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Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria

Carbohydrate Counting in Children

Elisabete Luís

Orientadora: Mestre Ana Isabel Vieira

Monografia

Porto, 2009

ii

Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009

iii


Índice

Lista de Abreviaturas………………..…………………………………. ……….…...…..v

Resumo ................................................................................................................... v

Abstract ................................................................................................................ viii

1.Introdução ........................................................................................................... 1

2. Desenvolvimento do Tema ................................................................................. 2

2.1 História, diagnóstico e classificação da doença ............................................ 2

2.2.Tratamento ................................................................................................... 5

2.2.1.Terapêutica Medicamentosa ............................................................... 5

2.2.2. Actividade Física ................................................................................ 9

2.2.3. Alimentação ..................................................................................... 10

2.3. Contagem de Hidratos de Carbono ........................................................... 13

2.3.1. Níveis de Complexidade do Método ................................................ 15

2.3.2. Utilização do Método ....................................................................... 16

2.3.3. Educar, Ensinar e Instituir o Método ................................................ 19

2.3.4. Monitorização.................................................................................. 21

3. Discussão - Análise Crítica…………….…..………………………….…………….23

3.1. Portugal – Estado da Arte ......................................................................... 27

4. Notas finais ....................................................................................................... 31

Bibliografia ............................................................................................................ 33

iv


v


Lista de Abreviaturas

IDF International Diabetes Federation

PREVADIAB Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal

DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1

DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2

NDDG National Diabetes Data Group

OMS Organização Mundial de Saúde

ADA American Diabetes Association

HC Hidratos de Carbono

A1C Hemoglobina Glicosilada

ISPAD International Society for Pediatric and Adolescent

Diabetes

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

DAFNE Dose Adjustment for Normal Eating

AACE American Association of Clinical Endocrinologists

vi


vii


Resumo

Com o virar do século, um dos maiores desafios na terapia da Diabetes passa

por igualar o conteúdo em Hidratos de Carbono de cada refeição, com a insulina

disponível (quer seja esta de produção endógena ou administrada).

É vasta a literatura que comprova a utilização eficaz do método de contagem

de Hidratos de Carbono (possibilidade de ajustar a administração de insulina de

acordo com o consumo de Hidratos de Carbono), confirmando o potencial da

educação aliada ao controlo intensivo, na prevenção de complicações.

Dados revelam que a maioria dos doentes apresenta valores de A1c (%),

inferiores ou iguais aos verificados aquando do início da utilização do método.

A grande e inegável vantagem deste método, passa pela flexibilidade que

proporciona, carecendo no entanto de discussão, alguns dos parâmetros da

utilização deste método no tratamento da Diabetes em doentes de idade pediátrica.

Palavras-Chave: Adolescentes, Contagem de Hidratos de Carbono, Crianças,

Diabetes, Insulinoterapia Intensiva.

viii


Abstract

Since the turn of the century, one of the greatest challenges in the treatment of

Diabetes is matching the carbohydrate content of each meal with the available insulin

available (whether it is of endogenous production or administered).

Many studies demonstrate the effective use of carbohydrate counting (in order to

adjust insulin administration according to carbohydrate consumption), confirming the

potential of education coupled with intensive monitoring in the prevention of

complications. Data show that most patients have A1c values (%) less than or equal

to those seen at the beginning of the use of this method.

The great and undeniable advantage of this method is the flexibility it offers,

however there is still a lack of discussion of some of its parameters in the treatment

of Diabetes in children.

Keywords: Adolescents, Carbohydrate Counting, Children, Diabetes,

Intensive Insulin Therapy

1


1.Introdução

A Diabetes é uma das doenças humanas mais antigas que se conhecem

e tornou-se hoje uma preocupação a nível mundial pelos custos humanos,

sociais e económicos que representa. Nos países ocidentais concorre para o

mau prognóstico das primeiras causas de morte, aparece como primeira causa

de cegueira, primeira causa de amputações não traumáticas, sendo também

um dos principais factores de risco para a doença cardiovascular.

Atinge já 194 milhões de pessoas a nível mundial e de acordo com a

International Diabetes Federation (IDF), se nada for feito, este número

ascenderá aos 333 milhões em 2025(1) .

A apresentação em Março deste ano, do Estudo da Prevalência da

Diabetes em Portugal (PREVADIAB)(2) , veio de alguma forma confirmar os

piores receios. Valores próximos dos 12% colocam-nos no topo da Europa

Ocidental, tomando como referência as últimas estatísticas da IDF que datam

de 2007.

Tem sido mundialmente registada uma taxa de crescimento de 3% ao

ano em crianças e adolescentes, e um crescimento alarmante de 5% ao ano

em crianças em idade pré-escolar estimando-se que por ano, cerca de 70 mil

crianças desenvolvam Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) (3).

A Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), normalmente associada aos adultos

tem também, nos últimos anos registado um crescimento inquietante em

crianças e jovens. A maior parte dos casos de DM2 podem ser prevenidos pela

2


adopção de um estilo de vida saudável, elegendo uma alimentação equilibrada

e a prática regular de exercício físico.

2. Desenvolvimento do Tema

2.1 História, diagnóstico e classificação da doença

Hieróglifos egípcios datados de 1550 a.C. ilustravam já os seus sintomas(4, 5).

