nucem · 2019-12-11 · o carcinoma mucinoso ou coloide da mama é um subtipo incomum e ocorre em...

N U C E MSETEMBRO, 2019 • VOL. 1 • NO. 2 - Revista Trimestral Rio de Janeiro, 2019

REVISTA DA SOCIEDADE DE GINECOLOGIA E MASTOLOGIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Carcinoma Ductal Invasivo Subtipo

Mucinoso

Í N D I C E

» p. 9 » p. 6 » p. 6

5 ANUNCIANTES

6 A PROPÓSITOCarcinoma Inflamatório da Mamas (CIM).

8 AGENDA DE EVENTOS

Confira a programação.

9 MATÉRIA DE CAPACarcinoma Ductal Invasivo Subtipo Mucinoso

11 CONCURSO VIAGENS FOTOGRÁFICAS

13 RELATO DE CASOCarcinoma de Paget das Mamas.

15 NOTÍCIAS

16 PULICAÇÃO NUCEM

29 NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Entenda as normas de publicação da revista NUCEM para que seu conteúdo possa ser publicado.

N U C E M R e v i s t a | S e t e m b r o 2 0 1 9

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N U C E M - N ú c l e o d e E s t u d o s d a M u l h e r - R e v i s t a

E X P E D I E N T E

Revista NUCEM (Núcleo de Estudos da Mulher)

FundadoresAlessandro Queiroz Quintanilha

Catarina Merath GonzagaLuiz Antonio Vieira

Michelle de Souza Queiroz Silva

ComercialCatarina Merath Gonzaga

Michelle de Souza Queiroz Silva

Conselho EditorBartolomeu da Câmara FrançaJúlio Cesar Ferreira da Rocha

Luiz Antonio VieiraNeury Rollemberg Filho

Marketing

Marco Antonio Arantes Vieira

Diagramação e Projeto GráficoAlessandro Queiroz Quintanilha

Sociedade de Ginecologia e Mastologia do Estado do Rio de Janeiro / SOGIMA-RJAvenida Ernani do Amaral Peixoto, 55 sala 409 - Niterói. (21) 3381-7965Diretoria (gestão 2015-2019)Presidente: Luiz Antonio VieiraSecretário Geral: João Claudio de Souza CaetanoSecretário Adjunto: Júlio Cesar Ferreira da RochaTesoureiro Geral: Neury Rollemberg FilhoTesoureiro Adjunto: Bartolomeu da Câmara França Comissões:Diretor das Comissões Científicas: Bartolo-meu da Câmara França.Consultor da Comissão de Ginecologia: Sandra Maria Garcia de Almeida.Consultor da Comissão de Mastologia: Luiz Vieira e Marcos Porto de Oliveira.Consultor da Comissão de Radiologia: Mi-guel Alexandre.Consultor da Comissão de Oncologia: Clau-dio Calazan do Carmo. A Revista NUCEM é distribuída para todos os membros associados, alunos e ex-alunos dos Cursos de Pós-Graduação e Extensão da SOGIMA-RJ / Consultórios e Clínicas e Hospitais da Cidade do Rio de Janeiro, Ma-caé (RJ), Mogi Guaçu (SP) e Niterói (RJ))A Revista NUCEM é vinculada à Sociedade de Ginecologia e Mastologia do Estado do Rio de Janeiro / SOGIMA-RJOs artigos científicos publicados são de intei-ra responsabilidade de seus autores, não expressando, necessariamente, a opinião desta revista.

EQUIPE REVISTA NUCEM


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A N U N C I A N T E S

Clínica Niterói páginas: 14 e 28

Sociedade de Ginecologia e Mastologia do Estado do Rio de Janeiro páginas: 3, 15 e 27

Para ter seu anúncio publicado na Revista do NUCEM faça seu contato em:

email: [email protected] / telefone: (21) 3381-7965


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O carcinoma inflamatório é a forma mais grave do câncer das mamas, principal-mente se considerarmos a rapidez de sua evolução.

O importante no carcinoma inflamatório das mamas é entender que ele não é um novo tipo de câncer das mamas e sim uma variante clínica-histológica atípica do car-cinoma ductal infiltrante.

Histórico

A primeira referência a esta evolução clínica diferenciada do CIM foi feita por Sir Charles Bell, em 1814, quando disse: “Uma cor púrpura na pele sobre o tumor, acompanhada por dores penetrantes, é um começo muito desfavorável”. Bryant, em 1889, referiu a invasão linfática sub-dérmica como uma característica do CIM, e Klotz descreveu a “mastite carcinomatosa”,

que ele considerava como uma forma vari-ante da doença.

Somente em 1924 Lee & Tannenbaum publicaram o primeiro estudo onde as características de evolução clínica do CIM foram descritas e, pela primeira vez, empregaram o termo “inflamatório”.

Características

A primeira queixa da paciente é de aumento do volume da mama envolvida, seguido, dentro de poucos dias, do apare-cimento de inchaço e vermelhidão da pele (60% das pacientes), que toma o aspecto de casca de laranja (peau d’orange).

Há, por vezes, maior sensibilidade da região afetada, entretanto não há referência de dor. A temperatura local está aumentada quando comparada com a outra mama, mas não há febre ou calafrios. Também pode ser referido aumento de volume na axila acompanhado de dor em 70% a 80% dos casos.

Com a evolução do quadro clínico, o eritema passa a acometer toda a mama, que ganha uma coloração que vai do

são tumores pouco diferenciados/indife-renciados, sem evidências de formação glandular e com frequência multicêntricos. Os linfáticos cutâneos estão preenchidos por êmbolos de uma forma disseminada. Este comprometimento dos linfáticos sub-cutâneos sinaliza um pior prognóstico.

Os gânglios linfáticos próximos estão preenchidos por células malignas e também é frequente a embolização dos vasos sanguíneos.

Diagnóstico

O diagnóstico do CIM é feito baseado na clínica, no exame mamográfico e no estudo histopatológico da lesão puncio-nada (agulha grossa – core) ou biopsiada.

No processo de diagnóstico devem ser solicitados exames para pesquisa de metástase à distância, incluindo raio x e cintilografia óssea.

Classificação

O CIM pode ser classificado em primário, quando todos os achados clínico-radiológi-cos e/ou anatomopatológicos estão pre-sentes desde o surgimento da doença, e em secundário, quando as caracter-ísticas inflamatórias da doença surgem em mama com tumor prévio, em cica-triz de mastectomia anterior ou na mama

A P R O P Ó S I T O

vermelho ao púrpura. A mama fica endu-recida, com edema cutâneo, e por vezes, acontecem ulceração.

Os linfonodos axilares estão palpáveis em menos de 50% dos casos e, as vezes, o edema que acontece na pele próxima da aréola acaba por produzir a retração da papila (15% dos casos).

Anatomia Patológica

Como já foi dito, o CIM não é um novo tipo de câncer das mamas, e sim um car-cinoma ductal que invade da rede linfática dentro e ao redor do processo carcinoma-toso (Haagensen e Stout) levando a um bloqueio linfático difuso que acaba por ser responsável pelo edema e eritema da pele.

A citologia do esfregaço mostra grande desorganização das células, onde pre-domina um tipo chamado de célula maligna grande. São células de volume aumentado e com citoplasmas pouco corados. Os núcleos são, em maioria, anisocarióticos e alterados morfologica-mente chegando a bizarria.

A histopatologia não é muito diferente e costuma mostrar também áreas com carcinoma intra-ductal moderadamente diferenciado.

Os carcinomas inflamatórios das mamas

C A R C I N O M A I N F L A M ATÓ R I O DA M A M A S - C I MLuiz Vie i ra (nucem@sogima-r j .com)


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contra-lateral.

Os carcinomas inflamatórios primários podem ainda se apresentar de uma forma, chamada de carcinoma oculto, na qual não há repercussão clínica da doença, embora os sinais histopatológicos estejam presentes.

Estadiamento

A União Internacional Contra o Câncer (UICC) classifica os carcinomas com base no tamanho do tumor primário (T), no comprometimento de linfodos regionais (N), e na presença de metástases (M).

“MAIS DE 90% DAS DOENTES EVOLUEM PARA ÓBITO NO PRIMEIRO ANO DA DOENÇA, SE NÃO TRATADAS.”

Nesta classificação o CIM se enquadra como T4d, N0-N2 (estágio IIIb).

O Institut Gustave-Roussy, da França, criou uma classifi-cação, muito utilizada pelos europeus, baseada no com-portamento clinico da doença (Poussée Evolutive – PEV), onde os carcinomas são agrupados em:

- PEV 1 quando se trata de tumor com crescimento rápido (< 6 meses)

- PEV 2 quando acomete a pele (eritema/edema) em menos de 50% da mama.

