nÚcleo de seguranÇa do pacientemanual de processos de trabalho nÚcleo de seguranÇa do paciente...

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho do

NÚCLEO DE SEGURANÇA

DO PACIENTE

1ª edição

Campinas 2014


FICHA CATALOGRÁFICA

Todos os direitos são reservados ao Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. Os manuais destinam-se à leitura online pela intranet ou por download. É permitida a utilização acadêmica do manual, desde que citada a fonte e não seja para fins comerciais. O conteúdo dos textos publicados nos manuais é de total responsabilidade dos autores. É proibida a impressão ou reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento, ficando os infratores sujeitos às penas previstas em lei (Código Penal. Decreto Lei 2848/40, Art. 297-298).


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ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ................................................................................................................................ 6

NSP.O1 – ESTRUTURA E OBJETIVOS DO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (NSP) .................. 6

NSP.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE (Atualizado) ............ 8

NSP.O3 – MACRO FLUXO (Atualizado) .................................................................................................................. 9

PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS ....................................................................................................................... 10

NSP.P1 – INTRODUÇÃO SOBRE O PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE ........................................... 10

NSP.P2 – DEFINIÇÕES SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE ....................................................................... 12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 16

NSP.P3 – NOTIFICAÇÕES ....................................................................................................................................... 17 FLUXOGRAMA DAS NOTIFICAÇÕES................................................................................................................ 17

NSP.P4 – PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ....................................................................... 19 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 19 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 19 PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ............................................................................................. 21 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 23 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 23 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 23

NSP.P5 – PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ............................................................................... 25 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 25 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 26 MEDIDAS QUE FAVORECEM A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ...................................................................... 26 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 26 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 27 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 27

NSP.P6 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À

SAÚDE ......................................................................................................................................................................... 28 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 28 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 28 MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE ....................................................................................................... 28 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 29 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 29 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 30

NSP.P7 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS ................................................................................... 31 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 31 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 32 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 33 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 36 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 36 Anexo........................................................................................................................................................................ 36 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 37

NSP.P8 – PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA .............................................................................................. 38 CONCEITO .............................................................................................................................................................. 38 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 39 LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA HC-UNICAMP .................................................... 39 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 42 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 42 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 43 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 44 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 44

NSP.P9 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO ...................................................... 46 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 46 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 46 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 48


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CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 50 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 51 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 51

NSP.P10 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA EM NUTRIÇÃO PARENTERAL .............................................. 54 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 54 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 54 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 54 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 55 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 56 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 57

NSP.P11 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA NUTRIÇÃO ENTERAL ....................................................... 59 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 59 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 59 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 60 CONDUTAS INICIAIS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ............................................................... 63 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 65 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 66

NSP.P12 – PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E DERIVADOS ........................................... 67 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 67 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 68 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 68

NSP.P13 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO RELACIONADO A MATERIAIS E EQUIPAMENTOS......... 69 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 69 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 69 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 70 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 71 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 71

NSP.P14 – PROTOCOLO DE RASTREABILIDADE DO USO DE ÓRTESES, IMPLANTES E PRÓTESES

...................................................................................................................................................................................... 72 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 72 PROCESSO DA RASTREABILIDADE NO HC .................................................................................................... 74 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 76 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 77 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 77 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 77 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 77

NSP.P15 – PROTOCOLO DE AMBIENTE SEGURO ........................................................................................... 79 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 79 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 79 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 80 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 81 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 81 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 81 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 81

NSP.P16 – PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS .................................... 83 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 83 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 83 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 85 1. Distribuição / Dispensação ............................................................................................................................... 85 2. Administração de Medicamentos ...................................................................................................................... 88 CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO ................................................................................ 92 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 93 LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES ....................................................................................... 95 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................................................... 95

NSP.P17 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM DIÁLISE (NOVO) .................................... 97 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 97 TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS ........................................................................................ 97 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ................................................................................................................................. 98 INDICADORES ....................................................................................................................................................... 99


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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................................... 100

NSP.A1 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ......................................................................................... 102

MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Assessoria de Materiais – assessoria_materiais.pdf

Centro Cirúrgico – centro_cirurgico.pdf

Comissão interna de prevenção de acidentes – mapas de risco – cipa.pdf

Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf

Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Hospital Sentinela – hs.pdf

Equipe Multiprofissional de Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas - emptfe.pdf

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional – emtn.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Gerenciamento de Resíduos – residuos.pdf

Superintendência – superintendencia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/assessoria_materiais.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/%20centro_cirurgico.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cipa.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_processos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hs.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emptfe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emtn.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/residuos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/superintendencia.pdf

Manual de Processos de Trabalho NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

Revisão N

o: 001

Data: 28/05/2014

Implantação

28/05/2014

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL NSP.O1

Grupo responsável pela elaboração: Antônia Teresinha Tresoldi, Edineis de Brito Guirardello, Mirtes Loeschener Leichsenring, Flora Marta Giglio Bueno, Roberto José Negrão Nogueira, Vera Lucia Simmelink, Luiz Felipe Bachur, Sigisfredo Luiz Brenelli, Eliane Molina Psaltikidis

Responsável pela área Data: 28/05/2014 CCIH Data: 28/05/2014 SST Data: 28/05/2014

Nome: Profa. Dra. Antônia Teresinha Tresoldi Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura



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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

NSP.O1 – ESTRUTURA E OBJETIVOS DO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO

PACIENTE (NSP)

Conforme RDC nº 36 de 2013, da Agência Nacional da Vigilância Sanitária (Anvisa), o

NSP consiste em instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a

implementação de ações voltadas à segurança do paciente. A implantação do NSP nas

unidades de saúde tem como objetivo principal a melhoria constante da qualidade da

assistência prestada, estabelecendo um sistema padronizado de notificações e de ações,

como forma de organizar o serviço dentro da instituição.

No HC/UNICAMP, a constituição do NSP vem de encontro com as prerrogativas de sua

Missão, Visão e Valores já anteriormente instituídos, pois, como Hospital de ensino

multiprofissional, proporciona qualificação adequada para os futuros profissionais, além de

atualizar e qualificar constantemente suas capacidades humanas, os profissionais, em

suas diferentes categorias, além de que as notificações servirão de base de dados

importantes para a instituição.

A função do Núcleo é de elaborar o Plano de Segurança do Paciente – PSP – que deve

conter dispositivos de atuação que visem à segurança do paciente, além da prevenção de

eventos adversos, por meio da análise das notificações.

No HC/UNICAMP, seguindo as disposições da RDC nº 36 de 2013, sua complexidade e

especificidades, a Superintendência é a responsável por constituir o NSP, definir número,

categoria profissional, nomear seus membros e conferir aos mesmos a responsabilidade e

poder para executar as ações que devem ser colocadas em exercício, inseridos em

Regimento Interno.


Revisão N

o: 001

Data: 28/05/2014

Implantação

28/05/2014








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A unidade já possui seu NSP desde setembro de 2013, instituído por meio de portaria,

composto por 008/2013 (abaixo).


Implantação

28/05/2014

Revisão N

o: 002

Data: 02/12/2014




Nome: Prof. Dr. Antônio G. de Oliveira Filho Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL




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NSP.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE (Atualizado)

FORNECEDORES

EXTERNOS

FORNECEDORES

INTERNOS

NÚCLEO DE SEGURANÇA

DO PACIENTECLIENTES

INTERNOS

CLIENTES

EXTERNOS

Rede Brasileira de

Enfermagem em

Segurança do Paciente -

Rebraensp

Vigilância Sanitária

FCM

Coordenadoria de

Assistência

GRUPO ASSESSOR

(Portaria SHC)

Elaboração do PSP

Paciente

Família e cuidadores

Apoio técnico

Orientações e parcerias

Diretrizes

Assistência segura

Orientações

Todas as Áreas Assistenciais

do HC

FCM – alunos, estagiários e

residentes

Equipe multidisciplinar

Ministério da Saúde

Treinamento,

orientações

Diretrizes Planos de ações

Corretivas/

Educativas

Institucionais

Treinamento,

orientações

SUB-GRUPOS

· Identificação do paciente

· Higiene das mãos e IRAS

· Quedas

· Cirurgia segura

· Úlcera por pressão

· Nutrição parenteral e

enteral

· Sangue e derivados

· Materiais e equipamentos

· Órteses, próteses e

implantes

· Administração de

medicamentos

· Ambiente seguro

Superintendência Diretrizes e suporte

Todas as Áreas

Assistenciais do HCInformações,

demandas

FENF Apoio técnico

Vigilância SanitáriaInformações e dados

OMS Diretrizes

Rede Sentinela Diretrizes

Treinamento e orientaçõesSistema de Notificação Tecno

e Farmacovigilância e NSP

Investigação

Tratamento

Hemocentro Informações de Hemovigilância

FCF Apoio técnico

FENF – alunos, estagiários

e residentesÁreas de Apoio e

Administrativas

relacionadas à segurança

do paciente

Informações,

demandas

Áreas de Apoio e

Administrativas relacionadas

à segurança do paciente

Ministério da Saúde

Planos de ações

Corretivas/

Educativas

Institucionais

Informações e dados

FCF – alunos, estagiários e

residentesTreinamento e orientações


Implantação

28/05/2014

Revisão N

o: 002

Data: 02/12/2014








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NSP.O3 – MACRO FLUXO (Atualizado) G

eren

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Coo

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ncia

Empossar os

membros do Grupo

Assessor

Início

Coordenar o Núcleo de

Segurança do Paciente

(NSP)

Dar suporte

institucional e

supervisionar ações

do NSP

Fim

Avaliar periodicamente os

indicadores e resultados

das notificações /eventos

adversos

Participar das

reuniões do

NSP

Reavaliar periodicamente

o Plano de Segurança do

Paciente

Elencar os Sub-

grupos e definir seus

responsáveis

Auxiliar e supervisonar a

implantação do plano de

segurança do paciente

Atuar no cumprimento do

Plano de Segurança do

Paciente em relação aos

protocolos do PSP e aos

Eventos notificados

Colher indicadores dos

eventos adversos e

encaminhá-los ao Grupo

Assessor do NSP

Realizar atividades de

prevenção e

monitoramento de

eventos adversos

Avaliar periodicamente os

indicadores e elaborar e

avaliar os Protocolos do

PSP no tema de sua

expertise

Participar e colaborar com as atividades

de prevenção e monitoramento de eventos

adversos notificando as ocorrências e

Providênciar treinamento se necessário

Elaborar o

PSP

Direcionar as ações

para o cumprimento

do PSP

Substituir e representar

o Coordenador em

seus impedimentos

Prestar assesssoria

técnica e administrativa

ao Coordenador e NSP

Realizar interface com as

diferentes áreas para

implantação do PSP e

atividades do NSP

Dar apoio

técnico aos sub-

grupos do NSP

Receber notificações, classificá-las,

encaminhar com prazo determinado

para retorno às gerências,

preceptores e ou subgrupos e atuar

conjuntamente na análise e

proposições

Notificar no

NOTIVISA

Após

avaliação

institucional

Dar Feedback

as áreas

Avaliar e investigar

dentro do prazo

estabelecido os eventos

adversos ou quase erros

emcaminhados pelo

Gerente de risco

Avaliar e investigar dentro

do prazo estabelecido os

quase erros encaminhados

pelo NSP

Cumprir e sugerir alterações do Plano

de Segurança do Paciente no que diz

respeito ao atendimento dos Protocolos

contidos no Manual e Processos de

trabalho


Revisão N

o: 001

Data: 28/05/2014

Implantação

28/05/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.P1

Grupo responsável pela elaboração: Mirtes Loeschener Leichsenring






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PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS

NSP.P1 – INTRODUÇÃO SOBRE O PLANO DE SEGURANÇA DO

PACIENTE

Depois da publicação, em 1999, do relatório "To err is human" do Instituto de Medicina Americano (IOM), a temática da segurança dos pacientes se tornou parte integrante das políticas públicas de saúde em todos os países. Este relatório revelou que, somente nos Estados Unidos, entre 44 e 98 mil pessoas falecem por ano em decorrência de erros relacionados a assistência a saúde e que seria necessário realizar uma mudança de paradigma cultural na área da saúde.

Em 2004, a OMS criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente cujo principal propósito é instituir medidas que aumentem a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde.

Como membro da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, o Brasil tem participado desse esforço através de melhorias como a Campanha Mundial de Higiene das Mãos (2009), campanha Cirurgias Seguras Salvam vidas (2007/08) e, mesmo antes, com o programa dos Hospitais Sentinelas que visa avaliar a qualidade dos produtos, equipamentos,insumos farmacêuticos e hemocomponentes pós-comercialização.

Consolidando ainda mais este tema, em 1º de abril de 2013, o Ministério da Saúde (MS) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estabeleceram o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), através da Portaria Ministerial nº 529 que tem como objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

Em julho de 2013, a Anvisa publicou a RDC 36/2013, que institui as ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde. Por esta Resolução, os serviços de saúde deverão estruturar o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) que deverá desenvolver um Plano de Segurança do Paciente (PSP) na instituição, tendo como princípios norteadores a melhoria contínua dos processos de cuidado, o uso de tecnologias da saúde, a disseminação sistemática da cultura de segurança, a articulação e a integração dos processos de gestão de risco e a garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.

A ANVISA orienta que PSP deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco para a identificação do paciente, higiene das mãos, segurança cirúrgica, cuidados com a prescrição, o uso e a administração de medicamentos, entre outros, e gerar indicadores para cada um desses itens.

A segurança do paciente é um princípio fundamental dos cuidados de saúde. Cada ponto deste processo contém certo grau de insegurança inerente. Os eventos adversos podem resultar de problemas da prática, produtos, procedimentos ou sistemas. Dessa forma,


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Implantação

28/05/2014








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melhorias na segurança do paciente envolvem uma ampla gama de ações, tais como melhoria de desempenho, segurança ambiental e gestão de risco.

As principais definições sobre segurança do paciente encontram-se em capítulo específico.

O presente manual documenta os protocolos de prevenção e atuação, segundo o tipo de evento adverso, que foram descritos pelos profissionais envolvidos com os processos de trabalho, e ajustados à realidade do Hospital de Clínicas da Unicamp.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Não se aplica Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).

SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nr32.pdf


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Data: 28/05/2014

Implantação

28/05/2014








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NSP.P2 – DEFINIÇÕES SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE

AÇÃO CORRETIVA

Ação implementada para eliminar as causas de uma não-conformidade, de um defeito ou de outras situação indesejável existente a fim de prevenir sua repetição. (NBR ISSO)

AÇÃO PREVENTIVA

Ação implementada para eliminar as causas de uma possível não-conformidade, defeito ou de outra situação indesejável a fim de prevenir a sua ocorrência. (NBR ISSO)

ANÁLISE CRÍTICA

Verificação profunda e global de um projeto, produto, serviço, processo ou informação quanto a requisitos, objetivando identificar problemas e propor soluções.

AVALIAÇÃO

Exame sistemático do grau em que um produto, processo ou serviço atende aos requisitos específicos.

AVALIAÇÃO DE RISCO

Consiste no uso de bases concretas de dados para definir os efeitos de uma exposição (indivíduos ou população) a materiais ou situações; ou seja, conhecer a relação causa-efeito e possíveis danos ocasionais por um determinado agente.

CAUSA

São as ações que geram um efeito, podendo ser não-conformidade ou potencialidade de não-conformidade.

CORREÇÃO

Ação para eliminar uma não conformidade identificada. A correção não garante a não reincidência da não conformidade, pois ela ataca o efeito.


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Data: 28/05/2014

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28/05/2014








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DESVIO DA QUALIDADE

Afastamento dos parâmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo (RDC 210/03).

DETECÇÃO

É uma ação ou circunstância que resulta na descoberta de um incidente.

EFEITO

É o resultado da aplicação de ações corretivas e/ou preventivas.

ERRO

É definido como uma falha em executar um plano de ação como pretendido ou como a aplicação de um plano incorreto. Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de ação) ou por falha em fazer a coisa certa (erro de omissão), na fase de planejamento ou de execução. Erros são, por definição, não intencionais, enquanto que violação é um ato intencional.

EVENTO ADVERSO

Complicação, incidente, iatrogenia, erro do profissional que presta assistência ao paciente. Os eventos adversos com ou sem danos, podem ser devido a fatores humanos, fatores organizacionais ou a fatores técnicos.

EVENTO ADVERSO GRAVE

É compreendido como qualquer ocorrência clínica desfavorável que resulta em morte, ameaça ou risco à vida, hospitalização ou prolongamento de uma hospitalização.

EVENTO SENTINELA

Qualquer evento imprevisto que pode resultar em danos para os clientes externos e internos do Serviço de Saúde. A ocorrência de um evento sentinela interpreta-se como sinal de que a qualidade dos serviços necessita melhorias.

FARMACOVIGILÂNCIA

Ciência e atividades relativas à identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado a medicamentos.


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28/05/2014








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GERENCIAMENTO DE RISCO

É a aplicação de um processo lógico e sistemático de medidas para identificar, quantificar, prever, identificar, minimizar a analisar a ocorrência de eventos inesperados e indesejáveis que podem causar dano físico ou psicológico aos pacientes.

HEMOVIGILÂNCIA

É o monitoramento das reações transfusionais resultante do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando melhorar a qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.

INCIDENTE

É um evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Os incidentes se classificam em:

· Quase erro: incidente que não atingiu o paciente. Ex. unidade de sangue é conectada ao paciente de forma errada, mas o fato é detectado antes de iniciar a transfusão.

· Incidente sem dano: evento que atingiu o paciente, mas não causou dano discernível. Ex. realizada hemodiálise em paciente sem indicação, mas não houve dano.

· Incidente com dano (evento adverso): incidente que resulta em dano ao paciente. Ex. infusão errada de sangue no paciente e este morre por reação hemolítica.

INDICADOR

É um parâmetro, ou valor derivado de parâmetros, que indica, fornece informações ou descreve o estado de um fenômeno, com maior significado que aquele apenas relacionado diretamente ao seu valor quantitativo.

INEFETIVIDADE TERAPÊUTICA OU PERDA DE EFICÁCIA

Falha inesperada de um medicamento em produzir o efeito planejado como determinado por investigação científica prévia.

