SEMINÁRIOPrevenção do Parto Prematuro Associado à

Infecção Intra-Uterina : marcadores biológicos e ensaio clínico de

probióticos

Núcleo de Avaliação Tecnológica em Saúde/FIOCRUZ

Resultados e Poder Preditivo dos

Exames de Patologia Clínica Vaginal A L ALMADA HORTA

FLORA “NORMAL” - CULTURAS

Doederlein 75 % Enterobactérias 12 % Estafilococos 41 % Estreptococos 11 % Bacteroides 38 % Mycobacterium smegmatis leveduras

PRÉ MENACME

PÓS MENOPAUSA

PÓS PARTO

Gravidez normal

GLICOGÊNIOÁCIDO LÁTICO < pH

Distúrbio do ecossistema vaginal

Mínima ou nenhuma inflamação

Resultado do metabolismo dos anaeróbios:Aminas:

•Putrescina•Cadaverina•Trimetilamina

VAGINOSE BACTERIANA

Troca da flora Lactobacilos vaginalis X bactérias anaeróbias (Gardnerella e Mobilluncus)

Consequências: aumento do pH vaginal

Sinais e sintomas: secreção fina, bolhosa, sem leucócitos e com leve odor

Epidemiologia: correlacionada com D.I.P. e parto prematuro

Vaginose e gravidez

15 a 20% das gestantes americanas apresentam vaginose bacteriana (BV)

BV está associada a:

- corionamnionite- parto pretermo - prematuridade

““CLUES” , “COMMAS” CLUES” , “COMMAS” e confusões e confusões

VAGINOSE BACTERIANA VAGINITE NÃO ESPECÍFICA VAGINOSE NÃO ESPECÍFICA VAGINOSE ANAERÓBICA

VAGINOSE BACTERIANA

GARDNERELLA - “CLUE CELL

ANAERÓBIOS - “COMMA CELL”

mobiluncus curtisii e mulieri Bacteroides sp coco anaerobio

MAJOR RECOMMENDATIONS

DiagnosisTwo approaches are available:Amsel criteria. At least three of the four criteria are present for the diagnosis to be confirmed.

•Thin, white, homogeneous discharge•Clue cells on microscopy of wet mount•pH of vaginal fluid >4.5•Release of a fishy odour on adding alkali (10% KOH)

A Gram stained vaginal smear, evaluated with the Hay/Ison criteria or the Nugent criteria.The Hay/Ison criteria are defined as follows:•Grade 1 (Normal): Lactobacillus morphotypes predominate•Grade 2 (Intermediate): Mixed flora with some Lactobacilli present, but Gardnerella or Mobiluncus morphotypes also present•Grade 3 (bacterial vaginosis [BV]): Predominantly Gardnerella and/or Mobiluncus morphotypes. Few or absent Lactobacilli

The Nugent score is derived from estimating the relative proportions of bacterial morphotypes to give a score between 0 and 10. A score of <4 is normal, 4 to 6 is intermediate, and >6 is BV.

National guideline for the management of bacterial vaginosis (2006) British Association for Sexual Health and HIV Web site.

BV – Diagnósticocritério de Amsel.

Descarga fina, branca e homogênea Clue cells na microscopia pH do fluido vaginal >4.5 Liberação de odor de peixe ao aplicar-se

KOH 10%.

Resultado positivo se presentes 3 dos 4 critérios.

Amsel et al., Am. L. Med. 74 (1983), 14–22.

GUIDELINE TITLE2006 National guideline for the

management of bacterial vaginosis.

Uma alternativa é o uso de esfregaço vaginal corado pela técnica de Gram e aplicação de critérios de Nugent.

Gram: Vi oleta de

genciana Lu gol Ál cool Fu csina

Critérios de Nugent

Baseado no uso de Gram e quantificação de 3 morfotipos bacterianos:

Lactobacilos = bac. de Doederlein bacilos curtos Gram variável = Gardnerella bacilos curvos = Mobilluncus

Comparado ao critério de Amsel: S 86%-89%

E 94% - 96%

Leitura dos esfregaços

Lâminas são escaneadas a 100X para

avaliação da qualidade do esfregaço.

Morfotipos bacterianos são

quantificados em aumento de 1000X

Gram

Quantificação dos morfotipos Bacterianos - Nugent

0-1 / 1000X = 1 + 1-4 / 1000X = 2 + 5-30 / 1000X = 3 + >30 / 1000X = 4 +

Leitura de 5 campos não consecutivos e cálculo da média de morfotipos.

2002 National guideline for the

management of bacterial vaginosis.

Isolamento de Gardnerella vaginalis não pode ser usado para definir vaginose porque pode ser cultivada em material vaginal de mais que 50% de mulheres normais (nível de evidência IIa).

Em trabalhos de pesquisa, alta concentração de Gardnerella vaginalis está associada com a presença de vaginose bacteriana (nível de evidência IIa). (McDonald et al., 1997)

A high Nugent score but not a positive culture for genital mycoplasmas is a risk factor for spontaneous preterm birth

Authors: Lee, Si Eun; Romero, Roberto; Kim, Eui-Chong; Yoon, Bo Hyun

Source: Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,

Vol 22, # 3, March 2009 , 212-217(6)

Publisher: Informa Healthcare

NOME NASC PROC LACTO   GARD   MOB   NUGENT

PATIENT 1 4/3/1970 HMCD 2 2 2 2 0 0 4

PATIENT 2 16/9/1985 HMCD 4 0 0 0 0 0 0

PATIENT 3 29/6/1983 HMCD 4 0 0 0 0 0 0

PATIENT 4 25/1/1982 HMCD 1 3 3 3 0 0 6

PATIENT 5 23/5/1986 MAF 2 2 2 2 0 0 4

PATIENT 6 25/6/1983 MAF 1 3 3 3 1 1 7

PATIENT 7 29/12/1985 MAF 1 3 2 2 0 0 5

PATIENT 8 14/11/1985 MAF 3 1 0 0 0 0 1

PATIENT 2165 14/6/1990 MAF 3 1 1 1 0 0 2

N = 2165 casos

Distribuição de NUGENT no primeiro atendimento

randomizadas ou não

109876543210

Nugent_at1

25,0%

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%

Per

cen

t

n= 1302

Nugent

Cruzamento Nugent vs pH no primeiro atendimento randomizadas ou não

6,05,55,04,5

pH_Inic

500

400

300

200

100

0

Co

un

t

c.VB

b.Interm

a.NormalNugent_at1_cat

n=1302

pH

NUGENT COM QUE FORAM RANDOMIZADAS

GRUPO DE GESTANTES RANDOMIZADAS

(n=644)

Nugent

NUGENT COM QUE FORAM RANDOMIZADAS

GRUPO DE GESTANTES RANDOMIZADAS

(n=644)

Nugent

Grupo Placebo (n=274) – Frequências relativas:

Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas

Nugent

Grupo Tratado (n=267) – Frequências relativas:

Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas

Nugent

Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas

total

ValidaçõesValidações

2006/20072006/2007

Prevenção do Parto Prematuro Espontâneo Associado à Infecção Intra-Uterina

Parâmetro Parâmetro validaçãovalidação

IncompatibilidadeIncompatibilidade

Prevenção do Parto Prematuro Espontâneo Associado à Infecção Intra-Uterina