monitoramento do ambiente adriano menis ferreira … · monitoramento do ambiente: ... -...

MONITORAMENTO DO AMBIENTE:MONITORAMENTO DO AMBIENTE:Avaliação de um Protocolo de Avaliação de um Protocolo de

Desinfecção de superfícies pelo Desinfecção de superfícies pelo Método de ATPMétodo de ATP

Prof. Dr. Adriano Menis FerreiraProf. Dr. Adriano Menis FerreiraPósPós--doutor EERPdoutor EERP--USPUSP

Professor da UFMS Professor da UFMS

“... As camas dos pacientes eram sujas. Era As camas dos pacientes eram sujas. Era muito comum colocar um doente sobre o lençol muito comum colocar um doente sobre o lençol

que havia sido usado pelo paciente anterior, e os que havia sido usado pelo paciente anterior, e os colchões em geral eram de estopa, viviam colchões em geral eram de estopa, viviam

encharcados e quase nunca eram lavados...”encharcados e quase nunca eram lavados...”

Florence Nightingale , 1845, Florence Nightingale , 1845, numa visita a um numa visita a um hospital da Europahospital da Europa

“... no Hospital de Scutari havia 6 quilômetros de “... no Hospital de Scutari havia 6 quilômetros de corredores sujos, que se transformaram em 6 corredores sujos, que se transformaram em 6 quilômetros de camas apinhadas. Havia ratos, quilômetros de camas apinhadas. Havia ratos,

moscas, vazamentos e nenhuma água corrente. moscas, vazamentos e nenhuma água corrente. Os banheiros estavam entupidos...”Os banheiros estavam entupidos...”

Florence Nightingale , 1854, Florence Nightingale , 1854, no Hospital de no Hospital de Scutari, durante a guerra da CriméiaScutari, durante a guerra da Criméia

superfícies contaminadas podem contribuir para

transmissão de microrganismos

- Por servirem como fonte pelas quais profissionaiscontaminam suas mãos ou luvas

Equipamentos odonto – médico - hospitalares

contaminados que entram em contato direto com

pacientes podem atuarem como fontes de transmissão

SUPERFÍCIES PODEM CONTRIBUIR PARA TRANSMISSÃO

Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;28:1142Bhalla A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:164Hayden MK et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:149

OS SUSPEITOS!!!

• Enterococcus resistente a vancomicina (VRE)1

• S. aureusresistentes a metilicina(MRSA)2

• Clostridium difficile3

• Acinetobacter baumannii4

1 2

3 4

CONTAMINAÇÃO AMBIENTALCONTAMINAÇÃO AMBIENTAL•• EnterococcusEnterococcus spsp::

chão,chão, paredes,paredes, camascamas ee roupasroupas dede cama,cama, fórmica,fórmica,maçanetas,maçanetas, bombasbombas dede infusão,infusão, manguitosmanguitos dedepressão,pressão, monitores,monitores, comadres,comadres, vasosvasos sanitáriossanitários

•• StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus::colchões,colchões, travesseiros,travesseiros, mesa,mesa, cadeira,cadeira, rodasrodas dadacama,cama, gradesgrades dada cama,cama, berços,berços, campainha,campainha, luzluz dedecabeceira,cabeceira, controlecontrole remotoremoto dede TV,TV, brinquedos,brinquedos,tecladosteclados dede computador,computador, pastaspastas dosdos pacientespacientes..

•• ClostridiumClostridium difficiledifficile::assentosassentos dede vasosvasos sanitários,sanitários, pias,pias, chão,chão, roupasroupas dedecamacama

•• AcinetobacterAcinetobacter sppspp.:.:colchões,colchões, travesseiros,travesseiros, rodasrodas dede camas,camas, chão,chão,mesas,mesas, fórmicafórmica..

Morfologia colonial de uma cepa de Staphylococcus aureus VISA

Fômites & Ambiente • Equipamentos portáteis utilizados por profissionais: estetoscópio,

garrote, aparelho de PA, termômetro, pagers tornam-se

contaminados

• Contaminação Ambiental:(Boyce 1997)

– Quartos com MRSA infectou pacientes: 73%

– Quartos com MRSA colonizou: 69%

– Quartos com MRSA (38), 350 superfícies: 27%

• % superfícies ambientais contaminadas varia em diferentes estudos

(64% unidades de queimados a 5% em áreas de baixo risco)

Boyce JM 1997. Infect Control Hosp Epidemiol; 18:622-627

CONTAMINAÇÃO DO AMBIENTE:Há ligação com a Aquisição de

Infecções?

Pacientes admitidos em quartospreviamente ocupados por pacientes comMRSA, VRE, Acinetobacter baumanii estãoem alto risco de adquirirem essesmicrorganismos do ambiente

03/26/2010 TSICP 9

Huang, et al; Arch Intern Med 2006; 166: 1945-1951Hardy , et al; ICHE 2006; 27: 127-132Sexton et al; JHI 2006; 62: 187-194Martinez, et al; Arch Intern Med 2003; 163: 1905-1912

