nariz e seios perinasais

7/22/2019 Nariz e Seios Perinasais

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Anatomia Aula 30 09 Mar.

Nariz e seios perinasais

A estrutura óssea da pirâmide nasal é formada pelos ossos nasais, as apófises frontais e um pouco do corpo da maxila, junto da incisura nasal.

A pirâmide nasal ou nariz, visível do exterior, possui uma forma muito variável e é composta

não só pelos ossos referidos, mas também por cartilagens:

A cartilagem lateral ou superior tem uma forma triangular. O seu bordo postero-superior

articula-se com o osso nasal e o bordo da incisura nasal da maxila. O bordo anterior

dobra-se sobre si próprio para articular com a cartilagem septal, podendo deixar um

espaço entre as duas, que normalmente é preenchido por tecido fibroso. O bordo postero-

inferior liga-se através de tecido conjuntivo fibroso à parte lateral da cartilagem alar

maior.

A cartilagem alar maior tem duas porções: uma parte lateral voltada para os lados do

nariz, na asa do nariz, e uma parte medial (apófise septal) que vai constituir o septo móvel.

A parte lateral tem uma forma oblonga, une-se à cartilagem lateral por tecido fibroso, a

sua margem livre não chega ao bordo da narina (abertura piriforme dirigida inferiormente,

de diâmetro transversal de 0,5 a 1 cm e anteroposterior de 1,5 a 2 cm), uma vez que a

parte mais lateral da asa do nariz é formada por tecido fibroadiposo, estando a pele

revestida por pêlos. A apófise septal vai-se articular com a cartilagem septal e, na linha

média, une-se à do lado oposto, podendo deixar uma pequena fissura – constitui a parte

móvel do septo nasal.

A cartilagem septal é quadrangular. O bordo postero-superior articula-se com o bordo

anterior da lâmina perpendicular do etmóide; o bordo postero-inferior com a parte antero-

inferior do bordo do vómer; o bordo inferior com a crista nasal da maxila e espinha nasal

anterior; o bordo antero-inferior com a cartilagem alar maior e o bordo antero-superior

com a cartilagem nasal lateral.

Dentro das narinas, encontram-se as cavidades nasais, assimétricas devido ao desvio do septo

em relação à linha média. Cada uma das cavidades nasais possui um tecto, um pavimento, uma

parede medial e outra lateral; está revestida por mucosa e contacta anteriormente, através das

narinas, com o meio ambiente e, posteriormente, comunica com a nasofaringe (limite é o bordo

posterior do palato ósseo).

O pavimento é formado, nos três quartos anteriores, pela apófise palatina da maxila e, no quarto posterior, pela lâmina horizontal do palatino. Esses ossos unem-se na sutura cruciforme, que

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resulta das suturas intermaxilar, interpalatina e palatomaxilar. Na linha média, formam-se as

cristas nasais, pela união dos ossos de lados opostos, e, anteriormente, da articulação das

maxilas surge uma depressão – a fossa infundibular, onde se abrem os canais incisivos.

O tecto possui três partes:

A mais anterior é constituída pelos ossos nasais e pela espinha nasal do frontal – parte

fronto-nasal;

A parte média, onde a cavidade é mais profunda e larga, é formada pela lâmina crivada

do etmóide, cujos orifícios permitem passagem dos nervos olfactivos;

A parte posterior (esfenoidal) é formada pelas faces anterior e inferior do esfenoide, que

são contínuas. Anteriormente possuem as conchas esfenoidais que fecham, praticamente,

as aberturas dos seios esfenoidais e a crista esfenoidal (face anterior) e o rostrum do

esfenoide (face inferior), onde se articulam as asas do vómer. Mais anteriormente, fica

também a face nasal da apófise esfenoidal do palatino.

A parede medial é formada pela cartilagem septal, pela apófise septal da cartilagem alar maior,

pela lâmina perpendicular do etmóide e pelo vómer. Há ainda pequenas contribuições de outras

estruturas ósseas: a espinha nasal do frontal, os ossos nasais (antero-superiormente), a crista e o

rostrum do esfenoide (posteriormente) e as cristas nasais da maxila e do palatino e a espinha

nasal anterior (inferiormente).