- PEV 3 quando acomete a pele (eritema/edema) em mais de 50% da mama.

Nesta classificação o CIM é colocado como PEV2-3.

Tratamento

Várias abordagens já foram feitas na tentativa de se con-seguir um tratamento eficiente para o carcinoma infla-matório das mamas.

A mastectomia radical como forma isolada de tratamento foi tentada por vários autores e finalmente abandonada na década de 50. Taylor & Meltzer trataram essas pacientes com mastectomia radical e o índice de recidiva local foi muito alto. A sobrevida média foi de 21 meses. Haagensen relata ter realizado 30 mastectomias radicais onde a sobre-vida média ficou em 19 meses. Treves apoiado em 114 casos coletados de tratamento do CIM por mastectomia mostrou que a cirurgia não era terapêutica para afecção de caráter mais sistêmico do que loco-regional.

A radioterapia também foi ensaiada como terapia única e os resultados conseguidos ficaram próximos daqueles conseguidos com a mastectomia isolada, ou seja, desanimadores.

A associação das duas terapias também não mostrou

aumento significativo na sobrevida destas pacientes.

A poliquimioterapia vem sendo empregada com resultados bem mais animadores.

De Lena et al em experiência randomizada, realizada no Instituto Nacional do Câncer de Milão, trataram casos localmente avançados com doxorrubicina e vincristina, e obtiveram boas respostas em 67% das pacientes, com sobrevida média de 25% em três anos.

Na Universidade do Texas, 30 pacientes foram tratadas com FAC (fluorouracil, doxirrubicina, vincristina) e BCG durante quatro ciclos e radioterapia em uma dose de 5.000cGy. As pacientes foram man-tidas em quimioterapia por dois anos e o intervalo livre de doença ficou em 22 meses.

Atualmente o tratamento do CIM se apoia, obrigatoriamente, em 3 etapas, segundo o esquema: quimioterapia neoadjuvante – cirurgia e/ou radioterapia – quimioterapia adjuvante.

Prognóstico

Lucas & Perez-Mesa em estudo retrospectivo encontraram uma evolução discretamente melhor nos casos de carcinoma inflamatório oculto (invasão dérmica sem sinais clínicos).

Levine et al. encontraram maior sobrevida (60% em três anos) nos casos em que o componente clínico estava presente sem o corre-spondente anatomopatológico. Nos casos completos, com caracter-ísticas clínicas e anatomopatológicas, a sobrevida era menor (34 % em três anos).

Nestes casos, completos, a evolução costuma ser muito rápida, com metáteses pleuro-pulmonares (36%), hepáticas, ósseas (38%) e de mama e axila contra-lateral (40%), com índice de sobrevida atual de 15% a 47% em cinco anos, segundo Taylor & Meltzer, independente dos esquemas terapêuticos e condutas adotadas.

Embora a quase totalidade das pacientes vá ao óbito em consequência da doença, o tratamento com poliquimioterapia associado a conduta de controle local da doença já dobrou a expectativa de sobrevida destas pacientes.


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AG E N DA D E E V E N TO S

SBUS 2019 - 23º Congresso Brasileiro de UltrassonografiaDo dia 23 ao dia 26 de outubro de 2019

Centro de Convenções Frei Caneca, São Paulo, SP.

XXI Congresso Brasileiro de Oncologia ClínicaDias 23 à 26 de outubro de 2019

Windsor Oceânico - Barra da Tijuca, Rio de Janeiro - RJ

58º Congresso Brasileiro de Ginecologia e ObstetríciaDias 13 à 16 de Novembro de 2019.

Centro de eventos da FIERGS - Porto Alegre. Informações: www.cbgo2019.com.br

VII Congresso Internacional Oncologia D’ORDias 22 e 23 de novembro de 2019. Barra da Tijuca, RJ.

Informações: www.eventosoncologiador.com.br


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O carcinoma mucinoso ou coloide da mama é um subtipo incomum e ocorre em quase to-das as faixas etárias, embora esteja mais in-cidente em mulheres na pós-menopausa.

Carcinoma Ductal Invasivo Subtipo Mucinoso

M AT É R I A D E C A PA

Luiz Vie i ra (nucem@sogima-r j .com)


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O carcinoma ductal invasivo é o tipo mais comum dos tumores dos tumores das mamas são deste tipo. As suas características celula-res permite dividir este tumor em alguns subtipos como o cístico ad-enoide, o metaplásico, o medular, o mucinoso ou coloide, o papilífero e o tubular.

O carcinoma mucinoso ou coloide da mama é um subtipo incomum e ocorre em quase todas as faixas etárias, embora esteja mais inci-dente em mulheres na pós-meno-pausa.Possui um arranjo onde células neoplásicas estão envolvidas por mucina. Esta mucina é extra celu-lar e está associada a um melhor prognóstico quanto maior for a sua quantidade.

A presença de um grande número de células neoplásicas não recobe-rtas pela mucina permite o diag-nóstico da forma mista, por vezes chamada de CDI com

diferenciação mucinosa. O diagnóstico é histológico e a biópsia de agulha grossa tem alta sensibilidade. Entretanto a dife-renciação das formas pura e mista, onde acontece um maior número de células neoplásicas e menor quantidade de mucina, somente é possível após o estudo de toda a lesão.

Nos exames de imagem estes tu-mores são vistos como lesões cir-cunscritas e podem ter diagnóstico equivocado de lesão benigna. Se apresentam como nódulos com margens circunscritas ou micro lobuladas (mamografia). A forma mista apresenta contornos menos definidos e por vezes espiculados. É possível na mamografia identi-ficarmos a presença de microcal-cificações associadas a presença do CDIS periférico que, por vezes, está presente.

Na ressonância magnética são vistos como nódulos ovoides ou lobulados, de contornos predomi-nantemente regulares, com acen-tuado sinal em T2 por conta da presença de mucina extracelular e tem alta sensibilidade diag-nóstica.

Na forma pura são tumores bem diferenciados e apresentam bom prognóstico. São tumores com receptores hormonais positivos e o Her-2 negativo, e possuem menores taxas de comprometi-mento axilar.

Considerações: As características mamográficas e ultrassonográ-ficas são importantes no diag-nóstico destes tumores, embora a ressonância magnética seja o método de imagem que mais contribui com informações sobre a composição tecidual sugerindo se tratar da forma pura ou mista deste tumor.


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O concurso ‘‘Médicos Fotógrafos” é uma iniciativa da Revista NUCEM da Socie-dade de Ginecologia e Mastologia do Es-tado do Rio de Janeiro / SOGIMA-RJ.A participação no concurso é aberta a qualquer médico, independente da es-pecialidade ou área de atuação e visa premiar 3 fotografias feitas por médico inscrito e que retrate momentos de via-gem.O concurso é recreativo, sem qualquer modalidade de sorte ou pagamento pe-los participantes, nem vínculo à aqui-sição ou uso de qualquer bem, direito ou serviço,Para concorrer as fotografias devem retratar um momento, lugar ou lembran-ça de viagem realizada.O Concurso ‘‘Médicos Fotógrafos” irá premiar as três melhores fotos que serão publicadas na edição de dezembro da Revista NUCEM, e a entrega dos prê-mios acontecerá na sede da SOGIMA-RJ.

Regulamento:Para participar envie uma ou mais fotos para [email protected] escrevendo em assunto “médicos fotógrafos”;As fotografias podem ser coloridas ou preto e branco e devem ser enviadas até o dia 10 de novembro de 2019;As fotos devem obrigatoriamente retratar uma ou mais pessoas e devem ser en-viadas no formato jpeg, gif ou pdf, com resolução superior a 800x600 pixels.

A organização do concurso se reserva ao direito de excluir fotos que desrespeitem qualquer regra deste regulamento;Os participantes responsabilizam-se por qualquer reclamação, ação judicial ou processo administrativo decorrente do conteúdo divulgado nas fotos;Serão pré-selecionadas 10 fotos pelo de-partamento de marketing da SOGIMA-RJ e os autores serão contatados pela orga-nização do concurso;A escolha das três melhores fotos (so-mente uma foto de cada médico inscrito) será feita por uma comissão de 5 mem-bros presidida pelo diretor de artes da Revista NUCEM.