O seu nome é constituído pelas palavras gregas Diabetes Mellitus que

significam “fluir através” e “doce como mel”, que descrevem os sintomas mais

evidentes da Diabetes descontrolada - diurese aumentada e glicosúria - sendo

no passado, feito o seu diagnóstico provando-se o sabor da urina.

Existem descrições de sintomas feitas pelos antigos Persas e Egípcios, mas

a verdadeira compreensão da doença só se desenvolveu ao longo dos últimos

100 anos(4, 5).

No final do século XIX, dois médicos alemães descobriram que o pâncreas

produz uma substância que impede a subida do nível de glicose no sangue,(6) e

em 1921, três cientistas canadianos desvendaram que esta substância

misteriosa, a que deram o nome de insulina, era produzida em pequenos

grupos de células do pâncreas, chamados os Ilhéus de Langerhans.

3


O primeiro humano a ser tratado com insulina foi Leonard Thomson, de 14

anos, em 1922 no Canadá e a partir desta data, a disponibilidade de insulina

como forma de tratamento da Diabetes, foi vista como um milagre médico, uma

vez que antes desta descoberta, não existia qualquer tratamento eficaz

disponível e a DM1 resultava invariavelmente em morte.

Em Portugal, é fundada em 1926 a actual “Associação Protectora dos

Diabéticos de Portugal” – a mais antiga Associação de Diabéticos do mundo -

com o objectivo de fornecer insulina gratuita a diabéticos pobres.

Em 1979 o National Diabetes Data Group (NDDG) estabeleceu os critérios

de diagnóstico de Diabetes(7), e em 1980 a Organização Mundial de Saúde

(OMS) e mais tarde o grupo de estudo da Diabetes da OMS, firmaram estes

critérios(8), definindo a Diabetes como um grupo heterogéneo de desordens que

têm em comum a elevação crónica da concentração sanguínea de glicose,

reconhecendo-lhe 2 grupos principais – insulino-dependente e não insulino-

dependente.

Em 1995, em solicitação da American Diabetes Association (ADA) um

comité internacional revê esta classificação(9).

Seguiram-se até ao presente, actualizações dos critérios de diagnóstico

e classificação (10-14), estabelecendo-se a designação actual, como um grupo

de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemias resultantes de

défices na secreção de insulina, acção insuficiente ou inadequada e/ou

resposta reduzida dos tecidos à acção da insulina,(10) e cuja classificação inclui

4 classes clínicas (DM1, DM2, Diabetes Gestacional e um grupo que abrange

4


outros tipos específicos de Diabetes), (15, 16) situando-se a maioria dos casos

dentro de duas destas classes.

- DM1 (5 a 10% dos doentes) anteriormente designada por Diabetes

Juvenil, Diabetes Tipo I ou Diabetes Insulino-dependente, que se sabe resultar

de uma disfunção do sistema imunitário, causando a destruição das células

do pâncreas, levando usualmente à deficiência absoluta de secreção de

insulina.

- DM 2 (cerca de 90% dos casos) anteriormente designada por “Diabetes

do adulto”, Diabetes Tipo II ou Diabetes Não Insulino-dependente, em que há a

produção de insulina mas esta não é suficiente para satisfazer as necessidades

do organismo, ou as células não respondem de forma conveniente –

insulinoresistência – um dos mecanismos major da DM2 (10, 17)

São factores de risco para a DM2 nas crianças e jovens, o baixo peso à

nascença, história familiar de DM2, origem étnica, dieta rica em gordura e

pobre em fibra, sedentarismo e hipertensão (18, 19). A maioria destes doentes é

obesa, concorrendo a obesidade como causa de algum grau de

insulinoresistência.(10)

As complicações a longo prazo da Diabetes incluem retinopatia com

potencial perda de visão, nefropatia com consequente falência renal,

neuropatia periférica, amputações e problemas cardiovasculares,(10) podendo a

gravidade das anomalias progredir, regredir ou estabilizar.

5


2.2.Tratamento

O tratamento da Diabetes passa pela tríade Terapêutica Medicamentosa

(insulina e antidiabéticos orais), Actividade física (duração, intensidade e

frequência) e Alimentação (qualidade e quantidade), na obtenção de um

controlo glicémico e metabólico o mais próximo possível do normal.

2.2.1.Terapêutica Medicamentosa

O pâncreas possui duas funções principais: produzir enzimas que

auxiliam na digestão dos alimentos e insulina que ajuda a manter estáveis os

valores de glicemia.

Na pessoa saudável, o pâncreas segrega continuamente uma pequena

quantidade de insulina para a corrente sanguínea, aumentando rapidamente a

sua concentração após uma refeição(20).

Quando a glicose dos alimentos é absorvida e os valores de glicemia

voltam ao normal, a concentração de insulina baixa novamente, resultando em

valores estáveis de glicemia entre 70 a 120 mg/dl (21).

Numa pessoa com Diabetes, a insulina não é produzida ou é produzida

em quantidade insuficiente, apresentando níveis inferiores aos necessários

para metabolizar a glicose proveniente de uma refeição, sendo a glicemia daí

resultante muito instável.

Sempre que a glicemia se apresente superior ao limiar renal, a glicose é

eliminada do organismo pela urina.

6


Os objectivos da terapêutica medicamentosa utilizada na Diabetes são

pois a melhoria da função fisiológica; a obtenção de valores estáveis de

glicemia; a redução do risco de complicações e quando estas já existem,

prevenir a sua progressão.

