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Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI

Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva

MODELO DE GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

BASEADO NO CICLO PDCA

Dissertação de Mestrado

SILVIO LUIS MARCON RIBEIRO

São Paulo, SP, Brasil

2013

SILVIO LUIS MARCON RIBEIRO

MODELO DE GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

BASEADO NO CICLO PDCA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

como requisito parcial para conclusão do

Mestrado Profissionalizante em Terapia

Intensiva da Sociedade Brasileira de Terapia

Intensiva – SOBRATI, para obtenção do grau

de Mestre em Terapia Intensiva.

Prof. Orientador: Dr. Sérgio de Vasconcellos

Baldisserotto

São Paulo, SP, Brasil

2013

2

Dados de direitos autorais

© 2013Todos os direitos autorais reservados a Silvio Luis Marcon Ribeiro.

A reprodução de partes ou do todo deste trabalho só poderá ser feita mediante a citação da fonte.

Endereço: Estrada Padre Gabriel Bolzan, 1777 – Casa 21 – Bairro Cerrito, Santa Maria, RS. CEP: 97095-500

Tel. (0xx) 55 32210446; Cel. (0xx) 55 99712930; e-mail: [email protected]

3

A Comissão Examinadora, abaixo assinada,aprova a Dissertação de Mestrado

MODELO DE GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) BASEADO NO CICLO PDCA

elaborada porSilvio Luis Marcon Ribeiro

como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Terapia Intensiva

COMISSÃO EXAMINADORA:

_____________________________________________________Sérgio de Vasconcellos Baldisserotto, Dr.

(Presidente/Orientador)

Douglas Ferrari, Dr.(Presidente da SOBRATI)

Ceres Helena Buss, Drª(UFSM)

São Paulo, SP, 23 de março de 2013.

4

Dedicatória

Dedico à minha esposa Ceres Helena Buss, companheira e amiga

inseparável.

5

Agradecimentos

Agradeço especialmente aos meus pais, Nery e Irene, que me deram

educação e me proporcionaram o estudo como princípio de

desenvolvimento humano.

À minha esposa, Ceres, pela paciência e pelo incentivo à pesquisa.

Ao meu filho, Felipe, pelo apoio incondicional.

Ao meu professor e orientador Sérgio, por sua dedicação e confiança.

E à Maria Cecília e ao Joaquim, pelo carinho e por sua presença

inspiradora.

6

“O homem não teria alcançado o possível se, repetidas vezes, não tivesse tentado o

impossível.”

Max Weber

“Modelos não resolvem problemas, mas ajudam a organizar o pensamento, atuam

como referenciais, sugerem comportamentos, dão diretrizes e indicam caminhos em

caso de dúvidas.”

Dr. Haino Burmester, Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo,

2005

7

RESUMO

O objetivo do trabalho foi analisar a aplicação do Ciclo PDCA em uma Unidade de Terapia Intensiva, como estratégia gerencial para a melhoria da qualidade da assistência. A preocupação com a qualidade de bens e serviços não é recente. As empresas voltadas para a prestação de serviços na área da saúde também sofreram esta mudança de conceito; o profissional de saúde, além de realizar o tratamento de uma doença, deve se preocupar com a satisfação do seu cliente na prestação e execução desse serviço. O que motivou a realização deste trabalho foi a necessidade de melhorar a qualidade da assistência nas UTIs, objetivando levantar, através de revisão bibliográfica, material sobre gerenciamento da qualidade por meio da ferramenta Ciclo PDCA.

Palavras-chave: Gerenciamento de qualidade, UTI, Ciclo PDCA.

ABSTRACT

The objective was to analyze the application of PDCA Cycle in Intensive Care Units as a management strategy to improve the quality of care. Concern about the quality of goods and services is not new. Companies focused on the provision of services in health also suffered this change in concept; health professionals besides doing the treatment of a disease should worry about your customer satisfaction in the delivery and execution of service. What motivated this work was the need to improve the quality of care in ICUs, aiming to raise, through literature review, material on quality management through PDCA Cycle tool.

Keywords: Quality Management, ICU, PDCA Cycle.

8

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...........................................................................................................10

1 MODELO DE GESTÃO ESTRATÉGICA E PROCESSOS.....................................15

1.1 Gestão por Processos......................................................................................17

2 PDCA – Plan-Do-Check-Action..............................................................................25

3 A QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA A SAÚDE........................................................30

3.1 Eventos adversos.............................................................................................36

4 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.....................................................................38

4.1 Utilização da Ferramenta de Qualidade PDCA em UTI...................................40

CONCLUSÃO............................................................................................................47

REFERÊNCIAS.........................................................................................................50

9

10

INTRODUÇÃO

Quando se enxerga uma UTI pode-se e deve-se vê-la com os olhos de quem

é seu cliente-objeto e razão de sua existência, o paciente crítico, ou paciente

criticamente enfermo, que suplica indistintamente por uma atenção especial,

cuidados redobrados e tratamento complexamente especializado e dinâmico,

considerando-se a necessidade de ação rápida e planos de ação para períodos de

tempo determinados e análises de dados frequentes e cíclicas..

Coloquemo-nos no lugar do paciente, vivenciando uma situação clínico-

patológica que coloca em risco iminente a existência física. Desejaríamos que o

atendimento que viéssemos a receber fosse o melhor possível, ou seja, que todo o

arsenal de conhecimentos e todos os recursos diagnósticos e terapêuticos fossem

utilizados no nosso atendimento, não apenas para que continuássemos vivos, mas

que o menor dano e o mínimo de sequelas comprometessem nossa qualidade de

vida, a vida que nos restaria, que tanto poderia ser curta, mas que também poderia

nos proporcionar uma vida de martírio, longa e cruel, nos proporcionando dores que

provavelmente não seriam apenas físicas, mas também psicológicas e morais.

Antes de pensarmos nas doenças, pensemos nos doentes, que são os

portadores dessa procuração que nos é passada, como responsáveis tanto por seu

presente, como por seu futuro.

Uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade complexa dentro de

um ambiente hospitalar, fechada quanto ao limite de acesso de novos pacientes,

limitada ao número de leitos disponíveis, quando comparada a uma unidade de

emergência, que quanto a este aspecto pode ser considerada aberta, porque o limite

de atendimentos e internações é relativo, considerando-se que a capacidade de

atendimento não obedece necessariamente à nominal, com o volume de

11

atendimentos realizados frequentemente superando em muito o número de leitos e

de atendimentos máximos previstos, realidade vista em praticamente todos os

serviços de pronto atendimento, principalmente os públicos, mas também muitos dos

que prestam atendimento a pacientes conveniados e/ou privados.

A demanda por leitos de UTI tem se tornado crescente, à medida que novos

recursos diagnósticos e terapêuticos são adicionados ao arsenal dos que já

tradicionalmente estão disponíveis e de acordo com o aumento da indicação de

cuidados intensivos a pacientes que até a bem pouco tempo, eram tratados em

unidades não intensivas. Portanto, a internação de pacientes em UTI não se dá

somente por pacientes criticamente enfermos, mas também por pacientes que

necessitam de assistência de enfermagem intensiva, pacientes que precisam de

monitorização contínua e com um potencial elevado de desenvolver complicações

que precisam ser rapidamente identificadas e corrigidas, evitando sequelas e/ou

êxito letal, como os que são submetidos a grandes procedimentos que interferem

com a homeostase do organismo, ou que interferem na função de órgãos vitais,

principalmente sistema nervoso central, coração, pulmões e rins; e outros não

menos importantes como fígado e intestinos.

A análise de riscos desses pacientes tem sido interpretada através de índices

prognósticos, obtidos por métodos como APACHE, SOFA e SAPS, métodos que têm

sido constantemente avaliados e revisados, com o objetivo de se ter melhores

resultados e mais fácil aplicação na rotina diária de UTI. Isso tem aumentado a

necessidade de qualificação dos profissionais que trabalham nessas unidades,

deixando de ser uma atividade secundária de profissionais de diversas

especialidades médicas, para se tornar uma especialidade reconhecida, exigindo

dedicação e conhecimento amplo de quase todas as áreas da Medicina.

