O ENFERMEIRO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA

PSIQUIÁTRICA

Prof. Roberto Honorato de Lima

C0NCEITO

Emergência psiquiátrica é qualquer situação na qual exista risco significativo e iminente de morte ou de lesão grave provocado por sentimentos, pensamentos ou ações que colocam em risco a integridade da própria pessoa, de outras, do ambiente e da sociedade (STEFANELLI, et al., 2008).

EQUIPE E LOCAL DE ATENDIMENTO:• Equipe de saúde e de segurança qualificadas e

preparadas;• Espaço seguro, livre para circulação dos membros

da equipe;• Equipamento necessário para a assistência de

emergência;• Material adequado para contenção mecânica;• No caso de cliente violento, a porta da sala deve

permanecer aberta e as outras pessoas do serviço devem ser avisadas;

• O atendimento tem de ser feito, no mínimo, de médico psiquiatra, enfermeiro, técnico de enfermagem, equipe de apoio ou de segurança.

SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA

• Situações de crise;• Idéia e tentativa de suicídio;• Agitação, agressividade e risco de violência aguda;• Ansiedade aguda;• Intoxicação aguda e síndrome de abstinência de álcool e

outras substâncias psicoativas;• Surtos psicóticos• Delirium e demência;• Anorexia e bulimia;• Cumprimento de determinação judicial.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Providenciar atendimento imediato.

• Dirigir-se ao cliente, chamando pelo nome;

• Informação aos familiares, mantendo o ambiente o mais seguro possível.

• Histórico e Exame físico e mental;

• Observação contínua e discreta;

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Providenciar presença de algum familiar;

• Verificar sinais vitais periodicamente;

• Providenciar medicação e contenção mecânica se necessário.

• Anotação de enfermagem sobre todas as manifestações de comportamento e de todas as ações de enfermagem realizadas.

RISCO DE SUICÍDIO:

AVALIAÇÃO E MANEJO

C0NCEITO

Suicídio (sui = si mesmo e ceades = ação de matar)

É a morte auto-inflingida, provocado por um ato voluntário e intencional.

Ideação suicida – alteração no conteúdo do pensamento constituindo-se na motivação intelectual para o suicídio.

Caracterizada por idéias recorrentes e/ou permanentes de:

• Perda da vontade de viver• Desejo de estar morto• Desejo de acabar com a própria vida• Desejo de autodestruição

Ato suicida – alteração na conduta do paciente que faz com que ele aja, voluntária e intencionalmente, buscando provocar a sua própria morte.

Execução do ato tem dois desfechos:

1. Provoca a morte (suicídio)

2. Falha em provocar a morte (tentativa de suicídio)

Fluxograma de caracterização das situações envolvidas no suicídio

Ideação suicida

Ato suicida

Morte

Suicídio

Não-morte

Tentativa de suicídio

Fluxograma de tomada de decisão em situação de risco de suicídio

Avaliação do risco de suicídio

Ideação suicida Tentativa de suicídio

Objetivo: quantificar orisco de evolução para

O ato suicida. Decidir pelaInternação ou pelo

Tratamento ambulatorial.

Objetivo: avaliar apersistência da ideação

suicida e quantificar o risco de recidiva. Decidir

pela internação ou pelo tratamento ambulatorial.

EPIDEMIOLOGIA

Importante problema de saúde pública, sendo responsável por 0,4 a 0,9% de todas as mortes.

Incidência anual mundial: 10 a 20/100.000 hab.