A parede lateral apresenta uma série de proeminências ósseas – as conchas, cornetos ou

turbinados.

Na parte inferior, a parede lateral é composta principalmente pela face nasal da maxila e da sua

apófise frontal, pela lâmina perpendicular do osso palatino e pela parte nasal do labirinto

etmoidal. Há contribuições de outros ossos: a apófise descendente do lacrimal e partes do

esfenoide.

A concha nasal inferior é um osso isolado, enquanto as conchas nasais média e superior (bem

como uma concha nasal suprema que possa eventualmente aparecer como uma pequena cristaóssea superior à crista superior) fazem parte do labirinto etmoidal.

A concha nasal inferior limita superior e medialmente o meato inferior. Possui uma extremidade

anterior e outra posterior, que é mais afilada. O seu bordo inferior é livre e curva-se

lateralmente, é muito espesso e possui aspecto em espiral. O bordo superior divide-se em três

porções:

A anterior articula-se com a crista conchal do corpo da maxila;

A posterior articula-se com a crista conchal da lâmina perpendicular do palatino;

A média possui três apófises

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A mais anterior (apófise lacrimal) é pontiaguda, articulando-se o seu ápice com

a apófise descendente do lacrimal e os seus bordos com as margens do sulco

nasolacrimal que desce verticalmente desde a apófise frontal ao corpo da maxila. As

duas apófises (lacrimal da concha e descendente do lacrimal) limitam medialmente o

canal nasolacrimal, que abre precisamente no meato inferior;

A mais posterior é a apófise etmoidal que se articula com a apófise unciforme

do etmóide;

A média (apófise maxilar) curva-se lateral e inferiormente para se articular com

a face medial da maxila, ajudando a encerrar o hiato maxilar.

O meato inferior é o espaço delimitado superior e medialmente pela concha nasal inferior e nele

se abre o canal nasolacrimal.

A concha nasal média é ligeiramente menor que a concha nasal inferior. Anteriormente articula-

se com a porção mais posterior da crista etmoidal da face medial da apófise frontal da maxila,

deixando uma parte anterior livre, que depois será recoberta por mucosa, constituindo uma

crista designada ager nasi. Posteriormentee, articula-se com a crista etmoidal da lâmina vertical

do palatino.

Ao remover a concha nasal média, é possivel ver uma série de acidentes na parede lateral da

cavidade nasal: No ponto médio fica a bolha etmoidal, saliência produzida pelas células etmoidais

médias que aí se abrem, normalmente, por um ou mais orifícios.

Anterior e inferiormente, fica a apófise unciforme do etmóide, que se vai articular com

a apófise etmoidal da concha nasal inferior. Entre as suas fica um espaço, anterior e

inferior à concha e posterior e superior à apófise unciforme, designado hiato semilunar.

Superiormente, mas encoberto pelo etmóide, fica o infundibulo etmoidal, que em

metade dos casos vai até ao seio frontal. Aí se abrem também as células etmoidais

anteriores, que podem também abrir-se ao lado, designando-se seios infundibulares. Naoutra metade dos casos, o seio frontal abre-se através do canal frontonasal, próximo desse

espaço. O infundibulo é o prolongamento superior do hiato semilunar. O seio maxilar

abre-se por vários orifícios, mas o mais importante localiza-se no hiato semilunar, mas é

um orifício pequeno, pois o buraco que se observa nas maxilas desarticuladas é fechado

por porções de outros ossos.

Limitado posterior e superiormente pelo ager nasi, fica o átrio do meato médio.

