NUTRIÇÃO ENTERALPaulo R. Margotto

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

www.paulomargotto.com.br (25/6/2008)Palestra administrada na Residência Médica de

Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

“Alimentação do prematuro é uma

questão

de vida ou morte!”

Carvalho, 2007

Franz Novaes,2008; Martinez, 2007)

A NUTRIÇÃO DO RN PRÉ-TERMO É UMA URGÊNCIA

Nutrição Enteral

Nutrição ótima:Nutrição que mantem o crescimento

nas mesmas taxas intra - uterinas

O efeito de nutrir ou não nutrir não se nota rápido

Cautela nas suspensões de dieta

Desnutrição que leva tempo para recuperar(às vezes não se recupera)

“ O pobre desenvolvimento relacionado com a nutrição é quesimplesmente nós não alimentamos suficientemente os

nossos bebês “Margotto,PR,HRAS Hay J r, 1998

Vain, 2001

Crescimento absurdo:Feto com 6 meses cresce 6cm/mês(a termo:3cm/mês);Adolescente:10cm/ano

Nutrição enteral mínima:como um remédio via oral (Schanler R)melhora a tolerância alimentar

• Berseth CL, 1992: manometria: alteração na atividade motora ativa

• McClure (2002): aumento das dissacaridases intestinais pela indução da produção de lactase (melhora tolerância ao leite)

• Manutenção da função fisiológica• Manutenção da função imunológica• Crescimento de massa intestinal• Cochrane (2000): alcança mais rapidamente a

NEP* (6 dias antes)

*NEP: nutrição enteral plenaCosta FPH, 2007

Início da via digestiva:LEITE HUMANO CRU

-24-48 horas: 8ml/kg a 12-24ml/kg com

aumento lento na primeira semana

-<1000g: 1-2 ml cada 4-6 horas

->=1000g: 2-3 ml cada 4-6 horas

A partir do 7º dia, aumentar:

10ml/kg/dia (<800g) a 20ml/kg/dia (>=800g)

Objetivo: NEP aos 14 dias

(100-120cals/kg/dia)Margotto,PR,HRAS

Nutrição Enteral Mínima

Mishra S, 2008;Leone C, 2007

• Canal arterial:com repercussão hemodinâmica (suspender)

• RN infectado: suspender se presença de sepse ou íleo

• RN com severa asfixia, diástole reversa ou zero(fluxo sang. artérias umbilical pré-natal): suspender por 48-72 horas

Nutrição Enteral Mínima: Dúvidas

- Sob cateter arterial umbilical baixo: (Davey, 1994)

Sem diferenças na incidência de ECN

31 RN - Dieta oral assim que estável (média 2 º dia)- sepse- tempo de NPT (nutrição parenteral total)- fototerapia- Tempo de PICC (catéter central de inserção periférica)

Nota: Enterocolite necrosante: 2 RN

31 RN – dieta oral 24 h após remoção cateter/média

5º dia

- episódios de dieta oral zero

(maior tempo de NPT) Nota: Enterocolite necrosante: 4 RN

Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo

Autor(es):Andrew M Davey e cl

Nutrição Enteral

Forma de Administração: Infusão contínua x Bolus- Mais usada- Mais fisiológicos- Maior ganho de peso- Bolus rápido (10 – 15min: ↓ motilidade intestinal)

- Volume gástrico maior- Crescimento mais lento-Indicação:

-RGE grave -RN com D.Resp.prolongado -Intolerância à intermitente

Sindrome do Intestino Curto

Novos conceitos na nutrição de recém-nascidos pré-termosAutor(es): Richard Schanler (EUA).Reproduzido por Paulo R. Margotto

Bolus

Continua

Nutrição Enteral

Nutrição Enteral PlenaPrecoce: 10 dias; 14 dias: meta razoável

Grande desafio: suprimir a proteólise e implementar a síntese proteica

-Conceito: 115-120ml/kg/ a 140-150ml/kg/dia -Nutrição Parenteral (NP): alternativa; não suprimi a proteólise nos pré-

termos extremos -Nutrição Enteral (NE): reduz a proteólise

-Redução da sepse tardia: -redução a cada ano com o início cada vez mais precoce da NE (Flidel-

Rimon O, 2004) ->10 dias para atingir a NEP a medida que passa de 24 horas (Rennestad A,

2005)

-Velocidade do aumento: -20 ml/kg após a primeira semana (>=800g) e 10mg/kg (<800g).Aumentos diários de 20ml/kg nos primeiros 10 dias: maior risco de

enterocolite necrosante (Berseth C, 2003)

A incidência de ECN nestes RN varia de 12-15%

Leone C, 2007

Regulação da proteólise e ótimo acréscimo de proteína nos recém-

nascidos extremamente prematuros(Regulation of proteolysis and optimal

protein accretion in extremely premature newborns)

Scott C Denne

The Department of Pediatrics-Neonatology, Indiana University School of Medicine , Indianapolis, IN.

