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PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA

PrefeitoCÁSSIO TANIGUCHI

Secretaria Municipal da Saúde

SecretáriaEDIMARA FAIT SEEGMÜLLER

Diretora do Centro de Informações em SaúdeELIANE REGINA VEIGA CHOMATAS

Este documento foi elaborado pela Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba emparceria com a Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná, UniversidadeFederal do Paraná, Faculdade Evangélica de Curitiba, Pontifícia Universidade Católicado Paraná e as Maternidades vinculadas ao Programa Mãe Curitibana: Hospital doBairro Novo, Hospital de Clínicas, Hospital Evangélico, Hospital Mater Dei,Maternidade Nossa Senhora de Fátima, Hospital São Lucas, Hospital do Trabalhadore Hospital Victor Ferreira do Amaral.

Curitiba, outubro de 2004

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Produção, distribuição e informações:

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBACentro de Informação em Saúde - CISCoordenação do Programa Mãe CuritibanaCoordenação de Normas Técnicas e Sistema de Informação em Saúde

Endereço:Av. João Gualberto, 623, 3ºandar, Torre ACEP 80.030-000Curitiba, Paraná, Brasil.

Telefone 041 - 350-9455FAX 041 - 350-9498E-mail: [email protected]ção - 2004.

Dados internacionais de catalogação na publicaçãoBibliotecária responsável: Mara Rejane Vicente Teixeira

Protocolo de emergências e urgências em obstetrícia das maternidades vinculadas aoPrograma Mãe Curitibana / Dênis José Nascimento...[et al.]; co-autores Álvaro Réa...[et al.]. - Curitiba: Secretaria Municipal da Saúde, 2004.

99p.: il; 30cm

Inclui bibliografia.

1. Obstetrícia. 2. Protocolos médicos. 3. Mães - Cuidados médicos. I. Nascimento,Dênis José. II. Rea, Álvaro. III. Programa Mãe Curitibana.

CDD (21ª ed.) 618.2

Proibida a reprodução sem autorização da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba

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Dênis José NascimentoEdvin Javier Boza JimenezMárcia Luíza KrajdenRaquel Ferreira Scholz Uhlig

CO-AUTCO-AUTCO-AUTCO-AUTCO-AUTORES:ORES:ORES:ORES:ORES:

Álvaro Réa NetoAmauri do RosárioAndrea Maciel de Oliveira RossoniAugusto Fernando BeduschiCarlos Miner NavarroCeleste Pauline Demeterco ReggianiDênis José NascimentoDenise Schütz Cruzeiro FerreiraEdson Gomes Tristão

Edvin Javier Boza JimenezEliane Moreira Amarante PereiraEliane Regina Veiga ChomatasFernando César de Oliveira JúniorHelvio Bertolozzi Soares

João Luiz CarneiroMariana ThomazMaria Alice Correia PedottiMário Cesar SmolkaMárcia Luiza Krajden

Márcia Regina Zanello PundekMarta Ângela Souza BrandãoMirella Cristine de OliveiraNewton Sérgio de CarvalhoOdilon Dimas de Barros FilhoOtávio Kazuo OkadaPedro Figueroa NetoRaquel Ferreira Scholz UhligRenato Luiz SbalqueiroSilvia Maria Gomes De RossiVera Maria Araújo Garcia e Boza

Equipe Técnica Responsável pela ElaboraçãoEquipe Técnica Responsável pela ElaboraçãoEquipe Técnica Responsável pela ElaboraçãoEquipe Técnica Responsável pela ElaboraçãoEquipe Técnica Responsável pela Elaboraçãodeste Prdeste Prdeste Prdeste Prdeste Protocolootocolootocolootocolootocolo

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APRESENTAPRESENTAPRESENTAPRESENTAPRESENTAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO

“A morte materna traz consigoperda, orfandade,

desagregação da famíliae facilita o (des) caminho para a violência.”

Este Protocolo tem objetivo de reduzir a morbi-mortalidade materna e infantil, e é maisum passo dado pela Secretaria Municipal da Saúde na direção do cuidado integral voltado àsgestantes curitibanas.

Primeiro, foi o Programa Mãe Curitibana, lançado em 1999, que re-organizou o fluxode atenção às gestantes já existente no Município e garantiu o seu acolhimento nas UnidadesBásicas de Saúde, os exames complementares, as oficinas, a visita à maternidade, o pré-natal,

o local do parto, o parto e puerpério assistidos. Para complementar, veio o PlanejamentoFamiliar com orientação apropriada a cada caso, com garantia dos vários métodos incluindoos definitivos, permitindo um adequado espaçamento entre as gestações, evitando uma gravidezindesejada ou de alto risco.

Com a operacionalização dos Programas Nascer em Curitiba e Mãe Curitibana, aSecretaria Municipal da Saúde vem conseguindo, ao longo do tempo, intervir positivamentenos indicadores de mortalidade materna e infantil, mesmo tendo a clareza de que ações emsaúde não são as únicas intervenções para a melhoria de tais índices, que refletem, na verdade,o nível global do desenvolvimento socio-econômico de um país. É sabido que distribuiçãode renda, saneamento básico e melhores níveis educacionais também têm resultados positivos

em indicadores sociais e de saúde.“Morte materna é o óbito de uma mulher durante a gestação ou dentro de um períodode 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez,devido a qualquer causa relacionada com, ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadasem relação a ela, porém não devido a causas acidentais ou incidentais”.

A Razão de Mortalidade Materna, portanto, relaciona os óbitos maternos por causasobstétricas diretas, indiretas e não especificadas com o número de nascidos vivos, e deve serexpressa por 100.000 nascidos vivos 1

“Segundo dados preliminares da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério daSaúde, em 2002 foram registrados 1.628 óbitos maternos no Sistema de Informação deMortalidade (SIM). Utilizando fator de correção de 1,4 (identificado em pesquisa recentementerealizada pelo Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, coordenado pelo Prof. Dr. RuyLaurenti), podemos afirmar que, na realidade, devem ter ocorrido no Brasil cerca de 2.280óbitos maternos. A razão de mortalidade materna para o país, calculada pelo método direto apartir dos dados do SIM, foi de 53,4 por 100.000 nascidos vivos e a razão de mortalidadematerna corrigida de 74,8 por 100.000 nascidos vivos”.2 O fator de correção é utilizado nocaso do cálculo nacional pela ocorrência, em algumas regiões do país, de sub-informação esub-notificação dos óbitos maternos.

Em Curitiba, o Comitê Pró-Vida – de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil veminvestigando 100% dos óbitos de mulheres entre 10 e 49 anos e de menores de 1 ano. Afinalidade da investigação é estabelecer a relação entre as causas do óbito e as possíveis medidas

de prevenção a serem implementadas, com vistas à evitabilidade da morte. São analisados osprontuários das Unidades de Saúde e dos Hospitais; realizadas visitas domiciliares para1 Nota técnica do Ministério da Saúde, 12/07/04.2 Nota técnica do Ministério da Saúde, 12/07/04.

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entrevistar membros da família e analisados os laudos do Instituto Médico Legal.Conforme demonstra a tabela abaixo, o índice mostra-se sensível a cada óbito ocorrido, tendoem vista, inclusive, a queda importante da natalidade registrada no município de Curitiba nosúltimos anos, 8,6% de 2000 para 2001, 2,8% entre 2001 e 2002 e mais 5,8% de 2002 para2003.

Série Histórica de Mortalidade Materna em Curitiba -1998/2003

Apresentamos índices de mortalidade materna bem menores que os registrados nacionalmente,o que mais uma vez demonstra as diferenças regionais dentro do país e comprova quecondições sócio-econômicas mais favoráveis vão permitir à população melhores condiçõesde saúde. Ainda mais se,soma-se a tais fatores um sistema municipal de saúde organizado,voltado à integralidade da atenção, e uma sociedade preocupada com suas mães e seus bebês.

Este Protocolo surgiu como resultado desta preocupação coletiva e ampliada, quandotodas as Maternidades vinculadas ao Sistema Único de Saúde reuniram-se para debater a

questão da morte materna e propor ações que aprimorem o cuidado e aumentem as chancesde vida para mães e recém-nascidos em Curitiba.Na análise das cinco principais causas obstétricas diretas e indiretas, verificou-se a

seguinte ordem de importância para as diretas: doenças hipertensivas da gestação, infecçãopuerperal, hemorragia, aborto, embolia obstétrica; e para as obstétricas indiretas: doençascardiovasculares, doenças hipertensivas pré-existentes, doenças do aparelho urinário, doençasinfecciosas, doenças respiratórias.

Diante deste quadro foi possível pensar em algumas medidas de prevenção e intervençãoque devem necessariamente incluir todos os níveis de atenção bem como a totalidade dosatores envolvidos, desde os gestores de serviços até os profissionais das instituições públicas eprivadas; que a cada dia têm a responsabilidade direta de estar “olhando com olhos de ver”cada futura mãe curitibana.

Há que se rever sempre a qualidade do pré-natal (melhor diagnóstico, acesso à referênciade alto risco, vigilância permanente da gestante – monitoramento), da educação em saúde(com especial cuidado ao puerpério das mulheres que apresentam risco reprodutivo), doplanejamento familiar (acesso a métodos adequados, identificação à tempo da população derisco para gestação, cuidados especiais com adolescentes).

A atenção hospitalar é responsável pelas intercorrências da gestação, atendimento aoparto. São parceiras desta discussão oito maternidades conveniadas ao SUS, das quais duassão referências para pré-natal e parto de alto risco.

O ponto alto deste protocolo é a precocidade do diagnóstico e a rapidez da intervenção,

objetivando um tratamento adequado para emergências obstétricas. Procura-se tambémmelhorar os registros de prontuários, o preenchimento correto da Declaração de Óbito,solicitação de necropsia quando o diagnóstico da causa da morte for desconhecido e a

Série Histórica de Mortalidade Materna em Curitiba -1998/2002

Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS

Ano Nasc Vivos Nº de óbitos CMM/100.00029.027 11

2110140708

38.029.522 71.129.369 34.027.079 51.726.344 26.624.808 32.3

989900010203

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formação de comissões de análise de óbitos maternos a nível hospitalar.Não se deve esquecer de que os profissionais que atuam diretamente na atenção às

gestantes necessitam de educação permanente para manterem conhecimentos atualizados,tendo em vista a velocidade das mudanças científicas e tecnológicas que ocorrem no mundotodo, cujo acompanhamento os modernos meios de comunicação hoje permitem.

Há necessidade, também, de que medidas sócio-econômicas amplas, de impacto mais

global, sejam corajosamente adotadas para melhoria da escolaridade e da renda familiar parao conjunto da sociedade brasileira.Proteger a mulher e seu recém-nascido é proteger a Vida. Para tal as ações devem ser

desenvolvidas de forma intersetorial, integral e responsável, permitindo que as próximasgerações conheçam a plenitude do nascer e desenvolver-se em termos mais igualitários edignos.

Edimara Fait SeegmülerSecretária Municipal da Saúde

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SUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIO

APRESENTAÇÃO

1- SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO..................................................................111.1. Pré-eclampsia grave..................................................................................................111.1.1. Avaliação clínico-laboratorial da condição materna.........................................111.1.2. Avaliação da condição fetal.................................................................................131.1.3. Conduta na DHEG grave......................................................................................131.2. Eclampsia.....................................................................................................................131.2.1. Classificação da eclampsia.......................................................................................141.2.2. Conduta na eclampsia e DHEG grave........................................................................141.2.3. Passos no manejo da convulsão eclâmptica..............................................................141.2.4. Esquemas para prevenção e tratamento das convulsões.......................................15

1.2.4.1. Sulfato de Magnésio Heptahidratado....................................................................151.2.4.2. Esquema de Zuspan...............................................................................................171.2.4.3. Esquema de Zuspan modificado.............................................................................171.2.4.4. Recorrência das convulsões.....................................................................................171.2.4.5. Monitorização...........................................................................................................171.2.4.6. Efeitos colaterais e toxicidade do Mg SO

4.7H

2O.....................................................18

1.2.4.7. Cuidados e observações importantes......................................................................181.2.4.8. Outros anticonvulsionantes......................................................................................191.2.5. Antihipertensivos..........................................................................................................201.2.6. Diuréticos......................................................................................................................211.2.7. Drogas de exceção na crise hipertensiva da gestação...............................................211.2.8. Resolução da gestação na DHEG grave e Eclampsia................................................211.3. Síndrome HELLP........................................................................................................221.3.1. Conduta na Síndrome HELLP......................................................................................221.3.2. Critérios para reposição de hemoderivados........................................................231.3.3. Conduta no puerpério na DHEG grave,eclampsia e sídrome HELLP............. 241.4. Complicações da DHEG grave, eclampsia e síndrome HELLP...................................251.4.1. Edema agudo de pulmão.............................................................................................251.4.2. Alterações visuais.........................................................................................................261.4.3. Hemorragia intracraniana ...........................................................................................261.4.4. Edema cerebral.............................................................................................................28

1.4.5. Rotura subcapsular de hematoma hepático...............................................................28

2- SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO..................................................312.1. Aborto.........................................................................................................................312.2. Infecção urinária na gestação.........................................................................................392.3. Corioamnionite................................................................................................................392.4. Infecção puerperal:..........................................................................................................432.4.1. Endometrite...................................................................................................................432.4.2. Infecções da parede abdominal...........................................................................442.4.2.1. Celulite.......................................................................................................................45

2.4.2.2. Abscesso de parede..................................................................................................452.4.2.3. Infecções por clostridium e fasceíte necrotizante...................................................462.5. Recomendações sobre o uso de antibióticos.............................................................472.6. Parâmetros normais do coagulograma..........................................................................54

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2.7. Sepse e choque séptico...................................................................................................552.7.1. Drogas usadas no choque séptico..............................................................................562.7.2. Manejo da sepse..........................................................................................................582.8. Trabalho de parto prematuro .........................................................................................592.8.1. Principais drogas tocolíticas ........................................................................................632.8.2. Rotura prematura de membranas................................................................................65

2.8.3. Profilaxia intra-parto da infecção pelo Streptococo Beta Hemolítico do Grupo B(GBS) .........................................................................................................................672.8.4. Fluxograma da conduta no Trabalho de Parto Prematuro.............................................69

3- SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA GESTAÇÃO E DO PUERPÉRIO....................................733.1. Descolamento prematuro da placenta..........................................................................743.2. Placenta prévia e acretismo placentário........................................................................753.3. Vasa Prévia.......................................................................................................................773.4. Rotura Uterina..................................................................................................................773.5. Hemorragias pós-parto...................................................................................................78

3.6. Choque hipovolêmico....................................................................................................803.7. Reposição de hemoderivados........................................................................................843.7.1. Reposição de concentrado de hemáceas em pacientes críticos l.............................853.7.2. Reposição de Hemoderivados em pacientes críticos ll.............................................86

4. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV.............................................................894.1.Preparação da Zidovudina para infusão antes do parto...............................................904.2.Quimioprofilaxia antiretroviral no recém-nascido........................................................914.3. Critérios para escolha da via de parto............................................................................934.4. Vigilância epidemiológica do HIV em gestantes e crianças expostas........................97

5. DOENÇA TROMBOEMBÓLICA DA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO.........................................1015.1. Trombose venosa profunda.........................................................................................1025.2. Embolia pulmonar........................................................................................................1035.3. Terapia anticoagulante na gravidez e puerpério.......................................................1045.3.1. Heparina.......................................................................................................................1045.3.2. Varfarina.......................................................................................................................1055.3.3. Recomendações gerais sobre o uso de anticoagulantes...................................1065.3.4. Antídotos dos anticoagulantes.................................................................................1075.3.5. Profilaxia da doença tromboembólica na gestação e puerpério............................1085.3.6. Anticoagulação na gravidez e puerpério em gestantes com doença

tromboembólica................................................................................................ ..1085.4. Embolia do líquido amniótico........................................................................................110

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................................113

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I - SÍNDROMES HIPERI - SÍNDROMES HIPERI - SÍNDROMES HIPERI - SÍNDROMES HIPERI - SÍNDROMES HIPER TENSIV TENSIV TENSIV TENSIV TENSIVAS NA GESTAS NA GESTAS NA GESTAS NA GESTAS NA GESTAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO

As síndromes hipertensivas na gestação têm se revelado como a principal causa de

hipóxia periparto e relacionam-se diretamente com altas taxas de mortalidade materna e morbi-

mortalidade peri-natal no país. Em Curitiba, nos últimos 10 anos, a hipertensão arterial nagravidez também foi a primeira causa de mortalidade materna, refletindo a importância dos

serviços que atendem obstetrícia estarem capacitados e aparelhados para o atendimento desta

situação.

Distúrbios hipertensivos na gestação:! Pré-eclampsia:

- Leve;- Grave;

!

Eclampsia;!Hipertensão arterial crônica;! Hipertensão arterial crônica associada à pré-eclampsia;

1.1. PRÉ - ECLAMPSIA GRAVE (DHEG GRAVE)

A pré-eclampsia grave ou doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) gravecaracteriza-se por pressão arterial diastólica≥ 110 mmHg.

Pode apresentar-se como urgência, quando há ausência de sintomatologia clínica elesão de órgão-alvo, ouemergência, quando há presença de sintomatologia clínica e lesão deórgão-alvo como insuficiência cardíaca congestiva, encefalopatia hipertensiva e hemorragiaintracraniana.

Toda gestante com aumento abrupto de pressão arterial≥ 30 mmHg na PA sistólica

(PAS) e≥ 15mmHg na PA diastólica (PAD); mesmo sem sintomatologia e/ou lesão de órgãoalvo, deve ficar em observação hospitalar até que a rotina de DHEG solicitada indique aconduta a ser tomada.

1.1.1. AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL DA CONDIÇÃO MATERNA

Realizar exame físico completo, com avaliação de PA, diurese e estado de consciência. Manter jejum e proceder à avaliação laboratorial.Solicitar os exames com urgência, dentro da disponibilidade de cada serviço:!Hemograma;

! Plaquetas;

! Transaminases AST (TGO) e ALT (TGP);

!Bilirrubinas;! Uréia e creatinina;

! Ácido úrico;

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! Exame qualitativo de urina;

!Desidrogenase lática (LDH);

! Coagulograma completo:

-Tempo de protrombina (TP) normal de12 a15 segundos;- Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA) normal de 20-40segundos;

- Unidade RNI → Relação Normatizada Internacional (TP paciente/TP controle) normalaté 1,2;- Dosagem de fibrinogênio (normal =150 -300mg/dl) → CIVD subclínicas abaixo de 150

mg/dl e em casos graves abaixo de 100 mg/dl;-Teste de Wiener:na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação

coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37ºC ou aquecimentomanual; repouso por 10 minutos, se formar coágulo firme e estável, o fibrinogênio é superiora 100mg/dl;

- Glicemia;

- Pesquisa gasometria arterial;

- Pesquisa de esquizócitos;- Raios X de tórax;

- Tomografia cerebral computadorizada (ver ítem 1.4.3).

Critérios para admissão hospitalar:

! PA ≥ 160/110 mmHg;! Proteinúria≥ 2g/24h ou ≥ ++ em testes semiquantitativos;! Anasarca;! Sinais de insuficiência cardíaca ou respiratória;! Níveis de creatinina sérica crescentes ou acima de 1,2 mg/dl;! Ácido úrico > 7,0 mg %;! Plaquetas < 100.000/mm (HELLP);! Anemia microangiopática (HELLP);! Elevação enzimas hepáticas (HELLP);! Epigastralgia e/ou cefaléia e/ou escotomas e/ou alterações de comportamento;!Oligúria < 25 ml/h;! RCIU < 10º percentil → sinais cardiotocográficos de risco fetal;!Dopplerfluxometria relevando diástole zero;!Ultrasonografia mostrando oligohidramnia.

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1.2. ECLAMPSIA

Convulsões tônico-clônicas generalizadas precedidas por sinais premonitórios, maiscomumente cefaléia, distúrbios visuais, epigastralgia e dor quadrante superior direito do abdome.

Ocorre antes do parto em 80% dos casos com maior freqüência no 3º trimestre de gestação. Orestante ocorre no pós-parto, quase sempre nas primeiras 24 horas.

1.1.2. AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO FETAL:

1.1.3. CONDUTA NA DHEG GRAVE

As grávidas que apresentarem quadro clínico de DHEG grave e ou iminência deeclampsia deverão ser internadas, avaliadas clínica e laboratorialmente, sulfatadas e a elasadministradas drogas anti-hipertensivas de acordo com o caso.

ATENÇÃO:Em casos de emergência por pré-eclampsia grave, iminência de eclampsia e eclampsia,

administrar sempre o sulfato de magnésio antes da medicação anti-hipertensiva.

vitalidade fetal(cardiotografia, dopplerfluxometria e perfil biofísico)

Boa

maturidade fetal(ecografia, amniocentese)

ausente

quadro clínico materno

seguimentoconforme quadro clínico

materno/fetal

comprometida

presente

estável partoinstável

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1.2.1. CLASSIFICAÇÃO DA ECLAMPSIA

Eclampsia não complicada:convulsão sem outras intercorrências.Eclampsia complicada:convulsão associada a uma ou mais das seguintes intercorrências:

-Coagulopatia;- Insuficiência respiratória;- Insuficiência cardíaca;- Icterícia;- Insuficiência renal aguda;-Pressão arterial diastólica≥120mmHg;-Temperatura≥ 38ºC.

Eclampsia descompensada– quando a convulsão está associada a:-Choque;-Coma;

-Hemorragia cerebral;-Necessidade de assistência ventilatória.

Diagnóstico diferencial-Epilepsia;-Hemorragia intracraniana;-Tromboembolismo cerebral;-Púrpura trombocitopênica trombótica;-Hipoglicemia;

-Feocromocitoma;-Uremia;-Tumor cerebral;-Meningite/encefalite;-Intoxicação hídrica.

1.2.2. CONDUTA NA ECLAMPSIA E DHEG GRAVE

A equipe do pronto atendimento à gestante deve estar treinada para esta emergência,obedecendo à seqüência das ações, que deve ser seguida de maneira criteriosa.

1.2.3. PASSOS NO MANEJO DA CONVULSÃO ECLÂMPTICA! Colocar a gestante em local seguro para que não possa se machucar;

! Aspirar secreções e colocar protetor bucal (cânula de Guedel) ou nasofaríngea;

! Manter a paciente em decúbito lateral;

! Esvaziamento gástrico via sonda nasogástrica temporária, se necessário;

!Administrar O2a 3 l/min;

! Instalar dois acessos venosos com solução de glicose 5% em veias periféricas calibrosas;

!Administrar Sulfato de Magnésio Heptahidratado; ! Inserir cateter vesical contínuo;

! Colher amostras de sangue e urina para análise laboratorial;

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! Administrar hidralazina EV ou nifedipina VO, se PA ≥ 160/110 mmHg;

! Monitorar e reavaliar as condições maternas e fetais de acordo com os critérios clínicos e

laboratoriais ;

! Interromper a gestação.

1.2.4. ESQUEMAS PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS CONVULSÕES(DHEG GRAVE OU ECLAMPSIA)

1.2.4..1. SULFATO DE MAGNÉSIO HEPTAHIDRATADO (MgSO4. 7H2O)

Utilizado para prevenção e ou tratamento das convulsões na DHEG grave, iminência deeclampsia e eclâmpsia. Cuidado→ deve-se estar atento para as diferentes concentrações dasapresentações existentes no mercado:

Sulfato de Magnésio MgSO4.7H2O a 50% (Ariston, Aster, Halex Istar e Geyer): ampolas a 50% com 10ml, 0,5g / ml = 5 g;! Para obter 4g→ diluir8ml a 50% em 12 ml de água destilada = 20ml com 4g! Para obter 2g→ diluir4ml a 50% em 6 ml de água destilada = 10ml com 2g

Apresentação mais usada do Sulfato de Magnésio como anticonvulsivante na gestação:

Apresentações comerciais do Sul fato de Magnésio H eptahidratado (MgSO . 7H O).

4 2

Sulfato de Magnésio (Aster)

Sulfato de Magnésio (Baxter)

Sulfato de Magnésio (Geyer)

Sulfato de Magnésio (Hipolabor)

Sulfato de Magnésio (Hypofarma)

Sulfato de Magnésio (Isofarma)

Sulfato de Magnésio (B. Braun).

Sulfato de Magnésio (Halex Istar)

Solução Injetável de Sulfato deMagnésio (Veafarm)Sulfato de Magnésio (Darrow)

Magnoston (Ariston)

1 mEq/ml.

0,1 g/ml

50%

50%

100 mg/ml.

500 mg/ml.0,5 g/ml

0,1 g/ml

1 mEq/ml.1 mEq/ml.

50%25%

10%

1 mEq/ml

10 e 50%

Ampola com 10 mlAmpola com 10 ml

Frasco-ampola com 10 ml

Frasco-ampola com 20 ml

Ampola com 10 ml

Ampola com 10 mlAmpola com 10 mlAmpola com 10 ml

Ampola com 10 ml

Frasco-ampola com 250 mlAmpola com 10 ml

Ampola com 20 ml

Ampola de 10 ml

Ampola de 10 ml

Ampola de 10 ml

Marca/Laboratório Concentração Apresentação

50%

Ampola com 10 ml

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Formas de preparo das diversas apresentações comerciais do sulfato de magnésio para o usoem DHEG grave e eclampsia:

Sulfato de Magnésio a 50% (Ariston, Geyer)! Frasco ampola com 20 ml →0,5 g/ml = 10 g;! Para obter 4g→ diluir8ml a 50% em 12 ml de água destilada = 20ml com 4g! Para obter 2g→ diluir4ml a 50% em 6 ml de água destilada = 10ml com 2g

Sulfato de Magnésio a 25% (Halex Istar):! Ampolas a 25% com 20 ml → 0,25g/ml = 5 g;! Para obter 4g→ diluir16ml a 25% em 4 ml de água destilada = 20ml com 4g! Para obter 2g→ diluir8 ml a 25% em 12ml de água destilada = 20ml com 2g

Sulfato de Magnésio a 500mg/ml (Hipolabor)! Ampolas a 500mg/ml com 10 ml→500mg/ml = 5g;! Para obter 4g→ diluir8ml a 500mg/ml em 12 ml de água destilada = 20ml com 4g!

Para obter 2g→ diluir4 ml a 500mg/ml, em 6 ml de água destilada = 10ml com 2gSulfato de Magnésio a 0,5 g/ml: (Hypofarma)! Ampolas a 0,5 g/ml com 10 ml → 0,5 g/ml = 5g;! Para obter 4g→ diluir8ml a 0,5g/ml, em 12 ml de água destilada = 20ml com 4g! Para obter 2g→ diluir4 ml a 0,5 g/ml, em 6 ml de água destilada = 10ml com 2g

Sulfato de Magnésio a 10 % (Ariston, Veafarm):! Ampolas a 10% com 10ml =1g;! Para obter 4g→ 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml);não é necessário diluir! Para obter 2g→ 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml);não é necessário diluir.

Sulfato de Magnésio a 1 mEq/ml. (Aster, B. Braun e Darrow):! Ampolas a 1 mEq/ml com 10ml → 10mEq =1g;! Para obter 4g→ 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml);não é necessário diluir! Para obter 2g→ 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml);não é necessário diluir.

Sulfato de Magnésio a 1 mEq/ml (B. Braun)! Frasco-ampolaa 1 mEq/ml → com 250 ml = 25 g;! Para obter 4g→ 40 ml (aplicar em 2 seringas de 20ml); não é necessário diluir! Para obter 2g→ 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); não é necessário diluir.

Sulfato de Magnésio a 100 mg/ml (Hipolabor):! Ampolas a 100mg/mlcom 10 ml = 1g;! Para obter 4g→ 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml);não é necessário diluir! Para obter 2g→ 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml); não é necessário diluir

Sulfato de Magnésio a 0,1g/ml (Isofarma):! Ampolas 0,1g/ml com 10 ml= 1g;! Para obter 4g→ 4 ampolas = 40ml (aplicar em 2 seringas de 20ml);não é necessário diluir! Para obter 2g→ 2 ampolas = 20 ml (aplicar em 1 seringa de 20ml);não é necessário diluir.

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! dose de ataque: 4 a 6g EVem 5 a 10 minutos, diluir 8ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 mlde água destilada = 20ml a 20% = 4g

! dose de manutenção: 1 a 2g/hora → diluir 2 ampolas de Mg SO4.7H2O a 50% (10g)em 500ml de soro glicosado a 5%, fazer EV 17 gotas/min→ com bomba de infusão →

51 ml/hora. Fazer a manutenção por 24 a 48 horas após o desaparecimento dos sintomasou interrupção da gestação. Controlar sinais de toxicidade.

1.2.4.3. ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO

* Este esquema é adequado para locais que não possuem bomba de infusão:

! dose de ataque: 4g EV em 5 a 10 minutos! dose de manutenção: 2g EV 2/2h → retirar 4 ml de Mg SO4.7H2O a 50% → diluir

em 16 ml água destilada = 20 ml com 2g (aplicar em 5 a 10 minutos) Manter por 24a 48 horas após o desaparecimento dos sintomas ou interrupção da gestação. Antesde realizar nova dose, verificar sinais de toxidade.

1.2.4.2. ESQUEMA DE ZUSPAN

Indicado em pré-eclampsia grave, iminência de eclampsia e eclampsia com o objetivode prevenir convulsões e/ou interromper convulsões eclâmpticas:

1.2.4.4. RECORRÊNCIA DAS CONVULSÕES

! Se ocorrer nova convulsão após 20 min, deve-se administrar nova dose de Sulfato deMagnésio heptahidratado de2 gramas, EV lento em 10 minutos (4ml de MgSO

4.7H

2O

a 50% diluídos em 6ml de água destilada →10ml = 2 g)

1.2.4.5. MONITORIZAÇÃO

!!!!! Controlar a diurese, mantendo acima de 25 ml/h;!!!!! Reflexo patelar → avalia o efeito tóxico do Magnésio; quando abolido deve-se interromper

a droga e administrar o Gluconato de cálcio;! Freqüência respiratória > 14 a 16 rpm;! Magnesemia→ dosar Magnésio 2 a 4 horas após dose de ataque, sempre que possível;! PA, pulso e nível consciência;! Avaliar a vitalidade fetal, com controle de batimentos cardio-fetais (BCF) e tônus uterino;!!!!! Em todos os casos em que o MgSO

4. 7H

2O for utilizado, o Gluconato de cálcio, deve ser

preparado e deixado à cabeceira do leito. Gluconato de cálcio a 10% (ampolas 10 ml com100mg/ml) ou Cloreto de cálcio, fazer 1 g (10ml) EV lentamente (acima de 3 minutos).