Dentro da terapêutica medicamentosa, os antidiabéticos orais são

essencialmente utilizados em doentes com DM2 e o tratamento da maior parte

destes doentes não requer a utilização de insulina.

Frequentemente são obesos e a perda de peso consegue por si só,

restaurar a normoglicemia, sobretudo em fases iniciais da doença. Somente

quando esta não é suficiente é que se torna necessário recorrer ao uso de

antidiabéticos orais.

No que à insulina se refere, desde a sua descoberta em 1922 que a sua

evolução se deu no sentido de maior pureza, menor antigenicidade, maior

previsibilidade e reprodutibilidade de acção. Pretende-se que o seu perfil de

acção se aproxime e mimetize o perfil endógeno/fisiológico(22). Assim, as

insulinas animais purificadas da década de 70 deram lugar nos anos 90, aos

primeiros análogos da insulina humana de acção rápida e mais recentemente a

análogos de acção ultra lenta.

Doentes com extensa a total destruição das células

administração de insulina para sobreviver(10), e o avanço registado no perfil

fisiológico das insulinas e a farmacocinética dos análogos permitiu reduzir a

variabilidade intra e interindividual(23), melhorando o controlo glicémico e

diminuindo o risco de hipoglicemias.

7


Ao longo da vida as necessidades insulínicas variam consideravelmente.

As crianças mais pequenas são mais sensíveis à insulina e regra geral

necessitam de menos unidades/kg, já na puberdade, quando os níveis de

hormona de crescimento no organismo aumentam, aumentam os valores de

glicemia(24) e a sensibilidade à insulina diminui, sendo necessárias doses

maiores de insulina. Mesmo assim, as necessidades insulínicas são um

parâmetro individual, sendo frequente encontrar duas crianças da mesma idade

com necessidades insulínicas bastante diferentes.

A auto-vigilância reveste-se assim da maior importância para a

compreensão desta individualidade, reflexo da interacção entre a alimentação,

a actividade física e a terapêutica utilizada.

Um mau controlo da Diabetes especialmente durante o início da

puberdade pode atrasar o crescimento (24, 25), sendo de primaz importância

conciliar as necessidades de insulina e as necessidades nutricionais, com os

padrões de crescimento, sendo raro na actualidade uma criança com Diabetes

ter problemas de crescimento (26, 27), ao contrário do que acontecia há uns anos

atrás.

Actualmente as recomendações para o controlo da Diabetes reflectem a

necessidade de manter os valores de glicemia o mais próximo possível dos

valores fisiológicos. A maioria destas recomendações baseia-se em estudos

realizados com populações adultas e embora estes valores sejam, de forma

8


geral idênticos, para os adolescentes, não o são para crianças mais novas, e,

por isso, deve ser dada especial atenção ao risco de hipoglicemia (28).

Têm sido documentados resultados muito positivos na estabilização do

controlo glicémico, com a utilização combinada de um análogo de insulina de

acção lenta com um de acção rápida, administrado imediatamente antes das

refeições, verificando-se também um menor número de episódios de

hipoglicemias, quando comparado com outros regimes de insulinoterapia (29-32).

A dose de insulina de acção rápida a administrar é geralmente baseada

em 3 factores: o valor no momento de glicemia capilar, a previsão de consumo

de Hidratos de Carbono (HC) e o nível de actividade física esperado para as

próximas horas.

Em crianças, esta previsão nem sempre é fácil e há estudos que

demonstram a fiabilidade na administração de insulina apenas após as

refeições. Obtém-se uma maior precisão na adequação entre a ingestão real e

a insulina administrada, minimizando o risco de hipoglicemias (33).

Outros estudos, revelam que em crianças com maior facilidade de

previsão da ingestão alimentar, a administração pré-prandial de insulina resulta

em valores de glicemias pós-prandiais mais baixos (34).

Este método permite o melhor controlo dos valores de glicemias,

especialmente em crianças mais novas, mas obriga a injecções múltiplas, o

que em idade pediátrica, é mais agressivo para o doente (28).

9


2.2.2. Actividade Física

A American Academy of Sports Medicine recomenda a prática diária de

30 a 60 minutos de actividade física (28).

O exercício oferece inúmeros benefícios a pessoas com Diabetes, e

todas as medidas que estimulem a prática de actividade física devem ser

impulsionadas.

As recomendações para a prática de actividade física em doentes

diabéticos foram publicadas pela ADA em 1994 e apresentadas

detalhadamente em 1995 na Technical Review, onde são referidas melhorias

no perfil lipídico e cardiovascular, um melhor controlo do peso e sensação de

bem-estar e aplicam-se tanto a crianças como a adultos(35) .

É sabido que o exercício físico aumenta a sensibilidade periférica à

insulina e facilita a utilização eficaz da glicose presente na corrente sanguínea,

contudo alguns estudos revelam não haver relação entre aptidão física e níveis

de Hemoglobina Glicosilada ( A1C ) (ver página 20) (36).

10


2.2.3. Alimentação

Antes da implementação da insulinoterapia no início do século 20, a

terapêutica nutricional era a única forma de tratamento para doentes

diabéticos(37) e apesar de ser um dos aspectos com maior dificuldade de

aceitação no tratamento, desempenha um papel fundamental no controlo da

Diabetes.

