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LUCIacuteOLA GALVAtildeO GONDIM CORREcircA FEITOSA
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO DO SIGNO
ALIENISTA A UMA POSSIacuteVEL (RE) SIGNIFICACcedilAtildeO NO CONTEXTO DA
REFORMA PSIQUIAacuteTRICA
MESTRADO EM POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS
UFPI
TERESINA 2007
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LUCIacuteOLA GALVAtildeO GONDIM CORREcircA FEITOSA
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO DO SIGNO
ALIENISTA A UMA POSSIacuteVEL (RE) SIGNIFICACcedilAtildeO NO CONTEXTO DA
REFORMA PSIQUIAacuteTRICA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Curso de Mestrado em
Poliacuteticas Puacuteblicas da Universidade Federal do Piauiacute
como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Poliacuteticas Puacuteblicas sob a orientaccedilatildeo da
Profa Dr
a Luacutecia Cristina dos Santos Rosa
UFPI
TERESINA 2007
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO DO SIGNO
ALIENISTA A UMA POSSIacuteVEL (RE) SIGNIFICACcedilAtildeO NO CONTEXTO DA
REFORMA PSIQUIAacuteTRICA
LUCIacuteOLA GALVAtildeO GONDIM CORREcircA FEITOSA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado submetida ao Curso de Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas do Centro de
Ciecircncias Humanas e Letras da Universidade Federal do Piauiacute na aacuterea de Concentraccedilatildeo
Estado e Poliacuteticas Puacuteblicas
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Profa Dr
a Luacutecia Cristina dos Santos Rosa ndash UFPI
Orientadora e Presidente
___________________________________________________
Examinador
___________________________________________________
Examinador
TERESINA 2007
Reuacutene as energias beneacuteficas que se encontram disponiacuteveis e com elas
impregna o teu ser e a tua accedilatildeo
Dessa maneira equilibraraacutes um pouco da desarmonia que se avoluma
no mundo
Lembra-te de que maior alcance do que o falar tem o viver mais
liacutempida do que as palavras claras eacute a accedilatildeo correta
Tua vida deve ser tua mensagem
Teu trabalho eacute servir em silecircncio
Teu instrumento a entrega
Teu campo de labor a vida interna
Tuas sementes as chispas da luz latente em teu ser
Recebeste as chaves para iniciar nova jornada
Adianta os passos pois tens as becircnccedilatildeos dos ceacuteus por tua pureza de
intenccedilotildees
Joseacute Trigueirinho Neto
A DEUS onipotente onipresente e onisciente em nossas vidas pelo
dom da vida e amor incondicional
A Maria matildee castiacutessima indeleacutevel em nossa proteccedilatildeo e guarda seja
sempre presenccedila constante em nosso lar e em nossas vidas
Ao Alan esposo e amigo de todas as horas amor presente em minha
vida pelo carinho apoio e dedicaccedilatildeo que iluminam a minha vida
Amo vocecirc
AGRADECIMENTOS
Ao meu avocirc Antonio Urbano Cavalcante Gondim (in memoriam) que neste
ano partiu mas que em vida sempre demonstrou confianccedila em minha
capacidade e sempre me fez forte quando precisei Sua histoacuteria de vida eacute
exemplo de dedicaccedilatildeo benevolecircncia amor humildade e resignaccedilatildeo
Ao meu avocirc Antonio Diomedes Galvatildeo (in memoriam) manso e humilde de
coraccedilatildeo que muito me ensinou com sua simplicidade seu sorriso ficaraacute para
sempre comigo
Aos meus pais Francisco Antonio Urbano Sales Gondim e Maria Margareth
Galvatildeo Gondim pela vida estiacutemulo e confianccedila
Aos meus irmatildeos Liacutegia e Anderson pela amizade e risos contagiantes
A minha orientadora Dra Luacutecia Cristina dos Santos Rosa que iluminou meu
caminho com suas saacutebias orientaccedilotildees e me fez aprender muito com suas
leituras e seu conhecimento
Ao Professor Dr Francisco de Oliveira Barros Juacutenior pela valorosa
contribuiccedilatildeo no Exame de Qualificaccedilatildeo e pelas competentiacutessimas aulas
ministradas que produziram em mim uma bdquosede de saber‟ o que contribuiu
para o meu crescimento
A Dra Judite Oliveira Lima Albuquerque e a Dra Liacutedya Tolstenko Nogueira
exemplos e estiacutemulos desde os tempos de graduaccedilatildeo pelo apoio incentivo
exemplo suavidade e reconhecimento Em muitos momentos me espelho em
vocecircs e nos saacutebios conselhos que sempre dirigiram a mim muitas vezes em tom
maternal
A minha amiga Maacutercia Milanecircs pela amizade e companheirismo presente em
todos os momentos
Agrave Universidade Federal do Piauiacute e agrave Coordenaccedilatildeo do Mestrado em Poliacuteticas
Puacuteblicas pela oportunidade e pelos saberes adquiridos em mais essa jornada
Aos Professores Doutores do Mestrado em Poliacuteticas PuacuteblicasUFPI Rosaacuterio Silva
Dione Moraes Simone Guimaratildees Guiomar Passos e Maria D‟Alva pelas aulas e
discussotildees em Poliacuteticas Puacuteblicas aprendi muito com vocecircs
A Faculdade Integral Diferencial ndash FACID em especial ao Professor Paulo
Raimundo Machado Vale e Dra Maria Joseci Lima Cavalcante Vale pelo apoio
em prol do conhecimento
A Dra Maacutercia Astrecircs Fernandes Diretora do Hospital Areolino de Abreu ndash HAA
pelo apoio e atenccedilatildeo sempre disponibilizando o material solicitado o que foi
indispensaacutevel para a pesquisa
Aos companheiros do Mestrado em Poliacuteticas PuacuteblicasUFPI Tacircnia Elvira Maria
Helena Ediacutelson Derivaldo Iacuteris Lourdes Iolanda Manuela e Giovana pelo
conviacutevio harmonioso e pela oportunidade de fazer novas amizades
A Neila Palaacutecios sempre dedicada e atenciosa em todas as solicitaccedilotildees
A Professora Mestre Adriana da Cunha Menezes Parente pelas preciosas
contribuiccedilotildees na construccedilatildeo deste estudo
A Professora Doutora Ana Valeacuteria Marques Fortes Lustosa pela contribuiccedilatildeo no
Exame de Qualificaccedilatildeo
Aos participantes do estudo pela disponibilidade ao conduzirem as entrevistas
Aos meus alunos do Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem (Faculdade Integral
DiferencialFACID e Universidade Federal do PiauiacuteUFPI) por se constituiacuterem
no fruto de um grande desafio a formaccedilatildeo profissional na aacuterea de Sauacutede
Mental
Ao cidadatildeo que vive com algum transtorno mental e seu cuidador estamos
plantando sementes no Rompimento dos Muros atraveacutes da Humanizaccedilatildeo
continuamos buscando caminhos
SUMAacuteRIO
Lista de Siglas
Resumo
Abstract
APRESENTACcedilAtildeO
CAPIacuteTULO 1
OS TEMPOS E AS FUNCcedilOtildeES DO HOSPITAL GERAL E DO HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO NA SOCIEDADE MODERNA
11 Protoformas do hospital geral contemporacircneo
12 Emergecircncia e desenvolvimento do hospital geral contemporacircneo
13 O surgimento e as transformaccedilotildees do hospital psiquiaacutetrico no mundo Ocidental
131 Emergecircncias das reformas psiquiaacutetricas no Poacutes Segunda Guerra Mundial
14 A emergecircncia do modelo hospitalocecircntrico no Brasil
141 Gecircnese e desenvolvimento histoacuterico do modelo hospiciocecircntrico no Brasil e no
Piauiacute
CAPIacuteTULO 2
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL E A CLIacuteNICA DA REFORMA O HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO AINDA COMO LOacuteCUS DOS SABERES E DAS PRAacuteTICAS
DE ENSINO
21 Os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede
211 As expressotildees paradigmaacuteticas do relatoacuterio flexneriano e do SUS
212 Diretrizes curriculares e formaccedilatildeo profissional
22 Desvelando a cliacutenica da reforma
CAPIacuteTULO 3
TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA
31 Eixos teoacuterico-metodoloacutegicos da pesquisa
32 O campo da pesquisa e a pesquisa de campo
321 Organizaccedilatildeo dos protocolos cientiacuteficos e eacuteticos
322 Os sujeitos envolvidos no estudo
33 Procedimentos para a coleta e registro das informaccedilotildees construindo
instrumentos para a anaacutelise
34 O surgimento das categorias e a anaacutelise das informaccedilotildees clarificando o objeto
de estudo
20
27
31
34
39
40
58
59
72
90
100
106
108
108
112
113
CAPIacuteTULO 4
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL AREOLINO DE ABREU
MANEIRAS DE PENSAR MANEIRAS DE AGIR
41 O hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino
42 A equipe multiprofissional como egreacutegora salutar
43 A construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS E APEcircNDICES
118
131
143
155
162
LISTA DE SIGLAS
ACSM ndash PI ndash Associaccedilatildeo Comunitaacuteria de Sauacutede Mental do Piauiacute
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
AMA ndash Associaccedilatildeo Meacutedica Americana
AMRP ndash Associaccedilatildeo Mundial de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial
CAPES ndash Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
CAPS ndash Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CCS ndash Centro de Ciecircncias da Sauacutede
CELAM ndash Conselho Episcopal Latino-Americano
CEO ndash Centro Especializado em Odontologia
CES ndash Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior
CLT ndash Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho
CNE ndash Conselho Nacional de Educaccedilatildeo
CNRM ndash Comissatildeo Nacional de Residecircncia Meacutedica
DCN ndash Diretrizes Curriculares Nacionais
DEGERTS ndash Departamento de Gestatildeo e da Regulaccedilatildeo do Trabalho em Sauacutede
DEGES ndash Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede
DINSAM ndash Divisatildeo Nacional de Sauacutede Mental
ENADE ndash Exame Nacional de Desempenho de Estudantes
FACID ndash Faculdade Integral Diferencial
FAMEPI ndash Faculdade de Medicina do Piauiacute
FESPI ndash Fundaccedilatildeo de Ensino Superior do Piauiacute
FIDEPS ndash Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa
FUFPI ndash Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute
HAA ndash Hospital Areolino de Abreu
HDTNP ndash Hospital de Doenccedilas Tropicais Dr Nathan Portella
HGV ndash Hospital Getuacutelio Vargas
HILP ndash Hospital Infantil Luciacutedio Portella
IAP ndash Instituto de aposentadoria e Pensatildeo
IAPM ndash Instituto de Aposentadoria e Pensotildees dos Mariacutetimos
IAPRS ndash Associaccedilatildeo Internacional dos Serviccedilos de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IES ndash Instituiccedilatildeo de Ensino Superior
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e Previdecircncia Social
INEP ndash Instituto Nacional de Estudos Pedagoacutegicos
INSS ndash Instituto Nacional de Seguridade Social
LBHM ndash Liga Brasileira de Higiene Mental
LDB ndash Lei de diretrizes e Bases da Educaccedilatildeo Superior
MDER ndash Maternidade Dona Evangelina Rosa
MEC ndash Ministeacuterio da Educaccedilatildeo
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
MTSM ndash Movimento dos Trabalhadores em Sauacutede Mental
NOVAFAPI ndash Faculdade de Sauacutede Ciecircncias Humanas e Tecnoloacutegicas do Piauiacute
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PNASH ndash Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos Hospitalares
PPC ndash Projeto Pedagoacutegico de Curso
PRH ndash Programa de Reestruturaccedilatildeo Hospitalar
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PSMC ndash Programa de Sauacutede Mental Comunitaacuteria
PTM ndash Portador de Transtorno Mental
SESAPI ndash Secretaria de Sauacutede do Piauiacute
SESU ndash Secretaria de Ensino Superior
SGTES ndash Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo na Sauacutede
SINAES ndash Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da Educaccedilatildeo Superior
SNDM ndash Serviccedilo Nacional de Doenccedilas Mentais
SRT ndash Serviccedilo de Residecircncia Terapecircutica
SUDS ndash Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UESPI ndash Universidade Federal do Piauiacute
UFMG ndash Universidade Federal de Minas Gerais
UFPI ndash Universidade Federal do Piauiacute
RESUMO
FEITOSA Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Formaccedilatildeo Profissional no Hospital
Psiquiaacutetrico do signo alienista a uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma
psiquiaacutetrica 2007 173p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas) ndash Centro de Ciecircncias
Humanas e Letras Universidade Federal do Piauiacute Teresina 2007
Apesar de todas as conquistas do Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira no
redirecionamento do modelo assistencial psiquiaacutetrico brasileiro o modelo hospitalocecircntrico
persiste como modalidade hegemocircnica de atenccedilatildeo e ensino Teoricamente prevalece a leitura
negativa dessa organizaccedilatildeo que para Goffman (1996) eacute uma instituiccedilatildeo total para Foucault
(1978) eacute uma instituiccedilatildeo que tem por tarefa aniquilar o natildeo ser (da loucura) e para Basaglia
(1985) eacute uma instituiccedilatildeo de violecircncia Essa visatildeo ganha aceitaccedilatildeo ateacute mesmo de organismos
internacionais como a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede que a visibilizam pelos seus
aspectos iatrogecircnicos e violadores de direitos humanos Historicamente eacute impossiacutevel negar
essa fase cruel repressora controladora e violadora dos hospitais psiquiaacutetricos Nesta
perspectiva o presente estudo partiu da seguinte indagaccedilatildeo como eacute possiacutevel implementar a
formaccedilatildeo profissional baseada na reforma psiquiaacutetrica tendo por campo de praacutetica de estaacutegio
de pesquisa e de ensino o hospital psiquiaacutetrico Tem por objetivo compreender como se daacute a
formaccedilatildeo profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA e inventariar as preocupaccedilotildees centrais inseridas no cotidiano de
praacutetica docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos pela Reforma Psiquiaacutetrica
descrevendo as possiacuteveis contribuiccedilotildees da praacutetica docente na concretizaccedilatildeo da reforma
psiquiaacutetrica a partir das praacuteticas no HAA A metodologia adotada foi qualitativa e as
estrateacutegias de campo empregadas nesse estudo de caso foram a entrevista focada na
experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica dos sujeitos da pesquisa complementada pelas teacutecnicas de
observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo participante O periacuteodo de coleta das informaccedilotildees ocorreu nos
meses de agosto a dezembro de 2006 O campo empiacuterico focou o Hospital Areolino de Abreu
um hospital escola puacuteblico estadual referecircncia da assistecircncia e do ensino em psiquiatria no
Piauiacute para os cursos de enfermagem serviccedilo social psiquiatria e psicologia de cinco
instituiccedilotildees de ensino superior Constituiacuteram-se como sujeitos da pesquisa 06 docentes de 04
categorias profissionais distintas A anaacutelise das informaccedilotildees aponta as contradiccedilotildees
vivenciadas no cotidiano da formaccedilatildeo profissional pelos docentes e a nosso ver ainda natildeo
houve uma ressignificaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no acircmbito do Hospital Psiquiaacutetrico
Embora hegemonicamente a formaccedilatildeo ainda se centre em tal instituiccedilatildeo ela ainda tem que ser
repensada no contexto da reforma psiquiaacutetrica tendo em vista que as diretrizes do Ministeacuterio
da Sauacutede apontam para a diminuiccedilatildeo de sua importacircncia Os depoimentos dos docentes
indicaram a necessidade de um repensar da funccedilatildeo do HAA como espaccedilo de formaccedilatildeo
profissional o que ainda estaacute por ser feito Acreditamos que para tal haacute que haver empenho
de cada docente em particular da direccedilatildeo do HAA e dos gestores dos curriacuteculos das IES
PALAVRAS-CHAVES Formaccedilatildeo profissional Hospital psiquiaacutetrico Reforma psiquiaacutetrica
ABSTRACT
FEITOSA Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Professional formation in the Psychiatric
Hospital of the alienist sign to possible meaning in the context of the psychiatric
reform 2007 173p Thesis (Master in Public Politics) - Center of Languages and Human
Sciences Federal University of Piauiacute Teresina 2007
Although all the conquests of the Movement of the Brazilian Psychiatric Reformation in the
new direction of the assistance model psychiatric Brazilian the hospital center model persist
as hegemonic modality of attention and education Theoretically the negative reading prevails
of this organization that for Goffman (1996) is a total institution for Foucault (1978) it is an
institution that has for task to verwhelm not to be (of madness) and for Basaglia (1985) it is a
violence institution This vision gains acceptance of international organisms even though as
the Organization Panamerican de Health that appearance it for its doctor behavior and
violating aspects of human rights The history is impossible to deny this cruel repression
phase controller and violator of the psychiatric hospitals In this perspective the present study
it left of the following investigation how it is possible to implement the established
professional formation in the psychiatric reform having for field of practical of period of
training of research and education the psychiatric hospital It has for objective to understand
as if it gives the professional formation of the learning of superior level having as base the
estimated ones of the psychiatric reform in the HAA and to inventory the concerns inserted
central offices in the daily one of practical professor in terms of approach to the objectives
considered for the Psychiatric Reformation describing the contributions of the practical
professor in the concretion of the psychiatric reform from the practical ones in the HAA The
adopted methodology was qualitative and the used strategies of field in this study of case had
been the interview focus in the didactic-pedagogical experience of the citizens of the research
complemented for the techniques of direct comment and participant comment The period of
collection of the information occurred in the august months december of 2006 The empirical
field focus the Hospital Areolino de Abreu a hospital state public school reference of the
assistance and education in psychiatry in the Piauiacute for the courses of nursing social service
psychiatry and psychology of five institutions of superior education 06 professors of 04
distinct professional categories had consisted as citizens of the research The analysis of the
information points the contradictions lived deeply in the daily one of the professional
formation for the professors and ours to see still it did not have a new meaning of the
professional formation in the scope of the Psychiatric Hospital Although hegemony the
formation still if centers in such institution it still it has that to be rethink in the context of the
psychiatric reform in view of that the lines of direction of the Health department point with
respect to the reduction of its importance The depositions of the professors had indicated the
necessity of one to rethink of the function of the HAA as space of professional formation
what still it is for being made We believe that for such it has that to have persistence of each
professor in proper of the direction of the HAA and the managers of the resumes of the IES
KEY-WORDS Professional formation Psychiatric hospital Psychiatric reformation
APRESENTACcedilAtildeO
Estigmatizado de Paul Klee
CAPIacuteTULO 1
O Grito de Edvard Munch
CAPIacuteTULO 2
Tarin de Francis Picabia
CAPIacuteTULO 3
Os Girassoacuteis de Vincente Van Gohg
CAPIacuteTULO 4
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS E APEcircNDICES
F 311f Feitosa Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca
Formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico do signo alienista a
uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma psiquiaacutetrica
Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Feitosa ndash Teresina UFPI 2007
173p il
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas) ndash Centro de Ciecircncias
Humanas e Letras - Universidade Federal do Piauiacute
Orientaccedilatildeo Luacutecia Cristina dos Santos Rosa
1 Formaccedilatildeo profissional 2 Hospital psiquiaacutetrico 3 Reforma
psiquiaacutetrica I Tiacutetulo
C D D 37011
APRESENTACcedilAtildeO
A busca eacute contiacutenua e sobre ela repousa um tripeacute de convicccedilotildees a
de que me sinto apenas no iniacutecio de uma longa caminhada a de
que preciso continuar buscando e a certeza de que minha busca
apesar de todos os esforccedilos seraacute interrompida antes de chegar
aonde gostaria de chegar (FERNANDO PESSOA)
A escolha pelo tema Formaccedilatildeo Profissional no Hospital Psiquiaacutetrico do
signo alienista a uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma psiquiaacutetrica
Encontra-se diretamente vinculada agrave aacuterea de inserccedilatildeo profissional desta
pesquisadora na docecircncia do ensino superior no curso de Enfermagem da
Universidade Federal do Piauiacute (2003-2005) e na Faculdade Integral Diferencial
(desde 2005) e se constitui num esquadrinhar apaixonado pela poliacutetica de sauacutede
mental em seus avanccedilos e retrocessos
Ao perquirir por este caminho outrora como graduanda em enfermagem
(1998) e agora como docente pude vivenciar mais de perto o cotidiano dos
profissionais que atuam dentro do hospital psiquiaacutetrico e que vivenciam in loco os
impactos do processo de reforma psiquiaacutetrica
Valendo-me entatildeo desta experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica no exerciacutecio de
minhas atividades docentes dentro de um hospital psiquiaacutetrico em Teresina sendo
este o principal hospital de ensino do Estado do Piauiacute e referecircncia no tratamento de
pessoas com transtorno mental e constituindo-se como o maior prestador de
serviccedilos da rede estadual do Estado do Piauiacute comeccedilara a surgir o interesse pelas
inquietaccedilotildees vivenciadas no cotidiano do hospital psiquiaacutetrico Tais inquietaccedilotildees
fazem parte do cotidiano dos docentes dos cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de
enfermagem serviccedilo social psicologia e medicina de diversas faculdades do Estado
do Piauiacute e que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica de estaacutegio de
pesquisa e de ensino
Discutir esse tema interessa diretamente a quem vive o desafio de
ocupar dois lugares muitas vezes contraditoacuterios no exerciacutecio da docecircncia para os
cursos de graduaccedilatildeo (enfermagem serviccedilo social psicologia e medicina) de
diversas faculdades do Estado do Piauiacute e que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como
campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino Esses dois lugares a saber sala
de aula e hospital psiquiaacutetrico a primeira onde se lecionam teoricamente assuntos
que versam sobre a reversatildeo do modelo assistencial em direccedilatildeo agrave cidadania vida
comunitaacuteria e gestatildeo do cotidiano temas que se confrontam com as vivecircncias no
cotidiano da praacutetica hospitalar Consequumlentemente o segundo como campo
empiacuterico de nosso estudo o hospital psiquiaacutetrico que no seu dia-a-dia em geral
contradiz diretamente a temaacutetica analisada e discutida em sala da aula
Em terrenos assim contraditoacuterios ao que parece somos solicitados a
responder a dois senhoreslsquo E com frequumlecircncia as respostas recaem nos
paradoxos os paradoxos pressupostos pela reforma psiquiaacutetrica da qual me utilizo
no curso de graduaccedilatildeo versus efetivamente a manutenccedilatildeo de muitas praacuteticas
manicomiais Em algumas ocasiotildees convive-se com expressotildees do tipo mas na
praacutetica lsquo numa negaccedilatildeo ou restriccedilatildeo ao que pretende os princiacutepios reformistas
protegidos que ficamos todos por natildeo ter como justificar nem para o hospital nem
para a academia as divergecircncias de nosso trabalho assistencial
Na realidade refletir sobre essas questotildees orientaram o desafio de
construir esse estudo em que houve momentos de muitas reflexotildees de incertezas
mas sobretudo de um grande encontro com o objeto de estudo e pari passu com
sua complexidade Um tema encantador e ao mesmo tempo desafiador encantador
por se constituir em um elo entre duas vertentes apaixonantes para esta
pesquisadora a educaccedilatildeo e a sauacutede mental Desafiador porque ao mesmo tempo
ambas convergem em seus avanccedilos e retrocessos mas sobremaneira no seu
processo de constante devir
Nesse aspecto algumas indagaccedilotildees se firmaram a exigir respostas sobre
como eacute possiacutevel implementar a formaccedilatildeo profissional baseada na reforma
psiquiaacutetrica tendo por campo de praacutetica de estaacutegio de pesquisa e de ensino o
hospital psiquiaacutetrico Para nortear esse estudo suscitaram-se outras questotildees
Como estabelecer e efetivar a formaccedilatildeo profissional dos discentes de
niacutevel superior tendo como base os pressupostos da reforma psiquiaacutetrica
no Hospital Areolino de Abreu - HAA
Quais satildeo as preocupaccedilotildees centrais que se inserem no cotidiano de
praacutetica do docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica
De que modo o docente em suas praacuteticas contribui para a
concretizaccedilatildeo da Reforma Psiquiaacutetrica
Com esses pressupostos este trabalho se configura na presente
Dissertaccedilatildeo de Mestrado que parafraseando Santos (2002) se constitui em um texto
final exigido como condiccedilatildeo parcial para obtenccedilatildeo do grau acadecircmico de Mestre e
seu principal alicerce ―consiste no aprofundamento isto eacute na identificaccedilatildeo
tratamento e fechamento de uma questatildeo cientiacutefica de maneira competente e
profunda (SANTOS 200246)
Nessa direccedilatildeo o estudo busca compreender como se daacute a formaccedilatildeo
profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA e inventariar as preocupaccedilotildees centrais inseridas no
cotidiano de praacutetica docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica descrevendo as possiacuteveis contribuiccedilotildees da praacutetica
docente na concretizaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica a partir das praacuteticas no HAA Os
sujeitos da pesquisa foram seis docentes e o estudo fundamentou-se na pesquisa
qualitativa
Em termos gerais as principais dificuldades e desafios ao
desenvolvimento desta pesquisa foram os concernentes ao agendamento e posterior
execuccedilatildeo das entrevistas assim como a recusa da maioria dos participantes do
estudo em fornecer a ementa das disciplinas na aacuterea de sauacutede mental da qual satildeo
titulares Dessa forma as estrateacutegias de campo empregadas nesse estudo de caso
foram a entrevista focada na experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica dos sujeitos da
pesquisa complementada pelas teacutecnicas de observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo
participante O periacuteodo de coleta das informaccedilotildees ocorreu nos meses de agosto a
dezembro de 2006
Almejando atender aos objetivos expostos o resultado do presente
estudo encontra-se estruturado em quatro capiacutetulos
No primeiro capiacutetulo Os tempos e as funccedilotildees do hospital geral e do
hospital psiquiaacutetrico na sociedade moderna reconstruiacutemos a trajetoacuteria histoacuterica do
processo de institucionalizaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico na sociedade Ocidental
identificando as influecircncias das mudanccedilas econocircmicas cientiacuteficas e societaacuterias em
sua conformaccedilatildeo
O segundo capiacutetulo Formaccedilatildeo profissional e a cliacutenica da reforma o
hospital psiquiaacutetrico ainda como loacutecus dos saberes e das praacuteticas de ensino resgata
os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede e discute o desvelar da
cliacutenica da reforma em suas expressotildees teoacutericas e praacuteticas no que diz respeito ao
cotidiano dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina que se
encontram inseridos no hospital Areolino de Abreu e deste fazem uso para suas
praacuteticas de ensino pesquisa e extensatildeo
No terceiro capiacutetulo Trajetoacuteria metodoloacutegica o intuito foi o de conduzir o
leitor ao campo de pesquisa apresentando seus eixos teoacuterico-metodoloacutegicos os
sujeitos envolvidos no estudo a construccedilatildeo dos instrumentos para anaacutelise e o
surgimento das categorias
O quarto capiacutetulo apresenta a Formaccedilatildeo Profissional no Hospital Areolino
de Abreu Maneiras de Pensar Maneiras de Agir e converge para a anaacutelise em trecircs
categorias temaacuteticas que discorrem sobre o hospital psiquiaacutetrico como hospital de
ensino a equipe multiprofissional como egreacutegora salutar e a construccedilatildeo e conduccedilatildeo
da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
Em siacutentese o presente estudo pretende contribuir para o enriquecimento
das reflexotildees acerca da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico em especial
no Hospital Areolino de Abreu fomentando novos diaacutelogos e questionamentos nessa
aacuterea protagonizado por toda a equipe multiprofissional que se insere no hospital
psiquiaacutetrico como terapeuta eou docente e se constitui como formadores de opiniatildeo
dos futuros profissionais enfermeiros assistentes sociais psicoacutelogos e psiquiatras
Refletir sobre as praacuteticas docentes neste momento foi singular dado os
100 anos completados pelo Hospital Areolino de Abreu em 25 de janeiro de 2007 o
que se espera entatildeo eacute que este trabalho possa se constituir em um presente ao
analisar as praacuteticas e sinalizar para mudanccedilas que apontam no endosso da
cidadania e de uma formaccedilatildeo profissional mais fortalecedora do SUS e da reforma
psiquiaacutetrica
CAPIacuteTULO I
OS TEMPOS E AS FUNCcedilOtildeES DO HOSPITAL GERAL E DO HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO NA SOCIEDADE MODERNA
Para tudo haacute um tempo para cada coisa haacute um momento
debaixo dos ceacuteus
Tempo para nascer e tempo para morrer tempo para plantar e
tempo para arrancar o que foi plantado tempo para matar e
tempo para sarar tempo para demolir e tempo para construir
para chorar e tempo para rir tempo para gemer e tempo para
danccedilar tempo para atirar pedras e tempo para ajuntaacute-las
tempo para dar abraccedilos e tempo para apartar-se
Tempo para procurar e tempo para perder tempo para guardar e
tempo para jogar fora tempo para rasgar e tempo para costurar
tempo para calar e tempo para falar tempo para amar e tempo
para odiar tempo para a guerra e tempo para a paz
(ECLESIASTES 3 1-8)
Este capiacutetulo tem por objetivo reconstituir a trajetoacuteria histoacuterica do processo
de institucionalizaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico na sociedade Ocidental Tal
empreitada se faz necessaacuteria por vaacuterias razotildees Primeira o hospital eacute uma
instituiccedilatildeo datada e situada no tempo e em cada sociedade Segunda no seu
transcurso histoacuterico incorporou vaacuterias funccedilotildees dentre as quais a de ensino e
pesquisa que foram se transformando em decorrecircncia das alteraccedilotildees econocircmicas
poliacuteticas cientiacuteficas tecnoloacutegicas e sociais Dessa forma seraacute identificada como
uma instituiccedilatildeo que muda historicamente sendo influenciado e tambeacutem
influenciando mudanccedilas econocircmicas cientiacuteficas e societaacuterias No item 11 ndash
apresentam-se as protoformas do hospital geral o desenho do que alguns autores
consideram como os primeiros estabelecimentos que em seu tempo histoacuterico e na
cultura especiacutefica em que emergiram tiveram suas funccedilotildees guardadas as devidas
distacircncias e contextos relativamente anaacutelogas ao que contemporaneamente eacute
cumprida pelos hospitais gerais Os hospitais na antiguidade ateacute a Idade Meacutedia se
constituiacuteram de forma hegemocircnica como entidades religiosas assumindo uma
identidade predominantemente assistencial em alguns momentos tambeacutem se
conformaram como espaccedilos repressivos No item 12 ndash retrata-se o contexto soacutecio-
histoacuterico que demandou alteraccedilotildees substanciais no hospital geral da Idade Meacutedia a
partir dos avanccedilos cientiacuteficos e de mudanccedilas profundas na economia e na
concepccedilatildeo de ser humano ocasiatildeo em que emerge o hospital geral contemporacircneo
totalmente medicalizado com sua identidade voltada para a cura o ensino a
pesquisa e a praacutetica meacutedica No item 13 ndash promove-se uma reconstituiccedilatildeo da
emergecircncia dos hospitais psiquiaacutetricos na Europa destacando-se na Franccedila um
modelo a partir da teoria alienista que apregoa o tratamento moral e o isolamento
terapecircutico Nesta ocasiatildeo eacute mostrado como a instituiccedilatildeo se modifica em diferentes
contextos histoacutericos e tradiccedilotildees teoacutericas No item 14 ndash resgata-se o processo de
criaccedilatildeo consolidaccedilatildeo e expansatildeo do modelo hospitalocecircntrico no Brasil e sua
criacutetica que culmina com o processo de reforma psiquiaacutetrica em curso no paiacutes a
partir dos anos 90 como poliacutetica puacuteblica No item 15 ndash reconstitui-se a implantaccedilatildeo
da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute mostrando que o Hospital Areolino de Abreu
tornou-se o eixo deste processo
O resgate da histoacuteria do modelo hospitalocecircntrico no mundo Ocidental
sobretudo na Europa nos Estados Unidos e no Brasil foi empreendido tendo em
vista oferecer o ―pano de fundo histoacuterico poliacutetico cultural econocircmico e cientiacutefico em
que se configurou o objeto de estudo ndash o Hospital Areolino de Abreu ndash em sua
funccedilatildeo de hospital de ensino
11 PROTOFORMAS DO HOSPITAL GERAL CONTEMPORAcircNEO
A guisa de introduccedilatildeo de maneira sinteacutetica para maior compreensatildeo dos
percalccedilos vividos pelo hospital contemporacircneo valemo-nos aqui de um pouco da
histoacuteria social desta instituiccedilatildeo Historicamente a instituiccedilatildeo hospitalar descende da
Greacutecia Antiga suas atividades atravessaram o Impeacuterio Romano os primeiros
cristatildeos passando pela Idade Meacutedia e adentrando a Idade Moderna sob o signo do
hospital geral O curso seguido pela instituiccedilatildeo hospitalar no seacuteculo XXI reservar-se-
aacute aos caminhos percorridos outrora agraves liccedilotildees aprendidas as esperanccedilas
depositadas naqueles que continuamente buscam caminhos em prol de uma sauacutede
mais digna e no reordenamento do proacuteprio sistema de sauacutede no qual o hospital
configura-se como um de seus eixos
Na Greacutecia Antiga por volta do seacuteculo VI aC tem origem em Tessaacutelia o
culto a Asklepicion (Esculaacutepio para os latinos) uma divindade curadora que
segundo Antunes (1991 p19) motivou a edificaccedilatildeo de estabelecimentos em toda a
Greacutecia para onde os doentes acorriam na esperanccedila de serem curados por
intercessatildeo divina Tais templos constituiacuteram-se em siacutetios suntuosos e providos de
encanto e beleza paisagiacutestica
No Impeacuterio Romano a assistecircncia aos doentes tinha caraacuteter domeacutestico e
era atribuiccedilatildeo devida ao Pater familiae a quem cabia zelar na sauacutede e na doenccedila
por todas as pessoas de sua casa conforme Antunes (1991 p31) Em Roma entre
os seacuteculos I antes e depois de Cristo foram instaladas as primeiras instituiccedilotildees
meacutedicas dedicadas especificamente ao abrigo e tratamento de doentes os
Valetudinaria1 que podem ser considerados como os precursores do hospital no
Ocidente Durante a gestatildeo de Alexandre Severo de 205 a 235 dC o Impeacuterio
Romano edificou as primeiras salas para o ensino meacutedico ndash as scholamedicorum ndash e
regulamentou sua carreira e docecircncia sendo este o primeiro registro de que se tecircm
conhecimento Roma natildeo fundara hospitais em periacutemetro urbano porque agrave eacutepoca
como afirma Antunes (1991 p33) nada insinuava a primazia do atendimento aos
enfermos em estabelecimentos criados especificamente para esse fim jaacute que o
costume dos romanos era cuidar dos enfermos em casa
Os primeiros hospitais cristatildeos surgem a partir do seacuteculo IV dC fundados
pelo clero em nome dos fundamentos da nova feacute e para atender agraves diversas
modalidades de assistecircncia social Agrave eacutepoca eram difundidas sete tarefas da caridade
cristatilde entre elas alimentar os famintos saciar a quem tem sede hospedar os
estrangeiros agasalhar a quem passa frio cuidar dos enfermos e visitar os presos
assim como sepultar os mortos Na consecuccedilatildeo de tais tarefas eram concedidas a
remissatildeo dos pecados e o merecimento de indulgecircncias
Rosen (1980 p40) relata que o imperador Justiniano cuja gestatildeo
transcorreu nos anos de 527-565 regulamentou os asilos existentes em sua eacutepoca
No Coacutedigo Justiniano figura os Brephotrophia como os asilos que recebiam crianccedilas
enjeitadas pelos pais os Orphanotrophia para os oacuterfatildeos os Gerontodochia que
recebiam os idosos os Ptocotrophia pobres e desamparados os Xenodochia que
anos depois receberiam o nome de Hospitium eram os refuacutegios dos forasteiros
Lobotrophia como asilos que assistiam os invaacutelidos e os ―leprosos os Nosocomia
proacuteximos ao hospital que concebemos hoje e que recebiam doentes em geral
1 Hospitais militares de campanha cujo nome deriva de Valetudo sinocircnimo de deusa Salus deusa conservadora
da sauacutede que se identificava com a deusa Higeacuteia dos gregos e que personificava a prosperidade e o bem-estar
do povo
Assim sendo os Xenodochia (refuacutegio dos forasteiros) foram compelidos a
adicionar serviccedilos de enfermagem agraves suas tarefas de hospitalidade passando desse
modo a diferenciar pouco dos Nosocomia
Dentre os primeiros e principais Nosocomia daquela eacutepoca Antunes
(1991 p41) destaca aquele organizado por Satildeo Basiacutelio junto ao convento que ele
estabelecera no ano de 369 em Cesareacuteia na Capadoacutecia sua sede episcopal
distante cerca de 800 quilocircmetros ao leste de Antioquia na Aacutesia Menor Para Faxon
(1943) essa instituiccedilatildeo eacute o modelo utilizado na difusatildeo do hospital cristatildeo em todo o
Impeacuterio Romano Dentre diversos outros hospitais renomados Childeberto I rei dos
francos inaugurou em 542 aquele que ateacute nossos dias viria a ser reconhecido como
Hotel-Diecircu de Lyon reformado inuacutemeras vezes desde entatildeo
Os Nosocomia e os Xenodochia constituiacuteram a base de um sistema de
atenccedilatildeo agraves doenccedilas que ampliou o nuacutemero de beneficiados Contrariando a
medicina grega o cristianismo primevo natildeo propugnava a origem natural das
doenccedilas e sim assimilava-as aos castigos divinos pondo agrave prova a tecircmpera dos
fieacuteis
O cuidado destinado aos corpos enfermos era realizado de modo
paliativo complementar agrave conduccedilatildeo das almas pois para a efetivaccedilatildeo da cura mais
do que medicamentos seriam essenciais agrave conversatildeo o arrependimento e a oraccedilatildeo
O fim da antiguidade e o iniacutecio da Idade Meacutedia satildeo delimitados
basicamente por trecircs fatos histoacutericos que para Antunes (1991 p49) satildeo a
transferecircncia para Constantinopla da capital do Impeacuterio Romano a divisatildeo de seus
domiacutenios entre Arcaacutedio e Honoacuterio (os dois filhos de Teodoacutesio) a tomada de sua
porccedilatildeo ocidental por Odoacro rei dos heacuterulos que em 476 subjugou Rocircmulo
Augustulo
No campo da atenccedilatildeo agraves doenccedilas duas inovaccedilotildees merecem ser citadas
como marcos da passagem a nova era Para Antunes (1991 p49) a primeira delas
eacute premonitoacuteria das alteraccedilotildees medievais e adveio das ideacuteias introduzidas pela
doutrina teoloacutegica de Santo Agostinho de Tagaste (354-430) que reconciliou o
cristianismo com a cultura claacutessica aproximando-o progressivamente da filosofia
laica e possibilitando uma prolongada e frutiacutefera conjunccedilatildeo entre ciecircncia e religiatildeo
revolucionando assim o funcionamento dos hospitais cristatildeos e permitindo a
apropriaccedilatildeo dos conhecimentos disponiacuteveis para a praacutetica cliacutenica
A segunda inovaccedilatildeo medieval nesse campo foi a iniciativa de Satildeo Bento
de Nuacutersia (480-547) que organizou a Ordem monaacutestica em 524 A Ordem de Satildeo
Bento espalhou-se entatildeo por toda a Europa modificando consideravelmente a
relaccedilatildeo dos cleacuterigosdevotos e ampliando a assistecircncia aos doentes
Na Alta Idade Meacutedia por iniciativa de Cassiodoro2 ou do proacuteprio Satildeo
Bento quase todos os conventos da Europa organizaram instalaccedilotildees anexas de um
Nosocomium ou de um Xenodochium Embora a medicina leiga natildeo tenha
desaparecido totalmente no Ocidente durante a Alta Idade Meacutedia o nuacutemero de
praacuteticos natildeo-religiosos diminuiu sensivelmente o exerciacutecio da arte de curar A
procura pelos mosteiros pela maioria dos enfermos tornara-se natildeo apenas a melhor
opccedilatildeo como talvez a uacutenica possibilidade de uma assistecircncia especializada
Bullough (1966) traz um registro do Capiacutetulo XXXVI da Regra Beneditina no qual
Satildeo Bento reveste a atenccedilatildeo aos enfermos de fundamental importacircncia para a
organizaccedilatildeo funcional dos mosteiros
Antes de tudo e acima de todas as coisas haacute que se cuidar dos doentes servi-los
como ao Cristo pois Ele dissera bdquoEu estava doente e tu me visitaste‟ () Que o
abade esteja atento para que eles natildeo sofram negligecircncias Que seja designada uma
sala especial para os irmatildeos doentes e um atendente cuidadoso diligente e que tema
a Deus () Que o abade esteja atento para que eles natildeo sejam negligenciados pelos
despenseiros e atendentes pois ele deve responder por todos os descuidos de seus disciacutepulos3
Na Baixa Idade Meacutedia as ordens monaacutesticas que sucederam aos
beneditinos tambeacutem apregoavam o dever de tratar os doentes da forma como
desejariam ser tratados Permanece o modelo dos mosteiros com um Nosocomium
ou Xenodochiam anexo com pelo menos um receptaculum para assistecircncia aos
doentes pobres e viajantes alguns eram constituiacutedos por uma seccedilatildeo especial o
infirmarium uma enfermaria
A origem dos termos hospital e hospiacutecio surgem na Baixa Idade Meacutedia O
termo hospital designa as instituiccedilotildees de atenccedilatildeo aos doentes e surgiu em
decorrecircncia de uma determinaccedilatildeo do Conciacutelio de Aachen (Aix-la-Chapelle)
realizado em 816 O termo grego nosokhomeion fora traduzido para o latim e tornou
obrigatoacuterio a instalaccedilatildeo e construccedilatildeo do Hospitalis pauperum pelos bispos nas
2 Patriacutecio romano que fundou um mosteiro com vasta biblioteca e uma escola de medicina onde eram
obrigatoacuterios a leitura regular de obras meacutedicas (Hipoacutecrates Galeno e outros) sua compilaccedilatildeo e o estudo das
ervas medicinais 3 The Rule of St Benedict translated by Dom Justin McCann Latrobe Penn The Archabbey Press 1950
dioceses e pelos abades em seus conventos Nesse mesmo periacuteodo a palavra
―hospiacutecio passou a ser atribuiacuteda aos Xenodochia apontando uma notaacutevel diferenccedila
entre a etimologia do termo e a sua acepccedilatildeo atual
Desde os seus primoacuterdios no seacuteculo IV os hospitais cristatildeos mantiveram-
se ininterruptamente em funcionamento ateacute seu apogeu no seacuteculo XII e XIII quando
surge o decliacutenio raacutepido e a conversatildeo para instituiccedilotildees puacuteblicas de prestaccedilatildeo de
assistecircncia social geridas pela iniciativa laica
Diversos fatores asseguram e propiciam a multiplicaccedilatildeo dos hospitais
dentre os quais destacam-se a expediccedilatildeo de vaacuterias incursotildees militares e religiosas
a partir do seacuteculo XI
As Cruzadas se constituem em um dos marcos do iniacutecio da Baixa Idade
Meacutedia e promovem a instalaccedilatildeo de vaacuterios Nosocomia e Xenodochia por mobilizarem
multidotildees de peregrinos em movimentaccedilatildeo constante entre as cidades o que tornou
mais intensa a instalaccedilatildeo dos hospitais cristatildeos desde a Europa Ocidental ateacute a
Terra Santa
A necessidade dos hospitais surge em decorrecircncia dos transtornos
provocados pelas Cruzadas pois tais multidotildees promoviam uma invasatildeo de pessoas
famintas e exaustas onde muitas se encontravam doentes ou feridas em combate
Ainda em decorrecircncia das Cruzadas surge uma burguesia dedicada agrave induacutestria e ao
comeacutercio o que revigora as cidades e favorece a construccedilatildeo de novos hospitais
A maior forccedila motriz da edificaccedilatildeo de hospitais dirigidos aos benefiacutecios
dos carentes e desprovidos eacute para Antunes (1991 p64) a Irmandade do Espiacuterito
Santo criada por Guy de Montpellier em 1170 uma das principais organizaccedilotildees de
enfermagem do mundo medieval
Agrave Irmandade do Espiacuterito Santo eacute atribuiacuteda a instalaccedilatildeo do primeiro
hospital na Ameacuterica Aleacutem da construccedilatildeo de novos hospitais a Irmandade melhorou
os jaacute existentes e incitou a desvinculaccedilatildeo dos mesmos das igrejas e claustros
estimulando-os a assumirem um perfil mais definido de estabelecimentos especiacuteficos
de atendimento aos doentes diferenciando-os dos antigos Xenodochia
As Ordens Monaacutesticas aleacutem de corporaccedilotildees assistenciais podem ser
consideradas como as primeiras organizaccedilotildees medievais de repasse institucional da
sabedoria e da praacutetica meacutedica atraveacutes do ensino da arte e da cura Somente a partir
do seacuteculo IX eacute que os conhecimentos monaacutesticos passam a ser oferecidos ao
puacuteblico leigo que buscava instruccedilatildeo nos conventos
Ao final da Idade Meacutedia inuacutemeras congregaccedilotildees cristatildes haviam fechado
as casas que mantinham conforme Antunes (1991 p72) transferindo assim para a
iniciativa laica os serviccedilos assistenciais de hospitalidade ensino e atenccedilatildeo agraves
enfermidades Assim ainda antes do Renascimento os hospitais foram subtraiacutedos
da hierarquia eclesiaacutestica pelas municipalidades em virtude de diversos fatores
entre os quais podemos destacar a incapacidade de coibir a malversaccedilatildeo dos
recursos destinados a sua manutenccedilatildeo o cerceamento pelos conflitos e disputas
com o poder civil e pela insatisfaccedilatildeo com os constantes atritos gerados pela
competiccedilatildeo entre monges meacutedicos e profissionais leigos que praticavam a arte da
cura
Ao contraacuterio do que se imaginava no periacuteodo imediatamente posterior agrave
secularizaccedilatildeo poucas caracteriacutesticas se alteraram os representantes do poder
puacuteblico ao assumir suas tarefas de gestatildeo e controle estiveram apenas preocupados
em se sobrepor agrave Igreja mantendo-a em uma posiccedilatildeo subordinada Tal situaccedilatildeo
perdurou ateacute o seacuteculo XVI a partir de entatildeo eacute que as transformaccedilotildees econocircmicas e
sociais que acompanharam o Renascimento repercutiram nos hospitais gerais
impondo-lhes novos paracircmetros e alterando o conteuacutedo de sua inserccedilatildeo na vida
urbana
Os hospitais preservaram o seu caraacuteter de estabelecimentos de
assistecircncia social durante toda a Idade Moderna agora natildeo mais voltada agrave
realizaccedilatildeo das vocaccedilotildees piedosas mas agraves obrigaccedilotildees tidas como de interesse
coletivo como por exemplo albergues para pobres e doentes desprovidos e
contenccedilatildeo de grupos populacionais considerados potencialmente perigosos agrave vida
em cidades (mendigos imigrantes e portadores de moleacutestias repulsivas eou
contagiosas)
No seacuteculo XV surge o termo ―lazareto para designar outro tipo de
estabelecimento hospitalar destinado a recolher e isolar pessoas vindas de cidades
ou regiotildees em que grassava a peste bubocircnica Ante a propagaccedilatildeo da peste o termo
lazareto passou a se referir de modo depreciativo aos dispensaacuterios para os doentes
de lepra
Os leprosaacuterios de fato serviram de modelo agrave instalaccedilatildeo dos lazaretos
mas cada qual preservou caracteriacutesticas funcionais distintas e autocircnomas Os
lazaretos estatildeo mais associados agrave realizaccedilatildeo de quarentenas preventivas para o
controle de fluxos migratoacuterios em um periacuteodo histoacuterico posterior Os leprosaacuterios eram
tipicamente destinados agrave exclusatildeo social e ao recolhimento asilar
Foucault (1978) afirma que o papel abandonado pelo leproso no seacuteculo
XIV seria por muito tempo ainda infligido aos pobres aos presidiaacuterios aos
vagabundos e aos alienados
Surgidos com a lepra os procedimentos de exclusatildeo social de doentes e
seu recolhimento asilar teriam ultrapassado e sobrevivido ao surto medieval daquela
enfermidade destacando-se enquanto mecanismos de controle da vida urbana
O legado da exclusatildeo social advindo com a lepra teria configurado para
Foucault (1978) o primeiro paradigma para atenccedilatildeo agrave doenccedila mental
A lepra se retira deixando sem utilidade esses lugares obscuros e esses ritos que natildeo estavam destinados a suprimiacute-la mas sim mantecirc-la a uma distacircncia sacramentada a fixaacute-la numa exaltaccedilatildeo inversa Aquilo que sem duacutevida vai permanecer por muito mais tempo que a lepra e se manteraacute ainda numa eacutepoca em que haacute anos os leprosaacuterios estavam vazios satildeo os valores e as imagens que tinham aderido agrave personagem do leproso eacute o sentido dessa exclusatildeo a importacircncia no grupo social dessa figura insistente e temida que natildeo se ponha de lado sem se traccedilar agrave sua volta um ciacuterculo sagrado (FOUCAULT 197893)
O hospital moderno configurou um novo tipo de instituiccedilatildeo sanitaacuteria que
continuara preferencialmente devotada aos desprovidos e atendia natildeo apenas aos
enfermos mas tambeacutem agraves viacutetimas de toda sorte de infortuacutenios a quem despendiam
natildeo serviccedilos meacutedicos mas cuidados gerais e assistecircncia social
O intuito principal que segundo Thompson Goldin (1975) teriam motivado
a retomada dos hospitais natildeo teria sido outro senatildeo a instituiccedilatildeo de um sistema de
ajuda social minimamente eficaz que permitisse fazer da cidade um lugar mais
saudaacutevel para se viver
O hospital moderno teria evoluiacutedo paulatinamente ateacute assumir o perfil
contemporacircneo como afirma Rosen (1980 p137) Cisneros (1954 p48) destaca
que a partir do seacuteculo XVII os hospitais comeccedilaram a assumir como prioridade as
tarefas do cuidado a assistecircncia aos enfermos enquanto outros estabelecimentos
como as casas de trabalho na Inglaterra foram se destacando como instituiccedilotildees
diferenciadas para suprirem funccedilotildees asilares Para Thompson Goldin (1975 p40)
os hospitais construiacutedos a partir de meados do seacuteculo XVIII teriam antecipado uma
disposiccedilatildeo contemporacircnea pois obedeceram a criteacuterios de racionalizaccedilatildeo de
recursos
O ―dispensaacuterio surge em Londres e depois nas demais proviacutencias
britacircnicas em meados do seacuteculo XVIII como o primeiro exemplo de outro tipo de
instituiccedilatildeo sanitaacuteria que consistia naquilo a que hoje chamamos de unidades
hospitalares de consulta externa e que visava a despender cuidados meacutedicos e de
hospitalidade em regime isento de internaccedilatildeo O termo ―ambulatoacuterio 4 tambeacutem foi
aplicado para nomear os dispensaacuterios usados por pessoas que podiam se
locomover por seus proacuteprios meios sendo a internaccedilatildeo prescindiacutevel
Rosen (1980 p138) destaca alguns elementos propiciadores que
favoreceram a gradual conversatildeo do hospital geral que emergira da secularizaccedilatildeo
das entidades cristatildes de atenccedilatildeo agraves doenccedilas nos estabelecimentos de sauacutede de
nossos dias a introduccedilatildeo da medicina profissional em seus recintos a redefiniccedilatildeo
de seu perfil institucional a especificaccedilatildeo de suas atribuiccedilotildees terapecircuticas e o
aproveitamento racional dos recursos disponiacuteveis
A caridade como parte de um propoacutesito medieval e extemporacircneo de
promover assistecircncia de modo indiscriminado a todos os necessitados em virtude de
sua vinculaccedilatildeo com os religiosos trouxe seacuterias dificuldades para a gestatildeo hospitalar
durante toda a Idade Moderna um modelo desse fato foi o Hotel-Diecircu de Paris
No fim do seacuteculo XVIII um estudo sobre o Hotel-Diecircu de Paris5 concluiu
que a instituiccedilatildeo constituiacutea-se como um modelo negativo para a organizaccedilatildeo
hospitalar um protoacutetipo de tudo quanto os hospitais deveriam evitar na gestatildeo
contemporacircnea Os hospitais cada vez mais passam a ser identificados como locais
insalubres ―lugar para o pobre morrer
Em suma a identidade e as funccedilotildees do hospital tiacutepico da Idade Meacutedia
entram em crise exigindo intensas mudanccedilas para cumprir novas funccedilotildees que a
nascente sociedade moderna demanda
12 EMERGEcircNCIA E DESENVOLVIMENTO DO HOSPITAL GERAL
CONTEMPORAcircNEO
Este subitem tem por objetivo apresentar a emergecircncia e o desenvolvimento do
hospital geral contemporacircneo mostrando como esta instituiccedilatildeo eacute ressignificada a partir da
4 Originalmente designava as passagens encobertas ao redor de um claustro ou a via de procissatildeo em torno do
altar de uma basiacutelica 5 Os primeiros registros datam de 829 situado agraves margens do Rio Sena no coraccedilatildeo de Paris onde permaneceu
por mais de mil anos o Hotel-Diecircu apresentava taxa de mortalidade de um em cada quatro doentes
constituiccedilatildeo da sociedade moderna sendo totalmente medicalizada a partir das possibilidades
que o desenvolvimento cientiacutefico permitiu transformando-se entatildeo em uma instituiccedilatildeo de
cura de ensino e pesquisa
Como desdobramento dos resultados consignados historicamente pela
Revoluccedilatildeo Francesa emerge entre os seacuteculos XVII e XVIII a sociedade burguesa
com os representantes dos comerciantes se tornando hegemocircnicos no poder
Estatal representados no Estado Moderno Inicia-se o desenvolvimento da
sociedade capitalista
Na nova sociedade haacute uma ressignificaccedilatildeo de toda ordem social
justificada por vaacuterias teorias sobretudo pelo jus naturalismo Haacute uma secularizaccedilatildeo
da visatildeo de mundo com a separaccedilatildeo entre a Igreja e o Estado onde cada indiviacuteduo
passa a ter uma relaccedilatildeo de deveres e de direitos para com o Estado O ser humano
passa a ser percebido em sua importacircncia individual como pessoa e natildeo mais em
funccedilatildeo de uma linhagem ou descendecircncia Tambeacutem eacute visto como fonte da riqueza
das naccedilotildees tendo cada ser humano um valor em si mesmo e para o
desenvolvimento das riquezas de cada Estado Essa visatildeo antropocecircntrica comanda
o desenvolvimento das novas relaccedilotildees entre seres humanos e destes com a
natureza O ser humano passa ser entendido como senhor de si e de seus atos um
ser livre surgindo o cidadatildeo moderno a pessoa ativa e que eacute livre para estabelecer
relacionamentos com base no contrato social Assim o ser humano passa a ser
percebido como construtor de sua realidade a partir do livre arbiacutetrio e do uso da
razatildeo
Neste contexto o desenvolvimento cientiacutefico ganha intenso impulso
sobretudo na aacuterea da sauacutede com o trabalho do francecircs Louis Pasteur no campo da
microbiologia que revoluciona conceitual e metodologicamente a aacuterea de combate
agraves doenccedilas infecciosas e Claude Bernard que aprimorou os meacutetodos de estudo da
fisiologia (BERTOLLI FILHO 1996) A partir do meacutetodo cientiacutefico introduzido por
Reneacute Descartes (1596-1650) (pensamento cartesiano) a medicina passa a
incorporar os conceitos mecanicistas da ciecircncia promovendo-se uma intensa
separaccedilatildeo entre a mente e o corpo (FONTES 1995) O corpo humano eacute percebido
analogicamente de maneira mecacircnica metaforicamente como um ―mecanismo de
reloacutegio (IDEM) Simultaneamente a ciecircncia passa a ser encarada como instrumento
de emancipaccedilatildeo humana ganhando forccedila social poliacutetica e econocircmica ao propor
soluccedilotildees que asseguram a salubridade humana Com a intensificaccedilatildeo da
industrializaccedilatildeo concentrada no espaccedilo urbano haacute uma intensa migraccedilatildeo do campo
para as cidades que passa a abrigar em pouco tempo e de maneira desordenada
uma populaccedilatildeo cada vez maior Neste cenaacuterio satildeo improvisadas as moradias o que
paulatinamente repercute nos sistemas de aacutegua e escoamento urbano ficando o
saneamento urbano totalmente comprometido
Com base nos saberes cientiacuteficos paulatinamente haacute um reordenamento
urbano expliacutecito por exemplo no trabalho da ―poliacutecia as famiacutelias (DONZELOT
1986) que esquadrinha e perpassa todo tecido social disciplinando o meio
ambiente modo de vida nas cidades e os hospitais Estes passam a ter uma nova
arquitetura e organizaccedilatildeo funcional
O hospital geral eacute medicalizado com os meacutedicos assumindo a direccedilatildeo
destes estabelecimentos que ganham uma nova imagem com a intensificaccedilatildeo de
seu caraacuteter terapecircutico e higiecircnico Sua populaccedilatildeo interna composta anteriormente
por vaacuterias pessoas consideradas improdutivas para o capital (prostitutas
desordeiros oacuterfatildeos viuacutevas pessoas com deficiecircncia criminosos etc) eacute
redistribuiacuteda com o fenocircmeno da desospitalizaccedilatildeo limitando-se o seu puacuteblico alvo
aos doentes Assim o hospital geral tem sua face e funccedilatildeo social transformada
passa a ser um local de cura ensino e pesquisa meacutedica
Foucault (1978 p80) relata a anulaccedilatildeo dos efeitos negativos do hospital
como o primeiro fator de transformaccedilatildeo que deu origem ao hospital contemporacircneo
o segundo fator residiria no deslocamento da intervenccedilatildeo meacutedica que passou a
privilegiar outros objetos para sua accedilatildeo
O estatuto de contemporaneidade do hospital foi conferido a partir do
estabelecimento da distribuiccedilatildeo do espaccedilo como elemento da terapecircutica como
lugar ideal para a constituiccedilatildeo do microcosmo individualizado afirma Antunes (1991
p163) Foram essas mudanccedilas que instituiacuteram a figura paradigmaacutetica do doente
pelo predomiacutenio do paradigma newtoniano-cartesiano Com ele ―os meacutedicos
passaram a concentrar suas atenccedilotildees na maacutequina corporal e a negligenciar os
aspectos psicoloacutegicos sociais e ecoloacutegicos da doenccedila (FONTES 199518)
Os avanccedilos cientiacuteficos permitiram a assimilaccedilatildeo pela medicina do
conceito da etiologia especiacutefica das doenccedilas traduzida na relaccedilatildeo causa e efeito
em que um uacutenico agente especiacutefico seria o causador de uma doenccedila
O fortalecimento da busca das relaccedilotildees causais e do agente causador da
doenccedila conformou uma leitura reducionista da pessoa doente o que levou ainda agrave
busca de medicamentos especiacuteficos para eliminar os microorganismos patogecircnicos
reforccedilada pela descoberta da penicilina em 1928 fato que deu iniacutecio agrave era dos
antibioacuteticos
Com o centro da atenccedilatildeo no hospital o foco do olhar meacutedico na biologia e
na fisiologia e com o desenvolvimento da farmacologia a base da accedilatildeo meacutedica
paulatinamente concentrou-se na doenccedila consequumlentemente nos exames
laboratoriais nos medicamentos e na internaccedilatildeo A sociedade e o Estado Moderno
delegam ao meacutedico e aos serviccedilos de sauacutede o poder de decidir sobre a sauacutede
individual e coletiva
O desenvolvimento de novas tecnologias de equipamentos e a produccedilatildeo
de novos medicamentos reforccedila a visatildeo mecanicista da medicina e os valores da
sociedade capitalista calcada no lucro e na mercantilizaccedilatildeo de tudo Tal tendecircncia eacute
reforccedilada e ganha nova vitalidade em 1910 quando eacute lanccedilado o relatoacuterio Flexner O
meacutedico e educador americano Abraham Flexner (1866-1959) foi comissionado pela
Fundaccedilatildeo Carnegie dos Estados Unidos para realizar um estudo sobre a educaccedilatildeo
meacutedica nos Estados Unidos da Ameacuterica e Canadaacute publicado em 1910 Como
desdobramento deste relatoacuterio eacute criado o modelo flexneriano que passa a orientar o
ensino meacutedico americano tendo significativas repercussotildees no mundo Ocidental
sobretudo no Brasil Este modelo consolidou-se em virtude das recomendaccedilotildees
apontadas por Abraham Flexner que ao visitar as 155 faculdades de medicina
existentes identificou que destas 120 apresentaram peacutessimas condiccedilotildees de
funcionamento cujas conclusotildees tiveram amplo impacto na formaccedilatildeo meacutedica
culminando com o fechamento de vaacuterias destas escolas meacutedicas que natildeo tinham
condiccedilotildees adequadas de ensino levando nos anos seguintes ao financiamento de
vaacuterias outras escolas para que se adequassem ao modelo John Hopkins
(SANTANA CAMPOS SENA 2006)
O Medical Education in the United States and Canada conhecido como
Relatoacuterio Flexner fundamenta-se na especializaccedilatildeo da medicina orientada ao
indiviacuteduo O seu conteuacutedo influenciou profundas repercussotildees natildeo soacute na formaccedilatildeo
meacutedica mas sobretudo na estrutura organizacional e funcional do sistema puacuteblico
de sauacutede em vaacuterias partes do mundo O Relatoacuterio Flexner tratava entre outros
assuntos da reduccedilatildeo do nuacutemero de instituiccedilotildees de ensino existentes agrave eacutepoca
influenciando natildeo apenas a formaccedilatildeo mas tambeacutem a praacutetica meacutedica tanto naquele
paiacutes como em todo o mundo Consolidou-se assim o paradigma da medicina
cientiacutefica que orientou o desenvolvimento das ciecircncias meacutedicas do ensino e das
praacuteticas profissionais em toda a aacuterea da sauacutede ao longo do seacuteculo XX As
caracteriacutesticas ainda hoje tatildeo marcantes da educaccedilatildeo superior nessa aacuterea quais
sejam a segmentaccedilatildeo em ciclos baacutesico e profissional o ensino baseado em
disciplinas ou especialidades e ambientado predominantemente no hospital a
integraccedilatildeo docente-assistencial tecircm origens neste Relatoacuterio
Com o contiacutenuo desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico e a
consequumlente diversificaccedilatildeo de possibilidades propedecircuticas e terapecircuticas o
Relatoacuterio Flexner foi conduzido agrave gloacuteria e paradoxalmente tambeacutem agrave limitaccedilatildeo do
modelo que hoje alcunhamos de flexneriano dada a crescente expansatildeo dos
gastos associada ao consumo de mais e mais possibilidades de diagnoacutesticos e
tratamentos em contraste com a escassez de recursos para seu custeio mormente
no caso dos paiacuteses pobres ou em desenvolvimento explica esse aparente paradoxo
(SANTANA CAMPOS SENA 2006) Na deacutecada de 40 os primeiros sinais de
desgaste do modelo flexneriano jaacute se faziam sentir No poacutes-guerra com a introduccedilatildeo
do estado de bem-estar social nos paiacuteses europeus foi colocada em discussatildeo nos
Estados Unidos a questatildeo da assistecircncia meacutedica Eacute neste contexto que surge a
proposta da reforma preventivista e da medicina integral encampada pela proacutepria
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana (AMA) antecipando-se a propostas mais radicais que
propugnavam a intervenccedilatildeo do Estado na assistecircncia meacutedica
Dos intensos custos do modelo hospitalocecircntrico e como resposta a lutas
sociais sobretudo nos Estados Unidos e na Europa surgem vaacuterias propostas
visando agrave implantaccedilatildeo de novos modelos de atenccedilatildeo em sauacutede na comunidade no
domiciacutelio na atenccedilatildeo primaacuteria que passam a ser difundidos pela Organizaccedilatildeo Pan-
Americana de Sauacutede tal como ocorreu em Alma Ata (1978) que ficou definida como
a ―Sauacutede para todos ateacute o ano 2000
Mesmo com todos os esforccedilos de alguns paiacuteses Ocidentais em
universalizar a assistecircncia descentralizaacute-la do hospital e da doenccedila o modelo
hospitalocecircntrico e a medicina baseada no modelo cartesiano mantecircm seu
predomiacutenio reforccedilados pela ―Medicina das Evidecircncias que ainda leva o profissional
de sauacutede a focar sua intervenccedilatildeo na doenccedila e nos medicamentos que agem no
corpo doente Como afirma Ribeiro as ―novas drogas perseguem o agente
infeccioso no corpo doente tentando inibir sua reproduccedilatildeo (bacteriostase) ou
destruiacute-lo (accedilatildeo bactericida) Natildeo mais eacute unicamente uma tecnologia do corpo
social eacute sobretudo do corpo individual adoecido (RIBEIRO 199358)
Como um dos desdobramentos dos avanccedilos cientiacuteficos no Mundo
Ocidental a relaccedilatildeo meacutedico-paciente passa preponderantemente a ser centrada na
doenccedila no organismo ou oacutergatildeo afetado O profissional dialoga mais intensamente
atraveacutes de diagnoacutesticos e cada vez mais com os avanccedilos da tecnologia hospitalar
atraveacutes de equipamentos
A histoacuterica resolutividade apresentada pelo hospital geral que cumpre
uma importante funccedilatildeo curativa atendendo o ―paciente comumente em um caso de
urgecircncia ou emergecircncia ou seja em situaccedilotildees em que os sintomas de sua
enfermidade encontram-se exponenciados reforccedilam a sua legitimidade social mas
tambeacutem a dimensatildeo autoritaacuteria que minimiza o cidadatildeo pois tem como puacuteblico alvo
o ―paciente
Por paciente entende-se o sofredor resignado manso viacutetima doente
aquele que recebe a accedilatildeo praticada por um agente Nos sentidos usuais do termo jaacute
se percebe a negatividade impressa agrave condiccedilatildeo de paciente uma condiccedilatildeo
duplamente negativa
O caraacuteter duplamente negativo deve-se ao fato de que o doente
hospitalizado experimenta a doenccedila como um fator de negaccedilatildeo de si mesmo o qual
pode conduziacute-lo agrave morte quer tendencial quer efetivamente Por outro lado a
doenccedila o internamento nos estabelecimentos meacutedicos contemporacircneos tambeacutem eacute
vivenciado como fator de negaccedilatildeo da pessoa enferma (ANTUNES 1991164) onde
conforme o autor os contornos da cidadania tendem a ser suspensos
A accedilatildeo hospitalar ao oferecer destaque para a doenccedila para os
procedimentos diagnoacutesticos e terapecircuticos para a alta tecnologia e os efeitos
adversos da intensa medicalizaccedilatildeo exemplificado de um lado nas infecccedilotildees
hospitalares e nas iatrogenias e de outro lado na impessoalidade que passa a
espelhar suas relaccedilotildees mostram os efeitos contraditoacuterios da instituiccedilatildeo como
espaccedilo de vida e morte humanizaccedilatildeo e desumanizaccedilatildeo construccedilatildeo e destruiccedilatildeo da
cidadania Com toda forccedila de suas possibilidades e limitaccedilotildees o hospital geral se
mantecircm se consolida e se renovam influenciado por forccedilas internas no campo
cientiacutefico e por forccedilas oriundas das mudanccedilas sociais poliacuteticas e econocircmicas
conformando-se assim o modelo hospitalocecircntrico a partir de sua especificidade
histoacuterica e da formaccedilatildeo social de cada sociedade
13 O SURGIMENTO E AS TRANSFORMACcedilOtildeES DO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO
NO MUNDO OCIDENTAL
O objetivo deste subitem eacute recompor o cenaacuterio soacutecio-histoacuterico que possibilitou a
criaccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico na Franccedila levantando todo ordenamento teoacuterico que
configurou uma maneira especiacutefica de compreensatildeo e de abordagem da pessoa com transtorno
mental e da sua enfermidade materializando-se em uma maneira especiacutefica de tratamento
que se consolidou tornando-se hegemocircnico e se expandindo no mundo Ocidental
Com a emergecircncia da sociedade moderna uma nova compreensatildeo do louco e da
loucura eacute demandada No processo de secularizaccedilatildeo do Hospital Geral sobretudo quando este
sai da alccedilada das irmandades religiosas e passa para a gestatildeo do poder puacuteblico em 1789
inicia-se um processo de classificaccedilatildeo de seus internos constituiacuteda por uma variedade de
pessoas em diferentes situaccedilotildees sociais tendo como uacutenica condiccedilatildeo homogeneizadora a sua
origem de classe sendo no geral pobres Assim inicia-se a desospitalizaccedilatildeo que encaminha os
aptos ao trabalho para instituiccedilotildees de cunho repressivo-assistencial onde a correccedilatildeo moral
pelo trabalho se impotildee as mulheres idosas viuacutevas e as crianccedilas oacuterfatildes eram encaminhadas
para as instituiccedilotildees nascentes de assistecircncia social Os loucos figuram como um dos poucos
personagens que ainda permanecem ocupando este espaccedilo social posto que na sociedade
baseada no trabalho humano na razatildeo que funda a cidadania o louco percebido como inapto
para o trabalho eacute um personagem ainda sem lugar definido
Neste novo contexto social no seacuteculo XVIII eacute Phillippe Pinel que vai justificar a
permanecircncia dos loucos na condiccedilatildeo de clausura ao justificar sua condiccedilatildeo como de
doenccedilaalienaccedilatildeo A alienaccedilatildeo eacute concebida como uma enfermidade das ldquopaixotildeesrdquo uma
questatildeo moral Com seu arcabouccedilo teoacuterico e intervenccedilotildees cria a psiquiatria primeira
especialidade meacutedica tendo como marco histoacuterico a criaccedilatildeo da ciecircncia alienista por que a)
justifica o asilamento b) cria um saber expresso no arranjo nosograacutefico que promove e
estabelece uma relaccedilatildeo de poder entre meacutedico e alienado por intermeacutedio do tratamento moral
(CASTEL 1978)
Dessa maneira eacute criado o asilo posteriormente denominado hospital psiquiaacutetrico
com uma diferenccedila substancial em relaccedilatildeo ao hospital geral congregando simultaneamente as
funccedilotildees de assistecircncia (abrigo lugar de moradia alimentaccedilatildeo gestatildeo cotidiana da vida de
seus moradores) de cuidados meacutedicos e de produccedilatildeo da ciecircncia Assim a loucura eacute
medicalizada
No plano juriacutedico o louco eacute encarado de maneira ambivalente pela lei francesa de
1838 Considerado um alienado doente de um lado eacute equiparado agrave crianccedila sendo justificada
sua tutela custodiada pela psiquiatria De outra maneira eacute considerado imprevisiacutevel e por isso
perigoso Incapaz de discernimento e perigoso torna-se inimputaacutevel
Estabelece-se o que Delgado (1992) chama de ldquopsiquiatrizaccedilatildeo do crime e
criminalizaccedilatildeo da loucurardquo fatos que conferem agrave psiquiatria o poder de sequumlestrar o ldquodoenterdquo
alienado por meio da internaccedilatildeo asilar
Com esses pressupostos justifica-se o princiacutepio do ldquoisolamento terapecircuticordquo
dinamizado pela ciecircncia alienista nascente Tal princiacutepio transposto das ciecircncias naturais que
entendia que para conhecer um objeto de estudo seria necessaacuterio colocaacute-lo em um meio
totalmente controlado para ser bem observado acompanhando o meacutetodo cientiacutefico
experimental Dessa maneira o isolamento partia de uma base epistemoloacutegica sendo alccedilado a
princiacutepio terapecircutico Neste contexto Pinel foi considerado um revolucionaacuterio
Assim o louco e a loucura transformam-se atraveacutes da norma meacutedica em uma
questatildeo da alccedilada do Estado e dos trabalhadores de sauacutede diferente da Idade Meacutedia quando
era uma questatildeo exclusiva de sua famiacutelia
Castel (1978) ao referir-se agrave criaccedilatildeo dos asilos na Franccedila admite que com
a internaccedilatildeo asilar daacute-se a modernizaccedilatildeo das praacuteticas do Antigo Regime que por se
repetirem ganham caracteriacutesticas dimensotildees e legitimidades diferentes A
instituiccedilatildeo hospitalar de caraacuteter meramente repressivo passa a sofrer uma
metamorfose
Em suma no tratamento moral instituiacutedo por Pinel como terapecircutica usava-se o
afastamento do indiviacuteduo das causas da enfermidade e das outras possiacuteveis forccedilas de oposiccedilatildeo
agrave cura sobretudo a famiacutelia (ROSA 2003) Uma rigorosa disciplina era imposta na gestatildeo dos
asilos e no cotidiano dos ldquoalienadosrdquo O trabalho era um dos itens no processo de cura pela
geraccedilatildeo de esforccedilo e consequumlente produccedilatildeo de suor Este tratamento perdeu gradativamente
sua forccedila no final do seacuteculo XIX A perspectiva positivista se acentua na medicina centrando
sua anaacutelise na base bioloacutegica e anatocircmica a anaacutetomo-patologia No campo da psiquiatria sua
vertente alematilde ganha hegemonia a partir de 1883 com a obra de Emil Kraepelin que entende a
doenccedila mental como enfermidade do enceacutefalo
As explicaccedilotildees fiacutesicas e morais vatildeo oscilar em termos de hegemonia em vaacuterios
momentos histoacutericos Com a descoberta do inconsciente por Sigmund Freud as explicaccedilotildees
ldquomoraisrdquo retornaram com forccedila no seacuteculo XX
Na segunda metade do seacuteculo XX a quimioterapia tornou-se uma importante aacuterea
de pesquisa e praacutetica do tratamento da ldquodoenccedila mentalrdquo cujas bases bioloacutegicas de estudo
foram reforccediladas Em 1949 foi descrito o tratamento da excitaccedilatildeo maniacuteaca com o liacutetio
considerado um momento importante na histoacuteria da psicofarmacologia e que passa a ser o
iniacutecio de um processo farmacoloacutegico no tratamento da ldquodoenccedila mentalrdquo (KAPLAN et al
1997)
Assim o uso dos psicofaacutermacos introduziu uma mudanccedila no tratamento das
pessoas com transtornos mentais em meados dos anos 50 daquele seacuteculo ldquoForam os
pacientes esquizofrecircnicos os primeiros a se beneficiarem dos efeitos das drogas antipsicoacuteticas
tambeacutem chamadas drogas antiesquizofrecircnicas ou neuroleacutepticosrdquo (ROLIM et al 199793) O
uso de tais substacircncias passou a permitir a permanecircncia de algumas pessoas com transtornos
mentais graves no seu meio social Mas foi o advento da Segunda Guerra Mundial e todos os
horrores impostos pelos campos de concentraccedilatildeo nazista com a intensificaccedilatildeo da violaccedilatildeo de
direitos humanos de vaacuterios segmentos sociais que contribuiu para a criacutetica agraves condiccedilotildees de
vida e gestatildeo dos asiloshospitais psiquiaacutetricos
131 ndash EMERGEcircNCIA DAS REFORMAS PSIQUIAacuteTRICAS NA POacuteS-SEGUNDA
GUERRA MUNDIAL
Com o fim da Segunda Guerra Mundial haacute intensas transformaccedilotildees sociais
econocircmicas e poliacuteticas no mundo Ocidental As alteraccedilotildees econocircmicas do capitalismo nos
paiacuteses de primeiro mundo perpassam de capitalismo concorrencial ao estaacutegio imperialista e
impactam as poliacuteticas de emprego que se estabelecem como poliacutetica de pleno emprego
assegurando amplas coberturas nas poliacuteticas sociais
Na esfera poliacutetica emerge o Estado de bem estar social sobretudo na Europa que
universaliza os direitos sociais
O momento histoacuterico para Vasconcelos (1992 p46) eacute propiciador da
emergecircncia de processos de reforma psiquiaacutetrica escassez de matildeo-de-obra e
necessidade de revalorizaccedilatildeo do trabalho humano situaccedilotildees de guerra onde se
reforccedilam a solidariedade nacional e recuperaccedilatildeo dos feridos processos de
democratizaccedilatildeo na consolidaccedilatildeo de direitos civis sociais e poliacuteticos vaacuterias formas
de Welfare State dinamizando direitos e poliacuteticas sociais alteraccedilatildeo na produccedilatildeo e
financiamento de direitos e serviccedilos sociais modificaccedilotildees demograacuteficas novas
teorias e praacuteticas terapecircuticas estrateacutegias de modernizaccedilatildeo e o desenvolvimento da
psicofarmacologia a partir da deacutecada de 1950
Nestas circunstacircncias histoacutericas a estrutura do saber-poder instituiacutedo pela
psiquiatria ateacute entatildeo seraacute problematizado iniciando-se vaacuterios processos reformistas
sobretudo nos paiacuteses de primeiro mundo
A aacuterea de abrangecircncia da psiquiatria passa a incorporar natildeo apenas a
enfermidade mas tambeacutem a sauacutede mental com a emergecircncia da psiquiatria social
Haacute profundas alteraccedilotildees internas ao campo abrangendo vaacuterias aacutereas cujos
desdobramentos satildeo deslindados por Birman Costa (1994) em 03 arenas Primeiro
a configuraccedilatildeo da inserccedilatildeo dos psiquiatras no mercado de trabalho ateacute entatildeo como
liberais passa tambeacutem a contar com o assalariamento aprofundado posteriormente
com o crescimento dos investimentos realizados atraveacutes dos planosseguros
privados Segundo instala-se uma crise paradigmaacutetica entre doenccedila mental e sauacutede
mental Terceiro com novos saberes dialogando com a psiquiatria haacute uma
ampliaccedilatildeo no campo conceitual envolvendo a aacuterea da antropologia comunicaccedilatildeo
dentre outras
Birman Costa (1994) analisam cronologicamente as transformaccedilotildees
distinguindo dois periacuteodos que guardam caracteriacutesticas especiacuteficas que agregam
cada um seus contextos histoacutericos e tradiccedilotildees teoacutericas particulares
O primeiro periacuteodo vai ser identificado como aquele que agrega toda
criacutetica agrave estrutura asilar onde denuacutencias sobre os desvios das funccedilotildees terapecircuticas
dos hospitais psiquiaacutetricos emergem A forma de organizaccedilatildeo predominantemente
autoritaacuteria das instituiccedilotildees consideradas de tratamento a reproduccedilatildeo e o
agravamento da doenccedila em seu interior e outros aspectos iatrogecircnicos passam a ser
identificados sobretudo a partir da contribuiccedilatildeo da sociologia Todo esforccedilo teoacuterico
e praacutetico passa a se concentrar na recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo terapecircutica dessas
instituiccedilotildees Esses processos de questionamentos satildeo sintetizados nas experiecircncias
da comunidade terapecircutica inglesa e na psicoterapia institucional francesa
ambos caracterizando-se como uma reforma interna do estabelecimento de
tratamento
O segundo periacuteodo de alteraccedilotildees teoacutericas e praacuteticas satildeo qualificados por
Birman e Costa (1994) tendo como eixo a expansatildeo da psiquiatria para o espaccedilo
puacuteblico extra-hospitalar para a comunidade mais ampla As coletividades e a
dimensatildeo preventiva ganham destaque Desse modo ao lado das tentativas de
resgatar as funccedilotildees terapecircuticas das instituiccedilotildees criadas para tratar sobretudo os
hospitais psiquiaacutetricos novas arenas satildeo criadas processo este materializado nas
propostas de psiquiatria de setor francesa e comunitaacuterio-preventiva norte
americana
Maxwell Jones e Tosqueles destacam-se como os principais teoacutericos do
primeiro periacuteodo influenciado sobretudo pelos campos de concentraccedilatildeo nazista
segundo Birman Costa (1994) As Comunidades Terapecircuticas seratildeo identificadas
como as primeiras experiecircncias reformistas Tais experiecircncias caracterizam-se por
mudanccedilas internas ao modelo hospitalocecircntrico tendo por eixo a democratizaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre equipe e pacientes isto eacute as relaccedilotildees de poder A comunidade eacute
considerada terapecircutica sendo valorizada a aprendizagem atraveacutes das vivecircncias
cotidianas atraveacutes de reuniotildees Nestes espaccedilos as pessoas comeccedilavam a
problematizar o cotidiano atraveacutes do significado e do resultado de suas accedilotildees
Muitas experiecircncias desta natureza satildeo implementadas destacando-se nos anos
60 na Inglaterra a antipsiquiatria com Ronald Laing David Cooper e Aaron Esterson agrave
frente com todo caldo cultural da contracultura cuja propagaccedilatildeo de ideacuteias e tentativas de
construir o novo se explicita atraveacutes das experiecircncias desenvolvidas no Pavilhatildeo 21 (1962-
1966) e da comunidade Kingsley Hall (1965-1970)
A Psicoterapia Institucional criada na Franccedila inicia-se com as accedilotildees do catalatildeo
Franccedilois Tosqueles no Hospital de Saint-Alban Como o proacuteprio nome sugere se concentrou
no tratamento da proacutepria instituiccedilatildeo na busca de resgatar sua missatildeo primeira constituir-se
como um espaccedilo terapecircutico e de cura A psicanaacutelise tem intensa influecircncia nesta experiecircncia
sobretudo a produccedilatildeo de Jacques Lacan
O segundo periacuteodo tem por caracteriacutestica o investimento no espaccedilo extra-
hospitalar na comunidade
A psiquiatria de setor emerge na Franccedila em meados dos anos 40 do seacuteculo XX
tendo por principal expoente Lucien Bonnafeacute suas accedilotildees satildeo complementares agrave Psicoterapia
Institucional e partem das mesmas premissas as instituiccedilotildees tecircm caracteriacutesticas doentias
portanto eacute necessaacuterio estender a psiquiatria para os espaccedilos cotidianos onde a vida acontece
A internaccedilatildeo hospitalar passa a ser compreendida como uma fase do tratamento A
denominaccedilatildeo psiquiatria de setor ocorre porque a cidade foi dividida geograficamente por
aacutereas e para cada aacuterea haveria uma equipe responsaacutevel pela prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em
psiquiatria Nos anos 60 tais experiecircncias satildeo transformadas em uma poliacutetica oficial na
Franccedila
A psiquiatria comunitaacuterio-preventiva norte americana tem iniacutecio nos anos
60 do seacuteculo passado no governo de John Kennedy sendo seu formulador Gerald
Caplan que a apresenta como a Terceira Revoluccedilatildeo Psiquiaacutetrica Poacutes-Pinel e Freud
Tem como central a atuaccedilatildeo sobre as causas e a evoluccedilatildeo das enfermidades
mentais numa perspectiva de profilaxia O principal centro de atenccedilatildeo em sauacutede
mental se tornou centro comunitaacuterio Outra inovaccedilatildeo deste modelo decorre das
accedilotildees desenvolvidas por equipes multiprofissionais e atuaccedilatildeo intersetorial em que
outras poliacuteticas satildeo articuladas agrave sauacutede mental tais como educaccedilatildeo assistecircncia
social justiccedila
Embora todas as experiecircncias tenham agregado novos elementos nos
processos reformistas eacute a experiecircncia inglesa de antipsiquiatria e a experiecircncia
conduzida por Franco Basaglia na Itaacutelia que vatildeo colocar em questatildeo o saber
psiquiaacutetrico colocando em xeque o proacuteprio conceito de doenccedila mental
A Antipsiquiatria uma das expressotildees e legado da contracultura vai
questionar o conceito de doenccedila mental Atraveacutes da antipsiquiatria americana cuja
expressatildeo principal localiza-se na obra de Thomas Szasz (1973) sobretudo o mito
a doenccedila mental onde eacute explicitada a confusatildeo ente mente e ceacuterebro onde o autor
contesta a existecircncia da doenccedila mental como doenccedila anaacutetomo-patoloacutegica Szasz
(1973) defende que a interpretaccedilatildeo da sintomatologia ndash comportamento desviante ndash
eacute guiada por juiacutezo de valor tendo por finalidade invalidar o diferente A enfermidade
mental passa a ser vista como uma doenccedila relacional Os antipsiquiatras ingleses
vatildeo defender a mesma tese afirmando que a origem da esquizofrenia estaacute nas
relaccedilotildees familiares riacutegidas autoritaacuterias que bloqueiam processos de crescimento
pessoal
Franco Basaglia no iniacutecio dos anos 60 na Itaacutelia instaura uma experiecircncia no
hospital psiquiaacutetrico de Gorizia colocando em praacutetica as experiecircncias de comunidade
terapecircutica Nestes estabelecimentos tem origem toda sua criacutetica aos limites da proacutepria
comunidade terapecircutica a partir dos quais passa a implementar um processo de
desconstruccedilatildeo que parte do interior da instituiccedilatildeo tradicional de tratamento em psiquiatria
A doenccedila mental enquanto objeto da psiquiatria eacute colocada entre parecircnteses por
Basaglia que passa a priorizar o sujeito que sofre e a sua ldquoexistecircncia-sofrimentordquo Isto eacute o
sujeito enfermo e suas condiccedilotildees de vida ganham relevacircncia para a cliacutenica que passa a focar a
intervenccedilatildeo na ldquoinvenccedilatildeo da sauacutederdquo ldquoproduccedilatildeo da vidardquo O sujeito enfermo eacute reconstituiacutedo
em toda sua complexidade existencial nas suas relaccedilotildees comunitaacuterias familiares de trabalho
Haacute uma negaccedilatildeo da visatildeo reduzida aos sintomas e tipologias diagnoacutesticas embora tais
aspectos sejam tambeacutem destacados
A emancipaccedilatildeo a ampliaccedilatildeo do poder de trocas sociais da pessoa com transtorno
mental a reabilitaccedilatildeo psicossocial passam a ser centrais nas intervenccedilotildees
A proacutepria concepccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo eacute compreendida como sinocircnimo de cidadania
definida por Saraceno (2001) como
ldquoconjunto de estrateacutegias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de
recursos e de afetos eacute somente no interior de tal dinacircmica das trocas que se cria um
efeito ldquohabilitadorrdquo () reabilitaccedilatildeo eacute um processo que implica a abertura de espaccedilos
de negociaccedilatildeo para o paciente para sua famiacutelia para a comunidade circundante e para os serviccedilos que se ocupam do paciente a dinacircmica da negociaccedilatildeo eacute contiacutenua e
natildeo pode ser codificada de uma vez por todas jaacute que os atores (e os poderes) em
jogo satildeo muitos e reciprocamente multiplicantesrdquo (SARACENO 2001112)
Neste contexto o conceito de tratar eacute ressignificado como ldquoum ocupar-se no aqui
e agora para que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que ao
mesmo tempo transforme a sua vida concreta cotidianardquo (ROTELLI 1990 94)
Estas experiecircncias influenciaram em menor ou maior grau todo processo
reformista brasileiro em diferentes conjunturas Como analisa Vasconcelos (1989) pela
proacutepria dependecircncia natildeo soacute econocircmica mas poliacutetica e cultural dos paiacuteses de Terceiro Mundo
e pela forma de operar do capitalismo no plano mundial que enquanto constroacutei um Estado de
Bem Estar Social em alguns Estados Nacionais pode estar promovendo diswerlfares em
outros como pelo fato dos paiacuteses perifeacutericos poderem reproduzir em sua poliacutetica social de
maneira ldquoprematurardquo ou ldquoantecipatoacuteriardquo sobretudo no plano legislativo uma forma de
antecipaccedilatildeo aos desdobramentos das questotildees sociais e aquisiccedilatildeo do controle social Neste
sentido o modelo norte americano influencia sobretudo no iniacutecio o discurso acerca da
sauacutede mental do governo brasileiro nos anos 70 Contudo paulatinamente eacute a experiecircncia
italiana que se torna hegemocircnica no movimento da luta antimanicomial como se veraacute a
seguir
No novo milecircnio a poliacutetica de corte neoliberal passa a comandar parte
significativa dos Estados do Mundo Ocidental Com estes ideais em vigor haacute um crescente
desinvestimento em poliacuteticas sociais as leis do mercado passam a comandar de maneira ainda
mais intensa as relaccedilotildees sociais havendo uma barbarizaccedilatildeo do social e o crescimento do
individualismo O aprofundamento do individualismo e dos ideaacuterios neoliberais por todo meio
social vai se refletir tambeacutem no campo cientiacutefico pois eacute defendida uma ciecircncia cada vez mais
desligada do social de forma que por exemplo criteacuterios de produtividade cientiacutefica satildeo
destacados sem importar a relevacircncia social de um artigo ou tema Simultaneamente observa-
se uma intensificaccedilatildeo da perspectiva biologicista em psiquiatria com a criaccedilatildeo de novos
medicamentos e as possibilidades abertas pelas pesquisas geneacuteticas e novas tecnologias
meacutedicas sobretudo por imagem
Como analisa Blazer (2002) ao final do seacuteculo XX nos Estados Unidos comeccedila a
ganhar forccedila o campo das neurociecircncias e da neuropsiquiatria que traz em seu cerne os
estudos do ceacuterebro e seus desequiliacutebrios quiacutemicos Neste paradigma a mente fica reduzida ao
ceacuterebro e neste por sua vez tem destaque apenas a rede neural
ldquoUma consequumlecircncia da ascensatildeo da neuropsiquiatria tem sido um paradigma que se transferiu do verbal para o visual na investigaccedilatildeo psiquiaacutetrica () ldquoo paradigma para
a compreensatildeo das doenccedilas psiquiaacutetricas tem se transferido do processo de ouvir o
desdobrar das queixas do paciente atraveacutes do tempo para as entrevistas de
diagnoacutestico instantacircneo e testesrdquo A histoacuteria do paciente psiquiaacutetrico eacute portanto
menos valiosa () A psiquiatria natildeo eacute a uacutenica na sua busca pelo visual nossa
sociedade tem acolhido a imagem com boas vindas () Se o psiquiatra pode ldquoverrdquo
uma anormalidade quiacutemica no sangue ou uma imagem anormal num exame de
ressonacircncia magneacutetica () entatildeo a praacutetica da psiquiatria pode na teoria ser
efetivada por contatos limitados e discretos com o pacienterdquo (BLAZER 2002129)
Desse modo o relacionamento terapeuta-paciente tende a perder importacircncia Os
impactos produzidos pela enfermidade nas relaccedilotildees sociais deixam de ganhar ecircnfase
Novamente pode haver uma intensa separaccedilatildeo entre o cliacutenico e o social Entre o sujeito e o
objeto de conhecimento Entre a enfermidade e o contexto social
14 - A EMERGEcircNCIA DO MODELO HOSPITALOCEcircNTRICO NO BRASIL
Como explicitado acima o modelo hospitalocecircntrico voltado para a
pessoa com transtorno mental tambeacutem emerge no Brasil acompanhando a
tendecircncia hegemocircnica no mundo Ocidental em 1852 tendo como marco a criaccedilatildeo
do Hospiacutecio Pedro II no Rio de Janeiro Supracitado modelo eacute transposto ao paiacutes
paulatinamente haja vista que haacute inicialmente uma intensa luta poliacutetica entre a
medicina os meacutedicos e o arcabouccedilo organizativo da instituiccedilatildeo que eacute
predominantemente religiosa estando sob o comando das irmatildes religiosas A
primeira metamorfose de tal instituiccedilatildeo envolve sua progressiva medicalizaccedilatildeo que
soacute se completa em 1890 quando as freiras satildeo substituiacutedas por enfermeiras leigas
oriundas da Europa (MACHADO 1978) No desenvolvimento histoacuterico do paiacutes o
hospital mantecircm-se com poucas mudanccedilas com exceccedilatildeo da tentativa de sua
transformaccedilatildeo em Colocircnias Agriacutecolas projeto que se mostrou inviaacutevel perdurando
por pouco tempo As denuacutencias sobre o predomiacutenio de suas caracteriacutesticas
desumanizadoras eacute uma constante no seu transcurso histoacuterico soacute vindo a acirrar
tais criacuteticas em meados dos anos 70 com a crise da previdecircncia onde propostas de
ambulatorizaccedilatildeo da assistecircncia ganham forccedila e posteriormente seguem com a
emergecircncia do Movimento Nacional dos Trabalhadores em Sauacutede Mental a partir do
qual passa a ser constituiacuteda a possibilidade de novas experiecircncias inclusive extra-
hospitalar Raras foram as experiecircncias que buscaram expressar as particularidades
da cultura brasileira como as de Ulisses Pernambucano em Recife nos anos 20 do
seacuteculo XX
O Piauiacute pela sua proacutepria caracteriacutestica de estado economicamente
perifeacuterico no contexto nacional tambeacutem vai importar o modelo
hospitalocecircntricohospiciocecircntrico na atenccedilatildeo agraves pessoas com transtorno mental em
1907 atraveacutes da criaccedilatildeo do Hospital Areolino de Abreu Tal instituiccedilatildeo torna-se
desde sua criaccedilatildeo em centro de todo movimento poliacutetico assistencial e psiquiaacutetrico
do Estado Duas caracteriacutesticas passam a comandar a assistecircncia psiquiaacutetrica no
Piauiacute sua concentraccedilatildeo no modelo hospitalocecircntrico e sua centralizaccedilatildeo na capital
Nos anos 80 haacute uma tentativa de descentralizar a assistecircncia da capital experiecircncia
que durou pouco tempo Eacute somente em 2005 isto eacute no novo seacuteculo que os
serviccedilos comunitaacuterios satildeo criados e se expandem por vaacuterios municiacutepios do Estado
mantendo-se contudo o Hospital Areolino de Abreu sem grandes alteraccedilotildees
141 GEcircNESE E DESENVOLVIMENTO HISTOacuteRICO DO MODELO
HOSPICIOCEcircNTRICO NO BRASIL E NO PIAUIacute
O modelo assistencial psiquiaacutetrico brasileiro com caraacuteter e metodologia
hospitalocecircntricahospiciocecircntrica foi importado da experiecircncia europeacuteia sobretudo
francesa e implantado no seacuteculo XIX Mas as circunstacircncias histoacutericas do Brasil
eram distintas da realidade de apogeu e intenso desenvolvimento do Estado
burguecircs e industrializaccedilatildeo europeacuteia do seacuteculo XVIII A assistecircncia psiquiaacutetrica
hospiciocecircntrica institui-se no Brasil a partir de uma sociedade colonial rural e
escravocrata que tinha o trabalho como algo negativo indigno ―atividade dos
negros e uma economia agraacuterio-exportadora fundada no comeacutercio importador-
exportador e numa oligarquia rural (RESENDE 1990)
A institucionalizaccedilatildeo do hospiacutecio no Brasil antecede agrave proacutepria
emergecircncia da psiquiatria Foi administrado inicialmente pelas irmandades
religiosas e principalmente pelas Santas Casas de Misericoacuterdia primeiras
instituiccedilotildees de sauacutede do Paiacutes As ordens religiosas mantinham a hegemonia dos
serviccedilos de sauacutede do Brasil Colocircnia desde 1543 quando foi criada em Santos (Satildeo
Paulo) a primeira Santa Casa do Paiacutes com a finalidade de atender aos militares
Em 18526 eacute inaugurado no Rio de Janeiro o Hospiacutecio Pedro II o marco
institucional da assistecircncia psiquiaacutetrica do Paiacutes este surge como resposta agrave loucura
e ao louco como proposta de resoluccedilatildeo para os problemas sociais dentre eles as
ameaccedilas agrave ordem puacuteblica e agrave paz social desencadeadas pelo crescimento do
nuacutemero de pessoas livres e ociosas que circulavam pelas cidades mais importantes
do Impeacuterio e principalmente na sede da Corte
A criaccedilatildeo do hospiacutecio se coaduna com a forma como a questatildeo social era
tratada no periacuteodo mdash como caso de poliacutecia mdash como uma questatildeo ilegal subversiva
e portanto tratada como crime ou desordem e por isso reprimida Seus agentes
eram detidos e reclusos em cadeias puacuteblicas excluiacutedos do cenaacuterio social Embora
igualmente excluiacutedos da sociedade e privados da liberdade de ir e vir os loucos
com a criaccedilatildeo do hospiacutecio recebiam tratamento distinto sendo reclusos nos porotildees
das Santas Casas de Misericoacuterdia mantidos sob a vigilacircncia de guardas e
carcereiros submetidos agrave camisa de forccedila e a maus tratos A funccedilatildeo principal do
hospiacutecio nesta fase foi de remover excluir e sanear a cidade de um segmento que
potencialmente era considerado desordeiroperigoso (RESENDE 1990)
6 Os serviccedilos de sauacutede desde suas origens tinham uma conotaccedilatildeo religiosa e portanto sem finalidade lucrativa
ou particular como a Casa de Sauacutede Dr Eiras do Rio de Janeiro fundada em 1860 Os interesses privados jaacute se
faziam presentes na gecircnese da constituiccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no paiacutes (AMARANTE 1982)
Os loucos antes da fundaccedilatildeo do hospiacutecio se calmos eram acolhidos
pela sociedade e assim podiam circular ―livremente poreacutem se agitados e
agressivos eram reclusos nas cadeias puacuteblicas Aleacutem do criteacuterio comportamental a
classe social tambeacutem definia a abordagem do louco pois os ricos eram tratados
domiciliarmente ou enviados para tratamento na Europa (RESENDE 1990)
As questatildeo do louco e da loucura fora remetida em sua maioria agrave
intervenccedilatildeo estatal e essa demanda se originara de trecircs fontes
a) Social pela intranquumlilidade provocada pela ―loucura solta na rua que
ganha maior visibilidade em meio aos riscos de tumultos urbanos gerados pelo
crescimento do contingente de homens livres e desocupados
b) Cliacutenica pois os meacutedicos majoritariamente higienistas em nome de
princiacutepios humanitaacuterios e da higiene puacuteblica passam a denunciar os maus tratos a
que satildeo submetidos os loucos (principalmente furiosos e agitados) detidos em
prisotildees comuns e sem tratamento meacutedico jaacute reivindicando para si desde 1830
atraveacutes da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro o monopoacutelio da cura e do
tratamento
c) Caritativa pois as irmandades religiosas pleiteavam uma accedilatildeo sobre a
loucura a fim de atenuar os sofrimentos humanos dela decorrente
Vale lembrar que a forccedila poliacutetica e cientiacutefica da medicina comeccedila a se
fazer sentir no paiacutes neste periacuteodo pelas proacuteprias necessidades econocircmicas pois o
paiacutes identificado na divisatildeo internacional do trabalho como exportador de bens
primaacuterios precisava estar livre das pestes e endemias que assolavam a sua
populaccedilatildeo e fazia com que o Brasil e seus produtos ganhassem visibilidade negativa
fora do paiacutes Melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias das principais cidades sobretudo as
portuaacuterias torna-se um desafio de sauacutede puacuteblica Os governos federal e estadual
sobretudo paulista passam a investir no saneamento urbano e tambeacutem no avanccedilo
cientiacutefico Neste contexto surgem os primeiros institutos de pesquisa do paiacutes Em
1892 satildeo criados os laboratoacuterios Bacterioloacutegico Vacinogecircnico e de Anaacutelises Cliacutenicas
e Farmacecircuticas denominados posteriormente de Instituto Butantatilde e Adolfo Lutz
inaugurando o que Bertolli Filho (1996) classifica como ―a Era dos Institutos
Avaliando a etiologia da febre amarela os ―meacutedicos ligados agrave teoria miasmaacutetica
afirmavam que a doenccedila era causada pela poluiccedilatildeo dos ares ou pelo vocircmito dos
enfermos e indicavam o isolamento dos infectados como forma de combate agrave
enfermidade () (De outra maneira outros) ―Emiacutelio Ribas () afirmava que a
doenccedila era causada por um microacutebio veiculado pelo mosquito Aedes aegypti
quando picava as pessoas (BERTOLLI FILHO 199618)
No Rio de Janeiro eacute criado em 1899 o Instituto Soroteraacutepico de
Manguinhos com o objetivo de produzir soros e vacinas posteriormente
transformado em Instituto Oswaldo Cruz
Nunca o paiacutes tinha investido tanto em ciecircncia ao ponto de cientistas
brasileiros terem descoberto por exemplo a Doenccedila de Chagas cujas pesquisas
tiveram iniacutecio em 1909 por Carlos Chagas
Desse modo tecircm-se o ano de 1903 no governo Rodrigues Alves como o
marco em que se inicia a primeira poliacutetica puacuteblica campanhista em sauacutede no paiacutes
com o objetivo de sanear o meio urbano que associa a assistecircncia agrave repressatildeo
policial haja vista que sua accedilatildeo imediata e autoritaacuteria natildeo foi acompanhada de uma
accedilatildeo educativa com seu puacuteblico alvo
A sauacutede puacuteblica com Oswaldo Cruz agrave frente e a psiquiatria com Juliano
Moreira como seu representante se unem para sanear e disciplinar o espaccedilo
urbano
Mas antes de se impor como um saber-poder para a cidade a psiquiatria
vai enfrentar uma luta poliacutetica sobretudo com o saber-poder religioso para se impor
no espaccedilo hospiciocecircntrico e como um saber-poder sobre o louco e a loucura
Mesmo com a criaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico e com sua secularizaccedilatildeo a partir
da Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica quando haacute uma separaccedilatildeo entre Igreja e Estado
principalmente a partir de 1890 a assistecircncia psiquiaacutetrica natildeo eacute totalmente
submetida aos cacircnones cientiacuteficos como analisa Machado (1978) haja vista que a
observaccedilatildeo rigorosa natildeo eacute uma regra geral pois a intervenccedilatildeo ainda natildeo estaacute
pautada na educaccedilatildeo moral (p 448) como preceitua a ciecircncia alienista As freiras o
poder das religiosas e da Igreja ainda dominam o espaccedilo hospiciocecircntrico e seus
usuaacuterios satildeo encaminhados ―triados e recebem alta natildeo pela decisatildeo dos
meacutedicos mas por decisatildeo de delegados de poliacutecia ―juiz dos orfatildeos e ateacute da proacutepria
famiacutelia Os meacutedicos atraveacutes de suas instituiccedilotildees poliacuteticas empreendem uma luta
que parte da criacutetica do modelo de organizaccedilatildeo dos hospiacutecios por transformar tal
estabelecimento em uma arena efetivamente comandada pela ciecircncia meacutedica e pelo
poder meacutedico haja vista que ―o meacutedico natildeo tem todo poder sobre a loucura mas
estaacute subordinado ao pessoal religioso ou eacute tolhido pela incompetecircncia ignoracircncia ou
maldade dos enfermeiros () Natildeo se trata portanto de uma criacutetica agrave figura do
psiquiatra O que eacute denunciado pelos meacutedicos eacute justamente o que escapa a seu
controle satildeo os obstaacuteculos institucionais e mesmo juriacutedicos a uma gestatildeo
intrinsecamente meacutedico-administrativa Sentem-se impotentes sugerem reformas
pedem ou exigem poder O que mostra que natildeo conseguem dar as cartas ou mesmo
ser senhores de sua proacutepria casa (MACHADO 1978)
Haacute uma intensa luta pelo controle meacutedico do hospiacutecio sobretudo como
diretor de tal instituiccedilatildeo e consequentemente pela definiccedilatildeo do destino social e
meacutedico dos loucos Em suma a luta pela transformaccedilatildeo interna do hospiacutecio daacute-se
em duas frentes para que se transforme em uma ―casa de sauacutede espaccedilo de cura
e simultaneamente se constitua ―em local de aprendizado e produccedilatildeo do saber
meacutedico (MACHADO 1978 285) Desse modo as funccedilotildees de mera assistecircncia
religiosa do hospiacutecio vatildeo sendo metamorfoseadas atraveacutes da luta poliacutetica e
legislativa para transformaccedilatildeo do hospiacutecio em lugar de cura e de ensino meacutedico
A luta poliacutetica passa a se direcionar para a constituiccedilatildeo de uma lei
nacional sobre a mateacuteria empreendida sobretudo por Teixeira Brandatildeo um
alienista que em 1903 eacute eleito deputado No mesmo ano eacute aprovada a primeira Lei
Federal de Assistecircncia aos Alienados ndash pelo Decreto nordm 1132 de 22121903 lei
que
―faz do hospiacutecio o uacutenico lugar apto a receber loucos subordina sua internaccedilatildeo ao parecer meacutedico estabelece a guarda provisoacuteria dos bens do alienado () regulamenta a posiccedilatildeo central da psiquiatria no interior do hospiacutecio () Esta lei faz do psiquiatra a maior autoridade sobre a loucura (MACHADO 1978484)
Tais conquistas meacutedicas permitem uma resignificaccedilatildeo de todo aparato
legislativo pois o que muda eacute que ―tanto o poder de isolar quanto o de sequestrar
satildeo legitimados teacutecnica e cientificamente pela psiquiatria Por isso a luta dos
meacutedicos eacute natildeo de legalizar a repressatildeo mas de medicalizar a legislaccedilatildeo (IDEM
p489)
Para Machado (1978) o discurso as lutas poliacuteticas e as conquistas dos
meacutedicos ―alienistas ganham importacircncia natildeo soacute praacutetica mas tambeacutem simboacutelica
pois eacute neste contexto que ―nasce o ensino de psiquiatria em que o hospiacutecio se
articula com a formaccedilatildeo de especialistas e surgem os primeiros psiquiatras que
aliam sua importacircncia teoacuterica ao trabalho cliacutenico e administrativo (p490)
Desde entatildeo sobretudo a partir do advento da Repuacuteblica delimitou-se
uma nova fase para as instituiccedilotildees psiquiaacutetricas que sai do empirismo para entrar
na fase cientiacutefica
Dos estudos de Ronaldo Jacobina (1986) se pode concluir que os
primeiros ―alienistas eram autodidatas haja vista que ―o caraacuteter autodidata do
processo ou seja o asilo foi criado e os meacutedicos passaram a atuar nele sem que
tivessem previamente um ensino que os habilitassem exercer aquela nova praacutetica
Pelo contraacuterio o asilo foi justamente o espaccedilo de elaboraccedilatildeo do conhecimento e
experimentaccedilatildeo de teacutecnicas que se constituiacuteram nos meios de trabalho do alienista
(JACOBINA 1986 14)
Por sua vez a populaccedilatildeo psiquiaacutetrica nos primoacuterdios da assistecircncia
psiquiaacutetrica brasileira compunha-se predominantemente de homens livres brancos
e pobres deslocados numa sociedade que se estruturava sobre o trabalho escravo
Os loucos inicialmente no Brasil foram ―um subproduto da cristalizaccedilatildeo das relaccedilotildees
de trabalho do Estado escravista em certa medida uma viacutetima ou consequecircncia do
natildeo progresso como bem sumariza Resende (1990 p41)
Com tal perfil e em um contexto de desconhecimento dos direitos agrave
cidadania seratildeo principalmente as pessoas dos segmentos de baixa renda o alvo
do aprendizado meacutedico O foco da accedilatildeo meacutedica seraacute desde entatildeo a doenccedila e a
evoluccedilatildeo do quadro moacuterbido do enfermo
Desde entatildeo aleacutem das inovaccedilotildees no arcabouccedilo normativo e institucional
poucas alteraccedilotildees marcaram significativamente os hospiacutecios no paiacutes A principal
exceccedilatildeo decorre da experiecircncia das Colocircnias Agriacutecolas que surgiram como um
desdobramento do saber alienista e ―como uma modalidade assistencial oposta aos
asilos fechados com declarado intuito de transformaacute-los em hospitais psiquiaacutetricos
com aparecircncia de normalidade e natildeo de exceccedilatildeo de liberdade e natildeo de clausura
(AMARANTE 1982 p08)
As Colocircnias Agriacutecolas tentaram aperfeiccediloar o hospiacutecio e se tornaram uma
extensatildeo dele no projeto medicalizante que se difunde paulatinamente para a
sociedade extra-hospitalar tendo como alvo outros segmentos sociais As Colocircnias
Agriacutecolas que tiveram algum ecircxito no paiacutes foram parcas tendo maior projeccedilatildeo as
experiecircncias implementadas por Juliano Moreira no Rio de Janeiro e Franco da
Rocha em Satildeo Paulo Foram criticadas por Resende (1990) que as considerou uma
experiecircncia anacrocircnica em relaccedilatildeo a uma sociedade crescentemente urbana e
industrial que requeria uma matildeo de obra voltada para a induacutestria e natildeo para a
agricultura
Neste contexto de consolidaccedilatildeo e aperfeiccediloamento do modelo
hospiciocecircntrico medicalizado nas regiotildees mais desenvolvidas economicamente
sobretudo no Rio de Janeiro e em Satildeo Paulo e com uma poliacutetica nacional orientada
para sua difusatildeo eacute criado no Piauiacute o primeiro serviccedilo desta natureza
Historicamente a assistecircncia agraves pessoas com transtornos mentais no
Piauiacute natildeo diferiu muito daquela prestada no paiacutes como um todo ateacute quando passou
a vigorar o modelo hospitalocecircntricohospiacuteciocecircntrico No Piauiacute no final do seacuteculo
XIX e iniacutecio do seacuteculo XX os doentes mentais desprovidos de recursos financeiros
eram abandonados agrave proacutepria sorte e muitos vagavam sem destino pelas ruas da
cidade de Teresina amontoando-se agraves outras viacutetimas das mazelas sociais jaacute
presentes em nossa sociedade (vadios mendigos prostitutas e ladrotildees ou
simplesmentes pobres) aos afortunadoslsquo era-lhes oferecido um quarto de
confinamento nos fundos dos quintais de suas proacuteprias residecircncias
A proacutepria sauacutede em geral era prestada na residecircncia do enfermo quando
podia pagar pelo serviccedilo meacutedico As primeiras instituiccedilotildees de sauacutede do Estado soacute
foram criadas no seacuteculo XIX quando se inicia as protoformas de atenccedilatildeo agraves pessoas
com transtornos mentais Em 17 de agosto de 1861 segundo Guimaratildees (1994
p30) eacute oficialmente instalado o Hospital de Caridade da Santa Casa de Misericoacuterdia
em Teresina sendo que o mesmo jaacute funcionara por forccedila de lei (Lei no 361 Art 7ordm
de 14 de setembro de 1853) desde o dia 1ordm de janeiro de 1854 ainda que de modo
provisoacuterio e precaacuterio em um quartel de poliacutecia por natildeo possuir sede proacutepria
Somente em 1890 por um Decreto Provincial (Decreto no 25 de 22 de abril) citado
por Guimaratildees (1994) faz-se pela primeira vez uma menccedilatildeo no seu artigo 40 aos
doentes mentais e em sua referecircncia classifica-os como aqueles que teriam o direito
a internar-se em um hospital nos seguintes termos
Art 40 ndash o serviccedilo seraacute classificado segundo a natureza das enfermidades 1ordm ) Em Cliacutenica Meacutedica-Geral abrangendo os invaacutelidos e os loucos de todo o gecircnero (GUIMARAtildeES 199430)
No periacuteodo de 1904-1907 governava o Piauiacute o oeirense Aacutelvaro de Assis
Osoacuterio Mendes que no final de 1905 ausenta-se de Teresina para uma viagem em
serviccedilo a cidade de Parnaiacuteba Tal viagem conforme Guimaratildees (1994 p 30) se
estende ateacute abril de 1906 em virtude das dificuldades de transporte agrave eacutepoca
realizado somente por via fluvial e com muita morosidade O vice-governador
Areolino Antonio de Abreu7 assume o cargo e para Arauacutejo (1995 p83) no interior
das estrateacutegias de combate agrave mendicacircncia como modalidade poliacutetica de enfrentar
as consequecircncias da seca de 1877 associada aos problemas oriundos em virtude
da disseminaccedilatildeo dos doentes mentais pelas ruas de Teresina conclama os
meacutedicos deputados comerciantes e a populaccedilatildeo em geral a fim de angariar os
recursos necessaacuterios agrave aquisiccedilatildeo de um terreno e construccedilatildeo de um asilo
O intento em busca de fundos conseguiu arrecadar cinco contos de reacuteis
(5000$000) Quando o governador efetivo reassume a 2 de abril de 1906 apoacuteia a
causa e doa trecircs contos de reacuteis (3000$000) dos cofres puacuteblicos Somados oito
contos de reacuteis (8000$000) segundo Guimaratildees (1994 p31) eacute adquirida uma
chaacutecara no Campo de Marte zona norte da cidade e logo depois com a aprovaccedilatildeo
pela Cacircmara dos Deputados de uma verba de vinte contos eacute executada a
construccedilatildeo do preacutedio que soacute termina com o suplemento de quinze contos
concedidos pelo Congresso Nacional A inauguraccedilatildeo ocorre em 25 de janeiro de
1907 sob a denominaccedilatildeo de ASYLO DE ALIENADOS AREOLINO DE ABREU
tendo como primeiro diretor o Dr Marcos Pereira de Arauacutejo um cliacutenico natildeo
especialista em psiquiatria Diferente do Hospital Nacional as funccedilotildees de citado
estabelecimento como um lugar de ensino soacute vatildeo acontecer depois de 1970 sendo
a praacutetica cliacutenica realizada de forma autodidata ateacute a deacutecada de 40 quando chegam
os primeiros psiquiatras no Estado
Ainda assim apesar da direccedilatildeo do ASYLO DE ALIENADOS AREOLINO
DE ABREU ser ocupada por meacutedicos cliacutenicos gerais e depois por psiquiatras nos
anos 40 a assistecircncia psiquiaacutetrica cotidiana ficou ao encargo das freiras desde
1912 as Irmatildes de Caridade da Ordem das Filhas de Maria ateacute a deacutecada de 70
quando haacute um rompimento com a Ordem Monaacutestica supracitada O modelo
asilarhospiciocecircntrico como visto no Brasil assim como no Piauiacute sofreu alteraccedilotildees
pouco significativas No Piauiacute a experiecircncia de colocircnia agriacutecola sequer foi
implantada apenas o nome do estabelecimento foi alterado nesta direccedilatildeo sendo
conhecido popularmente como ―Colocircnia
7 Piauiense da cidade de Uniatildeo meacutedico graduado pela escola da Bahia poliacutetico e orador ex-deputado e membro
do Tribunal de Contas do Estado Patrono da cadeira no 05 da Academia Piauiense de Letras Vice-governador
com a morte do titular assume o governo como o 14ordm Governador republicano Como o antecessor tambeacutem viria
a morrer no cargo Periacuteodo de governo 05121907 ndash 31031908 (GUIMARAtildeES 199431)
As poliacuteticas de sauacutede do governo federal desde o iniacutecio do seacuteculo XX
voltado para o saneamento das cidades volta-se cada vez mais em direccedilatildeo da
sauacutede geral da populaccedilatildeo atingindo natildeo soacute os enfermos mas tambeacutem populaccedilotildees
sadias Nos anos 20 do seacuteculo XX o ideaacuterio da higiene mental propagado atraveacutes da
Liga Brasileira de Higiene Mental que tinha um programa eugenista antiliberal
moralista e xenofoacutebico (COSTA 198089) se difunde ateacute influenciar as poliacuteticas
governamentais Tal influecircncia se faz sentir no campo psiquiaacutetrico atraveacutes da
psiquiatria higienista O ideaacuterio da Liga Brasileira de Higiene Mental eacute implementado
como uma forma de enfrentar a questatildeo social emergente que ganhava contornos
de enfrentamento direto
O regime republicano era instigado a dar respostas a vaacuterios e
heterogecircneos problemas
1) A questatildeo dos negros que apoacutes a aboliccedilatildeo e o advento da Repuacuteblica
embora livres e cidadatildeos (iguais no plano formal) ainda encontravam-
se sem lugar numa sociedade que requeria um outro tipo de trabalhador
2) A questatildeo dos imigrantes estrangeiros que com seus problemas
especiacuteficos de adaptaccedilatildeo exigiam o cumprimento das promessas feitas
para trabalharem e se fixarem no Paiacutes ao tempo em que disseminavam
novas ideacuteias no plano da organizaccedilatildeo da classe trabalhadora de
inspiraccedilatildeo anarquista para a resoluccedilatildeo dos conflitos inerentes a uma
sociedade de classes
3) A questatildeo da intensificaccedilatildeo da migraccedilatildeo interna do campo para as
cidades que inchavam as aacutereas urbanas sem infra-estrutura adequada
nem planejamento urbano para equacionar os problemas do crescimento
populacional
4) A questatildeo social que se intensificava na luta operaacuteria por direitos e
melhoria na qualidade de vida
5) A crescente urbanizaccedilatildeo
6) A industrializaccedilatildeo que ao tempo em que requeria do Estado
investimentos em infra-estrutura constituiacutea um novo segmento de classe
os empresaacuterios industriais com demandas especiacuteficas
O Programa da Liga Brasileira de Higiene Mental contribuiu desta forma
para o deslocamento da responsabilidade da resoluccedilatildeo dos problemas sociais do
periacuteodo das elites para a proacutepria populaccedilatildeo ao imputar a gecircnese dos problemas agraves
proacuteprias viacutetimas e traduzir os efeitos como causas ―Os psiquiatras acreditavam que
o Brasil degradava-se moral e socialmente por causa dos viacutecios da ociosidade e da
miscigenaccedilatildeo racial do povo brasileiro (COSTA 198017)
A LBHM impulsiona o movimento de higiene mental e profilaacutetico do Paiacutes e
congregava vaacuterias e diferentes vertentes que disputavam hegemonia em seu interior
e no decorrer histoacuterico mudou sua orientaccedilatildeo Inicialmente se propunha a melhorar
os serviccedilos psiquiaacutetricos e a capacitar recursos humanos ou seja atuava sobre os
doentes Posteriormente mudou seu objeto de accedilatildeo para a prevenccedilatildeo em sauacutede
mental alterando seu alvo para a populaccedilatildeo considerada sadia num expliacutecito
trabalho pedagoacutegico moralizador e normalizador das massas Sua accedilatildeo concentrou-
se em campanhas higiecircnicas tendo por alvo principalmente os alcoolistas
A intervenccedilatildeo da LBHM extrapolou a accedilatildeo da psiquiatria para a cultura
com um vieacutes explicitamente etnocecircntrico Sua accedilatildeo ganhou mais vigor a partir da
―revoluccedilatildeo de 1930 quando integrantes e defensores da higiene mental passaram a
ocupar espaccedilos importantes na esfera administrativa poliacutetica e legislativa do
governo federal influindo diretamente na formulaccedilatildeo de poliacuteticas sociais voltadas
principalmente para a educaccedilatildeo higiecircnica para o amparo da maternidade e da
infacircncia (VASCONCELOS 2000) Objetivavam conquistar hegemonia no aparelho
estatal a fim de promover uma revoluccedilatildeo social e individual O proacuteprio Getuacutelio
Vargas chegou a ocupar a condiccedilatildeo de presidente de honra da Comissatildeo
Patrocinadora da Campanha Proacute Higiene Mental a partir de 1933 (IDEM) a qual
atuava sobretudo atraveacutes dos meios de comunicaccedilatildeo de massa
O arcabouccedilo teoacuterico da psiquiatria em consolidaccedilatildeo e expansatildeo no paiacutes eacute
todo importado poucas experiecircncias de construccedilatildeo de uma psiquiatria com as
marcas da realidade soacutecio-cultural brasileira foram empreendidas como a de Ulisses
Pernambucano de Melo Sobrinho em Recife a partir de 1920 Ulisses Pernambuco
associa os estudos da psiquiatria com da antropologia aproximando-se da realidade
dos negros e dos ―pais-de-santo isto eacute da cultura afrodescendente Ele introduz
mudanccedilas significativas no modelo hospitalocecircntrico humanizando-o e ampliando a
sua accedilatildeo para a realidade extra-hospitalar criando o serviccedilo de visitadoras
domiciliares que em seguida iria impulsionar a criaccedilatildeo do Serviccedilo Social em
Pernambuco cria ainda os primeiros serviccedilos voltados para as pessoas com
deficiecircncia estimulando o trabalho em equipe e interdisciplinar Cria a Escola
Psiquiaacutetrica Pernambucana que conforme Joseacute Lucena citado por Coelho Filho
(1977 p124) tem em sua concepccedilatildeo de base a compreensatildeo de que ―a psiquiatria
natildeo eacute apenas uma simples ciecircncia mental Eacute uma integraccedilatildeo das diferentes ciecircncias
do espiacuterito valorizando os trabalhos sociais e psicoloacutegicos 2) eacute a frequecircncia com
que satildeo tratados nas produccedilotildees psiquiaacutetricas () assuntos de alcance ou
repercussatildeo social 3) eacute a valorizaccedilatildeo dos problemas local e regional dos seus
estudos
A principal inovaccedilatildeo introduzida por Ulisses parece ser exatamente a
preocupaccedilatildeo com o trabalho interdisciplinar e com o impacto social da psiquiatria
Sua experiecircncia durou pouco tempo mas todo o seu legado fora documentado em
artigos e outros textos pois a produccedilatildeo acadecircmica e cientiacutefica era tambeacutem muito
estimulada por Ulisses Pernambucano
O Brasil sofre uma intensa metamorfose com a Revoluccedilatildeo de 1930
considerada como ―revoluccedilatildeo burguesa em face da instituiccedilatildeo do Estado burguecircs
no Brasil ―revoluccedilatildeo pelo alto(VIANA1983) que caracterizou-se por uma mudanccedila
sem rupturas com a antiga ordem agro-exportadora encerrando aspectos de
continuidade e mudanccedila O poder puacuteblico desde entatildeo investiu largamente na
expansatildeo e diversificaccedilatildeo da economia Emprega uma poliacutetica de ―substituiccedilatildeo de
importaccedilotildees estimulando o desenvolvimento da induacutestria nacional Cresceram a
urbanizaccedilatildeo a industrializaccedilatildeo e a exportaccedilatildeo de manufaturados aleacutem das
exportaccedilotildees de mateacuterias primas e produtos agriacutecolas
O desenvolvimento extensivo e intensivo do capitalismo provoca os mais
diversos movimentos de trabalhadores As migraccedilotildees internas se intensificam e os
trabalhadores movimentam-se em busca de terra trabalho condiccedilotildees de vida
garantias e direitos Como expressatildeo da contradiccedilatildeo entre capital e trabalho a
questatildeo social emerge com o surgimento e organizaccedilatildeo do operariado urbano no
cenaacuterio poliacutetico Manifesta-se na luta que esse segmento empreende visando
reconhecimento como interlocutor poliacutetico e pela incorporaccedilatildeo de suas demandas na
accedilatildeo governamental
A questatildeo social de ―caso de poliacutecia metamorfoseia-se em ―caso de
poliacutetica ou de ―controle da poliacutetica (VIEIRA 1997) Passa a ser encarada como
legiacutetima legal e de direito mas eacute tutelada Haacute o reconhecimento da classe operaacuteria
poreacutem o discurso dominante insere a questatildeo social na oacutetica da integraccedilatildeo e do
paternalismo Portanto camufla a luta de classes e combina o autoritarismo com o
favor (CERQUEIRA FILHO 1982)
A Constituiccedilatildeo de 1934 embora em seu caraacuteter geral seja perpassada
pela concepccedilatildeo autoritaacuteria e higienista (VASCONCELOS1992) reforccedila os direitos
conquistados ateacute entatildeo pelos segmentos operaacuterios Eacute a primeira carta a incorporar
um capiacutetulo destinado agrave ordem econocircmica e social reconhecendo os direitos
sociais Institui-se todo o ordenamento legal e normativo no campo da proteccedilatildeo
social fundado no seguro social que conforma a ―cidadania regulada (SANTOS
198768) parametrada sob o signo da outorga da concessatildeo restrita aos
trabalhadores urbanos portadores de carteira profissional assinada sindicalizados e
com profissatildeo reconhecida legalmente (IDEM) preacute-requisitos que permitem a
contribuiccedilatildeo compulsoacuteria para a previdecircncia social
O Estado nessa perspectiva passa a ser o agente central do
desenvolvimento econocircmico e social bem como principal articulador entre as
classes apresentando-se como um Estado arbitral acima dos interesses de classes
apesar de centralizador e intervencionista Secundariza segundo Rosa (2006) sua
accedilatildeo na reproduccedilatildeo da forccedila de trabalho e privilegia a atuaccedilatildeo voltada agrave
acumulaccedilatildeo de capital buscando equacionar as necessidades de acumulaccedilatildeo do
capital agraves exigecircncias de legitimaccedilatildeo social Embora subordine as poliacuteticas sociais agraves
poliacuteticas econocircmicas aliando a assistecircncia agrave repressatildeo garante certos itens na
agenda social necessaacuterios agrave reproduccedilatildeo do trabalhador Ainda que
simultaneamente desmobilize com sua accedilatildeo grupos sociais urbanos em
organizaccedilatildeo o Estado busca garantir o consenso e a tranquumlilidade social
Os pilares do sistema de proteccedilatildeo social no Paiacutes satildeo instituiacutedos a partir
da criaccedilatildeo do Instituto de Aposentadoria e Pensotildees dos Mariacutetimos mdash IAPM (1933)
seguidos pelos outros IAPlsquos organizados por categoria profissional estes
distribuiacuteam os benefiacutecios em funccedilatildeo da importacircncia econocircmica da categoria e de
sua forccedila organizativa e da Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho mdash CLT (2005)
editada pela primeira vez em 1943 reunindo as normas tutelares do trabalho dos
sindicatos da previdecircncia e da justiccedila do trabalho
No campo da assistecircncia psiquiaacutetrica embora as estruturas
hospitalocecircntricas permanecessem centrais e hegemocircnicas na deacutecada de 30 daacute-se
um novo reordenamento normativo e institucional reforccedilando a tendecircncia
centralizadora da Uniatildeo
Sob a inspiraccedilatildeo do movimento de higiene mental em 1934 atraveacutes do
Decreto ndeg 24559 de 3 de julho eacute promulgada a Segunda Lei Federal de Assistecircncia
aos Doentes Mentais que ―dispotildee sobre profilaxia mental a assistecircncia e a proteccedilatildeo
agrave pessoa dos psicopatas e a fiscalizaccedilatildeo dos serviccedilos psiquiaacutetricos Tal decreto
instituiu o Conselho de Proteccedilatildeo aos Psicopatas composto por representantes das
principais instituiccedilotildees relacionadas com a psiquiatria e a justiccedila
Com este decreto reforccedila-se o poder do psiquiatra na direccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede e a internaccedilatildeo psiquiaacutetrica como principal meio de tratamento O
Artigo 26 suspende parcial ou totalmente a cidadania do ―doente mental ―os
psicopatas assim declarados por periacutecia meacutedica processada de forma regular satildeo
absoluta ou relativamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida
social
A assistecircncia psiquiaacutetrica eacute federalizada em 1944 (Decreto nordm 7055 de 18
de novembro) tendecircncia reforccedilada a partir da criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de
Doenccedilas Mentais ndash SNDM o qual soacute modificaraacute sua poliacutetica no final dos anos 50
quando o discurso da racionalizaccedilatildeo econocircmica passa a guiar as orientaccedilotildees
governamentais ocasiatildeo em que o estiacutemulo agrave accedilatildeo ambulatorial e comunitaacuteria
emerge nos documentos oficiais
Ateacute a deacutecada de 50 a assistecircncia psiquiaacutetrica em serviccedilos puacuteblicos
predominava tendecircncia que seraacute revertida a partir da ampliaccedilatildeo da cobertura
assistencial da previdecircncia social para as internaccedilotildees psiquiaacutetricas principalmente
na rede hospitalar privada contratada pelo Governo Federal Resende (1990)
explica a incorporaccedilatildeo tardia da assistecircncia psiquiaacutetrica pela Previdecircncia Social em
funccedilatildeo da ineficiecircncia da terapecircutica e das condiccedilotildees precaacuterias (ambiental e
humana) em que se apresentava a maioria dos hospitais psiquiaacutetricos
Em meados dos anos 50 as drogas psicotroacutepicas satildeo disponibilizadas no
mercado mundial fato que passa a estimular o tratamento em sistema aberto o que
favorece a acumulaccedilatildeo capitalista no periacuteodo que requeria uma psiquiatria que
reparasse a matildeo-de-obra desgastada no processo produtivo Contudo no Brasil
observa-se exatamente a tendecircncia oposta sobretudo a partir de meados dos anos
60 quando se institui a ditadura militar no paiacutes
Com o golpe de 1964 o sistema hospitalocecircntrico ganha portanto um
novo impulso a partir do intenso incremento que o complexo meacutedico industrial
privado ganha com investimentos e o redirecionamento da previdecircncia nesta
direccedilatildeo O governo federal paulatinamente comanda uma poliacutetica orientada para a
mercantilizaccedilatildeo das poliacuteticas sociais que na assistecircncia psiquiaacutetrica vai ser
denominada ―induacutestria da loucura
A principal inovaccedilatildeo do periacuteodo militar materializa-se na busca pela
interiorizaccedilao das accedilotildees de sauacutede mental atraveacutes do Programa Integrado de Sauacutede
Mental ndash PISAM inspirado no modelo americano de psiquiatria comunitaacuteria
mediante o qual eacute difundido o ideaacuterio da sauacutede mental e se busca reverter a
tendecircncia privatizante da assistecircncia psiquiaacutetrica atraveacutes da ambulatorizaccedilatildeo da
assistecircncia
Em 1967 o governo federal lanccedila a Campanha Nacional de Sauacutede Mental
(Decreto nordm 60252 de 21 de fevereiro) onde introduz os propoacutesito da prevenccedilatildeo em
sauacutede mental Ainda extingue o Serviccedilo Nacional de Doenccedilas Mentais substituiacutedo
pela Divisatildeo Nacional de Saude Mental ndash DINSAM oacutergatildeo federal voltado para a
normatizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e controle dos programas de sauacutede mental em
desenvolvimento no paiacutes As normas e o discurso preventivista predominam no
periacuteodo e todas as accedilotildees satildeo orientadas para a racionalizaccedilatildeo dos gastos
sobretudo com internaccedilotildees psiquiaacutetricas A ambulatorizaccedilatildeo da assistecircncia torna-se
a principal forma de contraposiccedilatildeo ao incremento da funccedilatildeo financeira das
internaccedilotildees psiquiaacutetricas contraditoriamente o governo intensifica a sua poliacutetica de
financiamento de construccedilatildeo de novos hospitais psiquiaacutetricos e de pagamento dos
leitos psiquiaacutetricos da rede privada conveniada
Por sua vez neste contexto em 1968 atraveacutes da Lei nordm 5540 de 28 de
novembro eacute instituiacuteda a Reforma Universitaacuteria que muda a forma de organizaccedilatildeo do
ensino superior no Brasil Segundo Arauacutejo (1984) as principais mudanccedilas voltam-se
para 1) o regime juriacutedico e administrativo as universidades podem se organizar
como autarquia fundaccedilatildeo ou associaccedilatildeo assegurando a autonomia universitaacuteria
apenas no que diz respeito agraves atividades academias 2) a estrutura institui se a
organizaccedilatildeo interna das universidades atraveacutes de departamentos 3) corpo docente
a carreira docente passa a ter por eixo o ensino e a pesquisa Eacute extinto o regime da
caacutetedra ou cadeira A formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo docente passa a se dar atraveacutes da
Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior ndash CAPES 4) no que
diz respeito ao corpo discente a representaccedilatildeo estudantil passa a ser realizada por
eleiccedilotildees que obedecem criteacuterios de aproveitamento escolar Eacute criada tambeacutem a
funccedilatildeo de monitoria
―A Reforma Universitaacuteria tomou providecircncias no sentido de unificar o
vestibular por universidade e por regiatildeo e para que o concurso abrangesse os
conhecimentos comuns agraves diversas formas de educaccedilatildeo do 2ordm grau (ARAUacuteJO
1984129) A Universidade de Brasiacutelia criada em 15 de dezembro de 1961 serviu
de modelo para a Reforma Universitaacuteria supracitada (ARAUacuteJO 1984)
Neste cenaacuterio no Piauiacute eacute criada a Universidade Federal do Piauiacute a 1ordm de
marccedilo de 1971 conforme analisa Santos Juacutenior (2003) no livro Histoacuteria da Medicina
no Piauiacute da Academia de Medicina do Piauiacute O seu curso de medicina fora criado
em 1965 soacute vindo a funcionar como Faculdade de Medicina do Piauiacute em 02 de
janeiro de 1968 A mesma fonte informa que o primeiro psiquiatra convidado a fazer
parte do corpo docente foi Francisco Pacheco que ao desistir foi substituiacutedo por
Anfriacutesio Neto Lobatildeo Castelo Branco formado na Bahia que foi o primeiro a ministrar
as duas disciplinas da aacuterea Psicologia Meacutedica (em 10 de fevereiro de 1969) e
Psiquiatria Cliacutenica no ano seguinte em seguida ocupa a condiccedilatildeo de diretor do
Hospital Areolino de Abreu e tambeacutem Secretaacuterio de Sauacutede do Estado do Piauiacute A
psiquiatria comeccedila paulatinamente a se fortalecer politicamente no Estado
sobretudo com a criaccedilatildeo em agosto de 1975 da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica do Piauiacute
uma das filiadas da Associaccedilatildeo Brasileira de Psiquiatria atraveacutes da qual
posteriormente o ideaacuterio reformista seraacute propagado no Estado
Desse modo o Hospital Areolino de Abreu passa a ser dirigido por
docentes da Universidade Federal do Piauiacute e a incorporar mais uma funccedilatildeo a de
hospital de ensino Primeiramente eacute o curso de medicina que emprega o Hospital
Areolino de Abreu como local de ensino vindo em seguida a ser tambeacutem campo de
estaacutegio para vaacuterios cursos da Universidade Federal principalmente cursos de
Enfermagem e Serviccedilo Social
O final dos anos 70 no paiacutes vatildeo marcar definitivamente o processo de
redemocratizaccedilatildeo momento em que a sociedade civil eacute revitalizada com o crescimento e
fortalecimento dos movimentos sociais entre as camadas populares e segmentos de classe
meacutedia sobretudo pela sauacutede destacando-se o Movimento Popular de Sauacutede e o Movimento
da Reforma Sanitaacuteria que passam a lutar pela sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Inicialmente o Movimento da Reforma Sanitaacuteria engloba as discussotildees
especiacuteficas do campo da assistecircncia psiquiaacutetrica Desse modo como
desdobramento e sob influecircncia do Movimento da Reforma Sanitaacuteria no campo da
sauacutede mental emerge o Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira8 inspirado na
experiecircncia americana europeacuteia e italiana
Segundo Venacircncio (1990) a particularidade da experiecircncia brasileira do
Movimento decorre do fato de ter como principal difusor o proacuteprio Estado e ter
germinado numa conjuntura autoritaacuteria de fins dos anos 60 e iniacutecio dos anos 70
(VENAcircNCIO 199094) O Estado aleacutem de encampar as criacuteticas dos analistas e dos
opositores de sua assistecircncia psiquiaacutetrica baseada na privatizaccedilatildeo e no modelo
assistencial hospitalocecircntrico absorve e propaga as ideacuteias preventivistas e
comunitaacuterias da psiquiatria calcadas na sauacutede mental ―foram primeiramente as
propostas estatais que trouxeram para o panorama brasileiro a ideacuteia de sauacutede
mentallsquo (IDEM)
Por outro lado o Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica comeccedila a ganhar
maior independecircncia e uma identidade proacutepria em relaccedilatildeo ao Movimento da
Reforma Sanitaacuteria a partir de 1978 no Rio de Janeiro quando ―eclodiu a crise da
DINSAM (MS) (VENAcircNCIO 1990116) um complexo hospitalar gerido pelo governo
federal no Rio de Janeiro que se forjou a partir da luta corporativa dos profissionais
que lutavam contra as condiccedilotildees de precarizaccedilatildeo em suas relaccedilotildees trabalhistas
(profissionais com contratos de trabalho de bolsistas) luta esta que volta-se
posteriormente contra o modelo assistencial psiquiaacutetrico visto que ao denunciar as
condiccedilotildees de trabalho o movimento termina publicizando as condiccedilotildees de vida e
tratamento nas instituiccedilotildees asilares
Em 1978 no V Congresso Brasileiro de Psiquiatria realizado em
Camboriuacute mdash SC um grupo de profissionais envolvidos em litiacutegio com o Estado
denuncia o ocorrido e recebe apoio dos participantes do Congresso Desse
Congresso sai agendado para janeiro de 1979 o Encontro dos Profissionais de
Sauacutede Mental em Satildeo Paulo Nasce dessas mobilizaccedilotildees o Movimento de
Trabalhadores em Sauacutede Mental - MTSM que tambeacutem difunde o ideaacuterio da sauacutede
mental e de uma reforma completa na assistecircncia psiquiaacutetrica
Esse movimento inicialmente ganha um caraacuteter de contestaccedilatildeo e
denuacutencia referidas agrave violaccedilatildeo de direitos humanos das pessoas com transtorno
8 Esse movimento possui vaacuterias denominaccedilotildees conforme a opccedilatildeo teoacuterica dos diferentes autores Venacircncio adota o termo ldquonova psiquiatriardquo para qualificar o processo de atualizaccedilatildeo psiquiaacutetrica na reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
da igualdade e da liberdade no meio da tarefa de tratar Castel (1998) emprega o termo ldquometamorfoserdquo para
abordar o agionamento do campo psiquiaacutetrico Neste trabalho a escolha da nomenclatura deu-se pelo seu uso
mais corrente de reforma psiquiaacutetrica
mental abordagem da loucura como fonte de lucro e condiccedilotildees precaacuterias de
trabalho em hospitais psiquiaacutetricos Propotildee inicialmente como alternativa a
ampliaccedilatildeo de serviccedilos ambulatoriais em sauacutede mental (VASCONCELOS 2000)
O movimento eacute heterogecircneo e em seu interior alojam-se tendecircncias
distintas que lutam por sua hegemonia Inicialmente duas vertentes majoritaacuterias
confrontam-se Uma que radicaliza a luta pela extinccedilatildeo da estrutura
asilarmanicomial tornando-se intransigente ao entender que eacute impossiacutevel trabalhar
defender e assegurar direitos das pessoas com transtorno mental no interior destas
instituiccedilotildees Acredita que eacute soacute a partir dos espaccedilos extra-hospitalares que pode ser
criada uma nova cidadania para o portador de transtorno mental A segunda postula
a inserccedilatildeo nos espaccedilos asilares e a partir deles defende a implementaccedilatildeo de
mudanccedilas no modelo assistencial
O movimento no Brasil eacute influenciado pela experiecircncia italiana da tradiccedilatildeo
basagliana (AMARANTE 1994) que se contrapotildee ao modelo biomeacutedico cuja loacutegica
se situa no horizonte que leva da doenccedila agrave cura colocando o sujeito enfermo entre
parecircnteses tendo por principal objeto a doenccedila e sua cronicidade A tradiccedilatildeo
basagliana produz uma inflexatildeo em todos os saberes e praacuteticas ao questionar o
arcabouccedilo legal teacutecnico administrativo e interventivo da psiquiatria claacutessica
Constroacutei seu objeto a partir da complexidade da ―existecircncia-sofrimento (ROTELLI
1990) das pessoas com transtorno mental articulado com as condiccedilotildees de
reproduccedilatildeo social do enfermo enfatizando o processo de invenccedilatildeo da sauacutede
A emancipaccedilatildeo o aumento no poder de trocas sociais a reinserccedilatildeo
social a luta contra o estigma forjado com o aval da proacutepria psiquiatria que
contribuiu na segregaccedilatildeo agrave medida que reforccedilou o imaginaacuterio social de
periculosidade e incapacidade das pessoas com transtorno mental enfim a
reabilitaccedilatildeo psicossocial passam a orientar as novas praacuteticas sintetizadas em
conceitos como ―a cliacutenica do cotidiano a ―cliacutenica da reforma ou a ―cliacutenica
ampliada que natildeo faz distinccedilatildeo entre o cliacutenico e o extra-cliacutenico ampliando o olhar
dos profissionais para a integralidade da vida da pessoa com transtorno mental
O centro da accedilatildeo reformista perpassa o trabalho em equipe por ampliar o
raio de visatildeo dos trabalhadores em sauacutede e o territoacuterio o local de gestatildeo cotidiana
da vida e neste sentido os centros de atenccedilatildeo psicossocial criados pela Portaria
336 passam a ser centrais no processo de implementaccedilatildeo do novo ideaacuterio
O Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica no Brasil teve sua accedilatildeo
concentrada e centralizada na regiatildeo Sudeste onde municiacutepios como Santos Satildeo
Paulo Campinas e Rio de Janeiro destacaram-se com as experiecircncias em novos
serviccedilos Entretanto seu ideaacuterio e praacuteticas difundem-se desigualmente pelo territoacuterio
nacional
No Nordeste alguns estados despontaram como pioneiros em tal direccedilatildeo
sobretudo o Cearaacute que teve a primeira lei estadual (a 2ordf do paiacutes) incorporando o
conteuacutedo reformista o Rio Grande do Norte e Pernambuco (ROSA 2006)
No Piauiacute o ideaacuterio reformista passa a ser difundido atraveacutes das accedilotildees e
jornadas dinamizadas sobretudo pela Associaccedilatildeo Piauiense de Psiquiatria pela
Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental da Secretaria de Sauacutede e pelas accedilotildees do Ministeacuterio
da Sauacutede que passa a reduzir leitos em hospitais psiquiaacutetricos para impulsionar os
gestores a criar os serviccedilos substitutivos
Em 09 de outubro de 1980 eacute criada a Associaccedilatildeo Comunitaacuteria de Sauacutede
Mental do Piauiacute ndash ACSM-PI que reune profissionais da sauacutede e pessoas da
comunidade com o objetivo de suprir a falta de uma coordenadoria de sauacutede mental
do Estado (NOGUEIRA 1993)
Segundo Nogueira (1993) tal organizaccedilatildeo eacute um ―marco histoacuterico do
movimento em prol de uma reformulaccedilatildeo da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute
Em 1982 eacute firmado convecircnio com a Secretaria Estadual de Sauacutede ndash
SESAPI que transforma os hospitais puacuteblicos vinculados ao governo do Estado em
hospitais-escola Guimaratildees (1994) informa que em 05 de novembro de 1986 eacute
publicado o primeiro edital para a Residecircncia Meacutedica em Psiquiatria com 03 vagas
Em junho de 1982 como produto da Primeira Jornada Piauiense de
Sauacutede Mental Comunitaacuteria promovida pela ACSM eacute nomeada uma comissatildeo para
elaborar um projeto de sauacutede mental para o Estado Em 14 de abril de 1983 eacute
instalado o Programa de Sauacutede Mental Comunitaacuteria ndash PSCM-PI que tem por objetivo
atingir dois grandes eixos a regionalizaccedilatildeo (descentralizaccedilatildeo da capital) da
assistecircncia psiquiaacutetrica no Estado e a reformulaccedilatildeo administrativa assistencial e a
reforma fiacutesica do Hospital Areolino de Abreu Em sua implementaccedilatildeo ganhou
destaque a accedilatildeo da psiquiatria nos hospitais gerais
Alexandre Barbosa Nogueira (1993 p116) ao analisar os resultados do
programa conclui que ―conseguiu atingir seus objetivos de regionalizaccedilatildeo da
assistecircncia psiquiaacutetrica no interior do Piauiacute mediante a implantaccedilatildeo de atendimentos
ambulatoriais em sauacutede mental e de leitos ou enfermarias psiquiaacutetricas em hospitais
gerais nas principais cidades do Estado Parnaiacuteba Picos e Floriano Efetivou as
reformas arquitetocircnicas e administrativas do Hospital Areolino de Abreu As
mudanccedilas contudo perduraram pouco tempo apenas por 3 anos a implantaccedilatildeo do
plantatildeo psiquiaacutetrico no pronto socorro do Hospital Getuacutelio Vargas principal hospital
geral do Piauiacute foi rejeitada pela natildeo aceitaccedilatildeo da presenccedila do psiquiatra nas
equipes de plantatildeo Conforme Nogueira (1993) a reforma assistencial no Hospital
Areolino de Abreu encontrou resistecircncias de natureza poliacutetico-partidaacuteria por parte de
alguns psiquiatras
A crescente reduccedilatildeo no nuacutemero de leitos no Hospital Areolino de Abreu
confronta-se inicialmente com a crescente resistecircncia dos gestores municipais em
criar poliacuteticas de sauacutede mental e com as proacuteprias dificuldades organizativas da
Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental da Secretaria de Sauacutede do Estado transformada em
Gerecircncia de Sauacutede Mental em 2003 Eacute a partir de 2003 inclusive com as gestotildees do
Ministeacuterio Puacuteblico que o processo reformista comeccedila a ser alavancado no Estado
Nos dias 16 e 17 de abril de 2004 a gerecircncia de sauacutede mental realiza o II Foacuterum de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Mental com a presenccedila do Coordenador de Sauacutede Mental do
Ministeacuterio da Sauacutede Dr Pedro Gabriel Delgado Como produto deste Foacuterum eacute
assinado um termo de compromisso pela efetivaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica no
Estado sendo estimulado a criaccedilatildeo de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial pelo Piauiacute
Em dezembro de 2003 eacute firmado convecircnio entre a Universidade Federal do Piauiacute e o
Ministeacuterio da Sauacutede para a realizaccedilatildeo de Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede
Mental o primeiro do Estado que contou inicialmente com 53 profissionais da rede
tendo em vista a capacitaccedilatildeo para o processo reformista
Eacute somente em 2005 quando a gerecircncia de sauacutede mental eacute assumida por
Edna de Melo Castelo Branco que fora criada a Poliacutetica Estadual de Sauacutede Mental
donde efetivamente ocorre a criaccedilatildeo de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial - CAPS no
Piauiacute tendo ateacute janeiro de 2007 33 propostas em andamento estando 17
municiacutepios com Caps em pleno funcionamento No final de 2005 satildeo criadas 03
residecircncias terapecircuticas (zona sul norte e central) que abrigam 17 ex-pacientes
moradores do Hospital Areolino de Abreu todos incluiacutedos no Programa ―De Volta
para Casa Isto eacute os novos dispositivos da reforma psiquiaacutetrica passam a ser
contemplados na rede assistencial do Piauiacute Os primeiros foram os Centros de
Atenccedilatildeo Psicossocial Martinelli Cavalca voltado para crianccedilas e adolescentes e o
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial Clidenor de Freitas Santos voltado para usuaacuterios de
aacutelcool e outras drogas
Apesar dos avanccedilos consignados em vaacuterios planos pela implementaccedilatildeo
do processo de reforma sanitaacuteria e psiquiaacutetrica no Brasil a formaccedilatildeo profissional
ainda se mantecircm predominantemente nos hospitais psiquiaacutetricos onde a crise a
agudizaccedilatildeo dos sintomas da doenccedila predominam e exigem uma intervenccedilatildeo de
urgecircncia ou emergecircncia Tais serviccedilos se constituem como hospitais de ensino por
excelecircncia na poliacutetica de educaccedilatildeo universitaacuteria dinamizada pelo Ministeacuterio da
Educaccedilatildeo como se veraacute no proacuteximo capiacutetulo
CAPIacuteTULO II
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL E A CLIacuteNICA DA REFORMA O HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO AINDA COMO LOacuteCUS DOS SABERES E DAS PRAacuteTICAS DE
ENSINO
Para ser grande secirc inteiro nada teu exagera ou exclui Secirc todo
em cada coisa Potildee quanto eacutes no miacutenimo que fazes Assim em
cada lago a lua toda brilha porque alta vive (FERNANDO
PESSOA)
Intentamos neste capiacutetulo resgatar os caminhos da formaccedilatildeo profissional
na aacuterea de sauacutede mental acrescido ainda de uma discussatildeo sobre o desvelar da
cliacutenica da reforma em suas expressotildees teoacutericas e praacuteticas mais especificamente no
que diz respeito ao cotidiano dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia
e Medicina que se encontram inseridos no Hospital Areolino de Abreu e deste
fazendo uso para suas praacuteticas de ensino pesquisa e extensatildeo No item 21 ndash
apresentam-se os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede tendo como
escopo as definiccedilotildees de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo pautadas em um constante
aprendizado Inicialmente tais discussotildees se restringiam exclusivamente agraves
expressotildees paradigmaacuteticas com base no relatoacuterio flexneriano e diante de sua
pretensa crise galgam-se degraus mais produtivos e as discussotildees tomam como
base o novo modelo reformista e preventivo proposto pelo SUS Ao almejar tais
mudanccedilas nas praacuteticas assistenciais de sauacutede o modelo de formaccedilatildeo profissional
dos pretensos produtores de sauacutede tambeacutem deve mudar
Assim as Diretrizes Curriculares Nacionais tornam-se o eixo estruturante
o ditame a ser seguido para a (re) construccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional No item 22
ndash optou-se por considerar o sujeito em sua singularidade e subjetividade como
embasamento para o seu cuidado na cliacutenica da reforma A percepccedilatildeo de um sujeito
que se quer autocircnomo e apto ainda que dentro de sua condiccedilatildeo psicoacutetica
emoldurem o pensar na cliacutenica da reforma
21 OS CAMINHOS DA FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NA AacuteREA DE SAUacuteDE
Formaccedilatildeo implica adquirir conhecimentos aplicaacuteveis a situaccedilotildees
previsiacuteveis e Educaccedilatildeo implica aprender para situaccedilotildees
imprevisiacuteveis (BROUDY OTHANAEL SMITH E BURNETT 1964)
Para Robert Dannemann (1967) a Formaccedilatildeo Profissional se define como
a integraccedilatildeo gradativa e contiacutenua de conteuacutedos representados por teacutecnicas de
trabalho conhecimentos especializados e gerais atitudes e haacutebitos e valores eacuteticos
que capacitem o trabalhador para o desempenho eficiente e digno de sua profissatildeo
e atraveacutes dela assim valorizada para a realizaccedilatildeo plena de sua vida Tal conceito eacute
utilizado ainda nos dias de hoje e toma como base dois atributos que com o tempo
tornaram-se particularmente essenciais
(l) o caraacuteter permanente que deve ter a Formaccedilatildeo Profissional em funccedilatildeo do qual se propiciam ao indiviacuteduo no curso de sua vida oportunidades de contiacutenuo ajustamento agraves mudanccedilas que se operam no seu mundo de trabalho e social (II) o sentido integral ndash jaacute tantas vezes referido ndash em que se visa tanto agrave capacitaccedilatildeo ou aperfeiccediloamento do profissional quanto ao aprimoramento da personalidade do indiviacuteduo e das condiccedilotildees sociais do cidadatildeo (DANNEMANN 1967)
Eugene Staley lembrado por Dannemann (1967) no documento do
Seminaacuterio Internacional sobre ―Planejamento da Educaccedilatildeo e Formaccedilatildeo Profissional
para o Desenvolvimento da Universidade de Stanford preocupou-se em distinguir
os termos educaccedilatildeo e formaccedilatildeo ainda que ambos possam ser comumente
utilizados em sinoniacutemia ateacute mesmo na literatura especiacutefica No contexto do preparo
para os quadros ocupacionais educaccedilatildeo significa ensino e aprendizagem altamente
relevantes para o desempenho de todas ou de um nuacutemero consideraacutevel de funccedilotildees
operacionais (assim como para uma imensa variedade de outros objetivos e
situaccedilotildees na vida) Formaccedilatildeo por outro lado consiste no ensino e aprendizagem
visando a um bom desempenho em uma tarefa especiacutefica ou em um conjunto de
tarefas que constituam um trabalho ou atividade
Por sua vez como afirmam Pimenta e Anastasion (2002 p109) a
―docecircncia universitaacuteria eacute uma profissatildeo que tem por natureza constituir um processo
mediador entre sujeitos essencialmente diferentes professores a alunos no
confronto e na conquista do conhecimento
Eacute nesse sentido que trabalharemos a questatildeo da formaccedilatildeo profissional
na aacuterea de sauacutede sobretudo em sauacutede mental que requer de todos os docentes e
discentes um repensar constante de praacuteticas e processos histoacutericos sociais e
culturais
211 AS EXPRESSOtildeES PARADIGMAacuteTICAS DO RELATOacuteRIO FLEXNERIANO E
DO SUS
Os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede seguem
necessariamente o percurso vivido pelo ensino superior atraveacutes da universidade De
acordo com Sucupira (1972 p07) eacute no entanto entre o final da Idade Meacutedia e a
Reforma (entre os seacuteculos XI e XV) que propriamente nasce agrave universidade
identificando-se logo ―com sua sociedade e sua cultura tornando-se efetivamente o
oacutergatildeo de elaboraccedilatildeo do pensamento medieval Os representantes da Igreja
Catoacutelica agrave eacutepoca satildeo os responsaacuteveis pela unificaccedilatildeo do ensino superior em um soacute
oacutergatildeo a ―universidade o que ocorre em resultado a todo um esforccedilo da Igreja no
sentido de fundamentar a sua accedilatildeo poliacutetica e religiosa enquanto preparava seus
quadros clericais especificamente
Durante o periacuteodo supramencionado Luckesi (1998) ressalta que ainda
que se tenha observado por um lado o forte clima religioso determinado pela Igreja
Catoacutelica que naquelas circunstacircncias gerou o dogmatismo a imposiccedilatildeo de
verdades tatildeo a gosto dos ambientes autoritaacuterios ainda em nossos dias donde as
universidades natildeo ficaram ilesas por outro lado adveacutem desses tempos tambeacutem as
escolas universitaacuterias local de nascimento e cultivo das discussotildees abertas dos
debates puacuteblicos das disputas como elementos integrantes do curriacuteculo e da
especificidade de certas disciplinas Evidente que tais debates sempre aconteciam
sob a vigilacircncia do professor que aleacutem de moderador garantia a ortodoxia das
ideacuteias e eventuais conclusotildees
O contexto social de entatildeo era o de uma Igreja Catoacutelica que mantinha
severa vigilacircncia sobre qualquer produccedilatildeo intelectual da eacutepoca O conceito de
universidade destoa do cotidiano agrave eacutepoca pois a universidade existente natildeo segue
os auspiacutecios do espiacuterito renascentista e reformista difundido A universidade assimila
uma atitude defensiva contentando-se com a guarda das verdades jaacute constituiacutedas
definidas estanques e restritivas opondo-se agraves concepccedilotildees de novos valores e agraves
novas descobertas que se faziam Nessa fase mormente a universidade se
caracteriza pelas repeticcedilotildees dogmaacuteticas ditadas como verdades incontestaacuteveis de
caacutetedras Os dogmas eram impostos sob o signo do ensino por meio de teses
autoritaacuteria e majoritariamente expositivas
A universidade napoleocircnica que surgiu na Franccedila em funccedilatildeo do aumento
na demanda crescente de profissionalizaccedilatildeo e se estruturou na fragmentaccedilatildeo dos
objetivos praacuteticos das escolas superiores O surgimento dessas academias decorre
da mormente industrializaccedilatildeo ocorrida no seacuteculo XIX que clamava por cultura e
profissionalizaccedilatildeo na linha positivista e utilitarista do Iluminismo Seguindo um
clamor em prol da pesquisa cientiacutefica cada vez mais necessaacuteria diante das intensas
mudanccedilas impostas pela industrializaccedilatildeo eacute criada por Humboldt em 1810 a
Universidade de Berlim na Alemanha Em uma formataccedilatildeo mais moderna a de uma
universidade enquanto centro de pesquisa preocupou-se em preparar o homem para
descobrir formular e ensinar a ciecircncia levando em conta as transformaccedilotildees da
eacutepoca Em similar pensamento Luckesi (1998) aponta a corroboraccedilatildeo do Cardeal
Newman em 1851 quando da fundaccedilatildeo da Universidade de Dublin na Irlanda
sobre o seu sonho de que a Universidade fosse um lugar do ensino de saber
universal um centro de criaccedilatildeo e difusatildeo do saber da cultura
A autonomia universitaacuteria hoje tema frequente em muitos debates
acadecircmicos outrora na construccedilatildeo da universidade europeacuteia jaacute preenchia muitas
discussotildees em prol daquela ser condiccedilatildeo indispensaacutevel para a existecircncia desta no
sentido de questionar investigar e propor soluccedilotildees de problemas levantados pela
atividade humana
Ateacute a chegada da famiacutelia real ao Brasil em 1808 os luso-brasileiros
faziam seus estudos superiores na Europa principalmente em Coimbra ndash Portugal
jaacute que Portugal natildeo permitia apesar dos esforccedilos dos jesuiacutetas a criaccedilatildeo de uma
universidade no Brasil o que difere dos demais paiacuteses da Ameacuterica Latina de
colonizaccedilatildeo espanhola Tal condiccedilatildeo muda com a vinda de D Joatildeo VI para a
Colocircnia quando fora instituiacutedo aqui o chamado ensino superior composto por aulas
reacutegias os cursos e as academias respondiam agraves necessidades militares da Colocircnia
em consequumlecircncia da instalaccedilatildeo da Cocircrte no Rio de Janeiro
De acordo com Faacutevero (1980) a Faculdade de Medicina da Bahia eacute a
primeira a ser criada em 1808 seguida pela Faculdade de Medicina do Rio de
Janeiro no mesmo ano como resultante da evoluccedilatildeo de cursos de anatomia cirurgia
e medicina durante a eacutepoca colonial Nessa eacutepoca seguia-se uma orientaccedilatildeo de
que as escolas meacutedicas deveriam ter anexado os cursos de farmaacutecia e enfermagem
Em seguida surgem em 1854 as Faculdades de Direito de Satildeo Paulo e Recife como
investimento nos cursos juriacutedicos Em 1874 separam-se os cursos civis dos
militares com a constituiccedilatildeo da Escola Militar e Escola Politeacutecnica do Rio de Janeiro
O ensino de odontologia teve iniacutecio em 1884 nas Faculdades de Medicina da Bahia
e do Rio de Janeiro por Decreto do Imperador Logo depois em Ouro Preto - Minas
Gerais - eacute inaugurada a Escola de Engenharia Por volta do ano de 1900 estava
consolidado no Brasil o ensino superior em forma de Faculdade ou Escola
Superior
A enfermagem iniciou o primeiro curso independente em 1923 quando foi
criada a Escola de Enfermagem Anna Nery hoje integrante da Universidade Federal
do Rio de Janeiro a qual serviu de modelo para a criaccedilatildeo das demais escolas no
Paiacutes O primeiro curso de farmaacutecia desvinculado de uma escola de medicina foi
criado em 1939 em Ouro Preto Minas Gerais sendo o pioneiro na Ameacuterica Latina
com essa caracteriacutestica (SANTANA CAMPOS SENA 2006)
Disciacutepulos do ensino autoritaacuterio do iniacutecio do seacuteculo ainda subsistem no
ensino contemporacircneo e natildeo precisamos ir muito longe para encontrarmos os
resquiacutecios deste ensino autoritaacuterio no qual o professor assume a postura do
detentor da verdade tendo o aluno como seu mero repetidor instaurando-se assim
um ciacuterculo vicioso onde inexiste o livre debate das ideacuteias
Conforme Thomas Kuhn (1922-1996) quando este diz que ―a crise eacute preacute-
condiccedilatildeo necessaacuteria para a emergecircncia de novas teorias (KUHN 2001107) pode-
se perceber o significado das crises no processo das revoluccedilotildees cientiacuteficas descrito
por Kuhn este consiste na necessidade de renovar os instrumentos ou seja de
produzir novos instrumentos alternativos aos existentes capazes de resolver os
problemas aparentemente sem respostas ateacute entatildeo oferecidas pelo modelo teoacuterico
vigente A superaccedilatildeo da crise estrutural sanitaacuteria exigiu mudanccedila substantiva no
modelo meacutedico o que implicou um novo sistema fundado em mudanccedilas poliacuteticas
culturais e cognitivo-tecnoloacutegicas (MENDES 1994)
A crise que ocorrera no Sistema de Sauacutede Puacuteblico Brasileiro teve suas
raiacutezes no modelo legalmente instituiacutedo e praticado ateacute 1988 e que estava
estabelecido na Lei 622975 criando dicotomias entre curativo e preventivo
individual e coletivo por meio de praacuteticas assistenciais fortemente centradas em
hospitais restritas aos contribuintes previdenciaacuterios Tal concepccedilatildeo de modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede seguia majoritariamente a heranccedila do pensamento meacutedico
ocidental do seacuteculo XVIII descrito por Foucault (1999) fundado no desenvolvimento
da cliacutenica e no surgimento do hospital como forma de compreender a doenccedila a
partir da disfunccedilatildeo de seus elementos orgacircnicos e como espaccedilo privilegiado de
intervenccedilatildeo e sistematizaccedilatildeo de um saber sobre esta doenccedila
Na quarta deacutecada de adoccedilatildeo do modelo flexneriano e com o teacutermino da
segunda guerra mundial os EUA procuraram por meio principalmente da Fundaccedilatildeo
Rockefeller exportar o modelo flexneriano de laboratoacuterios e hospitais a paiacuteses da
Ameacuterica Latina e do Oriente No Chile em 1956 foi realizada uma reuniatildeo em Vintildea
Del Mar sob os auspiacutecios da Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) o que
desencadeou a criaccedilatildeo de departamentos de medicina preventiva nas escolas
meacutedicas dessa regiatildeo Um dos resultados mais brilhantes em todo o mundo ocorreu
no Brasil com as Faculdades de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Satildeo Paulo
e Ribeiratildeo Preto) e com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG) quando adotaram com entusiasmo em programa simultacircneo o
modelo flexneriano de formaccedilatildeo meacutedica O sonho de dispor de hospital proacuteprio
esteve sempre presente nas escolas meacutedicas brasileiras fundadas na primeira
metade do seacuteculo 20 jaacute por influecircncia norte-americana mas o hospital universitaacuterio
em seu completo figurino flexneriano soacute chegou aqui em 1955 com as trecircs
faculdades mencionadas Para Mendes (1999) ―haacute evidecircncias de que em alguns
aspectos pedagoacutegicos o benefiacutecio dos estudantes foi aqui entre 1958 a 1968 maior
do que nas melhores experiecircncias norte-americanas Tambeacutem se sabe que aqueles
aspectos da medicina e da pesquisa brasileiras reconhecidos internacionalmente
como equivalentes aos dos paiacuteses desenvolvidos resultam diretamente desta
importaccedilatildeo
Eacute bem verdade que a funccedilatildeo da medicina preventiva embora
conservadora da praacutetica hegemocircnica em sua origem ganha conotaccedilatildeo distinta na
Ameacuterica Latina (onde a situaccedilatildeo de pobreza da maioria da populaccedilatildeo advoga em
maior medida a intervenccedilatildeo estatal) buscando articular a sauacutede puacuteblica com a
medicina liberal
O conceito de qualidade utilizado por Flexner no iniacutecio do seacuteculo presidiu
a legislaccedilatildeo da reforma universitaacuteria brasileira O artigo 1ordm da lei 5540 de 1968
reza que ―o ensino superior tem por objetivo a pesquisa o desenvolvimento das
ciecircncias letras e artes e a formaccedilatildeo de profissionais de niacutevel universitaacuterio O artigo
2ordm diz que ―o ensino superior indissociaacutevel da pesquisa seraacute ministrados em
universidades e excepcionalmente em estabelecimentos isolados Nesta eacutepoca no
entanto o mundo jaacute natildeo era o mesmo
Em 1968 no ano da Reforma Universitaacuteria brasileira e dos movimentos
estudantis na Europa e nos Estados Unidos o livro de Flexner foi republicado com
um prefaacutecio de Clark Kerr entatildeo presidente da Universidade da Califoacuternia Neste
prefaacutecio Kerr ao mesmo tempo em que expressa sua admiraccedilatildeo por Flexner
mostra com clareza o local de seu equiacutevoco e o que significa uma universidade
moderna e de qualidade nos dias atuais Da anaacutelise de Kerr dois aspectos extraiacutedos
nos interessam e satildeo corroborados por Schwartzman (1993)
O primeiro equiacutevoco de Flexner segundo Schwartzman (1993) foi o de
pensar na universidade como um todo integrado e orgacircnico unido pelos valores
comuns da ciecircncia das artes e da cultura A aparente unidade das universidades
tradicionais residia mais em seu tamanho reduzido e na origem aristocraacutetica de seus
professores e alunos do que em uma efetiva integraccedilatildeo do conhecimento e da
educaccedilatildeo As universidades modernas satildeo gigantescas juntam pessoas de todas as
origens sociais e com maneiras muito diferentes de entender o que eacute a pesquisa a
educaccedilatildeo a cultura e as artes Elas satildeo na expressatildeo cunhada por Kerr muito mais
―multiversidades do que universidades no sentido tradicional O segundo equiacutevoco
foi supor que esta diversidade de funccedilotildees e valores natildeo poderia conviver sem se
destruir mutuamente Foi natildeo entender que qualidade e quantidade poderiam
combinar-se e se entender Que natildeo havia incompatibilidade entre prestar serviccedilos agrave
comunidade dar cursos de veratildeo manter equipes de futebol e realizar pesquisas de
alta qualidade Foi tudo isto precisamente o que fizeram as grandes universidades
americanas e que as ajudaram a chegar agrave posiccedilatildeo de prestiacutegio e reconhecimento
que obtiveram
Um sistema universitaacuterio como nos lembra Kerr natildeo pode ser separado
do desempenho da sociedade que o apoacuteia natildeo eacute uma coisa isolada
Para Schwartzman (1993) ao adotar o modelo Flexner em 1968 o
legislador brasileiro cometeu dois equiacutevocos da maior gravidade O primeiro foi
ignorar as tendecircncias agrave massificaccedilatildeo do ensino superior que Kerr jaacute assinalava com
tanta clareza em sua introduccedilatildeo ao texto de Flexner Em 1968 os estudantes jaacute
batiam agraves portas das universidades e nos anos seguintes a demanda avassaladora
por mais vagas e oportunidades educacionais levou a um sistema de ensino superior
de grande porte que embora diferenciado na praacutetica natildeo abdicava de um modelo
monoliacutetico e centralizado natildeo incorporava a diferenciaccedilatildeo como um valor e
terminava produzindo um ensino superior diluiacutedo e em grande parte desmoralizado
por natildeo ser aquilo que no papel estava dito que poderia ser
O segundo erro dos legisladores foi pensar que o Brasil deveria procurar
se pautar pelo modelo dos paiacuteses europeus quando somos na realidade muito
mais parecidos com os Estados Unidos Natildeo eacute pela riqueza evidentemente jaacute que
em relaccedilatildeo a esta somos profundamente distintos de ambos mas pela extensatildeo
territorial e diversidade de raccedilas e consequumlentemente de culturas
Se o efeito beneacutefico na Ameacuterica do Norte se prolongou por mais de quatro
deacutecadas no Brasil ele foi restrito haacute uma deacutecada e se prolonga a duras penas ateacute
hoje em ilhaslsquo de esforccedilo e de crescente decepccedilatildeo Na verdade o verdadeiro
modelo flexneriano quando foi exportado dos EUA jaacute se revelava inadequado agrave
induacutestria de sauacutede emergente da guerra mundial especialmente por sua
caracteriacutestica de medicina de consumo Esta logo chegou ao Brasil na deacutecada de
60 impondo aqui como laacute a busca de adaptaccedilotildees ao modelo Flexner ou de novos
modelos Natildeo cabe nesta oportunidade discorrer sobre tais transformaccedilotildees
Importante eacute dizer que nenhuma das novas propostas ousou decidir pelo fim do
hospital universitaacuterio em sua essecircncia que eacute a indissociabilidade entre ensino e
pesquisa
Muito se tem discutido o hospital universitaacuterio vinculado agrave universidade e
natildeo apenas agrave escola meacutedica seu co-financiamento por fontes natildeo exclusivas ou sua
integraccedilatildeo como referecircncia maacutexima agrave rede regionalizada de atenccedilatildeo agrave sauacutede mas
nenhuma proposta seacuteria inclui seu desaparecimento ou a extinccedilatildeo de seu
compromisso com a pesquisa Pelo contraacuterio com o agigantamento de mega-
induacutestrias transnacionais com seus bilionaacuterios departamentos de pesquisa elas
proacuteprias tecircm no hospital universitaacuterio um juiz neutro e isento para a competitividade
de seus produtos nos ramos farmacecircuticos e de outras tecnologias em sauacutede
Assim o binocircmio ensino-pesquisa eacute unanimemente considerado conquista
permanente e intriacutenseca ao conceito de universidade e se eacute criticado o eacute no sentido
de que embora necessaacuterio se mostra insuficiente pois a universidade atual e mais
do que qualquer outra aacuterea as ciecircncias da sauacutede devem obedecer a um
compromisso social Em nome deste o binocircmio ensino-pesquisa em vez de ser
desfeito deve eacute ser completado para o trinocircmio ensino-pesquisa-serviccedilo
No Brasil a partir de meados dos anos 70 observa-se grande expansatildeo
dessas atividades que passam a desenvolverem-se tambeacutem nos centros de sauacutede
urbanos pertencentes agraves instituiccedilotildees sanitaacuterias embora ainda quase sempre sob a
guarda da Academia A inserccedilatildeo dos centros de sauacutede se daacute em virtude da
expansatildeo do ensino superior em sauacutede que se encontrava em curso acelerado a
partir da deacutecada de 70 inviabilizando assim devido ao demasiado nuacutemero de
alunos a realizaccedilatildeo de todos os estaacutegios no hospital ante a crise de financiamento
que perdura ateacute o presente Entretanto tais atividades sempre foram meramente
adjutoacuterias no processo de ensino que persistiram centrados no modelo
hospitalocecircntrico e voltado para as especialidades meacutedicas
No desenrolar das atividades praacuteticas em sauacutede nos hospitais inuacutemeros
paradigmas confrontam-se na concepccedilatildeo de Kuhn paradigmas satildeo as ―realizaccedilotildees
cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum tempo fornecem
problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes de uma
ciecircncia (Kuhn 2001 p13) O paradigma eacute neste sentido uma concepccedilatildeo de
mundo que pressupondo um modo de ver e de praticar compreende um conjunto
de teorias instrumentos conceitos e meacutetodos de investigaccedilatildeo
Embora essas tentativas de superaccedilatildeo do paradigma flexneriano natildeo
tenham logrado ecircxito o saldo final dos diversos momentos de crises e conquistas
tem sido positivo O lema ―Sauacutede para Todos e a estrateacutegia da ―Atenccedilatildeo Primaacuteria
consagrados mundialmente na reuniatildeo de Alma-Ata de 1978 tiveram muito a ver
com esses movimentos e seus avanccedilos reformistas
Para Scherer et al (2005) o paradigma flexneriano natildeo responde agrave
complexidade do processo sauacutede-doenccedila revelando assim problemas conceituais e
estruturais de difiacutecil soluccedilatildeo e comprometendo a confianccedila da comunidade cientiacutefica
aqui pensada a partir de diferentes atores sociais Uma vez que o modelo
flexneriano estaacute centrado no indiviacuteduo e com enfoque na cura as decisotildees e
conduccedilatildeo do processo satildeo exercidas quase exclusivamente por uma uacutenica categoria
profissional ―reificando-a a despeito de princiacutepios e valores universalmente
assimilados no mundo ocidental como os da integralidade e da equumlidade Desta
forma a crise do modelo flexneriano reflete o modo como certas pretensotildees de uso
e amplitude de teorias bioloacutegicas passam a ser contestadas quando se constituem
em justificativas cientiacuteficas para as formas de conceber e intervir sobre a doenccedila
Do mesmo modo quando o SUS denuncia as falhas do modelo
flexneriano e propotildee novos modos de conceber os problemas e buscar soluccedilotildees
natildeo invalida o conhecimento da biologia ou substitui as atuais teorias sobre os
fenocircmenos bioloacutegicos mas aponta os limites explicativos dessas teorias e sua
insuficiecircncia quando tomadas como base capaz de organizar as respostas que se
pretende dar aos fenocircmenos em sua expressatildeo mais social Semelhante raciociacutenio
pode ser aplicado aos diferentes fundamentos do modelo flexneriano
(especializaccedilatildeo curativismo entre outros) ao qual o SUS se coloca como criacutetica
revolucionaacuteria e alternativa para a criaccedilatildeo de novas concepccedilotildees abordagens e
estrateacutegias
Quanto ao convecircnio universitaacuterio que situa o HAA como hospital-escola a
Universidade Federal do Piauiacute se mostrou interessada nos serviccedilos hospitalares para
atividades de ensino por natildeo contar com seu proacuteprio hospital E em 1982 conveniou-se com o
INAMPS (Intituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e Previdecircncia Social) hoje INSS (Instituto
Nacional de Seguridade Social) e a Secretaria de Sauacutede do Estado do Piauiacute para a obtenccedilatildeo
de serviccedilos dos hospitais puacuteblicos do Estado na capital passando estes oficialmente a
hospitais-escola Hospital Getuacutelio Vargas Hospital Areolino de Abreu Hospital Infantil
Hospital de Doenccedilas Infecto-Contagiosas e Maternidade Dona Evangelina Rosa por esse
convecircnio a Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute obrigou-se a repassar para os hospitais
50 do faturamento mensal de cada um junto agrave Previdecircncia Social
A histoacuteria recente da Sauacutede Puacuteblica brasileira tem sido descrita com o
movimento da reforma sanitaacuteria onde se pode apontar como marco fundamental a
VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 1986 Nela foram deliberados os
princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na
Constituiccedilatildeo de 1988 Instituiacutea-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede
em substituiccedilatildeo ao existente Um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo Paim (1999)
eacute
() uma forma de organizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre sujeitos (profissionais de
sauacutede e usuaacuterios) mediadas por tecnologia (materiais e natildeo-materiais) utilizadas no processo de trabalho em sauacutede cujo propoacutesito eacute intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de sauacutede historicamente definidas O atual modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede inclui elementos de diferentes modelos ao propor accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo recuperaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo tanto ao indiviacuteduo quanto agrave famiacutelia e comunidade por meio de serviccedilos assistenciais (ambulatoriais hospitalares e de apoio diagnoacutestico) quanto de vigilacircncia em sauacutede (ambiental epidemioloacutegica e sanitaacuteria) (PAIM 1999489)
O campo cientiacutefico da sauacutede segundo Paim Almeida Filho (2000 p26)
―tambeacutem passa por uma crise epistemoloacutegica teoacuterica e metodoloacutegica isto eacute uma
crise paradigmaacutetica O conceito de paradigma eacute particularmente importante para
compreender natildeo apenas a ciecircncia mas a proacutepria vida em sociedade
Na anaacutelise do desenvolvimento cientiacutefico paradigmas correspondem agraves
―realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum tempo
fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes de
uma ciecircncia (Kuhn 200113) Paim Almeida Filho (2000) argumentam que o
paradigma dominante no campo cientiacutefico da sauacutede fundamenta-se em uma seacuterie de
pressupostos oriundos do positivismo
Neste paradigma a realidade eacute que determina o conhecimento e opera como se todos os entes constituiacutessem mecanismos ou organismos sistemas com determinaccedilotildees fixas condicionados pela proacutepria posiccedilatildeo dos seus elementos Esta visatildeo ainda eacute adotada na sauacutede em especial na cliacutenica meacutedica cuja aplicaccedilatildeo eacute individualizada (PAIM ALMEIDA FILHO 200024)
Por paradigma no sentido de movimento ideoloacutegico que se tem
apresentado no campo da sauacutede entende-se um ―conjunto de noccedilotildees pressupostos
e crenccedilas relativamente compartilhados por um determinado segmento de sujeitos
sociais que serve de referencial para a accedilatildeo (PAIM e ALMEIDA FILHO 200030)
dentre os quais satildeo identificados por exemplo os modelos flexneriano da medicina
preventiva da sauacutede comunitaacuteria da sauacutede coletiva e da promoccedilatildeo da sauacutede sendo
que os quatro uacuteltimos opotildeem-se em seus princiacutepios ao primeiro e que em certa
medida estatildeo incluiacutedos no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS compreendido como
atual modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede legalmente instituiacuteda no paiacutes Outras
denominaccedilotildees vecircm sendo propostas para essa mudanccedila paradigmaacutetica tal como
produccedilatildeo social da sauacutede (MENDES 1999) vigilacircncia agrave sauacutede (MENDES 1994)
campo de sauacutede (DEVER 1998) promoccedilatildeo da sauacutede (FERRAZ 1994) sauacutede
coletiva (PAIM ALMEIDA FILHO 2000)
Em vaacuterios paiacuteses esses processos ensejaram desdobramentos mais
amplos como foi o caso da Reforma Sanitaacuteria no Brasil A reformulaccedilatildeo do setor
sauacutede com a implementaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) e por uacuteltimo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) resultou em boa medida da acumulaccedilatildeo poliacutetica e teacutecnica propiciada
pelas experiecircncias de medicina comunitaacuteria e integraccedilatildeo docente-assistencial
O Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS nasce como fruto de um processo de
longo debate e de lutas por melhores condiccedilotildees de sauacutede surgindo como um novo
paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede cujos princiacutepios e diretrizes romperam com o
paradigma cliacutenico flexneriano ainda que com a funccedilatildeo de imprimir uma nova forma
de produzir e distribuir as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede ou seja de configurar e definir
este novo modelo de atenccedilatildeo em sauacutede
Segundo Mendes (1994) a mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede
delimita o processo de construccedilatildeo do SUS em pelo menos trecircs dimensotildees ou
espaccedilos de transformaccedilatildeo poliacutetico-juriacutedico poliacutetico-institucional e poliacutetico-
operacional
As duas primeiras dimensotildees dizem respeito ao conjunto de regras
baacutesicas de ordenaccedilatildeo e funcionamento do sistema contemplando a doutrina os
princiacutepios e as diretrizes do sistema aleacutem de direitos deveres e responsabilidades
do cidadatildeo da sociedade e do Estado (CASTRO WESTPHAL 2001) Na primeira
dimensatildeo pode-se afirmar que a criaccedilatildeo do SUS jaacute constitui um novo paradigma e
na segunda observa-se um grande avanccedilo na transformaccedilatildeo dos meios e estruturas
consubstanciados na descentralizaccedilatildeo da gestatildeo e na definiccedilatildeo das competecircncias e
atribuiccedilotildees para os Estados e municiacutepios Embora vigorem como condiccedilatildeo
necessaacuteria para o funcionamento do sistema de sauacutede as dimensotildees poliacutetico-
juriacutedico e poliacutetico-institucional natildeo satildeo suficientes para garantir a mudanccedila
paradigmaacutetica
A dimensatildeo poliacutetico-operacional diz respeito agrave existecircncia de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados ambulatoriais hospitalares e de apoio diagnoacutestico e agrave forma de produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo destes serviccedilos numa relaccedilatildeo direta e de reciprocidade com uma dada populaccedilatildeo definida em termos de suas necessidades problemas e demandas de atenccedilatildeo agrave sauacutede (CASTRO WESTPHAL 200193)
Eacute nesta dimensatildeo que se encontra o maior desafio programar novas
praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede que de fato garantam agrave populaccedilatildeo o acesso universal a
integralidade e a equumlidade numa rede hierarquizada de serviccedilos resolutivos
Em criacutetica ao modelo flexneriano Paim Almeida Filho (2000) afirmam que
as modificaccedilotildees do panorama poliacutetico e social do mundo e da situaccedilatildeo de sauacutede
principalmente a falta de mudanccedilas esperadas potildeem em xeque as premissas e
previsotildees de antigos modelos em especial do cliacutenicobioloacutegicoflexneriano Os
autores argumentam que talvez a lacuna para as mudanccedilas esteja localizada em
niacutevel mais profundo natildeo apenas dos modelos mas tambeacutem do paradigma cientiacutefico
que fundamenta esse campo de praacutetica social e teacutecnica
Ateacute a Constituiccedilatildeo de 1988 quando por forccedila legal foi prescrito o novo
modelo denominado Sistema Uacutenico de Sauacutede o modelo cliacutenicobioloacutegicoflexneriano
era adotado oficialmente como paradigma da sauacutede
O modelo flexneriano baseado num paradigma fundamentalmente
bioloacutegico e quase mecanicista para a interpretaccedilatildeo dos fenocircmenos vitais gerou
entre outras coisas o culto agrave doenccedila e natildeo agrave sauacutede e a devoccedilatildeo agrave tecnologia sob a
presunccedilatildeo ilusoacuteria de que seria o centro de atividade cientiacutefica e de assistecircncia agrave
sauacutede A evoluccedilatildeo do conceito de sauacutede influenciou e continua influenciando a
forma como a comunidade cientiacutefica incorpora o paradigma da sauacutede num processo
de reconstruccedilatildeo tanto por forccedila das inovaccedilotildees cientiacuteficas quanto dos meacutetodos e
das praacuteticas sanitaacuterias ―O paradigma flexneriano eacute coerente com o conceito de
sauacutede como ausecircncia de doenccedila e constitui uma acircncora que permite sustentar a
praacutetica sanitaacuteria da atenccedilatildeo meacutedica (Mendes 1999 p239)
O modelo flexneriano influenciou a formaccedilatildeo meacutedica e o modelo de
assistecircncia adotado pelas equipes de sauacutede sobretudo pelo meacutedico o
mecanicismo o biologicismo o individualismo a especializaccedilatildeo e o curativismo satildeo
as caracteriacutesticas mais marcantes do modelo flexneriano
O mecanicismo tomou o corpo humano em analogia a uma maacutequina cuja estrutura e funccedilotildees pudessem ser meticulosamente analisadas e tratadas de modo instrumental isolando-se a parte adoecida do resto do corpo O biologismo ocultou a causalidade social da doenccedila ao reconhecer a natureza bioloacutegica de suas causas e consequumlecircncias dada agrave ecircnfase na microbiologia e nas teorias dos germes e da histoacuteria natural das doenccedilas O individualismo constituiu o objeto individual da sauacutede ao considerar o paciente como abstraccedilatildeo agrave parte da coletividade e portanto excluiacutedo de todos os demais aspectos sociais da vida Associada ao individualismo a especializaccedilatildeo impocircs a parcializaccedilatildeo abstrata do objeto global cuja preocupaccedilatildeo dirigia-se principalmente para a excelecircncia teacutecnica de especialidades cliacutenicas orientadas ao indiviacuteduo aleacutem da tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico que estruturou a engenharia biomeacutedica mediadora da accedilatildeo entre profissional de sauacutede e paciente Finalmente o curativismo que centrou a praacutetica sanitaacuteria em todos os seus niacuteveis nos aspectos curativos prestigiando o processo fisiopatoloacutegico em detrimento da(s) causa(s) geradoras do processo (MENDES 1999 NOVAES 1990)
Historicamente o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil tem sido marcado
pela predominacircncia da assistecircncia meacutedica curativa e individual e pelo entendimento
de sauacutede como ausecircncia de doenccedila princiacutepios definidores do modelo flexneriano
Para Scherer et al (2005) o rompimento deste paradigma veio com o ordenamento
juriacutedico-institucional de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS uma vez que o modelo
cliacutenicoflexneriano natildeo respondia aos problemas da organizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede de maneira a atender agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo novos princiacutepios emergiam da sociedade como apelo agrave
sedimentaccedilatildeo do conceito de sauacutede como condiccedilatildeo de cidadania Conveacutem assinalar
que princiacutepios satildeo os mandamentos baacutesicos e fundamentais nos quais se alicerccedila
uma ciecircncia isto eacute satildeo as diretrizes que orientam uma ciecircncia e datildeo subsiacutedios agrave
aplicaccedilatildeo de suas normas Os princiacutepios satildeo considerados como normas
hierarquicamente superiores agraves demais normas que regem uma ciecircncia
Assim sendo conforme Brasil (1990) eacute incorporado aleacutem de princiacutepios de
organizaccedilatildeo do sistema (descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolubilidade e complementaridade do setor privado) os princiacutepios doutrinaacuterios de
universalidade de acesso aos serviccedilos de sauacutede em todos os niacuteveis de assistecircncia
de integralidade da assistecircncia entendida como um conjunto articulado e contiacutenuo
das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos exigidos para
cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistema de equumlidade na
assistecircncia agrave sauacutede sem preconceitos ou privileacutegios de qualquer espeacutecie e de
participaccedilatildeo da comunidade
O maniqueiacutesmo9 deve ser evitado na busca de se compreender as
relaccedilotildees entre a aprendizagem e o trabalho numa dimensatildeo processual e dialeacutetica e
para Santana Campos Sena (2006) bem ao estilo de Guimaratildees Rosa quando diz
que ― tudo o que jaacute foi eacute o comeccedilo do que vai vir Nesta perspectiva eacute importante
destacar os elementos mais importantes ―do que vai vir a partir de ―tudo o que jaacute
foi
Portanto o enfoque pragmaacutetico de autonomia universitaacuteria relativo ao
provimento de recursos que permitam agraves universidades melhor cumprir suas
missotildees teraacute papel fundamental no enfrentamento dos desafios ante os quais cada
9 Doutrina do persa Manes (215-275) segundo a qual o Universo foi criado e eacute dominado por dois
princiacutepios postos e inconciliaacuteveis o do bem e o do mal seita criada em torno desta doutrina doutrina fundada em princiacutepios antagocircnicos
uma se depara nos respectivos contextos regionais Haacute que se levar em conta o
reconhecimento das obrigaccedilotildees da universidade com a sociedade ou de forma mais
concreta com seu entorno social econocircmico cultural e poliacutetico eis outro enfoque de
autonomia mais proacuteximo das ideacuteias de liberdade acadecircmica que se tem que levar
em conta
A sobrevivecircncia da universidade estaacute nas exigecircncias que devem ser
cumpridas onde se destacam a formaccedilatildeo de profissionais comprometidos com a
relevacircncia a qualidade o custoefetividade e a equumlidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Organizar a formaccedilatildeo a partir de competecircncias implica um duplo desafio quanto agrave
conformaccedilatildeo do referencial de competecircncias e quanto agrave representaccedilatildeo sobre a
realidade do ofiacutecio ou profissatildeo que raramente fundamenta-se numa anaacutelise de
suas praacuteticas concretas delineando-se apenas a partir de impressotildees gerais ou
apreensotildees fragmentadas do que fazer
O ideal em desenvolver competecircncias para o pleno exerciacutecio de uma
profissatildeo requer interagir no acircmbito ou contexto em que se realiza essa profissatildeo
aferindo a progressiva qualificaccedilatildeo do aprendiz para o desempenho dessa mesma
profissatildeo E aqui residem dois fortes obstaacuteculos agrave implementaccedilatildeo das diretrizes
curriculares na forma almejada pela lei a dicotomia entre teoria e praacutetica ou entre
ensino e serviccedilo e a dificuldade de avaliaccedilatildeo de competecircncias profissionais para
efeito de certificaccedilatildeo educacional A efetiva integraccedilatildeo entre os processos de
ensino-aprendizagem e de produccedilatildeo de serviccedilos eacute ademais de requisito
indispensaacutevel para o desenvolvimento de competecircncias profissionais meio de
cultura insubstituiacutevel para germinaccedilatildeo de praacuteticas adequadas de avaliaccedilatildeo dessas
mesmas competecircncias (SANTANA CAMPOS SENA 2006)
Portanto na emergecircncia de um novo paradigma haacute que se desvelar uma
ruptura na qual seriam alterados os criteacuterios que determinam agrave legitimidade tanto
dos problemas quanto das proacuteprias soluccedilotildees propostas Para Kuhn (2001) a
transiccedilatildeo para um novo paradigma eacute a revoluccedilatildeo cientiacutefica sendo a transiccedilatildeo
sucessiva de um paradigma para outro por meio de uma revoluccedilatildeo o modelo ideal
de desenvolvimento de uma ciecircncia madura Sem ruptura com o velho modelo a
renovaccedilatildeo natildeo se configura e esta ruptura eacute uma das possibilidades de soluccedilatildeo da
crise a partir da emergecircncia de um novo paradigma
Acredita-se que a ruptura ocorreraacute no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede caso
se legitimem as soluccedilotildees propostas pelo novo paradigma do SUS Existe uma
possibilidade de ruptura ou natildeo do modelo hegemocircnico na dependecircncia do caminho
a ser trilhado na consecuccedilatildeo da dimensatildeo operacional em especial do PSF10 que jaacute
estaacute em andamento ou se consolida como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo dos sistemas
de sauacutede ou como ―apartheid sanitaacuteria focalizada na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo pobre
(Paim 2002 p 268)
O sucesso a legitimidade e o alcance da condiccedilatildeo de hegemonia do novo
paradigma dependem da conquista de novos adeptos Aleacutem disso como dito
anteriormente a resoluccedilatildeo dos problemas pode ser limitada e a maioria das
soluccedilotildees pode estar longe da perfeiccedilatildeo A resoluccedilatildeo compreendida aqui no
contexto do SUS natildeo pode se limitar agrave esfera do PSF mas englobar todo o sistema
de sauacutede nos seus diferentes niacuteveis de complexidade e deve implicar a efetivaccedilatildeo
de accedilotildees intersetoriais oriundas da articulaccedilatildeo das diversas poliacuteticas puacuteblicas
Tal extensatildeo deve abranger tambeacutem as poliacuteticas de sauacutede mental diante
de todo o processo de mudanccedilas vivenciado no cotidiano das instituiccedilotildees
hospitalares e no confronto direto contra a hegemonia do modelo hospitalocecircntrico
sobre os demais serviccedilos de apoio que resistem e insistem bravamente em busca
de sua consolidaccedilatildeo como algo aleacutem de uma alternativa e sim como caminho a ser
buscado nos momentos de necessidade Tal fato soacute poderaacute consolidar-se se os
profissionais apresentarem estes serviccedilos com suas novas praacuteticas aos familiares e
agraves proacuteprias pessoas com transtorno mental e agrave sociedade como um todo fazendo
com que os mesmos reconheccedilam e experimentem outros caminhos aleacutem daquele
velho modelo de assistecircncia nosocomial e que essa realimentaccedilatildeo seja uma
constante e para aleacutem de interesses econocircmicos e escusos Assim sendo pretende-
se firmar o cliente e todo o seu contexto social como o objeto de estudo da sauacutede
mental e natildeo simplesmente sua patologia como no modelo flexneriano
O sistema de sauacutede brasileiro encontra-se em transiccedilatildeo na luta entre o
velho e o novo ou o SUS se consolida respeitando-se seus princiacutepios e diretrizes
pela implantaccedilatildeo efetiva de suas estrateacutegias operacionais tal como o PSF
especialmente por forccedila e poder poliacutetico do movimento da comunidade cientiacutefica que
o apoacuteia ou se manteacutem o modelo dominante aqui destacado como modelo
cliacutenicobioloacutegicoflexneriano
10 O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) foi lanccedilado em 1994 pelo Ministeacuterio da Sauacutede e teve seu nome
alterado para Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) em 1998 por ser considerado estrateacutegia estruturante dos
sistemas municipais de sauacutede (SCHERER et al 2005)
Finalmente pode-se afirmar que a reformulaccedilatildeo do pensamento em torno
dos modelos assistenciais ―implica mudanccedilas abrangentes na maneira pela qual o
conhecimento cientiacutefico se relaciona com e eacute usado para a formulaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo das praacuteticas sanitaacuterias (CZERESNIA apud PAIM 2002377) Significa
dizer que os modelos de atenccedilatildeo a serem propostos com seus fundamentos
teoacutericos e epistemoloacutegicos devem respeitar cada realidade para que possam
cumprir seu papel de atender agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo Em siacutentese
precisam ser coerentes em suas bases e ao mesmo tempo suficientemente abertos
ao reconhecimento e enfrentamento de suas proacuteprias falhas e crises
212 DIRETRIZES CURRICULARES E FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL
Para Luckesi (1998) as funccedilotildees da universidade existente no Brasil
mesmo apoacutes a dita independecircncia poliacutetica continuam restritas agrave mera absorccedilatildeo
aplicaccedilatildeo e difusatildeo do saber humano como fruto da atividade intelectual dos
grandes centros teacutecnico-cientiacuteficos das naccedilotildees desenvolvidas
Despidas de caracteriacutesticas proacuteprias algumas de nossas instituiccedilotildees
universitaacuterias optam muitas vezes por assumirem o papel de meros consumidores
de pesquisa mantendo seus discentes informados dos resultados das investigaccedilotildees
feitas sobre problemas de outras realidades e natildeo daqueles emergentes das
necessidades e desafios de nossa naccedilatildeo e de nosso povo opta-se por esperar e
essa cocircmoda ilusatildeo nos furta o papel de produtores de pesquisa Luckesi (1998) em
discussatildeo sobre o modo de criar e produzir conhecimento na universidade assegura
que
Longe estamos de pensar que o problema da universidade brasileira pode ser refletido agrave margem do complexo e abrangente sistema educacional como um todo com suas relaccedilotildees com o sistema poliacutetico vigente de orientaccedilatildeo explicitamente tecnocrata e voltado para interesses dos grandes capitais internacionais Eacute esse quadro que determina um segundo ou terceiro plano para a educaccedilatildeo nacional Entretanto mesmo diante de um quadro tatildeo pouco promissor constatamos a existecircncia de centros universitaacuterios no Brasil que sem medir esforccedilos lutam por conquistar a possibilidade de construccedilatildeo de uma personalidade universitaacuteria livre e criacutetica aliando a acircnsia do mais alto niacutevel do saber agrave efetiva preocupaccedilatildeo com os problemas nacionais Portanto ainda estaacute viva uma tentativa de gerar fazer nascer e crescer uma autecircntica universidade brasileira Satildeo sinais dessa conquista os esforccedilos que fazem tantos intelectuais dentro e fora do Brasil de mostrar a realidade em que se move a Naccedilatildeo de propor
um abrir de olhos aos responsaacuteveis pelos seus destinos Por outro lado as camadas sociais se manifestam os estudantes tentam se agrupar para pensar o que fazer discutir o seu papel descobrir o seu caminho criar uma forma de atuaccedilatildeo e interferecircncia nos nossos destinos (LUCKESI 199804)
Para Reis Filho (1978) eacute entatildeo na perspectiva de participar e interferir
que a universidade eacute urgentemente chamada a abandonar seu papel tradicional de
receptora e transmissora de uma cultura teacutecnico-cientiacutefica importada com o roacutetulo
de ―desinteressada e assumir a luta pela conquista de uma cultura um saber
comprometido com os interesses nacionais
A universidade eacute chamada a assumir a formaccedilatildeo de uma personalidade brasileira em diaacutelogo de igual para igual com os demais centros do saber e da cultura sem perder de vista que noacutes temos de reelaborar o ―saber da humanidade em funccedilatildeo de nossos problemas especiacuteficos o primeiro dos quais eacute a busca de nossa identidade e autonomia culturais (REIS FILHO 197816)
Atraveacutes desse raacutepido mergulho na histoacuteria da universidade podemos
extrair manifestaccedilotildees efetivas do percurso vivido pela universidade como campo do
saber pois vale ressaltar que ambas satildeo fruto de um processo dialeacutetico a
universidade do debate que surgira na Idade Meacutedia e que contrapocircs a vigilacircncia da
ortodoxia na produccedilatildeo intelectual a posiccedilatildeo da universidade na Renascenccedila que a
despeito do clima de debates assume uma postura de guardiatilde e defensora das
verdades definidas e estaacuteticas para depois perceber que o conhecimento soacute evolui
se eacute passiacutevel de crise e de questionamento
Dialeticamente o homem saacutebio sempre soube construir o novo com as
liccedilotildees incorporadas das refletidas experiecircncias do passado e para tanto valendo-se
dos caminhos e descaminhos na construccedilatildeo da universidade rumou-se agrave construccedilatildeo
de uma universidade que entende que sacralizar verdades conteuacutedos e formas eacute
implicitamente apregoar uma mentalidade estaacutetica avessa agraves criacuteticas e
modificaccedilotildees doacutecil ao status quo bloqueadora e contraacuteria ao crescimento agrave
evoluccedilatildeo do sujeito enquanto parte edificante do processo de sua histoacuteria
Os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira consagrados no texto da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e na Lei Orgacircnica da Sauacutede ndeg 80801990 satildeo
aliados indissociaacuteveis das premissas da Educaccedilatildeo Superior Brasileira expressas na
Lei de Diretrizes e Bases da Educaccedilatildeo Superior (LDB) nordm 93941996 no Plano
Nacional de Educaccedilatildeo Lei nordm 101722001 no Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da
Educaccedilatildeo Superior (Sinaes) Lei nordm 108612004 e Decreto nordm 57732006 aleacutem da
proposta de reforma da educaccedilatildeo superior coordenada pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo
A Reforma Sanitaacuteria natildeo se limitou agrave preconizaccedilatildeo do sistema puacuteblico de sauacutede
vigente mas tambeacutem em demonstrar que o conceito sauacutede-doenccedila estaacute
intrinsecamente ligado aos condicionantes soacutecio-econocircmicos psicoloacutegicos e
culturais estabelecendo com eles uma relaccedilatildeo simbioacutetica jaacute apontando para o
conceito ampliado de sauacutede
Um novo modelo assistencial com uma nova loacutegica organizacional como
explicitada no SUS e um conceito ampliado de sauacutede passam necessariamente por
uma reordenaccedilatildeo na formaccedilatildeo profissional dos novos agentes de sauacutede dos
promotores em niacutevel superior de sauacutede Para tanto haacute que se refazer toda formaccedilatildeo
profissional vislumbrando este novo profissional de sauacutede e buscando a efetivaccedilatildeo
desta integraccedilatildeo educaccedilatildeo e sauacutede o Parecer CNECES nordm 11332001 incorporou
as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos da aacuterea da Sauacutede a partir de
vaacuterios referenciais e experiecircncias em prol de mudanccedilas efetivas na formaccedilatildeo
profissional em sauacutede
De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais os curriacuteculos devem
ser propostos de modo a contemplar para cada curso o perfil acadecircmico e
profissional as competecircncias as habilidades e os conteuacutedos nelas estabelecidos a
partir de referecircncias nacionais e internacionais Tais diretrizes tecircm como ideaacuterio
baacutesico a flexibilizaccedilatildeo curricular objetivando uma soacutelida formaccedilatildeo de acordo com o
estaacutegio de desenvolvimento do conhecimento em cada aacuterea e permitindo ao
graduado enfrentar as raacutepidas mudanccedilas do conhecimento e seus reflexos no mundo
do trabalho Para que tais mudanccedilas se consolidem o ator principal precisa assumir
o novo papel sendo assim o perfil do profissional de sauacutede definido nas diretrizes eacute o
de um indiviacuteduo com formaccedilatildeo generalista teacutecnica cientiacutefica e humanista com
capacidade criacutetica e reflexiva preparado para atuar pautado por princiacutepios eacuteticos no
processo de sauacutede-doenccedila em seus diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Enfatiza-se a
perspectiva da integralidade da assistecircncia com senso de responsabilidade social e
compromisso com a cidadania
Conforme as Diretrizes Curriculares Nacionais os curriacuteculos devem
contemplar elementos de fundamentaccedilatildeo essencial no seu campo do saber ou
profissatildeo numa concepccedilatildeo de que o indiviacuteduo deve aprender a aprender engajado
num processo de educaccedilatildeo permanente Propotildee-se que os cursos de graduaccedilatildeo
sejam baseados em uma aprendizagem ativa centrada no aluno como sujeito da
aprendizagem e no professor como facilitador e mediador deste processo de ensino-
aprendizagem Enfoca-se o aprendizado baseado em competecircncias em evidecircncias
cientiacuteficas na soluccedilatildeo de problemas e orientado para a comunidade A diversificaccedilatildeo
de cenaacuterios e ambientes de aprendizagem centra-se na praacutetica e na inserccedilatildeo do
estudante no sistema puacuteblico de sauacutede vigente jaacute no iniacutecio da sua formaccedilatildeo
Presume-se que todo modelo educacional deva retratar um projeto de
naccedilatildeo visto que natildeo haacute soberania nacional sem investimento em educaccedilatildeo ciecircncia
e tecnologia Nenhum paiacutes consegue crescer sem o investimento em tais aacutereas no
entanto a caracteriacutestica fundamental da atual crise do ensino superior para
Figueiredo et al (2004 p03) consiste na sua incapacidade de enfrentar os desafios
e dar respostas adequadas agraves necessidades sociais de um mundo globalizado que
natildeo eacute solidaacuterio na produccedilatildeo distribuiccedilatildeo e utilizaccedilatildeo democraacutetica do conhecimento
Os investimentos em educaccedilatildeo ciecircncia e tecnologia satildeo necessaacuterios para assegurar
soberania nacional para o que eacute imprescindiacutevel o ensino superior
Com o processo de redemocratizaccedilatildeo que teve iniacutecio em meados dos
anos 1970 e que natildeo levou em conta a formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de uma poliacutetica
de educaccedilatildeo superior voltada para enfrentar efetivamente estes problemas a
adoccedilatildeo de soluccedilotildees compatiacuteveis com as necessidades da democracia tornou-se de
difiacutecil exequumlibilidade No acircmbito do setor da educaccedilatildeo puacuteblica haacute problemas de
investimento de expansatildeo de democratizaccedilatildeo de qualidade de gestatildeo de
avaliaccedilatildeo de processos e produtos no que diz respeito ao setor privado haacute
problemas de supervisatildeo e controle de qualidade
Para Stroh Pena-Veja e Nascimento (2003) haacute consenso de que a
universidade eacute vital para projetar o desenvolvimento brasileiro Eacute bem puacuteblico e tem
centralidade embora natildeo exclusividade O tema eacute polissecircmico e portanto dentro
desse consenso as propostas de reformas satildeo diversificadas e haacute segmentos que
adotam a ideacuteia de reformar assim como haacute os ceacuteticos a respeito desta possibilidade
No fim dos anos 80 e durante os anos 90 a expressatildeo ―reforma
universitaacuteria associava-se no imaginaacuterio agrave ideacuteia de corte de investimentos
reestruturaccedilatildeo acadecircmica implementaccedilatildeo de sistemas centralizados e autoritaacuterios
de avaliaccedilotildees A ideacuteia de reforma tornou-se contra-reforma e no presente contexto
esta se inscreve em busca da recuperaccedilatildeo no sentido democraacutetico da reforma do
ensino superior
No que dizem respeito ao campo dos gestores estes se manifestam no
sentido de que o paradigma da formaccedilatildeo superior de quadros para a sociedade
sofre os impactos da ―sociedade do conhecimento diante da multiplicaccedilatildeo dos
meios de transmissatildeo da informaccedilatildeo O maior desafio consiste exatamente na
formaccedilatildeo em preparar pessoas para obterem instrumentos intelectuais capazes de
acessar o conhecimento selecionaacute-lo utilizaacute-lo de modo criativo de forma criacutetica e
reflexiva alerta Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p24) Em conhecimento
totalidade eacute inalcanccedilaacutevel A universidade precisa ensinar a trabalhar o conhecimento
e desenvolver inteligibilidade para os mais diversificados contextos
As diretrizes para a reforma do ensino superior no Brasil foram definidas
nos termos de escolhas poliacuteticas feitas pelo Estado e pela sociedade Segundo
Figueiredo et al (2004 p04) no processo de discussatildeo se identificou as seguintes
tensotildees
1 Massificaccedilatildeo do ensino superior e excelecircncia acadecircmica
2 Participaccedilatildeo social e meacuterito acadecircmico
3 Educaccedilatildeo puacuteblica e educaccedilatildeo privada
4 Investimento puacuteblico no ensino fundamental e no ensino superior
5 Autonomia e avaliaccedilatildeo externa
6 Poliacuteticas nacionais para a educaccedilatildeo superior e internacionalizaccedilatildeo dos
sistemas educacionais
A tensatildeo entre poliacuteticas educacionais e tendecircncias internacionais
manifesta-se na dificuldade de absorver e internalizar as modificaccedilotildees intensas
ocorridas nas sociedades desde a segunda metade do seacuteculo XX e seu impacto na
educaccedilatildeo de todos os paiacuteses sem que sejam desvirtuados os planos e objetivos
nacionais
Como consequumlecircncia as decisotildees referentes a esses aspectos tendem a natildeo ocorrer no acircmbito dos governos dos proacuteprios paiacuteses mas a partir de decisotildees de blocos regionais cujos paiacuteses visam o livre comeacutercio ou de corporaccedilotildees que operam diretamente no paiacutes ou atraveacutes de associaccedilotildees com empresas locais Haacute ainda tensotildees relacionadas agrave qualidade para validar a inserccedilatildeo no ―mercado dos melhores sistemas educacionais do mundo e ―exportaccedilatildeo de seus modelos agrave circulaccedilatildeo da informaccedilatildeo e do conhecimento agrave globalizaccedilatildeo da produccedilatildeo do saber agrave captaccedilatildeo de fluxos de mobilidade de estudantes como fator estrateacutegico para paiacuteses de economia mais desenvolvida e ao fortalecimento da economia do conhecimento com a consequumlente definiccedilatildeo de estrateacutegias para atrair um paiacutes ou regiatildeo difundir saberes e culturas que resultam na globalizaccedilatildeo do consumo de bens materiais e culturais (FIGUEIREDO et al 200404)
Claramente os princiacutepios fundamentais relativos agrave educaccedilatildeo agrave produccedilatildeo
de conhecimento e agrave reproduccedilatildeo de valores democraacuteticos permanecem como base
de todas as exposiccedilotildees tendo sido muito ressaltados aqueles mais atinentes agrave eacutetica
aos valores humanos agrave cidadania e agrave luta contra a exclusatildeo social agrave preservaccedilatildeo
ambiental e agrave cultura da paz Ao conjunto desses princiacutepios devem corresponder
modelos de institucionalizaccedilatildeo com eles compatiacuteveis tais como modelos de
autonomia de curriacuteculo de gestatildeo de financiamento de regulaccedilatildeo
O modelo de universidade que se quer humanista apesar da diversidade
intriacutenseca a um sistema de ensino deve ser calcado na solidariedade inclusivo e
duradouro trabalhando na direccedilatildeo do desenvolvimento da cultura do diaacutelogo e
solidariedade aleacutem de cumprir com sua responsabilidade na produccedilatildeo e divulgaccedilatildeo
do conhecimento com equidade e qualidade Aleacutem de informaccedilatildeo este modelo de
universidade deve apregoar tambeacutem valores de liberdade toleracircncia e inclusatildeo
social bem como assumir a pluralidade e diversidade cultural em que seus membros
estatildeo inseridos para possibilitar a coexistecircncia de diferentes tipos de conhecimento
Dentre as diretrizes para uma nova Universidade elaborada no Seminaacuterio
Internacional do Programa Universidade XXI ocorrido em Brasiacutelia de 25 a 28 de
novembro de 2003 foi publicada em marccedilo de 2004 um documento apresentando a
seguinte siacutentese
Promover a democracia autonomia e justiccedila social como valores
Garantir a diversidade preservando as diferenccedilas culturais
Promover a inclusatildeo social
Integrar Ciecircncia e Tecnologia
Promover a interaccedilatildeo entre o local e o global
Desenvolver esforccedilo sistemaacutetico de diaacutelogo inter e transdisciplinar
Desenvolver a multi e interdisciplinaridade
Integrar conhecimento educaccedilatildeo e produccedilatildeo
Estabelecer a avaliaccedilatildeo e controle como um processo social e de
fortalecimento da autonomia
Apropriar-se de ferramentas gerenciais e do planejamento estrateacutegico
Inovar cooperar e formar redes transacionais para a produccedilatildeo e
circulaccedilatildeo de saberes formais informais e tecnoloacutegicos
Utilizar a tecnologia redes de informaccedilatildeo dados digitalizados e
educaccedilatildeo a distacircncia como meios facilitadores da transmissatildeo difusatildeo e
acesso ao conhecimento
Integrar-se a outras instituiccedilotildees para a implementaccedilatildeo das mudanccedilas
Otimizar a alocaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros dentro de
uma visatildeo de planificaccedilatildeo visando promover a cultura participativa e a
qualidade de sua produccedilatildeo
No referido documento foram apontadas ainda algumas estrateacutegias em
busca da consolidaccedilatildeo de uma universidade que seja capaz de refletir sobre si
mesma
Desenvolvimento de uma cultura de diaacutelogo e de cooperaccedilatildeo com a
sociedade e os demais atores dos processos de transformaccedilatildeo social
Promoccedilatildeo de programas que assegurem a implementaccedilatildeo de poliacuteticas
de mudanccedila da universidade
Definiccedilatildeo clara pela universidade de seus objetivos metas e
diversificaccedilatildeo de seus cenaacuterios de atuaccedilatildeo bem como do papel de cada
componente do sistema
Democratizaccedilatildeo do acesso agrave universidade inclusive por meio de
poliacuteticas afirmativas que atendam as minorias sociais mais excluiacutedas
Incentivo ao compromisso e agrave responsabilidade dos que tem acesso agrave
universidade
Construccedilatildeo de um Sistema Nacional de Ensino e de um Sistema
Nacional de Avaliaccedilatildeo
Descentralizaccedilatildeo e interiorizaccedilatildeo no paiacutes das instituiccedilotildees de
educaccedilatildeo superior
Modificaccedilatildeo da forma de distribuiccedilatildeo do creacutedito estudantil e aumento
de vagas nos cursos noturnos especialmente nas instituiccedilotildees puacuteblicas
Desenvolvimento de programas e curriacuteculos criacuteticos mais flexiacuteveis e
multidisciplinares
Planejamento da alocaccedilatildeo de recursos financeiros dentro das poliacuteticas
institucionais
Cooperaccedilatildeo entre os paiacuteses visando minimizar as diferenccedilas e
distorccedilotildees sociais e criar estruturas globalizadas alternativas de ensino
Formaccedilatildeo contiacutenua de professores
Desenvolvimento de programas para o uso de novas tecnologias de
ensino aplicaccedilatildeo de metodologias de ensino a distacircncia e em rede uso
de diferentes miacutedias
A questatildeo central da Reforma Universitaacuteria eacute o entendimento dado ao
estatuto da Autonomia e respeitada a autonomia didaacutetico-pedagoacutegica a
consequumlecircncia eacute que a maior parte das questotildees que tratam do conteuacutedo e
estritamente da organizaccedilatildeo da accedilatildeo educacional devem ser tratadas no acircmbito
proacuteprio das universidades ainda que com forte interaccedilatildeo com instacircncias
governamentais e outras representativas da sociedade Daiacute decorre para Figueiredo
et al (2004 p10) que atenccedilatildeo redobrada deve ser dada agrave necessidade de opor-se agrave
tentaccedilatildeo de extrapolar o acircmbito das atribuiccedilotildees que a Reforma concederaacute ao poder
puacuteblico Exceder o acircmbito de tais atribuiccedilotildees significaraacute reduzir a autonomia didaacutetico-
pedagoacutegica a um mero roacutetulo Por outro lado a ser real essa dimensatildeo da
autonomia requer uma capacidade tambeacutem autocircnoma de autogestatildeo e um modelo
estaacutevel de financiamento que a viabilize
A autonomia universitaacuteria que por seacuteculos em um sentido favoraacutevel tanto
a protegeu de intromissotildees teve como efeito colateral indesejaacutevel a possibilidade de
que algumas academias se afastassem da realidade soacutecio-epidemioloacutegica da
populaccedilatildeo brasileira Nas instituiccedilotildees de ensino superior ainda se observa que
assistencialmente predominam praacuteticas preteacuteritas em detrimento de um modelo
mais holiacutestico de promoccedilatildeo de sauacutede O desafio hodierno consiste em superar um
modelo biologicista uni-causal e exclusivamente centrado no biologicismo tal
desafio fora amplamente debatido em Brasil (2006) ao discutir a Aderecircncia dos
Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem Medicina e Odontologia agraves Diretrizes
Curriculares Nacionais
A substituiccedilatildeo da cura pelo cuidado de caraacuteter mais holiacutestico baseado na percepccedilatildeo de que o adoecer e morrer satildeo imbricados fortemente na qualidade de vida eacute um desafio que se coloca para o futuro E tal situaccedilatildeo eacute certamente agonizada pelas possibilidades tecnoloacutegicas que se abrem pela miniaturizaccedilatildeo e vulgarizaccedilatildeo de muitas tecnologias e pelo surgimento tanto da auto-educaccedilatildeo quanto do autocuidado (BRASIL 200656)
A accedilatildeo articulada entre o Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e o Ministeacuterio da Sauacutede
formalizada pela Portaria Interministerial no 2118 de 03 de novembro de 2005
instituiu a cooperaccedilatildeo teacutecnica entre os dois ministeacuterios em prol da formaccedilatildeo e do
desenvolvimento de recursos humanos na sauacutede envolvendo o niacutevel teacutecnico a
graduaccedilatildeo e a poacutes-graduaccedilatildeo na aacuterea de Sauacutede Tais accedilotildees buscam implementar
uma seacuterie de estrateacutegias articuladas visando agraves transformaccedilotildees dos processos
formativos de forma a impactar positivamente as praacuteticas profissionais em sauacutede e
por via de consequumlecircncia a sauacutede dos brasileiros
A pertinecircncia cientiacutefica estaacute na capacidade da universidade organizar-se
em grupos que trabalhem integrados e multidisciplinarmente dialogando sobre o
conhecimento na proporccedilatildeo e velocidades em que estes se inserem no nosso
cotidiano Acompanhaacute-lo requer o coletivo e agrave universidade compete ser capaz de
articular em rede Para Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p26) natildeo mais se
pensa em universidades isoladas utilitaacuterias que soacute geram produto embora o faccedilam
para manter o que lhe eacute tradicionalmente caro a pesquisa baacutesica o pensamento
filosoacutefico as artes Interagir com a sociedade de forma orgacircnica eacute a uacutenica forma de
sua permanecircncia no tempo de sempre encontrar soluccedilotildees Para estes autores
―Fechar-se no mundo acadecircmico eacute condenar-se agrave entropia agrave falecircncia agrave
obsolescecircncia O rumo da universidade brasileira eacute desenvolver sua capacidade de
inserccedilatildeo social
A Reforma do Ensino Superior natildeo pode ser obra exclusiva dos
profissionais do mundo acadecircmico mas tambeacutem natildeo poderaacute ser feita sem eles
Integrar os segmentos envolvidos internos e externos eacute tarefa essencial para que o
projeto natildeo soacute satisfaccedila as demandas da sociedade mas acima de tudo consiga
realizar os anseios de uma naccedilatildeo verdadeiramente soberana