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1.2.4.6. EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE DO MgSO4.7H2O

! Fogachos, náuseas, vômitos e boca seca, são fugazes e não se deve suspender a infusão doMgSO

4. 7H

2O;

! Se houver hipotensão brusca; hidratar rapidamente a paciente com soro fisiológico a 0,9%ou Ringer Lactado 500ml EV a 50 gotas/min;

!A toxicidade ao Magnésio é muito próxima do nível sérico terapêutico (7mEq/l);os reflexospatelares desaparecem a uma concentração entre 7 e 10 mEq/l, enquanto a depressão eparada respiratória ocorrem a níveis plasmáticos entre 10 e 15 mEq/l e a parada cardíacaocorre com magnesemia de aproximadamente 30 mEq/l;

! Se houver depressão respiratória reduzir a infusão da droga, hidratar rapidamente e fazeroxigenioterapia;

! Se a depressão respiratóriafor acentuada, deve-se utilizar o antagonista do magnésio que éo Gluconato de cálcio a 10% (ampolas 10 ml com 100mg/ml) ou Cloreto de cálcio, fazer 1g (10ml) EV lentamente (acima de 3 minutos);

! Se houver parada respiratória, perda do reflexo patelar ou parada cardíaca, além do item

anterior, realizar entubação endotraqueal e ventilação assistida;! Se necessário, dar suporte medicamentoso e realizar manobras para a reanimação cardio-respiratória;

! A dose de ataque de sulfato de magnésio pode ser dada independentemente da funçãorenal, porque não atinge os níveis tóxicos;

! Se a função renal estiver comprometida (creatinina > 1,3 mg/dl), na manutenção aplicarmetade da dose preconizada e, se possível, aferir magnesemia:de 4 a 7 mEq/l =nível terapêutico.

1.2.4.7. CUIDADOS E OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

!!!!! Toda paciente com DHEG grave deve ser sulfatada, independentemente da presença ounão de manifestações de eclampsia iminente;

!!!!! A sonda vesical de demoradeve ser instalada após a dose de ataque do Mg SO4. 7H2O;!!!!! Estar atento para o sinergismo do íon Magnésio com as medicações anti-hipertensivas

(principalmente a Nifedipina) com as anestesias de condução, pois poderá ser perigosopara a hemodinâmica placentária causando sofrimento fetal agudo;

!!!!! Lembrar que o objetivo do tratamento da crise hipertensiva não é tornar normotensa apaciente, mas a manutenção da PA em 150/100 mmHg é um bom parâmetro a ser seguido;

!!!!! Havendo indicação imediata da cesárea, fazer apenas o Mg SO4. 7H2O e hidratar em veiacalibrosa;

!!!!! Se possível, aguardar pelo menos 1 hora após a dose de ataque do Mg SO4.7H2O; evitandoretirar o feto no pico do íon Magnésio, pelo seu efeito tóxico sobre o neonato;!!!!! Procurar não subtrair o concepto do seu meio adverso intra-uterino no imediatismo de

uma crise convulsiva;!!!!!Evitar o uso da Hidralazina ou Nifedipina se houver indicação de cesárea, pois a queda da

PA pode ser abrupta após o bloqueio;!!!!!Realizar a ausculta cardio-pulmonarprincipalmente nas pacientes hipertensas crônicas compressão arterial de difícil controle, pois são as mais predispostas a desenvolver insuficiênciacardíaca, congestão pulmonar, e por conseqüência edema agudo de pulmão;

!!!!! Seguir todos os passos já definidose interromper a gestação se indicado, após a estabilizaçãoclínica da gestante;

!!!!! Antibioticoprofilaxia:Cefazolina (Kefazol ®)1g EV 8/8h;!!!!! Cardiotônicos:só empregar se houver edema agudo de pulmão e/ou insuficiência cardíaca

congestiva;

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!!!!! Cuidadocom a interação dos digitálicos com o cálcio, se for feito o uso do gluconato decálcio como antagonista do Mg SO

4.7H

2O;

!!!!! A fluidoterapia deve ser parcimoniosa, podendo ser feita com Soro Glicosado a 5% ouRinger Lactato, numa velocidade de 60 a 125 ml/h;

!!!!! Calcular o volume da reposição dos fluidos:volume da diurese + 700ml de perdas insensíveisnas 24hs;

!!!!! Eclampsia intercorrente é conduta de exceção.

1.2.4.8. OUTROS ANTICONVULSIVANTES

Se as convulsões não responderem ao uso de Sulfato de Magnésio Heptrahidratado, poderãoser usadas outras drogas:

! Fenitoína (difenilhidantoína) Hidantal®: a Fenitoína é menos efetiva que o Sulfato de Magnésiona prevenção de convulsões recorrentes após a convulsão eclâmptica inicial; porém é umadroga eficaz para controle e prevenção de convulsões epilépticas, tem efeito estabilizador da

membrana neuronal suprimindo as descargas elétricas;- Apresentações comerciais : ampola de 5 ml → 250mg = 50 mg/ml e comprimidos de100mg;

-Dose de ataque:15 mg/kg de peso (comumente se utiliza 500mg a 1 g) → 500 mg diluídosem 200ml de solução salina durante 20 minutos → não ultrapassar 50mg/min;

-Dose de manutenção: 500 mg diluídos em 200ml de solução salina durante 4 horas, repetiresta dose se necessário em 12 horas após o início da terapia ou 100mg VO 8/8horas;

- Efeito colateral:arritmia cardíaca se infusão rápida; ou;

! Esquema de hidantalização utilizado no Hospital Evangélico de Curitiba→Fenitoína(difenilhidantoína) Hidantal®:- Dose de ataque:20 mg/kg de fenitoína + soro glicosado 500 ml EV em 1 hora;

- Apresentação: ampola de 5ml = 250 mg = 50mg/ml.- Exemplo: 63kg → 1260mg hidantal = 25,2 ml → aproximadamente 5 ampolas

-Dose de manutenção:100 mg EV 8/8 horas (2ml)ou;

! Fenobarbital (Gardenal®):-Apresentações comerciais:ampola de 200mg e comprimidos de 100 e 50 mg;

-Dose de ataque:1,5mg/kg/dia IM;-Dose de manutenção:1,5mg/kg/dia VO, ou;

! Benzodiazepínicos (Diazepam®): risco de depressão respiratória maternaApresentações comerciais:ampola de 2ml com 10 mg-Dose de ataque: 10mg EV em 1 ou 2 minutos;-Dose de manutenção: 40 mg diluídos em 500ml de solução salina ou glicosada a 5% EV nas

24 horas;- Efeitos colaterais: sedação prolongada da mãe com risco de aspiração, principalmente se

for utilizado com sulfato de magnésio; no recém-nascido ocorre maior risco de depressãorespiratória e hipotermia.

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1.2.5. ANTI-HIPERTENSIVOS

a) Hidralazina:Apresentações comerciais: Nepresol ®

ampolas com 20 mg→ 1 ml e drágeas de 25 e 50 mg;! Dose de ataque: 5mg EV, avaliando a PA 5/5 minutos;! Repetir 5 mg EV a cada 20 minutos até conseguir queda de 20% dos níveis iniciais ou

pressão arterial diastólica entre 90 a 100 mmHg;! Dose de manutenção: as doses poderão ser repetidas cerca de 4 a 6 h e mantidas por 24hs;! O uso oral deve ser iniciado com 25 mg a cada 6 h até alcançar dose máxima de 200 mg/

dia;! Dose máxima diária para uso EV: 40 mg;! Efeitos colaterais:rubor facial, cefaléia e taquicardia;! Ausência de resposta deve ser considerada como hipertensão refratária;! Formas de diluição para o uso endovenoso:1 ampola em 9 ml de soro fisiológico 0,9% ou água destilada→ 2,5 ml = 5 mg ou;

1ampola em 19 ml de soro fisiológico 0,9% ou água destilada→ 5 ml = 5mg ou;1 ampola de 5 mg em 100 ml de soro fisiológico 0,9% ou soro glicosado a 5% (EV 7 a 10gotas/minuto).

b) Nifedipina:! Dose de ataque: 10mg VO, podendo ser repetida em 30 minutos;! Dose de manutenção: 10 mg VO a cada 6 ou 8 horas;! Dose máxima diária: de 30 mg;! Apresentações comerciais: - Comprimidos de 10 mg (10 a 30 mg 8/8h); - Comprimidos retard de 10 e 20 mg (10 a 20 mg 12/12h); - Comprimidos de 30 e 60 mg (30 a 60 mg/dia); - Cápsulas de 10 mg; - Manter a PAD entre 90 a 100 mmHg;! Efeitos colaterais: rubor facial, cefaléia e taquicardia.cuidado: o uso sublingual da nifedipina em cápsulas de 10 mg pode desencadear efeitoshipotensores imprevisíveis em algumas grávidas. Se esta for a via de preferência, não administrartodo o conteúdo da cápsula→ apenas 3 a 4 gotas é o ideal. Atençãopara o efeito sinérgico danifedipina com as drogas utilizadas para anestesia epidural ou raquidiana e também a sinergiacom o íon magnésio, que poderão causar hipotensão acentuada com conseqüências gravesao binômio materno-fetal.c) Verapamil:! Apresentações comerciais:ampola com 2ml = 5mg e comprimidos de 80mg, 120mg, ou

240 mg→ retard! Dose de ataque:10 mg = 4ml = 2 ampolas em 200ml Soro Glicosado a 5%, EV 15 gotas/

minuto pode-se repetir a cada trinta minutos;! Dose de manutenção: uso oral - 240 a 800mg/dia VO.! Efeito colateral: insuficiência cardíaca congestiva, contra-indicado em bloqueio AV de 2º e

3ºgraus.d) Clonidina:! Apresentações comerciais:comprimidos de 0,100; 0,150; e 0,200 mg;! Dose de ataque:0,2 mg VO;

! Dose de manutenção: 0,1 mg/h até dose máxima diária de 0,7 mg.

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1.2.6. DIURÉTICOSAceita-se introduzir diuréticos na crise hipertensiva da gestação apenas em casos especiais

como:! insuficiência cardíaca congestiva (ICC) com edema agudo pulmonar;! iminência de falência renal;Furosemide:! Apresentação comercial:ampolas de 2 ml com 10mg/ml =20 mg e comprimidos de 40 mg;! Dose de ataque:20 a 40 mg EV dose máxima diária EV 200 mg;! Dose de manutenção:80 a 240 mg/dia VO.

1.2.7. DROGAS DE EXCEÇÃO NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAÇÃO

Diazóxido:! Apresentação comercial:ampola com 300mg = 20ml;! Dose de ataque:30 mg (1 ampola com 300mg = 20ml → 30 mg =2ml) EV emminibolusa

cada 5 minutos;! Efeitos colaterais: palpitação, cefaléia, hiperglicemia e arritmia cardíaca.

Nitroprussiato de Sódio:! Apresentação comercial:ampola com 50mg;! Dose de ataque:100 mg = 2 ampolas,diluídas em 250 ml de soro glicosado a 5% (400µg/

ml)gotejamento de 0,5 a 10 µg/kg/min;! Deve ser feito controle com micro gotas de acordo com a resposta clínica, iniciando com 2micro-gotas/minuto;

!Suas melhores indicações são para o controle das crises hipertensivas rebeldes aos tratamentosusuais no puerpério;

!

Deve ser evitada durante a gestação, porque causa hipotensão brusca com risco de morte eintoxicação fetal pelo tiocianato;! Monitorar estreitamente a PA pelo risco de hipotensão;! Em infusão prolongada prevenir a intoxicação pelo tiocianato associando vitamina B12;! Proteger da luz o frasco de soro contendo a droga.

1.2.8. RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO NA DHEG GRAVE/ECLAMPSIA

Parto via vaginal:! Se condições clínicas estáveis, colo favorável com possibilidade de preparo cervical com

misoprostol e posterior indução com ocitocina.

Parto cesáreo:! Via de parto preferencial em situações instáveis e condições obstétricas desfavoráveis;!Deve ser realizada após estabilização do quadro clínico materno e, se possível, com retomada

da consciência;! Lembrar que a anestesia por bloqueio apresenta risco de hipotensão arterial;!Anestesia geral deve ser realizada na vigência de coagulopatia ou instabilidade neurológica;!Cuidar com o sinergismo do Íon Magnésio com os agentes curarizantes (succinilcolina) que

devem ser aplicados em doses menores que as habituais (0,7 a 1,0 mg/kg peso).

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1.3. SÍNDROME HELLP:

!Anemia hemolítica microangiopática(H)! Elevação das enzimas hepáticas (EL)! Plaquetopenia(LP)

Critérios de SIBAI:! esquizócitos (esfregaço sanguíneo anormal);! bilirrubina total > 1,2mg/dl;! desidrogenase láctica LDH > 600 U/l;! transaminases AST (TGO) e ALT (TGP) > 70 U/l;! plaquetas < 100.000/mm3;! proteinúria maciça.

Diagnóstico diferencial:! Esteatose hepática aguda;! Púrpura trombocitopênica trombótica;!Síndrome hemolítica urêmica;! Lupus eritematoso sistêmico;! Púrpura trombocitopenica idiopática.!Hepatite;! Apendicite;!Colecistopatias;!Gastroenterite;! Encefalopatia.

1.3.1. CONDUTA NA SÍNDROME HELLP

Conduta Ativa:! Não há indicação para conduta conservadora;! Avaliar e estabilizar, se possível a condição clínica materna;! Fazer profilaxia anticonvulsivamente com Mg SO4. 7H2O e tratar a hipertensão se houver;! O uso de dexametasona 10mg EV 12/12h quando a contagem plaquetária estiver <

100.000 mm3, auxilia na normalização das provas laboratoriais e pode permitir umprolongamento da gestação visando a melhora da maturidade pulmonar e a transferênciaa um hospital terciário. Deve ser continuada no pós-parto até a melhora dos resultadoslaboratoriais;

! Avaliar fígado pelo ultra-som ou tomografia computadorizada a fim de excluir hematomahepático que contra-indica parto vaginal;! Teste de Wiener: poderá ser realizado ao colher sangue para exames de coagulação.

Coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, colocando em estufa a 37ºC ou aquecimentomanual; repouso por 10 minutos, se coágulo firme e estável, o fibrinogênio é superior a100mg/dl;

! Interromper a gestaçãouma vez confirmada clínica e/ou laboratorialmente a síndrome.

Resolução da gestação na síndrome HELLP:

Parto vaginal:Ideal pela menor incidência de complicações hemorrágicas.Principais indicações:! Franco trabalho parto;

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! Colo favorável;! Boa vitalidade fetal;! Idade gestacional < 26 e > 32 sem;! Feto morto;!Deve-se utilizar analgesia com meperidina e infiltração perineal; está contra-indicado bloqueio

de pudendo ou epidural.

Parto Cesário:Indicado nos casos de emergência ou na contra-indicação obstétrica para o parto transpélvico:! Preconiza-se a anestesia geral;! Incisão mediana infra-umbilical;!Drenagem sub-fascial;! Monitoração intensiva por 48h após o parto.

1.3.2. CRITÉRIOS PARA REPOSIÇÃO DE HEMODERIVADOS

Critérios para reposição de concentrado de hemáceas:! Se houver manifestações hemorrágicas repor papa de hemácias de acordo com os dados

clínicos e níveis laboratoriais:! Se hemoglobina≤ 7mg/dl;! Se volume globular ≤ 25%;! O objetivo é manter o hematócrito entre 25% e 30 %;! Cada unidade de papa de hemáceas aumenta o volume globular em 3%;! Cada unidade de papa de hemáceas aumenta em 1,5mg% a hemoglobina;! Caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido pode-se utilizar concentrado de

hemáceas tipo O RhD negativo.

Critérios para a reposição de concentrado de plaquetas:! Corrigir a plaquetopenia, antes e após o parto;! Determinar a compatibilidade ABO-RhD (concentrados plaquetários contém pequena

quantidade de hemáceas);! Se a conduta for o parto via vaginal - repor plaquetas quando a contagem for < 20.000/

mm3;! Se a conduta for o parto cesáreo ou sangramento grave -repor plaquetas quando a contagem

for< 50.000 mm3.

! Transfundir 1 Unidade a cada 10 kg de peso uma ou duas vezes ao dia, a dose usual é de 6a 10 unidades;

! Cada bolsa com 50 a 70 ml contém 0,55x1011 plaquetas;! Uma unidade transfundida aumenta a contagem de plaquetas em 5 a 10.000/ mm3.

Critérios para reposição de plasma fresco congelado (PFC):! Deve ser usado para correção dos fatores de coagulação V, VIII e fibrinogênio;! Não deve ser utilizado para correção de volume;! Dose de ataquecom 10ml/kg de peso;! Dose de manutenção10 a 30 ml/kg/dia dividido em 4 doses;! Após transfusão de 4 a 5 bolsas de concentrado de hemáceas; recomenda-se transfundir

uma bolsa de plasma fresco congelado;! Restringir o uso de PFC aos casos de CIVD evidentes e quadros hemorrágicos maciços;! Uma unidade de plasma fresco deve elevar o fibrinogênio sérico em cerca de 500mg/dl;! Após ser descongelado deve ser aplicado em até 4 horas, deve-se ter o cuidado de utilizar

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plasma de sangue ABO-RhD compatível.Critérios para infusão de crioprecipitado:! Sua principal indicação é a CIVD;! É rico em fator VIII, fibrinogênio, fator XIII, fator de Von Willebrand e fibronectina;! Tem o objetivo de aumentar a concentração de fibrinogênio;! Indicado quando o plasma fresco congelado não corrigir os fatores de coagulação, ou o

fibrinogênio for < 50 mg%;! 1 unidade a cada 7a10 kg/dia (meia vida é >24h, salvo em situações de consumo);! Uma unidade de crioprecipitado contém 80 a 120 unidades de fator VIII e 250 mg de

fibrinogênio;! Deve-se manter o nível de fibrinogênio acima de 100 mg/dl e corrigir o TP (tempo de

protrombina) e o KTTP (tempo de ativação parcial da tromboplastina);! O tempo de trombina (TT) aumenta se o fibrinogênio estiver depletado ou houver

aumento dos produtos de degradação da fibrina;! Não há necessidade de prova de compatibilidade para a sua aplicação.

1.3.3. CONDUTA NO PUERPÉRIO NA DHEG GRAVE/ECLAMPSIA/HELLP!!!!! A paciente deve permanecer no centro obstétrico com supervisão intensiva durante este

período;!Manter o MgSO

4. 7H

2O por 24 h após o parto ou a última convulsão; este período poderá

ser postergado para 48 horas na persistência PA elevada;!!!!! Não há contra-indicação à lactação;! Rastrear complicações hematológicas e/ou hepáticas;! Evitar o uso de antiinflamatórios não hormonais, pois a DHEG pode cursar com lesão renal;!!!!! Na condição de feto morto a inibição da lactação deve ser realizada através da compressãodas mamas com atadura, imediatamente após o parto e mantida por um período de dez dias,

com cuidado para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto, evitar a nível manipulação e estimulação das mamas; essa medida isoladamente já alcança sucesso

em 80% dos casos;!!!!! A supressão farmacológica da lactação. poderá ser realizada com cabergolina (Dostinex ® )) dois comprimidos de 0,5mg, em dose única;!!!!! Controlar a PA caso indicado, com bloqueadores dos canais cálcio, beta-bloquedores ou

alfametildopa;!Dar alta, somente com níveis tensionais estáveis: PAS < 150 mmHg e PAD < 100 mmHg e

parâmetros laboratoriais sob controle;!Utilizar a menor dose possível de anti-hipertensivo, devido à tendência da normalização da

PA no puerpério tardio;! Fazer resumo de alta e encaminhar a puérpera à Unidade de Saúde Básica paraacompanhamento e consulta puerperal precoce até o 7º dia pós-parto e a consulta puerperaltardia até 42º dia pós-parto para planejamento familiar;

!Encaminhar à Unidade de Saúde Básica na necessidade de encaminhamento especializado,para agendamento em Serviço de Referência.

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! Elevação da cabeceira do leito a 45 graus (reduz retorno venoso e melhora a respiração);! Suplementação de oxigênio deve ser instituída de imediato;

Tratamento medicamentoso do edema agudo de pulmão:a) Sulfato de morfina: reduz a ansiedade, o gasto de energia respiratória, a pressão atrial

direita e as catecolaminas maternas.! Apresentação; ampolas de 5 e 10 mg.! Dose de ataque: de 2 a 10 mg EV (1 mg/min) repetir a cada 15 minutos até um máximo

de 10 a 15 mg, se necessário:! Dose de manutenção: 0,06 a 0.18 mg/kg/h IM ou SC: 5-10 mg, (se houver depressão

respiratória usar naloxane 0,4mg EV, repetir a cada 2 a 3 min SN), ou;b) Meperidina: diluir 1 ampola em 8 ml de soro fisiológico e fazer 1 a 2 ml EV, a cada 5

minutos até melhora da ansiedade;(ampolas de 100mg/2ml Dolantina ® )c) Diuréticos: furosemide- infusão de 20 - 40 mg EV (doses elevadas podem produzir acentuada

hipotensão); (ampolas de 20 mg com 2 ml)d) Nitratos: propatilnitrato (Sustrate ® )

! Uso sublingual (SL) →10 mg a cada 3 horas (juntamente com os diuréticos diminui a pré-carga).

! Também pode ser usado transdérmico; evita a necessidade de garroteamento; (Nitrodisc ® )! Descontinuar a infusão de líquidos no caso de insuficiência ventricular esquerda;

1.4.1. EDEMA AGUDO DE PULMÃO

Em pacientes com pré-eclampsia grave/eclampsia, o edema pulmonar quando ocorre,em 70% das vezes é no pós-parto e a maioria dos casos são decorrentes de insuficiênciacardíaca. A principal causa de edema pulmonar nessas pacientes é a sobrecarga de líquidosinfundidos principalmente no pós-parto.

Porém na gestação e no puerpério além desta causa várias outras patologias podemdesencadear o edema agudo de pulmão (EAP):! Uso de beta adrenérgicos;

!Hipertensão arterial;! Arritmias cardíacas;!Valvulopatias (principalmente estenose mitral);! Miocardiopatias.Diagnóstico:

O diagnóstico é eminentemente clínico e suas manifestações dependem da gravidadedo caso. Conceitua-se o edema agudo de pulmão em moderado e grave: EAP moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnéia, poucos estertores crepitantespulmonares. É confirmado com o RX de tórax que apresenta aumento da trama vascular,ingurgitamento das artérias pulmonares e acentuação da circulação em ápice.Gasometrianormal ou evidenciando alcalose respiratória.EAP grave: tosse produtiva, secreção rósea e bolhosa pela boca e nariz, dispnéia acentuada,estertores em todo pulmão. O RX de tórax apresenta opacificação pulmonar difusa; a gasometriarevela hipoxemia e retenção de CO2; em quadros mais graves acidose respiratória.Conduta:

Toda paciente com eclampsia complicada deve ser transferida a um Serviço de referênciapara gestação de Alto-Risco e manejada em unidade de cuidados intensivos de saúde(UTI); porém até que seja transferida deve-se dar a esta paciente o suporte avançado devida.

1.4. COMPLICAÇÕES DA DHEG GRAVE,ECLAMPSIA E SÍNDROME HELLP

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! Monitorização hemodinâmica central;e) Vasodilatadores(redução na pós-carga): nifedipina ou hidralazina;f) Digitálicos: Desacetil-lanatosídeo C (Cedilanide ® ): são drogas utilizadas dependendo daetiologia do quadro, porém podem agravar o quadro clínico pois fazem vasoconstriçãoperiférica;Apresentação comercial:ampola de 2ml com 0,4 mg;

Dose de ataque: 0,4 mg EV 8/8 h;Dose de manutenção: 0,4 mg/dia.g) Betabloqueadores: devem ser utilizados na presença de estenose mitral, -Metoprolol (tartarato de metoprolol)! Apresentações comerciais: ampola com 5 mg em 5 ml; e comprimidos de 100 e 200 mg;Dose de ataque: 5 mg EV a cada 5 minutos até atingir um total de 15 mg;Dose de manutenção: nas primeiras 24 h → 50 mg VO 2 vezes ao dia, após 24 horas→ 100mg 2 vezes ao dia, dose máxima de 400mg/dia.

- Propanolol pode ser usado na manutenção! Apresentações comericias: comprimidosde 10, 40 e 80 mg.!

Dose de manutenção: 40 mg duas vezes ao dia, na gestante não ultrapassar 80 mg VO/dia.EAP em situações mais graves com a paciente em UTI:!Nitroprussiato de sódioem situações de hipertensão arterial grave, descartar a presença de

infarto agudo do miocárdio;!Assistência ventilatória mecânica;! Cardioversão elétrica:quando o EAP for desencadeado por taquiarritmias cardídacas, e nãoforem resolvidas por medidas clínicas, deve-se proceder a cardioversão.

1.4.2. ALTERAÇÕES VISUAIS

Um quadro de cegueira transitória ou diplopia pode ocorrer em associação à pré-eclampsia ou eclampsia. Nesses casos em geral não há outros sinais de comprometimentofocal do sistema nervoso central e o quadro melhora significativamente com o tratamento dahipertensão arterial e o uso de sulfato de magnésio, mesmo antes de interromper a gestação.

Quando o quadro de amaurose ou diplopia estiver acompanhado de déficit neurológicofocal, deve-se suspeitar de hemorragia intracraniana e realizar avaliação oftalmológica etomografia computadorizada do cérebro.

1.4.3. HEMORRAGIA INTRACRANIANA

É uma importante causa de mortalidade materna. Suspeita-se deste diagnóstico napresença de estupor e déficit sensitivo motor com sinais neurológicos focais. O prognóstico ésombrio e a prevenção se baseia no controle adequado da hipertensão.

Causas mais comuns:!DHEG;! CIVD;! Uso de cocaína;! Rotura de aneurisma ou de má-formação arteriovenosa.

A hemorragia intracraniana correlaciona-se mais com pacientes acima de 35 anos e

com hipertensão arterial crônica do que com a convulsão eclâmptica, porém quando istoocorre, a hemorragia não coincide com o início das convulsões, manifestando-se em geralapós o intervalo de 6 horas.

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As pacientes com DHEG podem apresentar inicialmente tonturas ou escotomascintilantes (hemorragias intracranianas pequenas); letargias, e déficits neurológicos focais ouhemiplegia e progresso rápido para o coma e morte cerebral (sangramento maciço cerebral).

Quadro clínico:! Cefaléia pulsátil de início súbito;! Náuseas e vômitos;! Tonturas;!Diplopia;! Se paciente consciente: -Perda súbita da consciência; -Sinais de irritação meníngea; -Sinais de paralisia de nervos cranianos; -Hemiplegia.

Classificação!

Grau I: alerta com ou sem rigidez de nuca;! Grau II: sonolência ou com cefaléia intensa sem déficit neurológico outro que não a paralisia

de nervos cranianos;! Grau III: déficit neurológico focal. ex: hemiparesia;! Grau IV: letargia com déficit neurológico grave;! Grau V: estado agonizante.

Diagnóstico! Tomografia computadorizada cerebral (indica o local e o tipo da hemorragia);! Punção lombar (líquor sanguinolento também pode ser encontrado na pré-eclampsia);! Angiografia cerebral (diagnóstico das anomalias vasculares);! Ressonância magnética.

Conduta na Hemorragia IntracranianaPacientes com hemorragia sub-aracnoide:! Drenar os hematomas que indiquem risco de vida;! Tratar clinicamente o edema cerebral.

Pacientes com aneurisma e clinica de Graus I a III:! Clipagem precoce do aneurisma (< 4 dias após sangramento).

Pacientes com clínica de déficits neurológicos significativos:! Não são candidatas a clipagem de aneurisma por apresentarem alta mortalidade.

Tratamento clínico:! Repouso no leito em quarto silencioso e escurecido;! Laxantes;! Sedativos;! Analgésicos;! Soluções colóides ou cristalóides;! Bloqueadores de cálcio: (nimodipina: usar 60mg via sonda nasogástrica de 4/4 horas por 7

dias depois 30mg via oral ou via sonda nasogástrica de 8/8 horas (comp de 30mg);! Nas pacientes com hemorragia intracraniana por pré-eclampsia, as intervenções cirúrgicas

de urgência, mesmo para remoção de grandes hematomas, raramente trazem benefícios;! Deve-se fazer a correção dos quadros de CIVD com fatores de coagulação;

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!Obter o controle da PA e considerar cesariana peri-mortem se agravamento do quadro e fetovivo.

1.4.4. EDEMA CEREBRAL

! As pacientes eclâmpticas com diagnóstico de edema cerebral devem ser manejadas commedidas que visem a correção da hipóxia, hipercapnia, hipertermia e da hipertensão e/ouhipotensão arterial. Se necessário utilizar ventilação assistida;

! Pode-se utilizar manitol (0,5 - 1,0 g/Kg/dose por 10 minutos ou infusão contínua de 5,0 g/hora), procurando manter uma osmolaridade sérica entre 305 e 315 mosm, devendonestes casos ter especial cuidado com as funções: pulmonar, cardiovascular e renal(em média 100 ml a cada 6 horas, e se a paciente for obesa 120 ml a cada 6h).