A International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) no

Consensus Guidelines 2000, destaca como primeiro de todos os objectivos do

tratamento nutricional da Diabetes, o correcto aporte energético e nutricional

que permita um crescimento normal, a aproximação ao peso de referência e a

manutenção de um controlo glicémico eficaz, e encoraja a formação

consistente de hábitos alimentares saudáveis que se mantenham ao longo da

vida.

As recomendações para a terapêutica nutricional são publicadas

anualmente pela ADA e incluem uma revisão anual de cuidados clínicos e

orientações para o tratamento da Diabetes.

São metas segundo a ADA:

- alcançar e manter valores de glicemia o mais próximos possível dos

fisiológicos;

- a obtenção de um perfil lipídico conducente com a redução do risco de

doença vascular.

11


Salientando a indispensabilidade de fazer face às necessidades

nutricionais individuais, tendo em conta as preferências pessoais e culturais,

limitando as escolhas alimentares apenas quando indicado em provas

científicas (38).

A ADA recomenda que:

- a contribuição dos HC na distribuição energética, se situe entre os 50%

e os 60% ; 25 a 30% de Gorduras; 15 a 20% Proteínas e o consumo de 14g

fibra por cada 1000Kcal.

Já a ISPAD Consensus Guidelines recomenda que:

- a contribuição dos HC na distribuição energética, seja superior a 50%,

dando preferência aos não refinados, complexos, e que existam em alimentos

ricos em fibra. Assim, apesar de não proibir, pede moderação no consumo de

sacarose;

- 30 a 35% de Gorduras (< 10% Saturada, < 10% Polinsaturada, > 10%

Monoinsaturada); 10 a 15% Proteínas (2g/kg/dia na infância, 1g/kg/dia a partir

dos 10 anos e 0,8g/kg/dia desde o final da adolescência até à idade adulta).

Crianças com idade superior a 5 anos são encorajadas a seguir

recomendações similares às apresentadas para adultos, enquanto crianças

com idade inferior a 5 anos requerem dietas mais densas em termos

energéticos(39).

12


Para um óptimo desenvolvimento e crescimento adequado, as crianças

entre os 6 e os 12 anos devem duplicar a ingestão energética. Esta adequação

deve ser avaliada pela análise regular do padrão de crescimento e ganho de

peso da criança(40).

O crescimento não linear ou o ganho de peso insatisfatório devem

levantar a possibilidade da existência de comorbilidades associadas, tais como

o Hipotiroidismo ou a Doença Celíaca, uma vez que, crianças com DM1 têm

risco aumentado para outras doenças auto-imunes, com uma prevalência de 1

a 16% para a Doença Celíaca (frequência de 0,3 a 1% para a população em

geral) (41).

A refeição ideal para uma criança com Diabetes não é diferente da

refeição ideal recomendada para todas as outras, e não é necessário recorrer a

alimentos “especiais”, devendo sim focar-se em metas de controlo glicémico

estabelecidas, valores de pressão arterial e o normal crescimento e

desenvolvimento (42).

De entre as várias formas pelas quais os doentes podem planear a sua

alimentação juntamente com a medicação e actividade física, verifica-se que o

método de contagem de HC pode ser usado como ferramenta no alcance das

metas de terapêutica nutricional e controlo glicémico referidas até aqui.

13


2.3. Contagem de Hidratos de Carbono

Com o passar das décadas e com o acumular de investigações, tornou-se

claro que os HC são a principal fonte de energia do organismo e os que

apresentam um efeito mais imediato sobre os níveis de glicemia pós-prandial e

resposta insulínica(43).

A noção de que a quantidade de HC ingerida modifica os valores de

glicemia é utilizada há 2, 3 décadas para preconizar dietas terapêuticas para a

Diabetes. Mas nem sempre este conhecimento foi utilizado de forma ajustada,

criando mitos e ideias erradas.

As primeiras recomendações estabeleciam o consumo elevado de HC, de

forma a repor a glicose perdida pela excreção urinária. Mais tarde, foi afastado

este pensamento, para dar lugar a dietas severamente restritivas na ingestão

dos mesmos.

Com o passar do tempo, esta compreensão aperfeiçoou-se. Para tal, foi

decisivo o contributo de dois grandes estudos clínicos clássicos - Diabetes

Control and Complications Trial (DCCT) na DM1, e United Kingdom

Prospective Diabetes Study (UKPDS) para a DM2 – ao esclarecerem a

percepção de que o efeito glicémico das refeições depende da quantidade total

de HC, mais do que a sua fonte ou tipo, conduzindo à implementação

consistente do método.

14


Durante vários anos, este foi o método de eleição utilizado no Reino Unido,

até receber grande atenção, nos anos noventa, com o estudo DCCT. Este, foca

a necessidade de mimetizar, tanto quanto possível, os níveis séricos de

insulina produzida por uma pessoa saudável, demonstra a eficácia da

terapêutica insulínica intensiva e oferece a possibilidade de a ajustar de acordo

com o consumo de HC, confirmando o potencial da educação aliada ao

controlo intensivo, na prevenção de complicações(44).

No estudo, os indivíduos que ajustaram as doses de insulina pré-prandiais

com base no teor de HC, obtiveram em média um valor de A1C 0,5% mais

baixa em comparação com indivíduos que não procederam a este ajuste(45).

Em 1994, o método foi aprovado pela ADA, sublinhando o ponto fulcral no

controlo do tratamento - quantidade de HC e não o tipo ou origem (46, 47).

