o fortalecimento do músculo tibial anterior na prevenção da

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

THAÍS MENDES DE AGUIAR SYLLOS

O FORTALECIMENTO DO MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR NA PREVENÇÃO

DA FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA EM MARATONISTAS.

RIO DE JANEIRO

2008




Monografia de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.

Orientador: Profª. Erica Cardaretti do Nascimento

Vieira.

RIO DE JANEIRO

2008




Monografia de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________

Prof. Esp. Erica Cardaretti do Nascimento Vieira

______________________________________________________

Prof. Esp. Leonardo Esteves Natal

______________________________________________________

Prof. Esp. André Luiz Montillo

Dedico este trabalho aos meus pais, João Paulo e Teresinha, e ao meu

irmão Alexandre, por me proporcionarem a oportunidade do ingresso a faculdade

de Fisioterapia e poder hoje concluí-la com este trabalho, e mesmo estando

longe, me dão todo apoio, incentivo e muito carinho sempre.

A minha supervisora de estágio e amiga Bianca Brandão da Cunha, pela

orientação, a imensa ajuda, pela paciência que teve comigo durante a realização

deste trabalho e por tudo que você fez e faz por mim.

Agradecimentos

Agradeço a todas as pessoas que de alguma maneira, contribuíram para

realização deste trabalho. A profª. Erica Cardaretti do Nascimento Vieira, agradeço

pela excelente orientação, disponibilidade e dedicação para realização dessa

monografia, obrigada por tudo.

Agradeço a todos os professores do curso de graduação de Fisioterapia da

Universidade Veiga de Almeida, tudo que aprendi nesses quatros anos, devo a

vocês. Obrigada por todo ensino, apoio incentivo e carinho.

Aos meus familiares, por todo o apoio que me deram durante esses quatros

anos.

Aos meus amigos, por estarem sempre comigo durante esses quatro anos, e

que nesta nova jornada, espero continuar com vocês sempre.

“Você pode correr usando apenas as pernas, no

entanto, para ir mais longe, precisará também da cabeça.”

-Márcio Dederich-

SUMÁRIO

RESUMO...........................................................................................................07

INTRODUÇÃO...................................................................................................08

CAPÍTULO 1 MARATONA 1.1 Histórico....................................................................................................10 1.2 Definição....................................................................................................11 1.2.1 Regras básicas........................................................................................12 1.3 Biomecânica da corrida...........................................................................12 1.3.1 Ação muscular na biomecânica da corrida..............................................15

1.4 Principais lesões dos maratonistas........................................................16 1.5 Contra-indicações da Maratona...............................................................17

CAPÍTULO 2 FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA

2.1 Definição...................................................................................................18 2.2 Incidência..................................................................................................19 2.3 Etiopatogenia............................................................................................21 2.4 Causas, Sinais e Sintomatologia............................................................22 2.5 Diagnóstico...............................................................................................23 2.5.1 Diagnóstico diferencial entre Fratura por estresse de tíbia e Síndrome do

estresse tibial medial (SETM)...........................................................................28

CAPÍTULO 3 FORTALECIMENTO DO TIBIAL ANTERIOR COMO FORMA DE

PREVENÇÃO DA FRATURA POR ESTRESSE DE TÍBIA

3.1 Anatomia e biomecânica da articulação do tornozelo e pé..................30 3.1.1 Anatomia e biomecânica do Tibial Anterior..............................................30

3.2 Fortalecimento do tibial anterior na prevenção da fratura por estresse de tíbia...................................................................................................................32 3.3 Medidas preventivas da fratura por estresse de tíbia...........................34 3.4 Processo preventivo.................................................................................36 3.5. Níveis de prevenção.................................................................................36

CONCLUSÃO....................................................................................................38

REFERÊNCIAS.................................................................................................39

ÍNDICE DE FIGURAS

CAPITULO 1

Figura 01 Tipos de pé e pisadas...............................................................13

Figura 02 Fases da corrida.......................................................................14

CAPITULO 2

Figura 03 Ressonância magnética de joelho............................................24

Figura 04 Ressonância magnética de joelho direito.................................24

Figura 05 Cintilografia óssea de tíbia........................................................25

Figura 06 Cintilografia óssea de tíbia com alterações..............................25

Figura 07 Cintilografia óssea de tíbia com fratura por estresse................26

CAPITULO 3

Figura 08 Tibial anterior...........................................................................31

ÍNDICE DE TABELAS

CAPITULO 2

Tabela 01 Fatores intrínsecos e extrínsecos...........................................19

Tabela 02 Principais sítios de fratura de estresse em atletas..................20

Tabela 03 Classificação das fraturas por estresse...................................27

RESUMO

Este trabalho é uma revisão de literatura e tem o como objetivos, demonstrar a

biomecânica do tornozelo e pé durante a corrida e verificar a intervenção do

fortalecimento muscular do tibial anterior como forma preventiva da fratura por

estresse de tíbia em maratonistas, lesão que está cada vez mais freqüentes no meio

desportivo, onde o aumento da carga de trabalho imposta por uma maior

competitividade afeta grande número de atletas, sendo a principal responsável pela

diminuição do rendimento desportivo.

8

Introdução

Em relação ao esporte, além do talento individual, um treinamento físico

específico é necessário para a obtenção do sucesso. Os atletas, profissionais e

amadores, se dedicam por horas nos treinamentos e em exercícios físicos e

com uma melhor forma física tendem melhorar seu desempenho na sua

modalidade esportiva. As fraturas por estresse são eventos secundários a

vários dias de treinamento intenso, associado ao aumento da carga de trabalho

(BRASIL, 2001).

Os corredores de maratonas (maratonistas) são os atletas que mais têm

fraturas por estresse, onde a maior incidência são as fraturas por estresse de

tíbia. Esse tipo de fratura resulta de ciclos repetidos de carga, com forças

menores que aquelas aplicadas a um osso em uma única situação aguda de

carga suficiente para fraturá-lo (CASTROPIL, 2006).

De acordo com Stanitski et al. (1978), as fraturas por estresse só

acometem os seres humanos, cavalos e cachorros de corrida, ou seja,

organismos submetidos a treinamentos, com objetivo de alcançar o máximo do

rendimento na atividade executada. Em estudos epidemiológicos chegam à

conclusão de que essa patologia prevalece em atletas de esporte com impacto

repetitivo, como corridas, saltos e dança, sendo responsável por 10% das

lesões (BENNELL et al., 1996). A tíbia é o principal osso acometido pelas

fraturas por estresse, com incidência de 50% dos casos, sendo os corredores

os principais acometidos por fratura por estresse de tíbia (RETTIG et al., 1988).

