microbiota das mãos de enfermeiras, estudantes ... · à lavagem freqüente e/ou uso de luvas pode...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA Instituto de Ciências Biomédicas
Programa de Pós-Graduação em Imunologia e Parasitologia Aplicadas
Curso de Mestrado
Dissertação apresentada ao Colegiado
do Programa de Pós-Graduação em
Imunologia e Parasitologia Aplicadas
como parte de obtenção do título de
Mestre
Lílian Alves Rocha
Uberlândia – MG 2007
Microbiota das Mãos de Enfermeiras,
Estudantes Universitários e
Técnicos de Laboratório Associada
à Lavagem Higiênica
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA Instituto de Ciências Biomédicas
Programa de Pós-Graduação em Imunologia e Parasitologia Aplicadas
Curso de Mestrado
Lílian Alves Rocha
Prof. Dr. Paulo Pinto Gontijo Filho (Orientador)
Uberlândia – MG
2007
Dissertação apresentada ao Colegiado
do Programa de Pós-Graduação em
Imunologia e Parasitologia Aplicadas
como parte de obtenção do título de
Mestre
Microbiota das Mãos de Enfermeiras,
Estudantes Universitários e
Técnicos de Laboratório Associada
à Lavagem Higiênica
3
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
R672m
Rocha, Lílian Alves, 1981- Microbiota das mãos de enfermeiras, estudantes universitários e técnicos de laboratório associada à lavagem higiênica / Lílian Alves Rocha. - 2007. 64 f. : il. Orientador: Paulo Pinto Gontijo Filho. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Uberlândia, Pro- grama de Pós-Graduação em Imunologia e Parasitologia Aplicadas. Inclui bibliografia.
1. Infecção hospitalar - Teses. 2. Lavagem das mãos - Teses. I. Gontijo Filho, Paulo Pinto. II. Universidade Federal de Uberlândia. Programa de Pós-Graduação em Imunologia e Parasitologia Aplicadas. III. Título. CDU: 616.98 : 615.478
Elaborado pelo Sistema de Bibliotecas da UFU / Setor de Catalogação e Classificação
4
5
Dedico este trabalho a meus pais Geraldo e Aparecida,
pelo apoio e estímulo sempre presente.
6
"Não se pode ensinar tudo a alguém, pode-se
apenas ajudá-lo a encontrar por si mesmo."
(Galileu Galilei)
7
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus a possibilidade de chegar até aqui.
Aos meus pais pelo amor incondicional e por terem me tornado a pessoa que sou
hoje.
Ao meu irmão Leonardo pelo carinho e por me ajudar sempre que foi preciso.
Ao Regimar pelo companheirismo e pelos momentos de carinho.
Ao Prof. Dr. Paulo P. Gontijo Filho pelo apoio, orientação e contribuição para
meus conhecimentos.
Aos técnicos e amigos do Laboratório de Microbiologia, Claudete e Ricardo pela
ajuda sempre presente.
À minha grande amiga Cristiane pelos momentos de descontração, os lanches
divididos e principalmente pela ajuda nos momentos difíceis.
Às minhas amigas Renata, Helisângela, Karinne, Dayane pelo apoio e
companheirismo.
À minha amiga Lizandra pelo estímulo, apoio e por ter se tornado uma pessoa
tão especial na minha vida.
Ao Samuel Rodrigues Santos pela colaboração nas coletas e pela perseverança
durante a seleção dos voluntários.
À coordenação do programa de Pós Graduação em Imunologia e Parasitologia
Aplicadas pela colaboração.
Ao CNPq pela sustentação financeira durante a realização deste trabalho.
8
À Lucileide Freitas, Jorge e João Martins Neto pelo apoio administrativo e
informações disponibilizadas.
Aos funcionários do Hospital de Clínicas (HC-UFU), estudantes e técnicos de
laboratório que foram meus voluntários pela paciência e colaboração.
Aos Professores Adriano Loyola, Marcos Silva e Rosineide Ribas pelas
correções e sugestões.
Aos meus colegas de curso que dividiram comigo momentos de emoção e alegria.
Deixo o meu agradecimento a todos vocês!
9
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas.........................................................................................10
Lista de Tabelas.................................................................................................11
Lista de Anexos.................................................................................................13
Resumo..............................................................................................................14
Summary............................................................................................................15
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................16
2. OBJETIVOS...................................................................................................23
3. MATERIAL E MÉTODOS..............................................................................25
3.1 Local do estudo............................................................................................25
3.2 Voluntários...................................................................................................25
3.3 Protocolos para higiene das mãos...............................................................26
3.4 Amostragem microbiológica das mãos........................................................26
3.5 Avaliação das condições da pele.................................................................27
3.6 Técnicas microbiológicas.............................................................................27
3.7 Análise estatística........................................................................................29
3.8 Comitê de ética............................................................................................29
4. RESULTADOS...............................................................................................30
4.1 Avaliação das mãos de profissionais de saúde...........................................30
4.2 Lavagem repetida com água e sabão..........................................................39
5. DISCUSSÃO..................................................................................................45
6. CONCLUSÕES..............................................................................................52
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................53
8. ANEXOS........................................................................................................62
8.1 Anexo I.........................................................................................................62
8.2 Anexo II........................................................................................................63
8.3 Anexo III.......................................................................................................64
10
LISTA DE ABREVIATURAS
IH � Infecção Hospitalar;
µm � micrômetros;
UTI � Unidade de Terapia Intensiva;
NNIS � National Nosocomial Infections Surveillance;
pH � potencial hidrogeniônico;
HC-UFU � Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia;
s � segundos;
mL � mililitro;
PYR � l-pirroglutamil-β-nafitilamida;
NaCl � Cloreto de Sódio;
HSAF � Hand Skin Assessment Form;
UFC � Unidade Formadora de Colônia;
µg � microgramas;
CLSI � Clinical and Laboratory Standards Institute;
CA � Califórnia;
CDC � Centers for Diseases Control and Prevention;
CEP � Comitê de Ética em Pesquisa;
log10 � Logaritmo na base 10;
SCN � estafilococos coagulase negativo;
BGN � Bacilo Gram-negativo;
BGP � Bacilo Gram-positivo;
DP � Desvio Padrão;
OR � Odds Ratio;
IC � Intervalo de confiança;
FR � Fator de redução;
ORSA � Staphylococcus aureus resistente a oxacilina;
ORSCN � Staphylococcus coagulase negativo resistente a oxacilina;
BGNR � Bacilos Gram negativos resistentes à cefalosporina de 3ª geração;
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Contagem microbiana total nas mãos sadias e danificadas de
profissionais de saúde (log10 ± DP, fator de redução) do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal de Uberlândia, antes e após a lavagem com água e 3 mL
de sabão por 30s...............................................................................................18
Tabela 2 – Contagem microbiana total (log10 ± DP, médias) nas mãos de
profissionais de saúde com e sem danos na pele.............................................19
Tabela 3 - Microrganismos com e sem significado epidemiológico nas mãos
sadias de profissionais de saúde do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Uberlândia, antes e após a lavagem com água e sabão.................20
Tabela 4 - Microrganismos com e sem significado epidemiológico nas mãos
danificadas de profissionais de saúde do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Uberlândia, antes e após a lavagem com água e sabão.................21
Tabela 5 – Comparação de microrganismos com e sem significado
epidemiológico nas mãos sadias e danificadas de profissionais de saúde do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia............................22
Tabela 6 – Microrganismos resistentes aos antibióticos isolados nas mãos de
profissionais de saúde.......................................................................................23
Tabela 7 – Contagem microbiana total (log10 ± DP) nas mãos de estudantes e
técnicos do laboratório com e sem queixa de ação irritante, antes e após sua
lavagem repetida com água e sabão.................................................................26
Tabela 8 – Microrganismos das mãos de estudantes e técnicos de laboratório
antes e após sua lavagem repetida com água e sabão....................................27
12
Tabela 9 – Microrganismos resistentes aos antibióticos isolados nas mãos de
estudantes e técnicos de laboratório antes e após lavagem repetida com água
e sabão..............................................................................................................28
Tabela 10 – Comparação dos microrganismos das mãos normais e irritadas
pela lavagem repetida com água e sabão de estudantes e técnicos de
laboratório..........................................................................................................29
13
LISTA DE ANEXOS
Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...................................48
AnexoII – Formulário de auto-avaliação da condição de pele das mãos HSAF –
Hand Skin Assessment Form ...........................................................................49
Anexo III- Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa n°249/05.....................50
14
RESUMO
A freqüência da lavagem de mãos pode resultar em efeitos prejudiciais na pele
promovendo aumento da prevalência de microrganismos de importância
hospitalar. Os objetivos deste trabalho foram avaliar quantitativa e
qualitativamente as alterações na microbiota total (residente e transitória) das
mãos de profissionais de enfermagem e estudantes universitários e técnicos de
laboratório associadas à ação irritante provocada pela freqüente lavagem e/ou
uso de luvas. Foram incluídos 60 profissionais de saúde, nos quais foram
realizadas coletas, pelo método do saco estéril de polietileno, antes e após a
lavagem com 3 mL de sabão não medicamentoso, por 30 segundos. No grupo
constituído por estudantes e técnicos de laboratório (n=30), estas coletas foram
realizadas antes e após lavagens consecutivas com água e sabão. A
contaminação das mãos de profissionais de saúde com danos na pele foi maior
em relação às sadias. A higiene se mostrou eficiente nos estudantes e técnicos
de laboratório sem queixas de irritação após lavagens sucessivas, fato não
observado entre profissionais de saúde. Enfermeiras com mãos com danos
apresentaram maior freqüência de S. aureus, bacilos Gram-negativos e fungos
leveduriformes do que as sadias (P>0,05), assim como quanto à soma destes
microrganismos (P=0,07) e a presença de S. haemolyticus (P=0,02). A
freqüência de S. aureus e bacilos Gram-negativos resistentes aos antibióticos
foi maior nas mãos lesadas de enfermeiras. A irritação causada na pele devido
à lavagem freqüente e/ou uso de luvas pode provocar alterações da microbiota
das mãos e deve ser considerada pelas instituições quando da escolha de
produtos de higiene.
