MÓDULO 3: TÉCNICAS DE CUIDADO INTEGRAL EM SAÚDE

ÂNGELA MACHADO

LUIZ FERNANDO CHAZAN

São Luís-MA 2016

APRESENTAÇÃO

Prezado aluno,

Este módulo visa apresentar as técnicas de manejo profissional para a

abordagem ao paciente e família considerando os aspectos relacionados a

prática da integralidade a partir do modelo de cuidados colaborativos em saúde

mental.

Além disso, será abordado os grupos interdisciplinares, a importância dos

cuidados com a família e a sua participação para o desenvolvimento de ações

que visam a assistência ao paciente bem como a apresentação de alguns

instrumentos importantes para avaliação familiar.

Como forma de apresentar os recursos existentes, utilizaremos como estratégia

de aprendizagem um caso clínico.

Esperamos que o conteúdo deste módulo contribua para sua prática de trabalho

e melhor assistência aos usuários dos serviços de saúde.

Bom trabalho!

OBJETIVO Apresentar as técnicas de cuidado integral em saúde relacionados ao manejo

do paciente e das famílias atendidas pelas equipes de saúde da atenção

primária.

MÓDULO 3

1 INTRODUÇÃO

Neste módulo serão apresentadas as técnicas de cuidado integral na

abordagem ao paciente. Para apresentar esta temática, será utilizado um caso

clínico através do qual serão contemplados os principais conceitos relacionados

ao assunto.

Caso clínico:

1. Dados pessoais

Nome: Angélica dos Santos Lima

Idade: 33 anos

Natural de Pernambuco

Empregada doméstica, diarista

Casada com Marcelo (40 anos) há 15 anos

Possui três filhos: Joaquim (12), Marcia (9) e Rodrigo (7)

Considera-se evangélica, mas diz não frequentar igreja assiduamente.

2. Antecedentes pessoais e familiares

A família mora em uma comunidade do Rio há cerca de um ano, a convite

de uma prima do marido de Angélica (Solange), que já morava lá. A família

saiu do Nordeste há cinco anos para tentar uma vida melhor, pois o marido

de Angélica, encanador, estava desempregado. Os pais dela ficaram em

Pernambuco (interior). Seu pai era hipertenso e alcoolista, e faleceu de

acidente vascular cerebral (AVC); a mãe é viva, mas sofre de demência.

Quando criança Angélica testemunhou cenas de violência familiar entre os

pais.

3. História da doença atual (HDA)

Apesar de cadastrada na HDA, Angélica não conhece seu agente

comunitário de saúde (ACS) (Claudio), não gosta de receber visitas de

“estranhos” e, desde que chegou ao Rio, entendia não ter razão para ver

um médico. Mesmo desconfiada do atendimento que vai receber, vai à

unidade pela primeira vez, em busca de ajuda, por demanda espontânea,

referindo forte dor de cabeça (frequente e na nuca); desânimo; dor lombar;

cansaço; fraqueza, diz que seu sangue deve estar “ruim” (pede um exame

de sangue) e, às vezes, sente vontade de sumir (sem ideação suicida).

Considera-se muito preocupada.

(1) Não pode adoecer diante da possibilidade de tornar-se hipertensa,

como seu pai. Seu salário é atualmente a única fonte de renda da família,

por isso ela não pode ficar acomodada. Trabalha em três residências e

busca outra para aumentar sua renda.

(2) O marido está desempregado há mais de dois anos e, desde então,

bebe excessivamente. Há três meses piorou tanto a compulsão por bebida

que nem bicos consegue fazer. Várias vezes, por estar muito embriagado,

ele precisou da ajuda de amigos para chegar em casa, e, no dia seguinte,

sente-se envergonhado diante da família. Angélica teme que seu marido

fique violento, a exemplo do pai dela em relação à mãe, mas, ao mesmo

tempo, sente pena dele.

(3) Os filhos de Angélica ficam sozinhos em casa durante um turno, pois

não há escolas em tempo integral na comunidade onde vivem. Diante

disso, ela se preocupa com o filho mais velho, Joaquim, de 12 anos, que

anda com más companhias.

Acredita que o motivo de grande parte de seus problemas é castigo de

Deus por não ir à igreja local com frequência.

- Exame físico: 150/95 mmHg e sobrepeso (1,65 cm e 75 kg).

QUESTÃO NORTEADORA: Como é o cuidado que a unidade deve oferecer à

paciente nesse primeiro contato?

RESPOSTA:

2 O QUE É O CUIDADO EM SAÚDE?

O “Cuidado” tem um significado que transfere um determinado conceito

para a maioria das pessoas, mas será que essa concepção é a mais fiel à

prática? Qual a sua extensão e profundidade? O que um profissional de saúde

precisa conhecer para além do senso comum? Aqui serão respondidas algumas

dessas perguntas, porém este um tema amplo e que não deve ser esgotado

aqui. É importante que você acesse os links e discuta com seus pares,

principalmente em reuniões de equipe.

A FÁBULA-MITO DO CUIDADO (Fábula de Higino)

Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedaço de barro. Logo teve uma

ideia inspirada. Tomou um pouco de barro e começou a dar-lhe forma. Enquanto

contemplava o que havia feito, apareceu Júpiter.

Cuidado pediu-lhe que soprasse espírito nele. O que Júpiter fez de bom grado.

Quando, porém Cuidado quis dar um nome à criatura que havia moldado, Júpiter

o proibiu. Exigiu que fosse imposto o seu nome.

Enquanto Júpiter e o Cuidado discutiam, surgiu, de repente, a Terra. Quis

também ela conferir o seu nome à criatura, pois fora feita de barro, material do

corpo da terra. Originou-se então uma discussão generalizada.

De comum acordo pediram a Saturno que funcionasse como árbitro. Este tomou

a seguinte decisão, que pareceu justa:

"Você, Júpiter, deu-lhe o espírito; receberá, pois, de volta este espírito por

ocasião da morte dessa criatura.

Você, Terra, deu-lhe o corpo; receberá, portanto, também de volta o seu corpo

quando essa criatura morrer.

Mas como você, Cuidado, foi quem, por primeiro, moldou a criatura, ficará sob

seus cuidados enquanto ela viver.

E uma vez que entre vocês há acalorada discussão acerca do nome, decido eu:

esta criatura será chamada Homem, isto é, feita de húmus, que significa terra

fértil".

Todo o cuidado implica na relação entre alguém que cuida e alguém que

é cuidado. É uma relação de mão dupla. Veja o quadro abaixo:

CUIDADO É UMA AÇÃO QUE PRESSUPÕE:

(1) O reconhecimento das necessidades de quem é cuidado.

(2) O atendimento a essas necessidades nos diferentes níveis de

complexidade e categorias, sejam elas biológicas, psicológicas, culturais ou

sociais.

(3) Atenção.

Dificilmente essas categorias estão dissociadas, porém o foco pode ser

dado onde a necessidade for maior.

Para o cuidado ser possível é necessária uma comunicação eficaz. Quem

cuida só pode fazê-lo se aquele que é cuidado comunicar suas necessidades.

Watzlawick; Beavin; Jackson (1981), em “A Pragmática da Comunicação

Humana”, dizem que existem cinco axiomas da comunicação:

1. É impossível não se comunicar: Todo o comportamento é uma forma de comunicação. Como não existe forma contrária ao comportamento (‘não comportamento’ ou ‘anticomportamento’), também não existe ‘não comunicação’. Então, é impossível não se comunicar.

2. Toda comunicação tem um aspecto de conteúdo e um aspecto de relação: isso significa que toda comunicação tem, além do significado das palavras, mais informações. Essas informações são a forma do comunicador dar a entender a relação que tem com o receptor da informação.