Pacientes com microrganismos tais como

MRSA, VRE, C. difficile e Acinetobacter

freqüentemente contaminam superfícies

ambientais próximos a eles

Esses microrganismos podem permanecerem

viáveis por semanas ou meses

CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL

Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:1142

SOBREVIVÊNCIA DE MICRORGANISMOS EM SUPERFÍCIES

Microrganismo Tempo de SobrevivênciaAcinetobacter spp. 3 dias – 5 meses

Clostridium difficile 5 meses – 1 ano ?: esporo15 min – 3 hrs: forma vegetativa

Enterococci (incl. VRE) 5 dias – 4 meses

Serratia marcescens 3 dias – 2 meses; Piso seco = 5 semanas

Staphylococcus aureus (incl. MRSA) 7 dias – 7 meses

Hepatitis B virus (HBV) > 1 semana

Vírus da imunodeficiência humana (HIV) 3-4 dias

Norovirus 8 hrs – 7 dias

Kramer A. BMC ID 2006; McFarland L, et al. AJIC 2007

O Ambiente pode Facilitar a Transmissão

~ superfícies contaminadas aumentam a infecção cruzada ~

X representa cultura + de MRSA

Abstract: The Risk of Hand

and Glove Contamination after Contact

with a MRSA (+) Patient

Environment. Hayden M,

ICAAC, 2001, Chicago, IL.

CONTAMINAÇÃO AMBIENTAL COM MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

0

20

40

grade da cama gabinete mesa de cabeceira

Prop

orçã

o de

obj

etos

test

ados

%

MRSAVREC, difficiele

Adopted from – Speck SHEA Abstract 167, Baltimore, April 2007

Carling PC et al. Am J Infect Control 2006;34:513-9.

MICRORGANISMOS PODEM ATÉ MICRORGANISMOS PODEM ATÉ

COLONIZAR AMBIENTE E OBJETOS, COLONIZAR AMBIENTE E OBJETOS,

MAS NÃO TÊM PERNAS OU ASASMAS NÃO TÊM PERNAS OU ASAS

PRINCÍPIOS BÁSICOS, MAS IMPORTANTEPRINCÍPIOS BÁSICOS, MAS IMPORTANTEO TRIÂNGULO EPIDEMIOLÓGICO DA TRANSMISSÃO CRUZADAO TRIÂNGULO EPIDEMIOLÓGICO DA TRANSMISSÃO CRUZADAMUITOS MICRORGANISMOS SÃO TRANSMITIDOS PELAS MÃOS DOS MUITOS MICRORGANISMOS SÃO TRANSMITIDOS PELAS MÃOS DOS

PROFISSIONAIS DE SAÚDEPROFISSIONAIS DE SAÚDE

Superfícies Superfícies contaminadascontaminadas

Paciente Paciente suscetívelsuscetível

Mãos dos Mãos dos profissionaisprofissionais

Adesão das HM Adesão das HM 50%50%

Kramer A BMC Infect Dis 2006;6:130

Cadeia da transmissão cruzada

Pacientes liberam MO- Grades de cama, aparelhos de PA, etc

Cuidadores: portador transitório- do paciente- do ambiente

Paciente secundário: adquiri MO- contato com o ambiente (em quarto com pct portador de MOMDR)- cuidadores; carreador transitório

MICRORGANISMO RESISTENTES A ANTIBIÓTICOS

ON / IN

PACIENTES

MÃOS DOS PROFISSIONAIS

PACIENTES SUSCETÍVEIS

ISOLAMENTO MÃOS DOS PROFISSIONAIS


ON / IN

PACIENTES


ISOLAMENTO HMMÃOS DOS PROFISSIONAIS



ON / IN

PACIENTES




ON / IN

PACIENTES

SUPERFÍCIES AMBIENTAIS




ON / IN

PACIENTES

SUPERFÍCIES AMBIENTAIS LIMPEZA

DESINFECÇÃO

COMO QUEBRAR A CADEIA DE TRANSMISSÃO?

- Limpeza/Desinfecção do ambiente- Higiene das Mãos

Parece fácil!! Por que não acontece???

ASSEGURE:

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS PARA QUEBRAR A CADEIA DE TRANSMISSÃO

HIGIENE DAS MÃOS vs LIMPEZA AMBIENTAL*

• A adesão a HM é primordial masdifícil de alcançar

• Reduzindo fontes ambientais deMRSA, VRE e C.difficile reduz-seinfecções associada ao cuidado àsaúde (& colonização)

* Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.

ADESÃO A HM EM AMBIENTES COMPLEXOS DE CUIDADOS É MUITO DIFÍCIL!!!

30 a 40 “Momentos” de HM por hora durante cuidado direto30 a 40 “Momentos” de HM por hora durante cuidado direto

Transferência de VRE de Pacientes ou Ambiente para as mãos de Profissionais de

SaúdeDuckro AN, et al. 2006

0102030405060708090

100

Braço

Aparelho

de PA

Tórax

Grade

Cama

Local% Eficácia de Transferência

Transmissão de MRSA Associado ao Cuidado à Saúde

• Pacientes colonizados ou infectados com MRSA sãoos maiores reservatórios pelo qual a transmissãoocorre

•• MRSAMRSA éé maismais freqüentementefreqüentemente transmitidotransmitido dedepacientepaciente aa pacientepaciente viavia mãosmãos dede profissionaisprofissionais dedesaúdesaúde queque sãosão transitoriamentetransitoriamente contaminadascontaminadas

• Profissionais de saúde persistentemente colonizadosou infectados também podem ser fonte detransmissão

• Superfícies ambientais contaminadas tambémpodem servir como fonte de transmissão de MRSA

Como os Profissionais de Saúde Contaminam suas Mãos com MRSA?