! Na maioria das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente assimque feto e placenta forem retirados de dentro do útero.

1.4.5. ROTURA SUBCAPSULAR DE HEMATOMA HEPÁTICO

É uma complicação grave das pacientes com síndrome HELLP, evoluindo com choquehipovolêmico e morte em 60% dos casos. Nas pacientes que apresentarem dor intensa nohipocôndrio direito ou epigastralgia (distensão da cápsula hepática),dor no ombro, ascite,disfunção respiratória e derrame pleural, evoluindo para o choque, deve-se suspeitar de he-matoma hepático sub-capsular.

Diagnóstico:

! Ecografia abdominal;

!

Tomografia;! Ressonância magnética;!Angiografia seletiva.

! Se o diagnóstico ocorrer antes do parto: deve-se optar pela cesárea pois há risco de roturada cápsula hepática durante o período expulsivo;!Quando o diagnóstico ocorrer após o parto, a conduta pode ser conservadora mantendo a

volemia, e com acompanhamento de ultrasonografia seriada;! Em quase todos os casos a rotura afeta o lóbulo direito e é precedida pelo aparecimento deum hematoma intra-parenquimatoso.

Tratamento:! Baseia-se na administração de plaquetas, plasma e transfusão maciça de sangue;! Rotura do hematoma com hemorragia intraperitonealé indicação de laparotomia imediatacom cirurgião experiente na área.

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2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GEST2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GEST2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GEST2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GEST2. SÍNDROMES INFECCIOSAS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIO

As síndromes infecciosas têm um papel relevante nas causas de morbidade e mortalidadematerna e infantil; em nosso meio correspondem à segunda causa de morte materna. Por serconsiderada uma causa evitável, existe a preocupação em abordar este assunto como de grande

importância.As infecções que serão estudadas estão relacionadas abaixo seguindo uma ordem evolutivado tempo de gestação:

2.1. ABORTO

As complicações do aborto respondem pela terceira causa de morte materna em Curitiba.Conceitua-se aborto como a morte ovular ou a expulsão fetal que ocorre antes da 22asemanade gestação ou quando o peso do concepto é menor que 500g. Pode ter como causa o desejoda paciente em não continuar a gestação por isto pode ser classificado como provocado e

espontâneo.

Classificação do aborto:!Aborto retido;! Aborto em curso;! Aborto provocado;! Aborto séptico.

Aborto retido- quando ocorre a morte ovular ou fetal sem a eliminação do conteúdo uterino. Tem sua maior ocorrência no primeiro trimestre da gestação. A clinica é pobre, porém observa-se a parada dos sintomas da gravidez (náuseas e vômitos) e classicamente se expressa por umsangramento muito discreto (borra de café).

Aborto em curso- pode ocorrer na presença ou não da morte embrionária ou fetal. Diferencia-se por dor tipo cólica e sangramento vaginal, ao exame pélvico encontra-se: colo uterinodilatado com sangramento ativo e eliminação de quantidade variável de restos ovulares atravésdo colo; podendo cursar com sinais infecciosos: odor fétido e ou secreção purulenta.

Aborto provocado -suspeita-se quando a gestante tem um comportamento diferente das demais,como exemplo a ansiedade de ir embora o mais rápido possível da maternidade (no mesmodia), sem despertar a preocupação com a causa do mesmo. Atualmente com a utilização do

misoprostol na indução do aborto, dificilmente se observa lesão decorrente de manipulaçãodos genitais por instrumentais, ao invés disso podemos encontrar comprimidos intravaginais.

Tanto a manipulação instrumental como o uso indiscriminado do misoprostol, aumentam aincidência de perfuração e rotura uterina. Esta forma de aborto que geralmante por manipulaçãoda cavidade uterina, propicia duas condições que colocam em risco a vida materna: a anemiaaguda e a infecção. Dentre elas a mais freqüente é a anemia, que na maioria das vezes écorrigida com reposição oral de ferro e apenas um pequeno percentual necessita transfusãode hemoderivados. Entretanto a infecção quando presente se traduz em maior gravidade porcursar também com anemia.

Aborto séptico-Considerar o diagnóstico de aborto infectado quando uma mulher em idadereprodutiva apresenta atraso menstrual e ou sangramento vaginal, acompanhado de dor embaixo ventre e febre, referindo o uso de drogas ou manipulação da cavidade uterina parainduzir o abortamento.

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Tem inicio freqüentemente com uma corioamnionite, endometrite e retenção do produto daconcepção. Se não tratado a infecção alcança proporções maiores como invasão do miométrio,paramétrio e peritonite. A paciente pode desenvolver bacteremia e sepse.

O aborto séptico ocorre com maior freqüência no segundo trimestre de gestação epode existir ou não morte do embrião ou feto. Os sinais e sintomas de infecção variam deacordo com o período da gestação, tempo de evolução do abortamento e do(s) agente(s)

infeccioso(s). Por tanto, quando na vigência de infecção severa, o estado geral encontra-secomprometido, a temperatura corporal alta acima de 38ºC, podem também estar presentes:palidez de pele, mialgia, náuseas, vômitos, sudorese e calafrios, taquicardia, taquipnéia,taquisfigmia, hipotensão arterial, cianose, icterícia e agitação.

O exame bi-manual apresenta: dor abdominal importante, útero aumentado, amolecidoe doloroso à palpação, região anexial pode ou não revelar massa palpável, sangramento dequantidade variável com aspecto purulento, podendo ser fétido ou não.

Diagnóstico do aborto séptico:O sucesso do tratamento do aborto séptico está na habilidade do profissional não só

em reconhecer a presença da infecção como também a severidade do caso. A efetividade domanejo do aborto séptico depende do diagnóstico preciso e precoce.

Diagnóstico diferencial:! Ameaça de aborto e aborto evitável;!Corioamnionite com membranas íntegras;! Infecção urinária;! Febre por uso de Misoprostol;! Apendicite;!Outras patologias febris e hemorrágicas.

Admissão hospitalar:Avaliar o risco materno e as condições locais de atendimento, pois se houver a

necessidade de transferência, deve-se antes tentar estabelecer o equilíbrio das condições clínicasda paciente e dar início à terapêutica.

Avaliação clínica no aborto séptico:!!!!! Avaliação do estado geral: PA, pulso, temperatura, ausculta cardiopulmonar, avaliação

abdominal (renitência da parede) e punho-percussão lombar.Exame pélvico:a. exame especular (sangramento vaginal, secreção mucopurulenta no canal cervical, odor

fétido, condições do colo uterino). Neste passo do atendimento deve-se fazer a coleta dematerial para bacterioscopia e cultura, em busca da causa etiológica;b.Toque bimanual (tamanho, consistência e sensibilidade uterina, permeabilidade cervical,existência de massa anexial e abaulamento de fundo do saco vaginal posterior).

Avaliação laboratorial:

Análise do conteúdo vaginal e uterinoA coleta de amostras do trato genital inferior deve seguir as recomendações:! Após a introdução do espéculo vaginal deve-se limpar o colo uterino com gaze estéril;

! Inserir um swab no canal endocervical para a realização da lâmina para análise peloGram;! Inserir um cateter de polietileno acoplado a uma seringa para coletar material intra-uterinopara cultura de aeróbios e anaeróbios.

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!Microrganismos mais freqüentemente encontrados:- Escherichia coli e outros gram-negativos aeróbios e entéricos;- Estreptococos do grupo B beta-hemolítico;- Estafilococos;- Bacteróides sp;- Neisseria gonorrhoeae;

- Clamidia trachomatis;- Clostridium perfigens.

Análise sanguínea e urinária no aborto séptico:! Tipagem sanguínea ABO e RhD: Obrigatória, pela eventual necessidade de transfusão

sanguínea e também para prevenção da aloimunização RhD a partir da sexta semana degestação;

! Hemograma com contagem de plaquetas:! É comum o achado de anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia. A presença deleucopenia pode significar um quadro decorrente da ação de agentes aeróbios gram negativos.

Em situações de maior gravidade, pode haver consumo de plaquetas (<100.000) e quandohouver hemólise suspeitar de infecção por clostridium;!Uréia e creatinina: Controlar a função renal, que pode estar alterada pelo quadro infeccioso,

em decorrência de coagulopatia e/ou uso de antibióticos;! Urina, parcial e cultura com contagem de colônias e antibiograma; diagnóstico diferencial

entre infecção urinária e presença de sangramento urinário;!Coagulograma: para diagnosticar quadros sub-clínicos e clínicos de coagulação intravascular

disseminada (CIVD) ver parâmetros normais do coagulograma (pá.g 54);! Teste de Wiener: Utilizado na impossibilidade de se determinar os testes específicos de

coagulação. Coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37º ouaquecimento manual; deixar repousar por 10 minutos, se formar coágulo firme e estável, ofibrinogênio é superior a 100mg/dl;

! Hemocultura:Colher duas amostras, uma em cada braço, com intervalo de 30 minutosentre elas, com temperatura maior ou igual a 38ºC e solicitar cultura para anaeróbios eaeróbios. Considerar que em quadros sépticos por gram-negativos, a toxina pode estaragindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultar negativas;! ALT e AST e LDH e bilirrubinas - estão aumentadas;! Proteína C reativa – positiva em casos infecciosos.

Análise por imagemsolicitar de acordo com o quadro clínico e laboratorial:Ecografia pélvica:! Identificar e quantificar o conteúdo da cavidade uterina, localizar a placenta e a posição

fetal;!Avaliar o volume, posição uterina e histerometria, importantes dados para orientar a curetagem

uterina;! Verificar a presença de massa anexial e ou de liquido em fundo de saco (sangue e ou pus).Ecografia abdominal:! Investigar rins, ureteres e bexiga;! Coleção purulenta bloqueada e ou livre na cavidade abdominal (abscesso sub-frênico e/ou

nas goteiras parietocólicas);Raios X de tórax e abdome: detectar ar livre na cavidade abdominal determinado por

perfurações e ou presença de bactérias produtoras de gás (clostridium) Tomografia abdominal: confirma a suspeita encontrada na ecografia, devido a sua maiorespecificidade na análise da imagem.

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Conduta no abortamento séptico:

Conduta inicial: enquanto se aguarda os resultados dos exames:! Punção venosa com abocath de calibre 16 ou 18;! Hidratação com soro fisiológico a 0,9% e ou ringer lactato para manter a PA com níveis

adequados e controle de diurese > 30 ml/h;

Antibioticoterapia endovenosa:A antibioticoterapia inicial deve ser sempre com antibióticos de largo espectro, de acordo

com a gravidade do caso e, se possível, orientada pelo Gram. Nos casos leves, pode ser utilizadaa cefazolina 1 g EV 8/8h; nos casos mais graves, usar esquema tríplice: metronidazol, maiscefazolina, mais gentamicina; ou o esquema duplo com gentamicina mais clindamicina.

Outros antibióticos podem ser usados dependendo da gravidade da infecção ou dadisponibilidade do hospital. ver “Recomendações sobre o uso de antibióticos”(pág. 47)

Na presença de hemorragia: utilizar ocitocina, iniciar com 20UI, em soro glicosado a 5% oufisiológico 0,9%, ringer lactado; 500ml, infundindo 20 a 30 gotas/ min; adequar a dose até

que haja controle do sangramento vaginal. Quando houver o controle do sangramento e aidade gestacional for maior que 16 semanas, manter ocitocina endovenosa em altas dosespara expulsão do feto e a seguir curetagem e/ou curagem.

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Na presença de aborto retido ou incompleto infectado:

! Idade gestacional inferior a 12 semanas:! Misoprostol 200 µg via vaginal em fundo de saco posterior a cada 4 a 6 horas podendo

associar-se o uso por via oral, ou retal. O uso de ocitocina e ou misoprostol provocam demaneira mais rápida e efetiva o amolecimento e a permeabilidade do colo uterino, tornandomais segura a intervenção cirúrgica : curetagem, vácuo aspiração e Aspiração Manual Intra

Uterina (AMIU).

! Idade gestacional acima de 12 semanas:! Estabilizar o quadro clínico com hidratação, anti-térmico, fazer antibioticoterapia

terapêutica, iniciar precocemente com a administração do misoprostol e ou ocitocina atéque se obtenha a expulsão do feto para em seguida completar o esvaziamento da cavidadeuterina por curetagem sob anestesia;

! Nos casos em que após a aplicação das condutas anteriores o resultado foi de dilataçãocervical sem a expulsão do feto, pode ser realizado o esvaziamento da cavidade uterina sobanestesia com pinça de restos, seguida de curetagem. Este procedimento deve ser feito quandoa condição infecciosa coloca em risco a vida da paciente, sendo necessária a retirada dofoco de infecção. Existe necessidade de experiência e habilidade para a execução deste atocirúrgico;

Droga

Dose na adulta 10-40 U EV em 1000 ml de soro glicosado ou fisiológico atécontrolar a atonia uterina

Dose na adolescente >12 anos: administrar como nas adultas

Contra-indicações

Hipersensibilidade; gestante com toxemia gravídica severa,posição desfavorável fetal, hipertonia uterina ou contração uterina

com padrão hiper-reativo e transtornos cardiovasculares grave.

InteraçõesEfeito contrátil simpaticomimético pode aumentar quando usadoconcomitantemente com outras drogas ocitócicas causandohipertensão pós-parto.

Gravidez X - contra-indicado durante a gestação.

Precauções

As contrações hipertônicas podem ocorrer em pacientes comhipersensibilidade a ocitocina, sem considerar se a ocitocina foiadministrada apropriadamente; tem efeito anti-diuréticointrínseco, quando administrado por infusão continua e a paciente

receber excesso de fluidos por via oral, ou EV pode causarintoxicação hídrica.

Ocitocina (Syntocinon®)

apresentação:

estimula o útero gravídico a produzircontrações uterinas rítmicas, liberação de vasopressina. Também pode controlar o sangramento pós-parto ou pós aborto.

Sua ação inicia em menos de 1 minuto por via EV e 2-4 minutospor via IM;

ampola de 1ml com 5UI

Uso de Ocitocina no control e das hemorragias

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! Sugere-se controle ultra-sonográfico para comprovar o esvaziamento da cavidade uterinaapós este procedimento (cuidado para não confundir coágulos com restos placentários);!Manter infusão contínua de ocitocina em altas dosagens (20 até 40 UI/dia) após a curetagem

uterina.Obs:O uso de ocitocina e ou misoprostol requer cuidado em casos de cicatrizes uterinas

anteriores.

! Laparotomia:! Reservada para situações com idade gestacional avançada;!Ausência de resposta uterina em decorrência do alto nível de comprometimento infeccioso,

causa da ausência da resposta contrátil uterina;!Massas anexiais, abscessos peritoneais;! Perfuração uterina.

ClasseLocalização Sinais e sintomas Tratamento

I Endométrio sangramentodor a mobilização uterinafebre

antibióticoscuretagem uterina

IIendométrioparamétrios dor à mobilização uterina

e anexialfebre

antibiótico parenteralcuretagem uterina

III Endométrio paramétrioe abscesso tubário oupélvico perfuraçãouterina

sem

febre alta taquicardialeucocitose dor abdominalimportante e imagemsugestiva de abscesso

estabilização do quadroclíniconão resposta à terapia clínica:

antibiótico parenteral

drenagem cirúrgica ouremoção de órgãos pélvicos

IV abscessos pélvicosrotura perfuração

ou gangrena uterinacom

Hipotensão Taquicardia Taquipnéia

Febre altaCIVD

Evidência de necroseuterina

Tromboflebite pélvica

Sinais de peritonite:

Choqueséptico:

estabilização do quadroclínico

Laparotomia:

Histerectomia ou até associaranexectomiabilateral:

piora do quadro clínicosem remissão da febre alerta

:antibiótico parenteral

drenagem e remoção dotecido infectado

drenode Penrose ou tubular nacavidade abdominal;Se

:para tromboflebite pélvica:heparina na dose de 5000 UIEV seguida de 700 a 2000UI/h controlar TTPA a cada 4h (nível terapêutico 1,5a 2vezes o valor médio)

Classif icação e conduta dos quadros inf ecciosos pélvicos de acordo com a gravidade do caso

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2.2. INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO

As infecções urinárias são as mais freqüentes complicações infecciosas na gestação ebasicamente se apresentam de três formas: 1. bacteriúria assintomática; 2. cistite aguda; 3.pielonefrite aguda.

A pielonefrite é a infecção urinária que compromete o sistema coletor e a medula renal,

e ocorre em 1 a 2% das gestações. O principal agente causal é a Escheri chia col i (75% doscasos), mas quando a infecção é adquirida no hospital ou secundária à sondagens vesicais,agentes como o Enterococus , Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter sp., Providenci a sp e Cândida albi cans podem estar presentes.É um evento grave e mais prevalente durante a gestação, em decorrência das alterações

anatômicas e funcionais que nela ocorrem. Dois terços das pielonefrites apresentam bacteriúriaassintomática previamente, por isso a importância do tratamento deste evento na gestação. Aassociação da pielonefrite com o trabalho de parto prematuro, corioamnionite e endometritepuerperal justifica a preocupação deste assunto. A intenção é chamar atenção para o tratamentoe monitoramento da doença, evitando assim a morte materna por infecção e a morte neonatal

pela taxa de prematuridade.

Admissão hospitalar:Avaliação clínica: a suspeita de pielonefrite ocorre quando a gestante apresenta queixa dehipertermia, disúria, dor lombar, polaciúria, náuseas, taquicardia, urina turva e fétida, anorexia,calafrios e sinais de toxemia. No exame físico encontra-se dor à percussão lombar, palidez efebre superior a 38º C.

O diagnóstico é realizado pela suspeita clínica e confirmado pela urocultura. Deve-seavaliar a gravidade do quadro clínico para a tomada de decisão do internamento em serviçosde referência.

Avaliação laboratorial:Análise urinária:! Urina tipo I:Caracteriza-se por apresentar piúria, hematúria e bacteriúria. Não substitui a urocultura.O exame negativo não afasta infecção.

! Urocultura com contagem de colônias e antibiograma:Não se deve esperar pelo clássico achado de contagem de colônias acima de 100.000 colônias/ml (> 105), pois contagens de colônias menores não tratadas podem em curtíssimo tempoestar acima de 105, com piora clínica significativa.

Análise sanguínea! Hemograma:leucocitose com desvio nuclear à esquerda;! Creatinina/uréia séricas: elevadas, indicando disfunção renal;! Hemocultura: positiva (pico febril) ver pág. 33.

Conduta na infecção urinária:! Internação Hospitalar: solicitar exames, fazer controle rigoroso de sinais vitais e vigilância

de complicações.! Hidratação: soluções cristalóides de soro fisiológico e ringer lactato para combater a

hipovolemia, manter a diurese em 30 a 50ml/hora, e evitar o parto pré-termo.! Antibioticoterapia: iniciar infusão endovenosa de antibióticos, imediatamente após coleta

dos exames, e se não houver melhora do quadro clínico em 48 horas, deve-se considerar atroca do antibiótico ou adicionar outro agente antimicrobiano. Aguardar até que se obtenha

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Drogas contra-indicadas na gestação:! Sulfametoxazol/trimetoprim (no primeiro trimestre e a partir da 36a semana de gestação);! Tetraciclina;! Eritromicina (estolato);! Cloranfenicol;! Fluoroquinolonas.

Recomendações durante o período gestacional:!Durante a gestação, há maior probabilidade de complicações sistêmicas da pielonefrite aguda

! Orientar a gestante para o seguimento na Unidade de Saúde ou Referência após a altahospitalar; repetindo a urocultura duas semanas após o término do tratamento e monitoradacom urocultura mensal até o parto;

o resultado da urocultura para orientar o tratamento. O tratamento via oral é instituído apósausência de sintomas clínicos e deve ser mantido por mais 10 a 14 dias.

Antibioticoterapia Inicial:

O tratamento inicial deve ser endovenoso e a escolha do antibiótico depende da gravidadedo caso, ver Recomendações sobre o uso de antibióticos (pág 47).

Antibioticoterapia de manutenção:A manutenção do tratamento deve ser realizada com antibióticos de preferência via oral ouintra-muscular e os antibióticos indicados para pielonefrites agudas sem complicações materno-fetais são:

Antibióticos* Nome comercial /apresentação Dose Via deadministração

Cefalexina (KeflexComprimidos 500mg e 1g

®)500mg de VO 6/6 h

VO

Nitrofurantoína (MacrodantinaCápsula 100mg

®) 100mg de 6/6horas VO

Gentamicina (Garamicina

Ampolas:60mg (1,5ml/EV/IM)80mg (2,0ml/EV/IM)120mg (1,5ml/EV/IM)160mg (2,0ml/IM)280mg (2,0ml/IM)

®) 1,5mg/Kg/dia

de 12/12horas

IM

Ampicilina(Ampicilinafrasco-ampola500mg e 1,0g

®)0,5 a 1g de 6/6h VO

*Podem ser usados outros antibióticos de acordo com o antibiograma.

Ant ib iot ico terapia de manutenção na alt a hospitalar

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2 .3. CORIOAMNIONITE

Evidências científicas dão suporte à correlação entre infecção intra-uterina e trabalhode parto prematuro, parto prematuro, infecção puerperal, morte materna e neonatal. Esta

entidade mórbida não está limitada a manifestações clinicas sendo identificada em gestantessem sinais de infecção, embora existam microrganismos no liquido amniótico. Muitas vezes odiagnóstico é retrospectivo através do estudo histológico da placenta.

Classificação:! Corioamnionite clinica:varia de 0,5-1% do total das gestações e apresenta evidências clínicas

e laboratoriais como: trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, sofrimento fetal,febre, útero doloroso, corrimento fétido e hemograma infeccioso;

! Corioamnionite sub-clinica: somente 15% das pacientes com este tipo de corioamnioniteevoluíram com manifestações clinicas. A maioria não apresenta sintomas, apenas a presençade bactérias no liquido amniótico, e podem evoluir ou não para o trabalho de parto prematuroou amniorrexe prematura;

! Corioamnionite histopatológica- encontrada entre 4-16% das placentas de partos pré-termo,e entre 60-70% nos partos de RN de muito baixo peso, sendo confirmada pelaanatomopatologia.

Considerações sobre a corioamnionite:! Na corioamnionite clínica existe uma relação inversa entre a idade gestacional em que

ocorre a amniorrexe e a probabilidade de surgirem sinais clínicos de infecção;! A corioamnionite associada ao trabalho de parto prematuro e membranas integras pode ser

refratária à tocólise e apresenta grande probabilidade de amniorrexe espontânea;!A rotura prematura de membranas (RPM) e oligoâmnio acentuado cursa com alta incidência

de infecção intra-amniótica;! A gravidade da infecção é maior em mulheres com RPM com idade gestacional precoce

que em mulheres em trabalho de parto prematuro com membranas integras;! A infecção intra-amniótica é freqüentemente polimicrobiana, mais comumente associada

com agentes anaeróbios, bastonetes aeróbios gram negativos, estreptococos do grupo B,micoplasma e vaginose bacteriana.

Admissão hospitalar:O diagnóstico é eminentemente clinico: febre, taquicardia, hipersensibilidade uterina,

e se houver rotura prolongada de membranas o líquido pode apresentar odor fétido ou mostrar-se purulento.

! Se urocultura positiva, considerar novo tratamento com outro microbiano e avaliar anecessidade da terapia profilática até a 36ª. semana de gestação com Nitrofurantoína 100mgdia, tendo conhecimento da possibilidade da icterícia no recém nascido;

! Um quarto dos casos de pielonefrite pode levar a insuficiência renal leve;!Raramente ocorre abscesso renal ou peri-néfrico, devendo este diagnóstico ser pensado nos

casos de resolução lenta;! Choque séptico pode ocorrer em até 20% dos casos não tratados;! Pacientes que evoluírem para o choque séptico devem seguir as orientações descritas no

capítulo de choque séptico (pg. 52);! Orientar as gestantes que as unidades de saúde tem cefalexina, gentamicina, amoxacilina e

nitrofurantoína para o tratamento de manutenção e supressivo.

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Complicações da corioamnioniteFetais! Infecção fetal;!Óbito fetal;! Prematuridade severa;!Hipóxia;!Septicemia/morte neonatal.Maternas!Amniorrexe prematura;! Parto prematuro;!!!!! Infecção puerperal;! Septicemia/choque séptico;!Morte materna.

Avaliação clínica:! Abdome doloroso em hipogástrio;! Dor lombar e Giordano positivo; disúria e polaciúria e odor na urina;! Amniorrexe confirmada ou em investigação: liquido amniótico fétido;! Secreção vaginal: amarelada, fétida, cervicite muco-purulenta, condilomas;! Presença de contrações uterinas;!Hipertermia e taquicardia;!Avaliação clínica da condição fetal: freqüência cardíaca fetal com taquicardia ou bradicardia

e diminuição da movimentação fetal;

Avaliação laboratorial na coriamnionite:Análise sanguínea:

! Hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos, leucocitose ou leucopeniacom neutrofilia;! VHS: valores acima de 70 mm na primeira hora mostram excelente especificidade e valorpreditivo positivo. Como pode ser repetido facilmente mostra-se de grande utilidade prática

! Proteína C reativa (PCR): é liberada nas fases agudas das infecções em resposta a mediadoresteciduais inflamatórios como a interleucina-1 (sensibilidade de 67-88% e especificidade de68-100% em casos de amniorrexe prematura).

Análise urinária:parcial de urina com sedimento corado e cultura com contagem de colôniase antibiograma.

Análise do conteúdo vaginal: realizar coleta da secreção endocervical / vaginal parabacterioscopia (Gram) e cultura.Análise do líquido amniótico: bacterioscopia do líquido amniótico, mostrando leucócitos,bactérias ( Gram e leucócitos> 50/mm3) e dosagem baixa de glicose (< 5mg/dl) no líquidoamniótico.

Fatores de risco para a corioamnionite!!!!! História de corrimento vaginal: com ou sem odor durante a gestação;! História de tratamento para infecção genital durante a gestação;! Maior freqüência de atividade sexual;! História de sangramento vaginal durante o período gestacional;!Gestação e DIU;! História de infecção urinária baixa anterior ou durante a gestação;! Internamento anterior por pielonefrite;! Procedimentos invasivos: biópsia de vilo-corial, conização, amniocentese e cerclagem;! História de outras infecções importantes durante a gestação.

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Análise por imagem e das condições fetais e materna:!!!!! Ecografia obstétrica oligoâmnio, senescência placentária, perfil biofísico fetal edopplerfluxometria;

!!!!! Cardiotocografia seriada: padrão não reativo, diminuição dos movimentos fetais, ausênciade movimentos respiratórios, baixa variabilidade, taquicardia ou bradicardia fetal demonstramo grau de comprometimento fetal;

!!!!! Ecografia das vias urinárias: casos complicados de pielonefrite;! Ecografia de abdome total.

Conduta na corioamnionite:!!!!! Como a corioamnionite é uma infecção restrita à cavidade uterina, é mister a interrupção da

gravidez;! Fica impossível reverter o processo apenas com o uso de drogas sem esvaziar a cavidade

uterina, pois funciona como um abscesso;! A interrupção deve ser conduzida de acordo com a indicação obstétrica em cada caso e

iniciar o mais rápido possível.

Forma clínica da corioamnionite!Deve-se investigar intensamente qualquer quadro febril até que se possa definir sua etiologia,

para que a conduta seja definida;! Quando a infecção intra-amniótica é diagnosticada, não há necessidade de outros exames

complementares;! Na dúvida diagnóstica deve-se recorrer ao exame do líquido amniótico, o que às vezes é

impossível quando acompanhado de amniorrexe levando a oligoâmnio.

Forma sub-clínica:! É encontrada em gestantes em TPP, RPM e cérvico-dilatação precoce (segundo trimestre);! Confirmado este diagnóstico não se deve insistir na terapêutica tocolítica, nem adotar

conduta expectante na amniorrexe prematura e também está contra-indicada a cerclagem;! O rastreamento deste diagnóstico é feito através dos exames já referidos anteriormente;! A presença de níveis altos de PCR (Proteína C Reativa) se traduz por menor resposta ao uso

de uterolíticos e maior probabilidade de evolução para a amniorrexe prematura (os testesmais sensíveis são os quantitativos).

Tratamento:O tratamento está apoiado em dois pontos principais:! Combate à infecção;! Resolução da gestação.

Combate à infecção:Melhorar a condição clinica da gestante: A estabilização materna beneficia as condições donascimento do RN! Tratar a anemia;! Corrigir a volemia com a hidratação;!Manter o equilíbrio hidroeletrolítico;! Coletar os exames.

Iniciar antibioticoterapia endovenosa de largo espectro logo após a coleta dos exames. Oantibiótico não garante a regressão da infecção, mas evita a disseminação da infecção maternaem conseqüência da sua fácil passagem transplacentária, protegendo o organismo materno erepresentando o inicio da terapêutica fetal. Em decorrência da sua etiologia polimicrobiana

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está justificado o uso de antibióticos de largo espectro. Os esquemas descritos abaixo são osmais utilizados em nosso meio:- cefoxitina (Mefoxin ® ):dose inicial: 2g EV ; dose de manutenção: 1g EV 6/6h, ou;- gentamicina:1,5-3mg/Kg EV 24/24h;mais metronidazol:500mg EV 8/8h;mais cefazolina1gEV 8/8h ou;- Ceftriaxona mais metronidazol.

Em casos de história anterior ou sintomas indicativos de agentes microbianos conhecidos,associar a terapêutica especifica:! Vaginose bacteriana: metronidazol→500mg a 1 g EV de 8/8h,ou clindamicina:600mg EV 8/8h.! Estreptococos do grupo B Beta-hemolítico:Penicilina G cristalina→ dose inicial de 5.000.000 UI EV seguida de dose de manutençãocom 2.500.000UI EV de 4/4hou ampicilina:dose inicial de 2g EV seguida de dose de manu-tenção com 1g EV 6/6h. Se a paciente é alérgica à penicilina → Clindamicina 900 mg E.V. acada 8 horas até o parto.! Infecção mista (infecção do trato urinário e genital):gentamicina 3 mg/kg/ 8/8h EV,mais metronidazol500mg EV 8/8hmais penicilina G cristalina

5.000.000 UI EV 4/4h, oucefazolina1g EV 8/8h.A antibioticoterapia deve ser mantida no puerpério até que os exames complementaressinalizem o processo de cura.