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

Alteração dos efeitos farmacológicos entre dois ou mais medicamentos administrados concomitantemente, podendo resultar em um aumento ou diminuição na eficácia


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28/05/2014








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terapêutica ou nos eventos adversos causados por estes, ou ainda no aparecimento de novos efeitos.

POTENCIAS DE RISCO

Determina se um agente específico tem ou não vínculo causal a determinados efeitos sobre a saúde ou outros fatores que são suspeitos de causar dano à saúde, ou seja, se sua presença significa algum grau de risco.

PROTOCOLOS

Registros que devem ser adotados e seguidos nas unidades de saúde.

REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO (RAM)

Qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado de uma droga observado com doses terapêuticas habituais para fins de tratamento, profilaxia ou diagnóstico.

RISCO

Probabilidade de ocorrência de um evento adverso que, no caso de Serviço de Saúde afeta a integridade o paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido.

Os riscos podem ser classificados em riscos clínicos e não clínicos:

· Risco Clínico - é todo o risco associado à ação direta ou indireta dos profissionais da área da saúde, resultante da ausência/deficiência de políticas e ações organizadas na prestação de cuidados de saúde. Ex: risco de queda, cirurgia não segura, identificação incorreta do paciente, etc.

· Risco não clínico - são aqueles relacionados à segurança das instalações ou atendimento aos processos de prestação de cuidados ao paciente. Inclui também riscos gerados por quebra das condições adequadas de trabalho. Ex:

o Riscos relativos à utilização de equipamentos (defeitos no equipamento, erro de utilização do usuário, uso em circunstâncias impróprias, falta de manutenção preventiva);

o Riscos relativos á segurança predial (manutenção de elevadores, ar condicionado, segurança em vãos de pressão tais como autoclave, caldeira, sistema de vapor, gases medicinais, proteção radiológica, sistema de aterramento etc.);

o Riscos relativos à segurança ocupacional (situação vacinal, exames periódicos, risco de incêndio, acidentes ocupacionais).


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Implantação

28/05/2014








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RISCO INERENTE

É aquele que advém do próprio processo ou procedimento em questão, seja por limitações tecnológicas desta atividade ou por características próprias do paciente que está sendo submetido a um processo ou procedimento.

SINAL

Informação notificada sobre possível relação causal entre um evento adverso e um medicamento, sendo que tal relação é desconhecida ou foi documentada previamente, de forma incompleta. Normalmente, mais de uma única notificação é necessária para gerar um sinal, dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informação (OMS).

TECNOVIGILÂNCIA

É a vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde (implantes, materiais hospitalares, produtos ortopédicos, insumos para diagnóstico, equipamentos etc.) na fase de pós-comercialização, com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organização Nacional de Acreditação - ONA. Manual Brasileiro de Acreditação: Serviços para a Saúde - Selo de Qualificação ONA - Versão 2011

2. Moura GMSS; Magalhães AMM. Eventos adversos relacionados à Assistência em serviços de Saúde: Principais tipos. In: Módulo 1: Assistência Segura: Uma Reflexão teórica aplicada à prática. Anvisa, 2013.




https://www.ona.org.br/Produto/69/Manual-Brasileiro-de-Acreditacao-Servicos-para-a-Saude-Selo-de-Qualificacao-ONA-Versao-2011

https://www.ona.org.br/Produto/69/Manual-Brasileiro-de-Acreditacao-Servicos-para-a-Saude-Selo-de-Qualificacao-ONA-Versao-2011




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o: 001

Data: 20/10/2015

Implantação

28/05/2014


Grupo responsável pela elaboração: Flora Marta Giglio Bueno e Antônio Gonçalves de Oliveira Filho






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NSP.P3 – NOTIFICAÇÕES

· Evento Adverso - EA, após avaliação e classificação pelo profissional de referência para o NSP, será encaminhado ao subgrupo correspondente à notificação, com as seguintes características: TARJA VERMELHA para EA grave e óbito com prazo de 07 dias, podendo prorrogar, NO MÁXIMO até 10 dias;

· EA com TARJA LARANJA para EA moderado e leve com prazo de até 15 dias;

· As notificações de “quase-erro” (near miss) classificadas como potencialmente perigosas deverão ser classificadas pelo profissional de referência para o NSP e analisadas pelo subgrupo correspondente com prazo de até 20 dias;

· Na medida do possível as análises serão acompanhadas pelo profissional de referência do NSP;

· As demais notificações de “quase-erro” ou consideradas pertinentes ao gerenciamento/preceptoria da área, serão encaminhadas ao gerente/preceptor para análise e considerações com as condutas tomadas e retorno ao NSP com prazo de até 30 dias;

· Além da construção da Cultura de Segurança deverá ser incorporada na Cultura Organizacional, condutas nas situações que envolvem a negligência, imprudência e imperícia do profissional (gestão da qualidade assistencial);

· Produtos que não são específicos da saúde (ex.:copos descartáveis), como não possuem registro na ANVISA, não fazer notificação. Encaminhar para a chefia, que através de oficio, solicitará providências a Divisão de Suprimentos.

FLUXOGRAMA DAS NOTIFICAÇÕES

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nte

Colher indicadores dos

eventos adversos e

encaminhá-los ao Grupo

Assessor do NSP

Realizar atividades de

prevenção e

monitoramento de

eventos adversos

Participar e colaborar com as atividades

de prevenção e monitoramento de eventos

adversos notificando as ocorrências e

Providênciar treinamento se necessário e

adequação dos processo de trabalho

Receber

notificações,

classificá-las

Receber, avaliar e investigar

dentro do prazo estabelecido

os eventos adversos ou quase

erros emcaminhados pelo

Gestor de segurança do

paciente

Avaliar e investigar dentro

do prazo estabelecido os

quase erros encaminhados

pelo NSP e rever

Processos

EA grave e/ou óbito

Tarja vermelha

Prazo 7 dias

(máximo 10 dias)

EA moderado ou leve

Tarja Laranja

Prazo 14 dias

Quase erro

(potencialmente

perigosos)

Prazo 20 dias

Quase erro (outros)

Prazo 30 dias


Revisão N

o: 001

Data: 20/10/2015

Implantação

28/05/2014


Grupo responsável pela elaboração: Flora Marta Giglio Bueno e Antônio Gonçalves de Oliveira Filho






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Revisão N

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Data: 28/05/2014

Implantação

28/05/2014


Grupo responsável pela elaboração: Angélica Olivetto de Almeida, Roseli Higa, Yvete Carvalho Chaves Balabanian, Rafael Marconato, Maria Margareta Wolpereis Groot, Andreia Pádua Pereira, Alexandre Oliveira da Silva, Edinêis de Brito Guirardello, Maria Ercília de P.C. Stefans, Aurea Aparecida Nery






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NSP.P4 – PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

INTRODUÇÃO

A identificação do paciente é o processo de certificação da identidade do indivíduo e pode ser realizada por: verificação documentos pessoais oficiais, confirmação verbal do nome e sobrenome, uso de pulseiras ou etiquetas. O processo de identificação correta do paciente assegura que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar. (Ministério da Saúde, 2013)1.

A falha na identificação de um paciente pode iniciar no momento em que ele ingressa no sistema de atendimento. Equívocos no cadastro de admissão de pacientes, tais como: nomes difíceis, nomes oriundos de outras nacionalidades, imprecisão na data de nascimento de pacientes muito idosos podem favorecer a ocorrência de falhas deste tipo. A entrada de dados equivocados nos sistemas informatizados pode provocar erros em vários momentos do processo de atendimento. 2

Processos falhos de identificação do paciente estão dentre as causas mais comuns de eventos adversos na administração de medicamentos, de sangue e hemoderivados, nos exames diagnósticos, nos procedimentos cirúrgicos e na entrega de recém-nascidos.3

Grande parte dos erros que ocorrem na administração de medicamentos está associada a problemas de identificação 4. Estudo realizado em um hospital da região norte do Brasil apontou que, na administração de medicamentos, em 61,2% das doses não ocorreu identificação do paciente5.

A ausência de um processo padronizado de identificação entre os serviços de saúde contribui para a ocorrência de falhas, visto que pode provocar confusão para o paciente, que utiliza mais de um serviço e para o profissional, que trabalha em mais de uma instituição. 7

As práticas recomendadas para reduzir estes incidentes envolvem a utilização de pulseiras de identificação, a adoção da rotina de conferência no primeiro encontro com o paciente e, pelo menos, uma vez ao turno, a cada troca de plantão, assim como a conferência no recebimento do paciente para realização de exame ou procedimento6.

Embora seja recomendado o uso de pulseira para identificar os pacientes, o cenário nos hospitais brasileiros demonstra 75,9% de uso de identificadores no leito e apenas 23,8% de pacientes utilizando pulseiras no antebraço.7

TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

Realização de qualquer intervenção, procedimento (cirurgias, biópsia, exames) ou administração de medicamentos no paciente errado.


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Data: 28/05/2014

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28/05/2014








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FALHAS NA IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

· Com relação ao prontuário:

o Prescrição com identificação incompleta ou errada;

o Identificação com dados incorretos e abreviaturas.

· Com relação ao local de atendimento:

o Pacientes com nomes semelhantes no mesmo quarto;

o Pacientes com nomes semelhantes em consulta no ambulatório.

· Com relação à pulseira de identificação:

o Ausência da pulseira;

o Perda da pulseira;

o Pulseira com letra ilegível;

o Remoção da pulseira na execução de procedimentos ou por edema;

o Remoção da pulseira pelo paciente;

o Pulseira de qualidade inadequada;

o Falha na conferência da pulseira antes da execução de procedimentos;

o Pulseira com nome incompleto ou abreviado;

o Pulseira com ausência do número do prontuário.

· Com relação à placa de identificação do leito (se aplica à pediatria e UER):

o Falha na atualização da placa de identificação do leito ou sala.

· Com relação à etiqueta identificadora (se aplica à UTCTH - TMO):

o Ausência da etiqueta identificadora no paciente;

o Remoção da etiqueta identificadora;

o Perda da etiqueta identificadora;

o Falha na conferência da etiqueta identificadora, antes da realização de procedimentos e coleta de exames;

o Etiqueta identificadora com nome de outro paciente.

· Com relação à comunicação: o Falha na comunicação entre membros da equipe quanto à identificação do

paciente;

o Falta de confirmação verbal do nome do paciente;


Revisão N

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Data: 28/05/2014

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o Ausência de dupla checagem dos dados de identificação do paciente na realização de procedimentos.

A identificação do leito não é um método seguro de identificação do paciente e, portanto, não substitui a pulseira de identificação. Nesta instituição é utilizada em algumas unidades apenas com o objetivo de facilitar a localização do paciente e por aspectos de humanização.

PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

ATRIBUIÇÕES E RESPONSABILIDADES

· É de responsabilidade do serviço de internação preencher a pulseira manualmente, de forma completa e com letra de forma e legível, nos casos de internação eletiva.

· É de responsabilidade da equipe de enfermagem (enfermeiro ou técnico de enfermagem) das unidades assistenciais e da UER colocar a pulseira ou a etiqueta identificadora.

· As pulseiras de identificação ou a etiqueta identificadora devem conter o nome completo do paciente e o número do HC (registro hospitalar).

· Nas situações em que o paciente é atendido na UER e precisa permanecer em observação ou internação, colocar a pulseira de identificação.

· Nas situações em que algum membro da equipe de saúde verificar paciente sem identificação ou com esta incorreta, deverá comunicar o enfermeiro da unidade para providenciar a colocação / substituição da pulseira de identificação.

· A pulseira de identificação deve ser retirada pela equipe de enfermagem apenas no momento da saída do paciente em alta hospitalar.

· Os profissionais da área da saúde devem perguntar o nome ao paciente/familiar/acompanhante e conferir as informações com a pulseira ou etiqueta identificadora.

FLUXO DO PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTES NAS UNIDADES DE ATENDIMENTO DO HC

· Quando o paciente chegar ao ambulatório para consulta, a equipe de enfermagem ao recebê-lo, confirmar verbalmente e com o impresso de agendamento sua identificação e separar o prontuário.

· No momento da internação e inclusão do paciente no sistema CICSHCP, a pulseira deve ser preenchida manualmente, com letra de forma e legível, pela equipe da internação e colocada junto com o prontuário do paciente.


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o: 001

Data: 28/05/2014

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28/05/2014








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· Nas unidades de internação a equipe de enfermagem deve retirar a pulseira do prontuário, conferir e colocar no membro superior de preferência (salvo restrições específicas do paciente. Ex. amputação, lesões de pele, crianças, pacientes psiquiátricos, etc.).

· Deve ser explicado ao paciente/família/cuidador/acompanhante o que significa a pulseira e qual a sua finalidade.

· Orientar o paciente que, para qualquer procedimento realizado, o profissional deve proceder à conferência da identificação por meio da pulseira ou etiqueta.

· Em caso de perda, remoção, pulseira ilegível a equipe de enfermagem deve substituir a pulseira do paciente.

· Conferir a pulseira de identificação sempre antes de administrar medicamentos ou hemoderivados, coleta de exames e antes de encaminhar para procedimentos.

· Todas as unidades assistenciais devem verificar se o paciente já está com pulseira de identificação e com os identificadores (nome completo e HC) preenchidos corretamente.

· Quando o paciente vier da UER, conferir se a pulseira está com o número de pré-matrícula e substituir por uma nova pulseira com nome completo e número do HC.

· Quando o paciente for admitido sem a pulseira, preencher manualmente, em letra de forma e legível, com o nome completo e número do HC.

· No Centro Cirúrgico, no término da cirurgia, a equipe de saúde deve observar a presença da pulseira e, se necessário, comunicar a enfermeira da unidade para recolocá-la, antes de encaminhar para RPA ou unidades assistenciais.

Na unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiética (medula óssea)

· A equipe de enfermagem deve receber o prontuário, conferir com o paciente e colocar a etiqueta identificadora no pijama do paciente, evitando o contato com a pele.

· Em caso de perda, remoção ou descolamento da etiqueta identificadora, a equipe de enfermagem deve substituir por nova etiqueta.

· Explicar ao paciente/família/cuidador/acompanhante o que significa a etiqueta identificadora e qual a sua finalidade.

· Conferir a etiqueta identificadora sempre antes de administrar medicamentos ou hemoderivados, coleta de exames e antes de encaminhar para procedimentos.

· A etiqueta identificadora deve ser a impressa na unidade com nome completo e número do HC do paciente.

· Esta rotina pode ser aplicada a outras unidades, em casos especiais, em que haja restrição clínica ao uso de pulseiras.


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Data: 28/05/2014

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28/05/2014








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CONDUTAS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Em vigência de eventos adversos envolvendo a ausência de identificação ou a identificação errada do paciente, deve-se notificar o diretor da área para adotar ações educativas e fazer os encaminhamentos necessários às áreas pertinentes. As não-conformidades ou falhas latentes relacionadas à identificação do paciente devem ser monitoradas e utilizadas para aprimorar o processo.

INDICADORES

Cálculo Número de pacientes identificados com pulseira ou etiqueta identificadora / total de pacientes internados no momento da auditoria x 100 Realizar auditoria a cada 6 meses, por meio de impresso específico, sob coordenação do DENF. LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html


3. Ministério da Saúde. Anexo:2. Protocolo de Identificação do Paciente. Programa Nacional de Segurança do Paciente, 2013.

4. Moura GMSS; Magalhães AMM. Eventos adversos relacionados à Assistência em serviços de Saúde: Principais tipos. In: Módulo 1: Assistência Segura: Uma Reflexão teórica aplicada à prática. Anvisa, 2013.

5. World Heatlh Organization. WHO/JCI. Joint Commission International.: Patient identification. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient Safety Solution, v.1, solution 2, may 2007-17

6. Neves LaC, Melgaço RMT. A identificação do paciente como indicador de qualidade. Acreditação – Revista Eletrônica sobre Acreditação. 2011. v1, n1, Disponível em: <http://www.cbacred.org.br>. Acesso em: 21 jun. 2012.-18



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Data: 28/05/2014

Implantação

28/05/2014








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7. Opitz SP. Sistema de medicação: análise dos erros nos processos de preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino. 2006. Tese – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 2006. -19

8. Smith AF, Casey K, Wilson J, Fischbacher-Smith D. Wristbands as aids to reducemisidentification: an ethnographically guided task analysis. International Journal for Quality in Health Care. 2011;23(i. 5):1-10. -20

9. Miasso AI, Cassiani SHB. Erros na administração de medicamentos: divulgação de conhecimentos e identificação do paciente como aspectos relevantes. Revista da Escola de Enfermagem- USP. Sao Paulo mar.2000;34(1):16-25.-21

10.







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o: 001

Data: 28/05/2014

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28/05/2014


Grupo responsável pela elaboração: Renata Fagnani, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Luis Gustavo de Oliveira Cardoso, Mirtes Loeschener Leichsenring, Sonia Regina P. E. Dantas



Nome: Luis Gustavo O. Cardoso Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: Jacques Gama Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL


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NSP.P5 – PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

INTRODUÇÃO

As mãos constituem a principal via de transmissão de micro-organismos durante o cuidado prestado aos pacientes. Campanhas, como a da Organização Mundial da Saúde “Salve vidas, limpe suas mãos” que descrevem estratégias para melhorar a adesão dos profissionais de saúde (PAS) à higienização das mãos vem sendo amplamente difundidas com o intuito de reduzir as taxas de infecções relacionadas à assistência à saúde. A eficácia de qualquer técnica de limpeza ou antissepsia das mãos está diretamente relacionada com o produto utilizado, tempo de contato do produto com a pele, técnica de lavagem e número de micro-organismos transitórios presentes. Métodos mecânicos e químicos (antissépticos) podem ser utilizados para redução dos micro-organismos nas mãos. Para melhor adesão aos momentos indicados para higienização das mãos, é necessário compreender as definições abaixo:

· Ponto de assistência - local onde 3 elementos ocorrem em conjunto: paciente, profissional da saúde e contato com o paciente;

· Unidade do paciente - não se restringe ao leito e inclui, além do paciente, todas as superfícies e itens que estejam temporariamente e exclusivamente dedicados a estes pacientes.