• Tocando pacientes colonizados ou infectados

• Tocando superfícies contaminadas próximas apacientes infectados ou colonizados

• Profissionais que são persistentemente colonizadoscom MRSA, tocando seu próprio nariz oumembranas mucosas

Cepas de MRSA podem permanecerem viáveis porvários dias em diferentes superfícies 14 dias em superfícies de fôrmica 6 a 9 semanas sobre materiais cobertor de algodão

Algumas cepas epidêmicas de MRSA podem sobreviverpor períodos mais longos

S aureus permanecem virulentos por pelo menos 10dias depois de expostos a superfícies secas

Sobrevivência de MRSA no Ambiente

Beard-Pogler et al. J Med Microbiol 1988;26:251Duckworth GJ et al. J Med Microbiol 1990;32:195Farrington M et al. J Med Microbiol 1992;36:56

Recuperação de MRSA das Mãos e de Superfícies ambientais

Mais de 41% de amostras das mãos deprofissionais (após o cuidado do paciente e antesda HM) foram positivas para MRSA1

MRSA foram recuperados de diversas superfíciesambientais em quartos de pacientes

MRSA permaneceu viável sobre prateleiras pormais de 7 dias2

1 Hayden MK, Clin Infect Diseases 2000;31:1058-1065.2 Noskin G, Infect Control and Hosp Epidemi 1995;16:577-581.

Contaminação das Mãos Após Contato com Pacientes ou seu Ambiente

• Profissionais que entraram em quartos de pacientescom MRSA foram alocados em um estudo prospectivo

• Depois de contato com pacientes, culturas foramrealizadas– Uma mão enluvada foi coletada primeiro– Ambas as luvas foram removidas e as mãos lavadas– A segunda mão foi cultivada para avaliar a eficácia

da lavagem• 17% dos profissionais que tocaram o paciente, suas

roupas ou cama contaminaram suas luvas com MRSA

McBryde ES et al. J Hosp Infect 2004;58:104

• 14% dos profissionais que não usaram luvascontaminaram suas mãos com MRSA

• Profissionais que não usaram luvas tinham 5.2vezes mais chances de terem MRSA em suas mãosDEPOIS da HM do que aqueles que usavam luvas(p = 0.3)

McBryde ES et al. J Hosp Infect 2004;58:104

Contaminação das Mãos Após Contato com Pacientes ou seu

Ambiente

Contaminação das Mãos com Artigos Hospitalares

• 5 enfermeiras que trocaram curativos depacientes infectados tinham MRSA em suasmãos

• 5 pessoas que manipularam recipientes decoletas ou equipamentos removidos dosquartos de pacientes tinham MRSA em suasmãos

Crossley K et al. J Infect Dis 1979;139:280Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622

Os profissionais adquirem MRSA do ambiente?

42% de 12 enfermeiras contaminaram suas luvas com MRSAtocando objetos nos quartos de pacientes com MRSA naferida ou urina

SEM QUALQUER CONTATO COM O PACIENTE

Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.

Contaminação das Mãos pelo Ambiente

• Depois da descontaminação de suas mãos, voluntáriostocaram

–Grades da cama por 5 segundos e–Mesas do lado da cama por 5 segundosOsOs quartosquartos erameram ocupadosocupados porpor pacientespacientes queque nãonão estavamestavam ememPrecauçãoPrecaução dede ContatoContato

• As mãos foram cultivadas para patógenos hospitalares

• A digito pressão das mãos foram positivas para patógenos,incluindo MRSA

–Depois de tocarem em superfícies em 53% dos quartosocupados por pt–Depois de tocarem superfícies em 24% dos quartos que tinhamsido limpos depois da alta de pacientes

Bhalla A et al. 2004;25:164

O QUE PODEMOS FAZER??

MELHORAR EFETIVAMENTE A

LIMPEZA/DESINFECÇÃO DO AMBIENTE DO

PACIENTE

Baseado em evidências

- CDC’s Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee (HICPAC)

- SHEA/IDSA Healthcare-Associated Infections Task Force

MELHORA NO PROCESSO DE LIMPEZA/DESINFECÇÃO

Siegel JD et al. Am J Infect Control 2007; 35(10 Suppl 2):S165Yokoe DS et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S12

TêmTêm recomendadorecomendado queque profissionaisprofissionais dêemdêem maiormaior

atençãoatenção aa limpezalimpeza ee desinfecçãodesinfecção dede equipamentosequipamentos ee

ambientesambientes

RECONTAMINAÇÃO RÁPIDA COM MRSA DOAMBIENTE DE UMA UTI APÓS DESCONTAMINAÇÃOCOM VAPOR DE PERÓXIDO DE HIDROGENIO

0

2

4

6

8

10

12

SemanaAnterior

Antes daLimpeza

ApósLimpeza

ApósVPH

24Hr.após

4Semanas

Após

6Semanas

Após

Contaminação com MRSAPacientes Colonizados

Adapted from - Hardy KJ et.al J Hosp. Infections 66,360 August 2007

Transmissão de CDAD diminuiu significativamente em

uma unidade de alta incidência após mudança de

quaternário de amônio para solução de hipoclorito de

sódio 1:10

A incidência voltou ao níveis iniciais após retorno do

uso de quaternário de amônio

[1:10] de hipoclorito de sódio não reduziu a

incidência de CDAD em enfermarias de baixa incidência

EVIDÊNCIA QUE A DESINFECÇÃO DOAMBIENTE REDUZ A TRANSMISSÃO DE C.difficile

Mayfield JL et al. Clin Infect Dis 2000;31:995

A desinfecção com hipoclorito de sódio foi realizada

em 2 UTIs com aumento de incidência de CDAD

- Hipoclorito foi utilizado em todos as unidades de pacientes em uma UTI

- Em outra UTI hipoclorito foi usado somente em unidades de pacientes

com CDAD

A incidência de CDAD diminuiu em ambas UTIs, e

assim permaneceu por 1.5 anos

EVIDÊNCIA QUE A DESINFECÇÃO DOAMBIENTE REDUZ A TRANSMISSÃO DE C.difficile

McMullen KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:205

Superfícies Ambientais, Quem estava no quarto antes ou com você?

