MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL, 1980*

Arnaldo Augusto Franco de Siqueira**Ana Cristina d'Andretta Tanaka**Renato Martins Santana**Pedro Augusto Marcondes de Almeida**

* Trabalho apresentado no I Seminário Nacional de Estudos de Mortalidade Materna, realizado em SãoPaulo, em outubro de 1984 e agraciado com o Prêmio Aché.

** Do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de SãoPaulo - Av. Dr. Arnaldo, 715 - 01255 - São Paulo - SP - Brasil.

SIQUEIRA, A.AF. de et al. Mortalidade materna no Brasil, 1980. Rev. Saúde públ., S. Paulo,18:448-65, 1984.

RESUMO: Estudou-se, através de dados oficiais, a mortalidade materna no Brasil, em suasregiões geográficas e em São Paulo (Brasil). Escolheu-se o ano de 1980 por oferecer possibi-lidade de se trabalhar com informações sobre nascimentos verificados naquele ano, divulgadosno Censo Demográfico realizado naquele ano. Verificou-se que as principais causas de óbitopor causas maternas no Brasil, pela ordem, são os estados hipertensivos, as hemorragias, asinfecções puerperais, seguidas do aborto. Para São Paulo, onde se dispôs do 4.o digito da Clas-sificação Internacional de Doenças, a primeira causa de óbito materno foi a eclâmpsia, a se-gunda as hemorragias e a terceira as infecções, quer próprias ou associadas à gravidez. Quan-to à idade, pode-se observar que o menor coeficiente de mortalidade materna ocorreu na faixaetária de 20 a 29 anos, sendo um pouco maior nas idades de 15 a 19 anos e aumentando gra-dativamente nas idades de 30 a 39 anos e 40 a 49 anos. Cabe ressaltar que não foi possívelanalisar este coeficiente para as faixas de 10 a 14 anos e de 50 e mais, por falta de dadossobre nascidos vivos, porém ocorreram 18 e 4 óbitos respectivamente nestas faixas, o quemostrou que nos extremos do período reprodutivo existe contingente não desprezível de mor-tes maternas. Estas mulheres deveriam, pelas suas condições, merecer melhor assistência desaúde, evitando-se perdas desnecessárias de vida, principalmente as adolescentes que não sãoaté o momento contempladas por ações de saúde nos programas ora vigentes. Ao se compa-rar estes dados com os de outros países pôde-se observar que a maioria dos óbitos por complica-ções de gravidez, parto e puerpério são evitáveis e que seria possível reduzi-los de maneira con-siderável por meio de melhor assistência à mulher, com a utilização de técnicas e recursos dis-poníveis em nosso meio.

UNITERMOS: Mortalidade Materna. Risco gravídico. Saúde Materno-Infantil.

INTRODUÇÃO

A mortalidade materna é um indicadorespecífico da mais alta relevância em saúdematerno-infantil. Interferem nessa mortali-dade desde aspectos considerados biológi-cos da reprodução humana, como as doen-ças próprias e associadas à gravidez, até ca-racterísticas da própria população e da uti-lização de serviços de saúde como o aces-so/freqüência ao pré-natal, proporção departos hospitalares, qualidade da assistên-cia ao parto, freqüência de abortos provo-cados, e outras. Dá, assim, uma visão muitoclara de como está ocorrendo o processoreprodutivo e dos problemas/distorções/a-gravos/anormalidades que estão se dando

nesse processo e que têm como resultadofinal o óbito materno. Permite tambémapreciar, através, por exemplo, do estudodas causas de morte materna, qual o setorda assistência de saúde que deva receberuma atenção em nível prioritário. Ciari Jr.e Almeida2, entre outros, chamaram a aten-ção para o fato, ao mostrar como a morta-lidade por toxemia situa o problema a ní-vel de assistência pré-natal, ou como umaexcessiva mortalidade por hemorragia levaa problemática mais para o âmbito da assis-tência hospitalar ao parto.

Ao refletir também a influência de pro-blemas sociais/sócio-econômicos, como a

mortalidade por aborto e aquela decorrenteda própria utilização inadequada dos ser-viços (ou de existência de serviços inade-quados), a mortalidade materna transcendesua especialidade e chega a ser, à semelhan-ça do que ocorre com a mortalidade in-fantil, um indicador de condições de vidamais do que de saúde.

