2018Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do SulTodos os direitos reservados à Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul

Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do SulFrancisco Antônio Zancan Paz - Secretário

Departamento de Ações em Saúde Elson Romeu Farias - DiretorRebel Zambrano Machado - Diretora Adjunta

Departamento de Assistência Hospitalar e AmbulatorialRogério Sele da Silva

Assessoria Técnica de PlanejamentoAglaé Regina da Silva - Diretora

Organização

Gabriela Hartmann CardozoGisleine Lima da Silva Melissa de AzevedoNadiane Albuquerque Lemos

Colaboração

Annicele da Silva Andrade GameiroBruna Vieira Oliveira Carlos Antonio da SilvaCarol Cardoso RodriguesElisiane ZorziElson Romeu FariasFernanda BarbosaGabriela Dalenogare

Janilce Dorneles de Quadros

Jussara San LeonLara Yelena Werner Yamaguchi

Luiza Campos MenezesLuzia Michelon e Silva Pedroso CardosoMarina Gabriela Prado Silvestre Maura Carolina Belomé da Silva

Pamela da Silva NunesRebel Zambrano Machado Rosângela Machado MoreiraVera Suzana Athayde PazLisângela Franciscato Campo

Capa e diagramação

RevisãoTelessaúdeRS - UFRGS

R585g

Rio Grande do Sul. Secretaria de Estado da Saúde. Departamento de Ações em Saúde. Departamento de Assistência Hospitalar e Ambulatorial. Assessoria Técnica de Planejamento.

40p. Il.

NLM WY 157.3Catalogação na fonte – Centro de Informação e Documentação em Saúde – CEIDS/ESP/SES/RS

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ............................................................................. 4INTRODUÇÃO ................................................................................ 51. SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA .................................... 62. ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL ........................................... 73. O ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICA ... 9

3.1 Pré-natal do parceiro ............................................................ 113.2 Vacinação ............................................................................. 12

Básica .......................................................................................... 124 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA GESTANTE .................................. 205 CONSULTA PUERPERAL ............................................................... 366 TELESSAÚDERS – UFRGS ............................................................. 36REFERÊNCIAS ................................................................................. 37ANEXO ........................................................................................... 40

4

APRESENTAÇÃO

O Guia do Pré-natal na Atenção Básica compõe umas das estra-tégias da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS) que

A produção deste material envolveu diversas áreas e setores da

no mês de outubro de 2018. Além de todo o processo de produção co-

UFRGS.

materna.

.

Elson Romeu FariasDiretor do Departamento de Ações em Saúde

5

INTRODUÇÃO

A Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (SES-RS)

e entre suas ações tem

to de promover a integralidade e a equidade no acesso das gestantes. Conselho Nacional de Secre-

tários de Saúde (de apoiar o corpo técnico e gerencial

O Guia do Pré-natal na Atenção Básicadas diretrizes da Nota Técnica 02/2018 - Atenção ao Pré-natal na Atenção Básica (AB) (CIB/RS 491/2018) e tem como

A AB é o ponto de atenção estratégico para acolher as necessida-

As

6

risco habitual devem seguir as orientações do Caderno de Atenção Bási-ca: Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco e Protocolos da Atenção Básica:

dade local.O documento está dividido nos seguintes seções: 1. 2. Abordagem pré-concepcional 3. O acompanhamento da gestação na Atenção Básica 4. 5. Consulta puerperal 6. TelessaúdeRS - UFRGS

1. SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA

A AB deve estar preparada para abordagem dos direitos sexuais de

(5)

Educação em saúde:

além dos aspectos cultu-rais e transgeracionais relacionados à sexualidade e à reprodução. As orientações devem contemplar temas como direitos sexuais e direitos

atenção para os 10 aos 14 a sexualidade e a reprodução devem ser tópicos prioritários nas ações de promoção de saúde. As orientações

7

Nota Técnica Estadual 01/2018 - Adolescentes e o direito de acesso à saúde. (9)

de. pela equipe de saúde importância

da prevenção da gravidez e dsão responsáveis pela

culação das desses e outros.