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A concha nasal superior é uma crista que ocupa cerca de metade posterior da concha nasal

média e delimita o meato superior, no qual se abrem as células aéreas etmoidais posteriores

(podem abrir-se também no meato supremo). Posteriormente, existe o buraco esfenopalatino,

delimitado anteriormente pelo bordo posterior da apófise orbital do palatino, posteriormente

pelo bordo anterior da apófise esfenoidal do palatino, inferiormente pelo bordo superior do

palatino (incisura palatina) e superiormente pelo corpo (com a concha) esfenoidal. Esse orifício

é atravessado pela artéria esfenopaltina, ramo terminal da artéria maxilar que se dirige da fossa

pterigopalatina para a cavidade nasal.

A apófise esfenoidal está na parede lateral da cavidade nasal, mas a apófise orbital fica oculta

pela concha nasal média, não sendo, por isso, considerada como parte da parede nasal lateral,

embora para ela esteja voltada.

A cavidade nasal está entre as duas cavidades orbitais, mas a um nível ligeiramente inferior,

pois na realidade só o tecto está ao mesmo nível, no plano transversal.

A cavidade nasal é o primeiro local de passagem do ar inspirado, possuindo também uma

função olfactiva.

A entrada da cavidade nasal – o vestíbulo da cavidade nasal – fica posterior às narinas e

prolonga-se para o ápice do nariz. É limitado superior e posteriormente pelo límen nasi, que não

é mais do que o bordo superior da parte lateral da cartilagem alar maior. O vestíbulo tem a

particularidade de não ser revestido por mucosa, mas sim por pele, possuindo glândulas

sudoríparas e sebáceas e pêlos (vibrissas), cuja função é reter partículas sólidas presentes no ar

inspirado. Posteriormente ao límen nasi, a pele continua-se com a membrana mucosa, que é

formada por um epitélio, uma lâmina basal e uma lâmina própria de tecido conjuntivo, onde

surgem já vasos e glândulas mucosas e cerosas. O epitélio da cavidade nasal é do tipo

respiratório, designando-se epitélio pseudo-estratificado ciliado, dado que possui cílios que

empurram o muco produzido pelas glândulas e células de goblet presentes no epitélio para longe

da porção olfactiva da cavidade, para a nasofaringe. Depois, os movimentos do palato levam-no para a orofaringe, dando-se a sua deglutição.

A mucosa nasal tem como função purificar o ar, retendo as poeiras, não só através dos pêlos

como também através do filme mucoso, rico em mucopolissacarídeos, que lhe conferem a

viscosidade característica. Além disso, esse muco humidifica o ar, o qual é também aquecido

porque profundamente à lâmina própria existe uma espécie de submucosa com verdadeiros

plexos cavernosos de vasos (artérias e veias). O turbilhão que ocorre na cavidade nasal pela

presença das conchas nasais, com a função olfactiva de aumentar o tempo de contacto dos

receptores olfactivos com as substâncias odoríferas, associa-se à profusa vascularização paraajudar a aquecer o ar inspirado.

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A mucosa olfactiva possui um epitélio mais espesso que o da restante mucosa, células

receptoras, células de suporte e células basais. Esta mucosa pituitária localiza-se sobre a concha

nasal superior, a região do septo que se lhe opõe e a porção do tecto interveniente. O nervo

responsável pela sua enervação é o nervo olfactivo, enquanto o resto da sensibilidade nasal está

a cargo do trigémeo.

A mucosa da cavidade nasal comunica posteriormente com a mucosa da nasofaringe, mas

também comunica com as conjuntivas através do canal nasolacrimal e pode comunicar com as

meniges por intermédio dos seios perinasais.

Seios perinasais

Devido ao crescimento exagerado dos ossos da face a partir da erupção dos dentes definitivos,

que não se verifica de forma maciça, talvez porque isso tornasse a face muito pesada, surgem

espaços ocos no interior dos ossos, que depois coalescem para formar os seios perinasais. Esses

possuem uma função importante na ressonância da voz e o seu desenvolvimento é marcado por

dois picos, um aquando da emergência dos dentes definitivos (cerca dos 6-8 anos) e outro na

puberdade.

Os seios perinasais possuem extrema importância clínica, sendo que muitas dores na cabeça e

na face resultam de processos infecciosos nesses seios aéreos.