• Huang SS (2006): 8 UTIs adultos.Admissão em quartospreviamente ocupados porpaciente com MRSA ou VRE =maior risco de adquirir MRSA ouVRE.

• Drees M (2008): 2 UTIs. 50/638(8%) dos pacientes admitidosadquiriram VRE. Maior risco seos quartos tiveram culturas +anteriormente, e se pacientesanteriores (até 2 semanas)tinham VRE

Superfícies Ambientais, Quem estava no quarto antes ou com você?

• Zhou Q (2008): 472 leitoshospitalares. 8/88 (21%) decompanheiros de quarto depacientes colonizados ou infectadoscom VRE adquiriram VRE.

• Moore C (2008): 472 leitoshospitalares. 25/198 (13%) colegasde quarto de pacientes colonizadosou infectados com MRSA adquiriramesse microrganismo vs 3% decolegas de quarto de pacientesnegativos para MRSA.

TRANSMISSÃO DE C. difficile EM QUARTOS PREVIAMENTE OCUPADOS

0

10

20

OCUPAÇÃO ANTERIORCOM CDAD

NENHUMA OCUPAÇÃOPRÉVIA COM CDAD

% R

ISC

O D

E D

ESEN

VOLV

ER C

DA

D

Shaugnessey etal. Abstract K-4194 IDSA / ICAAC. October 2008

110% de aumento do risco

Medidas Gerais para diminuir o risco de Medidas Gerais para diminuir o risco de transmissão de microorganismos através da transmissão de microorganismos através da

contaminação de superfícies:contaminação de superfícies:•• limpeza rigorosa e sistemática do ambiente c/ água e sabãolimpeza rigorosa e sistemática do ambiente c/ água e sabão•• limpeza e desinfecção das superfícies e equipamentos que entram limpeza e desinfecção das superfícies e equipamentos que entram

em contato ou ficam próximos ao pacienteem contato ou ficam próximos ao paciente•• limpeza e descontaminação imediata quando houver derramamento limpeza e descontaminação imediata quando houver derramamento

de matéria orgânica em superfíciesde matéria orgânica em superfícies•• monitoramento das soluções desinfetantes, antimonitoramento das soluções desinfetantes, anti--sépticos, sépticos,

detergentesdetergentes•• limpeza e desinfecção sistemática dos reservatórios de águalimpeza e desinfecção sistemática dos reservatórios de água•• monitoramento e troca de filtros de condicionadores de armonitoramento e troca de filtros de condicionadores de ar•• limpeza das torneiraslimpeza das torneiras•• controle microbiológico da águacontrole microbiológico da água•• definição de situações de utilização de água de torneira ou água definição de situações de utilização de água de torneira ou água

estérilestéril

CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in HealthCDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health--care Facilities. MMWR 2003, 52:1care Facilities. MMWR 2003, 52:1--43.43.

Higiene Ambiental & Aquisição de VRE

• N= 784 admisões, MICU, Chicago• Ênfase na limpeza do ambiente = redução

significante na aquisição de VRE

0

5

10

15

20

25

30

35

Per. 1 Per. 2 Per. 3 Per. 4

MICU

VRE/10,000Pt. Days

Período 1= baselinePeríodo 2 = Educação/monitorzação/feedbackPeriod 3 = Nenhuma intervençãoespecíficaPeríodo 4 = HM

Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:1552

10 superfícies foram avaliadas para MRSA 8 casos com crescimento de MRSA no Trato Gastrointestinal

+ diarréia 6 controles com cultura negativa das fezes, mas MRSA em

um ou mais sítios corporais Casos e controles estavam presentes em seus quartos antes da

cultura em períodos de tempo comparáveis (média, 3.0 vs 2.5dias, respectivamente)

MRSA foi recuperado de 47 (59%) das 80 superfícies nos quartos casos 14 (23%) das 60 superfícies nos quartos controle (P< 0.0001)

Análise genética revelou 52% de isolados de MRSA doambiente idênticos aos dos pacientes.

Contaminação Ambiental por Pacientes com Colonização do Trato Gastrintestinal

Otter J et al. SHEA annual meeting, March 2006

Frequência de Contaminação Ambiental: 8 pts com perda de fezes contendo MRSA vs

6 pts com MRSA em outros sítios, mas não nas fezes

0 20 40 60 80 100

Bomba de infusão

Porta

Botão da campainha

Camisola

Grades do banheiro

Toilet

Mesa

controle Remoto TV

Aparelho de PA

Grades da cama

Percentagem de sítios contaminados com MRSA

Não MRSA nas fezes MRSA nas fezes

Contaminação Ambiental: MRSA em fezes de pacientes com diarréia

• Grades de cama: 100%• Aparelho de PA: 88%• Controle remoto de TV: 75%• Mesa de cabeceira: 63%• Vaso sanitário: 63%