Taxas de tentativas: pelo menos 15 vezes mais

EUA: incidência/ano é de 11/100.000 (31.000 mortes)

Brasil: prevalência de 4 a 6/100.000 hab. (índices questionáveis)

Métodos de suicídios

Homens

1. Enforcamento

2. Arma de fogo

3. Envenenamento

Mulheres

1. Enforcamento

2. Envenenamento

O envenenamento e a intoxicação por fármacos são responsáveis por 90% dos casos de tentativas de suicídios

QUADRO CLÍNICO

E

DIAGNÓSTICO

VARIÁVEL ALTO RISCO BAIXO RISCO

Demográfica

Idade > 45 anos < 45 anosSexo Masculino FemininoSituação conjugal Divorciado/Viúvo CasadoSituação profissional Desempregado EmpregadoHistória familiar/genética Com história familiar Sem história familiar

Saúde

Física Doença incapacitante, dor crônica, Sem doença física ou outras câncer, diálise, infecção pelo doenças.HIV / AIDS.

Psiquiátrica Depressão uni ou bipolar, abuso ou Sem doença psiquiátricas ou outras dependência de álcool, esquizofrenia, doenças.transtornos de personalide, trantornocerebral orgânico. Melhora súbita do humor depressivo.

VARIÁVEL ALTO RISCO BAIXO RISCO

Atividade suicida

Ideação suicida Freqüente/intensa/prolongada. Infreqüente/leve/transitória.Paciente pouco ambivalente Paciente muito ambivalente.

Tentativas de suicídio Múltiplas, planejadas, salvamento Primeira, impulsiva, salvamento improvável, desejo de morrer, provável, desejo de mudar, desejodesesperança, auto-acusação, de receber ajuda, raiva, método método letal. não letal. Tentativa de suicídio

"apelativa".

Recursos

Pessoais Poucas aquisições, insight pobre, Muitas aquisições, bom insight, afeto pobre, incongruente e pouco afeto adequado, juízo crítico controlável, juízo crítico amplamente preservado.prejudicado. Crise vital próxima. Remorso em sobreviver nos casos de tentativa.

Sociais Isolamento, relações interpessoais Integração social, família continenteconflituosas, laços afetivos frágeis e envolvida, laços afetivos sólidos.ou ausentes, família pouco envolvida

Aspecto biológico Função serotonérgica diminuída

Aspectos genéticos Período de estresse intenso ou manifestação de

alguma doença psiquiátrica.

Doenças psiquiátricas Transtorno depressivo e afetivobipolar: 45 – 70%

Abuso por dependência de álcool: 20 – 25%

Esquizofrenia: 5 – 10%

Transtorno de personalidade: 9%

Transtorno cerebral orgânico: 4%

Co-morbidades (diagnóstico multiaxial do DSM-IV)

Avaliação do paciente que tentou suicídio1. Já fora de risco de vida: enfocar o motivo, avaliar o risco de

recidiva, estabelecer um diagnóstico psiquiátrico (pelo menos sindrômico), indicar internação hospitalar.

2. Ainda sob efeito do método utilizado: dar enfoque à complicação médica do método utilizado na tentativa (politraumatismo, ferimento por arma de fogo ou arma branca, enforcamento, afogamento, envenenamento/ intoxicação por drogas)

Avaliação do risco de suicídio

1. Receba o paciente em local seguro para ambos; mantenha vigilância mesmo se o paciente for ao banheiro.

2. Colete a história com o paciente e após com um familiar; siga o roteiro de entrevista estruturada

3. Informações obrigatórias:

a) Exame do estado mental

b) Estado de saúde física, situação conjugal e familiar, situação social e história familiar.

c) Se já possui diagnóstico psiquiátrico

d) Questões-chave: desesperança e ambivalência.

4. Detecte presença de ideação e/ou plano suicida.

5. Estabeleça o diagnóstico de risco de suicídio em alto ou baixo.6. Decida pela internação hospitalar. Critérios • Alto risco de suicídio • Ausência de recursos extra-hospitalares (pouco suporte familiar) • Desgaste ou exaustão psicológica por parte da família. • Tentativas de suicídio progressivamente graves • Recusa do paciente de fazer planos futuros, inclusive de tratamento

ambulatorial. • Incongruência entre a história do paciente e um fonte objetiva confiável • Síndrome psicótica com alucinações e/ou delírios • Fator que interfere no nível de consciência ou no juízo crítico do paciente,

impossibilitando a avaliação na emergência (ex: intoxicação e delirium) • Quadro psiquiátrico com indicação de internação hospitalar (ex: mania,

mesmo sem psicose)

Avaliação do plano suicida

Atenção para alguns itens que apontam para a gravidade do risco:

a) Plano factívelb) Método propostoc) Acessibilidade ao método

Um plano plenamente factível, com um método de fácil acesso e uma alta probabilidade de êxito letal indicam alto risco de suicídio.