O coeficiente de mortalidade materna,definido pela relação:

apresenta, para a sua elaboração, dificulda-des quer no numerador (muitas mortes ma-ternas não chegam a ser classificadas comotal), quer no denominador, devido princi-palmente ao sub-registro de nascimentos.

Em países periféricos, como é o casodo Brasil, avultam esses problemas, queacabam afetando a qualidade da informa-ção e a precisão dos coeficientes11.

Talvez pelo fato de ser calculado combase no número de nascidos vivos, comotambém é o caso da mortalidade infantil,e pelo fato de ser incomparavelmente me-nor do que esta última (em São Paulo, em1981, enquanto a mortalidade infantil era51,1%o n.v., a materna era 0,53%o n.v.),não se costume dar tanta relevância, emnosso meio, ao problema da mortalidadematerna.*

Quando se comparam, porém, os valo-res de nossa mortalidade materna e infantil,com os de países ditos centrais, verifica-seque, se a nossa mortalidade infantil é váriasvezes maior que a desses países, a mortali-dade materna é igualmente mais elevada.

A Tabela 1 mostra os valores da mortali-dade materna e infantil para alguns paísesditos desenvolvidos, no ano de 19782.

Comparando com os dados da Tabela 1,a mortalidade infantil de São Paulo, em1981, foi 3,5 vezes maior que a dos Esta-dos Unidos, em 1978, e 6,5 vezes maiorque a da Suécia. A mortalidade materna deSão Paulo, em 1981, foi 4,5 vezes maiorque a da Inglaterra e Gales e 8 vezes maiorque a da Escócia, Suécia e Austrália.

Apesar, pois, dos números pequenos, asituação de saúde materna (medida pelamortalidade) em São Paulo é pior do que asituação de saúde infantil quando compa-rada com a de países ditos desenvolvidos.

Para o Brasil, a situação deve ser aindapior, apesar de faltarem estudos recentes aesse respeito.

Puffer e Griffith11, ao analisar dadosdo Estudo Interamericano de Mortalidade,mostraram, para o município de São Paulo,um coeficiente de mortalidade materna8,7%oo n.v., valor muito alto quando com-parado com Bristol (1,8%oo n.v.) ou SanFrancisco (1,1%oo n.v.). Além disso, parauma mortalidade materna real de 8,7%oon.v., para São Paulo, as estatísticas oficiaisapontavam apenas 5,7%oo n.v. Em núme-ros absolutos, enquanto em São Pauloocorreram, de 1962 a 1964, cerca de 260óbitos maternos, nesse mesmo período

* Cálculo feito em base dos dados do Centro de Informação de Saúde da Fundação Sistema Estadual deAnálise de Dados (CIS/SEADE) e do Anuário Estatístico do Brasil, 19821.

continuação

Fonte: * Ministério da Saúde10 , CIS/SEADE.** Centro de Informação de Saúde da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados

(CIS/SEADE).

houve apenas um óbito materno em SanFrancisco e 2 em Bristol. Apesar da dife-rença de populações entre estas cidades eSão Paulo, aqui os óbitos maternos con-tam-se às centenas e nessas outras cidadesàs unidades.

Com a publicação, em 1983, de estatís-ticas de mortalidade para o Brasil10, refe-rentes ao ano de 1980 e com a divulgaçãodas tabulações avançadas do Censo de19805, tornou-se viável um estudo sobre amortalidade materna no Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS

Material1 — Os dados referentes aos óbitos maternosforam obtidos da publicação "Estatística deMortalidade - Brasil 1980"10, que traz umalista de óbitos por causa, sexo e idade aomorrer, para o Brasil e para os Estados eTerritórios e suas capitais.

As causas de morte, segundo essa publica-ção, foram apresentadas segundo a 9.a Revi-são da Classificação Internacional de Doen-ças (CID)9.

Neste estudo, algumas das causas de óbitodo capítulo foram reagrupadas em 4 grandesgrupos, a saber: Hipertensão, Hemorragia,Aborto e Infecção Puerperal.

Para o Estado de São Paulo foram utiliza-dos dados do Centro de Informação de Saú-de da Fundação Sistema Estadual de Análisede Dados (CIS/SEADE) com a finalidade demelhor distribuir as causas de óbitos, dadoque este centro utiliza o 49 dígito na codifi-cação das causas de morte materna.

