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67 – Micoses superficiais

São infecções fúngicas que atingem pele, pêlos, unhas e mucosas.

As dermatofitoses são micoses da pele, pêlos ou unhas causadas por um

grupo de fungos, os dermatófitos, que têm predileção pela queratina humana e animal.

MICOSES SUPERFICIAIS ESTRITAS

Pitiríase versicolor

É micose superficial, geralmente assintomática, caracterizada por lesões

hipo ou hiperpigmentadas, daí seu nome versicolor, e estão localizadas no tórax,

abdome, pescoço, face principalmente. Espécies do gênero Malassezia, fungos

lipofílicos, são os agentes da pitiriase versicolor.

Em laboratório essas espécies podem ser diagnosticadas fazendo avaliação

da dependência lipofílica, teste da catalase ( M. restricta), assimilação do tween 20, 40,

60, 80 ( M.sloofiae, M.sympodialis e M.furfur) e características morfológicas (

M.globosa e M.obtusa).

A pitiríase versicoloar é prevalente em zonas tropicais e subtropicais,

ocorrendo principalmente em adolescentes e adultos. O fungo interfere na produção de

melanina.

As espécies do gênero Malassezia fazem parte da microbiota normal da

pele, na sua fase leveduriforme e, por mecanismos ainda desconhecidos, passariam à

forma filamentosa, tornando-se patogênicas.

As infecções sistêmicas causadas por leveduras do gênero Malassezia

foram diagnosticadas a partir de 1981, principalmente em neonatos, recebendo

alimentação parenteral lipídica.

O exame é feito pelo exame microscópico do material raspado da lesão,

previamente clarificado com KOH a 20%, acrescido de tinta azul permanente.

Observam-se células esféricas ou ovaladas, de paredes espessas, com ou sem

brotamento fialídico, isoladas ou agrupadas em cachos e curtos fragmentos de hifas

retas ou sinuosas com septos distribuídos a longos intervalos.

Pela natureza lipofílica das espécies de Malassezia, o meio de cultura

requer substâncias oleaginosas. As colônias são de cor branca a creme, de aspecto

mucóide e brilhante.

O tratamento pode ser feito por aplicações tópicas de hipossulfito de sódio

a 40% ou pelo uso oral de imidazólicos. É aconselhável o uso de xampu à base de

sulfeto de selênio para eliminar Malassezia spp do couro cabeludo.

Tinea nigra ( Tinha negra)

De localização preferencial nas palmas das mãos e plantas do pés.

Manifesta-se pelo aparecimento de mancha escura, marrou ou negra, de aspecto

fuliginoso.

As colônias inicialmente são úmidas, brilhantes, de aspecto leveduriforme,

tornando-se, com o tempo, filamentosas, aveludadas e de coloração verde-escura.

O tratamento é feito com iodo e agentes ceratinofílicos.

Piedras

Se caracterizam pela presença de nódulos irregulares, aderentes ao pêlo e,

geralmente, visíveis a olho nu. Dois tipo são conhecidos: a piedra branca e a piedra

negra.

A piedra branca, produzida por leveduras do gênero Trichosporon, é

caracterizada pela presença de nódulos claros, pouco aderentes ao pêlo, localizados

principalmente nos pelos escrotais e pubianos. Os nódulos consistem em uma trama de

hifas claras, que se fragmentam em artroconídios. As colônias são de desenvolvimento

rápido, de cor creme, aspecto cremoso com sulcos radiados. Apresentam micélio

formado por hifas claras, septadas e ramificadas que formam artroconidios e

blastoconídios. O diagnóstico pode ser firmado pelo exame microscópio do cabelo

parasitado, colocado entra a lâmina e lamínula clarificado por KOH a 20%.

DERMATOFITOSES E OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS

Dermatofitoses

São produzidas pro um grupo de fungos altamente especializados , e que

tem uma habilidade de degradar a queratina e transformá-la em material nutritivo para

seu crescimento. Em hospedeiros imunocompetentes, permanecem restritos ao estrato

córneo da pele e seus anexos, pêlos e unhas, não invadindo os tecidos mais profundos.

O gênero Trichophyton apresenta colônias de desenvolvimento rápido,

aspecto algodonoso, branco, com reverso de cores variadas.

Os fungos do gênero Microsporum têm crescimento rápido, com colônias

algodonosas ou pulvurulentas de pigmentação variada no reverso, do amarelo-ouro ou

marrom de acordo com a espécie.

As colônias do gênero Epidermophyton têm desenvolvimento mais lento,

são aveludas, com sulcos radiados e de cor amarelo-esverdeado.

As lesões podem localizar-se na pele, nos pêlos e/ou na unhas e as

dermatofitoses são denominadas ainda de acordo com o sítio afetado.

No pêlo, os dermatófitos atacam a camada superficial, avançando até o

folículo piloso. O pêlo perde o brilho, torna-se quebradiço e cai.

O parasitismo no pode pode ser externo ( ectothrix), em que o dermatófito

forma uma bainha de artroconídeos ao redor do pêlo, como nas infecções por

Microsporum canis; interno (endothrix), em que o dermatófito parasita o interior do

pêlo, apresentando filamentos micelianos, algumas vezes com artroconídeos, como no

caso das infecções por Trichophyton sp. Eventualmente, o pêlo pode apresentar os dois

tipos de parasitismo endo e ectothrix.

Na pele, os dermatófitos causam lesões com propagação radial, circulares,

bem delimitadas, geralmente com centro descamativo e bordos eritematosos,

microvesiculosos.

Na pele, os dermatófitos causam lesões com propagação radial, circulares,

bem delimitadas, geralmente com centro descamativo e bordos eritematosos,

microvesiculosos. Todos os gêneros de dermatófitos apresentam na pele parasitismo

sob a forma de filamentos micelianos hialino septados ramificados, eventualmente com

artroconídios.