Perguntas-Chave:

Avaliação dos fatores de risco sociais, pessoais e médicos. Observar o exame do estado mental.

1. O que está acontecendo que tornou a sua vida difícil?

2. Você teve recentemente alguma perda ou crise séria? (divórcio, viuvez, morte de familiares, desemprego, dívidas)

3. Você está fazendo algum tratamento clínico ou psiquiátrico? Usa drogas ou álcool?

Avaliação do grau de desesperança

1. Diante de seus problemas você se sente sem esperança ou sem saída?

Avaliação da presença manifesta de ideação suicida, intensidade e plano de suicídio.

1. Você está pensando em suicídio?2. Quanto você tem pensado em suicídio?

(freqüência, intensidade).3. Você tem um plano suicida?4. Que preparativos você já fez para executar esse

plano?

Epidemiologicamente, o paciente que já tentou suicídio no passado tem um risco aumentado de recidiva. Cerca de 40% dos indivíduos que tentaram o suicídio fizeram uma tentativa anterior e 15 a 35% irão recidivar em dois anos

1. Você já tentou suicídio no passado? Quando, como e quantas vezes?

Ps. Não se dispõe de dados que indiquem se o paciente costuma repetir o método ou usar outros mais ou menos letais.

MITOS E VERDADES NO SUICÍDIOQUESTÃO MITO x VERDADE EXPLICAÇÃOPessoas que falam não MITO Embora o suicídio possa ser um ato se suicidam realmente; impulsivo, cerca de 80% das pessoas quem quer se matar, o avisam da sua intenção e 50% falamfaz sem avisar. sobre ela abertamente. Cerca de 40%

dos suicídas procuraram cuidados médicos na semana que antecedeuo suicídio.

Falar sobre suicídio pode MITO Nenhum dado estatístico sustenta tal incentivar a pessoa a afirmação. Conversar sobre a intençãopraticá-lo. suicida sem demonstrar choque ou

desaprovação traduz uma posturaempática e um sentimento segurançapara o paciente.

QUESTÃO MITO x VERDADE EXPLICAÇÃO

QUESTÂO MITO x VERDADE EXPLICAÇÃOOs homens cometem VERDADE Estatisticamente, as mulheres tentam o mais suicídios do que suicídio um número maior de vezes, as mulheres. mas a prevalência de êxito letal é

maior entre os homens.

A maioria dos suicidas VERDADE A ambivalência, em maior ou menor estão indecisos sobre grau, é uma regra em pacientes comviver ou morrer. ideação suicida.

A maioria dos suicídios MITO Embora possa ser precipitado por é causada por um certos eventos ou fatores, o suicídio evento traumático único. deve ser visto como a complicação de

um transtorno já instalado e em atividade

O risco de suicídio MITO Dados estatísticos demonstram que o diminui à medida que o risco de suicídio aumenta nos estágiospaciente começa a iniciais de melhora em quadros melhorar. depressivos graves.

QUESTÃO MITO x VERDADE EXPLICAÇÃO

TRATAMENTO

Na emergência:

1. Tranqüilizar o paciente

2. Entrevista cuidadosa e respeitosa

3. Se necessário, usar fármacos: clonazepam 2 mg até 2 cp. VO., clorpromazina 1 amp. IM.

4. Decidir pela internação ou não do paciente.

Abordagens psicoterápicas

Na emergência, pouco se pode fazer além das técnicas pontuais de apoio (ouvir o paciente, ser empático com o seu sofrimento e deixar claro que a intenção da equipe é ajudá-lo.