O fortalecimento da musculatura do tibial anterior é recomendado no

tratamento da fratura por estresse de tíbia e é indicado tanto para prevenção

como no tratamento pós-fratura. O trabalho de força e resistência desse grupo

muscular oferece uma melhor base muscular e reduz o surgimento da fadiga

muscular. Por esses motivos, o fortalecimento da musculatura tibial anterior é

relevante para uma melhora do condicionamento e resistência muscular

8

necessária à prática da maratona, evitando a fadiga muscular e prevenindo a

fratura por estresse de tíbia nestes praticantes (AUGUSTI, 2004).

A escolha do tema foi para demonstrar porque os maratonistas geralmente são

os mais acometidos pelas fraturas por estresse de tíbia. Nestes atletas, os

exercícios repetitivos realizados para aprimoramento do gesto esportivo, o aumento

da carga da corrida, o treinamento em terrenos irregulares e a falta de um

fortalecimento muscular adequado sobrecarregam a musculatura, nos quais geram

maior impacto articular devido ao excesso de treinamento e descanso inadequado,

levando assim à microfratura, evoluindo para fratura por estresse (PASTRE et

al.,2004).

Este trabalho, que é uma revisão de literatura com base em livros textos e

artigos publicados em revistas científicas nas línguas portuguesa e inglesa

encontrados nas Bibliotecas da Universidade Veiga de Almeida, do Centro de

Ciências da Saúde na Universidade Federal do Rio de Janeiro, da Biblioteca

Nacional do Rio de Janeiro e Pesquisa on-line nas bases de dados Bireme,

Pubmed, Scielo, no período de Junho de 2008 à Dezembro de 2008 e tem o intuito

de relacionar a eficácia do fortalecimento do tibial anterior na prevenção da fratura

por estresse de tíbia em maratonistas.

O presente estudo tem como objetivos, demonstrar a biomecânica do tornozelo

e pé durante a corrida e verificar a intervenção do fortalecimento do músculo tibial

anterior como forma preventiva da fratura por estresse de tíbia nesses atletas.

10

Capítulo 1 - Maratona

1.1– Histórico

Segundo Oliveira (2006), a maratona surgiu com um herói grego que,

segundo a lenda, sacrificou sua vida para percorrer os 40 km entre as

cidades de Maratona e Atenas, na Grécia. O corredor era Pheidíppides que

correu a distância para levar a notícia da vitória grega sobre os persas, no

ano 490 antes de Cristo. Mas não era só Pheiddipedes que corria, já que a

preparação física era fundamental no exército ateniense. E foi graças à

corrida que eles derrotaram os Persas em Maratona.

O plano persa era desembarcar na planície de maratona, derrotar o

pequeno exército ateniense e então dar a volta pela costa para invadir

Atenas pelo sul desprotegido. Eram menos de 10 mil atenienses que,

sabendo da má notícia trazida por Pheidippides, resolveram fazer um

ataque rápido ao exército de mais 25 mil persas que havia desembarcado

na planície de Maratona (OLIVEIRA, 2006).

O ataque surpresa foi bem sucedido e os persas foram expulsos. Após

isto, iniciou-se a navegação dos persas por 8-10 horas até a praia de

Phaleron que acreditavam estar desprotegida. Foi aí que os atenienses

precisaram usar todo o seu preparo físico. Depois de uma batalha que havia

durado um dia inteiro, eles teriam que correr aproximadamente 40 km até

Phaleron para impedir o desembarque persa (CLARKE, 1999).

Nesta maratona os primeiros atenienses conseguiram alcançar

Phaleron entre 5-6 horas e, uma hora antes dos barcos persas chegarem,

os gregos já estavam na praia prontos para a batalha. Esta corrida foi

decisiva para a vitória. Os persas não acreditaram que, ao

11

chegar em Phaleron, encontrariam o exército ateniense. Apesar de serem mais

numerosos ficaram aterrorizados pelos atenienses que pareciam super-homens. A

frota persa navegou mais alguns dias procurando em vão um porto seguro para

desembarque e então se retiraram (OLIVEIRA, 2006).

A primeira maratona dos Jogos Olímpicos modernos foi realizada no ano de

1896, no percurso original, e seu vencedor foi Spiridon Louis com o tempo de

02:58:50 h, fazendo a média de 4min28sec por quilômetro (CLARKE, 1999).

Em 1908, nos Jogos Olímpicos de Londres, o percurso da maratona sofreu

uma alteração. O comitê organizador alterou a distância total em 42.195 metros,

para que a família real britânica pudesse assistir ao início da prova do jardim do

Castelo Windsor, distância que é mantida até hoje (FRIZZO, 2006; CLARKE, 1999).

Atualmente, o recorde mundial pertence ao queniano, Paul Tergat, de 34 anos,

que no dia 28 de setembro de 2003, em Berlim, estabeleceu o tempo de 02:04:55

(OLIVEIRA, 2006).

As mulheres também têm grandes participações nas maratonas. Segundo

Oliveira (2006), a estréia das mulheres nos Jogos Olímpicos aconteceu em 1984,

em Los Angeles, onde americana Joan Benoit Samuelson venceu a prova com o

tempo de 02:24 h, sendo que o primeiro resultado oficial de uma mulher em uma

maratona pertence a inglesa Violet Piercy, com o tempo de 03:40:22 h, em 1926. Até

o presente momento, o melhor resultado pertence à inglesa Paula Radcliffe, de 29

anos, atleta do ano pela IAAF - Federação Internacional de Atletismo em 2002, com

2 horas 17 minutos 18 segundos, resultado estabelecido em Chicago, no dia 13 de

outubro de 2005.

1.2– Definição

A maratona é a mais longa, desgastante e uma das mais difíceis e

emocionantes provas do atletismo olímpico. Ela é disputada na distância de 42,195

m desde 1908, e é uma modalidade olímpica que existe desde os primeiros Jogos

Olímpicos Modernos, sendo considerada a prova mais tradicional dos Jogos. A

prática de exercícios aeróbicos como a corrida, foi muito difundida nos anos 60,

quando foram encontrados os seus benefícios para a saúde. Portanto, o processo

de estimulação para a prática de corrida de rua se deu no sentido da sistematização

destas práticas corporais, até então de lazer, tornando assim, o tempo de não-

12

trabalho em período de treinamento, onde a cada dia devem-se cumprir etapas e

objetivos para que se tenha um melhor rendimento na modalidade esportiva

(FRIZZO, 2006).

1.2.1 - Regras Básicas

De acordo com Oliveira (2006), na maratona não se registra o centésimo. Os

tempos devem ser convertidos ao próximo segundo inteiro maior, por exemplo,

2h08min38s03, deve se converter para 2h08min39. Além disso, toda maratona é

realizada fora do estádio, pelas ruas da cidade e o percurso não pode exceder de

0,1%, ou seja, 42 metros para a maratona. A organização é obrigada colocar posto

de hidratação a cada cinco quilômetros.