Com o virar do século, um dos maiores desafios na terapia da Diabetes

passa assim a ser, o igualar o conteúdo em HC com a insulina disponível (quer

seja esta de produção endógena ou administrada).

A inegável vantagem deste método, passa pela flexibilidade que

proporciona.

Ter Diabetes não deve ser limitativo do tipo de alimentos que podem ser

ingeridos, e com a correcta utilização da contagem de HC é possível

diversificar o consumo de alimentos, com diminuição do risco de ocorrência de

hiperglicemias inesperadas.

15


2.3.1. Níveis de Complexidade do Método

São identificados pela ADA, três níveis de complexidade do método(46):

Nível básico – indicado para doentes com DM2 controlada com plano

alimentar e actividade física, com ou sem a adição de terapêutica

medicamentosa, sendo um óptimo ponto de partida para doentes

insulinotratados com doses fixas, ou por combinação de insulina e

antidiabéticos orais.

Reside na ingestão de quantidade similares de HC em refeições

equiparadas, para que os valores de glicemia se mantenham estáveis e dentro

do intervalo pretendido.

Procede-se assim à identificação dos alimentos fornecedores de HC,

salienta-se a importância da ingestão consistente de HC e ensina-se ao doente

o conceito de porção, possibilitando a correcta utilização de uma tabela de

equivalentes alimentar e salienta-se a importância da aprendizagem da leitura

de rótulos.

Nível intermédio - é valorizado o reconhecimento de padrões de resposta

e a forma como essa resposta é modificada pela insulina e exercício.

16


Nível avançado - para doentes com insulinoterapia intensiva ou bomba

infusora de insulina, onde a contagem de HC fornece aos doentes a habilidade

de ajustar as doses de insulina de acordo com o teor de HC que desejam

ingerir durante a refeição, estabelecendo-se assim o grau de flexibilidade que

caracteriza o método.

São vários os estudos que comprovam a utilização eficaz deste método.

Estudo australiano(48) que opôs crianças que testaram o plano de refeições

flexíveis e o modelo de substituição fixa de HC (troca entre porções com teor

semelhante de HC), verificou que, as crianças que seguiram o modelo flexível

gostaram mais do plano de refeições, podendo não se cingir a um padrão,

obtendo em média valores de A1c, 0,3% mais baixos.

No Reino Unido, o grupo de estudo Dose Adjustment for Normal Eating

(DAFNE)(49), documentou (ainda que em adultos) melhorias significativas no

controlo glicémico, reflectidas na diminuição dos valores de A1C, o aumento da

capacidade de auto-gestão e melhorias na qualidade de vida.

2.3.2. Utilização do Método

De forma a utilizar correctamente este método, é necessário determinar

com precisão a quantidade de HC da refeição e adequar a administração de

insulina a esta quantidade e ao valor de glicemia pré-prandial verificado(22).

17


Para tal, determina-se a relação insulina:hidratos de carbono ( rácio I:HC)

individual. Esta relação indicará a quantidade de HC que “cobre” 1U de Insulina

de acção rápida e pode ser calculado pela divisão do total de gramas de HC

ingeridos em todas as refeições de um dia, pelo total de insulina em bólus (às

refeições) administrada durante esse mesmo dia (22).

No entanto, a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

sugere para a sua determinação, a utilização da “regra dos 500”, dividindo 500

pela dose diária total de insulina (22). O resultado indicará o número de gramas

de HC cobertos por uma unidade de insulina ultra-rápida (Novorapid, Humalog)

podendo o número 450 ser utilizado para insulina rápida (Actrapid, Humulin

regular ou Insuman rapid), actualmente em desuso(46).

Admite-se que cerca de metade a dois terços das doses diárias de insulina,

devem ser administradas de forma a cobrir as necessidades basais usando

para isso uma insulina de acção lenta ou ultra-lenta. A metade ou um terço

restante corresponde à insulina rápida a administrar proporcionalmente antes

de cada refeição(22).

Por vezes, há necessidade de corrigir os valores de glicemia, quando estes

fogem ao intervalo dos valores alvo, existindo inúmeros métodos para fazer

esta correcção, determina-se o número de unidades de insulina de acção

rápida a administrar.

Quando estas hiper ou hipoglicemias persistem, implicam a alteração no

número de unidades de insulina basal a administrar.

18


Assim, a determinação do valor correctivo deve considerar:

- o valor de glicemia capilar actual;

- o valor de glicemia capilar alvo;

- o rácio I:HC;

- o factor de sensibilidade à insulina.

Para a determinação deste “factor de sensibilidade” é utilizada a “regra dos

1800” quando utilizado um análogo de insulina de acção ultra-rápida (50) (divide-

se 1800 pela dose diária de insulina administrada) ou a “regra dos 1500”,

quando utilizada insulina de acção rápida (22, 46, 51).

O valor encontrado (mg/dl) reflecte o efeito esperado de uma unidade de

insulina na diminuição da glicemia.

A decisão das doses de insulina a administrar deve ter por base a

interpretação dos valores de glicemia capilar.

Para crianças com DM1 é recomendado um mínimo de 4 pesquisas por dia,

de forma a alcançar o controlo óptimo da sua glicemia, verificando-se uma boa

correlação entre a frequência de monitorização e o controlo glicémico

alcançado.