Palavras-chave: Infecção hospitalar, irritação das mãos, higiene das mãos.
15
SUMMARY
Handwashing frequency may result in harmful effects on the skin, promoting the
increase of the prevalence of nosocomial important microorganisms. This study
purpose was to assess the quantitative and qualitative changes of the total
microbiota (both permanent and transient) from hands of nursing professionals
and university laboratory technicians and students due to the irritant action
provoked by frequent washing and/or wearing gloves. Sixty health professionals
were enrolled from whom collections were performed by the sterile polyethylene
bag, before and after washing hands with 3 mL of nonantimicrobial soap for 30
seconds. In the group formed by students and laboratory technicians (n=30),
these collections were performed before and after consecutive washings with
water and soap. Damaged hands health professionals hands contamination
was higher when compared with healthy hands. Hygiene proved to be efficient
in both students and laboratory technicians without complaints of irritation after
successive washings, a fact not seen among health care workers. Nurses with
damaged hands presented higher frequency of S. aureus, Gram negative
bacteria and yeast than the healthy ones (P>0.05), as well as the sum of these
microorganisms (P=0.07) and presence of S. haemolyticus (P=0.02). The
frequency of S. aureus and antimicrobial resistant Gram negative bacteria was
higher among nurses damaged hands. The irritation caused on the skin by the
frequent washing and/or wearing of gloves may cause changes of hands
microbiota and should be considered when choosing hygiene products.
Key words: Nosocomial infection, hands irritation, hand hygiene.
16
1. INTRODUÇÃO
As infecções hospitalares (IHs) são reconhecidas como um dos mais
importantes problemas de saúde pública, particularmente em países em
desenvolvimento (KARABEY et al., 2002). As IHs são aquelas que não estão
presentes no momento da admissão do paciente no hospital e adquiridas após
as primeiras 72 horas do momento da internação em unidades não críticas
(HILBURN et al., 2003), 48 horas em unidades críticas, até 30 dias após
cirurgias ou até um ano em cirurgias de implantação de prótese, desde que
possam estar relacionadas com o período de internação e/ou a procedimentos
realizados durante o mesmo (COUTO; PEDROSA, 1999; SILVESTRI et al.,
2005).
As IHs constituem um desafio para a medicina moderna (PITTET et al.,
1999), com incidência, nos Estados Unidos, de cerca de 2 milhões de
pacientes por ano, o que equivale 5% a 10% dos pacientes hospitalizados,
sendo a causa direta ou indireta de 88 mil óbitos, posicionando-se como a
oitava causa de morte no país (HILBURN et al., 2003). Em países
desenvolvidos o custo atual de tratamento das infecções hospitalares é
estimado em 4,5 milhões de dólares por ano (HILBURN et al., 2003).
17
No Brasil, observa-se uma considerável diferença nas taxas de infecção
hospitalar nas diferentes regiões do país e em diferentes hospitais de uma
mesma região (PANNUTI et al., 1995), com uma taxa média de prevalência de
15%, em hospitais de assistência terciária (PRADE et al., 1995).
A incidência destas infecções causadas por microrganismos resistentes
a antibióticos cresce consideravelmente e estão associadas a um aumento
significativo na mortalidade, no tempo de internação e nos custos hospitalares.
O tratamento de infecções de sítio cirúrgico, pneumonias e infecções de
corrente sanguínea custam muito mais do que o orçamento anual com os
agentes anti-sépticos usados na higiene das mãos (BOYCE, 2001).
Entre os patógenos hospitalares mais importantes estão:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp.,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp. e leveduras do
gênero Candida (WEINSTEIN, 1991). Muitas das IHs, são causadas por
bactérias resistentes aos antimicrobianos (MUTO et al., 2000), como S. aureus
e S. epidermidis resistente a oxacilina/meticilina; Enterococcus spp. resistente
a vancomicina; Enterobacteriaceae resistente a cefalosporinas de 3ª geração e
Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenêmicos (MURRAY et al.,
2004).
As infecções hospitalares são classificadas em endógenas e exógenas
causadas respectivamente por microrganismos da microbiota normal, e por
patógenos adquiridos durante a hospitalização (SILVESTRI et al., 2005). As
formas mais freqüentes de transmissão das infecções exógenas são por
contato, aerossóis, veículo comum e vetor. A primeira é a mais freqüente,
compreendendo as seguintes possibilidades: contato direto através das mãos,
contato indireto por meio da participação de superfícies, instrumentos e fômites
e aerossóis com mais de 10 µm (BENNETT; BRACHMAN, 1998).
As síndromes infecciosas mais freqüentes de natureza hospitalar são:
infecções do trato urinário, pneumonia, infecções de sítio cirúrgico e de
corrente sanguínea, que correspondem, combinadas, a 80% das IHs
notificadas pelo sistema de vigilância da “National Nosocomial Infections
Surveillance” – NNIS (2001). O contato direto através das mãos está
relacionado com todas essas infecções pela facilidade de contaminação e
disseminação de patógenos durante o desenvolvimento das rotinas
18
hospitalares, sendo responsável por aproximadamente 20 a 40% das infecções
hospitalares adquiridas por transmissão cruzada pelos profissionais de saúde
(WEINSTEIN, 1991).
A associação entre atividades de cuidado com o paciente e a
contaminação bacteriana das mãos é mais significativa naquelas com contato
direto com o paciente ou contato com fluídos e secreções respiratórias (PITTET
et al., 1999; WONG, 2000).
As taxas de IHs e resistência antimicrobiana são maiores em Unidades
de Terapia Intensiva, em função do volume intenso de trabalho, instabilidade
clínica do paciente, tempo de internação, quantidade de procedimentos
invasivos e uso de antimicrobianos. Nessas circunstâncias, as oportunidades
de lavar as mãos são muito mais freqüentes, mas como o tempo é insuficiente,
a higienização das mãos é menor que a esperada (PITTET et al., 1999b).
A pele do paciente representa uma barreira física entre o organismo e o
ambiente externo. Ela regula a temperatura, mantém a umidade e desempenha
uma importante função protetora impedindo a entrada de microrganismos,
porém pode representar uma possível fonte de patógenos. A camada mais
externa, o extrato córneo, está em constante interação com o ambiente sendo
a região mais afetada pelos agentes usados na higienização das mãos
(KAISER; NEWMAN, 2006).
A pele das mãos é colonizada por diferentes microrganismos, e sua
microbiota classificada em dois grupos: transitória que está depositada nas
camadas mais superficiais da pele, mais sensível à remoção pela lavagem com
água e sabão/detergente e inclui principalmente, microrganismos relacionados
às infecções hospitalares, como S. aureus, enterococos e os bacilos Gram
negativos (PITTET, 2003; JUMAA, 2005) e residente ou normal que é
constituída por microrganismos de baixa virulência, mais difícil de ser removida
pela lavagem tradicional, pois colonizam as camadas mais internas da pele
compreendendo estafilococos coagulase negativos, micrococos e as
corinebactérias, grupos pouco associados a infecções (BOYCE; PITTET,
2002).
A contagem total de bactérias das mãos dos profissionais de saúde varia
entre 104 a 106 Unidades Formadoras de Colônias (MAKI, 1978; LARSON et
19
al., 1986), ocasionalmente inclui a colonização por microrganismos patogênicos
adquiridos no ambiente hospitalar (JUMAA, 2005).
As mãos ou luvas dos profissionais de saúde também podem ser
contaminadas após tocar a pele, mucosas e itens inanimados durante o contato
com os pacientes. Embora as luvas protejam as mãos da aquisição de
bactérias durante o trabalho, a sua superfície contaminada representa risco
para transmissão cruzada (PITTET et al., 2006).
A lavagem das mãos é a medida mais simples e efetiva na prevenção
das IHs (WONG, 2000; PITTET, 2001) e seu principal objetivo é a remoção da
microbiota transitória presente ou da sua redução a níveis abaixo do provável
de causar infecção (GOULD et al., 1996).
