mopece manual todo completo para epidemiologia

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDEOrganização Mundial da Saúde – Representação Brasil

Módulo de Princípios de Epidem

iologia para o Controle de Enferm

idades (MO

PECE)

Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de

Enfermidades (MOPECE)Manual do facilitador de grupos

ISBN: 978-85-7967-018-3

9 788579 670183

Organização Pan-Americana da Saúde

Manual do facilitador de grupos

Brasília – DF 2010

Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle

de Enfermidades (MOPECE)

© 2010 Organização Pan-Americana da Saúde.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Versão preliminar: traduzida para o português e adaptada, 2010

Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades foi elaborado pelo Programa Especial de Aná-lises de Saúde do Escritório Central da Organização Pan-Americana da Saúde (Washington, DC-EUA) em 2001. ISBN: 92 75 32407 7.A versão em português, que corresponde aos Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermida-des, foi revisada pela Unidade Técnica de Informação em Saúde, Gestão do Conhecimento e Comunicação da OPAS/OMS no Brasil e pelo Ministério da Saúde por meio do Departamento de Análise de Saúde e pela Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços.

Elaboração, distribuição e informações:ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE – REPRESENTAÇÃO BRASILSetor de Embaixadas Norte, Lote 19CEP: 70800-400 Brasília/DF – Brasilhttp://www.paho.org/bra

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em Saúde (SVS)Esplanada dos Ministérios, Bloco GCEP: 70058-900 Brasília/DF – Brasilhttp://www.saude.gov.br

Revisão técnica:José Moya, Oscar J. Mujica e Giselle Moraes Hentzy (OPAS/OMS)Maria Regina Fernandes, Marta Helena Dantas e Adauto Martins Soares Filho (SVS/MS)

Colaboração:Jarbas Barbosa, Fátima Marinho, Oscar J. Mujica, José Escamilla, João Baptista Risi Junior, Roberto Becker (OPAS/OMS)

Capa, Projeto Gráfico e Diagramação:All Type Assessoria Editorial Ltda

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Organização Pan-Americana da Saúde

Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades. Manual do facilitador de grupos / Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília : Organização Pan-Americana da Saúde ; Ministério da Saúde, 2010. 94 p.: il. 7 volumes. ISBN 978-85-7967-018-3 Título original: Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades.

1. Saúde Pública – Epidemiologia. 2. Educação Profissional em Saúde Pública. I. Organização Pan-Americana da Saúde. II. Ministério da Saúde. III. Título.

NLM: WC 503.4

Unidade Técnica de Informação em Saúde, Gestão do Conhecimento e Comunicação da OPAS/OMS no Brasil

Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)

Organização Pan-Americana da Saúde / OMS 3

Sumário

Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Orientações ao Facilitador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Facilitação de grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Alternativas e opções complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Glossário Básico de Termos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Exercícios Discutidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Módulo 1: Apresentação e marco conceitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Exercício 1 .1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Módulo 2: Saúde e doença na população . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Exercício 2 .1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Exercício 2 .2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Exercício 2 .3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33Exercício 2 .4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Módulo 3: Medição das condições de saúde e doença na população . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Exercício 3 .1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Exercício 3 .2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Exercício 3 .3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Exercício 3 .4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Exercício 3 .5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46Exercício 3 .6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47Exercício 3 .7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Módulo 4: Vigilância em saúde pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49Exercício 4 .1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50Exercício 4 .2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Exercício 4 .3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

Módulo 5: Investigação epidemiológica de campo: aplicação ao estudo de surtos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Exercício 5 .1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Exercício 5 .2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61Exercício 5 .3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62Exercício integrador em grupo – Surto de doença ictérica numa área rural . .64


Organização Pan-Americana da Saúde / OMS4

Módulo 6: Controle de doenças na população . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81Exercício 6 .1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82Exercício 6 .2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Exercício 6 .3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Exercício 6 .4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Teste pós-oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

Bibliografia Selecionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91



Apresentação

A Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil (OPAS) tem grande satisfação em apresentar os Módulos de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE) na versão traduzida para a língua portuguesa.

O MOPECE é um instrumento de capacitação em epidemiologia básica, voltado para profissionais de saúde, especialmente aqueles que atuam nos serviços de saúde locais, que tem por finalidade promover o conhecimento e a aplicação prática dos conteúdos epidemiológicos no enfrentamento dos problemas de saúde local, assim como no apoio ao planejamento e gestão em saúde.

A primeira edição do MOPECE, lançada na década 80, foi escrita em espanhol e teve ampla divulgação na região das Américas. Em 2001, mediante a incorporação de novos conceitos e avanços no campo da epidemiologia, foi proposta uma segunda edição.

Para essa publicação, além da tradução da segunda edição para a língua portuguesa, foram incluídas informações de relevância para a saúde pública, tais como: Orientações sobre o novo Regulamento Sanitário Internacional (RSI-2005), descrição de uma inves-tigação de surto de toxoplasmose realizada por profissionais brasileiros, como parte do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicado aos Serviços do Sistema Único de Saúde (EPISUS), entre outras.

Este trabalho é resultado da cooperação técnica entre a OPAS/OMS e a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde do Brasil com o objetivo de favorecer o aperfeiçoamento dos profissionais que compõe a força de trabalho do Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente aqueles que atuam no programa de saúde da família e em centros de formação em saúde. Em adição, essa publicação contribui com a estratégia de cooperação internacional (sul-sul); particularmente com os países de língua portuguesa.

Dr. Jarbas BarbosaGerente da Área de Vigilância da Saúde e

Prevenção e Controle de Doenças da OPAS

Eng. Diego VictoriaRepresentante da OPAS/OMS no Brasil



Orientações ao Facilitador

É fundamental que o Facilitador esteja familiarizado com a dinâmica interativa e com os conteúdos temáticos próprios do MOPECE. As orientações gerais sobre esses aspectos estão descritas no Módulo 1. Em especial, o Facilitador deve se identificar plenamente com os objetivos e características do Módulo MOPECE e a Oficina Modular MOPECE, sintetizados a seguir:

1. o Módulo MOPECE é um instrumento de capacitação em epidemiologia básica; diri-ge-se a profissionais integrantes de equipes multidisciplinares e redes locais de saúde; está orientado ao uso da epidemiologia na gestão dos níveis de saúde, especialmente para facilitar a implementação das respostas práticas à atenção dos problemas de saúde cotidianos das comunidades;

2. a Oficina Modular MOPECE é uma experiência capacitante coletiva em epidemiolo-gia aplicada, de natureza presencial e caráter participativo;

3. a experiência coletiva (oficina) que aplica o instrumento de capacitação (módulo), tem o propósito de estimular e fortalecer a missão da equipe local de saúde através dos quatro objetivos seguintes:• capacitar os profissionais das equipes locais de saúde na aplicação sistemática de

conceitos, métodos, técnicas e enfoques básicos da epidemiologia para o controle de doenças e problemas de saúde nas populações;

• proporcionar a “linguagem comum” necessária para desenvolver redes de comu-nicação e informação epidemiológicas entre as equipes multidisciplinares locais de saúde;

• fortalecer os níveis locais de saúde em sua capacidade de organização e resposta oportuna e eficiente perante situações de alerta epidemiológico; e,

• estimular o desenvolvimento e fortalecer as capacidades analíticas e resolutivas da prática epidemiológica na gestão local em saúde.

O Facilitador tem responsabilidade transcendental na geração e sustentação de uma dinâmica de grupo que permita conseguir os objetivos descritos. Em particular, o Fa-cilitador deve desempenhar um papel ativo instrumental (não protagonista) em três as-pectos:

1. a administração do trabalho em grupo;2. a administração do conteúdo temático; e3. a administração do tempo.

A administração do trabalho em grupo. A experiência capacitante desenvolve-se no trabalho de grupo. O grupo tem o papel protagonista. O Facilitador deve ajudar os mem-bros do grupo a encontrar coletivamente um ritmo de avanço sustentável, ajustar seus tempos apropriadamente, balancear a participação individual, fixar conceitos, procedi-



mentos e técnicas básicas, identificar analogias e aplicações práticas na realidade local dos serviços de saúde e negociar suas discrepâncias individuais de enfoque para alcançar consenso técnico. Especialmente, o Facilitador deve se concentrar em três tarefas:

1. administrar a leitura coletiva: que inclui o estabelecimento de turnos de leitura em voz alta, com intervalos regulares e breves, e o monitoramento do ritmo de leitura e compreensão entre todos os membros do grupo;

2. estimular e moderar a discussão em grupo: que inclui o estímulo permanente à troca de experiências, exemplos, problemas e situações locais vividas pelos membros do grupo e o monitoramento de sua relevância para os propósitos da capacitação, em especial, a fixação de conceitos e sua relação com o contexto prático próprio dos participantes; e,

3. monitorar a resolução discutida dos exercícios: que inclui o acompanhamento sistemático, individualizado e coletivo, do procedimento metodológico apropriado para a resolução de cada exercício apresentado, tanto os de tipo individual como os de resolução grupal, assim como da argumentação epidemiológica que sustenta cada resposta. O Facilitador deve estimular o desenvolvimento de aspectos: • nos exercícios individuais, a sustentação objetiva das evidências;• nos exercícios grupais, a eficiência para se organizar, distribuir tarefas e resolver

coletivamente o problema colocado; e• nos exercícios mistos, a promoção do debate e geração de consenso técnico.

A administração do conteúdo temático. A extensão e profundidade dos temas con-ceituais, metodológicos e operacionais da epidemiologia estão autocontidas nas seis unidades modulares do MOPECE. Como consequência, o papel docente do Facilitador deve se restringir a promoção da fixação desses conceitos, métodos e aplicações, se a dinâmica de grupo assim o demandar. Em particular, o Facilitador deve prestar atenção a três aspectos:

1. a sequência temática: que inclui a entrega separada e progressiva das unidades modulares na sequência prevista, conforme o ritmo de avanço do grupo. A primeira atividade é a resolução do teste pré-oficina, com 25 minutos de duração. Há de se ter presente que o exercício de integração em grupo, sobre a pesquisa de surtos, no Módulo 5, tem cinco partes que devem ser administradas de forma sequencial. A última atividade é a resolução do teste pós-oficina, com 25 minutos de duração, de-pois do qual é executada a pesquisa de opinião.

2. a compreensão de idéias: que inclui o esclarecimento e complementação de concei-tos e métodos básicos que se identifiquem necessários durante a dinâmica de grupo. Nesse Manual do Facilitador de Grupos inclui-se um glossário básico de termos usa-dos no MOPECE que pode ser útil para harmonizar definições. Dentro do possível, o esclarecimento de conceitos e métodos deve surgir do debate coletivo do grupo e não de enunciados prescritivos do Facilitador.



3. a identificação de usos: que inclui a ênfase na utilidade prática de conceitos, mé-todos e aplicações da epidemiologia para o controle de doenças no nível local de saúde. O Facilitador deve estimular o raciocínio dedutivo e a identificação de analo-gias apropriadas durante a discussão em grupo, com o fim de facilitar a definição de possibilidades concretas de aplicação dos princípios da epidemiologia no controle de doenças não transmissíveis, outros danos a saúde que não as doenças propriamente ditas e eventos positivos de saúde.

A administração do tempo. O Facilitador deve estar em contato permanente com o Co-ordenador Local da Oficina MOPECE para sincronizar o ritmo de avanço intergrupal e zelar pelo cumprimento satisfatório dos objetivos de capacitação. A Oficina é intensiva e seu cumprimento requer 5 jornadas de 8 horas efetivas de trabalho cada uma. Uma jor-nada diária tem, em geral, 4 blocos de duas horas cada um: os blocos matinais e vesper-tinos são separados por um recesso para almoço e dois breves recessos para um café. É importante dedicar especial atenção ao cumprimento do cronograma ideal de execução do MOPECE, apresentado logo abaixo:

Blocos Diários DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5

Manhã1° (2 horas) test + U1 U 2 U 3 U 4 U 52° (2 horas) U 1 U 3 U 3 U 5 U 6

Tarde1° (2 horas) U 2 U 3 U 4 U 5 U 62° (2 horas) U 2 U 3 U 4 U 5 U6 + test

Esse cronograma serve de referência e é flexível, podendo ser ajustado às necessidades próprias de cada grupo de trabalho e ao ritmo de avanço intergrupal. Contudo, o tempo deve ser administrado de forma eficiente, de tal modo que a mesma dedicação fique ga-rantida no desenvolvimento de cada uma das unidades modulares. Por isso, a presença em período integral de todos os participantes dos grupos de trabalho é fundamental para garantir a sustentação do ritmo de avanço do grupo.

A primeira atividade da Oficina é realizar o teste pré-oficina, cuja duração é de 25 minu-tos. Dependendo das circunstâncias, o Coordenador Local da Oficina decidirá pela conveniência ou não em solicitar uma apresentação informal dos participantes como dinâmica para “quebrar o gelo”. É importante garantir a construção de um ambiente descontraído, de camaradagem e interação coletiva entre os participantes da Oficina. Depois, formam-se os grupos de trabalho, balanceados, e são designados os respectivos Facilitadores de Grupo.

O desenvolvimento de cada Módulo em grupos de trabalho pode ser precedido de uma breve exposição introdutória de 15 minutos em sessão-plenária, que motive o interesse geral nos aspectos temáticos mais destacados que deverão ser debatidos nos grupos de trabalho. Ao optar por esta alternativa, é importante garantir que todas as Unidades se-



jam sistematicamente apresentadas em sessões plenárias e não somente algumas delas. Nesse caso, recomenda-se que cada um dos Facilitadores de Grupo seja quem apresente, pelo menos, um Módulo.

No último dia da oficina, ao terminar a discussão do Módulo 6, será aplicado individual-mente, o teste Pós-Oficina, de 25 minutos de duração. Depois, uma pesquisa de opinião deverá ser preenchida e, logo após, ocorrerá a plenária final da Oficina MOPECE.



Facilitação de grupo

Cada grupo de trabalho deve contar com um Facilitador. A função básica do Facilitador é, exatamente, facilitar a dinâmica de grupo necessária para alcançar os objetivos da ca-pacitação. Geralmente, isso implica administrar a leitura coletiva, estimular e moderar as discussões do grupo e monitorar a solução discutida dos exercícios.

Na Oficina MOPECE os Facilitadores de Grupo, assim como as unidades modulares, tem um papel instrumental no alcance dos objetivos de capacitação. Por outro lado, é o grupo de trabalho quem tem o único papel protagonista da Oficina MOPECE. É esse grupo quem deve encontrar um ritmo de avanço sustentável, ajustar seus tempos apropriadamente, balancear a participação individual de seus membros, fixar conceitos, procedimentos e técnicas básicas, identificar analogias e aplicações práticas na realidade local dos serviços de saúde e, dentro do possível, negociar suas discrepâncias individuais de enfoque para alcançar consenso técnico de grupo. Nesse cenário dinâmico, espera-se que o Facilitador ajude o grupo de trabalho a desempenhar com sucesso seu papel protagonista.