Na unha, a infecção inicia-se pela borda livre, podendo atingir a superfície

e a área subungueal. As unhas tornam-se branco-amareladas, porosas e quebradiças.

Epidemiologia

Os dermatófitos são classificados em antropofílicos, geofílicos e

zoofílicos. Os dermatófitos antropofílicos estão adaptados ao parasitismo humano e

mantêm seu ciclo na natureza através da passagem de homem a homem. Dermatófitos

geofílicos são os que têm seu hábitat no solo e geralmente estão associados a tecidos

queratinizados em processo de decomposição, no solo. As espécies de dermatófitos

zoofílicas têm os animais como hospedeiros preferências, infectando usualmente o

homem.

Em geral, os dermatófitos mais adaptados ao parasitismo humano vão

perdendo a habilidade de produzir conídios como também a habilidade de reprodução

sexuada, ao contrário do observado com os geofílicos.

Os dermatófitos podem ser transmitidos de homem a homem, do animal ao

homem, ou vice-versa, de animal a animal e do solo ao homem e animal, pelo contato

direto, ou através de escamas epidérmicas e pêlos infectados.

Diagnóstico

É feito pelo exame microscópio direto do material colhido, após

clarificação com potassa ( KOH), 10% a 30%, aquecida ligeiramente em chama de bico

de Bunsen.

O cultivo é feito em ágar Sabouraund dextrose, acrescido de cicloheximida

e clorafenicol e a identificação final da espécie, pelas características macro e

micromorfológicas. Eventualmente, é necessária a utilização de algumas provas

bioquímicas, com a prova da uréase, para a diferenciação de amostras

morfologicamente semelhantes.

Aspectos imunológicos

os dermatófitos, apesar de não invadirem de maneira geral os tecidos não

queratinizados, induzem a formação de anticorpos circulantes e a estados de

hipersensibilidade. Indivíduos com lesões de dermatofitoses pode apresentar lesões

secundárias, à distância do foco inicial, denominadas de dermatofitides.

Tratamento

Pode ser tópico ou sistêmico. No tratamento tópico, são utilizados

preparados à base de tintura de iodo, ácido salicílico, ou antifúngicos em forma de

creme ou soluções: cetoconazol, isoconazol, miconazol, tolciclato, clotrimazol,

bifonazol, ciclopiroxolamina, terbinafina. O tratamento sistêmico é feito principalente

com derivados azólicos, cetoconazol, itraconazol e fluconazol e pela terbinafina e

griseofulvina.

Hialo-hifomicoses e Feo-hifomicoses superficiais

São infecções que ocorrem na pele, unha, pêlo ou mucosas, causadas por

fungos filamentosos não dermatófitos que são encontrados no solo ou plantas.

Epidemiologia

É de distribuição universal, atingindo indivíduos hígidos e

imunocomprometidos, em qualquer idade e de ambos os sexos.

Indivíduos que exercem atividade rural, com costume de andar com pés

descalços, têm maior propensão a adquirir infecções por agentes causadores de feo-

hifomicoses e hialo-hifomicoses.

Diagnóstico

Para o isolamento, o meio de cultura não deve contar cicloheximida, pois a

maior parte dos agentes de feo-hifomicoses é sensível a essa droga.

Micoses Mucocutâneas

Leveduras do gênero Candida, em especial Candida albicans, podem

determinar lesões na pele, unhas e mucosas de indivíduos que apresentam fatores

predisponentes intrínsecos ou extrínsecos ao hospedeiro.

Na pele, as lesões são úmidas, esbranquiçadas ou avermelhadas, de bordos

descamativos; a unha apresenta-se sem brilho, espessada, endurecida, com coloração

muitas vezes escura.

Epidemiologia

É de distribuição universal, micose ocupacional, micose oportunista,

atingindo principalmente indivíduos imunodeprimidos.

A fonte de infecção na maioria dos casos é endógena, ocorrendo em todas

as idades, em ambos os sexos.,

Os indivíduos infectados com o vírus da imunodeficiência humana

adquirida são predispostos a um grande número de ifecções por fungos, a candidíase é

particularmente importante nestes pacientes.

Diagnóstico

Os cultivos em ágar Sabouraud glicose apresentam colônias de

consistência cremosa, cor creme, com a produção de blastoconídios e pseudo-hifas.

A formação de tubos germinativos, em soro fetal bovino a 37°C e/ou a

produção de clamidoconídeos em ágar fubá + tween 80, identificam Candida albicans.

68 – Micoses subcutâneas

os agentes de micoses vivem em estado saprofítico no solo, nos vegetais e

nos animais de vida livre, e são parasitas acidentais do homem e dos animais, que se

infectam por ocasião de um traumatismo na pele, com material contaminado. Em geral,

a micose localiza-se na pele e no tecido subcutâneo, próximo ao ponto de inoculação, e

é rara sua disseminação.

Esporotricose

O agente é o Sporothrix sckenckii, fungo dimórfico, ubiquitário na

natureza, onde vive, principalmente, no solo e em vegetais.

A forma mais comum é a linfocutânea que compromete pele, tecido

subcutâneo e gânglios linfáticos regionais. No local de penetração do fungo, forma-se

uma lesão ulcerada e, geralmente, ao longo do trajeto de um linfático aparecem nódulos

que amolecem, rompem-se e elimina pus.

Epidemiologia

Os reservatórios naturais são solo e vegetais no solo.

A doença tem sido verificada em cavalos, cães, felinos, tatus, ratos, mulas,

raposas, camelos e golfinhos que apresentam patologia semelhante ao homem.

Ocasionalmente, esses animais podem agir como vetores do fungo.

É de distribuição universal, acomete mais jardineiros, horticultores,

floristas, mineiros e outros, sendo considerada micose profissional.

Diagnóstico

Exame microscópio direto e esfregaços de pus ou secreção corados pelos

métodos Gram e Giemsa revela as células leveduriformes pequenas.