Os seios frontais ficam posteriores às arcadas superciliares, embora não estejam relacionados

com a sua proeminência. São, em regra, maiores nos homens do que nas mulheres e nas crianças

e a sua projecção superficial é um triângulo cujos vértices são o nasion, um ponto 3 cm superior

e o ponto de união dos dois terços laterais com o terço medial do rebordo supra-orbital.

Localizam-se no interior do osso frontal, mas podem prolongar-se pelas lâminas orbitais do

frontal até à pequena asa do esfenoide, que normalmente não invadem. Em 50% dos casos,abrem por meio do canal frontonasal na extremidade anterior do meato médio e nos restantes

casos, esse canal é contínuo com o infundíbulo etmoidal.

As células aéreas etmoidais, de número muito variável, distribuem-se em três grupos: anterior,

médio e posterior, consoante o seu local de abertura na cavidade nasal. Lateralmente são

limitadas pela lâmina orbital do etmóide, mas muitos dos espaços estão abertos e são encerrados

pelos ossos com que o etmóide se articula:

Anteriormente são fechados pela apófise frontal da maxila e pelo osso lacrimal;

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Posteriormente são encerrados pelo corpo e concha esfenoidais e também pela

apófise orbital do palatino;

Inferiormente pela lâmina orbital da maxila e apófise orbital do palatino;

Superiormente pelas margens da incisura etmoidal do frontal.

As células anteriores abrem-se no infundibulo, as médias na bolha ou superiormente a ela e as

posteriores no meato superior, no meato supremo ou comunicam com o seio esfenoidal.

As células aéreas etmoidais são muito importantes porque a lâmina orbital do palatino é muito

fina e, o que começou como uma simples constipação pode estender-se à órbita, provocando a

sua infecção. Também podem ocorrer fracturas nessa lâmina orbital, por trauma no nariz, o que

leva a que a órbita inche, sempre que entra ar nos seios etmodoidais.

O seio esfenoidal abre no recesso esfenoetmoidal, superior à concha superior. Os processo

inflamatórios que nele ocorrem são muitas vezes ignorados, apesar das suas importantes

relações, dado estar contido no corpo do esfenoide, superiormente ao qual se localiza o quiasma

óptico e a glândula hipofisária e lateralmente ao qual passam as artérias carótidas internas e os

seios cavernosos (que drenam grande parte do sangue do cérebro).

O seio esfenoidal normalmente está contido no corpo do esfenoide, mas em alguns casos

prolonga-se pelas grandes asas, pelo clivus e pode mesmo atingir a porção basilar do occipital.

A sua forma é mais ou menos cúbica, com cerca de 2 cm de dimensões.Muitos processos inflamatórios podem extravasar-se para as meninges dado o seu contacto

próximo, embora esses casos não sejam muito frequentes.

Todos os seios perinasais são revestidos por mucosa, a qual é susceptível à formação de

neoplasias, sendo a patologia do seio maxilar a mais frequente.

O seio maxilar encontra-se no corpo da maxila e possui, grosso modo, a forma de uma pirâmide

quadrangular, cuja base se dirige medialmente para a cavidade nasal e o vértice se localiza na

apófise zigomática da maxila. Possui quatro faces (correspondentes às do corpo da maxila):orbital (superior), infra-temporal, alveolar (inferior) e facial (anterior).

Possui relações importantes com os vasos e nervos que sulcam as suas paredes: os vasos e nervo

infra-orbitais na parede orbital; os vasos e nervos alveolares superiores posteriores que entram

na face infra-temporal; e os dentes pré-molares (alguns) e molares que produzem elevações com

septos ósseos no pavimento do seio maxilar (há mesmo dentes que perfuram o pavimento e

penetram no seio maxilar). Daí que, muitas vezes, processos de cárie dos dentes molares

invadam o seio maxilar.

