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Miguel Sousa Neves Presidente Direo da Sociedade Portuguesa de Gesto de Sade SPGS Ps-graduaes em Direo de Unidades de Sade e em Gesto de Servios de Sade Mdico Oftalmologista www.spgsaude.pt info@spgsaude.pt msn@net.sapo.pt

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A sade no tem um preo observvel. A sade resultado da combinao das caractersticas de cada pessoa, do tipo e montante de cuidados de sade que recebe e do tempo que usado pela pessoa na produo dessa sade. www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012

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No clculo puramente econmico do preo da sade h que ter em conta que: - Quanto mais escasso for um recurso maior ser o seu preo; - O conceito do VALOR da sade; - Preo de alteraes marginais no estado de sade; - Preo explcito e preo implcito (custos de oportunidade); - Valor da vida estatstica; - anos de vida ajustados da qualidade (QALY-quality adjusted life years).

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 Valor da vida? DG Environment em 2000 usava como valor de vida estatstica um valor mdio de 1.4 milhes de euros. No Mundo real poder no significar coisa alguma. Custos de oportunidade de um recurso escasso: IMPORTANTE ESTA DISCUSSO A noo de QALY pondera cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questo. O clculo baseia-se na utilizao de instrumentos testados, como o EuroQol (EQ-5D), havendo a transposio das respostas do inqurito para uma escala que representa valorizaes obtidas num grupo representativo da populao.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 A NECESSIDADE DE ORGANIZAO DE UM SISTEMA DE SADE Os sistemas de sade desde o incio -A relao mdico-doente; -Os 1 os passos na higiene do ambiente e no saneamento bsico; -A evoluo aps a 1 grande guerra; - O desequilbrio entre a medicina preventiva e a curativa.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 A NECESSIDADE DE ORGANIZAO DE UM SISTEMA DE SADE Primeira fase/Primeira Era da Sade Pblica (at 1950) -Combate s doenas infeciosas e parasitrias; -Combate m nutrio; -Combate falta de higiene alimentar; -Saneamento bsico; -Vacinaes; - Diminuio dos riscos no trabalho.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 A NECESSIDADE DE ORGANIZAO DE UM SISTEMA DE SADE Segunda fase/Segunda Era da Sade Pblica (desde 1950) -Reorganizao dos cuidados de sade com alargamento dos cuidados prestados em consultrios mdicos individuais e no domiclio, a centros de atendimento e hospitais; -Desenvolvimento de novas patologias (osteoarticulares degenerativas, cardiovasculares, hipertenso, alcoolismo, tumores malignos); - Necessidade planeamento familiar (aparece a plula); - Aumento de esperana de vida; - Aumento em flecha da aplicao das novas tecnologias; - Aumento de custos.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 A NECESSIDADE DE ORGANIZAO DE UM SISTEMA DE SADE Terceira fase (Pases Industrializados) - Intensificao da patologia caracterstica da 2 era da sade pblica; - Desenvolvimento da patologia social e do ambiente: perturbaes da sade mental; exposio a txicos veiculados, pelo ar, agua e alimentos; tabaco, lcool, sedentarismo, violncia e acidentes; obesidade; Sida e toxicodependncia.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 MODELOS DE FINANCIAMENTO fundamentais e podem moldar atributos essenciais dos sistemas de sade FINANCIAMENTO FONTES DE FINANCIAMENTO SISTEMAS COMPULSIVOS Impostos Seguros de sade obrigatrios SISTEMAS VOLUNTRIOS Livre opo DISTRIBUIO DE RECURSOS SISTEMAS INTEGRADOS Prestadores pagos por quem os dirige ou emprega SISTEMAS CONTRATUAIS Prestadores independentes da entidade financiadora e com ela fazem contratos