1.3 – Biomecânica da corrida

Segundo Martin e Sanderson (2000), a corrida é uma atividade motora com

certo grau de dificuldade que envolve a ação de vários níveis do sistema nervoso,

com a contribuição de grande parte dos músculos do corpo envolvida no gesto motor

da corrida como os extensores de quadril no início do apoio, plantiflexores de

tornozelo no final da fase de apoio, flexores de quadril no final da fase de apoio e

início do balanço, e os músculos que absorvem o movimento ou desaceleradores

como tibial anterior na resposta de carga, quadríceps na fase de resposta da carga,

plantiflexores durante o médio apoio, isquiotibiais no final da fase de balanço, o que

requer coordenação da amplitude de movimento.

A biomecânica da corrida é complexa e compõe de muitas variáveis mecânicas

capazes de explicar como o corpo consegue administrar tamanho estresse. O tipo

de pisada, ilustradas na figura 1, interfere na posição do pé na aterrissagem da

corrida, e associados ao comprimento e freqüência das passadas, o ângulo de

flexão do joelho durante a fase de apoio no solo e a posição das articulações do pé

e tornozelo são alguns dos exemplos de variáveis mecânicas. Cada uma delas tem

seu valor nas forças que agem sobre o corpo durante a corrida, e qualquer mudança

resultará na modificação das forças de reação do solo sobre o organismo,

acarretando mudanças na corrida (LAURINO, 2006).

13

Fonte: www.lifetraining.com.br/imagens/pisadas.jpg

Figura 1 – Tipos de pé e pisadas.

Sendo assim, o movimento dos segmentos na corrida pode ser considerado

como uma ação harmônica para alcançar uma locomoção que apresente translação

do centro de massa com menor gasto de energia possível (GIBSON et. al, 1985).

A mudança no ciclo entre o caminhar e a corrida ocorre quando o período de

duplo apoio (os dois pés estão simultaneamente em contato com o solo) durante a

fase de contato dá lugar a dois períodos de fase aérea (nenhum pé está em contato

com o solo) no início e no fim da fase aérea da corrida; e uma característica

freqüentemente visualizada quando a velocidade aumenta é que o contato inicial se

altera da parte posterior para a parte anterior do pé (NOVACHECK, 1998).

De acordo com Gibson (1985), a corrida é uma atividade cíclica que requer

posicionamento repetitivo das extremidades inferiores. Esse ciclo é dividido em duas

fases: apoio e balanço (Figura 2).

De acordo com Dutton (2006), a fase do apoio descreve o tempo em que o pé

permanece em contato com o solo e o membro está suportando algum peso. Ele se

14

divide em cinco períodos: batida de calcanhar, aplainamento do pé, apoio

intermediário, impulsão do calcanhar e impulsão dos dedos.

Fonte: MOURA, 2003

Figura 2 – Fases da corrida.

A fase de apoio começa com o contato inicial do pé com o solo e termina

quando o pé ipsilateral deixa de tocar o solo. Nessa fase são feitas 2 tarefas, a

descarga de peso e o suporte simples (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

A descarga de peso ocorre nos primeiros 10% da fase de apoio. O intervalo de

resposta de carga se inicia quando um membro estiver suportando algum peso e o

outro estiver passando pelo período de balanço. Os 40% restantes da fase de apoio

15

estão divididos dentro do apoio médio e final. O intervalo do apoio médio é

representado na primeira metade da tarefa do suporte simples do membro, e se

inicia quando um dos pés se eleva, prosseguindo até o peso do corpo se alinhar à

parte posterior do pé (DUTTON, 2006; HAMILL e KNUTZEN, 1999)

O intervalo de apoio final é a segunda metade da tarefa de apoio em um único

membro. Inicia-se quando o calcanhar do pé que estiver suportando o peso se

erguer do solo, prosseguindo até que o pé contralateral entre em contato com o solo

(LAURINO, 2006).

A fase do balanço envolve os movimentos anteriores do pé que estiver

suportando o peso. A gravidade e a força cinética são as principais fontes de

movimento durante a fase de balanço. Ela se divide em quatro intervalos: pré-

balanço, balanço inicial (aceleração), balanço médio e balanço final (desaceleração).

(GIBSON, 1985).

O pré-balanço representa a parte final da fase do balanço e a tarefa de apoio

em um único membro. O balanço inicial começa quando o atleta eleva o pé do solo

e termina quando o pé oscilante estiver defronte ao pé em apoio. A fase do balanço

médio inicia-se quando o pé oscilante estiver defronte para o pé em apoio,

terminando quando aquele se projetar para frente e a tíbia permanecer na posição

vertical (DUTTON, 2006).

1.3.1 – Ação muscular na biomecânica da corrida

No inicio da fase do balanço, o tibial anterior, extenso longo dos dedos e o

extensor longo do hálux se contraem concentricamente para manter o pé elevado.

Logo após essa fase, o fibular longo age de forma concêntrica evertendo o pé.

Quando a perna estiver perpendicular ao solo, o tibial anterior, o extensor longo dos

dedos e o extensor longo do hálux contraem-se concentricamente para fazer a

dorsiflexão e inversão do pé, preparando-o para o contato inicial (DUTTON, 2006).

Após o contato inicial, o tibial anterior trabalha excentricamente controlando a

descida do pé até o solo durante o intervalo de resposta a cargas. A atividade

excêntrica do tibial posterior controla a eversão calcânea, enquanto o gastrocnêmio

e o sóleo agem excentricamente limitando o movimento anterior da tíbia sobre o

tálus, e gerando forças propulsoras. (MANN, 1980).

16

A pronação no período de apoio permite absorção de choques, mudanças no

terreno e equilíbrio. O tríceps sural se torna ativo de novo, contraindo-se

excentricamente para controlar a dorsiflexão do joelho, durante o movimento anterior

do centro de gravidade (DUTTON, 2006).

Na fase final do apoio, o tendão do calcâneo se alonga e o tríceps sural contrai,

com dorsiflexão do tornozelo. Nesse ponto, o calcâneo se eleva e a ação dos

flexores plantares muda de contração excêntrica para concêntrica (ROOT et al,

1977).

A energia armazenada no tendão alongado ajuda a iniciar a flexão do plantar e

a propulsão. Na fase de propulsão, os dorsiflexores ainda estão ativos, gerando um

segundo pico na fase de apoio um pouco antes da retirada dos artelhos. Os

músculos intrínsecos do pé ficam mais ativos na fase de propulsão do apoio na

medida em que trabalham para deixar o pé rígido e estável, e controlar a depressão

do arco. A ação do gastrocnêmio, sóleo e a musculatura intrínseca do pé cessam na

retirada dos artelhos. O fibular longo proporciona a estabilidade necessária para

parte anterior do pé durante a propulsão (TEITZ et al,1997).

Na fase do balanço, o tibial anterior gera a única atividade muscular

significativa no tornozelo e pé, mantendo o pé elevado para que os artelhos não

caiam enquanto o membro faz o balanceio (DUTTON, 2006).

A atividade de flexão plantar aumenta após o contato do calcanhar com o solo

e domina toda a fase de apoio. Na porção de frenagem do apoio, os flexores

plantares atuam diminuindo excentricamente a descida vertical do corpo sobre o pé

(LAURINO, 2006).

