o diagnóstico diferencial na clinica das toxicomanias

7/24/2019 O diagnstico diferencial na clinica das toxicomanias

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Opo Lacaniana online nova srieAno 2 Nmero 5 Julho 2011 ISSN 2177-2673

O diagnstico diferencial na clnica das

toxicomaniasJulia Reis

Os descompassos da psiquiatria

O DSM Manual Diagnstico e Estatstico de

Transtornos Mentais foi elaborado pela Associao

Psiquitrica Americana ao longo da dcada de 60 para

classificar as doenas mentais em categorias diagnsticas.

Podemos localizar os antecedentes desse manual nasformulaes sobre o diagnstico pela psiquiatria clssica,

baseado na observao e descrio das caractersticas

fenomenolgicas das patologias, na localizao dos sintomas

por meio de exames, e por fim na determinao do agente

patolgico externo causador da doena1.

A psiquiatria de orientao classificatria se

consolidou na passagem do sculo XIX para o sculo XX a

partir de sua organizao como cincia das condutas

anormais. O modelo adotado pela psiquiatria dessa poca se

baseava nas categorias de hereditariedade e degenerescncia

que reduzem as categorias diagnsticas, e a distino entre

tipos e estruturas.

Freud2, na conferncia O sentido dos sintomas, se

contraps classificao de degenerados utilizada pela

psiquiatria para aqueles que sofrem de sintomas como a

obsesso. De modo que elaborou uma distino diagnstica

entre neurose e psicose com base nos mecanismos de negao

na neurose, Verdrngung, e de negao na psicose,

Verwerfung, em outras palavras, do recalque na neurose e da

foracluso na psicose. Assim, ele demonstrou que a

psicanlise oferece uma compreenso do sentido e da


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inteno do sintoma neurtico, e que estes podem ser

tratados a partir do mtodo psicanaltico.

Porm, a partir de 1950 o modelo biolgico centrado na

hereditariedade e na degenerescncia comeou a ser

substitudo pela ascenso do modelo bioqumico e pela

produo das primeiras medicaes antipsicticas e

antidepressivas. Com isso surgiu uma alternativa

medicamentosa em relao ao tratamento psiquitrico

anteriormente oferecido aos doentes mentais, que era

exclusivamente moral e hospitalocntrico.

O DSM-III, publicado na dcada de 80, deu continuidade

a essa orientao e tornou-se um marco da psiquiatria

moderna, pois a partir dele foi elaborada uma taxonomia

pluralizada das psicopatologias organizadas atravs de um

modelo geral de regulao bioqumica do comportamento.

At o DSM-III, a classificao diagnstica sofreu a

influncia do modelo psicodinmico e, consequentemente, se

ancorou em classificaes como neurose e psicose. Esse

manual no incluiu o conceito de comorbidade, noo que

desconhece a distino diagnstica entre neurose e psicose,por definir que uma patologia no tem necessariamente

relao com outra: se refere ocorrncia conjunta de dois

ou mais transtornos mentais entre si e/ou com outras

condies mdicas3.

A partir desse manual houve um aumento progressivo das

categorias diagnsticas como, por exemplo, a subdiviso da

neurose de angstia em transtorno de pnico com e sem

agorafobia, e transtorno de ansiedade generalizada. Sobre

isso, ric Laurent comenta que:

O efeito paradoxal do retorno da psiquiatria medicina (...) e o avano da biologia, precisamente este: longe de reintegrar simplesmentea doena mental na cincia e solucionar o problema,esse retorno torna manifesta a fabricao de novasformas para o patolgico (...) Vemos aparecer uma

classificao estranha por sua extenso4

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Na mesma dcada da publicao do DSM-III, Jacques-

Alain Miller5escreveu um texto em que analisou a relao

entre a psicanlise e a psiquiatria. Ele assinalou que,

apesar de ambas oferecerem um tratamento para o sofrimento

do qual os sujeito se queixam, havia uma antinomia entre a

posio do psiquiatra e a do psicanalista. A demanda com a

qual se confrontam no tem a mesma estrutura, pois enquanto

a demanda com a qual a psicanlise se depara parte de uma

exigncia do ideal do prprio paciente, a demanda ao

psiquiatra social, e muitas vezes no parte do paciente,

e sim da famlia, do poder pblico etc. O mesmo acontece em

relao ao sintoma: se a psiquiatria considera o sintoma no

campo do fenmeno quer seja pela sua observao,

descrio ou classificao , a psicanlise considera que o

sintoma se produz no discurso, dentro do dispositivo

analtico6. Todavia, a psicanlise no contra a

psiquiatria, e sim contra a diluio, na psiquiatria

contempornea, dos sintomas em transtornos e das estruturas

clnicas em fenmenos.

Com a publicao da verso atual do manual diagnsticoda psiquiatria na dcada de 90, o DSM-IV, o desaparecimento

das estruturas clnicas e a converso dos sintomas em

fenmenos consolidaram-se: a classificao de histeria no

se encontra nesse manual, a neurose obsessiva se converteu

em transtorno obsessivo-compulsivo, e a psicose manaco-

depressiva passou a ser denominada transtorno do humor

bipolar, com ou sem sintomas psicticos. Essa organizao

evidenciou a dissoluo da distino entre neurose e

psicose e a proliferao da classificao diagnstica em

transtornos.

