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SUSIEIE

Ministério da SaúdeFundação Nacional de Saúde

ISSN 0104-1673

FUNASA

Avaliação da Qualidade de Preenchimento das Declarações de Óbito em UnidadeTerciária de Atenção à Saúde Materno-InfantilQuality Evaluation of the Completeness of Death Certificates at a Tertiary Maternal-InfantHealth Care UnitAvaliação da Confiabilidade da Causa Básica de Óbito em Unidade Terciáriade Atenção à Saúde Materno-InfantilReliability Evaluation of Reported Underlying Causes of Death at a Tertiary Maternal-InfantHealth Care Unit Características do Atendimento Prestado pelo Serviço de Profilaxia da RaivaHumana na Rede Municipal de Saúde de Maringá-Paraná, no Ano de 1997Characteristics the Assistance Provided by the Human Rabies Prevention Service inMaringá-Paraná, 1997Notas Prévias

Volume 11 - Nº 1 Jan/Mar 2002

INFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUS

Presidente da RepúblicaFernando Henrique Cardoso

Ministro da SaúdeJosé Serra

Presidente da Fundação Nacional de SaúdeMauro Ricardo Machado Costa

Diretor-ExecutivoGeorge Hermann Rodolfo Tormin

Diretor do Centro Nacional de EpidemiologiaJarbas Barbosa da Silva Júnior

Diretor do Departamento de Saúde IndígenaUbiratan Pedrosa Moreira

Diretor do Departamento de Engenharia de Saúde PúblicaSadi Coutinho Filho

Diretor do Departamento de AdministraçãoCelso Tadeu de Azevedo Silveira

Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento InstitucionalAntônio Leopoldo Frota Magalhães

Ministério da Saúde

Fundação Nacional de Saúde

ISSN 0104-1673

Volume 11 - No 1Jan/Mar 2002

INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS

SUS

25.000 exemplares

Editoração Eletrônica

Edite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de TextoWaldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e EditorialAndré Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

José Cássio de Moraes Maria Cecília de Souza MinayoMariliza Berti de Azevedo BarrosMaurício Lima BarretoMoisés GoldbaumPaulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz TauilAntonio Ruffino Netto

Editor GeralJarbas Barbosa da Silva Júnior

Consultores

Maria Adelaide MillingtonFábio de Barros Correia Gomes Eduardo Hage CarmoFabiano Geraldo Pimenta JúniorMaria de Lourdes Souza MaiaGuilherme Franco NettoLenita Nicoletti Marcia Furquim Maria da Glória Teixeira Maria Lúcia Penna

Editores Executivos

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta GutierrezAna Maria Johnson de Assis

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DF

CENEPI/FUNASA-DF...................................

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

2000. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído gratui-

tamente. Para recebê-lo, escreva para o CENEPI/FU-

NASA no endereço:

Setor de Autarquias Sul, Qd. 4, Bl. N, Sala 612

70.050-902 Brasília - DF

ou para o endereço eletrônico [email protected]

A versão eletrônica do IESUS está disponível na

Internet:

http://www.funasa.gov.br

Informe Epidemiológico do SUS / Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

Trimestral

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

Correção BibliográficaRaquel Machado Santos

SUMÁRIO................................................................................

volume 11, nº 1 janeiro/março de 2002

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

Avaliação da Qualidade de Preenchimento das Declarações de Óbito em Unidade Terciária de Atenção à Saúde Materno-Infantil - Quality Evaluation of the Completeness of Death Certificates at a Tertiary Maternal-Infant Health Care UnitLygia Carmem Vanderlei, Bertoldo Kruse Grande de Arruda, Paulo Germano de Frias e Suely Arruda

Avaliação da Confiabilidade da Causa Básica de Óbito em Unidade Terciária de Atenção à Saúde Materno-Infantil - Reliability Evaluation of Reported Underlying Causes of Death at a Tertiary Maternal-Infant Health Care UnitLygia Carmem Vanderlei, Bertoldo Kruse Grande de Arruda, Paulo Germano de Frias e Suely

Arruda

Características do Atendimento Prestado pelo Serviço de Profilaxia da Raiva Humana na Rede Municipal de Saúde de Maringá-Paraná, no Ano de 1997 - Characteristics of the Assistance Provided by the Human Rabies Prevention Service in Maringá - Paraná, 1997Wladithe Organ de Carvalho, Dorotéia Fátima Pelissari de Paula Soares e Vânia Cristina Sanchez Franceschi

Notas Prévias

Normas para Publicação

5

7

15

25

37

53

5

IESUS

volume 11, nº 1jane iro/março 2002

Editorial

Sistema de Informações sobre Mortalidade: Consideraçõessobre a Qualidade dos Dados

Esta edição do IESUS apresenta trêsartigos relacionados aos sistemas deinformações gerenciados pelo CentroNacional de Epidemiologia (CENEPI).

Um dos artigos1 utiliza dados doSistema de Informação de Agravos deNotificação (SINAN) para realizar avaliaçãodo atendimento relacionado à profilaxia daraiva humana e alerta para a necessidadede “continuidade das ações de vigilância econtrole da raiva em áreas urbanas”, mesmoem “cidades de regiões consideradasdesenvolvidas e com sistemas de saúderazoavelmente estruturados”.

O presente editorial focaliza os demaisartigos2,3 relacionados ao Sistema deInformações sobre Mortalidade (SIM), queforam elaborados por autores provenientesdo Instituto Materno Infantil de Pernambuco(IMIP), Centro Colaborador do CENEPI.Esses artigos têm como tema a qualidadedas informações geradas por meio do SIM,que utiliza a declaração de óbito comoinstrumento para coleta de dados.

O SIM apresenta ganhos cada vezmais destacados no que se refere àcobertura (em que pesem as deficiênciasainda existentes nas Regiões Norte eNordeste) e à velocidade de divulgação dasinformações. Os dados provenientes dessesistema têm subsidiado diversas atividades(Pacto da Atenção Básica; Estudo sobreCarga de Enfermidade no Brasil - EscolaNacional de Saúde Pública - Reforço àReorganização do Sistema Único de Saúde,ReforSUS; Sistema de Vigilância Alimentare Nutricional - SISVAN) e publicaçõesrelevantes para a saúde pública.4-10

A qualidade das informaçõesdisponibilizadas pelo SIM depende defatores diretamente ligados ao sistema deinformação, como a qualidade do programade computador que lhe dá sustentação, acapacitação dos profissionais de saúdeenvolvidos, particularmente dos codifi-cadores de causa básica de óbito, mastambém depende de fatores externos aosistema. Por exemplo, o acesso da populaçãoaos serviços de saúde - quando a assistência

à saúde é inadequada ou inexistente,dificilmente são coletadas informaçõesfidedignas sobre a causa da morte.

Os artigos em questão abordam, emdetalhe, importante fator relacionado àqualidade dos dados sobre óbitos: aqualidade do preenchimento da declaraçãode óbito. Os problemas detectados, noserviço estudado, adquirem especialrelevância ao se considerar a possibilidadede serem mais graves em outros serviçosde saúde, onde é provável que exista umamenor preocupação com a qualidade dessetipo de informação.

Ambos artigos propõem a criação deNúcleo de Epidemiologia Hospitalar evalorizam a verificação da qualidade dainformação no local onde é produzida, comoforma de melhorar a qualidade dos dados epromover a sensibilização e a informaçãodos profissionais de saúde envolvidos. Foi,inclusive, sugerido que a codificação sejarealizada no próprio serviço, o que pode serprodutivo em serviços com demandasuficiente e com a devida orientação dogestor municipal do SIM.

Entre os comentários apresentadosnesses artigos, cabe destacar, também, aconstatação de que há localidades do paísque ainda utilizam fluxos de informaçãodiferentes do normatizado pelo nívelnacional, por meio da Portaria da Funasano 474, de 31/08/00,11 que regulamentou oSIM. Certamente, a existência de fluxosalternativos deve-se ao fato de o sistema,apesar de existir há várias décadas, ter sidosó recentemente regulamentado.

Entretanto, é fundamental a existênciade uma orientação normativa homogêneapara essa questão, a fim de evitar a grandepossibilidade de perda de informação. Porexemplo, uma das orientações básicas danorma é que os óbitos sejam informadospor local de ocorrência, o que evita oextravio de declarações enviadas paraoutras cidades e Estados, e permite umtrabalho mais adequado de verificação daqualidade do dado junto à fonte emissora.Essa notificação, por local de ocorrência,

IESUS

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Informe Epidemiológicodo SUS

Fábio de Barros Correia GomesCoordenador Geral de Análise deInformações em Saúde/CENEPI/FUNASA

em nada impede que os dados sejamanalisados por local de residência, uma vezque os bancos de dados assim o permitem.Além disso, existem problemas de saúdepública de não residentes que são deinteresse direto dos municípios aondeocorrem os óbitos - como os acidentes detrânsito e violências - e que tambémrequerem adequada notificação.

Outro importante tema denormatização é a valorização da via dadeclaração de óbito coletada pelo sistemade saúde. Essa via foi introduzidajustamente para que não fosse perdida ainformação caso a família nãoprovidenciasse o registro do óbito nocartório. Entretanto, alguns gestores aindapersistem em basear sua coleta deinformações nos cartórios, ficando à mercêde eventuais sub-registros. Talvez seja maiscomplexo e aparentemente mais custosorealizar a coleta das informações nos váriosserviços de saúde, mas os benefíciosadvindos da melhor qualidade da informaçãoe do estabelecimento de parceria comprofissionais e serviços de saúde podemtrazer benefícios não apenas para essesistema de informação. A existência deeventuais sobrecargas de trabalho paramunicípios onde ocorrem muitos óbitospode ser resolvida e compensada nos fórunsjá existentes para discussão, a exemplo dasComissões Intergestores Bipartites.

As propostas apresentadas nos artigossão relevantes e favorecem maior utilizaçãodos dados e conseqüente aperfeiçoamento,a partir da detecção das falhas, que poderãoser corrigidas. O amplo emprego de umsistema de informação em saúde facilita aquebra do círculo vicioso em que usuáriosconsideram o dado inadequado e por issonão o utilizam, o que, por sua vez, contribuipara a manutenção da situação. Em outraspalavras: dado ruim é o dado que não seutiliza.

Referências bibliográficas1. Carvalho WO, Soares DFPP, Franceschi

VC. Características do atendimentoprestado pelo serviço de profilaxia daraiva humana na rede municipal de saúdede Maringá - Paraná, no ano de 1997.

Informe Epidemiológico do SUS2002;11(1):25-35.

2. Vanderlei LC, Arruda BKG, Frias PG,Arruda S. Avaliação da qualidade depreenchimento das declarações de óbitoem unidade terciária de atenção a saúdematerno-infantil. Informe Epidemiológicodo SUS 2002;11(1):7-14.

3. Vanderlei LC, Arruda BKG, Frias PG,Arruda S. Avaliação da confiabilidadeda causa básica de óbito em unidadeterciária de atenção à saúde materno-infantil. Informe Epidemiológico doSUS 2002;11(1):15-23.

4. Rede Interagencial de Informações paraa Saúde. Indicadores e dados básicospara saúde do Brasil - IDB RIPSA 2002.Brasília: OPAS; 2002.

5. Instituto Brasileiro de Geografia eEstatística. Indicadores sociais. Rio deJaneiro: IBGE; 1998.

6. Instituto Nacional do Câncer.Estimativas da incidência e mortalidadepara câncer no Brasil. Rio de Janeiro:INCA; 2002.

7. Waiselfisz JB. Mapa da violência I, II eIII : os jovens do Brasil. Brasília:UNESCO; 2002.

8. Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD. Ascondições de saúde no Brasil. Rio deJaneiro: FIOCRUZ; 2000.

9. Simões CCS. Perfis de saúde e demortalidade no Brasil: uma análise deseus condicionantes em grupospopulacionais específicos. Brasília:OPAS; 2002.

10. Duarte EC, Schneider MC, Paes SousaR, Ramalho WM, Sardinha LMV, SilvaJúnior JB et al. Medindo asdesigualdades em saúde no Brasil. Ed.rev. Brasília: OPAS; 2002.

11. BRASIL. Fundação Nacional de Saúde.Portaria n. 474, de 31 de agosto de2000. Regulamenta a coleta de dados,fluxo e periodicidade de envio dasinformações sobre óbitos para oSistema de Informações sobreMortalidade - SIM. Diário Oficial daUnião, Brasília, v.138, n.171, p.33, 4set. 2000. Seção 1.

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IESUS


Avaliação da Qualidade de Preenchimento dasDeclarações de Óbito em Unidade Terciária de

Atenção à Saúde Materno-Infantil*

Informe Epidemiológico do SUS 2002; 11(1) : 7 - 14.

Resumo

Apesar de duas décadas e meia de implantação do Sistema de Informações sobre Mortalidade(SIM) no Brasil, as estatísticas de mortalidade ainda apresentam problemas de confiabilidade,pois, mesmo em unidades de saúde de referência, existem Declarações de Óbito (DO), queapresentam distorções nos registros. O objetivo do estudo foi avaliar a qualidade da DOquanto ao grau de preenchimento das variáveis e verificar o ganho de informação pós-resgate no prontuário médico em unidade de saúde terciária em Recife (Pernambuco- PE).Foram comparadas as DO originais com as corrigidas no primeiro semestre de 1999. Osresultados mostraram omissões no preenchimento das variáveis indispensáveis e essenciaisentre 0,7 e 10,9%, com resgate completo de informação no prontuário. Para as variáveisexclusivas de menores de um ano, as omissões ficaram entre 27 e 47% e os ganhos de informaçãoobtidos foram inferiores a 50%, chegando à total ausência, apesar de sua fundamentalimportância para análises clínico- epidemiológicas dos fatores de risco para a mortalidadeinfantil. As omissões no preenchimento das variáveis contidas na DO e o ganho poucosatisfatório de informações pós-resgate nos prontuários refletem o desconhecimento médicode seu papel, sendo prioritária a implementação dos núcleos de epidemiologia hospitalar,garantindo treinamento e educação continuada ao corpo clínico institucional.

Palavras-Chave

Mortalidade Infantil; Declaração de Óbito; Avaliação da Qualidade; Sistemas de Informação.

Summary

After more than two decades of use, the Mortality Information System in Brazil still hasproblems of credibility. Distortions in the registration of Death Certificates (DC) are observedeven at reference health centers. The objective of this study was to evaluate the completenessof DC and the gain of recovering abscent data from medical records in a tertiary health careunit in Recife, Pernambuco-Brazil. The study was conducted during the first semester of 1999.Original DC were compared before and after they had been corrected. Essential variables ofthe DC were unfilled in 0.7 to 10.9%. Compared to those obtained all missing data wererecovered from the medical records. The information for children under one year of age wasabsent in 27 to 47% and data could be recovered in less than 50% of the medical records,being absent in most cases despite of the clinical and epidemiological importance for theanalysis of infant mortality risk factors. The uncompleteness of DC and the unsatisfactoryrecovery of missing data from medical records underscare the lack of recognition by doctorsof their role in generating information. Hospital Epidemiology Units should be developed tooffer training and continuing education to clinical staff.

Key Words

Infant Mortality; Death Certificates; Quality Evaluation; Information System.

* Financiada pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI/FUNASA).Endereço para correspondência: Av. 17 de agosto, 1.869, Aptº. 1202 / B - Casa Forte - Recife/PE. CEP: 52.061-540.E-mail: [email protected]

Quality Evaluation of the Completeness of Death Certificatesat a Tertiary Maternal-Infant Health Care Unit

Paulo Germano de FriasInstituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Secretaria Municipal de Saúde, Recife, PE

Suely ArrudaInstituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Recife, PE

Bertoldo Kruse Grande de ArrudaInstituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Recife, PE

Lygia Carmen VanderleiInstituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Recife, PE

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Preenchimento das Declarações de Óbito do IMIP

IntroduçãoNão obstante o Sistema de Infor-

mações sobre Mortalidade (SIM) ter sidoimplantado no Brasil há duas décadas emeia, a partir de 1975, com a definiçãode um modelo padronizado de Declaraçãode Óbito (DO), que é o instrumento quealimenta o sistema,1 as estatísticas demortalidade continuam a ser alvo decríticas em grande parte pertinentes, emvirtude da pouca confiabilidade nasinformações prestadas.2-4

A questão da deficiente qualidade dosregistros contidos na DO remonta aindaao curso médico, pela pouca ênfaseoferecida aos alunos sobre o importantepapel que ela desempenha como fonte dedados sobre a saúde da população.3,5 Essadistorção do ensino tem como conse-qüência a pouca qualificação dos médicose seu desinteresse pelo tema, pela nãocompreensão da complexidade deinformações geradas por esse valiosoinstrumento de informações e pelo poucoconhecimento sobre a Lei dos RegistrosPúblicos (Lei no 6.015, de 31/12/73),segundo a qual compete obrigatoriamenteao médico a emissão da DO, exceto emlocais onde não existe este profissional.5-7

A normatização quanto ao preen-chimento da DO e a criação do CentroColaborador da Organização Mundial deSaúde (OMS), mais conhecido comoCentro Brasileiro para a Classificação deDoenças (CBCD) da Faculdade de SaúdePública da Universidade de São Paulo,datam de julho de 1976, sendo a DO umformulário composto por nove blocos devariáveis ou “campos”, com diferentesfinalidades.