CINCO MOMENTOS DA HIGIENIZAÇÃO DAS MAÕS

ANTES DE

REALIZAR

PROCEDIMENTOS


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Data: 28/05/2014

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· Transmissão de micro-organismos em ambiente assistencial;

· Contaminação de superfícies e equipamentos;

· Ocorrência de infecção relacionada à assistência à saúde;

· Ocorrência de contaminação do profissional;

· Ocorrência de lesões nas mãos dos profissionais por enxágue e secagem insuficiente ou por má qualidade dos produtos;

· Uso inadequado de luvas de procedimento.

MEDIDAS QUE FAVORECEM A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

· Disponibilizar estações de higiene das mãos com pias, dispensadores de sabonete líquido, papel toalha e lixeira nas áreas assistenciais, conforme RDC nº 50 de 21 de fevereiro de 2002 q ue dispõe sobre planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis../anvisa/2002/res0050_21_02_2002.html).

· Dispensadores de solução alcoólica a, no máximo, 1 metro do ponto de assistência conforme RDC nº 42, de 25 de outubro de 2010 que dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%

BA%2042-2010.pdf).

· Papel toalha e sabonete líquido de boa qualidade, com dispensadores funcionantes;

· Orientação visual com a técnica de higiene das mãos próxima aos dispensadores;

· Auditoria de higiene das mãos;

· Capacitação da equipe para higiene das mãos;

· Coibir, aos profissionais assistenciais, o uso de: o Unhas longas ou artificiais; o Esmaltes descascados; o Anéis, alianças e pulseiras.

O detalhamento das recomendações para higiene das mãos está descrito no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).


Realizar investigação epidemiológica do evento e identificar possíveis causas para troca de produto ou recapacitação da equipe.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis../anvisa/2002/res0050_21_02_2002.html

http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%BA%2042-2010.pdf

http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%BA%2042-2010.pdf



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28/05/2014








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INDICADORES

Consumo em mL de solução alcoólica nas unidades de terapia intensiva:

Nº de mL de solução alcoólica / total de pacientes-dia ao mês da unidade Fonte dos dados:

· Serviço de Hotelaria - consumo de solução alcoólica por unidade no mês;

· Sistema de Vigilância da CCIH - Nº de pacientes-dia no mês. Periodicidade mensal

LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES


Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf)


1. World Health Organization (WHO) - Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf

2. Brasil. Agência Nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) – Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: Higienização das mãos, Brasília, 2009.

3. RDC nº 50 de 21 de fevereiro de 2002.

4. RDC nº 42, de 25 de outubro de 2010.

5.






http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf




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NSP.P6 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À SAÚDE

INTRODUÇÃO

A infecção relacionada à assistência à saúde é definida pela ANVISA como aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta após a internação ou a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (Brasil, 2009). Estas infecções levam a considerável elevação dos custos no cuidado do paciente, além de aumentar o tempo de internação, a morbidade e a mortalidade nos serviços de saúde do país. São consideradas uma questão de segurança do paciente e representam um evento adverso significativo na prestação de cuidados (ANVISA, 2013; APECIH, 2013).


As principais infecções relacionadas à assistência à saúde são:

· Pneumonia associada à terapia respiratória;

· Infecção do trato urinário relacionado a cateter vesical;

· Infecção de sítio cirúrgico;

· Infecção de corrente sanguínea relacionada a dispositivos vasculares;

· Infecção em transplante de órgãos e tecidos;

· Infecção em pacientes onco-hematológicos;

· Infecção relacionada à terapia renal substitutiva;

· Infecção relacionada a procedimentos endoscópios.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE

As medidas de prevenção e controle gerais para estas infecções estão abaixo descritas. Para a equipe assistencial:

· Higienizar as mãos;

· Aderir às Precauções Padrão e Precauções Especiais;

· Aderir às normas estabelecidas pela CCIH na inserção e manuseio de dispositivos invasivos;

· Usar técnicas assépticas na realização de cirurgia e outros procedimentos invasivos;

· Remover dispositivos invasivos, assim que possível;

· Garantir segurança no processamento dos materiais;

· Garantir procedência e qualidade dos produtos para a saúde e medicamentos;


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Data: 28/05/2014

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28/05/2014








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· Efetuar limpeza e desinfecção do ambiente e equipamentos, conforme normas da CCIH e Serviço de Hotelaria;

· Manter boas condições da estrutura física e controle da qualidade de ar e água na edificação hospitalar;

· Controlar os fatores endógenos relacionados à ocorrência de infecção (glicemia, hábito tabágico, estado nutricional, etc).

Para a equipe da CCIH:

· Realizar vigilância epidemiológica das infecções relacionadas à assistência à saúde;

· Supervisionar o tratamento antimicrobiano, especialmente em casos de infecções por agentes multirresistentes;

· Identificar o perfil epidemiológico dos micro-organismos prevalentes no hospital, com base em amostras clínicas e de vigilância;

· Estabelecer rotinas e fornecer capacitação para as equipes assistenciais em temas referentes à prevenção de infecção.

O detalhamento das medidas de prevenção e controle acima citadas, assim como as recomendações específicas para prevenção de infecções segundo a topografia, estão descritas no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).


A CCIH possui programa de busca ativa de infecções relacionadas à assistência à saúde para todas as áreas assistenciais do hospital, com especial ênfase àquelas relacionadas a dispositivos invasivos em unidades críticas, infecções em cirurgias e em pacientes onco-hematológicos. Diante de algum caso suspeito de infecção relacionada à assistência à saúde, a equipe assistencial deve notificar a CCIH para identificação de eventuais falhas no processo de assistência, reforço das medidas educacionais e orientação terapêutica. INDICADORES

· Densidade de incidência, em unidades de terapia intensiva, de: o Pneumonia relacionada à ventilação mecânica; o Infecção primária de corrente sanguínea relacionada a cateter vascular

central; o Infecção de trato urinário relacionado a cateter vesical.

· Taxa de incidência de infecção de sítio cirúrgico em cirurgias limpas e videoassistidas.



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Data: 28/05/2014

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28/05/2014








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As fontes dos dados, as fórmulas de cálculo e periodicidade dos indicadores estão descritos no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).



Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf)


1. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Critérios Nacionais de infecção relacionada à Assistência à saúde. Brasília, 2009.

2. Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção relacionada à Assistência à Saúde - APECIH. Higiene, desinfecção ambiental e resíduos sólidos em Serviços de Saúde. São Paulo, 2013.

3. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à Saúde - Série Segurança do Paciente e qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013.










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Data: 28/05/2014

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28/05/2014


Grupo responsável pela elaboração: Roseli Higa, Angélica Olivetto de Almeida, Flora Marta Giglio Bueno, Vera Moura Soares Simmelink, Edinêis de Brito Guirardello






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NSP.P7 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS

INTRODUÇÃO

Um dos eventos adversos mais comuns ao qual o paciente está exposto no ambiente hospitalar é o de quedas. Estima-se que aproximadamente 2% dos pacientes caiam pelo menos uma vez durante a hospitalização, podendo causar injúrias e aumento no tempo de internação. Além de causar sofrimento para o paciente, os custos hospitalares são incrementados em 6000 dólares por queda.

Os indivíduos com status mental alterado devido a alguma doença crônica e os homens4 são considerados mais susceptíveis, como também pacientes com história prévia de quedas, uso de sedativos, anticoagulantes e com urgência urinária.

Em um estudo norte-americano, de 200 quedas notificadas, 19,1% ocorreram durante a deambulação e 10,9% na saída do paciente do leito. A maioria resultou em injúrias, como dor, escoriação da pele, sangramento, contusão, lacerações e hematomas, e, em menor proporção, ocorreram injúrias graves, como perda da consciência, hematoma subdural, fratura e parada cardiorrespiratória. O quarto e o banheiro do paciente foram os lugares mais comuns para ocorrência de quedas, e algumas delas ocorreram nos corredores do hospital.

Profissionais e instituições devem estar alinhados a uma cultura de segurança do paciente, na qual a incidência de quedas torna-se uma aliada para implementação de programas de prevenção. Aos profissionais de saúde compete a responsabilidade pela adesão a esses programas e aos gerentes destas instituições cabe apoiar todas as iniciativas, prover recursos humanos correspondente à demanda de cuidados dos pacientes e estrutura física adequada, com equipamentos seguros.

DEFINIÇÃO DE QUEDA

Dentre as várias definições de quedas na literatura, destacam-se:

· Um incidente no qual o indivíduo involuntariamente e repentinamente vai ao chão ou para um nível mais baixo de superfície.

· Deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a estabilidade.


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Data: 28/05/2014

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28/05/2014








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Quadro 1 – Fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para quedas.

Fatores intrínsecos Fatores extrínsecos

Pre

vis

íve

is

· História recente de quedas

· Incontinência / urgência miccional ou para evacuação

· Dificuldade em manter o equilíbrio, marcha ou a força muscular

· Déficit cognitivo

· Mobilidade prejudicada

· Idade menor que 5 anos e acima de 65 anos

· Doença crônica como osteoporose, doença cardiovascular, doença pulmonar e diabetes

· Obesidade

· Problemas nutricionais

· Medicação

· Debilidade de saúde

· Comprometimento sensorial (visão, tato e audição)

· Medicação

· Falta de equipamento suporte para banho e higiene

· Desenho do mobiliário

· Condições do piso

· Iluminação inadequada

· Calçado inapropriado

· Restrições

· Cama e cadeiras sem travas ou com rodas

· Altura da cama

· Internação prolongada

Não

-

pre

vis

íveis

· Convulsões

· Síncopes

· Arritmias cardíacas

· Acidente vascular encefálico

· Acidente isquêmico transitório

· Reações adversas ou efeitos colaterais a determinados medicamentos

(Fonte: Smith, 2005)


· Queda da cama, maca, berço ou carrinho de bebê;

· Queda da cadeira, cadeira de rodas, poltrona ou cadeira de banho;

· Queda da própria altura;

· Queda do colo, no caso de crianças;

· Queda deambulando;

· Queda de um ou mais membros (em caso de pacientes sedados/anestesiados).


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MEDIDAS DE PREVENÇÃO

A abordagem do paciente em risco de queda deve ser interdisciplinar com a finalidade de fornecer um ambiente seguro ao paciente e reduzir a sua ocorrência. Consiste em três elementos essenciais:

· Todos os pacientes devem ser avaliados para risco de quedas como parte de avaliação regular na admissão do paciente;

· Os pacientes em risco de quedas devem ser examinados pelo médico;

· Intervenções específicas e medida de segurança geral para prevenção de quedas e lesões subsequentes devem ser adotadas como rotina (Quadro 2).

Quadro 2 – Medidas para prevenção de quedas e profissionais envolvidos

Aspectos a serem considerados Profissionais envolvidos

Na admissão, avaliar todos os pacientes quanto ao risco para quedas, por meio da Escala de Morse (anexo)

Histórico de quedas (p.ex. quedas nos últimos 3 meses).

Diagnóstico secundário (p.ex: mais de um diagnóstico médico).

Mobilidade prejudicada (p.ex. dificuldade para deambular).

Estado mental (p.ex. confusão, esquecimento).

Enfermeiro

Examinar os pacientes considerados em risco para quedas

Observar circunstâncias e consequências de queda anterior.

Examinar as condições médicas agudas e crônicas do paciente.

Rever as medicações que predispõem o paciente a quedas.

Avaliar a marcha, equilíbrio, visão, função neurológica e estado mental.

Médico


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Medidas gerais para prevenção de quedas

Orientar o paciente quanto ao ambiente / instalações do quarto.

Posicionar a campainha e objetos pessoais de fácil alcance para o paciente.

Orientar para o uso da campainha para pedir ajuda, antes de tentar levantar da cama ou após utilizar o sanitário. Depois de pedir ajuda, deverá permanecer onde está e aguardar que alguém da equipe de enfermagem venha ajudá-lo.

Manter passagens livres e sem obstruções com mobiliários ou equipamentos, para facilitar a circulação do paciente.

Monitorar para a presença de hipotensão ortostática se o paciente apresentar queixas de tontura e ensiná-lo a levantar-se lentamente quando for sair da cama.

Manter a cama em posição baixa e com rodas travadas. Colocar a cama na posição mais baixa e com rodas travadas, de forma que, com paciente sentado esteja confortável e com os pés apoiados no chão.

Determinar o uso seguro de grades, apoiando-se na avaliação para risco de quedas. Lembrar que o uso das quatro grades é considerado uma contenção mecânica.

Assegurar que as luzes noturnas (de vigília) estejam ligadas no quarto do paciente durante as rondas no início do turno da noite.

Auxiliar o paciente no uso do sanitário, quando necessário e orientá-lo para o uso das barras de segurança, se disponível.

Orientar o paciente e familiar sobre uso de calçado antiderrapante.

Rodas travadas em cadeiras de rodas, camas, berços, poltronas e cadeiras de banho e do carrinho de bebê.

Registrar medidas preventivas de caráter individualizado em prescrição de enfermagem.

Durante a passagem de plantão, assegurar a comunicação efetiva sobre os pacientes com risco de queda.

O profissional de enfermagem sempre deve acompanhar os transportes.

Manter sempre a grade do berço elevada e, em caso da saída da mãe, avisar a equipe de enfermagem.

Manter as crianças com cinto de segurança nos carrinhos de bebê.

As crianças menores de 36 meses devem ser transportadas no colo ou no carrinho de bebê, acompanhadas pelo responsável e na ausência deste, pelo profissional de enfermagem.

Enfermeiro

Equipe de Enfermagem


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Intervenções para os pacientes considerados em risco moderado ou alto para quedas

Além das medidas gerais de prevenção, adotar também:

Orientar o paciente e a família sobre os fatores de risco.

Intensificar a atenção a pacientes que estão em uso de medicamentos que predispõe o paciente a quedas (p. ex. sedativos/hipnóticos, anti-hipertensivos, diuréticos, benzodiazepínicos) e consultar o médico quando necessário.

Auxiliar o paciente com dificuldade para deambular.

Assegurar que o paciente esteja usando dispositivo próprio ou adequado para deambulação.

Oferecer auxílio ao paciente para hidratação e eliminações, em intervalos regulares.

Orientar paciente e acompanhante para somente levantar do leito acompanhado por profissional da equipe, mesmo na presença de acompanhante.

Avaliar o paciente quanto à necessidade do uso de grades elevadas. Recomenda-se manter elevadas as grades laterais da parte superior da cama/berço.

Programar exercício e treinamento para marcha e equilíbrio.

Utilizar identificação de risco de quedas (p. ex. acima da cabeceira da cama) para alertar toda a equipe multidisciplinar.

Transferir o paciente para um quarto mais próximo do posto de enfermagem, se possível.

Médico

Enfermeiro

Equipe Enfermagem

Equipe Fisioterapia

Reavaliação dos pacientes que tiveram episódio de quedas

Avaliar as circunstâncias e consequências da queda.

Reavaliar o paciente quanto ao fator de risco para quedas.

Continuar ou implementar medidas de prevenção.

Médico

Enfermeiro


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A avaliação pós-queda do paciente deve ser conduzida tão logo quando possível e deve ser documentada num registro padronizado para notificação de eventos adversos.

· Avaliar qualquer injúria (abrasão, contusão, laceração, fratura, traumatismo craniano).

· Solicitar avaliação médica na sequência da queda e posterior realização do exame, se necessário, segundo a gravidade do paciente. Prestar cuidados especiais aos pacientes cuja queda não tenha sido testemunhada, avaliando a possibilidade de risco de lesão medular ou trauma craniano.

· Documentar no prontuário do paciente: data e horário da queda, local da queda, descrição da queda e intervenções realizadas.

· Comunicar a família sobre a queda do paciente, e envolvê-los nas ações a serem realizadas.

· Notificar esse evento adverso ao supervisor / diretor de enfermagem, de imediato, ainda que o paciente não tenha sofrido qualquer lesão.

· Preencher a NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSOS / QUEDAS padronizado.

· Avaliar as circunstâncias e consequências da queda.

· Reavaliar o paciente quanto ao fator de risco para quedas. Modificar o plano de cuidados multidisciplinar para o paciente após queda.

INDICADORES

A incidência de queda é calculada mensalmente da seguinte maneira: Número de Quedas x 1000 dias de internação Número de Pacientes/Dia

Anexo

Escala de Morse.





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1. Guirardello EB, Brito AP, Panunto MR. Quedas: iatrogenias no cuidado de

enfermagem de adultos. Programa de atualização, v.6,p.9-28,2012

2. Brasil. Ministério da Saúde. Anexo 1: Protocolo Prevenção de Quedas. 2013.

3. Smith IJ, editor. Reducing the risk of falls in your health care organization. Illinois: Oakbrook Terrace; 2005.

4. Morse JM. Preventing patients falls: establishing a fall intervention program. 2nd ed. New York: Springer; 2009.







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Grupo responsável pela elaboração: Alexandre Oliveira da Silva, Paula Cristine Figueiredo Cavalari, Alessandra Nazareth C.P. Roscani, Antonio Gonçalves de Oliveira Filho






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NSP.P8 – PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA

CONCEITO

A Cirurgia Segura tem como finalidade melhorar a segurança da assistência cirúrgica assegurando ao paciente a operação correta, anestesia segura, ausência de infecção e uma equipe cirúrgica eficaz1. O programa instituído pela Organização Mundial da Saúde (OMS), “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” 1 traz como objetivo central definir um conjunto de estatísticas demográficas para cirurgia que incorpore medidas de estrutura e resultado e, que rastreie os esforços do processo. Dentre eles, o uso de uma lista de verificação que visa assegurar ao paciente e à equipe cirúrgica a melhoria da qualidade da assistência cirúrgica em todo o mundo, definindo padrões de segurança e garantindo que as equipes sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas.

A lista de verificação de segurança cirúrgica é considerada uma ferramenta chave para a redução de eventos adversos e da mortalidade de pacientes cirúrgicos1-5.

A OMS propõe uma lista básica, na qual adaptações e modificações são extremamente estimuladas como uma possibilidade de aprimoramento dos objetivos do instrumento, utiliza-se o instrumento Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica Perioperatória.