Considerações:A inscrição no concurso e a apresenta-ção das fotos implicam na plena aceita-ção, pelo participante, de todas as dis-posições deste regulamento. A utilização de imagem de pessoas não identificadas nas fotos é de responsabilidade do par-ticipante;Os participantes autorizam expressa-mente a publicação das fotos vencedoras que poderão ser utilizadas em material de divulgação única e exclusivamente para fins institucionais, sem qualquer vinculação comercial;Os casos não previstos neste regula-mento serão julgados de forma sobera-na pela Diretoria Executiva SOGIMA-RJ.

CO N C U R S O V I AG E N S F OTO G R Á F I C A SREGULAMENTO


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O território da Turquia é dividido em regiões, e a Capadócia é uma área que fica na Anatólia Central e tem uma conotação histórica bem maior que geográfica.

As “chaminés de fada”, altas formações rochosas em formato de cone agrupadas no Vale dos Monges em Göreme, uma vila pertencente à província de Nevsehir das mais interessantes da Capadócia. Não deixe de visitar as casas da Idade do Bronze que foram esculpidas nas paredes e usadas depois pelos cristãos refugiados.Fantástico e imperdível é o voo de balão pelo céu da Capadócia. A perícia dos pilotos nos faz passear por entre as formações rochosas. O voo é ao amanhecer e o sol refletido nas “chaminés de fada” é um espetáculo inesquecível.

Quem vai a Capadócia deve considerar a visita as três melhores vilas: Göreme e o seu Museu à Céu Aberto; Uçhi-sar e Ürgüp com seus restaurantes e lojinhas.Se for o seu perfil alugue um carro - as estradas são bem sinalizadas e os destinos interessantes são relativamente perto e você fica livre para dedicar um tempo maior ao mais gostar.Se preferir contrate uma agências locais para uma passeio guiado pelas lojas de artesanato local de cerâmica e tapetes de seda.

A Capadócia de hoje tem uma área de aproximadamente 15 000 km² e uma população estimada de perto de um milhão de habitantes.

C A PA D Ó C I A


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R E L AT O D E C A S O

Relato de caso

SSJ nascida em 2 de junho de 1976 (20 anos), brasileira, natural do Rio de Janeiro, auxil-iar de cozinha, mestiça, solteira, registro no HUGG: 474546, reg-istro no ambulatório de mama: 333.

Queixa principal: “ferida e coceira no mamilo esquerdo”.

História da Doença AtualLesão eczematosa em com-

plexo aréolo-papilar da mama esquerda evoluindo há 1 ano; foi medicada com corticóides tópicos prescritos por derma-tologistas, sem melhora do quadro.

História Patológica AnteriorRefere doenças comuns da

infância.História FisiológicaMenarca aos 12 anos, ciclos

regulares, não iniciou vida sexual.

História FamiliarMãe diabética, pai e 6

irmãos sadios.Exame FísicoP a c i e n t e e m b o m

estado geral, lúcida e ori-entada, hidratada, corada, acianótica, anictérica, eup-neica, afebril, pressão arte-rial de 110x80mmHg. Cabeça e pescoço: sem alteraçöes ou

linfonodos palpáveis. Aparelho cardiovascular: bulhas hipo-fonéticas, sem sopros. Aparelho respiratório: sem anormali-dades. Abdome: flácido, indolor a palpaçäo, sem viscerome-galias, peristalse mantida. Membros: sem edemas, pulsos pediosos presentes.

Exame Físico DirigidoMama direita normal a

inspeção e palpação. Mama esquerda apresentando lesão eczematosa em complexo aréolo-papilar, de contornos irregulares e bordos nítidos com características descamativas. A palpação das mamas não iden-tifica nódulos e os linfonodos axilares não são palpáveis.

Hipótese DiagnósticaDoença de Paget da mama.Exames complementaresMamogra f i a : mamas

extremamente densas. l. Ultrassonografia mamária: pele, tecido subcutâneo e região ret-roareolar das mamas ecografi-camente normais. Parênquima de textura sólida heterogênea. Ausência de imagens nodula-res, sólidas, císticas. Exames laboratoriais dentro dos parâ-metros normais.

01/10/1996- Biópsia de lesão de mama esquerda: Carcinoma de Paget das Mamas

Tratamento realizadoSegmentectomia de região

central da mama esquerda englobando o complexo aréolo-papilar em 29/10/1996.

Laudo histopatológico (número 72611 emitido em 07/11/1996)

Macroscopia: 1- seg-mento de mama medindo 6,5x4,7x2,0cm. Mostra-se par-cialmente recoberto por retalho circular de pele medindo 3,0cm de diametro com superfície regular, depressão central, de tonalidade ora castanho-escura, ora acinzentada. A face cruenta é constituida de tecido

Luiz Vie i ra (nucem@sogima-r j .com)

CARCINOMA DE PAGET DAS MAMAS


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mamário esbranquiçado, entremeado por tecido gorduroso, amarelo-brilhante. Consistência firme-elástica. Aos cortes é compacto e esbranquiçado. 2- tecido gorduroso da região axilar pesando 70 gramas e medindo 8,0x6,5x3,0cm.

Microscopia: 1- doença de Paget da mama. Há comprometimento da epiderme e de estruturas ductais. 2- hiperplasia lin-fóide dos linfonodos examinados.

Última avaliação10/04/2002- paciente retornou ao

ambulatório (?) para solicitar correção estética do mamilo da mama esquerda. Ao exame físico: mamas normais sem nódulos palpáveis, presença de fibrose cicatricial em aréola esquerda. Foi encaminhada para o ambulatório de gine-cologia, mas não existe relato de atendi-mento pelo serviço.


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N OT Í C I A S

Em maio próximo a Sociedade de Ginecologia e Ma-stologia do Estado do Rio de Janeiro / SOGIMA-RJ vai realizar o seu III Congresso Regional. O evento aconte-cerá em um hotel fazenda e pretende combinar cultura médica com confraternização familiar. Mais detalhes na página do congresso no site da SOGIMA-RJ.

Estão abertas as inscrições no site da SOGIMA-RJ para o curso de “Atualização em Climatério”. Este cur-so tem a duração de seis meses com aulas em um sábado por mês. É um curso livre, de extensão, com sessenta horas carga horária total, e certificado pela Sociedade de Ginecologia e Mastologia do Estado do Rio de Janeiro / SOGIMA-RJ. Para mais informações acesse http://sogima-rj.com/campus-niteroi/. Turmas iniciando em 26 de outubro de 2019.

A divisão de cursos da Clínica Niterói abriu inscrições para o curso de “Interferências Alimentares no Trata-mento do Autismo”. O curso tem a duração de um dia / dez horas aulas e a primeira turma inicia em 26 de outubro de 2019, Para mais informações acesse http://clinicaniteroi.com/cursos/.


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P U B L I C A Ç Ã O

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Área de Concentração: Atenção Integrada à Saúde da Mulher e da Criança.

Thaís Garcia Veríssimo Mello

Avaliação da probabilidade diag-nóstica para neoplasias malignas da mama através das classificações BI-RADS 3 e BI-RADS 4 nos âmbitos ultrassonográfico e mamográfico em uma unidade de saúde de Niterói-RJ

ResumoIntrodução: O câncer de mama é

o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no Brasil e no mundo. O estudo de laudos ultrassonográfi-cos e mamográficos fundamentados nas classes BI-RADS 3 e BI-RADS 4 com o objetivo de prever a existência de câncer mamário à luz dos exames histopatológicos reveste-se de crucial importância, ao nosso ver, por buscar o diagnóstico de certeza. Assim, agili-zando a iniciativa terapêutica, que na proporção direta da precocidade do seu início estará a probabilidade da cura.

Objetivo: Estabelecer relação entre os índices de BI-RADS 3 e BI-RADS 4 na ultrassonografia bem como na mamografia e os resultados histopatológicos referentes, através da análise de prontuários de mastolo-gia das pacientes atendidas na Clínica Niterói de Assistência da Mulher, no período de fevereiro de 2015 a fever-eiro de 2017.

Método e Técnica: É estudo

observacional, retrospectivo, que estabeleceu relação entre os índices de BI-RADS 3 e BI-RADS 4 na ultrassonografia bem como na mamo-grafia e os resultados histopatológi-cos referentes, através da análise de resultados dos exames de rastrea-mento de prontuários de mastologia das pacientes atendidas na Clínica Niterói de Assistência da Mulher no período de fevereiro de 2015 a fever-eiro de 2017. Foram excluídos os prontuários masculinos, biópsia per-cutânea por agulha grossa compatível com Mastite Granulomatosa Idiopática e prontuários com exames de mamo-grafia e ultrassonografia classificados em BI-RADS 1, BI-RADS 2, BI-RADS 5 e BI-RADS 6.