3. A natureza de uma relação depende da pontuação das sequências comunicacionais entre os comunicantes: tanto o emissor como o receptor estruturam essa comunicação de forma diferente, e dessa forma interpretam o seu próprio comportamento durante a comunicação dependendo da reação do outro.

4. Os seres humanos comunicam-se de forma digital e analógica: para além das próprias palavras, e do que é dito (comunicação digital), a forma como é dito (a linguagem corporal, a gestão dos silêncios, as onomatopeias) também desempenham uma enorme importância - comunicação analógica.

5. As permutas comunicacionais são simétricas ou complementares, segundo se baseiem na igualdade ou na diferença.

Michel de Montaigne já dizia que a palavra é metade de quem fala e

metade de quem ouve.

A palavra inteira nasce quando se sabe e faz-se

saber o que o interlocutor ouviu e o que foi entendido do

que ele disse.

É comum que o profissional de saúde, por deter um conhecimento

específico, deprecie o relato dos pacientes. Essa postura reduz a possibilidade

de um entendimento, pois quando o profissional ouve com o mesmo empenho

que quer ser ouvido, possibilita um diálogo com menos chances de equívocos.

A consulta deve ser vista como um cuidado em relação. Significa que os

resultados esperados desse cuidado serão influenciados pela relação

estabelecida entre o médico (profissional de saúde) e o paciente, e é de grande

importância o modo como a dupla mantém o processo de comunicação entre si.

Dessa forma, a comunicação permite aflorar a subjetividade dos

participantes, que, ambos, passam a ser sujeitos do cuidado (LEITE; CAPRARA;

COELHO FILHO, 2007).

O ser humano é essencialmente um ser relacional. Para ocorrência do

processo de socialização ao qual passam todos os seres humanos, é exigida a

presença do outro.

A relação terapêutica pode ser vista como um processo que envolve duas

ou mais pessoas em um ambiente profissional, visando o mesmo objetivo: o

tratamento terapêutico.

2.1. Integralidade no cuidado

QUESTÃO NORTEADORA: O modelo de cuidado em saúde, proposto no Brasil,

tem como um dos seus princípios a integralidade. Descreva como você aplicaria

esse modelo no caso da personagem Angélica.

RESPOSTA:

A escuta e o olhar atento são elementos essenciais para a integralidade

da atenção.

Mattos (2004, p.1415), ao discutir os sentidos da integralidade, ressalta a

importância da recusa ao reducionismo no cuidado à saúde, acentuando que:

Nós, os profissionais de saúde, detemos um vasto conhecimento sobre as doenças e os sofrimentos por elas causados, bem como sobre certo número de ações capazes de interferir em algum grau sobre o modo de andar a vida estreitado pela doença. É esse conhecimento que nos permite atuar diante de um sofrimento assistencial. Mas, na perspectiva da integralidade, não devemos reduzir um sujeito à doença que lhe provoca sofrimento. Ao contrário, manter a perspectiva da intersubjetividade significa que devemos levar em conta, além dos nossos conhecimentos sobre as doenças, o conhecimento (que não necessariamente temos) sobre os modos de andar a vida daqueles com quem interagimos nos serviços de saúde. Isso implica a busca de construir, a partir do diálogo com o outro, projetos terapêuticos individualizados.

Esse autor considera a possibilidade de articular ações preventivas e

assistenciais pelos profissionais em um duplo movimento e ressalta:

Importância da apreensão ampliada das necessidades de saúde.

Contextualização do sofrimento, da doença e das propostas de

intervenção na vida de cada um.

Elaboração dos projetos terapêuticos.

Os projetos terapêuticos, na perspectiva da integralidade, consideram

que as ações voltadas para a prevenção não são produtos da simples aplicação

dos conhecimentos sobre a doença, emergem do diálogo (negociação) entre

profissionais de saúde e os usuários dos serviços de saúde.

Pinheiro; Mattos (2001) sugerem organizar o princípio da integralidade em

três grandes conjuntos de sentidos.

1. Atributos das práticas dos profissionais de saúde

A integralidade é exercida por meio da compreensão do conjunto de

necessidades de ações e serviços de saúde que um paciente requer ao buscar

a atenção do profissional. A integralidade é vista como um atributo que deveria

2. Características da organização dos serviços

Os serviços de saúde organizados exclusivamente para dar conta de doenças

de uma população tornaram-se inaceitáveis e deveriam estar aptos a realizar

uma apreensão ampliada das necessidades da população atendida.

3. Respostas governamentais

Respostas dadas aos problemas de saúde da população ou às necessidades

de certos grupos específicos pelos órgãos públicos.

Cuidar do sofrimento psíquico, trabalhando os aspectos subjetivos do

adoecimento, mental ou não, representa uma área na qual a maior parte dos

profissionais de saúde refere insegurança que surge não apenas do

desconhecimento técnico, mas também de visões preconceituosas e

estigmatizantes, além da presença de fenômenos mentais dos próprios

profissionais, tais como a identificação com o paciente, as emoções despertadas

na interação da relação por razões inconscientes vividos como aspectos de difícil

manejo na prática (CHIAVERINI et al., 2011, p. 187).

Como seria o princípio da integralidade aplicado na prática?

Mattos (2004) traz um exemplo de uma mulher jovem que procura um

serviço de saúde, por ter sido vítima de estupro na véspera do atendimento.

Em primeiro lugar, ela precisa ser acolhida. A conversa deverá

necessariamente tratar da oferta da contracepção de emergência, assim como

das medidas de intervenção diante da possibilidade de adquirir doenças

permear a prática de todos os profissionais de saúde, independentemente se

for no âmbito público ou privado.

sexualmente transmissíveis como a infecção por HIV. Mas seria um absurdo

que os profissionais começassem uma conversa sobre a necessidade das

práticas de sexo seguro.

O que caracteriza a integralidade é obviamente a apreensão ampliada das

necessidades, mas principalmente a habilidade de reconhecer a adequação de

nossas ofertas ao contexto específico da situação no qual se dá o encontro do

sujeito com a equipe de saúde.

E no caso de Angélica, vamos analisar o princípio da integralidade ?

No caso da Angélica e sua família, o cuidado integral envolveria, em um

primeiro momento, um acolhimento diante de sua queixa de “adoecimento”, e

ela pede ajuda por não conseguir cuidar de si e de sua família. Em seguida,

uma investigação e, se confirmados os diagnósticos, o tratamento das suas

queixas atuais como hipertensão, depressão, uma abordagem possível sobre

o alcoolismo e desemprego do marido, e um planejamento sobre a sua

preocupação com o tempo ocioso dos filhos fora da escola. Nesse tempo,

constrói-se um vínculo e confiança mútua que permitem a abordagem de

questões subjetivas, em que a equipe de saúde vai compreendendo o “jeito”

de Angélica lidar com os problemas de saúde e da vida, abrindo assim

possibilidades de se trabalhar a prevenção e a promoção de saúde. O princípio

da integralidade é exercido por meio de um olhar atento da equipe de saúde,

capaz de apreender as necessidades de ações de saúde no contexto de cada

encontro com Angélica.

3 ACOLHIMENTO

QUESTÃO NORTEADORA: Como deve ser o acolhimento nesse caso?

RESPOSTA:

O que é o Acolhimento ?

Assim traduzido por Merhy (1997, p.138): “uma relação humanizada,

acolhedora, que os trabalhadores e o serviço, como um todo, têm que

estabelecer com os diferentes tipos de usuários, alterando a relação fria,

impessoal e distante que impera no trato cotidiano dos serviços de saúde.

Para Malta et al (1998, p. 139): “É uma postura de escuta, compromisso

de dar uma resposta às necessidades de saúde trazidas pelo usuário e um novo

modo de organizar o processo de trabalho em saúde a partir de um efetivo

trabalho em equipe.”