Am J Clin Nutr. 2007;85:621S-624S.

Apresentação: Daniela Vilela

Coordenação: Albaneyde Formiga

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Mean (±SE) percentage suppression of proteolysis from basal values in response to full parenteral nutrition in 26-wk gestation (gest) infants, 32-wk gestation infants, and full-term infants.

Figura 3

Alimentação Precoce :- Contato pele - pele: - melhora a PSaO2 (saturação de O2 pelo oxímetro de pulso)

- melhora regulação da temperatura - produção de AC contra patógenos presentes no ambiente

Quando está pronto para a dieta oral? Coordenação de sucção, deglutição e respiração (34 semanas)

Estar alerta quando começam a chupar a sonda (presença de reflexo de busca)

-Iniciar dieta oral 1 dia após completar a alimentação por sonda : - fazer tentativa todos os dias ( 1 a mais, cada dia)-Estimular as estruturas oro-motoras de nossos bebês pré-termos - 22 dias vida ( IGpC de 31 sem) x 42 dias(controle)

Tempo para atingir dieta oral plena : 8 X rápido

34 semanas X 36 semanasSchanler, 2001, Pickler, 2006

Transição mais rápida da SOG →VO:

- Estimulação neuro - sensorial

Estimulação Estimulação da sucção Estimulação dados reflexos orais não nutritiva (SNN) sucção nutritiva

(peito)

Estimulação extra - oral Estimulação intra - oral

Margotto,PR,HRAS Macri, 2002

Nutrição Enteral

Massagens leves na região peri-oral e bochechas

reflexo de procura

Estimulação da SNNReflexo de sucção

favorecer o canolamento da

língua e o vedamento labial)

FUNÇÃO MOTORA ORAL NO NEONATO

(Oral motor function in the neonate)

Clin Perinatol 1996;23:161-78)

Chantal Lau, PhD, e Richard J. Schanler MD(Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de Neonatologia do Centro de

Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de Medicina em Houston, Texas)

Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R3-Neonatologia-HRAS/SES/DF)www.paulomargotto.com.br

Função motora oral no neonatoAutor: Chantal Lau, Richard J. Schanler. Apresentação:

Lauro Francisco Felix Júnior

•

Margotto,PR,HRAS

Nutrição EnteralRespiração

• Coordenação entre deglutição e respiração é preocupação constante dos médicos

• Na deglutição: fluxo aéreo interrompido cerca de 350 a 700 mseg

• Lactentes menores e pneumopatas: interferência da deglutição na respiração (aquela é interrompida)

• Maturidade: coordenação da sucção-deglutição-respiração (1:1:1 ou 2:2:1) (esta relação pode ser alcançada pelos RN sadios com 37 semanas de idade pós-concepção)

Lau C,1996 Margotto,PR,HRAS

Nutrição Enteral

Pollitt et al comentam:

- Impaciência da mãe durante amamentação prejudica mais o desempenho do PT, independente de sua capacidade de sucção

VanBeek et al comentam:

- Bidirecionalidade: PT são menos expressivos e suas mães são mais estressadas e menos pacientes - relação mais lenta e difícil se comparados aos RN de termo.

Lau C,1996 Margotto,PR,HRAS

Sinais de intolerância alimentar:

(técnica de aspiração:subestima RG em 25%):a cada

2 horas, massagem delicada no abdômen

-distensão abdominal significante ou descoloração

- Resíduo gástrico de >=25% a 50% ou mais do volume

administrado ou até 5 ml 2 a 3 X

-Resíduo gástrico esverdeado <2 a 3ml: não ↓ o avanço

-Significante apnéia ou bradicardia

--significante instabilidade cardiopulmonar

- Sangue oculto/macroscópico nas fezes

Mudar a posição do RN: prona e lateral esquerdo

diminue o refluxo gastroesofágicoMargotto,PR,HRAS Mihatsh, 2003,Ewer, 1999 Kusma-O´Reily, 2003

Nutrição Enteral

Consultem:

• Posição prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos

• Autor(es): A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin, Thiago Lima e Paulo R. Margotto

