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7/22/2019 modulo16-120915090658-phpapp02.pdf

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Semiologia Ortopdica PericialProf.Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

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Mdulos

Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial

Mdulo 2 Termos Ortopdicos Comuns

Mdulo 3 Doena Musculoesqueltica

Mdulo 4 Distrbios Ortopdicos Gerais

Mdulo 5 Exame Clnico

Mdulo 6- Marcha Humana (resumo) Mdulo 7- Exame Fsico Ortopdico

Mdulo 8 - Articulao Temporomandibular

Mdulo 9 Coluna Cervical

Mdulo 10Testes Fsicos Especiais Mdulo 11Coluna Torcica e Lombar

Mdulo 12Articulaes Sacroilacas

Mdulo 13Ombros

Mdulo 14Cotovelos

Mdulo 15Antebraos


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Mdulo 16 - Punhos e Mos

Mdulo 17 - Quadril

Mdulo 18Joelhos e Pernas

Mdulo 19Ps e Tornozelos

Mdulo 20 - Trauma Ortopdico Mdulo 21Radiologia do Aparelho Locomotor

Mdulo 22Dificuldades do Exame Fsico Pericial

Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade

Mdulo 24Crdito de Imagens &

Referncias Bibliogrficas

Mdulo 25Relao de Vdeos, na Internet, sobre

Exame Fsico do Aparelho Locomotor

Eplogo

Mdulos


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16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 5


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PUNHOS & MOS


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Assuntos do Mdulo 16

PUNHOS E MOS

1- Anatomia do punho e da mo2- Comentrios clnicos sobre o punho e a mo3- Diagrama para dor no punho e na mo4- Sintomas podem ser referidos para o punho e mo desde o cotovelo, ombro e coluna

cervical.5- Exame fsico das mos e punhos ( Inspeo, palpao, amplitude de movimento, foramuscular, avaliao neurolgica, testes especiais, avaliao vascular)

6- Funes da mo7- Patologias da Mo: infeco da bainha tendnea, infeco da bainha do tendo flexor,

infeces na regio interdigital, Infeces nos espaos palmares mdios e tenares,

Infeces ocupacionais, infeces pulpares, cisto sinovial, cistos mucosos, tumoresbenignos e malgnos, contratura de Dupuytren, ndulos de Bouchard e de Heberden,artrose dos quirodctilos, artrite reumatide, dedo em pescoo de cisne, dedo embotoeira, dedo em martelo, dedo em gatilho, artrose da articulaotrapeziometacarpiana do polegar, sndrome complexa de dor regional, sndromedo tnel do carpo, tenossinovite de De Quervain, sndrome do canal de Guyon,


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PUNHOS E MOS

7- Patologias da Mo: sndromes vibracionais na mo, sndrome da interseco,fratura distal do rdio (Colles), artrose do punho, artroplastia total de substituio dopunho, Doena de Kienbock , Instabilidade Escafossemilunar, Sndrome do impactoulnocarpal

8- Radiologia musculoesqueltica9- Medscape ReferenceDrug interaction checker10- Medscape - Artigos de cirurgia ortopdica sobre: Mo e Membro Superior11- Estudo de casos semiolgicos sobre punho e mo12- Apresentao de casos clnicos13- Laudo ortopdico pericial


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RX normal da mo e do punho


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MRI normal do Punho( plano coronal )


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Estrutura ssea da mo e do punho direitos.

Observe o alinhamento dos quirodctilos com o rdio.


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16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 13


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Anatomia ssea do Punho e da Mo

Atitude da Mo

Se um dedo continua extendido, enquanto

outros so fletidos, seu tendo flexor estseccionado ou danificado

Fonte: Stanley HoppenfeldExame Fsico da coluna e extremidades.


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Contorno da superfcie palmare a anatomia subjacente

A estrutura arqueada da mo suportadapelos mm. Intrnsecos da mo.

Se os mm. Intrnsecos da mo esto

ausentes ou atrofiados, a superfciepalmar perder seu contorno.


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Dois arcos transversos dopunho e da mo.

Pina primria entre polegar eindicador.



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Anatomia sseaface dorsal dopunho

Pontos de referncia na palpao do punho.O processo estilide radial mais distal do

que o processo estilide ulnar.


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Msculos Tenar e Hipotenar(superficial)


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Msculos Tenar e Hipotenar (profundo)


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Intersseos dorsais


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Adutor e Intersseos palmares


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AbLP, ECP, ELP

Tendinite deDe Quervain


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Tnel do Carpo


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Msculos intrnsecos da mo(vista palmar)

Fonte: Mattar Jr.,R; Azze,RJ; Falcetti,J; Semiologia da MoPublicao do IOTFamed USP ,Searle - Phizer


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Msculos intrnsecos da mo(vista dorsal)



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Msculos intrnsecos da mo(vista palmar) Msculos intrnsecos da mo(vista dorsal)

B i h fib d d d


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Bainha fibrosa dos dedos


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Bainhas e Polias Tendes Flexores Digitais


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Ligamentos colaterais & capuz extensor : lateral


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BAINHA FIBROSA DOS FLEXORESTNEL OSTEOFIBROSO


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Vnculos dosTendes Flexores

Fonte: MattarJr.,R; Azze,RJ;Falcetti,J;Semiologia daMoPublicao doIOTFamed

USP , Searle -Phizer


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Capuz extensor: dorsal


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Anatomia do aparelho extensor

Fonte: Mattar Jr.,R; Azze,RJ; Falcetti,J; Semiologia da MoPublicao do IOTFamed USP ,

Searle - Phizer


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Anatomia do aparelho extensor



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Compartimentos Dorsais do Punho



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Os Vasos Sanguneos do Punho e da Mo

S i t A t i l d P h d M


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Suprimento Arterial do Punho e da Mo

Artria Ulnar


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Artria Ulnar


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Nervos do Punho e Mo


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O Nervo Radial


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O Nervo Mediano


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O Nervo Ulnar


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Acesse os vdeos

Hand Animation

Anatomy overview of the wrist

3D CGI medical video carpal tunnel syndrome
http://www.youtube.com/watch?v=3U-v3f5dmhY&feature=relatedhttp://www.youtube.com/watch?v=HhXzoUNWa8g&NR=1&feature=endscreenhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=u5dWTGYQ6PUhttp://www.youtube.com/watch?v=HhXzoUNWa8g&NR=1&feature=endscreenhttp://www.youtube.com/watch?v=HhXzoUNWa8g&NR=1&feature=endscreenhttp://www.youtube.com/watch?v=HhXzoUNWa8g&NR=1&feature=endscreenhttp://www.youtube.com/watch?v=3U-v3f5dmhY&feature=relatedhttp://www.youtube.com/watch?v=3U-v3f5dmhY&feature=related


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A avaliao do antebrao, do punho e da mofreqentemente mais demorada que a de outras

articulaes do corpo devido importncia da funo da monas atividades cotidianas (AVDs) e por causa das muitasestruturas e articulaes envolvidas.

Alteraes artrticas so mais comumente observadas empacientes com mais de 40 anos de idade.

Certas profisses podem afetar mais o punho e a mo.

Por exemplo, a probabilidade de leso por esforo repetitivo maior entre digitadorese as leses traumticas maior entremecnicos de automveis.

O h l d l d (


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O punho comumente lesado pela sustentao de peso (p.ex.,ginstica), por estresse de rotao combinado com um desvioulnar (p.ex., atingir uma bola com uma raquete), pela toro ou

por um impacto (leso de queda sobre a mo estendida).

Existe na mo uma regio denominada terra de ningumcirrgica, a qual est localizada entre a prega palmar distal e a

poro mdia da falange mdia dos quirodctilos. A leso dostendes flexores nessa rea exige reparao cirrgica e,geralmente, acarreta a formao de aderncias que restringem odeslizamento. Alm disso, os tendes podem tornar-seisqumicos, sendo substitudos por tecido cicatricial.