É cultivado a partir dos matérias clínicos, com pus, secreção, etc. Em ágar

Sabouraud glicose, adicionado de clorafenicol e cicloheximida, incubado à temperatura

ambiente, o crescimento é observado em três a cinco dias. Microscopicamente,

observam-se hifas delicadas, com 1 a 2 micromestros de diâmetro, septadas e conídios

piriformes ou esféricos, isolados ou agrupados como pétalas de uma flor, na

extremidade de curtos conidióforos. A forma leveduriforme pode ser obtida em infuso

de cérebro e coração glicose a 37°C em atmosfera de CO2, ou em meios enriquecidos

com proteínas, tiamina e biotina. As colônias obtidas apresentam consistência cremosa,

superfície úmida, lisa e esbranquiçada.

A conversão da fase filamentosa para leveduriforme e/ou a inoculação em

animais sensíveis são importantes para diferenciar Sporothrix schenckii de fungos

sapróbios.

Aspectos imunológicos – em áreas endêmicas, são encontrados indivíduos

hipersensíveis que não apresentam sintomas clínicos da doença. As hipersensibilidade

pode ser pesquisada pela inoculação intradérmica da esporotriquina.

Tratamento – a droga de eleição é o iodeto de potássio, por via oral. A

anfotericina B, itraconazol e cetoconazol também tem sido utilizados.

Cromoblastomicose

Também denominada de cromomicose, dermatite verrucosa,

cromoparasitária. Os agentes etiológicos são fungos da família Dematiaceae,

Fonsecaea pedrosi é a espécie mais comum no Brasil.

A infecção caracteriza-se pela formação de nódulos cutâneos verrugosos

de desenvolvimento lento e, posteriormente, vegetações papilomatosas, que podem ou

não se ulcerar, apresentando em seu conjunto o aspecto de couve-flor nos estágios mais

avançados da moléstia.

Epidemiologia

A micose é essencialmente tropical e subtropical. Os fungos causadores de

cromoblastomicose têm seu hábitat no solo e em vegetais. É considerada micose

ocupacional, relacionado a agricultores, lavradores, atividades em que o indivíduo fica

exposto com maior freqüência a traumas acidentais, principalmente em áreas

descobertas do corpo.

A casuística maior tem ocorrido em indivíduos do sexo masculino, sem

predominância de raça.

Diagnóstico

O exame microscópio do pus ou crostas das escamas revela estruturas

globosas, de cor marrom, geralmente agrupadas.

Material das lesões deve ser cultivado em ágar Sabouraud glicose, com ou

sem adição de clorafenicol e cicloheximida.

As colônias apresentam aspectos aveludado ou algodonoso, variando da

cor esverdeada a marrom-escuro ou negro, com hifas septadas escuras.

O tipo cladospório é caracterizado por conidióforos de comprimentos

variados que suportam conídios unicelulares em cadeia, conectados por espessos

disjuntores.

O tipo rinocladiela distingue-se por seus conidióforos simples, com

células alargadas assumindo a forma de bastão.

O tipo fialófora apresenta célula conidiogênica distinta chamada fiálide. Os

conídios, ovais e pequenos, formados na extremidade da fiálide, podem acumular-se ao

redor dessa área, dando aparência de “flores em um vaso”.

Tratamento – diversas drogas e procedimentos têm sido usados no

tratamento da cromoblastomicose. Eletrocoagulação, tramento cirúrgico, 5-fluorcitosina

tiabendazol, anfotericina B intralesional e, mais recentemente, crioterapia e itraconazol

vem sendo empregados com melhores perspectivas.

Feo-hifomicose

o termo feo-hifomicose refere-se a todas as micoses causadas por fungos

que no tecido do hospedeiro apresentam micélio septado escuro, acompanhado ou não

de elementos leveduriformes.

Os agentes etiológicos são, na sua maioria, fungos oportunistas. Grande

número de caos tem sido diagnosticado somente em bases histológicas, sem a

identificação do agente pelo cultivo.

Epidemiologia – distribuição universal e são isolados de plantas e de

matéria orgânica em decomposição. Penetram no organismo através de traumatismos e

apresentam, em geral, baixa patogenicidade.

Diagnóstico – feito pela demonstração das hifas escuras, septadas, às

vezes torulóides, com intumescência a intervalos, em microscopia direta e em cortes

histopatológicos. Os cultivos são escuros e apresentam micromorfologia variada de

acordo com a espécie.

Tratamento – o cirúrgico geralmente resulta em cura completa.

Eumicetomas

Micetomas são lesões produzidas por espécies de bactérias dos gêneros

Actinomyces e Nocardia ou por fungos que nos tecidos formam emaranhado de

filamentos ou hifas conhecidos como grãos drusas. O micetoma causado por fungos é

denominado eumicetona, micetoma eumicótico ou maduromicótico.

Os grãos de eumicetoma são de tamanho e morfologia variados.

Geralmente, há aumento de volume na região atingida, aparecimento de fístulas

sinuosas e produção de pus com grãos.

Epidemiologia

A micose se localiza geralmente nos pés, nas pernas e nos braços, onde o

fungo penetra por traumatismo. Os agentes etiológicos vivem principalmente em

vegetais, madeira, solo; alguns, além de atingir pele e tecido subcutâneo, podem

também lesar os ossos.

Diagnóstico

O diagnóstico clínico é confirmado laboratorialmente pelo achado de

grãos, de diferentes texturas, cores e tamanhos. A cor e morfologia do grão podem

sugerir o agente específico.

Cortes histológicos corados pelo PAS e Grocott são úteis no estudo da

micose.

A identificação do fungo é feita pela micromorfologia de grão e da cultura.

Tratamento

O tratamento abrange drenagem cirúrgica, antimicóticos intralesionais e

amputação radical do membro atingido, nos casos mais avançados da micose.

Lobomicose

Lobomicose, também denominada blastomicose de Jorge Lobo, doença de

Jorge Lobo e blastomicose queloideana, tem como agente etiológico Lacazia loboi,

fungo não-cultivável e, portanto, de classificação incerta.

