SEIOS PARANASAIS 1° CASO

Congestão Nasal e Desconforto Geral

IDENTIFICAÇÃO: Mulher branca do interior do estado de Rio de Janeiro, Professora de

uma creche, 33 anos.

QUEIXA PRINCIPAL: Desconforto geral, congestão nasal, cefaléia.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL: Quadro clinico de 15 dias de evolução com desconforto

geral, tosse não produtiva e congestão nasal. Faz sete dias consultou médico em um

Posto de Saúde periferia que fez diagnóstico de gripe. Paciente foi medicada com

AINES, hidratação oral, vitamina C, repouso, sem melhoria depois de três dias. Agora

retorna ao Pronto Atendimento novamente por notar congestão nasal persistente,

rinorréia esverdeada, picos de febre e cefaléia frontal.

HISTORIA PATOLÓGICA PREGRESSA: Doenças comuns da infância.

HISTORIA SOCIAL: Financeiramente estável, casada faz dois anos, não fuma, não

consome álcool.

HISTORIA PROFISSIONAL: Trabalha faz cinco anos como professora uma creche na Zona

Norte do Rio de Janeiro, formada em pedagogia.

EXAME FÍSICO: Altura 1.68, peso 59 kg, T° 39,1 C, FR = 20, FC = 87, TA = 124 / 66. Congestão

nasal evidente, sem dispnéia, rinorréia esverdeada abundante. Leve fotofobia sem

outras alterações visuais, otoscopia sem alterações, canal orofaríngeo sem alterações,

dor na palpação de seios frontais e maxilares.

Ausculta cardíaca rítmica sem sopros. Murmúrio vesicular adequado sem ruídos

adventícios.

Abdome compressível sem dor ou viceromegalias.

Pulsos periféricos simétricos, sincrônicos e palpáveis.

Resto do exame físico normal.

QUAL O DIAGNOSTICO

Clinica?

Pela história clinica de sintomas respiratórios altos, evolução natural da patologia que

não melhora com recomendações médicas e os sinais achados na nova avaliação

orientam para um quadro de sinusite aguda. Sinusite é a segunda infecção mais comum

das vias aéreas superiores. Pode ser causada por vírus, bactérias ou alergias.

Os seios paranasais são formados por um grupo de cavidades aeradas que se abrem

dentro do nariz e se desenvolvem nos ossos da face. Estas cavidades têm

comunicação com as cavidades nasais. As causas mais comuns que podem

desencadear a sinusite são: a gripe, alergia, desvio do septo nasal e más condições

climáticas.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS?

a) Resfriado Comum → Infecção mais comum das vias aéreas superiores, O principal

agente causador do resfriado comum é o rinovírus. Mas existem vários outros

vírus capazes de provocar esta doença, como o vírus parainfluenza, o

adenovirus e o vírus sincicial respiratório.

b) Gripe → Doença causada por um tipo específico de vírus, denominado influenza.

Ao contrário do resfriado comum, a gripe não se restringe apenas às vias aéreas

superiores, podendo atingir as vias aéreas inferiores.

QUAL A CONDUTA? Paciente com sintomas de vias aéreas superiores com prévio tratamento médico sem

melhoria. Agora esta com cefaléia e febre, sendo necessário investigar um pouco mais

seu quadro para iniciar rapidamente o tratamento adequado.

a) Analgesia para controlar a febre e o desconforto geral.

b) Hemograma que reporta leucocitose moderada com desvio a esquerda.

c) Tomografia de Seios da Face com acentuado espessamento mucosos nos seios

frontal, maxilar e esfenoidal à direita, pequeno espessamento no maxilar e de

algumas células etmoidais à esquerda. Obliteração dos recessos frontal e

esfenoetmoidal esquerdo e meato médio ipsilateral. Estrutura óssea perissinusal

integra.

INTERPRETAÇÃO DAS AJUDAS DIAGNÓSTICAS?

Hemograma com aumento de leucocitose e produção de células imaturas na torrente

sanguínea indica uma infecção aguda.