Por sua vez, Silva Júnior (2001, p. 91), define acolhimento como:

Tratar humanizadamente toda a demanda; dar respostas aos demandantes, individuais ou coletivos; discriminar riscos, as urgências e emergências, encaminhando os casos às opções de tecnologias de intervenção; gerar informação que possibilite a leitura e interpretação dos problemas e a oferta de novas opções tecnológicas de intervenção; pensar a possibilidade de construção de projetos terapêuticos individualizados.

Para os autores acima citados, o acolhimento é um dos dispositivos

disparadores de reflexões e mudanças a respeito da forma como se organizam

os serviços de saúde, de como os saberes são ou deixam de ser utilizados para

a melhoria da qualidade das ações de saúde. Significa a retomada da reflexão

sobre a universalidade do acesso e sobre a dimensão de governabilidade das

equipes locais diante das práticas de saúde. Representa o resgate do

conhecimento técnico das equipes e ainda a reflexão sobre a humanização das

relações em serviço.

Pode-se pensar no Acolhimento em três dimensões:

Postura

Como postura, o acolhimento pressupõe a atitude, por parte dos

profissionais e da equipe de saúde, de receber, escutar e tratar

humanizadamente os usuários e suas demandas. É estabelecida,

assim, uma relação de mútuo interesse, confiança e apoio entre os

profissionais e os usuários.

Técnica

Trabalho em equipe, capacitação dos profissionais e aquisição de

tecnologias, saberes e práticas.

Princípio de reorientação de serviços

O acolhimento propõe que o serviço de saúde seja organizado da

seguinte forma:

1) Atender a todas as pessoas que procuram os serviços de

saúde, garantindo a acessibilidade universal;

2) Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este

desloque seu eixo central do médico para uma equipe

multiprofissional, equipe de acolhimento, que se encarrega da

escuta do usuário, comprometendo-se a resolver seu problema de

saúde;

3) Qualificar a relação trabalhador-usuário, que deve dar-se

por parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania

(FRANCO; BUENO; MEHRY, 1999).

OS PILARES DA AÇÃO TERAPÊUTICA DO VÍNCULO

1. O acolhimento, que favorece o estabelecimento do vínculo permite o cuidado.

2. A escuta, que permite o desabafo (denominado catarse em termos

psicológicos) e cria espaços para o paciente refletir sobre seu sofrimento e

suas causas.

3. O suporte, que representa o continente para os sentimentos envolvidos,

reforçando a segurança daquele que sofre, empoderando-o na busca de

soluções para seus problemas.

4. O esclarecimento, que desfaz as fantasias e aumenta a informação, reduz a

ansiedade e a depressão. Facilita a reflexão e permite uma reestruturação do

pensamento com repercussões nos sintomas emocionais e até mesmo nos

físicos (CHIAVERINI et al., 2011, p. 63).

Pode-se pensar no Vínculo em três dimensões, a saber:

Afetividade

•O médico deve gostar da sua profissão e interessar-se pela pessoa do paciente, construindo, assim, um vínculo firme e estável entre ambas as partes, o que se torna valioso instrumento de trabalho.

Relação terapêutica

•A ideia de vínculo como uma relação terapêutica, segundo Campos (1994), prende-se tanto à busca de maior eficácia (aumento do percentual de curas), como à noção a qual valoriza a constituição de espaços propícios à produção de sujeitos autônomos: profissionais e pacientes.

Escuta

•A escuta, no campo da psicanálise, ocupa lugar privilegiado, por ser algo relacionado às palavras ditas ou silenciadas. Nesse contexto, a escuta não limita seu campo de entendimento apenas ao que é falado, mas também às lacunas do discurso. Para escutar, também é imprescindível conhecer quem se escuta, quem fala, como e sobre o que se fala.

No caso de Angélica, acompanhe as ações terapêuticas realizadas para

o estabelecimento do vínculo.

Angélica chega à unidade pela primeira vez e é atendida pelo ACS no

acolhimento, lá o profissional escuta sua queixa para compreender a situação

(se é um caso grave ou não), além de identificar, pelo endereço, a qual

território (microárea/equipe) ela pertence. O ACS informa Angélica que ela

será atendida naquele dia pela enfermeira Deise, da equipe a qual prestará os

cuidados à família daqui para frente. Deise explica o funcionamento da

unidade, o atendimento e apresenta a equipe a qual ficará responsável pela

família de Angélica. Após os esclarecimentos, Angélica aguarda a consulta

com a enfermeira.

Para haver vínculo entre dois sujeitos, exige-se o reconhecimento do paciente

à condição de sujeito que fala, deseja e julga, pois sem

isso não se estabelecerão relações profissional-paciente

adequadas.

ATENÇÃO!

O Ministério da Saúde esclarece que as equipes de saúde da Atenção

Básica devem perceber as peculiaridades de cada situação apresentada e

buscar os tipos de recursos e tecnologias (leves, leves-duras e duras) que

aliviem o sofrimento, melhorem ou prolonguem a vida para evitar ou reduzir

danos, (re)construam a autonomia, melhorem as condições de vida, favoreçam

a criação de vínculos positivos, diminuam o isolamento e abandono. Também

considera que Cuidar Integralmente é poder realizar ações de promoção à

saúde, tais como:

Inserir pessoas com baixa renda em programas sociais;

Fazer a notificação de um acidente de trabalho;

Utilizar uma medicação ou realizar um procedimento que cure uma

doença ou diminua uma dor;

Cuidar de alguém (hipertenso, com diabetes) considerando sua

singularidade;

Pedir ajuda ao Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ou ao

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) para abordar casos

relacionados à saúde mental, inclusive os mais graves, como

cárcere privado;

Conversar com gestantes, em grupos e individualmente, sobre a

gestação, mas também sobre as questões gerais relacionadas à

sua vida, como sua sexualidade;

Descobrir/acionar a rede social significativa de uma pessoa (não

necessariamente as redes sociais formais);

Participar da coordenação do projeto terapêutico de um usuário

encaminhado para um especialista de outro serviço de saúde;

Dar suporte a alguém (e a seus familiares) que está em estado

terminal de vida para conduzir a uma morte sem sofrimento;

Oferecer escuta a quem chega ansioso ou nervoso querendo

atendimento imediato sem estar agendado;

Realizar hidratação intravenosa, quando necessário, em um

usuário com suspeita de dengue; tratar e observar um paciente

com crise hipertensiva (BRASIL, 2013).

No caso de Angélica, acompanhe o atendimento com a enfermeira.

Angélica passa pela consulta de enfermagem com Deise, que se

emociona com a história da paciente, pois se separou faz pouco tempo de seu

esposo pelo mesmo motivo (alcoolismo). À medida que Angélica contava o

que sentia, Deise dava conselhos à paciente baseados em sua experiência, e

confundia os personagens da sua própria história com os de Angélica.

QUESTÃO NORTEADORA: Quais dificuldades da equipe você percebe diante

do encontro da paciente na consulta de enfermagem?

RESPOSTA:

A relação terapêutica pode ser vista como um processo para facilitar o

aprofundamento da experiência do paciente, ajudando-o a simbolizar e criar um

novo significado para experiências passadas.

Utilizaremos aqui os conceitos de transferência e contratransferência para

destacar aspectos intrínsecos dessa relação terapêutica.

A transferência foi considerada por Freud um instrumento central de todo

tratamento analítico, e foi reconhecendo, gradativamente, que os pacientes

repetiam na sua relação com o médico (psicanalista) aquilo vivido na infância

com outras pessoas.

A transferência e a contratransferência são fenômenos presentes em toda

relação interpessoal, inclusive na consulta clínica.

Como os fenômenos transferenciais e contratransferências são

estabelecidos na relação interpessoal?