Podem ser discutidas questões como “se você morrer quem ficará feliz, quem ficará triste, como VOCÊ irá sentir-se, etc”. É comum a fantasia de que o indivíduo depois de morto irá regozijar-se com o sofrimento alheio

Podem ser aplicadas técnicas cognitivas tipo prós e contras do suicídio.

Tratamento hospitalar

• Vigilância 24 hs mesmo quando o paciente vai ao banheiro. É comum a ocorrência de tentativas de suicídios em unidades psiquiátricas.

• É importante observar e anotar comportamentos não-verbais que possam ser significativos de risco de suicídio

Tratamento Farmacológico

• Lítio – reduz as taxas de suicídio, tentativas e recidivas.

• Antidepressivos – eficazes no tratamento das sindrômes depressivas, mas não exerce efeito protetor contra o suicídio.

• Antipsicóticos (clozapina) – reduz a taxa de suicídio em pacientes esquizofrênicos.

• ECT – reduz com grande eficácia o risco de suicídio, principalmente em casos agudos. A longo prazo, exerce um efeito protetor contra recidivas se adotada em esquema de manutenção.

Corre risco de vida

Sim Não

Medidas desuporte: acionarequipe clínica

Paciente tentou suicídioATO SUICIDA

Morte

Suicídio

Avaliar risco de recidiva pelos

mesmos critérios de risco de suicídio

Não-morte

Tentativa de suicídio.Avaliar risco de

recidiva pelos mesmoscritérios do risco de

suicídio.

Não corre risco de vida

Tentativa desuicídio

Avaliar risco derecidiva pelos

mesmos critériosdo risco de suicídio

Alto risco Baixo risco

Internação hospitalar

Encaminharpara tratamento

ambulatorial

CONTENÇÃO FÍSICA OU MECÂNICA

• É uma forma de tratamento utilizada como último recurso, a fim de evitar que o cliente coloque em risco sua integridade física ou de qualquer outra pessoa ao seu redor.

• Deve ser uma decisão tomada pelo médico e enfermeiro. Prescrita pelo médico.

• A técnica deve ser realizada de forma adequada e com segurança.

• Número necessário de elementos da equipe: 5 pessoas.

Material necessário para contenção física

• Quarto individual com cama baixa, coberta com lençol;

• Faixas de contenção confeccionadas com tecido de algodão resistente, reforçadas de forma a não provocarem garroteamento ou lesões.

• Medidas das faixas: 12 a 14 cm de largura (contenção no tórax) e 5 a 6 cm (pulsos e tornozelos).

• Lençol ou cobertor para cobrir o cliente.

PASSOS PARA A CONTENÇÃO FÍSICA

• Um elemento de frente para o cliente, em geral o enfermeiro, chamando-o pelo nome;

• Os demais da equipe realizará a contenção, primeiramente o tórax, os pulsos, os tornozelos e coxa.

• Jamais conter o cliente com faixas nas axilas, presas na cabeceira da cama.

• Não deixá-lo sozinho e portas sempre abertas.• Nunca conter os pés do cliente juntos.

CUIDADOS APÓS A CONTENÇÃO FÍSICA

• Manter um membro da equipe continuamente ao lado do cliente;

• Explicar o procedimento ao cliente e familiares.• Avaliação médica a cada 30 min e enfermeiro a

cada 15 mim.• Prestar assistência na hidratação, higiene,

mudança de decúbito, vestimentas, eliminações e medicações.

CUIDADOS APÓS A CONTENÇÃO FÍSICA

• Estar atento quanto ao garroteamento e lesões nas imobilizações.

• Comunicação terapêutica e anotação no prontuário.

• Não se admite ameaças e lesões provocadas por contenção.

• A contenção é uma medida terapêutica de proteção, nunca de punição.