Resultados: A média das idades, através do cálculo, foi de 47 anos, tendo sido estabelecido três faixas etárias para os prontuários estuda-dos, sendo elas: de 18 aos 50 anos (29,3%) dos prontuários, dos 51 aos 69 anos (52,3%) e dos 70 aos 89 anos (18,4%). A população estudada englobou a população dos municípios de Niterói (45,5%) e São Gonçalo (45,2%), como maioria, seguidas por Maricá (6,8%) e Itaboraí (2,5%). Observamos o total de casos positivos para câncer de mama na população estudada, com um total de 6,1% de casos positivos para câncer de mama e 93,9% de casos negativos para câncer de mama na amostra anali-sada com os respectivos BI-RADS 3 e 4. Na análise estatística dos grupos observamos que o grupo 1 é estatis-ticamente igual ao grupo 2, de casos positivos de câncer de mama após biopsia percutânea por agulha grossa. Assim como, o grupo 1 é equivalente ao grupo 3. Logo grupo 1, grupo 2 e grupo 3 equivalem-se estatisticamente

nos resultados. No entanto, quando MMG BI-RADS 4 e USG BI-RADS 4 (grupo 4), este se diferencia significa-tivamente de todos os outros. Quando estabelecemos apenas dois grupos, considerando o somatório do grupo 1, grupo 2 e grupo 3 como Grupo BI-RADS 3 ou BI-RADS discordantes e comparamos com o Grupo 4, que foi renomeado de Grupo BI-RADS 4 con-cordantes, encontramos que a razão de chances é de 9,9.

Conclusão: Pelo exposto con-cluímos, que diante das concomi-tâncias da categoria BI-RADS 4 na ultrassonografia e na mamografia, a probabilidade de se detectar câncer de mama pelo estudo histopatológico é dez vezes maior do que a concomi-tância em BI-RADS 3 sobremaneira quando ocorre discordância entre eles.

Palavras-chave: Mamografia, ultrassonografia mamária, biópsia com agulha de grande calibre.

Abstract:Introduction: Breast cancer is the

most common type of cancer among women in Brazil and the world. The study of ultrasonographic and mam-mographic reports based on the BI-RADS 3 and BI-RADS 4 classes with the objective of predicting the existence of breast cancer in the light of the histopathological exams is of crucial importance, in our view, to seek the diagnosis of assurance. Thus, streamlining the therapeutic ini-tiative, which in the direct proportion of the precocity of its beginning will be the probability of cure.

Objective: To establish a rela-tionship between BI-RADS 3 and BI-RADS 4 indices on ultrasonogra-phy as well as mammography and related histopathological results, through the analysis of the mastology

AVALIAÇÃO DA PROBABILIDADE DIAGNÓSTICA PARA NEOPLASIAS

MALIGNAS DA MAMA ATRAVÉS DAS CLASSIFICAÇÕES BI-RADS 3 E

BI-RADS 4 NOS ÂMBITOS ULTRASSONOGRÁFICO E MAMOGRÁFICO

Thaís Garcia Veríssimo Mello (Niterói, 2019)


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charts of patients attended at the Niterói Women’s Assistance Clinic in the period of February 2015 through February 2017.

Method and Technique: It is an observational, retrospective study that established a relationship between BI-RADS 3 and BI-RADS 4 indices on ultrasound as well as mammog-raphy and related histopathological results, by analyzing the results of the medical records mastology of the patients treated at the Niterói Clinic for Women’s Care from February 2015 to February 2017. Male records were excluded, percutaneous needle biopsy compatible with Idiopathic Granulomatous Mastitis and charts with mammography and ultrasonogra-phy classified in BI- RADS 1, BI-RADS 2, BI-RADS 5 and BI-RADS 6.

RESULTS: The mean age was 47 years, with three age groups for the medical records: 18 to 50 years (29.3%) of the medical records, from 51 to 69 years old (52.3%) and from 70 to 89 years (18.4%). The studied population comprised the population of the municipalities of Niterói (45.5%) and São Gonçalo (45.2%), followed by Maricá (6.8%) and Itaboraí (2.5%). We observed a total of positive cases for breast cancer in the population studied, with a total of 6.1% of cases positive for breast cancer and 93.9% of cases negative for breast cancer in the sample analyzed with the respec-tive BI-RADS 3 and 4. In the statistical analysis of the groups we observed that group 1 is statistically equal to group 2, of positive cases of breast cancer after percutaneous biopsy by thick needle. Similarly, group 1 is equivalent to group 3. Therefore group 1, group 2 and group 3 are statistically equivalent in the results. However, when MMG BI-RADS 4 and USG BI-RADS 4 (group 4), this differs significantly from all others. When we established only two groups, consid-ering the sum of group 1, group 2 and group 3 as Group BI-RADS 3 or BI-RADS discordant and compared with Group 4, which was renamed of Group BI-RADS 4 concordant, we found that the odds ratio is 9.9.

CONCLUSION: In view of the

concomitants of BI-RADS 4 category in ultrasonography and mammogra-phy, the probability of detecting breast cancer by histopathological study is ten times higher than the concomi-tance in BI-RADS 3 especially when there is disagreement between them.

Keywords: Mammography, ultra-sonography mammary, biopsy large-core needle.

Lista de Abreviaturas e Siglas:

ACR Colégio Americano de Radiologia

BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System

DNA Ácido desoxirribonucleico

EUA Estados Unidos

FDA Food and Drug Administration

INCA Instituto Nacional de Câncer

MMG Mamografia

RM Ressonância Magnética

RNA Ácido ribonucleico

USG Ultrassonografia

VPN Valor preditivo negativo

VPP Valor preditivo positivo

INTRODUÇÃOO estudo de laudos ultrassonográ-

ficos e mamográficos fundamentados nas classes BI-RADS 3 e BI-RADS 4 com o objetivo de prever a existên-cia de câncer mamário à luz dos exames histopatológicos reveste-se de crucial importância, ao nosso ver, por buscar o diagnóstico de certeza. Assim, agilizando a iniciativa terapêu-tica, que na proporção direta da pre-cocidade do seu início estará a prob-abilidade da cura. Desta forma com-parando a ocorrência de câncer em pacientes com exames ultrassonográ-fico e mamográfico concordantes em

BI-RADS 3 e BI-RADS 4 assim como suas discordâncias em alternân-cias para cada exame de imagem correspondente.

FUNDAMENTOS TEÓRICOSO câncer de mama é a principal

causa de morte por neoplasia maligna entre mulheres no Brasil, sendo assim, a detecção precoce torna-se essencial para salvar vidas (1).

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mul-heres no mundo e no Brasil, depois do de pele não melanoma, respondendo por cerca de 28% de casos novos a cada ano no Brasil. (1)

Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua incidên-cia cresce progressivamente, espe-cialmente após os 50 anos. (1)

Existem vários tipos de câncer de mama. Alguns evoluem de forma rápida, outros, não. A maioria tem bom prognóstico quando descoberto no início. (1,2)

A estimativa de novos casos pelo Inca 2018 é de 59.700 casos. (1)

Nas últimas décadas, os métodos de diagnóstico por imagem assumi-ram um papel crucial no diagnóstico precoce dos processos patológicos das glândulas mamárias. (1,2,3,4)

Em 1993, o American College of Radiology instituiu o Sistema Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), onde foi proposta a clas-sificação radiológica para lesões mamárias, com a finalidade de padronizar os achados radiológicos e de correlacionar com os aspectos his-tológicos, sendo rapidamente aceita e amplamente utilizada. Atualmente está na sua quinta edição. (1,2,3,4)

Sendo assim, com o desenvolvi-mento de diversos equipamentos dis-poníveis para a realização de biópsias guiadas por métodos de imagem, USG (ultrassonografia) e MMG (mamogra-fia), com um confiável diagnóstico his-topatológico conclusivo das lesões, será possível diminuir o número de procedimentos cirúrgicos com interna-ções e a maior rapidez no diagnóstico e classificação das lesões mamárias.