Considerando-se a logística envolvida no fluxo do paciente dentro do ambiente cirúrgico, que contempla a mudança de ambientes, o instrumento construído e validado para a instituição considera verificações de segurança em todo o fluxo, desde a entrada na sala de preparo até o momento que antecede seu encaminhamento para outra unidade.

É constituída de 5 etapas:

· 1ª – Verificação de entrada (Check in): Refere-se a verificações de segurança imediatamente após a entrada do paciente na área física do centro cirúrgico, ou seja, admissão no centro cirúrgico. Compreende: 1. Revisar verbalmente com o próprio paciente ou acompanhante sua

identificação, origem, condições de preparo, alergias, uso de antibiótico, etc; 2. Verificar se o procedimento programado e o local da cirurgia estão corretos; 3. Confirmar presença do consentimento para cirurgia e a anestesia; 4. Confirmar visualmente o sítio cirúrgico correto e sua demarcação.

· 2ª Entrada (Sign in): É realizado na entrada do paciente na sala operatória. As verificações são mais específicas para identificar o paciente, os materiais e equipamentos necessários para o procedimento antes do inicio da anestesia e da distribuição de campos. São eles: Revisar verbalmente se a identificação do paciente, a cirurgia programada e o local da cirurgia estão corretos.


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Verificar se a estrutura (materiais, equipamentos e equipe) está montada adequadamente para o procedimento programado Confirmar o funcionamento dos equipamentos, dispositivos de segurança, indicadores de esterilidade dos instrumentais e insumos, posicionamento do paciente, a acessibilidade dos exames de imagens necessários, etc.

· 3ª Pausa cirúrgica (Time out): É o momento que antecede a incisão da pele do paciente. O paciente, o procedimento, o local, os membros da equipe presentes, profilaxia antimicrobiana são checados. Pausar o processo para a apresentação de cada membro da equipe pelo nome e função. Verbalizar a confirmação da realização da cirurgia correta, no sítio cirúrgico e no paciente corretos. A revisão verbal, uns com os outros, dos elementos críticos de seus planos para a cirurgia, usando as questões da Lista de Verificação como guia. Verificar a confirmação da administração de antimicrobianos profiláticos nos 60 minutos antes da incisão cirúrgica.

· 4ª Saída (Sign out): É o momento antes da saída do paciente da sala operatória após o término do procedimento. Observa-se se houve alguma intercorrência durante o procedimento e se materiais controlados conferem.

· 5ª Verificação de saída (Check out): É o momento que antecede a saída do paciente da área física do CC, acontece na sala de recuperação pós-anestésica ou na própria sala operatória. Variando conforme o suporte necessário para a assistência no pós-operatório imediato.


LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA HC-UNICAMP

ENFERMAGEM DA ENFERMARIA, UTI OU UER Antes de encaminhar para o centro cirúrgico, checar se o paciente esta com a pulseira de identificação, se o sítio cirúrgico foi marcado pelo cirurgião, se os termos de consentimento constam do prontuário, se o preparo foi realizado conforme rotinas e se há antibióticos em uso.


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Procedimento operacional - lista de verificação de segurança cirúrgica HC-UNICAMP


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ENFERMAGEM DO PREPARO CC O enfermeiro do preparo ou Técnico de enfermagem deve:

· Realizar a 1ª Etapa da lista de verificação de segurança cirúrgica junto ao paciente e acompanhante.

· Assinar o impresso da lista de verificação.

· Orientar os acompanhantes quanto à espera na sala da família para informação. ENFERMAGEM DO CCA OU UCE O enfermeiro e/ou Técnico de enfermagem deve:

· Realizar a 1ª Etapa da lista de verificação de segurança cirúrgica junto ao paciente e acompanhante.

· Assinar o impresso da lista de verificação.

· Orientar os acompanhantes quanto à espera na sala da família para permanecerem até o término da cirurgia e informação.

ENFERMAGEM DA SO, NOS CASOS DO PACIENTE SER ADMITIDO NA SO O enfermeiro assistencial e/ou Técnico de enfermagem circulante deve:

· Realizar a 1ª etapa da lista de verificação de segurança cirúrgica

· Assinar o impresso da lista de verificação. EQUIPE DA SO O enfermeiro assistencial e/ou o técnico de enfermagem deve:

· Checar a montagem da SO.

· Checar com a equipe cirúrgica e anestésica a presença dos insumos e o funcionamento dos equipamentos necessários para o procedimento.

· Executar a 2ª, 3ª e 4ª etapas da lista de verificação.

· Documentar problemas com materiais, insumos e equipamentos ocorridos durante o procedimento.

· Assinar o impresso da lista de verificação, juntamente com os demais membros.

· Nos casos em que o paciente não ficará na RPA, realizar a 5ª etapa de verificação de segurança, antes de encaminhar paciente para UTI.

O anestesista deve:


· Conferir os materiais, medicamentos e equipamentos necessários para a anestesia.

· Conferir o funcionamento dos equipamentos da anestesia.

· Preparar as drogas a serem utilizadas.

· Checar profilaxia antimicrobiana.

· Assinar o impresso da lista de verificação. O cirurgião responsável deve:



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· Conferir se os materiais, medicamentos e equipamentos presentes em SO estão de acordo com o planejamento cirúrgico antes de chamar o paciente.

· Verificar se os materiais e consignados específicos estão disponíveis antes de chamar o paciente.

· Solicitar a profilaxia antimicrobiana conforme orientação do CCIH para o procedimento.

· Descrever os cuidados pós-operatórios imediatos e mediatos para o paciente.

· Assinar o impresso da lista de verificação. ENFERMAGEM DA RPA O enfermeiro e/ou técnico de enfermagem deve:

· Preencher a 5ª Etapa da lista de verificação.

· Colocar pulseira de identificação, se ausente.

· Assinar o impresso da lista de verificação e anexar ao prontuário.


· Cirurgia no local errado;

· Cirurgia em paciente errado;

· Procedimento errado ou técnica cirúrgica inadequada;

· Retenção de corpo estranho;

· Lesão de posicionamento cirúrgico;

· Lesão de contato (queimaduras);

· Infecção de sítio cirúrgico;

· Incompatibilidade do sistema ABO e RH ;

· Erro de medicação durante o atendimento no CC;

· Complicações do ato anestésico-cirúrgico: choque anafilático, hipóxia, AVC, hemorragia, parada cardiorrespiratória, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, trombose venosa profunda, arritmia, infecção, pneumonia, embolia pulmonar, sepse pós-operatória, etc;

· Óbito.


Na vigência de um evento adverso, a equipe multidisciplinar deve realizar a notificação no impresso próprio “Notificação de evento adverso – Centro Cirúrgico”.


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INDICADORES

Monitoramento de indicadores O monitoramento de indicadores do processo conta com sistema informatizado específico que é alimentado pela equipe de administrativos do centro cirúrgico e analisado pela gestão CC e colegiado gestor.

SISTEMA DE MONITORAMENTO DE INDICADORES – VERSÃO 1


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· Percentual de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia no momento adequado

Número de pacientes que recebeu ATB até 60min antes x 100 Número de pacientes operados

· Taxa de mortalidade cirúrgica intrahospitalar

Número de óbitos cirúrgicos Número de pacientes operados

· Taxa de adesão à Lista de Verificação

Número de pacientes com verificação de segurança cirúrgica Número de pacientes operados

COLETA

· Sistema informatizado e base de dados centro cirúrgico

· Sistema de registro de ocorrências PERIODICIDADE Trimestral



Manual do Centro cirúrgico (centro_cirurgico.pdf)


1. World Health Organization. Guidelines for WHO guidelines. Geneva, Global

Programe on evidence for health policy, 2003. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/EIP_GPE_EQC_2003_1.pdf. Acesso em 16 de maio de 2012.

2. World Health Organization. (WHO). Word Alliance for Patient Safety. Guidelines Safe Surgery. First Edition. 2008. Disponível em: <http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/knowledge_base/SSSL_Brochure_finalJun08.pdf> Acesso em: 25 agosto de 2010.


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/centro_cirurgico.pdf


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3. Organização Pan-Americana de Saúde, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Brasília, 2010.

4. Gawande A. The Lista de verificação de segurança cirúrgica. If something so simple can transform intensive care, what else can it do? Annals of Medicine 2007 December;10.Disponível em: http://www.newyorker.com/reporting/2007/12/10/07 1210fa_fact_gawande#ixzz1Mkkcy7J7. Acesso em 11/04/2011.

5. Healy JM. How hospital leaders implemented a safe surgery protocol in Australian hospitals. Int J Qual Health Care. 24. England2012. p. 88-94.







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Grupo responsável pela elaboração: Vanessa Abreu, Angélica Olivetto de Almeida, Roberto José Negrão Nogueira






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NSP.P9 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO

INTRODUÇÃO

As úlceras por pressão (UPP) são um persistente evento adverso nas instituições de saúde, causando danos, sofrimento e frustrações para o paciente e sua família, o que resulta em redução da qualidade de vida, além de aumento da morbidade, da mortalidade e dos custos hospitalares1-2.

É definida como uma “Lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre pressão e forças de cisalhamento”3.

Na Alemanha, recente estudo apontou que a prevalência de UPP em um hospital geral variou de 18,1 a 28,8%, sendo maior em unidade de terapia intensiva (UTI)4. Ainda sobre UTI, dados da Bélgica apontam uma prevalência de 20%5.

No Brasil, a prevalência geral, em um hospital universitário é de 39,8% e na UTI é de 41.02% 6. Outros estudos no município de São Paulo apontam uma prevalência de UPP de 33% e de 44,1% ambos em Unidade de Terapia Intensiva7. No Estado do Mato Grosso, pesquisa realizada em três Hospitais Regionais de Mato Grosso relatou incidência de UPP que variou entre 25% e 66,6%8.

A UPP é um fenômeno complexo e o seu desenvolvimento está relacionada com a intensidade e duração da pressão e com a tolerância tecidual9.

A intensidade e duração da pressão são influenciadas por fatores como alteração de percepção sensorial, mobilidade e atividade9.

Já a tolerância tecidual pode ser influenciada por fatores extrínsecos ao indivíduo, tais como exposição da pele à umidade, fricção e forças de cisalhamento e por fatores intrínsecos como desnutrição, avanço da idade e redução da pressão arteriolar9.


· UPP Estágio I

· UPP Estágio II

· UPP Estágio III

· UPP Estágio IV

· UPP Inclassificável

· UPP Suspeita de lesão tissular profunda


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O quadro abaixo mostra o conceito do estadiamento da UPP.

ESTÁGIOS UP

CONCEITOS IMAGENS (Imagens autorizadas: arquivo pessoal Enf. Helena Bajay)

Estágio I É um eritema da pele integra de uma área localizada que não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou o endurecimento também podem ser indicadores de danos. A pele escura pode não apresentar embranquecimento, sua cor pode diferir da pele ao redor.

Estágio II É uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como uma abrasão, uma bolha intacta ou rompida ou uma cratera rasa. A úlcera superficial apresenta-se brilhante ou seca sem esfacelo ou arroxeado e este estágio não deve ser utilizado para descrever abrasões por adesivos, dermatite perianal, maceração ou escoriação.

Estágio III É uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda e a sua profundidade varia de acordo com a localização anatômica.

Estágio IV É uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruição ou necrose dos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas possibilitando a ocorrência de osteomielite. A exposição de osso ou tendão é visível ou diretamente palpável.

DTI (Deep Tissue Injury)

Área localizada de pele intacta, de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta, devido a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. Caracterizado por suspeita de lesão tissular profunda.


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A ocorrência de UPP é mais frequente em locais de proeminências ósseas, com destaque para a região sacral, trocanter, calcâneos, occipital, ísquios, dentre outros como mostram as figuras.


As medidas de prevenção de UPP são baseadas em seis estratégias, de acordo com as recomendações da European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)3, e estão descritas a seguir:


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AVALIAÇÃO DE RISCO

A avaliação do risco do desenvolvimento de úlcera por pressão deve ser realizada pelo enfermeiro na admissão do paciente e diariamente10. Para tanto, a EPUAP recomenda a utilização de instrumentos validados. No HC é padronizada para avaliação de risco a Escala de Braden para pacientes adultos e a escala de Braden Q para o paciente pediátrico (emptfe.pdf).

AVALIAÇÃO DA PELE

A pele do paciente em risco de desenvolver UPP deve ser avaliada diariamente, com especial atenção para as principais regiões de proeminências ósseas10. A avaliação da pele deve ser registrada na anotação de enfermagem.

MANEJO DA UMIDADE

A exposição da pele à umidade, geralmente proveniente de urina e/ou fezes altera a tolerância tecidual e aumenta o risco de UPP, portanto, deve-se evitar a exposição da pele à umidade e protegê-la de acordo com as medidas descritas no manual (emptfe.pdf).

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

O enfermeiro responsável deve comunicar a nutricionista da unidade e EMTN sobre os pacientes em risco para acompanhamento e adequação do suporte nutricional e de hidratação (emptfe.pdf, emtn.pdf, nutricao.pdf).

MINIMIZAR A PRESSÃO

A redistribuição da pressão, com atenção especial às áreas de proeminência ósseas, deve ser realizada com o reposicionamento frequente do paciente de risco e com a utilização de superfícies de suporte, conforme descrito na técnica de mudança de decúbito e superfícies de suporte (enfermagem_tecnicas.pdf).

Devem ser realizadas medidas preventivas para fricção e cisalhamento da pele, conforme descrito no Manual da EMPTFE. Merece destaque, a região dos calcâneos que devem permanecer elevados e sem contato com o colchão.

CUIDADOS COM A PELE

Além das medidas supracitadas, a pele do paciente em risco de UPP requer cuidados específicos que visam otimizar a tolerância tecidual. Dentre estes cuidados merecem destaque:





http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nutricao.pdf



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· Hidratação da pele, que deve ser realizada diariamente com loção de ácido graxo essencial;

· Proteção da pele contra a umidade, com a aplicação de um protetor de pele na região perineal;

· Aplicação do filme transparente sobre proeminência óssea, com objetivo de reduzir o atrito sobre a pele;

· Atenção especial a fixação do tubo orotraqueal - o cadarço deve evitar o contato direto com a orelha do paciente, para tanto, recomenda-se a utilização da técnica de capacete (enfermagem_tecnicas.pdf).

CUIDADOS COM PACIENTE EM CENTRO CIRÚRGICO

Os pacientes submetidos à cirurgia merecem cuidados especiais devido ao risco relacionado a:

· Posicionamento exigido durante o procedimento cirúrgico;

· Duração da cirurgia;

· Hipotensão no intraoperatório;

· Hipotermia;

· Mobilidade reduzida até o 1º PO.

As medidas preventivas relacionadas ao posicionamento do paciente e uso de superfícies de apoio estão descritas no Manual do Centro Cirúrgico (centro_cirurgico.pdf).


Na vigência de um evento adverso (UPP), o enfermeiro da unidade deve realizar a notificação no impresso próprio “relação de paciente com feridas” (Anexo 1).

Para o tratamento da úlcera por pressão é importante a manutenção dos cuidados de prevenção, avaliação da ferida pela equipe multidisciplinar (emptfe.pdf) e utilizar as diretrizes do Raciocínio Clínico para indicação da terapia tópica (emptfe.pdf).

Havendo dúvida na avaliação da UPP e condutas terapêuticas, solicitar avaliação da equipe da EMPTFE (Ramal 17317).

A nutricionista da unidade e EMTN devem ser sempre notificadas para avaliação e conduta nutricional.

Por se tratar de uma ferida complexa, sempre deve ser preenchido o impresso de Laudo SUS para cobrança do curativo, conforme figura 1 (Curativo Grau II Código 0401010015).


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/centro_cirurgico.pdf




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INDICADORES

Incidência de úlcera por pressão

· Coletado mensalmente nas unidades de internação e UTIs.

· Cálculo:

o Total mensal de casos novos de UPP dividido pelo total de pacientes-dia, multiplicado por 1000.

Número de casos novos de UPP x 1000 pacientes-dia Número de Pacientes/Dia

· Estes dados são obtidos pelo impresso “Relação de pacientes com feridas”.




1. Meesterberends E, Halfens R, Lohrmann C,Wit R. Pressure ulcer guideline development and dissemination in Europe. Journal of Clinical Nursing. 2010; 19:1495–1503.

2. Brem H, Maggi J, Nierman D, Rolnitzky L, Bell D, Rennert R, Golinko M, Yan A,

Lyder C, Vladeck .High cost of stage IV pressure ulcers. The American Journal of Surgery. 2010;200:473–477.

3. Tannen A, Danen A, DassenT, Halfens R. Differences in prevalence of pressure

ulcers between the Netherlands and Germany – 4. associations between risk, prevention and occurrence of pressure ulcers in

hospitals and nursing homes. Journal of Clinical Nursing. 2008; 17:1237–1244

5. Nijs N, Toppets A, Defloor T, Bernaerts K,Milisen K, Berghe GVD. Incidence and risk factors for pressure ulcers in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing. 2010; 18: 1258–1266.

6. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidência de úlceras por pressão

em um hospital universitário. Rev Latino-am Enfermagem. 2005; 3(4):.474-80.



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7. Blanes L, Duarte IS, Calil JÁ, Ferreira LM. Avaliação clinica e epidemiológica das

ulceras por pressão em pacientes internados no Hospital São Paulo. Rev. Assoc. Med. Bras. 2004; 50(2):182-7.

8. Costa IG. Incidência de úlcera por pressão em hospitais regionais de Mato Grosso,

Brasil. Rev. Gaúcha Enferm.2010; 31(4).

9. Borges EL; Fernandes FP. Ulcera por pressão. IN: Manual dção de Lesões de pele: recomendações baseadas em evidencias. 2012, ed Rubio Rio de Janeiro pág: 119 – 186.