Em casos mais graves ou não responsivos à terapêutica inicial, podem ser usados outras drogasver “Recomendações sobre o uso de antibióticos (pág. 47).

Resolução da gestação:!!!!! A prematuridade é freqüente nestas condições, e com isso a hipóxia fetal demonstra o

comprometimento do concepto infectado;!!!!! Corioamnionite clínica diagnosticada durante a gestação ou no inicio do trabalho de partoexige uma avaliação rigorosa entre o comprometimento fetal e o risco materno representado

pela cesariana;!!!!! Corioamnionite no trabalho de parto: os sinais indicativos de infecção intra-amnióticararamente vem associado a asfixia fetal grave, não parecendo justificar a realização da cesáreade imediato (ao aguardar a evolução do trabalho de parto, instala-se a antibioticoterapiae a monitorização fetal rigorosa);

!!!!! Parto via vaginal é preferencial. Pode-se iniciar a indução do parto desde que não existacontra-indicação e a situação clinica materna permita um tempo de espera entre12hno máximo 24h.

!!!!! Nas gestantes com gravidez pré-termo e amniorrexe prematura e oligoâmnio severa, mesmocom boas condições de monitorização fetal é muito arriscada a indução com ocitocina em

decorrência da menor velocidade de dilatação cervical favorecendo a distócia;Cuidados técnicos na cesárea em vigência de corioamnionite:!!!!! Via extra-peritoneal muito utilizada no passado não mais se justifica devido a maior dificuldade

técnica;!!!!! Proteger a cavidade com compressas abdominais antes da histerotomia;!!!!! Aspirar a maior quantidade possível de liquido amniótico;!!!!! Evitar a dequitação manual da placenta;!!!!! Revisar cautelosamente a cavidade uterina;! Trocar as luvas cirúrgicas antes da histerorrafia;! Manter ocitócico após o clampeamento do cordão e pós-parto imediato (20UI de ocitocina

EV em SG a 5% de 500ml com 25 gotas /mim) para evitar atonia uterina;! Realizar suturas com pontos separados;!!!!! Colocar dreno na cavidade abdominal e sub-aponeurótico se houver preocupação com a

formação de abscessos.

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!!!!! Histerectomia: utilizada como recurso para preservar a vida materna nos casos de septicemiagrave e ou sangramento não responsivo ao ocitócico;

!!!!! Estas puérperas devem ser consideradas com alto risco para infecção puerperal , e devemseguir as orientações descritas no capítulo de infecção puerperal.

2.4. INFECÇÃO PUERPERAL

A infecção puerperal é presumida quando a temperatura corporal está acima de 38ºCpor 2 dias consecutivos, depois das primeiras 24 h do parto.

As infecções diretamente relacionadas ao parto comumente envolvem o trato genital,vagina, útero ou paramétrio. Infecções renais e pulmonares também podem ocorrer após oparto.

A infecção puerperal geralmente é polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos sãogermes aeróbicos e anaeróbicos da flora genito-urinária e intestinal, bem como exógena (E.coli,estreptococo faecalis, enterococos). Na ocorrência de febre com aparecimento entre 24-48hsapós o parto, deve-se suspeitar de estreptococo Beta-hemolítico (GBS)

A infecção puerperal pode se apresentar como:! Endometrite;! Deiscência de episiotomia;! Abscesso de parede abdominal;! Abscesso intra-abdominal;! Fasceíte necrotizante.

2.4.1. ENDOMETRITE

É a complicação infecciosa puerperal mais comum, com incidência maior apóscesarianas. Formas especiais como exemplo, oClostridium welchi , tem início súbito com rápidaevolução e comprometimento do estado geral: desidratação, hipotensão, icterícia-anemiahemolítica, cianose e colúria.

Diagnóstico da endometriteAvaliação do estado geral: PA, pulso, temperatura, ausculta cardiopulmonar e avaliaçãoabdominal:!!!!! Temperatura >38ºC;!!!!! Mal estar geral (mialgia,calafrios,náuseas ou vômitos);!!!!! Taquicardia e taquipnéia;!!!!! Exame pélvico:!!!!! Especular: avaliar o aspecto dos lóquios (odor fétido) coletar amostras para bacterioscopia e

cultura;!!!!! Toque bimanual: avaliar tamanho (útero sub-involuído), consistência (pastoso) e sensibilidade

(dor pélvica) como também os paramétrios para afastar a presença de abscesso em fundo desaco vaginal.

Avaliação laboratorial:Análise do conteúdo vaginal e uterino:!!!!! A coleta deve seguir as recomendações:!!!!! Após a introdução do espéculo vaginal, limpa-se o colo uterino com gaze esterelizada;!!!!! Inserir um swab no canal endocervical para a realização da lâmina para a análise pelo

Gram;

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!!!!! Inserir um cateter de polietileno acoplado a seringa para aspirar material intra-uterino paraanálise de aeróbios e anaeróbios.

Análise sanguinea:!Hemograma→ anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia;!Uréia e creatinina;! ALT e AST e LDH e bilirrubinas elevadas;! Proteína C reativa→ positiva;! Coagulograma: ver parâmetros normais do coagulograma (pág. 54);! Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação(coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37º ou aquecimento manual;repouso por 10 minutos, se coágulo firme e estável, o fibrinogênio é superior a 100mg/dl);

Análise urinaria:Urina→ parcial I (bacteriúria) e cultura;Análise por imagem:! Ecografia pélvica e abdominal: avaliar a presença de restos e ou abscessos;! Tomografia abdominal;! Raios X de tórax e abdome (gás→ Clostridium).

Conduta inicial no aguardo dos resultados dos exames:! Punção venosa com Abocath de calibre 16 e 18;! Hidratação com soro fisiológico e ringer lactato manter a PA com níveis adequados;! Controlar a diurese (> 30 ml/h);!Na presença de sangramento:manter com ocitocina : iniciar com 15UI podendo chegar até

40UI diluídas em Soro glicosado a 5% ou Ringer lactato 500ml com a finalidade de controlar o sangramento vaginal, manter contraído o útero e evitar a disseminação da infecção;

! Antibioticoterapia endovenosa:Metronidazol 500mg de 8/8h EV, mais;Gentamicina 1,5 -3,0 mg/kg/dia 8/8h EV, mais;

Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h,ou; cefazolina1g EV 8/8h, ou esquema duplocom gentamicina mais cefazolina. Em casos mais graves ou não responsivos à terapêuticainicial, podem ser usadas outras drogas ver “Recomendações sobre o uso de antibióticos”(pág. 47);! Na presença de restos: realizar curetagem e em casos muito graves pensar na possibilidade

da histerectomia ;! Na presença de abscessos:proceder antibioticoterapia e drenagem por lararotomia.! Complicações da endometrite:!Endomiometrite;!Necrose miometrial;! Perfuração uterina;! Tromboflebite pélvica/ embolia séptica;! Pelviperitonite/Abcessos pélvicos;! Peritonite generalizada;! Choque séptico.

2.4.2. INFECÇÕES DA PAREDE ABDOMINAL

São infecções relacionadas com a ferida operatória, e o seu manejo deve ser agressivo;apresentam-se de duas formas: as incisionais superficiais e as profundas:! Superficiais :surgem dentro dos 30 primeiros dias da cirurgia e afeta somente a pele e tecido

celular subcutâneo;! Celulites! Abscessos !Profundas:afetam os tecidos moles e profundos da incisão como fáscia e parede muscular.

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É uma infecção bacteriana na pele e nos tecidos situados logo abaixo da mesma.Pode ser causada por várias bactérias diferentes, sendo a mais freqüente o estreptococo, quese dissemina rapidamente por uma grande área ,pois, produz enzimas que impedem que ostecidos limitem a infecção. Ocasionalmente, pode ocorrer a formação de abscessos com

disseminação e conseqüente morte tecidual levando à gangrena estreptocócica e fasceítenecrotizante.

Diagnóstico da celulite! Dor ou hipersensibilidade ao tato ou à pressão;! Calor e/ou hiperemia;! Pele edemaciada com aspecto de casca de laranja;! À medida que a infecção se dissemina para área maior, os linfonodos regionais estão

aumentados.

Conduta na celulite:! Avaliar o estado geral da paciente e a extensão da celulite;! Se a celulite for restrita à pequena área sem comprometimento do estado geral, tratar

ambulatorialmente com analgésicos e antibióticos VO ou IM, que não tenham sido usadosna profilaxia intraparto.

! Seguir a cada 2 ou 3 dias e orientar a paciente a procurar o hospital imediatamente sehouver piora do quadro clínico;

! Se a celulite for de grande extensão, internar e tratar como abscesso de parede.

2.4.2.2. ABSCESSO DE PAREDE

Diagnóstico:! Temperatura alta e persistente;! Presença de área endurecida na pele;! Edema, hiperemia e dor;!Avaliar o estado geral: PA, pulso, temperatura, ausculta cardiopulmonar, avaliação abdominal;! Avaliar a região pélvica: afastar endometrite ou abscesso pélvico.

Análise sanguínea:!!!!! Hemograma com contagem de plaquetas→ anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia;!!!!! A presença de leucopenia pode significar um quadro decorrente da ação de agentes aeróbios

gram negativos;!!!!! Em situações de maior gravidade, pode haver consumo de plaquetas (<100.000). quando

houver hemólise suspeitar de infecção porClostridium ;!!!!! Tipagem sanguínea ABO-RhD: obrigatória, pela eventual necessidade de transfusão

sanguínea e também para prevenção da aloimunização RhD;!!!!! ALT e AST e LDH e bilirrubinas;!!!!! Uréia e creatinina: controlar função renal ;!!!!! Coagulograma: para diagnóstico de quadros sub-clínicos e clínicos de coagulação

intravascular:ver parâmetros normais do coagulograma (pág. 54);! Teste de Wiener, na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação

(coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37º ou aquecimento manual;repouso por 10 minutos, se coágulo firme e estável, o fibrinogênio é superior a 100mg/dl);

!!!!! Hemocultura: realizar hemocultura para aeróbios e anaeróbios no pico febril; considerar

2.4.2.1. CELULITE

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que em caso de quadros sépticos por gram-negativos a toxina pode estar agindosistemicamente, podendo as hemoculturas resultarem negativas;

!!!!!Exame parcial de urina com sedimento corado e cultura de urina:diagnóstico diferencialde infecção urinária e a presença de hemoglobina na urina;

!!!!! Ecografia → localizar o abscesso e avaliar a presença de “lojas” para proceder a drenagemadequada.

Conduta no abscesso de parede:!!!!! Punção ou drenagem do abscesso com debridamento do tecido necrótico;!!!!! Cultura e bacterioscopia do material da punção e ou drenagem do abscesso;!!!!! Antibioticoterapia endovenosa: casos mais leves - cefazolina 1g EV 8/8h; casos moderadosusar o esquema tríplice com metronidazol 500mg EV de 8/8h EV, mais;gentamicina→1,5 a3,0 mg/kg/dia 8/8h EV,mais;penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h,ou;cefazolina 1gEV 8/8h. Ou ainda, usar o esquema duplo com clindamicina mais gentamicina.

Em casos mais graves ou não responsivos à terapêutica inicial, podem ser usados outras drogasver Recomendações sobre o uso de antibióticos (pág. 47).

2.4.2.3. INFECÇÕES POR CLOSTRIDIUM E FASCEÍTE NECROTIZANTE!!!!! Esta pode ser uma infecção fatal se decorrente de um aborto séptico, cirurgia pélvica ouparto relativamente não complicado. A mortalidade é de 50%dos casos e a maioria desenvolveinsuficiência renal aguda. A infecção pode estar associada comabscesso supurativo tubo-ovariano, sem toxicidade evidente. A infecção pode se desenvolver horas ou dias após oprocedimento

!!!!! Existe um risco maior de fasceíte se a paciente for obesa, diabética e tiver cesariana comincisão tipo Pfannestiel; o emprego deantiinflamatórios não esteróidesé considerado facilitadorno surgimento da fasceíte.

Diagnóstico:

!!!!! Toxemia e febre;!!!!! Útero dolorido;!!!!! Lóquios com mau cheiro;!!!!! Às vezes ocorre escape de gás através da cérvice;!!!!! Pode ocorrer celulite local, com crepitação evidente, geralmente 3 dias após a lesão se

disseminar extensamente ao longo da fascia;!!!!! Pele torna-se violácia, podendo ocorrer bolhas com líquido e gangrena (fasceítenecrotizante);!!!!!

Exsudato local seroso e marrom com mau cheiro;!!!!! Miosite local ou disseminada ou mionecrose progressiva;!!!!! Dor, calor e edema em geral intensos com evolução dramática em poucas horas;!!!!! Anemia hemolítica;!!!!! Sepse.

Conduta na fasceíte necrotizante:!!!!! Avaliação do estado geral;! Punção de veia de grosso calibre;! Hidratação com solução fisiológica e Ringer Lactato;! Avaliar função renal e hepática;!!!!! Hemograma e hemocultura;! Gasometria e eletrólitos.!!!!! Raios X abdome: revela imagens de bolhas de ar na cavidade abdominal.!!!!! Tomografia e a ressonância magnética: confirma a extensão da necrose, sua real localização

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e o comprometimento de outros órgãos.!!!!! Punção do abscesso para bacterioscopia pelo Gram e cultura para anaeróbios;!!!!! A coleta de amostras do conteúdo uterino deve ser também realizada;!!!!! Outras bactérias anaeróbias ou aeróbias como as enterobactérias e espécies de bacteróides,

estreptococos e estafilococos isolados ou em associação, podem provocar celulite grave,fasceíte extensa ou gangrena;

!!!!! Se os leucócitos forem abundantes no Gram e o esfregaço mostrar muitas cadeias decocos,deve-se suspeitar de estreptococos ou estafilococos anaeróbios;!!!!!Uma abundância de bacilos Gram negativos pode indicar uma infecção por enterobactérias

ou bacteróides.

Tratamento:O tratamento deve ser a remoção total dos tecidos comprometidos associada ao uso deantibioticoterapia com ação contra o estreptococo beta-hemolítico e o estafilococcus aureuse, uma vez que os anaeróbios agem sinergicamente com este germes, acrescentar também umagente anaerobicida: esquema tríplice com penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4 h

maismetronidazol 500mg EV de 8/8h maisgentamicina 5mg/kg/dia EV, ou esquema duplocom clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8h maisceftriaxona 1g EV 12/12h. Em casos maisgraves ou não responsivos à terapêutica inicial e de acordo com o antibiograma, podem serusados outras drogas ver “Recomendações sobre o uso de antibióticos” a seguir.

2.5. RECOMENDAÇÕES SOBRER O USO DE ANTIBIÓTICOS

Os quadros abaixo têm o objetivo esclarecer como os antibióticos devem ser utilizadose os cuidados que devem ser tomados quando prescritos. A escolha do antibiótico deve serfeita de acordo com o seu espectro de ação, procurando cobrir o maior número de patógenos.No entanto, desde que conhecida sua sensibilidade, a monoterapia antibiótica deve serpreconizada sempre que possível.

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Dose na adulta2g cefoxitina EV 6/6h; administrar por no mínimo 4 dias e até 48 hapós sinais de melhora da paciente.

Dose naadolescente

>12 anos: 80-160 mg/kg/dia dividida a cada 4-6h; aumentar a dose eminfecções mais severas; não exceder 12 g/dia.

Contra-indicações Hipersensibilidade já documentada

Interações

Probenicide pode aumentar o efeito da cefoxitina; co-administração

com aminoglicosídeos ou furosemide pode aumentar seu efeitonefrotóxico (monitorar função renal)

Gravidez B - usualmente segura porém deve ser avaliado os riscos e benefícios.

PrecauçõesDesenvolvimento de bactérias e fungos não suscetíveis podem ocorrercom o uso prolongado ou na repetição do tratamento. Cautela compacientes com diagnóstico prévio de colite.

DrogaAmicacina (Briclin®Novamin ) -

Apresentação

Aminoglicosídeo bactericida, temmelhor cobertura em gram negativos, sendo mais indicada em pacientescom queda de imunidade. Infecções urinárias, septicemias,enterocolites. Usado no tratamento a curto prazo de infecções graves.

: ampola 2ml com 250mg, 500mg e 100mg; amp 4ml c/1g

®

Dose

15 mg/kg/dia,EV ou IM a cada 12 horas por 7 a 10 dias (ampolas de 100,250, 500mg); em infeções graves por Pseudomonas aeruginosa pode serusado 500 mg a cada 12 horas, porém não deve ultrapassar de 1,5 g/dia epor no máximo 10 dias, nesta dosagem monitorar funçãorenal; correção na insuficiência renal similar à gentamicina. Se nãohouver melhora após 3 a 5 dias, substituir a droga.

é necessário

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao fármaco, insuficiência renal e miastenia grave.

Interações Aciclovir, ciclosporina, furosemida, indometacina, vancomicinacefalosporina, diminuição da ação quando associado a um beta -lactâmico.

Gravidez D - não é teratogência, porém ototóxica, avaliar risco e benefício.Amamentação compatível em doses habituais.

Droga Aztreonam (Azactam®)

Apresentação:

- Antibiótico monobactâmico, age sobregermes aeróbios gram negativos, enterobactéria, H. influenzae eneisseria gonorrhoeae. Não tem ação sobre gram positivos e anaeróbiosAlternativa para infecções hospitalares graves por gram negativo.

frascos com 1g

Dose aztreonam 1g a 2 g EVou IM, cada 6 ou 8 h. A dose máxima diáriadeve ser de 8 g.

Interações Cefoxitina, probenecida e imipenenC - não há estudos controlados no ser humano; amamentação compatívelem doses habituais

Gravidez

Recomendações sobre o uso de antibióticos

Cefoxitina (Mefoxin®)

Apresentação:

cefalosporina de segunda geração indicada nomanejo das infecções causadas por cocos gram-positivos e bacilos gram-negativos. Muitas infecções causadas por bactérias gram-negativas sãoresistentes a algumas cefalosporinas e penicilinas, porém respondem àcefoxitina. ampola 1g, IM ou 1g e 2g, IM ou EV.

Droga

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Gentamicina (Garamicina®)

A Gentamicina está em estudos para a manutenção do seu uso nagravidez, pois há fortes indícios de que os riscos para o feto superam osbenefícios.

Apresentação:

é um aminoglicosídeo que cobre gram-negativos;utilizado associado a outros antibióticos que cobrem grampositivos e anaeróbios;considerar a gentamicina quando clinicamenteindicada em infecções mistas causadas stafilococos e gram-negativossuscetíveis; e se penicilina ou outras drogas menos tóxicas estiveremcontra-indicadas;

60mg (1,5ml/EV/IM), 80mg (2,0ml/EV/IM), 120mg(1,5ml/EV/IM),160mg (2,0ml/IM) e 280mg (2,0ml/IM).

Pode ser administrado EV/IM.Infecções graves :3 mg/kg/dia EV/IM a cada 8hInfecções severas: 5 mg/kg/dia EV/IM a cada 6-8hdose: 1-2.5 mg/kg EV a cada 8hmanutenção: 1-1.5 mg/kg EV a cada 8h

com função renal normalDose na adulta

Recomendações sobre o uso de ant ibióticos

Droga

Dose naadolescente

>12 anos: 1.5-2.5 mg/kg/dia a cada 8h, com ajustes baseado na funçãorenal.

Hipersensibilidade já documentada.

Correção para Insuficiência renal:ajustar a dose baseando-se nacreatinina e no clearence de creatinina, consultando tabelas próprias.

Contra-

indicações

co-administração com outros aminoglicosídeos, cefalosporinas,penicilinas e anfotericina B, pode aumentar a nefrotoxicidade;Os aminoglicosídeos potencializam os efeitos bloqueadoresneuromusculares, podendo prolongar a depressão respiratória;co-administração com os diuréticos de alça podem aumentar atoxicidade auditiva dos aminoglicosídeos;Pode ocorrer perda auditiva irreversível em vários graus (monitorar aaudição).

Interações

D - Há evidência positiva de risco fetal humano porém os benefíciosdo uso em gestantes podem ser aceitáveis.Gravidez

Precauções Indicação terapêutica limitada (não deve ser usado a longo prazo); nãoutilizar em pacientes com função renal comprometida (diálise),miastenia grave, hipocalcemia, e condições que levam a depressãoneuromuscular; Ajustar a dose de acordo com a função renal.

Imipenem/cilastatina (Tienan®) -

Apresentação:

É um antibiótico beta - lactâmicobactericida de amplo espectro, utilizado no tratamento de infecções demúltiplos órgãos em que outros antibióticos não tem cobertura ou estão

contra-indicados devido ao seu potencial tóxico; a dose inicial deve serbaseada no grau de severidade da infecção e deve ser administrada emdoses iguais. Frasco ampola de 500mg.

Droga

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C doses habituais, uso criterioso, monitorar o lactente.

Ajustar a dose na insuficiência renal.

Gravidez

Precauções

Adulto maior que 70kg e função renal normal. Infecção leve: 250-500mg a cada 6h EV; infecção moderada 500mg EV de 8/8h, infecção

severa 1g EV a cada 12h não exceder a dose 3-4 g/dia;Profilaxia contra infecção pós cirúrgica: 1g na indução anestésica erepetir 1g oras.após 3 h

Dose na adulta

>12 anos: 10-25 mg/kg/dose EV a cada 6h; se todos organismossuscetíveis: não exceder 2 g/dia, se quantidade moderada demicrorganismos suscetíveis, não exceder 4 g/dia.

Dose naadolescente

hipersensibilidade ao fármacoContra-indicações

a co-administração da ciclosporina e de ganciclovir pode aumentaros efeitos adversos destas drogas

Interações

Droga

Dose na adulta

hipersensibilidade ao fármaco

B - usualmente seguro porém deve ser avaliado risco beneficio.

Contra-indicações

Ajustar a dose na insuficiência renal; avaliar o rash e fazer o diferencialda reação de hipersensibilidade.

Interações

Clindamicina (Dalacin®)

Apresentação: cápsulas de 300mg VO e ampolas com 2ml, 4ml e 6mlcom 150mg/ml.

Tratamento de infecções graves da pele e detecidos moles ocasionadas pelo estafilococos;Ë também efetivo contra os aeróbios e estreptococo anaeróbio (exceto oenterococo); mais efetivo que o metronidazol em casos de gram-negativos anaeróbios resistentes.Inibe a síntese proteica das bactérias, é um bacteriostático e bactericidaem concentrações elevadas.

Ampicilina sódica e sulbactam(Unasyn®)

Apresentação: ampolas de 1,5g (1,g/ ) e 3,0g (2,0g/ )

Sulbactan é um derivado dapenicilina (G-APA) que impede a destruição das penicilinas ecéfalosporinas por microorganismos resistentes. É uma combinação dedrogas inibidores da beta-lactamase com a ampicilina; cobre asinfecções de pele, flora entérica e anaeróbios; não é ideal para infecçãohospitalar.

0,5 1,0

Adultos e adolescentes maior que 45kg: 1.5g (1g ampicilina + 0.5 gsulbactam) a 3 g (2 g ampicilina + 1 g sulbactam) EV/IM a cada 6-8h; nãoexceder 4 g/dia de sulbactam ou 8 g/dia de ampicilina. Não usar pormais que 14 dias.

O probenecide e o disulfiram elevam os níveis da ampicilina; alopurinoldiminui os efeitos da ampicilina e tem efeito acrescido no rash daampicilina; pode diminuir os efeitos dos anticoncepcionais orais.

Gravidez

Precauções

Droga

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Dose naadolescente

600-900 mg/dia EV/IM dividida a cada 6-8h dependendo do grau dainfecção; ou 2.700mg EV, dose única diária.

16-2020-40

mg/kg/dia EV/IM dividida em doses; infecções severas: podeaumentar a dose para mg/kg/dia a cada 6 a 8 h.

Deve ser usada com cuidado quando associado a anestésicohidrocarbonados por inalação ou bloqueadores neuromusculares.Eritromicina pode ter efeito antagonista à clindamicina; anti-diarreicospodem retardar a absorção da clindamicina.

Dose na adulta

hipersensibilidade; enterite regional, colite ulcerativa, dano hepático,disfunção renal grave.

Contra-indicações

Interações

B - usualmente segura porém deve ser reavaliado os risco e benefícios.Gravidez

Contra-indicações

Interações

uso concomitante com heparina e anti-coagulantes orais pode alterar a

coagulação sanguínea; fenilbutazona ácido acetil salicílico soluçõesbicarbonadas, interferem na atividade da ampicilina; antagonismo deação com tetraciclinas,cloranfenicol e macrolideos.; sinergismo deação com os aminoglicosídeos e inibidores da beta-lactamases; os beta-bloqueadores podem aumentar o risco e a gravidade das reaçõesanafiláticas; Inativação da ampicilina com soluções contendo succinatode hidrocortisona

Hipersensibilidade ao fámaco

1g a 2g EV de 6/6h ou IM.Septicemia: 1 a 2g a cada 3 a 4 horas.

Ampicilina sódica (Amplacilina®)

Apresentação:frasco-ampolas de 500mg e 1000mg

Tem ação bactericida e inibe adivisão crescimento celular, atua sobre os microrganismos gram-positivos e atualmente é usada combinada com outros antibióticos quecobrem gram-negativos e anaeróbios.

Droga

Dose

Gravidez

Precauções

Droga

B - usualmente segura porém deve ser reavaliado os risco e benefícios

Ajustar a dose na disfunção hepática severa; não obrigatoriamentedeve ser ajustado na insuficiência renal; associado com colite severa

pode ser fatal.Cefotaxima (Claforan®)

Apresentação: ampolas de 0,5mg e 1,0g

Cefalosporina de terceira geração. Bactericida,age contra bacilos gram negativos. Usado no tratamento da septicemia enas infecções ginecológicas causadas por microrganismos suscetíveis.Interrompe a síntese da parede celular bacteriana levando a inibição docrescimento bacteriano.

Dose na adulta Infecções moderadas a severas: 1-2 g a cada 6-8h EV/IM.Dosemáxima diária 12g.

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Dose naadolescente

>12 anos: administrar como nas adultas

Hipersensibilidade ao fámacoContra-indicações


B - usualmente segura porém deve ser reavaliado os risco e benefícios.

O probenicide pode aumentar os níveis de cefotaxima. Co-administração com furosemide e aminoglicosídeos aumentam anefrotoxidade.Pode positivar o teste de Coombs e alterar o resultado da glicosúria.

Interações

Gravidez

Ajustar a dose na disfunção renal severa; tem sido associado comcolite severa

Precauções

Ceftriaxona dissódica (Rocefin®)

Apresentação:

cefalosporina de terceira geração com

largo espectro para os gram-negativos; baixa eficácia contra os gram-positivos; alta eficácia contra os microrganismos resistentes; interrompeo crescimento bacteriano pela ligação a 1 ou mais proteínas de ligação-penicilina.

IM - 250mg, 500mg e 1g acompanhada de ampolasdiluentes de 2ml ou 3,5ml ( lidocaína 1%).EV diluir em água bi-destilada:500mg/5ml, 1g/10ml administrar diretoem 2 a 4 min e 2g/40ml em pelo menos 30 min.

1-2 g/dia EV dose única ou dividida dependendo da severidade dainfecção não exceder a 4 g/dia

Droga

Dose na adulta

>12 anos: 50-75 mg/kg/dia EV dividida a cada 12h; não exceder 2 g/diaDose naadolescente

Hipersensibilidade ao fármaco.Contra-indicações

O probenicide pode aumentar os níveis da ceftriaxona; Co-administração com acido etacrínico, furosemide, e aminoglicosídeospode aumentar a toxicidade, não diluir em soluções que contenhamcálcio.

Interações

C - O uso deve ser indicado somente se o benefício potencial justifiqueo risco potencial.

Ajustar a dose na disfunção renal; cautela no aleitamento e na alergia apenicilina

Gravidez

Precauções

Cefazolina (Kefazol®)

Apresentação:

Cefaloscorina de primeira geração com ação sobregermes gram positivos.

frasco-ampolas de 250mg, 500mg e 1,0g

Droga

Dose IM ou EV, infusão intermitente dissolvida em SF a 0,9%, ringer lactato, 1a 1,5g diluída a cada 6 a 8 horas, EV.

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Gravidez

Contra-indicações

Interações

Hipersensibilidade ao fármaco

Aminoglicosídeos, furosemida e inibidores da agregação plaquetária.Aumento da nefrotoxidade e da ação quando associada a sulfamidas.

B- Compatível com gravidez e amamentação em doses habituais


Droga

500mg a 2g (EV ou IM), de 6/6h ou 4/4h dose máxima de 10g/dia.Profilaxia pré operatória, 1 a 2g EV 1 hora antes da cirurgia e 1 a 2g EVdurante a cirurgia.

Dose

Hipersensibilidade ao fármacoContra-indicações

Cefalotina sódica ( Keflin®)

Apresentação

nfecção genito-urinária, profilaxia trans-operatória de alto risco, endocardite e septicemia.

frasco ampola com 1g.

i

Risco de hemorragia com anticoagulantes. Excreção renal diminuídaquando associado à probenecida.Diuréticos de alça, aminoglicosídeos, colistina, polimixina B evancomicina aumentam a probabilidade de nefrotoxicidade.