Para efeito de crítica e correção,essas variáveis são classificadas emvariáveis indispensáveis, que são oscampos “tipo do óbito” e “ano do óbito”,quando a ausência dessas informaçõesinviabiliza a entrada dos dados no sistema;variáveis essenciais, as ditas prioritáriaspara críticas e correções, que são oscampos “sexo”, “idade”, “município deocorrência e de residência”, “causabásica” e “tipo de violência” e as demais,variáveis secundárias,8 estando os

campos de preenchimento exclusivospara óbitos fetais e de menores de umano entre estas últimas, pois, apesar desua extrema importância para os estudossobre mortalidade infantil, são de difícilobtenção se não são captadas por ocasiãoda ocorrência do evento, no nível local.

O manual de instruções para opreenchimento da DO propõe para osóbitos hospitalares que a primeira via deveser encaminhada da unidade para asecretaria de saúde, para processamento,e a segunda e a terceira vias devem serentregues aos familiares para registro emCartórios de Registro Civil. Segundo essefluxo inicial, a segunda via ficariaarquivada no cartório, que remeteria aterceira à secretaria de saúde, que a devol-ve ao hospital de origem do documento.8

A primeira normatização sobre ofluxo da documentação das DO, Portariada Fundação Nacional de Saúde(FUNASA) no 474, de 31/08/00,9 regu-lamentou a coleta de dados e o fluxo dasinformações sobre os óbitos para o SIM.Nesse caso, a destinação das três vias daDO dos óbitos naturais hospitalares segueo seguinte fluxo: a primeira via - para asecretaria municipal de saúde; a segundavia - entregue aos familiares para aobtenção da Certidão de Óbito e retençãopelo Cartório de Registro Civil; e aterceira via - para a unidade notificadora.

Apesar dessa normatização, o fluxonão é, por questões operacionais, cum-prido em todos os municípios, de formaque para o Recife, cidade onde a pesquisase realizou, a unidade de saúde fica coma terceira via da DO, enquanto a primeirae a segunda vão com os familiares para ocartório, local de onde a secretariamunicipal resgata a primeira.7

O objetivo do estudo foi avaliar aqualidade do preenchimento das variáveisindispensáveis, essenciais e secundáriascontidas na DO a partir da implantaçãodo Núcleo de Epidemiologia Hospitalar doInstituto Materno Infantil de Pernam-buco (IMIP), determinando o percentualde omissões e de ganho de informaçãoobtido, comparando-se as declarações deóbito originais com as corrigidas pelo

Óbitos fetais e demenores de umano, apesar de

importantes, sãode difícil obtenção

depois daocorrência do

evento e fora donível local.

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Lygia Carmen Vanderlei e colaboradores

prontuário médico. Os resultados doestudo contribuirão para o aperfeiçoa-mento do SIM, a partir do monitoramentoda qualidade das DO no âmbito hos-pitalar.

Material e métodosA pesquisa foi desenvolvida no IMIP

em Recife, Pernambuco. O IMIP,entidade não governamental de direitoprivado e sem fins lucrativos, que desen-volve atividades na área de ensino,pesquisa e extensão comunitária, é umaunidade terciária credenciada peloMinistério da Saúde como centro dereferência nacional para a área materno-infantil e centro de referência do SistemaÚnico de Saúde. O complexo hospitalarcomporta o Hospital Geral de Pediatria,para pacientes externos, e o Centro deAtenção à Mulher, que inclui a mater-nidade do serviço.

Realizou-se estudo descritivo decorte transversal censitário. Foram revi-sados e analisados os prontuários e asdeclarações de óbitos de todos os nas-cidos vivos falecidos com menos de umano no período de janeiro a junho de 1999.O número de óbitos estimado foi deaproximadamente 280 casos, baseado namédia de óbitos de nascidos vivos menoresde um ano ocorridos nos anos de 1997 e1998 na instituição hospitalar (SecretariaEstadual de Saúde de Pernambuco, 1999),sendo o percentual de perdas esperado emtorno de 10%. Foram excluídos os óbitosencaminhados ao Serviço de Verificaçãode Óbitos e os nascidos na maternidadedo IMIP.

A coleta de dados foi realizada noperíodo de julho de 1999 a janeiro de2000. Utilizaram-se três fontes deinformações, uma primária, constituídapor um instrumento elaborado especifi-camente para esse fim. Tendo em vista aexistência de dois tipos de declaração deóbito vigentes no ano de 1999, o formu-lário contemplou os dois modelos,preenchidos segundo orientações de doisrespectivos manuais criados neste estudo,que especificavam todo o procedimentode conversão das variáveis da DO na

penúltima versão (DO antiga) para aversão atual (DO nova). As outras fontes,secundárias, foram: a terceira via da DOoriginal, preenchida pelo médicodeclarante e o prontuário médico corres-pondente a cada óbito pesquisado.

Foram resgatados no Serviço deArquivo Médico os prontuários e asterceiras vias das DO da pesquisa etranscritos para o formulário os camposda DO de interesse para o estudo, talcomo foram preenchidos pelo médicoresponsável, a saber: bloco II (iden-tificação) - tipo, data, hora do óbito,naturalidade, data de nascimento, idade esexo; bloco III (residência) - municípiode residência; bloco V (fetal e menoresque um ano) - informações sobre a mãe:idade, escolaridade, ocupação, número defilhos tidos vivos, número de filhos tidosmortos, duração da gestação, tipo degravidez, tipo de parto, morte em relaçãoao parto e peso ao nascer; bloco VI(condições do óbito) - informações sobrea confirmação diagnóstica, por examecomplementar, cirurgia ou necropsia.

Excluíram-se da coleta e análise asvariáveis: “assistência médica”, pois foramconsiderados assistidos os óbitos em queo médico prestou assistência apenas nomomento da morte; “raça e cor”, pelaausência no prontuário hospitalar e“causas da morte”, apesar desse registroestar contido em todas as DO pes-quisadas.

Posteriormente, procedeu-se aoagrupamento das variáveis conforme oscritérios padronizados para crítica ecorreção - indispensáveis, essenciais esecundárias. Realizaram-se a codificaçãoe a digitação com dupla entrada de dados,para sua posterior validação e entrada noprimeiro banco de dados (DO original).Finalmente, foi realizado o preenchimentodas variáveis omissas a partir doprontuário médico e as informaçõescorrigidas foram digitadas no segundobanco de dados (DO corrigida).

Essas etapas foram realizadas portrês estudantes do nono período demedicina da Universidade Federal dePernambuco e por uma digitadora,treinados para esse fim.

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Foram verificadas as distribuiçõesabsoluta e relativa de preenchimento dosblocos II, III, V e primeira parte do blocoVI e sua apresentação em forma tabularpara as DO originais e as DO corrigidas.Determinou-se o ganho de informaçãoobtido após a correção pelo prontuáriomédico.

Foi utilizado o software Epi-infoversão 6.04 para todas as etapas.

ResultadosForam pesquisados 274 prontuários

e suas respectivas declarações de óbito,sendo 133 óbitos neonatais e 141 pós-neonatais do total de 299 óbitos demenores de um ano identificados noprimeiro semestre de 1999. Fizeram partedos critérios de exclusão 20 casos, porterem sido encaminhados ao Serviço deVerificação de Óbitos (11 neonatais e 9pós-neonatais) e, dos 279 restantes,cinco DO foram extraviadas no Serviçode Arquivo Médico, o que correspondeua aproximadamente 2% de perdas dapesquisa.

Mesmo para as variáveis indis-pensáveis, que são o “tipo” e a “data” doóbito, houve omissões no preenchimentona DO original em 10% para a primeira e0,7%, para a segunda (Tabela 1). Quantoàs variáveis essenciais, representadas aquipela “idade”, “sexo” e “município deresidência” do falecido, esse percentualfoi da ordem de 11, 3 e 4% respec-tivamente. Para todas essas variáveis, foipossível o resgate completo a partir doprontuário médico (Tabela 1).

Verificou-se que o maior valor deomissões de variáveis específicas dosóbitos de menores de um ano encontradona DO original foi para o item “número defilhos tidos nascidos mortos” compercentual de 47%, seguido pelos itens“idade materna” e “escolaridade materna”com 44 e 41%, respectivamente. Osmenores percentuais obtidos para aausência de preenchimento foram para asvariáveis: “duração da gestação”, “tipo departo” e “morte em relação ao parto”, comos valores de 27 a 29% (Tabela 2).

Observa-se que, para esse bloco devariáveis, o resgate das informações apartir do prontuário médico foi intei-ramente possível apenas para o item“morte em relação ao parto”, uma vez quetodos esses óbitos foram não-fetais. Osmelhores percentuais de ganho nainformação obtidos pós-resgate, foram daordem de 49, 39 e 24%, respectivamentepara os itens “idade materna”, “ocupaçãomaterna” e “escolaridade materna”,enquanto os piores encontrados foram paraas variáveis “número de filhos tidosnascidos vivos” (2%), “peso ao nascer”(2%) e “tipo de parto” (4%). Apenas parao item “duração da gestação”, o resgate noprontuário médico foi ausente (Tabela 2).

Para as demais variáveis ditassecundárias (Tabela 2), o percentual deomissões na DO original encontrou-seentre os valores mínimos para os itens:“hora do óbito” e “data do nascimento”com 0,7 e 1,1% para cada um, respec-tivamente, e o valor máximo para avariável “naturalidade”, com 33% de

Tabela 1 - Omissão de preenchimento das variáveis indispensáveis e essenciais em 274 declarações de óbitos (DO)

originais de menores de um ano no IMIP* - janeiro a junho de 1999

Indispensáveis

Tipo de óbitoData do Óbito

Essenciais

IdadeSexoMunicípio de residência

Variáveis indispensáveis

e essenciais

Omissão de preenchimento na DO original

No %

272

308

11

9,80,7

10,92,94,0

* IMIP: Instituto Materno Infantil de Pernambuco.

11

IESUS



Tabela 2 - Omissão de preenchimento das variáveis secundárias em 274 declarações de óbitos (DO) antes e após

correção pelo prontuário médico e melhora das informações no IMIP* - janeiro a junho de 1999

Idade materna

Escolaridade materna

Ocupação materna

Número de filhos vivos

Número de filhos mortos

Duração da gestação

Tipo de gravidez

Tipo de parto

Morte em relação ao parto

Peso ao nascer

Variáveis secundárias

Omissão de preenchimento

DO original

%

DO corrigida

%No No

Melhora após

correção

%

121

111

94

109

130

75

85

76

79

88

44,2

40,5

34,3

39,8

47,4

27,3

31,0

27,7

28,8

32,1

62

84

57

107

121

75

80

73

-

86

22,6

30,7

20,8

39,1

44,2

27,3

29,2

26,6

-

31,4

48,8

24,3

39,4

1,8

6,9

-**

5,9

3,9

100,0

2,3

Hora do óbito

Naturalidade

Data de nascimento

Exame complementar

Cirurgia

Necrópsia

2

89

3

36

39

40

0,7

32,5

1,1

13,1

14,2

14,6

-

-

-

4

6

1

-

-

-

1,5

2,2

0,4

100,0

100,0

100,0

88,9

84,6

97,5

omissão, seguida pelos itens “confirmaçãodo exame por necropsia” (15%), por“cirurgia” (14%) e por “exame comple-mentar” (13%).

Entre esses itens, o resgate de infor-mações por meio do prontuário médicofoi completo para as variáveis “hora doóbito”, “naturalidade” e “data do nas-cimento” e quase total para os itens“confirmação do exame por necropsia”(98% de melhora da informação), por“exame complementar” e por “cirurgia”,com 89 e 85% de ganho de informação,respectivamente.

DiscussãoNumerosos estudos destacam a

pouca confiabilidade das informaçõesfornecidas pelas DO oriundas da máqualidade dos seus registros,10-12 querefletem as omissões e as incorreções nopreenchimento dos campos contidos noinstrumento.5,3,6,8,10,13

A utilidade das DO, como fontes dedados que alimentam o SIM, depende daqualidade do seu preenchimento, que porsua vez está condicionada à fidedignidadede suas fontes de informação. Os resul-tados apresentados neste estudo mos-

* IMIP: Instituto Materno Infantil de Pernambuco.** (-) dado numérico igual a 0, não resultante de arredondamento.

Específicas de óbitos em menores

de um ano

Demais variáveis

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traram 10% de omissões no preenchi-mento das variáveis indispensáveis eessenciais da DO, revelando desconhe-cimento por parte de alguns médicos daobrigatoriedade do preenchimento dessasvariáveis, o que deve ter sido contornadopelos técnicos responsáveis pelo proces-samento dos dados no nível central dassecretarias de saúde, pois a ausência dotipo e da data do óbito inviabiliza a suaentrada no SIM.8

Houve resgate completo a partir dasinformações obtidas no prontuário médicopara todos esses campos, por se tratar,na maioria, de dados demográficos defácil obtenção ou subentendidos como nocaso do “tipo de óbito”, e porque todosse reportavam a crianças nascidas vivasem outro serviço, com falecimento noIMIP.

Contudo, para o bloco de variáveisde preenchimento obrigatório para óbitosde menores de um ano, o percentual deomissões foi elevado, semelhante aosresultados de estudos brasileiros realizadoshá mais de uma década.5,6

Ainda com relação às variáveis paraos menores de um ano, o ganho deinformação obtido após correção noprontuário não atingiu 50%, aquém doesperado para a maioria delas, com exceçãodo item “morte em relação ao parto”, comresgate de 100% pela mesma razão jádiscutida para a variável “tipo de óbito”.

Sabe-se que essas variáveis sãoconsideradas como secundárias para ocritério de crítica e correção dos dados peloseu difícil resgate, não sendo, portanto,prioritárias para o SIM,13 apesar de suafundamental importância para análisesclínico-epidemiológicas dos fatores derisco para a mortalidade infantil.5,14

A grande importância do conheci-mento das supracitadas variáveis deve-se ao fato de elas permitirem o pla-nejamento de ações de controle de caráterpreventivo, com fundamentação epide-miológica.14-20

Quanto às demais variáveis ditassecundárias, pelos critérios já referidosanteriormente, o percentual de omissões

na DO original foi superior apenas a 30%para o item “naturalidade”, porém houveótimo percentual de ganho de informaçãoapós correção. Esses achados confirmama pouca importância dada pelos médicosquanto ao preenchimento das variáveiscontidas nas DO, ficando evidente quenão há compreensão por parte destes desuas responsabilidades para as estatís-ticas de mortalidade21 e quanto ao seufundamental papel como elo inicial dacadeia de informações sobre os eventosvitais.6

Dessa forma, apesar do IMIP serum serviço de referência para o grupomaterno-infantil nas áreas de assistência,ensino e pesquisa, as ações no âmbito dainformação em saúde e da vigilânciaepidemiológica ainda são incipientes,como evidenciado no estudo, não apenaspelo grande número de omissões quantoao preenchimento das variáveis contidasna DO quanto pelo ganho de informaçõespouco satisfatório, após o resgate nosprontuários médicos. Isso reflete o des-preparo da classe médica como um todopara as questões ligadas à área de saúdepública, particularmente à informação doseventos vitais, corroborando o compor-tamento da maioria dos profissionais desaúde, não só no Brasil, como em paísesdesenvolvidos como os Estados Unidos.22-24

Sabe-se que a qualidade das infor-mações depende de uma maior agilidadeno resgate dos dados em tempo real, como seu processamento no nível local.Nesse sentido, uma melhor agilidade nasações seria conseguida com a implantaçãoou implementação de núcleos de epide-miologia hospitalar que atuariam, dimi-nuindo as inconsistências e distorções dolapso de tempo entre o evento e acorreção e atualização dos dados.

Com sua incorporação dentro dofluxo de informações, os núcleos atua-riam como campo de estágio em saúdepública para os residentes de medicina eenfermagem e garantiriam treinamento eeducação continuada do corpo clínico ede enfermagem da instituição, o que seriauma das formas de minimizar a questãodo desconhecimento médico do seu papel

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como agente de informação para oseventos vitais.

A legitimação dos núcleos de epi-demiologia hospitalar viabilizaria amudança do fluxo da documentação dosóbitos no sentido de uma das propostasdo Ministério da Saúde,8 em que aprimeira via da DO seja resgatada pelasecretaria de saúde na unidade de saúde,com maior possibilidade de correção dedados a partir do prontuário médico.