O perfil básico do Facilitador de Grupo é essencialmente o mesmo dos participantes, com a diferença fundamental de que o Facilitador deve ter sido previamente treina-do com o MOPECE e, como consequência, estar familiarizado com seus conteúdos e dinâmica. Essa condição faz possível, em princípio, o efeito multiplicador que respalda o MOPECE como processo de capacitação voltado aos níveis mais descentralizados. Isso também implica a conveniência de impulsionar Oficinas MOPECE orientadas à for-mação de quadros capacitadores (isso é, capacitação de capacitadores) que satisfaçam, de maneira eficiente, à demanda crescente de capacitação básica em epidemiologia dos níveis mais locais de ação em saúde.

Certamente, é recomendável que o Facilitador possua experiência profissional básica na aplicação de princípios e métodos epidemiológicos nos serviços locais de saúde, as-sim como qualidades docentes. Em especial, a capacidade de interação e estimulação de grupos, a tolerância à diversidade de opinião e a crítica construtiva são qualidades desejáveis.

Os Facilitadores de Grupo e o Coordenador Local da Oficina MOPECE devem estar em contato permanente para sincronizar o ritmo de avanço intergrupal e velar pelo cum-primento satisfatório dos objetivos de capacitação. Em geral, recomenda-se que o Faci-litador permaneça com o mesmo grupo de trabalho originalmente designado, embora o Coordenador Local da Oficina possa considerar conveniente estabelecer um esquema rotativo.



Finalmente, recomenda-se que todos os Facilitadores de Grupos e o Coordenador Local da Oficina MOPECE mantenham breve reunião operacional ao final de cada jornada diária, a fim de sincronizar o desenvolvimento harmônico dessa experiência capacitante, assim como assegurar o apoio logístico requerido. O Facilitador de Grupos deve pro-mover o efeito multiplicativo da capacitação estimulando a execução de oficinas-réplica, em cascata, em direção aos níveis mais descentralizados das redes e equipes locais de saúde.

Requerimentos Logísticos

Para a execução da Oficina Modular é necessário, no mínimo, que cada participante conte com um exemplar do MOPECE, um lápis, um caderno de anotações e uma cal-culadora padrão. Também é necessária a presença em tempo integral de um Facilitador para cada grupo de trabalho. Finalmente, é necessário contar com um ambiente físico apropriado para que cada grupo de trabalho possa se desenvolver com independência.

Em caso de optar pela complementação do desenvolvimento da Oficina MOPECE com sessões plenárias, é recomendável dispor de um equipamento projetor de transparências (retroprojetor) e datashow, além do espaço físico apropriado. É desejável que os grupos de trabalho possam dispor de um quadro-negro ou flip-chart para apoiar as discussões.



Alternativas e opções complementares

A Oficina Modular, tal como foi apresentada, é a proposta ideal de aplicação do MOPECE no nível local de saúde. Todavia, os testes de campo e a experiência com a edição prévia identificaram algumas modalidades de uso do MOPECE voltadas a sua adaptação a cer-tas necessidades, circunstâncias ou demandas especiais nos serviços de saúde. Como exemplo, sem que isso configure necessariamente sua acreditação formal, mencionam-se as seguintes:

• O MOPECE poderia ser desenvolvido como material autoinstrucional com su-pervisão e/ou tutoria formal no nível local.

• O MOPECE poderia ser desenvolvido presencialmente em cinco ou mais dias não consecutivos, como na Reunião dos Sábados das equipes de uma rede local de saúde.

• O MOPECE poderia ser desenvolvido no modo não-presencial e/ou livre deman-da de tempo, como na Lista de Discussão via e-mail de um tópico de rede.

• O MOPECE poderia ser desenvolvido no modo semipresencial e/ou virtual, através de reuniões periódicas de revisão em tempo real por Internet ou video-conferência.

Além disso, destacam-se as seguintes opções complementares:

• O MOPECE poderia ser complementado com uma oficina de discussão sobre os planos e programas locais em saúde, prioridades nacionais em saúde, legislação sanitária vigente, estrutura e organização das redes e serviços de saúde, normas, protocolos e instrumentos dos sistemas de informação e comunicação em saúde e outros aspectos relevantes ao desempenho operacional das equipes locais de saúde.

• O MOPECE poderia ser complementado com a execução real de um trabalho de campo com os participantes da Oficina, em um tempo limite e um âmbito local, sobre pesquisa epidemiológica ou avaliação de um programa de controle ou de um sistema de vigilância.

• Ao término da Oficina MOPECE haveria a possibilidade de instalar, no plano profissional, grupos de discussão-revisão de assuntos relevantes em epidemiolo-gia e, no plano operacional, redes locais de informação e comunicação em saúde, incluindo sistemas de vigilância.



Glossário Básico de Termos

Associação: relação de dependência entre dois ou mais eventos, características ou outras variáveis. Uma associação está presente se a probabilidade de ocorrência de um evento depende da ocorrência de outro ou outros.

Conglomerado: é a agregação incomum, real ou aparente, de eventos de saúde que estão agrupados no tempo e/ou no espaço.

Controle: é o conjunto de ações, programas ou operações contínuas direcionadas a re-dução da incidência e/ou prevalência de um dano à saúde em níveis tais que deixem de constituir um problema de saúde pública.

Distribuição: é o resumo completo das frequências dos valores ou categorias de uma mensuração realizada em um grupo de indivíduos. A distribuição mostra quantos ou que proporção do grupo encontra-se em um determinado valor ou categoria de valores dentro de todos os possíveis que a medida quantitativa pode ter.

Doença emergente: é uma doença transmissível cuja incidência em humanos sofreu incremento nos últimos 25 anos do século XX ou que ameaça incremento em um futuro próximo.

Doença reemergente: é uma doença transmissível previamente conhecida que reapare-ce como problema de saúde pública após uma etapa de significativa diminuição de sua incidência e aparente controle.

Doença transmissível: é qualquer doença causada por um agente infeccioso específico ou seus produtos tóxicos, que se manifesta pela transmissão desse agente ou de seus pro-dutos, de um reservatório a um hospedeiro suscetível, seja diretamente de uma pessoa ou animal infectado, ou indiretamente por meio de um hospedeiro intermediário, de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente inanimado.

Endemia: é a presença constante de uma doença ou agente infeccioso dentro de uma área geográfica ou grupo populacional determinados; refere-se também à prevalência esperada de uma determinada doença dentro dessa área ou grupo.

Epidemia: é a ocorrência de casos de doenças ou outros eventos de saúde com uma in-cidência maior do que a esperada para uma área geográfica e período determinados. O número de casos que indicam a presença de uma epidemia varia conforme o agente, o tamanho e tipo de população exposta, sua experiência prévia ou ausência de exposição à doença e o lugar e tempo de ocorrência.



Epidemiologia: é o estudo da frequência e distribuição dos eventos de saúde e de seus determinantes nas populações humanas, e a aplicação desse estudo na prevenção e con-trole dos problemas de saúde.

Especificidade: medida da probabilidade de diagnosticar corretamente um não-caso; ou seja, que o teste detecte como saudável (“negativo”) um indivíduo realmente saudável.

Fator de risco: característica ou circunstância detectável em indivíduos ou grupos, as-sociada a uma probabilidade incrementada de experimentar um dano ou efeito adverso à saúde. Geralmente, um fator de risco é um atributo ou exposição que incrementa a probabilidade de ocorrência de uma doença ou outro dano à saúde.

Fonte de infecção: é a pessoa, animal, objeto ou substância de onde o agente infeccioso passa a um hospedeiro.

Hospedeiro: é uma pessoa ou animal vivo, incluindo as aves e os artrópodes, que em circunstâncias naturais permite a subsistência ou o alojamento de um agente infeccioso.

Imunidade: é o estado de resistência geralmente associado à presença de anticorpos e citoquina que possuem ação específica sobre o micro-organismo responsável por uma doença infecciosa específica ou sobre suas toxinas.

Incidência: é a medida do número de casos novos, chamados casos incidentes, de uma doença originados em uma população com risco de adoecer, durante um período de tempo determinado. A incidência é um indicador da velocidade de ocorrência de uma doença ou outro evento de saúde na população e, como consequência, é um estimador do risco absoluto de adoecer.

Infecção: é a entrada e desenvolvimento ou multiplicação de um agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou animal.

Infeccção inaparente: é a presença de um agente infeccioso em um hospedeiro sem que apareçam sinais ou sintomas clínicos manifestados. A identificação só é possível por métodos de laboratório ou pela manifestação de reatividade positiva a testes cutâneos específicos (sinônimo: infecção subclínica, assintomática ou oculta).

Infectividade: é a capacidade do agente infeccioso de poder alojar-se e multiplicar-se dentro de um hospedeiro.

Letalidade: é a capacidade de produzir casos fatais.



Patogenicidade: é a capacidade de um agente infeccioso de produzir doenças em um hospedeiro suscetível.

Período de incubação: é o intervalo de tempo que transcorre entre a exposição a um agente infeccioso e o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma da doença em questão.

Período de latência: é o intervalo de tempo transcorrido desde que se produz a infecção até que a pessoa se torna infecciosa.

Período de transmissibilidade ou infeccioso: é o intervalo de tempo durante o qual o agente infeccioso pode ser transferido direta ou indiretamente de uma pessoa infectada a outra pessoa, de um animal infectado ao ser humano ou de um ser humano infectado a um animal, inclusive artrópodes.

Portador: é um indivíduo (ou animal) infectado, que hospeda um agente infeccioso específico de uma doença, sem apresentar sintomas ou sinais clínicos dessa e constitui fonte potencial de infecção para o ser humano.

Prevalência: é a medida do número total de casos existentes, chamados casos prevalen-tes, de uma doença em um ponto ou período de tempo e em uma população determina-da, sem distinguir se são ou não casos novos. A prevalência é um indicador da magnitu-de de ocorrência de uma doença ou outro evento de saúde na população.

Probabilidade: frequência relativa limite com a qual um evento ocorrerá a longo prazo em testes repetidos em condições similares.

Razão de chances (odds ratio): é o quociente entre duas chances (ou probabilidades). Define-se de forma diferente conforme a situação tratada. Em um estudo caso-controle, a razão de chances (OR) é o quociente entre as vantagens (odds) a favor da exposição nos casos (a/c) e os controles (b/d) (OR de exposição). Em um estudo de coortes ou um estudo transversal, a OR é o quociente entre as vantagens (odds) a favor da doença nos expostos (a/b) e os não expostos (c/d) (OR de doença). Para ambos os casos, o cálculo fica reduzido a ad/bc.

Reservatório de agentes infecciosos: é qualquer ser humano, animal, artrópode, planta, solo ou matéria inanimada, onde normalmente vive e se multiplica um agente infeccio-so e do qual depende para sua sobrevivência, reproduzindo-se de modo que possa ser transmitido a um hospedeiro suscetível.

Resistência: é o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a inva-são ou multiplicação de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produ-tos tóxicos.



Risco à saúde: probabilidade de experimentar um efeito adverso ou dano à saúde.

Risco absoluto: incidência de doença ou outro evento de interesse na população ou grupo populacional; quantifica a probabilidade de experimentar essa doença ou evento.

Risco relativo: razão entre o risco de adoecer ou morrer entre os expostos ao risco e o risco de adoecer ou morrer entre os não expostos ao risco.

Sensibilidade: medida da probabilidade de diagnosticar corretamente um caso; ou seja, que o teste detecte como doente (“positivo”) um indivíduo realmente doente.

Surto: é o aumento incomun no número de casos, dois ou mais casos relacionados epi-demiologicamente, de surgimento súbito e disseminação localizada em um espaço es-pecífico.

Suscetível: é qualquer pessoa ou animal que não possui suficiente resistência contra um agente patógeno determinado que o proteja contra a doença, caso ocorra o contato com esse agente.

Taxa: medida da rapidez de mudança de um fenômeno dinâmico por unidade de popu-lação e de tempo. Por definição, em epidemiologia o fenômeno dinâmico é a saúde e, por extensão, o risco, a doença e a sobrevivência ou a morte na população.

Valor preditivo negativo: medida da probabilidade de que a doença esteja ausente em um indivíduo no qual o resultado de um teste diagnóstico foi negativo.

Valor preditivo positivo: medida da probabilidade de que a doença esteja presente em um indivíduo no qual o resultado de um teste diagnóstico foi positivo.

Variável: qualquer quantidade que varia. Qualquer atributo, fenômeno ou evento que pode assumir valores diferentes.

Vetor: um inseto ou qualquer portador vivo que transporte um agente infeccioso desde um indivíduo ou seus dejetos, até um indivíduo suscetível, sua comida ou seu ambiente imediato. O agente pode ou não desenvolver-se, propagar-se ou multiplicar-se dentro do vetor.

Vigilância: conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou preven-ção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde indi-vidual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. A vigilância inclui a análise, interpretação e retro alimentação de dados coletados de forma sistemática, em geral utilizando métodos que



se distinguem pelo seu sentido prático, uniformidade e rapidez, em vez de sua precisão e nível de cobertura.

Virulência: é a capacidade do agente infeccioso de produzir casos graves e fatais.

Zoonose: é uma infecção ou doença infecciosa transmissível que, em condições natu-rais, ocorre ou pode ocorrer entre os animais vertebrados e o ser humano.

Exercícios Discutidos

Módulo 1: Apresentação e marco conceitual



Exercício 1 .1

Pergunta 1 De acordo com a informação proporcionada, você considera que realmente ocorreu uma epidemia?

c) Sim, pela simples razão de que a incidência observada da doença excedia sua frequência esperada na mesma população.

A opção (c) define uma epidemia. Observe que a opção (a) não é correta: não necessariamente “toda epidemia deve apresentar um grande número de casos de uma doença”. As opções (b) e (d) não descartam a possibilidade de que de fato esteja ocorrendo uma epidemia.

Pergunta 2 A incidência acumulada da doença por mil pessoas, por volta do final de dezembro de 1981 nessa comunidade foi:

b) 24,0 por mil homens e 33,1 por mil mulheres.

A incidência em homens foi 49/2.043 = 24,0 por mil; em mulheres: 65/1.966 = 33,1 por mil.

Pergunta 3 No que se refere à distribuição da doença por idade e sexo dos casos, por volta do final de dezembro de 1981, a afirmação correta em relação à inci-dência é:

d) Entre jovens de 15 a 24 anos, do sexo feminino, foi de 32,4 por mil.

A pergunta exige calcular a incidência por grupos de idades e sexo, a saber:

Grupo de idade(anos)

Incidência por mil

Total Homens Mulheres

< 15 34,0 25,4 43,015-24 23,9 16,2 32,425-44 43,9 39,6 48,845-64 20,4 22,0 18,9> 64 6,9 0,0 12,9TOTAL 28,4 24,0 33,1

O quadro permite comprovar que as opções (a), (b) e (c) não são corretas.



Pergunta 4 Com relação à distribuição de casos por idade e sexo, por volta do final de dezembro de 1981 nessa comunidade,

c) mais de 60% dos casos masculinos ocorreram entre 25 e 64 anos de idade.

