nefrologia - s3.sa-east-1.amazonaws.com...em nefrologia pela faculdade de medicina da universidade...

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Autoria e colaboração

Natália Corrêa Vieira de MeloGraduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Ana Cristina Martins Dal Santo DebiasiGraduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali).

Assessoria didáticaFabrício Martins Valois

Atualização 2017Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia renal ....... 151. Introdução ...................................................................162. Néfrons ........................................................................ 173. Vascularização ........................................................... 194. Glomérulo .................................................................205. Membrana basal glomerular ................................ 236. Aparelho justaglomerular ..................................... 237. Túbulo proximal ........................................................ 258. Alça de Henle ............................................................ 269. Túbulo contorcido distal ........................................ 2810. Túbulo conector ou segmento conector ........ 2811. Ducto coletor .......................................................... 2812. Ação dos diuréticos nos túbulos ...................... 30Resumo .............................................................................32

Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia ............................331. Introdução .................................................................. 342. Análise da urina ........................................................ 343. Avaliação da função renal ......................................414. Métodos de imagem ...............................................445. Biópsia renal .............................................................. 50Resumo ............................................................................ 52

Capítulo 3 - Distúrbios do potássio ...............531. Introdução aos distúrbios hidroeletrolíticos ... 542. Distúrbios do potássio ........................................... 54Resumo .............................................................................77

Capítulo 4 - Distúrbios do sódio ....................791. Introdução ..................................................................802. Hipernatremia ............................................................813. Hiponatremia ............................................................ 89Resumo ..........................................................................100

Capítulo 5 - Distúrbios do cálcio ..................1011. Introdução ................................................................ 1022. Hipercalcemia.......................................................... 1033. Hipocalcemia .............................................................111Resumo ........................................................................... 117

Capítulo 6 - Injúria renal aguda - classifi cação e diagnóstico ............................ 1191. Defi nição ................................................................... 120

2. Avaliação do risco ...................................................1243. Etiologia .....................................................................1254. Achados clínicos ......................................................1335. Diagnóstico ...............................................................1356. Exames complementares .....................................1367. Exames de imagem ................................................ 1428. Achados de doenças específi cas ....................... 1449. Biópsia renal .............................................................153Resumo ...........................................................................153

Capítulo 7 - Injúria renal aguda - tratamento e complicações ..........................1551. Introdução .................................................................1562. Princípios do tratamento ....................................1563. Tratamento da doença de base ..........................1594. Profi laxia ................................................................. 1605. Complicações graves da IRA .............................. 1606. Diálise ........................................................................1637. Princípios da terapia dialítica ............................ 1648. Indicação de diálise ...............................................1679. Escolha da técnica de diálise .............................. 168Resumo .......................................................................... 170

Capítulo 8 - Doença renal crônica - fi siopatologia e classifi cação ........................ 1711. Introdução .................................................................1722. Etiologia .....................................................................1733. Fisiopatologia ...........................................................1734. Estágios .....................................................................1785. Exames de imagem .............................................. 1806. Diferenças entre IRA e IRC ................................. 182Resumo .......................................................................... 182

Capítulo 9 - Doença renal crônica - aspectos clínicos e tratamento não dialítico ....1831. Introdução ............................................................... 1842. Manifestações e abordagem não dialítica ..... 184Resumo ......................................................................... 200

Capítulo 10 - Doença renal crônica - terapia de substituição renal...... 2011. Introdução ................................................................2022. Diálise renal .............................................................203

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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3. Transplante renal ...................................................2074. Outras medidas importantes no portador

de doença renal crônica ..................................... 2085. Tratamento conservador ...................................209Resumo .......................................................................... 210

Capítulo 11 - Introdução às doenças glomerulares .................................................... 2111. Introdução .................................................................2122. Definições e nomenclaturas ................................2133. Alterações sugestivas de que a doença renal é

de origem glomerular .......................................... 216Resumo .......................................................................... 218

Capítulo 12 - Síndrome nefrótica .................2191. Introdução ................................................................2202. Hipoalbuminemia ....................................................2213. Edema .........................................................................2214. Hiperlipidemia e lipidúria ...................................2225. Avaliação inicial ......................................................2226. Complicações ..........................................................2247. Particularidades das glomerulopatias

primárias ...................................................................2258. Tratamento geral .................................................. 237Resumo ..........................................................................238

Capítulo 13 - Síndrome nefrítica ..................2411. Introdução ...............................................................2422. Exames complementares na síndrome

nefrítica aguda ....................................................... 2433. Princípios do tratamento ....................................2444. Causas de síndrome nefrítica aguda ...............244Resumo ..........................................................................248