Sabe-se que as terceiras vias dasDO são documentos na maioria das vezesilegíveis, porque são cópias carbonadas,e, para alguns municípios, só o fato deelas ficarem no serviço, o trabalhotécnico dos núcleos torna-se difícil eduplica o processamento de dados, tendoem vista que os técnicos municipaisdetectam as falhas de preenchimento einiciam o resgate por busca ativa nasunidades, quando elas já foram corrigidasnos referidos núcleos, retardando a análisee divulgação das informações.

O novo direcionamento de fluxo deinformações proposto implicaria umamudança do olhar e de atitude dosdirigentes das unidades de saúde e dosgestores das instâncias do nível centraldas secretarias municipais e estaduais desaúde.

Isso resultaria no compromisso dosgestores com uma parceria para a aloca-ção de recursos humanos e de equipa-mentos especializados para a estruturaçãodos setores de informação em saúde e devigilância epidemiológica hospitalar,deslocando apropriadamente todo oprocedimento anterior à consolidação dasinformações para esse nível institucional.

Em um segundo momento, com aimplementação desses setores, poderiaser proposto que a codificação de causabásica do óbito e digitação das decla-rações fossem realizadas em hospitais degrande porte, com envio dos dados paraa secretaria de saúde do município pormeio magnético ou correio eletrônico.Isso colocaria as unidades de saúde emposição de vanguarda, garantindo qua-lidade e organização dos serviços de

saúde, legitimando os núcleos de epide-miologia hospitalar como referência efonte primária de informação em saúdepara as ações de planejamento.

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A implantação denúcleos deepidemiologiahospitalardiminuiriainconsistências edistorçõesdecorrentes dolapso de tempoentre evento ecorreção dosdados.

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Avaliação da Confiabilidade da Causa Básica deÓbito em Unidade Terciária de Atenção à Saúde

Materno-Infantil


Resumo

Numerosos estudos enfatizam a imprecisão na definição da causa básica de óbito, empesquisas baseadas em revisão nos prontuários médicos, apesar da implantação do Sistemade Informações sobre Mortalidade (SIM) no Brasil desde 1975. O objetivo do estudo foi aavaliação da confiabilidade da causa básica de óbito no âmbito institucional, a partir daimplantação do Núcleo de Epidemiologia Hospitalar, comparando-se as causas referidas naDeclaração de Óbito (DO) original com as definidas após a correção no prontuário médicono primeiro semestre de 1999. Utilizou-se a concordância observada e o índice kappa.Evidenciou-se uma não incorporação pelos médicos do conceito de causa básica do óbito,havendo superestimação para os diagnósticos de infecções, prematuridade e hipóxia, quedispensam conhecimentos sobre o desencadeamento dos fatores que levam ao óbito. Sugere-se a implantação de núcleos de epidemiologia hospitalar como estratégia para viabilizar oresgate sistemático de dados em tempo oportuno e garantir o treinamento do corpo clínicoda unidade de saúde, minimizando o desconhecimento médico quanto ao seu papel como eloinicial da cadeia de informações sobre os eventos vitais, contribuindo para o aperfeiçoamentodo SIM a partir do monitoramento da qualidade das DO no nível hospitalar.Palavras-Chave

Mortalidade Infantil; Causa de Morte; Sistemas de Informação; Avaliação da Qualidade.Summary

Numerous studies based on the review of medical records highlight the inaccuracy of reportedunderlying cause(s) of death, despite the implementation of the Mortality Information System(MIS) in Brazil since 1975. The objective of this study was to evaluate the reliability ofunderlying cause(s) of death registered in the original death certificate (DC) comparingthem with corrected defined causes obtained in medical records of the first semester of 1999.The study was carried out at an institution after the implementation of the HospitalEpidemiology Unit (HEU). Observed concordance and kappa index were used. The studyshowed that doctors do not routinely incorporate the concept of underlying cause of death.Diagnosis of infection, prematurity and hypoxia, which ignore an understanding of thedeterminant factors of death, were overestimated. The implementation of HEU is suggested asa strategy to improve the systematic and timely data collection and to assure training of theclinical staff at the health service. These actions can enhance medical knowledge about theclinician´s role as the initial link in the chain of information about vital events and contributetowards the improvement of the MIS by monitoring the quality of DC at the hospital level.Key Words

Infant Mortality; Underlying Cause of Death; Information System; Quality Evaluation.

Endereço para correspondência: Av. 17 de agosto, 1.869 aptº. 1202 / B - Casa Forte - Recife/PE. CEP: 52061-540.E-mail: [email protected]

Reliability Evaluation of Reported Underlying Causes ofDeath at a Terciary Service of Mother and Child Health Care

Paulo Germano de FriasInstituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Secretaria Municipal de Saúde, Recife, PE

Suely ArrudaInstituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Recife, PE

Bertoldo Kruse Grande de ArrudaInstituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Recife, PE

Lygia Carmen VanderleiInstituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP, Recife, PE

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Confiabilidade da Causa Básica de Óbito

IntroduçãoO início da implantação do Sistema

de Informações sobre Mortalidade (SIM)no Brasil deu-se em 1975, a partir dadefinição de um modelo padronizado deDeclaração de Óbito (DO), da nor-matização quanto ao seu preenchimentoe da criação do Centro Colaborador daOrganização Mundial de Saúde em julhode 1976, mais conhecido como CentroBrasileiro para a Classificação de Doenças(CBCD) da Faculdade de Saúde Públicada Universidade de São Paulo.1

A DO, instrumento que alimenta oSIM, é atualmente composta por noveblocos de variáveis ou "campos", comdiferentes finalidades. Esses formuláriossão impressos em três vias pré-enu-meradas, que são distribuídas pelo Minis-tério da Saúde às secretarias estaduais epor estas às municipais que, por sua vez,fornecem aos hospitais e médicos.2

A Portaria da Fundação Nacional deSaúde (FUNASA) no 474, de 31/08/00,constitui-se na primeira normatizaçãosobre a coleta de dados e o fluxo dasinformações sobre os óbitos para o SIM,incluindo a destinação das três vias daDO dos óbitos naturais hospitalares, asaber: a primeira via - para a secretariamunicipal de saúde; a segunda via -entregue aos familiares para a obtençãoda Certidão de Óbito e retenção peloCartório de Registro Civil e a terceira via- para a unidade notificadora.

Contudo, mesmo com essa normavigente, existem vários fluxos que aten-dem às necessidades das diferentessecretarias municipais e estaduais desaúde e, dessa maneira, para o Recife,município onde se encontra a unidade desaúde pesquisada, a terceira via da DOpermanece no serviço enquanto a pri-meira e a segunda vão com os familiarespara o cartório, local de onde a secretariamunicipal resgata a primeira.3

Segundo a Lei dos Registros Pú-blicos (Lei no 6.015, de 31/12/73),compete obrigatoriamente ao médico aemissão da DO, exceto em locais ondenão existe esse profissional.3-5 O item

denominado Atestado Médico, integrantedo bloco VI da DO, destinado ao registromédico das causas da morte, segue ummodelo internacional usado em todos ospaíses, sendo recomendado pela Assem-bléia Mundial de Saúde em 1948 eadotado pelo Brasil desde 1950.2

Convencionalmente, as estatísticasde mortalidade são produzidas atribuindo-se à morte uma só causa, a chamadacausa básica ou primária, que segundo aClassificação Estatística Internacional deDoenças e Problemas Relacionados àSaúde (CID), é a "doença ou lesão queiniciou a cadeia de acontecimentospatológicos que conduziram diretamenteà morte, ou as circunstâncias do acidenteou violência que produziram a lesãofatal".6

A codificação da causa básica demorte consiste em selecioná-la, a partirdo Atestado de Óbito, e codificá-la deacordo com a CID. Apesar dessa reco-mendação internacional, os médicos nemsempre identificam corretamente a causabásica do óbito ao preencherem a DO,sendo este fato um grande desafio naestruturação do complexo SIM.

Com o aperfeiçoamento do SIM, oprograma admitiu, a partir de 1994, ainserção de um novo módulo denominadoSeletor de Causa Básica (SCB), permi-tindo a codificação das causas básicasde forma automática, a partir dosdiagnósticos escritos pelo médico noAtestado Médico da DO.1 Apesar dovalioso auxílio desse sistema, existemalgumas situações em que se torna quaseimpossível a recuperação de um atestadopreenchido incorretamente pelo médicopara que se resgate a real causa do óbito.7

Um dos primeiros estudos realiza-dos no Brasil a esse respeito, nos anosde 1962 e 1963 em São Paulo, mostrouque 67,7% dos óbitos tinham a causabásica registrada no Atestado Médicoda DO.7 Conforme estudos de algunsautores,8-11 foi constatada baixa con-cordância da causa básica de morte apósestudo de revisão baseado nos pron-tuários médicos.

Em algunsestudos,8-11 foi

constatada baixaconcordância dacausa básica de

morte apósrevisão nosprontuários

médicos.

17

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Lygia Carmem Vanderlei e colaboradores

Os diversos estudos sobre o erro nadeclaração da causa básica demonstramnão apenas a incompreensão dos médicossobre o correto preenchimento do Ates-tado Médico como também apontam asprováveis falhas no ensino médico sobreo tema, pelo não esclarecimento daimportância dessas informações para asaúde pública.8

A imprecisão na definição da causa doóbito, já observada por Leal,12 no seu estudosobre mortalidade infantil no Rio de Janeiro,pode ser não apenas o reflexo dadesinformação, mas como refere a autora,"o de uma prática marcada pela ausênciade compromisso dos profissionais desaúde com suas responsabilidades".

O objetivo do estudo foi avaliar aconfiabilidade na definição da causa básicade óbito no âmbito institucional, a partirda implantação do Núcleo de Epide-miologia Hospitalar, comparando-se asdeclarações de óbito originais com ascorrigidas após revisão no prontuáriomédico no período de janeiro a junho de1999. Os resultados do estudo contri-buirão para o aperfeiçoamento do Sistemade Informações sobre Mortalidade (SIM),a partir do monitoramento da qualidade dasDO no nível hospitalar.

Material e métodosA pesquisa foi desenvolvida no

Instituto Materno Infantil de Pernambuco(IMIP), localizado em Recife, seguindoo mesmo procedimento metodológicoinicial já referido no artigo anterior"Avaliação da qualidade de preenchimentodas declarações de óbito em unidadeterciária de atenção à saúde materno-infantil".

13

Em seguida ao procedimento emcomum, resgataram-se no Serviço deArquivo Médico os prontuários e asterceiras vias das DO estudadas e trans-creveram-se para o formulário todas ascausas de óbito do Atestado Médico da DO,tal como foram preenchidas pelo médicoresponsável, seguindo-se à sua codificação,segundo os critérios da CID-10.

2

Realizou-se a codificação e digitaçãocom dupla entrada de dados, para pos-

terior validação e entrada no primeirobanco de dados (DO original). Essasetapas foram realizadas por três estu-dantes do nono período de medicina daUniversidade Federal de Pernambuco epor uma técnica em Codificação de CausaBásica de Óbito, treinada pelo Ministérioda Saúde.

Posteriormente, uma equipe de pes-quisadores efetuou a análise e correçãoda causa básica do óbito, por critériosimplícitos, a partir da revisão dos pron-tuários médicos. As novas causas básicasforam então codificadas, dentro dosmesmos critérios descritos anteriormentee pela mesma codificadora, para adigitação no segundo banco de dados -DO corrigida, confirmando ou não acausa básica original.

Para fins do presente estudo, a des-nutrição só foi considerada causa básicado óbito quando associada a gastroen-terite, pneumonia e broncopneumonia,quando era preenchido desnutrição gravena DO original ou quando era constatadadesnutrição grave, após a correção noprontuário na DO corrigida. Utilizou-separa tal o peso no momento do óbito detrês ou mais desvios-padrão abaixo damediana de referência do National Centerfor Health Statistics de peso por idade.Igualmente, a pneumonia, a bronco-pneumonia e as meningites foram clas-sificadas dentro do grupo de infecções,tanto na DO original quanto na DOcorrigida.

A análise foi realizada por grupoetário, neonatal (até 27 dias) e pós-neonatal (de 28 dias a menos de 12meses), em seis grupos de causa básicapara os neonatais (infecção; prematu-ridade ; malformações congênitas ;hipóxia, fatores materno-placentários eoutras causas) e em cinco grupos paraos pós-neonatais (infecção; malfor-mações congênitas; doenças nutricionaise metabólicas; doenças do aparelhodigestivo e outras causas), conforme suadistribuição de freqüência, segundo aCID-10.

Para analisar a causa básica do óbito,compararam-se as causas referidas na DO

IESUS

18


original após aplicação do SCB, com asdefinidas na DO corrigida. Utilizou-se,além da concordância observada, o índicekappa, que exclui o resultado da concor-dância esperado por simples acaso.

14,15

Adotou-se o nível de significânciaestatística de 95%. Foi utilizado osoftware SPSS para o cálculo do índicekappa e o Epi-info versão 6.04 nas demaisetapas.

ResultadosIdentificaram-se 299 óbitos de me-

nores de um ano, dos quais 20 foramenquadrados dentro dos critérios deexclusão do estudo uma vez que foramencaminhados ao Serviço de Verificaçãode Óbitos (11 neonatais e nove pós-neo-natais). Dos 279 restantes, cinco óbitos(2%) corresponderam às perdas dapesquisa em função do extravio das DOno Serviço de Arquivo Médico. Apesquisa foi realizada em 274 prontuáriose suas respectivas DO, sendo 133 óbitosneonatais e 141 pós-neonatais.

A Tabela 1 mostra os 133 óbitosneonatais agrupados em seis categoriasde causa básica. Na categoria de infec-ções houve concordância diagnóstica em42 dos 51 óbitos contidos na DO original,porém cinco migraram para as malfor-

mações, três para os fatores materno-placentários e uma para as outras causas,enquanto foram incorporadas duas, antesdiagnosticadas como prematuridade, euma como pertencente ao grupo de fatoresmaterno-placentários.

Na categoria de malformações, as 24codificações na DO original elevaram-separa 35 na DO corrigida, com o ingressode 11 causas antes classificadas erronea-mente; para o grupo de prematuridade das31 causas atestadas na DO original,apenas 24 permaneceram após correçãoe sete migraram para as reais causas deóbito; no grupo da hipóxia, 13 dos 15diagnósticos obtidos na DO originalpermaneceram e duas migraram para asoutras causas de óbito. Finalmente, houveconcordância em cinco dos sete diag-nósticos classificados na DO originalcomo outras causas de óbito após correção(Tabela 1).

Em relação à distribuição de fre-qüência das categorias de causa básicade óbito neonatal na DO original e nacorrigida (Tabela 2), verificou-se que asinfecções foram superestimadas na DOoriginal (38%) quando comparadas coma DO corrigida (34%), assim como aprematuridade (23 contra 18%).Entretanto, houve subestimação para as

Tabela 1 - Distribuição dos óbitos neonatais por categorias de causa básica nas declarações de óbito (DO)

originais e nas obtidas após correção no IMIP* - janeiro a junho de 1999

Infecções Mal-

formações

Prema-

turidadeHipóxia

Fatores

materno

placentários

Infecções

Malformações

Prematuridade

Hipóxia

Fatores materno-placentários

Outras

Total na DO corrigida

Causas

básicas da

DO Original

Causas básicas da DO corrigida

Outras

Total na

DO

original

42

-

2

-

1

-

45

5

24

4

-

1

1

35

-

-

23

-

-

1

24

-

-

-

13

-

-

13

3

-

1

-

3

-

7

1

-

1

2

-

5

9

51

24

31

15

5

7

133



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malformações, com 18% na DO originale 26% após correção, enquanto para ahipóxia e os fatores materno-placentários,os resultados foram muito aproximados(11 contra 10% e 4 contra 5%, respec-tivamente).

Com referência à concordância nacausa básica dos óbitos neonatais apóscorreção a partir do prontuário médico(Tabela 2), apesar da concordânciaobservada ter sido elevada, acima de 90%para todas as causas, o índice kappaapresentou boa leitura para infecções,malformações, prematuridade, hipóxia epara os fatores materno-placentários(entre 0,64 e 0,77), com leitura regularapenas para as outras causas de óbito(0,53; p<0,01).

Quando se considera o grupo deneonatais como um todo, a concordânciaobservada manteve-se elevada (0,83) e oíndice kappa apresentou um valor menore já esperado, de 0,70, indicando boaconcordância (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra os 141 óbitospós-neonatais agrupados em cinco gruposde causa básica.

No grupo das infecções houveconcordância entre 107 dos 114 ates-tados na DO original, o que resultou em113 casos após correção, porém houvesete migrações e seis incorporações de

classificações incorretas; entre as mal-formações, os 15 casos diagnosticadosna DO original concordaram, havendonove outras incorporações após cor-reção; para as doenças do aparelhodigestivo atestadas, dois concordarame dois migraram para as infecções efinalmente, para as doenças nutricionaise metabólicas e outras causas de óbitohouve concordância apenas em um dosquatro óbitos atestados na DO original(Tabela 3).