Embora a lavagem das mãos permaneça como uma das principais
medidas de prevenção de infecções hospitalares, a adesão dos profissionais
de saúde é baixa, raramente excedendo 40%, na maioria dos estudos
realizados (VOSS; WIDMER, 1997; MAURY et al., 2000; PITTET, 2001),
variando entre as diversas unidades do hospital, a categoria profissional e as
condições de trabalho (BOYCE, 2001), principalmente em países onde faltam
recursos humanos e financeiros (HUSKINS et al., 2004). Entre os fatores que
mais influenciam a lavagem de mãos, destacam-se: pouca informação, ser
médico e assistente em enfermagem, trabalhar em UTIs, acessibilidade de
pias, uso de pias automáticas, falta de papel toalha, irritação e ressecamento
causados na pele devido a freqüente lavagem com água e sabão e uso de
luvas (BOYCE, 2001).
A lavagem das mãos é um procedimento que deve ser realizado antes e
depois do contato direto com os pacientes, fluídos biológicos, instrumentos ou
equipamentos médicos com risco de contaminação com microrganismos
hospitalares e uso de luvas (ZARAGOZA et al., 1999). A lavagem higiênica das
mãos consiste na lavagem com água e sabão por um tempo de
aproximadamente 30 segundos e é suficiente para redução (>90%) da
microbiota transitória (BOYCE; PITTET, 2002). Há estimativa que numa UTI
haja necessidade de lavagem de mãos 40 vezes no tempo de uma hora, o que
significa que o profissional gastaria um terço de seu tempo lavando suas mãos
(PITTET, 1999a).
20
As condições de saúde da pele dos profissionais são influenciadas por
diversos fatores como freqüência da lavagem de mãos, ação mecânica da
fricção das mesmas, tipos de produtos utilizados considerando os ingredientes
e as formulações, uso de luvas, idade, estação do ano e o clima. Embora
alguns desses fatores não possam ser controlados, como idade e o clima, é
essencial controlar os demais para diminuir a baixa adesão à higienização das
mãos (SEITZ; NEWMAN, 1988).
As reações da pele associadas com a higiene das mãos são
classificadas em: a) dermatite de contato irritante, mais comum, com sintomas
que incluem ressecamento, irritação, prurido, rachaduras e sangramento e, b)
dermatite de contato alérgica, rara, que resulta da alergia aos ingredientes dos
produtos utilizados (LARSON et al., 2006).
A saúde das mãos e a adesão à higiene das mesmas estão
indiscutivelmente relacionadas. Os programas de treinamento e vigilância nas
práticas de controle de infecção podem melhorar a adesão à lavagem,
observando-se um aumento no uso de produtos para sua higiene. Por outro
lado, quando da pele ressecada e irritada devido à higienização, a adesão à
lavagem pode diminuir (KAISER; NEWMAN, 2006).
Entre os mecanismos de dano na pele o principal resulta da remoção de
lipídeos da camada superficial devido ao uso de detergentes e álcoois, que
emulsificam e dissolvem os lipídeos, respectivamente. Os detergentes podem
provocar o ressecamento da pele e uma hidratação abaixo de 10% resulta na
perda da sua integridade, representando um fator de risco para dermatite
(KOWNATZKI, 2003). Adicionalmente, o detergente poderá penetrar nas
camadas superficiais da pele, e estes efeitos tóxicos podem não ser aparentes
imediatamente, mas ter conseqüências a longo prazo (WICKETT; VISSCHER,
2006).
O uso de água quente para a lavagem de mãos, a secagem incompleta
das mesmas e a qualidade do papel toalha também podem contribuir para a
ocorrência de dermatite (LARSON et al., 2006). Além disso, o uso de luvas e a
alergia às proteínas do látex são outros fatores de risco para os problemas de
pele entre os profissionais de saúde (KOWNATZKI, 2003).
A camada córnea da pele apresenta um pH de 4 a 5,5, que interfere na
sua colonização por bactérias patogênicas. Os sabões são usualmente
21
alcalinos e aumentam o pH da pele durante a lavagem (WICKETT; VISSCHER,
2006). Trobaugh e Wickett (1990) relataram que uma única lavagem com
sabão aumentou o pH da pele para aproximadamente 7,5, porém, após a
lavagem o pH declina de forma gradual em algumas horas. Entretanto, quando
da lavagem freqüente, este declínio pode não ocorrer provocando uma maior
colonização por microrganismos (TROBAUGH; WICKETT, 1990; FLUHR et al.,
2001).
Existem algumas estratégias que podem minimizar os efeitos prejudiciais
da lavagem freqüente das mãos como: seleção de produtos de higiene menos
irritantes, educação dos profissionais para redução de práticas inadequadas
que causam irritação e estímulo para o uso rotineiro de produtos hidratantes
(LARSON et al., 2006).
O emprego de loções contendo emolientes aumenta a hidratação da
pele preserva a camada lipídica e reduz o risco de contato com alérgenos do
látex das luvas (LARSON et al., 2006). O seu uso rotineiro é recomendável e
previne a dermatite de contato irritante (BERNDT et al., 2000). O uso freqüente
de luvas pode aumentar o risco de problemas na pele. Em um estudo entre
voluntários da área da saúde, a aplicação de loções hidratantes antes da sua
utilização resultou numa maior hidratação da pele (HELD; JORGENSEN,
1999). Aspectos como tolerância, disponibilidade, estocagem e custos devem
ser considerados quando da escolha de emolientes e hidratantes para garantir
uma melhor efetividade (LARSON, et al., 2006).
O comprometimento cutâneo acarreta modificações na composição da
microbiota das mãos, resultando em colonização mais freqüente por
estafilococos, enterococos, leveduras, bacilos Gram negativos e Candida spp.
(LARSON et al., 1998; LARSON et al., 2006). A pele danificada pela exposição
repetida a detergente pode se tornar mais sensível à irritação por formulações
anti-sépticas incluindo as preparações à base de álcool (LUBBE, et al., 2001).
Além disso, a higienização da pele lesada é menos efetiva na redução do
número de bactérias que a da pele íntegra (BORGES, 2005), resultando numa
maior quantidade de microrganismos disseminados a partir da primeira
(OJAJARVI, 1980; PARRY et al., 1980).
Para promover maior adesão à higiene das mãos é preciso que os
profissionais de saúde conheçam os riscos da transmissão de infecções,
22
tenham acesso a produtos de higiene efetivos, sendo a seleção deste agente
um componente fundamental na promoção desta prática (LARSON et al.,
2006), uma vez que, o uso de sabão/detergente assim como o uso de luvas
estão associados a uma maior incidência de problemas na pele (LARSON et
al., 1998).
Devido à necessidade de higiene freqüente das mãos durante o cuidado
com pacientes, os profissionais de saúde estão mais sujeitos a irritação da pele
quando comparado a população geral. A pele danificada das mãos representa
um problema não somente porque causa desconforto, podendo até levar a
perda de dias de trabalho, mas sobretudo porque aumenta o risco de
transmissão de infecções hospitalares (LARSON et al., 2006).
Desta forma, a avaliação dos efeitos das preparações à base de
detergente na pele intacta ou previamente lesada se mostra necessária, uma
vez que um grande número de profissionais de saúde apresenta alterações
variadas na barreira cutânea das mãos. Além disso, a comparação entre a
microbiota normal e a modificada, decorrente da alteração da pele, fornece
informações relevantes relacionadas à colonização por microrganismos
patogênicos fator importante para entender o processo de transmissão pelas
mãos e assim implementar com sucesso estratégias de educação.
23
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar as alterações na microbiota total das mãos de profissionais de
enfermagem, estudantes universitários e técnicos de laboratório associadas à
ação irritante provocada pela sua lavagem e/ou uso de luvas.
2.2 Objetivos Específicos
2.2.1 Avaliar a composição da microbiota total e o seu fator de redução
após lavagem com água e sabão não medicamentoso em mãos sadias de
profissionais de enfermagem. 2.2.2 Avaliar a composição da microbiota total e o seu fator de redução
após lavagem com água e sabão não medicamentoso em mãos danificadas
pelo uso de luvas e produtos para higiene das mãos de profissionais de
enfermagem. 2.2.3 Avaliar as alterações da microbiota total e o seu fator de redução,
associadas à ação irritante da lavagem repetida com água e sabão não
medicamentoso nas mãos de estudantes universitários e técnicos da
24
Universidade Federal de Uberlândia, simulando a realidade do ambiente
hospitalar. 2.2.4 Comparar as alterações da microbiota total entre os voluntários
com e sem queixa de irritabilidade a lavagem sucessiva com água e sabão.
25
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Local do Estudo
Um experimento clínico foi realizado no Hospital de Clínicas da
Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), apresentando mais de 500
leitos e assistência terciária à população.
3.2. Voluntários
a) Foram selecionados e divididos nos seguintes subgrupos:
3.2.1. Trinta voluntários da área de enfermagem com evidências
de dermatite ou outras afecções relacionadas ao uso de luvas e/ou produtos
para higiene das mãos (MÃOS DANIFICADAS);
3.2.2. Trinta voluntários da área de enfermagem, ligados
diretamente com o cuidado de pacientes, que apresentaram mãos sadias
(MÃOS SADIAS);
3.2.3. Trinta voluntários compreendendo estudantes e técnicos do
Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia,
subdivididos conforme os relatos e respostas ao questionário de auto-avaliação
(MÃOS NORMAIS e MÃOS IRRITADAS).