Boyce J Hosp Infect 2007;65:50-54, Dancer Infection.the lancet 2007

Se MRSA (+) mas não nas fezes;~ 30% contaminação ambiental

“Locais de toque frequente”

A freqüência de contaminação varia entre pacientescolonizados /infectados em diferentes sítios

6% a 23% de superfícies são contaminadas se pacientestêm MRSA no nariz ou pele

36% se MRSA na ferida ou urina

59% com colonização gastrointestinal com MRSA +diarréia

19% de superfícies em clínica foram contaminadas comMRSA comunitário

Contaminação Ambiental por MRSA

Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622Johnston C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:1133Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:1142

Limpeza diária de superfícies próximas a pacientes é

frequentemente inadequada

Limpeza terminal de quartos após alta do paciente é

freqüentemente inadequada

Carling et al. constatou que somente 47% das superfícies

estavam limpas por meio do indicador UV.

PRÁTICAS DE LIMPEZA SÃO FREQUENTEMENTE INADEQUADAS

Mesa da cabeceira dacama antes dalimpeza

Carling PC et al. Clin Infect Dis 2006;42:385 Eckstein BC et al. BMC Infect Dis 2007;7:61

Mesa da cabeceira dacama após a limpeza

VRE no botão de chamadaapós limpeza

profissionais de limpeza e de enfermagem

freqüentemente discordam de quem deve limpar o quê

profissionais de limpeza nem sempre entendem

- Qual detergente/desinfetante utilizar- Que concentração pode ser utilizada- Com que frequência mudar os materiais de limpeza(panos, mops, etc.)

outros fatores contribuintes

- necessidade do leito- déficit de profissionais e troca frequente

FATORES QUE CONTRIBUEM PARA PRÁTICA INADEQUADAS DE LIMPEZA/DESINFECÇÃO

LIMPEZA AMBIENTAL Limpeza: remove material orgânico bem

como microrganismos

Re-contaminação do paciente etc. ocorrerapidamente; necessário ter um processoconsistente e contínuo de limpeza

Desinfecção bem como limpeza énecessário

Atenção na limpeza de superfícies com“alta frequência de toque” para maiorimpacto no controle de MOMDR

LIMPEZA

• Após a limpeza, as superfícies parecem

visualmente limpas mas resíduos

orgânicos podem ainda permanecerem em

concentrações mensuráveis

• Resíduos orgânicos = algo vivo ou que já

viveu (fungo, bactéria, biofilm, células

somáticas, etc.)

COMO PODEMOS AVALIAR A

LIMPEZA DO AMBIENTE?

• OBSERVAÇÃO DIRETTA

• CULTURA DO AMBIENTE

• ATP BIOLUMINESCÊNCIA

• MARCA POR FLUORESCÊNCIA

03/26/2010 TSICP 59

POR QUE É IMPORTANTE MONITORAR O PROCESSO DE LIMPEZA?

A monitorização da limpeza é

importante para confirmar se:

(1) O regime de limpeza é adequado

(2) As superfícies estão sendo limpas

efetivamente

(3) A ameaça da transmissão cruzada via

mãos tem sido minimizada

NOVAS FERRAMENTAS DE AUDITORIA• Visivelmente limpo: INADEQUADOINADEQUADO• Marcador UV útil; indica se a superfície foi

esfregada ou não• ATP útil; detecta a presença de resíduos

orgânicos e microbianos – resultado imediato

Necessário para prover feedback e assegurar que o pessoal de limpeza é

parte do TIME de Controle de Infecção!!

Malik RE et al. Am J Infect Control 2003;31:181

Sherlock O et al. J Hosp Infect 2009

AUDITORIA DE LIMPEZA

• UV Marker:- Carling et al 2008: 49% das superfícies limpas após “limpeza terminal”- Alfa et al 2008: 20 – 50% dos banheiros limpos após limpeza de rotina - Carling 2008: 57.1% das superfícies da UTI limpas após saída do paciente

• ATP:- Cooper: < 500 RLU /cm2

- Griffith et al 2007: 0 – 14% das superfícies “limpas” após limpeza de rotina

• Viable count:- Dancer 2004: < 5 cfu/cm2

- Griffith 2007: 50 – 90% das superfícies “limpas” após rotina de limpeza

LIMPEZA AMBIENTAL:

• Visivelmente Limpo: NÃO ADEQUADONÃO ADEQUADO• Adesão do serviço de limpeza

- como saber se a limpeza foi feita?- adequado pessoal de limpeza /tempo?

0102030405060708090

100

% T

ests

0 1 2 3

UV Marker Score (Avg)

Ward 1 Ward 2 Ward 3Alfa et al BMC-Infectious Diseases 2008

(3)

(0)

UVM Score:

Evolução da Ciência de Limpeza:Fluorescência sob Luz Negra

• 23 hospitais de cuidado agudo• UV tracer marker, 0.1-0.2mL, aplicado na superfícies de quartos• Efetividade da limpeza = 49% em todos os hospitais

Imagem: Gathany J. CDC, 2005

Carling PC, et al. IdentifyingOpportunities to EnhanceEnvironmental Cleaning in23 Acute Care Hospitals.Infect Control Hosp Epidemiol2008;29:1-7.

