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Kárila Scarduelli Luciano

Título de Proficiência em Arritmia Clínica pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas – SOBRAC

Especialização em Arritmologia Clínica pelo InCor – HCFMUSP

Título de Especialista em Cardiologia pela SBC – AMB

Residência Médica em Cardiologia pelo ICSC – SES

Alterações causadoras de síncope

Não possuo conflitos de interesse nesta apresentação.

Síncope

• Espectro clínico variável:

• Geralmente situações benignas porém com grande impacto na morbidade

• Condições que antecedem à MSC

Síncope

Objetivo primário: Determinar o risco de morte em pacientes com síncope

Síncope - Definição

• Perda súbita da consciência

• Curta duração

• Recuperação espontânea

• Associada a incapacidade de manutenção de tônus postural

• Secundário a hipoperfusão cerebral global

• Síncope Neuromediada (reflexa) • Síncope vasovagal clássica • Síncope do seio carotídeo • Síncope situacional

• Hipotensão Ortostática • Falência autonômica primária • Falência autonômica secundária • Hipotensão ortostática induzida por droga • Depleção de volume

• Síncope Cardíaca • Arritmias cardíacas

• Bradiarritmias • Taquiarritmias

• Doença cardíaca estrutural

Classificação Etiológica da Síncope

Causas neurológicas

- Epilepsia Hiperatividade de neurônios corticais

- AIT / Insuficiência vértebro-basilar

- Hipoperfusão da Formação Reticular Ascendente Ativadora, responsável pela manutenção do estado de alerta

- Metabólico / Intoxicação

- Cataplexia

- Quedas

- Pseudosíncope psicogênica

Diagnóstico diferencial de perda transitória de consciência Sem hipoperfusão cerebral global

Diagnóstico diferencial de incapacidade de manutenção do tônus postural sem perda de consciência







•Síncope Neuromediada (reflexa)

• Síncope vasovagal clássica • Síncope situacional • Síncope do seio carotídeo

Síncope Neuromediada

• É a causa mais comum de síncopes em todas as idades

• Doença ou condição?

• Não se associa a doença neurológica ou cardiovascular

• Vias reflexas idênticas às relacionadas com mecanismo de proteção

• Grandes hemorragias, estresse extremo

Postura Ortostática

30% DO VOLUME SANGUÍNEO CENTRAL Força de gravidade

do vol sg central é percebida pelos barroceptores (coração, circulação

cardiopulmonar e carótidas) ATIVAÇÃO BARORREFLEXA

Estimula SNS a produzir noradrenalina

FC VASOCONTRIÇÃO ESPLÂNCNICA E PERIFÉRICA

= RV, restaurar a circulação e volemia central

RESTAURAÇÃO DA CIRCULAÇÃO E VOLUME CENTRAL

BARORREFLEXO – SNA

MASSA MUSCULAR

VASOPRESSINA

TONUS MUSCULAR

CAPACITÂNCIA VENOSA

RAA

VOLEMIA

Redistribuição volêmica inadequada


“Contração no ventrículo vazio”

Contração vigorosa e rápida em um coração depletado de volume

Aciona mecanorreceptores que estão localizados na parede inferior do VE e no VD que aumenta o tônus parassimpático e diminui o tônus simpático

= Reflexo de Bezold Jarish

Hipotensão Bradicardia

Síncope

Síncope Neuromediada •Síncope vasovagal clássica


•Síncope situacional

Síncope Neuromediada •Síncope por hipersensibilidade do seio carotídeo







•Hipotensão Ortostática

• Falência autonômica primária • Falência autonômica secundária • Hipotensão ortostática induzida por droga • Depleção de volume

Hipotensão Postural

• Queda na PAS > 20 mmHg ou PAD > 10 mmHg ao assumir a posição ortostática

Posição supina Posição ortostática

Deslocamento de sangue MMII Necessário ajustes compensatórios imediatos

Anormalidades no SNA Incapacidade de elevar a RVP ao assumir a posição ortostática

Hipotensão Postural

• Falência autonômica primária • Falência autonômica pura • Atrofia de múltiplos sistemas • Doença de Parkinson