26
b) Critérios de Exclusão
Estar grávida ou período de amamentação, estar em uso de agentes
antiinflamatórios ou antimicrobianos tópicos ou sistêmicos, apresentarem
eczema e/ou psoríase nas mãos.
c) Consentimento Livre e Esclarecido
Antes da coleta da amostra, os voluntários foram esclarecidos a respeito
do trabalho proposto e a coleta foi realizada mediante consentimento por
escrito dos mesmos em participarem do estudo (ANEXO I).
3.3. Protocolos para higiene das mãos
Cada voluntário dos subgrupos 3.2.1 e 3.2.2 lavou suas mãos utilizando
água e 3 mL de sabão líquido não medicamentoso por 30 segundos (BOYCE;
PITTET, 2002).
No subgrupo 3.2.3 foram realizadas 19 lavagens consecutivas das mãos
ou até referência à irritabilidade (ROTTER, 2001), simulando o ambiente
hospitalar, utilizando água e sabão líquido não medicamentoso sem controle de
volume ou tempo de aplicação. Após o intervalo de uma hora, no qual o
voluntário foi orientado a exercer suas atividades de rotina, foi realizada a
última ou vigésima lavagem, utilizando água e 3 mL de sabão líquido não
medicamentoso por 30s, com o propósito de avaliar da contaminação
microbiana após lavagem freqüente das mãos.
Todos os experimentos foram realizados utilizando o mesmo sabão
usado na rotina dos profissionais do hospital, o qual foi medido e distribuído
pelo investigador.
Todos os voluntários foram instruídos a friccionar suas mãos em todos
os procedimentos, incluindo palma, dorso, espaços interdigitais e pulso.
3.4 Amostragem Microbiológica das Mãos
A mão dominante do voluntário foi colocada em um saco estéril de
polietileno, onde foram adicionados 75 mL de Caldo Tripticase Soja (Difco,
Maryland, USA), acrescido de Tween 80 a 0,1%, visando facilitar a remoção de
microrganismos da pele e dispersar as macrocolônias em células isoladas para
27
quantificação. A mão, até a altura do punho, foi massageada durante um
minuto contra a parede do saco de polietileno pelo investigador (LARSON et
al., 1998).
As amostras foram obtidas antes da higienização das mãos, para todos
os subgrupos de voluntários, e após para os grupos 3.2.1 e 3.2.2; e
adicionalmente para o subgrupo 3.2.3 foram coletadas também antes e após a
última lavagem (vigésima).
Todas as amostras foram transportadas ao Laboratório de Microbiologia
(Bloco 4C, Campus Umuarama) e processadas assepticamente num tempo
máximo de duas horas ou estocadas por até 24 horas à 4°C.
3.5 Avaliação das Condições da Pele
Todos os voluntários foram submetidos a um questionário de auto-
avaliação, por observação visual direta, da condição da pele das mãos (HSAF
– “Hand Skin Assessment Form”) utilizando uma escala de 1 a 7 (LARSON et
al., 1997) – quanto à vermelhidão, aspereza (abrasões e fissuras),
formigamento/queimação e descamação. A variação dos escores é de 4 a 28,
com 28 indicando uma pele totalmente saudável (ANEXO II).
3.6 Técnicas Microbiológicas
3.6.1 Análise Quantitativa
Uma alíquota de 0,1mL da amostra não diluída e diluições 1:10 e 1:100
em solução salina estéril a 0,85%, foi inoculada em placas contendo Ágar
Tripticase Soja (Difco, Maryland, USA). A contagem do número de Unidades
Formadoras de Colônia (UFCs)/mL foi realizada após 24 horas de incubação a
37º C (MOURA et al., 1998).
3.6.2 Análise Qualitativa
Alíquotas de 0,1 mL da solução sem diluição foram inoculadas em Agar
MacConkey (Difco, Maryland, USA), Agar Manitol Salgado (Difco, Maryland,
USA), Agar Sabouraud Dextrose (Difco, Maryland, USA), Agar Bile Esculina
(Dignolab, Barcelona, Espanha) e todas as placas foram incubadas a 37º C por
24 a 48 horas.
28
As colônias foram identificadas pelas características morfo-tintoriais
(coloração de Gram) e por técnicas microbiológicas clássicas (KONEMAN et
al., 1997). Os bacilos Gram positivos foram caracterizados apenas pelas
morfologias bacteriana e da colônia e os bacilos Gram negativos pelos
seguintes testes: fermentação de carboidratos, produção de indol, utilização de
citrato, motilidade e produção de lisina e ornitina-descarboxilase. Os
enterococos foram identificados através da hidrólise da esculina e produção da
enzima L-pirroglutamil-β-naftilamida (PYR), crescimento em NaCl 6,5% e
produção de catalase; e os fungos leveduriformes por características
microscópicas e o uso do CHROMAGAR Candida para caracterização
presuntiva de Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei e Candida
spp.
3.6.3 Identificação do Gênero e Espécie de Staphylococcus
Para a identificação do gênero Staphylococcus foram utilizados os testes
da catalase (positivo) e oxidase (negativo), enquanto para as espécies foram
aqueles descritos por Bannerman (2003) e MacFaddin (1976): coagulase ligada
(fator “clumping”), coagulase livre, hemólise, produção da enzima L-
pirroglutamil-β-naftilamida, susceptibilidade à novobiocina, urease, ornitina
descarboxilase e fermentação de carboidratos.
3.6.4 Teste de Triagem de Suscetibilidade aos Antimicrobianos
Todas as amostras de estafilococos foram submetidas ao cultivo em
Agar Mueller-Hinton com 4,5% de NaCl acrescido de 6µg/mL de oxacilina
(Sigma, St. Louis, USA), para detecção de amostras de S. aureus resistentes à
oxacilina, enquanto para as de estafilococos coagulase negativo foi utilizada a
concentração 0,5µg/mL. As amostras de bacilos Gram negativos foram
submetidas ao cultivo em Agar MacConkey acrescido de 2µg/mL de
Ceftazidima (Glaxo, Rio de Janeiro, Brasil), para a pesquisa de resistência a
cefalosporinas de terceira geração, de acordo com o CLSI (2005). Todas as
placas foram incubadas a 35º C por 24 a 48 horas. As amostras de
Staphylococcus aureus ATCC 27913, S. epidermidis ATCC 12228,
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 e Escherichia coli ATCC 25922, foram
utilizadas como controles.
29
3.6.5 Estocagem
Todas as amostras de microrganismos isolados e identificados foram
armazenadas em Caldo Tripticase Soja com 20% de glicerol à -20º C.
3.7 Análise Estatística
Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística univariada,
sendo o teste t de Student utilizado para comparação das contagens
bacterianas representadas em log10, quando a distribuição foi normal, se a
distribuição não foi normal, o teste Mann-Whitney foi usado, através do
programa estatístico GraphPad Prism 4 versão 2003 (San Diego, CA) . O teste
de Qui-quadrado (X2), foi usado para comparar as proporções e freqüências
dos microrganismos, utilizando tabelas de contingência do tipo dois por dois (2
x 2) bem como a estimação de medidas de associação (odds ratio) utilizando
Epi Info Versão 2000 (CDC, Atlanta), quando n<5 o teste exato de Fisher foi o
adotado. A significância estatística foi definida por um valor de P menor ou
igual a 0,05 (P ≤ 0,05).
3.8 Comitê de Ética
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal de Uberlândia, sob o número 249/05 (ANEXO III).
30
4. RESULTADOS
4.1 Avaliação das mãos de profissionais de saúde
A contagem bacteriana total nas mãos dos profissionais de saúde com
danos na pele foi maior em relação àqueles com mãos sadias (Tabela 1 e 2).
No total, a média de UFC (log10)/mL nas mãos danificadas antes da lavagem foi
de 4,28, enquanto que nas sadias correspondeu a 3,55 (P > 0,05). Não houve
diferença significante nas contagens comparando as obtidas antes e após
lavagem nos voluntários com mãos sadias, ao contrário do observado nos
profissionais com danos na pele (P < 0,05).
O fator de redução da microbiota total foi maior nas mãos com danos,
comparado com profissionais com mãos sadias. Entretanto, a presença de
microrganismos (número de grupos isolados) nas mãos foi semelhante entre
eles (Tabela 2).
Em relação à análise das condições da pele das mãos, realizada por
meio de um questionário de auto-avaliação, o escore obtido para o grupo de
voluntários com mãos sadias foi 25,3, enquanto para as danificadas ele foi de
31
16,8 (4: danificada a 28: normal), sendo o sinal mais comumente relatado a
aspereza (83,3%), seguido de descamação (56,7%).
Os microrganismos isolados nas mãos sadias antes e após lavagem
com água e sabão foram principalmente estafilococos coagulase negativo (90,0
% e 93,3%) e fungos leveduriformes (20,0% e 13,3%), como mostrado na
tabela 3. Os isolados mais freqüentes de estafilococos coagulase negativo para
este grupo de profissionais foram S. epidermidis (46,7% e 43,3%) e S. warneri
(6,7% e 16,7%), respectivamente. As demais espécies isoladas foram: S.
haemolyticus (n=3), S. saprophyticus (n=2), S. caprae (n=8), S. sciuri (n=2), S.
xylosus (n=1), S. capitis capitis (n=2), S. shleiferi coagulans (n=1), S. simulans
(n=2), sendo estas últimas seis espécies relatadas como outros SCN (Tabela
3).