A mamografia é um método de imagem importante no diagnóstico


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das lesões mamárias e consequent-emente a sua utilização reduz a taxa de mortalidade por esta doença. Tem como papel central auxiliar na preven-ção secundária do câncer de mama e, também, é utilizado como guia para marcação pré-cirúrgica de lesões ou dirigir punções mediante estereotaxia. (1,4,17,20)

Nos Estados Unidos, resultados de sete programas de rastreamento populacional, com revisão de 463.372 mamografias, mostram uma sensibili-dade do método de 75% e uma espe-cificidade de 92,3%. A maior contri-buição para a diminuição da mortal-idade por câncer de mama fica em torno de 22 a 35 % e em uma faixa etária de 50 a 65 anos, sendo inferior a acurácia em pacientes jovens, nas quais a densidade mamária é maior. (4,12,21)

A ultrassonografia é o segundo método por imagem em importân-cia na propedêutica mamária. Teve notável avanço nos últimos anos com a introdução de equipamentos de alta resolução (transdutores de 7,5 a 10 mHz), ampliando as suas indicações além da clássica diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. (2,13)

É um valioso complemento à mamografia, incrementando sua sensibilidade e especificidade e sendo superior a ela na avaliação das mamas densas de jovens e gráv-idas. A ultrassonografia mamária deve ser empregada e interpretada como exame complementar à mamografia. (1,2)

O rastreamento mamográf-ico anual em mulheres acima de 40 anos identifica de 100 a 200 casos novos de lesões suspeitas em cada 20.000 mamografias, que se apre-sentam como lesões não-palpáveis e que necessitam de estudo histopa-tológico. (1,9,12)

Com a utilização do rastreamento pela mamografia no EUA, verificou-se que, dentre 1.000.000 de mulheres submetidas a biópsias mamárias, em decorrência de achados suspeitos nos programas de rastreamento, 700.000 a 850.000 apresentaram resultados negativos. Sendo assim, apesar da mamografia identificar neoplasias

mamárias em estágio inicial, apenas 15 a 30 % das lesões não-palpáveis submetidas a biópsia cirúrgica são malignas. (12,16)

Diante desta questão, o ACR (Colégio Americano de Radiologia) convocou uma comissão de radiolo-gistas, físicos na área médica e rep-resentantes do FDA (Fundação de Drogas e Alimentos), para desen-volver um programa voluntário de acreditação em mamografia, em 1986. (1,3)

A partir do reconhecimento da necessidade de fornecer relatórios claros que permitissem a aquisição dos dados confiáveis, com o obje-tivo de melhorar a eficácia dos pro-gramas de rastreamento mamário e implementar a qualidade dos laudos emitidos pelos médicos radiologis-tas e ultrassonografistas o ACR, em conjunto com outras instituições rel-acionadas, desenvolveu o BI-RADS. Tal sistema visa classificar as lesões mamárias através dos referidos exames, estruturar os laudos padroni-zando as conclusões, sugerindo ainda orientações que devem ser tomadas, dependendo da classificação final obtida. (2,3,9)

A primeira versão do BI-RADS contém orientações para a realização de imagens mamográficas em uma estrutura global para a elaboração de laudos de mamografia, as categorias de avaliação final com as recomenda-ções de conduta e um léxico para a mamografia. (2,3)

O BI-RADS é chamado de sistema porque possui vários com-ponentes importantes, incluindo:1) um léxico de descritores, 2) uma ori-entação da estruturação de relatórios incluindo categorias de avaliação final com recomendações de seguimento e 3) um formulário para coleta de dados e condutas. (2,3)

O documento original do BI-RADS também descreve a estrutura global do laudo MMG, que deve conter: um resumo sobre a densidade mamária; a descrição dos achados significativos (usando os descritores apropriados ao caso, assim como, tamanho e local-ização de cada achado); a avaliação final e a recomendação de conduta a

ser tomada. (2,3)A referência ao tipo de tecido

mamário predominante surgiu a partir de evidências da literatura estabel-ecendo que o aumento da densidade radiológica da mama é acompanhado de uma diminuição da sensibilidade do método. E ainda, que o aumento da densidade mamária também está associado ao risco aumentado para câncer de mama. (9)

O BI-RADS, em linhas gerais e em seu léxico, não foi destinado a ser imutável. Após a sua criação inicial em 1993, mais quatro edições foram lançadas: em 1995, 1998,2003 e 2013. Cada revisão do BI-RADS adi-cionou componentes importantes para esclarecimento, recomendações de conduta e garantia da qualidade dos laudos mamográficos. (2,10)

Em sua quarta edição, lançada durante o Congresso de Radiologia em Chicago, em dezembro de 2003, o BI-RADS, além da versão para mamo-grafia, inclui a mesma metodologia para classificação dos exames de ultrassonografia e ressonância mag-nética nuclear. Dentre outras novi-dades, a categoria 4 foi subdividida em (4a, 4b e 4c) e foram acrescenta-das as categorias 0 e 6. (2,8)

Em relação a terminologia do léxico houve mudanças nos descri-tores de densidade e de microcalcifi-cações suspeitas. (2,8)

Para diminuir a confusão entre a terminologia usada para descrever a densidade global mamária e os descritores de densidade (referente a achado não calcificado e visual-izado somente em uma das duas incidências mamográficas básicas), foi adotado o descritor assimetria em substituição ao descritor densidade. Paralelamente a essa mudança, o termo tecido mamário assimé-trico foi renomeado como assime-tria global (um achado sem aspecto de nódulo, visto em pelo menos duas incidências e que ocupe no mínimo um quadrante), e o descritor densi-dade assimétrica focal (um achado sem aspecto de nódulo, visto em pelo menos duas incidências ocupando pelo menos um quadrante). (2,4,8)

Um estudo publicado em 2001,


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demostrando que microcalcificações amorfas representam risco de maligni-dade em 20%, levou o comitê respon-sável pelo BI-RADS a subcategorizar o descritor microcalcificações suspei-tas em microcalcificações amorfas de risco intermediário e microcalcifi-cações amorfas com probabilidade mais alta de malignidade. Além disso, o descritor pleomórfico não estratifica o risco em relação as microcalcifica-ções suspeitas além do risco global. Sendo assim, a quarta edição divide as microcalcificações pleomórficas em duas categorias mais especifi-cas: grosseiramente heterogêneas e com fino pleomorfismo. Essa dis-tinção posteriormente mostrou-se eficaz para estratificar a probabilidade de malignidade entre estes tipos de microcalcificações. (2,4,9)

Devido à grande variabilidade do risco de malignidade para a categoria 4 (3 a 94%), foi proposta a subdivisão opcional desta em 4a, 4b e 4c, refer-indo-se aos achados mamográficos em níveis diferentes de suspeição de malignidade. (2,4,9,22)

A categoria 4a deve ser uti-lizada para as lesões que necessi-tam de investigação histopatológica, mas que tenham baixo grau de sus-peição. Neste caso, não é esperado um laudo histopatológico maligno. Na categoria 4b, estariam classifica-das as lesões com grau de suspeição intermediária. Um estudo com resul-tado benigno deve ser correlacionado com achado radiológico. A categoria 4c inclui achados com alto grau de suspeição, porém que não são clás-sicos para malignidade. Um resultado maligno é esperado para essa catego-ria. Essa divisão, entretanto, é opcio-nal, sendo útil para auxiliar o médico assistente e o patologista na correla-ção do resultado da biópsia com o achado mamográfico. Sendo assim, a proposta dessa classificação seria auxiliar na definição de conduta das lesões classificadas na categoria 4, antes e após a biópsia, sem o obje-tivo de contraindicar a investigação histopatológica das lesões incluídas nesta categoria. (2,4,9,17,22)

Em mamas densas, a ultrassono-grafia pode trazer informações

importantes na comprovação da existência de uma lesão suspeita. É um método examinador dependente e de acordo com a quinta edição do BI-RADS através dos novos aparel-hos é capaz de detectar microcalcifi-cações intraductais superficiais. (2,7)

A ultrassonografia é indicada para a diferenciação entre lesões sólidas e císticas, complementação à mamo-grafia, avaliação das mamas densas, detecção de lesões intra-císticas, punção e demarcação pré-operatória de lesões impalpáveis. Conforme com a quinta edição do BI-RADS, a elasti-cidade do nódulo foi acrescentada na avaliação ultrassonográfica, tendo o seu valor preditivo ainda por ser estu-dado; além disso, foi acrescentada a sessão de implantes mamários e o descritor interface abrupta foi reti-rado do léxico. Casos especiais na ultrassonografia foram acrescenta-dos como anormalidades vasculares, Doença de Mondor, coleta de fluidos cirúrgicos e necrose gordurosa. (1,2,4)

A mamografia possui alta sensibi-lidade para detectar câncer de mama clinicamente oculto. Uma revisão de ensaios clínicos avaliando o desem-penho do método mostrou que a sen-sibilidade variou entre 71% e 98 % para o exame anual. Porém, muitas lesões consideradas suspeitas, para as quais é indicado estudo histopa-tológico, correspondem a alterações benignas. Nos Estados Unidos, o valor preditivo positivo (VPP) das biópsias realizadas por achados mamográf-ico, ou seja, o total de lesões malig-nas diagnosticadas sobre o total de biópsias realizadas varia entre 15% e 40%. (14,16,20,21,22)