Os óbitos maternos, além de serem dis-tribuídos por causas, também o foram se-gundo a idade e o Estado ou regiões geográfi-cas do Brasil.

2. Para a obtenção do número de nasci-dos vivos foram utilizados dados de duas fon-tes:

2.1. Anuário Estatístico do Brasil queapresenta, para o ano de 19801, por Estados,capitais, regiões (e para o Brasil como um to-do) o número de nascidos vivos registradosno ano e o número de nascidos no ano de1980 e registrados nesse mesmo ano.

2.2. As tabulações avançadas do Censo de19805, que trazem informação sobre nasci-mentos vivos ocorridos no ano anterior aoCenso, por idade da mãe, Estado e para opaís.

MétodosCalculou-se inicialmente a percentagem

de óbitos por causa materna por tipo de cau-sa para o país como um todo e para o Estado

de São Paulo (Tabelas 2 a 5).De posse dos dados referentes a óbitos

maternos referidos na Estatística de Mortali-dade: Brasil10, 1980, e a nascidos vivos, fo-ram calculados coeficientes de mortalidadematerna para os Estados, regiões e o país,segundo os diferentes números de nascidosvivos disponíveis e o cálculo aproximado deóbitos maternos (Tabela 6).

Essa estimativa foi realizada por Becker,um dos responsáveis pela confecção do tra-balho "Estatística de Mortalidade - Brasil1980"10, que serviu de fonte para este estu-do, da seguinte forma:

Para cada região do Brasil foram somadasas populações dos municípios cujos óbitosforam incluídos no referido trabalho. Apartir dessa população, estimou-se o núme-ro provável de óbitos caso todos os municí-pios tivessem enviado regularmente as esta-tísticas de mortalidade.

Desse total estimado de óbitos foram cal-culados os óbitos por causas maternas, apartir da proporção entre esses e o total deóbitos por causas definidas incluídos no re-ferido estudo10.

É evidente que tal procedimento podeestar introduzindo um viés nessa estimativa.É provável que os municípios que não en-viem regularmente informações sejam dife-rentes dos que o fazem. E também possí-vel que as proporções de óbitos maternosnesses dois tipos de municípios também se-jam diferentes. É inegável, porém, que essenúmero estimado está mais próximo do realdo que os registrados no trabalho do Minis-tério da Saúde referentes no geral, a 75%dos óbitos do Brasil, mas com proporçõesmuito diferentes segundo as regiões10.

Não foi por outra razão que na introdu-ção do trabalho, já referido , esteja reco-mendado: "Pelos problemas expostos não érecomendável o cálculo de coeficientes queusem população como denominador. . .";na nossa opinião, desde que estes problemassejam devidamente ressalvados, é perfeita-mente válido utilizar esses dados para con-feccionar coeficientes que de outra maneiranunca poderiam ter sido elaborados.

Foram também calculadas as percenta-gens de óbitos por causa materna, por tipode causas e os coeficientes específicos de

mortalidade segundo a idade da mãe (Tabe-las 7 a 13).

RESULTADO E DISCUSSÃO

São poucos os trabalhos em nosso meioque têm procurado estudar a mortalidadematerna. Na maioria das vezes constituemdescrições de mortalidade em hospitais eserviços de obstetrícia.

Ciari Jr. e Almeida1 descreveram, em1972, importantes aspectos da mortalidadematerna no município de Osasco. Guimarãese col6, em 1979, estudando a mortalidadede adultos residentes na Capital do Estadode São Paulo (e outros municípios), verifica-ram que a mortalidade por causas maternasem São Paulo, em 1974/1975, era de 15,6%oon.v. As principais causas de morte foram:aborto (25%), toxemias (21,88%) e infec-ções do parto e puerpério (21,88%).

Souza 13, em 1982, estudou as mortesmaternas ocorridas em hospitais de Floria-nópolis, verificando a importância do abor-to e da infecção como causas de óbito nessegrupo.

A Tabela 2 mostra as mortes maternaspor tipo de causa para o Brasil e Estado deSão Paulo, em 1980.

Verificou-se que os estados hipertensivosna gravidez foram o principal grupo de cau-sas de morte materna. Aí estão incluídasdesde as toxemias (pré-eclâmpsia e as eclâmp-sias), as hipertensões pré-existentes, a toxe-mia sobreposta à hipertensão prévia e, tam-bém, as hipertensões transitórias da gravi-dez. Assim, 29,56% ou quase um terço dosóbitos maternos se devem a estados hiper-tensivos.