A pergunta exige calcular a distribuição proporcional de casos por idade e por sexo, a saber:

Grupo de idade(anos)

Casos por idade (%) Casos por sexo (%)

Total Homens Mulheres Total Homens Mulheres

< 15 29,8 26,5 32,3 100,0 38,2 61,815-24 14,9 12,2 16,9 100,0 35,3 64,725-44 36,0 40,8 32,3 100,0 48,8 51,245-64 16,7 20,4 13,8 100,0 52,6 47,4> 64 2,6 0,0 4,6 100,0 0,0 100,0Total 100,0 100,0 100,0 100,0 43,0 57,0

A tabela permite comprovar que as opções (a), (b) e (d) não são corretas.

Pergunta 5 Por que motivo você considera que foi necessário realizar um estudo explo-ratório utilizando outra estratégia de análise?

a) para conhecer com mais segurança certas características do proble-ma que pudessem orientar no esclarecimento das causas.

Na situação descrita, a epidemiologia descritiva foi insuficiente para identi-ficar medidas de controle apropriadas para controlar o problema de saúde na população.

Pergunta 6 Os resultados do estudo de famílias de doentes e famílias de saudáveis dessa comunidade indicam:

b) que as famílias que compravam óleo de vendedores ambulantes apre-sentavam um risco de adoecer quase 14 vezes o risco das pessoas que não faziam uso do mesmo.

A pergunta demanda uma interpretação analítica do excesso de risco; concretamente a OR (odds ratio, em inglês).



Pergunta 7 Na sua opinião e considerando a informação disponível, qual etiologia po-deria explicar melhor o quadro epidemiológico completo dessa situação?

d) tóxica: agente tóxico disseminado por fonte comum, possivelmente alimentar.

A evidência mais forte provém do estudo caso-controle; a hipótese tóxica é compatível com as características descritivas da epidemia: a doença atingiu indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades, com predomínio femi-nino; o risco foi mais alto nas mulheres de todas as idades, exceto entre 45 e 64 anos; não houve evidência de contágio em escolas, hospitais ou quar-téis; ocorreu uma alta proporção de readmissões hospitalares de famílias inteiras com o mesmo quadro clínico.

Comentários.

A descrição corresponde à epidemia da Síndrome do Óleo Tóxico, que foi identificada pela primeira vez em Madri, Espanha, em maio de 1981. A epidemia afetou a capital espanhola e outras 25 províncias ao noroeste da cidade. Os dados apresentados cor-respondem mais especificamente, ao povoado de Las Navas del Marqués, na província de Ávila, onde, entre 2 de junho e 9 de julho de 1981, foram realizados 4 estudos caso-controle para pesquisar as causas da epidemia. Em 10 de junho percebeu-se a associação entre a presença da doença e o consumo de um óleo de cozinha barato e ilegalmente comercializado, em embalagens plásticas de 5 litros, por vendedores ambulantes. Em-bora até aquela data se desconhecesse a substância ou substâncias tóxicas envolvidas e o exato mecanismo patogênico, o veículo correspondeu ao óleo de cozinha importado da França para usos industriais, desnaturalizado com anilina a 2%. Hoje, sabe-se que a síndrome do óleo tóxico é uma doença multissistêmica com três fases clínicas; a fase aguda corresponde a uma pneumonite com insuficiência respiratória que, no começo do surto, fez pensar numa pneumonia por micoplasma; a fase intermediária, 2 a 4 me-ses depois da exposição, caracteriza-se por dores musculares de grande intensidade e inchaço dos membros (edema); a fase crônica caracteriza-se por lesões cutâneas do tipo da esclerodermia, bem como transtornos neurológicos periféricos e hipertensão pul-monar. A retirada do produto do mercado pôs virtualmente fim à epidemia; entretanto, a saúde de milhares de pessoas foi afetada de forma permanente e grandes esforços de prevenção terciária continuam sendo realizados atualmente. A epidemia da síndrome do óleo tóxico na Espanha pôs evidente a importância crucial da higiene alimentar na vida cotidiana, assim como dos sistemas de alerta e resposta epidêmicas.



Síndrome do Óleo Tóxico: Curva epidêmica; Espanha, maio-dezembro 1981

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000

7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27 3 10 17 24 1 8 15 22 29 5 12 19 26 3 10 17 24

MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

caso

s ho

spita

lizad

os

1981

Referências bibliográficas

Díaz de Rojas F, Castro-García M, Abaitua-Borda I, et al. The association of oil ingestion with toxic oil syndrome in two convents. American Journal of Epidemiology 1987;125(5):907-11.

El síndrome del aceite tóxico: conocimientos actuales y perspectivas futuras. Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional para Europa; Copenhague, 1992.

Grandjean P, Takowski S [Editores]. Toxic oil syndrome. Mass food poisoning in Spain. World Health Organization, Regional Office for Europe; Copenhagen, 1984.

Rigau-Pérez JG, Pérez-Alvarez L, Dueñas-Castro S, et al. Epidemiologic investigation of an oil-associated pneumonic paralytic eosinophilic syndrome in Spain. American Journal of Epidemiology 1984;119(2):250-60

Tabuenca JM. Toxic-allergic syndrome caused by ingestion of rapeseed oil denatured with aniline. The Lancet 1981 September 12; ii:567-8.

Toxic Epidemic Syndrome Study Group. Toxic epidemic syndrome, Spain, 1981. The Lancet 1982 September 25;ii:697-702.

Módulo 2: Saúde e doença na população



Exercício 2 .1

Pergunta 1 Qual dos seguintes fatores condicionam a capacidade de um agente bioló-gico induzir doença?

e) todos os anteriores.

Pergunta 2 A capacidade de um agente infeccioso de produzir doenças em uma pessoa infectada denomina-se:

a) patogenicidade.

Pergunta 3 Examine as seguintes afirmações e assinale qual (quais) são verdadeiras e qual (quais) são falsas:

a) (V) infecção não é sinônimo de doença.b) (V) a infecção pode ser subclínica ou clínica.c) (F) a presença de agentes infecciosos vivos nas superfícies exte-

riores do corpo se denomina infecção subclínica.d) (F) todas as pessoas expostas a um agente infeccioso são infecta-

das.

Pergunta 4 Qual das seguintes proposições indica quando uma infecção é clínica ou subclínica?

c) presença ou ausência de sinais e sintomas clínicos.

Pergunta 5 Os casos graves e fatais de uma doença com relação ao total de casos clíni-cos caracterizam a:

c) virulência.

Pergunta 6 Qual das seguintes afirmações relacionadas às doenças transmissíveis é fal-sa?

d) todos os indivíduos expostos da mesma forma a um agente infeccio-so serão infectados.



Pergunta 7 Complete o esquema do espectro de gravidade das doenças infecciosas se-guintes:

Infecção por Neisseria meningitidis

Ao redor de 25% a 35% das infecções por meningococo podem ser inapa-rentes; daquelas clinicamente aparentes, 30% a 50% são moderadas (me-ningococemia sem meningite); 35% a 65% são graves e 5% a 15% são fatais (no passado, a letalidade podia superar 50%). O esquema do espectro de gravidade aqui mostrado considera infecção inaparente 25% e, dos 75% restantes da infecção aparente, 40% é moderada, 50% grave e 10% fatal res-pectivamente.

Hepatite A

Entre 50% e 70% das infecções pelo vírus da hepatite A são inaparentes; dos 30% a 50% que são aparentes, 50% a 80% são moderadas e 20% a 50% são graves (ictéricas); a letalidade costuma ser menor que 1%. O esquema do espectro de gravidade aqui mostrado considera infecção inaparente 60% e, da infecção aparente, 75% moderada, 24% grave e 1% fatal, respectiva-mente.

HIV/AIDS

A definição do espectro de gravidade da infecção por HIV continua evo-luindo à medida que mais dados são obtidos, graças aos estudos prospec-tivos de coortes. Em geral, estima-se que menos de 5% das infecções por HIV são inaparentes (os chamados pacientes sem progressão a longo prazo); a infecção aparente tem uma letalidade muito alta, próxima a 90% (fatal); ao redor de 10% das infecções aparentes são consideradas graves não fatais (os pacientes com sobrevivência a longo prazo). O esquema do espectro de gravidade aqui mostrado considera infecção inaparente 5% e, da infecção aparente, 10% grave e 90% fatal, respectivamente. Este exemplo pode ser-vir para que o grupo reconheça que o espectro de gravidade não é o mes-mo que o curso clínico de uma doença. Nesse curso clínico de HIV/AIDS certamente ocorre uma fase inaparente de portador assintomático, que é



parte do processo fisiopatológico. O espectro de gravidade, por outro lado, faz referência à patogenicidade, virulência e letalidade como propriedades intrínsecas do agente biológico, neste caso, o vírus da imunodeficiência hu-mana (HIV).

Os pacientes sem progressão a longo prazo (infecção inaparente) são pes-soas infectadas com o HIV por um período longo (mais de 10 anos), com resposta imune normal e estável, sem manifestações clínicas e que não re-ceberam terapia anti-retroviral. Os pacientes com sobrevivência a longo prazo (infecção aparente grave não fatal) são pessoas infectadas com o HIV por um período longo (mais de 15 anos), com imunodeficiência severa mas estável, com manifestações clínicas, usualmente infecções oportunistas e com tratamento anti-retroviral e que continuam com vida.



Exercício 2 .2

Pergunta 1 O local natural no qual um agente infeccioso vive, cresce e se multiplica denomina-se:

b) reservatório.

Pergunta 2 O modo de transmissão de pessoa-a-pessoa caracteriza-se por:

d) uma transmissão imediata entre porta de saída e porta de entrada.

Pergunta 3 Da seguinte lista de doenças indique com a letra ‘H’ aquelas que são de reservatório humano e com a letra ‘E’ as de reservatório extra-humano:

a) (H) Coquelucheb) (H) Febre tifóidec) (H) Maláriad) (E) Leptospirosee) (H) Difteriaf) (H) Cólerag) (E) Raivah) (E) Tétano



Pergunta 4 Qual dos seguintes não é um reservatório de agentes infecciosos?

d) o ar.

Pergunta 5 Portadores são definidos como pessoas que:

c) albergam certos agentes infecciosos sem apresentar evidência da do-ença mas servem como fontes potenciais de infecção

Pergunta 6 A maioria das doenças é transmitida durante a fase inicial do período de incubação.

falso __ü__

Pergunta 7 Qual das seguintes opções não é uma característica dos portadores huma-nos?

c) estão infectados e apresentam sinais e sintomas clínicos.

Pergunta 8 Qual das seguintes portas de saída é geralmente a mais importante e mais difícil de controlar?

a) o trato respiratório.



Exercício 2 .3

Pergunta 1 Quais são os fatores relacionados ao hospedeiro?

a) a resistência ou susceptibilidade à doença.

Pergunta 2 Qual dos seguintes não é um fator geral de resistência à infecção?

d) as antitoxinas.

Pergunta 3 Qual das seguintes condições aumenta a susceptibilidade à infecção?

e) a, b e c.

Pergunta 4 A transferência de anticorpos maternos para o feto confere que tipo de imunidade?

c) passiva natural.

Pergunta 5 Que tipo de imunidade confere uma vacina?

b) ativa artificial.

Pergunta 6 A única explicação possível sobre a ocorrência de vários casos de uma do-ença transmissível em uma mesma família reside nas características genéti-cas comuns a essa família.

falso __ü__

Pergunta 7 Quais das seguintes afirmações são corretas?

a) existem infecções virais benignas que podem contribuir para a intro-dução de uma doença bacteriana grave.

c) as bactérias estimulam uma reação inflamatória da pele no lugar da invasão.

e) as expressões culturais de grupos étnicos e familiares são tão impor-tantes como suas características genéticas comuns para determinar sua susceptibilidade ou resistência às doenças.



Exercício 2 .4

Este exercício coletivo tem respostas múltiplas e variadas. O grupo deve considerar de forma sistemática cada um dos elementos da cadeia epidemiológica para a doença sele-cionada e cada um dos níveis do modelo de determinantes da saúde.

Módulo 3: Medição das condições de saúde e doença na população



Exercício 3 .1

a) Qual é o número de casos incidentes da doença no mês de setembro? Doze (12). (Casos novos: H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R e S).

b) Qual é o número de casos prevalentes no dia 15 de setembro? Seis (6). (Casos presentes no dia 15 de setembro: C, D, H, I, J e K).

Exercício 3 .2

localidade A localidade B

a) a taxa de mortalidade em menores de 5 anos (por 1 .000)161

3.350 = 48,1 126.901 = 1,7

b) a taxa de mortalidade infantil (por 1 .000 nascidos vivos)105850 = 123,5 10

1.226 = 8,2

c) a taxa de mortalidade por diarréia em menores de 5 anos (por 1 .000)

363.350 = 10,7 0

6.901 = 0

d) a taxa de mortalidade por infecções em menores de 1 ano (por 1 .000 nascidos vivos)

32850 = 37,6 4

1.226 = 3,3

e) O que se observa ao comparar as localidades A e B?

A localidade A tem menor população que a localidade B. Há diferenças importantes na estrutura da população: a localidade A tem uma população total aproximadamente sete vezes menor que a localidade B; mas sua po-pulação com menos de 5 anos é apenas duas vezes menor. A localidade A tem taxas de mortalidade consistentemente mais altas que a localidade B. O risco de morrer antes de completar um ano de idade e antes de completar 5 anos de idade é mais alto em A do que em B. Na localidade A a mortalidade por doenças infecciosas e previsíveis é um problema de saúde de grande magnitude na população infantil (menores de 5 anos). Segundo os indica-dores apresentados, a localidade B tem uma melhor situação de saúde.

O Facilitador poderia considerar conveniente solicitar ao grupo que quan-tificasse suas comparações. Por exemplo, ao perguntar, “quantas vezes mais alta é a mortalidade infantil na localidade A do que na localidade B?”, ele estaria induzindo ao cálculo, de forma implícita, de uma razão de riscos (risco relativo). Nesse caso, o Facilitador pode indicar isso ao grupo, sem entrar em detalhes explicativos, mas sim, anunciando que esse princípio fundamental do enfoque epidemiológico será revisado mais adiante neste Módulo.



Exercício 3 .3

Pergunta 1 Que denominador você empregaria para o cálculo das seguintes medidas?

a) A incidência acumulada de dengue hemorrágica no país X em 2000.

População do país X em 2000 que vive em áreas de risco de transmis-são de dengue.

b) A incidência acumulada de pneumonia em crianças em idade esco-lar da província Y em 2001.

População escolar da Província Y em 2001.

Pergunta 2 Em uma ilha do Caribe a letalidade por febre tifóide é de 5%. Durante o ano 2000 ocorreram 40 óbitos devido a essa doença. Quantos casos de tifóide ocorreram nessa comunidade insular no ano mencionado?