12

Da mesma forma todos os profissionais de saúde têm se especializado na

prática de terapia intensiva. Assim enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos,

psicólogos, nutricionistas, odontólogos e outros, têm aumentado a integração de

esforços para melhor atender pacientes internados em UTIs, dedicando-se

praticamente em tempo integral à especialidade.

Mais, maiores e melhores pesquisas têm se desenvolvido na área de terapia

intensiva. Investimentos têm aumentado na qualificação das equipes e das UTIs.

Menos se tem confiado à sorte a recuperação de pacientes críticos, mais se tem

acreditado na ciência como o caminho ideal na busca de qualidade no atendimento.

Por isso tantos hospitais têm buscado a acreditação como forma de organizar-se e

melhorar seus resultados. Não mais se busca apenas dar atendimento

especializado, mas se dar o melhor atendimento, usando-se abertamente e de forma

transparente e organizada conceitos como o de medicina baseada em evidências.

Unidades de terapia intensiva se fechadas quanto ao seu aspecto de

internação de novos pacientes, tornam-se abertas quanto à difusão de

conhecimentos e controle de seus processos, elaborando projetos de gestão que

atendam a exigências de qualidade e melhores resultados, que são comparados aos

de outras instituições, buscando resultados que se equiparem aos que são

considerados como referência, respeitando-se o perfil da unidade, no que diz

respeito a aspectos como localização geográfica, recursos disponíveis, perfil da

população atendida, especialização da unidade. Lembramos que as UTIs também

têm se especializado e hoje encontramos não só unidades de atendimento adulto e

pediátrico, mas também unidades de atendimento neonatal, unidades cardiológicas,

unidades neurológicas, unidades cirúrgicas (extensões de salas de recuperação),

13

subespecialidades dentro da terapia intensiva, com profissionais também mais

especializados nessas áreas de atuação, com suas peculiaridades.

Assim temos visto crescer o número de UTIs em todo o universo hospitalar,

mas não só em unidades genéricas, mas também subdivididas em unidades

especializadas. Essa evolução tem aumentado a demanda por equipes

especializadas e se tem observado que o mercado formador tem demorado a

colocar novos profissionais a disposição das instituições, criando uma barreira ao

crescimento mais ostensivo do número de leitos de UTIs. Há necessidade de mais

investimento em tecnologia e áreas físicas, mas também de incentivo à

especialização e valorização dos profissionais envolvidos no processo de

desenvolvimento da terapia intensiva.

A mudança de paradigmas em terapia intensiva deve ser equilibrada pela

difusão de conhecimentos, aplicação de recursos financeiros e garantia da

qualidade. Este tripé é a base da construção de uma UTI. A boa gestão desses

recursos garantirá seus melhores resultados, pois contempla as necessidades vitais

da unidade.

A difusão de conhecimentos deve aperfeiçoar o uso de ferramentas

diagnósticas e terapêuticas, determinando a aplicação correta dos mesmos,

garantindo a qualidade padrão pretendida e exigida.

A aplicação de recursos financeiros é o investimento que é feito tanto em

material e medicamentos, como em recursos humanos, inserindo uma equipe

especializada e completa nas unidades, capacitadas a fazer uso do arsenal

disponível, também interferindo na qualidade do serviço e nos resultados obtidos.

14

A garantia de qualidade em UTI equivale a uma gestão organizada e com

foco nos resultados esperados, avaliados através dos resultados obtidos e medidos

por ferramentas de controle.

Um modelo aplicado a uma unidade de tratamento intensivo (UTI) aqui

definido é um trabalho que pode ser reproduzido em igual, menor ou maior escala

em qualquer outra unidade.

Um modelo de gestão corresponde em uma UTI à forma como se vê a

unidade e a forma como se trabalha com o complexo da unidade.

Processos dentro de uma UTI correspondem às ações desenvolvidas na

unidade.

A qualidade das ações corresponde à análise da execução e o resultado

obtido, medindo-se o resultado esperado e o obtido, baseando-se em critérios

previamente estabelecidos e normatização.

O Ciclo PDCA é um sistema ou ferramenta de avaliação e de execução dos

processos, de forma planejada e sistemática, que pode ser aplicado a todos os

processos de uma UTI, podendo ser, de acordo com a complexidade do processo,

mais simplificado ou estendido.

O Ciclo PDCA, ou Ciclo de Deming, foi idealizado por Shewart, na década de

20 do século passado, mas foi Deming que o desenvolveu e o aplicou no Japão,

depois da 2ª grande guerra mundial. O Ciclo PDCA é dividido em 4 partes ou etapas,

como se segue: P (Plan) = Planejar; D (Do) = Executar; C (Check) = Checar e; A

(Act) = Agir.

Nesse sentido, o objetivo do trabalho foi analisar a aplicação do Ciclo PDCA

em Unidades de Terapia Intensiva como estratégia gerencial para a melhoria da

qualidade da assistência.

15

1 MODELO DE GESTÃO ESTRATÉGICA E PROCESSOS

O modelo industrial de Adam Smith (1723-1790) e Henry Ford (1863-1947) foi

apropriado para um ambiente onde havia mais demanda que oferta e se fazia

necessária a criação de condições para elaboração e aperfeiçoamento da produção

em massa. A saturação da demanda por bens de consumo padronizados, resultante

da produção em massa, por volta de 1930, fez com que o consumidor começasse a

exigir mais que desempenho básico. Com essa nova exigência, as empresas

passaram, então, a ter uma orientação para o marketing, possibilitando a criação de

novas tecnologias e produtos.

Até a década de 1950, a evolução industrial foi “sequencial”. Constituída por

uma sucessão de períodos: de orientação para a empresa, de orientação para

produção, de orientação para o marketing. À medida que os períodos se sucediam,

a atenção e as prioridades de administração se deslocavam, correspondentemente,

de uma preocupação central para outra. Porém, na década de 1970, as prioridades

não mais se substituíam, ao contrário, prioridades novas se sobrepunham às

anteriores1.

O antigo ambiente seguro, no qual as empresas operavam, passou a ser um

ambiente cada vez mais mutável e complexo, em uma civilização em contínua e

acelerada mudança.

Dessa forma, ao longo da história econômica dos últimos cem anos, percebe-

se a evolução do centro da administração, que passa da eficiência para a eficácia.

Essa eficácia traduzida como o “fazer as coisas certas” com eficiência, ou seja, “da

melhor forma possível”.

Aliado a esses dois indicadores (eficiência/eficácia), há ainda um terceiro

indicador, não menos importante, talvez até o principal – a efetividade, que avaliará,

16

além “do fazer as coisas certas” e “da melhor forma possível”, se o objetivo proposto

foi atingido, ou seja, se os clientes estão satisfeitos com a utilização dos produtos ou

serviços resultantes do processo.

Para fazer as coisas certas, ou seja, acertar as ações da empresa em relação

às necessidades atuais e futuras, a administração estratégica exerce papel

fundamental.

Kaplan e Norton2 destacam a importância da estratégia para uma

organização, não como um processo isolado, mas uma das etapas de um processo

contínuo lógico que movimenta toda a organização desde o alto nível gerencial até o

trabalho executado pelos empregados da linha de frente e de suporte.

Para Porter3, o planejamento estratégico envolve uma sequência de

atividades vitais para o sucesso de uma organização como um todo e incluem:

• uma avaliação cuidadosa do ambiente em que a organização está inserida;

• uma análise das mudanças nesse ambiente, com uma projeção para o

futuro;

• uma avaliação da própria organização em relação à missão, recursos e suas

competências administrativas;

• a definição dos objetivos que a empresa gostaria de alcançar a longo prazo;

• uma avaliação das mudanças prováveis no ambiente externo e as

oportunidades à mudança para se chegar aos objetivos;

• implementação do plano estratégico;

• medidas de progressos e revisão de planos.

17

1.1 Gestão por Processos

Todo trabalho importante realizado nas empresas faz parte de algum

processo4. Não existe um produto ou um serviço oferecido por uma empresa sem

um processo.

Em termos gerais, Garvin5 define processo “como uma coleção de tarefas e

atividades que juntas – e somente juntas – transforma entradas em saídas”.

