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Unidade Curricular Métodos e Técnicas Avançadas em Radiologia I
3º Ano 1º Semestre
Docente: Maria Paula Reis
Discente: Alcinda Santos
Nº: 52010140
Castelo Branco, 7 de Novembro de 2012
MTARI Fractura do Escafoide
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Introdução
O presente trabalho foi proposto pela Docente da Unidade curricular de Métodos e Técnicas Avançadas em Radiologia I, no âmbito do PBL com o caso clinico (20- Zé Cebola) cuja patologia é a Fractura do Escafóide. Foi feito uma pesquisa bibliográfica exaustiva tendo como objectivo a revisão anatómica regional, sua epidemiologia, fisiopatologia e as técnicas a utilizar no seu diagnóstico. Neste trabalho foi referenciado os tipos de fracturas e os respectivos tratamentos para esta patologia que atinge maioritariamente a faixa etária dos 18 aos 40 anos.
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Anatomia Regional
O carpo é constituído por oito ossos curtos, dispostos em duas fileiras: a primeira, a mais
próxima do antebraço, denomina-se de procarpo e é constituída, de fora para dentro, pelos
seguintes ossos: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme. A segunda fileira ou mesocarpo
é constituída, também de fora para dentro, pelos seguintes ossos: trapézio, trapezoide,
grande osso ou capitado e unciforme. (Fig. 1) (Pina, 1999)
Devido a seu formato alongado e a concavidade que apresenta em suas porções palmar e
medial, os anatomistas compararam o osso escafóide com um barco (do grego SKAPHOS,
barco e (o)eidés, forma), de onde deriva o nome que leva (BARROSO et al, 2004). (Fig.2)
(citado por PATO, 2006)
Os três ossos da fileira próximal que participam na função do punho são o semilunar, o
escafóide e o piramidal, sendo que o pequeno osso pisiforme que fica sobre a parte medial
da mão serve como local para inserção muscular. (citado por PATO, 2006)
O escafóide pode ser um dos carpos mais importantes já que suporta o peso da mão,
transmite as forças recebidas da mão para os ossos do antebraço e é também um
participante estratégico nas acções da articulação do punho (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
(citado por PATO, 2006)
Fig. 1 – Ossos do carpo Fig. 2 – Desenho esquemático dos ossos do carpo. Fonte: Cailliet, 2004, p. 33 (citado por Pato, 2006)
Fig. 2 Fig. 1
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Possui seis faces das quais três, a proximal, a distal e a medial, são articulares. As três
faces restantes, dorsal, palmar e lateral, são faces não articulares e servem essencialmente
como pontos para inserção muscular (Barroso et al, 2004), (Fig.3). Aproximadamente, 80%
da superfície externa do escafoide é revestida por cartilagem articular. (citado por PATO,
2006)
Os ligamentos do punho formam um sistema complicado que controla a transmissão das
forças e a estabilidade do carpo. Existe dois tipos de ligamentos: os ligamentos extrínsecos
e os ligamentos intrínsecos. (Fig.4)
O principal suprimento sanguíneo para o osso escafóide origina-se da artéria radial
(BARROSO et al, 2004). (citado por PATO, 2006)
A nutrição do escafoide ocorre pela penetração de três vasos. Estes foram denominados
latero-volar, dorsal e distal, sendo todos provenientes da artéria radial e/ou de seu ramo
palmar superficial.(Fig.5;6)
Fig. 3 Articulação do carpo Fig. 4 Ligamentos do Carpo
Fig. 6 Vascularização do Escafóide Fig. 5 Vascularização do carpo
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Epidemiologia
De acordo com Roolker et al (1997) e Moore et al (2004) o escafoide é o osso do carpo mais
fracturado, correspondendo a 80% das fracturas carpais. Para Greenspan (2001), as
fracturas do escafoide constituem 2% de todas as fracturas e são as mais comuns das do
carpo, representando 50 a 60% destas lesões e são as segundas mais comuns do membro
superior. Fracturas do terço proximal do escafoide correspondem a 20% do total de fracturas
deste osso, as do terço médio 60% e as da porção distal compõe 20% (LAKER, 2006).
As fracturas do escafoide acontecem principalmente nos adultos entre os 18 e os 40 anos de
idade, após quedas no local de trabalho ou na prática de desporto. Estas fracturas são raras
nas crianças.
O escafóide é o osso do carpo mais vulnerável a traumatismos, em impactos com a mão
espalmada e o punho em extensão. Esta situação é observada em quase todas as quedas,
na tentativa inconsciente de protecção de outras partes do corpo.
A cintura é a porção do osso mais fracturada, correspondendo a 70%, 10% a 20% atinge o
polo distal, 5% a 10% o polo proximal e 5% o tobérculo.