Lesões isoaldas ou disseminadas na pele e nos tecidos subcutâneos, através

de processo de auto-inoculação ou via hematogênica, a evolução é longa e o estado

geral do paciente não é comprometido.

O fungo deve penetrar na pele através de traumatismos, o que explica o

aparecimento de lesões em determinadas áreas do corpo.

Epidemiologia

Ocorrência em áreas de floresta densas, de clima quente e úmido.

A doença acomete mais frequetemente seringueiros, garimpeiros e

lavradores, predominando em indivíduos do sexo masculino. O encontro de Lacazia

loboio em golfinhos abre a possibilidade de seu eventtual habitat em ambiente aquático.

Não se conhece a transmissão inter-humana. A doença foi reproduzida em

tatus, hamster e quelônios da Amazônia, que apresentam lesões nodulares isoladas.

Diagnóstico

Em cortes de tecidos ou em exsudatos corados com HE ou ao Grocott, o

fungo é visualizado como células redondas de tamanha uniforme, com parede de duplo

contorno.

Tratamento – nos casos de lesões isoladas, a terapêutica indicada é a

cirurgia, com retirada da lesão.

69 – Micoses sistêmicas

As micoses sistêmicas apresentam uma série de características comuns.

Tem distribuição geográfica limitada e ocorrem, principalmente, nas Américas, com

exceção da criptococose, que é cosmopolita. Os agentes etiológicos são encontrados no

solo e em dejetos de animais, e as vias aéreas superiores são a sua principal porta de

entrada.

Surtos epidêmicos em pessoas que visitam áreas endêmicas tem sido

descritos. As micoses sistêmicas são mais freqüentes em indivíduos do sexo masculino.

Essas micoses, não são transmissíveis de homem, nem de animal ao homem.

Os agentes das micoses sistêmicas, exceto Cryptococcus neoformans, são

sistêmicos. Entre 24°C e 28°C, e em natureza, formam colônias filamentosas, e entre

35°C a 37°C, desenvolvem a fase leveduriforme ou parasitária.

Mais de 90% das infecções ou são assintomáticas, ou de muito rápida

evolução.

Paracoccidioidomicose

É uma patologia cujo o agente é o Paracoccidioides brasiliensis, descrito

pela primeira vez em 1908 por Adolfo Lutz.

A paracoccidiodomicose pode resulta tanto da inalação de estruturas do

fungo, consideradas infectantes tanto da inalação de estruturas do fungo, consideradas

infectantes, como da reativação de algum foco preexistente.

O pulmão é o órgão mais frequentemente atingido, seguido pela mucosa da

boca, havendo grande incidência de formas clínicas mistas. Histologicamente, as lesões

de pele são abscessos ou inflamações granulomatosas, com centros necróticos. Nos

tecidos pus, escarro etc, observam-se estruturas do fungo, caracterizadas por células

esféricas ou ovais de tamanhos variáveis.

A virulência do fungo foi relacionada com a presença de alfa 1-3 glucana

na parede celular das células leveduriformes.

Epidemiologia

Regiões tropicais e subtropicais da América Latina, estendendo-se do

México até a Argentina. Admite-se que o fungo vive no solo, em lugares úmidos e ricos

em proteínas, onde a temperatura experimenta variações mínimas. Afeta principalmente

indivíduos do sexo masculino, dedicados as atividades agrícolas.

Diagnóstico

o diagnóstico laboratorial baseia-se no exame microscópico direto do

espécime clínico como pus, escarro, secreções, etc.

é um fungo de crescimento lento; a 25°C-28°C, em ágar Sabouraud

glicose, após duas a três semanas de incubação, verifica-se desenvolvimento de colônias

brancas lisas, produzindo micélio aéreo curto. Microscopicamente observam-se hifas

septadas, poucos conídios, alguns clamidoconídios.

Aspectos imunológicos – a pesquisa da hipersensibilidade tardia, com

paracoccidioidina intradérmica, é útil para detectar áreas endêmicas.

Tratamento – utilizam-se sulfamidas, isolados ou associados a

trimetropim, anfotericina B, miconazol, intraconazol.

Coccidioidomicose

O agente é Coccidioides immitis, fungo sapróbio do solo,

preferencialmente de áreas desérticas e semidesérticas. A infecção estabelece-se pela

inalação de artroconídeos, transportados pelas correntes aéreas. Nos pulmões, aparecem

esférulas. A ruptura das esférulas libera os endósporos que desenvolvem novas

esférulas, continuando o ciclo parasitário. 40% da pessoas infectadas, desenvolve-se

pneumonia aguda, com pleurisia.

Raramente ocorre disseminação linfo-hematogênica com o aparecimento

de lesões granulomatosas, supurativas em órgãos e tecidos. Às vezes, são observados

erupções cutâneas, como eritema multiforme nodoso, que provavelmente representam

resposta alérgica aos antígenos do fungo ou aos tecidos por ele alterados.

A infecção é frequentemente assintomática.

Epidemiologia

A incidência é maior em trabalhadores rurais, horticultores e vaqueiros. As

condições de clima e solo são importantes para o desenvolvimento e a disseminação do

Coccidioides immitis.

Diagnóstico

O diagnóstico presuntivo tem por base dados epidemiológicos, sintomas

clínicos, resposta à coccidioidina e detecção de anticorpos.

A 24°C a 28°C, observam-se colônias brancas, algodonosas, ricas em

artroconídios. Em condições especiais – meios enriquecidos com liquido ascítico,

atmosfera de CO2 e incubação a 37°C, pode-se obter o desenvolvimento de esférulas e

hifas. Devem-se tomar cuidados especiais no manuseio das culturas, por serem

altamente infectantes.

Tratamento – a droga de escolha no tratamento da coccidiodomicose é a

anfotericina B.