MARCADOR ULTRAVIOLETA SOBRE SUPERFÍCIES AMBIENTAIS

A = superfície em luz visível

B = resíduo intenso

C = resíduo moderado

D = resíduo leve

fonte: Alfa MJ, et al. BMC Infect Dis. 2008; 8: 64

LIMPEZA•Adenosine Tri-Phosphato (ATP) está presente em TODOS os

materiais orgânicos;

•Quando organismos se alimentam provêem combustível para

suas funções celulares. Esse combustível, na forma celular, é

chamado ATP

•A presença de ATP indica:

•Vida (microrganismos ao homem)

•Fonte de nutriente que mantêm a vida (alimento)

Ausência de ATP = ausência de vida ou fonte de

alimento

Ausência de ATP significa que a superfície pode estar

BIOLOGICAMENTE LIMPA

O monitoramento de ATP por bioluminescência tem sido

utilizado por anos para avaliar ás práticas de limpeza

- Nas indústrias de bebida e alimentícia

O método detecta ATP de bactérias, secreções humanas e

alimentos

Luciferase + D-Luciferin + O2 + ATP Luciferase + oxy-

luciferin + CO2 + AMP + PPi +

A quantidade de luz é proporcional a concentração de ATP

presente e mensurado unidades relativas de luz (RLU)

MONITORAMENTO DA LIMPEZA

Griffith CL et al. J Hosp Infect 2000;45:19Malik RE et al. Am J Infect Control 2003;31:181

ATP BIOLUMINESCÊNCIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE

Utilidades Potenciais:1. Tem sido usado como substituto da cultura de

ambiente

2. Prevê estimativa da limpeza

3. Pode rapidamente definir o quão um objeto está

limpo…. Mas ATP não microbiano também é avaliado

4. Normas para otimizar valores preditivos ainda estão

sendo avaliados

5. Pode ser utilizado para educação individual de

profissionais

A MONITORIZAÇÃO DO PROCESSO DE LIMPEZA POR ATP É “EFETIVO”?

• Studo de Boyce, et. al., Hospital of SaintRaphael and Yale University School ofMedicine

• Conclusões:– O ATP por biolumenescência permitiu avaliação

quantitativa da limpeza– O método de ATP pode ser usado para

treinamentos– O método de ATP permite feedback em “tempo

real”– leituras Digital com software de análise de

dados fornecem banco de dados demonitoramento

MÉTODO ATP PARA AVALIAR A LIMPEZA

ATP Bioluminescence (RLU)

SUPERFÍCIES PROTOCOLO PADRÃO DE LIMPEZA

Média Variação PROTOCOLO MODIFICADO DE LIMPEZA

Média Variação

COMODA 590 (320 – 1200) 14 (6 – 29)

CARRINHO DE MEDICAÇÃO 460 (260 – 1100) 12 (5 – 60)

CRIADOMUDO 140 (31 – 300) 34 (12 – 76)

MESA DE CABECEIRA 340 (130 – 550) 180 (27 – 280)

MANIVELA DA TORNEIRA 450 (95 – 750) 130 (17 – 490)

DESCARGA 340 (27 – 3100) 19 (11 – 80)

Adapted from: Lewis T, Griffith C, Gallo M, Weinbren M. J Hosp Infect 2008; 69: 156-63.

UTILIZAÇÃO DO MÉTODO DE ATP Ensaio prospectivo em hospital comunitário de ensino

Fase I: o método de ATP foi utilizado para avaliar a limpeza dede 5 superfícies de alta frequência de toque antes/depois dalimpeza diária em 20 quartos

-O pessoal da limpeza desconheciam que as superfícies estavamsendo avaliadas

Fase II: leituas de ATP foram obtidas das mesmas 5 superfíciesantes/depois da limpeza diária em 101 quartos selecionadosaleatoriamente em todas as unidades- O objetivo foi determinar a variação de leituras de ATP quepoderiam ser alcançadas com razoável boa técnica de limpeza

- Foi dito anteriormente ao pessoal de limpeza que os quartospoderiam ser testados antes e após a limpeza diária

Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2010; 31(1):99-101.

MÉDIA DE LEITURAS DE ATP (RLUs) DE 5 SUPERFÍCIES, ANTES E APÓS LIMPEZA DIÁRIA EM 20

QUARTOS

Grade de cama

Mesa de cabeceira

Controle remoto

TV

Barras de segurança

Vaso sanitário

Antes Depois

Uni

dade

s R

elat

ivas

de

Luz

Grade de cama

Mesa de cabeceira

Controle remoto

TV

Barras de segurança

Vaso sanitário

Antes Depois

Uni

dade

s R

elat

ivas

de

Luz

MÉDIA DE LEITURAS DE ATP (RLUs) DE 5 SUPERFÍCIES, ANTES E APÓS LIMPEZA DIÁRIA FASE II

Sprays desinfetantes sobre superfícies ou panos

Embeber panos em desinfetante e esfregar a

superfície

Panos impregnados com desinfetantes

“Método de balde” pano encharcado e

desinfetante, usado para molhar a superfície, que é

mantida úmida por 10’; superfícies são esfregadas

com pano limpo e seco

MÉTODOS COMUNS PARA LIMPEZA/DESINFECÇÃO

OBJETIVO Avaliar a eficácia da limpeza de diferentes

superfícies de uma UTI por meio da mensuração:

VISUALATP S. aureus

MRSA

METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo comparativo

realizado em uma UTI de um hospital geral demédio porte.

As superfícies escolhidas foram:

METODOLOGIA

Estas superfícies eram de aço inoxidável, ferropintado, fórmica e granizo.

Os profissionais não foram esclarecidos quanto aosobjetivos do estudo.