Capítulo 14 - Glomerulonefrite rapidamente progressiva ............................. 2491. Introdução ................................................................2502. Causas ......................................................................252Resumo ......................................................................... 257

Capítulo 15 - Hematúria e proteinúria isoladas ............................................................ 2591. Hematúria .................................................................2602. Proteinúria isolada ................................................ 263Resumo .......................................................................... 265

Capítulo 16 - Envolvimento glomerular em doenças sistêmicas ................................. 2671. Microangiopatias trombóticas renais ..............2682. Doenças glomerulares de depósito ...................2713. Doenças sistêmicas associadas a

glomerulopatias ..................................................... 274Resumo ..........................................................................286

Capítulo 17 - Doenças tubulointersticiais .... 2891. Introdução ................................................................2902. Etiologia .................................................................... 2913. Achados clínicos .....................................................2924. Necrose de papila .................................................2935. Nefrite intersticial aguda ....................................2936. Nefrite tubulointersticial crônica .....................2957. Distúrbios tubulares específicos ...................... 300Resumo ..........................................................................308

Capítulo 18 - Doença renovascular isquêmica .........................................................3091. Introdução ................................................................ 3102. Etiologia .....................................................................3123. Diagnóstico clínico ................................................ 3144. Exames complementares .....................................3155. Diagnóstico diferencial ......................................... 3186. Tratamento ............................................................. 318Resumo ...........................................................................321

Capítulo 19 - Transplante renal ................... 3231. Introdução ................................................................3242. Tipos de transplante .............................................3243. Sistema HLA ............................................................3244. Indicações ................................................................ 3255. Contraindicações .................................................. 3256. Doadores de rim .................................................... 3257. Imunologia do transplante ..................................3268. Drogas imunossupressoras ............................... 3279. Medicações e seus principais efeitos

colaterais ..................................................................32810. Complicações pós-transplante ........................33011. Complicações cirúrgicas ..................................... 33512. Neoplasias .............................................................. 33513. Vacinação .............................................................. 335Resumo .......................................................................... 336

Glomerulone-frite rapidamente progressiva

Rodrigo Antônio Brandão NetoNatália Corrêa Vieira de MeloAna Cristina Martins Dal Santo Debiasi

A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é defi nida como uma síndrome na qual a injúria glomeru-lar é tão aguda e grave que a função renal se deteriora em dias a poucas semanas. Nela, a principal caracterís-tica é a presença de crescentes extracapilares (>50%) ao exame histológico. São 3 os grupos mais frequen-tes que se apresentam como GNRP: anti-Membrana Basal Glomerular (anti-MBG), de imunocomplexos e relacionada a ANCA. O paciente apresenta hematúria macroscópica, oligúria, por vezes anúria, insufi ciência renal e proteinúria variável. O diagnóstico da glomeru-lonefrite (GN) anti-MBG é realizado com a pesquisa de anticorpo anti-MBG e biópsia renal (em alguns casos). Na granulomatose de Wegener, há sintomas de vias aéreas superiores (infl amações nasal ou oral, como úlceras), pulmonares (nódulos, hemoptise, tosse, dispneia, der-rame pleural), além de envolvimento renal (síndrome nefrítica, com sedimento urinário ativo – hematúria dismórfi ca, cilindros hemáticos) e c-ANCA positivo. Na poliangiite microscópica, há lesão renal e acometimento pulmonar (hemoptise) e, com menor frequência, lesões cutâneas por venulite leucocitoclástica (púrpura palpá-vel, lesões hemorrágicas, úlceras, nódulos subcutâneos) e mononeurite múltipla, além de p-ANCA positivo. E, na síndrome de Churg-Strauss, há história prévia de asma e broncoespasmo, além de eosinofi lia em sangue periférico.

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1. IntroduçãoA glomerulonefrite (GN) rapidamente progressiva (GNRP) é definida como uma síndrome clínica na qual a injúria glomerular é tão aguda e grave que a função renal se deteriora rapidamente, em dias a pou-cas semanas. Pode apresentar-se como síndrome nefrítica que não é autolimitada, mas que progride rapidamente para insuficiência renal avançada, ou como rápida deterioração da função renal em pacientes em investigação para doenças sistêmicas, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Histologicamente, a GNRP apresenta alterações com-patíveis com a GN crescêntica, ou seja, extensa formação de crescen-tes extracapilares – em >50% dos glomérulos. A formação de crescente parece representar uma resposta inespecífica à lesão grave na parede capilar glomerular (Figura 1).

