EMBOLIZAÇÃO EM GINECOLOGIA:REAIS INDICAÇÕESMIOMAS UTERINOS

Juraci GhiaroniProfa. Adjunta de Ginecologia da UFRJServiço de Ginecologia do HUCFF

HISTERECTOMIAS :CONSIDERAHISTERECTOMIAS :CONSIDERAHISTERECTOMIAS :CONSIDERAHISTERECTOMIAS :CONSIDERAÇÇÇÇÕES GERAISÕES GERAISÕES GERAISÕES GERAIS

� No ano de 2005 foram realizadas 500000 histerectomias nos EUA

� 1 em cada 3 mulheres não tem o útero aos 60 anos

� “Mioma” é a causa mais frequente : 70% dos casos

� 82% das mulheres entre 35 e 54 anos

� Quais são os nossos números ?

CRITCRITCRITCRITÉÉÉÉRIOS PARA INDICARIOS PARA INDICARIOS PARA INDICARIOS PARA INDICAÇÇÇÇÃO DE HISTERECTOMIA POR MIOMAÃO DE HISTERECTOMIA POR MIOMAÃO DE HISTERECTOMIA POR MIOMAÃO DE HISTERECTOMIA POR MIOMAACOGACOGACOGACOG

ConfirmaConfirmaConfirmaConfirmaçççção da indicaão da indicaão da indicaão da indicaçççção : presenão : presenão : presenão : presençççça de 1, 2 ou 3a de 1, 2 ou 3a de 1, 2 ou 3a de 1, 2 ou 3

1. Miomas assintomáticos, palpáveis no abdome, que preocupam a paciente2. Sangramento vaginal excessivo caracterizado por ::::

A . Sangramento profuso com coágulos ou fluxo menstrual com duração superior a 8 dias.

B. Anemia por perda sanguínea crônica3. Desconforto pélvico causado por mioma (A, B ou C)

A . Agudo e severoB . Dor no abdome inferior ou pressão lombarC . Pressão na bexiga e polaciúria, na ausência de infecção urinária

HISTERECTOMIA POR MIOMA HISTERECTOMIA POR MIOMA HISTERECTOMIA POR MIOMA HISTERECTOMIA POR MIOMA ---- ACOGACOGACOGACOG

AAAAçççções que devem preceder o procedimento:ões que devem preceder o procedimento:ões que devem preceder o procedimento:ões que devem preceder o procedimento:1.1.1.1.Confirmar a ausência de malignidade no colo do Confirmar a ausência de malignidade no colo do Confirmar a ausência de malignidade no colo do Confirmar a ausência de malignidade no colo do úúúútero.tero.tero.tero.

2. Eliminar a anovula2. Eliminar a anovula2. Eliminar a anovula2. Eliminar a anovulaçççção e outras causas possão e outras causas possão e outras causas possão e outras causas possííííveis de veis de veis de veis de sangramento.sangramento.sangramento.sangramento.

3.Quando houver sangramento anormal afastar a possibilidade 3.Quando houver sangramento anormal afastar a possibilidade 3.Quando houver sangramento anormal afastar a possibilidade 3.Quando houver sangramento anormal afastar a possibilidade de malignidade no endomde malignidade no endomde malignidade no endomde malignidade no endoméééétrio.trio.trio.trio.

4. Verificar o risco cir4. Verificar o risco cir4. Verificar o risco cir4. Verificar o risco cirúúúúrgico devido rgico devido rgico devido rgico devido àààà anemia e tratar.anemia e tratar.anemia e tratar.anemia e tratar.5. Considerar os riscos m5. Considerar os riscos m5. Considerar os riscos m5. Considerar os riscos méééédicos e psicoldicos e psicoldicos e psicoldicos e psicolóóóógicos para a paciente gicos para a paciente gicos para a paciente gicos para a paciente relativos relativos relativos relativos àààà histerectomia.histerectomia.histerectomia.histerectomia.

Aspectos Gerais

� Embolização é um procedimento da radiologia vascular intervencionista .

� 1º. relato de Dawbain, 1904; a partir de 1970, usado no tratamento de hemorragias gástricas, urinárias e genitais.

� O primeiro trabalho mostrando o tratamento de hemorragia pós-parto data de 1980 (Pais et cols).

� A dificuldade na disseminação do uso do método é atribuída à falta de profissionais especializados disponíveis nos Serviços de Emergência.

� Em 1995, Ravina publica o 1º. relato do uso da embolização das artérias uterinas no tratamento de pacientes portadoras de miomas.

Embolização das artérias uterinas

� Sucesso clínico em 85% dos casos, ou seja: a melhora dos sintomas é de tal ordem que a paciente não necessita de nenhum outro tratamento.

� A taxa de diminuição do volume varia entre 40% (UCLA), 64% (RSCH) e 70% (Ravina).

� O impacto na fertilidade ainda é uma questão em estudo. Mais de 100 gestações bem sucedidas já foram relatadas, após o procedimento. Ainda hárestrições ao uso em mulheres que desejam preservar a fertilidade.

� American College of Obstetrics and Gynecology a partir de 2002 recomenda a embolização das artérias uterinas como um procedimento seguro para o tratamento de pacientes com miomas..

Embolização das artérias uterinas

� Técnica

�Inicialmente o objetivo era ocluir completamente o fluxo da artéria uterina.

�Atualmente a tendência é tentar a oclusão distal, somente da vascularização do mioma, que é terminal.

�O cuidado maior é não ocluir a circulação ovariana, que é fonte de irrigação colateral para o miométrio.

�Quando esta vascularização é muito importante na irrigação uterina (1% dos casos), pode haver falha no uso do método.