Quanto à distribuição de freqüênciadas causas básicas de óbito pós-neonatalna DO original e corrigida (Tabela 4),verificou-se que, apesar das infecçõesterem apresentado percentuais seme-lhantes nas duas DO (81 e 80% res-pectivamente), houve diferenças subs-tanciais na distribuição qualitativa destediagnóstico, conforme já referido naTabela 3. Houve subestimação para odiagnóstico das malformações na DOoriginal (11 contra 17% na DO cor-rigida), enquanto as doenças do aparelhodigestivo, as doenças nutricionais emetabólicas e as outras causas de óbitoforam superestimadas (3% para cadaum), quando comparadas com as DOcorrigidas (1, 0,7 e 0,7%, respec-tivamente).

A concordância observada entre osgrupos foi elevada, entre 82 e 98%, porém

Tabela 2 - Concordância observada (CO) entre as causas básicas de óbito neonatal nas declarações de óbito

originais e corrigidas e respectivos índices kappa no IMIP* - janeiro a junho de 1999

Original Corrigida

Infecções

Malformações

Prematuridade

Hipóxia

Fatores materno-placentários

Outras

Total

Causas básicasDeclaração de óbito

Interpretação***

51

24

31

15

5

7

133

0,91

0,92

0,93

0,98

0,95

0,95

0,83

0,77 (66,1-88,5)

0,69 (54,4-84,1)

0,69 (52,8-86,3)

0,74 (54,9-93,9)

0,64 (37,7-90,8)

0,53 (26,6-80,3)

0,70 (61,3-79,5)

Boa

Boa

Boa

Boa

Boa

Regular

Boa

COKappa**

(IC 95%)****

38,3

18,0

23,3

11,3

3,8

5,3

100,0

45

35

24

13

7

9

133

33,8

26,3

18,0

9,8

5,3

6,8

100,0

* IMIP: Instituto Materno Infantil de Pernambuco.** O valor de p foi menor que 0,01 para todos os valores calculados.* * * Fonte: Landis e Koch.16

**** IC95%: intervalo de confiança de 95%.


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20


o índice kappa mostrou concordânciaótima apenas para as doenças doaparelho digestivo (0,85), entre boa (0,71e 0,72 para infecções e malformações),regular (0,60 para outras causas) esofrível para as doenças nutricionais emetabólicas (0,39). Quando se considerao grupo como um todo, a concordânciaobservada manteve-se alta (0,89),enquanto a calculada pelo índice kappafoi bem aquém (0,68), leitura aindaconsiderada como boa (Tabela 4).

DiscussãoA utilidade das declarações de óbito

como fontes de dados que alimentam oSIM depende da qualidade do preen-chimento desses instrumentos que, porsua vez, está condicionada à fidedignidadede suas fontes de informação. Apesar doSIM já ter sido implantado no Brasil hámais de duas décadas, as estatísticas demortalidade continuam a ser alvo decríticas pertinentes quanto à suaconfiabilidade.

1-6,8,10,17

Tabela 3 - Distribuição dos óbitos pós-neonatais segundo a causa básica nas declarações de óbito (DO)

originais e corrigidas no IMIP* - janeiro a junho de 1999

Infecções

Malformações

Doenças do aparelho digestivo

Doenças nutricionais e metabólicas

Outras

Total na DO corrigida

107

-

2

2

2

113

7

15

-

1

1

24

-

-

2

-

-

2

-

-

-

1

-

1

-

-

-

-

1

1

114

15

4

4

4

141

Infecções Mal-

formações

Doenças do

aparelho

digestivo

Doenças da

nutrição e do

metabolismo

Causas básicas

da DO Original

Causas básicas da DO corrigida

Outras

Total na

DO

original

Tabela 4 - Concordância observada entre as causas básicas de óbito pós-neonatal nas declarações de óbito

originais e corrigidas e respectivos índices kappa no IMIP* - janeiro a junho de 1999

Infecções

Malformações

Doenças do aparelho digestivo

Doenças nutricionais e metabólicas

Outras

Total

114

15

4

4

4

141

0,91

0,94

0,82

0,98

0,98

0,89

0,71 (56,8-84,5)

0,72 (55,4-89,1)

0,85 (57,1-100,0)

0,39 (0,7-76,5)

0,60 (28,4-91,5)

0,68 (55,0-81,0)

Boa

Boa

Ótima

Sofrível

Regular

Boa

80,9

10,6

2,8

2,8

2,8

100,0

113

24

2

1

1

141

80,1

17,0

1,4

0,7

0,7

100,0

Original Corrigida

Causas

básicas

Declaração de óbitoInterpretação***CO

Kappa**

(IC 95%)****



* IMIP: Instituto Materno Infantil de Pernambuco.** O valor de p foi menor que 0,01 para todos os valores calculados.* * * Fonte: Landis e Koch.16

**** IC95%: intervalo de confiança de 95%.

21

IESUS


No estudo sobre a concordância dacausa básica do óbito neonatal, com-parando-se as DO originais com ascorrigidas após investigação no pron-tuário médico, verifica-se que houve umatendência maior por parte dos médicos asuperestimar as categorias de óbitosinfecções, prematuridade e hipóxia,enquanto que houve uma subestimaçãopara as malformações e para os fatoresmaterno-placentários, corroborandooutros estudos.

7,17 Esse achado encontra

explicação no fato de os três primeirosdiagnósticos serem bastante genéricos,tendo um certo grau de subjetividade dequem o atesta,

11,12,17 dispensando maiores

conhecimentos sobre o desencadeamentodos acontecimentos mórbidos queconduziram diretamente à morte.

Os resultados apontam para a nãoincorporação pelos médicos do conceitode causa básica do óbito, aqui exem-plificada pelo fato de a prematuridadefigurar como tal e não como um impor-tante fator de risco para o êxito letal,estando ela associada a problemasoriginados desde a deficiente assistênciaao pré-natal,

8,9 quanto a complicações da

gestação, fatores ligados ao feto, placentae cordão umbilical, entre outros.

10,12,18,19

A não compreensão de boa parte daclasse médica sobre o desencadeamentode fatores que levam ao óbito reflete-sena omissão no prontuário de dados deextrema importância para a elucidação dareal causa mortis e, conseqüentemente,no mau preenchimento do AtestadoMédico da DO.

Portanto, a análise no prontuáriomédico não foi satisfatória em resgataroutras causas associadas que levassemà prematuridade ou à hipóxia, pelosfatores citados anteriormente associadosao pequeno número de casos estudados.Isso explica por que a concordânciaobservada foi elevada para todas ascategorias de óbitos neonatais, inclusiveo índice kappa, que apresenta semprevalores menores que aquela, pois excluido resultado o acaso,

14,15 e ainda assim

apresentou uma boa concordância.

Esse fato é muito preocupantequando se leva em consideração que a

correta elucidação da causa básica doóbito pode desencadear ações que visemmelhorar a qualidade do sistema deinformação em saúde como um todo edo SIM em particular, partindo do nívelhospitalar.

Cabe salientar que as crianças doestudo vieram transferidas para o IMIPna maior parte dos casos sem acom-panhamento da família, sem informaçãomédica e vindo a falecer pouco tempoapós a admissão hospitalar, como ocorreem quase todas as unidades de referênciano país.

20 Isso ocorreu em virtude da

exclusão dos óbitos nascidos na mater-nidade do IMIP no presente estudo, oque daria toda a agilidade para o resgateda história pregressa materna e do partoe puerpério no prontuário obstétrico.

No tocante aos óbitos pós-neo-natais, quando se efetuou a correção dasDO a partir da investigação no pron-tuário, ficou evidenciado que houve umasubestimação para o diagnóstico dasmalformações nos Atestados Médicosoriginais, classificadas pelos médicoscomo infecções, o que na realidade forauma conseqüência desse estado mórbidopregresso. Isso determinou um percen-tual semelhante para as infecções nasduas DO, porém havendo diferençassubstanciais na distribuição qualitativadessas causas.

Os resultados obtidos de menorconfiabilidade para os óbitos pós-neo-natais em relação aos neonatais, mesmocom o número de casos praticamentesemelhante, podem estar relacionados aofato de que, para os óbitos neonatais, aelucidação da causa básica do óbito apartir do prontuário é de mais difícilobtenção, pela necessidade do conhe-cimento prévio da história gestacional damãe e das condições do parto e puerpério,conforme discutido anteriormente nesteestudo.

Em contrapartida, para os óbitospós-neonatais, há uma certa inde-pendência daquele saber prévio, porserem estes menos afetados por taisfatores, o que contribuiu para uma maioridentificação de informações resgatadas


IESUS

22


no prontuário que esclareceram a realcausa de óbito.

Dessa forma, o estudo evidencioufalhas quanto à definição da causa básicado óbito tanto para os neonatais quantopara os pós-neonatais, havendo umimportante percentual de discordânciasentre as causas básicas contidas na DOoriginal, obtidas na terceira via dodocumento atestado pelo médico doserviço e as causas da DO corrigida,após investigação, análise e correçãorealizada a partir do prontuário médico.

A partir deste estudo identificou-se anecessidade de melhorar a qualidade dasinformações geradas nas instituiçõeshospitalares. Sugere-se como estratégia paraa superação dos principais problemasdetectados a implantação e implementaçãode núcleos de epidemiologia hospitalar.Esses núcleos objetivariam, entre outrosaspectos, o resgate sistemático e oportunodos dados e a educação continuada dosprofissionais responsáveis pela sua geração,garantindo posterior retroalimentação e umamaior confiabilidade e validade dasinformações produzidas.

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15. Pereira MG. Epidemiologia: teoria eJaneiro: Guanabara Koogan; 1995.


Este estudoevidenciou falhas

quanto à definiçãoda causa básica dos

óbitos tantoneonatais quanto

pós-neonatais.

23

IESUS


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25

IESUS


Características do Atendimento Prestado pelo Serviçode Profilaxia da Raiva Humana na Rede Municipal de

Saúde de Maringá-Paraná, no Ano de 1997*


Resumo

A raiva representa importante problema de saúde pública no Brasil e mesmo em Estadosonde ela está sob controle, as ações de vigilância da doença são fundamentais. O objetivodeste trabalho foi descrever e avaliar alguns aspectos do atendimento prestado pelos serviçosde saúde a pessoas agredidas por animais potencialmente transmissores da raiva, em Maringá- Paraná, no ano de 1997. As variáveis estudadas foram obtidas dos registros de atendimentocontidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). O atendimento édescentralizado, prestado pela rede pública de serviços de saúde. Com o estudo, foi possívelidentificar problemas na qualidade de registro e no sistema de contra-referência de vacinação.Os resultados são compatíveis com a situação epidemiológica da raiva no Paraná. A maiorproporção de atendimentos foi prestada a menores de 15 anos, do sexo masculino, devido aferimentos superficiais, por mordeduras em membros inferiores e mãos. O cão foi o principalagressor, estando sadio no momento da agressão, não vacinado ou com estado vacinaldesconhecido. Predominou a conduta de exclusiva observação do animal. A taxa de abandonode vacinação foi de 4%. Mesmo com a doença controlada, é necessário adotar medidas comoa supervisão constante, o treinamento dos profissionais e a educação para a saúde dapopulação.Palavras-Chave

Raiva Humana; Prevenção e Controle; Vigilância Epidemiológica.Summary

Rabies represents an important problem of public health in Brazil and, even in states whereit is under control, surveillance activities are fundamental. The objective of this study was todescribe and evaluate some aspects of the assistance provided by health services to peopleattacked by animals capable of transmitting rabies, in Maringá-Paraná, in 1997. The studyvariables were obtained from the health care records registered in the Information System ofCompulsory Notification Health Events. The assistance is decentralized and provided bypublic health services. With the present study it was possible to identify problems regardingthe quality of records and in the process of information feedback to reference health servicesfor vaccination activities. The results are compatible with the epidemiological situation ofrabies in Paraná State. The largest proportion of health assistance was provided to maleindividuals under 15 years, with superficial wounds in lower extremities or hands. Dogs wereidentified as the main aggressors, being healthy at the moment of the attack, but not vaccinatedor with unknown vaccination status. The conduct of exclusive observation of the animal wasthe most common approach. The rate of incomplete vaccination was 4%. Constant supervision,training of health professionals and, health education of the population, are measures offundamental importance even when the disease is under control.Key Words

Human Rabies; Prevention and Control; Epidemiologic Surveillance.

* Estudo resultante de projeto de extensão desenvolvido pela Universidade Estadual de Maringá na Secretariade Saúde do Município de Maringá.

Endereço para correspondência: Rua Gurucaia, 325, Bloco C, Apto 3, Zona 2 - Maringá/PR. CEP: 87.005-040.E-mail: [email protected]

Characteristics of Attendance Rendered by Public HealthServices in Maringá-Paraná in 1997 to Prevent Human Rabies

Dorotéia Fátima Pelissari de Paula SoaresDepartamento de Enfermagem / Universidade Estadual de Maringá

Wladithe Organ de Carvalho Departamento de Enfermagem / Universidade Estadual de Maringá

Vânia Cristina Sanchez FranceschiUniversidade Estadual de Maringá

IESUS

26


Serviço de Profilaxia da Raiva Humana

IntroduçãoA raiva, doença dos animais ma-

míferos que pode ocorrer nos homens,representa um importante problema desaúde pública, particularmente em áreasmenos desenvolvidas, em razão dos custosdecorrentes das medidas de controle e desempre evoluir para a morte. Poucospaíses conseguiram livrar-se da doença eoutros mantêm seu ciclo urbano sobcontrole, ocorrendo casos esporádicos detransmissão por animais selvagens.1-4

Sua transmissão, tanto de animal aanimal como do animal ao homem, ocorrepela introdução no organismo do vírusda raiva do animal doente, em conse-qüência de mordedura, lambedura,ferimento de mucosas ou arranhões. Sãoreconhecidos dois tipos epidemiológicosde raiva: a raiva urbana, mantida por cãese gatos e a raiva rural, mantida poranimais silvestres: morcegos hemató-fagos na América Latina.2,5

O ciclo urbano da doença continuasendo o mais importante para a raivahumana. Em áreas urbanas, cujas me-didas de controle não atingem seuobjetivo, a espécie de maior relevânciaepidemiológica para a transmissão dovírus é o cão, principal reservatório efonte de infecção, seguido pelo morcego.Devido à circulação intensa do vírus nociclo silvestre, é muito difícil erradicar adoença no Brasil.3,4 A eliminação nasAméricas tem sido tema de váriasreuniões internacionais nas últimasdécadas.3,6 No Brasil, a raiva humanaainda faz vítimas e continua sendo umsério problema de saúde pública, apesardas ações desenvolvidas nos Estados parao controle da doença.7

Em 1973, foi criado o ProgramaNacional de Profilaxia da Raiva (PNPR),cuja coordenação e execução está a cargodas Secretarias Estaduais.3 Houve reduçãoimportante dos casos humanos e caninosapós uma década de trabalhos intensivose o período entre 1980 e 1990 é consi-derado o mais importante para estudo docontrole da raiva em nosso país.3,7

A Região Sul do Brasil não apresentacasos humanos desde 1982, com exceção

de um caso acidental transmitido pormorcego perto da cidade de Curitiba, em1987. Alguns Estados dessa Região, comsituação epidemiológica privilegiada, nãorealizam mais as campanhas de vacinaçãocanina.3 Há vacinação canina focal eperifocal, somente quando necessário, comprioridade para a vigilância epidemiológica.8

No Paraná, a raiva humana apre-sentou altos índices no início da décadade 70, o que motivou a criação de umPrograma Estadual e de uma ComissãoInterinstitucional que direcionaram aprofilaxia da raiva desde 1973. Forampriorizadas as campanhas de vacinaçãoanti-rábica, que alcançaram altas co-berturas em 100% dos municípios.9 OParaná foi o primeiro Estado brasileiro acontrolar a raiva: o último caso portransmissão canina foi em 1977; o último,por agressão de um morcego, ocorreuapós nove anos sem registro de casos.3,9

A ocorrência de casos de raivacanina no período de 1982 a 1998 mos-trou comportamento geograficamentelocalizado em municípios de fronteiracom o Estado de São Paulo e com oParaguai.4,8 Em decorrência dessa situa-ção, foi realizada, em 1998, a vacinaçãocanina nos municípios das fronteirasNorte e Oeste do Paraná, visandoestabelecer uma barreira imunológica,diminuindo o risco de ocorrência desurtos e a difusão da doença para outrosmunicípios do Estado.8

O município de Maringá localiza-seao Noroeste do Estado, não faz divisacom outro Estado da federação ou paísvizinho. Sua população é de 267.942 ha-bitantes (Instituto Brasileiro de Geografiae Estatística, 1996),

10 com 2,6% da

população residente em área rural.