Contar HC não é o mesmo que comer bem e a criança continuará a ter de

seguir um regime alimentar equilibrado, sendo a verificação do valor de

glicemia pós-prandial, a única forma de comprovar a eficácia do bólus

insulínico.

19


A definição do rácio I:HC correcto para cada doente envolve geralmente

tentativas - erro, implicando a manutenção de registos exactos dos alimentos e

quantidades ingeridas, a hora da refeição, a glicemia pré-prandial, as unidades

de insulina administradas e a glicemia pós-prandial daí resultante (52).

A interpretação dos resultados da monitorização da glicemia e o seu uso no

cálculo da dose de insulina a administrar são da maior importância no alcance

do controlo metabólico, e são estas ferramentas que tornam possível o

tratamento intensivo.

2.3.3. Educar, Ensinar e Instituir o Método

A primeira tarefa da educação é envolver o doente e os seus familiares(53, 54).

Com os avanços na compreensão da doença e nas formas de

tratamento, as perspectivas são agora melhores do que nunca - a doença pode

ser controlada com eficácia e permitir às crianças usufruir de uma vida

saudável e activa.

É no entanto fundamental ensinar-lhes a assumir uma boa quota de

responsabilidade pela sua própria saúde, devendo prestar especial atenção á

alimentação, vigiar as glicemias e administrar correctamente a insulina, para

que, passo a passo, adquiram autoconfiança no controlo da sua doença.

A capacidade de uma criança participar no controlo da sua doença

altera-se de acordo com as suas habilidades cognitivas e com a sua

maturidade emocional.

20


Estudos demonstram que é necessário o envolvimento dos pais durante

a infância e adolescência de forma a assegurar o apropriado controlo

metabólico (55), revelando que a educação envolvendo a criança e familiares

leva à diminuição do número de hospitalizações (53, 54).

A adequada e simultânea educação de pais e crianças requer

profissionais com boa capacidade de comunicação, sensibilidade e ferramentas

adequadas à faixa etária e desenvolvimento da criança.

O auto-controlo da Diabetes é o objectivo último para todos os doentes,

e para a maximização das valências do método de contagem de HC é crucial

ensinar a criança a manter registos alimentares (dia, horário, quantidades, HC

de cada alimento e HC da refeição, registo do efeito nos valores de glicemia

capilar) e saber identificar alimentos que contêm HC (tabelas com o teor de HC

dos diferentes alimentos) conhecendo porções de alimentos com teores de HC

equiparáveis (listas de trocas).

Estudos sugerem que para ser eficaz, a educação deve ser contínua e o

contacto com o profissional de saúde frequente, o que já foi demonstrado em

literatura, pela melhoria nos valores de A1C e consequente diminuição das

complicações micro e macrovasculares (28).

O ensino do método não pode ser encarado como evento único aquando

do diagnóstico, mas sim, como uma avaliação regular dos conhecimentos e da

adequação das ferramentas efectivamente utilizadas pela criança.

21


2.3.4. Monitorização

O uso a nível internacional da A1c como parâmetro de diagnóstico e

controlo na terapêutica da Diabetes nem sempre foi consensual, pela falta de

estandardização e uniformização de critérios e limites, contudo, o comité

formado em 2008 que reúne a ADA, European Association for Study of

Diabetes e a International Diabetes Association, recomenda a A1c como

parâmetro preferencial de diagnóstico e controlo da Diabetes (56).

A glicose liga-se à hemoglobina dos eritrócitos, e o valor de A1c

depende da glicemia durante o tempo de vida destes glóbulos vermelhos,

reflectindo o valor médio de glicemia dos últimos 2-3 meses.

Esta é, fundamental na compreensão da forma como a alimentação,

actividade física e medicação interagem, e a diminuição de 1% nos valores

deste parâmetro, representa em média a redução de 21% no número de

mortes por Diabetes e de 37% das complicações microvasculares(57).

Em crianças com idade inferior a 6 anos, é da maior relevância, evitar a

ocorrência de hipoglicemias, pelo que se indicam valores de A1c entre 7,5% e

8,5% (28).

Entre os 6 e os 12 anos, a falta de pensamento abstracto, faz com que

se mantenha nos pais as decisões de tratamento. A criança compreende, pela

primeira vez, que ter Diabetes é crónico e levará algum tempo a aceitar isso.

Contudo, já possui capacidade de reconhecer e relatar sintomas de

hipoglicemia, e ainda mantém a receptividade à aprendizagem, sem desafiar a

22


autoridade dos pais, revelando-se assim um grupo moldável ao tratamento

intensivo. Nesta faixa etária, o ponto de corte para monitorização da doença

A1C < 8, 1% acima do recomendado para a população adulta (28).

Dos 13 aos 19 anos, considerando os riscos de hipoglicemia e a

potencial formação de sentimentos de fracasso ao estipular valores mais

restritivos, o ponto de corte situa-se em valores de A1C <7,5.Dão-se nesta fase

alterações marcadas no desenvolvimento e no nível de independência,

devendo os pais passar a responsabilidade gradualmente.

A título de exemplo, no estudo DCCT, do grupo de adolescentes com

idades entre os 13 e os 17 anos, os que faziam tratamento com 1 a 2

administrações de insulina diárias apresentaram valores de A1c médios de

9,8% e os que faziam tratamento intensivo, apresentaram valor médio de 8,1%.