5 óbitos por 100 casos40 óbitos por X casos X =

40 × 1005

= 800 casos de febre tifóide

Pergunta 3 Uma taxa de incidência usualmente expressa em porcentagem que se re-fere a populações específicas, em períodos de tempo limitados, como, por exemplo, epidemias, é conhecida como:

d) Taxa de ataque.

Pergunta 4 Analise a Figura 3.9 e, de acordo com a informação apresentada, resolva os pontos considerados a seguir:

a) A taxa de mortalidade (por 100.000) para o grupo de idade de 1 a 4 anos

25149.002

× 100.000 = 512,2 por 100.000 habitantes de 1 a 4 anos

b) A taxa de mortalidade (por 100.000) para o grupo de idade a partir dos 65 anos

1.07618.603

× 100.000 = 5.784,0 por 100.000 habitantes de 65 e mais anos



c) A taxa de mortalidade (por 100.000) para o grupo de 25 a 44 anos

408

116.538× 100.000 = 350,1 por 100.000 habitantes de 25 a 44 anos

d) Comente estes resultados com relação à magnitude da mortalidade nos grupos de idade. Considere que são típicos em qualquer popula-ção.

Nesse exercício o grupo deve identificar a forma da distribuição da mortalidade (ou seja, do risco de morrer) em função da idade. Geral-mente, a mortalidade segue uma distribuição em forma de “U” ou de “J”; ou seja, o risco de morrer é mais alto nos extremos da vida. Por extensão, esse princípio básico aplica-se à descrição e análise de todo tipo de risco de adoecer e morrer, bem como à distribuição de fatores de risco e outras variáveis de importância epidemiológica e, confor-me o caso, sua distribuição pode ter uma forma distinta e específi-ca. Em determinadas populações, como por exemplo, a população masculina, o risco de morrer pode ter uma forma de “W” em função da idade, no qual o pico intermediário corresponde ao aumento da mortalidade por causas externas, em especial, pela violência. Qual-quer alteração observada na forma da distribuição conhecida ou esperada de uma variável epidemiológica importante pode indicar, quer um problema com a validade dos dados (por exemplo, que a mortalidade em crianças de 1 a 4 anos de idade seja igual ou maior à mortalidade nos menores de um ano) quer uma mudança poten-cialmente importante na distribuição do risco na população (por exemplo, uma epidemia ou uma modificação nos estilos de vida). O padrão internacional recomenda que as taxas de mortalidade espe-cíficas por idade (ou outra variável) sejam expressas por cem mil in-divíduos da população específica a qual se refere. Geralmente, a taxa de mortalidade específica nos menores de 1 ano é levemente mais alta que a taxa de mortalidade infantil (expressa por mil nascidos vivos e não por mil menores de um ano).



Pergunta 5 Foram diagnosticados vinte e seis casos de tuberculose em Cidade Alta en-tre 1° de janeiro e 30 de junho de 2000. O total de casos ativos em 30 de junho era 264. A população de Cidade Alta era de 183.000 habitantes.

a) Qual foi a incidência de tuberculose em Cidade Alta durante esse período?

(b) 14,2 casos novos por 100.000 habitantes

26

183.000x 100.000 = 14,2 por 100.000 habitantes

O Facilitador pode julgar conveniente indicar uma precisão de cál-culo que reflita um importante aspecto conceitual. A prevalência e a incidência diferem em seu numerador: a prevalência emprega todos os casos; a incidência apenas os casos novos. Isso é bem conhecido. Contudo, ambas as medidas também diferem em seu denominador: a incidência deve levar em consideração somente a população em risco (ou seja, aquela de onde surgem os casos novos). Assim, o cál-culo seria:

26183.000 - (264 - 26)

=26 casos novos

182. 762 pessoas em riscox 100.000 = 14,2 por 100.000 habitantes

Em 1° de janeiro de 2000, já existiam 238 (264-26) casos de tubercu-lose em Cidade Alta; portanto, a partir dessa data, a população com risco de contrair tuberculose era de 183.000 menos os 238 casos (que já não estão ‘em risco’). Os 26 casos novos detectados no primeiro semestre surgem dessa população de 182.762 pessoas em risco. Em-bora o resultado na situação apresentada não mude, esse princípio é fundamental para entender o significado epidemiológico da inci-dência.

b) Qual foi a prevalência de tuberculose em Cidade Alta em 30 de ju-nho de 2000?

(b) 144,3 casos por 100.000 habitantes

264

183.000x 100.000 = 144,3 por 100.000 habitantes



c) Existe semelhança dessa morbidade por tuberculose com a da sua área de saúde?

Aqui, obviamente, as respostas podem variar.

O Facilitador pode sugerir o uso da Figura 3.1 (relação entre inci-dência e prevalência; página 41 do Módulo 3) para que os membros do grupo expliquem, por um lado, o perfil da morbidade por tu-berculose apresentado neste exercício e, por outro, o da sua própria comunidade. A prevalência pode ser vista como um indicador do volume ou magnitude da tuberculose na comunidade; a incidência como um indicador da velocidade com que se propaga nessa po-pulação. A morbidade por tuberculose em Cidade Alta resume-se numa prevalência 10 vezes mais alta que a incidência em meio ano. Com ajuda da analogia esquematizada na Figura 3.1, o grupo pode-ria discutir o papel da duração da doença, o acesso ao programa de controle de tuberculose e a eficácia do mesmo para explicar os perfis de mortalidade por tuberculose.

Pergunta 6 No terceiro domingo de fevereiro de 2001 celebrou-se numa comunidade de 462 habitantes um baile de carnaval, ao qual assistiram 287 pessoas. Nas últimas duas semanas de março o posto de saúde local atendeu 79 pessoas que foram se consultar devido a prurido intenso e erupção cutânea papu-lovesicular. Setenta e seis delas haviam estado no baile. Dos 161 homens participantes desse evento social, 53 adoeceram. 68,3% das pessoas pre-sentes no baile tinham entre 20 e 39 anos de idade; neste grupo de idade encontravam-se 82,9% dos doentes. Calcule:

a) a taxa de ataque nos participantes da festa;

76

287x 100 = 26,5%

b) a taxa de ataque nos homens participantes da festa;

53

161x 100 = 32,9%

c) a taxa de ataque nas mulheres participantes da festa;

23

126x 100 = 18,3%



d) a taxa de ataque no grupo de 20 a 39 anos de idade. 287 x 68.3% = 196 participantes entre 20 e 39 anos; entre eles, 76 x

82,9% = 63 estavam doentes:

63

196x 100 = 32,1%

e) Como você interpretaria estes resultados? O grupo deveria identificar facilmente que a situação apresentada

corresponde a um surto (inclusive poderia sugerir uma fonte co-mum). Toda interpretação deve guiar-se pela evidência disponível; portanto, o Facilitador deve esperar dos participantes uma exposi-ção fundamentada e sistemática dos principais fatos: a prevalência de exposição foi muito elevada (mais de 60% do povoado partici-pou do baile de carnaval); a taxa de ataque nos expostos foi mui-to alta (26,5%); a doença afetou predominantemente os homens (53/76=69,7%); o risco de adoecer (em outras palavras, a taxa de incidência) foi mais alta em homens e em adultos jovens. Também é possível observar que o lapso transcorrido entre a exposição e a apa-rição dos primeiros casos foi por volta de 4 semanas e que o quadro clínico típico era prurido intenso e erupção cutânea.

A situação descrita correspondeu a um surto de escabiose (acaríase, sarna).

Pergunta 7 Examine o Quadro 3.10 e resolva as questões a seguir.

a) os números na Coluna 4 representam: (c) a distribuição proporcional dos casos por idade.b) os números na Coluna 5 representam: (b) as taxas de ataque por idade.c) comente brevemente a informação contida no quadro. O grupo de idade mais atingido é o grupo a partir dos 40 anos (33,3%

de todos os casos), seguido pelo de 5 a 19 anos (28,6% dos casos). O grupo de idade em maior risco é o de 5 a 19 anos (taxa de ataque: 35,3%) e o de 20 a 39 anos (taxa de ataque: 21,7%).



Pergunta 8 O programa de atenção integrada de doenças prevalentes na infância de um posto de saúde estabeleceu que o tempo de duração de todos os casos de pneumonia em crianças de 5 a 9 anos de idade atendidas nos últimos dois meses foi de 9, 7, 11, 9, 8, 4, 6, 12, 6, 8, 8 e 5 dias, respectivamente. Usando esta informação, calcule:

a) a moda;

4, 5, 6, 6, 7, 8, 8, 8, 9, 9, 11, 12 ð moda = 8 dias

b) a mediana;

4, 5, 6, 6, 7, 8, 8, 8, 9, 9, 11, 12 ð mediana =

8 + 82

8 dias

c) a média; n = 12; média =

4 + 5 + 6 + 6 + 7 + 8 + 8 + 8 + 9 + 9 + 11 + 12

12=

9312

= 7,8 dias

d) a amplitude; 4, 5, 6, 6, 7, 8, 8, 8, 9, 9, 11, 12 ðcategoria (amplitude) = 12 – 4 = 8 dias

e) o desvio-padrão. DE =

( 4 − 7 , 8 )

2+ ( 5 − 7 , 8 )

2+ ( 6 − 7 , 8 )

2+ ... + ( 9 − 7 , 8 )

2+ (11 − 7 , 8 )

2+ (12 − 7 , 8 )

2

12 − 1=

60 , 25

11= 2 , 3 dias



f) No espaço a seguir, represente a distribuição da variável de interesse utilizando um gráfico apropriado.

0

1

2

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

núm

ero

de c

asos

período de incubação (dias)



Exercício 3 .4

Tabela 3.12a Rubéola em León; 1999: Taxa de Ataque (TA) por 100.000 por idade

idade (anos) casos população TA

0 - 4 19 61 .932 30,75 - 9 41 52 .555 78,010 -14 31 46 .940 66,015 - 19 12 43 .285 27,720 - 24 10 34 .373 29,125 - 29 10 28 .097 35,630 - 34 6 23 .419 25,635 - 39 1 19 .318 5,240 e mais 0 64 .602 0,0total 130 374 .521 34,7

Tabela 3.12b Rubéola em León; 1999: Taxa de Ataque (TA) por 100.000 por idade e sexo

idade(anos)

homens mulheres

casos população TA casos população TA

0 - 4 9 29 .809 30,2 10 32 .123 31,15 - 9 14 25 .539 54,8 27 27 .016 99,910 -14 10 22 .886 43,7 21 24 .054 87,315 - 19 1 20 .001 5,0 11 23 .284 47,220 - 24 4 15 .770 25,4 6 18 .603 32,325 - 29 1 12 .693 7,9 9 15 .404 58,430 - 34 1 10 .385 9,6 5 13 .034 38,435 - 39 0 8 .654 0,0 1 10 .664 9,440 e mais 0 27 .347 0,0 0 37 .255 0,0total 40 173 .084 23,1 90 201 .437 44,7



Tabela 3.13 Rubéola em León; 1999: Taxa de Ataque (TA) por 100.000 por Município

Município casos população TA

Achuapa 4 14 .681 27,2El Jicaral 5 11 .174 44,7El Sauce 1 28 .917 3,5La Paz Centro 2 30 .627 6,5León 88 180 .352 48,8Malpaisillo 13 32 .025 40,6Nagarote 5 32 .510 15,4Quezalguaque 1 8 .710 11,5Santa Rosa 2 10 .164 20,0Telica 9 25 .361 35,5Total 130 374 .521 34,7

Gráfico 3.10 Rubéola em León; 1999: distribuição de casos pela data de início

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Cas

os

Semanas epidemiológicas 1999

Fonte: Programa Ampliado de Imunizações, HVP/HVI; Programa Especial de Análise da Saúde, SHA, OPAS/OMS .

Pergunta 1 Estabeleça quais seriam as recomendações epidemiológicas para a equipe de saúde do SILAIS de León.

Com base nos resultados encontrados deverão ser realizadas ações de pre-venção e controle, isolamento dos casos, intensificação da vacinação em suscetíveis, decidir se as pessoas suscetíveis mais idosas serão vacinadas, realizar a busca ativa de casos, atividades de bloqueio ao redor dos casos.



Exercício 3 .5

Pergunta 1 Analise os seguintes dados e avalie se existe uma diferença estatisticamente significativa na incidência de doença entre os dois grupos estudados segun-do a exposição a triptofano. Utilize um teste estatístico apropriado. Utilize um nível de significância igual a 0.05. Interprete os resultados em termos de uma hipótese nula (de não-diferença)

Exposição a triptofano

Doente Não doente

Exposto 20 10 30Não exposto 8 28 36

28 38 66

X2

=n .( ad − bc )

2

( a + c ).( b + d ).( a + b ).( c + d )

A incidência (taxa de ataque) da síndrome eosinofilia-mialgia entre os ex-postos ao triptofano é: 20/30x100=66,7% e a incidência entre os não expos-tos é: 8/36x100=22,2%.

A intenção nesse caso é comparar estas duas proporções (66,7% vs 22,2%), o que se faz pelo cálculo do chi- quadrado.

X 2=

66 [( 20 × 28 ) − (10 × 8 )]2

28 × 38 × 30 × 36= 13.23

O valor crítico para uma p de 0,05 é de 3.84, portanto 13.23 é maior que o valor crítico; ou seja, existe sim uma associação estatisticamente significa-tiva entre a exposição ao triptofano e a presença da Síndrome Eosinofilia-Mialgia.



Exercício 3 .6

a) Ordene apropriadamente os dados nas tabelas 2x2 e verifique a pos-sível associação entre exposição e doença.

mãe adolescente: doença placentária:

doente Não doente doente Não

doente

Exposta 204 1 .201 1 .405 Exposta 380 1 .218 1 .598Não exposta 1 .352 15 .709 17 .061 Não exposta 1 .176 15 .692 16 .868

1 .556 16 .910 18 .466 1 .556 16 .910 18 .466

RR =204/1.405

1.352/17.061= 1,83 RR =

380/1.598

1.176/16.868= 3,41

sem atenção pré-natal atenção pré-natal tardia*:

doente Não doente doente Não

doenteExposta 243 355 598 Exposta 746 5 .132 5 .878

Não exposta 1 .313 16 .555 17 .868 Não exposta 567 11 .423 11 .9901 .556 16 .910 18 .466 1 .313 16 .555 17 .868

RR =243/598

1.313/17.868= 5,53 RR =

746/5.878

567/11.990= 2,68

* observe que, na avaliação do fator de risco ‘atenção pré-natal tardia’, o número de doentes e de não doentes corresponde unicamente às mães gestantes com atenção pré-natal (ou seja, foram excluídas aquelas expostas ao fator de risco ‘sem atenção pré-natal’, da tabela 2x2 prévia).

b) Interprete e sintetize seus resultados. De acordo com a evidência apresentada, o fator de risco mais im-

portante associado ao baixo peso ao nascer é a ausência de atenção pré-natal; a força de associação entre estas duas variáveis, medida pelo risco relativo (RR), é a mais alta entre as estudadas (RR=5,53); as mães gestantes sem atenção pré-natal têm quase 6 vezes o risco das mães gestantes com atenção pré-natal de dar à luz um bebê com baixo peso ao nascer. As outras três variáveis estudadas também pa-recem ser fatores de risco de baixo peso ao nascer.