Nos últimos anos tem havido importan-tes mudanças, seja quanto ao diagnóstico ouà conduta frente aos estados hipertensivos nagravidez. Essas mudanças foram bem comen-tadas por Delascio e El-Kadre3. Da definiçãode Harley7, em 1966, segundo a qual pressãodistólica maior que 90mm Hg em qualquerperíodo da gestação provoca maior mortali-dade fetal e maior proporção de complica-ções obstétricas, prefere-se atualmente con-siderar que incrementos da pressão arterialdiastólica superior a 15mm Hg, ou da sistó-lica acima de 30mm Hg, quaisquer que se-jam os valores prévios, já devem ser vistoscomo sinônimos de hipertensão3. Existemmuitos casos em que é difícil caracterizar otipo de estado hipertensivo; este fato, aliadoà definição de hipertensão na gravidez, trazuma nova dimensão ao problema. É inegável,

porém, que o controle de hipertensão na gra-videz deva ser feito preponderantemente anível de assistência pré-natal.

A Tabela 3 mostrou, para São Paulo, quea quase totalidade desses óbitos deveu-se àeclâmpsia e pré-eclâmpsia, 89,6% das causashipertensivas.

Mesmo reconhecendo as dificuldades paradistinguir a toxemia das outras formas dehipertensão e considerando também que essaproporção verificada em São Paulo possa nãoser representativa do Brasil, é inegável que agrande maioria das mortes por hipertensãodeve-se à toxemia. Assim, sendo os estadoshipertensivos a principal causa de morte ma-terna, pode-se dizer que, mesmo não consi-derando eventuais distorções em outrossetores, o setor da assistência pré-natal tembaixa eficácia no controle desses casos.

O segundo grupo de causas de morte ma-terna no Brasil é constituído pelas hemorra-gias (20,42% das mortes), seja do início dagravidez, seja ante-partum, descolamentoprematuro da placenta, placenta prévia, ouhemorragias pós-parto.

Apesar da maior proporção de mortes serpor hipertensão, é grande o número de óbi-tos por hemorragia. Como os partos são, nasua grande maioria, hospitalares, e como aquase totalidade dos óbitos por hemorragiasocorrem no período ante-partum, no partoou no pós-parto (apenas 3 dentre os 521 óbi-tos nesse grupo foram por hemorragias doinicio da gravidez), deve-se buscar, comopropuseram Ciari Jr. e Almeida1, na assistên-cia hospitalar ao parto o principal responsá-vel por essa mortalidade. É justo considerarque a demora da paciente em procurar o hos-pital possa ser, entre outros, um importantefator dessa mortalidade; poder-se-ia tambématribuir às falhas do pré-natal em identificarcasos de inserção baixa de placenta, partedessa situação. No entanto, é o mau funcio-namento (ou mesmo a inexistência) dos ser-viços de hemoterapia das maternidades ofator preponderante. Aliás, Karchmer8 mos-trou, no México, que dos óbitos maternosprevisíveis, em mais de 2/3 dos casos a res-ponsabilidade era profissional ou da institui-ção.

O número de mortes por hemorragia po-deria ser ainda maior, caso fossem aqui com-putados parte dos óbitos maternos classifica-dos nas categorias 633 a 638 (abortos), 639(complicação conseqüentes ao aborto e àgravidez ectópica e molar) e 665 (rotura ute-rina, laceração de colo uterino, laceração va-ginal alta) em que a hemorragia é, muitas ve-zes, o fator decisivo para o óbito.

Em São Paulo, em 1980, as mortes porhemorragias (Tabela 4) puderam ser melhorestudadas.

Assim, aos 66 óbitos maternos classifica-dos nas categorias 640, 641 e 666, foi pos-sível acrescentar outros 7 casos, equivalentesa um acréscimo de 10%, classificados comogravidez ectópica (categoria 633.9, com 5casos) e rotura uterina (665.1, com 2 casos).

Não foi possível conhecer quantas mortespor abortos foram devidas a hemorragias.Em São Paulo, apenas 9 dos 53 casos deaborto se devem a causas pouco especifica-das (em que o quarto dígito é 9). Os demaissão abortos complicados por infecção.