Após 4 e 7 anos de tratamento, o grupo que recebeu tratamento intensivo

apresentou 50 a 70% menos complicações oculares e 55% menos

complicações renais do que o grupo com 1 a 2 injecções/dia(58).

23


3. Discussão – Análise Crítica

Durante a infância e adolescência, a gestão da Diabetes é complexa.

Será possível educar crianças e adolescentes no sentido de equilibrar o

consumo de HC com a administração de insulina?

Poderão traduzir-se os conhecimentos dietéticos adquiridos, em

comportamentos e mudanças duradouras?

O presente método de ensino fornecerá as competências necessárias

para que crianças e pais o adoptem adequadamente?

Os dados disponíveis demonstram grande variabilidade no controlo

glicémico alcançado, entre países e entre centros de diabetologia.

O impacto dos métodos dietéticos e de educação nem sempre é

correctamente avaliado. A exigência de auto-gestão complica a sua avaliação,

pois, dependente do estado psicológico, da motivação e da compreensão do

doente (59) sendo a sua ligação com os resultados clínicos virtualmente

desconhecida (60).

É enorme o desafio de ajustar a ingestão calórica a porções adequadas,

com a utilização crescente e massificada dos ditos “tamanhos familiares”,

perdendo-se entre os jovens a visão do que são porções razoáveis.

24


Analisando o conceito, a ideia de contagem de HC parece simples de

apreender. Contudo, qualquer pessoa que tenha tentado pôr em prática este

método, verifica que o processo se pode tornar extremamente complexo.

Um dos problemas do método decorre da sua enfatização excessiva,

podendo a ingestão de HC ser suprimida, por um consequente aumento de

gordura em sua substituição, contribuindo para o aumento significativo do risco

de complicações cardiovasculares.

Em questionário preenchido por 45 delegados destacados em diversos

países, os resultados da pergunta “Acha que a maioria das crianças com

Diabetes que acompanha, atinge as recomendações alimentares expressas no

Consenso ISPAD 2000?” (Tabela A)(60), fizeram sobressair as dificuldades

encontradas pelas crianças no cumprimento de todas as orientações,

especialmente no que se refere a gorduras saturadas, polinsaturadas e

monoinsaturadas.

Sim (%)

HC > 50% 79

Rica em fibras 58

Proteínas 10-15% 67

Consumo moderado de sacarose 83

Gordura 30-35% 70

< 10% Gordura Saturada 36

< 10% Gordura Polinsaturada 36

> 10% Gordura Monoinsaturada 26

Tabela A: Recomendações alimentares expressas no Consenso ISPAD guidelines 2000.

25


Também em Portugal, a avaliação da ingestão alimentar após ensino de

contagem de HC aferiu uma ingestão superior de proteínas em detrimento dos

HC, bem como um baixo consumo de fibras(61).

São resultados vitais para o desenvolvimento de dados, com base

científica clara, sobre os efeitos do método, não só no controlo glicémico, mas

também sobre o risco de complicações cardiovasculares, factor de morbilidade

e mortalidade acrescida.

A maioria das pessoas que fazem contagem de HC estima erradamente

o que na realidade ingerem (60). Para evitar que os diabéticos aumentem a

ingestão de outros macronutrientes na tentativa de não aumentarem o

consumo de HC, muitas são as ferramentas usadas na prática clínica - lista de

trocas, listas de porções, teor de HC dos alimentos, rácio I:HC, índice glicémico

(IG) de alimentos e refeições - contudo, embora pareçam ter um valor

educativo, há pouca evidência de que as crianças os possam compreender e

aplicar a longo prazo (62).

Crianças e familiares devem ser capazes de identificar visualmente

quantidades de HC, usando para isso ferramentas educacionais tais como

manuais de quantificação alimentar(63), possibilitando a avaliação quantitativa

do consumo alimentar através da comparação com fotografias de alimentos e

pratos.

26


Está bem documentado que após os primeiros anos de diagnóstico da

doença, a adesão a um regime, padrões de comportamento, tal como o

controlo glicémico, tendem a estabelecer-se, sendo crucial avaliar criança e

familiares à data de diagnóstico e de forma continuada, na esperança de que

os padrões de comportamento fiquem correctamente estabelecidos.

Adolescentes que falham o regime de auto-controlo têm menos

motivação e menos apoio e acreditam que esta não adesão ao regime é um

problema de liberdade pessoal (60).

27


3.1. Portugal – Estado da Arte

Em Portugal o método de contagem de HC é utilizado por diversos

centros de tratamento da Diabetes. Em inquérito feito a nível nacional,

verificou-se que o teor de HC das tabelas de equivalentes não está

estabelecido de forma consensual, e que todos consideram útil a criação de um

protocolo consensual a aplicar em todo o país(64).

Com o intento de conhecer a realidade da utilização deste método no

tratamento da Diabetes em doentes de idade pediátrica, foram questionados

centros de todo o país.

Todos os centros que responderam ao questionário (n=5) dispõem de

equipa multidisciplinar para o tratamento da Diabetes e utilizam o método de

contagem de HC, em todos os doentes com terapêutica intensiva de insulina,

com a combinação de análogos de acção ultra lenta e rápida ou em doentes

com bomba infusora de insulina.

Apenas um dos centros considera a aplicação do método na faixa etária

entre os 0 e os 5 anos, sendo os restantes centros unânimes em definir que é a

partir dos 5 anos que o método é aplicado habitualmente.