Por esse motivo, o prognstico aps a cirurgia realizada nessaregio no bom.

A mo dominante tende a ser maior que a mo no dominante.


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A mo e o punho so as partes mais ativas e intrincadas da extremidadesuperior.

Por essa razo, elas so vulnerveis a leso, que pode acarretar grandesdificuldades funcionais, e no respondem bem a traumas graves.

A sua mobilidade aumentada por uma ampla gama de movimento doombro e por movimentos complementares do cotovelo.

A imensa variabilidade de movimentos provida por 28 ossos, numerosasarticulaes, 19 msculos intrnsecos e 20 msculos extrnsecos do punho

e da mo.


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Alm de ser expressiva na comunicao, a mo tem um papel de proteoe atua como rgo motor e sensitivo, provendo informaes, porexemplo, temperatura, espessura, textura, profundidade e forma, assimcomo sobre o movimento de um objeto.

As aes combinadas das articulaes, do ombro do cotovelo e do punhopermitem que a mo seja colocada sobre quase todas as reas do corpo.

A Mo


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A Mo Sem a mo, as mais primorosas criaes da mente humana no passariam

de meros conceitos tericos.

Portanto, a mo a ferramenta da vida que desenvolve a civilizaohumana at essa data.

A mo o ponto focal das interaes do ser humano com o ambiente.

o instrumento utilizado tanto para desferir um soco quanto para realizaruma cirurgia no crebro.

A mo funciona primorosamente por estar suspensa na extremidade domembro superior.


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A avaliao da mo e do punho tem dois objetivos:

1)- avaliao do dano ou da leso;

2)- avaliao da funo remanescente para determinar se opaciente ir apresentar alguma incapacidade na vida cotidiana(AVDs);

As articulaes do antebrao, do punho e da mo atuam comogrupos funcionais.

A mobilidade da mo aumentada por uma ampla gama demovimento do ombro e por movimentos complementares docotovelo.

Todo o membro superior deve ser considerado como uma cadeiacintica que permite que a mo seja posicionada adequadamenteno espao ou sobre quase todas as reas do nosso corpo.


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A mo e o punho so as partes mais ativas e intrincadas daextremidade superior.

Por essa razo elas so vulnerveis a leso, que podeacarretar grandes dificuldades funcionais, e no respondembem a traumas graves.

A imensa variabilidade de movimentos provida por 28 ossos,numerosas articulaes, 19 msculos intrnsecos e 20msculos extrnsecos do punho e da mo.

A mo expressiva na comunicao e atua como rgo motore sensitivo, provendo informaes sobre temperatura,espessura, textura, profundidade e forma.


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PUNHO & MODiagrama da Dor

Artrose dos dedos

Fratura defalange

Fratura demetacarpiano

Fratura de escafideCisto sinovialDoena de KienbockDissociao escafolunarArtrose de punhoArtrite Reumatide


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Sintomas podem ser referidos para o punho e modesde o cotovelo, ombro e coluna cervical.


Mos e Punhos


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Mos e Punhos

1. Inspecione o dorso e a palma das mos avaliando:

- Contorno

- Posio

- Formato

- Nmero e integridade dos dedos

2. Palpe cada articulao da mo e do punho

3. Teste a amplitude de movimento atravs das seguintes

manobras:- Flexo metacarpofalangiana (90 graus)- Hiperextenso (30 graus)

- Oposio do polegar

- Fechamento da mo

- Aduo e abduo dos dedos

- Extenso, hiperextenso (70 graus) e flexo (90 graus) do punho- Desvio radial (20 graus) e ulnar (55 graus)

4. Teste a fora muscular atravs das manobras:

- Extenso e hiperextenso do punho

- Agarrar mos


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Punho e Mo

A maioria das articulaes na mo e no punho do tipo sinovial.Elas so compostas de membrana sinovial, que reveste toda a cavidadearticular, de lquido sinovial, cuja funo nutrir, proteger e lubrificar acartilagem , e de cartilagem articular hialina.

Estatsticas norte-americanas mostram que 85% das pessoas na faixa etria

entre 70 e 79 anos apresentam sinais de osteoartrite (artrose). O desenvolvimento da artrose nas mos vinculado principalmente idade,

ao sexo e hereditariedade.

A artrose das interfalngicas e do trapzio-metacarpo so mais frequentesnas mulheres.

A presena de ndulos de Heberden demonstra uma forte tendnciahereditria.

FUNES DA MO : A Preenso B Pina lateral C Pina terminal D Pina de


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FUNES DA MO :A, Preenso.B. Pina lateral. C. Pina terminal. D. Pina dePolpa. E. Gancho. F. Mo em peso de papel.

Reider, O Exame Fsico em OrtopediaGuanabara Koogan -2001

A e B Face dorsal da Mo


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A, unha; B, cutcula;

C, articulao interfalangiana distal;D, articulao interfalangiana proximal;E, articulao metacarpofalangiana;F, espao interdigital; G, falange distal;H, falange mdia;I, falange proximal;

J, metacarpo;

K, Primeiro m. intersseo dorsal;L, tendo extensor (dedo indicador);


A e B Face Palmar (Volar) da Mo


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A, prega distal de flexo do dedo indicador; B, prega proximal de flexo do dedoindicador;C, prega de flexo do dedo indicador;D, prega palmar distal; E, prega palmarproximal; F, nvel das articulaes metacarpofalangianas; G, eminncia tenar;H,eminncia hipotenar.


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A, prega distal de flexo do dedoindicador;B, prega proximal de flexo do dedo

indicador;C, prega de flexo do dedoindicador;D, prega palmar distal;E, prega palmar proximal;F, nvel das articulaes

metacarpofalangianas;G, eminncia tenar;H, eminncia hipotenar.

C Face Palmar (Volar) da Mo


A e B Face Radial da Mo


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A e B Face Radial da Mo

A, articulao interfalangiana do

polegar;B, falange distal;C, falange proximal;D, primeiro metacarpo;E, primeira articulaometacarpofalangiana;

F, articulao basilar.


A e B Face Dorsal do Punho

A e B Face dorsal do Punho


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A e B Face Dorsal do Punho

A, complexo da fibrocartilagemtriangular (CFCT);B, tenso do m. extensor ulnar docarpo;C,tubrculo de Lister;D, estilide radial;E, m. abdutor longo do polegar e m.

extensor curto do polegar;F, m. extensor longo do polegar;G, escafide;H, trapzio;I. artic.Escafotrapeziotrapezoide (ETT);J, tendes do m. extensor radialcurto do carpo e m. extensor radiallongo do carpo; K, ligamento

escafossemilunar;L, art. Escafossemilunarcapitato;M, cabea do capitato; N, tendoesdos mm. Extensores dos dedos; O,cabea da ulna;P, art. Radioulnar distal;Q, processo estilide da ulna;R, ligamento semilunopiramidal,S, piramidal; T, hamato; U, semilunarReider, O Exame Fsico em OrtopediaGuanabara Koogan -2001

C Face dorsal do Punho


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A, complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT);B, tenso do m. extensor ulnar do carpo;C,tubrculo de Lister;

D, estilide radial;E, m. abdutor longo do polegar e m. extensor curtodo polegar;F, m. extensor longo do polegar;G, escafide;H, trapzio;

I. artic.Escafotrapeziotrapezoide (ETT);J, tendes do m. extensor radial curto do carpo e m.extensor radial longo do carpo; K, ligamentoescafossemilunar;L, art. Escafossemilunarcapitato;M, cabea do capitato; N, tendoes dos mm.