Isso continua na fase de propulsão, quando os flexores plantares mudam para

uma contração concêntrica, somando-se à força condutora da corrida (HAMILL e

KNUTZEN, 1999).

1.4 - Principais lesões dos maratonistas

O atletismo diferencia-se das demais modalidades por empreender gestos

biomecânicos diversos devido à sua variedade de eventos, principalmente na

maratona. A exposição constante a fatores de risco e conseqüente instalação de

agravos originados pela sua prática, provocando diversas lesões nas articulações,

nos tendões, músculos e até fraturas ósseas. Por isso a necessidade de quantificar

17

as lesões desse esporte e, a partir daí, controlá-las e preveni-las, possibilitando não

só a melhora do desempenho, mas também a manutenção da saúde do atleta.

(PASTRE, 2004)

Segundo Souza (2006), os maratonistas são acometidos mais freqüentemente

nos membros inferiores. As lesões mais comuns em maratonistas são entorses

ligamentares, tendinite do tendão calcâneo, contusões (pancadas), distensões

musculares, fraturas por estresse em membros inferiores, cãimbra, síndrome do

estresse tibial medial, metatarsalgias, Neuroma de Morton e fascite plantar.

1.5 – Contra-indicações da maratona

As maratonas são contra-indicadas aos cardiopatas, pois é uma modalidade

esportiva em que o débito cardíaco e as freqüências cardíacas e respiratórias

tendem a aumentar (PASTRE, 2004).

São contra-indicados para a prática da maratona nos casos de angina instável,

infarto agudo do miocárdio (IAM) recente instável, hipertensão arterial

descompensada, gravidez de risco, bloqueios AV recentes, aneurisma dissecante,

tromboflebite, obesidade, diabetes melitus descompensada, embolias pulmonar ou

sistêmica recentes e afecções agudas infecciosas, metabólicas ou inflamatórias (Mc

ARDLE, 1998).

As lesões articulares e a osteoporose são contra-indicadas devido ao impacto

que cairá no osso fragilizado, o que sobrecarregaria ainda mais as articulações

(PASTRE, 2004).

18

Capítulo 2 - Fratura por estresse de Tíbia

2.1 – Definição

As lesões por sobrecarga são freqüentes na prática esportiva, podendo

acometer todo o aparelho locomotor. Quando elas afetam os ossos, podem receber

diversas denominações como: fraturas por estresse, por sobrecarga, por

insuficiência ou por fadiga (CASTROPIL, 2006).

Fraturas por estresse são fraturas parciais ocorridas em conseqüência de uma

sobrecarga de exercícios repetitivos, com a mesma intensidade no mesmo local,

promovendo pequeníssimas fraturas, chamadas microfraturas ou microtraumas

(SANTOS, 2007).

São consideradas lesões resultantes da incapacidade do osso de adaptar-se à

resposta da carga repetitiva durante o treinamento e o condicionamento físico

(SOUZA, 2004). Se o estresse for excessivamente mantido nesse osso, as

microfraturas podem evoluir para uma fratura completa (CANAVAN, 2001).

Esse tipo de fratura foi descrita originalmente no final de 1800 por médicos

militares muito antes do uso das radiografias. Ele descreveu os sinais clínicos, os

sintomas e a história natural do desenvolvimento das fraturas por estresse de

metatarsianos em soldados, os quais apresentavam dores persistentes nos pés, que

pioravam com a marcha prolongada do treinamento militar em que eram submetidos

(KNAPP, 1997).

Em 1958, houve a primeira descrição de fraturas de estresse em atletas, feita

por Devas, que baseou seus estudos em exames radiográficos, fazendo a

correlação do local de dor com as alterações radiográficas desses atletas

(CASONATO et al., 2005).

Com o aumento da freqüência e da intensidade das atividades físicas, os

diversos aspectos relacionados com as fraturas por estresse começaram a ser

estudados por Krivickas em 1997 na população fisicamente ativa, onde foram

observados os fatores intrínsecos e extrínsecos predisponentes, dispostos na tabela

1:

19

Fatores intrinsecos Fatores extrinsecos

Anatomia

Erros de treinamentos ou uso

inadequado de equipamentos).

Encurtamentos muscular

Hiperfrouxidão ligamentar

Tabela 01: Krivickas, 1997

As fraturas por estresse representam a fase final de um processo evolutivo que

começa com um desequilíbrio dos limites do corpo, em geral tem bom prognóstico e

seu tratamento deve visar sempre a reabilitação precoce com retorno gradual à

atividade esportiva (DUTTON, 2006).

2.2 – Incidência

A fratura por estresse é uma patologia que prevalece em atletas de esporte

com impacto repetitivo, como corridas, saltos, dança; sendo responsável por 10%

das lesões desportivas (BENNELL et. al., 1996). Essas fraturas podem acometer

diversos ossos, porém, é mais freqüente na extremidade inferior, tanto em crianças

como em adultos (KNAPP, 1997).

Até 40% dos pacientes são assintomáticos e o sítio mais comum de fratura de

estresse é a tíbia (Tabela 2), onde tende a ser multifocal em 87% dos pacientes,

sendo os corredores os principais acometidos em 50% dos casos (KEMPFER, 2004,

RETTIG et al.,1988).

Principais sítios de fratura de estresse em atletas:

20

Pacientes/Esportes Sítios

Maratonistas 1/3 distal da tíbia

1/3 distal da fíbula

2º e 3º metatarsos

Bailarinas fíbula

1/3 médio da tíbia

Militares 1/3 proximal e distal da tíbia

2º e 3º metatarsos

Acrobatas

fíbula

Golfistas/Tenistas

costelas

Levantamento de peso

úmero

Arremesso de dardo

úmero

Lutas calcâneo

Idosos

sacro

Crianças 1/3 proximal da tíbia

21

1/3 proximal da tíbia

Tabela 2: KEMPFER, 2004

As fraturas por estresse de tíbia atingem mais as mulheres do que homens,

devido à chamada “tríade da atleta feminina”, que envolve desordem alimentar

(bulimia ou anorexia), amenorréia (ciclo menstrual ausente) e osteoporose. Estas

condições estão relacionadas aos esportes de longa duração onde a restrição

alimentar combinada com os altos níveis de treinamento podem promover um

enfraquecimento ósseo localizado, onde as chances de ocorrer esse tipo de fratura

é maior devido à diminuição de massa óssea da atleta (CALLAHAN, 2000).

Estas fraturas são mais freqüentes na raça branca do que na raça negra,

devido os brancos apresentar uma densidade mineral do osso mais elevada do que

os negros. Em idosos, as fraturas por estresse de tíbia também se apresentam

freqüentes devido à diminuição da densidade mineral do osso (REESER, 2004).

2.3 – Etiopatogenia

O termo “Reações de Estresse” foi criado para descrever as contínuas

modificações que ocorrem no metabolismo ósseo em resposta às cargas aplicadas

sobre eles durante o esforço físico (LAURINO, 2006).

