CENTRO DE ESTUDOS DE TERAPIA COGNITIVO

COMPORTAMENTAL

NATÁLIA COSTA DOS SANTOS SILVA

INTERVENÇÃO DE TRATAMENTO EM TERAPIA

COGNITIVO COMPORTAMENTAL PARA MULHERES

COM TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL

São Paulo

2014

NATÁLIA COSTA DOS SANTOS SILVA

INTERVENÇÃO DE TRATAMENTO EM TERAPIA

COGNITIVO COMPORTAMENTAL PARA MULHERES

COM TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL

Monografia apresentada ao Centro de Estudo em

Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) – Curso de

Especialização, para a obtenção do título de Especialista

em Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

Coorientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon

São Paulo

2014

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

SILVA, Natalia.

Intervenção de tratamento em terapia cognitivo comportamental para mulheres com transtorno disfórico

pré-menstrual / Natalia Costa dos Santos Silva, Eliana Melcher Martins, Renata Trigueirinho Alarcon – São

Paulo, 2014.

30 f + CD ROM

Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-

Comportamental (CETCC). 2014.

Orientação: Profª. Msc Eliana Melcher Martins

Coorientação: Profa.

Dra Renata Trigueirinho Alarcon

1. TRANSTORNO DISFORICO PRÉ-MENSTRUAL. 2. SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL . 3.

SAUDE DA MULHER. I. Silva, Natalia . II. Martins, Eliana Melcher, orient III. Alarcon, Renata Trigueirinho.

IV. Intervenção de tratamento em terapia cognitivo comportamental para mulheres com transtorno disfórico pré-

menstrual.

Nome: Natalia Costa dos Santos Silva

Título: Intervenção de tratamento em terapia cognitivo comportamental para mulheres

com transtorno disfórico pré-menstrual.

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia

Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para

obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo

Comportamental.

BANCA EXAMINADORA

Parecer: _______________________________________________________________

Orientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins _______________________________

Parecer: _______________________________________________________________

Coorientadora: Profa. Dr

a. Renata Trigueirinho Alarcon __________________________

São Paulo, ___ de __________________ de 2014

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu esposo Moisés Francisco

e à minha mãe Benedita Costa.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por tudo que Ele tem feito por mim, pela minha vida,

minha saúde, pelas oportunidades concedidas e, sobretudo por eu ser quem sou.

Ao meu esposo, Moisés Francisco que tem me incentivado e me ajudado nestes anos

que estamos juntos. A minha mãe, Benedita Costa que me ajudou ser quem sou, me educou,

me ensinou os valores da vida e pela sua presença em minha vida.

A orientadora Dra. Eliana Melcher Martins pela disponibilidade, aprendizagem,

incentivo constante e pela contribuição ao meu crescimento pessoal e profissional.

A minha coorientadora Dra. Renata Alarcon por seu apoio, paciência, dedicação e

especial atenção nas revisões e sugestões que foram fundamentais para a conclusão deste

trabalho.

Ao Élcio Martins por todo apoio e incentivo recebido.

EPÍGRAFE

“Não são as coisas que nos perturbam,

mas a visão que temos

dessas coisas”.

Epíctetos, I. d.c.

RESUMO

O transtorno disfórico pré-menstrual é caracterizado por alterações severas no humor da

mulher que ocorrem na semana anterior ao início da menstruação e cessa com o início do

fluxo menstrual. Além das alterações de humor os principais sintomas do TDPM são:

depressão, labilidade afetiva, ansiedade, irritabilidade, tensão e distúrbios do sono. Sem o

alívio desses sintomas, a mulher pode ter as suas relações no ambiente social, familiar,

profissional e escolar comprometidas a cada mês. O tratamento para o TDPM consiste em a

mulher administrar os sintomas por meio de mudanças no estilo de vida tais como:

reeducação alimentar, atividade física, administração de medicamentos e terapias. Nesse

sentido a terapia cognitivo comportamental visa ajudar paciente identificar o pensamento

disfuncional, e, assim, substituí-lo por um pensamento mais saudável para a sua vida.

Objetivo: analisar por meio de revisão bibliográfica, se os tratamentos apresentados para

mulheres com TDPM incluem as técnicas utilizadas na terapia cognitiva comportamental.

Metodologia: a pesquisa foi realizada por meio revisão bibliográfica de artigos científicos e

livros. Resultados: a terapia cognitivo comportamental foi indicada como um dos tratamentos

para o TDPM e, como intervenção encontrada, a anotação diária dos sintomas, sendo esta

técnica conhecida como monitoria de atividades. Conclusão: tornam-se importantes novas

pesquisas a respeito do TDPM, bem como as intervenções por meio da terapia cognitivo

comportamental, a fim conscientizar a população a respeito de tal transtorno e promover

melhor qualidade de vida para as mulheres acometidas com tal transtorno.

