Neuroanatomia

NERVOS ESPINAIS

• GENERALIDADES

Os nervos são cordões esbranquiçados compostos per feixes de fibras nervo-sas que conectam o corpo ao sistema nervoso central, conduzindo os impulsos aferentes, responsáveis pela sensibilidade da superfície corporal e impulsos eferentes, que movimentam músculos e induzem a liberação de secreção de glândulas.

Os nervos são envolvidos por epineuro, tecido conjuntivo ricamente vasculari-zado que recobre toda a extensão do nervo. Internamente conjuntos de fibras nervosas são agrupadas em fascículos e envolvidas pelo perineuro e, em me-nor escala, cada fibra nervosa fica intimamente recoberta pelo tecido conjuntivo do endoneuro.

Imagem retirada de Commons Wikimedia

Existem 31 nervos espinais correspondendo aos 31 segmentos medulares, sendo 8 nervos cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. O nervo espinal tem sua origem real nas radículas dos sulcos laterais anterior e posterior da medula espinal e origem aparente nos forames intervertebrais. Possui uma raiz anterior (ventral), composta por fibras eferentes oriundas das colunas anterior e lateral da medula, e uma raiz posterior (dorsal), que contém as fibras que transmitem a informação sensitiva para o interior do sistema ner-voso central, na medula espinal. Na raiz dorsal se encontra o gânglio sensitivo do nervo espinal, onde estão localizados os corpos desses neurônios sensitivos.

Lembre-se que, tanto para nervos cranianos quanto espinais, os neurônios que transmitem a sensibilidade para o sistema nervoso central estão localizados em formações periféricas arredondadas chamadas de gânglios.

Representação de um segmento medular e o nervo espinhal correspondente. Imagem retirada de Wikimedia Commons.

As fibras dos nervos espinais são mielínicas, logo transmitem o impulso nervo-so em alta velocidade. Além disso, quanto mais grossa é a fibra mielinizada, maior a velocidade de propagação do estímulo.

Os nervos espinais são nervos mistos, compostos de fibras aferentes e eferen-tes. Antes de chegar ao território de inervação, o nervo espinhal pode emitir ramos e se anastomosar com outros nervos, alterando sua composição. As fi-bras eferentes viscerais dos nervos espinais, responsáveis pelo movimento vis-ceral e manutenção da homeostasia, unem-se formando plexos nervosos do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), que serão estudados no e-book sobre SNA.

Apesar da mistura de fibras ao longo da trajetória do nervo, as fibras sensitivas oriundas de um gânglio inervam a mesma região do corpo. O território sensiti-vo cutâneo de um nervo espinhal é chamado de dermátomo.

Como os nervos se relacionam diretamente com a medula, também há corres-pondência de dermátomos a segmentos medulares específicos. Esses conceitos são importantes na prática clínica, pois nos permitem mapear, a partir das alte-

rações sensitivas do paciente, o nível em que ocorreu uma lesão, seja no nervo ou no segmento medular.

Território cutâneo sensitivo de cada segmento medular – dermátomos.

No entanto, há sobreposição de dermátomos, em geral por inervação dos ner-vos adjacentes superior e inferior daquele nível medular predominante. Assim, quando ocorre perda total de sensibilidade de um dermátomo provavelmente houve acometimento de mais de uma raiz posterior ou segmento medular. Co-mo o estímulo tátil é mais superposto do que o estímulo doloroso, de modo que é mais comum, nessas situações, a perda de percepção dolorosa do que da sensação tátil.

• REGENERAÇÃO DE FIBRAS NERVOSAS

Uma lesão no nervo que não acometa o corpo celular dos neurônios pode cur-sar com regeneração das fibras nervosas acometidas. Nesse processo, incial-mente há degeneração dos cotos distais das fibras e da porção do coto proxi-mal até o próximo nódulo de Ranvier, etapa conhecida por degeneração Walle-

riana. Em seguida, na extremidade proximal da membrana plasmática forma-se uma projeção, o cone de crescimento, onde o novo prolongamento será desen-volvido, a depender de fatores neurotróficos. A limpeza local dos restos celula-res é realizada por macrófagos, que também induzem a migração das células de Schwann em direção ao prolongamento em desenvolvimento, que passa a receber os fatores neurotróficos liberados por essas células.