Segundo Hammer e Champy6, “processo é um conjunto de atividades com

uma ou mais espécies de entrada e que cria uma saída de valor para o cliente”.

“Processo é o conjunto de atividades que tem por objetivo transformar

insumos (entradas), adicionando-lhes valor por meio de procedimentos, em bens ou

serviços (saídas) que serão entregues e devem atender aos clientes”7.

Para Harrington8, processo é qualquer atividade que recebe uma entrada

(input), agrega-lhe valor e gera uma saída (output) para um cliente interno ou

externo.

Verifica-se, portanto, nas definições que, para organizar as empresas por

processos, é necessário colocar o foco no cliente, seja interno ou externo, já que os

processos nele começam e terminam.

Os clientes são pessoas cujo comportamento a empresa deseja influenciar proporcionando-lhes valor [...] Aparentemente, o relacionamento fundamental entre empresas e clientes tem por base a troca de produtos ou serviços por dinheiro, mas na verdade é muito mais abrangente do que isso. O relacionamento baseia-se em oferecer valor para influenciar e moldar o comportamento9.

Para o autor, no contexto de negócios, valor é uma solução para o problema

do cliente no atendimento de suas necessidades.

Hammer10 destaca, ainda, a importância dos clientes para organizar uma

empresa por processos uma vez que, para eles os processos constituem a essência

de uma empresa. O cliente não está interessado na estrutura organizacional e nas

18

filosofias gerenciais da empresa, mas sim nos produtos e serviços produzidos por

seus processos.

Isso demonstra a importância dos processos para uma organização, pois eles

permitem enxergar uma linha de atividades que começa com o entendimento exato

do que o cliente deseja e que termina com o cliente adquirindo aquilo que precisa e

deseja de um negócio11.

Manganelli e Klein12 dividem essas atividades do processo em três: atividades

que agregam valor (importantes para o cliente); atividades de transferência (fazem o

fluxo do trabalho atravessar as fronteiras, principalmente funcionais, departamentais

ou organizacionais) e atividades de controle (em grande parte, são criadas para

controlar as atividades de transferência que atravessam as fronteiras previamente

estabelecidas).

Hammer13 destaca que as empresas que adotam o foco nos processos não

criam nem inventam seus processos. Eles sempre existiram, mas em um estado

fragmentado, invisível, sem nome e sem gerência, pois os funcionários e

supervisores envolvidos nos processos, não tinham consciência de seus processos

pelo fato de estarem concentrados em suas próprias tarefas. Com a mudança de

foco para processos das organizações, eles simplesmente passam a receber a

atenção e o respeito que merecem.

Para analisar e modelar um processo é necessário que se tenham algumas

informações sobre o mesmo. Cruz14 apresenta uma sequência de 15 (quinze)

elementos que compõem um processo de negócio, à qual denomina Macrofluxo do

processo. São elas: objetivo do processo; clientes do processo; entradas físicas;

entradas lógicas; saídas físicas; saídas lógicas; diretrizes; programa de melhoria

19

contínua; benchmarking; metas; alocação de recursos; mão-de-obra; medição de

desempenho; tecnologia da informação; gerente do processo.

A Figura 1 apresenta um diagrama que permite conhecer qualquer processo

resumidamente, por meio dos principais elementos contidos (ou não) nele.

Figura 1 – Macrofluxo do processo de negócio

Fonte: Cruz (2003, p.68).

Segundo Cruz15, um processo de negócio possui três fases ao longo de seu

ciclo (Figura 2). No entanto, essas fases nem sempre são encontradas em todas as

empresas que, de alguma forma, se preocupam com processos e muito menos nas

que ignoram sua importância. Ressalta, também, a importância das ações de

gerenciar e melhorar para uma empresa, pois, sem gerenciamento, não pode haver

melhoria por absoluta ignorância sobre o que está ocorrendo com o processo e sem

melhoria não se consegue obter ganhos consistentes de desempenho e

produtividade.

20

Figura 2 – As três fases na vida de um processo de negócio

Fonte: Cruz (2003, p.57).

Para Almeida16, definir um processo é importante, mas não é suficiente, sendo

necessário gerenciá-lo. Para isso apresenta algumas fases para seu gerenciamento:

escolha do processo, seleção das equipes de melhoria, preparação do processo e

operação do processo.

A fase de escolha do processo deverá ser coordenada por alguém,

designado pela alta gerência, que tenha um treinamento sobre a metodologia de

gerenciamento de processos. Outra opção é a contratação de consultoria externa

para treinar as pessoas envolvidas no processo. Uma vez designado o coordenador,

a fase seguinte é relacionar os processos que apresentem potencial de geração de

benefícios para a empresa, podendo ser feito por meio de entrevistas com a alta

gerência ou através de reuniões da alta gerência. Para a escolha dos processos, o

item gerenciabilidade dever ser considerado, de modo a ser escolhido um processo

que tenha limites perfeitamente definidos e conhecidos. Sugere-se que seja

escolhido apenas um processo piloto para a aplicação da metodologia.

21

Uma vez escolhido o processo piloto, o próximo passo é a seleção das

equipes de melhoria que irão trabalhar em sua melhoria contínua, a começar pelo

“dono” do processo. Sugere-se que seja um dos diretores da organização. Para a

escolha das pessoas que irão compor a equipe de melhoria, a palavra de ordem é

participação, ou seja, envolvimento daqueles que lidam com o processo em seu dia-

a-dia.

Nenhuma organização pode se dar ao luxo de excluir seus gerentes,

supervisores, funcionários, seus peões, das atividades de melhoria, de negar-lhes a

oportunidade de participar da análise e solução dos problemas que eles enfrentam a

cada dia. É inadmissível fazer com que milhares de colegas, ao baterem o ponto de

entrada, pendurem seus cérebros junto com os cartões de ponto. Entrem para o

trabalho apenas com seus braços e pernas, fiquem oito horas fazendo só que o

“seu” mestre mandou, sem ao menos saberem por que estão fazendo aquilo

daquela forma, e sem terem a menor noção dos problemas que advirão, caso façam

algo errado17.

É fundamental, também, a participação de pessoas com capacitação e

dedicação, competentes, abertas a inovações, que saibam ouvir, que não sejam

autoritárias, que sejam cooperativas, dinâmicas, boas comunicadoras e formadoras

de opinião.

Após o treinamento da equipe de melhoria, o dono do processo executará

algumas etapas na preparação do processo:

a) Elaboração da missão da equipe de melhoria, com orientação geral das

ações que serão tomadas em todos os setores envolvidos;

b) Revisão do macrofluxo operacional do processo¸ que deverá ser

desenvolvido por aqueles que estão mais pertos da ação; que melhor conhecem a

22

realidade do processo. Mostra a visão global do processo que está sendo

executado;

c) Sumário do processo, constando detalhamento do macrofluxo do processo

em um fluxograma, apresentando as atividades envolvidas;

d) Análise das atividades, detalhando cada atividade apresentada, com

entradas, processamento e saídas;

e) Definição dos indicadores de desempenho, utilizados para medir a

efetividade do processo, podendo ser agrupados em operacionais, qualidade,

produtividade e satisfação de clientes ou funcionários;

f) Acordos entre todos os pares de fornecedores/clientes do processo, com

reuniões entre clientes e fornecedores das atividades analisadas de forma a buscar

a sintonia do processo;

g) Preparo do manual do processo¸ com disponibilização a toda a

organização.

Somente o dono do processo poderá alterar o manual, devendo ser

documentadas quaisquer alterações introduzidas.

A fase de operação do processo consiste na implementação das propostas

apresentadas pela equipe de melhoria. Cabe ao dono do processo, implementar e

liderar um sistema gerencial que garanta o acompanhamento sistemático de todos

os seus aspectos importantes. Para garantir a qualidade da implementação dessas

propostas e seu gerenciamento é necessário o envolvimento de todos os níveis

hierárquicos, tanto dos superiores quanto daqueles que participam diretamente do

processo. Todos os envolvidos nos processos devem comprometer-se com o

mesmo; devem saber de sua importância dentro do processo como um todo. Para

isso a participação do dono do processo é importantíssima, devendo montar e liderar

23

o processo gerencial com ações que incentivem o envolvimento e comprometimento

de todos para com o processo.