Na transferência, o paciente atribui papéis ao profissional de saúde

(médico ou outros) e comporta-se em função deles, transfere situações e

modelos para a realidade presente e desconhecida, e tende a configurar esta

última como situação já conhecida. Na contratransferência, emergem no

profissional de saúde reações originárias do campo psicológico em que se

estrutura a consulta clínica (GOLDBERG, 2000).

Sobre esses fenômenos, descrevem-se:

A transferência é um processo no qual, de modo inconsciente, a pessoa projeta nos indivíduos que fazem parte de sua vida, pensamentos, comportamentos e reações emocionais vividas em outros relacionamentos significativos desde a sua infância. Inclui sentimentos de ódio, amor, ambivalência e dependência. O conhecimento da reação de transferência da pessoa por quem cuida dele, ajuda-o a compreender como a pessoa vivencia o seu mundo e como os relacionamentos do passado influenciam seu comportamento atual. A contratransferência, da mesma forma, é um processo inconsciente que acontece quando o médico (cuidador) responde à pessoa de forma semelhante àquelas vivenciadas em relacionamentos significativos do passado. Os cuidadores/médicos devem ficar atentos ao que desencadeia nos pacientes certas reações, como questões pessoais não resolvidas, preconceitos, estresse ou conflitos de valores (GOLDBERG, 2000).

Continuação do caso clinico

A enfermeira não entendeu Angélica integralmente. A preocupação com a

bebida do marido era só um de seus problemas da paciente, dentre outros,

mas Deise se identificou com essa história e não a acolheu como deveria. A

comunicação ficou truncada e Deise não se deu conta disso. Angélica ficou

incomodada com seu primeiro contato com um profissional, com tantos

conselhos a dar que não a deixava falar direito. E ela não pensava em se

separar de Marcelo naquela época, como foi a solução para a enfermeira.

Refletindo sobre o atendimento!

A primeira impressão dos cuidados da unidade não correspondeu às

expectativas de Angélica, justamente quando buscava entender que não seria a

médica que lhe atenderia, e sim a enfermeira. O vínculo não foi realizado nesse

primeiro encontro, e Deise precisaria de outros encontros de maior qualidade e

interesse em Angélica, para superar as dificuldades desse dia. Mas Angélica

saiu esperançosa quanto ao atendimento da médica ser diferente, afinal

precisava de ajuda. Pode-se concluir que a enfermeira, nesse momento, estava

tão envolvida com seu problema que não conseguiu perceber a situação de

Angélica.

É fundamental que o profissional de saúde procure se conhecer e,

rotineiramente, faça reflexões sobre suas atitudes, postura e comportamento,

bem como tenha também flexibilidade em reformulá-los, quando a necessidade

aponte.

Angélica chega à UBS para a consulta com a médica de família que

cobre a área onde mora com a família.

A paciente parecia ansiosa com esse encontro na expectativa que a

médica (Dra. Paula) lhe desse um remédio para “aliviar suas preocupações” e

ela pudesse viver de forma mais leve. Dra. Paula já tinha algumas informações

fornecidas pelo agente comunitário de saúde – ACS (Claudio) e pela

enfermeira da equipe (Deise), mas pediu para Angélica explicar o que

acontecia em sua vida. Angélica relata que acredita não está sendo uma boa

cristã, e Deus a castiga dessa forma. “As coisas só andam para trás, meu

marido não consegue trabalho, meus filhos ficam ‘soltos’ na comunidade e, eu

trabalhando, não posso cuidar direito deles, protegê-los das más companhias.

O dinheiro está pouco para dar conta de cinco pessoas, e ainda mando um

dinheirinho pra ajudar a minha mãe, só eu trabalho como diarista, já estou com

três casas e muito cansada! Não sei como voltar a ter a vida de antes... E não

quero voltar pro Nordeste... pra lá eu não volto!”. Angélica pede à Dra. Paula

um remédio que a faça dormir, e chora baixinho. Dra. Paula tenta confortá-la

e diz que vai ajudá-la com auxílio da equipe, e juntas, irão achar um caminho

para as coisas melhorarem para Angélica e sua família. Propõe dividir as

preocupações em partes e cuidar de cada uma delas, começando pela que

mais a incomoda, e vê quais as possibilidades de mudança. Angélica aceita a

proposta, já mais tranquila e, após aferição, sua pressão arterial permanece

alterada, e deixa a Dra. Paula preocupada, por isso marca um retorno para a

paciente.

3.1 Abordagem centrada na pessoa

QUESTÃO NORTEADORA: Dentro de uma abordagem centrada na pessoa,

como você entende a maneira como Angélica explica seu adoecimento?

O termo “Medicina Centrada na Pessoa” surgiu com Balint et al (1970)

em oposição ao termo “medicina centrada na doença”. No Brasil, Perestrello

(1989) cunhou o termo “Medicina da Pessoa”, também título do seu livro mais

conhecido.

A compreensão das queixas baseadas nas opiniões da própria pessoa

(paciente) foi chamada de “diagnóstico abrangente” e o entendimento baseado

na avaliação centrada na doença foi chamado de “diagnóstico convencional”. O

RESPOSTA:

estabelecimento de uma base comum entre as perspectivas do médico e da

pessoa atendida é a chave para o desfecho clínico favorável.

O modelo do método clínico centrado na pessoa é utilizado com o intuito

de garantir que as características particulares e as preferências de cada pessoa

sejam levadas em consideração, e que se chegue a um plano de tratamento

construído de acordo com esses fatores.

De acordo com Kolling (2013), compreender a doença e a pessoa é uma

tarefa desafiadora. Até porque nem sempre as pessoas que buscam algum

cuidado na atenção primária estão doentes.

Vão por conta de consultas de puericultura ou pré-natal, outras vão para

solicitarem atestados ou declarações de saúde, há ainda aquelas que vão em

virtude de problemas psicossociais como o luto, desemprego, crises do ciclo da

vida.

Outras buscam ainda orientação ou esclarecimento, como na

anticoncepção ou na preocupação de se proteger das DSTs ou o HIV, por

exemplo.

Evidências que apoiam o Método Clínico Centrado na Pessoa

- As consultas baseadas nesse método não exigem mais tempo.

- Há melhora no controle da diabetes e hipertensão, assim como no

tratamento de pessoas com sintomas inespecíficos.

- Ocorre diminuição nas queixas por má prática, menos prescrições de

medicações neurolépticas.

- São solicitados menos exames complementares.

- Há maior satisfação com a prática por parte dos médicos.

- Promove-se uma maior conexão entre médicos e pacientes.

- Há melhora na adesão e nos desfechos neonatais.

- Maior provisão de serviços preventivos.

- Menos encaminhamentos.

- Menos cuidados paliativos.

ATENÇÃO!

“Ser centrado na pessoa” é um jeito de orientar os cuidados no encontro

com o profissional de saúde, que inclui três dimensões:

1ª) O centro do poder. Aqui é compartilhado com o paciente (em relação à condução da consulta, à análise da situação e ao processo de tomada de decisão do manejo), quando classicamente o poder se concentrava no médico/profissional de saúde. É muito importante estimular a participação ativa e a responsabilização do paciente nas decisões sobre o seu tratamento. 2ª) O foco da entrevista. Ser centrada na pessoa ou na doença reflete o embate entre o modelo biopsicossocial e o biomédico. No primeiro é possível discutir os aspectos subjetivos da doença, a vivência dos sintomas, os sentimentos despertados como medos e preocupações. 3ª) O objetivo da consulta. No modelo aqui proposto, o objetivo é um entendimento entre médico e paciente na construção de uma parceria, em oposição ao modelo cujo objetivo é um diagnóstico e a prescrição de um tratamento. No modelo centrado na pessoa, a ênfase se dá no fortalecimento da relação médico-paciente (KOLLING, 2013).