As Diretrizes Curriculares Nacionais tecircm consolidado avanccedilos consoante
sua efetivaccedilatildeo praacutetica ainda requeira profundos estiacutemulos Destarte se faz
necessaacuterio uma articulaccedilatildeo entre as instituiccedilotildees formadoras e o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) para o desempenho adequado de suas funccedilotildees sendo requeridas
aleacutem do conhecimento e das habilidades especiacuteficas competecircncias gerais
associadas a um perfil profissional e humano relevante no acircmbito dos processos de
tomada de decisatildeo na comunicaccedilatildeo com os pares e com a sociedade na
capacidade para liderar mudanccedilas na sensibilidade administrativa e gerencial
inseridos num processo de educaccedilatildeo permanente e de atenccedilatildeo agraves questotildees da
sauacutede e da formaccedilatildeo
Para Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p30) as contiacutenuas
investigaccedilotildees e reflexotildees tecircm mostrado um distanciamento da formaccedilatildeo profissional
das reais necessidades do SUS culminando com a perpetuaccedilatildeo de modelos
conservadores A educaccedilatildeo assume dessa forma sem duacutevida o papel de um
potente instrumento para corrigir o descompasso entre a orientaccedilatildeo da formaccedilatildeo dos
profissionais de sauacutede e os princiacutepios as diretrizes e as necessidades do SUS
constituindo-se como uma ferramenta para superaccedilatildeo da distacircncia entre algumas
conquistas da Reforma Sanitaacuteria e as praacuteticas de sauacutede vigentes no Paiacutes
A integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede apregoada pelo SUS implica em
avanccedilarmos na superaccedilatildeo de antigos embates (atenccedilatildeo baacutesicaatenccedilatildeo
especializada accedilotildees preventivasaccedilotildees curativas cuidados individuaiscuidados
coletivos e Unidades Baacutesicas de SauacutedeHospitais) que em nada contribuem para a
melhoria da assistecircncia de sauacutede em nosso paiacutes Tais embates nos parecem ser
mais intensos em Sauacutede Mental em virtude de seu itineraacuterio histoacuterico e
contemporaneamente pelas mudanccedilas propostas pela Reforma Psiquiaacutetrica em
nosso paiacutes
Os princiacutepios e diretrizes do sistema puacuteblico de sauacutede deve se constituir
no escopo da formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sendo necessaacuteria nesse sentido
a adoccedilatildeo de estrateacutegias e poliacuteticas que contribuam para a construccedilatildeo desses novos
perfis Para tanto haacute que se adotar um conceito ampliado de sauacutede a utilizaccedilatildeo de
metodologias ativas de ensino-aprendizagem que considerem o trabalho como eixo
estruturante das atividades o trabalho em equipe multiprofissional e transdisciplinar
a integraccedilatildeo entre o ensino e os serviccedilos de sauacutede o aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede e a qualificaccedilatildeo da gestatildeo
A reorientaccedilatildeo do modelo assistencial com a transformaccedilatildeo praacutetica a
partir da formaccedilatildeo e desenvolvimento dos profissionais da aacuterea da Sauacutede
qualificando a atenccedilatildeo e a gestatildeo do SUS contribuiraacute efetivamente para o
fortalecimento do sistema A qualificaccedilatildeo constitui base importante que sustentaraacute
esse novo modelo de gestatildeo assistencial tendo sido contemplada inclusive no
recente Pacto pela Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (pactuado na Comissatildeo
Intergestores Tripartite e aprovado pelo Conselho Nacional de Sauacutede) em 2006
Nesse contexto amplo de transformaccedilotildees surgem novas oportunidades
de atuaccedilatildeo profissional em campos ineacuteditos e constata-se forte pressatildeo social pelo
acesso agraves inovaccedilotildees e pelo conhecimento capaz de conferir melhores condiccedilotildees de
competitividade aos grupos empresas e indiviacuteduos em diferentes situaccedilotildees da vida
contemporacircnea Os docentes que nos concederam as entrevistas possuem viacutenculo
com as instituiccedilotildees puacuteblicas (03) privadas (01) e em ambas (02) De modo geral as
Instituiccedilotildees de Ensino Superior (IES) satildeo inicialmente classificadas pela Lei 9394
nos artigos 16 e 20 e posteriormente por alguns decretos que a complementam
nesse particular assunto Em seus artigos 16 e 20 verifica-se o seguinte texto citado
na Lei
Art 16 O sistema federal de ensino compreende I - as instituiccedilotildees de ensino mantidas pela Uniatildeo II - as instituiccedilotildees de educaccedilatildeo superior criadas pela iniciativa privada III - os oacutergatildeos federais de educaccedilatildeo () Art 20 As instituiccedilotildees privadas de ensino se enquadraratildeo nas seguintes categorias I - particulares em sentido estrito assim entendidas as que satildeo instituiacutedas e mantidas por um ou mais pessoas fiacutesicas ou juriacutedicas de direito privado que natildeo apresentem caracteriacutesticas dos incisos abaixo II - comunitaacuterias assim entendidas as que satildeo instituiacutedas e mantidas por uma ou mais pessoas juriacutedicas inclusive cooperativas de professores e alunos que incluam na sua entidade mantenedora representantes da comunidade III - confessionais assim entendidas as que satildeo instituiacutedas por grupos de pessoas juriacutedicas que atendem a orientaccedilatildeo confessional e ideologias especiacuteficas e ao disposto no inciso anterior IV - filantroacutepicas na forma da lei (BRASIL Lei 9394 de 20 de dezembro de 1996 Estabelece as diretrizes e bases da educaccedilatildeo nacional)
Para efeito de conceitualizaccedilatildeo conforme o Decreto 3860 de 09 de julho
de 2001 Art 8ordm as universidades na forma do disposto no Art 207 da Constituiccedilatildeo
Federal caracterizam-se pela oferta regular de atividades de ensino de pesquisa e
de extensatildeo atendendo ainda ao que dispotildee os artigos 52 53 e 54 da Lei n 9394
de 20 de dezembro de 1996 satildeo pluricurriculares que aleacutem de atender os requisitos
acadecircmicos e de infra-estrutura devem necessariamente realizar as trecircs atividades
ensino pesquisa e extensatildeo
As atividades devem contemplar programas de mestrado ou doutorado
em funcionamento regular e avaliados positivamente pela CAPES As universidades
podem ser criadas somente por credenciamento de instituiccedilotildees de ensino superiores
jaacute credenciadas e em funcionamento regular com qualidade comprovada poderatildeo
criar cursos superiores em diferentes municiacutepios desde que na mesma unidade da
federaccedilatildeo (Decreto 3860 de 9 de julho de 2001 paraacutegrafo 3ordm e 10ordm)
Valorizando os trabalhadores da sauacutede e colocando em destaque os
temas da gestatildeo do trabalho e da educaccedilatildeo na sauacutede foi criada em 2003 na
estrutura regimental do Ministeacuterio da Sauacutede a Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e
da Educaccedilatildeo na Sauacutede (SGTES) composta por dois departamentos o
Departamento de Gestatildeo e da Regulaccedilatildeo do Trabalho em Sauacutede (Degerts) e o
Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede (Deges) A poliacutetica de educaccedilatildeo na
sauacutede implementada pelo DegesSGTES tem como um de seus eixos estruturantes a
integraccedilatildeo entre as instituiccedilotildees de ensino e os serviccedilos de sauacutede caracterizada por
accedilotildees que visam agrave mudanccedila das praacuteticas de formaccedilatildeo e de atenccedilatildeo do processo de
trabalho e da construccedilatildeo do conhecimento a partir das necessidades dos serviccedilos
O Art 1ordm da Portaria Interministerial No 1000 de 15 de abril de 2004
resolvem que para certificar como Hospital de Ensino as Instituiccedilotildees Hospitalares
que servirem de campo para praacutetica de atividades curriculares na aacuterea da sauacutede
seja Hospitais Gerais e ou Especializados de propriedade de Instituiccedilatildeo de Ensino
Superior puacuteblica ou privada ou ainda formalmente conveniada com Instituiccedilatildeo de
Ensino Superior satildeo necessaacuterios criteacuterios para certificaccedilatildeo A citada portaria resolve
em seu 6 oArt estabelecer como requisitos obrigatoacuterios para certificaccedilatildeo como
hospital de ensino o cumprimento integral dos seguintes itens os quais subscrevo-
os na iacutentegra dada sua importacircncia no presente estudo
I - abrigar formalmente as atividades curriculares de internato da totalidade dos estudantes de pelo menos um curso de medicina e atividades curriculares de outro curso de graduaccedilatildeo superior na aacuterea da sauacutede Excetuam-se as instituiccedilotildees hospitalares universitaacuterias especializadas que disponham de curso de poacutes-graduaccedilatildeo stricto sensu devidamente reconhecido pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) e qualificado com o grau miacutenimo exigido para a concessatildeo de bolsas II - abrigar programas de Residecircncia Meacutedicas regularmente credenciados pela Comissatildeo Nacional de Residecircncia Meacutedica (CNRM) contemplando no miacutenimo 10 vagas de R1 entre as aacutereas de atenccedilatildeo baacutesica excetuando-se os hospitais especializados que disporatildeo de programa especiacutefico e credenciado de Residecircncia com no miacutenimo 10 vagas de ingresso anual III - garantir por iniciativa proacutepria ou da IES acompanhamento docente para os estudantes de graduaccedilatildeo e preceptoria para os residentes de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica IV - abrigar atividades regulares de pesquisa no hospital de ensino realizadas por iniciativa proacutepria e ou por meio de convecircnio firmado com IES ou ainda apresentar projeto institucional para o desenvolvimento de atividades regulares de pesquisa V - possuir instalaccedilotildees adequadas ao ensino com salas de aula e recursos audiovisuais de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica VI - possuir ou ter acesso a biblioteca atualizada e especializada na aacuterea da sauacutede com nuacutemero de tiacutetulos e perioacutedicos compatiacutevel com alunado e atividades de Ensino e Pesquisa Universitaacuteria com instalaccedilotildees adequadas para estudo individual e em grupo interligada agrave Bireme e agraves Bibliotecas Virtuais em Sauacutede de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica
VII - ter constituiacutedas em permanente funcionamento as comissotildees de Eacutetica em Pesquisa de Documentaccedilatildeo Meacutedica e Estatiacutestica e de Oacutebitos aleacutem de desenvolver atividades de vigilacircncia epidemioloacutegica hemovigilacircncia farmacovigilacircncia e tecnovigilacircncia em sauacutede VIII - ser participante ativo do Poacutelo de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede quando existente em sua aacuterea de abrangecircncia IX - dispor de programa institucional de desenvolvimento de docentes preceptores profissionais teacutecnico-assistenciais gerentes e profissionais de niacutevel teacutecnico por iniciativa proacutepria ou por meio de convecircnio com instituiccedilatildeo de ensino superior X - participar das poliacuteticas prioritaacuterias do Sistema Uacutenico de Sauacutede e colaborar ativamente na constituiccedilatildeo de uma rede de cuidados progressivos agrave sauacutede estabelecendo relaccedilotildees de cooperaccedilatildeo teacutecnica no campo da atenccedilatildeo e da docecircncia com a rede baacutesica de acordo com as realidades locorregionais XI - dedicar um miacutenimo de 70 da totalidade dos leitos ativos e do total dos procedimentos praticados ao Sistema Uacutenico de Sauacutede Os hospitais puacuteblicos devem assumir o compromisso de ampliar gradualmente essa porcentagem ateacute atingir 100 num prazo de 4 anos Todos os benefiacutecios decorrentes das novas modalidades contratuais entre os hospitais de ensino e o SUS seratildeo proporcionais ao nuacutemero de leitos e procedimentos destinados ao SUS XII - regularizar e manter sob a regulaccedilatildeo do gestor local do SUS a totalidade dos serviccedilos contratados de acordo com as normas operacionais vigentes no SUS XIII - dispor de serviccedilo de Unidade de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncia funcionando 24 horas por dia ou ser formalmente desobrigado pelo gestor do SUS por meio de resoluccedilatildeo da Comissatildeo Intergestores Bipartite XIV - estar formalmente inserido no Sistema de Urgecircncia e Emergecircncia locorregional com definiccedilatildeo de seu papel no Plano Estadual de Assistecircncia a Urgecircncia conforme previsto na Portaria nordm 2048GM de 5 de novembro de 2002 XV - aderir agrave Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede XVI - no caso de hospitais puacuteblicos disporem de Conselho Gestor que inclua a participaccedilatildeo da comunidade acadecircmica (docentes e estudantes) de usuaacuterios e representantes dos trabalhadores em consonacircncia com a legislaccedilatildeo do SUS no caso de hospitais privados disporem no acircmbito do Conselho Municipal ou Estadual de Sauacutede conforme a esfera de gestatildeo pertinente uma Comissatildeo Permanente de Acompanhamento dos contratos firmados com o SUS XVII - dispor de estrutura miacutenima de gestatildeo hospitalar que inclua rotinas teacutecnicas e operacionais sistema de avaliaccedilatildeo de custos sistema de informaccedilatildeo e sistema de avaliaccedilatildeo de satisfaccedilatildeo do usuaacuterio (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1000 de 15 de abril de 2004 Dispotildee sobre a certificaccedilatildeo
das instituiccedilotildees hospitalares como hospitais de ensino)
Em portaria subsequumlente Portaria Interministerial No 1005 de 27 de maio
de 2004 os Ministros da Educaccedilatildeo e da Sauacutede definem no Art 1ordm os documentos
para verificaccedilatildeo do cumprimento dos requisitos obrigatoacuterios para tal certificaccedilatildeo
estipulada outrora na Portaria Interministerial No 1000 de 15 de abril de 2004 e
constitui as Comissotildees para Certificaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino
Os Ministros da Educaccedilatildeo e da Sauacutede em 27 de maio de 2004
publicaram ainda a Portaria Interministerial No 1006 que dispotildee em seu Art 1ordm
sobre a criaccedilatildeo do Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do
Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS e no seu paraacutegrafo uacutenico
resolve que satildeo hospitais de ensino aqueles certificados de acordo com a Portaria
Interministerial MECMS No 1000 de 15 de abril de 2004
A citada portaria dispotildee ainda nos Arts 4ordm ao 7 ordm sobre os recursos
financeiros destinados ao Programa
Art 4ordm Determinar que os recursos financeiros destinados agrave implantaccedilatildeo do Programa referem-se agrave parcela correspondente aos hospitais de ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e compreendem os seguintes componentes I - recursos financeiros recebidos pela produccedilatildeo de serviccedilos tomando como referecircncia a seacuterie histoacuterica dos uacuteltimos doze meses II - o impacto dos reajustes dos valores da remuneraccedilatildeo de procedimentos ambulatoriais e hospitalares a partir da data da publicaccedilatildeo desta Portaria III - o fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS IV - o programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios na parcela referente ao Ministeacuterio da Sauacutede V - recurso de incentivo a contratualizaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede e VI - quaisquer outros incentivos repassados de forma destacada Art 5ordm Estabelecer que para o exerciacutecio de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede destinaraacute R$5000000000 (cinquumlenta milhotildees) para o Programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios e R$5000000000 (cinquumlenta milhotildees) como incentivo agrave contratualizaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do MEC Art 6ordm Definir que o impacto dos reajustes dos valores da remuneraccedilatildeo de procedimentos ambulatoriais e hospitalares correspondentes agrave meacutedia complexidade a partir da data da publicaccedilatildeo desta Portaria soacute seratildeo concedidos aos Hospitais de Ensino do MEC mediante celebraccedilatildeo de novos contratos nos termos constantes do anexo desta Portaria Art 7ordm Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1006 de 27 de maio de 2004 Dispotildee sobre a criaccedilatildeo do
Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede)
Quanto ao processo de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo os Ministros da Educaccedilatildeo
e da Sauacutede versam no anexo agrave Portaria Interministerial No 1006 de 27 de maio de
2004 sobre o Termo de Referecircncia para Contratualizaccedilatildeo entre Hospitais de Ensino
e Gestores de Sauacutede que as propostas de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente devem
ser coerentes com as orientaccedilotildees expressas nas diretrizes curriculares nacionais
aprovadas pelo Conselho Nacional de Educaccedilatildeo para as profissotildees da sauacutede e na
poliacutetica de educaccedilatildeo permanente em sauacutede aprovada pelo Conselho Nacional de
Sauacutede donde se destacam os seguintes aspectos
a) ser integrante do Poacutelo de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede da base
locorregional e participar das instacircncias definidas por esse Poacutelo para o
enfrentamento dos problemas prioritaacuterios no campo da formaccedilatildeo
b) participar da elaboraccedilatildeo e implantaccedilatildeo da Poliacutetica de Educaccedilatildeo
Permanente para profissionais da rede de serviccedilos
c) desenvolver accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente para os trabalhadores do
hospital de ensino visando ao trabalho multiprofissional agrave diminuiccedilatildeo da
segmentaccedilatildeo do trabalho e agrave implantaccedilatildeo do cuidado integral
d) participar da constituiccedilatildeo de equipes de referecircncia matricial para apoiar
o trabalho da rede de serviccedilos de acordo com seu perfil de especializaccedilatildeo
e) apoiar e integrar as iniciativas de desenvolvimento dos profissionais da
locorregiatildeo na aacuterea de urgecircncia e emergecircncia
f) participar de iniciativas que promovam integraccedilatildeo e relaccedilotildees de
cooperaccedilatildeo teacutecnica entre os diferentes serviccedilos do hospital de ensino e a rede do
SUS
g) Contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais de sauacutede que contemplem
as necessidades do SUS em relaccedilatildeo ao atendimento integral universal e equacircnime
no acircmbito de um sistema regionalizado e hierarquizado de referecircncia e contra-
referecircncia tendo como base o trabalho em equipe multiprofissional e a atenccedilatildeo
integral e
h) Outros pactos que as partes julgarem importantes
No que diz respeito ao financiamento fica firmado que o novo modelo de
financiamento e alocaccedilatildeo de recursos financeiros para a atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo
ensino e educaccedilatildeo de pesquisa proposto eacute o de orccedilamentaccedilatildeo mista do custeio do
hospital de ensino composta por
1) Componente com valor fixo mensal A referecircncia para composiccedilatildeo dos recursos financeiros relacionados ao valor fixo mensal compreenderaacute I - a produccedilatildeo histoacuterica (fiacutesico-financeiro) dos uacuteltimos 12 meses da meacutedia complexidade ajustada agraves necessidades definidas pelo gestor (nova pactuaccedilatildeo) II - os recursos atuais do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS III - o Programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios na parcela referente ao Ministeacuterio da Sauacutede no que diz respeito aos hospitais de ensino do MEC a partir de 2005 IV - os incentivos de custeio repassados de forma destacada e V - outros recursos adicionais poderatildeo ser acrescidos desde que justificados pelo gestor aprovado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
2) Componente com valor variaacutevel conforme cumprimento de metas estabelecidas Deveraacute ser estabelecido pelas partes um percentual do valor de custeio fixo como fator de incentivo ao cumprimento das metas e indicadores 3) Componente correspondente agrave produccedilatildeo de serviccedilos Os procedimentos de alta complexidade seratildeo custeados de acordo com a apresentaccedilatildeo de produccedilatildeo de serviccedilos com limites fiacutesicos e orccedilamentaacuterios definidos (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1006 de 27 de maio de 2004 Dispotildee sobre a criaccedilatildeo do
Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede)
Os cursos de Enfermagem e Medicina possuem respectivamente as
Resoluccedilotildees CNECES No 03 de 07 de novembro de 2001 e CNECES No 04 de 07
de novembro de 2001 como definidoras de suas diretrizes O curso de Serviccedilo Social
teve sua diretriz curricular nacional definida atraveacutes da Resoluccedilatildeo CNECES No 15
de 13 de marccedilo de 2002 e o de psicologia atraveacutes da Resoluccedilatildeo CNECES No 08
de 07 de maio de 2004
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de Enfermagem e
Medicina foram instituiacutedas na mesma data e possuem conteuacutedo semelhante
dispondo sobre o perfil do formando egressoprofissional competecircncias e
habilidades gerais competecircncias e habilidades especiacuteficas o eixo estruturante dos
cursos os conteuacutedos essenciais incluindo os estaacutegios curriculares aleacutem das
atividades complementares O curso de Enfermagem ainda versa nos Arts 12ordm e 13
ordm sobre o Trabalho de Conclusatildeo de Curso como obrigatoacuterio para conclusatildeo do
Curso de Graduaccedilatildeo e sobre a formaccedilatildeo de professores por meio de Licenciatura
Plena
Art 3ordm O Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem tem como perfil do formando egressoprofissional I - Enfermeiro com formaccedilatildeo generalista humanista criacutetica e reflexiva Profissional qualificado para o exerciacutecio de Enfermagem com base no rigor cientiacutefico e intelectual e pautado em princiacutepios eacuteticos Capaz de conhecer e intervir sobre os problemassituaccedilotildees de sauacutede-doenccedila mais prevalentes no perfil epidemioloacutegico nacional com ecircnfase na sua regiatildeo de atuaccedilatildeo identificando as dimensotildees bio-psicosociais dos seus determinantes Capacitado a atuar com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da sauacutede integral do ser humano e II - Enfermeiro com Licenciatura em Enfermagem capacitado para atuar na Educaccedilatildeo Baacutesica e na Educaccedilatildeo Profissional em Enfermagem (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 32001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Novembro de 2001 Seccedilatildeo 1 p37)
Art 3ordm O Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina tem como perfil do formando egressoprofissional o meacutedico com formaccedilatildeo generalista humanista criacutetica
e reflexiva capacitado a atuar pautado em princiacutepios eacuteticos no processo de sauacutede-doenccedila em seus diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo com accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo agrave sauacutede na perspectiva da integralidade da assistecircncia com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da sauacutede integral do ser humano (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 42001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Novembro de 2001 Seccedilatildeo 1 p38)
O conteuacutedo das Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Serviccedilo
Social sob nossa oacutetica carece ainda de muitas definiccedilotildees resume-se em 04
(quatro) artigos sendo estes muito inespeciacuteficos se comparados com o disposto nos
trecircs outros cursos analisados No Art 2ordm se observa os paracircmetros que deveratildeo
constar no projeto pedagoacutegico de formaccedilatildeo profissional a serem oferecidas pelo
curso de Serviccedilo Social estando de modo vago suas especificidades
Art 2ordm O projeto pedagoacutegico de formaccedilatildeo profissional a ser oferecida pelo curso de Serviccedilo Social deveraacute explicitar a) o perfil dos formandos b) as competecircncias e habilidades gerais e especiacuteficas a serem desenvolvidas c) a organizaccedilatildeo do curso d) os conteuacutedos curriculares e) o formato do estaacutegio supervisionado e do Trabalho de Conclusatildeo do Curso f) as atividades complementares previstas (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 152002 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Abril de 2002 Seccedilatildeo 1 p33)
As Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Psicologia definem
em seu Art 3ordm sobre a formaccedilatildeo do psicoacutelogo voltado para a atuaccedilatildeo profissional
para a pesquisa e para o ensino de Psicologia e que esta deve assegurar uma
formaccedilatildeo baseada nos seguintes princiacutepios e compromissos
a) Construccedilatildeo e desenvolvimento do conhecimento cientiacutefico em Psicologia b) Compreensatildeo dos muacuteltiplos referenciais que buscam apreender a amplitude do fenocircmeno psicoloacutegico em suas interfaces com os fenocircmenos bioloacutegicos e sociais c) Reconhecimento da diversidade de perspectivas necessaacuterias para compreensatildeo do ser humano e incentivo agrave interlocuccedilatildeo com campos de conhecimento que permitam a apreensatildeo da complexidade e multideterminaccedilatildeo do fenocircmeno psicoloacutegico d) Compreensatildeo criacutetica dos fenocircmenos sociais econocircmicos culturais e poliacuteticos do Paiacutes fundamentais ao exerciacutecio da cidadania e da profissatildeo
e) Atuaccedilatildeo em diferentes contextos considerando as necessidades sociais os direitos humanos tendo em vista a promoccedilatildeo da qualidade de vida dos indiviacuteduos grupos organizaccedilotildees e comunidades f) Respeito agrave eacutetica nas relaccedilotildees com clientes e usuaacuterios com colegas com o puacuteblico e na produccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de pesquisas trabalhos e informaccedilotildees da aacuterea da Psicologia g) Aprimoramento e capacitaccedilatildeo contiacutenuos (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 82004 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 18 de Maio de 2004 Seccedilatildeo 1 p16)
Em suma o perfil do formando egressoprofissional que se pode extrair
dos cursos analisados deve ser pautado em uma formaccedilatildeo generalista humanista
criacutetica e reflexiva respeitando-se o rigor cientiacutefico e intelectual pautado nos
princiacutepios eacuteticos e que o mesmo seja capaz de conhecer e intervir sobre os
problemassituaccedilotildees diversos que se propuserem identificando as dimensotildees
biopsicossociais dos seus determinantes atuando com senso de responsabilidade
social e compromisso com a cidadania funcionando como um agente promotor do
ser humano
Em pesquisa recente Brasil (2006) mostra o resultado obtido na avaliaccedilatildeo
sobre os projetos poliacutetico-pedagoacutegicos de curso e nos relatoacuterios de avaliaccedilatildeo os
elementos facilitadores e as fragilidades que dificultam a aderecircncia agraves Diretrizes
Curriculares Nacionais - DCN realizada por seus teacutecnicos no documento sobre a
Aderecircncia dos Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem Medicina e Odontologia
dentre os quais destaco a necessidade de estrateacutegias que promovam a integraccedilatildeo
curricular temas integradores ao longo do curso sistema de
acompanhamentoavaliaccedilatildeo do curso e dos professores bem como a diversificaccedilatildeo
de cenaacuterios de ensino-aprendizagem Foram identificadas tambeacutem caracteriacutesticas
recorrentes nos cursos com baixo grau de aderecircncia agraves DCN entre as quais
destacamos o curriacuteculo constituiacutedo de disciplinas isoladas ainda baseadas no
curriacuteculo miacutenimo a existecircncia de ciclo baacutesico preacute-cliacutenico e cliacutenico e a ausecircncia de
integraccedilatildeo com a rede de serviccedilos O que se observa eacute que haacute uma preocupaccedilatildeo em
reproduzir partes textuais das DCN para demonstrar uma coerecircncia sem que haja
entretanto mudanccedilas na orientaccedilatildeo teoacuterica dos cursos
No documento sobre a Aderecircncia dos Cursos de Graduaccedilatildeo em
Enfermagem Medicina e Odontologia Brasil (2006) ressalta que a educaccedilatildeo dos
profissionais de sauacutede deve ser entendida como processo permanente que apenas
tecircm iniacutecio na graduaccedilatildeo devendo manter-se ao longo da vida profissional atraveacutes
do estabelecimento de parcerias entre as Instituiccedilotildees de Educaccedilatildeo Superior (IES) os
serviccedilos de sauacutede a comunidade as entidades e outros setores da sociedade civil
Os processos formativos devem considerar o acelerado ritmo de evoluccedilatildeo do conhecimento as mudanccedilas do processo de trabalho em sauacutede as transformaccedilotildees nos aspectos demograacuteficos e epidemioloacutegicos sempre na perspectiva do equiliacutebrio entre excelecircncia teacutecnica e relevacircncia social Eacute necessaacuterio promover a reorientaccedilatildeo das pesquisas desenvolvidas na aacuterea da Sauacutede com ecircnfase na investigaccedilatildeo das necessidades da comunidade organizaccedilatildeo e financiamento dos serviccedilos de sauacutede experimentaccedilatildeo de novos modelos de intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias e desenvolvimento de indicadores que permitam uma melhor estimativa da resolubilidade da atenccedilatildeo (BRASIL 2006154)
Desta forma eacute imprescindiacutevel contar com a construccedilatildeo efetiva da integraccedilatildeo docente-assistencial que envolve tanto a atenccedilatildeo baacutesica quanto os demais niacuteveis de atenccedilatildeo em sintonia com a capacidade instalada da rede de serviccedilos complementada pela utilizaccedilatildeo dos hospitais universitaacuterios e unidades assistenciais especializadas vinculadas agraves IES funcionalmente integradas ao SUS Estabelece-se assim um adequado sistema de referecircncia e contra-referecircncia essencial para a qualidade e resolubilidade do sistema de sauacutede A interaccedilatildeo entre os gestores do SUS e o sistema educacional resulta na melhoria tanto da qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto do processo de ensino-aprendizagem (BRASIL 2006155)
O Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da Educaccedilatildeo Superior (Sinaes) faz uso
de trecircs olhares especiacuteficos na avaliaccedilatildeo para uma instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo O Sinaes
prefere utilizar o termo educaccedilatildeo e natildeo ensino para identificar-se por entenderem
que educaccedilatildeo expressa um conceito mais amplo que ensino transcendendo o
desempenho e o rendimento de estudantes aferidos por meio de provas de larga
escala devendo buscar os significados mais amplos da formaccedilatildeo e pondo como
questatildeo central a responsabilidade social das IES com o seu entorno com a
formaccedilatildeo de cidadatildeos altamente qualificados e com o avanccedilo da ciecircncia
Ao primeiro destes trecircs olhares foi dado o nome de avaliaccedilatildeo institucional
que conforme jaacute destacado tem dois momentos a auto-avaliaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo
externa feita por comissotildees de pares pois se valoriza sobremaneira no acircmbito do
Sinaes a participaccedilatildeo da comunidade acadecircmica no processo da construccedilatildeo do
conhecimento e do autoconhecimento institucional ao segundo o de avaliaccedilatildeo de
cursos de graduaccedilatildeo que da mesma forma eacute feita por comissotildees de pares
especialistas em suas aacutereas do conhecimento atraveacutes dos projetos pedagoacutegicos dos
cursos - PPC ou seja o PPC eacute a alma do curso a ponte que une as DCN agraves
praacuteticas pedagoacutegicas propostas pelo curriacuteculo e ao terceiro o de Exame Nacional de
Desempenho dos Estudantes (Enade) que eacute feita pela aplicaccedilatildeo do Enade que
aleacutem da prova agrega questionaacuterios aplicados aos ingressantes e concluintes e aos
coordenadores de curso permitindo a elaboraccedilatildeo de radiografias bastante completas
sobre o dia-a-dia das atividades pedagoacutegicas e administrativas no acircmbito de cada
curso
A integraccedilatildeo destes instrumentos entre si e destes aos instrumentos de
informaccedilatildeo (censo da educaccedilatildeo superior cadastro nacional de docentes banco de
curriculum lattes cadastros de instituiccedilotildees e cursos etc) geram possibilidades
insignes na histoacuteria da avaliaccedilatildeo da educaccedilatildeo superior brasileira O novo instrumento
de avaliaccedilatildeo dos cursos de graduaccedilatildeo valoriza a concepccedilatildeo de que a educaccedilatildeo
sempre se inscreve sobre um texto jaacute existente em detrimento de paacuteginas em
branco sempre nas condiccedilotildees colocadas por um determinado tempo e espaccedilo e natildeo
no vazio social A avaliaccedilatildeo deve ser pautada nas diretrizes curriculares proacuteprias do
seu tempo e empenhar os seus esforccedilos pela melhoria da qualidade por intermeacutedio
da interaccedilatildeo ativa com os resultados dos processos avaliativos cotejando-os
permanentemente com o preconizado nas DCN Assim sendo fica evidente o papel
indutor das Diretrizes Curriculares Nacionais seus avanccedilos e retrocessos em prol
de poliacuteticas puacuteblicas de mudanccedilas na graduaccedilatildeo e de avaliaccedilatildeo implementadas nos
uacuteltimos anos o que certamente vislumbraremos na educaccedilatildeo superior brasileira das
proacuteximas deacutecadas Consectaacuterio a tais objetivos e destarte de forma basilar deve se
constituir uma cliacutenica assistencial que consolide os pressupostos reformistas de
assistecircncia em sauacutede mental aliando formaccedilatildeo profissional e os novos paradigmas
de atenccedilatildeo em sauacutede mental
22 DESVELANDO A CLIacuteNICA DA REFORMA
No cotidiano das discussotildees que desvelam a cliacutenica da reforma alguns
termos se encontram sempre presentes nos debates e envolvem a questatildeo da
subjetividade da pessoa com transtorno mental e sua autonomia e a constituiccedilatildeo da
nova cliacutenica de atenccedilatildeo pautada na reabilitaccedilatildeo psicossocial
Inicialmente me parece salutar conceber o sujeito em uma rede social
portador de crenccedilas e desejos entraves e negaccedilotildees gostos e desgostos que
mesmo apresentando um transtorno mental este natildeo o descaracteriza enquanto
sujeito tambeacutem singular (talvez ateacute mais singular) dada a complexidade de seu
cuidado Eacute com esse sujeito eacute para esse sujeito singular uacutenico que deve se
constituir uma nova cliacutenica se essa percepccedilatildeo de fato for para aleacutem do nosso
imaginaacuterio nossas accedilotildees se constituiratildeo em avanccedilos na cliacutenica da reforma
A subjetividade para Tenoacuterio (2001) envolve uma ideacuteia de autonomia
liberdade auto-reflexividade auto-responsabilidade materialidade de um corpo
particularidades e potencialidades infinitas que conferem cunho proacuteprio e uacutenico agrave
personalidade
O cuidado psiquiaacutetrico envolve uma questatildeo de existecircncia existecircncia de
um sujeito em suas peculiaridades antes mesmo de um sujeito com um transtorno
mental Eacute uma questatildeo do sujeito em sua existecircncia ainda que essa condiccedilatildeo varie
e essa deve se tornar o objeto da psiquiatria do cuidado psiquiaacutetrico sobrepujando
o foco nos sintomas no modelo biomeacutedico jaacute discutido anteriormente Considerando
que a psicose requer um aprofundamento enquanto condiccedilatildeo de existecircncia desse
sujeito todas as concepccedilotildees teoacutericas e praacuteticas de tratamento devem ser revistas A
conduccedilatildeo do tratamento deve orientar-se para como afirma Jairo Goldberg
(1994a01) ―a construccedilatildeo de condiccedilotildees para a autonomia dos pacientes com a
complexidade e incerteza que esse e outros termos possam produzir
Na assistecircncia psiquiaacutetrica que se quer reformada e renovada os
paracircmetros da accedilatildeo terapecircutica devem ser os paracircmetros de cada pessoa assistida
uma assistecircncia singular deve prevalecer na conduccedilatildeo do tratamento
Para a efetivaccedilatildeo de uma assistecircncia singular urge ao debate a questatildeo
da autonomia enquanto condiccedilatildeo inerente ao tratamento do sujeito na cliacutenica da
reforma Para muitos aleacutem de se considerar a autonomia como condiccedilatildeo
indispensaacutevel ao homem moderno a mesma se impotildee enquanto ideal de cura
tratamento A produccedilatildeo de autonomia implica resultado positivo do tratamento
funcionando como um bom indicador para se avaliar os contornos alcanccedilados pelo
projeto de articulaccedilatildeo da noccedilatildeo entre indiviacuteduo e sociedade
Erotildes Maria Leal (2001) apoacutes levantamento bibliograacutefico identificado
com a Reforma Psiquiaacutetrica no periacuteodo de 1986 a 1998 e tendo como objetivo
evidenciar as noccedilotildees de sujeito e de mundo que sustentam as nossas accedilotildees
favorecendo o melhor conhecimento dos modos como temos compreendido e
consequumlentemente construiacutedo o cuidado a cliacutenica em nossos serviccedilos apreciou em
seu material quatro formas distintas de compreender a ideacuteia de autonomia
autonomia referindo-se ao livre arbiacutetrio independecircncia auto-suficiecircncia e
autogoverno autonomia como uma caracteriacutestica sempre limitada por causa da
divisatildeo interna do sujeito autonomia relacionada ao indiviacuteduo livre independente
auto-suficiente mas tendo este uma potencialidade limitada porque eacute sempre
devedor de obrigaccedilotildees no meio em que estaacute inserido autonomia definida como a
capacidade do indiviacuteduo de gerar normas para a sua vida a partir de sua
possibilidade de ampliar suas relaccedilotildees com o social
Leal (2001) em seu trabalho ressalta ainda algumas consequecircncias
cliacutenicas das vaacuterias formas de definir autonomia no campo da reforma psiquiaacutetrica
No primeiro modo de conceber autonomia o social natildeo eacute tematizado sendo comum ver a dimensatildeo poliacutetica da cliacutenica perdida quando essa era a forma privilegiada de definir a autonomia conduzindo a caracteriacutesticas muito particulares ao cuidado que se construiacutea a partir dessa concepccedilatildeo de autonomia No segundo modelo de concepccedilatildeo da autonomia a consequecircncia mais clara foi o favorecimento para que o agente do cuidado em sauacutede mental se desimplicasse da responsabilidade de construir para o louco e para a loucura um outro lugar na sociedade No terceiro modo de definiccedilatildeo o cuidado oferecido apresentou-se como uma cliacutenica da conservaccedilatildeo conservava-se o modelo de subjetividade hegemocircnico como padratildeo de normalidade e conservava-se o padratildeo de exclusatildeo do louco da sociedade porque facilmente o naturalizam assim a cliacutenica careceu de iniciativas criativas e primou pela repeticcedilatildeo do mesmo No quarto modo surgiu o risco para a cliacutenica do modelo elidir as possibilidades de teorizaccedilatildeo e conhecimento tanto do indiviacuteduo quanto da sociedade percebeu-se aqui tambeacutem a perda da dimensatildeo daquilo que era particular tanto para o indiviacuteduo como para a sociedade (LEAL 200174)
A ideacuteia de autonomia pode ser relacionada de modo simplista ao ldquoretorno agrave vida
socialrdquo respeitando-se efetivamente os tempos de cada pessoa sabendo que alguns natildeo
conseguem ir muito longe reconhecendo-o em um status proacuteprio e singular para cada
paciente e considerando que o paciente valorizado em sua condiccedilatildeo de sujeito pode indicar o
seu lugar no processo de tratamento eou cura determinando muitas vezes as possiacuteveis
conquistas e os persistentes fracassos Imbricado agrave questatildeo da autonomia merece destaque a
reabilitaccedilatildeo pois esta constitui caminho para aquela e ambas situam a cliacutenica da reforma na
referecircncia permanente agrave questatildeo da cidadania
Na acepccedilatildeo de Tenoacuterio (2001) existe uma tensatildeo fundamental dentro de qualquer
iniciativa que pretenda tratar sem segregar a tensatildeo entre tutela e cuidado Nesse fio delicado entre mandato terapecircutico e mandato social de exclusatildeo tecircm sido
construiacutedas as formas renovadas de aproximaccedilatildeo com a loucura Essas formas
incluem a (re) formulaccedilatildeo de dispositivos cliacutenicos mas tambeacutem accedilotildees variadas
difiacuteceis de definir estritamente como ldquocliacutenicasrdquo por um lado ou como
ldquoextracliacutenicasrdquo por outro Refiro-me por exemplo agrave criaccedilatildeo de espaccedilos de
sociabilidade como trabalho protegido e lazer assistido e agraves iniciativas de afirmaccedilatildeo
na cultura de uma outra representaccedilatildeo social para a loucura (TENOacuteRIO 200152)
Um novo saber se desenha na psiquiatria e essa nova apreensatildeo da doenccedila em
intriacutenseca condiccedilatildeo de existecircncia delineia-se a partir da reformulaccedilatildeo das noccedilotildees de cura e
tratamento retomando a discussatildeo e trazendo agrave tona segundo Tenoacuterio (2001) conceitos
como gerenciamento da vida e convocando agrave discussatildeo sobre autonomia reabilitaccedilatildeo e
contratualidade quando relacionada agrave doenccedila como dizendo respeito agrave existecircncia escuta
diversidade viacutenculo cliacutenica ampliada instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica de novo tipo e territoacuterio
quando relacionados agrave reformulaccedilatildeo das noccedilotildees de cura e tratamento
No Brasil e natildeo foge agrave regra o Piauiacute o que se percebe eacute uma certa
heterogeneidade nas novas iniciativas de cuidado visto que natildeo obedecem prioritariamente a
um modelo centralizado mas respondem agraves particularidades de cada situaccedilatildeo muitas vezes agraves
disponibilidades financeiras e de recursos humanos de cada serviccedilo
Nas repetidas discussotildees sobre a reforma se vislumbram duas posiccedilotildees sobre a
natureza da transformaccedilatildeo pretendida jaacute bastante discutidas no capiacutetulo anterior uma com
caraacuteter poliacutetico e social que propotildee a superaccedilatildeo da cliacutenica e corresponde ao paradigma
basagliano da desinstitucionalizaccedilatildeo outra que considera que haacute na loucura uma
especificidade que soacute a cliacutenica eacute capaz de acolher de forma positiva com niacutetida influecircncia
conceitual da psicoterapia institucional francesa (TENOacuteRIO 2001)
Tenoacuterio (2001) emoldura trecircs vertentes na composiccedilatildeo do campo teoacuterico-praacutetico
da reforma psiquiaacutetrica brasileira a desinstitucionalizaccedilatildeo a cliacutenica institucional e a
reabilitaccedilatildeo psicossocial Para o referido autor a psiquiatria e a psicanaacutelise constituem os
saberes de base desse campo presentes em todas as vertentes embora ideologicamente
recusadas na primeira delas e comparecendo em proporccedilotildees diferentes na segunda e na
terceira
O cerne do paradigma italiano da desinstitucionalizaccedilatildeo eacute a tese de que a noccedilatildeo de doenccedila mental consiste na reduccedilatildeo de um fenocircmeno complexo a existecircncia a uma
categoria grosseiramente simplificada e reducionista Assim a instituiccedilatildeo que se
trata de negar natildeo eacute ldquohospital psiquiaacutetricordquo mas ldquodoenccedila mentalrdquo Para que essas
instituiccedilotildees sejam desconstruiacutedas eacute preciso romper com o paradigma cliacutenico Em
seu lugar devem ser permanentemente ldquoinventadasrdquo instituiccedilotildees que atuem no
territoacuterio social como motores da sociabilidade intermediaacuterios de trocas sociais
bloqueadas Nosso objeto natildeo deve ser a ldquodoenccedila mentalrdquo objeto reducionista mas
a ldquoexistecircncia-sofrimento dos pacientes e sua relaccedilatildeo com o corpo socialrdquo
(ROTELLI 199090) Em vez de ambulatoacuterios ldquolaboratoacuteriosrdquo
A segunda posiccedilatildeo que afirma a positividade da cliacutenica como campo de trabalho com a loucura situa de maneira diferente a questatildeo da instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica Trata-
se de fazer da instituiccedilatildeo um lugar de laccedilo social para quem tem dificuldade de fazer
laccedilo (GOLDBERG 1994a 1998 CAVALCANTI 1992 VERTZMAN SERPA
CAVALCANTI 1992) Relaccedilatildeo com psicoterapia institucional francesa essa
vertente deu ensejo e sustentaccedilatildeo teoacuterica aos CAPS da reforma brasileira vertente
cliacutenica institucional para Tenoacuterio (2001)
A terceira vertente eacute a da reabilitaccedilatildeo psicossocial que visa segundo a OMS
permitir ao paciente ldquoalcanccedilar seu niacutevel oacutetimo de funcionamento independente na
comunidaderdquo a melhoria da ldquocompetecircncia individualrdquo ldquoas habilidades sociais
individuaisrdquo a ldquocompetecircncia psicoloacutegicardquo o ldquofuncionamento ocupacionalrdquo a
ldquoautonomiardquo e a ldquopossibilidade de auto-defesardquo (OMS-AMRP 199712)
Reabilitaccedilatildeo psicossocial tem um caraacuteter pedagoacutegico de educaccedilatildeo para a vida social mas tambeacutem traz para o primeiro plano a questatildeo da existecircncia tratar eacute
ajudar e recuperar a competecircncia social (TENOacuteRIO 200153)
As trecircs vertentes anteriores citadas por Tenoacuterio (2001) natildeo satildeo excludentes entre
si e por vezes justapotildeem-se em um mesmo serviccedilo no movimento de transformaccedilatildeo do campo
psiquiaacutetrico brasileiro
Nosso quadro de internaccedilotildees na maioria das instituiccedilotildees psiquiaacutetricas brasileiras
mostra que as mesmas se repetem periodicamente em especial para aqueles clientes
psiquiaacutetricos graves ou de evoluccedilatildeo prolongada o que exponencialmente os conduz ao
amargo destino do isolamento crescente com o empobrecimento dos viacutenculos familiares e
sociais o que eacute visto por muitos profissionais em sauacutede mental como uma evoluccedilatildeo natural da
doenccedila mental em suas formas mais graves Essas accedilotildees consideradas terapecircuticas em nada
contribuiacuteram no sentido de mudar as condiccedilotildees inclusive subjetivas em que vivem os
pacientes natildeo se escapa de um curioso e triste paradoxo outrora lembrado por Tenoacuterio
(2001) ldquoo periacuteodo de atendimento ao paciente em fase de estabilizaccedilatildeo dos sintomas acaba
por ser uma eacutepoca de permanente expectativa de nova agudizaccedilatildeordquo Nos profissionais que
abraccedilaram a reforma no seu cotidiano de trabalho e que defendem os novos dispositivos de
assistecircncia percebe-se claramente que tal pensamento natildeo vigora inabalaacutevel e a
institucionalizaccedilatildeo natildeo se resume em destino e futuro imediato de todo cliente com transtorno
mental
Tenoacuterio (2001) ressalta que as instituiccedilotildees psiquiaacutetricas centram sua atuaccedilatildeo ldquona
expressividade do sintoma isto eacute em sua eliminaccedilatildeo ou simples mitigaccedilatildeordquo reduzindo a
intervenccedilatildeo institucional ao manejo dos sintomas Pode-se proceder segundo esse modelo
tambeacutem no ambulatoacuterio e mesmo nas estruturas ditas intermediaacuterias Quanto ao ambulatoacuterio
apesar de ter surgido como alternativa ao asilo seu pertencimento aos limites do modelo
sintomatoloacutegico eacute de tal ordem histoacuteria recente da psiquiatria brasileira que se pode falar em
um ldquosistema de atendimento com base no binocircmio hospital-ambulatoacuteriordquo (GOLDBERG
1994b27) O hospital recebe as situaccedilotildees mais graves o ambulatoacuterio trata dos casos
temporariamente estabilizados Do mesmo modo a atenccedilatildeo dispensada pelos profissionais
passa ao largo das sutilezas e idiossincrasias de cada paciente
Eacute necessaacuterio tomar como objeto de nossa intervenccedilatildeo o cliente em suas muacuteltiplas interaccedilotildees socioeconocircmicas e culturais trata-se de ajudar o usuaacuterio em sua lida cotidiana por uma vida melhor Isso envolve o aliacutevio dos sintomas o apoio e orientaccedilatildeo agrave famiacutelia o suporte social a criaccedilatildeo de alternativas de trabalho moradia e lazer a existecircnciumla permanente de uma referecircncia institucional a que pacientes possam recorrer Simplificando um pouco natildeo soacute remeacutedios mas tambeacutem comida diversatildeo e arte A fala do paciente e aquilo que se oferece ao olhar do ―meacutedico servem apenas ao reconhecimento dos sintomas que inventariados determinaratildeo uma conduta estabelecida a priori por sua adequaccedilatildeo ao sintoma e natildeo agrave particularidade de como esse sintoma se articula naquele caso e para aquele sujeito O tratamento psiquiaacutetrico inclusive fora das crises seja em internaccedilatildeo seja ambulatorial resume-se ao monitoramento dos sintomas e ao ajuste de medicaccedilatildeo (TENOacuteRIO 200172)
Na acepccedilatildeo de Benilton Bezerra Juacutenior (1996) o problema eacute o lugar da cliacutenica
neste campo de intervenccedilatildeo Um lugar que tem sido ora supervalorizado ora subvalorizado
Supervalorizado por todos aqueles grupos e todas aquelas pessoas que tem uma
visatildeo eu acho reducionista do que seja esta praacutetica no sentido de que
superdimensionam o trabalho individual ou mesmo grupal mas no niacutevel da
intervenccedilatildeo psicoloacutegica da intervenccedilatildeo psiquiaacutetrica ou da intervenccedilatildeo psicanaliacutetica
ou seja da intervenccedilatildeo bdquopsi‟ em detrimento de praacuteticas de intervenccedilatildeo do campo da
interaccedilatildeo entre sujeitos da interaccedilatildeo dos sujeitos com seus ambientes etc Na outra ponta do espectro haacute aqueles que subvalorizam a importacircncia da questatildeo da cliacutenica
e subdimensioam sua importacircncia na medida em que acentuam com correccedilatildeo e
ecircnfase a importacircncia em se pensar estruturas assistenciais que contemplem a relaccedilatildeo
do sujeito com a realidade social que natildeo reduzam a praacutetica a uma praacutetica
individual ou grupal mas que tem deixado ainda um pouco na sombra ou ainda natildeo
trouxeram para o centro do tablado a discussatildeo de como poderiacuteamos discutir como
poderiacuteamos encontrar um terreno comum onde possamos conversar sobre o que se
faz que conceitos sustentam a nossa praacutetica junto ao nossos pacientes numa relaccedilatildeo
mais direta (BEZERRA JR 1996138)
Leal (2001) corrobora ainda que a cliacutenica da Reforma natildeo eacute um corpo
uacutenico eacute multifacetado haacute vaacuterias cliacutenicas nesse campo cliacutenicas que muitas vezes se
sobrepotildeem compotildeem umas com as outras estabelecem alianccedilas e em tantas
outras se antagonizam
Por atenccedilatildeo psicossocial entende-se uma atenccedilatildeo voltada para aleacutem da
reabilitaccedilatildeo da cliacutenica institucional neste sentido a atenccedilatildeo psicossocial engloba um
conjunto de dispositivos e instituiccedilotildees que fazem com que a assistecircncia em sauacutede mental
tenha uma atuaccedilatildeo efetiva no cotidiano das pessoas assistidas e quanto a esse cotidiano
preenchido por vaacuterias atividades terapecircuticas cabe agrave equipe de cuidados prover para que tais
atividades natildeo sigam simplesmente a loacutegica de controlar crises e monitorar sintomas sendo
assim incorreria facilmente no modelo sintomatoloacutegico que ocasionalmente pode estar
sustentado em atividades terapecircuticas diversas que ditando o cotidiano dos pacientes
conforme Goffman (199644) pode obedecer a loacutegica de monitoramento de sintomas em uma
versatildeo mais sutil a da pedagogia da sociabilidade contituindo desse modo as instituiccedilotildees
totais como escolas de boas maneiras mas pouco refinadas
Quanto ao tratamento na cliacutenica da reforma o mesmo refere sobre ldquoajudar o
usuaacuterio em sua lida cotidiana por uma vida melhorrdquo (DELGADO 199742) Ademais o
tratamento consiste em acompanhar o sujeito o que traz como consequumlecircncia a reformulaccedilatildeo
solidaacuteria das noccedilotildees de cura e tratamento Manoel Olavo Teixeira (1996) ao discutir o
conceito de cura em psiquiatra propotildee a substituiccedilatildeo da cura-fim pela cura-meio sendo a
cura o proacuteprio processo de tratamento e sendo esta formulada em prol da ajuda ao paciente no
sentido de ajudaacute-lo a viver Maria Tavares Cavalcanti afirma que os objetivos natildeo satildeo uma
volta agrave normalidade mas a ldquodevoluccedilatildeo ao sujeito de um miacutenimo de qualidade de vida dentro
da sua condiccedilatildeo de psicoacuteticordquo (CAVALCANTI 1992 264) Uma retomada de vida entendida
como permitir que o paciente se sinta inserido em alguma coisa nem que seja no proacuteprio
tratamento onde ele tenha um lugar para ir encontrar pessoas ou simplesmente estar
(ibid268) Para Jairo Goldberg (1994a140) a accedilatildeo institucional deve ser a ldquoproduccedilatildeo do
movimento cuja uacutenica finalidade eacute impelir o paciente a coeficientes de escolha cada vez
maiores em sua vidardquo O autor defende que independente do estado patoloacutegico em vigecircncia o
gerenciamento da vida eacute algo indissociaacutevel deste
Muitas satildeo as formas de definir reabilitaccedilatildeo social e os serviccedilos que as compotildeem
A Associaccedilatildeo Internacional dos Serviccedilos de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial (IAPRS)
define ldquoreabilitaccedilatildeo psicossocialrdquocomo o processo de facilitar ao indiviacuteduo com
limitaccedilotildees a restauraccedilatildeo no melhor niacutevel possiacutevel de autonomia do exerciacutecio de
suas funccedilotildees na comunidade () mediante uma abordagem compreensiva e um
suporte vocacional residencial social recreacional educacional ajustados agraves
demandas singulares de cada indiviacuteduo e cada situaccedilatildeo de modo personalizado (GOLDBERG apud PITTA 199620)
Para a OMS a reabilitaccedilatildeo psicossocial eacute um ldquoconjunto de atividades capazes de
maximizar oportunidades de recuperaccedilatildeo de indiviacuteduos e minimizar os efeitos
desabilitantes da cronificaccedilatildeo das doenccedilas atraveacutes do desenvolvimento de insumos
individuais familiares e comunitaacuteriosrdquo (GOLDBERG apud PITTA 199621)
Eacute consenso para muitos autores que a definiccedilatildeo da OMS eacute mais prudente mais
racional e atingiacutevel pois refere um cuidar que considera o sujeito e sua subjetividade na
medida em que deixa a cargo do sujeito o que fazer com os ldquoinsumosrdquo recebidos e localiza os
problema nos efeitos da cronificaccedilatildeo o que denota um acompanhamento singular
A reabilitaccedilatildeo para Jairo Goldberg apud Pitta (199645) nada mais eacute que
oferecer todas as possibilidades de tratamento que estejam disponiacuteveis assim sendo chega-se
onde o paciente quer chegar e natildeo onde a equipe de cuidados previamente estabelece pois
tratar e reabilitar satildeo perspectivas indissociaacuteveis
Roberto Tykanori (1996) em sua experiecircncia conceitual mais poliacutetica trabalha a
reabilitaccedilatildeo como um problema de produccedilatildeo de valor Para Tykanori a autonomia de que se
trata natildeo eacute a independecircncia pessoal mas sim aquela relativa aos constrangimentos impostos
pela doenccedila
A negatividade do lugar social do louco se daacute por sua exclusatildeo do universo das
trocas sociais A exclusatildeo social da loucura se realiza portanto como negaccedilatildeo do
poder contratual do doente mental Reabilitar assim eacute construir ou reconstruir o poder contratual do paciente com vistas a ampliar sua autonomia (TYKANORI
l99656)
Diante da singularidade na atenccedilatildeo a cada paciente atendido segundo agraves novas
praacuteticas em sauacutede mental nasce o projeto terapecircutico individual e orientado para cada
paciente onde se estabelece um contrato de frequecircncia agraves atividades em que constam algumas
metas decorrentes do que se avaliou sobre a situaccedilatildeo atual do cliente orientado pela equipe
multiprofissional do serviccedilo de atenccedilatildeo em sauacutede mental que compotildeem o atendimento a esse
paciente O projeto terapecircutico assegura que cada paciente tenha uma atenccedilatildeo e uma conduta
singularizadas em contraposiccedilatildeo agraves praacuteticas homogeneizantes das instituiccedilotildees tradicionais ou
mesmo agrave indiferenccedila que se revela no fato de que muitas vezes natildeo se faz qualquer reflexatildeo
cliacutenica sobre o caso Eacute um dos valores mais importantes das novas praacuteticas de cuidado e
somente a resposta do paciente ao tratamento eacute que indica o proacuteximo passo a ser seguido soacute
podemos saber o efeito de uma intervenccedilatildeo a partir dela proacutepria (diferente do que outrora
vimos nas evoluccedilotildees diaacuterias dos pacientes como ldquosegue sem queixasrdquo ldquopadratildeo inalteradordquo
ldquoconduta mantidardquo ndash que denotam a ineficaacutecia do serviccedilo pois se tais condiccedilotildees se manteacutem ndash
o cuidado precisa ser revisto e natildeo mantido o que natildeo acontecia)
A reformulaccedilatildeo da ideacuteia de cura eacute indissociaacutevel do tratamento portanto suas
reformulaccedilotildees satildeo essenciais Goldberg (1994b03) afirma que esse trabalho exige a criaccedilatildeo
de ldquotantos paracircmetros quanto forem diversos e variados os pacientesrdquo o desafio para ele
consiste em criar as condiccedilotildees de uma cliacutenica agrave altura dessa exigecircncia O tratamento natildeo pode
dispensar as diversas possibilidades expressivas dos pacientes com especial atenccedilatildeo agrave fala
Quanto agrave instituiccedilatildeo ldquoesta deve criar condiccedilotildees para que essas exortaccedilotildees se realizem e
possam se desdobrar em uma abordagem singular de cada casordquo
Para ser uma superfiacutecie de vida eacute indispensaacutevel que o local busque ser agradaacutevel
que valorize os signos de identidade de cada paciente que tolere a desordem que se
caracterize pelo acolhimento pelo respeito agrave singularidade e pela diversidade Deve-
se oferecer ao paciente as mais diversas possibilidades de estabelecimento de
viacutenculos ldquoespaccedilos diferenciados pessoas variadas atividades diversas ou seja a
maacutexima heterogeneidade possiacutevel possibilitando que cada paciente possa engajar-se
naquilo que lhe interesserdquo A heterogeneidade portanto eacute um valor contraposto agrave tendecircncia homogeneizante da proacutepria condiccedilatildeo psicoacutetica de seu gerenciamento
social e das outras instituiccedilotildees psiquiaacutetricas pelas quais os pacientes muitas vezes
passaram que se materializa tambeacutem na ideacuteia de uma equipe multiprofissional de
cuidados (GOLDBERG 1994b03)
Heterogeneidade acolhimento e respeito a singularidade visam a permitir que o
paciente possa tomar o espaccedilo como seu na perspectiva de um acompanhamento de
longo prazo Em outras palavras eacute preciso que o paciente perceba a instituiccedilatildeo como
um lugar que lhe interessa frequumlentar um lugar que tenha para ele algum sentido de
acolhimento sociabilidade ou continecircncia enfim que a instituiccedilatildeo represente para
ele alguma coisa agrave qual valha a pena se ligar (TENOacuteRIO 200170)
Chegamos assim agrave concepccedilatildeo de territoacuterio que para a sauacutede mental e suas novas
praacuteticas abrange um espectro maior que de uma simples regionalizaccedilatildeo espacial e
administrativa Para Delgado (1999117) ldquoo territoacuterio natildeo eacute (apenas) o bairro de domiciacutelio do
sujeito mas o conjunto de referecircncias soacutecioculturais e econocircmicas que desenham a moldura
do seu cotidiano de seu projeto de vida de sua inserccedilatildeo social de sua inserccedilatildeo no mundo
Dentro desta perspectiva antropogeosocioloacutegica o mesmo autor nos diz que ldquoum
serviccedilo soacute seraacute possiacutevel se localizado em um bairro emoldurado pelas referecircncias sociais e
culturais daquela comunidade especiacutefica puder dar uso praacutetico ao conceito de territoacuteriordquo
(ibid) Assim a cliacutenica da reforma eacute moldaacutevel agraves situaccedilotildees que se apresentarem natildeo
limitando-se ao seu campo de pertinecircncia e incorpora outros saberes outros instrumentos
outras praacuteticas e sobretudo outras preocupaccedilotildees o que convencionou-se no acircmbito da
reforma psiquiaacutetrica brasileira a chamar de cliacutenica ampliada cliacutenica do cotidiano
Fernando Tenoacuterio afirma que a denominaccedilatildeo ldquocliacutenica ampliadardquo eacute correta e tem a
vantagem de afirmar como cliacutenicas tout court as muitas e diferentes accedilotildees que compotildeem a
nova arquitetura dos cuidados em psiquiatria e sauacutede mental
Penso que a expressatildeo tem valor estrateacutegico de um lado preserva e afirma a cliacutenica
e sua tradiccedilatildeo cuja negaccedilatildeo a meu ver teria consequumlecircncias negativas do outro
recusa uma concepccedilatildeo estreita incorporando agrave preocupaccedilatildeo cliacutenica inuacutemeros
elementos antes manejados burocraticamente porque expelidos como ldquoextra-
cliacutenicosrdquo (TENOacuteRIO 200173)
Tradicionalmente se conhece a relaccedilatildeo do louco e da loucura no espaccedilo hospitalar
de outrora e a configuraccedilatildeo deste lugar na cliacutenica da reforma contemporaneamente
Considerando que a reforma visa promover uma outra resposta social agrave loucura
desinstitucionalizada natildeo manicomial e que tem como objetivo programaacutetico ldquodeter o fluxo
de internaccedilotildeesrdquo segundo Delgado (198704) cabe aqui ressaltar que a internaccedilatildeo por muito
tempo ainda se constituiraacute como um recurso cliacutenico eventualmente necessaacuterio ao tratamento
da psicose para a proteccedilatildeo do paciente seus familiares e o meio social e me parece
irresponsaacutevel dizer o contraacuterio O que importa nesse momento eacute defender uma racionalizaccedilatildeo
no fluxo das internaccedilotildees e que esta se configure como uma alternativa final apoacutes a falecircncia de
todos os recursos assistenciais possiacuteveis para tal paciente em sua condiccedilatildeo de psicoacutetico
Para tanto os novos dispositivos tem que mostrar-se potentes para substituir o
modelo hospitalocecircntrico fato que pelo menos no Piauiacute ainda natildeo ocorreu A reversatildeo de
modelo encontra-se em processo e como todo novo paradigma muitos desafios e dilemas
persistem O que se pode afirmar eacute que sob nova loacutegica e novo paradigma a complexidade na
abordagem da loucura ainda eacute central Assim os novos lugares e concepccedilotildees emergem e um
novo processo de trabalho eacute requisitado de forma central o trabalho em equipe no territoacuterio
existencial na cidadania na rede social e na gestatildeo do cotidiano da pessoa que vive com um
transtorno mental
Este novo paradigma e loacutegica organizacional impotildee mudanccedilas radicais na
formaccedilatildeo profissional em sauacutede mental
CAPIacuteTULO III
TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA
O status quo eacute sempre alterado portanto o conhecimento nunca
fica do mesmo jeito que estava antes (ROMANtildeA 198284)
O conteuacutedo deste capiacutetulo objetiva descrever a trajetoacuteria metodoloacutegica
adotada para a realizaccedilatildeo do estudo no intuito de conduzir o leitor ao campo de
pesquisa objeto de nosso estudo bem como todos agraves informaccedilotildees pertinentes ao
desenvolvimento do mesmo O item 31 aborda os eixos teoacuterico-metodoloacutegicos da
pesquisa a caracterizaccedilatildeo da pesquisa e sua fundamentaccedilatildeo enquanto meacutetodo O
item 32 desvela o Hospital Areolino de Abreu como campo da pesquisa as etapas
seguidas na consecuccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos protocolos cientiacuteficos e eacuteticos assim
como a caracterizaccedilatildeo dos sujeitos participantes do estudo
No toacutepico 33 encontram-se os procedimentos que foram utilizados para a
coleta e o registro das informaccedilotildees que coadunaram com a clarificaccedilatildeo do objeto de
estudo contribuindo para a construccedilatildeo dos instrumentos para anaacutelise no item 34
31 EIXOS TEOacuteRICOS-METODOLOacuteGICOS DA PESQUISA
O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa social que nos uacuteltimos 30
anos vem contribuindo significativamente na busca de respostas em outras aacutereas do
conhecimento sobretudo na sauacutede Para Egberto Turato (2005) haacute pouco mais de um seacuteculo
juntando-se com o iniacutecio das ideacuteias de se criarem as Ciecircncias Humanas surgem os meacutetodos
qualitativos em contraponto agraves entatildeo jaacute organizadas Ciecircncias Naturais
Minayo (2005) nos revela que a metodologia eacute o caminho e o instrumental
proacuteprios de abordagem da realidade ocupando lugar central no interior das ciecircncias
sociais pois ela faz parte intriacutenseca da visatildeo social do mundo veiculada na teoria
Para apreensatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico esse
estudo considerou como meacutetodo a dialeacutetica no sentido da produccedilatildeo dos
significados atribuiacutedos pelos sujeitos do estudo ao modo de efetivaccedilatildeo da formaccedilatildeo
profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA assim como as preocupaccedilotildees centrais inseridas no
cotidiano da praacutetica do docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica e o modo como esse docente em suas praacuteticas contribui
para a concretizaccedilatildeo da Reforma Psiquiaacutetrica
A dialeacutetica eacute compreendida como a histoacuteria do espiacuterito de todas as
contradiccedilotildees do pensamento que perpassam o caminho que leva da afirmaccedilatildeo agrave
negaccedilatildeo Considerando que ser e pensamento satildeo idecircnticos esta contradiccedilatildeo natildeo eacute
apenas do pensamento mas da realidade e esta eacute a proposiccedilatildeo da dialeacutetica como
meacutetodo a partir de Hegel onde tudo se desenvolve pela oposiccedilatildeo dos contraacuterios
que permanecem vivos devido a esta dialeacutetica Por conseguinte tudo estaacute em
processo de constante devir sendo compreendido somente a posteriori Em Politzer
(1979 p214) encontramos a definiccedilatildeo de dialeacutetica dada por Engels como
―grande ideacuteia fundamental segundo a qual o mundo natildeo deve ser considerado como um complexo de coisas acabadas mas como um complexo de processos em que as coisas na aparecircncia de estaacuteveis do mesmo modo que os seus reflexos intelectuais no nosso ceacuterebro as ideacuteias passam por uma mudanccedila ininterrupta de devir e decadecircncia em que finalmente apesar de todos os insucessos aparentes e retrocessos momentacircneos um desenvolvimento progressivo acaba por se fazer hoje (POLITZER 1979214)
Para Sampaio (1998 p 41) ldquoo meacutetodo dialeacutetico como ponto de partida eacute o objeto
e sua meta eacute a reconstruccedilatildeo teoacuterica desterdquo O autor complementa que ldquoo meacutetodo dialeacutetico natildeo
fala apenas de coisas mas de bdquocoisas em relaccedilatildeo e significaccedilatildeo‟ quer surpreender os
movimentos e suas qualificaccedilotildeesrdquo
A dialeacutetica caracteriza-se pela reduccedilatildeo dos opostos agrave siacutentese natildeo
esquematicamente poreacutem atraveacutes de uma pesquisa que revela relaccedilotildees de mediaccedilatildeo entre
aspectos quantitativos e qualitativos e interpreta o real como um processo complexo de
negaccedilatildeoafirmaccedilatildeo das suas determinaccedilotildees particulares analiticamente reconduzidas a uma
unidade articulada sendo assim um meacutetodo do conhecimento que constroacutei o nuacutecleo do
pensamento racionalista em geral Sendo assim para a dialeacutetica as coisas natildeo satildeo analisadas
na qualidade de objetos fixos mas em um movimento onde nenhuma coisa estaacute finalizada
mas em constante metamorfose ou seja o fim de um processo eacute sempre o iniacutecio de outro As
coisas natildeo existem isoladas destacadas uma das outras e independentes mas como um todo
unido coerente
Para Chizzotti (2005 p80) a dialeacutetica insiste na relaccedilatildeo dinacircmica entre sujeito e
o objeto no processo do conhecimento Valoriza a contradiccedilatildeo dinacircmica do fato observado e
a atividade criadora do sujeito que observa as oposiccedilotildees contraditoacuterias entre o todo e a parte e
os viacutenculos do saber e do agir com a vida social dos homens
Apoiado em Habermas Sampaio (1998 p 43) descreve o modo de pensar o social
segundo uma concepccedilatildeo dialeacutetica na relaccedilatildeo homemsociedade onde
―defenderaacute diversidade metodoloacutegica pois tambeacutem entende que natural e social geram valores especiacuteficos acataraacute a relaccedilatildeo subjetividadeobjetividade como problemaacutetica interdependente o sujeito faz a coisa e a coisa faz o sujeito veraacute sociedade como modo de produccedilatildeo das condiccedilotildees de existecircncia dinacircmico histoacuterico regido pela contradiccedilatildeo cuja compreensatildeo requer que se apreenda a rede hierarquizada de determinaccedilotildees que integram os fenocircmenos Este pesquisador entenderaacute a relaccedilatildeo sauacutededoenccedila como processo histoacuterico-social com qualidades diferentes de outro processo histoacuterico-social que eacute a realidade vital dos seres humanos Aqui se estaratildeo constituindo totalidades de estudo a serem postas em referecircncia com outras totalidades que lhes determinem (SAMPAIO 199844)
Em resposta agraves questotildees e considerando as caracteriacutesticas do objeto de pesquisa
buscou-se a abordagem da pesquisa pelo uso da metodologia qualitativa aplicada agrave sauacutede
onde adotamos a concepccedilatildeo outrora utilizada nas Ciecircncias Humanas segundo a qual natildeo se
busca estudar o fenocircmeno em si mas entender seu significado individual ou coletivo para a
vida das pessoas Encontrei similitude em Minayo (2005 p 22) quando esta aponta as
metodologias qualitativas como ldquo() aquelas capazes de incorporar a questatildeo do significado
e da intencionalidade como inerentes aos atos agraves relaccedilotildees e agraves estruturas sociais sendo essas
uacuteltimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformaccedilatildeo como construccedilotildees
humanas significativasrdquo
O estudo se constitui do tipo exploratoacuterio e descritivo como ressalta Gil (1999 p
44) tal estudo ldquopossibilita ao investigador aumentar sua experiecircncia em tomo de determinada
questatildeo assumindo o caraacuteter descritivo quando observa registra analisa e correlaciona fatos
com fenocircmenos sem manipulaacute-losrdquo Ampliando esse horizonte Trivintildeos (1994 p110)
acrescenta afirmando que ldquoos estudos descritivos exigem do pesquisador um conjunto de
informaccedilotildees sobre o objeto investigado com a pretensatildeo de descrever com exatidatildeo os fatos e
fenocircmenos de uma dada realidaderdquo
Para Antonio Carlos Gil (1999) o estudo de caso consiste no estudo
profundo e exaustivo (intensivo) de um ou poucos objetos de maneira que permita
seu amplo e detalhado conhecimento Segundo Yin (2001) o estudo de caso eacute
escolhido ao se examinar acontecimentos contemporacircneos quando natildeo se podem
manipular comportamentos relevantes Tratado como uma estrateacutegia de
investigaccedilatildeo representa uma maneira de se investigar um toacutepico empiacuterico o que
contribui para a compreensatildeo e distinccedilatildeo do meacutetodo do estudo de caso de outras
estrateacutegias de pesquisa como o meacutetodo histoacuterico e a entrevista em profundidade o
meacutetodo experimental e o survey
Corroborando com o pensamento de Gil (1999) e Yin (2001) Fidel (1992)
descreve o estudo de caso como um meacutetodo especiacutefico de pesquisa de campo
Estudos de campo satildeo investigaccedilotildees de fenocircmenos agrave medida que ocorrem sem
qualquer interferecircncia significativa do pesquisador Seu objetivo eacute compreender o
evento em estudo e ao mesmo tempo desenvolver teorias mais geneacutericas a respeito
dos aspectos caracteriacutesticos do fenocircmeno observado Para Hartley (1994) o
fenocircmeno natildeo estaacute isolado de seu contexto (como nas pesquisas de laboratoacuterio) jaacute
que o interesse do pesquisador eacute justamente essa relaccedilatildeo entre o fenocircmeno e seu
contexto A abordagem de estudo de caso natildeo eacute um meacutetodo propriamente dito mas
uma estrateacutegia de pesquisa
Ao comparar o Meacutetodo do Estudo de Caso com outros meacutetodos Yin
(2001) afirma que para se definir o meacutetodo a ser usado eacute preciso analisar as
questotildees que satildeo colocadas pela investigaccedilatildeo De modo especiacutefico este meacutetodo eacute
adequado para responder agraves questotildees ―como e ―porque que satildeo questotildees
explicativas e tratam de relaccedilotildees operacionais que ocorrem ao longo do tempo mais
do que frequumlecircncias ou incidecircncias No mesmo sentido Bonoma (1985 p 207)
acrescenta que ―este meacutetodo (e os outros meacutetodos qualitativos) satildeo uacuteteis quando um
fenocircmeno eacute amplo e complexo onde o corpo de conhecimentos existente eacute
insuficiente para permitir a proposiccedilatildeo de questotildees causais e quando um fenocircmeno
natildeo pode ser estudado fora do contexto no qual ele naturalmente ocorre Para
Bonoma (1985 p 206) ao tratar dos objetivos da coleta de dados coloca como
objetivos do Meacutetodo do Estudo de Caso natildeo a quantificaccedilatildeo ou a enumeraccedilatildeo ―
mas ao inveacutes disto (1) descriccedilatildeo (2) classificaccedilatildeo (desenvolvimento de tipologia)
(3) desenvolvimento teoacuterico e (4) o teste limitado da teoria Em uma palavra o
objetivo eacute a compreensatildeo
A grande vantagem do estudo de caso eacute permitir ao pesquisador a
centralizaccedilatildeo em um aspecto ou situaccedilatildeo especiacutefica bem como a identificaccedilatildeo dos
diversos processos que interagem no contexto estudado em virtude de que esses
processos podem permanecer ocultos em outros tipos de pesquisas mas natildeo
menos decisivos no caminho do sucesso ou fracasso de sistemas ou organizaccedilotildees
e no nosso caso podem ser determinantes para o futuro da formaccedilatildeo profissional
dos discentes dos cursos pesquisados (Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e
Psicologia) Como afirma Hartley (1994) o ponto forte reside na sua capacidade de
explorar processos sociais agrave medida que esses ocorrem nas organizaccedilotildees o que
permite uma anaacutelise processual contextual e longitudinal das vaacuterias accedilotildees e
significados que ocorrem e satildeo construiacutedos nas organizaccedilotildees A natureza mais
aberta da coleta de dados em estudos de caso permite analisar em profundidade os
processos e as relaccedilotildees entre eles
As possiacuteveis aplicaccedilotildees do Meacutetodo do Estudo de Caso satildeo propostas por
Yin (2001) e compreendem a explicaccedilatildeo de ligaccedilotildees causais nas intervenccedilotildees da
vida real que satildeo muito complexas para serem abordadas pelos bdquosurvey‟ ou pelas
estrateacutegias experimentais a descriccedilatildeo do contexto da vida real no qual a
intervenccedilatildeo ocorreu para fazer uma avaliaccedilatildeo ainda que de forma descritiva da
intervenccedilatildeo realizada e para explorar aquelas situaccedilotildees onde as intervenccedilotildees
avaliadas natildeo possuam resultados claros e especiacuteficos
As evidecircncias para o Meacutetodo do Estudo de Caso segundo Yin (2001)
satildeo obtidas a partir de seis fontes de dados documentos registros de arquivos
entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo participante e artefatos fiacutesicos e cada
uma delas requer habilidades especiacuteficas e procedimentos metodoloacutegicos
especiacuteficos
A documentaccedilatildeo eacute uma importante fonte de dados e para este estudo
utilizamos cartas memorandos ofiacutecios atas de reuniotildees documentos
administrativos estudos formais avaliaccedilotildees de plantas e artigos da miacutedia
disponiacuteveis na Biblioteca do Hospital Areolino de Abreu O uso da documentaccedilatildeo
deve ser cuidadoso pois segundo Yin (2001) eles natildeo podem ser aceitos como
registros literais e precisos dos eventos ocorridos e seu uso deve ser planejado para
que sirva na corroboraccedilatildeo e aumento das evidecircncias vindas de outras fontes eles
nos ajudam a estabelecer com clareza os tiacutetulos e os nomes das organizaccedilotildees
mencionadas e inferecircncias podem ser feitas a partir da anaacutelise da qualidade dos
registros e dos documentos
Os dados arquivados envolvem para Yin (2001) os dados de serviccedilos
dados organizacionais dados geograacuteficos dados de levantamentos dados pessoais
que podem ser usados em conjunto com outras fontes de informaccedilotildees tanto para
verificar a exatidatildeo como para avaliar dados de outras fontes Para o estudo
realizado no Hospital Areolino de Abreu foram colhidos os dados do Serviccedilo de
Enfermagem como nuacutemero de clientes dados organizacionais (orccedilamentos mapas
e quadros) dados geograacuteficos lista de nomes dados de levantamentos para a
composiccedilatildeo do referido estudo tais dados me permitiram fazer os devidos
cruzamentos antes de chegar agraves conclusotildees
As entrevistas uma das fontes de dados mais importantes para os
estudos de caso uma vez que os estudos de caso em pesquisa social lidam
geralmente com atividades de pessoas e grupos apesar de haver uma associaccedilatildeo
usual entre a entrevista e metodologia de survey (YIN 2001) A despeito de muitas
vezes poder sofrer a influecircncia dos observadores e entrevistadores e por isto serem
reportadas e interpretadas de acordo com as idiossincrasias de quem faz e relata a
entrevista quando bem conduzidas podem fornecer importantes insights sobre a
situaccedilatildeo Para Yin (2001) a entrevista dentro da metodologia do Estudo de Caso
pode assumir vaacuterias formas a entrevista de natureza aberta-fechada onde o
investigador pode solicitar aos respondentes a entrevista focada da qual fiz uso na
trajetoacuteria da pesquisa onde o respondente foi entrevistado por um curto periacuteodo de
tempo e assumiu um caraacuteter aberto-fechado seguindo as perguntas estabelecidas
no protocolo da pesquisa a entrevista do tipo survey que implicam em questotildees e
respostas mais estruturadas
A observaccedilatildeo direta ocorreu durante a execuccedilatildeo do estudo com o intuito
de colher evidecircncias sobre o caso e foram ldquouacuteteis para prover informaccedilotildees adicionais
sobre o toacutepico em estudordquo (YIN 2001 p91) No caso do estudo das relaccedilotildees sociais
a observaccedilatildeo ganha importacircncia uma vez que as possibilidades de experimentaccedilatildeo
satildeo muito limitadas ldquoNatildeo se pode portanto falar em Ciecircncia sem fazer referecircncia agrave
observaccedilatildeo () ela eacute um dos meios mais frequumlentemente utilizados pelo ser humano
para se conhecer e compreender pessoas coisas acontecimentos e situaccedilotildeesrdquo
(Rudio 1980) Ainda segundo esse autor a observaccedilatildeo cientiacutefica completa
enriquece e aperfeiccediloa a observaccedilatildeo comum a fim de lhe dar validade fidelidade e
eficaacutecia
A observaccedilatildeo participante tambeacutem foi um recurso utilizado tendo em
vista ser um tipo especial de observaccedilatildeo na qual o observador deixa de ser um
membro passivo e pode assumir vaacuterios papeacuteis na situaccedilatildeo do caso em estudo
Sobre tal recurso atesto o acompanhamento de algumas atividades executadas no
Hospital Areolino de Abreu por discentes junto aos pacientes sob a orientaccedilatildeo
docente e que tiveram relevante contribuiccedilatildeo no estudo por nos permitirem o acesso
a eventos ou informaccedilotildees que natildeo poderiam ser visualizados somente na fala dos
respondentes
Os artefatos fiacutesicos e culturais para Yin (2001) tambeacutem se constituem em uma
fonte de evidecircncias e podem ser coletados ou observados como parte do estudo de campo e
pode fornecer informaccedilotildees importantes sobre o caso em estudo como eacute o caso do diaacuterio de
campo construiacutedo durante o estudo Neste procedimento espelhei-me em Minayo quando ela
diz que a importacircncia dessa teacutecnica reside no fato de podermos ldquocaptar
uma variedade de situaccedilotildees ou fenocircmenos que natildeo satildeo obtidos por meio de perguntas uma
vez que observados diretamente na proacutepria realidade os atores sociais transmitem o que haacute
de mais imponderaacutevel e evasivo na vida realrdquo (MINAYO 2005 p 59-60)
Conforme Robert Yin (2001) na elaboraccedilatildeo do plano de pesquisa o investigador
tem que estabelecer procedimentos que visem maximizar os resultados a serem obtidos com
utilizaccedilatildeo destas seis fontes de evidecircncia e para auxiliaacute-lo nesta tarefa o autor recomenda a
aplicaccedilatildeo de trecircs princiacutepios
() o princiacutepio do uso de muacuteltiplas fontes de evidecircncia esta eacute uma caracteriacutestica dos
estudos de caso e o uso de muacuteltiplas fontes de evidecircncia pode ajudar o investigador a
abordar o caso de forma mais ampla e completa aleacutem de poder fazer cruzamento de informaccedilotildees e evidecircncias o princiacutepio da criaccedilatildeo de um banco de dados do estudo de
caso para se registrar todas as evidecircncias dados documentos e reportes sobre o
caso em estudo e para tornaacute-los disponiacuteveis para consultas o princiacutepio da
manutenccedilatildeo de uma cadeia de evidecircncias que deve ser seguido para melhorar a
fidedignidade do estudo do caso e tem como objetivo explicitar as evidecircncias
obtidas para as questotildees iniciais e como elas foram relacionadas agraves conclusotildees do
estudo servindo de orientaccedilatildeo para observadores externos ou para aqueles que faratildeo
uso dos resultados do estudo (YIN 200134)
As estrateacutegias de campo empregadas foram a entrevista focada complementada
pelas teacutecnicas de observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo participante
Tomando como referecircncia todo esse instrumental metodoloacutegico a entrada no
trabalho de campo buscou uma aproximaccedilatildeo gradual com os atores sociais engajados na
educaccedilatildeo superior dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina de
faculdades privadas e puacuteblicas do Estado do Piauiacute que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como
campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino
32 O CAMPO DA PESQUISA E A PESQUISA DE CAMPO
Segundo Minayo (2005) o campo de pesquisa ldquoconstitui-se como um recorte que
o pesquisador faz em termos de espaccedilo representando uma realidade empiacuterica a ser estudada
a partir das concepccedilotildees teoacutericas que fundamentam o objeto da investigaccedilatildeordquo (2005 p 53)
O Estado do Piauiacute estaacute localizado na regiatildeo Nordeste na Bacia Sedimentar do
Meio Norte ocupando o 3ordm lugar em extensatildeo com uma aacuterea de 2523786 Km
2 que perfaz
cerca de 295 do territoacuterio nacional e concentrando uma populaccedilatildeo de 2898223 habitantes
e apresenta uma densidade demograacutefica meacutedia de 113 habKm2 (IBGE 2002)
Geo-ecologicamente o Estado do Piauiacute eacute classificado em quatro mesorregiotildees
geograacuteficas nas quais se distribuem os 222 Municiacutepios quais sejam Mesorregiatildeo Norte
Piauiense A Mesorregiatildeo Sudoeste Piauiense a Mesorregiatildeo do Sudeste Piauiense e a
Mesorregiatildeo Centro Norte Piauiense esta uacuteltima constitui-se como a mais importante
mesorregiatildeo do Piauiacute tanto por concentrar as principais atividades econocircmicas do Estado
quanto pelo contingente populacional aiacute concentrado Localiza-se nessa mesorregiatildeo a
principal aacuterea urbana do Estado Teresina - Capital do Estado que concentra cerca de 30 da
populaccedilatildeo de todo o Estado do Piauiacute
A pesquisa foi realizada em Teresina capital do Estado do Piauiacute que possui uma
populaccedilatildeo estimada em 714318 habitantes de acordo com o censo do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE2002) A cidade de Teresina alcanccedilou nos uacuteltimos anos o posto
de Centro de Referecircncia em Sauacutede devido agrave influecircncia obtida atraveacutes da prestaccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede que alcanccedila aproximadamente 5000000 de habitantes em sete estados donde vale
destacar a manutenccedilatildeo de 15000 empregos diretos uma movimentaccedilatildeo de R$
2000000000mecircs atendimento agrave aproximadamente 18924 pacientes de outros Estados
somente no periacuteodo de janeiro a outubro de 2000 o que representa 55 do PIB de Teresina e
manteacutem 634 empresas segundo dados da Prefeitura Municipal de Teresina (2007)
A rede municipal de sauacutede responde desde abril de 1996 pela organizaccedilatildeo do SUS
em Teresina e para atender agraves pessoas conta com uma rede proacutepria de 67 postoscentros de
sauacutede oito hospitais (Promorar Parque Piauiacute Dirceu Arcoverde Sateacutelite Monte Castelo
Primavera Matadouro e Buenos Aires) Maternidade Professor Wall Ferraz trecircs Centros de
Atenccedilatildeo Psicossocial - CAPS o Centro Integrado Lineu Arauacutejo para consultas e exames
especializados e o Centro Especializado em Odontologia ndash CEO A rede estadual conta ainda
com seis hospitais puacuteblicos Hospital Getuacutelio Vargas - HGV Hospital Infantil Dr Luciacutedio
Portella - HILP Hospital de Doenccedilas Tropicais Dr Nathan Portela ndash HDTNPHDIC
Maternidade Dona Evangelina Rosa - MDER Hospital do Mocambinho e Hospital Areolino
de Abreu - HAA este uacuteltimo campo empiacuterico de nosso estudo
A pesquisa foi realizada no Hospital Areolino de Abreu (HAA) um
hospital escola psiquiaacutetrico localizado na cidade de Teresina - Piauiacute e envolveu seis
dos nove docentes dos cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de enfermagem serviccedilo social
psicologia e medicina de diversas faculdades do Estado do Piauiacute que utilizam o
hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino
Em referecircncia agrave assistecircncia psiquiaacutetrica disponibilizada no acircmbito da rede
estadual eacute cediccedilo que os serviccedilos satildeo centralizados em sua maioria no Hospital Areolino de
Abreu aleacutem do Sanatoacuterio Meduna aquele objeto de nosso estudo conta atualmente com 160
leitos aleacutem de serviccedilos de urgecircncia como porta de entrada para as internaccedilotildees hospitalares O
hospital oferece ainda serviccedilos de hospital-dia adulto e infanto-juvenil com 30 vagas cada
um O ambulatoacuterio conta com consultas realizadas por psiquiatras enfermeiros psicoacutelogos
assistentes sociais odontoacutelogos e terapeutas ocupacionais
321 ORGANIZACcedilAtildeO DOS PROTOCOLOS CIENTIacuteFICOS E EacuteTICOS
No que tange agraves exigecircncias formais determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 da
Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 1996) especificamente no seu Artigo IV que aborda o respeito agrave autonomia
do participante da pesquisa garantindo-lhe entre outros direitos o seu consentimento livre e
esclarecido o sigilo das informaccedilotildees e a privacidade assim sendo a pesquisa atendeu a todos
os requisitos solicitados Ressalte-se ainda que todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) As entrevistas foram realizadas no Hospital
Areolino de Abreu tendo sido autorizadas por meio do Termo de Consentimento
Institucional no que se refere ao hospital e atraveacutes de e-mail enviado por esta pesquisadora
aos docentes apoacutes preacutevio contato e realizados no periacuteodo de agosto a dezembro de 2006
A pesquisa foi submetida agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Proacute-
Reitoria de Pesquisa e Poacutes-Graduaccedilatildeo da Universidade Federal do Piauiacute e obteve aprovaccedilatildeo
sob o parecer nuacutemero 1172006 (ANEXO B)
322 OS SUJEITOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO
Os sujeitos que constituiacuteram o universo da pesquisa foram seis docentes dos
cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina de duas
universidades puacuteblicas do Estado do Piauiacute (Universidade Federal do Piauiacute ndash UFPI e
Universidade Estadual do Piauiacute ndash UESPI) e de duas faculdades particulares (Faculdade
Integral Diferencial ndash FACID e Faculdade de Sauacutede Ciecircncias Humanas e Tecnoloacutegicas do
Piauiacute - NOVAFAPI) que utilizam o Hospital Areolino de Abreu e com este manteacutem convecircnio
para utilizaccedilatildeo como campos de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino Aleacutem dos referidos
cursos de graduaccedilatildeo o Hospital Areolino de Abreu funciona como campo de praacutetica para
quatro escolas profissionalizantes e recebe alunos dos cursos de auxiliar de enfermagem e
teacutecnico de enfermagem O nuacutemero maacuteximo permitido para cada grupo eacute de oito alunos para
atividades praacuteticas em quaisquer dos niacuteveis de estudo Os dias e horaacuterios das disciplinas de
todos os referidos cursos satildeo alternados entre todas as instituiccedilotildees para que natildeo haja um
nuacutemero demasiado de alunos concentrados em um uacutenico setor do hospital
A formaccedilatildeo profissional em niacutevel de graduaccedilatildeo no Areolino de Abreu envolve por
semestre uma meacutedia de nove docentes e cento e cinquumlenta alunos em atividades que variam
quanto agrave permanecircncia em diaacuteria ou semanal distribuiacutedos nos cursos de Enfermagem Serviccedilo
Social Psicologia e Medicina
Os primeiros cursos a utilizarem o espaccedilo do Hospital Areolino de Abreu como
campo de praacuteticas e estaacutegios foram respectivamente os cursos de Medicina e Enfermagem da
Universidade Federal do Piauiacute A Faculdade de Medicina do Piauiacute - FAMEPI foi criada pelo
decreto Estadual nordm 694 de 11 de agosto de 1966 como estabelecimento isolado de ensino
superior sediada na cidade de Teresina e mantida pelo Estado do Piauiacute atraveacutes da Fundaccedilatildeo
de Ensino Superior do Piauiacute - FESPI nos termos da lei estadual nordm 2745 de 10 de agosto de
1966 (UFPI 1991)
Em 19 de novembro de 1966 o Conselho Estadual de Educaccedilatildeo atraveacutes do
parecer nordm 166 autorizou o seu funcionamento e em 04 de dezembro de 1967 teve nomeado o
seu 1ordm diretor Dr Zenon Rocha No dia 11 de marccedilo de 1968 realizou-se a aula inaugural do
Curso de Medicina solenemente ministrada pelo professor Dirceu Mendes Arcoverde titular
de Anatomia
A Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute ndash FUFPI oacutergatildeo mantenedor da
Universidade Federal do Piauiacute - UFPI foi criado posteriormente em 12 de novembro de
1968 pela Lei Federal Nordm 552868 extinguindo-se automaticamente a FESPI Em 26 de
agosto de 1974 atraveacutes do Decreto no
74466 foi reconhecido oficialmente pelo Ministeacuterio de
Educaccedilatildeo e Cultura (MEC) o Curso de Medicina da Universidade Federal do Piauiacute
Para atender aos preceitos da Reforma Universitaacuteria a Universidade ao ser
implantada agregou todos os cursos de niacutevel superior que funcionavam de forma autocircnoma no
Piauiacute e de acordo com o Decreto no 68631 de 19 de maio de 1971 a FUFPI incorporou as
seguintes escolas superiores isoladas Faculdade de Direito do Piauiacute criada em 1931
Faculdade Catoacutelica de Filosofia em funcionamento desde 1957 com os cursos de Histoacuteria
Geografia Letras e Filosofia a Faculdade de Odontologia ativa desde 1961 e a Faculdade de
Medicina em funcionamento desde 1968 ambas localizavam-se em Teresina e aleacutem destas a
Faculdade de Administraccedilatildeo de Empresas com sede em Parnaiacuteba
A criaccedilatildeo do curso de Enfermagem foi proposta como amplitude para os cursos do
Centro de Ciecircncias da Sauacutede - CCS criado em 1973 Para tanto foram avaliados alguns
indicadores conforme afirma a Dra Liacutedya Tolstenko Nogueira (1996186) ldquono iniacutecio dos
anos setenta o Piauiacute contava com uma enfermeira para cada 65382 habitantes nuacutemero
bastante distanciado do preconizado pela Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (45
enfermeiras para cada 10000 habitantes)rdquo Outra discrepacircncia relacionava-se agrave relaccedilatildeo leito
hospitalar-enfermeira representada agrave eacutepoca por 1003 leitos para cada enfermeira Para se ter
a dimensatildeo da escassez de enfermeiras cabe lembrar que a OPAS em 1969 recomendava seis
enfermeiras para cada 100 leitos hospitalares O curso de Enfermagem inseriu-se na
Universidade totalmente vinculado ao departamento meacutedico agrave eacutepoca conduzido por
lideranccedilas poliacutetico-partidaacuterias locais e do poder oligaacuterquico constituiacutedo no Estado o que para
Nogueira (1996189) natildeo diferiu muito do que ocorrera na maior parte dos Estados
brasileiros Para a autora a conduccedilatildeo do curso comandada por meacutedicos causava inuacutemeros
desdobramentos que repercutiam em especial na identidade das alunas que natildeo tinham uma
uacutenica docente enfermeira A primeira proposta de grade curricular surgiu ao final de 1974
momento em que as alunas jaacute finalizavam o quarto periacuteodo de estudos Somente em 06 de
outubro de 1975 eacute criada a Coordenaccedilatildeo do Curso de Enfermagem
Em 1936 eacute criada a primeira Escola de Serviccedilo Social no Brasil como
desdobramento da accedilatildeo social da Igreja Catoacutelica que ao fomentar a formaccedilatildeo
teacutecnica especializada profissionaliza o quadro laico da Igreja na prestaccedilatildeo de
serviccedilos assistenciais A primeira escola foi criada em Satildeo Paulo a segunda no Rio
de Janeiro ambas pela Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica ndash PUC
A Psicologia eacute o curso de inserccedilatildeo mais recente em nosso Estado e
conforme informa Carvalho (200707) a institucionalizaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional
em Psicologia no Brasil teve iniacutecio em 194647 atraveacutes da Portaria 272 que
regulamentou o Decreto 9092 de 1946 tendo por identidade o psicoacutelogo ser
psicoteacutecnico Todavia a formaccedilatildeo de niacutevel superior do psicoacutelogo inicia-se na deacutecada
de 50 com a criaccedilatildeo do Curso da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio de Janeiro
jaacute em Satildeo Paulo com o Curso da USP criada pela Lei Estadual nordm 3862 de 1958
Vale lembrar que das quatro profissotildees representadas no estudo apenas
medicina e enfermagem formam exclusivamente profissionais para a aacuterea da sauacutede
e satildeo consideradas profissatildeo da sauacutede stricto sensu A psicologia eacute tambeacutem
considerada da sauacutede mas natildeo com exclusividade tem uma larga aproximaccedilatildeo da
sauacutede por ter uma cliacutenica especiacutefica O Serviccedilo Social natildeo forma na perspectiva
cliacutenica o curso forma generalistas para atuar nas diferentes poliacuteticas puacuteblicas Cabe
lembrar ainda que tem havido demanda crescente por estaacutegio em serviccedilo social no
HAA pelas faculdades particulares em Serviccedilo Social contudo os supervisores de
campo tem resistido pois tal feito tecircm exigido contrapartida financeira a percepccedilatildeo
de um montante financeiro pelo exerciacutecio da atividade ao se tratar de faculdade
particular Alegam que exercem tal funccedilatildeo pela Universidade Federal porque todos
se formaram em faculdade puacuteblica sendo uma espeacutecie de contrapartida pelo
dinheiro puacuteblico que as formou Aleacutem disso o HAA eacute um hospital escola
Anualmente a docente supervisora de Serviccedilo Social levanta com os profissionais do
HAA quem deseja ser supervisor de campo atividade que natildeo eacute obrigatoacuteria
O curso de Serviccedilo Social da UFPI foi criado em 01121976 e reconhecido por
portaria do MEC em 07071983 a niacutevel nacional o Serviccedilo Social ateacute a presente data contou
com trecircs curriacuteculos miacutenimos O curso de psicologia foi a uacuteltimo a se inserir no Hospital
Areolino de Abreu em virtude de ser um curso relativamente novo se comparado aos
anteriores pois possui pouco menos de dez anos em nosso Estado sendo ofertado por uma
instituiccedilatildeo puacuteblica e por uma instituiccedilatildeo privada
Dentre os quatro cursos analisados em especial os trecircs cursos mais
antigos ambos padeciam no iniacutecio de sua constituiccedilatildeo de uma extensa grade
curricular com carga horaacuteria predominantemente concentrada no ciclo preacute-
profissional e no caso da UFPI a carga horaacuteria e os preacute-requisitos dos cursos de
medicina e enfermagem eram diretamente proporcionais ao prestiacutegio de seus
ministrantes (consumiam em meacutedia trecircs anos inteiros dos referidos cursos) em sua
maioria elevada agrave condiccedilatildeo de Professores Titulares pelo fato de constituiacuterem-se em
fundadores da Universidade
Os criteacuterios para inclusatildeo dos sujeitos da pesquisa foram 1) estarem em atividade
no hospital psiquiaacutetrico durante o periacuteodo de coleta das informaccedilotildees 2) aceitarem participar
do estudo atraveacutes de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 3) concordarem com a
utilizaccedilatildeo do procedimento de registro das informaccedilotildees atraveacutes de gravaccedilatildeo em fitas cassetes
respeitando-se o sigilo e a confidencialidade 4) equivalecircncia de sexos nas categorias em que
houvesse possibilidade
Foram realizadas 06 entrevistas nos meses de agosto a novembro de 2006 com os
docentes que atuam no ensino superior das referidas instituiccedilotildees puacuteblicas e privadas tendo em
vista a preservaccedilatildeo da identidade civil dos entrevistados selecionados para compor a amostra
deste estudo foram dados nomes de pedras preciosas e semi-preciosas como nome de
fantasia
Do total investigado 04 participantes satildeo do sexo feminino e apenas 02
do sexo masculino quanto agrave faixa etaacuteria a maioria dos participantes encontrava-se
no momento da entrevista com idades entre 31 e 60 anos No que tange agrave categoria
profissional obtivemos as entrevistas de 02 enfermeiras 02 meacutedicos psiquiatras 01
assistente social e 01 psicoacuteloga destes encontramos equivalecircncia entre os que
atuam em docecircncia e assistecircncia direta ao cliente com transtorno mental (03) e
aqueles que se dedicam exclusivamente agrave docecircncia (03)
Quanto ao tempo de formaccedilatildeo profissional identificamos que a maioria
um total de 03 profissionais tem de 21-30 anos de formaccedilatildeo profissional 02
profissionais possuem de 11-20 anos de formaccedilatildeo e somente 01 dos profissionais
possui ateacute 05 anos de formaccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave atuaccedilatildeo como docente salientamos
que um total de 03 docentes possui de 6-10 de dedicaccedilatildeo docente 02 profissionais
tem ateacute 05 anos de atuaccedilatildeo docente e somente 01 tem de 21-30 de atuaccedilatildeo
docente
As instituiccedilotildees de origem dos entrevistados concentram 03 profissionais
nas instituiccedilotildees puacuteblicas 02 profissionais concomitantemente nas instituiccedilotildees
puacuteblica e privada e somente 01 com origem institucional exclusivamente privada A
capacitaccedilatildeo profissional em niacutevel de poacutes-graduaccedilatildeo foi questionada e do total de 06
participantes da pesquisa somente 01 tem poacutes-graduaccedilatildeo em niacutevel de
especializaccedilatildeo mestrado e doutorado Os 05 demais entrevistados possuem
especializaccedilotildees concluiacutedas e mestrado em niacutevel de conclusatildeo ou concluiacutedo Dentre
as especializaccedilotildees obtidas pelos entrevistados 02 possuem uma especializaccedilatildeo 02
possuem duas especializaccedilotildees e 02 possuem 03 especializaccedilotildees
A entrevista focada foi o recurso utilizado para a obtenccedilatildeo dos dados a
qual contou ainda com dados de natureza soacutecio-demograacutefica que retrataram
algumas informaccedilotildees como categoria profissional gecircnero titulaccedilatildeo faixa etaacuteria e
tempo de atuaccedilatildeo na docecircncia superior Em seguida apresentou-se um roteiro
orientado para apreensatildeo da funccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica
de estaacutegio de pesquisa e de ensino (APEcircNDICE B)
33 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA E REGISTRO DAS INFORMACcedilOtildeES
CONSTRUINDO INSTRUMENTOS PARA ANAacuteLISE
Para a consolidaccedilatildeo dos objetivos propostos a coleta de informaccedilotildees obedeceu as
seguintes teacutecnicas de pesquisa levantamento atraveacutes de documentaccedilatildeo e arquivos na
biblioteca do Hospital Areolino de Abreu e nos sites institucionais das universidades e
faculdades pesquisadas planos de ensino das disciplinas dos cursos pesquisados miacutedia escrita
e on line que discutisse a temaacutetica abordada no estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo das evidecircncias encontradas na documentaccedilatildeo e arquivos se fez
necessaacuteria aleacutem da observaccedilatildeo direta a observaccedilatildeo participante que aconteceu em alguns
momentos da execuccedilatildeo da pesquisa em momentos de praacuteticas e estaacutegios dos referidos cursos
o que permitiu algumas anotaccedilotildees no diaacuterio de campo sobre as discussotildees suscitadas no
decorrer do processo ensino-aprendizagem A utilizaccedilatildeo de um breve questionaacuterio e da
entrevista focada permitiu insights valiosos sobre a situaccedilatildeo
A primeira entrevista foi realizada em agosto de 2006 e iniciou-se por um breve
questionaacuterio com algumas informaccedilotildees que abordaram a faixa etaacuteria sexo categoria
profissional tempo de formaccedilatildeo profissional tempo de atuaccedilatildeo na docecircncia a natureza da
instituiccedilatildeo de ensino superior a qual estaacute vinculado e a titulaccedilatildeo obtida ateacute o momento Em
um segundo momento adotou-se a entrevista focada a partir de um roteiro para a consolidaccedilatildeo
dos objetivos propostos no estudo (APEcircNDICE A)
As entrevistas em nuacutemero de seis foram gravadas em audiotape e em gravador
digital logo em seguida transcritas na iacutentegra para a apreensatildeo das respostas No que tange a
dinacircmica das entrevistas os encontros foram previamente agendados por telefone ou e-mail
em conformidade com a disponibilidade dos docentes Dos seis docentes pesquisados cinco
foram entrevistados pessoalmente e somente um nos enviou a resposta digitada por e-mail
mediante preacutevio envio do roteiro e TCLE Quando ao tempo utilizado para cada resposta
variou as diferenccedilas individuais foram respeitadas tendo sempre em vista atender aos
objetivos propostos no estudo a duraccedilatildeo das entrevistas variou entre quarenta minutos (a mais
breve) ateacute duas horas e trecircs minutos (a mais longa) O entrevistado que nos enviou sua
resposta por e-mail tambeacutem cronometrou seu tempo (uma hora e dois minutos)
As relaccedilotildees entre global e lugar podem ser compreendidas desde uma
perspectiva dialeacutetica (OZOacuteRIO 2003) A anaacutelise dialeacutetica propotildee um modo de
confrontaccedilatildeo com o real (praacutexis) considerando a sociedade como uma virtualidade
contraditoacuteria permanente E a anaacutelise dialeacutetica com sua loacutegica contribui para que se
compreendam as contradiccedilotildees deste processo desvelando-as (LEFEBVRE 1947
pXXXIX) As relaccedilotildees locais e globais se transversalizam sendo contraditoacuterias elas
apresentam tensotildees e favorecem a criaccedilatildeo renovada da poliacutetica e de novos direitos
34 O SURGIMENTO DAS CATEGORIAS E A ANAacuteLISE DAS INFORMACcedilOtildeES
CLARIFICANDO O OBJETO DE ESTUDO
Aleacutem da anaacutelise qualitativa das informaccedilotildees colhidas por meio da entrevista a
utilizaccedilatildeo de um breve questionaacuterio contribuiu para a clarificaccedilatildeo de nosso objeto de estudo e
possibilitou assim uma maior reflexatildeo sobre o mesmo Yin (2001) aponta o que eacute necessaacuterio
para se fazer esta anaacutelise se ter uma estrateacutegia geral para a anaacutelise ldquoO objetivo final da
anaacutelise eacute o de tratar as evidecircncias de forma adequada para se obter conclusotildees analiacuteticas
convincentes e eliminar interpretaccedilotildees alternativasrdquo (YIN 2001 p 106) O autor ainda
apresenta duas estrateacutegias para a anaacutelise das evidecircncias
- Confianccedila nas Proposiccedilotildees Teoacutericas - Seguir as proposiccedilotildees teoacutericas
estabelecidas no iniacutecio do Estudo de Caso eacute a melhor estrateacutegia para a
anaacutelise das informaccedilotildees uma vez que os objetivos originais e o projeto da pesquisa foram estabelecidos com base nas proposiccedilotildees que refletem as
questotildees da pesquisa a revisatildeo da literatura e novos insights As
proposiccedilotildees ajudam o investigador a manter o foco e a estabelecer criteacuterios
para selecionar os dados bem como a organizar o caso e a analisar
explanaccedilotildees alternativas
- Desenvolvimento da Descriccedilatildeo do Caso - Constitui-se na elaboraccedilatildeo de
um esquema descritivo para se organizar o Estudo de Caso e pode ser usado
para ajudar a identificar os tipos de eventos que podem ser quantificados e
como um padratildeo geral de complexidade para ajudar explicar (YIN 2001
108)
Os modelos de anaacutelise para o estudo de caso mais citados por Yin (2001) satildeo o
padratildeo combinado a elaboraccedilatildeo de explicaccedilotildees a anaacutelise de seacuteries temporais e com menor
incidecircncia ainda surgem a distinccedilatildeo entre notas e narrativas e a tabulaccedilatildeo de eventos
significativos
O padratildeo combinado eacute um dos meacutetodos mais recomendados para se fazer a
anaacutelise e compara os padrotildees que tenham base empiacuterica com os padrotildees previstos e se estes
coincidem os resultados ajudam o Estudo de Caso a aumentar a sua validade interna Nos
casos de estudos explanatoacuterios os padrotildees podem ser relacionados com as informaccedilotildees
dependentes e independentes (YIN 2001) Este meacutetodo serviu de base para a anaacutelise da
formaccedilatildeo profissional no Hospital Areolino de Abreu
A elaboraccedilatildeo de explicaccedilotildees tem como objetivo analisar o estudo de caso para
elaborar explicaccedilotildees sobre o caso e se constitui a partir de uma acurada relaccedilatildeo com os fatos
encontrados no caso de algumas consideraccedilotildees sobre as explicaccedilotildees alternativas e de
algumas conclusotildees baseadas em simples explicaccedilotildees que pareccedilam mais congruentes com os
fatos (YIN 2001 61) Tais explicaccedilotildees poderatildeo ser acompanhadas ao longo de todo o estudo
em especial no capiacutetulo 4
A anaacutelise de seacuteries temporais eacute anaacuteloga agraves anaacutelises de seacuteries temporais
conduzidas nos experimentos e quase-experimentos e quanto mais precisos forem os padrotildees
mais vaacutelidas seratildeo as conclusotildees para o estudo de caso Aleacutem destes modelos Yin (2001) cita
ainda a distinccedilatildeo entre notas e narrativas o que deve ser feito para evitar deixar-se levar
por narrativas bem elaboradas feitas para relatar entrevistas individuais reuniotildees especiacuteficas
atividades sumaacuterios de documentos ou de relatoacuterios individuais que pela sua redaccedilatildeo podem
influenciar a anaacutelise das evidecircncias Ater-se aos fatos eacute a melhor alternativa a tabulaccedilatildeo dos
eventos significativos ocorre quando o investigador fez uso de categorias ou coacutedigos
conforme sugerido por Goode e Hatt (1969) e destes poderaacute fazer uso para tabular tais
informaccedilotildees Estes dois uacuteltimos meacutetodos apesar de terem menor incidecircncia tecircm igualmente
importacircncia para a temaacutetica abordada neste estudo A armadilha existente segundo Yin
(2001) ocorre quando o investigador usa categorias que satildeo muito pequenas e muito
numerosas pois elas criaratildeo dificuldades para o analista
Durante o momento de anaacutelise todas as fontes de evidecircncias foram
confrontadas fazendo-se uso de uma contiacutenua articulaccedilatildeo entre o material obtido
atraveacutes das entrevistas das anotaccedilotildees do diaacuterio de campo e da documentaccedilatildeo
levantada atraveacutes de todos os meios anteriormente mencionados o que possibilitou
a organizaccedilatildeo das temaacuteticas mais relevantes com suas categorias de anaacutelise
constituindo assim os focos da discussatildeo que compotildee o Capiacutetulo 4 intitulado
ldquoFormaccedilatildeo Profissional no Hospital Areolino de Abreu Maneiras de Pensar
Maneiras de Agirrdquo e que apresentou como categorias mais relevantes O hospital
psiquiaacutetrico como hospital de ensino A equipe multiprofissional como
egreacutegora salutar A construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no
hospital psiquiaacutetrico
CAPIacuteTULO IV
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL AREOLINO DE ABREU MANEIRAS DE PENSAR MANEIRAS DE AGIR
Falo aqui unicamente dos homens dos quais natildeo haacute um soacute que
tenha nascido sem defeitos e admitindo que para noacutes o homem
melhor seja o que tem menores viacutecios Eacute por isso que os saacutebios
pretendendo divinizar-se com sua filosofia ou natildeo contraem
nenhuma amizade ou tornam a sua uma ligaccedilatildeo aacutespera e
desagradaacutevel Aleacutem disso soacute costumam gostar sinceramente de
rariacutessimas pessoas de forma que nenhum escruacutepulo me impede de
asseverar que natildeo gostam absolutamente de ningueacutem pela razatildeo
que vou apresentar Quase todos os homens satildeo loucos mas
porque quase todos Natildeo haacute quem natildeo faccedila suas loucuras e a esse
respeito por conseguinte todos se assemelham ora a semelhanccedila
eacute justamente o principal fundamento de toda estreita amizade
(ROTTERDAM 200215)11
Neste capiacutetulo convergimos para a anaacutelise e discussatildeo dos resultados colhidos e ao buscarmos compreender a formaccedilatildeo profissional no Hospital Areolino de Abreu aproximamo-nos atraveacutes das entrevistas realizadas de trecircs categorias temaacuteticas que envolvem o hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino a equipe multiprofissional como egreacutegora salutar e a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
A primeira categoria versa sobre a posiccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino e aponta sua visibilidade a partir das falas dos entrevistados A segunda categoria que surgiu nas falas atribui agrave equipe multiprofissional papel indispensaacutevel agrave constituiccedilatildeo de efetivas e concretas praacuteticas assistenciais na consolidaccedilatildeo de uma novalsquo formaccedilatildeo O item 43 emerge e traz consigo a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico os recursos e estrateacutegias utilizados no cotidiano docente assegurando o processo de constante devir que satildeo proacuteprios da adequaccedilatildeo e readequaccedilatildeo nas mudanccedilas pretendidas eou efetivadas com a Reforma Psiquiaacutetrica brasileira e a consequumlente Formaccedilatildeo Profissional dos discentes dos Cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e Psicologia que utilizam o Hospital Areolino de Abreu como campo de praacuteticas para estaacutegio ensino pesquisa e extensatildeo ______________________ 11
O Elogio da Loucura (Encomium Moriae) foi publicado em Paris em 1509 Eacute uma saacutetira extraordinariamente interessante na qual os potentados da eacutepoca e sobretudo os homens da Igreja satildeo impiedosamente escalpelados pela ironia incomparaacutevel do grande escritor Erasmo de Rotterdam (1466 mdash 1536) Traduccedilatildeo de Paulo M Oliveira (2002) Versatildeo para e-book wwweBooksBrasilcom Acesso em 02052007
41 O HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO COMO HOSPITAL DE ENSINO
Como analisado no 1ordm capiacutetulo o hospital eacute uma instituiccedilatildeo histoacuterica que
em funccedilatildeo das mudanccedilas econocircmicas poliacuteticas e sociais passou por vaacuterias transformaccedilotildees inclusive em suas funccedilotildees Antunes (1991) e Rosen (1994) mostram que as protoformas do hospital geral ateacute a Idade Meacutedia agregaram como funccedilotildees especiacuteficas destas instituiccedilotildees vaacuterias finalidades espaccedilo da expressatildeo da espiritualidade da assistecircncia sobretudo aos pobres e lugar para o pobre morrerlsquo dentro dos preceitos das sete tarefas da caridade cristatilde Era portanto um espaccedilo voltado sobretudo para salvar a alma dos que prestavam assistecircncia em detrimento dos assistidos Com a instituiccedilatildeo da sociedade moderna os hospitais mudam de funccedilatildeo sendo completamente medicalizados passam a ser disciplinados e se tornam um espaccedilo predominante de cuidado e cura
Os hospitais psiquiaacutetricos paulatinamente tambeacutem passaram a figurar como locais de exerciacutecio da ciecircncia e da docecircncia mas como a cura dos transtornos mentais ainda natildeo figura no horizonte cientiacutefico sendo a ―cronicidade uma das suas principais marcas os hospitais psiquiaacutetricos tornaram-se um dos principais locais de abrigo e custoacutedia tanto que sua denominaccedilatildeo inicial faz jus a esta funccedilatildeo asilo hospiacutecio Inclusive no imaginaacuterio social atraveacutes do ditado popular difundiu-se a ideacuteia de que ―lugar de doido eacute no hospiacutecio Tal perspectiva teve a contribuiccedilatildeo da proacutepria ciecircncia alienista primeira ciecircncia psiquiaacutetrica que pressupunha em seu arcabouccedilo teoacuterico a incapacidade e periculosidade da pessoa com transtorno mental
Ainda no bojo da ciecircncia emergente entre os seacuteculos XVII e XVIII o ―isolamento terapecircutico era defendido como central no tratamento haja vista o entendimento transposto das ciecircncias naturais que para ―conhecer era preciso isolar o fenocircmeno Ou seja a pessoa com transtorno mental era retirada de seu meio soacutecio-cultural Assim os hospitais psiquiaacutetricos desde seu nascimento continuaram com os contornos de espaccedilos assistenciais no sentido de abrigo moradia e espaccedilos de cuidados meacutedicos Por muito tempo quem entrava em um hospital psiquiaacutetrico dificilmente saiacutea ou seja em nome dos direitos a um cuidado social era subtraiacutedo o direito civil das pessoas com transtornos mentais
Todavia tais instituiccedilotildees pela massificaccedilatildeo da assistecircncia nelas prestadas e por natildeo preservar a gestatildeo do cotidiano das pessoas conforme esquadrinhada pela sociedade moderna com espaccedilos e tempos distintos para realizaccedilatildeo de vaacuterias atividades foram crescentemente sendo identificadas como espaccedilos violadores de direitos humanos chegando apoacutes a Segunda Guerra Mundial a ser equiparada aos campos de concentraccedilatildeo nazista
Eacute principalmente no poacutes-guerra que tem iniacutecio uma nova perspectiva de cuidado no bojo dos processos reformistas que tiveram vaacuterias vertentes teoacutericas e emergiram em diferentes conjunturas histoacutericas Inicialmente buscava-se predominantemente resgatar as funccedilotildees terapecircuticas dos hospitais psiquiaacutetricos procurando tornar o tratamento mais humanizado Assim buscava-se modificar as relaccedilotildees de poder autoritaacuterias entre profissionais de sauacutede mental e usuaacuterios dos serviccedilos Gradativamente os direitos civis das pessoas com transtorno mental passam a ganhar destaque sobretudo a partir dos anos 50 do seacuteculo passado reforccedilados pelos avanccedilos tecnoloacutegicos representados pelos psicofaacutermacos e pelos princiacutepios dos novos paradigmas cientiacuteficos
Principalmente nos paiacuteses de primeiro mundo muitos hospitais psiquiaacutetricos satildeo modernizados e humanizados e os direitos das pessoas com
transtornos mentais passam a ser reconhecidos e assegurados no bojo da valorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e da construccedilatildeo de novas possibilidades de cuidado na comunidade como pensotildees e lares protegidos Outros serviccedilos considerados desumanos satildeo fechados No Piauiacute embora natildeo tenhamos identificado na fala de nenhum docente a defesa do fechamento do hospital psiquiaacutetrico como ocorre com determinada ala do processo reformista brasileiro que postula ser impossiacutevel humanizar tal instituiccedilatildeo e defendia sua extinccedilatildeo ateacute o ano 2000 todos os entrevistados analisaram criticamente o modelo hospitalocecircntrico equiparando tal dispositivo como fez Goffman a uma ―instituiccedilatildeo total Apontaram portanto a identidade dos hospitais psiquiaacutetricos falando em alguns momentos de maneira geneacuterica sobre o modelo e em outros particularizando a singularidade do Hospital Areolino de Abreu como um espaccedilo pouco humanizado como admitem nos fragmentos abaixo
Esse modelo nosocomial natildeo trata somente manteacutem os portadores de transtorno mental em uma loacutegica cruel e desleal produtora de alteraccedilotildees psiacutequicas suplementares ao seu transtorno baacutesico e que permanecem por toda a vida diariamente lembro-me de Goffman que nos fala sobre a ―mutilaccedilatildeo do eu vivenciada pelos internos em uma instituiccedilatildeo total fato presenciado diariamente na instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica desde as mais simples atividades do dia-a-dia (RUBI)
Eacute um local de perversatildeo de todos os princiacutepios de humanizaccedilatildeo e ali natildeo tem nada que possa realmente reabilitar aquelas pessoas Agora o hospital de qualquer maneira propicia certa naturalizaccedilatildeo da violaccedilatildeo dos direitos humanos Aquele hospital pra noacutes natildeo eacute modelo Penso que a grande contribuiccedilatildeo eacute que mesmo sendo um hospital psiquiaacutetrico com as grandes falhas que tem a vantagem eacute um pouco essa ele acaba permitindo o contato dessas pessoas (discentes) que nunca tiveram aproximaccedilatildeo com a anormalidade o que desmistifica de certa maneira quando eles entram em contato com o hospital psiquiaacutetrico e com o paciente (SAFIRA)
Funcionalmente o HAA tem um modelo assistencial ultrapassado e asilar com rariacutessimos e infrequumlenteslsquo grupos terapecircuticos com uma terapia ocupacional precaacuteria com enfermarias sujas e pacientes descuidados com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios etc e eacute dessa forma um centro de formaccedilatildeo profissional para alunos de curso superior (QUARTZO)
Para noacutes ao tempo em que figura como local de mudanccedilas contemporacircneas () no que tange aos princiacutepios da reforma tambeacutem vemos (e isso pesa mais) resquiacutecios de outrora quando o hospital era o local dos desvalidos O hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
O hospital eacute visto predominantemente como um espaccedilo que ―natildeo trata ndash tendo uma ―loacutegica cruel e desleal onde ―ali natildeo tem nada que possa realmente reabilitar aquelas pessoas ―um modelo assistencial ultrapassado e asilar ―com enfermarias sujas e pacientes descuidados com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios
Pode se depreender das falas que algumas bases que deram sustentaccedilatildeo ao hospital moderno ainda estatildeo suspensas neste modelo tais como a organizaccedilatildeo e a assepsia Em vaacuterias dimensotildees o modelo eacute criticado sobretudo no plano ambiental assistencialrelacional e na sua loacutegica organizacional
Rosa (2003 p 311) afirma que os hospitais psiquiaacutetricos foram exigidos a mudar adequando-se aos novos tempos de inclusatildeo das pessoas com transtornos
mentais na condiccedilatildeo de pessoas no usufruto dos seus direitos de cidadania ―uma organizaccedilatildeo reatualizada que se modernizou e incorporou alguns aspectos humanitaacuterios em sua praacutetica (p311) Contudo como apontam os conteuacutedos das entrevistas o Hospital Areolino de Abreu pouco alterou suas praacuteticas e infra-estrutura Para alguns docentes ainda figura como ―um modelo assistencial ultrapassado e asilar A literatura criacutetica em relaccedilatildeo a tal organizaccedilatildeo parece tambeacutem ser unacircnime em apontaacute-la em sua negatividade Para Goffman (1996) eacute uma instituiccedilatildeo total para Foucault (1978) eacute uma instituiccedilatildeo que tem por tarefa aniquilar o natildeo-ser (da loucura) e para Basaglia (1985) eacute uma instituiccedilatildeo de violecircncia Organismos internacionais como a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede ndash OPAS e Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS consideram os aspectos iatrogecircnicos e violadores dos direitos humanos como intriacutensecos a tais instituiccedilotildees hospitalares
Quanto agrave histoacuteria pregressa dos hospitais psiquiaacutetricos no mundo Ocidental e principalmente no Brasil que haacute pouco tempo foi condenado pela Corte de Direitos Humanos de Genebra pela morte de um paciente em um hospital conveniado com o SUS do Cearaacute natildeo se pode negar seu itineraacuterio funcional como cruel repressor e violador de toda e qualquer noccedilatildeo de cidadania
Contraditoriamente afirmando e no geral extensivamente negando completamente suas funccedilotildees terapecircuticas no Brasil Diva Moreira (1983) arrolou outras oito funccedilotildees que seriam cumpridas pelos hospitais psiquiaacutetricos
1) Meio para aquisiccedilatildeo de benefiacutecios previdenciaacuterios 2) Lugar de repouso colocircnia de feacuterias reposiccedilatildeo de energia e forccedila 3) Abrigo ou asilo de velhos e crianccedilas abandonadas 4) Modalidade de correiccedilatildeo ou prisatildeo 5) Refuacutegio agrave condenaccedilatildeo da justiccedila 6) Recurso para assistecircncia a enfermos com problemas cliacutenicos 7) Recurso para reproduccedilatildeo de rendimentos eleitorais 8) Induacutestria da loucura Vasconcelos (1992) destaca ainda as funccedilotildees positivas que em tese as
instituiccedilotildees psiquiaacutetricas de crise tecircm cumprido como lugar de refuacutegio proteccedilatildeo social nos momentos de padecimento psiacutequico e divisatildeo de responsabilidades com a famiacutelia no cuidado com o cliente com transtorno mental Quanto aos familiares dos clientes com transtorno mental estes tecircm uma vivecircncia ambivalente com o hospital psiquiaacutetrico (GOFFMAN 199682)
A vivecircncia ambivalente tambeacutem foi comprovada por Rosa ao identificar que a famiacutelia chega a instituiccedilatildeo por forccedila das circunstacircncias impostas pelos sintomas incontrolaacuteveis e nos primeiros contatos de certo modo resiste a possibilidade de internar seu ente familiar no hospital para logo em seguida aos contatos recorrentes incorporar a experiecircncia e o conhecimento que a fazem alterar sua posiccedilatildeo inicial ressignificando este recurso que muitas vezes eacute o uacutenico de que dispotildee (ROSA 2003313)
No momento de transiccedilatildeo de modelo no qual se encontra a assistecircncia psiquiaacutetrica brasileira tem havido uma tentativa de reduzir a importacircncia dos hospitais psiquiaacutetricos limitados agrave atenccedilatildeo e agudizaccedilatildeo da crise Fora dela os Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial eacute que seriam os principais atores no cuidado e na reabilitaccedilatildeo psicossocial ateacute para evitar as excessivas e injustificadas internaccedilotildees psiquiaacutetricas
No caso especiacutefico do Piauiacute nem sempre os novos serviccedilos datildeo conta das principais necessidades das pessoas com transtornos mentais sobretudo no que se
refere agrave dispensaccedilatildeo de medicamentos Desse modo comumente a populaccedilatildeo psiquiaacutetrica ainda eacute exigida a frequumlentar o ambulatoacuterio do Hospital Areolino de Abreu ateacute como estrateacutegia para acessar os remeacutedios psicotroacutepicos
No que diz respeito ao objeto especiacutefico deste estudo a formaccedilatildeo profissional os hospitais psiquiaacutetricos natildeo soacute manteacutem sua hegemonia no plano assistencial embora diminuiacuteda mas na parte de ensino estas satildeo predominantes Natildeo soacute as portarias ministeriais referendam tais instituiccedilotildees como centrais no processo de ensino-aprendizagem como posto na Portaria 1000 como as Instituiccedilotildees de Ensino Superior priorizam tal instituiccedilatildeo como loacutecus primordial de seus estaacutegios A principal caracteriacutestica favorecedora de tal organizaccedilatildeo como espaccedilo de ensino localiza-se exatamente pela sua atenccedilatildeo central agrave crise psiquiaacutetrica
Como a maioria dos cursos na aacuterea da sauacutede ainda foca a dimensatildeo bioloacutegica isto eacute a ―doenccedila e seus sintomas este se constitui em territoacuterio privilegiado para analisar a enfermidade e suas manifestaccedilotildees Alguns cursos em particular o de Medicina e o de Enfermagem da Universidade Federal do Piauiacute usam regularmente o espaccedilo fiacutesico do hospital na parte ambulatorial para ministrar suas aulas teoacutericas A observaccedilatildeo do cotidiano assistencial tem mostrado que eacute cada vez mais comum ser encontrado no dia a dia do hospital grupos de alunos avaliando os ―pacientes nem sempre zelosos por exemplo em relaccedilatildeo aos direitos agrave privacidade e ao consentimento livre e esclarecido dos seus internos para se submeter ao aprendizado Expressotildees do tipo ―laacute vem o bando de garccedilas satildeo frequumlentemente utilizadas por alguns internos quando vecircem um grupo de alunos de ―jaleco branco
Nem sempre os docentes encontram-se todo o tempo dando suporte ao aluno no cotidiano do HAA diferindo a forma de inserccedilatildeo de acompanhamento em funccedilatildeo de vaacuterios fatores niacutevel em que se encontra o aluno (por exemplo o de residecircncia meacutedica natildeo precisa de tanto acompanhamento do docente) inserccedilatildeo do docente como profissional do HAA ou natildeo Nos cursos de Medicina haacute uma maior facilidade no acompanhamento dos alunos posto que o docente seja tambeacutem o meacutedico que acompanha o interno Assim o docente pode estar superpondo duas accedilotildees o ensino e a assistecircncia concomitantemente Na aacuterea de Enfermagem e Psicologia sobretudo das faculdades particulares os docentes acompanham seus alunos de maneira singular pois no geral natildeo satildeo profissionais do HAA Desse modo haacute uma Enfermagem do HAA e outra da faculdade parcos satildeo os trabalhos desenvolvidos em associaccedilatildeo no geral o que se percebe eacute uma desvinculaccedilatildeo entre as accedilotildees dos docentes das accedilotildees dos profissionais que atuam na assistecircncia no Hospital Areolino de Abreu o que se vislumbra tambeacutem na fraacutegil triacuteade ensino-pesquisa-extensatildeo existente no Hospital Areolino de Abreu A principal diferenccedila eacute com relaccedilatildeo ao curso de Serviccedilo Social que a Lei de Regulamentaccedilatildeo da Profissatildeo e o Coacutedigo de Eacutetica exigem um supervisor de campo que eacute o profissional contratado pela instituiccedilatildeo para ser teacutecnico e que adicionalmente assume o acompanhamento dos alunos-estagiaacuterios Haacute o docente supervisor que faz um acompanhamento indireto ao aluno embora sistemaacutetico atraveacutes de visitas perioacutedicas ocasiatildeo em que se reuacutene com o estagiaacuterio e o supervisor de campo para avaliar o andamento dos trabalhos O docente supervisor no geral presta consultoria ao profissional da instituiccedilatildeo realizando vaacuterias accedilotildees em conjunto com o Serviccedilo Social do HAA tais como cursos jornadas e pesquisas
Apesar da dimensatildeo negativa e criacutetica do HAA e do modelo hospitalocecircntrico ter ganhado evidecircncia nos depoimentos dos entrevistados
contraditoriamente algumas vantagens foram destacadas ao se constituir em um espaccedilo de ensino como mostram os excertos a seguir
Penso que a grande contribuiccedilatildeo eacute que mesmo sendo um hospital psiquiaacutetrico com as grandes falhas que tem a vantagem eacute um pouco essa ele acaba permitindo o contato dessas pessoas (discentes) que nunca tiveram aproximaccedilatildeo com a ―anormalidade o que eacute desmistificado de certa maneira quando eles entram em contato com o hospital psiquiaacutetrico e com o paciente (SAFIRA)
Ao ser um lugar que centraliza a loucura os discentes chegam agrave
instituiccedilatildeo norteados pelo senso comum que ―lugar de louco eacute no hospiacutecio e com muito temor por acreditar que satildeo pessoas de alta periculosidade Com o passar do tempo vatildeo observando que eacute um local que aloja sobretudo as pessoas de baixa renda destituiacutedas de quase tudo muitas vezes ateacute de si mesma O medo inicial vai dando lugar agrave compaixatildeo agraves vezes cruel compaixatildeo como afirma Thomaz Szasz pois agraves vezes eacute rebaixado no outro a sua condiccedilatildeo humana os seus poucos recursos para falar e decidir por si mesmo Eacute necessaacuterio o devido acompanhamento e vigilacircncia para que o olhar do aluno natildeo se limite ao sintoma agravequela visatildeo de que tudo que a pessoa com transtorno mental faz eacute fruto de seu deliacuterio
Apesar de ser uma instituiccedilatildeo historicamente visualizada como violadora de direitos humanos o hospital psiquiaacutetrico no Brasil pela poliacutetica do Ministeacuterio da Sauacutede tem sido exigido a melhorar a qualidade de sua assistecircncia A institucionalizaccedilatildeo do Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo dos Serviccedilos Hospitalares ndash PNASH ndash versatildeo hospitais psiquiaacutetricos (Portaria GMMS 3408 de 05 de agosto de 1998) sintetiza tal perspectiva ao buscar ―garantir a qualidade miacutenima necessaacuteria aos serviccedilos de sauacutede Estabelece padrotildees de qualidade e unifica os paracircmetros de avaliaccedilatildeo Supracitado Programa eacute importante haja vista os hospitais psiquiaacutetricos ainda serem estrateacutegicos e em alguns locais centrais na assistecircncia psiquiaacutetrica
Eacute um serviccedilo que a gente se questiona cadecirc o projeto terapecircutico desse serviccedilo qual eacute a missatildeo do hospital escola o quecirc que define um hospital comum do hospital escola Eacute exatamente a excelecircncia eacute poder ser uma referecircncia de qualidade em termos cientiacuteficos e exatamente eacute o que natildeo acontece laacute (SAFIRA)
Interessante registrar que apesar das muitas criacuteticas poucas proposiccedilotildees
ou anaacutelises do hospital como um local de ensino-aprendizagem emergiram Ficou a impressatildeo que a maioria utiliza o hospital meramente como um laboratoacuterio que fica intocaacutevel Parece natildeo haver diaacutelogo entre a docecircncia e a assistecircncia apenas um docente informou que desenvolve pesquisa no HAA A maioria adota o hospital como espaccedilo de ensino teoacuterico e praacuteticas de estaacutegio e apenas uma docente informou que desenvolve atividades de extensatildeo com os profissionais do HAA mesmo assim de modo pontual natildeo-permanente
Assistecircncia e ensino parecem no geral aspectos estanques natildeo interpenetraacuteveis mesmo entre os docentes que satildeo profissionais do HAA
Do que foi observado e dos depoimentos pocircde se concluir que em termos de contrapartidas o HAA recebe atraveacutes de convecircnios uma verba especiacutefica por ser um hospital escola ligado agrave UFPI A direccedilatildeo destes hospitais de ensino apesar de ligadas no geral agrave Universidade Federal do Piauiacute parece ter total autonomia natildeo
sofrendo nenhum monitoramento ou supervisatildeo nem fazendo parte de um plano especiacutefico na filosofia de trabalho desta IES
Por sua vez do conhecimento que foi possiacutevel acessar em relaccedilatildeo agraves faculdades privadas eacute comum as contrapartidas virem destas IES na forma de alguns equipamentos e material de consumoinsumo (lenccediloacuteis peccedilas de tecidos para confecccedilatildeo de roupas aparelhos eletrocircnicos etc) dentre estes pudemos observar a utilizaccedilatildeo de algumas doaccedilotildees nas atividades diaacuterias da instituiccedilatildeo tais como o uso dos equipamentos doados ao salatildeo de beleza (lavatoacuterio para cabelos carrinho de manicure) do hospital e o aparelho de DVD nas sessotildees de filmes que ocorrem no auditoacuterio da instituiccedilatildeo
No geral o proacuteprio docente natildeo eacute estimulado e nem tampouco pertence ao seu horizonte de preocupaccedilotildees desenvolverem accedilotildees que ofereccedilam contrapartidas ao serviccedilo como afirma um docente
A forma como o hospital foi organizado eacute tambeacutem pra levar a um conformismo e os profissionais acabam ficando num desencantamento muito grande e acham que natildeo vale agrave pena investir na leitura do outro na perspectiva de que essa loucura seja humanizada e tambeacutem que essa pessoa seja reintegrada dentro dessa diferenccedila que ela apresenta (SAFIRA)
Consequumlentemente as relaccedilotildees docente-assistencial parecem se localizar
num plano supra-institucional via contratos e convecircnios que parece natildeo tocar as pessoas que o executam no cotidiano A relaccedilatildeo do docente parece se resumir agrave sua relaccedilatildeo com a instituiccedilatildeo formadora ficando alheio a direccedilatildeo da assistecircncia de seu campo docente No geral muito embora as pessoas que assumem a docecircncia no HAA sejam sempre as mesmas semestralmente os docentes pouco dialogam entre si mesmo que ligados a uma mesma IES Eacute mais frequente observar os docentes meacutedicos realizando algumas accedilotildees conjuntamente posto que tem um espaccedilo especiacutefico para se encontrarem e terem um suporte para suas accedilotildees a sala da residecircncia meacutedica que conta com uma secretaria computador e impressora fotocopiadora e biblioteca Aleacutem disso eacute comum uma mesma disciplina no geral ser ministrada por vaacuterios professores A praacutetica dos estudos de caso tambeacutem facilitam o encontro de alguns docentes psiquiatras Vale lembrar que havia no HAA 06 psiquiatras que aleacutem de docentes da UFPI eram profissionais do HAA
Com as aposentadorias de grande parte destes docentes a UFPI conta atualmente com apenas 02 psiquiatras que satildeo professores efetivos desta IES apenas um deles com mestrado Um deles estaacute prestes a se aposentar Assim questiona-se se a UFPI natildeo tem um planejamento para recompor seus quadros ou se a psiquiatria natildeo eacute uma prioridade Atualmente uma das disciplinas de Enfermagem conta com uma sala especiacutefica para esta aacuterea no entanto a disciplina eacute ministrada pela diretora do hospital membro da categoria Excetuando entatildeo alguns cursos da UFPI as demais profissotildees e IES natildeo contam com um espaccedilo especiacutefico para os docentes que tem uma relativa liberdade para escolher os serviccedilos onde os estaacutegios aconteceratildeo devendo no geral se apresentar agrave direccedilatildeo ou supervisatildeo do serviccedilo informar semestralmente os nomes dos estagiaacuterios e os locais de colocaccedilatildeo de cada um Sistematicamente os docentes sobretudo da UFPI satildeo instados a informar os projetos de pesquisa em andamento no HAA bem como sua produccedilatildeo cientiacutefica e participaccedilatildeo em eventos
Assim observa-se que a docecircncia eacute realizada natildeo como uma praacutetica que efetive um projeto institucional ou construiacutedo coletivamente mas como uma accedilatildeo pontual cujas praacuteticas parecem ter escasso impacto no cotidiano institucional
Todavia o desejo de mudanccedilas assistenciais e na condiccedilatildeo de hospital escola estaacute subjacente na fala de vaacuterios docentes e bem expliacutecito por alguns como na fala abaixo
Em sendo um hospital universitaacuterio o que eu gostaria que acontecesse eacute que realmente tivesse uma praacutetica assistencial ali dentro que fosse um espaccedilo de referecircncia de qualidade que eacute pra provar que eacute possiacutevel a humanizaccedilatildeo de um espaccedilo psiquiaacutetrico o que exatamente o espaccedilo do hospital universitaacuterio deveria ser Um laboratoacuterio de novas vivecircncias de novas experiecircncias (SAFIRA)
Sei que o hospital natildeo vai sumir e nem quero que suma pois ele deve eacute ser melhorado humanizado e racionalizado quanto a quem deve estar laacute pois muitos podem estar aqui fora Natildeo sou da linha que acha que o hospital deve ser derrubado mas defendo arduamente a sua humanizaccedilatildeo e os casos de internaccedilatildeo emergenciais e inevitaacuteveis no hospital apropriado Isso eacute possiacutevel no HAA mesmo temos visto boas iniciativas da direccedilatildeo que me parece por ser enfermeira e mulher eacute mais antenadalsquo com essas questotildees que os meacutedicos e homens natildeo que eu seja machista mas essa condiccedilatildeo parece (enfermeira e mulher) ter humanizado e melhorado o hospital Direccedilotildees anteriores viam muito a racionalizaccedilatildeo de recursos e esqueceram-se do principal - o paciente (AMETISTA)
A humanizaccedilatildeo emerge como um horizonte para todos os docentes mas no geral esta humanizaccedilatildeo eacute colocada como ―fora de si na instituiccedilatildeo mas pouco nas relaccedilotildees triviais do cotidiano como apontado no primeiro depoimento Parece que as novas vivecircncias ou as novas experiecircncias satildeo iniciativas apenas do outro Como em sauacutede mental a tecnologia leve eacute a que prepondera sendo o relacionamento humano a principal ferramenta de trabalho outras relaccedilotildees de trabalho podem fazer uma diferenccedila significativa
Como visto o grupo de docentes parece ainda natildeo se reconhecer enquanto tal Como informa Martins (2001) ―Pode-se dizer que quando os papeacuteis ficam cristalizados o grupo estaacute doente isto eacute natildeo estaacute criativo natildeo permite que a energia circule represando-a Os grupos tambeacutem natildeo estatildeo bem quando estatildeo fechados em si mesmos sem permeabilidade mantendo contato muito tecircnue com a realidade circundante (p94)
Na realidade observada do HAA o diaacutelogo ainda eacute escasso e parece pouco fomentado Cada qual faz o seu sem interlocuccedilotildees As poucas visualizaccedilotildees de mudanccedila satildeo colocadas em certos personagens como a direccedilatildeo do hospital por ser enfermeira e mulher ―ter humanizado e melhorado o hospital () Este fato pode ter contribuiacutedo para um novo olhar para a assistecircncia haja vista que o olhar masculino no geral tende a ser mais ―racionalizador ateacute porque o HAA ateacute 2002 passou por uma intensa crise financeira e precisou ser saneado A literatura de gecircnero tem mostrado que o olhar de cada gecircnero eacute conformado socialmente e mesmo dentro de um segmento haacute uma multiplicidade de olhares
No caso em apreccedilo o que eacute imprescindiacutevel eacute ter compaixatildeo pelo outro saber que a pessoa com transtorno mental faz parte da condiccedilatildeo humana enquanto sujeito de direitos e que estaacute numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade precisando da proteccedilatildeo dos ditos ―normais Neste sentido a questatildeo eacutetica sobrepotildee-se como uma exigecircncia assistencial como primeira instacircncia Tais dimensotildees natildeo satildeo atributos deste ou daquele sexo devem fazer parte da sensibilidade humana
Assim a humanizaccedilatildeo da assistecircncia tem que ser um projeto assumido por todos que fazem a instituiccedilatildeo e se enraizar na cultura organizacional Eacute um projeto que se constroacutei cotidianamente natildeo meramente pela existecircncia de apenas um personagem Evidentemente a direccedilatildeo poliacutetica do projeto eacute da Direccedilatildeo da instituiccedilatildeo mas todos tecircm que ser sujeitos na construccedilatildeo da perspectiva de humanizaccedilatildeo da direccedilatildeo ao zelador O HAA conta com uma comissatildeo de humanizaccedilatildeo mas ateacute o momento pouca informaccedilatildeo se tem de seu trabalho Em uma perspectiva integradora o conceito de humanizaccedilatildeo adquire um caraacuteter transversal e se vincula a um conjunto de condiccedilotildees e relaccedilotildees que se estabelecem no processo de trabalho e atendimento hospitalar O fato da humanizaccedilatildeo em sauacutede definir-se pelo valor atribuiacutedo ao esforccedilo dos sujeitos na produccedilatildeo da sauacutede quando se contemplam a autonomia o protagonismo a co-responsabilidade e a vinculaccedilatildeo das instacircncias potildee em evidecircncia (dada agrave noccedilatildeo de valor) a dimensatildeo da subjetividade e da singularidade
No plano de sua realizaccedilatildeo poliacutetico-institucional a humanizaccedilatildeo recebeu acolhimento na gestatildeo do presidente Fernando Henrique Cardoso com a implantaccedilatildeo do Programa Nacional de Humanizaccedilatildeo e continuidade e incremento no Governo do Presidente Lula quando o Programa foi alccedilado a uma dimensatildeo de Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Esse passo natildeo foi sem importacircncia como se refere explicitamente o Ministro Humberto Costa ―para isto estamos construindo uma poliacutetica que nomeamos Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede Humaniza ndash SUS (Brasil-MS 2004 p 09)
Contudo a despeito de sua maior visibilidade de esforccedilo voltado a sua implementaccedilatildeo bem como do grau de realidade envolvido em suas propostas e do compromisso oficial traduzido em empenho de organizaccedilatildeo e formalizaccedilatildeo a poliacutetica de humanizaccedilatildeo encontra-se longe de constituir-se em realidade Em seus esforccedilos de implementaccedilatildeo natildeo raro observam-se desequiliacutebrios que ocorrem ateacute como consequumlecircncia da falta de assistecircncia endecircmica instalada no setor Sauacutede O fato eacute que a ecircnfase dada ao empenho de humanizaccedilatildeo na sauacutede pende amiuacutede para o lado das necessidades imediatas do usuaacuterio ou cliente externo de acordo com uma loacutegica dicotocircmica de confrontaccedilatildeo alimentada por uma tradiccedilatildeo paternalista cujo efeito mais direto se traduz na opacidade dos serviccedilos
Corroborando tal informaccedilatildeo informa um entrevistado
Esses profissionais natildeo se reuacutenem para discutir sobre os pacientes para avaliaacute-los e traccedilar metas terapecircuticas conjuntamente Para que isso aconteccedila eacute preciso que haja decisatildeo poliacutetica da direccedilatildeo do HAA e dos seus profissionais Contudo na praacutetica ocorre uma alianccedila perversa entre a direccedilatildeo do HAA e seus terapeutas (psiquiatras psicoacutelogos assistentes sociais enfermeiros e os demais) - ―Eu natildeo incomodo vocecircs e vocecircs natildeo mexem comigo (QUARTZO)
Como visto a decisatildeo poliacutetica da Direccedilatildeo tem que se somar com a vontade de
seus profissionais cabe agrave Direccedilatildeo e seus profissionais fomentar processos de mudanccedila e
mobilizar as vontades sensibilizando e assegurando as condiccedilotildees para que as transformaccedilotildees
ocorram
Haacute que se compreender o processo ainda a partir do poder simboacutelico que na aacuterea
da sauacutede historicamente foi exercido pela categoria meacutedica ao longo dos anos e para
Bourdieu (1982 representa um tipo de poder que se faz reconhecer e obtecircm reconhecimento a
partir do saberdo conhecimento
No Piauiacute eacute novidade uma profissional natildeo-meacutedica ocupar postos historicamente
considerados como especiacuteficos desta categoria Isto natildeo se daacute sem resistecircncia afinal sempre
houve um consenso ateacute mesmo cultural de que a direccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede seria uma
atribuiccedilatildeo exclusiva de meacutedico Com o Governo Estadual de Wellington Dias do Partido dos
Trabalhadores a partir de 2003 a quebra deste exclusivismo passou a ser uma tocircnica no setor
que teve na Secretaria de Sauacutede o comando do meacutedico Nazareno Fonteles
No HAA no iniacutecio do mecircs de janeiro assume informalmente a sua direccedilatildeo a
enfermeira Ceacutelia Ferreira uma docente aposentada da UFPI que foi destituiacuteda do cargo em
funccedilatildeo de natildeo ser do quadro de docentes da ativa por reaccedilatildeo da Reitoria da instituiccedilatildeo
assumindo interinamente o psiquiatra Dr Carlos Alberto Soares A Enfermeira Maacutercia Astrecircs
Fernandes tomou posse no dia 12 de fevereiro de 2003 docente da UFPI com Mestrado em
Enfermagem pela Escola Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro e permanece
ateacute entatildeo no cargo que anteriormente a 2003 apenas profissionais meacutedicos e do sexo
masculino ocuparam no hospital Por sua vez a Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental tendo agrave frente
o psiquiatra Celso Roberto Nunes foi transformada em Gerecircncia de Sauacutede Mental Nova
mudanccedila ocorre em 2005 e a assistente social Edna de Melo Castelo Branco assume tal
funccedilatildeo
A nova direccedilatildeo do HAA vai deparar-se com o seguinte panorama poacutes PNASH ndash
versatildeo psiquiatria Em dezembro de 2002 apoacutes a realizaccedilatildeo de uma auditoria que teve iniacutecio
em julho de 2002 conforme previsatildeo do Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos
Hospitalares ndash Psiquiatria (PNASH) o Ministeacuterio da Sauacutede rebaixou o conceito do HAA e
desclassificou-o concedendo agrave nova gestatildeo receacutem-assumida um prazo de 90 dias para que o
hospital se readequasse O HAA obteve a pontuaccedilatildeo de 47 sendo que a pontuaccedilatildeo miacutenima
aceita pelo Ministeacuterio da Sauacutede eacute de 61 sendo considerada insatisfatoacuteria a qualidade da
assistecircncia prestada ausecircncia de um projeto terapecircutico e a intervenccedilatildeo da equipe
erroneamente centrada no meacutedico ao inveacutes da multidisciplinaridade Apoacutes nova auditoria o
Hospital Areolino de Abreu conseguiu a pontuaccedilatildeo de 7364 (Relatoacuterio da Comissatildeo
responsaacutevel pelo PNASH ndash versatildeo Psiquiatria do Ministeacuterio da Sauacutede 2002)
Caso natildeo acontecessem as transformaccedilotildees desejadas o HAA seria fechado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede A atual administraccedilatildeo conseguiu nova pontuaccedilatildeo junto ao Ministeacuterio da
Sauacutede ao passar por nova auditoria do PNASH versatildeo psiquiatria que reclassificou o hospital
Durante a gestatildeo de Maacutercia Astrecircs Fernandes muitos passos tecircm sido dados no caminho preconizado pelo novo modelo de sauacutede mental embora muito ainda haja por se fazer Na atual gestatildeo foi inaugurado o espaccedilo da ouvidoria um espaccedilo para o paciente externar suas duacutevidas solicitar informaccedilotildees e esclarecimentos dar sua opiniatildeo sobre a assistecircncia prestada e fazer reclamaccedilotildees quando natildeo se sentir bem atendido um serviccedilo importante no processo de humanizaccedilatildeo
Entre os objetivos preconizados pela atual gestatildeo e explicitados em Relatoacuterio de Accedilotildees Desenvolvidas no HAA (2003-2006) disponiacutevel na Secretaria de Sauacutede do Piauiacute constam a qualidade da assistecircncia prestada como uma das maiores preocupaccedilotildees requerendo empenho de todos para a humanizaccedilatildeo da mesma procurando fortalecer os laccedilos familiares e comunitaacuterios dos pacientes em prol da reinserccedilatildeo social dos pacientes Ao assumir a direccedilatildeo a enfermeira Maacutercia Astrecircs Fernandes mandou serrar e desprezar as grades que limitavam o acesso dos pacientes ao proacuteprio paacutetio interno do pavilhatildeo pois tais grades cerceavam a liberdade do interno em circular dentro das proacuteprias dependecircncias da Unidade de Internaccedilatildeo Tais grades ainda permaneciam sob a alegaccedilatildeo de que os pacientes natildeo poderiam ter acesso ao paacutetio para natildeo evadirem-se atraveacutes da transposiccedilatildeo do muro Houve tambeacutem a criaccedilatildeo de repousos para os funcionaacuterios de niacutevel elementar
e meacutedio (masculino e feminino) valorizando-os e melhorando a sauacutede do trabalhador pois servidores ateacute esta gestatildeo dormiam em colchonetes espalhados pelo chatildeo do proacuteprio posto de enfermagem ou pelos corredores do hospital (SESAPI 2006)
Ainda no ano de 2003 foi criado um salatildeo de beleza para pacientes de ambos os sexos ativaccedilatildeo de vaacuterias oficinas de arte grupo de teatro grupo de danccedila e coral em marccedilo de 2003 foi criada a enfermaria cliacutenica e no mecircs de junho a sala de urgecircncia e emergecircncia ateacute entatildeo inexistentes Em outubro de 2003 foi criada a unidade geriaacutetrica para um acompanhamento diferenciado agravequeles pacientes com mais de 60 anos
Em 2004 foi cumprida a primeira etapa do Programa de Reestruturaccedilatildeo da Assistecircncia Psiquiaacutetrica Hospitalar no SUS (PRH) como parte das obrigaccedilotildees preconizadas na Legislaccedilatildeo em Sauacutede Mental onde foram fechados 33 leitos de internaccedilatildeo integral Em 2005 foi cumprida a segunda etapa do PRH e mais 40 leitos de internaccedilatildeo integral foram desativados Atualmente o HAA conta com 160 leitos apoacutes as referidas reduccedilotildees do nuacutemero de leitos de internaccedilatildeo integral conforme Portaria no 52GM de 20 de janeiro de 2004 Tais accedilotildees fazem parte das adequaccedilotildees na assistecircncia hospitalar para atender aos princiacutepios da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira
A Poliacutetica Nacional de Sauacutede Mental atraveacutes da Lei Federal No 10216 de 06042001 entre outras determinaccedilotildees preconiza a desinstitucionalizaccedilatildeo atraveacutes da implementaccedilatildeo e implantaccedilatildeo dos Serviccedilos de Residecircncias Terapecircuticas (SRT) e outros A Gerecircncia de Sauacutede Mental em conjunto com a direccedilatildeo do Hospital Areolino de Abreu implantaram em marccedilo de 2006 trecircs SRT Cada residente recebe um incentivo financeiro para ressocializaccedilatildeo do ―Programa De Volta Para Casa do Ministeacuterio da Sauacutede O Serviccedilo Residencial Terapecircutico ndash SRT eacute um programa federal regulamentado pelas Portarias Ministeriais Nordm 10600 e Nordm 122000 sendo um serviccedilo de moradia assistida inserida na comunidade para egressos de internaccedilatildeo de longa permanecircncia em hospital psiquiaacutetrico com viacutenculos familiares precaacuterios ou inexistentes
As Residecircncias Terapecircuticas foram criadas com o objetivo de socializar os
pacientes considerados anteriormente ldquomoradoresrdquo do Hospital Areolino de Abreu (HAA) por
um longo tempo e que perderam seus viacutenculos sociais extra-hospitalares sua famiacutelia e que
natildeo possuem lar ou moradia apesar de aptos a conviver na sociedade Nas Residecircncias
Terapecircuticas satildeo oferecidas oportunidades para que a pessoa com transtorno mental possa
desenvolver atividades cotidianas da vida visando o aumento de sua autonomia a melhoria
nas competecircncias sociais e como garantia de seus direitos sociais sobretudo a circular e se
apropriar dos diferentes espaccedilos da cidade Tendo ainda como principais objetivos
Promover a reabilitaccedilatildeo psicossocial da clientela alvo visando o
resgate da cidadania o estiacutemulo agrave autonomia e a inserccedilatildeo social
Possibilitar o restabelecimento da relaccedilatildeo do indiviacuteduo com sua
subjetividade e com o campo social
Possibilitar o desenvolvimento de laccedilos sociais e afetivos
essenciais para o estabelecimento de novas possibilidades de vida na
perspectiva da emancipaccedilatildeo do sujeito
Desenvolver habilidades e potencialidades que favoreccedilam a
conquista da autonomia e a retomada da vida em comunidade
Desenvolver atividades terapecircuticas que favoreccedilam o
desenvolvimento da capacidade laborativa e de geraccedilatildeo de renda
Promover o conhecimento e a utilizaccedilatildeo dos recursos
comunitaacuterios para o atendimento agraves necessidades de cada indiviacuteduo
propiciando a ampliaccedilatildeo da rede social
Cada Residecircncia Terapecircutica (RT) abriga de 05 a 06 ex-moradores do hospital
sendo acompanhados diariamente por profissionais que exercem a funccedilatildeo de cuidadores
supervisionados por coordenadores que satildeo tambeacutem funcionaacuterios do HAA Os cuidadores
realizam trabalhos domeacutesticos orientam na medicaccedilatildeo nos cuidados baacutesicos de higiene
pessoal e ambiental acompanham os pacientes durante as consultas de rotina no HAA Os
residentes desfrutam de certa autonomia podendo sair sozinhos para salatildeo de beleza casas de
ginaacutestica mercadinhos igrejas dentre outras atividades O projeto beneficia inicialmente 17
pacientes ex-moradores do Hospital Areolino de Abreu distribuiacutedos nas 03 residecircncias
situadas nos bairros Memorare (zona norte) Porenquanto (zona norte) e Tabuleta (zona sul)
A escolha e distribuiccedilatildeo dos usuaacuterios se deram com base na avaliaccedilatildeo da equipe
multiprofissional formada por assistente social terapeuta ocupacional e psicoacuteloga levando
em consideraccedilatildeo o tempo de moradia no hospital grau de dependecircncia e afinidades afetivas
Outro aspecto relevante eacute o fato de que ao serem desinstitucionalizados estes ex-moradores
do hospital foram contemplados pelo Programa de Volta pra Casa do Governo Federal tendo
sido tambeacutem esta grande conquista pioneira em nosso Estado de forma que todos passaram a
receber mensalmente um benefiacutecio que possibilita o exerciacutecio da cidadania e amplia a
autonomia
O projeto das residecircncias parece ser bem exitoso visto que o processo de reabilitaccedilatildeo e reinserccedilatildeo social dos seus moradores pode ser mensurado atraveacutes das muitas conquistas alcanccediladas como ampliaccedilatildeo de competecircncias sociais a inserccedilatildeo no mercado de trabalho processo de alfabetizaccedilatildeo bom relacionamento com a vizinhanccedila melhoria da auto-estima e da estabilidade emocional de todos Enfim o novo espaccedilo de moradia estaacute sendo efetiva na reintegraccedilatildeo social e no usufruto da cidadania no estiacutemulo a autonomia e na reabilitaccedilatildeo psicossocial dos residentes
42 A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL COMO EGREacuteGORA SALUTAR
O termo egreacutegora proveacutem do grego ldquoegregoroirdquo e significa envolvimento clima envolvente estado de espiacuterito resultante de fatores externos e internos Egreacutegora eacute designada pela forccedila gerada no somatoacuterio de energias fiacutesicas emocionais e mentais de duas ou mais pessoas quando se reuacutenem com qualquer finalidade (HOUAISS 2001)
Uma egreacutegora eacute como um filho coletivo produzido pela interaccedilatildeo das diferentes pessoas envolvidas Se natildeo conhecermos o fenocircmeno as egreacutegoras vatildeo sendo criadas a esmo e os seus criadores tornam-se logo seus servos jaacute que satildeo induzidos a pensar e agir sempre na direccedilatildeo dos vetores que caracterizaram a criaccedilatildeo dessas entidades gregaacuterias Seratildeo tanto mais escravos quanto menos conscientes estiverem do processo Se conhecermos sua existecircncia e as leis naturais que as regem tornamo-nos senhores dessas forccedilas colossais
Ao perquirir os conteuacutedos das entrevistas observamos que algumas categorias que remetem ao terreno conceitual e assistencial ganharam destaques Entretanto no que se refere ao processo de trabalho as preocupaccedilotildees com o trabalho em equipe ganharam significativa importacircncia na fala de todos os docentes Os diagnoacutesticos dos problemas vividos no dia a dia com o trabalho em equipe se multiplicam em vaacuterias direccedilotildees conforme podemos abstrair dos relatos
Esse eacute o primeiro problema na assistecircncia psiquiaacutetrica no HAA natildeo existem equipes multidisciplinares os pacientes satildeo atendidos de forma esquizofrecircnica separadamente por cada profissional desarticulados uns dos outros cada qual com uma linguagem e conduta terapecircutica proacutepria Esses profissionais natildeo se reuacutenem para discutir sobre os pacientes para avaliaacute-los e traccedilar metas terapecircuticas conjuntamente Para que isso aconteccedila eacute preciso que haja decisatildeo poliacutetica da direccedilatildeo do HAA e dos seus profissionais () sem equipes profissionais funcionando efetivamente a assistecircncia cai de qualidade e os profissionais natildeo crescem como pessoas nem como terapeutas (QUARTZO)
Entatildeo outra questatildeo eacute se na formaccedilatildeo dentro da reforma psiquiaacutetrica que autoriza o trabalho em equipe noacutes ainda estamos trabalhando de maneira fragmentada e pouco integrada entre as vaacuterias categorias profissionais Na praacutetica essa cliacutenica do cotidiano mostra uma ruptura dessas categorias profissionais o que faz com que os profissionais desconstruam suas identidades profissionais e fiquem bastante embaraccedilados Uma crise entre as proacuteprias categorias profissionais porque afinal a finalidade natildeo eacute o que cada um o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio entatildeo pra isso precisaria realmente da gente acabar com essa defensividade dessas categorias profissionais guerras internas porque eu acho que quem perde com isso eacute o paciente Assim se eu natildeo tenho sauacutede mental no local em que eu trabalho como eacute que eu vou ser um produtor de sauacutede mental fazer a invenccedilatildeo da sauacutede a produccedilatildeo da sauacutede como apregoa a reforma A finalidade natildeo eacute o que cada um faz o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio Entatildeo pra isso precisaria realmente da gente acabar com essa defensividade dessas categorias profissionais Guerras internas porque eu avalio que quem perde com isso eacute o paciente Ningueacutem ganha com isso E fazer serviccedilos e praacuteticas que tambeacutem produzam sauacutede mental Se eu natildeo tenho sauacutede mental no local em que eu trabalho como eacute que eu vou ser um produtor de sauacutede mental fazer a invenccedilatildeo da sauacutede a produccedilatildeo da sauacutede como apregoa a reforma (SAFIRA)
Acredito que a proposta da reformulaccedilatildeo da assistecircncia ao doente mental somente
seraacute concretizada de fato quando houver pessoas comprometidas com a melhoria da
relaccedilatildeo interpessoal terapecircutica profissional-cliente e natildeo apenas com a mudanccedila do
espaccedilo fiacutesico que mesmo sendo novo poderaacute ser excludente e segregador se natildeo
tiverem pessoas com o perfil supracitado e comprometido com a filosofia proposta
pelo serviccedilo (OcircNIX)
A valorizaccedilatildeo da constituiccedilatildeo de equipes multiprofissionais em sauacutede mental surge por volta de 1975 e compreendia um quadro funcional com um psiquiatra um enfermeiro um assistente social e um psicoacutelogo e destinava-se ao atendimento de clientes acometidos por transtornos mentais Inicialmente tais profissionais tiveram os seus papeacuteis preacute- definidos Segundo Oliveira (2003) essa divisatildeo incluiacutea o psiquiatra responsaacutevel pela somatoterapia psicoterapia e socioterapia o enfermeiro como de fundamental importacircncia para a continuidade das accedilotildees meacutedicas na assistecircncia ao paciente o psicoacutelogo nas accedilotildees preventivas e de entrosamento na equipe multiprofissional e o assistente social como elo entre o paciente e sua famiacutelia e entre o hospital e a comunidade da qual fazia parte Entretanto permanecia a hegemonia do saber meacutedico sobre os demais saberes e a direccedilatildeo da equipe como um atributo exclusivo deste profissional ao qual todos os demais deveria se submeter sem contestaccedilatildeo (OLIVEIRA 200335)
No que tange a discussatildeo sobre equipe multiprofissional em sauacutede mental alguns autores se revezam nos discursos em prol da superaccedilatildeo problemaacutetica das constituiccedilotildees das equipes
Para tanto eacute necessaacuterio que haja uma problemaacutetica e uma plataforma de trabalho comum onde se colocam os princiacutepios e conceitos fundamentais de cada um buscando a superaccedilatildeo das divergecircncias gerando finalmente uma aprendizagem muacutetua de recombinaccedilatildeo dos elementos internos (VASCONCELOS 200047)
Para essa equipe se manter eacute necessaacuterio a integraccedilatildeo interna que assegura uma concepccedilatildeo comum sobre o objeto e a finalidade do trabalho compondo o projeto
terapecircutico uacutenico para o paciente como tambeacutem a integraccedilatildeo externa relacionando-
se com outros serviccedilos e garantindo os viacutenculos sociais da equipe da instituiccedilatildeo e do
usuaacuterio dentro de um processo participativo natildeo hieraacuterquico e natildeo autoritaacuterio
mantendo a especificidade do saber e praacutetica de cada profissatildeo (SARACENO
200196)
Espera-se que a equipe multiprofissional que trabalha em conformidade com os
pressupostos reformistas em muito possa contribuir com outro personagem nesta imbricada
luta cotidiana no cuidar do cliente com transtorno mental ndash a famiacutelia A famiacutelia necessita de
todas as informaccedilotildees possiacuteveis e de apoio para que estando fortalecida possa minimizar as
tensotildees internas desta trama que para Waidmann Elsen (2001) agravam-se com a presenccedila
de um familiar com transtorno mental e que se reduzidas podem contribuir para o aumento
do tempo entre as reinternaccedilotildees em ateacute trecircs vezes Afinal as diretrizes da reforma psiquiaacutetrica
apregoam o controle social a valorizaccedilatildeo da participaccedilatildeo dos usuaacuterios e de seus familiares
nas decisotildees atenccedilatildeo agrave sauacutede e informaccedilatildeo sobre o transtorno mental e o tratamento aos
familiares dos usuaacuterios com transtornos da sauacutede mental (BRASIL 2004)
Para aumentar a estabilidade do ambiente familiar e as capacidades de seus
membros de interagir com a pessoa acometida de transtorno mental eacute razoaacutevel fornecer uma
informaccedilatildeo clara sobre a natureza as possiacuteveis causas os sintomas e os sucessos terapecircuticos
em relaccedilatildeo ao transtorno mental (SARACENO 2001124) Segundo Rosa (2003 p 218) a
insocircnia agressividade e inquietaccedilatildeo aparecem como os principais sintomas que motivam a
internaccedilatildeo pelos familiares da pessoa acometida de transtorno mental Equipes
desestruturadas e fragmentadas desencontros de informaccedilotildees orientaccedilotildees muacuteltiplas e por
vezes divergentes como percebemos nos discursos desempenharatildeo papel inverso ao
proposto pela reforma psiquiaacutetrica se assim se constituiacuterem modelo que natildeo queremos ver se
repetir na formaccedilatildeo profissional dos discentes
De outro acircngulo de anaacutelise acerca da importacircncia da equipe multiprofissional de
sauacutede mental no Piauiacute Passamani (2005) faz algumas conclusotildees extraiacutedas de seu trabalho
sobre as representaccedilotildees sociais construiacutedas pelos gestores e trabalhadores de sauacutede mental a
respeito da reforma da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute
Os entrevistados ressaltaram a impossibilidade do trabalho interdisciplinar nas
instituiccedilotildees psiquiaacutetricas Dessa forma a praacutetica isolada dos profissionais interfere
no trabalho em equipe gerando conflitos e transformando a interdisciplinaridade
numa meta inatingiacutevel acumulando frustraccedilotildees pessoais e coletivas por vezes
intransponiacuteveis Como resultado das accedilotildees isoladas a terapecircutica da equipe pode
apresentar-se fragmentada ao usuaacuterio e muitas vezes contraditoacuteria Os entrevistados
referiram-se agrave baixa remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e agrave falta de
disponibilidade de tempo como um obstaacuteculo agrave praacutetica interdisciplinar na equipe
com o meacutedico apontado como mais resistente na participaccedilatildeo que os outros profissionais Aleacutem disso a atuaccedilatildeo isolada dos profissionais natildeo faculta a
integraccedilatildeo dessa equipe Assim no contexto do processo de trabalho os gestores e
trabalhadores de sauacutede mental representam a equipe multiprofissional como
fragmentada desarticulada e ausente de interdisciplinaridade Incluem a famiacutelia
como co-terapeuta representando-a fragilizada ancorada nos problemas sociais e a
responsabilidade de cuidados com o seu membro familiar acometido de transtorno
mental e desinformada do processo da reforma (PASSAMANI 200566)
O Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica tem como perspectiva a
desconstruccedilatildeo de antigas praacuteticas como as referidas acima de caraacuteter ―manicomiais que preservam a loacutegica segregadora e excludente buscando a construccedilatildeo de novas modalidades de cuidados Contudo as velhas e as novas praacuteticas as velhas e novas concepccedilotildees coexistem muitas vezes em um mesmo tempo e espaccedilo e tornam-se assim campo de disputa entre os diversos saberes e poderes em especial e majoritariamente pela prevalecircncia do modelo biomeacutedico hegemocircnico no hospital psiquiaacutetrico campo empiacuterico de nossa investigaccedilatildeo e que agrega a funccedilatildeo de hospital-escola loacutecus formador dos novos profissionais que atuam na aacuterea de sauacutede mental
Assim mesmo com um processo de formaccedilatildeo em curso e orientado por um projeto pedagoacutegico conduzido por um docente que tem uma qualificaccedilatildeo especiacutefica o ambiente e os recursos humanos do HAA sem uma capacitaccedilatildeo especiacutefica orientada para as mudanccedilas no modelo assistencial acabam por colocar em risco o processo de ensino-aprendizagem agrave medida que como adverte um entrevistado
() com o profissional institucionalizado que temos no HAA eacute mais difiacutecil () eacute lidar com recursos humanos falidos e desacreditados Esses ―saberes interferem diretamente na consecuccedilatildeo das praacuteticas do HAA e muitas vezes interferem negativamente com seus julgamentos juiacutezos de valor mecanismos proacuteprios de recompensa e puniccedilatildeo () satildeo recursos humanos exigindo do docente uma atenccedilatildeo especial () para que estes (os discentes) natildeo se deixem contaminar pelas opiniotildees particulares de defensores da instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica como uacutenica forma de tratamento (RUBI)
() alguns funcionaacuterios satildeo resistentes a reforma percebem-na como desemprego na nossa rotina docente jaacute presenciei defesas feitas com o fervor de quem reconhece o hospital psiquiaacutetrico como a uacutenica alternativa de tratamento e vida para os portadores de transtorno mental e desconhece os objetivos da reforma psiquiaacutetrica () que na maioria das vezes soa como desemprego (RUBI)
Como nos relatou informalmentelsquo um docente no HAA o empenho eacute para
que o aluno aprenda o que natildeo deve fazer em sauacutede mental Isto eacute os ―viacutecios e a ―cultura manicomial definidas pelo Movimento da Luta Antimanicomial tal como citado por Rosa (2003 p124) como ―relaccedilotildees que extrapolam as estruturas arquitetocircnicas e se instalam nas praacuteticas e nas accedilotildees cotidianas sendo assimiladas e incorporadas pelos indiviacuteduos nos seus desejos e singularidades reproduzindo a discriminaccedilatildeo e a marginalizaccedilatildeo eacute relida no cotidiano docente como fonte de aprendizagem sem maiores rebatimentos na assistecircncia Os corpo funcional do HAA sobretudo de niacutevel elementar e meacutedio que mais convivem no cotidiano assistencial com as pessoas com transtorno mental eacute bem antigo Muitos funcionaacuterios eram ex-pacientes da instituiccedilatildeo
De outra maneira muitos servidores considerados problemaslsquo em muitas secretarias foram historicamente deslocados para o HAA como uma ―puniccedilatildeo Todos foram aprendendo seu metier com base no treinamento em serviccedilo sem um preparo teacutecnico eou poliacutetico especiacutefico Este fato mostra como o cuidado com a pessoa com transtorno mental foi tratado pelos gestores ao longo dos anos como algo secundaacuterio Natildeo houve ateacute o momento um investimento intenso em requalificaccedilatildeo destes recursos humanos Aliaacutes o HAA eacute um dos poucos hospitais estaduais que natildeo possui um setor especiacutefico de recursos humanos E natildeo basta apenas qualificar os estudos mostram que eacute importante um serviccedilo de supervisatildeo e avaliaccedilatildeo permanente das praacuteticas sobretudo no curso de processos de mudanccedilas o que natildeo existe nas rotinas do HAA
Essa falta de capacitaccedilatildeo e requalificaccedilatildeo dos recursos humanos eacute produtor de resistecircncia aos processos mudancistas posto que os funcionaacuterios natildeo satildeo colocados como sujeitos deste processo Ao natildeo compreender o que estaacute em jogo acabam por se sentir inseguros algumas alas mais conservadoras difundem que a direccedilatildeo do processo aponta para a extinccedilatildeo dos hospitais psiquiaacutetricos o que eacute traduzido cotidianamente como desemprego Diante da falta de perspectiva ―optam pelo apego ao conhecido e natildeo em apostar no que eacute anunciado como potencialmente ameaccedilador inclusive ao status quo Todo processo de mudanccedila no geral implica uma certa resistecircncia pois todo novo eacute interpretado como ameaccedilador implica em mobilizar energias contraacuterias aos processos de acomodaccedilatildeo Sabe-se que a nova loacutegica inerente ao SUS eacute usuaacuterio-centrada bem diferente da loacutegica manicomial em que os interesses dos trabalhadores de sauacutede ganham projeccedilatildeo diante da rotina organizacional Tornar os trabalhadores de sauacutede mental natildeo soacute um aliado do processo mas tambeacutem um sujeito ativo eacute um dos principais desafios estando em pauta natildeo soacute a produccedilatildeo de sauacutede para os usuaacuterios dos serviccedilos mas dos proacuteprios cuidadores
A literatura mostra que os trabalhadores das aacutereas de educaccedilatildeo seguranccedila e sauacutede cujo objeto de trabalho implica intenso relacionamento com outro ser humano ficam expostos ao burnout denominada siacutendrome do esgotamento que implica em despersonalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e crescente descompromisso com o ambiente de trabalho As Conferecircncias Nacionais de Sauacutede tem constantemente incluiacutedo em suas discussotildees um item destinado aos recursos
humanos O relatoacuterio da 11ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (p43) registra que a ―poliacutetica de recursos humanos eacute hoje o maior problema para a gestatildeo do SUS Posteriormente reconhece que o ―trabalhador precisa de tranquilidade e hoje necessita de vaacuterios empregos para sobreviver Deve-se lembrar que o profissional de sauacutede tambeacutem eacute humano e profissional estressado natildeo faz atendimento humanizado () ―a relaccedilatildeo dos profisisonais com os serviccedilos eacute marcada pela falta de compromisso embora existam profissionais comprometidos
A NOBRH-SUS (2005) preconiza que a ―qualidade das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos aos usuaacuterios do sistema eacute mediada pelas condiccedilotildees de trabalho e pelo tratamento a que satildeo submetidos os trabalhadores que nele atuam (p35)
Em suma para produzir sauacutede mental para a pessoa com transtorno mental eacute fundamental paralelamente produzir sauacutede mental para os seus cuidadores Uma instituiccedilatildeo soacute pode produzir sauacutede mental se for capaz de reproduziacute-la em todo seu ambiente e nos relacionamentos que mediatiza
Desse modo o que estaacute em questatildeo eacute a cidadania dos trabalhadores em sauacutede mental e sobretudo a cidadania da pessoa com transtorno mental
A questatildeo central eacute a questatildeo da cidadania em que medida esse louco estaacute sendo atendido estaacute sendo assistido e estaacute sendo entendido como cidadatildeo de direito que mesmo delirando aquele deliacuterio tem que ser levado em conta aquilo faz parte da histoacuteria de vida dele natildeo faz parte soacute de uma doenccedila ele natildeo eacute soacute uma loucura ambulante aquele deliacuterio tambeacutem faz parte de um contexto de vida dele ele fala algo a respeito dele entatildeo a grande questatildeo eacute essa Satildeo as coisas miacutenimas o que a gente chama agraves vezes de a cliacutenica do detalhe entatildeo eacute esse detalhe que faz a diferenccedila entatildeo ver esse doente mental como aquele sujeito de direitos que ele tem direito a ter uma qualidade de vida desde a alimentaccedilatildeo a higiene entatildeo o hospital psiquiaacutetrico jaacute comeccedila violando a partir da questatildeo da higiene em termos de higiene fica muito a desejar (SAFIRA)
A preocupaccedilatildeo central eacute a de enfatizar para os discentes este termo ―atenccedilatildeo no seu sentido mais amplo Isto significa natildeo simplesmente propiciar o desenvolvimento das habilidades teacutecnicas e cientiacuteficas que favoreccedilam o atendimento das necessidades do cliente advindas do sofrimento psiacutequico Assistir o indiviacuteduo como ser humano como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes e que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade (OcircNIX)
Primeiro ver o paciente como um todo como uma pessoa que eacute envolvida por desejos atitudes atividades pessoais aleacutem disso um nuacutecleo familiar em seu torno que agraves vezes depende dessa pessoa ou agraves vezes eacute preciso prover de cuidados essa pessoa depois todo o ambiente social dele incluindo a comunidade o trabalho (DIAMANTE)
A anaacutelise da cidadania da pessoa com transtorno mental remete
exatamente agrave ausecircncia dela haja vista que todo seu comportamento eacute equiparado a seus sintomas sem que os mesmos sejam contextualizados em sua histoacuteria de vida Todos os depoimentos ao se reportarem agrave cidadania iniciam por problematizaacute-la tentando demarcaacute-la no contexto do transtorno mental Assim a cidadania vai sendo ressignificada e adquire densidade no cotidiano da luta por sua ampliaccedilatildeo e extensatildeo a novos segmentos Entra na dinacircmica histoacuterica como um processo um ―movimento que visa a incorporaccedilatildeo de novos gruposlsquo ou classes no gozo de direitos jaacute reconhecidos eou a incorporaccedilatildeo de novos direitos aos jaacute existentes (OLIVEIRA 198717) Dessa maneira no interior do movimento da reforma
psiquiaacutetrica brasileira a constataccedilatildeo da cidadania sofre uma inflexatildeo e complexificaccedilatildeo ao incorporar novos elementos que extrapolam o sujeito da razatildeo e os claacutessicos direitos civis poliacuteticos e sociais Postula-se ―uma cidadania especiallsquo a ser inventada marcada pela diferenccedila colocada pela experiecircncia da loucura e da desrazatildeo e que portanto natildeo pode ser identificada com a concepccedilatildeo convencional associada ao indiviacuteduo racional livre e autocircnomo (VASCONCELOS 1997137)
O conceito de cidadania deve ser demarcado aqui dentro de um novo campo e de uma nova perspectiva onde ambos ultrapassem o entendimento claacutessico de mera garantia de direitos civis poliacuteticos e sociais no acircmbito da sociedade e do Estado burguecircs
Marshall (1967) foi um dos pioneiros a tratar a temaacutetica da cidadania e para tanto
em sua anaacutelise sobre a sociedade inglesa leva em consideraccedilatildeo o desenvolvimento dos
cidadatildeos nela inseridos e discute os trecircs direitos principais o civil o poliacutetico e o social
Marshall (1967) trouxe assim contribuiccedilotildees importantes para o mundo ocidental apesar das
inuacutemeras criacuteticas que recebera sob o pretexto de que o mesmo teria feito uma anaacutelise linear
evolucionista progressiva e homogecircnea
Em defesa a criacutetica feita a Marshall Vasconcelos (1997) alega que Marshall
produziu um enfoque eminentemente cronoloacutegico o que natildeo se reproduziu em outras
sociedades do mundo moderno natildeo permitindo assim a compreensatildeo das contradiccedilotildees
estruturais entre os trecircs tipos de direitos Como eacute o caso do Brasil por exemplo onde aqui
por suas caracteriacutesticas estruturais de paiacutes em desenvolvimento a loacutegica produziu em
primeiro lugar os direitos sociais que foram mais enfatizados que os demais posto que emirja
em um contexto ditatorial nos anos 30 A cidadania se constitui de maneira restrita natildeo
universal como cidadania ocupacional para os trabalhadores urbanos com carteira
profissional assinada e com o operaacuterio sindicalizado conforme informa Wanderley Guilherme
dos Santos (1987)
O caminho percorrido pela construccedilatildeo da cidadania no Brasil foi longo e aacuterduo
influenciado por condicionantes crueacuteis geradores de exclusatildeo social e extrema pobreza de seu
povo Mas para compreender cidadania eacute preciso consideraacute-la para aleacutem da formalidade e
legalidade garantidas pela Constituiccedilatildeo A cidadania deve ser compreendida conforme
Dagnino (1994) como uma construccedilatildeo e reconstruccedilatildeo histoacuterica e permanente das conquistas
de direitos em que esses em uacuteltima instacircncia natildeo se vinculam a uma estrateacutegia das classes
dominantes e do Estado para incorporaccedilatildeo poliacutetica progressiva dos setores excluiacutedos com
vista a uma maior integraccedilatildeo social ou como uma condiccedilatildeo juriacutedica e poliacutetica indispensaacutevel agrave
instalaccedilatildeo do capitalismo
Essa nova cidadania requer sujeitos ativos que definam e entendam os seus
direitos e que lutem pelo seu reconhecimento como tal tendo por base de constituiccedilatildeo e
incorporaccedilatildeo tanto o direito agrave igualdade como tambeacutem agrave diferenccedila
Telles (1994) em anaacutelise ao tema discutiu a construccedilatildeo da cidadania na dinacircmica
da sociedade e enfatizaram as possibilidades dela se enraizar nas praacuteticas sociais em uma
perspectiva inserida dentro de um campo de ambivalecircncia em que natildeo se pode desconsiderar
sua historicidade cultura e poliacutetica no seio de suas complexidades e contraditoriedades Para
Telles (1994) os direitos satildeo praacuteticas valores e discursos que configuram a forma como as
desigualdades e as diferenccedilas satildeo vistas no contexto social puacuteblico assim como os conflitos
acontecem e como os interesses satildeo expressos na sociedade Considerando-se a dinacircmica
societaacuteria os direitos tecircm estreita afinidade com a estruturaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais
Assim tal busca pela defesa e compreensatildeo dos direitos constitui tambeacutem uma
verdadeira peregrinaccedilatildeo em prol dos instrumentos legais ainda natildeo plenamente assegurados
mas pretendidos pela sociedade Para Lima (2004) vaacuterios segmentos da sociedade tambeacutem se
mobilizam e lutam pela defesa dos direitos das pessoas com transtornos mentais reivindicando
a natildeo segregaccedilatildeo e a natildeo estigmatizaccedilatildeo da loucura bem como o restabelecimento da
capacidade de opinar sobre a proacutepria vida e o proacuteprio corpo o trabalho as relaccedilotildees sociais a
participaccedilatildeo na educaccedilatildeo cultura e no lazer
A cidadania das pessoas com transtornos mentais natildeo pode restringir-se aos
direitos civis poliacuteticos e sociais mas deve ser ampliada jaacute que se postula como afirma
Vasconcelos (1997) que ela se inscreva na esfera do direito das minorias sociais sendo
assim uma cidadania voltada para as singularidades e particularidades desse sujeito e de sua
famiacutelia Em uacuteltima instacircncia trata-se de uma cidadania bdquoespecial‟ a ser inventada marcada
pela diferenccedila colocada pela experiecircncia da loucura e da desrazatildeo e que portanto natildeo pode
ser identificada com a concepccedilatildeo convencional associada ao indiviacuteduo racional livre e
autocircnomo
Incluir a pessoa com transtorno mental como sujeito de direitos cidadatildeo implica
enfrentarcombater o estigma que esteve historicamente associado a sua imagem social O
estigma para Erving Goffman (1988) constitui-se como marca ou impressatildeo e desde os
gregos o termo era empregado como indicativo de uma degenerescecircncia os estigmas do mal
da loucura da doenccedila Com o desenvolvimento dos estudos de patologia social a palavra
voltou a ser conotada agrave degradaccedilatildeo e o sentido condenatoacuterio do termo se fez presente
tomando-se o estigmatizado como protoacutetipo do banido social imputado como uma culpa
exclusivamente de quem detinha o aspecto estigmatizado
A axiomaacutetica que nos conduz forccedila-nos ao confronto com o estigma em nossos
dias e as terriacuteveis consequumlecircncias produzidas por este no processo de reinserccedilatildeo social do
cliente com transtorno mental O estigma foi lembrado como fator que interfere sobremaneira
na construccedilatildeo de novas formas de cuidado social obstaculizando o enraizamento de novas
modalidades assistenciais numa sociedade estruturalmente desigual como a brasileira e em
particular a piauiense em que os serviccedilos psiquiaacutetricos satildeo utilizados predominantemente
pela populaccedilatildeo de baixa renda Dessa maneira haacute uma tendecircncia das pessoas com transtornos
mentais serem duplamente estigmatizadas por serem pobres e terem um transtorno mental
Assim para alguns docentes a direccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional deve orientar-se para o
combate ao estigma tendo o professor o papel de semeador como explicado a seguir
Semear boas sementes deve permear nossa praacutetica Trabalhar o corpo funcional desde os profissionais de niacutevel superior ateacute agravequeles de niacutevel fundamental e que convivem diretamente com os pacientes Eliminar resquiacutecios de estigmatizaccedilatildeo preconceito inatividade improdutividade e principalmente encarceramento e que natildeo contribuem e efetivamente alimentam a desvinculaccedilatildeo social e a consequumlente institucionalizaccedilatildeo dos portadores de transtorno mental Eacute preciso que o contato dos discentes com os pacientes seja cada vez maior eacute preciso aumentar esse tempo qualitativamente o que requer ir aleacutem do consultoacuterio dentro dos pavilhotildees (RUBI)
Como foi visto haacute o desejo de atraveacutes da praacutetica docente se alcanccedilar o corpo funcional do HAA visando eliminar o estigma Todavia natildeo fica evidenciado em termos operacionais como eacute viabilizada esta intenccedilatildeo A praacutetica docente tem como central a accedilatildeo do discente nesta sim o docente tem uma relativa autonomia e pode reorientar assim busca estimular o contato mais intenso dos discentes com as pessoas com transtornos mentais Procura ainda outros lugares dentro da proacutepria instituiccedilatildeo para conduzir suas praacuteticas fora dos pavilhotildees onde a pessoa com transtorno mental fica mais restrita em funccedilatildeo do proacuteprio ambiente e das grades
Outro docente esclarece que o eixo de seu trabalho estaacute no aprendizado praacutetico dos princiacutepios reformistas como eacute afirmado
Eacute sobre como fazer com que esse aluno aprenda operacionalmente os princiacutepios da reforma e comece a desmistificar quem eacute esse louco que ele eacute um ser humano como outra pessoa qualquer embora tenha uma dimensatildeo da sua vida comprometida mas nem por isso ele eacute um subumano ele eacute um animal (SAFIRA)
Assim a pessoa com transtorno mental seria um iguallsquo com quem interagir tendo que ser respeitada em sua diferenccedila particularidade E mesmo como diferente ser considerado um iguallsquo um ser humano detentor de todo patrimocircnio de ser humano uma pessoa
De forma diferente outro docente conduz a direccedilatildeo social da formaccedilatildeo profissional sobre a representaccedilatildeo da instituiccedilatildeo enquanto modelo assistencial O HAA dialeticamente eacute concebido como uma instituiccedilatildeo carregada de historicidade onde passado presente e futuro nela estariam retratado como relatado
Minha maior preocupaccedilatildeo eacute de que os alunos entendam o passado reflitam no presente e construam o futuro Eacute preciso pensar temporalmente cronologicamente sobre o hospital do passado que natildeo curou ningueacutem rever esse modelo no presente para a construccedilatildeo de uma rede mais humanizada e racional para o futuro e isso vai depender muito do modo como isso eacute passado a eles Pretendo natildeo defender uma ou outra linha pois sinto que ―nem tanto ao mar nem tanto a terra deixemos as paixotildees um pouco de lado e reflitamos sobre o melhor para o paciente os serviccedilos abertos satildeo essenciais mas o hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
Interessante as contradiccedilotildees inerentes a este depoimento Como um modelo do passado o hospital eacute negado porque ―natildeo curou ningueacutem No presente sua importacircncia se reflete como uma possibilidade de revisatildeo de modelo para construccedilatildeo de ―uma rede mais humanizada como eacute afirmado Ou seja que natildeo reproduza o que o hospital psiquiaacutetrico fez O futuro entatildeo seria o fruto dessa rede mais humanizada e racional ainda em perspectiva Ao final o docente entende que defender a extinccedilatildeo desta modalidade assistencial eacute se guiar pelas ―paixotildees e colocar ―aqueles que precisarem na desassistecircncia
No Piauiacute como informa um simpatizante do movimento da luta antimanicomial eacute impossiacutevel ser antimanicomiallsquo posto que o HAA seja central na assistecircncia Os centros de atenccedilatildeo psicossocial ndash CAPS - ainda natildeo se mostraram com a potecircncia necessaacuteria para se constituir em um serviccedilo efetivamente substitutivo O CAPS III uacutenica modalidade que pode ser colocada como substitutiva por funcionar os 07 dias na semana e 24 horas do dia e atender a crise psiquiaacutetrica inexiste no Estado Os profissionais da rede de CAPS natildeo se sentem preparados para cuidar de uma pessoa com transtorno mental em plena crise acionando prontamente o serviccedilo de emergecircncia do HAA assim que se depara com um PTM nesta condiccedilatildeo Ateacute mesmo os PTM em ―manutenccedilatildeo ―compensados ou seja fora da crise e atendidos pelos CAPS natildeo dispensam o HAA posto que a medicaccedilatildeo gratuita seja predominantemente acessada neste dispositivo Desse modo os CAPS ateacute o momento constituem-se como serviccedilos complementares ao HAA mantendo-se tal instituiccedilatildeo como epicentro da assistecircncia e formaccedilatildeo profissional
Aleacutem da baixa resolutividade dos CAPS sobretudo num contexto de crise psiquiaacutetrica um participante chamou a atenccedilatildeo para a perspectiva ainda focalista em
sauacutede mental que natildeo contempla o princiacutepio da abordagem integral em sauacutede mental
Outra coisa eacute a questatildeo tambeacutem do outro princiacutepio que natildeo eacute da reforma psiquiaacutetrica eacute do Sistema Uacutenico de Sauacutede que eacute o princiacutepio da integralidade como tratar o corpo mente a qualidade de vida a recepccedilatildeo social () a finalidade natildeo eacute o que cada um faz o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio (SAFIRA)
Este princiacutepio do SUS implica em atender todas as necessidades do
usuaacuterio natildeo apenas suas necessidades no momento de agudizaccedilatildeo dos sintomas Por integralidade assim como Reis Marazina e Gallo (2004) coadunamos que a mesma eacute a proacutepria essecircncia da poliacutetica de humanizaccedilatildeo que se vecirc comprometida nessa maacute ponderaccedilatildeo a integralidade numa acepccedilatildeo mais ampla e livre implica mais do que uma loacutegica definidora do objeto sauacutede entendido como entidade biopsicossocial mas uma compreensatildeo do proacuteprio processo de produccedilatildeo de sauacutede e de seus sujeitos
O proacuteprio Ministeacuterio da Sauacutede enfatiza essa concepccedilatildeo integral das instacircncias presentes na poliacutetica de humanizaccedilatildeo quando salienta que parte importante do encaminhamento do processo de humanizaccedilatildeo apoacuteia-se ―no estilo de gestatildeo e na estrutura de poder das instituiccedilotildees de sauacutede uma vez que estilo e estrutura ―determinam e condicionam posturas e comportamentos relativos aos viacutenculos profissionais de sauacutede e usuaacuterio bem como entre os profissionais de sauacutede entre si (PNH 2004)
As limitaccedilotildees que obstaculizam uma accedilatildeo integral em sauacutede mental satildeo retratadas na precariedade da rede de serviccedilos fora da sauacutede mental posto que na nova loacutegica assistencial estaacute evidenciado que a accedilatildeo tem que se dar de maneira conjunta articulando-se a sauacutede mental com as demais poliacuteticas sociais sobretudo a assistecircncia a educaccedilatildeo e a justiccedila A loucura eacute um fenocircmeno complexo abrangendo necessariamente vaacuterias dimensotildees que a sauacutede mental isoladamente natildeo daacute conta A loacutegica da atenccedilatildeo deve entatildeo ser intersetorial
Outra questatildeo eacute a questatildeo da intersetorialidade atraveacutes de poliacuteticas puacuteblicas entatildeo natildeo adianta se a gente quer um paciente cidadatildeo que realmente esteja podendo circular pela cidade que tenha direito agrave educaccedilatildeo agrave poliacutetica de geraccedilatildeo de renda agrave poliacutetica de reintegraccedilatildeo social esporte lazer e tudo isso a gente vecirc que natildeo tem (SAFIRA)
Para Amarante (1995) a reforma psiquiaacutetrica eacute um processo histoacuterico de
formulaccedilatildeo criacutetica e praacutetica que tem como objetivos e estrateacutegias o questionamento e a
elaboraccedilatildeo de propostas de transformaccedilatildeo do modelo claacutessico e do paradigma da psiquiatria
No Brasil ele eacute fundado tambeacutem na criacutetica estrutural ao saber e agraves instituiccedilotildees psiquiaacutetricas
claacutessicas no bojo de toda a movimentaccedilatildeo poliacutetico-social que caracteriza esta mesma
conjuntura de redemocratizaccedilatildeo
A qualidade da mudanccedila soacute pode ser garantida se os novos serviccedilos forem
acompanhados por uma transformaccedilatildeo radical que para Rosa (2006) deve representar uma
sociedade voltada para o cuidado responsaacutevel por aqueles em necessidade soacute entatildeo a
proteccedilatildeo agrave sauacutede se tornaraacute realmente um fato suplantando meramente as palavras
43 A CONSTRUCcedilAtildeO E CONDUCcedilAtildeO DA FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO
HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO
Os processos reformistas em sauacutede mental no Brasil como vistos tiveram iniacutecio no paiacutes como uma poliacutetica puacuteblica no iniacutecio da deacutecada de 90 portanto estatildeo em pleno processo de construccedilatildeo O ideaacuterio do processo difundiu-se desigualmente nos vaacuterios estados do paiacutes Como afirma Rosa (2006) no Nordeste alguns estados destacaram-se na vanguarda de citado processo Cearaacute Pernambuco e Rio Grande do Norte de maneira bastante singular O Piauiacute ateacute 2003 figurava como um dos uacuteltimos estados a encampar o ideaacuterio reformista junto com Alagoas constituindo um dos principais atores do processo no plano local o proacuteprio Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes de sua poliacutetica de reduccedilatildeo dos leitos em hospitais psiquiaacutetricos uma poliacutetica deliberada como estrateacutegia para pressionar o gestor local a construir novos dispositivos de cuidado
Com a crescente sobrecarga do HAA e as mudanccedilas na Gerecircncia de Sauacutede Mental da Secretaria Estadual de Sauacutede em 2005 eacute criado o Plano Estadual de Sauacutede Mental e a partir de entatildeo satildeo criados e multiplicados os CAPS no Estado Contudo pela proacutepria resistecircncia dos gestores locais sobretudo do governo estadual e da capital este uacuteltimo ateacute 2005 era o uacutenico municiacutepio em gestatildeo plena do SUS haja vista que desde abril de 1996 eacute responsaacutevel pela organizaccedilatildeo do SUS em Teresina e que natildeo tinha a sauacutede mental como prioridade Com estes comandos impasses e obstaacuteculos e ainda pela dificuldade de entendimento do processo de descentralizaccedilatildeo muitos atores do processo atribuem os processos mudancistas sobretudo ao governo federal como explicitado por um dos entrevistados
―Infelizmente temos uma assistecircncia psiquiaacutetrica puacuteblica em Teresina e no Piauiacute bastante precaacuteria Aliaacutes reproduzindo o descaso do Ministeacuterio da Sauacutede com a assistecircncia psiquiaacutetrica natildeo podemos copiar um modelo assistencial da pequena Nicaraacutegua e implantaacute-lo de forma acriacutetica no Brasil (QUARTZO)
O autor deste depoimento informa que o modelo brasileiro foi
transportado da Nicaraacutegua sem as devidas adequaccedilotildees socioloacutegicas para a realidade brasileiralsquo Apesar de o Caps poder ter sua origem no serviccedilo Nicaraguumlense como informou Sampaio em palestra no Piauiacute no mecircs de maio de 2006 os fundamentos conceituais e assistenciais que embasam o modelo satildeo assumidos como influecircncia italiana De qualquer maneira a maioria dos entrevistados admite que
() eacute preciso reconhecer as mudanccedilas ocorridas mas eacute inegaacutevel que estas ainda estatildeo aqueacutem da realidade pretendida eou esperada pela Reforma Psiquiaacutetrica () (RUBI)
Parece ter havido uma expectativa de uma mudanccedila sem precedentes mas as transformaccedilotildees tem se dado de maneira lenta contrariando o desejo de velocidade da maioria dos profissionais Apesar disso as mudanccedilas satildeo percebidas por alguns como irreversiacuteveis
A reforma da assistecircncia psiquiaacutetrica veio pra ficar O objeto de trabalho tem que mudar Natildeo eacute mais a doenccedila do paciente Mas o paciente em sua famiacutelia (DIAMANTE)
As alteraccedilotildees satildeo de fundamentos mesmo A loacutegica prevista natildeo eacute mais
focada na enfermidade mas no paciente e em seu entorno social ganhando relevacircncia a sua famiacutelia
Se na dimensatildeo assistencial a mudanccedila se daacute de maneira lenta e cheia de percalccedilos na esfera da formaccedilatildeo profissional o processo ainda eacute mais moroso Satildeo poucas as IES que incorporaram os princiacutepios do SUS e da reforma psiquiaacutetrica em seus Planos Institucionais e em seus Projetos Pedagoacutegicos Satildeo as diretrizes curriculares para a aacuterea da sauacutede que tecircm redirecionado e possibilitado a formaccedilatildeo profissional orientada para o SUS e para a cidadania
Para Dannemann (1967) a Formaccedilatildeo Profissional em sua conceituaccedilatildeo especiacutefica deve ser vista como um denominador comum de Educaccedilatildeo e Trabalho as duas principais aacutereas de cogitaccedilatildeo no campo dos Recursos Humanos Assim sendo a Recomendaccedilatildeo nordm 15075 aprovada na 60ordf Conferecircncia Geral da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho em Genebra ainda respalda muitas discussotildees visto ser consenso internacional Em seu texto sobre a Orientaccedilatildeo e Formaccedilatildeo Profissional no Desenvolvimento dos Recursos Humanos ela amplia e
generaliza o enfoque da Formaccedilatildeo Profissional ateacute entatildeo restrito a uma profissatildeo ou a um emprego
O texto aborda ―todas as esferas da vida econocircmica social e cultural e a todos os niacuteveis de qualificaccedilatildeo profissional e de responsabilidade Ateacute entatildeo entendia-se a Formaccedilatildeo como ldquoum meio de desenvolvimento das aptidotildees profissionais de uma pessoa considerando as possibilidades de emprego Hoje estabelece-se que conjuntamente a Orientaccedilatildeo e a Formaccedilatildeo Profissionais tecircm por objetivo ―descobrir e desenvolver as aptidotildees humanas para uma vida ativa produtiva e satisfatoacuteria assim como melhorar as aptidotildees individuais Essa objetivaccedilatildeo abrange as condiccedilotildees de trabalho e do meio social e a possibilidade de influir sobre as mesmas ldquoOs destinataacuterios da Orientaccedilatildeo e da Formaccedilatildeo Profissionais devem vir a ser capazes de compreender o meio em que atuam incluindo as condiccedilotildees de trabalho e de modificaacute-lo de ter um papel ativo natildeo se limitando a colocar suas aptidotildees a serviccedilo de interesses da coletividaderdquo Nesse entendimento ressalta mais nitidamente o sentido educacional da Formaccedilatildeo Profissional (grifo nosso) (OIT 1985)
A distinccedilatildeo entre os termos formaccedilatildeo profissional e educaccedilatildeo satildeo exiacuteguas nos dias de hoje e somente fora pertinente quando o trabalho organizava-se segundo modelos fordistas e tayloristas e a formaccedilatildeo profissional transmitiam competecircncias operatoacuterias tais como haacutebitos respostas e rotinas A formaccedilatildeo profissional requer o desenvolvimento de conhecimentos valores e de reflexatildeo criacutetica requisitos que sempre foram objeto da educaccedilatildeo convencional (DANNEMANN 1967) Desse modo dever-se-ia natildeo apenas eliminar as diferenccedilas entre educaccedilatildeo e formaccedilatildeo profissional como tambeacutem a separaccedilatildeo de campos de atuaccedilatildeo entre instituiccedilotildees educacionais e de formaccedilatildeo profissional
Eacute preciso contextualizar a formaccedilatildeo profissional dentro das mudanccedilas contemporacircneas no mundo do trabalho haja vista que entre outros fatores os trabalhadores transformam-se de indiviacuteduos executantes de tarefasoperaccedilotildees estanques em pessoas capazes de trabalhar em equipes cujos membros tenham ao menos uma familiaridade baacutesica com todas as etapas do processo de trabalho e capacitaccedilatildeo para atuar em vaacuterias delas uma polivalecircncia natildeo meramente operacional mas que supotildee uma visatildeo holiacutestica do processo
A assistecircncia psiquiaacutetrica destinada aos pacientes do Hospital Areolino de Abreu eacute lembrada nos discursos dos participantes como paracircmetro da qualidade assistencial e constantemente referenciada para a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da
formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico e apesar das criacuteticas feitas agrave instituiccedilatildeo a maioria dos participantes reconhecem as mudanccedilas positivas vividas pelo hospital ao longo de sua existecircncia embora em muitos momentos a qualidade assistencial ainda seja lembrada de forma negativa
Eacute claro que dessa forma sem equipes profissionais funcionando efetivamente a assistecircncia cai de qualidade e os profissionais natildeo crescem como pessoas nem como terapeutas Fica difiacutecil o HAA com seu modelo assistencial ultrapassado e asilar com rariacutessimos e infrequumlentes grupos terapecircuticos Com uma terapia ocupacional precaacuteria Com enfermarias sujas e pacientes descuidados Com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios etc ser um centro de formaccedilatildeo profissional para alunos de curso superior (QUARTZO)
Os docentes referiram ainda em suas falas algumas contribuiccedilotildees no
desenvolvimento da formaccedilatildeo profissional dos discentes Em meio a essas falas extraiacutemos algumas noccedilotildees peculiares que remetem-nos aos princiacutepios e objetivos baacutesicos da reforma psiquiaacutetrica
Contribuo para que esses novos profissionais tenham uma visatildeo mais humana e menos preconceituosa do portador de transtorno mental e que assimilem agrave inserccedilatildeo social a ressocializaccedilatildeo a desinstitucionalizaccedilatildeo como praacutetica de seu dia-a-dia em uma equipe multiprofissional que atuaria conjuntamente em benefiacutecio destes pacientes oferecendo programas alternativos de recuperaccedilatildeo e ocupaccedilatildeo () A proposta da reinserccedilatildeo social tem sido praticada no dia-a-dia no HAA procurando eliminar os resquiacutecios do estigma e preconceito atraveacutes de conversas e praacuteticas salutares que evidenciam o paciente com uma auto-estima que necessita de valorizaccedilatildeo que precisa e deve ser ouvido em seus desejos e preocupaccedilotildees Promoccedilatildeo de festas e atividades que desenvolvam a participaccedilatildeo social destes pacientes nas principais datas comemorativas do ano (RUBI)
Colaborando com a formaccedilatildeo de novos profissionais melhores cientes dos seus deveres comprometidos com a proposta de ressocializaccedilatildeo e reintegraccedilatildeo do PTM na comunidade e sobretudo contribuindo para a formaccedilatildeo de profissionais mais eacuteticos mais sensiacuteveis e mais humanos (OcircNIX)
Poderaacute contribuir significativamente para inclusatildeo social do PTM para o resgate de sua cidadania e autonomia ajudando-o a lidar com seus problemas baacutesicos e psiacutequicos e ajudando-os a fazerem a transiccedilatildeo do papel de doente para o de membro ativo da sociedade Esta responsabilidade o profissional deve ter independente do serviccedilo onde possa atuar se no tradicional ou no alternativo O certo eacute que sem o estabelecimento de relaccedilotildees interpessoais terapecircuticas produtivas positivas por melhores que sejam as ideologias filosofias das novas modalidades de serviccedilos as metas e objetivos natildeo seratildeo alcanccedilados e ao longo dos anos estes serviccedilos se tornaram ineficazes e natildeo cumpriratildeo com o seu papel de produzir um efeito terapecircutico ressocializador do PTM (OcircNIX)
Discutindo e apontando outros caminhos para uma praacutetica assistencial mais efetiva e global aos portadores de transtornos mentais vendo-o como um ser biopsicossocial e espiritual (no sentido amplo da palavra sem se resumir agrave religiatildeo) inclusive englobando sua famiacutelia nesse acompanhamento (QUARTZO)
() a proposta da reforma psiquiaacutetrica eacute principalmente a reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede mental A minha preocupaccedilatildeo central eacute a de enfatizar para os discentes este termo ―atenccedilatildeo no seu sentido mais amplo Isto significa natildeo simplesmente propiciar o desenvolvimento das habilidades teacutecnicas e cientiacuteficas () mas sobretudo uma ―atenccedilatildeo no sentido de focar um novo tipo de olhar e de cuidar do PTM cuidar com compromisso () A pessoa precisa ser tratada e natildeo simplesmente os sintomas do seu transtorno Assistir o indiviacuteduo como ser humano como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade (DIAMANTE)
Como visto a maioria das atuaccedilotildees dos docentes ainda se centram na
proacutepria pessoa enferma A reabilitaccedilatildeo psicossocial parece partir da pessoa enferma para ela mesma natildeo para o extra-cliacutenico Apenas um dos depoimentos acima cita a palavra autonomia mas mesmo esta acaba se voltando para a proacutepria pessoa no sentido de que como admite o autor ―ajudando-o a lidar com seus problemas baacutesicos e psiacutequicos e ajudando-os a fazerem a transiccedilatildeo do papel de doente para o de membro ativo da sociedade Os determinantes do processo sauacutededoenccedila satildeo pouco explicitados Os impactos do transtorno mental nas condiccedilotildees de vida do enfermo quando ganham realce eacute de uma maneira geneacuterica pouco operativa tal como na frase ―como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma ―multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade
Na praacutetica docente parece que a pessoa assistida eacute segmentada ainda em suas dimensotildees biopsicossociais ndash embora tal fusatildeo se coloque em meio a uma frase que remete para uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade
De nenhum modo ficou evidenciado como isto se explicita na praacutetica pedagoacutegica Figuram mais como princiacutepios gerais da accedilatildeo do que consumaccedilatildeo de novas praacuteticas De um desejo ainda inviaacutevel
A lei 1021601 tem como objetivos gerais a humanizaccedilatildeo do trabalho associada a
uma requalificaccedilatildeo profissional avaliaccedilatildeo orientaccedilatildeo e tratamento da pessoa com transtorno
mental preservaccedilatildeo do direito agrave cidadania afastamento do modelo hospitalocecircntrico acesso
ao tratamento digno e reabilitaccedilatildeo no sentido da reinserccedilatildeo social Algumas metas foram
traccediladas para facilitar a obtenccedilatildeo dos objetivos e requerem a humanizaccedilatildeo dos profissionais e
desinstitucionalizaccedilatildeo do enfermo a utilizaccedilatildeo de leitos psiquiaacutetricos em hospital geral e a
promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo primaacuteria
Para a efetiva desinstitucionalizaccedilatildeo algumas consideraccedilotildees satildeo necessaacuterias no
que diz respeito agrave concretude das mesmas a organizaccedilatildeo e produccedilatildeo da atuaccedilatildeo em rede e a
diversificaccedilatildeo de serviccedilos a garantia de mecanismos de trabalho protegido e accedilotildees que
envolvam a geraccedilatildeo de renda efetivo controle da internaccedilatildeo psiquiaacutetrica o acesso agrave rede de
atenccedilatildeo baacutesica a definiccedilatildeo do lugar do hospital geral na rede de atenccedilatildeo assistecircncia
farmacecircutica e exames complementares intersetorialidade e interdisciplinaridade atenccedilatildeo agrave
crianccedila e ao adolescente atenccedilatildeo aos usuaacuterios de aacutelcool e outras drogas
Segundo Asioli Saraceno Tognoni (1994 p 13) ldquoO diagnoacutestico psiquiaacutetrico eacute
uma agregaccedilatildeo de sintomas e sua funccedilatildeo deveria ser a de dar informaccedilotildees uacuteteis para a
estrateacutegia de intervenccedilatildeo e para prever o desenvolvimento da enfermidaderdquo
Asioli Saraceno e Tognoni apontam que ldquo() o diagnoacutestico por si soacute NAtildeO eacute um
instrumento de grande utilidade para estabelecer a estrateacutegia de intervenccedilatildeo e para prever o desenvolvimento da enfermidaderdquo Argumentam ainda que o principal para
a estrateacutegia de intervenccedilatildeo satildeo outras variaacuteveis ldquoextra-cliacutenicasrdquo em que o meio
familiar aparece como elemento fundamental nestas estrateacutegias principalmente na
utilizaccedilatildeo de medicamentos (1994 p 14)
Para tanto eacute preciso ir aleacutem da convicccedilatildeo de que sauacutede natildeo eacute apenas ausecircncia de doenccedilas Muitos profissionais estatildeo envolvidos quando falamos de sauacutede mental quer os das ciecircncias da sauacutede quer os das ciecircncias humanas Eacute preciso reconhecer o trabalho e a dedicaccedilatildeo de todos aqueles envolvidos no dia-a-dia em busca de uma sauacutede mental digna e de qualidade
Ao se referirem agraves contribuiccedilotildees da praacutetica docente na formaccedilatildeo profissional dos alunos dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e Psicologia um dos docentes novamente citou a constituiccedilatildeo da equipe multiprofissional como preciacutepua na concretude desta formaccedilatildeo Nos trechos destacados podemos perceber a referecircncia com o termo ansiedade na descoberta desse novo labor diaacuterio em equipe exigido no processo de transformaccedilatildeo do modelo assistencial
Trabalhando primeiro a minha proacutepria ansiedade em estar descobrindo uma forma nova de estar sempre construindo uma nova forma de atuar dentro da praacutetica no meu caso () E esse exerciacutecio da praacutetica em equipe eacute um exerciacutecio diaacuterio eacute um exerciacutecio que se tem que fazer diariamente eacute um aprendizado diaacuterio eacute uma construccedilatildeo () Traz ansiedade traz anguacutestia isso eacute assim tem que ter essa consciecircncia pra que vocecirc possa trabalhar em equipe e perceber que os outros tambeacutem passam pelas mesmas sensaccedilotildees pelas mesmas emoccedilotildees E na docecircncia eu busco transmitir isso para os alunos para que eles jaacute vatildeo jaacute venham se formando com essa ideacuteia mais ampla natildeo da individualidade natildeo da accedilatildeo profissional dele voltada para um determinado objeto no caso da medicina a doenccedila que taacute acometendo aquele paciente e sim o paciente como um todo e em volta dele toda uma equipe que vai ajudaacute-lo que ele natildeo vai conseguir sozinho principalmente quando se trata de transtorno mental () Natildeo haacute profissional sozinho que consiga tem que ser toda uma equipe e ele jaacute ir entatildeo voltando agrave formaccedilatildeo dele para essa possibilidade essa disponibilidade de trabalhar em equipe (DIAMANTE)
A mudanccedila de modelo demanda assim uma transformaccedilatildeo no proacuteprio
docente que passa a ter que lidar com a incerteza com algo que natildeo lhe eacute familiar e com um processo que se encontra em plena construccedilatildeo Como reconhece Pimenta Anastasion (200214) ―Ser professor requer saberes e conhecimentos cientiacuteficos pedagoacutegicos educacionais sensibilidade indagaccedilatildeo teoacuterica e criatividade para encarar as situaccedilotildees ambiacuteguas incertas conflituosas e por vezes violentas Exige ainda uma abertura para o novo no caso a reforma psiquiaacutetrica processo que vai se formando e formando as pessoas que nele estatildeo imersas O depoente informa assim como diria Paulo Freire que o educador tambeacutem precisa ser educado formado permanentemente Quem forma precisa ser uma pessoa interessada em aprender continuamente e sempre
No decorrer dos discursos ao citarem as contribuiccedilotildees da praacutetica docente na formaccedilatildeo profissional dos alunos que utilizam o Hospital Areolino de Abreu como campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino alguns docentes mencionaram o termo opiniatildeo e estabeleceram com esta uma ligaccedilatildeo que conduziu as vantagens e desvantagens do referido hospital percebe-se tambeacutem aqui o papel do professor enquanto formador de opiniatildeo o que reflete positivamente na conduccedilatildeo presente e futura dos caminhos da reforma psiquiaacutetrica no Brasil
Os alunos questionam sobre as vantagens e desvantagens do hospital psiquiaacutetrico e concebem que a uacutenica vantagem eacute simplesmente conhecer essa dura realidade do HAA o que fornece subsiacutedios para a indignaccedilatildeo e para a procura de soluccedilotildees alternativas a esse modelo nosocomial que natildeo trata acredito e minha opiniatildeo quanto agrave praacutetica docente eacute que tenho conseguido plantar algumas sementes (RUBI)
O mais importante da praacutetica docente eacute a opiniatildeo puacuteblica que a gente acaba formando junto dos nossos alunos se a gente consegue se encantar pelos princiacutepios da reforma tentar fazer com que o nosso aluno compreenda bem o que eacute a reforma e estimulaacute-lo a ter essas novas praacuteticas e natildeo se deixar contaminar pela cultura manicomial (SAFIRA)
Os docentes convivem com a contradiccedilatildeo de vivenciar atraveacutes da praacutetica docente a ―dura realidade do HAA e ao mesmo tempo ―ter que formar outra opiniatildeo puacuteblica estimulando novos olhares novas praacuteticas e a proacutepria sensibilidade e olhares dos alunos para que natildeo naturalizem o que observam nas praacuteticas de ensino e estaacutegio A temaacutetica da formaccedilatildeo profissional complexa de per si possui alguns fatores determinantes desta complexidade a coexistecircncia no mesmo espaccedilo fiacutesico social e econocircmico de relaccedilotildees de trabalho muito diversas e ateacute diacutespares a diversidade e especificidades na formaccedilatildeo daquele que forma ndash o docente os padrotildees soacutecio-culturais proacuteprios e pertinentes a cada um e que muitas vezes interferem em seus juiacutezos de valor
A formaccedilatildeo profissional enquanto processo educativo visa o desenvolvimento do indiviacuteduo enquanto ser humano e a sua capacitaccedilatildeo para o desempenho de uma atividade profissional Na obtenccedilatildeo desta formaccedilatildeo existe todo um processo contiacutenuo tanto na perspectiva das pessoas como das instituiccedilotildees e que estaacute vinculado agrave aquisiccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de conhecimentos habilidades e atitudes devendo preparar o homem para saber fazer saber agir e saber ser outrora discutido nas Diretrizes Curriculares dos cursos envolvidos