Palavras Chaves: transtorno disfórico pré-menstrual, síndrome pré-menstrual, saúde da

mulher

ABSTRACT

The Premenstrual Dysphoric Disorder is characterized by severe woman mood swings that

occur in the week before at the beginning of menstruation and cease with at the begining of

menstual flow. In addition to those changes in mood, the most important symptoms

of PDD are: depression, emotional lability, anxiety, irritability, tension and sleep disorders.

Without the relief of these symptoms, the woman may have their relationships in the social

environment, family, professional and academic endangered each month. Treatment

for PDD consists in teaching to woman how to deal with symptoms through changes in

their lifestyle such as nutritional education, physical activity, administration of medications

and therapies. In this sense, cognitive behavioral therapy aims to help patients identify

dysfunctional thinking and, thus replace it with a healthier thought for their life. Objective: to

analyze through literature review whether the treatments given to women with PDD include

the techniques used in cognitive behavioral therapy. Methodology: the survey was conducted

through literature review of scientific articles and books. Results: cognitive behavioral

therapy has been recommended as a treatment for PDD, and as an alternative found, to take

notes of the symptoms in daily basis, this technique is known as monitoring of

activities. Conclusion: new researchs about PDD have become paramount, as well as

interventions through cognitive behavioral therapy, to raise awareness about the disorder

among population and yet to promote better quality of life for women afflicted with this

disorder.

Key words: premenstrual dysphoric disorder, premenstrual syndrome, woman's health

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Instrumentos utilizados para identificação do TDPM ......................................... 21

Figura 2 Número de artigos que especificam as intervenções realizadas .......................... 23

Figura 3 Número de artigos com informação sobre o tratamento para o TDPM .............. 24

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Instrumento utilizado para identificação do TPDM ............................................ 19

Tabela 2 Intervenção, tratamento e indicação da terapia cognitivo comportamental para

tratamento do TPDM ...........................................................................................

21

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13

2 OBJETIVO .......................................................................................................................... 17

3 METODOLOGIA ............................................................................................................... 18

3.1 Critérios de inclusão ........................................................................................................... 18

3.2 Critérios de exclusão ........................................................................................................... 18

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 19

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 27

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 28

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ........................................................................................ 31

Termo de Responsabilidade Autoral ......................................................................................... 32

13

1 INTRODUÇÃO

O ciclo menstrual, segundo Carvalho et al. (2009) tem duração média de 28 dias, e,

pode ser dividido em três fases: folicular, ovulatória e lútea. Segundo os autores, a fase

folicular inicia-se no primeiro dia da menstruação e tem duração entre 9 e 23 dias, a fase

ovulatória, pode durar até 3 dias e a fase lútea inicia-se no fim da ovulação vai até o início do

fluxo menstrual.

No período pré-menstrual, ou seja, uma semana antes do início da menstruação, pode

surgir na mulher sintomas físicos e psicológicos, segundo Carvalho et al., 2009. Neste período

pré-menstrual há um aumento de crimes violentos, acidentes, atendimento de emergência nos

hospitais, prescrições de antidepressivos, tentativas e consumação de autoextermínio, uso

abusivo de cigarros e outras drogas (VALADARES et al., 2006). Desta forma, o surgimento

desses sintomas é característico da síndrome pré-menstrual (SPM), tendo em vista que na

síndrome, a mulher tem alterações físicas, no humor e cognitivas (VALADARES et al., 2006;

MURAMATSU, 2001), comportamentais (VALADARES et al., 2006) e sociais

(MURAMATSU, 2001) .

A síndrome pré-menstrual, portanto, segundo Muramatsu (2001), pode ser considerada

como um conjunto de sinais e sintomas físicos e psíquicos que ocorrem na vida da mulher,

durante o período fértil.

No período fértil, segundo (VALADARES et al., 2006), as queixas mais frequentes

são: tumefação e dor nos seios, dor no abdômen, cefaleia, desconforto, depressão ou fadiga,

irritabilidade, alteração no apetite e compulsão por alimentos ricos em carboidratos. Além

dessas queixas, Nogueira e Silva (2000) incluem desejo por doces, tensão, palpitação,

tremores, insônia, ansiedade, choro fácil, confusão e esquecimento.

Esses sintomas comprometem o relacionamento da mulher, e, sobretudo, afetam a sua

produtividade no ambiente social, familiar, profissional e escolar (MURAMATSU, 2001). No

entanto, esses sintomas podem ser aliviados no início do fluxo menstrual (CARVALHO et al.,

2009; VALADARES et al., 2006).