A mudança de uma organização tradicional (funcional) para processos é

muito difícil18, pois as pessoas têm que aprender a pensar de novas formas,

compreendendo melhor o negócio, assumindo mais responsabilidades e trabalhando

em equipe. Em síntese, é necessário que haja comprometimento de todos para com

os objetivos da organização na busca da satisfação do cliente e no consequente

aumento da competitividade sustentável em um mercado cada vez mais globalizado

e dinâmico.

Na adoção da gestão por processos, cada integrante da equipe deve

entender claramente seu papel na distribuição de suas responsabilidades de forma a

garantir o sucesso do modelo.

Os membros da equipe devem estar aptos a cumprir as funções de:

• entender a empresa e seu negócio;

• coletar informações direcionadas ao alcance dos objetivos visados pela

gestão por processos;

• identificar as oportunidades de melhorias;

• influenciar mudanças de procedimentos e comportamentos;

• compromissar planos e implantar mudanças para melhorias no processo;

• acompanhar as mudanças para ajustes e garantia do sucesso.

Dos executivos que assumem novas funções de liderança aos gerentes de

nível médio que precisam abrir mão da supervisão e começar a orientar os

executivos que assumem a nova responsabilidade pela satisfação do cliente, todos

enfrentam uma nova situação. Todos têm um novo papel e esses novos papéis

exigem novas atitudes e habilidades, uma vez que o foco nos processos não ocorre

24

somente na diretoria da empresa, mas principalmente nas linhas de frente, onde as

pessoas que executam o verdadeiro trabalho na empresa redirecionam seu

pensamento e mudam de comportamento19.

Para Hammer e Stanton20, uma mudança para processos não ocorre

rapidamente. Nem tudo necessita ser feito de uma vez. Para esses autores a maior

resistência está nos executivos seniores funcionais, nos chefes de divisão e em

outros membros da alta gerência. Eles veem a mudança como uma perda da

autonomia e poder e se sentem desconfortáveis com o novo estilo gerencial

colaborativo. Os trabalhadores da linha de frente, por sua vez, raramente se opõem

à mudança para processos, pois se sentem ansiosos com a ampliação de seus

trabalhos, aumentando seu interesse por esse novo tipo de estrutura.

25

2 PDCA – Plan-Do-Check-Action

O processo contínuo de melhoria, segundo os padrões da qualidade, é obtido

por meio do modelo clássico de planejamento, execução, controle/avaliação e

reorientação (o PDCA). A metodologia do PDCA foi desenvolvida por Walter A.

Shewhart na década de 1930 e popularizada por W. Edwards Deming21. É uma

metodologia que visa controlar e conseguir resultados eficazes e confiáveis no

desenvolvimento de atividades. Tem como função básica o auxílio no diagnóstico,

análise e prognóstico de problemas organizacionais, sendo de importância

fundamental para a solução de problemas.

Pode ser utilizado para manter e melhorar as diretrizes de controle de

processos e de qualidade e pode ser aplicado em todos os níveis de uma

organização. Se for aplicado continuamente levará ao aprimoramento das tarefas,

dos processos e das pessoas. Este método de melhoria contínua é um dos poucos

que se mostram tão efetivos para a busca do aperfeiçoamento, tendo em vista que

ele conduz a ações sistemáticas que agilizam a obtenção de melhores resultados,

com a finalidade de garantir a sobrevivência e o crescimento das organizações22.

O Ciclo PDCA tem como essência a ideia de que as saídas de um processo

geralmente serão parte das entradas do processo subsequente, formando um

circuito de realimentação de informações para a tomada de decisões sobre o

controle da qualidade do processo23. Este ciclo é composto de quatro passos

básicos realizados na seguinte sequência: Plan (planejar), Do (executar), Check

(verificar) e Act (atuar corretivamente).

Ao girar o PDCA deve-se coletar dados, medir resultados, compará-los com a

meta prevista e adotar as medidas corretivas mais adequadas. Para isso, será

26

necessária a utilização de ferramentas para a coleta, o processamento e a

disposição de dados a fim de que sejam tomadas as devidas ações corretivas.

Sendo baseado nos dados fornecidos e nos resultados obtidos é fácil

perceber a importância que tem as medições realizadas para que os dados

coletados sejam confiáveis, para que se possa garantir que as ações tomadas a

partir da análise dos dados coletados sejam realmente adequadas. Desta forma,

podemos garantir uma previsibilidade nos processos, pois quando a melhoria é bem

sucedida, adota-se o método planejado, padronizando-o; caso contrário, volta-se ao

padrão anterior e recomeça-se a girar24.

Neste contexto o ciclo PDCA é um método gerencial de tomada de decisões

que visa garantir o alcance das metas necessárias e pode auxiliar na transição para

uma administração voltada para a melhoria contínua.

O ciclo PDCA, ciclo de Deming ou ciclo Shewhart, foi introduzido no Japão

após a guerra, idealizado por Shewhart, na década de 20, e divulgado por Deming,

em 1950, quem efetivamente o aplicou. O ciclo de Deming tem por principio tornar

mais claros e ágeis os processos envolvidos na execução da gestão, como, por

exemplo, na gestão da qualidade, dividindo-a em quatro principais passos25.

O Total Quality Control - TQC – introduziu o ciclo PDCA como a melhor

ferramenta que representa o ciclo de gerenciamento de uma atividade.

O conceito do ciclo PDCA evoluiu ao longo dos anos, vinculando-se também

com a ideia de que, uma organização qualquer, encarregada de atingir um

determinado objetivo, necessita planejar e controlar as atividades a ela relacionadas.

O ciclo PDCA compõe o conjunto de ações em sequência dada pela ordem

estabelecida pelas letras que compõem a sigla: P (Plan: planejar), D (Do: fazer,

executar), C (Check: verificar, controlar), e A (Act: agir, atuar corretivamente).

27

P (Plan): Planejar

Esta é a fase de planejamento da atividade ou tarefa, levando em conta os

recursos disponíveis. Deve basear-se na missão, visão, metas, diretrizes, normas,

procedimentos, orçamento, projetos/atividade e processos (metodologias)

necessários para atingir os resultados.

D (Do): Fazer

Esta é a fase de realizar, de executar as tarefas exatamente como previstas

no planejamento, o que compreendem projetos, melhorias das atividades e rotinas,

educação e treinamento do pessoal, para que a equipe saiba por que e como deve

ser executado. No decorrer da execução, deve-se coletar dados referentes à meta

almejada para uma análise posterior.

C (Check): Controlar – Verificar

Esta é a fase de monitorar e avaliar periodicamente os resultados,

controlando-os com as metas previamente estabelecidas. É necessário verificar se a

meta está sendo atingida ou não a partir dos dados coletados. As seguintes

dimensões devem ser ajustadas:

- indicadores,

- relatórios de controle,

- sistemas de informação,

- informações de desempenho,

- informações de satisfação,

- análise de processos,

- auditoria/avaliação.

Caso tudo estiver de acordo, prossegue-se na execução das tarefas conforme

o sistema de padrões.

28

Figura 3 – Representação gráfica do ciclo PDCA

Fonte: Guia de Boas Práticas em Farmácia Hospitalar.

A (Act): Agir

Agir de acordo com o avaliado e de acordo com os relatórios, eventualmente

determinar e confeccionar novos planos de ação, de forma a melhorar a qualidade,

eficiência e eficácia, aprimorando a execução e corrigindo eventuais falhas. É

atuação em relação a todo o processo. Sempre que os resultados não forem os

esperados, devem-se corrigir os desvios a fim de que não se repitam. Existem duas

possibilidades:

1- Padronizar: caso a meta estabelecida tenha sido alcançada, para garantir

sempre o mesmo resultado toda vez que o processo for executado.

2- Implantar ações corretivas: sempre que forem observados desvios. Caso

os resultados obtidos não sejam os esperados, verificar, em primeiro lugar, se o

29

padrão foi estabelecido. Caso não tenha sido observado o padrão, deve-se

providenciar treinamento para sanar falhas.