um modocontraindicações. O método recomendado é o que melhor se adapta às necessidades dode vida no momento da orientação. (5)

todas as UBS e serviços de saúde de atendimento 24 horas. Iniciar pre-

da ACE deve ocorrer sempre que

Aproveitar a oportunidade para abordar e orientar sobre métodos de contracepção de usção também sugere que não houve prevenção das IST/HIV/Aids este

deve-se com in cio em até 72 horas após a

tar sobre a rede de atendimento. (10)

2. ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL

A abordagem de planejamento da gestação

8

Orientação quanto ao uso de medicamentos e adequação para

Orientar suspensão de métodos anticoncepcionais em uso e avaliar

de. Pacientes com alto risco de desenvolver distúrbio de

ácido valpróico e carbamazepina) devem usar dose de 4 mg/dia)por pelo menos 30 dias antes da concepção

de para a pessoa

e rubéola. Indicar a imunização prévia para a pessoa que deseja engravidar e

c

acordo com as Diretrizes Brasileiras Para o Rastreamento do Câncer

APessoas vivendo com HIV/Aids devem ser orientadas pela equipe dos serviços especializados em HIV/Aids sobre estratégias de redução da

9

orientaçõespuerpério. A parceria sexual deve tomar decisões conscientes

às opções de concepção

Deve-se ter uma atenção especial aos casos onde há uso de álcool e

3. O ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICA

assim as equipes de saúde devem estar atentas ao território para a cap-.

(Médico

podem compor o acompanhamento das gestantes. (4)As

até 36º semana e semanais até o parto. Não existe alta do pré-natal: o acompanhamento dozação de ao menos uma consulta de puerpérioo 20º dia pós-parto

10

Independentemente da idade gestacional deve ser realizado o

teção abdominal) e biópsia. O câncer de mama na gravidez é raro e não

A ébuição comum aos

os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) de-

os visitadores o acompanhamento pelos visitadores do PIM pode ser indicado pelas

cial e em gestação de alto risco.

que acarreta diversos agravos à saúde de gestantes e nascituros. Den-

de endereço. A equipe de saúde deve apresentar uma postura acolhe-

panhamento desses casos. (17)É importante lembrar que uma gestação que está transcorrendo

bem pode se tornar de risco a qualquer momento - durante sua evolu-

nerabilidade e risco social. No pré-natal é importante abordar questões

11

relacionadas aAs gestantes devem ter conhecimento de qual serviço é a sua

. (18)Os serviços de atenção secundária e/ou terciária devem ser en-

. Uma vez realiza-do o encaminhamento para acompanhamento em um serviço especiali-

consultas e visitas domiciliarespeito da evolução da gravidez e tratamentos administrados por meio de

gestantes têm AB

devem ser registradas no e-SUS ou prontuário próprio com " para o SISAB.

consultas e exames do pai/parceiro pelos serviços de saúde. (19)

orientações do de risco habitual

12

não somente a proteção deA parceria

os adultos e idosos. (20)A vacinação deve seguir as recomendações do Calendário de Va-

do Ministério da Saúde e do Núcleo de Imunizações do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS/RS). (20)

Os exames laboratoriais e de imagem realizados em tempo oportuno nese e também são importantes para embasar a conduta e a

.Cabe ressaltar que neste documento estão elencados os exames

exemploentre a a redução do riscos de

para a gestante/puérpera e recém-nascido. A solicitação de outros exames será realizada de acordo com a

Os exames

ntes e sua parceria

13

tual

EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?

Hemoglobina (0202020304)e Hematócrito (0202020371)

trimestreNormal: Hemoglobina > 11g/dlAnemia leve e modera-da: Hemoglobina entre 8 e 11 g/dlAnemia grave: Hemo-globina < 8 g/dl

Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco (Ministério da Saúde) e Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres

-Libanês de Ensino e Pesquisa).Anemia grave: encaminhar ao pré--natal de alto risco.

hemoglobina(0202020355) HbAS: heterozigose

parahemoglobina S ou traço

.HbAC: heterozigos e para

doença

HbA com variante qualquer: sem doença

HbSS ou HbSC: doença

equipe de AB.

ao pré-natal de alto risco

(0202120023)eFator Rh (0202120082)

exame de Coombs indireto.

realizar exame de Coombs indireto.