Para Noacutevoa (2002 p 23) ―o aprender contiacutenuo eacute essencial e se concentra em dois pilares a proacutepria pessoa como agente e a escola como lugar de crescimento profissional permanente Para esse estudioso portuguecircs a formaccedilatildeo continuada se daacute de maneira coletiva e depende da experiecircncia e da reflexatildeo como instrumentos contiacutenuos de anaacutelise Em outro momento Noacutevoa (1997 p26) reflete sobre ―a troca de experiecircncias e partilha de saberes como consolidaccedilatildeo dos espaccedilos de formaccedilatildeo muacutetua nos quais cada professor eacute chamado a desempenhar simultaneamente o papel de formador e de formando Estudos apontam que existe a necessidade de que o professor seja capaz de refletir sobre sua praacutetica e direcionaacute-la segundo a realidade em que atua voltando aos interesses e agraves necessidades dos alunos
Nesse sentido Freire (1996 p43) afirma que ―eacute pensando criticamente na praacutetica de hoje ou de ontem que se pode melhorar a proacutexima praacutetica Para entendermos melhor esse aspecto recorremos a Donald Schoumln (1997) o idealizador do conceito de Professor Praacutetico-Reflexivo que percebeu em vaacuterias profissotildees e natildeo apenas na praacutetica docente situaccedilotildees conflitantes desafiantes que a aplicaccedilatildeo de teacutecnicas convencionais simplesmente natildeo resolve Afinal haveraacute momentos em que o professor estaraacute em situaccedilotildees conflitantes e ele natildeo teraacute como guiar-se somente por criteacuterios teacutecnicos preacute-estabelecidos
Alguns entrevistados descreveram suas tentativas de praacutexis atual em consonacircncia com os objetivos da reforma psiquiaacutetrica no contexto do hospital
percebe-se um processo de constante devir de construccedilatildeo dentro deste novo modelo de atuaccedilatildeo em sauacutede mental e sobre o qual estamos em constante aprendizado O novo no plano da teoria e o velho no plano da praacutetica assistencial impotildeem a vivecircncia na contradiccedilatildeo baacutesica de ensinar o novo na coexistecircncia do que estaacute sendo negado Enfrentando as contradiccedilotildees do processo os docentes buscam dentro das possibilidades do cotidiano do HAA inovar lanccedilando matildeo de sua relativa autonomia posto que no geral natildeo satildeo eles que definem as instituiccedilotildees que seratildeo campos de estaacutegio
A anamnese dos pacientes e a avaliaccedilatildeo do seu estado mental tecircm sido padronizadas para uma realizaccedilatildeo fora do consultoacuterio dos pavilhotildees cerceados por grades e portas trancadas para conversas em ambientes menos inoacutespitos e mais propiacutecios a uma anaacutelise mais profunda da vida e transtorno vivido por este paciente como a pracinha ou o hospital dia Este eacute um fator que contribui qualitativamente para uma maior interaccedilatildeo social entre o paciente e o discente que o evolui o que inspira o discente a ir aleacutem dos questionamentos essenciais para o estabelecimento de uma relaccedilatildeo mais humana e compreensiva dos fatores que determinam aquela patologia O interesse e as preocupaccedilotildees dos discentes retornam agrave sala de aula onde haacute uma busca maior pelo entendimento da patologia associada a uma compreensatildeo holiacutestica deste paciente no meio em que vive o que leva este discente a ser um profissional mais criacutetico e preocupado com a praacutexis vivenciada no cotidiano de uma instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica (RUBI)
Outra questatildeo eacute a gente estar oxigenando () atraveacutes da capacitaccedilatildeo trazendo tambeacutem outras informaccedilotildees acho que agrave medida que a gente participa de congressos por exemplo que a gente tem uma leitura uma literatura muito especializada acho tambeacutem que a gente estaacute contribuindo pra isso pra reforma pra trazer novas experiecircncias se bem que no PI noacutes estamos engatinhando na reforma psiquiaacutetrica entatildeo eu coloco o ano de 2005 como o ano em que a reforma realmente ganhou impulso foi o marco da reforma psiquiaacutetrica aqui no PI Eu penso que o que a gente pode fazer eacute isso () eu natildeo tenho como assistencialmente ter um hospital modelo porque aquele hospital pra noacutes natildeo eacute modelo mas na medida do possiacutevel eu tenho contribuiacutedo () A contribuiccedilatildeo maior eacute realmente que essas novas praacuteticas se concretizem e se afirmem atraveacutes da pesquisa da capacitaccedilatildeo e do apoio agraves equipes que estatildeo operacionalizando isto diretamente no cotidiano do serviccedilo (SAFIRA)
Embora o conhecimento da patologia ganhe um destaque na fala do primeiro
entrevistado ele busca tambeacutem levar os alunos a ter uma visatildeo holiacutestica do enfermo no meio
em que vive Ainda tem a perspectiva de consolidar uma leitura criacutetica acerca da instituiccedilatildeo
psiquiaacutetrica De outra maneira alguns docentes buscam priorizar os estaacutegios de seus alunos
nos serviccedilos mais comunitaacuterios mais abertos vinculados ao HAA tais como o ambulatoacuterio o
Hospital Dia e o Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial Infanto Juvenil Martinelli Cavalca Nestes
dispositivos haacute a preservaccedilatildeo do cotidiano do PTM na comunidade e a relaccedilatildeo com a famiacutelia
flui de uma maneira mais cotidiana Alguns levam seus alunos a conhecer os novos
dispositivos reformistas como os CAPS e as residecircncias terapecircuticas O discente eacute levado a conhecer todas as modalidades de serviccedilos que assistem ao PTM () entatildeo eu dou prioridade e eles tambeacutem no geral a gente observa isso que eles escolhem e datildeo prioridade para os serviccedilos abertos e comunitaacuterios Entatildeo eles procuram se inserir logo nos hospitais dia e ambulatoacuterio () mas falta condiccedilotildees de trabalho eles se inserem nos serviccedilos abertos e comunitaacuterios e entram em contato com a famiacutelia Por que ali ateacute pra fazer uma visita domiciliar Pra conseguir um carro ali eacute difiacutecil Entatildeo natildeo haacute nem condiccedilatildeo de trabalho para serviccedilo comunitaacuterio (SAFIRA)
Tenho feito algumas modificaccedilotildees nos conteuacutedos atendendo essa nova perspectiva
do profissional dentro das novas diretrizes curriculares pois eacute tudo novo ainda pra
noacutes imagine para os alunos entenderem o que eacute um caps uma residecircncia se ele
cresceu ouvindo que lugar de doido eacute no hospiacutecio Nas praacuteticas tenho dividido mais
antes era soacute hospital agora as praacuteticas conhecem os caps as residecircncias e tudo mais
eacute isso estamos reformulando (AMETISTA)
Vale lembrar que pela proacutepria natureza e princiacutepios dos novos dispositivos
natildeo haacute como oferecer uma assistecircncia massificada como ocorre nos hospitais psiquiaacutetricos Dessa maneira o ensino tambeacutem natildeo pode ser massificado abrangendo vaacuterios alunos ao mesmo tempo Eacute da natureza destes dispositivos natildeo admitir que seus usuaacuterios sejam objeto do ensino ou mesmo da pesquisa Satildeo integralmente considerados sujeitos de direitos tendo sua privacidade e dignidade aparentemente minimamente preservadas
Os bons profissionais lanccedilam matildeo de uma seacuterie de estrateacutegias natildeo planejadas cheias de criatividade para resolver problemas no dia-a-dia Schoumln (1997) identifica nos bons profissionais uma combinaccedilatildeo de ciecircncia teacutecnica e arte O processo eacute essencialmente metacognitivo onde o professor dialoga com a realidade que lhe fala em reflexatildeo permanente
As situaccedilotildees conflitantes em que os professores satildeo obrigadas a enfrentar (e resolver) apresentam caracteriacutesticas uacutenicas exigindo portanto caracteriacutesticas uacutenicas o profissional competente possui capacidades de autodesenvolvimento reflexivo () A loacutegica da racionalidade teacutecnica opotildee-se sempre ao desenvolvimento de uma praacutexis reflexiva (NOacuteVOA 199727)
Ora para maior mobilizaccedilatildeo do conceito de reflexatildeo na formaccedilatildeo eacute
necessaacuterio criar condiccedilotildees de trabalho em equipe entre os professores Sendo assim isso sugere que as IES a instituiccedilatildeo em nosso caso o hospital de ensino deve criar espaccedilo para esse crescimento Nesse sentido Schoumln (1997 p 87) nos diz que () Nessa perspectiva o desenvolvimento de uma praacutetica reflexiva eficaz tem que integrar o contexto institucional A proposta praacutetico-reflexiva propotildee levar em conta esta seacuterie de variaacuteveis do processo didaacutetico seja aproveitando seja buscando um processo de metacogniccedilatildeo onde o professor perceba os efeitos de sua atuaccedilatildeo na aprendizagem de seus alunos
Formaccedilatildeo profissional significa investir natildeo somente em informaccedilatildeo mas principalmente no conhecimento que torna o homem capaz de criar aperfeiccediloar e transformar a realidade Hoje se privilegia muito mais o desenvolvimento da capacidade de raciociacutenio e aprendizagem polivalente do aluno O centro da questatildeo natildeo eacute mais ―saber fazer mas ―saber pensar e ―saber aprender
No cerne do processo reformista a formaccedilatildeo profissional eacute vista numa perspectiva futurista em que os serviccedilos substitutivos satildeo percebidos como centrais contudo contraditoriamente o lugar dos hospitais psiquiaacutetricos eacute preservado mostrando os temores de desconstruccedilatildeo dos antigos lugares historicamente definidos para a loucura
A formaccedilatildeo profissional assim deve ser voltada para o estudo do passado com o foco no futuro que eacute o dos serviccedilos substitutivos como os CAPS e residecircncias terapecircuticas pois eacute sem duacutevida nenhuma o futuro da sauacutede mental Mas sei que o hospital natildeo vai sumir E nem quero que suma pois ele deve ser melhorado humanizado e racionalizado quanto a quem deve estar laacute pois muitos podem estar aqui fora (RUBI)
A questatildeo da luta antimanicomial foi referida de acordo com o que se
depreende dos discursos de forma equilibrada e imparcial
() nenhum discente eacute persuadido a internalizar os valores os conceitos e as ideacuteias de autores que discorrem sobre o tema seja defendendo ou condenando radicalmente o tipo de serviccedilo novo ou antigo Atraveacutes da vivecircncia no cotidiano eacute que o aluno formula suas proacuteprias convicccedilotildees acerca da temaacutetica em questatildeo do papel e das responsabilidades dos serviccedilos disponibilizados (SAFIRA)
Minha maior preocupaccedilatildeo eacute a de que os alunos entendam o passado reflitam no presente e construam o futuro Eacute preciso pensar temporalmente cronologicamente sobre o hospital do passado que natildeo curou ningueacutem Rever esse modelo no presente para a construccedilatildeo de uma rede mais humanizada e racional para o futuro E isso vai depender muito do modo como isso eacute passado a eles (alunos) Pretendo natildeo defender uma ou outra linha pois sinto que nem tanto ao mar nem tanto a terra Deixemos as paixotildees um pouco de lado e reflitamos sobre o melhor para o paciente Os serviccedilos abertos satildeo essenciais mas o hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
Parafraseando o poeta Antonio Machado quando este diz que ―ao caminhante eacute que natildeo haacute caminho pois este se faz ao caminhar percebemos bem o que nos ensina o processo de reforma da psiquiaacutetrica no Brasil sobretudo em nosso Estado Tal processo natildeo nos foi dado construiacutedo e sobre o qual apenas fariacuteamos conjeturas Podemos observar nos relatos que o novo modelo estaacute em construccedilatildeo em nosso Estado O modelo assistencial que coexiste com o novo eacute tambeacutem exigido a se adequar aos novos tempos O saber historicamente construiacutedo de hegemonia meacutedica de assistecircncia estritamente centrada no biologicismo na internaccedilatildeosegregaccedilatildeo e medicaccedilatildeo eacute chamado a se reformarlsquo e a mudar os profissionais nele inseridos
Eis o principal desafio dos docentes contribuir no processo de mudanccedila constituindo-se como sujeitos neste processo formando e se informando para os novos tempos de incerteza A formaccedilatildeo profissional precisa estar em sintonia com os tempos da assistecircncia A direccedilatildeo do processo de formaccedilatildeo profissional estaacute exigindo que ao ensino seja agregado o trabalho de pesquisa para a produccedilatildeo de novos saberes e a consolidaccedilatildeo dos processos em curso Os docentes no HAA podem se constituir em novos atores contribuindo com mudanccedilas na assistecircncia prestada ao constituir um coletivo interprofissional e interinstitucional lanccedilando matildeo do desafio de criar algo novo que faccedila com que o HAA possa se constituir em um lugar de excelecircncia em um laboratoacuterio onde os proacuteprios docentes se constituiratildeo em sujeitos e objetos de ensino e aprendizagem
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
ldquoSoacute se pode viver perto do outro e conhecer outra pessoa
sem perigo de oacutedio se a gente tem amor
Qualquer amor jaacute eacute um pouquinho de sauacutede um descanso na
loucurardquo (JOAtildeO GUIMARAtildeES ROSA)
O que se pode depreender apoacutes uma longa empreitada eacute que apesar do
momento histoacuterico brasileiro de transiccedilatildeo de modelos como vistos no 1ordm capiacutetulo do
hospitalocecircntrico - segregador para o comunitaacuterio ndash considerado cidadatildeo ou
centrado nos Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial pudemos identificar a persistecircncia
das contradiccedilotildees pela coexistecircncia do velho e do novolsquo na formaccedilatildeo profissional O
hospital psiquiaacutetrico permanece como central na formaccedilatildeo profissional dos discentes
como prioriza as Portarias Ministeriais e a direccedilatildeo das IES nas seleccedilotildees dos campos
de estaacutegio
Neste sentido a conduccedilatildeo da formaccedilatildeo por seu proacuteprio loacutecus prioritaacuterio
tem por eixo a patologia o momento de agudizaccedilatildeo dos sintomas da enfermidade
haja vista que as accedilotildees dos hospitais em termos de reabilitaccedilatildeo psicossocial satildeo
secundarizada e em certas circunstacircncias inexistente Ainda a observaccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos sintomas satildeo centrais a leitura da cliacutenica tradicional
predomina Poucos docentes trouxeram agrave cena no momento de seu depoimento a
discussatildeo da cliacutenica ampliada ou cliacutenica da reforma mais enfatizada nas discussotildees
do trabalho em equipe nas exigecircncias que faz o novo paradigma acerca das
alteraccedilotildees no processo de trabalho do trabalho em conjunto entre as diferentes
categorias profissionais orientadas para um mesmo objetivo e para as necessidades
integrais da pessoa com transtorno mental
Todos os docentes tecircm uma leitura criacutetica do cotidiano do HAA em termos
ambientais culturais e assistenciais indicando inclusive as limitaccedilotildees que coloca
como espaccedilo de formaccedilatildeo de um profissional em sauacutede mental que eacute exigido a se
apresentar com um novo perfil A contradiccedilatildeo baacutesica se apresenta se apresenta na
observaccedilatildeo de um docente quando identificando as vantagens e desvantagens
desta instituiccedilatildeo como um espaccedilo de formaccedilatildeo explicita nela se vecirc tudo o que o
futuro profissional natildeo deve fazerlsquo Ou seja eacute uma formaccedilatildeo profissional natildeo
afirmativa Inicia-se pela negaccedilatildeo do existente todavia o que fica evidenciado eacute um
distanciamento entre a docecircnciao ensino e a assistecircncia Pareceu-nos haver certo
conformismo com a instituiccedilatildeo tal como se apresenta A mensagem subliminar que
ficou foi que haacute criacuteticas a serem feitas mas o que acontece com a assistecircncia natildeo eacute
da alccedilada do docente nem do ensino Neste sentido pouca problematizaccedilatildeo
emergiu por exemplo a partir da funccedilatildeo do HAA como hospital escola Apenas um
docente falou desta funccedilatildeo colocando que sua expectativa era que esse espaccedilo
fosse o espaccedilo da ―excelecircncia um laboratoacuterio de vivecircncias
O novo predomina na retoacuterica Na praacutetica docente figura como algo da
teoria ou da histoacuteria das poliacuteticas de sauacutede mental no Brasil mas de uma histoacuteria
alheia ao que acontece no Piauiacute de modo geral por exemplo os princiacutepios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que ainda figuraram como algo secundaacuterio e agrave parte das
mudanccedilas em curso
Ilustrativo deste fato foi narrado em um evento de comemoraccedilatildeo dos 20
anos da luta antimanicomial promovido pelo Conselho Regional de Psicologia no dia
31 de maio de 2007 realizado no Auditoacuterio da FACIME quando uma psicoacuteloga que
era coordenadora de um Caps do interior do Piauiacute disse que tudo que sabia sobre
CAPS aprendeu na praacutetica natildeo na sua faculdade concluiacuteda em 2003 ou seja bem
recentemente Informava que nada sabia sobre o SUS sobre o que seria um
municiacutepio com gestatildeo plena sobre consoacutercios entre municiacutepios
Um supervisor de CAPS de Fortaleza no mesmo evento informava que
as praacuteticas nos CAPS encontram-se ―despolitizadas e desideologizadas isto eacute os
profissionais natildeo conseguem entender a dimensatildeo do novo modelo Exemplificava
dizendo que muitos entendiam trabalho de grupo como aplicaccedilatildeo de dinacircmica de
grupo ou seja como uma accedilatildeo teacutecnica Vale lembrar que muitos dos profissionais
dos CAPS tem nesta modalidade assistencial seu primeiro emprego sendo receacutem
formados
Entatildeo a formaccedilatildeo profissional estaacute sendo efetivada apesar de mais de
15 anos de dinamizaccedilatildeo do processo de reformulaccedilatildeo do modelo assistencial
brasileiro de maneira dissociada daquilo que seria o novo
Por sua vez os CAPS natildeo comportariam pela proacutepria filosofia deste
serviccedilo um ensino que natildeo fosse singularizado
A direccedilatildeo do HAA tem permitido o ingresso do docente com no maacuteximo
oito discentes mas a forma como vai se dar este ensino acaba ficando a cargo de
cada docente que natildeo tem supervisatildeo nem monitoramento de nenhuma instacircncia
Observou-se a ausecircncia de um sistema de garantias institucionais de certas
diretrizes para que sobretudo os estaacutegios e o contato direto com as pessoas com
transtorno mental em tratamento na instituiccedilatildeo tivessem seus direitos preservados
Como forma de colocar o aluno em sintonia com os novos processos
alguns docentes timidamente ainda tentam apresentar os novos serviccedilos da
reforma muito mais para conhecimento dos alunos do que como campo efetivo de
praacuteticas
A maioria dos docentes reconhece que haacute uma distacircncia entre a teoria o
que ensinam como trajetoacuteria de exclusatildeo de cidadania rumo ao reconhecimento dos
direitos das pessoas com transtornos mentais e a praacutetica efetivada em um modelo
institucional que historicamente eacute identificado com a segregaccedilatildeo e com a suspensatildeo
da cidadania
Se formamos para o futuro se haacute de fato nossa contribuiccedilatildeo educacional nesse
sentido esta jaacute deveria incorporar em seus alicerces os novos modelos assistenciais
Pressupotildee-se que o bdquonovo‟ modelo assistencial reformista eacute o futuro campo empiacuterico destes
novos profissionais porque apresentaacute-los e mantecirc-los no bdquovelho‟ modelo
A formaccedilatildeo criacutetica-reflexiva deve motivar toda a formaccedilatildeo profissional em um
hospital escola o local de saber que tenha como principal objetivo formar um profissional
orientado para o questionamento para a reflexatildeo na accedilatildeo capaz de problematizar e evitar o
conformismo e agrave adaptaccedilatildeo agraves estruturas agrave compartimentalizaccedilatildeo do saber e que somente
contribui para a ineacutercia de nosso modelo assistencial que se quer humanista O compromisso
de uma instituiccedilatildeo de ensino e de todos que nela atuam como formadores independentemente
de sua graduaccedilatildeo ou titulaccedilatildeo deve ter como eixo integrador a pessoa com transtorno mental e
todo seu contexto biopsicossocial contemplando suas necessidades e seus direitos na
perspectiva de consolidaccedilatildeo de uma nova cidadania para este segmento
Entendemos que a transformaccedilatildeo das accedilotildees somente se consolidaraacute se forem
prementes e constantes as dinacircmicas de modificaccedilotildees nas concepccedilotildees de mundo sociedade e
homem de todos os sujeitos envolvidos no processo Tais transformaccedilotildees exigem do docente
uma tomada de posiccedilatildeo clara sobre a conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no espaccedilo do
hospital escola psiquiaacutetrico pois esta natildeo pode prescindir da necessidade de se fazer escolhas
e assumir o ocircnus desta opccedilatildeo natildeo transgredindo valores e princiacutepios teoacutericos norteadores de
um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que para ser viaacutevel requer a accedilatildeo de profissionais concretos
dispostos a intervir na realidade social por desfrutarem de instrumentos teoacuterico-poliacutetico-
epistemoloacutegicos que os coloquem em condiccedilatildeo privilegiada para enfrentar os desafios que satildeo
propostos extraindo dela as vantagens e usando-a em favor do homem e da humanidade
num plano eacutetico-pedagoacutegico inequiacutevoco
O processo educacional concebe o modo de entender e fazer a educaccedilatildeo de como
ele eacute trabalhado em sala de aula e nos espaccedilos fora dela afinal todos estes constituem espaccedilos
de interaccedilatildeo entre professores e alunos Eacute inevitaacutevel saber o ldquopara que e para quemrdquo estamos
construindo formaccedilatildeo fato que natildeo nos pareceu central nos depoimentos dos docentes
entrevistados
Toda relaccedilatildeo pedagoacutegica pressupotildee uma relaccedilatildeo de poder o que nem sempre eacute
explicitado neste processo
A accedilatildeo educativa pode ser usada como meio de dominaccedilatildeo ou libertaccedilatildeo dos
indiviacuteduos Os discentes em formaccedilatildeo se apropriam do saber produzido sistematizado seja
este positivo ou natildeo cabe-nos entatildeo transformar este saber de forma significativa em um
instrumento de cidadania instruindo-os para a compreensatildeo da permanente interdependecircncia
existente entre as dimensotildees bioloacutegicas psicoloacutegicas e soacutecio-ambientais do processo sauacutede-
doenccedila a fim de trabalhar melhor a prevenccedilatildeo e a promoccedilatildeo da sauacutede bem como de
desenvolver praacuteticas mais humanizadas nas formas de lidar com o paciente Como promover
estas dimensotildees no acircmbito do hospital psiquiaacutetrico da intervenccedilatildeo da crise
No atual processo de formaccedilatildeo profissional desenvolvido pelos docentes
dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina pesquisados no
Hospital Areolino de Abreu observamos duas questotildees curriculares nas accedilotildees
docentes desempenhadas a primeira eacute que a sauacutede mental eacute sobrepujada pela
psiquiatria e nesse liame a concepccedilatildeo de sauacutede como eixo integrador das accedilotildees
permanece apenas na retoacuterica Ou seja o docente dirige a formaccedilatildeo sobre
enfermidade sobre o momento criacutetico da crise e natildeo com a pessoa com transtorno
mental na comunidade fora desta condiccedilatildeo A segunda observaccedilatildeo adveacutem dos
modos de inserccedilatildeo das categorias profissionais neste processo e de sua atuaccedilatildeo em
descompasso muitas vezes em sentido hirto aqueacutem de qualquer processo de inter
ou transdisciplinaridade se configurando assim apenas como multiprofissionais
A maioria dos docentes que atuam no hospital escola psiquiaacutetrico e nele formam
seus alunos parece natildeo investir numa leitura complexa do processo sauacutede-doenccedila e da
consequumlente incorporaccedilatildeo de profissionais de outras aacutereas na preocupaccedilatildeo por esse processo
dado o caraacuteter multifacetado e processual da temaacutetica Sabemos que esse eacute um processo que
envolve bem mais que o campo cientiacutefico de relaccedilotildees o campo poliacutetico e as discutidas
relaccedilotildees de poder conflitos e disputas associados aos acontecimentos histoacutericos cultural e ao
poder simboacutelico acumulados entre os seus distintos atores conferindo-lhes graus distintos de
legitimidade
Uma concreta accedilatildeo docente implicaria o desenvolvimento de uma maior
sensibilizaccedilatildeo entre os estudantes sobre os aspectos psicossociais filosoacuteficos e
eacuteticos aleacutem dos puramente teacutecnicos relacionados com as praacuteticas de sauacutede nas
quais estatildeo envolvidos Eacute necessaacuterio um equiliacutebrio entre a capacitaccedilatildeo cientiacutefica e
uma formaccedilatildeo humaniacutestica que privilegie uma visatildeo abrangente e multifacetada de
sauacutede bem como a sensibilidade no processo de lidar com a realidade psicossocial
das pessoas que precisaratildeo dos serviccedilos profissionais inclusive quando retornarem
a seus territoacuterios de gestatildeo da vida cotidiana
O desenvolvimento do processo de formaccedilatildeo profissional necessita de um espaccedilo
para o desenvolvimento de ideacuteias valores e concepccedilotildees desenvolvidas em funccedilatildeo de
condicionantes natildeo apenas acadecircmicos mas econocircmicos poliacuteticos sociais e culturais E
dentro desta axiomaacutetica considera-se que concepccedilotildees e praacuteticas de sauacutede humanizadas e
comprometidas socialmente satildeo mais provaacuteveis de surgirem em espaccedilos humanizados
ademais o hospital psiquiaacutetrico da forma como foi criticado e diagnosticado pelos docentes
natildeo deveria exercer essa hegemonia no campo de formaccedilatildeo Eacute necessaacuterio portanto natildeo
apenas uma reformulaccedilatildeo estrutural mas tambeacutem conceitual e ideoloacutegica desse processo ir
aleacutem de impressotildees gerais ou apreensotildees fragmentadas do que fazer afinal adotar um bom
conceito eacute apenas o princiacutepio da jornada Isto eacute o HAA precisa ser repensado como um
espaccedilo de formaccedilatildeo profissional pelos diferentes atores que conduzem este processo e fazem
uso desta sua funccedilatildeo
Longe de qualquer niilismo entretanto nos permitimos evidenciar que natildeo
existem comportamentos ou accedilotildees separadas dos processos de significaccedilatildeo e do sentido que
os agentes sociais fazem de suas experiecircncias e condiccedilotildees de vida Assim chegamos ao outro
ponto evidenciado no nosso trabalho e que se constitui como um dos mais fortes obstaacuteculos agrave
implementaccedilatildeo das Diretrizes Curriculares na forma almejada pela lei a dicotomia entre
teoria e praacutetica ou entre ensino e serviccedilo assim como a dificuldade de avaliaccedilatildeo de
competecircncias profissionais para efeito de certificaccedilatildeo educacional
A efetiva integraccedilatildeo entre os processos de ensino-aprendizagem e de produccedilatildeo de
serviccedilos eacute ademais um requisito indispensaacutevel para o desenvolvimento de competecircncias
profissionais meio de cultura insubstituiacutevel para germinaccedilatildeo de praacuteticas adequadas de
avaliaccedilatildeo dessas mesmas competecircncias O anuacutencio de mudanccedilas pairou no ar em cada
entrevista e qualquer mudanccedila vai depender sobremaneira do engajamento e criatividade dos
atores envolvidos nos processos educacionais e de produccedilatildeo de serviccedilos bem como do
intercacircmbio e da interaccedilatildeo entre todos eles
Premissas do tipo ― mas na praacutetica o que figura como uma
constataccedilatildeo pouco produtiva ou ainda ―faccedila como eu digo mas natildeo faccedila como eu
faccedilo contradiz o que se postula na atualidade onde cada pessoa envolvida em
determinado processo social tem que se constituir em sujeito transformador de suas
realidades Urge uma formaccedilatildeo profissional criacutetica natildeo apenas no discurso mas com
um consequumlente compromisso com o usuaacuterio da assistecircncia e com os princiacutepios
defendidos em sala de aula Um aluno criacutetico e reflexivo natildeo ousaria acreditar nos
efeitos de uma formaccedilatildeo sustentada apenas em retoacuterica conceitual Natildeo lhe
escaparia a contradiccedilatildeo entre as praacuteticas efetivadas e discursos proferidos
Afinal haacute que se superar a distinccedilatildeo entre teoria e praacutetica rumo agrave
construccedilatildeo de uma praacutexis um repensar e enlace permanente entre teoria e praacutetica
de determinados contextos histoacutericos e conjunturais que envolvam a todos como
sujeitos dos processos de construccedilatildeo de algo novo Muitas vezes o que
vivenciamos satildeo inuacutemeras contradiccedilotildees envoltas muitas vezes em um amontoado
de boas intenccedilotildees no miacutenimo inoacutecuas do ponto de vista de uma real transformaccedilatildeo
Um dos equiacutevocos mais frequumlentes eacute a proposiccedilatildeo de inovaccedilotildees nas praacuteticas de
ensino concebidas como tentativas de evidenciar avanccedilos O que elas escondem
entretanto eacute a manutenccedilatildeo das concepccedilotildees anteriores que permanecem vivas e
determinando a loacutegica da formaccedilatildeo Timidamente haacute sinais de luta tentando romper
tal loacutegica poreacutem o ensino e uma praacutetica criacuteticos vatildeo precisar percorrer ainda um
longo caminho repleto de atalhos e armadilhas ateacute lograr algum impacto na
formaccedilatildeo profissional
Para produzir o novo eacute indispensaacutevel que a docecircncia natildeo se limite ao
ensino e agraves suas dimensotildees tecnicistas Uma accedilatildeo poliacutetica e conjunta entre os
docentes e a direccedilatildeo do HAA seria produtiva para a assistecircncia e para a formaccedilatildeo
profissional O incremento da pesquisa e da extensatildeo poderia produzir algo
diferente O fato de alguns docentes serem tambeacutem profissionais do HAA pode
facilitar a construccedilatildeo de novos processos sociais
A interlocuccedilatildeo entre os docentes e os profissionais do HAA poderia ser
uma fonte de construccedilatildeo de novas praacuteticas
Lamentavelmente concluiacutemos nossa anaacutelise identificando que a nosso ver
ainda natildeo houve uma ressignificaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no acircmbito do Hospital
Psiquiaacutetrico Embora hegemonicamente a formaccedilatildeo ainda se centre em tal
instituiccedilatildeo ela ainda tem que ser repensada no contexto da reforma psiquiaacutetrica
tendo em vista que as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede apontam para a diminuiccedilatildeo
de sua importacircncia
Os depoimentos dos docentes indicaram a necessidade de um repensar
da funccedilatildeo do HAA como espaccedilo de formaccedilatildeo profissional o que ainda estaacute por ser
feito Acreditamos que para tal haacute que haver empenho de cada docente em
particular da direccedilatildeo do HAA e dos gestores dos curriacuteculos das IES Esperamos que
este trabalho fornecesse subsiacutedios para tanto
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daacute outras providecircncias
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Dispotildee sobre as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduaccedilatildeo em
enfermagem medicina e nutriccedilatildeo e daacute outras providecircncias
______ ______ ______ Conselho Nacional de Educaccedilatildeo Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior
Portaria Interministerial no 1000 de 15 de abril de 2004 Dispotildee sobre a certificaccedilatildeo dos
Hospitais de Ensino e daacute outras providecircncias
______ ______ ______ ______ ______ Portaria Interministerial no 1005 de 27 de maio
de 2004 Dispotildee sobre a documentaccedilatildeo obrigatoacuteria para a certificaccedilatildeo dos Hospitais de
Ensino e daacute outras providecircncias
______ ______ ______ ______ ______ Portaria Interministerial no 1006 de 27 de maio
de 2004 Dispotildee sobre o Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino e daacute
outras providecircncias
______ ______ ______ ______ ______ Portaria Interministerial no 2118 de 03 de
novembro de 2005 Dispotildee sobre a cooperaccedilatildeo teacutecnica na formaccedilatildeo e desenvolvimento de
recursos humanos na aacuterea de sauacutede e daacute outras providecircncias
______ ______ ______ ______ ______ Resoluccedilatildeo CNECES no 04 de 07 de novembro de
2001 Dispotildee sobre as Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Medicina e daacute
outras providecircncias
______ ______ ______ ______ ______ Resoluccedilatildeo CNECES no 08 de 07 de maio de
2004 Dispotildee sobre as Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Psicologia e daacute
outras providecircncias
______ ______ ______ ______ ______ Resoluccedilatildeo CNECES no 15 de 13 de marccedilo de
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LUCIacuteOLA GALVAtildeO GONDIM CORREcircA FEITOSA
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO DO SIGNO
ALIENISTA A UMA POSSIacuteVEL (RE) SIGNIFICACcedilAtildeO NO CONTEXTO DA
REFORMA PSIQUIAacuteTRICA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Curso de Mestrado em
Poliacuteticas Puacuteblicas da Universidade Federal do Piauiacute
como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Poliacuteticas Puacuteblicas sob a orientaccedilatildeo da
Profa Dr
a Luacutecia Cristina dos Santos Rosa
UFPI
TERESINA 2007
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO DO SIGNO
ALIENISTA A UMA POSSIacuteVEL (RE) SIGNIFICACcedilAtildeO NO CONTEXTO DA
REFORMA PSIQUIAacuteTRICA
LUCIacuteOLA GALVAtildeO GONDIM CORREcircA FEITOSA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado submetida ao Curso de Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas do Centro de
Ciecircncias Humanas e Letras da Universidade Federal do Piauiacute na aacuterea de Concentraccedilatildeo
Estado e Poliacuteticas Puacuteblicas
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Profa Dr
a Luacutecia Cristina dos Santos Rosa ndash UFPI
Orientadora e Presidente
___________________________________________________
Examinador
___________________________________________________
Examinador
TERESINA 2007
Reuacutene as energias beneacuteficas que se encontram disponiacuteveis e com elas
impregna o teu ser e a tua accedilatildeo
Dessa maneira equilibraraacutes um pouco da desarmonia que se avoluma
no mundo
Lembra-te de que maior alcance do que o falar tem o viver mais
liacutempida do que as palavras claras eacute a accedilatildeo correta
Tua vida deve ser tua mensagem
Teu trabalho eacute servir em silecircncio
Teu instrumento a entrega
Teu campo de labor a vida interna
Tuas sementes as chispas da luz latente em teu ser
Recebeste as chaves para iniciar nova jornada
Adianta os passos pois tens as becircnccedilatildeos dos ceacuteus por tua pureza de
intenccedilotildees
Joseacute Trigueirinho Neto
A DEUS onipotente onipresente e onisciente em nossas vidas pelo
dom da vida e amor incondicional
A Maria matildee castiacutessima indeleacutevel em nossa proteccedilatildeo e guarda seja
sempre presenccedila constante em nosso lar e em nossas vidas
Ao Alan esposo e amigo de todas as horas amor presente em minha
vida pelo carinho apoio e dedicaccedilatildeo que iluminam a minha vida
Amo vocecirc
AGRADECIMENTOS
Ao meu avocirc Antonio Urbano Cavalcante Gondim (in memoriam) que neste
ano partiu mas que em vida sempre demonstrou confianccedila em minha
capacidade e sempre me fez forte quando precisei Sua histoacuteria de vida eacute
exemplo de dedicaccedilatildeo benevolecircncia amor humildade e resignaccedilatildeo
Ao meu avocirc Antonio Diomedes Galvatildeo (in memoriam) manso e humilde de
coraccedilatildeo que muito me ensinou com sua simplicidade seu sorriso ficaraacute para
sempre comigo
Aos meus pais Francisco Antonio Urbano Sales Gondim e Maria Margareth
Galvatildeo Gondim pela vida estiacutemulo e confianccedila
Aos meus irmatildeos Liacutegia e Anderson pela amizade e risos contagiantes
A minha orientadora Dra Luacutecia Cristina dos Santos Rosa que iluminou meu
caminho com suas saacutebias orientaccedilotildees e me fez aprender muito com suas
leituras e seu conhecimento
Ao Professor Dr Francisco de Oliveira Barros Juacutenior pela valorosa
contribuiccedilatildeo no Exame de Qualificaccedilatildeo e pelas competentiacutessimas aulas
ministradas que produziram em mim uma bdquosede de saber‟ o que contribuiu
para o meu crescimento
A Dra Judite Oliveira Lima Albuquerque e a Dra Liacutedya Tolstenko Nogueira
exemplos e estiacutemulos desde os tempos de graduaccedilatildeo pelo apoio incentivo
exemplo suavidade e reconhecimento Em muitos momentos me espelho em
vocecircs e nos saacutebios conselhos que sempre dirigiram a mim muitas vezes em tom
maternal
A minha amiga Maacutercia Milanecircs pela amizade e companheirismo presente em
todos os momentos
Agrave Universidade Federal do Piauiacute e agrave Coordenaccedilatildeo do Mestrado em Poliacuteticas
Puacuteblicas pela oportunidade e pelos saberes adquiridos em mais essa jornada
Aos Professores Doutores do Mestrado em Poliacuteticas PuacuteblicasUFPI Rosaacuterio Silva
Dione Moraes Simone Guimaratildees Guiomar Passos e Maria D‟Alva pelas aulas e
discussotildees em Poliacuteticas Puacuteblicas aprendi muito com vocecircs
A Faculdade Integral Diferencial ndash FACID em especial ao Professor Paulo
Raimundo Machado Vale e Dra Maria Joseci Lima Cavalcante Vale pelo apoio
em prol do conhecimento
A Dra Maacutercia Astrecircs Fernandes Diretora do Hospital Areolino de Abreu ndash HAA
pelo apoio e atenccedilatildeo sempre disponibilizando o material solicitado o que foi
indispensaacutevel para a pesquisa
Aos companheiros do Mestrado em Poliacuteticas PuacuteblicasUFPI Tacircnia Elvira Maria
Helena Ediacutelson Derivaldo Iacuteris Lourdes Iolanda Manuela e Giovana pelo
conviacutevio harmonioso e pela oportunidade de fazer novas amizades
A Neila Palaacutecios sempre dedicada e atenciosa em todas as solicitaccedilotildees
A Professora Mestre Adriana da Cunha Menezes Parente pelas preciosas
contribuiccedilotildees na construccedilatildeo deste estudo
A Professora Doutora Ana Valeacuteria Marques Fortes Lustosa pela contribuiccedilatildeo no
Exame de Qualificaccedilatildeo
Aos participantes do estudo pela disponibilidade ao conduzirem as entrevistas
Aos meus alunos do Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem (Faculdade Integral
DiferencialFACID e Universidade Federal do PiauiacuteUFPI) por se constituiacuterem
no fruto de um grande desafio a formaccedilatildeo profissional na aacuterea de Sauacutede
Mental
Ao cidadatildeo que vive com algum transtorno mental e seu cuidador estamos
plantando sementes no Rompimento dos Muros atraveacutes da Humanizaccedilatildeo
continuamos buscando caminhos
SUMAacuteRIO
Lista de Siglas
Resumo
Abstract
APRESENTACcedilAtildeO
CAPIacuteTULO 1
OS TEMPOS E AS FUNCcedilOtildeES DO HOSPITAL GERAL E DO HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO NA SOCIEDADE MODERNA
11 Protoformas do hospital geral contemporacircneo
12 Emergecircncia e desenvolvimento do hospital geral contemporacircneo
13 O surgimento e as transformaccedilotildees do hospital psiquiaacutetrico no mundo Ocidental
131 Emergecircncias das reformas psiquiaacutetricas no Poacutes Segunda Guerra Mundial
14 A emergecircncia do modelo hospitalocecircntrico no Brasil
141 Gecircnese e desenvolvimento histoacuterico do modelo hospiciocecircntrico no Brasil e no
Piauiacute
CAPIacuteTULO 2
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL E A CLIacuteNICA DA REFORMA O HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO AINDA COMO LOacuteCUS DOS SABERES E DAS PRAacuteTICAS
DE ENSINO
21 Os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede
211 As expressotildees paradigmaacuteticas do relatoacuterio flexneriano e do SUS
212 Diretrizes curriculares e formaccedilatildeo profissional
22 Desvelando a cliacutenica da reforma
CAPIacuteTULO 3
TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA
31 Eixos teoacuterico-metodoloacutegicos da pesquisa
32 O campo da pesquisa e a pesquisa de campo
321 Organizaccedilatildeo dos protocolos cientiacuteficos e eacuteticos
322 Os sujeitos envolvidos no estudo
33 Procedimentos para a coleta e registro das informaccedilotildees construindo
instrumentos para a anaacutelise
34 O surgimento das categorias e a anaacutelise das informaccedilotildees clarificando o objeto
de estudo
20
27
31
34
39
40
58
59
72
90
100
106
108
108
112
113
CAPIacuteTULO 4
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL AREOLINO DE ABREU
MANEIRAS DE PENSAR MANEIRAS DE AGIR
41 O hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino
42 A equipe multiprofissional como egreacutegora salutar
43 A construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS E APEcircNDICES
118
131
143
155
162
LISTA DE SIGLAS
ACSM ndash PI ndash Associaccedilatildeo Comunitaacuteria de Sauacutede Mental do Piauiacute
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
AMA ndash Associaccedilatildeo Meacutedica Americana
AMRP ndash Associaccedilatildeo Mundial de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial
CAPES ndash Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
CAPS ndash Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CCS ndash Centro de Ciecircncias da Sauacutede
CELAM ndash Conselho Episcopal Latino-Americano
CEO ndash Centro Especializado em Odontologia
CES ndash Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior
CLT ndash Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho
CNE ndash Conselho Nacional de Educaccedilatildeo
CNRM ndash Comissatildeo Nacional de Residecircncia Meacutedica
DCN ndash Diretrizes Curriculares Nacionais
DEGERTS ndash Departamento de Gestatildeo e da Regulaccedilatildeo do Trabalho em Sauacutede
DEGES ndash Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede
DINSAM ndash Divisatildeo Nacional de Sauacutede Mental
ENADE ndash Exame Nacional de Desempenho de Estudantes
FACID ndash Faculdade Integral Diferencial
FAMEPI ndash Faculdade de Medicina do Piauiacute
FESPI ndash Fundaccedilatildeo de Ensino Superior do Piauiacute
FIDEPS ndash Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa
FUFPI ndash Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute
HAA ndash Hospital Areolino de Abreu
HDTNP ndash Hospital de Doenccedilas Tropicais Dr Nathan Portella
HGV ndash Hospital Getuacutelio Vargas
HILP ndash Hospital Infantil Luciacutedio Portella
IAP ndash Instituto de aposentadoria e Pensatildeo
IAPM ndash Instituto de Aposentadoria e Pensotildees dos Mariacutetimos
IAPRS ndash Associaccedilatildeo Internacional dos Serviccedilos de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IES ndash Instituiccedilatildeo de Ensino Superior
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e Previdecircncia Social
INEP ndash Instituto Nacional de Estudos Pedagoacutegicos
INSS ndash Instituto Nacional de Seguridade Social
LBHM ndash Liga Brasileira de Higiene Mental
LDB ndash Lei de diretrizes e Bases da Educaccedilatildeo Superior
MDER ndash Maternidade Dona Evangelina Rosa
MEC ndash Ministeacuterio da Educaccedilatildeo
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
MTSM ndash Movimento dos Trabalhadores em Sauacutede Mental
NOVAFAPI ndash Faculdade de Sauacutede Ciecircncias Humanas e Tecnoloacutegicas do Piauiacute
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PNASH ndash Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos Hospitalares
PPC ndash Projeto Pedagoacutegico de Curso
PRH ndash Programa de Reestruturaccedilatildeo Hospitalar
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PSMC ndash Programa de Sauacutede Mental Comunitaacuteria
PTM ndash Portador de Transtorno Mental
SESAPI ndash Secretaria de Sauacutede do Piauiacute
SESU ndash Secretaria de Ensino Superior
SGTES ndash Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo na Sauacutede
SINAES ndash Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da Educaccedilatildeo Superior
SNDM ndash Serviccedilo Nacional de Doenccedilas Mentais
SRT ndash Serviccedilo de Residecircncia Terapecircutica
SUDS ndash Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UESPI ndash Universidade Federal do Piauiacute
UFMG ndash Universidade Federal de Minas Gerais
UFPI ndash Universidade Federal do Piauiacute
RESUMO
FEITOSA Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Formaccedilatildeo Profissional no Hospital
Psiquiaacutetrico do signo alienista a uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma
psiquiaacutetrica 2007 173p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas) ndash Centro de Ciecircncias
Humanas e Letras Universidade Federal do Piauiacute Teresina 2007
Apesar de todas as conquistas do Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira no
redirecionamento do modelo assistencial psiquiaacutetrico brasileiro o modelo hospitalocecircntrico
persiste como modalidade hegemocircnica de atenccedilatildeo e ensino Teoricamente prevalece a leitura
negativa dessa organizaccedilatildeo que para Goffman (1996) eacute uma instituiccedilatildeo total para Foucault
(1978) eacute uma instituiccedilatildeo que tem por tarefa aniquilar o natildeo ser (da loucura) e para Basaglia
(1985) eacute uma instituiccedilatildeo de violecircncia Essa visatildeo ganha aceitaccedilatildeo ateacute mesmo de organismos
internacionais como a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede que a visibilizam pelos seus
aspectos iatrogecircnicos e violadores de direitos humanos Historicamente eacute impossiacutevel negar
essa fase cruel repressora controladora e violadora dos hospitais psiquiaacutetricos Nesta
perspectiva o presente estudo partiu da seguinte indagaccedilatildeo como eacute possiacutevel implementar a
formaccedilatildeo profissional baseada na reforma psiquiaacutetrica tendo por campo de praacutetica de estaacutegio
de pesquisa e de ensino o hospital psiquiaacutetrico Tem por objetivo compreender como se daacute a
formaccedilatildeo profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA e inventariar as preocupaccedilotildees centrais inseridas no cotidiano de
praacutetica docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos pela Reforma Psiquiaacutetrica
descrevendo as possiacuteveis contribuiccedilotildees da praacutetica docente na concretizaccedilatildeo da reforma
psiquiaacutetrica a partir das praacuteticas no HAA A metodologia adotada foi qualitativa e as
estrateacutegias de campo empregadas nesse estudo de caso foram a entrevista focada na
experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica dos sujeitos da pesquisa complementada pelas teacutecnicas de
observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo participante O periacuteodo de coleta das informaccedilotildees ocorreu nos
meses de agosto a dezembro de 2006 O campo empiacuterico focou o Hospital Areolino de Abreu
um hospital escola puacuteblico estadual referecircncia da assistecircncia e do ensino em psiquiatria no
Piauiacute para os cursos de enfermagem serviccedilo social psiquiatria e psicologia de cinco
instituiccedilotildees de ensino superior Constituiacuteram-se como sujeitos da pesquisa 06 docentes de 04
categorias profissionais distintas A anaacutelise das informaccedilotildees aponta as contradiccedilotildees
vivenciadas no cotidiano da formaccedilatildeo profissional pelos docentes e a nosso ver ainda natildeo
houve uma ressignificaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no acircmbito do Hospital Psiquiaacutetrico
Embora hegemonicamente a formaccedilatildeo ainda se centre em tal instituiccedilatildeo ela ainda tem que ser
repensada no contexto da reforma psiquiaacutetrica tendo em vista que as diretrizes do Ministeacuterio
da Sauacutede apontam para a diminuiccedilatildeo de sua importacircncia Os depoimentos dos docentes
indicaram a necessidade de um repensar da funccedilatildeo do HAA como espaccedilo de formaccedilatildeo
profissional o que ainda estaacute por ser feito Acreditamos que para tal haacute que haver empenho
de cada docente em particular da direccedilatildeo do HAA e dos gestores dos curriacuteculos das IES
PALAVRAS-CHAVES Formaccedilatildeo profissional Hospital psiquiaacutetrico Reforma psiquiaacutetrica
ABSTRACT
FEITOSA Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Professional formation in the Psychiatric
Hospital of the alienist sign to possible meaning in the context of the psychiatric
reform 2007 173p Thesis (Master in Public Politics) - Center of Languages and Human
Sciences Federal University of Piauiacute Teresina 2007
Although all the conquests of the Movement of the Brazilian Psychiatric Reformation in the
new direction of the assistance model psychiatric Brazilian the hospital center model persist
as hegemonic modality of attention and education Theoretically the negative reading prevails
of this organization that for Goffman (1996) is a total institution for Foucault (1978) it is an
institution that has for task to verwhelm not to be (of madness) and for Basaglia (1985) it is a
violence institution This vision gains acceptance of international organisms even though as
the Organization Panamerican de Health that appearance it for its doctor behavior and
violating aspects of human rights The history is impossible to deny this cruel repression
phase controller and violator of the psychiatric hospitals In this perspective the present study
it left of the following investigation how it is possible to implement the established
professional formation in the psychiatric reform having for field of practical of period of
training of research and education the psychiatric hospital It has for objective to understand
as if it gives the professional formation of the learning of superior level having as base the
estimated ones of the psychiatric reform in the HAA and to inventory the concerns inserted
central offices in the daily one of practical professor in terms of approach to the objectives
considered for the Psychiatric Reformation describing the contributions of the practical
professor in the concretion of the psychiatric reform from the practical ones in the HAA The
adopted methodology was qualitative and the used strategies of field in this study of case had
been the interview focus in the didactic-pedagogical experience of the citizens of the research
complemented for the techniques of direct comment and participant comment The period of
collection of the information occurred in the august months december of 2006 The empirical
field focus the Hospital Areolino de Abreu a hospital state public school reference of the
assistance and education in psychiatry in the Piauiacute for the courses of nursing social service
psychiatry and psychology of five institutions of superior education 06 professors of 04
distinct professional categories had consisted as citizens of the research The analysis of the
information points the contradictions lived deeply in the daily one of the professional
formation for the professors and ours to see still it did not have a new meaning of the
professional formation in the scope of the Psychiatric Hospital Although hegemony the
formation still if centers in such institution it still it has that to be rethink in the context of the
psychiatric reform in view of that the lines of direction of the Health department point with
respect to the reduction of its importance The depositions of the professors had indicated the
necessity of one to rethink of the function of the HAA as space of professional formation
what still it is for being made We believe that for such it has that to have persistence of each
professor in proper of the direction of the HAA and the managers of the resumes of the IES
KEY-WORDS Professional formation Psychiatric hospital Psychiatric reformation
APRESENTACcedilAtildeO
Estigmatizado de Paul Klee
CAPIacuteTULO 1
O Grito de Edvard Munch
CAPIacuteTULO 2
Tarin de Francis Picabia
CAPIacuteTULO 3
Os Girassoacuteis de Vincente Van Gohg
CAPIacuteTULO 4
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS E APEcircNDICES
F 311f Feitosa Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca
Formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico do signo alienista a
uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma psiquiaacutetrica
Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Feitosa ndash Teresina UFPI 2007
173p il
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas) ndash Centro de Ciecircncias
Humanas e Letras - Universidade Federal do Piauiacute
Orientaccedilatildeo Luacutecia Cristina dos Santos Rosa
1 Formaccedilatildeo profissional 2 Hospital psiquiaacutetrico 3 Reforma
psiquiaacutetrica I Tiacutetulo
C D D 37011
APRESENTACcedilAtildeO
A busca eacute contiacutenua e sobre ela repousa um tripeacute de convicccedilotildees a
de que me sinto apenas no iniacutecio de uma longa caminhada a de
que preciso continuar buscando e a certeza de que minha busca
apesar de todos os esforccedilos seraacute interrompida antes de chegar
aonde gostaria de chegar (FERNANDO PESSOA)
A escolha pelo tema Formaccedilatildeo Profissional no Hospital Psiquiaacutetrico do
signo alienista a uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma psiquiaacutetrica
Encontra-se diretamente vinculada agrave aacuterea de inserccedilatildeo profissional desta
pesquisadora na docecircncia do ensino superior no curso de Enfermagem da
Universidade Federal do Piauiacute (2003-2005) e na Faculdade Integral Diferencial
(desde 2005) e se constitui num esquadrinhar apaixonado pela poliacutetica de sauacutede
mental em seus avanccedilos e retrocessos
Ao perquirir por este caminho outrora como graduanda em enfermagem
(1998) e agora como docente pude vivenciar mais de perto o cotidiano dos
profissionais que atuam dentro do hospital psiquiaacutetrico e que vivenciam in loco os
impactos do processo de reforma psiquiaacutetrica
Valendo-me entatildeo desta experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica no exerciacutecio de
minhas atividades docentes dentro de um hospital psiquiaacutetrico em Teresina sendo
este o principal hospital de ensino do Estado do Piauiacute e referecircncia no tratamento de
pessoas com transtorno mental e constituindo-se como o maior prestador de
serviccedilos da rede estadual do Estado do Piauiacute comeccedilara a surgir o interesse pelas
inquietaccedilotildees vivenciadas no cotidiano do hospital psiquiaacutetrico Tais inquietaccedilotildees
fazem parte do cotidiano dos docentes dos cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de
enfermagem serviccedilo social psicologia e medicina de diversas faculdades do Estado
do Piauiacute e que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica de estaacutegio de
pesquisa e de ensino
Discutir esse tema interessa diretamente a quem vive o desafio de
ocupar dois lugares muitas vezes contraditoacuterios no exerciacutecio da docecircncia para os
cursos de graduaccedilatildeo (enfermagem serviccedilo social psicologia e medicina) de
diversas faculdades do Estado do Piauiacute e que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como
campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino Esses dois lugares a saber sala
de aula e hospital psiquiaacutetrico a primeira onde se lecionam teoricamente assuntos
que versam sobre a reversatildeo do modelo assistencial em direccedilatildeo agrave cidadania vida
comunitaacuteria e gestatildeo do cotidiano temas que se confrontam com as vivecircncias no
cotidiano da praacutetica hospitalar Consequumlentemente o segundo como campo
empiacuterico de nosso estudo o hospital psiquiaacutetrico que no seu dia-a-dia em geral
contradiz diretamente a temaacutetica analisada e discutida em sala da aula
Em terrenos assim contraditoacuterios ao que parece somos solicitados a
responder a dois senhoreslsquo E com frequumlecircncia as respostas recaem nos
paradoxos os paradoxos pressupostos pela reforma psiquiaacutetrica da qual me utilizo
no curso de graduaccedilatildeo versus efetivamente a manutenccedilatildeo de muitas praacuteticas
manicomiais Em algumas ocasiotildees convive-se com expressotildees do tipo mas na
praacutetica lsquo numa negaccedilatildeo ou restriccedilatildeo ao que pretende os princiacutepios reformistas
protegidos que ficamos todos por natildeo ter como justificar nem para o hospital nem
para a academia as divergecircncias de nosso trabalho assistencial
Na realidade refletir sobre essas questotildees orientaram o desafio de
construir esse estudo em que houve momentos de muitas reflexotildees de incertezas
mas sobretudo de um grande encontro com o objeto de estudo e pari passu com
sua complexidade Um tema encantador e ao mesmo tempo desafiador encantador
por se constituir em um elo entre duas vertentes apaixonantes para esta
pesquisadora a educaccedilatildeo e a sauacutede mental Desafiador porque ao mesmo tempo
ambas convergem em seus avanccedilos e retrocessos mas sobremaneira no seu
processo de constante devir
Nesse aspecto algumas indagaccedilotildees se firmaram a exigir respostas sobre
como eacute possiacutevel implementar a formaccedilatildeo profissional baseada na reforma
psiquiaacutetrica tendo por campo de praacutetica de estaacutegio de pesquisa e de ensino o
hospital psiquiaacutetrico Para nortear esse estudo suscitaram-se outras questotildees
Como estabelecer e efetivar a formaccedilatildeo profissional dos discentes de
niacutevel superior tendo como base os pressupostos da reforma psiquiaacutetrica
no Hospital Areolino de Abreu - HAA
Quais satildeo as preocupaccedilotildees centrais que se inserem no cotidiano de
praacutetica do docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica
De que modo o docente em suas praacuteticas contribui para a
concretizaccedilatildeo da Reforma Psiquiaacutetrica
Com esses pressupostos este trabalho se configura na presente
Dissertaccedilatildeo de Mestrado que parafraseando Santos (2002) se constitui em um texto
final exigido como condiccedilatildeo parcial para obtenccedilatildeo do grau acadecircmico de Mestre e
seu principal alicerce ―consiste no aprofundamento isto eacute na identificaccedilatildeo
tratamento e fechamento de uma questatildeo cientiacutefica de maneira competente e
profunda (SANTOS 200246)
Nessa direccedilatildeo o estudo busca compreender como se daacute a formaccedilatildeo
profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA e inventariar as preocupaccedilotildees centrais inseridas no
cotidiano de praacutetica docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica descrevendo as possiacuteveis contribuiccedilotildees da praacutetica
docente na concretizaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica a partir das praacuteticas no HAA Os
sujeitos da pesquisa foram seis docentes e o estudo fundamentou-se na pesquisa
qualitativa
Em termos gerais as principais dificuldades e desafios ao
desenvolvimento desta pesquisa foram os concernentes ao agendamento e posterior
execuccedilatildeo das entrevistas assim como a recusa da maioria dos participantes do
estudo em fornecer a ementa das disciplinas na aacuterea de sauacutede mental da qual satildeo
titulares Dessa forma as estrateacutegias de campo empregadas nesse estudo de caso
foram a entrevista focada na experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica dos sujeitos da
pesquisa complementada pelas teacutecnicas de observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo
participante O periacuteodo de coleta das informaccedilotildees ocorreu nos meses de agosto a
dezembro de 2006
Almejando atender aos objetivos expostos o resultado do presente
estudo encontra-se estruturado em quatro capiacutetulos
No primeiro capiacutetulo Os tempos e as funccedilotildees do hospital geral e do
hospital psiquiaacutetrico na sociedade moderna reconstruiacutemos a trajetoacuteria histoacuterica do
processo de institucionalizaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico na sociedade Ocidental
identificando as influecircncias das mudanccedilas econocircmicas cientiacuteficas e societaacuterias em
sua conformaccedilatildeo
O segundo capiacutetulo Formaccedilatildeo profissional e a cliacutenica da reforma o
hospital psiquiaacutetrico ainda como loacutecus dos saberes e das praacuteticas de ensino resgata
os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede e discute o desvelar da
cliacutenica da reforma em suas expressotildees teoacutericas e praacuteticas no que diz respeito ao
cotidiano dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina que se
encontram inseridos no hospital Areolino de Abreu e deste fazem uso para suas
praacuteticas de ensino pesquisa e extensatildeo
No terceiro capiacutetulo Trajetoacuteria metodoloacutegica o intuito foi o de conduzir o
leitor ao campo de pesquisa apresentando seus eixos teoacuterico-metodoloacutegicos os
sujeitos envolvidos no estudo a construccedilatildeo dos instrumentos para anaacutelise e o
surgimento das categorias
O quarto capiacutetulo apresenta a Formaccedilatildeo Profissional no Hospital Areolino
de Abreu Maneiras de Pensar Maneiras de Agir e converge para a anaacutelise em trecircs
categorias temaacuteticas que discorrem sobre o hospital psiquiaacutetrico como hospital de
ensino a equipe multiprofissional como egreacutegora salutar e a construccedilatildeo e conduccedilatildeo
da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
Em siacutentese o presente estudo pretende contribuir para o enriquecimento
das reflexotildees acerca da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico em especial
no Hospital Areolino de Abreu fomentando novos diaacutelogos e questionamentos nessa
aacuterea protagonizado por toda a equipe multiprofissional que se insere no hospital
psiquiaacutetrico como terapeuta eou docente e se constitui como formadores de opiniatildeo
dos futuros profissionais enfermeiros assistentes sociais psicoacutelogos e psiquiatras
Refletir sobre as praacuteticas docentes neste momento foi singular dado os
100 anos completados pelo Hospital Areolino de Abreu em 25 de janeiro de 2007 o
que se espera entatildeo eacute que este trabalho possa se constituir em um presente ao
analisar as praacuteticas e sinalizar para mudanccedilas que apontam no endosso da
cidadania e de uma formaccedilatildeo profissional mais fortalecedora do SUS e da reforma
psiquiaacutetrica
CAPIacuteTULO I
OS TEMPOS E AS FUNCcedilOtildeES DO HOSPITAL GERAL E DO HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO NA SOCIEDADE MODERNA
Para tudo haacute um tempo para cada coisa haacute um momento
debaixo dos ceacuteus
Tempo para nascer e tempo para morrer tempo para plantar e
tempo para arrancar o que foi plantado tempo para matar e
tempo para sarar tempo para demolir e tempo para construir
para chorar e tempo para rir tempo para gemer e tempo para
danccedilar tempo para atirar pedras e tempo para ajuntaacute-las
tempo para dar abraccedilos e tempo para apartar-se
Tempo para procurar e tempo para perder tempo para guardar e
tempo para jogar fora tempo para rasgar e tempo para costurar
tempo para calar e tempo para falar tempo para amar e tempo
para odiar tempo para a guerra e tempo para a paz
(ECLESIASTES 3 1-8)
Este capiacutetulo tem por objetivo reconstituir a trajetoacuteria histoacuterica do processo
de institucionalizaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico na sociedade Ocidental Tal
empreitada se faz necessaacuteria por vaacuterias razotildees Primeira o hospital eacute uma
instituiccedilatildeo datada e situada no tempo e em cada sociedade Segunda no seu
transcurso histoacuterico incorporou vaacuterias funccedilotildees dentre as quais a de ensino e
pesquisa que foram se transformando em decorrecircncia das alteraccedilotildees econocircmicas
poliacuteticas cientiacuteficas tecnoloacutegicas e sociais Dessa forma seraacute identificada como
uma instituiccedilatildeo que muda historicamente sendo influenciado e tambeacutem
influenciando mudanccedilas econocircmicas cientiacuteficas e societaacuterias No item 11 ndash
apresentam-se as protoformas do hospital geral o desenho do que alguns autores
consideram como os primeiros estabelecimentos que em seu tempo histoacuterico e na
cultura especiacutefica em que emergiram tiveram suas funccedilotildees guardadas as devidas
distacircncias e contextos relativamente anaacutelogas ao que contemporaneamente eacute
cumprida pelos hospitais gerais Os hospitais na antiguidade ateacute a Idade Meacutedia se
constituiacuteram de forma hegemocircnica como entidades religiosas assumindo uma
identidade predominantemente assistencial em alguns momentos tambeacutem se
conformaram como espaccedilos repressivos No item 12 ndash retrata-se o contexto soacutecio-
histoacuterico que demandou alteraccedilotildees substanciais no hospital geral da Idade Meacutedia a
partir dos avanccedilos cientiacuteficos e de mudanccedilas profundas na economia e na
concepccedilatildeo de ser humano ocasiatildeo em que emerge o hospital geral contemporacircneo
totalmente medicalizado com sua identidade voltada para a cura o ensino a
pesquisa e a praacutetica meacutedica No item 13 ndash promove-se uma reconstituiccedilatildeo da
emergecircncia dos hospitais psiquiaacutetricos na Europa destacando-se na Franccedila um
modelo a partir da teoria alienista que apregoa o tratamento moral e o isolamento
terapecircutico Nesta ocasiatildeo eacute mostrado como a instituiccedilatildeo se modifica em diferentes
contextos histoacutericos e tradiccedilotildees teoacutericas No item 14 ndash resgata-se o processo de
criaccedilatildeo consolidaccedilatildeo e expansatildeo do modelo hospitalocecircntrico no Brasil e sua
criacutetica que culmina com o processo de reforma psiquiaacutetrica em curso no paiacutes a
partir dos anos 90 como poliacutetica puacuteblica No item 15 ndash reconstitui-se a implantaccedilatildeo
da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute mostrando que o Hospital Areolino de Abreu
tornou-se o eixo deste processo
O resgate da histoacuteria do modelo hospitalocecircntrico no mundo Ocidental
sobretudo na Europa nos Estados Unidos e no Brasil foi empreendido tendo em
vista oferecer o ―pano de fundo histoacuterico poliacutetico cultural econocircmico e cientiacutefico em
que se configurou o objeto de estudo ndash o Hospital Areolino de Abreu ndash em sua
funccedilatildeo de hospital de ensino
11 PROTOFORMAS DO HOSPITAL GERAL CONTEMPORAcircNEO
A guisa de introduccedilatildeo de maneira sinteacutetica para maior compreensatildeo dos
percalccedilos vividos pelo hospital contemporacircneo valemo-nos aqui de um pouco da
histoacuteria social desta instituiccedilatildeo Historicamente a instituiccedilatildeo hospitalar descende da
Greacutecia Antiga suas atividades atravessaram o Impeacuterio Romano os primeiros
cristatildeos passando pela Idade Meacutedia e adentrando a Idade Moderna sob o signo do
hospital geral O curso seguido pela instituiccedilatildeo hospitalar no seacuteculo XXI reservar-se-
aacute aos caminhos percorridos outrora agraves liccedilotildees aprendidas as esperanccedilas
depositadas naqueles que continuamente buscam caminhos em prol de uma sauacutede
mais digna e no reordenamento do proacuteprio sistema de sauacutede no qual o hospital
configura-se como um de seus eixos
Na Greacutecia Antiga por volta do seacuteculo VI aC tem origem em Tessaacutelia o
culto a Asklepicion (Esculaacutepio para os latinos) uma divindade curadora que
segundo Antunes (1991 p19) motivou a edificaccedilatildeo de estabelecimentos em toda a
Greacutecia para onde os doentes acorriam na esperanccedila de serem curados por
intercessatildeo divina Tais templos constituiacuteram-se em siacutetios suntuosos e providos de
encanto e beleza paisagiacutestica
No Impeacuterio Romano a assistecircncia aos doentes tinha caraacuteter domeacutestico e
era atribuiccedilatildeo devida ao Pater familiae a quem cabia zelar na sauacutede e na doenccedila
por todas as pessoas de sua casa conforme Antunes (1991 p31) Em Roma entre
os seacuteculos I antes e depois de Cristo foram instaladas as primeiras instituiccedilotildees
meacutedicas dedicadas especificamente ao abrigo e tratamento de doentes os
Valetudinaria1 que podem ser considerados como os precursores do hospital no
Ocidente Durante a gestatildeo de Alexandre Severo de 205 a 235 dC o Impeacuterio
Romano edificou as primeiras salas para o ensino meacutedico ndash as scholamedicorum ndash e
regulamentou sua carreira e docecircncia sendo este o primeiro registro de que se tecircm
conhecimento Roma natildeo fundara hospitais em periacutemetro urbano porque agrave eacutepoca
como afirma Antunes (1991 p33) nada insinuava a primazia do atendimento aos
enfermos em estabelecimentos criados especificamente para esse fim jaacute que o
costume dos romanos era cuidar dos enfermos em casa
Os primeiros hospitais cristatildeos surgem a partir do seacuteculo IV dC fundados
pelo clero em nome dos fundamentos da nova feacute e para atender agraves diversas
modalidades de assistecircncia social Agrave eacutepoca eram difundidas sete tarefas da caridade
cristatilde entre elas alimentar os famintos saciar a quem tem sede hospedar os
estrangeiros agasalhar a quem passa frio cuidar dos enfermos e visitar os presos
assim como sepultar os mortos Na consecuccedilatildeo de tais tarefas eram concedidas a
remissatildeo dos pecados e o merecimento de indulgecircncias
Rosen (1980 p40) relata que o imperador Justiniano cuja gestatildeo
transcorreu nos anos de 527-565 regulamentou os asilos existentes em sua eacutepoca
No Coacutedigo Justiniano figura os Brephotrophia como os asilos que recebiam crianccedilas
enjeitadas pelos pais os Orphanotrophia para os oacuterfatildeos os Gerontodochia que
recebiam os idosos os Ptocotrophia pobres e desamparados os Xenodochia que
anos depois receberiam o nome de Hospitium eram os refuacutegios dos forasteiros
Lobotrophia como asilos que assistiam os invaacutelidos e os ―leprosos os Nosocomia
proacuteximos ao hospital que concebemos hoje e que recebiam doentes em geral
1 Hospitais militares de campanha cujo nome deriva de Valetudo sinocircnimo de deusa Salus deusa conservadora
da sauacutede que se identificava com a deusa Higeacuteia dos gregos e que personificava a prosperidade e o bem-estar
do povo
Assim sendo os Xenodochia (refuacutegio dos forasteiros) foram compelidos a
adicionar serviccedilos de enfermagem agraves suas tarefas de hospitalidade passando desse
modo a diferenciar pouco dos Nosocomia
Dentre os primeiros e principais Nosocomia daquela eacutepoca Antunes
(1991 p41) destaca aquele organizado por Satildeo Basiacutelio junto ao convento que ele
estabelecera no ano de 369 em Cesareacuteia na Capadoacutecia sua sede episcopal
distante cerca de 800 quilocircmetros ao leste de Antioquia na Aacutesia Menor Para Faxon
(1943) essa instituiccedilatildeo eacute o modelo utilizado na difusatildeo do hospital cristatildeo em todo o
Impeacuterio Romano Dentre diversos outros hospitais renomados Childeberto I rei dos
francos inaugurou em 542 aquele que ateacute nossos dias viria a ser reconhecido como
Hotel-Diecircu de Lyon reformado inuacutemeras vezes desde entatildeo
Os Nosocomia e os Xenodochia constituiacuteram a base de um sistema de
atenccedilatildeo agraves doenccedilas que ampliou o nuacutemero de beneficiados Contrariando a
medicina grega o cristianismo primevo natildeo propugnava a origem natural das
doenccedilas e sim assimilava-as aos castigos divinos pondo agrave prova a tecircmpera dos
fieacuteis
O cuidado destinado aos corpos enfermos era realizado de modo
paliativo complementar agrave conduccedilatildeo das almas pois para a efetivaccedilatildeo da cura mais
do que medicamentos seriam essenciais agrave conversatildeo o arrependimento e a oraccedilatildeo
O fim da antiguidade e o iniacutecio da Idade Meacutedia satildeo delimitados
basicamente por trecircs fatos histoacutericos que para Antunes (1991 p49) satildeo a
transferecircncia para Constantinopla da capital do Impeacuterio Romano a divisatildeo de seus
domiacutenios entre Arcaacutedio e Honoacuterio (os dois filhos de Teodoacutesio) a tomada de sua
porccedilatildeo ocidental por Odoacro rei dos heacuterulos que em 476 subjugou Rocircmulo
Augustulo
No campo da atenccedilatildeo agraves doenccedilas duas inovaccedilotildees merecem ser citadas
como marcos da passagem a nova era Para Antunes (1991 p49) a primeira delas
eacute premonitoacuteria das alteraccedilotildees medievais e adveio das ideacuteias introduzidas pela
doutrina teoloacutegica de Santo Agostinho de Tagaste (354-430) que reconciliou o
cristianismo com a cultura claacutessica aproximando-o progressivamente da filosofia
laica e possibilitando uma prolongada e frutiacutefera conjunccedilatildeo entre ciecircncia e religiatildeo
revolucionando assim o funcionamento dos hospitais cristatildeos e permitindo a
apropriaccedilatildeo dos conhecimentos disponiacuteveis para a praacutetica cliacutenica
A segunda inovaccedilatildeo medieval nesse campo foi a iniciativa de Satildeo Bento
de Nuacutersia (480-547) que organizou a Ordem monaacutestica em 524 A Ordem de Satildeo
Bento espalhou-se entatildeo por toda a Europa modificando consideravelmente a
relaccedilatildeo dos cleacuterigosdevotos e ampliando a assistecircncia aos doentes
Na Alta Idade Meacutedia por iniciativa de Cassiodoro2 ou do proacuteprio Satildeo
Bento quase todos os conventos da Europa organizaram instalaccedilotildees anexas de um
Nosocomium ou de um Xenodochium Embora a medicina leiga natildeo tenha
desaparecido totalmente no Ocidente durante a Alta Idade Meacutedia o nuacutemero de
praacuteticos natildeo-religiosos diminuiu sensivelmente o exerciacutecio da arte de curar A
procura pelos mosteiros pela maioria dos enfermos tornara-se natildeo apenas a melhor
opccedilatildeo como talvez a uacutenica possibilidade de uma assistecircncia especializada
Bullough (1966) traz um registro do Capiacutetulo XXXVI da Regra Beneditina no qual
Satildeo Bento reveste a atenccedilatildeo aos enfermos de fundamental importacircncia para a
organizaccedilatildeo funcional dos mosteiros
Antes de tudo e acima de todas as coisas haacute que se cuidar dos doentes servi-los
como ao Cristo pois Ele dissera bdquoEu estava doente e tu me visitaste‟ () Que o
abade esteja atento para que eles natildeo sofram negligecircncias Que seja designada uma
sala especial para os irmatildeos doentes e um atendente cuidadoso diligente e que tema
a Deus () Que o abade esteja atento para que eles natildeo sejam negligenciados pelos
despenseiros e atendentes pois ele deve responder por todos os descuidos de seus disciacutepulos3
Na Baixa Idade Meacutedia as ordens monaacutesticas que sucederam aos
beneditinos tambeacutem apregoavam o dever de tratar os doentes da forma como
desejariam ser tratados Permanece o modelo dos mosteiros com um Nosocomium
ou Xenodochiam anexo com pelo menos um receptaculum para assistecircncia aos
doentes pobres e viajantes alguns eram constituiacutedos por uma seccedilatildeo especial o
infirmarium uma enfermaria
A origem dos termos hospital e hospiacutecio surgem na Baixa Idade Meacutedia O
termo hospital designa as instituiccedilotildees de atenccedilatildeo aos doentes e surgiu em
decorrecircncia de uma determinaccedilatildeo do Conciacutelio de Aachen (Aix-la-Chapelle)
realizado em 816 O termo grego nosokhomeion fora traduzido para o latim e tornou
obrigatoacuterio a instalaccedilatildeo e construccedilatildeo do Hospitalis pauperum pelos bispos nas
2 Patriacutecio romano que fundou um mosteiro com vasta biblioteca e uma escola de medicina onde eram
obrigatoacuterios a leitura regular de obras meacutedicas (Hipoacutecrates Galeno e outros) sua compilaccedilatildeo e o estudo das
ervas medicinais 3 The Rule of St Benedict translated by Dom Justin McCann Latrobe Penn The Archabbey Press 1950
dioceses e pelos abades em seus conventos Nesse mesmo periacuteodo a palavra
―hospiacutecio passou a ser atribuiacuteda aos Xenodochia apontando uma notaacutevel diferenccedila
entre a etimologia do termo e a sua acepccedilatildeo atual
Desde os seus primoacuterdios no seacuteculo IV os hospitais cristatildeos mantiveram-
se ininterruptamente em funcionamento ateacute seu apogeu no seacuteculo XII e XIII quando
surge o decliacutenio raacutepido e a conversatildeo para instituiccedilotildees puacuteblicas de prestaccedilatildeo de
assistecircncia social geridas pela iniciativa laica
Diversos fatores asseguram e propiciam a multiplicaccedilatildeo dos hospitais
dentre os quais destacam-se a expediccedilatildeo de vaacuterias incursotildees militares e religiosas
a partir do seacuteculo XI
As Cruzadas se constituem em um dos marcos do iniacutecio da Baixa Idade
Meacutedia e promovem a instalaccedilatildeo de vaacuterios Nosocomia e Xenodochia por mobilizarem
multidotildees de peregrinos em movimentaccedilatildeo constante entre as cidades o que tornou
mais intensa a instalaccedilatildeo dos hospitais cristatildeos desde a Europa Ocidental ateacute a
Terra Santa
A necessidade dos hospitais surge em decorrecircncia dos transtornos
provocados pelas Cruzadas pois tais multidotildees promoviam uma invasatildeo de pessoas
famintas e exaustas onde muitas se encontravam doentes ou feridas em combate
Ainda em decorrecircncia das Cruzadas surge uma burguesia dedicada agrave induacutestria e ao
comeacutercio o que revigora as cidades e favorece a construccedilatildeo de novos hospitais
A maior forccedila motriz da edificaccedilatildeo de hospitais dirigidos aos benefiacutecios
dos carentes e desprovidos eacute para Antunes (1991 p64) a Irmandade do Espiacuterito
Santo criada por Guy de Montpellier em 1170 uma das principais organizaccedilotildees de
enfermagem do mundo medieval
Agrave Irmandade do Espiacuterito Santo eacute atribuiacuteda a instalaccedilatildeo do primeiro
hospital na Ameacuterica Aleacutem da construccedilatildeo de novos hospitais a Irmandade melhorou
os jaacute existentes e incitou a desvinculaccedilatildeo dos mesmos das igrejas e claustros
estimulando-os a assumirem um perfil mais definido de estabelecimentos especiacuteficos
de atendimento aos doentes diferenciando-os dos antigos Xenodochia
As Ordens Monaacutesticas aleacutem de corporaccedilotildees assistenciais podem ser
consideradas como as primeiras organizaccedilotildees medievais de repasse institucional da
sabedoria e da praacutetica meacutedica atraveacutes do ensino da arte e da cura Somente a partir
do seacuteculo IX eacute que os conhecimentos monaacutesticos passam a ser oferecidos ao
puacuteblico leigo que buscava instruccedilatildeo nos conventos
Ao final da Idade Meacutedia inuacutemeras congregaccedilotildees cristatildes haviam fechado
as casas que mantinham conforme Antunes (1991 p72) transferindo assim para a
iniciativa laica os serviccedilos assistenciais de hospitalidade ensino e atenccedilatildeo agraves
enfermidades Assim ainda antes do Renascimento os hospitais foram subtraiacutedos
da hierarquia eclesiaacutestica pelas municipalidades em virtude de diversos fatores
entre os quais podemos destacar a incapacidade de coibir a malversaccedilatildeo dos
recursos destinados a sua manutenccedilatildeo o cerceamento pelos conflitos e disputas
com o poder civil e pela insatisfaccedilatildeo com os constantes atritos gerados pela
competiccedilatildeo entre monges meacutedicos e profissionais leigos que praticavam a arte da
cura
Ao contraacuterio do que se imaginava no periacuteodo imediatamente posterior agrave
secularizaccedilatildeo poucas caracteriacutesticas se alteraram os representantes do poder
puacuteblico ao assumir suas tarefas de gestatildeo e controle estiveram apenas preocupados
em se sobrepor agrave Igreja mantendo-a em uma posiccedilatildeo subordinada Tal situaccedilatildeo
perdurou ateacute o seacuteculo XVI a partir de entatildeo eacute que as transformaccedilotildees econocircmicas e
sociais que acompanharam o Renascimento repercutiram nos hospitais gerais
impondo-lhes novos paracircmetros e alterando o conteuacutedo de sua inserccedilatildeo na vida
urbana
Os hospitais preservaram o seu caraacuteter de estabelecimentos de
assistecircncia social durante toda a Idade Moderna agora natildeo mais voltada agrave
realizaccedilatildeo das vocaccedilotildees piedosas mas agraves obrigaccedilotildees tidas como de interesse
coletivo como por exemplo albergues para pobres e doentes desprovidos e
contenccedilatildeo de grupos populacionais considerados potencialmente perigosos agrave vida
em cidades (mendigos imigrantes e portadores de moleacutestias repulsivas eou
contagiosas)
No seacuteculo XV surge o termo ―lazareto para designar outro tipo de
estabelecimento hospitalar destinado a recolher e isolar pessoas vindas de cidades
ou regiotildees em que grassava a peste bubocircnica Ante a propagaccedilatildeo da peste o termo
lazareto passou a se referir de modo depreciativo aos dispensaacuterios para os doentes
de lepra
Os leprosaacuterios de fato serviram de modelo agrave instalaccedilatildeo dos lazaretos
mas cada qual preservou caracteriacutesticas funcionais distintas e autocircnomas Os
lazaretos estatildeo mais associados agrave realizaccedilatildeo de quarentenas preventivas para o
controle de fluxos migratoacuterios em um periacuteodo histoacuterico posterior Os leprosaacuterios eram
tipicamente destinados agrave exclusatildeo social e ao recolhimento asilar
Foucault (1978) afirma que o papel abandonado pelo leproso no seacuteculo
XIV seria por muito tempo ainda infligido aos pobres aos presidiaacuterios aos
vagabundos e aos alienados
Surgidos com a lepra os procedimentos de exclusatildeo social de doentes e
seu recolhimento asilar teriam ultrapassado e sobrevivido ao surto medieval daquela
enfermidade destacando-se enquanto mecanismos de controle da vida urbana
O legado da exclusatildeo social advindo com a lepra teria configurado para
Foucault (1978) o primeiro paradigma para atenccedilatildeo agrave doenccedila mental
A lepra se retira deixando sem utilidade esses lugares obscuros e esses ritos que natildeo estavam destinados a suprimiacute-la mas sim mantecirc-la a uma distacircncia sacramentada a fixaacute-la numa exaltaccedilatildeo inversa Aquilo que sem duacutevida vai permanecer por muito mais tempo que a lepra e se manteraacute ainda numa eacutepoca em que haacute anos os leprosaacuterios estavam vazios satildeo os valores e as imagens que tinham aderido agrave personagem do leproso eacute o sentido dessa exclusatildeo a importacircncia no grupo social dessa figura insistente e temida que natildeo se ponha de lado sem se traccedilar agrave sua volta um ciacuterculo sagrado (FOUCAULT 197893)
O hospital moderno configurou um novo tipo de instituiccedilatildeo sanitaacuteria que
continuara preferencialmente devotada aos desprovidos e atendia natildeo apenas aos
enfermos mas tambeacutem agraves viacutetimas de toda sorte de infortuacutenios a quem despendiam
natildeo serviccedilos meacutedicos mas cuidados gerais e assistecircncia social
O intuito principal que segundo Thompson Goldin (1975) teriam motivado
a retomada dos hospitais natildeo teria sido outro senatildeo a instituiccedilatildeo de um sistema de
ajuda social minimamente eficaz que permitisse fazer da cidade um lugar mais
saudaacutevel para se viver
O hospital moderno teria evoluiacutedo paulatinamente ateacute assumir o perfil
contemporacircneo como afirma Rosen (1980 p137) Cisneros (1954 p48) destaca
que a partir do seacuteculo XVII os hospitais comeccedilaram a assumir como prioridade as
tarefas do cuidado a assistecircncia aos enfermos enquanto outros estabelecimentos
como as casas de trabalho na Inglaterra foram se destacando como instituiccedilotildees
diferenciadas para suprirem funccedilotildees asilares Para Thompson Goldin (1975 p40)
os hospitais construiacutedos a partir de meados do seacuteculo XVIII teriam antecipado uma
disposiccedilatildeo contemporacircnea pois obedeceram a criteacuterios de racionalizaccedilatildeo de
recursos
O ―dispensaacuterio surge em Londres e depois nas demais proviacutencias
britacircnicas em meados do seacuteculo XVIII como o primeiro exemplo de outro tipo de
instituiccedilatildeo sanitaacuteria que consistia naquilo a que hoje chamamos de unidades
hospitalares de consulta externa e que visava a despender cuidados meacutedicos e de
hospitalidade em regime isento de internaccedilatildeo O termo ―ambulatoacuterio 4 tambeacutem foi
aplicado para nomear os dispensaacuterios usados por pessoas que podiam se
locomover por seus proacuteprios meios sendo a internaccedilatildeo prescindiacutevel
Rosen (1980 p138) destaca alguns elementos propiciadores que
favoreceram a gradual conversatildeo do hospital geral que emergira da secularizaccedilatildeo
das entidades cristatildes de atenccedilatildeo agraves doenccedilas nos estabelecimentos de sauacutede de
nossos dias a introduccedilatildeo da medicina profissional em seus recintos a redefiniccedilatildeo
de seu perfil institucional a especificaccedilatildeo de suas atribuiccedilotildees terapecircuticas e o
aproveitamento racional dos recursos disponiacuteveis
A caridade como parte de um propoacutesito medieval e extemporacircneo de
promover assistecircncia de modo indiscriminado a todos os necessitados em virtude de
sua vinculaccedilatildeo com os religiosos trouxe seacuterias dificuldades para a gestatildeo hospitalar
durante toda a Idade Moderna um modelo desse fato foi o Hotel-Diecircu de Paris
No fim do seacuteculo XVIII um estudo sobre o Hotel-Diecircu de Paris5 concluiu
que a instituiccedilatildeo constituiacutea-se como um modelo negativo para a organizaccedilatildeo
hospitalar um protoacutetipo de tudo quanto os hospitais deveriam evitar na gestatildeo
contemporacircnea Os hospitais cada vez mais passam a ser identificados como locais
insalubres ―lugar para o pobre morrer
Em suma a identidade e as funccedilotildees do hospital tiacutepico da Idade Meacutedia
entram em crise exigindo intensas mudanccedilas para cumprir novas funccedilotildees que a
nascente sociedade moderna demanda
12 EMERGEcircNCIA E DESENVOLVIMENTO DO HOSPITAL GERAL
CONTEMPORAcircNEO
Este subitem tem por objetivo apresentar a emergecircncia e o desenvolvimento do
hospital geral contemporacircneo mostrando como esta instituiccedilatildeo eacute ressignificada a partir da
4 Originalmente designava as passagens encobertas ao redor de um claustro ou a via de procissatildeo em torno do
altar de uma basiacutelica 5 Os primeiros registros datam de 829 situado agraves margens do Rio Sena no coraccedilatildeo de Paris onde permaneceu
por mais de mil anos o Hotel-Diecircu apresentava taxa de mortalidade de um em cada quatro doentes
constituiccedilatildeo da sociedade moderna sendo totalmente medicalizada a partir das possibilidades
que o desenvolvimento cientiacutefico permitiu transformando-se entatildeo em uma instituiccedilatildeo de
cura de ensino e pesquisa
Como desdobramento dos resultados consignados historicamente pela
Revoluccedilatildeo Francesa emerge entre os seacuteculos XVII e XVIII a sociedade burguesa
com os representantes dos comerciantes se tornando hegemocircnicos no poder
Estatal representados no Estado Moderno Inicia-se o desenvolvimento da
sociedade capitalista
Na nova sociedade haacute uma ressignificaccedilatildeo de toda ordem social
justificada por vaacuterias teorias sobretudo pelo jus naturalismo Haacute uma secularizaccedilatildeo
da visatildeo de mundo com a separaccedilatildeo entre a Igreja e o Estado onde cada indiviacuteduo
passa a ter uma relaccedilatildeo de deveres e de direitos para com o Estado O ser humano
passa a ser percebido em sua importacircncia individual como pessoa e natildeo mais em
funccedilatildeo de uma linhagem ou descendecircncia Tambeacutem eacute visto como fonte da riqueza
das naccedilotildees tendo cada ser humano um valor em si mesmo e para o
desenvolvimento das riquezas de cada Estado Essa visatildeo antropocecircntrica comanda
o desenvolvimento das novas relaccedilotildees entre seres humanos e destes com a
natureza O ser humano passa ser entendido como senhor de si e de seus atos um
ser livre surgindo o cidadatildeo moderno a pessoa ativa e que eacute livre para estabelecer
relacionamentos com base no contrato social Assim o ser humano passa a ser
percebido como construtor de sua realidade a partir do livre arbiacutetrio e do uso da
razatildeo
Neste contexto o desenvolvimento cientiacutefico ganha intenso impulso
sobretudo na aacuterea da sauacutede com o trabalho do francecircs Louis Pasteur no campo da
microbiologia que revoluciona conceitual e metodologicamente a aacuterea de combate
agraves doenccedilas infecciosas e Claude Bernard que aprimorou os meacutetodos de estudo da
fisiologia (BERTOLLI FILHO 1996) A partir do meacutetodo cientiacutefico introduzido por
Reneacute Descartes (1596-1650) (pensamento cartesiano) a medicina passa a
incorporar os conceitos mecanicistas da ciecircncia promovendo-se uma intensa
separaccedilatildeo entre a mente e o corpo (FONTES 1995) O corpo humano eacute percebido
analogicamente de maneira mecacircnica metaforicamente como um ―mecanismo de
reloacutegio (IDEM) Simultaneamente a ciecircncia passa a ser encarada como instrumento
de emancipaccedilatildeo humana ganhando forccedila social poliacutetica e econocircmica ao propor
soluccedilotildees que asseguram a salubridade humana Com a intensificaccedilatildeo da
industrializaccedilatildeo concentrada no espaccedilo urbano haacute uma intensa migraccedilatildeo do campo
para as cidades que passa a abrigar em pouco tempo e de maneira desordenada
uma populaccedilatildeo cada vez maior Neste cenaacuterio satildeo improvisadas as moradias o que
paulatinamente repercute nos sistemas de aacutegua e escoamento urbano ficando o
saneamento urbano totalmente comprometido
Com base nos saberes cientiacuteficos paulatinamente haacute um reordenamento
urbano expliacutecito por exemplo no trabalho da ―poliacutecia as famiacutelias (DONZELOT
1986) que esquadrinha e perpassa todo tecido social disciplinando o meio
ambiente modo de vida nas cidades e os hospitais Estes passam a ter uma nova
arquitetura e organizaccedilatildeo funcional
O hospital geral eacute medicalizado com os meacutedicos assumindo a direccedilatildeo
destes estabelecimentos que ganham uma nova imagem com a intensificaccedilatildeo de
seu caraacuteter terapecircutico e higiecircnico Sua populaccedilatildeo interna composta anteriormente
por vaacuterias pessoas consideradas improdutivas para o capital (prostitutas
desordeiros oacuterfatildeos viuacutevas pessoas com deficiecircncia criminosos etc) eacute
redistribuiacuteda com o fenocircmeno da desospitalizaccedilatildeo limitando-se o seu puacuteblico alvo
aos doentes Assim o hospital geral tem sua face e funccedilatildeo social transformada
passa a ser um local de cura ensino e pesquisa meacutedica
Foucault (1978 p80) relata a anulaccedilatildeo dos efeitos negativos do hospital
como o primeiro fator de transformaccedilatildeo que deu origem ao hospital contemporacircneo
o segundo fator residiria no deslocamento da intervenccedilatildeo meacutedica que passou a
privilegiar outros objetos para sua accedilatildeo
O estatuto de contemporaneidade do hospital foi conferido a partir do
estabelecimento da distribuiccedilatildeo do espaccedilo como elemento da terapecircutica como
lugar ideal para a constituiccedilatildeo do microcosmo individualizado afirma Antunes (1991
p163) Foram essas mudanccedilas que instituiacuteram a figura paradigmaacutetica do doente
pelo predomiacutenio do paradigma newtoniano-cartesiano Com ele ―os meacutedicos
passaram a concentrar suas atenccedilotildees na maacutequina corporal e a negligenciar os
aspectos psicoloacutegicos sociais e ecoloacutegicos da doenccedila (FONTES 199518)
Os avanccedilos cientiacuteficos permitiram a assimilaccedilatildeo pela medicina do
conceito da etiologia especiacutefica das doenccedilas traduzida na relaccedilatildeo causa e efeito
em que um uacutenico agente especiacutefico seria o causador de uma doenccedila
O fortalecimento da busca das relaccedilotildees causais e do agente causador da
doenccedila conformou uma leitura reducionista da pessoa doente o que levou ainda agrave
busca de medicamentos especiacuteficos para eliminar os microorganismos patogecircnicos
reforccedilada pela descoberta da penicilina em 1928 fato que deu iniacutecio agrave era dos
antibioacuteticos
Com o centro da atenccedilatildeo no hospital o foco do olhar meacutedico na biologia e
na fisiologia e com o desenvolvimento da farmacologia a base da accedilatildeo meacutedica
paulatinamente concentrou-se na doenccedila consequumlentemente nos exames
laboratoriais nos medicamentos e na internaccedilatildeo A sociedade e o Estado Moderno
delegam ao meacutedico e aos serviccedilos de sauacutede o poder de decidir sobre a sauacutede
individual e coletiva
O desenvolvimento de novas tecnologias de equipamentos e a produccedilatildeo
de novos medicamentos reforccedila a visatildeo mecanicista da medicina e os valores da
sociedade capitalista calcada no lucro e na mercantilizaccedilatildeo de tudo Tal tendecircncia eacute
reforccedilada e ganha nova vitalidade em 1910 quando eacute lanccedilado o relatoacuterio Flexner O
meacutedico e educador americano Abraham Flexner (1866-1959) foi comissionado pela
Fundaccedilatildeo Carnegie dos Estados Unidos para realizar um estudo sobre a educaccedilatildeo
meacutedica nos Estados Unidos da Ameacuterica e Canadaacute publicado em 1910 Como
desdobramento deste relatoacuterio eacute criado o modelo flexneriano que passa a orientar o
ensino meacutedico americano tendo significativas repercussotildees no mundo Ocidental
sobretudo no Brasil Este modelo consolidou-se em virtude das recomendaccedilotildees
apontadas por Abraham Flexner que ao visitar as 155 faculdades de medicina
existentes identificou que destas 120 apresentaram peacutessimas condiccedilotildees de
funcionamento cujas conclusotildees tiveram amplo impacto na formaccedilatildeo meacutedica
culminando com o fechamento de vaacuterias destas escolas meacutedicas que natildeo tinham
condiccedilotildees adequadas de ensino levando nos anos seguintes ao financiamento de
vaacuterias outras escolas para que se adequassem ao modelo John Hopkins
(SANTANA CAMPOS SENA 2006)
O Medical Education in the United States and Canada conhecido como
Relatoacuterio Flexner fundamenta-se na especializaccedilatildeo da medicina orientada ao
indiviacuteduo O seu conteuacutedo influenciou profundas repercussotildees natildeo soacute na formaccedilatildeo
meacutedica mas sobretudo na estrutura organizacional e funcional do sistema puacuteblico
de sauacutede em vaacuterias partes do mundo O Relatoacuterio Flexner tratava entre outros
assuntos da reduccedilatildeo do nuacutemero de instituiccedilotildees de ensino existentes agrave eacutepoca
influenciando natildeo apenas a formaccedilatildeo mas tambeacutem a praacutetica meacutedica tanto naquele
paiacutes como em todo o mundo Consolidou-se assim o paradigma da medicina
cientiacutefica que orientou o desenvolvimento das ciecircncias meacutedicas do ensino e das
praacuteticas profissionais em toda a aacuterea da sauacutede ao longo do seacuteculo XX As
caracteriacutesticas ainda hoje tatildeo marcantes da educaccedilatildeo superior nessa aacuterea quais
sejam a segmentaccedilatildeo em ciclos baacutesico e profissional o ensino baseado em
disciplinas ou especialidades e ambientado predominantemente no hospital a
integraccedilatildeo docente-assistencial tecircm origens neste Relatoacuterio
Com o contiacutenuo desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico e a
consequumlente diversificaccedilatildeo de possibilidades propedecircuticas e terapecircuticas o
Relatoacuterio Flexner foi conduzido agrave gloacuteria e paradoxalmente tambeacutem agrave limitaccedilatildeo do
modelo que hoje alcunhamos de flexneriano dada a crescente expansatildeo dos
gastos associada ao consumo de mais e mais possibilidades de diagnoacutesticos e
tratamentos em contraste com a escassez de recursos para seu custeio mormente
no caso dos paiacuteses pobres ou em desenvolvimento explica esse aparente paradoxo
(SANTANA CAMPOS SENA 2006) Na deacutecada de 40 os primeiros sinais de
desgaste do modelo flexneriano jaacute se faziam sentir No poacutes-guerra com a introduccedilatildeo
do estado de bem-estar social nos paiacuteses europeus foi colocada em discussatildeo nos
Estados Unidos a questatildeo da assistecircncia meacutedica Eacute neste contexto que surge a
proposta da reforma preventivista e da medicina integral encampada pela proacutepria
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana (AMA) antecipando-se a propostas mais radicais que
propugnavam a intervenccedilatildeo do Estado na assistecircncia meacutedica
Dos intensos custos do modelo hospitalocecircntrico e como resposta a lutas
sociais sobretudo nos Estados Unidos e na Europa surgem vaacuterias propostas
visando agrave implantaccedilatildeo de novos modelos de atenccedilatildeo em sauacutede na comunidade no
domiciacutelio na atenccedilatildeo primaacuteria que passam a ser difundidos pela Organizaccedilatildeo Pan-
Americana de Sauacutede tal como ocorreu em Alma Ata (1978) que ficou definida como
a ―Sauacutede para todos ateacute o ano 2000
Mesmo com todos os esforccedilos de alguns paiacuteses Ocidentais em
universalizar a assistecircncia descentralizaacute-la do hospital e da doenccedila o modelo
hospitalocecircntrico e a medicina baseada no modelo cartesiano mantecircm seu
predomiacutenio reforccedilados pela ―Medicina das Evidecircncias que ainda leva o profissional
de sauacutede a focar sua intervenccedilatildeo na doenccedila e nos medicamentos que agem no
corpo doente Como afirma Ribeiro as ―novas drogas perseguem o agente
infeccioso no corpo doente tentando inibir sua reproduccedilatildeo (bacteriostase) ou
destruiacute-lo (accedilatildeo bactericida) Natildeo mais eacute unicamente uma tecnologia do corpo
social eacute sobretudo do corpo individual adoecido (RIBEIRO 199358)
Como um dos desdobramentos dos avanccedilos cientiacuteficos no Mundo
Ocidental a relaccedilatildeo meacutedico-paciente passa preponderantemente a ser centrada na
doenccedila no organismo ou oacutergatildeo afetado O profissional dialoga mais intensamente
atraveacutes de diagnoacutesticos e cada vez mais com os avanccedilos da tecnologia hospitalar
atraveacutes de equipamentos
A histoacuterica resolutividade apresentada pelo hospital geral que cumpre
uma importante funccedilatildeo curativa atendendo o ―paciente comumente em um caso de
urgecircncia ou emergecircncia ou seja em situaccedilotildees em que os sintomas de sua
enfermidade encontram-se exponenciados reforccedilam a sua legitimidade social mas
tambeacutem a dimensatildeo autoritaacuteria que minimiza o cidadatildeo pois tem como puacuteblico alvo
o ―paciente
Por paciente entende-se o sofredor resignado manso viacutetima doente
aquele que recebe a accedilatildeo praticada por um agente Nos sentidos usuais do termo jaacute
se percebe a negatividade impressa agrave condiccedilatildeo de paciente uma condiccedilatildeo
duplamente negativa
O caraacuteter duplamente negativo deve-se ao fato de que o doente
hospitalizado experimenta a doenccedila como um fator de negaccedilatildeo de si mesmo o qual
pode conduziacute-lo agrave morte quer tendencial quer efetivamente Por outro lado a
doenccedila o internamento nos estabelecimentos meacutedicos contemporacircneos tambeacutem eacute
vivenciado como fator de negaccedilatildeo da pessoa enferma (ANTUNES 1991164) onde
conforme o autor os contornos da cidadania tendem a ser suspensos
A accedilatildeo hospitalar ao oferecer destaque para a doenccedila para os
procedimentos diagnoacutesticos e terapecircuticos para a alta tecnologia e os efeitos
adversos da intensa medicalizaccedilatildeo exemplificado de um lado nas infecccedilotildees
hospitalares e nas iatrogenias e de outro lado na impessoalidade que passa a
espelhar suas relaccedilotildees mostram os efeitos contraditoacuterios da instituiccedilatildeo como
espaccedilo de vida e morte humanizaccedilatildeo e desumanizaccedilatildeo construccedilatildeo e destruiccedilatildeo da
cidadania Com toda forccedila de suas possibilidades e limitaccedilotildees o hospital geral se
mantecircm se consolida e se renovam influenciado por forccedilas internas no campo
cientiacutefico e por forccedilas oriundas das mudanccedilas sociais poliacuteticas e econocircmicas
conformando-se assim o modelo hospitalocecircntrico a partir de sua especificidade
histoacuterica e da formaccedilatildeo social de cada sociedade
13 O SURGIMENTO E AS TRANSFORMACcedilOtildeES DO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO
NO MUNDO OCIDENTAL
O objetivo deste subitem eacute recompor o cenaacuterio soacutecio-histoacuterico que possibilitou a
criaccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico na Franccedila levantando todo ordenamento teoacuterico que
configurou uma maneira especiacutefica de compreensatildeo e de abordagem da pessoa com transtorno
mental e da sua enfermidade materializando-se em uma maneira especiacutefica de tratamento
que se consolidou tornando-se hegemocircnico e se expandindo no mundo Ocidental
Com a emergecircncia da sociedade moderna uma nova compreensatildeo do louco e da
loucura eacute demandada No processo de secularizaccedilatildeo do Hospital Geral sobretudo quando este
sai da alccedilada das irmandades religiosas e passa para a gestatildeo do poder puacuteblico em 1789
inicia-se um processo de classificaccedilatildeo de seus internos constituiacuteda por uma variedade de
pessoas em diferentes situaccedilotildees sociais tendo como uacutenica condiccedilatildeo homogeneizadora a sua
origem de classe sendo no geral pobres Assim inicia-se a desospitalizaccedilatildeo que encaminha os
aptos ao trabalho para instituiccedilotildees de cunho repressivo-assistencial onde a correccedilatildeo moral
pelo trabalho se impotildee as mulheres idosas viuacutevas e as crianccedilas oacuterfatildes eram encaminhadas
para as instituiccedilotildees nascentes de assistecircncia social Os loucos figuram como um dos poucos
personagens que ainda permanecem ocupando este espaccedilo social posto que na sociedade
baseada no trabalho humano na razatildeo que funda a cidadania o louco percebido como inapto
para o trabalho eacute um personagem ainda sem lugar definido
Neste novo contexto social no seacuteculo XVIII eacute Phillippe Pinel que vai justificar a
permanecircncia dos loucos na condiccedilatildeo de clausura ao justificar sua condiccedilatildeo como de
doenccedilaalienaccedilatildeo A alienaccedilatildeo eacute concebida como uma enfermidade das ldquopaixotildeesrdquo uma
questatildeo moral Com seu arcabouccedilo teoacuterico e intervenccedilotildees cria a psiquiatria primeira
especialidade meacutedica tendo como marco histoacuterico a criaccedilatildeo da ciecircncia alienista por que a)
justifica o asilamento b) cria um saber expresso no arranjo nosograacutefico que promove e
estabelece uma relaccedilatildeo de poder entre meacutedico e alienado por intermeacutedio do tratamento moral
(CASTEL 1978)
Dessa maneira eacute criado o asilo posteriormente denominado hospital psiquiaacutetrico
com uma diferenccedila substancial em relaccedilatildeo ao hospital geral congregando simultaneamente as
funccedilotildees de assistecircncia (abrigo lugar de moradia alimentaccedilatildeo gestatildeo cotidiana da vida de
seus moradores) de cuidados meacutedicos e de produccedilatildeo da ciecircncia Assim a loucura eacute
medicalizada
No plano juriacutedico o louco eacute encarado de maneira ambivalente pela lei francesa de
1838 Considerado um alienado doente de um lado eacute equiparado agrave crianccedila sendo justificada
sua tutela custodiada pela psiquiatria De outra maneira eacute considerado imprevisiacutevel e por isso
perigoso Incapaz de discernimento e perigoso torna-se inimputaacutevel
Estabelece-se o que Delgado (1992) chama de ldquopsiquiatrizaccedilatildeo do crime e
criminalizaccedilatildeo da loucurardquo fatos que conferem agrave psiquiatria o poder de sequumlestrar o ldquodoenterdquo
alienado por meio da internaccedilatildeo asilar
Com esses pressupostos justifica-se o princiacutepio do ldquoisolamento terapecircuticordquo
dinamizado pela ciecircncia alienista nascente Tal princiacutepio transposto das ciecircncias naturais que
entendia que para conhecer um objeto de estudo seria necessaacuterio colocaacute-lo em um meio
totalmente controlado para ser bem observado acompanhando o meacutetodo cientiacutefico
experimental Dessa maneira o isolamento partia de uma base epistemoloacutegica sendo alccedilado a
princiacutepio terapecircutico Neste contexto Pinel foi considerado um revolucionaacuterio
Assim o louco e a loucura transformam-se atraveacutes da norma meacutedica em uma
questatildeo da alccedilada do Estado e dos trabalhadores de sauacutede diferente da Idade Meacutedia quando
era uma questatildeo exclusiva de sua famiacutelia
Castel (1978) ao referir-se agrave criaccedilatildeo dos asilos na Franccedila admite que com
a internaccedilatildeo asilar daacute-se a modernizaccedilatildeo das praacuteticas do Antigo Regime que por se
repetirem ganham caracteriacutesticas dimensotildees e legitimidades diferentes A
instituiccedilatildeo hospitalar de caraacuteter meramente repressivo passa a sofrer uma
metamorfose
Em suma no tratamento moral instituiacutedo por Pinel como terapecircutica usava-se o
afastamento do indiviacuteduo das causas da enfermidade e das outras possiacuteveis forccedilas de oposiccedilatildeo
agrave cura sobretudo a famiacutelia (ROSA 2003) Uma rigorosa disciplina era imposta na gestatildeo dos
asilos e no cotidiano dos ldquoalienadosrdquo O trabalho era um dos itens no processo de cura pela
geraccedilatildeo de esforccedilo e consequumlente produccedilatildeo de suor Este tratamento perdeu gradativamente
sua forccedila no final do seacuteculo XIX A perspectiva positivista se acentua na medicina centrando
sua anaacutelise na base bioloacutegica e anatocircmica a anaacutetomo-patologia No campo da psiquiatria sua
vertente alematilde ganha hegemonia a partir de 1883 com a obra de Emil Kraepelin que entende a
doenccedila mental como enfermidade do enceacutefalo
As explicaccedilotildees fiacutesicas e morais vatildeo oscilar em termos de hegemonia em vaacuterios
momentos histoacutericos Com a descoberta do inconsciente por Sigmund Freud as explicaccedilotildees
ldquomoraisrdquo retornaram com forccedila no seacuteculo XX
Na segunda metade do seacuteculo XX a quimioterapia tornou-se uma importante aacuterea
de pesquisa e praacutetica do tratamento da ldquodoenccedila mentalrdquo cujas bases bioloacutegicas de estudo
foram reforccediladas Em 1949 foi descrito o tratamento da excitaccedilatildeo maniacuteaca com o liacutetio
considerado um momento importante na histoacuteria da psicofarmacologia e que passa a ser o
iniacutecio de um processo farmacoloacutegico no tratamento da ldquodoenccedila mentalrdquo (KAPLAN et al
1997)
Assim o uso dos psicofaacutermacos introduziu uma mudanccedila no tratamento das
pessoas com transtornos mentais em meados dos anos 50 daquele seacuteculo ldquoForam os
pacientes esquizofrecircnicos os primeiros a se beneficiarem dos efeitos das drogas antipsicoacuteticas
tambeacutem chamadas drogas antiesquizofrecircnicas ou neuroleacutepticosrdquo (ROLIM et al 199793) O
uso de tais substacircncias passou a permitir a permanecircncia de algumas pessoas com transtornos
mentais graves no seu meio social Mas foi o advento da Segunda Guerra Mundial e todos os
horrores impostos pelos campos de concentraccedilatildeo nazista com a intensificaccedilatildeo da violaccedilatildeo de
direitos humanos de vaacuterios segmentos sociais que contribuiu para a criacutetica agraves condiccedilotildees de
vida e gestatildeo dos asiloshospitais psiquiaacutetricos
131 ndash EMERGEcircNCIA DAS REFORMAS PSIQUIAacuteTRICAS NA POacuteS-SEGUNDA
GUERRA MUNDIAL
Com o fim da Segunda Guerra Mundial haacute intensas transformaccedilotildees sociais
econocircmicas e poliacuteticas no mundo Ocidental As alteraccedilotildees econocircmicas do capitalismo nos
paiacuteses de primeiro mundo perpassam de capitalismo concorrencial ao estaacutegio imperialista e
impactam as poliacuteticas de emprego que se estabelecem como poliacutetica de pleno emprego
assegurando amplas coberturas nas poliacuteticas sociais
Na esfera poliacutetica emerge o Estado de bem estar social sobretudo na Europa que
universaliza os direitos sociais
O momento histoacuterico para Vasconcelos (1992 p46) eacute propiciador da
emergecircncia de processos de reforma psiquiaacutetrica escassez de matildeo-de-obra e
necessidade de revalorizaccedilatildeo do trabalho humano situaccedilotildees de guerra onde se
reforccedilam a solidariedade nacional e recuperaccedilatildeo dos feridos processos de
democratizaccedilatildeo na consolidaccedilatildeo de direitos civis sociais e poliacuteticos vaacuterias formas
de Welfare State dinamizando direitos e poliacuteticas sociais alteraccedilatildeo na produccedilatildeo e
financiamento de direitos e serviccedilos sociais modificaccedilotildees demograacuteficas novas
teorias e praacuteticas terapecircuticas estrateacutegias de modernizaccedilatildeo e o desenvolvimento da
psicofarmacologia a partir da deacutecada de 1950
Nestas circunstacircncias histoacutericas a estrutura do saber-poder instituiacutedo pela
psiquiatria ateacute entatildeo seraacute problematizado iniciando-se vaacuterios processos reformistas
sobretudo nos paiacuteses de primeiro mundo
A aacuterea de abrangecircncia da psiquiatria passa a incorporar natildeo apenas a
enfermidade mas tambeacutem a sauacutede mental com a emergecircncia da psiquiatria social
Haacute profundas alteraccedilotildees internas ao campo abrangendo vaacuterias aacutereas cujos
desdobramentos satildeo deslindados por Birman Costa (1994) em 03 arenas Primeiro
a configuraccedilatildeo da inserccedilatildeo dos psiquiatras no mercado de trabalho ateacute entatildeo como
liberais passa tambeacutem a contar com o assalariamento aprofundado posteriormente
com o crescimento dos investimentos realizados atraveacutes dos planosseguros
privados Segundo instala-se uma crise paradigmaacutetica entre doenccedila mental e sauacutede
mental Terceiro com novos saberes dialogando com a psiquiatria haacute uma
ampliaccedilatildeo no campo conceitual envolvendo a aacuterea da antropologia comunicaccedilatildeo
dentre outras
Birman Costa (1994) analisam cronologicamente as transformaccedilotildees
distinguindo dois periacuteodos que guardam caracteriacutesticas especiacuteficas que agregam
cada um seus contextos histoacutericos e tradiccedilotildees teoacutericas particulares
O primeiro periacuteodo vai ser identificado como aquele que agrega toda
criacutetica agrave estrutura asilar onde denuacutencias sobre os desvios das funccedilotildees terapecircuticas
dos hospitais psiquiaacutetricos emergem A forma de organizaccedilatildeo predominantemente
autoritaacuteria das instituiccedilotildees consideradas de tratamento a reproduccedilatildeo e o
agravamento da doenccedila em seu interior e outros aspectos iatrogecircnicos passam a ser
identificados sobretudo a partir da contribuiccedilatildeo da sociologia Todo esforccedilo teoacuterico
e praacutetico passa a se concentrar na recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo terapecircutica dessas
instituiccedilotildees Esses processos de questionamentos satildeo sintetizados nas experiecircncias
da comunidade terapecircutica inglesa e na psicoterapia institucional francesa
ambos caracterizando-se como uma reforma interna do estabelecimento de
tratamento
O segundo periacuteodo de alteraccedilotildees teoacutericas e praacuteticas satildeo qualificados por
Birman e Costa (1994) tendo como eixo a expansatildeo da psiquiatria para o espaccedilo
puacuteblico extra-hospitalar para a comunidade mais ampla As coletividades e a
dimensatildeo preventiva ganham destaque Desse modo ao lado das tentativas de
resgatar as funccedilotildees terapecircuticas das instituiccedilotildees criadas para tratar sobretudo os
hospitais psiquiaacutetricos novas arenas satildeo criadas processo este materializado nas
propostas de psiquiatria de setor francesa e comunitaacuterio-preventiva norte
americana
Maxwell Jones e Tosqueles destacam-se como os principais teoacutericos do
primeiro periacuteodo influenciado sobretudo pelos campos de concentraccedilatildeo nazista
segundo Birman Costa (1994) As Comunidades Terapecircuticas seratildeo identificadas
como as primeiras experiecircncias reformistas Tais experiecircncias caracterizam-se por
mudanccedilas internas ao modelo hospitalocecircntrico tendo por eixo a democratizaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre equipe e pacientes isto eacute as relaccedilotildees de poder A comunidade eacute
considerada terapecircutica sendo valorizada a aprendizagem atraveacutes das vivecircncias
cotidianas atraveacutes de reuniotildees Nestes espaccedilos as pessoas comeccedilavam a
problematizar o cotidiano atraveacutes do significado e do resultado de suas accedilotildees
Muitas experiecircncias desta natureza satildeo implementadas destacando-se nos anos
60 na Inglaterra a antipsiquiatria com Ronald Laing David Cooper e Aaron Esterson agrave
frente com todo caldo cultural da contracultura cuja propagaccedilatildeo de ideacuteias e tentativas de
construir o novo se explicita atraveacutes das experiecircncias desenvolvidas no Pavilhatildeo 21 (1962-
1966) e da comunidade Kingsley Hall (1965-1970)
A Psicoterapia Institucional criada na Franccedila inicia-se com as accedilotildees do catalatildeo
Franccedilois Tosqueles no Hospital de Saint-Alban Como o proacuteprio nome sugere se concentrou
no tratamento da proacutepria instituiccedilatildeo na busca de resgatar sua missatildeo primeira constituir-se
como um espaccedilo terapecircutico e de cura A psicanaacutelise tem intensa influecircncia nesta experiecircncia
sobretudo a produccedilatildeo de Jacques Lacan
O segundo periacuteodo tem por caracteriacutestica o investimento no espaccedilo extra-
hospitalar na comunidade
A psiquiatria de setor emerge na Franccedila em meados dos anos 40 do seacuteculo XX
tendo por principal expoente Lucien Bonnafeacute suas accedilotildees satildeo complementares agrave Psicoterapia
Institucional e partem das mesmas premissas as instituiccedilotildees tecircm caracteriacutesticas doentias
portanto eacute necessaacuterio estender a psiquiatria para os espaccedilos cotidianos onde a vida acontece
A internaccedilatildeo hospitalar passa a ser compreendida como uma fase do tratamento A
denominaccedilatildeo psiquiatria de setor ocorre porque a cidade foi dividida geograficamente por
aacutereas e para cada aacuterea haveria uma equipe responsaacutevel pela prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em
psiquiatria Nos anos 60 tais experiecircncias satildeo transformadas em uma poliacutetica oficial na
Franccedila
A psiquiatria comunitaacuterio-preventiva norte americana tem iniacutecio nos anos
60 do seacuteculo passado no governo de John Kennedy sendo seu formulador Gerald
Caplan que a apresenta como a Terceira Revoluccedilatildeo Psiquiaacutetrica Poacutes-Pinel e Freud
Tem como central a atuaccedilatildeo sobre as causas e a evoluccedilatildeo das enfermidades
mentais numa perspectiva de profilaxia O principal centro de atenccedilatildeo em sauacutede
mental se tornou centro comunitaacuterio Outra inovaccedilatildeo deste modelo decorre das
accedilotildees desenvolvidas por equipes multiprofissionais e atuaccedilatildeo intersetorial em que
outras poliacuteticas satildeo articuladas agrave sauacutede mental tais como educaccedilatildeo assistecircncia
social justiccedila
Embora todas as experiecircncias tenham agregado novos elementos nos
processos reformistas eacute a experiecircncia inglesa de antipsiquiatria e a experiecircncia
conduzida por Franco Basaglia na Itaacutelia que vatildeo colocar em questatildeo o saber
psiquiaacutetrico colocando em xeque o proacuteprio conceito de doenccedila mental
A Antipsiquiatria uma das expressotildees e legado da contracultura vai
questionar o conceito de doenccedila mental Atraveacutes da antipsiquiatria americana cuja
expressatildeo principal localiza-se na obra de Thomas Szasz (1973) sobretudo o mito
a doenccedila mental onde eacute explicitada a confusatildeo ente mente e ceacuterebro onde o autor
contesta a existecircncia da doenccedila mental como doenccedila anaacutetomo-patoloacutegica Szasz
(1973) defende que a interpretaccedilatildeo da sintomatologia ndash comportamento desviante ndash
eacute guiada por juiacutezo de valor tendo por finalidade invalidar o diferente A enfermidade
mental passa a ser vista como uma doenccedila relacional Os antipsiquiatras ingleses
vatildeo defender a mesma tese afirmando que a origem da esquizofrenia estaacute nas
relaccedilotildees familiares riacutegidas autoritaacuterias que bloqueiam processos de crescimento
pessoal
Franco Basaglia no iniacutecio dos anos 60 na Itaacutelia instaura uma experiecircncia no
hospital psiquiaacutetrico de Gorizia colocando em praacutetica as experiecircncias de comunidade
terapecircutica Nestes estabelecimentos tem origem toda sua criacutetica aos limites da proacutepria
comunidade terapecircutica a partir dos quais passa a implementar um processo de
desconstruccedilatildeo que parte do interior da instituiccedilatildeo tradicional de tratamento em psiquiatria
A doenccedila mental enquanto objeto da psiquiatria eacute colocada entre parecircnteses por
Basaglia que passa a priorizar o sujeito que sofre e a sua ldquoexistecircncia-sofrimentordquo Isto eacute o
sujeito enfermo e suas condiccedilotildees de vida ganham relevacircncia para a cliacutenica que passa a focar a
intervenccedilatildeo na ldquoinvenccedilatildeo da sauacutederdquo ldquoproduccedilatildeo da vidardquo O sujeito enfermo eacute reconstituiacutedo
em toda sua complexidade existencial nas suas relaccedilotildees comunitaacuterias familiares de trabalho
Haacute uma negaccedilatildeo da visatildeo reduzida aos sintomas e tipologias diagnoacutesticas embora tais
aspectos sejam tambeacutem destacados
A emancipaccedilatildeo a ampliaccedilatildeo do poder de trocas sociais da pessoa com transtorno
mental a reabilitaccedilatildeo psicossocial passam a ser centrais nas intervenccedilotildees
A proacutepria concepccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo eacute compreendida como sinocircnimo de cidadania
definida por Saraceno (2001) como
ldquoconjunto de estrateacutegias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de
recursos e de afetos eacute somente no interior de tal dinacircmica das trocas que se cria um
efeito ldquohabilitadorrdquo () reabilitaccedilatildeo eacute um processo que implica a abertura de espaccedilos
de negociaccedilatildeo para o paciente para sua famiacutelia para a comunidade circundante e para os serviccedilos que se ocupam do paciente a dinacircmica da negociaccedilatildeo eacute contiacutenua e
natildeo pode ser codificada de uma vez por todas jaacute que os atores (e os poderes) em
jogo satildeo muitos e reciprocamente multiplicantesrdquo (SARACENO 2001112)
Neste contexto o conceito de tratar eacute ressignificado como ldquoum ocupar-se no aqui
e agora para que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que ao
mesmo tempo transforme a sua vida concreta cotidianardquo (ROTELLI 1990 94)
Estas experiecircncias influenciaram em menor ou maior grau todo processo
reformista brasileiro em diferentes conjunturas Como analisa Vasconcelos (1989) pela
proacutepria dependecircncia natildeo soacute econocircmica mas poliacutetica e cultural dos paiacuteses de Terceiro Mundo
e pela forma de operar do capitalismo no plano mundial que enquanto constroacutei um Estado de
Bem Estar Social em alguns Estados Nacionais pode estar promovendo diswerlfares em
outros como pelo fato dos paiacuteses perifeacutericos poderem reproduzir em sua poliacutetica social de
maneira ldquoprematurardquo ou ldquoantecipatoacuteriardquo sobretudo no plano legislativo uma forma de
antecipaccedilatildeo aos desdobramentos das questotildees sociais e aquisiccedilatildeo do controle social Neste
sentido o modelo norte americano influencia sobretudo no iniacutecio o discurso acerca da
sauacutede mental do governo brasileiro nos anos 70 Contudo paulatinamente eacute a experiecircncia
italiana que se torna hegemocircnica no movimento da luta antimanicomial como se veraacute a
seguir
No novo milecircnio a poliacutetica de corte neoliberal passa a comandar parte
significativa dos Estados do Mundo Ocidental Com estes ideais em vigor haacute um crescente
desinvestimento em poliacuteticas sociais as leis do mercado passam a comandar de maneira ainda
mais intensa as relaccedilotildees sociais havendo uma barbarizaccedilatildeo do social e o crescimento do
individualismo O aprofundamento do individualismo e dos ideaacuterios neoliberais por todo meio
social vai se refletir tambeacutem no campo cientiacutefico pois eacute defendida uma ciecircncia cada vez mais
desligada do social de forma que por exemplo criteacuterios de produtividade cientiacutefica satildeo
destacados sem importar a relevacircncia social de um artigo ou tema Simultaneamente observa-
se uma intensificaccedilatildeo da perspectiva biologicista em psiquiatria com a criaccedilatildeo de novos
medicamentos e as possibilidades abertas pelas pesquisas geneacuteticas e novas tecnologias
meacutedicas sobretudo por imagem
Como analisa Blazer (2002) ao final do seacuteculo XX nos Estados Unidos comeccedila a
ganhar forccedila o campo das neurociecircncias e da neuropsiquiatria que traz em seu cerne os
estudos do ceacuterebro e seus desequiliacutebrios quiacutemicos Neste paradigma a mente fica reduzida ao
ceacuterebro e neste por sua vez tem destaque apenas a rede neural
ldquoUma consequumlecircncia da ascensatildeo da neuropsiquiatria tem sido um paradigma que se transferiu do verbal para o visual na investigaccedilatildeo psiquiaacutetrica () ldquoo paradigma para
a compreensatildeo das doenccedilas psiquiaacutetricas tem se transferido do processo de ouvir o
desdobrar das queixas do paciente atraveacutes do tempo para as entrevistas de
diagnoacutestico instantacircneo e testesrdquo A histoacuteria do paciente psiquiaacutetrico eacute portanto
menos valiosa () A psiquiatria natildeo eacute a uacutenica na sua busca pelo visual nossa
sociedade tem acolhido a imagem com boas vindas () Se o psiquiatra pode ldquoverrdquo
uma anormalidade quiacutemica no sangue ou uma imagem anormal num exame de
ressonacircncia magneacutetica () entatildeo a praacutetica da psiquiatria pode na teoria ser
efetivada por contatos limitados e discretos com o pacienterdquo (BLAZER 2002129)
Desse modo o relacionamento terapeuta-paciente tende a perder importacircncia Os
impactos produzidos pela enfermidade nas relaccedilotildees sociais deixam de ganhar ecircnfase
Novamente pode haver uma intensa separaccedilatildeo entre o cliacutenico e o social Entre o sujeito e o
objeto de conhecimento Entre a enfermidade e o contexto social
14 - A EMERGEcircNCIA DO MODELO HOSPITALOCEcircNTRICO NO BRASIL
Como explicitado acima o modelo hospitalocecircntrico voltado para a
pessoa com transtorno mental tambeacutem emerge no Brasil acompanhando a
tendecircncia hegemocircnica no mundo Ocidental em 1852 tendo como marco a criaccedilatildeo
do Hospiacutecio Pedro II no Rio de Janeiro Supracitado modelo eacute transposto ao paiacutes
paulatinamente haja vista que haacute inicialmente uma intensa luta poliacutetica entre a
medicina os meacutedicos e o arcabouccedilo organizativo da instituiccedilatildeo que eacute
predominantemente religiosa estando sob o comando das irmatildes religiosas A
primeira metamorfose de tal instituiccedilatildeo envolve sua progressiva medicalizaccedilatildeo que
soacute se completa em 1890 quando as freiras satildeo substituiacutedas por enfermeiras leigas
oriundas da Europa (MACHADO 1978) No desenvolvimento histoacuterico do paiacutes o
hospital mantecircm-se com poucas mudanccedilas com exceccedilatildeo da tentativa de sua
transformaccedilatildeo em Colocircnias Agriacutecolas projeto que se mostrou inviaacutevel perdurando
por pouco tempo As denuacutencias sobre o predomiacutenio de suas caracteriacutesticas
desumanizadoras eacute uma constante no seu transcurso histoacuterico soacute vindo a acirrar
tais criacuteticas em meados dos anos 70 com a crise da previdecircncia onde propostas de
ambulatorizaccedilatildeo da assistecircncia ganham forccedila e posteriormente seguem com a
emergecircncia do Movimento Nacional dos Trabalhadores em Sauacutede Mental a partir do
qual passa a ser constituiacuteda a possibilidade de novas experiecircncias inclusive extra-
hospitalar Raras foram as experiecircncias que buscaram expressar as particularidades
da cultura brasileira como as de Ulisses Pernambucano em Recife nos anos 20 do
seacuteculo XX
O Piauiacute pela sua proacutepria caracteriacutestica de estado economicamente
perifeacuterico no contexto nacional tambeacutem vai importar o modelo
hospitalocecircntricohospiciocecircntrico na atenccedilatildeo agraves pessoas com transtorno mental em
1907 atraveacutes da criaccedilatildeo do Hospital Areolino de Abreu Tal instituiccedilatildeo torna-se
desde sua criaccedilatildeo em centro de todo movimento poliacutetico assistencial e psiquiaacutetrico
do Estado Duas caracteriacutesticas passam a comandar a assistecircncia psiquiaacutetrica no
Piauiacute sua concentraccedilatildeo no modelo hospitalocecircntrico e sua centralizaccedilatildeo na capital
Nos anos 80 haacute uma tentativa de descentralizar a assistecircncia da capital experiecircncia
que durou pouco tempo Eacute somente em 2005 isto eacute no novo seacuteculo que os
serviccedilos comunitaacuterios satildeo criados e se expandem por vaacuterios municiacutepios do Estado
mantendo-se contudo o Hospital Areolino de Abreu sem grandes alteraccedilotildees
141 GEcircNESE E DESENVOLVIMENTO HISTOacuteRICO DO MODELO
HOSPICIOCEcircNTRICO NO BRASIL E NO PIAUIacute
O modelo assistencial psiquiaacutetrico brasileiro com caraacuteter e metodologia
hospitalocecircntricahospiciocecircntrica foi importado da experiecircncia europeacuteia sobretudo
francesa e implantado no seacuteculo XIX Mas as circunstacircncias histoacutericas do Brasil
eram distintas da realidade de apogeu e intenso desenvolvimento do Estado
burguecircs e industrializaccedilatildeo europeacuteia do seacuteculo XVIII A assistecircncia psiquiaacutetrica
hospiciocecircntrica institui-se no Brasil a partir de uma sociedade colonial rural e
escravocrata que tinha o trabalho como algo negativo indigno ―atividade dos
negros e uma economia agraacuterio-exportadora fundada no comeacutercio importador-
exportador e numa oligarquia rural (RESENDE 1990)
A institucionalizaccedilatildeo do hospiacutecio no Brasil antecede agrave proacutepria
emergecircncia da psiquiatria Foi administrado inicialmente pelas irmandades
religiosas e principalmente pelas Santas Casas de Misericoacuterdia primeiras
instituiccedilotildees de sauacutede do Paiacutes As ordens religiosas mantinham a hegemonia dos
serviccedilos de sauacutede do Brasil Colocircnia desde 1543 quando foi criada em Santos (Satildeo
Paulo) a primeira Santa Casa do Paiacutes com a finalidade de atender aos militares
Em 18526 eacute inaugurado no Rio de Janeiro o Hospiacutecio Pedro II o marco
institucional da assistecircncia psiquiaacutetrica do Paiacutes este surge como resposta agrave loucura
e ao louco como proposta de resoluccedilatildeo para os problemas sociais dentre eles as
ameaccedilas agrave ordem puacuteblica e agrave paz social desencadeadas pelo crescimento do
nuacutemero de pessoas livres e ociosas que circulavam pelas cidades mais importantes
do Impeacuterio e principalmente na sede da Corte
A criaccedilatildeo do hospiacutecio se coaduna com a forma como a questatildeo social era
tratada no periacuteodo mdash como caso de poliacutecia mdash como uma questatildeo ilegal subversiva
e portanto tratada como crime ou desordem e por isso reprimida Seus agentes
eram detidos e reclusos em cadeias puacuteblicas excluiacutedos do cenaacuterio social Embora
igualmente excluiacutedos da sociedade e privados da liberdade de ir e vir os loucos
com a criaccedilatildeo do hospiacutecio recebiam tratamento distinto sendo reclusos nos porotildees
das Santas Casas de Misericoacuterdia mantidos sob a vigilacircncia de guardas e
carcereiros submetidos agrave camisa de forccedila e a maus tratos A funccedilatildeo principal do
hospiacutecio nesta fase foi de remover excluir e sanear a cidade de um segmento que
potencialmente era considerado desordeiroperigoso (RESENDE 1990)
6 Os serviccedilos de sauacutede desde suas origens tinham uma conotaccedilatildeo religiosa e portanto sem finalidade lucrativa
ou particular como a Casa de Sauacutede Dr Eiras do Rio de Janeiro fundada em 1860 Os interesses privados jaacute se
faziam presentes na gecircnese da constituiccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no paiacutes (AMARANTE 1982)
Os loucos antes da fundaccedilatildeo do hospiacutecio se calmos eram acolhidos
pela sociedade e assim podiam circular ―livremente poreacutem se agitados e
agressivos eram reclusos nas cadeias puacuteblicas Aleacutem do criteacuterio comportamental a
classe social tambeacutem definia a abordagem do louco pois os ricos eram tratados
domiciliarmente ou enviados para tratamento na Europa (RESENDE 1990)
As questatildeo do louco e da loucura fora remetida em sua maioria agrave
intervenccedilatildeo estatal e essa demanda se originara de trecircs fontes
a) Social pela intranquumlilidade provocada pela ―loucura solta na rua que
ganha maior visibilidade em meio aos riscos de tumultos urbanos gerados pelo
crescimento do contingente de homens livres e desocupados
b) Cliacutenica pois os meacutedicos majoritariamente higienistas em nome de
princiacutepios humanitaacuterios e da higiene puacuteblica passam a denunciar os maus tratos a
que satildeo submetidos os loucos (principalmente furiosos e agitados) detidos em
prisotildees comuns e sem tratamento meacutedico jaacute reivindicando para si desde 1830
atraveacutes da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro o monopoacutelio da cura e do
tratamento
c) Caritativa pois as irmandades religiosas pleiteavam uma accedilatildeo sobre a
loucura a fim de atenuar os sofrimentos humanos dela decorrente
Vale lembrar que a forccedila poliacutetica e cientiacutefica da medicina comeccedila a se
fazer sentir no paiacutes neste periacuteodo pelas proacuteprias necessidades econocircmicas pois o
paiacutes identificado na divisatildeo internacional do trabalho como exportador de bens
primaacuterios precisava estar livre das pestes e endemias que assolavam a sua
populaccedilatildeo e fazia com que o Brasil e seus produtos ganhassem visibilidade negativa
fora do paiacutes Melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias das principais cidades sobretudo as
portuaacuterias torna-se um desafio de sauacutede puacuteblica Os governos federal e estadual
sobretudo paulista passam a investir no saneamento urbano e tambeacutem no avanccedilo
cientiacutefico Neste contexto surgem os primeiros institutos de pesquisa do paiacutes Em
1892 satildeo criados os laboratoacuterios Bacterioloacutegico Vacinogecircnico e de Anaacutelises Cliacutenicas
e Farmacecircuticas denominados posteriormente de Instituto Butantatilde e Adolfo Lutz
inaugurando o que Bertolli Filho (1996) classifica como ―a Era dos Institutos
Avaliando a etiologia da febre amarela os ―meacutedicos ligados agrave teoria miasmaacutetica
afirmavam que a doenccedila era causada pela poluiccedilatildeo dos ares ou pelo vocircmito dos
enfermos e indicavam o isolamento dos infectados como forma de combate agrave
enfermidade () (De outra maneira outros) ―Emiacutelio Ribas () afirmava que a
doenccedila era causada por um microacutebio veiculado pelo mosquito Aedes aegypti
quando picava as pessoas (BERTOLLI FILHO 199618)
No Rio de Janeiro eacute criado em 1899 o Instituto Soroteraacutepico de
Manguinhos com o objetivo de produzir soros e vacinas posteriormente
transformado em Instituto Oswaldo Cruz
Nunca o paiacutes tinha investido tanto em ciecircncia ao ponto de cientistas
brasileiros terem descoberto por exemplo a Doenccedila de Chagas cujas pesquisas
tiveram iniacutecio em 1909 por Carlos Chagas
Desse modo tecircm-se o ano de 1903 no governo Rodrigues Alves como o
marco em que se inicia a primeira poliacutetica puacuteblica campanhista em sauacutede no paiacutes
com o objetivo de sanear o meio urbano que associa a assistecircncia agrave repressatildeo
policial haja vista que sua accedilatildeo imediata e autoritaacuteria natildeo foi acompanhada de uma
accedilatildeo educativa com seu puacuteblico alvo
A sauacutede puacuteblica com Oswaldo Cruz agrave frente e a psiquiatria com Juliano
Moreira como seu representante se unem para sanear e disciplinar o espaccedilo
urbano
Mas antes de se impor como um saber-poder para a cidade a psiquiatria
vai enfrentar uma luta poliacutetica sobretudo com o saber-poder religioso para se impor
no espaccedilo hospiciocecircntrico e como um saber-poder sobre o louco e a loucura
Mesmo com a criaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico e com sua secularizaccedilatildeo a partir
da Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica quando haacute uma separaccedilatildeo entre Igreja e Estado
principalmente a partir de 1890 a assistecircncia psiquiaacutetrica natildeo eacute totalmente
submetida aos cacircnones cientiacuteficos como analisa Machado (1978) haja vista que a
observaccedilatildeo rigorosa natildeo eacute uma regra geral pois a intervenccedilatildeo ainda natildeo estaacute
pautada na educaccedilatildeo moral (p 448) como preceitua a ciecircncia alienista As freiras o
poder das religiosas e da Igreja ainda dominam o espaccedilo hospiciocecircntrico e seus
usuaacuterios satildeo encaminhados ―triados e recebem alta natildeo pela decisatildeo dos
meacutedicos mas por decisatildeo de delegados de poliacutecia ―juiz dos orfatildeos e ateacute da proacutepria
famiacutelia Os meacutedicos atraveacutes de suas instituiccedilotildees poliacuteticas empreendem uma luta
que parte da criacutetica do modelo de organizaccedilatildeo dos hospiacutecios por transformar tal
estabelecimento em uma arena efetivamente comandada pela ciecircncia meacutedica e pelo
poder meacutedico haja vista que ―o meacutedico natildeo tem todo poder sobre a loucura mas
estaacute subordinado ao pessoal religioso ou eacute tolhido pela incompetecircncia ignoracircncia ou
maldade dos enfermeiros () Natildeo se trata portanto de uma criacutetica agrave figura do
psiquiatra O que eacute denunciado pelos meacutedicos eacute justamente o que escapa a seu
controle satildeo os obstaacuteculos institucionais e mesmo juriacutedicos a uma gestatildeo
intrinsecamente meacutedico-administrativa Sentem-se impotentes sugerem reformas
pedem ou exigem poder O que mostra que natildeo conseguem dar as cartas ou mesmo
ser senhores de sua proacutepria casa (MACHADO 1978)
Haacute uma intensa luta pelo controle meacutedico do hospiacutecio sobretudo como
diretor de tal instituiccedilatildeo e consequentemente pela definiccedilatildeo do destino social e
meacutedico dos loucos Em suma a luta pela transformaccedilatildeo interna do hospiacutecio daacute-se
em duas frentes para que se transforme em uma ―casa de sauacutede espaccedilo de cura
e simultaneamente se constitua ―em local de aprendizado e produccedilatildeo do saber
meacutedico (MACHADO 1978 285) Desse modo as funccedilotildees de mera assistecircncia
religiosa do hospiacutecio vatildeo sendo metamorfoseadas atraveacutes da luta poliacutetica e
legislativa para transformaccedilatildeo do hospiacutecio em lugar de cura e de ensino meacutedico
A luta poliacutetica passa a se direcionar para a constituiccedilatildeo de uma lei
nacional sobre a mateacuteria empreendida sobretudo por Teixeira Brandatildeo um
alienista que em 1903 eacute eleito deputado No mesmo ano eacute aprovada a primeira Lei
Federal de Assistecircncia aos Alienados ndash pelo Decreto nordm 1132 de 22121903 lei
que
―faz do hospiacutecio o uacutenico lugar apto a receber loucos subordina sua internaccedilatildeo ao parecer meacutedico estabelece a guarda provisoacuteria dos bens do alienado () regulamenta a posiccedilatildeo central da psiquiatria no interior do hospiacutecio () Esta lei faz do psiquiatra a maior autoridade sobre a loucura (MACHADO 1978484)
Tais conquistas meacutedicas permitem uma resignificaccedilatildeo de todo aparato
legislativo pois o que muda eacute que ―tanto o poder de isolar quanto o de sequestrar
satildeo legitimados teacutecnica e cientificamente pela psiquiatria Por isso a luta dos
meacutedicos eacute natildeo de legalizar a repressatildeo mas de medicalizar a legislaccedilatildeo (IDEM
p489)
Para Machado (1978) o discurso as lutas poliacuteticas e as conquistas dos
meacutedicos ―alienistas ganham importacircncia natildeo soacute praacutetica mas tambeacutem simboacutelica
pois eacute neste contexto que ―nasce o ensino de psiquiatria em que o hospiacutecio se
articula com a formaccedilatildeo de especialistas e surgem os primeiros psiquiatras que
aliam sua importacircncia teoacuterica ao trabalho cliacutenico e administrativo (p490)
Desde entatildeo sobretudo a partir do advento da Repuacuteblica delimitou-se
uma nova fase para as instituiccedilotildees psiquiaacutetricas que sai do empirismo para entrar
na fase cientiacutefica
Dos estudos de Ronaldo Jacobina (1986) se pode concluir que os
primeiros ―alienistas eram autodidatas haja vista que ―o caraacuteter autodidata do
processo ou seja o asilo foi criado e os meacutedicos passaram a atuar nele sem que
tivessem previamente um ensino que os habilitassem exercer aquela nova praacutetica
Pelo contraacuterio o asilo foi justamente o espaccedilo de elaboraccedilatildeo do conhecimento e
experimentaccedilatildeo de teacutecnicas que se constituiacuteram nos meios de trabalho do alienista
(JACOBINA 1986 14)
Por sua vez a populaccedilatildeo psiquiaacutetrica nos primoacuterdios da assistecircncia
psiquiaacutetrica brasileira compunha-se predominantemente de homens livres brancos
e pobres deslocados numa sociedade que se estruturava sobre o trabalho escravo
Os loucos inicialmente no Brasil foram ―um subproduto da cristalizaccedilatildeo das relaccedilotildees
de trabalho do Estado escravista em certa medida uma viacutetima ou consequecircncia do
natildeo progresso como bem sumariza Resende (1990 p41)
Com tal perfil e em um contexto de desconhecimento dos direitos agrave
cidadania seratildeo principalmente as pessoas dos segmentos de baixa renda o alvo
do aprendizado meacutedico O foco da accedilatildeo meacutedica seraacute desde entatildeo a doenccedila e a
evoluccedilatildeo do quadro moacuterbido do enfermo
Desde entatildeo aleacutem das inovaccedilotildees no arcabouccedilo normativo e institucional
poucas alteraccedilotildees marcaram significativamente os hospiacutecios no paiacutes A principal
exceccedilatildeo decorre da experiecircncia das Colocircnias Agriacutecolas que surgiram como um
desdobramento do saber alienista e ―como uma modalidade assistencial oposta aos
asilos fechados com declarado intuito de transformaacute-los em hospitais psiquiaacutetricos
com aparecircncia de normalidade e natildeo de exceccedilatildeo de liberdade e natildeo de clausura
(AMARANTE 1982 p08)
As Colocircnias Agriacutecolas tentaram aperfeiccediloar o hospiacutecio e se tornaram uma
extensatildeo dele no projeto medicalizante que se difunde paulatinamente para a
sociedade extra-hospitalar tendo como alvo outros segmentos sociais As Colocircnias
Agriacutecolas que tiveram algum ecircxito no paiacutes foram parcas tendo maior projeccedilatildeo as
experiecircncias implementadas por Juliano Moreira no Rio de Janeiro e Franco da
Rocha em Satildeo Paulo Foram criticadas por Resende (1990) que as considerou uma
experiecircncia anacrocircnica em relaccedilatildeo a uma sociedade crescentemente urbana e
industrial que requeria uma matildeo de obra voltada para a induacutestria e natildeo para a
agricultura
Neste contexto de consolidaccedilatildeo e aperfeiccediloamento do modelo
hospiciocecircntrico medicalizado nas regiotildees mais desenvolvidas economicamente
sobretudo no Rio de Janeiro e em Satildeo Paulo e com uma poliacutetica nacional orientada
para sua difusatildeo eacute criado no Piauiacute o primeiro serviccedilo desta natureza
Historicamente a assistecircncia agraves pessoas com transtornos mentais no
Piauiacute natildeo diferiu muito daquela prestada no paiacutes como um todo ateacute quando passou
a vigorar o modelo hospitalocecircntricohospiacuteciocecircntrico No Piauiacute no final do seacuteculo
XIX e iniacutecio do seacuteculo XX os doentes mentais desprovidos de recursos financeiros
eram abandonados agrave proacutepria sorte e muitos vagavam sem destino pelas ruas da
cidade de Teresina amontoando-se agraves outras viacutetimas das mazelas sociais jaacute
presentes em nossa sociedade (vadios mendigos prostitutas e ladrotildees ou
simplesmentes pobres) aos afortunadoslsquo era-lhes oferecido um quarto de
confinamento nos fundos dos quintais de suas proacuteprias residecircncias
A proacutepria sauacutede em geral era prestada na residecircncia do enfermo quando
podia pagar pelo serviccedilo meacutedico As primeiras instituiccedilotildees de sauacutede do Estado soacute
foram criadas no seacuteculo XIX quando se inicia as protoformas de atenccedilatildeo agraves pessoas
com transtornos mentais Em 17 de agosto de 1861 segundo Guimaratildees (1994
p30) eacute oficialmente instalado o Hospital de Caridade da Santa Casa de Misericoacuterdia
em Teresina sendo que o mesmo jaacute funcionara por forccedila de lei (Lei no 361 Art 7ordm
de 14 de setembro de 1853) desde o dia 1ordm de janeiro de 1854 ainda que de modo
provisoacuterio e precaacuterio em um quartel de poliacutecia por natildeo possuir sede proacutepria
Somente em 1890 por um Decreto Provincial (Decreto no 25 de 22 de abril) citado
por Guimaratildees (1994) faz-se pela primeira vez uma menccedilatildeo no seu artigo 40 aos
doentes mentais e em sua referecircncia classifica-os como aqueles que teriam o direito
a internar-se em um hospital nos seguintes termos
Art 40 ndash o serviccedilo seraacute classificado segundo a natureza das enfermidades 1ordm ) Em Cliacutenica Meacutedica-Geral abrangendo os invaacutelidos e os loucos de todo o gecircnero (GUIMARAtildeES 199430)
No periacuteodo de 1904-1907 governava o Piauiacute o oeirense Aacutelvaro de Assis
Osoacuterio Mendes que no final de 1905 ausenta-se de Teresina para uma viagem em
serviccedilo a cidade de Parnaiacuteba Tal viagem conforme Guimaratildees (1994 p 30) se
estende ateacute abril de 1906 em virtude das dificuldades de transporte agrave eacutepoca
realizado somente por via fluvial e com muita morosidade O vice-governador
Areolino Antonio de Abreu7 assume o cargo e para Arauacutejo (1995 p83) no interior
das estrateacutegias de combate agrave mendicacircncia como modalidade poliacutetica de enfrentar
as consequecircncias da seca de 1877 associada aos problemas oriundos em virtude
da disseminaccedilatildeo dos doentes mentais pelas ruas de Teresina conclama os
meacutedicos deputados comerciantes e a populaccedilatildeo em geral a fim de angariar os
recursos necessaacuterios agrave aquisiccedilatildeo de um terreno e construccedilatildeo de um asilo
O intento em busca de fundos conseguiu arrecadar cinco contos de reacuteis
(5000$000) Quando o governador efetivo reassume a 2 de abril de 1906 apoacuteia a
causa e doa trecircs contos de reacuteis (3000$000) dos cofres puacuteblicos Somados oito
contos de reacuteis (8000$000) segundo Guimaratildees (1994 p31) eacute adquirida uma
chaacutecara no Campo de Marte zona norte da cidade e logo depois com a aprovaccedilatildeo
pela Cacircmara dos Deputados de uma verba de vinte contos eacute executada a
construccedilatildeo do preacutedio que soacute termina com o suplemento de quinze contos
concedidos pelo Congresso Nacional A inauguraccedilatildeo ocorre em 25 de janeiro de
1907 sob a denominaccedilatildeo de ASYLO DE ALIENADOS AREOLINO DE ABREU
tendo como primeiro diretor o Dr Marcos Pereira de Arauacutejo um cliacutenico natildeo
especialista em psiquiatria Diferente do Hospital Nacional as funccedilotildees de citado
estabelecimento como um lugar de ensino soacute vatildeo acontecer depois de 1970 sendo
a praacutetica cliacutenica realizada de forma autodidata ateacute a deacutecada de 40 quando chegam
os primeiros psiquiatras no Estado
Ainda assim apesar da direccedilatildeo do ASYLO DE ALIENADOS AREOLINO
DE ABREU ser ocupada por meacutedicos cliacutenicos gerais e depois por psiquiatras nos
anos 40 a assistecircncia psiquiaacutetrica cotidiana ficou ao encargo das freiras desde
1912 as Irmatildes de Caridade da Ordem das Filhas de Maria ateacute a deacutecada de 70
quando haacute um rompimento com a Ordem Monaacutestica supracitada O modelo
asilarhospiciocecircntrico como visto no Brasil assim como no Piauiacute sofreu alteraccedilotildees
pouco significativas No Piauiacute a experiecircncia de colocircnia agriacutecola sequer foi
implantada apenas o nome do estabelecimento foi alterado nesta direccedilatildeo sendo
conhecido popularmente como ―Colocircnia
7 Piauiense da cidade de Uniatildeo meacutedico graduado pela escola da Bahia poliacutetico e orador ex-deputado e membro
do Tribunal de Contas do Estado Patrono da cadeira no 05 da Academia Piauiense de Letras Vice-governador
com a morte do titular assume o governo como o 14ordm Governador republicano Como o antecessor tambeacutem viria
a morrer no cargo Periacuteodo de governo 05121907 ndash 31031908 (GUIMARAtildeES 199431)
As poliacuteticas de sauacutede do governo federal desde o iniacutecio do seacuteculo XX
voltado para o saneamento das cidades volta-se cada vez mais em direccedilatildeo da
sauacutede geral da populaccedilatildeo atingindo natildeo soacute os enfermos mas tambeacutem populaccedilotildees
sadias Nos anos 20 do seacuteculo XX o ideaacuterio da higiene mental propagado atraveacutes da
Liga Brasileira de Higiene Mental que tinha um programa eugenista antiliberal
moralista e xenofoacutebico (COSTA 198089) se difunde ateacute influenciar as poliacuteticas
governamentais Tal influecircncia se faz sentir no campo psiquiaacutetrico atraveacutes da
psiquiatria higienista O ideaacuterio da Liga Brasileira de Higiene Mental eacute implementado
como uma forma de enfrentar a questatildeo social emergente que ganhava contornos
de enfrentamento direto
O regime republicano era instigado a dar respostas a vaacuterios e
heterogecircneos problemas
1) A questatildeo dos negros que apoacutes a aboliccedilatildeo e o advento da Repuacuteblica
embora livres e cidadatildeos (iguais no plano formal) ainda encontravam-
se sem lugar numa sociedade que requeria um outro tipo de trabalhador
2) A questatildeo dos imigrantes estrangeiros que com seus problemas
especiacuteficos de adaptaccedilatildeo exigiam o cumprimento das promessas feitas
para trabalharem e se fixarem no Paiacutes ao tempo em que disseminavam
novas ideacuteias no plano da organizaccedilatildeo da classe trabalhadora de
inspiraccedilatildeo anarquista para a resoluccedilatildeo dos conflitos inerentes a uma
sociedade de classes
3) A questatildeo da intensificaccedilatildeo da migraccedilatildeo interna do campo para as
cidades que inchavam as aacutereas urbanas sem infra-estrutura adequada
nem planejamento urbano para equacionar os problemas do crescimento
populacional
4) A questatildeo social que se intensificava na luta operaacuteria por direitos e
melhoria na qualidade de vida
5) A crescente urbanizaccedilatildeo
6) A industrializaccedilatildeo que ao tempo em que requeria do Estado
investimentos em infra-estrutura constituiacutea um novo segmento de classe
os empresaacuterios industriais com demandas especiacuteficas
O Programa da Liga Brasileira de Higiene Mental contribuiu desta forma
para o deslocamento da responsabilidade da resoluccedilatildeo dos problemas sociais do
periacuteodo das elites para a proacutepria populaccedilatildeo ao imputar a gecircnese dos problemas agraves
proacuteprias viacutetimas e traduzir os efeitos como causas ―Os psiquiatras acreditavam que
o Brasil degradava-se moral e socialmente por causa dos viacutecios da ociosidade e da
miscigenaccedilatildeo racial do povo brasileiro (COSTA 198017)
A LBHM impulsiona o movimento de higiene mental e profilaacutetico do Paiacutes e
congregava vaacuterias e diferentes vertentes que disputavam hegemonia em seu interior
e no decorrer histoacuterico mudou sua orientaccedilatildeo Inicialmente se propunha a melhorar
os serviccedilos psiquiaacutetricos e a capacitar recursos humanos ou seja atuava sobre os
doentes Posteriormente mudou seu objeto de accedilatildeo para a prevenccedilatildeo em sauacutede
mental alterando seu alvo para a populaccedilatildeo considerada sadia num expliacutecito
trabalho pedagoacutegico moralizador e normalizador das massas Sua accedilatildeo concentrou-
se em campanhas higiecircnicas tendo por alvo principalmente os alcoolistas
A intervenccedilatildeo da LBHM extrapolou a accedilatildeo da psiquiatria para a cultura
com um vieacutes explicitamente etnocecircntrico Sua accedilatildeo ganhou mais vigor a partir da
―revoluccedilatildeo de 1930 quando integrantes e defensores da higiene mental passaram a
ocupar espaccedilos importantes na esfera administrativa poliacutetica e legislativa do
governo federal influindo diretamente na formulaccedilatildeo de poliacuteticas sociais voltadas
principalmente para a educaccedilatildeo higiecircnica para o amparo da maternidade e da
infacircncia (VASCONCELOS 2000) Objetivavam conquistar hegemonia no aparelho
estatal a fim de promover uma revoluccedilatildeo social e individual O proacuteprio Getuacutelio
Vargas chegou a ocupar a condiccedilatildeo de presidente de honra da Comissatildeo
Patrocinadora da Campanha Proacute Higiene Mental a partir de 1933 (IDEM) a qual
atuava sobretudo atraveacutes dos meios de comunicaccedilatildeo de massa
O arcabouccedilo teoacuterico da psiquiatria em consolidaccedilatildeo e expansatildeo no paiacutes eacute
todo importado poucas experiecircncias de construccedilatildeo de uma psiquiatria com as
marcas da realidade soacutecio-cultural brasileira foram empreendidas como a de Ulisses
Pernambucano de Melo Sobrinho em Recife a partir de 1920 Ulisses Pernambuco
associa os estudos da psiquiatria com da antropologia aproximando-se da realidade
dos negros e dos ―pais-de-santo isto eacute da cultura afrodescendente Ele introduz
mudanccedilas significativas no modelo hospitalocecircntrico humanizando-o e ampliando a
sua accedilatildeo para a realidade extra-hospitalar criando o serviccedilo de visitadoras
domiciliares que em seguida iria impulsionar a criaccedilatildeo do Serviccedilo Social em
Pernambuco cria ainda os primeiros serviccedilos voltados para as pessoas com
deficiecircncia estimulando o trabalho em equipe e interdisciplinar Cria a Escola
Psiquiaacutetrica Pernambucana que conforme Joseacute Lucena citado por Coelho Filho
(1977 p124) tem em sua concepccedilatildeo de base a compreensatildeo de que ―a psiquiatria
natildeo eacute apenas uma simples ciecircncia mental Eacute uma integraccedilatildeo das diferentes ciecircncias
do espiacuterito valorizando os trabalhos sociais e psicoloacutegicos 2) eacute a frequecircncia com
que satildeo tratados nas produccedilotildees psiquiaacutetricas () assuntos de alcance ou
repercussatildeo social 3) eacute a valorizaccedilatildeo dos problemas local e regional dos seus
estudos
A principal inovaccedilatildeo introduzida por Ulisses parece ser exatamente a
preocupaccedilatildeo com o trabalho interdisciplinar e com o impacto social da psiquiatria
Sua experiecircncia durou pouco tempo mas todo o seu legado fora documentado em
artigos e outros textos pois a produccedilatildeo acadecircmica e cientiacutefica era tambeacutem muito
estimulada por Ulisses Pernambucano
O Brasil sofre uma intensa metamorfose com a Revoluccedilatildeo de 1930
considerada como ―revoluccedilatildeo burguesa em face da instituiccedilatildeo do Estado burguecircs
no Brasil ―revoluccedilatildeo pelo alto(VIANA1983) que caracterizou-se por uma mudanccedila
sem rupturas com a antiga ordem agro-exportadora encerrando aspectos de
continuidade e mudanccedila O poder puacuteblico desde entatildeo investiu largamente na
expansatildeo e diversificaccedilatildeo da economia Emprega uma poliacutetica de ―substituiccedilatildeo de
importaccedilotildees estimulando o desenvolvimento da induacutestria nacional Cresceram a
urbanizaccedilatildeo a industrializaccedilatildeo e a exportaccedilatildeo de manufaturados aleacutem das
exportaccedilotildees de mateacuterias primas e produtos agriacutecolas
O desenvolvimento extensivo e intensivo do capitalismo provoca os mais
diversos movimentos de trabalhadores As migraccedilotildees internas se intensificam e os
trabalhadores movimentam-se em busca de terra trabalho condiccedilotildees de vida
garantias e direitos Como expressatildeo da contradiccedilatildeo entre capital e trabalho a
questatildeo social emerge com o surgimento e organizaccedilatildeo do operariado urbano no
cenaacuterio poliacutetico Manifesta-se na luta que esse segmento empreende visando
reconhecimento como interlocutor poliacutetico e pela incorporaccedilatildeo de suas demandas na
accedilatildeo governamental
A questatildeo social de ―caso de poliacutecia metamorfoseia-se em ―caso de
poliacutetica ou de ―controle da poliacutetica (VIEIRA 1997) Passa a ser encarada como
legiacutetima legal e de direito mas eacute tutelada Haacute o reconhecimento da classe operaacuteria
poreacutem o discurso dominante insere a questatildeo social na oacutetica da integraccedilatildeo e do
paternalismo Portanto camufla a luta de classes e combina o autoritarismo com o
favor (CERQUEIRA FILHO 1982)
A Constituiccedilatildeo de 1934 embora em seu caraacuteter geral seja perpassada
pela concepccedilatildeo autoritaacuteria e higienista (VASCONCELOS1992) reforccedila os direitos
conquistados ateacute entatildeo pelos segmentos operaacuterios Eacute a primeira carta a incorporar
um capiacutetulo destinado agrave ordem econocircmica e social reconhecendo os direitos
sociais Institui-se todo o ordenamento legal e normativo no campo da proteccedilatildeo
social fundado no seguro social que conforma a ―cidadania regulada (SANTOS
198768) parametrada sob o signo da outorga da concessatildeo restrita aos
trabalhadores urbanos portadores de carteira profissional assinada sindicalizados e
com profissatildeo reconhecida legalmente (IDEM) preacute-requisitos que permitem a
contribuiccedilatildeo compulsoacuteria para a previdecircncia social
O Estado nessa perspectiva passa a ser o agente central do
desenvolvimento econocircmico e social bem como principal articulador entre as
classes apresentando-se como um Estado arbitral acima dos interesses de classes
apesar de centralizador e intervencionista Secundariza segundo Rosa (2006) sua
accedilatildeo na reproduccedilatildeo da forccedila de trabalho e privilegia a atuaccedilatildeo voltada agrave
acumulaccedilatildeo de capital buscando equacionar as necessidades de acumulaccedilatildeo do
capital agraves exigecircncias de legitimaccedilatildeo social Embora subordine as poliacuteticas sociais agraves
poliacuteticas econocircmicas aliando a assistecircncia agrave repressatildeo garante certos itens na
agenda social necessaacuterios agrave reproduccedilatildeo do trabalhador Ainda que
simultaneamente desmobilize com sua accedilatildeo grupos sociais urbanos em
organizaccedilatildeo o Estado busca garantir o consenso e a tranquumlilidade social
Os pilares do sistema de proteccedilatildeo social no Paiacutes satildeo instituiacutedos a partir
da criaccedilatildeo do Instituto de Aposentadoria e Pensotildees dos Mariacutetimos mdash IAPM (1933)
seguidos pelos outros IAPlsquos organizados por categoria profissional estes
distribuiacuteam os benefiacutecios em funccedilatildeo da importacircncia econocircmica da categoria e de
sua forccedila organizativa e da Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho mdash CLT (2005)
editada pela primeira vez em 1943 reunindo as normas tutelares do trabalho dos
sindicatos da previdecircncia e da justiccedila do trabalho
No campo da assistecircncia psiquiaacutetrica embora as estruturas
hospitalocecircntricas permanecessem centrais e hegemocircnicas na deacutecada de 30 daacute-se
um novo reordenamento normativo e institucional reforccedilando a tendecircncia
centralizadora da Uniatildeo
Sob a inspiraccedilatildeo do movimento de higiene mental em 1934 atraveacutes do
Decreto ndeg 24559 de 3 de julho eacute promulgada a Segunda Lei Federal de Assistecircncia
aos Doentes Mentais que ―dispotildee sobre profilaxia mental a assistecircncia e a proteccedilatildeo
agrave pessoa dos psicopatas e a fiscalizaccedilatildeo dos serviccedilos psiquiaacutetricos Tal decreto
instituiu o Conselho de Proteccedilatildeo aos Psicopatas composto por representantes das
principais instituiccedilotildees relacionadas com a psiquiatria e a justiccedila
Com este decreto reforccedila-se o poder do psiquiatra na direccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede e a internaccedilatildeo psiquiaacutetrica como principal meio de tratamento O
Artigo 26 suspende parcial ou totalmente a cidadania do ―doente mental ―os
psicopatas assim declarados por periacutecia meacutedica processada de forma regular satildeo
absoluta ou relativamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida
social
A assistecircncia psiquiaacutetrica eacute federalizada em 1944 (Decreto nordm 7055 de 18
de novembro) tendecircncia reforccedilada a partir da criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de
Doenccedilas Mentais ndash SNDM o qual soacute modificaraacute sua poliacutetica no final dos anos 50
quando o discurso da racionalizaccedilatildeo econocircmica passa a guiar as orientaccedilotildees
governamentais ocasiatildeo em que o estiacutemulo agrave accedilatildeo ambulatorial e comunitaacuteria
emerge nos documentos oficiais
Ateacute a deacutecada de 50 a assistecircncia psiquiaacutetrica em serviccedilos puacuteblicos
predominava tendecircncia que seraacute revertida a partir da ampliaccedilatildeo da cobertura
assistencial da previdecircncia social para as internaccedilotildees psiquiaacutetricas principalmente
na rede hospitalar privada contratada pelo Governo Federal Resende (1990)
explica a incorporaccedilatildeo tardia da assistecircncia psiquiaacutetrica pela Previdecircncia Social em
funccedilatildeo da ineficiecircncia da terapecircutica e das condiccedilotildees precaacuterias (ambiental e
humana) em que se apresentava a maioria dos hospitais psiquiaacutetricos
Em meados dos anos 50 as drogas psicotroacutepicas satildeo disponibilizadas no
mercado mundial fato que passa a estimular o tratamento em sistema aberto o que
favorece a acumulaccedilatildeo capitalista no periacuteodo que requeria uma psiquiatria que
reparasse a matildeo-de-obra desgastada no processo produtivo Contudo no Brasil
observa-se exatamente a tendecircncia oposta sobretudo a partir de meados dos anos
60 quando se institui a ditadura militar no paiacutes
Com o golpe de 1964 o sistema hospitalocecircntrico ganha portanto um
novo impulso a partir do intenso incremento que o complexo meacutedico industrial
privado ganha com investimentos e o redirecionamento da previdecircncia nesta
direccedilatildeo O governo federal paulatinamente comanda uma poliacutetica orientada para a
mercantilizaccedilatildeo das poliacuteticas sociais que na assistecircncia psiquiaacutetrica vai ser
denominada ―induacutestria da loucura
A principal inovaccedilatildeo do periacuteodo militar materializa-se na busca pela
interiorizaccedilao das accedilotildees de sauacutede mental atraveacutes do Programa Integrado de Sauacutede
Mental ndash PISAM inspirado no modelo americano de psiquiatria comunitaacuteria
mediante o qual eacute difundido o ideaacuterio da sauacutede mental e se busca reverter a
tendecircncia privatizante da assistecircncia psiquiaacutetrica atraveacutes da ambulatorizaccedilatildeo da
assistecircncia
Em 1967 o governo federal lanccedila a Campanha Nacional de Sauacutede Mental
(Decreto nordm 60252 de 21 de fevereiro) onde introduz os propoacutesito da prevenccedilatildeo em
sauacutede mental Ainda extingue o Serviccedilo Nacional de Doenccedilas Mentais substituiacutedo
pela Divisatildeo Nacional de Saude Mental ndash DINSAM oacutergatildeo federal voltado para a
normatizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e controle dos programas de sauacutede mental em
desenvolvimento no paiacutes As normas e o discurso preventivista predominam no
periacuteodo e todas as accedilotildees satildeo orientadas para a racionalizaccedilatildeo dos gastos
sobretudo com internaccedilotildees psiquiaacutetricas A ambulatorizaccedilatildeo da assistecircncia torna-se
a principal forma de contraposiccedilatildeo ao incremento da funccedilatildeo financeira das
internaccedilotildees psiquiaacutetricas contraditoriamente o governo intensifica a sua poliacutetica de
financiamento de construccedilatildeo de novos hospitais psiquiaacutetricos e de pagamento dos
leitos psiquiaacutetricos da rede privada conveniada
Por sua vez neste contexto em 1968 atraveacutes da Lei nordm 5540 de 28 de
novembro eacute instituiacuteda a Reforma Universitaacuteria que muda a forma de organizaccedilatildeo do
ensino superior no Brasil Segundo Arauacutejo (1984) as principais mudanccedilas voltam-se
para 1) o regime juriacutedico e administrativo as universidades podem se organizar
como autarquia fundaccedilatildeo ou associaccedilatildeo assegurando a autonomia universitaacuteria
apenas no que diz respeito agraves atividades academias 2) a estrutura institui se a
organizaccedilatildeo interna das universidades atraveacutes de departamentos 3) corpo docente
a carreira docente passa a ter por eixo o ensino e a pesquisa Eacute extinto o regime da
caacutetedra ou cadeira A formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo docente passa a se dar atraveacutes da
Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior ndash CAPES 4) no que
diz respeito ao corpo discente a representaccedilatildeo estudantil passa a ser realizada por
eleiccedilotildees que obedecem criteacuterios de aproveitamento escolar Eacute criada tambeacutem a
funccedilatildeo de monitoria
―A Reforma Universitaacuteria tomou providecircncias no sentido de unificar o
vestibular por universidade e por regiatildeo e para que o concurso abrangesse os
conhecimentos comuns agraves diversas formas de educaccedilatildeo do 2ordm grau (ARAUacuteJO
1984129) A Universidade de Brasiacutelia criada em 15 de dezembro de 1961 serviu
de modelo para a Reforma Universitaacuteria supracitada (ARAUacuteJO 1984)
Neste cenaacuterio no Piauiacute eacute criada a Universidade Federal do Piauiacute a 1ordm de
marccedilo de 1971 conforme analisa Santos Juacutenior (2003) no livro Histoacuteria da Medicina
no Piauiacute da Academia de Medicina do Piauiacute O seu curso de medicina fora criado
em 1965 soacute vindo a funcionar como Faculdade de Medicina do Piauiacute em 02 de
janeiro de 1968 A mesma fonte informa que o primeiro psiquiatra convidado a fazer
parte do corpo docente foi Francisco Pacheco que ao desistir foi substituiacutedo por
Anfriacutesio Neto Lobatildeo Castelo Branco formado na Bahia que foi o primeiro a ministrar
as duas disciplinas da aacuterea Psicologia Meacutedica (em 10 de fevereiro de 1969) e
Psiquiatria Cliacutenica no ano seguinte em seguida ocupa a condiccedilatildeo de diretor do
Hospital Areolino de Abreu e tambeacutem Secretaacuterio de Sauacutede do Estado do Piauiacute A
psiquiatria comeccedila paulatinamente a se fortalecer politicamente no Estado
sobretudo com a criaccedilatildeo em agosto de 1975 da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica do Piauiacute
uma das filiadas da Associaccedilatildeo Brasileira de Psiquiatria atraveacutes da qual
posteriormente o ideaacuterio reformista seraacute propagado no Estado
Desse modo o Hospital Areolino de Abreu passa a ser dirigido por
docentes da Universidade Federal do Piauiacute e a incorporar mais uma funccedilatildeo a de
hospital de ensino Primeiramente eacute o curso de medicina que emprega o Hospital
Areolino de Abreu como local de ensino vindo em seguida a ser tambeacutem campo de
estaacutegio para vaacuterios cursos da Universidade Federal principalmente cursos de
Enfermagem e Serviccedilo Social
O final dos anos 70 no paiacutes vatildeo marcar definitivamente o processo de
redemocratizaccedilatildeo momento em que a sociedade civil eacute revitalizada com o crescimento e
fortalecimento dos movimentos sociais entre as camadas populares e segmentos de classe
meacutedia sobretudo pela sauacutede destacando-se o Movimento Popular de Sauacutede e o Movimento
da Reforma Sanitaacuteria que passam a lutar pela sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Inicialmente o Movimento da Reforma Sanitaacuteria engloba as discussotildees
especiacuteficas do campo da assistecircncia psiquiaacutetrica Desse modo como
desdobramento e sob influecircncia do Movimento da Reforma Sanitaacuteria no campo da
sauacutede mental emerge o Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira8 inspirado na
experiecircncia americana europeacuteia e italiana
Segundo Venacircncio (1990) a particularidade da experiecircncia brasileira do
Movimento decorre do fato de ter como principal difusor o proacuteprio Estado e ter
germinado numa conjuntura autoritaacuteria de fins dos anos 60 e iniacutecio dos anos 70
(VENAcircNCIO 199094) O Estado aleacutem de encampar as criacuteticas dos analistas e dos
opositores de sua assistecircncia psiquiaacutetrica baseada na privatizaccedilatildeo e no modelo
assistencial hospitalocecircntrico absorve e propaga as ideacuteias preventivistas e
comunitaacuterias da psiquiatria calcadas na sauacutede mental ―foram primeiramente as
propostas estatais que trouxeram para o panorama brasileiro a ideacuteia de sauacutede
mentallsquo (IDEM)
Por outro lado o Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica comeccedila a ganhar
maior independecircncia e uma identidade proacutepria em relaccedilatildeo ao Movimento da
Reforma Sanitaacuteria a partir de 1978 no Rio de Janeiro quando ―eclodiu a crise da
DINSAM (MS) (VENAcircNCIO 1990116) um complexo hospitalar gerido pelo governo
federal no Rio de Janeiro que se forjou a partir da luta corporativa dos profissionais
que lutavam contra as condiccedilotildees de precarizaccedilatildeo em suas relaccedilotildees trabalhistas
(profissionais com contratos de trabalho de bolsistas) luta esta que volta-se
posteriormente contra o modelo assistencial psiquiaacutetrico visto que ao denunciar as
condiccedilotildees de trabalho o movimento termina publicizando as condiccedilotildees de vida e
tratamento nas instituiccedilotildees asilares
Em 1978 no V Congresso Brasileiro de Psiquiatria realizado em
Camboriuacute mdash SC um grupo de profissionais envolvidos em litiacutegio com o Estado
denuncia o ocorrido e recebe apoio dos participantes do Congresso Desse
Congresso sai agendado para janeiro de 1979 o Encontro dos Profissionais de
Sauacutede Mental em Satildeo Paulo Nasce dessas mobilizaccedilotildees o Movimento de
Trabalhadores em Sauacutede Mental - MTSM que tambeacutem difunde o ideaacuterio da sauacutede
mental e de uma reforma completa na assistecircncia psiquiaacutetrica
Esse movimento inicialmente ganha um caraacuteter de contestaccedilatildeo e
denuacutencia referidas agrave violaccedilatildeo de direitos humanos das pessoas com transtorno
8 Esse movimento possui vaacuterias denominaccedilotildees conforme a opccedilatildeo teoacuterica dos diferentes autores Venacircncio adota o termo ldquonova psiquiatriardquo para qualificar o processo de atualizaccedilatildeo psiquiaacutetrica na reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
da igualdade e da liberdade no meio da tarefa de tratar Castel (1998) emprega o termo ldquometamorfoserdquo para
abordar o agionamento do campo psiquiaacutetrico Neste trabalho a escolha da nomenclatura deu-se pelo seu uso
mais corrente de reforma psiquiaacutetrica
mental abordagem da loucura como fonte de lucro e condiccedilotildees precaacuterias de
trabalho em hospitais psiquiaacutetricos Propotildee inicialmente como alternativa a
ampliaccedilatildeo de serviccedilos ambulatoriais em sauacutede mental (VASCONCELOS 2000)
O movimento eacute heterogecircneo e em seu interior alojam-se tendecircncias
distintas que lutam por sua hegemonia Inicialmente duas vertentes majoritaacuterias
confrontam-se Uma que radicaliza a luta pela extinccedilatildeo da estrutura
asilarmanicomial tornando-se intransigente ao entender que eacute impossiacutevel trabalhar
defender e assegurar direitos das pessoas com transtorno mental no interior destas
instituiccedilotildees Acredita que eacute soacute a partir dos espaccedilos extra-hospitalares que pode ser
criada uma nova cidadania para o portador de transtorno mental A segunda postula
a inserccedilatildeo nos espaccedilos asilares e a partir deles defende a implementaccedilatildeo de
mudanccedilas no modelo assistencial
O movimento no Brasil eacute influenciado pela experiecircncia italiana da tradiccedilatildeo
basagliana (AMARANTE 1994) que se contrapotildee ao modelo biomeacutedico cuja loacutegica
se situa no horizonte que leva da doenccedila agrave cura colocando o sujeito enfermo entre
parecircnteses tendo por principal objeto a doenccedila e sua cronicidade A tradiccedilatildeo
basagliana produz uma inflexatildeo em todos os saberes e praacuteticas ao questionar o
arcabouccedilo legal teacutecnico administrativo e interventivo da psiquiatria claacutessica
Constroacutei seu objeto a partir da complexidade da ―existecircncia-sofrimento (ROTELLI
1990) das pessoas com transtorno mental articulado com as condiccedilotildees de
reproduccedilatildeo social do enfermo enfatizando o processo de invenccedilatildeo da sauacutede
A emancipaccedilatildeo o aumento no poder de trocas sociais a reinserccedilatildeo
social a luta contra o estigma forjado com o aval da proacutepria psiquiatria que
contribuiu na segregaccedilatildeo agrave medida que reforccedilou o imaginaacuterio social de
periculosidade e incapacidade das pessoas com transtorno mental enfim a
reabilitaccedilatildeo psicossocial passam a orientar as novas praacuteticas sintetizadas em
conceitos como ―a cliacutenica do cotidiano a ―cliacutenica da reforma ou a ―cliacutenica
ampliada que natildeo faz distinccedilatildeo entre o cliacutenico e o extra-cliacutenico ampliando o olhar
dos profissionais para a integralidade da vida da pessoa com transtorno mental
O centro da accedilatildeo reformista perpassa o trabalho em equipe por ampliar o
raio de visatildeo dos trabalhadores em sauacutede e o territoacuterio o local de gestatildeo cotidiana
da vida e neste sentido os centros de atenccedilatildeo psicossocial criados pela Portaria
336 passam a ser centrais no processo de implementaccedilatildeo do novo ideaacuterio
O Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica no Brasil teve sua accedilatildeo
concentrada e centralizada na regiatildeo Sudeste onde municiacutepios como Santos Satildeo
Paulo Campinas e Rio de Janeiro destacaram-se com as experiecircncias em novos
serviccedilos Entretanto seu ideaacuterio e praacuteticas difundem-se desigualmente pelo territoacuterio
nacional
No Nordeste alguns estados despontaram como pioneiros em tal direccedilatildeo
sobretudo o Cearaacute que teve a primeira lei estadual (a 2ordf do paiacutes) incorporando o
conteuacutedo reformista o Rio Grande do Norte e Pernambuco (ROSA 2006)
No Piauiacute o ideaacuterio reformista passa a ser difundido atraveacutes das accedilotildees e
jornadas dinamizadas sobretudo pela Associaccedilatildeo Piauiense de Psiquiatria pela
Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental da Secretaria de Sauacutede e pelas accedilotildees do Ministeacuterio
da Sauacutede que passa a reduzir leitos em hospitais psiquiaacutetricos para impulsionar os
gestores a criar os serviccedilos substitutivos
Em 09 de outubro de 1980 eacute criada a Associaccedilatildeo Comunitaacuteria de Sauacutede
Mental do Piauiacute ndash ACSM-PI que reune profissionais da sauacutede e pessoas da
comunidade com o objetivo de suprir a falta de uma coordenadoria de sauacutede mental
do Estado (NOGUEIRA 1993)
Segundo Nogueira (1993) tal organizaccedilatildeo eacute um ―marco histoacuterico do
movimento em prol de uma reformulaccedilatildeo da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute
Em 1982 eacute firmado convecircnio com a Secretaria Estadual de Sauacutede ndash
SESAPI que transforma os hospitais puacuteblicos vinculados ao governo do Estado em
hospitais-escola Guimaratildees (1994) informa que em 05 de novembro de 1986 eacute
publicado o primeiro edital para a Residecircncia Meacutedica em Psiquiatria com 03 vagas
Em junho de 1982 como produto da Primeira Jornada Piauiense de
Sauacutede Mental Comunitaacuteria promovida pela ACSM eacute nomeada uma comissatildeo para
elaborar um projeto de sauacutede mental para o Estado Em 14 de abril de 1983 eacute
instalado o Programa de Sauacutede Mental Comunitaacuteria ndash PSCM-PI que tem por objetivo
atingir dois grandes eixos a regionalizaccedilatildeo (descentralizaccedilatildeo da capital) da
assistecircncia psiquiaacutetrica no Estado e a reformulaccedilatildeo administrativa assistencial e a
reforma fiacutesica do Hospital Areolino de Abreu Em sua implementaccedilatildeo ganhou
destaque a accedilatildeo da psiquiatria nos hospitais gerais
Alexandre Barbosa Nogueira (1993 p116) ao analisar os resultados do
programa conclui que ―conseguiu atingir seus objetivos de regionalizaccedilatildeo da
assistecircncia psiquiaacutetrica no interior do Piauiacute mediante a implantaccedilatildeo de atendimentos
ambulatoriais em sauacutede mental e de leitos ou enfermarias psiquiaacutetricas em hospitais
gerais nas principais cidades do Estado Parnaiacuteba Picos e Floriano Efetivou as
reformas arquitetocircnicas e administrativas do Hospital Areolino de Abreu As
mudanccedilas contudo perduraram pouco tempo apenas por 3 anos a implantaccedilatildeo do
plantatildeo psiquiaacutetrico no pronto socorro do Hospital Getuacutelio Vargas principal hospital
geral do Piauiacute foi rejeitada pela natildeo aceitaccedilatildeo da presenccedila do psiquiatra nas
equipes de plantatildeo Conforme Nogueira (1993) a reforma assistencial no Hospital
Areolino de Abreu encontrou resistecircncias de natureza poliacutetico-partidaacuteria por parte de
alguns psiquiatras
A crescente reduccedilatildeo no nuacutemero de leitos no Hospital Areolino de Abreu
confronta-se inicialmente com a crescente resistecircncia dos gestores municipais em
criar poliacuteticas de sauacutede mental e com as proacuteprias dificuldades organizativas da
Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental da Secretaria de Sauacutede do Estado transformada em
Gerecircncia de Sauacutede Mental em 2003 Eacute a partir de 2003 inclusive com as gestotildees do
Ministeacuterio Puacuteblico que o processo reformista comeccedila a ser alavancado no Estado
Nos dias 16 e 17 de abril de 2004 a gerecircncia de sauacutede mental realiza o II Foacuterum de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Mental com a presenccedila do Coordenador de Sauacutede Mental do
Ministeacuterio da Sauacutede Dr Pedro Gabriel Delgado Como produto deste Foacuterum eacute
assinado um termo de compromisso pela efetivaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica no
Estado sendo estimulado a criaccedilatildeo de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial pelo Piauiacute
Em dezembro de 2003 eacute firmado convecircnio entre a Universidade Federal do Piauiacute e o
Ministeacuterio da Sauacutede para a realizaccedilatildeo de Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede
Mental o primeiro do Estado que contou inicialmente com 53 profissionais da rede
tendo em vista a capacitaccedilatildeo para o processo reformista
Eacute somente em 2005 quando a gerecircncia de sauacutede mental eacute assumida por
Edna de Melo Castelo Branco que fora criada a Poliacutetica Estadual de Sauacutede Mental
donde efetivamente ocorre a criaccedilatildeo de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial - CAPS no
Piauiacute tendo ateacute janeiro de 2007 33 propostas em andamento estando 17
municiacutepios com Caps em pleno funcionamento No final de 2005 satildeo criadas 03
residecircncias terapecircuticas (zona sul norte e central) que abrigam 17 ex-pacientes
moradores do Hospital Areolino de Abreu todos incluiacutedos no Programa ―De Volta
para Casa Isto eacute os novos dispositivos da reforma psiquiaacutetrica passam a ser
contemplados na rede assistencial do Piauiacute Os primeiros foram os Centros de
Atenccedilatildeo Psicossocial Martinelli Cavalca voltado para crianccedilas e adolescentes e o
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial Clidenor de Freitas Santos voltado para usuaacuterios de
aacutelcool e outras drogas
Apesar dos avanccedilos consignados em vaacuterios planos pela implementaccedilatildeo
do processo de reforma sanitaacuteria e psiquiaacutetrica no Brasil a formaccedilatildeo profissional
ainda se mantecircm predominantemente nos hospitais psiquiaacutetricos onde a crise a
agudizaccedilatildeo dos sintomas da doenccedila predominam e exigem uma intervenccedilatildeo de
urgecircncia ou emergecircncia Tais serviccedilos se constituem como hospitais de ensino por
excelecircncia na poliacutetica de educaccedilatildeo universitaacuteria dinamizada pelo Ministeacuterio da
Educaccedilatildeo como se veraacute no proacuteximo capiacutetulo
CAPIacuteTULO II
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL E A CLIacuteNICA DA REFORMA O HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO AINDA COMO LOacuteCUS DOS SABERES E DAS PRAacuteTICAS DE
ENSINO
Para ser grande secirc inteiro nada teu exagera ou exclui Secirc todo
em cada coisa Potildee quanto eacutes no miacutenimo que fazes Assim em
cada lago a lua toda brilha porque alta vive (FERNANDO
PESSOA)
Intentamos neste capiacutetulo resgatar os caminhos da formaccedilatildeo profissional
na aacuterea de sauacutede mental acrescido ainda de uma discussatildeo sobre o desvelar da
cliacutenica da reforma em suas expressotildees teoacutericas e praacuteticas mais especificamente no
que diz respeito ao cotidiano dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia
e Medicina que se encontram inseridos no Hospital Areolino de Abreu e deste
fazendo uso para suas praacuteticas de ensino pesquisa e extensatildeo No item 21 ndash
apresentam-se os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede tendo como
escopo as definiccedilotildees de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo pautadas em um constante
aprendizado Inicialmente tais discussotildees se restringiam exclusivamente agraves
expressotildees paradigmaacuteticas com base no relatoacuterio flexneriano e diante de sua
pretensa crise galgam-se degraus mais produtivos e as discussotildees tomam como
base o novo modelo reformista e preventivo proposto pelo SUS Ao almejar tais
mudanccedilas nas praacuteticas assistenciais de sauacutede o modelo de formaccedilatildeo profissional
dos pretensos produtores de sauacutede tambeacutem deve mudar
Assim as Diretrizes Curriculares Nacionais tornam-se o eixo estruturante
o ditame a ser seguido para a (re) construccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional No item 22
ndash optou-se por considerar o sujeito em sua singularidade e subjetividade como
embasamento para o seu cuidado na cliacutenica da reforma A percepccedilatildeo de um sujeito
que se quer autocircnomo e apto ainda que dentro de sua condiccedilatildeo psicoacutetica
emoldurem o pensar na cliacutenica da reforma
21 OS CAMINHOS DA FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NA AacuteREA DE SAUacuteDE
Formaccedilatildeo implica adquirir conhecimentos aplicaacuteveis a situaccedilotildees
previsiacuteveis e Educaccedilatildeo implica aprender para situaccedilotildees
imprevisiacuteveis (BROUDY OTHANAEL SMITH E BURNETT 1964)
Para Robert Dannemann (1967) a Formaccedilatildeo Profissional se define como
a integraccedilatildeo gradativa e contiacutenua de conteuacutedos representados por teacutecnicas de
trabalho conhecimentos especializados e gerais atitudes e haacutebitos e valores eacuteticos
que capacitem o trabalhador para o desempenho eficiente e digno de sua profissatildeo
e atraveacutes dela assim valorizada para a realizaccedilatildeo plena de sua vida Tal conceito eacute
utilizado ainda nos dias de hoje e toma como base dois atributos que com o tempo
tornaram-se particularmente essenciais
(l) o caraacuteter permanente que deve ter a Formaccedilatildeo Profissional em funccedilatildeo do qual se propiciam ao indiviacuteduo no curso de sua vida oportunidades de contiacutenuo ajustamento agraves mudanccedilas que se operam no seu mundo de trabalho e social (II) o sentido integral ndash jaacute tantas vezes referido ndash em que se visa tanto agrave capacitaccedilatildeo ou aperfeiccediloamento do profissional quanto ao aprimoramento da personalidade do indiviacuteduo e das condiccedilotildees sociais do cidadatildeo (DANNEMANN 1967)
Eugene Staley lembrado por Dannemann (1967) no documento do
Seminaacuterio Internacional sobre ―Planejamento da Educaccedilatildeo e Formaccedilatildeo Profissional
para o Desenvolvimento da Universidade de Stanford preocupou-se em distinguir
os termos educaccedilatildeo e formaccedilatildeo ainda que ambos possam ser comumente
utilizados em sinoniacutemia ateacute mesmo na literatura especiacutefica No contexto do preparo
para os quadros ocupacionais educaccedilatildeo significa ensino e aprendizagem altamente
relevantes para o desempenho de todas ou de um nuacutemero consideraacutevel de funccedilotildees
operacionais (assim como para uma imensa variedade de outros objetivos e
situaccedilotildees na vida) Formaccedilatildeo por outro lado consiste no ensino e aprendizagem
visando a um bom desempenho em uma tarefa especiacutefica ou em um conjunto de
tarefas que constituam um trabalho ou atividade
Por sua vez como afirmam Pimenta e Anastasion (2002 p109) a
―docecircncia universitaacuteria eacute uma profissatildeo que tem por natureza constituir um processo
mediador entre sujeitos essencialmente diferentes professores a alunos no
confronto e na conquista do conhecimento
Eacute nesse sentido que trabalharemos a questatildeo da formaccedilatildeo profissional
na aacuterea de sauacutede sobretudo em sauacutede mental que requer de todos os docentes e
discentes um repensar constante de praacuteticas e processos histoacutericos sociais e
culturais
211 AS EXPRESSOtildeES PARADIGMAacuteTICAS DO RELATOacuteRIO FLEXNERIANO E
DO SUS
Os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede seguem
necessariamente o percurso vivido pelo ensino superior atraveacutes da universidade De
acordo com Sucupira (1972 p07) eacute no entanto entre o final da Idade Meacutedia e a
Reforma (entre os seacuteculos XI e XV) que propriamente nasce agrave universidade
identificando-se logo ―com sua sociedade e sua cultura tornando-se efetivamente o
oacutergatildeo de elaboraccedilatildeo do pensamento medieval Os representantes da Igreja
Catoacutelica agrave eacutepoca satildeo os responsaacuteveis pela unificaccedilatildeo do ensino superior em um soacute
oacutergatildeo a ―universidade o que ocorre em resultado a todo um esforccedilo da Igreja no
sentido de fundamentar a sua accedilatildeo poliacutetica e religiosa enquanto preparava seus
quadros clericais especificamente
Durante o periacuteodo supramencionado Luckesi (1998) ressalta que ainda
que se tenha observado por um lado o forte clima religioso determinado pela Igreja
Catoacutelica que naquelas circunstacircncias gerou o dogmatismo a imposiccedilatildeo de
verdades tatildeo a gosto dos ambientes autoritaacuterios ainda em nossos dias donde as
universidades natildeo ficaram ilesas por outro lado adveacutem desses tempos tambeacutem as
escolas universitaacuterias local de nascimento e cultivo das discussotildees abertas dos
debates puacuteblicos das disputas como elementos integrantes do curriacuteculo e da
especificidade de certas disciplinas Evidente que tais debates sempre aconteciam
sob a vigilacircncia do professor que aleacutem de moderador garantia a ortodoxia das
ideacuteias e eventuais conclusotildees
O contexto social de entatildeo era o de uma Igreja Catoacutelica que mantinha
severa vigilacircncia sobre qualquer produccedilatildeo intelectual da eacutepoca O conceito de
universidade destoa do cotidiano agrave eacutepoca pois a universidade existente natildeo segue
os auspiacutecios do espiacuterito renascentista e reformista difundido A universidade assimila
uma atitude defensiva contentando-se com a guarda das verdades jaacute constituiacutedas
definidas estanques e restritivas opondo-se agraves concepccedilotildees de novos valores e agraves
novas descobertas que se faziam Nessa fase mormente a universidade se
caracteriza pelas repeticcedilotildees dogmaacuteticas ditadas como verdades incontestaacuteveis de
caacutetedras Os dogmas eram impostos sob o signo do ensino por meio de teses
autoritaacuteria e majoritariamente expositivas
A universidade napoleocircnica que surgiu na Franccedila em funccedilatildeo do aumento
na demanda crescente de profissionalizaccedilatildeo e se estruturou na fragmentaccedilatildeo dos
objetivos praacuteticos das escolas superiores O surgimento dessas academias decorre
da mormente industrializaccedilatildeo ocorrida no seacuteculo XIX que clamava por cultura e
profissionalizaccedilatildeo na linha positivista e utilitarista do Iluminismo Seguindo um
clamor em prol da pesquisa cientiacutefica cada vez mais necessaacuteria diante das intensas
mudanccedilas impostas pela industrializaccedilatildeo eacute criada por Humboldt em 1810 a
Universidade de Berlim na Alemanha Em uma formataccedilatildeo mais moderna a de uma
universidade enquanto centro de pesquisa preocupou-se em preparar o homem para
descobrir formular e ensinar a ciecircncia levando em conta as transformaccedilotildees da
eacutepoca Em similar pensamento Luckesi (1998) aponta a corroboraccedilatildeo do Cardeal
Newman em 1851 quando da fundaccedilatildeo da Universidade de Dublin na Irlanda
sobre o seu sonho de que a Universidade fosse um lugar do ensino de saber
universal um centro de criaccedilatildeo e difusatildeo do saber da cultura
A autonomia universitaacuteria hoje tema frequente em muitos debates
acadecircmicos outrora na construccedilatildeo da universidade europeacuteia jaacute preenchia muitas
discussotildees em prol daquela ser condiccedilatildeo indispensaacutevel para a existecircncia desta no
sentido de questionar investigar e propor soluccedilotildees de problemas levantados pela
atividade humana
Ateacute a chegada da famiacutelia real ao Brasil em 1808 os luso-brasileiros
faziam seus estudos superiores na Europa principalmente em Coimbra ndash Portugal
jaacute que Portugal natildeo permitia apesar dos esforccedilos dos jesuiacutetas a criaccedilatildeo de uma
universidade no Brasil o que difere dos demais paiacuteses da Ameacuterica Latina de
colonizaccedilatildeo espanhola Tal condiccedilatildeo muda com a vinda de D Joatildeo VI para a
Colocircnia quando fora instituiacutedo aqui o chamado ensino superior composto por aulas
reacutegias os cursos e as academias respondiam agraves necessidades militares da Colocircnia
em consequumlecircncia da instalaccedilatildeo da Cocircrte no Rio de Janeiro
De acordo com Faacutevero (1980) a Faculdade de Medicina da Bahia eacute a
primeira a ser criada em 1808 seguida pela Faculdade de Medicina do Rio de
Janeiro no mesmo ano como resultante da evoluccedilatildeo de cursos de anatomia cirurgia
e medicina durante a eacutepoca colonial Nessa eacutepoca seguia-se uma orientaccedilatildeo de
que as escolas meacutedicas deveriam ter anexado os cursos de farmaacutecia e enfermagem
Em seguida surgem em 1854 as Faculdades de Direito de Satildeo Paulo e Recife como
investimento nos cursos juriacutedicos Em 1874 separam-se os cursos civis dos
militares com a constituiccedilatildeo da Escola Militar e Escola Politeacutecnica do Rio de Janeiro
O ensino de odontologia teve iniacutecio em 1884 nas Faculdades de Medicina da Bahia
e do Rio de Janeiro por Decreto do Imperador Logo depois em Ouro Preto - Minas
Gerais - eacute inaugurada a Escola de Engenharia Por volta do ano de 1900 estava
consolidado no Brasil o ensino superior em forma de Faculdade ou Escola
Superior
A enfermagem iniciou o primeiro curso independente em 1923 quando foi
criada a Escola de Enfermagem Anna Nery hoje integrante da Universidade Federal
do Rio de Janeiro a qual serviu de modelo para a criaccedilatildeo das demais escolas no
Paiacutes O primeiro curso de farmaacutecia desvinculado de uma escola de medicina foi
criado em 1939 em Ouro Preto Minas Gerais sendo o pioneiro na Ameacuterica Latina
com essa caracteriacutestica (SANTANA CAMPOS SENA 2006)
Disciacutepulos do ensino autoritaacuterio do iniacutecio do seacuteculo ainda subsistem no
ensino contemporacircneo e natildeo precisamos ir muito longe para encontrarmos os
resquiacutecios deste ensino autoritaacuterio no qual o professor assume a postura do
detentor da verdade tendo o aluno como seu mero repetidor instaurando-se assim
um ciacuterculo vicioso onde inexiste o livre debate das ideacuteias
Conforme Thomas Kuhn (1922-1996) quando este diz que ―a crise eacute preacute-
condiccedilatildeo necessaacuteria para a emergecircncia de novas teorias (KUHN 2001107) pode-
se perceber o significado das crises no processo das revoluccedilotildees cientiacuteficas descrito
por Kuhn este consiste na necessidade de renovar os instrumentos ou seja de
produzir novos instrumentos alternativos aos existentes capazes de resolver os
problemas aparentemente sem respostas ateacute entatildeo oferecidas pelo modelo teoacuterico
vigente A superaccedilatildeo da crise estrutural sanitaacuteria exigiu mudanccedila substantiva no
modelo meacutedico o que implicou um novo sistema fundado em mudanccedilas poliacuteticas
culturais e cognitivo-tecnoloacutegicas (MENDES 1994)
A crise que ocorrera no Sistema de Sauacutede Puacuteblico Brasileiro teve suas
raiacutezes no modelo legalmente instituiacutedo e praticado ateacute 1988 e que estava
estabelecido na Lei 622975 criando dicotomias entre curativo e preventivo
individual e coletivo por meio de praacuteticas assistenciais fortemente centradas em
hospitais restritas aos contribuintes previdenciaacuterios Tal concepccedilatildeo de modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede seguia majoritariamente a heranccedila do pensamento meacutedico
ocidental do seacuteculo XVIII descrito por Foucault (1999) fundado no desenvolvimento
da cliacutenica e no surgimento do hospital como forma de compreender a doenccedila a
partir da disfunccedilatildeo de seus elementos orgacircnicos e como espaccedilo privilegiado de
intervenccedilatildeo e sistematizaccedilatildeo de um saber sobre esta doenccedila
Na quarta deacutecada de adoccedilatildeo do modelo flexneriano e com o teacutermino da
segunda guerra mundial os EUA procuraram por meio principalmente da Fundaccedilatildeo
Rockefeller exportar o modelo flexneriano de laboratoacuterios e hospitais a paiacuteses da
Ameacuterica Latina e do Oriente No Chile em 1956 foi realizada uma reuniatildeo em Vintildea
Del Mar sob os auspiacutecios da Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) o que
desencadeou a criaccedilatildeo de departamentos de medicina preventiva nas escolas
meacutedicas dessa regiatildeo Um dos resultados mais brilhantes em todo o mundo ocorreu
no Brasil com as Faculdades de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Satildeo Paulo
e Ribeiratildeo Preto) e com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG) quando adotaram com entusiasmo em programa simultacircneo o
modelo flexneriano de formaccedilatildeo meacutedica O sonho de dispor de hospital proacuteprio
esteve sempre presente nas escolas meacutedicas brasileiras fundadas na primeira
metade do seacuteculo 20 jaacute por influecircncia norte-americana mas o hospital universitaacuterio
em seu completo figurino flexneriano soacute chegou aqui em 1955 com as trecircs
faculdades mencionadas Para Mendes (1999) ―haacute evidecircncias de que em alguns
aspectos pedagoacutegicos o benefiacutecio dos estudantes foi aqui entre 1958 a 1968 maior
do que nas melhores experiecircncias norte-americanas Tambeacutem se sabe que aqueles
aspectos da medicina e da pesquisa brasileiras reconhecidos internacionalmente
como equivalentes aos dos paiacuteses desenvolvidos resultam diretamente desta
importaccedilatildeo
Eacute bem verdade que a funccedilatildeo da medicina preventiva embora
conservadora da praacutetica hegemocircnica em sua origem ganha conotaccedilatildeo distinta na
Ameacuterica Latina (onde a situaccedilatildeo de pobreza da maioria da populaccedilatildeo advoga em
maior medida a intervenccedilatildeo estatal) buscando articular a sauacutede puacuteblica com a
medicina liberal
O conceito de qualidade utilizado por Flexner no iniacutecio do seacuteculo presidiu
a legislaccedilatildeo da reforma universitaacuteria brasileira O artigo 1ordm da lei 5540 de 1968
reza que ―o ensino superior tem por objetivo a pesquisa o desenvolvimento das
ciecircncias letras e artes e a formaccedilatildeo de profissionais de niacutevel universitaacuterio O artigo
2ordm diz que ―o ensino superior indissociaacutevel da pesquisa seraacute ministrados em
universidades e excepcionalmente em estabelecimentos isolados Nesta eacutepoca no
entanto o mundo jaacute natildeo era o mesmo
Em 1968 no ano da Reforma Universitaacuteria brasileira e dos movimentos
estudantis na Europa e nos Estados Unidos o livro de Flexner foi republicado com
um prefaacutecio de Clark Kerr entatildeo presidente da Universidade da Califoacuternia Neste
prefaacutecio Kerr ao mesmo tempo em que expressa sua admiraccedilatildeo por Flexner
mostra com clareza o local de seu equiacutevoco e o que significa uma universidade
moderna e de qualidade nos dias atuais Da anaacutelise de Kerr dois aspectos extraiacutedos
nos interessam e satildeo corroborados por Schwartzman (1993)
O primeiro equiacutevoco de Flexner segundo Schwartzman (1993) foi o de
pensar na universidade como um todo integrado e orgacircnico unido pelos valores
comuns da ciecircncia das artes e da cultura A aparente unidade das universidades
tradicionais residia mais em seu tamanho reduzido e na origem aristocraacutetica de seus
professores e alunos do que em uma efetiva integraccedilatildeo do conhecimento e da
educaccedilatildeo As universidades modernas satildeo gigantescas juntam pessoas de todas as
origens sociais e com maneiras muito diferentes de entender o que eacute a pesquisa a
educaccedilatildeo a cultura e as artes Elas satildeo na expressatildeo cunhada por Kerr muito mais
―multiversidades do que universidades no sentido tradicional O segundo equiacutevoco
foi supor que esta diversidade de funccedilotildees e valores natildeo poderia conviver sem se
destruir mutuamente Foi natildeo entender que qualidade e quantidade poderiam
combinar-se e se entender Que natildeo havia incompatibilidade entre prestar serviccedilos agrave
comunidade dar cursos de veratildeo manter equipes de futebol e realizar pesquisas de
alta qualidade Foi tudo isto precisamente o que fizeram as grandes universidades
americanas e que as ajudaram a chegar agrave posiccedilatildeo de prestiacutegio e reconhecimento
que obtiveram
Um sistema universitaacuterio como nos lembra Kerr natildeo pode ser separado
do desempenho da sociedade que o apoacuteia natildeo eacute uma coisa isolada
Para Schwartzman (1993) ao adotar o modelo Flexner em 1968 o
legislador brasileiro cometeu dois equiacutevocos da maior gravidade O primeiro foi
ignorar as tendecircncias agrave massificaccedilatildeo do ensino superior que Kerr jaacute assinalava com
tanta clareza em sua introduccedilatildeo ao texto de Flexner Em 1968 os estudantes jaacute
batiam agraves portas das universidades e nos anos seguintes a demanda avassaladora
por mais vagas e oportunidades educacionais levou a um sistema de ensino superior
de grande porte que embora diferenciado na praacutetica natildeo abdicava de um modelo
monoliacutetico e centralizado natildeo incorporava a diferenciaccedilatildeo como um valor e
terminava produzindo um ensino superior diluiacutedo e em grande parte desmoralizado
por natildeo ser aquilo que no papel estava dito que poderia ser
O segundo erro dos legisladores foi pensar que o Brasil deveria procurar
se pautar pelo modelo dos paiacuteses europeus quando somos na realidade muito
mais parecidos com os Estados Unidos Natildeo eacute pela riqueza evidentemente jaacute que
em relaccedilatildeo a esta somos profundamente distintos de ambos mas pela extensatildeo
territorial e diversidade de raccedilas e consequumlentemente de culturas
Se o efeito beneacutefico na Ameacuterica do Norte se prolongou por mais de quatro
deacutecadas no Brasil ele foi restrito haacute uma deacutecada e se prolonga a duras penas ateacute
hoje em ilhaslsquo de esforccedilo e de crescente decepccedilatildeo Na verdade o verdadeiro
modelo flexneriano quando foi exportado dos EUA jaacute se revelava inadequado agrave
induacutestria de sauacutede emergente da guerra mundial especialmente por sua
caracteriacutestica de medicina de consumo Esta logo chegou ao Brasil na deacutecada de
60 impondo aqui como laacute a busca de adaptaccedilotildees ao modelo Flexner ou de novos
modelos Natildeo cabe nesta oportunidade discorrer sobre tais transformaccedilotildees
Importante eacute dizer que nenhuma das novas propostas ousou decidir pelo fim do
hospital universitaacuterio em sua essecircncia que eacute a indissociabilidade entre ensino e
pesquisa
Muito se tem discutido o hospital universitaacuterio vinculado agrave universidade e
natildeo apenas agrave escola meacutedica seu co-financiamento por fontes natildeo exclusivas ou sua
integraccedilatildeo como referecircncia maacutexima agrave rede regionalizada de atenccedilatildeo agrave sauacutede mas
nenhuma proposta seacuteria inclui seu desaparecimento ou a extinccedilatildeo de seu
compromisso com a pesquisa Pelo contraacuterio com o agigantamento de mega-
induacutestrias transnacionais com seus bilionaacuterios departamentos de pesquisa elas
proacuteprias tecircm no hospital universitaacuterio um juiz neutro e isento para a competitividade
de seus produtos nos ramos farmacecircuticos e de outras tecnologias em sauacutede
Assim o binocircmio ensino-pesquisa eacute unanimemente considerado conquista
permanente e intriacutenseca ao conceito de universidade e se eacute criticado o eacute no sentido
de que embora necessaacuterio se mostra insuficiente pois a universidade atual e mais
do que qualquer outra aacuterea as ciecircncias da sauacutede devem obedecer a um
compromisso social Em nome deste o binocircmio ensino-pesquisa em vez de ser
desfeito deve eacute ser completado para o trinocircmio ensino-pesquisa-serviccedilo
No Brasil a partir de meados dos anos 70 observa-se grande expansatildeo
dessas atividades que passam a desenvolverem-se tambeacutem nos centros de sauacutede
urbanos pertencentes agraves instituiccedilotildees sanitaacuterias embora ainda quase sempre sob a
guarda da Academia A inserccedilatildeo dos centros de sauacutede se daacute em virtude da
expansatildeo do ensino superior em sauacutede que se encontrava em curso acelerado a
partir da deacutecada de 70 inviabilizando assim devido ao demasiado nuacutemero de
alunos a realizaccedilatildeo de todos os estaacutegios no hospital ante a crise de financiamento
que perdura ateacute o presente Entretanto tais atividades sempre foram meramente
adjutoacuterias no processo de ensino que persistiram centrados no modelo
hospitalocecircntrico e voltado para as especialidades meacutedicas
No desenrolar das atividades praacuteticas em sauacutede nos hospitais inuacutemeros
paradigmas confrontam-se na concepccedilatildeo de Kuhn paradigmas satildeo as ―realizaccedilotildees
cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum tempo fornecem
problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes de uma
ciecircncia (Kuhn 2001 p13) O paradigma eacute neste sentido uma concepccedilatildeo de
mundo que pressupondo um modo de ver e de praticar compreende um conjunto
de teorias instrumentos conceitos e meacutetodos de investigaccedilatildeo
Embora essas tentativas de superaccedilatildeo do paradigma flexneriano natildeo
tenham logrado ecircxito o saldo final dos diversos momentos de crises e conquistas
tem sido positivo O lema ―Sauacutede para Todos e a estrateacutegia da ―Atenccedilatildeo Primaacuteria
consagrados mundialmente na reuniatildeo de Alma-Ata de 1978 tiveram muito a ver
com esses movimentos e seus avanccedilos reformistas
Para Scherer et al (2005) o paradigma flexneriano natildeo responde agrave
complexidade do processo sauacutede-doenccedila revelando assim problemas conceituais e
estruturais de difiacutecil soluccedilatildeo e comprometendo a confianccedila da comunidade cientiacutefica
aqui pensada a partir de diferentes atores sociais Uma vez que o modelo
flexneriano estaacute centrado no indiviacuteduo e com enfoque na cura as decisotildees e
conduccedilatildeo do processo satildeo exercidas quase exclusivamente por uma uacutenica categoria
profissional ―reificando-a a despeito de princiacutepios e valores universalmente
assimilados no mundo ocidental como os da integralidade e da equumlidade Desta
forma a crise do modelo flexneriano reflete o modo como certas pretensotildees de uso
e amplitude de teorias bioloacutegicas passam a ser contestadas quando se constituem
em justificativas cientiacuteficas para as formas de conceber e intervir sobre a doenccedila
Do mesmo modo quando o SUS denuncia as falhas do modelo
flexneriano e propotildee novos modos de conceber os problemas e buscar soluccedilotildees
natildeo invalida o conhecimento da biologia ou substitui as atuais teorias sobre os
fenocircmenos bioloacutegicos mas aponta os limites explicativos dessas teorias e sua
insuficiecircncia quando tomadas como base capaz de organizar as respostas que se
pretende dar aos fenocircmenos em sua expressatildeo mais social Semelhante raciociacutenio
pode ser aplicado aos diferentes fundamentos do modelo flexneriano
(especializaccedilatildeo curativismo entre outros) ao qual o SUS se coloca como criacutetica
revolucionaacuteria e alternativa para a criaccedilatildeo de novas concepccedilotildees abordagens e
estrateacutegias
Quanto ao convecircnio universitaacuterio que situa o HAA como hospital-escola a
Universidade Federal do Piauiacute se mostrou interessada nos serviccedilos hospitalares para
atividades de ensino por natildeo contar com seu proacuteprio hospital E em 1982 conveniou-se com o
INAMPS (Intituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e Previdecircncia Social) hoje INSS (Instituto
Nacional de Seguridade Social) e a Secretaria de Sauacutede do Estado do Piauiacute para a obtenccedilatildeo
de serviccedilos dos hospitais puacuteblicos do Estado na capital passando estes oficialmente a
hospitais-escola Hospital Getuacutelio Vargas Hospital Areolino de Abreu Hospital Infantil
Hospital de Doenccedilas Infecto-Contagiosas e Maternidade Dona Evangelina Rosa por esse
convecircnio a Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute obrigou-se a repassar para os hospitais
50 do faturamento mensal de cada um junto agrave Previdecircncia Social
A histoacuteria recente da Sauacutede Puacuteblica brasileira tem sido descrita com o
movimento da reforma sanitaacuteria onde se pode apontar como marco fundamental a
VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 1986 Nela foram deliberados os
princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na
Constituiccedilatildeo de 1988 Instituiacutea-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede
em substituiccedilatildeo ao existente Um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo Paim (1999)
eacute
() uma forma de organizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre sujeitos (profissionais de
sauacutede e usuaacuterios) mediadas por tecnologia (materiais e natildeo-materiais) utilizadas no processo de trabalho em sauacutede cujo propoacutesito eacute intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de sauacutede historicamente definidas O atual modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede inclui elementos de diferentes modelos ao propor accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo recuperaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo tanto ao indiviacuteduo quanto agrave famiacutelia e comunidade por meio de serviccedilos assistenciais (ambulatoriais hospitalares e de apoio diagnoacutestico) quanto de vigilacircncia em sauacutede (ambiental epidemioloacutegica e sanitaacuteria) (PAIM 1999489)
O campo cientiacutefico da sauacutede segundo Paim Almeida Filho (2000 p26)
―tambeacutem passa por uma crise epistemoloacutegica teoacuterica e metodoloacutegica isto eacute uma
crise paradigmaacutetica O conceito de paradigma eacute particularmente importante para
compreender natildeo apenas a ciecircncia mas a proacutepria vida em sociedade
Na anaacutelise do desenvolvimento cientiacutefico paradigmas correspondem agraves
―realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum tempo
fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes de
uma ciecircncia (Kuhn 200113) Paim Almeida Filho (2000) argumentam que o
paradigma dominante no campo cientiacutefico da sauacutede fundamenta-se em uma seacuterie de
pressupostos oriundos do positivismo
Neste paradigma a realidade eacute que determina o conhecimento e opera como se todos os entes constituiacutessem mecanismos ou organismos sistemas com determinaccedilotildees fixas condicionados pela proacutepria posiccedilatildeo dos seus elementos Esta visatildeo ainda eacute adotada na sauacutede em especial na cliacutenica meacutedica cuja aplicaccedilatildeo eacute individualizada (PAIM ALMEIDA FILHO 200024)
Por paradigma no sentido de movimento ideoloacutegico que se tem
apresentado no campo da sauacutede entende-se um ―conjunto de noccedilotildees pressupostos
e crenccedilas relativamente compartilhados por um determinado segmento de sujeitos
sociais que serve de referencial para a accedilatildeo (PAIM e ALMEIDA FILHO 200030)
dentre os quais satildeo identificados por exemplo os modelos flexneriano da medicina
preventiva da sauacutede comunitaacuteria da sauacutede coletiva e da promoccedilatildeo da sauacutede sendo
que os quatro uacuteltimos opotildeem-se em seus princiacutepios ao primeiro e que em certa
medida estatildeo incluiacutedos no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS compreendido como
atual modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede legalmente instituiacuteda no paiacutes Outras
denominaccedilotildees vecircm sendo propostas para essa mudanccedila paradigmaacutetica tal como
produccedilatildeo social da sauacutede (MENDES 1999) vigilacircncia agrave sauacutede (MENDES 1994)
campo de sauacutede (DEVER 1998) promoccedilatildeo da sauacutede (FERRAZ 1994) sauacutede
coletiva (PAIM ALMEIDA FILHO 2000)
Em vaacuterios paiacuteses esses processos ensejaram desdobramentos mais
amplos como foi o caso da Reforma Sanitaacuteria no Brasil A reformulaccedilatildeo do setor
sauacutede com a implementaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) e por uacuteltimo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) resultou em boa medida da acumulaccedilatildeo poliacutetica e teacutecnica propiciada
pelas experiecircncias de medicina comunitaacuteria e integraccedilatildeo docente-assistencial
O Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS nasce como fruto de um processo de
longo debate e de lutas por melhores condiccedilotildees de sauacutede surgindo como um novo
paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede cujos princiacutepios e diretrizes romperam com o
paradigma cliacutenico flexneriano ainda que com a funccedilatildeo de imprimir uma nova forma
de produzir e distribuir as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede ou seja de configurar e definir
este novo modelo de atenccedilatildeo em sauacutede
Segundo Mendes (1994) a mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede
delimita o processo de construccedilatildeo do SUS em pelo menos trecircs dimensotildees ou
espaccedilos de transformaccedilatildeo poliacutetico-juriacutedico poliacutetico-institucional e poliacutetico-
operacional
As duas primeiras dimensotildees dizem respeito ao conjunto de regras
baacutesicas de ordenaccedilatildeo e funcionamento do sistema contemplando a doutrina os
princiacutepios e as diretrizes do sistema aleacutem de direitos deveres e responsabilidades
do cidadatildeo da sociedade e do Estado (CASTRO WESTPHAL 2001) Na primeira
dimensatildeo pode-se afirmar que a criaccedilatildeo do SUS jaacute constitui um novo paradigma e
na segunda observa-se um grande avanccedilo na transformaccedilatildeo dos meios e estruturas
consubstanciados na descentralizaccedilatildeo da gestatildeo e na definiccedilatildeo das competecircncias e
atribuiccedilotildees para os Estados e municiacutepios Embora vigorem como condiccedilatildeo
necessaacuteria para o funcionamento do sistema de sauacutede as dimensotildees poliacutetico-
juriacutedico e poliacutetico-institucional natildeo satildeo suficientes para garantir a mudanccedila
paradigmaacutetica
A dimensatildeo poliacutetico-operacional diz respeito agrave existecircncia de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados ambulatoriais hospitalares e de apoio diagnoacutestico e agrave forma de produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo destes serviccedilos numa relaccedilatildeo direta e de reciprocidade com uma dada populaccedilatildeo definida em termos de suas necessidades problemas e demandas de atenccedilatildeo agrave sauacutede (CASTRO WESTPHAL 200193)
Eacute nesta dimensatildeo que se encontra o maior desafio programar novas
praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede que de fato garantam agrave populaccedilatildeo o acesso universal a
integralidade e a equumlidade numa rede hierarquizada de serviccedilos resolutivos
Em criacutetica ao modelo flexneriano Paim Almeida Filho (2000) afirmam que
as modificaccedilotildees do panorama poliacutetico e social do mundo e da situaccedilatildeo de sauacutede
principalmente a falta de mudanccedilas esperadas potildeem em xeque as premissas e
previsotildees de antigos modelos em especial do cliacutenicobioloacutegicoflexneriano Os
autores argumentam que talvez a lacuna para as mudanccedilas esteja localizada em
niacutevel mais profundo natildeo apenas dos modelos mas tambeacutem do paradigma cientiacutefico
que fundamenta esse campo de praacutetica social e teacutecnica
Ateacute a Constituiccedilatildeo de 1988 quando por forccedila legal foi prescrito o novo
modelo denominado Sistema Uacutenico de Sauacutede o modelo cliacutenicobioloacutegicoflexneriano
era adotado oficialmente como paradigma da sauacutede
O modelo flexneriano baseado num paradigma fundamentalmente
bioloacutegico e quase mecanicista para a interpretaccedilatildeo dos fenocircmenos vitais gerou
entre outras coisas o culto agrave doenccedila e natildeo agrave sauacutede e a devoccedilatildeo agrave tecnologia sob a
presunccedilatildeo ilusoacuteria de que seria o centro de atividade cientiacutefica e de assistecircncia agrave
sauacutede A evoluccedilatildeo do conceito de sauacutede influenciou e continua influenciando a
forma como a comunidade cientiacutefica incorpora o paradigma da sauacutede num processo
de reconstruccedilatildeo tanto por forccedila das inovaccedilotildees cientiacuteficas quanto dos meacutetodos e
das praacuteticas sanitaacuterias ―O paradigma flexneriano eacute coerente com o conceito de
sauacutede como ausecircncia de doenccedila e constitui uma acircncora que permite sustentar a
praacutetica sanitaacuteria da atenccedilatildeo meacutedica (Mendes 1999 p239)
O modelo flexneriano influenciou a formaccedilatildeo meacutedica e o modelo de
assistecircncia adotado pelas equipes de sauacutede sobretudo pelo meacutedico o
mecanicismo o biologicismo o individualismo a especializaccedilatildeo e o curativismo satildeo
as caracteriacutesticas mais marcantes do modelo flexneriano
O mecanicismo tomou o corpo humano em analogia a uma maacutequina cuja estrutura e funccedilotildees pudessem ser meticulosamente analisadas e tratadas de modo instrumental isolando-se a parte adoecida do resto do corpo O biologismo ocultou a causalidade social da doenccedila ao reconhecer a natureza bioloacutegica de suas causas e consequumlecircncias dada agrave ecircnfase na microbiologia e nas teorias dos germes e da histoacuteria natural das doenccedilas O individualismo constituiu o objeto individual da sauacutede ao considerar o paciente como abstraccedilatildeo agrave parte da coletividade e portanto excluiacutedo de todos os demais aspectos sociais da vida Associada ao individualismo a especializaccedilatildeo impocircs a parcializaccedilatildeo abstrata do objeto global cuja preocupaccedilatildeo dirigia-se principalmente para a excelecircncia teacutecnica de especialidades cliacutenicas orientadas ao indiviacuteduo aleacutem da tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico que estruturou a engenharia biomeacutedica mediadora da accedilatildeo entre profissional de sauacutede e paciente Finalmente o curativismo que centrou a praacutetica sanitaacuteria em todos os seus niacuteveis nos aspectos curativos prestigiando o processo fisiopatoloacutegico em detrimento da(s) causa(s) geradoras do processo (MENDES 1999 NOVAES 1990)