10. ANVISA

Anexo 1. Imagem de modelo do laudo para pacientes com UPP


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Grupo responsável pela elaboração: Roberto José Negrão Nogueira, Alexandre Esteves Lima, Elisabeth Dreyer, Salete Brito, Luciane Cristina Rosim Sundfeld Giordano, Ilka de Fátima S.F. Boin






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NSP.P10 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA EM NUTRIÇÃO

PARENTERAL

INTRODUÇÃO

Quando o trato gastrointestinal (TGI) não pode ser utilizado, a opção é a nutrição parenteral (NP). Está disponível desde 1967, a partir dos trabalhos de Dudrick & et al. Pode ser utilizada por via central (NPc) ou periférica (NPp). Apesar de garantir aporte energético protéico e nutricional com facilidade, é uma terapêutica relacionada a complicações graves e letais. Assim, o protocolo de segurança para o paciente é fundamental.


· Indicação inadequada;

· Erro de prescrição;

· Erro de transcrição;

· Erro de preparo;

· Erro de infusão: o Infusão em via errada; o Infusão em paciente errado; o Infusão rápida;

· Incompatibilidade de formulação e medicamento intravenoso;

· Posicionamento inadequado do cateter. Complicações da nutrição parenteral:

· Obstrução do cateter;

· Distúrbio metabólico; · Hidratação inadequada; · Infecção relacionada ao cateter; · Complicações hepáticas; · Hipertrigliceredemia.


Recomendações gerais

· Assegurar-se da estabilidade hemodinâmica e metabólica, antes do início da NP.

· Adotar prescrição padronizada contendo: identificação do paciente, composição da NP, tipo de acesso (central ou periférico) e velocidade da infusão.

· Verificar rótulo do frasco da NP com informações legíveis, claras e em consonância com a prescrição.


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· Verificar se o rótulo está igual à prescrição médica e não administrar se houver qualquer dado discordante.

· Verificar os dados do rótulo da NP com a pulseira de identificação do paciente, antes da administração.

· Iniciar a infusão somente após a certeza da localização radiológica adequada do cateter.

· Verificar periodicamente o posicionamento do cateter, verificando a medida externa.

· Verificar diariamente a condição do curativo do cateter com atenção especial para: hiperemia, dor, extravazamento no local.

· Nunca adicionar medicamentos ou alimentos no frasco da NP.

· Só utilizar a via distal do cateter quando este for central e com mais de um lúmen.

· Só administrar medicamentos compatíveis e no outro lúmen do cateter.

· No cateter de lúmen único, utilizá-lo exclusivamente para NP.

· A instalação e retirada do sistema de NP deve ser realizada somente pelo enfermeiro da unidade.

· Utilizar apenas NP com cateter e equipos padronizados pelo hospital.

· Para prescrição individualizada da NP, discutir com a EMTN.

· Avaliar exames laboratoriais periodicamente, conforme protocolo da EMTN.

· Realizar visita técnica periódica aos fornecedores de NP.


Tipo de evento adverso Condutas

Infusão em via inadequada venosa

· Interromper infusão imediatamente;

· Comunicar equipe médica imediatamente;

· Avaliar as condições de pele e subcutâneo;

· Notificar a EMTN.

Infusão em via inadequada não venosa

· Interromper infusão imediatamente;

· Comunicar equipe médica imediatamente;


Indicação inadequada

· Suspender a prescrição da NP;

· Rever a indicação e prescrever a NP, quando for adequado;


Fórmula errada

· Alterar a prescrição para uma fórmula adequada conforme condição clínica do paciente;



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Tipo de evento adverso Condutas

Infusão em paciente errado

· Suspender imediatamente a infusão da NP;

· Descartar a NP;

· Avisar a equipe responsável pelos pacientes;


Infusão rápida

· Interromper imediatamente e comunicar médico assistente;

· Monitorizar glicemia, sódio, potássio e realizar eletrocardiograma;

· Instalar soro glicosado para evitar hipoglicemia rebote;


Posicionamento inadequado do cateter

· Repassar o cateter no posicionamento adequado;

· Solicitar RX para checagem de posicionamento.

Obstrução do cateter

· Trocar o CVC;

· Solicitar RX para checagem de posicionamento;

· Considerar que pode haver trombose e infecção.

Complicações infecciosas

· Seguir protocolo de locação e manutenção do cateter;

· Não administrar antibioticoterapia desnecessariamente;

· Notificar CCIH.

Distúrbio metabólico

· Coletar exames laboratoriais, conforme quadro clínico e fatores de risco;

· Controle glicêmico periódico.

Complicações hepáticas · Check list: o Infusão excessiva de NP; o NP com excesso de calorias e ou macronutrientes; o NP com falta de aminoácidos; o Evitar jejum desnecessário.

Hidratação · Avaliar necessidades, conforme quadro clínico e fatores de risco;

· Avaliar oferta hídrica total: NP e medicamentos.

INDICADORES

Frequência de utilização de NPc por menos de 5 dias

· FÓRMULA: (No de pacientes com NPc por menos de 5 dias (excluídos óbitos)/ número de pacientes com NPc) x 100


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· COLETA: Análise das planilhas diárias

· PERIODICIDADE: Mensal

· META: 0%

· RESPONSÁVEL: Enfermeira EMTN Taxa de perda de CVC em pacientes em NP por obstrução ou retirada acidental

· FÓRMULA: Nº de perdas de CVC /100 pacientes dias com CVC

· COLETA: Visita diária das EMTN.


· META: A definir

· RESPONSÁVEL: Enfermeira EMTN

Taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada ao CVC em pacientes com NPc

· FÓRMULA: Nº de infecção em CVC em pacientes com NPc em Terapia Intensiva / Nº de NPc - dia x 1000 em Terapia Intensiva

· COLETA: Visita diária da EMTN.


· META: A definir

· RESPONSÁVEL: EMTN e CCIH

Frequência de utilização de NPp por mais de 10 dias

· FÓRMULA: (Nº de pacientes com NPp por mais de 10 dias/ número de pacientes com NPp) x 100

· COLETA: Análise das planilhas diárias


· META: 0%




Manual de Processos da EMTN (emtn.pdf)




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NSP.P11 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA NUTRIÇÃO ENTERAL

INTRODUÇÃO

A nutrição enteral (NE) está associada a menor número de complicações infecciosas e metabólicas que a nutrição parenteral, no entanto, esta terapêutica não está isenta de riscos e complicações, como infusão intravenosa acidental, posicionamentos incorretos dos cateteres utilizados, aspiração bronco-pulmonar, distúrbios metabólicos e intolerância1. Embora pouco frequentes, complicações da inserção de cateter para nutrição enteral (CNE) “às cegas” podem ser graves. Estudos mostraram que a introdução na árvore traqueobrônquica acontece em 2 a 3,2% das inserções e pneumotórax em 0,7 a 1,2%2,3,4. Óbito por pneumotórax hipertensivo foi associado em 0,5% das inserções em estudo envolvendo 1822 inserções4. A infusão acidental de fórmula enteral nas vias aéreas pode provocar pneumonia, asfixia, empiema, pneumotórax e morte. As perdas de cateteres por retirada acidental são frequentes, atingindo não menos que 25 a 50% destes e geralmente relacionadas à agitação psicomotora dos pacientes5. Relatos de erros de conexão, com infusão endovenosa de dieta, medicamento ou água são frequentes na mídia nacional e sempre envolvem danos graves.

O aporte nutricional pela via enteral pode ser prejudicado devido a episódios de diarreia ou intolerância gástrica. A segurança do paciente recebendo NE envolve a aplicação dos protocolos institucionais de indicação, prescrição, preparo, infusão e monitoramento da NE, de inserção e manutenção dos CNE, gastrostomias e jejunostomias (emtn.pdf).

A notificação dos eventos adversos permite a análise de suas causas, bem como a aplicação de ações corretivas e preventivas direcionadas. A comunicação entre profissionais envolvidos na NE nas unidades de internação e na EMTN, além do envolvimento do paciente ou familiar na terapêutica são de grande importância na prevenção de erros.


· Erro de indicação:

o Jejum prolongado desnecessário;

o Infusão de NE em paciente sem indicação;

o Infusão de NE em paciente com contraindicação para NE;

· Lesão durante a inserção do CNE como pneumotórax, hemorragia, perfuração (evento sentinela);

· Erro/perda de posicionamento do cateter para nutrição enteral (CNE);

o Infusão de NE em vias aéreas (evento sentinela);



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o Infusão de NE por CNE em esôfago ou cavidade oral;

o Infusão de NE por CNE em posição gástrica, quando a posição intestinal está indicada;

· Perda de cateter por obstrução ou retirada acidental/não planejada;

· Contaminação da dieta;

· Erro de infusão;

o Paciente errado;

o Erro de conexão: infusão de NE, água ou medicamento oral em via venosa ou respiratória ou em via errada da gastrostomia;

o Administração de medicamento de forma inadequada;

o Insuficiência do aporte calórico proteico;

o Excesso de aporte calórico proteico.

Complicações da nutrição enteral:

· Broncoaspiração de dieta;

· Distúrbios hídricos e metabólicos;

· Diarreia;

· Obstipação;

· Vômitos e desconforto abdominal.


Recomendações Responsável

Na admissão, avaliar todos os pacientes com previsão de internação maior de 48 horas quanto ao risco nutricional, por meio da aplicação dos instrumentos MUST6 (adultos) ou STRONGKIDS7 (pediatria) e registrar o resultado no sistema informatizado de controle do paciente internado. Paciente com risco baixo: repetir semanalmente a triagem.

Enfermeiro da UI (unidade de internação)

Pacientes em risco alto de desnutrição:

· Realizar avaliação nutricional;

· Implantar precocemente um plano de cuidados nutricionais, comportando adequação da dieta VO, suplemento via oral (SVO), NE ou NP, de acordo com a indicação e monitoração.

Nutricionista da UI Equipe multidisciplinar da UI


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Assegurar-se da estabilidade hemodinâmica e metabólica, bem como da permeabilidade e funcionamento do trato digestório, antes da prescrição de NE.

Médico assistente do paciente

Determinar a meta calórica e proteica. Progredir o aporte de acordo com o protocolo, considerando a tolerância do paciente. Prescrever diariamente a NE antes das 10 horas, no sistema informatizado, de acordo com a padronização, informando fórmula e calorias em 24 horas, via de acesso e localização da mesma. Modificações da prescrição devem ser realizadas na prescrição informatizada e na prescrição impressa, para ciência da enfermagem e correta checagem.

Nutricionista Nutricionista/Medico Nutricionista/Médico Nutricionista/Médico

Supervisionar o preparo e a distribuição da NE apenas na área própria, atendendo as determinações da resolução ANVISA nº 63/2000. Manipular a NE apenas na área própria atendendo as determinações da resolução ANVISA nº 63/2000. Rotular os frascos de acordo com as determinações da resolução ANVISA nº 63/2000. Realizar distribuição dos frascos de NE a cada plantão.

Nutricionista da área de dietas enterais e lactário Copeira Copeira

Verificação de recebimento da NE, mediante assinatura de planilha, confirmando os dados do rótulo com a prescrição, verificando prazo de validade, aspecto do frasco e da fórmula. Nunca adicionar medicamentos, líquidos ou alimentos no frasco da dieta na UI. Higienizar as mãos, antes de manipular dietas, águas e CNE. Administrar apenas água filtrada, encaminhada diariamente pela Divisão de Nutrição, no prazo de validade. Armazenar os frascos de NE na geladeira de medicamentos da UI. Desprezar diariamente, às 14 horas, os frascos de NE vencida, antes de armazenar os novos.

Enfermeiro/técnico

Inserir o CNE conforme técnica padronizada, após verificar a via (nasal ou oral) e a ausência de possíveis contraindicações momentâneas ou definitivas. Fixar o CNE (enfermagem_tecnicas.pdf).

Enfermeiro



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Assegurar a verificação do adequado posicionamento do CNE, por meio RX de controle do CNE, antes de infundir NE, água ou medicamento, em no máximo 6 horas. Registrar a localização do CNE em prontuário, bem como a altura na narina ou rima labial, e marcar o CNE. Relatar a inserção de CNE e pendências em relação ao controle radiológico na passagem de plantão. Estabilizar adequadamente os cateteres de gastrostomia e jejunostomia.

Enfermeiro/Médico/ Técnico de RX Enfermeiro Enfermeiro/técnico Enfermeiro/técnico

Verificar o posicionamento do CNE por teste clínico, a cada plantão e após episódio de vômito, tosse, extubação traqueal, tração acidental (enfermagem_tecnicas.pdf, emtn.pdf ) Verificar diariamente a posição e estabilização do cateter de gastrostomia. Irrigar o CNE, antes e após administração de dieta ou medicamento. Verificar o rótulo da dieta confirmando a identidade do paciente na pulseira, a prescrição, o prazo de validade e horário de administração. Após instalação de um frasco de dieta, checar a prescrição e lançar o volume de dieta na folha de controles do paciente. Respeitar o tempo máximo de infusão dos frascos.

Enfermeiro Enfermeiro/Técnico Enfermeiro/Técnico Enfermeiro/Técnico Enfermeiro/Técnico

Manter o paciente sempre em decúbito elevado, no mínimo a 30º, verificar a angulação da cabeceira a cada plantão e registrar nas anotações de enfermagem. Utilizar apenas dietas, frascos, cateteres e equipos padronizados pelo hospital. Evitar uso de conectores improvisados. Organizar e separar as linhas venosas e enterais, utilizando suportes e lados diferentes, sempre que possível. Utilizar dosadores orais para administrar medicamentos ou água pelo cateter. Rotular as seringas contendo medicações ou água. Identificar a via correta do cateter de gastrostomia. Infundir a NE em bomba de infusão, quando indicado.

Todos profissionais envolvidos Todos profissionais envolvidos Enfermeiro/ Técnico Enfermeiro/ Técnico Enfermeiro/ Técnico Enfermeiro/ Técnico Enfermeiro/ Técnico




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Monitorar o paciente recebendo NE em relação ao equilíbrio hemodinâmico e metabólico e tolerância à NE. Verificar diariamente a adequação do aporte calórico e proteico.

Médico, enfermeiro Nutricionista

Fazer planejamento e orientação de alta, com entrega de manual. Nutricionista, Enfermeiro Serviço social

CONDUTAS INICIAIS NA OCORRÊNCIA DE EVENTO ADVERSO

Evento adverso Condutas Responsável

Infusão em via venosa

· Interromper infusão imediatamente e comunicar o médico do paciente.

· Avaliar as condições respiratórias e hemodinâmicas e tratá-las;

· Comunicar a CCIH e discutir antibioticoterapia;

· Notificar a EMTN;

· Identificar causas;

· Elaborar plano de prevenção.

Médico Médico/ Enfermeiro Médico/ Enfermeiro Enfermeiro/Médico EMTN EMTN

Infusão em via aérea Broncoaspiração de dieta

· Suspender imediatamente a infusão da dieta e comunicar médico assistente do paciente;

· Avaliar as condições respiratórias e hemodinâmicas e tratá-las;

· Verificar posicionamento do paciente com elevação da cabeceira a 30º;

· Verificar posição do CNE;

· Comunicar a CCIH e discutir antibioticoterapia;


Todos Médico Enfermeiro Enfermeiro Médico Enfermeiro

Lesão durante a inserção do CNE

· Tratar de acordo com o tipo de lesão;


Médico Enfermeiro

Indicação inadequada

· Suspender a prescrição da dieta enteral;

· Rever a indicação e prescrever a NE, quando for adequado.

Médico / nutricionista


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Infusão em paciente errado

· Suspender imediatamente a infusão da dieta;

· Comunicar equipe médica do paciente imediatamente;

· Notificar a nutricionista responsável pela unidade de internação;


Enfermeiro/ Médico

Posicionamento inadequado do CNE Retirada acidental

· Repassar o cateter para um posicionamento adequado;

· Solicitar RX para verificação de posicionamento;

· Liberar o início da infusão da NE, após checar pelo RX;

· Para retirada acidental, registrar a troca e notificar a perda do CNE no formulário padronizado.

Enfermeiro/ Médico

Obstrução do cateter

· Tentar desobstruir o cateter com água morna em seringa;

· Se não for possível, retirar o CNE repassar outro;

· Registrar a troca e notificar a perda do CNE no formulário padronizado e prontuário;

· Solicitar RX e verificar o posicionamento correto.

Enfermeiro/ Técnico Enfermeiro Médico/Enfermeiro

Vômitos e desconforto abdominal Obstipação

· Verificar o posicionamento do paciente com elevação da cabeceira a 30º;

· Verificar a posição do CNE;

· Exame físico direcionado;

· Identificar possíveis causas não relacionadas à NE;

· Em caso de intolerância gástrica: monitorar o volume residual de acordo com protocolo;

· Controle glicêmico e de hidratação.

Enfermeiro/ Médico/ Nutricionista

Infusão inadequada da dieta (excessiva ou insuficiente)

· Reavaliar prescrição e meta calórica;

· Para infusão insuficiente, identificar fatores causais: procedimentos, eventos adversos, tolerabilidade.

Nutricionista/ Médico/ Enfermeiro


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Distúrbio metabólico ou hidratação inadequada

· Avaliar necessidades de acordo com o quadro clínico e fatores de risco;

· Avaliar oferta hídrica intrínseca ao aporte enteral nas dietas;

· Coletar exames laboratoriais, conforme quadro clínico e fatores de risco;

· Controle glicêmico.

Enfermeiro/ Médico/ Nutricionista

Diarreia

· Comunicar nutricionista da UI;

· “Check list”: o Infusão rápida e volume excessivo da NE; o Contaminação da NE; o Doença de base; o Dieta sem fibras solúveis; o Hiperosmolaridade da NE; o Hipoalbuminemia; o Intolerância aos componentes da fórmula; o Medicamentos osmolares; o Infecções associadas.

· Adotar conduta conforme causa.

Enfermeiro/Médico Nutricionista/ Enfermeiro/ Médico

Suspeita de contaminação de dieta

· Informar a nutricionista da área de dietas enterais e lactário;

· Verificar se há vários casos no hospital, com pacientes recebendo a mesma fórmula;

· Notificar a CCIH e EMTN para investigação por fluxo padronizado (nutricao.pdf).