Segundo Hall, (1993), o osso se modifica para adaptar-se às cargas do

treinamento, mas tais adaptações nem sempre são suficientemente rápidas e

eficientes. Estas reações de estresse incluem todas as modificações ósseas, desde

a formação de osso novo (osteogênese) até a absorção (osteoclasia).

O mecanismo da fratura por estresse de tíbia é resultante da sustentação de

cargas submáximas dos treinamentos extenuantes, esforços que, isoladamente, não

são capazes de fraturar o osso. O tecido ósseo reage constantemente a este

estresse e se remodela para acomodar seu ambiente biomecânico (CANAVAN,

2001).

O estresse inicial levará a microfraturas que obstruem a circulação sanguínea

cortical local. Após isso, inicia-se a remodelação óssea onde ocorre a reabsorção do

osso necrótico pelos osteoclastos, o que enfraquece o osso. Com a ação de

22

formação óssea dos osteoblastos, levando a um aumento da massa deste osso. Se

o estresse for excessivamente mantido nesse osso fraco, as microfraturas podem

evoluir para uma fratura completa (SANTOS, 2007).

A atividade muscular têm a importante função de absorver o estresse,

liberando a energia para o osso gradativamente. No entanto, a presença da fadiga

muscular pode contribuir para uma fratura de estresse (CANAVAN, 2001).

Segundo Casonato e Poser (2005), a fadiga muscular é uma das hipóteses

mais estudadas sobre a etiologia e etiopatogenia desta fratura, onde é oriunda da

estafa muscular sendo incapaz de absorver o impacto, que recai direto no osso, o

mais comum em atletas.

A musculatura normal trabalha em conjunto com os ossos, absorvendo parte

do impacto. Quando a musculatura entra em fadiga, ela perde a capacidade de

absorção do impacto, e como conseqüência, o aumento da sua transmissão de

energia direta no osso (CANAVAN, 2001).

Por outro lado, uma musculatura extremamente forte pode gerar uma

sobrecarga sobre os ossos nos quais agem, predispondo à fratura como nas cargas

submáximas (HALL, 2003).

2.4 - Causas, Sinais e Sintomatologia

A repetição sustentada do peso corporal durante o movimento é uma das

hipóteses das causas deste tipo de fratura. As forças de impacto na corrida

tornam nossos ossos mais fortes, porém eles somente podem se adaptar em

um ritmo gradual. Correr causa mais fraturas por estresse do que qualquer

outro esporte porque os corredores tendem a praticar sobre superfícies duras e

aterrisam com forças de 4 a 6 vezes seu peso corporal, sustentando essa

sobrecarga nos ossos (HALL, 1993).

De acordo com Casonato e Poser (2005), a causa da fratura por estresse

é multifatorial, o que inclui a intensidade dos treinamentos, o que gera forças

repetidas exercidas pelos músculos sobre os ossos, dimensões ósseas, sexo,

23

alimentação e fatores hormonais e anatômicos, como pé hiperpronado e

discrepância de membros inferiores.

Nos maratonistas, os exercícios repetitivos realizados para

aprimoramento do gesto esportivo, o aumento da carga da corrida, o

treinamento em terrenos irregulares e a falta de um fortalecimento muscular

adequado e até uso de calçado inadequado para corrida sobrecarregam um

determinado grupo muscular, nos quais geram maior impacto articular devido

ao excesso de treinamento e descanso inadequado, levando assim à

microfratura, evoluindo para fratura por estresse (HALL, 1993).

O primeiro sinal indicativo é a dor na região ântero-lateral da tíbia, que é de

moderada a intensa, que aumenta durante a atividade física e diminui com o

repouso, evoluindo para um quadro de edema, rubor e calor local, alterações na

marcha e até a incapacidade funcional para atleta quanto à prática desportiva

(BARONE, 2008).

2.5 – Diagnóstico

O diagnóstico das fraturas por estresse de tíbia é feito através da história

clinica do paciente, o exame físico e os exames de imagem. Essas fraturas são de

difícil visualização por não aparecerem no raio X convencional, sendo visíveis

apenas quando evoluem para fraturas maiores. Ela só poderá ser percebida com

sucesso no raio X passada 1 a 3 semanas após o início dos sintomas. Em duas

semanas, começa a formação de um novo osso perióstico, e em até 6 semanas um

calo ósseo, formado pela união das microfraturas, pode ser visível (CANAVAN,

2001).

Os exames mais indicados para melhor detecção das fraturas por estresse de

tíbia são a ressonância magnética ou cintilografia óssea (CASONATO e POSER,

2005).

A ressonância magnética (figuras 3 e 4) é um exame muito sensível, pois

permite a percepção de alterções precisas de sinal no nível da medula óssea,

indicando um possível grau de estresse ou fadiga óssea em evolução (KIURU et. al.

24

2002). Além de detectar alterações inflamatórias em tecidos moles da região ântero-

medial da perna (edema em planos gordurosos) até alterações ósseas progressivas

na medular óssea (tutano), e fratura na cortical óssea, alterações ilustradas na figura

3 (CASTROPIL 2006).

Fonte: MISZPUTEN, 2007 Figura 3 - Imagem de ressonância magnética apresentando uma tênue linha tortuosa de hipo-sinal na região medial da

metáfise proximal da tíbia, inferior à linha remanescente da epífise de crescimento, e alteração de sinal compatível com edema

ósseo medular adjacente à imagem linear.

25

Fonte: Mendes et al, 2002

Figura 4 - Ressonância magnética do joelho direito mostrando fratura na região ântero-medial

da tíbia proximal.

A cintilografia óssea aponta alterações indicativas de aumento do grau de

remodelação óssea, além disso, mapea áreas assintomáticas que podem se

transformar em futuras fraturas por estresse (DAFFNER et. al., 1982), ilustradas na

figuras 5, 6 e 7.

Fonte: KEMPFER, 2004

Figura 5 - Fluxo sanguíneo discretamente aumentado para a perna direita.

26

Fonte: KEMPFER, 2004 Figura 6 - Área de concentração aumentada na projeção da borda medial da tíbia direita na

fase do equilíbrio vascular.

Fonte: KEMPFER, 2004

Figura 7 - Imagem tardia das tíbias, onde nota-se hiperconcentração focal do contraste na

borda medial da tíbia direita, indicando a presença de fratura de estresse.

27

Zwas et al (1987) propuseram uma classificação das fraturas de estresse

(tabela 3) de acordo com as anormalidades cintigráficas, sendo a mais utilizada

atualmente:

Tabela 3: KEMPFER, 2004

A tomografia computadorizada é mais indicada nos casos já diagnosticados de

fratura por estresse, quando o objetivo for analisar detalhes da fratura e da região

acometida (CASTROPIL, 2006).