METODOLOGIA Fricção com pano de limpeza embebido em álcool a

70%, uma vez ao dia,

Realizando 3 fricções por no mínimo 15 segundos,deixando a superfície secar espontaneamente.

Pano composto de 80% de viscose, 15% depolipropileno e 5% de poliéster.

METODOLOGIA Para cada unidade do paciente utilizou-se um único

pano e substituído quando visivelmente sujo.

ÁLCOOL Age por meio da desnaturação protéica

Bactericida ao invés de bacteriostático contraformas vegetativas, mas também sãotuberculocida, fungicida e virucida, mas nãodestroem esporos bacterianos.

Sua atividade biocida diminui drasticamentequando diluído abaixo de 50% de concentração,

A concentração bactericida ideal é de 60%-90%em soluções de água (volume/volume)

Bland LA, Favero MS. Microbial contamination control strategies for hemodialysis system. Plant, Technology & SafetyManagement Series: infection control issues in PTSM 1990. Oakbrook Terrace, Illinois.Boucher RM. Potentiated acid 1,5 pentanedial solution--a new chemical sterilizing and disinfecting agent. Am. J. Hosp.Pharm. 1974;31:546-57.

METODOLOGIATestes utilizados: As coletas foram realizadas antes e após a

aplicação de álcool a 70% nas superfícies sendoque se aguardou, no máximo, 10 minutos paraoperacionalizar a segunda coleta.

avaliação visual (manchas, poeira, objetosestranhos, umidade e condições da superfície),presença de ATP e identificação de Staphylococcusaureus/MRSA, respectivamente

METODOLOGIADetecções de ATP nas superfícies: (3M™ Clean-Trace™ Surface ATP)

METODOLOGIADetecções de Staphylococcus aureus/MRSA: placas PetrifilmTM (3M™, St Paul, MN, USA)

Ágar Muller-Hinton suplementadocom 4% de NaCL e 6 µg deoxacilina, conhecido como meioMRSA (Probac do Brasil®).

METODOLOGIATabela 1. Monitorização da limpeza de superfícies

segundo diferentes métodos

Malik RE, Cooper RA, Griffith CJ.Am J Infect Control 2003; 31:181–187.

Griffith CJ, Cooper RA, Gilmore J, Davies C, Lewis M. J Hosp Infect 2000; 45:19–28.

Avaliação da limpeza

Resultado

Interpretação

Percentagem de superfícies visualmente limpas

>70% 60%-69% <59%

Aceitável

Parcialmente aceitável

Inaceitável ATP bioluminescência <500 RLU

>500 RLU Aceitável

Inaceitável Staphylococcus aureus/MRSA

<1cfu/cm2

>1cfu/cm2

Aceitável

Inaceitável

METODOLOGIA

Programa SPSS, versão 15.0.

Variáveis ordinais (URL e UFC) teste de Wilcoxon paraamostras pareadas,

Variáveis dicotômicas (aprovada/reprovada) teste deMcNemar com distribuição binomial.

RESULTADOS Totalizou-se para cada método, 320 avaliaçõesvisuais, mensuração de ATP e presença deStaphylococcus aureus/MRSA.

De cada uma dessas avaliações, 160 foramrealizadas antes e 160 depois da aplicação do álcool a70%.

46%21%

RESULTADOS

27,5%

57,5% 56,2% Avaliação Visual

NÃO ACEITÁVELAvaliação

Microbiológica

Avaliação ATP

Gráfico 1. Condições de limpeza das superfícies, pordiferentes métodos, antes da aplicação de álcool.

46%21%

RESULTADOS

Avaliação Microbiológica

Gráfico 2. Condições de limpeza das superfícies, pordiferentes métodos, após aplicação de álcool.

79,4%

87,5% 87,5%Avaliação

Visual

Avaliação ATP

Avaliação Microbiológica

46%21%

RESULTADOSTabela 1 – Taxas de reprovação antes e depois da aplicação do

álcool a 70% utilizando diferentes métodos de avaliação dalimpeza

% REPROVAÇÃO Antes da limpeza Depois da limpeza

SUPERFÍCIES

Visual

ATP

S. aureus/

MRSA

Visual

ATP

S. aureus/

MRSA Grade da cama (n=32)

59,4 97 53,1 18,8 50 22

Mesa de cabeceira (n=32)

81,3 84,4 56,2 37,5 22 22

Bomba de infusão (n=32)

9,4 53,1 56,2 0 15,6 9,4

Mesa de enfermagem (n=32)

47 72 15,6 6,3 12,5 3,1

Mesa de prescrição (n=32)

22 59,4 31,2 0 3,1 6,2

Total (n=160) 43,7 72,5 42,5 12,5 20,6 12,5 (p<0,001) (p<0,001) (p<0,001)

46%21%

RESULTADOSTabela 2 – Taxas de reprovação, depois da aplicaçãodo álcool a 70% segundo a diferença da avaliaçãovisual.