Quando houve observação do padrão, revisa-se o método, pois é nele que

deve estar o problema. As ações corretivas são realizadas em dois estágios:

- primeiro remove-se o sintoma para que o processo volte a funcionar,

- posteriormente elimina-se a causa fundamental para evitar reincidência do

problema.

Portanto cada fase deve ser planejada, desenvolvida de acordo com o

planejamento, verificada e devem ser tomadas ações para corrigir o rumo, quando

necessário.

Quanto mais “rodado” for o ciclo mais aperfeiçoado se torna o processo de

planejamento, fato já demonstrado na prática. É a melhoria continua da Gestão da

Qualidade Total.

3 A QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA A SAÚDE

30

Nas décadas de 1980 e 1990 com a preocupação das organizações de se

tornarem competitivas, e tendo como fator estratégico a qualidade, surgiu a

necessidade de definição do conceito qualidade. Para tanto, alguns estudiosos

definiram qualidade. Dentre esses estudiosos alguns merecem destaque.

Inicialmente, Mishikawa26 definiu qualidade como um sistema de produção onde se

produz, economicamente, coisas ou serviços que atendem às exigências dos

consumidores; Deming acreditava que a qualidade é algo que só pode ser definida

em termos do agente, ou seja, o trabalhador só produz qualidade se possuir orgulho

de seu trabalho27; segundo Juran e Gryna28 qualidade é a satisfação (do cliente) e

ausência de deficiências e, finalmente, a qualidade em saúde para Donabedian29,

consiste na obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos (para o

paciente) e ao menor custo.

A área de saúde acompanhou o movimento da qualidade que surgiu nas

indústrias. Portanto, na década de 90 surgiram nos Estados de São Paulo, Rio de

Janeiro, Paraná e Rio Grande do Sul algumas iniciativas isoladas relacionadas a

acreditação de serviços de saúde, embora em países como Estados Unidos, em

1910, já houvesse propostas para a estandardização de serviços e instituições de

ensino, propostas pelo informe Flexner a respeito do ensino médico nas diferentes

universidades dos EUA30.

Para Quinto Neto e Gastal31 o modelo de acreditação insere-se no contexto do

sistema de saúde norte-americano que precisa assegurar excelência (eficácia) dos

procedimentos médicos e segurança, já que a sociedade civil está cada vez mais

organizada e ciente de seus direitos.

No Brasil, com a criação do Sistema Único de Saúde, em 1988, foi

assegurada a garantia da saúde como direito do cidadão. Com a descentralização

31

das ações de saúde, fez-se necessário o desenvolvimento de instrumentos

gerenciais capazes de avaliar os serviços de saúde prestados a população, uma vez

que o próprio Ministério da Saúde reconhece que o SUS tem muitas dificuldades na

sua operacionalização, tais como: dificuldade de acesso para consultas

especializadas, exames e cirurgias, vagas insuficientes para internação, falta de

medicamentos, pouco investimento na educação continuada dos profissionais de

saúde32.

Neste contexto, o Ministério da Saúde considera, então, a gestão da

qualidade uma possibilidade de minimizar, ou até mesmo solucionar os problemas

apresentados pelo sistema de saúde e seus prestadores de serviço, pois, através da

gestão da qualidade poder-se-ia resolver os problemas pertinentes à estrutura e aos

processos do Sistema Único de Saúde, aumentando a qualidade da assistência

através da otimização dos gastos de recursos financeiros.

Em 1992, a Federação Latino-Americana de Hospitais, preocupada com a

qualidade da Assistência Médico Hospitalar, escreveu um Manual incentivando a

Criação de um Sistema de Acreditação Hospitalar33. Neste manual foram citadas

experiências bem sucedidas de alguns países pioneiros em processos de

acreditação, dentre os quais se destacam os Estados Unidos, o Canadá e a

Austrália.

Em 1995 o Ministério da Saúde criou o Programa de Garantia e

Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS) que envolveu a criação da

Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade. Participaram representantes de

provedores de serviços, da classe médica, órgãos técnicos relacionados ao controle

de qualidade e representantes dos usuários dos serviços de saúde. Essa comissão

iniciou o levantamento de Manuais de Acreditação utilizados no exterior - Estados

32

Unidos, Canadá, Catalunha/Espanha, Inglaterra e outros, além de manuais que

começavam a ser utilizados no Brasil. Foi elaborado o Programa Brasileiro de

Qualidade e Produtividade (PBQP), com o objetivo de definir as diretrizes para a

implantação de um processo de certificação de hospitais identificado como

Acreditação Hospitalar.

Em 1998 foi divulgado o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, criado a

partir de uma edição da OPAS e de experiências estaduais. Devido à necessidade

da existência de regras, normas e procedimentos relacionados a um sistema de

avaliação para a certificação foi criada, em 1999, a Organização Nacional de

Acreditação (ONA), dando início à implantação das normas técnicas, o

credenciamento de instituições acreditadoras, código de ética e qualificação e

capacitação de avaliadores.

No ano de 2000 foi realizada a primeira avaliação de instituição prestadora de

serviços de saúde e em 2001 a primeira instituição é Acreditada.

O movimento de Acreditação de Serviços de Saúde se justifica pelo fato de

que o programa de garantia da qualidade demonstra o interesse em investir na

qualidade dos seus serviços. É essencial que um programa de acreditação inclua o

país como um todo e que seja institucionalizado como parte do processo de

avaliação, que se implante um mecanismo de garantia da qualidade34.

Estes programas, além de incluir todos os hospitais do país no processo de

melhoria da qualidade dos serviços de saúde, também aumentam o nível dos

debates sobre políticas dos sistemas dentro dos hospitais, causando uma

acumulação de informações que podem ser utilizadas no campo da pesquisa dos

serviços de saúde. Destacam-se, ainda, os benefícios epistemológicos e a

33

contribuição na difusão de conhecimentos no país a respeito de ideias positivas

sobre a prática clínica e sua administração35.

É importante salientar que as principais vantagens dos programas de

acreditação de Serviços de Saúde não são aqueles advindos da acreditação

propriamente dita, mas, sobretudo dos períodos preparatório e posterior à avaliação.

Durante este processo os profissionais envolvidos na instituição são mobilizados,

criando a possibilidade de desenvolvimento de uma auto avaliação e rigorosa

revisão interna36.

Outro benefício da Acreditação Hospitalar é a obrigatoriedade da existência

de comissões em exercício para o controle de atividades do grupo de profissionais

dentro do hospital, criando uma responsabilidade organizacional nas instituições de

saúde e renovando o interesse acadêmico no hospital e na qualidade da assistência.

Além disso, tais programas de acreditação contribuem para a melhoria do

clima organizacional estimulando o companheirismo entre os colaboradores dos

serviços, visto que, trabalhar em um hospital acreditado e participar das atividades

relacionadas à avaliação cria motivação no pessoal.

Os programas de acreditação hospitalar avaliam a estrutura, os processos e

melhorias dos serviços. No Brasil a Organização Nacional de Acreditação (ONA)

dividiu os Hospitais Acreditados em três níveis que são: Nível 1, onde se avalia a

estrutura, Nível 2, avaliação de processos e Nível 3 avaliação de melhorias. Para

que uma organização alcance o Nível 3 precisa ter conseguido atender a todos os

requisitos previstos no Nível 1 e 2 e assim por diante.

A ideia do programa de acreditação é incentivar a melhoria da qualidade da

assistência dos serviços de saúde através de visitas educativas que ofereçam apoio

a estes serviços, sem caráter de realização de inspeções e sansões. Somente a

34

Austrália tem a experiência de possuir representação do governo no órgão

acreditador. Porém, esta representação é mínima, não tendo poder de decisão.

Outro ponto importante é a indicação de experts nas profissões de saúde, o que

confere a Comissão legitimidade em âmbito Nacional.