Assinalaram como pontos a considerar no ensino da contagem de HC:

a identificação dos alimentos fornecedores de HC;

o cumprimento das quantidades de HC estipuladas por refeição;

a utilização de tabela de equivalentes alimentares;

28


a noção de "porção" de alimento;

ensino da utilização de listas de "trocas" de alimentos;

ensino da correcta leitura de rótulos;

a determinação da relação Insulina/HC;

factor de sensibilidade.

E apenas um dos centros assinalou como pontos a considerar, a

classificação dos alimentos de acordo com o IG e o esclarecimento da

dualidade Índice Glicémico do Alimento vs Índice Glicémico da Refeição.

Todos referem tabelas de equivalentes como o material de eleição no

ensino do método, referindo também o uso de folhetos, manuais, material

multimédia, rótulos, imagens de alimentos e pratos confeccionados e registos

de diário alimentar.

Direccionam unanimemente o ensino aos pais e à criança, embora seja

discrepante a idade, a partir da qual direccionam o ensino somente à criança.

Um dos centros define o patamar dos 12-14 anos, enquanto os restantes

apontam a idade escolar (6-8 anos), porque é esta a fase em que as crianças

adquirem capacidade de cálculo e porque apresentam grande facilidade em

aprender e adquirir novas práticas e rotinas.

Apenas um dos centros refere não prescrever plano alimentar com as

respectivas unidades de insulina a administrar logo na primeira consulta de

ensino de contagem de HC, mas todos referem verificar a adesão ao método

em consultas subsequentes.

29


A melhoria da qualidade de vida da criança/ adolescente e seus pais é

indiscutivelmente o principal resultado na adopção do método, referindo

também, que os valores de glicemia pós-prandial obtidos com este, em

comparação com os obtidos com outros métodos são de forma geral, melhores.

Esta melhoria é também observada em doentes acompanhados na

Consulta Externa de Nutrição Pediátrica do CHVNG/Espinho, E.P.E.

Para um total de 15 doentes, o mais novo de 8 anos e o mais velho de

17 anos e idade média de 12,5 anos, observou-se um valor médio de A1c de

9,36%, com valor máximo de 13,5% e mínimo de 7,2%. Todos sujeitos a

tratamento intensivo de insulina, iniciando a utilização do método de contagem

de HC em média há 6 meses e que apresentavam à data de início da utilização

do método, valor médio de A1c de 9,65%, com valor máximo de 14,2% e

mínimo de 6,9%. (Gráfico I e II)

Gráfico I : Evolução dos valores de A1c (%), para doentes com idades entre 6 e 12 anos.

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

8

8

9

10

10

12

(%) A1C

Idad

e (a

nos)

(%) Hb A1c antes do início da CHC (%) Hb A1c actual

30


Gráfico II: Evolução dos valores de A1c (%), para doentes com idades entre 13 e 18 anos.

São doentes normoponderais, que não apresentam modificações

significativas entre o Percentil de IMC actual e o Percentil á data de inicio da

utilização do método, apresentando evolução estato-ponderal estável.

A maioria dos doentes (n=10) apresenta valores de A1c (%), inferiores

ou iguais aos verificados aquando do início da utilização do método, sendo de

realçar, como dito anteriormente, que diminuições na ordem de 1% nos valores

de A1C representam em média a redução de 21% no número de morte e de

37% das complicações microvasculares.

6 7 8 9 10 11 12 13 14

13

13

13

14

14

15

15

17

17

(%) A1C

Idad

e (a

nos)

(%) Hb A1c antes do início da CHC (%) Hb A1c actual

31


4. Notas Finais

Com os avanços na compreensão da doença e nas formas de

tratamento, as perspectivas para uma pessoa com Diabetes, são agora

melhores do que nunca, podendo ser controlada com eficácia, permitindo às

crianças ter uma vida saudável e activa.

Surgem agora ferramentas alternativas tais como as bombas infusoras

ou as novas substâncias, como é o caso da insulina para inalação, novas

técnicas como o transplante total ou segmentar de pâncreas e mais

recentemente o transplante de células de ilhéus pancreáticos. No entanto, a

insulinoterapia por injecção mantém-se como o tratamento habitual e eficaz no

controlo glicémico e, embora muitas vezes negligenciado, o pilar fundamental

desta terapia é a adequação entre a insulina administrada a actividade física e

a dieta, a fim de manter a normoglicemia.

A contagem de HC torna-se assim parte fundamental no ensino do

doente diabético, embora sejam muitos os aspectos que ainda carecem de

discussão.

Na monitorização dos HC, é inegável o papel da educação contínua,

autoconfiança e utilização de ferramentas ajustadas à idade, necessidades e

interesses das crianças, sendo cada vez maior o número de ferramentas

criadas com vista a facilitação do uso diário do método de contagem de HC.

32


O método está implementado a nível mundial, e em Portugal é

conhecido e utilizado, ainda que não uniformemente, com claras melhorias no

controlo metabólico do doente.

O papel do Nutricionista no desenrolar de todo este processo é

preponderante, implicando um vasto conhecimento do método, disponibilidade,

e capacidade para gerir o conflito entre a implementação de terapia insulínica

intensiva e a complexa questão da alimentação, nunca esquecendo a

simplicidade e diversão de ser criança.

33


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