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NEGATIVA DE TRATAMENTO EM RAZÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE

Prof. Joseval Martins Viana - Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da

Saúde - Aula 67

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

• Conceito

Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas que oconsumidor ou seu responsável sabia ser portador na épocada contratação do plano de saúde.


Resolução n. 162/2007 - ANS

• Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ouLesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seurepresentante legal saiba ser portador ou sofredor, nomomento da contratação ou adesão ao plano privado deassistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei n. 9.656,de 3 de junho de 1998, de 3 de junho de 1998, o inciso IX doart. 4º da Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizesestabelecidas nesta Resolução.


Artigo 11 da Lei n. 9.656/98

• É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesõespreexistentes à data de contratação dos produtos de quetratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte equatro meses de vigência do aludido instrumento contratual,cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e dademonstração do conhecimento prévio do consumidor oubeneficiário.


• Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúdedo consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até aprova de que trata o caput, na forma da regulamentação a sereditada pela ANS.



• Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o doart. 1o desta Lei têm renovação automática a partir dovencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo acobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato darenovação.


• III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, emqualquer hipótese, durante a ocorrência de internação dotitular


Art. 16 da Resolução n. 162/2007 do CONSU

• Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação deomissão de informação na Declaração de Saúde por ocasiãoda assinatura contratual ou da adesão ao plano privado deassistência à saúde, a operadora poderá encaminhar adocumentação pertinente à Agência Nacional de SaúdeSuplementar - ANS, requerendo abertura de processoadministrativo para verificação da sua procedência ou não.


Art. 16, § 3º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU

• Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa decobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisãounilateral de contrato, até a publicação pela ANS doencerramento do processo administrativo, ficando aoperadora sujeita às penalidades previstas na legislação emvigor.


Art. 16, § 4º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU

• Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar oconhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradasno momento da contratação ou adesão ao plano privado deassistência à saúde.


Art. 17 da Resolução n. 162/2007 do CONSU

O prazo máximo para solicitação de abertura de processoadministrativo é de 24 (vinte e quatro) meses, considerando-se o período entre a data da assinatura contratual ou adesãoao plano privado de assistência à saúde e a data de postagemno correio ou do protocolo desta solicitação na ANS.


Requisitos para exclusão

• Efetivação no prazo máximo de 24 meses a contar da data dacelebração do contrato

• Comprovação da doença ou lesão preexistente a essa data

• Comprovação do conhecimento prévio do usuário acerca dapreexistência da doença ou lesão observando-se oprocedimento regular

• Caracterização da má-fé por parte do consumidor ao ocultar oconhecimento da doença ou lesão à data da celebração docontrato.


CONSUMUDOR COM DOENÇA PREEXISTENTE

• Cobertura total

• Cobertura parcial temporária


Artigo 6º da Resolução n. 162/2007 do CONSU

Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ouatravés de declaração expressa do beneficiário, a existênciade doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventoscirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e deprocedimentos de alta complexidade, a operadora poderáoferecer cobertura total no caso de doenças ou lesõespreexistentes, sem qualquer ônus adicional para obeneficiário.


Artigo 6º, § 1º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU

Caso a operadora opte pelo não oferecimento de coberturatotal, deverá neste momento, oferecer CPT. O oferecimentode CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado ooferecimento de Agravo como opção à CPT.



Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesãocontratual, não caberá alegação de omissão de informação naDeclaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo,nas condições descritas no caput deste artigo.



Na hipótese de CPT, as operadoras somente poderãosuspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso deleito de alta tecnologia e os procedimentos de altacomplexidade, quando relacionados diretamente à DLPespecificada.



Os procedimentos de alta complexidade encontram-seespecificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúdeda ANS, disponível no site www.ans.gov.br .


http://www.ans.gov.br/

• Ausência de exames prévios

• Ausência de comprovação de má-fé


AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.RESCISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃOOCORRÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES PRÉVIOS NÃO FORAMEXIGIDOS E NÃO HÁ PROVA DE MÁ-FÉ NA AQUISIÇÃO DO PLANO.IMPOSSIBILIDADE DE REVER O CONJUNTO FÁTICO DELINEADO PELO ACÓRDÃO AQUO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não há que sefalar em violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido aprecia todos osargumentos suscitados pela recorrente, sendo certo que o merodescontentamento da parte com o resultado do julgamento não configuranegativa de prestação jurisdicional. 2. É inviável a rescisão unilateral do contratode plano de saúde ou a recusa à cobertura de tratamento quando a seguradoranão se precaveu mediante a realização de exames para admissão do segurado noplano, nem se desincumbiu de comprovar a má-fé por parte do adquirente dacobertura. Caso em que, de acordo com as premissas estabelecidas pelo acórdãorecorrido, nenhuma dessas hipóteses ficou demonstrada nos autos. Assim,revela-se impossível a modificação dessas conclusões na via do recurso especial,em razão do óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo regimental desprovido. (AgRg noAREsp 694.631/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