Donabedian37 propôs alguns atributos da qualidade, quais sejam: eficácia, a

capacidade do cuidado, na sua forma mais perfeita, de contribuir para a melhoria

das condições de saúde; efetividade, o quanto de melhorias possíveis nas condições

de saúde é obtido; eficiência, a capacidade de obter a maior melhoria possível nas

condições de saúde, ao menor custo possível; otimização, a mais favorável relação

entre custos e benefícios; aceitabilidade, conformidade com as preferências do

paciente no que concerne à acessibilidade, relação médico-paciente, às

"amenidades", os efeitos e o custo do cuidado prestado; legitimidade, conformidade

com as preferências sociais em relação a tudo mencionado anteriormente e

equidade, igualdade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a saúde.

Atualmente a qualidade de saúde tem sido o objetivo dos órgãos públicos que

fiscalizam e avaliam serviços de saúde. O modelo atualmente aceito para avaliação

pela Vigilância Sanitária e pela Organização Nacional de Acreditação é baseado na

tríade de Donabedian, abrangendo os seguintes aspectos:

a) estrutura, se refere às características relativamente estáveis, como

condições físicas, organizacionais, equipamentos, recursos humanos;

b) processo, é o conjunto de atividade desenvolvidas nas relações de

produção em geral e, no caso de serviços de saúde, entre profissionais e pacientes

e resultado.

Obtenção das características desejáveis dos produtos ou serviços, sem erros,

imperfeições ou nocividade;

35

c) melhoria do meio ambiente e trabalho, ou mudanças obtidas no estado dos

pacientes ou quadro sanitário, que podem ser atribuídas ao cuidado consumido ou

tecnologias introduzidas.

Para cada componente da tríade deve haver um conjunto de indicadores que

descreva a realidade. Tais indicadores, do ponto de vista estatístico, devem possuir

características como: exatidão (apresentar as mínimas possibilidades de erro,

sempre que registrado); confiabilidade (referente ao fato de diversos pesquisadores

obterem as mesmas medidas quando frente ao mesmo evento, não variando entre

observadores; quanto mais quantitativa a definição operacional do indicador, maior o

grau de reprodutibilidade); simplicidade (seus registros e medidas devem apresentar

poucas dificuldades); pertinência (estar efetivamente correlacionado ao problema

que examina); validade (medir efetivamente o fenômeno ou critério que está sendo

examinado); sensibilidade (detectar as variações no comportamento do fenômeno

que examina)38.

Destaca-se ainda que, a fim de alcançar a qualidade em saúde e a melhoria

contínua, tem sido utilizado atualmente, o ciclo PDCA, já citado no capítulo anterior.

Uma das maneiras de colocar em prática os ciclos de PDCA é a mensuração

dos eventos adversos. Além de medir tais eventos é importante conhecer suas

causas e assim criar estratégias para diminuí-los. O desenvolvimento deste trabalho

compreende a primeira parte do ciclo (PLAN), ou seja, conhecer e analisar os

eventos, a fim de planejar ações para que a ocorrência destes seja reduzida.

3.1 Eventos adversos

36

Em 1992 foi realizado na Austrália o The Australian Quality Health Care Study

(QAHCS), que definiu evento adverso como “lesão não intencional que resultou em

incapacidade temporária ou permanente e/ou prolongamento do tempo de

permanência ou morte como consequência do cuidado prestado”39.

Atualmente, nos Estados Unidos, estima-se que 100 mil pessoas morrem em

hospitais a cada ano vitimas de eventos adversos (EAs). Desde o século XVIII vêm

sendo divulgados estudos a respeito dos agravos à saúde causados pelo cuidado

prestado pelos profissionais de saúde. Pode ser citado como exemplo o estudo de

Ignaz Semmelweiss que estabeleceu a ligação entre infecção puerperal e higiene

das mãos. Outro exemplo pode ser extraído dos escritos de Florence Nightingale

que revolucionou os cuidados hospitalares a partir da observação dos riscos para os

pacientes decorrentes das más condições de higiene dos hospitais40.

O aumento da frequência de eventos adversos em pacientes tem provocado

debates em âmbito internacional, juntamente com a busca pela qualidade da

assistência à saúde e também à crescente escassez de recursos financeiros.

Os erros em técnicas e procedimentos na área da saúde podem resultar em

tragédias para os pacientes e/ou familiares, prolongando o tempo de internação e

aumentando os custos da assistência em saúde41.

Mendes et al.42 lembram que no Reino Unido e na Irlanda do Norte, o

prolongamento do tempo de internação devido aos EAs consome cerca de 2 bilhões

de libras ao ano.

Nos Estados Unidos estima-se que tais gastos fiquem entre 17 e 29 bilhões

de dólares anuais. No Brasil, segundo Galloti43, a epidemiologia dos eventos

adversos ainda necessita de uma abordagem sistemática.

37

4 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

A ideia de agrupar pacientes graves para proporcionar uma melhor

assistência surgiu com a enfermeira Florence Nightingale, na Guerra da Criméia, em

1854, buscando a qualidade e a melhora do processo de enfermagem. O

38

aperfeiçoamento das intervenções terapêuticas e o desenvolvimento de unidades

especiais para abrigar pacientes e recursos tecnológicos de alta complexidade

transformaram o exercício profissional dos enfermeiros e os custos dos

internamentos47.

Hoje, identificam-se três categorias de pacientes que podem se beneficiar do

cuidado e do tratamento intensivo: pacientes com doença aguda reversível, para os

quais a possibilidade de sobrevida sem a internação em UTI é baixa; pacientes com

probabilidade de se tornarem agudamente enfermos, necessitando de

monitorização/observação; e pacientes com baixa probabilidade de sobrevida sem

UTI, mas que podem se beneficiar do cuidado intensivo com sobrevida maior48.

Ainda neste sentido Miranda49 descreve que os critérios de internação em UTI

incluem doenças cardiovasculares, neurológicas, respiratórias, gastrintestinais,

intoxicações, endocrinológicas, cirúrgicas (trauma e queimaduras graves) e

infecciosas ameaçadoras à vida, bem como sinais vitais indicativos de gravidade

(pulso < 40 ou > 150 batimentos por minuto, pressão arterial sistólica < 80 mmHg ou

20 mmHg abaixo do nível habitual, pressão arterial média < 60 mmHg, pressão

arterial diastólica > 120 mmHg, frequência respiratória > 35 bpm); exames

laboratoriais (níveis séricos de sódio < 110 mEq/L ou > 170 mEq/L, níveis séricos de

potássio < 2 mEq/L ou > 7 mEq/L, PaO2 < 50 mmHg, pH < 7,1 ou > 7,7, glicose >

800 mg/dL, cálcio sérico > 15 mg/dL, níveis tóxicos de drogas ou substâncias

químicas em paciente hemodinâmica ou neurologicamente comprometido); exames

de imagem constatando hemorragia no sistema nervoso central ou contusão em

pacientes com alteração do nível de consciência, sinais de rupturas de vísceras e

vasos com instabilidade hemodinâmica.

39

Em defesa da aplicação desse conceito, Viana50 frisa que pacientes de UTI

possuem uma demanda de cuidados específicos voltados para uma população em

estado de gravidade que tem como característica principal a necessidade de

vigilância constante de seu estado de saúde, por parte de toda a equipe

multiprofissional. Para a mesma autora, a UTI é uma área do hospital na qual os

riscos de mortalidade são maiores e em que os tratamentos e cuidados prestados

irão influenciar diretamente os resultados obtidos.

Miranda51 ressalta que a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um recurso

caro, que utiliza tecnologia de ponta e acolhe pacientes nos limites de suas

capacidades fisiológicas, mas que ainda têm um prognóstico favorável para viver,

embora necessitem de recursos técnicos e humanos especializados em grande

escala para sua recuperação. É um ambiente onde são utilizados materiais, técnicas

e procedimentos sofisticados e de alto custo, para tratar doenças ou quadro clinico

com risco potencial à vida.

Seguindo a mesma linha de raciocínio, Dias52 descreve que a UTI é uma

unidade que demanda elevado investimento tecnológico, e que apresenta grande

impacto emocional, de modo que é necessário garantir a qualidade da utilização dos

recursos humanos e materiais, este, por meio de manutenção preventiva dos

materiais e bom acondicionamento, implantando estratégias administrativas

eficientes.