Enfermeiro/ Nutricionista Nutricionista da aérea de dietas Nutricionista da aérea de dietas

INDICADORES

Realização da triagem do risco nutricional

· FÓRMULA: (No de pacientes avaliados/ número de internações no mesmo período) x 100

· COLETA: Informatizada, por enfermaria e global


· META: 80%


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nutricao.pdf


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Posicionamento correto do paciente em NE

· FÓRMULA: (No de observações com angulação da cabeceira≥30º /No de observações) x100

· COLETA: auditorias bimestrais nos três plantões em todas as enfermarias e UER

· META: 90%

· RESPONSÁVEL: Enfermeira EMTN LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Manual de Processos da EMTN (emtn.pdf)



1. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J; Lyman B, Metheny NA, Mueller C, Robbins S, Wessel J. A.S.P.E.N. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN 2009; 33(2):122-167.

2. Sorokin R, Gottlieb JE. Enhancing Patient Safety during Feeding-Tube Insertion: A Review of more than 2000 Insertions. JPEN. 2006;30(5):440-45.

3. Rassias AJ, Ball PA, Corwin HL. A prospective study of tracheopulmonary complications associated with the placement of narrow-bore enteral feeding tubes. Crit Care. 1998;2(1):25-28.

4. Aguilar-Nascimento JE de, Kudsk KA. Clinical costs of feeding tube placement. JPEN, 2007;31(4):269-73.

5. MUST - nutritional screening

6. STRONGKids - nutritional screening

7. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC No 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento técnico para terapia de nutrição enteral. Diário oficial da União dE 7 de julho 2000, 130. E 89-99.






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rassias%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11056706

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ball%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11056706

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Corwin%20HL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11056706

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=rassias+crit+care+1998

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=de%20Aguilar-Nascimento%20JE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17595433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kudsk%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17595433

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=aguilar%20nascimento%20feeding%20tube%20jpen




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Data: 28/05/2014

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28/05/2014


Grupo responsável pela elaboração: Ângela Cristina Malheiros Luzo, Fabrício Bíscaro Pereira, Simone Cristina Olenscki Gilli, Teresinha M.M. Gontijo, Marcelo Addas de Carvalho






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NSP.P12 – PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E

DERIVADOS

INTRODUÇÃO

A transfusão de sangue é um ato médico, complexo, de suporte à vida, que envolve muitas variáveis, que podem ser controladas.

A ciência médica utiliza como recurso o sangue e seus componentes, que torna exequível a realização de um conjunto de tratamentos, e que sem o sangue não seria possível realizá-los. No entanto esta mesma ciência médica sabe que, apesar dos incomparáveis avanços científicos e tecnológicos, os riscos inerentes e secundários à transfusão persistem.

É mister o conhecimento dessas variáveis para se estimar a magnitude desses eventos/incidentes que podem induzir aos riscos associados ao uso do sangue terapêutico, adotando assim medidas de ações preventivas, para avaliar e gerenciar o controle desses efeitos nocivos e indesejáveis reduzindo os danos e melhorando a qualidade do cuidado.

O Hemocentro, a fim de continuar mantendo a sua filosofia de trabalho e a incorporação da qualidade, para a promoção da eficácia e avanço da segurança transfusional, atua na difusão dos conhecimentos de tal forma que favoreçam as ações de vigilância em saúde, visando assim a excelência da prática hemoterápica e da assistência de enfermagem a esse receptor/paciente.

As principais medidas de segurança do paciente adotadas pelo Hemocentro estão descritas em documentos oficiais da instituição citados abaixo e disponíveis à consulta mediante link:

· Manual de Orientações em Hemoterapia - contempla as indicações de hemocomponentes e derivados, além do diagnóstico e conduta das reações transfusionais (manual_hemoterapia_hemocentro.pdf).

· Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos efeitos adversos imediatos relacionados à transfusão – descreve a conduta diagnóstica e terapêutica no caso de reações transfusionais (manual_hermocentro_orientacao_efeitos_adversos.pdf).

· Procedimento Operacional POET 008: instalação e seguimento transfusional (POET_008_hemocentro.pdf)

· Procedimento Operacional POET 011: entrega de hemocomponentes / hemoderivados (POET_011_hemocentro.pdf).

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/manual_hemoterapia_hemocentro.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/manual_hermocentro_orientacao_efeitos_adversos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/POET_008_hemocentro.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/POET_011_hemocentro.pdf


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Data: 28/05/2014

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28/05/2014


Grupo responsável pela elaboração: Ângela Cristina Malheiros Luzo, Fabrício Bíscaro Pereira, Simone Cristina Olenscki Gilli, Teresinha M.M. Gontijo, Marcelo Addas de Carvalho






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Com relação ao uso racional de sangue e componentes o Hemocentro, através da agência transfusional instalada no Hospital de Clínicas, desenvolve ações educacionais e de auditoria pré-liberação com atuação de médico hemoterapêuta e de outros profissionais treinados.

O sistema informatizado de prescrição médica prevê padrões de indicações de hemocomponentes orientando o médico prescritor quanto à adequação dos produtos e as quantidades no caso de reserva cirúrgica.

INDICADORES

Números de reações transfusionais que ocorreram no mês, no HC, classificados por tipo de reação. LINKS PARA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Manual de processos do Hospital Sentinela (hs.pdf)



1. Guia para uso de hemocomponentes. Minsitério da Saúde. 2009

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_para_uso_hemocomponentes.pdf

2. Manual técnico de hemovigilância - INVESTIGAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS E TARDIAS NÃO INFECCIOSAS. ANVISA. 2007. http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/17386000474581698db3dd3fbc4c6735/manual_tecnico_hemovigilancia_08112007.pdf?MOD=AJPERES

3. Portaria GM/MS no. 2712 de 12 de novembro de 2013. Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos.






http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_para_uso_hemocomponentes.pdf

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/17386000474581698db3dd3fbc4c6735/manual_tecnico_hemovigilancia_08112007.pdf?MOD=AJPERES

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/17386000474581698db3dd3fbc4c6735/manual_tecnico_hemovigilancia_08112007.pdf?MOD=AJPERES




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Data: 28/05/2014

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Grupo responsável pela elaboração: Marlene Hitomi Yoshida Nakamura, Zulma Sousa Novaes, Vera Medice Nishide






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NSP.P13 – PROTOCOLO DE PREVENÇÃO RELACIONADO A

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS

INTRODUÇÃO

Como uma importante diretriz do Sistema de Saúde do Brasil, cabe aos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS) proteger e promover a saúde dos pacientes e de seus profissionais, com segurança, por meio da vigilância ativa de seus produtos e processos.

Do ponto de vista da utilização dos produtos, materiais e equipamentos médicos hospitalares nas EAS, a observância às boas práticas de aquisição, o conhecimento das normas vigentes que regulamentam o setor, assim como, a garantia do seu correto uso, segundo as recomendações do fabricante quanto à utilização, cuidados e manutenção, são fatores que têm efeito direto sobre a segurança do paciente.

Tipos de Queixas Técnicas e Eventos envolvendo Produtos para Saúde (materiais, artigos médico-hospitalares, implantes, produtos para diagnóstico e equipamentos). Erros induzidos por:

· Falha dos produtos ou equipamentos;

· Defeito de fabricação;

· Dificuldades no uso dos produtos;

· Rotulagem incorreta (falta de informações, ausência de tradução em português, registro na ANVISA, ausência de lote);

· Incompatibilidade do produto ao descrito na embalagem;

· Instruções de uso e embalagens impróprias ou inadequadas;

· Orientações inconsistentes de manuseio e de instruções de uso nos encartes e manuais do fabricante;

· Mau funcionamento do equipamento;

· Erro do usuário quando da utilização dos produtos para saúde.


Para assegurar que os produtos médicos hospitalares adquiridos nesta Instituição sejam adequados ao uso pretendido, sejam bem utilizados e compreendidos por seus operadores, estejam em condições seguras de uso e atendam a normas e regulamentos técnicos. Estas ações são norteadas pelas seguintes publicações elaboradas pela ANVISA “Boas Práticas de Aquisição” e “Manual de Pré-qualificação de artigos médico-hospitalares”, cujas principais recomendações são:


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Data: 28/05/2014

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· Elaborar adequada especificação técnica com exigências mínimas quanto ao desempenho e qualidade do produto a serem lançados no edital de licitação, imprescindível para a aquisição de materiais médico-hospitalares;

· Especificar Cláusulas Especiais no edital de licitação que assegurem na aquisição de equipamentos médicos: o tempo de garantia do equipamento, a assistência técnica e o treinamento adequado quanto à utilização do produto.

· Realizar a pré-qualificação dos produtos médicos hospitalares existentes no mercado, antes da aquisição, resguardando que:

o Todo material adquirido na Instituição deve estar com seu registro regular no ANVISA / Ministério da Saúde.

o Todos os produtos adquiridos e usados na Instituição sejam fabricados de acordo com a regulamentação da ANVISA, possuindo Certificado de Boas Práticas de Fabricação e Controle e atendendo às legislações vigentes tais como:

RDC 185 de 22/10/2001 (http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/a4f076804745973a9f83df3fbc4

c6735/rdc_185.pdf?MOD=AJPERES), RDC 59 de 27/06/2000

(http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/rdc/16845-59.html), RDC 56 de 06/04/2001

(http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP%5B2731-1-0%5D.PDF). o Seja feita análise do material usando critérios de avaliação pré-definidos

pelos órgãos técnicos, elaborados a partir das Normas Reguladoras (NBR) e testes de desempenho, de forma a maximizar as chances de uma aquisição segura, eficaz e de qualidade.

Realizada a aquisição, na fase pós-comercialização, o produto continua a ser acompanhado em toda a sua vida útil, pois não é raro que apresente problemas inesperados e não detectados na fase de pré-qualificação. Isto vale tanto para materiais como para equipamentos médico-hospitalares.

Este monitoramento pós-comercialização é feito por notificação de eventos adversos (EA) e de queixas técnicas (QT), assim como, através de programas consistentes de assistência técnica preventiva e corretiva para o caso de equipamentos. Estas ações visam o gerenciamento e a diminuição dos riscos envolvidos no uso dos produtos para a saúde dentro da Instituição.


Nos casos de ocorrência de eventos adversos ou queixas técnicas envolvendo produtos para saúde, a ARM como integrante do Hospital Sentinela, identifica o real problema junto

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/a4f076804745973a9f83df3fbc4c6735/rdc_185.pdf?MOD=AJPERES

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/a4f076804745973a9f83df3fbc4c6735/rdc_185.pdf?MOD=AJPERES

http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/rdc/16845-59.html

http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP%5B2731-1-0%5D.PDF


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Data: 28/05/2014

Implantação

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aos usuários e encaminhando para soluções dos mesmos. Faz também a interface com o fornecedor/fabricante, contrato/DS, almoxarifado, gerência de risco e usuário interno. A Gerência de risco deve informar a ocorrência no sistema Notivisa, quando indicado (hs.pdf).

Em se tratando de equipamentos médico-hospitalares, na ocorrência de eventos adversos e queixas técnicas, a conduta é similar, no entanto, cabe à Engenharia Clínica auxiliar a Gerência de Risco no encaminhamento do problema e na análise das possíveis causas, fazendo contato com o fabricante e conduzindo possíveis soluções.

INDICADORES

· Nº de Notificações;

· Nº de Queixas Técnicas (segundo categoria de materiais / equipamentos);

· Nº de Eventos Adversos (segundo categoria de materiais / equipamentos).

Obs: período pré-determinado trimestral




· RDC 185 de 22/10/2001

· RDC 59 de 27/06/2000

· RDC 56 de 06/04/2001









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o: 001

Data: 28/05/2014

Implantação

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Grupo responsável pela elaboração: Willians Jose Morales Pinsetta, Marlene Hitomi Yoshida Nakamura, Alessandra Nazareth C.P. Roscani






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NSP.P14 – PROTOCOLO DE RASTREABILIDADE DO USO DE ÓRTESES,

IMPLANTES E PRÓTESES

INTRODUÇÃO

Para garantir a segurança do paciente e dos processos relacionados ao uso de órteses e próteses, descrevem-se os passos que objetivam permitir a sua rastreabilidade no ambiente hospitalar.

A rastreabilidade é um mecanismo que deve permitir a identificação do histórico desde a origem do produto até o consumidor, podendo ter sido, ou não, transformado ou processado. É um instrumento fundamental na identificação da origem das matérias-primas e das circunstâncias em que se disponibiliza ou utiliza um produto.

Um sistema de rastreabilidade é definido como “um sistema, seja ele informatizado ou não, que permite seguir, rastrear informações de diferentes tipos (referente ao processo, produto, pessoal e ou serviço) a jusante e ou montante de um elo de cadeia ou de um departamento interno de uma empresa”.1

Funciona como um complemento no gerenciamento da qualidade, pois permite, no caso de surgir algum problema ou desconexão no processo de trabalho, identificar os pontos que necessitam ser trabalhados ou, em caso de oferecer risco, dados do produto (como lote, dentre outros) para, se necessário, fazer o recolhimento do mesmo.

FINALIDADE

Descrever procedimentos relacionados à rastreabilidade do uso de implantes e próteses utilizados no Hospital de Clínicas da Unicamp.

DEFINIÇÃO DE IMPLANTES E PRÓTESES

Aparelho ou dispositivo artificial permanente ou transitório destinado a substituir um órgão, de um membro ou parte do membro destruído ou gravemente acometido, ou seja, “Qualquer produto médico projetado para ser totalmente introduzido no corpo humano ou para substituir uma superfície epitelial ou ocular, por meio da intervenção cirúrgica, e destinado a permanecer no local após a intervenção. Também é considerado um produto médico implantável, qualquer produto médico destinado a ser parcialmente introduzido no corpo humano por intervenção cirúrgica e permanecer após esta intervenção por longo prazo”


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Podem ser:

· Interna ou Implantada (Ex: prótese articular, prótese não convencional para substituição de tumor, coração artificial, válvula cardíaca, ligamento artificial, etc);

· Externa ou não implantada (Ex: prótese para membro);

· Implantada total ou parcial por ato cirúrgico ou percutâneo (Ex: implante dentário, pele artificial);


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Data: 28/05/2014

Implantação

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· Estética, quando mantém apenas a forma e a estética (Ex: prótese ocular, prótese mamária, cosmética de nariz).

PROCESSO DA RASTREABILIDADE NO HC

Processos envolvidos na rastreabilidade institucional:

Qualificação

Relacionado ao controle de entrada do produto na instituição.

Para que um produto chegue ao usuário final (paciente) em boas condições de qualidade e segurança, há dois momentos: Pré e Pós-comercialização que devem ser verificados pela Assessoria de Recursos Materiais (ARM).

· Pré-comercialização:

A ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária faz seu papel na fase de Registro do produto, Regulação das Importações, Armazenamento e distribuição.

· Pós-comercialização:

o O Hospital de Clínicas-Unicamp, quando da aquisição dos implantes e próteses, para garantir a qualidade e segurança destes materiais, deve solicitar que os produtos estejam adequados conforme as seguintes resoluções:

RDC 59 de 27/06/2000 - Determina aos fornecedores de produtos para saúde o cumprimento dos requisitos estabelecidos pelas “Boas Práticas de Fabricação de Produtos Médicos”.

RDC 56 de 06/04/2001 - Dispõe os requisitos mínimos para comprovar a segurança e a eficácia dos produtos para saúde, os


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quais devem ser observados nas etapas de aquisição e avaliação de desempenho destes produtos.

RDC 185 de 22/10/2001- Determina sobre o registro, alteração, revalidação e cancelamento do registro, bem como informa sobre produtos isentos de registro.

o Avaliação técnica e funcional do produto

A ARM deve avaliar e elaborar parecer técnico do produto mediante critérios estabelecidos pelas NORMAS ABNTs e NORMAS ABNT-ISO (Normas Internalizadas) e pré-estabelecidos em parceria com o usuário.

o Homologação do produto

A ARM deve encaminhar à Divisão de Suprimentos (DS) parecer técnico para o processo de aquisição do produto.

MAPEAMENTO DO PROCESSO

Figura 1. O processo de rastreabilidade

Rastreabilidade

Rastreabilidade

Matéria Prima Implantação

Processo de fabricação Armazenagem / Manuseio

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3Etapa

...n

Proced.

1

Proced.

2

Proced.

3

Proced.

...n

Figura 1, O processo de rastreabilidade

RastreabilidadeRastreabilidade

Rastreabilidade




...n

Proced.

1

Proced.

2

Proced.

3

Proced.

...n


RastreabilidadeRastreabilidade

Rastreabilidade




...n

Proced.

1

Proced.

2

Proced.

3

Proced.

...nEtapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Etapa

...nEtapa 1Etapa 1 Etapa 2Etapa 2 Etapa 3Etapa 3

Etapa

...n

Etapa

...n

Proced.

1

Proced.

2

Proced.

3

Proced.

...n

Proced.

1

Proced.

2

Proced.

3

Proced.

...n

Proced.

1

Proced.

2

Proced.

3

Proced.

...n


Rastreabilidade

Almoxarifado

Controlar movimentação de estoque (reposição, faturamento, etc).

· Receber, conferir o material segundo o descritivo técnico;


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· Identificar o produto mediante etiqueta de identificação institucional que fornece dados de rastreabilidade (lote, série, CHC, empresa, etc);

· Disponibilizar o produto ao usuário;

· Registrar o uso de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) mediante emissão do impresso de Comunicação de Uso de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (CUOPME).

Usuário

· Fazer requisição do material;

· Identificar o receptor do implante ou prótese e qual o procedimento a que será submetido;

· Controlar e documentar o uso do produto (fixação de etiquetas do produto em prontuário, gasto cirúrgico, etc);

· Registrar o uso do produto em prontuário.

Faturamento

· Conferir registros de uso de implantes e próteses;

· Encaminhar o processo de ressarcimento de OPM Institucional.

Informática

· Administrar as bases de dados de monitoramento do processo.