Interações

B- Compatível com gravidez e amamentação em doses habituaisGravidez

Metronidazol (Flagyl®) -

Apresentação:

ativo contra a maioria das bactérias anaeróbiase protozoários, mediante a redução química intracelular que é efetuadapor mecanismos únicos do metabolismo anaeróbico

frasco de 100ml com 500mg (5mg/ml)

Droga

infecções por anaeróbios: iniciar com 15mg/kg EV , depois 7,5mg/kgaté o máximo de 1g a cada 6 horas durante 7 a 10 dias

Dose

Hipersensibilidade ao fámaco; não é recomendável o uso simultâneocom álcool, porque pode produzir acúmulo de acetaldeído porinterferência com a oxidação do álcool e originar cãimbrasabdominais, náuseas, vômitos e cefaléias. Os anticoagulantespotencializam seu efeito, devido à inibição do metabolismoenzimático dos anticoagulantes. O uso simultâneo de dissulfiram deveser evitado porque pode produzir confusão e reações psicóticas.Arelação risco-benefício deverá ser avaliada em doenças orgânicas ativas

do SNC, incluindo epilepsia, discrasias sangüíneas, disfunção cardíacaou hepática grave.

Contra-indicações

Carbamazepina, fenitoína, trimetoprina, carbonato de lítio e warfarinaInterações

X/B- contra-indicado no primeiro trimestre; bem absorvido por via oral,atravessa a placenta e a barreira hemato-encefálica amamentaçãocompatível em doses habituais, monitorar o lactente devido a efeitoscolaterais

Gravidez

Penicilina G Potássica Cristalina (Benzilpenicilina , Cristalpen ,Megapen , Penicilina G Potássica®)

Apresentação:

® ®®

frasco ampola com 1.000.000 UI; 5.000.000 UI e10.000.000 UI; inibe a síntese da parede celular e ativa o sistemaautolítico endógeno da bactéria.

Droga

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2.6. PARÂMETROS NORMAIS DO COAGULOGRAMA

Parâmetros avaliados Siglas Valor normal

Tempo de protrombina TP 12/15 segundos

Tempo de tromboplastinaparcial ativada

KTTP ou TTPA 20-40 segundos

Relação InternacionalNormatizada

RNI - TP paciente/TP controle até 1,2

Fibrinogênio 150-300 mg/dl( nas CIVD subclínicas abaixo de150mg/dl e gravesabaixo de 100mg/dl)

Parâmetr os normais do coagulograma:

Teste de Wiener: Utilizado na impossibilidade de se determinar os testes específicos decoagulação. Coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37º ouaquecimento manual; deixar repousar por 10 minutos, se formar coágulo firme e estável, ofibrinogênio é superior a 100mg/dl.

5.000.000 UI EV, de 4/4hDose

Hipersensibilidade às penicilinasContra-indicações

colestiramina, etinilestradiol, metotrexato, noretindrona e norgestrelInterações

B - compatível com gravidez e lactação em doses habituaisGravidez


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Fc = freqüência cardíaca;PaCO

2= pressão arterial de CO

2;

SNC = sistema nervoso central.SDMOS = Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos

2.7. SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

SIRSé a sigla que define a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, que é uma respostado organismo a um insulto como trauma ou queimadura.!!!!! Quando a resposta inflamatória está associada a um foco infeccioso é denominada Sepse!!!!! Quando há disfunção de um órgão associada denomina-se Sepse Grave.!!!!!A ocorrência de hipotensão refratária à reposição volêmica associada à presença de infecção

denomina-seChoque Séptico.

Fluxograma do Choque Séptico

Insulto inicial SIRS com suspeita de infecção Hipotensão refratária àvolume

Sepse Sepse Grave Choque SépticoInfecção/ Trauma (SIRS)

Resposta clínica a um insulto,manifestada por 2 ou mais

dos ítens abaixo:temperatura 38> 0

Fc 90 bpm>Respiração = 20rpm PaCO > 45 mmHg2

leucócitos 12.000/mm3>leucócitos 4.000<bastões > 10%

CardiovascularRenalRespiratóriaHepáticaHematológicaSNC

Disfunção orgânica em um ou maisdos ítens abaixo:

C

SD M O S

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Dopamina:Apresentação: ampolas 50mg e 200mgDiluição: 5 amp (250 mg) + SG5% 200ml = 1 mg/mlCálculo da infusão: ml/h - dose (µg/Kg/min) x peso (Kg) x 3

50

Disfunção respiratória:

PaO2 < 90% em ar ambiente;PaO2 < 70mmHg, com máscara de 02;PaO2 / Fi O2 < 250;

PaO2 / Fi O2 < 200, quando foco pulmonar.

Disfunção cardiovascular:PAS < 90 mmHg;PAM<70 mmHg após reposiçãode volume ou utilizando droga vasoativa.

Disfunção renal:oligúria : débito urinário menor 0,5 ml/kg/hpor 1 hora após ressuscitação volêmica;creatinina 2 vezes maior que o valor normal.

Disfunção hematológica:plaquetas abaixo de 100.000;

plaquetas < 30% do valor inicial.

Disfunção metabólica: PH 7.30;B.E. 5.0;lactato >1.5 vez o valor normal.

<<

Disfunção neurológica: estupor, delirium ou coma.

Disfunção hepática:bilirrubinas 3 vezes o valor normal;icterícia clínica;RNI acima de 3.0.

PaO2 = pressão arterial de O2, FiO2 = fração inspirada de oxigênio,BE =Base excess, PAS pressão arterial sistólica, PAM = pressão arterial média

Quadro das disfunções encontradas na Sepse

2.7.1. DROGAS USADAS NO CHOQUE SÉPTICO:

Dose(µg/Kg/min)

Dopamina

PESO (Kg)

50 60 70 80 90

Velocidade de Infusão (ml/h)91524303645

111829364354

132134425063

142438485772

162743546581

358101215

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Adrenalina:Apresentação: ampolas 1ml a 1%Diluição: 12 amp (12 mg) + SG5% 200ml = 0,06 mg/mlCálculo da infusão:ml/h = dose(µg/kg/min) x peso(kg) x 10

8

Dobutamina:Apresentação: ampolas com 250mgDiluição: 1 amp (250 mg) + SG5% 230ml = 1 mg/mlCálculo da infusão: ml/h = dose (µg/Kg/min) x peso (Kg)x 3

50

Dose(µg/Kg/min)

Adrenalina

PESO (Kg)

50 60 70 80 90


8152330456075

9182635537088

102030406080100

0,10,20,30,40,60,81,0

112334456890113

Dose(µg/Kg/min)

Dobutamina

PESO (Kg)

50 60 70 80 90


111829364354

132134425063

162743546581

358101215

142438485772

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2.7.2. MANEJO DA SEPSE

Antibioticoterapia:EV primeira hora após o

diagnóstico

Empírica e de largo espectro

Antibiótico deve ser iniciado nada sepse e após obtenção das culturas e drenagem de

coleções e tecidos necrosados.de acordo com o foco ou flora local

conhecida por 7 a 10dias.em neutropênicos até melhora da neutropenia.

re-avaliar em 48 72 h, após resultado das culturas.

Diagnóstico etiológico:Obter culturas antes da administração de antibiótico.

No mínimo 2 amostras;Uma periférica e outra de acesso central , se o mesmo tiver mais de48h;

Caso contrário todas periféricas de sítios diferentes.Conforme indicação, colher de outros sítios (urina, líquor, etc...)

Ressuscitação volêmica inicial:Não há diferença entre repor colóide ou cristalóide.

Reposição de Solução SalinaIsotônica:

Manter:PVC 8-15mmHgPAM > 65mmHgDébito urinário > 0,5ml/ kg/hSvcO2 > 70%

Corticóide:

Succinato sódico de hidrocortisona(Solu- cortef)®

Apresentação:

Se persistir dependente de drogavasoativa por mais de 24h:

: 50mg EV 6/6h por

7dias.frasco ampolas de 100

e 500mg mais diluente.

Se ScvO2 < 70%:Repor concentrado de hemáceas mantendohematócrito acima de 30%

Vasopressores:

( na UTI monitorização invasiva da PAM)

Usar dobutamina até 20mcg/kg/min.

Se PAM < 65 mmHg, após reposição volêmica:Se DC < 3,5 l/min dopamina ou noradrenalina

( até 20mcg/kg/min) D o b u t a m i n a

Proteína C ativada:APACHE II > 25Se e com SDMOS.

Controle da Glicemia:glicemia< 150mg/dlManter , controlar a

cada 30min e após, cada 4h.Utilizar infusão contínua de insulina s/n.

Profilaxia da TVP:Com heparina de baixo peso molecular ou

não fracionada.

PVC =pressão venosa central, PAM = pressão arterial média, SvcO2 = saturaçãovenosa central de O , Dc = débito cardíaco2

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Classificação do trabalho de parto prematuro!!!!! Ameaça de parto prematuro;!!!!! Trabalho de parto prematuro;

Ameaça de parto prematuroA presença da contração uterina pode levar ou não a alteração do colo uterino a

depender da sua intensidade, duração, freqüência e do período gestacional em que ela ocorre.Pode ser identificada pelo registro gráfico da cardiotocografia ou pela palpação abdominal.Este quadro é confirmado quando se encontra:-Freqüência das contrações uterinas:!!!!! 28 a 32 semanas - até duas contrações dolorosas /hora;!!!!! 33 a 36 semanas - até três contrações dolorosas /hora.-Colo uterino:!!!!! Sem modificações significativas.

Trabalho de parto prematuro:!!!!! Ocorre quando existem contrações uterinas e modificações cervicaisFreqüência das contrações uterinas:!!!!!Uma ou mais contrações em 10 minutos ou seis a oito contrações /h com duração maior que

20 segundos por um tempo mínimo de 30 minutos;!!!!!Alterações cervicais:critério mais confiável: - Apagamento maior que 80%; - Dilatação maior 2cm; - Amolecimento.Outros elementos que contribuem para o diagnóstico:

- Formação da bolsa das águas;- Pólo cefálico solicitando o colo;

- Rotura de membranas.

2.8. TRABALHO DE PARTO PREMATURO

O parto pré-termo (PP), ou parto prematuro, é definido como o nascimento de um bebê antesde 37 semanas de gestação considerado como uma das principais causas de morbidade emortalidade neonatais.Há alguns fatores de risco conhecidos para o parto prematuro e este protocolo procura chamar

atenção para eles e dentro do possível, determinar as suas causas.A rotura prematura de membranas (RPM) associa-se ao trabalho de parto prematuro e ambosconfundem-se entre causa e efeito. A RPM estatisticamente é responsável por 30% dos partosprematuros.

Fatores de risco para o trabalho de parto prematuro:!!!!! Parto pré-termo anterior;!!!!! Extremos de idade : < 16 anos e > 35 anos;!!!!! Baixa situação socio-econômica;!!!!! Infecção urinária: bacteriúria assintomática e sintomática, pielonefrite ;

!!!!! Infecções do trato genital: sífilis, gonorréia, clamidia, estreptococo beta-hemolítico, vaginosebacteriana, ureaplasma, micoplasma e trichomonas;!!!!! Volume uterino excessivo: gemelaridade e polidrâmnio;!!!!! Trauma materno.

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DiagnósticoO diagnóstico do TPP é eminentemente clínico e muitas das vezes incerto.O grande desafioestá em quando e como tratar o trabalho de parto prematuro, pois o êxito do tratamento dependeda precocidade do início do tratamento.Entretanto é primordial decidir se um parto monitorado, com boa assistência neonatal, serámelhor para o binômio materno-fetal do que o prolongamento da gestação.

Quando uma gestante procura o hospital para investigação de trabalho de parto pré-termo ouRPM,quatro questões principais devem ser consideradas:1) existem padrões de contrações que confirmam o trabalho de parto?2) existe rotura de membranas?3) confirma-se a prematuridade?4) existem fatores de risco?

O diagnóstico baseia-se na anamnese e no exame físico:Anamnese:!!!!!

Dor tipo cólica no baixo ventre;!!!!! Dor lombo-sacra;!!!!! Polaciúria;!!!!! Pressão suprapúbica;!!!!! Eliminação do tampão mucoso ou sangramento vaginal.Exame físicoA avaliação do estado geral tem como objetivo a pesquisa de sinais de outras doenças quepossam complicar a condição da paciente:!!!!! Temperatura, freqüência cardíaca, e pressão arterial ajudarão revelar sinais de

infecção materna.

Avaliação obstétrica!!!!! Avaliação do tamanho, situação, apresentação e posição fetal;!!!!! Avaliação da dinâmica uterina : palpação manual e ou cardiotocografia:

- Palpação uterina por 30 minutos para determinar a qualidade e freqüência das contrações.- Cardiotocografia: monitoramento de pelo menos 30 minutos de duração deve ser obtidopara a análise da freqüência, duração das contrações uterinas e padrões da freqüênciacardíaca fetal. A cardiotocografia auxilia a monitorização da asfixia fetal, porém deve-seter em mente que, um traçado não tranqüilizador não é um bom preditor de resultados

ruins(baixa especificidade). Entretanto, um padrão tranqüilizador é preditivo de bonsresultados(alta sensibilidade);

Ultrassonografia:!!!!! Confirma a idade gestacional ou sugere a prematuridade (22 a 36 semanas completas);!!!!! Avalia o comprimento cervical: tem sido estudado como este parâmetro pode auxiliar na

prevenção do nascimento pré-termo e parece prover suporte diagnóstico útil. O acessotransvaginal ao colo uterino se traduz em diagnostico mais acurado que o digital (comprimentoe dilatação);

Exame especular:!!!!!Serve para afastar ou suspeitar de infecção genital : a cervicite mucopurulenta é um parâmetro

forte para esta confirmação, a secreção poderá ser amarela, amarela-esverdeada, brancabolhosa e com odor fétido;

Toque Vaginal:modificações plásticas do colo;!!!!! Avaliadas pelo exame digital utilizando o índice de tocólise para adequar a conduta terapêutica, ver pág. 62.

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Conduta na ameaça de parto prematuro em pacientes com poucas modificações no colouterino:!!!!! Pesquisar e tratar a causa etiológica de forma mais ampla quanto possível;!!!!! Observar a nível ambulatorial/hospitalar com repouso em decúbito lateral esquerdo, até oresultado dos exames básicos;!!!!! Infusão de líquidos -1000 ml de soro glicosado a 5% EV em 60 minutos; ou soro fisiológico

500 ml 0,9% - 80 gotas min. Apesar das evidências científicas não confirmarem estaassociação, parece haver uma melhora do fluxo plasmático placentário além da diminuiçãoda liberação de ocitocina através de mecanismo semelhante à diminuição do hormônioantidiurético, requer cuidado com gestantes cardiopatas, nefropatas e hipertensas;

!!!!! Terapia antiespasmódica: soro glicosado 500 ml com Buscopan®2 amp EV;!!!!! Sedação se necessário com Neozine® gotas (Levomepromazina 3mg – 3gotas VO 8/8horas

ou Diazepam®5 mg VO 8/8horas);!!!!! Corticoterapia: administrar a todas as grávidas entre 24 a 34 semanas de gestação nas

seguintes doses:

Condições maternas e fetais que contra-indicam a corticoterapia:Absolutas!!!!! Catarata;!!!!! Úlcera péptica sangrante;!!!!! Sofrimento fetal.

Relativas!!!!! Hipertensão arterial grave;!!!!! Diabetes mellitus.

Considerações sobre o TPP:!!!!! Durante o período de repouso e hidratação hospitalar, fazer a análise dos dados clínicos e

laboratoriais: - Parcial de urina e cultura; - Hemograma; - Proteína C reativa;

- Ultrassonografia; - Cardiotocografia.!!!!! Se houver inibição das contrações uterinascom as medidas tomadas a nível hospitalar,

recomenda-se alta com orientação para repouso domiciliar, redução da atividade física e

Medicamento: Um pulso

Betametasona: apresentaçãocomercial Celestone Soluspan®(ampolas de 1 ml com 6 mg)

12 mg (2 ampolas), IM; repetir esta doseapós 24 h (Total de 4 ampolas)

Dexametasona apresentaçãocomercial Dexametasona®ampola de 2,5 ml com 2mg/ml

= 5 mg

10 mg (2 ampolas), IM, de 12/12 h, por 2 dias (Totalde 8 ampolas)

Pulsos subseqüentes repetir o pulso de corticóides por mais uma só vezde acordo com a precocidade da idade gestacional .

Manejo na administração de cort icóides ent re 24 e 34 semanas:

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Interpretação do índice de Tocólise:!!!!! 1 a 3 = bom prognóstico;!!!!! 4 a 8 = regular;!!!!!

8 = mau prognóstico.Conduta no TPP baseada no índice de TocóliseA) conduta com índice < 3!!!!! Iniciar tocólise, ereavaliar as condiçõesa cada hora.

B) conduta com índice entre 04 e 08!!!!! Individualizar cada caso;!!!!! Quando houver patologia grave associada, preconiza-se a não inibiçãopelo elevado risco

de morbi-mortalidade materna.

C) conduta com índice > 8!!!!! Não iniciar inibição, preparar para o parto

sexual, aumento de ingesta líquida e sedação se necessário, acompanhamento na US;!!!!! Caso as medidas acima não inibam as contrações uterinas, basear a conduta conforme o

índice de tocólise:

Pontuação

contração

rotura prematura de membranas

hemorragia

dilatação cervical

índice de Bishop

4

-

baixa

-

> 4

> 10

Índi ce de tocól ise

0

<4

-

-

-

-

1

irregular

escassa

1

4 - 5

2

regular <10 min.de intervalo

alta ou duvidosa

abundante( 100 ml)>

2 - 3

6 - 7

3

-

-

-

8 - 9

3

(quadro abaixo)

Pontuação 0 1 2 3

Dilatação cervical 0 1 - 2 cm 3 - 4 cm 5 cm

Apagamento do colo 0 - 30% 40 - 50% 60 - 70% > 70%

Posição do colo

Consistência do colo

posterior intermediária anterior anteriorAltura da apresentação(DE LEE) -3

Endurecido Médio Anterior -

-2 -1 e 0 +1 e +2

Índice de Bishop

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D) conduta durante o parto:!!!!! Não realizar amniotomia, salvo em casos de indicação clara;!!!!! Nos grandes prematuros de preferência realizar o parto empelicado;!!!!! Fazer a profilaxia antibiótica para o estreptococo do grupo B beta- hemolítico, ver pág. 67.!!!!! Evitar parto traumático.

Drogas utilizadas para a tocólise em gestações menores de 36 semanas e maiores de 22semanas.

2.8.1. PRINCIPAIS DROGAS TOCOLÍTICAS

antagonista da ocitocinaagonistas

beta-adrenérgicos

Agentes

Apresentação

Indicação

Contra-indicação

Via deAdministraçãoe dose

Tractocile (Actosibano)

Ampola de 0,9ml com 6,75 mg(7,5 mg/ml) - Solução parainjeçãoFrasco-ampola de 5 ml com37,5mg (7,5 mg/ml) - Soluçãoconcentrada para infusão

menor efeito cardiovascular mais usado em nosso meio

Arritmia Hipertensão moderadaou grave, insuficiência hepática

ou renal

Dose inicial 1 ampola de6,75 mg EV em bolus por 1minuto Seguido de infusãode 2 frasco-ampolas de 5 mldiluídos em 100ml de sorofisiológico ou glicosado-correr EV em 3 horas (24ml/h) = 300µg/mn. Dose demanutenção: 2 frasco-

ampolas de 5ml diluídas em100ml de soro fisiológico(8ml/h) EV= 100µg/min;por até 18 horas.

Terbutalina ou Salbutamol

Ampolas de 0,5 mg em 1ml

Hipersensibilidade ao fármaco,Gestantes com FC > 120 bpm,Cardiopatia

Terbutalina

Salbutamol

8 a 10 ampolas em 500ml de SFà 0,9% ou SG a 5% EV 10gotas/min.Uso subcutâneo - 0,25 mg, SC,repetir em 1 a 4 h até a inibiçãodo TPP.

10 amp em 500ml de SG 5%

iniciar 10 gotas/min e aumentar5 gotas/min a cada 20min atécessar contrações. Manter FCmaterna menor que 120 bpm.

Efeitos adversos

Náuseas vômi tos , Taqui cardia, edemapulmonar

Tremor de extremidades,cefaléia, taquicardia, arritmias,h i po t e ns ã o , a ng i na ,vasodilatação periférica,sudorese, vômito, dificuldadepara urinar, hipocalemia,

bronco-espasmo paradoxal eedema pulmonar.

Principais drogas tocolíti cas

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Recomendações na terapia tocolitíca:!!!!! Antes de iniciar a terapia tocolítica deve-se verificar se não há contra-indicação individual

ao medicamento eleito e ao prolongamento da gestação;!!!!!De modo geral, deve-se inibir o trabalho de parto por 24 a 48 horas; o que pode proporcionar

um tempo valioso para realizar a transferência materna para um centro de alto-risco e ouadministrar os corticóides;

!!!!!Corticoesteróides reduzem a síndrome do distress respiratório do recém-nascido.!!!!!

A terapia tocolítica a curto prazo com betamiméticos intravenosos ou com indometacinaoral/retal tem mostrado inibir, ou atrasar, o trabalho de parto em até 7 dias, embora nãomelhora o resultado neonatal;

!!!!! A terbutalina oral usada após tocólise intravenosacom sucesso não resulta em prolongamentoda gravidez ou redução na incidência de TPP recorrente;

!!!!! Uma dose de terbutalina subcutânea é eficaz na inibição temporária das contraçõesprematuras;

!!!!! Bloqueadores de canal de cálcio, particularmente a nifedipina, também podem ser usadospara inibir as contrações uterinas;

!!!!! Sulfato de Magnésio heptahidratado também pode ser usado como agente tocolítico poisage por competição direta com o íon Ca ++ - Dose de ataque: diluir 6g = 12ml deMgSO4.7H2O a 50% em 100 ml de soro fisiológico 0,9% e infundir em uma hora. -Dose demanutenção: administrar 1 a 2g/hora→10g de Mg SO4.7H2O (2 ampolas a 50%) em 500mlde soro glicosado a 5%, fazer EV 17 gotas/min → Com bomba de infusão → 51 ml/hora.

Agentes

Apresentação

Indicação

Contra-indicação

Via deAdministraçãoe dose

Efeitos adversos

Principai s drogas tocolíticas (continuação)

Hipersensibilidade ao fármaco,Insuficiência placentária, uso

de outros agentes anti -Hipertensivos

bloqueadores decanais de cálcio

inibidores da síntesede prostagladinas

Nifedipina

Comprimidos 10 mg

Cardiopatias

30 mg, VO, seguida de 20mg, VO, 8/8 horas

IndometacinaSupositórios 100 mg eCápsulas 25 ou 50

Falha terapêutica ou contra-indicação aos agonistas beta-adrenérgicos, FC materna>120 bpm

Hipersensibilidade aofármaco, idade

100 mg, via retal, seguida de25 mg, VO de 6/6 horas até72 horas.

Hipotensão arterial, calor,rubor facial, Taquicardia,cefaléia, tontura, hiperplasiagengival, edema periférico.

Inibição da agregaçãoplaquetária, hiperbilirru-binemia neonatal, diminuiçãodo peso fetal, fechamentoprecoce do duto arterial (usoprolongado e IG >32 semanas),oligodramnia.

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A duração da terapia com magnésio deve ser guiada pela resposta clínica. Controlarsinais de toxicidade; ver efeitos colaterais e toxicidade do Sulfato de Magnésio heptahidratadonapág 18.!!!!! A terapia de manutenção com nifedipina oral não prolonga significativamente a gravidezem pacientes inicialmente tratados com sulfato de magnésio intravenoso para TPP.

Contra-indicações absolutas à inibição do TPP:!!!!! Cardiopatia e/ou nefropatia descompensadas;!!!!! Doença Hipertensiva Específica da Gestação/Eclâmpsia/HELLP;!!!!!Hipertireoidismo;!!!!! Diabetes mellitus descompensado;!!!!! Hemorragia anteparto;!!!!! Amniorrexe prematura com corioamnionite;!!!!! Sofrimento e morte fetal.

Contra-indicações relativas à inibição:!!!!!

Hipertensão Arterial Sistêmica Crônica leve/moderada;!!!!! Cardiopatia e/ou nefropatia controladas;!!!!! Diabetes mell itus controlado;!!!!! Isoimunização RhD;!!!!! Amniorrexe prematura sem corioamnionite;!!!!! Crescimento uterino restrito;!!!!! Gestação múltipla;!!!!! Uso materno de diurético depletores de potássio.

Orientações às gestantes com trabalho de parto prematuro inibidas na alta hospitalar! Devem aprender os sinais de alarme, que incluem contrações uterinas, dor nas costas,

sangramento, perda de líquido, corrimento vaginal aumentado e o momento adequadopara o retorno à maternidade;

!Deve-se incentivar a mãe a parar de fumar, deixar o uso de drogas lícitas e ilícitas e a diminuira sobrecarga de trabalho, fatores que aumentarão a probabilidade de recorrência do partopré-termo;

! Tanto a gestante internada em TPP com causa conhecida e tratada, que o parto foipostergado como aquela gestante internada em TPP com causa desconhecida e que o TPPfoi inibido, ambas devem ser monitoradas após alta hospitalar pela US e para tanto o DistritoSanitário de referência desta maternidade deve ser informado.

2.8.2. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

!!!!! É a rotura das membranas fetais uma hora ou mais anterior ao início do trabalho departo, ocorre abaixo da 37ª semana de gestação e tem etiologia pouco conhecida;

! Sua incidência varia de acordo com a população estudada, com uma média de 10% detodos os partos e quando abaixo de 37 semanas encontra-se ao redor de 2%;

! As complicações maternas decorrentes estão relacionadas à infecção mais especificamenteà corioamnionite e endometrite.

!!!!! As complicações fetais estão associadas à prematuridade e à infecção;

Fatores de risco para a rotura prematura de membranas:!!!!! Rotura prematura de membranas em gestação anterior;!!!!! Cirurgia anterior no colo: cerclagem, conização;

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!!!!! Patologias placentárias;!!!!! Procedimentos pré-natais: biopsia de vilo-corial e amniocentese;!!!!! Infecção genital decorrentes de:

- Estreptococos do grupo B beta-hemolítico; - Vaginose bacteriana; - Micoplasma e ureaplasma; - Gonorréia e clamídia; - Tabagismo.

Fatores de risco suspeitos, mas não comprovados:!!!!! Coito;!!!!! Número de “toques” vaginais.

Diagnóstico da rotura prematura de membranas:A queixa de perda de fluídos ou uma sensação de jorro de líquido ou escoamento

contínuo de líquido com o movimento ou mudança de posição materna, são sugestivas de

rotura prematura de membranas.

Exame físico!!!!! Toque vaginal -A menos que a idade gestacional esteja a termo ou próximo do termo, o toque vaginal

não deve ser realizado quando as membranas estão rotas, até que a paciente estejaclaramente em trabalho de parto espontâneo;

- O risco de infecçãodo feto e da mãe é proporcional ao tempo decorrente após o primeiroexame digital e ao número de exames realizados.O toque também reduz o período delatência do início do trabalho de parto.

!!!!!

Exame especular:- Posição semi-reclinada da paciente facilita a visualização do escoamento do liquidoamniótico,

-Pressão no fundo do útero facilita o escoamento do liquido através do colo uterino;-Visualização da dilatação cervical.

Testes usados para a confirmar o diagnóstico da amniorrexe são simples e fácilmenteexecutáveis:! Fita de pH : imergir a fita no liquido vaginal; (pH normal da vagina na gravidez é de 4,5 a 6,0 e do líquido amniótico é de 7,1 a 7,3);!!!!! Cristalização do líquido vaginal - colher amostra do líquido vaginal em uma lâmina de vidro

e secar ao ar. A visualização da cristalização à microscopia sugere a presença de líquidoamniótico.

Solicitar bacterioscopia vaginal e cultura endocervical:!!!!! Pesquisar DST mais freqüentes: clamídia e gonorréia e trichomonas;!!!!! Pesquisar as doenças não sexualmente transmissíveis:

- Vaginose bacteriana: colher do 1/3 inferior da parede lateral da vagina;- Cultura para estreptococo do grupo B: colher do 1/3 inferior da vagina e região anoretal.

Recomendações na RPM e TPP!!!!! Identificar e tratar a causa etiológica sempre que possível;! Antibióticos empíricos: estudos recentes em mulheres em TPP com membranas intactas,mostram que o uso de antibióticos aumenta o período de latência e melhora a morbidade

perinatal;

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! Transferir a gestante para um centro de referência de alto risco, sempre que o serviço localnão apresentar condições de atendimento;

A transferência está na dependência de 4 fatores:1. Condição do feto;2. Iminência do parto;

3. Disponibilidade de recursos no presente hospital;4. Disponibilidade de meios de transporte seguros para o centro de referência

Considerações para a transferência da gestante:! Deve ser sempre realizado o contato telefônico para a confirmação da vaga no local de

referência;!Fazer um relatório com todos os passos até então feitos na maternidade que fará a transferência;! Enviar todos os exames realizados;! Iniciar a terapia tocolítica , etiquetar o frasco do soro com o nome do medicamento proposto

e o gotejamento;!

Descrever o protocolo usado na corticoterapia;! Encaminhar a gestante acompanhada sempre com um profissional de saúde.

Recomendações na Rotura Prematura de Membranas! O período de latência para trabalho de parto espontâneo é inversamente proporcional à

idade gestacional na rotura de membranas; exames vaginais encurtam o período de latência;! Na ausência de sinais claros de infecçãoou outra complicação fetal, a gravidez pode ser

prolongada para permitir tempo adicional para a maturidade pulmonar do feto;! Os sinais potenciais de infecção:devem ser continuamente monitorados (temperatura materna,

freqüência cardíaca fetal e materna) Alterações nestes parâmetros podem ajudar a decidir aantecipação do parto;

! Antibioticoterapia em RPMé eficaz para prolongar a gravidez e reduzir morbidadeinfecciosa materna e neonatal; entretanto não há benefício estatisticamente comprovadoque o seu uso melhora a mortalidade neonatal;

! Administração de analgésicos opiáceosà mãe para controle da dor durante o trabalho departo pode ter efeitos prejudiciais ao RN prematuro e devem ser evitados;

! Apresentações anômalassão freqüentes e podem favorecer a ocorrência da cabeça derradeira;! Requisitar antes do parto a assistência neonatal;

2.8.3. PROFILAXIA INTRAPARTO DA INFECÇÃO PELO ESTREPTOCOCOBETA HEMOLÍTICO DO GRUPO B (GBS)

Critérios para a profilaxia:!!!!! Todas as mulheres com um RN anteriormente infectado por GBS;!!!!! Mulheres com cultura de urina positiva para GBS na gravidez mesmo com tratamento

anterior;!!!!! Grávidas com cultura vaginal ou retal positiva para GBS;!!!!! Bolsa rota por mais de 18 horas;!!!!! Temperatura materna >38ºC;!!!!! Trabalho de parto prolongado;!!!!! Trabalho de parto prematuro < 37 semanas.