� Partículas atualmente em uso

� Polivinil álcool flocular (não esférica) – 350-500µm

� Contour SE® (Boston Scientific, EUA) -150 a 1180µm

� Bead-Block® (Biocompatibles, UK) - 700 a 1200µm

� Embosphere Microsphere® (Biosphere Medical, EUA)® -500-700µm.

PRPRPRPRÉÉÉÉ---- PROCEDIMENTOPROCEDIMENTOPROCEDIMENTOPROCEDIMENTO

�Caracterizar o sangramento menstrual pode ser muito difícil. Quais os parâmetros ?

�Não atribuir todos os sintomas da paciente a pequenos miomas.

� Excluir as alterações do endométrio, principalmente em mulheres com mais de 45 anos.

� Rastrear infecções do colo do útero e vagina.

PRPRPRPRÉÉÉÉ----PROCEDIMENTOPROCEDIMENTOPROCEDIMENTOPROCEDIMENTO

� Excluir a existência de outra alteraExcluir a existência de outra alteraExcluir a existência de outra alteraExcluir a existência de outra alteraçççção pão pão pão péééélvica que tenha lvica que tenha lvica que tenha lvica que tenha tratamento cirtratamento cirtratamento cirtratamento cirúúúúrgico.rgico.rgico.rgico.

� Avaliar a funAvaliar a funAvaliar a funAvaliar a funçççção ovariana com medidas objetivas, como ão ovariana com medidas objetivas, como ão ovariana com medidas objetivas, como ão ovariana com medidas objetivas, como dosagem de FSH e Estradiol na 1a. fase do ciclo menstrual.dosagem de FSH e Estradiol na 1a. fase do ciclo menstrual.dosagem de FSH e Estradiol na 1a. fase do ciclo menstrual.dosagem de FSH e Estradiol na 1a. fase do ciclo menstrual.

� Excluir a presenExcluir a presenExcluir a presenExcluir a presençççça de doena de doena de doena de doençççça maligna do colo.a maligna do colo.a maligna do colo.a maligna do colo.

� Utilizar o melhor mUtilizar o melhor mUtilizar o melhor mUtilizar o melhor méééétodo de imagem dispontodo de imagem dispontodo de imagem dispontodo de imagem disponíííível para registrar o vel para registrar o vel para registrar o vel para registrar o tamanho dos miomas.tamanho dos miomas.tamanho dos miomas.tamanho dos miomas.

� Técnica Utilizada no HUCFF◦ Analgesia por bloqueio peridural com bupivacaina, clonidina e morfina

◦ Punção da artéria femoral direita e realização de angiografia para observação do eixo aorto-ilíaco e artérias hipogástricas.Angiografia com cateterismo seletivo das artérias hipogástricas e uterinas, inicialmente do lado esquerdo, e posteriormente do lado direito, e observação do volume uterino e presença de neoformação vascular, característica da miomatose.

◦ Embolização arterial uterina bilateral.

◦ Angiografia por cateter para o controle pós-procedimento e verificação da oclusão distal das artérias uterinas bilateralmente.

Útero: 10,0 x 7.4 x 6.8 cm / vol: 261 CC Mioma: 7,2 x 5,4 x 5,0 cm / vol: 101CC

Pós-Embolização

Pré Embolização

Útero: 13,5 x 8,9 x 8,4 cm / vol: 524,8 CC Mioma:9,7 x 7,8 x 6,1 cm / vol:240 CC

24/08/05

10/01/06

PPPPÓÓÓÓSSSS----PROCEDIMENTOPROCEDIMENTOPROCEDIMENTOPROCEDIMENTO� Dor

� “Síndrome pós-embolização”: dor, febre, leucocitose, náuseas,vômitos, calafrios.

� Infecção : E.coli - piométrio, abscesso tubo-ovariano

� Amenorréia : falência ovariana (0 a 43%)

� Outras : Disfunção sexual, “defeito na parede uterina”, rutura uterina.

PÓS-PROCEDIMENTO� Exame clínico em caso de dor persistente, avaliando a necessidade de exames complementares.

� Método de imagem após 3, 6 e 12 meses.

� Avaliação da função ovariana após 3 meses.

� Avaliar o grau de satisfação da paciente com o procedimento.

RESULTADOS IMEDIATOSRESULTADOS IMEDIATOSRESULTADOS IMEDIATOSRESULTADOS IMEDIATOS

� O procedimento é bem sucedido 98% das vezes

� A melhora do sangramento vaginal é de 85 a 94%

� A melhora da dismenorréia é de 77 a 79%

� Sintomas relacionados ao tamanho do tumor foram controlados em 60 a 96% dos casos.

� O volume uterino foi reduzido em média de 35 a 60%.

� Os miomas submucosos geralmente são eliminados

� A Sociedade Internacional de Radiologia Intervencionista mantem um registro envolvendo 3000 mulheres (FIBROID REGISTRY)

� Follow-up de 1278 pacientes, 3 pós-EAU :◦ 95% das mulheres referem melhora dos sintomas e qualidade de vida◦ 29% apresentaram amenorréia após o procedimento◦ 14,4% tiveram que se submeter a outro procedimento: histerectomia 9,8%,

miomectomia 2,8% e outra embolização 1,8%

� Em outras séries, com follow-up superior a 5 anos, a necessidade de uma 2ª. Intervenção é maior: 20%

Considerações Finais� Tratamento aprovado pelo ACOG� Não deve ser indicado para mulheres que desejam gestar� Pode acarretar amenorréia secundária, transitória ou definitiva

� 5 anos após o procedimento 20% das mulheres necessitam tratamento adicional

� Não diagnosticar a doença maligna (Leiomiosarcoma) e precipitar a Falência Ovariana são as maiores preocupações

� Recomenda-se a realização de RM antes do procedimento.