Os isolados de BGN recuperados das mãos sadias foram identificados
como Enterobacter cloacae (n=1), Serratia rubidaea (n=2), Serratia
liquefasciens (n=1) e os de fungos leveduriformes como Candida tropicalis
(n=2), Candida spp. (n=3) e de outros gêneros (n=5).
Os resultados correspondentes aos voluntários com mãos danificadas
estão na tabela 4. As freqüências, antes e após lavagem, de amostras de SCN
foram 83,3% para ambos, de BGN 20% e 13,3%, de S. aureus 16,7% e 20% e
de fungos leveduriformes (26,7% e 13,3%). Os BGN isolados dos voluntários
com danos na pele foram identificados como Enterobacter agglomerans (n=4),
Enterobacter gergoviae (n=1), Serratia rubidaea (n=3), e BGN não fermentador
(n=2) e os de fungos leveduriformes como Candida kruzei (n=2), Candida spp.
(n=4), e de outros gêneros (n=6). Os SCN recuperados antes da higiene das
mãos neste grupo foram identificados predominantemente como S. epidermidis
23,3%, S. haemolyticus 16,7%. As demais espécies isoladas antes e após
lavagem foram S. warneri (n=13), S. saprophyticus (n=4), S. sciuri (n=3), S.
simulans (n=1), S. caprae (n=6), S. cohnii cohnii (n=3), S. cohnii urealyticum
(n=1).
A presença de representantes de enterococos bem como de Candida
albicans não foi observada em nenhum dos voluntários incluídos no estudo.
No geral, a comparação entre os dados obtidos a partir das mãos dos
dois grupos de voluntários não foi diferente (P>0,05) com relação à
recuperação de microrganismos epidemiologicamente importantes no ambiente
32
hospitalar. Nas mãos lesadas a freqüência destes foi de 63,3% vs 36,7% nas
sadias (P=0,07), representados por S. aureus (16,7% vs 10,0%), fungos
leveduriformes (26,7% vs 20,0%) e BGN (20% vs 6,7%) (Tabela 5).
Os SCN foram os mais encontrados no grupo de profissionais de saúde
particularmente o com mãos sadias assim como representantes de S.
epidermidis 46,7% vs 23,3% (OR 2,88, IC95% 0,83 – 10,18) nas mãos sadias e
danificadas, respectivamente. Adicionalmente, a presença de S. haemolyticus
só foi observada nas mãos lesadas (P<0,05), assim como de bactérias não
fermentadoras (Tabela 5).
As freqüências de estafilococos resistentes à oxacilina nas mãos sadias
e com danos foram mais altas em relação às amostras de SCN (36,6% vs
20,0%) seguido dos S. aureus (3,3% vs 13,3%) e estes semelhantes aos BGN
resistente a ceftazidima (3,3% vs 10,0%). Entretanto, estas diferenças não
foram significativas entre os dois grupos de profissionais de saúde (Tabela 6).
33
Tabela 1 - Contagem microbiana total nas mãos sadias e danificadas de
profissionais de saúde (log10 UFC ± DP, fator de redução) do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, antes e após a lavagem com
água e 3 mL de sabão por 30s.
Antes Sabão (3 mL, 30s) FR
Mãos Sadias 3,55 ± 1,34 (a) 3,35 ± 1,59 (b) 0,20
Mãos com Danos 4,28 ± 1,67 (c) 3,75 ± 1,79 (d) 0,53
UFC: Unidades Formadoras de Colônias; DP: Desvio Padrão;
*P ≤ 0,05;
FR: fator de redução.
Teste t
a x b = 0,48
a x c = 0,06
b x d = 0,32
c x d = 0,04*
34
Tabela 2 – Contagem microbiana total (log10 UFC ± DP, médias) nas mãos de
profissionais de saúde com e sem danos na pele.
Contagem total / Número de
grupos de microrganismos
Mãos sadias
(n = 30)
Mãos com danos
(n = 30)
P
* Média total de UFC 3,55 ± 1,34 4,28 ± 1,67 0,06
† Número médio de grupos
isolados 1,33 ± 0,61 1,60 ± 0,93 0,29
UFC: Unidades Formadoras de Colônias; DP: Desvio Padrão.
* Teste t
† Teste Mann-Whitney
35
Tabela 3 - Microrganismos com e sem significado epidemiológico nas mãos
sadias de profissionais de saúde do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Uberlândia, antes e após a lavagem com água e sabão.
Microbiota total
Microrganismo Antes
n = 30 (%)
Água e sabão
n = 30 (%)
P OR (IC 95%)
S. aureusa 3 (10,0) 2 (6,7) 1,00 1,56 (0,19 – 14,67)
SCN 27 (90,0) 28 (93,3) 1,00 0,64 (0,07 – 5,30)
S. epidermidis 14 (46,7) 13 (43,3) 1,00 1,14 (0,37 – 3,59)
S. warneri 2 (6,7) 5 (16,7) 0,42 0,36 (0,04 – 2,38)
S. haemolyticus 0 3 (10,0) 0,24 0,00 (0,00 – 2,32)
S. saprophyticus 2 (6,7) 0 0,49 -
Outros SCN 9 (30,0) 7 (23,3) 0,77 1,41 (0,39 – 5,19)
BGNb 2 (6,7) 2 (6,7) 1,00 1,00 (0,09 – 10,91)
Serratia spp. 2 (6,7) 1 (3,3) 1,00 2,07 (0,13 – 61,39)
Enterobacter spp. 0 1 (3,3) 1,00 0,00 (0,00 – 29,65)
BGP 2 (6,7) 6 (20,0) 0,25 0,29 (0,04 – 1,81)
Enterococosc 0 0 - -
Fungos leveduriformesd 6 (20,0) 4 (13,3) 0,73 1,63 (0,34 – 7,98)
C. tropicalis 1(3,3) 1 (3,3) 1,00 1,00 (0,00 – 38,82)
Candida spp. 2 (6,7) 1 (3,3) 1,00 2,07 (0,13 – 61,39)
Outros 3 (10,0) 2 (6,7) 1,00 1,56 (0,19 – 14,67)
Total Σ(a+b+c+d) 11 (36,7) 8 (26,6) 0,58 1,59 (0,47 – 5,51)
SCN: Estafilococos Coagulase Negativo; BGN: bacilo Gram negativo; BGP:
bacilo Gram positivo;
OR: oddis ratio; IC: intervalo de confiança.
Teste X2
36
Tabela 4 - Microrganismos com e sem significado epidemiológico nas mãos
danificadas de profissionais de saúde do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Uberlândia, antes e após a lavagem com água e sabão.
Microbiota total
Microrganismo Antes
n = 30 (%)
Água e sabão
n = 30 (%)
P OR (IC 95%)
S. aureusa 5 (16,7) 6 (20,0) 1,00 0,80 (0,18 – 3,52)
SCN 25 (83,3) 25 (83,3) 0,73 1,00 (0,21 – 4,68)
S. epidermidis 7 (23,3) 6 (20,0) 1,00 1,22 (0,30 – 4,92)
S. warneri 4 (13,3) 9 (30,0) 0,20 0,36 (0,08 – 1,54)
S. haemolyticus 5 (16,7) 1 (3,3) 0,19 5,80 (0,58 – 140,35)
S. saprophyticus 2 (6,7) 2 (6,7) 1,00 1,00 (0,09 – 10,91)
Outros SCN 7 (23,3) 7 (23,3) 0,76 1,00 (0,26 – 3,86)
BGNb 6 (20,0) 4 (13,3) 0,73 1,63 (0,34 – 7,98)
Serratia spp. 1 (3,3) 2 (6,7) 1,00 0,48 (0,02 – 7,42)
Enterobacter spp. 3 (10,0) 2 (6,7) 1,00 1,56 (0,19 – 14.67)
Não fermentadores 2 (6,7) 0 0,49 -
BGP 5 (16,7) 5 (16,7) 0,73 1,00 (0,21 – 4,68)
Enterococosc 0 0 - -
Fungos leveduriformesd 8 (26,7) 4 (13,3) 0,33 2,36 (0,54 – 10,98)
C. krusei 2 (6,7) 0 0,49 -
Candida spp. 2 (6,7) 2 (6,7) 1,00 1,00 (0,09 – 10,91)
Outros 4 (13,3) 2 (6,7) 0,67 2,15 (0,30 – 18,73)
Total Σ(a+b+c+d) 19 (63,3) 14 (46,7) 0,30 1,97 (0,62 – 6,34)
SCN: Estafilococos Coagulase Negativo; BGN: bacilo Gram negativo; BGP:
bacilo Gram positivo;
OR: oddis ratio; IC: intervalo de confiança.
Teste X2
37
Tabela 5 – Comparação de microrganismos com e sem significado
epidemiológico nas mãos sadias e danificadas de profissionais de saúde do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, antes da lavagem.