Quando há indicação de tratamento cirúrgico, faz-se a justaposição das bai-nhas perineurais, o que melhora a recuperação funcional. Em casos de cresci-mento desordenado, pode haver formação de neuromas, conjunto desordenado de fibras nervosas, células de Schwann e células conjuntivas, que precisa ser retirado cirurgicamente para que a recuperação funcional ocorra adequada-mente. Obs. Não há regeneração neuronal no sistema nervoso central. Após amputação de um membro os cotos nervosos podem passar por um pro-cesso irritativo devido à lesão, e cursar com a dor fantasma: dor sentida no dermátomo pré-existente. Ou seja, o paciente tem a sensação de dor no local amputado e essa local já não existe mais.

• PLEXOS NERVOSOS

São formações reorganizadas das fibras dos nervos espinais, de maneira a agrupar as fibras que possuem um mesmo território de inervação, constituin-do novos nervos. Há quatro plexos nervosos no corpo:

O plexo cervical é formado pelos ramos anteriores dos nervos espinais C1, C2, C3 e C4. Inerva alguns músculos do pescoço, o diafragma e áreas da pele na cabeça, pescoço e tórax.

O plexo braquial formado, em geral, pelos ramos anteriores dos nervos espi-nais C5, C6, C7, C8 e T1. Inerva o tórax e os membros superiores.

O plexo lombar formado pela anastomose dos ramos ventrais de T12, L1, L2, L3 e L4. Responsável pela inervação do dorso, abdome, virilha e dos membros inferiores.

O plexo sacral formado pelos ramos ventrais das raízes sacrais, responsável pela inervação pélvica e dos membros inferiores.

O plexo coccígeo constituído pelo nervo coccígeo, além de um pequeno ramo ventral de S4 e pelo ramo ventral de S5. É responsável pela inervação da pele na região do cóccix.

Medium69, Jmarchn, 2014. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Nervous_system_diagram_numbered.svg

• TERMINAÇÕES NERVOSAS NOS NERVOS ESPINAIS

1) Receptores aferentes 1.1. Porção especializada no prolongamento periférico do neurônio sensitivo Captam as modalidades sensitivas gerais: tato, dor, temperatura, pressão, pro-priocepção (a percepção da nossa posição corporal). Dependendo da localiza-ção podem ser classificados em:

1.2. Exteroceptores Na superfície externa do corpo.

1.3. Proprioceptores Presentes nos músculos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares. Que po-dem ser processados de modo consciente, promovendo orientação espacial do corpo ou de maneira inconsciente, funcionando como um feedback para o SNC quanto ao tônus muscular e da atividade motora, além de desencadear reflexos miotáticos, como o reflexo patelar. É por meio da propriocepção consciente que conseguimos, por exemplo, movimentar os braços com os olhos fechados e mesmo assim termos noção de posição, se os braços estão para cima ou para frente.

1.4. Interoceptores Localizados em vísceras e vasos, responsáveis por sensações pouco específicas como fome, sede e dor visceral. Também são sensíveis às alterações químicas, como mudança da osmolaridade do sangue, o que permite controle e regulação da homeostasia corporal.

Os exteroceptores e proprioceptores são os receptores somáticos, enquanto os interoceptores são classificados como receptores viscerais.

Classificação quanto ao estímulo detectado pelo receptor:

Quimiorreceptores – detectam estímulos químicos. Osmorreceptores – detectam variação de pressão osmótica. Termorreceptores – detectam alterações de temperatura. Nociceptores – detectam estímulos intensos que causem lesão tecidual, que serão interppretados como dor. Mecanorreceptores – são variados. Detectam alteração de pressão (ex. pressão arterial), fusos neu-romusculares e órgãos neurotendinosos.

1.5. Receptores livres Em geral, são mecanorreceptores ou quimiorreceptores, presentes nas termina-ções nervosas sem a presença do envoltório da bainha de mielina. São respon-sáveis pela informação sensitiva do tato grosseiro, dor, temperatura e proprio-cepção. Os nociceptores são sensíveis a condições extremas como falta de oxi-gênio, histamina liberada em respostas inflamatórias após picadas de insetos, variações amplas de temperatura tanto na superfície corporal quanto nas vísce-ras. Discos de Merkel são responsáveis pela percepção de tato e pressão contí-nuos.