Um elemento muito importante na abordagem médica é a incorporação

na prática diária dos conceitos de illness e disease, nos quais na língua inglesa

trazem dois conceitos diferentes a respeito do que, em português, chama-se de

“doença”.

Qual a diferença entre illness e disease ?

A distinção se dá quando se atribui à doença apenas os sinais, sintomas

e alterações em exames (disease), e deixa-se de fora o sofrimento das

pessoas representado por queixas, problemas, disfunções, a experiência da

doença (illness), e inclui o significado que a pessoa confere à doença.

Por exemplo: uma tuberculose ou uma dor podem ser interpretadas de

maneiras totalmente diferentes por duas pessoas vindas de culturas e

contextos diferentes e essas diferenças irão influenciar seu comportamento

subsequente e a procura (ou não) por tratamento (HELMAN, 2009).

Kleinman; Eisenberg; Good (1978) descreveram formas de obter das

pessoas o “modelo explicativo” de suas experiências de doença (illness) com a

ajuda de algumas perguntas, tais como:

Sistematizando, pode-se considerar os sentimentos da pessoa

(especialmente os medos), suas ideias sobre o que está errado, o efeito da

doença em seu funcionamento e suas expectativas em relação ao médico, como

dimensões da experiência da doença as quais devem ser avaliadas pelos

médicos em uma consulta clínica.

Por exemplo: um paciente pode dizer que se resfriou porque saiu em um

dia chuvoso e frio, e logo após ter tomado um banho quente. Se ele deixar, o

resfriado pode piorar e deixá-lo mais doente, necessitando ficar em casa, sem

1.Como você descreveria o

problema que o trouxe à consulta?

2.Alguém que você conhece tem esse

problema?

3.Por que você acha que esse problema lhe

afetou? E por quê agora?

4.Na sua opinião, o que vai resolver o seu

problema?

5.Além de mim, quem mais você acha que

pode ajudá-lo a melhorar?

poder trabalhar por um tempo, perder dinheiro e talvez o emprego. É melhor ir

ao médico e tomar algum remédio para isso.

ATENÇÃO!

Nesse sentido, no encontro clínico, se o sofrimento do paciente não for

entendido e incorporado pelo médico ao seu conhecimento da doença, haverá

distúrbios da relação médico-paciente que, não raramente, termina por baixa

adesão ao tratamento.

No método clínico centrado na pessoa, seguimos alguns passos:

1º passo: Explorar a doença e a experiência subjetiva.

Por exemplo: Angélica tem receio de tornar-se “doente” (hipertensa) e

imagina que essa condição é muito grave, pois seu pai tinha esse diagnóstico e

morreu (de AVC), e pensa que talvez precise diminuir ou parar de trabalhar, mas

ela é a única que contribui com a renda da família.

2º passo: Entender a pessoa como um todo.

Por exemplo: Angélica é mais que um valor pressórico, ou uma dor

lombar ou cefaleia, ou um conjunto de preocupações, ela tem recursos internos

para enfrentar adversidades, pois teve que fazer grandes adaptações em sua

vida após a ida para o Rio com a família. Nova casa, emprego, escola para os

filhos etc. Todos têm aspectos positivos e negativos.

3º passo: Chegar a um lugar-comum.

Por exemplo: Perguntar de que forma podemos ajudar Angélica ou o

que ela quer e entende como cuidado, o que mais a preocupa, construir

conjuntamente um plano terapêutico funcional que diminua o seu sofrimento.

4º passo: Incorporar a prevenção na prática diária.

Por exemplo: Explicar os benefícios do exercício físico, de uma

alimentação saudável para toda a família, independentemente do fato de ela ser

ou não hipertensa. Oferecer suporte na compreensão a respeito da condição de

alcoolista do marido e identificar com ela espaços e atividades no território que

possam ser saudáveis para ocupar o tempo ocioso das crianças.

5º passo: Ser realista.

Por exemplo: O que esperar do tratamento se for confirmado o

diagnóstico. Ficará curada, tomará remédios a vida toda, são caros os remédios?

Seu marido ficará curado do problema do alcoolismo, depende dela ou dele? Ela

trabalha fora de casa o dia inteiro. Como “controlar” as crianças? A prima

Solange poderá ajudar, ou não? O vínculo com a equipe será determinante na

adesão às propostas de cuidado ao longo do tempo, possibilitando a construção

de uma relação de confiança entre a unidade e o usuário (HELMAN, 2009).

Retorno de Angélica à UBS para a consulta médica com Dra. Paula

Em retorno de Angélica, ela foi acompanhada da prima do marido,

Solange, que mora na comunidade e serviu de apoio na vinda da família de

Pernambuco para o Rio. Solange mora em uma área diferente de Angélica,

portanto suas equipes de saúde não são as mesmas. A médica pede que

Solange diga como vê a situação vivida pela prima. Ela diz que Marcelo, seu

primo, sempre foi “fraco pra bebida”, e mesmo em Pernambuco já havia

perdido boas oportunidades de emprego por não conseguir cumprir seus

compromissos por causa do vício. O pai de Marcelo também era alcoolista, e

Solange questiona se o problema seria familiar. A ida para o Rio também tinha

a intenção de mudar de ambiente, mas ele não conseguiu, e repetiu a mesma

história. Dra. Paula pergunta à Angélica se ela acha que Marcelo gostaria de

parar de beber, e ela chora e abaixa a cabeça e diz achar que não, mas tentaria

de novo. Angélica assumiu muitas funções na família, e não tem com quem

dividi-las. Marcelo tem se apresentado como alguém que precisa de cuidados,

como um filho, e Angélica já tem três para cuidar e sente-se sobrecarregada.

Angélica também se preocupa com as crianças, em especial com o mais velho,

de 12 anos, Joaquim, pois desde que a escola deixou de ter horário integral,

aproximou-se de más companhias nas horas livres. Ela se cobra muito em ser

uma boa mãe, boa esposa, boa no trabalho, mas sente-se “pifando”, sem

forças, cansada, e, às vezes, pensa em “sumir”. Dra. Paula pergunta se ela

pensa em morrer, e ela diz que não, que precisa criar os filhos. A médica

convida Marcelo para vir com a esposa na próxima consulta, ela acha que ele

não virá, mas, como ele se dá bem com Claudio, seu agente comunitário de

saúde (ACS), talvez ele possa “convencê-lo” a vir.

3.2 O Manejo com as famílias na Atenção Básica

QUESTÃO NORTEADORA: Quais ferramentas podem auxiliar no manejo das

famílias na Atenção Básica?

Definir família não é tarefa fácil, mas vamos começar por suas funções.

Para que serve a família?

Podemos dizer que elas servem para:

(1) Promover um ambiente suficientemente bom para o caminhar em

direção à autonomia;

(2) Ser matriz do desenvolvimento de vínculos afetivos e sociais.

RESPOSTA:

Podemos então, definir família como:

Trata-se de um sistema de indivíduos que mantém consigo alguma relação de vínculo e compromisso necessários à sobrevivência, como alimentação, abrigo, proteção, afeto e socialização, no todo ou em parte, sendo parentes consanguíneos ou não. Pessoas pertencentes a esse sistema vivendo sob tetos diferentes não excluem a classificação de família caso sejam observados os vínculos mencionados anteriormente (AGUIAR, 2002).

Nem sempre as famílias conseguem funcionar adequadamente, e por isso

são chamadas famílias disfuncionais. Mesmo nas famílias severamente

disfuncionais (com graves transtornos mentais, violência etc.), algum cuidado

existe.

Por exemplo: Um bebê não sobrevive biologicamente sem um mínimo de

cuidado. Se um ser humano está vivo é porque ele recebeu algum cuidado.

REFLETINDO!