Extensores dos dedos; O, cabea da ulna;P, art. Radioulnar distal;Q, processo estilide da ulna;R, ligamento semilunopiramidal,S, piramidal; T, hamato; U, semilunar


A e B Face Volar do Punho


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A, prega distal de flexo; B, m. abdutor longo do polegar; C, m. palmar longo;D ,m. flexor radial do carpo; E, nervo mediano; F, pisiforme; G,m. flexor ulnar docarpo; H, artria e nervo ulnar; I, artria radial;J, tubrculo do escafide;K, trapzio; L, articulao basilar; M, prega intertenar longitudinal; N, tendesdos flexores dos dedos; O, hmulo do hamato; P, canal de Guyon; Q, margensproximal e distal do ligamento transverso do carpo;


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C Face Volar do Punho

A, prega distal de flexo;B, m. abdutor longo do polegar;C, m. palmar longo;D ,m. flexor radial do carpo;E, nervo mediano;F, pisiforme;

G,m. flexor ulnar do carpo;H, artria e nervo ulnar;I, artria radial;

J, tubrculo do escafide;K, trapzio;L, articulao basilar; M, prega intertenar

longitudinal;N, tendes dos flexores dos dedos;O, hmulo do hamato;P, canal de Guyon;Q, margens proximal e distal do ligamento transversodo carpo;

E



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A , B e C Face Radial do Punho

A, tabaqueira anatmica;B, m. extensor longo do polegar;C, m. extensor curto do polegar e m. abdutor longo dopolegar;



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A , B e C Face Ulnar da Mo e do Punho

A, quinto metacarpo; B, eminnciahipotenar; C, cabea da ulna;


Inspeo


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InspeoExame das faces palmar e dorsal da mo;

Contornos sseos e de tecidos moles doantebrao, punho e mo devem sercomparados em ambos os membrossuperiores, e qualquer desvio deve serobservado;Esto presentes as pregas normais da pele?

Observar qualquer atrofia muscular,tumorao localizada;Derrame articular e espessamento sinovialso mais evidentes nas faces dorsal e radial;Verificar alteraes vasomotoras,sudomotoras, pilomotoras e trficas;

Observar qualquer hipertrofia dos dedos, apresena de ndulos de Heberden ou deBouchard;Observar deformidades rotacionais ouanguladas dos dedos;Observar as unhas.Observar deformidades rotacionais ou

anguladas dos dedos;

Ali h l d i d il


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Alinhamento normal dos quirodctilos(As pontas dos dedos convergem para p semilunar)

Semilunar


Alinhamento normal dos dedos em flexo


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A, indicador; B, mdio; C, anular; D, mnimo;

Ali h l d d d fl


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E, todos os quatro dedos juntos;F, alinhamento rotacionalsimulado aps fratura de metacarpo;


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Inspeo da Mo

Ao observar o paciente e inspecionar os antebraos, punhos e mos, tantoanteriormente quanto posteriormente, o examinador deve perceber odesejo e a capacidade do paciente utilizar a mo.

Normalmente, quando a mo encontra-se na posio de repouso e o

punho na posio normal, os dedos ficam cada vez mais flexionados medida que a mo observada do lado radial em direo ao lado ulnar.

A perda desta atitude normal pode ser causada por patologias que afetama mo, como uma lacerao de tendo ou uma contratura (como ocorrecom a contratura de Dupuytren).


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Os contornos dos ossos e tecidos moles do antebrao, do punho e da mo

devem ser comparados em ambos os membros superiores e qualqueralterao deve ser anotada.

A aparncia esttica da mo muito importante para alguns pacientes.

O examinador deve observar a reao do paciente em relao aparncia

da moe deve ter capacidade para realizar uma avaliao esttica.Esta avaliao sempre deve ser includa na avaliao funcional maisimportante.

A posio da mo em repouso frequentemente revela deformidadescomuns.


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As pregas cutneas ocorrem por causa do movimento de vrias

articulaes.O examinador deve observar a presena de qualquer atrofia muscular naeminncia tenar (nervo mediano), no primeiro msculo intersseo dorsal(raiz nervosa C7) ou na eminncia hipotenar (nervo ulnar) que possaindicar a existncia de leso de nervo perifrico ou de raiz nervosa.

A mo dominante tende a ser maior que a mo no dominante.

Quaisquer alteraes vasomotora, sudomotora, pilomotora e trficadevem ser anotadas.

Essas alteraes podem indicar uma leso de nervo perifrico, uma

vasculopatia perifrica, diabetes mellitus, doena de Raynaud ousndromes vasculares reflexas (tambm chamadas de sndrome ombro-mo ou atrofia de Sudeck).

As alteraes observadas podem incluir a perda de plos da mo


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As alteraes observadas podem incluir a perda de plos da mo,fragilidade ungueal, aumento ou diminuio da sudorese na regiopalmar, pele brilhante, evidncias radiogrficas de osteoporose oudiferena de temperatura entre os dois membros.

O examinador deve observar a presena de qualquer hipertrofia dosdedos.

A hipertrofia ssea pode ser observada na doena de Paget, naneurofibromatose ou numa fstula arteriovenosa.

A presena de ndulos de Heberden ou de Bouchard deve ser anotada.

Os ndulos de Heberden localizam-se na superfcie dorsal dasarticulaes interfalngicas distais e esto associadas artrose.

Os ndulos de Bouchard localizam-se na superfcie dorsal dasarticulaes interfalngicas proximais.

Eles esto frequentemente associados a ectasia gstrica (gastrectasia) e artrite reumatide.

A presena de qualquer ulcerao pode indicar problemas neurolgicos oucirculatrios.

Mo Pregas Cutneas (face palmar)


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Mo - Pregas Cutneas (face palmar)


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Caractersticas da face palmar da mo.Observe as pregas, as eminncias tenar e hipotenar, alm do afilamento

gradual dos quirodctilos.

Terra de ningum


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A zona sombreada chamadaTerra de Ningum.

Pregas palmares



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Terra de ningum cirrgica, na mo.

Quando os tendes flexores (os quais so redondos, possuem bainhassinoviais e apresentam uma excurso maior que a dos tendesextensores) so lesados,eles respondem ao tratamento muito maislentamente que os tendes extensores ( os quais so achatados ouovides).

Existe na mo uma regio chamada de terra de ningumcirrgica, aqual est localizada entre a prega palmar distal e a poro mdia dafalange mdia dos quirodctilos.

A leso dos tendes flexores nessa rea exige reparao cirrgica e,geralmente, acarreta a formao de aderncias que restringem odeslizamento.

Alm disso, os tendes podem tornar-se isqumicos, sendo substitudospor tecido cicatricial.

Por esse motivo, o prognstico aps a cirurgia realizada nessa regio no bom.

Avaliao do


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Avaliao doEnchimento Capilar do Leito Ungueal (3,5)


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Amplitude de movi-mento

da mo e punho.

F d M


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Funes da Mo

Preenso

Pina terminal

Pina lateral

Gancho

Pina de polpa

Mo em peso depapel

Amplitude articular do Punho


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Supinao radioulnarAmplitude articular: 0-90

Pronao radioulnarAmplitude articular: 0-90

Fonte: Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo

li d i l d h


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Flexo do PunhoAmplitude articular: 0-90

Extenso do PunhoAmplitude articular: 0-70

A li d i l d P h


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Desvio RadialAmplitude articular: 0-20

Desvio UlnarAmplitude articular: 0-45

Fonte:Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo

li d l O i d l


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Avaliao de Fora MuscularOponncia do Polegar


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Palpao estilide radial. Palpao do Trapzio.



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Palpao da art.metacarpofalngica.(importante na artrose destaarticulao)

Palpao da base do 3 metacarpiano.

Palpao do Semilunar ( importante

na doena de Kienbock

Palpao do tubrculo do rdio (Tubrculo de Lister).


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Palpao do tubrculo do rdio (Tubrculo de Lister).Alinhamento do tubrculo radial, semilunar, capitato e 3 metacarpiano.


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Ossos do Punho ( face volar ou palmar). Palpao do Pisiforme



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O gancho do Hamato situa-senuma linha direta entre o ossoPisiforme e o espao entre opolegar e o indicador.