Dor referida é quando uma dor de origem visceral induz resposta dolorosa em regiões cutâneas, do dermátomo correspondente a sua inervação. É por isso que pacientes com isquemia cardíaca (infarto) podem referir dor nos ombros ou na mandíbula durante o evento.

1.6. Receptores encapsulados São receptores na extremidade axonal com muitas ramificações e envolvidos por uma cápsula conjuntiva.

1.7. Corpúsculo de Meissner Tato, pressão e estímulos vibratórios lentos. Percepção de textura.

1.8. Corpúsculos de Vater-Paccini Sensibilidade vibratória para estímulos rápidos. Percepção de textura.

1.9. Corpúsculos de Ruffini Tato e pressão.

Representação de corte histológico da pele (1) terminações nervosas livres, (2) Corpúsculo de Meissner (3) Discos de Merkel (4)Corpusculo de Ruffini (5) Corpúsculo de Vater-Pacchini.

Imagem retirada de Wikimedia Commons

1.10. Fuso neuromuscular Terminação em formato de fuso, presente no músculo e compostas por fibras musculares (fibras intrafusais) e terminações nervosas que circulam cada uma dessas fibras (terminações anuloespirais).

Quando ocorre estiramento muscular, há distensão das fibras intrafusais e, consequentemente, da terminação anuloespiral criando o estímulo para a des-polarização do neurônio sensitivo. A informação chega a nível medular e cria uma resposta motora reflexa, com ativação dos motoneurônios alfa, que fazem sinapses em fibras musculares externas ao fuso (fibras extrafusais) e geram resposta de contração muscular. O fuso neuromuscular está sempre direta ou indiretamente ligado aos tendões e, por isso, é responsável pelos reflexos mio-táticos, como o reflexo patelar e permite a regulação constante do tônus mus-cular.

Reflexo patelar: arco reflexo em que o estímulo no tendão gera estiramento das fibras intrafu-sais ativando as terminações anuloespirais do fuso neuromuscular. Em resposta há contração do musculo quadríceps femoral e consequente extensão da perna. Esse exame é realizado na

clínica e é uma forma simples de avaliar a integridade do nervo e do segmento medular associ-ado. É importante avaliar a intensidade do reflexo e comparar a amplitude de extensão das

pernas direita e esquerda. Imagem retirada de es.wikipedia.org

Há, também, as fibras eferentes gama responsáveis por contrair as fibras intra-fusais, criando ação inversa ao estímulo de despolarização. Dessa forma, elas regulam a sensibilidade do reflexo miotático, mantendo o estímulo e enviando feedbacks constantes ao sistema nervoso central quanto ao grau de contração muscular.

1.11. Órgão neurotendinoso: localizado na junção músculo-tendão ativado por contração muscular e desprovido de inervação gama. Sua função é quantificar a força muscular que está sendo realizada e enviar a informação ao sistema ner-voso central.

2) Terminações eferentes

2.1. Somáticas Placa motora, com o elemento pré-sináptico – fibra colinérgica com dilatações no terminal axonal (botões sinápticos) contendo vesículas de acetilcolina (fibra colinérgica) que serão liberadas na fenda sináptica. O elemento pós-sináptico é o sarcolema dos músculos, contendo as pregas juncionais.

2.2. Viscerais Fibras nervosas que liberam acetilcolina (colinérgicas) ou noradrenalina (adre-nérgicas). São terminações mais simples que o neurotransmissor age em um trecho longo, atingindo várias células musculares ou glândulas.

• TRAJETO DOS NERVOS ESPINAIS

Você já sabe que os nervos podem trocar fibras ao longo do seu trajeto. Os nervos que contêm fibras de mais de um segmento medular são chamados de nervos plurissegmentares, como nervos derivados de plexos nervosos, como o plexo braquial. Nervos que contêm fibras de apenas um segmento medular são unissegmentares, como os nervos intercostais. Perceba que o nervo plurisseg-mentar contribui com fibras para vários dermátomos distintos.