Neste exemplo, um ponto bastante importante é que nem sempre o indivíduo

recebe a atenção devida. A família cuida (bem ou mal) dos seus membros do

ponto de vista biopsicossocial; a biologia é evidente, por exemplo, a criança

sem comida, morre. O aspecto social/cultural costuma ser transmitido à revelia

da própria família, isto é, não se consegue sair da própria cultura ou realidade

socioeconômica sem um longo processo de mudança e reflexão. E mesmo

assim não é tarefa que possa ser cumprida completamente, tanto do ponto de

vista da cultura familiar, quanto da cultura social.

Por outro lado, o cuidado para o desenvolvimento da mente exige um

ambiente suficientemente bom, como diria Winnicott (2000). Esse bebê que foi

citado acima não terá um desenvolvimento mental, potencialmente possível, só

com o cuidado mínimo mencionado, é necessário mais. E é aí que os

profissionais de saúde, ao trabalharem com as famílias, podem ter um papel

magnífico na prevenção dos transtornos e disfunções mentais.

CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS

• Funcionais: onde o desenvolvimento do casal e filhos se faz de forma

harmônica, os conflitos são superados - indivíduos autônomos com capacidade

de compartilhar.

• Disfuncionais: estruturas rígidas; sem intimidade; sem flexibilidade; sem

divisão de poder - adultos deprimidos; transtornos psiquiátricos; crianças com

transtornos de conduta.

• Severamente disfuncionais: comunicação difícil, as famílias são gravemente

desorganizadas e isoladas - são suscetíveis ao aparecimento de transtornos

graves - desesperança, depressão, cinismo etc (AGUIAR, 2002).

Minuchin (1990), um importante estudioso das famílias, dizia que “a

experiência humana de identidade tem dois elementos: um sentido de

pertencimento e um sentido de ser separado. O laboratório em que esses

ingredientes são misturados e administrados é a família, a matriz da identidade”.

Por exemplo: Imagine o João da Silva em que Silva é o sobrenome e

todos da família são Silva. O que diferencia um do outro? O nome. No caso,

João. João é único. Mas para que ele tivesse o seu desenvolvimento adequado

e pudesse dizer plenamente “Eu sou o João”, foi necessário que ele fosse Silva,

antes até de se perceber como João. E mais, a qualidade das relações afetivas

que os ‘Silvas’ ofereceram ao bebê João, depois menino e adolescente, foram a

base para sua identidade diferenciada dos outros.

REFLETINDO !

Pode-se, então inferir que o cuidado que os profissionais de saúde

oferecem às pessoas só pode ser qualificado como integral se as famílias

forem incluídas em seu escopo. O ser humano precisa ser entendido como um

ser social e, neste contexto, só se pode compreender mais profundamente o

paciente na medida em que sua família é incluída no processo de saúde-

doença.

Essa abordagem é geralmente positiva, e é prioritária nos casos de

famílias de pacientes psicóticos; dependentes químicos; portadores de doenças

crônicas com mau resultado no acompanhamento rotineiro; famílias com história

de violência; aquelas com crianças ou adolescentes sem uma frequência

adequada à escola e as que vivenciam graves problemas sociais, como miséria

ou desemprego crônico. Dessa maneira, amplia-se a efetividade das ações de

prevenção e tratamento na Estratégia Saúde da Família (ESF) (BIGRAS;

MACHADO, 2014).

Além desses, frequentemente a ESF é solicitada a cuidar de famílias em

situações de crise aguda, mesmo que não sejam famílias com graves problemas

de relacionamento, pois esse trabalho inclui o fortalecimento da resiliência

familiar. Que situações de crise aguda podem ser encontradas ?

Situações de violência doméstica costumam ficar

subentendidas ou encobertas e requerem grande atenção das equipes

aos sinais de sua presença e cuidados especiais em seu manejo.

Perdas representam um importante foco de estresse para os

relacionamentos familiares pois as pessoas de modo geral não se

sentem preparadas para lidar com a morte.

Ocorrência de doenças crônicas ou incapacitantes e nesse

contexto apoio especial deve ser oferecido aos cuidadores, pois,

muitas vezes, têm sua vida tão limitada quanto à da pessoa que passa

pela doença.

Que estratégias podem ser utilizadas nestas situações?

Saber identificar e confiar nas potencialidades e nos recursos

familiares;

Envolver toda a família no processo de resolução de problemas

individuais de seus membros (WALSH, 2005).

Segundo Ditterich; Gabardo; Moysés (2009), conceitua-se o trabalho com

famílias, cujo propósito central está fundamentado na compreensão de sujeitos

integrados ao seu contexto e dinâmica familiar, sendo possível observar o

convívio e a interação entre os membros da família. Dessa forma, para além do

cuidado coletivo, mesmo a atenção clínica individual pode ser estruturada em

bases mais amplas, com maior resolutividade nas intervenções sobre o processo

saúde-doença-cuidado. O conceito de trabalhar com famílias deve ser bem

compreendido e diferenciado de terapia familiar.

De acordo com Franco; Bueno; Mehry (1999) “trabalhar com famílias

exige a incorporação de uma tecnologia “relacional”, fundada na abordagem

humanista e desenvolvida por meio da compreensão do funcionamento

sistêmico da família e da aplicação do método clínico centrado no paciente”.

Por sua vez, Ditterich; Gabardo; Moysés (2009) tornam claro que existem

momentos-chave que podem e devem ser explorados, como:

a ocasião de cadastro das famílias

as mudanças no ciclo de vida delas

a observação da resiliência familiar para situações adversas

o surgimento de doenças crônicas ou agudas de maior impacto

entre seus membros

Manejo dos profissionais com a família de Angélica para a construção do

plano terapêutico.

O caso de Angélica e sua família foi discutido em reunião de equipe, a fim de

se pensar a melhor abordagem possível para aquela família, considerando as

vulnerabilidades de seus membros, na construção de um plano terapêutico.

Nessa ocasião, foram identificados alguns elementos da rede de apoio local

que poderiam ser acionados:

(1) para ajudar Marcelo com seu problema com o álcool, se ele quiser, poderia

visitar as reuniões de alcoólicos anônimos (AA) na Igreja local;

(2) a família da prima Solange e/ou seus vizinhos próximos poderiam estar

mais presentes no cotidiano da família de Angélica e Marcelo;

(3) a(o)s companheira(o)s da igreja de Angélica ou o seu líder poderiam apoiá-

la de forma que ela não se sinta tão em débito com sua fé diante dessa

situação de crise; (4) a presença da ONG “Música e Cidadania” na comunidade

poderia ocupar os filhos de Angélica com atividades de música nas horas

livres;

(5) incluir os patrões de Angélica nessa rede de cuidados com ela e sua família;

(6) conversar com a escola das crianças com o objetivo de acompanhar seus

desempenhos escolares nesse momento de crise e talvez ocupá-las em

atividades extraclasse;

(7) além de reforçar os laços/vínculos com a unidade de saúde na garantia de

um acesso quando for necessário.

Como pode ser avaliado o nível de vulnerabilidade da família?

Segundo Schlithler; Ceron; Gonçalves (2010), a avaliação da condição de

vulnerabilidade da família pode ser realizada de várias formas. Uma entrevista

com a maior parte dos membros da família, garantindo-se a presença do

principal responsável, pode oferecer muitas informações necessárias. Além

disso, existem alguns instrumentos específicos, mas o fundamental é facilitar a

comunicação para explorar as diversas visões dos membros da família e permitir

que a informação circule e identifique aspectos que revelem dificuldades,

conflitos e potencialidades.