Blastomicose

Comum na América do Norte. O agente etiológico é o Blastomyces

dermatitis, fungo dimórfico, que nos tecidos se desenvolve sob a forma leveduriforme e

nos cultivos, à temperatura ambiente, apresenta a forma miceliana.

A blastomicose inicia-se geralmente nos pulmões, após inalação dos

propágulos, disseminando-se hematogenicamente, com predileção pelos ossos e pele. O

aparecimento de lesões cutâneas primárias sugere a introdução do fungo por

traumatismos.

Os pacientes podem apresentar sintomatologia compatível com

tuberculose, gripe, pneumonia ou carcinoma. Osteomielite, periostite e artrites são os

mais importantes aspectos do envolvimento ósseo.

Epidemiologia

É mais freqüente em pacientes adultos, que têm atividade rural. É possível

que o microrganismo permaneça em estado latente, por muito tempo, no solo e em

material orgânico em decomposição, adquirindo sua atividade somente em condições

ambientais e climáticas particulares, nas estações mais frias.

Diagnóstico – a observação direta do fungo nos materiais clínicos e a

cultura confirmam o diagnóstico.

Aspectos imunológicos – o uso da blastomicina não é útil no diagnóstico e

prognóstico da blastomicose. Reações cruzadas, com histoplasmina e coccidioidina, são

comuns, principalmente no início da doença.

Tratamento – em virtude da evolução muitas vezes rápida e fatal, os

pacientes devem ser submetidos a tratamento o mais breve possível. Anfotericina B e

itraconazol são antimicóticos empregados com sucesso.

Histoplasmose

Causada pelo Histoplasma capsulatum. Apresenta em vida livre a fase de

bolor e, em vida parasitária, a fase de levedura.

A histoplasmose resulta da inalação do fungo, desenvolvendo-se

primoinfecção no pulmão. O quadro infeccioso inicial é subclínico,

assintomático,passando despercebido, ou com sintomas de infecção vira, do tipo

resfriado comum. Com seqüelas, podem ficar calcificações residuais nodulares no

pulmão. A histoplasmose pode coexistir com diversas moléstias granulomatosas dos

pulmões, com tuberculose e sarcoidose.

A principal característica do Histoplasma capsulatum é ser um parasita

quase exclusivo do citoplasma das células do sistema reticulo endotelial.

Epidemiologia

É de distribuição cosmopolita, e ocorre em solos com vegetais em

decomposição e principalmente em solos ricos me dejetos de aves e morcegos. São

freqüentes relatos de microepidemias em grupos de indivíduos que visitam grutas

hatitadas por morcegos ou em contato com galinheiros, pombais e casas desabitadas.

Embora a histoplasmose seja considerda rara no Brasil, atualmente tem

aumentado o numero de casos principalmente associados a pacientes com síndrome da

imunodeficiência adquirida ( AIDS).

Diagnóstico

É de difícil visualização no exame microscópio direto e do material

clínico. Os cortes histológicos de material de biópsia, corados por HE, PAS, Grocott-

Gomory, mostram intenso parasitismo nas células do sistema retículo endotelial.

Os isolados podem ser conseguidos em ágar Sabouraud dextrose e ágar

infuso de cérebro-coração, acrescidos de cicloheximida e clorafenicol, respectivamente,

incubados à temperatura de 25° e 37°C. A 25°C, a colônia apresenta desenvolvimento

lento, com aparência algodonosa branca e, microscopicamente, observam-se hifas

delicadas, septadas, com microconídios lisos e macroconídios lisos ou equinulados. A

37°C, a colônia leveduriforme, de cor creme e aspecto membranoso. As células são

leveduriformes pequenas, ovais e com brotamento único.

Aspectos imunológicos – a intradermoreação tem pouco valor diagnóstico

e é utilizada apenas em inquéritos epidemiológicos. Quando positiva, apesar de

ocorrerem reações cruzadas com outro fungos como Blastomyces dermatitidis e P.

brasiliensis, sugere infecção progressa ou presente.

Tratamento – a histoplasmose disseminada é tratada com anfotericina B.

Histoplasmose Africana

Caracterizadas por formas clínicas localizadas, de evolução crônica, com

manifestação cutâneas, ósseas e linfáticas.

Criptococose

É uma infecção subaguda ou crônica, causada por Cryptococus

neoformans. C. neoformans var. grubii ( sorotipo A), C. neoforamans var neoformans (

sorotipo D e A/D) e C. neoformans var Gatti ( sorotipo B e C). A fase sexual ou

teleomórfica do fungo é a Filobasidiella neoformans. Em vida parasitária o

microrganismo aparece como célula leveduriforme, capsulada e, algumas vezes, com

brotamento. É uma micose oportunista.

O fungo é inalado atingindo com primeiro órgão os pulmões, com

tropismo para o SNC, ocasionando meningite criptocócica. A criptococose, como a

candidíase, é uma das principais infecções em pacientes com AIDS, apresentando alta

morbidade e mortalidade.

Epidemiologia

Distribuição universal, tem sido isolada de solo, principalmente contendo

fezes de pombos, de ocos de árvores e de folhas de eucalipto.

Forma encontrada no meio ambiente é a capsulada, com diâmetro muito

pequeno, fato que favorece a sua penetração nos alvéolos pulmonares.

O sorogrupo A/D é o mais freqüente, pode ser isolado em altas

concentrações de fezes de pombo e caracteriza o C.neoformans var neoformans.

Como os principais fatores de virulência de C. neoformans, podemos citar

a cápsula e as enzimas: fosfolipase, proteinase, uréase e fenol-oxidase ( produção de

melanina).

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo exame microscópico dos materiais clínicos –

liquor, pus, escarro. A técnica de contraste pela tinta-da-china ou Nankin perminte

evidenciar a espessa cápsula de Cryptococcus.

O fungo apresenta desenvolvimento rápido em meio de cultura com ou

sem antibiótico; em três a sete dias crescem colônias úmidas brilhantes, mucóides, cuja

cor varia de branco-creme ao amarelo marrom.