Campo radicular motor é o território muscular inervado por uma única raiz an-terior. Músculos inervados por nervos unissegmentares têm a funcionalidade mais afetada por lesões radiculares da raiz anterior.

Unidade motora corresponde ao axônio eferente somático e todas as fibras musculares por ele inervadas. Para músculos de força, como o bíceps, o padrão de inervação é de que um axônio alcance milhares de fibras nervosas para um movimento padronizado e integrado. Já nos músculos responsáveis por movi-mentos complexos e coordenados, como os músculos dos dedos, os axônios alcançam menos fibras musculares, garantindo o controle do movimento.

As fibras eferentes de um nervo costumam inervar um grupo muscular, com vários músculos. Por outro lado, um mesmo músculo pode ser inervado por mais de nervo.

• APLICAÇÕES CLÍNICAS

1) Herpes Zoster “Cobreiro” é a doença causada pelo vírus Varicella zoster, o mesmo vírus cau-sador da varicela (catapora). Após a primeira infecção, que cursa com os sinto-mas da catapora, o vírus fica alojado no gânglio sensitivo da raiz dorsal da me-dula e pode ser reativado em condições de imunossupressão. Por meio do fluxo retrógrado, o vírus reativado alcança o território cutâneo do nervo gerando le-sões vesiculares extremamente dolorosas que respeitam o limite anatômico do dermátomo acometido.

Lesão causada por herpes zoster, respeitando limites dos dermátomos. Foto de By Fisle - Own work, CC BY-SA 3.0, Commons Wikimedia.

2) Lesão de nervos espinais Além da perda sensitiva dos dermátomos, pode haver perdas motoras após lesões dos nervos espinais. A fraqueza, ou perda de força muscular, é um achado clínico chamado de paresia. Quando há perda total de força, com im-possibilidade de realização de movimento, é chamado de paralisia. Além disso, pode haver hipotonia devido à denervação do músculo e consequente perda do controle central para manutenção do tônus muscular. Em casos de paralisia, por desuso, o músculo pode sofrer atrofia.

Com relação à perda da eferência visceral (ou seja, lesão das fibras do SNA) após a lesão podem surgir sintomas locais como paralisia vasomotora (hipere-mia), alterações na transpiração (anidrose ou hiperidrose), alterações tróficas da pele e dos ossos, além de dor.

3) Eletroneuromiografia É o estudo da atividade elétrica dos músculos estriados esqueléticos. Por meio desse exame é possível identificar se a fraqueza muscular é devido a alteração na função muscular (miopatia) ou por disfunção nervosa ( neuropatia). Além disso, é possível acompanhar o processo de reinervação muscular de um paci-ente em reabilitação.

4) Para ir além: Padrão clínico das neuropatias

A história e o exame físico são fundamentais para diferenciar as neuropatias. Além disso, a eletroneuromiografia é um exame complementar utilizados nos diagnósticos diferenciais de miopatias.

4.1. Mononeuropatia múltipla: acometimento de dois ou mais nervos periféri-cos.

4.2. Neuropatia focal periférica: apenas um nervo é atingido. Os sintomas per-mitem frequentemente o diagnóstico clínico. Ex. Síndrome do túnel do carpo, por compressão do nervo mediano.

4.3. Polineuropatias: acometimento de vários nervos simultaneamente, com envolvimento, simétrico, sensorial e/ou motor, atingindo primeiramente os membros inferiores e, posteriormente, os superiores (comprometimento senso-rial “em luvas e botas”).

Uma das principais neuropatias é a polineuropatia diabética, em consequência de Diabetes Melittus mal controlada, durante muitos anos. A perda de sensibili-dade nos pés torna esses pacientes mais susceptíveis a lesões na planta do pé

e não as notarem. Essa é uma condição grave, uma vez que a cicatrização do paciente diabético é diminuída, além de serem pacientes mais susceptíveis a infecções, devido à hiperglicemia.

Condição chamada de “pé diabético” com úlceras e lesões em locais de depressão de difícil tratamento devido à dificuldade de cicatrização e do controle das infecções.

Imagem retirada de Commons Wikimedia.