Avelino53 cita que as UTI foram implantadas no Brasil a partir da década de 70

e com seu surgimento melhorou o atendimento a pacientes graves, que antes era

realizado na enfermaria, com área física inadequada e escassez de recursos

tecnológicos e humanos. As próprias UTIs sofreram grandes modificações com

40

relação ao espaço físico, materiais e condutas, além da adequação de mão de obra

qualificada e estruturada psicologicamente.

Em UTI, a monitorização dos órgãos e sistemas, que não são a causa direta

do problema que levou o paciente a essa condição, não deve ser esquecido. Esta

atenção evita a deterioração de outro órgão ou sistema que pode contribuir para um

prognóstico desfavorável do caso54. É mais importante investir na prevenção do que

preocuparmo-nos com a correção. Um único paciente de UTI chega a utilizar vários

aparelhos e sistemas ao mesmo tempo, além de medicamentos de última geração, o

que justifica seu alto custo de internamento nestas unidades.

Com o intuito de diminuir iatrogenias e eventos adversos, é imprescindível a

utilização dos indicadores de qualidade como ferramenta.

4.1 Utilização da Ferramenta de Qualidade PDCA em UTI

A UTI com sua natureza multidisciplinar, a partir da organização,

preferencialmente com um modelo de gestão matricial, que integra as equipes das

diversas áreas, sob a coordenação de um gestor, liderando e ordenando as diversas

ações, vai determinar a prioridade dos processos que serão implementados e

gerenciados através da ferramenta, priorizando sempre os que atendem ao objetivo

principal da unidade, melhor qualidade de atendimento e melhores resultados,

objetivo comum aos programas de melhoria contínua.

Santos44, diz que uma vez identificados os processos críticos, precisa-se

selecionar o que será trabalhado. Observando alguns aspectos: definir bem o

processo e não muito grande: o processo contemplar um problema notável e visível

na organização, facilitando a implementação de melhorias em outros processos; ter

apoio da direção; trazer benefício para o cliente; conhecer os benefícios que podem

ser trazidos para o cliente; conhecer os benefícios para a organização e os meios

41

adequados para avaliar os resultados alcançados; os recursos e insumos

necessários à melhoria só dependem da própria unidade, porque dependências

externas aumentam os riscos de falhas devido às causas fora do controle de quem

está implementando o projeto.

Segundo o autor, ao delimitar e escolher o processo a ser trabalhado, deve-se

aplicar uma metodologia. A escolha da metodologia a ser aplicada é importante para

conduzir todo processo estabelecido, testado e confiável, apoiado por instrumentos

eficazes, que possibilitará alcançar os objetivos previamente definidos. Um dos

métodos é o ciclo PDCA.

O ciclo PDCA é uma ferramenta fácil, porém poderosa e eficiente para a

melhoria contínua de qualidade de uma UTI. Dentro de um sistema de gestão, é

aplicado para atingir os resultados esperados45. Tem como objetivos:

Definir o processo;

Medir o processo;

Estabilizar o processo (eliminar as causas especiais de variação);

Controlar o processo (reduzir as causas comuns de variação) e;

Melhorar continuamente o processo.

Segundo Santos46, existem vários instrumentos que podem ser utilizados de

formas isoladas em conjunto, para se “conhecer melhor um processo”. Assim, uma

das formas de exercício inicial de uma UTI que planeja e executa ações em prol da

qualidade, utilizando-se do ciclo PDCA como ferramenta, é o esforço de toda a

equipe multidisciplinar na implementação de um programa 5S, que também tem a

vantagem de ser relativamente simples na sua compreensão e aplicação.

Quando colocado no ciclo PDCA, torna-se um processo inicial na qualificação

da UTI, preparando o terreno para semear novas ideias e novos ideais, avançando

42

para outros processos, como o de Acreditação, que pode ou não integrar-se a um

esforço conjunto de um Hospital ou Grupo Hospitalar. Pode a UTI, no entanto, por

suas características físicas e complexidade funcional, desenvolver um projeto de

acreditação independente da instituição.

Uma UTI, hoje, integra equipes que podemos dividir-se em: internas, que

exercem seu trabalho internamente na unidade, principalmente em contato com o

paciente, como Médicos, Enfermeiros (incluindo-se técnicos de enfermagem),

Fisioterapeutas, Nutricionistas, Fonoaudiólogos, Psicólogos e também, mais

recentemente incluídos nas UTI, Odontólogos (e técnicos em saúde bucal); e

externas, que geralmente são serviços de diagnóstico ou de terapias

complementares às que são realizados na UTI, tais como: exames de imagem,

laboratório clínico, laboratório de patologia, radioterapia, hemocentros e serviços de

transporte de pacientes.

Serviços de emergência (pronto atendimentos e pronto socorros) e centros

cirúrgicos contribuem e muito com os resultados de uma UTI, considerando-se que o

atendimento inicial aos pacientes que internam na unidade vão se refletir

diretamente nesses resultados, tornando-se uma verdadeira extensão da mesma.

Assim sendo, atenção especial e esforço em integrar essas equipes de emergência

e de salas de recuperação, no esforço de aplicar ferramentas gerenciais de

processos e de qualidade, buscando o melhor tratamento dos clientes em potencial

de uma UTI, vai garantir também a qualidade do atendimento e melhores resultados.

Numa visão sistêmica, vamos observar que a UTI, como unidade, depende,

para obter seus melhores resultados, do todo, dos serviços que prestam

atendimento logístico à UTI, criando uma rede de interdependência. O reflexo da

qualidade da ação e dos processos envolvidos se faz sentir em todos os pontos da

43

rede. Assim sendo, podemos instalar alarmes na rede, identificando os pontos

críticos que estão interferindo no funcionamento e nos resultados. É o conceito de

monitoramento das ações, mas não com o objetivo de punir responsáveis, mas de

utilizar-se de uma ação proativa, de implementar um projeto de melhoria do

processo que se identifique como uma não conformidade dentro dos padrões de

qualidade estabelecidos.

Usamos, geralmente, modelos de referência como padrão de qualidade

mínima exigida, procurando-se sempre manter o padrão mínimo, mas não deixando

de querer exceder as especificações mínimas, ultrapassando barreiras e procurando

a projeção desses bons resultados, através de melhores práticas.

Sobre isso, encontramos em conceitos como o de medicina baseada em

evidências uma “consciência” que precisa ser introduzida em todos os processos

que buscamos melhorar, respeitadas as limitações de cada unidade, sua realidade

institucional, social e econômica, mas sempre lembrando que devemos procurar

instituir o melhor atendimento ao paciente e, quando possível, o atendimento ideal.

Como exemplos de práticas que podemos implementar, reduzindo danos e

sequelas, podemos citar protocolos de dor torácica e de atendimento de acidentes

vasculares isquêmicos. Sabemos que o diagnóstico precoce e medidas terapêuticas

rápidas e bem indicadas, reduzem significativamente a morbidade e a mortalidade

dos pacientes vítimas de síndromes coronarianas e de AVC isquêmicos.

Terapêuticas como angioplastia e tromboembolismo podem ser determinantes em

reduzir o número de sequelados. Um paciente reabilitado precocemente pode voltar

a ser um indivíduo saudável. Um paciente com IAM c/ supradesnivelamento de

segmento ST que é tratado com fibrinolítico ou que faz angioplastia primária, pode

ter seu miocárdio preservado e levar, no futuro, uma vida normal. Um paciente

44

vítima de AVC que consegue ser trombolisado precocemente, seguindo os

protocolos de atendimento, pode vir a ter uma vida normal, com todas as suas

funções cognitivas, sensitivas e motoras do SNC preservadas. De outra forma,

vítimas de emergências vasculares, sejam coronárias, sejam encefálicas, não

recebendo o atendimento ideal, precoce e dentro do preconizado pelas diretrizes

e/ou protocolos de atendimento, pode se tornar um paciente com insuficiência

cardíaca limitante permanente, bem como um que não tenha o atendimento ideal de

AVC isquêmico, vai se tornar um hemiplégico, disártrico, disfágico e dependente de

várias formas, tornando-se uma vítima da carência de um sistema de saúde, que até

se prove o contrário, é o responsável por fornecer o melhor atendimento possível.