Fig. 7 Imagem ilustrativa da percentagem de fracturas ocorridas nos ossos do carpo
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Fisiopatologia
O escafóide é osso do carpo mais vulnerável aos traumatismos, em impactos com a mão
espalmada e o punho em extensão. Para Cailliet (2004) e Moore et al (2004), a Fractura do
escafoide é classicamente caracterizada por uma queda com mão espalmada e dorsalmente
flectida.
Esta situação é observada em quase todas as quedas, na tentativa inconsciente de
proteção de outros segmentos do corpo. Dependendo da localização e do tipo de traço das
fraturas, podem-se esperar diferentes evoluções.
Classificação das fracturas do escafoide
Schwartsmann et al (2003) relatam que as fracturas do escafóide dependem do tempo de
duração, da direcção e intensidade do trauma, bem como das propriedades biomecânicas
dos ossos. Talvez, por essa razão, elas se apresentam nas mais variadas formas, tornando
difícil sua interpretação clínica e sua classificação. (citado por PATO, 2006)
As fraturas do escafóide podem apresentar-se nas seguintes formas:
a) Isoladas;
b) Acompanhadas de lesões ligamentares do carpo;
c) Participar de fraturas-luxações
A avaliação das fracturas do escafoide depende da
localização e do tipo de traço. (Faloppa, Nakachima, &
Belloti)
A) Quanto à localização do traço:
– Terço proximal
– Terço médio (cintura)
– Terço distal
B) Quanto ao tipo do traço:
– Transverso
– Oblíquo Horizontal
Fig.8 – Localização e tipo de traço das fracturas
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– Oblíquo Vertical
Segundo Greenspan (2001) as fraturas do escafóide podem ser classificadas de acordo com
a direção da linha da fratura, o grau de estabilidade dos fragmentos e a localização da linha
de fractura. Do ponto de vista radiológico, esta última é uma forma mais prática de classificar
fraturas do escafóide (5 a 10% das quais ocorrem na tuberosidade e no pólo distal, 15 a
20% no pólo proximal e 70 a 80% na porção central), pois tem valor
prognóstico.(GREENSPAN, 2001); (ANDREWS et al, 2001). (citado por PATO, 2006)
Diagnóstico
A anamnese e a idade do paciente são muito importantes na orientação do médico para um
prognóstico mais correcto, sendo que a típica história de queda sobre a mão espalmada dá
um indicativo da patologia.
O paciente com fractura no escafoide apresenta-se com dor no punho e edema na
tabaqueira anatómica, grande sensibilidade na palpação desta e no polo distal do escafoide.
Para Steinmann e Adams (2006) os sinais e sintomas de uma fractura também são
acompanhados de dor com compressão longitudinal do dedo polegar, e gama limitada de
movimento e dor ao arco de fim de movimento, especialmente com flexão e desvio lateral.
Rockwood (1993) concorda que a amplitude de movimentação estará reduzida, mas não
dramaticamente. Usualmente há dor nos extremos de movimentação.
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Métodos complementares de Diagnóstico
Para o diagnóstico de uma fractura do escafoide há necessidade de uma confirmação com
exames radiográficos (frente, perfil, oblíquas e com desvios) e eventualmente
complementado com TAC, RM, cintilografia com Te99, planigrafia e ultrassonografia. (Jr)
Quando há suspeita de fractura do escafoide recorre-se primeiramente à Radiografia
Convencional sendo realizadas várias incidências de rotina como:
Uma incidência PA e axial do escafoide com desvio cubital/ulnar. O paciente deverá ter
posicionado a palma da mão para baixo, tendo a mão e o punho alinhados, sem movimentar
o antebraço, deve everter gentilmente a mão em direção ao cubito até ser tolerável para o
doente.
O RC deverá ter uma angulação de 10º a 15º proximalmente de forma a desprojectar o
escafoide e assim ser possível observar-se todos os seus contornos.
A palma da mão é posicionada em contacto com o chassi radiográfico. O foco é centrado em
90º sobre o carpo, incluindo 3 a 4 cm distal do rádio e proximal da articulação
metacarpofalangica (Fig. 9 A e B).
INCIDÊNCIA OBLÍQUA PARA ESCAFÓIDE
A borda ulnar da mão é posicionada em contato com o chassi radiográfico e levemente
pronada em 45º. O foco é centrado
perpendicularmente na tabaqueira anatômica (Fig.10
B A
Fig. 9
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34. A-B. Escafóide em oblíqua.
INCIDÊNCIA PA ALONGADO PARA ESCAFÓIDE (BRIDGMAN)
Utilizada para avaliar suspeita de fratura do escafóide nos casos em que os raios X simples
do punho não tenham sido capazes de identificar com precisão. A palma da mão apoia-se
no chassi radiográfico, realizando-se desvio ulnar. O foco é centrado no escafóide com 25°
em direção ao antebraço (Figs. 4-35A e B).