Destaca-se a arborização urbana nomunicípio, que conta com 2.168.607,7m2

de áreas verdes públicas em forma deparques, bosques, reservas florestais,inclusive em áreas centrais (sem contara arborização das vias públicas e praças),o que representa aproximadamente 2% daárea urbana total. Nessas áreas, residemanimais silvestres e observa-se a presençade primatas nas vias públicas ao seu

No Paraná, casosde raiva canina

ocorridos entre1982 e 1998

estiveramlocalizados emmunicípios de

fronteira com oEstado de SãoPaulo e com o

Paraguai.

27

IESUS


Wladithe Organ de Carvalho e colaboradores

redor, recebendo alimentos da população,que faz da presença dos animais um“ponto turístico” em finais de tarde.

Observa-se também no município,um número crescente de cães errantesperambulando pela cidade, tanto naperiferia, quanto na área central. AVigilância Sanitária encontra dificuldadespara executar as ações de controle eprevenção da doença.11

Maringá é a cidade de maior po-pulação e extensão entre os 30 municípiosda 15

a Regional de Saúde do Estado do

Paraná, da qual é sede administrativa,dispondo também do maior número deprofissionais e serviços de saúde daregião. Sendo atualmente um dos mu-nicípios do Paraná a assumir a GestãoPlena da Assistência à Saúde, deveexercer constante monitoramento dasituação de saúde de sua população,inclusive em relação a doenças que estãosob controle, como é o caso da raiva.

Mesmo em cidades de regiõesconsideradas desenvolvidas e com sis-temas de saúde razoavelmente estru-turados, é fundamental a continuidade dasações de vigilância e controle da raiva emáreas urbanas, visto que há possibilidadede recrudescimento da doença, como jáocorreu em algumas áreas do Brasil,3,4

onde as condições para a extensacirculação viral e conseqüente epidemiaforam favorecidas pela falta de priori-zação ao programa de controle em anosimediatamente anteriores.4

O objetivo do presente estudo édescrever o atendimento prestado nomunicípio a pessoas agredidas poranimais potencialmente transmissores dovírus da raiva e avaliar alguns aspectosdesse atendimento, no ano de 1997, pormeio do banco de dados do Sistema deInformações sobre Agravos de Notifi-cação (SINAN).

Material e métodosO atendimento prestado a pessoas

agredidas por animais transmissores daraiva foi descrito com base na observaçãoparticipativa do funcionamento do ser-viço, assim como das Normas, Procedi-

mentos e Rotinas, elaboradas e distribuí-das pelo Serviço de Imunização daSecretaria de Saúde do Município deMaringá às unidades de atendimento.

Para o estudo, foram consideradas856 pessoas agredidas por animaispotencialmente transmissores da raiva,atendidas pelo Serviço de Profilaxia daRaiva do Município de Maringá e re-gistradas no SINAN.

As fontes dos dados foram as Fi-chas de Controle de Animais Agressores(FCAA), documentos de registro doatendimento individual ao agredido. Eramutilizados, à época, dois modelos: aFCAA-1 e a FCAA-2.

A FCAA-1 é uma ficha simplificadade registro do atendimento, preenchidapelas unidades de saúde descentralizadas.Ela não contém dados sobre o local daagressão, sexo da vítima, profundidade,tipo e localização do ferimento.

A FCAA-2 é uma ficha mais com-pleta e é utilizada pelo Serviço deImunização quando há indicação devacina. Contém dados relativos à pessoaagredida, ao ferimento, ao animal agres-sor e ao atendimento. O modelo é idênticoao adotado pelo SINAN e compõe-se detrês partes (picotadas e destacáveis):registro do atendimento, cartão deaprazamento de vacinas e carteira devacinação, esta última destacada e en-tregue ao usuário para seqüência doesquema vacinal.

Para o preenchimento dessas fichas,as informações são obtidas diretamente dospacientes ou responsáveis e registradas pormédicos ou enfermeiros dos serviçospúblicos de saúde de Maringá.

As variáveis analisadas são relativasàs características da vítima: município,área de residência, sexo, idade, local daagressão; características do ferimento:profundidade, tipo, localização, tipo deexposição; características do animalagressor: espécie, situação vacinal, con-dição clínica no momento da agressão,ao quinto e ao décimo dia após a agressãoe características do atendimento: data eunidade de saúde, conduta adotada,

IESUS

28



número de doses prescritas e admi-nistradas de vacina e soro anti-rábico.

Para cálculo da taxa de incidênciade agressões no município, foram consi-derados os indivíduos agredidos resi-dentes em Maringá e a população total deresidentes no município.

As FCAA preenchidas em 1997foram digitadas por bolsista participante deprojeto de extensão da UniversidadeEstadual de Maringá, no banco de dadosdo SINAN, implantado nesse mesmo anono Serviço de Imunização.

Após a digitação, as fichas foramcomparadas por nome, data de nasci-mento, endereço e data da agressão eeliminados os casos de duplicidade, comprioridade à digitação da FCAA-2, por sermais completa. O banco de dados doSINAN foi importado para o programaEpiInfo 6.0 e ambos foram utilizados paraa tabulação dos dados.

Resultados e discussão

Fluxo do atendimento

O atendimento a pessoas agredidaspor animais potencialmente transmissoresda raiva em Maringá é descentralizadopara o Hospital Universitário Regional deMaringá (HUM) e para os 22 NúcleosIntegrados de Saúde (NIS) do município,sob a responsabilidade do Serviço deImunização. Os demais hospitais eclínicas privadas referenciam o atendi-mento ao Serviço de Imunização ou àsunidades descentralizadas.

A descentralização ocorreu no inícioda década de 90, quando houve a munici-palização do Serviço de Imunização, quepertencia até então, à 15

a Regional de

Saúde do Estado.

Durante o dia, de segunda a sexta-feira, o preenchimento da FCAA-1 e osprocedimentos necessários são realizadospelos NIS: vacinação anti-rábica, vaci-nação antitetânica, curativo, antibio-terapia, consulta médica, etc. A avaliaçãodo caso, de acordo com o ferimento, oanimal agressor e a situação epidemio-lógica local, e a adoção da conduta pa-dronizada no Estado do Paraná (Figura 1)são realizadas pelo médico ou pelo

enfermeiro da Unidade. As fichas pre-enchidas nas unidades de atendimentodescentralizado são encaminhadas pe-riodicamente ao Serviço de Imunização,onde ficam arquivadas.

Em caso de prescrição de vacinas,o usuário é encaminhado ao Serviço deImunização para preencher a FCAA-2 einiciar a vacinação, que pode ter con-tinuidade em um NIS de escolha dousuário. Caso isso ocorra, o Serviço deImunização envia as doses restantes devacina ao NIS juntamente com o cartãode aprazamento que, ao término davacinação, é devolvido para controle earquivamento. A administração de soroanti-rábico é realizada unicamente emambiente hospitalar, sendo o HUM areferência para o sistema.

Se o usuário procurar diretamenteo Serviço de Imunização, a condutarelativa à profilaxia da raiva e tétano étomada e, se necessário, ele será enca-minhado ao NIS para a realização decurativos e procedimentos médicos.

Os atendimentos no período no-turno, feriados e finais de semana sãorealizados em uma unidade de ProntoAtendimento 24 horas (NIS III ZonaNorte) e no HUM. São duas as situaçõesque se apresentam:

1. continuidade da vacinação iniciadadurante a semana: mediante a apre-sentação da carteira de vacinas sãorealizadas as doses prescritas. Oaprazamento f ica arquivado noserviço onde as doses estavam sendoadministradas inicialmente. Éreal izado apenas o controle donúmero de doses administradas, nãoexistindo controle nominal do usuárioque a recebeu; e

2. atendimento inicial pós-agressão:estas unidades prestam o atendimentoe dão início à vacinação anti-rábica,se houver indicação. O HUM enca-minha os usuários ao Serviço deImunização para a continuidade doesquema vacinal ou apenas para opreenchimento da FCAA-1, quandonão há indicação de vacina.

Maringá devemanter a

continuidade dasações de

vigilância econtrole da raiva.

29

IESUS



No fluxo de atendimento apre-sentado, observa-se que ocorre a dupli-cação de fichas, pois, para um únicousuário atendido em uma unidadedescentralizada e encaminhado paraprescrição de vacina no Serviço de Imu-nização, são preenchidas e arquivadaspelo menos duas FCAA. O banco dedados fica comprometido com o aumentoartificial de casos. Para evitá-lo, deve serfeito controle por intermédio da críticados dados após a digitação.

Vários autores recomendam a des-centralização do atendimento e profilaxiapós-exposição para Unidades de Saúdelocalizadas nos bairros, como forma demelhorar a acessibilidade e evitar difi-culdades para a população, o que diminui,inclusive, as taxas de abandono do trata-mento.3,12-15 Em Maringá, essa estratégiavem sendo utilizada há cerca de dez anos

e parece alcançar resultados positivos,como pode ser observado diante daelevada proporção de atendimentos acasos em que ocorreram ferimentossuperficiais e cujos animais estavamsadios no momento da agressão (Tabelas1 e 2). O acesso é facilitado, ainda, pornão necessitar de agendamento deconsulta médica. É possível que osresultados favoráveis se devam à des-centralização e ao atendimento imediato,mediante a divulgação do serviço entre apopulação e não em virtude de campanhaseducativas, visto que a raiva não tem sidoalvo de atenção constante nos meios decomunicação.

Preenchimento da ficha de

controle de animais agressores

A ausência de informações a res-peito do sexo da vítima, profundidade,tipo e localização do ferimento na FCAA-1,

Figura 1 - Profilaxia da raiva humana pós-exposição, no Estado do Paraná

Análise da natureza da exposição e da condição do animal agressor

Em relação à natureza da exposição, considera-se como:

a) contato:

- manipulação de utensílios que se tenham contaminado com saliva ou tecido nervoso, e

- lambedura de pele íntegra;

b) exposição leve:

- arranhadura por unha (exceto gato),

- manipulação de tecido e saliva animal,

- lambedura de pele lesada, e

- ferimento único e superficial em troncos e membros (exceto em mãos);

c) exposição grave:

- arranhadura por unha de gato,

- lambedura em mucosa,

- mordedura múltipla e profunda em qualquer parte do corpo, e

- mordedura em cabeça, pescoço e mãos.

Quanto ao animal agressor, subdivide-se em dois grupos:

a) animal clinicamente sadio, passível de observação; e

b) animal clinicamente raivoso; que não pode ser observado por estar desaparecido ou morto ou osanimais silvestres como macaco, morcego, quati, etc.

Em caso de contato com animais de ambos os grupos e de exposição leve a animais sadios até o 10o diaapós a agressão, não são utilizados vacina ou soro. São tratadas com vacina ou soro anti-rábico asvítimas de animais pertencentes ao segundo grupo e também as vítimas de animais sadios, cuja exposiçãoseja classificada como grave.

IESUS

30



ocasionou aumento de ignorados nestasvariáveis (Tabelas 1 e 3) e impediu o usodos dados referentes ao local da agressão(31,8% de ignorados). Esse problemaserá solucionado pelo Serviço de Imuni-zação com a implantação de ambas FCAApelo modelo SINAN.

Os campos referentes à situaçãovacinal do animal agressor e ao estadoclínico do animal após dez dias deobservação deixavam constantemente deser preenchidos, principalmente nasfichas que davam os animais comodesaparecidos ou sacrificados no dia daagressão, o que levou ao aumento dafreqüência de animais de condição clínicaignorada de 2,7% no dia da agressão para14,3% após a observação. Quando pos-sível, realizou-se correção dessa variá-vel, cujos resultados após a correção seencontram na Tabela 2.

A maior dificuldade de preenchi-mento foi observada nos campos relativosa doses iniciais e doses posteriores devacina, onde constavam números quenão fazem parte do protocolo de vacinaçãodo Paraná e também na definição de dosesiniciais e posteriores, visto que os reforçosconstavam, ora do campo referente adoses iniciais, ora do campo referente adoses posteriores.

Caracterização dos atendimentos

Foram atendidas 856 pessoas agre-didas por animais transmissores da raiva,97,1% das quais residentes no municípiode Maringá, principalmente em áreaurbana (Tabela 4), situação esperadadiante da caracterís t ica urbana domunicípio.

A incidência de agressões emresidentes foi de aproximadamente umapessoa agredida em cada 313 habitantes,maior que a encontrada na América Latinaentre 1990 e 1994: uma agressão em cada641 habitantes,6 apesar do consenso entreos profissionais no município de que onúmero de agressões seja maior que oatendido pelos serviços de saúde. Adiferença existente entre os países éassociada à informação sobre o risco decontrair a doença, ao acesso e à confiançanos serviços de saúde e à importância

Tabela 2 - Características dos animais agressores, segundo espécie,

condição do animal e situação vacinal em Maringá-Paraná - 1997

Animal No %

EspécieCaninaFelinaOutrosIgnorada

Condição do animalSadio (1o dia)

após observação*Suspeito (1o dia)

após observação*Desaparecido (1o dia)

após observação*Sacrificado (1o dia)

após observação*Ignorado (1o dia)

após observação*Situação vacinal

VacinadoNão vacinadoIgnorado

Total

743841910

728729385

585799

2356

293356207

856

86,89,82,21,2

85,085,24,40,66,86,71,11,02,76,5

34,241,624,2

100,0

* Dados obtidos por meio da correção realizada pelos autores.

Tabela 1 - Características do ferimento: tipo de exposição, tipo de

ferimento, localização e profundidade em Maringá-Paraná - 1997

Ferimento No %

Tipo de exposiçãoMordeduraArranhãoLambeduraContato indiretoIgnoradoTotal*

TipoÚnicoMúltiploIgnoradoTotal*

LocalizaçãoMembros inferioresMãoMembros superioresCabeçaTroncoMucosaIgnoradoTotal*

ProfundidadeSuperficialProfundoDilaceranteIgnoradoTotal*

81740218

868

52329439

856

3332561571113598

909

553304

418

879

94,14,60,20,11,0

100,0

61,134,34,6

100,0

36,628,217,312,23,81,00,9

100,0

62,934,60,52,0

100,0

* Total superior ao número de pessoas agredidas, devido aos ferimentos múltiplos.

31

IESUS



dada pela população à notificação etratamento das agressões.6

Nos meses de julho (n=119;13,9%),abril (n=95;11,1%) e dezembro (n=93;10,9%), encontrou-se a maior con-centração de atendimentos, ao contrárioda esperada elevação no mês de agosto:75 atendimentos (8,8%).

As unidades que prestaram maiornúmero de atendimentos foram o Serviçode Imunização e o NIS III Zona Norte(Tabela 5). O número de atendimentos dosNIS e do HUM está subestimado, devidoa dois fatos citados anteriormente: a)priorizou-se a digitação das FCAA-2; b)o HUM encaminha seus atendimentos parapreenchimento posterior da FCAA. Emambos, a unidade reconhecida peloSINAN é a que preencheu a ficha (oServiço de Imunização), em detrimentodaquela que prestou o primeiro atendi-mento. Para obter o número correto dademanda por unidades descentralizadas,o local de atendimento inicial deve serconsiderado mesmo quando houveratendimento posterior no Serviço deImunização.

A maior proporção de atendimentosfoi de crianças: 52,5% e de pessoas dosexo masculino: 56% (Tabela 3). Nasfaixas etárias de 20 a 49 anos e maioresde 65 anos, a maior proporção de agres-sões ocorreu em mulheres. Outros au-tores encontraram resultados seme-lhantes em relação ao sexo e idade3,12,13,15,16

e alguns os atribuem à atividade maisintensa, com maiores oportunidades deencontro com os animais, brincadeirasna ruas e atitudes bruscas que podemdespertar reação agressiva do animal.

Dois outros fatores poderiam seracrescentados: a) a preocupação dos paise responsáveis em buscar atendimento,pois devido à letalidade da doença, seusfamiliares, além das crianças, são envol-vidos emocionalmente;12 e b) adultospodem considerar alguns tipos de expo-sição como um evento de menor impor-tância e não procurar pelo serviço desaúde, subestimando o número absolutode agressões. O resultado encontradolevanta também a necessidade de trabalhoeducativo em escolas.14

Como em outros estudos,12,13,15-17

verificou-se que a principal espécieagressora foi a canina (86,8%); a mor-dedura, o principal tipo de exposição(94,1%) e os membros inferiores(36,6%) e mãos (28,2%), os locais deferimento predominantes (Tabelas 1 e 2).