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Tratamento profilático:! Penicilina G cristalina (1ª escolha) 5.000.000 UI E.V. inicialmente, e 2.500.000 UI E.V. a

cada 4 horas até o parto, ou;! Ampicilina 2 g E.V. inicialmente, seguida de 1 g E.V. a cada 4 horas até o parto.! Em caso de alergia à penicilina: Clindamicina 900 mg E.V. a cada 8 horas até o parto.

Como a profilaxia intraparto da infecção por GBS, reduz o risco de infecção neonatal em85% dos casos, a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia(FEBRASGO), assim como o Centro de Controle de Doenças (CDC), recomendam a

antibioticoterapia profilática para todas as gestantes com fatores de risco

Recomendações a serem observadas no recém-nascido de mãe suspeita ou confirmada deinfecção por GBS:RN com sintomas ou abaixo de 35 semanas de gestação cuja mãe não recebeu profilaxiapara GBS:! Deve ser realizada uma avaliação completa para sepse neonatal com: - Hemograma completo, hemocultura; - Raios X de tórax; - Punção lombar se possível; - Iniciar antibioticoterapia empírica para o RN enquanto aguarda-se os resultados da cultura

(48 a 72 horas).

RN com sintomas ou acima de 35 semanas de gestação e a mãe recebeu profilaxia para GBScom menos de 4 horas anterior ao parto:! Avaliação parcial para sepse neonatal com:

- Hemograma completo, hemocultura e observação rigorosa do RN até a chegada dosresultados.

RN com sintomas ou acima de 35 semanas de gestação, e a mãe recebeu profilaxia para GBScom mais de 4 horas anterior ao parto,! Observação por pelo menos 48 horas.

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2.8.4. FLUXOGRAMA DA CONDUTA NO TRABALHO DE PARTOPREMATURO

Gestante com suspeita de TPP

Avaliação na urgência clínico-obstétrica pelo médico da US

Sim TPP

Não

Encaminhamento imediatopara serviço de referência

orientar emedicar quando necessário

Avaliação das condições do colo uterino,das membranas e da contratilidade uterina

Dilatação < 2cm apagamentodo colo < 80% membranasíntegras.

Monitoração fetalIdentificação e tratamento dascausas do TPP sedação,hidratação, tocólise ecorticoterapia

PARTO EVITÁVEL

Dilatação de 3 a 5 cmapagamento do colo > 80%,membranas íntegras.PARTO POTENCIALMENTEEVITÁVELMonitorização fetalIdentificação e tratamentodas causasTocólise e corticoterapia

Dilatação > 6cme/ou amniorrexe e/oucontrações efetivasPARTO INEVITÁVEL

Inibição do TPP

Sim Não

Alta hospitalar,Monitoramento pela US ealteração da vinculação

para hospital de referênciade alto risco

Hospital com recurso paraatender o RN prematuro

Não Sim

Encaminhar paraserviço de referênciaterciário

Assistência diferenciadaao parto e ao RN

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3. SÍNDROMES HEMORRÁGIC3. SÍNDROMES HEMORRÁGIC3. SÍNDROMES HEMORRÁGIC3. SÍNDROMES HEMORRÁGIC3. SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DAAS DAAS DAAS DAAS DAGESTGESTGESTGESTGESTAÇÃO E DO PUERPÉRIOAÇÃO E DO PUERPÉRIOAÇÃO E DO PUERPÉRIOAÇÃO E DO PUERPÉRIOAÇÃO E DO PUERPÉRIO

As síndromes hemorrágicas na gravidez, parto e puerpério correspondem a um quarto

das mortes maternas no mundo e em nosso meio correspondem à terceira causa de mortalidadematerna, mostrando assim sua importância na prevenção e condução adequada dos casoscom hemorragias.

Considerações a serem feitas no internamento de pacientes com Síndrome Hemorrágica:! É prudente pensar que qualquer sangramento vaginal durante a gravidez é potencialmente

fatal;! A gestante pode não mostrar alteração significativa em seus sinais vitais até que 25% a 30%

do volume intravascular tenha sido comprometido, em virtude das adaptações fisiológicasda gravidez;

! Freqüentemente as alterações na freqüência cardíaca fetal são mais precoces que os sinaisclínicos de depleção intravascular na gestante;!O decúbito lateral esquerdo desloca o útero aumentando o débito cardíaco materno e melhora

o fluxo útero-placentário, esta manobra é sempre aconselhada quando ocorre sangramentono terceiro trimestre;

! Deve-se administrar imunoglobulina anti-RhD em mulher RhD negativa com sangramentona gestação a partir da sexta semana de gestação, quando submetida à conduta expectante.

Diagnóstico diferencial das hemorragias no ciclo grávido-puerperalDurante a gestação:!!!!!

Descolamento prematuro da placenta (DPP);!!!!! Placenta prévia (PP);!!!!! Neoplasia trofoblástica gestacional;!!!!! Rotura uterina (RU).Durante o trabalho de parto!!!!! Descolamento prematuro da placenta (DPP);!!!!! Placenta prévia (PP);!!!!! Rotura uterina (RU);!!!!! Rotura da vasa prévia;!!!!! Trauma no trajeto de parto.

Pós parto:! Retenção de placenta (formas de acretismo);! Atonia uterina;! Traumatismo no trajeto do parto;! Inversão uterina;! Coagulação intravascular disseminada (CIVD).

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3.1. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

É a separação abrupta da placenta em gestações com 20 ou mais semanas. Incide em0,5 a 3% de todas as gestações.

Fatores predisponentes:!Hipertensão arterial crônica (HAS) e/ou doença hipertensiva específica da gestação (DHEG);! Fatores mecânicos→ traumas;! Alterações placentárias : placenta circunvalada, infartos placentários decorrentes do

tabagismo, má nutrição, alcoolismo e Diabetes Mellitus com vasculopatias;! Redução uterina abrupta pós-parto com polidrâmnio e macrossomia fetal;! Hiperestimulação com ocitocina.

Avaliação clínica materno-fetal :! Dor abdominal de intensidade variável;! Hemorragia externa em 80% dos casos, com sangramento escuro e coágulos;

! Tem início com taquissistolia,evoluindo para hipertonia uterina;! Freqüência cardíaca fetal alterada ou ausente;! Palidez, hipotensão, taquicardia, taquisfigmia e sudorese;! Quadro clinico com hemorragia oculta: grande hematoma retro-placentário pode invadir

a cavidade amniótica e o miométrio, dando origem ao útero de Couvelaire;! Choque hipovolêmico.

Conduta no DPP:! Avaliação do estado geral da gestante (PA, FC, FR e diurese);! Venóclise com cateter n°16 ou 18, sondagem vesical;!Oxigenioterapia (5 l/min);!Fluidoterapia: com soluções cristalóides e ou colóides (preferencialmente cristalóides, podendo

chegar a 2.000ml em infusão rápida);! Avaliação da vitalidade fetal;! Amniotomia: comprime a área do sangramento prevenindo a passagem de tromboplastina

tecidual à circulação materna;! Análise Sangüínea:! Tipagem sanguínea ABO-RhD;!Uréia , creatinina, sódio e potássio;! Hemograma com contagens de plaquetas;! Coagulograma:

Parâmetros avaliados Siglas Valor normal

Tempo de protrombina TP 12/15 segundos

Tempo de tromboplastinaparcial ativada KTTP ou TTPA 20-40 segundos

Relação Internacional Normatizada até 1,2

Fibrinogênio 150-300 mg/dl

RNI - TP paciente/TPcontrole

Parâmetr os normais do Coagulograma

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Reposição de HemocomponentesDeve basear-se na situação clínica e dados laboratoriais1 unidade de concentrado de hemácias:eleva o VG em 3-4% e aumenta a Hemoglobina em1,5g/dl,

1 unidade de plaquetaseleva o número de plaquetas em5.000-10.000/mm3.Ver critérios para reposição de hemoderivados(pág. 23)

3.2. PLACENTA PRÉVIA E ACRETISMO PLACENTÁRIO

Placenta prévia está geralmente inserida no segmento inferior do útero até 7 cm do orifíciointerno após a 28ª semana.

Classificação da Placenta Prévia:! Centro-total:recobre totalmente o orifício interno do colo uterino;! Centro-parcial:recobre parcialmente o orifício cervical interno;!

Marginal:bordo placentário margeia o orifício cervical interno. Fatores predisponentes:! Multiparidade e intervalo interpartal curto;! Curetagem uterina prévia;!Endometrite;! Cirurgia uterina prévia;! Malformações uterinas e miomas.

Avaliação clínica :! Sangramento vaginal indolor, podendo ser repetitivo, progressivo, com maior gravidade a

cada novo episódio e geralmentevivo e sem coágulos;

! Na CIVD sub-clínica o fibrinogênio está abaixo de 150 mg/dl e em casos graves abaixo de100 mg/dl;

Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação(coleta-se 10ml de sangue em tubo seco coloca-se em estufa a 37º ou aquecimento manual;repouso por 10 minutos, se coágulo firme e estável, o fibrinogênio é superior a 100mg/dl).

Conduta no DPP:

Resolução da gravidez :! Feto vivo → deve ser pelavia mais rápida;! Feto morto → em condições especiaise se o estado clinico materno permitir e o colo estiver

favorável pode-se aguardar algumas horas (4-6hs) para a resolução via vaginal;Conduta no puerpério do DPP:! Manter a puérpera em observação no centro obstétrico ou no centro de cuidados intensivos

até a estabilização hemodinâmica (24 a 48h);! Independentemente da via de parto, manter ocitocina endovenosa, 20 a 40 UI diluídos em

SG ou SF por no mínimo 24hs, pelo maior risco de atonia uterina;! Reavaliar laboratorialmente em 4 a 6h para melhor interpretação dos resultados do

hematócrito, plaquetas e fatores de coagulação;! Repor hemocomponentes de acordo com quadro clinico e fazer imunoglobulina anti RhD

se necessário.

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Diagnóstico:!Essencialmente clínico;!Ultrasonografia: é um recurso muito usado durante a gestação, para um diagnóstico prévio;útil no planejamento do parto e prevenção da morbi-mortalidade associada a essa condição;entretanto na assistência emergencial diante de um sangramento profuso não existe tempohábil para lançar mão deste recurso;

! Dopplerfluxometria: esclarece se pode estar associado o acretismo placentário.

Conduta inicial na Placenta Prévia:! Avaliação do estado geral da gestante;! Exame especular: esclarece a origem, define o aspecto e a intensidade do sangramento;! Punção de duas veias calibrosas, infundir grande quantidade fluidos, até a estabilização do

quadro volêmico e sondagem vesical;!Coletar amostras de sangue: hemograma, tipagem sanguínea, prova cruzada, coagulograma;! Avaliação da altura uterina, contrações uterinas, estática fetal e frequencia cardíaca fetal;!no primeiro sangramento por placenta prévia em gestante RhD negativo deve-se administrar

a imunoglobulina anti-Rh, que poderá ser repetida se houver outro sangramento após 12semanas da primeiras dose;!O exame de toque vaginalnão deve ser realizado, somente quando necessário e em ambiente

cirúrgico, pelo risco de sangramento abrupto e abundante;! USG para confirmar o diagnóstico e idade gestacional em condições de sangramento de

volume pequeno a moderado.

Conduta no planejamento do parto:Vai depender da intensidade da hemorragia, idade gestacional, localização da placenta préviae da ocorrência de trabalho de parto:

! Em gestações pré-termo e com sangramento que não comprometam mãe e/ou fetoa condutaserá expectante, repouso no leito e se entre 24-34 semanas de gestação, fazer uso decorticoterapia para indução de maturidade pulmonar e ou tocólise (em pacienteshipovolêmicas, os beta-agonistas podem piorar a instabilidade cardiovascular por produziremvasodilatação indesejada);

! Se a localização placentária for prévia marginal, e estando a paciente em trabalho de partoa termo, poderá ser feita a amniotomia;

! Com apresentações anômalas ou na presença de risco para feto ou mãe, seráindicada a cesareana;

!Após a extração fetal, proceder a dequitação manual, fazendo revisão da área de implantação

em virtude do risco aumentado de acretismo placentário.

Recomendações no manejo do acretismo placentário:Se o sangramento do sítio placentário for abundante fazer:! Compressão mecânica e prolongada do sítio placentário;! Tamponamento uterino com compressas de gaze longa ou sonda de Foley com balão de

50ml ou condom amarrado à ponta de uma sonda de nelaton;! Avaliar a possibilidade de coagulopatias;!Se o sítio placentário for pequeno e houver intenção de preservar útero, pode ser realizada

a sutura da porção uterina acometida, com fio absorvível;

!A histerectomia é o tratamento padrão se o sangramento for intenso e a prole estiver constituída;! Deve-se ter cuidado com comprometimento de bexiga e ureteres;! A paciente deve ser mantida no centro obstétrico ou sob cuidados intensivos para monitorar

rigorosamente o sangramento vaginal.

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cálculo do m2= [(peso x 4)+ 7]÷(90 + peso)

! Controle seriado com ultrasonografia somado a dopplefluxometria colorida que forneceráum parâmetro da regressão dos cotilédones e da infiltração placentária nos tecidos adjacentes;

! A dequitação placentária com o uso do metotrexato pode ocorrer em um tempo muitovariável, ou pode não ocorrer e ser necessário a curetagem uterina evacuadora;

! O metotrexato pode ser repetido; de acordo com o grau de involução dos cotilédones daplacenta.

! O metotrexato é nefrotóxico, hepatotóxico e produz mielosupressão necessitando oacompanhamento com uréia e creatinina, provas de função hepática e hemograma.

3.3. VASA PRÉVIA

Este quadro está presente quando os vasos umbilicais estão dispersos ao longo dasmembranas fetais, próximos do orifício cervical interno. O rompimento dos vasos pode ocorrerno momento da amniotomia, (espontânea ou provocada) e quando lacerados levam a

hemorragia eminentemente fetal com taxa de mortalidade fetal aproxima a 90%.

3.4. ROTURA UTERINA

É um quadro agudo que ocorre com maior freqüência durante o trabalho de parto,emgestantes com fatores predisponentes.

Fatores predisponentes:! Cicatriz uterina;! Curetagem uterina prévia;

! Perfuração uterina;! Uso indevido de ocitocina;! Trauma;! Manobras bruscas durante o parto;! Anomalia uterina congênita;! Placenta percreta ou acreta.! Quadros infecciosos graves (necroses)

Sinais de iminência de rotura uterina:!!!!! Pacientes com contrações intensas e excessivamente dolorosas;!!!!!Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel): -Sinal de Bandl:anel próximo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento

inferior do útero;-Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e desviados para frente;

Manejo cirúrgico associado à administração de metotrexato:! Nos últimos anos o metotrexatotem sido usado sistêmica ou localmente com excelentes

resultados nos casos de placenta increta ou percreta principalmente em pacientes jovenscom quadro clínico estável e sem hemorragia;

!Em casos de placenta prévia increta ou percreta, faz-se a incisão uterina longitudinal, fora dosítio de inserção placentário; retira-se o concepto, clampeia-se o cordão o mais próximo

possível da placenta aderida e procede-se a síntese uterina;! Em seguida procede-se a quimioterapia com metotrexato na dose de 50mg/m

2IM, dose

única;

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Clínica!!!!! Dor intensa no baixo ventre, sinais de irritação peritoneal;! Parada das contrações uterinas;! Parada da descida da apresentação fetal;! Partes fetais palpáveis no abdome materno;! Sinais de sofrimento fetal ou ausência de batimentos fetais;! Hemorragia interna ou externa;! Taquicardia materna importante;! Hipotensão e choque.

! Conduta na Rotura uterina! Avaliar o estado geral da gestante (PA, FC, FR, Diurese com sondagem vesical). Avaliar a

vitalidade fetal;! Venóclise com cateter n°16 ou 18, oxigenioterapia (5l/min);! Fluidoterapia com soluções cristalóides e ou colóides (preferencialmentecristalóides,

podendo chegar a 2.000ml em infusão rápida);! Coletar amostras sanguíneas para:

- Tipagem sanguínea, ABO-RhD, uréia, creatinina sódio e potássio;-Hemograma com contagens de plaquetas;-Coagulograma: ver parâmetros normais do coagulograma (pág. 54)Teste de Wiener (pág.

54)e critérios de reposição de hemoderivados (pág. 23).

O tratamento é cirúrgico variando desde a sutura uterina até a histerectomia. Aabordagem cirúrgica destes casos é complexa. Os hematomas de ligamento largo devem serdrenados, porém os retroperitoneais não devem ser manipulados.

3.5. HEMORRAGIAS PÓS-PARTO

Causas! Atonia uterina;! Fragmentos placentários retidos;! Inversão uterina;! Lacerações do canal do parto;! Coagulopatias.

Fatores de risco

! Corioamnionite;! Placenta prévia;período expulsivo prolongado;! Parto instrumentalizado;! Descolamento prematuro de placenta;! Placenta acreta, increta e percreta;! Sobredistensão uterina (macrossomia, polihidrâmnio , gemelaridade);! Multiparidade.

Manejo das hemorragias puerperais:! Esvaziamento vesical (a distensão vesical dificulta a involução uterina);! Manter sonda de Foley para controle da diurese;! Massagem uterina;! Revisar o colo uterino, canal vaginal e suturar lacerações;! Manobra de Hamilton:comprimir manualmente o útero com a mão direita, palpando-o por

cima do abdome, e a mão esquerda fechada, no interior da vagina, levando a porçãoístmica do útero contra a mão externa;

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! Tamponamento uterino com gaze a metro ou sonda de Foley nº24 (colocar 60-80ml), oucondom que deverão ser removidos após 24 horas;

!Ligadura das artérias uterinas, da anastomose arterial utero-ovariana, da artéria hipogástricabilateralmente, seguindo esta seqüência, de acordo com a gravidade do caso;

!Histerectomia.

Drogas usadas no manejo das hemorragias! Prevenção da atonia uterina: ocitocina 10UI intramuscular após o desprendimento do

corpo fetal, reduz a incidência de hemorragia puerperal em 40%, ou;! Ocitocina20UI em 500ml de soro glicosado 5% →20-30gts/min ou 10U intra-miometrial

transabdominal,ou;! Metilergometrina- 0,2 mg IM (1 ampola), a dose pode ser repetida em 5-10 min, ou;! Misoprostol → 400µg via retal ou no fundo de saco vaginal posterior ou via retal, ou;! Prostaglandina F² → 0,25 mg IM ou intramiometrial a cada 15 min, ou; Prostaglandina E² → 20mg em supositório via vaginal ou retal, mais;! Antibioticoterapia profilática:a anemia é um fator predisponente a infecção;!

Reposição de hemoderivados se necessário, ver pág. 23.Inversão uterina:inversão uterina puerperal aguda é um distúrbio raro, porém potencialmente fatal, onde ofundo uterino colapsa para dentro da cavidade endometrial e pode exteriorizar-se pela vagina.

! Fatores predisponentes:!Multiparidade;! Acretismo placentário;! Excesso de tração sobre o cordão umbilical durante a dequitação;! Compressão do fundo uterino inadequada.

Classificaçãoda inversão uterina! Inversão incompleta:a inversão do fundo uterino para dentro da cavidade endometrial sem

exteriorização pelo canal cervical;! Inversão completa: com exteriorização do fundo invertido através do canal cervical;! Inversão prolapsada: com exteriorização do fundo uterino através do intróito vaginal;! Inversão total:consiste na inversão do útero e da vagina.

Diagnóstico:Sangramento vaginal intenso, fundo uterino não-palpável e sinais de choque são manifestaçõesindiretas que devem levantar à suspeita de inversão uterina.

Manejo na inversão uterina:Condições que exigem um atendimento individualizado:! Presença de hemorragia;! Ausência de hemorragia;! Choque neurológico.

Qualquer procedimento requerrelaxamento uterino com anestesia geral, vasodilatadores ecorreção da hemodinâmica materna.! Nitroglicerina (Tridil®)– ação de relaxamento uterino - 1 ampola com 5 ml , 500 µg/ml -

usar 2/10 de ml = 100µg em bolus EV (seringa de insulina); relaxamento ocorre em 30 a 40segundos, com vida média de 60 a 90 segundos, usado para retenção placentária, inversãouterina e auxílio na extração fetal em posições anômalas.

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deve-se ter o apoio da mão oposta sobre o abdome auxiliando a reversão da inversão. Nomomento que ocorrer a correção do útero, manter a mão no seu interior e infundir dosesaltas de ocitocina até que a contração forme o anel do colo uterino impedindo a queda dofundo uterino;

! Existe a possibilidade da recorrência da inversão, por isso se faz necessário a manutençãode ocitocina. Esta paciente deve ser monitorada no centro obstétrico naspróximas 12 h;

! Manobra de Huntington:procedimento realizado por laparotomia, proporcionando a traçãodo corpo e fundo uterino por meio de instrumentação cirúrgica com pinças de “Allis” para atração do fundo uterino invertido.

3.6. CHOQUE HIPOVOLÊMICO

O choque hipovolêmico pode ser definido como um distúrbio agudo da circulação,comprometendo a relação oferta/demanda de oxigênio nos tecidos, causado por uma quedado volume circulante efetivo.! Os eventos primários estão diretamente relacionados à perda; do volume circulante efetivo

e os secundários se referem à compensação desta perda;! A severidade do choque é determinada pela duração e magnitude da perda do volume

circulante efetivo;! Prognóstico é habitualmente favorável, se rapidamente reconhecido e tratado;! É potencialmente tratável podendo tornar-se irreversível após período crítico;! O déficit progressivo de oxigênio nos tecidos resulta em isquemia celular e posterior morte

celular;! Uma ressuscitação volêmica rápida e adequada é mandatória e salvadora;! Durante o choque hipovolêmico a perda de volume circulante efetivo pode ser de 15 a

80%;! A hipotensão ocorre nas perdas a partir de 40%.

Causas que predispõe ao choque hipovolêmico:!!!!! Perda de fluídos e eletrólitos: perdas gastrointestinais e renais (diabetes mellitus

descompensado, insuficiência adrenal, diabetes insipidus, etc..);!!!!!Perda de sangue:atonia uterina, CIVD, descolamento prematuro da placenta, placenta prévia,

rotura uterina, rotura de vasos, baço, fígado, gravidez extra-uterina, lacerações de trajeto;!!!!! Perda de plasma:queimaduras, perdas gastrointestinais (diarréia, íleo, pancreatite, etc..).

! Manobra de Taxe: introduzir a mão fechada (punho) no canal vaginal e empurrar o fundodo útero em direção a cavidade abdominal. Este procedimento exige muita força e para isso

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FC = Freqüência cardíaca PAS = Pressão arterial Sistólica FR = Freqüência respiratória

Diagnóstico:Avaliação Clínica e Exame Físico:! Identificar perdas do intravascular→ hemorragia, trauma, diarréia, vômito, poliúria e outras;!O diagnóstico de choque hipovolêmico fica facilitado na presença de hipotensão com perdade volume sangüíneo visível, como ocorre no trauma ehemorragia gestacional ou puerperal;

! Diagnóstico clínico, deve estar presente, a hipotensão e sinais clínicos de hipoperfusão deórgãos, tais como oligúria e alteração do estado mental;

! Pode-se reconhecer apresença de choque quando a pressão arterial sistólica for menorque 90 mmHg ou houver uma queda de 40 mmHg ou mais da pressão arterial sistólicahabitual, acompanhada de sinais de hipoperfusão de órgãos.

Avaliação laboratorialExames de admissão de pacientes com suspeita de choque hipovolêmico!Hemograma, com plaquetas, tipagem sangüínea RhD, prova cruzada e testes de coagulação;! O hematócrito e a hemoglobina imediatamente após hemorragia costumam estar normais,

mas diminuem na seqüência; o choque hipovolêmico agudo pode acompanhar-se deleucopenia discreta, seguida de leucocitose;! Trombocitopenia transitória pode ocorrer após perdas maciças de sangue, com reposição

de grande volume de hemáceas;! Eletrólitos, creatinina e lactato;! Sódio, potássio e cloreto no sangue apresentam-se normais, a menos que o choque seja

acompanhado de acidose metabólica severa;! O lactato sérico deve ser dosado seriadamente, a cada 2 horas, como critério prognóstico,

considerando que um tratamento de sucesso levará a queda contínua do nível de lactato,aumento do pH e da concentração de bicarbonato;

! O aumento sucessivo da concentração do lactato sérico está associado com morbidade,incluindo sepse, disfunção de órgãos e mortalidade;

! A creatinina sérica é inicialmente normal;! A uréia pode aumentar por insuficiência renal pré-renal;

Classif icação clínica do choque hi povo lêmico secundário àhemor ragia

Perda de Sangue Classe I Classe II Classe III Classe IV

ml < 750 750-1500 >1500-2000 >2000

% <15 15-30 >30-40 >40

FC <100 >100 >120 >140

PAS Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão de pulso Normal Diminuída Diminuída Diminuída

Velocidade deenchimento capilar

Demorada Demorada Demorada Demorada

FR 14-20 20-30 30-40 >35

Débito urinário ml/h >30 20-30 5-15 Mínimo

Estado mental Ansiedade leve Ansiedade Confusão Confusão e letargia

Sinais e SintomasA tabela abaixo mostra os sinais clínicos para cada grau de perda de intravascular, revelandoque pequenas perdas têm sinais clínicos pouco sensíveis:

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!Gasometria;! A acidose metabólica, acompanhada por lactato aumentado é comum, o pH é subnormal,

parcialmente compensado pela hiperventilação, com conseqüente queda na PaCO2;! Outras anormalidades laboratoriais incluem elevação transitória de bilirrubinas e

transaminases, elevação de creatinoquinase secundária à injúria muscular, cardíaca ou detecido cerebral.

Princípios gerais do tratamento

A reposição volêmica adequada deve visar os sinais clínicos e laboratoriais que indiquemmelhora da perfusão, tais como diurese efetiva, estado mental normal, queda do lactatosérico e compensação da acidose metabólica.

!Diagnóstico e o tratamento são realizados simultaneamente;! Consiste em restaurar o volume circulante efetivo e abordar a causa subjacente;!A hipoxemia deve ser tratada e prevenida; a saturação arterial de oxigênio deve ser mantida

em 90%, no mínimo;! Dois acessos venosos de grosso calibre devem ser providenciados, um para infusão delíquidos, e outro para os hemoderivados;

! A via de preferência é a periférica, caso seja impossível será obtido acesso central → veiasjugular interna, femoral ou subclávia;

! A magnitude da infusão de volume, por sua vez, dependerá da situação clínica, freqüênciacardíaca, freqüência respiratória, volume urinário e comportamento do lactato sérico ebicarbonato medidos a cada 2 horas.

Reposição Volêmica:! A utilidade da ressuscitação volêmica imediata no curso de sangramento não controlado,

tem mudado nos últimos anos;! Estudos têm mostrado que a reposição volêmica com soluções não hemoderivadas, com

normalização da pressão arterial, na vigência de sangramento, aumenta a incidência decoagulopatia, por hemodiluição e aumento da mortalidade;

! Portanto a proposta é a utilização da estratégia da reposição volêmica controlada, semnormalização da pressão arterial, enquanto a hemorragia não for controlada.

FluidoterapiaO objetivo do tratamento do choque hipovolêmico é a restauração do volume circulanteefetivo, para a restauração do débito cardíaco e do transporte de oxigênio.

Técnica:A reposição volêmica inicial nos paciente críticosinicia-se em conjunto com as outras medidas de ressuscitação básica (ABC); para a otimização da fluidoterapia, deve-se sempre ter emmente três pontos básicos:1)O compartimento corporalque interessa para a reposição volêmica é o Espaço Intravascular

(EIV),que em adultos corresponde a 70 ml por Kg de peso; ou seja, uma pessoa de 70 kgdeve conter 4900 ml no EIV;

2) Após uma hora da administração de 1000 ml EV rapidamente, aproximadamente 250 mldas soluções cristalóides e 600 a 700 ml das soluções colóides permanecerão no EIV;

3) A depleção do EIVpode ser inferida da seguinte forma:! 10% - paciente agudamente doente sem sinais de perda;! 20%- paciente com evidência de perda com PAM superior a 80 mmHg, com hipotensão e

taquicardia postural;

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! 25% ou mais: Pacientes com PAM abaixo de 80 mmHg e sinais clínicos de baixa perfusãoperiférica: pele fria, alteração mental, oligúria.

Exemplo:uma paciente de 70 Kg apresenta-se com quadro de depleção do EIV de 20% . Oseu EIV é de aproximadamente 5000 ml, e a depleção é 1000ml. Para fazermos a reposiçãoda perda com solução cristalóide, seriam necessários 4000ml da mesma para que se atingisse

o objetivo em 1 hora de reposição; uma reposição com 1000 ml de solução colóide mais1000 ml de solução cristalóide, ao final de uma hora teríamos 700 ml + 250 ml no EIV,perfazendo o déficit de 1000 ml.