• O significado do resíduo gástrico no avanço da dieta enteral precoce em recém-nascido de muito muito baixo peso

• Autor(es): Mihatsh WA et al. Resumido por Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira e Paulo R. Margotto

Tipo de Leite: LEITE HUMANO- Presença de DHA ( ácido ducosahexanóico)

( síntese cerebral/retina)- Proteínas de defesa: lactoferrina, IgA secretora (menor sepse)- Leite anterior: pobre em gordura (em 10 min é retirado)esvaziar o outro seio antes da troca- Transferência de memória imunológica-Função cognitiva: vantagens de 10 pontos no QI x Fórmulas(cada aumento de 10 ml/kg/dia: aumento dos escores mentais

em 59%)- Mãe que amamenta: ↓ peso-pós parto, ↓ hemorragia pós parto efeito contraceptivo, menos obesidade (Rudnicka et al. 2007), ↓ osteoporose na menopausa, ↓ câncer de mama

Nutrição Enteral

Contra indicações do Aleitamento

- Galactosemia

- HIV (Leite materno exclusivo:- protege a integridade da mucosa

intestinal (barreira mais efetiva contra o HIV), menores complicações

na mama do que alimentação mista (mastite, abscesso- associados a

passagem de maior carga viral para o leite) (Hoosen M Coovadia et al,

2007)

- Tuberculose ativa (isolar o RN da mãe até que não seja mais

contagiosa )

- Abuso de Drogas

- Drogas quimioterápicas

Nutrição Enteral

Leite Humano Fortificado : ( LHF )

- Proteína: LMPT = 1,5g% LMT = 1,1 g%

- Necessidades proteícas: até 4g/Kg/dia - Ca = 24 mg% / P = 14 mg% ( LMPT e T) ( Taxa de aquisição intra-uterina de Ca = 100 – 120 mg/Kg/dia

P = 60 – 75 mg/Kg/dia- LHF c/ o objetivo de:

- Acelerar taxa de crescimento- Melhorar a mineralização óssea- ↓ o tempo de hospitalização

Margotto,PR,HRAS

Diferença desaparece aos 15 dias

Shanler, 2001Vain, 2001Pereira, 2007

Margotto,PR,HRAS

Nutrição Enteral

Em geral, a amamentação é recomendada universalmente, pois

o leite materno contém nutrientes vitais que em geral não

podem ser encontrados na comida.

Além disso, em países pobres onde as reservas de água podem

estar contaminadas, a criança pode ser exposta à diarréia fatal

ou à desnutrição, se o alimento for diluído indevidamente,

e/ou for pobre em vitaminas e proteínas.

UNAIDS, 2007Franz Reis Novak

Frente a estes fatos, recomenda às mulheres infectadas com HIV

a amamentarem exclusivamente seus bebês nos primeiros seis

meses de vida, a menos que haja disponibilidade de comida

substitutiva de boa qualidade, segura e acessível.

Quando o alimento substitutivo estiver disponível, a mãe deve

adotá-lo e parar de amamentar a fim de impedir o risco de

infecção.

HIV E ALIMENTAÇÃO PARA BEBÉS. O PAPEL DA AMAMENTAÇÃOHoosen Coovadia, Victor Diatz, Professor de Pesquisa de HIV/ SIDA, Universidade de KwaZulu-Natal, Durban, África do Sul

Franz Reis Novak

Leite Humano Fortificado: ( LHF)

- RN < 1500g

- a partir de 15 dias de vida ou

ingesta oral atingir 100ml/Kg/dia

- Quantidade; 1 g/ 20 ml leite materno

- Término: RN mamando predominantemente ao seio

-Até IGpc* de 40 semanas : fosfato tricálcico à 12,9%

-*IGpc: idade gestacional pós-concepção

Margotto,PR,HRASSchanler, 2001Vain, 2001

Nutrição Enteral

Uso do fosfato tricálcico à 12,9%1ml = 50 mg/ Ca / P = 25 mg

RN de 1300g - LH = 20 ml X 8- P = 100mg/Kg/dia = 1,3 X 100 = 130 mg- P do LH : 1ml = 0,14 mg% 20 X 8 = 160 X 0,14 = 22,4 mg- Descontar a ingesta da quantidade que queremos suplementar: 130 - 22,4 = 107,6 mg - Fosfato tricálcico à 12,9% a ser administrado 6/6 h com a dieta em LH não fortificado- 1 ml de Fosfato tricálcico à 12,9% = 25 mg P107,6 ÷ 25 = 4,3 ÷ 4 = 1,1 ml de 6/6 h (recebendo 196 mg/Kg/Ca)