No Brasil, a terceira causa mais importantede óbito materno foi a infecção puerperal,com 270 óbitos (10,58%). Nesta categoria(670) não são incluídas as infecções conse-qüentes a abortos, que fazem parte da cate-goria 639, juntamente com outras complica-ções de abortos e da prenhez ectópica e mo-lar. Também não estão aí incluídas as infec-ções do trato geniturinário na gravidez, quefazem parte da categoria 646 (juntamentecom outras causas), bem como outras infec-ções específicas ou não especificadas, incluí-das nas categorias 647,658 e 659.

Assim, o número de óbitos maternos emque a infecção foi o fator preponderante terásido certamente maior do que os 270 casosaqui registrados. Para o Estado de São Paulo(Tabela 5), além da infecção puerperal (23óbitos maternos), houve 44 mortes por abor-tos infectados (636 e 637, 5 por infecçõesconseqüentes a abortos e prenhez ectópica emolar (639.0 e 639.1),um caso de infecçãodo trato geniturinário (646.6) e um caso deinfecção da cavidade amniótica (658.4).Assim reunidos os óbitos maternos por infec-ções em geral, em São Paulo, passam de

5,79% para 18,64% do total.Vê-se, pois, que cerca de 60% dos óbitos

assim agrupados devem-se a infecções conse-qüentes a abortos.

O aborto (categorias 632 a 638) aparececomo a 4.a principal causa de morte mater-na, com 220 casos (8,62%). Parte dos 65 ca-sos classificados na categoria 639 (complica-ções do aborto e prenhez ectópica e molar)são também complicações de abortos.

Puffer e Griffith11, mostraram que paraSão Paulo, muitos casos em que a causa bá-sica era o aborto, nas estatísticas oficiaiseram classificados ou como outras causasmaternas ou como causas não-maternas.Além das falhas no preenchimento corretodos atestados de óbito, é evidente que, sen-do o aborto provocado um procedimentocriminoso na maioria dos países latino-ame-ricanos, na época, a sua não inclusão comocausa de óbito foi intencional em grande par-te dos casos. O aborto provocado continuasendo crime perante a legislação brasileira,em que pesem as propostas de mudança queestão discutidas em diferentes segmentos dasociedade.

Acredita-se, assim, que o número de mor-tes maternas, por aborto, apresentado notrabalho que serviu de base para este estudoesteja abaixo do real. Em sua tese, Souza13

mostrou que nos hospitais de Florianópoliso número real de mortes maternas por abor-to é maior do que o das estatísticas oficiais.

Quando os óbitos por infecção e por abor-to preponderam na mortalidade materna,deve-se procurar a responsabilidade, de acor-do com Ciari Jr. e Almeida1, nas caracterís-ticas sócio-econômico-culturais da popula-ção, o que é bastante plausível. A letalidadepor aborto provocado depende tanto dascondições técnicas em que o aborto é reali-zado quanto das condições de saúde da mu-lher.

O aparecimento de mortes por abortonuma comunidade deve levar, segundo CiariJr. e Almeida1, à procura e identificação daatividade criminosa de curiosas.

Quanto às mortes por infecção, especial-mente quando consideradas em um âmbitomaior que o da categoria 670, estão também

relacionadas à prática do aborto criminoso.Outros fatores, especialmente os institucio-nais, relacionados à qualidade da assistênciahospitalar à gestante, também são muito im-portantes. Dentre eles merece menção acontaminação das salas de admissão, salasde parto e enfermarias de puérperas, espe-cialmente quando não são tomadas medidasadministrativas sobre a assistência à gestantecom aborto infectado. Assim, a infecção in-tra-hospitalar, que ganha cada vez maior im-portância para toda a clientela do hospitaltem, no caso da assistência materna, fatoresagravantes que não podem ser ignorados.

Rochat12, em 1981, fez um estudo sobrea mortalidade materna nos Estados Unidos.Assim, no período 1968/75, as principaiscausas de morte foram:

a) as relacionadas a gestação com termi-nação abortiva (aborto induzido e prenhezectópica): 22,7%

b) complicações da gravidez: 27,4%c) complicações do parto: 25,2%d) complicações do puerpério: 24,8%Dos óbitos por complicação da gravidez,

dois terços deveram-se a condições ligadas àtoxemia.