Palpao do gancho do Hamato

O C l d G t t i l


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O Canal de Guyon contm o nervo e a artria ulnar

Palpao da artria ulnar.

Compartimentos dorsais do punho, nos quais transitam os


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p p , qtendes extensores da mo.

Compartimento I, contm os tendes do ALP e do ECP


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p , direita: Teste de Finkelstein para Tenossinovite de De Quervain.

Teste de Finkelstein

A oposio do polegar com o dedo mnimo facilita a palpao do tebdo do


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p p g p p m. palmar longo.


Palpao da eminncia tenar.


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Palpao da eminncia hipotenar.


Palpao da aponeurose palmar.


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Contratura de Dupuytren (retrao da aponeurose palmar).



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As articulaesmetacarpofalangianas podemser movimentadas lateralmentealguns graus, quando

extendidas.

No h movimento nas articulaesmetacarpofalangianas quando elasesto fletidas.


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Palpao das articulaes da mo e do punho.A-Articulaes interfalangianas.

B-Articulaes metacarpofalanginas.C-Sulco radiocarpal do punho.

Paciente portador de uma leso dos flexores do


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dedo anular realizando flexo de todos os dedos.


Searle - Phizer


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depressessalinciassalincias

depresses

Ao nvel das articulaes metacarpofalangianasna regio palmar, observamosa formao de salincias e uma discreta depresso localizada ao lado dosdedos. As salincias correspondem presena de tecido gorduroso e dos feixesvsculo-nervosos constitudos por uma artria e uma nervo. As depresses

correspondem ao tnel osteofibroso contendo os tendes flexores.


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Aspecto normal da regio palmar da mo. Notar aspregas cutneas e a figura do Mcom a base voltadapara o lado ulnar.

Aspecto do dorso da mo


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Aspecto do dorso da mo


Searle - Phizer



106/382

esquerda mo na posio


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q p de repouso (normal) e direita mo em repousocom leso dos flexores do

dedo mdio.


Searle - Phizer


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forados para baixo.

Tendes Extensores dos Dedos Tendo Flexor


Searle - Phizer

Palpao dos tendes flexores


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Palpao dos tendes flexores


Searle - Phizer


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Palpao do escafide natabaqueira anatmica.


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Palpao da superfcie dorsalcncava do capitato na regiocentral dorsal do punho emposio neutra.

q


Searle - Phizer


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Fonte: Mattar Jr.,R;Azze,RJ; Falcetti,J;Semiologia da MoPublicao do IOTFamed USP , Searle -Phizer


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Exame Neurolgico da Mo


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Fonte: Mattar Jr.,R;

Azze,RJ; Falcetti,J;Semiologia da MoPublicao do IOTFamed USP , Searle -Phizer



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Fonte: Mattar Jr.,R; Azze,RJ; Falcetti,J; Semiologia da MoPublicao do IOTFamed USP , Searle -

Phizer



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Fonte: Mattar Jr.,R; Azze,RJ; Falcetti,J; Semiologia da MoPublicao do IOTFamed USP , Searle - Phizer

Exame Neurolgico dos Dedos da Mo


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Exame Neurolgico dos Dedos da Mo


119/382

g

Exame Neurolgico do Polegar


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Flexor curto do polegar

g g



121/382


Testes Especiais para a Mo


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Fonte: Mattar Jr.,R;

Azze,RJ; Falcetti,J;Semiologia da MoPublicao do IOTFamed USP , Searle -Phizer

A. Oposio do PolegarB Ausncia de oposio do polegar na paralisia do nervo mediano


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B. Ausncia de oposio do polegar na paralisia do nervo mediano.


Avaliao da Fora Muscular

Msculo Flexor Radial do Carpo


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Msculo Flexor Radial do Carpo

Avaliao do comprimento dosFlexores do punho


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Flexores do punho

Vascularizao e Inervao da Mo


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Distribuo dos Nervos Perifricos do MS na Mo


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Jos Heitor Machado

Fernandes

127

Inervao da Mo


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Radial Ulnar

Mediano

MedianoUlnar

Radial

Palmar

ouAnterior

DorsalouPosterior

Testes de Sensibilidade ( 2 PD )


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N.Mediano

N. Radial

N.Ulnar

N.Digital

radial dodedomdio

Suprimento Arterial do Punho e da Mo


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Teste de Allen (3,5)


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Teste de Allen para avaliar a permeabilidade da artria radial


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Teste de Allen das artrias digitais

Reider O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001


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Teste de Allen para perfuso das artrias digitais


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O teste de Allen tambm pode ser utilizado para avaliar as contribiuiesrelativas das duas artrias digitais em cada dedo.

Manobra :- neste caso o examinador observa a cor normal do dedo antes doteste e pede ao paciente flexionar fortemente o dedo para remover o sangue.

A seguir, o examinador obstrui ambas as artrias digitais ao exercer umacompresso em ambos os lados na base do deo.

Como as artrias digitais esto mais prximas da superfcie volar do que dasuperfcie dorsal dos dedos, os polegares do examinador devem comprimir asuperfcie volar.

Ento pede-se ao paciente estender o dedo.

Condio detectada: -A seguir, o examinador retira a compresso exercida emuma das artrias digitais e observa o tempo necessrio para retorno da cornormal no dedo.O procedimento repetido para a outra artria digital, de modo que ascontribuies relativas dos dois vasos possam ser comparadas.


Avaliao doEnchimento Capilar do Leito Ungueal (3 5)


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Enchimento Capilar do Leito Ungueal (3,5)

Para acessar os mdulos do hipertexto


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Retornar para o ndice Geral

ou, usar o boto voltar na barra de navegao.

Botovoltar

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PUNHOS E MOS
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_9/index.htmhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_9/index.htm


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1- Anatomia do punho e da mo2- Comentrios clnicos sobre o punho e a mo3- Diagrama para dor no punho e na mo4- Sintomas podem ser referidos para o punho e mo desde o cotovelo, ombro e colunacervical.

5- Exame fsico das mos e punhos ( Inspeo, palpao, amplitude de movimento, foramuscular, avaliao neurolgica, testes especiais, avaliao vascular)6- Funes da mo7- Patologias da Mo: infeco da bainha tendnea, infeco da bainha do tendo flexor,

infeces na regio interdigital, Infeces nos espaos palmares mdios e tenares,Infeces ocupacionais, infeces pulpares, cisto sinovial, cistos mucosos, tumores

benignos e malgnos, contratura de Dupuytren, ndulos de Bouchard e de Heberden,artrose dos quirodctilos, artrite reumatide, dedo em pescoo de cisne, dedo embotoeira, dedo em martelo, dedo em gatilho, artrose da articulaotrapeziometacarpiana do polegar, sndrome complexa de dor regional, sndromedo tnel do carpo, tenossinovite de De Quervain, sndrome do canal de Guyon,

PUNHOS E MOS


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7- Patologias da Mo: sndromes vibracionais na mo, sndrome da interseco,fratura distal do rdio (Colles), artrose do punho, artroplastia total de substituio dopunho, Doena de Kienbock , Instabilidade Escafossemilunar, Sndrome do impactoulnocarpal

8- Radiologia musculoesqueltica

9- Medscape ReferenceDrug interaction checker10- Medscape - Artigos de cirurgia ortopdica sobre: Mo e Membro Superior11- Estudo de casos semiolgicos sobre punho e mo12- Apresentao de casos clnicos13- Laudo ortopdico pericial


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PATOLOGIAS DA MO

Achados Fsicos emDstrbios da Mo e do Punho


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Infeco da Bainha Tendnea A infeco em uma bainha tendnea provoca o rpido aumento de volume

do dedo, elevando a presso no interior da estrutura; sempre h umgrande risco de ocorrncia de danos tendneos ou formao de adernciasdebilitantes.

No caso do dedo mnimo pode ocorrer disseminao retrgrada dainfeco, acometendo a bursa ulnar da mo.