Coombs indireto (0202120090)

Quando Rh

1º trimestre e

semana

Coombs indireto po-

Gestante sensibilizada.

Coombs indireto ne-

Gestante não sensibi-lizada.

sangramento vaginal ou após proce-

14

EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?

Glicemia em jejum (0202010473)

< de 24 semanas: realiza glicemia de jejum.

semanas: realizar TOTG 75g ime-diatamente.

< 92 mg/dl: normal

De 92 - 125 mg/dl Diabetes Melli-tus gestacional.

Mellitus na gestação (prévia)

Normal: orientar medidas de preven-ção primária (alimentação saudável

TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas).Diabetes Mellitus gestacional: o controle glicêmico deve ser realizado

. enca-

minhar ao PN de alto riscoValores de referência:

Jejum: < que 95 mg/dL2 h após: < 120 mg/dL.

Na ausência de controle glicêmico

hipertensão crônica: encaminhar ao

Diabete Mellitus prévia: encaminhar ao PN de alto risco.

Teste Oral de tolerância à glicose (TOTG)

(0202010040)

horas após so-brecarga com 75g de glicose anidro

semanas

Em locais onde os recursos não disponibilizam o exame de TOTG

mulheres cujo primeiro exame

a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas.

na presença de qual-quer um dos seguintes valores:

AAdl a 199 mg/dl.

gestação presença de qualquer um dos se-guintes valores:

mg/dl

medidas de prevenção primária (dieta

o controle glicêmico com medidas

Manter mantendo o acompanhamen-to na UBS.

15

EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?

(0202050017) trimestreLeucocitúria: presença acima de10.000 células por ml ou cinco células por campo.Hematúria: presença acima de10.000 células por ml ou de trêsa cinco hemácias por campo.Proteinúria: alterado > 10 mg/dl.Presença de outros elementos:não necessitam de condutas especiais.

- Leucocitúria: realizar urocultura

ricamente.- Cilindrúria, hematúria sem ITU ou sangramento genital e proteinúria

traços: passar por avaliação médica.

Proteinúria:- Traços de proteinúria:

a gestante ao pré-natal de alto risco.- Traços de proteinúria e hipertensão e/ou edema:obstétrica.- Proteinúria maciça:te ao pré-natal de alto risco.- Pielonefrite: à maternidade.

Urocultura(0202080080) e

(0202080013)

3º trimestre <

100.000

de colônias por/ml (UFC/ml).

> 100.000 UFC/ml.

indica os

mento.Teste rápido de proteinúria

Para gestantes com hipertensão na gravidez

Ausência: < 10 mg/dl (valornormal).Traços: entre 10 e 30 mg/dl.

mais: deve ser seguida de uma deter-

de pré-eclâmpsia.

16

EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?

Teste rápido 1

(0214010082)

ou VDRL (0202031110)

semana)

TR ou VDRL não rea-gente: normal

(teste treponêmico) ou VDRL (não treponêmico) reagente:

gestação.

*considerar histórico

e tratamento quando registrados.

ser iniciado com apenas um teste reagente (treponênico ou não trepo-

do segundo teste. O VDRL deve ser solicitado imediata-mente para iniciar o monitoramento e depois deve ser realizado men-salmente para monitoramento da resposta ao tratamento na gestante e trimensalmente para as parceirias

Avaliar e sempre tratar as parcerias.

Tratamento:

latente recente (até dois de duração):

cada glúteo).

ano de duração) ou latente com dura-

Teste rápido (TR) para de-tecção de HIV2

(0214010040)

trimestreTR Não Reagente: Amostra Não Reagente para HIV. Reagente: TR1 reagen-

reagentes= Amostra Reagente para HIV.Discordante: TR 1

dois testes rápidos. Per-manecendo a discor-

laboratoriais.