A cápsula polissacarídica inibe a fagocitose.

Em meios de cultivo com dopa ou dopamina, entre outras substâncias, C.

neoformans apresenta-se com coloração marrom-escura à negra, devido à ação desta

enzima, o que não ocorre com outras espécies do mesmo gênero e com outras leveduras

com Candida albincans.

O meio CGB ( canavanina, glicina e azul de bromotimol) separa

bioquimicamente os dois sorogrupos e, portanto, as duas variedades de Cryptococcus

neoformans.

Aspectos imunológicos – a presença do antígeno pode ser determinada

pelo teste de aglutinação de partículas de látex, sensibilizadas com anticorpos anti-

Cryptococcus.

Tratamento – Anfoterecina B tem sido empregada isoladamente ou

associada a 5-fluorcitosina.

70 – MICOSES OPORTUNÍSTICAS E OUTRAS MICOSES

Micoses oportunistas são infecções cosmopolitas causadas por fungos de

baixa virulência, que convivem pacificamente com o hospedeiro, mas, ao encontrarem

condições favoráveis, como distúrbios do sistema imunodefensivo, desenvolvem seu

poder patogênico, invadindo os tecidos.

Os fatores predisponentes às micoses oportunistas são fatores intrínsecos

ou próprios dos hospedeiros, como neoplasias, diabetes, hemopatias diversas, síndrome

da imunodeficiência adquirida ( AIDS) e todas as doenças que afetam a imunidade

celular, velhice, gravidez, prematuriedade, etc; e fatores extrínsecos, como

antibioticoterapia, corticoterapia, antiblásticos, cirurgia de transplantes e ambientes

hospitalares contaminados.

O diagnóstico preciso e precose das micoses oportunísticas tem resultado

em tratamento adequado e sobrevida mais longa.

Candidíase

Causada por fungos do gênero Candida, sendo o agente mais comum a

Candida albicans.

A maior parte das infecções causadas por C.albicans é de origem

endógena. Mais recentemente, a transmissão exógena, principalmente a intra-hospitalar,

de C.albicans e de outras espécies do gênero, tem sido relatada. O fungo tem poder

invasivo em pacientes debilitados pelo tratamento com antibióticos e drogas

imunossupressoras e no decurso de doenças crônicas. Prolongando-se a vida dos

indivídos, ao mesmo tempo, aumenta-se a possibilidade das infecções oportunísticas, o

que tem acontecido em todos os países.

Tipos de candidíase: candidíase da mucosa oral, candidíase da mucose

vaginal, candidíase cutânea crônica, candidíase cutânea generalizada, etc.

Podem ocorrer alergias secundárias, distantes dos focos ativos, que se

caracterizam por serem vesiculares, agrupadas e estéreis. Essas reações são

denominadas candídides.

A candidíase sistêmica é grave. O diagnóstico em vida é difícil devido o

polimorfismo das lesões, variabilidade de sinais e sintomas que não são específicos. O

isolamento do microrganismo do sangue nem sempre é conseguido.

Deve ser ressaltada a importância das leveduras do gênero Candida em

relação as infecções hospitalares. C. albicans e outras espécies do gênero em particular,

C.tropicalis ( infecções sanguíneas) nos hospitais.

A morbidade e mortalidade associadas com estas infecções são

significativas e está bem estabelecido que esta infecção fúngica hospitalar é importante

problema de saúde pública.

Epidemiologia

A distribuição das leveduras do gênero Candida é muito ampla no meio

ambiente, fazendo parte da microbiota normal.

Marcadores empidemiológicos são importantes para explicar a origem das

infecções por Candida spp em hospitais, ajudando na prevenção, no diagnóstico e no

tratamento, principalmente em pacientes imunodeprimidos. Entre os marcardores mais

empregados estão a resposta a toxinas killer, morfotipagem, a sorotipagem e

cariotipagem.

Diagnóstico

O diagnóstico da candidíase é feito através do exame direto do espécime

clínico. A verificação da forma invasiva do fungo, que são as hifas com células

leveduriformes, em material de biópsia ou raspado das lesões, fundamenta o diagnóstico

de candidíase. As hifas são septadas, com septos espaçados; próximo aos septos,

aparecem as células leveduriformes, que podem ser arredondadas ou ovaladas. As

colorações mais indicadas para cortes histológicos são as metanamina prata de Grocott e

o PAS.

Isolados em agar Sabouraud glicose , desenvolvendo-se com colônias

cremosas, de cor creme. A identificação de C.abicans pode ser obtida pela formação do

tubo germinativo em soro fetal bovino após a incubação a 37°C, durante três horas, ou

pela produção de clamidoconídeos em meio de ágar fubá, à temperatura ambiente.

A classificação das espécies de Candida baseia-se em provas fisiológicas

de assimilação de fontes de carbono e de nitrogênio e de fermentação de açucares.

Fatores de virulência

Dimorfismo ( variação de antígenos da parede); adesinas, produção de

enzimas ( proteinases e fosfolipases) e switching ( variações fenotípicas). As proteinases

(saps) são fatores de virulência mais estudados.

Tratamento – nistatina, anfotericina B, pimaricina e imidazólicos por Ivã

oral. A caspofungina é promissora nos casos sistêmicos.

Zigomicoses

As zigomicoses são ifecções causadas por fungos da classe dos

Zygomycetes, e seu hábitat natural é o solo. As zigomicoses compreendem duas

entidades clínicas bem distintas: as mucormicoses e as entomoftoromicoses.

Mucormicosis

São infecções de curso rápido, em grande parte fatal, causadas por fungos

da ordem Mucorales.

A infecção pode localizar-se nos seios paranasais e no cérebro, nos

pulmões, no aparelho digestivo e em outros órgãos.