Andrs Borderas7 assinalou que o diagnstico

psiquitrico uma das possibilidades de diagnosticar um

paciente, porm os diagnsticos podem ser variados, de

acordo com diferentes sistemas de classificao. O autor

pontuou que para dar conta das novas entidades clnicas que


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diagnosticam mais de um fenmeno apresentado, a

psiquiatria se utiliza do conceito de patologia dual, que

deriva do diagnstico dual tipo caracterstico da

nosologia epidemiolgica , sendo seguido do conceito de

comorbidade. Esse um modo encontrado para definir a

concomitncia de duas patologias, como o consumo de drogas

e um transtorno psiquitrico. A classificao psiquitrica

atual, e mesmo algumas terapias psicolgicas que seguem a

orientao mdico-psiquitrica, incluem a concomitncia do

uso de drogas e do transtorno psiquitrico nos transtornos

de personalidade, tambm conhecidos como borderlines.

Segundo Borderas: Desta maneira se pretendeu reabsorver

os efeitos segregativos gerados pela especializao

monossintomtica surgida na dcada de 70, com o surgimento

dos dispositivos especializados no tratamento dos novos

sintomas: violncia, adies, anorexia etc.8.

Enquanto a psiquiatria busca classificar as patologias

contemporneas atravs da formulao do DSM-V, a

psicanlise de orientao lacaniana apresentou desde 1996,

atravs do Concibulo de Angers intitulado Efeitos desurpresa na psicose, um acrscimo teoria diante da nova

apresentao sintomtica dos sujeitos na atualidade9. Nas

discusses seguintes, A Conversao de Arcachon e A

Conveno de Antibes, constatou-se o quanto a psicose pode

ser mais frequente do que nos fazia supor o diagnstico

categorial que a define pela ausncia do significante Nome-

do-Pai. Dessa forma, formulou-se a noo de psicose

ordinria, para dar conta de uma psicose no-desencadeada e

de uma clnica continusta pautada nas amarraes que cada

um faz de acordo com sua estrutura.

O diagnstico diferencial na clnica das toxicomanias

Diante da quantidade cada vez maior de pessoas que

fazem uso de drogas apesar de uma demanda reduzida desses


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pacientes, tanto ao consultrio particular quanto nas

instituies de tratamento , o analista deve estar atento

a determinadas particularidades da clnica das

toxicomanias.

Caso se baseie nos fenmenos, o profissional de sade

pode classificar um usurio de drogas na categoria

diagnstica do transtorno bipolar do humor devido

euforia, irritabilidade, e mesmo agressividade causada

pelo uso da cocana, e por outro lado, pela depresso

decorrente do uso de maconha. Do mesmo modo, pode at mesmo

fazer um diagnstico precipitado de psicose a partir dos

fenmenos alucingenos decorrentes da intoxicao. Desse

modo, depreendemos que as toxicomanias so fenmenos, ou

seja, so modos de gozar que velam a estrutura que comporta

o sintoma.

Assim, a direo de tratamento aponta para a

localizao da funo que o objeto-droga tem para cada

sujeito, ou seja o objeto sintetizado pela cincia, na

medida em que a droga pode funcionar como uma inveno para

se desembaraar da castrao, e como suplncia diante dafalncia do significante Nome-do-Pai.

Nossa prtica clnica com o usurio de substncias

revela que a intoxicao mascara as estruturas clnicas e

pode, desse modo, dificultar o diagnstico diferencial. Por

isso, a distino entre fenmeno e estrutura fundamental

porque direciona o manejo clnico. A partir de A negativa

de Freud10, e com os devidos acrscimos tericos

introduzidos por Lacan, o diagnstico se pauta na distino

entre a neurose e a psicose: enquanto que na primeira a

Bejahung, a afirmao primordial promove o acesso ao

simblico, pois afirma a existncia do ser castrado, na

segunda a Verwerfungmarca a rejeio ou foracluso desse

registro, na medida em que o sujeito no reconhece um

significante responsvel pela ordem flica.


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Carolina Zaffore11, em seu artigo intitulado

Diagnstico de psicose e consumo de drogas, apresentou

alguns pontos que podem nos orientar no diagnstico

diferencial. Segundo ela, o primeiro ponto consiste em

localizar os limites de certas psicoterapias para que

possamos propor uma perspectiva distinta. Diferente de uma

psicoterapia de apoio cujo tratamento se caracteriza pela

indiferena em relao ao diagnstico na direo do

tratamento , o psicanalista orienta sua prtica clnica a

partir da pergunta acerca da funo especfica da droga

para cada sujeito. A partir da considerao de que a

toxicomania no uma estrutura, o mtodo analtico promove

a escuta do que leva cada sujeito a recorrer droga e

quais so as marcas singulares da histria de um sujeito

que sero imprescindveis para chegar a um diagnstico sob

transferncia12.

