miastenia grave - imunopatologia

5/10/2018 Miastenia Grave - Imunopatologia - slidepdf.com

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UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DISCIPLINA DE IMUNOLOGIA

ANDERSON PEDRONI

MARIANA BERTELLI

MIASTENIA GRAVE AUTO-IMUNE ADQUIRIDA

Caxias do Sul

2010



INTRODUÇÃO

A Miastenia Grave ou Miastenia Gravis é uma doença neuromuscular

autoimune que causa fraqueza e fadiga anormalmente rápida dos músculos

voluntários. A fraqueza é causada por um defeito na transmissão dos impulsos

dos nervos para os músculos. Há produção de autoanticorpos para o receptor

de acetilcolina, encontrados na junção neuromuscular, que bloqueiam a

transmissão neuromuscular. Acredita-se que os anticorpos orientam a

internalização e a degradação intracelular dos receptores da acetilcolina.

A doença raramente é fatal, mas pode ameaçar a vida quando atinge os

músculos da deglutição e da respiração. Portanto, é de grande importância o

fisioterapeuta ter conhecimento das características e das complicações desta

doença para que possa ser prescrito o melhor tratamento possível visando a

eficácia do tratamento.



MIASTENIA GRAVE

A miastenia grave auto-imune adquirida (MGAA) é uma doença

caracterizada pelo funcionamento anormal da junção neuromuscular que

acarreta episódios de fraqueza muscular. Na miastenia grave, o sistema imune

produz autoanticorpos que atacam estes receptores de acetilcolina –

receptores encontrados na junção neuromuscular. Os receptores lesados são

aqueles que recebem o sinal nervoso através da ação da acetilcolina, um

neurotransmissor responsável pela contração muscular, resultando assim no

impedimento da contração. Como resultado, as fibras musculares afetadas

acabam se atrofiando ou se degenerando, causando dificuldades para realizar

movimentos como abrir e fechar os olhos, falar, mastigar, engolir, mover a

cabeça, pegar, andar.

Desconhece-se o que desencadeia o ataque do organismo contra seus

próprios receptores de acetilcolina, mas a predisposição genética desempenha

um papel essencial. Os anticorpos circulam no sangue e as mães com

Miastenia Grave podem passá-los ao feto através da placenta. Essa

transferência de anticorpos produz a Miastenia Neonatal na qual o recém-

nascido apresenta fraqueza muscular que desaparece alguns dias ou algumas

semanas após o nascimento.

Os sintomas variam de doente para doente, sendo os mais comuns:

Queda de uma ou ambas as pálpebras (Ptose palpebral);

Desdobramento das imagens ou visão dupla (Diplopia);

Fraqueza dos músculos que mobilizam os globos oculares (Estrabismo);

Dificuldade em falar, com voz nasalada (Disfonia);

Dificuldade em engolir, com regurgitação dos líquidos pelo nariz

(Disfagia);

Fraqueza nos músculos da mastigação e tendência para ter a boca

aberta;

Fraqueza nos músculos do pescoço, causando dificuldade desustentação da cabeça;



Fraqueza dos músculos das pernas com dificuldade para subir degraus

ou andar;

Fraqueza dos músculos dos braços com dificuldade para elevar os

braços para pentear, barbear ou escrever;

Fraqueza dos músculos respiratórios, o que representa um perigo

significativo;

Cansaço rápido depois de movimentos repetitivos.

Esta doença afeta mais comumente os músculos da face, como os do

globo ocular, causando muitas vezes visão dupla, ou os das pálpebras,

causando ptose (“olhos caídos”), ou ainda o masseter, que comanda o maxilar,

causando dificuldades na fala e na mastigação.