• Falência autonômica secundária

• Diabetes Mellitus • Insuficiência Cardíaca • Uremia

• Hipotensão ortostática induzida por droga

• Diuréticos • HAS meia vida longa

• Depleção de volume

• Hemorragia aguda • Diarréia / vômitos

Teste de Inclinação

• Avaliar possíveis causas neurorreflexas e Hipotensão Postural • Permanência em posição inclinada prolongada – 60 a 70 graus favorece

a ativação de mecanismos do SNA para manter o fluxo cerebral normal, apesar da força da gravidade.







•Síncope Cardíaca

• Arritmias cardíacas • Bradiarritmias • Taquiarritmias


Síncope Cardíaca

• Respondem pelo pior prognóstico entre as etiologias de síncope • Síncope Cardíaca:

• Causas arrítmicas • Bradicardias • Taquicardias


Causas Arrítmicas - Bradicardias

• Bradicardias

• Doença do nó sinusal

• Doença no sistema de condução AV

Causas Arrítmicas - Taquicardias

• Taquicardias

• Supraventriculares • Ventriculares

Causas Arrítmicas

• A mesma arritmia pode causar síncope em um indivíduo e em outro não

• Vários fatores além da arritmia em si podem contribuir para a síncope arrítmica:

• Cardiopatia de base • Grau de hidratação / presença de anemia / mecanismos reflexos compensatórios

O risco de MSC é diretamente proporcional à disfunção VE

Causas Cardíacas estruturais

• Estenose aórtica • Cardiomiopatia Hipertrófica 1:500

Causas Cardíacas estruturais – menos comum

• Tamponamento cardíaco • Pericardite constritiva • Miocárdio não compactado • Cardiomiopatia de Takotsubo • Embolia pulmonar • Hipertensão pulmonar

• Coronária anômala • Dissecção de aorta • Coarctação de aorta • Trombose de válvula mecânica

• Tumores cardíacos

Causas Cardíacas estruturais menos comuns – Anatômicas

• Doenças infiltrativas • Amiloidose • Doença de Fabry • Hemocromatose

• Doenças Infecciosas

• Miocardite • Doença de Chagas • Doença de Lyme

• Doenças Neuromusculares

• Ataxia de Friedreich • Distrofia miotônica

Causas Cardíacas estruturais menos comuns

Por onde começar

Objetivo primário: determinar o risco de MSC

Por onde começar

• História Clínica

• Exame Físico

• ECG

Em todos os pacientes

• Definir o episódio como síncope • Fatores preciptantes:

• “Situacionais” • Durante esforço • Após esforço • Posição

História Clínica

• Pródromos

• Crise convulsiva: fenômenos motores ou sensitivos • Síncope neurorreflexa / HO:

• Náuseas, vômito, turvação visual, dor abdominal

• Síncope cardíaca: • Nenhuma - traumas • Palpitações

• Duração

• Síncope: 10-30 segundos • Crise convulsiva: até 5 minutos

• Recuperação

História Clínica

Exame Físico

• Evidências de doença cardíaca estrutural • Sopros (Eao, CMH) • Sinais de IC

• Medidas da PA • Deitado / em pé (imediato / 3 min): Hipotensão postural (com

reprodução dos sintomas) • 4 membros: Coarctação de aorta, dissecção de aorta

• Massagem do seio carotídeo • Monitorar FC e PA • Compressão 7-10 segundos • Pausa > 3 segundos / PA < 50mmHg (com reprodução dos sintomas) • Contraindicação

Eletrocardiograma

Eletrocardiograma

• Alteração da condução intraventricular (QRS > 120ms) • Bloqueio bifascicular ou trifascicular • Bradicardia sinusal inapropriada, BSA, pausas • TVNS • Pré-excitação ventricular • Síndrome do QT longo • Síndrome de Brugada (Elevação seg ST V1-V3) • Ondas T negativas V1-V3 + onda épsilon • Ondas Q sugerindo AEI

Avaliação Inicial Identificação da causa em até 25%

E agora?