Microbiota total
Microrganismo Mãos
Sadias
n = 30 (%)
Mãos
Danificadas
n = 30 (%)
P OR (IC 95%)
S. aureusa 3 (10,0) 5 (16,7) 0,71 0,56 (0,09 – 3,09)
SCN 27 (90,0) 25 (83,3) 0,71 1,80 (0,32 – 10,81)
S. epidermidis 14 (46,7) 7 (23,3) 0,10 2,88 (0,83 – 10,18)
S. warneri 2 (6,7) 4 (13,3) 0,67 0,46 (0,05 – 3,35)
S. haemolyticus 0 5 (16,7) 0,02* 0,00 (0,00 – 1,09)
S. saprophyticus 2 (6,7) 2 (6,7) 1,00 1,00 (0,09 – 10,91)
Outros SCN 9 (30,0) 7 (23,3) 0,77 1,41 (0,39 – 5,19)
BGNb 2 (6,7) 6 (20,0) 0,25 0,29 (0,04 – 1,81)
Serratia spp. 2 (6,7) 1 (3,3) 1,00 2,07 (0,13 – 61,39)
Enterobacter spp. 0 3 (10,0) 0,24 0,00 (0,00 – 2,23)
Não fermentadores 0 2 (6,7) 0,49 0,00 (0,00 – 4,15)
BGP 2 (6,7) 5 (16,7) 0,42 0,36 (0,04 – 2,38)
Enterococosc 0 0 - -
Fungos Leveduriformesd 6 (20,0) 8 (26,7) 0,76 0,69 (0,17 – 2,66)
C. tropicalis 1 (3,3) 0 1,00 -
C. krusei 0 2 (6,7) 0,49 0,00 (0,00 – 4,15)
Candida spp. 2 (6,7) 2 (6,7) 1,00 1,00 (0,09 – 10,91)
Outros 3 (10,0) 4 (13,3) 1,00 0,72 (0,11 – 4,37)
Total Σ(a+b+c+d) 11 (36,7) 19 (63,3) 0,07 0,34 (0,10 – 1,08)
SCN: Estafilococos Coagulase Negativo; BGN: bacilo Gram negativo; BGP:
bacilo Gram positivo; * estatisticamente significante (P≤0,05); OR: oddis ratio;
IC: intervalo de confiança. Teste X2
38
Tabela 6 – Microrganismos resistentes aos antibióticos isolados nas mãos de
profissionais de saúde.
Microrganismo
Mãos
Sadias
n = 30 (%)
Mãos
Danificadas
n = 30 (%)
Total
n = 60 (%) P OR (IC 95%)
ORSA 1 (3,3) 4 (13,3) 5 (8,3) 0,35 0,22 (0,01 – 2,39)
ORSCN 11 (36,6) 6 (20,0) 17 (28,3) 0,25 2,32 (0,63 – 8,72)
BGNR 1 (3,3) 3 (10,0) 4 (6,7) 0,61 0,31 (0,01 – 3,72)
Total 13 (43,3) 13 (43,3) 26 (43,3) 0,79 1,00 (0,32 – 3,15)
ORSA: Staphylococcus aureus resistente a oxacilina; ORSCN: Staphylococcus
coagulase negativo resistente a oxacilina; BGNR: Bacilos Gram negativos
resistentes à cefalosporina de 3ª geração;
OR: oddis ratio; IC: intervalo de confiança.
Teste X2
39
4.2 Lavagem repetida com água e sabão
No experimento com voluntários (30) correspondente a estudantes e
técnicos de laboratório que realizaram vinte lavagens consecutivas utilizando
água e sabão não medicamentoso, as queixas mais freqüentes foram:
formigamento/queimação (30,0%), aspereza e vermelhidão (23,3%) e
descamação (16,7%). No questionário de auto-avaliação o escore foi de 22,6
(4: danificada a 28: normal).
No total, a redução na contagem bacteriana nestes voluntários foi
significativa de 4,99 para 4,76 UFC/mL (P=0,006). Entretanto, quando
separados em subgrupos correspondentes ao de mãos sem e com queixas de
irritação após a lavagem sucessiva com sabão, naqueles com mãos irritadas
(n=6) a higiene não se mostrou tão eficiente (P=0,10) quanto no subgrupo
(n=24) com as mãos normais (P=0,03) (Tabela 7).
A presença de microrganismos epidemiologicamente importantes antes
da higiene de mãos repetidas vezes, foi superior a observada após a lavagem
(OR 2,04, IC95% 0,62 – 6,78), exceto para o S. aureus. Os isolados mais
freqüentes foram estafilococos coagulase negativo (86,7%), como mostrado na
tabela 8, com uma participação de S. epidermidis (10,0%) inferior àquela
observada nos profissionais de saúde (46,7%).
Foram encontrados três isolados de BGN resistentes (Tabela 9),
identificados como E. agglomerans (n=1) e BGN não fermentador (n=2). Os
dois isolados de fungos leveduriformes foram identificados como Candida “não
albicans” e de gênero não Candida. Não foram encontrados S. aureus
resistente a oxacilina ou enterococos entre as amostras estudadas. A
freqüência de resistência dos ORSCN foi igual nos voluntários antes e após a
lavagem repetida e os BGNR foram recuperados apenas antes da lavagem
(Tabela 8 e 9).
Embora o número de grupos/espécies de microrganismos de
importância epidemiológica fosse maior nas mãos danificadas vs sadias de
profissionais de saúde, o mesmo não foi observado quando da comparação
das irritadas vs normais após lavagem sucessivas por estudantes e técnicos de
laboratório (P>0,05) (Tabela 10). Não foram recuperadas amostras de S.
40
aureus e BGN resistentes, enterococos ou fungos leveduriformes após as
lavagens repetidas destes voluntários.
A maior variedade de espécies de SCN foi encontrada nas mãos
normais, com freqüência mais elevada para S. epidermidis (20,8%) e S. warneri
e S. haemolyticus (16,7%, cada). As demais espécies isoladas foram S.
saprophyticus (n=1), S. capitis capitis (n=1), S. simulans (n=3), S. hominis
hominis (n=1), S. capitis urealyticum (n=1), S. cohnii cohnii (n=1).
41
Tabela 7 – Contagem microbiana total (log10 ± DP) nas mãos de estudantes e
técnicos do laboratório com e sem queixa de ação irritante, antes e após sua
lavagem repetida com água e sabão.
Lavagem das mãos
Mãos Antes Após
FR
P
Normais (n=24) 5,07 ± 0,55 4,84 ± 0,55 0,23 0,03*
Irritadas (n=06) 4,67 ± 1,03 4,42 ± 0,91 0,25 0,10
Total (n = 30) 4,99 ± 0,67 4,76 ± 0,64 0,23 0,006*
DP: Desvio Padrão; FR: fator de redução;
* estatisticamente significante (P≤0,05).
Teste t
42
Tabela 8 – Microrganismos das mãos de estudantes e técnicos de laboratório
antes e após sua lavagem repetida com água e sabão.
Microrganismo
Antes
n = 30 (%)
Após
n = 30 (%) P OR (IC 95%)
S. aureusa 5 (16,7) 8 (26,7) 0,53 0,55 (0,13 – 2,24)
SCN 26 (86,7) 27 (90,0) 1,00 0,72 (0,11 – 4,37)
S. epidermidis 3 (10,0) 5 (16,7) 0,71 0,56 (0,09 – 3,09)
S. warneri 6 (20,0) 6 (20,0) 0,75 1,00 (0,24 – 4,19)
S. haemolyticus 3 (10,0) 6 (20,0) 0,47 0,44 (0,08 – 2,33)
S. saprophyticus 4 (13,3) 1 (3,3) 0,35 4,46 (0,42 – 111,94)
Outros SCN 10 (33,3) 9 (30,0) 1,00 1,17 (0,34 – 3,98)
BGNb 7 (23,3) 1 (3,3) 0,05* 8,83 (0,96 – 204,90)
Enterobacter spp. 2 (6,7) 0 0,49 -
E. coli 2 (6,7) 0 0,49 -
Não fermentadores 3 (10,0) 1 (3,3) 0,61 3,22 (0,27 – 85,70)
BGP 5 (16,7) 13 (43,3) 0,04* 0,26 (0,07 – 0,99)
Enterococosc 0 0 - -
Fungos Leveduriformesd 2 (6,7) 0 0,49 -
Total Σ(a+b+c+d) 14 (46,7) 9 (30,0) 0,29 2,04 (0,62 – 6,78)
SCN: Estafilococos Coagulase Negativo; BGN: bacilo Gram negativo; BGP:
bacilo Gram positivo;
* estatisticamente significante (P≤0,05); OR: oddis ratio; IC: intervalo de
confiança.
Teste X2
43
Tabela 9 – Microrganismos resistentes aos antibióticos isolados nas mãos de
estudantes e técnicos de laboratório antes e após lavagem repetida com água
e sabão.
Microrganismo Antes Após
Total
n = 30 (%)
P
OR (IC 95%)
ORSA 0 0 0 - -
ORSCN 2 (6,7) 2 (6,7) 4 (6,7) 1,00 1,00 (0,09 – 10,91)
BGNR 3 (10,0) 0 3 (5,0) 0,24 -
Total 5 (16,7) 2 (6,7) 7 (11,7) 0,42 2,80 (0,42 – 23,13)
ORSA: Staphylococcus aureus resistente a oxacilina; ORSCN: Staphylococcus
coagulase negativo resistente a oxacilina; BGNR: Bacilos Gram negativos
resistentes à cefalosporina de 3ª geração;
OR: oddis ratio; IC: intervalo de confiança.