3.3 Intervenções grupais na Atenção Primária

Segundo Campos e Amaral (2015), a prática de grupos com pacientes e

familiares abre a perspectiva de se conciliar dados da situação de doença com

aqueles provindos do ambiente em que o indivíduo está inserido como seus

hábitos, valores, relações interpessoais além da sua própria subjetividade como

expectativas, angústias, desejos e conflitos. Aos profissionais de saúde cabe

perceber o potencial oferecido pela vivência grupal e criar condições para que

ela ocorra.

Ao trabalhar com grupos, existem metodologias ativas de aprendizado, como

as rodas de conversa, que discutem problemas trazidos pelos próprios

participantes, resgatando também os seus conhecimentos prévios.

A costumeira “palestra”, que valoriza a transmissão de informações, com

os profissionais falando sobre as patologias e problemas de saúde, com os

usuários “pacientemente” escutando, pode ser algo monótono e repetitivo. A

passividade dificulta a adesão dos pacientes, não estimula a participação no

grupo nem a corresponsabilização no processo de construção da saúde sem

facilitar a reflexão e a mudança de atitude.

Em relação à assistência, Collins e Goodman (1993) nos mostram que há

uma considerável diminuição da mortalidade e da morbidade em pacientes que

participam de grupos para pacientes somaticamente adoecidos em relação aos

que não o fazem. Os grupos com pacientes somaticamente adoecidos não são

novidade (Campos,1992; Ulman,1993), entretanto o fato de que estes são

estruturados não só para a assistência mas também para a formação do

profissional de saúde, em especial a do médico, pode fazer toda a diferença.

Na atenção primária, é comum que os grupos sejam voltados à educação

em saúde, seguindo a proposta de promoção e prevenção, fundamental nesse

nível de atenção. Destacam-se os grupos de doenças crônicas, como

hipertensão e diabetes, de gestantes, adolescentes, convivência, artesanato,

atividade física, planejamento familiar, tabagismo, entre outros.

A participação de profissionais de saúde mental nos grupos junto aos

profissionais da ESF, em coordenação conjunta, facilita o aprendizado dos

últimos quanto ao manejo dos aspectos subjetivos do processo grupal. A

coordenação conjunta ajuda nos momentos difíceis e nas trocas dentro da

equipe.

VANTAGENS DA CO-COORDENAÇÃO DO GRUPO

(1) ampliar a percepção sobre o que acontece no grupo, em relação aos

participantes e aos próprios profissionais;

(2) maior capacidade para lidar com as ansiedades e perceber os “pontos

cegos” no grupo;

(3) aumento da empatia e suporte ao grupo;

(4) favorece o trabalho colaborativo na equipe;

(5) facilita o desenvolvimento de habilidades e atitudes para o trabalho em

grupo.

FUNÇÕES DA COORDENAÇÃO DE GRUPO

(1) ser um cuidador do grupo, trabalhando na direção da autonomia e

cidadania de seus integrantes;

(2) promover constância e confiança;

(3) ter clareza dos objetivos;

(4) garantir a voz de todos, sabendo manejar o grupo com equidade;

(5) não atrapalhar;

(6) ter uma relação de franqueza entre os coordenadores, aceitando e fazendo

críticas na avaliação pós-grupo.

As intervenções grupais possuem mecanismos terapêuticos próprios, tais

como:

Estabelecimento de identificações, reforçando o comportamento

imitativo positivo (se pra ele deu certo, pode dar pra mim também);

Reprodução de conflitos, permitindo uma elaboração mais direta e o

desenvolvimento de novas formas de se relacionar e se socializar;

Espaços importantes de apoio social, como a troca de informações,

participação e discussão das dificuldades de todos e de cada um

proporcionam uma aprendizagem interpessoal num ambiente coeso

e seguro;

Estabelecimento de uma “mente grupal” que reforça fatores

existenciais humanistas e altruístas.

Ressalvamos que todos estes elementos valem tanto para os pacientes

quanto para a equipe. A integração e a possibilidade de trabalhar

interdisciplinarmente, quando alcançada, permite a organização de uma

estrutura, suficientemente boa, como diria Winnicott (MELLO FILHO, 1986),

por si só capaz de gerar condições de criatividade – caldo de cultura para o

sujeito.

O trabalho com grupos possui uma característica típica que são os papéis

que as pessoas tendem a assumir no processo grupal. Identificá-los facilita muito

o manejo do grupo.

Os papéis mais comuns assumidos pelos integrantes do grupo são:

# Líder – positivo (para o bem do grupo) ou negativo (em benefício

pessoal); quanto maior a fragilidade da estrutura do grupo mais

espaço tem o líder negativo.

# Monopolizador – não abre espaço para os outros, tende a trazer

tudo para si.

# Silencioso – não compartilha seus ganhos, e pode estar alinhado

com o manipulador.

# Queixoso – rejeita a ajuda, podendo levar ao grupo uma sensação

de impotência (nessa categoria está o paciente com queixas

inexplicáveis)

Outros papéis encontrados nos grupos são a vítima, o “sabe tudo”, o “Maria

vai com as outras”, o fundamentalista, o porta-voz, o sabonete, o “do contra”, o

“estraga prazer”, entre outros.

O trabalho com grupos da ESF na atenção primária também alcança o

cuidado a pacientes com sofrimento emocional significativo, incluindo portadores

de transtornos mentais comuns. Esses pacientes procuram a unidade em busca

de apoio na solução de seus problemas. Nos últimos anos, diversas intervenções

grupais na atenção primária têm sido construídas e executadas pelas equipes,

com ou sem a participação direta dos profissionais de saúde mental, embora

estes atuem sempre no suporte às equipes através da ação matricial. Essas

intervenções se baseiam em técnicas psicoterápicas como a terapia

interpessoal, a reatribuição e a terapia de resolução de problemas.

IMPORTANTE!

O trabalho em grupo com as equipes da ESF é mais uma das funções

presentes nas atividades de matriciamento em saúde mental.

Esses grupos propiciam:

- ampliar a consciência da equipe sobre a sua prática;

- abrir espaço para que a equipe discuta e solucione possíveis conflitos

internos;

- oferecer suporte e “ser” continente para as dificuldades de qualquer

membro da equipe sobre a sua prática;

- construir modelo de cuidado e empoderamento;

- contribuir para a prevenção da síndrome de esgotamento no trabalho

(Síndrome de Burnout);

- contribuir para criar uma linguagem comum de interdisciplinaridade;

- reforçar a solidariedade e o sentimento de responsabilidade de todos

sobre o trabalho;

As estruturas grupais podem oferecer uma vivência de segurança e de

continência das emoções que permitem o desenvolvimento de funções do

pensamento semelhantes às da relação materno-infantil. O espaço para a

criatividade que as estruturas grupais permitem, dificilmente é conseguido em

tão pouco tempo em assistência psicoterápica individual e quase nunca em

atendimentos clínicos tradicionais.

SAIBA MAIS !

CHAZAN, L.F. Grupos homogêneos interdisciplinares. In: MELLO FILHO, J.

Grupo e Corpo: psicoterapia de grupo com pacientes somáticos. Porto Alegre:

Artes Médicas, 2000.

PICHON-RIVIÈRE, E. O processo grupal. São Paulo: M. Fontes, 1982.

3.4 Instrumentos facilitadores da comunicação com as famílias utilizados

pelas Equipes de Saúde da Família

Quais os instrumentos que podem ser utilizados pelas equipes da ESF para a

abordagem familiar?

Escala de risco familiar ou Escala de Coelho

O que é ?

Estratifica itens observados, classifica sua situação de risco com base em

dados que já são colhidos pelos agentes comunitários de saúde (ACS)

(COELHO; SAVASSI, 2004).

Procurando estabelecer uma maneira simples, clara e objetiva de priorizar

o atendimento nas visitas domiciliares (VD), que já está presente no dia a dia

das equipes, a Ficha A (condições de moradia, número de entes etc.), pode

classificar as famílias entre Risco 1, Risco 2 ou Risco 3 (risco leve, moderado ou

grave).