No polegar a infeco tambm pode se disseminar proximalmente,acometendo a bursa radial.

Nos dois casos, o aumento de volume surge na palma da mo e no punho,

proximal ao retinculo flexor.

Deve-se notar que, em 70% dos casos, h uma conexo entre as duasbursas, permitindo a disseminao da infeco de uma para outra.

Fonte: McRae,R;:Clinical Orthopaedic Examination , Elsevier Ltd.- 2010


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Searle - Phizer



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Dstrbios da Mo e do Punho

Infeco da Bainha do Tendo Flexor- Presena dos sinais cardinais de Kanavel

- Dedo mantido em posio flexionada em repouso

- Tumefao ao longo da superfcie volar do dedo- Hipersensibilidade da superfcie volar do dedo ao longo da bainha do

tendo flexor

- Dor exacerbada pela extenso passiva do dedo acometido



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Infeces na regio interdigital Essas infeces so geralmente acompanhadas por dor intensa e mal-estar

sistmico.

Observam-se vermelhido e aumento de volume do espao afetado.

A infeco pode disseminar-se pelos aspectos volares dos dedosrelacionados ou pelos espaos interdigitais adjacentes, atravs do aspectoanterior da palma da mo.

Se diagnosticadas precocemente, a maioria dessas infeces responde antibioticoterapia, uso de tala e elevao, mas, s vezes, a drenagem necessria.



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Msculos intrnsecos da mo

(vista palmar)

Msculos intrnsecos da mo

(vista dorsal)

Bainha fibrosa dos dedos


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Infeces nos espaos palmares mdios e tenares Estes dois compartimentos da mo repousam entre os tendes flexores e

metacarpos. A infeco pode ser originria das bainhas tendneas; a disse-minao pela mo , ento, rpida e possivelmente debilitante.

Em ambos os casos, observam-se grande aumento de volume da mo egrave mal-estar sistmico.

A no ser que a resposta antibioticoterapia, ao uso de tala e elevaoseja rpida, a drenagem precoce essencial para a preservao da funoda mo.

Deve-se notar que, quando o uso de tala recomendado e se espera arecuperao funcional, os dedos devem ser flexionados em ngulo retonas articulaes metacarpofalangeanas e estendidos nas articulaesinterfalangeanas.




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Infeces ocupacionais

Infeces superficiais so comuns em certas profisses, podendo serobservados:

Cisto pilonidal em barbeiros;

Erisipelaem peixeiros e aougueiros;

Verruga do magarefe (leses cutneas tuberculosas) em aougueiros e

patologistas;

Pstulas malignas (antraz) em separadores de couro e curtidores.


Infeces da Mo - Paronquia


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Paronquia a mais

comum dentre todas asinfeces da mo,ocorrendoentre a base da unha e acutcula.

Infeces da MoInfeces apicais


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Infeces apicaispodem ocorrer entrea ponta da unha e o

leiro unguealsubjacente.

1-Lmina ungueal: o que se convenciona chamar

de unha; poro rgida e translcida, composta de

queratina.

2-Paronquia: a dobra de pele nos lados da unha.3-Lnula: a parte branca convexa do leito da unha.

4-Eponquio: a regio entre a finalizao da pele do

dedo na face superior da unha e a poro proximal

da unha.

Partes da Unha Humana

Infeces da MoInfeces pulpares
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=L%C3%A2mina_ungueal&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/Paron%C3%ADquiahttp://pt.wikipedia.org/wiki/L%C3%BAnulahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Epon%C3%ADquiohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Epon%C3%ADquiohttp://pt.wikipedia.org/wiki/L%C3%BAnulahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Paron%C3%ADquiahttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=L%C3%A2mina_ungueal&action=edit&redlink=1http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Fingernail-Anatomia-externa-dumb2.png


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Infeces Pulpares ocorrem no tecido fibroadiposo das pontas dosdedos e so muito dolorosas.

Se no tratadas, podem acometer a falange distal.

Essas trs infeces comuns:paronquia, infeces apicais e infecespulpares, so tratadas segundo protocolos bem-estabelecidos,empregando antibioticoterapia e, caso haja formao de pus, drenagemcirrgica.



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Cisto Sinovial- Massa palpvel ( firme ou mole)

- Locais mais comuns: superfcie volar da mo na prega de flexo dosdedos ou na prega palmar transversa, face dorsal do punho prximos aostendes m. extensor radial longo do carpo e m. extensor radial curto docarpo, superfcie volar do punho prximo artria radial

- Transiluminao da massa (cistos sinoviais maiores)

Fonte:O Exame Fsico em OrtopediaReider,B.; W.B. Saunders Company

Cisto sinovial de punho


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Localizao da dor no punho


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Cistos Mucosos dos Dedos


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Anatomiaque parte do dedo est envolvida ?So tipicamente encontrados em pacientes com artrose.

Etiologia ignorada.


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g g

Tratamento Cirrgico


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CISTOS MUCOSOS

Sempre ocorrem na superfcie dorsal de uma articulao interfalangeanadistal.

melhor evitar sua exciso, a no ser que a ruptura tenha levado formao de uma fstula sinovial.


Manchas de Nicotina


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Condroma


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Condroma um tumor benigno muito comum, que ocorre nos metacarpose nas falanges.

O condroma geralmente confinado ao osso (encondroma) e podeoriginar uma fratura patolgica ou ainda um extenso aumento de volume,

com deformao.

Tende a ser solitrio, mas mltiplos tumores de natureza similar soobservados na doena de Olier, uma ditese hereditria.

Neoplasias desse tipo podem ser tratadas por exciso e enxertia ssea dodefeito.


1Encondroma no 3 metacarpeno.2Tumor de clulas gigantes (partes moles).


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Searle - Phizer

1 2

Tumor de clulas gigantes da bainha do tendo


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O tumor de clulas gigantes da bainha do tendo (TCGBT) uma doenafreqente, porm pouco diagnosticada clinicamente, e que deve estarincluda no diagnstico diferencial de tumores dos dedos e de grandesarticulaes.

Tem carter benigno e afeta principalmente quirodctilos; outraslocalizaes menos comuns so pododctilos, joelhos, punhos etornozelos.

Sua etiologia desconhecida e a origem celular ainda no est bem

estabelecida


Tumor de clulas gigantes da bainha do tendo


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Aspecto clnico daleso tumoralcausandodeformidade no

dedo.

Detalhe doabaulamento dapolpa digital comcrostcula por

trauma.

Exameanatomopatolgicorevelando clulashistiocitrias,

fibroblastos enumerosas clulasgigantesmultinucleadas.

Infeco fngica das unhas - Onicomicoses


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Onicliseseparao da lmina ungueal do seuleito, frequentemente por onicomicose.


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Paronquiainfeco da pele adjacente a unha,no 3 quirodctilo


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Doena vascular perifrica da moTecidos mortos (gangrena) dos dedos


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Contratura de Dupuytren


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Na contratura de Dupuytren, h espessamento nodular e contratura dafscia palmar.

A palma da mo a primeira a ser afetadae, em um estgio mais tardio, osdedos so acometidos.

O anular o dedo mais afetado, seguido pelo mnimo e pelo mdio.

O indicador e at mesmo o polegar podem ser acometidos. Em alguns casos, h um espessamento correspondente na fscia plantar.

A flexo progressiva dos dedos afetados interfere com a funo da mo epode ser grave a ponto de as unhas ficarem fincadas na palma,

A contratura de Dupuytren geralmente afeta homens com mais de 40 anos

de idade. H uma disposio gentica definitiva em 60% a 70% dos casos e,em

alguns, a doena est associada a epilepsia, diabetes ou cirrose alcolica.




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Observa-se uma distinta distribuio geogrfica: rara na frica, na ndiae na China.

Em indivduos com menos de 40 anos de idade, de ambos os sexos, acontratura de Dupuytren pode ser desencadeada por traumas.