Historicamente o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil tem sido marcado
pela predominacircncia da assistecircncia meacutedica curativa e individual e pelo entendimento
de sauacutede como ausecircncia de doenccedila princiacutepios definidores do modelo flexneriano
Para Scherer et al (2005) o rompimento deste paradigma veio com o ordenamento
juriacutedico-institucional de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS uma vez que o modelo
cliacutenicoflexneriano natildeo respondia aos problemas da organizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede de maneira a atender agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo novos princiacutepios emergiam da sociedade como apelo agrave
sedimentaccedilatildeo do conceito de sauacutede como condiccedilatildeo de cidadania Conveacutem assinalar
que princiacutepios satildeo os mandamentos baacutesicos e fundamentais nos quais se alicerccedila
uma ciecircncia isto eacute satildeo as diretrizes que orientam uma ciecircncia e datildeo subsiacutedios agrave
aplicaccedilatildeo de suas normas Os princiacutepios satildeo considerados como normas
hierarquicamente superiores agraves demais normas que regem uma ciecircncia
Assim sendo conforme Brasil (1990) eacute incorporado aleacutem de princiacutepios de
organizaccedilatildeo do sistema (descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolubilidade e complementaridade do setor privado) os princiacutepios doutrinaacuterios de
universalidade de acesso aos serviccedilos de sauacutede em todos os niacuteveis de assistecircncia
de integralidade da assistecircncia entendida como um conjunto articulado e contiacutenuo
das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos exigidos para
cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistema de equumlidade na
assistecircncia agrave sauacutede sem preconceitos ou privileacutegios de qualquer espeacutecie e de
participaccedilatildeo da comunidade
O maniqueiacutesmo9 deve ser evitado na busca de se compreender as
relaccedilotildees entre a aprendizagem e o trabalho numa dimensatildeo processual e dialeacutetica e
para Santana Campos Sena (2006) bem ao estilo de Guimaratildees Rosa quando diz
que ― tudo o que jaacute foi eacute o comeccedilo do que vai vir Nesta perspectiva eacute importante
destacar os elementos mais importantes ―do que vai vir a partir de ―tudo o que jaacute
foi
Portanto o enfoque pragmaacutetico de autonomia universitaacuteria relativo ao
provimento de recursos que permitam agraves universidades melhor cumprir suas
missotildees teraacute papel fundamental no enfrentamento dos desafios ante os quais cada
9 Doutrina do persa Manes (215-275) segundo a qual o Universo foi criado e eacute dominado por dois
princiacutepios postos e inconciliaacuteveis o do bem e o do mal seita criada em torno desta doutrina doutrina fundada em princiacutepios antagocircnicos
uma se depara nos respectivos contextos regionais Haacute que se levar em conta o
reconhecimento das obrigaccedilotildees da universidade com a sociedade ou de forma mais
concreta com seu entorno social econocircmico cultural e poliacutetico eis outro enfoque de
autonomia mais proacuteximo das ideacuteias de liberdade acadecircmica que se tem que levar
em conta
A sobrevivecircncia da universidade estaacute nas exigecircncias que devem ser
cumpridas onde se destacam a formaccedilatildeo de profissionais comprometidos com a
relevacircncia a qualidade o custoefetividade e a equumlidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Organizar a formaccedilatildeo a partir de competecircncias implica um duplo desafio quanto agrave
conformaccedilatildeo do referencial de competecircncias e quanto agrave representaccedilatildeo sobre a
realidade do ofiacutecio ou profissatildeo que raramente fundamenta-se numa anaacutelise de
suas praacuteticas concretas delineando-se apenas a partir de impressotildees gerais ou
apreensotildees fragmentadas do que fazer
O ideal em desenvolver competecircncias para o pleno exerciacutecio de uma
profissatildeo requer interagir no acircmbito ou contexto em que se realiza essa profissatildeo
aferindo a progressiva qualificaccedilatildeo do aprendiz para o desempenho dessa mesma
profissatildeo E aqui residem dois fortes obstaacuteculos agrave implementaccedilatildeo das diretrizes
curriculares na forma almejada pela lei a dicotomia entre teoria e praacutetica ou entre
ensino e serviccedilo e a dificuldade de avaliaccedilatildeo de competecircncias profissionais para
efeito de certificaccedilatildeo educacional A efetiva integraccedilatildeo entre os processos de
ensino-aprendizagem e de produccedilatildeo de serviccedilos eacute ademais de requisito
indispensaacutevel para o desenvolvimento de competecircncias profissionais meio de
cultura insubstituiacutevel para germinaccedilatildeo de praacuteticas adequadas de avaliaccedilatildeo dessas
mesmas competecircncias (SANTANA CAMPOS SENA 2006)
Portanto na emergecircncia de um novo paradigma haacute que se desvelar uma
ruptura na qual seriam alterados os criteacuterios que determinam agrave legitimidade tanto
dos problemas quanto das proacuteprias soluccedilotildees propostas Para Kuhn (2001) a
transiccedilatildeo para um novo paradigma eacute a revoluccedilatildeo cientiacutefica sendo a transiccedilatildeo
sucessiva de um paradigma para outro por meio de uma revoluccedilatildeo o modelo ideal
de desenvolvimento de uma ciecircncia madura Sem ruptura com o velho modelo a
renovaccedilatildeo natildeo se configura e esta ruptura eacute uma das possibilidades de soluccedilatildeo da
crise a partir da emergecircncia de um novo paradigma
Acredita-se que a ruptura ocorreraacute no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede caso
se legitimem as soluccedilotildees propostas pelo novo paradigma do SUS Existe uma
possibilidade de ruptura ou natildeo do modelo hegemocircnico na dependecircncia do caminho
a ser trilhado na consecuccedilatildeo da dimensatildeo operacional em especial do PSF10 que jaacute
estaacute em andamento ou se consolida como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo dos sistemas
de sauacutede ou como ―apartheid sanitaacuteria focalizada na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo pobre
(Paim 2002 p 268)
O sucesso a legitimidade e o alcance da condiccedilatildeo de hegemonia do novo
paradigma dependem da conquista de novos adeptos Aleacutem disso como dito
anteriormente a resoluccedilatildeo dos problemas pode ser limitada e a maioria das
soluccedilotildees pode estar longe da perfeiccedilatildeo A resoluccedilatildeo compreendida aqui no
contexto do SUS natildeo pode se limitar agrave esfera do PSF mas englobar todo o sistema
de sauacutede nos seus diferentes niacuteveis de complexidade e deve implicar a efetivaccedilatildeo
de accedilotildees intersetoriais oriundas da articulaccedilatildeo das diversas poliacuteticas puacuteblicas
Tal extensatildeo deve abranger tambeacutem as poliacuteticas de sauacutede mental diante
de todo o processo de mudanccedilas vivenciado no cotidiano das instituiccedilotildees
hospitalares e no confronto direto contra a hegemonia do modelo hospitalocecircntrico
sobre os demais serviccedilos de apoio que resistem e insistem bravamente em busca
de sua consolidaccedilatildeo como algo aleacutem de uma alternativa e sim como caminho a ser
buscado nos momentos de necessidade Tal fato soacute poderaacute consolidar-se se os
profissionais apresentarem estes serviccedilos com suas novas praacuteticas aos familiares e
agraves proacuteprias pessoas com transtorno mental e agrave sociedade como um todo fazendo
com que os mesmos reconheccedilam e experimentem outros caminhos aleacutem daquele
velho modelo de assistecircncia nosocomial e que essa realimentaccedilatildeo seja uma
constante e para aleacutem de interesses econocircmicos e escusos Assim sendo pretende-
se firmar o cliente e todo o seu contexto social como o objeto de estudo da sauacutede
mental e natildeo simplesmente sua patologia como no modelo flexneriano
O sistema de sauacutede brasileiro encontra-se em transiccedilatildeo na luta entre o
velho e o novo ou o SUS se consolida respeitando-se seus princiacutepios e diretrizes
pela implantaccedilatildeo efetiva de suas estrateacutegias operacionais tal como o PSF
especialmente por forccedila e poder poliacutetico do movimento da comunidade cientiacutefica que
o apoacuteia ou se manteacutem o modelo dominante aqui destacado como modelo
cliacutenicobioloacutegicoflexneriano
10 O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) foi lanccedilado em 1994 pelo Ministeacuterio da Sauacutede e teve seu nome
alterado para Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) em 1998 por ser considerado estrateacutegia estruturante dos
sistemas municipais de sauacutede (SCHERER et al 2005)
Finalmente pode-se afirmar que a reformulaccedilatildeo do pensamento em torno
dos modelos assistenciais ―implica mudanccedilas abrangentes na maneira pela qual o
conhecimento cientiacutefico se relaciona com e eacute usado para a formulaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo das praacuteticas sanitaacuterias (CZERESNIA apud PAIM 2002377) Significa
dizer que os modelos de atenccedilatildeo a serem propostos com seus fundamentos
teoacutericos e epistemoloacutegicos devem respeitar cada realidade para que possam
cumprir seu papel de atender agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo Em siacutentese
precisam ser coerentes em suas bases e ao mesmo tempo suficientemente abertos
ao reconhecimento e enfrentamento de suas proacuteprias falhas e crises
212 DIRETRIZES CURRICULARES E FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL
Para Luckesi (1998) as funccedilotildees da universidade existente no Brasil
mesmo apoacutes a dita independecircncia poliacutetica continuam restritas agrave mera absorccedilatildeo
aplicaccedilatildeo e difusatildeo do saber humano como fruto da atividade intelectual dos
grandes centros teacutecnico-cientiacuteficos das naccedilotildees desenvolvidas
Despidas de caracteriacutesticas proacuteprias algumas de nossas instituiccedilotildees
universitaacuterias optam muitas vezes por assumirem o papel de meros consumidores
de pesquisa mantendo seus discentes informados dos resultados das investigaccedilotildees
feitas sobre problemas de outras realidades e natildeo daqueles emergentes das
necessidades e desafios de nossa naccedilatildeo e de nosso povo opta-se por esperar e
essa cocircmoda ilusatildeo nos furta o papel de produtores de pesquisa Luckesi (1998) em
discussatildeo sobre o modo de criar e produzir conhecimento na universidade assegura
que
Longe estamos de pensar que o problema da universidade brasileira pode ser refletido agrave margem do complexo e abrangente sistema educacional como um todo com suas relaccedilotildees com o sistema poliacutetico vigente de orientaccedilatildeo explicitamente tecnocrata e voltado para interesses dos grandes capitais internacionais Eacute esse quadro que determina um segundo ou terceiro plano para a educaccedilatildeo nacional Entretanto mesmo diante de um quadro tatildeo pouco promissor constatamos a existecircncia de centros universitaacuterios no Brasil que sem medir esforccedilos lutam por conquistar a possibilidade de construccedilatildeo de uma personalidade universitaacuteria livre e criacutetica aliando a acircnsia do mais alto niacutevel do saber agrave efetiva preocupaccedilatildeo com os problemas nacionais Portanto ainda estaacute viva uma tentativa de gerar fazer nascer e crescer uma autecircntica universidade brasileira Satildeo sinais dessa conquista os esforccedilos que fazem tantos intelectuais dentro e fora do Brasil de mostrar a realidade em que se move a Naccedilatildeo de propor
um abrir de olhos aos responsaacuteveis pelos seus destinos Por outro lado as camadas sociais se manifestam os estudantes tentam se agrupar para pensar o que fazer discutir o seu papel descobrir o seu caminho criar uma forma de atuaccedilatildeo e interferecircncia nos nossos destinos (LUCKESI 199804)
Para Reis Filho (1978) eacute entatildeo na perspectiva de participar e interferir
que a universidade eacute urgentemente chamada a abandonar seu papel tradicional de
receptora e transmissora de uma cultura teacutecnico-cientiacutefica importada com o roacutetulo
de ―desinteressada e assumir a luta pela conquista de uma cultura um saber
comprometido com os interesses nacionais
A universidade eacute chamada a assumir a formaccedilatildeo de uma personalidade brasileira em diaacutelogo de igual para igual com os demais centros do saber e da cultura sem perder de vista que noacutes temos de reelaborar o ―saber da humanidade em funccedilatildeo de nossos problemas especiacuteficos o primeiro dos quais eacute a busca de nossa identidade e autonomia culturais (REIS FILHO 197816)
Atraveacutes desse raacutepido mergulho na histoacuteria da universidade podemos
extrair manifestaccedilotildees efetivas do percurso vivido pela universidade como campo do
saber pois vale ressaltar que ambas satildeo fruto de um processo dialeacutetico a
universidade do debate que surgira na Idade Meacutedia e que contrapocircs a vigilacircncia da
ortodoxia na produccedilatildeo intelectual a posiccedilatildeo da universidade na Renascenccedila que a
despeito do clima de debates assume uma postura de guardiatilde e defensora das
verdades definidas e estaacuteticas para depois perceber que o conhecimento soacute evolui
se eacute passiacutevel de crise e de questionamento
Dialeticamente o homem saacutebio sempre soube construir o novo com as
liccedilotildees incorporadas das refletidas experiecircncias do passado e para tanto valendo-se
dos caminhos e descaminhos na construccedilatildeo da universidade rumou-se agrave construccedilatildeo
de uma universidade que entende que sacralizar verdades conteuacutedos e formas eacute
implicitamente apregoar uma mentalidade estaacutetica avessa agraves criacuteticas e
modificaccedilotildees doacutecil ao status quo bloqueadora e contraacuteria ao crescimento agrave
evoluccedilatildeo do sujeito enquanto parte edificante do processo de sua histoacuteria
Os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira consagrados no texto da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e na Lei Orgacircnica da Sauacutede ndeg 80801990 satildeo
aliados indissociaacuteveis das premissas da Educaccedilatildeo Superior Brasileira expressas na
Lei de Diretrizes e Bases da Educaccedilatildeo Superior (LDB) nordm 93941996 no Plano
Nacional de Educaccedilatildeo Lei nordm 101722001 no Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da
Educaccedilatildeo Superior (Sinaes) Lei nordm 108612004 e Decreto nordm 57732006 aleacutem da
proposta de reforma da educaccedilatildeo superior coordenada pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo
A Reforma Sanitaacuteria natildeo se limitou agrave preconizaccedilatildeo do sistema puacuteblico de sauacutede
vigente mas tambeacutem em demonstrar que o conceito sauacutede-doenccedila estaacute
intrinsecamente ligado aos condicionantes soacutecio-econocircmicos psicoloacutegicos e
culturais estabelecendo com eles uma relaccedilatildeo simbioacutetica jaacute apontando para o
conceito ampliado de sauacutede
Um novo modelo assistencial com uma nova loacutegica organizacional como
explicitada no SUS e um conceito ampliado de sauacutede passam necessariamente por
uma reordenaccedilatildeo na formaccedilatildeo profissional dos novos agentes de sauacutede dos
promotores em niacutevel superior de sauacutede Para tanto haacute que se refazer toda formaccedilatildeo
profissional vislumbrando este novo profissional de sauacutede e buscando a efetivaccedilatildeo
desta integraccedilatildeo educaccedilatildeo e sauacutede o Parecer CNECES nordm 11332001 incorporou
as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos da aacuterea da Sauacutede a partir de
vaacuterios referenciais e experiecircncias em prol de mudanccedilas efetivas na formaccedilatildeo
profissional em sauacutede
De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais os curriacuteculos devem
ser propostos de modo a contemplar para cada curso o perfil acadecircmico e
profissional as competecircncias as habilidades e os conteuacutedos nelas estabelecidos a
partir de referecircncias nacionais e internacionais Tais diretrizes tecircm como ideaacuterio
baacutesico a flexibilizaccedilatildeo curricular objetivando uma soacutelida formaccedilatildeo de acordo com o
estaacutegio de desenvolvimento do conhecimento em cada aacuterea e permitindo ao
graduado enfrentar as raacutepidas mudanccedilas do conhecimento e seus reflexos no mundo
do trabalho Para que tais mudanccedilas se consolidem o ator principal precisa assumir
o novo papel sendo assim o perfil do profissional de sauacutede definido nas diretrizes eacute o
de um indiviacuteduo com formaccedilatildeo generalista teacutecnica cientiacutefica e humanista com
capacidade criacutetica e reflexiva preparado para atuar pautado por princiacutepios eacuteticos no
processo de sauacutede-doenccedila em seus diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Enfatiza-se a
perspectiva da integralidade da assistecircncia com senso de responsabilidade social e
compromisso com a cidadania
Conforme as Diretrizes Curriculares Nacionais os curriacuteculos devem
contemplar elementos de fundamentaccedilatildeo essencial no seu campo do saber ou
profissatildeo numa concepccedilatildeo de que o indiviacuteduo deve aprender a aprender engajado
num processo de educaccedilatildeo permanente Propotildee-se que os cursos de graduaccedilatildeo
sejam baseados em uma aprendizagem ativa centrada no aluno como sujeito da
aprendizagem e no professor como facilitador e mediador deste processo de ensino-
aprendizagem Enfoca-se o aprendizado baseado em competecircncias em evidecircncias
cientiacuteficas na soluccedilatildeo de problemas e orientado para a comunidade A diversificaccedilatildeo
de cenaacuterios e ambientes de aprendizagem centra-se na praacutetica e na inserccedilatildeo do
estudante no sistema puacuteblico de sauacutede vigente jaacute no iniacutecio da sua formaccedilatildeo
Presume-se que todo modelo educacional deva retratar um projeto de
naccedilatildeo visto que natildeo haacute soberania nacional sem investimento em educaccedilatildeo ciecircncia
e tecnologia Nenhum paiacutes consegue crescer sem o investimento em tais aacutereas no
entanto a caracteriacutestica fundamental da atual crise do ensino superior para
Figueiredo et al (2004 p03) consiste na sua incapacidade de enfrentar os desafios
e dar respostas adequadas agraves necessidades sociais de um mundo globalizado que
natildeo eacute solidaacuterio na produccedilatildeo distribuiccedilatildeo e utilizaccedilatildeo democraacutetica do conhecimento
Os investimentos em educaccedilatildeo ciecircncia e tecnologia satildeo necessaacuterios para assegurar
soberania nacional para o que eacute imprescindiacutevel o ensino superior
Com o processo de redemocratizaccedilatildeo que teve iniacutecio em meados dos
anos 1970 e que natildeo levou em conta a formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de uma poliacutetica
de educaccedilatildeo superior voltada para enfrentar efetivamente estes problemas a
adoccedilatildeo de soluccedilotildees compatiacuteveis com as necessidades da democracia tornou-se de
difiacutecil exequumlibilidade No acircmbito do setor da educaccedilatildeo puacuteblica haacute problemas de
investimento de expansatildeo de democratizaccedilatildeo de qualidade de gestatildeo de
avaliaccedilatildeo de processos e produtos no que diz respeito ao setor privado haacute
problemas de supervisatildeo e controle de qualidade
Para Stroh Pena-Veja e Nascimento (2003) haacute consenso de que a
universidade eacute vital para projetar o desenvolvimento brasileiro Eacute bem puacuteblico e tem
centralidade embora natildeo exclusividade O tema eacute polissecircmico e portanto dentro
desse consenso as propostas de reformas satildeo diversificadas e haacute segmentos que
adotam a ideacuteia de reformar assim como haacute os ceacuteticos a respeito desta possibilidade
No fim dos anos 80 e durante os anos 90 a expressatildeo ―reforma
universitaacuteria associava-se no imaginaacuterio agrave ideacuteia de corte de investimentos
reestruturaccedilatildeo acadecircmica implementaccedilatildeo de sistemas centralizados e autoritaacuterios
de avaliaccedilotildees A ideacuteia de reforma tornou-se contra-reforma e no presente contexto
esta se inscreve em busca da recuperaccedilatildeo no sentido democraacutetico da reforma do
ensino superior
No que dizem respeito ao campo dos gestores estes se manifestam no
sentido de que o paradigma da formaccedilatildeo superior de quadros para a sociedade
sofre os impactos da ―sociedade do conhecimento diante da multiplicaccedilatildeo dos
meios de transmissatildeo da informaccedilatildeo O maior desafio consiste exatamente na
formaccedilatildeo em preparar pessoas para obterem instrumentos intelectuais capazes de
acessar o conhecimento selecionaacute-lo utilizaacute-lo de modo criativo de forma criacutetica e
reflexiva alerta Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p24) Em conhecimento
totalidade eacute inalcanccedilaacutevel A universidade precisa ensinar a trabalhar o conhecimento
e desenvolver inteligibilidade para os mais diversificados contextos
As diretrizes para a reforma do ensino superior no Brasil foram definidas
nos termos de escolhas poliacuteticas feitas pelo Estado e pela sociedade Segundo
Figueiredo et al (2004 p04) no processo de discussatildeo se identificou as seguintes
tensotildees
1 Massificaccedilatildeo do ensino superior e excelecircncia acadecircmica
2 Participaccedilatildeo social e meacuterito acadecircmico
3 Educaccedilatildeo puacuteblica e educaccedilatildeo privada
4 Investimento puacuteblico no ensino fundamental e no ensino superior
5 Autonomia e avaliaccedilatildeo externa
6 Poliacuteticas nacionais para a educaccedilatildeo superior e internacionalizaccedilatildeo dos
sistemas educacionais
A tensatildeo entre poliacuteticas educacionais e tendecircncias internacionais
manifesta-se na dificuldade de absorver e internalizar as modificaccedilotildees intensas
ocorridas nas sociedades desde a segunda metade do seacuteculo XX e seu impacto na
educaccedilatildeo de todos os paiacuteses sem que sejam desvirtuados os planos e objetivos
nacionais
Como consequumlecircncia as decisotildees referentes a esses aspectos tendem a natildeo ocorrer no acircmbito dos governos dos proacuteprios paiacuteses mas a partir de decisotildees de blocos regionais cujos paiacuteses visam o livre comeacutercio ou de corporaccedilotildees que operam diretamente no paiacutes ou atraveacutes de associaccedilotildees com empresas locais Haacute ainda tensotildees relacionadas agrave qualidade para validar a inserccedilatildeo no ―mercado dos melhores sistemas educacionais do mundo e ―exportaccedilatildeo de seus modelos agrave circulaccedilatildeo da informaccedilatildeo e do conhecimento agrave globalizaccedilatildeo da produccedilatildeo do saber agrave captaccedilatildeo de fluxos de mobilidade de estudantes como fator estrateacutegico para paiacuteses de economia mais desenvolvida e ao fortalecimento da economia do conhecimento com a consequumlente definiccedilatildeo de estrateacutegias para atrair um paiacutes ou regiatildeo difundir saberes e culturas que resultam na globalizaccedilatildeo do consumo de bens materiais e culturais (FIGUEIREDO et al 200404)
Claramente os princiacutepios fundamentais relativos agrave educaccedilatildeo agrave produccedilatildeo
de conhecimento e agrave reproduccedilatildeo de valores democraacuteticos permanecem como base
de todas as exposiccedilotildees tendo sido muito ressaltados aqueles mais atinentes agrave eacutetica
aos valores humanos agrave cidadania e agrave luta contra a exclusatildeo social agrave preservaccedilatildeo
ambiental e agrave cultura da paz Ao conjunto desses princiacutepios devem corresponder
modelos de institucionalizaccedilatildeo com eles compatiacuteveis tais como modelos de
autonomia de curriacuteculo de gestatildeo de financiamento de regulaccedilatildeo
O modelo de universidade que se quer humanista apesar da diversidade
intriacutenseca a um sistema de ensino deve ser calcado na solidariedade inclusivo e
duradouro trabalhando na direccedilatildeo do desenvolvimento da cultura do diaacutelogo e
solidariedade aleacutem de cumprir com sua responsabilidade na produccedilatildeo e divulgaccedilatildeo
do conhecimento com equidade e qualidade Aleacutem de informaccedilatildeo este modelo de
universidade deve apregoar tambeacutem valores de liberdade toleracircncia e inclusatildeo
social bem como assumir a pluralidade e diversidade cultural em que seus membros
estatildeo inseridos para possibilitar a coexistecircncia de diferentes tipos de conhecimento
Dentre as diretrizes para uma nova Universidade elaborada no Seminaacuterio
Internacional do Programa Universidade XXI ocorrido em Brasiacutelia de 25 a 28 de
novembro de 2003 foi publicada em marccedilo de 2004 um documento apresentando a
seguinte siacutentese
Promover a democracia autonomia e justiccedila social como valores
Garantir a diversidade preservando as diferenccedilas culturais
Promover a inclusatildeo social
Integrar Ciecircncia e Tecnologia
Promover a interaccedilatildeo entre o local e o global
Desenvolver esforccedilo sistemaacutetico de diaacutelogo inter e transdisciplinar
Desenvolver a multi e interdisciplinaridade
Integrar conhecimento educaccedilatildeo e produccedilatildeo
Estabelecer a avaliaccedilatildeo e controle como um processo social e de
fortalecimento da autonomia
Apropriar-se de ferramentas gerenciais e do planejamento estrateacutegico
Inovar cooperar e formar redes transacionais para a produccedilatildeo e
circulaccedilatildeo de saberes formais informais e tecnoloacutegicos
Utilizar a tecnologia redes de informaccedilatildeo dados digitalizados e
educaccedilatildeo a distacircncia como meios facilitadores da transmissatildeo difusatildeo e
acesso ao conhecimento
Integrar-se a outras instituiccedilotildees para a implementaccedilatildeo das mudanccedilas
Otimizar a alocaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros dentro de
uma visatildeo de planificaccedilatildeo visando promover a cultura participativa e a
qualidade de sua produccedilatildeo
No referido documento foram apontadas ainda algumas estrateacutegias em
busca da consolidaccedilatildeo de uma universidade que seja capaz de refletir sobre si
mesma
Desenvolvimento de uma cultura de diaacutelogo e de cooperaccedilatildeo com a
sociedade e os demais atores dos processos de transformaccedilatildeo social
Promoccedilatildeo de programas que assegurem a implementaccedilatildeo de poliacuteticas
de mudanccedila da universidade
Definiccedilatildeo clara pela universidade de seus objetivos metas e
diversificaccedilatildeo de seus cenaacuterios de atuaccedilatildeo bem como do papel de cada
componente do sistema
Democratizaccedilatildeo do acesso agrave universidade inclusive por meio de
poliacuteticas afirmativas que atendam as minorias sociais mais excluiacutedas
Incentivo ao compromisso e agrave responsabilidade dos que tem acesso agrave
universidade
Construccedilatildeo de um Sistema Nacional de Ensino e de um Sistema
Nacional de Avaliaccedilatildeo
Descentralizaccedilatildeo e interiorizaccedilatildeo no paiacutes das instituiccedilotildees de
educaccedilatildeo superior
Modificaccedilatildeo da forma de distribuiccedilatildeo do creacutedito estudantil e aumento
de vagas nos cursos noturnos especialmente nas instituiccedilotildees puacuteblicas
Desenvolvimento de programas e curriacuteculos criacuteticos mais flexiacuteveis e
multidisciplinares
Planejamento da alocaccedilatildeo de recursos financeiros dentro das poliacuteticas
institucionais
Cooperaccedilatildeo entre os paiacuteses visando minimizar as diferenccedilas e
distorccedilotildees sociais e criar estruturas globalizadas alternativas de ensino
Formaccedilatildeo contiacutenua de professores
Desenvolvimento de programas para o uso de novas tecnologias de
ensino aplicaccedilatildeo de metodologias de ensino a distacircncia e em rede uso
de diferentes miacutedias
A questatildeo central da Reforma Universitaacuteria eacute o entendimento dado ao
estatuto da Autonomia e respeitada a autonomia didaacutetico-pedagoacutegica a
consequumlecircncia eacute que a maior parte das questotildees que tratam do conteuacutedo e
estritamente da organizaccedilatildeo da accedilatildeo educacional devem ser tratadas no acircmbito
proacuteprio das universidades ainda que com forte interaccedilatildeo com instacircncias
governamentais e outras representativas da sociedade Daiacute decorre para Figueiredo
et al (2004 p10) que atenccedilatildeo redobrada deve ser dada agrave necessidade de opor-se agrave
tentaccedilatildeo de extrapolar o acircmbito das atribuiccedilotildees que a Reforma concederaacute ao poder
puacuteblico Exceder o acircmbito de tais atribuiccedilotildees significaraacute reduzir a autonomia didaacutetico-
pedagoacutegica a um mero roacutetulo Por outro lado a ser real essa dimensatildeo da
autonomia requer uma capacidade tambeacutem autocircnoma de autogestatildeo e um modelo
estaacutevel de financiamento que a viabilize
A autonomia universitaacuteria que por seacuteculos em um sentido favoraacutevel tanto
a protegeu de intromissotildees teve como efeito colateral indesejaacutevel a possibilidade de
que algumas academias se afastassem da realidade soacutecio-epidemioloacutegica da
populaccedilatildeo brasileira Nas instituiccedilotildees de ensino superior ainda se observa que
assistencialmente predominam praacuteticas preteacuteritas em detrimento de um modelo
mais holiacutestico de promoccedilatildeo de sauacutede O desafio hodierno consiste em superar um
modelo biologicista uni-causal e exclusivamente centrado no biologicismo tal
desafio fora amplamente debatido em Brasil (2006) ao discutir a Aderecircncia dos
Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem Medicina e Odontologia agraves Diretrizes
Curriculares Nacionais
A substituiccedilatildeo da cura pelo cuidado de caraacuteter mais holiacutestico baseado na percepccedilatildeo de que o adoecer e morrer satildeo imbricados fortemente na qualidade de vida eacute um desafio que se coloca para o futuro E tal situaccedilatildeo eacute certamente agonizada pelas possibilidades tecnoloacutegicas que se abrem pela miniaturizaccedilatildeo e vulgarizaccedilatildeo de muitas tecnologias e pelo surgimento tanto da auto-educaccedilatildeo quanto do autocuidado (BRASIL 200656)
A accedilatildeo articulada entre o Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e o Ministeacuterio da Sauacutede
formalizada pela Portaria Interministerial no 2118 de 03 de novembro de 2005
instituiu a cooperaccedilatildeo teacutecnica entre os dois ministeacuterios em prol da formaccedilatildeo e do
desenvolvimento de recursos humanos na sauacutede envolvendo o niacutevel teacutecnico a
graduaccedilatildeo e a poacutes-graduaccedilatildeo na aacuterea de Sauacutede Tais accedilotildees buscam implementar
uma seacuterie de estrateacutegias articuladas visando agraves transformaccedilotildees dos processos
formativos de forma a impactar positivamente as praacuteticas profissionais em sauacutede e
por via de consequumlecircncia a sauacutede dos brasileiros
A pertinecircncia cientiacutefica estaacute na capacidade da universidade organizar-se
em grupos que trabalhem integrados e multidisciplinarmente dialogando sobre o
conhecimento na proporccedilatildeo e velocidades em que estes se inserem no nosso
cotidiano Acompanhaacute-lo requer o coletivo e agrave universidade compete ser capaz de
articular em rede Para Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p26) natildeo mais se
pensa em universidades isoladas utilitaacuterias que soacute geram produto embora o faccedilam
para manter o que lhe eacute tradicionalmente caro a pesquisa baacutesica o pensamento
filosoacutefico as artes Interagir com a sociedade de forma orgacircnica eacute a uacutenica forma de
sua permanecircncia no tempo de sempre encontrar soluccedilotildees Para estes autores
―Fechar-se no mundo acadecircmico eacute condenar-se agrave entropia agrave falecircncia agrave
obsolescecircncia O rumo da universidade brasileira eacute desenvolver sua capacidade de
inserccedilatildeo social
A Reforma do Ensino Superior natildeo pode ser obra exclusiva dos
profissionais do mundo acadecircmico mas tambeacutem natildeo poderaacute ser feita sem eles
Integrar os segmentos envolvidos internos e externos eacute tarefa essencial para que o
projeto natildeo soacute satisfaccedila as demandas da sociedade mas acima de tudo consiga
realizar os anseios de uma naccedilatildeo verdadeiramente soberana
As Diretrizes Curriculares Nacionais tecircm consolidado avanccedilos consoante
sua efetivaccedilatildeo praacutetica ainda requeira profundos estiacutemulos Destarte se faz
necessaacuterio uma articulaccedilatildeo entre as instituiccedilotildees formadoras e o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) para o desempenho adequado de suas funccedilotildees sendo requeridas
aleacutem do conhecimento e das habilidades especiacuteficas competecircncias gerais
associadas a um perfil profissional e humano relevante no acircmbito dos processos de
tomada de decisatildeo na comunicaccedilatildeo com os pares e com a sociedade na
capacidade para liderar mudanccedilas na sensibilidade administrativa e gerencial
inseridos num processo de educaccedilatildeo permanente e de atenccedilatildeo agraves questotildees da
sauacutede e da formaccedilatildeo
Para Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p30) as contiacutenuas
investigaccedilotildees e reflexotildees tecircm mostrado um distanciamento da formaccedilatildeo profissional
das reais necessidades do SUS culminando com a perpetuaccedilatildeo de modelos
conservadores A educaccedilatildeo assume dessa forma sem duacutevida o papel de um
potente instrumento para corrigir o descompasso entre a orientaccedilatildeo da formaccedilatildeo dos
profissionais de sauacutede e os princiacutepios as diretrizes e as necessidades do SUS
constituindo-se como uma ferramenta para superaccedilatildeo da distacircncia entre algumas
conquistas da Reforma Sanitaacuteria e as praacuteticas de sauacutede vigentes no Paiacutes
A integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede apregoada pelo SUS implica em
avanccedilarmos na superaccedilatildeo de antigos embates (atenccedilatildeo baacutesicaatenccedilatildeo
especializada accedilotildees preventivasaccedilotildees curativas cuidados individuaiscuidados
coletivos e Unidades Baacutesicas de SauacutedeHospitais) que em nada contribuem para a
melhoria da assistecircncia de sauacutede em nosso paiacutes Tais embates nos parecem ser
mais intensos em Sauacutede Mental em virtude de seu itineraacuterio histoacuterico e
contemporaneamente pelas mudanccedilas propostas pela Reforma Psiquiaacutetrica em
nosso paiacutes
Os princiacutepios e diretrizes do sistema puacuteblico de sauacutede deve se constituir
no escopo da formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sendo necessaacuteria nesse sentido
a adoccedilatildeo de estrateacutegias e poliacuteticas que contribuam para a construccedilatildeo desses novos
perfis Para tanto haacute que se adotar um conceito ampliado de sauacutede a utilizaccedilatildeo de
metodologias ativas de ensino-aprendizagem que considerem o trabalho como eixo
estruturante das atividades o trabalho em equipe multiprofissional e transdisciplinar
a integraccedilatildeo entre o ensino e os serviccedilos de sauacutede o aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede e a qualificaccedilatildeo da gestatildeo
A reorientaccedilatildeo do modelo assistencial com a transformaccedilatildeo praacutetica a
partir da formaccedilatildeo e desenvolvimento dos profissionais da aacuterea da Sauacutede
qualificando a atenccedilatildeo e a gestatildeo do SUS contribuiraacute efetivamente para o
fortalecimento do sistema A qualificaccedilatildeo constitui base importante que sustentaraacute
esse novo modelo de gestatildeo assistencial tendo sido contemplada inclusive no
recente Pacto pela Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (pactuado na Comissatildeo
Intergestores Tripartite e aprovado pelo Conselho Nacional de Sauacutede) em 2006
Nesse contexto amplo de transformaccedilotildees surgem novas oportunidades
de atuaccedilatildeo profissional em campos ineacuteditos e constata-se forte pressatildeo social pelo
acesso agraves inovaccedilotildees e pelo conhecimento capaz de conferir melhores condiccedilotildees de
competitividade aos grupos empresas e indiviacuteduos em diferentes situaccedilotildees da vida
contemporacircnea Os docentes que nos concederam as entrevistas possuem viacutenculo
com as instituiccedilotildees puacuteblicas (03) privadas (01) e em ambas (02) De modo geral as
Instituiccedilotildees de Ensino Superior (IES) satildeo inicialmente classificadas pela Lei 9394
nos artigos 16 e 20 e posteriormente por alguns decretos que a complementam
nesse particular assunto Em seus artigos 16 e 20 verifica-se o seguinte texto citado
na Lei
Art 16 O sistema federal de ensino compreende I - as instituiccedilotildees de ensino mantidas pela Uniatildeo II - as instituiccedilotildees de educaccedilatildeo superior criadas pela iniciativa privada III - os oacutergatildeos federais de educaccedilatildeo () Art 20 As instituiccedilotildees privadas de ensino se enquadraratildeo nas seguintes categorias I - particulares em sentido estrito assim entendidas as que satildeo instituiacutedas e mantidas por um ou mais pessoas fiacutesicas ou juriacutedicas de direito privado que natildeo apresentem caracteriacutesticas dos incisos abaixo II - comunitaacuterias assim entendidas as que satildeo instituiacutedas e mantidas por uma ou mais pessoas juriacutedicas inclusive cooperativas de professores e alunos que incluam na sua entidade mantenedora representantes da comunidade III - confessionais assim entendidas as que satildeo instituiacutedas por grupos de pessoas juriacutedicas que atendem a orientaccedilatildeo confessional e ideologias especiacuteficas e ao disposto no inciso anterior IV - filantroacutepicas na forma da lei (BRASIL Lei 9394 de 20 de dezembro de 1996 Estabelece as diretrizes e bases da educaccedilatildeo nacional)
Para efeito de conceitualizaccedilatildeo conforme o Decreto 3860 de 09 de julho
de 2001 Art 8ordm as universidades na forma do disposto no Art 207 da Constituiccedilatildeo
Federal caracterizam-se pela oferta regular de atividades de ensino de pesquisa e
de extensatildeo atendendo ainda ao que dispotildee os artigos 52 53 e 54 da Lei n 9394
de 20 de dezembro de 1996 satildeo pluricurriculares que aleacutem de atender os requisitos
acadecircmicos e de infra-estrutura devem necessariamente realizar as trecircs atividades
ensino pesquisa e extensatildeo
As atividades devem contemplar programas de mestrado ou doutorado
em funcionamento regular e avaliados positivamente pela CAPES As universidades
podem ser criadas somente por credenciamento de instituiccedilotildees de ensino superiores
jaacute credenciadas e em funcionamento regular com qualidade comprovada poderatildeo
criar cursos superiores em diferentes municiacutepios desde que na mesma unidade da
federaccedilatildeo (Decreto 3860 de 9 de julho de 2001 paraacutegrafo 3ordm e 10ordm)
Valorizando os trabalhadores da sauacutede e colocando em destaque os
temas da gestatildeo do trabalho e da educaccedilatildeo na sauacutede foi criada em 2003 na
estrutura regimental do Ministeacuterio da Sauacutede a Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e
da Educaccedilatildeo na Sauacutede (SGTES) composta por dois departamentos o
Departamento de Gestatildeo e da Regulaccedilatildeo do Trabalho em Sauacutede (Degerts) e o
Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede (Deges) A poliacutetica de educaccedilatildeo na
sauacutede implementada pelo DegesSGTES tem como um de seus eixos estruturantes a
integraccedilatildeo entre as instituiccedilotildees de ensino e os serviccedilos de sauacutede caracterizada por
accedilotildees que visam agrave mudanccedila das praacuteticas de formaccedilatildeo e de atenccedilatildeo do processo de
trabalho e da construccedilatildeo do conhecimento a partir das necessidades dos serviccedilos
O Art 1ordm da Portaria Interministerial No 1000 de 15 de abril de 2004
resolvem que para certificar como Hospital de Ensino as Instituiccedilotildees Hospitalares
que servirem de campo para praacutetica de atividades curriculares na aacuterea da sauacutede
seja Hospitais Gerais e ou Especializados de propriedade de Instituiccedilatildeo de Ensino
Superior puacuteblica ou privada ou ainda formalmente conveniada com Instituiccedilatildeo de
Ensino Superior satildeo necessaacuterios criteacuterios para certificaccedilatildeo A citada portaria resolve
em seu 6 oArt estabelecer como requisitos obrigatoacuterios para certificaccedilatildeo como
hospital de ensino o cumprimento integral dos seguintes itens os quais subscrevo-
os na iacutentegra dada sua importacircncia no presente estudo
I - abrigar formalmente as atividades curriculares de internato da totalidade dos estudantes de pelo menos um curso de medicina e atividades curriculares de outro curso de graduaccedilatildeo superior na aacuterea da sauacutede Excetuam-se as instituiccedilotildees hospitalares universitaacuterias especializadas que disponham de curso de poacutes-graduaccedilatildeo stricto sensu devidamente reconhecido pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) e qualificado com o grau miacutenimo exigido para a concessatildeo de bolsas II - abrigar programas de Residecircncia Meacutedicas regularmente credenciados pela Comissatildeo Nacional de Residecircncia Meacutedica (CNRM) contemplando no miacutenimo 10 vagas de R1 entre as aacutereas de atenccedilatildeo baacutesica excetuando-se os hospitais especializados que disporatildeo de programa especiacutefico e credenciado de Residecircncia com no miacutenimo 10 vagas de ingresso anual III - garantir por iniciativa proacutepria ou da IES acompanhamento docente para os estudantes de graduaccedilatildeo e preceptoria para os residentes de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica IV - abrigar atividades regulares de pesquisa no hospital de ensino realizadas por iniciativa proacutepria e ou por meio de convecircnio firmado com IES ou ainda apresentar projeto institucional para o desenvolvimento de atividades regulares de pesquisa V - possuir instalaccedilotildees adequadas ao ensino com salas de aula e recursos audiovisuais de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica VI - possuir ou ter acesso a biblioteca atualizada e especializada na aacuterea da sauacutede com nuacutemero de tiacutetulos e perioacutedicos compatiacutevel com alunado e atividades de Ensino e Pesquisa Universitaacuteria com instalaccedilotildees adequadas para estudo individual e em grupo interligada agrave Bireme e agraves Bibliotecas Virtuais em Sauacutede de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica
VII - ter constituiacutedas em permanente funcionamento as comissotildees de Eacutetica em Pesquisa de Documentaccedilatildeo Meacutedica e Estatiacutestica e de Oacutebitos aleacutem de desenvolver atividades de vigilacircncia epidemioloacutegica hemovigilacircncia farmacovigilacircncia e tecnovigilacircncia em sauacutede VIII - ser participante ativo do Poacutelo de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede quando existente em sua aacuterea de abrangecircncia IX - dispor de programa institucional de desenvolvimento de docentes preceptores profissionais teacutecnico-assistenciais gerentes e profissionais de niacutevel teacutecnico por iniciativa proacutepria ou por meio de convecircnio com instituiccedilatildeo de ensino superior X - participar das poliacuteticas prioritaacuterias do Sistema Uacutenico de Sauacutede e colaborar ativamente na constituiccedilatildeo de uma rede de cuidados progressivos agrave sauacutede estabelecendo relaccedilotildees de cooperaccedilatildeo teacutecnica no campo da atenccedilatildeo e da docecircncia com a rede baacutesica de acordo com as realidades locorregionais XI - dedicar um miacutenimo de 70 da totalidade dos leitos ativos e do total dos procedimentos praticados ao Sistema Uacutenico de Sauacutede Os hospitais puacuteblicos devem assumir o compromisso de ampliar gradualmente essa porcentagem ateacute atingir 100 num prazo de 4 anos Todos os benefiacutecios decorrentes das novas modalidades contratuais entre os hospitais de ensino e o SUS seratildeo proporcionais ao nuacutemero de leitos e procedimentos destinados ao SUS XII - regularizar e manter sob a regulaccedilatildeo do gestor local do SUS a totalidade dos serviccedilos contratados de acordo com as normas operacionais vigentes no SUS XIII - dispor de serviccedilo de Unidade de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncia funcionando 24 horas por dia ou ser formalmente desobrigado pelo gestor do SUS por meio de resoluccedilatildeo da Comissatildeo Intergestores Bipartite XIV - estar formalmente inserido no Sistema de Urgecircncia e Emergecircncia locorregional com definiccedilatildeo de seu papel no Plano Estadual de Assistecircncia a Urgecircncia conforme previsto na Portaria nordm 2048GM de 5 de novembro de 2002 XV - aderir agrave Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede XVI - no caso de hospitais puacuteblicos disporem de Conselho Gestor que inclua a participaccedilatildeo da comunidade acadecircmica (docentes e estudantes) de usuaacuterios e representantes dos trabalhadores em consonacircncia com a legislaccedilatildeo do SUS no caso de hospitais privados disporem no acircmbito do Conselho Municipal ou Estadual de Sauacutede conforme a esfera de gestatildeo pertinente uma Comissatildeo Permanente de Acompanhamento dos contratos firmados com o SUS XVII - dispor de estrutura miacutenima de gestatildeo hospitalar que inclua rotinas teacutecnicas e operacionais sistema de avaliaccedilatildeo de custos sistema de informaccedilatildeo e sistema de avaliaccedilatildeo de satisfaccedilatildeo do usuaacuterio (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1000 de 15 de abril de 2004 Dispotildee sobre a certificaccedilatildeo
das instituiccedilotildees hospitalares como hospitais de ensino)
Em portaria subsequumlente Portaria Interministerial No 1005 de 27 de maio
de 2004 os Ministros da Educaccedilatildeo e da Sauacutede definem no Art 1ordm os documentos
para verificaccedilatildeo do cumprimento dos requisitos obrigatoacuterios para tal certificaccedilatildeo
estipulada outrora na Portaria Interministerial No 1000 de 15 de abril de 2004 e
constitui as Comissotildees para Certificaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino
Os Ministros da Educaccedilatildeo e da Sauacutede em 27 de maio de 2004
publicaram ainda a Portaria Interministerial No 1006 que dispotildee em seu Art 1ordm
sobre a criaccedilatildeo do Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do
Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS e no seu paraacutegrafo uacutenico
resolve que satildeo hospitais de ensino aqueles certificados de acordo com a Portaria
Interministerial MECMS No 1000 de 15 de abril de 2004
A citada portaria dispotildee ainda nos Arts 4ordm ao 7 ordm sobre os recursos
financeiros destinados ao Programa
Art 4ordm Determinar que os recursos financeiros destinados agrave implantaccedilatildeo do Programa referem-se agrave parcela correspondente aos hospitais de ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e compreendem os seguintes componentes I - recursos financeiros recebidos pela produccedilatildeo de serviccedilos tomando como referecircncia a seacuterie histoacuterica dos uacuteltimos doze meses II - o impacto dos reajustes dos valores da remuneraccedilatildeo de procedimentos ambulatoriais e hospitalares a partir da data da publicaccedilatildeo desta Portaria III - o fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS IV - o programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios na parcela referente ao Ministeacuterio da Sauacutede V - recurso de incentivo a contratualizaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede e VI - quaisquer outros incentivos repassados de forma destacada Art 5ordm Estabelecer que para o exerciacutecio de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede destinaraacute R$5000000000 (cinquumlenta milhotildees) para o Programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios e R$5000000000 (cinquumlenta milhotildees) como incentivo agrave contratualizaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do MEC Art 6ordm Definir que o impacto dos reajustes dos valores da remuneraccedilatildeo de procedimentos ambulatoriais e hospitalares correspondentes agrave meacutedia complexidade a partir da data da publicaccedilatildeo desta Portaria soacute seratildeo concedidos aos Hospitais de Ensino do MEC mediante celebraccedilatildeo de novos contratos nos termos constantes do anexo desta Portaria Art 7ordm Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1006 de 27 de maio de 2004 Dispotildee sobre a criaccedilatildeo do
Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede)
Quanto ao processo de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo os Ministros da Educaccedilatildeo
e da Sauacutede versam no anexo agrave Portaria Interministerial No 1006 de 27 de maio de
2004 sobre o Termo de Referecircncia para Contratualizaccedilatildeo entre Hospitais de Ensino
e Gestores de Sauacutede que as propostas de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente devem
ser coerentes com as orientaccedilotildees expressas nas diretrizes curriculares nacionais
aprovadas pelo Conselho Nacional de Educaccedilatildeo para as profissotildees da sauacutede e na
poliacutetica de educaccedilatildeo permanente em sauacutede aprovada pelo Conselho Nacional de
Sauacutede donde se destacam os seguintes aspectos
a) ser integrante do Poacutelo de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede da base
locorregional e participar das instacircncias definidas por esse Poacutelo para o
enfrentamento dos problemas prioritaacuterios no campo da formaccedilatildeo
b) participar da elaboraccedilatildeo e implantaccedilatildeo da Poliacutetica de Educaccedilatildeo
Permanente para profissionais da rede de serviccedilos
c) desenvolver accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente para os trabalhadores do
hospital de ensino visando ao trabalho multiprofissional agrave diminuiccedilatildeo da
segmentaccedilatildeo do trabalho e agrave implantaccedilatildeo do cuidado integral
d) participar da constituiccedilatildeo de equipes de referecircncia matricial para apoiar
o trabalho da rede de serviccedilos de acordo com seu perfil de especializaccedilatildeo
e) apoiar e integrar as iniciativas de desenvolvimento dos profissionais da
locorregiatildeo na aacuterea de urgecircncia e emergecircncia
f) participar de iniciativas que promovam integraccedilatildeo e relaccedilotildees de
cooperaccedilatildeo teacutecnica entre os diferentes serviccedilos do hospital de ensino e a rede do
SUS
g) Contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais de sauacutede que contemplem
as necessidades do SUS em relaccedilatildeo ao atendimento integral universal e equacircnime
no acircmbito de um sistema regionalizado e hierarquizado de referecircncia e contra-
referecircncia tendo como base o trabalho em equipe multiprofissional e a atenccedilatildeo
integral e
h) Outros pactos que as partes julgarem importantes
No que diz respeito ao financiamento fica firmado que o novo modelo de
financiamento e alocaccedilatildeo de recursos financeiros para a atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo
ensino e educaccedilatildeo de pesquisa proposto eacute o de orccedilamentaccedilatildeo mista do custeio do
hospital de ensino composta por
1) Componente com valor fixo mensal A referecircncia para composiccedilatildeo dos recursos financeiros relacionados ao valor fixo mensal compreenderaacute I - a produccedilatildeo histoacuterica (fiacutesico-financeiro) dos uacuteltimos 12 meses da meacutedia complexidade ajustada agraves necessidades definidas pelo gestor (nova pactuaccedilatildeo) II - os recursos atuais do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS III - o Programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios na parcela referente ao Ministeacuterio da Sauacutede no que diz respeito aos hospitais de ensino do MEC a partir de 2005 IV - os incentivos de custeio repassados de forma destacada e V - outros recursos adicionais poderatildeo ser acrescidos desde que justificados pelo gestor aprovado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
2) Componente com valor variaacutevel conforme cumprimento de metas estabelecidas Deveraacute ser estabelecido pelas partes um percentual do valor de custeio fixo como fator de incentivo ao cumprimento das metas e indicadores 3) Componente correspondente agrave produccedilatildeo de serviccedilos Os procedimentos de alta complexidade seratildeo custeados de acordo com a apresentaccedilatildeo de produccedilatildeo de serviccedilos com limites fiacutesicos e orccedilamentaacuterios definidos (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1006 de 27 de maio de 2004 Dispotildee sobre a criaccedilatildeo do
Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede)
Os cursos de Enfermagem e Medicina possuem respectivamente as
Resoluccedilotildees CNECES No 03 de 07 de novembro de 2001 e CNECES No 04 de 07
de novembro de 2001 como definidoras de suas diretrizes O curso de Serviccedilo Social
teve sua diretriz curricular nacional definida atraveacutes da Resoluccedilatildeo CNECES No 15
de 13 de marccedilo de 2002 e o de psicologia atraveacutes da Resoluccedilatildeo CNECES No 08
de 07 de maio de 2004
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de Enfermagem e
Medicina foram instituiacutedas na mesma data e possuem conteuacutedo semelhante
dispondo sobre o perfil do formando egressoprofissional competecircncias e
habilidades gerais competecircncias e habilidades especiacuteficas o eixo estruturante dos
cursos os conteuacutedos essenciais incluindo os estaacutegios curriculares aleacutem das
atividades complementares O curso de Enfermagem ainda versa nos Arts 12ordm e 13
ordm sobre o Trabalho de Conclusatildeo de Curso como obrigatoacuterio para conclusatildeo do
Curso de Graduaccedilatildeo e sobre a formaccedilatildeo de professores por meio de Licenciatura
Plena
Art 3ordm O Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem tem como perfil do formando egressoprofissional I - Enfermeiro com formaccedilatildeo generalista humanista criacutetica e reflexiva Profissional qualificado para o exerciacutecio de Enfermagem com base no rigor cientiacutefico e intelectual e pautado em princiacutepios eacuteticos Capaz de conhecer e intervir sobre os problemassituaccedilotildees de sauacutede-doenccedila mais prevalentes no perfil epidemioloacutegico nacional com ecircnfase na sua regiatildeo de atuaccedilatildeo identificando as dimensotildees bio-psicosociais dos seus determinantes Capacitado a atuar com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da sauacutede integral do ser humano e II - Enfermeiro com Licenciatura em Enfermagem capacitado para atuar na Educaccedilatildeo Baacutesica e na Educaccedilatildeo Profissional em Enfermagem (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 32001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Novembro de 2001 Seccedilatildeo 1 p37)
Art 3ordm O Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina tem como perfil do formando egressoprofissional o meacutedico com formaccedilatildeo generalista humanista criacutetica
e reflexiva capacitado a atuar pautado em princiacutepios eacuteticos no processo de sauacutede-doenccedila em seus diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo com accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo agrave sauacutede na perspectiva da integralidade da assistecircncia com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da sauacutede integral do ser humano (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 42001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Novembro de 2001 Seccedilatildeo 1 p38)
O conteuacutedo das Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Serviccedilo
Social sob nossa oacutetica carece ainda de muitas definiccedilotildees resume-se em 04
(quatro) artigos sendo estes muito inespeciacuteficos se comparados com o disposto nos
trecircs outros cursos analisados No Art 2ordm se observa os paracircmetros que deveratildeo
constar no projeto pedagoacutegico de formaccedilatildeo profissional a serem oferecidas pelo
curso de Serviccedilo Social estando de modo vago suas especificidades
Art 2ordm O projeto pedagoacutegico de formaccedilatildeo profissional a ser oferecida pelo curso de Serviccedilo Social deveraacute explicitar a) o perfil dos formandos b) as competecircncias e habilidades gerais e especiacuteficas a serem desenvolvidas c) a organizaccedilatildeo do curso d) os conteuacutedos curriculares e) o formato do estaacutegio supervisionado e do Trabalho de Conclusatildeo do Curso f) as atividades complementares previstas (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 152002 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Abril de 2002 Seccedilatildeo 1 p33)
As Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Psicologia definem
em seu Art 3ordm sobre a formaccedilatildeo do psicoacutelogo voltado para a atuaccedilatildeo profissional
para a pesquisa e para o ensino de Psicologia e que esta deve assegurar uma
formaccedilatildeo baseada nos seguintes princiacutepios e compromissos
a) Construccedilatildeo e desenvolvimento do conhecimento cientiacutefico em Psicologia b) Compreensatildeo dos muacuteltiplos referenciais que buscam apreender a amplitude do fenocircmeno psicoloacutegico em suas interfaces com os fenocircmenos bioloacutegicos e sociais c) Reconhecimento da diversidade de perspectivas necessaacuterias para compreensatildeo do ser humano e incentivo agrave interlocuccedilatildeo com campos de conhecimento que permitam a apreensatildeo da complexidade e multideterminaccedilatildeo do fenocircmeno psicoloacutegico d) Compreensatildeo criacutetica dos fenocircmenos sociais econocircmicos culturais e poliacuteticos do Paiacutes fundamentais ao exerciacutecio da cidadania e da profissatildeo
e) Atuaccedilatildeo em diferentes contextos considerando as necessidades sociais os direitos humanos tendo em vista a promoccedilatildeo da qualidade de vida dos indiviacuteduos grupos organizaccedilotildees e comunidades f) Respeito agrave eacutetica nas relaccedilotildees com clientes e usuaacuterios com colegas com o puacuteblico e na produccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de pesquisas trabalhos e informaccedilotildees da aacuterea da Psicologia g) Aprimoramento e capacitaccedilatildeo contiacutenuos (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 82004 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 18 de Maio de 2004 Seccedilatildeo 1 p16)
Em suma o perfil do formando egressoprofissional que se pode extrair
dos cursos analisados deve ser pautado em uma formaccedilatildeo generalista humanista
criacutetica e reflexiva respeitando-se o rigor cientiacutefico e intelectual pautado nos
princiacutepios eacuteticos e que o mesmo seja capaz de conhecer e intervir sobre os
problemassituaccedilotildees diversos que se propuserem identificando as dimensotildees
biopsicossociais dos seus determinantes atuando com senso de responsabilidade
social e compromisso com a cidadania funcionando como um agente promotor do
ser humano
Em pesquisa recente Brasil (2006) mostra o resultado obtido na avaliaccedilatildeo
sobre os projetos poliacutetico-pedagoacutegicos de curso e nos relatoacuterios de avaliaccedilatildeo os
elementos facilitadores e as fragilidades que dificultam a aderecircncia agraves Diretrizes
Curriculares Nacionais - DCN realizada por seus teacutecnicos no documento sobre a
Aderecircncia dos Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem Medicina e Odontologia
dentre os quais destaco a necessidade de estrateacutegias que promovam a integraccedilatildeo
curricular temas integradores ao longo do curso sistema de
acompanhamentoavaliaccedilatildeo do curso e dos professores bem como a diversificaccedilatildeo
de cenaacuterios de ensino-aprendizagem Foram identificadas tambeacutem caracteriacutesticas
recorrentes nos cursos com baixo grau de aderecircncia agraves DCN entre as quais
destacamos o curriacuteculo constituiacutedo de disciplinas isoladas ainda baseadas no
curriacuteculo miacutenimo a existecircncia de ciclo baacutesico preacute-cliacutenico e cliacutenico e a ausecircncia de
integraccedilatildeo com a rede de serviccedilos O que se observa eacute que haacute uma preocupaccedilatildeo em
reproduzir partes textuais das DCN para demonstrar uma coerecircncia sem que haja
entretanto mudanccedilas na orientaccedilatildeo teoacuterica dos cursos
No documento sobre a Aderecircncia dos Cursos de Graduaccedilatildeo em
Enfermagem Medicina e Odontologia Brasil (2006) ressalta que a educaccedilatildeo dos
profissionais de sauacutede deve ser entendida como processo permanente que apenas
tecircm iniacutecio na graduaccedilatildeo devendo manter-se ao longo da vida profissional atraveacutes
do estabelecimento de parcerias entre as Instituiccedilotildees de Educaccedilatildeo Superior (IES) os
serviccedilos de sauacutede a comunidade as entidades e outros setores da sociedade civil
Os processos formativos devem considerar o acelerado ritmo de evoluccedilatildeo do conhecimento as mudanccedilas do processo de trabalho em sauacutede as transformaccedilotildees nos aspectos demograacuteficos e epidemioloacutegicos sempre na perspectiva do equiliacutebrio entre excelecircncia teacutecnica e relevacircncia social Eacute necessaacuterio promover a reorientaccedilatildeo das pesquisas desenvolvidas na aacuterea da Sauacutede com ecircnfase na investigaccedilatildeo das necessidades da comunidade organizaccedilatildeo e financiamento dos serviccedilos de sauacutede experimentaccedilatildeo de novos modelos de intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias e desenvolvimento de indicadores que permitam uma melhor estimativa da resolubilidade da atenccedilatildeo (BRASIL 2006154)
Desta forma eacute imprescindiacutevel contar com a construccedilatildeo efetiva da integraccedilatildeo docente-assistencial que envolve tanto a atenccedilatildeo baacutesica quanto os demais niacuteveis de atenccedilatildeo em sintonia com a capacidade instalada da rede de serviccedilos complementada pela utilizaccedilatildeo dos hospitais universitaacuterios e unidades assistenciais especializadas vinculadas agraves IES funcionalmente integradas ao SUS Estabelece-se assim um adequado sistema de referecircncia e contra-referecircncia essencial para a qualidade e resolubilidade do sistema de sauacutede A interaccedilatildeo entre os gestores do SUS e o sistema educacional resulta na melhoria tanto da qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto do processo de ensino-aprendizagem (BRASIL 2006155)
O Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da Educaccedilatildeo Superior (Sinaes) faz uso
de trecircs olhares especiacuteficos na avaliaccedilatildeo para uma instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo O Sinaes
prefere utilizar o termo educaccedilatildeo e natildeo ensino para identificar-se por entenderem
que educaccedilatildeo expressa um conceito mais amplo que ensino transcendendo o
desempenho e o rendimento de estudantes aferidos por meio de provas de larga
escala devendo buscar os significados mais amplos da formaccedilatildeo e pondo como
questatildeo central a responsabilidade social das IES com o seu entorno com a
formaccedilatildeo de cidadatildeos altamente qualificados e com o avanccedilo da ciecircncia
Ao primeiro destes trecircs olhares foi dado o nome de avaliaccedilatildeo institucional
que conforme jaacute destacado tem dois momentos a auto-avaliaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo
externa feita por comissotildees de pares pois se valoriza sobremaneira no acircmbito do
Sinaes a participaccedilatildeo da comunidade acadecircmica no processo da construccedilatildeo do
conhecimento e do autoconhecimento institucional ao segundo o de avaliaccedilatildeo de
cursos de graduaccedilatildeo que da mesma forma eacute feita por comissotildees de pares
especialistas em suas aacutereas do conhecimento atraveacutes dos projetos pedagoacutegicos dos
cursos - PPC ou seja o PPC eacute a alma do curso a ponte que une as DCN agraves
praacuteticas pedagoacutegicas propostas pelo curriacuteculo e ao terceiro o de Exame Nacional de
Desempenho dos Estudantes (Enade) que eacute feita pela aplicaccedilatildeo do Enade que
aleacutem da prova agrega questionaacuterios aplicados aos ingressantes e concluintes e aos
coordenadores de curso permitindo a elaboraccedilatildeo de radiografias bastante completas
sobre o dia-a-dia das atividades pedagoacutegicas e administrativas no acircmbito de cada
curso
A integraccedilatildeo destes instrumentos entre si e destes aos instrumentos de
informaccedilatildeo (censo da educaccedilatildeo superior cadastro nacional de docentes banco de
curriculum lattes cadastros de instituiccedilotildees e cursos etc) geram possibilidades
insignes na histoacuteria da avaliaccedilatildeo da educaccedilatildeo superior brasileira O novo instrumento
de avaliaccedilatildeo dos cursos de graduaccedilatildeo valoriza a concepccedilatildeo de que a educaccedilatildeo
sempre se inscreve sobre um texto jaacute existente em detrimento de paacuteginas em
branco sempre nas condiccedilotildees colocadas por um determinado tempo e espaccedilo e natildeo
no vazio social A avaliaccedilatildeo deve ser pautada nas diretrizes curriculares proacuteprias do
seu tempo e empenhar os seus esforccedilos pela melhoria da qualidade por intermeacutedio
da interaccedilatildeo ativa com os resultados dos processos avaliativos cotejando-os
permanentemente com o preconizado nas DCN Assim sendo fica evidente o papel
indutor das Diretrizes Curriculares Nacionais seus avanccedilos e retrocessos em prol
de poliacuteticas puacuteblicas de mudanccedilas na graduaccedilatildeo e de avaliaccedilatildeo implementadas nos
uacuteltimos anos o que certamente vislumbraremos na educaccedilatildeo superior brasileira das
proacuteximas deacutecadas Consectaacuterio a tais objetivos e destarte de forma basilar deve se
constituir uma cliacutenica assistencial que consolide os pressupostos reformistas de
assistecircncia em sauacutede mental aliando formaccedilatildeo profissional e os novos paradigmas
de atenccedilatildeo em sauacutede mental
22 DESVELANDO A CLIacuteNICA DA REFORMA
No cotidiano das discussotildees que desvelam a cliacutenica da reforma alguns
termos se encontram sempre presentes nos debates e envolvem a questatildeo da
subjetividade da pessoa com transtorno mental e sua autonomia e a constituiccedilatildeo da
nova cliacutenica de atenccedilatildeo pautada na reabilitaccedilatildeo psicossocial
Inicialmente me parece salutar conceber o sujeito em uma rede social
portador de crenccedilas e desejos entraves e negaccedilotildees gostos e desgostos que
mesmo apresentando um transtorno mental este natildeo o descaracteriza enquanto
sujeito tambeacutem singular (talvez ateacute mais singular) dada a complexidade de seu
cuidado Eacute com esse sujeito eacute para esse sujeito singular uacutenico que deve se
constituir uma nova cliacutenica se essa percepccedilatildeo de fato for para aleacutem do nosso
imaginaacuterio nossas accedilotildees se constituiratildeo em avanccedilos na cliacutenica da reforma
A subjetividade para Tenoacuterio (2001) envolve uma ideacuteia de autonomia
liberdade auto-reflexividade auto-responsabilidade materialidade de um corpo
particularidades e potencialidades infinitas que conferem cunho proacuteprio e uacutenico agrave
personalidade
O cuidado psiquiaacutetrico envolve uma questatildeo de existecircncia existecircncia de
um sujeito em suas peculiaridades antes mesmo de um sujeito com um transtorno
mental Eacute uma questatildeo do sujeito em sua existecircncia ainda que essa condiccedilatildeo varie
e essa deve se tornar o objeto da psiquiatria do cuidado psiquiaacutetrico sobrepujando
o foco nos sintomas no modelo biomeacutedico jaacute discutido anteriormente Considerando
que a psicose requer um aprofundamento enquanto condiccedilatildeo de existecircncia desse
sujeito todas as concepccedilotildees teoacutericas e praacuteticas de tratamento devem ser revistas A
conduccedilatildeo do tratamento deve orientar-se para como afirma Jairo Goldberg
(1994a01) ―a construccedilatildeo de condiccedilotildees para a autonomia dos pacientes com a
complexidade e incerteza que esse e outros termos possam produzir
Na assistecircncia psiquiaacutetrica que se quer reformada e renovada os
paracircmetros da accedilatildeo terapecircutica devem ser os paracircmetros de cada pessoa assistida
uma assistecircncia singular deve prevalecer na conduccedilatildeo do tratamento
Para a efetivaccedilatildeo de uma assistecircncia singular urge ao debate a questatildeo
da autonomia enquanto condiccedilatildeo inerente ao tratamento do sujeito na cliacutenica da
reforma Para muitos aleacutem de se considerar a autonomia como condiccedilatildeo
indispensaacutevel ao homem moderno a mesma se impotildee enquanto ideal de cura
tratamento A produccedilatildeo de autonomia implica resultado positivo do tratamento
funcionando como um bom indicador para se avaliar os contornos alcanccedilados pelo
projeto de articulaccedilatildeo da noccedilatildeo entre indiviacuteduo e sociedade
Erotildes Maria Leal (2001) apoacutes levantamento bibliograacutefico identificado
com a Reforma Psiquiaacutetrica no periacuteodo de 1986 a 1998 e tendo como objetivo
evidenciar as noccedilotildees de sujeito e de mundo que sustentam as nossas accedilotildees
favorecendo o melhor conhecimento dos modos como temos compreendido e
consequumlentemente construiacutedo o cuidado a cliacutenica em nossos serviccedilos apreciou em
seu material quatro formas distintas de compreender a ideacuteia de autonomia
autonomia referindo-se ao livre arbiacutetrio independecircncia auto-suficiecircncia e
autogoverno autonomia como uma caracteriacutestica sempre limitada por causa da
divisatildeo interna do sujeito autonomia relacionada ao indiviacuteduo livre independente
auto-suficiente mas tendo este uma potencialidade limitada porque eacute sempre
devedor de obrigaccedilotildees no meio em que estaacute inserido autonomia definida como a
capacidade do indiviacuteduo de gerar normas para a sua vida a partir de sua
possibilidade de ampliar suas relaccedilotildees com o social
Leal (2001) em seu trabalho ressalta ainda algumas consequecircncias
cliacutenicas das vaacuterias formas de definir autonomia no campo da reforma psiquiaacutetrica
No primeiro modo de conceber autonomia o social natildeo eacute tematizado sendo comum ver a dimensatildeo poliacutetica da cliacutenica perdida quando essa era a forma privilegiada de definir a autonomia conduzindo a caracteriacutesticas muito particulares ao cuidado que se construiacutea a partir dessa concepccedilatildeo de autonomia No segundo modelo de concepccedilatildeo da autonomia a consequecircncia mais clara foi o favorecimento para que o agente do cuidado em sauacutede mental se desimplicasse da responsabilidade de construir para o louco e para a loucura um outro lugar na sociedade No terceiro modo de definiccedilatildeo o cuidado oferecido apresentou-se como uma cliacutenica da conservaccedilatildeo conservava-se o modelo de subjetividade hegemocircnico como padratildeo de normalidade e conservava-se o padratildeo de exclusatildeo do louco da sociedade porque facilmente o naturalizam assim a cliacutenica careceu de iniciativas criativas e primou pela repeticcedilatildeo do mesmo No quarto modo surgiu o risco para a cliacutenica do modelo elidir as possibilidades de teorizaccedilatildeo e conhecimento tanto do indiviacuteduo quanto da sociedade percebeu-se aqui tambeacutem a perda da dimensatildeo daquilo que era particular tanto para o indiviacuteduo como para a sociedade (LEAL 200174)
A ideacuteia de autonomia pode ser relacionada de modo simplista ao ldquoretorno agrave vida
socialrdquo respeitando-se efetivamente os tempos de cada pessoa sabendo que alguns natildeo
conseguem ir muito longe reconhecendo-o em um status proacuteprio e singular para cada
paciente e considerando que o paciente valorizado em sua condiccedilatildeo de sujeito pode indicar o
seu lugar no processo de tratamento eou cura determinando muitas vezes as possiacuteveis
conquistas e os persistentes fracassos Imbricado agrave questatildeo da autonomia merece destaque a
reabilitaccedilatildeo pois esta constitui caminho para aquela e ambas situam a cliacutenica da reforma na
referecircncia permanente agrave questatildeo da cidadania
Na acepccedilatildeo de Tenoacuterio (2001) existe uma tensatildeo fundamental dentro de qualquer
iniciativa que pretenda tratar sem segregar a tensatildeo entre tutela e cuidado Nesse fio delicado entre mandato terapecircutico e mandato social de exclusatildeo tecircm sido
construiacutedas as formas renovadas de aproximaccedilatildeo com a loucura Essas formas
incluem a (re) formulaccedilatildeo de dispositivos cliacutenicos mas tambeacutem accedilotildees variadas
difiacuteceis de definir estritamente como ldquocliacutenicasrdquo por um lado ou como
ldquoextracliacutenicasrdquo por outro Refiro-me por exemplo agrave criaccedilatildeo de espaccedilos de
sociabilidade como trabalho protegido e lazer assistido e agraves iniciativas de afirmaccedilatildeo
na cultura de uma outra representaccedilatildeo social para a loucura (TENOacuteRIO 200152)
Um novo saber se desenha na psiquiatria e essa nova apreensatildeo da doenccedila em
intriacutenseca condiccedilatildeo de existecircncia delineia-se a partir da reformulaccedilatildeo das noccedilotildees de cura e
tratamento retomando a discussatildeo e trazendo agrave tona segundo Tenoacuterio (2001) conceitos
como gerenciamento da vida e convocando agrave discussatildeo sobre autonomia reabilitaccedilatildeo e
contratualidade quando relacionada agrave doenccedila como dizendo respeito agrave existecircncia escuta
diversidade viacutenculo cliacutenica ampliada instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica de novo tipo e territoacuterio
quando relacionados agrave reformulaccedilatildeo das noccedilotildees de cura e tratamento
No Brasil e natildeo foge agrave regra o Piauiacute o que se percebe eacute uma certa
heterogeneidade nas novas iniciativas de cuidado visto que natildeo obedecem prioritariamente a
um modelo centralizado mas respondem agraves particularidades de cada situaccedilatildeo muitas vezes agraves
disponibilidades financeiras e de recursos humanos de cada serviccedilo
Nas repetidas discussotildees sobre a reforma se vislumbram duas posiccedilotildees sobre a
natureza da transformaccedilatildeo pretendida jaacute bastante discutidas no capiacutetulo anterior uma com
caraacuteter poliacutetico e social que propotildee a superaccedilatildeo da cliacutenica e corresponde ao paradigma
basagliano da desinstitucionalizaccedilatildeo outra que considera que haacute na loucura uma
especificidade que soacute a cliacutenica eacute capaz de acolher de forma positiva com niacutetida influecircncia
conceitual da psicoterapia institucional francesa (TENOacuteRIO 2001)
Tenoacuterio (2001) emoldura trecircs vertentes na composiccedilatildeo do campo teoacuterico-praacutetico
da reforma psiquiaacutetrica brasileira a desinstitucionalizaccedilatildeo a cliacutenica institucional e a
reabilitaccedilatildeo psicossocial Para o referido autor a psiquiatria e a psicanaacutelise constituem os
saberes de base desse campo presentes em todas as vertentes embora ideologicamente
recusadas na primeira delas e comparecendo em proporccedilotildees diferentes na segunda e na
terceira
O cerne do paradigma italiano da desinstitucionalizaccedilatildeo eacute a tese de que a noccedilatildeo de doenccedila mental consiste na reduccedilatildeo de um fenocircmeno complexo a existecircncia a uma
categoria grosseiramente simplificada e reducionista Assim a instituiccedilatildeo que se
trata de negar natildeo eacute ldquohospital psiquiaacutetricordquo mas ldquodoenccedila mentalrdquo Para que essas
instituiccedilotildees sejam desconstruiacutedas eacute preciso romper com o paradigma cliacutenico Em
seu lugar devem ser permanentemente ldquoinventadasrdquo instituiccedilotildees que atuem no
territoacuterio social como motores da sociabilidade intermediaacuterios de trocas sociais
bloqueadas Nosso objeto natildeo deve ser a ldquodoenccedila mentalrdquo objeto reducionista mas
a ldquoexistecircncia-sofrimento dos pacientes e sua relaccedilatildeo com o corpo socialrdquo
(ROTELLI 199090) Em vez de ambulatoacuterios ldquolaboratoacuteriosrdquo
A segunda posiccedilatildeo que afirma a positividade da cliacutenica como campo de trabalho com a loucura situa de maneira diferente a questatildeo da instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica Trata-
se de fazer da instituiccedilatildeo um lugar de laccedilo social para quem tem dificuldade de fazer
laccedilo (GOLDBERG 1994a 1998 CAVALCANTI 1992 VERTZMAN SERPA
CAVALCANTI 1992) Relaccedilatildeo com psicoterapia institucional francesa essa
vertente deu ensejo e sustentaccedilatildeo teoacuterica aos CAPS da reforma brasileira vertente
cliacutenica institucional para Tenoacuterio (2001)
A terceira vertente eacute a da reabilitaccedilatildeo psicossocial que visa segundo a OMS
permitir ao paciente ldquoalcanccedilar seu niacutevel oacutetimo de funcionamento independente na
comunidaderdquo a melhoria da ldquocompetecircncia individualrdquo ldquoas habilidades sociais
individuaisrdquo a ldquocompetecircncia psicoloacutegicardquo o ldquofuncionamento ocupacionalrdquo a
ldquoautonomiardquo e a ldquopossibilidade de auto-defesardquo (OMS-AMRP 199712)
Reabilitaccedilatildeo psicossocial tem um caraacuteter pedagoacutegico de educaccedilatildeo para a vida social mas tambeacutem traz para o primeiro plano a questatildeo da existecircncia tratar eacute
ajudar e recuperar a competecircncia social (TENOacuteRIO 200153)
As trecircs vertentes anteriores citadas por Tenoacuterio (2001) natildeo satildeo excludentes entre
si e por vezes justapotildeem-se em um mesmo serviccedilo no movimento de transformaccedilatildeo do campo
psiquiaacutetrico brasileiro
Nosso quadro de internaccedilotildees na maioria das instituiccedilotildees psiquiaacutetricas brasileiras
mostra que as mesmas se repetem periodicamente em especial para aqueles clientes
psiquiaacutetricos graves ou de evoluccedilatildeo prolongada o que exponencialmente os conduz ao
amargo destino do isolamento crescente com o empobrecimento dos viacutenculos familiares e
sociais o que eacute visto por muitos profissionais em sauacutede mental como uma evoluccedilatildeo natural da
doenccedila mental em suas formas mais graves Essas accedilotildees consideradas terapecircuticas em nada
contribuiacuteram no sentido de mudar as condiccedilotildees inclusive subjetivas em que vivem os
pacientes natildeo se escapa de um curioso e triste paradoxo outrora lembrado por Tenoacuterio
(2001) ldquoo periacuteodo de atendimento ao paciente em fase de estabilizaccedilatildeo dos sintomas acaba
por ser uma eacutepoca de permanente expectativa de nova agudizaccedilatildeordquo Nos profissionais que
abraccedilaram a reforma no seu cotidiano de trabalho e que defendem os novos dispositivos de
assistecircncia percebe-se claramente que tal pensamento natildeo vigora inabalaacutevel e a
institucionalizaccedilatildeo natildeo se resume em destino e futuro imediato de todo cliente com transtorno
mental
Tenoacuterio (2001) ressalta que as instituiccedilotildees psiquiaacutetricas centram sua atuaccedilatildeo ldquona
expressividade do sintoma isto eacute em sua eliminaccedilatildeo ou simples mitigaccedilatildeordquo reduzindo a
intervenccedilatildeo institucional ao manejo dos sintomas Pode-se proceder segundo esse modelo
tambeacutem no ambulatoacuterio e mesmo nas estruturas ditas intermediaacuterias Quanto ao ambulatoacuterio
apesar de ter surgido como alternativa ao asilo seu pertencimento aos limites do modelo
sintomatoloacutegico eacute de tal ordem histoacuteria recente da psiquiatria brasileira que se pode falar em
um ldquosistema de atendimento com base no binocircmio hospital-ambulatoacuteriordquo (GOLDBERG
1994b27) O hospital recebe as situaccedilotildees mais graves o ambulatoacuterio trata dos casos
temporariamente estabilizados Do mesmo modo a atenccedilatildeo dispensada pelos profissionais
passa ao largo das sutilezas e idiossincrasias de cada paciente
Eacute necessaacuterio tomar como objeto de nossa intervenccedilatildeo o cliente em suas muacuteltiplas interaccedilotildees socioeconocircmicas e culturais trata-se de ajudar o usuaacuterio em sua lida cotidiana por uma vida melhor Isso envolve o aliacutevio dos sintomas o apoio e orientaccedilatildeo agrave famiacutelia o suporte social a criaccedilatildeo de alternativas de trabalho moradia e lazer a existecircnciumla permanente de uma referecircncia institucional a que pacientes possam recorrer Simplificando um pouco natildeo soacute remeacutedios mas tambeacutem comida diversatildeo e arte A fala do paciente e aquilo que se oferece ao olhar do ―meacutedico servem apenas ao reconhecimento dos sintomas que inventariados determinaratildeo uma conduta estabelecida a priori por sua adequaccedilatildeo ao sintoma e natildeo agrave particularidade de como esse sintoma se articula naquele caso e para aquele sujeito O tratamento psiquiaacutetrico inclusive fora das crises seja em internaccedilatildeo seja ambulatorial resume-se ao monitoramento dos sintomas e ao ajuste de medicaccedilatildeo (TENOacuteRIO 200172)
Na acepccedilatildeo de Benilton Bezerra Juacutenior (1996) o problema eacute o lugar da cliacutenica
neste campo de intervenccedilatildeo Um lugar que tem sido ora supervalorizado ora subvalorizado
Supervalorizado por todos aqueles grupos e todas aquelas pessoas que tem uma
visatildeo eu acho reducionista do que seja esta praacutetica no sentido de que
superdimensionam o trabalho individual ou mesmo grupal mas no niacutevel da
intervenccedilatildeo psicoloacutegica da intervenccedilatildeo psiquiaacutetrica ou da intervenccedilatildeo psicanaliacutetica
ou seja da intervenccedilatildeo bdquopsi‟ em detrimento de praacuteticas de intervenccedilatildeo do campo da
interaccedilatildeo entre sujeitos da interaccedilatildeo dos sujeitos com seus ambientes etc Na outra ponta do espectro haacute aqueles que subvalorizam a importacircncia da questatildeo da cliacutenica
e subdimensioam sua importacircncia na medida em que acentuam com correccedilatildeo e
ecircnfase a importacircncia em se pensar estruturas assistenciais que contemplem a relaccedilatildeo
do sujeito com a realidade social que natildeo reduzam a praacutetica a uma praacutetica
individual ou grupal mas que tem deixado ainda um pouco na sombra ou ainda natildeo
trouxeram para o centro do tablado a discussatildeo de como poderiacuteamos discutir como
poderiacuteamos encontrar um terreno comum onde possamos conversar sobre o que se
faz que conceitos sustentam a nossa praacutetica junto ao nossos pacientes numa relaccedilatildeo
mais direta (BEZERRA JR 1996138)
Leal (2001) corrobora ainda que a cliacutenica da Reforma natildeo eacute um corpo
uacutenico eacute multifacetado haacute vaacuterias cliacutenicas nesse campo cliacutenicas que muitas vezes se
sobrepotildeem compotildeem umas com as outras estabelecem alianccedilas e em tantas
outras se antagonizam
Por atenccedilatildeo psicossocial entende-se uma atenccedilatildeo voltada para aleacutem da
reabilitaccedilatildeo da cliacutenica institucional neste sentido a atenccedilatildeo psicossocial engloba um
conjunto de dispositivos e instituiccedilotildees que fazem com que a assistecircncia em sauacutede mental
tenha uma atuaccedilatildeo efetiva no cotidiano das pessoas assistidas e quanto a esse cotidiano
preenchido por vaacuterias atividades terapecircuticas cabe agrave equipe de cuidados prover para que tais
atividades natildeo sigam simplesmente a loacutegica de controlar crises e monitorar sintomas sendo
assim incorreria facilmente no modelo sintomatoloacutegico que ocasionalmente pode estar
sustentado em atividades terapecircuticas diversas que ditando o cotidiano dos pacientes
conforme Goffman (199644) pode obedecer a loacutegica de monitoramento de sintomas em uma
versatildeo mais sutil a da pedagogia da sociabilidade contituindo desse modo as instituiccedilotildees
totais como escolas de boas maneiras mas pouco refinadas
Quanto ao tratamento na cliacutenica da reforma o mesmo refere sobre ldquoajudar o
usuaacuterio em sua lida cotidiana por uma vida melhorrdquo (DELGADO 199742) Ademais o
tratamento consiste em acompanhar o sujeito o que traz como consequumlecircncia a reformulaccedilatildeo
solidaacuteria das noccedilotildees de cura e tratamento Manoel Olavo Teixeira (1996) ao discutir o
conceito de cura em psiquiatra propotildee a substituiccedilatildeo da cura-fim pela cura-meio sendo a
cura o proacuteprio processo de tratamento e sendo esta formulada em prol da ajuda ao paciente no
sentido de ajudaacute-lo a viver Maria Tavares Cavalcanti afirma que os objetivos natildeo satildeo uma
volta agrave normalidade mas a ldquodevoluccedilatildeo ao sujeito de um miacutenimo de qualidade de vida dentro
da sua condiccedilatildeo de psicoacuteticordquo (CAVALCANTI 1992 264) Uma retomada de vida entendida
como permitir que o paciente se sinta inserido em alguma coisa nem que seja no proacuteprio
tratamento onde ele tenha um lugar para ir encontrar pessoas ou simplesmente estar
(ibid268) Para Jairo Goldberg (1994a140) a accedilatildeo institucional deve ser a ldquoproduccedilatildeo do
movimento cuja uacutenica finalidade eacute impelir o paciente a coeficientes de escolha cada vez
maiores em sua vidardquo O autor defende que independente do estado patoloacutegico em vigecircncia o
gerenciamento da vida eacute algo indissociaacutevel deste
Muitas satildeo as formas de definir reabilitaccedilatildeo social e os serviccedilos que as compotildeem
A Associaccedilatildeo Internacional dos Serviccedilos de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial (IAPRS)
define ldquoreabilitaccedilatildeo psicossocialrdquocomo o processo de facilitar ao indiviacuteduo com
limitaccedilotildees a restauraccedilatildeo no melhor niacutevel possiacutevel de autonomia do exerciacutecio de
suas funccedilotildees na comunidade () mediante uma abordagem compreensiva e um
suporte vocacional residencial social recreacional educacional ajustados agraves
demandas singulares de cada indiviacuteduo e cada situaccedilatildeo de modo personalizado (GOLDBERG apud PITTA 199620)
Para a OMS a reabilitaccedilatildeo psicossocial eacute um ldquoconjunto de atividades capazes de
maximizar oportunidades de recuperaccedilatildeo de indiviacuteduos e minimizar os efeitos
desabilitantes da cronificaccedilatildeo das doenccedilas atraveacutes do desenvolvimento de insumos
individuais familiares e comunitaacuteriosrdquo (GOLDBERG apud PITTA 199621)
Eacute consenso para muitos autores que a definiccedilatildeo da OMS eacute mais prudente mais
racional e atingiacutevel pois refere um cuidar que considera o sujeito e sua subjetividade na
medida em que deixa a cargo do sujeito o que fazer com os ldquoinsumosrdquo recebidos e localiza os
problema nos efeitos da cronificaccedilatildeo o que denota um acompanhamento singular
A reabilitaccedilatildeo para Jairo Goldberg apud Pitta (199645) nada mais eacute que
oferecer todas as possibilidades de tratamento que estejam disponiacuteveis assim sendo chega-se
onde o paciente quer chegar e natildeo onde a equipe de cuidados previamente estabelece pois
tratar e reabilitar satildeo perspectivas indissociaacuteveis
Roberto Tykanori (1996) em sua experiecircncia conceitual mais poliacutetica trabalha a
reabilitaccedilatildeo como um problema de produccedilatildeo de valor Para Tykanori a autonomia de que se
trata natildeo eacute a independecircncia pessoal mas sim aquela relativa aos constrangimentos impostos
pela doenccedila
A negatividade do lugar social do louco se daacute por sua exclusatildeo do universo das
trocas sociais A exclusatildeo social da loucura se realiza portanto como negaccedilatildeo do
poder contratual do doente mental Reabilitar assim eacute construir ou reconstruir o poder contratual do paciente com vistas a ampliar sua autonomia (TYKANORI
l99656)
Diante da singularidade na atenccedilatildeo a cada paciente atendido segundo agraves novas
praacuteticas em sauacutede mental nasce o projeto terapecircutico individual e orientado para cada
paciente onde se estabelece um contrato de frequecircncia agraves atividades em que constam algumas
metas decorrentes do que se avaliou sobre a situaccedilatildeo atual do cliente orientado pela equipe
multiprofissional do serviccedilo de atenccedilatildeo em sauacutede mental que compotildeem o atendimento a esse
paciente O projeto terapecircutico assegura que cada paciente tenha uma atenccedilatildeo e uma conduta
singularizadas em contraposiccedilatildeo agraves praacuteticas homogeneizantes das instituiccedilotildees tradicionais ou
mesmo agrave indiferenccedila que se revela no fato de que muitas vezes natildeo se faz qualquer reflexatildeo
cliacutenica sobre o caso Eacute um dos valores mais importantes das novas praacuteticas de cuidado e
somente a resposta do paciente ao tratamento eacute que indica o proacuteximo passo a ser seguido soacute
podemos saber o efeito de uma intervenccedilatildeo a partir dela proacutepria (diferente do que outrora
vimos nas evoluccedilotildees diaacuterias dos pacientes como ldquosegue sem queixasrdquo ldquopadratildeo inalteradordquo
ldquoconduta mantidardquo ndash que denotam a ineficaacutecia do serviccedilo pois se tais condiccedilotildees se manteacutem ndash
o cuidado precisa ser revisto e natildeo mantido o que natildeo acontecia)
A reformulaccedilatildeo da ideacuteia de cura eacute indissociaacutevel do tratamento portanto suas
reformulaccedilotildees satildeo essenciais Goldberg (1994b03) afirma que esse trabalho exige a criaccedilatildeo
de ldquotantos paracircmetros quanto forem diversos e variados os pacientesrdquo o desafio para ele
consiste em criar as condiccedilotildees de uma cliacutenica agrave altura dessa exigecircncia O tratamento natildeo pode
dispensar as diversas possibilidades expressivas dos pacientes com especial atenccedilatildeo agrave fala
Quanto agrave instituiccedilatildeo ldquoesta deve criar condiccedilotildees para que essas exortaccedilotildees se realizem e
possam se desdobrar em uma abordagem singular de cada casordquo
Para ser uma superfiacutecie de vida eacute indispensaacutevel que o local busque ser agradaacutevel
que valorize os signos de identidade de cada paciente que tolere a desordem que se
caracterize pelo acolhimento pelo respeito agrave singularidade e pela diversidade Deve-
se oferecer ao paciente as mais diversas possibilidades de estabelecimento de
viacutenculos ldquoespaccedilos diferenciados pessoas variadas atividades diversas ou seja a
maacutexima heterogeneidade possiacutevel possibilitando que cada paciente possa engajar-se
naquilo que lhe interesserdquo A heterogeneidade portanto eacute um valor contraposto agrave tendecircncia homogeneizante da proacutepria condiccedilatildeo psicoacutetica de seu gerenciamento
social e das outras instituiccedilotildees psiquiaacutetricas pelas quais os pacientes muitas vezes
passaram que se materializa tambeacutem na ideacuteia de uma equipe multiprofissional de
cuidados (GOLDBERG 1994b03)
Heterogeneidade acolhimento e respeito a singularidade visam a permitir que o
paciente possa tomar o espaccedilo como seu na perspectiva de um acompanhamento de
longo prazo Em outras palavras eacute preciso que o paciente perceba a instituiccedilatildeo como
um lugar que lhe interessa frequumlentar um lugar que tenha para ele algum sentido de
acolhimento sociabilidade ou continecircncia enfim que a instituiccedilatildeo represente para
ele alguma coisa agrave qual valha a pena se ligar (TENOacuteRIO 200170)
Chegamos assim agrave concepccedilatildeo de territoacuterio que para a sauacutede mental e suas novas
praacuteticas abrange um espectro maior que de uma simples regionalizaccedilatildeo espacial e
administrativa Para Delgado (1999117) ldquoo territoacuterio natildeo eacute (apenas) o bairro de domiciacutelio do
sujeito mas o conjunto de referecircncias soacutecioculturais e econocircmicas que desenham a moldura
do seu cotidiano de seu projeto de vida de sua inserccedilatildeo social de sua inserccedilatildeo no mundo
Dentro desta perspectiva antropogeosocioloacutegica o mesmo autor nos diz que ldquoum
serviccedilo soacute seraacute possiacutevel se localizado em um bairro emoldurado pelas referecircncias sociais e
culturais daquela comunidade especiacutefica puder dar uso praacutetico ao conceito de territoacuteriordquo
(ibid) Assim a cliacutenica da reforma eacute moldaacutevel agraves situaccedilotildees que se apresentarem natildeo
limitando-se ao seu campo de pertinecircncia e incorpora outros saberes outros instrumentos
outras praacuteticas e sobretudo outras preocupaccedilotildees o que convencionou-se no acircmbito da
reforma psiquiaacutetrica brasileira a chamar de cliacutenica ampliada cliacutenica do cotidiano
Fernando Tenoacuterio afirma que a denominaccedilatildeo ldquocliacutenica ampliadardquo eacute correta e tem a
vantagem de afirmar como cliacutenicas tout court as muitas e diferentes accedilotildees que compotildeem a
nova arquitetura dos cuidados em psiquiatria e sauacutede mental
Penso que a expressatildeo tem valor estrateacutegico de um lado preserva e afirma a cliacutenica
e sua tradiccedilatildeo cuja negaccedilatildeo a meu ver teria consequumlecircncias negativas do outro
recusa uma concepccedilatildeo estreita incorporando agrave preocupaccedilatildeo cliacutenica inuacutemeros
elementos antes manejados burocraticamente porque expelidos como ldquoextra-
cliacutenicosrdquo (TENOacuteRIO 200173)
Tradicionalmente se conhece a relaccedilatildeo do louco e da loucura no espaccedilo hospitalar
de outrora e a configuraccedilatildeo deste lugar na cliacutenica da reforma contemporaneamente
Considerando que a reforma visa promover uma outra resposta social agrave loucura
desinstitucionalizada natildeo manicomial e que tem como objetivo programaacutetico ldquodeter o fluxo
de internaccedilotildeesrdquo segundo Delgado (198704) cabe aqui ressaltar que a internaccedilatildeo por muito
tempo ainda se constituiraacute como um recurso cliacutenico eventualmente necessaacuterio ao tratamento
da psicose para a proteccedilatildeo do paciente seus familiares e o meio social e me parece
irresponsaacutevel dizer o contraacuterio O que importa nesse momento eacute defender uma racionalizaccedilatildeo
no fluxo das internaccedilotildees e que esta se configure como uma alternativa final apoacutes a falecircncia de
todos os recursos assistenciais possiacuteveis para tal paciente em sua condiccedilatildeo de psicoacutetico
Para tanto os novos dispositivos tem que mostrar-se potentes para substituir o
modelo hospitalocecircntrico fato que pelo menos no Piauiacute ainda natildeo ocorreu A reversatildeo de
modelo encontra-se em processo e como todo novo paradigma muitos desafios e dilemas
persistem O que se pode afirmar eacute que sob nova loacutegica e novo paradigma a complexidade na
abordagem da loucura ainda eacute central Assim os novos lugares e concepccedilotildees emergem e um
novo processo de trabalho eacute requisitado de forma central o trabalho em equipe no territoacuterio
existencial na cidadania na rede social e na gestatildeo do cotidiano da pessoa que vive com um
transtorno mental
Este novo paradigma e loacutegica organizacional impotildee mudanccedilas radicais na
formaccedilatildeo profissional em sauacutede mental
CAPIacuteTULO III
TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA
O status quo eacute sempre alterado portanto o conhecimento nunca
fica do mesmo jeito que estava antes (ROMANtildeA 198284)
O conteuacutedo deste capiacutetulo objetiva descrever a trajetoacuteria metodoloacutegica
adotada para a realizaccedilatildeo do estudo no intuito de conduzir o leitor ao campo de
pesquisa objeto de nosso estudo bem como todos agraves informaccedilotildees pertinentes ao
desenvolvimento do mesmo O item 31 aborda os eixos teoacuterico-metodoloacutegicos da
pesquisa a caracterizaccedilatildeo da pesquisa e sua fundamentaccedilatildeo enquanto meacutetodo O
item 32 desvela o Hospital Areolino de Abreu como campo da pesquisa as etapas
seguidas na consecuccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos protocolos cientiacuteficos e eacuteticos assim
como a caracterizaccedilatildeo dos sujeitos participantes do estudo
No toacutepico 33 encontram-se os procedimentos que foram utilizados para a
coleta e o registro das informaccedilotildees que coadunaram com a clarificaccedilatildeo do objeto de
estudo contribuindo para a construccedilatildeo dos instrumentos para anaacutelise no item 34
31 EIXOS TEOacuteRICOS-METODOLOacuteGICOS DA PESQUISA
O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa social que nos uacuteltimos 30
anos vem contribuindo significativamente na busca de respostas em outras aacutereas do
conhecimento sobretudo na sauacutede Para Egberto Turato (2005) haacute pouco mais de um seacuteculo
juntando-se com o iniacutecio das ideacuteias de se criarem as Ciecircncias Humanas surgem os meacutetodos
qualitativos em contraponto agraves entatildeo jaacute organizadas Ciecircncias Naturais
Minayo (2005) nos revela que a metodologia eacute o caminho e o instrumental
proacuteprios de abordagem da realidade ocupando lugar central no interior das ciecircncias
sociais pois ela faz parte intriacutenseca da visatildeo social do mundo veiculada na teoria
Para apreensatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico esse
estudo considerou como meacutetodo a dialeacutetica no sentido da produccedilatildeo dos
significados atribuiacutedos pelos sujeitos do estudo ao modo de efetivaccedilatildeo da formaccedilatildeo
profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA assim como as preocupaccedilotildees centrais inseridas no
cotidiano da praacutetica do docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica e o modo como esse docente em suas praacuteticas contribui
para a concretizaccedilatildeo da Reforma Psiquiaacutetrica
A dialeacutetica eacute compreendida como a histoacuteria do espiacuterito de todas as
contradiccedilotildees do pensamento que perpassam o caminho que leva da afirmaccedilatildeo agrave
negaccedilatildeo Considerando que ser e pensamento satildeo idecircnticos esta contradiccedilatildeo natildeo eacute
apenas do pensamento mas da realidade e esta eacute a proposiccedilatildeo da dialeacutetica como
meacutetodo a partir de Hegel onde tudo se desenvolve pela oposiccedilatildeo dos contraacuterios
que permanecem vivos devido a esta dialeacutetica Por conseguinte tudo estaacute em
processo de constante devir sendo compreendido somente a posteriori Em Politzer
(1979 p214) encontramos a definiccedilatildeo de dialeacutetica dada por Engels como
―grande ideacuteia fundamental segundo a qual o mundo natildeo deve ser considerado como um complexo de coisas acabadas mas como um complexo de processos em que as coisas na aparecircncia de estaacuteveis do mesmo modo que os seus reflexos intelectuais no nosso ceacuterebro as ideacuteias passam por uma mudanccedila ininterrupta de devir e decadecircncia em que finalmente apesar de todos os insucessos aparentes e retrocessos momentacircneos um desenvolvimento progressivo acaba por se fazer hoje (POLITZER 1979214)
Para Sampaio (1998 p 41) ldquoo meacutetodo dialeacutetico como ponto de partida eacute o objeto
e sua meta eacute a reconstruccedilatildeo teoacuterica desterdquo O autor complementa que ldquoo meacutetodo dialeacutetico natildeo
fala apenas de coisas mas de bdquocoisas em relaccedilatildeo e significaccedilatildeo‟ quer surpreender os
movimentos e suas qualificaccedilotildeesrdquo
A dialeacutetica caracteriza-se pela reduccedilatildeo dos opostos agrave siacutentese natildeo
esquematicamente poreacutem atraveacutes de uma pesquisa que revela relaccedilotildees de mediaccedilatildeo entre
aspectos quantitativos e qualitativos e interpreta o real como um processo complexo de
negaccedilatildeoafirmaccedilatildeo das suas determinaccedilotildees particulares analiticamente reconduzidas a uma
unidade articulada sendo assim um meacutetodo do conhecimento que constroacutei o nuacutecleo do
pensamento racionalista em geral Sendo assim para a dialeacutetica as coisas natildeo satildeo analisadas
na qualidade de objetos fixos mas em um movimento onde nenhuma coisa estaacute finalizada
mas em constante metamorfose ou seja o fim de um processo eacute sempre o iniacutecio de outro As
coisas natildeo existem isoladas destacadas uma das outras e independentes mas como um todo
unido coerente
Para Chizzotti (2005 p80) a dialeacutetica insiste na relaccedilatildeo dinacircmica entre sujeito e
o objeto no processo do conhecimento Valoriza a contradiccedilatildeo dinacircmica do fato observado e
a atividade criadora do sujeito que observa as oposiccedilotildees contraditoacuterias entre o todo e a parte e
os viacutenculos do saber e do agir com a vida social dos homens
Apoiado em Habermas Sampaio (1998 p 43) descreve o modo de pensar o social
segundo uma concepccedilatildeo dialeacutetica na relaccedilatildeo homemsociedade onde
―defenderaacute diversidade metodoloacutegica pois tambeacutem entende que natural e social geram valores especiacuteficos acataraacute a relaccedilatildeo subjetividadeobjetividade como problemaacutetica interdependente o sujeito faz a coisa e a coisa faz o sujeito veraacute sociedade como modo de produccedilatildeo das condiccedilotildees de existecircncia dinacircmico histoacuterico regido pela contradiccedilatildeo cuja compreensatildeo requer que se apreenda a rede hierarquizada de determinaccedilotildees que integram os fenocircmenos Este pesquisador entenderaacute a relaccedilatildeo sauacutededoenccedila como processo histoacuterico-social com qualidades diferentes de outro processo histoacuterico-social que eacute a realidade vital dos seres humanos Aqui se estaratildeo constituindo totalidades de estudo a serem postas em referecircncia com outras totalidades que lhes determinem (SAMPAIO 199844)
Em resposta agraves questotildees e considerando as caracteriacutesticas do objeto de pesquisa
buscou-se a abordagem da pesquisa pelo uso da metodologia qualitativa aplicada agrave sauacutede
onde adotamos a concepccedilatildeo outrora utilizada nas Ciecircncias Humanas segundo a qual natildeo se
busca estudar o fenocircmeno em si mas entender seu significado individual ou coletivo para a
vida das pessoas Encontrei similitude em Minayo (2005 p 22) quando esta aponta as
metodologias qualitativas como ldquo() aquelas capazes de incorporar a questatildeo do significado
e da intencionalidade como inerentes aos atos agraves relaccedilotildees e agraves estruturas sociais sendo essas
uacuteltimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformaccedilatildeo como construccedilotildees
humanas significativasrdquo
O estudo se constitui do tipo exploratoacuterio e descritivo como ressalta Gil (1999 p
44) tal estudo ldquopossibilita ao investigador aumentar sua experiecircncia em tomo de determinada
questatildeo assumindo o caraacuteter descritivo quando observa registra analisa e correlaciona fatos
com fenocircmenos sem manipulaacute-losrdquo Ampliando esse horizonte Trivintildeos (1994 p110)
acrescenta afirmando que ldquoos estudos descritivos exigem do pesquisador um conjunto de
informaccedilotildees sobre o objeto investigado com a pretensatildeo de descrever com exatidatildeo os fatos e
fenocircmenos de uma dada realidaderdquo
Para Antonio Carlos Gil (1999) o estudo de caso consiste no estudo
profundo e exaustivo (intensivo) de um ou poucos objetos de maneira que permita
seu amplo e detalhado conhecimento Segundo Yin (2001) o estudo de caso eacute
escolhido ao se examinar acontecimentos contemporacircneos quando natildeo se podem
manipular comportamentos relevantes Tratado como uma estrateacutegia de
investigaccedilatildeo representa uma maneira de se investigar um toacutepico empiacuterico o que
contribui para a compreensatildeo e distinccedilatildeo do meacutetodo do estudo de caso de outras
estrateacutegias de pesquisa como o meacutetodo histoacuterico e a entrevista em profundidade o
meacutetodo experimental e o survey
Corroborando com o pensamento de Gil (1999) e Yin (2001) Fidel (1992)
descreve o estudo de caso como um meacutetodo especiacutefico de pesquisa de campo
Estudos de campo satildeo investigaccedilotildees de fenocircmenos agrave medida que ocorrem sem
qualquer interferecircncia significativa do pesquisador Seu objetivo eacute compreender o
evento em estudo e ao mesmo tempo desenvolver teorias mais geneacutericas a respeito
dos aspectos caracteriacutesticos do fenocircmeno observado Para Hartley (1994) o
fenocircmeno natildeo estaacute isolado de seu contexto (como nas pesquisas de laboratoacuterio) jaacute
que o interesse do pesquisador eacute justamente essa relaccedilatildeo entre o fenocircmeno e seu
contexto A abordagem de estudo de caso natildeo eacute um meacutetodo propriamente dito mas
uma estrateacutegia de pesquisa
Ao comparar o Meacutetodo do Estudo de Caso com outros meacutetodos Yin
(2001) afirma que para se definir o meacutetodo a ser usado eacute preciso analisar as
questotildees que satildeo colocadas pela investigaccedilatildeo De modo especiacutefico este meacutetodo eacute
adequado para responder agraves questotildees ―como e ―porque que satildeo questotildees
explicativas e tratam de relaccedilotildees operacionais que ocorrem ao longo do tempo mais
do que frequumlecircncias ou incidecircncias No mesmo sentido Bonoma (1985 p 207)
acrescenta que ―este meacutetodo (e os outros meacutetodos qualitativos) satildeo uacuteteis quando um
fenocircmeno eacute amplo e complexo onde o corpo de conhecimentos existente eacute
insuficiente para permitir a proposiccedilatildeo de questotildees causais e quando um fenocircmeno
natildeo pode ser estudado fora do contexto no qual ele naturalmente ocorre Para
Bonoma (1985 p 206) ao tratar dos objetivos da coleta de dados coloca como
objetivos do Meacutetodo do Estudo de Caso natildeo a quantificaccedilatildeo ou a enumeraccedilatildeo ―
mas ao inveacutes disto (1) descriccedilatildeo (2) classificaccedilatildeo (desenvolvimento de tipologia)
(3) desenvolvimento teoacuterico e (4) o teste limitado da teoria Em uma palavra o
objetivo eacute a compreensatildeo
A grande vantagem do estudo de caso eacute permitir ao pesquisador a
centralizaccedilatildeo em um aspecto ou situaccedilatildeo especiacutefica bem como a identificaccedilatildeo dos
diversos processos que interagem no contexto estudado em virtude de que esses
processos podem permanecer ocultos em outros tipos de pesquisas mas natildeo
menos decisivos no caminho do sucesso ou fracasso de sistemas ou organizaccedilotildees
e no nosso caso podem ser determinantes para o futuro da formaccedilatildeo profissional
dos discentes dos cursos pesquisados (Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e
Psicologia) Como afirma Hartley (1994) o ponto forte reside na sua capacidade de
explorar processos sociais agrave medida que esses ocorrem nas organizaccedilotildees o que
permite uma anaacutelise processual contextual e longitudinal das vaacuterias accedilotildees e
significados que ocorrem e satildeo construiacutedos nas organizaccedilotildees A natureza mais
aberta da coleta de dados em estudos de caso permite analisar em profundidade os
processos e as relaccedilotildees entre eles
As possiacuteveis aplicaccedilotildees do Meacutetodo do Estudo de Caso satildeo propostas por
Yin (2001) e compreendem a explicaccedilatildeo de ligaccedilotildees causais nas intervenccedilotildees da
vida real que satildeo muito complexas para serem abordadas pelos bdquosurvey‟ ou pelas
estrateacutegias experimentais a descriccedilatildeo do contexto da vida real no qual a
intervenccedilatildeo ocorreu para fazer uma avaliaccedilatildeo ainda que de forma descritiva da
intervenccedilatildeo realizada e para explorar aquelas situaccedilotildees onde as intervenccedilotildees
avaliadas natildeo possuam resultados claros e especiacuteficos
As evidecircncias para o Meacutetodo do Estudo de Caso segundo Yin (2001)
satildeo obtidas a partir de seis fontes de dados documentos registros de arquivos
entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo participante e artefatos fiacutesicos e cada
uma delas requer habilidades especiacuteficas e procedimentos metodoloacutegicos
especiacuteficos
A documentaccedilatildeo eacute uma importante fonte de dados e para este estudo
utilizamos cartas memorandos ofiacutecios atas de reuniotildees documentos
administrativos estudos formais avaliaccedilotildees de plantas e artigos da miacutedia
disponiacuteveis na Biblioteca do Hospital Areolino de Abreu O uso da documentaccedilatildeo
deve ser cuidadoso pois segundo Yin (2001) eles natildeo podem ser aceitos como
registros literais e precisos dos eventos ocorridos e seu uso deve ser planejado para
que sirva na corroboraccedilatildeo e aumento das evidecircncias vindas de outras fontes eles
nos ajudam a estabelecer com clareza os tiacutetulos e os nomes das organizaccedilotildees
mencionadas e inferecircncias podem ser feitas a partir da anaacutelise da qualidade dos
registros e dos documentos
Os dados arquivados envolvem para Yin (2001) os dados de serviccedilos
dados organizacionais dados geograacuteficos dados de levantamentos dados pessoais
que podem ser usados em conjunto com outras fontes de informaccedilotildees tanto para
verificar a exatidatildeo como para avaliar dados de outras fontes Para o estudo
realizado no Hospital Areolino de Abreu foram colhidos os dados do Serviccedilo de
Enfermagem como nuacutemero de clientes dados organizacionais (orccedilamentos mapas
e quadros) dados geograacuteficos lista de nomes dados de levantamentos para a
composiccedilatildeo do referido estudo tais dados me permitiram fazer os devidos
cruzamentos antes de chegar agraves conclusotildees
As entrevistas uma das fontes de dados mais importantes para os
estudos de caso uma vez que os estudos de caso em pesquisa social lidam
geralmente com atividades de pessoas e grupos apesar de haver uma associaccedilatildeo
usual entre a entrevista e metodologia de survey (YIN 2001) A despeito de muitas
vezes poder sofrer a influecircncia dos observadores e entrevistadores e por isto serem
reportadas e interpretadas de acordo com as idiossincrasias de quem faz e relata a
entrevista quando bem conduzidas podem fornecer importantes insights sobre a
situaccedilatildeo Para Yin (2001) a entrevista dentro da metodologia do Estudo de Caso
pode assumir vaacuterias formas a entrevista de natureza aberta-fechada onde o
investigador pode solicitar aos respondentes a entrevista focada da qual fiz uso na
trajetoacuteria da pesquisa onde o respondente foi entrevistado por um curto periacuteodo de
tempo e assumiu um caraacuteter aberto-fechado seguindo as perguntas estabelecidas
no protocolo da pesquisa a entrevista do tipo survey que implicam em questotildees e
respostas mais estruturadas
A observaccedilatildeo direta ocorreu durante a execuccedilatildeo do estudo com o intuito
de colher evidecircncias sobre o caso e foram ldquouacuteteis para prover informaccedilotildees adicionais
sobre o toacutepico em estudordquo (YIN 2001 p91) No caso do estudo das relaccedilotildees sociais
a observaccedilatildeo ganha importacircncia uma vez que as possibilidades de experimentaccedilatildeo
satildeo muito limitadas ldquoNatildeo se pode portanto falar em Ciecircncia sem fazer referecircncia agrave
observaccedilatildeo () ela eacute um dos meios mais frequumlentemente utilizados pelo ser humano
para se conhecer e compreender pessoas coisas acontecimentos e situaccedilotildeesrdquo
(Rudio 1980) Ainda segundo esse autor a observaccedilatildeo cientiacutefica completa
enriquece e aperfeiccediloa a observaccedilatildeo comum a fim de lhe dar validade fidelidade e
eficaacutecia
A observaccedilatildeo participante tambeacutem foi um recurso utilizado tendo em
vista ser um tipo especial de observaccedilatildeo na qual o observador deixa de ser um
membro passivo e pode assumir vaacuterios papeacuteis na situaccedilatildeo do caso em estudo
Sobre tal recurso atesto o acompanhamento de algumas atividades executadas no
Hospital Areolino de Abreu por discentes junto aos pacientes sob a orientaccedilatildeo
docente e que tiveram relevante contribuiccedilatildeo no estudo por nos permitirem o acesso
a eventos ou informaccedilotildees que natildeo poderiam ser visualizados somente na fala dos
respondentes
Os artefatos fiacutesicos e culturais para Yin (2001) tambeacutem se constituem em uma
fonte de evidecircncias e podem ser coletados ou observados como parte do estudo de campo e
pode fornecer informaccedilotildees importantes sobre o caso em estudo como eacute o caso do diaacuterio de
campo construiacutedo durante o estudo Neste procedimento espelhei-me em Minayo quando ela
diz que a importacircncia dessa teacutecnica reside no fato de podermos ldquocaptar
uma variedade de situaccedilotildees ou fenocircmenos que natildeo satildeo obtidos por meio de perguntas uma
vez que observados diretamente na proacutepria realidade os atores sociais transmitem o que haacute
de mais imponderaacutevel e evasivo na vida realrdquo (MINAYO 2005 p 59-60)
Conforme Robert Yin (2001) na elaboraccedilatildeo do plano de pesquisa o investigador
tem que estabelecer procedimentos que visem maximizar os resultados a serem obtidos com
utilizaccedilatildeo destas seis fontes de evidecircncia e para auxiliaacute-lo nesta tarefa o autor recomenda a
aplicaccedilatildeo de trecircs princiacutepios
() o princiacutepio do uso de muacuteltiplas fontes de evidecircncia esta eacute uma caracteriacutestica dos
estudos de caso e o uso de muacuteltiplas fontes de evidecircncia pode ajudar o investigador a
abordar o caso de forma mais ampla e completa aleacutem de poder fazer cruzamento de informaccedilotildees e evidecircncias o princiacutepio da criaccedilatildeo de um banco de dados do estudo de
caso para se registrar todas as evidecircncias dados documentos e reportes sobre o
caso em estudo e para tornaacute-los disponiacuteveis para consultas o princiacutepio da
manutenccedilatildeo de uma cadeia de evidecircncias que deve ser seguido para melhorar a
fidedignidade do estudo do caso e tem como objetivo explicitar as evidecircncias
obtidas para as questotildees iniciais e como elas foram relacionadas agraves conclusotildees do
estudo servindo de orientaccedilatildeo para observadores externos ou para aqueles que faratildeo
uso dos resultados do estudo (YIN 200134)
As estrateacutegias de campo empregadas foram a entrevista focada complementada
pelas teacutecnicas de observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo participante
Tomando como referecircncia todo esse instrumental metodoloacutegico a entrada no
trabalho de campo buscou uma aproximaccedilatildeo gradual com os atores sociais engajados na
educaccedilatildeo superior dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina de
faculdades privadas e puacuteblicas do Estado do Piauiacute que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como
campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino
32 O CAMPO DA PESQUISA E A PESQUISA DE CAMPO
Segundo Minayo (2005) o campo de pesquisa ldquoconstitui-se como um recorte que
o pesquisador faz em termos de espaccedilo representando uma realidade empiacuterica a ser estudada
a partir das concepccedilotildees teoacutericas que fundamentam o objeto da investigaccedilatildeordquo (2005 p 53)
O Estado do Piauiacute estaacute localizado na regiatildeo Nordeste na Bacia Sedimentar do
Meio Norte ocupando o 3ordm lugar em extensatildeo com uma aacuterea de 2523786 Km
2 que perfaz
cerca de 295 do territoacuterio nacional e concentrando uma populaccedilatildeo de 2898223 habitantes
e apresenta uma densidade demograacutefica meacutedia de 113 habKm2 (IBGE 2002)
Geo-ecologicamente o Estado do Piauiacute eacute classificado em quatro mesorregiotildees
geograacuteficas nas quais se distribuem os 222 Municiacutepios quais sejam Mesorregiatildeo Norte
Piauiense A Mesorregiatildeo Sudoeste Piauiense a Mesorregiatildeo do Sudeste Piauiense e a
Mesorregiatildeo Centro Norte Piauiense esta uacuteltima constitui-se como a mais importante
mesorregiatildeo do Piauiacute tanto por concentrar as principais atividades econocircmicas do Estado
quanto pelo contingente populacional aiacute concentrado Localiza-se nessa mesorregiatildeo a
principal aacuterea urbana do Estado Teresina - Capital do Estado que concentra cerca de 30 da
populaccedilatildeo de todo o Estado do Piauiacute
A pesquisa foi realizada em Teresina capital do Estado do Piauiacute que possui uma
populaccedilatildeo estimada em 714318 habitantes de acordo com o censo do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE2002) A cidade de Teresina alcanccedilou nos uacuteltimos anos o posto
de Centro de Referecircncia em Sauacutede devido agrave influecircncia obtida atraveacutes da prestaccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede que alcanccedila aproximadamente 5000000 de habitantes em sete estados donde vale
destacar a manutenccedilatildeo de 15000 empregos diretos uma movimentaccedilatildeo de R$
2000000000mecircs atendimento agrave aproximadamente 18924 pacientes de outros Estados
somente no periacuteodo de janeiro a outubro de 2000 o que representa 55 do PIB de Teresina e
manteacutem 634 empresas segundo dados da Prefeitura Municipal de Teresina (2007)
A rede municipal de sauacutede responde desde abril de 1996 pela organizaccedilatildeo do SUS
em Teresina e para atender agraves pessoas conta com uma rede proacutepria de 67 postoscentros de
sauacutede oito hospitais (Promorar Parque Piauiacute Dirceu Arcoverde Sateacutelite Monte Castelo
Primavera Matadouro e Buenos Aires) Maternidade Professor Wall Ferraz trecircs Centros de
Atenccedilatildeo Psicossocial - CAPS o Centro Integrado Lineu Arauacutejo para consultas e exames
especializados e o Centro Especializado em Odontologia ndash CEO A rede estadual conta ainda
com seis hospitais puacuteblicos Hospital Getuacutelio Vargas - HGV Hospital Infantil Dr Luciacutedio
Portella - HILP Hospital de Doenccedilas Tropicais Dr Nathan Portela ndash HDTNPHDIC
Maternidade Dona Evangelina Rosa - MDER Hospital do Mocambinho e Hospital Areolino
de Abreu - HAA este uacuteltimo campo empiacuterico de nosso estudo
A pesquisa foi realizada no Hospital Areolino de Abreu (HAA) um
hospital escola psiquiaacutetrico localizado na cidade de Teresina - Piauiacute e envolveu seis
dos nove docentes dos cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de enfermagem serviccedilo social
psicologia e medicina de diversas faculdades do Estado do Piauiacute que utilizam o
hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino
Em referecircncia agrave assistecircncia psiquiaacutetrica disponibilizada no acircmbito da rede
estadual eacute cediccedilo que os serviccedilos satildeo centralizados em sua maioria no Hospital Areolino de
Abreu aleacutem do Sanatoacuterio Meduna aquele objeto de nosso estudo conta atualmente com 160
leitos aleacutem de serviccedilos de urgecircncia como porta de entrada para as internaccedilotildees hospitalares O
hospital oferece ainda serviccedilos de hospital-dia adulto e infanto-juvenil com 30 vagas cada
um O ambulatoacuterio conta com consultas realizadas por psiquiatras enfermeiros psicoacutelogos
assistentes sociais odontoacutelogos e terapeutas ocupacionais
321 ORGANIZACcedilAtildeO DOS PROTOCOLOS CIENTIacuteFICOS E EacuteTICOS
No que tange agraves exigecircncias formais determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 da
Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 1996) especificamente no seu Artigo IV que aborda o respeito agrave autonomia
do participante da pesquisa garantindo-lhe entre outros direitos o seu consentimento livre e
esclarecido o sigilo das informaccedilotildees e a privacidade assim sendo a pesquisa atendeu a todos
os requisitos solicitados Ressalte-se ainda que todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) As entrevistas foram realizadas no Hospital
Areolino de Abreu tendo sido autorizadas por meio do Termo de Consentimento
Institucional no que se refere ao hospital e atraveacutes de e-mail enviado por esta pesquisadora
aos docentes apoacutes preacutevio contato e realizados no periacuteodo de agosto a dezembro de 2006
A pesquisa foi submetida agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Proacute-
Reitoria de Pesquisa e Poacutes-Graduaccedilatildeo da Universidade Federal do Piauiacute e obteve aprovaccedilatildeo
sob o parecer nuacutemero 1172006 (ANEXO B)
322 OS SUJEITOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO
Os sujeitos que constituiacuteram o universo da pesquisa foram seis docentes dos
cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina de duas
universidades puacuteblicas do Estado do Piauiacute (Universidade Federal do Piauiacute ndash UFPI e
Universidade Estadual do Piauiacute ndash UESPI) e de duas faculdades particulares (Faculdade
Integral Diferencial ndash FACID e Faculdade de Sauacutede Ciecircncias Humanas e Tecnoloacutegicas do
Piauiacute - NOVAFAPI) que utilizam o Hospital Areolino de Abreu e com este manteacutem convecircnio
para utilizaccedilatildeo como campos de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino Aleacutem dos referidos
cursos de graduaccedilatildeo o Hospital Areolino de Abreu funciona como campo de praacutetica para
quatro escolas profissionalizantes e recebe alunos dos cursos de auxiliar de enfermagem e
teacutecnico de enfermagem O nuacutemero maacuteximo permitido para cada grupo eacute de oito alunos para
atividades praacuteticas em quaisquer dos niacuteveis de estudo Os dias e horaacuterios das disciplinas de
todos os referidos cursos satildeo alternados entre todas as instituiccedilotildees para que natildeo haja um
nuacutemero demasiado de alunos concentrados em um uacutenico setor do hospital
A formaccedilatildeo profissional em niacutevel de graduaccedilatildeo no Areolino de Abreu envolve por
semestre uma meacutedia de nove docentes e cento e cinquumlenta alunos em atividades que variam
quanto agrave permanecircncia em diaacuteria ou semanal distribuiacutedos nos cursos de Enfermagem Serviccedilo
Social Psicologia e Medicina
Os primeiros cursos a utilizarem o espaccedilo do Hospital Areolino de Abreu como
campo de praacuteticas e estaacutegios foram respectivamente os cursos de Medicina e Enfermagem da
Universidade Federal do Piauiacute A Faculdade de Medicina do Piauiacute - FAMEPI foi criada pelo
decreto Estadual nordm 694 de 11 de agosto de 1966 como estabelecimento isolado de ensino
superior sediada na cidade de Teresina e mantida pelo Estado do Piauiacute atraveacutes da Fundaccedilatildeo
de Ensino Superior do Piauiacute - FESPI nos termos da lei estadual nordm 2745 de 10 de agosto de
1966 (UFPI 1991)
Em 19 de novembro de 1966 o Conselho Estadual de Educaccedilatildeo atraveacutes do
parecer nordm 166 autorizou o seu funcionamento e em 04 de dezembro de 1967 teve nomeado o
seu 1ordm diretor Dr Zenon Rocha No dia 11 de marccedilo de 1968 realizou-se a aula inaugural do
Curso de Medicina solenemente ministrada pelo professor Dirceu Mendes Arcoverde titular
de Anatomia
A Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute ndash FUFPI oacutergatildeo mantenedor da
Universidade Federal do Piauiacute - UFPI foi criado posteriormente em 12 de novembro de
1968 pela Lei Federal Nordm 552868 extinguindo-se automaticamente a FESPI Em 26 de
agosto de 1974 atraveacutes do Decreto no
74466 foi reconhecido oficialmente pelo Ministeacuterio de
Educaccedilatildeo e Cultura (MEC) o Curso de Medicina da Universidade Federal do Piauiacute
Para atender aos preceitos da Reforma Universitaacuteria a Universidade ao ser
implantada agregou todos os cursos de niacutevel superior que funcionavam de forma autocircnoma no
Piauiacute e de acordo com o Decreto no 68631 de 19 de maio de 1971 a FUFPI incorporou as
seguintes escolas superiores isoladas Faculdade de Direito do Piauiacute criada em 1931
Faculdade Catoacutelica de Filosofia em funcionamento desde 1957 com os cursos de Histoacuteria
Geografia Letras e Filosofia a Faculdade de Odontologia ativa desde 1961 e a Faculdade de
Medicina em funcionamento desde 1968 ambas localizavam-se em Teresina e aleacutem destas a
Faculdade de Administraccedilatildeo de Empresas com sede em Parnaiacuteba
A criaccedilatildeo do curso de Enfermagem foi proposta como amplitude para os cursos do
Centro de Ciecircncias da Sauacutede - CCS criado em 1973 Para tanto foram avaliados alguns
indicadores conforme afirma a Dra Liacutedya Tolstenko Nogueira (1996186) ldquono iniacutecio dos
anos setenta o Piauiacute contava com uma enfermeira para cada 65382 habitantes nuacutemero
bastante distanciado do preconizado pela Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (45
enfermeiras para cada 10000 habitantes)rdquo Outra discrepacircncia relacionava-se agrave relaccedilatildeo leito
hospitalar-enfermeira representada agrave eacutepoca por 1003 leitos para cada enfermeira Para se ter
a dimensatildeo da escassez de enfermeiras cabe lembrar que a OPAS em 1969 recomendava seis
enfermeiras para cada 100 leitos hospitalares O curso de Enfermagem inseriu-se na
Universidade totalmente vinculado ao departamento meacutedico agrave eacutepoca conduzido por
lideranccedilas poliacutetico-partidaacuterias locais e do poder oligaacuterquico constituiacutedo no Estado o que para
Nogueira (1996189) natildeo diferiu muito do que ocorrera na maior parte dos Estados
brasileiros Para a autora a conduccedilatildeo do curso comandada por meacutedicos causava inuacutemeros
desdobramentos que repercutiam em especial na identidade das alunas que natildeo tinham uma
uacutenica docente enfermeira A primeira proposta de grade curricular surgiu ao final de 1974
momento em que as alunas jaacute finalizavam o quarto periacuteodo de estudos Somente em 06 de
outubro de 1975 eacute criada a Coordenaccedilatildeo do Curso de Enfermagem
Em 1936 eacute criada a primeira Escola de Serviccedilo Social no Brasil como
desdobramento da accedilatildeo social da Igreja Catoacutelica que ao fomentar a formaccedilatildeo
teacutecnica especializada profissionaliza o quadro laico da Igreja na prestaccedilatildeo de
serviccedilos assistenciais A primeira escola foi criada em Satildeo Paulo a segunda no Rio
de Janeiro ambas pela Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica ndash PUC
A Psicologia eacute o curso de inserccedilatildeo mais recente em nosso Estado e
conforme informa Carvalho (200707) a institucionalizaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional
em Psicologia no Brasil teve iniacutecio em 194647 atraveacutes da Portaria 272 que
regulamentou o Decreto 9092 de 1946 tendo por identidade o psicoacutelogo ser
psicoteacutecnico Todavia a formaccedilatildeo de niacutevel superior do psicoacutelogo inicia-se na deacutecada
de 50 com a criaccedilatildeo do Curso da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio de Janeiro
jaacute em Satildeo Paulo com o Curso da USP criada pela Lei Estadual nordm 3862 de 1958
Vale lembrar que das quatro profissotildees representadas no estudo apenas
medicina e enfermagem formam exclusivamente profissionais para a aacuterea da sauacutede
e satildeo consideradas profissatildeo da sauacutede stricto sensu A psicologia eacute tambeacutem
considerada da sauacutede mas natildeo com exclusividade tem uma larga aproximaccedilatildeo da
sauacutede por ter uma cliacutenica especiacutefica O Serviccedilo Social natildeo forma na perspectiva
cliacutenica o curso forma generalistas para atuar nas diferentes poliacuteticas puacuteblicas Cabe
lembrar ainda que tem havido demanda crescente por estaacutegio em serviccedilo social no
HAA pelas faculdades particulares em Serviccedilo Social contudo os supervisores de
campo tem resistido pois tal feito tecircm exigido contrapartida financeira a percepccedilatildeo
de um montante financeiro pelo exerciacutecio da atividade ao se tratar de faculdade
particular Alegam que exercem tal funccedilatildeo pela Universidade Federal porque todos
se formaram em faculdade puacuteblica sendo uma espeacutecie de contrapartida pelo
dinheiro puacuteblico que as formou Aleacutem disso o HAA eacute um hospital escola
Anualmente a docente supervisora de Serviccedilo Social levanta com os profissionais do
HAA quem deseja ser supervisor de campo atividade que natildeo eacute obrigatoacuteria
O curso de Serviccedilo Social da UFPI foi criado em 01121976 e reconhecido por
portaria do MEC em 07071983 a niacutevel nacional o Serviccedilo Social ateacute a presente data contou
com trecircs curriacuteculos miacutenimos O curso de psicologia foi a uacuteltimo a se inserir no Hospital
Areolino de Abreu em virtude de ser um curso relativamente novo se comparado aos
anteriores pois possui pouco menos de dez anos em nosso Estado sendo ofertado por uma
instituiccedilatildeo puacuteblica e por uma instituiccedilatildeo privada
Dentre os quatro cursos analisados em especial os trecircs cursos mais
antigos ambos padeciam no iniacutecio de sua constituiccedilatildeo de uma extensa grade
curricular com carga horaacuteria predominantemente concentrada no ciclo preacute-
profissional e no caso da UFPI a carga horaacuteria e os preacute-requisitos dos cursos de
medicina e enfermagem eram diretamente proporcionais ao prestiacutegio de seus
ministrantes (consumiam em meacutedia trecircs anos inteiros dos referidos cursos) em sua
maioria elevada agrave condiccedilatildeo de Professores Titulares pelo fato de constituiacuterem-se em
fundadores da Universidade
Os criteacuterios para inclusatildeo dos sujeitos da pesquisa foram 1) estarem em atividade
no hospital psiquiaacutetrico durante o periacuteodo de coleta das informaccedilotildees 2) aceitarem participar
do estudo atraveacutes de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 3) concordarem com a
utilizaccedilatildeo do procedimento de registro das informaccedilotildees atraveacutes de gravaccedilatildeo em fitas cassetes
respeitando-se o sigilo e a confidencialidade 4) equivalecircncia de sexos nas categorias em que
houvesse possibilidade
Foram realizadas 06 entrevistas nos meses de agosto a novembro de 2006 com os
docentes que atuam no ensino superior das referidas instituiccedilotildees puacuteblicas e privadas tendo em
vista a preservaccedilatildeo da identidade civil dos entrevistados selecionados para compor a amostra
deste estudo foram dados nomes de pedras preciosas e semi-preciosas como nome de
fantasia
Do total investigado 04 participantes satildeo do sexo feminino e apenas 02
do sexo masculino quanto agrave faixa etaacuteria a maioria dos participantes encontrava-se
no momento da entrevista com idades entre 31 e 60 anos No que tange agrave categoria
profissional obtivemos as entrevistas de 02 enfermeiras 02 meacutedicos psiquiatras 01
assistente social e 01 psicoacuteloga destes encontramos equivalecircncia entre os que
atuam em docecircncia e assistecircncia direta ao cliente com transtorno mental (03) e
aqueles que se dedicam exclusivamente agrave docecircncia (03)
Quanto ao tempo de formaccedilatildeo profissional identificamos que a maioria
um total de 03 profissionais tem de 21-30 anos de formaccedilatildeo profissional 02
profissionais possuem de 11-20 anos de formaccedilatildeo e somente 01 dos profissionais
possui ateacute 05 anos de formaccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave atuaccedilatildeo como docente salientamos
que um total de 03 docentes possui de 6-10 de dedicaccedilatildeo docente 02 profissionais
tem ateacute 05 anos de atuaccedilatildeo docente e somente 01 tem de 21-30 de atuaccedilatildeo
docente
As instituiccedilotildees de origem dos entrevistados concentram 03 profissionais
nas instituiccedilotildees puacuteblicas 02 profissionais concomitantemente nas instituiccedilotildees
puacuteblica e privada e somente 01 com origem institucional exclusivamente privada A
capacitaccedilatildeo profissional em niacutevel de poacutes-graduaccedilatildeo foi questionada e do total de 06
participantes da pesquisa somente 01 tem poacutes-graduaccedilatildeo em niacutevel de
especializaccedilatildeo mestrado e doutorado Os 05 demais entrevistados possuem
especializaccedilotildees concluiacutedas e mestrado em niacutevel de conclusatildeo ou concluiacutedo Dentre
as especializaccedilotildees obtidas pelos entrevistados 02 possuem uma especializaccedilatildeo 02
possuem duas especializaccedilotildees e 02 possuem 03 especializaccedilotildees
A entrevista focada foi o recurso utilizado para a obtenccedilatildeo dos dados a
qual contou ainda com dados de natureza soacutecio-demograacutefica que retrataram
algumas informaccedilotildees como categoria profissional gecircnero titulaccedilatildeo faixa etaacuteria e
tempo de atuaccedilatildeo na docecircncia superior Em seguida apresentou-se um roteiro
orientado para apreensatildeo da funccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica
de estaacutegio de pesquisa e de ensino (APEcircNDICE B)
33 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA E REGISTRO DAS INFORMACcedilOtildeES
CONSTRUINDO INSTRUMENTOS PARA ANAacuteLISE
Para a consolidaccedilatildeo dos objetivos propostos a coleta de informaccedilotildees obedeceu as
seguintes teacutecnicas de pesquisa levantamento atraveacutes de documentaccedilatildeo e arquivos na
biblioteca do Hospital Areolino de Abreu e nos sites institucionais das universidades e
faculdades pesquisadas planos de ensino das disciplinas dos cursos pesquisados miacutedia escrita
e on line que discutisse a temaacutetica abordada no estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo das evidecircncias encontradas na documentaccedilatildeo e arquivos se fez
necessaacuteria aleacutem da observaccedilatildeo direta a observaccedilatildeo participante que aconteceu em alguns
momentos da execuccedilatildeo da pesquisa em momentos de praacuteticas e estaacutegios dos referidos cursos
o que permitiu algumas anotaccedilotildees no diaacuterio de campo sobre as discussotildees suscitadas no
decorrer do processo ensino-aprendizagem A utilizaccedilatildeo de um breve questionaacuterio e da
entrevista focada permitiu insights valiosos sobre a situaccedilatildeo
A primeira entrevista foi realizada em agosto de 2006 e iniciou-se por um breve
questionaacuterio com algumas informaccedilotildees que abordaram a faixa etaacuteria sexo categoria
profissional tempo de formaccedilatildeo profissional tempo de atuaccedilatildeo na docecircncia a natureza da
instituiccedilatildeo de ensino superior a qual estaacute vinculado e a titulaccedilatildeo obtida ateacute o momento Em
um segundo momento adotou-se a entrevista focada a partir de um roteiro para a consolidaccedilatildeo
dos objetivos propostos no estudo (APEcircNDICE A)
As entrevistas em nuacutemero de seis foram gravadas em audiotape e em gravador
digital logo em seguida transcritas na iacutentegra para a apreensatildeo das respostas No que tange a
dinacircmica das entrevistas os encontros foram previamente agendados por telefone ou e-mail
em conformidade com a disponibilidade dos docentes Dos seis docentes pesquisados cinco
foram entrevistados pessoalmente e somente um nos enviou a resposta digitada por e-mail
mediante preacutevio envio do roteiro e TCLE Quando ao tempo utilizado para cada resposta
variou as diferenccedilas individuais foram respeitadas tendo sempre em vista atender aos
objetivos propostos no estudo a duraccedilatildeo das entrevistas variou entre quarenta minutos (a mais
breve) ateacute duas horas e trecircs minutos (a mais longa) O entrevistado que nos enviou sua
resposta por e-mail tambeacutem cronometrou seu tempo (uma hora e dois minutos)
As relaccedilotildees entre global e lugar podem ser compreendidas desde uma
perspectiva dialeacutetica (OZOacuteRIO 2003) A anaacutelise dialeacutetica propotildee um modo de
confrontaccedilatildeo com o real (praacutexis) considerando a sociedade como uma virtualidade
contraditoacuteria permanente E a anaacutelise dialeacutetica com sua loacutegica contribui para que se
compreendam as contradiccedilotildees deste processo desvelando-as (LEFEBVRE 1947
pXXXIX) As relaccedilotildees locais e globais se transversalizam sendo contraditoacuterias elas
apresentam tensotildees e favorecem a criaccedilatildeo renovada da poliacutetica e de novos direitos
34 O SURGIMENTO DAS CATEGORIAS E A ANAacuteLISE DAS INFORMACcedilOtildeES
CLARIFICANDO O OBJETO DE ESTUDO
Aleacutem da anaacutelise qualitativa das informaccedilotildees colhidas por meio da entrevista a
utilizaccedilatildeo de um breve questionaacuterio contribuiu para a clarificaccedilatildeo de nosso objeto de estudo e
possibilitou assim uma maior reflexatildeo sobre o mesmo Yin (2001) aponta o que eacute necessaacuterio
para se fazer esta anaacutelise se ter uma estrateacutegia geral para a anaacutelise ldquoO objetivo final da
anaacutelise eacute o de tratar as evidecircncias de forma adequada para se obter conclusotildees analiacuteticas
convincentes e eliminar interpretaccedilotildees alternativasrdquo (YIN 2001 p 106) O autor ainda
apresenta duas estrateacutegias para a anaacutelise das evidecircncias
- Confianccedila nas Proposiccedilotildees Teoacutericas - Seguir as proposiccedilotildees teoacutericas
estabelecidas no iniacutecio do Estudo de Caso eacute a melhor estrateacutegia para a
anaacutelise das informaccedilotildees uma vez que os objetivos originais e o projeto da pesquisa foram estabelecidos com base nas proposiccedilotildees que refletem as
questotildees da pesquisa a revisatildeo da literatura e novos insights As
proposiccedilotildees ajudam o investigador a manter o foco e a estabelecer criteacuterios
para selecionar os dados bem como a organizar o caso e a analisar
explanaccedilotildees alternativas
- Desenvolvimento da Descriccedilatildeo do Caso - Constitui-se na elaboraccedilatildeo de
um esquema descritivo para se organizar o Estudo de Caso e pode ser usado
para ajudar a identificar os tipos de eventos que podem ser quantificados e
como um padratildeo geral de complexidade para ajudar explicar (YIN 2001
108)
Os modelos de anaacutelise para o estudo de caso mais citados por Yin (2001) satildeo o
padratildeo combinado a elaboraccedilatildeo de explicaccedilotildees a anaacutelise de seacuteries temporais e com menor
incidecircncia ainda surgem a distinccedilatildeo entre notas e narrativas e a tabulaccedilatildeo de eventos
significativos
O padratildeo combinado eacute um dos meacutetodos mais recomendados para se fazer a
anaacutelise e compara os padrotildees que tenham base empiacuterica com os padrotildees previstos e se estes
coincidem os resultados ajudam o Estudo de Caso a aumentar a sua validade interna Nos
casos de estudos explanatoacuterios os padrotildees podem ser relacionados com as informaccedilotildees
dependentes e independentes (YIN 2001) Este meacutetodo serviu de base para a anaacutelise da
formaccedilatildeo profissional no Hospital Areolino de Abreu
A elaboraccedilatildeo de explicaccedilotildees tem como objetivo analisar o estudo de caso para
elaborar explicaccedilotildees sobre o caso e se constitui a partir de uma acurada relaccedilatildeo com os fatos
encontrados no caso de algumas consideraccedilotildees sobre as explicaccedilotildees alternativas e de
algumas conclusotildees baseadas em simples explicaccedilotildees que pareccedilam mais congruentes com os
fatos (YIN 2001 61) Tais explicaccedilotildees poderatildeo ser acompanhadas ao longo de todo o estudo
em especial no capiacutetulo 4
A anaacutelise de seacuteries temporais eacute anaacuteloga agraves anaacutelises de seacuteries temporais
conduzidas nos experimentos e quase-experimentos e quanto mais precisos forem os padrotildees
mais vaacutelidas seratildeo as conclusotildees para o estudo de caso Aleacutem destes modelos Yin (2001) cita
ainda a distinccedilatildeo entre notas e narrativas o que deve ser feito para evitar deixar-se levar
por narrativas bem elaboradas feitas para relatar entrevistas individuais reuniotildees especiacuteficas
atividades sumaacuterios de documentos ou de relatoacuterios individuais que pela sua redaccedilatildeo podem
influenciar a anaacutelise das evidecircncias Ater-se aos fatos eacute a melhor alternativa a tabulaccedilatildeo dos
eventos significativos ocorre quando o investigador fez uso de categorias ou coacutedigos
conforme sugerido por Goode e Hatt (1969) e destes poderaacute fazer uso para tabular tais
informaccedilotildees Estes dois uacuteltimos meacutetodos apesar de terem menor incidecircncia tecircm igualmente
importacircncia para a temaacutetica abordada neste estudo A armadilha existente segundo Yin
(2001) ocorre quando o investigador usa categorias que satildeo muito pequenas e muito
numerosas pois elas criaratildeo dificuldades para o analista
Durante o momento de anaacutelise todas as fontes de evidecircncias foram
confrontadas fazendo-se uso de uma contiacutenua articulaccedilatildeo entre o material obtido
atraveacutes das entrevistas das anotaccedilotildees do diaacuterio de campo e da documentaccedilatildeo
levantada atraveacutes de todos os meios anteriormente mencionados o que possibilitou
a organizaccedilatildeo das temaacuteticas mais relevantes com suas categorias de anaacutelise
constituindo assim os focos da discussatildeo que compotildee o Capiacutetulo 4 intitulado
ldquoFormaccedilatildeo Profissional no Hospital Areolino de Abreu Maneiras de Pensar
Maneiras de Agirrdquo e que apresentou como categorias mais relevantes O hospital
psiquiaacutetrico como hospital de ensino A equipe multiprofissional como
egreacutegora salutar A construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no
hospital psiquiaacutetrico
CAPIacuteTULO IV
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL AREOLINO DE ABREU MANEIRAS DE PENSAR MANEIRAS DE AGIR
Falo aqui unicamente dos homens dos quais natildeo haacute um soacute que
tenha nascido sem defeitos e admitindo que para noacutes o homem
melhor seja o que tem menores viacutecios Eacute por isso que os saacutebios
pretendendo divinizar-se com sua filosofia ou natildeo contraem
nenhuma amizade ou tornam a sua uma ligaccedilatildeo aacutespera e
desagradaacutevel Aleacutem disso soacute costumam gostar sinceramente de
rariacutessimas pessoas de forma que nenhum escruacutepulo me impede de
asseverar que natildeo gostam absolutamente de ningueacutem pela razatildeo
que vou apresentar Quase todos os homens satildeo loucos mas
porque quase todos Natildeo haacute quem natildeo faccedila suas loucuras e a esse
respeito por conseguinte todos se assemelham ora a semelhanccedila
eacute justamente o principal fundamento de toda estreita amizade
(ROTTERDAM 200215)11
Neste capiacutetulo convergimos para a anaacutelise e discussatildeo dos resultados colhidos e ao buscarmos compreender a formaccedilatildeo profissional no Hospital Areolino de Abreu aproximamo-nos atraveacutes das entrevistas realizadas de trecircs categorias temaacuteticas que envolvem o hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino a equipe multiprofissional como egreacutegora salutar e a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
A primeira categoria versa sobre a posiccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino e aponta sua visibilidade a partir das falas dos entrevistados A segunda categoria que surgiu nas falas atribui agrave equipe multiprofissional papel indispensaacutevel agrave constituiccedilatildeo de efetivas e concretas praacuteticas assistenciais na consolidaccedilatildeo de uma novalsquo formaccedilatildeo O item 43 emerge e traz consigo a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico os recursos e estrateacutegias utilizados no cotidiano docente assegurando o processo de constante devir que satildeo proacuteprios da adequaccedilatildeo e readequaccedilatildeo nas mudanccedilas pretendidas eou efetivadas com a Reforma Psiquiaacutetrica brasileira e a consequumlente Formaccedilatildeo Profissional dos discentes dos Cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e Psicologia que utilizam o Hospital Areolino de Abreu como campo de praacuteticas para estaacutegio ensino pesquisa e extensatildeo ______________________ 11
O Elogio da Loucura (Encomium Moriae) foi publicado em Paris em 1509 Eacute uma saacutetira extraordinariamente interessante na qual os potentados da eacutepoca e sobretudo os homens da Igreja satildeo impiedosamente escalpelados pela ironia incomparaacutevel do grande escritor Erasmo de Rotterdam (1466 mdash 1536) Traduccedilatildeo de Paulo M Oliveira (2002) Versatildeo para e-book wwweBooksBrasilcom Acesso em 02052007
41 O HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO COMO HOSPITAL DE ENSINO
Como analisado no 1ordm capiacutetulo o hospital eacute uma instituiccedilatildeo histoacuterica que
em funccedilatildeo das mudanccedilas econocircmicas poliacuteticas e sociais passou por vaacuterias transformaccedilotildees inclusive em suas funccedilotildees Antunes (1991) e Rosen (1994) mostram que as protoformas do hospital geral ateacute a Idade Meacutedia agregaram como funccedilotildees especiacuteficas destas instituiccedilotildees vaacuterias finalidades espaccedilo da expressatildeo da espiritualidade da assistecircncia sobretudo aos pobres e lugar para o pobre morrerlsquo dentro dos preceitos das sete tarefas da caridade cristatilde Era portanto um espaccedilo voltado sobretudo para salvar a alma dos que prestavam assistecircncia em detrimento dos assistidos Com a instituiccedilatildeo da sociedade moderna os hospitais mudam de funccedilatildeo sendo completamente medicalizados passam a ser disciplinados e se tornam um espaccedilo predominante de cuidado e cura
Os hospitais psiquiaacutetricos paulatinamente tambeacutem passaram a figurar como locais de exerciacutecio da ciecircncia e da docecircncia mas como a cura dos transtornos mentais ainda natildeo figura no horizonte cientiacutefico sendo a ―cronicidade uma das suas principais marcas os hospitais psiquiaacutetricos tornaram-se um dos principais locais de abrigo e custoacutedia tanto que sua denominaccedilatildeo inicial faz jus a esta funccedilatildeo asilo hospiacutecio Inclusive no imaginaacuterio social atraveacutes do ditado popular difundiu-se a ideacuteia de que ―lugar de doido eacute no hospiacutecio Tal perspectiva teve a contribuiccedilatildeo da proacutepria ciecircncia alienista primeira ciecircncia psiquiaacutetrica que pressupunha em seu arcabouccedilo teoacuterico a incapacidade e periculosidade da pessoa com transtorno mental
Ainda no bojo da ciecircncia emergente entre os seacuteculos XVII e XVIII o ―isolamento terapecircutico era defendido como central no tratamento haja vista o entendimento transposto das ciecircncias naturais que para ―conhecer era preciso isolar o fenocircmeno Ou seja a pessoa com transtorno mental era retirada de seu meio soacutecio-cultural Assim os hospitais psiquiaacutetricos desde seu nascimento continuaram com os contornos de espaccedilos assistenciais no sentido de abrigo moradia e espaccedilos de cuidados meacutedicos Por muito tempo quem entrava em um hospital psiquiaacutetrico dificilmente saiacutea ou seja em nome dos direitos a um cuidado social era subtraiacutedo o direito civil das pessoas com transtornos mentais
Todavia tais instituiccedilotildees pela massificaccedilatildeo da assistecircncia nelas prestadas e por natildeo preservar a gestatildeo do cotidiano das pessoas conforme esquadrinhada pela sociedade moderna com espaccedilos e tempos distintos para realizaccedilatildeo de vaacuterias atividades foram crescentemente sendo identificadas como espaccedilos violadores de direitos humanos chegando apoacutes a Segunda Guerra Mundial a ser equiparada aos campos de concentraccedilatildeo nazista
Eacute principalmente no poacutes-guerra que tem iniacutecio uma nova perspectiva de cuidado no bojo dos processos reformistas que tiveram vaacuterias vertentes teoacutericas e emergiram em diferentes conjunturas histoacutericas Inicialmente buscava-se predominantemente resgatar as funccedilotildees terapecircuticas dos hospitais psiquiaacutetricos procurando tornar o tratamento mais humanizado Assim buscava-se modificar as relaccedilotildees de poder autoritaacuterias entre profissionais de sauacutede mental e usuaacuterios dos serviccedilos Gradativamente os direitos civis das pessoas com transtorno mental passam a ganhar destaque sobretudo a partir dos anos 50 do seacuteculo passado reforccedilados pelos avanccedilos tecnoloacutegicos representados pelos psicofaacutermacos e pelos princiacutepios dos novos paradigmas cientiacuteficos
Principalmente nos paiacuteses de primeiro mundo muitos hospitais psiquiaacutetricos satildeo modernizados e humanizados e os direitos das pessoas com
transtornos mentais passam a ser reconhecidos e assegurados no bojo da valorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e da construccedilatildeo de novas possibilidades de cuidado na comunidade como pensotildees e lares protegidos Outros serviccedilos considerados desumanos satildeo fechados No Piauiacute embora natildeo tenhamos identificado na fala de nenhum docente a defesa do fechamento do hospital psiquiaacutetrico como ocorre com determinada ala do processo reformista brasileiro que postula ser impossiacutevel humanizar tal instituiccedilatildeo e defendia sua extinccedilatildeo ateacute o ano 2000 todos os entrevistados analisaram criticamente o modelo hospitalocecircntrico equiparando tal dispositivo como fez Goffman a uma ―instituiccedilatildeo total Apontaram portanto a identidade dos hospitais psiquiaacutetricos falando em alguns momentos de maneira geneacuterica sobre o modelo e em outros particularizando a singularidade do Hospital Areolino de Abreu como um espaccedilo pouco humanizado como admitem nos fragmentos abaixo
Esse modelo nosocomial natildeo trata somente manteacutem os portadores de transtorno mental em uma loacutegica cruel e desleal produtora de alteraccedilotildees psiacutequicas suplementares ao seu transtorno baacutesico e que permanecem por toda a vida diariamente lembro-me de Goffman que nos fala sobre a ―mutilaccedilatildeo do eu vivenciada pelos internos em uma instituiccedilatildeo total fato presenciado diariamente na instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica desde as mais simples atividades do dia-a-dia (RUBI)
Eacute um local de perversatildeo de todos os princiacutepios de humanizaccedilatildeo e ali natildeo tem nada que possa realmente reabilitar aquelas pessoas Agora o hospital de qualquer maneira propicia certa naturalizaccedilatildeo da violaccedilatildeo dos direitos humanos Aquele hospital pra noacutes natildeo eacute modelo Penso que a grande contribuiccedilatildeo eacute que mesmo sendo um hospital psiquiaacutetrico com as grandes falhas que tem a vantagem eacute um pouco essa ele acaba permitindo o contato dessas pessoas (discentes) que nunca tiveram aproximaccedilatildeo com a anormalidade o que desmistifica de certa maneira quando eles entram em contato com o hospital psiquiaacutetrico e com o paciente (SAFIRA)
Funcionalmente o HAA tem um modelo assistencial ultrapassado e asilar com rariacutessimos e infrequumlenteslsquo grupos terapecircuticos com uma terapia ocupacional precaacuteria com enfermarias sujas e pacientes descuidados com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios etc e eacute dessa forma um centro de formaccedilatildeo profissional para alunos de curso superior (QUARTZO)
Para noacutes ao tempo em que figura como local de mudanccedilas contemporacircneas () no que tange aos princiacutepios da reforma tambeacutem vemos (e isso pesa mais) resquiacutecios de outrora quando o hospital era o local dos desvalidos O hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
O hospital eacute visto predominantemente como um espaccedilo que ―natildeo trata ndash tendo uma ―loacutegica cruel e desleal onde ―ali natildeo tem nada que possa realmente reabilitar aquelas pessoas ―um modelo assistencial ultrapassado e asilar ―com enfermarias sujas e pacientes descuidados com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios
Pode se depreender das falas que algumas bases que deram sustentaccedilatildeo ao hospital moderno ainda estatildeo suspensas neste modelo tais como a organizaccedilatildeo e a assepsia Em vaacuterias dimensotildees o modelo eacute criticado sobretudo no plano ambiental assistencialrelacional e na sua loacutegica organizacional
Rosa (2003 p 311) afirma que os hospitais psiquiaacutetricos foram exigidos a mudar adequando-se aos novos tempos de inclusatildeo das pessoas com transtornos
mentais na condiccedilatildeo de pessoas no usufruto dos seus direitos de cidadania ―uma organizaccedilatildeo reatualizada que se modernizou e incorporou alguns aspectos humanitaacuterios em sua praacutetica (p311) Contudo como apontam os conteuacutedos das entrevistas o Hospital Areolino de Abreu pouco alterou suas praacuteticas e infra-estrutura Para alguns docentes ainda figura como ―um modelo assistencial ultrapassado e asilar A literatura criacutetica em relaccedilatildeo a tal organizaccedilatildeo parece tambeacutem ser unacircnime em apontaacute-la em sua negatividade Para Goffman (1996) eacute uma instituiccedilatildeo total para Foucault (1978) eacute uma instituiccedilatildeo que tem por tarefa aniquilar o natildeo-ser (da loucura) e para Basaglia (1985) eacute uma instituiccedilatildeo de violecircncia Organismos internacionais como a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede ndash OPAS e Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS consideram os aspectos iatrogecircnicos e violadores dos direitos humanos como intriacutensecos a tais instituiccedilotildees hospitalares
Quanto agrave histoacuteria pregressa dos hospitais psiquiaacutetricos no mundo Ocidental e principalmente no Brasil que haacute pouco tempo foi condenado pela Corte de Direitos Humanos de Genebra pela morte de um paciente em um hospital conveniado com o SUS do Cearaacute natildeo se pode negar seu itineraacuterio funcional como cruel repressor e violador de toda e qualquer noccedilatildeo de cidadania
Contraditoriamente afirmando e no geral extensivamente negando completamente suas funccedilotildees terapecircuticas no Brasil Diva Moreira (1983) arrolou outras oito funccedilotildees que seriam cumpridas pelos hospitais psiquiaacutetricos
1) Meio para aquisiccedilatildeo de benefiacutecios previdenciaacuterios 2) Lugar de repouso colocircnia de feacuterias reposiccedilatildeo de energia e forccedila 3) Abrigo ou asilo de velhos e crianccedilas abandonadas 4) Modalidade de correiccedilatildeo ou prisatildeo 5) Refuacutegio agrave condenaccedilatildeo da justiccedila 6) Recurso para assistecircncia a enfermos com problemas cliacutenicos 7) Recurso para reproduccedilatildeo de rendimentos eleitorais 8) Induacutestria da loucura Vasconcelos (1992) destaca ainda as funccedilotildees positivas que em tese as
instituiccedilotildees psiquiaacutetricas de crise tecircm cumprido como lugar de refuacutegio proteccedilatildeo social nos momentos de padecimento psiacutequico e divisatildeo de responsabilidades com a famiacutelia no cuidado com o cliente com transtorno mental Quanto aos familiares dos clientes com transtorno mental estes tecircm uma vivecircncia ambivalente com o hospital psiquiaacutetrico (GOFFMAN 199682)
A vivecircncia ambivalente tambeacutem foi comprovada por Rosa ao identificar que a famiacutelia chega a instituiccedilatildeo por forccedila das circunstacircncias impostas pelos sintomas incontrolaacuteveis e nos primeiros contatos de certo modo resiste a possibilidade de internar seu ente familiar no hospital para logo em seguida aos contatos recorrentes incorporar a experiecircncia e o conhecimento que a fazem alterar sua posiccedilatildeo inicial ressignificando este recurso que muitas vezes eacute o uacutenico de que dispotildee (ROSA 2003313)
No momento de transiccedilatildeo de modelo no qual se encontra a assistecircncia psiquiaacutetrica brasileira tem havido uma tentativa de reduzir a importacircncia dos hospitais psiquiaacutetricos limitados agrave atenccedilatildeo e agudizaccedilatildeo da crise Fora dela os Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial eacute que seriam os principais atores no cuidado e na reabilitaccedilatildeo psicossocial ateacute para evitar as excessivas e injustificadas internaccedilotildees psiquiaacutetricas
No caso especiacutefico do Piauiacute nem sempre os novos serviccedilos datildeo conta das principais necessidades das pessoas com transtornos mentais sobretudo no que se
refere agrave dispensaccedilatildeo de medicamentos Desse modo comumente a populaccedilatildeo psiquiaacutetrica ainda eacute exigida a frequumlentar o ambulatoacuterio do Hospital Areolino de Abreu ateacute como estrateacutegia para acessar os remeacutedios psicotroacutepicos
No que diz respeito ao objeto especiacutefico deste estudo a formaccedilatildeo profissional os hospitais psiquiaacutetricos natildeo soacute manteacutem sua hegemonia no plano assistencial embora diminuiacuteda mas na parte de ensino estas satildeo predominantes Natildeo soacute as portarias ministeriais referendam tais instituiccedilotildees como centrais no processo de ensino-aprendizagem como posto na Portaria 1000 como as Instituiccedilotildees de Ensino Superior priorizam tal instituiccedilatildeo como loacutecus primordial de seus estaacutegios A principal caracteriacutestica favorecedora de tal organizaccedilatildeo como espaccedilo de ensino localiza-se exatamente pela sua atenccedilatildeo central agrave crise psiquiaacutetrica
Como a maioria dos cursos na aacuterea da sauacutede ainda foca a dimensatildeo bioloacutegica isto eacute a ―doenccedila e seus sintomas este se constitui em territoacuterio privilegiado para analisar a enfermidade e suas manifestaccedilotildees Alguns cursos em particular o de Medicina e o de Enfermagem da Universidade Federal do Piauiacute usam regularmente o espaccedilo fiacutesico do hospital na parte ambulatorial para ministrar suas aulas teoacutericas A observaccedilatildeo do cotidiano assistencial tem mostrado que eacute cada vez mais comum ser encontrado no dia a dia do hospital grupos de alunos avaliando os ―pacientes nem sempre zelosos por exemplo em relaccedilatildeo aos direitos agrave privacidade e ao consentimento livre e esclarecido dos seus internos para se submeter ao aprendizado Expressotildees do tipo ―laacute vem o bando de garccedilas satildeo frequumlentemente utilizadas por alguns internos quando vecircem um grupo de alunos de ―jaleco branco
Nem sempre os docentes encontram-se todo o tempo dando suporte ao aluno no cotidiano do HAA diferindo a forma de inserccedilatildeo de acompanhamento em funccedilatildeo de vaacuterios fatores niacutevel em que se encontra o aluno (por exemplo o de residecircncia meacutedica natildeo precisa de tanto acompanhamento do docente) inserccedilatildeo do docente como profissional do HAA ou natildeo Nos cursos de Medicina haacute uma maior facilidade no acompanhamento dos alunos posto que o docente seja tambeacutem o meacutedico que acompanha o interno Assim o docente pode estar superpondo duas accedilotildees o ensino e a assistecircncia concomitantemente Na aacuterea de Enfermagem e Psicologia sobretudo das faculdades particulares os docentes acompanham seus alunos de maneira singular pois no geral natildeo satildeo profissionais do HAA Desse modo haacute uma Enfermagem do HAA e outra da faculdade parcos satildeo os trabalhos desenvolvidos em associaccedilatildeo no geral o que se percebe eacute uma desvinculaccedilatildeo entre as accedilotildees dos docentes das accedilotildees dos profissionais que atuam na assistecircncia no Hospital Areolino de Abreu o que se vislumbra tambeacutem na fraacutegil triacuteade ensino-pesquisa-extensatildeo existente no Hospital Areolino de Abreu A principal diferenccedila eacute com relaccedilatildeo ao curso de Serviccedilo Social que a Lei de Regulamentaccedilatildeo da Profissatildeo e o Coacutedigo de Eacutetica exigem um supervisor de campo que eacute o profissional contratado pela instituiccedilatildeo para ser teacutecnico e que adicionalmente assume o acompanhamento dos alunos-estagiaacuterios Haacute o docente supervisor que faz um acompanhamento indireto ao aluno embora sistemaacutetico atraveacutes de visitas perioacutedicas ocasiatildeo em que se reuacutene com o estagiaacuterio e o supervisor de campo para avaliar o andamento dos trabalhos O docente supervisor no geral presta consultoria ao profissional da instituiccedilatildeo realizando vaacuterias accedilotildees em conjunto com o Serviccedilo Social do HAA tais como cursos jornadas e pesquisas
Apesar da dimensatildeo negativa e criacutetica do HAA e do modelo hospitalocecircntrico ter ganhado evidecircncia nos depoimentos dos entrevistados
contraditoriamente algumas vantagens foram destacadas ao se constituir em um espaccedilo de ensino como mostram os excertos a seguir
Penso que a grande contribuiccedilatildeo eacute que mesmo sendo um hospital psiquiaacutetrico com as grandes falhas que tem a vantagem eacute um pouco essa ele acaba permitindo o contato dessas pessoas (discentes) que nunca tiveram aproximaccedilatildeo com a ―anormalidade o que eacute desmistificado de certa maneira quando eles entram em contato com o hospital psiquiaacutetrico e com o paciente (SAFIRA)
Ao ser um lugar que centraliza a loucura os discentes chegam agrave
instituiccedilatildeo norteados pelo senso comum que ―lugar de louco eacute no hospiacutecio e com muito temor por acreditar que satildeo pessoas de alta periculosidade Com o passar do tempo vatildeo observando que eacute um local que aloja sobretudo as pessoas de baixa renda destituiacutedas de quase tudo muitas vezes ateacute de si mesma O medo inicial vai dando lugar agrave compaixatildeo agraves vezes cruel compaixatildeo como afirma Thomaz Szasz pois agraves vezes eacute rebaixado no outro a sua condiccedilatildeo humana os seus poucos recursos para falar e decidir por si mesmo Eacute necessaacuterio o devido acompanhamento e vigilacircncia para que o olhar do aluno natildeo se limite ao sintoma agravequela visatildeo de que tudo que a pessoa com transtorno mental faz eacute fruto de seu deliacuterio
Apesar de ser uma instituiccedilatildeo historicamente visualizada como violadora de direitos humanos o hospital psiquiaacutetrico no Brasil pela poliacutetica do Ministeacuterio da Sauacutede tem sido exigido a melhorar a qualidade de sua assistecircncia A institucionalizaccedilatildeo do Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo dos Serviccedilos Hospitalares ndash PNASH ndash versatildeo hospitais psiquiaacutetricos (Portaria GMMS 3408 de 05 de agosto de 1998) sintetiza tal perspectiva ao buscar ―garantir a qualidade miacutenima necessaacuteria aos serviccedilos de sauacutede Estabelece padrotildees de qualidade e unifica os paracircmetros de avaliaccedilatildeo Supracitado Programa eacute importante haja vista os hospitais psiquiaacutetricos ainda serem estrateacutegicos e em alguns locais centrais na assistecircncia psiquiaacutetrica
Eacute um serviccedilo que a gente se questiona cadecirc o projeto terapecircutico desse serviccedilo qual eacute a missatildeo do hospital escola o quecirc que define um hospital comum do hospital escola Eacute exatamente a excelecircncia eacute poder ser uma referecircncia de qualidade em termos cientiacuteficos e exatamente eacute o que natildeo acontece laacute (SAFIRA)
Interessante registrar que apesar das muitas criacuteticas poucas proposiccedilotildees
ou anaacutelises do hospital como um local de ensino-aprendizagem emergiram Ficou a impressatildeo que a maioria utiliza o hospital meramente como um laboratoacuterio que fica intocaacutevel Parece natildeo haver diaacutelogo entre a docecircncia e a assistecircncia apenas um docente informou que desenvolve pesquisa no HAA A maioria adota o hospital como espaccedilo de ensino teoacuterico e praacuteticas de estaacutegio e apenas uma docente informou que desenvolve atividades de extensatildeo com os profissionais do HAA mesmo assim de modo pontual natildeo-permanente
Assistecircncia e ensino parecem no geral aspectos estanques natildeo interpenetraacuteveis mesmo entre os docentes que satildeo profissionais do HAA
Do que foi observado e dos depoimentos pocircde se concluir que em termos de contrapartidas o HAA recebe atraveacutes de convecircnios uma verba especiacutefica por ser um hospital escola ligado agrave UFPI A direccedilatildeo destes hospitais de ensino apesar de ligadas no geral agrave Universidade Federal do Piauiacute parece ter total autonomia natildeo
sofrendo nenhum monitoramento ou supervisatildeo nem fazendo parte de um plano especiacutefico na filosofia de trabalho desta IES
Por sua vez do conhecimento que foi possiacutevel acessar em relaccedilatildeo agraves faculdades privadas eacute comum as contrapartidas virem destas IES na forma de alguns equipamentos e material de consumoinsumo (lenccediloacuteis peccedilas de tecidos para confecccedilatildeo de roupas aparelhos eletrocircnicos etc) dentre estes pudemos observar a utilizaccedilatildeo de algumas doaccedilotildees nas atividades diaacuterias da instituiccedilatildeo tais como o uso dos equipamentos doados ao salatildeo de beleza (lavatoacuterio para cabelos carrinho de manicure) do hospital e o aparelho de DVD nas sessotildees de filmes que ocorrem no auditoacuterio da instituiccedilatildeo
No geral o proacuteprio docente natildeo eacute estimulado e nem tampouco pertence ao seu horizonte de preocupaccedilotildees desenvolverem accedilotildees que ofereccedilam contrapartidas ao serviccedilo como afirma um docente
A forma como o hospital foi organizado eacute tambeacutem pra levar a um conformismo e os profissionais acabam ficando num desencantamento muito grande e acham que natildeo vale agrave pena investir na leitura do outro na perspectiva de que essa loucura seja humanizada e tambeacutem que essa pessoa seja reintegrada dentro dessa diferenccedila que ela apresenta (SAFIRA)
Consequumlentemente as relaccedilotildees docente-assistencial parecem se localizar
num plano supra-institucional via contratos e convecircnios que parece natildeo tocar as pessoas que o executam no cotidiano A relaccedilatildeo do docente parece se resumir agrave sua relaccedilatildeo com a instituiccedilatildeo formadora ficando alheio a direccedilatildeo da assistecircncia de seu campo docente No geral muito embora as pessoas que assumem a docecircncia no HAA sejam sempre as mesmas semestralmente os docentes pouco dialogam entre si mesmo que ligados a uma mesma IES Eacute mais frequente observar os docentes meacutedicos realizando algumas accedilotildees conjuntamente posto que tem um espaccedilo especiacutefico para se encontrarem e terem um suporte para suas accedilotildees a sala da residecircncia meacutedica que conta com uma secretaria computador e impressora fotocopiadora e biblioteca Aleacutem disso eacute comum uma mesma disciplina no geral ser ministrada por vaacuterios professores A praacutetica dos estudos de caso tambeacutem facilitam o encontro de alguns docentes psiquiatras Vale lembrar que havia no HAA 06 psiquiatras que aleacutem de docentes da UFPI eram profissionais do HAA
Com as aposentadorias de grande parte destes docentes a UFPI conta atualmente com apenas 02 psiquiatras que satildeo professores efetivos desta IES apenas um deles com mestrado Um deles estaacute prestes a se aposentar Assim questiona-se se a UFPI natildeo tem um planejamento para recompor seus quadros ou se a psiquiatria natildeo eacute uma prioridade Atualmente uma das disciplinas de Enfermagem conta com uma sala especiacutefica para esta aacuterea no entanto a disciplina eacute ministrada pela diretora do hospital membro da categoria Excetuando entatildeo alguns cursos da UFPI as demais profissotildees e IES natildeo contam com um espaccedilo especiacutefico para os docentes que tem uma relativa liberdade para escolher os serviccedilos onde os estaacutegios aconteceratildeo devendo no geral se apresentar agrave direccedilatildeo ou supervisatildeo do serviccedilo informar semestralmente os nomes dos estagiaacuterios e os locais de colocaccedilatildeo de cada um Sistematicamente os docentes sobretudo da UFPI satildeo instados a informar os projetos de pesquisa em andamento no HAA bem como sua produccedilatildeo cientiacutefica e participaccedilatildeo em eventos
Assim observa-se que a docecircncia eacute realizada natildeo como uma praacutetica que efetive um projeto institucional ou construiacutedo coletivamente mas como uma accedilatildeo pontual cujas praacuteticas parecem ter escasso impacto no cotidiano institucional
Todavia o desejo de mudanccedilas assistenciais e na condiccedilatildeo de hospital escola estaacute subjacente na fala de vaacuterios docentes e bem expliacutecito por alguns como na fala abaixo
Em sendo um hospital universitaacuterio o que eu gostaria que acontecesse eacute que realmente tivesse uma praacutetica assistencial ali dentro que fosse um espaccedilo de referecircncia de qualidade que eacute pra provar que eacute possiacutevel a humanizaccedilatildeo de um espaccedilo psiquiaacutetrico o que exatamente o espaccedilo do hospital universitaacuterio deveria ser Um laboratoacuterio de novas vivecircncias de novas experiecircncias (SAFIRA)
Sei que o hospital natildeo vai sumir e nem quero que suma pois ele deve eacute ser melhorado humanizado e racionalizado quanto a quem deve estar laacute pois muitos podem estar aqui fora Natildeo sou da linha que acha que o hospital deve ser derrubado mas defendo arduamente a sua humanizaccedilatildeo e os casos de internaccedilatildeo emergenciais e inevitaacuteveis no hospital apropriado Isso eacute possiacutevel no HAA mesmo temos visto boas iniciativas da direccedilatildeo que me parece por ser enfermeira e mulher eacute mais antenadalsquo com essas questotildees que os meacutedicos e homens natildeo que eu seja machista mas essa condiccedilatildeo parece (enfermeira e mulher) ter humanizado e melhorado o hospital Direccedilotildees anteriores viam muito a racionalizaccedilatildeo de recursos e esqueceram-se do principal - o paciente (AMETISTA)
A humanizaccedilatildeo emerge como um horizonte para todos os docentes mas no geral esta humanizaccedilatildeo eacute colocada como ―fora de si na instituiccedilatildeo mas pouco nas relaccedilotildees triviais do cotidiano como apontado no primeiro depoimento Parece que as novas vivecircncias ou as novas experiecircncias satildeo iniciativas apenas do outro Como em sauacutede mental a tecnologia leve eacute a que prepondera sendo o relacionamento humano a principal ferramenta de trabalho outras relaccedilotildees de trabalho podem fazer uma diferenccedila significativa
Como visto o grupo de docentes parece ainda natildeo se reconhecer enquanto tal Como informa Martins (2001) ―Pode-se dizer que quando os papeacuteis ficam cristalizados o grupo estaacute doente isto eacute natildeo estaacute criativo natildeo permite que a energia circule represando-a Os grupos tambeacutem natildeo estatildeo bem quando estatildeo fechados em si mesmos sem permeabilidade mantendo contato muito tecircnue com a realidade circundante (p94)
Na realidade observada do HAA o diaacutelogo ainda eacute escasso e parece pouco fomentado Cada qual faz o seu sem interlocuccedilotildees As poucas visualizaccedilotildees de mudanccedila satildeo colocadas em certos personagens como a direccedilatildeo do hospital por ser enfermeira e mulher ―ter humanizado e melhorado o hospital () Este fato pode ter contribuiacutedo para um novo olhar para a assistecircncia haja vista que o olhar masculino no geral tende a ser mais ―racionalizador ateacute porque o HAA ateacute 2002 passou por uma intensa crise financeira e precisou ser saneado A literatura de gecircnero tem mostrado que o olhar de cada gecircnero eacute conformado socialmente e mesmo dentro de um segmento haacute uma multiplicidade de olhares
No caso em apreccedilo o que eacute imprescindiacutevel eacute ter compaixatildeo pelo outro saber que a pessoa com transtorno mental faz parte da condiccedilatildeo humana enquanto sujeito de direitos e que estaacute numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade precisando da proteccedilatildeo dos ditos ―normais Neste sentido a questatildeo eacutetica sobrepotildee-se como uma exigecircncia assistencial como primeira instacircncia Tais dimensotildees natildeo satildeo atributos deste ou daquele sexo devem fazer parte da sensibilidade humana
Assim a humanizaccedilatildeo da assistecircncia tem que ser um projeto assumido por todos que fazem a instituiccedilatildeo e se enraizar na cultura organizacional Eacute um projeto que se constroacutei cotidianamente natildeo meramente pela existecircncia de apenas um personagem Evidentemente a direccedilatildeo poliacutetica do projeto eacute da Direccedilatildeo da instituiccedilatildeo mas todos tecircm que ser sujeitos na construccedilatildeo da perspectiva de humanizaccedilatildeo da direccedilatildeo ao zelador O HAA conta com uma comissatildeo de humanizaccedilatildeo mas ateacute o momento pouca informaccedilatildeo se tem de seu trabalho Em uma perspectiva integradora o conceito de humanizaccedilatildeo adquire um caraacuteter transversal e se vincula a um conjunto de condiccedilotildees e relaccedilotildees que se estabelecem no processo de trabalho e atendimento hospitalar O fato da humanizaccedilatildeo em sauacutede definir-se pelo valor atribuiacutedo ao esforccedilo dos sujeitos na produccedilatildeo da sauacutede quando se contemplam a autonomia o protagonismo a co-responsabilidade e a vinculaccedilatildeo das instacircncias potildee em evidecircncia (dada agrave noccedilatildeo de valor) a dimensatildeo da subjetividade e da singularidade
No plano de sua realizaccedilatildeo poliacutetico-institucional a humanizaccedilatildeo recebeu acolhimento na gestatildeo do presidente Fernando Henrique Cardoso com a implantaccedilatildeo do Programa Nacional de Humanizaccedilatildeo e continuidade e incremento no Governo do Presidente Lula quando o Programa foi alccedilado a uma dimensatildeo de Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Esse passo natildeo foi sem importacircncia como se refere explicitamente o Ministro Humberto Costa ―para isto estamos construindo uma poliacutetica que nomeamos Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede Humaniza ndash SUS (Brasil-MS 2004 p 09)
Contudo a despeito de sua maior visibilidade de esforccedilo voltado a sua implementaccedilatildeo bem como do grau de realidade envolvido em suas propostas e do compromisso oficial traduzido em empenho de organizaccedilatildeo e formalizaccedilatildeo a poliacutetica de humanizaccedilatildeo encontra-se longe de constituir-se em realidade Em seus esforccedilos de implementaccedilatildeo natildeo raro observam-se desequiliacutebrios que ocorrem ateacute como consequumlecircncia da falta de assistecircncia endecircmica instalada no setor Sauacutede O fato eacute que a ecircnfase dada ao empenho de humanizaccedilatildeo na sauacutede pende amiuacutede para o lado das necessidades imediatas do usuaacuterio ou cliente externo de acordo com uma loacutegica dicotocircmica de confrontaccedilatildeo alimentada por uma tradiccedilatildeo paternalista cujo efeito mais direto se traduz na opacidade dos serviccedilos
Corroborando tal informaccedilatildeo informa um entrevistado
Esses profissionais natildeo se reuacutenem para discutir sobre os pacientes para avaliaacute-los e traccedilar metas terapecircuticas conjuntamente Para que isso aconteccedila eacute preciso que haja decisatildeo poliacutetica da direccedilatildeo do HAA e dos seus profissionais Contudo na praacutetica ocorre uma alianccedila perversa entre a direccedilatildeo do HAA e seus terapeutas (psiquiatras psicoacutelogos assistentes sociais enfermeiros e os demais) - ―Eu natildeo incomodo vocecircs e vocecircs natildeo mexem comigo (QUARTZO)
Como visto a decisatildeo poliacutetica da Direccedilatildeo tem que se somar com a vontade de
seus profissionais cabe agrave Direccedilatildeo e seus profissionais fomentar processos de mudanccedila e
mobilizar as vontades sensibilizando e assegurando as condiccedilotildees para que as transformaccedilotildees
ocorram
Haacute que se compreender o processo ainda a partir do poder simboacutelico que na aacuterea
da sauacutede historicamente foi exercido pela categoria meacutedica ao longo dos anos e para
Bourdieu (1982 representa um tipo de poder que se faz reconhecer e obtecircm reconhecimento a
partir do saberdo conhecimento
No Piauiacute eacute novidade uma profissional natildeo-meacutedica ocupar postos historicamente
considerados como especiacuteficos desta categoria Isto natildeo se daacute sem resistecircncia afinal sempre
houve um consenso ateacute mesmo cultural de que a direccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede seria uma
atribuiccedilatildeo exclusiva de meacutedico Com o Governo Estadual de Wellington Dias do Partido dos
Trabalhadores a partir de 2003 a quebra deste exclusivismo passou a ser uma tocircnica no setor
que teve na Secretaria de Sauacutede o comando do meacutedico Nazareno Fonteles
No HAA no iniacutecio do mecircs de janeiro assume informalmente a sua direccedilatildeo a
enfermeira Ceacutelia Ferreira uma docente aposentada da UFPI que foi destituiacuteda do cargo em
funccedilatildeo de natildeo ser do quadro de docentes da ativa por reaccedilatildeo da Reitoria da instituiccedilatildeo
assumindo interinamente o psiquiatra Dr Carlos Alberto Soares A Enfermeira Maacutercia Astrecircs
Fernandes tomou posse no dia 12 de fevereiro de 2003 docente da UFPI com Mestrado em
Enfermagem pela Escola Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro e permanece
ateacute entatildeo no cargo que anteriormente a 2003 apenas profissionais meacutedicos e do sexo
masculino ocuparam no hospital Por sua vez a Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental tendo agrave frente
o psiquiatra Celso Roberto Nunes foi transformada em Gerecircncia de Sauacutede Mental Nova
mudanccedila ocorre em 2005 e a assistente social Edna de Melo Castelo Branco assume tal
funccedilatildeo
A nova direccedilatildeo do HAA vai deparar-se com o seguinte panorama poacutes PNASH ndash
versatildeo psiquiatria Em dezembro de 2002 apoacutes a realizaccedilatildeo de uma auditoria que teve iniacutecio
em julho de 2002 conforme previsatildeo do Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos
Hospitalares ndash Psiquiatria (PNASH) o Ministeacuterio da Sauacutede rebaixou o conceito do HAA e
desclassificou-o concedendo agrave nova gestatildeo receacutem-assumida um prazo de 90 dias para que o
hospital se readequasse O HAA obteve a pontuaccedilatildeo de 47 sendo que a pontuaccedilatildeo miacutenima
aceita pelo Ministeacuterio da Sauacutede eacute de 61 sendo considerada insatisfatoacuteria a qualidade da
assistecircncia prestada ausecircncia de um projeto terapecircutico e a intervenccedilatildeo da equipe
erroneamente centrada no meacutedico ao inveacutes da multidisciplinaridade Apoacutes nova auditoria o
Hospital Areolino de Abreu conseguiu a pontuaccedilatildeo de 7364 (Relatoacuterio da Comissatildeo
responsaacutevel pelo PNASH ndash versatildeo Psiquiatria do Ministeacuterio da Sauacutede 2002)
Caso natildeo acontecessem as transformaccedilotildees desejadas o HAA seria fechado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede A atual administraccedilatildeo conseguiu nova pontuaccedilatildeo junto ao Ministeacuterio da
Sauacutede ao passar por nova auditoria do PNASH versatildeo psiquiatria que reclassificou o hospital
Durante a gestatildeo de Maacutercia Astrecircs Fernandes muitos passos tecircm sido dados no caminho preconizado pelo novo modelo de sauacutede mental embora muito ainda haja por se fazer Na atual gestatildeo foi inaugurado o espaccedilo da ouvidoria um espaccedilo para o paciente externar suas duacutevidas solicitar informaccedilotildees e esclarecimentos dar sua opiniatildeo sobre a assistecircncia prestada e fazer reclamaccedilotildees quando natildeo se sentir bem atendido um serviccedilo importante no processo de humanizaccedilatildeo
Entre os objetivos preconizados pela atual gestatildeo e explicitados em Relatoacuterio de Accedilotildees Desenvolvidas no HAA (2003-2006) disponiacutevel na Secretaria de Sauacutede do Piauiacute constam a qualidade da assistecircncia prestada como uma das maiores preocupaccedilotildees requerendo empenho de todos para a humanizaccedilatildeo da mesma procurando fortalecer os laccedilos familiares e comunitaacuterios dos pacientes em prol da reinserccedilatildeo social dos pacientes Ao assumir a direccedilatildeo a enfermeira Maacutercia Astrecircs Fernandes mandou serrar e desprezar as grades que limitavam o acesso dos pacientes ao proacuteprio paacutetio interno do pavilhatildeo pois tais grades cerceavam a liberdade do interno em circular dentro das proacuteprias dependecircncias da Unidade de Internaccedilatildeo Tais grades ainda permaneciam sob a alegaccedilatildeo de que os pacientes natildeo poderiam ter acesso ao paacutetio para natildeo evadirem-se atraveacutes da transposiccedilatildeo do muro Houve tambeacutem a criaccedilatildeo de repousos para os funcionaacuterios de niacutevel elementar
e meacutedio (masculino e feminino) valorizando-os e melhorando a sauacutede do trabalhador pois servidores ateacute esta gestatildeo dormiam em colchonetes espalhados pelo chatildeo do proacuteprio posto de enfermagem ou pelos corredores do hospital (SESAPI 2006)
Ainda no ano de 2003 foi criado um salatildeo de beleza para pacientes de ambos os sexos ativaccedilatildeo de vaacuterias oficinas de arte grupo de teatro grupo de danccedila e coral em marccedilo de 2003 foi criada a enfermaria cliacutenica e no mecircs de junho a sala de urgecircncia e emergecircncia ateacute entatildeo inexistentes Em outubro de 2003 foi criada a unidade geriaacutetrica para um acompanhamento diferenciado agravequeles pacientes com mais de 60 anos
Em 2004 foi cumprida a primeira etapa do Programa de Reestruturaccedilatildeo da Assistecircncia Psiquiaacutetrica Hospitalar no SUS (PRH) como parte das obrigaccedilotildees preconizadas na Legislaccedilatildeo em Sauacutede Mental onde foram fechados 33 leitos de internaccedilatildeo integral Em 2005 foi cumprida a segunda etapa do PRH e mais 40 leitos de internaccedilatildeo integral foram desativados Atualmente o HAA conta com 160 leitos apoacutes as referidas reduccedilotildees do nuacutemero de leitos de internaccedilatildeo integral conforme Portaria no 52GM de 20 de janeiro de 2004 Tais accedilotildees fazem parte das adequaccedilotildees na assistecircncia hospitalar para atender aos princiacutepios da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira
A Poliacutetica Nacional de Sauacutede Mental atraveacutes da Lei Federal No 10216 de 06042001 entre outras determinaccedilotildees preconiza a desinstitucionalizaccedilatildeo atraveacutes da implementaccedilatildeo e implantaccedilatildeo dos Serviccedilos de Residecircncias Terapecircuticas (SRT) e outros A Gerecircncia de Sauacutede Mental em conjunto com a direccedilatildeo do Hospital Areolino de Abreu implantaram em marccedilo de 2006 trecircs SRT Cada residente recebe um incentivo financeiro para ressocializaccedilatildeo do ―Programa De Volta Para Casa do Ministeacuterio da Sauacutede O Serviccedilo Residencial Terapecircutico ndash SRT eacute um programa federal regulamentado pelas Portarias Ministeriais Nordm 10600 e Nordm 122000 sendo um serviccedilo de moradia assistida inserida na comunidade para egressos de internaccedilatildeo de longa permanecircncia em hospital psiquiaacutetrico com viacutenculos familiares precaacuterios ou inexistentes
As Residecircncias Terapecircuticas foram criadas com o objetivo de socializar os
pacientes considerados anteriormente ldquomoradoresrdquo do Hospital Areolino de Abreu (HAA) por
um longo tempo e que perderam seus viacutenculos sociais extra-hospitalares sua famiacutelia e que
natildeo possuem lar ou moradia apesar de aptos a conviver na sociedade Nas Residecircncias
Terapecircuticas satildeo oferecidas oportunidades para que a pessoa com transtorno mental possa
desenvolver atividades cotidianas da vida visando o aumento de sua autonomia a melhoria
nas competecircncias sociais e como garantia de seus direitos sociais sobretudo a circular e se
apropriar dos diferentes espaccedilos da cidade Tendo ainda como principais objetivos
Promover a reabilitaccedilatildeo psicossocial da clientela alvo visando o
resgate da cidadania o estiacutemulo agrave autonomia e a inserccedilatildeo social
Possibilitar o restabelecimento da relaccedilatildeo do indiviacuteduo com sua
subjetividade e com o campo social
Possibilitar o desenvolvimento de laccedilos sociais e afetivos
essenciais para o estabelecimento de novas possibilidades de vida na
perspectiva da emancipaccedilatildeo do sujeito
Desenvolver habilidades e potencialidades que favoreccedilam a
conquista da autonomia e a retomada da vida em comunidade
Desenvolver atividades terapecircuticas que favoreccedilam o
desenvolvimento da capacidade laborativa e de geraccedilatildeo de renda
Promover o conhecimento e a utilizaccedilatildeo dos recursos
comunitaacuterios para o atendimento agraves necessidades de cada indiviacuteduo
propiciando a ampliaccedilatildeo da rede social
Cada Residecircncia Terapecircutica (RT) abriga de 05 a 06 ex-moradores do hospital
sendo acompanhados diariamente por profissionais que exercem a funccedilatildeo de cuidadores
supervisionados por coordenadores que satildeo tambeacutem funcionaacuterios do HAA Os cuidadores
realizam trabalhos domeacutesticos orientam na medicaccedilatildeo nos cuidados baacutesicos de higiene
pessoal e ambiental acompanham os pacientes durante as consultas de rotina no HAA Os
residentes desfrutam de certa autonomia podendo sair sozinhos para salatildeo de beleza casas de
ginaacutestica mercadinhos igrejas dentre outras atividades O projeto beneficia inicialmente 17
pacientes ex-moradores do Hospital Areolino de Abreu distribuiacutedos nas 03 residecircncias
situadas nos bairros Memorare (zona norte) Porenquanto (zona norte) e Tabuleta (zona sul)
A escolha e distribuiccedilatildeo dos usuaacuterios se deram com base na avaliaccedilatildeo da equipe
multiprofissional formada por assistente social terapeuta ocupacional e psicoacuteloga levando
em consideraccedilatildeo o tempo de moradia no hospital grau de dependecircncia e afinidades afetivas
Outro aspecto relevante eacute o fato de que ao serem desinstitucionalizados estes ex-moradores
do hospital foram contemplados pelo Programa de Volta pra Casa do Governo Federal tendo
sido tambeacutem esta grande conquista pioneira em nosso Estado de forma que todos passaram a
receber mensalmente um benefiacutecio que possibilita o exerciacutecio da cidadania e amplia a
autonomia
O projeto das residecircncias parece ser bem exitoso visto que o processo de reabilitaccedilatildeo e reinserccedilatildeo social dos seus moradores pode ser mensurado atraveacutes das muitas conquistas alcanccediladas como ampliaccedilatildeo de competecircncias sociais a inserccedilatildeo no mercado de trabalho processo de alfabetizaccedilatildeo bom relacionamento com a vizinhanccedila melhoria da auto-estima e da estabilidade emocional de todos Enfim o novo espaccedilo de moradia estaacute sendo efetiva na reintegraccedilatildeo social e no usufruto da cidadania no estiacutemulo a autonomia e na reabilitaccedilatildeo psicossocial dos residentes
42 A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL COMO EGREacuteGORA SALUTAR
O termo egreacutegora proveacutem do grego ldquoegregoroirdquo e significa envolvimento clima envolvente estado de espiacuterito resultante de fatores externos e internos Egreacutegora eacute designada pela forccedila gerada no somatoacuterio de energias fiacutesicas emocionais e mentais de duas ou mais pessoas quando se reuacutenem com qualquer finalidade (HOUAISS 2001)
Uma egreacutegora eacute como um filho coletivo produzido pela interaccedilatildeo das diferentes pessoas envolvidas Se natildeo conhecermos o fenocircmeno as egreacutegoras vatildeo sendo criadas a esmo e os seus criadores tornam-se logo seus servos jaacute que satildeo induzidos a pensar e agir sempre na direccedilatildeo dos vetores que caracterizaram a criaccedilatildeo dessas entidades gregaacuterias Seratildeo tanto mais escravos quanto menos conscientes estiverem do processo Se conhecermos sua existecircncia e as leis naturais que as regem tornamo-nos senhores dessas forccedilas colossais
Ao perquirir os conteuacutedos das entrevistas observamos que algumas categorias que remetem ao terreno conceitual e assistencial ganharam destaques Entretanto no que se refere ao processo de trabalho as preocupaccedilotildees com o trabalho em equipe ganharam significativa importacircncia na fala de todos os docentes Os diagnoacutesticos dos problemas vividos no dia a dia com o trabalho em equipe se multiplicam em vaacuterias direccedilotildees conforme podemos abstrair dos relatos
Esse eacute o primeiro problema na assistecircncia psiquiaacutetrica no HAA natildeo existem equipes multidisciplinares os pacientes satildeo atendidos de forma esquizofrecircnica separadamente por cada profissional desarticulados uns dos outros cada qual com uma linguagem e conduta terapecircutica proacutepria Esses profissionais natildeo se reuacutenem para discutir sobre os pacientes para avaliaacute-los e traccedilar metas terapecircuticas conjuntamente Para que isso aconteccedila eacute preciso que haja decisatildeo poliacutetica da direccedilatildeo do HAA e dos seus profissionais () sem equipes profissionais funcionando efetivamente a assistecircncia cai de qualidade e os profissionais natildeo crescem como pessoas nem como terapeutas (QUARTZO)
Entatildeo outra questatildeo eacute se na formaccedilatildeo dentro da reforma psiquiaacutetrica que autoriza o trabalho em equipe noacutes ainda estamos trabalhando de maneira fragmentada e pouco integrada entre as vaacuterias categorias profissionais Na praacutetica essa cliacutenica do cotidiano mostra uma ruptura dessas categorias profissionais o que faz com que os profissionais desconstruam suas identidades profissionais e fiquem bastante embaraccedilados Uma crise entre as proacuteprias categorias profissionais porque afinal a finalidade natildeo eacute o que cada um o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio entatildeo pra isso precisaria realmente da gente acabar com essa defensividade dessas categorias profissionais guerras internas porque eu acho que quem perde com isso eacute o paciente Assim se eu natildeo tenho sauacutede mental no local em que eu trabalho como eacute que eu vou ser um produtor de sauacutede mental fazer a invenccedilatildeo da sauacutede a produccedilatildeo da sauacutede como apregoa a reforma A finalidade natildeo eacute o que cada um faz o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio Entatildeo pra isso precisaria realmente da gente acabar com essa defensividade dessas categorias profissionais Guerras internas porque eu avalio que quem perde com isso eacute o paciente Ningueacutem ganha com isso E fazer serviccedilos e praacuteticas que tambeacutem produzam sauacutede mental Se eu natildeo tenho sauacutede mental no local em que eu trabalho como eacute que eu vou ser um produtor de sauacutede mental fazer a invenccedilatildeo da sauacutede a produccedilatildeo da sauacutede como apregoa a reforma (SAFIRA)
Acredito que a proposta da reformulaccedilatildeo da assistecircncia ao doente mental somente
seraacute concretizada de fato quando houver pessoas comprometidas com a melhoria da
relaccedilatildeo interpessoal terapecircutica profissional-cliente e natildeo apenas com a mudanccedila do
espaccedilo fiacutesico que mesmo sendo novo poderaacute ser excludente e segregador se natildeo
tiverem pessoas com o perfil supracitado e comprometido com a filosofia proposta
pelo serviccedilo (OcircNIX)
A valorizaccedilatildeo da constituiccedilatildeo de equipes multiprofissionais em sauacutede mental surge por volta de 1975 e compreendia um quadro funcional com um psiquiatra um enfermeiro um assistente social e um psicoacutelogo e destinava-se ao atendimento de clientes acometidos por transtornos mentais Inicialmente tais profissionais tiveram os seus papeacuteis preacute- definidos Segundo Oliveira (2003) essa divisatildeo incluiacutea o psiquiatra responsaacutevel pela somatoterapia psicoterapia e socioterapia o enfermeiro como de fundamental importacircncia para a continuidade das accedilotildees meacutedicas na assistecircncia ao paciente o psicoacutelogo nas accedilotildees preventivas e de entrosamento na equipe multiprofissional e o assistente social como elo entre o paciente e sua famiacutelia e entre o hospital e a comunidade da qual fazia parte Entretanto permanecia a hegemonia do saber meacutedico sobre os demais saberes e a direccedilatildeo da equipe como um atributo exclusivo deste profissional ao qual todos os demais deveria se submeter sem contestaccedilatildeo (OLIVEIRA 200335)
No que tange a discussatildeo sobre equipe multiprofissional em sauacutede mental alguns autores se revezam nos discursos em prol da superaccedilatildeo problemaacutetica das constituiccedilotildees das equipes
Para tanto eacute necessaacuterio que haja uma problemaacutetica e uma plataforma de trabalho comum onde se colocam os princiacutepios e conceitos fundamentais de cada um buscando a superaccedilatildeo das divergecircncias gerando finalmente uma aprendizagem muacutetua de recombinaccedilatildeo dos elementos internos (VASCONCELOS 200047)
Para essa equipe se manter eacute necessaacuterio a integraccedilatildeo interna que assegura uma concepccedilatildeo comum sobre o objeto e a finalidade do trabalho compondo o projeto
terapecircutico uacutenico para o paciente como tambeacutem a integraccedilatildeo externa relacionando-
se com outros serviccedilos e garantindo os viacutenculos sociais da equipe da instituiccedilatildeo e do
usuaacuterio dentro de um processo participativo natildeo hieraacuterquico e natildeo autoritaacuterio
mantendo a especificidade do saber e praacutetica de cada profissatildeo (SARACENO
200196)
Espera-se que a equipe multiprofissional que trabalha em conformidade com os
pressupostos reformistas em muito possa contribuir com outro personagem nesta imbricada
luta cotidiana no cuidar do cliente com transtorno mental ndash a famiacutelia A famiacutelia necessita de
todas as informaccedilotildees possiacuteveis e de apoio para que estando fortalecida possa minimizar as
tensotildees internas desta trama que para Waidmann Elsen (2001) agravam-se com a presenccedila
de um familiar com transtorno mental e que se reduzidas podem contribuir para o aumento
do tempo entre as reinternaccedilotildees em ateacute trecircs vezes Afinal as diretrizes da reforma psiquiaacutetrica
apregoam o controle social a valorizaccedilatildeo da participaccedilatildeo dos usuaacuterios e de seus familiares
nas decisotildees atenccedilatildeo agrave sauacutede e informaccedilatildeo sobre o transtorno mental e o tratamento aos
familiares dos usuaacuterios com transtornos da sauacutede mental (BRASIL 2004)
Para aumentar a estabilidade do ambiente familiar e as capacidades de seus
membros de interagir com a pessoa acometida de transtorno mental eacute razoaacutevel fornecer uma
informaccedilatildeo clara sobre a natureza as possiacuteveis causas os sintomas e os sucessos terapecircuticos
em relaccedilatildeo ao transtorno mental (SARACENO 2001124) Segundo Rosa (2003 p 218) a
insocircnia agressividade e inquietaccedilatildeo aparecem como os principais sintomas que motivam a
internaccedilatildeo pelos familiares da pessoa acometida de transtorno mental Equipes
desestruturadas e fragmentadas desencontros de informaccedilotildees orientaccedilotildees muacuteltiplas e por
vezes divergentes como percebemos nos discursos desempenharatildeo papel inverso ao
proposto pela reforma psiquiaacutetrica se assim se constituiacuterem modelo que natildeo queremos ver se
repetir na formaccedilatildeo profissional dos discentes
De outro acircngulo de anaacutelise acerca da importacircncia da equipe multiprofissional de
sauacutede mental no Piauiacute Passamani (2005) faz algumas conclusotildees extraiacutedas de seu trabalho
sobre as representaccedilotildees sociais construiacutedas pelos gestores e trabalhadores de sauacutede mental a
respeito da reforma da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute
Os entrevistados ressaltaram a impossibilidade do trabalho interdisciplinar nas
instituiccedilotildees psiquiaacutetricas Dessa forma a praacutetica isolada dos profissionais interfere
no trabalho em equipe gerando conflitos e transformando a interdisciplinaridade
numa meta inatingiacutevel acumulando frustraccedilotildees pessoais e coletivas por vezes
intransponiacuteveis Como resultado das accedilotildees isoladas a terapecircutica da equipe pode
apresentar-se fragmentada ao usuaacuterio e muitas vezes contraditoacuteria Os entrevistados
referiram-se agrave baixa remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e agrave falta de
disponibilidade de tempo como um obstaacuteculo agrave praacutetica interdisciplinar na equipe
com o meacutedico apontado como mais resistente na participaccedilatildeo que os outros profissionais Aleacutem disso a atuaccedilatildeo isolada dos profissionais natildeo faculta a
integraccedilatildeo dessa equipe Assim no contexto do processo de trabalho os gestores e
trabalhadores de sauacutede mental representam a equipe multiprofissional como
fragmentada desarticulada e ausente de interdisciplinaridade Incluem a famiacutelia
como co-terapeuta representando-a fragilizada ancorada nos problemas sociais e a
responsabilidade de cuidados com o seu membro familiar acometido de transtorno
mental e desinformada do processo da reforma (PASSAMANI 200566)
O Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica tem como perspectiva a
desconstruccedilatildeo de antigas praacuteticas como as referidas acima de caraacuteter ―manicomiais que preservam a loacutegica segregadora e excludente buscando a construccedilatildeo de novas modalidades de cuidados Contudo as velhas e as novas praacuteticas as velhas e novas concepccedilotildees coexistem muitas vezes em um mesmo tempo e espaccedilo e tornam-se assim campo de disputa entre os diversos saberes e poderes em especial e majoritariamente pela prevalecircncia do modelo biomeacutedico hegemocircnico no hospital psiquiaacutetrico campo empiacuterico de nossa investigaccedilatildeo e que agrega a funccedilatildeo de hospital-escola loacutecus formador dos novos profissionais que atuam na aacuterea de sauacutede mental
Assim mesmo com um processo de formaccedilatildeo em curso e orientado por um projeto pedagoacutegico conduzido por um docente que tem uma qualificaccedilatildeo especiacutefica o ambiente e os recursos humanos do HAA sem uma capacitaccedilatildeo especiacutefica orientada para as mudanccedilas no modelo assistencial acabam por colocar em risco o processo de ensino-aprendizagem agrave medida que como adverte um entrevistado
() com o profissional institucionalizado que temos no HAA eacute mais difiacutecil () eacute lidar com recursos humanos falidos e desacreditados Esses ―saberes interferem diretamente na consecuccedilatildeo das praacuteticas do HAA e muitas vezes interferem negativamente com seus julgamentos juiacutezos de valor mecanismos proacuteprios de recompensa e puniccedilatildeo () satildeo recursos humanos exigindo do docente uma atenccedilatildeo especial () para que estes (os discentes) natildeo se deixem contaminar pelas opiniotildees particulares de defensores da instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica como uacutenica forma de tratamento (RUBI)
() alguns funcionaacuterios satildeo resistentes a reforma percebem-na como desemprego na nossa rotina docente jaacute presenciei defesas feitas com o fervor de quem reconhece o hospital psiquiaacutetrico como a uacutenica alternativa de tratamento e vida para os portadores de transtorno mental e desconhece os objetivos da reforma psiquiaacutetrica () que na maioria das vezes soa como desemprego (RUBI)
Como nos relatou informalmentelsquo um docente no HAA o empenho eacute para
que o aluno aprenda o que natildeo deve fazer em sauacutede mental Isto eacute os ―viacutecios e a ―cultura manicomial definidas pelo Movimento da Luta Antimanicomial tal como citado por Rosa (2003 p124) como ―relaccedilotildees que extrapolam as estruturas arquitetocircnicas e se instalam nas praacuteticas e nas accedilotildees cotidianas sendo assimiladas e incorporadas pelos indiviacuteduos nos seus desejos e singularidades reproduzindo a discriminaccedilatildeo e a marginalizaccedilatildeo eacute relida no cotidiano docente como fonte de aprendizagem sem maiores rebatimentos na assistecircncia Os corpo funcional do HAA sobretudo de niacutevel elementar e meacutedio que mais convivem no cotidiano assistencial com as pessoas com transtorno mental eacute bem antigo Muitos funcionaacuterios eram ex-pacientes da instituiccedilatildeo
De outra maneira muitos servidores considerados problemaslsquo em muitas secretarias foram historicamente deslocados para o HAA como uma ―puniccedilatildeo Todos foram aprendendo seu metier com base no treinamento em serviccedilo sem um preparo teacutecnico eou poliacutetico especiacutefico Este fato mostra como o cuidado com a pessoa com transtorno mental foi tratado pelos gestores ao longo dos anos como algo secundaacuterio Natildeo houve ateacute o momento um investimento intenso em requalificaccedilatildeo destes recursos humanos Aliaacutes o HAA eacute um dos poucos hospitais estaduais que natildeo possui um setor especiacutefico de recursos humanos E natildeo basta apenas qualificar os estudos mostram que eacute importante um serviccedilo de supervisatildeo e avaliaccedilatildeo permanente das praacuteticas sobretudo no curso de processos de mudanccedilas o que natildeo existe nas rotinas do HAA
Essa falta de capacitaccedilatildeo e requalificaccedilatildeo dos recursos humanos eacute produtor de resistecircncia aos processos mudancistas posto que os funcionaacuterios natildeo satildeo colocados como sujeitos deste processo Ao natildeo compreender o que estaacute em jogo acabam por se sentir inseguros algumas alas mais conservadoras difundem que a direccedilatildeo do processo aponta para a extinccedilatildeo dos hospitais psiquiaacutetricos o que eacute traduzido cotidianamente como desemprego Diante da falta de perspectiva ―optam pelo apego ao conhecido e natildeo em apostar no que eacute anunciado como potencialmente ameaccedilador inclusive ao status quo Todo processo de mudanccedila no geral implica uma certa resistecircncia pois todo novo eacute interpretado como ameaccedilador implica em mobilizar energias contraacuterias aos processos de acomodaccedilatildeo Sabe-se que a nova loacutegica inerente ao SUS eacute usuaacuterio-centrada bem diferente da loacutegica manicomial em que os interesses dos trabalhadores de sauacutede ganham projeccedilatildeo diante da rotina organizacional Tornar os trabalhadores de sauacutede mental natildeo soacute um aliado do processo mas tambeacutem um sujeito ativo eacute um dos principais desafios estando em pauta natildeo soacute a produccedilatildeo de sauacutede para os usuaacuterios dos serviccedilos mas dos proacuteprios cuidadores
A literatura mostra que os trabalhadores das aacutereas de educaccedilatildeo seguranccedila e sauacutede cujo objeto de trabalho implica intenso relacionamento com outro ser humano ficam expostos ao burnout denominada siacutendrome do esgotamento que implica em despersonalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e crescente descompromisso com o ambiente de trabalho As Conferecircncias Nacionais de Sauacutede tem constantemente incluiacutedo em suas discussotildees um item destinado aos recursos
humanos O relatoacuterio da 11ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (p43) registra que a ―poliacutetica de recursos humanos eacute hoje o maior problema para a gestatildeo do SUS Posteriormente reconhece que o ―trabalhador precisa de tranquilidade e hoje necessita de vaacuterios empregos para sobreviver Deve-se lembrar que o profissional de sauacutede tambeacutem eacute humano e profissional estressado natildeo faz atendimento humanizado () ―a relaccedilatildeo dos profisisonais com os serviccedilos eacute marcada pela falta de compromisso embora existam profissionais comprometidos
A NOBRH-SUS (2005) preconiza que a ―qualidade das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos aos usuaacuterios do sistema eacute mediada pelas condiccedilotildees de trabalho e pelo tratamento a que satildeo submetidos os trabalhadores que nele atuam (p35)
Em suma para produzir sauacutede mental para a pessoa com transtorno mental eacute fundamental paralelamente produzir sauacutede mental para os seus cuidadores Uma instituiccedilatildeo soacute pode produzir sauacutede mental se for capaz de reproduziacute-la em todo seu ambiente e nos relacionamentos que mediatiza
Desse modo o que estaacute em questatildeo eacute a cidadania dos trabalhadores em sauacutede mental e sobretudo a cidadania da pessoa com transtorno mental
A questatildeo central eacute a questatildeo da cidadania em que medida esse louco estaacute sendo atendido estaacute sendo assistido e estaacute sendo entendido como cidadatildeo de direito que mesmo delirando aquele deliacuterio tem que ser levado em conta aquilo faz parte da histoacuteria de vida dele natildeo faz parte soacute de uma doenccedila ele natildeo eacute soacute uma loucura ambulante aquele deliacuterio tambeacutem faz parte de um contexto de vida dele ele fala algo a respeito dele entatildeo a grande questatildeo eacute essa Satildeo as coisas miacutenimas o que a gente chama agraves vezes de a cliacutenica do detalhe entatildeo eacute esse detalhe que faz a diferenccedila entatildeo ver esse doente mental como aquele sujeito de direitos que ele tem direito a ter uma qualidade de vida desde a alimentaccedilatildeo a higiene entatildeo o hospital psiquiaacutetrico jaacute comeccedila violando a partir da questatildeo da higiene em termos de higiene fica muito a desejar (SAFIRA)
A preocupaccedilatildeo central eacute a de enfatizar para os discentes este termo ―atenccedilatildeo no seu sentido mais amplo Isto significa natildeo simplesmente propiciar o desenvolvimento das habilidades teacutecnicas e cientiacuteficas que favoreccedilam o atendimento das necessidades do cliente advindas do sofrimento psiacutequico Assistir o indiviacuteduo como ser humano como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes e que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade (OcircNIX)
Primeiro ver o paciente como um todo como uma pessoa que eacute envolvida por desejos atitudes atividades pessoais aleacutem disso um nuacutecleo familiar em seu torno que agraves vezes depende dessa pessoa ou agraves vezes eacute preciso prover de cuidados essa pessoa depois todo o ambiente social dele incluindo a comunidade o trabalho (DIAMANTE)
A anaacutelise da cidadania da pessoa com transtorno mental remete
exatamente agrave ausecircncia dela haja vista que todo seu comportamento eacute equiparado a seus sintomas sem que os mesmos sejam contextualizados em sua histoacuteria de vida Todos os depoimentos ao se reportarem agrave cidadania iniciam por problematizaacute-la tentando demarcaacute-la no contexto do transtorno mental Assim a cidadania vai sendo ressignificada e adquire densidade no cotidiano da luta por sua ampliaccedilatildeo e extensatildeo a novos segmentos Entra na dinacircmica histoacuterica como um processo um ―movimento que visa a incorporaccedilatildeo de novos gruposlsquo ou classes no gozo de direitos jaacute reconhecidos eou a incorporaccedilatildeo de novos direitos aos jaacute existentes (OLIVEIRA 198717) Dessa maneira no interior do movimento da reforma
psiquiaacutetrica brasileira a constataccedilatildeo da cidadania sofre uma inflexatildeo e complexificaccedilatildeo ao incorporar novos elementos que extrapolam o sujeito da razatildeo e os claacutessicos direitos civis poliacuteticos e sociais Postula-se ―uma cidadania especiallsquo a ser inventada marcada pela diferenccedila colocada pela experiecircncia da loucura e da desrazatildeo e que portanto natildeo pode ser identificada com a concepccedilatildeo convencional associada ao indiviacuteduo racional livre e autocircnomo (VASCONCELOS 1997137)
O conceito de cidadania deve ser demarcado aqui dentro de um novo campo e de uma nova perspectiva onde ambos ultrapassem o entendimento claacutessico de mera garantia de direitos civis poliacuteticos e sociais no acircmbito da sociedade e do Estado burguecircs
Marshall (1967) foi um dos pioneiros a tratar a temaacutetica da cidadania e para tanto
em sua anaacutelise sobre a sociedade inglesa leva em consideraccedilatildeo o desenvolvimento dos
cidadatildeos nela inseridos e discute os trecircs direitos principais o civil o poliacutetico e o social
Marshall (1967) trouxe assim contribuiccedilotildees importantes para o mundo ocidental apesar das
inuacutemeras criacuteticas que recebera sob o pretexto de que o mesmo teria feito uma anaacutelise linear
evolucionista progressiva e homogecircnea
Em defesa a criacutetica feita a Marshall Vasconcelos (1997) alega que Marshall
produziu um enfoque eminentemente cronoloacutegico o que natildeo se reproduziu em outras
sociedades do mundo moderno natildeo permitindo assim a compreensatildeo das contradiccedilotildees
estruturais entre os trecircs tipos de direitos Como eacute o caso do Brasil por exemplo onde aqui
por suas caracteriacutesticas estruturais de paiacutes em desenvolvimento a loacutegica produziu em
primeiro lugar os direitos sociais que foram mais enfatizados que os demais posto que emirja
em um contexto ditatorial nos anos 30 A cidadania se constitui de maneira restrita natildeo
universal como cidadania ocupacional para os trabalhadores urbanos com carteira
profissional assinada e com o operaacuterio sindicalizado conforme informa Wanderley Guilherme
dos Santos (1987)
O caminho percorrido pela construccedilatildeo da cidadania no Brasil foi longo e aacuterduo
influenciado por condicionantes crueacuteis geradores de exclusatildeo social e extrema pobreza de seu
povo Mas para compreender cidadania eacute preciso consideraacute-la para aleacutem da formalidade e
legalidade garantidas pela Constituiccedilatildeo A cidadania deve ser compreendida conforme
Dagnino (1994) como uma construccedilatildeo e reconstruccedilatildeo histoacuterica e permanente das conquistas
de direitos em que esses em uacuteltima instacircncia natildeo se vinculam a uma estrateacutegia das classes
dominantes e do Estado para incorporaccedilatildeo poliacutetica progressiva dos setores excluiacutedos com
vista a uma maior integraccedilatildeo social ou como uma condiccedilatildeo juriacutedica e poliacutetica indispensaacutevel agrave
instalaccedilatildeo do capitalismo
Essa nova cidadania requer sujeitos ativos que definam e entendam os seus
direitos e que lutem pelo seu reconhecimento como tal tendo por base de constituiccedilatildeo e
incorporaccedilatildeo tanto o direito agrave igualdade como tambeacutem agrave diferenccedila
Telles (1994) em anaacutelise ao tema discutiu a construccedilatildeo da cidadania na dinacircmica
da sociedade e enfatizaram as possibilidades dela se enraizar nas praacuteticas sociais em uma
perspectiva inserida dentro de um campo de ambivalecircncia em que natildeo se pode desconsiderar
sua historicidade cultura e poliacutetica no seio de suas complexidades e contraditoriedades Para
Telles (1994) os direitos satildeo praacuteticas valores e discursos que configuram a forma como as
desigualdades e as diferenccedilas satildeo vistas no contexto social puacuteblico assim como os conflitos
acontecem e como os interesses satildeo expressos na sociedade Considerando-se a dinacircmica
societaacuteria os direitos tecircm estreita afinidade com a estruturaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais
Assim tal busca pela defesa e compreensatildeo dos direitos constitui tambeacutem uma
verdadeira peregrinaccedilatildeo em prol dos instrumentos legais ainda natildeo plenamente assegurados
mas pretendidos pela sociedade Para Lima (2004) vaacuterios segmentos da sociedade tambeacutem se
mobilizam e lutam pela defesa dos direitos das pessoas com transtornos mentais reivindicando
a natildeo segregaccedilatildeo e a natildeo estigmatizaccedilatildeo da loucura bem como o restabelecimento da
capacidade de opinar sobre a proacutepria vida e o proacuteprio corpo o trabalho as relaccedilotildees sociais a
participaccedilatildeo na educaccedilatildeo cultura e no lazer
A cidadania das pessoas com transtornos mentais natildeo pode restringir-se aos