Tomografia evidencia acumulo de muco nos seios paranasais com preferência no lado

esquerdo. Edema mucoso produz obstrução das vias de drenagem dos seios que

posteriormente e infectado por vírus ou bactérias. Uma estrutura óssea perissinusal

integra apóia a teoria de um quadro agudo, já que sem fosse um quadro crônico as

paredes ósseas apresentariam um espessamento.

EVOLUÇÃO

Inicia-se terapia antimicrobiana por 7 dias com amoxicilina * 1000mg / dia,

descongestionante nasal, AINES * 500mg / 8 hrs, hidratação oral, repouso. Paciente

com evolução favorável e não apresento complicações.

QUESTÕES PARA REFLEXÃO

O diagnostico de sinusite e puramente clínico. Em 1997, a Academia Americana de

Otorrinolaringologia propôs a denominação de rino-sinusite em vez de sinusite,

atendendo à contigüidade e à relação embriológica das mucosas nasais e sinusais.

Além disso, a presença de sinusite isolada é extremamente rara e habitualmente

precedida de rinite

Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) é considerada o exame padrão para

avaliar as cavidades paranasais, já que permite uma avaliação pré-cirúrgica endonasal,

mapeamento de estruturas ósseas, evidencia de variantes anatômicas. Os sinais na TC

da sinusite aguda incluem espessamento das mucosas, velamento dos seios, níveis

hidroaéreos. No entanto, tais alterações podem ser vistas em tantos como 50% dos

pacientes submetidos a TC ou RM por outras razões e, portanto, falta de diagnostico

especificidade para a doença sinusal Além disso, o aparecimento de imagem, muitas

vezes, não corres-ponde a gravidade da doença. Por estas razões, o diagnóstico de

sinusite aguda deve descansar em clínicas ao invés de achados radiológicos. O

American College of Radiology atualmente não recomenda imagem para o diagnóstico

de sinusite aguda, sem complicações.

Os raios x de seios da face (Caldwell, Waters, Lateral e Submental) é um exame barato,

rápido, mas pode perder imagens médicas pela limitação da técnica. Podem ser úteis

para investigar sinusite aguda nos lugares onde não se tem uma tomografia

computadorizada disponível.

A ressonância magnética (RM) tem a vantagem da ausência de radiação ionizante e

permite uma melhor diferenciação das estruturas solidas do que a TC. Esta indicada em

na fase aguda quando se procura uma complicação neurológica, encefálica. Fora da

fase aguda, a RM pode ser útil no diagnóstico de sinusite fúngica.

As complicações da sinusite podem ser orbitárias (celulite periorbitárias e intra-orbitarias)

e intracranianas (trombose venosa, meningite e abscesso parenquimatoso). A

complicação orbitaria é mais comuns.

O resfriado comum é uma doença benigna. Tende a melhorar espontaneamente em 5 a

7 dias. Entretanto, algumas vezes o resfriado comum pode complicar-se e evoluir para

uma infecção bacteriana. O tratamento visa ao controle dos sintomas. Uma medida muito

útil é a ingestão de grandes quantidades de líquidos, para ajudar a eliminar as

secreções. Além disto, é importante usar roupas leves e ficar em ambientes com boa

ventilação. Em caso de febre, devem-se usar medicamentos antitérmicos. A aplicação de

gotas de soro fisiológico no nariz pode auxiliar a aliviar a obstrução nasal.

Ao contrário do resfriado comum, na gripe ocorre febre alta, de até 40ºC, e calafrios. Além

disto, outras partes do corpo podem ficar doloridas, podendo ocorrer dor de cabeça, dor

no corpo e nas articulações. Também é comum haver intolerância à luz e lacrimejamento.

O acometimento das vias aéreas superiores é percebido pela presença de coriza, tosse,

dor de garganta e obstrução nasal. Além disto, as vias aéreas inferiores também podem

ser atingidas, o que resulta em tosse e dificuldade para respirar.

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4

TC de seios da face, cortes axiais. Espessamento mucoso nos seios frontal esquerdo (fig. 1), maxilar ipsilateral

(fig. 3) e de algumas etmoidais à esquerda (fig. 2). Pequeno espessamento mucoso no maxilar esquerdo (fig.

4).

Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7 Fig. 8

TC de seios da face cortes sagitais. (fig. 5) Espessamento mucoso do seio maxilar direito, (fig. 6) Mínimo

assentamento mucoso no seio maxila esquerdo. (fig. 7) Nota-se velamento parcial do seio frontal direito. (fig.

8) Moderado compromisso dos seios esfenoidais e algumas células etmoidais.

Fig. 9 Fig.10 Fig. 11

TC de seios da face, cortes coronais uma vez mais evidenciando espessamento mucos nos seios esfenoidais

(fig. 9), frontal direito (fig. 10), e maxilares (fig. 11).

Fig. 12 Fig. 13

Raios X da face com velamento parcial do seio maxilar direito; espessamento da mucosa ou seio maxilar

esquerdo. As incidências utilizadas para avaliação são Waters (fig. 12), Caldwell (fig.13) e lateral ou perfil.

2° CASO

Cefaléia e Obstrução Nasal

IDENTIFICAÇÃO: Home adolescente de 14 anos de idade, etnia negra quem nasceu e

reside na cidade do Rio de Janeiro.

QUEIXA PRINCIPAL: Cefaléia, obstrução nasal de longa data.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente com quadro clinico de 6 meses de evolução com

cefaléia hemicraneana esquerda leve, posteriormente surge sensação de obstrução

nasal ipsilateral. Paciente consulta otorrinolaringolista quem inicia estudos para o

paciente.

HISTORIA PATOLÓGICA PREGRESSA: Doenças comuns da infância.

HISTORIA SOCIAL: Depende financeiramente de seus pais, não fuma, não consume

bebidas alcoólicas nem psicoativas.

HISTORIA PROFISSIONAL: Estudante de secundaria, com desempeno adequado. Jogador

de Vôlei de seu escola.

EXAME FÍSICO: Altura 1.76 m, peso 61 kg, T° 36.3 C, FR = 17, FC = 81, TA = 114 / 72.

Congestão nasal escassa, sem dispnéia no momento. Sem alterações visuais,

otoscopia sem alterações, canal orofaríngeo sem alterações,

Auscultação cardiorrespiratória dentro de limites normais.

Abdome desprezível e indolor, não apresenta viceromegalias.

Pulsos periféricos simétricos, sincrônicos,

Pares craniais sem déficit motor ou sensitivo. Não apresenta lateralização.

HIPÓTESES DIAGNOSTICAM:

a) Sinusite Crônica → Processo inflamatório de pelo menos um dos seios

paranasais. Caracteriza-se pela persistência dos sinais e sintomas da

sinusite por mais de 12 semanas como rinorréia purulenta, congestão nasal,

tosse, secreção posterior, halitose, dor de garganta varia com a faixa etária e

intensidade do quadro.

b) Desvio do Septo Nasal → Estrutura ósteo-cartilaginosa que divide o nariz em

duas metades, orienta o fluxo aéreo, faz parte da área da válvula nasal (1) e,

por conseqüência, auxilia o nariz na execução de suas funções de aquecer,

umidificar, filtrar, auxiliar na olfação e participar da fonação.

c) Osteoma → Os osteomas são os tumores benignos mais freqüentes dos

seios paranasais, apresentam crescimento lento e são em sua maioria

assintomáticos. Apresenta discreta predominância no sexo masculino 1,5 e

sua incidência é maior na 4ª década de vida.

QUAL A CONDUTA?

Paciente masculino em segunda década da vida, esportista, sem antecedentes

patológicos ou familiares de importância. Com cefaléia e obstrução nasal ipsilateral

esquerda, se solicita tomografia computadorizada de seios da face que reporta:

Volumosa formação expansiva com densidade cálcica, de contornos lobulados, com

epicentro no seio frontal esquerdo, estendendo-se ao seio frontal direito. A lesão se

insinua pelo canal frontonasal esquerdo e acomete algumas células etmoidais deste

lado, acarretando retenção de material com densidade de partes moles nos seios

frontais.

Hemograma sem alterações. Paciente saudável, sem alterações respiratórias nem

cardiovasculares não precisa de raios x de tórax ou eletrocardiograma para uma

eventual cirurgia.