A Miastenia Grave - e a fraqueza muscular que a acompanha - é

consequência de uma falha na comunicação entre neurônios e músculos. Essa

falha na comunicação pode ser resultado de vários fatores, como o ataque de

anticorpos ou ainda a falta de algumas proteínas não sintetizadas devido a

mutações genéticas. Para entender a causa dessa falha de comunicação,

primeiro é necessário compreender como que uma ordem para movimentar

qualquer parte do corpo caminha do cérebro para os músculos.

Como o músculo funciona

- Para que um determinado músculo funcione, o cérebro emite um impulso

elétrico que viaja por uma rede de neurônios até chegar à fibra muscular.

- O neurônio não chega a encostar no músculo. Para transmitir o sinal, a célula

nervosa libera uma substância (a acetilcolina), que “viaja” pelo espaço entre o

terminal do neurônio e a fibra muscular (chamado de junção neuromuscular) e

se liga a receptores no músculo. Esse processo chama-se Sinapse.



- Para interromper o processo, o organismo sintetiza uma enzima, a

acetilcolinesterase, que “quebra” a molécula de acetilcolina, fazendo com que

as substâncias resultantes retornem ao neurônio para reiniciar o processo.

A fraqueza muscular pode se desenvolver durante dias ou semanas ou

até mesmo manter-se no mesmo nível durante longos períodos de tempo

(anos). A severidade da doença varia de doente para doente e, no mesmo

doente, pode variar ao longo do dia. A fraqueza tende a agravar-se com o

exercício e para o fim do dia e, em geral, melhora parcialmente com o repouso,

aspecto este que deve ser cautelosamente levado em consideração pelo

Fisioterapeuta.

Atualmente, o tratamento para controlar os sintomas e a evolução dessa

doença crônica pode assegurar aos pacientes vida praticamente normal. Se os

músculos que controlam a respiração forem afetados, em decorrência de uma

infecção respiratória, até mesmo uma pequena falta de ar pode rapidamente se

transformar numa emergência, necessitando ajuda médica imediata.



Intervenção do fisioterapeuta em pacientes com Miastenia Grave

Os princípios que fundamentam a prescrição de exercícios terapêuticos

nas doenças neuromusculares (DNM) incluem manutenção da força muscular

(respeitando as limitações do processo da doença) e prevenção da atrofia.

O exercício traz efeitos fisiológicos, como aumento do número e

densidade de mitocôndrias, aumento da massa muscular esquelética, do

tamanho dos leitos capilares e melhora da degradação do lactato. Com isso, há

melhora da resposta à fadiga, embora seja difícil para pacientes com MGAA

completarem exercícios com muitas repetições.

O Diagnóstico e o tratamento

O diagnóstico da MGAA é baseado na história clínica, no exame físico e

em exames objetivos que avaliam a função neuromuscular. O quadro clínico

apresentado pelo paciente é um forte aliado no diagnostico da doença.

Na MGGA, o início dos sintomas pode ser abrupto ou insidioso, e o

curso da doença é variável. O quadro clínico destes pacientes pode variar de

acordo com o local, intensidade e forma de acometimento, porém, é

caracterizado normalmente por um histórico de flutuação da fraqueza e

fadigabilidade da musculatura esquelética, acentuadas por atividades

repetitivas ou sustentadas, temperaturas elevadas, infecções, cirurgias e

excitação, sendo aliviados pelo repouso. Os sintomas podem variar durante odia, tendendo a ser mais intenso ao anoitecer.

O tratamento atual se baseia na utilização de medicamentos inibudores

da acetilcolinesterase, corticosteróides, imunossupressores, plasmaférese,

imunoglobina intravenosa e timectomia (retirada do Timo).

O comprometimento dos músculos respiratórios é evidenciado em 1 a

4% dos pacientes miastênicos em estágios iniciais, aumentando para 60 a 80%

com o avanço da doença. A doença pode afetar igualmente os músculos



inspiratórios e expiratórios, contudo, deve-se considerar o fato de os músculos

inspiratórios serem mais importantes no processo de respiração normal.