Nessas circunstncias, a doena pode progredir com rapidez. Com relao ao tratamento, a simples observao pode ser adotada, caso

a doena esteja confinada palma das mos.

Quando os dedos so afetados, o trataento cirrgico geralmenteaconselhado, mas complicado por diversos fatores.

Caso os dedos tenham ficado flexionados por muito tempo, as alteraessecundrias ocorridas nas articulaes interfalangeanas podem impedirsua extenso mesmo aps a remoo do tecido acometido.

Fonte: McRae R; : Clinical Orthopaedic Examination Elsevier Ltd - 2010



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No dedo mnimo, a amputao nessas circunstncias, pode ser a melhoralternativa teraputica.

As bainhas nervosas digitais podem musturar-se fscia, de modo que adisseco tediosa e difcil; o acometimento da pele pode fazer que a

realizao de zetaplastias ou outros procedimentos plsticos sejanecessria.

A idade do paciente e seu estado geral podem ser fatores adversos.

Na maioria dos casos, a exciso ampla da fscia afetada aconselhada.

Se isso no for possvel, a melhora da funo, por alguns anos, pode ser

conseguida por meio da simples seco da fscia palmar contrada.

Fonte: McRae R; : Clinical Orthopaedic Examination Elsevier Ltd - 2010



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Ndulos de Heberden


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178/382

16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 178Avaliao MusculoesquelticaMagee,DJ; Manole , 4 ed., 2005

Ndulos de Bouchard e Ndulos de Heberden


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Avaliao MusculoesquelticaMagee,DJ; Manole , 4 ed., 2005



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Artrose dos Quirodctilos- Ndulos de Heberden nas interfalngicas distais (mais comuns)

- Ndulos de Bouchard nas interfalngicas proximais (comuns)

- Cistos mucosos (ocasionais)

- Reduo da mobilidade nas articulaes interfalangianas acometidas

- Instabilidade das articulaes acometidas (ocasional)

- Deformidades sseas periarticulares

- Edema fusiforma nas interfalngicas proximais (varivel)




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Artrite Reumatide- Edema mole de mltiplas articulaes ( as articulaesmetacarpofalangianas e a articulao do punho so as mais comumenteacometidas)

- Edema mole da tenossinvia dos tendes extensores no dorso do punho

e da mo (comum)- Edema mole da tenossinvia dos tendes flexores na superfcie volar do

punho (comum)

- Deformidades secundrias nos casos mais graves, como desvio ulnar dasarticulaes metacarpofalangianas e deformidades em pescoo de cisne

e em botoeira- Ruptura secundria dos tendes extensores ou flexores (varivel)



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Deformidades inesperadas na Mo.ADesvio ulnar e subluxao das articulaes metacarpofalangianas.

B- Deformidades em pescoo de cisne.

C Deformidade em boutonniere

Gota


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Articulaes deformadas secundrias aArtrite Reumatide


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Artrite Reumatide- Edema mole de mltiplas articulaes ( as articulaesmetacarpofalangianas e a articulao do punho so as mais comumenteacometidas)

- Edema mole da tenossinvia dos tendes extensores no dorso do punho

e da mo (comum)- Edema mole da tenossinvia dos tendes flexores na superfcie volar do

punho (comum)

- Deformidades secundrias nos casos mais graves, como desvio ulnar dasarticulaes metacarpofalangianas e deformidades em pescoo de cisne

e em botoeira- Ruptura secundria dos tendes extensores ou flexores (varivel)


Artrite Reumatide


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A MO o carto de visitas da Artrite Reumatide !

A artrite reumatide, como bem se sabe, frequentemente afeta a mo e,conforme progride pode acometer articulaes, tendes, msculos,nervos e artrias produzindo deformidades graves e incapacitando suafuno.

Nas fases iniciais, as mos so bastantes quentes e midas; a seguir, asarticulaes apresentam bvio aumento de volume e sensibilidade.

O espessamento da bainha sinovial tendnea e do tendo, acompanhadopor efuso, fraqueza muscular e deformao, passa a ser aparente.

Rupturas tendneas e subluxaes articulares so os principais fatores que

provocam as deformidades mais graves. A cirurgia da mo reumatide altamente especializada, requerendo

habilidades particulares, julgamento experiente, boa noo de tempo eexcelente tcnica, e difcil resumi-la com preciso.


Artrite Reumatide


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Nos primeiros estgios da doena, medicamentos com propriedadesanalgsicas, anti-inflamatrias e antiautoimunes podem ser prescritos,com o criterioso uso de fisioterapia e talas para aliviar a dor, preservar amovimentao e minimizar a ocorrncia de deformaes.

Quando o espessamento sinovial extenso, mas a destruio articularainda no avanada, a sinovectomia auxilia o alvio da dor e retsrda aprogresso local da doena.

Em poucos casos, na presena de grave destruio articular e deformaoprogressiva, a substituio da articulao pode ser indicada; algunsindivduos com grande acometimento tendneo podem ser beneficiadospelo reparo e realizao de outros procedimentos.


Mltiplas ppulas pruriginosas circunscritas e descamativas, naspalmas das mos e plantas dos ps. Sorologia para sfilis positiva1:64; teste de microanticorpos contra Treponema pallidum reativo.

DiagnsticoSfilis secundria


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Fonte:http://semiologiamedica.blogspot.com

Episdios de dor aguda intermitente h trs anos nas mos e ps e eritema.Diagnsticoeritromelalgia. Essa condio pode ser vista em associaocom doenas reumatolgicas, doenas do tecido conjuntivo,vasculites,diabete mlito, gota, esclerose mltipla, prpura trombocitopnica


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, g , p , p p ptrombtica.

http://semiologiamedica.blogspot.com

Caso Clnicofratura-luxao do punho direito Joo, 52 anos, negro, ensino fundamental incompleto, motorista de

caminho no transporte de madeira (accia), no interior do RS, sofreuacidente de trnsito, resultando fratura-luxao do punho direito.

d d d


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Foi atendido no seu municpio de origem. Fez imobilizao gessada do punho e foi encaminhado para

ambulatrio especializado em medicina do trabalho. Aps 45 dias do ocorrido, ainda com o gesso, foi orientado a procurar

ortopedista para realizar cirurgia, porm, face ao tempo de evoluo,no estava mais indicado o procedimento cirrgico (vulnerabilidade

social), sendo mantida a imobilizao e posterior realizao desesses de fisioterapia.

Devido artrose ps-traumtica e dor crnica (incorporaobiolgica do trauma tratado incorretamente), resultoucomprometimento da sua capacidade laborativa, e, dificuldade da

sua reinsero no mercado de trabalho (trabalhador de baixainstruo e formao profissional limitada).

FONTE: -DISTRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO DORT Cap. 146;Azambuja,M.I.; Brum,M.C.; Veroza,M.C.; Fernandes,J.H.M.; in Medicina Ambulatorial 4 ed., Duncan,B.;

Artmed,2012

Deformidade em Pescoo de Cisne


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Deformidade em pescoo de cisne.


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Deformidade em Pescoo de Cisne: caracterizada por umadeformidade em extenso da IFP com flexo do IFD. observada com freqncia na artrite reumatide onde ocorrepor leso dos elementos contensores do aparelho extensor.

Dedo em botoeira


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Dedo em Botoeira: ocorre por leso do tendo extensormdio em sua insero na base da falange mdia.

Deformidade em Botoniere


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Dedo em botoeira


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A flexo da articulao interfalangeana de um dedo, com extenso daarticulao interfalangeana distal, caracteriza esta deformidade, devido ruptura da poro central do tendo extensor, que se insere na base dafalange mdia.

A deformidade em botoeira (Boutonnire) pode ocorrer depois de feridasincisionais no dorso do dedo e leses por avulso, mas mais observadana artrite reumatide.

Em leses isoladas deste tipo, o reparo cirrgico na banda extensora

geralmente realizado.