(p<0,001)

Depois da limpeza Superfícies

ATP (%)

S. aureus/MRSA (%) Grade da cama (n=32) 31,2 3,2 Mesa de cabeceira (n=32) 15,5 15,5 Bomba de infusão (n=32) 15,6 9,4 Mesa de enfermagem (n=32) 6,2 3,2 Mesa de prescrição (n=32) 3,1 6,2

46%21%

RESULTADOSTabela 3 – Leituras de Adenosina Trifosfato (ATP) em diferentessuperfícies na UTI antes e depois da aplicação do álcool a 70%

Antes da limpeza Depois da limpeza Superfícies Média (RLU)

Mediana (RLU)

Variação (RLU)

Média (RLU)

Mediana (RLU)

Variação (RLU)

P*

Grade da cama (n=32)

21849,69 1999,5 185-576111 1712,19 478,5 95-16799 <0,001

Mesa de cabeceira (n=32)

2081,06 807 240-11303 402,94 289,5 65-1777 <0,001

Bomba de infusão (n=32)

692,03 523,5 105-3788 249,38 139 34-1112 <0,001

Mesa de enfermagem (n=32)

1161,69 653 164-12154 359,34 154,5 48-3305

<0,001 Mesa de prescrição (n=32)

1068,44 572 161-10309 254,16 187 44-1112 <0,001

Total (n=320) *Teste de Wilcoxon

ATENÇÃO A DESINFECÇÃO DAS SUPERFÍCIES AMBIENTAIS

Desinfecção com álcool Desinfecção com álcool 2X diminuiu 2X diminuiu

consideravelmente consideravelmente MRSA das mesasMRSA das mesas

fonte: OOMAKI M et al. fonte: OOMAKI M et al. Biol. Pharm. Bull 2006;Biol. Pharm. Bull 2006;

2929(7):1508(7):1508--1510.1510.

ATENÇÃO A DESINFECÇÃO DAS SUPERFÍCIES AMBIENTAIS

AGENTES UTILIZADOS PARALIMPEZA & DESINFECÇÃO

• Dois-passos?

• Um-passo com agente que limpa e desinfeta?

• Detergentes (a maioria) em sua diluição de uso etempo de contato tem pouca ou nenhumahabilidade de eliminar microrganismos

• Transferência/recontaminação de superfíciesdurante a limpeza é reduzida se agente possuihabilidade de eliminar microrganismos

Desenvolva protocolos para limpeza e desinfecção

diária e terminal de quartos de pacientes

Rotineiramente avalie a aderência aos protocolos e a

adequação da limpeza

Atenção na limpeza e desinfecção de superfícies, com

alta freqüência de toque, em áreas próximas de

pacientes

Preveja treinamento ao pessoal de limpeza

MELHORA NO PROCESSO DE LIMPEZA/DESINFECÇÃO

Calfee DP et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(Suppl 1):S62

Superfícies importantes foram friccionadas com

detergente ou desinfetante apropriados?- Checklist preenchido pelo pessoal de limpeza- Marca fluorescênte aplicada pelo supervisor

A superfície está limpa?- Avaliação visual: a superfície parece limpa?- Contagem de colônias aeróbias

* resultado em 48 horas

- Adenosina triphosphato (ATP) bioluminescência

* resultado imediato

MONITORANDO A PRÁTICA DO PESSOAL DE LIMPEZA

Malik RE et al. Am J Infect Control 2003;31:181Sherlock O et al. J Hosp Infect 2009

46%21%

CONCLUSÕES

O desinfetante reduziu estatisticamente (p<0,001) osíndices de reprovação nos três métodos de avaliação.

Dos três métodos utilizados para avaliação da aplicaçãodo álcool a 70% em superfícies a inspeção isoladamentenão foi indicada.

Com relação ao MRSA observou-se sua presença em22% das superfícies antes do uso da solução alcoólica eeste reduziu para 9%.

Dessa forma, a rotina de fricção com álcool a 70% comfreqüência maior que uma vez ao dia é desejável paraalcançar melhores níveis de redução da contaminaçãoorgânica e microbiana.

REFERÊNCIAS1. Rutala et al Microbiologic evaluation of microfiber mops for surface disinfection AJIC

2007:35:569-73.2. Moore G et al A laboratory evaluation of the decontamination properties of microfibre cloths J

Hosp Infect 2006;64:379-3853. Bartley et al Reservoirs of pathogens causing health care associated infections in the 21st

centurey: is renewed attention to inanimate surfaces warranted? Clin Micro Newletter 2—8;30:113-117

4. Dancer et al MRSA acquisition in an intensive care unit. AJIC 2006;34:10-175. Boyce Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J

Hosp Infect 2007;65:50-546. Carling et al Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care

hospitals ICHE 2008:29:1-77. Carling et al Intensive care unit environmental cleaning: an evaluation of sicteen hospitals

using a novel assessment tool J Hosp Infect 2008;68:39-448. Cooper et al Monitoring the effectiveness of cleaning in four British hospitals AJIC 2007;35:338-

419. Dancer Importance of the environment in MRSA acquisition: the case for hospital cleaning10. Hardy et al Rapid recontamination with MRSA of environment of an ICU after decontamination

with hydrogen peroxide vapour. J Hosp Infect 2007;66:360-6811. Griffith et al The effectiveness of existing and modified cleaning regimens in a Welsh hospital J

Hosp Infect 2007;66:352-359

Fontes da WebFontes da Web

• www.cdc.gov/handhygiene/– Centers for Disease Control and Prevention

• www.handhygiene.org (recentemente atualizado)– Hand Hygiene Resource Center, Hospital of Saint Raphael

• www.WHO.int/patientsafety/information_centre– World Health Organization Patient Safety Campaign

• www.IHI.org– Institute for Healthcare Improvement

• www.va.gov/patientsafety/– Veterans Administration hand hygiene site

• www.hopisafe.ch– University of Geneva Hospitals, Geneva, Switzerland

[email protected]@ig.com.br

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