DicaA palavra-chave da

GNRP é a presença de crescentes extracapilares (>50% dos glomérulos) ao

exame histológico.

Figura 1 - Formação de crescentes glomerulares

Portanto, existe correlação clínica entre número de crescentes e gra-vidade da doença. Assim, doenças com mais de 80% de crescentes se exteriorizam, geralmente, por insuficiência renal dialítica.

A GNRP também cursa com intensa inflamação e proliferação tanto de células do próprio glomérulo quanto de células inflamatórias infiltran-tes extraglomerulares.

Figura 2 - Glomerulonefrite crescêntica: microscopia óptica evidenciando crescente celular extracapilar circunferen-cial (setas) comprimindo o tufo glomerular no centro do glomérulo

Figura 3 - Microscopia eletrônica na glomerulonefrite ra-pidamente progressiva mostrando fibrina e elementos ce-lulares prestes a entrar no espaço de Bowman e iniciar a formação crescente

Hematúria e proteinúria isoladas

Rodrigo Antônio Brandão NetoNatália Corrêa Vieira de MeloAna Cristina Martins Dal Santo Debiasi

Quando um paciente apresenta hematúria, é impor-tante que ocorra diferenciação entre origem urológica e glomerular. A glomerular apresenta colocação amar-ronzada (“de coca-cola”), sem coágulos. Dentro das causas glomerulares, temos nefropatia por IgA, púrpura de Henoch-Schönlein, doença de Alport e doença do adelgaçamento da membrana basal. Na nefropatia por IgA, a hematúria ocorre concomitantemente a infecção no trato respiratório superior, além de hipertensão e edema periférico serem raros (diferenciando-se da glo-merulonefrite pós-estreptocócica). O diagnóstico é feito por biópsia renal (em casos mais graves), com depósitos mesangiais de IgA, presentes também em alças capi-lares; a IgA sérica pode elevar-se em 50% dos casos, e o complemento sérico é normal. Já a doença de Alport possui herança ligada ao X, em que o paciente tem hematúria glomerular, surdez neurossensorial, anorma-lidades oftalmológicas e insufi ciência renal progressiva. A proteinúria isolada é defi nida como a presença de pro-teinúria no sedimento urinário, em valores >150g/dia e

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1. HematúriaDiante de paciente com hematúria, é importante diferenciar se a ori-gem é urológica ou glomerular. As causas urológicas são responsáveis pela maior parte dos casos de hematúria e incluem nefrolitíase, infec-ção do trato urinário baixo (cistite, uretrite e prostatite), tumores e trauma. A hematúria de origem nas vias urinárias (pelve renal, bexiga, uretra) possui coloração vermelho-viva e coágulos. A hematúria de ori-gem glomerular tem características peculiares: coloração amarronzada (ou “de coca-cola”) da urina e ausência de formação de coágulos. Essas características a distinguem da hematúria de origem urológica. As cau-sas de hematúria urológica não fazem parte do objetivo deste capítulo, já as principais causas glomerulares de hematúria isolada serão deta-lhadas a seguir.

ImportanteConvém lembrar que

hematúria glomerular possui urina de coloração

amarronzada (“de coca--cola”), sem a formação

de coágulos, com a presença de dismorfismo eritrocitário ou cilindros

hemáticos e proteinúria ≥500mg/dia.

Figura 1 - Causas gerais de hematúria

- Particularidades das principais causas de hematúria isolada

a) Nefropatia por IgA (doença de Berger)Tema

frequente de prova

A nefropatia por IgA é a causa de hematúria mais frequentemente cobrada nas questões de concur-

sos médicos.

É a forma mais frequente de glomerulonefrite idiopática no mundo e pode variar de casos leves a formas graves, com evolução para insufi-ciência renal crônica, sendo responsável por cerca de 10% dos pacien-tes em diálise. No Brasil, é a 3ª mais frequente das glomerulopatias primárias diagnosticadas por biópsia renal, correspondendo a cerca de 20% dos casos, no entanto, provavelmente, é muito mais habitual no país, tendo em vista que casos leves de hematúria isolada não são

