DIRECO-GERAL DOS IMPOSTOS - D G C IDIRECO DE SERVIOS DAS RELAES INTERNACIONAIS (DSRI)Av. Eng. Duarte Pacheco, 28 - 4. 1099 - 013 LISBOA - PORTUGAL

Telef. 351. 1. 3834200 Fax: 351. 1. 3834414

INOME / DENOMINAO SOCIAL NMERO DE IDENTIFICAO FISCAL

1DOMICLIO FISCAL N e ANDAR

LOCALIDADE CDIGO POSTALP O R T U G A L

IINOME / DENOMINAO SOCIAL NMERO DE IDENTIFICAO FISCAL

2DOMICLIO FISCAL N e ANDAR

LOCALIDADE CDIGO POSTAL

PAS

3

IIINOME / DENOMINAO SOCIAL

IV

A CERTIFICAO REQUERIDA DESTINA-SE A ACCIONAR CONVENO PARA EVITAR A DUPLA TRIBUTAO SIM NO JUNTA FORMULRIO ? SIM NO

VNOME / DENOMINAO SOCIAL NMERO DE IDENTIFICAO FISCAL

1DOMICLIO FISCAL N e ANDAR

LOCALIDADE CDIGO POSTAL

VI

DIVIDENDOS 4 TRABALHO INDEPENDENTE 8 ANO A QUE RESPEITAM OS RENDIMENTOS 11JUROS 5 PENSES 9 MOEDA VALORROYALTIES 6 OUTROS RENDIMENTOS 10 12TRABALHO DEPENDENTE 7 13

VII

O DECLARANTEDECLARO CORRESPONDEREM VERDADE OS ELEMENTOS CONSTANTES DO PRESENTE PEDIDO

NOME _____________________________________

_________________________________________,______/___/___ ASSINATURA _________________________________

VIIICARIMBO DO SERVIO RECEPTOR E ASSINATURA DO FUNCIONRIO DIRECO DE SERVIOS DAS RELAES INTERNACIONAIS

O FUNCIONRIO RECEPTORNOME FOI CELEBRADA CDT

_____________________________________ O SUJEITO PASSIVO APRESENTOU DECLARAO ANUAL DE RENDIMENTOS NO ANO ANTERIOR

RUBRICA A CERTIDO REQUERIDA FOI EMITIDA EM ________/____/____REGISTADA SOB O NMERO _______________________________

_____________________________________ O FUNCIONRIO

________________________________________________________ MOD 2 RFI

PEDIDO DE CERTIFICAO DE RESIDNCIA FISCALIDENTIFICAO DO SUJEITO PASSIVO

MOTIVO DO PEDIDO

IDENTIFICAO DO REPRESENTANTE LEGAL

--

IDENTIFICAO DA IDENTIDADE DEVEDORA DOS RENDIMENTOS

INTERMEDIRIO FINANCEIRO

IDENTIFICAO DOS RENDIMENTOS A OBTER NO ESTRANGEIRO

DECLARAO

RESERVADO AOS SERVIOS

--

NATUREZA

EURO

S. R.

R E P B L I C A P O R T U G U E S AM I N I S T R I O D A S F I N A N A S

MONTANTE A RECEBER(OU PREVISTO)

INSTRUES

Este pedido destina-se obteno de CERTIFICAO DE RESIDNCIA FISCAL

1.

2. Instrues de preenchimento:

3. Entregar o pedido em qualquer Servio de Finanas ou enviar para a Direco de Servios das Relaes Internacionais, Avenida Engenheiro Duarte Pacheco, n 28 - 4. 1099-013 LISBOA

Abrir o formulrio e preencher os campos com os dados que se apliquem situo que pretende tratar.

QUADRO I

Destina-se identificao do sujeito passivo residente fiscal em territrio portugus, titular de rendimentos provenientes do estrangeiro.

QUADRO II

Destina-se identificao da entidade devedora dos rendimentos, com domiclio fiscal no estrangeiro.

QUADRO III

Destina-se identificao do intermedirio financeiro, quando o rendimento seja pago atravs de entidade distinta da identificada no quadro II.

QUADRO IV

O sujeito passivo dever indicar os motivos do pedido de certificao, designadamente, investimentos efectuados fora do territrio portugus, rendimentos com fonte em pas com o qual Portugal celebrou conveno para evitar a dupla tributao e outros.

Quando o rendimento seja respeitante a dividendos, juros ou Royalties e se pretenda accionar a respectiva conveno, dever juntar o correspondente formulrio.

QUADRO V

Destina-se identificao do representante legal do sujeito passivo, em conformidae com o mandato outorgado.

QUADRO VI

Identificar com X a natureza dos rendimentos. se assinalar o campo OUTROS RENDIMENTOS dever identific-los no quadro IV (motivo do pedido).

Indicar o ano em que os rendimentos vo ser pagos ou colocados disposio do sujeito passivo, ou o ano do apuramento do respectivo quantitativo.

Indicar a moeda e valor de pagamento dos rendimentos.

Reservado aos Servios

Indicar o montante ilquido do rendimento a receber expresso em EURO, devendo para a sua converso utilizar-se o cmbio do dia.

QUADRO VII Nome complecto e Assinatura.

QUADRO VIII