Embora haja uma prevalência de 75% a 80% de mulheres que sofrem com a síndrome

da tensão pré-menstrual, algumas mulheres, 3% a 8% podem ser acometidas com o transtorno

disfórico pré-mestrual (TDPM) (VALADARES et. al., 2006).

O TDPM é mais severo que a síndrome pré-menstrual tendo em vista que há uma

14

alteração intensa no humor da mulher (CARVALHO et al., 2009), sendo este o fator mais

perturbador nesse transtorno (CARVALHO et al., 2009 & VALADARES et. al. 2006).

Segundo Carvalho et al. (2009), a etiologia desse transtorno não é bem definida, pois

os fatores hormonais, ambientais, familiares e socioculturais podem contribuir para o seu

aparecimento e não apenas os sintomas físicos. Já para Steiner (2000), a etiologia do TDPM

ainda é desconhecida. No entanto, para o autor, pesquisas referem-se que o TDPM deve-se a

uma alteração no ovário e não devido a alterações hormonais.

Todavia, a principal característica para o TDPM, segundo Carvalho et al., (2009) é a

recorrência dos sintomas de humor e comportamento durante a fase lútea. Os sintomas mais

frequentes no transtorno para os autores são: depressão, labilidade afetiva, ansiedade,

irritabilidade, tensão e distúrbios do sono. Segundo (STEINER, 2000; CARVALHO et al.,

2009; VALADARES et al., 2006), sem o alívio desses sintomas, a mulher pode ter sua vida

social e ocupacional comprometidas a cada mês, ao longo de vários anos. Esse

comprometimento agrava ao aproximar a menstruação e cessa imediatamente com o início do

fluxo menstrual (CARVALHO et al., 2009; VALADARES et al., 2006).

Os sintomas do TDPM podem iniciar-se desde a menarca até a menopausa, sendo

assim, encontram-se presentes na vida das mulheres durante o período reprodutivo

(CARVALHO et al., 2009). No entanto, o transtorno disfórico pré-menstrual e a síndrome pré-

menstrual precisam ser diferenciados, pois na SPM, as alterações de humor são leves e os

sintomas são moderados (VALADARES et al., 2006).

Para diagnosticar o TDPM, segundo o DSM-IV (APA, 2002), a mulher precisa ter

cinco sintomas de uma lista de dez e, é necessário um dos quatro primeiros sintomas. Desta

forma, segundo o DSM-IV (APA, 2002), os critérios são os seguintes:

“1 - humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de desesperança ou

pensamentos autodepreciativos; 2 - acentuada ansiedade, tensão, sentimento de

estar “com os nervos à flor da pele; 3 – instabilidade afetiva acentuada (p. ex.,

subitamente triste ou prantos ou sensibilidade aumentada à rejeição); 4 – raiva ou

irritabilidade persistente e acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; 5 –

diminuição do interesse pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos,

passatempos); 6 – sentimento subjetivo de dificuldade em concentrar-se; 7 –

letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia; 8 - acentuada alteração do

apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 9 – hipersonia

ou insônia; 10 – sentimento subjetivo de descontrole emocional; 11 – outros

sintomas físicos, tais como sensibilidade ou inchação das mamas, cefaleia, dor

articular ou muscular, sensação de “inchaço geral”, ganho de peso”(p. 724).

Estes sintomas, no entanto, devem ter ocorrido nos últimos doze meses e na maioria

dos meses, segundo os critérios do DSM-IV (APA, 2002). Sendo assim, de acordo com

15

Steiner (2000), os sintomas precisam ter interferido na vida social ou profissional da mulher.

No entanto, para que haja o diagnóstico diferencial do TDPM, segundo Valadares et.

al. (2006) e Steiner (2000), torna-se necessário excluir as doenças psiquiátricas ou clínicas

com as quais haja a probabilidade de ser confundido. No diagnóstico psiquiátrico, as mais

comuns podem ser a depressão e ansiedade (VALADARES et. al, 2006; APA , 2002). Já as

doenças clínicas, podem ser: epilepsia, hipotireoidismo, cefaleia migratória e síndrome do

colo irritável (VALADARES et. al, 2006). E, por fim, as doenças que não tem padrão na fase

lútea, tais como: doença fibrocística da mama, anemia e lúpus eritematoso sistêmico também

precisam ser excluídas (VALADARES et al., 2006).

Já pelo DSM-IV (APA, 2002), o diagnóstico diferencial também inclui diferenciar o

TPDM da exacerbação pré-menstrual de um transtorno mental atual, tais como: transtornos

somatoformes, transtornos por uso de substâncias, bulimia nervosa e transtornos de

personalidade. Após a exclusão de outras doenças ou transtornos, é necessário analisar os

sintomas mais problemáticos apresentados pela mulher (STEINER, 2000).