direitos civis poliacuteticos e sociais mas deve ser ampliada jaacute que se postula como afirma
Vasconcelos (1997) que ela se inscreva na esfera do direito das minorias sociais sendo
assim uma cidadania voltada para as singularidades e particularidades desse sujeito e de sua
famiacutelia Em uacuteltima instacircncia trata-se de uma cidadania bdquoespecial‟ a ser inventada marcada
pela diferenccedila colocada pela experiecircncia da loucura e da desrazatildeo e que portanto natildeo pode
ser identificada com a concepccedilatildeo convencional associada ao indiviacuteduo racional livre e
autocircnomo
Incluir a pessoa com transtorno mental como sujeito de direitos cidadatildeo implica
enfrentarcombater o estigma que esteve historicamente associado a sua imagem social O
estigma para Erving Goffman (1988) constitui-se como marca ou impressatildeo e desde os
gregos o termo era empregado como indicativo de uma degenerescecircncia os estigmas do mal
da loucura da doenccedila Com o desenvolvimento dos estudos de patologia social a palavra
voltou a ser conotada agrave degradaccedilatildeo e o sentido condenatoacuterio do termo se fez presente
tomando-se o estigmatizado como protoacutetipo do banido social imputado como uma culpa
exclusivamente de quem detinha o aspecto estigmatizado
A axiomaacutetica que nos conduz forccedila-nos ao confronto com o estigma em nossos
dias e as terriacuteveis consequumlecircncias produzidas por este no processo de reinserccedilatildeo social do
cliente com transtorno mental O estigma foi lembrado como fator que interfere sobremaneira
na construccedilatildeo de novas formas de cuidado social obstaculizando o enraizamento de novas
modalidades assistenciais numa sociedade estruturalmente desigual como a brasileira e em
particular a piauiense em que os serviccedilos psiquiaacutetricos satildeo utilizados predominantemente
pela populaccedilatildeo de baixa renda Dessa maneira haacute uma tendecircncia das pessoas com transtornos
mentais serem duplamente estigmatizadas por serem pobres e terem um transtorno mental
Assim para alguns docentes a direccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional deve orientar-se para o
combate ao estigma tendo o professor o papel de semeador como explicado a seguir
Semear boas sementes deve permear nossa praacutetica Trabalhar o corpo funcional desde os profissionais de niacutevel superior ateacute agravequeles de niacutevel fundamental e que convivem diretamente com os pacientes Eliminar resquiacutecios de estigmatizaccedilatildeo preconceito inatividade improdutividade e principalmente encarceramento e que natildeo contribuem e efetivamente alimentam a desvinculaccedilatildeo social e a consequumlente institucionalizaccedilatildeo dos portadores de transtorno mental Eacute preciso que o contato dos discentes com os pacientes seja cada vez maior eacute preciso aumentar esse tempo qualitativamente o que requer ir aleacutem do consultoacuterio dentro dos pavilhotildees (RUBI)
Como foi visto haacute o desejo de atraveacutes da praacutetica docente se alcanccedilar o corpo funcional do HAA visando eliminar o estigma Todavia natildeo fica evidenciado em termos operacionais como eacute viabilizada esta intenccedilatildeo A praacutetica docente tem como central a accedilatildeo do discente nesta sim o docente tem uma relativa autonomia e pode reorientar assim busca estimular o contato mais intenso dos discentes com as pessoas com transtornos mentais Procura ainda outros lugares dentro da proacutepria instituiccedilatildeo para conduzir suas praacuteticas fora dos pavilhotildees onde a pessoa com transtorno mental fica mais restrita em funccedilatildeo do proacuteprio ambiente e das grades
Outro docente esclarece que o eixo de seu trabalho estaacute no aprendizado praacutetico dos princiacutepios reformistas como eacute afirmado
Eacute sobre como fazer com que esse aluno aprenda operacionalmente os princiacutepios da reforma e comece a desmistificar quem eacute esse louco que ele eacute um ser humano como outra pessoa qualquer embora tenha uma dimensatildeo da sua vida comprometida mas nem por isso ele eacute um subumano ele eacute um animal (SAFIRA)
Assim a pessoa com transtorno mental seria um iguallsquo com quem interagir tendo que ser respeitada em sua diferenccedila particularidade E mesmo como diferente ser considerado um iguallsquo um ser humano detentor de todo patrimocircnio de ser humano uma pessoa
De forma diferente outro docente conduz a direccedilatildeo social da formaccedilatildeo profissional sobre a representaccedilatildeo da instituiccedilatildeo enquanto modelo assistencial O HAA dialeticamente eacute concebido como uma instituiccedilatildeo carregada de historicidade onde passado presente e futuro nela estariam retratado como relatado
Minha maior preocupaccedilatildeo eacute de que os alunos entendam o passado reflitam no presente e construam o futuro Eacute preciso pensar temporalmente cronologicamente sobre o hospital do passado que natildeo curou ningueacutem rever esse modelo no presente para a construccedilatildeo de uma rede mais humanizada e racional para o futuro e isso vai depender muito do modo como isso eacute passado a eles Pretendo natildeo defender uma ou outra linha pois sinto que ―nem tanto ao mar nem tanto a terra deixemos as paixotildees um pouco de lado e reflitamos sobre o melhor para o paciente os serviccedilos abertos satildeo essenciais mas o hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
Interessante as contradiccedilotildees inerentes a este depoimento Como um modelo do passado o hospital eacute negado porque ―natildeo curou ningueacutem No presente sua importacircncia se reflete como uma possibilidade de revisatildeo de modelo para construccedilatildeo de ―uma rede mais humanizada como eacute afirmado Ou seja que natildeo reproduza o que o hospital psiquiaacutetrico fez O futuro entatildeo seria o fruto dessa rede mais humanizada e racional ainda em perspectiva Ao final o docente entende que defender a extinccedilatildeo desta modalidade assistencial eacute se guiar pelas ―paixotildees e colocar ―aqueles que precisarem na desassistecircncia
No Piauiacute como informa um simpatizante do movimento da luta antimanicomial eacute impossiacutevel ser antimanicomiallsquo posto que o HAA seja central na assistecircncia Os centros de atenccedilatildeo psicossocial ndash CAPS - ainda natildeo se mostraram com a potecircncia necessaacuteria para se constituir em um serviccedilo efetivamente substitutivo O CAPS III uacutenica modalidade que pode ser colocada como substitutiva por funcionar os 07 dias na semana e 24 horas do dia e atender a crise psiquiaacutetrica inexiste no Estado Os profissionais da rede de CAPS natildeo se sentem preparados para cuidar de uma pessoa com transtorno mental em plena crise acionando prontamente o serviccedilo de emergecircncia do HAA assim que se depara com um PTM nesta condiccedilatildeo Ateacute mesmo os PTM em ―manutenccedilatildeo ―compensados ou seja fora da crise e atendidos pelos CAPS natildeo dispensam o HAA posto que a medicaccedilatildeo gratuita seja predominantemente acessada neste dispositivo Desse modo os CAPS ateacute o momento constituem-se como serviccedilos complementares ao HAA mantendo-se tal instituiccedilatildeo como epicentro da assistecircncia e formaccedilatildeo profissional
Aleacutem da baixa resolutividade dos CAPS sobretudo num contexto de crise psiquiaacutetrica um participante chamou a atenccedilatildeo para a perspectiva ainda focalista em
sauacutede mental que natildeo contempla o princiacutepio da abordagem integral em sauacutede mental
Outra coisa eacute a questatildeo tambeacutem do outro princiacutepio que natildeo eacute da reforma psiquiaacutetrica eacute do Sistema Uacutenico de Sauacutede que eacute o princiacutepio da integralidade como tratar o corpo mente a qualidade de vida a recepccedilatildeo social () a finalidade natildeo eacute o que cada um faz o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio (SAFIRA)
Este princiacutepio do SUS implica em atender todas as necessidades do
usuaacuterio natildeo apenas suas necessidades no momento de agudizaccedilatildeo dos sintomas Por integralidade assim como Reis Marazina e Gallo (2004) coadunamos que a mesma eacute a proacutepria essecircncia da poliacutetica de humanizaccedilatildeo que se vecirc comprometida nessa maacute ponderaccedilatildeo a integralidade numa acepccedilatildeo mais ampla e livre implica mais do que uma loacutegica definidora do objeto sauacutede entendido como entidade biopsicossocial mas uma compreensatildeo do proacuteprio processo de produccedilatildeo de sauacutede e de seus sujeitos
O proacuteprio Ministeacuterio da Sauacutede enfatiza essa concepccedilatildeo integral das instacircncias presentes na poliacutetica de humanizaccedilatildeo quando salienta que parte importante do encaminhamento do processo de humanizaccedilatildeo apoacuteia-se ―no estilo de gestatildeo e na estrutura de poder das instituiccedilotildees de sauacutede uma vez que estilo e estrutura ―determinam e condicionam posturas e comportamentos relativos aos viacutenculos profissionais de sauacutede e usuaacuterio bem como entre os profissionais de sauacutede entre si (PNH 2004)
As limitaccedilotildees que obstaculizam uma accedilatildeo integral em sauacutede mental satildeo retratadas na precariedade da rede de serviccedilos fora da sauacutede mental posto que na nova loacutegica assistencial estaacute evidenciado que a accedilatildeo tem que se dar de maneira conjunta articulando-se a sauacutede mental com as demais poliacuteticas sociais sobretudo a assistecircncia a educaccedilatildeo e a justiccedila A loucura eacute um fenocircmeno complexo abrangendo necessariamente vaacuterias dimensotildees que a sauacutede mental isoladamente natildeo daacute conta A loacutegica da atenccedilatildeo deve entatildeo ser intersetorial
Outra questatildeo eacute a questatildeo da intersetorialidade atraveacutes de poliacuteticas puacuteblicas entatildeo natildeo adianta se a gente quer um paciente cidadatildeo que realmente esteja podendo circular pela cidade que tenha direito agrave educaccedilatildeo agrave poliacutetica de geraccedilatildeo de renda agrave poliacutetica de reintegraccedilatildeo social esporte lazer e tudo isso a gente vecirc que natildeo tem (SAFIRA)
Para Amarante (1995) a reforma psiquiaacutetrica eacute um processo histoacuterico de
formulaccedilatildeo criacutetica e praacutetica que tem como objetivos e estrateacutegias o questionamento e a
elaboraccedilatildeo de propostas de transformaccedilatildeo do modelo claacutessico e do paradigma da psiquiatria
No Brasil ele eacute fundado tambeacutem na criacutetica estrutural ao saber e agraves instituiccedilotildees psiquiaacutetricas
claacutessicas no bojo de toda a movimentaccedilatildeo poliacutetico-social que caracteriza esta mesma
conjuntura de redemocratizaccedilatildeo
A qualidade da mudanccedila soacute pode ser garantida se os novos serviccedilos forem
acompanhados por uma transformaccedilatildeo radical que para Rosa (2006) deve representar uma
sociedade voltada para o cuidado responsaacutevel por aqueles em necessidade soacute entatildeo a
proteccedilatildeo agrave sauacutede se tornaraacute realmente um fato suplantando meramente as palavras
43 A CONSTRUCcedilAtildeO E CONDUCcedilAtildeO DA FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO
HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO
Os processos reformistas em sauacutede mental no Brasil como vistos tiveram iniacutecio no paiacutes como uma poliacutetica puacuteblica no iniacutecio da deacutecada de 90 portanto estatildeo em pleno processo de construccedilatildeo O ideaacuterio do processo difundiu-se desigualmente nos vaacuterios estados do paiacutes Como afirma Rosa (2006) no Nordeste alguns estados destacaram-se na vanguarda de citado processo Cearaacute Pernambuco e Rio Grande do Norte de maneira bastante singular O Piauiacute ateacute 2003 figurava como um dos uacuteltimos estados a encampar o ideaacuterio reformista junto com Alagoas constituindo um dos principais atores do processo no plano local o proacuteprio Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes de sua poliacutetica de reduccedilatildeo dos leitos em hospitais psiquiaacutetricos uma poliacutetica deliberada como estrateacutegia para pressionar o gestor local a construir novos dispositivos de cuidado
Com a crescente sobrecarga do HAA e as mudanccedilas na Gerecircncia de Sauacutede Mental da Secretaria Estadual de Sauacutede em 2005 eacute criado o Plano Estadual de Sauacutede Mental e a partir de entatildeo satildeo criados e multiplicados os CAPS no Estado Contudo pela proacutepria resistecircncia dos gestores locais sobretudo do governo estadual e da capital este uacuteltimo ateacute 2005 era o uacutenico municiacutepio em gestatildeo plena do SUS haja vista que desde abril de 1996 eacute responsaacutevel pela organizaccedilatildeo do SUS em Teresina e que natildeo tinha a sauacutede mental como prioridade Com estes comandos impasses e obstaacuteculos e ainda pela dificuldade de entendimento do processo de descentralizaccedilatildeo muitos atores do processo atribuem os processos mudancistas sobretudo ao governo federal como explicitado por um dos entrevistados
―Infelizmente temos uma assistecircncia psiquiaacutetrica puacuteblica em Teresina e no Piauiacute bastante precaacuteria Aliaacutes reproduzindo o descaso do Ministeacuterio da Sauacutede com a assistecircncia psiquiaacutetrica natildeo podemos copiar um modelo assistencial da pequena Nicaraacutegua e implantaacute-lo de forma acriacutetica no Brasil (QUARTZO)
O autor deste depoimento informa que o modelo brasileiro foi
transportado da Nicaraacutegua sem as devidas adequaccedilotildees socioloacutegicas para a realidade brasileiralsquo Apesar de o Caps poder ter sua origem no serviccedilo Nicaraguumlense como informou Sampaio em palestra no Piauiacute no mecircs de maio de 2006 os fundamentos conceituais e assistenciais que embasam o modelo satildeo assumidos como influecircncia italiana De qualquer maneira a maioria dos entrevistados admite que
() eacute preciso reconhecer as mudanccedilas ocorridas mas eacute inegaacutevel que estas ainda estatildeo aqueacutem da realidade pretendida eou esperada pela Reforma Psiquiaacutetrica () (RUBI)
Parece ter havido uma expectativa de uma mudanccedila sem precedentes mas as transformaccedilotildees tem se dado de maneira lenta contrariando o desejo de velocidade da maioria dos profissionais Apesar disso as mudanccedilas satildeo percebidas por alguns como irreversiacuteveis
A reforma da assistecircncia psiquiaacutetrica veio pra ficar O objeto de trabalho tem que mudar Natildeo eacute mais a doenccedila do paciente Mas o paciente em sua famiacutelia (DIAMANTE)
As alteraccedilotildees satildeo de fundamentos mesmo A loacutegica prevista natildeo eacute mais
focada na enfermidade mas no paciente e em seu entorno social ganhando relevacircncia a sua famiacutelia
Se na dimensatildeo assistencial a mudanccedila se daacute de maneira lenta e cheia de percalccedilos na esfera da formaccedilatildeo profissional o processo ainda eacute mais moroso Satildeo poucas as IES que incorporaram os princiacutepios do SUS e da reforma psiquiaacutetrica em seus Planos Institucionais e em seus Projetos Pedagoacutegicos Satildeo as diretrizes curriculares para a aacuterea da sauacutede que tecircm redirecionado e possibilitado a formaccedilatildeo profissional orientada para o SUS e para a cidadania
Para Dannemann (1967) a Formaccedilatildeo Profissional em sua conceituaccedilatildeo especiacutefica deve ser vista como um denominador comum de Educaccedilatildeo e Trabalho as duas principais aacutereas de cogitaccedilatildeo no campo dos Recursos Humanos Assim sendo a Recomendaccedilatildeo nordm 15075 aprovada na 60ordf Conferecircncia Geral da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho em Genebra ainda respalda muitas discussotildees visto ser consenso internacional Em seu texto sobre a Orientaccedilatildeo e Formaccedilatildeo Profissional no Desenvolvimento dos Recursos Humanos ela amplia e
generaliza o enfoque da Formaccedilatildeo Profissional ateacute entatildeo restrito a uma profissatildeo ou a um emprego
O texto aborda ―todas as esferas da vida econocircmica social e cultural e a todos os niacuteveis de qualificaccedilatildeo profissional e de responsabilidade Ateacute entatildeo entendia-se a Formaccedilatildeo como ldquoum meio de desenvolvimento das aptidotildees profissionais de uma pessoa considerando as possibilidades de emprego Hoje estabelece-se que conjuntamente a Orientaccedilatildeo e a Formaccedilatildeo Profissionais tecircm por objetivo ―descobrir e desenvolver as aptidotildees humanas para uma vida ativa produtiva e satisfatoacuteria assim como melhorar as aptidotildees individuais Essa objetivaccedilatildeo abrange as condiccedilotildees de trabalho e do meio social e a possibilidade de influir sobre as mesmas ldquoOs destinataacuterios da Orientaccedilatildeo e da Formaccedilatildeo Profissionais devem vir a ser capazes de compreender o meio em que atuam incluindo as condiccedilotildees de trabalho e de modificaacute-lo de ter um papel ativo natildeo se limitando a colocar suas aptidotildees a serviccedilo de interesses da coletividaderdquo Nesse entendimento ressalta mais nitidamente o sentido educacional da Formaccedilatildeo Profissional (grifo nosso) (OIT 1985)
A distinccedilatildeo entre os termos formaccedilatildeo profissional e educaccedilatildeo satildeo exiacuteguas nos dias de hoje e somente fora pertinente quando o trabalho organizava-se segundo modelos fordistas e tayloristas e a formaccedilatildeo profissional transmitiam competecircncias operatoacuterias tais como haacutebitos respostas e rotinas A formaccedilatildeo profissional requer o desenvolvimento de conhecimentos valores e de reflexatildeo criacutetica requisitos que sempre foram objeto da educaccedilatildeo convencional (DANNEMANN 1967) Desse modo dever-se-ia natildeo apenas eliminar as diferenccedilas entre educaccedilatildeo e formaccedilatildeo profissional como tambeacutem a separaccedilatildeo de campos de atuaccedilatildeo entre instituiccedilotildees educacionais e de formaccedilatildeo profissional
Eacute preciso contextualizar a formaccedilatildeo profissional dentro das mudanccedilas contemporacircneas no mundo do trabalho haja vista que entre outros fatores os trabalhadores transformam-se de indiviacuteduos executantes de tarefasoperaccedilotildees estanques em pessoas capazes de trabalhar em equipes cujos membros tenham ao menos uma familiaridade baacutesica com todas as etapas do processo de trabalho e capacitaccedilatildeo para atuar em vaacuterias delas uma polivalecircncia natildeo meramente operacional mas que supotildee uma visatildeo holiacutestica do processo
A assistecircncia psiquiaacutetrica destinada aos pacientes do Hospital Areolino de Abreu eacute lembrada nos discursos dos participantes como paracircmetro da qualidade assistencial e constantemente referenciada para a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da
formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico e apesar das criacuteticas feitas agrave instituiccedilatildeo a maioria dos participantes reconhecem as mudanccedilas positivas vividas pelo hospital ao longo de sua existecircncia embora em muitos momentos a qualidade assistencial ainda seja lembrada de forma negativa
Eacute claro que dessa forma sem equipes profissionais funcionando efetivamente a assistecircncia cai de qualidade e os profissionais natildeo crescem como pessoas nem como terapeutas Fica difiacutecil o HAA com seu modelo assistencial ultrapassado e asilar com rariacutessimos e infrequumlentes grupos terapecircuticos Com uma terapia ocupacional precaacuteria Com enfermarias sujas e pacientes descuidados Com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios etc ser um centro de formaccedilatildeo profissional para alunos de curso superior (QUARTZO)
Os docentes referiram ainda em suas falas algumas contribuiccedilotildees no
desenvolvimento da formaccedilatildeo profissional dos discentes Em meio a essas falas extraiacutemos algumas noccedilotildees peculiares que remetem-nos aos princiacutepios e objetivos baacutesicos da reforma psiquiaacutetrica
Contribuo para que esses novos profissionais tenham uma visatildeo mais humana e menos preconceituosa do portador de transtorno mental e que assimilem agrave inserccedilatildeo social a ressocializaccedilatildeo a desinstitucionalizaccedilatildeo como praacutetica de seu dia-a-dia em uma equipe multiprofissional que atuaria conjuntamente em benefiacutecio destes pacientes oferecendo programas alternativos de recuperaccedilatildeo e ocupaccedilatildeo () A proposta da reinserccedilatildeo social tem sido praticada no dia-a-dia no HAA procurando eliminar os resquiacutecios do estigma e preconceito atraveacutes de conversas e praacuteticas salutares que evidenciam o paciente com uma auto-estima que necessita de valorizaccedilatildeo que precisa e deve ser ouvido em seus desejos e preocupaccedilotildees Promoccedilatildeo de festas e atividades que desenvolvam a participaccedilatildeo social destes pacientes nas principais datas comemorativas do ano (RUBI)
Colaborando com a formaccedilatildeo de novos profissionais melhores cientes dos seus deveres comprometidos com a proposta de ressocializaccedilatildeo e reintegraccedilatildeo do PTM na comunidade e sobretudo contribuindo para a formaccedilatildeo de profissionais mais eacuteticos mais sensiacuteveis e mais humanos (OcircNIX)
Poderaacute contribuir significativamente para inclusatildeo social do PTM para o resgate de sua cidadania e autonomia ajudando-o a lidar com seus problemas baacutesicos e psiacutequicos e ajudando-os a fazerem a transiccedilatildeo do papel de doente para o de membro ativo da sociedade Esta responsabilidade o profissional deve ter independente do serviccedilo onde possa atuar se no tradicional ou no alternativo O certo eacute que sem o estabelecimento de relaccedilotildees interpessoais terapecircuticas produtivas positivas por melhores que sejam as ideologias filosofias das novas modalidades de serviccedilos as metas e objetivos natildeo seratildeo alcanccedilados e ao longo dos anos estes serviccedilos se tornaram ineficazes e natildeo cumpriratildeo com o seu papel de produzir um efeito terapecircutico ressocializador do PTM (OcircNIX)
Discutindo e apontando outros caminhos para uma praacutetica assistencial mais efetiva e global aos portadores de transtornos mentais vendo-o como um ser biopsicossocial e espiritual (no sentido amplo da palavra sem se resumir agrave religiatildeo) inclusive englobando sua famiacutelia nesse acompanhamento (QUARTZO)
() a proposta da reforma psiquiaacutetrica eacute principalmente a reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede mental A minha preocupaccedilatildeo central eacute a de enfatizar para os discentes este termo ―atenccedilatildeo no seu sentido mais amplo Isto significa natildeo simplesmente propiciar o desenvolvimento das habilidades teacutecnicas e cientiacuteficas () mas sobretudo uma ―atenccedilatildeo no sentido de focar um novo tipo de olhar e de cuidar do PTM cuidar com compromisso () A pessoa precisa ser tratada e natildeo simplesmente os sintomas do seu transtorno Assistir o indiviacuteduo como ser humano como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade (DIAMANTE)
Como visto a maioria das atuaccedilotildees dos docentes ainda se centram na
proacutepria pessoa enferma A reabilitaccedilatildeo psicossocial parece partir da pessoa enferma para ela mesma natildeo para o extra-cliacutenico Apenas um dos depoimentos acima cita a palavra autonomia mas mesmo esta acaba se voltando para a proacutepria pessoa no sentido de que como admite o autor ―ajudando-o a lidar com seus problemas baacutesicos e psiacutequicos e ajudando-os a fazerem a transiccedilatildeo do papel de doente para o de membro ativo da sociedade Os determinantes do processo sauacutededoenccedila satildeo pouco explicitados Os impactos do transtorno mental nas condiccedilotildees de vida do enfermo quando ganham realce eacute de uma maneira geneacuterica pouco operativa tal como na frase ―como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma ―multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade
Na praacutetica docente parece que a pessoa assistida eacute segmentada ainda em suas dimensotildees biopsicossociais ndash embora tal fusatildeo se coloque em meio a uma frase que remete para uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade
De nenhum modo ficou evidenciado como isto se explicita na praacutetica pedagoacutegica Figuram mais como princiacutepios gerais da accedilatildeo do que consumaccedilatildeo de novas praacuteticas De um desejo ainda inviaacutevel
A lei 1021601 tem como objetivos gerais a humanizaccedilatildeo do trabalho associada a
uma requalificaccedilatildeo profissional avaliaccedilatildeo orientaccedilatildeo e tratamento da pessoa com transtorno
mental preservaccedilatildeo do direito agrave cidadania afastamento do modelo hospitalocecircntrico acesso
ao tratamento digno e reabilitaccedilatildeo no sentido da reinserccedilatildeo social Algumas metas foram
traccediladas para facilitar a obtenccedilatildeo dos objetivos e requerem a humanizaccedilatildeo dos profissionais e
desinstitucionalizaccedilatildeo do enfermo a utilizaccedilatildeo de leitos psiquiaacutetricos em hospital geral e a
promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo primaacuteria
Para a efetiva desinstitucionalizaccedilatildeo algumas consideraccedilotildees satildeo necessaacuterias no
que diz respeito agrave concretude das mesmas a organizaccedilatildeo e produccedilatildeo da atuaccedilatildeo em rede e a
diversificaccedilatildeo de serviccedilos a garantia de mecanismos de trabalho protegido e accedilotildees que
envolvam a geraccedilatildeo de renda efetivo controle da internaccedilatildeo psiquiaacutetrica o acesso agrave rede de
atenccedilatildeo baacutesica a definiccedilatildeo do lugar do hospital geral na rede de atenccedilatildeo assistecircncia
farmacecircutica e exames complementares intersetorialidade e interdisciplinaridade atenccedilatildeo agrave
crianccedila e ao adolescente atenccedilatildeo aos usuaacuterios de aacutelcool e outras drogas
Segundo Asioli Saraceno Tognoni (1994 p 13) ldquoO diagnoacutestico psiquiaacutetrico eacute
uma agregaccedilatildeo de sintomas e sua funccedilatildeo deveria ser a de dar informaccedilotildees uacuteteis para a
estrateacutegia de intervenccedilatildeo e para prever o desenvolvimento da enfermidaderdquo
Asioli Saraceno e Tognoni apontam que ldquo() o diagnoacutestico por si soacute NAtildeO eacute um
instrumento de grande utilidade para estabelecer a estrateacutegia de intervenccedilatildeo e para prever o desenvolvimento da enfermidaderdquo Argumentam ainda que o principal para
a estrateacutegia de intervenccedilatildeo satildeo outras variaacuteveis ldquoextra-cliacutenicasrdquo em que o meio
familiar aparece como elemento fundamental nestas estrateacutegias principalmente na
utilizaccedilatildeo de medicamentos (1994 p 14)
Para tanto eacute preciso ir aleacutem da convicccedilatildeo de que sauacutede natildeo eacute apenas ausecircncia de doenccedilas Muitos profissionais estatildeo envolvidos quando falamos de sauacutede mental quer os das ciecircncias da sauacutede quer os das ciecircncias humanas Eacute preciso reconhecer o trabalho e a dedicaccedilatildeo de todos aqueles envolvidos no dia-a-dia em busca de uma sauacutede mental digna e de qualidade
Ao se referirem agraves contribuiccedilotildees da praacutetica docente na formaccedilatildeo profissional dos alunos dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e Psicologia um dos docentes novamente citou a constituiccedilatildeo da equipe multiprofissional como preciacutepua na concretude desta formaccedilatildeo Nos trechos destacados podemos perceber a referecircncia com o termo ansiedade na descoberta desse novo labor diaacuterio em equipe exigido no processo de transformaccedilatildeo do modelo assistencial
Trabalhando primeiro a minha proacutepria ansiedade em estar descobrindo uma forma nova de estar sempre construindo uma nova forma de atuar dentro da praacutetica no meu caso () E esse exerciacutecio da praacutetica em equipe eacute um exerciacutecio diaacuterio eacute um exerciacutecio que se tem que fazer diariamente eacute um aprendizado diaacuterio eacute uma construccedilatildeo () Traz ansiedade traz anguacutestia isso eacute assim tem que ter essa consciecircncia pra que vocecirc possa trabalhar em equipe e perceber que os outros tambeacutem passam pelas mesmas sensaccedilotildees pelas mesmas emoccedilotildees E na docecircncia eu busco transmitir isso para os alunos para que eles jaacute vatildeo jaacute venham se formando com essa ideacuteia mais ampla natildeo da individualidade natildeo da accedilatildeo profissional dele voltada para um determinado objeto no caso da medicina a doenccedila que taacute acometendo aquele paciente e sim o paciente como um todo e em volta dele toda uma equipe que vai ajudaacute-lo que ele natildeo vai conseguir sozinho principalmente quando se trata de transtorno mental () Natildeo haacute profissional sozinho que consiga tem que ser toda uma equipe e ele jaacute ir entatildeo voltando agrave formaccedilatildeo dele para essa possibilidade essa disponibilidade de trabalhar em equipe (DIAMANTE)
A mudanccedila de modelo demanda assim uma transformaccedilatildeo no proacuteprio
docente que passa a ter que lidar com a incerteza com algo que natildeo lhe eacute familiar e com um processo que se encontra em plena construccedilatildeo Como reconhece Pimenta Anastasion (200214) ―Ser professor requer saberes e conhecimentos cientiacuteficos pedagoacutegicos educacionais sensibilidade indagaccedilatildeo teoacuterica e criatividade para encarar as situaccedilotildees ambiacuteguas incertas conflituosas e por vezes violentas Exige ainda uma abertura para o novo no caso a reforma psiquiaacutetrica processo que vai se formando e formando as pessoas que nele estatildeo imersas O depoente informa assim como diria Paulo Freire que o educador tambeacutem precisa ser educado formado permanentemente Quem forma precisa ser uma pessoa interessada em aprender continuamente e sempre
No decorrer dos discursos ao citarem as contribuiccedilotildees da praacutetica docente na formaccedilatildeo profissional dos alunos que utilizam o Hospital Areolino de Abreu como campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino alguns docentes mencionaram o termo opiniatildeo e estabeleceram com esta uma ligaccedilatildeo que conduziu as vantagens e desvantagens do referido hospital percebe-se tambeacutem aqui o papel do professor enquanto formador de opiniatildeo o que reflete positivamente na conduccedilatildeo presente e futura dos caminhos da reforma psiquiaacutetrica no Brasil
Os alunos questionam sobre as vantagens e desvantagens do hospital psiquiaacutetrico e concebem que a uacutenica vantagem eacute simplesmente conhecer essa dura realidade do HAA o que fornece subsiacutedios para a indignaccedilatildeo e para a procura de soluccedilotildees alternativas a esse modelo nosocomial que natildeo trata acredito e minha opiniatildeo quanto agrave praacutetica docente eacute que tenho conseguido plantar algumas sementes (RUBI)
O mais importante da praacutetica docente eacute a opiniatildeo puacuteblica que a gente acaba formando junto dos nossos alunos se a gente consegue se encantar pelos princiacutepios da reforma tentar fazer com que o nosso aluno compreenda bem o que eacute a reforma e estimulaacute-lo a ter essas novas praacuteticas e natildeo se deixar contaminar pela cultura manicomial (SAFIRA)
Os docentes convivem com a contradiccedilatildeo de vivenciar atraveacutes da praacutetica docente a ―dura realidade do HAA e ao mesmo tempo ―ter que formar outra opiniatildeo puacuteblica estimulando novos olhares novas praacuteticas e a proacutepria sensibilidade e olhares dos alunos para que natildeo naturalizem o que observam nas praacuteticas de ensino e estaacutegio A temaacutetica da formaccedilatildeo profissional complexa de per si possui alguns fatores determinantes desta complexidade a coexistecircncia no mesmo espaccedilo fiacutesico social e econocircmico de relaccedilotildees de trabalho muito diversas e ateacute diacutespares a diversidade e especificidades na formaccedilatildeo daquele que forma ndash o docente os padrotildees soacutecio-culturais proacuteprios e pertinentes a cada um e que muitas vezes interferem em seus juiacutezos de valor
A formaccedilatildeo profissional enquanto processo educativo visa o desenvolvimento do indiviacuteduo enquanto ser humano e a sua capacitaccedilatildeo para o desempenho de uma atividade profissional Na obtenccedilatildeo desta formaccedilatildeo existe todo um processo contiacutenuo tanto na perspectiva das pessoas como das instituiccedilotildees e que estaacute vinculado agrave aquisiccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de conhecimentos habilidades e atitudes devendo preparar o homem para saber fazer saber agir e saber ser outrora discutido nas Diretrizes Curriculares dos cursos envolvidos
Para Noacutevoa (2002 p 23) ―o aprender contiacutenuo eacute essencial e se concentra em dois pilares a proacutepria pessoa como agente e a escola como lugar de crescimento profissional permanente Para esse estudioso portuguecircs a formaccedilatildeo continuada se daacute de maneira coletiva e depende da experiecircncia e da reflexatildeo como instrumentos contiacutenuos de anaacutelise Em outro momento Noacutevoa (1997 p26) reflete sobre ―a troca de experiecircncias e partilha de saberes como consolidaccedilatildeo dos espaccedilos de formaccedilatildeo muacutetua nos quais cada professor eacute chamado a desempenhar simultaneamente o papel de formador e de formando Estudos apontam que existe a necessidade de que o professor seja capaz de refletir sobre sua praacutetica e direcionaacute-la segundo a realidade em que atua voltando aos interesses e agraves necessidades dos alunos
Nesse sentido Freire (1996 p43) afirma que ―eacute pensando criticamente na praacutetica de hoje ou de ontem que se pode melhorar a proacutexima praacutetica Para entendermos melhor esse aspecto recorremos a Donald Schoumln (1997) o idealizador do conceito de Professor Praacutetico-Reflexivo que percebeu em vaacuterias profissotildees e natildeo apenas na praacutetica docente situaccedilotildees conflitantes desafiantes que a aplicaccedilatildeo de teacutecnicas convencionais simplesmente natildeo resolve Afinal haveraacute momentos em que o professor estaraacute em situaccedilotildees conflitantes e ele natildeo teraacute como guiar-se somente por criteacuterios teacutecnicos preacute-estabelecidos
Alguns entrevistados descreveram suas tentativas de praacutexis atual em consonacircncia com os objetivos da reforma psiquiaacutetrica no contexto do hospital
percebe-se um processo de constante devir de construccedilatildeo dentro deste novo modelo de atuaccedilatildeo em sauacutede mental e sobre o qual estamos em constante aprendizado O novo no plano da teoria e o velho no plano da praacutetica assistencial impotildeem a vivecircncia na contradiccedilatildeo baacutesica de ensinar o novo na coexistecircncia do que estaacute sendo negado Enfrentando as contradiccedilotildees do processo os docentes buscam dentro das possibilidades do cotidiano do HAA inovar lanccedilando matildeo de sua relativa autonomia posto que no geral natildeo satildeo eles que definem as instituiccedilotildees que seratildeo campos de estaacutegio
A anamnese dos pacientes e a avaliaccedilatildeo do seu estado mental tecircm sido padronizadas para uma realizaccedilatildeo fora do consultoacuterio dos pavilhotildees cerceados por grades e portas trancadas para conversas em ambientes menos inoacutespitos e mais propiacutecios a uma anaacutelise mais profunda da vida e transtorno vivido por este paciente como a pracinha ou o hospital dia Este eacute um fator que contribui qualitativamente para uma maior interaccedilatildeo social entre o paciente e o discente que o evolui o que inspira o discente a ir aleacutem dos questionamentos essenciais para o estabelecimento de uma relaccedilatildeo mais humana e compreensiva dos fatores que determinam aquela patologia O interesse e as preocupaccedilotildees dos discentes retornam agrave sala de aula onde haacute uma busca maior pelo entendimento da patologia associada a uma compreensatildeo holiacutestica deste paciente no meio em que vive o que leva este discente a ser um profissional mais criacutetico e preocupado com a praacutexis vivenciada no cotidiano de uma instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica (RUBI)
Outra questatildeo eacute a gente estar oxigenando () atraveacutes da capacitaccedilatildeo trazendo tambeacutem outras informaccedilotildees acho que agrave medida que a gente participa de congressos por exemplo que a gente tem uma leitura uma literatura muito especializada acho tambeacutem que a gente estaacute contribuindo pra isso pra reforma pra trazer novas experiecircncias se bem que no PI noacutes estamos engatinhando na reforma psiquiaacutetrica entatildeo eu coloco o ano de 2005 como o ano em que a reforma realmente ganhou impulso foi o marco da reforma psiquiaacutetrica aqui no PI Eu penso que o que a gente pode fazer eacute isso () eu natildeo tenho como assistencialmente ter um hospital modelo porque aquele hospital pra noacutes natildeo eacute modelo mas na medida do possiacutevel eu tenho contribuiacutedo () A contribuiccedilatildeo maior eacute realmente que essas novas praacuteticas se concretizem e se afirmem atraveacutes da pesquisa da capacitaccedilatildeo e do apoio agraves equipes que estatildeo operacionalizando isto diretamente no cotidiano do serviccedilo (SAFIRA)
Embora o conhecimento da patologia ganhe um destaque na fala do primeiro
entrevistado ele busca tambeacutem levar os alunos a ter uma visatildeo holiacutestica do enfermo no meio
em que vive Ainda tem a perspectiva de consolidar uma leitura criacutetica acerca da instituiccedilatildeo
psiquiaacutetrica De outra maneira alguns docentes buscam priorizar os estaacutegios de seus alunos
nos serviccedilos mais comunitaacuterios mais abertos vinculados ao HAA tais como o ambulatoacuterio o
Hospital Dia e o Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial Infanto Juvenil Martinelli Cavalca Nestes
dispositivos haacute a preservaccedilatildeo do cotidiano do PTM na comunidade e a relaccedilatildeo com a famiacutelia
flui de uma maneira mais cotidiana Alguns levam seus alunos a conhecer os novos
dispositivos reformistas como os CAPS e as residecircncias terapecircuticas O discente eacute levado a conhecer todas as modalidades de serviccedilos que assistem ao PTM () entatildeo eu dou prioridade e eles tambeacutem no geral a gente observa isso que eles escolhem e datildeo prioridade para os serviccedilos abertos e comunitaacuterios Entatildeo eles procuram se inserir logo nos hospitais dia e ambulatoacuterio () mas falta condiccedilotildees de trabalho eles se inserem nos serviccedilos abertos e comunitaacuterios e entram em contato com a famiacutelia Por que ali ateacute pra fazer uma visita domiciliar Pra conseguir um carro ali eacute difiacutecil Entatildeo natildeo haacute nem condiccedilatildeo de trabalho para serviccedilo comunitaacuterio (SAFIRA)
Tenho feito algumas modificaccedilotildees nos conteuacutedos atendendo essa nova perspectiva
do profissional dentro das novas diretrizes curriculares pois eacute tudo novo ainda pra
noacutes imagine para os alunos entenderem o que eacute um caps uma residecircncia se ele
cresceu ouvindo que lugar de doido eacute no hospiacutecio Nas praacuteticas tenho dividido mais
antes era soacute hospital agora as praacuteticas conhecem os caps as residecircncias e tudo mais
eacute isso estamos reformulando (AMETISTA)
Vale lembrar que pela proacutepria natureza e princiacutepios dos novos dispositivos
natildeo haacute como oferecer uma assistecircncia massificada como ocorre nos hospitais psiquiaacutetricos Dessa maneira o ensino tambeacutem natildeo pode ser massificado abrangendo vaacuterios alunos ao mesmo tempo Eacute da natureza destes dispositivos natildeo admitir que seus usuaacuterios sejam objeto do ensino ou mesmo da pesquisa Satildeo integralmente considerados sujeitos de direitos tendo sua privacidade e dignidade aparentemente minimamente preservadas
Os bons profissionais lanccedilam matildeo de uma seacuterie de estrateacutegias natildeo planejadas cheias de criatividade para resolver problemas no dia-a-dia Schoumln (1997) identifica nos bons profissionais uma combinaccedilatildeo de ciecircncia teacutecnica e arte O processo eacute essencialmente metacognitivo onde o professor dialoga com a realidade que lhe fala em reflexatildeo permanente
As situaccedilotildees conflitantes em que os professores satildeo obrigadas a enfrentar (e resolver) apresentam caracteriacutesticas uacutenicas exigindo portanto caracteriacutesticas uacutenicas o profissional competente possui capacidades de autodesenvolvimento reflexivo () A loacutegica da racionalidade teacutecnica opotildee-se sempre ao desenvolvimento de uma praacutexis reflexiva (NOacuteVOA 199727)
Ora para maior mobilizaccedilatildeo do conceito de reflexatildeo na formaccedilatildeo eacute
necessaacuterio criar condiccedilotildees de trabalho em equipe entre os professores Sendo assim isso sugere que as IES a instituiccedilatildeo em nosso caso o hospital de ensino deve criar espaccedilo para esse crescimento Nesse sentido Schoumln (1997 p 87) nos diz que () Nessa perspectiva o desenvolvimento de uma praacutetica reflexiva eficaz tem que integrar o contexto institucional A proposta praacutetico-reflexiva propotildee levar em conta esta seacuterie de variaacuteveis do processo didaacutetico seja aproveitando seja buscando um processo de metacogniccedilatildeo onde o professor perceba os efeitos de sua atuaccedilatildeo na aprendizagem de seus alunos
Formaccedilatildeo profissional significa investir natildeo somente em informaccedilatildeo mas principalmente no conhecimento que torna o homem capaz de criar aperfeiccediloar e transformar a realidade Hoje se privilegia muito mais o desenvolvimento da capacidade de raciociacutenio e aprendizagem polivalente do aluno O centro da questatildeo natildeo eacute mais ―saber fazer mas ―saber pensar e ―saber aprender
No cerne do processo reformista a formaccedilatildeo profissional eacute vista numa perspectiva futurista em que os serviccedilos substitutivos satildeo percebidos como centrais contudo contraditoriamente o lugar dos hospitais psiquiaacutetricos eacute preservado mostrando os temores de desconstruccedilatildeo dos antigos lugares historicamente definidos para a loucura
A formaccedilatildeo profissional assim deve ser voltada para o estudo do passado com o foco no futuro que eacute o dos serviccedilos substitutivos como os CAPS e residecircncias terapecircuticas pois eacute sem duacutevida nenhuma o futuro da sauacutede mental Mas sei que o hospital natildeo vai sumir E nem quero que suma pois ele deve ser melhorado humanizado e racionalizado quanto a quem deve estar laacute pois muitos podem estar aqui fora (RUBI)
A questatildeo da luta antimanicomial foi referida de acordo com o que se
depreende dos discursos de forma equilibrada e imparcial
() nenhum discente eacute persuadido a internalizar os valores os conceitos e as ideacuteias de autores que discorrem sobre o tema seja defendendo ou condenando radicalmente o tipo de serviccedilo novo ou antigo Atraveacutes da vivecircncia no cotidiano eacute que o aluno formula suas proacuteprias convicccedilotildees acerca da temaacutetica em questatildeo do papel e das responsabilidades dos serviccedilos disponibilizados (SAFIRA)
Minha maior preocupaccedilatildeo eacute a de que os alunos entendam o passado reflitam no presente e construam o futuro Eacute preciso pensar temporalmente cronologicamente sobre o hospital do passado que natildeo curou ningueacutem Rever esse modelo no presente para a construccedilatildeo de uma rede mais humanizada e racional para o futuro E isso vai depender muito do modo como isso eacute passado a eles (alunos) Pretendo natildeo defender uma ou outra linha pois sinto que nem tanto ao mar nem tanto a terra Deixemos as paixotildees um pouco de lado e reflitamos sobre o melhor para o paciente Os serviccedilos abertos satildeo essenciais mas o hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
Parafraseando o poeta Antonio Machado quando este diz que ―ao caminhante eacute que natildeo haacute caminho pois este se faz ao caminhar percebemos bem o que nos ensina o processo de reforma da psiquiaacutetrica no Brasil sobretudo em nosso Estado Tal processo natildeo nos foi dado construiacutedo e sobre o qual apenas fariacuteamos conjeturas Podemos observar nos relatos que o novo modelo estaacute em construccedilatildeo em nosso Estado O modelo assistencial que coexiste com o novo eacute tambeacutem exigido a se adequar aos novos tempos O saber historicamente construiacutedo de hegemonia meacutedica de assistecircncia estritamente centrada no biologicismo na internaccedilatildeosegregaccedilatildeo e medicaccedilatildeo eacute chamado a se reformarlsquo e a mudar os profissionais nele inseridos
Eis o principal desafio dos docentes contribuir no processo de mudanccedila constituindo-se como sujeitos neste processo formando e se informando para os novos tempos de incerteza A formaccedilatildeo profissional precisa estar em sintonia com os tempos da assistecircncia A direccedilatildeo do processo de formaccedilatildeo profissional estaacute exigindo que ao ensino seja agregado o trabalho de pesquisa para a produccedilatildeo de novos saberes e a consolidaccedilatildeo dos processos em curso Os docentes no HAA podem se constituir em novos atores contribuindo com mudanccedilas na assistecircncia prestada ao constituir um coletivo interprofissional e interinstitucional lanccedilando matildeo do desafio de criar algo novo que faccedila com que o HAA possa se constituir em um lugar de excelecircncia em um laboratoacuterio onde os proacuteprios docentes se constituiratildeo em sujeitos e objetos de ensino e aprendizagem
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
ldquoSoacute se pode viver perto do outro e conhecer outra pessoa
sem perigo de oacutedio se a gente tem amor
Qualquer amor jaacute eacute um pouquinho de sauacutede um descanso na
loucurardquo (JOAtildeO GUIMARAtildeES ROSA)
O que se pode depreender apoacutes uma longa empreitada eacute que apesar do
momento histoacuterico brasileiro de transiccedilatildeo de modelos como vistos no 1ordm capiacutetulo do
hospitalocecircntrico - segregador para o comunitaacuterio ndash considerado cidadatildeo ou
centrado nos Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial pudemos identificar a persistecircncia
das contradiccedilotildees pela coexistecircncia do velho e do novolsquo na formaccedilatildeo profissional O
hospital psiquiaacutetrico permanece como central na formaccedilatildeo profissional dos discentes
como prioriza as Portarias Ministeriais e a direccedilatildeo das IES nas seleccedilotildees dos campos
de estaacutegio
Neste sentido a conduccedilatildeo da formaccedilatildeo por seu proacuteprio loacutecus prioritaacuterio
tem por eixo a patologia o momento de agudizaccedilatildeo dos sintomas da enfermidade
haja vista que as accedilotildees dos hospitais em termos de reabilitaccedilatildeo psicossocial satildeo
secundarizada e em certas circunstacircncias inexistente Ainda a observaccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos sintomas satildeo centrais a leitura da cliacutenica tradicional
predomina Poucos docentes trouxeram agrave cena no momento de seu depoimento a
discussatildeo da cliacutenica ampliada ou cliacutenica da reforma mais enfatizada nas discussotildees
do trabalho em equipe nas exigecircncias que faz o novo paradigma acerca das
alteraccedilotildees no processo de trabalho do trabalho em conjunto entre as diferentes
categorias profissionais orientadas para um mesmo objetivo e para as necessidades
integrais da pessoa com transtorno mental
Todos os docentes tecircm uma leitura criacutetica do cotidiano do HAA em termos
ambientais culturais e assistenciais indicando inclusive as limitaccedilotildees que coloca
como espaccedilo de formaccedilatildeo de um profissional em sauacutede mental que eacute exigido a se
apresentar com um novo perfil A contradiccedilatildeo baacutesica se apresenta se apresenta na
observaccedilatildeo de um docente quando identificando as vantagens e desvantagens
desta instituiccedilatildeo como um espaccedilo de formaccedilatildeo explicita nela se vecirc tudo o que o
futuro profissional natildeo deve fazerlsquo Ou seja eacute uma formaccedilatildeo profissional natildeo
afirmativa Inicia-se pela negaccedilatildeo do existente todavia o que fica evidenciado eacute um
distanciamento entre a docecircnciao ensino e a assistecircncia Pareceu-nos haver certo
conformismo com a instituiccedilatildeo tal como se apresenta A mensagem subliminar que
ficou foi que haacute criacuteticas a serem feitas mas o que acontece com a assistecircncia natildeo eacute
da alccedilada do docente nem do ensino Neste sentido pouca problematizaccedilatildeo
emergiu por exemplo a partir da funccedilatildeo do HAA como hospital escola Apenas um
docente falou desta funccedilatildeo colocando que sua expectativa era que esse espaccedilo
fosse o espaccedilo da ―excelecircncia um laboratoacuterio de vivecircncias
O novo predomina na retoacuterica Na praacutetica docente figura como algo da
teoria ou da histoacuteria das poliacuteticas de sauacutede mental no Brasil mas de uma histoacuteria
alheia ao que acontece no Piauiacute de modo geral por exemplo os princiacutepios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que ainda figuraram como algo secundaacuterio e agrave parte das
mudanccedilas em curso
Ilustrativo deste fato foi narrado em um evento de comemoraccedilatildeo dos 20
anos da luta antimanicomial promovido pelo Conselho Regional de Psicologia no dia
31 de maio de 2007 realizado no Auditoacuterio da FACIME quando uma psicoacuteloga que
era coordenadora de um Caps do interior do Piauiacute disse que tudo que sabia sobre
CAPS aprendeu na praacutetica natildeo na sua faculdade concluiacuteda em 2003 ou seja bem
recentemente Informava que nada sabia sobre o SUS sobre o que seria um
municiacutepio com gestatildeo plena sobre consoacutercios entre municiacutepios
Um supervisor de CAPS de Fortaleza no mesmo evento informava que
as praacuteticas nos CAPS encontram-se ―despolitizadas e desideologizadas isto eacute os
profissionais natildeo conseguem entender a dimensatildeo do novo modelo Exemplificava
dizendo que muitos entendiam trabalho de grupo como aplicaccedilatildeo de dinacircmica de
grupo ou seja como uma accedilatildeo teacutecnica Vale lembrar que muitos dos profissionais
dos CAPS tem nesta modalidade assistencial seu primeiro emprego sendo receacutem
formados
Entatildeo a formaccedilatildeo profissional estaacute sendo efetivada apesar de mais de
15 anos de dinamizaccedilatildeo do processo de reformulaccedilatildeo do modelo assistencial
brasileiro de maneira dissociada daquilo que seria o novo
Por sua vez os CAPS natildeo comportariam pela proacutepria filosofia deste
serviccedilo um ensino que natildeo fosse singularizado
A direccedilatildeo do HAA tem permitido o ingresso do docente com no maacuteximo
oito discentes mas a forma como vai se dar este ensino acaba ficando a cargo de
cada docente que natildeo tem supervisatildeo nem monitoramento de nenhuma instacircncia
Observou-se a ausecircncia de um sistema de garantias institucionais de certas
diretrizes para que sobretudo os estaacutegios e o contato direto com as pessoas com
transtorno mental em tratamento na instituiccedilatildeo tivessem seus direitos preservados
Como forma de colocar o aluno em sintonia com os novos processos
alguns docentes timidamente ainda tentam apresentar os novos serviccedilos da
reforma muito mais para conhecimento dos alunos do que como campo efetivo de
praacuteticas
A maioria dos docentes reconhece que haacute uma distacircncia entre a teoria o
que ensinam como trajetoacuteria de exclusatildeo de cidadania rumo ao reconhecimento dos
direitos das pessoas com transtornos mentais e a praacutetica efetivada em um modelo
institucional que historicamente eacute identificado com a segregaccedilatildeo e com a suspensatildeo
da cidadania
Se formamos para o futuro se haacute de fato nossa contribuiccedilatildeo educacional nesse
sentido esta jaacute deveria incorporar em seus alicerces os novos modelos assistenciais
Pressupotildee-se que o bdquonovo‟ modelo assistencial reformista eacute o futuro campo empiacuterico destes
novos profissionais porque apresentaacute-los e mantecirc-los no bdquovelho‟ modelo
A formaccedilatildeo criacutetica-reflexiva deve motivar toda a formaccedilatildeo profissional em um
hospital escola o local de saber que tenha como principal objetivo formar um profissional
orientado para o questionamento para a reflexatildeo na accedilatildeo capaz de problematizar e evitar o
conformismo e agrave adaptaccedilatildeo agraves estruturas agrave compartimentalizaccedilatildeo do saber e que somente
contribui para a ineacutercia de nosso modelo assistencial que se quer humanista O compromisso
de uma instituiccedilatildeo de ensino e de todos que nela atuam como formadores independentemente
de sua graduaccedilatildeo ou titulaccedilatildeo deve ter como eixo integrador a pessoa com transtorno mental e
todo seu contexto biopsicossocial contemplando suas necessidades e seus direitos na
perspectiva de consolidaccedilatildeo de uma nova cidadania para este segmento
Entendemos que a transformaccedilatildeo das accedilotildees somente se consolidaraacute se forem
prementes e constantes as dinacircmicas de modificaccedilotildees nas concepccedilotildees de mundo sociedade e
homem de todos os sujeitos envolvidos no processo Tais transformaccedilotildees exigem do docente
uma tomada de posiccedilatildeo clara sobre a conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no espaccedilo do
hospital escola psiquiaacutetrico pois esta natildeo pode prescindir da necessidade de se fazer escolhas
e assumir o ocircnus desta opccedilatildeo natildeo transgredindo valores e princiacutepios teoacutericos norteadores de
um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que para ser viaacutevel requer a accedilatildeo de profissionais concretos
dispostos a intervir na realidade social por desfrutarem de instrumentos teoacuterico-poliacutetico-
epistemoloacutegicos que os coloquem em condiccedilatildeo privilegiada para enfrentar os desafios que satildeo
propostos extraindo dela as vantagens e usando-a em favor do homem e da humanidade
num plano eacutetico-pedagoacutegico inequiacutevoco
O processo educacional concebe o modo de entender e fazer a educaccedilatildeo de como
ele eacute trabalhado em sala de aula e nos espaccedilos fora dela afinal todos estes constituem espaccedilos
de interaccedilatildeo entre professores e alunos Eacute inevitaacutevel saber o ldquopara que e para quemrdquo estamos
construindo formaccedilatildeo fato que natildeo nos pareceu central nos depoimentos dos docentes
entrevistados
Toda relaccedilatildeo pedagoacutegica pressupotildee uma relaccedilatildeo de poder o que nem sempre eacute
explicitado neste processo
A accedilatildeo educativa pode ser usada como meio de dominaccedilatildeo ou libertaccedilatildeo dos
indiviacuteduos Os discentes em formaccedilatildeo se apropriam do saber produzido sistematizado seja
este positivo ou natildeo cabe-nos entatildeo transformar este saber de forma significativa em um
instrumento de cidadania instruindo-os para a compreensatildeo da permanente interdependecircncia
existente entre as dimensotildees bioloacutegicas psicoloacutegicas e soacutecio-ambientais do processo sauacutede-
doenccedila a fim de trabalhar melhor a prevenccedilatildeo e a promoccedilatildeo da sauacutede bem como de
desenvolver praacuteticas mais humanizadas nas formas de lidar com o paciente Como promover
estas dimensotildees no acircmbito do hospital psiquiaacutetrico da intervenccedilatildeo da crise
No atual processo de formaccedilatildeo profissional desenvolvido pelos docentes
dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina pesquisados no
Hospital Areolino de Abreu observamos duas questotildees curriculares nas accedilotildees
docentes desempenhadas a primeira eacute que a sauacutede mental eacute sobrepujada pela
psiquiatria e nesse liame a concepccedilatildeo de sauacutede como eixo integrador das accedilotildees
permanece apenas na retoacuterica Ou seja o docente dirige a formaccedilatildeo sobre
enfermidade sobre o momento criacutetico da crise e natildeo com a pessoa com transtorno
mental na comunidade fora desta condiccedilatildeo A segunda observaccedilatildeo adveacutem dos
modos de inserccedilatildeo das categorias profissionais neste processo e de sua atuaccedilatildeo em
descompasso muitas vezes em sentido hirto aqueacutem de qualquer processo de inter
ou transdisciplinaridade se configurando assim apenas como multiprofissionais
A maioria dos docentes que atuam no hospital escola psiquiaacutetrico e nele formam
seus alunos parece natildeo investir numa leitura complexa do processo sauacutede-doenccedila e da
consequumlente incorporaccedilatildeo de profissionais de outras aacutereas na preocupaccedilatildeo por esse processo
dado o caraacuteter multifacetado e processual da temaacutetica Sabemos que esse eacute um processo que
envolve bem mais que o campo cientiacutefico de relaccedilotildees o campo poliacutetico e as discutidas
relaccedilotildees de poder conflitos e disputas associados aos acontecimentos histoacutericos cultural e ao
poder simboacutelico acumulados entre os seus distintos atores conferindo-lhes graus distintos de
legitimidade
Uma concreta accedilatildeo docente implicaria o desenvolvimento de uma maior
sensibilizaccedilatildeo entre os estudantes sobre os aspectos psicossociais filosoacuteficos e
eacuteticos aleacutem dos puramente teacutecnicos relacionados com as praacuteticas de sauacutede nas
quais estatildeo envolvidos Eacute necessaacuterio um equiliacutebrio entre a capacitaccedilatildeo cientiacutefica e
uma formaccedilatildeo humaniacutestica que privilegie uma visatildeo abrangente e multifacetada de
sauacutede bem como a sensibilidade no processo de lidar com a realidade psicossocial
das pessoas que precisaratildeo dos serviccedilos profissionais inclusive quando retornarem
a seus territoacuterios de gestatildeo da vida cotidiana
O desenvolvimento do processo de formaccedilatildeo profissional necessita de um espaccedilo
para o desenvolvimento de ideacuteias valores e concepccedilotildees desenvolvidas em funccedilatildeo de
condicionantes natildeo apenas acadecircmicos mas econocircmicos poliacuteticos sociais e culturais E
dentro desta axiomaacutetica considera-se que concepccedilotildees e praacuteticas de sauacutede humanizadas e
comprometidas socialmente satildeo mais provaacuteveis de surgirem em espaccedilos humanizados
ademais o hospital psiquiaacutetrico da forma como foi criticado e diagnosticado pelos docentes
natildeo deveria exercer essa hegemonia no campo de formaccedilatildeo Eacute necessaacuterio portanto natildeo
apenas uma reformulaccedilatildeo estrutural mas tambeacutem conceitual e ideoloacutegica desse processo ir
aleacutem de impressotildees gerais ou apreensotildees fragmentadas do que fazer afinal adotar um bom
conceito eacute apenas o princiacutepio da jornada Isto eacute o HAA precisa ser repensado como um
espaccedilo de formaccedilatildeo profissional pelos diferentes atores que conduzem este processo e fazem
uso desta sua funccedilatildeo
Longe de qualquer niilismo entretanto nos permitimos evidenciar que natildeo
existem comportamentos ou accedilotildees separadas dos processos de significaccedilatildeo e do sentido que
os agentes sociais fazem de suas experiecircncias e condiccedilotildees de vida Assim chegamos ao outro
ponto evidenciado no nosso trabalho e que se constitui como um dos mais fortes obstaacuteculos agrave
implementaccedilatildeo das Diretrizes Curriculares na forma almejada pela lei a dicotomia entre
teoria e praacutetica ou entre ensino e serviccedilo assim como a dificuldade de avaliaccedilatildeo de
competecircncias profissionais para efeito de certificaccedilatildeo educacional
A efetiva integraccedilatildeo entre os processos de ensino-aprendizagem e de produccedilatildeo de
serviccedilos eacute ademais um requisito indispensaacutevel para o desenvolvimento de competecircncias
profissionais meio de cultura insubstituiacutevel para germinaccedilatildeo de praacuteticas adequadas de
avaliaccedilatildeo dessas mesmas competecircncias O anuacutencio de mudanccedilas pairou no ar em cada
entrevista e qualquer mudanccedila vai depender sobremaneira do engajamento e criatividade dos
atores envolvidos nos processos educacionais e de produccedilatildeo de serviccedilos bem como do
intercacircmbio e da interaccedilatildeo entre todos eles
Premissas do tipo ― mas na praacutetica o que figura como uma
constataccedilatildeo pouco produtiva ou ainda ―faccedila como eu digo mas natildeo faccedila como eu
faccedilo contradiz o que se postula na atualidade onde cada pessoa envolvida em
determinado processo social tem que se constituir em sujeito transformador de suas
realidades Urge uma formaccedilatildeo profissional criacutetica natildeo apenas no discurso mas com
um consequumlente compromisso com o usuaacuterio da assistecircncia e com os princiacutepios
defendidos em sala de aula Um aluno criacutetico e reflexivo natildeo ousaria acreditar nos
efeitos de uma formaccedilatildeo sustentada apenas em retoacuterica conceitual Natildeo lhe
escaparia a contradiccedilatildeo entre as praacuteticas efetivadas e discursos proferidos
Afinal haacute que se superar a distinccedilatildeo entre teoria e praacutetica rumo agrave
construccedilatildeo de uma praacutexis um repensar e enlace permanente entre teoria e praacutetica
de determinados contextos histoacutericos e conjunturais que envolvam a todos como
sujeitos dos processos de construccedilatildeo de algo novo Muitas vezes o que
vivenciamos satildeo inuacutemeras contradiccedilotildees envoltas muitas vezes em um amontoado
de boas intenccedilotildees no miacutenimo inoacutecuas do ponto de vista de uma real transformaccedilatildeo
Um dos equiacutevocos mais frequumlentes eacute a proposiccedilatildeo de inovaccedilotildees nas praacuteticas de
ensino concebidas como tentativas de evidenciar avanccedilos O que elas escondem
entretanto eacute a manutenccedilatildeo das concepccedilotildees anteriores que permanecem vivas e
determinando a loacutegica da formaccedilatildeo Timidamente haacute sinais de luta tentando romper
tal loacutegica poreacutem o ensino e uma praacutetica criacuteticos vatildeo precisar percorrer ainda um
longo caminho repleto de atalhos e armadilhas ateacute lograr algum impacto na
formaccedilatildeo profissional
Para produzir o novo eacute indispensaacutevel que a docecircncia natildeo se limite ao
ensino e agraves suas dimensotildees tecnicistas Uma accedilatildeo poliacutetica e conjunta entre os
docentes e a direccedilatildeo do HAA seria produtiva para a assistecircncia e para a formaccedilatildeo
profissional O incremento da pesquisa e da extensatildeo poderia produzir algo
diferente O fato de alguns docentes serem tambeacutem profissionais do HAA pode
facilitar a construccedilatildeo de novos processos sociais
A interlocuccedilatildeo entre os docentes e os profissionais do HAA poderia ser
uma fonte de construccedilatildeo de novas praacuteticas
Lamentavelmente concluiacutemos nossa anaacutelise identificando que a nosso ver
ainda natildeo houve uma ressignificaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no acircmbito do Hospital
Psiquiaacutetrico Embora hegemonicamente a formaccedilatildeo ainda se centre em tal
instituiccedilatildeo ela ainda tem que ser repensada no contexto da reforma psiquiaacutetrica
tendo em vista que as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede apontam para a diminuiccedilatildeo
de sua importacircncia
Os depoimentos dos docentes indicaram a necessidade de um repensar
da funccedilatildeo do HAA como espaccedilo de formaccedilatildeo profissional o que ainda estaacute por ser
feito Acreditamos que para tal haacute que haver empenho de cada docente em
particular da direccedilatildeo do HAA e dos gestores dos curriacuteculos das IES Esperamos que
este trabalho fornecesse subsiacutedios para tanto
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Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemaacuteticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterinaacuteriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MuacutesicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuiacutemicaBaixar livros de Sauacutede ColetivaBaixar livros de Serviccedilo SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
LUCIacuteOLA GALVAtildeO GONDIM CORREcircA FEITOSA
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO DO SIGNO
ALIENISTA A UMA POSSIacuteVEL (RE) SIGNIFICACcedilAtildeO NO CONTEXTO DA
REFORMA PSIQUIAacuteTRICA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Curso de Mestrado em
Poliacuteticas Puacuteblicas da Universidade Federal do Piauiacute
como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Poliacuteticas Puacuteblicas sob a orientaccedilatildeo da
Profa Dr
a Luacutecia Cristina dos Santos Rosa
UFPI
TERESINA 2007
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO DO SIGNO
ALIENISTA A UMA POSSIacuteVEL (RE) SIGNIFICACcedilAtildeO NO CONTEXTO DA
REFORMA PSIQUIAacuteTRICA
LUCIacuteOLA GALVAtildeO GONDIM CORREcircA FEITOSA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado submetida ao Curso de Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas do Centro de
Ciecircncias Humanas e Letras da Universidade Federal do Piauiacute na aacuterea de Concentraccedilatildeo
Estado e Poliacuteticas Puacuteblicas
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Profa Dr
a Luacutecia Cristina dos Santos Rosa ndash UFPI
Orientadora e Presidente
___________________________________________________
Examinador
___________________________________________________
Examinador
TERESINA 2007
Reuacutene as energias beneacuteficas que se encontram disponiacuteveis e com elas
impregna o teu ser e a tua accedilatildeo
Dessa maneira equilibraraacutes um pouco da desarmonia que se avoluma
no mundo
Lembra-te de que maior alcance do que o falar tem o viver mais
liacutempida do que as palavras claras eacute a accedilatildeo correta
Tua vida deve ser tua mensagem
Teu trabalho eacute servir em silecircncio
Teu instrumento a entrega
Teu campo de labor a vida interna
Tuas sementes as chispas da luz latente em teu ser
Recebeste as chaves para iniciar nova jornada
Adianta os passos pois tens as becircnccedilatildeos dos ceacuteus por tua pureza de
intenccedilotildees
Joseacute Trigueirinho Neto
A DEUS onipotente onipresente e onisciente em nossas vidas pelo
dom da vida e amor incondicional
A Maria matildee castiacutessima indeleacutevel em nossa proteccedilatildeo e guarda seja
sempre presenccedila constante em nosso lar e em nossas vidas
Ao Alan esposo e amigo de todas as horas amor presente em minha
vida pelo carinho apoio e dedicaccedilatildeo que iluminam a minha vida
Amo vocecirc
AGRADECIMENTOS
Ao meu avocirc Antonio Urbano Cavalcante Gondim (in memoriam) que neste
ano partiu mas que em vida sempre demonstrou confianccedila em minha
capacidade e sempre me fez forte quando precisei Sua histoacuteria de vida eacute
exemplo de dedicaccedilatildeo benevolecircncia amor humildade e resignaccedilatildeo
Ao meu avocirc Antonio Diomedes Galvatildeo (in memoriam) manso e humilde de
coraccedilatildeo que muito me ensinou com sua simplicidade seu sorriso ficaraacute para
sempre comigo
Aos meus pais Francisco Antonio Urbano Sales Gondim e Maria Margareth
Galvatildeo Gondim pela vida estiacutemulo e confianccedila
Aos meus irmatildeos Liacutegia e Anderson pela amizade e risos contagiantes
A minha orientadora Dra Luacutecia Cristina dos Santos Rosa que iluminou meu
caminho com suas saacutebias orientaccedilotildees e me fez aprender muito com suas
leituras e seu conhecimento
Ao Professor Dr Francisco de Oliveira Barros Juacutenior pela valorosa
contribuiccedilatildeo no Exame de Qualificaccedilatildeo e pelas competentiacutessimas aulas
ministradas que produziram em mim uma bdquosede de saber‟ o que contribuiu
para o meu crescimento
A Dra Judite Oliveira Lima Albuquerque e a Dra Liacutedya Tolstenko Nogueira
exemplos e estiacutemulos desde os tempos de graduaccedilatildeo pelo apoio incentivo
exemplo suavidade e reconhecimento Em muitos momentos me espelho em
vocecircs e nos saacutebios conselhos que sempre dirigiram a mim muitas vezes em tom
maternal
A minha amiga Maacutercia Milanecircs pela amizade e companheirismo presente em
todos os momentos
Agrave Universidade Federal do Piauiacute e agrave Coordenaccedilatildeo do Mestrado em Poliacuteticas
Puacuteblicas pela oportunidade e pelos saberes adquiridos em mais essa jornada
Aos Professores Doutores do Mestrado em Poliacuteticas PuacuteblicasUFPI Rosaacuterio Silva
Dione Moraes Simone Guimaratildees Guiomar Passos e Maria D‟Alva pelas aulas e
discussotildees em Poliacuteticas Puacuteblicas aprendi muito com vocecircs
A Faculdade Integral Diferencial ndash FACID em especial ao Professor Paulo
Raimundo Machado Vale e Dra Maria Joseci Lima Cavalcante Vale pelo apoio
em prol do conhecimento
A Dra Maacutercia Astrecircs Fernandes Diretora do Hospital Areolino de Abreu ndash HAA
pelo apoio e atenccedilatildeo sempre disponibilizando o material solicitado o que foi
indispensaacutevel para a pesquisa
Aos companheiros do Mestrado em Poliacuteticas PuacuteblicasUFPI Tacircnia Elvira Maria
Helena Ediacutelson Derivaldo Iacuteris Lourdes Iolanda Manuela e Giovana pelo
conviacutevio harmonioso e pela oportunidade de fazer novas amizades
A Neila Palaacutecios sempre dedicada e atenciosa em todas as solicitaccedilotildees
A Professora Mestre Adriana da Cunha Menezes Parente pelas preciosas
contribuiccedilotildees na construccedilatildeo deste estudo
A Professora Doutora Ana Valeacuteria Marques Fortes Lustosa pela contribuiccedilatildeo no
Exame de Qualificaccedilatildeo
Aos participantes do estudo pela disponibilidade ao conduzirem as entrevistas
Aos meus alunos do Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem (Faculdade Integral
DiferencialFACID e Universidade Federal do PiauiacuteUFPI) por se constituiacuterem
no fruto de um grande desafio a formaccedilatildeo profissional na aacuterea de Sauacutede
Mental
Ao cidadatildeo que vive com algum transtorno mental e seu cuidador estamos
plantando sementes no Rompimento dos Muros atraveacutes da Humanizaccedilatildeo
continuamos buscando caminhos
SUMAacuteRIO
Lista de Siglas
Resumo
Abstract
APRESENTACcedilAtildeO
CAPIacuteTULO 1
OS TEMPOS E AS FUNCcedilOtildeES DO HOSPITAL GERAL E DO HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO NA SOCIEDADE MODERNA
11 Protoformas do hospital geral contemporacircneo
12 Emergecircncia e desenvolvimento do hospital geral contemporacircneo
13 O surgimento e as transformaccedilotildees do hospital psiquiaacutetrico no mundo Ocidental
131 Emergecircncias das reformas psiquiaacutetricas no Poacutes Segunda Guerra Mundial
14 A emergecircncia do modelo hospitalocecircntrico no Brasil
141 Gecircnese e desenvolvimento histoacuterico do modelo hospiciocecircntrico no Brasil e no
Piauiacute
CAPIacuteTULO 2
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL E A CLIacuteNICA DA REFORMA O HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO AINDA COMO LOacuteCUS DOS SABERES E DAS PRAacuteTICAS
DE ENSINO
21 Os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede
211 As expressotildees paradigmaacuteticas do relatoacuterio flexneriano e do SUS
212 Diretrizes curriculares e formaccedilatildeo profissional
22 Desvelando a cliacutenica da reforma
CAPIacuteTULO 3
TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA
31 Eixos teoacuterico-metodoloacutegicos da pesquisa
32 O campo da pesquisa e a pesquisa de campo
321 Organizaccedilatildeo dos protocolos cientiacuteficos e eacuteticos
322 Os sujeitos envolvidos no estudo
33 Procedimentos para a coleta e registro das informaccedilotildees construindo
instrumentos para a anaacutelise
34 O surgimento das categorias e a anaacutelise das informaccedilotildees clarificando o objeto
de estudo
20
27
31
34
39
40
58
59
72
90
100
106
108
108
112
113
CAPIacuteTULO 4
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL AREOLINO DE ABREU
MANEIRAS DE PENSAR MANEIRAS DE AGIR
41 O hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino
42 A equipe multiprofissional como egreacutegora salutar
43 A construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS E APEcircNDICES
118
131
143
155
162
LISTA DE SIGLAS
ACSM ndash PI ndash Associaccedilatildeo Comunitaacuteria de Sauacutede Mental do Piauiacute
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
AMA ndash Associaccedilatildeo Meacutedica Americana
AMRP ndash Associaccedilatildeo Mundial de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial
CAPES ndash Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
CAPS ndash Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CCS ndash Centro de Ciecircncias da Sauacutede
CELAM ndash Conselho Episcopal Latino-Americano
CEO ndash Centro Especializado em Odontologia
CES ndash Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior
CLT ndash Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho
CNE ndash Conselho Nacional de Educaccedilatildeo
CNRM ndash Comissatildeo Nacional de Residecircncia Meacutedica
DCN ndash Diretrizes Curriculares Nacionais
DEGERTS ndash Departamento de Gestatildeo e da Regulaccedilatildeo do Trabalho em Sauacutede
DEGES ndash Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede
DINSAM ndash Divisatildeo Nacional de Sauacutede Mental
ENADE ndash Exame Nacional de Desempenho de Estudantes
FACID ndash Faculdade Integral Diferencial
FAMEPI ndash Faculdade de Medicina do Piauiacute
FESPI ndash Fundaccedilatildeo de Ensino Superior do Piauiacute
FIDEPS ndash Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa
FUFPI ndash Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute
HAA ndash Hospital Areolino de Abreu
HDTNP ndash Hospital de Doenccedilas Tropicais Dr Nathan Portella
HGV ndash Hospital Getuacutelio Vargas
HILP ndash Hospital Infantil Luciacutedio Portella
IAP ndash Instituto de aposentadoria e Pensatildeo
IAPM ndash Instituto de Aposentadoria e Pensotildees dos Mariacutetimos
IAPRS ndash Associaccedilatildeo Internacional dos Serviccedilos de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IES ndash Instituiccedilatildeo de Ensino Superior
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e Previdecircncia Social
INEP ndash Instituto Nacional de Estudos Pedagoacutegicos
INSS ndash Instituto Nacional de Seguridade Social
LBHM ndash Liga Brasileira de Higiene Mental
LDB ndash Lei de diretrizes e Bases da Educaccedilatildeo Superior
MDER ndash Maternidade Dona Evangelina Rosa
MEC ndash Ministeacuterio da Educaccedilatildeo
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
MTSM ndash Movimento dos Trabalhadores em Sauacutede Mental
NOVAFAPI ndash Faculdade de Sauacutede Ciecircncias Humanas e Tecnoloacutegicas do Piauiacute
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PNASH ndash Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos Hospitalares
PPC ndash Projeto Pedagoacutegico de Curso
PRH ndash Programa de Reestruturaccedilatildeo Hospitalar
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PSMC ndash Programa de Sauacutede Mental Comunitaacuteria
PTM ndash Portador de Transtorno Mental
SESAPI ndash Secretaria de Sauacutede do Piauiacute
SESU ndash Secretaria de Ensino Superior
SGTES ndash Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo na Sauacutede
SINAES ndash Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da Educaccedilatildeo Superior
SNDM ndash Serviccedilo Nacional de Doenccedilas Mentais
SRT ndash Serviccedilo de Residecircncia Terapecircutica
SUDS ndash Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UESPI ndash Universidade Federal do Piauiacute
UFMG ndash Universidade Federal de Minas Gerais
UFPI ndash Universidade Federal do Piauiacute
RESUMO
FEITOSA Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Formaccedilatildeo Profissional no Hospital
Psiquiaacutetrico do signo alienista a uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma
psiquiaacutetrica 2007 173p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas) ndash Centro de Ciecircncias
Humanas e Letras Universidade Federal do Piauiacute Teresina 2007
Apesar de todas as conquistas do Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira no
redirecionamento do modelo assistencial psiquiaacutetrico brasileiro o modelo hospitalocecircntrico
persiste como modalidade hegemocircnica de atenccedilatildeo e ensino Teoricamente prevalece a leitura
negativa dessa organizaccedilatildeo que para Goffman (1996) eacute uma instituiccedilatildeo total para Foucault
(1978) eacute uma instituiccedilatildeo que tem por tarefa aniquilar o natildeo ser (da loucura) e para Basaglia
(1985) eacute uma instituiccedilatildeo de violecircncia Essa visatildeo ganha aceitaccedilatildeo ateacute mesmo de organismos
internacionais como a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede que a visibilizam pelos seus
aspectos iatrogecircnicos e violadores de direitos humanos Historicamente eacute impossiacutevel negar
essa fase cruel repressora controladora e violadora dos hospitais psiquiaacutetricos Nesta
perspectiva o presente estudo partiu da seguinte indagaccedilatildeo como eacute possiacutevel implementar a
formaccedilatildeo profissional baseada na reforma psiquiaacutetrica tendo por campo de praacutetica de estaacutegio
de pesquisa e de ensino o hospital psiquiaacutetrico Tem por objetivo compreender como se daacute a
formaccedilatildeo profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA e inventariar as preocupaccedilotildees centrais inseridas no cotidiano de
praacutetica docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos pela Reforma Psiquiaacutetrica
descrevendo as possiacuteveis contribuiccedilotildees da praacutetica docente na concretizaccedilatildeo da reforma
psiquiaacutetrica a partir das praacuteticas no HAA A metodologia adotada foi qualitativa e as
estrateacutegias de campo empregadas nesse estudo de caso foram a entrevista focada na
experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica dos sujeitos da pesquisa complementada pelas teacutecnicas de
observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo participante O periacuteodo de coleta das informaccedilotildees ocorreu nos
meses de agosto a dezembro de 2006 O campo empiacuterico focou o Hospital Areolino de Abreu
um hospital escola puacuteblico estadual referecircncia da assistecircncia e do ensino em psiquiatria no
Piauiacute para os cursos de enfermagem serviccedilo social psiquiatria e psicologia de cinco
instituiccedilotildees de ensino superior Constituiacuteram-se como sujeitos da pesquisa 06 docentes de 04
categorias profissionais distintas A anaacutelise das informaccedilotildees aponta as contradiccedilotildees
vivenciadas no cotidiano da formaccedilatildeo profissional pelos docentes e a nosso ver ainda natildeo
houve uma ressignificaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no acircmbito do Hospital Psiquiaacutetrico
Embora hegemonicamente a formaccedilatildeo ainda se centre em tal instituiccedilatildeo ela ainda tem que ser
repensada no contexto da reforma psiquiaacutetrica tendo em vista que as diretrizes do Ministeacuterio
da Sauacutede apontam para a diminuiccedilatildeo de sua importacircncia Os depoimentos dos docentes
indicaram a necessidade de um repensar da funccedilatildeo do HAA como espaccedilo de formaccedilatildeo
profissional o que ainda estaacute por ser feito Acreditamos que para tal haacute que haver empenho
de cada docente em particular da direccedilatildeo do HAA e dos gestores dos curriacuteculos das IES
PALAVRAS-CHAVES Formaccedilatildeo profissional Hospital psiquiaacutetrico Reforma psiquiaacutetrica
ABSTRACT
FEITOSA Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Professional formation in the Psychiatric
Hospital of the alienist sign to possible meaning in the context of the psychiatric
reform 2007 173p Thesis (Master in Public Politics) - Center of Languages and Human
Sciences Federal University of Piauiacute Teresina 2007
Although all the conquests of the Movement of the Brazilian Psychiatric Reformation in the
new direction of the assistance model psychiatric Brazilian the hospital center model persist
as hegemonic modality of attention and education Theoretically the negative reading prevails
of this organization that for Goffman (1996) is a total institution for Foucault (1978) it is an
institution that has for task to verwhelm not to be (of madness) and for Basaglia (1985) it is a
violence institution This vision gains acceptance of international organisms even though as
the Organization Panamerican de Health that appearance it for its doctor behavior and
violating aspects of human rights The history is impossible to deny this cruel repression
phase controller and violator of the psychiatric hospitals In this perspective the present study
it left of the following investigation how it is possible to implement the established
professional formation in the psychiatric reform having for field of practical of period of
training of research and education the psychiatric hospital It has for objective to understand
as if it gives the professional formation of the learning of superior level having as base the
estimated ones of the psychiatric reform in the HAA and to inventory the concerns inserted
central offices in the daily one of practical professor in terms of approach to the objectives
considered for the Psychiatric Reformation describing the contributions of the practical
professor in the concretion of the psychiatric reform from the practical ones in the HAA The
adopted methodology was qualitative and the used strategies of field in this study of case had
been the interview focus in the didactic-pedagogical experience of the citizens of the research
complemented for the techniques of direct comment and participant comment The period of
collection of the information occurred in the august months december of 2006 The empirical
field focus the Hospital Areolino de Abreu a hospital state public school reference of the
assistance and education in psychiatry in the Piauiacute for the courses of nursing social service
psychiatry and psychology of five institutions of superior education 06 professors of 04
distinct professional categories had consisted as citizens of the research The analysis of the
information points the contradictions lived deeply in the daily one of the professional
formation for the professors and ours to see still it did not have a new meaning of the
professional formation in the scope of the Psychiatric Hospital Although hegemony the
formation still if centers in such institution it still it has that to be rethink in the context of the
psychiatric reform in view of that the lines of direction of the Health department point with
respect to the reduction of its importance The depositions of the professors had indicated the
necessity of one to rethink of the function of the HAA as space of professional formation
what still it is for being made We believe that for such it has that to have persistence of each
professor in proper of the direction of the HAA and the managers of the resumes of the IES
KEY-WORDS Professional formation Psychiatric hospital Psychiatric reformation
APRESENTACcedilAtildeO
Estigmatizado de Paul Klee
CAPIacuteTULO 1
O Grito de Edvard Munch
CAPIacuteTULO 2
Tarin de Francis Picabia
CAPIacuteTULO 3
Os Girassoacuteis de Vincente Van Gohg
CAPIacuteTULO 4
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS E APEcircNDICES
F 311f Feitosa Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca
Formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico do signo alienista a
uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma psiquiaacutetrica
Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Feitosa ndash Teresina UFPI 2007
173p il
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas) ndash Centro de Ciecircncias
Humanas e Letras - Universidade Federal do Piauiacute
Orientaccedilatildeo Luacutecia Cristina dos Santos Rosa
1 Formaccedilatildeo profissional 2 Hospital psiquiaacutetrico 3 Reforma
psiquiaacutetrica I Tiacutetulo
C D D 37011
APRESENTACcedilAtildeO
A busca eacute contiacutenua e sobre ela repousa um tripeacute de convicccedilotildees a
de que me sinto apenas no iniacutecio de uma longa caminhada a de
que preciso continuar buscando e a certeza de que minha busca
apesar de todos os esforccedilos seraacute interrompida antes de chegar
aonde gostaria de chegar (FERNANDO PESSOA)
A escolha pelo tema Formaccedilatildeo Profissional no Hospital Psiquiaacutetrico do
signo alienista a uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma psiquiaacutetrica
Encontra-se diretamente vinculada agrave aacuterea de inserccedilatildeo profissional desta
pesquisadora na docecircncia do ensino superior no curso de Enfermagem da
Universidade Federal do Piauiacute (2003-2005) e na Faculdade Integral Diferencial
(desde 2005) e se constitui num esquadrinhar apaixonado pela poliacutetica de sauacutede
mental em seus avanccedilos e retrocessos
Ao perquirir por este caminho outrora como graduanda em enfermagem
(1998) e agora como docente pude vivenciar mais de perto o cotidiano dos
profissionais que atuam dentro do hospital psiquiaacutetrico e que vivenciam in loco os
impactos do processo de reforma psiquiaacutetrica
Valendo-me entatildeo desta experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica no exerciacutecio de
minhas atividades docentes dentro de um hospital psiquiaacutetrico em Teresina sendo
este o principal hospital de ensino do Estado do Piauiacute e referecircncia no tratamento de
pessoas com transtorno mental e constituindo-se como o maior prestador de
serviccedilos da rede estadual do Estado do Piauiacute comeccedilara a surgir o interesse pelas
inquietaccedilotildees vivenciadas no cotidiano do hospital psiquiaacutetrico Tais inquietaccedilotildees
fazem parte do cotidiano dos docentes dos cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de
enfermagem serviccedilo social psicologia e medicina de diversas faculdades do Estado
do Piauiacute e que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica de estaacutegio de
pesquisa e de ensino
Discutir esse tema interessa diretamente a quem vive o desafio de
ocupar dois lugares muitas vezes contraditoacuterios no exerciacutecio da docecircncia para os
cursos de graduaccedilatildeo (enfermagem serviccedilo social psicologia e medicina) de
diversas faculdades do Estado do Piauiacute e que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como
campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino Esses dois lugares a saber sala
de aula e hospital psiquiaacutetrico a primeira onde se lecionam teoricamente assuntos
que versam sobre a reversatildeo do modelo assistencial em direccedilatildeo agrave cidadania vida
comunitaacuteria e gestatildeo do cotidiano temas que se confrontam com as vivecircncias no
cotidiano da praacutetica hospitalar Consequumlentemente o segundo como campo
empiacuterico de nosso estudo o hospital psiquiaacutetrico que no seu dia-a-dia em geral
contradiz diretamente a temaacutetica analisada e discutida em sala da aula
Em terrenos assim contraditoacuterios ao que parece somos solicitados a
responder a dois senhoreslsquo E com frequumlecircncia as respostas recaem nos
paradoxos os paradoxos pressupostos pela reforma psiquiaacutetrica da qual me utilizo
no curso de graduaccedilatildeo versus efetivamente a manutenccedilatildeo de muitas praacuteticas
manicomiais Em algumas ocasiotildees convive-se com expressotildees do tipo mas na
praacutetica lsquo numa negaccedilatildeo ou restriccedilatildeo ao que pretende os princiacutepios reformistas
protegidos que ficamos todos por natildeo ter como justificar nem para o hospital nem
para a academia as divergecircncias de nosso trabalho assistencial
Na realidade refletir sobre essas questotildees orientaram o desafio de
construir esse estudo em que houve momentos de muitas reflexotildees de incertezas
mas sobretudo de um grande encontro com o objeto de estudo e pari passu com
sua complexidade Um tema encantador e ao mesmo tempo desafiador encantador
por se constituir em um elo entre duas vertentes apaixonantes para esta
pesquisadora a educaccedilatildeo e a sauacutede mental Desafiador porque ao mesmo tempo
ambas convergem em seus avanccedilos e retrocessos mas sobremaneira no seu
processo de constante devir
Nesse aspecto algumas indagaccedilotildees se firmaram a exigir respostas sobre
como eacute possiacutevel implementar a formaccedilatildeo profissional baseada na reforma
psiquiaacutetrica tendo por campo de praacutetica de estaacutegio de pesquisa e de ensino o
hospital psiquiaacutetrico Para nortear esse estudo suscitaram-se outras questotildees
Como estabelecer e efetivar a formaccedilatildeo profissional dos discentes de
niacutevel superior tendo como base os pressupostos da reforma psiquiaacutetrica
no Hospital Areolino de Abreu - HAA
Quais satildeo as preocupaccedilotildees centrais que se inserem no cotidiano de
praacutetica do docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica
De que modo o docente em suas praacuteticas contribui para a
concretizaccedilatildeo da Reforma Psiquiaacutetrica
Com esses pressupostos este trabalho se configura na presente
Dissertaccedilatildeo de Mestrado que parafraseando Santos (2002) se constitui em um texto
final exigido como condiccedilatildeo parcial para obtenccedilatildeo do grau acadecircmico de Mestre e
seu principal alicerce ―consiste no aprofundamento isto eacute na identificaccedilatildeo
tratamento e fechamento de uma questatildeo cientiacutefica de maneira competente e
profunda (SANTOS 200246)
Nessa direccedilatildeo o estudo busca compreender como se daacute a formaccedilatildeo
profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA e inventariar as preocupaccedilotildees centrais inseridas no
cotidiano de praacutetica docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica descrevendo as possiacuteveis contribuiccedilotildees da praacutetica
docente na concretizaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica a partir das praacuteticas no HAA Os
sujeitos da pesquisa foram seis docentes e o estudo fundamentou-se na pesquisa
qualitativa
Em termos gerais as principais dificuldades e desafios ao
desenvolvimento desta pesquisa foram os concernentes ao agendamento e posterior
execuccedilatildeo das entrevistas assim como a recusa da maioria dos participantes do
estudo em fornecer a ementa das disciplinas na aacuterea de sauacutede mental da qual satildeo
titulares Dessa forma as estrateacutegias de campo empregadas nesse estudo de caso
foram a entrevista focada na experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica dos sujeitos da
pesquisa complementada pelas teacutecnicas de observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo
participante O periacuteodo de coleta das informaccedilotildees ocorreu nos meses de agosto a
dezembro de 2006
Almejando atender aos objetivos expostos o resultado do presente
estudo encontra-se estruturado em quatro capiacutetulos
No primeiro capiacutetulo Os tempos e as funccedilotildees do hospital geral e do
hospital psiquiaacutetrico na sociedade moderna reconstruiacutemos a trajetoacuteria histoacuterica do
processo de institucionalizaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico na sociedade Ocidental
identificando as influecircncias das mudanccedilas econocircmicas cientiacuteficas e societaacuterias em
sua conformaccedilatildeo
O segundo capiacutetulo Formaccedilatildeo profissional e a cliacutenica da reforma o
hospital psiquiaacutetrico ainda como loacutecus dos saberes e das praacuteticas de ensino resgata
os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede e discute o desvelar da
cliacutenica da reforma em suas expressotildees teoacutericas e praacuteticas no que diz respeito ao
cotidiano dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina que se
encontram inseridos no hospital Areolino de Abreu e deste fazem uso para suas
praacuteticas de ensino pesquisa e extensatildeo
No terceiro capiacutetulo Trajetoacuteria metodoloacutegica o intuito foi o de conduzir o
leitor ao campo de pesquisa apresentando seus eixos teoacuterico-metodoloacutegicos os
sujeitos envolvidos no estudo a construccedilatildeo dos instrumentos para anaacutelise e o
surgimento das categorias
O quarto capiacutetulo apresenta a Formaccedilatildeo Profissional no Hospital Areolino
de Abreu Maneiras de Pensar Maneiras de Agir e converge para a anaacutelise em trecircs
categorias temaacuteticas que discorrem sobre o hospital psiquiaacutetrico como hospital de
ensino a equipe multiprofissional como egreacutegora salutar e a construccedilatildeo e conduccedilatildeo
da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
Em siacutentese o presente estudo pretende contribuir para o enriquecimento
das reflexotildees acerca da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico em especial
no Hospital Areolino de Abreu fomentando novos diaacutelogos e questionamentos nessa
aacuterea protagonizado por toda a equipe multiprofissional que se insere no hospital
psiquiaacutetrico como terapeuta eou docente e se constitui como formadores de opiniatildeo
dos futuros profissionais enfermeiros assistentes sociais psicoacutelogos e psiquiatras
Refletir sobre as praacuteticas docentes neste momento foi singular dado os
100 anos completados pelo Hospital Areolino de Abreu em 25 de janeiro de 2007 o
que se espera entatildeo eacute que este trabalho possa se constituir em um presente ao
analisar as praacuteticas e sinalizar para mudanccedilas que apontam no endosso da
cidadania e de uma formaccedilatildeo profissional mais fortalecedora do SUS e da reforma
psiquiaacutetrica
CAPIacuteTULO I
OS TEMPOS E AS FUNCcedilOtildeES DO HOSPITAL GERAL E DO HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO NA SOCIEDADE MODERNA
Para tudo haacute um tempo para cada coisa haacute um momento
debaixo dos ceacuteus
Tempo para nascer e tempo para morrer tempo para plantar e
tempo para arrancar o que foi plantado tempo para matar e
tempo para sarar tempo para demolir e tempo para construir
para chorar e tempo para rir tempo para gemer e tempo para
danccedilar tempo para atirar pedras e tempo para ajuntaacute-las
tempo para dar abraccedilos e tempo para apartar-se
Tempo para procurar e tempo para perder tempo para guardar e
tempo para jogar fora tempo para rasgar e tempo para costurar
tempo para calar e tempo para falar tempo para amar e tempo
para odiar tempo para a guerra e tempo para a paz
(ECLESIASTES 3 1-8)
Este capiacutetulo tem por objetivo reconstituir a trajetoacuteria histoacuterica do processo
de institucionalizaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico na sociedade Ocidental Tal
empreitada se faz necessaacuteria por vaacuterias razotildees Primeira o hospital eacute uma
instituiccedilatildeo datada e situada no tempo e em cada sociedade Segunda no seu
transcurso histoacuterico incorporou vaacuterias funccedilotildees dentre as quais a de ensino e
pesquisa que foram se transformando em decorrecircncia das alteraccedilotildees econocircmicas
poliacuteticas cientiacuteficas tecnoloacutegicas e sociais Dessa forma seraacute identificada como
uma instituiccedilatildeo que muda historicamente sendo influenciado e tambeacutem
influenciando mudanccedilas econocircmicas cientiacuteficas e societaacuterias No item 11 ndash
apresentam-se as protoformas do hospital geral o desenho do que alguns autores
consideram como os primeiros estabelecimentos que em seu tempo histoacuterico e na
cultura especiacutefica em que emergiram tiveram suas funccedilotildees guardadas as devidas
distacircncias e contextos relativamente anaacutelogas ao que contemporaneamente eacute
cumprida pelos hospitais gerais Os hospitais na antiguidade ateacute a Idade Meacutedia se
constituiacuteram de forma hegemocircnica como entidades religiosas assumindo uma
identidade predominantemente assistencial em alguns momentos tambeacutem se
conformaram como espaccedilos repressivos No item 12 ndash retrata-se o contexto soacutecio-
histoacuterico que demandou alteraccedilotildees substanciais no hospital geral da Idade Meacutedia a
partir dos avanccedilos cientiacuteficos e de mudanccedilas profundas na economia e na
concepccedilatildeo de ser humano ocasiatildeo em que emerge o hospital geral contemporacircneo
totalmente medicalizado com sua identidade voltada para a cura o ensino a
pesquisa e a praacutetica meacutedica No item 13 ndash promove-se uma reconstituiccedilatildeo da
emergecircncia dos hospitais psiquiaacutetricos na Europa destacando-se na Franccedila um
modelo a partir da teoria alienista que apregoa o tratamento moral e o isolamento
terapecircutico Nesta ocasiatildeo eacute mostrado como a instituiccedilatildeo se modifica em diferentes
contextos histoacutericos e tradiccedilotildees teoacutericas No item 14 ndash resgata-se o processo de
criaccedilatildeo consolidaccedilatildeo e expansatildeo do modelo hospitalocecircntrico no Brasil e sua
criacutetica que culmina com o processo de reforma psiquiaacutetrica em curso no paiacutes a
partir dos anos 90 como poliacutetica puacuteblica No item 15 ndash reconstitui-se a implantaccedilatildeo
da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute mostrando que o Hospital Areolino de Abreu
tornou-se o eixo deste processo
O resgate da histoacuteria do modelo hospitalocecircntrico no mundo Ocidental
sobretudo na Europa nos Estados Unidos e no Brasil foi empreendido tendo em
vista oferecer o ―pano de fundo histoacuterico poliacutetico cultural econocircmico e cientiacutefico em
que se configurou o objeto de estudo ndash o Hospital Areolino de Abreu ndash em sua
funccedilatildeo de hospital de ensino
11 PROTOFORMAS DO HOSPITAL GERAL CONTEMPORAcircNEO
A guisa de introduccedilatildeo de maneira sinteacutetica para maior compreensatildeo dos
percalccedilos vividos pelo hospital contemporacircneo valemo-nos aqui de um pouco da
histoacuteria social desta instituiccedilatildeo Historicamente a instituiccedilatildeo hospitalar descende da
Greacutecia Antiga suas atividades atravessaram o Impeacuterio Romano os primeiros
cristatildeos passando pela Idade Meacutedia e adentrando a Idade Moderna sob o signo do
hospital geral O curso seguido pela instituiccedilatildeo hospitalar no seacuteculo XXI reservar-se-
aacute aos caminhos percorridos outrora agraves liccedilotildees aprendidas as esperanccedilas
depositadas naqueles que continuamente buscam caminhos em prol de uma sauacutede
mais digna e no reordenamento do proacuteprio sistema de sauacutede no qual o hospital
configura-se como um de seus eixos
Na Greacutecia Antiga por volta do seacuteculo VI aC tem origem em Tessaacutelia o
culto a Asklepicion (Esculaacutepio para os latinos) uma divindade curadora que
segundo Antunes (1991 p19) motivou a edificaccedilatildeo de estabelecimentos em toda a
Greacutecia para onde os doentes acorriam na esperanccedila de serem curados por
intercessatildeo divina Tais templos constituiacuteram-se em siacutetios suntuosos e providos de
encanto e beleza paisagiacutestica
No Impeacuterio Romano a assistecircncia aos doentes tinha caraacuteter domeacutestico e
era atribuiccedilatildeo devida ao Pater familiae a quem cabia zelar na sauacutede e na doenccedila
por todas as pessoas de sua casa conforme Antunes (1991 p31) Em Roma entre
os seacuteculos I antes e depois de Cristo foram instaladas as primeiras instituiccedilotildees
meacutedicas dedicadas especificamente ao abrigo e tratamento de doentes os
Valetudinaria1 que podem ser considerados como os precursores do hospital no
Ocidente Durante a gestatildeo de Alexandre Severo de 205 a 235 dC o Impeacuterio
Romano edificou as primeiras salas para o ensino meacutedico ndash as scholamedicorum ndash e
regulamentou sua carreira e docecircncia sendo este o primeiro registro de que se tecircm
conhecimento Roma natildeo fundara hospitais em periacutemetro urbano porque agrave eacutepoca
como afirma Antunes (1991 p33) nada insinuava a primazia do atendimento aos
enfermos em estabelecimentos criados especificamente para esse fim jaacute que o
costume dos romanos era cuidar dos enfermos em casa
Os primeiros hospitais cristatildeos surgem a partir do seacuteculo IV dC fundados
pelo clero em nome dos fundamentos da nova feacute e para atender agraves diversas
modalidades de assistecircncia social Agrave eacutepoca eram difundidas sete tarefas da caridade
cristatilde entre elas alimentar os famintos saciar a quem tem sede hospedar os
estrangeiros agasalhar a quem passa frio cuidar dos enfermos e visitar os presos
assim como sepultar os mortos Na consecuccedilatildeo de tais tarefas eram concedidas a
remissatildeo dos pecados e o merecimento de indulgecircncias
Rosen (1980 p40) relata que o imperador Justiniano cuja gestatildeo
transcorreu nos anos de 527-565 regulamentou os asilos existentes em sua eacutepoca
No Coacutedigo Justiniano figura os Brephotrophia como os asilos que recebiam crianccedilas
enjeitadas pelos pais os Orphanotrophia para os oacuterfatildeos os Gerontodochia que
recebiam os idosos os Ptocotrophia pobres e desamparados os Xenodochia que
anos depois receberiam o nome de Hospitium eram os refuacutegios dos forasteiros
Lobotrophia como asilos que assistiam os invaacutelidos e os ―leprosos os Nosocomia
proacuteximos ao hospital que concebemos hoje e que recebiam doentes em geral
1 Hospitais militares de campanha cujo nome deriva de Valetudo sinocircnimo de deusa Salus deusa conservadora
da sauacutede que se identificava com a deusa Higeacuteia dos gregos e que personificava a prosperidade e o bem-estar
do povo
Assim sendo os Xenodochia (refuacutegio dos forasteiros) foram compelidos a
adicionar serviccedilos de enfermagem agraves suas tarefas de hospitalidade passando desse
modo a diferenciar pouco dos Nosocomia
Dentre os primeiros e principais Nosocomia daquela eacutepoca Antunes
(1991 p41) destaca aquele organizado por Satildeo Basiacutelio junto ao convento que ele
estabelecera no ano de 369 em Cesareacuteia na Capadoacutecia sua sede episcopal
distante cerca de 800 quilocircmetros ao leste de Antioquia na Aacutesia Menor Para Faxon
(1943) essa instituiccedilatildeo eacute o modelo utilizado na difusatildeo do hospital cristatildeo em todo o
Impeacuterio Romano Dentre diversos outros hospitais renomados Childeberto I rei dos
francos inaugurou em 542 aquele que ateacute nossos dias viria a ser reconhecido como
Hotel-Diecircu de Lyon reformado inuacutemeras vezes desde entatildeo
Os Nosocomia e os Xenodochia constituiacuteram a base de um sistema de
atenccedilatildeo agraves doenccedilas que ampliou o nuacutemero de beneficiados Contrariando a
medicina grega o cristianismo primevo natildeo propugnava a origem natural das
doenccedilas e sim assimilava-as aos castigos divinos pondo agrave prova a tecircmpera dos
fieacuteis
O cuidado destinado aos corpos enfermos era realizado de modo
paliativo complementar agrave conduccedilatildeo das almas pois para a efetivaccedilatildeo da cura mais
do que medicamentos seriam essenciais agrave conversatildeo o arrependimento e a oraccedilatildeo
O fim da antiguidade e o iniacutecio da Idade Meacutedia satildeo delimitados
basicamente por trecircs fatos histoacutericos que para Antunes (1991 p49) satildeo a
transferecircncia para Constantinopla da capital do Impeacuterio Romano a divisatildeo de seus
domiacutenios entre Arcaacutedio e Honoacuterio (os dois filhos de Teodoacutesio) a tomada de sua
porccedilatildeo ocidental por Odoacro rei dos heacuterulos que em 476 subjugou Rocircmulo
Augustulo
No campo da atenccedilatildeo agraves doenccedilas duas inovaccedilotildees merecem ser citadas
como marcos da passagem a nova era Para Antunes (1991 p49) a primeira delas
eacute premonitoacuteria das alteraccedilotildees medievais e adveio das ideacuteias introduzidas pela
doutrina teoloacutegica de Santo Agostinho de Tagaste (354-430) que reconciliou o
cristianismo com a cultura claacutessica aproximando-o progressivamente da filosofia
laica e possibilitando uma prolongada e frutiacutefera conjunccedilatildeo entre ciecircncia e religiatildeo
revolucionando assim o funcionamento dos hospitais cristatildeos e permitindo a
apropriaccedilatildeo dos conhecimentos disponiacuteveis para a praacutetica cliacutenica
A segunda inovaccedilatildeo medieval nesse campo foi a iniciativa de Satildeo Bento
de Nuacutersia (480-547) que organizou a Ordem monaacutestica em 524 A Ordem de Satildeo
Bento espalhou-se entatildeo por toda a Europa modificando consideravelmente a
relaccedilatildeo dos cleacuterigosdevotos e ampliando a assistecircncia aos doentes
Na Alta Idade Meacutedia por iniciativa de Cassiodoro2 ou do proacuteprio Satildeo
Bento quase todos os conventos da Europa organizaram instalaccedilotildees anexas de um
Nosocomium ou de um Xenodochium Embora a medicina leiga natildeo tenha
desaparecido totalmente no Ocidente durante a Alta Idade Meacutedia o nuacutemero de
praacuteticos natildeo-religiosos diminuiu sensivelmente o exerciacutecio da arte de curar A
procura pelos mosteiros pela maioria dos enfermos tornara-se natildeo apenas a melhor
opccedilatildeo como talvez a uacutenica possibilidade de uma assistecircncia especializada
Bullough (1966) traz um registro do Capiacutetulo XXXVI da Regra Beneditina no qual
Satildeo Bento reveste a atenccedilatildeo aos enfermos de fundamental importacircncia para a
organizaccedilatildeo funcional dos mosteiros
Antes de tudo e acima de todas as coisas haacute que se cuidar dos doentes servi-los
como ao Cristo pois Ele dissera bdquoEu estava doente e tu me visitaste‟ () Que o
abade esteja atento para que eles natildeo sofram negligecircncias Que seja designada uma
sala especial para os irmatildeos doentes e um atendente cuidadoso diligente e que tema
a Deus () Que o abade esteja atento para que eles natildeo sejam negligenciados pelos
despenseiros e atendentes pois ele deve responder por todos os descuidos de seus disciacutepulos3
Na Baixa Idade Meacutedia as ordens monaacutesticas que sucederam aos
beneditinos tambeacutem apregoavam o dever de tratar os doentes da forma como
desejariam ser tratados Permanece o modelo dos mosteiros com um Nosocomium
ou Xenodochiam anexo com pelo menos um receptaculum para assistecircncia aos
doentes pobres e viajantes alguns eram constituiacutedos por uma seccedilatildeo especial o
infirmarium uma enfermaria
A origem dos termos hospital e hospiacutecio surgem na Baixa Idade Meacutedia O
termo hospital designa as instituiccedilotildees de atenccedilatildeo aos doentes e surgiu em
decorrecircncia de uma determinaccedilatildeo do Conciacutelio de Aachen (Aix-la-Chapelle)
realizado em 816 O termo grego nosokhomeion fora traduzido para o latim e tornou
obrigatoacuterio a instalaccedilatildeo e construccedilatildeo do Hospitalis pauperum pelos bispos nas
2 Patriacutecio romano que fundou um mosteiro com vasta biblioteca e uma escola de medicina onde eram
obrigatoacuterios a leitura regular de obras meacutedicas (Hipoacutecrates Galeno e outros) sua compilaccedilatildeo e o estudo das
ervas medicinais 3 The Rule of St Benedict translated by Dom Justin McCann Latrobe Penn The Archabbey Press 1950
dioceses e pelos abades em seus conventos Nesse mesmo periacuteodo a palavra
―hospiacutecio passou a ser atribuiacuteda aos Xenodochia apontando uma notaacutevel diferenccedila
entre a etimologia do termo e a sua acepccedilatildeo atual
Desde os seus primoacuterdios no seacuteculo IV os hospitais cristatildeos mantiveram-
se ininterruptamente em funcionamento ateacute seu apogeu no seacuteculo XII e XIII quando
surge o decliacutenio raacutepido e a conversatildeo para instituiccedilotildees puacuteblicas de prestaccedilatildeo de
assistecircncia social geridas pela iniciativa laica
Diversos fatores asseguram e propiciam a multiplicaccedilatildeo dos hospitais
dentre os quais destacam-se a expediccedilatildeo de vaacuterias incursotildees militares e religiosas
a partir do seacuteculo XI
As Cruzadas se constituem em um dos marcos do iniacutecio da Baixa Idade
Meacutedia e promovem a instalaccedilatildeo de vaacuterios Nosocomia e Xenodochia por mobilizarem
multidotildees de peregrinos em movimentaccedilatildeo constante entre as cidades o que tornou
mais intensa a instalaccedilatildeo dos hospitais cristatildeos desde a Europa Ocidental ateacute a
Terra Santa
A necessidade dos hospitais surge em decorrecircncia dos transtornos
provocados pelas Cruzadas pois tais multidotildees promoviam uma invasatildeo de pessoas
famintas e exaustas onde muitas se encontravam doentes ou feridas em combate
Ainda em decorrecircncia das Cruzadas surge uma burguesia dedicada agrave induacutestria e ao
comeacutercio o que revigora as cidades e favorece a construccedilatildeo de novos hospitais
A maior forccedila motriz da edificaccedilatildeo de hospitais dirigidos aos benefiacutecios
dos carentes e desprovidos eacute para Antunes (1991 p64) a Irmandade do Espiacuterito
Santo criada por Guy de Montpellier em 1170 uma das principais organizaccedilotildees de
enfermagem do mundo medieval
Agrave Irmandade do Espiacuterito Santo eacute atribuiacuteda a instalaccedilatildeo do primeiro
hospital na Ameacuterica Aleacutem da construccedilatildeo de novos hospitais a Irmandade melhorou
os jaacute existentes e incitou a desvinculaccedilatildeo dos mesmos das igrejas e claustros
estimulando-os a assumirem um perfil mais definido de estabelecimentos especiacuteficos
de atendimento aos doentes diferenciando-os dos antigos Xenodochia
As Ordens Monaacutesticas aleacutem de corporaccedilotildees assistenciais podem ser
consideradas como as primeiras organizaccedilotildees medievais de repasse institucional da
sabedoria e da praacutetica meacutedica atraveacutes do ensino da arte e da cura Somente a partir
do seacuteculo IX eacute que os conhecimentos monaacutesticos passam a ser oferecidos ao
puacuteblico leigo que buscava instruccedilatildeo nos conventos
Ao final da Idade Meacutedia inuacutemeras congregaccedilotildees cristatildes haviam fechado
as casas que mantinham conforme Antunes (1991 p72) transferindo assim para a
iniciativa laica os serviccedilos assistenciais de hospitalidade ensino e atenccedilatildeo agraves
enfermidades Assim ainda antes do Renascimento os hospitais foram subtraiacutedos
da hierarquia eclesiaacutestica pelas municipalidades em virtude de diversos fatores
entre os quais podemos destacar a incapacidade de coibir a malversaccedilatildeo dos
recursos destinados a sua manutenccedilatildeo o cerceamento pelos conflitos e disputas
com o poder civil e pela insatisfaccedilatildeo com os constantes atritos gerados pela
competiccedilatildeo entre monges meacutedicos e profissionais leigos que praticavam a arte da
cura
Ao contraacuterio do que se imaginava no periacuteodo imediatamente posterior agrave
secularizaccedilatildeo poucas caracteriacutesticas se alteraram os representantes do poder
puacuteblico ao assumir suas tarefas de gestatildeo e controle estiveram apenas preocupados
em se sobrepor agrave Igreja mantendo-a em uma posiccedilatildeo subordinada Tal situaccedilatildeo
perdurou ateacute o seacuteculo XVI a partir de entatildeo eacute que as transformaccedilotildees econocircmicas e
sociais que acompanharam o Renascimento repercutiram nos hospitais gerais
impondo-lhes novos paracircmetros e alterando o conteuacutedo de sua inserccedilatildeo na vida
urbana
Os hospitais preservaram o seu caraacuteter de estabelecimentos de
assistecircncia social durante toda a Idade Moderna agora natildeo mais voltada agrave
realizaccedilatildeo das vocaccedilotildees piedosas mas agraves obrigaccedilotildees tidas como de interesse
coletivo como por exemplo albergues para pobres e doentes desprovidos e
contenccedilatildeo de grupos populacionais considerados potencialmente perigosos agrave vida
em cidades (mendigos imigrantes e portadores de moleacutestias repulsivas eou
contagiosas)
No seacuteculo XV surge o termo ―lazareto para designar outro tipo de
estabelecimento hospitalar destinado a recolher e isolar pessoas vindas de cidades
ou regiotildees em que grassava a peste bubocircnica Ante a propagaccedilatildeo da peste o termo
lazareto passou a se referir de modo depreciativo aos dispensaacuterios para os doentes
de lepra
Os leprosaacuterios de fato serviram de modelo agrave instalaccedilatildeo dos lazaretos
mas cada qual preservou caracteriacutesticas funcionais distintas e autocircnomas Os
lazaretos estatildeo mais associados agrave realizaccedilatildeo de quarentenas preventivas para o
controle de fluxos migratoacuterios em um periacuteodo histoacuterico posterior Os leprosaacuterios eram
tipicamente destinados agrave exclusatildeo social e ao recolhimento asilar
Foucault (1978) afirma que o papel abandonado pelo leproso no seacuteculo
XIV seria por muito tempo ainda infligido aos pobres aos presidiaacuterios aos
vagabundos e aos alienados
Surgidos com a lepra os procedimentos de exclusatildeo social de doentes e
seu recolhimento asilar teriam ultrapassado e sobrevivido ao surto medieval daquela
enfermidade destacando-se enquanto mecanismos de controle da vida urbana
O legado da exclusatildeo social advindo com a lepra teria configurado para
Foucault (1978) o primeiro paradigma para atenccedilatildeo agrave doenccedila mental
A lepra se retira deixando sem utilidade esses lugares obscuros e esses ritos que natildeo estavam destinados a suprimiacute-la mas sim mantecirc-la a uma distacircncia sacramentada a fixaacute-la numa exaltaccedilatildeo inversa Aquilo que sem duacutevida vai permanecer por muito mais tempo que a lepra e se manteraacute ainda numa eacutepoca em que haacute anos os leprosaacuterios estavam vazios satildeo os valores e as imagens que tinham aderido agrave personagem do leproso eacute o sentido dessa exclusatildeo a importacircncia no grupo social dessa figura insistente e temida que natildeo se ponha de lado sem se traccedilar agrave sua volta um ciacuterculo sagrado (FOUCAULT 197893)
O hospital moderno configurou um novo tipo de instituiccedilatildeo sanitaacuteria que
continuara preferencialmente devotada aos desprovidos e atendia natildeo apenas aos
enfermos mas tambeacutem agraves viacutetimas de toda sorte de infortuacutenios a quem despendiam
natildeo serviccedilos meacutedicos mas cuidados gerais e assistecircncia social
O intuito principal que segundo Thompson Goldin (1975) teriam motivado
a retomada dos hospitais natildeo teria sido outro senatildeo a instituiccedilatildeo de um sistema de
ajuda social minimamente eficaz que permitisse fazer da cidade um lugar mais
saudaacutevel para se viver
O hospital moderno teria evoluiacutedo paulatinamente ateacute assumir o perfil
contemporacircneo como afirma Rosen (1980 p137) Cisneros (1954 p48) destaca
que a partir do seacuteculo XVII os hospitais comeccedilaram a assumir como prioridade as
tarefas do cuidado a assistecircncia aos enfermos enquanto outros estabelecimentos
como as casas de trabalho na Inglaterra foram se destacando como instituiccedilotildees
diferenciadas para suprirem funccedilotildees asilares Para Thompson Goldin (1975 p40)
os hospitais construiacutedos a partir de meados do seacuteculo XVIII teriam antecipado uma
disposiccedilatildeo contemporacircnea pois obedeceram a criteacuterios de racionalizaccedilatildeo de
recursos
O ―dispensaacuterio surge em Londres e depois nas demais proviacutencias
britacircnicas em meados do seacuteculo XVIII como o primeiro exemplo de outro tipo de
instituiccedilatildeo sanitaacuteria que consistia naquilo a que hoje chamamos de unidades
hospitalares de consulta externa e que visava a despender cuidados meacutedicos e de
hospitalidade em regime isento de internaccedilatildeo O termo ―ambulatoacuterio 4 tambeacutem foi
aplicado para nomear os dispensaacuterios usados por pessoas que podiam se
locomover por seus proacuteprios meios sendo a internaccedilatildeo prescindiacutevel
Rosen (1980 p138) destaca alguns elementos propiciadores que
favoreceram a gradual conversatildeo do hospital geral que emergira da secularizaccedilatildeo
das entidades cristatildes de atenccedilatildeo agraves doenccedilas nos estabelecimentos de sauacutede de
nossos dias a introduccedilatildeo da medicina profissional em seus recintos a redefiniccedilatildeo
de seu perfil institucional a especificaccedilatildeo de suas atribuiccedilotildees terapecircuticas e o
aproveitamento racional dos recursos disponiacuteveis
A caridade como parte de um propoacutesito medieval e extemporacircneo de
promover assistecircncia de modo indiscriminado a todos os necessitados em virtude de
sua vinculaccedilatildeo com os religiosos trouxe seacuterias dificuldades para a gestatildeo hospitalar
durante toda a Idade Moderna um modelo desse fato foi o Hotel-Diecircu de Paris
No fim do seacuteculo XVIII um estudo sobre o Hotel-Diecircu de Paris5 concluiu
que a instituiccedilatildeo constituiacutea-se como um modelo negativo para a organizaccedilatildeo
hospitalar um protoacutetipo de tudo quanto os hospitais deveriam evitar na gestatildeo
contemporacircnea Os hospitais cada vez mais passam a ser identificados como locais
insalubres ―lugar para o pobre morrer
Em suma a identidade e as funccedilotildees do hospital tiacutepico da Idade Meacutedia
entram em crise exigindo intensas mudanccedilas para cumprir novas funccedilotildees que a
nascente sociedade moderna demanda
12 EMERGEcircNCIA E DESENVOLVIMENTO DO HOSPITAL GERAL
CONTEMPORAcircNEO
Este subitem tem por objetivo apresentar a emergecircncia e o desenvolvimento do
hospital geral contemporacircneo mostrando como esta instituiccedilatildeo eacute ressignificada a partir da
4 Originalmente designava as passagens encobertas ao redor de um claustro ou a via de procissatildeo em torno do
altar de uma basiacutelica 5 Os primeiros registros datam de 829 situado agraves margens do Rio Sena no coraccedilatildeo de Paris onde permaneceu
por mais de mil anos o Hotel-Diecircu apresentava taxa de mortalidade de um em cada quatro doentes
constituiccedilatildeo da sociedade moderna sendo totalmente medicalizada a partir das possibilidades
que o desenvolvimento cientiacutefico permitiu transformando-se entatildeo em uma instituiccedilatildeo de
cura de ensino e pesquisa
Como desdobramento dos resultados consignados historicamente pela
Revoluccedilatildeo Francesa emerge entre os seacuteculos XVII e XVIII a sociedade burguesa
com os representantes dos comerciantes se tornando hegemocircnicos no poder
Estatal representados no Estado Moderno Inicia-se o desenvolvimento da
sociedade capitalista
Na nova sociedade haacute uma ressignificaccedilatildeo de toda ordem social
justificada por vaacuterias teorias sobretudo pelo jus naturalismo Haacute uma secularizaccedilatildeo
da visatildeo de mundo com a separaccedilatildeo entre a Igreja e o Estado onde cada indiviacuteduo
passa a ter uma relaccedilatildeo de deveres e de direitos para com o Estado O ser humano
passa a ser percebido em sua importacircncia individual como pessoa e natildeo mais em
funccedilatildeo de uma linhagem ou descendecircncia Tambeacutem eacute visto como fonte da riqueza
das naccedilotildees tendo cada ser humano um valor em si mesmo e para o
desenvolvimento das riquezas de cada Estado Essa visatildeo antropocecircntrica comanda
o desenvolvimento das novas relaccedilotildees entre seres humanos e destes com a
natureza O ser humano passa ser entendido como senhor de si e de seus atos um
ser livre surgindo o cidadatildeo moderno a pessoa ativa e que eacute livre para estabelecer
relacionamentos com base no contrato social Assim o ser humano passa a ser
percebido como construtor de sua realidade a partir do livre arbiacutetrio e do uso da
razatildeo
Neste contexto o desenvolvimento cientiacutefico ganha intenso impulso
sobretudo na aacuterea da sauacutede com o trabalho do francecircs Louis Pasteur no campo da
microbiologia que revoluciona conceitual e metodologicamente a aacuterea de combate
agraves doenccedilas infecciosas e Claude Bernard que aprimorou os meacutetodos de estudo da
fisiologia (BERTOLLI FILHO 1996) A partir do meacutetodo cientiacutefico introduzido por
Reneacute Descartes (1596-1650) (pensamento cartesiano) a medicina passa a
incorporar os conceitos mecanicistas da ciecircncia promovendo-se uma intensa
separaccedilatildeo entre a mente e o corpo (FONTES 1995) O corpo humano eacute percebido
analogicamente de maneira mecacircnica metaforicamente como um ―mecanismo de
reloacutegio (IDEM) Simultaneamente a ciecircncia passa a ser encarada como instrumento
de emancipaccedilatildeo humana ganhando forccedila social poliacutetica e econocircmica ao propor
soluccedilotildees que asseguram a salubridade humana Com a intensificaccedilatildeo da
industrializaccedilatildeo concentrada no espaccedilo urbano haacute uma intensa migraccedilatildeo do campo
para as cidades que passa a abrigar em pouco tempo e de maneira desordenada
uma populaccedilatildeo cada vez maior Neste cenaacuterio satildeo improvisadas as moradias o que
paulatinamente repercute nos sistemas de aacutegua e escoamento urbano ficando o
saneamento urbano totalmente comprometido
Com base nos saberes cientiacuteficos paulatinamente haacute um reordenamento
urbano expliacutecito por exemplo no trabalho da ―poliacutecia as famiacutelias (DONZELOT
1986) que esquadrinha e perpassa todo tecido social disciplinando o meio
ambiente modo de vida nas cidades e os hospitais Estes passam a ter uma nova
arquitetura e organizaccedilatildeo funcional
O hospital geral eacute medicalizado com os meacutedicos assumindo a direccedilatildeo
destes estabelecimentos que ganham uma nova imagem com a intensificaccedilatildeo de
seu caraacuteter terapecircutico e higiecircnico Sua populaccedilatildeo interna composta anteriormente
por vaacuterias pessoas consideradas improdutivas para o capital (prostitutas
desordeiros oacuterfatildeos viuacutevas pessoas com deficiecircncia criminosos etc) eacute
redistribuiacuteda com o fenocircmeno da desospitalizaccedilatildeo limitando-se o seu puacuteblico alvo
aos doentes Assim o hospital geral tem sua face e funccedilatildeo social transformada
passa a ser um local de cura ensino e pesquisa meacutedica
Foucault (1978 p80) relata a anulaccedilatildeo dos efeitos negativos do hospital
como o primeiro fator de transformaccedilatildeo que deu origem ao hospital contemporacircneo
o segundo fator residiria no deslocamento da intervenccedilatildeo meacutedica que passou a
privilegiar outros objetos para sua accedilatildeo
O estatuto de contemporaneidade do hospital foi conferido a partir do
estabelecimento da distribuiccedilatildeo do espaccedilo como elemento da terapecircutica como
lugar ideal para a constituiccedilatildeo do microcosmo individualizado afirma Antunes (1991
p163) Foram essas mudanccedilas que instituiacuteram a figura paradigmaacutetica do doente
pelo predomiacutenio do paradigma newtoniano-cartesiano Com ele ―os meacutedicos
passaram a concentrar suas atenccedilotildees na maacutequina corporal e a negligenciar os
aspectos psicoloacutegicos sociais e ecoloacutegicos da doenccedila (FONTES 199518)
Os avanccedilos cientiacuteficos permitiram a assimilaccedilatildeo pela medicina do
conceito da etiologia especiacutefica das doenccedilas traduzida na relaccedilatildeo causa e efeito
em que um uacutenico agente especiacutefico seria o causador de uma doenccedila
O fortalecimento da busca das relaccedilotildees causais e do agente causador da
doenccedila conformou uma leitura reducionista da pessoa doente o que levou ainda agrave
busca de medicamentos especiacuteficos para eliminar os microorganismos patogecircnicos
reforccedilada pela descoberta da penicilina em 1928 fato que deu iniacutecio agrave era dos
antibioacuteticos
Com o centro da atenccedilatildeo no hospital o foco do olhar meacutedico na biologia e
na fisiologia e com o desenvolvimento da farmacologia a base da accedilatildeo meacutedica
paulatinamente concentrou-se na doenccedila consequumlentemente nos exames
laboratoriais nos medicamentos e na internaccedilatildeo A sociedade e o Estado Moderno
delegam ao meacutedico e aos serviccedilos de sauacutede o poder de decidir sobre a sauacutede
individual e coletiva
O desenvolvimento de novas tecnologias de equipamentos e a produccedilatildeo
de novos medicamentos reforccedila a visatildeo mecanicista da medicina e os valores da
sociedade capitalista calcada no lucro e na mercantilizaccedilatildeo de tudo Tal tendecircncia eacute
reforccedilada e ganha nova vitalidade em 1910 quando eacute lanccedilado o relatoacuterio Flexner O
meacutedico e educador americano Abraham Flexner (1866-1959) foi comissionado pela
Fundaccedilatildeo Carnegie dos Estados Unidos para realizar um estudo sobre a educaccedilatildeo
meacutedica nos Estados Unidos da Ameacuterica e Canadaacute publicado em 1910 Como
desdobramento deste relatoacuterio eacute criado o modelo flexneriano que passa a orientar o
ensino meacutedico americano tendo significativas repercussotildees no mundo Ocidental
sobretudo no Brasil Este modelo consolidou-se em virtude das recomendaccedilotildees
apontadas por Abraham Flexner que ao visitar as 155 faculdades de medicina
existentes identificou que destas 120 apresentaram peacutessimas condiccedilotildees de
funcionamento cujas conclusotildees tiveram amplo impacto na formaccedilatildeo meacutedica
culminando com o fechamento de vaacuterias destas escolas meacutedicas que natildeo tinham
condiccedilotildees adequadas de ensino levando nos anos seguintes ao financiamento de
vaacuterias outras escolas para que se adequassem ao modelo John Hopkins
(SANTANA CAMPOS SENA 2006)
O Medical Education in the United States and Canada conhecido como
Relatoacuterio Flexner fundamenta-se na especializaccedilatildeo da medicina orientada ao
indiviacuteduo O seu conteuacutedo influenciou profundas repercussotildees natildeo soacute na formaccedilatildeo
meacutedica mas sobretudo na estrutura organizacional e funcional do sistema puacuteblico
de sauacutede em vaacuterias partes do mundo O Relatoacuterio Flexner tratava entre outros
assuntos da reduccedilatildeo do nuacutemero de instituiccedilotildees de ensino existentes agrave eacutepoca
influenciando natildeo apenas a formaccedilatildeo mas tambeacutem a praacutetica meacutedica tanto naquele
paiacutes como em todo o mundo Consolidou-se assim o paradigma da medicina
cientiacutefica que orientou o desenvolvimento das ciecircncias meacutedicas do ensino e das
praacuteticas profissionais em toda a aacuterea da sauacutede ao longo do seacuteculo XX As
caracteriacutesticas ainda hoje tatildeo marcantes da educaccedilatildeo superior nessa aacuterea quais
sejam a segmentaccedilatildeo em ciclos baacutesico e profissional o ensino baseado em
disciplinas ou especialidades e ambientado predominantemente no hospital a
integraccedilatildeo docente-assistencial tecircm origens neste Relatoacuterio
Com o contiacutenuo desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico e a
consequumlente diversificaccedilatildeo de possibilidades propedecircuticas e terapecircuticas o
Relatoacuterio Flexner foi conduzido agrave gloacuteria e paradoxalmente tambeacutem agrave limitaccedilatildeo do
modelo que hoje alcunhamos de flexneriano dada a crescente expansatildeo dos
gastos associada ao consumo de mais e mais possibilidades de diagnoacutesticos e
tratamentos em contraste com a escassez de recursos para seu custeio mormente
no caso dos paiacuteses pobres ou em desenvolvimento explica esse aparente paradoxo
(SANTANA CAMPOS SENA 2006) Na deacutecada de 40 os primeiros sinais de
desgaste do modelo flexneriano jaacute se faziam sentir No poacutes-guerra com a introduccedilatildeo
do estado de bem-estar social nos paiacuteses europeus foi colocada em discussatildeo nos
Estados Unidos a questatildeo da assistecircncia meacutedica Eacute neste contexto que surge a
proposta da reforma preventivista e da medicina integral encampada pela proacutepria
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana (AMA) antecipando-se a propostas mais radicais que
propugnavam a intervenccedilatildeo do Estado na assistecircncia meacutedica
Dos intensos custos do modelo hospitalocecircntrico e como resposta a lutas
sociais sobretudo nos Estados Unidos e na Europa surgem vaacuterias propostas
visando agrave implantaccedilatildeo de novos modelos de atenccedilatildeo em sauacutede na comunidade no
domiciacutelio na atenccedilatildeo primaacuteria que passam a ser difundidos pela Organizaccedilatildeo Pan-
Americana de Sauacutede tal como ocorreu em Alma Ata (1978) que ficou definida como
a ―Sauacutede para todos ateacute o ano 2000
Mesmo com todos os esforccedilos de alguns paiacuteses Ocidentais em
universalizar a assistecircncia descentralizaacute-la do hospital e da doenccedila o modelo
hospitalocecircntrico e a medicina baseada no modelo cartesiano mantecircm seu
predomiacutenio reforccedilados pela ―Medicina das Evidecircncias que ainda leva o profissional
de sauacutede a focar sua intervenccedilatildeo na doenccedila e nos medicamentos que agem no
corpo doente Como afirma Ribeiro as ―novas drogas perseguem o agente
infeccioso no corpo doente tentando inibir sua reproduccedilatildeo (bacteriostase) ou
destruiacute-lo (accedilatildeo bactericida) Natildeo mais eacute unicamente uma tecnologia do corpo
social eacute sobretudo do corpo individual adoecido (RIBEIRO 199358)
Como um dos desdobramentos dos avanccedilos cientiacuteficos no Mundo
Ocidental a relaccedilatildeo meacutedico-paciente passa preponderantemente a ser centrada na
doenccedila no organismo ou oacutergatildeo afetado O profissional dialoga mais intensamente
atraveacutes de diagnoacutesticos e cada vez mais com os avanccedilos da tecnologia hospitalar
atraveacutes de equipamentos
A histoacuterica resolutividade apresentada pelo hospital geral que cumpre
uma importante funccedilatildeo curativa atendendo o ―paciente comumente em um caso de
urgecircncia ou emergecircncia ou seja em situaccedilotildees em que os sintomas de sua
enfermidade encontram-se exponenciados reforccedilam a sua legitimidade social mas
tambeacutem a dimensatildeo autoritaacuteria que minimiza o cidadatildeo pois tem como puacuteblico alvo
o ―paciente
Por paciente entende-se o sofredor resignado manso viacutetima doente
aquele que recebe a accedilatildeo praticada por um agente Nos sentidos usuais do termo jaacute
se percebe a negatividade impressa agrave condiccedilatildeo de paciente uma condiccedilatildeo
duplamente negativa
O caraacuteter duplamente negativo deve-se ao fato de que o doente
hospitalizado experimenta a doenccedila como um fator de negaccedilatildeo de si mesmo o qual
pode conduziacute-lo agrave morte quer tendencial quer efetivamente Por outro lado a
doenccedila o internamento nos estabelecimentos meacutedicos contemporacircneos tambeacutem eacute
vivenciado como fator de negaccedilatildeo da pessoa enferma (ANTUNES 1991164) onde
conforme o autor os contornos da cidadania tendem a ser suspensos
A accedilatildeo hospitalar ao oferecer destaque para a doenccedila para os
procedimentos diagnoacutesticos e terapecircuticos para a alta tecnologia e os efeitos
adversos da intensa medicalizaccedilatildeo exemplificado de um lado nas infecccedilotildees
hospitalares e nas iatrogenias e de outro lado na impessoalidade que passa a
espelhar suas relaccedilotildees mostram os efeitos contraditoacuterios da instituiccedilatildeo como
espaccedilo de vida e morte humanizaccedilatildeo e desumanizaccedilatildeo construccedilatildeo e destruiccedilatildeo da
cidadania Com toda forccedila de suas possibilidades e limitaccedilotildees o hospital geral se
mantecircm se consolida e se renovam influenciado por forccedilas internas no campo
cientiacutefico e por forccedilas oriundas das mudanccedilas sociais poliacuteticas e econocircmicas
conformando-se assim o modelo hospitalocecircntrico a partir de sua especificidade
histoacuterica e da formaccedilatildeo social de cada sociedade
13 O SURGIMENTO E AS TRANSFORMACcedilOtildeES DO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO
NO MUNDO OCIDENTAL
O objetivo deste subitem eacute recompor o cenaacuterio soacutecio-histoacuterico que possibilitou a
criaccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico na Franccedila levantando todo ordenamento teoacuterico que
configurou uma maneira especiacutefica de compreensatildeo e de abordagem da pessoa com transtorno
mental e da sua enfermidade materializando-se em uma maneira especiacutefica de tratamento
que se consolidou tornando-se hegemocircnico e se expandindo no mundo Ocidental
Com a emergecircncia da sociedade moderna uma nova compreensatildeo do louco e da
loucura eacute demandada No processo de secularizaccedilatildeo do Hospital Geral sobretudo quando este
sai da alccedilada das irmandades religiosas e passa para a gestatildeo do poder puacuteblico em 1789
inicia-se um processo de classificaccedilatildeo de seus internos constituiacuteda por uma variedade de
pessoas em diferentes situaccedilotildees sociais tendo como uacutenica condiccedilatildeo homogeneizadora a sua
origem de classe sendo no geral pobres Assim inicia-se a desospitalizaccedilatildeo que encaminha os
aptos ao trabalho para instituiccedilotildees de cunho repressivo-assistencial onde a correccedilatildeo moral
pelo trabalho se impotildee as mulheres idosas viuacutevas e as crianccedilas oacuterfatildes eram encaminhadas
para as instituiccedilotildees nascentes de assistecircncia social Os loucos figuram como um dos poucos
personagens que ainda permanecem ocupando este espaccedilo social posto que na sociedade
baseada no trabalho humano na razatildeo que funda a cidadania o louco percebido como inapto
para o trabalho eacute um personagem ainda sem lugar definido
Neste novo contexto social no seacuteculo XVIII eacute Phillippe Pinel que vai justificar a
permanecircncia dos loucos na condiccedilatildeo de clausura ao justificar sua condiccedilatildeo como de
doenccedilaalienaccedilatildeo A alienaccedilatildeo eacute concebida como uma enfermidade das ldquopaixotildeesrdquo uma
questatildeo moral Com seu arcabouccedilo teoacuterico e intervenccedilotildees cria a psiquiatria primeira
especialidade meacutedica tendo como marco histoacuterico a criaccedilatildeo da ciecircncia alienista por que a)
justifica o asilamento b) cria um saber expresso no arranjo nosograacutefico que promove e
estabelece uma relaccedilatildeo de poder entre meacutedico e alienado por intermeacutedio do tratamento moral
(CASTEL 1978)
Dessa maneira eacute criado o asilo posteriormente denominado hospital psiquiaacutetrico
com uma diferenccedila substancial em relaccedilatildeo ao hospital geral congregando simultaneamente as
funccedilotildees de assistecircncia (abrigo lugar de moradia alimentaccedilatildeo gestatildeo cotidiana da vida de
seus moradores) de cuidados meacutedicos e de produccedilatildeo da ciecircncia Assim a loucura eacute
medicalizada
No plano juriacutedico o louco eacute encarado de maneira ambivalente pela lei francesa de
1838 Considerado um alienado doente de um lado eacute equiparado agrave crianccedila sendo justificada
sua tutela custodiada pela psiquiatria De outra maneira eacute considerado imprevisiacutevel e por isso
perigoso Incapaz de discernimento e perigoso torna-se inimputaacutevel
Estabelece-se o que Delgado (1992) chama de ldquopsiquiatrizaccedilatildeo do crime e
criminalizaccedilatildeo da loucurardquo fatos que conferem agrave psiquiatria o poder de sequumlestrar o ldquodoenterdquo
alienado por meio da internaccedilatildeo asilar
Com esses pressupostos justifica-se o princiacutepio do ldquoisolamento terapecircuticordquo
dinamizado pela ciecircncia alienista nascente Tal princiacutepio transposto das ciecircncias naturais que
entendia que para conhecer um objeto de estudo seria necessaacuterio colocaacute-lo em um meio
totalmente controlado para ser bem observado acompanhando o meacutetodo cientiacutefico
experimental Dessa maneira o isolamento partia de uma base epistemoloacutegica sendo alccedilado a
princiacutepio terapecircutico Neste contexto Pinel foi considerado um revolucionaacuterio
Assim o louco e a loucura transformam-se atraveacutes da norma meacutedica em uma
questatildeo da alccedilada do Estado e dos trabalhadores de sauacutede diferente da Idade Meacutedia quando
era uma questatildeo exclusiva de sua famiacutelia
Castel (1978) ao referir-se agrave criaccedilatildeo dos asilos na Franccedila admite que com
a internaccedilatildeo asilar daacute-se a modernizaccedilatildeo das praacuteticas do Antigo Regime que por se
repetirem ganham caracteriacutesticas dimensotildees e legitimidades diferentes A
instituiccedilatildeo hospitalar de caraacuteter meramente repressivo passa a sofrer uma
metamorfose
Em suma no tratamento moral instituiacutedo por Pinel como terapecircutica usava-se o
afastamento do indiviacuteduo das causas da enfermidade e das outras possiacuteveis forccedilas de oposiccedilatildeo
agrave cura sobretudo a famiacutelia (ROSA 2003) Uma rigorosa disciplina era imposta na gestatildeo dos
asilos e no cotidiano dos ldquoalienadosrdquo O trabalho era um dos itens no processo de cura pela
geraccedilatildeo de esforccedilo e consequumlente produccedilatildeo de suor Este tratamento perdeu gradativamente
sua forccedila no final do seacuteculo XIX A perspectiva positivista se acentua na medicina centrando
sua anaacutelise na base bioloacutegica e anatocircmica a anaacutetomo-patologia No campo da psiquiatria sua
vertente alematilde ganha hegemonia a partir de 1883 com a obra de Emil Kraepelin que entende a
doenccedila mental como enfermidade do enceacutefalo
As explicaccedilotildees fiacutesicas e morais vatildeo oscilar em termos de hegemonia em vaacuterios
momentos histoacutericos Com a descoberta do inconsciente por Sigmund Freud as explicaccedilotildees
ldquomoraisrdquo retornaram com forccedila no seacuteculo XX
Na segunda metade do seacuteculo XX a quimioterapia tornou-se uma importante aacuterea
de pesquisa e praacutetica do tratamento da ldquodoenccedila mentalrdquo cujas bases bioloacutegicas de estudo
foram reforccediladas Em 1949 foi descrito o tratamento da excitaccedilatildeo maniacuteaca com o liacutetio
considerado um momento importante na histoacuteria da psicofarmacologia e que passa a ser o
iniacutecio de um processo farmacoloacutegico no tratamento da ldquodoenccedila mentalrdquo (KAPLAN et al
1997)
Assim o uso dos psicofaacutermacos introduziu uma mudanccedila no tratamento das
pessoas com transtornos mentais em meados dos anos 50 daquele seacuteculo ldquoForam os
pacientes esquizofrecircnicos os primeiros a se beneficiarem dos efeitos das drogas antipsicoacuteticas
tambeacutem chamadas drogas antiesquizofrecircnicas ou neuroleacutepticosrdquo (ROLIM et al 199793) O
uso de tais substacircncias passou a permitir a permanecircncia de algumas pessoas com transtornos
mentais graves no seu meio social Mas foi o advento da Segunda Guerra Mundial e todos os
horrores impostos pelos campos de concentraccedilatildeo nazista com a intensificaccedilatildeo da violaccedilatildeo de
direitos humanos de vaacuterios segmentos sociais que contribuiu para a criacutetica agraves condiccedilotildees de
vida e gestatildeo dos asiloshospitais psiquiaacutetricos
131 ndash EMERGEcircNCIA DAS REFORMAS PSIQUIAacuteTRICAS NA POacuteS-SEGUNDA
GUERRA MUNDIAL
Com o fim da Segunda Guerra Mundial haacute intensas transformaccedilotildees sociais
econocircmicas e poliacuteticas no mundo Ocidental As alteraccedilotildees econocircmicas do capitalismo nos
paiacuteses de primeiro mundo perpassam de capitalismo concorrencial ao estaacutegio imperialista e
impactam as poliacuteticas de emprego que se estabelecem como poliacutetica de pleno emprego
assegurando amplas coberturas nas poliacuteticas sociais
Na esfera poliacutetica emerge o Estado de bem estar social sobretudo na Europa que
universaliza os direitos sociais
O momento histoacuterico para Vasconcelos (1992 p46) eacute propiciador da
emergecircncia de processos de reforma psiquiaacutetrica escassez de matildeo-de-obra e
necessidade de revalorizaccedilatildeo do trabalho humano situaccedilotildees de guerra onde se
reforccedilam a solidariedade nacional e recuperaccedilatildeo dos feridos processos de
democratizaccedilatildeo na consolidaccedilatildeo de direitos civis sociais e poliacuteticos vaacuterias formas
de Welfare State dinamizando direitos e poliacuteticas sociais alteraccedilatildeo na produccedilatildeo e
financiamento de direitos e serviccedilos sociais modificaccedilotildees demograacuteficas novas
teorias e praacuteticas terapecircuticas estrateacutegias de modernizaccedilatildeo e o desenvolvimento da
psicofarmacologia a partir da deacutecada de 1950
Nestas circunstacircncias histoacutericas a estrutura do saber-poder instituiacutedo pela
psiquiatria ateacute entatildeo seraacute problematizado iniciando-se vaacuterios processos reformistas
sobretudo nos paiacuteses de primeiro mundo
A aacuterea de abrangecircncia da psiquiatria passa a incorporar natildeo apenas a
enfermidade mas tambeacutem a sauacutede mental com a emergecircncia da psiquiatria social
Haacute profundas alteraccedilotildees internas ao campo abrangendo vaacuterias aacutereas cujos
desdobramentos satildeo deslindados por Birman Costa (1994) em 03 arenas Primeiro
a configuraccedilatildeo da inserccedilatildeo dos psiquiatras no mercado de trabalho ateacute entatildeo como
liberais passa tambeacutem a contar com o assalariamento aprofundado posteriormente
com o crescimento dos investimentos realizados atraveacutes dos planosseguros
privados Segundo instala-se uma crise paradigmaacutetica entre doenccedila mental e sauacutede
mental Terceiro com novos saberes dialogando com a psiquiatria haacute uma
ampliaccedilatildeo no campo conceitual envolvendo a aacuterea da antropologia comunicaccedilatildeo
dentre outras
Birman Costa (1994) analisam cronologicamente as transformaccedilotildees
distinguindo dois periacuteodos que guardam caracteriacutesticas especiacuteficas que agregam
cada um seus contextos histoacutericos e tradiccedilotildees teoacutericas particulares
O primeiro periacuteodo vai ser identificado como aquele que agrega toda
criacutetica agrave estrutura asilar onde denuacutencias sobre os desvios das funccedilotildees terapecircuticas
dos hospitais psiquiaacutetricos emergem A forma de organizaccedilatildeo predominantemente
autoritaacuteria das instituiccedilotildees consideradas de tratamento a reproduccedilatildeo e o
agravamento da doenccedila em seu interior e outros aspectos iatrogecircnicos passam a ser
identificados sobretudo a partir da contribuiccedilatildeo da sociologia Todo esforccedilo teoacuterico
e praacutetico passa a se concentrar na recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo terapecircutica dessas
instituiccedilotildees Esses processos de questionamentos satildeo sintetizados nas experiecircncias
da comunidade terapecircutica inglesa e na psicoterapia institucional francesa
ambos caracterizando-se como uma reforma interna do estabelecimento de
tratamento
O segundo periacuteodo de alteraccedilotildees teoacutericas e praacuteticas satildeo qualificados por
Birman e Costa (1994) tendo como eixo a expansatildeo da psiquiatria para o espaccedilo
puacuteblico extra-hospitalar para a comunidade mais ampla As coletividades e a
dimensatildeo preventiva ganham destaque Desse modo ao lado das tentativas de
resgatar as funccedilotildees terapecircuticas das instituiccedilotildees criadas para tratar sobretudo os
hospitais psiquiaacutetricos novas arenas satildeo criadas processo este materializado nas
propostas de psiquiatria de setor francesa e comunitaacuterio-preventiva norte
americana
Maxwell Jones e Tosqueles destacam-se como os principais teoacutericos do
primeiro periacuteodo influenciado sobretudo pelos campos de concentraccedilatildeo nazista
segundo Birman Costa (1994) As Comunidades Terapecircuticas seratildeo identificadas
como as primeiras experiecircncias reformistas Tais experiecircncias caracterizam-se por
mudanccedilas internas ao modelo hospitalocecircntrico tendo por eixo a democratizaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre equipe e pacientes isto eacute as relaccedilotildees de poder A comunidade eacute
considerada terapecircutica sendo valorizada a aprendizagem atraveacutes das vivecircncias
cotidianas atraveacutes de reuniotildees Nestes espaccedilos as pessoas comeccedilavam a
problematizar o cotidiano atraveacutes do significado e do resultado de suas accedilotildees
Muitas experiecircncias desta natureza satildeo implementadas destacando-se nos anos
60 na Inglaterra a antipsiquiatria com Ronald Laing David Cooper e Aaron Esterson agrave
frente com todo caldo cultural da contracultura cuja propagaccedilatildeo de ideacuteias e tentativas de
construir o novo se explicita atraveacutes das experiecircncias desenvolvidas no Pavilhatildeo 21 (1962-
1966) e da comunidade Kingsley Hall (1965-1970)
A Psicoterapia Institucional criada na Franccedila inicia-se com as accedilotildees do catalatildeo
Franccedilois Tosqueles no Hospital de Saint-Alban Como o proacuteprio nome sugere se concentrou
no tratamento da proacutepria instituiccedilatildeo na busca de resgatar sua missatildeo primeira constituir-se
como um espaccedilo terapecircutico e de cura A psicanaacutelise tem intensa influecircncia nesta experiecircncia
sobretudo a produccedilatildeo de Jacques Lacan
O segundo periacuteodo tem por caracteriacutestica o investimento no espaccedilo extra-
hospitalar na comunidade
A psiquiatria de setor emerge na Franccedila em meados dos anos 40 do seacuteculo XX
tendo por principal expoente Lucien Bonnafeacute suas accedilotildees satildeo complementares agrave Psicoterapia
Institucional e partem das mesmas premissas as instituiccedilotildees tecircm caracteriacutesticas doentias
portanto eacute necessaacuterio estender a psiquiatria para os espaccedilos cotidianos onde a vida acontece
A internaccedilatildeo hospitalar passa a ser compreendida como uma fase do tratamento A
denominaccedilatildeo psiquiatria de setor ocorre porque a cidade foi dividida geograficamente por
aacutereas e para cada aacuterea haveria uma equipe responsaacutevel pela prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em
psiquiatria Nos anos 60 tais experiecircncias satildeo transformadas em uma poliacutetica oficial na
Franccedila
A psiquiatria comunitaacuterio-preventiva norte americana tem iniacutecio nos anos
60 do seacuteculo passado no governo de John Kennedy sendo seu formulador Gerald
Caplan que a apresenta como a Terceira Revoluccedilatildeo Psiquiaacutetrica Poacutes-Pinel e Freud
Tem como central a atuaccedilatildeo sobre as causas e a evoluccedilatildeo das enfermidades
mentais numa perspectiva de profilaxia O principal centro de atenccedilatildeo em sauacutede
mental se tornou centro comunitaacuterio Outra inovaccedilatildeo deste modelo decorre das
accedilotildees desenvolvidas por equipes multiprofissionais e atuaccedilatildeo intersetorial em que
outras poliacuteticas satildeo articuladas agrave sauacutede mental tais como educaccedilatildeo assistecircncia
social justiccedila
Embora todas as experiecircncias tenham agregado novos elementos nos
processos reformistas eacute a experiecircncia inglesa de antipsiquiatria e a experiecircncia
conduzida por Franco Basaglia na Itaacutelia que vatildeo colocar em questatildeo o saber
psiquiaacutetrico colocando em xeque o proacuteprio conceito de doenccedila mental
A Antipsiquiatria uma das expressotildees e legado da contracultura vai
questionar o conceito de doenccedila mental Atraveacutes da antipsiquiatria americana cuja
expressatildeo principal localiza-se na obra de Thomas Szasz (1973) sobretudo o mito
a doenccedila mental onde eacute explicitada a confusatildeo ente mente e ceacuterebro onde o autor
contesta a existecircncia da doenccedila mental como doenccedila anaacutetomo-patoloacutegica Szasz
(1973) defende que a interpretaccedilatildeo da sintomatologia ndash comportamento desviante ndash
eacute guiada por juiacutezo de valor tendo por finalidade invalidar o diferente A enfermidade
mental passa a ser vista como uma doenccedila relacional Os antipsiquiatras ingleses
vatildeo defender a mesma tese afirmando que a origem da esquizofrenia estaacute nas
relaccedilotildees familiares riacutegidas autoritaacuterias que bloqueiam processos de crescimento
pessoal
Franco Basaglia no iniacutecio dos anos 60 na Itaacutelia instaura uma experiecircncia no
hospital psiquiaacutetrico de Gorizia colocando em praacutetica as experiecircncias de comunidade
terapecircutica Nestes estabelecimentos tem origem toda sua criacutetica aos limites da proacutepria
comunidade terapecircutica a partir dos quais passa a implementar um processo de
desconstruccedilatildeo que parte do interior da instituiccedilatildeo tradicional de tratamento em psiquiatria
A doenccedila mental enquanto objeto da psiquiatria eacute colocada entre parecircnteses por
Basaglia que passa a priorizar o sujeito que sofre e a sua ldquoexistecircncia-sofrimentordquo Isto eacute o
sujeito enfermo e suas condiccedilotildees de vida ganham relevacircncia para a cliacutenica que passa a focar a
intervenccedilatildeo na ldquoinvenccedilatildeo da sauacutederdquo ldquoproduccedilatildeo da vidardquo O sujeito enfermo eacute reconstituiacutedo
em toda sua complexidade existencial nas suas relaccedilotildees comunitaacuterias familiares de trabalho
Haacute uma negaccedilatildeo da visatildeo reduzida aos sintomas e tipologias diagnoacutesticas embora tais
aspectos sejam tambeacutem destacados
A emancipaccedilatildeo a ampliaccedilatildeo do poder de trocas sociais da pessoa com transtorno
mental a reabilitaccedilatildeo psicossocial passam a ser centrais nas intervenccedilotildees
A proacutepria concepccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo eacute compreendida como sinocircnimo de cidadania
definida por Saraceno (2001) como
ldquoconjunto de estrateacutegias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de
recursos e de afetos eacute somente no interior de tal dinacircmica das trocas que se cria um
efeito ldquohabilitadorrdquo () reabilitaccedilatildeo eacute um processo que implica a abertura de espaccedilos
de negociaccedilatildeo para o paciente para sua famiacutelia para a comunidade circundante e para os serviccedilos que se ocupam do paciente a dinacircmica da negociaccedilatildeo eacute contiacutenua e
natildeo pode ser codificada de uma vez por todas jaacute que os atores (e os poderes) em
jogo satildeo muitos e reciprocamente multiplicantesrdquo (SARACENO 2001112)
Neste contexto o conceito de tratar eacute ressignificado como ldquoum ocupar-se no aqui
e agora para que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que ao
mesmo tempo transforme a sua vida concreta cotidianardquo (ROTELLI 1990 94)
Estas experiecircncias influenciaram em menor ou maior grau todo processo
reformista brasileiro em diferentes conjunturas Como analisa Vasconcelos (1989) pela
proacutepria dependecircncia natildeo soacute econocircmica mas poliacutetica e cultural dos paiacuteses de Terceiro Mundo
e pela forma de operar do capitalismo no plano mundial que enquanto constroacutei um Estado de
Bem Estar Social em alguns Estados Nacionais pode estar promovendo diswerlfares em
outros como pelo fato dos paiacuteses perifeacutericos poderem reproduzir em sua poliacutetica social de
maneira ldquoprematurardquo ou ldquoantecipatoacuteriardquo sobretudo no plano legislativo uma forma de
antecipaccedilatildeo aos desdobramentos das questotildees sociais e aquisiccedilatildeo do controle social Neste
sentido o modelo norte americano influencia sobretudo no iniacutecio o discurso acerca da
sauacutede mental do governo brasileiro nos anos 70 Contudo paulatinamente eacute a experiecircncia
italiana que se torna hegemocircnica no movimento da luta antimanicomial como se veraacute a
seguir
No novo milecircnio a poliacutetica de corte neoliberal passa a comandar parte
significativa dos Estados do Mundo Ocidental Com estes ideais em vigor haacute um crescente
desinvestimento em poliacuteticas sociais as leis do mercado passam a comandar de maneira ainda
mais intensa as relaccedilotildees sociais havendo uma barbarizaccedilatildeo do social e o crescimento do
individualismo O aprofundamento do individualismo e dos ideaacuterios neoliberais por todo meio
social vai se refletir tambeacutem no campo cientiacutefico pois eacute defendida uma ciecircncia cada vez mais
desligada do social de forma que por exemplo criteacuterios de produtividade cientiacutefica satildeo
destacados sem importar a relevacircncia social de um artigo ou tema Simultaneamente observa-
se uma intensificaccedilatildeo da perspectiva biologicista em psiquiatria com a criaccedilatildeo de novos
medicamentos e as possibilidades abertas pelas pesquisas geneacuteticas e novas tecnologias
meacutedicas sobretudo por imagem
Como analisa Blazer (2002) ao final do seacuteculo XX nos Estados Unidos comeccedila a
ganhar forccedila o campo das neurociecircncias e da neuropsiquiatria que traz em seu cerne os
estudos do ceacuterebro e seus desequiliacutebrios quiacutemicos Neste paradigma a mente fica reduzida ao
ceacuterebro e neste por sua vez tem destaque apenas a rede neural
ldquoUma consequumlecircncia da ascensatildeo da neuropsiquiatria tem sido um paradigma que se transferiu do verbal para o visual na investigaccedilatildeo psiquiaacutetrica () ldquoo paradigma para
a compreensatildeo das doenccedilas psiquiaacutetricas tem se transferido do processo de ouvir o
desdobrar das queixas do paciente atraveacutes do tempo para as entrevistas de
diagnoacutestico instantacircneo e testesrdquo A histoacuteria do paciente psiquiaacutetrico eacute portanto
menos valiosa () A psiquiatria natildeo eacute a uacutenica na sua busca pelo visual nossa
sociedade tem acolhido a imagem com boas vindas () Se o psiquiatra pode ldquoverrdquo
uma anormalidade quiacutemica no sangue ou uma imagem anormal num exame de
ressonacircncia magneacutetica () entatildeo a praacutetica da psiquiatria pode na teoria ser
efetivada por contatos limitados e discretos com o pacienterdquo (BLAZER 2002129)
Desse modo o relacionamento terapeuta-paciente tende a perder importacircncia Os
impactos produzidos pela enfermidade nas relaccedilotildees sociais deixam de ganhar ecircnfase
Novamente pode haver uma intensa separaccedilatildeo entre o cliacutenico e o social Entre o sujeito e o
objeto de conhecimento Entre a enfermidade e o contexto social
14 - A EMERGEcircNCIA DO MODELO HOSPITALOCEcircNTRICO NO BRASIL
Como explicitado acima o modelo hospitalocecircntrico voltado para a
pessoa com transtorno mental tambeacutem emerge no Brasil acompanhando a
tendecircncia hegemocircnica no mundo Ocidental em 1852 tendo como marco a criaccedilatildeo
do Hospiacutecio Pedro II no Rio de Janeiro Supracitado modelo eacute transposto ao paiacutes
paulatinamente haja vista que haacute inicialmente uma intensa luta poliacutetica entre a
medicina os meacutedicos e o arcabouccedilo organizativo da instituiccedilatildeo que eacute
predominantemente religiosa estando sob o comando das irmatildes religiosas A
primeira metamorfose de tal instituiccedilatildeo envolve sua progressiva medicalizaccedilatildeo que
soacute se completa em 1890 quando as freiras satildeo substituiacutedas por enfermeiras leigas
oriundas da Europa (MACHADO 1978) No desenvolvimento histoacuterico do paiacutes o
hospital mantecircm-se com poucas mudanccedilas com exceccedilatildeo da tentativa de sua
transformaccedilatildeo em Colocircnias Agriacutecolas projeto que se mostrou inviaacutevel perdurando
por pouco tempo As denuacutencias sobre o predomiacutenio de suas caracteriacutesticas
desumanizadoras eacute uma constante no seu transcurso histoacuterico soacute vindo a acirrar
tais criacuteticas em meados dos anos 70 com a crise da previdecircncia onde propostas de
ambulatorizaccedilatildeo da assistecircncia ganham forccedila e posteriormente seguem com a
emergecircncia do Movimento Nacional dos Trabalhadores em Sauacutede Mental a partir do
qual passa a ser constituiacuteda a possibilidade de novas experiecircncias inclusive extra-
hospitalar Raras foram as experiecircncias que buscaram expressar as particularidades
da cultura brasileira como as de Ulisses Pernambucano em Recife nos anos 20 do
seacuteculo XX
O Piauiacute pela sua proacutepria caracteriacutestica de estado economicamente
perifeacuterico no contexto nacional tambeacutem vai importar o modelo
hospitalocecircntricohospiciocecircntrico na atenccedilatildeo agraves pessoas com transtorno mental em
1907 atraveacutes da criaccedilatildeo do Hospital Areolino de Abreu Tal instituiccedilatildeo torna-se
desde sua criaccedilatildeo em centro de todo movimento poliacutetico assistencial e psiquiaacutetrico
do Estado Duas caracteriacutesticas passam a comandar a assistecircncia psiquiaacutetrica no
Piauiacute sua concentraccedilatildeo no modelo hospitalocecircntrico e sua centralizaccedilatildeo na capital
Nos anos 80 haacute uma tentativa de descentralizar a assistecircncia da capital experiecircncia
que durou pouco tempo Eacute somente em 2005 isto eacute no novo seacuteculo que os
serviccedilos comunitaacuterios satildeo criados e se expandem por vaacuterios municiacutepios do Estado
mantendo-se contudo o Hospital Areolino de Abreu sem grandes alteraccedilotildees
141 GEcircNESE E DESENVOLVIMENTO HISTOacuteRICO DO MODELO
HOSPICIOCEcircNTRICO NO BRASIL E NO PIAUIacute
O modelo assistencial psiquiaacutetrico brasileiro com caraacuteter e metodologia
hospitalocecircntricahospiciocecircntrica foi importado da experiecircncia europeacuteia sobretudo
francesa e implantado no seacuteculo XIX Mas as circunstacircncias histoacutericas do Brasil
eram distintas da realidade de apogeu e intenso desenvolvimento do Estado
burguecircs e industrializaccedilatildeo europeacuteia do seacuteculo XVIII A assistecircncia psiquiaacutetrica
hospiciocecircntrica institui-se no Brasil a partir de uma sociedade colonial rural e
escravocrata que tinha o trabalho como algo negativo indigno ―atividade dos
negros e uma economia agraacuterio-exportadora fundada no comeacutercio importador-
exportador e numa oligarquia rural (RESENDE 1990)
A institucionalizaccedilatildeo do hospiacutecio no Brasil antecede agrave proacutepria
emergecircncia da psiquiatria Foi administrado inicialmente pelas irmandades
religiosas e principalmente pelas Santas Casas de Misericoacuterdia primeiras
instituiccedilotildees de sauacutede do Paiacutes As ordens religiosas mantinham a hegemonia dos
serviccedilos de sauacutede do Brasil Colocircnia desde 1543 quando foi criada em Santos (Satildeo
Paulo) a primeira Santa Casa do Paiacutes com a finalidade de atender aos militares
Em 18526 eacute inaugurado no Rio de Janeiro o Hospiacutecio Pedro II o marco
institucional da assistecircncia psiquiaacutetrica do Paiacutes este surge como resposta agrave loucura
e ao louco como proposta de resoluccedilatildeo para os problemas sociais dentre eles as
ameaccedilas agrave ordem puacuteblica e agrave paz social desencadeadas pelo crescimento do
nuacutemero de pessoas livres e ociosas que circulavam pelas cidades mais importantes
do Impeacuterio e principalmente na sede da Corte
A criaccedilatildeo do hospiacutecio se coaduna com a forma como a questatildeo social era
tratada no periacuteodo mdash como caso de poliacutecia mdash como uma questatildeo ilegal subversiva
e portanto tratada como crime ou desordem e por isso reprimida Seus agentes
eram detidos e reclusos em cadeias puacuteblicas excluiacutedos do cenaacuterio social Embora
igualmente excluiacutedos da sociedade e privados da liberdade de ir e vir os loucos
com a criaccedilatildeo do hospiacutecio recebiam tratamento distinto sendo reclusos nos porotildees
das Santas Casas de Misericoacuterdia mantidos sob a vigilacircncia de guardas e
carcereiros submetidos agrave camisa de forccedila e a maus tratos A funccedilatildeo principal do
hospiacutecio nesta fase foi de remover excluir e sanear a cidade de um segmento que
potencialmente era considerado desordeiroperigoso (RESENDE 1990)
6 Os serviccedilos de sauacutede desde suas origens tinham uma conotaccedilatildeo religiosa e portanto sem finalidade lucrativa
ou particular como a Casa de Sauacutede Dr Eiras do Rio de Janeiro fundada em 1860 Os interesses privados jaacute se
faziam presentes na gecircnese da constituiccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no paiacutes (AMARANTE 1982)
Os loucos antes da fundaccedilatildeo do hospiacutecio se calmos eram acolhidos
pela sociedade e assim podiam circular ―livremente poreacutem se agitados e
agressivos eram reclusos nas cadeias puacuteblicas Aleacutem do criteacuterio comportamental a
classe social tambeacutem definia a abordagem do louco pois os ricos eram tratados
domiciliarmente ou enviados para tratamento na Europa (RESENDE 1990)
As questatildeo do louco e da loucura fora remetida em sua maioria agrave
intervenccedilatildeo estatal e essa demanda se originara de trecircs fontes
a) Social pela intranquumlilidade provocada pela ―loucura solta na rua que
ganha maior visibilidade em meio aos riscos de tumultos urbanos gerados pelo
crescimento do contingente de homens livres e desocupados
b) Cliacutenica pois os meacutedicos majoritariamente higienistas em nome de
princiacutepios humanitaacuterios e da higiene puacuteblica passam a denunciar os maus tratos a
que satildeo submetidos os loucos (principalmente furiosos e agitados) detidos em
prisotildees comuns e sem tratamento meacutedico jaacute reivindicando para si desde 1830
atraveacutes da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro o monopoacutelio da cura e do
tratamento
c) Caritativa pois as irmandades religiosas pleiteavam uma accedilatildeo sobre a
loucura a fim de atenuar os sofrimentos humanos dela decorrente
Vale lembrar que a forccedila poliacutetica e cientiacutefica da medicina comeccedila a se
fazer sentir no paiacutes neste periacuteodo pelas proacuteprias necessidades econocircmicas pois o
paiacutes identificado na divisatildeo internacional do trabalho como exportador de bens
primaacuterios precisava estar livre das pestes e endemias que assolavam a sua
populaccedilatildeo e fazia com que o Brasil e seus produtos ganhassem visibilidade negativa
fora do paiacutes Melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias das principais cidades sobretudo as
portuaacuterias torna-se um desafio de sauacutede puacuteblica Os governos federal e estadual
sobretudo paulista passam a investir no saneamento urbano e tambeacutem no avanccedilo
cientiacutefico Neste contexto surgem os primeiros institutos de pesquisa do paiacutes Em
1892 satildeo criados os laboratoacuterios Bacterioloacutegico Vacinogecircnico e de Anaacutelises Cliacutenicas
e Farmacecircuticas denominados posteriormente de Instituto Butantatilde e Adolfo Lutz
inaugurando o que Bertolli Filho (1996) classifica como ―a Era dos Institutos
Avaliando a etiologia da febre amarela os ―meacutedicos ligados agrave teoria miasmaacutetica
afirmavam que a doenccedila era causada pela poluiccedilatildeo dos ares ou pelo vocircmito dos
enfermos e indicavam o isolamento dos infectados como forma de combate agrave
enfermidade () (De outra maneira outros) ―Emiacutelio Ribas () afirmava que a
doenccedila era causada por um microacutebio veiculado pelo mosquito Aedes aegypti
quando picava as pessoas (BERTOLLI FILHO 199618)
No Rio de Janeiro eacute criado em 1899 o Instituto Soroteraacutepico de
Manguinhos com o objetivo de produzir soros e vacinas posteriormente
transformado em Instituto Oswaldo Cruz
Nunca o paiacutes tinha investido tanto em ciecircncia ao ponto de cientistas
brasileiros terem descoberto por exemplo a Doenccedila de Chagas cujas pesquisas
tiveram iniacutecio em 1909 por Carlos Chagas
Desse modo tecircm-se o ano de 1903 no governo Rodrigues Alves como o
marco em que se inicia a primeira poliacutetica puacuteblica campanhista em sauacutede no paiacutes
com o objetivo de sanear o meio urbano que associa a assistecircncia agrave repressatildeo
policial haja vista que sua accedilatildeo imediata e autoritaacuteria natildeo foi acompanhada de uma
accedilatildeo educativa com seu puacuteblico alvo
A sauacutede puacuteblica com Oswaldo Cruz agrave frente e a psiquiatria com Juliano
Moreira como seu representante se unem para sanear e disciplinar o espaccedilo
urbano
Mas antes de se impor como um saber-poder para a cidade a psiquiatria
vai enfrentar uma luta poliacutetica sobretudo com o saber-poder religioso para se impor
no espaccedilo hospiciocecircntrico e como um saber-poder sobre o louco e a loucura
Mesmo com a criaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico e com sua secularizaccedilatildeo a partir
da Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica quando haacute uma separaccedilatildeo entre Igreja e Estado
principalmente a partir de 1890 a assistecircncia psiquiaacutetrica natildeo eacute totalmente
submetida aos cacircnones cientiacuteficos como analisa Machado (1978) haja vista que a
observaccedilatildeo rigorosa natildeo eacute uma regra geral pois a intervenccedilatildeo ainda natildeo estaacute
pautada na educaccedilatildeo moral (p 448) como preceitua a ciecircncia alienista As freiras o
poder das religiosas e da Igreja ainda dominam o espaccedilo hospiciocecircntrico e seus
usuaacuterios satildeo encaminhados ―triados e recebem alta natildeo pela decisatildeo dos
meacutedicos mas por decisatildeo de delegados de poliacutecia ―juiz dos orfatildeos e ateacute da proacutepria
famiacutelia Os meacutedicos atraveacutes de suas instituiccedilotildees poliacuteticas empreendem uma luta
que parte da criacutetica do modelo de organizaccedilatildeo dos hospiacutecios por transformar tal
estabelecimento em uma arena efetivamente comandada pela ciecircncia meacutedica e pelo
poder meacutedico haja vista que ―o meacutedico natildeo tem todo poder sobre a loucura mas
estaacute subordinado ao pessoal religioso ou eacute tolhido pela incompetecircncia ignoracircncia ou
maldade dos enfermeiros () Natildeo se trata portanto de uma criacutetica agrave figura do
psiquiatra O que eacute denunciado pelos meacutedicos eacute justamente o que escapa a seu
controle satildeo os obstaacuteculos institucionais e mesmo juriacutedicos a uma gestatildeo
intrinsecamente meacutedico-administrativa Sentem-se impotentes sugerem reformas
pedem ou exigem poder O que mostra que natildeo conseguem dar as cartas ou mesmo
ser senhores de sua proacutepria casa (MACHADO 1978)
Haacute uma intensa luta pelo controle meacutedico do hospiacutecio sobretudo como
diretor de tal instituiccedilatildeo e consequentemente pela definiccedilatildeo do destino social e
meacutedico dos loucos Em suma a luta pela transformaccedilatildeo interna do hospiacutecio daacute-se
em duas frentes para que se transforme em uma ―casa de sauacutede espaccedilo de cura
e simultaneamente se constitua ―em local de aprendizado e produccedilatildeo do saber
meacutedico (MACHADO 1978 285) Desse modo as funccedilotildees de mera assistecircncia
religiosa do hospiacutecio vatildeo sendo metamorfoseadas atraveacutes da luta poliacutetica e
legislativa para transformaccedilatildeo do hospiacutecio em lugar de cura e de ensino meacutedico
A luta poliacutetica passa a se direcionar para a constituiccedilatildeo de uma lei
nacional sobre a mateacuteria empreendida sobretudo por Teixeira Brandatildeo um
alienista que em 1903 eacute eleito deputado No mesmo ano eacute aprovada a primeira Lei
Federal de Assistecircncia aos Alienados ndash pelo Decreto nordm 1132 de 22121903 lei
que
―faz do hospiacutecio o uacutenico lugar apto a receber loucos subordina sua internaccedilatildeo ao parecer meacutedico estabelece a guarda provisoacuteria dos bens do alienado () regulamenta a posiccedilatildeo central da psiquiatria no interior do hospiacutecio () Esta lei faz do psiquiatra a maior autoridade sobre a loucura (MACHADO 1978484)
Tais conquistas meacutedicas permitem uma resignificaccedilatildeo de todo aparato
legislativo pois o que muda eacute que ―tanto o poder de isolar quanto o de sequestrar
satildeo legitimados teacutecnica e cientificamente pela psiquiatria Por isso a luta dos
meacutedicos eacute natildeo de legalizar a repressatildeo mas de medicalizar a legislaccedilatildeo (IDEM
p489)
Para Machado (1978) o discurso as lutas poliacuteticas e as conquistas dos
meacutedicos ―alienistas ganham importacircncia natildeo soacute praacutetica mas tambeacutem simboacutelica
pois eacute neste contexto que ―nasce o ensino de psiquiatria em que o hospiacutecio se
articula com a formaccedilatildeo de especialistas e surgem os primeiros psiquiatras que
aliam sua importacircncia teoacuterica ao trabalho cliacutenico e administrativo (p490)
Desde entatildeo sobretudo a partir do advento da Repuacuteblica delimitou-se
uma nova fase para as instituiccedilotildees psiquiaacutetricas que sai do empirismo para entrar
na fase cientiacutefica
Dos estudos de Ronaldo Jacobina (1986) se pode concluir que os
primeiros ―alienistas eram autodidatas haja vista que ―o caraacuteter autodidata do
processo ou seja o asilo foi criado e os meacutedicos passaram a atuar nele sem que
tivessem previamente um ensino que os habilitassem exercer aquela nova praacutetica
Pelo contraacuterio o asilo foi justamente o espaccedilo de elaboraccedilatildeo do conhecimento e
experimentaccedilatildeo de teacutecnicas que se constituiacuteram nos meios de trabalho do alienista
(JACOBINA 1986 14)
Por sua vez a populaccedilatildeo psiquiaacutetrica nos primoacuterdios da assistecircncia
psiquiaacutetrica brasileira compunha-se predominantemente de homens livres brancos
e pobres deslocados numa sociedade que se estruturava sobre o trabalho escravo
Os loucos inicialmente no Brasil foram ―um subproduto da cristalizaccedilatildeo das relaccedilotildees
de trabalho do Estado escravista em certa medida uma viacutetima ou consequecircncia do
natildeo progresso como bem sumariza Resende (1990 p41)
Com tal perfil e em um contexto de desconhecimento dos direitos agrave
cidadania seratildeo principalmente as pessoas dos segmentos de baixa renda o alvo
do aprendizado meacutedico O foco da accedilatildeo meacutedica seraacute desde entatildeo a doenccedila e a
evoluccedilatildeo do quadro moacuterbido do enfermo
Desde entatildeo aleacutem das inovaccedilotildees no arcabouccedilo normativo e institucional
poucas alteraccedilotildees marcaram significativamente os hospiacutecios no paiacutes A principal
exceccedilatildeo decorre da experiecircncia das Colocircnias Agriacutecolas que surgiram como um
desdobramento do saber alienista e ―como uma modalidade assistencial oposta aos
asilos fechados com declarado intuito de transformaacute-los em hospitais psiquiaacutetricos
com aparecircncia de normalidade e natildeo de exceccedilatildeo de liberdade e natildeo de clausura
(AMARANTE 1982 p08)
As Colocircnias Agriacutecolas tentaram aperfeiccediloar o hospiacutecio e se tornaram uma
extensatildeo dele no projeto medicalizante que se difunde paulatinamente para a
sociedade extra-hospitalar tendo como alvo outros segmentos sociais As Colocircnias
Agriacutecolas que tiveram algum ecircxito no paiacutes foram parcas tendo maior projeccedilatildeo as
experiecircncias implementadas por Juliano Moreira no Rio de Janeiro e Franco da
Rocha em Satildeo Paulo Foram criticadas por Resende (1990) que as considerou uma
experiecircncia anacrocircnica em relaccedilatildeo a uma sociedade crescentemente urbana e
industrial que requeria uma matildeo de obra voltada para a induacutestria e natildeo para a
agricultura
Neste contexto de consolidaccedilatildeo e aperfeiccediloamento do modelo
hospiciocecircntrico medicalizado nas regiotildees mais desenvolvidas economicamente
sobretudo no Rio de Janeiro e em Satildeo Paulo e com uma poliacutetica nacional orientada
para sua difusatildeo eacute criado no Piauiacute o primeiro serviccedilo desta natureza
Historicamente a assistecircncia agraves pessoas com transtornos mentais no
Piauiacute natildeo diferiu muito daquela prestada no paiacutes como um todo ateacute quando passou
a vigorar o modelo hospitalocecircntricohospiacuteciocecircntrico No Piauiacute no final do seacuteculo
XIX e iniacutecio do seacuteculo XX os doentes mentais desprovidos de recursos financeiros
eram abandonados agrave proacutepria sorte e muitos vagavam sem destino pelas ruas da
cidade de Teresina amontoando-se agraves outras viacutetimas das mazelas sociais jaacute
presentes em nossa sociedade (vadios mendigos prostitutas e ladrotildees ou
simplesmentes pobres) aos afortunadoslsquo era-lhes oferecido um quarto de
confinamento nos fundos dos quintais de suas proacuteprias residecircncias
A proacutepria sauacutede em geral era prestada na residecircncia do enfermo quando
podia pagar pelo serviccedilo meacutedico As primeiras instituiccedilotildees de sauacutede do Estado soacute
foram criadas no seacuteculo XIX quando se inicia as protoformas de atenccedilatildeo agraves pessoas
com transtornos mentais Em 17 de agosto de 1861 segundo Guimaratildees (1994
p30) eacute oficialmente instalado o Hospital de Caridade da Santa Casa de Misericoacuterdia
em Teresina sendo que o mesmo jaacute funcionara por forccedila de lei (Lei no 361 Art 7ordm
de 14 de setembro de 1853) desde o dia 1ordm de janeiro de 1854 ainda que de modo
provisoacuterio e precaacuterio em um quartel de poliacutecia por natildeo possuir sede proacutepria
Somente em 1890 por um Decreto Provincial (Decreto no 25 de 22 de abril) citado
por Guimaratildees (1994) faz-se pela primeira vez uma menccedilatildeo no seu artigo 40 aos
doentes mentais e em sua referecircncia classifica-os como aqueles que teriam o direito
a internar-se em um hospital nos seguintes termos
Art 40 ndash o serviccedilo seraacute classificado segundo a natureza das enfermidades 1ordm ) Em Cliacutenica Meacutedica-Geral abrangendo os invaacutelidos e os loucos de todo o gecircnero (GUIMARAtildeES 199430)
No periacuteodo de 1904-1907 governava o Piauiacute o oeirense Aacutelvaro de Assis
Osoacuterio Mendes que no final de 1905 ausenta-se de Teresina para uma viagem em
serviccedilo a cidade de Parnaiacuteba Tal viagem conforme Guimaratildees (1994 p 30) se
estende ateacute abril de 1906 em virtude das dificuldades de transporte agrave eacutepoca
realizado somente por via fluvial e com muita morosidade O vice-governador
Areolino Antonio de Abreu7 assume o cargo e para Arauacutejo (1995 p83) no interior
das estrateacutegias de combate agrave mendicacircncia como modalidade poliacutetica de enfrentar
as consequecircncias da seca de 1877 associada aos problemas oriundos em virtude
da disseminaccedilatildeo dos doentes mentais pelas ruas de Teresina conclama os
meacutedicos deputados comerciantes e a populaccedilatildeo em geral a fim de angariar os
recursos necessaacuterios agrave aquisiccedilatildeo de um terreno e construccedilatildeo de um asilo
O intento em busca de fundos conseguiu arrecadar cinco contos de reacuteis
(5000$000) Quando o governador efetivo reassume a 2 de abril de 1906 apoacuteia a
causa e doa trecircs contos de reacuteis (3000$000) dos cofres puacuteblicos Somados oito
contos de reacuteis (8000$000) segundo Guimaratildees (1994 p31) eacute adquirida uma
chaacutecara no Campo de Marte zona norte da cidade e logo depois com a aprovaccedilatildeo
pela Cacircmara dos Deputados de uma verba de vinte contos eacute executada a
construccedilatildeo do preacutedio que soacute termina com o suplemento de quinze contos
concedidos pelo Congresso Nacional A inauguraccedilatildeo ocorre em 25 de janeiro de
1907 sob a denominaccedilatildeo de ASYLO DE ALIENADOS AREOLINO DE ABREU
tendo como primeiro diretor o Dr Marcos Pereira de Arauacutejo um cliacutenico natildeo
especialista em psiquiatria Diferente do Hospital Nacional as funccedilotildees de citado
estabelecimento como um lugar de ensino soacute vatildeo acontecer depois de 1970 sendo
a praacutetica cliacutenica realizada de forma autodidata ateacute a deacutecada de 40 quando chegam
os primeiros psiquiatras no Estado
Ainda assim apesar da direccedilatildeo do ASYLO DE ALIENADOS AREOLINO
DE ABREU ser ocupada por meacutedicos cliacutenicos gerais e depois por psiquiatras nos
anos 40 a assistecircncia psiquiaacutetrica cotidiana ficou ao encargo das freiras desde
1912 as Irmatildes de Caridade da Ordem das Filhas de Maria ateacute a deacutecada de 70
quando haacute um rompimento com a Ordem Monaacutestica supracitada O modelo
asilarhospiciocecircntrico como visto no Brasil assim como no Piauiacute sofreu alteraccedilotildees
pouco significativas No Piauiacute a experiecircncia de colocircnia agriacutecola sequer foi
implantada apenas o nome do estabelecimento foi alterado nesta direccedilatildeo sendo
conhecido popularmente como ―Colocircnia
7 Piauiense da cidade de Uniatildeo meacutedico graduado pela escola da Bahia poliacutetico e orador ex-deputado e membro
do Tribunal de Contas do Estado Patrono da cadeira no 05 da Academia Piauiense de Letras Vice-governador
com a morte do titular assume o governo como o 14ordm Governador republicano Como o antecessor tambeacutem viria
a morrer no cargo Periacuteodo de governo 05121907 ndash 31031908 (GUIMARAtildeES 199431)
As poliacuteticas de sauacutede do governo federal desde o iniacutecio do seacuteculo XX
voltado para o saneamento das cidades volta-se cada vez mais em direccedilatildeo da
sauacutede geral da populaccedilatildeo atingindo natildeo soacute os enfermos mas tambeacutem populaccedilotildees
sadias Nos anos 20 do seacuteculo XX o ideaacuterio da higiene mental propagado atraveacutes da
Liga Brasileira de Higiene Mental que tinha um programa eugenista antiliberal
moralista e xenofoacutebico (COSTA 198089) se difunde ateacute influenciar as poliacuteticas
governamentais Tal influecircncia se faz sentir no campo psiquiaacutetrico atraveacutes da
psiquiatria higienista O ideaacuterio da Liga Brasileira de Higiene Mental eacute implementado
como uma forma de enfrentar a questatildeo social emergente que ganhava contornos
de enfrentamento direto
O regime republicano era instigado a dar respostas a vaacuterios e
heterogecircneos problemas
1) A questatildeo dos negros que apoacutes a aboliccedilatildeo e o advento da Repuacuteblica
embora livres e cidadatildeos (iguais no plano formal) ainda encontravam-
se sem lugar numa sociedade que requeria um outro tipo de trabalhador
2) A questatildeo dos imigrantes estrangeiros que com seus problemas
especiacuteficos de adaptaccedilatildeo exigiam o cumprimento das promessas feitas
para trabalharem e se fixarem no Paiacutes ao tempo em que disseminavam
novas ideacuteias no plano da organizaccedilatildeo da classe trabalhadora de
inspiraccedilatildeo anarquista para a resoluccedilatildeo dos conflitos inerentes a uma
sociedade de classes
3) A questatildeo da intensificaccedilatildeo da migraccedilatildeo interna do campo para as
cidades que inchavam as aacutereas urbanas sem infra-estrutura adequada
nem planejamento urbano para equacionar os problemas do crescimento
populacional
4) A questatildeo social que se intensificava na luta operaacuteria por direitos e
melhoria na qualidade de vida
5) A crescente urbanizaccedilatildeo
6) A industrializaccedilatildeo que ao tempo em que requeria do Estado
investimentos em infra-estrutura constituiacutea um novo segmento de classe
os empresaacuterios industriais com demandas especiacuteficas
O Programa da Liga Brasileira de Higiene Mental contribuiu desta forma
para o deslocamento da responsabilidade da resoluccedilatildeo dos problemas sociais do
periacuteodo das elites para a proacutepria populaccedilatildeo ao imputar a gecircnese dos problemas agraves
proacuteprias viacutetimas e traduzir os efeitos como causas ―Os psiquiatras acreditavam que
o Brasil degradava-se moral e socialmente por causa dos viacutecios da ociosidade e da
miscigenaccedilatildeo racial do povo brasileiro (COSTA 198017)
A LBHM impulsiona o movimento de higiene mental e profilaacutetico do Paiacutes e
congregava vaacuterias e diferentes vertentes que disputavam hegemonia em seu interior
e no decorrer histoacuterico mudou sua orientaccedilatildeo Inicialmente se propunha a melhorar
os serviccedilos psiquiaacutetricos e a capacitar recursos humanos ou seja atuava sobre os
doentes Posteriormente mudou seu objeto de accedilatildeo para a prevenccedilatildeo em sauacutede
mental alterando seu alvo para a populaccedilatildeo considerada sadia num expliacutecito
trabalho pedagoacutegico moralizador e normalizador das massas Sua accedilatildeo concentrou-
se em campanhas higiecircnicas tendo por alvo principalmente os alcoolistas
A intervenccedilatildeo da LBHM extrapolou a accedilatildeo da psiquiatria para a cultura
com um vieacutes explicitamente etnocecircntrico Sua accedilatildeo ganhou mais vigor a partir da
―revoluccedilatildeo de 1930 quando integrantes e defensores da higiene mental passaram a
ocupar espaccedilos importantes na esfera administrativa poliacutetica e legislativa do
governo federal influindo diretamente na formulaccedilatildeo de poliacuteticas sociais voltadas
principalmente para a educaccedilatildeo higiecircnica para o amparo da maternidade e da
infacircncia (VASCONCELOS 2000) Objetivavam conquistar hegemonia no aparelho
estatal a fim de promover uma revoluccedilatildeo social e individual O proacuteprio Getuacutelio
Vargas chegou a ocupar a condiccedilatildeo de presidente de honra da Comissatildeo
Patrocinadora da Campanha Proacute Higiene Mental a partir de 1933 (IDEM) a qual
atuava sobretudo atraveacutes dos meios de comunicaccedilatildeo de massa
O arcabouccedilo teoacuterico da psiquiatria em consolidaccedilatildeo e expansatildeo no paiacutes eacute
todo importado poucas experiecircncias de construccedilatildeo de uma psiquiatria com as
marcas da realidade soacutecio-cultural brasileira foram empreendidas como a de Ulisses
Pernambucano de Melo Sobrinho em Recife a partir de 1920 Ulisses Pernambuco
associa os estudos da psiquiatria com da antropologia aproximando-se da realidade
dos negros e dos ―pais-de-santo isto eacute da cultura afrodescendente Ele introduz
mudanccedilas significativas no modelo hospitalocecircntrico humanizando-o e ampliando a
sua accedilatildeo para a realidade extra-hospitalar criando o serviccedilo de visitadoras
domiciliares que em seguida iria impulsionar a criaccedilatildeo do Serviccedilo Social em
Pernambuco cria ainda os primeiros serviccedilos voltados para as pessoas com
deficiecircncia estimulando o trabalho em equipe e interdisciplinar Cria a Escola
Psiquiaacutetrica Pernambucana que conforme Joseacute Lucena citado por Coelho Filho
(1977 p124) tem em sua concepccedilatildeo de base a compreensatildeo de que ―a psiquiatria
natildeo eacute apenas uma simples ciecircncia mental Eacute uma integraccedilatildeo das diferentes ciecircncias
do espiacuterito valorizando os trabalhos sociais e psicoloacutegicos 2) eacute a frequecircncia com
que satildeo tratados nas produccedilotildees psiquiaacutetricas () assuntos de alcance ou
repercussatildeo social 3) eacute a valorizaccedilatildeo dos problemas local e regional dos seus
estudos
A principal inovaccedilatildeo introduzida por Ulisses parece ser exatamente a
preocupaccedilatildeo com o trabalho interdisciplinar e com o impacto social da psiquiatria
Sua experiecircncia durou pouco tempo mas todo o seu legado fora documentado em
artigos e outros textos pois a produccedilatildeo acadecircmica e cientiacutefica era tambeacutem muito
estimulada por Ulisses Pernambucano
O Brasil sofre uma intensa metamorfose com a Revoluccedilatildeo de 1930
considerada como ―revoluccedilatildeo burguesa em face da instituiccedilatildeo do Estado burguecircs
no Brasil ―revoluccedilatildeo pelo alto(VIANA1983) que caracterizou-se por uma mudanccedila
sem rupturas com a antiga ordem agro-exportadora encerrando aspectos de
continuidade e mudanccedila O poder puacuteblico desde entatildeo investiu largamente na
expansatildeo e diversificaccedilatildeo da economia Emprega uma poliacutetica de ―substituiccedilatildeo de
importaccedilotildees estimulando o desenvolvimento da induacutestria nacional Cresceram a
urbanizaccedilatildeo a industrializaccedilatildeo e a exportaccedilatildeo de manufaturados aleacutem das
exportaccedilotildees de mateacuterias primas e produtos agriacutecolas
O desenvolvimento extensivo e intensivo do capitalismo provoca os mais
diversos movimentos de trabalhadores As migraccedilotildees internas se intensificam e os
trabalhadores movimentam-se em busca de terra trabalho condiccedilotildees de vida
garantias e direitos Como expressatildeo da contradiccedilatildeo entre capital e trabalho a
questatildeo social emerge com o surgimento e organizaccedilatildeo do operariado urbano no
cenaacuterio poliacutetico Manifesta-se na luta que esse segmento empreende visando
reconhecimento como interlocutor poliacutetico e pela incorporaccedilatildeo de suas demandas na
accedilatildeo governamental
A questatildeo social de ―caso de poliacutecia metamorfoseia-se em ―caso de
poliacutetica ou de ―controle da poliacutetica (VIEIRA 1997) Passa a ser encarada como
legiacutetima legal e de direito mas eacute tutelada Haacute o reconhecimento da classe operaacuteria
poreacutem o discurso dominante insere a questatildeo social na oacutetica da integraccedilatildeo e do
paternalismo Portanto camufla a luta de classes e combina o autoritarismo com o
favor (CERQUEIRA FILHO 1982)
A Constituiccedilatildeo de 1934 embora em seu caraacuteter geral seja perpassada
pela concepccedilatildeo autoritaacuteria e higienista (VASCONCELOS1992) reforccedila os direitos
conquistados ateacute entatildeo pelos segmentos operaacuterios Eacute a primeira carta a incorporar
um capiacutetulo destinado agrave ordem econocircmica e social reconhecendo os direitos
sociais Institui-se todo o ordenamento legal e normativo no campo da proteccedilatildeo
social fundado no seguro social que conforma a ―cidadania regulada (SANTOS
198768) parametrada sob o signo da outorga da concessatildeo restrita aos
trabalhadores urbanos portadores de carteira profissional assinada sindicalizados e
com profissatildeo reconhecida legalmente (IDEM) preacute-requisitos que permitem a
contribuiccedilatildeo compulsoacuteria para a previdecircncia social
O Estado nessa perspectiva passa a ser o agente central do
desenvolvimento econocircmico e social bem como principal articulador entre as
classes apresentando-se como um Estado arbitral acima dos interesses de classes
apesar de centralizador e intervencionista Secundariza segundo Rosa (2006) sua
accedilatildeo na reproduccedilatildeo da forccedila de trabalho e privilegia a atuaccedilatildeo voltada agrave
acumulaccedilatildeo de capital buscando equacionar as necessidades de acumulaccedilatildeo do
capital agraves exigecircncias de legitimaccedilatildeo social Embora subordine as poliacuteticas sociais agraves
poliacuteticas econocircmicas aliando a assistecircncia agrave repressatildeo garante certos itens na
agenda social necessaacuterios agrave reproduccedilatildeo do trabalhador Ainda que
simultaneamente desmobilize com sua accedilatildeo grupos sociais urbanos em
organizaccedilatildeo o Estado busca garantir o consenso e a tranquumlilidade social
Os pilares do sistema de proteccedilatildeo social no Paiacutes satildeo instituiacutedos a partir
da criaccedilatildeo do Instituto de Aposentadoria e Pensotildees dos Mariacutetimos mdash IAPM (1933)
seguidos pelos outros IAPlsquos organizados por categoria profissional estes
distribuiacuteam os benefiacutecios em funccedilatildeo da importacircncia econocircmica da categoria e de
sua forccedila organizativa e da Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho mdash CLT (2005)
editada pela primeira vez em 1943 reunindo as normas tutelares do trabalho dos
sindicatos da previdecircncia e da justiccedila do trabalho
No campo da assistecircncia psiquiaacutetrica embora as estruturas
hospitalocecircntricas permanecessem centrais e hegemocircnicas na deacutecada de 30 daacute-se
um novo reordenamento normativo e institucional reforccedilando a tendecircncia
centralizadora da Uniatildeo
Sob a inspiraccedilatildeo do movimento de higiene mental em 1934 atraveacutes do
Decreto ndeg 24559 de 3 de julho eacute promulgada a Segunda Lei Federal de Assistecircncia
aos Doentes Mentais que ―dispotildee sobre profilaxia mental a assistecircncia e a proteccedilatildeo
agrave pessoa dos psicopatas e a fiscalizaccedilatildeo dos serviccedilos psiquiaacutetricos Tal decreto
instituiu o Conselho de Proteccedilatildeo aos Psicopatas composto por representantes das
principais instituiccedilotildees relacionadas com a psiquiatria e a justiccedila
Com este decreto reforccedila-se o poder do psiquiatra na direccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede e a internaccedilatildeo psiquiaacutetrica como principal meio de tratamento O
Artigo 26 suspende parcial ou totalmente a cidadania do ―doente mental ―os
psicopatas assim declarados por periacutecia meacutedica processada de forma regular satildeo
absoluta ou relativamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida
social
A assistecircncia psiquiaacutetrica eacute federalizada em 1944 (Decreto nordm 7055 de 18
de novembro) tendecircncia reforccedilada a partir da criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de
Doenccedilas Mentais ndash SNDM o qual soacute modificaraacute sua poliacutetica no final dos anos 50
quando o discurso da racionalizaccedilatildeo econocircmica passa a guiar as orientaccedilotildees
governamentais ocasiatildeo em que o estiacutemulo agrave accedilatildeo ambulatorial e comunitaacuteria
emerge nos documentos oficiais
Ateacute a deacutecada de 50 a assistecircncia psiquiaacutetrica em serviccedilos puacuteblicos
predominava tendecircncia que seraacute revertida a partir da ampliaccedilatildeo da cobertura
assistencial da previdecircncia social para as internaccedilotildees psiquiaacutetricas principalmente
na rede hospitalar privada contratada pelo Governo Federal Resende (1990)
explica a incorporaccedilatildeo tardia da assistecircncia psiquiaacutetrica pela Previdecircncia Social em
funccedilatildeo da ineficiecircncia da terapecircutica e das condiccedilotildees precaacuterias (ambiental e
humana) em que se apresentava a maioria dos hospitais psiquiaacutetricos
Em meados dos anos 50 as drogas psicotroacutepicas satildeo disponibilizadas no
mercado mundial fato que passa a estimular o tratamento em sistema aberto o que
favorece a acumulaccedilatildeo capitalista no periacuteodo que requeria uma psiquiatria que
reparasse a matildeo-de-obra desgastada no processo produtivo Contudo no Brasil
observa-se exatamente a tendecircncia oposta sobretudo a partir de meados dos anos
60 quando se institui a ditadura militar no paiacutes
Com o golpe de 1964 o sistema hospitalocecircntrico ganha portanto um
novo impulso a partir do intenso incremento que o complexo meacutedico industrial
privado ganha com investimentos e o redirecionamento da previdecircncia nesta
direccedilatildeo O governo federal paulatinamente comanda uma poliacutetica orientada para a
mercantilizaccedilatildeo das poliacuteticas sociais que na assistecircncia psiquiaacutetrica vai ser
denominada ―induacutestria da loucura
A principal inovaccedilatildeo do periacuteodo militar materializa-se na busca pela
interiorizaccedilao das accedilotildees de sauacutede mental atraveacutes do Programa Integrado de Sauacutede
Mental ndash PISAM inspirado no modelo americano de psiquiatria comunitaacuteria
mediante o qual eacute difundido o ideaacuterio da sauacutede mental e se busca reverter a
tendecircncia privatizante da assistecircncia psiquiaacutetrica atraveacutes da ambulatorizaccedilatildeo da
assistecircncia
Em 1967 o governo federal lanccedila a Campanha Nacional de Sauacutede Mental
(Decreto nordm 60252 de 21 de fevereiro) onde introduz os propoacutesito da prevenccedilatildeo em
sauacutede mental Ainda extingue o Serviccedilo Nacional de Doenccedilas Mentais substituiacutedo
pela Divisatildeo Nacional de Saude Mental ndash DINSAM oacutergatildeo federal voltado para a
normatizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e controle dos programas de sauacutede mental em
desenvolvimento no paiacutes As normas e o discurso preventivista predominam no
periacuteodo e todas as accedilotildees satildeo orientadas para a racionalizaccedilatildeo dos gastos
sobretudo com internaccedilotildees psiquiaacutetricas A ambulatorizaccedilatildeo da assistecircncia torna-se
a principal forma de contraposiccedilatildeo ao incremento da funccedilatildeo financeira das
internaccedilotildees psiquiaacutetricas contraditoriamente o governo intensifica a sua poliacutetica de
financiamento de construccedilatildeo de novos hospitais psiquiaacutetricos e de pagamento dos
leitos psiquiaacutetricos da rede privada conveniada
Por sua vez neste contexto em 1968 atraveacutes da Lei nordm 5540 de 28 de
novembro eacute instituiacuteda a Reforma Universitaacuteria que muda a forma de organizaccedilatildeo do
ensino superior no Brasil Segundo Arauacutejo (1984) as principais mudanccedilas voltam-se
para 1) o regime juriacutedico e administrativo as universidades podem se organizar
como autarquia fundaccedilatildeo ou associaccedilatildeo assegurando a autonomia universitaacuteria
apenas no que diz respeito agraves atividades academias 2) a estrutura institui se a
organizaccedilatildeo interna das universidades atraveacutes de departamentos 3) corpo docente
a carreira docente passa a ter por eixo o ensino e a pesquisa Eacute extinto o regime da
caacutetedra ou cadeira A formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo docente passa a se dar atraveacutes da
Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior ndash CAPES 4) no que
diz respeito ao corpo discente a representaccedilatildeo estudantil passa a ser realizada por
eleiccedilotildees que obedecem criteacuterios de aproveitamento escolar Eacute criada tambeacutem a
funccedilatildeo de monitoria
―A Reforma Universitaacuteria tomou providecircncias no sentido de unificar o
vestibular por universidade e por regiatildeo e para que o concurso abrangesse os
conhecimentos comuns agraves diversas formas de educaccedilatildeo do 2ordm grau (ARAUacuteJO
1984129) A Universidade de Brasiacutelia criada em 15 de dezembro de 1961 serviu
de modelo para a Reforma Universitaacuteria supracitada (ARAUacuteJO 1984)
Neste cenaacuterio no Piauiacute eacute criada a Universidade Federal do Piauiacute a 1ordm de
marccedilo de 1971 conforme analisa Santos Juacutenior (2003) no livro Histoacuteria da Medicina
no Piauiacute da Academia de Medicina do Piauiacute O seu curso de medicina fora criado
em 1965 soacute vindo a funcionar como Faculdade de Medicina do Piauiacute em 02 de
janeiro de 1968 A mesma fonte informa que o primeiro psiquiatra convidado a fazer
parte do corpo docente foi Francisco Pacheco que ao desistir foi substituiacutedo por
Anfriacutesio Neto Lobatildeo Castelo Branco formado na Bahia que foi o primeiro a ministrar
as duas disciplinas da aacuterea Psicologia Meacutedica (em 10 de fevereiro de 1969) e
Psiquiatria Cliacutenica no ano seguinte em seguida ocupa a condiccedilatildeo de diretor do
Hospital Areolino de Abreu e tambeacutem Secretaacuterio de Sauacutede do Estado do Piauiacute A
psiquiatria comeccedila paulatinamente a se fortalecer politicamente no Estado
sobretudo com a criaccedilatildeo em agosto de 1975 da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica do Piauiacute
uma das filiadas da Associaccedilatildeo Brasileira de Psiquiatria atraveacutes da qual
posteriormente o ideaacuterio reformista seraacute propagado no Estado
Desse modo o Hospital Areolino de Abreu passa a ser dirigido por
docentes da Universidade Federal do Piauiacute e a incorporar mais uma funccedilatildeo a de
hospital de ensino Primeiramente eacute o curso de medicina que emprega o Hospital
Areolino de Abreu como local de ensino vindo em seguida a ser tambeacutem campo de
estaacutegio para vaacuterios cursos da Universidade Federal principalmente cursos de
Enfermagem e Serviccedilo Social
O final dos anos 70 no paiacutes vatildeo marcar definitivamente o processo de
redemocratizaccedilatildeo momento em que a sociedade civil eacute revitalizada com o crescimento e
fortalecimento dos movimentos sociais entre as camadas populares e segmentos de classe
meacutedia sobretudo pela sauacutede destacando-se o Movimento Popular de Sauacutede e o Movimento
da Reforma Sanitaacuteria que passam a lutar pela sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Inicialmente o Movimento da Reforma Sanitaacuteria engloba as discussotildees
especiacuteficas do campo da assistecircncia psiquiaacutetrica Desse modo como
desdobramento e sob influecircncia do Movimento da Reforma Sanitaacuteria no campo da
sauacutede mental emerge o Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira8 inspirado na
experiecircncia americana europeacuteia e italiana
Segundo Venacircncio (1990) a particularidade da experiecircncia brasileira do
Movimento decorre do fato de ter como principal difusor o proacuteprio Estado e ter
germinado numa conjuntura autoritaacuteria de fins dos anos 60 e iniacutecio dos anos 70
(VENAcircNCIO 199094) O Estado aleacutem de encampar as criacuteticas dos analistas e dos
opositores de sua assistecircncia psiquiaacutetrica baseada na privatizaccedilatildeo e no modelo
assistencial hospitalocecircntrico absorve e propaga as ideacuteias preventivistas e
comunitaacuterias da psiquiatria calcadas na sauacutede mental ―foram primeiramente as
propostas estatais que trouxeram para o panorama brasileiro a ideacuteia de sauacutede
mentallsquo (IDEM)
Por outro lado o Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica comeccedila a ganhar
maior independecircncia e uma identidade proacutepria em relaccedilatildeo ao Movimento da
Reforma Sanitaacuteria a partir de 1978 no Rio de Janeiro quando ―eclodiu a crise da
DINSAM (MS) (VENAcircNCIO 1990116) um complexo hospitalar gerido pelo governo
federal no Rio de Janeiro que se forjou a partir da luta corporativa dos profissionais
que lutavam contra as condiccedilotildees de precarizaccedilatildeo em suas relaccedilotildees trabalhistas
(profissionais com contratos de trabalho de bolsistas) luta esta que volta-se
posteriormente contra o modelo assistencial psiquiaacutetrico visto que ao denunciar as
condiccedilotildees de trabalho o movimento termina publicizando as condiccedilotildees de vida e
tratamento nas instituiccedilotildees asilares
Em 1978 no V Congresso Brasileiro de Psiquiatria realizado em
Camboriuacute mdash SC um grupo de profissionais envolvidos em litiacutegio com o Estado
denuncia o ocorrido e recebe apoio dos participantes do Congresso Desse
Congresso sai agendado para janeiro de 1979 o Encontro dos Profissionais de
Sauacutede Mental em Satildeo Paulo Nasce dessas mobilizaccedilotildees o Movimento de
Trabalhadores em Sauacutede Mental - MTSM que tambeacutem difunde o ideaacuterio da sauacutede
mental e de uma reforma completa na assistecircncia psiquiaacutetrica
Esse movimento inicialmente ganha um caraacuteter de contestaccedilatildeo e
denuacutencia referidas agrave violaccedilatildeo de direitos humanos das pessoas com transtorno
8 Esse movimento possui vaacuterias denominaccedilotildees conforme a opccedilatildeo teoacuterica dos diferentes autores Venacircncio adota o termo ldquonova psiquiatriardquo para qualificar o processo de atualizaccedilatildeo psiquiaacutetrica na reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
da igualdade e da liberdade no meio da tarefa de tratar Castel (1998) emprega o termo ldquometamorfoserdquo para
abordar o agionamento do campo psiquiaacutetrico Neste trabalho a escolha da nomenclatura deu-se pelo seu uso
mais corrente de reforma psiquiaacutetrica
mental abordagem da loucura como fonte de lucro e condiccedilotildees precaacuterias de
trabalho em hospitais psiquiaacutetricos Propotildee inicialmente como alternativa a
ampliaccedilatildeo de serviccedilos ambulatoriais em sauacutede mental (VASCONCELOS 2000)
O movimento eacute heterogecircneo e em seu interior alojam-se tendecircncias
distintas que lutam por sua hegemonia Inicialmente duas vertentes majoritaacuterias
confrontam-se Uma que radicaliza a luta pela extinccedilatildeo da estrutura
asilarmanicomial tornando-se intransigente ao entender que eacute impossiacutevel trabalhar
defender e assegurar direitos das pessoas com transtorno mental no interior destas
instituiccedilotildees Acredita que eacute soacute a partir dos espaccedilos extra-hospitalares que pode ser
criada uma nova cidadania para o portador de transtorno mental A segunda postula
a inserccedilatildeo nos espaccedilos asilares e a partir deles defende a implementaccedilatildeo de
mudanccedilas no modelo assistencial
O movimento no Brasil eacute influenciado pela experiecircncia italiana da tradiccedilatildeo
basagliana (AMARANTE 1994) que se contrapotildee ao modelo biomeacutedico cuja loacutegica
se situa no horizonte que leva da doenccedila agrave cura colocando o sujeito enfermo entre
parecircnteses tendo por principal objeto a doenccedila e sua cronicidade A tradiccedilatildeo
basagliana produz uma inflexatildeo em todos os saberes e praacuteticas ao questionar o
arcabouccedilo legal teacutecnico administrativo e interventivo da psiquiatria claacutessica
Constroacutei seu objeto a partir da complexidade da ―existecircncia-sofrimento (ROTELLI
1990) das pessoas com transtorno mental articulado com as condiccedilotildees de
reproduccedilatildeo social do enfermo enfatizando o processo de invenccedilatildeo da sauacutede
A emancipaccedilatildeo o aumento no poder de trocas sociais a reinserccedilatildeo
social a luta contra o estigma forjado com o aval da proacutepria psiquiatria que
contribuiu na segregaccedilatildeo agrave medida que reforccedilou o imaginaacuterio social de
periculosidade e incapacidade das pessoas com transtorno mental enfim a
reabilitaccedilatildeo psicossocial passam a orientar as novas praacuteticas sintetizadas em
conceitos como ―a cliacutenica do cotidiano a ―cliacutenica da reforma ou a ―cliacutenica
ampliada que natildeo faz distinccedilatildeo entre o cliacutenico e o extra-cliacutenico ampliando o olhar
dos profissionais para a integralidade da vida da pessoa com transtorno mental
O centro da accedilatildeo reformista perpassa o trabalho em equipe por ampliar o
raio de visatildeo dos trabalhadores em sauacutede e o territoacuterio o local de gestatildeo cotidiana
da vida e neste sentido os centros de atenccedilatildeo psicossocial criados pela Portaria
336 passam a ser centrais no processo de implementaccedilatildeo do novo ideaacuterio
O Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica no Brasil teve sua accedilatildeo
concentrada e centralizada na regiatildeo Sudeste onde municiacutepios como Santos Satildeo
Paulo Campinas e Rio de Janeiro destacaram-se com as experiecircncias em novos
serviccedilos Entretanto seu ideaacuterio e praacuteticas difundem-se desigualmente pelo territoacuterio
nacional
No Nordeste alguns estados despontaram como pioneiros em tal direccedilatildeo
sobretudo o Cearaacute que teve a primeira lei estadual (a 2ordf do paiacutes) incorporando o
conteuacutedo reformista o Rio Grande do Norte e Pernambuco (ROSA 2006)
No Piauiacute o ideaacuterio reformista passa a ser difundido atraveacutes das accedilotildees e
jornadas dinamizadas sobretudo pela Associaccedilatildeo Piauiense de Psiquiatria pela
Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental da Secretaria de Sauacutede e pelas accedilotildees do Ministeacuterio
da Sauacutede que passa a reduzir leitos em hospitais psiquiaacutetricos para impulsionar os
gestores a criar os serviccedilos substitutivos
Em 09 de outubro de 1980 eacute criada a Associaccedilatildeo Comunitaacuteria de Sauacutede
Mental do Piauiacute ndash ACSM-PI que reune profissionais da sauacutede e pessoas da
comunidade com o objetivo de suprir a falta de uma coordenadoria de sauacutede mental
do Estado (NOGUEIRA 1993)
Segundo Nogueira (1993) tal organizaccedilatildeo eacute um ―marco histoacuterico do
movimento em prol de uma reformulaccedilatildeo da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute
Em 1982 eacute firmado convecircnio com a Secretaria Estadual de Sauacutede ndash
SESAPI que transforma os hospitais puacuteblicos vinculados ao governo do Estado em
hospitais-escola Guimaratildees (1994) informa que em 05 de novembro de 1986 eacute
publicado o primeiro edital para a Residecircncia Meacutedica em Psiquiatria com 03 vagas
Em junho de 1982 como produto da Primeira Jornada Piauiense de
Sauacutede Mental Comunitaacuteria promovida pela ACSM eacute nomeada uma comissatildeo para
elaborar um projeto de sauacutede mental para o Estado Em 14 de abril de 1983 eacute
instalado o Programa de Sauacutede Mental Comunitaacuteria ndash PSCM-PI que tem por objetivo
atingir dois grandes eixos a regionalizaccedilatildeo (descentralizaccedilatildeo da capital) da
assistecircncia psiquiaacutetrica no Estado e a reformulaccedilatildeo administrativa assistencial e a
reforma fiacutesica do Hospital Areolino de Abreu Em sua implementaccedilatildeo ganhou
destaque a accedilatildeo da psiquiatria nos hospitais gerais
Alexandre Barbosa Nogueira (1993 p116) ao analisar os resultados do
programa conclui que ―conseguiu atingir seus objetivos de regionalizaccedilatildeo da
assistecircncia psiquiaacutetrica no interior do Piauiacute mediante a implantaccedilatildeo de atendimentos
ambulatoriais em sauacutede mental e de leitos ou enfermarias psiquiaacutetricas em hospitais
gerais nas principais cidades do Estado Parnaiacuteba Picos e Floriano Efetivou as
reformas arquitetocircnicas e administrativas do Hospital Areolino de Abreu As
mudanccedilas contudo perduraram pouco tempo apenas por 3 anos a implantaccedilatildeo do
plantatildeo psiquiaacutetrico no pronto socorro do Hospital Getuacutelio Vargas principal hospital
geral do Piauiacute foi rejeitada pela natildeo aceitaccedilatildeo da presenccedila do psiquiatra nas
equipes de plantatildeo Conforme Nogueira (1993) a reforma assistencial no Hospital
Areolino de Abreu encontrou resistecircncias de natureza poliacutetico-partidaacuteria por parte de
alguns psiquiatras
A crescente reduccedilatildeo no nuacutemero de leitos no Hospital Areolino de Abreu
confronta-se inicialmente com a crescente resistecircncia dos gestores municipais em
criar poliacuteticas de sauacutede mental e com as proacuteprias dificuldades organizativas da
Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental da Secretaria de Sauacutede do Estado transformada em
Gerecircncia de Sauacutede Mental em 2003 Eacute a partir de 2003 inclusive com as gestotildees do
Ministeacuterio Puacuteblico que o processo reformista comeccedila a ser alavancado no Estado
Nos dias 16 e 17 de abril de 2004 a gerecircncia de sauacutede mental realiza o II Foacuterum de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Mental com a presenccedila do Coordenador de Sauacutede Mental do
Ministeacuterio da Sauacutede Dr Pedro Gabriel Delgado Como produto deste Foacuterum eacute
assinado um termo de compromisso pela efetivaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica no
Estado sendo estimulado a criaccedilatildeo de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial pelo Piauiacute
Em dezembro de 2003 eacute firmado convecircnio entre a Universidade Federal do Piauiacute e o
Ministeacuterio da Sauacutede para a realizaccedilatildeo de Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede
Mental o primeiro do Estado que contou inicialmente com 53 profissionais da rede
tendo em vista a capacitaccedilatildeo para o processo reformista
Eacute somente em 2005 quando a gerecircncia de sauacutede mental eacute assumida por
Edna de Melo Castelo Branco que fora criada a Poliacutetica Estadual de Sauacutede Mental
donde efetivamente ocorre a criaccedilatildeo de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial - CAPS no
Piauiacute tendo ateacute janeiro de 2007 33 propostas em andamento estando 17
municiacutepios com Caps em pleno funcionamento No final de 2005 satildeo criadas 03
residecircncias terapecircuticas (zona sul norte e central) que abrigam 17 ex-pacientes
moradores do Hospital Areolino de Abreu todos incluiacutedos no Programa ―De Volta
para Casa Isto eacute os novos dispositivos da reforma psiquiaacutetrica passam a ser
contemplados na rede assistencial do Piauiacute Os primeiros foram os Centros de
Atenccedilatildeo Psicossocial Martinelli Cavalca voltado para crianccedilas e adolescentes e o
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial Clidenor de Freitas Santos voltado para usuaacuterios de
aacutelcool e outras drogas
Apesar dos avanccedilos consignados em vaacuterios planos pela implementaccedilatildeo
do processo de reforma sanitaacuteria e psiquiaacutetrica no Brasil a formaccedilatildeo profissional
ainda se mantecircm predominantemente nos hospitais psiquiaacutetricos onde a crise a
agudizaccedilatildeo dos sintomas da doenccedila predominam e exigem uma intervenccedilatildeo de
urgecircncia ou emergecircncia Tais serviccedilos se constituem como hospitais de ensino por
excelecircncia na poliacutetica de educaccedilatildeo universitaacuteria dinamizada pelo Ministeacuterio da
Educaccedilatildeo como se veraacute no proacuteximo capiacutetulo
CAPIacuteTULO II
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL E A CLIacuteNICA DA REFORMA O HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO AINDA COMO LOacuteCUS DOS SABERES E DAS PRAacuteTICAS DE
ENSINO
Para ser grande secirc inteiro nada teu exagera ou exclui Secirc todo
em cada coisa Potildee quanto eacutes no miacutenimo que fazes Assim em
cada lago a lua toda brilha porque alta vive (FERNANDO
PESSOA)
Intentamos neste capiacutetulo resgatar os caminhos da formaccedilatildeo profissional
na aacuterea de sauacutede mental acrescido ainda de uma discussatildeo sobre o desvelar da
cliacutenica da reforma em suas expressotildees teoacutericas e praacuteticas mais especificamente no
que diz respeito ao cotidiano dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia
e Medicina que se encontram inseridos no Hospital Areolino de Abreu e deste
fazendo uso para suas praacuteticas de ensino pesquisa e extensatildeo No item 21 ndash
apresentam-se os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede tendo como
escopo as definiccedilotildees de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo pautadas em um constante
aprendizado Inicialmente tais discussotildees se restringiam exclusivamente agraves
expressotildees paradigmaacuteticas com base no relatoacuterio flexneriano e diante de sua
pretensa crise galgam-se degraus mais produtivos e as discussotildees tomam como
base o novo modelo reformista e preventivo proposto pelo SUS Ao almejar tais
mudanccedilas nas praacuteticas assistenciais de sauacutede o modelo de formaccedilatildeo profissional
dos pretensos produtores de sauacutede tambeacutem deve mudar
Assim as Diretrizes Curriculares Nacionais tornam-se o eixo estruturante
o ditame a ser seguido para a (re) construccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional No item 22
ndash optou-se por considerar o sujeito em sua singularidade e subjetividade como
embasamento para o seu cuidado na cliacutenica da reforma A percepccedilatildeo de um sujeito
que se quer autocircnomo e apto ainda que dentro de sua condiccedilatildeo psicoacutetica
emoldurem o pensar na cliacutenica da reforma
21 OS CAMINHOS DA FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NA AacuteREA DE SAUacuteDE
Formaccedilatildeo implica adquirir conhecimentos aplicaacuteveis a situaccedilotildees
previsiacuteveis e Educaccedilatildeo implica aprender para situaccedilotildees
imprevisiacuteveis (BROUDY OTHANAEL SMITH E BURNETT 1964)
Para Robert Dannemann (1967) a Formaccedilatildeo Profissional se define como
a integraccedilatildeo gradativa e contiacutenua de conteuacutedos representados por teacutecnicas de
trabalho conhecimentos especializados e gerais atitudes e haacutebitos e valores eacuteticos
que capacitem o trabalhador para o desempenho eficiente e digno de sua profissatildeo
e atraveacutes dela assim valorizada para a realizaccedilatildeo plena de sua vida Tal conceito eacute
utilizado ainda nos dias de hoje e toma como base dois atributos que com o tempo
tornaram-se particularmente essenciais
(l) o caraacuteter permanente que deve ter a Formaccedilatildeo Profissional em funccedilatildeo do qual se propiciam ao indiviacuteduo no curso de sua vida oportunidades de contiacutenuo ajustamento agraves mudanccedilas que se operam no seu mundo de trabalho e social (II) o sentido integral ndash jaacute tantas vezes referido ndash em que se visa tanto agrave capacitaccedilatildeo ou aperfeiccediloamento do profissional quanto ao aprimoramento da personalidade do indiviacuteduo e das condiccedilotildees sociais do cidadatildeo (DANNEMANN 1967)
Eugene Staley lembrado por Dannemann (1967) no documento do
Seminaacuterio Internacional sobre ―Planejamento da Educaccedilatildeo e Formaccedilatildeo Profissional
para o Desenvolvimento da Universidade de Stanford preocupou-se em distinguir
os termos educaccedilatildeo e formaccedilatildeo ainda que ambos possam ser comumente
utilizados em sinoniacutemia ateacute mesmo na literatura especiacutefica No contexto do preparo
para os quadros ocupacionais educaccedilatildeo significa ensino e aprendizagem altamente
