FICHA DE EPI DECLARAO DE RECEBIMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL "RESPONSABILIDADE, USO E GUARDA".Declaro, para todos os efeitos previstos na portaria 3.214/78 Mtb, haver recebido , gratuitamente, os EPI abaixo relacionados. Estou ciente de que este equipamento indispensvel execuo do trabalho, farei uso do mesmo de acordo com as orientaces recebidas do responsvel da empresa. Se apesar das informaes prestadas, o EPI vier a ser total ou parcialmente danificado em virtude de mau uso, m conservao, extravio, etc., ser de minha inteira responsabilidade o ressarcimento do mesmo, ficando a empresa autorizada a descontar de meus vencimentos o valor correspondente. Estou ciente tambm, de que se constitui em "falta grave" de minha parte a recusa ou negligncia ao uso do EPI, passvel de advertncias, ou pena maior , como demisso por justa causa, uma vez que o uso do mesmo visa, minha segurana e integridade pessoal.

_____________,_____de___________de______.

_____________________________ Empregado/No Alfabetizado _______________________________ _______________________________ Testemunha Empresa Nome:__________________________________________________________ Cargo:__________________________________________________________ Demisso:____/____/_____. CTPS:___________________________________________________________EPI CA QTDDATA RECEBIMENTO

ASSINATURA EMPREGADO

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DATA DEVOLUO

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