Segundo Steiner (2000), ainda não existe um teste para diagnosticar o TPDM, então é

preciso que a mulher avalie diariamente os sintomas, ou seja, anotar os seus sintomas por,

pelo menos, dois meses consecutivos do seu ciclo menstrual.

O mapeamento dos sintomas para diagnóstico deve demonstrar que há uma piora dos

sintomas no período pré menstrual e que durante o início da menstruação, há uma melhora

neste quadro clínico. Com essas informações, o médico pode agrupar os sintomas, fazer o

diagnóstico e definir um plano de tratamento (STEINER, 2000).

Nesse sentido, a identificação precoce e o tratamento adequado, segundo Carvalho et

al. (2009), podem contribuir para que o TDPM não se torne crônico e recorrente. Sendo

assim, no tratamento, a mulher pode administrar os sintomas físicos e psicológicos por meio

de mudanças no estilo de vida tais como: reeducação alimentar e atividade física;

administração de medicamentos e terapias (CARVALHO et al., 2009).

A terapia cognitivo comportamental (TCC), criada por Beck visa ajudar paciente a

identificar o pensamento disfuncional e, assim, substituí-lo por um pensamento mais

saudável, ou seja, mais adequado para a sua vida. Desta forma, por meio da terapia cognitivo

comportamental é possível corrigir as distorções cognitivas da depressão e de outros

transtornos psiquiátricos (HOCKENBURY, HOCKENBURY; 2003).

Para Greenberger (1999), o terapeuta cognitivo verifica, junto com o cliente, a situação

vivenciada, bem como os pensamentos, as crenças, o estado de humor, comportamentos e as

reações fisiológicas emitidas diante dessa situação. Pois, de acordo com o autor, a percepção

16

que o cliente tem a respeito de uma determinada situação ou experiência pode alterar as suas

respostas emocionais, fisiológicas e comportamentais.

O terapeuta cognitivo comportamental, segundo Hockenbury e Hockenbury (2003),

incentiva o paciente a testar a veracidade de seus pensamentos automáticos e de suas crenças

ao invés de debater a disfuncionalidade dos pensamentos e a irracionalidade das crenças.

Desta forma, ao examinar a veracidade dos pensamentos automáticos disfuncionais, terapeuta

e cliente coletam evidências que possam contradizer tais pensamentos. Sendo assim, a terapia

cognitiva criada por Beck confronta o pensamento do cliente comparando tal pensamento à

realidade (LEAHY, 2006). O terapeuta cognitivo comportamental ensina o paciente a avaliar

os seus pensamentos automáticos de modo que ele possa fazer essa análise sozinho

(HOCKENBURY, HOCKENBURY; 2003). Sendo assim, segundo Beck et al. (1979), as

situações ou problemas que anteriormente eram considerados insuportáveis passam a ser

dominados pelo paciente, tendo em vista que esse paciente passa a reavaliar e, por fim, alterar

o seu pensamento.

Este estudo teve como objetivo analisar, por meio de revisão bibliográfica, se os

tratamentos apresentados para mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual incluem as

técnicas utilizadas na terapia cognitiva comportamental.

Embora o transtorno disfórico pré-menstrual seja um tema pouco discutido na

atualidade, o presente estudo torna-se importante para orientar a sociedade a respeito das

alterações que as mulheres podem sofrer no período menstrual e, sobretudo as intervenções de

tratamento que podem minimizar as alterações de humor neste período. Já para a psicologia,

tal estudo torna-se importante para que os profissionais da área possam ampliar o seu

conhecimento a respeito do transtorno podendo assim ter um novo olhar sobre as alterações

de humor que podem acontecer no período menstrual da mulher, e, assim, contribuir de

maneira mais eficaz no tratamento.

17

2 OBJETIVO

Analisar, por meio de revisão bibliográfica, se os tratamentos apresentados para

mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual incluem as técnicas utilizadas na terapia

cognitiva comportamental.

18

3 METODOLOGIA

A pesquisa foi realizada por meio de revisão bibliográfica de artigos científicos e

livros.

As bases de dados pesquisadas foram: Scielo, Lilacs, Medline, e Pubmed. Foram

utilizadas palavras chaves em português e inglês. No idioma português as palavras chaves

foram: disfórico, disforia, transtorno disfórico pré-menstrual, disfórico pré-menstrual, pré-

menstrual e terapia cognitiva, terapia cognitivo comportamental e disfórico pré-menstrual. Já

no idioma inglês foram: dysphoric, dysphoria, premenstrual dysphoric disorder, premenstrual

dysphoric, premenstrual and therapy cognitive, cognitive behavioral therapy and premenstrual

dysphoric. A seleção dos artigos deu-se por meio da leitura prévia dos resumos inglês dos

artigos

3.1 Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão dos artigos foram: pesquisas sobre o transtorno disfórico pré-

menstrual as quais estivessem no idioma de publicação português e inglês.