O declínio da função respiratória da MGAA é principalmente atribuído à

fraqueza do diafragma e dos músculos torácicos, e raramente está associado à

obstrução das vias aéreas superiores. Os músculos respiratórios são bastante

propensos à fadiga, uma vez que estão atuantes ininterruptamente com média

de 12 a 20 contrações por minuto.

A fraqueza da musculatura respiratória acarreta redução da capacidade

de expansão da caixa torácica e de insuflação pulmonar, sendo inicialmente

uma alteração pulmonar restritiva. A complacência pulmonar reduz, elevando o

trabalho respiratório, o risco de hipoxemia, comprometimento da relação

ventilação-perfusão e microatelectasias disseminadas, por consequência das

áreas que não são ventiladas por grande período de tempo, além de levar à

sensação de dispnéia e fadiga.

A alteração ventilatória pode variar de uma dispnéia leve/moderada até a

falência respiratória, podendo necessitar de assistência ventilatória mecânica

por períodos prolongados. Quando há piora súbita da função respiratória na

qual a fraqueza muscular impede o funcionamento adequado das vias aéreas,

é considerado crise sistêmica. Desta forma, a avaliação constante da função

dos músculos respiratórios e intervenção precoce, são de suma importância na

prevenção ou retardo da insuficiência respiratória nesses pacientes.

O treinamento muscular, de modo geral, visa o aumento da força,

hipertrofia muscular, ou resistência das fibras musculares. O aumento da força

muscular ocorre por hipertrofia da fibra muscular, principalmente as fibras do

tipo IIb, enquanto o ganho da resistência decorre essencialmente pelo

recrutamento das fibras tipo I.Atividades musculares que utilizam cargas elevadas e baixo número de

repetições visam promover a hipertrofia muscular. Já as atividades que utilizam

menor intensidade de carga, porém com repetições prolongadas, tendem a

melhorar a resistência muscular. A melhora na resistência muscular esquelética

está associada ao aumento da capacidade oxidativa devido aos altos níveis de

enzimas oxidativas, grande quantidade de substratos de lipídios e glicogênio,

além do aumento no número de capilares.



Está bem estabelecido que, como outros músculos esqueléticos, os

músculos respiratórios podem ser treinados visando o fortalecimento ou a

endurance, e muitos estudos têm sido publicados sobre o treino muscular

ventilatório.

Existem dois métodos para realização do Treinamento Muscular

Respiratório (TMR): o treino resistido e a hiperpnéia normocápnica. Esta utiliza

a hiperventilação voluntária durante um período pré-determinado (normalmente

15 a 20 minutos), mantendo a PaCO2 constante e visando melhorar a

resistência muscular. O método é considerado complexo, não sendo

aconselhável para a realização em domicílio e sem supervisão, visto que há

tendência à diminuição da PaCO2.

Outra forma de realizar o TMR é utilizando uma resistência pressórica

alinear, quando o objetivo principal for o aumento da força muscular, uma vez

que, neste caso, a resistência à carga inspiratória depende do fluxo inspiratório

gerado pelo paciente.

Contudo, o método mais frequente e seguro descrito na literatura é a

carga linear pressórica, na qual a carga não varia de acordo com o fluxo de ar

inspiratório gerado pelo paciente (fluxo independente). O Threshold1 tem sido

o aparelho mais utilizado, e pode ser utilizado para treino de músculos

inspiratórios e expiratórios.

Em diversas doenças na qual a fraqueza muscular é fator determinante

para a morbidade e mortalidade, o treinamento dos músculos inspiratórios tem

se mostrado útil na melhora da função dos músculos respiratórios, retardando

ou minimizando o desenvolvimento de complicações decorrentes da redução

da força dos músculos inspiratórios.