A característica fundamental é a invasão dos vasos sanguíneos pelas hifas

do fungo responsável pela infecção. Na mucormicose rinocerebral, o fungo penetra

provavelmente pela mucosa do nariz ou do seio paranasal e a infecção se estende, em

seguida, para a órbita ocular, meninges e lobos frontais do cérebro. A disseminação se

faz através dos vasos sanguíneos, da cartilagem nasal e dos nervos. Geralmente essa

forma acomete diabéticos em acidose, é extremamente grave e o prognóstico é sombrio.

Rhizopus spp é o principal agente desse tipo clínico. A mucormicose intestinal é

adquirida pela ingestão do fungo por indivíduos mal nutridos ou urêmicos. As formas

cutâneas geralmente resultam da invasão do fungo, provocada por traumas,

queimaduras, processos cirúrgicos e do tratamento com corticóides.

Epidemiologia

São fungos ubíquos, termotolerantes, vivem em material orgânico, onde

hidrolisam amido e açucares.

A infecção pode ser adquirida por via aérea, digestiva ou mucocutânea. A

infecção ocorre, praticamente, só em indivíduos imunocomprometidos e não se conhece

a transmissão homem a homem.

Diagnóstico – é feito pelo exame micológico do material da lesão e

cultura. Nos tecidos infectados, corados pela hematoxilina, são visualizados hifas não-

septadas, largas, com ramificações em ângulo reto, muito características.

Tratamento – deve ser bastante precose. Anfoterincia B, por via

endovenosa, tem sido empregada com resultados variáveis.

Entomoftoromicose

São micoses crônicas causadas por fungos da ordem Entomophthorales.

Conidiobolus coronatus tem com hábitat o solo, vegetais e insetos. Causa infecção

nasal, denominada rinoentomoftoromicose , que pode estender-se até a face e faringe.

Basidiobolus ranarum é encontrado no intestino de répteis, anfíbios e vegetais em

decomposição. A infecção caracteriza-se pela formação de nódulos subcutâneos.

Nas entomoftoromicoses não há comprometimento vascular intenso, com

ocorre nas mucormicoses.

Diagnóstico – identificação feito em material de biópsia e pela cultura em

meio ágar Sabouraud glicose.

Aspergilose

Os aspergilos tem ampla distribuição geográfica, encontrando-se no solo,

no ar, em plantas e em matéria orgânica em geral, e são contaminantes comuns em

laboratórios, hospitais, etc.

É considerada doença oportunistica por excelência. A infecção pode

localizar-se nos pulmões, no ouvido, no sistema nervoso central, nos olhos e em outros

órgãos. Geralmente, é diagnosticada em indivíduos imundeprimidos, debilitados ou em

tratamento com drogas imunossupressoras.

A aspergilose pulmonar é uma das manifestações clínicas mais

importantes.

Epidemiologia

Fungo ubíquo. A infecção pulmonar, adquirida pela inalação dos

propágulos, é encontrada sob a forma de aspergilose pulmonar cavitária, localizando-se

em cavidades residuais de tuberculose ativa ou inativa, formando uma massa conhecida

como bola fúngica denominada aspergiloma. A aspergilose alérgica ou de

hipersensibilidade é comum em granjeiros, horticultores e jardineiros.

Diagnóstico – demonstração do fungo nas secreções, nos tecidos, pelo

cutivo e/ou pelas provas sorológicas. Os aspergilos apresentam material clínico como

hifas septadas, ramificadas dicotomicamente, irradiando de um ponto.

Tratamento – medidas cirúrgicas e o uso de anfotericina B são

preconizados no aspergiloma cavitário pulmonar e cerebral.

Tricosporonoses

Causada pelo fungo Trichosporon, apresentando hifas, pseudo-hifas,

blastoconídios e artroconídios com caracaterísticas variáveis dependendo da espécie.

Em sua parede celular o microrganismo expressa glucanoxilomanana

(GXM), que é antigênica e bioquimicamente similar ao GXM de C.neoformans. Altas

concentrações de antígenos GXM inibem a fagocitose por monócitos.

Cateteres vasculares e o trato gastrointestinal são as portas de entrada mais

comuns do microrganismo. Broncopneumonia por inalação do microrganismo do meio

ambiente ou sencundária à aspiração tem sido diagnosticada.

Epidemiologia

As espécies de Trichosporon podem causar fungemia e infecção

disseminada semalhantes àquelas proiuzidas por Candida spp. Causa mais comum de

peiedra branca, principalemente em regiões de clima tropical e subtropical, as espécies

de Trichosporon podem ser agentes de infecções graves e fatais em até 80% dos

pacientes com leucemia, transplantados e outros.

Os principais fatores de risco incluem neutropenia, uso de corticóides, bem

como quebra da integridade da mucosa, causada por cirurgia, cateteres e

quimioterápicos citotóxicos que originam mucosite e enterite.

Diagnóstico – demonstração do fungo em microscopia direta e pelo

cultivo. A identificação dos cultivos pode ser difícil porque morfologicamente é

confundido com espécies de Candida.

Tratamento – o otratamento não é fácil. Anfotericina B e 5-fluorocitosina

não são recomendados. Voriconazol tem sido descrito como efetivo no tratamento da

tricosporonose humana.

Micoses oculares

Podem localizar-se nos canais lacrimais, na conjuntiva ocular, na camada

córnea e intra-ocularmente. A disseminação geralmente se dá por via hematogênica.

As mucosas oculares que apresentam que apresentam casuística mais mais

relevante são restritas às localizações na camada córnea e na câmara anterior do olho, na

região intra-ocular.

Os agentes etiológicos mais comumente descritos são: Apergillus spp,

Fusarium spp, Cephalosporium spp, Curvularia spp, Penicillium spp e C. albicans. São

microrganismos cosmopolitas e tem como principal hábitat o solo e os fragmentos de

vegetais.

As micoses intra-oculares apresentam varinhas etiologias e, muitas vezes,

são processos terminais resultantes da disseminação de candidíase, criptococose,

esporotricose, pracoccidioidomicose e histoplasmose, entre outras micoses. O quadro

intra-ocular poderá também se ocasionado pela origem exógena de processos

traumáticos e pós-cirúrgicos.