3.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos os artigos com idiomas diferentes do português e inglês e pesquisas

referentes a outros transtornos.

19

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A busca nas bases de dados resultou em cinco artigos que preencheram os critérios de

inclusão e exclusão. A apresentação dos resultados foi baseada na análise desses artigos.

Tabela1: Instrumento utilizado para identificação do TDPM

Autor/Ano Local Amostra Instrumento Utilizado

Carvalho et al.

(2009)

Recife (Brasil) 259 mulheres 1. Questionário com questões sobre

hábitos de vida e história clínica;

2. Escalas específicas (não especificadas);

3. Questionário de Sintomas Menstruais

(Menstrual Symptom F12MSQ);

4. Escala de auto avaliação de síndrome

de transtorno pré-menstrual de Steiner;

5. Questionário de Auto avaliação da

Escala de Hamilton para Depressão

(QAEH-D);

Steiner (2000) Não consta Não consta Não existe um teste para diagnosticar o

TPDM

Reed et al. (2008) Nova York

(EUA)

29 mulheres 1. Questionário de humor (DRF);

2. Questionário de auto-relato

retrospectiva;

3. Inventário de Depressão do Beck.

Delara et al. (2013) Sabzevar

(Iran)

1379

adolescentes

1. Escala de avaliação pré-menstrual

(PAS);

2. Questionário contendo informações

sócio demográficas, menstruais e

escolares.

Gehlert et al.

(2009)

Chicago

(EUA)

1246

mulheres

1. Check list contendo os onze sintomas

característicos do TDPM;

2. Questionário com seis questões a

respeito da interferência dos sintomas em

casa, trabalho, escola e relações

interpessoais;

3. Escala com mensuração das respostas

do questionário;

4. Testes para entrevista clínica

estruturada para o DSM-IV.

A tabela 1 apresenta os instrumentos utilizados para identificação do transtorno

disfórico menstrual. Além desta informação são apresentados também, autor e ano da

publicação, local da pesquisa e amostra.

20

Esta tabela demonstra que a pesquisa realizada por Carvalho et al. (2009), foi em

Recife, teve como amostra 259 mulheres e houve aplicação de instrumento para identificar se

as mulheres selecionadas apresentavam o transtorno disfórico pré-menstrual. Esses autores

utilizaram como instrumento questionários e escalas. Os questionários continham questões

relacionadas aos hábitos de vida e história clínica, sintomas menstruais (F12MSQ) e

autoavaliação da escala de Hamilton para depressão (QAEH-D). Já as escalas utilizadas foram

específicas, no entanto, não foram especificadas pelos autores. Também foi aplicada a escala

de autoavaliação de síndrome de transtorno pré-menstrual de Steiner. Percebe-se que os

autores não inseriram em suas pesquisas o nome das escalas utilizadas sendo que tal

informação é importante ser inserida nos estudos.

Na pesquisa realizada por Steiner (2000), não foi especificada a região em que foi

realizada e também o número amostral. Para este autor, não existe um teste capaz de

identificar o transtorno disfórico pré-menstrual.

Já a pesquisa realizada por Reed et al. (2008), o local de estudo foi Nova York e a

amostra foi de 29 mulheres, as quais continham com ciclo menstrual regular. Dessa amostra,

14 mulheres apresentavam os critérios DSM-IV para identificação do transtorno e as outras 15

não apresentavam critérios para o transtorno. Os questionários utilizados foram o de humor

(DRF) e autorelato retrospectiva e o inventário de depressão de Beck (BDI). Diferente dos

dois primeiros autores, Reed et al. (2008) em sua pesquisa, apresentou um diferencial que foi

selecionar na amostra mulheres que apresentassem os critérios do DSM-IV para o TDPM.

Essa seleção criteriosa da amostra possibilitou que o autor fizesse comparações no resultado,

o que não foi evidenciado nos dois primeiros estudos.

A pesquisa realizada por Delara et al. (2013), foi na cidade de Sabzevar no Iran, teve

como amostra 1379 adolescentes e os instrumentos utilizados foram escala de avaliação pré-

menstrual (PAS) e questionários. Já a pesquisa de Gehlert et al. (2009) foi realizada nos em

Chicago (EUA), tendo uma amostra de 1246 mulheres. Foram utilizados como instrumentos

check list com sintomas característicos do TDPM, questionários, escalas e testes para

entrevista clínica. Não foram mencionados quais os testes aplicados para o TDPM, mas foi

citado que entraram no estudo mulheres que preencheram os critérios estabelecidos pelo

DSM-IV para identificação do transtorno. Percebe-se que o autor utilizou uma das formas de

identificar o TDPM uma vez que utilizou um check list com os sintomas do transtorno,

diferentemente dos demais autores que não utilizaram este critério em suas pesquisas.