A principal complicação do parto foi ahemorragia por descolamento prematuro deplacenta, placenta retida, rotura uterina ouhemorragia pós-parto. No puerpério as prin-cipais causas são os embolismos, a infecção,flebites, trombose e hemorragia cerebral.

No Brasil, as demais categorias de causaslistadas na Tabela 2 aparecem com um nú-mero apreciável de óbitos: a 665 (que incluios casos de roturas uterinas), a 661 (as dis-tócias funcionais), a 671 (onde estão situa-dos os transtornos cérebro-vasculares), a em-bolia pulmonar obstétrica (673). Aparecemainda o sofrimento fetal (incluído na cate-goria 656) e a gravidez ectópica (633).

Do exame da Tabela 2 depreende-se que,como nos Estados Unidos, a hipertensão, oaborto, as hemorragias e a infecção são asprincipais causas de morte materna no Brasile em São Paulo.

A diferença, como se verá a seguir, está naforça da mortalidade materna, ou seja, noscoeficientes de mortalidade.

Para a construção do coeficiente de mor-talidade materna (CMM) uma dificuldademuito grande, em muitos países, inclusive oBrasil, refere-se à precisão do número denascidos vivos, bem como do número deóbitos por causas maternas.

A Tabela 6 mostra, para o Brasil, Estadose regiões, os respectivos coeficientes de mor-talidade materna, conforme sejam calculadostomando como base o número de nascimen-tos registrados no ano, os nascimentos doano registrados no ano ou o número "real"de nascimentos.

Assim, o número total de nascimentosregistrados em 1980, no Brasil, foi de5.336.564, e o de nascimentos do ano regis-trados no ano foi de 2.769.486; vê-se queseu valor é quase o dobro do outro. A morta-lidade materna assume valores, respectiva-mente, de 4,8 e 9,2 óbitos por dez mil nas-cidos vivos.

Neste trabalho considerou-se como o nú-mero real de nascimentos o obtido pelo Cen-so de 19805, uma vez que é certamente onúmero mais próximo possível do real.

Trabalhando com esses números, tem-seque aceitar uma imprecisão dada pelo fatode o Censo informar os nascimentos ocorri-dos de setembro de 1979 a agosto de 1980, etomar esses valores como equivalentes aosnascimentos de janeiro a dezembro de 1980.Essa imprecisão é certamente muito menorque escolher qualquer das duas alternativasanteriores.

A mortalidade materna para o Brasil, em1980, assim calculada, atingiu a 7,0 óbitospor 10.000 nascidos vivos. Essa mortalidadeé cerca de 10 vezes maior que a verificadaem países como Austrália, Escócia, Suécia e5 vezes maior que a dos Estados Unidos.

Se se levar em conta o sub-registro deóbitos maternos, já comentado por Puffere Griffith11, bem como o fato de o Ministé-rio da Saúde ter apresentado apenas 75%dos óbitos gerais ocorridos no Brasil em198010, depreende-se que a mortalidadematerna em nosso país está ao redor de 15óbitos por 10.000 n.v., como pode ser vis-to na Tabela 6, o que torna a diferença compaíses centrais ainda mais evidente. Assim, se

são as mesmas as causas de óbito aqui ou nosEstados Unidos, como foi visto no trabalhode Rochat12, é inegável que a busca dos de-terminantes dessa mortalidade poderá enri-quecer sobremaneira a compreensão sobretão grave problema.

Apesar disto, pode-se observar naquelaTabela que o coeficiente de mortalidade ma-terna é muito elevado na região Norte e maisou menos semelhante nas regiões Sudeste,Sul e Centro Oeste. O menor coeficiente ve-rificado quando não corrigido na região Nor-deste deve-se, seguramente, ao sub-registrode óbitos e também à má qualidade de infor-mações no atestado de óbito, no qual o esta-do gravídico sequer é mencionado. Após cor-reção, a região Nordeste passa a ter o segun-do coeficiente mais elevado do país, e aindaassim, deve estar subestimado.

Quanto à idade, o menor coeficiente demortalidade materna foi o correspondente,no Brasil como um todo (todas as regiõesgeográficas), à faixa etária 20 a 29 anos (Ta-bela 7). Para mulheres de 15 a 19 anos o coe-ficiente, se bem que maior que o anterior,foi menor que para mulheres de 30 a 39 anose o destas menor que o de mulheres de 40 a49 anos. Assim, as idades mais favoráveis,isto é, de menor risco dentro do período re-produtivo feminino, são as compreendidasentre 15 e 29 anos.