Exercício 3 .7

Complete a informação do quadro seguinte com relação ao impacto potencial associado aos outros fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) apresentados na tabela 3.16.

Em primeiro lugar, os integrantes do grupo devem dispor os dados nas respectivas tabelas 2x2:

cardiomegalia doentes saudáveis total

Expostos 41 70 111 Ie = 369,4 por milNão expostos 177 824 1 .001 Ine = 176,8 por mil

Total 218 894 1 .112 It = 196,0 por mil

tabagismo doentes saudáveis total

Expostos 181 619 800 Ie = 226,3 por milNão expostos 37 275 312 Ine = 118,6 por mil

Total 218 894 1 .112 It = 196,0 por mil

Depois, podem ser calculadas as medidas de força de associação e impacto potencial:

fator de risco:medida

cardiomegalia(medida pelo incremento da sombra cardíaca aos raios X)

tabagismo(hábito de fumar cigarros

presente)

risco relativo369,4176,8

= 2,1 226,3118,6

= 1,9

risco atribuível nos expostos 369,4 - 176,8 = 192,6 por mil 226,3 - 118,6 = 107,7 por mil

risco atribuível na população 196,0 - 176,8 = 19,2 por mil 196,0 - 118,6 = 77,4 por mil

fração atribuível nos expostos369,4 - 176,8

369,4x 100 = 52,1% 226,3 - 118,6

226,3x 100 = 47,6%

fração atribuível na população196,0 - 176,8

196,0x 100 = 9,8% 196,0 - 118,6

196,0x 100 = 39,5%

Módulo 4: Vigilância em saúde pública



Exercício 4 .1

As observações citadas a seguir não são exaustivas.

NOTIFICAÇÃO DE CASOS

UTILIDADE LIMITAÇÕES

• No geral, representam os únicos dados disponíveis .• Na maioria dos sistemas nacionais, há um requeri-

mento legal estabelecido .• Proporciona informação local para a ação local em

saúde pública .• A qualidade dos dados é geralmente aceitável para

doenças severas ou raras .• Para algumas doenças é possível utilizar a notifica-

ção de casos de unidades e locais sentinela .• Embora possam não dar conta da magnitude total

do problema, eles indicam a tendência das doenças .

• A cobertura de serviços de saúde costuma ser limi-tada .

• As doenças notificáveis são, por necessidade, geral-mente agudas e infecciosas; muitas outras doenças e eventos de saúde não são necessariamente ade-quados à vigilância através da notificação de casos .

• O sistema pode ser lento e depender da certeza diagnóstica de numerosos e diferentes provedores de saúde .

• A não-notificação é comum e pode variar dando fal-sas tendências .

• Nem todos os casos buscam atendimento médico, nem todos são diagnosticados e tampouco necessa-riamente notificados de forma oportuna .

REGISTROS DE MORTALIDADE


• O registro de óbitos é a forma mais antiga e tradi-cional de notificação .

• A Declaração de Óbito é um instrumento legal na maioria dos países .

• Muitas doenças infecciosas severas que causam a morte exibem suficientes características clínicas, de tal modo que permitem um diagnóstico certeiro .

• São adequados para estimar a incidência da doen-ça, especialmente quando a letalidade da doença é conhecida .

• Permitem estabelecer tendências e perfis de doença por áreas geográficas e grupos de idade e sexo .

• Existem muitas áreas onde apenas alguns óbitos têm atestado médico .

• Refletem a incidência apenas quando existe uma razão relativamente constante entre mortes e ca-sos, quando a letalidade é muito baixa, os dados de mortalidade podem não proporcionar uma avalia-ção precisa da ocorrência da doença .

• Para doenças com longo período de latência, os da-dos de mortalidade refletem a incidência de muitos anos prévios .

• O sub-registro de mortalidade ainda é de considerá-vel magnitude em muitos lugares .

• Quando há múltiplas causas de morte, a de maior significância em saúde pública pode se perder, prin-cipalmente aquelas de causa infecciosa .

• Frequentemente há um grande atraso na tabulação e publicação de dados de mortalidade .

• As modificações nos critérios de classificação diag-nóstica limitam a comparação de dados de morta-lidade .



PESQUISAS EPIDEMIOLÓGICAS


• Podem fornecer informação mais completa sobre prevalência, incidência e mortalidade .

• A maioria dos sistemas nacionais requer a notifica-ção de surtos e epidemias .

• Certas doenças podem não ser fácil ou rapidamente identificadas como casos esporádicos; muitas delas não representam uma ameaça de saúde pública até ocorrerem de forma epidêmica .

• As pesquisas epidemiológicas oferecem a oportuni-dade de verificar a informação previamente recebi-da e avaliar a qualidade do sistema de vigilância em saúde pública .

• Permitem, em muitos casos, identificar causas, mo-dos de transmissão, fontes e fatores causais sobre os quais são implementadas intervenções em saúde pública .

• Frequentemente, estimulam uma melhoria quanti-tativa e qualitativa na notificação e fortalecem as equipes locais de saúde .

• O emprego de métodos padronizados permite, nor-malmente, fornecer informação de alta qualidade .

• Precisam de pessoal treinado e recursos para poder coletar os dados .

• Um surto de casos pode gerar falsas expectativas por mais casos e enviesar a notificação .

• Se a notificação de epidemias leva à adoção de me-didas restritivas severas, pode ocorrer a supressão de informações .

• Pode ser difícil localizar as pessoas saudáveis e as doentes .

• As pessoas, principalmente as não doentes, podem não se lembrar, com precisão, de fatos relevantes para a pesquisa ou podem atribuir seu mal-estar a falsas exposições de risco .

• As pessoas podem opor resistência a fornecer dados confidenciais .

• Geralmente a pesquisa limita-se à identificação de surtos de casos com proximidade, relacionados no tempo e no espaço .

REGISTROS DEMOGRÁFICOS


• Permitem classificar a população conforme suas ca-racterísticas .

• Permitem estabelecer os denominadores necessá-rios para o cálculo de taxas e a estimativa de riscos absolutos e relativos de adoecer e morrer .

• Fornecem a base de informação comunitária para o planejamento de intervenções em saúde pública e o fornecimento de serviços .

• São úteis para projetar cenários futuros de dinâmica populacional e prever necessidades de atenção em saúde, incluindo o potencial epidêmico de certas doenças na população .

• Por terem sua origem nos censos, geralmente estão desatualizados .

• Os dados mais atualizados geralmente representam estimativas baseadas em suposições de fecundidade populacional .

• São pouco versáteis para considerar as mudanças demográficas rápidas produzidas pelo movimento migratório e o deslocamento de populações .

• Existe uma multiplicidade de fontes e estimativas não consistentes entre si .

• Não necessariamente estão disponíveis com facilida-de no nível local .



Exercício 4 .2

As observações citadas a seguir não são exaustivas.

tuberculose raiva humana sífilis

casos por:• idade e sexo• data de início• área geográfica• forma clínica• baciloscopia• estado vacinal (BCG)

casos por:• idade e sexo• data de início e óbito• área geográfica• ocupação/atividade• estado vacinal• tipo de reservatório

casos por:• idade e sexo• data de início• área geográfica• ocupação/atividade• forma clínica ou sindrômica

população por:• idade e sexo• área geográfica

população por:• idade e sexo• área geográfica• ocupação/atividade

população por:• idade e sexo• área geográfica• ocupação/atividade

laboratório:• baciloscopia inicial• baciloscopia pós-fase I• baciloscopia final• fármaco-resistência

laboratório:• isolamento viral• histopatologia

laboratório:• sorologia VDRL (opcional)• HIV (voluntário)

reservatórios:• prevalência de infecção na comu-

nidade• risco de infecção na comunidade

reservatórios:• população animal por:

– espécie – distribuição geográfica – hábitos

• casos em animais por: – espécie – período de tempo – área geográfica

reservatórios:• prevalência de infecção na comu-

nidade• risco de infecção na comunidade

medidas de controle:• taxa de detecção de sintomáticos

respiratórios• tratamentos iniciados vs . trata-

mentos completados• controle de contatos• cobertura BCG por:

– idade – área geográfica

medidas de controle:• cobertura de vacinação em popu-

lação animal (canina)• proporção de cachorros captura-

dos/ eliminados• proporção de pessoas expostas e

pessoas tratadas

medidas de controle:• proporção de casos detectados e

casos tratados• proporção de casos tratados e ca-

sos curados• proporção de reinfecções



Exercício 4 .3

I. Com os dados proporcionados na Tabela 4.1 (página 38 do Módulo 4) construa a curva epidêmica correspondente ao ano 2000 no espaço a seguir.

Gráfico 4.6 Casos de Meningite meningocócica por mês; país X, 2000

0

10

20

30

40

50

60

J F M A M J J A S O N D

Cas

os

Mês

Pergunta 1 Qual é a característica da evolução temporal da doença?

A curva epidêmica mostra um padrão sazonal da meningite no país X no ano 2000; a estação baixa da doença corresponde ao primeiro semestre do ano (menos de 30 casos) e a estação alta durante a segunda metade do ano (entre 30 e 50 casos). A curva também sugere que a meningite meningo-cócica tem comportamento endêmico nesse lugar, posto que está presente durante todo o ano. O gráfico mostra, por outro lado, um pico de quase 50 casos de doença em julho de 2000. Na prática, esta única informação não permite discriminar com certeza se o pico observado corresponde a uma tendência epidêmica ou se é parte da tendência sazonal endêmica própria da doença nesse lugar.

Pergunta 2 Quando você consideraria que está diante de uma epidemia?

Com esta informação não é possível identificar razoavelmente quando se está diante de uma epidemia.

Pergunta 3 Que anos você consideraria epidêmicos?

A curva epidêmica isolada não permite distinguir quais anos são epidêmi-cos.



Pergunta 4 Caso uma medida preventiva fosse aplicada, o que se esperaria disso?

Eventualmente, espera-se que a curva epidêmica reflita a eficácia da medi-da preventiva aplicada por meio de uma redução no número de casos (ou taxa de incidência), consecutivo à aplicação de tal medida (e que exista cor-respondência com o tempo que a medida de controle demora para surtir efeito populacional perceptível). Geralmente, uma medida de controle efe-tivamente aplicada a uma população durante o curso de uma epidemia, se reflete em um truncamento da curva epidêmica e em uma pendente (grau de inclinação) descendente pronunciada. Desta maneira, a distribuição dos casos no tempo inverte sua asimetria (ou seja, adota a forma de uma curva que “desce mais rápido do que demora para subir”, em cujo caso diz-se que está ‘enviesada para a esquerda’, em contraste com o ‘curso natural’ de uma epidemia, onde a curva “sobe mais rápido do que demora em descer, ou seja, está ‘enviesada para a direita’).

intervenção

tempo tempodistribuição epidêmica sem intervenção distribuição epidêmica com intervenção

Pergunta 5 Proponha uma definição de curva epidêmica.

A curva epidêmica é uma representação gráfica da distribuição dos casos de uma doença em função do tempo em que ocorrem.



II. Com os dados proporcionados na Tabela 4.1 (página 38 do Módulo 4) construa o canal endêmico da meningite meningocócica no país X para o período 1993-1999 no espaço a seguir.

Gráfico 4.7 Canal endêmico Meningite meningocócica por mês; País X, 1993-1999

0

5

10

15

20

25


caso

s

meses

Pergunta 6 Qual é a característica da evolução temporal da doença?

O canal endêmico mostra a tendência sazonal da meningite meningocócica no país X, com uma estação alta no meio do ano, entre maio e agosto, e o maior número de casos esperados em julho. O ponto mais baixo ocorre por volta de fevereiro. O nível endêmico, que corresponde à mediana de casos, está ao redor de 10 ±2. As zonas de sucesso, segurança, alerta e epidemia ficam claramente definidas.

Pergunta 7 Até quantos casos você esperaria em junho para considerar uma situação de alerta?

Doze (12) casos. 11 é o valor mediano para junho e, portanto, marca a fronteira entre a zona de segurança e a zona de alerta; com um critério conservador, há quem possa dizer também que chegar a 11 casos já seria suficiente para considerar uma situação de alerta.

Pergunta 8 Quando você consideraria que uma medida preventiva foi efetiva?

Além das considerações colocadas na pergunta 4 desse exercício, uma me-dida preventiva pode ser considerada efetiva quando a curva epidêmica, sobreposta ao canal endêmico, mostra que o número de casos abandona



a zona de epidemia e dirige-se progressivamente às zonas de segurança e sucesso.

Pergunta 9 Quais são as diferenças entre canal endêmico e curva epidêmica?

A diferença fundamental está no seu uso: a curva epidêmica é um instru-mento de monitoramento de uma situação epidemiológica; o canal epidê-mico é um instrumento de prognóstico epidêmico. Os dois instrumentos, na prática, são complementares.

Pergunta 10 Proponha uma definição de canal endêmico.

O canal endêmico é uma representação gráfica da tendência secular de uma doença para fins de prognóstico epidêmico.

Pergunta 11 Compare a curva epidêmica de meningite meningocócica no país X no ano 2000 com o canal endêmico 1993-1999 da mesma doença na mesma comu-nidade. Enumere a seguir suas observações e discuta o tema com o grupo. Que tipo de medidas específicas e em que momento poderiam ter sido to-madas?

Canal endêmico e curva epidêmica Meningite meningocócica por mês; País X, 1993-1999

0

10

20

30

40

50


caso

s

meses

Desde abril de 2000, a distribuição de casos de meningite meningocócica entrou na zona de alerta e é evidente que durante o resto do ano a situa-ção foi epidêmica, alcançando um pico de máxima atividade no começo de julho. A magnitude do problema é consideravelmente maior que aquela



que poderia ser inferida ao analisar somente a curva epidêmica (o Facili-tador pode sugerir ao grupo que revise suas respostas para a pergunta 1 desse exercício). Há de se observar que em março de 2000 a situação cor-respondia à segurança, embora um mês antes tivesse estado muito próxima da zona epidêmica. É provável que a tendência epidêmica da meningite meningocócica no país X já viesse se definindo desde os meses anteriores. A Tabela 4.1 (página 38 da módulo 4) apresenta a informação mensal de casos dessa doença; com base na própria curva endêmica, é possível com-provar que durante o ano 2000, a meningite esteve em zona de alerta e/ou epidemia no país X. Naquele momento teria sido recomendável iniciar a vacinação antimeningocócica; mais adiante, quimioterapia aos contatos e isolamento de tipo respiratório de pacientes e contatos.

Módulo 5: Investigação epidemiológica de campo: aplicação ao estudo de surtos



Exercício 5 .1

Pergunta 1 De acordo com a informação apresentada, você considera que se iniciou uma epidemia de infecção por HIV na população feminina do país B du-rante o ano 2000?