Diante das informações descritas acima, a tabela 1 ilustra que os autores (CARVALHO

et al., 2009; REED et al., 2008; DELARA et al., 2013; e GEHLERT et al., 2009) utilizaram

21

instrumentos para identificar o transtorno disfórico pré menstrual em suas pesquisas.

Discordante, Steiner (2000) não acredita que haja teste que possibilite a identificação do

transtorno. Sendo assim, fica evidente que embora os autores tenham especificado os

instrumentos utilizados, não há uma concordância de qual melhor instrumento para

identificação do TDPM.

A figura 1 ilustra a quantidade de instrumentos utilizados pelos autores em suas

pesquisas para identificação do TDPM.

Figura 1: Instrumentos utilizados para identificação do TDPM

A tabela 2 apresenta as intervenções utilizadas, o tratamento indicado e se houve

indicação para o tratamento do TDPM por meio da terapia cognitiva comportamental.

Tabela2: Intervenção, tratamento e indicação da terapia cognitivo comportamental para tratamento do TDPM.

Autor/Ano Intervenção Tratamento

Carvalho et al. (2009) Não Consta 1. Reeducação alimentar

2. Administração de medicamentos

(psicofármacos e contraceptivos)

3. Atividade física

4. Psicoterapias

Steiner (2000) Anotar sintomas 1. Reeducação alimentar

2. Administração de medicamentos

3. Terapia cognitivo comportamental

Reed et al. (2008) 10 sessões

(02 de treinos e 08 de testes)

Não consta

Delara et al. (2013) Não consta Não consta

Gehlert et al. (2009) Anotar sintomas e coletar

urina

Não consta

22

Na pesquisa realizada por Carvalho et al. (2009) e Delara et al. (2013) não houve

especificação da intervenção utilizada. Carvalho et al. (2009) utilizaram como tratamento dos

sintomas do TDPM a reeducação alimentar, administração de psicofármacos e contraceptivos,

atividade física e psicoterapias. Embora haja indicação de psicoterapias, Carvalho et al.

(2009), não citaram a terapia cognitivo comportamental como método de tratamento para o

transtorno e não informaram quais terapias podem ser utilizadas como tratamento.

Já na pesquisa realizada por Steiner (2000) e Gehlert et al. (2009) a intervenção

consistiu em avaliar diariamente os sintomas, ou seja, as mulheres precisaram anotar os seus

sintomas por pelo menos dois meses consecutivos do seu ciclo menstrual. O tratamento para

os sintomas do TDPM consistiu em reeducação alimentar, administração de medicamentos

(psicofármacos), e terapia cognitivo comportamental (STEINER, 2000).

Nas pesquisas realizadas por Steiner (2000) e Gehlert et al. (2009) os autores

utilizaram em sua pesquisa as mesmas intervenções para o TDPM, isso demonstra que para

identificar se a mulher é portadora do TDPM torna-se importante anotar os sintomas para

verificar se tais sintomas tem ocorrido nos últimos doze meses na maioria dos meses, de

acordo com os critérios do DSM-IV (APA, 2002). Steiner (2000) recomenda como forma de

tratamento a inclusão da terapia cognitivo comportamental para os sintomas do transtorno

disfórico pré-menstrual. Para o autor, os objetivos das intervenções de tratamento devem ser

voltadas para o desaparecimento dos sintomas ou redução para um nível tolerável no qual não

aja interferência na vida social, ocupacional e relacionamentos da mulher. Embora Steiner

(2000) tenha indicado a terapia cognitivo comportamental o autor não especificou em sua

pesquisa o nome das técnicas que poderão ser utilizadas a fim de identificar os pensamentos

disfuncionais e alterações de humor.

Na pesquisa realizada por Reed et al. (2008) a intervenção realizada foram dez

sessões, sendo duas sessões de treinos e oito sessões de teste. As sessões de treino tinham

como objetivo familiarizar as participantes com as rotinas que seriam seguidas e, sobretudo,

informá-las sobre o desempenho das tarefas realizadas. Os dados das sessões de treino não

foram analisados. Já as sessões de teste foram quatro durante a fase folicular e quatro sessões

durante a fase lútea tardia do ciclo menstrual. Em cada sessão as mulheres completaram um

questionário de humor relacionado com a alimentação, tarefas de coordenação motora e

tarefas cognitivas. Os autores (REED et al., 2008; DELARA et al., 2013 e GEHLERT el al.,

2009) não informaram o tratamento utilizado para o transtorno disfórico pré-menstrual e

também não indicaram a terapia cognitivo comportamental como forma de tratamento para os

sintomas do transtorno.