Na neurose, o recurso droga promove uma ruptura com

o gozo flico, sem, contudo, haver foracluso do Nome-do-

Pai13. O toxicmano, ao se fixar no objeto-droga recusa o

saber do inconsciente e a inexistncia da relao sexual,de modo que se torna difcil a inveno de um semblante que

o proteja da compulso a se drogar e do real que da advm.

Isso caracteriza a monotonia do gozo apresentada por esses

sujeitos.

Na psicose, a foracluso do Nome-do-Pai e a no-

inscrio do significante flico tm como efeito a escassez

de recursos simblicos para tratar o real, que se torna

invasivo. O objeto-droga se coloca, ento, como

possibilidade de um tratamento do real. Supostamente a

droga pode ter para o psictico a funo de amarrao,

ainda que frgil, dos trs anis R, S, I, evitando que eles

se soltem. Apesar de no ser um n borromeano do tipo

clssico ou seja, a amarrao que encontramos mais

frequentemente na neurose a partir do significante Nome-do-

Pai , o objeto-droga possibilita uma forma de


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estabilizao atravs da identificao ao significante

sou toxicmano, e permite um lao social, ainda que

precrio, com o Outro14. E dizemosprecrioporque deixa o

sujeito no limite da passagem ao ato na direo do

tratamento, e tambm porque essa identificao com o

significante toxicmano que dever ser trabalhada, ou

melhor, substituda pelo que, do sintoma, poder servir

como amarrao.

A orientao do diagnstico em psicanlise no se

baseia nos efeitos que a substncia txica tem sobre o

quadro clnico do paciente conforme sugere a

classificao psiquitrica de transtorno por uso de

substncia , e sim na clnica que evidencia a presena de

um real irredutvel ao simblico. Dessa forma, diferente do

tratamento do real pelo objeto da cincia, a psicanlise

proporciona um tratamento do real pela fala. A psicanlise

prope como direo de tratamento a oferta de um espao

onde a partir da fala o sujeito pode se descolar do

significante social que o nomeia como toxicmano.

Um ponto fundamental na direo de tratamento depsicticos que fazem uso de drogas a questo do manejo

transferencial, que cria a possibilidade de construo de

novos laos sociais e novas amarraes. um trabalho

cuidadoso na medida em que no se trata de exigir a

abstinncia do uso de drogas, que pode levar a um surto

psictico. Trata-se de partir da pergunta sobre a funo da

droga para cada sujeito, de modo a possibilitar um trabalho

a fim de reconstruir sua histria, sua envoltura narcsica

e seus laos sociais.

A complexidade da clnica das toxicomanias evidencia,

ento, que pelo vis da singularidade, do cada caso um

caso, que se pode tratar o toxicmano e buscar colocar um

limite deriva sem fim do gozo, possibilitando ainda a

construo de um lao que faa alguma amarrao alternativa

quela obtida com a droga.


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1 Henschel de Lima, C. (2010). Diagnstico diferencial edireo do tratamento na atualidade: do DSM-IV psicanlise.In Arquivos Brasileiros de Psicologia, 1 (62). Disponvel em:http://146.164.3.26/seer/lab19/ojs2/index.php/ojs2/article/viewArticle/557. Acesso em: 10 de maro de 2010.2Freud, S. (1996[1916-1917]). Conferncias introdutrias sobrepsicanlise. In Edio standard brasileira das obraspsicolgicas completas de Sigmund Freud, v. XVI. Rio de Janeiro:Imago Editora, p. 268.3 Matos, E. (2005). A importncia e as limitaes do uso doDSM-IV na prtica clnica. In Revista Psiquiatria, 27 (3).Disponvel em:. Acesso em:25 de maro de 2010.4 Laurent, E. (2000). Psicoanlisis y salud mental. BuenosAires: Trs Haches, pp. 8-9.5 Miller, J-A. (1997[1981]). Lacan elucidado. Rio de Janeiro:

Jorge Zahar Editor, p. 121.6Idem. Ibidem, pp. 122-124.7 Borderas, A. (2005). Clases, etiquetas, nominaciones:contribuicin al debate sobre patologa dual. In Pharmacon(10). Belo Horizonte: TyA e Instituto de Psicanlise e SadeMental de Minas Gerais, pp. 173-176.8Idem. Ibidem, p. 177.9 Laia, S. (2009). A psicose ordinria como programa deinvestigao. In Arquivos na biblioteca (6). Rio de Janeiro:Escola Brasileira de Psicanlise, p. 135.10 Freud, S. (1996[1925]). A negativa. Em Edio standardbrasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, v.

XIX. Rio de Janeiro: Imago Editora.11 Zaffore, C. (2005). Diagnstico de psicose e consumo dedrogas. In Pharmacon (10). Belo Horizonte: TyA e Instituto dePsicanlise e Sade Mental de Minas Gerais, pp. 38-42.12Idem. Ibidem, p. 39.13Naparstek, F. (2005). Toxicomana y el diagnstico actual.In Pharmacon (10). Belo Horizonte: TyA e Instituto dePsicanlise e Sade Mental de Minas Gerais, p. 10.14Idem. Ibidem, p. 11.

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