relevantes para o desempenho de todas ou de um nuacutemero consideraacutevel de funccedilotildees
operacionais (assim como para uma imensa variedade de outros objetivos e
situaccedilotildees na vida) Formaccedilatildeo por outro lado consiste no ensino e aprendizagem
visando a um bom desempenho em uma tarefa especiacutefica ou em um conjunto de
tarefas que constituam um trabalho ou atividade
Por sua vez como afirmam Pimenta e Anastasion (2002 p109) a
―docecircncia universitaacuteria eacute uma profissatildeo que tem por natureza constituir um processo
mediador entre sujeitos essencialmente diferentes professores a alunos no
confronto e na conquista do conhecimento
Eacute nesse sentido que trabalharemos a questatildeo da formaccedilatildeo profissional
na aacuterea de sauacutede sobretudo em sauacutede mental que requer de todos os docentes e
discentes um repensar constante de praacuteticas e processos histoacutericos sociais e
culturais
211 AS EXPRESSOtildeES PARADIGMAacuteTICAS DO RELATOacuteRIO FLEXNERIANO E
DO SUS
Os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede seguem
necessariamente o percurso vivido pelo ensino superior atraveacutes da universidade De
acordo com Sucupira (1972 p07) eacute no entanto entre o final da Idade Meacutedia e a
Reforma (entre os seacuteculos XI e XV) que propriamente nasce agrave universidade
identificando-se logo ―com sua sociedade e sua cultura tornando-se efetivamente o
oacutergatildeo de elaboraccedilatildeo do pensamento medieval Os representantes da Igreja
Catoacutelica agrave eacutepoca satildeo os responsaacuteveis pela unificaccedilatildeo do ensino superior em um soacute
oacutergatildeo a ―universidade o que ocorre em resultado a todo um esforccedilo da Igreja no
sentido de fundamentar a sua accedilatildeo poliacutetica e religiosa enquanto preparava seus
quadros clericais especificamente
Durante o periacuteodo supramencionado Luckesi (1998) ressalta que ainda
que se tenha observado por um lado o forte clima religioso determinado pela Igreja
Catoacutelica que naquelas circunstacircncias gerou o dogmatismo a imposiccedilatildeo de
verdades tatildeo a gosto dos ambientes autoritaacuterios ainda em nossos dias donde as
universidades natildeo ficaram ilesas por outro lado adveacutem desses tempos tambeacutem as
escolas universitaacuterias local de nascimento e cultivo das discussotildees abertas dos
debates puacuteblicos das disputas como elementos integrantes do curriacuteculo e da
especificidade de certas disciplinas Evidente que tais debates sempre aconteciam
sob a vigilacircncia do professor que aleacutem de moderador garantia a ortodoxia das
ideacuteias e eventuais conclusotildees
O contexto social de entatildeo era o de uma Igreja Catoacutelica que mantinha
severa vigilacircncia sobre qualquer produccedilatildeo intelectual da eacutepoca O conceito de
universidade destoa do cotidiano agrave eacutepoca pois a universidade existente natildeo segue
os auspiacutecios do espiacuterito renascentista e reformista difundido A universidade assimila
uma atitude defensiva contentando-se com a guarda das verdades jaacute constituiacutedas
definidas estanques e restritivas opondo-se agraves concepccedilotildees de novos valores e agraves
novas descobertas que se faziam Nessa fase mormente a universidade se
caracteriza pelas repeticcedilotildees dogmaacuteticas ditadas como verdades incontestaacuteveis de
caacutetedras Os dogmas eram impostos sob o signo do ensino por meio de teses
autoritaacuteria e majoritariamente expositivas
A universidade napoleocircnica que surgiu na Franccedila em funccedilatildeo do aumento
na demanda crescente de profissionalizaccedilatildeo e se estruturou na fragmentaccedilatildeo dos
objetivos praacuteticos das escolas superiores O surgimento dessas academias decorre
da mormente industrializaccedilatildeo ocorrida no seacuteculo XIX que clamava por cultura e
profissionalizaccedilatildeo na linha positivista e utilitarista do Iluminismo Seguindo um
clamor em prol da pesquisa cientiacutefica cada vez mais necessaacuteria diante das intensas
mudanccedilas impostas pela industrializaccedilatildeo eacute criada por Humboldt em 1810 a
Universidade de Berlim na Alemanha Em uma formataccedilatildeo mais moderna a de uma
universidade enquanto centro de pesquisa preocupou-se em preparar o homem para
descobrir formular e ensinar a ciecircncia levando em conta as transformaccedilotildees da
eacutepoca Em similar pensamento Luckesi (1998) aponta a corroboraccedilatildeo do Cardeal
Newman em 1851 quando da fundaccedilatildeo da Universidade de Dublin na Irlanda
sobre o seu sonho de que a Universidade fosse um lugar do ensino de saber
universal um centro de criaccedilatildeo e difusatildeo do saber da cultura
A autonomia universitaacuteria hoje tema frequente em muitos debates
acadecircmicos outrora na construccedilatildeo da universidade europeacuteia jaacute preenchia muitas
discussotildees em prol daquela ser condiccedilatildeo indispensaacutevel para a existecircncia desta no
sentido de questionar investigar e propor soluccedilotildees de problemas levantados pela
atividade humana
Ateacute a chegada da famiacutelia real ao Brasil em 1808 os luso-brasileiros
faziam seus estudos superiores na Europa principalmente em Coimbra ndash Portugal
jaacute que Portugal natildeo permitia apesar dos esforccedilos dos jesuiacutetas a criaccedilatildeo de uma
universidade no Brasil o que difere dos demais paiacuteses da Ameacuterica Latina de
colonizaccedilatildeo espanhola Tal condiccedilatildeo muda com a vinda de D Joatildeo VI para a
Colocircnia quando fora instituiacutedo aqui o chamado ensino superior composto por aulas
reacutegias os cursos e as academias respondiam agraves necessidades militares da Colocircnia
em consequumlecircncia da instalaccedilatildeo da Cocircrte no Rio de Janeiro
De acordo com Faacutevero (1980) a Faculdade de Medicina da Bahia eacute a
primeira a ser criada em 1808 seguida pela Faculdade de Medicina do Rio de
Janeiro no mesmo ano como resultante da evoluccedilatildeo de cursos de anatomia cirurgia
e medicina durante a eacutepoca colonial Nessa eacutepoca seguia-se uma orientaccedilatildeo de
que as escolas meacutedicas deveriam ter anexado os cursos de farmaacutecia e enfermagem
Em seguida surgem em 1854 as Faculdades de Direito de Satildeo Paulo e Recife como
investimento nos cursos juriacutedicos Em 1874 separam-se os cursos civis dos
militares com a constituiccedilatildeo da Escola Militar e Escola Politeacutecnica do Rio de Janeiro
O ensino de odontologia teve iniacutecio em 1884 nas Faculdades de Medicina da Bahia
e do Rio de Janeiro por Decreto do Imperador Logo depois em Ouro Preto - Minas
Gerais - eacute inaugurada a Escola de Engenharia Por volta do ano de 1900 estava
consolidado no Brasil o ensino superior em forma de Faculdade ou Escola
Superior
A enfermagem iniciou o primeiro curso independente em 1923 quando foi
criada a Escola de Enfermagem Anna Nery hoje integrante da Universidade Federal
do Rio de Janeiro a qual serviu de modelo para a criaccedilatildeo das demais escolas no
Paiacutes O primeiro curso de farmaacutecia desvinculado de uma escola de medicina foi
criado em 1939 em Ouro Preto Minas Gerais sendo o pioneiro na Ameacuterica Latina
com essa caracteriacutestica (SANTANA CAMPOS SENA 2006)
Disciacutepulos do ensino autoritaacuterio do iniacutecio do seacuteculo ainda subsistem no
ensino contemporacircneo e natildeo precisamos ir muito longe para encontrarmos os
resquiacutecios deste ensino autoritaacuterio no qual o professor assume a postura do
detentor da verdade tendo o aluno como seu mero repetidor instaurando-se assim
um ciacuterculo vicioso onde inexiste o livre debate das ideacuteias
Conforme Thomas Kuhn (1922-1996) quando este diz que ―a crise eacute preacute-
condiccedilatildeo necessaacuteria para a emergecircncia de novas teorias (KUHN 2001107) pode-
se perceber o significado das crises no processo das revoluccedilotildees cientiacuteficas descrito
por Kuhn este consiste na necessidade de renovar os instrumentos ou seja de
produzir novos instrumentos alternativos aos existentes capazes de resolver os
problemas aparentemente sem respostas ateacute entatildeo oferecidas pelo modelo teoacuterico
vigente A superaccedilatildeo da crise estrutural sanitaacuteria exigiu mudanccedila substantiva no
modelo meacutedico o que implicou um novo sistema fundado em mudanccedilas poliacuteticas
culturais e cognitivo-tecnoloacutegicas (MENDES 1994)
A crise que ocorrera no Sistema de Sauacutede Puacuteblico Brasileiro teve suas
raiacutezes no modelo legalmente instituiacutedo e praticado ateacute 1988 e que estava
estabelecido na Lei 622975 criando dicotomias entre curativo e preventivo
individual e coletivo por meio de praacuteticas assistenciais fortemente centradas em
hospitais restritas aos contribuintes previdenciaacuterios Tal concepccedilatildeo de modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede seguia majoritariamente a heranccedila do pensamento meacutedico
ocidental do seacuteculo XVIII descrito por Foucault (1999) fundado no desenvolvimento
da cliacutenica e no surgimento do hospital como forma de compreender a doenccedila a
partir da disfunccedilatildeo de seus elementos orgacircnicos e como espaccedilo privilegiado de
intervenccedilatildeo e sistematizaccedilatildeo de um saber sobre esta doenccedila
Na quarta deacutecada de adoccedilatildeo do modelo flexneriano e com o teacutermino da
segunda guerra mundial os EUA procuraram por meio principalmente da Fundaccedilatildeo
Rockefeller exportar o modelo flexneriano de laboratoacuterios e hospitais a paiacuteses da
Ameacuterica Latina e do Oriente No Chile em 1956 foi realizada uma reuniatildeo em Vintildea
Del Mar sob os auspiacutecios da Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) o que
desencadeou a criaccedilatildeo de departamentos de medicina preventiva nas escolas
meacutedicas dessa regiatildeo Um dos resultados mais brilhantes em todo o mundo ocorreu
no Brasil com as Faculdades de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Satildeo Paulo
e Ribeiratildeo Preto) e com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG) quando adotaram com entusiasmo em programa simultacircneo o
modelo flexneriano de formaccedilatildeo meacutedica O sonho de dispor de hospital proacuteprio
esteve sempre presente nas escolas meacutedicas brasileiras fundadas na primeira
metade do seacuteculo 20 jaacute por influecircncia norte-americana mas o hospital universitaacuterio
em seu completo figurino flexneriano soacute chegou aqui em 1955 com as trecircs
faculdades mencionadas Para Mendes (1999) ―haacute evidecircncias de que em alguns
aspectos pedagoacutegicos o benefiacutecio dos estudantes foi aqui entre 1958 a 1968 maior
do que nas melhores experiecircncias norte-americanas Tambeacutem se sabe que aqueles
aspectos da medicina e da pesquisa brasileiras reconhecidos internacionalmente
como equivalentes aos dos paiacuteses desenvolvidos resultam diretamente desta
importaccedilatildeo
Eacute bem verdade que a funccedilatildeo da medicina preventiva embora
conservadora da praacutetica hegemocircnica em sua origem ganha conotaccedilatildeo distinta na
Ameacuterica Latina (onde a situaccedilatildeo de pobreza da maioria da populaccedilatildeo advoga em
maior medida a intervenccedilatildeo estatal) buscando articular a sauacutede puacuteblica com a
medicina liberal
O conceito de qualidade utilizado por Flexner no iniacutecio do seacuteculo presidiu
a legislaccedilatildeo da reforma universitaacuteria brasileira O artigo 1ordm da lei 5540 de 1968
reza que ―o ensino superior tem por objetivo a pesquisa o desenvolvimento das
ciecircncias letras e artes e a formaccedilatildeo de profissionais de niacutevel universitaacuterio O artigo
2ordm diz que ―o ensino superior indissociaacutevel da pesquisa seraacute ministrados em
universidades e excepcionalmente em estabelecimentos isolados Nesta eacutepoca no
entanto o mundo jaacute natildeo era o mesmo
Em 1968 no ano da Reforma Universitaacuteria brasileira e dos movimentos
estudantis na Europa e nos Estados Unidos o livro de Flexner foi republicado com
um prefaacutecio de Clark Kerr entatildeo presidente da Universidade da Califoacuternia Neste
prefaacutecio Kerr ao mesmo tempo em que expressa sua admiraccedilatildeo por Flexner
mostra com clareza o local de seu equiacutevoco e o que significa uma universidade
moderna e de qualidade nos dias atuais Da anaacutelise de Kerr dois aspectos extraiacutedos
nos interessam e satildeo corroborados por Schwartzman (1993)
O primeiro equiacutevoco de Flexner segundo Schwartzman (1993) foi o de
pensar na universidade como um todo integrado e orgacircnico unido pelos valores
comuns da ciecircncia das artes e da cultura A aparente unidade das universidades
tradicionais residia mais em seu tamanho reduzido e na origem aristocraacutetica de seus
professores e alunos do que em uma efetiva integraccedilatildeo do conhecimento e da
educaccedilatildeo As universidades modernas satildeo gigantescas juntam pessoas de todas as
origens sociais e com maneiras muito diferentes de entender o que eacute a pesquisa a
educaccedilatildeo a cultura e as artes Elas satildeo na expressatildeo cunhada por Kerr muito mais
―multiversidades do que universidades no sentido tradicional O segundo equiacutevoco
foi supor que esta diversidade de funccedilotildees e valores natildeo poderia conviver sem se
destruir mutuamente Foi natildeo entender que qualidade e quantidade poderiam
combinar-se e se entender Que natildeo havia incompatibilidade entre prestar serviccedilos agrave
comunidade dar cursos de veratildeo manter equipes de futebol e realizar pesquisas de
alta qualidade Foi tudo isto precisamente o que fizeram as grandes universidades
americanas e que as ajudaram a chegar agrave posiccedilatildeo de prestiacutegio e reconhecimento
que obtiveram
Um sistema universitaacuterio como nos lembra Kerr natildeo pode ser separado
do desempenho da sociedade que o apoacuteia natildeo eacute uma coisa isolada
Para Schwartzman (1993) ao adotar o modelo Flexner em 1968 o
legislador brasileiro cometeu dois equiacutevocos da maior gravidade O primeiro foi
ignorar as tendecircncias agrave massificaccedilatildeo do ensino superior que Kerr jaacute assinalava com
tanta clareza em sua introduccedilatildeo ao texto de Flexner Em 1968 os estudantes jaacute
batiam agraves portas das universidades e nos anos seguintes a demanda avassaladora
por mais vagas e oportunidades educacionais levou a um sistema de ensino superior
de grande porte que embora diferenciado na praacutetica natildeo abdicava de um modelo
monoliacutetico e centralizado natildeo incorporava a diferenciaccedilatildeo como um valor e
terminava produzindo um ensino superior diluiacutedo e em grande parte desmoralizado
por natildeo ser aquilo que no papel estava dito que poderia ser
O segundo erro dos legisladores foi pensar que o Brasil deveria procurar
se pautar pelo modelo dos paiacuteses europeus quando somos na realidade muito
mais parecidos com os Estados Unidos Natildeo eacute pela riqueza evidentemente jaacute que
em relaccedilatildeo a esta somos profundamente distintos de ambos mas pela extensatildeo
territorial e diversidade de raccedilas e consequumlentemente de culturas
Se o efeito beneacutefico na Ameacuterica do Norte se prolongou por mais de quatro
deacutecadas no Brasil ele foi restrito haacute uma deacutecada e se prolonga a duras penas ateacute
hoje em ilhaslsquo de esforccedilo e de crescente decepccedilatildeo Na verdade o verdadeiro
modelo flexneriano quando foi exportado dos EUA jaacute se revelava inadequado agrave
induacutestria de sauacutede emergente da guerra mundial especialmente por sua
caracteriacutestica de medicina de consumo Esta logo chegou ao Brasil na deacutecada de
60 impondo aqui como laacute a busca de adaptaccedilotildees ao modelo Flexner ou de novos
modelos Natildeo cabe nesta oportunidade discorrer sobre tais transformaccedilotildees
Importante eacute dizer que nenhuma das novas propostas ousou decidir pelo fim do
hospital universitaacuterio em sua essecircncia que eacute a indissociabilidade entre ensino e
pesquisa
Muito se tem discutido o hospital universitaacuterio vinculado agrave universidade e
natildeo apenas agrave escola meacutedica seu co-financiamento por fontes natildeo exclusivas ou sua
integraccedilatildeo como referecircncia maacutexima agrave rede regionalizada de atenccedilatildeo agrave sauacutede mas
nenhuma proposta seacuteria inclui seu desaparecimento ou a extinccedilatildeo de seu
compromisso com a pesquisa Pelo contraacuterio com o agigantamento de mega-
induacutestrias transnacionais com seus bilionaacuterios departamentos de pesquisa elas
proacuteprias tecircm no hospital universitaacuterio um juiz neutro e isento para a competitividade
de seus produtos nos ramos farmacecircuticos e de outras tecnologias em sauacutede
Assim o binocircmio ensino-pesquisa eacute unanimemente considerado conquista
permanente e intriacutenseca ao conceito de universidade e se eacute criticado o eacute no sentido
de que embora necessaacuterio se mostra insuficiente pois a universidade atual e mais
do que qualquer outra aacuterea as ciecircncias da sauacutede devem obedecer a um
compromisso social Em nome deste o binocircmio ensino-pesquisa em vez de ser
desfeito deve eacute ser completado para o trinocircmio ensino-pesquisa-serviccedilo
No Brasil a partir de meados dos anos 70 observa-se grande expansatildeo
dessas atividades que passam a desenvolverem-se tambeacutem nos centros de sauacutede
urbanos pertencentes agraves instituiccedilotildees sanitaacuterias embora ainda quase sempre sob a
guarda da Academia A inserccedilatildeo dos centros de sauacutede se daacute em virtude da
expansatildeo do ensino superior em sauacutede que se encontrava em curso acelerado a
partir da deacutecada de 70 inviabilizando assim devido ao demasiado nuacutemero de
alunos a realizaccedilatildeo de todos os estaacutegios no hospital ante a crise de financiamento
que perdura ateacute o presente Entretanto tais atividades sempre foram meramente
adjutoacuterias no processo de ensino que persistiram centrados no modelo
hospitalocecircntrico e voltado para as especialidades meacutedicas
No desenrolar das atividades praacuteticas em sauacutede nos hospitais inuacutemeros
paradigmas confrontam-se na concepccedilatildeo de Kuhn paradigmas satildeo as ―realizaccedilotildees
cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum tempo fornecem
problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes de uma
ciecircncia (Kuhn 2001 p13) O paradigma eacute neste sentido uma concepccedilatildeo de
mundo que pressupondo um modo de ver e de praticar compreende um conjunto
de teorias instrumentos conceitos e meacutetodos de investigaccedilatildeo
Embora essas tentativas de superaccedilatildeo do paradigma flexneriano natildeo
tenham logrado ecircxito o saldo final dos diversos momentos de crises e conquistas
tem sido positivo O lema ―Sauacutede para Todos e a estrateacutegia da ―Atenccedilatildeo Primaacuteria
consagrados mundialmente na reuniatildeo de Alma-Ata de 1978 tiveram muito a ver
com esses movimentos e seus avanccedilos reformistas
Para Scherer et al (2005) o paradigma flexneriano natildeo responde agrave
complexidade do processo sauacutede-doenccedila revelando assim problemas conceituais e
estruturais de difiacutecil soluccedilatildeo e comprometendo a confianccedila da comunidade cientiacutefica
aqui pensada a partir de diferentes atores sociais Uma vez que o modelo
flexneriano estaacute centrado no indiviacuteduo e com enfoque na cura as decisotildees e
conduccedilatildeo do processo satildeo exercidas quase exclusivamente por uma uacutenica categoria
profissional ―reificando-a a despeito de princiacutepios e valores universalmente
assimilados no mundo ocidental como os da integralidade e da equumlidade Desta
forma a crise do modelo flexneriano reflete o modo como certas pretensotildees de uso
e amplitude de teorias bioloacutegicas passam a ser contestadas quando se constituem
em justificativas cientiacuteficas para as formas de conceber e intervir sobre a doenccedila
Do mesmo modo quando o SUS denuncia as falhas do modelo
flexneriano e propotildee novos modos de conceber os problemas e buscar soluccedilotildees
natildeo invalida o conhecimento da biologia ou substitui as atuais teorias sobre os
fenocircmenos bioloacutegicos mas aponta os limites explicativos dessas teorias e sua
insuficiecircncia quando tomadas como base capaz de organizar as respostas que se
pretende dar aos fenocircmenos em sua expressatildeo mais social Semelhante raciociacutenio
pode ser aplicado aos diferentes fundamentos do modelo flexneriano
(especializaccedilatildeo curativismo entre outros) ao qual o SUS se coloca como criacutetica
revolucionaacuteria e alternativa para a criaccedilatildeo de novas concepccedilotildees abordagens e
estrateacutegias
Quanto ao convecircnio universitaacuterio que situa o HAA como hospital-escola a
Universidade Federal do Piauiacute se mostrou interessada nos serviccedilos hospitalares para
atividades de ensino por natildeo contar com seu proacuteprio hospital E em 1982 conveniou-se com o
INAMPS (Intituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e Previdecircncia Social) hoje INSS (Instituto
Nacional de Seguridade Social) e a Secretaria de Sauacutede do Estado do Piauiacute para a obtenccedilatildeo
de serviccedilos dos hospitais puacuteblicos do Estado na capital passando estes oficialmente a
hospitais-escola Hospital Getuacutelio Vargas Hospital Areolino de Abreu Hospital Infantil
Hospital de Doenccedilas Infecto-Contagiosas e Maternidade Dona Evangelina Rosa por esse
convecircnio a Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute obrigou-se a repassar para os hospitais
50 do faturamento mensal de cada um junto agrave Previdecircncia Social
A histoacuteria recente da Sauacutede Puacuteblica brasileira tem sido descrita com o
movimento da reforma sanitaacuteria onde se pode apontar como marco fundamental a
VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 1986 Nela foram deliberados os
princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na
Constituiccedilatildeo de 1988 Instituiacutea-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede
em substituiccedilatildeo ao existente Um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo Paim (1999)
eacute
() uma forma de organizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre sujeitos (profissionais de
sauacutede e usuaacuterios) mediadas por tecnologia (materiais e natildeo-materiais) utilizadas no processo de trabalho em sauacutede cujo propoacutesito eacute intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de sauacutede historicamente definidas O atual modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede inclui elementos de diferentes modelos ao propor accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo recuperaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo tanto ao indiviacuteduo quanto agrave famiacutelia e comunidade por meio de serviccedilos assistenciais (ambulatoriais hospitalares e de apoio diagnoacutestico) quanto de vigilacircncia em sauacutede (ambiental epidemioloacutegica e sanitaacuteria) (PAIM 1999489)
O campo cientiacutefico da sauacutede segundo Paim Almeida Filho (2000 p26)
―tambeacutem passa por uma crise epistemoloacutegica teoacuterica e metodoloacutegica isto eacute uma
crise paradigmaacutetica O conceito de paradigma eacute particularmente importante para
compreender natildeo apenas a ciecircncia mas a proacutepria vida em sociedade
Na anaacutelise do desenvolvimento cientiacutefico paradigmas correspondem agraves
―realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum tempo
fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes de
uma ciecircncia (Kuhn 200113) Paim Almeida Filho (2000) argumentam que o
paradigma dominante no campo cientiacutefico da sauacutede fundamenta-se em uma seacuterie de
pressupostos oriundos do positivismo
Neste paradigma a realidade eacute que determina o conhecimento e opera como se todos os entes constituiacutessem mecanismos ou organismos sistemas com determinaccedilotildees fixas condicionados pela proacutepria posiccedilatildeo dos seus elementos Esta visatildeo ainda eacute adotada na sauacutede em especial na cliacutenica meacutedica cuja aplicaccedilatildeo eacute individualizada (PAIM ALMEIDA FILHO 200024)
Por paradigma no sentido de movimento ideoloacutegico que se tem
apresentado no campo da sauacutede entende-se um ―conjunto de noccedilotildees pressupostos
e crenccedilas relativamente compartilhados por um determinado segmento de sujeitos
sociais que serve de referencial para a accedilatildeo (PAIM e ALMEIDA FILHO 200030)
dentre os quais satildeo identificados por exemplo os modelos flexneriano da medicina
preventiva da sauacutede comunitaacuteria da sauacutede coletiva e da promoccedilatildeo da sauacutede sendo
que os quatro uacuteltimos opotildeem-se em seus princiacutepios ao primeiro e que em certa
medida estatildeo incluiacutedos no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS compreendido como
atual modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede legalmente instituiacuteda no paiacutes Outras
denominaccedilotildees vecircm sendo propostas para essa mudanccedila paradigmaacutetica tal como
produccedilatildeo social da sauacutede (MENDES 1999) vigilacircncia agrave sauacutede (MENDES 1994)
campo de sauacutede (DEVER 1998) promoccedilatildeo da sauacutede (FERRAZ 1994) sauacutede
coletiva (PAIM ALMEIDA FILHO 2000)
Em vaacuterios paiacuteses esses processos ensejaram desdobramentos mais
amplos como foi o caso da Reforma Sanitaacuteria no Brasil A reformulaccedilatildeo do setor
sauacutede com a implementaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) e por uacuteltimo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) resultou em boa medida da acumulaccedilatildeo poliacutetica e teacutecnica propiciada
pelas experiecircncias de medicina comunitaacuteria e integraccedilatildeo docente-assistencial
O Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS nasce como fruto de um processo de
longo debate e de lutas por melhores condiccedilotildees de sauacutede surgindo como um novo
paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede cujos princiacutepios e diretrizes romperam com o
paradigma cliacutenico flexneriano ainda que com a funccedilatildeo de imprimir uma nova forma
de produzir e distribuir as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede ou seja de configurar e definir
este novo modelo de atenccedilatildeo em sauacutede
Segundo Mendes (1994) a mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede
delimita o processo de construccedilatildeo do SUS em pelo menos trecircs dimensotildees ou
espaccedilos de transformaccedilatildeo poliacutetico-juriacutedico poliacutetico-institucional e poliacutetico-
operacional
As duas primeiras dimensotildees dizem respeito ao conjunto de regras
baacutesicas de ordenaccedilatildeo e funcionamento do sistema contemplando a doutrina os
princiacutepios e as diretrizes do sistema aleacutem de direitos deveres e responsabilidades
do cidadatildeo da sociedade e do Estado (CASTRO WESTPHAL 2001) Na primeira
dimensatildeo pode-se afirmar que a criaccedilatildeo do SUS jaacute constitui um novo paradigma e
na segunda observa-se um grande avanccedilo na transformaccedilatildeo dos meios e estruturas
consubstanciados na descentralizaccedilatildeo da gestatildeo e na definiccedilatildeo das competecircncias e
atribuiccedilotildees para os Estados e municiacutepios Embora vigorem como condiccedilatildeo
necessaacuteria para o funcionamento do sistema de sauacutede as dimensotildees poliacutetico-
juriacutedico e poliacutetico-institucional natildeo satildeo suficientes para garantir a mudanccedila
paradigmaacutetica
A dimensatildeo poliacutetico-operacional diz respeito agrave existecircncia de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados ambulatoriais hospitalares e de apoio diagnoacutestico e agrave forma de produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo destes serviccedilos numa relaccedilatildeo direta e de reciprocidade com uma dada populaccedilatildeo definida em termos de suas necessidades problemas e demandas de atenccedilatildeo agrave sauacutede (CASTRO WESTPHAL 200193)
Eacute nesta dimensatildeo que se encontra o maior desafio programar novas
praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede que de fato garantam agrave populaccedilatildeo o acesso universal a
integralidade e a equumlidade numa rede hierarquizada de serviccedilos resolutivos
Em criacutetica ao modelo flexneriano Paim Almeida Filho (2000) afirmam que
as modificaccedilotildees do panorama poliacutetico e social do mundo e da situaccedilatildeo de sauacutede
principalmente a falta de mudanccedilas esperadas potildeem em xeque as premissas e
previsotildees de antigos modelos em especial do cliacutenicobioloacutegicoflexneriano Os
autores argumentam que talvez a lacuna para as mudanccedilas esteja localizada em
niacutevel mais profundo natildeo apenas dos modelos mas tambeacutem do paradigma cientiacutefico
que fundamenta esse campo de praacutetica social e teacutecnica
Ateacute a Constituiccedilatildeo de 1988 quando por forccedila legal foi prescrito o novo
modelo denominado Sistema Uacutenico de Sauacutede o modelo cliacutenicobioloacutegicoflexneriano
era adotado oficialmente como paradigma da sauacutede
O modelo flexneriano baseado num paradigma fundamentalmente
bioloacutegico e quase mecanicista para a interpretaccedilatildeo dos fenocircmenos vitais gerou
entre outras coisas o culto agrave doenccedila e natildeo agrave sauacutede e a devoccedilatildeo agrave tecnologia sob a
presunccedilatildeo ilusoacuteria de que seria o centro de atividade cientiacutefica e de assistecircncia agrave
sauacutede A evoluccedilatildeo do conceito de sauacutede influenciou e continua influenciando a
forma como a comunidade cientiacutefica incorpora o paradigma da sauacutede num processo
de reconstruccedilatildeo tanto por forccedila das inovaccedilotildees cientiacuteficas quanto dos meacutetodos e
das praacuteticas sanitaacuterias ―O paradigma flexneriano eacute coerente com o conceito de
sauacutede como ausecircncia de doenccedila e constitui uma acircncora que permite sustentar a
praacutetica sanitaacuteria da atenccedilatildeo meacutedica (Mendes 1999 p239)
O modelo flexneriano influenciou a formaccedilatildeo meacutedica e o modelo de
assistecircncia adotado pelas equipes de sauacutede sobretudo pelo meacutedico o
mecanicismo o biologicismo o individualismo a especializaccedilatildeo e o curativismo satildeo
as caracteriacutesticas mais marcantes do modelo flexneriano
O mecanicismo tomou o corpo humano em analogia a uma maacutequina cuja estrutura e funccedilotildees pudessem ser meticulosamente analisadas e tratadas de modo instrumental isolando-se a parte adoecida do resto do corpo O biologismo ocultou a causalidade social da doenccedila ao reconhecer a natureza bioloacutegica de suas causas e consequumlecircncias dada agrave ecircnfase na microbiologia e nas teorias dos germes e da histoacuteria natural das doenccedilas O individualismo constituiu o objeto individual da sauacutede ao considerar o paciente como abstraccedilatildeo agrave parte da coletividade e portanto excluiacutedo de todos os demais aspectos sociais da vida Associada ao individualismo a especializaccedilatildeo impocircs a parcializaccedilatildeo abstrata do objeto global cuja preocupaccedilatildeo dirigia-se principalmente para a excelecircncia teacutecnica de especialidades cliacutenicas orientadas ao indiviacuteduo aleacutem da tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico que estruturou a engenharia biomeacutedica mediadora da accedilatildeo entre profissional de sauacutede e paciente Finalmente o curativismo que centrou a praacutetica sanitaacuteria em todos os seus niacuteveis nos aspectos curativos prestigiando o processo fisiopatoloacutegico em detrimento da(s) causa(s) geradoras do processo (MENDES 1999 NOVAES 1990)
Historicamente o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil tem sido marcado
pela predominacircncia da assistecircncia meacutedica curativa e individual e pelo entendimento
de sauacutede como ausecircncia de doenccedila princiacutepios definidores do modelo flexneriano
Para Scherer et al (2005) o rompimento deste paradigma veio com o ordenamento
juriacutedico-institucional de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS uma vez que o modelo
cliacutenicoflexneriano natildeo respondia aos problemas da organizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede de maneira a atender agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo novos princiacutepios emergiam da sociedade como apelo agrave
sedimentaccedilatildeo do conceito de sauacutede como condiccedilatildeo de cidadania Conveacutem assinalar
que princiacutepios satildeo os mandamentos baacutesicos e fundamentais nos quais se alicerccedila
uma ciecircncia isto eacute satildeo as diretrizes que orientam uma ciecircncia e datildeo subsiacutedios agrave
aplicaccedilatildeo de suas normas Os princiacutepios satildeo considerados como normas
hierarquicamente superiores agraves demais normas que regem uma ciecircncia
Assim sendo conforme Brasil (1990) eacute incorporado aleacutem de princiacutepios de
organizaccedilatildeo do sistema (descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolubilidade e complementaridade do setor privado) os princiacutepios doutrinaacuterios de
universalidade de acesso aos serviccedilos de sauacutede em todos os niacuteveis de assistecircncia
de integralidade da assistecircncia entendida como um conjunto articulado e contiacutenuo
das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos exigidos para
cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistema de equumlidade na
assistecircncia agrave sauacutede sem preconceitos ou privileacutegios de qualquer espeacutecie e de
participaccedilatildeo da comunidade
O maniqueiacutesmo9 deve ser evitado na busca de se compreender as
relaccedilotildees entre a aprendizagem e o trabalho numa dimensatildeo processual e dialeacutetica e
para Santana Campos Sena (2006) bem ao estilo de Guimaratildees Rosa quando diz
que ― tudo o que jaacute foi eacute o comeccedilo do que vai vir Nesta perspectiva eacute importante
destacar os elementos mais importantes ―do que vai vir a partir de ―tudo o que jaacute
foi
Portanto o enfoque pragmaacutetico de autonomia universitaacuteria relativo ao
provimento de recursos que permitam agraves universidades melhor cumprir suas
missotildees teraacute papel fundamental no enfrentamento dos desafios ante os quais cada
9 Doutrina do persa Manes (215-275) segundo a qual o Universo foi criado e eacute dominado por dois
princiacutepios postos e inconciliaacuteveis o do bem e o do mal seita criada em torno desta doutrina doutrina fundada em princiacutepios antagocircnicos
uma se depara nos respectivos contextos regionais Haacute que se levar em conta o
reconhecimento das obrigaccedilotildees da universidade com a sociedade ou de forma mais
concreta com seu entorno social econocircmico cultural e poliacutetico eis outro enfoque de
autonomia mais proacuteximo das ideacuteias de liberdade acadecircmica que se tem que levar
em conta
A sobrevivecircncia da universidade estaacute nas exigecircncias que devem ser
cumpridas onde se destacam a formaccedilatildeo de profissionais comprometidos com a
relevacircncia a qualidade o custoefetividade e a equumlidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Organizar a formaccedilatildeo a partir de competecircncias implica um duplo desafio quanto agrave
conformaccedilatildeo do referencial de competecircncias e quanto agrave representaccedilatildeo sobre a
realidade do ofiacutecio ou profissatildeo que raramente fundamenta-se numa anaacutelise de
suas praacuteticas concretas delineando-se apenas a partir de impressotildees gerais ou
apreensotildees fragmentadas do que fazer
O ideal em desenvolver competecircncias para o pleno exerciacutecio de uma
profissatildeo requer interagir no acircmbito ou contexto em que se realiza essa profissatildeo
aferindo a progressiva qualificaccedilatildeo do aprendiz para o desempenho dessa mesma
profissatildeo E aqui residem dois fortes obstaacuteculos agrave implementaccedilatildeo das diretrizes
curriculares na forma almejada pela lei a dicotomia entre teoria e praacutetica ou entre
ensino e serviccedilo e a dificuldade de avaliaccedilatildeo de competecircncias profissionais para
efeito de certificaccedilatildeo educacional A efetiva integraccedilatildeo entre os processos de
ensino-aprendizagem e de produccedilatildeo de serviccedilos eacute ademais de requisito
indispensaacutevel para o desenvolvimento de competecircncias profissionais meio de
cultura insubstituiacutevel para germinaccedilatildeo de praacuteticas adequadas de avaliaccedilatildeo dessas
mesmas competecircncias (SANTANA CAMPOS SENA 2006)
Portanto na emergecircncia de um novo paradigma haacute que se desvelar uma
ruptura na qual seriam alterados os criteacuterios que determinam agrave legitimidade tanto
dos problemas quanto das proacuteprias soluccedilotildees propostas Para Kuhn (2001) a
transiccedilatildeo para um novo paradigma eacute a revoluccedilatildeo cientiacutefica sendo a transiccedilatildeo
sucessiva de um paradigma para outro por meio de uma revoluccedilatildeo o modelo ideal
de desenvolvimento de uma ciecircncia madura Sem ruptura com o velho modelo a
renovaccedilatildeo natildeo se configura e esta ruptura eacute uma das possibilidades de soluccedilatildeo da
crise a partir da emergecircncia de um novo paradigma
Acredita-se que a ruptura ocorreraacute no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede caso
se legitimem as soluccedilotildees propostas pelo novo paradigma do SUS Existe uma
possibilidade de ruptura ou natildeo do modelo hegemocircnico na dependecircncia do caminho
a ser trilhado na consecuccedilatildeo da dimensatildeo operacional em especial do PSF10 que jaacute
estaacute em andamento ou se consolida como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo dos sistemas
de sauacutede ou como ―apartheid sanitaacuteria focalizada na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo pobre
(Paim 2002 p 268)
O sucesso a legitimidade e o alcance da condiccedilatildeo de hegemonia do novo
paradigma dependem da conquista de novos adeptos Aleacutem disso como dito
anteriormente a resoluccedilatildeo dos problemas pode ser limitada e a maioria das
soluccedilotildees pode estar longe da perfeiccedilatildeo A resoluccedilatildeo compreendida aqui no
contexto do SUS natildeo pode se limitar agrave esfera do PSF mas englobar todo o sistema
de sauacutede nos seus diferentes niacuteveis de complexidade e deve implicar a efetivaccedilatildeo
de accedilotildees intersetoriais oriundas da articulaccedilatildeo das diversas poliacuteticas puacuteblicas
Tal extensatildeo deve abranger tambeacutem as poliacuteticas de sauacutede mental diante
de todo o processo de mudanccedilas vivenciado no cotidiano das instituiccedilotildees
hospitalares e no confronto direto contra a hegemonia do modelo hospitalocecircntrico
sobre os demais serviccedilos de apoio que resistem e insistem bravamente em busca
de sua consolidaccedilatildeo como algo aleacutem de uma alternativa e sim como caminho a ser
buscado nos momentos de necessidade Tal fato soacute poderaacute consolidar-se se os
profissionais apresentarem estes serviccedilos com suas novas praacuteticas aos familiares e
agraves proacuteprias pessoas com transtorno mental e agrave sociedade como um todo fazendo
com que os mesmos reconheccedilam e experimentem outros caminhos aleacutem daquele
velho modelo de assistecircncia nosocomial e que essa realimentaccedilatildeo seja uma
constante e para aleacutem de interesses econocircmicos e escusos Assim sendo pretende-
se firmar o cliente e todo o seu contexto social como o objeto de estudo da sauacutede
mental e natildeo simplesmente sua patologia como no modelo flexneriano
O sistema de sauacutede brasileiro encontra-se em transiccedilatildeo na luta entre o
velho e o novo ou o SUS se consolida respeitando-se seus princiacutepios e diretrizes
pela implantaccedilatildeo efetiva de suas estrateacutegias operacionais tal como o PSF
especialmente por forccedila e poder poliacutetico do movimento da comunidade cientiacutefica que
o apoacuteia ou se manteacutem o modelo dominante aqui destacado como modelo
cliacutenicobioloacutegicoflexneriano
10 O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) foi lanccedilado em 1994 pelo Ministeacuterio da Sauacutede e teve seu nome
alterado para Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) em 1998 por ser considerado estrateacutegia estruturante dos
sistemas municipais de sauacutede (SCHERER et al 2005)
Finalmente pode-se afirmar que a reformulaccedilatildeo do pensamento em torno
dos modelos assistenciais ―implica mudanccedilas abrangentes na maneira pela qual o
conhecimento cientiacutefico se relaciona com e eacute usado para a formulaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo das praacuteticas sanitaacuterias (CZERESNIA apud PAIM 2002377) Significa
dizer que os modelos de atenccedilatildeo a serem propostos com seus fundamentos
teoacutericos e epistemoloacutegicos devem respeitar cada realidade para que possam
cumprir seu papel de atender agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo Em siacutentese
precisam ser coerentes em suas bases e ao mesmo tempo suficientemente abertos
ao reconhecimento e enfrentamento de suas proacuteprias falhas e crises
212 DIRETRIZES CURRICULARES E FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL
Para Luckesi (1998) as funccedilotildees da universidade existente no Brasil
mesmo apoacutes a dita independecircncia poliacutetica continuam restritas agrave mera absorccedilatildeo
aplicaccedilatildeo e difusatildeo do saber humano como fruto da atividade intelectual dos
grandes centros teacutecnico-cientiacuteficos das naccedilotildees desenvolvidas
Despidas de caracteriacutesticas proacuteprias algumas de nossas instituiccedilotildees
universitaacuterias optam muitas vezes por assumirem o papel de meros consumidores
de pesquisa mantendo seus discentes informados dos resultados das investigaccedilotildees
feitas sobre problemas de outras realidades e natildeo daqueles emergentes das
necessidades e desafios de nossa naccedilatildeo e de nosso povo opta-se por esperar e
essa cocircmoda ilusatildeo nos furta o papel de produtores de pesquisa Luckesi (1998) em
discussatildeo sobre o modo de criar e produzir conhecimento na universidade assegura
que
Longe estamos de pensar que o problema da universidade brasileira pode ser refletido agrave margem do complexo e abrangente sistema educacional como um todo com suas relaccedilotildees com o sistema poliacutetico vigente de orientaccedilatildeo explicitamente tecnocrata e voltado para interesses dos grandes capitais internacionais Eacute esse quadro que determina um segundo ou terceiro plano para a educaccedilatildeo nacional Entretanto mesmo diante de um quadro tatildeo pouco promissor constatamos a existecircncia de centros universitaacuterios no Brasil que sem medir esforccedilos lutam por conquistar a possibilidade de construccedilatildeo de uma personalidade universitaacuteria livre e criacutetica aliando a acircnsia do mais alto niacutevel do saber agrave efetiva preocupaccedilatildeo com os problemas nacionais Portanto ainda estaacute viva uma tentativa de gerar fazer nascer e crescer uma autecircntica universidade brasileira Satildeo sinais dessa conquista os esforccedilos que fazem tantos intelectuais dentro e fora do Brasil de mostrar a realidade em que se move a Naccedilatildeo de propor
um abrir de olhos aos responsaacuteveis pelos seus destinos Por outro lado as camadas sociais se manifestam os estudantes tentam se agrupar para pensar o que fazer discutir o seu papel descobrir o seu caminho criar uma forma de atuaccedilatildeo e interferecircncia nos nossos destinos (LUCKESI 199804)
Para Reis Filho (1978) eacute entatildeo na perspectiva de participar e interferir
que a universidade eacute urgentemente chamada a abandonar seu papel tradicional de
receptora e transmissora de uma cultura teacutecnico-cientiacutefica importada com o roacutetulo
de ―desinteressada e assumir a luta pela conquista de uma cultura um saber
comprometido com os interesses nacionais
A universidade eacute chamada a assumir a formaccedilatildeo de uma personalidade brasileira em diaacutelogo de igual para igual com os demais centros do saber e da cultura sem perder de vista que noacutes temos de reelaborar o ―saber da humanidade em funccedilatildeo de nossos problemas especiacuteficos o primeiro dos quais eacute a busca de nossa identidade e autonomia culturais (REIS FILHO 197816)
Atraveacutes desse raacutepido mergulho na histoacuteria da universidade podemos
extrair manifestaccedilotildees efetivas do percurso vivido pela universidade como campo do
saber pois vale ressaltar que ambas satildeo fruto de um processo dialeacutetico a
universidade do debate que surgira na Idade Meacutedia e que contrapocircs a vigilacircncia da
ortodoxia na produccedilatildeo intelectual a posiccedilatildeo da universidade na Renascenccedila que a
despeito do clima de debates assume uma postura de guardiatilde e defensora das
verdades definidas e estaacuteticas para depois perceber que o conhecimento soacute evolui
se eacute passiacutevel de crise e de questionamento
Dialeticamente o homem saacutebio sempre soube construir o novo com as
liccedilotildees incorporadas das refletidas experiecircncias do passado e para tanto valendo-se
dos caminhos e descaminhos na construccedilatildeo da universidade rumou-se agrave construccedilatildeo
de uma universidade que entende que sacralizar verdades conteuacutedos e formas eacute
implicitamente apregoar uma mentalidade estaacutetica avessa agraves criacuteticas e
modificaccedilotildees doacutecil ao status quo bloqueadora e contraacuteria ao crescimento agrave
evoluccedilatildeo do sujeito enquanto parte edificante do processo de sua histoacuteria
Os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira consagrados no texto da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e na Lei Orgacircnica da Sauacutede ndeg 80801990 satildeo
aliados indissociaacuteveis das premissas da Educaccedilatildeo Superior Brasileira expressas na
Lei de Diretrizes e Bases da Educaccedilatildeo Superior (LDB) nordm 93941996 no Plano
Nacional de Educaccedilatildeo Lei nordm 101722001 no Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da
Educaccedilatildeo Superior (Sinaes) Lei nordm 108612004 e Decreto nordm 57732006 aleacutem da
proposta de reforma da educaccedilatildeo superior coordenada pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo
A Reforma Sanitaacuteria natildeo se limitou agrave preconizaccedilatildeo do sistema puacuteblico de sauacutede
vigente mas tambeacutem em demonstrar que o conceito sauacutede-doenccedila estaacute
intrinsecamente ligado aos condicionantes soacutecio-econocircmicos psicoloacutegicos e
culturais estabelecendo com eles uma relaccedilatildeo simbioacutetica jaacute apontando para o
conceito ampliado de sauacutede
Um novo modelo assistencial com uma nova loacutegica organizacional como
explicitada no SUS e um conceito ampliado de sauacutede passam necessariamente por
uma reordenaccedilatildeo na formaccedilatildeo profissional dos novos agentes de sauacutede dos
promotores em niacutevel superior de sauacutede Para tanto haacute que se refazer toda formaccedilatildeo
profissional vislumbrando este novo profissional de sauacutede e buscando a efetivaccedilatildeo
desta integraccedilatildeo educaccedilatildeo e sauacutede o Parecer CNECES nordm 11332001 incorporou
as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos da aacuterea da Sauacutede a partir de
vaacuterios referenciais e experiecircncias em prol de mudanccedilas efetivas na formaccedilatildeo
profissional em sauacutede
De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais os curriacuteculos devem
ser propostos de modo a contemplar para cada curso o perfil acadecircmico e
profissional as competecircncias as habilidades e os conteuacutedos nelas estabelecidos a
partir de referecircncias nacionais e internacionais Tais diretrizes tecircm como ideaacuterio
baacutesico a flexibilizaccedilatildeo curricular objetivando uma soacutelida formaccedilatildeo de acordo com o
estaacutegio de desenvolvimento do conhecimento em cada aacuterea e permitindo ao
graduado enfrentar as raacutepidas mudanccedilas do conhecimento e seus reflexos no mundo
do trabalho Para que tais mudanccedilas se consolidem o ator principal precisa assumir
o novo papel sendo assim o perfil do profissional de sauacutede definido nas diretrizes eacute o
de um indiviacuteduo com formaccedilatildeo generalista teacutecnica cientiacutefica e humanista com
capacidade criacutetica e reflexiva preparado para atuar pautado por princiacutepios eacuteticos no
processo de sauacutede-doenccedila em seus diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Enfatiza-se a
perspectiva da integralidade da assistecircncia com senso de responsabilidade social e
compromisso com a cidadania
Conforme as Diretrizes Curriculares Nacionais os curriacuteculos devem
contemplar elementos de fundamentaccedilatildeo essencial no seu campo do saber ou
profissatildeo numa concepccedilatildeo de que o indiviacuteduo deve aprender a aprender engajado
num processo de educaccedilatildeo permanente Propotildee-se que os cursos de graduaccedilatildeo
sejam baseados em uma aprendizagem ativa centrada no aluno como sujeito da
aprendizagem e no professor como facilitador e mediador deste processo de ensino-
aprendizagem Enfoca-se o aprendizado baseado em competecircncias em evidecircncias
cientiacuteficas na soluccedilatildeo de problemas e orientado para a comunidade A diversificaccedilatildeo
de cenaacuterios e ambientes de aprendizagem centra-se na praacutetica e na inserccedilatildeo do
estudante no sistema puacuteblico de sauacutede vigente jaacute no iniacutecio da sua formaccedilatildeo
Presume-se que todo modelo educacional deva retratar um projeto de
naccedilatildeo visto que natildeo haacute soberania nacional sem investimento em educaccedilatildeo ciecircncia
e tecnologia Nenhum paiacutes consegue crescer sem o investimento em tais aacutereas no
entanto a caracteriacutestica fundamental da atual crise do ensino superior para
Figueiredo et al (2004 p03) consiste na sua incapacidade de enfrentar os desafios
e dar respostas adequadas agraves necessidades sociais de um mundo globalizado que
natildeo eacute solidaacuterio na produccedilatildeo distribuiccedilatildeo e utilizaccedilatildeo democraacutetica do conhecimento
Os investimentos em educaccedilatildeo ciecircncia e tecnologia satildeo necessaacuterios para assegurar
soberania nacional para o que eacute imprescindiacutevel o ensino superior
Com o processo de redemocratizaccedilatildeo que teve iniacutecio em meados dos
anos 1970 e que natildeo levou em conta a formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de uma poliacutetica
de educaccedilatildeo superior voltada para enfrentar efetivamente estes problemas a
adoccedilatildeo de soluccedilotildees compatiacuteveis com as necessidades da democracia tornou-se de
difiacutecil exequumlibilidade No acircmbito do setor da educaccedilatildeo puacuteblica haacute problemas de
investimento de expansatildeo de democratizaccedilatildeo de qualidade de gestatildeo de
avaliaccedilatildeo de processos e produtos no que diz respeito ao setor privado haacute
problemas de supervisatildeo e controle de qualidade
Para Stroh Pena-Veja e Nascimento (2003) haacute consenso de que a
universidade eacute vital para projetar o desenvolvimento brasileiro Eacute bem puacuteblico e tem
centralidade embora natildeo exclusividade O tema eacute polissecircmico e portanto dentro
desse consenso as propostas de reformas satildeo diversificadas e haacute segmentos que
adotam a ideacuteia de reformar assim como haacute os ceacuteticos a respeito desta possibilidade
No fim dos anos 80 e durante os anos 90 a expressatildeo ―reforma
universitaacuteria associava-se no imaginaacuterio agrave ideacuteia de corte de investimentos
reestruturaccedilatildeo acadecircmica implementaccedilatildeo de sistemas centralizados e autoritaacuterios
de avaliaccedilotildees A ideacuteia de reforma tornou-se contra-reforma e no presente contexto
esta se inscreve em busca da recuperaccedilatildeo no sentido democraacutetico da reforma do
ensino superior
No que dizem respeito ao campo dos gestores estes se manifestam no
sentido de que o paradigma da formaccedilatildeo superior de quadros para a sociedade
sofre os impactos da ―sociedade do conhecimento diante da multiplicaccedilatildeo dos
meios de transmissatildeo da informaccedilatildeo O maior desafio consiste exatamente na
formaccedilatildeo em preparar pessoas para obterem instrumentos intelectuais capazes de
acessar o conhecimento selecionaacute-lo utilizaacute-lo de modo criativo de forma criacutetica e
reflexiva alerta Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p24) Em conhecimento
totalidade eacute inalcanccedilaacutevel A universidade precisa ensinar a trabalhar o conhecimento
e desenvolver inteligibilidade para os mais diversificados contextos
As diretrizes para a reforma do ensino superior no Brasil foram definidas
nos termos de escolhas poliacuteticas feitas pelo Estado e pela sociedade Segundo
Figueiredo et al (2004 p04) no processo de discussatildeo se identificou as seguintes
tensotildees
1 Massificaccedilatildeo do ensino superior e excelecircncia acadecircmica
2 Participaccedilatildeo social e meacuterito acadecircmico
3 Educaccedilatildeo puacuteblica e educaccedilatildeo privada
4 Investimento puacuteblico no ensino fundamental e no ensino superior
5 Autonomia e avaliaccedilatildeo externa
6 Poliacuteticas nacionais para a educaccedilatildeo superior e internacionalizaccedilatildeo dos
sistemas educacionais
A tensatildeo entre poliacuteticas educacionais e tendecircncias internacionais
manifesta-se na dificuldade de absorver e internalizar as modificaccedilotildees intensas
ocorridas nas sociedades desde a segunda metade do seacuteculo XX e seu impacto na
educaccedilatildeo de todos os paiacuteses sem que sejam desvirtuados os planos e objetivos
nacionais
Como consequumlecircncia as decisotildees referentes a esses aspectos tendem a natildeo ocorrer no acircmbito dos governos dos proacuteprios paiacuteses mas a partir de decisotildees de blocos regionais cujos paiacuteses visam o livre comeacutercio ou de corporaccedilotildees que operam diretamente no paiacutes ou atraveacutes de associaccedilotildees com empresas locais Haacute ainda tensotildees relacionadas agrave qualidade para validar a inserccedilatildeo no ―mercado dos melhores sistemas educacionais do mundo e ―exportaccedilatildeo de seus modelos agrave circulaccedilatildeo da informaccedilatildeo e do conhecimento agrave globalizaccedilatildeo da produccedilatildeo do saber agrave captaccedilatildeo de fluxos de mobilidade de estudantes como fator estrateacutegico para paiacuteses de economia mais desenvolvida e ao fortalecimento da economia do conhecimento com a consequumlente definiccedilatildeo de estrateacutegias para atrair um paiacutes ou regiatildeo difundir saberes e culturas que resultam na globalizaccedilatildeo do consumo de bens materiais e culturais (FIGUEIREDO et al 200404)
Claramente os princiacutepios fundamentais relativos agrave educaccedilatildeo agrave produccedilatildeo
de conhecimento e agrave reproduccedilatildeo de valores democraacuteticos permanecem como base
de todas as exposiccedilotildees tendo sido muito ressaltados aqueles mais atinentes agrave eacutetica
aos valores humanos agrave cidadania e agrave luta contra a exclusatildeo social agrave preservaccedilatildeo
ambiental e agrave cultura da paz Ao conjunto desses princiacutepios devem corresponder
modelos de institucionalizaccedilatildeo com eles compatiacuteveis tais como modelos de
autonomia de curriacuteculo de gestatildeo de financiamento de regulaccedilatildeo
O modelo de universidade que se quer humanista apesar da diversidade
intriacutenseca a um sistema de ensino deve ser calcado na solidariedade inclusivo e
duradouro trabalhando na direccedilatildeo do desenvolvimento da cultura do diaacutelogo e
solidariedade aleacutem de cumprir com sua responsabilidade na produccedilatildeo e divulgaccedilatildeo
do conhecimento com equidade e qualidade Aleacutem de informaccedilatildeo este modelo de
universidade deve apregoar tambeacutem valores de liberdade toleracircncia e inclusatildeo
social bem como assumir a pluralidade e diversidade cultural em que seus membros
estatildeo inseridos para possibilitar a coexistecircncia de diferentes tipos de conhecimento
Dentre as diretrizes para uma nova Universidade elaborada no Seminaacuterio
Internacional do Programa Universidade XXI ocorrido em Brasiacutelia de 25 a 28 de
novembro de 2003 foi publicada em marccedilo de 2004 um documento apresentando a
seguinte siacutentese
Promover a democracia autonomia e justiccedila social como valores
Garantir a diversidade preservando as diferenccedilas culturais
Promover a inclusatildeo social
Integrar Ciecircncia e Tecnologia
Promover a interaccedilatildeo entre o local e o global
Desenvolver esforccedilo sistemaacutetico de diaacutelogo inter e transdisciplinar
Desenvolver a multi e interdisciplinaridade
Integrar conhecimento educaccedilatildeo e produccedilatildeo
Estabelecer a avaliaccedilatildeo e controle como um processo social e de
fortalecimento da autonomia
Apropriar-se de ferramentas gerenciais e do planejamento estrateacutegico
Inovar cooperar e formar redes transacionais para a produccedilatildeo e
circulaccedilatildeo de saberes formais informais e tecnoloacutegicos
Utilizar a tecnologia redes de informaccedilatildeo dados digitalizados e
educaccedilatildeo a distacircncia como meios facilitadores da transmissatildeo difusatildeo e
acesso ao conhecimento
Integrar-se a outras instituiccedilotildees para a implementaccedilatildeo das mudanccedilas
Otimizar a alocaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros dentro de
uma visatildeo de planificaccedilatildeo visando promover a cultura participativa e a
qualidade de sua produccedilatildeo
No referido documento foram apontadas ainda algumas estrateacutegias em
busca da consolidaccedilatildeo de uma universidade que seja capaz de refletir sobre si
mesma
Desenvolvimento de uma cultura de diaacutelogo e de cooperaccedilatildeo com a
sociedade e os demais atores dos processos de transformaccedilatildeo social
Promoccedilatildeo de programas que assegurem a implementaccedilatildeo de poliacuteticas
de mudanccedila da universidade
Definiccedilatildeo clara pela universidade de seus objetivos metas e
diversificaccedilatildeo de seus cenaacuterios de atuaccedilatildeo bem como do papel de cada
componente do sistema
Democratizaccedilatildeo do acesso agrave universidade inclusive por meio de
poliacuteticas afirmativas que atendam as minorias sociais mais excluiacutedas
Incentivo ao compromisso e agrave responsabilidade dos que tem acesso agrave
universidade
Construccedilatildeo de um Sistema Nacional de Ensino e de um Sistema
Nacional de Avaliaccedilatildeo
Descentralizaccedilatildeo e interiorizaccedilatildeo no paiacutes das instituiccedilotildees de
educaccedilatildeo superior
Modificaccedilatildeo da forma de distribuiccedilatildeo do creacutedito estudantil e aumento
de vagas nos cursos noturnos especialmente nas instituiccedilotildees puacuteblicas
Desenvolvimento de programas e curriacuteculos criacuteticos mais flexiacuteveis e
multidisciplinares
Planejamento da alocaccedilatildeo de recursos financeiros dentro das poliacuteticas
institucionais
Cooperaccedilatildeo entre os paiacuteses visando minimizar as diferenccedilas e
distorccedilotildees sociais e criar estruturas globalizadas alternativas de ensino
Formaccedilatildeo contiacutenua de professores
Desenvolvimento de programas para o uso de novas tecnologias de
ensino aplicaccedilatildeo de metodologias de ensino a distacircncia e em rede uso
de diferentes miacutedias
A questatildeo central da Reforma Universitaacuteria eacute o entendimento dado ao
estatuto da Autonomia e respeitada a autonomia didaacutetico-pedagoacutegica a
consequumlecircncia eacute que a maior parte das questotildees que tratam do conteuacutedo e
estritamente da organizaccedilatildeo da accedilatildeo educacional devem ser tratadas no acircmbito
proacuteprio das universidades ainda que com forte interaccedilatildeo com instacircncias
governamentais e outras representativas da sociedade Daiacute decorre para Figueiredo
et al (2004 p10) que atenccedilatildeo redobrada deve ser dada agrave necessidade de opor-se agrave
tentaccedilatildeo de extrapolar o acircmbito das atribuiccedilotildees que a Reforma concederaacute ao poder
puacuteblico Exceder o acircmbito de tais atribuiccedilotildees significaraacute reduzir a autonomia didaacutetico-
pedagoacutegica a um mero roacutetulo Por outro lado a ser real essa dimensatildeo da
autonomia requer uma capacidade tambeacutem autocircnoma de autogestatildeo e um modelo
estaacutevel de financiamento que a viabilize
A autonomia universitaacuteria que por seacuteculos em um sentido favoraacutevel tanto
a protegeu de intromissotildees teve como efeito colateral indesejaacutevel a possibilidade de
que algumas academias se afastassem da realidade soacutecio-epidemioloacutegica da
populaccedilatildeo brasileira Nas instituiccedilotildees de ensino superior ainda se observa que
assistencialmente predominam praacuteticas preteacuteritas em detrimento de um modelo
mais holiacutestico de promoccedilatildeo de sauacutede O desafio hodierno consiste em superar um
modelo biologicista uni-causal e exclusivamente centrado no biologicismo tal
desafio fora amplamente debatido em Brasil (2006) ao discutir a Aderecircncia dos
Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem Medicina e Odontologia agraves Diretrizes
Curriculares Nacionais
A substituiccedilatildeo da cura pelo cuidado de caraacuteter mais holiacutestico baseado na percepccedilatildeo de que o adoecer e morrer satildeo imbricados fortemente na qualidade de vida eacute um desafio que se coloca para o futuro E tal situaccedilatildeo eacute certamente agonizada pelas possibilidades tecnoloacutegicas que se abrem pela miniaturizaccedilatildeo e vulgarizaccedilatildeo de muitas tecnologias e pelo surgimento tanto da auto-educaccedilatildeo quanto do autocuidado (BRASIL 200656)
A accedilatildeo articulada entre o Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e o Ministeacuterio da Sauacutede
formalizada pela Portaria Interministerial no 2118 de 03 de novembro de 2005
instituiu a cooperaccedilatildeo teacutecnica entre os dois ministeacuterios em prol da formaccedilatildeo e do
desenvolvimento de recursos humanos na sauacutede envolvendo o niacutevel teacutecnico a
graduaccedilatildeo e a poacutes-graduaccedilatildeo na aacuterea de Sauacutede Tais accedilotildees buscam implementar
uma seacuterie de estrateacutegias articuladas visando agraves transformaccedilotildees dos processos
formativos de forma a impactar positivamente as praacuteticas profissionais em sauacutede e
por via de consequumlecircncia a sauacutede dos brasileiros
A pertinecircncia cientiacutefica estaacute na capacidade da universidade organizar-se
em grupos que trabalhem integrados e multidisciplinarmente dialogando sobre o
conhecimento na proporccedilatildeo e velocidades em que estes se inserem no nosso
cotidiano Acompanhaacute-lo requer o coletivo e agrave universidade compete ser capaz de
articular em rede Para Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p26) natildeo mais se
pensa em universidades isoladas utilitaacuterias que soacute geram produto embora o faccedilam
para manter o que lhe eacute tradicionalmente caro a pesquisa baacutesica o pensamento
filosoacutefico as artes Interagir com a sociedade de forma orgacircnica eacute a uacutenica forma de
sua permanecircncia no tempo de sempre encontrar soluccedilotildees Para estes autores
―Fechar-se no mundo acadecircmico eacute condenar-se agrave entropia agrave falecircncia agrave
obsolescecircncia O rumo da universidade brasileira eacute desenvolver sua capacidade de
inserccedilatildeo social
A Reforma do Ensino Superior natildeo pode ser obra exclusiva dos
profissionais do mundo acadecircmico mas tambeacutem natildeo poderaacute ser feita sem eles
Integrar os segmentos envolvidos internos e externos eacute tarefa essencial para que o
projeto natildeo soacute satisfaccedila as demandas da sociedade mas acima de tudo consiga
realizar os anseios de uma naccedilatildeo verdadeiramente soberana
As Diretrizes Curriculares Nacionais tecircm consolidado avanccedilos consoante
sua efetivaccedilatildeo praacutetica ainda requeira profundos estiacutemulos Destarte se faz
necessaacuterio uma articulaccedilatildeo entre as instituiccedilotildees formadoras e o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) para o desempenho adequado de suas funccedilotildees sendo requeridas
aleacutem do conhecimento e das habilidades especiacuteficas competecircncias gerais
associadas a um perfil profissional e humano relevante no acircmbito dos processos de
tomada de decisatildeo na comunicaccedilatildeo com os pares e com a sociedade na
capacidade para liderar mudanccedilas na sensibilidade administrativa e gerencial
inseridos num processo de educaccedilatildeo permanente e de atenccedilatildeo agraves questotildees da
sauacutede e da formaccedilatildeo
Para Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p30) as contiacutenuas
investigaccedilotildees e reflexotildees tecircm mostrado um distanciamento da formaccedilatildeo profissional
das reais necessidades do SUS culminando com a perpetuaccedilatildeo de modelos
conservadores A educaccedilatildeo assume dessa forma sem duacutevida o papel de um
potente instrumento para corrigir o descompasso entre a orientaccedilatildeo da formaccedilatildeo dos
profissionais de sauacutede e os princiacutepios as diretrizes e as necessidades do SUS
constituindo-se como uma ferramenta para superaccedilatildeo da distacircncia entre algumas
conquistas da Reforma Sanitaacuteria e as praacuteticas de sauacutede vigentes no Paiacutes
A integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede apregoada pelo SUS implica em
avanccedilarmos na superaccedilatildeo de antigos embates (atenccedilatildeo baacutesicaatenccedilatildeo
especializada accedilotildees preventivasaccedilotildees curativas cuidados individuaiscuidados
coletivos e Unidades Baacutesicas de SauacutedeHospitais) que em nada contribuem para a
melhoria da assistecircncia de sauacutede em nosso paiacutes Tais embates nos parecem ser
mais intensos em Sauacutede Mental em virtude de seu itineraacuterio histoacuterico e
contemporaneamente pelas mudanccedilas propostas pela Reforma Psiquiaacutetrica em
nosso paiacutes
Os princiacutepios e diretrizes do sistema puacuteblico de sauacutede deve se constituir
no escopo da formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sendo necessaacuteria nesse sentido
a adoccedilatildeo de estrateacutegias e poliacuteticas que contribuam para a construccedilatildeo desses novos
perfis Para tanto haacute que se adotar um conceito ampliado de sauacutede a utilizaccedilatildeo de
metodologias ativas de ensino-aprendizagem que considerem o trabalho como eixo
estruturante das atividades o trabalho em equipe multiprofissional e transdisciplinar
a integraccedilatildeo entre o ensino e os serviccedilos de sauacutede o aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede e a qualificaccedilatildeo da gestatildeo
A reorientaccedilatildeo do modelo assistencial com a transformaccedilatildeo praacutetica a
partir da formaccedilatildeo e desenvolvimento dos profissionais da aacuterea da Sauacutede
qualificando a atenccedilatildeo e a gestatildeo do SUS contribuiraacute efetivamente para o
fortalecimento do sistema A qualificaccedilatildeo constitui base importante que sustentaraacute
esse novo modelo de gestatildeo assistencial tendo sido contemplada inclusive no
recente Pacto pela Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (pactuado na Comissatildeo
Intergestores Tripartite e aprovado pelo Conselho Nacional de Sauacutede) em 2006
Nesse contexto amplo de transformaccedilotildees surgem novas oportunidades
de atuaccedilatildeo profissional em campos ineacuteditos e constata-se forte pressatildeo social pelo
acesso agraves inovaccedilotildees e pelo conhecimento capaz de conferir melhores condiccedilotildees de
competitividade aos grupos empresas e indiviacuteduos em diferentes situaccedilotildees da vida
contemporacircnea Os docentes que nos concederam as entrevistas possuem viacutenculo
com as instituiccedilotildees puacuteblicas (03) privadas (01) e em ambas (02) De modo geral as
Instituiccedilotildees de Ensino Superior (IES) satildeo inicialmente classificadas pela Lei 9394
nos artigos 16 e 20 e posteriormente por alguns decretos que a complementam
nesse particular assunto Em seus artigos 16 e 20 verifica-se o seguinte texto citado
na Lei
Art 16 O sistema federal de ensino compreende I - as instituiccedilotildees de ensino mantidas pela Uniatildeo II - as instituiccedilotildees de educaccedilatildeo superior criadas pela iniciativa privada III - os oacutergatildeos federais de educaccedilatildeo () Art 20 As instituiccedilotildees privadas de ensino se enquadraratildeo nas seguintes categorias I - particulares em sentido estrito assim entendidas as que satildeo instituiacutedas e mantidas por um ou mais pessoas fiacutesicas ou juriacutedicas de direito privado que natildeo apresentem caracteriacutesticas dos incisos abaixo II - comunitaacuterias assim entendidas as que satildeo instituiacutedas e mantidas por uma ou mais pessoas juriacutedicas inclusive cooperativas de professores e alunos que incluam na sua entidade mantenedora representantes da comunidade III - confessionais assim entendidas as que satildeo instituiacutedas por grupos de pessoas juriacutedicas que atendem a orientaccedilatildeo confessional e ideologias especiacuteficas e ao disposto no inciso anterior IV - filantroacutepicas na forma da lei (BRASIL Lei 9394 de 20 de dezembro de 1996 Estabelece as diretrizes e bases da educaccedilatildeo nacional)
Para efeito de conceitualizaccedilatildeo conforme o Decreto 3860 de 09 de julho
de 2001 Art 8ordm as universidades na forma do disposto no Art 207 da Constituiccedilatildeo
Federal caracterizam-se pela oferta regular de atividades de ensino de pesquisa e
de extensatildeo atendendo ainda ao que dispotildee os artigos 52 53 e 54 da Lei n 9394
de 20 de dezembro de 1996 satildeo pluricurriculares que aleacutem de atender os requisitos
acadecircmicos e de infra-estrutura devem necessariamente realizar as trecircs atividades
ensino pesquisa e extensatildeo
As atividades devem contemplar programas de mestrado ou doutorado
em funcionamento regular e avaliados positivamente pela CAPES As universidades
podem ser criadas somente por credenciamento de instituiccedilotildees de ensino superiores
jaacute credenciadas e em funcionamento regular com qualidade comprovada poderatildeo
criar cursos superiores em diferentes municiacutepios desde que na mesma unidade da
federaccedilatildeo (Decreto 3860 de 9 de julho de 2001 paraacutegrafo 3ordm e 10ordm)
Valorizando os trabalhadores da sauacutede e colocando em destaque os
temas da gestatildeo do trabalho e da educaccedilatildeo na sauacutede foi criada em 2003 na
estrutura regimental do Ministeacuterio da Sauacutede a Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e
da Educaccedilatildeo na Sauacutede (SGTES) composta por dois departamentos o
Departamento de Gestatildeo e da Regulaccedilatildeo do Trabalho em Sauacutede (Degerts) e o
Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede (Deges) A poliacutetica de educaccedilatildeo na
sauacutede implementada pelo DegesSGTES tem como um de seus eixos estruturantes a
integraccedilatildeo entre as instituiccedilotildees de ensino e os serviccedilos de sauacutede caracterizada por
accedilotildees que visam agrave mudanccedila das praacuteticas de formaccedilatildeo e de atenccedilatildeo do processo de
trabalho e da construccedilatildeo do conhecimento a partir das necessidades dos serviccedilos
O Art 1ordm da Portaria Interministerial No 1000 de 15 de abril de 2004
resolvem que para certificar como Hospital de Ensino as Instituiccedilotildees Hospitalares
que servirem de campo para praacutetica de atividades curriculares na aacuterea da sauacutede
seja Hospitais Gerais e ou Especializados de propriedade de Instituiccedilatildeo de Ensino
Superior puacuteblica ou privada ou ainda formalmente conveniada com Instituiccedilatildeo de
Ensino Superior satildeo necessaacuterios criteacuterios para certificaccedilatildeo A citada portaria resolve
em seu 6 oArt estabelecer como requisitos obrigatoacuterios para certificaccedilatildeo como
hospital de ensino o cumprimento integral dos seguintes itens os quais subscrevo-
os na iacutentegra dada sua importacircncia no presente estudo
I - abrigar formalmente as atividades curriculares de internato da totalidade dos estudantes de pelo menos um curso de medicina e atividades curriculares de outro curso de graduaccedilatildeo superior na aacuterea da sauacutede Excetuam-se as instituiccedilotildees hospitalares universitaacuterias especializadas que disponham de curso de poacutes-graduaccedilatildeo stricto sensu devidamente reconhecido pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) e qualificado com o grau miacutenimo exigido para a concessatildeo de bolsas II - abrigar programas de Residecircncia Meacutedicas regularmente credenciados pela Comissatildeo Nacional de Residecircncia Meacutedica (CNRM) contemplando no miacutenimo 10 vagas de R1 entre as aacutereas de atenccedilatildeo baacutesica excetuando-se os hospitais especializados que disporatildeo de programa especiacutefico e credenciado de Residecircncia com no miacutenimo 10 vagas de ingresso anual III - garantir por iniciativa proacutepria ou da IES acompanhamento docente para os estudantes de graduaccedilatildeo e preceptoria para os residentes de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica IV - abrigar atividades regulares de pesquisa no hospital de ensino realizadas por iniciativa proacutepria e ou por meio de convecircnio firmado com IES ou ainda apresentar projeto institucional para o desenvolvimento de atividades regulares de pesquisa V - possuir instalaccedilotildees adequadas ao ensino com salas de aula e recursos audiovisuais de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica VI - possuir ou ter acesso a biblioteca atualizada e especializada na aacuterea da sauacutede com nuacutemero de tiacutetulos e perioacutedicos compatiacutevel com alunado e atividades de Ensino e Pesquisa Universitaacuteria com instalaccedilotildees adequadas para estudo individual e em grupo interligada agrave Bireme e agraves Bibliotecas Virtuais em Sauacutede de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica
VII - ter constituiacutedas em permanente funcionamento as comissotildees de Eacutetica em Pesquisa de Documentaccedilatildeo Meacutedica e Estatiacutestica e de Oacutebitos aleacutem de desenvolver atividades de vigilacircncia epidemioloacutegica hemovigilacircncia farmacovigilacircncia e tecnovigilacircncia em sauacutede VIII - ser participante ativo do Poacutelo de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede quando existente em sua aacuterea de abrangecircncia IX - dispor de programa institucional de desenvolvimento de docentes preceptores profissionais teacutecnico-assistenciais gerentes e profissionais de niacutevel teacutecnico por iniciativa proacutepria ou por meio de convecircnio com instituiccedilatildeo de ensino superior X - participar das poliacuteticas prioritaacuterias do Sistema Uacutenico de Sauacutede e colaborar ativamente na constituiccedilatildeo de uma rede de cuidados progressivos agrave sauacutede estabelecendo relaccedilotildees de cooperaccedilatildeo teacutecnica no campo da atenccedilatildeo e da docecircncia com a rede baacutesica de acordo com as realidades locorregionais XI - dedicar um miacutenimo de 70 da totalidade dos leitos ativos e do total dos procedimentos praticados ao Sistema Uacutenico de Sauacutede Os hospitais puacuteblicos devem assumir o compromisso de ampliar gradualmente essa porcentagem ateacute atingir 100 num prazo de 4 anos Todos os benefiacutecios decorrentes das novas modalidades contratuais entre os hospitais de ensino e o SUS seratildeo proporcionais ao nuacutemero de leitos e procedimentos destinados ao SUS XII - regularizar e manter sob a regulaccedilatildeo do gestor local do SUS a totalidade dos serviccedilos contratados de acordo com as normas operacionais vigentes no SUS XIII - dispor de serviccedilo de Unidade de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncia funcionando 24 horas por dia ou ser formalmente desobrigado pelo gestor do SUS por meio de resoluccedilatildeo da Comissatildeo Intergestores Bipartite XIV - estar formalmente inserido no Sistema de Urgecircncia e Emergecircncia locorregional com definiccedilatildeo de seu papel no Plano Estadual de Assistecircncia a Urgecircncia conforme previsto na Portaria nordm 2048GM de 5 de novembro de 2002 XV - aderir agrave Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede XVI - no caso de hospitais puacuteblicos disporem de Conselho Gestor que inclua a participaccedilatildeo da comunidade acadecircmica (docentes e estudantes) de usuaacuterios e representantes dos trabalhadores em consonacircncia com a legislaccedilatildeo do SUS no caso de hospitais privados disporem no acircmbito do Conselho Municipal ou Estadual de Sauacutede conforme a esfera de gestatildeo pertinente uma Comissatildeo Permanente de Acompanhamento dos contratos firmados com o SUS XVII - dispor de estrutura miacutenima de gestatildeo hospitalar que inclua rotinas teacutecnicas e operacionais sistema de avaliaccedilatildeo de custos sistema de informaccedilatildeo e sistema de avaliaccedilatildeo de satisfaccedilatildeo do usuaacuterio (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1000 de 15 de abril de 2004 Dispotildee sobre a certificaccedilatildeo
das instituiccedilotildees hospitalares como hospitais de ensino)
Em portaria subsequumlente Portaria Interministerial No 1005 de 27 de maio
de 2004 os Ministros da Educaccedilatildeo e da Sauacutede definem no Art 1ordm os documentos
para verificaccedilatildeo do cumprimento dos requisitos obrigatoacuterios para tal certificaccedilatildeo
estipulada outrora na Portaria Interministerial No 1000 de 15 de abril de 2004 e
constitui as Comissotildees para Certificaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino
Os Ministros da Educaccedilatildeo e da Sauacutede em 27 de maio de 2004
publicaram ainda a Portaria Interministerial No 1006 que dispotildee em seu Art 1ordm
sobre a criaccedilatildeo do Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do
Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS e no seu paraacutegrafo uacutenico
resolve que satildeo hospitais de ensino aqueles certificados de acordo com a Portaria
Interministerial MECMS No 1000 de 15 de abril de 2004
A citada portaria dispotildee ainda nos Arts 4ordm ao 7 ordm sobre os recursos
financeiros destinados ao Programa
Art 4ordm Determinar que os recursos financeiros destinados agrave implantaccedilatildeo do Programa referem-se agrave parcela correspondente aos hospitais de ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e compreendem os seguintes componentes I - recursos financeiros recebidos pela produccedilatildeo de serviccedilos tomando como referecircncia a seacuterie histoacuterica dos uacuteltimos doze meses II - o impacto dos reajustes dos valores da remuneraccedilatildeo de procedimentos ambulatoriais e hospitalares a partir da data da publicaccedilatildeo desta Portaria III - o fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS IV - o programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios na parcela referente ao Ministeacuterio da Sauacutede V - recurso de incentivo a contratualizaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede e VI - quaisquer outros incentivos repassados de forma destacada Art 5ordm Estabelecer que para o exerciacutecio de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede destinaraacute R$5000000000 (cinquumlenta milhotildees) para o Programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios e R$5000000000 (cinquumlenta milhotildees) como incentivo agrave contratualizaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do MEC Art 6ordm Definir que o impacto dos reajustes dos valores da remuneraccedilatildeo de procedimentos ambulatoriais e hospitalares correspondentes agrave meacutedia complexidade a partir da data da publicaccedilatildeo desta Portaria soacute seratildeo concedidos aos Hospitais de Ensino do MEC mediante celebraccedilatildeo de novos contratos nos termos constantes do anexo desta Portaria Art 7ordm Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1006 de 27 de maio de 2004 Dispotildee sobre a criaccedilatildeo do
Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede)
Quanto ao processo de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo os Ministros da Educaccedilatildeo
e da Sauacutede versam no anexo agrave Portaria Interministerial No 1006 de 27 de maio de
2004 sobre o Termo de Referecircncia para Contratualizaccedilatildeo entre Hospitais de Ensino
e Gestores de Sauacutede que as propostas de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente devem
ser coerentes com as orientaccedilotildees expressas nas diretrizes curriculares nacionais
aprovadas pelo Conselho Nacional de Educaccedilatildeo para as profissotildees da sauacutede e na
poliacutetica de educaccedilatildeo permanente em sauacutede aprovada pelo Conselho Nacional de
Sauacutede donde se destacam os seguintes aspectos
a) ser integrante do Poacutelo de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede da base
locorregional e participar das instacircncias definidas por esse Poacutelo para o
enfrentamento dos problemas prioritaacuterios no campo da formaccedilatildeo
b) participar da elaboraccedilatildeo e implantaccedilatildeo da Poliacutetica de Educaccedilatildeo
Permanente para profissionais da rede de serviccedilos
c) desenvolver accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente para os trabalhadores do
hospital de ensino visando ao trabalho multiprofissional agrave diminuiccedilatildeo da
segmentaccedilatildeo do trabalho e agrave implantaccedilatildeo do cuidado integral
d) participar da constituiccedilatildeo de equipes de referecircncia matricial para apoiar
o trabalho da rede de serviccedilos de acordo com seu perfil de especializaccedilatildeo
e) apoiar e integrar as iniciativas de desenvolvimento dos profissionais da
locorregiatildeo na aacuterea de urgecircncia e emergecircncia
f) participar de iniciativas que promovam integraccedilatildeo e relaccedilotildees de
cooperaccedilatildeo teacutecnica entre os diferentes serviccedilos do hospital de ensino e a rede do
SUS
g) Contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais de sauacutede que contemplem
as necessidades do SUS em relaccedilatildeo ao atendimento integral universal e equacircnime
no acircmbito de um sistema regionalizado e hierarquizado de referecircncia e contra-
referecircncia tendo como base o trabalho em equipe multiprofissional e a atenccedilatildeo
integral e
h) Outros pactos que as partes julgarem importantes
No que diz respeito ao financiamento fica firmado que o novo modelo de
financiamento e alocaccedilatildeo de recursos financeiros para a atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo
ensino e educaccedilatildeo de pesquisa proposto eacute o de orccedilamentaccedilatildeo mista do custeio do
hospital de ensino composta por
1) Componente com valor fixo mensal A referecircncia para composiccedilatildeo dos recursos financeiros relacionados ao valor fixo mensal compreenderaacute I - a produccedilatildeo histoacuterica (fiacutesico-financeiro) dos uacuteltimos 12 meses da meacutedia complexidade ajustada agraves necessidades definidas pelo gestor (nova pactuaccedilatildeo) II - os recursos atuais do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS III - o Programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios na parcela referente ao Ministeacuterio da Sauacutede no que diz respeito aos hospitais de ensino do MEC a partir de 2005 IV - os incentivos de custeio repassados de forma destacada e V - outros recursos adicionais poderatildeo ser acrescidos desde que justificados pelo gestor aprovado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
2) Componente com valor variaacutevel conforme cumprimento de metas estabelecidas Deveraacute ser estabelecido pelas partes um percentual do valor de custeio fixo como fator de incentivo ao cumprimento das metas e indicadores 3) Componente correspondente agrave produccedilatildeo de serviccedilos Os procedimentos de alta complexidade seratildeo custeados de acordo com a apresentaccedilatildeo de produccedilatildeo de serviccedilos com limites fiacutesicos e orccedilamentaacuterios definidos (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1006 de 27 de maio de 2004 Dispotildee sobre a criaccedilatildeo do
Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede)
Os cursos de Enfermagem e Medicina possuem respectivamente as
Resoluccedilotildees CNECES No 03 de 07 de novembro de 2001 e CNECES No 04 de 07
de novembro de 2001 como definidoras de suas diretrizes O curso de Serviccedilo Social
teve sua diretriz curricular nacional definida atraveacutes da Resoluccedilatildeo CNECES No 15
de 13 de marccedilo de 2002 e o de psicologia atraveacutes da Resoluccedilatildeo CNECES No 08
de 07 de maio de 2004
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de Enfermagem e
Medicina foram instituiacutedas na mesma data e possuem conteuacutedo semelhante
dispondo sobre o perfil do formando egressoprofissional competecircncias e
habilidades gerais competecircncias e habilidades especiacuteficas o eixo estruturante dos
cursos os conteuacutedos essenciais incluindo os estaacutegios curriculares aleacutem das
atividades complementares O curso de Enfermagem ainda versa nos Arts 12ordm e 13
ordm sobre o Trabalho de Conclusatildeo de Curso como obrigatoacuterio para conclusatildeo do
Curso de Graduaccedilatildeo e sobre a formaccedilatildeo de professores por meio de Licenciatura
Plena
Art 3ordm O Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem tem como perfil do formando egressoprofissional I - Enfermeiro com formaccedilatildeo generalista humanista criacutetica e reflexiva Profissional qualificado para o exerciacutecio de Enfermagem com base no rigor cientiacutefico e intelectual e pautado em princiacutepios eacuteticos Capaz de conhecer e intervir sobre os problemassituaccedilotildees de sauacutede-doenccedila mais prevalentes no perfil epidemioloacutegico nacional com ecircnfase na sua regiatildeo de atuaccedilatildeo identificando as dimensotildees bio-psicosociais dos seus determinantes Capacitado a atuar com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da sauacutede integral do ser humano e II - Enfermeiro com Licenciatura em Enfermagem capacitado para atuar na Educaccedilatildeo Baacutesica e na Educaccedilatildeo Profissional em Enfermagem (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 32001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Novembro de 2001 Seccedilatildeo 1 p37)
Art 3ordm O Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina tem como perfil do formando egressoprofissional o meacutedico com formaccedilatildeo generalista humanista criacutetica
e reflexiva capacitado a atuar pautado em princiacutepios eacuteticos no processo de sauacutede-doenccedila em seus diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo com accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo agrave sauacutede na perspectiva da integralidade da assistecircncia com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da sauacutede integral do ser humano (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 42001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Novembro de 2001 Seccedilatildeo 1 p38)
O conteuacutedo das Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Serviccedilo
Social sob nossa oacutetica carece ainda de muitas definiccedilotildees resume-se em 04
(quatro) artigos sendo estes muito inespeciacuteficos se comparados com o disposto nos
trecircs outros cursos analisados No Art 2ordm se observa os paracircmetros que deveratildeo
constar no projeto pedagoacutegico de formaccedilatildeo profissional a serem oferecidas pelo
curso de Serviccedilo Social estando de modo vago suas especificidades
Art 2ordm O projeto pedagoacutegico de formaccedilatildeo profissional a ser oferecida pelo curso de Serviccedilo Social deveraacute explicitar a) o perfil dos formandos b) as competecircncias e habilidades gerais e especiacuteficas a serem desenvolvidas c) a organizaccedilatildeo do curso d) os conteuacutedos curriculares e) o formato do estaacutegio supervisionado e do Trabalho de Conclusatildeo do Curso f) as atividades complementares previstas (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 152002 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Abril de 2002 Seccedilatildeo 1 p33)
As Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Psicologia definem
em seu Art 3ordm sobre a formaccedilatildeo do psicoacutelogo voltado para a atuaccedilatildeo profissional
para a pesquisa e para o ensino de Psicologia e que esta deve assegurar uma
formaccedilatildeo baseada nos seguintes princiacutepios e compromissos
a) Construccedilatildeo e desenvolvimento do conhecimento cientiacutefico em Psicologia b) Compreensatildeo dos muacuteltiplos referenciais que buscam apreender a amplitude do fenocircmeno psicoloacutegico em suas interfaces com os fenocircmenos bioloacutegicos e sociais c) Reconhecimento da diversidade de perspectivas necessaacuterias para compreensatildeo do ser humano e incentivo agrave interlocuccedilatildeo com campos de conhecimento que permitam a apreensatildeo da complexidade e multideterminaccedilatildeo do fenocircmeno psicoloacutegico d) Compreensatildeo criacutetica dos fenocircmenos sociais econocircmicos culturais e poliacuteticos do Paiacutes fundamentais ao exerciacutecio da cidadania e da profissatildeo
e) Atuaccedilatildeo em diferentes contextos considerando as necessidades sociais os direitos humanos tendo em vista a promoccedilatildeo da qualidade de vida dos indiviacuteduos grupos organizaccedilotildees e comunidades f) Respeito agrave eacutetica nas relaccedilotildees com clientes e usuaacuterios com colegas com o puacuteblico e na produccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de pesquisas trabalhos e informaccedilotildees da aacuterea da Psicologia g) Aprimoramento e capacitaccedilatildeo contiacutenuos (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 82004 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 18 de Maio de 2004 Seccedilatildeo 1 p16)
Em suma o perfil do formando egressoprofissional que se pode extrair
dos cursos analisados deve ser pautado em uma formaccedilatildeo generalista humanista
criacutetica e reflexiva respeitando-se o rigor cientiacutefico e intelectual pautado nos
princiacutepios eacuteticos e que o mesmo seja capaz de conhecer e intervir sobre os
problemassituaccedilotildees diversos que se propuserem identificando as dimensotildees
biopsicossociais dos seus determinantes atuando com senso de responsabilidade
social e compromisso com a cidadania funcionando como um agente promotor do
ser humano
Em pesquisa recente Brasil (2006) mostra o resultado obtido na avaliaccedilatildeo
sobre os projetos poliacutetico-pedagoacutegicos de curso e nos relatoacuterios de avaliaccedilatildeo os
elementos facilitadores e as fragilidades que dificultam a aderecircncia agraves Diretrizes
Curriculares Nacionais - DCN realizada por seus teacutecnicos no documento sobre a
Aderecircncia dos Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem Medicina e Odontologia
dentre os quais destaco a necessidade de estrateacutegias que promovam a integraccedilatildeo
curricular temas integradores ao longo do curso sistema de
acompanhamentoavaliaccedilatildeo do curso e dos professores bem como a diversificaccedilatildeo
de cenaacuterios de ensino-aprendizagem Foram identificadas tambeacutem caracteriacutesticas
recorrentes nos cursos com baixo grau de aderecircncia agraves DCN entre as quais
destacamos o curriacuteculo constituiacutedo de disciplinas isoladas ainda baseadas no
curriacuteculo miacutenimo a existecircncia de ciclo baacutesico preacute-cliacutenico e cliacutenico e a ausecircncia de
integraccedilatildeo com a rede de serviccedilos O que se observa eacute que haacute uma preocupaccedilatildeo em
reproduzir partes textuais das DCN para demonstrar uma coerecircncia sem que haja
entretanto mudanccedilas na orientaccedilatildeo teoacuterica dos cursos
No documento sobre a Aderecircncia dos Cursos de Graduaccedilatildeo em
Enfermagem Medicina e Odontologia Brasil (2006) ressalta que a educaccedilatildeo dos
profissionais de sauacutede deve ser entendida como processo permanente que apenas
tecircm iniacutecio na graduaccedilatildeo devendo manter-se ao longo da vida profissional atraveacutes
do estabelecimento de parcerias entre as Instituiccedilotildees de Educaccedilatildeo Superior (IES) os
serviccedilos de sauacutede a comunidade as entidades e outros setores da sociedade civil
Os processos formativos devem considerar o acelerado ritmo de evoluccedilatildeo do conhecimento as mudanccedilas do processo de trabalho em sauacutede as transformaccedilotildees nos aspectos demograacuteficos e epidemioloacutegicos sempre na perspectiva do equiliacutebrio entre excelecircncia teacutecnica e relevacircncia social Eacute necessaacuterio promover a reorientaccedilatildeo das pesquisas desenvolvidas na aacuterea da Sauacutede com ecircnfase na investigaccedilatildeo das necessidades da comunidade organizaccedilatildeo e financiamento dos serviccedilos de sauacutede experimentaccedilatildeo de novos modelos de intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias e desenvolvimento de indicadores que permitam uma melhor estimativa da resolubilidade da atenccedilatildeo (BRASIL 2006154)
Desta forma eacute imprescindiacutevel contar com a construccedilatildeo efetiva da integraccedilatildeo docente-assistencial que envolve tanto a atenccedilatildeo baacutesica quanto os demais niacuteveis de atenccedilatildeo em sintonia com a capacidade instalada da rede de serviccedilos complementada pela utilizaccedilatildeo dos hospitais universitaacuterios e unidades assistenciais especializadas vinculadas agraves IES funcionalmente integradas ao SUS Estabelece-se assim um adequado sistema de referecircncia e contra-referecircncia essencial para a qualidade e resolubilidade do sistema de sauacutede A interaccedilatildeo entre os gestores do SUS e o sistema educacional resulta na melhoria tanto da qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto do processo de ensino-aprendizagem (BRASIL 2006155)
O Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da Educaccedilatildeo Superior (Sinaes) faz uso
de trecircs olhares especiacuteficos na avaliaccedilatildeo para uma instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo O Sinaes
prefere utilizar o termo educaccedilatildeo e natildeo ensino para identificar-se por entenderem
que educaccedilatildeo expressa um conceito mais amplo que ensino transcendendo o
desempenho e o rendimento de estudantes aferidos por meio de provas de larga
escala devendo buscar os significados mais amplos da formaccedilatildeo e pondo como
questatildeo central a responsabilidade social das IES com o seu entorno com a
formaccedilatildeo de cidadatildeos altamente qualificados e com o avanccedilo da ciecircncia
Ao primeiro destes trecircs olhares foi dado o nome de avaliaccedilatildeo institucional
que conforme jaacute destacado tem dois momentos a auto-avaliaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo
externa feita por comissotildees de pares pois se valoriza sobremaneira no acircmbito do
Sinaes a participaccedilatildeo da comunidade acadecircmica no processo da construccedilatildeo do
conhecimento e do autoconhecimento institucional ao segundo o de avaliaccedilatildeo de
cursos de graduaccedilatildeo que da mesma forma eacute feita por comissotildees de pares
especialistas em suas aacutereas do conhecimento atraveacutes dos projetos pedagoacutegicos dos
cursos - PPC ou seja o PPC eacute a alma do curso a ponte que une as DCN agraves
praacuteticas pedagoacutegicas propostas pelo curriacuteculo e ao terceiro o de Exame Nacional de
Desempenho dos Estudantes (Enade) que eacute feita pela aplicaccedilatildeo do Enade que
aleacutem da prova agrega questionaacuterios aplicados aos ingressantes e concluintes e aos
coordenadores de curso permitindo a elaboraccedilatildeo de radiografias bastante completas
sobre o dia-a-dia das atividades pedagoacutegicas e administrativas no acircmbito de cada
curso
A integraccedilatildeo destes instrumentos entre si e destes aos instrumentos de
informaccedilatildeo (censo da educaccedilatildeo superior cadastro nacional de docentes banco de
curriculum lattes cadastros de instituiccedilotildees e cursos etc) geram possibilidades
insignes na histoacuteria da avaliaccedilatildeo da educaccedilatildeo superior brasileira O novo instrumento
de avaliaccedilatildeo dos cursos de graduaccedilatildeo valoriza a concepccedilatildeo de que a educaccedilatildeo
sempre se inscreve sobre um texto jaacute existente em detrimento de paacuteginas em
branco sempre nas condiccedilotildees colocadas por um determinado tempo e espaccedilo e natildeo
no vazio social A avaliaccedilatildeo deve ser pautada nas diretrizes curriculares proacuteprias do
seu tempo e empenhar os seus esforccedilos pela melhoria da qualidade por intermeacutedio
da interaccedilatildeo ativa com os resultados dos processos avaliativos cotejando-os
permanentemente com o preconizado nas DCN Assim sendo fica evidente o papel
indutor das Diretrizes Curriculares Nacionais seus avanccedilos e retrocessos em prol
de poliacuteticas puacuteblicas de mudanccedilas na graduaccedilatildeo e de avaliaccedilatildeo implementadas nos
uacuteltimos anos o que certamente vislumbraremos na educaccedilatildeo superior brasileira das
proacuteximas deacutecadas Consectaacuterio a tais objetivos e destarte de forma basilar deve se
constituir uma cliacutenica assistencial que consolide os pressupostos reformistas de
assistecircncia em sauacutede mental aliando formaccedilatildeo profissional e os novos paradigmas
de atenccedilatildeo em sauacutede mental
22 DESVELANDO A CLIacuteNICA DA REFORMA
No cotidiano das discussotildees que desvelam a cliacutenica da reforma alguns
termos se encontram sempre presentes nos debates e envolvem a questatildeo da
subjetividade da pessoa com transtorno mental e sua autonomia e a constituiccedilatildeo da
nova cliacutenica de atenccedilatildeo pautada na reabilitaccedilatildeo psicossocial
Inicialmente me parece salutar conceber o sujeito em uma rede social
portador de crenccedilas e desejos entraves e negaccedilotildees gostos e desgostos que
mesmo apresentando um transtorno mental este natildeo o descaracteriza enquanto
sujeito tambeacutem singular (talvez ateacute mais singular) dada a complexidade de seu
cuidado Eacute com esse sujeito eacute para esse sujeito singular uacutenico que deve se
constituir uma nova cliacutenica se essa percepccedilatildeo de fato for para aleacutem do nosso
imaginaacuterio nossas accedilotildees se constituiratildeo em avanccedilos na cliacutenica da reforma
A subjetividade para Tenoacuterio (2001) envolve uma ideacuteia de autonomia
liberdade auto-reflexividade auto-responsabilidade materialidade de um corpo
particularidades e potencialidades infinitas que conferem cunho proacuteprio e uacutenico agrave
personalidade
O cuidado psiquiaacutetrico envolve uma questatildeo de existecircncia existecircncia de
um sujeito em suas peculiaridades antes mesmo de um sujeito com um transtorno
mental Eacute uma questatildeo do sujeito em sua existecircncia ainda que essa condiccedilatildeo varie
e essa deve se tornar o objeto da psiquiatria do cuidado psiquiaacutetrico sobrepujando
o foco nos sintomas no modelo biomeacutedico jaacute discutido anteriormente Considerando
que a psicose requer um aprofundamento enquanto condiccedilatildeo de existecircncia desse
sujeito todas as concepccedilotildees teoacutericas e praacuteticas de tratamento devem ser revistas A
conduccedilatildeo do tratamento deve orientar-se para como afirma Jairo Goldberg
(1994a01) ―a construccedilatildeo de condiccedilotildees para a autonomia dos pacientes com a
complexidade e incerteza que esse e outros termos possam produzir
Na assistecircncia psiquiaacutetrica que se quer reformada e renovada os
paracircmetros da accedilatildeo terapecircutica devem ser os paracircmetros de cada pessoa assistida
uma assistecircncia singular deve prevalecer na conduccedilatildeo do tratamento
Para a efetivaccedilatildeo de uma assistecircncia singular urge ao debate a questatildeo
da autonomia enquanto condiccedilatildeo inerente ao tratamento do sujeito na cliacutenica da
reforma Para muitos aleacutem de se considerar a autonomia como condiccedilatildeo
indispensaacutevel ao homem moderno a mesma se impotildee enquanto ideal de cura
tratamento A produccedilatildeo de autonomia implica resultado positivo do tratamento
funcionando como um bom indicador para se avaliar os contornos alcanccedilados pelo
projeto de articulaccedilatildeo da noccedilatildeo entre indiviacuteduo e sociedade
Erotildes Maria Leal (2001) apoacutes levantamento bibliograacutefico identificado
com a Reforma Psiquiaacutetrica no periacuteodo de 1986 a 1998 e tendo como objetivo
evidenciar as noccedilotildees de sujeito e de mundo que sustentam as nossas accedilotildees
favorecendo o melhor conhecimento dos modos como temos compreendido e
consequumlentemente construiacutedo o cuidado a cliacutenica em nossos serviccedilos apreciou em
seu material quatro formas distintas de compreender a ideacuteia de autonomia
autonomia referindo-se ao livre arbiacutetrio independecircncia auto-suficiecircncia e
autogoverno autonomia como uma caracteriacutestica sempre limitada por causa da
divisatildeo interna do sujeito autonomia relacionada ao indiviacuteduo livre independente
auto-suficiente mas tendo este uma potencialidade limitada porque eacute sempre
devedor de obrigaccedilotildees no meio em que estaacute inserido autonomia definida como a
capacidade do indiviacuteduo de gerar normas para a sua vida a partir de sua
possibilidade de ampliar suas relaccedilotildees com o social
Leal (2001) em seu trabalho ressalta ainda algumas consequecircncias
cliacutenicas das vaacuterias formas de definir autonomia no campo da reforma psiquiaacutetrica
No primeiro modo de conceber autonomia o social natildeo eacute tematizado sendo comum ver a dimensatildeo poliacutetica da cliacutenica perdida quando essa era a forma privilegiada de definir a autonomia conduzindo a caracteriacutesticas muito particulares ao cuidado que se construiacutea a partir dessa concepccedilatildeo de autonomia No segundo modelo de concepccedilatildeo da autonomia a consequecircncia mais clara foi o favorecimento para que o agente do cuidado em sauacutede mental se desimplicasse da responsabilidade de construir para o louco e para a loucura um outro lugar na sociedade No terceiro modo de definiccedilatildeo o cuidado oferecido apresentou-se como uma cliacutenica da conservaccedilatildeo conservava-se o modelo de subjetividade hegemocircnico como padratildeo de normalidade e conservava-se o padratildeo de exclusatildeo do louco da sociedade porque facilmente o naturalizam assim a cliacutenica careceu de iniciativas criativas e primou pela repeticcedilatildeo do mesmo No quarto modo surgiu o risco para a cliacutenica do modelo elidir as possibilidades de teorizaccedilatildeo e conhecimento tanto do indiviacuteduo quanto da sociedade percebeu-se aqui tambeacutem a perda da dimensatildeo daquilo que era particular tanto para o indiviacuteduo como para a sociedade (LEAL 200174)
A ideacuteia de autonomia pode ser relacionada de modo simplista ao ldquoretorno agrave vida
socialrdquo respeitando-se efetivamente os tempos de cada pessoa sabendo que alguns natildeo
conseguem ir muito longe reconhecendo-o em um status proacuteprio e singular para cada
paciente e considerando que o paciente valorizado em sua condiccedilatildeo de sujeito pode indicar o
seu lugar no processo de tratamento eou cura determinando muitas vezes as possiacuteveis
conquistas e os persistentes fracassos Imbricado agrave questatildeo da autonomia merece destaque a
reabilitaccedilatildeo pois esta constitui caminho para aquela e ambas situam a cliacutenica da reforma na
referecircncia permanente agrave questatildeo da cidadania
Na acepccedilatildeo de Tenoacuterio (2001) existe uma tensatildeo fundamental dentro de qualquer
iniciativa que pretenda tratar sem segregar a tensatildeo entre tutela e cuidado Nesse fio delicado entre mandato terapecircutico e mandato social de exclusatildeo tecircm sido
construiacutedas as formas renovadas de aproximaccedilatildeo com a loucura Essas formas
incluem a (re) formulaccedilatildeo de dispositivos cliacutenicos mas tambeacutem accedilotildees variadas
difiacuteceis de definir estritamente como ldquocliacutenicasrdquo por um lado ou como
ldquoextracliacutenicasrdquo por outro Refiro-me por exemplo agrave criaccedilatildeo de espaccedilos de
sociabilidade como trabalho protegido e lazer assistido e agraves iniciativas de afirmaccedilatildeo
na cultura de uma outra representaccedilatildeo social para a loucura (TENOacuteRIO 200152)
Um novo saber se desenha na psiquiatria e essa nova apreensatildeo da doenccedila em
intriacutenseca condiccedilatildeo de existecircncia delineia-se a partir da reformulaccedilatildeo das noccedilotildees de cura e
tratamento retomando a discussatildeo e trazendo agrave tona segundo Tenoacuterio (2001) conceitos
como gerenciamento da vida e convocando agrave discussatildeo sobre autonomia reabilitaccedilatildeo e
contratualidade quando relacionada agrave doenccedila como dizendo respeito agrave existecircncia escuta
diversidade viacutenculo cliacutenica ampliada instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica de novo tipo e territoacuterio
quando relacionados agrave reformulaccedilatildeo das noccedilotildees de cura e tratamento
No Brasil e natildeo foge agrave regra o Piauiacute o que se percebe eacute uma certa
heterogeneidade nas novas iniciativas de cuidado visto que natildeo obedecem prioritariamente a
um modelo centralizado mas respondem agraves particularidades de cada situaccedilatildeo muitas vezes agraves
disponibilidades financeiras e de recursos humanos de cada serviccedilo
Nas repetidas discussotildees sobre a reforma se vislumbram duas posiccedilotildees sobre a
natureza da transformaccedilatildeo pretendida jaacute bastante discutidas no capiacutetulo anterior uma com
caraacuteter poliacutetico e social que propotildee a superaccedilatildeo da cliacutenica e corresponde ao paradigma
basagliano da desinstitucionalizaccedilatildeo outra que considera que haacute na loucura uma
especificidade que soacute a cliacutenica eacute capaz de acolher de forma positiva com niacutetida influecircncia
conceitual da psicoterapia institucional francesa (TENOacuteRIO 2001)
Tenoacuterio (2001) emoldura trecircs vertentes na composiccedilatildeo do campo teoacuterico-praacutetico
da reforma psiquiaacutetrica brasileira a desinstitucionalizaccedilatildeo a cliacutenica institucional e a
reabilitaccedilatildeo psicossocial Para o referido autor a psiquiatria e a psicanaacutelise constituem os
saberes de base desse campo presentes em todas as vertentes embora ideologicamente
recusadas na primeira delas e comparecendo em proporccedilotildees diferentes na segunda e na
terceira
O cerne do paradigma italiano da desinstitucionalizaccedilatildeo eacute a tese de que a noccedilatildeo de doenccedila mental consiste na reduccedilatildeo de um fenocircmeno complexo a existecircncia a uma
categoria grosseiramente simplificada e reducionista Assim a instituiccedilatildeo que se
trata de negar natildeo eacute ldquohospital psiquiaacutetricordquo mas ldquodoenccedila mentalrdquo Para que essas
instituiccedilotildees sejam desconstruiacutedas eacute preciso romper com o paradigma cliacutenico Em
seu lugar devem ser permanentemente ldquoinventadasrdquo instituiccedilotildees que atuem no
territoacuterio social como motores da sociabilidade intermediaacuterios de trocas sociais
bloqueadas Nosso objeto natildeo deve ser a ldquodoenccedila mentalrdquo objeto reducionista mas
a ldquoexistecircncia-sofrimento dos pacientes e sua relaccedilatildeo com o corpo socialrdquo
(ROTELLI 199090) Em vez de ambulatoacuterios ldquolaboratoacuteriosrdquo
A segunda posiccedilatildeo que afirma a positividade da cliacutenica como campo de trabalho com a loucura situa de maneira diferente a questatildeo da instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica Trata-
se de fazer da instituiccedilatildeo um lugar de laccedilo social para quem tem dificuldade de fazer
laccedilo (GOLDBERG 1994a 1998 CAVALCANTI 1992 VERTZMAN SERPA
CAVALCANTI 1992) Relaccedilatildeo com psicoterapia institucional francesa essa
vertente deu ensejo e sustentaccedilatildeo teoacuterica aos CAPS da reforma brasileira vertente
cliacutenica institucional para Tenoacuterio (2001)
A terceira vertente eacute a da reabilitaccedilatildeo psicossocial que visa segundo a OMS
permitir ao paciente ldquoalcanccedilar seu niacutevel oacutetimo de funcionamento independente na
comunidaderdquo a melhoria da ldquocompetecircncia individualrdquo ldquoas habilidades sociais
individuaisrdquo a ldquocompetecircncia psicoloacutegicardquo o ldquofuncionamento ocupacionalrdquo a
ldquoautonomiardquo e a ldquopossibilidade de auto-defesardquo (OMS-AMRP 199712)
Reabilitaccedilatildeo psicossocial tem um caraacuteter pedagoacutegico de educaccedilatildeo para a vida social mas tambeacutem traz para o primeiro plano a questatildeo da existecircncia tratar eacute
ajudar e recuperar a competecircncia social (TENOacuteRIO 200153)
As trecircs vertentes anteriores citadas por Tenoacuterio (2001) natildeo satildeo excludentes entre
si e por vezes justapotildeem-se em um mesmo serviccedilo no movimento de transformaccedilatildeo do campo
psiquiaacutetrico brasileiro
Nosso quadro de internaccedilotildees na maioria das instituiccedilotildees psiquiaacutetricas brasileiras
mostra que as mesmas se repetem periodicamente em especial para aqueles clientes
psiquiaacutetricos graves ou de evoluccedilatildeo prolongada o que exponencialmente os conduz ao
amargo destino do isolamento crescente com o empobrecimento dos viacutenculos familiares e
sociais o que eacute visto por muitos profissionais em sauacutede mental como uma evoluccedilatildeo natural da
doenccedila mental em suas formas mais graves Essas accedilotildees consideradas terapecircuticas em nada
contribuiacuteram no sentido de mudar as condiccedilotildees inclusive subjetivas em que vivem os
pacientes natildeo se escapa de um curioso e triste paradoxo outrora lembrado por Tenoacuterio
(2001) ldquoo periacuteodo de atendimento ao paciente em fase de estabilizaccedilatildeo dos sintomas acaba
por ser uma eacutepoca de permanente expectativa de nova agudizaccedilatildeordquo Nos profissionais que
abraccedilaram a reforma no seu cotidiano de trabalho e que defendem os novos dispositivos de
assistecircncia percebe-se claramente que tal pensamento natildeo vigora inabalaacutevel e a
institucionalizaccedilatildeo natildeo se resume em destino e futuro imediato de todo cliente com transtorno
mental
Tenoacuterio (2001) ressalta que as instituiccedilotildees psiquiaacutetricas centram sua atuaccedilatildeo ldquona
expressividade do sintoma isto eacute em sua eliminaccedilatildeo ou simples mitigaccedilatildeordquo reduzindo a
intervenccedilatildeo institucional ao manejo dos sintomas Pode-se proceder segundo esse modelo
tambeacutem no ambulatoacuterio e mesmo nas estruturas ditas intermediaacuterias Quanto ao ambulatoacuterio
apesar de ter surgido como alternativa ao asilo seu pertencimento aos limites do modelo
sintomatoloacutegico eacute de tal ordem histoacuteria recente da psiquiatria brasileira que se pode falar em
um ldquosistema de atendimento com base no binocircmio hospital-ambulatoacuteriordquo (GOLDBERG
1994b27) O hospital recebe as situaccedilotildees mais graves o ambulatoacuterio trata dos casos
temporariamente estabilizados Do mesmo modo a atenccedilatildeo dispensada pelos profissionais
passa ao largo das sutilezas e idiossincrasias de cada paciente
Eacute necessaacuterio tomar como objeto de nossa intervenccedilatildeo o cliente em suas muacuteltiplas interaccedilotildees socioeconocircmicas e culturais trata-se de ajudar o usuaacuterio em sua lida cotidiana por uma vida melhor Isso envolve o aliacutevio dos sintomas o apoio e orientaccedilatildeo agrave famiacutelia o suporte social a criaccedilatildeo de alternativas de trabalho moradia e lazer a existecircnciumla permanente de uma referecircncia institucional a que pacientes possam recorrer Simplificando um pouco natildeo soacute remeacutedios mas tambeacutem comida diversatildeo e arte A fala do paciente e aquilo que se oferece ao olhar do ―meacutedico servem apenas ao reconhecimento dos sintomas que inventariados determinaratildeo uma conduta estabelecida a priori por sua adequaccedilatildeo ao sintoma e natildeo agrave particularidade de como esse sintoma se articula naquele caso e para aquele sujeito O tratamento psiquiaacutetrico inclusive fora das crises seja em internaccedilatildeo seja ambulatorial resume-se ao monitoramento dos sintomas e ao ajuste de medicaccedilatildeo (TENOacuteRIO 200172)
Na acepccedilatildeo de Benilton Bezerra Juacutenior (1996) o problema eacute o lugar da cliacutenica
neste campo de intervenccedilatildeo Um lugar que tem sido ora supervalorizado ora subvalorizado
Supervalorizado por todos aqueles grupos e todas aquelas pessoas que tem uma
visatildeo eu acho reducionista do que seja esta praacutetica no sentido de que
superdimensionam o trabalho individual ou mesmo grupal mas no niacutevel da
intervenccedilatildeo psicoloacutegica da intervenccedilatildeo psiquiaacutetrica ou da intervenccedilatildeo psicanaliacutetica
ou seja da intervenccedilatildeo bdquopsi‟ em detrimento de praacuteticas de intervenccedilatildeo do campo da
interaccedilatildeo entre sujeitos da interaccedilatildeo dos sujeitos com seus ambientes etc Na outra ponta do espectro haacute aqueles que subvalorizam a importacircncia da questatildeo da cliacutenica
e subdimensioam sua importacircncia na medida em que acentuam com correccedilatildeo e
ecircnfase a importacircncia em se pensar estruturas assistenciais que contemplem a relaccedilatildeo
do sujeito com a realidade social que natildeo reduzam a praacutetica a uma praacutetica
individual ou grupal mas que tem deixado ainda um pouco na sombra ou ainda natildeo
trouxeram para o centro do tablado a discussatildeo de como poderiacuteamos discutir como
poderiacuteamos encontrar um terreno comum onde possamos conversar sobre o que se
faz que conceitos sustentam a nossa praacutetica junto ao nossos pacientes numa relaccedilatildeo
mais direta (BEZERRA JR 1996138)
Leal (2001) corrobora ainda que a cliacutenica da Reforma natildeo eacute um corpo
uacutenico eacute multifacetado haacute vaacuterias cliacutenicas nesse campo cliacutenicas que muitas vezes se
sobrepotildeem compotildeem umas com as outras estabelecem alianccedilas e em tantas
outras se antagonizam
Por atenccedilatildeo psicossocial entende-se uma atenccedilatildeo voltada para aleacutem da
reabilitaccedilatildeo da cliacutenica institucional neste sentido a atenccedilatildeo psicossocial engloba um
conjunto de dispositivos e instituiccedilotildees que fazem com que a assistecircncia em sauacutede mental
tenha uma atuaccedilatildeo efetiva no cotidiano das pessoas assistidas e quanto a esse cotidiano
preenchido por vaacuterias atividades terapecircuticas cabe agrave equipe de cuidados prover para que tais
atividades natildeo sigam simplesmente a loacutegica de controlar crises e monitorar sintomas sendo
assim incorreria facilmente no modelo sintomatoloacutegico que ocasionalmente pode estar
sustentado em atividades terapecircuticas diversas que ditando o cotidiano dos pacientes
conforme Goffman (199644) pode obedecer a loacutegica de monitoramento de sintomas em uma
versatildeo mais sutil a da pedagogia da sociabilidade contituindo desse modo as instituiccedilotildees
totais como escolas de boas maneiras mas pouco refinadas
Quanto ao tratamento na cliacutenica da reforma o mesmo refere sobre ldquoajudar o
usuaacuterio em sua lida cotidiana por uma vida melhorrdquo (DELGADO 199742) Ademais o
tratamento consiste em acompanhar o sujeito o que traz como consequumlecircncia a reformulaccedilatildeo
solidaacuteria das noccedilotildees de cura e tratamento Manoel Olavo Teixeira (1996) ao discutir o
conceito de cura em psiquiatra propotildee a substituiccedilatildeo da cura-fim pela cura-meio sendo a
cura o proacuteprio processo de tratamento e sendo esta formulada em prol da ajuda ao paciente no
sentido de ajudaacute-lo a viver Maria Tavares Cavalcanti afirma que os objetivos natildeo satildeo uma
volta agrave normalidade mas a ldquodevoluccedilatildeo ao sujeito de um miacutenimo de qualidade de vida dentro
da sua condiccedilatildeo de psicoacuteticordquo (CAVALCANTI 1992 264) Uma retomada de vida entendida
como permitir que o paciente se sinta inserido em alguma coisa nem que seja no proacuteprio
tratamento onde ele tenha um lugar para ir encontrar pessoas ou simplesmente estar
(ibid268) Para Jairo Goldberg (1994a140) a accedilatildeo institucional deve ser a ldquoproduccedilatildeo do
movimento cuja uacutenica finalidade eacute impelir o paciente a coeficientes de escolha cada vez
maiores em sua vidardquo O autor defende que independente do estado patoloacutegico em vigecircncia o
gerenciamento da vida eacute algo indissociaacutevel deste
Muitas satildeo as formas de definir reabilitaccedilatildeo social e os serviccedilos que as compotildeem
A Associaccedilatildeo Internacional dos Serviccedilos de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial (IAPRS)
define ldquoreabilitaccedilatildeo psicossocialrdquocomo o processo de facilitar ao indiviacuteduo com
limitaccedilotildees a restauraccedilatildeo no melhor niacutevel possiacutevel de autonomia do exerciacutecio de
suas funccedilotildees na comunidade () mediante uma abordagem compreensiva e um
suporte vocacional residencial social recreacional educacional ajustados agraves
demandas singulares de cada indiviacuteduo e cada situaccedilatildeo de modo personalizado (GOLDBERG apud PITTA 199620)
Para a OMS a reabilitaccedilatildeo psicossocial eacute um ldquoconjunto de atividades capazes de
maximizar oportunidades de recuperaccedilatildeo de indiviacuteduos e minimizar os efeitos
desabilitantes da cronificaccedilatildeo das doenccedilas atraveacutes do desenvolvimento de insumos
individuais familiares e comunitaacuteriosrdquo (GOLDBERG apud PITTA 199621)
Eacute consenso para muitos autores que a definiccedilatildeo da OMS eacute mais prudente mais
racional e atingiacutevel pois refere um cuidar que considera o sujeito e sua subjetividade na
medida em que deixa a cargo do sujeito o que fazer com os ldquoinsumosrdquo recebidos e localiza os
problema nos efeitos da cronificaccedilatildeo o que denota um acompanhamento singular
A reabilitaccedilatildeo para Jairo Goldberg apud Pitta (199645) nada mais eacute que
oferecer todas as possibilidades de tratamento que estejam disponiacuteveis assim sendo chega-se
onde o paciente quer chegar e natildeo onde a equipe de cuidados previamente estabelece pois
tratar e reabilitar satildeo perspectivas indissociaacuteveis
Roberto Tykanori (1996) em sua experiecircncia conceitual mais poliacutetica trabalha a
reabilitaccedilatildeo como um problema de produccedilatildeo de valor Para Tykanori a autonomia de que se
trata natildeo eacute a independecircncia pessoal mas sim aquela relativa aos constrangimentos impostos
pela doenccedila
A negatividade do lugar social do louco se daacute por sua exclusatildeo do universo das
trocas sociais A exclusatildeo social da loucura se realiza portanto como negaccedilatildeo do
poder contratual do doente mental Reabilitar assim eacute construir ou reconstruir o poder contratual do paciente com vistas a ampliar sua autonomia (TYKANORI
l99656)
Diante da singularidade na atenccedilatildeo a cada paciente atendido segundo agraves novas
praacuteticas em sauacutede mental nasce o projeto terapecircutico individual e orientado para cada
paciente onde se estabelece um contrato de frequecircncia agraves atividades em que constam algumas
metas decorrentes do que se avaliou sobre a situaccedilatildeo atual do cliente orientado pela equipe
multiprofissional do serviccedilo de atenccedilatildeo em sauacutede mental que compotildeem o atendimento a esse
paciente O projeto terapecircutico assegura que cada paciente tenha uma atenccedilatildeo e uma conduta
singularizadas em contraposiccedilatildeo agraves praacuteticas homogeneizantes das instituiccedilotildees tradicionais ou
mesmo agrave indiferenccedila que se revela no fato de que muitas vezes natildeo se faz qualquer reflexatildeo
cliacutenica sobre o caso Eacute um dos valores mais importantes das novas praacuteticas de cuidado e
somente a resposta do paciente ao tratamento eacute que indica o proacuteximo passo a ser seguido soacute
podemos saber o efeito de uma intervenccedilatildeo a partir dela proacutepria (diferente do que outrora
vimos nas evoluccedilotildees diaacuterias dos pacientes como ldquosegue sem queixasrdquo ldquopadratildeo inalteradordquo
ldquoconduta mantidardquo ndash que denotam a ineficaacutecia do serviccedilo pois se tais condiccedilotildees se manteacutem ndash
o cuidado precisa ser revisto e natildeo mantido o que natildeo acontecia)
A reformulaccedilatildeo da ideacuteia de cura eacute indissociaacutevel do tratamento portanto suas
reformulaccedilotildees satildeo essenciais Goldberg (1994b03) afirma que esse trabalho exige a criaccedilatildeo
de ldquotantos paracircmetros quanto forem diversos e variados os pacientesrdquo o desafio para ele
consiste em criar as condiccedilotildees de uma cliacutenica agrave altura dessa exigecircncia O tratamento natildeo pode
dispensar as diversas possibilidades expressivas dos pacientes com especial atenccedilatildeo agrave fala
Quanto agrave instituiccedilatildeo ldquoesta deve criar condiccedilotildees para que essas exortaccedilotildees se realizem e
possam se desdobrar em uma abordagem singular de cada casordquo
Para ser uma superfiacutecie de vida eacute indispensaacutevel que o local busque ser agradaacutevel
que valorize os signos de identidade de cada paciente que tolere a desordem que se
caracterize pelo acolhimento pelo respeito agrave singularidade e pela diversidade Deve-
se oferecer ao paciente as mais diversas possibilidades de estabelecimento de
viacutenculos ldquoespaccedilos diferenciados pessoas variadas atividades diversas ou seja a
maacutexima heterogeneidade possiacutevel possibilitando que cada paciente possa engajar-se
naquilo que lhe interesserdquo A heterogeneidade portanto eacute um valor contraposto agrave tendecircncia homogeneizante da proacutepria condiccedilatildeo psicoacutetica de seu gerenciamento
social e das outras instituiccedilotildees psiquiaacutetricas pelas quais os pacientes muitas vezes
passaram que se materializa tambeacutem na ideacuteia de uma equipe multiprofissional de
cuidados (GOLDBERG 1994b03)
Heterogeneidade acolhimento e respeito a singularidade visam a permitir que o
paciente possa tomar o espaccedilo como seu na perspectiva de um acompanhamento de
longo prazo Em outras palavras eacute preciso que o paciente perceba a instituiccedilatildeo como
um lugar que lhe interessa frequumlentar um lugar que tenha para ele algum sentido de
acolhimento sociabilidade ou continecircncia enfim que a instituiccedilatildeo represente para
ele alguma coisa agrave qual valha a pena se ligar (TENOacuteRIO 200170)
Chegamos assim agrave concepccedilatildeo de territoacuterio que para a sauacutede mental e suas novas
praacuteticas abrange um espectro maior que de uma simples regionalizaccedilatildeo espacial e
administrativa Para Delgado (1999117) ldquoo territoacuterio natildeo eacute (apenas) o bairro de domiciacutelio do
sujeito mas o conjunto de referecircncias soacutecioculturais e econocircmicas que desenham a moldura
do seu cotidiano de seu projeto de vida de sua inserccedilatildeo social de sua inserccedilatildeo no mundo
Dentro desta perspectiva antropogeosocioloacutegica o mesmo autor nos diz que ldquoum
serviccedilo soacute seraacute possiacutevel se localizado em um bairro emoldurado pelas referecircncias sociais e
culturais daquela comunidade especiacutefica puder dar uso praacutetico ao conceito de territoacuteriordquo
(ibid) Assim a cliacutenica da reforma eacute moldaacutevel agraves situaccedilotildees que se apresentarem natildeo
limitando-se ao seu campo de pertinecircncia e incorpora outros saberes outros instrumentos
outras praacuteticas e sobretudo outras preocupaccedilotildees o que convencionou-se no acircmbito da
reforma psiquiaacutetrica brasileira a chamar de cliacutenica ampliada cliacutenica do cotidiano
Fernando Tenoacuterio afirma que a denominaccedilatildeo ldquocliacutenica ampliadardquo eacute correta e tem a
vantagem de afirmar como cliacutenicas tout court as muitas e diferentes accedilotildees que compotildeem a
nova arquitetura dos cuidados em psiquiatria e sauacutede mental
Penso que a expressatildeo tem valor estrateacutegico de um lado preserva e afirma a cliacutenica
e sua tradiccedilatildeo cuja negaccedilatildeo a meu ver teria consequumlecircncias negativas do outro
recusa uma concepccedilatildeo estreita incorporando agrave preocupaccedilatildeo cliacutenica inuacutemeros
elementos antes manejados burocraticamente porque expelidos como ldquoextra-
cliacutenicosrdquo (TENOacuteRIO 200173)
Tradicionalmente se conhece a relaccedilatildeo do louco e da loucura no espaccedilo hospitalar
de outrora e a configuraccedilatildeo deste lugar na cliacutenica da reforma contemporaneamente
Considerando que a reforma visa promover uma outra resposta social agrave loucura
desinstitucionalizada natildeo manicomial e que tem como objetivo programaacutetico ldquodeter o fluxo
de internaccedilotildeesrdquo segundo Delgado (198704) cabe aqui ressaltar que a internaccedilatildeo por muito
tempo ainda se constituiraacute como um recurso cliacutenico eventualmente necessaacuterio ao tratamento
da psicose para a proteccedilatildeo do paciente seus familiares e o meio social e me parece
irresponsaacutevel dizer o contraacuterio O que importa nesse momento eacute defender uma racionalizaccedilatildeo
no fluxo das internaccedilotildees e que esta se configure como uma alternativa final apoacutes a falecircncia de
todos os recursos assistenciais possiacuteveis para tal paciente em sua condiccedilatildeo de psicoacutetico
Para tanto os novos dispositivos tem que mostrar-se potentes para substituir o
modelo hospitalocecircntrico fato que pelo menos no Piauiacute ainda natildeo ocorreu A reversatildeo de
modelo encontra-se em processo e como todo novo paradigma muitos desafios e dilemas
persistem O que se pode afirmar eacute que sob nova loacutegica e novo paradigma a complexidade na
abordagem da loucura ainda eacute central Assim os novos lugares e concepccedilotildees emergem e um
novo processo de trabalho eacute requisitado de forma central o trabalho em equipe no territoacuterio
existencial na cidadania na rede social e na gestatildeo do cotidiano da pessoa que vive com um
transtorno mental
Este novo paradigma e loacutegica organizacional impotildee mudanccedilas radicais na
formaccedilatildeo profissional em sauacutede mental
CAPIacuteTULO III
TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA
O status quo eacute sempre alterado portanto o conhecimento nunca
fica do mesmo jeito que estava antes (ROMANtildeA 198284)
O conteuacutedo deste capiacutetulo objetiva descrever a trajetoacuteria metodoloacutegica
adotada para a realizaccedilatildeo do estudo no intuito de conduzir o leitor ao campo de
pesquisa objeto de nosso estudo bem como todos agraves informaccedilotildees pertinentes ao
desenvolvimento do mesmo O item 31 aborda os eixos teoacuterico-metodoloacutegicos da
pesquisa a caracterizaccedilatildeo da pesquisa e sua fundamentaccedilatildeo enquanto meacutetodo O
item 32 desvela o Hospital Areolino de Abreu como campo da pesquisa as etapas
seguidas na consecuccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos protocolos cientiacuteficos e eacuteticos assim
como a caracterizaccedilatildeo dos sujeitos participantes do estudo
No toacutepico 33 encontram-se os procedimentos que foram utilizados para a
coleta e o registro das informaccedilotildees que coadunaram com a clarificaccedilatildeo do objeto de
estudo contribuindo para a construccedilatildeo dos instrumentos para anaacutelise no item 34
31 EIXOS TEOacuteRICOS-METODOLOacuteGICOS DA PESQUISA
O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa social que nos uacuteltimos 30
anos vem contribuindo significativamente na busca de respostas em outras aacutereas do
conhecimento sobretudo na sauacutede Para Egberto Turato (2005) haacute pouco mais de um seacuteculo
juntando-se com o iniacutecio das ideacuteias de se criarem as Ciecircncias Humanas surgem os meacutetodos
qualitativos em contraponto agraves entatildeo jaacute organizadas Ciecircncias Naturais
Minayo (2005) nos revela que a metodologia eacute o caminho e o instrumental
proacuteprios de abordagem da realidade ocupando lugar central no interior das ciecircncias
sociais pois ela faz parte intriacutenseca da visatildeo social do mundo veiculada na teoria
Para apreensatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico esse
estudo considerou como meacutetodo a dialeacutetica no sentido da produccedilatildeo dos
significados atribuiacutedos pelos sujeitos do estudo ao modo de efetivaccedilatildeo da formaccedilatildeo
profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA assim como as preocupaccedilotildees centrais inseridas no
cotidiano da praacutetica do docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica e o modo como esse docente em suas praacuteticas contribui
para a concretizaccedilatildeo da Reforma Psiquiaacutetrica
A dialeacutetica eacute compreendida como a histoacuteria do espiacuterito de todas as
contradiccedilotildees do pensamento que perpassam o caminho que leva da afirmaccedilatildeo agrave
negaccedilatildeo Considerando que ser e pensamento satildeo idecircnticos esta contradiccedilatildeo natildeo eacute
apenas do pensamento mas da realidade e esta eacute a proposiccedilatildeo da dialeacutetica como
meacutetodo a partir de Hegel onde tudo se desenvolve pela oposiccedilatildeo dos contraacuterios
que permanecem vivos devido a esta dialeacutetica Por conseguinte tudo estaacute em
processo de constante devir sendo compreendido somente a posteriori Em Politzer
(1979 p214) encontramos a definiccedilatildeo de dialeacutetica dada por Engels como
―grande ideacuteia fundamental segundo a qual o mundo natildeo deve ser considerado como um complexo de coisas acabadas mas como um complexo de processos em que as coisas na aparecircncia de estaacuteveis do mesmo modo que os seus reflexos intelectuais no nosso ceacuterebro as ideacuteias passam por uma mudanccedila ininterrupta de devir e decadecircncia em que finalmente apesar de todos os insucessos aparentes e retrocessos momentacircneos um desenvolvimento progressivo acaba por se fazer hoje (POLITZER 1979214)
Para Sampaio (1998 p 41) ldquoo meacutetodo dialeacutetico como ponto de partida eacute o objeto
e sua meta eacute a reconstruccedilatildeo teoacuterica desterdquo O autor complementa que ldquoo meacutetodo dialeacutetico natildeo
fala apenas de coisas mas de bdquocoisas em relaccedilatildeo e significaccedilatildeo‟ quer surpreender os
movimentos e suas qualificaccedilotildeesrdquo
A dialeacutetica caracteriza-se pela reduccedilatildeo dos opostos agrave siacutentese natildeo
esquematicamente poreacutem atraveacutes de uma pesquisa que revela relaccedilotildees de mediaccedilatildeo entre
aspectos quantitativos e qualitativos e interpreta o real como um processo complexo de
negaccedilatildeoafirmaccedilatildeo das suas determinaccedilotildees particulares analiticamente reconduzidas a uma
unidade articulada sendo assim um meacutetodo do conhecimento que constroacutei o nuacutecleo do
pensamento racionalista em geral Sendo assim para a dialeacutetica as coisas natildeo satildeo analisadas
na qualidade de objetos fixos mas em um movimento onde nenhuma coisa estaacute finalizada
mas em constante metamorfose ou seja o fim de um processo eacute sempre o iniacutecio de outro As
coisas natildeo existem isoladas destacadas uma das outras e independentes mas como um todo
unido coerente
Para Chizzotti (2005 p80) a dialeacutetica insiste na relaccedilatildeo dinacircmica entre sujeito e
o objeto no processo do conhecimento Valoriza a contradiccedilatildeo dinacircmica do fato observado e
a atividade criadora do sujeito que observa as oposiccedilotildees contraditoacuterias entre o todo e a parte e
os viacutenculos do saber e do agir com a vida social dos homens
Apoiado em Habermas Sampaio (1998 p 43) descreve o modo de pensar o social
segundo uma concepccedilatildeo dialeacutetica na relaccedilatildeo homemsociedade onde
―defenderaacute diversidade metodoloacutegica pois tambeacutem entende que natural e social geram valores especiacuteficos acataraacute a relaccedilatildeo subjetividadeobjetividade como problemaacutetica interdependente o sujeito faz a coisa e a coisa faz o sujeito veraacute sociedade como modo de produccedilatildeo das condiccedilotildees de existecircncia dinacircmico histoacuterico regido pela contradiccedilatildeo cuja compreensatildeo requer que se apreenda a rede hierarquizada de determinaccedilotildees que integram os fenocircmenos Este pesquisador entenderaacute a relaccedilatildeo sauacutededoenccedila como processo histoacuterico-social com qualidades diferentes de outro processo histoacuterico-social que eacute a realidade vital dos seres humanos Aqui se estaratildeo constituindo totalidades de estudo a serem postas em referecircncia com outras totalidades que lhes determinem (SAMPAIO 199844)
Em resposta agraves questotildees e considerando as caracteriacutesticas do objeto de pesquisa
buscou-se a abordagem da pesquisa pelo uso da metodologia qualitativa aplicada agrave sauacutede
onde adotamos a concepccedilatildeo outrora utilizada nas Ciecircncias Humanas segundo a qual natildeo se
busca estudar o fenocircmeno em si mas entender seu significado individual ou coletivo para a
vida das pessoas Encontrei similitude em Minayo (2005 p 22) quando esta aponta as
metodologias qualitativas como ldquo() aquelas capazes de incorporar a questatildeo do significado
e da intencionalidade como inerentes aos atos agraves relaccedilotildees e agraves estruturas sociais sendo essas
uacuteltimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformaccedilatildeo como construccedilotildees
humanas significativasrdquo
O estudo se constitui do tipo exploratoacuterio e descritivo como ressalta Gil (1999 p
44) tal estudo ldquopossibilita ao investigador aumentar sua experiecircncia em tomo de determinada
questatildeo assumindo o caraacuteter descritivo quando observa registra analisa e correlaciona fatos
com fenocircmenos sem manipulaacute-losrdquo Ampliando esse horizonte Trivintildeos (1994 p110)
acrescenta afirmando que ldquoos estudos descritivos exigem do pesquisador um conjunto de
informaccedilotildees sobre o objeto investigado com a pretensatildeo de descrever com exatidatildeo os fatos e
fenocircmenos de uma dada realidaderdquo
Para Antonio Carlos Gil (1999) o estudo de caso consiste no estudo
profundo e exaustivo (intensivo) de um ou poucos objetos de maneira que permita
seu amplo e detalhado conhecimento Segundo Yin (2001) o estudo de caso eacute
escolhido ao se examinar acontecimentos contemporacircneos quando natildeo se podem
manipular comportamentos relevantes Tratado como uma estrateacutegia de
investigaccedilatildeo representa uma maneira de se investigar um toacutepico empiacuterico o que
contribui para a compreensatildeo e distinccedilatildeo do meacutetodo do estudo de caso de outras
estrateacutegias de pesquisa como o meacutetodo histoacuterico e a entrevista em profundidade o
meacutetodo experimental e o survey
Corroborando com o pensamento de Gil (1999) e Yin (2001) Fidel (1992)
descreve o estudo de caso como um meacutetodo especiacutefico de pesquisa de campo
Estudos de campo satildeo investigaccedilotildees de fenocircmenos agrave medida que ocorrem sem
qualquer interferecircncia significativa do pesquisador Seu objetivo eacute compreender o
evento em estudo e ao mesmo tempo desenvolver teorias mais geneacutericas a respeito
dos aspectos caracteriacutesticos do fenocircmeno observado Para Hartley (1994) o
fenocircmeno natildeo estaacute isolado de seu contexto (como nas pesquisas de laboratoacuterio) jaacute
que o interesse do pesquisador eacute justamente essa relaccedilatildeo entre o fenocircmeno e seu
contexto A abordagem de estudo de caso natildeo eacute um meacutetodo propriamente dito mas
uma estrateacutegia de pesquisa
Ao comparar o Meacutetodo do Estudo de Caso com outros meacutetodos Yin
(2001) afirma que para se definir o meacutetodo a ser usado eacute preciso analisar as
questotildees que satildeo colocadas pela investigaccedilatildeo De modo especiacutefico este meacutetodo eacute
adequado para responder agraves questotildees ―como e ―porque que satildeo questotildees
explicativas e tratam de relaccedilotildees operacionais que ocorrem ao longo do tempo mais
do que frequumlecircncias ou incidecircncias No mesmo sentido Bonoma (1985 p 207)
acrescenta que ―este meacutetodo (e os outros meacutetodos qualitativos) satildeo uacuteteis quando um
fenocircmeno eacute amplo e complexo onde o corpo de conhecimentos existente eacute
insuficiente para permitir a proposiccedilatildeo de questotildees causais e quando um fenocircmeno
natildeo pode ser estudado fora do contexto no qual ele naturalmente ocorre Para
Bonoma (1985 p 206) ao tratar dos objetivos da coleta de dados coloca como
objetivos do Meacutetodo do Estudo de Caso natildeo a quantificaccedilatildeo ou a enumeraccedilatildeo ―
mas ao inveacutes disto (1) descriccedilatildeo (2) classificaccedilatildeo (desenvolvimento de tipologia)
(3) desenvolvimento teoacuterico e (4) o teste limitado da teoria Em uma palavra o
objetivo eacute a compreensatildeo
A grande vantagem do estudo de caso eacute permitir ao pesquisador a
centralizaccedilatildeo em um aspecto ou situaccedilatildeo especiacutefica bem como a identificaccedilatildeo dos
diversos processos que interagem no contexto estudado em virtude de que esses
processos podem permanecer ocultos em outros tipos de pesquisas mas natildeo
menos decisivos no caminho do sucesso ou fracasso de sistemas ou organizaccedilotildees
e no nosso caso podem ser determinantes para o futuro da formaccedilatildeo profissional
dos discentes dos cursos pesquisados (Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e
Psicologia) Como afirma Hartley (1994) o ponto forte reside na sua capacidade de
explorar processos sociais agrave medida que esses ocorrem nas organizaccedilotildees o que
permite uma anaacutelise processual contextual e longitudinal das vaacuterias accedilotildees e
significados que ocorrem e satildeo construiacutedos nas organizaccedilotildees A natureza mais
aberta da coleta de dados em estudos de caso permite analisar em profundidade os
processos e as relaccedilotildees entre eles
As possiacuteveis aplicaccedilotildees do Meacutetodo do Estudo de Caso satildeo propostas por
Yin (2001) e compreendem a explicaccedilatildeo de ligaccedilotildees causais nas intervenccedilotildees da
vida real que satildeo muito complexas para serem abordadas pelos bdquosurvey‟ ou pelas
estrateacutegias experimentais a descriccedilatildeo do contexto da vida real no qual a
intervenccedilatildeo ocorreu para fazer uma avaliaccedilatildeo ainda que de forma descritiva da
intervenccedilatildeo realizada e para explorar aquelas situaccedilotildees onde as intervenccedilotildees
avaliadas natildeo possuam resultados claros e especiacuteficos
As evidecircncias para o Meacutetodo do Estudo de Caso segundo Yin (2001)
satildeo obtidas a partir de seis fontes de dados documentos registros de arquivos
entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo participante e artefatos fiacutesicos e cada
uma delas requer habilidades especiacuteficas e procedimentos metodoloacutegicos
especiacuteficos
A documentaccedilatildeo eacute uma importante fonte de dados e para este estudo
utilizamos cartas memorandos ofiacutecios atas de reuniotildees documentos
administrativos estudos formais avaliaccedilotildees de plantas e artigos da miacutedia
disponiacuteveis na Biblioteca do Hospital Areolino de Abreu O uso da documentaccedilatildeo
deve ser cuidadoso pois segundo Yin (2001) eles natildeo podem ser aceitos como
registros literais e precisos dos eventos ocorridos e seu uso deve ser planejado para
que sirva na corroboraccedilatildeo e aumento das evidecircncias vindas de outras fontes eles
nos ajudam a estabelecer com clareza os tiacutetulos e os nomes das organizaccedilotildees
mencionadas e inferecircncias podem ser feitas a partir da anaacutelise da qualidade dos
registros e dos documentos
Os dados arquivados envolvem para Yin (2001) os dados de serviccedilos
dados organizacionais dados geograacuteficos dados de levantamentos dados pessoais
que podem ser usados em conjunto com outras fontes de informaccedilotildees tanto para
verificar a exatidatildeo como para avaliar dados de outras fontes Para o estudo
realizado no Hospital Areolino de Abreu foram colhidos os dados do Serviccedilo de
Enfermagem como nuacutemero de clientes dados organizacionais (orccedilamentos mapas
e quadros) dados geograacuteficos lista de nomes dados de levantamentos para a
composiccedilatildeo do referido estudo tais dados me permitiram fazer os devidos
cruzamentos antes de chegar agraves conclusotildees
As entrevistas uma das fontes de dados mais importantes para os
estudos de caso uma vez que os estudos de caso em pesquisa social lidam
geralmente com atividades de pessoas e grupos apesar de haver uma associaccedilatildeo
usual entre a entrevista e metodologia de survey (YIN 2001) A despeito de muitas
vezes poder sofrer a influecircncia dos observadores e entrevistadores e por isto serem
reportadas e interpretadas de acordo com as idiossincrasias de quem faz e relata a
entrevista quando bem conduzidas podem fornecer importantes insights sobre a
situaccedilatildeo Para Yin (2001) a entrevista dentro da metodologia do Estudo de Caso
pode assumir vaacuterias formas a entrevista de natureza aberta-fechada onde o
investigador pode solicitar aos respondentes a entrevista focada da qual fiz uso na
trajetoacuteria da pesquisa onde o respondente foi entrevistado por um curto periacuteodo de
tempo e assumiu um caraacuteter aberto-fechado seguindo as perguntas estabelecidas
no protocolo da pesquisa a entrevista do tipo survey que implicam em questotildees e
respostas mais estruturadas
A observaccedilatildeo direta ocorreu durante a execuccedilatildeo do estudo com o intuito
de colher evidecircncias sobre o caso e foram ldquouacuteteis para prover informaccedilotildees adicionais
sobre o toacutepico em estudordquo (YIN 2001 p91) No caso do estudo das relaccedilotildees sociais
a observaccedilatildeo ganha importacircncia uma vez que as possibilidades de experimentaccedilatildeo
satildeo muito limitadas ldquoNatildeo se pode portanto falar em Ciecircncia sem fazer referecircncia agrave
observaccedilatildeo () ela eacute um dos meios mais frequumlentemente utilizados pelo ser humano
para se conhecer e compreender pessoas coisas acontecimentos e situaccedilotildeesrdquo
(Rudio 1980) Ainda segundo esse autor a observaccedilatildeo cientiacutefica completa
enriquece e aperfeiccediloa a observaccedilatildeo comum a fim de lhe dar validade fidelidade e
eficaacutecia
A observaccedilatildeo participante tambeacutem foi um recurso utilizado tendo em
vista ser um tipo especial de observaccedilatildeo na qual o observador deixa de ser um
membro passivo e pode assumir vaacuterios papeacuteis na situaccedilatildeo do caso em estudo
Sobre tal recurso atesto o acompanhamento de algumas atividades executadas no
Hospital Areolino de Abreu por discentes junto aos pacientes sob a orientaccedilatildeo
docente e que tiveram relevante contribuiccedilatildeo no estudo por nos permitirem o acesso
a eventos ou informaccedilotildees que natildeo poderiam ser visualizados somente na fala dos
respondentes
Os artefatos fiacutesicos e culturais para Yin (2001) tambeacutem se constituem em uma
fonte de evidecircncias e podem ser coletados ou observados como parte do estudo de campo e
pode fornecer informaccedilotildees importantes sobre o caso em estudo como eacute o caso do diaacuterio de
campo construiacutedo durante o estudo Neste procedimento espelhei-me em Minayo quando ela
diz que a importacircncia dessa teacutecnica reside no fato de podermos ldquocaptar
uma variedade de situaccedilotildees ou fenocircmenos que natildeo satildeo obtidos por meio de perguntas uma
vez que observados diretamente na proacutepria realidade os atores sociais transmitem o que haacute
de mais imponderaacutevel e evasivo na vida realrdquo (MINAYO 2005 p 59-60)
Conforme Robert Yin (2001) na elaboraccedilatildeo do plano de pesquisa o investigador
tem que estabelecer procedimentos que visem maximizar os resultados a serem obtidos com
utilizaccedilatildeo destas seis fontes de evidecircncia e para auxiliaacute-lo nesta tarefa o autor recomenda a
aplicaccedilatildeo de trecircs princiacutepios
() o princiacutepio do uso de muacuteltiplas fontes de evidecircncia esta eacute uma caracteriacutestica dos
estudos de caso e o uso de muacuteltiplas fontes de evidecircncia pode ajudar o investigador a
abordar o caso de forma mais ampla e completa aleacutem de poder fazer cruzamento de informaccedilotildees e evidecircncias o princiacutepio da criaccedilatildeo de um banco de dados do estudo de
caso para se registrar todas as evidecircncias dados documentos e reportes sobre o
caso em estudo e para tornaacute-los disponiacuteveis para consultas o princiacutepio da
manutenccedilatildeo de uma cadeia de evidecircncias que deve ser seguido para melhorar a
fidedignidade do estudo do caso e tem como objetivo explicitar as evidecircncias
obtidas para as questotildees iniciais e como elas foram relacionadas agraves conclusotildees do
estudo servindo de orientaccedilatildeo para observadores externos ou para aqueles que faratildeo
uso dos resultados do estudo (YIN 200134)
As estrateacutegias de campo empregadas foram a entrevista focada complementada
pelas teacutecnicas de observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo participante
Tomando como referecircncia todo esse instrumental metodoloacutegico a entrada no
trabalho de campo buscou uma aproximaccedilatildeo gradual com os atores sociais engajados na
educaccedilatildeo superior dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina de
faculdades privadas e puacuteblicas do Estado do Piauiacute que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como
campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino
32 O CAMPO DA PESQUISA E A PESQUISA DE CAMPO
Segundo Minayo (2005) o campo de pesquisa ldquoconstitui-se como um recorte que
o pesquisador faz em termos de espaccedilo representando uma realidade empiacuterica a ser estudada
a partir das concepccedilotildees teoacutericas que fundamentam o objeto da investigaccedilatildeordquo (2005 p 53)
O Estado do Piauiacute estaacute localizado na regiatildeo Nordeste na Bacia Sedimentar do
Meio Norte ocupando o 3ordm lugar em extensatildeo com uma aacuterea de 2523786 Km
2 que perfaz
cerca de 295 do territoacuterio nacional e concentrando uma populaccedilatildeo de 2898223 habitantes
e apresenta uma densidade demograacutefica meacutedia de 113 habKm2 (IBGE 2002)
Geo-ecologicamente o Estado do Piauiacute eacute classificado em quatro mesorregiotildees
geograacuteficas nas quais se distribuem os 222 Municiacutepios quais sejam Mesorregiatildeo Norte
Piauiense A Mesorregiatildeo Sudoeste Piauiense a Mesorregiatildeo do Sudeste Piauiense e a
Mesorregiatildeo Centro Norte Piauiense esta uacuteltima constitui-se como a mais importante
mesorregiatildeo do Piauiacute tanto por concentrar as principais atividades econocircmicas do Estado
quanto pelo contingente populacional aiacute concentrado Localiza-se nessa mesorregiatildeo a
principal aacuterea urbana do Estado Teresina - Capital do Estado que concentra cerca de 30 da
populaccedilatildeo de todo o Estado do Piauiacute
A pesquisa foi realizada em Teresina capital do Estado do Piauiacute que possui uma
populaccedilatildeo estimada em 714318 habitantes de acordo com o censo do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE2002) A cidade de Teresina alcanccedilou nos uacuteltimos anos o posto
de Centro de Referecircncia em Sauacutede devido agrave influecircncia obtida atraveacutes da prestaccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede que alcanccedila aproximadamente 5000000 de habitantes em sete estados donde vale
destacar a manutenccedilatildeo de 15000 empregos diretos uma movimentaccedilatildeo de R$
2000000000mecircs atendimento agrave aproximadamente 18924 pacientes de outros Estados
somente no periacuteodo de janeiro a outubro de 2000 o que representa 55 do PIB de Teresina e
manteacutem 634 empresas segundo dados da Prefeitura Municipal de Teresina (2007)
A rede municipal de sauacutede responde desde abril de 1996 pela organizaccedilatildeo do SUS
em Teresina e para atender agraves pessoas conta com uma rede proacutepria de 67 postoscentros de
sauacutede oito hospitais (Promorar Parque Piauiacute Dirceu Arcoverde Sateacutelite Monte Castelo
Primavera Matadouro e Buenos Aires) Maternidade Professor Wall Ferraz trecircs Centros de
Atenccedilatildeo Psicossocial - CAPS o Centro Integrado Lineu Arauacutejo para consultas e exames
especializados e o Centro Especializado em Odontologia ndash CEO A rede estadual conta ainda
com seis hospitais puacuteblicos Hospital Getuacutelio Vargas - HGV Hospital Infantil Dr Luciacutedio
Portella - HILP Hospital de Doenccedilas Tropicais Dr Nathan Portela ndash HDTNPHDIC
Maternidade Dona Evangelina Rosa - MDER Hospital do Mocambinho e Hospital Areolino
de Abreu - HAA este uacuteltimo campo empiacuterico de nosso estudo
A pesquisa foi realizada no Hospital Areolino de Abreu (HAA) um
hospital escola psiquiaacutetrico localizado na cidade de Teresina - Piauiacute e envolveu seis
dos nove docentes dos cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de enfermagem serviccedilo social
psicologia e medicina de diversas faculdades do Estado do Piauiacute que utilizam o
hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino
Em referecircncia agrave assistecircncia psiquiaacutetrica disponibilizada no acircmbito da rede
estadual eacute cediccedilo que os serviccedilos satildeo centralizados em sua maioria no Hospital Areolino de
Abreu aleacutem do Sanatoacuterio Meduna aquele objeto de nosso estudo conta atualmente com 160
leitos aleacutem de serviccedilos de urgecircncia como porta de entrada para as internaccedilotildees hospitalares O
hospital oferece ainda serviccedilos de hospital-dia adulto e infanto-juvenil com 30 vagas cada
um O ambulatoacuterio conta com consultas realizadas por psiquiatras enfermeiros psicoacutelogos
assistentes sociais odontoacutelogos e terapeutas ocupacionais
321 ORGANIZACcedilAtildeO DOS PROTOCOLOS CIENTIacuteFICOS E EacuteTICOS
No que tange agraves exigecircncias formais determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 da
Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 1996) especificamente no seu Artigo IV que aborda o respeito agrave autonomia
do participante da pesquisa garantindo-lhe entre outros direitos o seu consentimento livre e
esclarecido o sigilo das informaccedilotildees e a privacidade assim sendo a pesquisa atendeu a todos
os requisitos solicitados Ressalte-se ainda que todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) As entrevistas foram realizadas no Hospital
Areolino de Abreu tendo sido autorizadas por meio do Termo de Consentimento
Institucional no que se refere ao hospital e atraveacutes de e-mail enviado por esta pesquisadora
aos docentes apoacutes preacutevio contato e realizados no periacuteodo de agosto a dezembro de 2006
A pesquisa foi submetida agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Proacute-
Reitoria de Pesquisa e Poacutes-Graduaccedilatildeo da Universidade Federal do Piauiacute e obteve aprovaccedilatildeo
sob o parecer nuacutemero 1172006 (ANEXO B)
322 OS SUJEITOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO
Os sujeitos que constituiacuteram o universo da pesquisa foram seis docentes dos
cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina de duas
universidades puacuteblicas do Estado do Piauiacute (Universidade Federal do Piauiacute ndash UFPI e
Universidade Estadual do Piauiacute ndash UESPI) e de duas faculdades particulares (Faculdade
Integral Diferencial ndash FACID e Faculdade de Sauacutede Ciecircncias Humanas e Tecnoloacutegicas do
Piauiacute - NOVAFAPI) que utilizam o Hospital Areolino de Abreu e com este manteacutem convecircnio
para utilizaccedilatildeo como campos de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino Aleacutem dos referidos
cursos de graduaccedilatildeo o Hospital Areolino de Abreu funciona como campo de praacutetica para
quatro escolas profissionalizantes e recebe alunos dos cursos de auxiliar de enfermagem e
teacutecnico de enfermagem O nuacutemero maacuteximo permitido para cada grupo eacute de oito alunos para
atividades praacuteticas em quaisquer dos niacuteveis de estudo Os dias e horaacuterios das disciplinas de
todos os referidos cursos satildeo alternados entre todas as instituiccedilotildees para que natildeo haja um
nuacutemero demasiado de alunos concentrados em um uacutenico setor do hospital
A formaccedilatildeo profissional em niacutevel de graduaccedilatildeo no Areolino de Abreu envolve por
semestre uma meacutedia de nove docentes e cento e cinquumlenta alunos em atividades que variam
quanto agrave permanecircncia em diaacuteria ou semanal distribuiacutedos nos cursos de Enfermagem Serviccedilo
Social Psicologia e Medicina
Os primeiros cursos a utilizarem o espaccedilo do Hospital Areolino de Abreu como
campo de praacuteticas e estaacutegios foram respectivamente os cursos de Medicina e Enfermagem da
Universidade Federal do Piauiacute A Faculdade de Medicina do Piauiacute - FAMEPI foi criada pelo
decreto Estadual nordm 694 de 11 de agosto de 1966 como estabelecimento isolado de ensino
superior sediada na cidade de Teresina e mantida pelo Estado do Piauiacute atraveacutes da Fundaccedilatildeo
de Ensino Superior do Piauiacute - FESPI nos termos da lei estadual nordm 2745 de 10 de agosto de
1966 (UFPI 1991)
Em 19 de novembro de 1966 o Conselho Estadual de Educaccedilatildeo atraveacutes do
parecer nordm 166 autorizou o seu funcionamento e em 04 de dezembro de 1967 teve nomeado o
seu 1ordm diretor Dr Zenon Rocha No dia 11 de marccedilo de 1968 realizou-se a aula inaugural do
Curso de Medicina solenemente ministrada pelo professor Dirceu Mendes Arcoverde titular
de Anatomia
A Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute ndash FUFPI oacutergatildeo mantenedor da
Universidade Federal do Piauiacute - UFPI foi criado posteriormente em 12 de novembro de
1968 pela Lei Federal Nordm 552868 extinguindo-se automaticamente a FESPI Em 26 de
agosto de 1974 atraveacutes do Decreto no
74466 foi reconhecido oficialmente pelo Ministeacuterio de
Educaccedilatildeo e Cultura (MEC) o Curso de Medicina da Universidade Federal do Piauiacute
Para atender aos preceitos da Reforma Universitaacuteria a Universidade ao ser
implantada agregou todos os cursos de niacutevel superior que funcionavam de forma autocircnoma no
Piauiacute e de acordo com o Decreto no 68631 de 19 de maio de 1971 a FUFPI incorporou as
seguintes escolas superiores isoladas Faculdade de Direito do Piauiacute criada em 1931
Faculdade Catoacutelica de Filosofia em funcionamento desde 1957 com os cursos de Histoacuteria
Geografia Letras e Filosofia a Faculdade de Odontologia ativa desde 1961 e a Faculdade de
Medicina em funcionamento desde 1968 ambas localizavam-se em Teresina e aleacutem destas a
Faculdade de Administraccedilatildeo de Empresas com sede em Parnaiacuteba
A criaccedilatildeo do curso de Enfermagem foi proposta como amplitude para os cursos do
Centro de Ciecircncias da Sauacutede - CCS criado em 1973 Para tanto foram avaliados alguns
indicadores conforme afirma a Dra Liacutedya Tolstenko Nogueira (1996186) ldquono iniacutecio dos
anos setenta o Piauiacute contava com uma enfermeira para cada 65382 habitantes nuacutemero
bastante distanciado do preconizado pela Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (45
enfermeiras para cada 10000 habitantes)rdquo Outra discrepacircncia relacionava-se agrave relaccedilatildeo leito
hospitalar-enfermeira representada agrave eacutepoca por 1003 leitos para cada enfermeira Para se ter
a dimensatildeo da escassez de enfermeiras cabe lembrar que a OPAS em 1969 recomendava seis
enfermeiras para cada 100 leitos hospitalares O curso de Enfermagem inseriu-se na
Universidade totalmente vinculado ao departamento meacutedico agrave eacutepoca conduzido por
lideranccedilas poliacutetico-partidaacuterias locais e do poder oligaacuterquico constituiacutedo no Estado o que para
Nogueira (1996189) natildeo diferiu muito do que ocorrera na maior parte dos Estados
brasileiros Para a autora a conduccedilatildeo do curso comandada por meacutedicos causava inuacutemeros
desdobramentos que repercutiam em especial na identidade das alunas que natildeo tinham uma
uacutenica docente enfermeira A primeira proposta de grade curricular surgiu ao final de 1974
momento em que as alunas jaacute finalizavam o quarto periacuteodo de estudos Somente em 06 de
outubro de 1975 eacute criada a Coordenaccedilatildeo do Curso de Enfermagem
Em 1936 eacute criada a primeira Escola de Serviccedilo Social no Brasil como
desdobramento da accedilatildeo social da Igreja Catoacutelica que ao fomentar a formaccedilatildeo
teacutecnica especializada profissionaliza o quadro laico da Igreja na prestaccedilatildeo de
serviccedilos assistenciais A primeira escola foi criada em Satildeo Paulo a segunda no Rio
de Janeiro ambas pela Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica ndash PUC
A Psicologia eacute o curso de inserccedilatildeo mais recente em nosso Estado e
conforme informa Carvalho (200707) a institucionalizaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional
em Psicologia no Brasil teve iniacutecio em 194647 atraveacutes da Portaria 272 que
regulamentou o Decreto 9092 de 1946 tendo por identidade o psicoacutelogo ser
psicoteacutecnico Todavia a formaccedilatildeo de niacutevel superior do psicoacutelogo inicia-se na deacutecada
de 50 com a criaccedilatildeo do Curso da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio de Janeiro
jaacute em Satildeo Paulo com o Curso da USP criada pela Lei Estadual nordm 3862 de 1958
Vale lembrar que das quatro profissotildees representadas no estudo apenas
medicina e enfermagem formam exclusivamente profissionais para a aacuterea da sauacutede
e satildeo consideradas profissatildeo da sauacutede stricto sensu A psicologia eacute tambeacutem
considerada da sauacutede mas natildeo com exclusividade tem uma larga aproximaccedilatildeo da
sauacutede por ter uma cliacutenica especiacutefica O Serviccedilo Social natildeo forma na perspectiva
cliacutenica o curso forma generalistas para atuar nas diferentes poliacuteticas puacuteblicas Cabe
lembrar ainda que tem havido demanda crescente por estaacutegio em serviccedilo social no
HAA pelas faculdades particulares em Serviccedilo Social contudo os supervisores de
campo tem resistido pois tal feito tecircm exigido contrapartida financeira a percepccedilatildeo
de um montante financeiro pelo exerciacutecio da atividade ao se tratar de faculdade
particular Alegam que exercem tal funccedilatildeo pela Universidade Federal porque todos
se formaram em faculdade puacuteblica sendo uma espeacutecie de contrapartida pelo
dinheiro puacuteblico que as formou Aleacutem disso o HAA eacute um hospital escola
Anualmente a docente supervisora de Serviccedilo Social levanta com os profissionais do
HAA quem deseja ser supervisor de campo atividade que natildeo eacute obrigatoacuteria
O curso de Serviccedilo Social da UFPI foi criado em 01121976 e reconhecido por
portaria do MEC em 07071983 a niacutevel nacional o Serviccedilo Social ateacute a presente data contou
com trecircs curriacuteculos miacutenimos O curso de psicologia foi a uacuteltimo a se inserir no Hospital
Areolino de Abreu em virtude de ser um curso relativamente novo se comparado aos
anteriores pois possui pouco menos de dez anos em nosso Estado sendo ofertado por uma
instituiccedilatildeo puacuteblica e por uma instituiccedilatildeo privada
Dentre os quatro cursos analisados em especial os trecircs cursos mais
antigos ambos padeciam no iniacutecio de sua constituiccedilatildeo de uma extensa grade
curricular com carga horaacuteria predominantemente concentrada no ciclo preacute-
profissional e no caso da UFPI a carga horaacuteria e os preacute-requisitos dos cursos de
medicina e enfermagem eram diretamente proporcionais ao prestiacutegio de seus
ministrantes (consumiam em meacutedia trecircs anos inteiros dos referidos cursos) em sua
maioria elevada agrave condiccedilatildeo de Professores Titulares pelo fato de constituiacuterem-se em
fundadores da Universidade
Os criteacuterios para inclusatildeo dos sujeitos da pesquisa foram 1) estarem em atividade
no hospital psiquiaacutetrico durante o periacuteodo de coleta das informaccedilotildees 2) aceitarem participar
do estudo atraveacutes de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 3) concordarem com a
utilizaccedilatildeo do procedimento de registro das informaccedilotildees atraveacutes de gravaccedilatildeo em fitas cassetes
respeitando-se o sigilo e a confidencialidade 4) equivalecircncia de sexos nas categorias em que
houvesse possibilidade
Foram realizadas 06 entrevistas nos meses de agosto a novembro de 2006 com os
docentes que atuam no ensino superior das referidas instituiccedilotildees puacuteblicas e privadas tendo em
vista a preservaccedilatildeo da identidade civil dos entrevistados selecionados para compor a amostra
deste estudo foram dados nomes de pedras preciosas e semi-preciosas como nome de
fantasia
Do total investigado 04 participantes satildeo do sexo feminino e apenas 02
do sexo masculino quanto agrave faixa etaacuteria a maioria dos participantes encontrava-se
no momento da entrevista com idades entre 31 e 60 anos No que tange agrave categoria
profissional obtivemos as entrevistas de 02 enfermeiras 02 meacutedicos psiquiatras 01
assistente social e 01 psicoacuteloga destes encontramos equivalecircncia entre os que
atuam em docecircncia e assistecircncia direta ao cliente com transtorno mental (03) e
aqueles que se dedicam exclusivamente agrave docecircncia (03)
Quanto ao tempo de formaccedilatildeo profissional identificamos que a maioria
um total de 03 profissionais tem de 21-30 anos de formaccedilatildeo profissional 02
profissionais possuem de 11-20 anos de formaccedilatildeo e somente 01 dos profissionais
possui ateacute 05 anos de formaccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave atuaccedilatildeo como docente salientamos
que um total de 03 docentes possui de 6-10 de dedicaccedilatildeo docente 02 profissionais
tem ateacute 05 anos de atuaccedilatildeo docente e somente 01 tem de 21-30 de atuaccedilatildeo
docente
As instituiccedilotildees de origem dos entrevistados concentram 03 profissionais
nas instituiccedilotildees puacuteblicas 02 profissionais concomitantemente nas instituiccedilotildees
puacuteblica e privada e somente 01 com origem institucional exclusivamente privada A
capacitaccedilatildeo profissional em niacutevel de poacutes-graduaccedilatildeo foi questionada e do total de 06
participantes da pesquisa somente 01 tem poacutes-graduaccedilatildeo em niacutevel de
especializaccedilatildeo mestrado e doutorado Os 05 demais entrevistados possuem
especializaccedilotildees concluiacutedas e mestrado em niacutevel de conclusatildeo ou concluiacutedo Dentre
as especializaccedilotildees obtidas pelos entrevistados 02 possuem uma especializaccedilatildeo 02
possuem duas especializaccedilotildees e 02 possuem 03 especializaccedilotildees
A entrevista focada foi o recurso utilizado para a obtenccedilatildeo dos dados a
qual contou ainda com dados de natureza soacutecio-demograacutefica que retrataram
algumas informaccedilotildees como categoria profissional gecircnero titulaccedilatildeo faixa etaacuteria e
tempo de atuaccedilatildeo na docecircncia superior Em seguida apresentou-se um roteiro
orientado para apreensatildeo da funccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica
de estaacutegio de pesquisa e de ensino (APEcircNDICE B)
33 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA E REGISTRO DAS INFORMACcedilOtildeES
CONSTRUINDO INSTRUMENTOS PARA ANAacuteLISE
Para a consolidaccedilatildeo dos objetivos propostos a coleta de informaccedilotildees obedeceu as
seguintes teacutecnicas de pesquisa levantamento atraveacutes de documentaccedilatildeo e arquivos na
biblioteca do Hospital Areolino de Abreu e nos sites institucionais das universidades e
faculdades pesquisadas planos de ensino das disciplinas dos cursos pesquisados miacutedia escrita
e on line que discutisse a temaacutetica abordada no estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo das evidecircncias encontradas na documentaccedilatildeo e arquivos se fez
necessaacuteria aleacutem da observaccedilatildeo direta a observaccedilatildeo participante que aconteceu em alguns
momentos da execuccedilatildeo da pesquisa em momentos de praacuteticas e estaacutegios dos referidos cursos
o que permitiu algumas anotaccedilotildees no diaacuterio de campo sobre as discussotildees suscitadas no
decorrer do processo ensino-aprendizagem A utilizaccedilatildeo de um breve questionaacuterio e da
entrevista focada permitiu insights valiosos sobre a situaccedilatildeo
A primeira entrevista foi realizada em agosto de 2006 e iniciou-se por um breve
questionaacuterio com algumas informaccedilotildees que abordaram a faixa etaacuteria sexo categoria
profissional tempo de formaccedilatildeo profissional tempo de atuaccedilatildeo na docecircncia a natureza da
instituiccedilatildeo de ensino superior a qual estaacute vinculado e a titulaccedilatildeo obtida ateacute o momento Em
um segundo momento adotou-se a entrevista focada a partir de um roteiro para a consolidaccedilatildeo
dos objetivos propostos no estudo (APEcircNDICE A)
As entrevistas em nuacutemero de seis foram gravadas em audiotape e em gravador
digital logo em seguida transcritas na iacutentegra para a apreensatildeo das respostas No que tange a
dinacircmica das entrevistas os encontros foram previamente agendados por telefone ou e-mail
em conformidade com a disponibilidade dos docentes Dos seis docentes pesquisados cinco
foram entrevistados pessoalmente e somente um nos enviou a resposta digitada por e-mail
mediante preacutevio envio do roteiro e TCLE Quando ao tempo utilizado para cada resposta
variou as diferenccedilas individuais foram respeitadas tendo sempre em vista atender aos
objetivos propostos no estudo a duraccedilatildeo das entrevistas variou entre quarenta minutos (a mais
breve) ateacute duas horas e trecircs minutos (a mais longa) O entrevistado que nos enviou sua
resposta por e-mail tambeacutem cronometrou seu tempo (uma hora e dois minutos)
As relaccedilotildees entre global e lugar podem ser compreendidas desde uma
perspectiva dialeacutetica (OZOacuteRIO 2003) A anaacutelise dialeacutetica propotildee um modo de
confrontaccedilatildeo com o real (praacutexis) considerando a sociedade como uma virtualidade
contraditoacuteria permanente E a anaacutelise dialeacutetica com sua loacutegica contribui para que se
compreendam as contradiccedilotildees deste processo desvelando-as (LEFEBVRE 1947
pXXXIX) As relaccedilotildees locais e globais se transversalizam sendo contraditoacuterias elas
apresentam tensotildees e favorecem a criaccedilatildeo renovada da poliacutetica e de novos direitos
34 O SURGIMENTO DAS CATEGORIAS E A ANAacuteLISE DAS INFORMACcedilOtildeES
CLARIFICANDO O OBJETO DE ESTUDO
Aleacutem da anaacutelise qualitativa das informaccedilotildees colhidas por meio da entrevista a
utilizaccedilatildeo de um breve questionaacuterio contribuiu para a clarificaccedilatildeo de nosso objeto de estudo e
possibilitou assim uma maior reflexatildeo sobre o mesmo Yin (2001) aponta o que eacute necessaacuterio
para se fazer esta anaacutelise se ter uma estrateacutegia geral para a anaacutelise ldquoO objetivo final da
anaacutelise eacute o de tratar as evidecircncias de forma adequada para se obter conclusotildees analiacuteticas
convincentes e eliminar interpretaccedilotildees alternativasrdquo (YIN 2001 p 106) O autor ainda
apresenta duas estrateacutegias para a anaacutelise das evidecircncias
- Confianccedila nas Proposiccedilotildees Teoacutericas - Seguir as proposiccedilotildees teoacutericas
estabelecidas no iniacutecio do Estudo de Caso eacute a melhor estrateacutegia para a
anaacutelise das informaccedilotildees uma vez que os objetivos originais e o projeto da pesquisa foram estabelecidos com base nas proposiccedilotildees que refletem as
questotildees da pesquisa a revisatildeo da literatura e novos insights As
proposiccedilotildees ajudam o investigador a manter o foco e a estabelecer criteacuterios
para selecionar os dados bem como a organizar o caso e a analisar
explanaccedilotildees alternativas
- Desenvolvimento da Descriccedilatildeo do Caso - Constitui-se na elaboraccedilatildeo de
um esquema descritivo para se organizar o Estudo de Caso e pode ser usado
para ajudar a identificar os tipos de eventos que podem ser quantificados e
como um padratildeo geral de complexidade para ajudar explicar (YIN 2001
108)
Os modelos de anaacutelise para o estudo de caso mais citados por Yin (2001) satildeo o
padratildeo combinado a elaboraccedilatildeo de explicaccedilotildees a anaacutelise de seacuteries temporais e com menor
incidecircncia ainda surgem a distinccedilatildeo entre notas e narrativas e a tabulaccedilatildeo de eventos
significativos
O padratildeo combinado eacute um dos meacutetodos mais recomendados para se fazer a
anaacutelise e compara os padrotildees que tenham base empiacuterica com os padrotildees previstos e se estes
coincidem os resultados ajudam o Estudo de Caso a aumentar a sua validade interna Nos
casos de estudos explanatoacuterios os padrotildees podem ser relacionados com as informaccedilotildees
dependentes e independentes (YIN 2001) Este meacutetodo serviu de base para a anaacutelise da
formaccedilatildeo profissional no Hospital Areolino de Abreu
A elaboraccedilatildeo de explicaccedilotildees tem como objetivo analisar o estudo de caso para
elaborar explicaccedilotildees sobre o caso e se constitui a partir de uma acurada relaccedilatildeo com os fatos
encontrados no caso de algumas consideraccedilotildees sobre as explicaccedilotildees alternativas e de
algumas conclusotildees baseadas em simples explicaccedilotildees que pareccedilam mais congruentes com os
fatos (YIN 2001 61) Tais explicaccedilotildees poderatildeo ser acompanhadas ao longo de todo o estudo
em especial no capiacutetulo 4
A anaacutelise de seacuteries temporais eacute anaacuteloga agraves anaacutelises de seacuteries temporais
conduzidas nos experimentos e quase-experimentos e quanto mais precisos forem os padrotildees
mais vaacutelidas seratildeo as conclusotildees para o estudo de caso Aleacutem destes modelos Yin (2001) cita
ainda a distinccedilatildeo entre notas e narrativas o que deve ser feito para evitar deixar-se levar
por narrativas bem elaboradas feitas para relatar entrevistas individuais reuniotildees especiacuteficas
atividades sumaacuterios de documentos ou de relatoacuterios individuais que pela sua redaccedilatildeo podem
influenciar a anaacutelise das evidecircncias Ater-se aos fatos eacute a melhor alternativa a tabulaccedilatildeo dos
eventos significativos ocorre quando o investigador fez uso de categorias ou coacutedigos
conforme sugerido por Goode e Hatt (1969) e destes poderaacute fazer uso para tabular tais
informaccedilotildees Estes dois uacuteltimos meacutetodos apesar de terem menor incidecircncia tecircm igualmente
importacircncia para a temaacutetica abordada neste estudo A armadilha existente segundo Yin
(2001) ocorre quando o investigador usa categorias que satildeo muito pequenas e muito
numerosas pois elas criaratildeo dificuldades para o analista
Durante o momento de anaacutelise todas as fontes de evidecircncias foram
confrontadas fazendo-se uso de uma contiacutenua articulaccedilatildeo entre o material obtido
atraveacutes das entrevistas das anotaccedilotildees do diaacuterio de campo e da documentaccedilatildeo
levantada atraveacutes de todos os meios anteriormente mencionados o que possibilitou
a organizaccedilatildeo das temaacuteticas mais relevantes com suas categorias de anaacutelise
constituindo assim os focos da discussatildeo que compotildee o Capiacutetulo 4 intitulado
ldquoFormaccedilatildeo Profissional no Hospital Areolino de Abreu Maneiras de Pensar
Maneiras de Agirrdquo e que apresentou como categorias mais relevantes O hospital
psiquiaacutetrico como hospital de ensino A equipe multiprofissional como
egreacutegora salutar A construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no
hospital psiquiaacutetrico
CAPIacuteTULO IV
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL AREOLINO DE ABREU MANEIRAS DE PENSAR MANEIRAS DE AGIR
Falo aqui unicamente dos homens dos quais natildeo haacute um soacute que
tenha nascido sem defeitos e admitindo que para noacutes o homem
melhor seja o que tem menores viacutecios Eacute por isso que os saacutebios
pretendendo divinizar-se com sua filosofia ou natildeo contraem
nenhuma amizade ou tornam a sua uma ligaccedilatildeo aacutespera e
desagradaacutevel Aleacutem disso soacute costumam gostar sinceramente de
rariacutessimas pessoas de forma que nenhum escruacutepulo me impede de
asseverar que natildeo gostam absolutamente de ningueacutem pela razatildeo
que vou apresentar Quase todos os homens satildeo loucos mas
porque quase todos Natildeo haacute quem natildeo faccedila suas loucuras e a esse
respeito por conseguinte todos se assemelham ora a semelhanccedila
eacute justamente o principal fundamento de toda estreita amizade
(ROTTERDAM 200215)11
Neste capiacutetulo convergimos para a anaacutelise e discussatildeo dos resultados colhidos e ao buscarmos compreender a formaccedilatildeo profissional no Hospital Areolino de Abreu aproximamo-nos atraveacutes das entrevistas realizadas de trecircs categorias temaacuteticas que envolvem o hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino a equipe multiprofissional como egreacutegora salutar e a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
A primeira categoria versa sobre a posiccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino e aponta sua visibilidade a partir das falas dos entrevistados A segunda categoria que surgiu nas falas atribui agrave equipe multiprofissional papel indispensaacutevel agrave constituiccedilatildeo de efetivas e concretas praacuteticas assistenciais na consolidaccedilatildeo de uma novalsquo formaccedilatildeo O item 43 emerge e traz consigo a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico os recursos e estrateacutegias utilizados no cotidiano docente assegurando o processo de constante devir que satildeo proacuteprios da adequaccedilatildeo e readequaccedilatildeo nas mudanccedilas pretendidas eou efetivadas com a Reforma Psiquiaacutetrica brasileira e a consequumlente Formaccedilatildeo Profissional dos discentes dos Cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e Psicologia que utilizam o Hospital Areolino de Abreu como campo de praacuteticas para estaacutegio ensino pesquisa e extensatildeo ______________________ 11
O Elogio da Loucura (Encomium Moriae) foi publicado em Paris em 1509 Eacute uma saacutetira extraordinariamente interessante na qual os potentados da eacutepoca e sobretudo os homens da Igreja satildeo impiedosamente escalpelados pela ironia incomparaacutevel do grande escritor Erasmo de Rotterdam (1466 mdash 1536) Traduccedilatildeo de Paulo M Oliveira (2002) Versatildeo para e-book wwweBooksBrasilcom Acesso em 02052007
41 O HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO COMO HOSPITAL DE ENSINO
Como analisado no 1ordm capiacutetulo o hospital eacute uma instituiccedilatildeo histoacuterica que
em funccedilatildeo das mudanccedilas econocircmicas poliacuteticas e sociais passou por vaacuterias transformaccedilotildees inclusive em suas funccedilotildees Antunes (1991) e Rosen (1994) mostram que as protoformas do hospital geral ateacute a Idade Meacutedia agregaram como funccedilotildees especiacuteficas destas instituiccedilotildees vaacuterias finalidades espaccedilo da expressatildeo da espiritualidade da assistecircncia sobretudo aos pobres e lugar para o pobre morrerlsquo dentro dos preceitos das sete tarefas da caridade cristatilde Era portanto um espaccedilo voltado sobretudo para salvar a alma dos que prestavam assistecircncia em detrimento dos assistidos Com a instituiccedilatildeo da sociedade moderna os hospitais mudam de funccedilatildeo sendo completamente medicalizados passam a ser disciplinados e se tornam um espaccedilo predominante de cuidado e cura
Os hospitais psiquiaacutetricos paulatinamente tambeacutem passaram a figurar como locais de exerciacutecio da ciecircncia e da docecircncia mas como a cura dos transtornos mentais ainda natildeo figura no horizonte cientiacutefico sendo a ―cronicidade uma das suas principais marcas os hospitais psiquiaacutetricos tornaram-se um dos principais locais de abrigo e custoacutedia tanto que sua denominaccedilatildeo inicial faz jus a esta funccedilatildeo asilo hospiacutecio Inclusive no imaginaacuterio social atraveacutes do ditado popular difundiu-se a ideacuteia de que ―lugar de doido eacute no hospiacutecio Tal perspectiva teve a contribuiccedilatildeo da proacutepria ciecircncia alienista primeira ciecircncia psiquiaacutetrica que pressupunha em seu arcabouccedilo teoacuterico a incapacidade e periculosidade da pessoa com transtorno mental
Ainda no bojo da ciecircncia emergente entre os seacuteculos XVII e XVIII o ―isolamento terapecircutico era defendido como central no tratamento haja vista o entendimento transposto das ciecircncias naturais que para ―conhecer era preciso isolar o fenocircmeno Ou seja a pessoa com transtorno mental era retirada de seu meio soacutecio-cultural Assim os hospitais psiquiaacutetricos desde seu nascimento continuaram com os contornos de espaccedilos assistenciais no sentido de abrigo moradia e espaccedilos de cuidados meacutedicos Por muito tempo quem entrava em um hospital psiquiaacutetrico dificilmente saiacutea ou seja em nome dos direitos a um cuidado social era subtraiacutedo o direito civil das pessoas com transtornos mentais
Todavia tais instituiccedilotildees pela massificaccedilatildeo da assistecircncia nelas prestadas e por natildeo preservar a gestatildeo do cotidiano das pessoas conforme esquadrinhada pela sociedade moderna com espaccedilos e tempos distintos para realizaccedilatildeo de vaacuterias atividades foram crescentemente sendo identificadas como espaccedilos violadores de direitos humanos chegando apoacutes a Segunda Guerra Mundial a ser equiparada aos campos de concentraccedilatildeo nazista
Eacute principalmente no poacutes-guerra que tem iniacutecio uma nova perspectiva de cuidado no bojo dos processos reformistas que tiveram vaacuterias vertentes teoacutericas e emergiram em diferentes conjunturas histoacutericas Inicialmente buscava-se predominantemente resgatar as funccedilotildees terapecircuticas dos hospitais psiquiaacutetricos procurando tornar o tratamento mais humanizado Assim buscava-se modificar as relaccedilotildees de poder autoritaacuterias entre profissionais de sauacutede mental e usuaacuterios dos serviccedilos Gradativamente os direitos civis das pessoas com transtorno mental passam a ganhar destaque sobretudo a partir dos anos 50 do seacuteculo passado reforccedilados pelos avanccedilos tecnoloacutegicos representados pelos psicofaacutermacos e pelos princiacutepios dos novos paradigmas cientiacuteficos
Principalmente nos paiacuteses de primeiro mundo muitos hospitais psiquiaacutetricos satildeo modernizados e humanizados e os direitos das pessoas com
transtornos mentais passam a ser reconhecidos e assegurados no bojo da valorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e da construccedilatildeo de novas possibilidades de cuidado na comunidade como pensotildees e lares protegidos Outros serviccedilos considerados desumanos satildeo fechados No Piauiacute embora natildeo tenhamos identificado na fala de nenhum docente a defesa do fechamento do hospital psiquiaacutetrico como ocorre com determinada ala do processo reformista brasileiro que postula ser impossiacutevel humanizar tal instituiccedilatildeo e defendia sua extinccedilatildeo ateacute o ano 2000 todos os entrevistados analisaram criticamente o modelo hospitalocecircntrico equiparando tal dispositivo como fez Goffman a uma ―instituiccedilatildeo total Apontaram portanto a identidade dos hospitais psiquiaacutetricos falando em alguns momentos de maneira geneacuterica sobre o modelo e em outros particularizando a singularidade do Hospital Areolino de Abreu como um espaccedilo pouco humanizado como admitem nos fragmentos abaixo
Esse modelo nosocomial natildeo trata somente manteacutem os portadores de transtorno mental em uma loacutegica cruel e desleal produtora de alteraccedilotildees psiacutequicas suplementares ao seu transtorno baacutesico e que permanecem por toda a vida diariamente lembro-me de Goffman que nos fala sobre a ―mutilaccedilatildeo do eu vivenciada pelos internos em uma instituiccedilatildeo total fato presenciado diariamente na instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica desde as mais simples atividades do dia-a-dia (RUBI)
Eacute um local de perversatildeo de todos os princiacutepios de humanizaccedilatildeo e ali natildeo tem nada que possa realmente reabilitar aquelas pessoas Agora o hospital de qualquer maneira propicia certa naturalizaccedilatildeo da violaccedilatildeo dos direitos humanos Aquele hospital pra noacutes natildeo eacute modelo Penso que a grande contribuiccedilatildeo eacute que mesmo sendo um hospital psiquiaacutetrico com as grandes falhas que tem a vantagem eacute um pouco essa ele acaba permitindo o contato dessas pessoas (discentes) que nunca tiveram aproximaccedilatildeo com a anormalidade o que desmistifica de certa maneira quando eles entram em contato com o hospital psiquiaacutetrico e com o paciente (SAFIRA)
Funcionalmente o HAA tem um modelo assistencial ultrapassado e asilar com rariacutessimos e infrequumlenteslsquo grupos terapecircuticos com uma terapia ocupacional precaacuteria com enfermarias sujas e pacientes descuidados com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios etc e eacute dessa forma um centro de formaccedilatildeo profissional para alunos de curso superior (QUARTZO)
Para noacutes ao tempo em que figura como local de mudanccedilas contemporacircneas () no que tange aos princiacutepios da reforma tambeacutem vemos (e isso pesa mais) resquiacutecios de outrora quando o hospital era o local dos desvalidos O hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
O hospital eacute visto predominantemente como um espaccedilo que ―natildeo trata ndash tendo uma ―loacutegica cruel e desleal onde ―ali natildeo tem nada que possa realmente reabilitar aquelas pessoas ―um modelo assistencial ultrapassado e asilar ―com enfermarias sujas e pacientes descuidados com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios
Pode se depreender das falas que algumas bases que deram sustentaccedilatildeo ao hospital moderno ainda estatildeo suspensas neste modelo tais como a organizaccedilatildeo e a assepsia Em vaacuterias dimensotildees o modelo eacute criticado sobretudo no plano ambiental assistencialrelacional e na sua loacutegica organizacional
Rosa (2003 p 311) afirma que os hospitais psiquiaacutetricos foram exigidos a mudar adequando-se aos novos tempos de inclusatildeo das pessoas com transtornos
mentais na condiccedilatildeo de pessoas no usufruto dos seus direitos de cidadania ―uma organizaccedilatildeo reatualizada que se modernizou e incorporou alguns aspectos humanitaacuterios em sua praacutetica (p311) Contudo como apontam os conteuacutedos das entrevistas o Hospital Areolino de Abreu pouco alterou suas praacuteticas e infra-estrutura Para alguns docentes ainda figura como ―um modelo assistencial ultrapassado e asilar A literatura criacutetica em relaccedilatildeo a tal organizaccedilatildeo parece tambeacutem ser unacircnime em apontaacute-la em sua negatividade Para Goffman (1996) eacute uma instituiccedilatildeo total para Foucault (1978) eacute uma instituiccedilatildeo que tem por tarefa aniquilar o natildeo-ser (da loucura) e para Basaglia (1985) eacute uma instituiccedilatildeo de violecircncia Organismos internacionais como a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede ndash OPAS e Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS consideram os aspectos iatrogecircnicos e violadores dos direitos humanos como intriacutensecos a tais instituiccedilotildees hospitalares
Quanto agrave histoacuteria pregressa dos hospitais psiquiaacutetricos no mundo Ocidental e principalmente no Brasil que haacute pouco tempo foi condenado pela Corte de Direitos Humanos de Genebra pela morte de um paciente em um hospital conveniado com o SUS do Cearaacute natildeo se pode negar seu itineraacuterio funcional como cruel repressor e violador de toda e qualquer noccedilatildeo de cidadania
Contraditoriamente afirmando e no geral extensivamente negando completamente suas funccedilotildees terapecircuticas no Brasil Diva Moreira (1983) arrolou outras oito funccedilotildees que seriam cumpridas pelos hospitais psiquiaacutetricos
1) Meio para aquisiccedilatildeo de benefiacutecios previdenciaacuterios 2) Lugar de repouso colocircnia de feacuterias reposiccedilatildeo de energia e forccedila 3) Abrigo ou asilo de velhos e crianccedilas abandonadas 4) Modalidade de correiccedilatildeo ou prisatildeo 5) Refuacutegio agrave condenaccedilatildeo da justiccedila 6) Recurso para assistecircncia a enfermos com problemas cliacutenicos 7) Recurso para reproduccedilatildeo de rendimentos eleitorais 8) Induacutestria da loucura Vasconcelos (1992) destaca ainda as funccedilotildees positivas que em tese as
instituiccedilotildees psiquiaacutetricas de crise tecircm cumprido como lugar de refuacutegio proteccedilatildeo social nos momentos de padecimento psiacutequico e divisatildeo de responsabilidades com a famiacutelia no cuidado com o cliente com transtorno mental Quanto aos familiares dos clientes com transtorno mental estes tecircm uma vivecircncia ambivalente com o hospital psiquiaacutetrico (GOFFMAN 199682)
A vivecircncia ambivalente tambeacutem foi comprovada por Rosa ao identificar que a famiacutelia chega a instituiccedilatildeo por forccedila das circunstacircncias impostas pelos sintomas incontrolaacuteveis e nos primeiros contatos de certo modo resiste a possibilidade de internar seu ente familiar no hospital para logo em seguida aos contatos recorrentes incorporar a experiecircncia e o conhecimento que a fazem alterar sua posiccedilatildeo inicial ressignificando este recurso que muitas vezes eacute o uacutenico de que dispotildee (ROSA 2003313)
No momento de transiccedilatildeo de modelo no qual se encontra a assistecircncia psiquiaacutetrica brasileira tem havido uma tentativa de reduzir a importacircncia dos hospitais psiquiaacutetricos limitados agrave atenccedilatildeo e agudizaccedilatildeo da crise Fora dela os Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial eacute que seriam os principais atores no cuidado e na reabilitaccedilatildeo psicossocial ateacute para evitar as excessivas e injustificadas internaccedilotildees psiquiaacutetricas
No caso especiacutefico do Piauiacute nem sempre os novos serviccedilos datildeo conta das principais necessidades das pessoas com transtornos mentais sobretudo no que se
refere agrave dispensaccedilatildeo de medicamentos Desse modo comumente a populaccedilatildeo psiquiaacutetrica ainda eacute exigida a frequumlentar o ambulatoacuterio do Hospital Areolino de Abreu ateacute como estrateacutegia para acessar os remeacutedios psicotroacutepicos
No que diz respeito ao objeto especiacutefico deste estudo a formaccedilatildeo profissional os hospitais psiquiaacutetricos natildeo soacute manteacutem sua hegemonia no plano assistencial embora diminuiacuteda mas na parte de ensino estas satildeo predominantes Natildeo soacute as portarias ministeriais referendam tais instituiccedilotildees como centrais no processo de ensino-aprendizagem como posto na Portaria 1000 como as Instituiccedilotildees de Ensino Superior priorizam tal instituiccedilatildeo como loacutecus primordial de seus estaacutegios A principal caracteriacutestica favorecedora de tal organizaccedilatildeo como espaccedilo de ensino localiza-se exatamente pela sua atenccedilatildeo central agrave crise psiquiaacutetrica
Como a maioria dos cursos na aacuterea da sauacutede ainda foca a dimensatildeo bioloacutegica isto eacute a ―doenccedila e seus sintomas este se constitui em territoacuterio privilegiado para analisar a enfermidade e suas manifestaccedilotildees Alguns cursos em particular o de Medicina e o de Enfermagem da Universidade Federal do Piauiacute usam regularmente o espaccedilo fiacutesico do hospital na parte ambulatorial para ministrar suas aulas teoacutericas A observaccedilatildeo do cotidiano assistencial tem mostrado que eacute cada vez mais comum ser encontrado no dia a dia do hospital grupos de alunos avaliando os ―pacientes nem sempre zelosos por exemplo em relaccedilatildeo aos direitos agrave privacidade e ao consentimento livre e esclarecido dos seus internos para se submeter ao aprendizado Expressotildees do tipo ―laacute vem o bando de garccedilas satildeo frequumlentemente utilizadas por alguns internos quando vecircem um grupo de alunos de ―jaleco branco
Nem sempre os docentes encontram-se todo o tempo dando suporte ao aluno no cotidiano do HAA diferindo a forma de inserccedilatildeo de acompanhamento em funccedilatildeo de vaacuterios fatores niacutevel em que se encontra o aluno (por exemplo o de residecircncia meacutedica natildeo precisa de tanto acompanhamento do docente) inserccedilatildeo do docente como profissional do HAA ou natildeo Nos cursos de Medicina haacute uma maior facilidade no acompanhamento dos alunos posto que o docente seja tambeacutem o meacutedico que acompanha o interno Assim o docente pode estar superpondo duas accedilotildees o ensino e a assistecircncia concomitantemente Na aacuterea de Enfermagem e Psicologia sobretudo das faculdades particulares os docentes acompanham seus alunos de maneira singular pois no geral natildeo satildeo profissionais do HAA Desse modo haacute uma Enfermagem do HAA e outra da faculdade parcos satildeo os trabalhos desenvolvidos em associaccedilatildeo no geral o que se percebe eacute uma desvinculaccedilatildeo entre as accedilotildees dos docentes das accedilotildees dos profissionais que atuam na assistecircncia no Hospital Areolino de Abreu o que se vislumbra tambeacutem na fraacutegil triacuteade ensino-pesquisa-extensatildeo existente no Hospital Areolino de Abreu A principal diferenccedila eacute com relaccedilatildeo ao curso de Serviccedilo Social que a Lei de Regulamentaccedilatildeo da Profissatildeo e o Coacutedigo de Eacutetica exigem um supervisor de campo que eacute o profissional contratado pela instituiccedilatildeo para ser teacutecnico e que adicionalmente assume o acompanhamento dos alunos-estagiaacuterios Haacute o docente supervisor que faz um acompanhamento indireto ao aluno embora sistemaacutetico atraveacutes de visitas perioacutedicas ocasiatildeo em que se reuacutene com o estagiaacuterio e o supervisor de campo para avaliar o andamento dos trabalhos O docente supervisor no geral presta consultoria ao profissional da instituiccedilatildeo realizando vaacuterias accedilotildees em conjunto com o Serviccedilo Social do HAA tais como cursos jornadas e pesquisas
Apesar da dimensatildeo negativa e criacutetica do HAA e do modelo hospitalocecircntrico ter ganhado evidecircncia nos depoimentos dos entrevistados
contraditoriamente algumas vantagens foram destacadas ao se constituir em um espaccedilo de ensino como mostram os excertos a seguir
Penso que a grande contribuiccedilatildeo eacute que mesmo sendo um hospital psiquiaacutetrico com as grandes falhas que tem a vantagem eacute um pouco essa ele acaba permitindo o contato dessas pessoas (discentes) que nunca tiveram aproximaccedilatildeo com a ―anormalidade o que eacute desmistificado de certa maneira quando eles entram em contato com o hospital psiquiaacutetrico e com o paciente (SAFIRA)
Ao ser um lugar que centraliza a loucura os discentes chegam agrave
instituiccedilatildeo norteados pelo senso comum que ―lugar de louco eacute no hospiacutecio e com muito temor por acreditar que satildeo pessoas de alta periculosidade Com o passar do tempo vatildeo observando que eacute um local que aloja sobretudo as pessoas de baixa renda destituiacutedas de quase tudo muitas vezes ateacute de si mesma O medo inicial vai dando lugar agrave compaixatildeo agraves vezes cruel compaixatildeo como afirma Thomaz Szasz pois agraves vezes eacute rebaixado no outro a sua condiccedilatildeo humana os seus poucos recursos para falar e decidir por si mesmo Eacute necessaacuterio o devido acompanhamento e vigilacircncia para que o olhar do aluno natildeo se limite ao sintoma agravequela visatildeo de que tudo que a pessoa com transtorno mental faz eacute fruto de seu deliacuterio
Apesar de ser uma instituiccedilatildeo historicamente visualizada como violadora de direitos humanos o hospital psiquiaacutetrico no Brasil pela poliacutetica do Ministeacuterio da Sauacutede tem sido exigido a melhorar a qualidade de sua assistecircncia A institucionalizaccedilatildeo do Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo dos Serviccedilos Hospitalares ndash PNASH ndash versatildeo hospitais psiquiaacutetricos (Portaria GMMS 3408 de 05 de agosto de 1998) sintetiza tal perspectiva ao buscar ―garantir a qualidade miacutenima necessaacuteria aos serviccedilos de sauacutede Estabelece padrotildees de qualidade e unifica os paracircmetros de avaliaccedilatildeo Supracitado Programa eacute importante haja vista os hospitais psiquiaacutetricos ainda serem estrateacutegicos e em alguns locais centrais na assistecircncia psiquiaacutetrica
Eacute um serviccedilo que a gente se questiona cadecirc o projeto terapecircutico desse serviccedilo qual eacute a missatildeo do hospital escola o quecirc que define um hospital comum do hospital escola Eacute exatamente a excelecircncia eacute poder ser uma referecircncia de qualidade em termos cientiacuteficos e exatamente eacute o que natildeo acontece laacute (SAFIRA)
Interessante registrar que apesar das muitas criacuteticas poucas proposiccedilotildees
ou anaacutelises do hospital como um local de ensino-aprendizagem emergiram Ficou a impressatildeo que a maioria utiliza o hospital meramente como um laboratoacuterio que fica intocaacutevel Parece natildeo haver diaacutelogo entre a docecircncia e a assistecircncia apenas um docente informou que desenvolve pesquisa no HAA A maioria adota o hospital como espaccedilo de ensino teoacuterico e praacuteticas de estaacutegio e apenas uma docente informou que desenvolve atividades de extensatildeo com os profissionais do HAA mesmo assim de modo pontual natildeo-permanente
Assistecircncia e ensino parecem no geral aspectos estanques natildeo interpenetraacuteveis mesmo entre os docentes que satildeo profissionais do HAA
Do que foi observado e dos depoimentos pocircde se concluir que em termos de contrapartidas o HAA recebe atraveacutes de convecircnios uma verba especiacutefica por ser um hospital escola ligado agrave UFPI A direccedilatildeo destes hospitais de ensino apesar de ligadas no geral agrave Universidade Federal do Piauiacute parece ter total autonomia natildeo
sofrendo nenhum monitoramento ou supervisatildeo nem fazendo parte de um plano especiacutefico na filosofia de trabalho desta IES
Por sua vez do conhecimento que foi possiacutevel acessar em relaccedilatildeo agraves faculdades privadas eacute comum as contrapartidas virem destas IES na forma de alguns equipamentos e material de consumoinsumo (lenccediloacuteis peccedilas de tecidos para confecccedilatildeo de roupas aparelhos eletrocircnicos etc) dentre estes pudemos observar a utilizaccedilatildeo de algumas doaccedilotildees nas atividades diaacuterias da instituiccedilatildeo tais como o uso dos equipamentos doados ao salatildeo de beleza (lavatoacuterio para cabelos carrinho de manicure) do hospital e o aparelho de DVD nas sessotildees de filmes que ocorrem no auditoacuterio da instituiccedilatildeo
No geral o proacuteprio docente natildeo eacute estimulado e nem tampouco pertence ao seu horizonte de preocupaccedilotildees desenvolverem accedilotildees que ofereccedilam contrapartidas ao serviccedilo como afirma um docente
A forma como o hospital foi organizado eacute tambeacutem pra levar a um conformismo e os profissionais acabam ficando num desencantamento muito grande e acham que natildeo vale agrave pena investir na leitura do outro na perspectiva de que essa loucura seja humanizada e tambeacutem que essa pessoa seja reintegrada dentro dessa diferenccedila que ela apresenta (SAFIRA)
Consequumlentemente as relaccedilotildees docente-assistencial parecem se localizar
num plano supra-institucional via contratos e convecircnios que parece natildeo tocar as pessoas que o executam no cotidiano A relaccedilatildeo do docente parece se resumir agrave sua relaccedilatildeo com a instituiccedilatildeo formadora ficando alheio a direccedilatildeo da assistecircncia de seu campo docente No geral muito embora as pessoas que assumem a docecircncia no HAA sejam sempre as mesmas semestralmente os docentes pouco dialogam entre si mesmo que ligados a uma mesma IES Eacute mais frequente observar os docentes meacutedicos realizando algumas accedilotildees conjuntamente posto que tem um espaccedilo especiacutefico para se encontrarem e terem um suporte para suas accedilotildees a sala da residecircncia meacutedica que conta com uma secretaria computador e impressora fotocopiadora e biblioteca Aleacutem disso eacute comum uma mesma disciplina no geral ser ministrada por vaacuterios professores A praacutetica dos estudos de caso tambeacutem facilitam o encontro de alguns docentes psiquiatras Vale lembrar que havia no HAA 06 psiquiatras que aleacutem de docentes da UFPI eram profissionais do HAA
Com as aposentadorias de grande parte destes docentes a UFPI conta atualmente com apenas 02 psiquiatras que satildeo professores efetivos desta IES apenas um deles com mestrado Um deles estaacute prestes a se aposentar Assim questiona-se se a UFPI natildeo tem um planejamento para recompor seus quadros ou se a psiquiatria natildeo eacute uma prioridade Atualmente uma das disciplinas de Enfermagem conta com uma sala especiacutefica para esta aacuterea no entanto a disciplina eacute ministrada pela diretora do hospital membro da categoria Excetuando entatildeo alguns cursos da UFPI as demais profissotildees e IES natildeo contam com um espaccedilo especiacutefico para os docentes que tem uma relativa liberdade para escolher os serviccedilos onde os estaacutegios aconteceratildeo devendo no geral se apresentar agrave direccedilatildeo ou supervisatildeo do serviccedilo informar semestralmente os nomes dos estagiaacuterios e os locais de colocaccedilatildeo de cada um Sistematicamente os docentes sobretudo da UFPI satildeo instados a informar os projetos de pesquisa em andamento no HAA bem como sua produccedilatildeo cientiacutefica e participaccedilatildeo em eventos
Assim observa-se que a docecircncia eacute realizada natildeo como uma praacutetica que efetive um projeto institucional ou construiacutedo coletivamente mas como uma accedilatildeo pontual cujas praacuteticas parecem ter escasso impacto no cotidiano institucional
Todavia o desejo de mudanccedilas assistenciais e na condiccedilatildeo de hospital escola estaacute subjacente na fala de vaacuterios docentes e bem expliacutecito por alguns como na fala abaixo
Em sendo um hospital universitaacuterio o que eu gostaria que acontecesse eacute que realmente tivesse uma praacutetica assistencial ali dentro que fosse um espaccedilo de referecircncia de qualidade que eacute pra provar que eacute possiacutevel a humanizaccedilatildeo de um espaccedilo psiquiaacutetrico o que exatamente o espaccedilo do hospital universitaacuterio deveria ser Um laboratoacuterio de novas vivecircncias de novas experiecircncias (SAFIRA)
Sei que o hospital natildeo vai sumir e nem quero que suma pois ele deve eacute ser melhorado humanizado e racionalizado quanto a quem deve estar laacute pois muitos podem estar aqui fora Natildeo sou da linha que acha que o hospital deve ser derrubado mas defendo arduamente a sua humanizaccedilatildeo e os casos de internaccedilatildeo emergenciais e inevitaacuteveis no hospital apropriado Isso eacute possiacutevel no HAA mesmo temos visto boas iniciativas da direccedilatildeo que me parece por ser enfermeira e mulher eacute mais antenadalsquo com essas questotildees que os meacutedicos e homens natildeo que eu seja machista mas essa condiccedilatildeo parece (enfermeira e mulher) ter humanizado e melhorado o hospital Direccedilotildees anteriores viam muito a racionalizaccedilatildeo de recursos e esqueceram-se do principal - o paciente (AMETISTA)
A humanizaccedilatildeo emerge como um horizonte para todos os docentes mas no geral esta humanizaccedilatildeo eacute colocada como ―fora de si na instituiccedilatildeo mas pouco nas relaccedilotildees triviais do cotidiano como apontado no primeiro depoimento Parece que as novas vivecircncias ou as novas experiecircncias satildeo iniciativas apenas do outro Como em sauacutede mental a tecnologia leve eacute a que prepondera sendo o relacionamento humano a principal ferramenta de trabalho outras relaccedilotildees de trabalho podem fazer uma diferenccedila significativa
Como visto o grupo de docentes parece ainda natildeo se reconhecer enquanto tal Como informa Martins (2001) ―Pode-se dizer que quando os papeacuteis ficam cristalizados o grupo estaacute doente isto eacute natildeo estaacute criativo natildeo permite que a energia circule represando-a Os grupos tambeacutem natildeo estatildeo bem quando estatildeo fechados em si mesmos sem permeabilidade mantendo contato muito tecircnue com a realidade circundante (p94)
Na realidade observada do HAA o diaacutelogo ainda eacute escasso e parece pouco fomentado Cada qual faz o seu sem interlocuccedilotildees As poucas visualizaccedilotildees de mudanccedila satildeo colocadas em certos personagens como a direccedilatildeo do hospital por ser enfermeira e mulher ―ter humanizado e melhorado o hospital () Este fato pode ter contribuiacutedo para um novo olhar para a assistecircncia haja vista que o olhar masculino no geral tende a ser mais ―racionalizador ateacute porque o HAA ateacute 2002 passou por uma intensa crise financeira e precisou ser saneado A literatura de gecircnero tem mostrado que o olhar de cada gecircnero eacute conformado socialmente e mesmo dentro de um segmento haacute uma multiplicidade de olhares
No caso em apreccedilo o que eacute imprescindiacutevel eacute ter compaixatildeo pelo outro saber que a pessoa com transtorno mental faz parte da condiccedilatildeo humana enquanto sujeito de direitos e que estaacute numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade precisando da proteccedilatildeo dos ditos ―normais Neste sentido a questatildeo eacutetica sobrepotildee-se como uma exigecircncia assistencial como primeira instacircncia Tais dimensotildees natildeo satildeo atributos deste ou daquele sexo devem fazer parte da sensibilidade humana
Assim a humanizaccedilatildeo da assistecircncia tem que ser um projeto assumido por todos que fazem a instituiccedilatildeo e se enraizar na cultura organizacional Eacute um projeto que se constroacutei cotidianamente natildeo meramente pela existecircncia de apenas um personagem Evidentemente a direccedilatildeo poliacutetica do projeto eacute da Direccedilatildeo da instituiccedilatildeo mas todos tecircm que ser sujeitos na construccedilatildeo da perspectiva de humanizaccedilatildeo da direccedilatildeo ao zelador O HAA conta com uma comissatildeo de humanizaccedilatildeo mas ateacute o momento pouca informaccedilatildeo se tem de seu trabalho Em uma perspectiva integradora o conceito de humanizaccedilatildeo adquire um caraacuteter transversal e se vincula a um conjunto de condiccedilotildees e relaccedilotildees que se estabelecem no processo de trabalho e atendimento hospitalar O fato da humanizaccedilatildeo em sauacutede definir-se pelo valor atribuiacutedo ao esforccedilo dos sujeitos na produccedilatildeo da sauacutede quando se contemplam a autonomia o protagonismo a co-responsabilidade e a vinculaccedilatildeo das instacircncias potildee em evidecircncia (dada agrave noccedilatildeo de valor) a dimensatildeo da subjetividade e da singularidade
No plano de sua realizaccedilatildeo poliacutetico-institucional a humanizaccedilatildeo recebeu acolhimento na gestatildeo do presidente Fernando Henrique Cardoso com a implantaccedilatildeo do Programa Nacional de Humanizaccedilatildeo e continuidade e incremento no Governo do Presidente Lula quando o Programa foi alccedilado a uma dimensatildeo de Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Esse passo natildeo foi sem importacircncia como se refere explicitamente o Ministro Humberto Costa ―para isto estamos construindo uma poliacutetica que nomeamos Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede Humaniza ndash SUS (Brasil-MS 2004 p 09)
Contudo a despeito de sua maior visibilidade de esforccedilo voltado a sua implementaccedilatildeo bem como do grau de realidade envolvido em suas propostas e do compromisso oficial traduzido em empenho de organizaccedilatildeo e formalizaccedilatildeo a poliacutetica de humanizaccedilatildeo encontra-se longe de constituir-se em realidade Em seus esforccedilos de implementaccedilatildeo natildeo raro observam-se desequiliacutebrios que ocorrem ateacute como consequumlecircncia da falta de assistecircncia endecircmica instalada no setor Sauacutede O fato eacute que a ecircnfase dada ao empenho de humanizaccedilatildeo na sauacutede pende amiuacutede para o lado das necessidades imediatas do usuaacuterio ou cliente externo de acordo com uma loacutegica dicotocircmica de confrontaccedilatildeo alimentada por uma tradiccedilatildeo paternalista cujo efeito mais direto se traduz na opacidade dos serviccedilos
Corroborando tal informaccedilatildeo informa um entrevistado
Esses profissionais natildeo se reuacutenem para discutir sobre os pacientes para avaliaacute-los e traccedilar metas terapecircuticas conjuntamente Para que isso aconteccedila eacute preciso que haja decisatildeo poliacutetica da direccedilatildeo do HAA e dos seus profissionais Contudo na praacutetica ocorre uma alianccedila perversa entre a direccedilatildeo do HAA e seus terapeutas (psiquiatras psicoacutelogos assistentes sociais enfermeiros e os demais) - ―Eu natildeo incomodo vocecircs e vocecircs natildeo mexem comigo (QUARTZO)
Como visto a decisatildeo poliacutetica da Direccedilatildeo tem que se somar com a vontade de
seus profissionais cabe agrave Direccedilatildeo e seus profissionais fomentar processos de mudanccedila e
mobilizar as vontades sensibilizando e assegurando as condiccedilotildees para que as transformaccedilotildees
ocorram
Haacute que se compreender o processo ainda a partir do poder simboacutelico que na aacuterea
da sauacutede historicamente foi exercido pela categoria meacutedica ao longo dos anos e para
Bourdieu (1982 representa um tipo de poder que se faz reconhecer e obtecircm reconhecimento a
partir do saberdo conhecimento
No Piauiacute eacute novidade uma profissional natildeo-meacutedica ocupar postos historicamente
considerados como especiacuteficos desta categoria Isto natildeo se daacute sem resistecircncia afinal sempre
houve um consenso ateacute mesmo cultural de que a direccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede seria uma
atribuiccedilatildeo exclusiva de meacutedico Com o Governo Estadual de Wellington Dias do Partido dos
Trabalhadores a partir de 2003 a quebra deste exclusivismo passou a ser uma tocircnica no setor
que teve na Secretaria de Sauacutede o comando do meacutedico Nazareno Fonteles
No HAA no iniacutecio do mecircs de janeiro assume informalmente a sua direccedilatildeo a
enfermeira Ceacutelia Ferreira uma docente aposentada da UFPI que foi destituiacuteda do cargo em
funccedilatildeo de natildeo ser do quadro de docentes da ativa por reaccedilatildeo da Reitoria da instituiccedilatildeo
assumindo interinamente o psiquiatra Dr Carlos Alberto Soares A Enfermeira Maacutercia Astrecircs
Fernandes tomou posse no dia 12 de fevereiro de 2003 docente da UFPI com Mestrado em
Enfermagem pela Escola Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro e permanece
ateacute entatildeo no cargo que anteriormente a 2003 apenas profissionais meacutedicos e do sexo
masculino ocuparam no hospital Por sua vez a Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental tendo agrave frente
o psiquiatra Celso Roberto Nunes foi transformada em Gerecircncia de Sauacutede Mental Nova
mudanccedila ocorre em 2005 e a assistente social Edna de Melo Castelo Branco assume tal
funccedilatildeo
A nova direccedilatildeo do HAA vai deparar-se com o seguinte panorama poacutes PNASH ndash
versatildeo psiquiatria Em dezembro de 2002 apoacutes a realizaccedilatildeo de uma auditoria que teve iniacutecio
em julho de 2002 conforme previsatildeo do Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos
Hospitalares ndash Psiquiatria (PNASH) o Ministeacuterio da Sauacutede rebaixou o conceito do HAA e
desclassificou-o concedendo agrave nova gestatildeo receacutem-assumida um prazo de 90 dias para que o
hospital se readequasse O HAA obteve a pontuaccedilatildeo de 47 sendo que a pontuaccedilatildeo miacutenima
aceita pelo Ministeacuterio da Sauacutede eacute de 61 sendo considerada insatisfatoacuteria a qualidade da
assistecircncia prestada ausecircncia de um projeto terapecircutico e a intervenccedilatildeo da equipe
erroneamente centrada no meacutedico ao inveacutes da multidisciplinaridade Apoacutes nova auditoria o
Hospital Areolino de Abreu conseguiu a pontuaccedilatildeo de 7364 (Relatoacuterio da Comissatildeo
responsaacutevel pelo PNASH ndash versatildeo Psiquiatria do Ministeacuterio da Sauacutede 2002)
Caso natildeo acontecessem as transformaccedilotildees desejadas o HAA seria fechado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede A atual administraccedilatildeo conseguiu nova pontuaccedilatildeo junto ao Ministeacuterio da
Sauacutede ao passar por nova auditoria do PNASH versatildeo psiquiatria que reclassificou o hospital
Durante a gestatildeo de Maacutercia Astrecircs Fernandes muitos passos tecircm sido dados no caminho preconizado pelo novo modelo de sauacutede mental embora muito ainda haja por se fazer Na atual gestatildeo foi inaugurado o espaccedilo da ouvidoria um espaccedilo para o paciente externar suas duacutevidas solicitar informaccedilotildees e esclarecimentos dar sua opiniatildeo sobre a assistecircncia prestada e fazer reclamaccedilotildees quando natildeo se sentir bem atendido um serviccedilo importante no processo de humanizaccedilatildeo
Entre os objetivos preconizados pela atual gestatildeo e explicitados em Relatoacuterio de Accedilotildees Desenvolvidas no HAA (2003-2006) disponiacutevel na Secretaria de Sauacutede do Piauiacute constam a qualidade da assistecircncia prestada como uma das maiores preocupaccedilotildees requerendo empenho de todos para a humanizaccedilatildeo da mesma procurando fortalecer os laccedilos familiares e comunitaacuterios dos pacientes em prol da reinserccedilatildeo social dos pacientes Ao assumir a direccedilatildeo a enfermeira Maacutercia Astrecircs Fernandes mandou serrar e desprezar as grades que limitavam o acesso dos pacientes ao proacuteprio paacutetio interno do pavilhatildeo pois tais grades cerceavam a liberdade do interno em circular dentro das proacuteprias dependecircncias da Unidade de Internaccedilatildeo Tais grades ainda permaneciam sob a alegaccedilatildeo de que os pacientes natildeo poderiam ter acesso ao paacutetio para natildeo evadirem-se atraveacutes da transposiccedilatildeo do muro Houve tambeacutem a criaccedilatildeo de repousos para os funcionaacuterios de niacutevel elementar