23

Os dados apresentados na tabela 2 revelam que ainda não há consenso de intervenção

para o tratamento do TDPM e sobre as técnicas que poderão ser utilizadas na intervenção.

Embora dois autores tenham especificado o tratamento, apenas um autor indicou a terapia

cognitivo comportamental como forma de intervenção.

A figura 2 apresenta a quantidade de intervenções citadas pelos autores.

Figura 2: Número de artigos que especificam as intervenções realizadas

Tendo em vista que uma das maneiras da mulher administrar os sintomas do TDPM é

por meio de psicoterapias, segundo Carvalho et al. (2009), torna-se necessário um

questionamento: as literaturas disponíveis para o tratamento do transtorno disfórico pré-

menstrual têm apresentado as técnicas de intervenção utilizadas na terapia cognitivo

comportamental?

Para Steiner (2000) a terapia cognitivo comportamental é eficaz para o tratamento,

podendo ser individual ou em grupo. Para o autor, na TCC a realização de 12 sessões

individuais, ajuda a melhorar os sintomas e a incapacidade funcional da mulher com TPDM.

Embora o autor tenha especificado que o tratamento pode ser por meio de grupo na terapia

cognitivo comportamental, o autor não especificou quais as técnicas e intervenções que

poderão ser adotadas no grupo. É perceptível que esta informação é importante e deveria

constar na pesquisa, pois contribui para que tais técnicas possam ser utilizadas com outras

mulheres portadoras do TDPM.

Segundo Steiner (2000), a mulher precisa anotar diariamente os sintomas pelo menos

dois meses consecutivos do seu ciclo menstrual, sendo assim, no tratamento, a mulher é

incentivada a rever as suas anotações diárias e mensais para identificar o que causou os

24

sintomas. Esse monitoramento também foi realizado no estudo de Gehlert et al. (2009). Na

TCC, essa técnica é conhecida como monitoria de atividades e, segundo Beck (1979) citado

por Powell et al. (2008) consiste em registrar as atividades a cada hora, por alguns dias. Este

registro, segundo os autores é importante para evitar as distorções dos acontecimentos em

virtude do humor depressivo e, sobretudo das dificuldades da memória. Para os autores, esta

técnica fornece ao terapeuta e à paciente dados sobre como esta mulher está funcionando,

sendo assim, é considerada muito eficaz para ser aplicada em pacientes que apresentem

sintomas depressivos. Esta intervenção aparentemente simples pode revelar a relação entre os

sintomas depressivos e a falta de comportamentos positivos, contribuindo, assim, para a

resolução de problemas (Beck, 1979 apud Powell et al.,2008).

Todavia, o tratamento com a terapia cognitivo comportamental, de acordo com Steiner

(2000), precisa ser combinado com mudanças no estilo de vida da mulher. Tais mudanças

incluem: a alimentação (principalmente na fase lútea), reduzir ou limitar o consumo de

chocolate, cafeína, álcool e tabaco. O tratamento proposto de Carvalho et al. (2009), coincide

com o de Steiner (2000), ou seja, o tratamento consiste em a mulher poder administrar os

sintomas físicos e psicológicos por meio de mudanças no estilo de vida tais como: reeducação

alimentar e atividade física; administração de medicamentos e terapias.

A figura 3 apresenta informações a respeito do tratamento para o TDPM de acordo

com os dois autores acima citados.

Figura 3: Número de artigos com informação sobre o tratamento para o TDPM

Tendo em vista que a indicação para a terapia cognitiva comportamental na pesquisa

realizada tenha sido encontrada em apenas um artigo (Steiner, 2000) torna-se evidente a

25

necessidade de novos estudos a respeito do tema para que seja possível propor o tratamento

específico para o transtorno.

Em virtude da ausência das técnicas de intervenções utilizadas na terapia cognitivo

comportamental para tratamento do TDPM, faz-se necessário a sugestão de uma proposta de

intervenção para ser utilizada com mulheres acometidas com tal transtorno. Esta proposta será

baseada em atendimento individual, sendo este uma vez por semana, com duração de 50

minutos por sessão.

Primeiramente sugere-se a realização da psicoeducação a respeito do TDPM e sobre a

terapia cognitivo comportamental. Em relação ao transtorno, de acordo com Figueiredo et al.

(2009) a psicoeducação, terá como objetivo orientar e esclarecer a paciente a respeito das

causas e consequências de tal diagnóstico. Já, em relação à terapia cognitivo-comportamental

a psicoeducação consiste em ensinar a paciente a respeito do pensamento automático e a sua

interferência nas emoções e comportamentos (WRIGHT et al, 2008).