Além dos exames de imagem, é importante associa a eles a história clínica do

paciente (anamnese) e a realização do exame físico para chegar a um diagnóstico

definitivo (CASONATO e POSER, 2005).

Na anamnese, é identificado o números de horas de treimanento e a

quilometragem corrida durante a semana, a localização da dor e correlacioná-la com

o aparecimento dados sintomas e o período de início dos sintomas, e no caso de

atletas do sexo feminino, é importante saber a história menstrual dessa mulher,

devido a casos de amenorréias, onde a possibilidade de desenvolver osteoporose é

maior, podendo levar a fraturas por insuficiência (CANAVAN, 2001).

No exame físico, é feita a inspeção e a palpação do local da dor, verifica-se

alterações anatômicas nos pés e joelhos desse atleta, encurtamentos musculares e

28

discrepâncias de membros inferiores. Ocasionalmente, sinais inflamatórios podem

estar presentes nos locais de fraturas por estresse (PASTRE, 2004).

A amplitude de movimento não é usualmente afetada exceto quando a fratura

por estresse acontece em uma região intra-articular, como o colo do fêmur (BRASIL,

2001).

É avaliado também no exame físico a força muscular e a marcha, verificando

se o atleta apresenta alguma alteração na deambulação ou impotência funcional

(HALL, 1993).

Percussão de ossos longos pode resultar de dor em pontos distantes da

percussão, se houver suspeita de uma fratura por estresse, área localizada sobre o

osso fica sensível (BRASIL, 2001).

Essa avaliação pode ser feita com um diapasão, que quando colocado na área

dolorida irá aumentar a dor na fratura (GROSS et al., 2002).

2.5.1 – Diagnóstico diferencial entre Fratura por estresse de tíbia e Síndrome

do estresse tibial medial (SETM)

A Síndrome do estresse tibial medial, popularmente conhecida como “canelite”,

é uma lesão crônica em corredores decorrente da sobrecarga no osso da tíbia e da

tração excessiva na inserção do músculo sóleo (um músculo flexor do tornozelo) na

margem póstero-medial da tíbia, caracterizada por dor na borda anterior e medial da

tíbia (CASONATO e POSER., 2005).

Nem o mecanismo patofisiológico precisa nem a lesão patológica específica da

SETM é conhecida, embora ela envolva uma irritação periosteal ao longo do

comprimento da tíbia (DUTTON, 2006).

Essa síndrome é classificada em quatro graus de gravidade, sendo a fratura

por estresse considerada o grau IV da síndrome, por isso a necessidade de um

diagnóstico precoce, para que uma SETM não se transforme numa fratura por

estresse. Além da história clínica e exame físico da SETM e da fratura por estresse

29

serem um pouco diferentes, o suficiente para o profissional de saúde suspeitar de

uma ou de outra lesão, na maioria das vezes o atleta necessita de um exame de

imagem para completar o diagnóstico. Os exames mais indicados para realizar esse

diagnóstico diferencial são a cintilografia óssea e a ressonância magnética

(CASTROPIL, 2006).

A cintilografia óssea em três fases é realizada por meio de uma injeção

intravenosa de um marcador radioativo que irá se concentrar em áreas de maior

atividade óssea, como por exemplo, ao longo da tíbia, de forma sutil no caso de uma

SETM e num formato ovalado, localizado e intenso, no caso de uma fratura por

estresse (KIURU, 2000).

A ressonância magnética é o melhor exame de imagem para avaliar lesões

crônicas de origem musculoesquelética em corredores, pois detecta as alterações

da SETM e da fratura por estresse mais precocemente que a cintilografia e pode não

necessitar de injeção de contraste (FREDERICSON, 1995).

Ainda de acordo com Fredericson (1995), os sinais identificados pela

ressonância magnética variam desde alterações inflamatórias em tecidos moles da

região ântero-medial da perna até alterações ósseas progressivas na medular óssea

e fratura na cortical óssea. A ressonância magnética permite a classificação da

lesão, onde são considerados três estágios de SETM: I, II e III. O grau IV já é a

própria fratura por estresse.

Enquanto a SETM representa uma lesão relativamente mais freqüente, a

fratura por estresse de tíbia é a condição mais extrema da lesão, conseqüência de

sobrecargas repetidas. Essas duas condições não são necessariamente

concomitantes ou seqüencias no tempo, mas surgem de fenômenos patomecânicos

semelhantes (CASONATO e POSER, 2005).

30

Capítulo 3 – Fortalecimento do tibial anterior como forma de

prevenção da fratura por estresse de tíbia

3.1 – Anatomia e Biomecânica da articulação do tornozelo

O tornozelo e o pé formam uma estrutura complexa, composta de 28 ossos

(incluindo 2 sesamóides) e 55 articulações (incluindo 30 sinoviais), interconectados

por ligamentos e músculos (DANGELO E FATTINI, 2005).

A articulação do tornozelo sustenta a maior carga por área de superfície do que

qualquer outra articulação do corpo. As articulações e ligamentos do pé e tornozelo

agem como estabilizadores e adaptam-se de forma constante durante atividades de

sustentação de peso. Um exemplo é a carga suportada pelo tornozelo e pé durante

a corrida, em média cinco vezes o peso corporal do atleta (DUTTON, 2006).

Embora o complexo do pé e tornozelo em geral se adapte bem aos estresses

da vida diária, repentinos ou não-antecipados nesta região tem grande potencial de

desenvolver lesões (CASONATO e POSER, 2005).

A articulação do pé e tornozelo tem movimentos de planos simples e

multiplanares. Os movimentos de planos simples são a inversão e a eversão. A

inversão é o conjunto de supinação e adução e flexão plantar e a eversão consiste

na combinação da pronação, abdução e dorsiflexão (DUTTON, 2006).

3.1.1 - Anatomia e biomecânica do Tibial Anterior

O músculo tibial anterior (figura 8) está localizado na região ântero-lateral da

tíbia. Ele está inserido proximalmente no 1/3 superior e lateral da tíbia, membrana

interóssea e distalmente na superfície medial do cuneiforme e base do 1° metatarso

(DANGELO e FATTINI, 2005).

O tibial anterior é inervado pelo fibular profundo, e o suporte vascular desse

músculo é feito através da artérial tibial anterior, que supre o compartimento anterior

da perna e entra no dorso do pé. Esse músculo é

31

responsável pela dorsiflexão e a inversão, movimentos do tornozelo que influenciam

na corrida (DUTTON, 2006).

Figura 8 - Fonte: TEITZ e GRANEY, 2007

De acordo com Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de

dorsiflexão é limitada pelo contato ósseo entre o colo do tálus e a tíbia, a cápsula e

ligamentos, e os músculos flexores plantares.

A dorsiflexão tem uma amplitude média de 20°, sendo 10° aproximadamente

necessários para uma marcha eficiente. Na corrida, ocorrem em média 10° de

dorsiflexão antes do contato com o solo, 50° com o apoio de 50% e uma rápida

flexão plantar de 25° na retirada dos artelhos (DUTTON, 2006).