Teste X2
44
Tabela 10 – Comparação dos microrganismos das mãos normais e irritadas pela lavagem repetida com água e sabão de
estudantes e técnicos de laboratório.
Microrganismos
Normais
n = 24 (%)
Irritadas
n = 6 (%)
P
OR (IC 95%)
Total
n = 30 (%)
S. aureusa 7 (29,2) 1 (16,7) 1,00 2,06 (0,16 – 55,53) 8 (26,7)
SCN 21 (87,5) 6 (100,0) 1,00 0,00 (0,00 – 10,94) 27 (90,0)
S. epidermidis 5 (20,8) 0 0,55 - 5 (16,7)
S. warneri 4 (16,7) 2 (33,3) 0,57 0,40 (0,04 – 4,54) 6 (20,0)
S. haemolyticus 4 (16,7) 2 (33,3) 0,57 0,40 (0,04 – 4,54) 6 (20,0)
S. saprophyticus 1 (4,2) 0 1,00 - 1 (3,3)
Outros SCN 7 (29,2) 2 (33,3) 1,00 0,82 (0,09 – 8,43) 9 (30,0)
BGNb 1 (4,2) 0 1,00 - 1 (3,3)
BGP 10 (41,7) 3 (50,0) 1,00 0,71 (0,09 – 5,83) 13 (43,3)
Enterococosc 0 0 - - 0
Fungos Leveduriformesd 0 0 - - 0
Total Σ(a+b+c+d) 8 (33,3) 1 (16,7) 0,64 2,50 (0,21 – 66,70) 9 (30,0)
SCN: Estafilococos Coagulase Negativo; BGN: bacilo Gram negativo; BGP: bacilo Gram positivo;
OR: oddis ratio; IC: intervalo de confiança.
* estatisticamente significante (P≤0,05). Teste X2
45
5. DISCUSSÃO
As mãos dos profissionais de saúde representam a principal via de
transmissão de microrganismos no ambiente hospitalar, além de representarem
um reservatório para patógenos resistentes aos antimicrobianos (WEINSTEIN,
1991; LARSON et al., 2000).
A contagem bacteriana total das mãos de profissionais de saúde
diferencia consideravelmente de pessoa a pessoa (MAKI, 1978; BOYCE;
PITTET, 2002). A contaminação aumenta progressivamente durante a rotina de
trabalho, sendo que profissionais que não usam luvas adquirem em média 16
UFC por minuto. O nível de contaminação nas mãos reflete o tipo e a
intensidade do contato que o profissional da saúde tem com o paciente, como
observado nas atividades que envolvam o contato direto com a pele e
mucosas, tais como manipulação de cateter intravascular, coleta de secreção e
o cuidado com a via respiratória, sendo a mão dominante a mais provável fonte
de transmissão horizontal (PITTET, et al., 1999a). A capacidade de
transmissão da microbiota transitória pelas mãos depende da espécie, do
número de microrganismos, sua sobrevida na pele e da umidade (PATRICK et
al, 1997).
46
Quando comparado com o estudo de Larson et al., 1998 que relatou
contagens (log10 UFC) de 5,60 para mãos danificadas e 5,63 para mãos sadias,
os nossos resultados evidenciam números inferiores com 3,75 e 3,35,
respectivamente. Além disso, não se verificou diferença significativa na
redução da contagem microbiana quando de uma única lavagem das mãos
sadias de profissionais de enfermagem.
A higiene das mãos é considerada a medida mais importante e menos
dispendiosa para prevenir infecções associadas ao cuidado com a saúde
(PITTET et al., 2006; LARSON, 2001). Contudo, a maioria dos estudos mostra
baixa freqüência deste procedimento entre os profissionais (KARABEY et al.,
2002). Segundo Gould (1994) enfermeiros lavaram suas mãos somente após
28,7% dos contatos com pacientes e 49,8% das atividades que resultavam em
alta contaminação.
Embora a lavagem das mãos seja o procedimento mais simples e efetivo
na prevenção de infecções é o mais difícil de ser implementado em decorrência
de fatores como a quantidade e localização de pias, falta de sabão e papel
toalha, irritação da pele devido à formulação/qualidade dos produtos usados,
uso de luvas, ocupação do profissional de saúde e tempo insuficiente
(ZARAGOGA et al., 1999; PITTET et al., 2000; BOYCE; PITTET, 2002). Em
UTIs, onde a intensidade do cuidado e o número de contatos entre os
profissionais e os pacientes são mais intensos, o tempo adquire importância
particular uma vez que o profissional leva cerca de um minuto para ir do leito
do paciente até a pia, lavar suas mãos e retornar ao trabalho (VOSS; WIDMER,
1997; PITTET et al., 1999b). Como há em média 40 oportunidades para lavar
as mãos por hora de trabalho neste tipo de unidade, teoricamente o tempo total
dispensado com a higienização é incompatível com a rotina (PITTET et al.,
1999b).
Em nossa investigação, inicialmente foram utilizados profissionais de
enfermagem e posteriormente estudantes e técnicos de laboratório, a fim de
reproduzir a condição em que os primeiros são submetidos no ambiente
hospitalar, sem interferir na rotina de atendimento. Todos os voluntários foram
submetidos a procedimentos de lavagem das mãos em condições
padronizadas (profissionais de enfermagem) ou não (estudantes e técnicos do
laboratório), conforme protocolos atuais descritos no item material e métodos.
47
A freqüência da lavagem de mãos pode resultar em efeitos prejudiciais
na pele devido à qualidade dos produtos usados e/ou reações aos ingredientes
presentes nas formulações (LARSON, 1995). Os sinais mais comuns são
irritação e rachaduras, como conseqüência da retirada de lipídeos da camada
superficial da pele (NEWMAN; SEITZ, 1990), além de reações individuais ao
látex das luvas (LARSON, 1995). Neste estudo, os principais sinais de
problemas na pele entre os profissionais de saúde foram aspereza (83,3%) e
descamação (56,7%), enquanto que no grupo constituído de estudantes e
técnicos de laboratório as principais queixas foram formigamento/queimação
(30%) seguido de aspereza e vermelhidão (23,3%).
O formulário de auto-avaliação da condição da pele das mãos aplicado
neste estudo foi utilizado em estudos prévios e os escores mostram correlação
com outras medidas fisiológicas de danos na pele (LARSON et al., 1998;
COOK et al., 2007).
As recomendações para uma higiene adequada das mãos têm enfoque
muito mais no risco do paciente adquirir infecções, esquecendo da
necessidade em manter a saúde das mãos dos profissionais (KOWNATZKI,
2003). A irritação e desidratação potencial resultante da utilização de
sabões/detergentes variam consideravelmente e estes efeitos podem ser
amenizados pelo uso de produtos contendo emolientes (BOYCE; PITTET,
2002). A fricção das mãos com produtos à base de álcool na forma de
gel,contendo hidratantes, vem crescendo em função de características como:
ação rápida, menos tempo para aplicação e não necessitarem de pias
(GAONKAR et al., 2005), podendo ser colocados em vários locais nas
unidades clínicas (PICHEANSATHIAN, 2004). Além disso, seu uso entre as
lavagens com água e sabão diminui rachaduras e descamação e protege
contra a perda excessiva de água (NEWMAN; SEITZ, 1990).
Na pele danificada, a higienização se mostra menos efetiva quanto à
redução do número de microrganismos (LARSON, 1999). Em nosso estudo
entretanto, a redução na contagem microbiana das mãos danificadas de
enfermeiras foi significativa (P<0,05) ao contrário do observado para os
estudantes e técnicos de laboratório que se queixaram de irritação após as
lavagens consecutivas.
48
A diversidade de microrganismos nas mãos de enfermeiras que realizam
lavagem freqüente tende a aumentar com o decorrer do tempo, devido à
irritação causada na pele. Larson et al (2001) relataram que enfermeiras com
mãos danificadas mostraram duas vezes mais colonização por microrganismos
como S. hominis, S. aureus, BGN, enterococos e Candida spp.. Em outra
investigação descreveu uma presença significativamente maior com relação à
soma de microrganismos epidemiologicamente importantes (S. aureus, fungos
leveduriformes, BGN e enterococos) nas mãos danificadas (85%) que nas
sadias (57,9%) (LARSON et al., 1998). Na nossa investigação, esta freqüência
foi menor comparada aos dados relatados por este estudo, porém com as
mãos danificadas (63,3%) também superando as sadias (36,7%) quanto à
recuperação destes microrganismos.
A lavagem com água e sabão pode ocasionalmente aumentar o número
de bactérias recuperadas das mãos devido a uma maior liberação de escamas
da pele facilitando uma maior coleta de microrganismos (WINNEFELD et al.,
2000). Os nossos resultados evidenciam que os bacilos Gram positivos foram
isolados das mãos de estudantes e técnicos de laboratório mais
frequentemente após lavagens sucessivas (P=0,04).