Tratamento conservador


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Dedo em Martelode origem traumtica


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Dedo em Martelo por trauma


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Tratamento no cirrgico - tala


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Tipos de tala usadas no tratamento do dedo em martelo.(A) tala dorsal de alumnio. (B) Tala comercial.

Tratamento cirrgicofixao da articulaointerfalngica distal


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Fixao com fio defratura-arrancamento dotendo extensor na falange distal


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Dedo em Martelode origem traumtica


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No dedo em martelo, a articulao interfalangeana distal mantida emuma posio de flexo; a deformidade pode ser moderada ou completa.

O paciente no capaz de estender a articulao distal do dedo, de formatotal ou parcial.

O problema que o tendo extensor, geralmente devido a um trauma, serompre prximo a sua insero na falange distal ou avulsionado da suainsero ssea.

A cicatrizao pode ocorrer espontaneamente, em um perodo de seis adoze meses, mas a prtica usual tratar essas leses por seis semanas,com uma tala leve que mantenha a articulao interfalangeana distal emextenso.


Dedo em Gatilho


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Sintomas do Dedo em Gatilho


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Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

Dedos em gatilho afetam pessoas de todos os grupos etrios.Ocorrem 2 a 6 vezes mais frequentemente em mulheres do que

em homens. O envolvimento de dedos mltiplos no frequente e opolegar o dedo mais atingido seguido do anular.

Esta alterao se deve ao espessamento da bainha fibrosa do tendo ouao espessamento nodular de um tendo flexor.

Dedo e Polegar em Gatilho


209/382

p

Em crianas pequenas, o polegar mantido flexionado na articulaometacarpofalangeana e o espessamento nodular em frente a estaestrutura palpvel; no infrequente que a deformidade seja,erroneamente, considerada de origem congnita e, assim, no tratada.

Em adultos, os dedos mdio e anular so os mais afetados.

Quando os dedos esto estendidos, os afetados ficam para trs e, ento,rapidamente se estendem.

O espessamento nodular, sempre altura da articulao metacarpofalan-geana, pode, tambm, ser palpvel.

A seco da bainha, altura da articulao metacarpofalangeana, faz quea cura seja imediata e satisfatria, embora deva ser notado que, emcrianas, a resoluo espontnea observada em mais de 60% dos casos.



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Os tendes flexores que movem os dedos esto colocados junto aos ossos por umasrie de ligamentos chamadospolias.

Estes ligamentos formam arcos na superfcie volar(palmar) dos ossos, criando umpequeno tnel para o tendo percorrer ao longo do osso.


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O engatilhamento o resultado do espessamento de tendo que forma um ndulo.O ligamento polia tambm pode se espessar. A constante frico do tendo ao

passar por esta polia cria uma irritao e um ndulo nesta rea.


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Tratamento Conservador- infiltrao comcorticide do ndulo do tendo.


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Tratamento CirrgicoSeco da polia A1.


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Artrose da metacarpofalngica do polegar


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Artrose da articulao trapziometacarpiana do polegar


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Artrose da articulao trapziometacarpiana do polegar- Tumefao e hipersensibilidade da articulao TMC do polegar

- Dor a telescopagem do primeiro dedo contra o Trapzio do carpo

- Subluxao da articulao TMC (teste da concha) (casos mais graves)

- Reduo da mobilidade na articulao TMC (abduo palmar, oposio

do polegar)- Fraqueza da oposio e da fora de preenso (prensa da mo)

- Teste de crepitao anormal

- Hiperextenso da primeira articulao metacarpofalangiana (casos maisgraves)



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Laudo Pericial Ortopdico Previdencirio(Ao de indenizao por alegado acidente do trabalho)

Sntise:periciado de 44 anos, mecnico de manuteno, aposentado,aquecia pea metlica com maarico e a golpeava com martelo


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quando fragmento martelo atingiu seu antebrao esquerdo.

Passou a se queixar de dores e inchao no local do traumatismo,sendo constatada a presena de corpo estranho (fragmento metlico),com leso do nervo radial superficial.

Alguns dias depois submeteu-se a microrrafia neural, aps a qualfoi concedido auxlio-doena por acidente do trabalho.

Persistiram queixas de dor, inchao e dormncia no antebrao emo, sendo submetido a nova cirurgia.

Manteve-se em controle mdico e fisioterapia, mas no houvemelhora, passando a queixar-se tambm de fraqueza na moesquerda, com dificuldade para sustentar pesos.

Cerca de um ano depois foi aposentado por invalidez.

Exame pericial: pequena cicatriz cirrgica linear na face radial do terodistal do antebrao esquerdo, com movimentos ativos dos ombros,cotovelos, punhos e quirodctilos bilateralmente preservados.

Aplicava voluntariamente menos fora nos testes do punho e


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Aplicava voluntariamente menos fora nos testes do punho equirodctilos esquerdos, em relao ao membro contralateral.

Referiu reduo da sensibilidade (ttil e dolorosa) no tero distal doantebrao esquerdo (a partir da cicatriz) e em toda a mo e dedos (facesdorsal e palmar), exceo do 5 QDE.

Reflexos tendneos (bicipital, tricipital e braquioradial) normais esimtricos em relao ao membro contralateral.

Apresentado resultado de exame de eletroneuromiografia dos MMSS,

realizado pouco aps a segunda cirurgia, que demonstrava normalidadeda conduo neural, exceo da amplitude de potencial de conduo donervo radial superficial esquerdo (embora com VCN dentro dos parmetros danormalidade), que foi descrito como compatvel com mononeuropatiaaxonal do nervo radial superficial esquerdo.

Discusso: O nervo radial superficial essencialmente cutneo em suadistribuo ( nervo sensitivo), sendo responsvel apenas pela inervao cutneade uma rea restrita da mo, ou seja, daparte lateral do dorso da mo e falangeproximal do 1QDD e dedo mdio.


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Outros ramos nervosos (como os ramoscutneo lateral eposterior do antebrao) podeminvadir a distribuo do nervo radial superficial namo, o que geralmente explica a no-ocorrncia deuma perda total da sensibilidade cutnea nessasreas, quando da seco do nervo radial superficial,mas apenas uma hipoestesia(reduo parcial dasensibilidade).

Alm disso, o nervo radial superficial no responsvel pela inervao muscular (no nervo

motor), no tem participao na funo motora da musculatura distal do antebrao.Concluso:

Deduz-se que houve uma ampliao dos sintomas sensitivos, relatados tambm em reasque no correspondem a anatomia do nervo, bem como no se justifica qualquer alterao dereduo de fora muscular. Apesar disso, com a evoluo do caso, deve-se pesquisar oaparecimento de sinais e sintomas de SCDR tipo II (causalgia).

O exame fsico mostrou claramente a incongruncia entre as queixase sinais alegados na neuroanatomia.

A ENMG realizada antes da aposentadoria mostrava VCN normal p/o nervo radial superficial, mostrando sofrimento neural leve.

Radial UlnarMediano

Sndrome Complexa de Dor Regional(para maiores informaes sobre SCDR ver o mdulo 5)


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Conceito e etiologia: As condies lgicas associadas aanormalidades neurovegetativas foram englobadas sob adenominao de sndrome complexa de dor regional (SCRD).Sua etiologia ainda polmica. OCHOA e VERDUGO (1993),aps extensa reviso bibliogrfica, concluram que hdiferentes processos neuropticos, centrais, perifricos epsicognicos que podem produzir sinais e sintomas similaresem diferentes doentes e que vrios mecanismosfisiopatognicos podem interagir no mesmo doente.

Concluram tambm que o papel da disfuno do sistemanervoso neurovegetativo simptico na gnese da dor questionvel.

Critrios para diagnstico de SCDR- Tipo I (DSR)Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP)


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Um evento precedente sem (SCDR I) ou com (SCRD II)aparente leso de nervo perifrico.