32

3.2 - Fortalecimento do tibial anterior na prevenção da fratura por estresse de

tíbia

O significado da palavra prevenção em saúde é mais abrangente do que

simplesmente defini-la como “o ato de evitar que algo aconteça”, mas sim a ação

antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença

(DELIBERATO, 2002).

Segundo Fleck e Kraemer (2002), bons índices de força e resistência muscular

localizada auxiliam na prevenção de lesões articulares e musculares.

Inicia-se o trabalho de fortalecimento na fase II do tratamento da fratura por

estresse de tíbia, onde o paciente encontra-se livre do quadro álgico, por já ter feito

uso dos recursos terapêuticos para analgesia, como a eletroterapia e a termoterapia

(DUTTON, 2006).

Na prevenção, trabalha-se força e resistência a fadiga desse grupo muscular,

oferecendo uma melhor base muscular e reduzindo o risco de aparecimento da

fadiga muscular (MOURA, 2003).

No tratamento pós-fratura, devido ao repouso necessário para a completa

reabilitação, um trabalho adequado de fortalecimento da musculatura tibial é

importante na readaptação às atividades diárias normais e ao retorno aos

treinamentos, além de prevenirem recidivas e outras lesões (CANAVAN, 2001).

O treinamento da força muscular é realizado em pequenos números de

contrações máximas ou próximas a força muscular. Algumas formas de treinamento

de resistência aumentam a força muscular e o tamanho da fibra muscular (SALE et

al, 1990).

De acordo com Kisner (2005), devem ser usadas também técnicas analíticas

onde solicitam a contração localizada do músculo. Ela é conseguida através da

execução do movimento preciso, colocando os músculos não envolvidos em posição

desfavorável a seu trabalho.

No tibial anterior, o trabalho analítico não deve permitir a intervenção da

contração dos outros dorsiflexores, o extensor dos dedos e do extensor do hálux, e

nem a contração do tibial posterior. Para isso, o movimento solicitado engloba a

combinação de uma supinação e adução, eliminando a ação do extensor dos dedos,

a uma flexão, que não permite a ação do tibial posterior (KISNER, 2005).

33

A eficácia muscular é constituída por cinco fatores que contribuem para o seu

desenvolvimento: a potência muscular, a resistência muscular, o volume, a rapidez

de contração e a coordenação (CANAVAN, 2001).

Na reabilitação da fratura por estresse de tíbia através do fortalecimento do

tibial anterior, devem ser trabalhos a força e a resistência desse músculo, para evitar

que ocorra a fadiga muscular. O trabalho de força desenvolve-se em resposta a uma

resistência máxima, onde o atleta realiza poucas repetições com a maior carga

possível. Já a resistência muscular é desenvolvida em resposta a uma contração

repetida. Assim, o atleta realiza o maior número de repetições com uma resistência

baixa (KISNER, 2005).

De acordo com Pollock (1999), o treinamento é progressivo com cargas como

resistência, treinamento isométrico e treinamento isocinético. Estes são os três

sistemas comuns de exercícios utilizados a fim de proporcionar força muscular.

Os padrões mínimos a serem seguidos na elaboração de um treinamento

contra-resistência são: 1 série contendo de 8 a 10 diferentes exercícios para os

principais grupos musculares, durante 3 vezes por semana. Cada exercício deve ser

repetido 8 a 12 vezes, em indivíduos jovens e 10 a 15 repetições em indivíduos

idosos (POLLOCK, 1999).

As contrações isométricas são consideradas como o método inicial do

tratamento da fratura por estresse de tíbia, podendo ser utilizadas em várias

amplitudes de movimento, o que proporciona resultados funcionais eficazes

(MALONE et al, 2000).

O fortalecimento da musculatura tibial anterior pode ser trabalhado com o

paciente em decúbito dorsal ou sentado, onde o fisioterapeuta aplica uma

resistência manual aplicada pelo fisioterapeuta ou através de faixas elásticas, onde

são aplicadas no dorso do pé para resistir a dorsiflexão. Para resistir a inversão, a

resistência é aplicada na face medial do 1° metatarso (KISNER, 2005).

Devem ser instituídos exercícios isotônicos para o tibial anterior, e depois de

contração com pequena amplitude. Estes exercícios promovem a redução da dor

devido à produção de endorfinas e difusão das enzimas nociceptivas extra-

articulares dentro da articulação (CAILLIET, 2001).

Para melhoria da força muscular, sobrecargas acima daquelas que o músculo

normalmente suporta, com o número de repetições entre 6 a 12, e para aprimorar a

resistência muscular localizada, é necessário um maior número de repetições com

34

menor sobrecarga, objetivando que a musculatura trabalhe durante mais tempo,

sem ocorrência de fadiga (MONTEIRO, 1998).

Os mais altos níveis de força muscular para homens e mulheres são

alcançados em geral entre os 20 e os 30 anos de idade, época no qual a área

muscular em corte transversal costuma ser máxima, portanto a prevenção de uma

futura hipotrofia do tibial anterior e conseqüentemente a fratura por estresse é o

trabalho de fortalecimento deste, principalmente na faixa etária acima mencionada

(MC ARDLE, KATCH e KATCH, 1998).

A recuperação da força muscular do tibial anterior do atleta deve ser sempre a

avaliada no decorrer do programa de fortalecimento. Essa avaliação é feita pelo

fisioterapeuta através do teste muscular manual (DUTTON, 2006).

O treinamento de força muscular além de melhorar a performance física,

também previne lesões musculoesqueléticas (MORROW, JACKSON, DISH, et al,

1997).

A qualidade física flexibilidade associada ao fortalecimento muscular, dentro

dos limites morfológicos, atua como forma de prevenção das lesões musculares e

articulares (DANTAS, 1998).

É durante a fase II do tratamento que o atleta começa a retornar aos seus

treinamentos, com baixa intensidade e freqüência, alternando caminhada e corrida.

Em seis meses da fratura, o atleta está realizando todas as atividades físicas que

exercia anteriormente, sem qualquer dor ou limitação (MENDES et al, 2002).

A evolução da consolidação da fratura deve ser acompanhada através de raio

x periódicos, sendo também uma forma de controla de fraturas por estresse recidiva

(CASTROPIL, 2006)

Chandler, Kibler e Vhe (1990), revelam que o treinamento de força muscular e

de flexibilidade previne e reduz significamente as lesões musculoesqueléticas, e são

recomendados 3 vezes por semana.

3.3 – Medidas preventivas da fratura por estresse de tíbia

São consideradas “medidas preventivas” todas aquelas utilizadas para evitar

as doenças ou suas conseqüências, quer ocorram sob forma esporádica, quer de

modo endêmico ou epidêmico e também as medidas que se destinam a interromper

o processo da doença que já se instalou no organismo humano (PEREIRA, 1995).