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QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia renal ........................... 339Cap. 2 - Métodos complementares diagnósticos

em Nefrologia ................................................... 339Cap. 3 - Distúrbios do potássio ................................... 339Cap. 4 - Distúrbios do sódio.........................................340Cap. 5 - Distúrbios do cálcio ........................................340Cap. 6 - Injúria renal aguda - classifi cação e

diagnóstico ........................................................340Cap. 7 - Injúria renal aguda - tratamento e

complicações .....................................................341Cap. 8 - Doença renal crônica - fi siopatologia e

classifi cação .......................................................341Cap. 9 - Doença renal crônica - aspectos clínicos e

tratamento não dialítico ............................... 342Cap. 10 - Doença renal crônica - terapia de

substituição renal ......................................... 342Cap. 11 - Introdução às doenças glomerulares ...... 343Cap. 12 - Síndrome nefrótica ....................................... 343Cap. 13 - Síndrome nefrítica ........................................ 343Cap. 14 - Glomerulonefrite rapidamente

progressiva .....................................................344Cap. 15 - Hematúria e proteinúria isoladas ............344Cap. 16 - Envolvimento glomerular em doenças

sistêmicas ........................................................344Cap. 17 - Doenças tubulointersticiais ........................ 345Cap. 18 - Doença renovascular isquêmica .............. 345Cap. 19 - Transplante renal ..........................................346

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia renal ........................... 347Cap. 2 - Métodos complementares diagnósticos em

Nefrologia ..........................................................348Cap. 3 - Distúrbios do potássio ................................... 349Cap. 4 - Distúrbios do sódio......................................... 349Cap. 5 - Distúrbios do cálcio ........................................ 350Cap. 6 - Injúria renal aguda - classifi cação e

diagnóstico ........................................................ 350Cap. 7 - Injúria renal aguda - tratamento e

complicações ..................................................... 351Cap. 8 - Doença renal crônica - fi siopatologia e

classifi cação .......................................................352Cap. 9 - Doença renal crônica - aspectos clínicos e

tratamento não dialítico ................................352Cap. 10 - Doença renal crônica - terapia de

substituição renal ..........................................352Cap. 11 - Introdução às doenças glomerulares .......353Cap. 12 - Síndrome nefrótica ....................................... 354Cap. 13 - Síndrome nefrítica ........................................ 354Cap. 14 - Glomerulonefrite rapidamente

progressiva ......................................................355Cap. 15 - Hematúria e proteinúria isoladas ............ 356Cap. 16 - Envolvimento glomerular em doenças

sistêmicas ........................................................ 356Cap. 17 - Doenças tubulointersticiais .........................357Cap. 18 - Doença renovascular isquêmica ...............357Cap. 19 - Transplante renal .......................................... 358

Índice

As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

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sQuestõesNefrologia

Anatomia e fi siologia renal

2016 - FMUSP-RP1. Um homem de 64 anos, portador de hipertensão ar-terial sistêmica em uso de anlodipino e atenolol, com re-sultados de exames laboratoriais de rotina normais, em consulta na Unidade Básica de Saúde apresentava PA elevada, sendo prescrito diurético. Após 3 meses, apre-sentava-se com níveis pressóricos normais e os seguin-tes resultados de exames: Cr = 0,9mg/dL, Ur = 29mg/dL, Na+ = 128mEq/L, K+ = 2,9mEq/L, Ca+ = 1,39mmol/L (VR = 1,12 a 1,32), pH = 7,49 (VR = 7,35 a 7,45) e HCO3 = 29mEq/L (VR = 22 a 26). Na Figura a seguir, qual é o local de ação do diurético prescrito?

a) 1b) 2c) 3d) 4

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - SMS-SP 2. As alterações do equilíbrio hídrico podem ser defi ni-das pela(s): I - Alterações patológicas na produção ou liberação do hormônio antidiurético pelo hipotálamo e hipófi se II - Superprodução endógena de hormônio antidiurético III - Falha das células dos túbulos renais em responder ao hormônio antidiuréticoEstá(ão) incorreta(s): a) I, II, IIIb) II, apenasc) III, apenas d) I, III


Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia

2016 - SMS-SP3. Sobre a classifi cação da insufi ciência renal aguda quanto à diurese, assinale a alternativa incorreta: a) anúrica: de 20 a 100mL/db) anúrica total: de 0 a 20mL/dc) poliúrica: 1.201 a 4.000mL/dd) não oligúrica: 101 a 600mL/d


2016 - UFRJ4. O eletrólito urinário de maior utilidade para estimar as condições do volume de líquido extracelular em pa-ciente com alcalose metabólica é o:a) potássiob) sódioc) cálciod) cloro