Tabela 4 - Distribuição de pessoas agredidas por animais

transmissores de raiva segundo município e zona de residência em

Maringá-Paraná - 1997

Residência No %

Município

MaringáPaiçanduSarandiOutros

Zona

UrbanaRuralIgnorada

Total

83148

13

84682

856

97,10,50,91,5

98,90,90,2

100,0

Tabela 3 - Características de pessoas agredidas por animais

transmissores da raiva segundo faixa etária e sexo em Maringá-

Paraná - 1997

Características No %

Faixa etária (anos)

Menor de 11 - 45 - 910 - 1415 - 1920 - 3435 - 4950 - 6465 - 7980 e maisIgnorada

Sexo

MasculinoFemininoIgnorado

Total

113516814547

116998444125

479368

9

856

0,115,819,616,95,5

13,611,69,85,11,40,6

56,043,01,0

100,0

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32


Em 34,3% das agressões, ocorreramferimentos em múltiplas regiões do corpo.Apesar de considerável proporção deferimentos profundos ou dilacerantes,predominaram os ferimentos superficiais:62,9% (Tabela 1) por qualquer espécieagressora e na maioria das faixas etárias.Relacionando ao sexo da vítima, 180homens (37,6%) e 122 mulheres (33,2%)tiveram ferimentos profundos.

Cerca de 10% das agressões forampor felinos (Tabela 2), sendo as mãos olocal mais atingido. Proporcionalmente,eles provocaram mais arranhaduras queos cães (9,5 e 4% respectivamente). Talexposição é considerada grave, mas aprocura por atendimento é menosfreqüente, o que se deve, em parte, aosenso comum que considera apenas asmordeduras e agressões causadas porcães como grande risco para a trans-missão da raiva.

Não houve agressão por quirópterosou herbívoros. A maioria das 19 agressõesconsideradas como “outros” (Tabela 2) foicausada por macacos, sendo 18 mor-deduras, 12 ferimentos nas mãos e 13agressões em crianças, fato que merecedestaque, considerando o desconforto, otrauma e os riscos de complicações para acriança que, uma vez agredida, terá queser submetida ao esquema completo devacinação anti-rábica.

Observa-se a necessidade de maioratenção à exposição da população aosanimais silvestres, pois a pequena pro-porção (2,2%) não diminui sua impor-tância. Podemos supor que haja sub-registro dessas agressões, pois, nas áreasonde eles habitam existem placas orien-tando a população para que não dêalimentos e não se aproxime dos ma-cacos, mas sem informações quanto aorisco da transmissão da raiva e à neces-sidade de vacinação.

Em 85% das agressões, os animaisestavam sadios; diminuíram os animaissuspeitos após sua observação durantedez dias (Tabela 2) e aumentou o númerode condição clínica desconhecida após aobservação, situação encontrada tambémpor Garcia.16 Isso poderia apontar para

problemas de comunicação com o usuárioou por não ocorrer busca ativa dainformação. Devido ao controle dadoença, é possível haver desvalorizaçãodo registro: como, em geral, o animal estásadio ao final do período, considera-seuma informação desnecessária, mesmoquando conhecida.

O fato de as tradicionais campanhasde vacinação de cães não serem maisnecessárias no Estado, interfere nosresultados encontrados a respeito doestado vacinal do animal agressor. Écomum a vítima ignorar a situação vacinaldo animal, quando não é sua proprietária.Em 65,8% dos casos atendidos, o animalagressor não era vacinado ou seu estadovacinal era desconhecido.

A conduta predominante nas agres-sões foi de exclusiva observação doanimal, adequada para a situação decontrole da raiva no Estado e para ascaracterísticas encontradas: ferimentosúnicos, superficiais, causados poranimais sadios e passíveis de observação(Tabelas 1, 2 e 5). A Norma Técnica deTratamento Preventivo contra a raivaprioriza, em municípios de baixo risco, aobservação intensiva dos animais ao invésde tratar as agressões graves por partedos animais observáveis.3,9

O percentual das pessoas agredidasem Maringá e que foram vacinadas estápróximo ao verificado em estudo reali-zado na América Latina, que referiuvacinação em 42% dos atendidos6 e aoverificado no Brasil, entre 1980 e 1990,quando o percentual de tratados foi deaproximadamente 45%.3 Segundo algunsautores, o valor nas diferentes localidadesbrasileiras varia de forma significativa.15-17

Com as condições locais, poderia seresperado menor percentual de vacinação;no entanto, foram altas as proporções deexposições graves, como no caso dosferimentos em mãos e cabeça: 40,4%(Tabela 1) e, além disso, os esquemaslongos de vacinação (9 e 13 doses) nãoforam freqüentes (Tabela 5).

Para Gomes,14 médias elevadas devacina por pessoa devem-se à prescrição


33

IESUS



excessiva de tratamentos completos porfalta de observação adequada do animalou de exame anátomo-patológico. Aliteratura destaca a importância da ava-liação clínica do animal, visando reduzira vacinação no ser humano, pois apesarda qualidade da vacina produzidaatualmente, esta ainda encerra risco decomplicações pós-vacinais, algumas comcomprometimento do Sistema NervosoCentral ou morte.3,14-16

Pinto15 afirma que a recomendaçãode observar com mais critérios as normasrecomendadas e aumentar a freqüênciade observação dos animais agressoresnem sempre ocorre, devido à inexistênciade condições para observação dosanimais, à comodidade dos trabalhadoresde saúde que preferem indicar o tra-tamento ao invés de investigar e à faltade instrumento adequado para registro dedados e tomada de decisões.

Entre as 350 pessoas às quais foiprescrita a vacinação, 92% completaramas doses (Tabela 5). O percentual deabandono do tratamento não foi elevado,quando comparado à situação da AméricaLatina e de outras localidades no Brasil.6,15,17

Na ausência da descentralização do aten-dimento, os abandonos ocorrem devidoà perda de muitas horas de trabalho,necessidade de acompanhantes, distância,despesas com transporte. Outro fatorseria a falta de informação dos traba-lhadores de saúde às pessoas, sobre aimportância da vacinação.12,15

Mas, com a descentralização doatendimento, a possibilidade de o usuáriooptar pela unidade onde continuará oesquema e a pequena proporção detratamentos prolongados, o abandononesse município deveria ser menor. Essafreqüência pode ser devida a falhas nasorientações durante o tratamento, nabusca ativa de faltosos ou ainda a umdado irreal causado pelo preenchimentoincompleto dos aprazamentos.

A situação de esquema vacinal“ignorada” alcançou a mesma proporçãode abandono do tratamento (Tabela 5) eocorreu principalmente quando as últimasdoses coincidiram com o final de semana.

Conforme descrito anteriormente, oserviço de origem, nestes casos nãorecebe informação nominal das doses devacina aplicadas, que são consideradascomo ignoradas para o sistema deinformação.

Observou-se, neste estudo, a neces-sidade de algumas alterações nas FCAAe no fluxo de atendimento à população, afim de melhorar a informação que serviráem última instância para futurasavaliações do atendimento.

Schneider3 considera importante quehaja supervisão da qualidade da descen-tralização do atendimento, pois, atendersatisfatoriamente as pessoas atacadasdepende não somente do acesso, mas daqualidade dos serviços. A qualidade, emtodas as etapas do controle anti-rábico,

Tabela 5 - Características do atendimento às pessoas agredidas,

segundo local de atendimento, conduta adotada e abandono do

esquema vacinal em Maringá-Paraná, 1997

Atendimento No %

Local

Serviço de ImunizaçãoNIS III Zona Norte (24 horas)*NIS III Zona Sul*NIS II Mandacaru*NIS III Quebec*NIS II Tuiuti*NIS II Morangueira*OutrasTotal**

Conduta adotada

Observação do animal3 doses de vacina9 doses de vacina13 doses de vacina e soro anti-rábicoTotal**

Abandono do esquema vacinal

SimNãoIgnoradoTotal**

3282286836222120

133856

5062567321

856

1432214

350

38,326,67,94,22,62,52,3

15,6100,0

59,130,08,52,4

100,0

4,092,04,0

100,0

* NIS: Núcleo Integrado de Saúde** Total de casos com prescrição de vacina anti-rábica.

IESUS

34



evita, atualmente, gastos com imuno-biológicos e os transtornos causados pelanecessidade de observação dos animais eadministração da vacina à vítima daagressão.

Há muito, existe a necessidade demaior conscientização da importância dopreenchimento correto das fichas deregistro,15 de treinamento e reciclagempermanentes de equipes de saúde públicapara que os recursos cumpram adequa-damente seu papel de Vigilância Epi-demiológica.16 A supervisão contínuapoderia ser fator de resolução de falhas edificuldades na execução de todas asetapas do programa.

O controle da doença no Estado doParaná não deve ser estímulo negativo aosprofissionais e gestores e nem retirá-la daagenda dos serviços. As condições parase conseguir o controle demandamrecursos financeiros, humanos e insti-tucionais,3 mas o retorno aos níveis an-teriores imporia custos não só econô-micos, mas de vidas, ao sistema de saúdee à população.4

Além disso, não se deve ignorar anecessidade de educação em saúde,inclusive com informações sobre aprevenção da raiva no que diz respeito aocontrole de animais e cuidados após aexposição aos mesmos e esclarecimentossobre quais animais são potencialmentetransmissores da raiva.

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raiva. Revista de Saúde Pública1994;28:86-91.

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4. Passos ADC, Silva AAMCC, FerreiraAHC, Silva JM, Monteiro ME, SantiagoRC. Epizootia na área urbana de Ribeirão

Preto, SP, Brasil. Cadernos de SaúdePública 1998;14:735-740.

5. Secretaria de Saúde do Município deMaringá. Seção de Epidemiologia.Serviço de Imunização. Raiva: boletiminformativo. Maringá: Secretaria deSaúde do Município de Maringá; (s.d).

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8. Secretaria de Estado da Saúde doParaná. Saúde no Paraná. BoletimEpidemiológico do Paraná 1998;1(3):4.

9. Secretaria de Estado da Saúde doParaná. Situação epidemiológica daraiva no Paraná. Boletim Epidemio-lógico do Paraná 1994 jan/fev;13(101):1.

10. Instituto Brasileiro de Geografia eEstatística. Populações, censos,contagem da população 1996 [online](s.d.) [Capturado em 2002 jan 15].Disponível em: http://www.ibge.gov.br.

11. Secretaria de Saúde do Município deMaringá. Plano Municipal de Saúde.Maringá: Secretaria Municipal deSaúde; 1997.

12. Ribeiro Netto A, Machado CG. Algunsaspectos epidemiológicos da exposiçãohumana ao risco da infecção pelo vírusda raiva, na cidade de São Paulo, Brasil.Revista do Instituto de MedicinaTropical de São Paulo 1970;12:16-30.

13. Moreira EC, Gontijo MT, Castro A,Reis R, Viana FC, Moreira WL.Aspectos epidemiológicos del tratami-ento antirrabico humano em BeloHorizonte, Minas Gerais, Brasil. Boletinde la Oficina Sanitaria Panamericana1976;80:38-44.

14. Gomes FJP. Programa Nacional deProfilaxia da Raiva. Consideraçõessobre seu desenvolvimento 1975-1978.In: Secretaria da Saúde de São Paulo.3º Seminário sobre técnicas de controle

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da raiva; 1979 nov 26-30; São Paulo,Brasil. São Paulo: Imprensa Oficial doEstado; 1980.

15. Pinto CL, Alleoni ES. Aspectos davigilância epidemiológica da raiva emsub-regiões administrativas do estado deSão Paulo, Brasil, 1982-1983. Revistade Saúde Pública 1986;20:288-292.

16. Garcia RCM, Vasconcellos AS,Sakamoto SM, Lopes AC. Análise detratamento anti-rábico humano pós-

exposição em região da Grande SãoPaulo, Brasil. Revista de Saúde Pública1999;33:295-301.

17. Bonito RF, Cortes AF, Carrijo AC,Carvalho CJV, Canto JRT, Souza MAet al. Profilaxia da raiva humana emUberlândia - MG [resumo]. In: Anaisdo 4º Congresso Brasileiro deEpidemiologia; 1998 ago 1-5; Rio deJaneiro, Brasil. Rio de Janeiro:ABRASCO; 1998.

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Epidemiologia da Leishmaniose Visceral HumanaAssintomática em Área Urbana, Sabará, Minas

Gerais, 1998-1999

Maria Norma MeloDepartamento de Parasitologia - Instituto de Ciências Biológicas - Universidade Federal de MinasGerais

Carlos Maurício F. AntunesDepartamento de Parasitologia - Instituto de Ciências Biológicas - Universidade Federal de MinasGerais

José Roberto LambertucciDepartamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina/Universidade Federal de Minas Gerais

Elizabeth Castro MorenoDepartamento de ParasitologiaInstituto de Ciências BiológicasUniversidade Federal de Minas GeraisAv. Antonio Carlos, 6.627Belo Horizonte-MGCEP: 31.270-901E-mail: [email protected]

Correspondência para:

Elizabeth Castro MorenoFundação Nacional de Saúde - Coordenação Regional de Minas Gerais

José Carlos SerufoDepartamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais

Epidemiology of Asymptomatic Human VisceralLeishmaniasis in an Urban Area of Sabará, Minas Gerais

State, 1998-1999

Antero Silva Ribeiro de AndradeComissão de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear - Ministério das Minas e Energia

Mariângela CarneiroDepartamento de Parasitologia - Instituto de Ciências Biológicas - Universidade Federal de MinasGerais


NOTA PRÉVIA*

Apoio financeiro:Pesquisa componente do Programa de Desenvolvimento Científico do Centro Nacional deEpidemiologia - Fundação Nacional de Saúde. Financiada pelo Projeto de Estruturação do SistemaNacional de Vigilância em Saúde do SUS (VIGISUS).

* Essa seção não passa pela revisão por pares.

IESUS

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Background

Most of the studies conducted to determine the occurrence of human visceralleishmaniasis are based on clinical cases. One of the problems in detectingasymptomatic infections is the lack of adequate diagnosis methods. This investigation´sobjectives were: to estimate the prevalence of asymptomatic Leishmania chagasiinfection in an urban population exposed to risk due to the high prevalence of caninevisceral leishmaniasis, and to identify risk factors for infection.

Material and methods

A cross sectional population-based study was conducted in Sabara county,Metropolitan Region of Belo Horizonte/MG during 1998-1999. The investigationwas approved by the Ethical Committee. Screening interviews were conductedusing a pre-coded questionnaire, and blood was collected on filter paper from1604 randomly selected household inhabitants. Samples were tested usingimmunofluorescence-IF, enzyme immunoassay-ELISA (crude antigen) and rapidtest L. donovani-TRALd. In the confirmatory phase 102 seropositive and 124seronegative participants were examined and venous blood was collected forserological tests (IF, ELISA and rk39-ELISA), PCR and hybridization for L. chagasi.Analyses of data were performed using logistic regression.

Results

None of the participants developed visceral leishmaniasis during the study period.Due to the discordant results between the diagnostic techniques, four criteria ofinfection were defined. Prevalence estimates ranged form 1.1 to 11.9% according tothe criteria used. The criterion which included participants with positive hybridization(L. chagasi) and at least one serological positive test was considered to yield themost realistic prevalence estimate (4.6%). The variables independently associatedwith infection for this criterion were: garbage not been collected (OR:6.0; 95%CI:2.4-15.0), owing birds (OR:2.9; 95%CI: 1.5-5.6), garbage not being buried or depositedoutside the household (OR: 4.8; CI95%: 1.7-13.4), family reporting knowing thevector (OR:6.0; 95%CI: 1.8-20.1), eroded areas in the neighborhood (OR:0.3; 95%CI:0.1-0.8). Other identified risks factors were: to be outside of the house between 6-10p.m., to own a short-haired dog or a house with plaster walls.

Conclusions

The occurrence of asymptomatic human visceral leishmaniasis by L. chagasi inan urban population of Minas Gerais State was demostrated in this study. The estimatedprevalence and the risk factors identified depend on the infection criteria used andwere related to household conditions, the presence of domesticated animals andenvironmental conditions that allows contact with the vector.

Key words

Urban Visceral Leishmaniasis; Leishmania chagasi; Risk Factors; AsymptomaticInfection; Diagnosis; Epidemiology.

Summary

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IESUS


Delineamento do problema

Estudos sobre a ocorrência da leishmaniose visceral humana baseiam-se,geralmente, em casos clínicos. Um dos problemas atuais é a falta de métodos dediagnóstico adequados para detecção da infecção. Os objetivos da investigação foram:determinar a prevalência da infecção assintomática por Leishmania chagasi empopulação urbana exposta ao risco em virtude das altas prevalências da leishmaniosevisceral canina; e identificar fatores de risco.

Material e métodos

Realizou-se estudo seccional populacional no Município de Sabará, RegiãoMetropolitana de Belo Horizonte-Minas Gerais, entre 1998 e 1999. A investigação foiaprovada por comitê de ética. Na triagem, foram realizadas entrevistas pré-codificadas,coletando-se sangue em papel-filtro de 1.604 moradores, selecionados aleatoriamente,para realização do ensaio imunoenzimático (ELISA), reação de imunofluorescênciaindireta (RIFI) e teste rápido L. donovani (TRALd). Na etapa de confirmação dosresultados, foram reavaliados 102 participantes soropositivos e 124 soronegativos.Realizaram-se exames clínicos e coleta de sangue venoso para sorologia (RIFI, ELISAcom antígenos bruto e recombinante-rk39), reação em cadeia da polimerase (PCR) ehibridização para L. chagasi. Foi utilizada, na análise, regressão logística multivariada.