35

A melhor prevenção é fazer um planejamento completo e individualizado dos

treinamentos e dos exercícios a serem realizados, intercalando movimentos e

grupos musculares diferentes, evitando a sobrecarga e o desenvolvimento da fadiga

muscular, fazendo sempre um período de pausa e descanso ao músculo trabalhado

(SANTOS, 2007).

Para atletas que praticam atividades físicas de impacto mais intenso como as

corridas, por exemplo, um tênis com um bom amortecedor e proteção anti-impacto é

fundamental para reduzir os riscos de fraturas por estresse (CASONATO e POSER,

2005).

O tipo de treinamento é, sem dúvida, um dos fatores mais importantes na

prevenção. Mudanças prévias do tipo de treinamento com aumento da carga têm

sido relatados em grande parte dos casos de fratura por estresse de tíbia. O ideal é

manter um equilíbrio entre a intensidade e freqüência dos treinamentos, evitando o

overtraining (SANTOS, 2007).

É relevante para o atleta ter um bom condicionamento físico, pois ele está

associado com a capacidade dos músculos em absorver o impacto. Quanto mais

fraco for o condicionamento físico desse maratonista, menor o absorção do impacto

transmitido ao osso, consequentemente levando a uma fratura por estresse

(CANAVAN, 2001).

O terreno ou superfície onde o atleta faz a sua prática esportiva pode predispor

à esse tipo de fratura. Terrenos duros tendem a aumentar o impacto sobre os ossos,

assim como terrenos excessivamente macios, como a areia, predispõem à fadiga

muscular e conseqüente diminuição da sua ação muscular protetora (LAURINO,

2006).

Antes de voltar os treinos e a correr a maratona, fator que desencadeou a

fratura por estresse, deve-se avaliar possíveis causas que possam provocar o

retorno da fratura ou até novas lesões, os calçados inadequados e treinamento sem

períodos de repouso e em solos irregulares podem ser alguns dos causadores da

fratura (BRASIL, 2001).

O atleta não deve praticar atividades físicas quando sentir dor. Quando isso

ocorrer, é fundamental que esse atleta pare o exercício e busque orientação médica

(PASTRE,2004).

36

3.4 – Processo preventivo

Segundo Barbosa (2002), o processo preventivo é dividido em quatro etapas

básicas:

1ª) Conhecer os processos fisiopatológicos para prevenir alguma ocorrência,

pois é necessário conhecer seus mecanismos de ação;

2ª) Informar amplamente, ou seja, a informação é uma das grandes

ferramentas para obtenção da prevenção, pois só pode prevenir algo que conheça;

3ª) Agir pró - ativamente, a intervenção preventiva eficiente é resultado de

ações contundentes no sentido de esclarecer, treinar, identificar riscos, oferecer

acesso a profissionais e leigos para as questões que envolvem a prevenção de

determinados aspectos fisiopatológicos;

4ª) Conscientizar, ou seja, a inserção maciça de conceitos, a atuação de

profissionais capacitados, o desenvolvimento de ações bem planejadas e a

obtenção de resultados importantes têm sido elementos fundamentais na construção

da consciência preventiva nos indivíduos.

3.5 – Níveis de prevenção

Cada nível de prevenção possui um conjunto de ações características e que

também agrega um certo número de procedimentos particulares. O nível primário é

aplicável durante o período pré-patogênese, ou seja, quando o indivíduo se encontra

em um estado de saúde ótima, e a prevenção primária quando o organismo se

apresenta em equilíbrio, estabelecendo assim, ações que o mantenha nessa

situação. As ações primárias são aplicadas em fase anterior ao início biológico da

doença. Essas ações são dirigidas para a manutenção da saúde, trata-se da

“prevenção da ocorrência” da fase patológica, ou seja, de evitar novos casos de

agravos à saúde (PEREIRA, 1995).

O nível secundário pode ser caracterizado quando o organismo já se encontra

com alteração na forma e função, estando no período de patogênese e em

enfermidade real, no qual, ações realizadas com o objetivo de diagnosticar o

problema e estabelecer as medidas terapêuticas adequadas, favorecerão o retorno

do organismo ao estado de equilíbrio anterior ou interromperão o declínio deste para

níveis inferiores da escala de saúde (BARBOSA, 2002).

37

Já o nível terciário é estabelecido quando o indivíduo portador da doença

passou pelos estágios anteriores, permanecendo com uma seqüela residual e/ou

uma incapacidade que necessitam ser minimizados para evitar a invalidez total. O

objetivo principal desse nível é recolocar o indivíduo afetado numa posição útil na

sociedade (DELIBERATO, 2002).

Para Rouquayrol e Filho (2003), a prevenção primária está relacionada à

Promoção da Saúde e Proteção Específica, a secundária envolve o Diagnóstico

Precoce e Limitação da Incapacidade, e a terciária tem como objetivo o impedimento

da incapacidade total.

De acordo com Deliberato (2002), a atividade física contribui para a melhoria

da função muscular, sendo recomendada nos programas de prevenção e

tratamento. Fato que contempla a inclusão do fisioterapeuta no contexto terapêutico

da área de saúde direcionada ao esporte, gerando a necessidade de um

conhecimento fisiopatológico mais apurado das lesões osteomioarticulares.

38

CONCLUSÃO

As fraturas por estresse representam a fase final de um processo evolutivo que

se inicia com um desequilíbrio dos limites fisiológicos corporal, por condições

enfrentadas por atletas de ambos os sexos, sendo mais comuns nos membros

inferiores em relação a membros superiores e esqueleto axial. Acredita-se que um

fator chave nas fraturas por estresse é a fadiga muscular, que leva a uma

sobrecarga anormal dos ossos. A proteção do esforço é perdida quando a ação

muscular é ineficaz. O tibial anterior é um músculo muito requisitado na corrida,

onde tem a função de absorver o impacto, diminuindo a sobrecarga na tíbia e nos

ossos do tálus. O tratamento fisioterapêutico pós-fratura por estresse de tíbia

consiste num programa de fortalecimento da musculatura tibial anterior, pois um

músculo bem trabalhado e fortalecido tem a capacidade de absorver os impactos da

corrida, eliminando a sobrecarga óssea. O retorno às atividades vai depender da

evolução do quadro do atleta. Quando as atividades diárias estiverem livres de dor

deverá ser programado o retorno gradual à atividade esportiva. É importante que o

maratonista, além de manter o fortalecimento muscular orientado por um profissional

para evitar a fadiga muscular e o aparecimento de novas lesões, deve manter

algumas medidas preventivas a novas lesões como manter um equilíbrio entre a

freqüência e a intensidade dos treinamentos, evitando excessos e mantendo sempre

intervalos entre os exercícios. Sendo assim, é função do fisioterapeuta desenvolver

um programa de fortalecimento do tibial anterior com o intuito de reabilitar esse

atleta o mais funcional possível para que ele possa voltar aos seus treinamentos

sem risco, e de traçar medidas preventivas para a fratura por estresse de tíbia de

outras lesões ósteo-articulares.

39

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