Na sequência, a paciente poderá ser ensinada a avaliar os o seu estado de humor em

uma escala de 0 a 10. A avaliação do estado de humor, segundo Wright et al. (2008) tem como

objetivo avaliar o progresso em relação aos sintomas e sobretudo contribui para a estruturação

de cada sessão. Desta forma, a avaliação do estado de humor será indicada no início e no

término de cada sessão.

Em seguida, poderão ser aplicados os inventários de depressão de Beck (BDI),

desesperança de Beck (BHS) e ansiedade de Beck (BAI). O inventário BDI tem como

objetivo, segundo Paranhos et al. (2009), identificar a intensidade dos sintomas depressivos.

O inventário BHS, de acordo Beck & Steer, (1993) apud Paranhos et al. (2009), tem como

objetivo verificar a dimensão das atitudes negativas em relação ao futuro e o pessimismo. E,

o inventário BAI tem como objetivo verificar os níveis de ansiedade da paciente

(BORTOLUZZI et al., 2010).

Após a aplicação dos inventários a paciente poderá ser orientada a registrar os

pensamentos disfuncionais (RPD). O RPD tem como objetivo identificar os pensamentos

automáticos disfuncionais, com o intuito que a paciente possa posteriormente examinar e

corrigir os tais pensamentos, buscando respostas adaptativas (WRIGHT et al. 2008).

A partir do RPD será possível a paciente fazer o exame de evidências do seu

pensamento, tendo em vista que esta técnica, segundo Wright et al. (2008) auxiliará a paciente

na modificação do seu pensamento automático disfuncional, uma vez que a paciente será

orientada a elaborar uma lista contendo evidências a favor e contra a validade do seu

pensamento.

26

Em seguida, a paciente poderá ser orientada a identificar as suas distorções cognitivas.

Essas distorções segundo Powell (2008) são consideradas equívocos na percepção dos

pensamentos automáticos e no processamento das informações. Desta forma, a identificação

dessas cognições terá como objetivo promover a modificação de tais cognições visando a sua

reestruturação cognitiva.

E, por fim, após a identificação das distorções cognitivas a paciente poderá ser

orientada a realizar o automonitoramento. Essa técnica terá como objetivo da paciente

observar e registrar diariamente os seus comportamentos e emoções (BOHM e GIMENES,

2012) a fim de identificar quais situações desencadeiam as alterações de humor, bem como o

horário ou período do dia em que essas alterações são mais frequentes visando identificar o

que causou os sintomas correspondentes ao TDPM.

Após as técnicas cognitivas, a fim de lidar com os sintomas de ansiedade acentuada e

tensão, sugere-se a aplicação de técnica de relaxamento conhecida como respiração

diafragmática com intuito de promover o controle da ansiedade e provocar o bem estar na

paciente (ZENI, 2009).

Além das intervenções citadas acima, faz-se necessárias intervenções comportamentais

no TDPM, tendo em vista que um dos sintomas do transtorno é a raiva ou irritabilidade

persistente. Desta forma, para ajudar no manejo da raiva ou a irritabilidade sugere-se a técnica

conhecida como dar um tempo. Esta técnica, segundo Greenberger (1999) tem como objetivo

a paciente se retirar da situação a qual está provocando a raiva retornando após determinado

intervalo para abordar a situação com um novo ponto de vista.

Em virtude das técnicas citadas acima se tratarem de sugestão para o TDPM é

importante novos estudos a respeito do tema contendo as intervenções utilizadas para o

tratamento de tal transtorno.

27

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Por meio da revisão bibliográfica realizada percebeu-se que embora haja de 3% a 8%

da população feminina acometida com o transtorno disfórico pré-menstrual, ainda há poucos

estudos na atualidade mencionando a terapia cognitivo comportamental como tratamento.

Observou-se que apenas uma pesquisa informou a terapia cognitivo comportamental

como coadjuvante ao tratamento do transtorno, apesar de não trazer como a TCC teria sido

utilizada. Percebeu-se que foi utilizada em dois estudos uma intervenção com a técnica

conhecida na terapia cognitivo comportamental como monitoria de atividades, não houve

nomeação de tal técnica pelos pesquisadores. Também observou-se que não há consenso para

intervenção, tratamento e instrumento específico para o diagnóstico do TDPM.

Em virtude das observações citadas acima ressalta-se a importância de novas

pesquisas a respeito do transtorno disfórico pré-menstrual, bem como a eficácia de

intervenções por meio da terapia cognitivo comportamental a fim conscientizar a população a

respeito de tal transtorno e promover melhor qualidade de vida para as mulheres acometidas.

28

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Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Natalia Costa dos Santos Silva, afirmo que o presente trabalho e suas devidas

partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral

sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de

Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “Intervenção

de tratamento em terapia cognitivo comportamental para mulheres com transtorno

disfórico pré-menstrual”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer

ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas,

assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para

a confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

_______________________________

Assinatura do (a) Aluno (a)