Identificação da Causa

• Utilização de Escore de Risco: Identificar casos de alto risco e necessidade de investigação imediata • Diferenciar as síncopes cardíacas das demais

• A maior parte dos escores de risco baseia-se na História Clínica, Exame Físico e ECG

Estratificação de Risco

Escore de Oesil

Preditores de Risco – 1 ponto cada

ECG anormal

História prévia de doença cardiovascular

Ausência de pródromos

Idade > 65 anos

Pontos Risco de mortalidade em 1 ano

0 0%

1 0,6%

2 14%

3 29%

4 53%

Alto Risco ≥ 3 / S 88% e E 60%

Escore de Oesil

Preditores de Risco – 1 ponto cada

ECG anormal

História prévia de doença cardiovascular

Ausência de pródromos

Idade > 65 anos

Pontos Risco de mortalidade em 1 ano

0 0%

1 0,6%

2 14%

3 29%

4 53%

Alto Risco ≥ 3 / S 88% e E 60%

- Masc, 66 anos - Síncope ortostática - Pródromos - HP de mioc dilatada - ECG com BRE

Escore de EGSYS

Preditores de risco Pontuação

Palpitação antes da síncope +4

ECG anormal e/ou cardiopatia estrutural +3

Síncope durante esforço +3

Síncope na posição supina +2

Presença de pródromos autonômicos -1

Fatores predisponentes e/ou precipitantes -1

Pontos Mortalidade

<3 2%

>=3 21%

Pontos Síncope Cardíaca

<3 2%

3 13%

4 77%

S 92-95% e E 61-69%

Escore de EGSYS

Preditores de risco Pontuação

Palpitação antes da síncope +4

ECG anormal e/ou cardiopatia estrutural +3

Síncope durante esforço +3

Síncope na posição supina +2

Presença de pródromos autonômicos -1

Fatores predisponentes e/ou precipitantes -1

Pontos Mortalidade

<3 2%

>=3 21%

Pontos Síncope Cardíaca

<3 2%

3 13%

4 77%

S 92-95% e E 61-69%

- Masc, 66 anos - Síncope ortostática - Pródromos - HP de mioc dilatada - ECG com BRE

• O uso de pontuação de escores de risco pode ser razoável no manejo de pacientes com síncope

• Limitações dos escores: • Definições inconsistentes de síncope • Inclusão de pacientes com diagnósticos já identificados na avaliação inicial • Combinações de eventos com diferentes fisiopatologias • Alguns com pequenas amostras que limitam a confiabilidade • Validação externa limitada

Estratificação de Risco

Os escores de risco não apresentam melhor desempenho do que o julgamento clínico

Alto Risco MSC

• Exames não invasivos

• Exames invasivos

Ecocardiograma

• Identificação de doença cardíaca estrutural e alterações na hemodinâmica cardíaca

• Útil também para estratificação de risco – determinando FEVE

Holter 24 horas

• Indicado para pacientes com achados clínicos ou eletrocardiográficos sugestivos de síncope arrítmica

Teste Ergométrico

• Útil para avaliação de síncope relacionada ao esforço

Estudo Eletrofisiológico

• Exame invasivo – cateteres eletrodos são posicionados dentro do coração

para avaliação da função sinusal, do sistema de condução e da possibilidade de arritmias atriais e ventriculares

• Recomendado quando há suspeita de arritmia como etiologia da síncope sem identificação em exames não invasivos

Outros Exames

• RM cardíaca

• Angiotomografia de coronárias

• Angiotomografia de tórax

• Cinecoronariografia

Causas neurológicas

Outros Exames

Identificação da causa em até 75%

Identificação da Causa

• Definir o episódio como síncope • História Clínica, Exame Físico e ECG = todos • Estratificação de risco • Exames não invasivos / EEF • Resultado:

• Diagnóstico da síncope ou • Considerar outras causas de perda de

consciência / incapacidade de manutenção do tônus postural

Resumo da Avaliação

"A única diferença entre síncope e morte súbita é que, na primeira, você acorda" - George Engel

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