Tratamento muscular respiratório: inspiratório e expiratório

O tratamento muscular inspiratório (TMI) é capaz de melhorar a força

muscular respiratória, mobilidade de caixa torácica, padrão respiratório,

resistência muscular e índice de dispnéia em pacientes miastênicos,independente da gravidade da doença. Apesar de o treinamento de ambas as



musculaturas fornecerem aumento dos valores de Plmáx, o treinamento isolado

dos músculos inspiratórios permitiu a melhora desta medida. Contudo, é

importante ressaltar que se combinando o TMI à respiração com padrão de

freno-labial, embora não seja diretamente relacionado aos músculos

expiratórios, promove uma resistência de dois a quatro cm H20 durante a

expiração.

Tipos de treinamento muscular respiratório

O TMR mais frequente e indicado para miastênicos é o que utiliza a

resistência linear pressórica. A razão envolveria a segurança que o instrumento

favorece, além da praticidade, baixo custo e por ser considerado um método

não invasivo.

Sugere-se que o treino com o resistor alinear pressórico também não

seja a primeira opção de escolha na MGAA. Tendo em vista que este tipo de

exercício visa o fortalecimento dos músculos respiratórios, acredita-se que

aumentaria o risco de fadiga muscular, além de não tratar diretamente o maior

comprometimento dos miastênicos.

Força e resistência muscular respiratória

Sabe-se que em condições normais, os músculos inspiratórios tendem a

trabalhar contra uma baixa resistência, sugerindo que o protocolo detreinamento visando a resistência muscular seja mais benéfico em relação ao

fortalecimento, por assemelhar à mecânica respiratória normal.

Quando os músculos respiratórios encontram-se enfraquecidos como na

MGAA, o fortalecimento pode ser necessário, principalmente se incluso no

protocolo de resistência muscular. No entanto, é exatamente quando os

pacientes já utilizam no repouso suas capacidades pulmonares máximas, o

TMR não é bem tolerado, podendo ocorrer lesões das fibras musculares.



A principal barreira do TMR nestes pacientes é a fadiga, que limita a

realização de exercícios prolongados, mantidos e/ou intensos. Isso porque a

atividade muscular respiratória acentua o fenômeno de bloqueio sináptico de

parte dos AChR, justificando o mecanismo de fadigabilidade. Como resultado,

o déficit motor se torna mais frequente durante a solicitação muscular e no final

do dia.

1 Threshold (fisioterapia): aparelho utilizado durante a fase de condicionamento, pararealização de treino de força e resistência para os músculos.



CONCLUSÃO

A preocupação com a qualidade de vida de um indivíduo com algum tipo

de enfermidade é referenciada em diversos estudos. É extremamente

importante que qualquer tipo de treinamento vise sempre a funcionalidade na

vida do indivíduo, ou seja, a visão de como a vida do paciente pode ser

mudada para melhor ou pior, a partir de determinada intervenção, deve sempre

guiar qualquer tratamento. A MGAA é uma doença que merece um grande

cuidado na hora que for analisada para que possa ser prescrito o melhor

protocolo de exercícios possível.

O TMR em pacientes mistênicos parece ser eficiente na melhora da

força e resistência muscular respiratória, assim como nos índices de dispnéia e

qualidade de vida. A relevância do tema, contrastando com a escassez de

estudos, denunciam a necessidade de maior quantidade de publicações

qualificadas, possibilitando a utilização da técnica pelo fisioterapeuta de forma

eficaz e segura.



REFERÊNCIAS

STITES, Daniel P.; TERR, Abba I. Imunologia Básica. Tradução José MauroPeralta; Lucia Martins Teixeira; Alexandre Januário da Silva. Rio de Janeiro:Prentice-hall do Brasil: 1992.

TRAVERS, Paul; JR JANEWAY, Charles A. Imunobiologia: O sistemaimunológico na saúde e na doença. Tradução Manuel May Pereira; WalkiriaSettineri. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

http://www.nee.ueg.br/seer/index.php/movimenta/article/viewFile/173/156,acessado em 26/10/2010 às 22:44.

http://www.manualmerck.net, acessado em 27/10/2010 às 18:30.

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