e meacutedio (masculino e feminino) valorizando-os e melhorando a sauacutede do trabalhador pois servidores ateacute esta gestatildeo dormiam em colchonetes espalhados pelo chatildeo do proacuteprio posto de enfermagem ou pelos corredores do hospital (SESAPI 2006)
Ainda no ano de 2003 foi criado um salatildeo de beleza para pacientes de ambos os sexos ativaccedilatildeo de vaacuterias oficinas de arte grupo de teatro grupo de danccedila e coral em marccedilo de 2003 foi criada a enfermaria cliacutenica e no mecircs de junho a sala de urgecircncia e emergecircncia ateacute entatildeo inexistentes Em outubro de 2003 foi criada a unidade geriaacutetrica para um acompanhamento diferenciado agravequeles pacientes com mais de 60 anos
Em 2004 foi cumprida a primeira etapa do Programa de Reestruturaccedilatildeo da Assistecircncia Psiquiaacutetrica Hospitalar no SUS (PRH) como parte das obrigaccedilotildees preconizadas na Legislaccedilatildeo em Sauacutede Mental onde foram fechados 33 leitos de internaccedilatildeo integral Em 2005 foi cumprida a segunda etapa do PRH e mais 40 leitos de internaccedilatildeo integral foram desativados Atualmente o HAA conta com 160 leitos apoacutes as referidas reduccedilotildees do nuacutemero de leitos de internaccedilatildeo integral conforme Portaria no 52GM de 20 de janeiro de 2004 Tais accedilotildees fazem parte das adequaccedilotildees na assistecircncia hospitalar para atender aos princiacutepios da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira
A Poliacutetica Nacional de Sauacutede Mental atraveacutes da Lei Federal No 10216 de 06042001 entre outras determinaccedilotildees preconiza a desinstitucionalizaccedilatildeo atraveacutes da implementaccedilatildeo e implantaccedilatildeo dos Serviccedilos de Residecircncias Terapecircuticas (SRT) e outros A Gerecircncia de Sauacutede Mental em conjunto com a direccedilatildeo do Hospital Areolino de Abreu implantaram em marccedilo de 2006 trecircs SRT Cada residente recebe um incentivo financeiro para ressocializaccedilatildeo do ―Programa De Volta Para Casa do Ministeacuterio da Sauacutede O Serviccedilo Residencial Terapecircutico ndash SRT eacute um programa federal regulamentado pelas Portarias Ministeriais Nordm 10600 e Nordm 122000 sendo um serviccedilo de moradia assistida inserida na comunidade para egressos de internaccedilatildeo de longa permanecircncia em hospital psiquiaacutetrico com viacutenculos familiares precaacuterios ou inexistentes
As Residecircncias Terapecircuticas foram criadas com o objetivo de socializar os
pacientes considerados anteriormente ldquomoradoresrdquo do Hospital Areolino de Abreu (HAA) por
um longo tempo e que perderam seus viacutenculos sociais extra-hospitalares sua famiacutelia e que
natildeo possuem lar ou moradia apesar de aptos a conviver na sociedade Nas Residecircncias
Terapecircuticas satildeo oferecidas oportunidades para que a pessoa com transtorno mental possa
desenvolver atividades cotidianas da vida visando o aumento de sua autonomia a melhoria
nas competecircncias sociais e como garantia de seus direitos sociais sobretudo a circular e se
apropriar dos diferentes espaccedilos da cidade Tendo ainda como principais objetivos
Promover a reabilitaccedilatildeo psicossocial da clientela alvo visando o
resgate da cidadania o estiacutemulo agrave autonomia e a inserccedilatildeo social
Possibilitar o restabelecimento da relaccedilatildeo do indiviacuteduo com sua
subjetividade e com o campo social
Possibilitar o desenvolvimento de laccedilos sociais e afetivos
essenciais para o estabelecimento de novas possibilidades de vida na
perspectiva da emancipaccedilatildeo do sujeito
Desenvolver habilidades e potencialidades que favoreccedilam a
conquista da autonomia e a retomada da vida em comunidade
Desenvolver atividades terapecircuticas que favoreccedilam o
desenvolvimento da capacidade laborativa e de geraccedilatildeo de renda
Promover o conhecimento e a utilizaccedilatildeo dos recursos
comunitaacuterios para o atendimento agraves necessidades de cada indiviacuteduo
propiciando a ampliaccedilatildeo da rede social
Cada Residecircncia Terapecircutica (RT) abriga de 05 a 06 ex-moradores do hospital
sendo acompanhados diariamente por profissionais que exercem a funccedilatildeo de cuidadores
supervisionados por coordenadores que satildeo tambeacutem funcionaacuterios do HAA Os cuidadores
realizam trabalhos domeacutesticos orientam na medicaccedilatildeo nos cuidados baacutesicos de higiene
pessoal e ambiental acompanham os pacientes durante as consultas de rotina no HAA Os
residentes desfrutam de certa autonomia podendo sair sozinhos para salatildeo de beleza casas de
ginaacutestica mercadinhos igrejas dentre outras atividades O projeto beneficia inicialmente 17
pacientes ex-moradores do Hospital Areolino de Abreu distribuiacutedos nas 03 residecircncias
situadas nos bairros Memorare (zona norte) Porenquanto (zona norte) e Tabuleta (zona sul)
A escolha e distribuiccedilatildeo dos usuaacuterios se deram com base na avaliaccedilatildeo da equipe
multiprofissional formada por assistente social terapeuta ocupacional e psicoacuteloga levando
em consideraccedilatildeo o tempo de moradia no hospital grau de dependecircncia e afinidades afetivas
Outro aspecto relevante eacute o fato de que ao serem desinstitucionalizados estes ex-moradores
do hospital foram contemplados pelo Programa de Volta pra Casa do Governo Federal tendo
sido tambeacutem esta grande conquista pioneira em nosso Estado de forma que todos passaram a
receber mensalmente um benefiacutecio que possibilita o exerciacutecio da cidadania e amplia a
autonomia
O projeto das residecircncias parece ser bem exitoso visto que o processo de reabilitaccedilatildeo e reinserccedilatildeo social dos seus moradores pode ser mensurado atraveacutes das muitas conquistas alcanccediladas como ampliaccedilatildeo de competecircncias sociais a inserccedilatildeo no mercado de trabalho processo de alfabetizaccedilatildeo bom relacionamento com a vizinhanccedila melhoria da auto-estima e da estabilidade emocional de todos Enfim o novo espaccedilo de moradia estaacute sendo efetiva na reintegraccedilatildeo social e no usufruto da cidadania no estiacutemulo a autonomia e na reabilitaccedilatildeo psicossocial dos residentes
42 A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL COMO EGREacuteGORA SALUTAR
O termo egreacutegora proveacutem do grego ldquoegregoroirdquo e significa envolvimento clima envolvente estado de espiacuterito resultante de fatores externos e internos Egreacutegora eacute designada pela forccedila gerada no somatoacuterio de energias fiacutesicas emocionais e mentais de duas ou mais pessoas quando se reuacutenem com qualquer finalidade (HOUAISS 2001)
Uma egreacutegora eacute como um filho coletivo produzido pela interaccedilatildeo das diferentes pessoas envolvidas Se natildeo conhecermos o fenocircmeno as egreacutegoras vatildeo sendo criadas a esmo e os seus criadores tornam-se logo seus servos jaacute que satildeo induzidos a pensar e agir sempre na direccedilatildeo dos vetores que caracterizaram a criaccedilatildeo dessas entidades gregaacuterias Seratildeo tanto mais escravos quanto menos conscientes estiverem do processo Se conhecermos sua existecircncia e as leis naturais que as regem tornamo-nos senhores dessas forccedilas colossais
Ao perquirir os conteuacutedos das entrevistas observamos que algumas categorias que remetem ao terreno conceitual e assistencial ganharam destaques Entretanto no que se refere ao processo de trabalho as preocupaccedilotildees com o trabalho em equipe ganharam significativa importacircncia na fala de todos os docentes Os diagnoacutesticos dos problemas vividos no dia a dia com o trabalho em equipe se multiplicam em vaacuterias direccedilotildees conforme podemos abstrair dos relatos
Esse eacute o primeiro problema na assistecircncia psiquiaacutetrica no HAA natildeo existem equipes multidisciplinares os pacientes satildeo atendidos de forma esquizofrecircnica separadamente por cada profissional desarticulados uns dos outros cada qual com uma linguagem e conduta terapecircutica proacutepria Esses profissionais natildeo se reuacutenem para discutir sobre os pacientes para avaliaacute-los e traccedilar metas terapecircuticas conjuntamente Para que isso aconteccedila eacute preciso que haja decisatildeo poliacutetica da direccedilatildeo do HAA e dos seus profissionais () sem equipes profissionais funcionando efetivamente a assistecircncia cai de qualidade e os profissionais natildeo crescem como pessoas nem como terapeutas (QUARTZO)
Entatildeo outra questatildeo eacute se na formaccedilatildeo dentro da reforma psiquiaacutetrica que autoriza o trabalho em equipe noacutes ainda estamos trabalhando de maneira fragmentada e pouco integrada entre as vaacuterias categorias profissionais Na praacutetica essa cliacutenica do cotidiano mostra uma ruptura dessas categorias profissionais o que faz com que os profissionais desconstruam suas identidades profissionais e fiquem bastante embaraccedilados Uma crise entre as proacuteprias categorias profissionais porque afinal a finalidade natildeo eacute o que cada um o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio entatildeo pra isso precisaria realmente da gente acabar com essa defensividade dessas categorias profissionais guerras internas porque eu acho que quem perde com isso eacute o paciente Assim se eu natildeo tenho sauacutede mental no local em que eu trabalho como eacute que eu vou ser um produtor de sauacutede mental fazer a invenccedilatildeo da sauacutede a produccedilatildeo da sauacutede como apregoa a reforma A finalidade natildeo eacute o que cada um faz o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio Entatildeo pra isso precisaria realmente da gente acabar com essa defensividade dessas categorias profissionais Guerras internas porque eu avalio que quem perde com isso eacute o paciente Ningueacutem ganha com isso E fazer serviccedilos e praacuteticas que tambeacutem produzam sauacutede mental Se eu natildeo tenho sauacutede mental no local em que eu trabalho como eacute que eu vou ser um produtor de sauacutede mental fazer a invenccedilatildeo da sauacutede a produccedilatildeo da sauacutede como apregoa a reforma (SAFIRA)
Acredito que a proposta da reformulaccedilatildeo da assistecircncia ao doente mental somente
seraacute concretizada de fato quando houver pessoas comprometidas com a melhoria da
relaccedilatildeo interpessoal terapecircutica profissional-cliente e natildeo apenas com a mudanccedila do
espaccedilo fiacutesico que mesmo sendo novo poderaacute ser excludente e segregador se natildeo
tiverem pessoas com o perfil supracitado e comprometido com a filosofia proposta
pelo serviccedilo (OcircNIX)
A valorizaccedilatildeo da constituiccedilatildeo de equipes multiprofissionais em sauacutede mental surge por volta de 1975 e compreendia um quadro funcional com um psiquiatra um enfermeiro um assistente social e um psicoacutelogo e destinava-se ao atendimento de clientes acometidos por transtornos mentais Inicialmente tais profissionais tiveram os seus papeacuteis preacute- definidos Segundo Oliveira (2003) essa divisatildeo incluiacutea o psiquiatra responsaacutevel pela somatoterapia psicoterapia e socioterapia o enfermeiro como de fundamental importacircncia para a continuidade das accedilotildees meacutedicas na assistecircncia ao paciente o psicoacutelogo nas accedilotildees preventivas e de entrosamento na equipe multiprofissional e o assistente social como elo entre o paciente e sua famiacutelia e entre o hospital e a comunidade da qual fazia parte Entretanto permanecia a hegemonia do saber meacutedico sobre os demais saberes e a direccedilatildeo da equipe como um atributo exclusivo deste profissional ao qual todos os demais deveria se submeter sem contestaccedilatildeo (OLIVEIRA 200335)
No que tange a discussatildeo sobre equipe multiprofissional em sauacutede mental alguns autores se revezam nos discursos em prol da superaccedilatildeo problemaacutetica das constituiccedilotildees das equipes
Para tanto eacute necessaacuterio que haja uma problemaacutetica e uma plataforma de trabalho comum onde se colocam os princiacutepios e conceitos fundamentais de cada um buscando a superaccedilatildeo das divergecircncias gerando finalmente uma aprendizagem muacutetua de recombinaccedilatildeo dos elementos internos (VASCONCELOS 200047)
Para essa equipe se manter eacute necessaacuterio a integraccedilatildeo interna que assegura uma concepccedilatildeo comum sobre o objeto e a finalidade do trabalho compondo o projeto
terapecircutico uacutenico para o paciente como tambeacutem a integraccedilatildeo externa relacionando-
se com outros serviccedilos e garantindo os viacutenculos sociais da equipe da instituiccedilatildeo e do
usuaacuterio dentro de um processo participativo natildeo hieraacuterquico e natildeo autoritaacuterio
mantendo a especificidade do saber e praacutetica de cada profissatildeo (SARACENO
200196)
Espera-se que a equipe multiprofissional que trabalha em conformidade com os
pressupostos reformistas em muito possa contribuir com outro personagem nesta imbricada
luta cotidiana no cuidar do cliente com transtorno mental ndash a famiacutelia A famiacutelia necessita de
todas as informaccedilotildees possiacuteveis e de apoio para que estando fortalecida possa minimizar as
tensotildees internas desta trama que para Waidmann Elsen (2001) agravam-se com a presenccedila
de um familiar com transtorno mental e que se reduzidas podem contribuir para o aumento
do tempo entre as reinternaccedilotildees em ateacute trecircs vezes Afinal as diretrizes da reforma psiquiaacutetrica
apregoam o controle social a valorizaccedilatildeo da participaccedilatildeo dos usuaacuterios e de seus familiares
nas decisotildees atenccedilatildeo agrave sauacutede e informaccedilatildeo sobre o transtorno mental e o tratamento aos
familiares dos usuaacuterios com transtornos da sauacutede mental (BRASIL 2004)
Para aumentar a estabilidade do ambiente familiar e as capacidades de seus
membros de interagir com a pessoa acometida de transtorno mental eacute razoaacutevel fornecer uma
informaccedilatildeo clara sobre a natureza as possiacuteveis causas os sintomas e os sucessos terapecircuticos
em relaccedilatildeo ao transtorno mental (SARACENO 2001124) Segundo Rosa (2003 p 218) a
insocircnia agressividade e inquietaccedilatildeo aparecem como os principais sintomas que motivam a
internaccedilatildeo pelos familiares da pessoa acometida de transtorno mental Equipes
desestruturadas e fragmentadas desencontros de informaccedilotildees orientaccedilotildees muacuteltiplas e por
vezes divergentes como percebemos nos discursos desempenharatildeo papel inverso ao
proposto pela reforma psiquiaacutetrica se assim se constituiacuterem modelo que natildeo queremos ver se
repetir na formaccedilatildeo profissional dos discentes
De outro acircngulo de anaacutelise acerca da importacircncia da equipe multiprofissional de
sauacutede mental no Piauiacute Passamani (2005) faz algumas conclusotildees extraiacutedas de seu trabalho
sobre as representaccedilotildees sociais construiacutedas pelos gestores e trabalhadores de sauacutede mental a
respeito da reforma da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute
Os entrevistados ressaltaram a impossibilidade do trabalho interdisciplinar nas
instituiccedilotildees psiquiaacutetricas Dessa forma a praacutetica isolada dos profissionais interfere
no trabalho em equipe gerando conflitos e transformando a interdisciplinaridade
numa meta inatingiacutevel acumulando frustraccedilotildees pessoais e coletivas por vezes
intransponiacuteveis Como resultado das accedilotildees isoladas a terapecircutica da equipe pode
apresentar-se fragmentada ao usuaacuterio e muitas vezes contraditoacuteria Os entrevistados
referiram-se agrave baixa remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e agrave falta de
disponibilidade de tempo como um obstaacuteculo agrave praacutetica interdisciplinar na equipe
com o meacutedico apontado como mais resistente na participaccedilatildeo que os outros profissionais Aleacutem disso a atuaccedilatildeo isolada dos profissionais natildeo faculta a
integraccedilatildeo dessa equipe Assim no contexto do processo de trabalho os gestores e
trabalhadores de sauacutede mental representam a equipe multiprofissional como
fragmentada desarticulada e ausente de interdisciplinaridade Incluem a famiacutelia
como co-terapeuta representando-a fragilizada ancorada nos problemas sociais e a
responsabilidade de cuidados com o seu membro familiar acometido de transtorno
mental e desinformada do processo da reforma (PASSAMANI 200566)
O Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica tem como perspectiva a
desconstruccedilatildeo de antigas praacuteticas como as referidas acima de caraacuteter ―manicomiais que preservam a loacutegica segregadora e excludente buscando a construccedilatildeo de novas modalidades de cuidados Contudo as velhas e as novas praacuteticas as velhas e novas concepccedilotildees coexistem muitas vezes em um mesmo tempo e espaccedilo e tornam-se assim campo de disputa entre os diversos saberes e poderes em especial e majoritariamente pela prevalecircncia do modelo biomeacutedico hegemocircnico no hospital psiquiaacutetrico campo empiacuterico de nossa investigaccedilatildeo e que agrega a funccedilatildeo de hospital-escola loacutecus formador dos novos profissionais que atuam na aacuterea de sauacutede mental
Assim mesmo com um processo de formaccedilatildeo em curso e orientado por um projeto pedagoacutegico conduzido por um docente que tem uma qualificaccedilatildeo especiacutefica o ambiente e os recursos humanos do HAA sem uma capacitaccedilatildeo especiacutefica orientada para as mudanccedilas no modelo assistencial acabam por colocar em risco o processo de ensino-aprendizagem agrave medida que como adverte um entrevistado
() com o profissional institucionalizado que temos no HAA eacute mais difiacutecil () eacute lidar com recursos humanos falidos e desacreditados Esses ―saberes interferem diretamente na consecuccedilatildeo das praacuteticas do HAA e muitas vezes interferem negativamente com seus julgamentos juiacutezos de valor mecanismos proacuteprios de recompensa e puniccedilatildeo () satildeo recursos humanos exigindo do docente uma atenccedilatildeo especial () para que estes (os discentes) natildeo se deixem contaminar pelas opiniotildees particulares de defensores da instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica como uacutenica forma de tratamento (RUBI)
() alguns funcionaacuterios satildeo resistentes a reforma percebem-na como desemprego na nossa rotina docente jaacute presenciei defesas feitas com o fervor de quem reconhece o hospital psiquiaacutetrico como a uacutenica alternativa de tratamento e vida para os portadores de transtorno mental e desconhece os objetivos da reforma psiquiaacutetrica () que na maioria das vezes soa como desemprego (RUBI)
Como nos relatou informalmentelsquo um docente no HAA o empenho eacute para
que o aluno aprenda o que natildeo deve fazer em sauacutede mental Isto eacute os ―viacutecios e a ―cultura manicomial definidas pelo Movimento da Luta Antimanicomial tal como citado por Rosa (2003 p124) como ―relaccedilotildees que extrapolam as estruturas arquitetocircnicas e se instalam nas praacuteticas e nas accedilotildees cotidianas sendo assimiladas e incorporadas pelos indiviacuteduos nos seus desejos e singularidades reproduzindo a discriminaccedilatildeo e a marginalizaccedilatildeo eacute relida no cotidiano docente como fonte de aprendizagem sem maiores rebatimentos na assistecircncia Os corpo funcional do HAA sobretudo de niacutevel elementar e meacutedio que mais convivem no cotidiano assistencial com as pessoas com transtorno mental eacute bem antigo Muitos funcionaacuterios eram ex-pacientes da instituiccedilatildeo
De outra maneira muitos servidores considerados problemaslsquo em muitas secretarias foram historicamente deslocados para o HAA como uma ―puniccedilatildeo Todos foram aprendendo seu metier com base no treinamento em serviccedilo sem um preparo teacutecnico eou poliacutetico especiacutefico Este fato mostra como o cuidado com a pessoa com transtorno mental foi tratado pelos gestores ao longo dos anos como algo secundaacuterio Natildeo houve ateacute o momento um investimento intenso em requalificaccedilatildeo destes recursos humanos Aliaacutes o HAA eacute um dos poucos hospitais estaduais que natildeo possui um setor especiacutefico de recursos humanos E natildeo basta apenas qualificar os estudos mostram que eacute importante um serviccedilo de supervisatildeo e avaliaccedilatildeo permanente das praacuteticas sobretudo no curso de processos de mudanccedilas o que natildeo existe nas rotinas do HAA
Essa falta de capacitaccedilatildeo e requalificaccedilatildeo dos recursos humanos eacute produtor de resistecircncia aos processos mudancistas posto que os funcionaacuterios natildeo satildeo colocados como sujeitos deste processo Ao natildeo compreender o que estaacute em jogo acabam por se sentir inseguros algumas alas mais conservadoras difundem que a direccedilatildeo do processo aponta para a extinccedilatildeo dos hospitais psiquiaacutetricos o que eacute traduzido cotidianamente como desemprego Diante da falta de perspectiva ―optam pelo apego ao conhecido e natildeo em apostar no que eacute anunciado como potencialmente ameaccedilador inclusive ao status quo Todo processo de mudanccedila no geral implica uma certa resistecircncia pois todo novo eacute interpretado como ameaccedilador implica em mobilizar energias contraacuterias aos processos de acomodaccedilatildeo Sabe-se que a nova loacutegica inerente ao SUS eacute usuaacuterio-centrada bem diferente da loacutegica manicomial em que os interesses dos trabalhadores de sauacutede ganham projeccedilatildeo diante da rotina organizacional Tornar os trabalhadores de sauacutede mental natildeo soacute um aliado do processo mas tambeacutem um sujeito ativo eacute um dos principais desafios estando em pauta natildeo soacute a produccedilatildeo de sauacutede para os usuaacuterios dos serviccedilos mas dos proacuteprios cuidadores
A literatura mostra que os trabalhadores das aacutereas de educaccedilatildeo seguranccedila e sauacutede cujo objeto de trabalho implica intenso relacionamento com outro ser humano ficam expostos ao burnout denominada siacutendrome do esgotamento que implica em despersonalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e crescente descompromisso com o ambiente de trabalho As Conferecircncias Nacionais de Sauacutede tem constantemente incluiacutedo em suas discussotildees um item destinado aos recursos
humanos O relatoacuterio da 11ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (p43) registra que a ―poliacutetica de recursos humanos eacute hoje o maior problema para a gestatildeo do SUS Posteriormente reconhece que o ―trabalhador precisa de tranquilidade e hoje necessita de vaacuterios empregos para sobreviver Deve-se lembrar que o profissional de sauacutede tambeacutem eacute humano e profissional estressado natildeo faz atendimento humanizado () ―a relaccedilatildeo dos profisisonais com os serviccedilos eacute marcada pela falta de compromisso embora existam profissionais comprometidos
A NOBRH-SUS (2005) preconiza que a ―qualidade das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos aos usuaacuterios do sistema eacute mediada pelas condiccedilotildees de trabalho e pelo tratamento a que satildeo submetidos os trabalhadores que nele atuam (p35)
Em suma para produzir sauacutede mental para a pessoa com transtorno mental eacute fundamental paralelamente produzir sauacutede mental para os seus cuidadores Uma instituiccedilatildeo soacute pode produzir sauacutede mental se for capaz de reproduziacute-la em todo seu ambiente e nos relacionamentos que mediatiza
Desse modo o que estaacute em questatildeo eacute a cidadania dos trabalhadores em sauacutede mental e sobretudo a cidadania da pessoa com transtorno mental
A questatildeo central eacute a questatildeo da cidadania em que medida esse louco estaacute sendo atendido estaacute sendo assistido e estaacute sendo entendido como cidadatildeo de direito que mesmo delirando aquele deliacuterio tem que ser levado em conta aquilo faz parte da histoacuteria de vida dele natildeo faz parte soacute de uma doenccedila ele natildeo eacute soacute uma loucura ambulante aquele deliacuterio tambeacutem faz parte de um contexto de vida dele ele fala algo a respeito dele entatildeo a grande questatildeo eacute essa Satildeo as coisas miacutenimas o que a gente chama agraves vezes de a cliacutenica do detalhe entatildeo eacute esse detalhe que faz a diferenccedila entatildeo ver esse doente mental como aquele sujeito de direitos que ele tem direito a ter uma qualidade de vida desde a alimentaccedilatildeo a higiene entatildeo o hospital psiquiaacutetrico jaacute comeccedila violando a partir da questatildeo da higiene em termos de higiene fica muito a desejar (SAFIRA)
A preocupaccedilatildeo central eacute a de enfatizar para os discentes este termo ―atenccedilatildeo no seu sentido mais amplo Isto significa natildeo simplesmente propiciar o desenvolvimento das habilidades teacutecnicas e cientiacuteficas que favoreccedilam o atendimento das necessidades do cliente advindas do sofrimento psiacutequico Assistir o indiviacuteduo como ser humano como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes e que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade (OcircNIX)
Primeiro ver o paciente como um todo como uma pessoa que eacute envolvida por desejos atitudes atividades pessoais aleacutem disso um nuacutecleo familiar em seu torno que agraves vezes depende dessa pessoa ou agraves vezes eacute preciso prover de cuidados essa pessoa depois todo o ambiente social dele incluindo a comunidade o trabalho (DIAMANTE)
A anaacutelise da cidadania da pessoa com transtorno mental remete
exatamente agrave ausecircncia dela haja vista que todo seu comportamento eacute equiparado a seus sintomas sem que os mesmos sejam contextualizados em sua histoacuteria de vida Todos os depoimentos ao se reportarem agrave cidadania iniciam por problematizaacute-la tentando demarcaacute-la no contexto do transtorno mental Assim a cidadania vai sendo ressignificada e adquire densidade no cotidiano da luta por sua ampliaccedilatildeo e extensatildeo a novos segmentos Entra na dinacircmica histoacuterica como um processo um ―movimento que visa a incorporaccedilatildeo de novos gruposlsquo ou classes no gozo de direitos jaacute reconhecidos eou a incorporaccedilatildeo de novos direitos aos jaacute existentes (OLIVEIRA 198717) Dessa maneira no interior do movimento da reforma
psiquiaacutetrica brasileira a constataccedilatildeo da cidadania sofre uma inflexatildeo e complexificaccedilatildeo ao incorporar novos elementos que extrapolam o sujeito da razatildeo e os claacutessicos direitos civis poliacuteticos e sociais Postula-se ―uma cidadania especiallsquo a ser inventada marcada pela diferenccedila colocada pela experiecircncia da loucura e da desrazatildeo e que portanto natildeo pode ser identificada com a concepccedilatildeo convencional associada ao indiviacuteduo racional livre e autocircnomo (VASCONCELOS 1997137)
O conceito de cidadania deve ser demarcado aqui dentro de um novo campo e de uma nova perspectiva onde ambos ultrapassem o entendimento claacutessico de mera garantia de direitos civis poliacuteticos e sociais no acircmbito da sociedade e do Estado burguecircs
Marshall (1967) foi um dos pioneiros a tratar a temaacutetica da cidadania e para tanto
em sua anaacutelise sobre a sociedade inglesa leva em consideraccedilatildeo o desenvolvimento dos
cidadatildeos nela inseridos e discute os trecircs direitos principais o civil o poliacutetico e o social
Marshall (1967) trouxe assim contribuiccedilotildees importantes para o mundo ocidental apesar das
inuacutemeras criacuteticas que recebera sob o pretexto de que o mesmo teria feito uma anaacutelise linear
evolucionista progressiva e homogecircnea
Em defesa a criacutetica feita a Marshall Vasconcelos (1997) alega que Marshall
produziu um enfoque eminentemente cronoloacutegico o que natildeo se reproduziu em outras
sociedades do mundo moderno natildeo permitindo assim a compreensatildeo das contradiccedilotildees
estruturais entre os trecircs tipos de direitos Como eacute o caso do Brasil por exemplo onde aqui
por suas caracteriacutesticas estruturais de paiacutes em desenvolvimento a loacutegica produziu em
primeiro lugar os direitos sociais que foram mais enfatizados que os demais posto que emirja
em um contexto ditatorial nos anos 30 A cidadania se constitui de maneira restrita natildeo
universal como cidadania ocupacional para os trabalhadores urbanos com carteira
profissional assinada e com o operaacuterio sindicalizado conforme informa Wanderley Guilherme
dos Santos (1987)
O caminho percorrido pela construccedilatildeo da cidadania no Brasil foi longo e aacuterduo
influenciado por condicionantes crueacuteis geradores de exclusatildeo social e extrema pobreza de seu
povo Mas para compreender cidadania eacute preciso consideraacute-la para aleacutem da formalidade e
legalidade garantidas pela Constituiccedilatildeo A cidadania deve ser compreendida conforme
Dagnino (1994) como uma construccedilatildeo e reconstruccedilatildeo histoacuterica e permanente das conquistas
de direitos em que esses em uacuteltima instacircncia natildeo se vinculam a uma estrateacutegia das classes
dominantes e do Estado para incorporaccedilatildeo poliacutetica progressiva dos setores excluiacutedos com
vista a uma maior integraccedilatildeo social ou como uma condiccedilatildeo juriacutedica e poliacutetica indispensaacutevel agrave
instalaccedilatildeo do capitalismo
Essa nova cidadania requer sujeitos ativos que definam e entendam os seus
direitos e que lutem pelo seu reconhecimento como tal tendo por base de constituiccedilatildeo e
incorporaccedilatildeo tanto o direito agrave igualdade como tambeacutem agrave diferenccedila
Telles (1994) em anaacutelise ao tema discutiu a construccedilatildeo da cidadania na dinacircmica
da sociedade e enfatizaram as possibilidades dela se enraizar nas praacuteticas sociais em uma
perspectiva inserida dentro de um campo de ambivalecircncia em que natildeo se pode desconsiderar
sua historicidade cultura e poliacutetica no seio de suas complexidades e contraditoriedades Para
Telles (1994) os direitos satildeo praacuteticas valores e discursos que configuram a forma como as
desigualdades e as diferenccedilas satildeo vistas no contexto social puacuteblico assim como os conflitos
acontecem e como os interesses satildeo expressos na sociedade Considerando-se a dinacircmica
societaacuteria os direitos tecircm estreita afinidade com a estruturaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais
Assim tal busca pela defesa e compreensatildeo dos direitos constitui tambeacutem uma
verdadeira peregrinaccedilatildeo em prol dos instrumentos legais ainda natildeo plenamente assegurados
mas pretendidos pela sociedade Para Lima (2004) vaacuterios segmentos da sociedade tambeacutem se
mobilizam e lutam pela defesa dos direitos das pessoas com transtornos mentais reivindicando
a natildeo segregaccedilatildeo e a natildeo estigmatizaccedilatildeo da loucura bem como o restabelecimento da
capacidade de opinar sobre a proacutepria vida e o proacuteprio corpo o trabalho as relaccedilotildees sociais a
participaccedilatildeo na educaccedilatildeo cultura e no lazer
A cidadania das pessoas com transtornos mentais natildeo pode restringir-se aos
direitos civis poliacuteticos e sociais mas deve ser ampliada jaacute que se postula como afirma
Vasconcelos (1997) que ela se inscreva na esfera do direito das minorias sociais sendo
assim uma cidadania voltada para as singularidades e particularidades desse sujeito e de sua
famiacutelia Em uacuteltima instacircncia trata-se de uma cidadania bdquoespecial‟ a ser inventada marcada
pela diferenccedila colocada pela experiecircncia da loucura e da desrazatildeo e que portanto natildeo pode
ser identificada com a concepccedilatildeo convencional associada ao indiviacuteduo racional livre e
autocircnomo
Incluir a pessoa com transtorno mental como sujeito de direitos cidadatildeo implica
enfrentarcombater o estigma que esteve historicamente associado a sua imagem social O
estigma para Erving Goffman (1988) constitui-se como marca ou impressatildeo e desde os
gregos o termo era empregado como indicativo de uma degenerescecircncia os estigmas do mal
da loucura da doenccedila Com o desenvolvimento dos estudos de patologia social a palavra
voltou a ser conotada agrave degradaccedilatildeo e o sentido condenatoacuterio do termo se fez presente
tomando-se o estigmatizado como protoacutetipo do banido social imputado como uma culpa
exclusivamente de quem detinha o aspecto estigmatizado
A axiomaacutetica que nos conduz forccedila-nos ao confronto com o estigma em nossos
dias e as terriacuteveis consequumlecircncias produzidas por este no processo de reinserccedilatildeo social do
cliente com transtorno mental O estigma foi lembrado como fator que interfere sobremaneira
na construccedilatildeo de novas formas de cuidado social obstaculizando o enraizamento de novas
modalidades assistenciais numa sociedade estruturalmente desigual como a brasileira e em
particular a piauiense em que os serviccedilos psiquiaacutetricos satildeo utilizados predominantemente
pela populaccedilatildeo de baixa renda Dessa maneira haacute uma tendecircncia das pessoas com transtornos
mentais serem duplamente estigmatizadas por serem pobres e terem um transtorno mental
Assim para alguns docentes a direccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional deve orientar-se para o
combate ao estigma tendo o professor o papel de semeador como explicado a seguir
Semear boas sementes deve permear nossa praacutetica Trabalhar o corpo funcional desde os profissionais de niacutevel superior ateacute agravequeles de niacutevel fundamental e que convivem diretamente com os pacientes Eliminar resquiacutecios de estigmatizaccedilatildeo preconceito inatividade improdutividade e principalmente encarceramento e que natildeo contribuem e efetivamente alimentam a desvinculaccedilatildeo social e a consequumlente institucionalizaccedilatildeo dos portadores de transtorno mental Eacute preciso que o contato dos discentes com os pacientes seja cada vez maior eacute preciso aumentar esse tempo qualitativamente o que requer ir aleacutem do consultoacuterio dentro dos pavilhotildees (RUBI)
Como foi visto haacute o desejo de atraveacutes da praacutetica docente se alcanccedilar o corpo funcional do HAA visando eliminar o estigma Todavia natildeo fica evidenciado em termos operacionais como eacute viabilizada esta intenccedilatildeo A praacutetica docente tem como central a accedilatildeo do discente nesta sim o docente tem uma relativa autonomia e pode reorientar assim busca estimular o contato mais intenso dos discentes com as pessoas com transtornos mentais Procura ainda outros lugares dentro da proacutepria instituiccedilatildeo para conduzir suas praacuteticas fora dos pavilhotildees onde a pessoa com transtorno mental fica mais restrita em funccedilatildeo do proacuteprio ambiente e das grades
Outro docente esclarece que o eixo de seu trabalho estaacute no aprendizado praacutetico dos princiacutepios reformistas como eacute afirmado
Eacute sobre como fazer com que esse aluno aprenda operacionalmente os princiacutepios da reforma e comece a desmistificar quem eacute esse louco que ele eacute um ser humano como outra pessoa qualquer embora tenha uma dimensatildeo da sua vida comprometida mas nem por isso ele eacute um subumano ele eacute um animal (SAFIRA)
Assim a pessoa com transtorno mental seria um iguallsquo com quem interagir tendo que ser respeitada em sua diferenccedila particularidade E mesmo como diferente ser considerado um iguallsquo um ser humano detentor de todo patrimocircnio de ser humano uma pessoa
De forma diferente outro docente conduz a direccedilatildeo social da formaccedilatildeo profissional sobre a representaccedilatildeo da instituiccedilatildeo enquanto modelo assistencial O HAA dialeticamente eacute concebido como uma instituiccedilatildeo carregada de historicidade onde passado presente e futuro nela estariam retratado como relatado
Minha maior preocupaccedilatildeo eacute de que os alunos entendam o passado reflitam no presente e construam o futuro Eacute preciso pensar temporalmente cronologicamente sobre o hospital do passado que natildeo curou ningueacutem rever esse modelo no presente para a construccedilatildeo de uma rede mais humanizada e racional para o futuro e isso vai depender muito do modo como isso eacute passado a eles Pretendo natildeo defender uma ou outra linha pois sinto que ―nem tanto ao mar nem tanto a terra deixemos as paixotildees um pouco de lado e reflitamos sobre o melhor para o paciente os serviccedilos abertos satildeo essenciais mas o hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
Interessante as contradiccedilotildees inerentes a este depoimento Como um modelo do passado o hospital eacute negado porque ―natildeo curou ningueacutem No presente sua importacircncia se reflete como uma possibilidade de revisatildeo de modelo para construccedilatildeo de ―uma rede mais humanizada como eacute afirmado Ou seja que natildeo reproduza o que o hospital psiquiaacutetrico fez O futuro entatildeo seria o fruto dessa rede mais humanizada e racional ainda em perspectiva Ao final o docente entende que defender a extinccedilatildeo desta modalidade assistencial eacute se guiar pelas ―paixotildees e colocar ―aqueles que precisarem na desassistecircncia
No Piauiacute como informa um simpatizante do movimento da luta antimanicomial eacute impossiacutevel ser antimanicomiallsquo posto que o HAA seja central na assistecircncia Os centros de atenccedilatildeo psicossocial ndash CAPS - ainda natildeo se mostraram com a potecircncia necessaacuteria para se constituir em um serviccedilo efetivamente substitutivo O CAPS III uacutenica modalidade que pode ser colocada como substitutiva por funcionar os 07 dias na semana e 24 horas do dia e atender a crise psiquiaacutetrica inexiste no Estado Os profissionais da rede de CAPS natildeo se sentem preparados para cuidar de uma pessoa com transtorno mental em plena crise acionando prontamente o serviccedilo de emergecircncia do HAA assim que se depara com um PTM nesta condiccedilatildeo Ateacute mesmo os PTM em ―manutenccedilatildeo ―compensados ou seja fora da crise e atendidos pelos CAPS natildeo dispensam o HAA posto que a medicaccedilatildeo gratuita seja predominantemente acessada neste dispositivo Desse modo os CAPS ateacute o momento constituem-se como serviccedilos complementares ao HAA mantendo-se tal instituiccedilatildeo como epicentro da assistecircncia e formaccedilatildeo profissional
Aleacutem da baixa resolutividade dos CAPS sobretudo num contexto de crise psiquiaacutetrica um participante chamou a atenccedilatildeo para a perspectiva ainda focalista em
sauacutede mental que natildeo contempla o princiacutepio da abordagem integral em sauacutede mental
Outra coisa eacute a questatildeo tambeacutem do outro princiacutepio que natildeo eacute da reforma psiquiaacutetrica eacute do Sistema Uacutenico de Sauacutede que eacute o princiacutepio da integralidade como tratar o corpo mente a qualidade de vida a recepccedilatildeo social () a finalidade natildeo eacute o que cada um faz o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio (SAFIRA)
Este princiacutepio do SUS implica em atender todas as necessidades do
usuaacuterio natildeo apenas suas necessidades no momento de agudizaccedilatildeo dos sintomas Por integralidade assim como Reis Marazina e Gallo (2004) coadunamos que a mesma eacute a proacutepria essecircncia da poliacutetica de humanizaccedilatildeo que se vecirc comprometida nessa maacute ponderaccedilatildeo a integralidade numa acepccedilatildeo mais ampla e livre implica mais do que uma loacutegica definidora do objeto sauacutede entendido como entidade biopsicossocial mas uma compreensatildeo do proacuteprio processo de produccedilatildeo de sauacutede e de seus sujeitos
O proacuteprio Ministeacuterio da Sauacutede enfatiza essa concepccedilatildeo integral das instacircncias presentes na poliacutetica de humanizaccedilatildeo quando salienta que parte importante do encaminhamento do processo de humanizaccedilatildeo apoacuteia-se ―no estilo de gestatildeo e na estrutura de poder das instituiccedilotildees de sauacutede uma vez que estilo e estrutura ―determinam e condicionam posturas e comportamentos relativos aos viacutenculos profissionais de sauacutede e usuaacuterio bem como entre os profissionais de sauacutede entre si (PNH 2004)
As limitaccedilotildees que obstaculizam uma accedilatildeo integral em sauacutede mental satildeo retratadas na precariedade da rede de serviccedilos fora da sauacutede mental posto que na nova loacutegica assistencial estaacute evidenciado que a accedilatildeo tem que se dar de maneira conjunta articulando-se a sauacutede mental com as demais poliacuteticas sociais sobretudo a assistecircncia a educaccedilatildeo e a justiccedila A loucura eacute um fenocircmeno complexo abrangendo necessariamente vaacuterias dimensotildees que a sauacutede mental isoladamente natildeo daacute conta A loacutegica da atenccedilatildeo deve entatildeo ser intersetorial
Outra questatildeo eacute a questatildeo da intersetorialidade atraveacutes de poliacuteticas puacuteblicas entatildeo natildeo adianta se a gente quer um paciente cidadatildeo que realmente esteja podendo circular pela cidade que tenha direito agrave educaccedilatildeo agrave poliacutetica de geraccedilatildeo de renda agrave poliacutetica de reintegraccedilatildeo social esporte lazer e tudo isso a gente vecirc que natildeo tem (SAFIRA)
Para Amarante (1995) a reforma psiquiaacutetrica eacute um processo histoacuterico de
formulaccedilatildeo criacutetica e praacutetica que tem como objetivos e estrateacutegias o questionamento e a
elaboraccedilatildeo de propostas de transformaccedilatildeo do modelo claacutessico e do paradigma da psiquiatria
No Brasil ele eacute fundado tambeacutem na criacutetica estrutural ao saber e agraves instituiccedilotildees psiquiaacutetricas
claacutessicas no bojo de toda a movimentaccedilatildeo poliacutetico-social que caracteriza esta mesma
conjuntura de redemocratizaccedilatildeo
A qualidade da mudanccedila soacute pode ser garantida se os novos serviccedilos forem
acompanhados por uma transformaccedilatildeo radical que para Rosa (2006) deve representar uma
sociedade voltada para o cuidado responsaacutevel por aqueles em necessidade soacute entatildeo a
proteccedilatildeo agrave sauacutede se tornaraacute realmente um fato suplantando meramente as palavras
43 A CONSTRUCcedilAtildeO E CONDUCcedilAtildeO DA FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO
HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO
Os processos reformistas em sauacutede mental no Brasil como vistos tiveram iniacutecio no paiacutes como uma poliacutetica puacuteblica no iniacutecio da deacutecada de 90 portanto estatildeo em pleno processo de construccedilatildeo O ideaacuterio do processo difundiu-se desigualmente nos vaacuterios estados do paiacutes Como afirma Rosa (2006) no Nordeste alguns estados destacaram-se na vanguarda de citado processo Cearaacute Pernambuco e Rio Grande do Norte de maneira bastante singular O Piauiacute ateacute 2003 figurava como um dos uacuteltimos estados a encampar o ideaacuterio reformista junto com Alagoas constituindo um dos principais atores do processo no plano local o proacuteprio Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes de sua poliacutetica de reduccedilatildeo dos leitos em hospitais psiquiaacutetricos uma poliacutetica deliberada como estrateacutegia para pressionar o gestor local a construir novos dispositivos de cuidado
Com a crescente sobrecarga do HAA e as mudanccedilas na Gerecircncia de Sauacutede Mental da Secretaria Estadual de Sauacutede em 2005 eacute criado o Plano Estadual de Sauacutede Mental e a partir de entatildeo satildeo criados e multiplicados os CAPS no Estado Contudo pela proacutepria resistecircncia dos gestores locais sobretudo do governo estadual e da capital este uacuteltimo ateacute 2005 era o uacutenico municiacutepio em gestatildeo plena do SUS haja vista que desde abril de 1996 eacute responsaacutevel pela organizaccedilatildeo do SUS em Teresina e que natildeo tinha a sauacutede mental como prioridade Com estes comandos impasses e obstaacuteculos e ainda pela dificuldade de entendimento do processo de descentralizaccedilatildeo muitos atores do processo atribuem os processos mudancistas sobretudo ao governo federal como explicitado por um dos entrevistados
―Infelizmente temos uma assistecircncia psiquiaacutetrica puacuteblica em Teresina e no Piauiacute bastante precaacuteria Aliaacutes reproduzindo o descaso do Ministeacuterio da Sauacutede com a assistecircncia psiquiaacutetrica natildeo podemos copiar um modelo assistencial da pequena Nicaraacutegua e implantaacute-lo de forma acriacutetica no Brasil (QUARTZO)
O autor deste depoimento informa que o modelo brasileiro foi
transportado da Nicaraacutegua sem as devidas adequaccedilotildees socioloacutegicas para a realidade brasileiralsquo Apesar de o Caps poder ter sua origem no serviccedilo Nicaraguumlense como informou Sampaio em palestra no Piauiacute no mecircs de maio de 2006 os fundamentos conceituais e assistenciais que embasam o modelo satildeo assumidos como influecircncia italiana De qualquer maneira a maioria dos entrevistados admite que
() eacute preciso reconhecer as mudanccedilas ocorridas mas eacute inegaacutevel que estas ainda estatildeo aqueacutem da realidade pretendida eou esperada pela Reforma Psiquiaacutetrica () (RUBI)
Parece ter havido uma expectativa de uma mudanccedila sem precedentes mas as transformaccedilotildees tem se dado de maneira lenta contrariando o desejo de velocidade da maioria dos profissionais Apesar disso as mudanccedilas satildeo percebidas por alguns como irreversiacuteveis
A reforma da assistecircncia psiquiaacutetrica veio pra ficar O objeto de trabalho tem que mudar Natildeo eacute mais a doenccedila do paciente Mas o paciente em sua famiacutelia (DIAMANTE)
As alteraccedilotildees satildeo de fundamentos mesmo A loacutegica prevista natildeo eacute mais
focada na enfermidade mas no paciente e em seu entorno social ganhando relevacircncia a sua famiacutelia
Se na dimensatildeo assistencial a mudanccedila se daacute de maneira lenta e cheia de percalccedilos na esfera da formaccedilatildeo profissional o processo ainda eacute mais moroso Satildeo poucas as IES que incorporaram os princiacutepios do SUS e da reforma psiquiaacutetrica em seus Planos Institucionais e em seus Projetos Pedagoacutegicos Satildeo as diretrizes curriculares para a aacuterea da sauacutede que tecircm redirecionado e possibilitado a formaccedilatildeo profissional orientada para o SUS e para a cidadania
Para Dannemann (1967) a Formaccedilatildeo Profissional em sua conceituaccedilatildeo especiacutefica deve ser vista como um denominador comum de Educaccedilatildeo e Trabalho as duas principais aacutereas de cogitaccedilatildeo no campo dos Recursos Humanos Assim sendo a Recomendaccedilatildeo nordm 15075 aprovada na 60ordf Conferecircncia Geral da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho em Genebra ainda respalda muitas discussotildees visto ser consenso internacional Em seu texto sobre a Orientaccedilatildeo e Formaccedilatildeo Profissional no Desenvolvimento dos Recursos Humanos ela amplia e
generaliza o enfoque da Formaccedilatildeo Profissional ateacute entatildeo restrito a uma profissatildeo ou a um emprego
O texto aborda ―todas as esferas da vida econocircmica social e cultural e a todos os niacuteveis de qualificaccedilatildeo profissional e de responsabilidade Ateacute entatildeo entendia-se a Formaccedilatildeo como ldquoum meio de desenvolvimento das aptidotildees profissionais de uma pessoa considerando as possibilidades de emprego Hoje estabelece-se que conjuntamente a Orientaccedilatildeo e a Formaccedilatildeo Profissionais tecircm por objetivo ―descobrir e desenvolver as aptidotildees humanas para uma vida ativa produtiva e satisfatoacuteria assim como melhorar as aptidotildees individuais Essa objetivaccedilatildeo abrange as condiccedilotildees de trabalho e do meio social e a possibilidade de influir sobre as mesmas ldquoOs destinataacuterios da Orientaccedilatildeo e da Formaccedilatildeo Profissionais devem vir a ser capazes de compreender o meio em que atuam incluindo as condiccedilotildees de trabalho e de modificaacute-lo de ter um papel ativo natildeo se limitando a colocar suas aptidotildees a serviccedilo de interesses da coletividaderdquo Nesse entendimento ressalta mais nitidamente o sentido educacional da Formaccedilatildeo Profissional (grifo nosso) (OIT 1985)
A distinccedilatildeo entre os termos formaccedilatildeo profissional e educaccedilatildeo satildeo exiacuteguas nos dias de hoje e somente fora pertinente quando o trabalho organizava-se segundo modelos fordistas e tayloristas e a formaccedilatildeo profissional transmitiam competecircncias operatoacuterias tais como haacutebitos respostas e rotinas A formaccedilatildeo profissional requer o desenvolvimento de conhecimentos valores e de reflexatildeo criacutetica requisitos que sempre foram objeto da educaccedilatildeo convencional (DANNEMANN 1967) Desse modo dever-se-ia natildeo apenas eliminar as diferenccedilas entre educaccedilatildeo e formaccedilatildeo profissional como tambeacutem a separaccedilatildeo de campos de atuaccedilatildeo entre instituiccedilotildees educacionais e de formaccedilatildeo profissional
Eacute preciso contextualizar a formaccedilatildeo profissional dentro das mudanccedilas contemporacircneas no mundo do trabalho haja vista que entre outros fatores os trabalhadores transformam-se de indiviacuteduos executantes de tarefasoperaccedilotildees estanques em pessoas capazes de trabalhar em equipes cujos membros tenham ao menos uma familiaridade baacutesica com todas as etapas do processo de trabalho e capacitaccedilatildeo para atuar em vaacuterias delas uma polivalecircncia natildeo meramente operacional mas que supotildee uma visatildeo holiacutestica do processo
A assistecircncia psiquiaacutetrica destinada aos pacientes do Hospital Areolino de Abreu eacute lembrada nos discursos dos participantes como paracircmetro da qualidade assistencial e constantemente referenciada para a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da
formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico e apesar das criacuteticas feitas agrave instituiccedilatildeo a maioria dos participantes reconhecem as mudanccedilas positivas vividas pelo hospital ao longo de sua existecircncia embora em muitos momentos a qualidade assistencial ainda seja lembrada de forma negativa
Eacute claro que dessa forma sem equipes profissionais funcionando efetivamente a assistecircncia cai de qualidade e os profissionais natildeo crescem como pessoas nem como terapeutas Fica difiacutecil o HAA com seu modelo assistencial ultrapassado e asilar com rariacutessimos e infrequumlentes grupos terapecircuticos Com uma terapia ocupacional precaacuteria Com enfermarias sujas e pacientes descuidados Com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios etc ser um centro de formaccedilatildeo profissional para alunos de curso superior (QUARTZO)
Os docentes referiram ainda em suas falas algumas contribuiccedilotildees no
desenvolvimento da formaccedilatildeo profissional dos discentes Em meio a essas falas extraiacutemos algumas noccedilotildees peculiares que remetem-nos aos princiacutepios e objetivos baacutesicos da reforma psiquiaacutetrica
Contribuo para que esses novos profissionais tenham uma visatildeo mais humana e menos preconceituosa do portador de transtorno mental e que assimilem agrave inserccedilatildeo social a ressocializaccedilatildeo a desinstitucionalizaccedilatildeo como praacutetica de seu dia-a-dia em uma equipe multiprofissional que atuaria conjuntamente em benefiacutecio destes pacientes oferecendo programas alternativos de recuperaccedilatildeo e ocupaccedilatildeo () A proposta da reinserccedilatildeo social tem sido praticada no dia-a-dia no HAA procurando eliminar os resquiacutecios do estigma e preconceito atraveacutes de conversas e praacuteticas salutares que evidenciam o paciente com uma auto-estima que necessita de valorizaccedilatildeo que precisa e deve ser ouvido em seus desejos e preocupaccedilotildees Promoccedilatildeo de festas e atividades que desenvolvam a participaccedilatildeo social destes pacientes nas principais datas comemorativas do ano (RUBI)
Colaborando com a formaccedilatildeo de novos profissionais melhores cientes dos seus deveres comprometidos com a proposta de ressocializaccedilatildeo e reintegraccedilatildeo do PTM na comunidade e sobretudo contribuindo para a formaccedilatildeo de profissionais mais eacuteticos mais sensiacuteveis e mais humanos (OcircNIX)
Poderaacute contribuir significativamente para inclusatildeo social do PTM para o resgate de sua cidadania e autonomia ajudando-o a lidar com seus problemas baacutesicos e psiacutequicos e ajudando-os a fazerem a transiccedilatildeo do papel de doente para o de membro ativo da sociedade Esta responsabilidade o profissional deve ter independente do serviccedilo onde possa atuar se no tradicional ou no alternativo O certo eacute que sem o estabelecimento de relaccedilotildees interpessoais terapecircuticas produtivas positivas por melhores que sejam as ideologias filosofias das novas modalidades de serviccedilos as metas e objetivos natildeo seratildeo alcanccedilados e ao longo dos anos estes serviccedilos se tornaram ineficazes e natildeo cumpriratildeo com o seu papel de produzir um efeito terapecircutico ressocializador do PTM (OcircNIX)
Discutindo e apontando outros caminhos para uma praacutetica assistencial mais efetiva e global aos portadores de transtornos mentais vendo-o como um ser biopsicossocial e espiritual (no sentido amplo da palavra sem se resumir agrave religiatildeo) inclusive englobando sua famiacutelia nesse acompanhamento (QUARTZO)
() a proposta da reforma psiquiaacutetrica eacute principalmente a reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede mental A minha preocupaccedilatildeo central eacute a de enfatizar para os discentes este termo ―atenccedilatildeo no seu sentido mais amplo Isto significa natildeo simplesmente propiciar o desenvolvimento das habilidades teacutecnicas e cientiacuteficas () mas sobretudo uma ―atenccedilatildeo no sentido de focar um novo tipo de olhar e de cuidar do PTM cuidar com compromisso () A pessoa precisa ser tratada e natildeo simplesmente os sintomas do seu transtorno Assistir o indiviacuteduo como ser humano como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade (DIAMANTE)
Como visto a maioria das atuaccedilotildees dos docentes ainda se centram na
proacutepria pessoa enferma A reabilitaccedilatildeo psicossocial parece partir da pessoa enferma para ela mesma natildeo para o extra-cliacutenico Apenas um dos depoimentos acima cita a palavra autonomia mas mesmo esta acaba se voltando para a proacutepria pessoa no sentido de que como admite o autor ―ajudando-o a lidar com seus problemas baacutesicos e psiacutequicos e ajudando-os a fazerem a transiccedilatildeo do papel de doente para o de membro ativo da sociedade Os determinantes do processo sauacutededoenccedila satildeo pouco explicitados Os impactos do transtorno mental nas condiccedilotildees de vida do enfermo quando ganham realce eacute de uma maneira geneacuterica pouco operativa tal como na frase ―como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma ―multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade
Na praacutetica docente parece que a pessoa assistida eacute segmentada ainda em suas dimensotildees biopsicossociais ndash embora tal fusatildeo se coloque em meio a uma frase que remete para uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade
De nenhum modo ficou evidenciado como isto se explicita na praacutetica pedagoacutegica Figuram mais como princiacutepios gerais da accedilatildeo do que consumaccedilatildeo de novas praacuteticas De um desejo ainda inviaacutevel
A lei 1021601 tem como objetivos gerais a humanizaccedilatildeo do trabalho associada a
uma requalificaccedilatildeo profissional avaliaccedilatildeo orientaccedilatildeo e tratamento da pessoa com transtorno
mental preservaccedilatildeo do direito agrave cidadania afastamento do modelo hospitalocecircntrico acesso
ao tratamento digno e reabilitaccedilatildeo no sentido da reinserccedilatildeo social Algumas metas foram
traccediladas para facilitar a obtenccedilatildeo dos objetivos e requerem a humanizaccedilatildeo dos profissionais e
desinstitucionalizaccedilatildeo do enfermo a utilizaccedilatildeo de leitos psiquiaacutetricos em hospital geral e a
promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo primaacuteria
Para a efetiva desinstitucionalizaccedilatildeo algumas consideraccedilotildees satildeo necessaacuterias no
que diz respeito agrave concretude das mesmas a organizaccedilatildeo e produccedilatildeo da atuaccedilatildeo em rede e a
diversificaccedilatildeo de serviccedilos a garantia de mecanismos de trabalho protegido e accedilotildees que
envolvam a geraccedilatildeo de renda efetivo controle da internaccedilatildeo psiquiaacutetrica o acesso agrave rede de
atenccedilatildeo baacutesica a definiccedilatildeo do lugar do hospital geral na rede de atenccedilatildeo assistecircncia
farmacecircutica e exames complementares intersetorialidade e interdisciplinaridade atenccedilatildeo agrave
crianccedila e ao adolescente atenccedilatildeo aos usuaacuterios de aacutelcool e outras drogas
Segundo Asioli Saraceno Tognoni (1994 p 13) ldquoO diagnoacutestico psiquiaacutetrico eacute
uma agregaccedilatildeo de sintomas e sua funccedilatildeo deveria ser a de dar informaccedilotildees uacuteteis para a
estrateacutegia de intervenccedilatildeo e para prever o desenvolvimento da enfermidaderdquo
Asioli Saraceno e Tognoni apontam que ldquo() o diagnoacutestico por si soacute NAtildeO eacute um
instrumento de grande utilidade para estabelecer a estrateacutegia de intervenccedilatildeo e para prever o desenvolvimento da enfermidaderdquo Argumentam ainda que o principal para
a estrateacutegia de intervenccedilatildeo satildeo outras variaacuteveis ldquoextra-cliacutenicasrdquo em que o meio
familiar aparece como elemento fundamental nestas estrateacutegias principalmente na
utilizaccedilatildeo de medicamentos (1994 p 14)
Para tanto eacute preciso ir aleacutem da convicccedilatildeo de que sauacutede natildeo eacute apenas ausecircncia de doenccedilas Muitos profissionais estatildeo envolvidos quando falamos de sauacutede mental quer os das ciecircncias da sauacutede quer os das ciecircncias humanas Eacute preciso reconhecer o trabalho e a dedicaccedilatildeo de todos aqueles envolvidos no dia-a-dia em busca de uma sauacutede mental digna e de qualidade
Ao se referirem agraves contribuiccedilotildees da praacutetica docente na formaccedilatildeo profissional dos alunos dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e Psicologia um dos docentes novamente citou a constituiccedilatildeo da equipe multiprofissional como preciacutepua na concretude desta formaccedilatildeo Nos trechos destacados podemos perceber a referecircncia com o termo ansiedade na descoberta desse novo labor diaacuterio em equipe exigido no processo de transformaccedilatildeo do modelo assistencial
Trabalhando primeiro a minha proacutepria ansiedade em estar descobrindo uma forma nova de estar sempre construindo uma nova forma de atuar dentro da praacutetica no meu caso () E esse exerciacutecio da praacutetica em equipe eacute um exerciacutecio diaacuterio eacute um exerciacutecio que se tem que fazer diariamente eacute um aprendizado diaacuterio eacute uma construccedilatildeo () Traz ansiedade traz anguacutestia isso eacute assim tem que ter essa consciecircncia pra que vocecirc possa trabalhar em equipe e perceber que os outros tambeacutem passam pelas mesmas sensaccedilotildees pelas mesmas emoccedilotildees E na docecircncia eu busco transmitir isso para os alunos para que eles jaacute vatildeo jaacute venham se formando com essa ideacuteia mais ampla natildeo da individualidade natildeo da accedilatildeo profissional dele voltada para um determinado objeto no caso da medicina a doenccedila que taacute acometendo aquele paciente e sim o paciente como um todo e em volta dele toda uma equipe que vai ajudaacute-lo que ele natildeo vai conseguir sozinho principalmente quando se trata de transtorno mental () Natildeo haacute profissional sozinho que consiga tem que ser toda uma equipe e ele jaacute ir entatildeo voltando agrave formaccedilatildeo dele para essa possibilidade essa disponibilidade de trabalhar em equipe (DIAMANTE)
A mudanccedila de modelo demanda assim uma transformaccedilatildeo no proacuteprio
docente que passa a ter que lidar com a incerteza com algo que natildeo lhe eacute familiar e com um processo que se encontra em plena construccedilatildeo Como reconhece Pimenta Anastasion (200214) ―Ser professor requer saberes e conhecimentos cientiacuteficos pedagoacutegicos educacionais sensibilidade indagaccedilatildeo teoacuterica e criatividade para encarar as situaccedilotildees ambiacuteguas incertas conflituosas e por vezes violentas Exige ainda uma abertura para o novo no caso a reforma psiquiaacutetrica processo que vai se formando e formando as pessoas que nele estatildeo imersas O depoente informa assim como diria Paulo Freire que o educador tambeacutem precisa ser educado formado permanentemente Quem forma precisa ser uma pessoa interessada em aprender continuamente e sempre
No decorrer dos discursos ao citarem as contribuiccedilotildees da praacutetica docente na formaccedilatildeo profissional dos alunos que utilizam o Hospital Areolino de Abreu como campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino alguns docentes mencionaram o termo opiniatildeo e estabeleceram com esta uma ligaccedilatildeo que conduziu as vantagens e desvantagens do referido hospital percebe-se tambeacutem aqui o papel do professor enquanto formador de opiniatildeo o que reflete positivamente na conduccedilatildeo presente e futura dos caminhos da reforma psiquiaacutetrica no Brasil
Os alunos questionam sobre as vantagens e desvantagens do hospital psiquiaacutetrico e concebem que a uacutenica vantagem eacute simplesmente conhecer essa dura realidade do HAA o que fornece subsiacutedios para a indignaccedilatildeo e para a procura de soluccedilotildees alternativas a esse modelo nosocomial que natildeo trata acredito e minha opiniatildeo quanto agrave praacutetica docente eacute que tenho conseguido plantar algumas sementes (RUBI)
O mais importante da praacutetica docente eacute a opiniatildeo puacuteblica que a gente acaba formando junto dos nossos alunos se a gente consegue se encantar pelos princiacutepios da reforma tentar fazer com que o nosso aluno compreenda bem o que eacute a reforma e estimulaacute-lo a ter essas novas praacuteticas e natildeo se deixar contaminar pela cultura manicomial (SAFIRA)
Os docentes convivem com a contradiccedilatildeo de vivenciar atraveacutes da praacutetica docente a ―dura realidade do HAA e ao mesmo tempo ―ter que formar outra opiniatildeo puacuteblica estimulando novos olhares novas praacuteticas e a proacutepria sensibilidade e olhares dos alunos para que natildeo naturalizem o que observam nas praacuteticas de ensino e estaacutegio A temaacutetica da formaccedilatildeo profissional complexa de per si possui alguns fatores determinantes desta complexidade a coexistecircncia no mesmo espaccedilo fiacutesico social e econocircmico de relaccedilotildees de trabalho muito diversas e ateacute diacutespares a diversidade e especificidades na formaccedilatildeo daquele que forma ndash o docente os padrotildees soacutecio-culturais proacuteprios e pertinentes a cada um e que muitas vezes interferem em seus juiacutezos de valor
A formaccedilatildeo profissional enquanto processo educativo visa o desenvolvimento do indiviacuteduo enquanto ser humano e a sua capacitaccedilatildeo para o desempenho de uma atividade profissional Na obtenccedilatildeo desta formaccedilatildeo existe todo um processo contiacutenuo tanto na perspectiva das pessoas como das instituiccedilotildees e que estaacute vinculado agrave aquisiccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de conhecimentos habilidades e atitudes devendo preparar o homem para saber fazer saber agir e saber ser outrora discutido nas Diretrizes Curriculares dos cursos envolvidos
Para Noacutevoa (2002 p 23) ―o aprender contiacutenuo eacute essencial e se concentra em dois pilares a proacutepria pessoa como agente e a escola como lugar de crescimento profissional permanente Para esse estudioso portuguecircs a formaccedilatildeo continuada se daacute de maneira coletiva e depende da experiecircncia e da reflexatildeo como instrumentos contiacutenuos de anaacutelise Em outro momento Noacutevoa (1997 p26) reflete sobre ―a troca de experiecircncias e partilha de saberes como consolidaccedilatildeo dos espaccedilos de formaccedilatildeo muacutetua nos quais cada professor eacute chamado a desempenhar simultaneamente o papel de formador e de formando Estudos apontam que existe a necessidade de que o professor seja capaz de refletir sobre sua praacutetica e direcionaacute-la segundo a realidade em que atua voltando aos interesses e agraves necessidades dos alunos
Nesse sentido Freire (1996 p43) afirma que ―eacute pensando criticamente na praacutetica de hoje ou de ontem que se pode melhorar a proacutexima praacutetica Para entendermos melhor esse aspecto recorremos a Donald Schoumln (1997) o idealizador do conceito de Professor Praacutetico-Reflexivo que percebeu em vaacuterias profissotildees e natildeo apenas na praacutetica docente situaccedilotildees conflitantes desafiantes que a aplicaccedilatildeo de teacutecnicas convencionais simplesmente natildeo resolve Afinal haveraacute momentos em que o professor estaraacute em situaccedilotildees conflitantes e ele natildeo teraacute como guiar-se somente por criteacuterios teacutecnicos preacute-estabelecidos
Alguns entrevistados descreveram suas tentativas de praacutexis atual em consonacircncia com os objetivos da reforma psiquiaacutetrica no contexto do hospital
percebe-se um processo de constante devir de construccedilatildeo dentro deste novo modelo de atuaccedilatildeo em sauacutede mental e sobre o qual estamos em constante aprendizado O novo no plano da teoria e o velho no plano da praacutetica assistencial impotildeem a vivecircncia na contradiccedilatildeo baacutesica de ensinar o novo na coexistecircncia do que estaacute sendo negado Enfrentando as contradiccedilotildees do processo os docentes buscam dentro das possibilidades do cotidiano do HAA inovar lanccedilando matildeo de sua relativa autonomia posto que no geral natildeo satildeo eles que definem as instituiccedilotildees que seratildeo campos de estaacutegio
A anamnese dos pacientes e a avaliaccedilatildeo do seu estado mental tecircm sido padronizadas para uma realizaccedilatildeo fora do consultoacuterio dos pavilhotildees cerceados por grades e portas trancadas para conversas em ambientes menos inoacutespitos e mais propiacutecios a uma anaacutelise mais profunda da vida e transtorno vivido por este paciente como a pracinha ou o hospital dia Este eacute um fator que contribui qualitativamente para uma maior interaccedilatildeo social entre o paciente e o discente que o evolui o que inspira o discente a ir aleacutem dos questionamentos essenciais para o estabelecimento de uma relaccedilatildeo mais humana e compreensiva dos fatores que determinam aquela patologia O interesse e as preocupaccedilotildees dos discentes retornam agrave sala de aula onde haacute uma busca maior pelo entendimento da patologia associada a uma compreensatildeo holiacutestica deste paciente no meio em que vive o que leva este discente a ser um profissional mais criacutetico e preocupado com a praacutexis vivenciada no cotidiano de uma instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica (RUBI)
Outra questatildeo eacute a gente estar oxigenando () atraveacutes da capacitaccedilatildeo trazendo tambeacutem outras informaccedilotildees acho que agrave medida que a gente participa de congressos por exemplo que a gente tem uma leitura uma literatura muito especializada acho tambeacutem que a gente estaacute contribuindo pra isso pra reforma pra trazer novas experiecircncias se bem que no PI noacutes estamos engatinhando na reforma psiquiaacutetrica entatildeo eu coloco o ano de 2005 como o ano em que a reforma realmente ganhou impulso foi o marco da reforma psiquiaacutetrica aqui no PI Eu penso que o que a gente pode fazer eacute isso () eu natildeo tenho como assistencialmente ter um hospital modelo porque aquele hospital pra noacutes natildeo eacute modelo mas na medida do possiacutevel eu tenho contribuiacutedo () A contribuiccedilatildeo maior eacute realmente que essas novas praacuteticas se concretizem e se afirmem atraveacutes da pesquisa da capacitaccedilatildeo e do apoio agraves equipes que estatildeo operacionalizando isto diretamente no cotidiano do serviccedilo (SAFIRA)
Embora o conhecimento da patologia ganhe um destaque na fala do primeiro
entrevistado ele busca tambeacutem levar os alunos a ter uma visatildeo holiacutestica do enfermo no meio
em que vive Ainda tem a perspectiva de consolidar uma leitura criacutetica acerca da instituiccedilatildeo
psiquiaacutetrica De outra maneira alguns docentes buscam priorizar os estaacutegios de seus alunos
nos serviccedilos mais comunitaacuterios mais abertos vinculados ao HAA tais como o ambulatoacuterio o
Hospital Dia e o Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial Infanto Juvenil Martinelli Cavalca Nestes
dispositivos haacute a preservaccedilatildeo do cotidiano do PTM na comunidade e a relaccedilatildeo com a famiacutelia
flui de uma maneira mais cotidiana Alguns levam seus alunos a conhecer os novos
dispositivos reformistas como os CAPS e as residecircncias terapecircuticas O discente eacute levado a conhecer todas as modalidades de serviccedilos que assistem ao PTM () entatildeo eu dou prioridade e eles tambeacutem no geral a gente observa isso que eles escolhem e datildeo prioridade para os serviccedilos abertos e comunitaacuterios Entatildeo eles procuram se inserir logo nos hospitais dia e ambulatoacuterio () mas falta condiccedilotildees de trabalho eles se inserem nos serviccedilos abertos e comunitaacuterios e entram em contato com a famiacutelia Por que ali ateacute pra fazer uma visita domiciliar Pra conseguir um carro ali eacute difiacutecil Entatildeo natildeo haacute nem condiccedilatildeo de trabalho para serviccedilo comunitaacuterio (SAFIRA)
Tenho feito algumas modificaccedilotildees nos conteuacutedos atendendo essa nova perspectiva
do profissional dentro das novas diretrizes curriculares pois eacute tudo novo ainda pra
noacutes imagine para os alunos entenderem o que eacute um caps uma residecircncia se ele
cresceu ouvindo que lugar de doido eacute no hospiacutecio Nas praacuteticas tenho dividido mais
antes era soacute hospital agora as praacuteticas conhecem os caps as residecircncias e tudo mais
eacute isso estamos reformulando (AMETISTA)
Vale lembrar que pela proacutepria natureza e princiacutepios dos novos dispositivos
natildeo haacute como oferecer uma assistecircncia massificada como ocorre nos hospitais psiquiaacutetricos Dessa maneira o ensino tambeacutem natildeo pode ser massificado abrangendo vaacuterios alunos ao mesmo tempo Eacute da natureza destes dispositivos natildeo admitir que seus usuaacuterios sejam objeto do ensino ou mesmo da pesquisa Satildeo integralmente considerados sujeitos de direitos tendo sua privacidade e dignidade aparentemente minimamente preservadas
Os bons profissionais lanccedilam matildeo de uma seacuterie de estrateacutegias natildeo planejadas cheias de criatividade para resolver problemas no dia-a-dia Schoumln (1997) identifica nos bons profissionais uma combinaccedilatildeo de ciecircncia teacutecnica e arte O processo eacute essencialmente metacognitivo onde o professor dialoga com a realidade que lhe fala em reflexatildeo permanente
As situaccedilotildees conflitantes em que os professores satildeo obrigadas a enfrentar (e resolver) apresentam caracteriacutesticas uacutenicas exigindo portanto caracteriacutesticas uacutenicas o profissional competente possui capacidades de autodesenvolvimento reflexivo () A loacutegica da racionalidade teacutecnica opotildee-se sempre ao desenvolvimento de uma praacutexis reflexiva (NOacuteVOA 199727)
Ora para maior mobilizaccedilatildeo do conceito de reflexatildeo na formaccedilatildeo eacute
necessaacuterio criar condiccedilotildees de trabalho em equipe entre os professores Sendo assim isso sugere que as IES a instituiccedilatildeo em nosso caso o hospital de ensino deve criar espaccedilo para esse crescimento Nesse sentido Schoumln (1997 p 87) nos diz que () Nessa perspectiva o desenvolvimento de uma praacutetica reflexiva eficaz tem que integrar o contexto institucional A proposta praacutetico-reflexiva propotildee levar em conta esta seacuterie de variaacuteveis do processo didaacutetico seja aproveitando seja buscando um processo de metacogniccedilatildeo onde o professor perceba os efeitos de sua atuaccedilatildeo na aprendizagem de seus alunos
Formaccedilatildeo profissional significa investir natildeo somente em informaccedilatildeo mas principalmente no conhecimento que torna o homem capaz de criar aperfeiccediloar e transformar a realidade Hoje se privilegia muito mais o desenvolvimento da capacidade de raciociacutenio e aprendizagem polivalente do aluno O centro da questatildeo natildeo eacute mais ―saber fazer mas ―saber pensar e ―saber aprender
No cerne do processo reformista a formaccedilatildeo profissional eacute vista numa perspectiva futurista em que os serviccedilos substitutivos satildeo percebidos como centrais contudo contraditoriamente o lugar dos hospitais psiquiaacutetricos eacute preservado mostrando os temores de desconstruccedilatildeo dos antigos lugares historicamente definidos para a loucura
A formaccedilatildeo profissional assim deve ser voltada para o estudo do passado com o foco no futuro que eacute o dos serviccedilos substitutivos como os CAPS e residecircncias terapecircuticas pois eacute sem duacutevida nenhuma o futuro da sauacutede mental Mas sei que o hospital natildeo vai sumir E nem quero que suma pois ele deve ser melhorado humanizado e racionalizado quanto a quem deve estar laacute pois muitos podem estar aqui fora (RUBI)
A questatildeo da luta antimanicomial foi referida de acordo com o que se
depreende dos discursos de forma equilibrada e imparcial
() nenhum discente eacute persuadido a internalizar os valores os conceitos e as ideacuteias de autores que discorrem sobre o tema seja defendendo ou condenando radicalmente o tipo de serviccedilo novo ou antigo Atraveacutes da vivecircncia no cotidiano eacute que o aluno formula suas proacuteprias convicccedilotildees acerca da temaacutetica em questatildeo do papel e das responsabilidades dos serviccedilos disponibilizados (SAFIRA)
Minha maior preocupaccedilatildeo eacute a de que os alunos entendam o passado reflitam no presente e construam o futuro Eacute preciso pensar temporalmente cronologicamente sobre o hospital do passado que natildeo curou ningueacutem Rever esse modelo no presente para a construccedilatildeo de uma rede mais humanizada e racional para o futuro E isso vai depender muito do modo como isso eacute passado a eles (alunos) Pretendo natildeo defender uma ou outra linha pois sinto que nem tanto ao mar nem tanto a terra Deixemos as paixotildees um pouco de lado e reflitamos sobre o melhor para o paciente Os serviccedilos abertos satildeo essenciais mas o hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
Parafraseando o poeta Antonio Machado quando este diz que ―ao caminhante eacute que natildeo haacute caminho pois este se faz ao caminhar percebemos bem o que nos ensina o processo de reforma da psiquiaacutetrica no Brasil sobretudo em nosso Estado Tal processo natildeo nos foi dado construiacutedo e sobre o qual apenas fariacuteamos conjeturas Podemos observar nos relatos que o novo modelo estaacute em construccedilatildeo em nosso Estado O modelo assistencial que coexiste com o novo eacute tambeacutem exigido a se adequar aos novos tempos O saber historicamente construiacutedo de hegemonia meacutedica de assistecircncia estritamente centrada no biologicismo na internaccedilatildeosegregaccedilatildeo e medicaccedilatildeo eacute chamado a se reformarlsquo e a mudar os profissionais nele inseridos
Eis o principal desafio dos docentes contribuir no processo de mudanccedila constituindo-se como sujeitos neste processo formando e se informando para os novos tempos de incerteza A formaccedilatildeo profissional precisa estar em sintonia com os tempos da assistecircncia A direccedilatildeo do processo de formaccedilatildeo profissional estaacute exigindo que ao ensino seja agregado o trabalho de pesquisa para a produccedilatildeo de novos saberes e a consolidaccedilatildeo dos processos em curso Os docentes no HAA podem se constituir em novos atores contribuindo com mudanccedilas na assistecircncia prestada ao constituir um coletivo interprofissional e interinstitucional lanccedilando matildeo do desafio de criar algo novo que faccedila com que o HAA possa se constituir em um lugar de excelecircncia em um laboratoacuterio onde os proacuteprios docentes se constituiratildeo em sujeitos e objetos de ensino e aprendizagem
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
ldquoSoacute se pode viver perto do outro e conhecer outra pessoa
sem perigo de oacutedio se a gente tem amor
Qualquer amor jaacute eacute um pouquinho de sauacutede um descanso na
loucurardquo (JOAtildeO GUIMARAtildeES ROSA)
O que se pode depreender apoacutes uma longa empreitada eacute que apesar do
momento histoacuterico brasileiro de transiccedilatildeo de modelos como vistos no 1ordm capiacutetulo do
hospitalocecircntrico - segregador para o comunitaacuterio ndash considerado cidadatildeo ou
centrado nos Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial pudemos identificar a persistecircncia
das contradiccedilotildees pela coexistecircncia do velho e do novolsquo na formaccedilatildeo profissional O
hospital psiquiaacutetrico permanece como central na formaccedilatildeo profissional dos discentes
como prioriza as Portarias Ministeriais e a direccedilatildeo das IES nas seleccedilotildees dos campos
de estaacutegio
Neste sentido a conduccedilatildeo da formaccedilatildeo por seu proacuteprio loacutecus prioritaacuterio
tem por eixo a patologia o momento de agudizaccedilatildeo dos sintomas da enfermidade
haja vista que as accedilotildees dos hospitais em termos de reabilitaccedilatildeo psicossocial satildeo
secundarizada e em certas circunstacircncias inexistente Ainda a observaccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos sintomas satildeo centrais a leitura da cliacutenica tradicional
predomina Poucos docentes trouxeram agrave cena no momento de seu depoimento a
discussatildeo da cliacutenica ampliada ou cliacutenica da reforma mais enfatizada nas discussotildees
do trabalho em equipe nas exigecircncias que faz o novo paradigma acerca das
alteraccedilotildees no processo de trabalho do trabalho em conjunto entre as diferentes
categorias profissionais orientadas para um mesmo objetivo e para as necessidades
integrais da pessoa com transtorno mental
Todos os docentes tecircm uma leitura criacutetica do cotidiano do HAA em termos
ambientais culturais e assistenciais indicando inclusive as limitaccedilotildees que coloca
como espaccedilo de formaccedilatildeo de um profissional em sauacutede mental que eacute exigido a se
apresentar com um novo perfil A contradiccedilatildeo baacutesica se apresenta se apresenta na
observaccedilatildeo de um docente quando identificando as vantagens e desvantagens
desta instituiccedilatildeo como um espaccedilo de formaccedilatildeo explicita nela se vecirc tudo o que o
futuro profissional natildeo deve fazerlsquo Ou seja eacute uma formaccedilatildeo profissional natildeo
afirmativa Inicia-se pela negaccedilatildeo do existente todavia o que fica evidenciado eacute um
distanciamento entre a docecircnciao ensino e a assistecircncia Pareceu-nos haver certo
conformismo com a instituiccedilatildeo tal como se apresenta A mensagem subliminar que
ficou foi que haacute criacuteticas a serem feitas mas o que acontece com a assistecircncia natildeo eacute
da alccedilada do docente nem do ensino Neste sentido pouca problematizaccedilatildeo
emergiu por exemplo a partir da funccedilatildeo do HAA como hospital escola Apenas um
docente falou desta funccedilatildeo colocando que sua expectativa era que esse espaccedilo
fosse o espaccedilo da ―excelecircncia um laboratoacuterio de vivecircncias
O novo predomina na retoacuterica Na praacutetica docente figura como algo da
teoria ou da histoacuteria das poliacuteticas de sauacutede mental no Brasil mas de uma histoacuteria
alheia ao que acontece no Piauiacute de modo geral por exemplo os princiacutepios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que ainda figuraram como algo secundaacuterio e agrave parte das
mudanccedilas em curso
Ilustrativo deste fato foi narrado em um evento de comemoraccedilatildeo dos 20
anos da luta antimanicomial promovido pelo Conselho Regional de Psicologia no dia
31 de maio de 2007 realizado no Auditoacuterio da FACIME quando uma psicoacuteloga que
era coordenadora de um Caps do interior do Piauiacute disse que tudo que sabia sobre
CAPS aprendeu na praacutetica natildeo na sua faculdade concluiacuteda em 2003 ou seja bem
recentemente Informava que nada sabia sobre o SUS sobre o que seria um
municiacutepio com gestatildeo plena sobre consoacutercios entre municiacutepios
Um supervisor de CAPS de Fortaleza no mesmo evento informava que
as praacuteticas nos CAPS encontram-se ―despolitizadas e desideologizadas isto eacute os
profissionais natildeo conseguem entender a dimensatildeo do novo modelo Exemplificava
dizendo que muitos entendiam trabalho de grupo como aplicaccedilatildeo de dinacircmica de
grupo ou seja como uma accedilatildeo teacutecnica Vale lembrar que muitos dos profissionais
dos CAPS tem nesta modalidade assistencial seu primeiro emprego sendo receacutem
formados
Entatildeo a formaccedilatildeo profissional estaacute sendo efetivada apesar de mais de
15 anos de dinamizaccedilatildeo do processo de reformulaccedilatildeo do modelo assistencial
brasileiro de maneira dissociada daquilo que seria o novo
Por sua vez os CAPS natildeo comportariam pela proacutepria filosofia deste
serviccedilo um ensino que natildeo fosse singularizado
A direccedilatildeo do HAA tem permitido o ingresso do docente com no maacuteximo
oito discentes mas a forma como vai se dar este ensino acaba ficando a cargo de
cada docente que natildeo tem supervisatildeo nem monitoramento de nenhuma instacircncia
Observou-se a ausecircncia de um sistema de garantias institucionais de certas
diretrizes para que sobretudo os estaacutegios e o contato direto com as pessoas com
transtorno mental em tratamento na instituiccedilatildeo tivessem seus direitos preservados
Como forma de colocar o aluno em sintonia com os novos processos
alguns docentes timidamente ainda tentam apresentar os novos serviccedilos da
reforma muito mais para conhecimento dos alunos do que como campo efetivo de
praacuteticas
A maioria dos docentes reconhece que haacute uma distacircncia entre a teoria o
que ensinam como trajetoacuteria de exclusatildeo de cidadania rumo ao reconhecimento dos
direitos das pessoas com transtornos mentais e a praacutetica efetivada em um modelo
institucional que historicamente eacute identificado com a segregaccedilatildeo e com a suspensatildeo
da cidadania
Se formamos para o futuro se haacute de fato nossa contribuiccedilatildeo educacional nesse
sentido esta jaacute deveria incorporar em seus alicerces os novos modelos assistenciais
Pressupotildee-se que o bdquonovo‟ modelo assistencial reformista eacute o futuro campo empiacuterico destes
novos profissionais porque apresentaacute-los e mantecirc-los no bdquovelho‟ modelo
A formaccedilatildeo criacutetica-reflexiva deve motivar toda a formaccedilatildeo profissional em um
hospital escola o local de saber que tenha como principal objetivo formar um profissional
orientado para o questionamento para a reflexatildeo na accedilatildeo capaz de problematizar e evitar o
conformismo e agrave adaptaccedilatildeo agraves estruturas agrave compartimentalizaccedilatildeo do saber e que somente
contribui para a ineacutercia de nosso modelo assistencial que se quer humanista O compromisso
de uma instituiccedilatildeo de ensino e de todos que nela atuam como formadores independentemente
de sua graduaccedilatildeo ou titulaccedilatildeo deve ter como eixo integrador a pessoa com transtorno mental e
todo seu contexto biopsicossocial contemplando suas necessidades e seus direitos na
perspectiva de consolidaccedilatildeo de uma nova cidadania para este segmento
Entendemos que a transformaccedilatildeo das accedilotildees somente se consolidaraacute se forem
prementes e constantes as dinacircmicas de modificaccedilotildees nas concepccedilotildees de mundo sociedade e
homem de todos os sujeitos envolvidos no processo Tais transformaccedilotildees exigem do docente
uma tomada de posiccedilatildeo clara sobre a conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no espaccedilo do
hospital escola psiquiaacutetrico pois esta natildeo pode prescindir da necessidade de se fazer escolhas
e assumir o ocircnus desta opccedilatildeo natildeo transgredindo valores e princiacutepios teoacutericos norteadores de
um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que para ser viaacutevel requer a accedilatildeo de profissionais concretos
dispostos a intervir na realidade social por desfrutarem de instrumentos teoacuterico-poliacutetico-
epistemoloacutegicos que os coloquem em condiccedilatildeo privilegiada para enfrentar os desafios que satildeo
propostos extraindo dela as vantagens e usando-a em favor do homem e da humanidade
num plano eacutetico-pedagoacutegico inequiacutevoco
O processo educacional concebe o modo de entender e fazer a educaccedilatildeo de como
ele eacute trabalhado em sala de aula e nos espaccedilos fora dela afinal todos estes constituem espaccedilos
de interaccedilatildeo entre professores e alunos Eacute inevitaacutevel saber o ldquopara que e para quemrdquo estamos
construindo formaccedilatildeo fato que natildeo nos pareceu central nos depoimentos dos docentes
entrevistados
Toda relaccedilatildeo pedagoacutegica pressupotildee uma relaccedilatildeo de poder o que nem sempre eacute
explicitado neste processo
A accedilatildeo educativa pode ser usada como meio de dominaccedilatildeo ou libertaccedilatildeo dos
indiviacuteduos Os discentes em formaccedilatildeo se apropriam do saber produzido sistematizado seja
este positivo ou natildeo cabe-nos entatildeo transformar este saber de forma significativa em um
instrumento de cidadania instruindo-os para a compreensatildeo da permanente interdependecircncia
existente entre as dimensotildees bioloacutegicas psicoloacutegicas e soacutecio-ambientais do processo sauacutede-
doenccedila a fim de trabalhar melhor a prevenccedilatildeo e a promoccedilatildeo da sauacutede bem como de
desenvolver praacuteticas mais humanizadas nas formas de lidar com o paciente Como promover
estas dimensotildees no acircmbito do hospital psiquiaacutetrico da intervenccedilatildeo da crise
No atual processo de formaccedilatildeo profissional desenvolvido pelos docentes
dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina pesquisados no
Hospital Areolino de Abreu observamos duas questotildees curriculares nas accedilotildees
docentes desempenhadas a primeira eacute que a sauacutede mental eacute sobrepujada pela
psiquiatria e nesse liame a concepccedilatildeo de sauacutede como eixo integrador das accedilotildees
permanece apenas na retoacuterica Ou seja o docente dirige a formaccedilatildeo sobre
enfermidade sobre o momento criacutetico da crise e natildeo com a pessoa com transtorno
mental na comunidade fora desta condiccedilatildeo A segunda observaccedilatildeo adveacutem dos
modos de inserccedilatildeo das categorias profissionais neste processo e de sua atuaccedilatildeo em
descompasso muitas vezes em sentido hirto aqueacutem de qualquer processo de inter
ou transdisciplinaridade se configurando assim apenas como multiprofissionais
A maioria dos docentes que atuam no hospital escola psiquiaacutetrico e nele formam
seus alunos parece natildeo investir numa leitura complexa do processo sauacutede-doenccedila e da
consequumlente incorporaccedilatildeo de profissionais de outras aacutereas na preocupaccedilatildeo por esse processo
dado o caraacuteter multifacetado e processual da temaacutetica Sabemos que esse eacute um processo que
envolve bem mais que o campo cientiacutefico de relaccedilotildees o campo poliacutetico e as discutidas
relaccedilotildees de poder conflitos e disputas associados aos acontecimentos histoacutericos cultural e ao
poder simboacutelico acumulados entre os seus distintos atores conferindo-lhes graus distintos de
legitimidade
Uma concreta accedilatildeo docente implicaria o desenvolvimento de uma maior
sensibilizaccedilatildeo entre os estudantes sobre os aspectos psicossociais filosoacuteficos e
eacuteticos aleacutem dos puramente teacutecnicos relacionados com as praacuteticas de sauacutede nas
quais estatildeo envolvidos Eacute necessaacuterio um equiliacutebrio entre a capacitaccedilatildeo cientiacutefica e
uma formaccedilatildeo humaniacutestica que privilegie uma visatildeo abrangente e multifacetada de
sauacutede bem como a sensibilidade no processo de lidar com a realidade psicossocial
das pessoas que precisaratildeo dos serviccedilos profissionais inclusive quando retornarem
a seus territoacuterios de gestatildeo da vida cotidiana
O desenvolvimento do processo de formaccedilatildeo profissional necessita de um espaccedilo
para o desenvolvimento de ideacuteias valores e concepccedilotildees desenvolvidas em funccedilatildeo de
condicionantes natildeo apenas acadecircmicos mas econocircmicos poliacuteticos sociais e culturais E
dentro desta axiomaacutetica considera-se que concepccedilotildees e praacuteticas de sauacutede humanizadas e
comprometidas socialmente satildeo mais provaacuteveis de surgirem em espaccedilos humanizados
ademais o hospital psiquiaacutetrico da forma como foi criticado e diagnosticado pelos docentes
natildeo deveria exercer essa hegemonia no campo de formaccedilatildeo Eacute necessaacuterio portanto natildeo
apenas uma reformulaccedilatildeo estrutural mas tambeacutem conceitual e ideoloacutegica desse processo ir
aleacutem de impressotildees gerais ou apreensotildees fragmentadas do que fazer afinal adotar um bom
conceito eacute apenas o princiacutepio da jornada Isto eacute o HAA precisa ser repensado como um
espaccedilo de formaccedilatildeo profissional pelos diferentes atores que conduzem este processo e fazem
uso desta sua funccedilatildeo
Longe de qualquer niilismo entretanto nos permitimos evidenciar que natildeo
existem comportamentos ou accedilotildees separadas dos processos de significaccedilatildeo e do sentido que
os agentes sociais fazem de suas experiecircncias e condiccedilotildees de vida Assim chegamos ao outro
ponto evidenciado no nosso trabalho e que se constitui como um dos mais fortes obstaacuteculos agrave
implementaccedilatildeo das Diretrizes Curriculares na forma almejada pela lei a dicotomia entre
teoria e praacutetica ou entre ensino e serviccedilo assim como a dificuldade de avaliaccedilatildeo de
competecircncias profissionais para efeito de certificaccedilatildeo educacional
A efetiva integraccedilatildeo entre os processos de ensino-aprendizagem e de produccedilatildeo de
serviccedilos eacute ademais um requisito indispensaacutevel para o desenvolvimento de competecircncias
profissionais meio de cultura insubstituiacutevel para germinaccedilatildeo de praacuteticas adequadas de
avaliaccedilatildeo dessas mesmas competecircncias O anuacutencio de mudanccedilas pairou no ar em cada
entrevista e qualquer mudanccedila vai depender sobremaneira do engajamento e criatividade dos
atores envolvidos nos processos educacionais e de produccedilatildeo de serviccedilos bem como do
intercacircmbio e da interaccedilatildeo entre todos eles
Premissas do tipo ― mas na praacutetica o que figura como uma
constataccedilatildeo pouco produtiva ou ainda ―faccedila como eu digo mas natildeo faccedila como eu
faccedilo contradiz o que se postula na atualidade onde cada pessoa envolvida em
determinado processo social tem que se constituir em sujeito transformador de suas
realidades Urge uma formaccedilatildeo profissional criacutetica natildeo apenas no discurso mas com
um consequumlente compromisso com o usuaacuterio da assistecircncia e com os princiacutepios
defendidos em sala de aula Um aluno criacutetico e reflexivo natildeo ousaria acreditar nos
efeitos de uma formaccedilatildeo sustentada apenas em retoacuterica conceitual Natildeo lhe
escaparia a contradiccedilatildeo entre as praacuteticas efetivadas e discursos proferidos
Afinal haacute que se superar a distinccedilatildeo entre teoria e praacutetica rumo agrave
construccedilatildeo de uma praacutexis um repensar e enlace permanente entre teoria e praacutetica
de determinados contextos histoacutericos e conjunturais que envolvam a todos como
sujeitos dos processos de construccedilatildeo de algo novo Muitas vezes o que
vivenciamos satildeo inuacutemeras contradiccedilotildees envoltas muitas vezes em um amontoado
de boas intenccedilotildees no miacutenimo inoacutecuas do ponto de vista de uma real transformaccedilatildeo
Um dos equiacutevocos mais frequumlentes eacute a proposiccedilatildeo de inovaccedilotildees nas praacuteticas de
ensino concebidas como tentativas de evidenciar avanccedilos O que elas escondem
entretanto eacute a manutenccedilatildeo das concepccedilotildees anteriores que permanecem vivas e
determinando a loacutegica da formaccedilatildeo Timidamente haacute sinais de luta tentando romper
tal loacutegica poreacutem o ensino e uma praacutetica criacuteticos vatildeo precisar percorrer ainda um
longo caminho repleto de atalhos e armadilhas ateacute lograr algum impacto na
formaccedilatildeo profissional
Para produzir o novo eacute indispensaacutevel que a docecircncia natildeo se limite ao
ensino e agraves suas dimensotildees tecnicistas Uma accedilatildeo poliacutetica e conjunta entre os
docentes e a direccedilatildeo do HAA seria produtiva para a assistecircncia e para a formaccedilatildeo
profissional O incremento da pesquisa e da extensatildeo poderia produzir algo
diferente O fato de alguns docentes serem tambeacutem profissionais do HAA pode
facilitar a construccedilatildeo de novos processos sociais
A interlocuccedilatildeo entre os docentes e os profissionais do HAA poderia ser
uma fonte de construccedilatildeo de novas praacuteticas
Lamentavelmente concluiacutemos nossa anaacutelise identificando que a nosso ver
ainda natildeo houve uma ressignificaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no acircmbito do Hospital
Psiquiaacutetrico Embora hegemonicamente a formaccedilatildeo ainda se centre em tal
instituiccedilatildeo ela ainda tem que ser repensada no contexto da reforma psiquiaacutetrica
tendo em vista que as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede apontam para a diminuiccedilatildeo
de sua importacircncia
Os depoimentos dos docentes indicaram a necessidade de um repensar
da funccedilatildeo do HAA como espaccedilo de formaccedilatildeo profissional o que ainda estaacute por ser
feito Acreditamos que para tal haacute que haver empenho de cada docente em
particular da direccedilatildeo do HAA e dos gestores dos curriacuteculos das IES Esperamos que
este trabalho fornecesse subsiacutedios para tanto
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FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO DO SIGNO
ALIENISTA A UMA POSSIacuteVEL (RE) SIGNIFICACcedilAtildeO NO CONTEXTO DA
REFORMA PSIQUIAacuteTRICA
LUCIacuteOLA GALVAtildeO GONDIM CORREcircA FEITOSA
Dissertaccedilatildeo de Mestrado submetida ao Curso de Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas do Centro de
Ciecircncias Humanas e Letras da Universidade Federal do Piauiacute na aacuterea de Concentraccedilatildeo
Estado e Poliacuteticas Puacuteblicas
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Profa Dr
a Luacutecia Cristina dos Santos Rosa ndash UFPI
Orientadora e Presidente
___________________________________________________
Examinador
___________________________________________________
Examinador
TERESINA 2007
Reuacutene as energias beneacuteficas que se encontram disponiacuteveis e com elas
impregna o teu ser e a tua accedilatildeo
Dessa maneira equilibraraacutes um pouco da desarmonia que se avoluma
no mundo
Lembra-te de que maior alcance do que o falar tem o viver mais
liacutempida do que as palavras claras eacute a accedilatildeo correta
Tua vida deve ser tua mensagem
Teu trabalho eacute servir em silecircncio
Teu instrumento a entrega
Teu campo de labor a vida interna
Tuas sementes as chispas da luz latente em teu ser
Recebeste as chaves para iniciar nova jornada
Adianta os passos pois tens as becircnccedilatildeos dos ceacuteus por tua pureza de
intenccedilotildees
Joseacute Trigueirinho Neto
A DEUS onipotente onipresente e onisciente em nossas vidas pelo
dom da vida e amor incondicional
A Maria matildee castiacutessima indeleacutevel em nossa proteccedilatildeo e guarda seja
sempre presenccedila constante em nosso lar e em nossas vidas
Ao Alan esposo e amigo de todas as horas amor presente em minha
vida pelo carinho apoio e dedicaccedilatildeo que iluminam a minha vida
Amo vocecirc
AGRADECIMENTOS
Ao meu avocirc Antonio Urbano Cavalcante Gondim (in memoriam) que neste
ano partiu mas que em vida sempre demonstrou confianccedila em minha
capacidade e sempre me fez forte quando precisei Sua histoacuteria de vida eacute
exemplo de dedicaccedilatildeo benevolecircncia amor humildade e resignaccedilatildeo
Ao meu avocirc Antonio Diomedes Galvatildeo (in memoriam) manso e humilde de
coraccedilatildeo que muito me ensinou com sua simplicidade seu sorriso ficaraacute para
sempre comigo
Aos meus pais Francisco Antonio Urbano Sales Gondim e Maria Margareth
Galvatildeo Gondim pela vida estiacutemulo e confianccedila
Aos meus irmatildeos Liacutegia e Anderson pela amizade e risos contagiantes
A minha orientadora Dra Luacutecia Cristina dos Santos Rosa que iluminou meu
caminho com suas saacutebias orientaccedilotildees e me fez aprender muito com suas
leituras e seu conhecimento
Ao Professor Dr Francisco de Oliveira Barros Juacutenior pela valorosa
contribuiccedilatildeo no Exame de Qualificaccedilatildeo e pelas competentiacutessimas aulas
ministradas que produziram em mim uma bdquosede de saber‟ o que contribuiu
para o meu crescimento
A Dra Judite Oliveira Lima Albuquerque e a Dra Liacutedya Tolstenko Nogueira
exemplos e estiacutemulos desde os tempos de graduaccedilatildeo pelo apoio incentivo
exemplo suavidade e reconhecimento Em muitos momentos me espelho em
vocecircs e nos saacutebios conselhos que sempre dirigiram a mim muitas vezes em tom
maternal
A minha amiga Maacutercia Milanecircs pela amizade e companheirismo presente em
todos os momentos
Agrave Universidade Federal do Piauiacute e agrave Coordenaccedilatildeo do Mestrado em Poliacuteticas
Puacuteblicas pela oportunidade e pelos saberes adquiridos em mais essa jornada
Aos Professores Doutores do Mestrado em Poliacuteticas PuacuteblicasUFPI Rosaacuterio Silva
Dione Moraes Simone Guimaratildees Guiomar Passos e Maria D‟Alva pelas aulas e
discussotildees em Poliacuteticas Puacuteblicas aprendi muito com vocecircs
A Faculdade Integral Diferencial ndash FACID em especial ao Professor Paulo
Raimundo Machado Vale e Dra Maria Joseci Lima Cavalcante Vale pelo apoio
em prol do conhecimento
A Dra Maacutercia Astrecircs Fernandes Diretora do Hospital Areolino de Abreu ndash HAA
pelo apoio e atenccedilatildeo sempre disponibilizando o material solicitado o que foi
indispensaacutevel para a pesquisa
Aos companheiros do Mestrado em Poliacuteticas PuacuteblicasUFPI Tacircnia Elvira Maria
Helena Ediacutelson Derivaldo Iacuteris Lourdes Iolanda Manuela e Giovana pelo
conviacutevio harmonioso e pela oportunidade de fazer novas amizades
A Neila Palaacutecios sempre dedicada e atenciosa em todas as solicitaccedilotildees
A Professora Mestre Adriana da Cunha Menezes Parente pelas preciosas
contribuiccedilotildees na construccedilatildeo deste estudo
A Professora Doutora Ana Valeacuteria Marques Fortes Lustosa pela contribuiccedilatildeo no
Exame de Qualificaccedilatildeo
Aos participantes do estudo pela disponibilidade ao conduzirem as entrevistas
Aos meus alunos do Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem (Faculdade Integral
DiferencialFACID e Universidade Federal do PiauiacuteUFPI) por se constituiacuterem
no fruto de um grande desafio a formaccedilatildeo profissional na aacuterea de Sauacutede
Mental
Ao cidadatildeo que vive com algum transtorno mental e seu cuidador estamos
plantando sementes no Rompimento dos Muros atraveacutes da Humanizaccedilatildeo
continuamos buscando caminhos
SUMAacuteRIO
Lista de Siglas
Resumo
Abstract
APRESENTACcedilAtildeO
CAPIacuteTULO 1
OS TEMPOS E AS FUNCcedilOtildeES DO HOSPITAL GERAL E DO HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO NA SOCIEDADE MODERNA
11 Protoformas do hospital geral contemporacircneo
12 Emergecircncia e desenvolvimento do hospital geral contemporacircneo
13 O surgimento e as transformaccedilotildees do hospital psiquiaacutetrico no mundo Ocidental
131 Emergecircncias das reformas psiquiaacutetricas no Poacutes Segunda Guerra Mundial
14 A emergecircncia do modelo hospitalocecircntrico no Brasil
141 Gecircnese e desenvolvimento histoacuterico do modelo hospiciocecircntrico no Brasil e no
Piauiacute
CAPIacuteTULO 2
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL E A CLIacuteNICA DA REFORMA O HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO AINDA COMO LOacuteCUS DOS SABERES E DAS PRAacuteTICAS
DE ENSINO
21 Os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede
211 As expressotildees paradigmaacuteticas do relatoacuterio flexneriano e do SUS
212 Diretrizes curriculares e formaccedilatildeo profissional
22 Desvelando a cliacutenica da reforma
CAPIacuteTULO 3
TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA
31 Eixos teoacuterico-metodoloacutegicos da pesquisa
32 O campo da pesquisa e a pesquisa de campo
321 Organizaccedilatildeo dos protocolos cientiacuteficos e eacuteticos
322 Os sujeitos envolvidos no estudo
33 Procedimentos para a coleta e registro das informaccedilotildees construindo
instrumentos para a anaacutelise
34 O surgimento das categorias e a anaacutelise das informaccedilotildees clarificando o objeto
de estudo
20
27
31
34
39
40
58
59
72
90
100
106
108
108
112
113
CAPIacuteTULO 4
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL AREOLINO DE ABREU
MANEIRAS DE PENSAR MANEIRAS DE AGIR
41 O hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino
42 A equipe multiprofissional como egreacutegora salutar
43 A construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS E APEcircNDICES
118
131
143
155
162
LISTA DE SIGLAS
ACSM ndash PI ndash Associaccedilatildeo Comunitaacuteria de Sauacutede Mental do Piauiacute
AIS ndash Accedilotildees Integradas de Sauacutede
AMA ndash Associaccedilatildeo Meacutedica Americana
AMRP ndash Associaccedilatildeo Mundial de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial
CAPES ndash Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior
CAPS ndash Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial
CCS ndash Centro de Ciecircncias da Sauacutede
CELAM ndash Conselho Episcopal Latino-Americano
CEO ndash Centro Especializado em Odontologia
CES ndash Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior
CLT ndash Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho
CNE ndash Conselho Nacional de Educaccedilatildeo
CNRM ndash Comissatildeo Nacional de Residecircncia Meacutedica
DCN ndash Diretrizes Curriculares Nacionais
DEGERTS ndash Departamento de Gestatildeo e da Regulaccedilatildeo do Trabalho em Sauacutede
DEGES ndash Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede
DINSAM ndash Divisatildeo Nacional de Sauacutede Mental
ENADE ndash Exame Nacional de Desempenho de Estudantes
FACID ndash Faculdade Integral Diferencial
FAMEPI ndash Faculdade de Medicina do Piauiacute
FESPI ndash Fundaccedilatildeo de Ensino Superior do Piauiacute
FIDEPS ndash Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa
FUFPI ndash Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute
HAA ndash Hospital Areolino de Abreu
HDTNP ndash Hospital de Doenccedilas Tropicais Dr Nathan Portella
HGV ndash Hospital Getuacutelio Vargas
HILP ndash Hospital Infantil Luciacutedio Portella
IAP ndash Instituto de aposentadoria e Pensatildeo
IAPM ndash Instituto de Aposentadoria e Pensotildees dos Mariacutetimos
IAPRS ndash Associaccedilatildeo Internacional dos Serviccedilos de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial
IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
IES ndash Instituiccedilatildeo de Ensino Superior
INAMPS ndash Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e Previdecircncia Social
INEP ndash Instituto Nacional de Estudos Pedagoacutegicos
INSS ndash Instituto Nacional de Seguridade Social
LBHM ndash Liga Brasileira de Higiene Mental
LDB ndash Lei de diretrizes e Bases da Educaccedilatildeo Superior
MDER ndash Maternidade Dona Evangelina Rosa
MEC ndash Ministeacuterio da Educaccedilatildeo
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede
MTSM ndash Movimento dos Trabalhadores em Sauacutede Mental
NOVAFAPI ndash Faculdade de Sauacutede Ciecircncias Humanas e Tecnoloacutegicas do Piauiacute
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede
PNASH ndash Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos Hospitalares
PPC ndash Projeto Pedagoacutegico de Curso
PRH ndash Programa de Reestruturaccedilatildeo Hospitalar
PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia
PSMC ndash Programa de Sauacutede Mental Comunitaacuteria
PTM ndash Portador de Transtorno Mental
SESAPI ndash Secretaria de Sauacutede do Piauiacute
SESU ndash Secretaria de Ensino Superior
SGTES ndash Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo na Sauacutede
SINAES ndash Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da Educaccedilatildeo Superior
SNDM ndash Serviccedilo Nacional de Doenccedilas Mentais
SRT ndash Serviccedilo de Residecircncia Terapecircutica
SUDS ndash Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede
TCLE ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UESPI ndash Universidade Federal do Piauiacute
UFMG ndash Universidade Federal de Minas Gerais
UFPI ndash Universidade Federal do Piauiacute
RESUMO
FEITOSA Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Formaccedilatildeo Profissional no Hospital
Psiquiaacutetrico do signo alienista a uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma
psiquiaacutetrica 2007 173p Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas) ndash Centro de Ciecircncias
Humanas e Letras Universidade Federal do Piauiacute Teresina 2007
Apesar de todas as conquistas do Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira no
redirecionamento do modelo assistencial psiquiaacutetrico brasileiro o modelo hospitalocecircntrico
persiste como modalidade hegemocircnica de atenccedilatildeo e ensino Teoricamente prevalece a leitura
negativa dessa organizaccedilatildeo que para Goffman (1996) eacute uma instituiccedilatildeo total para Foucault
(1978) eacute uma instituiccedilatildeo que tem por tarefa aniquilar o natildeo ser (da loucura) e para Basaglia
(1985) eacute uma instituiccedilatildeo de violecircncia Essa visatildeo ganha aceitaccedilatildeo ateacute mesmo de organismos
internacionais como a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede que a visibilizam pelos seus
aspectos iatrogecircnicos e violadores de direitos humanos Historicamente eacute impossiacutevel negar
essa fase cruel repressora controladora e violadora dos hospitais psiquiaacutetricos Nesta
perspectiva o presente estudo partiu da seguinte indagaccedilatildeo como eacute possiacutevel implementar a
formaccedilatildeo profissional baseada na reforma psiquiaacutetrica tendo por campo de praacutetica de estaacutegio
de pesquisa e de ensino o hospital psiquiaacutetrico Tem por objetivo compreender como se daacute a
formaccedilatildeo profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA e inventariar as preocupaccedilotildees centrais inseridas no cotidiano de
praacutetica docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos pela Reforma Psiquiaacutetrica
descrevendo as possiacuteveis contribuiccedilotildees da praacutetica docente na concretizaccedilatildeo da reforma
psiquiaacutetrica a partir das praacuteticas no HAA A metodologia adotada foi qualitativa e as
estrateacutegias de campo empregadas nesse estudo de caso foram a entrevista focada na
experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica dos sujeitos da pesquisa complementada pelas teacutecnicas de
observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo participante O periacuteodo de coleta das informaccedilotildees ocorreu nos
meses de agosto a dezembro de 2006 O campo empiacuterico focou o Hospital Areolino de Abreu
um hospital escola puacuteblico estadual referecircncia da assistecircncia e do ensino em psiquiatria no
Piauiacute para os cursos de enfermagem serviccedilo social psiquiatria e psicologia de cinco
instituiccedilotildees de ensino superior Constituiacuteram-se como sujeitos da pesquisa 06 docentes de 04
categorias profissionais distintas A anaacutelise das informaccedilotildees aponta as contradiccedilotildees
vivenciadas no cotidiano da formaccedilatildeo profissional pelos docentes e a nosso ver ainda natildeo
houve uma ressignificaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no acircmbito do Hospital Psiquiaacutetrico
Embora hegemonicamente a formaccedilatildeo ainda se centre em tal instituiccedilatildeo ela ainda tem que ser
repensada no contexto da reforma psiquiaacutetrica tendo em vista que as diretrizes do Ministeacuterio
da Sauacutede apontam para a diminuiccedilatildeo de sua importacircncia Os depoimentos dos docentes
indicaram a necessidade de um repensar da funccedilatildeo do HAA como espaccedilo de formaccedilatildeo
profissional o que ainda estaacute por ser feito Acreditamos que para tal haacute que haver empenho
de cada docente em particular da direccedilatildeo do HAA e dos gestores dos curriacuteculos das IES
PALAVRAS-CHAVES Formaccedilatildeo profissional Hospital psiquiaacutetrico Reforma psiquiaacutetrica
ABSTRACT
FEITOSA Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Professional formation in the Psychiatric
Hospital of the alienist sign to possible meaning in the context of the psychiatric
reform 2007 173p Thesis (Master in Public Politics) - Center of Languages and Human
Sciences Federal University of Piauiacute Teresina 2007
Although all the conquests of the Movement of the Brazilian Psychiatric Reformation in the
new direction of the assistance model psychiatric Brazilian the hospital center model persist
as hegemonic modality of attention and education Theoretically the negative reading prevails
of this organization that for Goffman (1996) is a total institution for Foucault (1978) it is an
institution that has for task to verwhelm not to be (of madness) and for Basaglia (1985) it is a
violence institution This vision gains acceptance of international organisms even though as
the Organization Panamerican de Health that appearance it for its doctor behavior and
violating aspects of human rights The history is impossible to deny this cruel repression
phase controller and violator of the psychiatric hospitals In this perspective the present study
it left of the following investigation how it is possible to implement the established
professional formation in the psychiatric reform having for field of practical of period of
training of research and education the psychiatric hospital It has for objective to understand
as if it gives the professional formation of the learning of superior level having as base the
estimated ones of the psychiatric reform in the HAA and to inventory the concerns inserted
central offices in the daily one of practical professor in terms of approach to the objectives
considered for the Psychiatric Reformation describing the contributions of the practical
professor in the concretion of the psychiatric reform from the practical ones in the HAA The
adopted methodology was qualitative and the used strategies of field in this study of case had
been the interview focus in the didactic-pedagogical experience of the citizens of the research
complemented for the techniques of direct comment and participant comment The period of
collection of the information occurred in the august months december of 2006 The empirical
field focus the Hospital Areolino de Abreu a hospital state public school reference of the
assistance and education in psychiatry in the Piauiacute for the courses of nursing social service
psychiatry and psychology of five institutions of superior education 06 professors of 04
distinct professional categories had consisted as citizens of the research The analysis of the
information points the contradictions lived deeply in the daily one of the professional
formation for the professors and ours to see still it did not have a new meaning of the
professional formation in the scope of the Psychiatric Hospital Although hegemony the
formation still if centers in such institution it still it has that to be rethink in the context of the
psychiatric reform in view of that the lines of direction of the Health department point with
respect to the reduction of its importance The depositions of the professors had indicated the
necessity of one to rethink of the function of the HAA as space of professional formation
what still it is for being made We believe that for such it has that to have persistence of each
professor in proper of the direction of the HAA and the managers of the resumes of the IES
KEY-WORDS Professional formation Psychiatric hospital Psychiatric reformation
APRESENTACcedilAtildeO
Estigmatizado de Paul Klee
CAPIacuteTULO 1
O Grito de Edvard Munch
CAPIacuteTULO 2
Tarin de Francis Picabia
CAPIacuteTULO 3
Os Girassoacuteis de Vincente Van Gohg
CAPIacuteTULO 4
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS E APEcircNDICES
F 311f Feitosa Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca
Formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico do signo alienista a
uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma psiquiaacutetrica
Luciacuteola Galvatildeo Gondim Correcirca Feitosa ndash Teresina UFPI 2007
173p il
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Poliacuteticas Puacuteblicas) ndash Centro de Ciecircncias
Humanas e Letras - Universidade Federal do Piauiacute
Orientaccedilatildeo Luacutecia Cristina dos Santos Rosa
1 Formaccedilatildeo profissional 2 Hospital psiquiaacutetrico 3 Reforma
psiquiaacutetrica I Tiacutetulo
C D D 37011
APRESENTACcedilAtildeO
A busca eacute contiacutenua e sobre ela repousa um tripeacute de convicccedilotildees a
de que me sinto apenas no iniacutecio de uma longa caminhada a de
que preciso continuar buscando e a certeza de que minha busca
apesar de todos os esforccedilos seraacute interrompida antes de chegar
aonde gostaria de chegar (FERNANDO PESSOA)
A escolha pelo tema Formaccedilatildeo Profissional no Hospital Psiquiaacutetrico do
signo alienista a uma possiacutevel (re) significaccedilatildeo no contexto da reforma psiquiaacutetrica
Encontra-se diretamente vinculada agrave aacuterea de inserccedilatildeo profissional desta
pesquisadora na docecircncia do ensino superior no curso de Enfermagem da
Universidade Federal do Piauiacute (2003-2005) e na Faculdade Integral Diferencial
(desde 2005) e se constitui num esquadrinhar apaixonado pela poliacutetica de sauacutede
mental em seus avanccedilos e retrocessos
Ao perquirir por este caminho outrora como graduanda em enfermagem
(1998) e agora como docente pude vivenciar mais de perto o cotidiano dos
profissionais que atuam dentro do hospital psiquiaacutetrico e que vivenciam in loco os
impactos do processo de reforma psiquiaacutetrica
Valendo-me entatildeo desta experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica no exerciacutecio de
minhas atividades docentes dentro de um hospital psiquiaacutetrico em Teresina sendo
este o principal hospital de ensino do Estado do Piauiacute e referecircncia no tratamento de
pessoas com transtorno mental e constituindo-se como o maior prestador de
serviccedilos da rede estadual do Estado do Piauiacute comeccedilara a surgir o interesse pelas
inquietaccedilotildees vivenciadas no cotidiano do hospital psiquiaacutetrico Tais inquietaccedilotildees
fazem parte do cotidiano dos docentes dos cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de
enfermagem serviccedilo social psicologia e medicina de diversas faculdades do Estado
do Piauiacute e que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica de estaacutegio de
pesquisa e de ensino
Discutir esse tema interessa diretamente a quem vive o desafio de
ocupar dois lugares muitas vezes contraditoacuterios no exerciacutecio da docecircncia para os
cursos de graduaccedilatildeo (enfermagem serviccedilo social psicologia e medicina) de
diversas faculdades do Estado do Piauiacute e que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como
campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino Esses dois lugares a saber sala
de aula e hospital psiquiaacutetrico a primeira onde se lecionam teoricamente assuntos
que versam sobre a reversatildeo do modelo assistencial em direccedilatildeo agrave cidadania vida
comunitaacuteria e gestatildeo do cotidiano temas que se confrontam com as vivecircncias no
cotidiano da praacutetica hospitalar Consequumlentemente o segundo como campo
empiacuterico de nosso estudo o hospital psiquiaacutetrico que no seu dia-a-dia em geral
contradiz diretamente a temaacutetica analisada e discutida em sala da aula
Em terrenos assim contraditoacuterios ao que parece somos solicitados a
responder a dois senhoreslsquo E com frequumlecircncia as respostas recaem nos
paradoxos os paradoxos pressupostos pela reforma psiquiaacutetrica da qual me utilizo
no curso de graduaccedilatildeo versus efetivamente a manutenccedilatildeo de muitas praacuteticas
manicomiais Em algumas ocasiotildees convive-se com expressotildees do tipo mas na
praacutetica lsquo numa negaccedilatildeo ou restriccedilatildeo ao que pretende os princiacutepios reformistas
protegidos que ficamos todos por natildeo ter como justificar nem para o hospital nem
para a academia as divergecircncias de nosso trabalho assistencial
Na realidade refletir sobre essas questotildees orientaram o desafio de
construir esse estudo em que houve momentos de muitas reflexotildees de incertezas
mas sobretudo de um grande encontro com o objeto de estudo e pari passu com
sua complexidade Um tema encantador e ao mesmo tempo desafiador encantador
por se constituir em um elo entre duas vertentes apaixonantes para esta
pesquisadora a educaccedilatildeo e a sauacutede mental Desafiador porque ao mesmo tempo
ambas convergem em seus avanccedilos e retrocessos mas sobremaneira no seu
processo de constante devir
Nesse aspecto algumas indagaccedilotildees se firmaram a exigir respostas sobre
como eacute possiacutevel implementar a formaccedilatildeo profissional baseada na reforma
psiquiaacutetrica tendo por campo de praacutetica de estaacutegio de pesquisa e de ensino o
hospital psiquiaacutetrico Para nortear esse estudo suscitaram-se outras questotildees
Como estabelecer e efetivar a formaccedilatildeo profissional dos discentes de
niacutevel superior tendo como base os pressupostos da reforma psiquiaacutetrica
no Hospital Areolino de Abreu - HAA
Quais satildeo as preocupaccedilotildees centrais que se inserem no cotidiano de
praacutetica do docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica
De que modo o docente em suas praacuteticas contribui para a
concretizaccedilatildeo da Reforma Psiquiaacutetrica
Com esses pressupostos este trabalho se configura na presente
Dissertaccedilatildeo de Mestrado que parafraseando Santos (2002) se constitui em um texto
final exigido como condiccedilatildeo parcial para obtenccedilatildeo do grau acadecircmico de Mestre e
seu principal alicerce ―consiste no aprofundamento isto eacute na identificaccedilatildeo
tratamento e fechamento de uma questatildeo cientiacutefica de maneira competente e
profunda (SANTOS 200246)
Nessa direccedilatildeo o estudo busca compreender como se daacute a formaccedilatildeo
profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA e inventariar as preocupaccedilotildees centrais inseridas no
cotidiano de praacutetica docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica descrevendo as possiacuteveis contribuiccedilotildees da praacutetica
docente na concretizaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica a partir das praacuteticas no HAA Os
sujeitos da pesquisa foram seis docentes e o estudo fundamentou-se na pesquisa
qualitativa
Em termos gerais as principais dificuldades e desafios ao
desenvolvimento desta pesquisa foram os concernentes ao agendamento e posterior
execuccedilatildeo das entrevistas assim como a recusa da maioria dos participantes do
estudo em fornecer a ementa das disciplinas na aacuterea de sauacutede mental da qual satildeo
titulares Dessa forma as estrateacutegias de campo empregadas nesse estudo de caso
foram a entrevista focada na experiecircncia didaacutetico-pedagoacutegica dos sujeitos da
pesquisa complementada pelas teacutecnicas de observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo
participante O periacuteodo de coleta das informaccedilotildees ocorreu nos meses de agosto a
dezembro de 2006
Almejando atender aos objetivos expostos o resultado do presente
estudo encontra-se estruturado em quatro capiacutetulos
No primeiro capiacutetulo Os tempos e as funccedilotildees do hospital geral e do
hospital psiquiaacutetrico na sociedade moderna reconstruiacutemos a trajetoacuteria histoacuterica do
processo de institucionalizaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico na sociedade Ocidental
identificando as influecircncias das mudanccedilas econocircmicas cientiacuteficas e societaacuterias em
sua conformaccedilatildeo
O segundo capiacutetulo Formaccedilatildeo profissional e a cliacutenica da reforma o
hospital psiquiaacutetrico ainda como loacutecus dos saberes e das praacuteticas de ensino resgata
os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede e discute o desvelar da
cliacutenica da reforma em suas expressotildees teoacutericas e praacuteticas no que diz respeito ao
cotidiano dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina que se
encontram inseridos no hospital Areolino de Abreu e deste fazem uso para suas
praacuteticas de ensino pesquisa e extensatildeo
No terceiro capiacutetulo Trajetoacuteria metodoloacutegica o intuito foi o de conduzir o
leitor ao campo de pesquisa apresentando seus eixos teoacuterico-metodoloacutegicos os
sujeitos envolvidos no estudo a construccedilatildeo dos instrumentos para anaacutelise e o
surgimento das categorias
O quarto capiacutetulo apresenta a Formaccedilatildeo Profissional no Hospital Areolino
de Abreu Maneiras de Pensar Maneiras de Agir e converge para a anaacutelise em trecircs
categorias temaacuteticas que discorrem sobre o hospital psiquiaacutetrico como hospital de
ensino a equipe multiprofissional como egreacutegora salutar e a construccedilatildeo e conduccedilatildeo
da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
Em siacutentese o presente estudo pretende contribuir para o enriquecimento
das reflexotildees acerca da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico em especial
no Hospital Areolino de Abreu fomentando novos diaacutelogos e questionamentos nessa
aacuterea protagonizado por toda a equipe multiprofissional que se insere no hospital
psiquiaacutetrico como terapeuta eou docente e se constitui como formadores de opiniatildeo
dos futuros profissionais enfermeiros assistentes sociais psicoacutelogos e psiquiatras
Refletir sobre as praacuteticas docentes neste momento foi singular dado os
100 anos completados pelo Hospital Areolino de Abreu em 25 de janeiro de 2007 o
que se espera entatildeo eacute que este trabalho possa se constituir em um presente ao
analisar as praacuteticas e sinalizar para mudanccedilas que apontam no endosso da
cidadania e de uma formaccedilatildeo profissional mais fortalecedora do SUS e da reforma
psiquiaacutetrica
CAPIacuteTULO I
OS TEMPOS E AS FUNCcedilOtildeES DO HOSPITAL GERAL E DO HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO NA SOCIEDADE MODERNA
Para tudo haacute um tempo para cada coisa haacute um momento
debaixo dos ceacuteus
Tempo para nascer e tempo para morrer tempo para plantar e
tempo para arrancar o que foi plantado tempo para matar e
tempo para sarar tempo para demolir e tempo para construir
para chorar e tempo para rir tempo para gemer e tempo para
danccedilar tempo para atirar pedras e tempo para ajuntaacute-las
tempo para dar abraccedilos e tempo para apartar-se
Tempo para procurar e tempo para perder tempo para guardar e
tempo para jogar fora tempo para rasgar e tempo para costurar
tempo para calar e tempo para falar tempo para amar e tempo
para odiar tempo para a guerra e tempo para a paz
(ECLESIASTES 3 1-8)
Este capiacutetulo tem por objetivo reconstituir a trajetoacuteria histoacuterica do processo
de institucionalizaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico na sociedade Ocidental Tal
empreitada se faz necessaacuteria por vaacuterias razotildees Primeira o hospital eacute uma
instituiccedilatildeo datada e situada no tempo e em cada sociedade Segunda no seu
transcurso histoacuterico incorporou vaacuterias funccedilotildees dentre as quais a de ensino e
pesquisa que foram se transformando em decorrecircncia das alteraccedilotildees econocircmicas
poliacuteticas cientiacuteficas tecnoloacutegicas e sociais Dessa forma seraacute identificada como
uma instituiccedilatildeo que muda historicamente sendo influenciado e tambeacutem
influenciando mudanccedilas econocircmicas cientiacuteficas e societaacuterias No item 11 ndash
apresentam-se as protoformas do hospital geral o desenho do que alguns autores
consideram como os primeiros estabelecimentos que em seu tempo histoacuterico e na
cultura especiacutefica em que emergiram tiveram suas funccedilotildees guardadas as devidas
distacircncias e contextos relativamente anaacutelogas ao que contemporaneamente eacute
cumprida pelos hospitais gerais Os hospitais na antiguidade ateacute a Idade Meacutedia se
constituiacuteram de forma hegemocircnica como entidades religiosas assumindo uma
identidade predominantemente assistencial em alguns momentos tambeacutem se
conformaram como espaccedilos repressivos No item 12 ndash retrata-se o contexto soacutecio-
histoacuterico que demandou alteraccedilotildees substanciais no hospital geral da Idade Meacutedia a
partir dos avanccedilos cientiacuteficos e de mudanccedilas profundas na economia e na
concepccedilatildeo de ser humano ocasiatildeo em que emerge o hospital geral contemporacircneo
totalmente medicalizado com sua identidade voltada para a cura o ensino a
pesquisa e a praacutetica meacutedica No item 13 ndash promove-se uma reconstituiccedilatildeo da
emergecircncia dos hospitais psiquiaacutetricos na Europa destacando-se na Franccedila um
modelo a partir da teoria alienista que apregoa o tratamento moral e o isolamento
terapecircutico Nesta ocasiatildeo eacute mostrado como a instituiccedilatildeo se modifica em diferentes
contextos histoacutericos e tradiccedilotildees teoacutericas No item 14 ndash resgata-se o processo de
criaccedilatildeo consolidaccedilatildeo e expansatildeo do modelo hospitalocecircntrico no Brasil e sua
criacutetica que culmina com o processo de reforma psiquiaacutetrica em curso no paiacutes a
partir dos anos 90 como poliacutetica puacuteblica No item 15 ndash reconstitui-se a implantaccedilatildeo
da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute mostrando que o Hospital Areolino de Abreu
tornou-se o eixo deste processo
O resgate da histoacuteria do modelo hospitalocecircntrico no mundo Ocidental
sobretudo na Europa nos Estados Unidos e no Brasil foi empreendido tendo em
vista oferecer o ―pano de fundo histoacuterico poliacutetico cultural econocircmico e cientiacutefico em
que se configurou o objeto de estudo ndash o Hospital Areolino de Abreu ndash em sua
funccedilatildeo de hospital de ensino
11 PROTOFORMAS DO HOSPITAL GERAL CONTEMPORAcircNEO
A guisa de introduccedilatildeo de maneira sinteacutetica para maior compreensatildeo dos
percalccedilos vividos pelo hospital contemporacircneo valemo-nos aqui de um pouco da
histoacuteria social desta instituiccedilatildeo Historicamente a instituiccedilatildeo hospitalar descende da
Greacutecia Antiga suas atividades atravessaram o Impeacuterio Romano os primeiros
cristatildeos passando pela Idade Meacutedia e adentrando a Idade Moderna sob o signo do
hospital geral O curso seguido pela instituiccedilatildeo hospitalar no seacuteculo XXI reservar-se-
aacute aos caminhos percorridos outrora agraves liccedilotildees aprendidas as esperanccedilas
depositadas naqueles que continuamente buscam caminhos em prol de uma sauacutede
mais digna e no reordenamento do proacuteprio sistema de sauacutede no qual o hospital
configura-se como um de seus eixos
Na Greacutecia Antiga por volta do seacuteculo VI aC tem origem em Tessaacutelia o
culto a Asklepicion (Esculaacutepio para os latinos) uma divindade curadora que
segundo Antunes (1991 p19) motivou a edificaccedilatildeo de estabelecimentos em toda a
Greacutecia para onde os doentes acorriam na esperanccedila de serem curados por
intercessatildeo divina Tais templos constituiacuteram-se em siacutetios suntuosos e providos de
encanto e beleza paisagiacutestica
No Impeacuterio Romano a assistecircncia aos doentes tinha caraacuteter domeacutestico e
era atribuiccedilatildeo devida ao Pater familiae a quem cabia zelar na sauacutede e na doenccedila
por todas as pessoas de sua casa conforme Antunes (1991 p31) Em Roma entre
os seacuteculos I antes e depois de Cristo foram instaladas as primeiras instituiccedilotildees
meacutedicas dedicadas especificamente ao abrigo e tratamento de doentes os
Valetudinaria1 que podem ser considerados como os precursores do hospital no
Ocidente Durante a gestatildeo de Alexandre Severo de 205 a 235 dC o Impeacuterio
Romano edificou as primeiras salas para o ensino meacutedico ndash as scholamedicorum ndash e
regulamentou sua carreira e docecircncia sendo este o primeiro registro de que se tecircm
conhecimento Roma natildeo fundara hospitais em periacutemetro urbano porque agrave eacutepoca
como afirma Antunes (1991 p33) nada insinuava a primazia do atendimento aos
enfermos em estabelecimentos criados especificamente para esse fim jaacute que o
costume dos romanos era cuidar dos enfermos em casa
Os primeiros hospitais cristatildeos surgem a partir do seacuteculo IV dC fundados
pelo clero em nome dos fundamentos da nova feacute e para atender agraves diversas
modalidades de assistecircncia social Agrave eacutepoca eram difundidas sete tarefas da caridade
cristatilde entre elas alimentar os famintos saciar a quem tem sede hospedar os
estrangeiros agasalhar a quem passa frio cuidar dos enfermos e visitar os presos
assim como sepultar os mortos Na consecuccedilatildeo de tais tarefas eram concedidas a
remissatildeo dos pecados e o merecimento de indulgecircncias
Rosen (1980 p40) relata que o imperador Justiniano cuja gestatildeo
transcorreu nos anos de 527-565 regulamentou os asilos existentes em sua eacutepoca
No Coacutedigo Justiniano figura os Brephotrophia como os asilos que recebiam crianccedilas
enjeitadas pelos pais os Orphanotrophia para os oacuterfatildeos os Gerontodochia que
recebiam os idosos os Ptocotrophia pobres e desamparados os Xenodochia que
anos depois receberiam o nome de Hospitium eram os refuacutegios dos forasteiros
Lobotrophia como asilos que assistiam os invaacutelidos e os ―leprosos os Nosocomia
proacuteximos ao hospital que concebemos hoje e que recebiam doentes em geral
1 Hospitais militares de campanha cujo nome deriva de Valetudo sinocircnimo de deusa Salus deusa conservadora
da sauacutede que se identificava com a deusa Higeacuteia dos gregos e que personificava a prosperidade e o bem-estar
do povo
Assim sendo os Xenodochia (refuacutegio dos forasteiros) foram compelidos a
adicionar serviccedilos de enfermagem agraves suas tarefas de hospitalidade passando desse
modo a diferenciar pouco dos Nosocomia
Dentre os primeiros e principais Nosocomia daquela eacutepoca Antunes
(1991 p41) destaca aquele organizado por Satildeo Basiacutelio junto ao convento que ele
estabelecera no ano de 369 em Cesareacuteia na Capadoacutecia sua sede episcopal
distante cerca de 800 quilocircmetros ao leste de Antioquia na Aacutesia Menor Para Faxon
(1943) essa instituiccedilatildeo eacute o modelo utilizado na difusatildeo do hospital cristatildeo em todo o
Impeacuterio Romano Dentre diversos outros hospitais renomados Childeberto I rei dos
francos inaugurou em 542 aquele que ateacute nossos dias viria a ser reconhecido como
Hotel-Diecircu de Lyon reformado inuacutemeras vezes desde entatildeo
Os Nosocomia e os Xenodochia constituiacuteram a base de um sistema de
atenccedilatildeo agraves doenccedilas que ampliou o nuacutemero de beneficiados Contrariando a
medicina grega o cristianismo primevo natildeo propugnava a origem natural das
doenccedilas e sim assimilava-as aos castigos divinos pondo agrave prova a tecircmpera dos
fieacuteis
O cuidado destinado aos corpos enfermos era realizado de modo
paliativo complementar agrave conduccedilatildeo das almas pois para a efetivaccedilatildeo da cura mais
do que medicamentos seriam essenciais agrave conversatildeo o arrependimento e a oraccedilatildeo
O fim da antiguidade e o iniacutecio da Idade Meacutedia satildeo delimitados
basicamente por trecircs fatos histoacutericos que para Antunes (1991 p49) satildeo a
transferecircncia para Constantinopla da capital do Impeacuterio Romano a divisatildeo de seus
domiacutenios entre Arcaacutedio e Honoacuterio (os dois filhos de Teodoacutesio) a tomada de sua
porccedilatildeo ocidental por Odoacro rei dos heacuterulos que em 476 subjugou Rocircmulo
Augustulo
No campo da atenccedilatildeo agraves doenccedilas duas inovaccedilotildees merecem ser citadas
como marcos da passagem a nova era Para Antunes (1991 p49) a primeira delas
eacute premonitoacuteria das alteraccedilotildees medievais e adveio das ideacuteias introduzidas pela
doutrina teoloacutegica de Santo Agostinho de Tagaste (354-430) que reconciliou o
cristianismo com a cultura claacutessica aproximando-o progressivamente da filosofia
laica e possibilitando uma prolongada e frutiacutefera conjunccedilatildeo entre ciecircncia e religiatildeo
revolucionando assim o funcionamento dos hospitais cristatildeos e permitindo a
apropriaccedilatildeo dos conhecimentos disponiacuteveis para a praacutetica cliacutenica
A segunda inovaccedilatildeo medieval nesse campo foi a iniciativa de Satildeo Bento
de Nuacutersia (480-547) que organizou a Ordem monaacutestica em 524 A Ordem de Satildeo
Bento espalhou-se entatildeo por toda a Europa modificando consideravelmente a
relaccedilatildeo dos cleacuterigosdevotos e ampliando a assistecircncia aos doentes
Na Alta Idade Meacutedia por iniciativa de Cassiodoro2 ou do proacuteprio Satildeo
Bento quase todos os conventos da Europa organizaram instalaccedilotildees anexas de um
Nosocomium ou de um Xenodochium Embora a medicina leiga natildeo tenha
desaparecido totalmente no Ocidente durante a Alta Idade Meacutedia o nuacutemero de
praacuteticos natildeo-religiosos diminuiu sensivelmente o exerciacutecio da arte de curar A
procura pelos mosteiros pela maioria dos enfermos tornara-se natildeo apenas a melhor
opccedilatildeo como talvez a uacutenica possibilidade de uma assistecircncia especializada
Bullough (1966) traz um registro do Capiacutetulo XXXVI da Regra Beneditina no qual
Satildeo Bento reveste a atenccedilatildeo aos enfermos de fundamental importacircncia para a
organizaccedilatildeo funcional dos mosteiros
Antes de tudo e acima de todas as coisas haacute que se cuidar dos doentes servi-los
como ao Cristo pois Ele dissera bdquoEu estava doente e tu me visitaste‟ () Que o
abade esteja atento para que eles natildeo sofram negligecircncias Que seja designada uma
sala especial para os irmatildeos doentes e um atendente cuidadoso diligente e que tema
a Deus () Que o abade esteja atento para que eles natildeo sejam negligenciados pelos
despenseiros e atendentes pois ele deve responder por todos os descuidos de seus disciacutepulos3
Na Baixa Idade Meacutedia as ordens monaacutesticas que sucederam aos
beneditinos tambeacutem apregoavam o dever de tratar os doentes da forma como
desejariam ser tratados Permanece o modelo dos mosteiros com um Nosocomium
ou Xenodochiam anexo com pelo menos um receptaculum para assistecircncia aos
doentes pobres e viajantes alguns eram constituiacutedos por uma seccedilatildeo especial o
infirmarium uma enfermaria
A origem dos termos hospital e hospiacutecio surgem na Baixa Idade Meacutedia O
termo hospital designa as instituiccedilotildees de atenccedilatildeo aos doentes e surgiu em
decorrecircncia de uma determinaccedilatildeo do Conciacutelio de Aachen (Aix-la-Chapelle)
realizado em 816 O termo grego nosokhomeion fora traduzido para o latim e tornou
obrigatoacuterio a instalaccedilatildeo e construccedilatildeo do Hospitalis pauperum pelos bispos nas
2 Patriacutecio romano que fundou um mosteiro com vasta biblioteca e uma escola de medicina onde eram
obrigatoacuterios a leitura regular de obras meacutedicas (Hipoacutecrates Galeno e outros) sua compilaccedilatildeo e o estudo das
ervas medicinais 3 The Rule of St Benedict translated by Dom Justin McCann Latrobe Penn The Archabbey Press 1950
dioceses e pelos abades em seus conventos Nesse mesmo periacuteodo a palavra
―hospiacutecio passou a ser atribuiacuteda aos Xenodochia apontando uma notaacutevel diferenccedila
entre a etimologia do termo e a sua acepccedilatildeo atual
Desde os seus primoacuterdios no seacuteculo IV os hospitais cristatildeos mantiveram-
se ininterruptamente em funcionamento ateacute seu apogeu no seacuteculo XII e XIII quando
surge o decliacutenio raacutepido e a conversatildeo para instituiccedilotildees puacuteblicas de prestaccedilatildeo de
assistecircncia social geridas pela iniciativa laica
Diversos fatores asseguram e propiciam a multiplicaccedilatildeo dos hospitais
dentre os quais destacam-se a expediccedilatildeo de vaacuterias incursotildees militares e religiosas
a partir do seacuteculo XI
As Cruzadas se constituem em um dos marcos do iniacutecio da Baixa Idade
Meacutedia e promovem a instalaccedilatildeo de vaacuterios Nosocomia e Xenodochia por mobilizarem
multidotildees de peregrinos em movimentaccedilatildeo constante entre as cidades o que tornou
mais intensa a instalaccedilatildeo dos hospitais cristatildeos desde a Europa Ocidental ateacute a
Terra Santa
A necessidade dos hospitais surge em decorrecircncia dos transtornos
provocados pelas Cruzadas pois tais multidotildees promoviam uma invasatildeo de pessoas
famintas e exaustas onde muitas se encontravam doentes ou feridas em combate
Ainda em decorrecircncia das Cruzadas surge uma burguesia dedicada agrave induacutestria e ao
comeacutercio o que revigora as cidades e favorece a construccedilatildeo de novos hospitais
A maior forccedila motriz da edificaccedilatildeo de hospitais dirigidos aos benefiacutecios
dos carentes e desprovidos eacute para Antunes (1991 p64) a Irmandade do Espiacuterito
Santo criada por Guy de Montpellier em 1170 uma das principais organizaccedilotildees de
enfermagem do mundo medieval
Agrave Irmandade do Espiacuterito Santo eacute atribuiacuteda a instalaccedilatildeo do primeiro
hospital na Ameacuterica Aleacutem da construccedilatildeo de novos hospitais a Irmandade melhorou
os jaacute existentes e incitou a desvinculaccedilatildeo dos mesmos das igrejas e claustros
estimulando-os a assumirem um perfil mais definido de estabelecimentos especiacuteficos
de atendimento aos doentes diferenciando-os dos antigos Xenodochia
As Ordens Monaacutesticas aleacutem de corporaccedilotildees assistenciais podem ser
consideradas como as primeiras organizaccedilotildees medievais de repasse institucional da
sabedoria e da praacutetica meacutedica atraveacutes do ensino da arte e da cura Somente a partir
do seacuteculo IX eacute que os conhecimentos monaacutesticos passam a ser oferecidos ao
puacuteblico leigo que buscava instruccedilatildeo nos conventos
Ao final da Idade Meacutedia inuacutemeras congregaccedilotildees cristatildes haviam fechado
as casas que mantinham conforme Antunes (1991 p72) transferindo assim para a
iniciativa laica os serviccedilos assistenciais de hospitalidade ensino e atenccedilatildeo agraves
enfermidades Assim ainda antes do Renascimento os hospitais foram subtraiacutedos
da hierarquia eclesiaacutestica pelas municipalidades em virtude de diversos fatores
entre os quais podemos destacar a incapacidade de coibir a malversaccedilatildeo dos
recursos destinados a sua manutenccedilatildeo o cerceamento pelos conflitos e disputas
com o poder civil e pela insatisfaccedilatildeo com os constantes atritos gerados pela
competiccedilatildeo entre monges meacutedicos e profissionais leigos que praticavam a arte da
cura
Ao contraacuterio do que se imaginava no periacuteodo imediatamente posterior agrave
secularizaccedilatildeo poucas caracteriacutesticas se alteraram os representantes do poder
puacuteblico ao assumir suas tarefas de gestatildeo e controle estiveram apenas preocupados
em se sobrepor agrave Igreja mantendo-a em uma posiccedilatildeo subordinada Tal situaccedilatildeo
perdurou ateacute o seacuteculo XVI a partir de entatildeo eacute que as transformaccedilotildees econocircmicas e
sociais que acompanharam o Renascimento repercutiram nos hospitais gerais
impondo-lhes novos paracircmetros e alterando o conteuacutedo de sua inserccedilatildeo na vida
urbana
Os hospitais preservaram o seu caraacuteter de estabelecimentos de
assistecircncia social durante toda a Idade Moderna agora natildeo mais voltada agrave
realizaccedilatildeo das vocaccedilotildees piedosas mas agraves obrigaccedilotildees tidas como de interesse
coletivo como por exemplo albergues para pobres e doentes desprovidos e
contenccedilatildeo de grupos populacionais considerados potencialmente perigosos agrave vida
em cidades (mendigos imigrantes e portadores de moleacutestias repulsivas eou
contagiosas)
No seacuteculo XV surge o termo ―lazareto para designar outro tipo de
estabelecimento hospitalar destinado a recolher e isolar pessoas vindas de cidades
ou regiotildees em que grassava a peste bubocircnica Ante a propagaccedilatildeo da peste o termo
lazareto passou a se referir de modo depreciativo aos dispensaacuterios para os doentes
de lepra
Os leprosaacuterios de fato serviram de modelo agrave instalaccedilatildeo dos lazaretos
mas cada qual preservou caracteriacutesticas funcionais distintas e autocircnomas Os
lazaretos estatildeo mais associados agrave realizaccedilatildeo de quarentenas preventivas para o
controle de fluxos migratoacuterios em um periacuteodo histoacuterico posterior Os leprosaacuterios eram
tipicamente destinados agrave exclusatildeo social e ao recolhimento asilar
Foucault (1978) afirma que o papel abandonado pelo leproso no seacuteculo
XIV seria por muito tempo ainda infligido aos pobres aos presidiaacuterios aos
vagabundos e aos alienados
Surgidos com a lepra os procedimentos de exclusatildeo social de doentes e
seu recolhimento asilar teriam ultrapassado e sobrevivido ao surto medieval daquela
enfermidade destacando-se enquanto mecanismos de controle da vida urbana
O legado da exclusatildeo social advindo com a lepra teria configurado para
Foucault (1978) o primeiro paradigma para atenccedilatildeo agrave doenccedila mental
A lepra se retira deixando sem utilidade esses lugares obscuros e esses ritos que natildeo estavam destinados a suprimiacute-la mas sim mantecirc-la a uma distacircncia sacramentada a fixaacute-la numa exaltaccedilatildeo inversa Aquilo que sem duacutevida vai permanecer por muito mais tempo que a lepra e se manteraacute ainda numa eacutepoca em que haacute anos os leprosaacuterios estavam vazios satildeo os valores e as imagens que tinham aderido agrave personagem do leproso eacute o sentido dessa exclusatildeo a importacircncia no grupo social dessa figura insistente e temida que natildeo se ponha de lado sem se traccedilar agrave sua volta um ciacuterculo sagrado (FOUCAULT 197893)
O hospital moderno configurou um novo tipo de instituiccedilatildeo sanitaacuteria que
continuara preferencialmente devotada aos desprovidos e atendia natildeo apenas aos
enfermos mas tambeacutem agraves viacutetimas de toda sorte de infortuacutenios a quem despendiam
natildeo serviccedilos meacutedicos mas cuidados gerais e assistecircncia social
O intuito principal que segundo Thompson Goldin (1975) teriam motivado
a retomada dos hospitais natildeo teria sido outro senatildeo a instituiccedilatildeo de um sistema de
ajuda social minimamente eficaz que permitisse fazer da cidade um lugar mais
saudaacutevel para se viver
O hospital moderno teria evoluiacutedo paulatinamente ateacute assumir o perfil
contemporacircneo como afirma Rosen (1980 p137) Cisneros (1954 p48) destaca
que a partir do seacuteculo XVII os hospitais comeccedilaram a assumir como prioridade as
tarefas do cuidado a assistecircncia aos enfermos enquanto outros estabelecimentos
como as casas de trabalho na Inglaterra foram se destacando como instituiccedilotildees
diferenciadas para suprirem funccedilotildees asilares Para Thompson Goldin (1975 p40)
os hospitais construiacutedos a partir de meados do seacuteculo XVIII teriam antecipado uma
disposiccedilatildeo contemporacircnea pois obedeceram a criteacuterios de racionalizaccedilatildeo de
recursos
O ―dispensaacuterio surge em Londres e depois nas demais proviacutencias
britacircnicas em meados do seacuteculo XVIII como o primeiro exemplo de outro tipo de
instituiccedilatildeo sanitaacuteria que consistia naquilo a que hoje chamamos de unidades
hospitalares de consulta externa e que visava a despender cuidados meacutedicos e de
hospitalidade em regime isento de internaccedilatildeo O termo ―ambulatoacuterio 4 tambeacutem foi
aplicado para nomear os dispensaacuterios usados por pessoas que podiam se
locomover por seus proacuteprios meios sendo a internaccedilatildeo prescindiacutevel
Rosen (1980 p138) destaca alguns elementos propiciadores que
favoreceram a gradual conversatildeo do hospital geral que emergira da secularizaccedilatildeo
das entidades cristatildes de atenccedilatildeo agraves doenccedilas nos estabelecimentos de sauacutede de
nossos dias a introduccedilatildeo da medicina profissional em seus recintos a redefiniccedilatildeo
de seu perfil institucional a especificaccedilatildeo de suas atribuiccedilotildees terapecircuticas e o
aproveitamento racional dos recursos disponiacuteveis
A caridade como parte de um propoacutesito medieval e extemporacircneo de
promover assistecircncia de modo indiscriminado a todos os necessitados em virtude de
sua vinculaccedilatildeo com os religiosos trouxe seacuterias dificuldades para a gestatildeo hospitalar
durante toda a Idade Moderna um modelo desse fato foi o Hotel-Diecircu de Paris
No fim do seacuteculo XVIII um estudo sobre o Hotel-Diecircu de Paris5 concluiu
que a instituiccedilatildeo constituiacutea-se como um modelo negativo para a organizaccedilatildeo
hospitalar um protoacutetipo de tudo quanto os hospitais deveriam evitar na gestatildeo
contemporacircnea Os hospitais cada vez mais passam a ser identificados como locais
insalubres ―lugar para o pobre morrer
Em suma a identidade e as funccedilotildees do hospital tiacutepico da Idade Meacutedia
entram em crise exigindo intensas mudanccedilas para cumprir novas funccedilotildees que a
nascente sociedade moderna demanda
12 EMERGEcircNCIA E DESENVOLVIMENTO DO HOSPITAL GERAL
CONTEMPORAcircNEO
Este subitem tem por objetivo apresentar a emergecircncia e o desenvolvimento do
hospital geral contemporacircneo mostrando como esta instituiccedilatildeo eacute ressignificada a partir da
4 Originalmente designava as passagens encobertas ao redor de um claustro ou a via de procissatildeo em torno do
altar de uma basiacutelica 5 Os primeiros registros datam de 829 situado agraves margens do Rio Sena no coraccedilatildeo de Paris onde permaneceu
por mais de mil anos o Hotel-Diecircu apresentava taxa de mortalidade de um em cada quatro doentes
constituiccedilatildeo da sociedade moderna sendo totalmente medicalizada a partir das possibilidades
que o desenvolvimento cientiacutefico permitiu transformando-se entatildeo em uma instituiccedilatildeo de
cura de ensino e pesquisa
Como desdobramento dos resultados consignados historicamente pela
Revoluccedilatildeo Francesa emerge entre os seacuteculos XVII e XVIII a sociedade burguesa
com os representantes dos comerciantes se tornando hegemocircnicos no poder
Estatal representados no Estado Moderno Inicia-se o desenvolvimento da
sociedade capitalista
Na nova sociedade haacute uma ressignificaccedilatildeo de toda ordem social
justificada por vaacuterias teorias sobretudo pelo jus naturalismo Haacute uma secularizaccedilatildeo
da visatildeo de mundo com a separaccedilatildeo entre a Igreja e o Estado onde cada indiviacuteduo
passa a ter uma relaccedilatildeo de deveres e de direitos para com o Estado O ser humano
passa a ser percebido em sua importacircncia individual como pessoa e natildeo mais em
funccedilatildeo de uma linhagem ou descendecircncia Tambeacutem eacute visto como fonte da riqueza
das naccedilotildees tendo cada ser humano um valor em si mesmo e para o
desenvolvimento das riquezas de cada Estado Essa visatildeo antropocecircntrica comanda
o desenvolvimento das novas relaccedilotildees entre seres humanos e destes com a
natureza O ser humano passa ser entendido como senhor de si e de seus atos um
ser livre surgindo o cidadatildeo moderno a pessoa ativa e que eacute livre para estabelecer
relacionamentos com base no contrato social Assim o ser humano passa a ser
percebido como construtor de sua realidade a partir do livre arbiacutetrio e do uso da
razatildeo
Neste contexto o desenvolvimento cientiacutefico ganha intenso impulso
sobretudo na aacuterea da sauacutede com o trabalho do francecircs Louis Pasteur no campo da
microbiologia que revoluciona conceitual e metodologicamente a aacuterea de combate
agraves doenccedilas infecciosas e Claude Bernard que aprimorou os meacutetodos de estudo da
fisiologia (BERTOLLI FILHO 1996) A partir do meacutetodo cientiacutefico introduzido por
Reneacute Descartes (1596-1650) (pensamento cartesiano) a medicina passa a
incorporar os conceitos mecanicistas da ciecircncia promovendo-se uma intensa
separaccedilatildeo entre a mente e o corpo (FONTES 1995) O corpo humano eacute percebido
analogicamente de maneira mecacircnica metaforicamente como um ―mecanismo de
reloacutegio (IDEM) Simultaneamente a ciecircncia passa a ser encarada como instrumento
de emancipaccedilatildeo humana ganhando forccedila social poliacutetica e econocircmica ao propor
soluccedilotildees que asseguram a salubridade humana Com a intensificaccedilatildeo da
industrializaccedilatildeo concentrada no espaccedilo urbano haacute uma intensa migraccedilatildeo do campo
para as cidades que passa a abrigar em pouco tempo e de maneira desordenada
uma populaccedilatildeo cada vez maior Neste cenaacuterio satildeo improvisadas as moradias o que
paulatinamente repercute nos sistemas de aacutegua e escoamento urbano ficando o
saneamento urbano totalmente comprometido
Com base nos saberes cientiacuteficos paulatinamente haacute um reordenamento
urbano expliacutecito por exemplo no trabalho da ―poliacutecia as famiacutelias (DONZELOT
1986) que esquadrinha e perpassa todo tecido social disciplinando o meio
ambiente modo de vida nas cidades e os hospitais Estes passam a ter uma nova
arquitetura e organizaccedilatildeo funcional
O hospital geral eacute medicalizado com os meacutedicos assumindo a direccedilatildeo
destes estabelecimentos que ganham uma nova imagem com a intensificaccedilatildeo de
seu caraacuteter terapecircutico e higiecircnico Sua populaccedilatildeo interna composta anteriormente
por vaacuterias pessoas consideradas improdutivas para o capital (prostitutas
desordeiros oacuterfatildeos viuacutevas pessoas com deficiecircncia criminosos etc) eacute
redistribuiacuteda com o fenocircmeno da desospitalizaccedilatildeo limitando-se o seu puacuteblico alvo
aos doentes Assim o hospital geral tem sua face e funccedilatildeo social transformada
passa a ser um local de cura ensino e pesquisa meacutedica
Foucault (1978 p80) relata a anulaccedilatildeo dos efeitos negativos do hospital
como o primeiro fator de transformaccedilatildeo que deu origem ao hospital contemporacircneo
o segundo fator residiria no deslocamento da intervenccedilatildeo meacutedica que passou a
privilegiar outros objetos para sua accedilatildeo
O estatuto de contemporaneidade do hospital foi conferido a partir do
estabelecimento da distribuiccedilatildeo do espaccedilo como elemento da terapecircutica como
lugar ideal para a constituiccedilatildeo do microcosmo individualizado afirma Antunes (1991
p163) Foram essas mudanccedilas que instituiacuteram a figura paradigmaacutetica do doente
pelo predomiacutenio do paradigma newtoniano-cartesiano Com ele ―os meacutedicos
passaram a concentrar suas atenccedilotildees na maacutequina corporal e a negligenciar os
aspectos psicoloacutegicos sociais e ecoloacutegicos da doenccedila (FONTES 199518)
Os avanccedilos cientiacuteficos permitiram a assimilaccedilatildeo pela medicina do
conceito da etiologia especiacutefica das doenccedilas traduzida na relaccedilatildeo causa e efeito
em que um uacutenico agente especiacutefico seria o causador de uma doenccedila
O fortalecimento da busca das relaccedilotildees causais e do agente causador da
doenccedila conformou uma leitura reducionista da pessoa doente o que levou ainda agrave
busca de medicamentos especiacuteficos para eliminar os microorganismos patogecircnicos
reforccedilada pela descoberta da penicilina em 1928 fato que deu iniacutecio agrave era dos
antibioacuteticos
Com o centro da atenccedilatildeo no hospital o foco do olhar meacutedico na biologia e
na fisiologia e com o desenvolvimento da farmacologia a base da accedilatildeo meacutedica
paulatinamente concentrou-se na doenccedila consequumlentemente nos exames
laboratoriais nos medicamentos e na internaccedilatildeo A sociedade e o Estado Moderno
delegam ao meacutedico e aos serviccedilos de sauacutede o poder de decidir sobre a sauacutede
individual e coletiva
O desenvolvimento de novas tecnologias de equipamentos e a produccedilatildeo
de novos medicamentos reforccedila a visatildeo mecanicista da medicina e os valores da
sociedade capitalista calcada no lucro e na mercantilizaccedilatildeo de tudo Tal tendecircncia eacute
reforccedilada e ganha nova vitalidade em 1910 quando eacute lanccedilado o relatoacuterio Flexner O
meacutedico e educador americano Abraham Flexner (1866-1959) foi comissionado pela
Fundaccedilatildeo Carnegie dos Estados Unidos para realizar um estudo sobre a educaccedilatildeo
meacutedica nos Estados Unidos da Ameacuterica e Canadaacute publicado em 1910 Como
desdobramento deste relatoacuterio eacute criado o modelo flexneriano que passa a orientar o
ensino meacutedico americano tendo significativas repercussotildees no mundo Ocidental
sobretudo no Brasil Este modelo consolidou-se em virtude das recomendaccedilotildees
apontadas por Abraham Flexner que ao visitar as 155 faculdades de medicina
existentes identificou que destas 120 apresentaram peacutessimas condiccedilotildees de
funcionamento cujas conclusotildees tiveram amplo impacto na formaccedilatildeo meacutedica
culminando com o fechamento de vaacuterias destas escolas meacutedicas que natildeo tinham
condiccedilotildees adequadas de ensino levando nos anos seguintes ao financiamento de
vaacuterias outras escolas para que se adequassem ao modelo John Hopkins
(SANTANA CAMPOS SENA 2006)
O Medical Education in the United States and Canada conhecido como
Relatoacuterio Flexner fundamenta-se na especializaccedilatildeo da medicina orientada ao
indiviacuteduo O seu conteuacutedo influenciou profundas repercussotildees natildeo soacute na formaccedilatildeo
meacutedica mas sobretudo na estrutura organizacional e funcional do sistema puacuteblico
de sauacutede em vaacuterias partes do mundo O Relatoacuterio Flexner tratava entre outros
assuntos da reduccedilatildeo do nuacutemero de instituiccedilotildees de ensino existentes agrave eacutepoca
influenciando natildeo apenas a formaccedilatildeo mas tambeacutem a praacutetica meacutedica tanto naquele
paiacutes como em todo o mundo Consolidou-se assim o paradigma da medicina
cientiacutefica que orientou o desenvolvimento das ciecircncias meacutedicas do ensino e das
praacuteticas profissionais em toda a aacuterea da sauacutede ao longo do seacuteculo XX As
caracteriacutesticas ainda hoje tatildeo marcantes da educaccedilatildeo superior nessa aacuterea quais
sejam a segmentaccedilatildeo em ciclos baacutesico e profissional o ensino baseado em
disciplinas ou especialidades e ambientado predominantemente no hospital a
integraccedilatildeo docente-assistencial tecircm origens neste Relatoacuterio
Com o contiacutenuo desenvolvimento cientiacutefico e tecnoloacutegico e a
consequumlente diversificaccedilatildeo de possibilidades propedecircuticas e terapecircuticas o
Relatoacuterio Flexner foi conduzido agrave gloacuteria e paradoxalmente tambeacutem agrave limitaccedilatildeo do
modelo que hoje alcunhamos de flexneriano dada a crescente expansatildeo dos
gastos associada ao consumo de mais e mais possibilidades de diagnoacutesticos e
tratamentos em contraste com a escassez de recursos para seu custeio mormente
no caso dos paiacuteses pobres ou em desenvolvimento explica esse aparente paradoxo
(SANTANA CAMPOS SENA 2006) Na deacutecada de 40 os primeiros sinais de
desgaste do modelo flexneriano jaacute se faziam sentir No poacutes-guerra com a introduccedilatildeo
do estado de bem-estar social nos paiacuteses europeus foi colocada em discussatildeo nos
Estados Unidos a questatildeo da assistecircncia meacutedica Eacute neste contexto que surge a
proposta da reforma preventivista e da medicina integral encampada pela proacutepria
Associaccedilatildeo Meacutedica Americana (AMA) antecipando-se a propostas mais radicais que
propugnavam a intervenccedilatildeo do Estado na assistecircncia meacutedica
Dos intensos custos do modelo hospitalocecircntrico e como resposta a lutas
sociais sobretudo nos Estados Unidos e na Europa surgem vaacuterias propostas
visando agrave implantaccedilatildeo de novos modelos de atenccedilatildeo em sauacutede na comunidade no
domiciacutelio na atenccedilatildeo primaacuteria que passam a ser difundidos pela Organizaccedilatildeo Pan-
Americana de Sauacutede tal como ocorreu em Alma Ata (1978) que ficou definida como
a ―Sauacutede para todos ateacute o ano 2000
Mesmo com todos os esforccedilos de alguns paiacuteses Ocidentais em
universalizar a assistecircncia descentralizaacute-la do hospital e da doenccedila o modelo
hospitalocecircntrico e a medicina baseada no modelo cartesiano mantecircm seu
predomiacutenio reforccedilados pela ―Medicina das Evidecircncias que ainda leva o profissional
de sauacutede a focar sua intervenccedilatildeo na doenccedila e nos medicamentos que agem no
corpo doente Como afirma Ribeiro as ―novas drogas perseguem o agente
infeccioso no corpo doente tentando inibir sua reproduccedilatildeo (bacteriostase) ou
destruiacute-lo (accedilatildeo bactericida) Natildeo mais eacute unicamente uma tecnologia do corpo
social eacute sobretudo do corpo individual adoecido (RIBEIRO 199358)
Como um dos desdobramentos dos avanccedilos cientiacuteficos no Mundo
Ocidental a relaccedilatildeo meacutedico-paciente passa preponderantemente a ser centrada na
doenccedila no organismo ou oacutergatildeo afetado O profissional dialoga mais intensamente
atraveacutes de diagnoacutesticos e cada vez mais com os avanccedilos da tecnologia hospitalar
atraveacutes de equipamentos
A histoacuterica resolutividade apresentada pelo hospital geral que cumpre
uma importante funccedilatildeo curativa atendendo o ―paciente comumente em um caso de
urgecircncia ou emergecircncia ou seja em situaccedilotildees em que os sintomas de sua
enfermidade encontram-se exponenciados reforccedilam a sua legitimidade social mas
tambeacutem a dimensatildeo autoritaacuteria que minimiza o cidadatildeo pois tem como puacuteblico alvo
o ―paciente
Por paciente entende-se o sofredor resignado manso viacutetima doente
aquele que recebe a accedilatildeo praticada por um agente Nos sentidos usuais do termo jaacute
se percebe a negatividade impressa agrave condiccedilatildeo de paciente uma condiccedilatildeo
duplamente negativa
O caraacuteter duplamente negativo deve-se ao fato de que o doente
hospitalizado experimenta a doenccedila como um fator de negaccedilatildeo de si mesmo o qual
pode conduziacute-lo agrave morte quer tendencial quer efetivamente Por outro lado a
doenccedila o internamento nos estabelecimentos meacutedicos contemporacircneos tambeacutem eacute
vivenciado como fator de negaccedilatildeo da pessoa enferma (ANTUNES 1991164) onde
conforme o autor os contornos da cidadania tendem a ser suspensos
A accedilatildeo hospitalar ao oferecer destaque para a doenccedila para os
procedimentos diagnoacutesticos e terapecircuticos para a alta tecnologia e os efeitos
adversos da intensa medicalizaccedilatildeo exemplificado de um lado nas infecccedilotildees
hospitalares e nas iatrogenias e de outro lado na impessoalidade que passa a
espelhar suas relaccedilotildees mostram os efeitos contraditoacuterios da instituiccedilatildeo como
espaccedilo de vida e morte humanizaccedilatildeo e desumanizaccedilatildeo construccedilatildeo e destruiccedilatildeo da
cidadania Com toda forccedila de suas possibilidades e limitaccedilotildees o hospital geral se
mantecircm se consolida e se renovam influenciado por forccedilas internas no campo
cientiacutefico e por forccedilas oriundas das mudanccedilas sociais poliacuteticas e econocircmicas
conformando-se assim o modelo hospitalocecircntrico a partir de sua especificidade
histoacuterica e da formaccedilatildeo social de cada sociedade
13 O SURGIMENTO E AS TRANSFORMACcedilOtildeES DO HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO
NO MUNDO OCIDENTAL
O objetivo deste subitem eacute recompor o cenaacuterio soacutecio-histoacuterico que possibilitou a
criaccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico na Franccedila levantando todo ordenamento teoacuterico que
configurou uma maneira especiacutefica de compreensatildeo e de abordagem da pessoa com transtorno
mental e da sua enfermidade materializando-se em uma maneira especiacutefica de tratamento
que se consolidou tornando-se hegemocircnico e se expandindo no mundo Ocidental
Com a emergecircncia da sociedade moderna uma nova compreensatildeo do louco e da
loucura eacute demandada No processo de secularizaccedilatildeo do Hospital Geral sobretudo quando este
sai da alccedilada das irmandades religiosas e passa para a gestatildeo do poder puacuteblico em 1789
inicia-se um processo de classificaccedilatildeo de seus internos constituiacuteda por uma variedade de
pessoas em diferentes situaccedilotildees sociais tendo como uacutenica condiccedilatildeo homogeneizadora a sua
origem de classe sendo no geral pobres Assim inicia-se a desospitalizaccedilatildeo que encaminha os
aptos ao trabalho para instituiccedilotildees de cunho repressivo-assistencial onde a correccedilatildeo moral
pelo trabalho se impotildee as mulheres idosas viuacutevas e as crianccedilas oacuterfatildes eram encaminhadas
para as instituiccedilotildees nascentes de assistecircncia social Os loucos figuram como um dos poucos
personagens que ainda permanecem ocupando este espaccedilo social posto que na sociedade
baseada no trabalho humano na razatildeo que funda a cidadania o louco percebido como inapto
para o trabalho eacute um personagem ainda sem lugar definido
Neste novo contexto social no seacuteculo XVIII eacute Phillippe Pinel que vai justificar a
permanecircncia dos loucos na condiccedilatildeo de clausura ao justificar sua condiccedilatildeo como de
doenccedilaalienaccedilatildeo A alienaccedilatildeo eacute concebida como uma enfermidade das ldquopaixotildeesrdquo uma
questatildeo moral Com seu arcabouccedilo teoacuterico e intervenccedilotildees cria a psiquiatria primeira
especialidade meacutedica tendo como marco histoacuterico a criaccedilatildeo da ciecircncia alienista por que a)
justifica o asilamento b) cria um saber expresso no arranjo nosograacutefico que promove e
estabelece uma relaccedilatildeo de poder entre meacutedico e alienado por intermeacutedio do tratamento moral
(CASTEL 1978)
Dessa maneira eacute criado o asilo posteriormente denominado hospital psiquiaacutetrico
com uma diferenccedila substancial em relaccedilatildeo ao hospital geral congregando simultaneamente as
funccedilotildees de assistecircncia (abrigo lugar de moradia alimentaccedilatildeo gestatildeo cotidiana da vida de
seus moradores) de cuidados meacutedicos e de produccedilatildeo da ciecircncia Assim a loucura eacute
medicalizada
No plano juriacutedico o louco eacute encarado de maneira ambivalente pela lei francesa de
1838 Considerado um alienado doente de um lado eacute equiparado agrave crianccedila sendo justificada
sua tutela custodiada pela psiquiatria De outra maneira eacute considerado imprevisiacutevel e por isso
perigoso Incapaz de discernimento e perigoso torna-se inimputaacutevel
Estabelece-se o que Delgado (1992) chama de ldquopsiquiatrizaccedilatildeo do crime e
criminalizaccedilatildeo da loucurardquo fatos que conferem agrave psiquiatria o poder de sequumlestrar o ldquodoenterdquo
alienado por meio da internaccedilatildeo asilar
Com esses pressupostos justifica-se o princiacutepio do ldquoisolamento terapecircuticordquo
dinamizado pela ciecircncia alienista nascente Tal princiacutepio transposto das ciecircncias naturais que
entendia que para conhecer um objeto de estudo seria necessaacuterio colocaacute-lo em um meio
totalmente controlado para ser bem observado acompanhando o meacutetodo cientiacutefico
experimental Dessa maneira o isolamento partia de uma base epistemoloacutegica sendo alccedilado a
princiacutepio terapecircutico Neste contexto Pinel foi considerado um revolucionaacuterio
Assim o louco e a loucura transformam-se atraveacutes da norma meacutedica em uma
questatildeo da alccedilada do Estado e dos trabalhadores de sauacutede diferente da Idade Meacutedia quando
era uma questatildeo exclusiva de sua famiacutelia
Castel (1978) ao referir-se agrave criaccedilatildeo dos asilos na Franccedila admite que com
a internaccedilatildeo asilar daacute-se a modernizaccedilatildeo das praacuteticas do Antigo Regime que por se
repetirem ganham caracteriacutesticas dimensotildees e legitimidades diferentes A
instituiccedilatildeo hospitalar de caraacuteter meramente repressivo passa a sofrer uma
metamorfose
Em suma no tratamento moral instituiacutedo por Pinel como terapecircutica usava-se o
afastamento do indiviacuteduo das causas da enfermidade e das outras possiacuteveis forccedilas de oposiccedilatildeo
agrave cura sobretudo a famiacutelia (ROSA 2003) Uma rigorosa disciplina era imposta na gestatildeo dos
asilos e no cotidiano dos ldquoalienadosrdquo O trabalho era um dos itens no processo de cura pela
geraccedilatildeo de esforccedilo e consequumlente produccedilatildeo de suor Este tratamento perdeu gradativamente
sua forccedila no final do seacuteculo XIX A perspectiva positivista se acentua na medicina centrando
sua anaacutelise na base bioloacutegica e anatocircmica a anaacutetomo-patologia No campo da psiquiatria sua
vertente alematilde ganha hegemonia a partir de 1883 com a obra de Emil Kraepelin que entende a
doenccedila mental como enfermidade do enceacutefalo
As explicaccedilotildees fiacutesicas e morais vatildeo oscilar em termos de hegemonia em vaacuterios
momentos histoacutericos Com a descoberta do inconsciente por Sigmund Freud as explicaccedilotildees
ldquomoraisrdquo retornaram com forccedila no seacuteculo XX
Na segunda metade do seacuteculo XX a quimioterapia tornou-se uma importante aacuterea
de pesquisa e praacutetica do tratamento da ldquodoenccedila mentalrdquo cujas bases bioloacutegicas de estudo
foram reforccediladas Em 1949 foi descrito o tratamento da excitaccedilatildeo maniacuteaca com o liacutetio
considerado um momento importante na histoacuteria da psicofarmacologia e que passa a ser o
iniacutecio de um processo farmacoloacutegico no tratamento da ldquodoenccedila mentalrdquo (KAPLAN et al
1997)
Assim o uso dos psicofaacutermacos introduziu uma mudanccedila no tratamento das
pessoas com transtornos mentais em meados dos anos 50 daquele seacuteculo ldquoForam os
pacientes esquizofrecircnicos os primeiros a se beneficiarem dos efeitos das drogas antipsicoacuteticas
tambeacutem chamadas drogas antiesquizofrecircnicas ou neuroleacutepticosrdquo (ROLIM et al 199793) O
uso de tais substacircncias passou a permitir a permanecircncia de algumas pessoas com transtornos
mentais graves no seu meio social Mas foi o advento da Segunda Guerra Mundial e todos os
horrores impostos pelos campos de concentraccedilatildeo nazista com a intensificaccedilatildeo da violaccedilatildeo de
direitos humanos de vaacuterios segmentos sociais que contribuiu para a criacutetica agraves condiccedilotildees de
vida e gestatildeo dos asiloshospitais psiquiaacutetricos
131 ndash EMERGEcircNCIA DAS REFORMAS PSIQUIAacuteTRICAS NA POacuteS-SEGUNDA
GUERRA MUNDIAL
Com o fim da Segunda Guerra Mundial haacute intensas transformaccedilotildees sociais
econocircmicas e poliacuteticas no mundo Ocidental As alteraccedilotildees econocircmicas do capitalismo nos
paiacuteses de primeiro mundo perpassam de capitalismo concorrencial ao estaacutegio imperialista e
impactam as poliacuteticas de emprego que se estabelecem como poliacutetica de pleno emprego
assegurando amplas coberturas nas poliacuteticas sociais
Na esfera poliacutetica emerge o Estado de bem estar social sobretudo na Europa que
universaliza os direitos sociais
O momento histoacuterico para Vasconcelos (1992 p46) eacute propiciador da
emergecircncia de processos de reforma psiquiaacutetrica escassez de matildeo-de-obra e
necessidade de revalorizaccedilatildeo do trabalho humano situaccedilotildees de guerra onde se
reforccedilam a solidariedade nacional e recuperaccedilatildeo dos feridos processos de
democratizaccedilatildeo na consolidaccedilatildeo de direitos civis sociais e poliacuteticos vaacuterias formas
de Welfare State dinamizando direitos e poliacuteticas sociais alteraccedilatildeo na produccedilatildeo e
financiamento de direitos e serviccedilos sociais modificaccedilotildees demograacuteficas novas
teorias e praacuteticas terapecircuticas estrateacutegias de modernizaccedilatildeo e o desenvolvimento da
psicofarmacologia a partir da deacutecada de 1950
Nestas circunstacircncias histoacutericas a estrutura do saber-poder instituiacutedo pela
psiquiatria ateacute entatildeo seraacute problematizado iniciando-se vaacuterios processos reformistas
sobretudo nos paiacuteses de primeiro mundo
A aacuterea de abrangecircncia da psiquiatria passa a incorporar natildeo apenas a
enfermidade mas tambeacutem a sauacutede mental com a emergecircncia da psiquiatria social
Haacute profundas alteraccedilotildees internas ao campo abrangendo vaacuterias aacutereas cujos
desdobramentos satildeo deslindados por Birman Costa (1994) em 03 arenas Primeiro
a configuraccedilatildeo da inserccedilatildeo dos psiquiatras no mercado de trabalho ateacute entatildeo como
liberais passa tambeacutem a contar com o assalariamento aprofundado posteriormente
com o crescimento dos investimentos realizados atraveacutes dos planosseguros
privados Segundo instala-se uma crise paradigmaacutetica entre doenccedila mental e sauacutede
mental Terceiro com novos saberes dialogando com a psiquiatria haacute uma
ampliaccedilatildeo no campo conceitual envolvendo a aacuterea da antropologia comunicaccedilatildeo
dentre outras
Birman Costa (1994) analisam cronologicamente as transformaccedilotildees
distinguindo dois periacuteodos que guardam caracteriacutesticas especiacuteficas que agregam
cada um seus contextos histoacutericos e tradiccedilotildees teoacutericas particulares
O primeiro periacuteodo vai ser identificado como aquele que agrega toda
criacutetica agrave estrutura asilar onde denuacutencias sobre os desvios das funccedilotildees terapecircuticas
dos hospitais psiquiaacutetricos emergem A forma de organizaccedilatildeo predominantemente
autoritaacuteria das instituiccedilotildees consideradas de tratamento a reproduccedilatildeo e o
agravamento da doenccedila em seu interior e outros aspectos iatrogecircnicos passam a ser
identificados sobretudo a partir da contribuiccedilatildeo da sociologia Todo esforccedilo teoacuterico
e praacutetico passa a se concentrar na recuperaccedilatildeo da funccedilatildeo terapecircutica dessas
instituiccedilotildees Esses processos de questionamentos satildeo sintetizados nas experiecircncias
da comunidade terapecircutica inglesa e na psicoterapia institucional francesa
ambos caracterizando-se como uma reforma interna do estabelecimento de
tratamento
O segundo periacuteodo de alteraccedilotildees teoacutericas e praacuteticas satildeo qualificados por
Birman e Costa (1994) tendo como eixo a expansatildeo da psiquiatria para o espaccedilo
puacuteblico extra-hospitalar para a comunidade mais ampla As coletividades e a
dimensatildeo preventiva ganham destaque Desse modo ao lado das tentativas de
resgatar as funccedilotildees terapecircuticas das instituiccedilotildees criadas para tratar sobretudo os
hospitais psiquiaacutetricos novas arenas satildeo criadas processo este materializado nas
propostas de psiquiatria de setor francesa e comunitaacuterio-preventiva norte
americana
Maxwell Jones e Tosqueles destacam-se como os principais teoacutericos do
primeiro periacuteodo influenciado sobretudo pelos campos de concentraccedilatildeo nazista
segundo Birman Costa (1994) As Comunidades Terapecircuticas seratildeo identificadas
como as primeiras experiecircncias reformistas Tais experiecircncias caracterizam-se por
mudanccedilas internas ao modelo hospitalocecircntrico tendo por eixo a democratizaccedilatildeo
das relaccedilotildees entre equipe e pacientes isto eacute as relaccedilotildees de poder A comunidade eacute
considerada terapecircutica sendo valorizada a aprendizagem atraveacutes das vivecircncias
cotidianas atraveacutes de reuniotildees Nestes espaccedilos as pessoas comeccedilavam a
problematizar o cotidiano atraveacutes do significado e do resultado de suas accedilotildees
Muitas experiecircncias desta natureza satildeo implementadas destacando-se nos anos
60 na Inglaterra a antipsiquiatria com Ronald Laing David Cooper e Aaron Esterson agrave
frente com todo caldo cultural da contracultura cuja propagaccedilatildeo de ideacuteias e tentativas de
construir o novo se explicita atraveacutes das experiecircncias desenvolvidas no Pavilhatildeo 21 (1962-
1966) e da comunidade Kingsley Hall (1965-1970)
A Psicoterapia Institucional criada na Franccedila inicia-se com as accedilotildees do catalatildeo
Franccedilois Tosqueles no Hospital de Saint-Alban Como o proacuteprio nome sugere se concentrou
no tratamento da proacutepria instituiccedilatildeo na busca de resgatar sua missatildeo primeira constituir-se
como um espaccedilo terapecircutico e de cura A psicanaacutelise tem intensa influecircncia nesta experiecircncia
sobretudo a produccedilatildeo de Jacques Lacan
O segundo periacuteodo tem por caracteriacutestica o investimento no espaccedilo extra-
hospitalar na comunidade
A psiquiatria de setor emerge na Franccedila em meados dos anos 40 do seacuteculo XX
tendo por principal expoente Lucien Bonnafeacute suas accedilotildees satildeo complementares agrave Psicoterapia
Institucional e partem das mesmas premissas as instituiccedilotildees tecircm caracteriacutesticas doentias
portanto eacute necessaacuterio estender a psiquiatria para os espaccedilos cotidianos onde a vida acontece
A internaccedilatildeo hospitalar passa a ser compreendida como uma fase do tratamento A
denominaccedilatildeo psiquiatria de setor ocorre porque a cidade foi dividida geograficamente por
aacutereas e para cada aacuterea haveria uma equipe responsaacutevel pela prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo em
psiquiatria Nos anos 60 tais experiecircncias satildeo transformadas em uma poliacutetica oficial na
Franccedila
A psiquiatria comunitaacuterio-preventiva norte americana tem iniacutecio nos anos
60 do seacuteculo passado no governo de John Kennedy sendo seu formulador Gerald
Caplan que a apresenta como a Terceira Revoluccedilatildeo Psiquiaacutetrica Poacutes-Pinel e Freud
Tem como central a atuaccedilatildeo sobre as causas e a evoluccedilatildeo das enfermidades
mentais numa perspectiva de profilaxia O principal centro de atenccedilatildeo em sauacutede
mental se tornou centro comunitaacuterio Outra inovaccedilatildeo deste modelo decorre das
accedilotildees desenvolvidas por equipes multiprofissionais e atuaccedilatildeo intersetorial em que
outras poliacuteticas satildeo articuladas agrave sauacutede mental tais como educaccedilatildeo assistecircncia
social justiccedila
Embora todas as experiecircncias tenham agregado novos elementos nos
processos reformistas eacute a experiecircncia inglesa de antipsiquiatria e a experiecircncia
conduzida por Franco Basaglia na Itaacutelia que vatildeo colocar em questatildeo o saber
psiquiaacutetrico colocando em xeque o proacuteprio conceito de doenccedila mental
A Antipsiquiatria uma das expressotildees e legado da contracultura vai
questionar o conceito de doenccedila mental Atraveacutes da antipsiquiatria americana cuja
expressatildeo principal localiza-se na obra de Thomas Szasz (1973) sobretudo o mito
a doenccedila mental onde eacute explicitada a confusatildeo ente mente e ceacuterebro onde o autor
contesta a existecircncia da doenccedila mental como doenccedila anaacutetomo-patoloacutegica Szasz
(1973) defende que a interpretaccedilatildeo da sintomatologia ndash comportamento desviante ndash
eacute guiada por juiacutezo de valor tendo por finalidade invalidar o diferente A enfermidade
mental passa a ser vista como uma doenccedila relacional Os antipsiquiatras ingleses
vatildeo defender a mesma tese afirmando que a origem da esquizofrenia estaacute nas
relaccedilotildees familiares riacutegidas autoritaacuterias que bloqueiam processos de crescimento
pessoal
Franco Basaglia no iniacutecio dos anos 60 na Itaacutelia instaura uma experiecircncia no
hospital psiquiaacutetrico de Gorizia colocando em praacutetica as experiecircncias de comunidade
terapecircutica Nestes estabelecimentos tem origem toda sua criacutetica aos limites da proacutepria
comunidade terapecircutica a partir dos quais passa a implementar um processo de
desconstruccedilatildeo que parte do interior da instituiccedilatildeo tradicional de tratamento em psiquiatria
A doenccedila mental enquanto objeto da psiquiatria eacute colocada entre parecircnteses por
Basaglia que passa a priorizar o sujeito que sofre e a sua ldquoexistecircncia-sofrimentordquo Isto eacute o
sujeito enfermo e suas condiccedilotildees de vida ganham relevacircncia para a cliacutenica que passa a focar a
intervenccedilatildeo na ldquoinvenccedilatildeo da sauacutederdquo ldquoproduccedilatildeo da vidardquo O sujeito enfermo eacute reconstituiacutedo
em toda sua complexidade existencial nas suas relaccedilotildees comunitaacuterias familiares de trabalho
Haacute uma negaccedilatildeo da visatildeo reduzida aos sintomas e tipologias diagnoacutesticas embora tais
aspectos sejam tambeacutem destacados
A emancipaccedilatildeo a ampliaccedilatildeo do poder de trocas sociais da pessoa com transtorno
mental a reabilitaccedilatildeo psicossocial passam a ser centrais nas intervenccedilotildees
A proacutepria concepccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo eacute compreendida como sinocircnimo de cidadania
definida por Saraceno (2001) como
ldquoconjunto de estrateacutegias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de
recursos e de afetos eacute somente no interior de tal dinacircmica das trocas que se cria um
efeito ldquohabilitadorrdquo () reabilitaccedilatildeo eacute um processo que implica a abertura de espaccedilos
de negociaccedilatildeo para o paciente para sua famiacutelia para a comunidade circundante e para os serviccedilos que se ocupam do paciente a dinacircmica da negociaccedilatildeo eacute contiacutenua e
natildeo pode ser codificada de uma vez por todas jaacute que os atores (e os poderes) em
jogo satildeo muitos e reciprocamente multiplicantesrdquo (SARACENO 2001112)
Neste contexto o conceito de tratar eacute ressignificado como ldquoum ocupar-se no aqui
e agora para que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente e que ao
mesmo tempo transforme a sua vida concreta cotidianardquo (ROTELLI 1990 94)
Estas experiecircncias influenciaram em menor ou maior grau todo processo
reformista brasileiro em diferentes conjunturas Como analisa Vasconcelos (1989) pela
proacutepria dependecircncia natildeo soacute econocircmica mas poliacutetica e cultural dos paiacuteses de Terceiro Mundo
e pela forma de operar do capitalismo no plano mundial que enquanto constroacutei um Estado de
Bem Estar Social em alguns Estados Nacionais pode estar promovendo diswerlfares em
outros como pelo fato dos paiacuteses perifeacutericos poderem reproduzir em sua poliacutetica social de
maneira ldquoprematurardquo ou ldquoantecipatoacuteriardquo sobretudo no plano legislativo uma forma de
antecipaccedilatildeo aos desdobramentos das questotildees sociais e aquisiccedilatildeo do controle social Neste
sentido o modelo norte americano influencia sobretudo no iniacutecio o discurso acerca da
sauacutede mental do governo brasileiro nos anos 70 Contudo paulatinamente eacute a experiecircncia
italiana que se torna hegemocircnica no movimento da luta antimanicomial como se veraacute a
seguir
No novo milecircnio a poliacutetica de corte neoliberal passa a comandar parte
significativa dos Estados do Mundo Ocidental Com estes ideais em vigor haacute um crescente
desinvestimento em poliacuteticas sociais as leis do mercado passam a comandar de maneira ainda
mais intensa as relaccedilotildees sociais havendo uma barbarizaccedilatildeo do social e o crescimento do
individualismo O aprofundamento do individualismo e dos ideaacuterios neoliberais por todo meio
social vai se refletir tambeacutem no campo cientiacutefico pois eacute defendida uma ciecircncia cada vez mais
desligada do social de forma que por exemplo criteacuterios de produtividade cientiacutefica satildeo
destacados sem importar a relevacircncia social de um artigo ou tema Simultaneamente observa-
se uma intensificaccedilatildeo da perspectiva biologicista em psiquiatria com a criaccedilatildeo de novos
medicamentos e as possibilidades abertas pelas pesquisas geneacuteticas e novas tecnologias
meacutedicas sobretudo por imagem
Como analisa Blazer (2002) ao final do seacuteculo XX nos Estados Unidos comeccedila a
ganhar forccedila o campo das neurociecircncias e da neuropsiquiatria que traz em seu cerne os
estudos do ceacuterebro e seus desequiliacutebrios quiacutemicos Neste paradigma a mente fica reduzida ao
ceacuterebro e neste por sua vez tem destaque apenas a rede neural
ldquoUma consequumlecircncia da ascensatildeo da neuropsiquiatria tem sido um paradigma que se transferiu do verbal para o visual na investigaccedilatildeo psiquiaacutetrica () ldquoo paradigma para
a compreensatildeo das doenccedilas psiquiaacutetricas tem se transferido do processo de ouvir o
desdobrar das queixas do paciente atraveacutes do tempo para as entrevistas de
diagnoacutestico instantacircneo e testesrdquo A histoacuteria do paciente psiquiaacutetrico eacute portanto
menos valiosa () A psiquiatria natildeo eacute a uacutenica na sua busca pelo visual nossa
sociedade tem acolhido a imagem com boas vindas () Se o psiquiatra pode ldquoverrdquo
uma anormalidade quiacutemica no sangue ou uma imagem anormal num exame de
ressonacircncia magneacutetica () entatildeo a praacutetica da psiquiatria pode na teoria ser
efetivada por contatos limitados e discretos com o pacienterdquo (BLAZER 2002129)
Desse modo o relacionamento terapeuta-paciente tende a perder importacircncia Os
impactos produzidos pela enfermidade nas relaccedilotildees sociais deixam de ganhar ecircnfase
Novamente pode haver uma intensa separaccedilatildeo entre o cliacutenico e o social Entre o sujeito e o
objeto de conhecimento Entre a enfermidade e o contexto social
14 - A EMERGEcircNCIA DO MODELO HOSPITALOCEcircNTRICO NO BRASIL
Como explicitado acima o modelo hospitalocecircntrico voltado para a
pessoa com transtorno mental tambeacutem emerge no Brasil acompanhando a
tendecircncia hegemocircnica no mundo Ocidental em 1852 tendo como marco a criaccedilatildeo
do Hospiacutecio Pedro II no Rio de Janeiro Supracitado modelo eacute transposto ao paiacutes
paulatinamente haja vista que haacute inicialmente uma intensa luta poliacutetica entre a
medicina os meacutedicos e o arcabouccedilo organizativo da instituiccedilatildeo que eacute
predominantemente religiosa estando sob o comando das irmatildes religiosas A
primeira metamorfose de tal instituiccedilatildeo envolve sua progressiva medicalizaccedilatildeo que
soacute se completa em 1890 quando as freiras satildeo substituiacutedas por enfermeiras leigas
oriundas da Europa (MACHADO 1978) No desenvolvimento histoacuterico do paiacutes o
hospital mantecircm-se com poucas mudanccedilas com exceccedilatildeo da tentativa de sua
transformaccedilatildeo em Colocircnias Agriacutecolas projeto que se mostrou inviaacutevel perdurando
por pouco tempo As denuacutencias sobre o predomiacutenio de suas caracteriacutesticas
desumanizadoras eacute uma constante no seu transcurso histoacuterico soacute vindo a acirrar
tais criacuteticas em meados dos anos 70 com a crise da previdecircncia onde propostas de
ambulatorizaccedilatildeo da assistecircncia ganham forccedila e posteriormente seguem com a
emergecircncia do Movimento Nacional dos Trabalhadores em Sauacutede Mental a partir do
qual passa a ser constituiacuteda a possibilidade de novas experiecircncias inclusive extra-
hospitalar Raras foram as experiecircncias que buscaram expressar as particularidades
da cultura brasileira como as de Ulisses Pernambucano em Recife nos anos 20 do
seacuteculo XX
O Piauiacute pela sua proacutepria caracteriacutestica de estado economicamente
perifeacuterico no contexto nacional tambeacutem vai importar o modelo
hospitalocecircntricohospiciocecircntrico na atenccedilatildeo agraves pessoas com transtorno mental em
1907 atraveacutes da criaccedilatildeo do Hospital Areolino de Abreu Tal instituiccedilatildeo torna-se
desde sua criaccedilatildeo em centro de todo movimento poliacutetico assistencial e psiquiaacutetrico
do Estado Duas caracteriacutesticas passam a comandar a assistecircncia psiquiaacutetrica no
Piauiacute sua concentraccedilatildeo no modelo hospitalocecircntrico e sua centralizaccedilatildeo na capital
Nos anos 80 haacute uma tentativa de descentralizar a assistecircncia da capital experiecircncia
que durou pouco tempo Eacute somente em 2005 isto eacute no novo seacuteculo que os
serviccedilos comunitaacuterios satildeo criados e se expandem por vaacuterios municiacutepios do Estado
mantendo-se contudo o Hospital Areolino de Abreu sem grandes alteraccedilotildees
141 GEcircNESE E DESENVOLVIMENTO HISTOacuteRICO DO MODELO
HOSPICIOCEcircNTRICO NO BRASIL E NO PIAUIacute
O modelo assistencial psiquiaacutetrico brasileiro com caraacuteter e metodologia
hospitalocecircntricahospiciocecircntrica foi importado da experiecircncia europeacuteia sobretudo
francesa e implantado no seacuteculo XIX Mas as circunstacircncias histoacutericas do Brasil
eram distintas da realidade de apogeu e intenso desenvolvimento do Estado
burguecircs e industrializaccedilatildeo europeacuteia do seacuteculo XVIII A assistecircncia psiquiaacutetrica
hospiciocecircntrica institui-se no Brasil a partir de uma sociedade colonial rural e
escravocrata que tinha o trabalho como algo negativo indigno ―atividade dos
negros e uma economia agraacuterio-exportadora fundada no comeacutercio importador-
exportador e numa oligarquia rural (RESENDE 1990)
A institucionalizaccedilatildeo do hospiacutecio no Brasil antecede agrave proacutepria
emergecircncia da psiquiatria Foi administrado inicialmente pelas irmandades
religiosas e principalmente pelas Santas Casas de Misericoacuterdia primeiras
instituiccedilotildees de sauacutede do Paiacutes As ordens religiosas mantinham a hegemonia dos
serviccedilos de sauacutede do Brasil Colocircnia desde 1543 quando foi criada em Santos (Satildeo
Paulo) a primeira Santa Casa do Paiacutes com a finalidade de atender aos militares
Em 18526 eacute inaugurado no Rio de Janeiro o Hospiacutecio Pedro II o marco
institucional da assistecircncia psiquiaacutetrica do Paiacutes este surge como resposta agrave loucura
e ao louco como proposta de resoluccedilatildeo para os problemas sociais dentre eles as
ameaccedilas agrave ordem puacuteblica e agrave paz social desencadeadas pelo crescimento do
nuacutemero de pessoas livres e ociosas que circulavam pelas cidades mais importantes
do Impeacuterio e principalmente na sede da Corte
A criaccedilatildeo do hospiacutecio se coaduna com a forma como a questatildeo social era
tratada no periacuteodo mdash como caso de poliacutecia mdash como uma questatildeo ilegal subversiva
e portanto tratada como crime ou desordem e por isso reprimida Seus agentes
eram detidos e reclusos em cadeias puacuteblicas excluiacutedos do cenaacuterio social Embora
igualmente excluiacutedos da sociedade e privados da liberdade de ir e vir os loucos
com a criaccedilatildeo do hospiacutecio recebiam tratamento distinto sendo reclusos nos porotildees
das Santas Casas de Misericoacuterdia mantidos sob a vigilacircncia de guardas e
carcereiros submetidos agrave camisa de forccedila e a maus tratos A funccedilatildeo principal do
hospiacutecio nesta fase foi de remover excluir e sanear a cidade de um segmento que
potencialmente era considerado desordeiroperigoso (RESENDE 1990)
6 Os serviccedilos de sauacutede desde suas origens tinham uma conotaccedilatildeo religiosa e portanto sem finalidade lucrativa
ou particular como a Casa de Sauacutede Dr Eiras do Rio de Janeiro fundada em 1860 Os interesses privados jaacute se
faziam presentes na gecircnese da constituiccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede no paiacutes (AMARANTE 1982)
Os loucos antes da fundaccedilatildeo do hospiacutecio se calmos eram acolhidos
pela sociedade e assim podiam circular ―livremente poreacutem se agitados e
agressivos eram reclusos nas cadeias puacuteblicas Aleacutem do criteacuterio comportamental a
classe social tambeacutem definia a abordagem do louco pois os ricos eram tratados
domiciliarmente ou enviados para tratamento na Europa (RESENDE 1990)
As questatildeo do louco e da loucura fora remetida em sua maioria agrave
intervenccedilatildeo estatal e essa demanda se originara de trecircs fontes
a) Social pela intranquumlilidade provocada pela ―loucura solta na rua que
ganha maior visibilidade em meio aos riscos de tumultos urbanos gerados pelo
crescimento do contingente de homens livres e desocupados
b) Cliacutenica pois os meacutedicos majoritariamente higienistas em nome de
princiacutepios humanitaacuterios e da higiene puacuteblica passam a denunciar os maus tratos a
que satildeo submetidos os loucos (principalmente furiosos e agitados) detidos em
prisotildees comuns e sem tratamento meacutedico jaacute reivindicando para si desde 1830
atraveacutes da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro o monopoacutelio da cura e do
tratamento
c) Caritativa pois as irmandades religiosas pleiteavam uma accedilatildeo sobre a
loucura a fim de atenuar os sofrimentos humanos dela decorrente
Vale lembrar que a forccedila poliacutetica e cientiacutefica da medicina comeccedila a se
fazer sentir no paiacutes neste periacuteodo pelas proacuteprias necessidades econocircmicas pois o
paiacutes identificado na divisatildeo internacional do trabalho como exportador de bens
primaacuterios precisava estar livre das pestes e endemias que assolavam a sua
populaccedilatildeo e fazia com que o Brasil e seus produtos ganhassem visibilidade negativa
fora do paiacutes Melhorar as condiccedilotildees sanitaacuterias das principais cidades sobretudo as
portuaacuterias torna-se um desafio de sauacutede puacuteblica Os governos federal e estadual
sobretudo paulista passam a investir no saneamento urbano e tambeacutem no avanccedilo
cientiacutefico Neste contexto surgem os primeiros institutos de pesquisa do paiacutes Em
1892 satildeo criados os laboratoacuterios Bacterioloacutegico Vacinogecircnico e de Anaacutelises Cliacutenicas
e Farmacecircuticas denominados posteriormente de Instituto Butantatilde e Adolfo Lutz
inaugurando o que Bertolli Filho (1996) classifica como ―a Era dos Institutos
Avaliando a etiologia da febre amarela os ―meacutedicos ligados agrave teoria miasmaacutetica
afirmavam que a doenccedila era causada pela poluiccedilatildeo dos ares ou pelo vocircmito dos
enfermos e indicavam o isolamento dos infectados como forma de combate agrave
enfermidade () (De outra maneira outros) ―Emiacutelio Ribas () afirmava que a
doenccedila era causada por um microacutebio veiculado pelo mosquito Aedes aegypti
quando picava as pessoas (BERTOLLI FILHO 199618)
No Rio de Janeiro eacute criado em 1899 o Instituto Soroteraacutepico de
Manguinhos com o objetivo de produzir soros e vacinas posteriormente
transformado em Instituto Oswaldo Cruz
Nunca o paiacutes tinha investido tanto em ciecircncia ao ponto de cientistas
brasileiros terem descoberto por exemplo a Doenccedila de Chagas cujas pesquisas
tiveram iniacutecio em 1909 por Carlos Chagas
Desse modo tecircm-se o ano de 1903 no governo Rodrigues Alves como o
marco em que se inicia a primeira poliacutetica puacuteblica campanhista em sauacutede no paiacutes
com o objetivo de sanear o meio urbano que associa a assistecircncia agrave repressatildeo
policial haja vista que sua accedilatildeo imediata e autoritaacuteria natildeo foi acompanhada de uma
accedilatildeo educativa com seu puacuteblico alvo
A sauacutede puacuteblica com Oswaldo Cruz agrave frente e a psiquiatria com Juliano
Moreira como seu representante se unem para sanear e disciplinar o espaccedilo
urbano
Mas antes de se impor como um saber-poder para a cidade a psiquiatria
vai enfrentar uma luta poliacutetica sobretudo com o saber-poder religioso para se impor
no espaccedilo hospiciocecircntrico e como um saber-poder sobre o louco e a loucura
Mesmo com a criaccedilatildeo do modelo hospitalocecircntrico e com sua secularizaccedilatildeo a partir
da Proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica quando haacute uma separaccedilatildeo entre Igreja e Estado
principalmente a partir de 1890 a assistecircncia psiquiaacutetrica natildeo eacute totalmente
submetida aos cacircnones cientiacuteficos como analisa Machado (1978) haja vista que a
observaccedilatildeo rigorosa natildeo eacute uma regra geral pois a intervenccedilatildeo ainda natildeo estaacute
pautada na educaccedilatildeo moral (p 448) como preceitua a ciecircncia alienista As freiras o
poder das religiosas e da Igreja ainda dominam o espaccedilo hospiciocecircntrico e seus
usuaacuterios satildeo encaminhados ―triados e recebem alta natildeo pela decisatildeo dos
meacutedicos mas por decisatildeo de delegados de poliacutecia ―juiz dos orfatildeos e ateacute da proacutepria
famiacutelia Os meacutedicos atraveacutes de suas instituiccedilotildees poliacuteticas empreendem uma luta
que parte da criacutetica do modelo de organizaccedilatildeo dos hospiacutecios por transformar tal
estabelecimento em uma arena efetivamente comandada pela ciecircncia meacutedica e pelo
poder meacutedico haja vista que ―o meacutedico natildeo tem todo poder sobre a loucura mas
estaacute subordinado ao pessoal religioso ou eacute tolhido pela incompetecircncia ignoracircncia ou
maldade dos enfermeiros () Natildeo se trata portanto de uma criacutetica agrave figura do
psiquiatra O que eacute denunciado pelos meacutedicos eacute justamente o que escapa a seu
controle satildeo os obstaacuteculos institucionais e mesmo juriacutedicos a uma gestatildeo
intrinsecamente meacutedico-administrativa Sentem-se impotentes sugerem reformas
pedem ou exigem poder O que mostra que natildeo conseguem dar as cartas ou mesmo
ser senhores de sua proacutepria casa (MACHADO 1978)
Haacute uma intensa luta pelo controle meacutedico do hospiacutecio sobretudo como
diretor de tal instituiccedilatildeo e consequentemente pela definiccedilatildeo do destino social e
meacutedico dos loucos Em suma a luta pela transformaccedilatildeo interna do hospiacutecio daacute-se
em duas frentes para que se transforme em uma ―casa de sauacutede espaccedilo de cura
e simultaneamente se constitua ―em local de aprendizado e produccedilatildeo do saber
meacutedico (MACHADO 1978 285) Desse modo as funccedilotildees de mera assistecircncia
religiosa do hospiacutecio vatildeo sendo metamorfoseadas atraveacutes da luta poliacutetica e
legislativa para transformaccedilatildeo do hospiacutecio em lugar de cura e de ensino meacutedico
A luta poliacutetica passa a se direcionar para a constituiccedilatildeo de uma lei
nacional sobre a mateacuteria empreendida sobretudo por Teixeira Brandatildeo um
alienista que em 1903 eacute eleito deputado No mesmo ano eacute aprovada a primeira Lei
Federal de Assistecircncia aos Alienados ndash pelo Decreto nordm 1132 de 22121903 lei
que
―faz do hospiacutecio o uacutenico lugar apto a receber loucos subordina sua internaccedilatildeo ao parecer meacutedico estabelece a guarda provisoacuteria dos bens do alienado () regulamenta a posiccedilatildeo central da psiquiatria no interior do hospiacutecio () Esta lei faz do psiquiatra a maior autoridade sobre a loucura (MACHADO 1978484)
Tais conquistas meacutedicas permitem uma resignificaccedilatildeo de todo aparato
legislativo pois o que muda eacute que ―tanto o poder de isolar quanto o de sequestrar
satildeo legitimados teacutecnica e cientificamente pela psiquiatria Por isso a luta dos
meacutedicos eacute natildeo de legalizar a repressatildeo mas de medicalizar a legislaccedilatildeo (IDEM
p489)
Para Machado (1978) o discurso as lutas poliacuteticas e as conquistas dos
meacutedicos ―alienistas ganham importacircncia natildeo soacute praacutetica mas tambeacutem simboacutelica
pois eacute neste contexto que ―nasce o ensino de psiquiatria em que o hospiacutecio se
articula com a formaccedilatildeo de especialistas e surgem os primeiros psiquiatras que
aliam sua importacircncia teoacuterica ao trabalho cliacutenico e administrativo (p490)
Desde entatildeo sobretudo a partir do advento da Repuacuteblica delimitou-se
uma nova fase para as instituiccedilotildees psiquiaacutetricas que sai do empirismo para entrar
na fase cientiacutefica
Dos estudos de Ronaldo Jacobina (1986) se pode concluir que os
primeiros ―alienistas eram autodidatas haja vista que ―o caraacuteter autodidata do
processo ou seja o asilo foi criado e os meacutedicos passaram a atuar nele sem que
tivessem previamente um ensino que os habilitassem exercer aquela nova praacutetica
Pelo contraacuterio o asilo foi justamente o espaccedilo de elaboraccedilatildeo do conhecimento e
experimentaccedilatildeo de teacutecnicas que se constituiacuteram nos meios de trabalho do alienista
(JACOBINA 1986 14)
Por sua vez a populaccedilatildeo psiquiaacutetrica nos primoacuterdios da assistecircncia
psiquiaacutetrica brasileira compunha-se predominantemente de homens livres brancos
e pobres deslocados numa sociedade que se estruturava sobre o trabalho escravo
Os loucos inicialmente no Brasil foram ―um subproduto da cristalizaccedilatildeo das relaccedilotildees
de trabalho do Estado escravista em certa medida uma viacutetima ou consequecircncia do
natildeo progresso como bem sumariza Resende (1990 p41)
Com tal perfil e em um contexto de desconhecimento dos direitos agrave
cidadania seratildeo principalmente as pessoas dos segmentos de baixa renda o alvo
do aprendizado meacutedico O foco da accedilatildeo meacutedica seraacute desde entatildeo a doenccedila e a
evoluccedilatildeo do quadro moacuterbido do enfermo
Desde entatildeo aleacutem das inovaccedilotildees no arcabouccedilo normativo e institucional
poucas alteraccedilotildees marcaram significativamente os hospiacutecios no paiacutes A principal
exceccedilatildeo decorre da experiecircncia das Colocircnias Agriacutecolas que surgiram como um
desdobramento do saber alienista e ―como uma modalidade assistencial oposta aos
asilos fechados com declarado intuito de transformaacute-los em hospitais psiquiaacutetricos
com aparecircncia de normalidade e natildeo de exceccedilatildeo de liberdade e natildeo de clausura
(AMARANTE 1982 p08)
As Colocircnias Agriacutecolas tentaram aperfeiccediloar o hospiacutecio e se tornaram uma
extensatildeo dele no projeto medicalizante que se difunde paulatinamente para a
sociedade extra-hospitalar tendo como alvo outros segmentos sociais As Colocircnias
Agriacutecolas que tiveram algum ecircxito no paiacutes foram parcas tendo maior projeccedilatildeo as
experiecircncias implementadas por Juliano Moreira no Rio de Janeiro e Franco da
Rocha em Satildeo Paulo Foram criticadas por Resende (1990) que as considerou uma
experiecircncia anacrocircnica em relaccedilatildeo a uma sociedade crescentemente urbana e
industrial que requeria uma matildeo de obra voltada para a induacutestria e natildeo para a
agricultura
Neste contexto de consolidaccedilatildeo e aperfeiccediloamento do modelo
hospiciocecircntrico medicalizado nas regiotildees mais desenvolvidas economicamente
sobretudo no Rio de Janeiro e em Satildeo Paulo e com uma poliacutetica nacional orientada
para sua difusatildeo eacute criado no Piauiacute o primeiro serviccedilo desta natureza
Historicamente a assistecircncia agraves pessoas com transtornos mentais no
Piauiacute natildeo diferiu muito daquela prestada no paiacutes como um todo ateacute quando passou
a vigorar o modelo hospitalocecircntricohospiacuteciocecircntrico No Piauiacute no final do seacuteculo
XIX e iniacutecio do seacuteculo XX os doentes mentais desprovidos de recursos financeiros
eram abandonados agrave proacutepria sorte e muitos vagavam sem destino pelas ruas da
cidade de Teresina amontoando-se agraves outras viacutetimas das mazelas sociais jaacute
presentes em nossa sociedade (vadios mendigos prostitutas e ladrotildees ou
simplesmentes pobres) aos afortunadoslsquo era-lhes oferecido um quarto de
confinamento nos fundos dos quintais de suas proacuteprias residecircncias
A proacutepria sauacutede em geral era prestada na residecircncia do enfermo quando
podia pagar pelo serviccedilo meacutedico As primeiras instituiccedilotildees de sauacutede do Estado soacute
foram criadas no seacuteculo XIX quando se inicia as protoformas de atenccedilatildeo agraves pessoas
com transtornos mentais Em 17 de agosto de 1861 segundo Guimaratildees (1994
p30) eacute oficialmente instalado o Hospital de Caridade da Santa Casa de Misericoacuterdia
em Teresina sendo que o mesmo jaacute funcionara por forccedila de lei (Lei no 361 Art 7ordm
de 14 de setembro de 1853) desde o dia 1ordm de janeiro de 1854 ainda que de modo
provisoacuterio e precaacuterio em um quartel de poliacutecia por natildeo possuir sede proacutepria
Somente em 1890 por um Decreto Provincial (Decreto no 25 de 22 de abril) citado
por Guimaratildees (1994) faz-se pela primeira vez uma menccedilatildeo no seu artigo 40 aos
doentes mentais e em sua referecircncia classifica-os como aqueles que teriam o direito
a internar-se em um hospital nos seguintes termos
Art 40 ndash o serviccedilo seraacute classificado segundo a natureza das enfermidades 1ordm ) Em Cliacutenica Meacutedica-Geral abrangendo os invaacutelidos e os loucos de todo o gecircnero (GUIMARAtildeES 199430)
No periacuteodo de 1904-1907 governava o Piauiacute o oeirense Aacutelvaro de Assis
Osoacuterio Mendes que no final de 1905 ausenta-se de Teresina para uma viagem em
serviccedilo a cidade de Parnaiacuteba Tal viagem conforme Guimaratildees (1994 p 30) se
estende ateacute abril de 1906 em virtude das dificuldades de transporte agrave eacutepoca
realizado somente por via fluvial e com muita morosidade O vice-governador
Areolino Antonio de Abreu7 assume o cargo e para Arauacutejo (1995 p83) no interior
das estrateacutegias de combate agrave mendicacircncia como modalidade poliacutetica de enfrentar
as consequecircncias da seca de 1877 associada aos problemas oriundos em virtude
da disseminaccedilatildeo dos doentes mentais pelas ruas de Teresina conclama os
meacutedicos deputados comerciantes e a populaccedilatildeo em geral a fim de angariar os
recursos necessaacuterios agrave aquisiccedilatildeo de um terreno e construccedilatildeo de um asilo
O intento em busca de fundos conseguiu arrecadar cinco contos de reacuteis
(5000$000) Quando o governador efetivo reassume a 2 de abril de 1906 apoacuteia a
causa e doa trecircs contos de reacuteis (3000$000) dos cofres puacuteblicos Somados oito
contos de reacuteis (8000$000) segundo Guimaratildees (1994 p31) eacute adquirida uma
chaacutecara no Campo de Marte zona norte da cidade e logo depois com a aprovaccedilatildeo
pela Cacircmara dos Deputados de uma verba de vinte contos eacute executada a
construccedilatildeo do preacutedio que soacute termina com o suplemento de quinze contos
concedidos pelo Congresso Nacional A inauguraccedilatildeo ocorre em 25 de janeiro de
1907 sob a denominaccedilatildeo de ASYLO DE ALIENADOS AREOLINO DE ABREU
tendo como primeiro diretor o Dr Marcos Pereira de Arauacutejo um cliacutenico natildeo
especialista em psiquiatria Diferente do Hospital Nacional as funccedilotildees de citado
estabelecimento como um lugar de ensino soacute vatildeo acontecer depois de 1970 sendo
a praacutetica cliacutenica realizada de forma autodidata ateacute a deacutecada de 40 quando chegam
os primeiros psiquiatras no Estado
Ainda assim apesar da direccedilatildeo do ASYLO DE ALIENADOS AREOLINO
DE ABREU ser ocupada por meacutedicos cliacutenicos gerais e depois por psiquiatras nos
anos 40 a assistecircncia psiquiaacutetrica cotidiana ficou ao encargo das freiras desde
1912 as Irmatildes de Caridade da Ordem das Filhas de Maria ateacute a deacutecada de 70
quando haacute um rompimento com a Ordem Monaacutestica supracitada O modelo
asilarhospiciocecircntrico como visto no Brasil assim como no Piauiacute sofreu alteraccedilotildees
pouco significativas No Piauiacute a experiecircncia de colocircnia agriacutecola sequer foi
implantada apenas o nome do estabelecimento foi alterado nesta direccedilatildeo sendo
conhecido popularmente como ―Colocircnia
7 Piauiense da cidade de Uniatildeo meacutedico graduado pela escola da Bahia poliacutetico e orador ex-deputado e membro
do Tribunal de Contas do Estado Patrono da cadeira no 05 da Academia Piauiense de Letras Vice-governador
com a morte do titular assume o governo como o 14ordm Governador republicano Como o antecessor tambeacutem viria
a morrer no cargo Periacuteodo de governo 05121907 ndash 31031908 (GUIMARAtildeES 199431)
As poliacuteticas de sauacutede do governo federal desde o iniacutecio do seacuteculo XX
voltado para o saneamento das cidades volta-se cada vez mais em direccedilatildeo da
sauacutede geral da populaccedilatildeo atingindo natildeo soacute os enfermos mas tambeacutem populaccedilotildees
sadias Nos anos 20 do seacuteculo XX o ideaacuterio da higiene mental propagado atraveacutes da
Liga Brasileira de Higiene Mental que tinha um programa eugenista antiliberal
moralista e xenofoacutebico (COSTA 198089) se difunde ateacute influenciar as poliacuteticas
governamentais Tal influecircncia se faz sentir no campo psiquiaacutetrico atraveacutes da
psiquiatria higienista O ideaacuterio da Liga Brasileira de Higiene Mental eacute implementado
como uma forma de enfrentar a questatildeo social emergente que ganhava contornos
de enfrentamento direto
O regime republicano era instigado a dar respostas a vaacuterios e
heterogecircneos problemas
1) A questatildeo dos negros que apoacutes a aboliccedilatildeo e o advento da Repuacuteblica
embora livres e cidadatildeos (iguais no plano formal) ainda encontravam-
se sem lugar numa sociedade que requeria um outro tipo de trabalhador
2) A questatildeo dos imigrantes estrangeiros que com seus problemas
especiacuteficos de adaptaccedilatildeo exigiam o cumprimento das promessas feitas
para trabalharem e se fixarem no Paiacutes ao tempo em que disseminavam
novas ideacuteias no plano da organizaccedilatildeo da classe trabalhadora de
inspiraccedilatildeo anarquista para a resoluccedilatildeo dos conflitos inerentes a uma
sociedade de classes
3) A questatildeo da intensificaccedilatildeo da migraccedilatildeo interna do campo para as
cidades que inchavam as aacutereas urbanas sem infra-estrutura adequada
nem planejamento urbano para equacionar os problemas do crescimento
populacional
4) A questatildeo social que se intensificava na luta operaacuteria por direitos e
melhoria na qualidade de vida
5) A crescente urbanizaccedilatildeo
6) A industrializaccedilatildeo que ao tempo em que requeria do Estado
investimentos em infra-estrutura constituiacutea um novo segmento de classe
os empresaacuterios industriais com demandas especiacuteficas
O Programa da Liga Brasileira de Higiene Mental contribuiu desta forma
para o deslocamento da responsabilidade da resoluccedilatildeo dos problemas sociais do
periacuteodo das elites para a proacutepria populaccedilatildeo ao imputar a gecircnese dos problemas agraves
proacuteprias viacutetimas e traduzir os efeitos como causas ―Os psiquiatras acreditavam que
o Brasil degradava-se moral e socialmente por causa dos viacutecios da ociosidade e da
miscigenaccedilatildeo racial do povo brasileiro (COSTA 198017)
A LBHM impulsiona o movimento de higiene mental e profilaacutetico do Paiacutes e
congregava vaacuterias e diferentes vertentes que disputavam hegemonia em seu interior
e no decorrer histoacuterico mudou sua orientaccedilatildeo Inicialmente se propunha a melhorar
os serviccedilos psiquiaacutetricos e a capacitar recursos humanos ou seja atuava sobre os
doentes Posteriormente mudou seu objeto de accedilatildeo para a prevenccedilatildeo em sauacutede
mental alterando seu alvo para a populaccedilatildeo considerada sadia num expliacutecito
trabalho pedagoacutegico moralizador e normalizador das massas Sua accedilatildeo concentrou-
se em campanhas higiecircnicas tendo por alvo principalmente os alcoolistas
A intervenccedilatildeo da LBHM extrapolou a accedilatildeo da psiquiatria para a cultura
com um vieacutes explicitamente etnocecircntrico Sua accedilatildeo ganhou mais vigor a partir da
―revoluccedilatildeo de 1930 quando integrantes e defensores da higiene mental passaram a
ocupar espaccedilos importantes na esfera administrativa poliacutetica e legislativa do
governo federal influindo diretamente na formulaccedilatildeo de poliacuteticas sociais voltadas
principalmente para a educaccedilatildeo higiecircnica para o amparo da maternidade e da
infacircncia (VASCONCELOS 2000) Objetivavam conquistar hegemonia no aparelho
estatal a fim de promover uma revoluccedilatildeo social e individual O proacuteprio Getuacutelio
Vargas chegou a ocupar a condiccedilatildeo de presidente de honra da Comissatildeo
Patrocinadora da Campanha Proacute Higiene Mental a partir de 1933 (IDEM) a qual
atuava sobretudo atraveacutes dos meios de comunicaccedilatildeo de massa
O arcabouccedilo teoacuterico da psiquiatria em consolidaccedilatildeo e expansatildeo no paiacutes eacute
todo importado poucas experiecircncias de construccedilatildeo de uma psiquiatria com as
marcas da realidade soacutecio-cultural brasileira foram empreendidas como a de Ulisses
Pernambucano de Melo Sobrinho em Recife a partir de 1920 Ulisses Pernambuco
associa os estudos da psiquiatria com da antropologia aproximando-se da realidade
dos negros e dos ―pais-de-santo isto eacute da cultura afrodescendente Ele introduz
mudanccedilas significativas no modelo hospitalocecircntrico humanizando-o e ampliando a
sua accedilatildeo para a realidade extra-hospitalar criando o serviccedilo de visitadoras
domiciliares que em seguida iria impulsionar a criaccedilatildeo do Serviccedilo Social em
Pernambuco cria ainda os primeiros serviccedilos voltados para as pessoas com
deficiecircncia estimulando o trabalho em equipe e interdisciplinar Cria a Escola
Psiquiaacutetrica Pernambucana que conforme Joseacute Lucena citado por Coelho Filho