• A cláusula que exclui a cobertura é nula de pleno direito, nostermos do art. 51, IV e § 1º, inc. II, do CDC, pois “restringedireitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza docontrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbriocontratual”.


Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Beneficiária idosa,com sequelas de AVCI (acidente vascular cerebral isquêmico) e histórico de HAS(hipertensão arterial sistêmica), a necessitar de internação emergencial em UTI,conforme prescrição médica. Negativa de cobertura, sob as alegações de doençapreexistente e não cumprimento de prazo de carência contratual. Incidência doCódigo de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Internação para tratamento de sequelasde AVCI que é de caráter sabidamente emergencial (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98),afastando a exigência de cumprimento de período de carência que não seja o de24 horas (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). Estado grave que colocava em risco avida e a saúde da paciente. Prestígio da indicação médica. Alegação de doençapreexistente, ademais, que não prevalece quando não realizado prévio examemédico admissional na contratação do plano. Cobertura devida. Súmulas nº 103e 105 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art.252 do RITJSP). Apelação desprovida. (TJSP; Apelação 1004458-38.2013.8.26.0309; Relator (a): Cesar Ciampolini; Órgão Julgador: 10ª Câmara deDireito Privado; Foro de Jundiaí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2017;Data de Registro: 29/11/2017)


• É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesõespreexistentes à data de contratação dos produtos de quetratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte equatro meses de vigência do aludido instrumento contratual,cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e dademonstração do conhecimento prévio do consumidor oubeneficiário


Art. 12, V, “c”, Lei n. 9.656/98

• São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dosprodutos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidasno plano-referência de que trata o art. 10, segundo asseguintes exigências mínimas


• V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo devinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência eemergência


Artigo 35, incisos I e II, da Lei n. 9.656/98

• É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - deemergência, como tal definidos os que implicarem riscoimediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,caracterizado em declaração do médico assistente; II - deurgência, assim entendidos os resultantes de acidentespessoais ou de complicações no processo gestacional


Resolução 13/98

• Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura deurgência e emergência,limitada até as primeiras 12 (doze)horas do atendimento.


AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO RECORRIDA DETERMINANDOO CUSTEIO DE TODAS AS DESPESAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DODEPENDENTE/GENITOR DO RECORRIDO. QUADRO CLÍNICO, QUANDO DOINTERNAMENTO. GRIPE. AGRAVAMENTO. PNEUMONIA. DOENÇA PREEXISTENTE. AVC -ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. CLÁUSULALIMITATIVA DE RESPONSABILIDADE. NECESSIDADE DE SEREM REDIGIDAS EMDESTAQUE. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 51 E 54 DO CDC. TRATAMENTO EMERGENCIAL.REDUÇÃO DA CARÊNCIA PARA 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DEVIDA. INTELIGÊNCIA DOART. 12, V, "C" DA LEI. 9656/98. JUÍZO DE COGNIÇÃO SUMÁRIA. PRESENÇA DO "FUMUSBONI IURIS" E DO "PERICULUM IN MORA". DECISÃO MANTIDA. 1. A providênciacautelar exige a presença dos pressupostos do "periculum in mora" e do "fumus boniiuris", nos termos do art. 798 do Código de Processo Civil. 2. O requisito do "fumus boniiuris" encontra-se na comprovação do vínculo contratual, na existência de cobertura paraatendimento de urgência, não se justificando a recusa do plano sob o argumento dedoença preexistente, cláusula esta limitativa de responsabilidade. 3. Devida é a reduçãodo prazo de carência para 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgênciae emergência. 4. O "periculum in mora" funda-se no fato de a de,pra de cuidados poderimplicar em provável prejuízo à sobrevivência do segurado, considerando, inclusive, a suaidade (71 setenta e um anos). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 10ª C.Cível- AI - 736597-5 - Maringá - Rel.: Arquelau Araujo Ribas - Unânime - J. 12.05.2011).

negativa de tratamento em razÃo de doenÇa … · omissão de informação na declaração de...

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