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 PARADIGMA KEYNES-BEVERIDGE KEYNES: ajustamento da economia de mercado no sentido da manuteno do pleno emprego. BEVERIDGE: conjunto de servios sociais universais como forma de resposta contra a pobreza.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 OS MODELOS TIPO DE SISTEMAS DE SADE CLSSICOS - SNS (britnico, portugus, dinamarqus, espanhol); - SEGURO SOCIAL (segurana social) (Alemanha, Blgica, Luxemburgo, Holanda at certo ponto); - LIBERAL (mercado de livre concorrncia) EUA e pases da sua influncia.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 MODELO DE SNS - Financiado maioritariamente por impostos atravs do Oramento do Estado; - Universal; - Organiza-se segundo uma rede nacional integrada de prestadores maioritariamente pblicos; - Os prestadores privados articulam-se atravs de conveno ou contratualizao.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 MODELO DE SEGURO SOCIAL OBRIGATRIO - Financiado atravs de: Contribuies de uma percentagem dos salrios dos trabalhadores; Descontos feitos pela entidade patronal; Contribuies dos impostos gerais; Pagamentos diretos no momento da doena. - Geralmente universal (Na Holanda no ser completamente universal); - Os prestadores so quer pblicos, quer privados em regime de conveno ou contratualizao com as caixas ou fundos de seguros.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 MODELO LIBERAL (Pr-Obama) - Financiamento predominantemente privado atravs de seguros voluntrios comerciais; - Prestadores quase exclusivamente privados; - Idosos e indigentes tm cobertura mdica atravs de sistemas pblicos (medicare e medicaid); - No universal.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 FINANCIAMENTO POR IMPOSTOS - Vantagens: melhor desempenho (Ex: Dinamarca e preveno ambiental e acidentes rodovirios); melhor controlo do volume de recursos afectos ao sistema de sade; menores custos; indexao das contribuies ao rendimento; maior solidariedade social no financiamento.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 FINANCIAMENTO POR IMPOSTOS - Desvantagens: injustia social nas contribuies para a sade se o sistema fiscal for inquo; os contribuintes no se apercebem ao certo de quanto pagam para a sade tendendo a desvalorizar os custos e a assimilar uma certa ideia de gratuitidade; o montante das verbas pode variar em funo da conjuntura poltica provocando instabilidade no financiamento.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 PORTUGAL - Origem dos recursos vem dos IMPOSTOS; - No existe Mercado de sade; - Estado financiador e Prestador; - Consumidores no escolhem nem segurador nem prestador; - imposto princpio da no consignao das Receitas; - Falta de sensibilidade do consumidor quanto sua contribuio para a sade.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 PORTUGAL - Consequncias previsveis: Monoplio Estatal do Financiamento e da Prestao; Convite subproduo; Empobrecimento das condies de atendimento; Aparente gratuitidade utilizao desregrada.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 AS POLITICAS DE SADE DEVEM SER ORIENTADAS POR OBJECTIVOS MENSURVEIS - Qualidade dos cuidados; - Grau de satisfao dos utilizadores; - Ganhos em sade.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 A NECESSIDADE DE ADAPTAR AS POLTICAS DE SADE S NOVAS REALIDADES

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 MCKeown demonstrou que as grandes melhorias em sade andam mais associadas a mudanas alimentares e ao meio ambiente que s grandes descobertas biomdicas, ao lanamento de novos frmacos ou generalizao do acesso a mdicos e hospitais.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 Como definir eficincia em sade? Na distino tradicional entre eficincia tcnica (a minimizao dos inputs para um dado output) e eficincia distributiva (a maximizao dos ganhos em bem-estar social nas diversas combinaes alternativas de recursos), Culyer introduziu a noo de eficincia a custo-efetividade, isto , a minimizao do custo para um dado output.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 MODELO SUECO Est a introduzir mudanas no sentido de reforar os seguintes princpios: - liberdade de escolha dos pacientes; - pagamento ao ato efetivamente prestado (Money follows the patient); - introduo de incentivos produtividade; - desenvolvimento de uma rede de mdicos de famlia; - introduo de sistemas de disseminao de melhores prticas (evidence- based medicine); - transferncia de responsabilidades de financiamento do governo regional para o central em paralelo com a introduo do sistema de vouchers; E prev-se o crescimento de incentivos ao sector de seguros de sade ou seja a introduo de um sistema de financiamento misto.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 NHS INGLS O conceito do Foundation Hospital Trusts que procura implementar a lgica do Money follows the patient com base em 2 vectores de mudana: a liberdade de escolha dos doentes e a dependncia do financiamento hospitalar nos nveis de satisfao dos utentes implica processos de contratualizao e a introduo de preo de referncia.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 RISCOS NAS REFORMAS DE SADE EM PORTUGAL SNS a estrutura que organiza e administra o funcionamento dos servios de sade, tendo integrado os servios mdico-sociais em 1974. Mas foi com a reforma de Gonalves Ferreira em 1971 que se iniciou a 1 grande reforma de sade em Portugal. Em 1979 finalmente institudo um SNS universal, geral e (tendencialmente) gratuito. Em 1970 apenas 56% da populao estava coberta com sistema de sade. Em 1976 a cobertura j era de 100%. Os gastos pblicos eram de 1.86% do PIB em 1970, passaram a 5.2% em 2002 e em 2012 ter ficado perto dos 10%.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 RISCOS NAS REFORMAS DE SADE EM PORTUGAL -A desarticulao do SNS leva a um risco social aumentado com ruturas na cadeia de solidariedade; -A desarticulao leva a um forte crescimento do sector privado lucrativo na sade, financiado pelo Estado; -Pode haver uma legislao de licena, onde tudo ser permitido, facilitando a captura de servios pblicos fragilizados por interesses mercantis e s aparentemente concorrenciais; - Existe o risco do desaparecimento das carreiras profissionais de sade tal como existem hoje.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 RISCOS NAS REFORMAS DE SADE EM PORTUGAL - Desnatao; - Gastos com medicamentos: quem gasta o qu?; - Grau de satisfao dos ativos mais importantes: profissionais de sade; - Avaliao/qualidade dos gestores 60% dos gestores no tero tido qualquer formao ou relao profissional com a sade, especialmente hospitalar.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 NEGCIO DA SADE CORE BUSINESS: a trajetria do cidado ao longo da vida com a melhor gesto possvel das contingncias (OPTIMIZAR A TRAJECTRIA)