Não foi possível calcular a mortalidadematerna para mulheres de 10 a 14 anos porfaltarem informações sobre nascimentosnessas idades. Quanto às mulheres de 50anos e mais, o pequeno número de mortesregistradas não permite uma análise adequa-da.

Ao comparar estes dados com os dos Es-tados Unidos, no período de 1968 a 1975,observa-se qua a tendência de óbito por ida-de é semelhante à do Brasil, sendo mais ele-vada nas idades maiores, decrescendo até aidade de 20 a 24 anos e sendo novamentemaior que esta nas idades de 15 a 19 anos.Porém, os coeficientes são várias vezes me-nores, em cada faixa de idade, que os aquiapresentados12.

Ao analisar os óbitos maternos por causae por idade pode-se observar nas Tabelas de

8 a 13 que as 4 primeiras causas de óbitossão as mesmas porém variando de posiçãoconforme a faixa etária.

As mulheres de 10 a 14 anos (Tabela 8),têm como primeira causa de óbito as hiper-tensões seguidas de infecção puerperal e de-pois por aborto.

Na Tabela 9 pode-se observar que a pri-meira e segunda causa de óbitos para mulhe-res de 15 a 19 anos são as mesmas, sendo aterceira o conjunto das causas hemorrágicas,seguidas dos abortos, sendo o CMM de6,43%oo n.v. Já as mulheres de 20 a 29 anostem como primeira causa de óbitos a hiper-

tensão, a segunda as hemorragias, a terceiraa infecção puerperal e a quarta abortos,com um CMM de 4,79%oo n.v. (Tabela 10).Para as mulheres de 30 a 39 anos as prin-cipais causas são as hemorrágicas, seguidasde hipertensão, aborto e infecção puerperal,com um CMM de 10,13%oo n.v. (Tabela 11).

A Tabela 12 mostra que as causas de óbi-tos maternos nas idades de 40 a 49 anos, porordem, são hemorragias, hipertensão, infec-ção puerperal e abortos, tendo um CMM de16,32%oo n.v. Finalmente, nas idades de50 anos e mais (Tabela 13) aparecem ape-nas 4 óbitos, cada qual em um grupo decausas, o que torna difícil uma melhor análi-se, apenas indicando que há um contingentede mulheres que ainda engravidam no fi-nal da idade reprodutiva, merecendo estefato uma melhor assistência por parte dosserviços de saúde.

Do estudo das mortes maternas por idade,chama a atenção a ocorrência de mortes ma-ternas em meninas de 10 a 14 anos. Apesarde não ter sido possível calcular coeficientes,o fato revela a necessidade de melhor assistiresse grupo populacional, quase sempre ex-cluído das preocupações dos programas desaúde existentes.

Vale a pena ainda salientar que o risco demorrer em mulheres acima de 40 anos é cer-ca de 4 vezes maior do que o que se verificaem mulheres de 20 a 29 anos.

Do exposto, ficou patente a relevância doproblema da mortalidade materna no Brasil.Além de ser muito elevada se comparada ade países desenvolvidos, o estudo das princi-pais causas de morte permite supor que sãoóbitos em sua maioria preveníveis, como jámostraram, por exemplo, Karchmer e col.8 ,no México.

É possível prever que, através da melhoriada assistência à mulher, nas diferentes fasesdo ciclo reprodutivo, esse quadro possa sermodificado, com a melhor utilização de re-cursos e conhecimento de há muito disponí-veis.

CONCLUSÕES

1. O Brasil apresenta um alto coeficientede mortalidade materna se comparado ao depaíses desenvolvidos.

2. As principais causas de óbitos por cau-sas maternas em nosso meio, por ordem são:causas hipertensivas, hemorrágicas, infec-ções puerperais e aborto.

3. A mortalidade materna pode ser anali-sada com muito maior propriedade se os óbi-tos forem classificados até o 4.o dígito daCID.

4. Para São Paulo a primeira causa deóbito foi a eclâmpsia, seguida das hemorra-gias e das infecções, quer próprias ou associa-das à gravidez.