A discussão em grupo pode ser intensa neste ponto e deve limitar-se so-mente à interpretação da informação apresentada no gráfico. Em princípio, a curva epidêmica sugere, efetivamente, um aumento rápido e aparente-mente inusual da incidência de infecção HIV em mulheres na metade do ano 2000 no país B. De fato, a incidência quintuplica em menos de seis meses. Em função do enfoque epidemiológico revisado ao longo das uni-dades anteriores, o grupo deveria estar em condições de argumentar a favor e contra de uma provável situação epidêmica. Geralmente, como em toda curva epidêmica, a análise deve buscar esclarecer, com a informação dispo-nível, se a situação descrita é real ou aparente. Ou seja, explicável por mu-danças extraepidêmicas, tais como modificações na definição de caso, no tipo de vigilância, no viés específico do sistema, nas mudanças nas políticas de controle da doença e na plausibilidade biológica e epidemiológica de determinada tendência observada na incidência de doença. No exemplo, é bem possível que o grupo finalmente chegue à conclusão de que a informa-ção disponível é insuficiente para esclarecer razoavelmente a situação. Nes-se caso, o Facilitador poderia estimular a reflexão grupal sobre as conse-quências em saúde pública ao postergar as decisões por falta de evidência.

Pergunta 2 Em meados do mês de maio de 2000 o programa nacional de prevenção e controle da AIDS do país B anuncia a distribuição gratuita de tratamen-to anti-retroviral para toda mulher gestante soropositiva ao HIV. À luz da nova informação, você considera que se iniciou uma epidemia de infecção por HIV na população feminina do país B durante o ano 2000?

A pergunta traz uma informação crucial para esclarecer a situação. Nesse sentido, a tendência observada no gráfico não corresponde a uma epide-mia que tenha se iniciado no ano 2000, mas sim, ao efeito produzido pela decisão de distribuir tratamento gratuito à população de interesse. No en-tanto, do ponto de vista epidemiológico, essa decisão contribuiu de forma decisiva para deixar evidente uma situação epidêmica que provavelmente já vinha ocorrendo, mas, não havia se tornado visível (o que, além disso, tem implicações sobre a qualidade do sistema de vigilância em saúde pública).



Exercício 5 .2

Pergunta 1 Qual foi a taxa de ataque inicial da doença? Qual foi a taxa de ataque final da doença?

taxa de ataque inicial:

46192

x 100 = 24,0%

taxa de ataque final:

108192

x 100 = 56,3%

Pergunta 2 Com a informação disponível, que definição de caso você proporia? Com-pare a sua proposta com as dos outros membros do grupo e estabeleça uma definição consensual. Anote ambas as propostas.

As respostas podem variar. Geralmente, a definição de caso para uma situa-ção como a descrita deveria se restringir a critérios clínicos e epidemiológi-cos (não de laboratório). Entre os critérios clínicos, poderia ser suficiente: mal-estar gastrointestinal de início súbito, com vômitos e/ou diarréias e/ou dor abdominal e sem febre. Entre os critérios epidemiológicos: toda pessoa que tenha se hospedado no complexo hoteleiro rural mencionado durante os dias da reunião técnica. Como não se sabe a data de início do primeiro caso, não é possível restringir mais o critério temporal da estadia no hotel (embora a informação disponível levasse a supor que a exposição ocorreu entre os primeiros dias da reunião). Por outro lado, a definição de caso po-deria se restringir somente aos participantes da reunião, até mesmo só aos “profissionais de saúde de fora”, mas isso descartaria a opção de identificar mais casos em outros hóspedes do hotel eventualmente expostos.



Exercício 5 .3

Observe que o método gráfico apresentado para a estimativa do período provável de exposição aplica um critério conservador: o período mínimo de incubação situa-se a partir do limite ou fronteira inicial da barra que representa o primeiro caso observado, enquanto que o período máximo de incubação situa-se a partir do limite ou fronteira final da barra que representa o último caso observado. Esse critério assume que o pri-meiro caso ocorre o mais cedo possível, e o último, o mais tarde possível (durante os dias de ocorrência) e amplifica ao máximo a duração observada do surto.

Gráfico 5.8 Leptospirose: curva epidêmica; lugar X, abril 2000

duração = 13 dias

período provável de exposição

mínimo = 4 dias

máximo = 19 dias



Pergunta 1 A duração do surto foi de:

(b) 13 dias.

Pergunta 2 O período provável de exposição foi:

(c) de 9 a 10 de abril.

Gráfico 5.9 Meningite meningocócica: curva epidêmica; hospital X, maio 1999

duração = 7 dias

mínimo = 2 dias

máximo = 10 dias

período provável de exposição

Pergunta 3 A duração do surto foi de:

c) 7 dias.

Pergunta 4 O período provável de exposição foi:

d) 7 de maio.



Exercício integrador em grupo – Surto de doença ictérica numa área rural

Pergunta 1 Determine se é um surto ou uma epidemia.

Por definição, uma epidemia é a ocorrência de casos de doenças ou outros eventos de saúde com uma incidência maior do que a esperada para uma área geográfica e período determinados. Como não se sabe a incidência esperada (tampouco se tem conhecimento sobre a incidência observada), ainda não é possível determinar razoavelmente que se trata de uma epide-mia. Pela aparente magnitude da situação (31 casos de uma síndrome icté-rica), seu aparente início súbito (menos de 3 meses) e também pela sua apa-rente localização espacial, esta situação poderia corresponder a um surto. De qualquer forma, a pouca evidência com a qual se conta é suficiente para suspeitar da ocorrência de um conglomerado, ou seja, a agregação inusual, real ou aparente, de eventos de saúde que estão agrupados no tempo e/ou no espaço. Essa informação e as potenciais consequências em saúde públi-ca da propagação de uma doença ictérica formam uma situação de alerta epidêmica que justifica sua pesquisa.

Pergunta 2 Até o momento, com que dados epidemiológicos você conta? Quais são os que mais chamam a sua atenção?

No tempo: a aparente ocorrência de um conglomerado temporal de 31 ca-sos de síndrome ictérica, entre junho e agosto de 1986.

No espaço: a aparente ocorrência de um conglomerado espacial de 31 casos de síndrome ictérica, na localidade de Huitzililla, 110 Km ao sul da capital do país.

Em pessoas: 31 casos de síndrome ictérica de início súbito, com febre, as-tenia e icterícia; 75% dos quais ocorrem em pessoas de 25 a 44 anos, de ambos os sexos, sem letalidade reportada.



Pergunta 3 Enumere as possibilidades diagnósticas que deveriam ser levadas em conta.

1 . hepatite viral epidêmica (hepatite viral A);2 . hepatite viral B3 . leptospirose4 . hepatite tóxica5 . fasciolíase6 . hepatite viral não-A, não-B7 . amebíase8 . mononucleose infecciosa9 . ficomicose (mucormicose)10 . outras hepatopatias11 . outras condições hemolíticas12 . doença nova emergente ou desconhecida

Pergunta 4 Como você definiria um caso nesta situação (definição operacional de caso)?

Toda pessoa que more em Huitzililla e que tenha apresentado icterícia a partir de 1º de junho de 1986.

Pergunta 5 Você considera que estes são todos os casos? Como você procuraria mais casos e o que você perguntaria?

Não se pode considerar que aqueles sejam todos os casos sem antes execu-tar uma busca ativa na comunidade. Em muitas doenças hepáticas, só uma proporção de infecções são aparentes e destas, apenas uma proporção pros-segue com icterícia evidente. No geral, isso se aplica ao estudo de qualquer doença em situação de alerta epidêmico. A busca ativa de casos vai depen-der dos recursos disponíveis e do nível de organização do sistema local de saúde, assim como do tamanho e dispersão da população e do apoio das instituições locais. Em Huitzililla pode acabar sendo eficiente realizar um censo comunitário que permita identificar casos, enumerar a população, informar a população e explorar possíveis hipóteses sobre a ocorrência de doenças. As perguntas básicas devem incluir a exploração da presença pas-sada e atual de sintomas ou sinais sugestivos da doença, incluindo astenia marcante, colúria, icterícia ou outros que tenham chamado a atenção das pessoas. Além disso, deve analisar também a permanência e residência em Huitzililla durante o período de tempo considerado na definição de caso, o conhecimento sobre a ocorrência de outros casos na família, os amigos e a comunidade e as idéias populares sobre a doença em questão. Após o



censo comunitário, deveria ser estabelecido um sistema local de vigilância intensificada que identifique os casos com vistas ao futuro.

Pergunta 6 Usando os dados do Quadro 1, caracterize o surto no tempo: use a Tabela 1 e o Gráfico 1 para construir a curva epidêmica. O que esse gráfico sugere?

Gráfico 1 Síndrome ictérica: casos por data de início; Huitzililla, Morelos, 1986

0

2

4

6

8

10

12

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

Cas

os

Semanas epidemiológicas

A curva epidêmica não é típica de uma fonte comum pontual nem contí-nua, nem típica de uma epidemia propagada. De fato, a curva sugere que inicialmente pôde haver uma fonte comum contínua e mais tarde pode ter ocorrido transmissão de pessoa a pessoa. Isso poderia explicar a pre-sença de vários picos ou modos na distribuição dos casos no tempo e sua prolongação horizontal. Cada pico poderia corresponder a um conglome-rado temporal (e talvez espacial) de casos na comunidade, que poderiam estar associados à exposição coletiva a uma fonte comum contínua ou até à transmissão de pessoa a pessoa. Embora seja possível apreciar que a maior quantidade de casos concentra-se por volta das semanas epidemiológicas 30 a 36, tanto a curva ascendente, como a descendente, mostram, com sua pendente, uma velocidade atenuada de propagação da doença na popula-ção. Essa situação implica considerar uma doença que pudesse ser explica-da tanto por fonte comum, como por transmissão de pessoa a pessoa. De acordo com a lista de possibilidades diagnósticas da pergunta 3, destacam-se as hepatites infecciosas, possivelmente de etiologia viral.

O Facilitador poderia considerar conveniente fazer referência entre o gru-po sobre os Gráficos 5.4 e 5.5 do Módulo 5 (páginas 32 e 33, respectivamen-te) para apreciar a forma da distribuição de casos no tempo em uma fonte comum única e numa epidemia propagada (esta última de hepatite viral A). Por outro lado, e a critério do Facilitador, o grupo poderia elaborar um novo gráfico da curva epidêmica de Huitzililla selecionando uma unidade de tempo distinta. De fato, a construção de uma curva epidêmica não ne-



cessariamente implica o uso padrão de semanas epidemiológicas, já que a distribuição de casos no tempo é uma função do período de incubação da doença e uma semana-calendário pode não ser a unidade de tempo mais adequada para apreciar a forma dessa distribuição. Um princípio geral em pesquisa epidemiológica de campo consiste na seleção da unidade de tem-po em intervalos que podem ir desde 1/8 até 1/3 do período de incubação da doença suspeita. Como regra prática, a reconstrução de uma curva epi-dêmica em intervalos quinzenais permitiria analisar a forma da distribui-ção dos casos no tempo para doenças com períodos de incubação longo (2 meses). A curva epidêmica de Huitzililla nestas condições seria a seguinte:

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20-21 22-23 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33 34-35 36-37 38-39 40-41 42-43 44-45 46-47

Cas

os

Quinzenas epidemiológicas

Essa curva é mais representativa de uma doença com período de incubação longo; a bimodalidade da distribuição (dois picos marcados) e a atenuação ou lentidão das porções ascendentes e descendentes, bem simétricas, acen-tuam as características descritas na curva anterior e proporcionam evidên-cia circunstancial de uma transmissão mista, por fonte comum contínua e por propagação de pessoa a pessoa.



Pergunta 7 Usando os dados do Tabela 1 e 2, caracterize o surto no lugar: prepare o Tabela 3 e coloque as taxas de ataque por quadra sobre a Figura 1. Como você interpretaria esta informação?

Conforme tabela 3, as taxas de ataque consideravelmente mais altas foram observadas em 3 quadras: a N° 12, vizinha ao mercado (22,6%); a N° 1 (19,4%) e a N° 5 (16,8%), vizinhas ao riacho de Chalapa. As quadras 6, 7, 8 e 9, ao noroeste da cidade, nos arredores do riacho de Chalapa também apresentaram taxas de ataque altas (4,9, 5,6, 6,0 e 7,7%, respectivamente). A quadra 15, junto ao riacho do Venero, apresentou uma taxa de ataque mais alta (4,8%) do que as das quadras vizinhas. Em resumo, a distribuição espacial da doença sugere concentração nas zonas central e noroeste do povoado, aparentemente associada à proximidade com cursos de água.

Tabela 3 Síndrome ictérica: Taxas de Ataque por quadra; Huitzililla, Morelos, 1986.

Quadra Casos População Taxa de ataque (%)

1 12 62 19,42 1 46 2,23 1 76 1,34 5 101 5,05 19 113 16,86 5 102 4,97 1 18 5,68 3 50 6,09 4 52 7,710 3 75 4,011 6 173 3,512 7 31 22,613 1 81 1,214 0 70 0,015 11 228 4,816 1 160 0,617 1 75 1,318 3 86 3,519 4 111 3,620 0 47 0,0Total 88 1 .757 5,0



Síndrome ictérica: Taxas de Ataque por quadra; Huitzililla, Morelos, 1986.

GRANJAS

RUA

NIÑO

ARTILLERO

RUA LAPALMA6

7

RIACHO

DE

CHALAPA

2

R

AI

CH

O

I

D E

L

S A

B

R I A C H O E L S A L T O

T E R R A S D EC U L T I V O

O

N

RIACHO DE CHALAPA

R U A P R I M E I R O D E M A I O

C A M I N H O R E A L

RUA

MIGUEL

HIDALGO

Y

COSTILLA

RUA

5

DE

FEVEREIRO

ESTRADA

1

3 4

5

8

13

12

11 17

19

18

20

15

16

10

MERCADO

MUNICÍPIO

9

CENTRODE SAÚDE

ESCOLA 14

TANQUEELEVADO

T E R R A S D EC U L T I V O

ESCOLA

G R A N J A S G R A N J A S

19,4%

2,2%

22,6%

3,5%

4,8%

1,3%

0,0% 5,6%

1,2%

3,5%

0,6%

4,0%

7,7%

6,0%

0,0% 3,6%

4,9%

16,8%

5,0% 1,3%



Pergunta 8 Use os dados disponíveis para caracterizar o surto por pessoa (idade e sexo): prepare a Tabela 4. Descreva e analise esta informação. Calcule as taxas de mortalidade e letalidade específicas desse surto. Use os dados da Tabela 5 para descrever o quadro clínico observado no surto de Huitzililla.