Resultados

Nenhum participante desenvolveu a doença no período estudado. Devido àsdiscordâncias entre as técnicas de diagnóstico, foram definidos quatro critérios deinfecção. As estimativas de prevalência variaram entre 1,1 a 11,9%, dependendo docritério adotado. A estimativa que, provavelmente, mais se aproximou da realprevalência da infecção na população foi de 4,6% e incluiu todos os participantescom hibridização positiva e pelo menos uma sorologia reativa. As variáveisindependentemente associadas à infecção para este critério foram: não ter o lixorecolhido pela prefeitura (OR:6,0; IC95%: 2,4-15,0), ter pássaros (OR:2,9; IC95%:1,5-5,6), não ter o lixo enterrado ou não dispensado fora de casa (OR:4,8; IC95%:1,7-13,4), família conhecer o vetor (OR:6,0; IC95%: 1,8-20,1) e presença de áreaserodidas na vizinhança (OR:0,3; IC95%: 0,1-0,8). Os demais fatores de riscoidentificados foram: encontrar-se fora de casa entre 18 e 22 horas, ter cão de pelocurto e casa com paredes rebocadas.

Conclusões

Demonstrou-se a ocorrência da infecção humana assintomática por L. chagasiem amostra populacional urbana de Minas Gerais. As estimativas de prevalência e osfatores de risco dependeram do critério utilizado para definição da infecção erelacionaram-se às condições da moradia, à presença de animais e às condições domeio ambiente, que favorecem contato com o vetor.

Palavras-chave

Leishmaniose Visceral Urbana; Leishmania chagasi; Fatores de Risco; InfecçãoAssintomática; Diagnóstico; Epidemiologia.

Resumo

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Poluição do Ar e Saúde em Duas GrandesMetrópoles Brasileiras na Década de 90

Gulnar Azevedo e Silva MendonçaInstituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Antônio Ponce de LeonInstituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Joya Emilie de Menezes CorreiaDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

Nelson GouveiaDepartamento de Medicina PreventivaFaculdade de MedicinaUniversidade de São PauloAv. Dr. Arnaldo, 455 - 2o andarSão Paulo-SPCEP: 01.246-903E-mail: [email protected]


Nelson GouveiaDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

Washington Leite JungerInstituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Health Effects of Air Pollution in Two Large Brazilian Citiesduring the 1990s

Clarice Umbelino de FreitasDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo eSecretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Regina Paiva DaumasInstituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Lourdes C. MartinsDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

Leonardo GiussepeInstituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Gleice M. S. ConceiçãoDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

Ademir ManerichDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

Joana Cunha-CruzInstituto de Medicina Social - Universidade do Estado do Rio de Janeiro


NOTA PRÉVIA*



IESUS

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Background

With the growing concern about the adverse effects of air pollution on health, itis necessary to investigate and quantify these effects in our cities. A time-seriesstudy with the objective of analyzing the association between exposure to outdoorlevels of air pollution and mortality and hospital admissions for different age-groupswas conducted in the two largest Brazilian cities: Sao Paulo for the period between1996 to 2000, and Rio de Janeiro during 1990-93 and 2000-01.


The study was conducted simultaneously in Sao Paulo and Rio de Janeiro.Daily information on mortality and hospital admissions of children under 5 years ofage and of the elderly (⊕ 65 years of age) was obtained. Atmospheric levels of themajor air pollutants (particulate matter-PM10, in Sao Paulo and PM10 and TSP, inRio de Janeiro, sulfur dioxide-SO2, carbon monoxide-CO, nitrogen dioxide-NO2and ozone-O3), and meteorological variables were obtained from secondary datasources in both cities. These data were analyzed through time series techniques inlinear models (Generalized Estimated Equations-GEE) and/or in non-parametricregression models in Generalized Additive Models (GAM) using Poisson regression.

Results

While most air pollutants levels in Sao Paulo exceeded recommended guidelines,in Rio this happened only with TSP levels, although the periods analyzed were different.We found statistically significant associations between level of pollution (mostly forparticulate matter, CO and SO2) and mortality and hospital admissions for respiratoryand cardiovascular causes, for children and the elderly, in both cities, after adjustmentfor long term trends, seasonality, temperature and humidity. The percentage increasein hospitalizations for respiratory causes in children, for a 10mg/m3 increase in PM10

was 1,8% (CI95%: 0,4 to 3,3%) in Rio, and 6,7% (CI95%: 4,9 to 8,6%), in SaoPaulo. For the elderly this was 1,9% (CI95%: 1,1 to 2,7%), in Sao Paulo and 3,5%(CI95%: 1,2 to 5,9%), in Rio. Percentage increase in mortality by respiratory causeswas 0,9% (CI95%: 0,5 to 1,3%) for PM10 in Sao Paulo and of 0,9% (CI95%: -0,03to 1,2%) for TSP in Rio. Mortality from cardiovascular causes was also associatedwith air pollution in both cities.

Conclusions

Current air pollution levels in Sao Paulo and Rio de Janeiro are capable ofproducing harmful effects in the health of the population. Articulated measures betweensectors that manage the urban life in these metropoli are fundamental to improve airquality and consequently, reduce the related health effects.

Key words

Air Pollution; Mortality; Morbidity; Children; Elderly; Time Series; GeneralizedAdditive Models.

Summary

43

IESUS



Com a crescente preocupação acerca dos efeitos nocivos da poluição do ar paraa saúde, fazem-se necessárias a investigação e a quantificação desses efeitos em nossomeio. Diante disso, realizou-se um estudo de séries temporais com o objetivo de analisara associação entre exposição à poluição do ar e mortalidade e internações hospitalaresem indivíduos de diferentes faixas etárias nas duas maiores metrópoles brasileiras: SãoPaulo entre 1996 e 2000 e Rio de Janeiro durante 1990-93 e 2000-01.

Material e métodos

O estudo foi conduzido paralelamente nos municípios de São Paulo (MSP) e doRio de Janeiro (MRJ). Foram obtidas, a partir de fontes secundárias, informaçõesdiárias sobre mortalidade e internações hospitalares (menores de 5 anos e igual oumaiores de 65 anos), níveis atmosféricos dos principais poluentes do ar (materialparticulado-PM

10 em São Paulo e PM

10 e PTS no Rio de Janeiro, dióxido de enxofre-

SO2, monóxido de carbono-CO, dióxido de nitrogênio-NO

2 e ozona-O

3) e variáveis

meteorológicas. Esses dados foram analisados, mediante técnicas de séries temporaisem modelos lineares com o emprego de equações de estimação generalizada e oumediante modelos não-paramétricos, com a utilização de modelos aditivos generalizadosem regressão de Poisson.

Resultados

Enquanto, no MSP, o padrão diário dos poluentes foi ultrapassado diversas vezes,no MRJ, apenas os níveis de PTS excederam esse padrão, embora o período analisadotenha sido diferente. Encontraram-se associações estatisticamente significantes entreaumentos nos níveis de poluição (principalmente material particulado , CO e SO

2) e

aumentos na mortalidade e nas hospitalizações, por causas respiratórias ecardiovasculares, em crianças e idosos após ajuste para tendências temporais,sazonalidade, temperatura e umidade. O aumento percentual de internações respiratóriasem crianças, correspondente a incrementos de 10µg/m3 no PM

10, foi de 1,8% (IC95%:

0,4 a 3,3) no MRJ e de 6,7% (IC95%: 4,9 a 8,6) no MSP. Em idosos, foi de 1,9%(IC95%: 1,1 a 2,7) no MSP e de 3,5% (IC95%: 1,2 a 5,9) no MRJ. O aumento namortalidade respiratória em idosos foi de 0,9% (IC95%: 0,5 a 1,3) para o PM

10 no MSP

e 0,9% (IC95%: -0,03 a 1,2) para PTS no MRJ. A mortalidade cardiovascular emidosos também apresentou associação com a poluição nos dois municípios.

Conclusões

Conclui-se que os níveis de poluição vivenciados atualmente em São Paulo e noRio de Janeiro são suficientes para causar agravos à saúde da população. Medidasarticuladas entre os diversos setores que gerenciam a vida urbana nessas metrópolessão fundamentais para buscar a melhoria da qualidade do ar e, conseqüentemente, dasaúde da população.

Palavras-chave

Poluição do Ar; Mortalidade; Morbidade; Crianças; Idosos; Séries Temporais;Modelos Aditivos Generalizados.

Resumo

45

IESUS


Influência das Alterações Ambientais na Epidemiologiados Acidentes Ofídicos e na Distribuição Geográfica

das Serpentes de Importância Médica nos Estados deSão Paulo e Paraná, 1988-1997

João Luiz Costa CardosoHospital Vital Brazil, Instituto Butantan

Ceila Maria Sant´ana MálaqueHospital Vital Brazil, Instituto Butantan

Francisco Oscar Siqueira FrançaHospital Vital Brazil, Instituto Butantan

Fan Hui WenHospital Vital Brazil, Instituto ButantanAv. Vital Brasil, 1.500 - ButantanSão Paulo-SPCEP: 05503-900E-mail: [email protected]


Fan Hui WenHospital Vital Brazil, Instituto Butantan

Sávio Stefanini Sant´annaLaboratório de Herpetologia, Instituto Butantan

Influence of Environmental Changes in the Epidemiology ofSnakebites and Geographical Distribution of Snakes of Medical

Importance in São Paulo and Paraná States, 1988- 1997

Wilson FernandesLaboratório de Herpetologia, Instituto Butantan

Maria de Fátima FurtadoLaboratório de Herpetologia, Instituto Butantan


Francisco Luis FrancoLaboratório de Herpetologia, Instituto Butantan

Maria de Jesus AlbuquerqueCoordenação da Grande São Paulo, Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo

Francisco José KroncaInstituto Florestal, Secretaria do Meio Ambiente de São Paulo

Marco Aurélio NalonInstituto Florestal, Secretaria do Meio Ambiente de São Paulo

Gisélia Burigo Guimarães RúbioCentro de Saúde Ambiental, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

Emanuel Marques da SilvaCentro de Produção e Pesquisa em Imunobiológicos, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

Júlio César Moura LeiteMuseu de História natural “Capitão da Imbúia”, Secretaria Municipal do Meio Ambiente, Curitiba-PR

NOTA PRÉVIA*



IESUS

46


Background

Geographical distribution of snakebites and snakes of medical importance has astrong correlation with changes in the vegetation cover as a consequence of theexpansion of agricultural frontiers. In São Paulo (SP) and Paraná (PR) the processof land occupation has led to a radical transformation in the natural landscape. Theobjective of this study was to analyze a historical series of snakebites and thegeographical distribution of the main species of snakes, taking into accountenvironmental changes of the landscape.


An observational study was conducted. A historical series (1988-1997) ofsnakebites was obtained from the notification records sent to the Health Secretaries ofSão Paulo (SP) and Paraná (PR) States. Registries of the herpetological collectionswere obtained from the Butantan Institute (SP), the Natural History Museum (PR) andfrom the Production and Research Center in Immunebiologics (PR). Data regardingvegetation cover and percentage of land occupation with the main agricultural practiceswere analyzed by the Pearson correlation coefficient. The sites of snakebites occurrenceand capture of snakes were identified at the municipality level. Maps were obtainedusing a geographical information system using the software ArqView v.3.0.

Results

From the Bothrops species, B. jararaca showed a wide distribution in openfields, forests, and even in regions under anthropic influence, while B. moojeni andB. neuwiedi were found predominantly in open fields. Crotalus occupied areas originallyconstituted by semidecidual estacional forest and “cerrado”. The annual incidence ofsnakebites varied from 4.31 to 10.57 cases per 100,000 population, decreasingthrough the period for both Bothrops (88%) and Crotalus (11%). Micrurus accidentswere rare (1%) in São Paulo and absent in Paraná. The areas of greater risk forsnakebites were coincident with the snakes distribution areas: the administrative regionsof Registro and Sorocaba, in São Paulo, and União da Vitória, in Paraná, for Bothropsaccidents, and Bauru and Presidente Prudente in Sao Paulo, Cascavel and Ivaiporã inParaná, for Crotalus accidents. No correlation between snake distribution andvegetation cover was observed, except for B. jararacussu in the remaining forest atthe Vale do Ribeira. No correlation was observed between land occupation and Bothropssnakebites. A small negative correlation was observed between Crotalus accidentsand areas with sugar cane.

Conclusions

A decreasing tendency was observed in the number of snakebites and snakes ofmedical importance. Maps of the distribution of poisonous snakes and snakebitesallowed a better definition of risk areas. The anthropic pressure probably had influenceon the result of no correlation between areas of distribution of snakes with thevegetation cover, while some agricultural practices may had resulted in changes inthe risk areas for snakebites.

Key words

Snakebites; Poisonous Snakes; Historical Series; Vegetation; GeographicalInformation System.

Summary

47

IESUS



A distribuição geográfica dos acidentes ofídicos e das serpentes de interessemédico guarda estreita correlação com as mudanças na cobertura vegetal, decorrentesda expansão de fronteiras agrícolas, notadamente em São Paulo (SP) e Paraná (PR),onde o processo de ocupação da terra levou a uma transformação radical da paisagemnatural. O objetivo deste trabalho foi realizar levantamento de série histórica sobre aocorrência de acidentes e a distribuição das espécies de serpentes, levando em contaas alterações ocorridas na cobertura vegetal.

Material e métodos

Foi realizado levantamento de série história (1988-1997) dos acidentes ofídicos,a partir das fichas de notificação encaminhadas às Secretarias de Estado da Saúde doParaná e São Paulo e registro das coleções herpetológicas do Instituto Butantan (SP),Museu de História Natural (PR) e Centro de Produção e Pesquisa em Imunobiológicos(PR). Dados sobre cobertura vegetal e percentual de ocupação do solo das principaispráticas agrícolas foram correlacionados, utilizando-se o coeficiente de correlaçãode Pearson. As localidades de ocorrência dos acidentes e de coleta das serpentesforam identificadas por município. Foram obtidos mapas, por meio de um sistema deinformação geográfica, no programa ArqView versão 3.0.

Resultados

Das espécies de Bothrops, a B. jararaca mostrou ampla distribuição em formaçõesabertas, florestas e até regiões sob influência antrópica, enquanto que B. moojeni eB. neuwiedi foram encontradas em formações abertas. As Crotalus ocuparam áreasoriginalmente formadas por floresta estacional semidecidual e cerrado. A incidênciaanual dos acidentes ofídicos variou de 4,31 a 10,57 casos por cem mil habitantes,com queda ao longo do período, tanto dos acidentes botrópicos (88%) como doscrotálicos (11%). Os acidentes elapídicos foram raros (1%) em São Paulo e ausentesno Paraná. As áreas de maior risco para os acidentes foram coincidentes com asáreas de distribuição das serpentes, destacando-se, para os acidentes botrópicos, asregiões administrativas de Registro e Sorocaba em São Paulo e União da Vitória nosul do Paraná e, para os acidentes crotálicos, Bauru e Presidente Prudente em SãoPaulo, Cascavel e Ivaiporã no Paraná. Não houve relação entre áreas de ocorrênciade serpentes e cobertura vegetal atual, com exceção da sobreposição de B. jararacussunos remanescentes de mata no Vale do Ribeira. Não se observou correlação entreocupação do solo e acidentes botrópicos, havendo, nos acidentes crotálicos, pequenacorrelação negativa com a ocupação por cana-de-açúcar.

Conclusões

Observou-se tendência de queda no número de acidentes ofídicos e de serpentesde importância médica. Mapas de distribuição de serpentes peçonhentas e de acidentesofídicos permitiram melhor definição das áreas de risco. A influência antrópicaprovavelmente influenciou a não-correlação com a cobertura vegetal atual, enquantoque práticas agrícolas podem ter determinado deslocamento nas áreas de maior riscode acidentes.

Palavras-chave

Acidente Ofídico; Serpente Peçonhenta; Série Histórica; Cobertura Vegetal;Sistema de Informação Geográfica.

Resumo

49

IESUS


Impacto das Internações Hospitalares sobre aSaúde da População: Indicador Experimental

Mário Francisco Giani MonteiroRua Barão de Lucena, 135 - Apto 203CEP: 22.260-020Rio de Janeiro-RJE-mail: [email protected]


Mário Francisco Giani MonteiroInstituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Impact of Hospital Admissions on Population Health: anExperimental Indicator


NOTA PRÉVIA*



IESUS

50


Background

This paper proposes the construction of an experimental indicator to estimatethe “Impact of Hospital Admissions” registered by SUS (the Brazilian Unified HealthSystem) on the health of the population measured as years lost for disability, andyears of life lost in consequence of early mortality (YLL), for the Metropolitan Regionsof Brazil. Hospital morbidity for selected causes of disease were compared with YLLrelated to premature mortality for the same causes, for the population 15 to 64 yearsof age.