Dor espontnea ou hiperalgesia no limitada para

territrio de um nico nervo e desproporcional ao eventodesencadeante.

Edema presente ou referido, fluxo sanguneo na pele(temperatura), ou anormalidade sudomotora na parte

distal do membro afetado.

Excluso de outros diagnsticos.

SCDR - fase evolutiva: AGUDA

Achados patolgicos


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Achados patolgicosInflamao inicial

fluxo sangneo aumentado

Dor

aumentada

Discrasia

edema

Sistema Nervoso Neurovegetativo Simptico

eritemahipertemia

hiperhidrose

SCDRfase volutiva: DISTRFICA

Achados patolgicos


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c ados pato g cosIngurgitamento venular

Dor

Aumentada ou moderada

Discrasiaedema


cianosehiportemia

hiperhidrose

SCDR - fase evolutiva: ATRFICA

Achados patolgicos


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p g

fase granulomatosafluxo diminudo e acmulo sangneo

Dor

permanente ou diminuda Discrasia< edema


cianose ou plida> hipotermia

(4C de diferena entre os 2 membros)

Sndrome Complexa de Dor Regional -Tipo I,Fase Distrfica


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Figura 1

Mulher, 37 anos, faxineira. Queda de rvore aos 7 anos de idade com fratura supracondiliana do mero E. Fez 6 cirurgiasno cotovelo E.. Em 1977 comearam os sintomas de SCDR.

1 Caso Clnico


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Figura 2


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Figura 3

Sndrome Complexa de Dor Regional - Tipo II,Fase Atrfica


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Figura 1

Mulher 38 anos, auxiliar de cozinha. Queixas de dor nos tendes flexores do punho D. Fez2 infiltraes com glicocorticide + tala gessada. Mo inchou. Fez ENMG em FEV/ 1999 =STC Evoluiu com Mo em Garra.

2 Caso Clnico


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Figura 2

Cicatriz daretinaculotomia dosflexores sobre o tnel docarpo

Sndrome Complexa de Dor Regional Tipo II,

Fase AgudaDistrfica


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3 CASO CLNICO

Homem, 39 anos,formado em administrao. Em 1999 sofreu trauma no tornozelo e pDireitos, por queda de impressora da altura de 1 metro. Resultou fratura metatarsiano,Rutura parcial do tendo do tibial anterior D. trombose venosa do Plexo Solear D.

P D.


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Figura 2

P D


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Figura 3

P D

CLUBE DA MO7 Ano

(cadastre-se gratuitamente para assistir a palestra on-line)
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Diagrama da mo de Katz(3)

Teste da abduo do polegar(3,5)

Sinal de Tinel(2,5)

Teste de Phalen(3,5)

Pontuao da escala: 0 a 4

Sensibilidade/Confiabilidade do Teste RUIM= (1-2)Sensibilidade/Confiabilidade do Teste MODERADA= (2-3)Sensibilida de/Confiabilidade do Teste MUITO BOA = (3-4)

Fonte: - Cipriano,J. - Manual de testes Ortopdicos e Neurolgicos


Sndrome do Tnel do Carpo


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- Teste de compresso do nervo mediano no tnel do carpo anormal (testemais sensvel)

- Teste de Phalen e Phalen invertido para reproduzir os sintomas (varivel)

- Sensibilidade anormal (discriminao de 2 PD) na distribuo do nervo

mediano (casos mais graves)- Amolecimento e atrofia da eminncia tenar (casos mais graves ecrnicos)

- Enfraquecimento ou ausncia da oposio do polegar (casos mais graves)

- Teste da abduo do polegar contra-resistncia (sensvel)

- Preenchimento dos grficos de Katz pelo paciente- Teste do manguito pneumtico de Guiliat -Wilson


Tnel do Carpo9 tendes flexores e nervo mediano


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Com relao a Anatomia de Superfcie do punho e da moquais so os limites externos do Tnel do Carpo?

Limite proximal segunda prega transversal do punho, na face anterior deste.


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Limite distal uma linha reta que passa pela base do primeiro metacarpiano(esta distncia poupa o crculo palmar arterial superificial).

Distncia entre estes limtes = 3 a 3,5 cm


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Sinais e Sintomas STC


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Atrofia muscular produzida por compresso crnicasevera do nervo mediano no tnel do carpo.


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Sndrome do Tnel do Carpo(STC)

ENMG / VC = latncia sensitiva distal > 3,5 Pode-s observar a positividade dos seguintes testes:

* Teste da abduodo polegar


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* Diagrama de mo de Katz

* Teste de Phalen

* Teste de Phalen Invertido

* Sinal de digito-percusso no tnel do carpo

* Teste de compresso carpal

* Teste de compresso com garrote pneumtico

* Dois pontos de discriminao 2PD

* Hipotrofia tenar (casos crnicos)


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Procedimento =Diagrama de mo de Katz (3)Condio Detectada = Integridade do nervo mediano

(avaliao da sndrome do tnel do carpo)

PADRO CLSSICO- Sintomas afetampelo menos dois entre os dedos 1, 2 ou 3.

O padro clssico permite sintomasno quarto e quinto dedos, dor no

punho e irradiao da dor proximal ao


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punho, mas no permite sintomasna regio palmar ou no dorso da mo.(3)

PADRO PROVVEL- Mesmo padres

dos sintomas descritos para o clssico,exceto sintomas palmares, so permitidos,

a menos que confinados unicamente face ulnar.

PADRO POSSVELno apresentado, ossintomas envolvem somente um dos dedos

1, 2 ou 3.

Dormncia Dor Formigamento Diminuio dasensibilidade

Sndrome doTnel do carpo(neuropatia maiscomum do MS)


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Procedimento =Teste da abduo do polegar (3,5)Condio Detectada = integridade do nervo mediano(nico nervo que inerva o msculo abdutor do polegar)


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Procedimento =Sinal de Tinel (2,5)Condio Detectada = Integridade do nervo mediano


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Procedimento =Teste de Phalen (3,5)Condio Detectada = Integridade do nervo mediano


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Mau posicionamento das mos da pericianda, quando solicitada a fazer oteste de Phalen invertido.

TratamentoEPI = tala de punho(algumas vezes diminuem os sintomas nas fases iniciais da STC)


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Tratamento CirrgicoAbordagem aberta para Sndrome do Tnel do Carpo


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Tenossinovite de DE QUERVAIN- Hipersensibilidade e edema no primeiro compartimento dorsal do punho

junto ao processo estilide do rdio

- Agravamento da dor com o teste de Finkelstein


Tenossinovite de Quervain


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(AbLP)Abdutor longo do

Polegar& (ECP) ExtensorCurto do Polegar


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Tenossinovite de DeQuervain


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31/08/2008 Dr. Jos Heitor Machado

Fernandes

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O primeiro compartimento dorsal.

H seis compartimetos de tendes extensores no dorso do punho. O primeiro e oterceiro compartimentos alojam tendes extensores que controlam os movimentosdo polegar.


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Manobra de Finkelstein


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Sndrome da interseco


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Sndrome da interseco

ERCC ECP


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ERLC

ALP


Compresso do Nervo Ulnar no Punho

(sndrome do Canal de Guyon)


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(sndrome do Canal de Guyon)- Compresso do nervo ulnar no Canal de Guyon, reproduzindo os

sintomas (teste mais sensvel)

- Sinal de Tinel anormal no Canal de Guyon (varivel)

- Fraqueza dos msculos intrnsecos (abdutor ou adutor dos dedos) (casosmais graves)

- Atrofia dos intersseos e da eminncia hipotenar (casos mais graves)

- Sensibilidade anormal no dedo mnimo e face ulnar do dedo anular(varivel)

- Sinal de Froment anormal (varivel)


Sndrome do Canal de Guyon


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Sndrome do Canal de Guyon


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Canal de GuyonO tnel

modulo16-120915090658-phpapp02.pdf

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