· Não conformidades do produto em relação à qualificação da ARM;

· Não conformidade do produto em relação à funcionalidade durante o uso;

· Profissional não treinado para o uso do produto;

· Referentes ao processo de monitoramento de validade dos produtos;

· Ocorrências relacionadas à contaminação do produto ou desconexões durante o processo de implantação que podem resultar em infecção em sítio cirúrgico;

· Desconexões no processo de monitoramento do uso do produto como ausência da etiqueta no produto/prontuário, ausência do descritivo no procedimento;

· Referentes à conferência do produto antes do uso.


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· Notificar ocorrências relacionadas a produto de OPM, mediante impresso institucional de Notificação da Tecnovigilância, anexando o produto e/ou embalagens;

· Encaminhar a demanda para a ARM, juntamente ao gerente de risco do Hospital Sentinela, para dar início à busca ativa para triar a informação;

· O gerente de risco deve notificar à ANVISA, se indicado;

· Substituir ou recolher o produto, caso a desconexão ofereça risco ao paciente;

· Contactar a CCIH em caso de infecção de sítio cirúrgico detectada;

· Instaurar processo de sindicância interna para avaliação, em caso de prejuízo ao usuário ou instituição.


· Treinamento periódico da equipe para o adequado registro e descrição do uso de órteses e próteses em prontuário;

· Análise de causa-raiz diante de desconexões;

· Manter ativo um grupo multidisciplinar dos envolvidos no processo de aquisição, armazenamento, controle e distribuição do produto.

INDICADORES

Número mensal de notificações à ANVISA de Não conformidades em implantes e próteses

· COLETA

o Sistema de notificação efetuadas pela Assessoria de Recursos Materiais

· PERIODICIDADE

o Mensal





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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. Anvisa. RDC nº 59 de 25 de agosto de 2008. Institui o regulamento técnico com os requisitos gerais para o agrupamento em famílias e sistemas de implantes ortopédicos para fins de registro.

Brasil. Anvisa. RDC 25 de 21 de maio de 2009. Estabelece o modo de implementação da exigência do certificado de Boas Práticas de Fabricação para o registro de produtos para a saúde.







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Grupo responsável pela elaboração: Rosemary de Oliveira






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NSP.P15 – PROTOCOLO DE AMBIENTE SEGURO

INTRODUÇÃO

O ambiente hospitalar é um ambiente que deve garantir a segurança para os trabalhadores e usuários no desenvolvimento das atividades de assistência, ensino e pesquisa.

No hospital algumas equipes de trabalho estão voltadas a garantir esse ambiente seguro, tais como:

· CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes/Setorial HC);

· Comissão de Gestão Ambiental;

· Serviço de Segurança Recepção e Portaria – DSG;

· Divisão de Engenharia e Manutenção;

· Serviço de Hotelaria – DSG;

· Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, SEH;

· Gerência do Hospital Sentinela, SEH.

Além destas, também atuam órgãos externos (CETESB, Vigilância Sanitária) que, por meio de vistorias, auxiliam nesse olhar mais crítico.

Portanto, a complexidade dos temas que envolvem a segurança no ambiente hospitalar exige uma abordagem multiprofissional.

Assim sendo, o processo de gestão de riscos pode aplicar-se a qualquer situação que possa gerar consequência ou um resultado não mapeado ou não esperado e cabe às equipes envolvidas corrigir as não conformidades.


Riscos físicos

· Calor - é largamente utilizado no ambiente hospitalar. O paciente pode vir a ser

vitimado por calor excessivo no uso de alguns equipamentos ou sistemas

empregados para a prática médica: queimaduras com bisturi elétrico,

procedimentos de cardioversão ou desfibrilação, colchão ou cobertores aquecidos.

· Iluminação - a iluminação inadequada nas salas cirúrgicas e no campo operatório

podem acarretar graves prejuízos ao profissional e ao paciente.

· Ruído - elevados níveis de ruído podem ser encontrados no ambiente hospitalar,

tais como: oficinas manutenção, marcenarias, reforma da estrutura física. O ruído

pode causar redução transitória da acuidade auditiva, que ocorre nos casos de


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Data: 28/05/2014

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exposição a níveis de ruídos entre 90 a 120 dB, durante períodos relativamente

curtos (minutos, horas ou dias).

Riscos químicos

Os produtos químicos são largamente utilizados em hospitais (quaternário de amônio, drogas quimioterápicas, gases medicinais, óleo diesel, solventes, entre outros). O uso inadequado dos produtos químicos (concentração, finalidade, falta do equipamento de proteção individual e tempo de exposição ao produto) podem causar danos ao paciente e ao profissional (alergias, intoxicações, dentre outros).

Riscos biológicos

Os riscos biológicos são intensamente encontrados no ambiente hospitalar. Na manipulação de matéria orgânica os principais mecanismos de contaminação são o contato mão-olho, cortes e feridas superficiais na pele exposta e a perfuração cutânea.

A qualidade da água é importante porque é um veículo de contaminação que atinge rapidamente uma grande quantidade de indivíduos; o hospital possui controle dos parâmetros que incluem amostragem e análises periódicas.

A manutenção dos sistemas de ar condicionado e a higiene hospitalar também são importantes no controle do risco biológico.

Riscos mecânicos

Falta de barras de apoio e piso molhado que podem levar a acidentes e quedas dos pacientes quando tentam fazer uso de sanitários e durante o banho. Quedas de monitores ou outros equipamentos sobre pacientes acamados e profissionais por suportes inadequados.


· Cumprir as obrigações legais referentes à segurança do trabalho;

· Elaborar Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA);

· Elaborar mapa de risco;

· Implantar o Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional (PCMSO);

· Realizar programas de treinamento e reciclagem adequados para o uso da

tecnologia médica e procedimentos de atendimento;

· Realizar manutenção na infraestrutura do Hospital;

· Possuir extintores de incêndios dentro da validade e treinar equipe de brigada de

incêndio;

· Possuir sistema de geração de energia elétrica de emergência;

· Assegurar que os profissionais utilizem corretamente os equipamentos de

segurança em suas atividades;


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· Gerenciar resíduos gerados;

· Mapear, identificar e corrigir os riscos ambientais.


Sempre que identificado evento adverso no paciente ou acidente de trabalho que tenha correlação com o ambiente hospitalar, notificar as equipes responsáveis para investigação do evento e adoção de medidas corretivas e preventivas.

INDICADORES

· Número de acidentes de trabalho - anual

· Número de profissionais acidentados com materiais pérfuro-cortantes em

determinado período, por categoria profissional e material envolvido - anual;

· Quantidade de ordens de serviço solicitadas x ordens de serviço atendidas - anual;

· Quantidade de resíduos gerados - anual.


Manual de Gerenciamento de Resíduos – residuos.pdf

Manual da Comissão interna de prevenção de acidentes – mapas de risco – cipa.pdf

Manual da DSG - Hotelaria – hotelaria.pdf



· Feldman LB (org.). Gestão de risco e segurança hospitalar: prevenção de danos ao paciente, notificação, auditoria de risco, aplicabilidade de ferramentas, o ER, Silva CPR, Alvarenga DC, Mendonça SHF. Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão. São Caetano do Sul (SP), Yendis, 2008.

· Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Segurança no ambiente Hospitalar. Brasília, 2009. Acesso pelo link: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/f927ae00474586da903cd43fbc4c6735/seguranca_hosp.pdf?MOD=AJPERES

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/residuos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cipa.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hotelaria.pdf


http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/f927ae00474586da903cd43fbc4c6735/seguranca_hosp.pdf?MOD=AJPERES



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Grupo responsável pela elaboração:






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NSP.P16 – PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE

MEDICAMENTOS

INTRODUÇÃO

Os erros de medicação são atualmente considerados um problema de saúde pública, pois erro é um assunto de difícil abordagem e geralmente as discussões se direcionam para a responsabilidade de um culpado e não proporcionam oportunidades que visem à melhoria do sistema com o objetivo de prevenir falhas.

A farmácia tem como sua principal função a dispensação dos medicamentos de acordo com a prescrição médica, nas quantidades e especificações solicitadas, de forma segura e no prazo requerido, promovendo o uso seguro e correto de medicamentos. Assim, sua organização e sua prática devem prevenir que erros de dispensação aconteçam e gerem erros de administração, atingindo os pacientes. Falhas na dispensação significam o rompimento de um dos últimos elos na segurança do uso dos medicamentos.


DISTRIBUIÇÃO / DISPENSAÇÃO

Erro de dispensação é definido como o desvio de uma prescrição médica, a discrepância entre a ordem escrita e o atendimento dessa ordem.

Os erros de dispensação podem ser classificados em erros de conteúdo, erros de rotulagem e erros de documentação.

· Erros de conteúdo: são aqueles referentes ao conteúdo da dispensação, ou seja, relacionados aos medicamentos que estão prescritos e serão dispensados.

o Medicamento errado - prescrito um medicamento e dispensado outro, ou ainda medicamento não prescrito e dispensado;

o Medicamento dispensado com a concentração diferente (maior ou menor) daquela prescrita;

o Medicamento dispensado com a forma farmacêutica diferente da prescrita;

o Dose excessiva - medicamento é dispensado em maior quantidade que aquela prescrita;

o Omissão de dose - o medicamento é prescrito, mas nenhuma dose é dispensada ou o número de dose dispensada é menor que o prescrito;


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o Medicamento dispensado com desvio de qualidade - medicamentos armazenados fora da temperatura adequada, medicamentos vencidos, com danos na embalagem que comprometam a qualidade;

o Medicamentos prescritos sem horário, quantidade, concentração ou forma farmacêutica e mesmo assim dispensados.

· Erros de rotulagem - São os problemas relacionados aos rótulos de fábrica dos medicamentos dispensados que podem gerar dúvidas no momento da dispensação/ administração, além de danos na identificação nos rótulos e tamanho de letras que dificultam a leitura. Esses problemas de identificação podem levar ao uso incorreto do medicamento. Cabe destacar que também podem ocorrer erros de identificação de medicamentos fracionados no Serviço Farmacêutico do hospital levando ao erro de administração.

· Erros de documentação - são os erros relacionados à documentação de registro do processo de dispensação, falta de data na prescrição, falta de assinatura do prescritor, nome incompleto do paciente e leito errado.

ADMINISTRAÇÃO

ERRO DE ADMINISTRAÇÃO EXEMPLOS HIPOTÉTICOS

Falha na técnica de assepsia

Não foi realizada antissepsia da câmara graduada de gotejamento antes de injetar o medicamento na mesma.

Falha na técnica de administração do medicamento

Foi administrado o volume de 5ml de medicamento na região do músculo deltóide.

Administração do medicamento por via diferente da prescrita

O medicamento cloridrato de prometazina prescrito por via intramuscular foi administrado por via intravenosa.

Administração do medicamento em local errado

O medicamento que deveria ser administrado no olho direito foi administrado no olho esquerdo.

Administração do medicamento em velocidade de infusão incorreta

O gotejamento do antibiótico cloridrato de vancomicina não foi controlado pelo profissional. O medicamento, que deveria ser administrado em uma hora, foi infundido em menos de 10 minutos.


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Data: 28/05/2014

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ERRO DE ADMINISTRAÇÃO EXEMPLOS HIPOTÉTICOS

Associação de medicamentos física ou quimicamente incompatíveis

O medicamento fenitoína sódica foi infundido na mesma via do cateter intravenoso na qual estava sendo administrado soro de manutenção com glicose e eletrólitos. Ocorreu a precipitação do medicamento.

Administrado bicarbonato de sódio 8,4% no mesmo lúmen de cateter intravenoso central por onde estava sendo infundida solução contínua de adrenalina. O bicarbonato de sódio inativa o efeito das catecolaminas.

Falha nos equipamentos ou problemas com acessórios da terapia de infusão

Ao conferir os fármacos de infusão contínua que o paciente estava recebendo, percebeu-se que quase o volume total do medicamento que havia sido instalado no dia anterior permanecia na seringa. Menos de 5 ml de um total de 48 ml havia sido infundido. A bomba de infusão computava o volume a partir da vazão programada, mas não empurrava o êmbolo. O equipamento estava com defeito.

Ao avaliar a infusão contínua do soro de manutenção, observou-se rachadura da câmara de gotejamento do equipo e vazamento de solução.

Administração de medicamento prescrito incorretamente

O médico prescreveu uma dose de antibiótico quatro vezes superior à recomendada para a idade e o peso do paciente. O enfermeiro, ao fazer o aprazamento da prescrição, não identificou o erro. O farmacêutico dispensou a dose prescrita e também não identificou a falha. O técnico de enfermagem administrou dose errada do medicamento ao paciente devido ao erro de prescrição.

COREN-SP. Erros de Medicação: Definições e Estratégias de Prevenção. 2011


1. Distribuição / Dispensação

São várias as etapas que acontecem antes da distribuição do medicamento ao paciente que contribuem para a dispensação e administração segura de medicamentos. São elas:

· Seleção: é um processo dinâmico, contínuo, multidisciplinar que visa assegurar ao hospital uma relação de medicamentos que atendam as diversas especialidades com eficácia, segurança, qualidade e custo-efetividade;


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· Padronização: é o resultado da seleção dos medicamentos que culmina com a elaboração da relação de medicamentos do hospital;

· Aquisição: processo de planejamento e compra dos itens que constam na relação de medicamentos padronizados no hospital;

· Recebimento: processo de receber e conferir os itens adquiridos conforme especificação exigida pela padronização do hospital;

· Armazenamento: processo de guarda organizada e em condições que permitam preservar a sua estabilidade e qualidade, protegendo-os contra riscos de alteração físico-químicas e microbiológicas;

· Fracionamento: unitarização e identificação dos medicamentos para atendimento individualizado do paciente;

Maiores informações sobre estes processos podem ser obtidas no Manual da Farmácia (farmacia.pdf).

As medidas preventivas específicas da etapa de distribuição / dispensação envolvem:

· Fases de checagem obrigatória;

· Treinamento periódico e supervisão da equipe;

· Queixa técnica e notificação de evento adverso do Sistema de Farmacovigilância.

O sistema de distribuição/ dispensação de medicamentos no Hospital é um sistema misto:

· Individualizado para as unidades de internação, mediante atendimento de prescrição médica para 24 horas;

· Coletivo para as demais unidades de atendimento, tais como os ambulatórios, UER, procedimentos especializados e Centro Cirúrgico, mediante requisição ao almoxarifado da farmácia. Para medicamentos de multidose também é realizado sistema de dispensação coletivo, mesmo para as unidades de internação.

· Dose unitária para quimioterápicos, realizada na Farmácia de Quimioterapia.

Para atendimento das Unidades de Internação o processo de dispensação envolve checagem quádrupla, conforme os passos abaixo:

1. O Farmacêutico realiza a triagem das prescrições médicas observando as dosagens e via de administração dos medicamentos padronizados, padronizados de uso restrito, não padronizados, controlados pela CCIH e controlados pela portaria 344/1998. Caso detectada alguma não conformidade, o Farmacêutico



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entra em contato com o prescritor, ou na ausência deste, com a equipe de enfermagem para esclarecimentos antes da dispensação. Liberar a prescrição para a separação dos medicamentos.

2. O técnico de farmácia da área de separação deve identificar as embalagens plásticas com as etiquetas próprias contendo nome, HC, enfermaria e leito do paciente. Separar em bandeja os medicamentos de acordo com a triagem realizada anteriormente pelo farmacêutico na prescrição. Liberar a prescrição e bandeja contendo medicamentos e embalagens identificadas para a área de checkout.

3. O técnico de farmácia do checkout faz a leitura do código de barras dos medicamentos que foram separados, realizando conferência com a prescrição. Libera a bandeja e prescrição para a área de selagem.

4. O técnico de farmácia da área de selagem realiza nova conferência e acondiciona os medicamentos nas embalagens anteriormente identificadas. Coloca as embalagens lacradas nas caixas plásticas da enfermaria.

Após, as caixas são entregues às enfermarias.

Para atendimento das demais unidades, pelo sistema coletivo, as requisições são atendidas pelo Almoxarifado da farmácia, mediante requisição, com dupla checagem. O auxiliar administrativo recebe a requisição e digita para o sistema de baixa do almoxarifado. O documento "lista de separação" é impresso e encaminhado ao auxiliar de almoxarifado que faz a separação dos medicamentos:

1. O auxiliar de almoxarifado separa os medicamentos da "lista de separação" e encaminha para a área de checagem.

2. O auxiliar de almoxarifado da checagem confere a "lista de separação" com os medicamentos separados, acondiciona conforme a unidade requisitante e encaminha ao setor.

Maiores informações sobre este processo podem ser obtidas no Manual da Farmácia (farmacia.pdf).

Na Farmácia de Quimioterapia, antes da dispensação de quimioterápicos, existem alguns processos que devem ser realizados pelo farmacêutico e técnicos de farmácia para a segurança do paciente oncológico, são eles:

1. Avaliação da prescrição médica;

2. Confecção e emissão de rótulos;



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3. Montagem de bolsas de soro para manipulação;

4. Separação dos medicamentos que serão manipulados;

5. Higienização dos medicamentos com álcool 70%;

6. Paramentação com EPIs de acordo com normas de segurança;

7. Manipulação dos medicamentos quimioterápicos obedecendo Resolução RDC nº220 de 21/09/2004.

Após a manipulação, as bolsas contendo medicamentos quimioterápicos são entregues às Unidades de Internação e Ambulatório de Oncologia Clínica e Quimioterapia para a equipe de enfermagem, quando é realizada checagem pelo enfermeiro, de acordo com a prescrição médica.

Ao término do dia, é impresso Livro de Registro de Quimioterápicos para conferência do farmacêutico com o enfermeiro, junto ao prontuário do paciente.

Maiores informações sobre este processo podem ser obtidas no Manual da Farmácia (farmacia.pdf).

2. Administração de Medicamentos

A etapa de administração de medicamentos constitui a última barreira para evitar um erro de medicação, derivado dos processos de prescrição e dispensação.

Um erro na administração de medicamento pode trazer graves consequências aos pacientes, devendo-se observar a ação, interações e os efeitos colaterais dos medicamentos.

No momento do preparo e administração do medicamento, o profissional deve estar totalmente concentrado nesta atividade, sendo proibido o uso de qualquer dispositivo eletrônico, como celular, rádio, rede social, mp3, tablet, etc. Deve-se também evitar interrupções para o atendimento de telefone, do balcão e conversas paralelas.