Sabemos que a escolha não é sempre nossa, mas devemos trabalhar para

melhorar sempre e beneficiarmos o maior número de indivíduos possível, para não

criarmos fardos para a sociedade da qual fazemos parte e para a qual contribuímos

com nosso trabalho e nossos impostos. E não sabemos nunca quando faremos

parte do circulo das vítimas, seja como paciente, seja como familiar de um paciente.

Dessa forma devemos aplicar nossos esforços na melhoria contínua de tudo e

de todos os envolvidos no atendimento intensivo, como membros da equipe.

Uma das formas que podemos incluir a todos obtendo bons resultados é

através do fomento ao ensino e à pesquisa clínica. Utilizarmos do conhecimento e

da educação como ferramentas valiosas na implantação de sistemas de qualidade.

O desenvolvimento de projetos envolvendo educação continuada e pesquisa

através de dados coletados na unidade ou de revisões bibliográficas sistemáticas

deve fazer parte da cultura da Terapia Intensiva. Devemos procurar quebrar com as

barreiras que nos impedem de compilar informações e analisar dados e resultados.

Nesse aspecto podemos inserir o ciclo PDCA como uma ferramenta muito

45

importante e precisa no desenvolvimento científico da equipe. Um departamento de

ensino e pesquisa deve estar instituído e ser permanente, influenciando decisões e

ações construtivas. É um princípio evolutivo, que de uma célula inicial podemos criar

um órgão, que pode se tornar até mesmo independente, como o que modela uma

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, que exerce sua atividade através de

dados coletados em várias unidades e retorna suas conclusões através de medidas

corretivas à unidade.

Assim, devemos reunir todas as equipes, nomear seus coordenadores e

estabelecer metas gerenciais, enumerando diversas ações que podem ser

implementadas e desenvolvidas através de um ciclo PDCA, com o objetivo de

melhorar os processos e obter mais qualidade e melhores resultados. Dentre os

processos enumerados, selecionamos os 3 que sejam mais urgentes, ou mais

graves, ou que estejam influenciando negativamente os resultados.

Por exemplo, dentro da área de enfermagem, a incidência de úlcera de

pressão; se está alta e a resolutividade das mesmas está baixa, aumenta a

incidência de infecção, tornando-as foco de sepse, em consequência, maior tempo

de permanência na UTI e gasto maior com uso de antibióticos, aumentando a

incidência de cepas MR, aumentando o impacto sobre o custo de tratamento do

paciente, seja sobre um plano de saúde, seja sobre um sistema público de saúde.

Aplicação do ciclo PDCA sobre o processo: P – planejar métodos preventivos

básicos, com mudança de decúbito e uso de colchão piramidal. D – treinar a equipe

na aplicação de novos métodos preventivos, introduzir as novas medidas e registrar

os dados e resultados de sua aplicação. C – coletadas as informações, analisar os

dados obtidos e analisá-los, comparando-os com referenciais e com resultados

esperados no planejamento das ações. A – Apurados os resultados das ações, agir

46

de acordo com os resultados: ou manter as novas rotinas por bons resultados

obtidos, ou corrigir não conformidades na execução dos processos, ou mudar as

rotinas. E aí repetir o ciclo, num processo de melhoria contínua.

Nesse sentido, a amplitude de aplicação em todas as áreas da saúde

envolvidas em uma UTI, a facilidade de compreensão pelas equipes, de organização

dos processos enfocados e de aplicação dessa ferramenta, tornam o PDCA

essencial no desenvolvimento da gestão focada na qualidade e nos resultados do

trabalho.

47

CONCLUSÃO

Este trabalho buscou explorar um tema que já é experimentado e vivenciado

por grande parte das empresas privadas e parte das empresas públicas no Brasil,

sendo que as organizações privadas de vários setores produtivos e de prestadores

de serviços compraram essa ideia desde a década de noventa e obtiveram e

continuam obtendo resultados positivos. A gestão pelo controle da qualidade total e

o uso de indicadores, nesse trabalho tem um particular, aqui estes instrumentos

gerenciais estão direcionados à utilização na Unidade de Terapia Intensiva para

acompanhar e sistematizar as suas atividades. Base imprescindível para melhoria

contínua dos serviços prestados ao usuário.

A qualidade é o principal foco para todas as atividades, é um dos pontos mais

fortes que as empresas prestadoras de serviços têm que seguir com rigor e

excelência. Oferecer serviços com qualidade é condição de permanência para as

empresas dentro do mercado.

A implementação da qualidade em saúde gera maiores benefícios aos

pacientes, à equipe de trabalho e ao próprio hospital, com a redução de custos. Por

este motivo, o incentivo para o seu alcance deveria vir de cadeias mais elevadas.

Um dos lugares onde existe um grande número de indicadores de qualidade –

ou sua deficiência ou ausência - são as UTIs, por esse motivo, não se justifica hoje

não se desenvolver um modelo de gestão para uma unidade de tratamento

intensivo, considerando-se que está muito bem estabelecido o impacto de uma boa

gestão nos seus resultados.

48

Também não se pode falar em gestão sem discorrer sobre conceitos de

qualidade e programas de gestão de qualidade, nos quais todos os processos

inerentes à atividade de terapia intensiva estão inseridos, bem como produtividade.

Conceitos de qualidade na assistência à saúde são bem conhecidos e

processos envolvidos na terapia intensiva que interferem na qualidade do

atendimento prestado aos pacientes críticos são bem estudados e devem ser

constantemente analisados e avaliados, utilizando-se de ferramentas de gestão.

Do mesmo modo, hoje, não se pode pensar em gestão de uma UTI sem

saber que esta gestão, num ambiente hospitalar, tem que ser integrada e

compartilhada, porque interessa ao todo a questão relacionada ao custo do

atendimento de um paciente numa UTI e as receitas geradas pelo mesmo

atendimento. O entendimento dessa questão precisa ser gerido conscientemente,

racionalmente e satisfatoriamente. O fundamento disso é a receita do sucesso.

Identificar falhas nesses processos e corrigi-los é uma das principais diretrizes

de qualquer sistema de gestão em terapia intensiva, porque isso compromete os

resultados tanto sob o ponto de vista gerencial quanto assistencial.

Na essência desse complexo, estão os clientes de uma UTI, que podemos

identificar como todos os indivíduos envolvidos nos processos da Unidade, sejam

eles pacientes e seus familiares, sejam eles as equipes de profissionais de saúde,

sejam os profissionais de atividades auxiliares e logísticas.

Vamos utilizar uma ferramenta de gestão da qualidade, o ciclo PDCA, ou ciclo

de Deming, para propor uma gestão dinâmica de uma UTI, organizada, planejada e

focada na qualidade e na melhoria contínua, que são conceitos muito presentes em

todas as áreas de administração contemporânea e essenciais para as empresas no

49

século 21. Essenciais para sua sobrevivência e para seus resultados. Aqui,

especificamente, Unidades de Terapia Intensiva.

A essência desse modelo de gestão está na aplicação do ciclo PDCA não

apenas nos processos gerenciais, mas também na sua aplicação em projetos de

educação e pesquisas clínicas, bem como em desenvolvimento de protocolos

assistenciais, envolvendo todas as pessoas nos processos, tornando esta

ferramenta não apenas teórica, mas essencialmente prática e aplicada diariamente

nas atividades rotineiras, tornando-a parte essencial de todos os processos. Um

modelo e uma ferramenta conhecida e usada por todos, num trabalho e num esforço

comum, de equipe.

50

REFERÊNCIAS

1 – ANSOFF, I. Administração estratégica. Tradução de Mário Ribeiro da Cruz.

São Paulo: Atlas,1988.

2 – KAPLAN, R.S.; NORTON, D.P. Mapas estratégicos: convertendo ativos

intangíveis em resultados tangíveis. Rio de Janeiro: Campus, 2004.

3 - PORTER, M.W. What is strategy? Harvard Business Review, p.61-78, nov./dec.

1996.

4 - GRAHAM, M.; LeBARON, M. The horizontal revolution. San Francisco: Jossey-

Bass, 1994.

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