Para otimizar a expansão no espaço intravascular (EIV),algumas normas técnicas devemser levadas em consideração:!Os acessos venosos devem ser de grosso calibre, para maior rapidez de infusão (quanto mais

rápida a infusão, maior a compartimentalização dentro do EIV);! Esses cateteres devem drenar para território de veia cava superior;! Atentar para a temperatura do soro (não injetar soluções frias);!Monitorizar a eficácia da reposição volêmica inferida através sinais clínicos: débito urinário,

FC, FR, PA, pulso, nível de consciência, que geralmente são úteis , mas pouco acurados;! Em pacientes selecionados, monitorizar a pressão arterial invasiva, associando métodos deavaliação de metabolismo anaeróbio, como dosagem seriada de lactato leva a uma avaliaçãomais precisa da perfusão tecidual;

! A depleção do EIV deve ser continuamente re-acessada, e novos graus de déficit devem sercorrigidos;

! Avaliar repetidamente a pressão venosa jugular e a ausculta pulmonar devem ser feitascontinuamente para prevenir hiper-hidratação e o edema pulmonar;

! Realizar prova de volume se a medida da pressão venosa central ou da artéria pulmonar

estiver disponível, conforme tabela abaixo:

*pressão venosa central **pressão da artéria pulmonar. Adaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesth

1979;58:14

Linha Guia *PVC em cmH O2 **PAPO Infusão

Início < 8 < 10 200ml/10 min

< 12 < 14 100ml/ 10 min

> 12 > 14 50ml/10 min

durante infusãoPare

após 10min < 2 < 3 Continue

espere 10 min

Pare

após esperar10min

Pare

Repetir

5 7

2 e 5

5

Até 2

3 e 7

Até 3

32

Algori tmo de Weiel e cols, para fl uidoterapia

< <

7

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3.7. REPOSIÇÃO DE HEMODERIVADOS

O hematócrito é o principal determinante da viscosidade sangüíneae em última análise,associado às características geométricas do leito vascular e do fluxo sanguíneo através dosdiversos órgãos.A maioria dos autores, mas não a totalidade deles considera que uma hemodiluição moderada,

com hematócrito em torno de 30% pode trazer benefícios para a perfusão tecidual; tanto ahemodiluição severa como a hemoconcentração são deletérios para o balanço oferta/consumode oxigênio.

! Reposição de hemocomponentes e substitutos da hemoglobina:!No choque hipovolêmico secundário à hemorragia a infusão de papa de hemáceas é crucial

para o tratamento;

Tratamento:! Auto-transfusão de sangue coletado de áreas não contaminadas, como o tórax, ou pela

infusão de sangue O RhD negativo, em situações de emergência, é utilizada nos casos dechoque grau IV, por exemplo, com sangramento ativo ou em situações mais estáveis desangue tipo específico;

!Na fase aguda do choque hemorrágico o hematócrito é normal, entretanto choques graus IIIou IV, provavelmente necessitarão de transfusão;

! A perda de sangue acarreta, a perda de fatores da coagulação, durante a ressuscitação semutilização de sangue total, emerge a discussão se fatores da coagulação e plaquetas deveriamser transfundidos;

! Transfusão de plasma fresco ou plaquetas, a princípio, só deverá ser realizada se houversangramento ativo, não cirúrgico, com provas da coagulação alteradas e plaquetas abaixode 50.000/mm3;

! Uma regra básica a ser seguida é que a cada 4 a 5 unidades de papa de hemáceastransfundidas, deve-se realizar a transfusão de 1 unidade de plasma fresco congelado;

! Lembrar que 1 U de papa de hemáceas aumenta o hematócrito em torno de 3 a 4 pontos euma unidade de plaquetas aumenta em 5.000 a 10.000/mm3 a contagem das plaquetas;

! Drogas vasoativas: não estão indicadas no tratamento do choque hipovolêmico, a menosquando utilizada como ponte no período onde a infusão de fluidos não está disponível ou areposição volêmica não está sendo suficiente para restaurar a pressão arterial e a perfusão;

!Hipotensão persistente apesar da reposição volêmica adequada pode ser causada por débitocardíaco diminuído conseqüência de disfunção miocárdica ou por vasodilatação periférica;nesta circunstância está indicada monitorização da artéria pulmonar para identificação do

padrão hemodinâmico do choque e escolha da droga mais adequada;! Administração da droga deve ser feita através de acesso central e sob infusão contínua.

Monitorização:!A menos que haja reversão rápida do quadro com a infusão de volume inicial, estes pacientes

devem ser monitorizados em Unidade de Tratamento Intensivo;! Clinicamente serão acompanhados os sinais vitais, além da ausculta pulmonar paramonitorização do desenvolvimento de congestão pulmonar, secundária á reposição volêmica;

! A monitorização não invasiva da pressão arterial pode ser suficiente para alguns pacientescom choque, no entanto há grande diferença entre as monitorizações invasivas e não invasivas

da pressão arterial, favorecendo a cateterização arterial radial ou femoral;!O débito urinário deve ser monitorizado a cada hora, com manutenção da diurese acima de

40 ml/h, como um bom indicador de perfusão renal adequada;!Nos casos de choque persistente, está indicada a monitorização invasiva da artéria pulmonar,

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assim como na presença de doença cardíaca pré-existente ou como guia para areposiçãovolêmica e uso de drogas vasoativas;!Variáveis de perfusão deverão ser monitorizadas como um índice de sucesso do tratamento,

por exemplo, a melhora do estado mental;! Além do quadro clínico, a medida mais usual do estado perfusional é a gasometria arterial

com a pesquisa da presença de acidose pela medida do lactato sérico.

Complicações e prognóstico:!!!!! O choque hipovolêmico afeta adversamente vários órgãos; mesmo após ressuscitação

volêmica adequada, muitos pacientes evoluem com disfunção de múltiplos órgãos,evidenciada por SARA, insuficiência renal, hiperbilirrubinemia, colite isquêmica,encefalopatia hipóxica, perda muscular severa, disabsorção intestinal, coagulopatia,colecistite acalculosa e outros;

!!!!! A patogênese desta síndrome é pouco conhecida e provavelmente multifatorial, secundáriaá politransfusão, isquemia, injúria de reperfusão, alterações inflamatórias e alteraçõesmetabólicas;

!!!!!

O tratamento é meramente suportivo e baseia-se na substituição da função orgânica, quandopossível, por exemplo, ventilação mecânica na presença de SARA, diálise na insuficiênciarenal;

!!!!! Hemorragia, choque e ressuscitação após trauma alteram temporariamente a imunidadecelular, predispondo à infecção bacteriana e sepse, causa importante de mortalidade tardianesta população de pacientes;

!!!!! Como o trauma, por si só produz leucocitose e febre entre outros, o diagnóstico de infecçãotorna-se difícil; infecção suspeita ou confirmada deve ser tratada de acordo com o sítio e operfil microbiológico da unidade;

!!!!! Apesar de medidas suportivas cardiovasculares adequadas, a presença de disfunção demúltiplos órgãos acarreta uma mortalidade de 100% na presença de falência de pelo menos3 órgãos.

3.7.1. REPOSIÇÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCEAS EM PACIENTESCRÍTICOS I

A transfusão de concentrado de hemáceas constitui prática comum no tratamento depacientes graves. Mesmo nos pacientes admitidos sem sangramento ativo, observa-se umaqueda na concentração de hemoglobina de 0,5 g/dl/dia, nos primeiros três dias comestabilização a partir de então, excetuando-se os pacientes sépticos que mantém a quedaproporcional á gravidade da disfunção orgânica apresentada.

A transfusão de hemáceas está envolvida em complicações microcirculatórias,transmissão de infecções, imunossupressão e aumento do risco de infecção hospitalar. Estudomulticêntrico, randomizado e controlado, considera7g/dl, como limiar inferior para indicartransfusão, o que determinou acentuada mudança no conceito do hematócrito ideal para odoente crítico I:

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3.7.2. REPOSIÇÃO DE HEMODERIVADOS EM PACIENTES CRÍTICOS II

A transfusão de fatores de coagulaçãoestá envolvida em complicações microcirculatórias,com potencial de piorar a perfusão tecidual, na medida em que oferece substrato para formaçãode trombos na microcirculação. Portanto a decisão de administrar fatores de coagulação deveestar reservada para pacientes críticos II, cujo componente de sangramento seja determinante.

TAP 1,5 X acima do controle.

Repor 3 a 4 U de Plasma Fresco ;manter TAP 2 a 3 seg acima

do controle

Pacientes com Coagulopatiae Sangramento ativo

KPTT alargadocom fibrinogênio

< 100mg/dl.

Repor 10 U deCrio; manter

fibrinogênio >100

Plaquetas < 20.000

ou < 50.000 comsangramento severo.

Repor 1 a 3 U dePlaquetas/10kg/dia

Paciente na UTI com anemia

Comsangramento agudo Semsangramento agudo

Considerar reposição volêmica inicialmente; avaliar a volemia

Hemodinâmicaestável Hemodinâmica instável

Considerar variáveismetabólicas: BE, lactato,além do limiar de Hbentre 9 e 10g/dl

Limiar Hb < 7g/dl; Transfundir 1concentrado dehemáceas por vez

Pacientes coronariopatas Hb < 8,5 g/dl _

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4. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VER4. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VER4. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VER4. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VER4. PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VER TIC TIC TIC TIC TICAL DO HIVAL DO HIVAL DO HIVAL DO HIVAL DO HIV

A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de20%. Nos países desenvolvidos, com a ampla implementação de intervenções para a reduçãoda transmissão vertical do HIV principalmente a administração de anti-retrovirais, a indicaçãoda cesariana eletiva e a substituição do aleitamento materno pela fórmula infantil, resultou naredução significativa da incidência de casos de aids em crianças.

No Brasil, embora essas intervenções estejam disponíveis à toda população de gestantesinfectadas pelo HIV e seus filhos, as dificuldades em prover diagnóstico laboratorial para ainfecção pelo HIV, a cobertura insuficiente de mulheres testadas no pré-natal, principalmentenas populações mais vulneráveis ao HIV, e a baixa qualidade do pré-natal, resultam naadministração de zidovudina injetável em menos de 50% do total dos partos das mulheresestimadas como infectadas pelo HIV. No entanto, apesar de todas essas dificuldades, nos últimosanos, a incidência de casos de aids em crianças vem decrescendo progressivamente em nossoPaís.

Em Curitiba, no Programa Mãe Curitibana, no período de 1999 a 2003 foram

diagnosticadas 600 gestantes HIV+ com transmissão vertical de 3% no acumulado; e em2003 foi de 0%.

Admissão hospitalar da gestante que não realizou o teste anti-HIV:

! O Teste Rápido Anti-HIVé um teste de triagem cuja sensibilidade e especificidade é similarao teste ELISA de terceira geração, que apresenta o resultado em no máximo 30 minutos;

! Está indicado em casos específicos que requerem decisão terapêutica de emergência. Nasgestantes, o teste é preconizado para aquelas que estejam no hospital em pré-parto ou trabalhode parto, que não tenham realizado investigação para HIV/AIDS no pré-natal ou cujo resultado

não esteja disponível (Port.822/03);!No momento da realização do teste rápido independente do resultado do mesmo, encaminhar

a paciente à Unidade de Saúde Básica para realizar o teste do HIV de acordo com asrecomendações técnicas do Ministério da Saúde (Port nº 488/98);

! Fazer o aconselhamento pré e pós-teste;! Comunicar o resultado do teste rápido através de profissional médico ou enfermeiro

devidamente treinado.

Conduta:Se o resultado do HIV no pré-natal ou no teste rápido for positivo:!Orientar a gestante quanto à quimioprofilaxia antiretroviral que deverá ser realizada durante

o trabalho de parto e ou cesárea;! Explicar a importância do tratamento e de não amamentar ;! Administrar a zidovudina por via intravenosa durante todo o trabalho de parto e parto, até aligadura do cordão umbilical e previamente à cesária. Ver esquema terapêutico preconizadopelo PACTG 076 a seguir:

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4.1. PREPARAÇÃO DA ZIDOVUDINA PARA INFUSÃO ANTES DO PARTO

Esquema posológico da Zidovudina na Parturiente Zidovudina injetável – frasco ampola de200mg com 20ml (10mg/ml)A parturiente deve receber zidovudina endovenosa, desde o início do trabalho de parto atéo clampeamento do cordão umbilical.

Dose :

Iniciar a infusão, em acesso venoso, individualizado,com 2mg/kg na primeira hora,seguindoinfusão, contínua com1mg/kg/hora, até o clampeamento do cordão umbilical.! Diluir em 100ml de soro glicosado a 5% e gotejar, conforme tabela abaixo:! A concentração não deve exceder 4mg/ml;! Essa recomendação se refere a todo tipo de parto, incluindo cesárea eletiva, sendo que

nessa se inicia a zidovudina EV três horas antes da intervenção cirúrgica.

Diluir a Zidovudina para infusão intravenosa em 100ml de Soro glicosado a 5% de acordo

com o peso da gestante:

AZTcápsulas de 100mg, via oral

iniciar a partir da 14.ª semana até o parto.

Dose diária:

600mg, divididos em 3 doses de 200mg, ou600mg, divididos em 2 doses de 300mg (maior adesão terapêutica).

Peso da paciente 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg

ATAQUE(2mg/kg)Correr naprimeira hora

Quantidade dezidovudina

8ml 10ml 12ml 14ml 16ml 18ml

Número(gotas/min) 36 37 37 38 39 39

MANUTENÇÃO(1mg/kg/ hora)Em infusão contínua

Quantidade dezidovudina

4ml 5ml 6ml 7ml 8ml 9ml

35 35 35 36 36 36Número(gotas/min)

Preparação da Zidovud ina antes do par to

Esquema posológico da Zidovudina durante o Pré-Natal:

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Esquema alternativo com Zidovudina oral recomendado em situações de não disponibilidadedo AZT injetável no momento do parto:

300mg de zidovudina oral no começo do trabalho de parto e, a partir de então, 300mg acada três horas, até o clampeamento do cordão umbilical.

4.2. QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO RECÉM-NASCIDO

Esquema terapêutico preconizado pelo PACTG 076 para recém-nascido:

Zidovudina, solução oral, 10mg/ml! Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8.ª hora), na dose de 2mg/

kg a cada seis horas, durante seis semanas (42 dias).! Excepcionalmente quando a criança não tiver condições de receber o AZT via

oral, deve ser utilizado o AZT injetável na mesma dose do esquema recomendadoacima

Esquema posológico para crianças prematuras:

A dose de AZT recomendada para recém-nascidos

! Entre 30 e 34 semanas de gestação: 1,5mg/kg, IV ou 2mg/kg VO a cada 12 horas, nasprimeiras 2 semanas e 2mg/kg a cada oito horas, por mais quatro semanas;

! Abaixo de 30 semanasespera-se quatro semanas para modificar este esquema.nas situações de prematuridade, se indicado, utilizar corticosteróide;

Considerações gerais sobre a via de parto:! Os conhecimentos acerca da patogenia da transmissão vertical do HIV, dados clínicos,

virológicos e imunológicos, mostram que pelo menos 40% e provavelmente, até 80% dastransmissões ocorrem durante ou próximo ao período intraparto, sugerindo que intervençõesobstétricas, como o parto cesáreo, pudessem reduzir essas taxas;

! A partir de 1998, vários estudos demonstraram o benefício adicional do parto cesáreo naredução da transmissão vertical em mulheres em uso de zidovudina;

! Em 1999, Read et al., em um estudo de metanálise (15 estudos prospectivos), referiu taxasde transmissão perinatal do HIV em mulheres submetidas à cesareana eletiva, respectivamente,de 8,2% nas mulheres sem uso de zidovudina e de 2% nas mulheres sob uso de zidovudina.

Quando o diagnóstico de infecção pelo HIV é realizado em gestantes e parturientes:

O recém-nascido deve receber zidovudina solução oral nas primeiras 8 horas apóso nascimento, devendo ser mantido durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias).(ver esquema terapêutico abaixo)

Quando o diagnóstico de infecção pelo HIV é realizado na Puérpera:

Administrar zidovudina solução oral no recém-nascido o mais cedo possível,preferencialmente nas 2 (duas) primeiras horas após o nascimento, devendo sermantida durante as primeiras 6 semanas de vida (42 dias).

Obs: Não existem evidências de benefício quando a administração da Zidovudinapara o neonato é iniciada após 48 horas de vida.

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! Ainda nesse ano, estudo colaborativo europeu mostrou taxa de transmissão de 1,8% (3 de170) em crianças nascidas de parto cesáreo eletivo, comparado com 10,5% (21 de 200) emcrianças nascidas de parto vaginal;

!Diversos trabalhos científicos relatam não haver maior incidência de complicações puerperaise anestésicas após partos cesáreos em mulheres com HIV comparadas às soronegativas;

!Embora existam evidências de que a cesareana possa colaborar para a redução da transmissão

perinatal do HIV, mesmo quando a carga viral é menor que 1.000 cópias/ml, existem dúvidasse nessa situação o benefício adicional ultrapassaria o risco de complicações associadas aesse procedimento;

! Após cuidadosa avaliação pelo obstetra e pelo clínico/infectologista que acompanham amulher, recomenda-se que os serviços tenham por regra, informar os riscos/benefícios da viade parto recomendada;

! Do ponto de vista clínico, na rotina de acompanhamento da gestante HIV+, deverão serincluídos exames para o monitoramento das situações:-Imunológica→ contagem do n.º de linfócitos CD4-Virológica→ quantificação da carga viral realizados no início do pré-natal e pelo menos no

período próximo ao parto (34.ª semana), com o objetivo de definir, entre outras coisas, a viade parto;

! Com base nas evidências científicas acima mencionadas, a definição da via de parto deveráseguir as seguintes recomendações:

Cenários

Carga Viral Idade Gestacional(na ocasião da aferição)

1.000 cópias/mlou desconhecida (A) 34 semanas

1.000 cópias/mlou indetectável 34 semanas

Recomendações

Parto por operaçãocesariana eletiva* (B)

Via de parto porindicação obstétrica.

1

2

Cr itérios para escolha da via de par to

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4.3. CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DA VIA DE PARTO

* Conceitua-se que a cesareana eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho departo, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras.

(A)Para efeito de indicação da via de parto, considerar também carga viral desconhecida, como

aquela que tenha sido aferida antes da 34.ª semana de gestação.(B) Nesse grupo de mulheres, a operação cesareana deverá ser a via de parto de escolha desdeque esteja a dilatação cervical em até 3 a 4cm e as membranas amnióticas íntegras.

Considerações Gerais:manejo na operação cesareana:Uma vez decidido pela operação cesareana, as seguintes considerações devem ser observadas:Confirmar a idade gestacionalpor parâmetros clínico–obstétricos: estes critérios auxiliam nadeterminação do dia do parto operatório, que deve ser realizado entre a 38.ª e 39.ª semana, afim de evitar o nascimento de recém-nascidos prematuros! Data da última menstruação;! Altura de fundo uterino;! Ultra-som realizado abaixo de 20 semanas de gestação;!O serviço referência de pré-natal de alto risco deve agendar o dia e a hora para a interrupção

da gestação;! No internamento, deve estar incluído o tempo necessário para a administração prévia dazidovudina injetável, que deve prever três horas antes do início da cesareana, considerandoque a concentração intracelular máxima é atingida neste período, e mantido até a ligadurado cordão umbilical;

! A ligadura do cordão umbilical, sem ordenha, deverá ser imediatamente após a retirada do

recém-nascido;! Sempre que possível, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo a bolsa

das águas íntegras);! Realizar troca dos campos secundários antes da realização da histerotomia para reduzir a

quantidade de secreções com a qual o recém nascido irá entrar em contato;! A paciente deve ser alertada a procurar o hospital de referência caso entre em trabalho de

parto antes da data prevista para a interrupção da gestação;! As equipes devem estar alertadas para prestar pronto atendimento a esses casos, visto que a

indicação do parto, através da operação cesariana, só será mantido estando as membranasamnióticas íntegras e a dilatação cervical em até 3 a 4cm;

!

Prescrever antibiótico-profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g administrada em dose únicaimediatamente após o clampeamento do cordão umbilical; esta recomendação também seaplica na operação cesareana de emergência;

! Não há necessidade de se isolar a mulher HIV positivo.

Manejo do parto vaginal :Se condições favoráveis para o parto vaginal, devem ser observadas:!!!!!Administrar AZT por via intravenosa desde o início do trabalho de parto até o clampeamento

do cordão umbilical (ver esquema terapêutico preconizado pelo PACTG 076);

!!!!! Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT

injetável durante o trabalho de parto e o parto, até o clampeamento do cordão umbilical;!!!!! A ligadura do cordão umbilical sem ordenha, deve ser realizada imediatamente após aexpulsão do recém-nascido;

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!!!!! Devem ser evitados, sempre que possível, todos os procedimentos invasivos durante agestação, no trabalho de parto e no parto (amniocentese, amniotomia, episiotomia, fórcepse vácuo- extrator);

!!!!! Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente com partograma;!!!!! Evitar toques repetidos;!!!!!Evitar que as parturientes portadoras do HIV permaneçam com bolsa rota por mais de quatro

horas ou em trabalho de parto prolongado, visto que a taxa de transmissão aumentaprogressivamente após quatro horas de bolsa rota (cerca de 2% a cada hora até 24 horas),devendo portanto, ser indicado o uso de ocitócitos na condução do trabalho de parto,respeitando as contra-indicações para seu uso e o correto manuseio;

!!!!! Manter íntegra a bolsa amniótica até o período expulsivo, sempre que possível;!!!!! Recomenda-se a prescrição de antibióticoprofilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g EV em

dose única nas situações de manipulação vaginal excessiva, trabalho de parto prolongadoou ocorrência de amniorrexe por mais de seis horas;

!!!!! Não há necessidade de isolar a mulher HIV positivo;!!!!! Mesmo pacientes submetidas à cesareana, com bloqueio raquidiano ou peridural, desde

que não estejam sedadas, poderão fazer uso dos medicamentos;Manejo da rotura de membranas no contexto da prematuridade:!!!!! Existem evidências de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas prolongado

estão associados a maior risco de transmissão vertical do HIV;!!!!! Não existem dados que possam definir com segurança a conduta a ser tomada na gestante

HIV+ quando ocorre a rotura prematura de membranas antes da 34.a semana;!!!!! A conduta deve ser instituída conforme as rotinas previstas na amniorrexe prematura (ver

capítulo 9 pp.63 a 65 do Manual Técnico Gestação de Alto Risco →→→→→ 4ª edição, 2000 doMinistério da Saúde), buscando promover a maturidade fetal, a redução dos riscos detransmissão perinatal do HIV e da morbidade/mortalidade materna;

!!!!!A conduta deve ser individualizada; não havendo recomendações específicas para a gestanteHIV+ no trabalho de parto prematuro ou amniorrexe prematura pré-termo.

Recomendações específicas:

!!!!! Usar sempre seringas de plástico (para o bloqueio pudendo);! Preferir o uso de tesouras, em vez de bisturi (nunca utilizar lâmina de bisturi desmontada

(fora do cabo);! Preferir fios de sutura agulhados;! Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente percutâneo;! Utilizar sempre pinças auxiliares nas suturas, evitando manipulação dos tecidos com os

dedos durante a sutura da episiotomia (quando essa for necessária), durante o fechamentopor planos na operação cesariana e outros procedimentos;

! Evitar sutura por dois cirurgiões, simultaneamente, no mesmo campo cirúrgico;! A passagem de materiais pérfuro-cortantes (bisturi, porta-agulhas montados, etc.) do

auxiliar para o cirurgião deve ser através de cubas, após aviso verbal;! Adotar cuidados especiais na manipulação da placenta e do cordão umbilical, pois o risco

de exposição é muito grande;! Adotar os EPI (luvas, capote, avental, máscara e gorro) nos cuidados imediatos do recém-

nascido, por causa da possibilidade de exposição a sangue e líquido amniótico.

Recomendações no puerpério às mulheres infectadas pelo HIV! Está contra-indicada a amamentação;! Inibir a lactação com medidas clínicas ou farmacológicas; a medida clínica mais simples

consiste em realizar compressão das mamas com atadura, imediatamente após o parto,

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com cuidado para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconfortomaterno; essa medida isoladamente já alcança sucesso em 80% dos casos. Oenfaixamento é recomendado por período de dez dias, evitando-se a manipulação eestimulação das mamas;

!!!!! Informar sobre os riscos de transmissão do HIV através da amamentação e como deve seconduzir quando interrogada por outras gestantes no alojamento conjunto;

!!!!! É importante que a puérpera receba suporte da equipe de saúde para não se sentirdiscriminada por não estar amamentando;!!!!! Orientar como obter e preparar a fórmula infantil disponibilizada pelo Ministério da

Saúde;a supressão farmacológica da lactação poderá ser obtida com cabergolina (doiscomprimidos de 0,5mg, em dose única);

!!!!! Orientar para retornar ao hospital na ocorrência de sinais de infecção puerperal (febre, dore sangramento);

! A puérpera deve ser orientada quanto à importância de seu acompanhamento clínico eginecológico, e do acompanhamento da criança até a definição de sua situação sorológica;

!Após a alta encaminhar a mãe à US de origem para consulta puerperal até o 7º dia pós parto

e a consulta puerperal tardia até 40º dia pós parto, para planejamento familiar eencaminhamento da mulher à referencia em HIV para controle e tratamento;!Após o parto costuma haver diminuição da adesão da mulher ao acompanhamento médico.

Seu comparecimento às consultas deve ser estimulado e monitorado, lançando-se mão debusca ativa, se necessário;

! Orientar sobre a prevenção das DST e re-infecção pelo HIV, orientando-a quanto ao uso depreservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais;

!No caso do parceiro com situação sorológica desconhecida, aproveitar a oportunidade paraaconselhamento e testagem do parceiro;

! Pacientes em uso de TARV combinada devem, sempre que possível, manter o uso dos anti-retrovirais no pós-parto imediato. para tanto, a ingestão dos medicamentos deve ser feitacom quantidade pequena de água, respeitando ao máximo os horários regulares da tomadados medicamentos;

! Não há contra-indicação para a administração da vacina para hepatite B ou da antitetânica,durante a gestação; sendo contra-indicadas as vacinas com vírus vivo atenuado, como a darubéola e sarampo;

! Para as mulheres que tiveram seu diagnóstico de infecção pelo HIV no momento do parto, aequipe de saúde deverá se preocupar em levantar a situação no que se refere a suportefamiliar, oferecendo-lhes apoio psicológico e social;

!Ao Hospital compete o preenchimento de todos os campos cabíveis da ficha epidemiológicae o envio da ficha de notificação ao Distrito Sanitário responsável pelo hospital.

! Cuidados com o Recém-nascido na sala de parto:!Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido, evitando traumatismos em mucosas;! Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão;! Iniciar a quimioprofilaxia do recém nascido;! Está contra-indicada a amamentação;! É contra-indicado o aleitamento cruzado;! Prescrever e orientar o aleitamento artificial e proceder a orientação para o recebimento do

leite para o RN;! Em recém-nascido prematuro ou de baixo peso, que não possa ser alimentado com fórmula

infantil fornecida pelo ministério, alimentar com leite pasteurizado de bancos de leitecredenciados pelo Ministério da Saúde (consultar o Guia prático de preparo de alimentospara crianças que não podem ser amamentadas, do Ministério da Saúde);

! O RN deve permanecer no alojamento conjunto com a sua mãe;

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!Devido à possibilidade de ocorrência de anemia no recém-nascido pelo uso de zidovudinana gestação recomenda-se a realização de hemograma completo, possibilitando omonitoramento da criança no início do tratamento e após 6 e 12 semanas;

! Realizar a vacina contra hepatite B;! Em caso de mãe com diagnóstico prévio de hepatite B; prescrever vacina e imunoglobulina

específica para hepatite B;! Não anotar na carteira de vacinação do RN o diagnóstico de exposição ao HIV (protocoloHIV/AIDS da SMS);!Ainda na maternidade, agendar consulta no serviço de referência para HIV/AIDS para a mãe

e para o RN e escrever na carteira a data, hora e local;! Na alta recomendar o retorno à US de origem para consulta de puericultura até o 7 º dia de

vida e o agendamento para o serviço de referência para AIDS pediátrica até os 40 dias devida;

!Ao Hospital compete o preenchimento de todos os campos cabíveis da ficha epidemiológicae o envio da ficha de notificação ao Distrito Sanitário responsável pelo hospital.

!Compete à Unidade de Saúde acompanhar o RN para que a partir da sexta semana de vida,

até a definição do diagnóstico da infecção pelo HIV, a criança receba quimioprofilaxia parapneumonia pelo Pneumocystis carini i, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) nadosagem de 750mg de SMX/m2/dia, em dose única diária, três vezes por semana(segunda,quarta e sexta-feira) ou em 3 dias consecutivos por semana; fórmula para cálculodo m2= [(peso x 4)+ 7]÷(90 + peso).

Precauções básicas e Universais:

As precauções básicas e universais são medidas de prevenção que devem ser adotadascom qualquer paciente, independentemente do diagnóstico definido ou presumido de doençasinfecciosas, na manipulação de sangue, secreções, excreções, mucosas ou pele não-íntegra.

Essas medidas incluem a utilização de Equipamentos de Proteção Individual → EPI(luvas, máscara, óculos de proteção, capotes e aventais), com a finalidade de reduzir aexposição da pele e das mucosas do profissional de saúde ao sangue ou fluidos corpóreos dequalquer paciente.

Os profissionais de saúde, em especial os cirurgiões, pessoal de limpeza, de laboratórioe todos profissionais do hospital que lidam com materiais pérfuro-cortantes, devem tomar outroscuidados especiais para se prevenirem contra acidentes.

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4.4. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO HIV EM GESTANTES E CRIANÇASEXPOSTAS

O Ministério da Saúde, buscando conhecer a prevalência do HIV em gestantes ecrianças expostas, torna obrigatória(*) a notificação das gestantes em que for detectada a infecçãopelo HIV (diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV em conformidade com as normas eprocedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde). Da mesma forma, será obrigatória anotificação das crianças nascidas de mães infectadas ou que tenham sido amamentadas pormulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com esse objetivo, existe uma “Ficha deInvestigação de Gestantes HIV+ e Crianças Expostas”para a notificação padronizada, quepode ser conseguida em qualquer maternidade.(* Portaria nº 993, de 4/9/2000, Ministério da Saúde, DOU Seção 1 p. 1).