CONDUTAS PARA ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS

Os nove certos não garantem que os erros de administração não ocorram, mas segui-los pode prevenir a ocorrência de eventos adversos e melhorar a segurança e a qualidade da assistência prestada ao paciente durante o processo de administração de medicamentos.

1. Paciente certo

2. Medicamento certo



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3. Via certa

4. Hora certa

5. Dose certa

6. Registro certo

7. Ação Certa

8. Forma certa

9. Resposta certa

1. Paciente certo

1.1. Deve-se perguntar ao paciente seu nome completo antes de administrar o medicamento e utilizar no mínimo dois identificadores para confirmar o paciente correto, conforme descrito no NSP.P2 – PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE deste manual.

Os dois identificadores utilizados na instituição são:

· Nome completo do paciente e

· Número do registro do prontuário.

Importante: caso o paciente apresente baixo nível de consciência, impossibilitando-o de confirmar o nome completo, a equipe assistencial deve conferir o nome do paciente descrito na prescrição com a pulseira de identificação, devendo, ainda, associar com o número do HC - registro do prontuário do paciente.

1.2. Em caso de existirem pacientes com o mesmo nome ou sobrenome, evitar as internações em um mesmo quarto, pois esta situação é importante fator de risco para ocorrência de erros de medicação.

1.3. No horário de administração do medicamento, levar ao local de administração apenas o que se designa ao paciente específico, não fazendo uso de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes.

2. Medicamento certo

2.1. Conferir se o nome do medicamento é o que está prescrito. O nome do medicamento deve ser confirmado com a prescrição antes de ser preparado e administrado.

2.2. Verificar se o paciente possui algum tipo de alergia medicamentosa. Importante: alguns medicamentos são associações. Nesses casos, é necessário conhecer a


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composição dos medicamentos para identificar se o paciente não é alérgico a algum dos componentes do medicamento.

2.3. Identificar os pacientes alérgicos por meio de alerta no leito e registro na documentação do paciente. Casos graves de alergia podem ser sinalizados por meio de pulseira no paciente.

3. Via certa

3.1. Identificar a via de administração prescrita.

3.2. Verificar se a via de administração prescrita é a via tecnicamente recomendada para administrar o medicamento prescrito.

3.3. Verificar se o diluente (tipo e volume) foi prescrito e se a velocidade de infusão foi estabelecida, analisando sua compatibilidade com a via de administração e com o medicamento, em caso de administração por via endovenosa.

3.4. Avaliar a compatibilidade do medicamento com os produtos para a saúde utilizados para sua administração (seringas, cateteres, sondas, equipos e outros).

3.5. Identificar no paciente qual a conexão correta para a via de administração prescrita, em caso de administração por cateter nasogástrico, nasoentérico ou via parenteral, conforme descrito no NSP. P8 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA NUTRIÇÃO ENTERAL PROTOCOLO PARENTERALdeste manual.

3.6. Realizar a antissepsia do local da aplicação ou conexão do cateter para administração de medicamentos por via parenteral.

3.7. Esclarecer todas as dúvidas com o enfermeiro da unidade, prescritor ou farmacêutico previamente ao preparo e administração do medicamento.

3.8. Esclarecer as dúvidas de legibilidade da prescrição diretamente com o prescritor.

Importante: Informações sobre compatibilidade de medicamentos e produtos para a saúde utilizados na administração de medicamentos estão disponíveis para consulta no Manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf) e no Manual de Diluição da Farmácia (farmacia_diluicao.pdf), na tabela de incompatibilidade (incompatibilidade_de_medicamentos_2.pdf) ou pode-se consultar o farmacêutico.

4. Hora certa

4.1. Preparar o medicamento de modo a garantir que a sua administração seja feita no horário aprazado, para adequada resposta terapêutica.

4.2. Preparar o medicamento no horário oportuno e de acordo com as recomendações do fabricante, assegurando-lhe estabilidade.


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia_diluicao.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/incompatibilidade_de_medicamentos_2.pdf


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4.3. A antecipação ou o atraso superior a 30 minutos do horário aprazado para administração somente poderá ser feito com o consentimento do enfermeiro e/ou do prescritor.

5. Dose certa

5.1. Conferir atentamente a dose prescrita para o medicamento.

5.2. Doses escritas com “zero”, “vírgula” e “ponto” devem receber atenção redobrada, conferindo as dúvidas com o prescritor sobre a dose desejada, pois podem resultar em doses 10 ou 100 vezes superiores à prescrita.

5.3. Verificar a unidade de medida utilizada na prescrição, em caso de dúvida ou medidas imprecisas (colher de chá, colher de sopa, ampola), consultar o prescritor e solicitar a prescrição de uma unidade de medida do sistema métrico.

5.4. Conferir a velocidade de gotejamento, a programação e o funcionamento das bombas de infusão em caso de medicamentos de infusão contínua. Atenção especial para não exceder a velocidade do gotejamento da medicação.

5.5. Medicações de uso “se necessário” devem, quando prescritas, ser acompanhadas da dose, posologia e condição de uso.

6. Registro certo

6.1. Registrar na prescrição o horário no qual o medicamento foi administrado.

6.2. Checar com o nome legível o horário da administração do medicamento a cada dose, deixando o horário visível e carimbar a prescrição médica no campo destinado para essa finalidade.

6.3. Registrar no impresso “Anotação de Enfermagem” todas as ocorrências relacionadas aos medicamentos, tais como adiamentos, cancelamentos, desabastecimento, recusa do paciente e eventos adversos.

7. Ação certa

7.1. O enfermeiro e o técnico devem conhecer a ação dos medicamentos que administram; caso não haja concordância com o caso clínico do paciente, consultar o prescritor.

7.2. Orientar e instruir o paciente sobre qual medicamento está sendo administrado, indicação, efeitos esperados, necessidade de acompanhamento e de monitorização.


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7.3. Garantir ao paciente o direito de conhecer a indicação, os efeitos esperados e o aspecto (cor e formato) dos medicamentos que está recebendo, a frequência com que este será ministrado, sendo esse conhecimento útil na prevenção de erro de medicação.

8. Forma certa

8.1. Checar se o medicamento a ser administrado possui a apresentação farmacêutica para a via de administração prescrita.

8.2. Checar se a apresentação farmacêutica e a via de administração prescritas estão apropriadas à condição clínica do paciente.

8.3. Sanar as dúvidas relativas à apresentação farmacêutica e a via de administração prescrita junto ao enfermeiro, farmacêutico ou prescritor. Situações excepcionais devem ser registradas no impresso de anotação de enfermagem.

8.4. As orientações sobre diluição, preparo e administração de medicamentos constam no Manual de Diluição da Farmácia (farmacia_diluicao.pdf) e no Manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf).

9. Resposta certa

9.1. Observar cuidadosamente o paciente, para identificar, quando possível, se o medicamento teve o efeito desejado.

9.2. Registrar no impresso “Anotação de Enfermagem” e informar ao prescritor, todas as possíveis reações adversas e efeitos colaterais do medicamento.


· Comunicar equipe responsável imediatamente para avaliação e condutas:

o Interromper a administração da medicação;

o Comunicar o enfermeiro e o médico responsável;

o Avaliar as condições clínicas do paciente;

o Realizar as intervenções prescritas e monitoramento necessários;

o Registrar a ocorrência no prontuário do paciente;

o Comunicar o paciente e/ou família;

· Preencher a ficha de notificação de eventos adversos da unidade.

· Em caso de erro de distribuição / dispensação, comunicar a farmácia para que

efetue a troca e registre o evento.

· Em caso de prescrição que gere dúvida ou tenha erro, entrar em contato com o

prescritor.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia_diluicao.pdf



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Implantação

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INDICADORES

DISTRIBUIÇÃO / DISPENSAÇÃO

Número de dispensações erradas detectadas pelo checkout/ mês x 100

Número de dispensações / mês

Número de distribuições / dispensações erradas detectadas pelas Unidades/ mês x 100

Número de distribuições / dispensações / mês

ADMINISTRAÇÃO

Fórmula:

nº eventos adversos relacionados a administração de medicamentos pela enfermagem x 100

nº pacientes-dia

Coleta:

Em planilha preenchida manualmente pelo enfermeiro de cada unidade, diariamente, com o total de pacientes, doses administradas, eventos adversos relacionado à medicação, segundo o tipo:

· Ministrou medicamento não prescrito

· Não ministrou medicamento prescrito

· Ministrou medicamento na via errada

· Ministrou dose errada de medicamento

· Tempo de infusão errado

Periodicidade: mensal


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MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA

Classe terapêutica Medicamentos

Agonistas Adrenérgicos intravenosos

Epinefrina

Noradrenalina

Dobutamina

Dopamina

Anestésicos Gerais inalatórios e intravenosos

Sevoflurano

Tiopental

Propofol

Dextrocetamina

Etomidato

Antiarrítmicos intravenosos

Lidocaína

Amiodarona

Adenosina

Vasodilatodores Nitroprussiato

Nitroglicerina

Antitrombóticos

Varfarina

Enoxaparina

Tirofibano

Alteplase

Heparina

Bloqueadores neuromusculares

Suxametônio

Atracurio

Rocurônio

Pancurônio

Hipoglicemiantes

Insulina

Clorpropamida

Metformina

Glibenclamida

Inotrópicos Milrinona

Digoxina

Antifúngicos e antiprotozoários Anfotericina B lipossomal

Anfotericina B desoxicolato

Analgésicos Opióides

Morfina

Fentanila

Meperidina

Nalbufina

Codeína + Paracetamol

Tramadol

Alfentanila

SERVIÇO DE FARMÁCIA

HOSPITAL DE CLÍNICAS UNICAMP


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MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA

Classe terapêutica Medicamentos

Sedativo e hipnótico

Midazolan

Dexmedetomidina

Hidrato de cloral

Antagonista Adrenérgico Metoprolol

Antialérgico Prometazina

Eletrólitos concentrados e água

Cloreto de sódio

Cloreto de potássio

Fosfato de potássio

Sulfato de magnésio

Gluconato de cálcio

Glicose concentração superior a 20%

Água volume igual ou superior a 100ml

Hormônio Vasopressina

Soluções de Nutrição Parenteral Total

Contrastes Radiológicos

Quimioterápicos de uso parenteral e oral

Medicamentos Administrados por via epidural ou intratecal

Soluções de Diálise peritonial e hemodiálise

Solução Cardioplégica


Manual da Farmácia (farmacia.pdf) Manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf) http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html


1. GOMES, Maria José Vasconcelos de Magalhães e REIS, Adriano Max Moreira-

Ciências Farmacêuticas, Uma abordagem em farmácia hospitalar. Editora Atheneu

- 2001- 1ª edição.

2. Brasil. ANVISA. SEGURANÇA NO AMBIENTE HOSPITALAR.

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/f927ae00474586da903cd43fbc4c6735/segura

nca_hosp.pdf?MOD=AJPERES

SERVIÇO DE FARMÁCIA

HOSPITAL DE CLÍNICAS UNICAMP







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Data: 28/05/2014

Implantação

28/05/2014








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3. Revista Latino-am de enfermagem disponível no site:

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281421893003

4. Revista Brasileira de Farmácia hospitalar disponível no site:

http://www.sbrafh.org.br/rbfhss/public/artigos/201205030103BR.pdf

5. Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar: erros de medicação, disponível no

site: www.sbrafh.org.br/site/index/library/id/53







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Data: 01/12/2014

Implantação

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Grupo responsável pela elaboração: Isabella Carvalho Ribeiro






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NSP.P17 – PROTOCOLO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM DIÁLISE

(NOVO)

INTRODUÇÃO

Pacientes com insuficiência renal aguda (IRA) ou Insuficiência renal crônica (IRC) podem vir a fazer uso de uma terapia substitutiva dos rins denominada método de depuração extra-renal (hemodiálise ou diálise peritoneal). Dependendo da função residual renal do paciente, geralmente se opta por um tratamento conservador.

A diálise é um tratamento que permite a sobrevida dos pacientes com insuficiência renal crônica, embora ela não cure a doença renal e não compense a perda das atividades endócrinas ou metabólicas dos rins.

Eventos adversos podem ocorrer em qualquer organização, mesmo nas bem estruturadas, no cuidado aos pacientes renais crônicos que apresentam uma variedade de co-morbidades, torna-se fundamental que a estratégia da segurança seja a de antecipar o aparecimento dos possíveis eventos adversos.

Nas unidades de diálise, é necessário o conhecimento e a experiências de profissionais especializados. As equipes precisam ser capacitadas, re-treinadas e estimuladas regularmente.


· Pirogenia

· Soro conversão – HIV

· Soro conversão – Hepatite B

· Soro conversão – Hepatite C

· Infecção relacionada a acessos vasculares (Cateter e FAV)

· Complicações não infecciosas relacionadas a acessos vasculares (Cateter e FAV): Formação de coágulos, Dificuldade na canulação de FAV, Estenose de vasos, deslocamento da agulha do acesso e desconexões do cateter

· Queda

· EA relacionado à prescrição de medicamento

· EA relacionado a administração de medicamento

· Parada cardiorrespiratória


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· Intercorrências assistenciais: reação alérgica, hipoglicemia, embolia gasosa, arritmias.


· Atender a RDC 11 (13-3-2014)

· Instituir protocolo de prevenção de infecção relacionado a acessos vasculares (incluindo cateteres)

· Uso único de linhas e dialisadores (nos pacientes HIV, hepatite B e C)

· Utilizar sala, máquina e funcionário exclusivo a pacientes com hepatite B

· Dispor de protocolo de anticoagulação

· Corrigir condições do acesso

· Dispor de recursos para pronto atendimento de urgência

· Implantação de rotina incluindo definição de competências para enfermeiro e técnico de enfermagem

· Treinamento preventivo e corretivo dos membros da equipe

· Instituir protocolo de prevenção de quedas

· Disponibilizar um manual de interação de medicamentos, e de ajustes de doses

· Instituir protocolo de uso seguro de medicamentos

· Dispor de check list para admissão (em cada sessão)

CHECK LIST DE SEGURANÇA – Em anexo

· Identificação da máquina de HD

· Identificação do capilar e linhas venosa e arterial

· Objetivo de UF

· Fluxo

· Tempo de HD

· Avaliar fixação de FAV

· Avaliar conexões do cateter duplo lúmen

· Tamanho do capilar correto de acordo com a prescrição médica


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Data: 01/12/2014

Implantação

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INDICADORES

1- TAXA GERAL DE MORTALIDADE:

Definição Número de óbitos em relação ao número de pacientes em programa de tratamento

Fórmula Número de óbitos / Número de pacientes dialisados-mês* 100

Frequência Mensal

2- IINCIDÊNCIA DE PIROGENIAS

Definição Ocorrência de febre (TAX 37,5 C) e/ou episódio significativo de calafrios durante ou até 30 minutos após o término da sessão de hemodiálise.

Fórmula Número de pirogenias / Número de pacientes dialisados-mês* 100

Frequência Mensal

3- TAXA DE SOROCONVERSÃO PARA HEPATITE B

Definição Paciente previamente negativo para Hepatite B que adquire Hepatite B durante o mês considerado

Fórmula Número de soro conversão / Número pacientes dialisados-mês* 100

Frequência Mensal

4- TAXA DE SORO CONVERSÃO PARA HEPATITE C

Definição Paciente previamente negativo para Hepatite C que adquire Hepatite C durante o mês considerado

Fórmula Número de soro conversão / Número de pacientes dialisados-mês* 100

Frequência Mensal

5- TAXA DE SOROCONVERSÃO PARA HIV

Definição Paciente previamente negativo para HIV que durante o processo de diálise adquire HIV

Fórmula Número de soro conversão / Número de pacientes dialisados-mês* 100

Frequência Mensal

6- INCIDÊNCIA DE QUEDAS DURANTE A SESSÃO DE DIÁLISE

Definição Queda de paciente durante a permanência do paciente no Serviço de Diálise (pré, trans e pós-sessão de diálise)

Fórmula Número de quedas / Número de pacientes dialisados-mês* 100

Frequência Mensal


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7- INCIDÊNCIA DE PCR DURANTE A SESSÃO DE DIÁLISE

Definição PCR durante a permanência do paciente no Serviço de Diálise (pré, trans e pós-sessão de diálise)

Fórmula Número de PCR/ Número de pacientes dialisados-mês* 100

Frequência Mensal


1. ANVISA, Ministério da saúde. Boletim informativo sobre segurança do paciente e

qualidade assistencial em serviços de saúde. Brasília: GGTES/ANVISA,2011.

2. Vieira C, Silva DR, Prates CG. Manual de Segurança do Paciente Renal Crônico

em Diálise, 1ª. Ed. – Porto Alegre: Next Comunicação Sustentável, 2014.

3. RDC Nº. 11, DE 13 DE MARÇO DE 2014.

4. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Acesso vascular para Hemodiálise. Manual de

diálise. 3ª edição, Medsi, 2003; 68 – 102.


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Implantação

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NSP.A1







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Centro Integrado de Nefrologia

CHECK LIST DE SEGURANÇA - MÁQUINA Nº

Data

Identificação Adequada Prescrição Médica Fixação

das Conexões

Máquina/ Paciente Capilar Linha

Arterial Linha Venosa Tempo

HD Fluxo BS Objetivo UF Capilar Agulhas do Cateter

( ) S ( )N ( ) S ( )N ( ) S ( )N ( ) S ( )N ( ) C ( ) E ( ) C ( ) E ( ) C ( ) E ( ) C ( ) E ( ) A ( ) I ( ) A ( )I












S: Sim, N: Não, C: correto, E: Errado, A: Adequado e I: Inadequado


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Data: 01/12/2014

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ANEXOS NSP.A1

Grupo responsável pela elaboração: Flora Marta Giglio Bueno






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NSP.A1 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA


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Data: 01/12/2014

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ANEXOS NSP.A1

Grupo responsável pela elaboração: Flora Marta Giglio Bueno






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nÚcleo de seguranÇa do pacientemanual de processos de trabalho nÚcleo de seguranÇa do paciente...

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