O maior problema do seio maxilar é que todo o muco que é aí produzido é empurrado pelos

cílios na proximidade da abertura do seio maxilar, os quais são menos abundantes na mucosa

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dos seios do que na da cavidade nasal. O pavimento do seio maxilar fica a um nível inferior ao

do pavimento da cavidade nasal e, por acção da gravidade, todo o muco tende a acumular-se no

pavimento do seio – toda a drenagem do seio frontal, dos seios etmoidais anteriores e médios

vai tender a entrar no seio maxilar através do seu orifício no hiato semilunar. Essas deposições

são de difícil remoção dado que a mucosa é pouco vascularizada e arejada e de difícil drenagem,

uma vez que a abertura do seio fica numa posição muito elevada da sua parede medial, sendo

frequente a formação de abcessos.

Qualquer processo neoplásico do seio maxilar pode estender-se à órbita (levando à protrusão ou

até extrusão da mesma), às cavidades nasais e oral ou à fossa infra-temporal.

Vascularização e drenagem linfática

A pirâmide nasal é irrigada pela artéria facial, que ascende ao longo do lado do nariz, sendo

designada na sua porção terminal, após dar o seu último ramo, por artéria angular. Dá uma

artéria labial superior, que possui um ramo alar e outro septal, e as artérias nasais laterais. Além

destes ramos da artéria facial, a pirâmide nasal é irrigada por ramos da artéria infra-orbital e por

dois ramos da artéria oftálmica: a artéria nasal dorsal (ramo terminal) e a terminação da artéria

etmoidal anterior que surge entre os ossos nasais e a cartilagem nasal lateral, depois de essa

passar no canal etmoidal anterior na junção da lâmina crivada do etmóide com o frontal.

A irrigação da cavidade nasal é efectuada na parte mais anterior por ramos da artéria septal,

proveniente da artéria labial superior, ramo da facial, e mais posteriormente por ramos da artéria

esfenopalatina, ramo terminal da artéria maxilar, que se dirige da fossa pterigopalatina para a

cavidade nasal através do buraco esfenopalatino. Dá ramos nasais laterais posteriores, para as

paredes laterais e, depois, ramos septais ou mediais posteriores. Na parte mais superior, a

irrigação é da responsabilidade das artérias etmoidais anterior e posterior, ramos da oftálmica. A

artéria etmoidal anterior dá ramos anteriores laterais e mediais. A artéria grande palatina, ramo

da maxilar, entra no orifício superior do grande canal palatino, atravessa-o, emerge no palato

ósseo, dirige-se anteriormente no sulco palatino maior e entra na fossa incisiva, nos canais

incisivos para entrar na cavidade nasal, onde se anastomosa com a artéria esfenopalatina e comramo septal da labial superior, numa região onde é muito frequente a emissão de sangue.

Os seios frontais, etmoiodais anteriores e médios são irrigados pela artéria oftálmica; os seios

esfenoidais e os etmoidais posteriores pela artéria faríngea, ramo da maxilar e os seios maxilares

pela artéria esfenopalatina.

A drenagem venosa é feita pelas veias correspondentes às artérias. A veia maxilar forma-se a

partir do plexo pterigoideu e depois une-se à veia temporal superficial para formar a veia

retromandibular. Anteriormente, a drenagem é feita pelos ramos correspondentes da veia facial,

a qual drena o dorso do nariz e a região da asa e vai comunicar com o plexo cavernoso através

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de uma veia facial profunda, permitindo que processos infecciosos na asa do nariz possam

provocar problemas complicados como trombose ao nível do seio cavernoso.

O dorso e a parte anterior do nariz são drenados para os gânglios submandibulares e um pouco

da raiz do nariz pode drenar para os gânglios parotídeos.

A parte anterior da cavidade nasal e todos os seios, à excepção dos etmoidais posteriores e dos

esfenoidais, são drenados para os gânglios submandibulares (ou submaxilares), que é são um

dos grupos superficiais de drenagem da face. Os seios esfenoidais e etmoidais posteriores, bem

como a maior parte da cavidade nasal, vão drenar para os gânglios cervicais profundos

superiores, directamente ou através dos gânglios retrofaríngeos.

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nariz e seios perinasais

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