Uma das dificuldades da análise do exame é que grande parte das lesões diagnosticadas não apresen-tam características patognomôni-cas. Um estudo que avaliou a prob-abilidade de malignidade em várias categorias de lesões não-palpáveis detectadas na mamografia, obser-vou que se os critérios morfológicos dessas lesões fossem considerados, a taxa de lesões malignas entre mul-heres submetidas a biópsia poderia chegar a 40%. (21,22)

Alguns estudos avaliam a

capacidade para prever malignidade nas categorias 3, 4 e 5 onde seriam classificadas as lesões com algum grau de suspeição. Uma maneira de verificar o desempenho de cada cat-egoria do BI-RADS é analisar o resul-tado das lesões que foram submeti-das à biópsia e calcular o VPP, tendo como padrão-ouro o resultado his-topatológico. Ensaios clínicos real-izados com o objetivo de verificar o VPP das categorias 3, 4 e 5 do BI-RADS mostraram diferença signif-icativa na detecção do câncer entre estas categorias. Liberman et al, em seus estudos demonstrou que o VPP variou entre 0% e 8% para a categoria 3 (mediana de 2%), entre 4% e 63% para a categoria 4 (mediana de 21%) e entre 54% e 100% na categoria 5 (mediana de 89%). (15)

Ainda em acordo com Liberman (15) apenas proporções menores apresentaram para lesões não palpáveis variação do VPP, na cate-goria 3, de 0% a 2%; na categoria 4, de 20% a 34% e na categoria 5, de 77% a 97%. Essas referidas publica-ções que obtiveram resultados a partir de lesões palpáveis e não-palpáveis encontraram variação do VPP, na cat-egoria 3, de 3% a 8%, na categoria 4, de 10% a 63% e na categoria 5, de 84% a 100% (14, 15, 16). Nos quatro trabalhos em que o método de obten-ção do resultado histopatológico foi exclusivamente biópsia cirúrgica, o VPP encontrado para as categorias 3,4 e 5 variou entre 0% e 5%, 26% e 34%, e 81% e 92%, respectiva-mente. Ainda em outros estudos que avaliaram lesões submetidas somente à biópsia percutânea, o VPP das cat-egorias 3, 4 e 5 variou, respectiva-mente, entre 0% e 4%, 4% e 20%, e 54% e 92%. (13,14,15,16)

Dentre alguns dos motivos para a variação podem ser citados: tipo de biópsia se percutânea, cirúrgica ou ambas; seleção das pacientes quanto à lesão, onde alguns estudos selecionaram somente pacientes com lesões não-palpáveis enquanto outros avaliaram lesões palpáveis e impalpáveis. O BI-RADS sugere VPP abaixo de 2% para a categoria 3 e acima de 95% para a categoria 5,


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porém alguns estudos de relevância encontraram valores acima do sug-erido para a categoria 3 e mais baixos que o esperado para a categoria 5. (2,7,15,19)

Apesar destas variações encon-tradas, estes resultados confirmam diferença significativa e gradativa em predizer malignidade entre as catego-rias 3, 4 e 5, que permitem discrimi-nar, com relativa segurança, pacien-tes com maior risco de apresentar câncer de mama, reforçando a uti-lização da classificação BI-RADS. (20)

De acordo com a definição de que a maioria das lesões que são consid-eradas suspeitas é classificada como categoria 4 e que esta categoria apre-senta um VPP bastante variável (entre 3% e 94%), a quarta edição propõe também uma alteração na categoria 4. Foi sugerida uma subdivisão opcional em 4a, 4b e 4c. A categoria 4a, deve ser utilizada para lesões que neces-sitam de investigação histopatológica, mas tenham baixo grau de suspeição. Neste caso não é esperado um laudo histopatológico maligno. Na cate-goria 4b estariam classificadas as lesões com grau de suspeição inter-mediária. Um estudo com resultado histopatológico benigno deve ser cor-relacionado com achado radiológico. A categoria 4c inclui achados com alto grau de suspeição, porém que não são clássicos para malignidade. Um resultado maligno é esperado para esta categoria. (1,2,10,19,20)

Um ensaio clínico de Lacquement et al, muito citado na literatura, real-izado para avaliar o VPP das cate-gorias 4a, 4b e 4c verificou índices de 6%, 15% e 53% respectivamente, mostrando progressão de maligni-dade, que justificaria o emprego da estratificação nesta categoria (14, 16, 22), bem como VPP para as subcat-egorias 4a, 4b e 4c de 9%, 21% e 57%, respectivamente característi-cas mamográficas das lesões com maior associação a malignidade. Liberman et al verificaram que, com relação aos nódulos, os critérios com maior VPP para malignidade foram margens espiculadas e forma irregu-lar, com relação as microcalcificações, foram morfologia linear e distribuição

segmentar e linear. Esses mesmos autores revelaram que o nódulo espic-ulado foi a lesão com maior VPP. (14,16,22)

Na quinta e última edição, para RM as categorias 4a, 4b e 4c são descritas apenas como 4. Na mamo-grafia continua a ser consideradas as classificações 4a, 4b e 4c. Porém é mandatório que qualquer categoria 4 seja biopsiada. (3,19)

Na revisão da literatura em relação a ultrassonografia, Hong et al estudaram 403 lesões sólidas das mamas, no intuito de determinar os valores preditivos positivos (VPP) e negativos (VPN) destas alterações segundo características ecográficas e seus respectivos diagnósticos his-topatológicos, descritos no léxico do sistema BI-RADS. Encontraram 35 % dos casos positivos (141 de 403) quando as características descritas como malignas no sistema BI-RADS demonstram elevado VPP. As lesões sólidas com margens espiculadas apresentam VPP de 86% (19 de 22), com formato irregular, de 62% (102 de 164), e com orientação não para-lela ao gradil costal, de 69% (75 de 109). Em relação ao VPN, obser-varam também valores elevados para características descritas no BI-RADS, como margens circunscritas em 90% (160 de 178), orientação paralela ao gradil costal em 78% (228 de 294) e formato oval em 84% (200 de 237). Os resultados permitiram concluir que as características descritas no léxico ultrassonográfico da quarta edição do BI-RADS pode ser útil para a diferenciação de lesões sólidas em malignas ou benignas. Estas car-acterísticas continuam a ser utiliza-das para a quinta e última edição. (1,2,5,6,14,16,19,20)

Breves considerações histopa-tológicas nos diferentes cânceres de mama:

A estrutura e a função da mama contém interações complexas entre as células luminais, mioepiteliais e estromais. As mesmas funções que levam em conta a formação normal de novos pontos de ramificação ductal e lóbulos durante a puberdade e gravi-dez, anulação da membrana basal,

proliferação aumentada, fuga da ini-bição de crescimento, angiogênese e invasão estromal, podem ser coop-tadas durante a carcinogênese por células epiteliais anormais, células estromais ou ambas. Apesar de as alterações descritas anteriormente estarem acumuladas nas células luminais (ou, menos comumente, nas mutações ou alterações epigené-ticas, ou através de vias de sinaliza-ção anormais nesses outros tipos de células), resultando na perda das inte-rações celulares normais e estrutura tecidual. A perda das funções normais ocorre também com a idade e poderia contribuir para o risco aumentado de câncer de mama em mulheres mais velhas. (18)

O estágio final da carcinogênese, a transição do carcinoma limitado pela membrana basal aos ductos e lóbulos (carcinoma in situ) ao carci-noma invasivo, é o menos compreen-dido. As funções gênicas específicas necessárias à invasão foram de difícil identificação. É possível que essa transição primariamente ocorra pela perda da membrana basal e integri-dade tecidual, causada pela função anormal das células mioepiteliais e estromais, especialmente pela aqui-sição de habilidades das células mali-gnas em invadir através da membrana basal e no estroma. (18)

As novas técnicas, que inspec-ionam centenas a milhares de alte-rações no DNA, RNA e nas pro-teínas dos carcinomas, proporcio-nam os primeiros reflexos da divers-idade biológica geral dos carcinomas mamários invasivos. (10,18)

O painel imuno-histoquímico no câncer de mama tem demonstrado a grande heterogeneidade desses tumores e é baseado na avaliação dos receptores para estrogênio, proges-terona, superrexpressão do HER-2 e índice de proliferação Ki 67(anticorpo monoclonal que detecta um antígeno nuclear, expressando células que entram no ciclo celular e medindo a fração de crescimento celular). Os tumores classificados como lumi-nais estão associados a prognósti-cos mais favoráveis, enquanto os tumores com subtipo triplo negativo


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e a superexpressão do HER-2 tem prognóstico mais reservado. (27)

Neoplasias de mama que levam a inexatidão preditiva do BI-RADS:

O carcinoma ductal in situ da mama corresponde a uma prolifera-ção neoplásica de células epiteliais ductais nas unidades ducto-lobulares terminais que não ultrapassa a mem-brana basal e, não invade o estroma mamário. (18)

A detecção de focos de carcinoma ductal in situ é uma das grandes limita-ções da ultrassonografia das mamas e uma das maiores razões para não se utilizá-la isoladamente no rastrea-mento e na avaliação pré-operatória do câncer de mama. (20)

Mais recentemente, foram publi-cados outros estudos, cujo objetivo foi comparar a acurácia diagnóstica da mamografia isolada e da mamografia associada a ultrassonografia no ras-treamento de mulheres com alto risco de câncer de mama. (22)

Alguns fatores estão relacionados com as limitações da ultrassonografia para a detecção do carcinoma ductal in situ. O primeiro fator é a resolução espacial insuficiente da ultrassono-grafia para se detectar e avaliar microcalcificações.