A presença de S. aureus nas mãos de profissionais de saúde está
associada à transmissão deste microrganismo no ambiente hospitalar
(LARSON et al., 1998). Nos profissionais que apresentam dermatite atópica e
colonização, os casos de transmissão podem chegar a 30% (KAMPFI;
KRAMER, 2004). Larson e colaboradores (1998) encontraram uma freqüência
de 25% vs 21% para este patógeno nas mãos danificadas e sadias de
profissionais de saúde, respectivamente. O fenótipo resistente à meticilina
ocorreu em mais de 16% das mãos dos profissionais de saúde (KAMPFI;
KRAMER, 2004). Em nosso estudo a freqüência de enfermeiras com S. aureus
nas mãos assim como MRSA foi maior 16,7% e 13,3% respectivamente
quando as mãos estavam danificadas. Por outro lado, nos voluntários sem
contato com paciente que realizaram lavagens repetidas a freqüência de S.
aureus (29,2%) foi maior naqueles sem queixa de irritação mas a presença de
MRSA não foi evidenciada.
Os estafilococos coagulase negativo em particular o S. epidermidis,
representam a principal causa de infecções de corrente sanguínea associadas
49
a cateter, sendo responsáveis por aproximadamente um terço destas infecções
(RICHARDS et al., 1999; KAMPF; KRAMER, 2004). A fonte destes
microrganismos é usualmente a pele no sítio de inserção do cateter, mas as
mucosas do paciente e as mãos de profissionais de saúde também são
reconhecidas como importantes na patogênese destas infecções (VON EIFF et
al., 2002). Larson et al., (1998) relataram o S. epidermidis como o patógeno
mais freqüente nas mãos de profissionais com e sem danos na pele. Em nossa
investigação, ambos os grupos de voluntários apresentaram os SCN como os
mais frequentemente recuperados, sendo que nos profissionais de saúde
houve predomínio de S. epidermidis com 46,7% nas mãos sadias e 23,3% nas
danificadas.
A freqüência e importância das infecções fúngicas estão aumentando
(HOBSON, 2003; SNYDMAN, 2003), principalmente em pacientes
imunocomprometidos (LARSON et al., 1998), com relação a infecções de trato
urinário, corrente sanguínea e de sítio cirúrgico (RICHARDS et al., 1999;
SAWYER et al., 2001). Nos Estados Unidos, num período de dez anos foi
observado um aumento de 7,6% para 10,6% na freqüência de fungos
leveduriformes em pacientes com IHs, sendo Candida albicans a espécie mais
importante (WEBER et al., 1992). Embora a maioria das infecções seja
considerada como endógena, há evidências da importância de outras fontes
como as mãos dos profissionais de saúde. Larson et al., (1998) encontraram
uma freqüência de fungos leveduriformes maior (50%) em mãos danificadas
que nas sadias de profissionais de saúde. Em nosso estudo, as freqüências
foram semelhantes nas mãos sadias e danificadas de enfermeiras, houve
ausência após lavagens sucessivas em estudantes e técnicos de laboratório e
não foi observada a presença de C. albicans em nenhum dos voluntários
investigados.
Os Enterococcus spp., são agentes de infecções de trato urinário,
corrente sanguínea e de sítio cirúrgico, representando 14,0% dos patógenos
hospitalares (KAMPF; KRAMER, 2004). Larson et al. (1998) relataram uma
freqüência destes microrganismos de 10% nas mãos danificadas de
enfermeiras e sua ausência naquelas sadias. Na nossa investigação estes
microrganismos não foram detectados em nenhum dos voluntários.
50
Os bacilos Gram negativos são responsáveis por aproximadamente 40%
das IHs, sendo os patógenos mais freqüentes nas pneumonias e infecções do
trato urinário (RICHARDS et al., 1999; SILVA et al., 2006). A participação das
mãos dos profissionais de saúde na transmissão destes microrganismos não é
inferior à observada em relação às infecções causadas por bactérias Gram-
positivas (PITTET et al., 1999a). Segundo Larson et al. (1998), as mãos dos
profissionais de saúde com danos apresentaram maior freqüência de BGN
(40%) quando comparadas às sadias (21%), o que também foi verificado em
nossa investigação onde a recuperação deste grupo de bactérias foi de 20%
nas mãos danificadas dos profissionais de saúde e 6,7% nas sadias.
As mãos dos profissionais de saúde são ainda mais importantes na
transmissão de patógenos resistentes aos antimicrobianos no ambiente
hospitalar (LARSON et al., 2000; PITTET et al., 2006). Em nosso estudo,
43,3% dos profissionais de saúde apresentaram Staphylococcus resistente à
oxacilina e/ou BGN resistente a ceftazidima, ao contrário dos estudantes e
técnicos de laboratório nos quais a presença destes microrganismos foi
inexpressiva.
Há poucos estudos relacionando a microbiota de enfermeiras com
voluntários de outras áreas (BOYCE; PITTET, 2002), mas há evidencias de
diferenças quantitativas e qualitativas entre estes grupos (HORN et al., 1988).
Em nossa investigação, a média de UFC foi maior nas mãos de estudantes e
técnicos de laboratório (normais e irritadas) do que nos profissionais de saúde
(sadias e danificadas) quando comparadas as contagens antes e após
lavagem. Nas mãos danificadas das enfermeiras a freqüência de S. aureus,
Candida, BGN e enterococos quando somados foi cerca de 70% maior que nos
estudantes e técnicos de laboratório com queixa de irritação devido à lavagem
sucessiva.
No geral, as contagens verificadas nas mãos danificadas dos
profissionais de saúde foram mais altas do que nas sadias (P=0,06), assim
como a presença de microrganismos epidemiologicamente importantes
(P=0,07) e de S. haemolyticus (P=0,02). A presença de S. aureus e bacilos
Gram negativos resistentes aos antibióticos só foi constatada com freqüência
elevada no grupo hospitalar.
51
As alterações na composição da microbiota das mãos devido à irritação
causada pela lavagem de mãos e/ou uso de luvas representam um problema
particularmente quando relacionadas à maior presença dos microrganismos de
importância hospitalar, considerando as muitas oportunidades de higiene na
rotina de trabalho e a baixa qualidade dos produtos disponibilizados.
Considerando que, no Brasil, as formulações sem ação antimicrobiana tenham
exigência menos rigorosa quanto à qualidade, a probabilidade de problemas de
irritação em função da sua utilização intensa é maior. Os profissionais de saúde
devem ser estimulados quanto ao uso de produtos contendo emolientes para
redução dos efeitos prejudiciais e as instituições quanto à disponibilização de
produtos de melhor qualidade para maior aceitação pelos usuários.
52
6. CONCLUSÕES
• A contaminação nas mãos dos profissionais de saúde com danos na
pele foi maior em relação àqueles com mãos sadias.
• Houve maior freqüência de microrganismos epidemiologicamente
importantes nas mãos danificadas dos profissionais de enfermagem
do que nas sadias assim como de S. haemolyticus.
• A presença de S. aureus e bacilos Gram negativos resistentes aos
antibióticos só foi constatada de forma importante no grupo de
voluntários do hospital.
• A higiene só se mostrou eficiente no grupo de estudantes e técnicos
sem queixas de irritação após a lavagem repetida, fato não
observado entre os profissionais de saúde.
53
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62
8. ANEXOS
Anexo I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Serviço de Controle de Infecção do Hospital das Clínicas – UFU e o Laboratório
de Microbiologia DEIMP – UFU irão desenvolver um projeto de pesquisa (Alterações
da Microbiota das Mãos de Profissionais de Enfermagem Associadas à Lavagem
Higiênica), no qual sou coordenador. O principal objetivo será avaliar as alterações nas
condições epidérmicas das mãos resultantes da higienização com água e sabão, sendo o
produto utilizado na rotina hospitalar.
O voluntário será convidado a participar do estudo e após ser esclarecido sobre as
etapas e procedimentos metodológicos, irá lavar suas mãos fazendo uso de sabão
líquido não medicamentoso, como adotado na rotina ou repetidas vezes em um mesmo
período. Ele poderá desistir a qualquer fase da pesquisa, se assim for o seu desejo, sem
qualquer prejuízo para o mesmo. Caso ocorra qualquer queixa em relação à utilização
do produto, o voluntário será orientado quanto ao uso de um produto contendo
emolientes, que estabelece as características normais da pele. Serão respeitados ainda, o
sigilo e a privacidade do voluntário.
Solicito que o voluntário confirme por escrito estar convenientemente esclarecido e
que concorda voluntariamente em participar da pesquisa.
Uberlândia, de de 200 .
_________________________________________
Prof. Dr. Paulo Pinto Gontijo Filho
Telefone: 3218-2236
Nome:.................................................................R.G.:................................Setor:...............
_______________________________
Assinatura do Voluntário
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia – Telefone: 3239-
4131
63
Anexo II
Formulário de auto-avaliação da condição de pele das mãos
Voluntário número:
Em uma escala de 1(pior) a 7 (melhor), classifique a presença de alterações na
pele das mãos.
Vermelhidão
Extremamente vermelha Normal
1 2 3 4 5 6 7
Aspereza
Muitas abrasões e fissuras Normal
1 2 3 4 5 6 7
Formigamento/Queimação
Formigamento, queimação, Normal
prurido e edema
1 2 3 4 5 6 7
Descamação
Extremamente descamada Normal
1 2 3 4 5 6 7
64
Anexo III