Com a aplicação da escala em todas as famílias, a equipe passa a ter

maior compreensão sobre a relação entre os determinantes de saúde e as

situações vividas por elas. Além disso, a escala oferece subsídios para a equipe

destinar tempo e metodologias de intervenções diferenciadas, conforme os

riscos apresentados pelas famílias de seu território de abrangência, buscando

ter uma agenda de prioridades de acordo com o princípio da equidade

(SCHLITHLER; CERON; GONÇALVES, 2010).

PARA SABER MAIS ! SAVASSI, Leonardo; LAGE, Joana; COELHO, Flávio. Sistematização de um

instrumento de estratificação de risco familiar: Escala de risco familiar de Coelho-

Savassi. J Manag Prim Health Care 2012; 3(2):179-185. Disponível em:

http://www.jmphc.com.br/saude-publica/index.php/jmphc/article/view/155

Genograma (familiograma ou heredograma)

O que é ?

Representa uma “informação gráfica sobre os membros de uma família e

suas relações por pelo menos três gerações. Apresenta graficamente a

informação sobre a família de maneira que permite uma rápida visão dos

complexos padrões familiares e é uma rica fonte de hipóteses sobre como um

problema clínico pode estar relacionado tanto com o contexto familiar atual

quanto sobre o contexto histórico familiar” (MCGOLDRICK; GERSON;

SHELLENBERGER, 1999). O genograma é como uma foto de um determinado

momento e pode ser refeito quando ocorrem mudanças significativas.

As equipes da ESF não realizam intervenções psicoterapêuticas, mas têm

condições de identificar pontos de conflito que podem dificultar suas ações de

promoção de saúde e realizar os devidos encaminhamentos. Além disso, podem

empregar esse instrumento para identificar a presença de problemas de saúde,

pessoas que necessitem de cuidados especiais e outros pontos de interesse

para suas intervenções (SCHLITHLER; CERON; GONÇALVES, 2010).

Para ilustrar melhor segue o genograma do caso que estamos discutindo.

Os símbolos são muito fáceis e padronizados internacionalmente. Inserimos aqui

os de uso mais frequente. Caso você queira conhecer um pouco mais do tema,

pode começar se aprofundando a partir de nossas orientações no “saiba mais “.

Figura 1 – Genograma referente ao caso de Angélica

SAIBA MAIS!

Conheça os símbolos que podem ser utilizados na construção de um

Genograma.

O ciclo de vida das famílias é uma série de eventos previsíveis que ocorre

dentro da família como resultado das mudanças em sua organização. Toda

mudança requer de cada membro uma acomodação ao novo arranjo, para

transformar o papel a cada alteração de limite. Afinal, “nas fases de transição em

que a família é desafiada a estruturar um novo pacto, no qual o estresse cresce,

possibilita-se o surgimento de doenças”. O conhecimento do desenvolvimento

da família é útil porque facilita a previsão e antecipa os desafios que serão

enfrentados no estágio de desenvolvimento de uma dada família, e isso permite

melhorar o entendimento do contexto dos sintomas e das doenças.

Com o genograma, o ciclo de vida permite identificar as doenças mais

prevalentes no grupamento familiar. Dessa forma, fornece uma visão antecipada

dos problemas, além de ser útil no diagnóstico de situações indefinidas. O ciclo

de vida também identifica dois momentos básicos: se a família está em expansão

ou em contração, os quais podem ser normais ou patológicos (WAGNER et al.,

1999).

PARA SABER MAIS!

Para ler mais sobre o uso dos genogramas, acesse os artigos online:

BORGES, Claudia Daiana; COSTA, Maira Maria da; FARIA, Jeovane

Gomes de. Genograma e atenção básica à saúde: em busca da

integralidade. Rev. Psicol. Saúde, Campo Grande , v. 7, n. 2, p. 133-

141, dez. 2015 . Disponível em:

http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rpsaude/v7n2/v7n2a07.pdf

MUSQUIM, Cleciene dos Anjos et al. Genograma e ecomapa:

desenhando itinerários terapêuticos de família em condição

crônica. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 15, n. 3, p.

654-64, set. 2013.

Ecomapa

O que é ?

O ecomapa é uma representação gráfica das ligações de uma família às

pessoas e estruturas sociais do meio onde habita ou convive (ambiente de

trabalho, por exemplo), desenhando o seu “sistema ecológico” e demonstrando

as relações da família com o meio social em que está inserido

(CHIAVERINI,2011).

Identifica os padrões organizacionais da família e a natureza das suas

relações com o meio, mostra-se o equilíbrio entre as necessidades e os recursos

da família (sua rede de apoio social, por exemplo).

Segundo Agostinho (2007) pode-se ilustrar, assim, três diferentes

dimensões para cada ligação:

1. Força da ligação (fraca; tênue/incerta; forte).

2. Impacto da ligação (sem impacto; requerendo esforço/energia;

fornecendo apoio/energia).

3. Qualidade da ligação (estressante ou não).

De acordo com o caso de Angélica apresentado, segue o ecomapa que

apresenta as relações existentes.

Figura 2 – Ecomapa de Angélica

As relações familiares podem ser fonte de resiliência e os profissionais de

saúde da ESF não só podem estimular esse processo como podem também ser

parte integrante dele, colocando-se como elementos de acolhimento, apoio e

promoção da saúde do sistema familiar. Além disso, devem estar

instrumentalizados e confiantes de que são fonte preciosa de apoio.

PARA SABER MAIS!

Para ampliar seus estudos, sugerimos a leitura dos artigos abaixo.

MONTEIRO, Gicely Regina Sobral da Silva et al. Conhecimento,

atitude e prática dos profissionais da atenção primária sobre

ferramentas de avaliação familiar. Rev. Enf. Dig. Cuidados e

promoção da Saúde; 1(1): 23-30, Jan/Jun, 2015. Disponível em:

http://www.redcps.com.br/detalhes/5

SOUZA, Joseane de et al . Family functioning assessment in the

context of mental health. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo , v. 38, n.

6, p. 254-259, 2011 . Disponível em

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-

60832011000600007&lng=pt&nrm=iso

MANGUEIRA, Suzana de Oliveira; LOPES, Marcos Venícios de

Oliveira. Família disfuncional no contexto do alcoolismo: análise de

conceito. Rev. bras. enferm., Brasília , v. 67, n. 1, p. 149-

154, Feb. 2014. Disponivel em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-

71672014000100149&lng=en&nrm=iso

VAMOS PRATICAR ?

Agora que você já conhece o caso de Angélica, construa a rede de

cuidados (graficamente) da família de Angélica.

Figura 3 – Rede de cuidados

Fonte: Adaptado de: CHIAVERINI, Dulce Helena et al (Org.). Guia prático de matriciamento em saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva, 2011.

SÍNTESE

Para finalizar este módulo, vamos revisar alguns aspectos importantes:

O cuidado integral pressupõe o reconhecimento das necessidades nos diferentes níveis de complexidade que envolvem o sujeito.

Ações de acolhimento, escuta, suporte e esclarecimento das informações fortalecem o vínculo na relação terapêutica.

A interconsulta, consulta conjunta, visita domiciliar conjunta e PTS são instrumentos utilizados para o desenvolvimento do apoio matricial.

A abordagem centrada na pessoa permite considerar a singularidade dos indivíduos para a construção do plano terapêutico.

É fundamental que a família seja assistida pela equipe de saúde para que possa participar ativamente dos cuidados ao paciente.

Instrumentos como a Escala de Risco Familiar, Genograma e o Ecomapa podem ser utilizados para avaliação das famílias.

REFERÊNCIAS

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