Outra causa para a baixa sensi-bilidade da ultrassonografia no carci-noma ductal in situ, é o não reconhe-cimento das formas de apresentação da doença neste método de imagem. (4,11)

Em estudo recente, Shin et al, avaliaram o aspecto ultrassonográfico de carcinomas ductais in situ, assin-tomáticos e sintomáticos. Verificaram que a apresentação ultrassonográ-fica mais comum dos carcinomas ductais in situ foi como nódulos que se caracterizam pôr serem mais fre-quentemente hipoecogênicos, com forma irregular, margens indistintas ou microlobulados, halo ecogênico, ecos posteriores inalterados e alter-ações ductais. (10)

No entanto, um número signifi-cativo de carcinomas ductais in situ, especialmente os assintomáticos, apresentaram-se neste estudo como lesões classificadas como não nod-ulares. Este termo não faz parte do

léxico do BI-RADS e os autores con-sideraram como lesões não nodula-res as lesões com mínimo ou nenhum efeito de massa, heterogeneidades focais e calcificações não associa-das a nódulos. Dezesseis por cento dos casos assintomáticos manifesta-ram-se como lesões não nodulares, ou seja, as lesões com no mínimo ou nenhum efeito de massa, heteroge-neidades focais e calcificações não associadas à nódulos. Os carcino-mas ductais in situ também podem se manifestar na ultrassonografia com lesões sólidas intraductais ou vegetações intra-císticas, mas estas formas são menos frequentes. Em suma, a ultrassonografia é limitada na detecção e avaliação da extensão do carcinoma ductal in situ e está é uma limitação dependente do método. (2,4,10)

Podemos também concluir que a detecção precoce depende do exam-inador, ou seja, da sua experiência, acurácia e principalmente do tempo de realização do exame adequado para identificação dessas lesões pre-cursoras, já que é um método exami-nador dependente. (1,2,7)

OBJETIVO:Estabelecer relação entre os

índices de BI-RADS 3 e BI-RADS 4 na ultrassonografia bem como na mamo-grafia e os resultados histopatológi-cos referentes, através da análise de prontuários de mastologia das paci-entes atendidas na Clínica Niterói de Assistência da Mulher, no período de fevereiro de 2015 a fevereiro de 2017.

MÉTODO E TÉCNICA:4.1-Tipo de estudo: É estudo

observacional, retrospectivo.4.2-Objetivo: estabelecer relação

entre os índices de BI-RADS 3 e BI-RADS 4 na ultrassonografia bem como na mamografia e os resul-tados histopatológicos referentes, através da análise de resultados dos exames de rastreamento de pron-tuários de mastologia das pacien-tes atendidas na Clínica Niterói de Assistência da Mulher (localizada na Avenida Ernani do Amaral Peixoto, número 55, sala 409) associada à

SOGIMA (Sociedade de Obstetrícia Ginecologia e Mastologia do Estado do Rio de Janeiro), no período de fevereiro de 2015 a fevereiro de 2017.

4.2-Critério de inclusão: A seleção foi feita a partir de pacientes com idade de 18 aos 89 anos, com pron-tuários de mamografia e ultrassono-grafia classificados em BI-RADS 3 e BI-RADS 4 e biópsia percutânea por agulha grossa realizada, sendo que todas as pacientes do estudo não eram portadoras de doenças prévias que pudessem influenciar o estudo. (doenças autoimunes, degenerativas, infecciosas)

4.3-Cri tér io de Exclusão: Prontuários masculinos, Biópsia per-cutânea por agulha grossa compatível com Mastite Granulomatosa Idiopática e prontuários com exames de mamo-grafia e ultrassonografia classificados em BI-RADS 1, BI-RADS 2, BI-RADS 5 e BI-RADS 6.

4.4-Desenvolvimento: As bases para análise foram laudos de mamo-grafia e ultrassonografia (de diver-sas clínicas de imagem da região de Niterói e São Gonçalo) de cada paci-ente, diante de resultados positivo ou negativo para câncer de mama após biopsia percutânea por agulha grossa guiada por ultrassonografia na Clínica Niterói de Assistência da Mulher (utilizado transdutor linear de alta frequência encapado com luva estéril, pistola automática com agulha de longo alcance de 2,3 cm e como calibre de agulha CB de 14-gauge, técnica baseada na descrição de Parker et al) (27) com resultados prévios BI-RADS 3 e 4 na mamografia e ultrassonografia. Após seleção da população foram elaborados quatro grupos. Grupo 1 com todas as paci-entes com exames de mamografia e ultrassonografia com a classificação BI-RADS 3; grupo 2 com exame de mamografia BI-RADS 3 e ultrassono-grafia BI-RADS 4; grupo 3 com exame de mamografia BI-RADS 4 e ultrassonografia BI-RADS 3 e grupo 4 com ambos os exames de mamogra-fia e ultrassonografia com a classifi-cação BI-RADS 4. Para cada grupo fora investigado a incidência de neo-plasia maligna à luz da histopatologia.


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Desta maneira foram realizadas as comparações entre os grupos à saber: Grupo 1 com grupo 2, grupo 1 com grupo 3, grupo 1 com grupo 4, grupo 2 com grupo 3, grupo 2 com grupo 4 e grupo 3 com grupo 4.

4.5-Análise estatística: O tratamento estatístico deu-se através do cálculo da diferença entre duas proporções considerando-se como significante quando p ≤ 0,05, teste do qui-quadrado e teste exato de Fisher

RESULTADOSEm nossa pesquisa foram analisados 2485 prontuários, sendo excluídos todos os prontuários com a classificação

BI-RADS 1, BI-RADS 2, BI-RADS 5, BI-RADS 6, prontuários masculinos e com biópsia percutânea por agulha grossa com resultado de mastite granulomatosa idiopática. Obedeceram ao critério de inclusão 560 prontuários.

A média das idades, através do cálculo, foi de 47 anos, tendo sido estabelecido três faixas etárias para os pron-tuários estudados, sendo elas: de 18 aos 50 anos (29,3%) dos prontuários, dos 51 aos 69 anos (52,3%) e dos 70 aos 89 anos (18,4%).

A população estudada englobou a população dos municípios de Niterói (45,5%) e São Gonçalo (45,2%), como maioria, seguidas por Maricá (6,8%) e Itaboraí (2,5%).

Observamos o total de casos positivos para câncer de mama na população estudada, com um total de 6,1% de casos positivos para câncer de mama e 93,9% de casos negativos para câncer de mama na amostra analisada com os respectivos BI-RADS 3 e 4. A tabela abaixo demonstra os grupos em separado com as respectivas porcentagens.


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DISCUSSÃO

O presente estudo teve como finalidade apontar a probabilidade de lesões mamárias palpáveis e não-palpáveis, com o propósito de imple-mentar o diagnóstico das lesões com indicações corretas de biópsias per-cutâneas guiadas por ultrassono-grafia, tendo o objetivo de detecção o mais precoce possível das lesões e com a menor chance de erros na detecção do câncer de mama.