A B
Fig. 4-35. A-B. Punho em PA alongada para escafóide.
Para Andrews et al (2001) se as radiografias são negativas, mas o paciente contínua
sintomático, deve ser solicitada uma cintilografia óssea para avaliar o estado do escafóide.
Fig.12.—Estudo cintigráfico das mãos, esquerda (E) e direita (D).
Imagem referente ao estudo realizado cerca de 2 horas após a administração do radiofármaco evidenciando-se
foco de hiperactividade sobre o escafóide cárpico esquerdo.
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Quando a radiologia convencional não é conclusiva o paciente é reencaminhado para a
tomografia Computorizada para um diagnóstico mais preciso, esta técnica é considerada
barata.
Protocolo em Tomografia Computorizada
O paciente entra na gantry em head first e em decúbito ventral com a mão acima da cabeça
e adquire-se um topograma em AP. Os cortes a efectuar podem ser axiais ou longitudinais,
em axiais a face palmar da mão está em contacto com a mesa e dá-se um estudo localizado
do escafoide, os cortes apresentam dimensões de 2/2 mm e realiza-se a aquisição em
janela de osso. A mesma espessura e a mesma janela repetem-se nos cortes longitudinais,
contudo a mão apresenta-se de perfil ao longo do eixo do foco e faz-se um estudo localizado
à região do escafoide.
Fratura do terço proximal do escafóide visualizada pela tomografia computadorizada
Fig.13 Fig.14
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Ressonância magnética
É o exame com mais sensibilidade para detectar uma fractura do escafoide, sendo no
entanto o mais dispendioso e de difícil acesso não se encontrando disponível em muitos dos
hospitais. Um hipossinal em T1 e T2 identifica a fractura/fissura. A interpretação das
varreduras não é directa e, devido ao tamanho pequeno do escafóide e da ausência dos
córtices grossos, distintos, das fraturas dos ossos, pode ser difícil de se distinguir (RING e
JUPITER, 2002).
O protocolo por RM para as extremidades, como a mão/punho consiste no seguinte:
Colocar o doente em decúbito ventral com o braço elevado em pronação
Colocar uma antena flexível ou de elementos
Fazer cortes de 3mm com 10% de distanciamento
Não é colocada uma banda de saturação
Sequencias: T1 nos 3 planos ortogonais
T2 nos 3 planos ortogonais
DP Fastsat nos 3 planos ortogonais
T2 Fatsat coronal
Fig.15
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Tratamento
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001) o tempo esperado para consolidação óssea pode
variar, dependendo da localização da fractura, de quatro semanas a doze meses:
Quatro a seis semanas para fracturas da tuberosidade;
Dez a 12 semanas para fracturas do corpo do escafóide;
Dezasseis a 20 semanas para fracturas do pólo proximal.
Sizínio e Xavier (2003) salientam que nas fraturas recentes do escafóide, deve-se levar em
conta três pontos básicos:
A posição das articulações no gesso;
Quais as articulações devem ser imobilizadas;
Tempo de imobilização.
Rockwood (1993) acrescenta que as fracturas do escafóide com desvio exigem tratamento
diferente daquele das fracturas sem desvio.
Fig.16 A e B – Imagem de ressomancia magnética em T1 e T2. O corte
coronal mostra uma fractura completa na cintura do escafoide (seta) e um sinal
representativo de edema de medula óssea nos polos proximal e distal
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3.2.6.1 Tratamento conservador
As lesões isoladas dos ossos do carpo são tratadas semelhantemente, se não estiverem
desviadas. A maioria responde a seis semanas de suporte em um aparelho de gesso curto
de braço.
Fracturas do terço distal ou tuberosidade sem desvio
– gesso antebraquiopalmar, incluindo polegar, liberando a articulação interfalangeana, por
quatro a seis semanas, com 20º de extensão e 15º de desvio radial do punho.
Fracturas do terço médio e proximal sem desvio
– gesso áxilo-palmar, incluindo polegar, liberando a articulação interfalangeana por seis
semanas, seguido de três semanas degesso curto, ou até a consolidação.
Cirúrgico
Fraturas com desvio
– Redução fechada e fixação percutânea
– Redução aberta e fixação interna
Complicações das fraturas do escafóide
Para Greenspan (2001) as complicações da fractura do escafóide se devem ao diagnóstico
tardio e, consequentemente, ao tratamento tardio, podendo levar à não consolidação,
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osteonecrose e artrite pós-traumática, sendo mais comuns as duas primeiras
(GREENSPAN, 2001).
As principais complicações são o retardo de consolidação, osteonecrose, Osteoartrose,
necrose asséptica, consolidação viciosa, pseudoartrose. Muitas vezes, estas complicações
se inter-relacionam, como uma sendo em consequência da outra.