Transmissão

pelo HIV.

Manter acompanhamento pré-natal na AB.

17

EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?

Teste rápido

te C3

(0214010090)Quando houve-

risco

De acordo com histórico de risco para exposição ao HCV

TR não reagente: normalTR reagente: contato prévio com o HCV.

Sorologia

(HBsAg)4

(0202030970)ou

(0214010104)

3º trimestreHBsAg não reagente: normal.HBsAg reagente: sus-peita de infecção por hep. B. Completar

HBsAg não reagente: e sem registro

ou completar o esquema vacinal em qualquer idade gestacional. HBsAg reagente:

HBV-DNA detectável: amostra

serviço de gastroenterologia ou in-

HBV-DNA não detectável: HBV não

grama em 30 dias.Toxoplasmose IgG e IgM5

(0202030768e 0202030873)

3º trimestre1. IgM não reagente e IgG reagente: Imunida-de remota gestante

toxoplasmose crônica

2. IgM e IgG não reagente: .

3. IgG e IgM reagen-tes: possibilidade de

4. IgM reagente e IgG não reagente:

positivo

Soroconversão: Gestan-

sorologias subsequen-tes tem positivação de IgM ou ambos anticor-pos (IgM e IgG)

gia/ manter PN na AB

2. Orientar medidas de preven-ção/

tre/Seguir PN na AB

Encaminhar ao PN de Alto Risco/Soli-citar Avidez

Encaminhar ao PN de Alto Risco/soli-citar sorologia em 3 se-manas.

Tratamento:

• Orientar medidas de prevenção primária para todas as gestantes.

mose gestante retorna para pré-natal de risco habitual

18

EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?

Parasitológi-

(0202040089)

Quando anemia presente ou parasitos.

crição de parasitos.deveriam ser realizados antes da gestação.

considerada totalmente segura na gestação.

nais só devem receber tratamento na

mento durante o primeiro trimestre da gestação.

ram sobre a ocorrência de parasitoses

Ultrassono-

Obstétrica6

(02050020143)

mente)

Apesar

mente deve ser realizada por via transvaginal.

vel. O desvio esperado no cálculo pelo USG é em torno de 8%

no cálculo da idade gestacional é de três a sete dias (aumen-

cular durante a gravidez. .Citopatológico cervico-vaginal7

Seguir as reco-mendações de periodicidade e

param as demais mulheres

A interpretação do resultado do exame citopatológico e con-dutas devem seguir as orientações dos Protocolos da Atenção

19

1

deve ser realizado (VDRL). (12)

2

3

4

5

não reagentes).

6

7

o momento da gestação se mostra como valiosa oportunidade para a coleta do exame. (4)

20

4. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA GESTANTE

2013) e Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres (Ministério

nsulta é um processo dinâmico

venções com maior densidade tecnológica devem ser necessariamente

intervenção já realizada. (3)

dem não estar contempladas nos protocolos de encaminhamentos. To-

casos de dúvidas consultar o Telessaúde/RS- UFRGS. (3)

de saúde mais comuns que necessitam encaminhamento para serviços de urgência/emergência são contempladas nesse documento. Entretan-

de responsabilidade da equipe o encaminhamento para o serviço apro-

AB

21

Azul: devem realizar o pré-natal na AB e ter o risco reavaliado em todas as consultas.

Verde: de encaminhamento ao alto risco evem receber atendimento pelo pré--natal de risco habitual na AB. O risco deve ser reavaliado em todas as consultas.