Tanto na literatura mundial, utili-zando informações do ACR e INCA, quanto em nosso estudo, a faixa etária de maior incidência para o câncer de mama é, a partir, dos 51 anos de idade até 69 anos. (1, 24)

O critério de avaliação utilizado em nossa amostra foi a classificação BI-RADS 3 e/ou BI-RADS 4, tanto para ultrassonografia como para mamografia para indicar a biópsia ou adotar conduta expectante, ou seja, os dois exames de imagem com seus respectivos BI-RADS foram anali-sados em conjunto para a mesma paciente, à fim de indicar ou não a biópsia. Em oito estudos analisados, os exames de imagem foram analisa-dos separadamente para a predição de malignidade, ou seja, USG e MMG BI-RADS 4 ou USG e MMG BI-RADS 3.(12,13,14,15,16,20,22,23) Entretanto, a necessidade de uma coerência entre

os laudos mostra-se essencial para a prática clínica e uma correta detecção precoce dos casos de câncer de mama. Segundo Sousa CMN, através de uma revisão sistemática da com-paração entre ultrassonografia e mamografia com a mesma classifica-ção BI-RADS, ocorre maior acurácia, VPP e VPN quando os dois métodos de imagem são comparados em con-junto para uma mesma paciente. (34) Sendo assim, analisamos que quando, tanto a USG e a MMG para a mesma paciente, obtêm a clas-sificação BI-RADS 3 em ambos os exames, expressam menor probabi-lidade da existência de malignidade.(15) No entanto, quando os laudos de MMG e USG tem uma classificação BI-RADS discordantes, ou seja, em um exame de imagem BI-RADS 3 e no outro BI-RADS 4, MMG ou USG, cria-se uma discordância que dificulta a decisão adequada, já que para a classificação BI-RADS 3 na MMG ou USG a conduta é expectante e de reavaliação em 6 meses.(1,7,8) Para a classificação BI-RADS 4, tanto na MMG quanto na USG, a conduta é a realização de biópsia.(7,15) Em nosso estudo, todos as pacientes foram sub-metidas à biópsia, seguindo o crité-rio de que pelo menos, em um dos dois exames, obteve-se a classifica-ção BI-RADS 4, independente se, no exame de USG ou na MMG. Segundo Liberman et al, todos os estudos

demonstram VPP e VPN para cada categoria separadamente, apenas para ultrassonografia ou para mamografia. (15,19,22)

Na análise estatística dos grupos observamos que o grupo 1 é estatisticamente igual ao grupo 2, de casos positivos de câncer de mama após biopsia percutânea por agulha grossa. Assim como, o grupo 1 é equivalente ao grupo 3. Logo grupo 1, grupo 2 e grupo 3 equivalem-se estatisticamente nos resultados.

No entanto, quando MMG BI-RADS 4 e USG BI-RADS 4 (grupo 4), este se diferencia sig-nificativamente de todos os outros. Como visto nos resul-tados, podemos afirmar que a probabilidade de se encon-trar doença maligna na mama quando os exames ultrassonográ-ficos e mamográficos classificam-se com BI-RADS 3 é de 2,2%. Quando mamografia aponta para BI-RADS 3 e a ultrassonografia para BI-RADS 4 a probabilidade mantem-se inalterada, do contrário quando mamografia BI-RADS 4 e ultrassonografia BI-RADS 3 a probabilidade diminui para 1,3%. Chama atenção a coexistência de BI-RADS 4 em ambos os exames que eleva o percentual para 16,7%.

Quando estabelecemos apenas dois grupos, considerando


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o somatório do grupo 1, grupo 2 e grupo 3 como Grupo BI-RADS 3 ou BI-RADS discordantes e com-paramos com o Grupo 4, que foi renomeado de Grupo BI-RADS 4 concordantes, encontramos que a razão de chances é de 9,9. Logo, a probabilidade de um exame his-topatológico dar positivo para câncer de mama após biópsia percutânea é dez vezes maior quando os exames desta paciente são classificados na MMG e USG como BI-RADS 4, do que quando ambos os exames são BI-RADS 3 ou são exames com BI-RADS discordantes. Em nosso estudo, para esta população analisada, podemos concluir que quando os exames de imagem são BI-RADS 3 ou BI-RADS discordantes, estes se comportam como BI-RADS 3, logo podemos através destes cálculos aguardar mais 6 meses para reav-aliar a paciente. Esta conclusão é restrita a esta população, sendo necessário mais estudos para se chegar a uma consenso, entretanto, traz para discussão a possibilidade de não realizar biópsias nas paci-entes com BI-RADS discordantes e aguardar novos exames de MMG e USG em 6 meses , já que a pos-sibilidade de uma biópsia dar posi-tivo para câncer nestes três grupos unidos (grupo 1+ grupo 2+ grupo 3) é igual ao grupo de pacientes com exames BI-RADS 3 na MMG e na USG (Grupo 1), logo podemos diminuir os riscos de um procedi-mento invasivo desnecessário.

Além disso, uma correta clas-sificação do BI-RADS, com maior empenho dos médicos em obe-decer a quinta e última edição do BI-RADS, assim como alcançar uma maior coerência dos laudos entre si, implementando a neces-sidade da complementariedade dos exames e criando uma rotina radiológica adequada onde as pacientes realizem a mamografia e a ultrassonografia em tempos sequências, sendo que a mamo-grafia será realizada anteriormente e tendo a ultrassonografia como método complementar e que, com

isso o médico radiologista sempre tenha acesso ao laudo da mamo-grafia atual para a correta classifica-ção do BI-RADS ultrassonográfico. Com isso, o mastologista terá maior chance de acerto ao indicar a biópsia, com menor número de laudos com BI-RADS discordantes.

Levamos em consideração que os exames de rastreamento, MMG e USG, são essenciais e de baixo custo para o correto rastreio do câncer de mama mundialmente. Sabemos, no entanto, que técnicas mais sofistica-das e onerosas, como Ressonância magnética e Tomossíntese também são utilizadas para auxiliar no diag-nóstico, quando há dúvida na clas-sificação BI-RADS dos exames de rastreamento ou quando o resul-tado dos exames não condiz com o exame físico e clínico. Porém, tanto em nosso país, quanto em outros países, o somatório de novas técni-cas mais avançadas e dispendiosas, traz um aumento do orçamento para o diagnóstico do câncer, podendo adiar o diagnóstico precoce e nem sempre irá elucidar uma correta decisão do médico mastologista. Logo, mais uma vez observamos, que a classificação BI-RADS, deverá ser cada vez mais estudada e interpretada corretamente pela classe médica para que o ras-treamento tenha maior efetividade.

Devemos ressaltar a importância da anamnese e do exame físico ade-quado, associados com as imagens analisadas, a história clínica e famil-iar, os hábitos de vida da paciente e a classificação do BI-RADS nos exames, assim como a experiência do médico mastologista, formam um somatório para a decisão da conduta correta pelo médico, tanto para a solicitação da biopsia percutânea por agulha grossa guiada por ultrassono-grafia para a detecção o mais precoce possível do câncer de mama, como para adotar de forma segura a conduta expectante, tendo como princípio norteador de que, quanto mais precoce a detecção do câncer de mama, maior serão as chances de cura ou controle da doença e aumento da sobrevida destas pacientes.

Também é importante destacar

que as técnicas de imagem não substituirão o diagnóstico histopa-tológico e que apenas têm como função auxiliar na conduta do médico mastologista no prosse-guimento investigatório. Assim, a biópsia tem um papel crucial na investigação histopatológica e continua a ser realizada em muitos casos onde haja dúvida e que os exames com a classifi-cação BI-RADS não consigam os seus objetivos principalmente quando os laudos de ultrassono-grafia e mamografia para a mesma paciente obtiveram classificação BI-RADS discordantes.

Nosso estudo mostra a importância de uma correta e coer-ente classificação BI-RADS ade-quada, a importância de correl-acionar os dois exames de ras-treamento em conjunto para a mesma paciente, seus respec-tivos BI-RADS e como a avaliação correta do BI-RADS se aproxima do grau de acerto do médico em solic-itar a biópsia em caso de doença. Sendo assim, a obrigatoriedade da classificação do BI-RADS correta-mente empregada nos exames de imagem em nosso país, associado a um treinamento dos médicos radi-ologistas em classificar as lesões analisadas nos exames de rast-reio, terá como efeito, a diminuição da realização de biópsias desne-cessárias, e o correto manejo das lesões precursoras e agilidade na detecção precoce do câncer de mama em salvar vidas.

CONCLUSÃOPelo exposto concluímos, que

diante das concomitâncias da cat-egoria BI-RADS 4 na ultrassono-grafia e na mamografia, a prob-abilidade de se detectar câncer de mama pelo estudo histopa-tológico é dez vezes maior do que a concomitância em BI-RADS 3 sobremaneira quando ocorre dis-cordância entre eles.


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Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal Fluminense, parecer número: 684563317.3.0000.5243.

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nucem · 2019-12-11 · o carcinoma mucinoso ou coloide da mama é um subtipo incomum e ocorre em...

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