INTERPRETAÇÃO DAS AJUDAS DIAGNÓSTICAS?

TC de seios da face identificou uma lesão expansiva com densidade cálcica com

epicentro no seio frontal o que significa que apresenta uma patologia de crescimento

relativamente rápido com características ósseas com origem no seio frontal esquerdo e

projeta-se para o seio frontal direito e células etmoidais à esquerda. Hemograma

corrobora que não e um quadro infeccioso.

EVOLUÇÃO

O paciente foi submetido à cirurgia através do acesso cirúrgico externo por

rinofrontotomia lateral esquerda com extensão supraorbitária sob anestesia geral,

sendo o tumor ósseo fragmentado com uma broca de motor pneumático com exérese

total da lesão. O exame anatomopatológico confirmou a suspeita de osteoma. O

paciente evoluiu sem evidências de recorrência da lesão.

QUESTÕES PARA REFLEXÃO

Trata-se de um tumor ósseo de crescimento lento que geralmente é um achado

ocasional em exames de imagem solicitados por outros motivos. Quando sintomático

cursa principalmente com cefaléia e dor facial, seguidos de rinorréia, obstrução nasal,

sinusite secundária e, mais raramente, epistaxe. Pode também apresentar crescimento

anterior com deformidade estética da face por vezes, lesões grandes podem passar

despercebidas até atingirem grandes proporções.

Sua incidência varia de 0,43% a 3%, sendo localizados geralmente no seio frontal (57-

80%) seguidos dos seios etmoidais (16-25%) e mais raramente nos seios maxilares e

esfenoidais . Sua incidência é maior nas 3ra e 4ta décadas de vida, porém pode ser

encontrado em qualquer idade. Apresenta discreta predominância no sexo masculino

O tratamento dos osteomas nasossinusais ainda é uma questão controversa na

literatura. Existem autores que advogam uma conduta expectante quando

assintomático e tratamento cirúrgico quando sintomáticos. Outros acreditam que

dependendo da localização destes tumores eles devam ser sempre operados em

função das potenciais complicações acima descritas.

Os raios x convencionais (RX) de seios de face geralmente mostram apenas

opacificação de um ou mais seios da face em tumores, retardando o diagnóstico correto.

Em alguns casos podem ser observados deslocamentos do septo e de outras

estruturas ósseas, sugerindo presença de uma massa tumoral. Nos tumores ósseos e

odontogênicos, entretanto, são de grande utilidade, oferecendo uma visão global da

lesão e muitas vezes permitindo inferir seu diagnóstico como osteomas, displasia

fibrosa, doença de Paget e cistos odontogênicos. Permite ainda, observação de erosão

óssea nos processos neoplásicos avançados.

A tomografia computadorizada (TC), em suas incidências coronais e axiais, permite

avaliar tanto estruturas ósseas como partes moles e tumorais, quanto a sua extensão e

invasão de estruturas adjacentes, sendo o método de escolha para diagnóstico e

estadiamento. A janela óssea mostra com precisão o deslocamento e/ou erosão das

partes ósseas, que constituem a estrutura básica das cavidades rinosinusais e da base

do crânio. A injeção intravenosa de contraste permite aumentar a sensibilidade do

método ao distinguir partes moles da lesão tumoral, contudo é limitada em tumores

pouco captantes, que permanecem com atenuação muito semelhante às secreções

retidas nas cavidades sinusais.

A ressonância magnética (RM) permite a visualização da massa em qualquer plano, sem

exposição à radiação e sem os artefatos de técnica produzidos por restaurações

dentárias. Embora perca para a TC na avaliação das estruturas ósseas, a RM é superior

quanto à visualização de partes moles, sendo indicada nos casos de limitação da TC,

se é ou não tumor (e principalmente quando existem dúvidas com relação ao

comprometimento de partes moles adjacentes como órbita, encéfalo e músculos),

permitindo a diferenciação entre massa tumoral e secreções.