Amarelo: gestantes que não necessitam do pré-natal de alto

será indicado se houverem outros critérios de risco que o indiquem.Laranja: Gestantes que apresentem

sitam encaminhamento para o pré-natal de alto risco 15% das gestantes estejam nesta categoria). O encaminhamento será

em ambulatório especializado (

alto risco.Vermelho: está

B deve priorizar

22

Situ

ação

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AB

PN risco habitual

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CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E SOCIODEMOGRÁFICAS

PN risco habitual na AB

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ABGESTAÇÃO DECORRENTE DE ESTUPRO

Encaminhar atendimento em violência sexualGe

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SITUAÇÃO OCU-PACIONAL

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• HIPERTENSÃO EM GESTANTES

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ABHIPERTENSÃO EM GESTANTES

Encaminhamento imediato para emergência obs-tétrica

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DIABETES EM GESTANTES

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ABDIABETES EM GESTANTES

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ANEMIAS EM GESTANTES

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ABANEMIAS EM GESTANTES

Encaminhamento imediato emer-

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R

HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO

PN de risco habitual na AB

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ABHISTÓRIA DE ABORTAMENTO RECORRENTE

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29

Situ

ação

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AB

HISTÓRIA DE ABORTAMENTO

RECORRENTE

Encaminhamento imediato para emer-

gência obstétricaov

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30

Situ

ação

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Fato

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e ris

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açõe

s par

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ABCONDILOMA ACUMINADO/ VERRU-

GAS VIRAIS

para Dermato-logia

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SÍFILIS EM GESTANTE

Pré-natal de risco habitual

na AB

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PN de Alto Ris-co ou Medicina

Fetal

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as d

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31

Situ

ação

Estr

ato

Fato

res d

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açõe

s par

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ABSÍFILIS EM GES-

TANTE

Encaminhamento imediato emer-

gência obstétrica

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TOXOPLASMOSE

PN Alto Risco

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Encaminhamento ime-diato para emergência

obstétrica

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32

Situ

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ABALTERAÇÕES ECOGRÁFICAS NA GESTAÇÃO

Pré-natal de Alto Risco

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nata

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Medicina Fetal

etc.

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33

Situ

ação

Estr

ato

Fato

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açõe

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a a

ABFATORES RELACIONADOS A GESTAÇÃO ATUAL

PN de risco habitual na AB

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34

Situ

ação

Estr

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Fato

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s par

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ABFATORES RELACIO-

NADOS A GESTAÇÃO ATUAL

PN risco habitual AB

Acompanhamento Rede S. Mental

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ISOIMUNIZAÇÃO RH

PN de Alto Risco

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CONDIÇÕES CLÍNICAS DE RISCO EM GESTAÇÃO

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Pré-natal de risco habitual na AB

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35

Situ

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Estr

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Fato

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s par

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ABCONDIÇÕES CLÍNICAS DE RISCO EM GESTAÇÃO

PRÉVIA

PN risco habitual AB

Acompanhamento Rede S. Mental

Gest

ante

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36

5. CONSULTA PUERPERAL

bem como seguimento de condições

trasOs testes rápidos com resultados reagentes devem ter seu en-

Qua-.

Preconiza-se que a consulta na UBS da criança recém-nascida

da puérpera. (4)

6 TELESSAÚDERS-UFRGS

0800 644 6543.

37

REFERÊNCIAS

1.

2.

3. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. TelessaúdeRS. Protocolos de encaminha-

4.

5.

6.

v11n1a15

7. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações

8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pro-

9. Rio Grande do Sul. Secretaria da Saúde. Departamento de Ações em Saúde. Seção de Saúde da Criança e do Adolescente. Nota Técnica 01/2018 Adolescentes e o direito de

10. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-

38

11.

12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-

13. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. TelessaúdeRS. Protocolos de encami-

14.

15. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro.

br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html.

16.

17.

18. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. 2011

saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011_comp.html#art8.

19.

20. Secretaria da Saúde (RS). Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Divisão de Vigilân-

39

21.Avaliação e Controle de Sistemas. Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Pro-

22. Organização Pan-americana de Saúde. Ministério da Saúde (BR). Federação Brasileira Rastrea-

23.

24. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-

Nota Técnica nº 21/2011/

25. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-

26. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-

27.

28.

40

ANEXO

PARA UMA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL EFETIVA, ORIENTA-SE GARANTIR:

Avaliação do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso no

Suporte para esterilização dos materiais necessários.