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 ELEMENTOS DISTINTIVOS DO SECTOR DA SADE - Existncia de um forte juzo de valor sobre tudo o que se relaciona com a SADE; - A presena dominante da incerteza; - A existncia de externalidades.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 ELEMENTOS DISTINTIVOS DO SECTOR DA SADE INCERTEZA: do individuo quanto ao momento em que necessita de cuidados mdicos, quanto ao montante dos custos envolvidos, do mdico quanto ao tratamento a prescrever, quanto aos resultados do tratamento prestado EXTERNALIDADES: decises individuais tm efeito interno (uma vacina diminui a probabilidade de um individuo contrair uma doena) mas tambm pode ter um efeito externo adicional (a probabilidade de outros contrarem a doena tambm diminui)

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 MEDIDAS DE CONTENO DE CUSTOS 1. Aposta continuada na preveno e prioridade nos cuidados primrios: medicina familiar e de proximidade mais eficaz (colocar as pessoas a gerir a sua prpria sade); 2. Aposta continuada no ambulatrio; 3. Alternativas para idosos e doentes de evoluo prolongada (Misericrdias); 4. Utilizao criteriosa de tecnologia pesada, sua instalao e rea de influncia; 5. Controlo sobre formao de tcnicos e do seu emprego nos servios de sade: plasticidade na orientao do servio para o cliente. H poucos anos atrs s em Portugal e na Grcia que subsistia o regime salarial como forma exclusiva de pagar ao clnico geral faltando a necessria capitao e pagamento ao ato associados ao salrio

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 MEDIDAS DE CONTENO DE CUSTOS 6. Continuao do trabalho na poltica do medicamento e nos genricos; 7. Melhoria e aposta forte no desenvolvimento das Carreiras Mdicas; 8. Incrementar polticas de parceria com sector privado onde seja mais favorvel ao Estado; 9. Publicao da avaliao das parcerias pblico-privadas e restruturao das mesmas onde o Estado possa obter ganhos de sade; 10. Implementao das medidas do Plano Nacional de Sade 2011-2016 especialmente onde se refere a melhoria da qualidade clnica, preveno e promoo de vida saudveis e programas integrados de sade; 11. Recuperao de alguma rede hospitalar por parte do sector social que tem um trabalho mais profcuo de proximidade s populaes; 12. Otimizao da capacidade formativa dos diversos cursos de medicina.

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 E POR FIM PENSAR UM POUCO EM EFICINCIA: to do the things right (aquilo que se consegue com menos recursos) EFICCIA: to do the right thing (aquilo que importaria fazer adequado ao pblico) LOOSELY COUPLED SYSTEMS: articulao em rede quando devem = permite satisfao e eficcia ORGANIZING: na sade h um acto de organizao permanente

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 E POR FIM PENSAR UM POUCO EM OS DESAFIOS QUE TEMOS DE ENFRENTAR HOJE NO PODEM SER SUPERADOS COM O NVEL DE PENSAMENTO DO CONTEXTO EM QUE FORAM GERADOS!

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 E POR FIM PENSAR UM POUCO EM PARA TI, NO PASSO DE UMA RAPOSA IGUAL A CEM MIL RAPOSAS. MAS, SE ME CATIVARES, PRECISAREMOS UM DO OUTRO. SERS PARA MIM NICO NO MUNDO. SEREI NICA NO MUNDO PARA TI. Em o Principezinho de Saint Exupry

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 www.spgsaude.pt msn@net.sapo.pt O objetivo ser sempre tentar chegar a bom porto

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www.spgsaude.pt Covilh, 12 de Novembro 2012 Obrigado e ao dispor, Miguel Sousa Neves