Distúrbios do potássio

2011 - INEP - REVALIDA5. Uma mulher de 19 anos procura o pronto-socorro de um hospital secundário com queixa de dor abdominal e vômi-tos há 2 dias. Há cerca de 15 dias, apresenta tosse e coriza amarelada e, há 10 dias, poliúria e polidipsia. Comenta ter emagrecido 12kg (18% do peso) nas últimas 2 semanas. Informa não ter tido febre. Não relata antecedentes mór-bidos pessoais ou familiares relevantes. Ao exame clínico, aparece vígil, consciente, orientada. Pontuação na esca-la de coma de Glasgow = 15. Corada, desidratada 2+/4+, taquipneica. PA = 106x62mmHg, pulso = 104bpm, FR = 28irpm. Abdome doloroso à palpação profunda do epi-gástrio, sem dor à descompressão brusca. Semiologias cardíaca, pulmonar e de membros normais. SatO2 em ar ambiente = 99%. Glicemia capilar à entrada = 364mg/dL. Foram solicitados dosagens séricas de eletrólitos, exame sumário de urina e gasometria venosa. Além de se consi-derar o início de antibioticoterapia para o quadro respi-ratório alto, a conduta terapêutica imediata adequada é:a) aguardar os exames, antes de outras etapas do trata-

mento

ComentáriosNefrologia

Anatomia e fi siologia renal

Questão 1. Os diuréticos são o suporte estrutural da te-rapia para estados edematosos, com 5 classes baseadas nos locais predominantes de ação diurética ao longo do néfron, conforme a seguir:

Analisando as alternativas:a) e d) Incorretas. O paciente está com hipocalemia, hi-ponatremia e hipercalcemia, alcalose e retenção de bi-carbonato. Os diuréticos agem inibindo a reabsorção de sódio com o acompanhamento de um ânion, geralmente cloreto. Os efeitos adversos mais graves dos diuréticos são distúrbios eletrolíticos. Ao bloquear a reabsorção de sódio na alça de Henle e no túbulo distal, os de alça e os tiazídicos causam natriurese e aporte distal de sódio au-mentado. O balanço de sódio negativo resultante ativa o sistema renina–angiotensina–aldosterona. O efeito da aldosterona para aumentar a excreção distal de K+ e H+ pode levar a hipocalemia e alcalose metabólica. Os indi-víduos devem, portanto, ser monitorizados, e pode ser necessário considerar a suplementação oral ou a adição de um diurético poupador de potássio. b) Incorreta. Os diuréticos de alça inibem a reabsorção tubular, abolindo o gradiente de potencial transepitelial e aumentando a excreção de magnésio e cálcio. c) Correta. Os diuréticos tiazídicos exercem o mesmo efeito sobre o magnésio, mas, ao contrário dos diuréti-cos de alça, diminuem as perdas de cálcio urinário e são, portanto, preferidos no tratamento de estados hiper-calciúricos e em indivíduos com osteoporose. Os diuré-

ticos tiazídicos interferem nos mecanismos de diluição da urina, bloqueando a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal, um efeito que pode comprometer a hiponatremia. Gabarito = C

Questão 2. Analisando as alternativas:I - Correta. Distúrbios de equilíbrio de água e balanço de sódio são comuns, mas a fi siopatologia é frequentemen-te mal compreendida. Como exemplo, a concentração de sódio no plasma é regulada por alterações na ingestão e excreção de água, não por alterações no equilíbrio de sódio. O controle do balanço hídrico acontece por meio de um sistema integrado complexo, que envolve a entrada e o débito de água no organismo. O hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina), o Sistema Reni-na–Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e o mecanismo da sede permitem a manutenção do equilíbrio hidroeletro-lítico e da constância da osmolalidade plasmática (Posm). Elevações mínimas da osmolalidade são percebidas ime-diatamente pelos osmorreceptores e, mais tardiamente, pelos barorreceptores, desencadeando um processo que resulta no estímulo da secreção do ADH e na ativação do mecanismo da sede. Os níveis de Posm são, em geral, mantidos dentro de uma estreita faixa, que varia de 285 a 295mOsm/kg. Variações de 2% nesses níveis ativam neurônios especializados e osmoticamente sensíveis (os-morreceptores), localizados no hipotálamo anterior, que estimulam a secreção do ADH, e este aumenta a reab-sorção de água nos túbulos coletores renais.

O rim regula a água e o sódio de forma independente. A regulação da tonicidade plasmática e do volume de san-gue arterial efi caz envolve diferentes hormônios, como o estímulo hipovolêmico para a liberação do ADH. Alte-rações na tonicidade do plasma são detectadas por os-morreceptores no hipotálamo. Esses receptores afetam

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