Margotto,PR,HRAS

Nutrição Enteral

Doença Óssea Metabólica

- RN de risco: < 1500g / < 32 semanas

3 ª semana: investigar - urina de 6 h (15 ml)

- Hipofosfatúria < 1mg /Kg/dia

- Calciúria elevada: > 4 mg/Kg/dia

Adequar a oferta de Ca/P

-Se P (fósforo) Urinário > 1mg/Kg/dia e Ca++urinário < 4

mg/Kg/dia

repetir com 2 sem

- Fósforo sérico < 4,5mg% / cálcio normal ou ↑ / FA > 500UIMargotto,PR,HRAS Leone, 2001

Nutrição Enteral

-Ferro: iniciar com 6 semanas ( manter até 12 - 15 meses)

* < 1000g: 4 mg/Kg/dia;

* 1000 - 1500 g: 3 mg/Kg/dia;

* 1500 - 2000g - 2 mg /Kg/dia

(Sulfato ferroso: 1gta de 1212 hs por 7 dias e depois, 2 gtas 1212 hs)- Vitamina: a partir do 7 º dia de vida

(Protovit: 6 gtas de 1212 hs)

- Follow- up RN < 1000g com 1 ano

- 45% - PC / Estatura abaixo P3

- 45% - não havia dobrado o cath-up aos 3 - 7 anosVain, 2001Schanler, 2001

Nutrição Enteral

(início antes de 5-6 semanas pode ser danoso ao cérebro)

Desnutrição do recém-nascido pré-termo (RNPT)- Ocorre em 100 % dos RNPT de muito baixo peso

na alta- Principio fundamental do suporte Nutricional: a

ingesta que atende as necessidades garante melhor resultado

- Déficit nutricional piora quando: - Interrompe-se a dieta (várias razões) - Ao retornar, 12 h após , não se repõe perda - Ocorre nas Unidades Neonatais níveis I – II e III (graus de retardo de 300% e 200%, respectivamente)

Margotto,PR,HRASCooke R, 2006

Nutrição do RN Pré termo

Desnutrição do pré-termo (PT)- Será que os RN são pequenos e doentes e não se

consegue alimentá-los?- Será que são pequenos e doentes porquê não

estamos alimentando corretamente? - Deficiente neurodesenvolvimento na idade 1 a 3 – 7 anos - A velocidade de crescimento dos meninos > que meninas

- Ingestão protéica adequada:- RN < 1200 g: 4g/kg/dia- RN 1200 – 1500 g : 3,9 g/Kg/dia

Margotto,PR,HRASCooke R, 2006

Nutrição do RN Pré termo

Somos o que comemos; os RN são oque damos a eles para comer (Cooke R)

Estratégias para otimizar o crescimento- Práticas de alimentação:variam entre neonatologistas (preocupação com a enterocolite necrosante – ECN)- Uso de esquemas de alimentação padronizada; ↓ 29% a ECN (RR: 0,71; IC 95%: 0,52 – 0,97)- Alimentação retardada ou lenta: não previne a ECN - Levamos um tempo para obtermos a ingesta de proteínas e energia -atraso no Inicio da Nutrição Parenteral

- 1g/Kg x 3g/Kg de aminoácidos - deficiência significativa no balanço nitrogenado(p < 0,00005): > do que com o uso de com 3 g/Kg- Sem diferença de toxicidade com alta ingesta

- Inicio com 1,5g/Kg – equilíbrio nitrogenado positivoCooke R, Bell EF 2005 Patole e Klerk, 2005

Nutrição do RN Pré termo

• O nascimento do RN prematuro: urgência nutricional

• Ao nascer: corte abrupto de oferta de aminoácidos estado de INANIÇÃO Produção exagerada de glicose

interpretação errônea de intolerância a glicose

Com a administração de aminoácidos: evita a hiperglicemia (não havia inanição)

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o

crescimento

Administrar aminoácidos na primeira prescrição-atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce

-raciocinar como se estes RN fossem fetos vivos, fora do útero: Boher MAS,2007

Estratégias para otimizar o crescimento

- O Ganho de peso adequado:g/kg (e não por kg)

- Os prematuros são diferentes:

- Arslanoglu S et al (2006): aumentar a quantidade de

proteína de acordo com a uréia sanguínea se o ganho de

peso fosse inadequado/fortificante de leite humano)

- Melhor medida de adequação proteína: com função renal

normal: uréia (40 – 45 mg%)

- BUN (blood urea nitrogen) x 2,14 = uréia

Margotto,PR,HRASCooke R, 2006Arslanoglu S, 2006

Nutrição do RN Pré termo

Consultem:

• Fortificação ajustável do leite humano na alimentação do RN pré-termo: faz a diferença?

• Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE Ziegler. Resumido por Vinicius Silveira Amaral e Paulo R. Margotto

Estratégias para otimizar o crescimento- Leite Humano:

- Não atende os requerimentos nutricionais para o RN pré-

termo (é desenhado ara RN de termo)- Recomendado a sua fortificação- Enigma: crescimento lento talvez não seja ruim- Mas, crescimento lento com aumento de gordura corporal

não é bom- Retardo do crescimento grave: devemos nos preocupar

Margotto,PR,HRASCooke R, 2006Arslanoglu S, 2006

Nutrição do RN Pré termo

Estratégias para otimizar o crescimento- No Alojamento Conjunto:

RN com DBP (temos que nutrir o pulmão) , RN com ganho de peso deficiente

- LM fortificado ou- LM alternado com fórmula para pré-termo O papel da nutrição neonatal na fisiologia pulmonarAutor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe. Apresentação:Moema Campos, Carlos Zaconeta

Margotto,PR,HRAS

Cooke R, 2006Singhal A, 2004Malaloum MM, 2006Jobe A, 2006

Nutrição do RN Pré termo

RN < 1000 g- Não crescer bem, pois não toleram fisiologicamente a alimentação - Má motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da alimentação- Crescimento da cabeça:

- Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas com 1 ano, o perímetro cefálico é < do tamanho normal - > 95 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas: recuperam o tamanho da cabeça com 1 ano- Crescimento da cabeça: efeito no neurodesenvolvimento aos 15 meses

Abbasi, 2004

Nutrição do RN Pré termo

Margotto,PR,HRAS

Crescimento da cabeça

- RN com microcefalia sem bom crescimento da cabeça

- 67% problemas neurológicos

- 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins RN com cabeça pequena e são bem nutridos e o

crescimento da cabeça se recupera - melhor desfecho do que crianças com cabeça normal ao nascer e são mal

nutridas Segmento do recém-nascido pré-termo-Avaliação Neurológica

Autor(es): Soraya Abbasi (EUA).Reproduzido por Paulo R. Margotto

Margotto,PR,HRAS Abbasi, 2004

Nutrição do RN Pré termo

Curvas de Crescimento pós - Natal- RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988)

Nutrição do RN Pré termo

Curvas de Crescimento pós - NatalCurvas de Dancis e cl (1948)

Nutrição do RN Pré termo

Curvas de Crescimento pós - NatalPerímetro Cefálico: RN pré-termo e a termo (O’ Neil, 1961)

Nutrição do RN Pré termo

RN PRÉ-TERMO RN A TERMO

Tempo de perda de peso em dias e a percentagem da perda de peso para os RN com peso ao nascer < 2500g de acordo com a

Idade Gestacional, quando AIG e PIG.

Nesta tabela, observamos que o tempo de perda de peso, assim como a percentagem de perda é diferente entre estes RN de acordo com a

sua classificação havendo menor tempo de perda e menor percentagem de perda nos RN PIG (Martell e cl, 1988)

Peso/Id. Gest.

INTERVALO Tempo de perda (dias)

% da perda

P10 P50 P90 P10 P50 P90

AIG 1000-1500 4 6 13 4 10 16

1501-2025 2 5 8 2 9 14

PIG 1000-1500 0 3 4 0 3 10

1501-2025 1 4 8 2 4 6

Crescimento pós-natal

Autor(es): Paulo R. Margotto      

Nutrição do Recém-nascido

Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do crescimento, nutrição pós-alta

Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

    

Nutrição enteral

Autor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira

    

Leite humano exclusivo para o RN pré-termo:a necessidade da adição

Autor(es): Paulo R. Margotto      

Consultem:

• Nutrição parenteral: quando iniciarAutor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R. Margotto

• Alimentação do prematuro: uso da enteral mínimaAutor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

• Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardiaAutor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

• Nutrição parenteral e a transição para a nutrição enteralAutor(es): Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

• Cuidado nutricional em situações especiaisAutor(es): Gilberto Pereira (Estados Unidos). Realizado por Paulo R. Margotto

• Leite materno para prematuro: fortificar ou nãoAutor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Obrigado pela! Atenção!

Nutrição Enteral

Agradeço a Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides!

Nutrição Enteral