Diagnóstico – o diagnóstico é feito pelo exame do material colhido por

raspado das lesões. Para relacionar o agente com a lesão, é necessário observar o fungo

em material biológico e isolá-lo em cultivos sucessivos. O exame microscópico do

material clínico evidencia elementos fúngicos, que poderão auxiliar na sua

identificação. Formas em gemulação e pseudo-hifas podem caracterizar Candida spp; a

visualização de hifas longas não septadas, um zigomiceto; hifas septadas claras de

diâmetro uniforme indicam fungo hialinos como Aspergillus spp e Fusarium, entre

outros.

O material clínico pode ser semeado em ágar Sabouraud glicose sem

cicloheximida e mantido à temperatura ambiente.

Tratamento – na ceratite micótica, a piramicina é a droga de escolha.

Anfotericina B, imidazóis e nistatina têm sido utilizados com tratamentos alternativos.

Otomicoses

É geralmente um infecção subaguda ou crônica caracterizada por

inflamação exsudativa e prurido do conduto auditivo externo.

A umidade e o calor são considerados os fatores predisponentes mais

importantes.

Diagnóstico – exame direto do material clínico, clarificado por KOH a 10

a 20%. A identificação em ágar Sabouraud glicose, incubado entre 25 e 37°C.

Tratamento – o tratametno consiste na limpeza do conduto auditivo e

posterior aplicação de solução de timerasol.

71 – Alergias a fungos

Mais de 300 espécies de fungos foram descritas com alergizantes, mas as

mais conhecidas e estudadas mundialmente sãos as espécies pertencentes aos gêneros

Alternaria, Cladosporium, Aspergillus e Penicillium.

A alergia a fungos manifesta-se principalemente, com sintomas clínicos da

asma brônquica, rinite e conjuntivite. É caracterizada pela hipersensibilidade tipo I

(anafilática), ou seja, o alérgeno fúngico num primeiro contato sensibiliza os organismo,

havendo a produção de IgE específica que se liga aos mastócitos e basófilos.

Epidemiologia - a maioria habita o solo, vivem em vegetais e na água e

muitos fazem parte da microbiota normal de homens e animais. As vias de dispersão

mais comuns dos propágulos são ar atmosférico, água, insetos, homem e animais.

O fungos dispersos pelo ar atmosférico são chamados anemófilos e são

encontrados frequentemente como componentes da microbitota transitória do homem,

de animais. Como contaminantes de alimentos, deteriorantes de acervos, madeiras e

outros materiais; em água doce e salgada. Por essa ampla dispersão na natureza.

Diagnóstico – feito por meio de uma série de provas laboratoriais, além de

um exame clinico acurado: testes cutâneos para demonstração da sensibilização , provas

sorológicoas para demonstração de IgE específica.

72 – Fungos tóxicos

Micotoxinas são metabólitos tóxicos produzidos por fungos microscópicos,

os bolores. Micotoxicoses são intoxicações resultantes da ingestão de alimentos

contaminados com micotoxinas.

Os micetismos são intoxicações ou envenenamentos causados pela

ingestão de fungos macroscópicos, conhecidos como cogumelos.

Micotoxinas e micotoxicoses

Cerca de 200 fungos tem capacidade de produzir micotoxinas, e 30 delas,

efetivamente, são responsáveis por quadros de micotoxicológicos.

As principais espécies fúngica produtoras de toxinas pertencem aos

gêneros: Aspergillus, Penicillium, Fusarium, Claviceps, Pithomyces, Myrotecium,

Stachybotrys, Phoma e Alternaria. São em geral ubiquitários e, dentro da subdivisão

Deuteromycotina, a classe dos Hyphomycetes alberga o maior número de

representantes.

Para o desenvolvimento de fungos toxigenicos diversos fatores são

importantes, tais como temperatura, umidade e tipo de substrato. Dependendo dos

teores de micotoxinas ingeridas ou injetadas, quatro tipos básicos de toxicidade são

verificados: aguda, crônica, mutagênica e teratogênica. O efeito agudo mais freqüente é

a deterioração das funções hepática e renal, fatal em alguns casos. Entretanto, algumas

micotoxinas agem primariamente, interferindo na síntese protéica.

O efeito crônico de muitas micotoxinas é a induação de câncer,

principalmente de fígado. As micotoxinas, no passado, foram responsáveis por grandes

epidemias de intoxicação no homem e em animais. A mais importante delas, o

ergotismo, levou a óbito grande número de pessoas na Europa, no último milênio.

O ano de 1960 representou o marco histórico relativo ao conhecimento das

micotoxinas através do episódio em que centenas de aves morreram em diversas regiões

da Inglaterra alimentadas com rações provenientes do Brasil e da África.

Na atualidade, a aflotoxina B1 é o composto com maior atividade

carcinogênica que se conhece, não sendo desprezível sua atividade mutagênica.

Nas aves as aflatoxinas provocam hipoglicemia, hipotermia e diminuição

da gordura corpórea. É fundamental a detecção e quantificação da toxina no alimento

suspeito por métodos cromatográficos e imunoensaios ( Elisa e radioimunoensaio).

Micetismos

Micetismo nervoso ou muscarínico – produzido por toxinas

muscarínicas. Atuam sobre o sistema nervoso parassimpático. O inicio dos sintomas é

de 15 a 30 minutos após a ingestão do cogumelo, consistindo em vômitos, diarréia,

sudorese intensa, cólicas intestinais, salivação, dispinéia e convulsão.

Micetismo grastrointestinal – três modalidades de distúrbios: benignos,

mais ou menos grave e mortal.

Micetismo inconstante – ocasionado pela monometihidrazina ( MMH).

Micetismo cerebral – determinado por cogumelos que afetam o sistema

nervoso central, pertencentes, principalmente, ao gêneros Psilocibe, são denominados

fungos alucinógenos.