In this analytical study an indicator of the impact of hospital admissions on thepopulation´s health is proposed. The indicator is measured as years lost for disabilityassociated with hospital admission, and was constructed in an analogous way as themorbidity component of the indicator proposed by Murray to calculate the burden ofdisease. The indicator was compared with the YLL, according to cause of death,gender, and age for the metropolitan regions of Brazil. The source of data for hospitalmorbidity was the Hospital Admissions Information System of the Unified HealthSystem (SUS), and for mortality, the Mortality Information System (MIS) of theNational Health Foundation.

Results

In all metropolitan regions the burden of pulmonary tuberculosis is greater inthe male 30 to 49 years of age. In Sao Paulo, the burden is greater in the populationaged 30 to 39 years while in Rio de Janeiro, the burden is greater in the populationaged 40 to 49.

Conclusions

The development of indicators capable of measuring the burden of disease isconsidered a priority by the World Health Organization and the World Bank. Discussionsregarding the development of this type of indicators are beginning in Brazil. An impactindicator of hospital admissions of the SUS was constructed based on Murray’sproposal, aggregating demographic and epidemiological indicators in a measure similarto Disability Adjusted Life Years, and this indicator showed great regional variation.

Key words

Health Indicators; Hospital Morbidity; Epidemiology.

Summary

51

IESUS



Este trabalho propõe a construção de um indicador para estimar “impacto dasinternações” do Sistema Único de Saúde (SUS) sobre a saúde da população (medidoem anos perdidos por incapacidade) e anos potenciais de vida perdidos por mortalidadeprecoce (APVP), nas regiões metropolitanas do Brasil, segundo algumas doençasselecionadas. Tem por objetivo comparar a morbidade hospitalar com os anospotenciais de vida perdidos atribuídos à mortalidade por essas causas de internação,na população em idade ativa (de 15 a 64 anos).

Material e métodos

Neste estudo analítico é proposto um indicador de impacto da internação sobrea saúde da população, medido em anos de vida perdidos por incapacidade associadaà causa da internação, construído de forma análoga ao componente de morbidade doindicador de Murray para medir a carga da doença. Esse indicador foi comparadocom os anos potenciais de vida perdidos (APVP) segundo a causa do óbito, o sexo eo grupo de idade nas Regiões Metropolitanas do Brasil. Os dados sobre morbidadehospitalar foram obtidos no Sistema de Informações Hospitalares do SUS, e asinformações sobre mortalidade foram obtidas no Sistema de Informações sobreMortalidade (SIM) da Fundação Nacional de Saúde.

Resultados

Para a tuberculose pulmonar, em todas regiões metropolitanas, a carga é maiorsobre a população masculina, principalmente na faixa etária de 30 a 49 anos. Em SãoPaulo, a carga maior é sobre a população de 30 a 39 anos, enquanto no Rio deJaneiro, de 40 a 49 anos.

Conclusões

Devido à importância que a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o BancoMundial têm dado ao desenvolvimento de indicadores que meçam carga da doença, eà discussão ainda incipiente que ocorre no Brasil sobre esse tema, contruímos umindicador de impacto das internações do SUS, baseado na proposta de Murray,agregando indicadores demográficos e epidemiológicos numa medida semelhante aosanos de vida ajustados por incapacidade (Disability Adjusted Life Years) que mostrougrande diversidade regional.

Palavras-chave

Indicadores de Saúde; Morbidade Hospitalar; Epidemiologia.

Resumo

53

IESUS



O Informe Epidemiológico do SUSé u m a p u b l i c a ç ã o t r i m e s t r a l d ecaráter técnico-científico destinada prio-ritariamente aos profissionais de saúde.Editado pelo Centro Nacional deEpidemiologia da Fundação Nacional deSaúde (CENEPI/FUNASA), tem comomissão a difusão do conhecimentoepidemiológico visando ao aprimoramentodos serviços de saúde do SUS. Tambémé um veículo de divulgação de portarias,regimentos, resoluções do Ministério daSaúde, bem como de Normas Técnicasrelativas aos Programas de Controle.

Serão aceitos trabalhos sob asseguintes modalidades: (1) Artigos

originais nas seguintes linhas temáticas:avaliação de situação de saúde; estudosetiológicos; avaliação epidemiológica deserviços, programas e tecnologias eavaliação da vigilância epidemiológica(máximo 20 páginas); (2) Artigos de

revisão: revisão crítica sobre tema re-levante para a saúde pública ou deatualização em um tema controverso ouemergente (máximo 40 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinas

de trabalho: relatórios de reuniõesrealizadas para a discussão de temasrelevantes para a saúde pública comconclusões e recomendações (máximo25 páginas); (4) Comentários: artigosde opinião, curtos, sobre temasespecíficos; e (5) Notas.

Os trabalhos encaminhados parapublicação deverão ser preparados deacordo com os “Requisitos Uniformes paraManuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicos” [Informe Epidemiológico doSUS 1999;8(2):5-16; disponível em:http://www.funasa.gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e apresentados por meio deuma carta dirigida ao Corpo Editorial doInforme Epidemiológico do SUS. Paraartigos originais, artigos de revisão ecomentários, os autores deverão respon-sabilizar-se pela veracidade e ineditismodo trabalho apresentado. Na carta deencaminhamento deverá constar que omanuscrito não foi publicado parcial ou

integralmente nem submetido a publi-cação em outros periódicos e deverá serassinada por todos os autores.

Os trabalhos serão submetidos àrevisão de pelo menos dois relatores e aoComitê Editorial do Informe, sendoaceitos para publicação desde queaprovados pelo Comitê Editorial.

Apresentação do material:

Os trabalhos deverão ser redigidosem português e impressos em espaçoduplo, fonte Times New Roman, tamanho12, formato. RTF (Rich Text Format), empapel A4, com margem de 3 cm à esquerdae remetidos em três vias impressas e emdisquete de 31/2”. As tabelas e figuraspoderão ser elaboradas em programas dotipo Microsoft Office, Corel Draw ouHarvard Grafics, no formato .BMP(Bitmap do Windows) ou .TIFF, no modode cor CMYK. Todas as páginas deverãoestar numeradas, inclusive as das tabelase figuras. Não serão aceitas notas de péde página. Todos os trabalhos devem serenviados com:

a) Página de rosto: onde constarãotítulo completo, nome dos autores e dasrespectivas instituições por extenso, comendereço completo, telefone, fax e e-mail.

b) Título: título do trabalho emportuguês e inglês em letras maiúsculas enome completo dos autores em letras mi-núsculas. No rodapé: nome da(s)instituição(ções) a que pertencem osautores, órgão financiador e endereço paracorrespondência. Indicar também umtítulo resumido para o cabeçalho daspáginas.

c) Resumo: colocado no início dotexto, redigido em português e com ummáximo de 200 palavras. Após o resumo,listar três ou quatro palavras-chave. Deveconter descrição do objetivo, material emétodos, resultados e conclusão.

d) Resumo em inglês (Summary):deve corresponder à tradução do resumoem português e seguido pelas palavras-chave (Key Words).

IESUS

54


Os artigos originais devem conter aseguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

a) Introdução: apresentação doproblema, justificativa e objetivo do estudo.

b) Metodologia: descrição precisa dametodologia utilizada e, quando indicado,dos procedimentos analíticos.

c) Resultados: exposição dosresultados alcançados, podendo constartabelas e figuras auto-explicativas (máximoseis). As tabelas e figuras devem sernumeradas em algarismos arábicos e tertítulo conciso. Devem ser apresentadas emfolhas separadas, agrupadas em seqüênciano final do texto evitando abreviaturas. Emcaso de usar abreviaturas, incorporarlegendas explicativas.

d) Discussão: relacionar os resulta-dos observados aos de outros estudosrelevantes, incluindo suas implicações elimitações.

e) Agradecimentos: os agradeci-mentos devem se limitar ao mínimoindispensável e localizar-se após o texto doartigo.

f) Referências bibliográficas: asreferências citadas deverão ser listadas aofinal do trabalho, redigidas em espaço duplo,numeradas em algarismos arábicos eordenadas de acordo com a seqüência decitação no texto, no qual o número deveaparecer após a citação, sobrescrito e semparênteses. Os títulos dos periódicos, livrose editoras deverão ser colocados por extenso.

g) Considerações éticas: quandopertinente, citar os nomes das ComissõesÉticas que aprovaram o projeto original.

As referências deverão obedecer aoestilo e pontuação do InternationalCommittee of Medical Journal Editors,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2), comodescrito abaixo:

- Artigos de periódicos:

Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.Confiabilidade e validade dos atestados deóbito por neoplasias. II. Validação do câncerde estômago como causa básica dos

atestados de óbito no Município do Rio deJaneiro. Cadernos de Saúde Pública1997;13:53-65.

- Instituição como autora:

Fundação Nacional de Saúde. PlanoNacional de Controle da Tuberculose.Brasília: Ministério da Saúde; 1999.

- Livros:

Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988.

- Capítulos de livros:

Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p.227-250.

- Portarias e Leis:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretariade Assistência à Saúde. Portaria n. 212, de11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui ocampo IH. Diário Oficial da União, Brasília,p.61, 12 mai. 1999. Seção 1.

BRASIL. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de1997. Decreta a obrigatoriedade do Pro-grama de Controle de Infecção Hospitalarem todos os hospitais brasileiros. DiárioOficial da União, Brasília, p.165, 7 jan.1997. Seção 1.

- Teses:

Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

Os trabalhos serão aceitos parapublicação, uma vez reformulados, segundoos questionamentos e/ou sugestões feitospelos relatores e o Comitê Editorial.

Informações adicionais, incluindomaterial para publicação, devem serencaminhados para:

Centro Nacional de Epidemiologia

Informe Epidemiológico do SUS

SAS Quadra 4 - Bloco N - Sala 608

Brasília-DF - 70.058-902

Telefones: (61) 314-6545 / 226-4002

Fax: (61) 314-6424

e-mail: [email protected]


53

IESUS



O Informe Epidemiológico do SUSé u m a p u b l i c a ç ã o t r i m e s t r a l d ecaráter técnico-científico destinada prio-ritariamente aos profissionais de saúde.Editado pelo Centro Nacional deEpidemiologia da Fundação Nacional deSaúde (CENEPI/FUNASA), tem comomissão a difusão do conhecimentoepidemiológico visando ao aprimoramentodos serviços de saúde do SUS. Tambémé um veículo de divulgação de portarias,regimentos, resoluções do Ministério daSaúde, bem como de Normas Técnicasrelativas aos Programas de Controle.

Serão aceitos trabalhos sob asseguintes modalidades: (1) Artigos

originais nas seguintes linhas temáticas:avaliação de situação de saúde; estudosetiológicos; avaliação epidemiológica deserviços, programas e tecnologias eavaliação da vigilância epidemiológica(máximo 20 páginas); (2) Artigos de

revisão: revisão crítica sobre tema re-levante para a saúde pública ou deatualização em um tema controverso ouemergente (máximo 40 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinas

de trabalho: relatórios de reuniõesrealizadas para a discussão de temasrelevantes para a saúde pública comconclusões e recomendações (máximo25 páginas); (4) Comentários: artigosde opinião, curtos, sobre temasespecíficos; e (5) Notas.

Os trabalhos encaminhados parapublicação deverão ser preparados deacordo com os “Requisitos Uniformes paraManuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicos” [Informe Epidemiológico doSUS 1999;8(2):5-16; disponível em:http://www.funasa.gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e apresentados por meio deuma carta dirigida ao Corpo Editorial doInforme Epidemiológico do SUS. Paraartigos originais, artigos de revisão ecomentários, os autores deverão respon-sabilizar-se pela veracidade e ineditismodo trabalho apresentado. Na carta deencaminhamento deverá constar que omanuscrito não foi publicado parcial ou

integralmente nem submetido a publi-cação em outros periódicos e deverá serassinada por todos os autores.

Os trabalhos serão submetidos àrevisão de pelo menos dois relatores e aoComitê Editorial do Informe, sendoaceitos para publicação desde queaprovados pelo Comitê Editorial.

Apresentação do material:

Os trabalhos deverão ser redigidosem português e impressos em espaçoduplo, fonte Times New Roman, tamanho12, formato. RTF (Rich Text Format), empapel A4, com margem de 3 cm à esquerdae remetidos em três vias impressas e emdisquete de 31/2”. As tabelas e figuraspoderão ser elaboradas em programas dotipo Microsoft Office, Corel Draw ouHarvard Grafics, no formato .BMP(Bitmap do Windows) ou .TIFF, no modode cor CMYK. Todas as páginas deverãoestar numeradas, inclusive as das tabelase figuras. Não serão aceitas notas de péde página. Todos os trabalhos devem serenviados com:

a) Página de rosto: onde constarãotítulo completo, nome dos autores e dasrespectivas instituições por extenso, comendereço completo, telefone, fax e e-mail.

b) Título: título do trabalho emportuguês e inglês em letras maiúsculas enome completo dos autores em letras mi-núsculas. No rodapé: nome da(s)instituição(ções) a que pertencem osautores, órgão financiador e endereço paracorrespondência. Indicar também umtítulo resumido para o cabeçalho daspáginas.

c) Resumo: colocado no início dotexto, redigido em português e com ummáximo de 200 palavras. Após o resumo,listar três ou quatro palavras-chave. Deveconter descrição do objetivo, material emétodos, resultados e conclusão.

d) Resumo em inglês (Summary):deve corresponder à tradução do resumoem português e seguido pelas palavras-chave (Key Words).

IESUS

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Os artigos originais devem conter aseguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

a) Introdução: apresentação doproblema, justificativa e objetivo do estudo.

b) Metodologia: descrição precisa dametodologia utilizada e, quando indicado,dos procedimentos analíticos.

c) Resultados: exposição dosresultados alcançados, podendo constartabelas e figuras auto-explicativas (máximoseis). As tabelas e figuras devem sernumeradas em algarismos arábicos e tertítulo conciso. Devem ser apresentadas emfolhas separadas, agrupadas em seqüênciano final do texto evitando abreviaturas. Emcaso de usar abreviaturas, incorporarlegendas explicativas.

d) Discussão: relacionar os resulta-dos observados aos de outros estudosrelevantes, incluindo suas implicações elimitações.

e) Agradecimentos: os agradeci-mentos devem se limitar ao mínimoindispensável e localizar-se após o texto doartigo.

f) Referências bibliográficas: asreferências citadas deverão ser listadas aofinal do trabalho, redigidas em espaço duplo,numeradas em algarismos arábicos eordenadas de acordo com a seqüência decitação no texto, no qual o número deveaparecer após a citação, sobrescrito e semparênteses. Os títulos dos periódicos, livrose editoras deverão ser colocados por extenso.

g) Considerações éticas: quandopertinente, citar os nomes das ComissõesÉticas que aprovaram o projeto original.

As referências deverão obedecer aoestilo e pontuação do InternationalCommittee of Medical Journal Editors,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2), comodescrito abaixo:

- Artigos de periódicos:

Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.Confiabilidade e validade dos atestados deóbito por neoplasias. II. Validação do câncerde estômago como causa básica dos

atestados de óbito no Município do Rio deJaneiro. Cadernos de Saúde Pública1997;13:53-65.

- Instituição como autora:

Fundação Nacional de Saúde. PlanoNacional de Controle da Tuberculose.Brasília: Ministério da Saúde; 1999.

- Livros:

Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988.

- Capítulos de livros:

Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p.227-250.

- Portarias e Leis:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretariade Assistência à Saúde. Portaria n. 212, de11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui ocampo IH. Diário Oficial da União, Brasília,p.61, 12 mai. 1999. Seção 1.

BRASIL. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de1997. Decreta a obrigatoriedade do Pro-grama de Controle de Infecção Hospitalarem todos os hospitais brasileiros. DiárioOficial da União, Brasília, p.165, 7 jan.1997. Seção 1.

- Teses:

Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

Os trabalhos serão aceitos parapublicação, uma vez reformulados, segundoos questionamentos e/ou sugestões feitospelos relatores e o Comitê Editorial.

Informações adicionais, incluindomaterial para publicação, devem serencaminhados para:

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O informe Epidemiológico do SUS é uma publicação de caráter técnico-científico voltada à divulgação de análises das informações sobre o quadro sanitário brasileiro. É um instrumento destinado aos órgãos de administração e aos quadros de profissionais da área da saúde ou de outras áreas nas quais as questões de saúde são relevantes.

SUSIEIEO INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS é uma publicação trimestral de

caráter técnico-científico destinada prioritariamente aos profissionais de saúde. Editado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação

Nacional de Saúde, tem como missão a difusão do conhecimento epidemiológico visando ao aprimoramento dos serviços de saúde do SUS.

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