Tabela 4 Síndrome ictérica: Taxas de Ataque por idade e sexo; Huitzililla, Morelos, 1986

Grupo etário (anos)

Homens Mulheres Total

Casos Pop . TA% Casos Pop . TA% Casos Pop . TA%

< 1 0 28 0,0 0 34 0,0 0 62 0,01 – 4 0 112 0,0 3 123 2,4 3 235 1,35 – 14 6 303 2,0 3 280 1,1 9 583 1,515 – 24 14 174 8,0 18 159 11,3 32 333 9,625 – 44 19 182 10,4 11 166 6,6 30 348 8,645 e + 5 101 5,0 9 95 9,5 14 196 7,1Total 44 900 4,9 44 857 5,1 88 1 .757 5,0

Pop . = população; TA% = taxa de ataque por cem pessoas

A doença ictérica em Huitzililla atingiu igualmente a homens e mulheres; o grupo de idade mais atingido foi o de 15 a 44 anos (62 dos 88 casos; 70,5%): 75% dos casos masculinos (33/44) e 66% dos casos femininos (29/44) per-tenciam a esse grupo de idade. A taxa de ataque geral foi de 5%, semelhante em ambos os sexos. Entre os homens, a incidência mais alta apresentou-se no grupo de 25 a 44 anos (10,4%); entre as mulheres, no grupo de 15 a 24 anos (11,3%). Não se apresentaram casos nos menores de 1 ano; a incidên-cia em menores de 15 anos foi baixa (12/880 = 1,4%). A informação sugere que o risco de adoecer é maior entre as mulheres jovens do que em homens jovens, fato que pode estar relacionado a uma exposição prévia ao agente causal e/ou mecanismo transmissor. Nesse sentido, é possível gerar a hipó-tese de que a exposição de risco poderia estar vinculada a algum fator de tipo doméstico (maior contato com um veículo contaminado, transmissão sexual, cuidados de doentes em casa, etc.) que eventualmente se propaga entre os homens com mais idade.

A informação disponível indica a ocorrência de dois óbitos (casos 81 e 85) atribuíveis à doença. A mortalidade, portanto, é 1,1 por mil habitantes (2/1.757) e a letalidade 2,3% (2/88).

O quadro clínico corresponde fundamentalmente a uma doença de início abrupto caracterizada por icterícia, colúria, anorexia e astenia. Aproxima-damente um terço dos casos apresenta sintomas constitucionais (cefaléia, artralgias e dor abdominal) e em menos da metade, febre, náuseas, vômitos,



diarréia e prurido. É importante destacar que 100% dos casos apresentaram icterícia, o que pode significar somente um viés produzido pela definição de caso. Em particular, se há suspeita de uma hepatite de causa infecciosa, é razoável supor que os casos ictéricos sejam somente uma parte do espectro clínico; geralmente, a colúria é mais frequente que a icterícia manifestada e uma considerável proporção de casos são inaparentes. Se o surto em Huit-zililla correspondesse a essa etiologia, a distribuição de casos não-ictéricos modificaria significativamente a forma da curva epidêmica descrita.

Pergunta 9 Considere a informação apresentada sobre períodos de incubação; com a informação epidemiológica disponível até o momento proponha hipóteses plausíveis sobre a fonte de infecção e o modo de transmissão envolvidos no surto de doença ictérica na população de Huitzililla. Discuta com seu grupo as possibilidades diagnósticas. Que informação adicional seria re-querida?

As características epidemiológicas e clínicas da doença sugerem a presença de hepatite infecciosa, possivelmente de etiologia viral, de transmissão en-térica e sendo a água a provável fonte de infecção.

Na prática, geralmente as hipóteses avançam através de um processo no qual se eliminam ou refutam-se outras hipóteses. Por exemplo, a situação observada não parece corresponder a um surto de leptospirose: a doen-ça de Huitzililla parece ter um período de incubação mais prolongado, a transmissão de pessoa a pessoa está considerada e não há evidência de reservatórios aparentemente envolvidos; o quadro clínico não apresenta manifestações hemorrágicas, febre intensa nem sintomas neurológicos. As epidemias de hepatite viral A geralmente afetam populações muito jovens; as de hepatite viral B afetam populações expostas a contato parenteral, em situações bem definidas (hospitais, centros de hemodiálise, salas de cirur-gia de emergência em áreas de desastres, etc.). Embora a hepatite viral B seja transmitida sexualmente, não é comum que se apresente com a ca-racterística epidêmica observada em Huitzililla. A presença epidêmica de casos icterícios em populações de adultos jovens de ambos os sexos, sugere um surto de hepatite viral não-A, não-B, que é de transmissão entérica e que, em geral, costuma surgir após a época de chuva.

Pergunta 10 De que informação extra você precisaria para confirmar ou descartar suas hipóteses e, como consequência, afinar as medidas de controle do surto?

É necessária informação extra para documentar a hipótese de que a doença corresponde a uma hepatite viral, de transmissão fecal-oral, cuja fonte de



infecção seja a água dos riachos da comunidade (além dos casos que sus-tentam a transmissão pessoa a pessoa). Além dos testes sorológicos para confirmar ou descartar a possível circulação de vírus A e/ou B de hepatite na comunidade, é necessário gerar evidência para confirmar a hipótese so-bre a associação entre a exposição a fatores de risco relacionados à fonte de infecção e ao modo de transmissão e a presença da doença em Huitzi-lilla. Em particular, presume-se que as pessoas que consomem a água dos riachos e aqueles que não fazem um tratamento higiênico da mesma, têm mais risco de desenvolver a doença do que aqueles que se abastecem de água tratada. Consequentemente, é necessário um exercício analítico de comparação da prevalência de exposição a tais fatores entre as pessoas do-entes e as pessoas sadias de Huitzililla.

Pergunta 11 Resuma apropriadamente nas Tabelas 8 e 9 os resultados do estudo caso-controle apresentados nas Tabelas 6 e 7. Como você interpreta esta infor-mação epidemiológica? Qual hipótese acerca da fonte de transmissão mais provável no surto de Huitzililla é respaldada por esta evidência? Que medi-das imediatas de controle você proporia com base nesta evidência?

Tabela 8 Síndrome ictérica: estudo caso-controle; Huitzililla, Morelos, 1986

Fator de risco

Casos Controles Prevalência de exposição

Expostos Não expostos Expostos Não

expostos Casos Controles

fervura da água de beber 7 25 10 10 21,9 50,0contato com caso 21 11 4 16 65,6 20,0relação sexual com caso 4 28 0 20 12,5 0,0poço ao nível do solo 13 19 6 14 40,6 30,0poço coberto 12 20 12 8 37,5 60,0poço revestido 12 20 17 3 37,5 85,0poço com mureta 20 12 12 8 62,5 60,0água suja visível 29 3 4 16 90,6 20,0tratamento da água 7 25 13 7 21,9 65,0



Tabela 9 Síndrome ictérica: estudo caso-controle; Huitzililla, Morelos, 1986

Fator de riscoValor calculado

do Chi Quadrado

(OR)

Intervalo de confiança 95%

Limite inferior Limite superior

fervura da água de beber 4,42* 0,28 0,92 0,09contato com caso 10,26* 7,64 2,20 26,49relação sexual com caso 2,71 nulo nulo nulopoço ao nível do solo 0,60 1,60 0,49 5,22poço coberto 2,51 0,40 0,13 1,24poço revestido 11,26* 0,11 0,39 0,03poço com mureta 0,03 1,11 0,35 3,49água suja visível 26,47* 38,67 9,61 155,59tratamento da água 9,67* 0,15 0,50 0,05

* estatisticamente significativo ao nível p<0,05

Os resultados do estudo caso-controle em Huitzililla são de grande relevân-cia para o esclarecimento das causas de interesse epidemiológico associadas à ocorrência da doença na população, assim como para o estabelecimento de recomendações e adoção imediata de medidas de controle específicas. Em termos gerais, as descobertas do estudo caso-controle contribuem com evidências a favor da hipótese colocada, ou seja, a presença de uma doença infecciosa de transmissão entérica a partir de fontes de água contaminadas. A prevalência de exposição nos doentes e nos sadios é visivelmente distinta para sete dos 9 hipotéticos fatores de risco estudados e em cinco deles esta diferença é estatisticamente significativa quando o teste do Chi quadrado é aplicado, o qual indica a presença de uma associação estatística entre a exposição e a doença. Além disso, a força dessas associações, medida pela razão de possibilidades e seus intervalos de confiança, é também significa-tiva. Mais especificamente, a continuação é analisada pelas principais ca-racterísticas das exposições de risco identificadas no estudo caso-controle de Huitzililla:

Fervura da água de beber. A tabela 2x2 correspondente ao estudo caso-controle é:

Casos Controles Prev . Exp . OR L . Inf . L . Sup .

Expostos 7 10 17 21,9 0,28 0,09 0,92Não expostos 25 10 35 50,0

32 20 52 Chi quadrado: 4,42



Observe-se que a exposição de interesse nesta análise é a fervura da água de beber (aqueles que fervem a água de beber são os “expostos”): enquanto que 21,9% (7/32) dos doentes ferviam a água, 50% (10/20) dos sadios a ferviam. A fervura da água de beber é um fator protetor: as pessoas que ferviam a água de beber tinham 0,28 vezes o risco de adoecer do que aque-las que não a ferviam; o intervalo de confiança não inclui a unidade (e, por isso, é significativo) e vai de 0,92 a 0,09. Expresso como fração atribuível em expostos, as pessoas que fervem a água de beber tinham 72% (1 – 0.28 x 100) menos risco de adoecer do que as pessoas que não ferviam a água de beber (esta fração de proteção nos expostos vai de 8% a 91%, de acordo com o intervalo de confiança da OR). Essa evidência sugere que a fervura da água de consumo humano confere proteção contra a doença em Huit-zililla (mesmo quando até 50% das pessoas sadias não ferviam sua água de beber).

O Facilitador pode considerar oportuno chamar a atenção do grupo para uma característica básica da escala de medição do risco em epidemiologia: sua natureza assimétrica. Tanto a odds ratio (OR), como o risco relativo (RR) podem assumir valores que vão do zero ao infinito, sendo 1 (a uni-dade) o valor de referência. Assim, os fatores protetores só podem assumir valores de OR ou RR que vão de zero a 1 (sem incluir 1), enquanto que os fatores de risco assumem valores de OR ou RR que vão de 1 (sem incluir 1) até infinito. Portanto, as escalas à esquerda (proteção) e à direita (risco) da unidade não são simétricas, como é apresentado no esquema a seguir:

0 1 2 3 4

OR protetora OR de risco

Quanto mais se aproximar uma OR a zero, mais intenso é o efeito protetor; quanto mais se aproximar ao infinito, mais intenso é o efeito de risco. Em geral, a interpretação de uma OR protetora (OR<1) tal como a associada à fervura da água de beber no estudo de Huitzililla, é menos intuitiva que a interpretação de uma OR de risco (OR>1). Para facilitar a compreensão, os dados podem ser expressos reciprocamente, ou seja, invertendo o critério de exposição. Se considerarmos como “expostos” aqueles que não fervem a água de beber (e “não expostos” aqueles que fervem a água), a tabela 2x2 ficaria da seguinte forma:






Sob estes critérios (de conveniência), 78,1% dos casos estão expostos (ou seja, não fervem a água) e 50% dos controles também. Essa interpretação é exatamente o complemento da anterior e o valor do Chi quadrado é, exata-mente, o mesmo. Agora a OR é 3,57 (IC95%: 1,1; 11,7), que significa que as pessoas que não fervem a água de beber (ou seja, os expostos) tem 3,6 vezes o risco de adoecer do que aqueles que fervem a água (ou 2,6 mais risco de adoecer). Esse valor é matematicamente análogo ao anterior (OR=0,28), pois corresponde às duas categorias opostas de exposição ao fator estudado.

Contato com um caso

A tabela 2x2 correspondente ao estudo caso-controle é:



32 20 52 Chi quadrado: 10,26

65,6% dos doentes e 20,0% dos sadios reportaram contato com um caso; esta diferença é estatisticamente significativa. O contato com um caso é um fator de risco: as pessoas expostas a um caso tiveram 7,6 vezes o risco de desenvolver a doença do que aquelas que não foram expostas; esse excesso de risco nos expostos vai de 2,2 até 26,5 vezes o risco daqueles não expos-tos. Essa evidência sugere que a doença é transmissível, possivelmente de pessoa a pessoa.

Relação sexual com caso

A presença de uma frequência zero numa das células centrais da tabela de 2x2 impede o cálculo da OR, tal como ocorreu na exploração do possível papel da transmissão sexual da doença no estudo de Huitzililla. Essa im-portante hipótese exigiria um estudo mais elaborado.

Poço com parede protetora interna






32 20 52 Chi quadrado: 11,26

O abastecimento de água a partir de um poço internamente recoberto é um fator protetor: 37,5% dos doentes e 85% dos sadios se abasteciam de água dessa forma; esta diferença é significativa. Nesta análise define-se como “exposto” a pessoa cujo fornecimento de água é através de poço com pa-rede protetora interna; assim, os expostos têm 0,11 vezes o risco dos não expostos (em média, 89% menos risco).

Água suja visível no poço




32 20 52 Chi quadrado: 26,47

Este é o fator de risco mais fortemente associado à doença em Huitzililla, dada a magnitude da força de associação medida pela OR. Mais de 90% dos doentes reportaram exposição à água visivelmente impura; essa prevalên-cia de exposição foi de 20% em sadios.

Incidentalmente, esta forte associação entre água visivelmente impura e presença de doença poderia ser, ao menos em parte, produto de um viés de informação introduzido pelos participantes do estudo. De fato, as pes-soas doentes (mas não as sadias) costumam ter a tendência de atribuir sua doença a certo fator específico, seja por convicção pessoal, boato popular, meios massivos de comunicação ou induzidos pelas próprias perguntas da entrevista, durante a execução do estudo caso-controle. Dentro do possível, é importante garantir objetividade na medição das exposições, que deve ser aplicada da mesma forma entre os sadios e os doentes pesquisados.



Tratamento da água





O tratamento químico da água (cloração) também foi um fator protetor: 22% de casos e 65% de controles cloravam a água de beber: as pessoas ‘ex-postas’ a esta prática tiveram 0,15 vezes o risco de adoecer do que aqueles que não tratavam quimicamente a água de beber.

Em resumo, o estudo caso-controle em Huitzililla identificou 5 fatores as-sociados à doença; a fervura da água de beber, o tratamento de água de beber e o abastecimento de água a partir de poços internamente cobertos foram fatores protetores contra a doença; o contato com um caso e a expo-sição à água de poço visivelmente impura foram fatores de risco de adoecer. A evidência apóia a hipótese de uma doença de transmissão entérica, cujo principal veículo é a água. As medidas de controle imediatas devem estar dirigidas à garantia da inocuidade da água de consumo humano e à conten-ção entérica (eliminação sanitária de fezes humanas).