5. Utilizando dados oficiais, pode-seobter coeficientes de mortalidade maternatão diferentes como 4,8%oo n.v., 9,2%oon.v. ou 7,0%oo n.v. e, se corrigidos, 15%oon.v., conforme os valores utilizados

6. O menor coeficiente de mortalidadematerna verifica-se nas idades de 20 a 29anos, sendo um pouco maior nas idades de15 a 19 anos, aumentando mais para as ida-des de 30 a 39 anos e sendo bem maior paraas idades de 40 a 49 anos.

SIQUEIRA, A.A.F. de et al. [Maternal mortality in Brazil, 1980]. Rev. Saúde públ., S. Paulo,18:448-65,1984.

ABSTRACT: Brazilian maternal mortality is studied on the basis of official statistics fromthe country's various geographical regions, including especially the State of S. Paulo (Brazil).1980 was chosen because of the possibility of working with data from the Population Censusof that year. The principal causes of death in Brazil were found to be, in the following order:hypertensive states, haemorrhage, puerperal infections and abortion. In S. Paulo, where thefourth digit of the IDC is used, the first cause of death was eclampsia. The second was hae-morrhage and the third the infections, whether due to or associated with pregnancy. As forage, one observed that the lowest maternal mortality rate occurred in the 20 to 29-year-old agegroup, the rate for 15-19 being slightly higher and increasing gradually in the age groups 30-39and 40-49 years of age. It must be stated that it was not possible to analyse the rates for the10 to 14 and over 50 age groups because of the lack of data on livebirths. However, therewere 18 and 4 deaths respectively in those two groups which shows that at the extreme li-mits of the reproductive age there exists a not inconsiderable loss of life, mainly in the caseof girls (adolescents) who are not taken into consideration at the present time in the pre-vailing health programs. On comparing these data with those of other countries it was foundthat the majority of deaths are avoidable and that it should be possible to reduce the num-ber considerably by means of better assistance to women, and by the use of the techniquesand resources which are already available.

UNITERMS: Maternal mortality. Maternal health services. Pregnancy risk.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANUÁRIO ESTATÍSTICO DO BRASIL:1982. (Fundação IBGE) Rio de Janeiro,1982.

2. CIARI Jr., C. & ALMEIDA, P.A.M. de Análi-se do coeficiente de mortalidade maternano município de Osasco, São Paulo, Bra-sil. Rev. Saúde públ, S. Paulo, 6: 237-44,1972.

3. DELASCIO, D. & EL-KADRE, D. Hiperten-são na gravidez. São Paulo, Sarvier, 1983.p. 3-11.

4. DEMOGRAPHIC YEARBOOK: 1981. (UnitedNations) New York, 1983.

5. FUNDAÇÃO IBGE. Tabulações avançadas docenso demográfico: resultados prelimina-res. Rio de Janeiro, 1981.

6. GUIMARÃES, C. et al. Mortalidade de adultosde 15 a 74 anos de idade em São Paulo,Botucatu e São Manoel (Brasil), 1974/1975. Rev. Saúde públ, S. Paulo, 13 (su-pl.2)1979.

7. HARLEY, J.M.G. Essential hypertension com-plicating pregnancy: factors affecting thefoetal mortality. Proc. roy. Soc. Med., 59:835-38,1966.

8. KARCHMER, S. et al. Estudios de mortalidadmaterna em México: consideraciones médi-co sociales. Gac. med. Mexico, 109:63-83,1975.

9. MANUAL de Classificação Estatística Inter-nacional de Doenças, Lesões e Causas deóbito: 9.a revisão. São Paulo, OrganizaçãoMundial da Saúde, 1978.

10. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Divisão Nacionalde Epidemiologia. Estatística de mortali-dade: Brasil 1980. Brasília, 1983.

11. PUFFER, R.R. & GRIFFITH, G. W. Caracte-risticas de la mortalidad urbana. Washing-ton, DC, Organizacion Panamericana de laSalud, 1968. (OPAS. Publ. cient., 151).

12. ROCHAT, R.W. Maternal mortality in theUnited States of America. Wld Hlth Sta-tist. Quart., 34:2-13,1981.

13. SOUZA, M.L. de Mortalidade materna em Flo-rianópolis, S. Catarina, 1975 a 1979: obi-tuário hospitalar. São Paulo, 1982. [Tesede Doutoramento - Faculdade de SaúdePública USP].

Recebido para publicação em 31/07/1984.Aprovado para publicação em 04/10/1984.