Compete ao hospital de referência:

! Realizar acompanhamento de pré-natal de todas as gestantes HIV positivo, seguindo as

recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antiretroviral emgestantes de acordo com as normas do Ministério da Saúde;

! Realizar ecografia entre a 12ª e 24ª semanas de gestação para a confirmação da idadegestacional;

! Programar cesareana eletiva quando indicada ou seguir a orientação para o parto normalquando indicado;

!Realizar o parto das grávidas HIV positivas e dar assistência aos seus recém-nascidos conformeas normas técnicas descritas neste protocolo;

! Agendar ainda na maternidade consulta com o infecto-pediatra para o bebê aos 40 dias devida;

! Encaminar o RN para consulta com pediatra na unidade de saúde básica até o 7º dia devida;! Encaminhar a mãe para a Unidade Básica de Saúde para consulta puerperal; e avaliação e

seguimento conforme “Protocolo de Atendimento inicial ao portador do HIV em UnidadeBásica de Saúde”; SMS- 2002.

Compete aos outros serviços hospitalares:

Nos casos de emergência, em que não for possível a transferência da gestante HIV positivopara um Hospital de Referência, considerando que todos os serviços hospitalares vinculados

ao programa Mãe Curitibana possuem o kit específico para assistência às parturientes HIVpositivas e aos seus recém-nascidos as mesmas devem ser atendidas e devem ser observadasas normas técnicas descritas neste protocolo.

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5. DOENÇA TROMBOEMBÓLIC5. DOENÇA TROMBOEMBÓLIC5. DOENÇA TROMBOEMBÓLIC5. DOENÇA TROMBOEMBÓLIC5. DOENÇA TROMBOEMBÓLICA DAA DAA DAA DAA DAGESTGESTGESTGESTGESTAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIOAÇÃO E PUERPÉRIO

Os fenômenos tromboembólicos da gravidez e do puerpério estão entre as causas mais

importantes de mortalidade materna em todo o mundo. Em Curitiba correspondem à quintacausa de morte materna. As mulheres grávidas têm um risco 5 vezes maior de desenvolveremfenômenos tromboembólicos quando comparadas às mulheres de mesma idade não grávidas.No transcorrer da gravidez, ocorrem diversas alterações que podem predispor a fenômenostromboembólicos graves, no entanto o risco no puerpério é maior que durante a gravidez emfunção da liberação de tromboplastina durante a dequitação.

Os fenômenos tromboembólicos que serão estudados são:!!!!! Trombose Venosa Profunda (TVP);!!!!! Embolia Pulmonar (EP);!!!!!

Embolia do Liquido Amniótico (ELA).A incidência exata da doença tromboembólica é desconhecida devido à falta de métodos

clínicos e complementares objetivos para o diagnóstico. Entre as estatísticas mais aceitas estáa ocorrência de 3 a 20 casos por 10.000 gestações (Rutherford et al. 1991; Chan et al. 2001;Lindquist et al. 1999). Estudos anteriores mostram índice de recorrência, em gestaçõessubseqüentes, estimada entre 5 e 15 %, portanto recomenda-se a profilaxia em mulheres derisco.

Fatores de risco:Na gestação ocorre a interação de múltiplos fatores:!!!!! Hipercoagulação: aumento dos fatores de coagulação (principalmente III, VII, X e

fibrinogênio), combinado com aumento na resistência aos anticoagulantes endógenos,aumento da adesividade plaquetária e da proteína C; decréscimo na concentração do co-fator proteína S e da fibrinólise;

!!!!! Estase venosa: aumento da distensão venosa devido à ação hormonal e mecânica, emdecorrência da obstrução da veia cava inferior pelo útero gravídico, ocorrendo estase venosanos membros inferiores;

!!!!! Alterações da parede vascular: podem ocorrer na pelve, durante o trabalho de parto eparto, seja ele vaginal ou cesárea;

!!!!! Alterações genéticas e ou adquiridas: o estado tromboembólico na gravidez é particularmente

ameaçador em mulheres que têm uma história pessoal ou familiar de doençatromboembólica, bem como aquelas com prótese de válvula cardíaca. Os maiores riscossão encontrados nas pacientes com válvula mecânica na posição mitral, tempo prolongadode uso das válvulas cardíacas, diminuição da função sistólica ventricular esquerda, históriade fibrilação atrial, merecendo estas pacientes uma anticoagulação mais agressiva. Dentreas trombofilias destacam-se:

! Trombofilias congênitas:deficiência de anti-trombina III, proteína C e proteína S, além depresença de Fator V de Leiden, gen variante da protrombina e gen variante da metilina

tetrahidrofolato redutase;! Trombofilias adquiridas:anticoagulante lúpico e anticorpo anticardiolipinas.

Fatores de risco importantes na gestação:! Obesidade;! Imobilidade no leito;

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! Idade maior que 35 anos;!!!!! Multiparidade e gemelaridade;!!!!! Trabalho de parto prolongado;!!!!! Infecção/septicemia;!!!!! Pré-eclampsia;!!!!! Síndrome nefrótica;!!!!! Líquido amniótico meconial;! Doenças crônicas, colagenoses;! Resistência à proteína C ativada;! Cesarianas.Isoladamente a cesariana apresenta maior risco relativo para TEP # 4,9. (Lindquist et al.2002; Toglia e Nolan,1997; Gates et al.2000).

5.1.TROMBOSE VENOSA PROFUNDA:

O diagnóstico de TVP é mais comum durante a gestação que no pós-parto, e ocorre com igualfreqüência em todos os trimestres.

Sinais e sintomas:! Dor local intensa;! Amortecimento e desconforto nas pernas (mais comum na esquerda);! Aumento na circunferência da perna afetada, pelo menos 2cm em relação a outra;! Dor à dorsoflexão do pé# sinal de Homan positivo;! Sinais superficiais inflamatórios - flebite.

Manifestações clínicas na TVP:

Flebite superficial:! Dor à compressão;! Cordão venoso palpável com rubor e calor;! Amortecimento e desconforto nas pernas;! Edema com diferença de mais de 2 cm em relação à outra perna;! Sinal de Homan positivo (dorsoflexão do pé dolorosa);! Dor precoce no arco plantar, panturrilha, côncavo poplíteo e face interna da coxa (trombose

crural).

Flebite profunda (pelve ou veia peri-ovariana):! Dor em região inguinal (trombose ileofemoral);! Dor em baixo ventre (trombose pélvica);! Febre moderada e leucocitose.

Flebite íleo femoral:! Grandes edemas com subseqüente cianose;! Diminuição ou ausência de pulsos;! Baixa temperatura das extremidades;! Palidez da pele entremeadas com manchas azuladas (phlegmatia alba dolens ).

DiagnósticoO diagnóstico é predominantemente clínico, muitas vezes difícil, pois edemas e dilataçõesvenosas são comuns na gestação. Entre as mulheres com sinais e sintomas sugestivos, menosde 50% têm o diagnóstico confirmado com testes objetivos.

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Exames complementares: O ultra-som doppler é atualmente o mais empregado para odiagnóstico de trombose venosa.

Tratamento:

! Repouso no leito;! Elevação do membro afetado;!

Compressas quentes e úmidas sobre o local afetado;! Terapia anticoagulante → ver íten 5.3;! Administração de analgésicos;! Antiinflamatórios, quando a TVP ocorrer no pós parto.

5.2. EMBOLIA PULMONAR:

A principal complicação da TVP é a embolia pulmonar, com êmbolos provenientesprincipalmente dos membros inferiores. A maioria dos casos de embolia pulmonar (66%)ocorre no pós-parto com uma incidência de 1 a 5 para cada 10.000 partos.Entre os sintomas os mais freqüentes são

: ! Dispnéia súbita;! Taquipnéia;! Dor torácica ou de membros inferiores;! Tosse, sudorese, hemoptise;! Pode evoluir para um dramático colapso cardiopulmonar;! Porém, 50% dos casos não apresentam sinal ou sintoma de trombose venosa anterior.

Exames complementares:! Gasometria do sangue arterial: em 90% das vezes o tromboembolismo pulmonar está

presente quando a PaO2apresentar um decréscimo(< 80mmHg);

! Eletrocardiograma e RX de tórax: O ECG pode apresentar irregularidades inespecíficas.Entretanto a radiografia torácica na grande maioria das vezes está normal, apesar deparadoxal, nos faz pensar na confirmação do diagnóstico;

! Angiografia pulmonar:é um método invasivo, porém considerado padrão ouro na pesquisado tromboembolismo pulmonar, podendo detectar êmbolos a partir de 3mm de diâmetro.Não é rotineiro, pelo seu preço e pelo risco aumentado de morbimortalidade materna.

Conduta na Embolia Pulmonar:!!!!! Internar em ambiente com cuidados intensivos, UTI;!!!!! Cateterizar dois acessos venosos;!!!!! Corrigir a hipóxia com oxigenoterapia;!!!!! Monitorar vias aéreas superiores e a respiração;!!!!! Instituir a terapia anticoagulante (ver no ítem 5.3).

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5.3. TERAPIA ANTICOAGULANTE NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO

5.3.1. HEPARINA

A heparina é um glicosaminoglicano sulfatado. É um componente intracelular dosmastócitos, juntamente com a histamina, e têm como ação predominante a de anticoagulantee agente antilipêmico. Ela impede a ativação dos fatores de coagulação, embora não age

diretamente sobre eles, interagindo com o fator inibidor da coagulação, evitando que esteparticipe do processo. É um bom agente anticoagulante para uso na gestação porque nãoatravessa a placenta e não é excretada no leite .Heparina fracionada e não fracionada - categoria C.

Mecanismo de ação: a heparina catalisa a reação de inibição da anti-trombina III sobre atrombina e fatores IXa, Xa, XIa, XIIa e calicreína. Tem um efeito anticoagulante rápido, emcerca de um minuto, porém os níveis plasmáticos reduzem consideravelmente duas horasapós a aplicação.

a)Heparina endovenosa(heparina sódica = de alto peso molecular = não fracionada).

Apresentação: Actparin®(Bérgamo), Cellparin (Cellofarm), Disotron®(Ariston), Heparin®(Cristália), Heptar® (Eurofarma), Liquemine®(Roche), Heparina Sódica ®(Organon) :ampolasde 5ml/25.000UI (5.000UI/ml) para uso endovenoso.

! Dose de ataque:heparina sódica, não fracionada, infusão endovenosa: 5.000 a 10.000 UIEV em “bolus” ; (100 UI/kg); seguida de infusão de 1.500 UI/h (25.000 UI=1 ampola de 5mlde heparina não fracionada, em 500 ml de soro glicosado 5% ou soro fisiológico a 0,9%;gotejando 10 gotas/min).

! Dose de manutenção endovenosa: manter a heparina sódica na dose total diária de 200 a500 UI/kg EV, em infusão contínuae lenta diluída em 500 ml de soro glicosado 5% ou sorofisiológico a 0,9%, em média 25.000 UI/dia, por 7 a 14 dias até a regressão dos sinais e sintomas;! Administração da heparina sódica (não fracionada) endovenosa contínua e lenta resulta emníveis mais estáveis e menor risco de hemorragias do que a infusão intermitente;ou! Infusão endovenosa intermitente heparina sódica (não fracionada):fazer 10.000 a 15.000UI EV, diluída em 250 a 500ml de soro glicosado a 5% a cada 8 horas, por 7 a 14 dias, até aregressão dos sinais e sintomas.

Manutenção do tratamento com heparina:Após o tratamento endovenoso, a heparina não fracionada (heparina sódica) pode seradministrada por via subcutânea.

b) Heparina não fracionada (heparina sódica) por via subcutânea:Na dose de 8.000 a 10.000 UI a cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 UI a cada 12 horas.Apresentações comerciais: Heparin®(Cristália); Liquemine®subcutâneo (Roche); HeparinaSódica®(Organon):ampolas com 0,25 ml = 5.000 UI# para uso subcutâneo

Controle laboratorial da heparina não fracionada:O controle da ação anticoagulante da heparina deve ser feita com o TTPA (Tempo de

Tromboplastina Parcial Ativada), e mantido entre 1,5 a 2,0 vezes superior ao valor normal.Este controle deve ser feito 1 a 3 horas do início da terapêutica ou mudança de dose e o teste

deve ser realizado imediatamente após a coleta. Nunca colher a amostra de sangue da mesmaveia onde esteja sendo infundido a heparina. Se não houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulação) que deve ser mantido acima de 15 minutos.

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Após o sétimo dia de tratamento endovenoso pode-se usarheparina de baixo peso molecular(HBPM) com o objetivo deevitar a ocorrência de plaquetopenia.

c) Heparina de baixo peso molecular (HBPM - heparinas fracionadas)

As HBPM são produzidas a partir destruição enzimática ou química da heparina nãofracionada, oferecendo vantagens em relação a não fracionada, principalmente na obstetrícia.Elas são compostas por moléculas menores e mais leves que as da heparina não fracionada,todavia elas ainda são relativamente grandes e não ultrapassam a placenta. As heparinas debaixo peso molecular apresentam biodisponibilidade acima de 90% enquanto que a nãofracionada (heparina sódica) tem biodisponibilidade cerca de 30%. Ela também tem umefeito estável, maior número de receptores para anti-trombina III e uma potente inibição dofator X ativado (Xa).Tempo de ação em torno de 24 horas.

Vantagensdo uso de HBPM:

Fácil aplicação, uso subcutâneo (SC), o que leva à comodidade de aplicação diária, não requercontrole laboratorial, a dose pode ser corrigida para pacientes obesas, apresenta menor númerode complicações hemorrágicas, diminui a trombocitopenia induzida pela heparina e diminuitambém o risco de osteoporose provocada pela heparinização à longo prazo. Os estudos têmdemonstrado que ela não atravessa a placenta.

Desvantagem: alto custo quando comparada a heparina não fracionada.

Apresentações comerciais e posologia da heparina fracionada, de baixo peso molecular(HBPM)

- Enoxaparina (Clexane®/Aventis-Farma Ltda):Apresentação: seringa de 0,2 ml com 20mg e 0,4 ml com 40mg,SC;

Dose: 1 mg/kg/dia SC durante os dez primeiros dias de tratamento;Dose de manutenção: 20 a 40 mg/dia SC.

- Nadroparina (Fraxiparina®/ Sanofi-Synthelabo):Apresentação: seringa de 0,3 ml com 7.500 UI e 0,6 ml com 15.000 UI, SCDose:7.500 a 15.000 UI/dia SC

- Dalteparina (Fragmin®/Pharmacia Brasil):Apresentação:! Seringa para uso único, SC ou EV, de 0,2 ml com 2.500 UI (anti-Xa)/0,2 ml;! Seringa para uso único, SC ou EV, de 0,2 ml com 5.000 UI (anti-Xa)/0,2 ml;! Frasco ampola de 10 ml , com 10.000 UI/ml para múltiplas doses SC ou EV.Dose: 200 UI/kg/dia SC ou 100UI/kg divididas a cada12h, SC.Dose máxima diária:18.000 UI SC.

5.3.2. VARFARINA

Apresentação: (Warfarin®):comprimidos de 5 mg! Os anticoagulantes orais cumarínicos(varfarina e femprocumona)inibem a síntese hepática

da vitamina K da qual dependem os fatores de coagulação ll, Vll, lX, e X e as proteínasanticoagulantes C e S; a varfarina atinge o seu efeito anticoagulante máximo em 72 horas deuso e após a sua suspensão mantém o efeito anticoagulante por 2 a 4 dias;

! A femprocumona é contra-indicada na gestação;! Também contra-indica-se a varfarina na gestação em virtude da sua associação com

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embriopatias, principalmente administrado entre 6 e 12 semanas,com uma incidência quevaria entre 16.2% a 44%;

! O tratamento com a varfarina durante a gestação está restrito a pacientes com válvulacardíaca mecânica:nestes casos o “American College of Chest Physicians” 2002; recomendaduas possibilidades:

1) Não usar varfarina durante toda a gravidez; lembrando que com a heparina não

fracionada, há uma significante taxa de falha da terapêutica anticoagulante nestasgestantes, e riscos de hemorragias, ou;2) Usar varfarina entre a 14ª e 34ª semana de gestação, após discussão sobre os riscos

e benefícios deste tratamento com a paciente e seu parceiro.! A varfarina atravessa a barreira placentária e tem sido associada àanormalidades do sistema

nervoso central quando em uso em todos os trimestres; estas alterações parecem ser dosedependentes, ocorrendo também aumento da incidência de aborto espontâneo,prematuridade e natimortos.

! Há maior risco de hemorragia cerebral fetaldurante o trabalho de parto e parto, pois o fetocuja mãe usou varfarina mantém a anticoagulação por 7 a 10 dias após a parada da

administração da droga pela mãe ;! Este risco aumenta se o trabalho de parto tem início prematuramente, enquanto a mãeainda está tomando cumarínicos, sendo indicada uma cesareana para proteger o feto doperigo de desenvolver hemorragia cerebral associada ao trauma de um parto vaginal;

! Cuidados necessário quando o trabalho de parto ocorre nas gestantes em uso de varfarina:administrar vitamina K e plasma fresco. Uma única dose de 5mg de vitamina K normaliza oTP ( tempo de protrombina) em 6h, e altas doses (25 a 50mg) normalizam mais rapidamenteporém tornam a paciente refratária a nova anticoagulacão por 10 a 14 dias;

! Em pacientes que já fazem o uso de anticoagulantes orais antes da gestação, o ideal é queeste seja substituído pela heparina subcutânea antes da gravidez, se isto não for possível,fazer a substituição logo após o diagnóstico;

! O tratamento do tromboembolismo pós-parto é similar ao da mulher não grávida. A varfarinapode ser administrada por um período de pelo menos três meses para reduzir o risco derecorrência.

! A varfarina parece ser segura na amamentação, alguns estudos não encontraram nenhumaatividade no leite de pacientes tratadas ou na circulação de seus bebês; entretanto, devido àsua ação teratogêncica o uso de contracepção torna-se essencial;

! Uma das complicações decorrentes do tratamento com a varfarina é a necrose de pele,quadro raro, e que pode ocorrer em pacientes que apresentam deficiência de proteína C ouS. A necrose de pele é decorrente da obstrução de pequenos vasos, e geralmente aparece de3 a 8 dias após o início do tratamento.

5.3.3. RECOMENDAÇÕES GERAIS SOBRE O USO DE ANTICOAGULANTES:

! Nas gestantes com doenças hepáticas e renais, a dose de heparina deve ser riteriosamentereduzida;

Anticoagulação no parto:! Manter a heparina até 6 a 8 horas antes do parto, quando deve ser suspensa, para não

haver efeito anticoagulante no momento do procedimento;! Dose a heparina utilizada no final da gestação for a de baixo peso molecular: tendo em

vista sua ação prolongada deve ser suspensa 24 horas antes da indução do parto;! Se a grávida estiver recebendo heparina subcutânea e entrar em trabalho de partoespontâneo, deve-se suspender as injeções de heparina e usar o sulfato de protamina se o

TTPA estiver muito alto (1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparinasódica);

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Anticoagulação no puerpério:! Após o parto, a anticoagulação deve ser reiniciada em 6 a 8 horas.! Retorna-se à dosagem já usada da heparina endovenosa ou subcutânea, mantendo-a por

48 a 72 horas. Durante este período, pode ser introduzido o anticoagulante oral(preferencialmente a varfarina), e mantido no período de amamentação;

Esquema para a substituição( 3:2:1) da heparina pelo anticoagulante oral e não pode ser

abrupta.1º. dia:heparina e 3 comprimidos de anticoagulante oral;2º. dia: heparina e 2 comprimidos de anticoagulante oral;3º. dia: heparina e 1 comprimido de anticoagulante oral;> 4o dia: usa-se apenas o anticoagulante oral# (Warfarin®):( 5 mg) Dose inicialde 15 mg/ diaDose de manutenção: 5 mg/dia; manter por no mínimo 5 a 6 semanas;

! Controle laboratorial do anticoagulante oraldeve ser feito pelo TP (tempo de Protrombina)e o RNI deve ser mantido entre 2,0 e 3,0 unidade RNI#Relação Normatizada Internacional

(TP paciente/TP controle) normal até 1,2;! RNI > 4.5sem hemorragia: suspender o anticoagulante oral por dois dias e fazer controle;! Lembrar da potencialização dos anticoagulantescom o uso concomitante de drogas como:

aspirina, ácido mefenâmico, alopurinol; acetaminofen, amiodarona, cimetidina, clofibrato,clorpropamida, clorpromazina, ciprofloxacina, eritromicina, fenitoína, fenilbutazona,fluconazol, isoniazida, metildopa, metronidazol, miconazol, piroxicam, propanolol,tamoxifen, tetraciclina, trimetropim, sulfametoxazol;

! Pensar na inibição dos anticoagulantes pelos anticoncepcionais hormonais, fenobarbital,carbamazepina, digitálicos, etanol, griseofulvina, haloperidol e prednisona;

! Fazer reposição cálcio na gestaçãoquando o uso da anticoagulação for prolongado porlevar à osteopenia;

! Se houver sangramento inesperadocom níveis terapêuticos, investigar patologia renal ougastro-intestinal associadas.

5.3.4. ANTÍDOTOS DOS ANTICOAGULANTES

Antídoto da heparina:Sulfato de Protamina (ampolas de 5ml = 50mg = 10mg/ml)! Dose:1 mg para cada100 UI de heparina utilizada nas últimas 4 horas; infundir EV lentamente

por 20 minutos;Antídoto do anticoagulante oral, (warfarin®):Fitomenadiona -vitamina K 1(Kanakion®MM)! Apresentação: ampola com 1 ml com10mg;!

Dose:10-20 mg (1 a 2 ampolas) EV, lentamente em 30 segundos;! Avaliar nível de Protrombina 3 horas após a administração e se a resposta for inadequada, a

dose de Fitomenadiona deve ser repetida;! Dose máximadiária de 50 mg.Obs:Se o sangramento for grave, associar à vitamina K o plasma fresco congelado10 a 15 ml/kg de peso.

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5.3.5. PROFILAXIA DA DOENÇA TROMBOEMBÓLICA NA GESTAÇÃO EPUERPÉRIO

Prover medidas e recomendações às gestantes e às puérperas em pós operatório:! Deambulação precoce;! Movimentação ativa dos membros;! Uso de meias elásticas;! Exercícios respiratórios;! Boa hidratação;! Evitar a posição sentada;! Evitar leito de Fawler.

Indicações para uso do anticoagulante profilático na gravidez pelo Ministério da Saúde:! Portadoras ou com antecedentes de fenômenos trombóticos (TVP, embolizações e

tromboflebite pélvica);! Pré e pós-operatório em gestantes de risco;! Gestantes com síndrome antifosfolípide;! Grávidas com doença cardíaca: próteses valvares, dilatações atriais, fibrilação atrial crônica

e trombos cardíacos.

Profilaxia em gestantes com distúrbios tromboembólicos hereditários:! É controversa, a conduta em mulheres com história prévia ou com trombofilias: deficiências

de antitrombina III, proteína C, proteína S e presença do fator V de Leiden;! As com antecedentes de TVP ou EP que estão recebendo anticoagulação prolongada, o

anticoagulante oral deve ser substiuído pela heparina preferencialmente antes da gravidezou tão logo o diagnóstico de gestação for confirmado;

!

A conduta ideal nas gestantes assintomáticas não está firmada, porém vários estudos sugeremque a anticoagulação é vantajosa no período pós-parto;! A individualização do caso deve ser considerado, porém mulheres com história familiar de

trombose merecem anticoagulação profilática;! Nas gestantes com hiperhomocisteínemia por mutação genética está indicada a

suplementação com ácido fólico.

5.3.6. ANTICOAGULAÇÃO NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO EM GESTANTESCOM DOENÇA TROMBOEMBÓLICA

a) Gestantes de baixo risco para doença tromboembólica no início da gestação:Com apenas um episódiotromboembólico prévio (TVP,EP), sem outros fatores de risco;Tratamento preventivo:! Aspirina em baixa dosagem :75mg/dia a partir da 14ª semana de gestação, ou;! Heparina sódica, não fracionada: (ampola de 0,25ml com 5.000 UI para uso subcutâneo) -

5.000 a 10.000 UI SC a cada 12 horas;A heparinização deve ter início no diagnóstico da gestação, ser mantida até 6 a 8 horasantes do parto e re-introduzida 6 a 8 horas após o parto; com manutenção por mais 6 semanasapós o parto; ou ser substituída pela varfarina após 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas.

b) Gestantes de alto risco para doença tromboembólica no início da gestação:! Com mais de um episódio tromboembólico prévio ouum episódio tromboembólico maishistória familiar de tromboembolismoouteste positivo para traços trombofílicos;

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Tratamento preventivo:Iniciar a Heparina no diagnóstico da gestação ou 4 a 6 semanas antes da idade gestacional emque ocorreu o evento na gestação anterior e manter até 6 a 8 horas antes do parto.! Heparina sódica, não fracionada:( ampola de 0,25ml com 5.000 UI) para uso subcutâneo)

- Aplicar 7500 a 10.000 UI SC cada 12 horas, deve ser reintroduzida 6 a 8 horas apóso parto e mantida por 6 a 12 semanas ou substituída por varfarina após 2 a 7 dias e

mantida por mais 5 semanas, ou;! Heparina de baixo peso molecular, opções:

- Enoxaparina (Clexane®) 40 mg SC/dia;- Dalteparina (Fragmin®) - 200 UI SC/kg/dia, máx. 18.000 UI/dia;- Nadroparina (Fraxiparina®)-(0,3 a 0,6ml) 7.500 a 15.000 UI/SC/dia.- A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes do parto ereintroduzida 6 a 8 horas após o parto; podendo ser substituída pela varfarina após 2a 7 dias e mantida por mais 5 semanas.

c) Avaliação do perfil de risco da gestante para embolia pulmonar na cesareana:

Baixo risco:! Cesariana eletiva não complicada sem fator de risco;Moderado risco:! Idade 35 anos;! Obesidade;! Paridade 4;! Varizes de membro inferior de grosso calibre;! Infecções;! Pré-eclampsia/eclampsia;

! Permanência no leito 4 dias;! Câncer, síndrome nefrótica e doença cardíaca;! Cesariana de emergência após trabalho de parto prolongado.Alto risco:! Presença de 3 fatores de risco moderados;

! Cesariana seguida de histerectomia

! História anterior de EP, TVP, Trombofilia hereditária, síndrome antifosfolípide.De acordo com o grau de risco definido, algumas propostas de tratamento profilático quepodem ser usadas no pós-parto imediato, estão descritas abaixo:Baixo risco:! Mobilização precoce e hidrataçãoModerado risco:! Heparina sódica 5.000 UI SC a cada 12 h por 3 dias, ou;! Enoxaparina (Clexane®) - 20 mg SC por 3 dias, ou;! Dalteparina (Fragmin®) - 200 UI/SC/kg/dia por 3 dias, máx./dia 18.000 UI, ou;! Nadroparina (Fraxiparina®) - 0,3 ml (7.500 UI) SC/dia por 3 dias, mais;!Uso das meias elásticas de alta compressão.

Alto risco:

! Heparina sódica 5.000 UI SC a cada 8 h por 5dias, ou;! Enoxaparina (Clexane®) - 40 mg/SC/dia por 5 dias, ou;! Dalteparina(Fragmin®) - 200 UI/SC/kg/dia por 5 dias, máx./dia 18.000 UI, ou;! Nadroparina (Fraxiparina®) - 0,6 ml (15.000 UI) SC/dia por 5 dias, mais;! Uso das meias elásticas de alta compressão.

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5.4. EMBOLIA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO:

! É uma síndrome complexa, caracterizada pelo surgimento agudo de insuficiência respiratória,colapso cardiovascular e coagulopatia de consumo no final da gravidez, especialmente noperíodo peri-parto. Apesar de rara, apresenta um curso devastador, sendo uma das principaiscausas de mortalidade materna nos países desenvolvidos (25% de morte materna na primeira

hora);! A síndrome ocorre em 70% das mulheres durante o parto, 11% após o parto vaginal e 19%

durante a cesariana, depois da extração fetal.! O fenômeno deflagrador é a entrada na circulação materna não só do líquido amniótico,

mas também de escamas, lanugem, mecônio, gordura, mucina e bile fetais;! O diagnóstico se baseia na diversidade dos sinais e sintomas característicos, sendo portanto

eminentemente clínico.

Quadro clínico: é típico e se instala de maneira aguda no final ou imediatamente após o parto:! Angústia respiratória e cianose;

! Evolução rápida com convulsões e/ou parada cardíaca numa segunda fase, pode haverhemorragia decorrente da CIVD em 40% das sobreviventes do período inicial do colapsocardiovascular;

! Podem também estar presentes: sensação de mal-estar, angústia, astenia; tremores, dorretro-esternal, náuseas e vômitos;

Tratamento:Apesar de ser uma intercorrência rara, é necessário conhecer suas roupagens clínicas,

facilitando seu reconhecimento precoce. Não existe terapêutica específica, basicamenterealizam-se medidas de suporte avançado de vida:! Ressuscitação cardiopulmonar se necessário;! O2 por máscara se a paciente consciente, ou entubação e ventilação com O 2 a 100%;! Monitorização da freqüência cardíaca fetal e considerar intervenção obstétrica por sofrimento

fetal agudo se o feto for viável;! Administração de soluções cristalóides para otimizar o débito cardíaco, seguida de

dopamina se a paciente permanecer hipotensa;! Inserir um cateter na artéria pulmonar para guiar o manejo hemodinamico;! Repor fatores de coagulação (plasma fresco congelado e/ou crioprecipitado) e

concentrado de hemáceas para corrigir o déficit produzido pela CIVD.Ver critérios parareposição de hemoderivados pág. 23.

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