O Facilitador deve promover um ambiente de debate em grupo que privi-legie o cálculo analisado das medidas de risco trabalhadas nesse exercício integrador, tentando, dentro do possível, que cada membro do grupo iden-tifique os princípios epidemiológicos subjacentes aos procedimentos em-pregados e interprete de maneira racional as descobertas da análise. A cres-cente disponibilidade de programas computadorizados fornece um meio eficiente e desejável para economizar tempo de cálculo, mas não resolve a necessidade de extrair as conclusões relevantes requeridas para estabele-cer recomendações racionais e medidas de controle pertinentes. Inciden-talmente, a seguir, apresentam-se os resultados fornecidos pelo Epi-Info (versão 6.04c) processando os mesmos dados empregados nesse exercício de integração:



Fator de risco ORIC95% (Cornfield)

Inferior Superior

fervura da água de beber 0,28 0,07 1,11contato com caso 7,64 1,74 36,32poço revestido 0,11 0,51 0,02água suja visível 38,67 6,23 299,48tratamento da água 0,15 0,62 0,03

O Epi-Info aplica um método matematicamente mais apropriado para o cálculo dos limites de confiança dos 95% correspondentes a OR, o que ex-plica as diferenças pontuais com os valores obtidos nesse exercício. Con-tudo, isso não modifica suas conclusões e, portanto, as medidas de con-trole recomendáveis. Para sua informação, o Epi-Info emprega o método de Cornfield para o intervalo de confiança da OR, baseado numa função logarítmica (mais apropriada para levar em consideração, exatamente, a assimetria da escala de risco). O método de Cornfield (1956), abreviado, é:

Limites de 95% de confiança de OR (Cornfield):

eOR ±1,96 x ES

no qual:

(a + 0.5) x (d + 0.5)(b + 0.5) x (d + 0.5)

OR =

e:

ES = 1(a + 0.5)

+ 1(b + 0.5)

+ 1(c + 0.5)

+ 1(d + 0.5)

Pergunta 12 Com a informação disponível, prepare um resumo do surto em Huitzililla e faça uma síntese da sequência metodológica que você recomendaria para iniciar uma pesquisa epidemiológica na população.

O resumo deveria corresponder basicamente a uma descrição sintética da situação observada, organizada em quatro pontos: antecedentes, métodos, resultados e conclusões. É importante destacar que o resumo não se refe-re exclusivamente ao estudo caso-controle, mas sim a toda a situação de surto em Huitzililla. As afirmações feitas devem ser documentadas com



evidência (geralmente numérica). O Facilitador pode considerar conve-niente propor uma simulação para os membros do grupo, na qual o surto descrito tenha ocorrido na sua própria comunidade e o grupo seja a equipe de pesquisa. O grupo poderia se organizar em subgrupos, designar tarefas específicas e, coletivamente, apresentar o relatório resumo do surto.

A sequência metodológica para uma pesquisa epidemiológica de campo deveria também ser sucinta, objetiva e prática, no formato de um protocolo ou lista de controle, com as principais tarefas e a sequência de execução. Essa atividade em grupo, simplesmente, tenta fixar os conceitos e procedi-mentos descritos no Módulo 5 sob o ponto “quando investigar” (pág. 17), organizados em dez etapas sucessivas. É importante estimular o grupo a expressar as diferentes fases desse procedimento epidemiológico com sua própria percepção, conhecimento e iniciativa.

Módulo 6: Controle de doenças na população



Exercício 6 .1

Pergunta 1 O que aconteceria com a situação da tuberculose se o diretor do programa de controle decidisse como primeira ação facilitar o acesso oportuno a tra-tamento específico?

A taxa de mortalidade vai diminuir e vai aumentar a taxa de recuperação de tuberculose. Inicialmente, com a queda da mortalidade, poderia aumen-tar a prevalência da tuberculose; posteriormente, à medida que mais casos fossem declarados curados, poderia diminuir a prevalência. O risco de in-fecção e a incidência de tuberculose não se modificam significativamente.

Pergunta 2 O que aconteceria com a situação da tuberculose se o diretor do programa de controle decidisse como primeira ação incrementar a taxa de detecção de sintomáticos respiratórios?

Aumentaria a incidência de tuberculose. Se não há acesso oportuno a tra-tamento específico poderia aumentar a prevalência e a mortalidade por tuberculose; se há um programa de controle efetivo em suas atividades de detecção, diagnóstico e tratamento oportunos, a incidência fica estabiliza-da e a prevalência poderia diminuir. O risco de infecção não se modifica significativamente.

Pergunta 3 O que aconteceria com a situação da tuberculose se o diretor do programa de controle decidisse como primeira ação vacinar com BCG todas as crian-ças?

O risco de infecção, para formas severas de tuberculose, vai diminuir e a mortalidade por essas causas específicas poderia diminuir. A prevalência e a incidência na população geral podem não se modificar substancialmente.



Exercício 6 .2

Pergunta 1: Explique brevemente o conceito de controle de doença na população:

É o conjunto de ações, programas, intervenções ou operações contínuas direcionadas à redução da incidência e/ou prevalência de um dano à saúde em níveis tais que deixem de constituir um problema de saúde pública.

Pergunta 2: Quais das seguintes são ações voltadas à atenção da pessoa:

(b) ( ü ) atenção adequada dos doentes.(e) ( ü ) prevenção da doença em susceptíveis.

Pergunta 3: A campanha define-se como o conjunto de ações realizadas na atenção pri-mária de saúde de forma contínua e constante através do tempo; o progra-ma, pelo contrário, é específico e temporal.

falso __ü__

Pergunta 4 Indique três medidas de controle aplicadas em nível comunitário com base na sua experiência e destaque os objetivos de cada uma.

As respostas são múltiplas e variadas.

Pergunta 5 Explique a diferença entre eliminação e erradicação de uma doença, em sua acepção clássica. Dê algum exemplo de uma doença que tenha sido elimi-nada em sua área de trabalho.

Em sua acepção clássica, eliminação implica: 1) ausência de doença com persistência das causas que potencialmente podem produzi-la; 2) inci-dência zero; 3) integridade sem atividade da cadeia epidemiológica; e 4) continuidade em menor escala das medidas de prevenção e controle. Em contraste, a erradicação implica: 1) ausência de doença e da causa neces-sária para produzi-la; 2) incidência zero; 3) desintegração da cadeia epide-miológica; e 4) descontinuidade das medidas de prevenção e controle.

Pergunta 6: A aceitação das medidas de controle por parte da comunidade tem im-portância fundamental para o desenvolvimento do programa e a obtenção de resultados favoráveis. Com base na sua experiência pessoal, dê algum exemplo no qual isso tenha ocorrido ou não.




Exercício 6 .3

Pergunta 1 Indique um exemplo de estratégia populacional, um exemplo de estratégia de ‘alto risco’ e um exemplo de estratégias combinadas que se aplicam em sua área de trabalho.


Pergunta 2 Indique um exemplo de prevenção primordial, primária, secundária e ter-ciária aplicados na sua área de trabalho.


Pergunta 3 Indique quatro ações de controle para evitar a introdução e propagação de uma zoonose no nível local.


Pergunta 4 Indique quatro medidas aplicadas na sua área de trabalho para evitar o con-tato hospedeiro-agente. Dê exemplos.


Exercício 6 .4

As respostas são múltiplas e variadas, dependendo das doenças selecionadas pelo grupo. A discussão em grupo deveria destacar os aspectos mais críticos de cada uma das medi-das de controle indicadas para cada doença selecionada e propor possíveis soluções no nível local. No que tange à geração de políticas públicas saudáveis específicas, a discus-são em grupo deveria dar ênfase às possibilidades e mecanismos promotores da decisão política no âmbito do governo local, incluindo iniciativas que promovam a participação comunitária e cidadã, a rede de organizações de base e o envolvimento das instituições públicas e privadas do próprio nível local. O grupo poderia complementar sua discussão mostrando experiências concretas vividas e executadas no nível local.



Teste pós-oficina

Pergunta 1 De acordo com a informação proporcionada, você considera que realmente ocorreu uma epidemia?

(c) Sim, pela simples razão de que a incidência observada da doença excedia sua frequência usual na mesma população.

A opção (c) define uma epidemia. Observe que a opção (a) não é correta: não necessariamente “toda epidemia deve apresentar um grande número de casos de uma doença”. As opções (b) e (d) não descartam a possibilidade de que de fato esteja ocorrendo uma epidemia.

Pergunta 2 A incidência acumulada da doença (“taxa”), por mil pessoas, por volta do final de dezembro de 1981 nessa comunidade foi:

(b) 289,1 por cem mil homens e 340,7 por cem mil mulheres.

A incidência em homens foi: 15.685/5.425.000 = 289,1 por cem mil.A incidência em mulheres foi: 18.315/5.375.000 = 340,7 por cem mil.

Pergunta 3 No que se refere à distribuição da doença por idade e sexo dos casos, por volta do final de dezembro de 1981, a afirmação correta em relação à inci-dência é:

(d) entre jovens de 15 a 24 anos ocorreu em mulheres e foi 160,4 por cem mil.

A pergunta exige calcular a incidência por grupos de idades e sexo, a saber:

Grupo de idade(Anos)

Incidência por cem mil

Total Homens Mulheres

< 15 4,0 2,7 5,315-24 132,4 105,7 160,425-44 484,1 388,6 579,445-64 635,0 688,3 583,0> 64 205,0 236,1 175,4TOTAL 314,8 289,1 340,7

A Tabela permite comprovar que as opções (a), (b) e (c) não são corretas.



Pergunta 4 Com relação à distribuição de casos por idade e sexo, por volta do final de dezembro de 1981 nessa comunidade,

(d) a incidência de doença periférica foi 3 vezes mais alta em mulheres.

A incidência de doença periférica em mulheres foi: 15.000/5.375.000 = 279,1 por cem mil

Para comprovar que as opções (a), (b) e (c) não são corretas, é necessário calcular a distribuição proporcional (%) de casos por sexo e quadro clínico, a saber:

4 .1 oftalmológico periférico total

homem 53,8 25,0 41,3mulher 46,2 75,0 58,7total 100,0 100,0 100,0

4 .2 oftalmológico periférico total

homem 73,7 26,3 100,0mulher 44,4 55,6 100,0total 56,5 43,5 100,0

A Tabela permite comprovar que, para a opção (a), a resposta correta seria “cerca de 74% dos casos masculinos apresentaram sintomas oftalmológi-cos” (73,7%; quadro 4.2) e para a opção (c), seria “cerca de 75% dos casos com sintomas periféricos ocorreram em mulheres” (quadro 4.1). A respos-ta correta para a opção (c) requer calcular a incidência acumulada, ou seja, usar os dados de população já apresentados: as incidências acumuladas de doença periférica foram 279,1 por cem mil mulheres e 92,2 por cem mil homens (RR=3,0); assim, para a opção (c), a resposta correta seria “a inci-dência de doença periférica foi três vezes mais alta nas mulheres” (embora o resultado coincida com a distribuição proporcional, o raciocínio não é correto).



Pergunta 5 Por que razão você considera que foi necessário realizar estudos?

(a) para conhecer com mais segurança certas características do proble-ma que pudessem orientar no esclarecimento das causas.

Na situação descrita, a epidemiologia descritiva foi insuficiente para identi-ficar medidas de controle apropriadas para controlar o problema de saúde na população.

Pergunta 6 Os resultados do estudo exploratório de casos e controles de setembro de 1993 indicam:

(c) que as pessoas que almoçavam menos de 5 vezes por semana tinham quase 5 vezes mais risco de contrair a doença.

A pergunta demanda uma interpretação analítica do excesso de risco; con-cretamente a OR - odds ratio.

Pergunta 7 Em sua opinião e considerando a informação disponível, qual etiologia po-deria explicar melhor o quadro epidemiológico completo dessa situação?

(b) Mista: metabólico-tóxica, possivelmente deficiência de micronu-trientes associada à demanda metabólica excessiva ou incrementada.

A evidência mais forte provém do estudo caso-controle; a hipótese mista metabólico-tóxica é sugerida pelo maior risco de adoecer que tinham as pessoas com menor ingesta alimentária e o menor risco de adoecer nas pes-soas que criavam aves de curral. As características descritivas da epidemia também apóiam esta hipótese: a doença praticamente esteve ausente nos grupos populacionais com atenção alimentária prioritária: crianças, anci-ãos e mulheres gestantes; não produziu óbitos; foi mais frequente em mu-lheres e o risco de adoecer foi particularmente mais alto em mulheres com menos idade que os homens; não houve evidência de transmissão pessoa a pessoa e associou-se ao consumo de tabaco e álcool, entre outros produtos com alta demanda metabólica de micronutrientes.

Comentários

A situação descrita corresponde à epidemia de neuropatia que afetou Cuba entre 1991 e 1993. Os casos-índice da neuropatia epidêmica cubana foram detectados a meados de julho de 1991 na província produtora de tabaco de Pinar del Río, no extremo ocidental da ilha. A epidemia atingiu mais



de 50.000 pessoas em todo o país e sua distribuição geográfica seguiu um padrão ocidente-oriente de incidência decrescente. O padrão da doença neuropática mudou da forma clínica óptica, predominante em homens de 45 a 64 anos, para a forma clínica periférica, predominante em mulheres de 25 a 44 anos. As causas proximais da neuropatia epidêmica cubana in-cluíram uma restrição dietética com acentuada diminuição do consumo de micronutrientes e uma excessiva demanda metabólica por vitaminas do grupo B, em particular tiamina, associada a uma ingesta incrementada de carboidratos, tabaco e álcool, bem como a uma incrementada atividade fí-sica e alta temperatura ambiental. A ocorrência da epidemia gerou uma vigorosa resposta nacional de vigilância, pesquisa, atenção médica, con-trole e prevenção. Entre março e abril de 1993 foi lançada uma iniciativa nacional para a detecção de casos e o tratamento precoce, que mobilizou 18.000 clínicos gerais do sistema de atenção primária de saúde, produzindo um incremento de 40% na incidência da doença e atingindo seu pico epi-dêmico. Na primeira semana de maio iniciou-se a distribuição para toda a população nacional de um suplemento vitamínico contendo vitaminas do grupo B, vitamina A e folato. No começo de junho a curva epidêmica caiu subitamente e a epidemia foi controlada. A resposta nacional de controle da doença na população cubana foi bem sucedida, além de ter sido levada a cabo em situações particularmente adversas, agravadas pelas repercussões que sobre a economia nacional e o abastecimento de alimentos geraram as mudanças políticas na Europa Oriental e o enrijecimento do embargo eco-nômico e comercial de alimentos e medicamentos imposto sobre o país. O papel destes macrodeterminantes distais na ocorrência da doença na popu-lação é inevitável. A neuropatia epidêmica cubana foi considerada a maior epidemia de doença neurológica no mundo no Século XX.



Neuropatia epidêmica: Curva epidêmica; Cuba, agosto 22, 1992 – janeiro 14, 1994*

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1992 1993 1994

caso

s

semana e ano

óptica periférica total

Retirado de: MMWR 1994;43(10):189-192* De 1° de janeiro de 1992 a 14 de janeiro de 1994 o Ministério de Saúde Pública de Cuba

identificou 50.862 casos (50.390 casos desde 1° de janeiro de 1993). A busca ativa de casos começou na 12ª semana de 1993; a notificação pública da epidemia iniciou-se na 13ª semana de 1993; a distribuição de suplementos vitamínicos iniciou-se na 18ª semana de 1993.

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ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDEOrganização Mundial da Saúde – Representação Brasil

Módulo de Princípios de Epidem

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