Fig. 14 Fig.15 Fig. 16

Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19

Figuras 14 – 19; TC de seios da face, cortes axiais sem contraste, onde se observa massa de osso polipóide

fazendo protrusão para os seios frontais (fig. 14 – 16) e de células etmoidais à esquerda (fig. 17 – 18),

adicionalmente pode-se visualizar discreto espessamento mucoso nos seios frontais.

Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22

Figuras 20 – 22; TC de seios da face, cortes sagitais. A lesão se insinua pelo canal frontonasal esquerdo e

acomete algumas células etmoidais deste lado, acarretando retenção de material com densidade de partes

moles nos seios frontais.

Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25

Figuras 23-25; TC de seios da face, cortes coronais sem contraste.

Os seios da face e um dos exames que precisa dos três cortes tomográficos AXIAIS, CORONAIS e SAGITAIS para poder caracterizarem e delimitar às lesões que afeitam esta região.

Alfredo Altuzarra Noriega.

Medico Pós-graduando 2do. Ano da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Imagens cedidas por Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho.

BIBLIOGRAFIA:

1. Benjamin Ludwig, Bryan R. Foster, Naoko Saito, Rohini N. Nadgir, Ilse Castro-Aragon, Osamu Sakai, “ Diagnostic Imaging in Nontraumatic Pediatric Head and Neck Emergencies” (2010), RadioGraphics, Vol.

30, No. 3, pp. 781-799.

2. David yousem, “Imaging of Sinonasal Inflammatory Disease” (1993), Radiology, Vol. 188, No. 2, pp. 303-314.

3. Price Hilton, Batnitzky Solomon, Karlin Charles, Gilmore Richard, “Computed Tomography of Benig Disease of the Paranasal Sinuses” (1983), Radiographics, Vol. 3, No. 1, pp. 107-140.

4. Ana L Fonseca, Ana M Arrobas, “Doenças inflamatórias alérgicas das vias aéreas superiores e suas implicações na asma brônquica” (2006), REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA, Vol. 12, No. 5, pp. 563-579.

5. Fernando O. Balieiro; André Bordash; Aldo E. C. Stamm; Bruno B. SebusianiI; Iulo S. Baraúna Filho

“Abordagens cirúrgicas para os osteomas dos seios paranasais” (2004), Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, Vol. 70, No. 2, pp. 164-170.

6. Wiikmann Vivian, “Tumores Benignos de Nariz e Seios da Face” (2003), Fundacao

Otorrinolaringologia. acesso 26/jJUL/2010, disponível em http://www.forl.org.br

7. BURGENER francis, KORMANO martti, Diagnostico Diferencial em Tomografia (1998), 1° edição, Editora Revinter Ltda; Rio de Janeiro.

8. PRANDO Adilson, MOREIRA fernando, Fundamentos de Radiologia e Diagnostico por Imagem (2007), 1° edição, Elsevier Editora Ltda; Rio de Janeiro.

9. Pitrez PMC, Pitrez JLB. Infecções agudas das vias aéreas superiores – diagnóstico e tratamento ambulatorial. Jornal de Pediatria 2003;79, Suppl 1:S77-S86.

10. Otorrinología Basada en la Evidencia, consulta 22/JUL/2010, disponivel em:

http://www.orlevidencia.org

11. Fernández-Cuesta Valcarce MA, Pascual Pérez JM, De Hoyos López MC. Actualizacao do manejo da

faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatría. Revista Pediatría de Atención Primaria 2002; 14(VI): 45-59. Disponible en: http://www.pap.es/num14/pdf/revisiones.pdf

12. Vieira VBG, Ferreira MAP. Infecções do trato respiratório no adulto. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani

ERJ, editors. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3rd ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2004.

13. Associação Espanhola de Pediatria de Atenção Primaria, Sinusite, publicado 19/OUT/2006, acesso 22/JUL/2010, disponível em http://www.aepap.org/

14. Interamerican Association of Pediatric Othorrinolaryngology, Sinusite Bacteriana Aguda – Protocolo da Academia Americana de Pediatria, consulta 22/JUL/2010, disponível em http://www.iapo.org.br/novo/default.asp

15. SUTTON David, “Textbook of Radiology and Imaging” (1998), 6° edicao, Editora Churchill Livingstone.