(1977 p124) tem em sua concepccedilatildeo de base a compreensatildeo de que ―a psiquiatria
natildeo eacute apenas uma simples ciecircncia mental Eacute uma integraccedilatildeo das diferentes ciecircncias
do espiacuterito valorizando os trabalhos sociais e psicoloacutegicos 2) eacute a frequecircncia com
que satildeo tratados nas produccedilotildees psiquiaacutetricas () assuntos de alcance ou
repercussatildeo social 3) eacute a valorizaccedilatildeo dos problemas local e regional dos seus
estudos
A principal inovaccedilatildeo introduzida por Ulisses parece ser exatamente a
preocupaccedilatildeo com o trabalho interdisciplinar e com o impacto social da psiquiatria
Sua experiecircncia durou pouco tempo mas todo o seu legado fora documentado em
artigos e outros textos pois a produccedilatildeo acadecircmica e cientiacutefica era tambeacutem muito
estimulada por Ulisses Pernambucano
O Brasil sofre uma intensa metamorfose com a Revoluccedilatildeo de 1930
considerada como ―revoluccedilatildeo burguesa em face da instituiccedilatildeo do Estado burguecircs
no Brasil ―revoluccedilatildeo pelo alto(VIANA1983) que caracterizou-se por uma mudanccedila
sem rupturas com a antiga ordem agro-exportadora encerrando aspectos de
continuidade e mudanccedila O poder puacuteblico desde entatildeo investiu largamente na
expansatildeo e diversificaccedilatildeo da economia Emprega uma poliacutetica de ―substituiccedilatildeo de
importaccedilotildees estimulando o desenvolvimento da induacutestria nacional Cresceram a
urbanizaccedilatildeo a industrializaccedilatildeo e a exportaccedilatildeo de manufaturados aleacutem das
exportaccedilotildees de mateacuterias primas e produtos agriacutecolas
O desenvolvimento extensivo e intensivo do capitalismo provoca os mais
diversos movimentos de trabalhadores As migraccedilotildees internas se intensificam e os
trabalhadores movimentam-se em busca de terra trabalho condiccedilotildees de vida
garantias e direitos Como expressatildeo da contradiccedilatildeo entre capital e trabalho a
questatildeo social emerge com o surgimento e organizaccedilatildeo do operariado urbano no
cenaacuterio poliacutetico Manifesta-se na luta que esse segmento empreende visando
reconhecimento como interlocutor poliacutetico e pela incorporaccedilatildeo de suas demandas na
accedilatildeo governamental
A questatildeo social de ―caso de poliacutecia metamorfoseia-se em ―caso de
poliacutetica ou de ―controle da poliacutetica (VIEIRA 1997) Passa a ser encarada como
legiacutetima legal e de direito mas eacute tutelada Haacute o reconhecimento da classe operaacuteria
poreacutem o discurso dominante insere a questatildeo social na oacutetica da integraccedilatildeo e do
paternalismo Portanto camufla a luta de classes e combina o autoritarismo com o
favor (CERQUEIRA FILHO 1982)
A Constituiccedilatildeo de 1934 embora em seu caraacuteter geral seja perpassada
pela concepccedilatildeo autoritaacuteria e higienista (VASCONCELOS1992) reforccedila os direitos
conquistados ateacute entatildeo pelos segmentos operaacuterios Eacute a primeira carta a incorporar
um capiacutetulo destinado agrave ordem econocircmica e social reconhecendo os direitos
sociais Institui-se todo o ordenamento legal e normativo no campo da proteccedilatildeo
social fundado no seguro social que conforma a ―cidadania regulada (SANTOS
198768) parametrada sob o signo da outorga da concessatildeo restrita aos
trabalhadores urbanos portadores de carteira profissional assinada sindicalizados e
com profissatildeo reconhecida legalmente (IDEM) preacute-requisitos que permitem a
contribuiccedilatildeo compulsoacuteria para a previdecircncia social
O Estado nessa perspectiva passa a ser o agente central do
desenvolvimento econocircmico e social bem como principal articulador entre as
classes apresentando-se como um Estado arbitral acima dos interesses de classes
apesar de centralizador e intervencionista Secundariza segundo Rosa (2006) sua
accedilatildeo na reproduccedilatildeo da forccedila de trabalho e privilegia a atuaccedilatildeo voltada agrave
acumulaccedilatildeo de capital buscando equacionar as necessidades de acumulaccedilatildeo do
capital agraves exigecircncias de legitimaccedilatildeo social Embora subordine as poliacuteticas sociais agraves
poliacuteticas econocircmicas aliando a assistecircncia agrave repressatildeo garante certos itens na
agenda social necessaacuterios agrave reproduccedilatildeo do trabalhador Ainda que
simultaneamente desmobilize com sua accedilatildeo grupos sociais urbanos em
organizaccedilatildeo o Estado busca garantir o consenso e a tranquumlilidade social
Os pilares do sistema de proteccedilatildeo social no Paiacutes satildeo instituiacutedos a partir
da criaccedilatildeo do Instituto de Aposentadoria e Pensotildees dos Mariacutetimos mdash IAPM (1933)
seguidos pelos outros IAPlsquos organizados por categoria profissional estes
distribuiacuteam os benefiacutecios em funccedilatildeo da importacircncia econocircmica da categoria e de
sua forccedila organizativa e da Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho mdash CLT (2005)
editada pela primeira vez em 1943 reunindo as normas tutelares do trabalho dos
sindicatos da previdecircncia e da justiccedila do trabalho
No campo da assistecircncia psiquiaacutetrica embora as estruturas
hospitalocecircntricas permanecessem centrais e hegemocircnicas na deacutecada de 30 daacute-se
um novo reordenamento normativo e institucional reforccedilando a tendecircncia
centralizadora da Uniatildeo
Sob a inspiraccedilatildeo do movimento de higiene mental em 1934 atraveacutes do
Decreto ndeg 24559 de 3 de julho eacute promulgada a Segunda Lei Federal de Assistecircncia
aos Doentes Mentais que ―dispotildee sobre profilaxia mental a assistecircncia e a proteccedilatildeo
agrave pessoa dos psicopatas e a fiscalizaccedilatildeo dos serviccedilos psiquiaacutetricos Tal decreto
instituiu o Conselho de Proteccedilatildeo aos Psicopatas composto por representantes das
principais instituiccedilotildees relacionadas com a psiquiatria e a justiccedila
Com este decreto reforccedila-se o poder do psiquiatra na direccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede e a internaccedilatildeo psiquiaacutetrica como principal meio de tratamento O
Artigo 26 suspende parcial ou totalmente a cidadania do ―doente mental ―os
psicopatas assim declarados por periacutecia meacutedica processada de forma regular satildeo
absoluta ou relativamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida
social
A assistecircncia psiquiaacutetrica eacute federalizada em 1944 (Decreto nordm 7055 de 18
de novembro) tendecircncia reforccedilada a partir da criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de
Doenccedilas Mentais ndash SNDM o qual soacute modificaraacute sua poliacutetica no final dos anos 50
quando o discurso da racionalizaccedilatildeo econocircmica passa a guiar as orientaccedilotildees
governamentais ocasiatildeo em que o estiacutemulo agrave accedilatildeo ambulatorial e comunitaacuteria
emerge nos documentos oficiais
Ateacute a deacutecada de 50 a assistecircncia psiquiaacutetrica em serviccedilos puacuteblicos
predominava tendecircncia que seraacute revertida a partir da ampliaccedilatildeo da cobertura
assistencial da previdecircncia social para as internaccedilotildees psiquiaacutetricas principalmente
na rede hospitalar privada contratada pelo Governo Federal Resende (1990)
explica a incorporaccedilatildeo tardia da assistecircncia psiquiaacutetrica pela Previdecircncia Social em
funccedilatildeo da ineficiecircncia da terapecircutica e das condiccedilotildees precaacuterias (ambiental e
humana) em que se apresentava a maioria dos hospitais psiquiaacutetricos
Em meados dos anos 50 as drogas psicotroacutepicas satildeo disponibilizadas no
mercado mundial fato que passa a estimular o tratamento em sistema aberto o que
favorece a acumulaccedilatildeo capitalista no periacuteodo que requeria uma psiquiatria que
reparasse a matildeo-de-obra desgastada no processo produtivo Contudo no Brasil
observa-se exatamente a tendecircncia oposta sobretudo a partir de meados dos anos
60 quando se institui a ditadura militar no paiacutes
Com o golpe de 1964 o sistema hospitalocecircntrico ganha portanto um
novo impulso a partir do intenso incremento que o complexo meacutedico industrial
privado ganha com investimentos e o redirecionamento da previdecircncia nesta
direccedilatildeo O governo federal paulatinamente comanda uma poliacutetica orientada para a
mercantilizaccedilatildeo das poliacuteticas sociais que na assistecircncia psiquiaacutetrica vai ser
denominada ―induacutestria da loucura
A principal inovaccedilatildeo do periacuteodo militar materializa-se na busca pela
interiorizaccedilao das accedilotildees de sauacutede mental atraveacutes do Programa Integrado de Sauacutede
Mental ndash PISAM inspirado no modelo americano de psiquiatria comunitaacuteria
mediante o qual eacute difundido o ideaacuterio da sauacutede mental e se busca reverter a
tendecircncia privatizante da assistecircncia psiquiaacutetrica atraveacutes da ambulatorizaccedilatildeo da
assistecircncia
Em 1967 o governo federal lanccedila a Campanha Nacional de Sauacutede Mental
(Decreto nordm 60252 de 21 de fevereiro) onde introduz os propoacutesito da prevenccedilatildeo em
sauacutede mental Ainda extingue o Serviccedilo Nacional de Doenccedilas Mentais substituiacutedo
pela Divisatildeo Nacional de Saude Mental ndash DINSAM oacutergatildeo federal voltado para a
normatizaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e controle dos programas de sauacutede mental em
desenvolvimento no paiacutes As normas e o discurso preventivista predominam no
periacuteodo e todas as accedilotildees satildeo orientadas para a racionalizaccedilatildeo dos gastos
sobretudo com internaccedilotildees psiquiaacutetricas A ambulatorizaccedilatildeo da assistecircncia torna-se
a principal forma de contraposiccedilatildeo ao incremento da funccedilatildeo financeira das
internaccedilotildees psiquiaacutetricas contraditoriamente o governo intensifica a sua poliacutetica de
financiamento de construccedilatildeo de novos hospitais psiquiaacutetricos e de pagamento dos
leitos psiquiaacutetricos da rede privada conveniada
Por sua vez neste contexto em 1968 atraveacutes da Lei nordm 5540 de 28 de
novembro eacute instituiacuteda a Reforma Universitaacuteria que muda a forma de organizaccedilatildeo do
ensino superior no Brasil Segundo Arauacutejo (1984) as principais mudanccedilas voltam-se
para 1) o regime juriacutedico e administrativo as universidades podem se organizar
como autarquia fundaccedilatildeo ou associaccedilatildeo assegurando a autonomia universitaacuteria
apenas no que diz respeito agraves atividades academias 2) a estrutura institui se a
organizaccedilatildeo interna das universidades atraveacutes de departamentos 3) corpo docente
a carreira docente passa a ter por eixo o ensino e a pesquisa Eacute extinto o regime da
caacutetedra ou cadeira A formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo docente passa a se dar atraveacutes da
Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior ndash CAPES 4) no que
diz respeito ao corpo discente a representaccedilatildeo estudantil passa a ser realizada por
eleiccedilotildees que obedecem criteacuterios de aproveitamento escolar Eacute criada tambeacutem a
funccedilatildeo de monitoria
―A Reforma Universitaacuteria tomou providecircncias no sentido de unificar o
vestibular por universidade e por regiatildeo e para que o concurso abrangesse os
conhecimentos comuns agraves diversas formas de educaccedilatildeo do 2ordm grau (ARAUacuteJO
1984129) A Universidade de Brasiacutelia criada em 15 de dezembro de 1961 serviu
de modelo para a Reforma Universitaacuteria supracitada (ARAUacuteJO 1984)
Neste cenaacuterio no Piauiacute eacute criada a Universidade Federal do Piauiacute a 1ordm de
marccedilo de 1971 conforme analisa Santos Juacutenior (2003) no livro Histoacuteria da Medicina
no Piauiacute da Academia de Medicina do Piauiacute O seu curso de medicina fora criado
em 1965 soacute vindo a funcionar como Faculdade de Medicina do Piauiacute em 02 de
janeiro de 1968 A mesma fonte informa que o primeiro psiquiatra convidado a fazer
parte do corpo docente foi Francisco Pacheco que ao desistir foi substituiacutedo por
Anfriacutesio Neto Lobatildeo Castelo Branco formado na Bahia que foi o primeiro a ministrar
as duas disciplinas da aacuterea Psicologia Meacutedica (em 10 de fevereiro de 1969) e
Psiquiatria Cliacutenica no ano seguinte em seguida ocupa a condiccedilatildeo de diretor do
Hospital Areolino de Abreu e tambeacutem Secretaacuterio de Sauacutede do Estado do Piauiacute A
psiquiatria comeccedila paulatinamente a se fortalecer politicamente no Estado
sobretudo com a criaccedilatildeo em agosto de 1975 da Associaccedilatildeo Psiquiaacutetrica do Piauiacute
uma das filiadas da Associaccedilatildeo Brasileira de Psiquiatria atraveacutes da qual
posteriormente o ideaacuterio reformista seraacute propagado no Estado
Desse modo o Hospital Areolino de Abreu passa a ser dirigido por
docentes da Universidade Federal do Piauiacute e a incorporar mais uma funccedilatildeo a de
hospital de ensino Primeiramente eacute o curso de medicina que emprega o Hospital
Areolino de Abreu como local de ensino vindo em seguida a ser tambeacutem campo de
estaacutegio para vaacuterios cursos da Universidade Federal principalmente cursos de
Enfermagem e Serviccedilo Social
O final dos anos 70 no paiacutes vatildeo marcar definitivamente o processo de
redemocratizaccedilatildeo momento em que a sociedade civil eacute revitalizada com o crescimento e
fortalecimento dos movimentos sociais entre as camadas populares e segmentos de classe
meacutedia sobretudo pela sauacutede destacando-se o Movimento Popular de Sauacutede e o Movimento
da Reforma Sanitaacuteria que passam a lutar pela sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Inicialmente o Movimento da Reforma Sanitaacuteria engloba as discussotildees
especiacuteficas do campo da assistecircncia psiquiaacutetrica Desse modo como
desdobramento e sob influecircncia do Movimento da Reforma Sanitaacuteria no campo da
sauacutede mental emerge o Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira8 inspirado na
experiecircncia americana europeacuteia e italiana
Segundo Venacircncio (1990) a particularidade da experiecircncia brasileira do
Movimento decorre do fato de ter como principal difusor o proacuteprio Estado e ter
germinado numa conjuntura autoritaacuteria de fins dos anos 60 e iniacutecio dos anos 70
(VENAcircNCIO 199094) O Estado aleacutem de encampar as criacuteticas dos analistas e dos
opositores de sua assistecircncia psiquiaacutetrica baseada na privatizaccedilatildeo e no modelo
assistencial hospitalocecircntrico absorve e propaga as ideacuteias preventivistas e
comunitaacuterias da psiquiatria calcadas na sauacutede mental ―foram primeiramente as
propostas estatais que trouxeram para o panorama brasileiro a ideacuteia de sauacutede
mentallsquo (IDEM)
Por outro lado o Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica comeccedila a ganhar
maior independecircncia e uma identidade proacutepria em relaccedilatildeo ao Movimento da
Reforma Sanitaacuteria a partir de 1978 no Rio de Janeiro quando ―eclodiu a crise da
DINSAM (MS) (VENAcircNCIO 1990116) um complexo hospitalar gerido pelo governo
federal no Rio de Janeiro que se forjou a partir da luta corporativa dos profissionais
que lutavam contra as condiccedilotildees de precarizaccedilatildeo em suas relaccedilotildees trabalhistas
(profissionais com contratos de trabalho de bolsistas) luta esta que volta-se
posteriormente contra o modelo assistencial psiquiaacutetrico visto que ao denunciar as
condiccedilotildees de trabalho o movimento termina publicizando as condiccedilotildees de vida e
tratamento nas instituiccedilotildees asilares
Em 1978 no V Congresso Brasileiro de Psiquiatria realizado em
Camboriuacute mdash SC um grupo de profissionais envolvidos em litiacutegio com o Estado
denuncia o ocorrido e recebe apoio dos participantes do Congresso Desse
Congresso sai agendado para janeiro de 1979 o Encontro dos Profissionais de
Sauacutede Mental em Satildeo Paulo Nasce dessas mobilizaccedilotildees o Movimento de
Trabalhadores em Sauacutede Mental - MTSM que tambeacutem difunde o ideaacuterio da sauacutede
mental e de uma reforma completa na assistecircncia psiquiaacutetrica
Esse movimento inicialmente ganha um caraacuteter de contestaccedilatildeo e
denuacutencia referidas agrave violaccedilatildeo de direitos humanos das pessoas com transtorno
8 Esse movimento possui vaacuterias denominaccedilotildees conforme a opccedilatildeo teoacuterica dos diferentes autores Venacircncio adota o termo ldquonova psiquiatriardquo para qualificar o processo de atualizaccedilatildeo psiquiaacutetrica na reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
da igualdade e da liberdade no meio da tarefa de tratar Castel (1998) emprega o termo ldquometamorfoserdquo para
abordar o agionamento do campo psiquiaacutetrico Neste trabalho a escolha da nomenclatura deu-se pelo seu uso
mais corrente de reforma psiquiaacutetrica
mental abordagem da loucura como fonte de lucro e condiccedilotildees precaacuterias de
trabalho em hospitais psiquiaacutetricos Propotildee inicialmente como alternativa a
ampliaccedilatildeo de serviccedilos ambulatoriais em sauacutede mental (VASCONCELOS 2000)
O movimento eacute heterogecircneo e em seu interior alojam-se tendecircncias
distintas que lutam por sua hegemonia Inicialmente duas vertentes majoritaacuterias
confrontam-se Uma que radicaliza a luta pela extinccedilatildeo da estrutura
asilarmanicomial tornando-se intransigente ao entender que eacute impossiacutevel trabalhar
defender e assegurar direitos das pessoas com transtorno mental no interior destas
instituiccedilotildees Acredita que eacute soacute a partir dos espaccedilos extra-hospitalares que pode ser
criada uma nova cidadania para o portador de transtorno mental A segunda postula
a inserccedilatildeo nos espaccedilos asilares e a partir deles defende a implementaccedilatildeo de
mudanccedilas no modelo assistencial
O movimento no Brasil eacute influenciado pela experiecircncia italiana da tradiccedilatildeo
basagliana (AMARANTE 1994) que se contrapotildee ao modelo biomeacutedico cuja loacutegica
se situa no horizonte que leva da doenccedila agrave cura colocando o sujeito enfermo entre
parecircnteses tendo por principal objeto a doenccedila e sua cronicidade A tradiccedilatildeo
basagliana produz uma inflexatildeo em todos os saberes e praacuteticas ao questionar o
arcabouccedilo legal teacutecnico administrativo e interventivo da psiquiatria claacutessica
Constroacutei seu objeto a partir da complexidade da ―existecircncia-sofrimento (ROTELLI
1990) das pessoas com transtorno mental articulado com as condiccedilotildees de
reproduccedilatildeo social do enfermo enfatizando o processo de invenccedilatildeo da sauacutede
A emancipaccedilatildeo o aumento no poder de trocas sociais a reinserccedilatildeo
social a luta contra o estigma forjado com o aval da proacutepria psiquiatria que
contribuiu na segregaccedilatildeo agrave medida que reforccedilou o imaginaacuterio social de
periculosidade e incapacidade das pessoas com transtorno mental enfim a
reabilitaccedilatildeo psicossocial passam a orientar as novas praacuteticas sintetizadas em
conceitos como ―a cliacutenica do cotidiano a ―cliacutenica da reforma ou a ―cliacutenica
ampliada que natildeo faz distinccedilatildeo entre o cliacutenico e o extra-cliacutenico ampliando o olhar
dos profissionais para a integralidade da vida da pessoa com transtorno mental
O centro da accedilatildeo reformista perpassa o trabalho em equipe por ampliar o
raio de visatildeo dos trabalhadores em sauacutede e o territoacuterio o local de gestatildeo cotidiana
da vida e neste sentido os centros de atenccedilatildeo psicossocial criados pela Portaria
336 passam a ser centrais no processo de implementaccedilatildeo do novo ideaacuterio
O Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica no Brasil teve sua accedilatildeo
concentrada e centralizada na regiatildeo Sudeste onde municiacutepios como Santos Satildeo
Paulo Campinas e Rio de Janeiro destacaram-se com as experiecircncias em novos
serviccedilos Entretanto seu ideaacuterio e praacuteticas difundem-se desigualmente pelo territoacuterio
nacional
No Nordeste alguns estados despontaram como pioneiros em tal direccedilatildeo
sobretudo o Cearaacute que teve a primeira lei estadual (a 2ordf do paiacutes) incorporando o
conteuacutedo reformista o Rio Grande do Norte e Pernambuco (ROSA 2006)
No Piauiacute o ideaacuterio reformista passa a ser difundido atraveacutes das accedilotildees e
jornadas dinamizadas sobretudo pela Associaccedilatildeo Piauiense de Psiquiatria pela
Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental da Secretaria de Sauacutede e pelas accedilotildees do Ministeacuterio
da Sauacutede que passa a reduzir leitos em hospitais psiquiaacutetricos para impulsionar os
gestores a criar os serviccedilos substitutivos
Em 09 de outubro de 1980 eacute criada a Associaccedilatildeo Comunitaacuteria de Sauacutede
Mental do Piauiacute ndash ACSM-PI que reune profissionais da sauacutede e pessoas da
comunidade com o objetivo de suprir a falta de uma coordenadoria de sauacutede mental
do Estado (NOGUEIRA 1993)
Segundo Nogueira (1993) tal organizaccedilatildeo eacute um ―marco histoacuterico do
movimento em prol de uma reformulaccedilatildeo da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute
Em 1982 eacute firmado convecircnio com a Secretaria Estadual de Sauacutede ndash
SESAPI que transforma os hospitais puacuteblicos vinculados ao governo do Estado em
hospitais-escola Guimaratildees (1994) informa que em 05 de novembro de 1986 eacute
publicado o primeiro edital para a Residecircncia Meacutedica em Psiquiatria com 03 vagas
Em junho de 1982 como produto da Primeira Jornada Piauiense de
Sauacutede Mental Comunitaacuteria promovida pela ACSM eacute nomeada uma comissatildeo para
elaborar um projeto de sauacutede mental para o Estado Em 14 de abril de 1983 eacute
instalado o Programa de Sauacutede Mental Comunitaacuteria ndash PSCM-PI que tem por objetivo
atingir dois grandes eixos a regionalizaccedilatildeo (descentralizaccedilatildeo da capital) da
assistecircncia psiquiaacutetrica no Estado e a reformulaccedilatildeo administrativa assistencial e a
reforma fiacutesica do Hospital Areolino de Abreu Em sua implementaccedilatildeo ganhou
destaque a accedilatildeo da psiquiatria nos hospitais gerais
Alexandre Barbosa Nogueira (1993 p116) ao analisar os resultados do
programa conclui que ―conseguiu atingir seus objetivos de regionalizaccedilatildeo da
assistecircncia psiquiaacutetrica no interior do Piauiacute mediante a implantaccedilatildeo de atendimentos
ambulatoriais em sauacutede mental e de leitos ou enfermarias psiquiaacutetricas em hospitais
gerais nas principais cidades do Estado Parnaiacuteba Picos e Floriano Efetivou as
reformas arquitetocircnicas e administrativas do Hospital Areolino de Abreu As
mudanccedilas contudo perduraram pouco tempo apenas por 3 anos a implantaccedilatildeo do
plantatildeo psiquiaacutetrico no pronto socorro do Hospital Getuacutelio Vargas principal hospital
geral do Piauiacute foi rejeitada pela natildeo aceitaccedilatildeo da presenccedila do psiquiatra nas
equipes de plantatildeo Conforme Nogueira (1993) a reforma assistencial no Hospital
Areolino de Abreu encontrou resistecircncias de natureza poliacutetico-partidaacuteria por parte de
alguns psiquiatras
A crescente reduccedilatildeo no nuacutemero de leitos no Hospital Areolino de Abreu
confronta-se inicialmente com a crescente resistecircncia dos gestores municipais em
criar poliacuteticas de sauacutede mental e com as proacuteprias dificuldades organizativas da
Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental da Secretaria de Sauacutede do Estado transformada em
Gerecircncia de Sauacutede Mental em 2003 Eacute a partir de 2003 inclusive com as gestotildees do
Ministeacuterio Puacuteblico que o processo reformista comeccedila a ser alavancado no Estado
Nos dias 16 e 17 de abril de 2004 a gerecircncia de sauacutede mental realiza o II Foacuterum de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Mental com a presenccedila do Coordenador de Sauacutede Mental do
Ministeacuterio da Sauacutede Dr Pedro Gabriel Delgado Como produto deste Foacuterum eacute
assinado um termo de compromisso pela efetivaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica no
Estado sendo estimulado a criaccedilatildeo de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial pelo Piauiacute
Em dezembro de 2003 eacute firmado convecircnio entre a Universidade Federal do Piauiacute e o
Ministeacuterio da Sauacutede para a realizaccedilatildeo de Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede
Mental o primeiro do Estado que contou inicialmente com 53 profissionais da rede
tendo em vista a capacitaccedilatildeo para o processo reformista
Eacute somente em 2005 quando a gerecircncia de sauacutede mental eacute assumida por
Edna de Melo Castelo Branco que fora criada a Poliacutetica Estadual de Sauacutede Mental
donde efetivamente ocorre a criaccedilatildeo de Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial - CAPS no
Piauiacute tendo ateacute janeiro de 2007 33 propostas em andamento estando 17
municiacutepios com Caps em pleno funcionamento No final de 2005 satildeo criadas 03
residecircncias terapecircuticas (zona sul norte e central) que abrigam 17 ex-pacientes
moradores do Hospital Areolino de Abreu todos incluiacutedos no Programa ―De Volta
para Casa Isto eacute os novos dispositivos da reforma psiquiaacutetrica passam a ser
contemplados na rede assistencial do Piauiacute Os primeiros foram os Centros de
Atenccedilatildeo Psicossocial Martinelli Cavalca voltado para crianccedilas e adolescentes e o
Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial Clidenor de Freitas Santos voltado para usuaacuterios de
aacutelcool e outras drogas
Apesar dos avanccedilos consignados em vaacuterios planos pela implementaccedilatildeo
do processo de reforma sanitaacuteria e psiquiaacutetrica no Brasil a formaccedilatildeo profissional
ainda se mantecircm predominantemente nos hospitais psiquiaacutetricos onde a crise a
agudizaccedilatildeo dos sintomas da doenccedila predominam e exigem uma intervenccedilatildeo de
urgecircncia ou emergecircncia Tais serviccedilos se constituem como hospitais de ensino por
excelecircncia na poliacutetica de educaccedilatildeo universitaacuteria dinamizada pelo Ministeacuterio da
Educaccedilatildeo como se veraacute no proacuteximo capiacutetulo
CAPIacuteTULO II
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL E A CLIacuteNICA DA REFORMA O HOSPITAL
PSIQUIAacuteTRICO AINDA COMO LOacuteCUS DOS SABERES E DAS PRAacuteTICAS DE
ENSINO
Para ser grande secirc inteiro nada teu exagera ou exclui Secirc todo
em cada coisa Potildee quanto eacutes no miacutenimo que fazes Assim em
cada lago a lua toda brilha porque alta vive (FERNANDO
PESSOA)
Intentamos neste capiacutetulo resgatar os caminhos da formaccedilatildeo profissional
na aacuterea de sauacutede mental acrescido ainda de uma discussatildeo sobre o desvelar da
cliacutenica da reforma em suas expressotildees teoacutericas e praacuteticas mais especificamente no
que diz respeito ao cotidiano dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia
e Medicina que se encontram inseridos no Hospital Areolino de Abreu e deste
fazendo uso para suas praacuteticas de ensino pesquisa e extensatildeo No item 21 ndash
apresentam-se os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede tendo como
escopo as definiccedilotildees de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo pautadas em um constante
aprendizado Inicialmente tais discussotildees se restringiam exclusivamente agraves
expressotildees paradigmaacuteticas com base no relatoacuterio flexneriano e diante de sua
pretensa crise galgam-se degraus mais produtivos e as discussotildees tomam como
base o novo modelo reformista e preventivo proposto pelo SUS Ao almejar tais
mudanccedilas nas praacuteticas assistenciais de sauacutede o modelo de formaccedilatildeo profissional
dos pretensos produtores de sauacutede tambeacutem deve mudar
Assim as Diretrizes Curriculares Nacionais tornam-se o eixo estruturante
o ditame a ser seguido para a (re) construccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional No item 22
ndash optou-se por considerar o sujeito em sua singularidade e subjetividade como
embasamento para o seu cuidado na cliacutenica da reforma A percepccedilatildeo de um sujeito
que se quer autocircnomo e apto ainda que dentro de sua condiccedilatildeo psicoacutetica
emoldurem o pensar na cliacutenica da reforma
21 OS CAMINHOS DA FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NA AacuteREA DE SAUacuteDE
Formaccedilatildeo implica adquirir conhecimentos aplicaacuteveis a situaccedilotildees
previsiacuteveis e Educaccedilatildeo implica aprender para situaccedilotildees
imprevisiacuteveis (BROUDY OTHANAEL SMITH E BURNETT 1964)
Para Robert Dannemann (1967) a Formaccedilatildeo Profissional se define como
a integraccedilatildeo gradativa e contiacutenua de conteuacutedos representados por teacutecnicas de
trabalho conhecimentos especializados e gerais atitudes e haacutebitos e valores eacuteticos
que capacitem o trabalhador para o desempenho eficiente e digno de sua profissatildeo
e atraveacutes dela assim valorizada para a realizaccedilatildeo plena de sua vida Tal conceito eacute
utilizado ainda nos dias de hoje e toma como base dois atributos que com o tempo
tornaram-se particularmente essenciais
(l) o caraacuteter permanente que deve ter a Formaccedilatildeo Profissional em funccedilatildeo do qual se propiciam ao indiviacuteduo no curso de sua vida oportunidades de contiacutenuo ajustamento agraves mudanccedilas que se operam no seu mundo de trabalho e social (II) o sentido integral ndash jaacute tantas vezes referido ndash em que se visa tanto agrave capacitaccedilatildeo ou aperfeiccediloamento do profissional quanto ao aprimoramento da personalidade do indiviacuteduo e das condiccedilotildees sociais do cidadatildeo (DANNEMANN 1967)
Eugene Staley lembrado por Dannemann (1967) no documento do
Seminaacuterio Internacional sobre ―Planejamento da Educaccedilatildeo e Formaccedilatildeo Profissional
para o Desenvolvimento da Universidade de Stanford preocupou-se em distinguir
os termos educaccedilatildeo e formaccedilatildeo ainda que ambos possam ser comumente
utilizados em sinoniacutemia ateacute mesmo na literatura especiacutefica No contexto do preparo
para os quadros ocupacionais educaccedilatildeo significa ensino e aprendizagem altamente
relevantes para o desempenho de todas ou de um nuacutemero consideraacutevel de funccedilotildees
operacionais (assim como para uma imensa variedade de outros objetivos e
situaccedilotildees na vida) Formaccedilatildeo por outro lado consiste no ensino e aprendizagem
visando a um bom desempenho em uma tarefa especiacutefica ou em um conjunto de
tarefas que constituam um trabalho ou atividade
Por sua vez como afirmam Pimenta e Anastasion (2002 p109) a
―docecircncia universitaacuteria eacute uma profissatildeo que tem por natureza constituir um processo
mediador entre sujeitos essencialmente diferentes professores a alunos no
confronto e na conquista do conhecimento
Eacute nesse sentido que trabalharemos a questatildeo da formaccedilatildeo profissional
na aacuterea de sauacutede sobretudo em sauacutede mental que requer de todos os docentes e
discentes um repensar constante de praacuteticas e processos histoacutericos sociais e
culturais
211 AS EXPRESSOtildeES PARADIGMAacuteTICAS DO RELATOacuteRIO FLEXNERIANO E
DO SUS
Os caminhos da formaccedilatildeo profissional na aacuterea de sauacutede seguem
necessariamente o percurso vivido pelo ensino superior atraveacutes da universidade De
acordo com Sucupira (1972 p07) eacute no entanto entre o final da Idade Meacutedia e a
Reforma (entre os seacuteculos XI e XV) que propriamente nasce agrave universidade
identificando-se logo ―com sua sociedade e sua cultura tornando-se efetivamente o
oacutergatildeo de elaboraccedilatildeo do pensamento medieval Os representantes da Igreja
Catoacutelica agrave eacutepoca satildeo os responsaacuteveis pela unificaccedilatildeo do ensino superior em um soacute
oacutergatildeo a ―universidade o que ocorre em resultado a todo um esforccedilo da Igreja no
sentido de fundamentar a sua accedilatildeo poliacutetica e religiosa enquanto preparava seus
quadros clericais especificamente
Durante o periacuteodo supramencionado Luckesi (1998) ressalta que ainda
que se tenha observado por um lado o forte clima religioso determinado pela Igreja
Catoacutelica que naquelas circunstacircncias gerou o dogmatismo a imposiccedilatildeo de
verdades tatildeo a gosto dos ambientes autoritaacuterios ainda em nossos dias donde as
universidades natildeo ficaram ilesas por outro lado adveacutem desses tempos tambeacutem as
escolas universitaacuterias local de nascimento e cultivo das discussotildees abertas dos
debates puacuteblicos das disputas como elementos integrantes do curriacuteculo e da
especificidade de certas disciplinas Evidente que tais debates sempre aconteciam
sob a vigilacircncia do professor que aleacutem de moderador garantia a ortodoxia das
ideacuteias e eventuais conclusotildees
O contexto social de entatildeo era o de uma Igreja Catoacutelica que mantinha
severa vigilacircncia sobre qualquer produccedilatildeo intelectual da eacutepoca O conceito de
universidade destoa do cotidiano agrave eacutepoca pois a universidade existente natildeo segue
os auspiacutecios do espiacuterito renascentista e reformista difundido A universidade assimila
uma atitude defensiva contentando-se com a guarda das verdades jaacute constituiacutedas
definidas estanques e restritivas opondo-se agraves concepccedilotildees de novos valores e agraves
novas descobertas que se faziam Nessa fase mormente a universidade se
caracteriza pelas repeticcedilotildees dogmaacuteticas ditadas como verdades incontestaacuteveis de
caacutetedras Os dogmas eram impostos sob o signo do ensino por meio de teses
autoritaacuteria e majoritariamente expositivas
A universidade napoleocircnica que surgiu na Franccedila em funccedilatildeo do aumento
na demanda crescente de profissionalizaccedilatildeo e se estruturou na fragmentaccedilatildeo dos
objetivos praacuteticos das escolas superiores O surgimento dessas academias decorre
da mormente industrializaccedilatildeo ocorrida no seacuteculo XIX que clamava por cultura e
profissionalizaccedilatildeo na linha positivista e utilitarista do Iluminismo Seguindo um
clamor em prol da pesquisa cientiacutefica cada vez mais necessaacuteria diante das intensas
mudanccedilas impostas pela industrializaccedilatildeo eacute criada por Humboldt em 1810 a
Universidade de Berlim na Alemanha Em uma formataccedilatildeo mais moderna a de uma
universidade enquanto centro de pesquisa preocupou-se em preparar o homem para
descobrir formular e ensinar a ciecircncia levando em conta as transformaccedilotildees da
eacutepoca Em similar pensamento Luckesi (1998) aponta a corroboraccedilatildeo do Cardeal
Newman em 1851 quando da fundaccedilatildeo da Universidade de Dublin na Irlanda
sobre o seu sonho de que a Universidade fosse um lugar do ensino de saber
universal um centro de criaccedilatildeo e difusatildeo do saber da cultura
A autonomia universitaacuteria hoje tema frequente em muitos debates
acadecircmicos outrora na construccedilatildeo da universidade europeacuteia jaacute preenchia muitas
discussotildees em prol daquela ser condiccedilatildeo indispensaacutevel para a existecircncia desta no
sentido de questionar investigar e propor soluccedilotildees de problemas levantados pela
atividade humana
Ateacute a chegada da famiacutelia real ao Brasil em 1808 os luso-brasileiros
faziam seus estudos superiores na Europa principalmente em Coimbra ndash Portugal
jaacute que Portugal natildeo permitia apesar dos esforccedilos dos jesuiacutetas a criaccedilatildeo de uma
universidade no Brasil o que difere dos demais paiacuteses da Ameacuterica Latina de
colonizaccedilatildeo espanhola Tal condiccedilatildeo muda com a vinda de D Joatildeo VI para a
Colocircnia quando fora instituiacutedo aqui o chamado ensino superior composto por aulas
reacutegias os cursos e as academias respondiam agraves necessidades militares da Colocircnia
em consequumlecircncia da instalaccedilatildeo da Cocircrte no Rio de Janeiro
De acordo com Faacutevero (1980) a Faculdade de Medicina da Bahia eacute a
primeira a ser criada em 1808 seguida pela Faculdade de Medicina do Rio de
Janeiro no mesmo ano como resultante da evoluccedilatildeo de cursos de anatomia cirurgia
e medicina durante a eacutepoca colonial Nessa eacutepoca seguia-se uma orientaccedilatildeo de
que as escolas meacutedicas deveriam ter anexado os cursos de farmaacutecia e enfermagem
Em seguida surgem em 1854 as Faculdades de Direito de Satildeo Paulo e Recife como
investimento nos cursos juriacutedicos Em 1874 separam-se os cursos civis dos
militares com a constituiccedilatildeo da Escola Militar e Escola Politeacutecnica do Rio de Janeiro
O ensino de odontologia teve iniacutecio em 1884 nas Faculdades de Medicina da Bahia
e do Rio de Janeiro por Decreto do Imperador Logo depois em Ouro Preto - Minas
Gerais - eacute inaugurada a Escola de Engenharia Por volta do ano de 1900 estava
consolidado no Brasil o ensino superior em forma de Faculdade ou Escola
Superior
A enfermagem iniciou o primeiro curso independente em 1923 quando foi
criada a Escola de Enfermagem Anna Nery hoje integrante da Universidade Federal
do Rio de Janeiro a qual serviu de modelo para a criaccedilatildeo das demais escolas no
Paiacutes O primeiro curso de farmaacutecia desvinculado de uma escola de medicina foi
criado em 1939 em Ouro Preto Minas Gerais sendo o pioneiro na Ameacuterica Latina
com essa caracteriacutestica (SANTANA CAMPOS SENA 2006)
Disciacutepulos do ensino autoritaacuterio do iniacutecio do seacuteculo ainda subsistem no
ensino contemporacircneo e natildeo precisamos ir muito longe para encontrarmos os
resquiacutecios deste ensino autoritaacuterio no qual o professor assume a postura do
detentor da verdade tendo o aluno como seu mero repetidor instaurando-se assim
um ciacuterculo vicioso onde inexiste o livre debate das ideacuteias
Conforme Thomas Kuhn (1922-1996) quando este diz que ―a crise eacute preacute-
condiccedilatildeo necessaacuteria para a emergecircncia de novas teorias (KUHN 2001107) pode-
se perceber o significado das crises no processo das revoluccedilotildees cientiacuteficas descrito
por Kuhn este consiste na necessidade de renovar os instrumentos ou seja de
produzir novos instrumentos alternativos aos existentes capazes de resolver os
problemas aparentemente sem respostas ateacute entatildeo oferecidas pelo modelo teoacuterico
vigente A superaccedilatildeo da crise estrutural sanitaacuteria exigiu mudanccedila substantiva no
modelo meacutedico o que implicou um novo sistema fundado em mudanccedilas poliacuteticas
culturais e cognitivo-tecnoloacutegicas (MENDES 1994)
A crise que ocorrera no Sistema de Sauacutede Puacuteblico Brasileiro teve suas
raiacutezes no modelo legalmente instituiacutedo e praticado ateacute 1988 e que estava
estabelecido na Lei 622975 criando dicotomias entre curativo e preventivo
individual e coletivo por meio de praacuteticas assistenciais fortemente centradas em
hospitais restritas aos contribuintes previdenciaacuterios Tal concepccedilatildeo de modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede seguia majoritariamente a heranccedila do pensamento meacutedico
ocidental do seacuteculo XVIII descrito por Foucault (1999) fundado no desenvolvimento
da cliacutenica e no surgimento do hospital como forma de compreender a doenccedila a
partir da disfunccedilatildeo de seus elementos orgacircnicos e como espaccedilo privilegiado de
intervenccedilatildeo e sistematizaccedilatildeo de um saber sobre esta doenccedila
Na quarta deacutecada de adoccedilatildeo do modelo flexneriano e com o teacutermino da
segunda guerra mundial os EUA procuraram por meio principalmente da Fundaccedilatildeo
Rockefeller exportar o modelo flexneriano de laboratoacuterios e hospitais a paiacuteses da
Ameacuterica Latina e do Oriente No Chile em 1956 foi realizada uma reuniatildeo em Vintildea
Del Mar sob os auspiacutecios da Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) o que
desencadeou a criaccedilatildeo de departamentos de medicina preventiva nas escolas
meacutedicas dessa regiatildeo Um dos resultados mais brilhantes em todo o mundo ocorreu
no Brasil com as Faculdades de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Satildeo Paulo
e Ribeiratildeo Preto) e com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG) quando adotaram com entusiasmo em programa simultacircneo o
modelo flexneriano de formaccedilatildeo meacutedica O sonho de dispor de hospital proacuteprio
esteve sempre presente nas escolas meacutedicas brasileiras fundadas na primeira
metade do seacuteculo 20 jaacute por influecircncia norte-americana mas o hospital universitaacuterio
em seu completo figurino flexneriano soacute chegou aqui em 1955 com as trecircs
faculdades mencionadas Para Mendes (1999) ―haacute evidecircncias de que em alguns
aspectos pedagoacutegicos o benefiacutecio dos estudantes foi aqui entre 1958 a 1968 maior
do que nas melhores experiecircncias norte-americanas Tambeacutem se sabe que aqueles
aspectos da medicina e da pesquisa brasileiras reconhecidos internacionalmente
como equivalentes aos dos paiacuteses desenvolvidos resultam diretamente desta
importaccedilatildeo
Eacute bem verdade que a funccedilatildeo da medicina preventiva embora
conservadora da praacutetica hegemocircnica em sua origem ganha conotaccedilatildeo distinta na
Ameacuterica Latina (onde a situaccedilatildeo de pobreza da maioria da populaccedilatildeo advoga em
maior medida a intervenccedilatildeo estatal) buscando articular a sauacutede puacuteblica com a
medicina liberal
O conceito de qualidade utilizado por Flexner no iniacutecio do seacuteculo presidiu
a legislaccedilatildeo da reforma universitaacuteria brasileira O artigo 1ordm da lei 5540 de 1968
reza que ―o ensino superior tem por objetivo a pesquisa o desenvolvimento das
ciecircncias letras e artes e a formaccedilatildeo de profissionais de niacutevel universitaacuterio O artigo
2ordm diz que ―o ensino superior indissociaacutevel da pesquisa seraacute ministrados em
universidades e excepcionalmente em estabelecimentos isolados Nesta eacutepoca no
entanto o mundo jaacute natildeo era o mesmo
Em 1968 no ano da Reforma Universitaacuteria brasileira e dos movimentos
estudantis na Europa e nos Estados Unidos o livro de Flexner foi republicado com
um prefaacutecio de Clark Kerr entatildeo presidente da Universidade da Califoacuternia Neste
prefaacutecio Kerr ao mesmo tempo em que expressa sua admiraccedilatildeo por Flexner
mostra com clareza o local de seu equiacutevoco e o que significa uma universidade
moderna e de qualidade nos dias atuais Da anaacutelise de Kerr dois aspectos extraiacutedos
nos interessam e satildeo corroborados por Schwartzman (1993)
O primeiro equiacutevoco de Flexner segundo Schwartzman (1993) foi o de
pensar na universidade como um todo integrado e orgacircnico unido pelos valores
comuns da ciecircncia das artes e da cultura A aparente unidade das universidades
tradicionais residia mais em seu tamanho reduzido e na origem aristocraacutetica de seus
professores e alunos do que em uma efetiva integraccedilatildeo do conhecimento e da
educaccedilatildeo As universidades modernas satildeo gigantescas juntam pessoas de todas as
origens sociais e com maneiras muito diferentes de entender o que eacute a pesquisa a
educaccedilatildeo a cultura e as artes Elas satildeo na expressatildeo cunhada por Kerr muito mais
―multiversidades do que universidades no sentido tradicional O segundo equiacutevoco
foi supor que esta diversidade de funccedilotildees e valores natildeo poderia conviver sem se
destruir mutuamente Foi natildeo entender que qualidade e quantidade poderiam
combinar-se e se entender Que natildeo havia incompatibilidade entre prestar serviccedilos agrave
comunidade dar cursos de veratildeo manter equipes de futebol e realizar pesquisas de
alta qualidade Foi tudo isto precisamente o que fizeram as grandes universidades
americanas e que as ajudaram a chegar agrave posiccedilatildeo de prestiacutegio e reconhecimento
que obtiveram
Um sistema universitaacuterio como nos lembra Kerr natildeo pode ser separado
do desempenho da sociedade que o apoacuteia natildeo eacute uma coisa isolada
Para Schwartzman (1993) ao adotar o modelo Flexner em 1968 o
legislador brasileiro cometeu dois equiacutevocos da maior gravidade O primeiro foi
ignorar as tendecircncias agrave massificaccedilatildeo do ensino superior que Kerr jaacute assinalava com
tanta clareza em sua introduccedilatildeo ao texto de Flexner Em 1968 os estudantes jaacute
batiam agraves portas das universidades e nos anos seguintes a demanda avassaladora
por mais vagas e oportunidades educacionais levou a um sistema de ensino superior
de grande porte que embora diferenciado na praacutetica natildeo abdicava de um modelo
monoliacutetico e centralizado natildeo incorporava a diferenciaccedilatildeo como um valor e
terminava produzindo um ensino superior diluiacutedo e em grande parte desmoralizado
por natildeo ser aquilo que no papel estava dito que poderia ser
O segundo erro dos legisladores foi pensar que o Brasil deveria procurar
se pautar pelo modelo dos paiacuteses europeus quando somos na realidade muito
mais parecidos com os Estados Unidos Natildeo eacute pela riqueza evidentemente jaacute que
em relaccedilatildeo a esta somos profundamente distintos de ambos mas pela extensatildeo
territorial e diversidade de raccedilas e consequumlentemente de culturas
Se o efeito beneacutefico na Ameacuterica do Norte se prolongou por mais de quatro
deacutecadas no Brasil ele foi restrito haacute uma deacutecada e se prolonga a duras penas ateacute
hoje em ilhaslsquo de esforccedilo e de crescente decepccedilatildeo Na verdade o verdadeiro
modelo flexneriano quando foi exportado dos EUA jaacute se revelava inadequado agrave
induacutestria de sauacutede emergente da guerra mundial especialmente por sua
caracteriacutestica de medicina de consumo Esta logo chegou ao Brasil na deacutecada de
60 impondo aqui como laacute a busca de adaptaccedilotildees ao modelo Flexner ou de novos
modelos Natildeo cabe nesta oportunidade discorrer sobre tais transformaccedilotildees
Importante eacute dizer que nenhuma das novas propostas ousou decidir pelo fim do
hospital universitaacuterio em sua essecircncia que eacute a indissociabilidade entre ensino e
pesquisa
Muito se tem discutido o hospital universitaacuterio vinculado agrave universidade e
natildeo apenas agrave escola meacutedica seu co-financiamento por fontes natildeo exclusivas ou sua
integraccedilatildeo como referecircncia maacutexima agrave rede regionalizada de atenccedilatildeo agrave sauacutede mas
nenhuma proposta seacuteria inclui seu desaparecimento ou a extinccedilatildeo de seu
compromisso com a pesquisa Pelo contraacuterio com o agigantamento de mega-
induacutestrias transnacionais com seus bilionaacuterios departamentos de pesquisa elas
proacuteprias tecircm no hospital universitaacuterio um juiz neutro e isento para a competitividade
de seus produtos nos ramos farmacecircuticos e de outras tecnologias em sauacutede
Assim o binocircmio ensino-pesquisa eacute unanimemente considerado conquista
permanente e intriacutenseca ao conceito de universidade e se eacute criticado o eacute no sentido
de que embora necessaacuterio se mostra insuficiente pois a universidade atual e mais
do que qualquer outra aacuterea as ciecircncias da sauacutede devem obedecer a um
compromisso social Em nome deste o binocircmio ensino-pesquisa em vez de ser
desfeito deve eacute ser completado para o trinocircmio ensino-pesquisa-serviccedilo
No Brasil a partir de meados dos anos 70 observa-se grande expansatildeo
dessas atividades que passam a desenvolverem-se tambeacutem nos centros de sauacutede
urbanos pertencentes agraves instituiccedilotildees sanitaacuterias embora ainda quase sempre sob a
guarda da Academia A inserccedilatildeo dos centros de sauacutede se daacute em virtude da
expansatildeo do ensino superior em sauacutede que se encontrava em curso acelerado a
partir da deacutecada de 70 inviabilizando assim devido ao demasiado nuacutemero de
alunos a realizaccedilatildeo de todos os estaacutegios no hospital ante a crise de financiamento
que perdura ateacute o presente Entretanto tais atividades sempre foram meramente
adjutoacuterias no processo de ensino que persistiram centrados no modelo
hospitalocecircntrico e voltado para as especialidades meacutedicas
No desenrolar das atividades praacuteticas em sauacutede nos hospitais inuacutemeros
paradigmas confrontam-se na concepccedilatildeo de Kuhn paradigmas satildeo as ―realizaccedilotildees
cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum tempo fornecem
problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes de uma
ciecircncia (Kuhn 2001 p13) O paradigma eacute neste sentido uma concepccedilatildeo de
mundo que pressupondo um modo de ver e de praticar compreende um conjunto
de teorias instrumentos conceitos e meacutetodos de investigaccedilatildeo
Embora essas tentativas de superaccedilatildeo do paradigma flexneriano natildeo
tenham logrado ecircxito o saldo final dos diversos momentos de crises e conquistas
tem sido positivo O lema ―Sauacutede para Todos e a estrateacutegia da ―Atenccedilatildeo Primaacuteria
consagrados mundialmente na reuniatildeo de Alma-Ata de 1978 tiveram muito a ver
com esses movimentos e seus avanccedilos reformistas
Para Scherer et al (2005) o paradigma flexneriano natildeo responde agrave
complexidade do processo sauacutede-doenccedila revelando assim problemas conceituais e
estruturais de difiacutecil soluccedilatildeo e comprometendo a confianccedila da comunidade cientiacutefica
aqui pensada a partir de diferentes atores sociais Uma vez que o modelo
flexneriano estaacute centrado no indiviacuteduo e com enfoque na cura as decisotildees e
conduccedilatildeo do processo satildeo exercidas quase exclusivamente por uma uacutenica categoria
profissional ―reificando-a a despeito de princiacutepios e valores universalmente
assimilados no mundo ocidental como os da integralidade e da equumlidade Desta
forma a crise do modelo flexneriano reflete o modo como certas pretensotildees de uso
e amplitude de teorias bioloacutegicas passam a ser contestadas quando se constituem
em justificativas cientiacuteficas para as formas de conceber e intervir sobre a doenccedila
Do mesmo modo quando o SUS denuncia as falhas do modelo
flexneriano e propotildee novos modos de conceber os problemas e buscar soluccedilotildees
natildeo invalida o conhecimento da biologia ou substitui as atuais teorias sobre os
fenocircmenos bioloacutegicos mas aponta os limites explicativos dessas teorias e sua
insuficiecircncia quando tomadas como base capaz de organizar as respostas que se
pretende dar aos fenocircmenos em sua expressatildeo mais social Semelhante raciociacutenio
pode ser aplicado aos diferentes fundamentos do modelo flexneriano
(especializaccedilatildeo curativismo entre outros) ao qual o SUS se coloca como criacutetica
revolucionaacuteria e alternativa para a criaccedilatildeo de novas concepccedilotildees abordagens e
estrateacutegias
Quanto ao convecircnio universitaacuterio que situa o HAA como hospital-escola a
Universidade Federal do Piauiacute se mostrou interessada nos serviccedilos hospitalares para
atividades de ensino por natildeo contar com seu proacuteprio hospital E em 1982 conveniou-se com o
INAMPS (Intituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e Previdecircncia Social) hoje INSS (Instituto
Nacional de Seguridade Social) e a Secretaria de Sauacutede do Estado do Piauiacute para a obtenccedilatildeo
de serviccedilos dos hospitais puacuteblicos do Estado na capital passando estes oficialmente a
hospitais-escola Hospital Getuacutelio Vargas Hospital Areolino de Abreu Hospital Infantil
Hospital de Doenccedilas Infecto-Contagiosas e Maternidade Dona Evangelina Rosa por esse
convecircnio a Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute obrigou-se a repassar para os hospitais
50 do faturamento mensal de cada um junto agrave Previdecircncia Social
A histoacuteria recente da Sauacutede Puacuteblica brasileira tem sido descrita com o
movimento da reforma sanitaacuteria onde se pode apontar como marco fundamental a
VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede realizada em 1986 Nela foram deliberados os
princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na
Constituiccedilatildeo de 1988 Instituiacutea-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede
em substituiccedilatildeo ao existente Um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo Paim (1999)
eacute
() uma forma de organizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre sujeitos (profissionais de
sauacutede e usuaacuterios) mediadas por tecnologia (materiais e natildeo-materiais) utilizadas no processo de trabalho em sauacutede cujo propoacutesito eacute intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de sauacutede historicamente definidas O atual modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede inclui elementos de diferentes modelos ao propor accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo recuperaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo tanto ao indiviacuteduo quanto agrave famiacutelia e comunidade por meio de serviccedilos assistenciais (ambulatoriais hospitalares e de apoio diagnoacutestico) quanto de vigilacircncia em sauacutede (ambiental epidemioloacutegica e sanitaacuteria) (PAIM 1999489)
O campo cientiacutefico da sauacutede segundo Paim Almeida Filho (2000 p26)
―tambeacutem passa por uma crise epistemoloacutegica teoacuterica e metodoloacutegica isto eacute uma
crise paradigmaacutetica O conceito de paradigma eacute particularmente importante para
compreender natildeo apenas a ciecircncia mas a proacutepria vida em sociedade
Na anaacutelise do desenvolvimento cientiacutefico paradigmas correspondem agraves
―realizaccedilotildees cientiacuteficas universalmente reconhecidas que durante algum tempo
fornecem problemas e soluccedilotildees modelares para uma comunidade de praticantes de
uma ciecircncia (Kuhn 200113) Paim Almeida Filho (2000) argumentam que o
paradigma dominante no campo cientiacutefico da sauacutede fundamenta-se em uma seacuterie de
pressupostos oriundos do positivismo
Neste paradigma a realidade eacute que determina o conhecimento e opera como se todos os entes constituiacutessem mecanismos ou organismos sistemas com determinaccedilotildees fixas condicionados pela proacutepria posiccedilatildeo dos seus elementos Esta visatildeo ainda eacute adotada na sauacutede em especial na cliacutenica meacutedica cuja aplicaccedilatildeo eacute individualizada (PAIM ALMEIDA FILHO 200024)
Por paradigma no sentido de movimento ideoloacutegico que se tem
apresentado no campo da sauacutede entende-se um ―conjunto de noccedilotildees pressupostos
e crenccedilas relativamente compartilhados por um determinado segmento de sujeitos
sociais que serve de referencial para a accedilatildeo (PAIM e ALMEIDA FILHO 200030)
dentre os quais satildeo identificados por exemplo os modelos flexneriano da medicina
preventiva da sauacutede comunitaacuteria da sauacutede coletiva e da promoccedilatildeo da sauacutede sendo
que os quatro uacuteltimos opotildeem-se em seus princiacutepios ao primeiro e que em certa
medida estatildeo incluiacutedos no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS compreendido como
atual modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede legalmente instituiacuteda no paiacutes Outras
denominaccedilotildees vecircm sendo propostas para essa mudanccedila paradigmaacutetica tal como
produccedilatildeo social da sauacutede (MENDES 1999) vigilacircncia agrave sauacutede (MENDES 1994)
campo de sauacutede (DEVER 1998) promoccedilatildeo da sauacutede (FERRAZ 1994) sauacutede
coletiva (PAIM ALMEIDA FILHO 2000)
Em vaacuterios paiacuteses esses processos ensejaram desdobramentos mais
amplos como foi o caso da Reforma Sanitaacuteria no Brasil A reformulaccedilatildeo do setor
sauacutede com a implementaccedilatildeo das Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) e por uacuteltimo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) resultou em boa medida da acumulaccedilatildeo poliacutetica e teacutecnica propiciada
pelas experiecircncias de medicina comunitaacuteria e integraccedilatildeo docente-assistencial
O Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS nasce como fruto de um processo de
longo debate e de lutas por melhores condiccedilotildees de sauacutede surgindo como um novo
paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede cujos princiacutepios e diretrizes romperam com o
paradigma cliacutenico flexneriano ainda que com a funccedilatildeo de imprimir uma nova forma
de produzir e distribuir as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede ou seja de configurar e definir
este novo modelo de atenccedilatildeo em sauacutede
Segundo Mendes (1994) a mudanccedila no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede
delimita o processo de construccedilatildeo do SUS em pelo menos trecircs dimensotildees ou
espaccedilos de transformaccedilatildeo poliacutetico-juriacutedico poliacutetico-institucional e poliacutetico-
operacional
As duas primeiras dimensotildees dizem respeito ao conjunto de regras
baacutesicas de ordenaccedilatildeo e funcionamento do sistema contemplando a doutrina os
princiacutepios e as diretrizes do sistema aleacutem de direitos deveres e responsabilidades
do cidadatildeo da sociedade e do Estado (CASTRO WESTPHAL 2001) Na primeira
dimensatildeo pode-se afirmar que a criaccedilatildeo do SUS jaacute constitui um novo paradigma e
na segunda observa-se um grande avanccedilo na transformaccedilatildeo dos meios e estruturas
consubstanciados na descentralizaccedilatildeo da gestatildeo e na definiccedilatildeo das competecircncias e
atribuiccedilotildees para os Estados e municiacutepios Embora vigorem como condiccedilatildeo
necessaacuteria para o funcionamento do sistema de sauacutede as dimensotildees poliacutetico-
juriacutedico e poliacutetico-institucional natildeo satildeo suficientes para garantir a mudanccedila
paradigmaacutetica
A dimensatildeo poliacutetico-operacional diz respeito agrave existecircncia de serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados ambulatoriais hospitalares e de apoio diagnoacutestico e agrave forma de produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo destes serviccedilos numa relaccedilatildeo direta e de reciprocidade com uma dada populaccedilatildeo definida em termos de suas necessidades problemas e demandas de atenccedilatildeo agrave sauacutede (CASTRO WESTPHAL 200193)
Eacute nesta dimensatildeo que se encontra o maior desafio programar novas
praacuteticas de atenccedilatildeo agrave sauacutede que de fato garantam agrave populaccedilatildeo o acesso universal a
integralidade e a equumlidade numa rede hierarquizada de serviccedilos resolutivos
Em criacutetica ao modelo flexneriano Paim Almeida Filho (2000) afirmam que
as modificaccedilotildees do panorama poliacutetico e social do mundo e da situaccedilatildeo de sauacutede
principalmente a falta de mudanccedilas esperadas potildeem em xeque as premissas e
previsotildees de antigos modelos em especial do cliacutenicobioloacutegicoflexneriano Os
autores argumentam que talvez a lacuna para as mudanccedilas esteja localizada em
niacutevel mais profundo natildeo apenas dos modelos mas tambeacutem do paradigma cientiacutefico
que fundamenta esse campo de praacutetica social e teacutecnica
Ateacute a Constituiccedilatildeo de 1988 quando por forccedila legal foi prescrito o novo
modelo denominado Sistema Uacutenico de Sauacutede o modelo cliacutenicobioloacutegicoflexneriano
era adotado oficialmente como paradigma da sauacutede
O modelo flexneriano baseado num paradigma fundamentalmente
bioloacutegico e quase mecanicista para a interpretaccedilatildeo dos fenocircmenos vitais gerou
entre outras coisas o culto agrave doenccedila e natildeo agrave sauacutede e a devoccedilatildeo agrave tecnologia sob a
presunccedilatildeo ilusoacuteria de que seria o centro de atividade cientiacutefica e de assistecircncia agrave
sauacutede A evoluccedilatildeo do conceito de sauacutede influenciou e continua influenciando a
forma como a comunidade cientiacutefica incorpora o paradigma da sauacutede num processo
de reconstruccedilatildeo tanto por forccedila das inovaccedilotildees cientiacuteficas quanto dos meacutetodos e
das praacuteticas sanitaacuterias ―O paradigma flexneriano eacute coerente com o conceito de
sauacutede como ausecircncia de doenccedila e constitui uma acircncora que permite sustentar a
praacutetica sanitaacuteria da atenccedilatildeo meacutedica (Mendes 1999 p239)
O modelo flexneriano influenciou a formaccedilatildeo meacutedica e o modelo de
assistecircncia adotado pelas equipes de sauacutede sobretudo pelo meacutedico o
mecanicismo o biologicismo o individualismo a especializaccedilatildeo e o curativismo satildeo
as caracteriacutesticas mais marcantes do modelo flexneriano
O mecanicismo tomou o corpo humano em analogia a uma maacutequina cuja estrutura e funccedilotildees pudessem ser meticulosamente analisadas e tratadas de modo instrumental isolando-se a parte adoecida do resto do corpo O biologismo ocultou a causalidade social da doenccedila ao reconhecer a natureza bioloacutegica de suas causas e consequumlecircncias dada agrave ecircnfase na microbiologia e nas teorias dos germes e da histoacuteria natural das doenccedilas O individualismo constituiu o objeto individual da sauacutede ao considerar o paciente como abstraccedilatildeo agrave parte da coletividade e portanto excluiacutedo de todos os demais aspectos sociais da vida Associada ao individualismo a especializaccedilatildeo impocircs a parcializaccedilatildeo abstrata do objeto global cuja preocupaccedilatildeo dirigia-se principalmente para a excelecircncia teacutecnica de especialidades cliacutenicas orientadas ao indiviacuteduo aleacutem da tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico que estruturou a engenharia biomeacutedica mediadora da accedilatildeo entre profissional de sauacutede e paciente Finalmente o curativismo que centrou a praacutetica sanitaacuteria em todos os seus niacuteveis nos aspectos curativos prestigiando o processo fisiopatoloacutegico em detrimento da(s) causa(s) geradoras do processo (MENDES 1999 NOVAES 1990)
Historicamente o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil tem sido marcado
pela predominacircncia da assistecircncia meacutedica curativa e individual e pelo entendimento
de sauacutede como ausecircncia de doenccedila princiacutepios definidores do modelo flexneriano
Para Scherer et al (2005) o rompimento deste paradigma veio com o ordenamento
juriacutedico-institucional de criaccedilatildeo e implantaccedilatildeo do SUS uma vez que o modelo
cliacutenicoflexneriano natildeo respondia aos problemas da organizaccedilatildeo das accedilotildees e
serviccedilos de sauacutede de maneira a atender agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Ao mesmo tempo novos princiacutepios emergiam da sociedade como apelo agrave
sedimentaccedilatildeo do conceito de sauacutede como condiccedilatildeo de cidadania Conveacutem assinalar
que princiacutepios satildeo os mandamentos baacutesicos e fundamentais nos quais se alicerccedila
uma ciecircncia isto eacute satildeo as diretrizes que orientam uma ciecircncia e datildeo subsiacutedios agrave
aplicaccedilatildeo de suas normas Os princiacutepios satildeo considerados como normas
hierarquicamente superiores agraves demais normas que regem uma ciecircncia
Assim sendo conforme Brasil (1990) eacute incorporado aleacutem de princiacutepios de
organizaccedilatildeo do sistema (descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo
resolubilidade e complementaridade do setor privado) os princiacutepios doutrinaacuterios de
universalidade de acesso aos serviccedilos de sauacutede em todos os niacuteveis de assistecircncia
de integralidade da assistecircncia entendida como um conjunto articulado e contiacutenuo
das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos exigidos para
cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistema de equumlidade na
assistecircncia agrave sauacutede sem preconceitos ou privileacutegios de qualquer espeacutecie e de
participaccedilatildeo da comunidade
O maniqueiacutesmo9 deve ser evitado na busca de se compreender as
relaccedilotildees entre a aprendizagem e o trabalho numa dimensatildeo processual e dialeacutetica e
para Santana Campos Sena (2006) bem ao estilo de Guimaratildees Rosa quando diz
que ― tudo o que jaacute foi eacute o comeccedilo do que vai vir Nesta perspectiva eacute importante
destacar os elementos mais importantes ―do que vai vir a partir de ―tudo o que jaacute
foi
Portanto o enfoque pragmaacutetico de autonomia universitaacuteria relativo ao
provimento de recursos que permitam agraves universidades melhor cumprir suas
missotildees teraacute papel fundamental no enfrentamento dos desafios ante os quais cada
9 Doutrina do persa Manes (215-275) segundo a qual o Universo foi criado e eacute dominado por dois
princiacutepios postos e inconciliaacuteveis o do bem e o do mal seita criada em torno desta doutrina doutrina fundada em princiacutepios antagocircnicos
uma se depara nos respectivos contextos regionais Haacute que se levar em conta o
reconhecimento das obrigaccedilotildees da universidade com a sociedade ou de forma mais
concreta com seu entorno social econocircmico cultural e poliacutetico eis outro enfoque de
autonomia mais proacuteximo das ideacuteias de liberdade acadecircmica que se tem que levar
em conta
A sobrevivecircncia da universidade estaacute nas exigecircncias que devem ser
cumpridas onde se destacam a formaccedilatildeo de profissionais comprometidos com a
relevacircncia a qualidade o custoefetividade e a equumlidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede
Organizar a formaccedilatildeo a partir de competecircncias implica um duplo desafio quanto agrave
conformaccedilatildeo do referencial de competecircncias e quanto agrave representaccedilatildeo sobre a
realidade do ofiacutecio ou profissatildeo que raramente fundamenta-se numa anaacutelise de
suas praacuteticas concretas delineando-se apenas a partir de impressotildees gerais ou
apreensotildees fragmentadas do que fazer
O ideal em desenvolver competecircncias para o pleno exerciacutecio de uma
profissatildeo requer interagir no acircmbito ou contexto em que se realiza essa profissatildeo
aferindo a progressiva qualificaccedilatildeo do aprendiz para o desempenho dessa mesma
profissatildeo E aqui residem dois fortes obstaacuteculos agrave implementaccedilatildeo das diretrizes
curriculares na forma almejada pela lei a dicotomia entre teoria e praacutetica ou entre
ensino e serviccedilo e a dificuldade de avaliaccedilatildeo de competecircncias profissionais para
efeito de certificaccedilatildeo educacional A efetiva integraccedilatildeo entre os processos de
ensino-aprendizagem e de produccedilatildeo de serviccedilos eacute ademais de requisito
indispensaacutevel para o desenvolvimento de competecircncias profissionais meio de
cultura insubstituiacutevel para germinaccedilatildeo de praacuteticas adequadas de avaliaccedilatildeo dessas
mesmas competecircncias (SANTANA CAMPOS SENA 2006)
Portanto na emergecircncia de um novo paradigma haacute que se desvelar uma
ruptura na qual seriam alterados os criteacuterios que determinam agrave legitimidade tanto
dos problemas quanto das proacuteprias soluccedilotildees propostas Para Kuhn (2001) a
transiccedilatildeo para um novo paradigma eacute a revoluccedilatildeo cientiacutefica sendo a transiccedilatildeo
sucessiva de um paradigma para outro por meio de uma revoluccedilatildeo o modelo ideal
de desenvolvimento de uma ciecircncia madura Sem ruptura com o velho modelo a
renovaccedilatildeo natildeo se configura e esta ruptura eacute uma das possibilidades de soluccedilatildeo da
crise a partir da emergecircncia de um novo paradigma
Acredita-se que a ruptura ocorreraacute no modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede caso
se legitimem as soluccedilotildees propostas pelo novo paradigma do SUS Existe uma
possibilidade de ruptura ou natildeo do modelo hegemocircnico na dependecircncia do caminho
a ser trilhado na consecuccedilatildeo da dimensatildeo operacional em especial do PSF10 que jaacute
estaacute em andamento ou se consolida como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo dos sistemas
de sauacutede ou como ―apartheid sanitaacuteria focalizada na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo pobre
(Paim 2002 p 268)
O sucesso a legitimidade e o alcance da condiccedilatildeo de hegemonia do novo
paradigma dependem da conquista de novos adeptos Aleacutem disso como dito
anteriormente a resoluccedilatildeo dos problemas pode ser limitada e a maioria das
soluccedilotildees pode estar longe da perfeiccedilatildeo A resoluccedilatildeo compreendida aqui no
contexto do SUS natildeo pode se limitar agrave esfera do PSF mas englobar todo o sistema
de sauacutede nos seus diferentes niacuteveis de complexidade e deve implicar a efetivaccedilatildeo
de accedilotildees intersetoriais oriundas da articulaccedilatildeo das diversas poliacuteticas puacuteblicas
Tal extensatildeo deve abranger tambeacutem as poliacuteticas de sauacutede mental diante
de todo o processo de mudanccedilas vivenciado no cotidiano das instituiccedilotildees
hospitalares e no confronto direto contra a hegemonia do modelo hospitalocecircntrico
sobre os demais serviccedilos de apoio que resistem e insistem bravamente em busca
de sua consolidaccedilatildeo como algo aleacutem de uma alternativa e sim como caminho a ser
buscado nos momentos de necessidade Tal fato soacute poderaacute consolidar-se se os
profissionais apresentarem estes serviccedilos com suas novas praacuteticas aos familiares e
agraves proacuteprias pessoas com transtorno mental e agrave sociedade como um todo fazendo
com que os mesmos reconheccedilam e experimentem outros caminhos aleacutem daquele
velho modelo de assistecircncia nosocomial e que essa realimentaccedilatildeo seja uma
constante e para aleacutem de interesses econocircmicos e escusos Assim sendo pretende-
se firmar o cliente e todo o seu contexto social como o objeto de estudo da sauacutede
mental e natildeo simplesmente sua patologia como no modelo flexneriano
O sistema de sauacutede brasileiro encontra-se em transiccedilatildeo na luta entre o
velho e o novo ou o SUS se consolida respeitando-se seus princiacutepios e diretrizes
pela implantaccedilatildeo efetiva de suas estrateacutegias operacionais tal como o PSF
especialmente por forccedila e poder poliacutetico do movimento da comunidade cientiacutefica que
o apoacuteia ou se manteacutem o modelo dominante aqui destacado como modelo
cliacutenicobioloacutegicoflexneriano
10 O Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) foi lanccedilado em 1994 pelo Ministeacuterio da Sauacutede e teve seu nome
alterado para Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) em 1998 por ser considerado estrateacutegia estruturante dos
sistemas municipais de sauacutede (SCHERER et al 2005)
Finalmente pode-se afirmar que a reformulaccedilatildeo do pensamento em torno
dos modelos assistenciais ―implica mudanccedilas abrangentes na maneira pela qual o
conhecimento cientiacutefico se relaciona com e eacute usado para a formulaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo das praacuteticas sanitaacuterias (CZERESNIA apud PAIM 2002377) Significa
dizer que os modelos de atenccedilatildeo a serem propostos com seus fundamentos
teoacutericos e epistemoloacutegicos devem respeitar cada realidade para que possam
cumprir seu papel de atender agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo Em siacutentese
precisam ser coerentes em suas bases e ao mesmo tempo suficientemente abertos
ao reconhecimento e enfrentamento de suas proacuteprias falhas e crises
212 DIRETRIZES CURRICULARES E FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL
Para Luckesi (1998) as funccedilotildees da universidade existente no Brasil
mesmo apoacutes a dita independecircncia poliacutetica continuam restritas agrave mera absorccedilatildeo
aplicaccedilatildeo e difusatildeo do saber humano como fruto da atividade intelectual dos
grandes centros teacutecnico-cientiacuteficos das naccedilotildees desenvolvidas
Despidas de caracteriacutesticas proacuteprias algumas de nossas instituiccedilotildees
universitaacuterias optam muitas vezes por assumirem o papel de meros consumidores
de pesquisa mantendo seus discentes informados dos resultados das investigaccedilotildees
feitas sobre problemas de outras realidades e natildeo daqueles emergentes das
necessidades e desafios de nossa naccedilatildeo e de nosso povo opta-se por esperar e
essa cocircmoda ilusatildeo nos furta o papel de produtores de pesquisa Luckesi (1998) em
discussatildeo sobre o modo de criar e produzir conhecimento na universidade assegura
que
Longe estamos de pensar que o problema da universidade brasileira pode ser refletido agrave margem do complexo e abrangente sistema educacional como um todo com suas relaccedilotildees com o sistema poliacutetico vigente de orientaccedilatildeo explicitamente tecnocrata e voltado para interesses dos grandes capitais internacionais Eacute esse quadro que determina um segundo ou terceiro plano para a educaccedilatildeo nacional Entretanto mesmo diante de um quadro tatildeo pouco promissor constatamos a existecircncia de centros universitaacuterios no Brasil que sem medir esforccedilos lutam por conquistar a possibilidade de construccedilatildeo de uma personalidade universitaacuteria livre e criacutetica aliando a acircnsia do mais alto niacutevel do saber agrave efetiva preocupaccedilatildeo com os problemas nacionais Portanto ainda estaacute viva uma tentativa de gerar fazer nascer e crescer uma autecircntica universidade brasileira Satildeo sinais dessa conquista os esforccedilos que fazem tantos intelectuais dentro e fora do Brasil de mostrar a realidade em que se move a Naccedilatildeo de propor
um abrir de olhos aos responsaacuteveis pelos seus destinos Por outro lado as camadas sociais se manifestam os estudantes tentam se agrupar para pensar o que fazer discutir o seu papel descobrir o seu caminho criar uma forma de atuaccedilatildeo e interferecircncia nos nossos destinos (LUCKESI 199804)
Para Reis Filho (1978) eacute entatildeo na perspectiva de participar e interferir
que a universidade eacute urgentemente chamada a abandonar seu papel tradicional de
receptora e transmissora de uma cultura teacutecnico-cientiacutefica importada com o roacutetulo
de ―desinteressada e assumir a luta pela conquista de uma cultura um saber
comprometido com os interesses nacionais
A universidade eacute chamada a assumir a formaccedilatildeo de uma personalidade brasileira em diaacutelogo de igual para igual com os demais centros do saber e da cultura sem perder de vista que noacutes temos de reelaborar o ―saber da humanidade em funccedilatildeo de nossos problemas especiacuteficos o primeiro dos quais eacute a busca de nossa identidade e autonomia culturais (REIS FILHO 197816)
Atraveacutes desse raacutepido mergulho na histoacuteria da universidade podemos
extrair manifestaccedilotildees efetivas do percurso vivido pela universidade como campo do
saber pois vale ressaltar que ambas satildeo fruto de um processo dialeacutetico a
universidade do debate que surgira na Idade Meacutedia e que contrapocircs a vigilacircncia da
ortodoxia na produccedilatildeo intelectual a posiccedilatildeo da universidade na Renascenccedila que a
despeito do clima de debates assume uma postura de guardiatilde e defensora das
verdades definidas e estaacuteticas para depois perceber que o conhecimento soacute evolui
se eacute passiacutevel de crise e de questionamento
Dialeticamente o homem saacutebio sempre soube construir o novo com as
liccedilotildees incorporadas das refletidas experiecircncias do passado e para tanto valendo-se
dos caminhos e descaminhos na construccedilatildeo da universidade rumou-se agrave construccedilatildeo
de uma universidade que entende que sacralizar verdades conteuacutedos e formas eacute
implicitamente apregoar uma mentalidade estaacutetica avessa agraves criacuteticas e
modificaccedilotildees doacutecil ao status quo bloqueadora e contraacuteria ao crescimento agrave
evoluccedilatildeo do sujeito enquanto parte edificante do processo de sua histoacuteria
Os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira consagrados no texto da
Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e na Lei Orgacircnica da Sauacutede ndeg 80801990 satildeo
aliados indissociaacuteveis das premissas da Educaccedilatildeo Superior Brasileira expressas na
Lei de Diretrizes e Bases da Educaccedilatildeo Superior (LDB) nordm 93941996 no Plano
Nacional de Educaccedilatildeo Lei nordm 101722001 no Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da
Educaccedilatildeo Superior (Sinaes) Lei nordm 108612004 e Decreto nordm 57732006 aleacutem da
proposta de reforma da educaccedilatildeo superior coordenada pelo Ministeacuterio da Educaccedilatildeo
A Reforma Sanitaacuteria natildeo se limitou agrave preconizaccedilatildeo do sistema puacuteblico de sauacutede
vigente mas tambeacutem em demonstrar que o conceito sauacutede-doenccedila estaacute
intrinsecamente ligado aos condicionantes soacutecio-econocircmicos psicoloacutegicos e
culturais estabelecendo com eles uma relaccedilatildeo simbioacutetica jaacute apontando para o
conceito ampliado de sauacutede
Um novo modelo assistencial com uma nova loacutegica organizacional como
explicitada no SUS e um conceito ampliado de sauacutede passam necessariamente por
uma reordenaccedilatildeo na formaccedilatildeo profissional dos novos agentes de sauacutede dos
promotores em niacutevel superior de sauacutede Para tanto haacute que se refazer toda formaccedilatildeo
profissional vislumbrando este novo profissional de sauacutede e buscando a efetivaccedilatildeo
desta integraccedilatildeo educaccedilatildeo e sauacutede o Parecer CNECES nordm 11332001 incorporou
as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos da aacuterea da Sauacutede a partir de
vaacuterios referenciais e experiecircncias em prol de mudanccedilas efetivas na formaccedilatildeo
profissional em sauacutede
De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais os curriacuteculos devem
ser propostos de modo a contemplar para cada curso o perfil acadecircmico e
profissional as competecircncias as habilidades e os conteuacutedos nelas estabelecidos a
partir de referecircncias nacionais e internacionais Tais diretrizes tecircm como ideaacuterio
baacutesico a flexibilizaccedilatildeo curricular objetivando uma soacutelida formaccedilatildeo de acordo com o
estaacutegio de desenvolvimento do conhecimento em cada aacuterea e permitindo ao
graduado enfrentar as raacutepidas mudanccedilas do conhecimento e seus reflexos no mundo
do trabalho Para que tais mudanccedilas se consolidem o ator principal precisa assumir
o novo papel sendo assim o perfil do profissional de sauacutede definido nas diretrizes eacute o
de um indiviacuteduo com formaccedilatildeo generalista teacutecnica cientiacutefica e humanista com
capacidade criacutetica e reflexiva preparado para atuar pautado por princiacutepios eacuteticos no
processo de sauacutede-doenccedila em seus diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Enfatiza-se a
perspectiva da integralidade da assistecircncia com senso de responsabilidade social e
compromisso com a cidadania
Conforme as Diretrizes Curriculares Nacionais os curriacuteculos devem
contemplar elementos de fundamentaccedilatildeo essencial no seu campo do saber ou
profissatildeo numa concepccedilatildeo de que o indiviacuteduo deve aprender a aprender engajado
num processo de educaccedilatildeo permanente Propotildee-se que os cursos de graduaccedilatildeo
sejam baseados em uma aprendizagem ativa centrada no aluno como sujeito da
aprendizagem e no professor como facilitador e mediador deste processo de ensino-
aprendizagem Enfoca-se o aprendizado baseado em competecircncias em evidecircncias
cientiacuteficas na soluccedilatildeo de problemas e orientado para a comunidade A diversificaccedilatildeo
de cenaacuterios e ambientes de aprendizagem centra-se na praacutetica e na inserccedilatildeo do
estudante no sistema puacuteblico de sauacutede vigente jaacute no iniacutecio da sua formaccedilatildeo
Presume-se que todo modelo educacional deva retratar um projeto de
naccedilatildeo visto que natildeo haacute soberania nacional sem investimento em educaccedilatildeo ciecircncia
e tecnologia Nenhum paiacutes consegue crescer sem o investimento em tais aacutereas no
entanto a caracteriacutestica fundamental da atual crise do ensino superior para
Figueiredo et al (2004 p03) consiste na sua incapacidade de enfrentar os desafios
e dar respostas adequadas agraves necessidades sociais de um mundo globalizado que
natildeo eacute solidaacuterio na produccedilatildeo distribuiccedilatildeo e utilizaccedilatildeo democraacutetica do conhecimento
Os investimentos em educaccedilatildeo ciecircncia e tecnologia satildeo necessaacuterios para assegurar
soberania nacional para o que eacute imprescindiacutevel o ensino superior
Com o processo de redemocratizaccedilatildeo que teve iniacutecio em meados dos
anos 1970 e que natildeo levou em conta a formulaccedilatildeo e implementaccedilatildeo de uma poliacutetica
de educaccedilatildeo superior voltada para enfrentar efetivamente estes problemas a
adoccedilatildeo de soluccedilotildees compatiacuteveis com as necessidades da democracia tornou-se de
difiacutecil exequumlibilidade No acircmbito do setor da educaccedilatildeo puacuteblica haacute problemas de
investimento de expansatildeo de democratizaccedilatildeo de qualidade de gestatildeo de
avaliaccedilatildeo de processos e produtos no que diz respeito ao setor privado haacute
problemas de supervisatildeo e controle de qualidade
Para Stroh Pena-Veja e Nascimento (2003) haacute consenso de que a
universidade eacute vital para projetar o desenvolvimento brasileiro Eacute bem puacuteblico e tem
centralidade embora natildeo exclusividade O tema eacute polissecircmico e portanto dentro
desse consenso as propostas de reformas satildeo diversificadas e haacute segmentos que
adotam a ideacuteia de reformar assim como haacute os ceacuteticos a respeito desta possibilidade
No fim dos anos 80 e durante os anos 90 a expressatildeo ―reforma
universitaacuteria associava-se no imaginaacuterio agrave ideacuteia de corte de investimentos
reestruturaccedilatildeo acadecircmica implementaccedilatildeo de sistemas centralizados e autoritaacuterios
de avaliaccedilotildees A ideacuteia de reforma tornou-se contra-reforma e no presente contexto
esta se inscreve em busca da recuperaccedilatildeo no sentido democraacutetico da reforma do
ensino superior
No que dizem respeito ao campo dos gestores estes se manifestam no
sentido de que o paradigma da formaccedilatildeo superior de quadros para a sociedade
sofre os impactos da ―sociedade do conhecimento diante da multiplicaccedilatildeo dos
meios de transmissatildeo da informaccedilatildeo O maior desafio consiste exatamente na
formaccedilatildeo em preparar pessoas para obterem instrumentos intelectuais capazes de
acessar o conhecimento selecionaacute-lo utilizaacute-lo de modo criativo de forma criacutetica e
reflexiva alerta Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p24) Em conhecimento
totalidade eacute inalcanccedilaacutevel A universidade precisa ensinar a trabalhar o conhecimento
e desenvolver inteligibilidade para os mais diversificados contextos
As diretrizes para a reforma do ensino superior no Brasil foram definidas
nos termos de escolhas poliacuteticas feitas pelo Estado e pela sociedade Segundo
Figueiredo et al (2004 p04) no processo de discussatildeo se identificou as seguintes
tensotildees
1 Massificaccedilatildeo do ensino superior e excelecircncia acadecircmica
2 Participaccedilatildeo social e meacuterito acadecircmico
3 Educaccedilatildeo puacuteblica e educaccedilatildeo privada
4 Investimento puacuteblico no ensino fundamental e no ensino superior
5 Autonomia e avaliaccedilatildeo externa
6 Poliacuteticas nacionais para a educaccedilatildeo superior e internacionalizaccedilatildeo dos
sistemas educacionais
A tensatildeo entre poliacuteticas educacionais e tendecircncias internacionais
manifesta-se na dificuldade de absorver e internalizar as modificaccedilotildees intensas
ocorridas nas sociedades desde a segunda metade do seacuteculo XX e seu impacto na
educaccedilatildeo de todos os paiacuteses sem que sejam desvirtuados os planos e objetivos
nacionais
Como consequumlecircncia as decisotildees referentes a esses aspectos tendem a natildeo ocorrer no acircmbito dos governos dos proacuteprios paiacuteses mas a partir de decisotildees de blocos regionais cujos paiacuteses visam o livre comeacutercio ou de corporaccedilotildees que operam diretamente no paiacutes ou atraveacutes de associaccedilotildees com empresas locais Haacute ainda tensotildees relacionadas agrave qualidade para validar a inserccedilatildeo no ―mercado dos melhores sistemas educacionais do mundo e ―exportaccedilatildeo de seus modelos agrave circulaccedilatildeo da informaccedilatildeo e do conhecimento agrave globalizaccedilatildeo da produccedilatildeo do saber agrave captaccedilatildeo de fluxos de mobilidade de estudantes como fator estrateacutegico para paiacuteses de economia mais desenvolvida e ao fortalecimento da economia do conhecimento com a consequumlente definiccedilatildeo de estrateacutegias para atrair um paiacutes ou regiatildeo difundir saberes e culturas que resultam na globalizaccedilatildeo do consumo de bens materiais e culturais (FIGUEIREDO et al 200404)
Claramente os princiacutepios fundamentais relativos agrave educaccedilatildeo agrave produccedilatildeo
de conhecimento e agrave reproduccedilatildeo de valores democraacuteticos permanecem como base
de todas as exposiccedilotildees tendo sido muito ressaltados aqueles mais atinentes agrave eacutetica
aos valores humanos agrave cidadania e agrave luta contra a exclusatildeo social agrave preservaccedilatildeo
ambiental e agrave cultura da paz Ao conjunto desses princiacutepios devem corresponder
modelos de institucionalizaccedilatildeo com eles compatiacuteveis tais como modelos de
autonomia de curriacuteculo de gestatildeo de financiamento de regulaccedilatildeo
O modelo de universidade que se quer humanista apesar da diversidade
intriacutenseca a um sistema de ensino deve ser calcado na solidariedade inclusivo e
duradouro trabalhando na direccedilatildeo do desenvolvimento da cultura do diaacutelogo e
solidariedade aleacutem de cumprir com sua responsabilidade na produccedilatildeo e divulgaccedilatildeo
do conhecimento com equidade e qualidade Aleacutem de informaccedilatildeo este modelo de
universidade deve apregoar tambeacutem valores de liberdade toleracircncia e inclusatildeo
social bem como assumir a pluralidade e diversidade cultural em que seus membros
estatildeo inseridos para possibilitar a coexistecircncia de diferentes tipos de conhecimento
Dentre as diretrizes para uma nova Universidade elaborada no Seminaacuterio
Internacional do Programa Universidade XXI ocorrido em Brasiacutelia de 25 a 28 de
novembro de 2003 foi publicada em marccedilo de 2004 um documento apresentando a
seguinte siacutentese
Promover a democracia autonomia e justiccedila social como valores
Garantir a diversidade preservando as diferenccedilas culturais
Promover a inclusatildeo social
Integrar Ciecircncia e Tecnologia
Promover a interaccedilatildeo entre o local e o global
Desenvolver esforccedilo sistemaacutetico de diaacutelogo inter e transdisciplinar
Desenvolver a multi e interdisciplinaridade
Integrar conhecimento educaccedilatildeo e produccedilatildeo
Estabelecer a avaliaccedilatildeo e controle como um processo social e de
fortalecimento da autonomia
Apropriar-se de ferramentas gerenciais e do planejamento estrateacutegico
Inovar cooperar e formar redes transacionais para a produccedilatildeo e
circulaccedilatildeo de saberes formais informais e tecnoloacutegicos
Utilizar a tecnologia redes de informaccedilatildeo dados digitalizados e
educaccedilatildeo a distacircncia como meios facilitadores da transmissatildeo difusatildeo e
acesso ao conhecimento
Integrar-se a outras instituiccedilotildees para a implementaccedilatildeo das mudanccedilas
Otimizar a alocaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros dentro de
uma visatildeo de planificaccedilatildeo visando promover a cultura participativa e a
qualidade de sua produccedilatildeo
No referido documento foram apontadas ainda algumas estrateacutegias em
busca da consolidaccedilatildeo de uma universidade que seja capaz de refletir sobre si
mesma
Desenvolvimento de uma cultura de diaacutelogo e de cooperaccedilatildeo com a
sociedade e os demais atores dos processos de transformaccedilatildeo social
Promoccedilatildeo de programas que assegurem a implementaccedilatildeo de poliacuteticas
de mudanccedila da universidade
Definiccedilatildeo clara pela universidade de seus objetivos metas e
diversificaccedilatildeo de seus cenaacuterios de atuaccedilatildeo bem como do papel de cada
componente do sistema
Democratizaccedilatildeo do acesso agrave universidade inclusive por meio de
poliacuteticas afirmativas que atendam as minorias sociais mais excluiacutedas
Incentivo ao compromisso e agrave responsabilidade dos que tem acesso agrave
universidade
Construccedilatildeo de um Sistema Nacional de Ensino e de um Sistema
Nacional de Avaliaccedilatildeo
Descentralizaccedilatildeo e interiorizaccedilatildeo no paiacutes das instituiccedilotildees de
educaccedilatildeo superior
Modificaccedilatildeo da forma de distribuiccedilatildeo do creacutedito estudantil e aumento
de vagas nos cursos noturnos especialmente nas instituiccedilotildees puacuteblicas
Desenvolvimento de programas e curriacuteculos criacuteticos mais flexiacuteveis e
multidisciplinares
Planejamento da alocaccedilatildeo de recursos financeiros dentro das poliacuteticas
institucionais
Cooperaccedilatildeo entre os paiacuteses visando minimizar as diferenccedilas e
distorccedilotildees sociais e criar estruturas globalizadas alternativas de ensino
Formaccedilatildeo contiacutenua de professores
Desenvolvimento de programas para o uso de novas tecnologias de
ensino aplicaccedilatildeo de metodologias de ensino a distacircncia e em rede uso
de diferentes miacutedias
A questatildeo central da Reforma Universitaacuteria eacute o entendimento dado ao
estatuto da Autonomia e respeitada a autonomia didaacutetico-pedagoacutegica a
consequumlecircncia eacute que a maior parte das questotildees que tratam do conteuacutedo e
estritamente da organizaccedilatildeo da accedilatildeo educacional devem ser tratadas no acircmbito
proacuteprio das universidades ainda que com forte interaccedilatildeo com instacircncias
governamentais e outras representativas da sociedade Daiacute decorre para Figueiredo
et al (2004 p10) que atenccedilatildeo redobrada deve ser dada agrave necessidade de opor-se agrave
tentaccedilatildeo de extrapolar o acircmbito das atribuiccedilotildees que a Reforma concederaacute ao poder
puacuteblico Exceder o acircmbito de tais atribuiccedilotildees significaraacute reduzir a autonomia didaacutetico-
pedagoacutegica a um mero roacutetulo Por outro lado a ser real essa dimensatildeo da
autonomia requer uma capacidade tambeacutem autocircnoma de autogestatildeo e um modelo
estaacutevel de financiamento que a viabilize
A autonomia universitaacuteria que por seacuteculos em um sentido favoraacutevel tanto
a protegeu de intromissotildees teve como efeito colateral indesejaacutevel a possibilidade de
que algumas academias se afastassem da realidade soacutecio-epidemioloacutegica da
populaccedilatildeo brasileira Nas instituiccedilotildees de ensino superior ainda se observa que
assistencialmente predominam praacuteticas preteacuteritas em detrimento de um modelo
mais holiacutestico de promoccedilatildeo de sauacutede O desafio hodierno consiste em superar um
modelo biologicista uni-causal e exclusivamente centrado no biologicismo tal
desafio fora amplamente debatido em Brasil (2006) ao discutir a Aderecircncia dos
Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem Medicina e Odontologia agraves Diretrizes
Curriculares Nacionais
A substituiccedilatildeo da cura pelo cuidado de caraacuteter mais holiacutestico baseado na percepccedilatildeo de que o adoecer e morrer satildeo imbricados fortemente na qualidade de vida eacute um desafio que se coloca para o futuro E tal situaccedilatildeo eacute certamente agonizada pelas possibilidades tecnoloacutegicas que se abrem pela miniaturizaccedilatildeo e vulgarizaccedilatildeo de muitas tecnologias e pelo surgimento tanto da auto-educaccedilatildeo quanto do autocuidado (BRASIL 200656)
A accedilatildeo articulada entre o Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e o Ministeacuterio da Sauacutede
formalizada pela Portaria Interministerial no 2118 de 03 de novembro de 2005
instituiu a cooperaccedilatildeo teacutecnica entre os dois ministeacuterios em prol da formaccedilatildeo e do
desenvolvimento de recursos humanos na sauacutede envolvendo o niacutevel teacutecnico a
graduaccedilatildeo e a poacutes-graduaccedilatildeo na aacuterea de Sauacutede Tais accedilotildees buscam implementar
uma seacuterie de estrateacutegias articuladas visando agraves transformaccedilotildees dos processos
formativos de forma a impactar positivamente as praacuteticas profissionais em sauacutede e
por via de consequumlecircncia a sauacutede dos brasileiros
A pertinecircncia cientiacutefica estaacute na capacidade da universidade organizar-se
em grupos que trabalhem integrados e multidisciplinarmente dialogando sobre o
conhecimento na proporccedilatildeo e velocidades em que estes se inserem no nosso
cotidiano Acompanhaacute-lo requer o coletivo e agrave universidade compete ser capaz de
articular em rede Para Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p26) natildeo mais se
pensa em universidades isoladas utilitaacuterias que soacute geram produto embora o faccedilam
para manter o que lhe eacute tradicionalmente caro a pesquisa baacutesica o pensamento
filosoacutefico as artes Interagir com a sociedade de forma orgacircnica eacute a uacutenica forma de
sua permanecircncia no tempo de sempre encontrar soluccedilotildees Para estes autores
―Fechar-se no mundo acadecircmico eacute condenar-se agrave entropia agrave falecircncia agrave
obsolescecircncia O rumo da universidade brasileira eacute desenvolver sua capacidade de
inserccedilatildeo social
A Reforma do Ensino Superior natildeo pode ser obra exclusiva dos
profissionais do mundo acadecircmico mas tambeacutem natildeo poderaacute ser feita sem eles
Integrar os segmentos envolvidos internos e externos eacute tarefa essencial para que o
projeto natildeo soacute satisfaccedila as demandas da sociedade mas acima de tudo consiga
realizar os anseios de uma naccedilatildeo verdadeiramente soberana
As Diretrizes Curriculares Nacionais tecircm consolidado avanccedilos consoante
sua efetivaccedilatildeo praacutetica ainda requeira profundos estiacutemulos Destarte se faz
necessaacuterio uma articulaccedilatildeo entre as instituiccedilotildees formadoras e o Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) para o desempenho adequado de suas funccedilotildees sendo requeridas
aleacutem do conhecimento e das habilidades especiacuteficas competecircncias gerais
associadas a um perfil profissional e humano relevante no acircmbito dos processos de
tomada de decisatildeo na comunicaccedilatildeo com os pares e com a sociedade na
capacidade para liderar mudanccedilas na sensibilidade administrativa e gerencial
inseridos num processo de educaccedilatildeo permanente e de atenccedilatildeo agraves questotildees da
sauacutede e da formaccedilatildeo
Para Stroh Pena-Veja Nascimento (2003 p30) as contiacutenuas
investigaccedilotildees e reflexotildees tecircm mostrado um distanciamento da formaccedilatildeo profissional
das reais necessidades do SUS culminando com a perpetuaccedilatildeo de modelos
conservadores A educaccedilatildeo assume dessa forma sem duacutevida o papel de um
potente instrumento para corrigir o descompasso entre a orientaccedilatildeo da formaccedilatildeo dos
profissionais de sauacutede e os princiacutepios as diretrizes e as necessidades do SUS
constituindo-se como uma ferramenta para superaccedilatildeo da distacircncia entre algumas
conquistas da Reforma Sanitaacuteria e as praacuteticas de sauacutede vigentes no Paiacutes
A integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede apregoada pelo SUS implica em
avanccedilarmos na superaccedilatildeo de antigos embates (atenccedilatildeo baacutesicaatenccedilatildeo
especializada accedilotildees preventivasaccedilotildees curativas cuidados individuaiscuidados
coletivos e Unidades Baacutesicas de SauacutedeHospitais) que em nada contribuem para a
melhoria da assistecircncia de sauacutede em nosso paiacutes Tais embates nos parecem ser
mais intensos em Sauacutede Mental em virtude de seu itineraacuterio histoacuterico e
contemporaneamente pelas mudanccedilas propostas pela Reforma Psiquiaacutetrica em
nosso paiacutes
Os princiacutepios e diretrizes do sistema puacuteblico de sauacutede deve se constituir
no escopo da formaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede sendo necessaacuteria nesse sentido
a adoccedilatildeo de estrateacutegias e poliacuteticas que contribuam para a construccedilatildeo desses novos
perfis Para tanto haacute que se adotar um conceito ampliado de sauacutede a utilizaccedilatildeo de
metodologias ativas de ensino-aprendizagem que considerem o trabalho como eixo
estruturante das atividades o trabalho em equipe multiprofissional e transdisciplinar
a integraccedilatildeo entre o ensino e os serviccedilos de sauacutede o aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo
integral agrave sauacutede e a qualificaccedilatildeo da gestatildeo
A reorientaccedilatildeo do modelo assistencial com a transformaccedilatildeo praacutetica a
partir da formaccedilatildeo e desenvolvimento dos profissionais da aacuterea da Sauacutede
qualificando a atenccedilatildeo e a gestatildeo do SUS contribuiraacute efetivamente para o
fortalecimento do sistema A qualificaccedilatildeo constitui base importante que sustentaraacute
esse novo modelo de gestatildeo assistencial tendo sido contemplada inclusive no
recente Pacto pela Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (pactuado na Comissatildeo
Intergestores Tripartite e aprovado pelo Conselho Nacional de Sauacutede) em 2006
Nesse contexto amplo de transformaccedilotildees surgem novas oportunidades
de atuaccedilatildeo profissional em campos ineacuteditos e constata-se forte pressatildeo social pelo
acesso agraves inovaccedilotildees e pelo conhecimento capaz de conferir melhores condiccedilotildees de
competitividade aos grupos empresas e indiviacuteduos em diferentes situaccedilotildees da vida
contemporacircnea Os docentes que nos concederam as entrevistas possuem viacutenculo
com as instituiccedilotildees puacuteblicas (03) privadas (01) e em ambas (02) De modo geral as
Instituiccedilotildees de Ensino Superior (IES) satildeo inicialmente classificadas pela Lei 9394
nos artigos 16 e 20 e posteriormente por alguns decretos que a complementam
nesse particular assunto Em seus artigos 16 e 20 verifica-se o seguinte texto citado
na Lei
Art 16 O sistema federal de ensino compreende I - as instituiccedilotildees de ensino mantidas pela Uniatildeo II - as instituiccedilotildees de educaccedilatildeo superior criadas pela iniciativa privada III - os oacutergatildeos federais de educaccedilatildeo () Art 20 As instituiccedilotildees privadas de ensino se enquadraratildeo nas seguintes categorias I - particulares em sentido estrito assim entendidas as que satildeo instituiacutedas e mantidas por um ou mais pessoas fiacutesicas ou juriacutedicas de direito privado que natildeo apresentem caracteriacutesticas dos incisos abaixo II - comunitaacuterias assim entendidas as que satildeo instituiacutedas e mantidas por uma ou mais pessoas juriacutedicas inclusive cooperativas de professores e alunos que incluam na sua entidade mantenedora representantes da comunidade III - confessionais assim entendidas as que satildeo instituiacutedas por grupos de pessoas juriacutedicas que atendem a orientaccedilatildeo confessional e ideologias especiacuteficas e ao disposto no inciso anterior IV - filantroacutepicas na forma da lei (BRASIL Lei 9394 de 20 de dezembro de 1996 Estabelece as diretrizes e bases da educaccedilatildeo nacional)
Para efeito de conceitualizaccedilatildeo conforme o Decreto 3860 de 09 de julho
de 2001 Art 8ordm as universidades na forma do disposto no Art 207 da Constituiccedilatildeo
Federal caracterizam-se pela oferta regular de atividades de ensino de pesquisa e
de extensatildeo atendendo ainda ao que dispotildee os artigos 52 53 e 54 da Lei n 9394
de 20 de dezembro de 1996 satildeo pluricurriculares que aleacutem de atender os requisitos
acadecircmicos e de infra-estrutura devem necessariamente realizar as trecircs atividades
ensino pesquisa e extensatildeo
As atividades devem contemplar programas de mestrado ou doutorado
em funcionamento regular e avaliados positivamente pela CAPES As universidades
podem ser criadas somente por credenciamento de instituiccedilotildees de ensino superiores
jaacute credenciadas e em funcionamento regular com qualidade comprovada poderatildeo
criar cursos superiores em diferentes municiacutepios desde que na mesma unidade da
federaccedilatildeo (Decreto 3860 de 9 de julho de 2001 paraacutegrafo 3ordm e 10ordm)
Valorizando os trabalhadores da sauacutede e colocando em destaque os
temas da gestatildeo do trabalho e da educaccedilatildeo na sauacutede foi criada em 2003 na
estrutura regimental do Ministeacuterio da Sauacutede a Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e
da Educaccedilatildeo na Sauacutede (SGTES) composta por dois departamentos o
Departamento de Gestatildeo e da Regulaccedilatildeo do Trabalho em Sauacutede (Degerts) e o
Departamento de Gestatildeo da Educaccedilatildeo na Sauacutede (Deges) A poliacutetica de educaccedilatildeo na
sauacutede implementada pelo DegesSGTES tem como um de seus eixos estruturantes a
integraccedilatildeo entre as instituiccedilotildees de ensino e os serviccedilos de sauacutede caracterizada por
accedilotildees que visam agrave mudanccedila das praacuteticas de formaccedilatildeo e de atenccedilatildeo do processo de
trabalho e da construccedilatildeo do conhecimento a partir das necessidades dos serviccedilos
O Art 1ordm da Portaria Interministerial No 1000 de 15 de abril de 2004
resolvem que para certificar como Hospital de Ensino as Instituiccedilotildees Hospitalares
que servirem de campo para praacutetica de atividades curriculares na aacuterea da sauacutede
seja Hospitais Gerais e ou Especializados de propriedade de Instituiccedilatildeo de Ensino
Superior puacuteblica ou privada ou ainda formalmente conveniada com Instituiccedilatildeo de
Ensino Superior satildeo necessaacuterios criteacuterios para certificaccedilatildeo A citada portaria resolve
em seu 6 oArt estabelecer como requisitos obrigatoacuterios para certificaccedilatildeo como
hospital de ensino o cumprimento integral dos seguintes itens os quais subscrevo-
os na iacutentegra dada sua importacircncia no presente estudo
I - abrigar formalmente as atividades curriculares de internato da totalidade dos estudantes de pelo menos um curso de medicina e atividades curriculares de outro curso de graduaccedilatildeo superior na aacuterea da sauacutede Excetuam-se as instituiccedilotildees hospitalares universitaacuterias especializadas que disponham de curso de poacutes-graduaccedilatildeo stricto sensu devidamente reconhecido pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) e qualificado com o grau miacutenimo exigido para a concessatildeo de bolsas II - abrigar programas de Residecircncia Meacutedicas regularmente credenciados pela Comissatildeo Nacional de Residecircncia Meacutedica (CNRM) contemplando no miacutenimo 10 vagas de R1 entre as aacutereas de atenccedilatildeo baacutesica excetuando-se os hospitais especializados que disporatildeo de programa especiacutefico e credenciado de Residecircncia com no miacutenimo 10 vagas de ingresso anual III - garantir por iniciativa proacutepria ou da IES acompanhamento docente para os estudantes de graduaccedilatildeo e preceptoria para os residentes de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica IV - abrigar atividades regulares de pesquisa no hospital de ensino realizadas por iniciativa proacutepria e ou por meio de convecircnio firmado com IES ou ainda apresentar projeto institucional para o desenvolvimento de atividades regulares de pesquisa V - possuir instalaccedilotildees adequadas ao ensino com salas de aula e recursos audiovisuais de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica VI - possuir ou ter acesso a biblioteca atualizada e especializada na aacuterea da sauacutede com nuacutemero de tiacutetulos e perioacutedicos compatiacutevel com alunado e atividades de Ensino e Pesquisa Universitaacuteria com instalaccedilotildees adequadas para estudo individual e em grupo interligada agrave Bireme e agraves Bibliotecas Virtuais em Sauacutede de acordo com os criteacuterios vigentes para a avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees de ensino e da Residecircncia Meacutedica
VII - ter constituiacutedas em permanente funcionamento as comissotildees de Eacutetica em Pesquisa de Documentaccedilatildeo Meacutedica e Estatiacutestica e de Oacutebitos aleacutem de desenvolver atividades de vigilacircncia epidemioloacutegica hemovigilacircncia farmacovigilacircncia e tecnovigilacircncia em sauacutede VIII - ser participante ativo do Poacutelo de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede quando existente em sua aacuterea de abrangecircncia IX - dispor de programa institucional de desenvolvimento de docentes preceptores profissionais teacutecnico-assistenciais gerentes e profissionais de niacutevel teacutecnico por iniciativa proacutepria ou por meio de convecircnio com instituiccedilatildeo de ensino superior X - participar das poliacuteticas prioritaacuterias do Sistema Uacutenico de Sauacutede e colaborar ativamente na constituiccedilatildeo de uma rede de cuidados progressivos agrave sauacutede estabelecendo relaccedilotildees de cooperaccedilatildeo teacutecnica no campo da atenccedilatildeo e da docecircncia com a rede baacutesica de acordo com as realidades locorregionais XI - dedicar um miacutenimo de 70 da totalidade dos leitos ativos e do total dos procedimentos praticados ao Sistema Uacutenico de Sauacutede Os hospitais puacuteblicos devem assumir o compromisso de ampliar gradualmente essa porcentagem ateacute atingir 100 num prazo de 4 anos Todos os benefiacutecios decorrentes das novas modalidades contratuais entre os hospitais de ensino e o SUS seratildeo proporcionais ao nuacutemero de leitos e procedimentos destinados ao SUS XII - regularizar e manter sob a regulaccedilatildeo do gestor local do SUS a totalidade dos serviccedilos contratados de acordo com as normas operacionais vigentes no SUS XIII - dispor de serviccedilo de Unidade de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncia funcionando 24 horas por dia ou ser formalmente desobrigado pelo gestor do SUS por meio de resoluccedilatildeo da Comissatildeo Intergestores Bipartite XIV - estar formalmente inserido no Sistema de Urgecircncia e Emergecircncia locorregional com definiccedilatildeo de seu papel no Plano Estadual de Assistecircncia a Urgecircncia conforme previsto na Portaria nordm 2048GM de 5 de novembro de 2002 XV - aderir agrave Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede XVI - no caso de hospitais puacuteblicos disporem de Conselho Gestor que inclua a participaccedilatildeo da comunidade acadecircmica (docentes e estudantes) de usuaacuterios e representantes dos trabalhadores em consonacircncia com a legislaccedilatildeo do SUS no caso de hospitais privados disporem no acircmbito do Conselho Municipal ou Estadual de Sauacutede conforme a esfera de gestatildeo pertinente uma Comissatildeo Permanente de Acompanhamento dos contratos firmados com o SUS XVII - dispor de estrutura miacutenima de gestatildeo hospitalar que inclua rotinas teacutecnicas e operacionais sistema de avaliaccedilatildeo de custos sistema de informaccedilatildeo e sistema de avaliaccedilatildeo de satisfaccedilatildeo do usuaacuterio (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1000 de 15 de abril de 2004 Dispotildee sobre a certificaccedilatildeo
das instituiccedilotildees hospitalares como hospitais de ensino)
Em portaria subsequumlente Portaria Interministerial No 1005 de 27 de maio
de 2004 os Ministros da Educaccedilatildeo e da Sauacutede definem no Art 1ordm os documentos
para verificaccedilatildeo do cumprimento dos requisitos obrigatoacuterios para tal certificaccedilatildeo
estipulada outrora na Portaria Interministerial No 1000 de 15 de abril de 2004 e
constitui as Comissotildees para Certificaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino
Os Ministros da Educaccedilatildeo e da Sauacutede em 27 de maio de 2004
publicaram ainda a Portaria Interministerial No 1006 que dispotildee em seu Art 1ordm
sobre a criaccedilatildeo do Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do
Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS e no seu paraacutegrafo uacutenico
resolve que satildeo hospitais de ensino aqueles certificados de acordo com a Portaria
Interministerial MECMS No 1000 de 15 de abril de 2004
A citada portaria dispotildee ainda nos Arts 4ordm ao 7 ordm sobre os recursos
financeiros destinados ao Programa
Art 4ordm Determinar que os recursos financeiros destinados agrave implantaccedilatildeo do Programa referem-se agrave parcela correspondente aos hospitais de ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo e compreendem os seguintes componentes I - recursos financeiros recebidos pela produccedilatildeo de serviccedilos tomando como referecircncia a seacuterie histoacuterica dos uacuteltimos doze meses II - o impacto dos reajustes dos valores da remuneraccedilatildeo de procedimentos ambulatoriais e hospitalares a partir da data da publicaccedilatildeo desta Portaria III - o fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS IV - o programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios na parcela referente ao Ministeacuterio da Sauacutede V - recurso de incentivo a contratualizaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede e VI - quaisquer outros incentivos repassados de forma destacada Art 5ordm Estabelecer que para o exerciacutecio de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede destinaraacute R$5000000000 (cinquumlenta milhotildees) para o Programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios e R$5000000000 (cinquumlenta milhotildees) como incentivo agrave contratualizaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do MEC Art 6ordm Definir que o impacto dos reajustes dos valores da remuneraccedilatildeo de procedimentos ambulatoriais e hospitalares correspondentes agrave meacutedia complexidade a partir da data da publicaccedilatildeo desta Portaria soacute seratildeo concedidos aos Hospitais de Ensino do MEC mediante celebraccedilatildeo de novos contratos nos termos constantes do anexo desta Portaria Art 7ordm Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1006 de 27 de maio de 2004 Dispotildee sobre a criaccedilatildeo do
Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede)
Quanto ao processo de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo os Ministros da Educaccedilatildeo
e da Sauacutede versam no anexo agrave Portaria Interministerial No 1006 de 27 de maio de
2004 sobre o Termo de Referecircncia para Contratualizaccedilatildeo entre Hospitais de Ensino
e Gestores de Sauacutede que as propostas de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente devem
ser coerentes com as orientaccedilotildees expressas nas diretrizes curriculares nacionais
aprovadas pelo Conselho Nacional de Educaccedilatildeo para as profissotildees da sauacutede e na
poliacutetica de educaccedilatildeo permanente em sauacutede aprovada pelo Conselho Nacional de
Sauacutede donde se destacam os seguintes aspectos
a) ser integrante do Poacutelo de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede da base
locorregional e participar das instacircncias definidas por esse Poacutelo para o
enfrentamento dos problemas prioritaacuterios no campo da formaccedilatildeo
b) participar da elaboraccedilatildeo e implantaccedilatildeo da Poliacutetica de Educaccedilatildeo
Permanente para profissionais da rede de serviccedilos
c) desenvolver accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente para os trabalhadores do
hospital de ensino visando ao trabalho multiprofissional agrave diminuiccedilatildeo da
segmentaccedilatildeo do trabalho e agrave implantaccedilatildeo do cuidado integral
d) participar da constituiccedilatildeo de equipes de referecircncia matricial para apoiar
o trabalho da rede de serviccedilos de acordo com seu perfil de especializaccedilatildeo
e) apoiar e integrar as iniciativas de desenvolvimento dos profissionais da
locorregiatildeo na aacuterea de urgecircncia e emergecircncia
f) participar de iniciativas que promovam integraccedilatildeo e relaccedilotildees de
cooperaccedilatildeo teacutecnica entre os diferentes serviccedilos do hospital de ensino e a rede do
SUS
g) Contribuir para a formaccedilatildeo de profissionais de sauacutede que contemplem
as necessidades do SUS em relaccedilatildeo ao atendimento integral universal e equacircnime
no acircmbito de um sistema regionalizado e hierarquizado de referecircncia e contra-
referecircncia tendo como base o trabalho em equipe multiprofissional e a atenccedilatildeo
integral e
h) Outros pactos que as partes julgarem importantes
No que diz respeito ao financiamento fica firmado que o novo modelo de
financiamento e alocaccedilatildeo de recursos financeiros para a atenccedilatildeo agrave sauacutede gestatildeo
ensino e educaccedilatildeo de pesquisa proposto eacute o de orccedilamentaccedilatildeo mista do custeio do
hospital de ensino composta por
1) Componente com valor fixo mensal A referecircncia para composiccedilatildeo dos recursos financeiros relacionados ao valor fixo mensal compreenderaacute I - a produccedilatildeo histoacuterica (fiacutesico-financeiro) dos uacuteltimos 12 meses da meacutedia complexidade ajustada agraves necessidades definidas pelo gestor (nova pactuaccedilatildeo) II - os recursos atuais do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS III - o Programa Interministerial de Reforccedilo e Manutenccedilatildeo dos Hospitais Universitaacuterios na parcela referente ao Ministeacuterio da Sauacutede no que diz respeito aos hospitais de ensino do MEC a partir de 2005 IV - os incentivos de custeio repassados de forma destacada e V - outros recursos adicionais poderatildeo ser acrescidos desde que justificados pelo gestor aprovado pelo Ministeacuterio da Sauacutede
2) Componente com valor variaacutevel conforme cumprimento de metas estabelecidas Deveraacute ser estabelecido pelas partes um percentual do valor de custeio fixo como fator de incentivo ao cumprimento das metas e indicadores 3) Componente correspondente agrave produccedilatildeo de serviccedilos Os procedimentos de alta complexidade seratildeo custeados de acordo com a apresentaccedilatildeo de produccedilatildeo de serviccedilos com limites fiacutesicos e orccedilamentaacuterios definidos (BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Ministeacuterio da Educaccedilatildeo Portaria Interministerial N
o 1006 de 27 de maio de 2004 Dispotildee sobre a criaccedilatildeo do
Programa de Reestruturaccedilatildeo dos Hospitais de Ensino do Ministeacuterio da Educaccedilatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede)
Os cursos de Enfermagem e Medicina possuem respectivamente as
Resoluccedilotildees CNECES No 03 de 07 de novembro de 2001 e CNECES No 04 de 07
de novembro de 2001 como definidoras de suas diretrizes O curso de Serviccedilo Social
teve sua diretriz curricular nacional definida atraveacutes da Resoluccedilatildeo CNECES No 15
de 13 de marccedilo de 2002 e o de psicologia atraveacutes da Resoluccedilatildeo CNECES No 08
de 07 de maio de 2004
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de Enfermagem e
Medicina foram instituiacutedas na mesma data e possuem conteuacutedo semelhante
dispondo sobre o perfil do formando egressoprofissional competecircncias e
habilidades gerais competecircncias e habilidades especiacuteficas o eixo estruturante dos
cursos os conteuacutedos essenciais incluindo os estaacutegios curriculares aleacutem das
atividades complementares O curso de Enfermagem ainda versa nos Arts 12ordm e 13
ordm sobre o Trabalho de Conclusatildeo de Curso como obrigatoacuterio para conclusatildeo do
Curso de Graduaccedilatildeo e sobre a formaccedilatildeo de professores por meio de Licenciatura
Plena
Art 3ordm O Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem tem como perfil do formando egressoprofissional I - Enfermeiro com formaccedilatildeo generalista humanista criacutetica e reflexiva Profissional qualificado para o exerciacutecio de Enfermagem com base no rigor cientiacutefico e intelectual e pautado em princiacutepios eacuteticos Capaz de conhecer e intervir sobre os problemassituaccedilotildees de sauacutede-doenccedila mais prevalentes no perfil epidemioloacutegico nacional com ecircnfase na sua regiatildeo de atuaccedilatildeo identificando as dimensotildees bio-psicosociais dos seus determinantes Capacitado a atuar com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da sauacutede integral do ser humano e II - Enfermeiro com Licenciatura em Enfermagem capacitado para atuar na Educaccedilatildeo Baacutesica e na Educaccedilatildeo Profissional em Enfermagem (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 32001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Novembro de 2001 Seccedilatildeo 1 p37)
Art 3ordm O Curso de Graduaccedilatildeo em Medicina tem como perfil do formando egressoprofissional o meacutedico com formaccedilatildeo generalista humanista criacutetica
e reflexiva capacitado a atuar pautado em princiacutepios eacuteticos no processo de sauacutede-doenccedila em seus diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo com accedilotildees de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo agrave sauacutede na perspectiva da integralidade da assistecircncia com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da sauacutede integral do ser humano (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 42001 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Novembro de 2001 Seccedilatildeo 1 p38)
O conteuacutedo das Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Serviccedilo
Social sob nossa oacutetica carece ainda de muitas definiccedilotildees resume-se em 04
(quatro) artigos sendo estes muito inespeciacuteficos se comparados com o disposto nos
trecircs outros cursos analisados No Art 2ordm se observa os paracircmetros que deveratildeo
constar no projeto pedagoacutegico de formaccedilatildeo profissional a serem oferecidas pelo
curso de Serviccedilo Social estando de modo vago suas especificidades
Art 2ordm O projeto pedagoacutegico de formaccedilatildeo profissional a ser oferecida pelo curso de Serviccedilo Social deveraacute explicitar a) o perfil dos formandos b) as competecircncias e habilidades gerais e especiacuteficas a serem desenvolvidas c) a organizaccedilatildeo do curso d) os conteuacutedos curriculares e) o formato do estaacutegio supervisionado e do Trabalho de Conclusatildeo do Curso f) as atividades complementares previstas (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 152002 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 9 de Abril de 2002 Seccedilatildeo 1 p33)
As Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de Psicologia definem
em seu Art 3ordm sobre a formaccedilatildeo do psicoacutelogo voltado para a atuaccedilatildeo profissional
para a pesquisa e para o ensino de Psicologia e que esta deve assegurar uma
formaccedilatildeo baseada nos seguintes princiacutepios e compromissos
a) Construccedilatildeo e desenvolvimento do conhecimento cientiacutefico em Psicologia b) Compreensatildeo dos muacuteltiplos referenciais que buscam apreender a amplitude do fenocircmeno psicoloacutegico em suas interfaces com os fenocircmenos bioloacutegicos e sociais c) Reconhecimento da diversidade de perspectivas necessaacuterias para compreensatildeo do ser humano e incentivo agrave interlocuccedilatildeo com campos de conhecimento que permitam a apreensatildeo da complexidade e multideterminaccedilatildeo do fenocircmeno psicoloacutegico d) Compreensatildeo criacutetica dos fenocircmenos sociais econocircmicos culturais e poliacuteticos do Paiacutes fundamentais ao exerciacutecio da cidadania e da profissatildeo
e) Atuaccedilatildeo em diferentes contextos considerando as necessidades sociais os direitos humanos tendo em vista a promoccedilatildeo da qualidade de vida dos indiviacuteduos grupos organizaccedilotildees e comunidades f) Respeito agrave eacutetica nas relaccedilotildees com clientes e usuaacuterios com colegas com o puacuteblico e na produccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de pesquisas trabalhos e informaccedilotildees da aacuterea da Psicologia g) Aprimoramento e capacitaccedilatildeo contiacutenuos (CONSELHO NACIONAL DE EDUCACcedilAtildeO Cacircmara de Educaccedilatildeo Superior Resoluccedilatildeo CNECES 82004 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 18 de Maio de 2004 Seccedilatildeo 1 p16)
Em suma o perfil do formando egressoprofissional que se pode extrair
dos cursos analisados deve ser pautado em uma formaccedilatildeo generalista humanista
criacutetica e reflexiva respeitando-se o rigor cientiacutefico e intelectual pautado nos
princiacutepios eacuteticos e que o mesmo seja capaz de conhecer e intervir sobre os
problemassituaccedilotildees diversos que se propuserem identificando as dimensotildees
biopsicossociais dos seus determinantes atuando com senso de responsabilidade
social e compromisso com a cidadania funcionando como um agente promotor do
ser humano
Em pesquisa recente Brasil (2006) mostra o resultado obtido na avaliaccedilatildeo
sobre os projetos poliacutetico-pedagoacutegicos de curso e nos relatoacuterios de avaliaccedilatildeo os
elementos facilitadores e as fragilidades que dificultam a aderecircncia agraves Diretrizes
Curriculares Nacionais - DCN realizada por seus teacutecnicos no documento sobre a
Aderecircncia dos Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem Medicina e Odontologia
dentre os quais destaco a necessidade de estrateacutegias que promovam a integraccedilatildeo
curricular temas integradores ao longo do curso sistema de
acompanhamentoavaliaccedilatildeo do curso e dos professores bem como a diversificaccedilatildeo
de cenaacuterios de ensino-aprendizagem Foram identificadas tambeacutem caracteriacutesticas
recorrentes nos cursos com baixo grau de aderecircncia agraves DCN entre as quais
destacamos o curriacuteculo constituiacutedo de disciplinas isoladas ainda baseadas no
curriacuteculo miacutenimo a existecircncia de ciclo baacutesico preacute-cliacutenico e cliacutenico e a ausecircncia de
integraccedilatildeo com a rede de serviccedilos O que se observa eacute que haacute uma preocupaccedilatildeo em
reproduzir partes textuais das DCN para demonstrar uma coerecircncia sem que haja
entretanto mudanccedilas na orientaccedilatildeo teoacuterica dos cursos
No documento sobre a Aderecircncia dos Cursos de Graduaccedilatildeo em
Enfermagem Medicina e Odontologia Brasil (2006) ressalta que a educaccedilatildeo dos
profissionais de sauacutede deve ser entendida como processo permanente que apenas
tecircm iniacutecio na graduaccedilatildeo devendo manter-se ao longo da vida profissional atraveacutes
do estabelecimento de parcerias entre as Instituiccedilotildees de Educaccedilatildeo Superior (IES) os
serviccedilos de sauacutede a comunidade as entidades e outros setores da sociedade civil
Os processos formativos devem considerar o acelerado ritmo de evoluccedilatildeo do conhecimento as mudanccedilas do processo de trabalho em sauacutede as transformaccedilotildees nos aspectos demograacuteficos e epidemioloacutegicos sempre na perspectiva do equiliacutebrio entre excelecircncia teacutecnica e relevacircncia social Eacute necessaacuterio promover a reorientaccedilatildeo das pesquisas desenvolvidas na aacuterea da Sauacutede com ecircnfase na investigaccedilatildeo das necessidades da comunidade organizaccedilatildeo e financiamento dos serviccedilos de sauacutede experimentaccedilatildeo de novos modelos de intervenccedilatildeo avaliaccedilatildeo da incorporaccedilatildeo de novas tecnologias e desenvolvimento de indicadores que permitam uma melhor estimativa da resolubilidade da atenccedilatildeo (BRASIL 2006154)
Desta forma eacute imprescindiacutevel contar com a construccedilatildeo efetiva da integraccedilatildeo docente-assistencial que envolve tanto a atenccedilatildeo baacutesica quanto os demais niacuteveis de atenccedilatildeo em sintonia com a capacidade instalada da rede de serviccedilos complementada pela utilizaccedilatildeo dos hospitais universitaacuterios e unidades assistenciais especializadas vinculadas agraves IES funcionalmente integradas ao SUS Estabelece-se assim um adequado sistema de referecircncia e contra-referecircncia essencial para a qualidade e resolubilidade do sistema de sauacutede A interaccedilatildeo entre os gestores do SUS e o sistema educacional resulta na melhoria tanto da qualidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto do processo de ensino-aprendizagem (BRASIL 2006155)
O Sistema Nacional de Avaliaccedilatildeo da Educaccedilatildeo Superior (Sinaes) faz uso
de trecircs olhares especiacuteficos na avaliaccedilatildeo para uma instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo O Sinaes
prefere utilizar o termo educaccedilatildeo e natildeo ensino para identificar-se por entenderem
que educaccedilatildeo expressa um conceito mais amplo que ensino transcendendo o
desempenho e o rendimento de estudantes aferidos por meio de provas de larga
escala devendo buscar os significados mais amplos da formaccedilatildeo e pondo como
questatildeo central a responsabilidade social das IES com o seu entorno com a
formaccedilatildeo de cidadatildeos altamente qualificados e com o avanccedilo da ciecircncia
Ao primeiro destes trecircs olhares foi dado o nome de avaliaccedilatildeo institucional
que conforme jaacute destacado tem dois momentos a auto-avaliaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo
externa feita por comissotildees de pares pois se valoriza sobremaneira no acircmbito do
Sinaes a participaccedilatildeo da comunidade acadecircmica no processo da construccedilatildeo do
conhecimento e do autoconhecimento institucional ao segundo o de avaliaccedilatildeo de
cursos de graduaccedilatildeo que da mesma forma eacute feita por comissotildees de pares
especialistas em suas aacutereas do conhecimento atraveacutes dos projetos pedagoacutegicos dos
cursos - PPC ou seja o PPC eacute a alma do curso a ponte que une as DCN agraves
praacuteticas pedagoacutegicas propostas pelo curriacuteculo e ao terceiro o de Exame Nacional de
Desempenho dos Estudantes (Enade) que eacute feita pela aplicaccedilatildeo do Enade que
aleacutem da prova agrega questionaacuterios aplicados aos ingressantes e concluintes e aos
coordenadores de curso permitindo a elaboraccedilatildeo de radiografias bastante completas
sobre o dia-a-dia das atividades pedagoacutegicas e administrativas no acircmbito de cada
curso
A integraccedilatildeo destes instrumentos entre si e destes aos instrumentos de
informaccedilatildeo (censo da educaccedilatildeo superior cadastro nacional de docentes banco de
curriculum lattes cadastros de instituiccedilotildees e cursos etc) geram possibilidades
insignes na histoacuteria da avaliaccedilatildeo da educaccedilatildeo superior brasileira O novo instrumento
de avaliaccedilatildeo dos cursos de graduaccedilatildeo valoriza a concepccedilatildeo de que a educaccedilatildeo
sempre se inscreve sobre um texto jaacute existente em detrimento de paacuteginas em
branco sempre nas condiccedilotildees colocadas por um determinado tempo e espaccedilo e natildeo
no vazio social A avaliaccedilatildeo deve ser pautada nas diretrizes curriculares proacuteprias do
seu tempo e empenhar os seus esforccedilos pela melhoria da qualidade por intermeacutedio
da interaccedilatildeo ativa com os resultados dos processos avaliativos cotejando-os
permanentemente com o preconizado nas DCN Assim sendo fica evidente o papel
indutor das Diretrizes Curriculares Nacionais seus avanccedilos e retrocessos em prol
de poliacuteticas puacuteblicas de mudanccedilas na graduaccedilatildeo e de avaliaccedilatildeo implementadas nos
uacuteltimos anos o que certamente vislumbraremos na educaccedilatildeo superior brasileira das
proacuteximas deacutecadas Consectaacuterio a tais objetivos e destarte de forma basilar deve se
constituir uma cliacutenica assistencial que consolide os pressupostos reformistas de
assistecircncia em sauacutede mental aliando formaccedilatildeo profissional e os novos paradigmas
de atenccedilatildeo em sauacutede mental
22 DESVELANDO A CLIacuteNICA DA REFORMA
No cotidiano das discussotildees que desvelam a cliacutenica da reforma alguns
termos se encontram sempre presentes nos debates e envolvem a questatildeo da
subjetividade da pessoa com transtorno mental e sua autonomia e a constituiccedilatildeo da
nova cliacutenica de atenccedilatildeo pautada na reabilitaccedilatildeo psicossocial
Inicialmente me parece salutar conceber o sujeito em uma rede social
portador de crenccedilas e desejos entraves e negaccedilotildees gostos e desgostos que
mesmo apresentando um transtorno mental este natildeo o descaracteriza enquanto
sujeito tambeacutem singular (talvez ateacute mais singular) dada a complexidade de seu
cuidado Eacute com esse sujeito eacute para esse sujeito singular uacutenico que deve se
constituir uma nova cliacutenica se essa percepccedilatildeo de fato for para aleacutem do nosso
imaginaacuterio nossas accedilotildees se constituiratildeo em avanccedilos na cliacutenica da reforma
A subjetividade para Tenoacuterio (2001) envolve uma ideacuteia de autonomia
liberdade auto-reflexividade auto-responsabilidade materialidade de um corpo
particularidades e potencialidades infinitas que conferem cunho proacuteprio e uacutenico agrave
personalidade
O cuidado psiquiaacutetrico envolve uma questatildeo de existecircncia existecircncia de
um sujeito em suas peculiaridades antes mesmo de um sujeito com um transtorno
mental Eacute uma questatildeo do sujeito em sua existecircncia ainda que essa condiccedilatildeo varie
e essa deve se tornar o objeto da psiquiatria do cuidado psiquiaacutetrico sobrepujando
o foco nos sintomas no modelo biomeacutedico jaacute discutido anteriormente Considerando
que a psicose requer um aprofundamento enquanto condiccedilatildeo de existecircncia desse
sujeito todas as concepccedilotildees teoacutericas e praacuteticas de tratamento devem ser revistas A
conduccedilatildeo do tratamento deve orientar-se para como afirma Jairo Goldberg
(1994a01) ―a construccedilatildeo de condiccedilotildees para a autonomia dos pacientes com a
complexidade e incerteza que esse e outros termos possam produzir
Na assistecircncia psiquiaacutetrica que se quer reformada e renovada os
paracircmetros da accedilatildeo terapecircutica devem ser os paracircmetros de cada pessoa assistida
uma assistecircncia singular deve prevalecer na conduccedilatildeo do tratamento
Para a efetivaccedilatildeo de uma assistecircncia singular urge ao debate a questatildeo
da autonomia enquanto condiccedilatildeo inerente ao tratamento do sujeito na cliacutenica da
reforma Para muitos aleacutem de se considerar a autonomia como condiccedilatildeo
indispensaacutevel ao homem moderno a mesma se impotildee enquanto ideal de cura
tratamento A produccedilatildeo de autonomia implica resultado positivo do tratamento
funcionando como um bom indicador para se avaliar os contornos alcanccedilados pelo
projeto de articulaccedilatildeo da noccedilatildeo entre indiviacuteduo e sociedade
Erotildes Maria Leal (2001) apoacutes levantamento bibliograacutefico identificado
com a Reforma Psiquiaacutetrica no periacuteodo de 1986 a 1998 e tendo como objetivo
evidenciar as noccedilotildees de sujeito e de mundo que sustentam as nossas accedilotildees
favorecendo o melhor conhecimento dos modos como temos compreendido e
consequumlentemente construiacutedo o cuidado a cliacutenica em nossos serviccedilos apreciou em
seu material quatro formas distintas de compreender a ideacuteia de autonomia
autonomia referindo-se ao livre arbiacutetrio independecircncia auto-suficiecircncia e
autogoverno autonomia como uma caracteriacutestica sempre limitada por causa da
divisatildeo interna do sujeito autonomia relacionada ao indiviacuteduo livre independente
auto-suficiente mas tendo este uma potencialidade limitada porque eacute sempre
devedor de obrigaccedilotildees no meio em que estaacute inserido autonomia definida como a
capacidade do indiviacuteduo de gerar normas para a sua vida a partir de sua
possibilidade de ampliar suas relaccedilotildees com o social
Leal (2001) em seu trabalho ressalta ainda algumas consequecircncias
cliacutenicas das vaacuterias formas de definir autonomia no campo da reforma psiquiaacutetrica
No primeiro modo de conceber autonomia o social natildeo eacute tematizado sendo comum ver a dimensatildeo poliacutetica da cliacutenica perdida quando essa era a forma privilegiada de definir a autonomia conduzindo a caracteriacutesticas muito particulares ao cuidado que se construiacutea a partir dessa concepccedilatildeo de autonomia No segundo modelo de concepccedilatildeo da autonomia a consequecircncia mais clara foi o favorecimento para que o agente do cuidado em sauacutede mental se desimplicasse da responsabilidade de construir para o louco e para a loucura um outro lugar na sociedade No terceiro modo de definiccedilatildeo o cuidado oferecido apresentou-se como uma cliacutenica da conservaccedilatildeo conservava-se o modelo de subjetividade hegemocircnico como padratildeo de normalidade e conservava-se o padratildeo de exclusatildeo do louco da sociedade porque facilmente o naturalizam assim a cliacutenica careceu de iniciativas criativas e primou pela repeticcedilatildeo do mesmo No quarto modo surgiu o risco para a cliacutenica do modelo elidir as possibilidades de teorizaccedilatildeo e conhecimento tanto do indiviacuteduo quanto da sociedade percebeu-se aqui tambeacutem a perda da dimensatildeo daquilo que era particular tanto para o indiviacuteduo como para a sociedade (LEAL 200174)
A ideacuteia de autonomia pode ser relacionada de modo simplista ao ldquoretorno agrave vida
socialrdquo respeitando-se efetivamente os tempos de cada pessoa sabendo que alguns natildeo
conseguem ir muito longe reconhecendo-o em um status proacuteprio e singular para cada
paciente e considerando que o paciente valorizado em sua condiccedilatildeo de sujeito pode indicar o
seu lugar no processo de tratamento eou cura determinando muitas vezes as possiacuteveis
conquistas e os persistentes fracassos Imbricado agrave questatildeo da autonomia merece destaque a
reabilitaccedilatildeo pois esta constitui caminho para aquela e ambas situam a cliacutenica da reforma na
referecircncia permanente agrave questatildeo da cidadania
Na acepccedilatildeo de Tenoacuterio (2001) existe uma tensatildeo fundamental dentro de qualquer
iniciativa que pretenda tratar sem segregar a tensatildeo entre tutela e cuidado Nesse fio delicado entre mandato terapecircutico e mandato social de exclusatildeo tecircm sido
construiacutedas as formas renovadas de aproximaccedilatildeo com a loucura Essas formas
incluem a (re) formulaccedilatildeo de dispositivos cliacutenicos mas tambeacutem accedilotildees variadas
difiacuteceis de definir estritamente como ldquocliacutenicasrdquo por um lado ou como
ldquoextracliacutenicasrdquo por outro Refiro-me por exemplo agrave criaccedilatildeo de espaccedilos de
sociabilidade como trabalho protegido e lazer assistido e agraves iniciativas de afirmaccedilatildeo
na cultura de uma outra representaccedilatildeo social para a loucura (TENOacuteRIO 200152)
Um novo saber se desenha na psiquiatria e essa nova apreensatildeo da doenccedila em
intriacutenseca condiccedilatildeo de existecircncia delineia-se a partir da reformulaccedilatildeo das noccedilotildees de cura e
tratamento retomando a discussatildeo e trazendo agrave tona segundo Tenoacuterio (2001) conceitos
como gerenciamento da vida e convocando agrave discussatildeo sobre autonomia reabilitaccedilatildeo e
contratualidade quando relacionada agrave doenccedila como dizendo respeito agrave existecircncia escuta
diversidade viacutenculo cliacutenica ampliada instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica de novo tipo e territoacuterio
quando relacionados agrave reformulaccedilatildeo das noccedilotildees de cura e tratamento
No Brasil e natildeo foge agrave regra o Piauiacute o que se percebe eacute uma certa
heterogeneidade nas novas iniciativas de cuidado visto que natildeo obedecem prioritariamente a
um modelo centralizado mas respondem agraves particularidades de cada situaccedilatildeo muitas vezes agraves
disponibilidades financeiras e de recursos humanos de cada serviccedilo
Nas repetidas discussotildees sobre a reforma se vislumbram duas posiccedilotildees sobre a
natureza da transformaccedilatildeo pretendida jaacute bastante discutidas no capiacutetulo anterior uma com
caraacuteter poliacutetico e social que propotildee a superaccedilatildeo da cliacutenica e corresponde ao paradigma
basagliano da desinstitucionalizaccedilatildeo outra que considera que haacute na loucura uma
especificidade que soacute a cliacutenica eacute capaz de acolher de forma positiva com niacutetida influecircncia
conceitual da psicoterapia institucional francesa (TENOacuteRIO 2001)
Tenoacuterio (2001) emoldura trecircs vertentes na composiccedilatildeo do campo teoacuterico-praacutetico
da reforma psiquiaacutetrica brasileira a desinstitucionalizaccedilatildeo a cliacutenica institucional e a
reabilitaccedilatildeo psicossocial Para o referido autor a psiquiatria e a psicanaacutelise constituem os
saberes de base desse campo presentes em todas as vertentes embora ideologicamente
recusadas na primeira delas e comparecendo em proporccedilotildees diferentes na segunda e na
terceira
O cerne do paradigma italiano da desinstitucionalizaccedilatildeo eacute a tese de que a noccedilatildeo de doenccedila mental consiste na reduccedilatildeo de um fenocircmeno complexo a existecircncia a uma
categoria grosseiramente simplificada e reducionista Assim a instituiccedilatildeo que se
trata de negar natildeo eacute ldquohospital psiquiaacutetricordquo mas ldquodoenccedila mentalrdquo Para que essas
instituiccedilotildees sejam desconstruiacutedas eacute preciso romper com o paradigma cliacutenico Em
seu lugar devem ser permanentemente ldquoinventadasrdquo instituiccedilotildees que atuem no
territoacuterio social como motores da sociabilidade intermediaacuterios de trocas sociais
bloqueadas Nosso objeto natildeo deve ser a ldquodoenccedila mentalrdquo objeto reducionista mas
a ldquoexistecircncia-sofrimento dos pacientes e sua relaccedilatildeo com o corpo socialrdquo
(ROTELLI 199090) Em vez de ambulatoacuterios ldquolaboratoacuteriosrdquo
A segunda posiccedilatildeo que afirma a positividade da cliacutenica como campo de trabalho com a loucura situa de maneira diferente a questatildeo da instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica Trata-
se de fazer da instituiccedilatildeo um lugar de laccedilo social para quem tem dificuldade de fazer
laccedilo (GOLDBERG 1994a 1998 CAVALCANTI 1992 VERTZMAN SERPA
CAVALCANTI 1992) Relaccedilatildeo com psicoterapia institucional francesa essa
vertente deu ensejo e sustentaccedilatildeo teoacuterica aos CAPS da reforma brasileira vertente
cliacutenica institucional para Tenoacuterio (2001)
A terceira vertente eacute a da reabilitaccedilatildeo psicossocial que visa segundo a OMS
permitir ao paciente ldquoalcanccedilar seu niacutevel oacutetimo de funcionamento independente na
comunidaderdquo a melhoria da ldquocompetecircncia individualrdquo ldquoas habilidades sociais
individuaisrdquo a ldquocompetecircncia psicoloacutegicardquo o ldquofuncionamento ocupacionalrdquo a
ldquoautonomiardquo e a ldquopossibilidade de auto-defesardquo (OMS-AMRP 199712)
Reabilitaccedilatildeo psicossocial tem um caraacuteter pedagoacutegico de educaccedilatildeo para a vida social mas tambeacutem traz para o primeiro plano a questatildeo da existecircncia tratar eacute
ajudar e recuperar a competecircncia social (TENOacuteRIO 200153)
As trecircs vertentes anteriores citadas por Tenoacuterio (2001) natildeo satildeo excludentes entre
si e por vezes justapotildeem-se em um mesmo serviccedilo no movimento de transformaccedilatildeo do campo
psiquiaacutetrico brasileiro
Nosso quadro de internaccedilotildees na maioria das instituiccedilotildees psiquiaacutetricas brasileiras
mostra que as mesmas se repetem periodicamente em especial para aqueles clientes
psiquiaacutetricos graves ou de evoluccedilatildeo prolongada o que exponencialmente os conduz ao
amargo destino do isolamento crescente com o empobrecimento dos viacutenculos familiares e
sociais o que eacute visto por muitos profissionais em sauacutede mental como uma evoluccedilatildeo natural da
doenccedila mental em suas formas mais graves Essas accedilotildees consideradas terapecircuticas em nada
contribuiacuteram no sentido de mudar as condiccedilotildees inclusive subjetivas em que vivem os
pacientes natildeo se escapa de um curioso e triste paradoxo outrora lembrado por Tenoacuterio
(2001) ldquoo periacuteodo de atendimento ao paciente em fase de estabilizaccedilatildeo dos sintomas acaba
por ser uma eacutepoca de permanente expectativa de nova agudizaccedilatildeordquo Nos profissionais que
abraccedilaram a reforma no seu cotidiano de trabalho e que defendem os novos dispositivos de
assistecircncia percebe-se claramente que tal pensamento natildeo vigora inabalaacutevel e a
institucionalizaccedilatildeo natildeo se resume em destino e futuro imediato de todo cliente com transtorno
mental
Tenoacuterio (2001) ressalta que as instituiccedilotildees psiquiaacutetricas centram sua atuaccedilatildeo ldquona
expressividade do sintoma isto eacute em sua eliminaccedilatildeo ou simples mitigaccedilatildeordquo reduzindo a
intervenccedilatildeo institucional ao manejo dos sintomas Pode-se proceder segundo esse modelo
tambeacutem no ambulatoacuterio e mesmo nas estruturas ditas intermediaacuterias Quanto ao ambulatoacuterio
apesar de ter surgido como alternativa ao asilo seu pertencimento aos limites do modelo
sintomatoloacutegico eacute de tal ordem histoacuteria recente da psiquiatria brasileira que se pode falar em
um ldquosistema de atendimento com base no binocircmio hospital-ambulatoacuteriordquo (GOLDBERG
1994b27) O hospital recebe as situaccedilotildees mais graves o ambulatoacuterio trata dos casos
temporariamente estabilizados Do mesmo modo a atenccedilatildeo dispensada pelos profissionais
passa ao largo das sutilezas e idiossincrasias de cada paciente
Eacute necessaacuterio tomar como objeto de nossa intervenccedilatildeo o cliente em suas muacuteltiplas interaccedilotildees socioeconocircmicas e culturais trata-se de ajudar o usuaacuterio em sua lida cotidiana por uma vida melhor Isso envolve o aliacutevio dos sintomas o apoio e orientaccedilatildeo agrave famiacutelia o suporte social a criaccedilatildeo de alternativas de trabalho moradia e lazer a existecircnciumla permanente de uma referecircncia institucional a que pacientes possam recorrer Simplificando um pouco natildeo soacute remeacutedios mas tambeacutem comida diversatildeo e arte A fala do paciente e aquilo que se oferece ao olhar do ―meacutedico servem apenas ao reconhecimento dos sintomas que inventariados determinaratildeo uma conduta estabelecida a priori por sua adequaccedilatildeo ao sintoma e natildeo agrave particularidade de como esse sintoma se articula naquele caso e para aquele sujeito O tratamento psiquiaacutetrico inclusive fora das crises seja em internaccedilatildeo seja ambulatorial resume-se ao monitoramento dos sintomas e ao ajuste de medicaccedilatildeo (TENOacuteRIO 200172)
Na acepccedilatildeo de Benilton Bezerra Juacutenior (1996) o problema eacute o lugar da cliacutenica
neste campo de intervenccedilatildeo Um lugar que tem sido ora supervalorizado ora subvalorizado
Supervalorizado por todos aqueles grupos e todas aquelas pessoas que tem uma
visatildeo eu acho reducionista do que seja esta praacutetica no sentido de que
superdimensionam o trabalho individual ou mesmo grupal mas no niacutevel da
intervenccedilatildeo psicoloacutegica da intervenccedilatildeo psiquiaacutetrica ou da intervenccedilatildeo psicanaliacutetica
ou seja da intervenccedilatildeo bdquopsi‟ em detrimento de praacuteticas de intervenccedilatildeo do campo da
interaccedilatildeo entre sujeitos da interaccedilatildeo dos sujeitos com seus ambientes etc Na outra ponta do espectro haacute aqueles que subvalorizam a importacircncia da questatildeo da cliacutenica
e subdimensioam sua importacircncia na medida em que acentuam com correccedilatildeo e
ecircnfase a importacircncia em se pensar estruturas assistenciais que contemplem a relaccedilatildeo
do sujeito com a realidade social que natildeo reduzam a praacutetica a uma praacutetica
individual ou grupal mas que tem deixado ainda um pouco na sombra ou ainda natildeo
trouxeram para o centro do tablado a discussatildeo de como poderiacuteamos discutir como
poderiacuteamos encontrar um terreno comum onde possamos conversar sobre o que se
faz que conceitos sustentam a nossa praacutetica junto ao nossos pacientes numa relaccedilatildeo
mais direta (BEZERRA JR 1996138)
Leal (2001) corrobora ainda que a cliacutenica da Reforma natildeo eacute um corpo
uacutenico eacute multifacetado haacute vaacuterias cliacutenicas nesse campo cliacutenicas que muitas vezes se
sobrepotildeem compotildeem umas com as outras estabelecem alianccedilas e em tantas
outras se antagonizam
Por atenccedilatildeo psicossocial entende-se uma atenccedilatildeo voltada para aleacutem da
reabilitaccedilatildeo da cliacutenica institucional neste sentido a atenccedilatildeo psicossocial engloba um
conjunto de dispositivos e instituiccedilotildees que fazem com que a assistecircncia em sauacutede mental
tenha uma atuaccedilatildeo efetiva no cotidiano das pessoas assistidas e quanto a esse cotidiano
preenchido por vaacuterias atividades terapecircuticas cabe agrave equipe de cuidados prover para que tais
atividades natildeo sigam simplesmente a loacutegica de controlar crises e monitorar sintomas sendo
assim incorreria facilmente no modelo sintomatoloacutegico que ocasionalmente pode estar
sustentado em atividades terapecircuticas diversas que ditando o cotidiano dos pacientes
conforme Goffman (199644) pode obedecer a loacutegica de monitoramento de sintomas em uma
versatildeo mais sutil a da pedagogia da sociabilidade contituindo desse modo as instituiccedilotildees
totais como escolas de boas maneiras mas pouco refinadas
Quanto ao tratamento na cliacutenica da reforma o mesmo refere sobre ldquoajudar o
usuaacuterio em sua lida cotidiana por uma vida melhorrdquo (DELGADO 199742) Ademais o
tratamento consiste em acompanhar o sujeito o que traz como consequumlecircncia a reformulaccedilatildeo
solidaacuteria das noccedilotildees de cura e tratamento Manoel Olavo Teixeira (1996) ao discutir o
conceito de cura em psiquiatra propotildee a substituiccedilatildeo da cura-fim pela cura-meio sendo a
cura o proacuteprio processo de tratamento e sendo esta formulada em prol da ajuda ao paciente no
sentido de ajudaacute-lo a viver Maria Tavares Cavalcanti afirma que os objetivos natildeo satildeo uma
volta agrave normalidade mas a ldquodevoluccedilatildeo ao sujeito de um miacutenimo de qualidade de vida dentro
da sua condiccedilatildeo de psicoacuteticordquo (CAVALCANTI 1992 264) Uma retomada de vida entendida
como permitir que o paciente se sinta inserido em alguma coisa nem que seja no proacuteprio
tratamento onde ele tenha um lugar para ir encontrar pessoas ou simplesmente estar
(ibid268) Para Jairo Goldberg (1994a140) a accedilatildeo institucional deve ser a ldquoproduccedilatildeo do
movimento cuja uacutenica finalidade eacute impelir o paciente a coeficientes de escolha cada vez
maiores em sua vidardquo O autor defende que independente do estado patoloacutegico em vigecircncia o
gerenciamento da vida eacute algo indissociaacutevel deste
Muitas satildeo as formas de definir reabilitaccedilatildeo social e os serviccedilos que as compotildeem
A Associaccedilatildeo Internacional dos Serviccedilos de Reabilitaccedilatildeo Psicossocial (IAPRS)
define ldquoreabilitaccedilatildeo psicossocialrdquocomo o processo de facilitar ao indiviacuteduo com
limitaccedilotildees a restauraccedilatildeo no melhor niacutevel possiacutevel de autonomia do exerciacutecio de
suas funccedilotildees na comunidade () mediante uma abordagem compreensiva e um
suporte vocacional residencial social recreacional educacional ajustados agraves
demandas singulares de cada indiviacuteduo e cada situaccedilatildeo de modo personalizado (GOLDBERG apud PITTA 199620)
Para a OMS a reabilitaccedilatildeo psicossocial eacute um ldquoconjunto de atividades capazes de
maximizar oportunidades de recuperaccedilatildeo de indiviacuteduos e minimizar os efeitos
desabilitantes da cronificaccedilatildeo das doenccedilas atraveacutes do desenvolvimento de insumos
individuais familiares e comunitaacuteriosrdquo (GOLDBERG apud PITTA 199621)
Eacute consenso para muitos autores que a definiccedilatildeo da OMS eacute mais prudente mais
racional e atingiacutevel pois refere um cuidar que considera o sujeito e sua subjetividade na
medida em que deixa a cargo do sujeito o que fazer com os ldquoinsumosrdquo recebidos e localiza os
problema nos efeitos da cronificaccedilatildeo o que denota um acompanhamento singular
A reabilitaccedilatildeo para Jairo Goldberg apud Pitta (199645) nada mais eacute que
oferecer todas as possibilidades de tratamento que estejam disponiacuteveis assim sendo chega-se
onde o paciente quer chegar e natildeo onde a equipe de cuidados previamente estabelece pois
tratar e reabilitar satildeo perspectivas indissociaacuteveis
Roberto Tykanori (1996) em sua experiecircncia conceitual mais poliacutetica trabalha a
reabilitaccedilatildeo como um problema de produccedilatildeo de valor Para Tykanori a autonomia de que se
trata natildeo eacute a independecircncia pessoal mas sim aquela relativa aos constrangimentos impostos
pela doenccedila
A negatividade do lugar social do louco se daacute por sua exclusatildeo do universo das
trocas sociais A exclusatildeo social da loucura se realiza portanto como negaccedilatildeo do
poder contratual do doente mental Reabilitar assim eacute construir ou reconstruir o poder contratual do paciente com vistas a ampliar sua autonomia (TYKANORI
l99656)
Diante da singularidade na atenccedilatildeo a cada paciente atendido segundo agraves novas
praacuteticas em sauacutede mental nasce o projeto terapecircutico individual e orientado para cada
paciente onde se estabelece um contrato de frequecircncia agraves atividades em que constam algumas
metas decorrentes do que se avaliou sobre a situaccedilatildeo atual do cliente orientado pela equipe
multiprofissional do serviccedilo de atenccedilatildeo em sauacutede mental que compotildeem o atendimento a esse
paciente O projeto terapecircutico assegura que cada paciente tenha uma atenccedilatildeo e uma conduta
singularizadas em contraposiccedilatildeo agraves praacuteticas homogeneizantes das instituiccedilotildees tradicionais ou
mesmo agrave indiferenccedila que se revela no fato de que muitas vezes natildeo se faz qualquer reflexatildeo
cliacutenica sobre o caso Eacute um dos valores mais importantes das novas praacuteticas de cuidado e
somente a resposta do paciente ao tratamento eacute que indica o proacuteximo passo a ser seguido soacute
podemos saber o efeito de uma intervenccedilatildeo a partir dela proacutepria (diferente do que outrora
vimos nas evoluccedilotildees diaacuterias dos pacientes como ldquosegue sem queixasrdquo ldquopadratildeo inalteradordquo
ldquoconduta mantidardquo ndash que denotam a ineficaacutecia do serviccedilo pois se tais condiccedilotildees se manteacutem ndash
o cuidado precisa ser revisto e natildeo mantido o que natildeo acontecia)
A reformulaccedilatildeo da ideacuteia de cura eacute indissociaacutevel do tratamento portanto suas
reformulaccedilotildees satildeo essenciais Goldberg (1994b03) afirma que esse trabalho exige a criaccedilatildeo
de ldquotantos paracircmetros quanto forem diversos e variados os pacientesrdquo o desafio para ele
consiste em criar as condiccedilotildees de uma cliacutenica agrave altura dessa exigecircncia O tratamento natildeo pode
dispensar as diversas possibilidades expressivas dos pacientes com especial atenccedilatildeo agrave fala
Quanto agrave instituiccedilatildeo ldquoesta deve criar condiccedilotildees para que essas exortaccedilotildees se realizem e
possam se desdobrar em uma abordagem singular de cada casordquo
Para ser uma superfiacutecie de vida eacute indispensaacutevel que o local busque ser agradaacutevel
que valorize os signos de identidade de cada paciente que tolere a desordem que se
caracterize pelo acolhimento pelo respeito agrave singularidade e pela diversidade Deve-
se oferecer ao paciente as mais diversas possibilidades de estabelecimento de
viacutenculos ldquoespaccedilos diferenciados pessoas variadas atividades diversas ou seja a
maacutexima heterogeneidade possiacutevel possibilitando que cada paciente possa engajar-se
naquilo que lhe interesserdquo A heterogeneidade portanto eacute um valor contraposto agrave tendecircncia homogeneizante da proacutepria condiccedilatildeo psicoacutetica de seu gerenciamento
social e das outras instituiccedilotildees psiquiaacutetricas pelas quais os pacientes muitas vezes
passaram que se materializa tambeacutem na ideacuteia de uma equipe multiprofissional de
cuidados (GOLDBERG 1994b03)
Heterogeneidade acolhimento e respeito a singularidade visam a permitir que o
paciente possa tomar o espaccedilo como seu na perspectiva de um acompanhamento de
longo prazo Em outras palavras eacute preciso que o paciente perceba a instituiccedilatildeo como
um lugar que lhe interessa frequumlentar um lugar que tenha para ele algum sentido de
acolhimento sociabilidade ou continecircncia enfim que a instituiccedilatildeo represente para
ele alguma coisa agrave qual valha a pena se ligar (TENOacuteRIO 200170)
Chegamos assim agrave concepccedilatildeo de territoacuterio que para a sauacutede mental e suas novas
praacuteticas abrange um espectro maior que de uma simples regionalizaccedilatildeo espacial e
administrativa Para Delgado (1999117) ldquoo territoacuterio natildeo eacute (apenas) o bairro de domiciacutelio do
sujeito mas o conjunto de referecircncias soacutecioculturais e econocircmicas que desenham a moldura
do seu cotidiano de seu projeto de vida de sua inserccedilatildeo social de sua inserccedilatildeo no mundo
Dentro desta perspectiva antropogeosocioloacutegica o mesmo autor nos diz que ldquoum
serviccedilo soacute seraacute possiacutevel se localizado em um bairro emoldurado pelas referecircncias sociais e
culturais daquela comunidade especiacutefica puder dar uso praacutetico ao conceito de territoacuteriordquo
(ibid) Assim a cliacutenica da reforma eacute moldaacutevel agraves situaccedilotildees que se apresentarem natildeo
limitando-se ao seu campo de pertinecircncia e incorpora outros saberes outros instrumentos
outras praacuteticas e sobretudo outras preocupaccedilotildees o que convencionou-se no acircmbito da
reforma psiquiaacutetrica brasileira a chamar de cliacutenica ampliada cliacutenica do cotidiano
Fernando Tenoacuterio afirma que a denominaccedilatildeo ldquocliacutenica ampliadardquo eacute correta e tem a
vantagem de afirmar como cliacutenicas tout court as muitas e diferentes accedilotildees que compotildeem a
nova arquitetura dos cuidados em psiquiatria e sauacutede mental
Penso que a expressatildeo tem valor estrateacutegico de um lado preserva e afirma a cliacutenica
e sua tradiccedilatildeo cuja negaccedilatildeo a meu ver teria consequumlecircncias negativas do outro
recusa uma concepccedilatildeo estreita incorporando agrave preocupaccedilatildeo cliacutenica inuacutemeros
elementos antes manejados burocraticamente porque expelidos como ldquoextra-
cliacutenicosrdquo (TENOacuteRIO 200173)
Tradicionalmente se conhece a relaccedilatildeo do louco e da loucura no espaccedilo hospitalar
de outrora e a configuraccedilatildeo deste lugar na cliacutenica da reforma contemporaneamente
Considerando que a reforma visa promover uma outra resposta social agrave loucura
desinstitucionalizada natildeo manicomial e que tem como objetivo programaacutetico ldquodeter o fluxo
de internaccedilotildeesrdquo segundo Delgado (198704) cabe aqui ressaltar que a internaccedilatildeo por muito
tempo ainda se constituiraacute como um recurso cliacutenico eventualmente necessaacuterio ao tratamento
da psicose para a proteccedilatildeo do paciente seus familiares e o meio social e me parece
irresponsaacutevel dizer o contraacuterio O que importa nesse momento eacute defender uma racionalizaccedilatildeo
no fluxo das internaccedilotildees e que esta se configure como uma alternativa final apoacutes a falecircncia de
todos os recursos assistenciais possiacuteveis para tal paciente em sua condiccedilatildeo de psicoacutetico
Para tanto os novos dispositivos tem que mostrar-se potentes para substituir o
modelo hospitalocecircntrico fato que pelo menos no Piauiacute ainda natildeo ocorreu A reversatildeo de
modelo encontra-se em processo e como todo novo paradigma muitos desafios e dilemas
persistem O que se pode afirmar eacute que sob nova loacutegica e novo paradigma a complexidade na
abordagem da loucura ainda eacute central Assim os novos lugares e concepccedilotildees emergem e um
novo processo de trabalho eacute requisitado de forma central o trabalho em equipe no territoacuterio
existencial na cidadania na rede social e na gestatildeo do cotidiano da pessoa que vive com um
transtorno mental
Este novo paradigma e loacutegica organizacional impotildee mudanccedilas radicais na
formaccedilatildeo profissional em sauacutede mental
CAPIacuteTULO III
TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA
O status quo eacute sempre alterado portanto o conhecimento nunca
fica do mesmo jeito que estava antes (ROMANtildeA 198284)
O conteuacutedo deste capiacutetulo objetiva descrever a trajetoacuteria metodoloacutegica
adotada para a realizaccedilatildeo do estudo no intuito de conduzir o leitor ao campo de
pesquisa objeto de nosso estudo bem como todos agraves informaccedilotildees pertinentes ao
desenvolvimento do mesmo O item 31 aborda os eixos teoacuterico-metodoloacutegicos da
pesquisa a caracterizaccedilatildeo da pesquisa e sua fundamentaccedilatildeo enquanto meacutetodo O
item 32 desvela o Hospital Areolino de Abreu como campo da pesquisa as etapas
seguidas na consecuccedilatildeo e organizaccedilatildeo dos protocolos cientiacuteficos e eacuteticos assim
como a caracterizaccedilatildeo dos sujeitos participantes do estudo
No toacutepico 33 encontram-se os procedimentos que foram utilizados para a
coleta e o registro das informaccedilotildees que coadunaram com a clarificaccedilatildeo do objeto de
estudo contribuindo para a construccedilatildeo dos instrumentos para anaacutelise no item 34
31 EIXOS TEOacuteRICOS-METODOLOacuteGICOS DA PESQUISA
O presente estudo caracteriza-se como uma pesquisa social que nos uacuteltimos 30
anos vem contribuindo significativamente na busca de respostas em outras aacutereas do
conhecimento sobretudo na sauacutede Para Egberto Turato (2005) haacute pouco mais de um seacuteculo
juntando-se com o iniacutecio das ideacuteias de se criarem as Ciecircncias Humanas surgem os meacutetodos
qualitativos em contraponto agraves entatildeo jaacute organizadas Ciecircncias Naturais
Minayo (2005) nos revela que a metodologia eacute o caminho e o instrumental
proacuteprios de abordagem da realidade ocupando lugar central no interior das ciecircncias
sociais pois ela faz parte intriacutenseca da visatildeo social do mundo veiculada na teoria
Para apreensatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico esse
estudo considerou como meacutetodo a dialeacutetica no sentido da produccedilatildeo dos
significados atribuiacutedos pelos sujeitos do estudo ao modo de efetivaccedilatildeo da formaccedilatildeo
profissional dos discentes de niacutevel superior tendo como base os pressupostos da
reforma psiquiaacutetrica no HAA assim como as preocupaccedilotildees centrais inseridas no
cotidiano da praacutetica do docente em termos de aproximaccedilatildeo aos objetivos propostos
pela Reforma Psiquiaacutetrica e o modo como esse docente em suas praacuteticas contribui
para a concretizaccedilatildeo da Reforma Psiquiaacutetrica
A dialeacutetica eacute compreendida como a histoacuteria do espiacuterito de todas as
contradiccedilotildees do pensamento que perpassam o caminho que leva da afirmaccedilatildeo agrave
negaccedilatildeo Considerando que ser e pensamento satildeo idecircnticos esta contradiccedilatildeo natildeo eacute
apenas do pensamento mas da realidade e esta eacute a proposiccedilatildeo da dialeacutetica como
meacutetodo a partir de Hegel onde tudo se desenvolve pela oposiccedilatildeo dos contraacuterios
que permanecem vivos devido a esta dialeacutetica Por conseguinte tudo estaacute em
processo de constante devir sendo compreendido somente a posteriori Em Politzer
(1979 p214) encontramos a definiccedilatildeo de dialeacutetica dada por Engels como
―grande ideacuteia fundamental segundo a qual o mundo natildeo deve ser considerado como um complexo de coisas acabadas mas como um complexo de processos em que as coisas na aparecircncia de estaacuteveis do mesmo modo que os seus reflexos intelectuais no nosso ceacuterebro as ideacuteias passam por uma mudanccedila ininterrupta de devir e decadecircncia em que finalmente apesar de todos os insucessos aparentes e retrocessos momentacircneos um desenvolvimento progressivo acaba por se fazer hoje (POLITZER 1979214)
Para Sampaio (1998 p 41) ldquoo meacutetodo dialeacutetico como ponto de partida eacute o objeto
e sua meta eacute a reconstruccedilatildeo teoacuterica desterdquo O autor complementa que ldquoo meacutetodo dialeacutetico natildeo
fala apenas de coisas mas de bdquocoisas em relaccedilatildeo e significaccedilatildeo‟ quer surpreender os
movimentos e suas qualificaccedilotildeesrdquo
A dialeacutetica caracteriza-se pela reduccedilatildeo dos opostos agrave siacutentese natildeo
esquematicamente poreacutem atraveacutes de uma pesquisa que revela relaccedilotildees de mediaccedilatildeo entre
aspectos quantitativos e qualitativos e interpreta o real como um processo complexo de
negaccedilatildeoafirmaccedilatildeo das suas determinaccedilotildees particulares analiticamente reconduzidas a uma
unidade articulada sendo assim um meacutetodo do conhecimento que constroacutei o nuacutecleo do
pensamento racionalista em geral Sendo assim para a dialeacutetica as coisas natildeo satildeo analisadas
na qualidade de objetos fixos mas em um movimento onde nenhuma coisa estaacute finalizada
mas em constante metamorfose ou seja o fim de um processo eacute sempre o iniacutecio de outro As
coisas natildeo existem isoladas destacadas uma das outras e independentes mas como um todo
unido coerente
Para Chizzotti (2005 p80) a dialeacutetica insiste na relaccedilatildeo dinacircmica entre sujeito e
o objeto no processo do conhecimento Valoriza a contradiccedilatildeo dinacircmica do fato observado e
a atividade criadora do sujeito que observa as oposiccedilotildees contraditoacuterias entre o todo e a parte e
os viacutenculos do saber e do agir com a vida social dos homens
Apoiado em Habermas Sampaio (1998 p 43) descreve o modo de pensar o social
segundo uma concepccedilatildeo dialeacutetica na relaccedilatildeo homemsociedade onde
―defenderaacute diversidade metodoloacutegica pois tambeacutem entende que natural e social geram valores especiacuteficos acataraacute a relaccedilatildeo subjetividadeobjetividade como problemaacutetica interdependente o sujeito faz a coisa e a coisa faz o sujeito veraacute sociedade como modo de produccedilatildeo das condiccedilotildees de existecircncia dinacircmico histoacuterico regido pela contradiccedilatildeo cuja compreensatildeo requer que se apreenda a rede hierarquizada de determinaccedilotildees que integram os fenocircmenos Este pesquisador entenderaacute a relaccedilatildeo sauacutededoenccedila como processo histoacuterico-social com qualidades diferentes de outro processo histoacuterico-social que eacute a realidade vital dos seres humanos Aqui se estaratildeo constituindo totalidades de estudo a serem postas em referecircncia com outras totalidades que lhes determinem (SAMPAIO 199844)
Em resposta agraves questotildees e considerando as caracteriacutesticas do objeto de pesquisa
buscou-se a abordagem da pesquisa pelo uso da metodologia qualitativa aplicada agrave sauacutede
onde adotamos a concepccedilatildeo outrora utilizada nas Ciecircncias Humanas segundo a qual natildeo se
busca estudar o fenocircmeno em si mas entender seu significado individual ou coletivo para a
vida das pessoas Encontrei similitude em Minayo (2005 p 22) quando esta aponta as
metodologias qualitativas como ldquo() aquelas capazes de incorporar a questatildeo do significado
e da intencionalidade como inerentes aos atos agraves relaccedilotildees e agraves estruturas sociais sendo essas
uacuteltimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformaccedilatildeo como construccedilotildees
humanas significativasrdquo
O estudo se constitui do tipo exploratoacuterio e descritivo como ressalta Gil (1999 p
44) tal estudo ldquopossibilita ao investigador aumentar sua experiecircncia em tomo de determinada
questatildeo assumindo o caraacuteter descritivo quando observa registra analisa e correlaciona fatos
com fenocircmenos sem manipulaacute-losrdquo Ampliando esse horizonte Trivintildeos (1994 p110)
acrescenta afirmando que ldquoos estudos descritivos exigem do pesquisador um conjunto de
informaccedilotildees sobre o objeto investigado com a pretensatildeo de descrever com exatidatildeo os fatos e
fenocircmenos de uma dada realidaderdquo
Para Antonio Carlos Gil (1999) o estudo de caso consiste no estudo
profundo e exaustivo (intensivo) de um ou poucos objetos de maneira que permita
seu amplo e detalhado conhecimento Segundo Yin (2001) o estudo de caso eacute
escolhido ao se examinar acontecimentos contemporacircneos quando natildeo se podem
manipular comportamentos relevantes Tratado como uma estrateacutegia de
investigaccedilatildeo representa uma maneira de se investigar um toacutepico empiacuterico o que
contribui para a compreensatildeo e distinccedilatildeo do meacutetodo do estudo de caso de outras
estrateacutegias de pesquisa como o meacutetodo histoacuterico e a entrevista em profundidade o
meacutetodo experimental e o survey
Corroborando com o pensamento de Gil (1999) e Yin (2001) Fidel (1992)
descreve o estudo de caso como um meacutetodo especiacutefico de pesquisa de campo
Estudos de campo satildeo investigaccedilotildees de fenocircmenos agrave medida que ocorrem sem
qualquer interferecircncia significativa do pesquisador Seu objetivo eacute compreender o
evento em estudo e ao mesmo tempo desenvolver teorias mais geneacutericas a respeito
dos aspectos caracteriacutesticos do fenocircmeno observado Para Hartley (1994) o
fenocircmeno natildeo estaacute isolado de seu contexto (como nas pesquisas de laboratoacuterio) jaacute
que o interesse do pesquisador eacute justamente essa relaccedilatildeo entre o fenocircmeno e seu
contexto A abordagem de estudo de caso natildeo eacute um meacutetodo propriamente dito mas
uma estrateacutegia de pesquisa
Ao comparar o Meacutetodo do Estudo de Caso com outros meacutetodos Yin
(2001) afirma que para se definir o meacutetodo a ser usado eacute preciso analisar as
questotildees que satildeo colocadas pela investigaccedilatildeo De modo especiacutefico este meacutetodo eacute
adequado para responder agraves questotildees ―como e ―porque que satildeo questotildees
explicativas e tratam de relaccedilotildees operacionais que ocorrem ao longo do tempo mais
do que frequumlecircncias ou incidecircncias No mesmo sentido Bonoma (1985 p 207)
acrescenta que ―este meacutetodo (e os outros meacutetodos qualitativos) satildeo uacuteteis quando um
fenocircmeno eacute amplo e complexo onde o corpo de conhecimentos existente eacute
insuficiente para permitir a proposiccedilatildeo de questotildees causais e quando um fenocircmeno
natildeo pode ser estudado fora do contexto no qual ele naturalmente ocorre Para
Bonoma (1985 p 206) ao tratar dos objetivos da coleta de dados coloca como
objetivos do Meacutetodo do Estudo de Caso natildeo a quantificaccedilatildeo ou a enumeraccedilatildeo ―
mas ao inveacutes disto (1) descriccedilatildeo (2) classificaccedilatildeo (desenvolvimento de tipologia)
(3) desenvolvimento teoacuterico e (4) o teste limitado da teoria Em uma palavra o
objetivo eacute a compreensatildeo
A grande vantagem do estudo de caso eacute permitir ao pesquisador a
centralizaccedilatildeo em um aspecto ou situaccedilatildeo especiacutefica bem como a identificaccedilatildeo dos
diversos processos que interagem no contexto estudado em virtude de que esses
processos podem permanecer ocultos em outros tipos de pesquisas mas natildeo
menos decisivos no caminho do sucesso ou fracasso de sistemas ou organizaccedilotildees
e no nosso caso podem ser determinantes para o futuro da formaccedilatildeo profissional
dos discentes dos cursos pesquisados (Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e
Psicologia) Como afirma Hartley (1994) o ponto forte reside na sua capacidade de
explorar processos sociais agrave medida que esses ocorrem nas organizaccedilotildees o que
permite uma anaacutelise processual contextual e longitudinal das vaacuterias accedilotildees e
significados que ocorrem e satildeo construiacutedos nas organizaccedilotildees A natureza mais
aberta da coleta de dados em estudos de caso permite analisar em profundidade os
processos e as relaccedilotildees entre eles
As possiacuteveis aplicaccedilotildees do Meacutetodo do Estudo de Caso satildeo propostas por
Yin (2001) e compreendem a explicaccedilatildeo de ligaccedilotildees causais nas intervenccedilotildees da
vida real que satildeo muito complexas para serem abordadas pelos bdquosurvey‟ ou pelas
estrateacutegias experimentais a descriccedilatildeo do contexto da vida real no qual a
intervenccedilatildeo ocorreu para fazer uma avaliaccedilatildeo ainda que de forma descritiva da
intervenccedilatildeo realizada e para explorar aquelas situaccedilotildees onde as intervenccedilotildees
avaliadas natildeo possuam resultados claros e especiacuteficos
As evidecircncias para o Meacutetodo do Estudo de Caso segundo Yin (2001)
satildeo obtidas a partir de seis fontes de dados documentos registros de arquivos
entrevistas observaccedilatildeo direta observaccedilatildeo participante e artefatos fiacutesicos e cada
uma delas requer habilidades especiacuteficas e procedimentos metodoloacutegicos
especiacuteficos
A documentaccedilatildeo eacute uma importante fonte de dados e para este estudo
utilizamos cartas memorandos ofiacutecios atas de reuniotildees documentos
administrativos estudos formais avaliaccedilotildees de plantas e artigos da miacutedia
disponiacuteveis na Biblioteca do Hospital Areolino de Abreu O uso da documentaccedilatildeo
deve ser cuidadoso pois segundo Yin (2001) eles natildeo podem ser aceitos como
registros literais e precisos dos eventos ocorridos e seu uso deve ser planejado para
que sirva na corroboraccedilatildeo e aumento das evidecircncias vindas de outras fontes eles
nos ajudam a estabelecer com clareza os tiacutetulos e os nomes das organizaccedilotildees
mencionadas e inferecircncias podem ser feitas a partir da anaacutelise da qualidade dos
registros e dos documentos
Os dados arquivados envolvem para Yin (2001) os dados de serviccedilos
dados organizacionais dados geograacuteficos dados de levantamentos dados pessoais
que podem ser usados em conjunto com outras fontes de informaccedilotildees tanto para
verificar a exatidatildeo como para avaliar dados de outras fontes Para o estudo
realizado no Hospital Areolino de Abreu foram colhidos os dados do Serviccedilo de
Enfermagem como nuacutemero de clientes dados organizacionais (orccedilamentos mapas
e quadros) dados geograacuteficos lista de nomes dados de levantamentos para a
composiccedilatildeo do referido estudo tais dados me permitiram fazer os devidos
cruzamentos antes de chegar agraves conclusotildees
As entrevistas uma das fontes de dados mais importantes para os
estudos de caso uma vez que os estudos de caso em pesquisa social lidam
geralmente com atividades de pessoas e grupos apesar de haver uma associaccedilatildeo
usual entre a entrevista e metodologia de survey (YIN 2001) A despeito de muitas
vezes poder sofrer a influecircncia dos observadores e entrevistadores e por isto serem
reportadas e interpretadas de acordo com as idiossincrasias de quem faz e relata a
entrevista quando bem conduzidas podem fornecer importantes insights sobre a
situaccedilatildeo Para Yin (2001) a entrevista dentro da metodologia do Estudo de Caso
pode assumir vaacuterias formas a entrevista de natureza aberta-fechada onde o
investigador pode solicitar aos respondentes a entrevista focada da qual fiz uso na
trajetoacuteria da pesquisa onde o respondente foi entrevistado por um curto periacuteodo de
tempo e assumiu um caraacuteter aberto-fechado seguindo as perguntas estabelecidas
no protocolo da pesquisa a entrevista do tipo survey que implicam em questotildees e
respostas mais estruturadas
A observaccedilatildeo direta ocorreu durante a execuccedilatildeo do estudo com o intuito
de colher evidecircncias sobre o caso e foram ldquouacuteteis para prover informaccedilotildees adicionais
sobre o toacutepico em estudordquo (YIN 2001 p91) No caso do estudo das relaccedilotildees sociais
a observaccedilatildeo ganha importacircncia uma vez que as possibilidades de experimentaccedilatildeo
satildeo muito limitadas ldquoNatildeo se pode portanto falar em Ciecircncia sem fazer referecircncia agrave
observaccedilatildeo () ela eacute um dos meios mais frequumlentemente utilizados pelo ser humano
para se conhecer e compreender pessoas coisas acontecimentos e situaccedilotildeesrdquo
(Rudio 1980) Ainda segundo esse autor a observaccedilatildeo cientiacutefica completa
enriquece e aperfeiccediloa a observaccedilatildeo comum a fim de lhe dar validade fidelidade e
eficaacutecia
A observaccedilatildeo participante tambeacutem foi um recurso utilizado tendo em
vista ser um tipo especial de observaccedilatildeo na qual o observador deixa de ser um
membro passivo e pode assumir vaacuterios papeacuteis na situaccedilatildeo do caso em estudo
Sobre tal recurso atesto o acompanhamento de algumas atividades executadas no
Hospital Areolino de Abreu por discentes junto aos pacientes sob a orientaccedilatildeo
docente e que tiveram relevante contribuiccedilatildeo no estudo por nos permitirem o acesso
a eventos ou informaccedilotildees que natildeo poderiam ser visualizados somente na fala dos
respondentes
Os artefatos fiacutesicos e culturais para Yin (2001) tambeacutem se constituem em uma
fonte de evidecircncias e podem ser coletados ou observados como parte do estudo de campo e
pode fornecer informaccedilotildees importantes sobre o caso em estudo como eacute o caso do diaacuterio de
campo construiacutedo durante o estudo Neste procedimento espelhei-me em Minayo quando ela
diz que a importacircncia dessa teacutecnica reside no fato de podermos ldquocaptar
uma variedade de situaccedilotildees ou fenocircmenos que natildeo satildeo obtidos por meio de perguntas uma
vez que observados diretamente na proacutepria realidade os atores sociais transmitem o que haacute
de mais imponderaacutevel e evasivo na vida realrdquo (MINAYO 2005 p 59-60)
Conforme Robert Yin (2001) na elaboraccedilatildeo do plano de pesquisa o investigador
tem que estabelecer procedimentos que visem maximizar os resultados a serem obtidos com
utilizaccedilatildeo destas seis fontes de evidecircncia e para auxiliaacute-lo nesta tarefa o autor recomenda a
aplicaccedilatildeo de trecircs princiacutepios
() o princiacutepio do uso de muacuteltiplas fontes de evidecircncia esta eacute uma caracteriacutestica dos
estudos de caso e o uso de muacuteltiplas fontes de evidecircncia pode ajudar o investigador a
abordar o caso de forma mais ampla e completa aleacutem de poder fazer cruzamento de informaccedilotildees e evidecircncias o princiacutepio da criaccedilatildeo de um banco de dados do estudo de
caso para se registrar todas as evidecircncias dados documentos e reportes sobre o
caso em estudo e para tornaacute-los disponiacuteveis para consultas o princiacutepio da
manutenccedilatildeo de uma cadeia de evidecircncias que deve ser seguido para melhorar a
fidedignidade do estudo do caso e tem como objetivo explicitar as evidecircncias
obtidas para as questotildees iniciais e como elas foram relacionadas agraves conclusotildees do
estudo servindo de orientaccedilatildeo para observadores externos ou para aqueles que faratildeo
uso dos resultados do estudo (YIN 200134)
As estrateacutegias de campo empregadas foram a entrevista focada complementada
pelas teacutecnicas de observaccedilatildeo direta e observaccedilatildeo participante
Tomando como referecircncia todo esse instrumental metodoloacutegico a entrada no
trabalho de campo buscou uma aproximaccedilatildeo gradual com os atores sociais engajados na
educaccedilatildeo superior dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina de
faculdades privadas e puacuteblicas do Estado do Piauiacute que utilizam o hospital psiquiaacutetrico como
campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino
32 O CAMPO DA PESQUISA E A PESQUISA DE CAMPO
Segundo Minayo (2005) o campo de pesquisa ldquoconstitui-se como um recorte que
o pesquisador faz em termos de espaccedilo representando uma realidade empiacuterica a ser estudada
a partir das concepccedilotildees teoacutericas que fundamentam o objeto da investigaccedilatildeordquo (2005 p 53)
O Estado do Piauiacute estaacute localizado na regiatildeo Nordeste na Bacia Sedimentar do
Meio Norte ocupando o 3ordm lugar em extensatildeo com uma aacuterea de 2523786 Km
2 que perfaz
cerca de 295 do territoacuterio nacional e concentrando uma populaccedilatildeo de 2898223 habitantes
e apresenta uma densidade demograacutefica meacutedia de 113 habKm2 (IBGE 2002)
Geo-ecologicamente o Estado do Piauiacute eacute classificado em quatro mesorregiotildees
geograacuteficas nas quais se distribuem os 222 Municiacutepios quais sejam Mesorregiatildeo Norte
Piauiense A Mesorregiatildeo Sudoeste Piauiense a Mesorregiatildeo do Sudeste Piauiense e a
Mesorregiatildeo Centro Norte Piauiense esta uacuteltima constitui-se como a mais importante
mesorregiatildeo do Piauiacute tanto por concentrar as principais atividades econocircmicas do Estado
quanto pelo contingente populacional aiacute concentrado Localiza-se nessa mesorregiatildeo a
principal aacuterea urbana do Estado Teresina - Capital do Estado que concentra cerca de 30 da
populaccedilatildeo de todo o Estado do Piauiacute
A pesquisa foi realizada em Teresina capital do Estado do Piauiacute que possui uma
populaccedilatildeo estimada em 714318 habitantes de acordo com o censo do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE2002) A cidade de Teresina alcanccedilou nos uacuteltimos anos o posto
de Centro de Referecircncia em Sauacutede devido agrave influecircncia obtida atraveacutes da prestaccedilatildeo de serviccedilos
de sauacutede que alcanccedila aproximadamente 5000000 de habitantes em sete estados donde vale
destacar a manutenccedilatildeo de 15000 empregos diretos uma movimentaccedilatildeo de R$
2000000000mecircs atendimento agrave aproximadamente 18924 pacientes de outros Estados
somente no periacuteodo de janeiro a outubro de 2000 o que representa 55 do PIB de Teresina e
manteacutem 634 empresas segundo dados da Prefeitura Municipal de Teresina (2007)
A rede municipal de sauacutede responde desde abril de 1996 pela organizaccedilatildeo do SUS
em Teresina e para atender agraves pessoas conta com uma rede proacutepria de 67 postoscentros de
sauacutede oito hospitais (Promorar Parque Piauiacute Dirceu Arcoverde Sateacutelite Monte Castelo
Primavera Matadouro e Buenos Aires) Maternidade Professor Wall Ferraz trecircs Centros de
Atenccedilatildeo Psicossocial - CAPS o Centro Integrado Lineu Arauacutejo para consultas e exames
especializados e o Centro Especializado em Odontologia ndash CEO A rede estadual conta ainda
com seis hospitais puacuteblicos Hospital Getuacutelio Vargas - HGV Hospital Infantil Dr Luciacutedio
Portella - HILP Hospital de Doenccedilas Tropicais Dr Nathan Portela ndash HDTNPHDIC
Maternidade Dona Evangelina Rosa - MDER Hospital do Mocambinho e Hospital Areolino
de Abreu - HAA este uacuteltimo campo empiacuterico de nosso estudo
A pesquisa foi realizada no Hospital Areolino de Abreu (HAA) um
hospital escola psiquiaacutetrico localizado na cidade de Teresina - Piauiacute e envolveu seis
dos nove docentes dos cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de enfermagem serviccedilo social
psicologia e medicina de diversas faculdades do Estado do Piauiacute que utilizam o
hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino
Em referecircncia agrave assistecircncia psiquiaacutetrica disponibilizada no acircmbito da rede
estadual eacute cediccedilo que os serviccedilos satildeo centralizados em sua maioria no Hospital Areolino de
Abreu aleacutem do Sanatoacuterio Meduna aquele objeto de nosso estudo conta atualmente com 160
leitos aleacutem de serviccedilos de urgecircncia como porta de entrada para as internaccedilotildees hospitalares O
hospital oferece ainda serviccedilos de hospital-dia adulto e infanto-juvenil com 30 vagas cada
um O ambulatoacuterio conta com consultas realizadas por psiquiatras enfermeiros psicoacutelogos
assistentes sociais odontoacutelogos e terapeutas ocupacionais
321 ORGANIZACcedilAtildeO DOS PROTOCOLOS CIENTIacuteFICOS E EacuteTICOS
No que tange agraves exigecircncias formais determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 da
Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa do Conselho Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da
Sauacutede (BRASIL 1996) especificamente no seu Artigo IV que aborda o respeito agrave autonomia
do participante da pesquisa garantindo-lhe entre outros direitos o seu consentimento livre e
esclarecido o sigilo das informaccedilotildees e a privacidade assim sendo a pesquisa atendeu a todos
os requisitos solicitados Ressalte-se ainda que todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) As entrevistas foram realizadas no Hospital
Areolino de Abreu tendo sido autorizadas por meio do Termo de Consentimento
Institucional no que se refere ao hospital e atraveacutes de e-mail enviado por esta pesquisadora
aos docentes apoacutes preacutevio contato e realizados no periacuteodo de agosto a dezembro de 2006
A pesquisa foi submetida agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Proacute-
Reitoria de Pesquisa e Poacutes-Graduaccedilatildeo da Universidade Federal do Piauiacute e obteve aprovaccedilatildeo
sob o parecer nuacutemero 1172006 (ANEXO B)
322 OS SUJEITOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO
Os sujeitos que constituiacuteram o universo da pesquisa foram seis docentes dos
cursos de graduaccedilatildeo na aacuterea de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina de duas
universidades puacuteblicas do Estado do Piauiacute (Universidade Federal do Piauiacute ndash UFPI e
Universidade Estadual do Piauiacute ndash UESPI) e de duas faculdades particulares (Faculdade
Integral Diferencial ndash FACID e Faculdade de Sauacutede Ciecircncias Humanas e Tecnoloacutegicas do
Piauiacute - NOVAFAPI) que utilizam o Hospital Areolino de Abreu e com este manteacutem convecircnio
para utilizaccedilatildeo como campos de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino Aleacutem dos referidos
cursos de graduaccedilatildeo o Hospital Areolino de Abreu funciona como campo de praacutetica para
quatro escolas profissionalizantes e recebe alunos dos cursos de auxiliar de enfermagem e
teacutecnico de enfermagem O nuacutemero maacuteximo permitido para cada grupo eacute de oito alunos para
atividades praacuteticas em quaisquer dos niacuteveis de estudo Os dias e horaacuterios das disciplinas de
todos os referidos cursos satildeo alternados entre todas as instituiccedilotildees para que natildeo haja um
nuacutemero demasiado de alunos concentrados em um uacutenico setor do hospital
A formaccedilatildeo profissional em niacutevel de graduaccedilatildeo no Areolino de Abreu envolve por
semestre uma meacutedia de nove docentes e cento e cinquumlenta alunos em atividades que variam
quanto agrave permanecircncia em diaacuteria ou semanal distribuiacutedos nos cursos de Enfermagem Serviccedilo
Social Psicologia e Medicina
Os primeiros cursos a utilizarem o espaccedilo do Hospital Areolino de Abreu como
campo de praacuteticas e estaacutegios foram respectivamente os cursos de Medicina e Enfermagem da
Universidade Federal do Piauiacute A Faculdade de Medicina do Piauiacute - FAMEPI foi criada pelo
decreto Estadual nordm 694 de 11 de agosto de 1966 como estabelecimento isolado de ensino
superior sediada na cidade de Teresina e mantida pelo Estado do Piauiacute atraveacutes da Fundaccedilatildeo
de Ensino Superior do Piauiacute - FESPI nos termos da lei estadual nordm 2745 de 10 de agosto de
1966 (UFPI 1991)
Em 19 de novembro de 1966 o Conselho Estadual de Educaccedilatildeo atraveacutes do
parecer nordm 166 autorizou o seu funcionamento e em 04 de dezembro de 1967 teve nomeado o
seu 1ordm diretor Dr Zenon Rocha No dia 11 de marccedilo de 1968 realizou-se a aula inaugural do
Curso de Medicina solenemente ministrada pelo professor Dirceu Mendes Arcoverde titular
de Anatomia
A Fundaccedilatildeo Universidade Federal do Piauiacute ndash FUFPI oacutergatildeo mantenedor da
Universidade Federal do Piauiacute - UFPI foi criado posteriormente em 12 de novembro de
1968 pela Lei Federal Nordm 552868 extinguindo-se automaticamente a FESPI Em 26 de
agosto de 1974 atraveacutes do Decreto no
74466 foi reconhecido oficialmente pelo Ministeacuterio de
Educaccedilatildeo e Cultura (MEC) o Curso de Medicina da Universidade Federal do Piauiacute
Para atender aos preceitos da Reforma Universitaacuteria a Universidade ao ser
implantada agregou todos os cursos de niacutevel superior que funcionavam de forma autocircnoma no
Piauiacute e de acordo com o Decreto no 68631 de 19 de maio de 1971 a FUFPI incorporou as
seguintes escolas superiores isoladas Faculdade de Direito do Piauiacute criada em 1931
Faculdade Catoacutelica de Filosofia em funcionamento desde 1957 com os cursos de Histoacuteria
Geografia Letras e Filosofia a Faculdade de Odontologia ativa desde 1961 e a Faculdade de
Medicina em funcionamento desde 1968 ambas localizavam-se em Teresina e aleacutem destas a
Faculdade de Administraccedilatildeo de Empresas com sede em Parnaiacuteba
A criaccedilatildeo do curso de Enfermagem foi proposta como amplitude para os cursos do
Centro de Ciecircncias da Sauacutede - CCS criado em 1973 Para tanto foram avaliados alguns
indicadores conforme afirma a Dra Liacutedya Tolstenko Nogueira (1996186) ldquono iniacutecio dos
anos setenta o Piauiacute contava com uma enfermeira para cada 65382 habitantes nuacutemero
bastante distanciado do preconizado pela Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede (45
enfermeiras para cada 10000 habitantes)rdquo Outra discrepacircncia relacionava-se agrave relaccedilatildeo leito
hospitalar-enfermeira representada agrave eacutepoca por 1003 leitos para cada enfermeira Para se ter
a dimensatildeo da escassez de enfermeiras cabe lembrar que a OPAS em 1969 recomendava seis
enfermeiras para cada 100 leitos hospitalares O curso de Enfermagem inseriu-se na
Universidade totalmente vinculado ao departamento meacutedico agrave eacutepoca conduzido por
lideranccedilas poliacutetico-partidaacuterias locais e do poder oligaacuterquico constituiacutedo no Estado o que para
Nogueira (1996189) natildeo diferiu muito do que ocorrera na maior parte dos Estados
brasileiros Para a autora a conduccedilatildeo do curso comandada por meacutedicos causava inuacutemeros
desdobramentos que repercutiam em especial na identidade das alunas que natildeo tinham uma
uacutenica docente enfermeira A primeira proposta de grade curricular surgiu ao final de 1974
momento em que as alunas jaacute finalizavam o quarto periacuteodo de estudos Somente em 06 de
outubro de 1975 eacute criada a Coordenaccedilatildeo do Curso de Enfermagem
Em 1936 eacute criada a primeira Escola de Serviccedilo Social no Brasil como
desdobramento da accedilatildeo social da Igreja Catoacutelica que ao fomentar a formaccedilatildeo
teacutecnica especializada profissionaliza o quadro laico da Igreja na prestaccedilatildeo de
serviccedilos assistenciais A primeira escola foi criada em Satildeo Paulo a segunda no Rio
de Janeiro ambas pela Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica ndash PUC
A Psicologia eacute o curso de inserccedilatildeo mais recente em nosso Estado e
conforme informa Carvalho (200707) a institucionalizaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional
em Psicologia no Brasil teve iniacutecio em 194647 atraveacutes da Portaria 272 que
regulamentou o Decreto 9092 de 1946 tendo por identidade o psicoacutelogo ser
psicoteacutecnico Todavia a formaccedilatildeo de niacutevel superior do psicoacutelogo inicia-se na deacutecada
de 50 com a criaccedilatildeo do Curso da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Rio de Janeiro
jaacute em Satildeo Paulo com o Curso da USP criada pela Lei Estadual nordm 3862 de 1958
Vale lembrar que das quatro profissotildees representadas no estudo apenas
medicina e enfermagem formam exclusivamente profissionais para a aacuterea da sauacutede
e satildeo consideradas profissatildeo da sauacutede stricto sensu A psicologia eacute tambeacutem
considerada da sauacutede mas natildeo com exclusividade tem uma larga aproximaccedilatildeo da
sauacutede por ter uma cliacutenica especiacutefica O Serviccedilo Social natildeo forma na perspectiva
cliacutenica o curso forma generalistas para atuar nas diferentes poliacuteticas puacuteblicas Cabe
lembrar ainda que tem havido demanda crescente por estaacutegio em serviccedilo social no
HAA pelas faculdades particulares em Serviccedilo Social contudo os supervisores de
campo tem resistido pois tal feito tecircm exigido contrapartida financeira a percepccedilatildeo
de um montante financeiro pelo exerciacutecio da atividade ao se tratar de faculdade
particular Alegam que exercem tal funccedilatildeo pela Universidade Federal porque todos
se formaram em faculdade puacuteblica sendo uma espeacutecie de contrapartida pelo
dinheiro puacuteblico que as formou Aleacutem disso o HAA eacute um hospital escola
Anualmente a docente supervisora de Serviccedilo Social levanta com os profissionais do
HAA quem deseja ser supervisor de campo atividade que natildeo eacute obrigatoacuteria
O curso de Serviccedilo Social da UFPI foi criado em 01121976 e reconhecido por
portaria do MEC em 07071983 a niacutevel nacional o Serviccedilo Social ateacute a presente data contou
com trecircs curriacuteculos miacutenimos O curso de psicologia foi a uacuteltimo a se inserir no Hospital
Areolino de Abreu em virtude de ser um curso relativamente novo se comparado aos
anteriores pois possui pouco menos de dez anos em nosso Estado sendo ofertado por uma
instituiccedilatildeo puacuteblica e por uma instituiccedilatildeo privada
Dentre os quatro cursos analisados em especial os trecircs cursos mais
antigos ambos padeciam no iniacutecio de sua constituiccedilatildeo de uma extensa grade
curricular com carga horaacuteria predominantemente concentrada no ciclo preacute-
profissional e no caso da UFPI a carga horaacuteria e os preacute-requisitos dos cursos de
medicina e enfermagem eram diretamente proporcionais ao prestiacutegio de seus
ministrantes (consumiam em meacutedia trecircs anos inteiros dos referidos cursos) em sua
maioria elevada agrave condiccedilatildeo de Professores Titulares pelo fato de constituiacuterem-se em
fundadores da Universidade
Os criteacuterios para inclusatildeo dos sujeitos da pesquisa foram 1) estarem em atividade
no hospital psiquiaacutetrico durante o periacuteodo de coleta das informaccedilotildees 2) aceitarem participar
do estudo atraveacutes de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 3) concordarem com a
utilizaccedilatildeo do procedimento de registro das informaccedilotildees atraveacutes de gravaccedilatildeo em fitas cassetes
respeitando-se o sigilo e a confidencialidade 4) equivalecircncia de sexos nas categorias em que
houvesse possibilidade
Foram realizadas 06 entrevistas nos meses de agosto a novembro de 2006 com os
docentes que atuam no ensino superior das referidas instituiccedilotildees puacuteblicas e privadas tendo em
vista a preservaccedilatildeo da identidade civil dos entrevistados selecionados para compor a amostra
deste estudo foram dados nomes de pedras preciosas e semi-preciosas como nome de
fantasia
Do total investigado 04 participantes satildeo do sexo feminino e apenas 02
do sexo masculino quanto agrave faixa etaacuteria a maioria dos participantes encontrava-se
no momento da entrevista com idades entre 31 e 60 anos No que tange agrave categoria
profissional obtivemos as entrevistas de 02 enfermeiras 02 meacutedicos psiquiatras 01
assistente social e 01 psicoacuteloga destes encontramos equivalecircncia entre os que
atuam em docecircncia e assistecircncia direta ao cliente com transtorno mental (03) e
aqueles que se dedicam exclusivamente agrave docecircncia (03)
Quanto ao tempo de formaccedilatildeo profissional identificamos que a maioria
um total de 03 profissionais tem de 21-30 anos de formaccedilatildeo profissional 02
profissionais possuem de 11-20 anos de formaccedilatildeo e somente 01 dos profissionais
possui ateacute 05 anos de formaccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave atuaccedilatildeo como docente salientamos
que um total de 03 docentes possui de 6-10 de dedicaccedilatildeo docente 02 profissionais
tem ateacute 05 anos de atuaccedilatildeo docente e somente 01 tem de 21-30 de atuaccedilatildeo
docente
As instituiccedilotildees de origem dos entrevistados concentram 03 profissionais
nas instituiccedilotildees puacuteblicas 02 profissionais concomitantemente nas instituiccedilotildees
puacuteblica e privada e somente 01 com origem institucional exclusivamente privada A
capacitaccedilatildeo profissional em niacutevel de poacutes-graduaccedilatildeo foi questionada e do total de 06
participantes da pesquisa somente 01 tem poacutes-graduaccedilatildeo em niacutevel de
especializaccedilatildeo mestrado e doutorado Os 05 demais entrevistados possuem
especializaccedilotildees concluiacutedas e mestrado em niacutevel de conclusatildeo ou concluiacutedo Dentre
as especializaccedilotildees obtidas pelos entrevistados 02 possuem uma especializaccedilatildeo 02
possuem duas especializaccedilotildees e 02 possuem 03 especializaccedilotildees
A entrevista focada foi o recurso utilizado para a obtenccedilatildeo dos dados a
qual contou ainda com dados de natureza soacutecio-demograacutefica que retrataram
algumas informaccedilotildees como categoria profissional gecircnero titulaccedilatildeo faixa etaacuteria e
tempo de atuaccedilatildeo na docecircncia superior Em seguida apresentou-se um roteiro
orientado para apreensatildeo da funccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico como campo de praacutetica
de estaacutegio de pesquisa e de ensino (APEcircNDICE B)
33 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA E REGISTRO DAS INFORMACcedilOtildeES
CONSTRUINDO INSTRUMENTOS PARA ANAacuteLISE
Para a consolidaccedilatildeo dos objetivos propostos a coleta de informaccedilotildees obedeceu as
seguintes teacutecnicas de pesquisa levantamento atraveacutes de documentaccedilatildeo e arquivos na
biblioteca do Hospital Areolino de Abreu e nos sites institucionais das universidades e
faculdades pesquisadas planos de ensino das disciplinas dos cursos pesquisados miacutedia escrita
e on line que discutisse a temaacutetica abordada no estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo das evidecircncias encontradas na documentaccedilatildeo e arquivos se fez
necessaacuteria aleacutem da observaccedilatildeo direta a observaccedilatildeo participante que aconteceu em alguns
momentos da execuccedilatildeo da pesquisa em momentos de praacuteticas e estaacutegios dos referidos cursos
o que permitiu algumas anotaccedilotildees no diaacuterio de campo sobre as discussotildees suscitadas no
decorrer do processo ensino-aprendizagem A utilizaccedilatildeo de um breve questionaacuterio e da
entrevista focada permitiu insights valiosos sobre a situaccedilatildeo
A primeira entrevista foi realizada em agosto de 2006 e iniciou-se por um breve
questionaacuterio com algumas informaccedilotildees que abordaram a faixa etaacuteria sexo categoria
profissional tempo de formaccedilatildeo profissional tempo de atuaccedilatildeo na docecircncia a natureza da
instituiccedilatildeo de ensino superior a qual estaacute vinculado e a titulaccedilatildeo obtida ateacute o momento Em
um segundo momento adotou-se a entrevista focada a partir de um roteiro para a consolidaccedilatildeo
dos objetivos propostos no estudo (APEcircNDICE A)
As entrevistas em nuacutemero de seis foram gravadas em audiotape e em gravador
digital logo em seguida transcritas na iacutentegra para a apreensatildeo das respostas No que tange a
dinacircmica das entrevistas os encontros foram previamente agendados por telefone ou e-mail
em conformidade com a disponibilidade dos docentes Dos seis docentes pesquisados cinco
foram entrevistados pessoalmente e somente um nos enviou a resposta digitada por e-mail
mediante preacutevio envio do roteiro e TCLE Quando ao tempo utilizado para cada resposta
variou as diferenccedilas individuais foram respeitadas tendo sempre em vista atender aos
objetivos propostos no estudo a duraccedilatildeo das entrevistas variou entre quarenta minutos (a mais
breve) ateacute duas horas e trecircs minutos (a mais longa) O entrevistado que nos enviou sua
resposta por e-mail tambeacutem cronometrou seu tempo (uma hora e dois minutos)
As relaccedilotildees entre global e lugar podem ser compreendidas desde uma
perspectiva dialeacutetica (OZOacuteRIO 2003) A anaacutelise dialeacutetica propotildee um modo de
confrontaccedilatildeo com o real (praacutexis) considerando a sociedade como uma virtualidade
contraditoacuteria permanente E a anaacutelise dialeacutetica com sua loacutegica contribui para que se
compreendam as contradiccedilotildees deste processo desvelando-as (LEFEBVRE 1947
pXXXIX) As relaccedilotildees locais e globais se transversalizam sendo contraditoacuterias elas
apresentam tensotildees e favorecem a criaccedilatildeo renovada da poliacutetica e de novos direitos
34 O SURGIMENTO DAS CATEGORIAS E A ANAacuteLISE DAS INFORMACcedilOtildeES
CLARIFICANDO O OBJETO DE ESTUDO
Aleacutem da anaacutelise qualitativa das informaccedilotildees colhidas por meio da entrevista a
utilizaccedilatildeo de um breve questionaacuterio contribuiu para a clarificaccedilatildeo de nosso objeto de estudo e
possibilitou assim uma maior reflexatildeo sobre o mesmo Yin (2001) aponta o que eacute necessaacuterio
para se fazer esta anaacutelise se ter uma estrateacutegia geral para a anaacutelise ldquoO objetivo final da
anaacutelise eacute o de tratar as evidecircncias de forma adequada para se obter conclusotildees analiacuteticas
convincentes e eliminar interpretaccedilotildees alternativasrdquo (YIN 2001 p 106) O autor ainda
apresenta duas estrateacutegias para a anaacutelise das evidecircncias
- Confianccedila nas Proposiccedilotildees Teoacutericas - Seguir as proposiccedilotildees teoacutericas
estabelecidas no iniacutecio do Estudo de Caso eacute a melhor estrateacutegia para a
anaacutelise das informaccedilotildees uma vez que os objetivos originais e o projeto da pesquisa foram estabelecidos com base nas proposiccedilotildees que refletem as
questotildees da pesquisa a revisatildeo da literatura e novos insights As
proposiccedilotildees ajudam o investigador a manter o foco e a estabelecer criteacuterios
para selecionar os dados bem como a organizar o caso e a analisar
explanaccedilotildees alternativas
- Desenvolvimento da Descriccedilatildeo do Caso - Constitui-se na elaboraccedilatildeo de
um esquema descritivo para se organizar o Estudo de Caso e pode ser usado
para ajudar a identificar os tipos de eventos que podem ser quantificados e
como um padratildeo geral de complexidade para ajudar explicar (YIN 2001
108)
Os modelos de anaacutelise para o estudo de caso mais citados por Yin (2001) satildeo o
padratildeo combinado a elaboraccedilatildeo de explicaccedilotildees a anaacutelise de seacuteries temporais e com menor
incidecircncia ainda surgem a distinccedilatildeo entre notas e narrativas e a tabulaccedilatildeo de eventos
significativos
O padratildeo combinado eacute um dos meacutetodos mais recomendados para se fazer a
anaacutelise e compara os padrotildees que tenham base empiacuterica com os padrotildees previstos e se estes
coincidem os resultados ajudam o Estudo de Caso a aumentar a sua validade interna Nos
casos de estudos explanatoacuterios os padrotildees podem ser relacionados com as informaccedilotildees
dependentes e independentes (YIN 2001) Este meacutetodo serviu de base para a anaacutelise da
formaccedilatildeo profissional no Hospital Areolino de Abreu
A elaboraccedilatildeo de explicaccedilotildees tem como objetivo analisar o estudo de caso para
elaborar explicaccedilotildees sobre o caso e se constitui a partir de uma acurada relaccedilatildeo com os fatos
encontrados no caso de algumas consideraccedilotildees sobre as explicaccedilotildees alternativas e de
algumas conclusotildees baseadas em simples explicaccedilotildees que pareccedilam mais congruentes com os
fatos (YIN 2001 61) Tais explicaccedilotildees poderatildeo ser acompanhadas ao longo de todo o estudo
em especial no capiacutetulo 4
A anaacutelise de seacuteries temporais eacute anaacuteloga agraves anaacutelises de seacuteries temporais
conduzidas nos experimentos e quase-experimentos e quanto mais precisos forem os padrotildees
mais vaacutelidas seratildeo as conclusotildees para o estudo de caso Aleacutem destes modelos Yin (2001) cita
ainda a distinccedilatildeo entre notas e narrativas o que deve ser feito para evitar deixar-se levar
por narrativas bem elaboradas feitas para relatar entrevistas individuais reuniotildees especiacuteficas
atividades sumaacuterios de documentos ou de relatoacuterios individuais que pela sua redaccedilatildeo podem
influenciar a anaacutelise das evidecircncias Ater-se aos fatos eacute a melhor alternativa a tabulaccedilatildeo dos
eventos significativos ocorre quando o investigador fez uso de categorias ou coacutedigos
conforme sugerido por Goode e Hatt (1969) e destes poderaacute fazer uso para tabular tais
informaccedilotildees Estes dois uacuteltimos meacutetodos apesar de terem menor incidecircncia tecircm igualmente
importacircncia para a temaacutetica abordada neste estudo A armadilha existente segundo Yin
(2001) ocorre quando o investigador usa categorias que satildeo muito pequenas e muito
numerosas pois elas criaratildeo dificuldades para o analista
Durante o momento de anaacutelise todas as fontes de evidecircncias foram
confrontadas fazendo-se uso de uma contiacutenua articulaccedilatildeo entre o material obtido
atraveacutes das entrevistas das anotaccedilotildees do diaacuterio de campo e da documentaccedilatildeo
levantada atraveacutes de todos os meios anteriormente mencionados o que possibilitou
a organizaccedilatildeo das temaacuteticas mais relevantes com suas categorias de anaacutelise
constituindo assim os focos da discussatildeo que compotildee o Capiacutetulo 4 intitulado
ldquoFormaccedilatildeo Profissional no Hospital Areolino de Abreu Maneiras de Pensar
Maneiras de Agirrdquo e que apresentou como categorias mais relevantes O hospital
psiquiaacutetrico como hospital de ensino A equipe multiprofissional como
egreacutegora salutar A construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no
hospital psiquiaacutetrico
CAPIacuteTULO IV
FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO HOSPITAL AREOLINO DE ABREU MANEIRAS DE PENSAR MANEIRAS DE AGIR
Falo aqui unicamente dos homens dos quais natildeo haacute um soacute que
tenha nascido sem defeitos e admitindo que para noacutes o homem
melhor seja o que tem menores viacutecios Eacute por isso que os saacutebios
pretendendo divinizar-se com sua filosofia ou natildeo contraem
nenhuma amizade ou tornam a sua uma ligaccedilatildeo aacutespera e
desagradaacutevel Aleacutem disso soacute costumam gostar sinceramente de
rariacutessimas pessoas de forma que nenhum escruacutepulo me impede de
asseverar que natildeo gostam absolutamente de ningueacutem pela razatildeo
que vou apresentar Quase todos os homens satildeo loucos mas
porque quase todos Natildeo haacute quem natildeo faccedila suas loucuras e a esse
respeito por conseguinte todos se assemelham ora a semelhanccedila
eacute justamente o principal fundamento de toda estreita amizade
(ROTTERDAM 200215)11
Neste capiacutetulo convergimos para a anaacutelise e discussatildeo dos resultados colhidos e ao buscarmos compreender a formaccedilatildeo profissional no Hospital Areolino de Abreu aproximamo-nos atraveacutes das entrevistas realizadas de trecircs categorias temaacuteticas que envolvem o hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino a equipe multiprofissional como egreacutegora salutar e a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico
A primeira categoria versa sobre a posiccedilatildeo do hospital psiquiaacutetrico como hospital de ensino e aponta sua visibilidade a partir das falas dos entrevistados A segunda categoria que surgiu nas falas atribui agrave equipe multiprofissional papel indispensaacutevel agrave constituiccedilatildeo de efetivas e concretas praacuteticas assistenciais na consolidaccedilatildeo de uma novalsquo formaccedilatildeo O item 43 emerge e traz consigo a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico os recursos e estrateacutegias utilizados no cotidiano docente assegurando o processo de constante devir que satildeo proacuteprios da adequaccedilatildeo e readequaccedilatildeo nas mudanccedilas pretendidas eou efetivadas com a Reforma Psiquiaacutetrica brasileira e a consequumlente Formaccedilatildeo Profissional dos discentes dos Cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e Psicologia que utilizam o Hospital Areolino de Abreu como campo de praacuteticas para estaacutegio ensino pesquisa e extensatildeo ______________________ 11
O Elogio da Loucura (Encomium Moriae) foi publicado em Paris em 1509 Eacute uma saacutetira extraordinariamente interessante na qual os potentados da eacutepoca e sobretudo os homens da Igreja satildeo impiedosamente escalpelados pela ironia incomparaacutevel do grande escritor Erasmo de Rotterdam (1466 mdash 1536) Traduccedilatildeo de Paulo M Oliveira (2002) Versatildeo para e-book wwweBooksBrasilcom Acesso em 02052007
41 O HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO COMO HOSPITAL DE ENSINO
Como analisado no 1ordm capiacutetulo o hospital eacute uma instituiccedilatildeo histoacuterica que
em funccedilatildeo das mudanccedilas econocircmicas poliacuteticas e sociais passou por vaacuterias transformaccedilotildees inclusive em suas funccedilotildees Antunes (1991) e Rosen (1994) mostram que as protoformas do hospital geral ateacute a Idade Meacutedia agregaram como funccedilotildees especiacuteficas destas instituiccedilotildees vaacuterias finalidades espaccedilo da expressatildeo da espiritualidade da assistecircncia sobretudo aos pobres e lugar para o pobre morrerlsquo dentro dos preceitos das sete tarefas da caridade cristatilde Era portanto um espaccedilo voltado sobretudo para salvar a alma dos que prestavam assistecircncia em detrimento dos assistidos Com a instituiccedilatildeo da sociedade moderna os hospitais mudam de funccedilatildeo sendo completamente medicalizados passam a ser disciplinados e se tornam um espaccedilo predominante de cuidado e cura
Os hospitais psiquiaacutetricos paulatinamente tambeacutem passaram a figurar como locais de exerciacutecio da ciecircncia e da docecircncia mas como a cura dos transtornos mentais ainda natildeo figura no horizonte cientiacutefico sendo a ―cronicidade uma das suas principais marcas os hospitais psiquiaacutetricos tornaram-se um dos principais locais de abrigo e custoacutedia tanto que sua denominaccedilatildeo inicial faz jus a esta funccedilatildeo asilo hospiacutecio Inclusive no imaginaacuterio social atraveacutes do ditado popular difundiu-se a ideacuteia de que ―lugar de doido eacute no hospiacutecio Tal perspectiva teve a contribuiccedilatildeo da proacutepria ciecircncia alienista primeira ciecircncia psiquiaacutetrica que pressupunha em seu arcabouccedilo teoacuterico a incapacidade e periculosidade da pessoa com transtorno mental
Ainda no bojo da ciecircncia emergente entre os seacuteculos XVII e XVIII o ―isolamento terapecircutico era defendido como central no tratamento haja vista o entendimento transposto das ciecircncias naturais que para ―conhecer era preciso isolar o fenocircmeno Ou seja a pessoa com transtorno mental era retirada de seu meio soacutecio-cultural Assim os hospitais psiquiaacutetricos desde seu nascimento continuaram com os contornos de espaccedilos assistenciais no sentido de abrigo moradia e espaccedilos de cuidados meacutedicos Por muito tempo quem entrava em um hospital psiquiaacutetrico dificilmente saiacutea ou seja em nome dos direitos a um cuidado social era subtraiacutedo o direito civil das pessoas com transtornos mentais
Todavia tais instituiccedilotildees pela massificaccedilatildeo da assistecircncia nelas prestadas e por natildeo preservar a gestatildeo do cotidiano das pessoas conforme esquadrinhada pela sociedade moderna com espaccedilos e tempos distintos para realizaccedilatildeo de vaacuterias atividades foram crescentemente sendo identificadas como espaccedilos violadores de direitos humanos chegando apoacutes a Segunda Guerra Mundial a ser equiparada aos campos de concentraccedilatildeo nazista
Eacute principalmente no poacutes-guerra que tem iniacutecio uma nova perspectiva de cuidado no bojo dos processos reformistas que tiveram vaacuterias vertentes teoacutericas e emergiram em diferentes conjunturas histoacutericas Inicialmente buscava-se predominantemente resgatar as funccedilotildees terapecircuticas dos hospitais psiquiaacutetricos procurando tornar o tratamento mais humanizado Assim buscava-se modificar as relaccedilotildees de poder autoritaacuterias entre profissionais de sauacutede mental e usuaacuterios dos serviccedilos Gradativamente os direitos civis das pessoas com transtorno mental passam a ganhar destaque sobretudo a partir dos anos 50 do seacuteculo passado reforccedilados pelos avanccedilos tecnoloacutegicos representados pelos psicofaacutermacos e pelos princiacutepios dos novos paradigmas cientiacuteficos
Principalmente nos paiacuteses de primeiro mundo muitos hospitais psiquiaacutetricos satildeo modernizados e humanizados e os direitos das pessoas com
transtornos mentais passam a ser reconhecidos e assegurados no bojo da valorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede e da construccedilatildeo de novas possibilidades de cuidado na comunidade como pensotildees e lares protegidos Outros serviccedilos considerados desumanos satildeo fechados No Piauiacute embora natildeo tenhamos identificado na fala de nenhum docente a defesa do fechamento do hospital psiquiaacutetrico como ocorre com determinada ala do processo reformista brasileiro que postula ser impossiacutevel humanizar tal instituiccedilatildeo e defendia sua extinccedilatildeo ateacute o ano 2000 todos os entrevistados analisaram criticamente o modelo hospitalocecircntrico equiparando tal dispositivo como fez Goffman a uma ―instituiccedilatildeo total Apontaram portanto a identidade dos hospitais psiquiaacutetricos falando em alguns momentos de maneira geneacuterica sobre o modelo e em outros particularizando a singularidade do Hospital Areolino de Abreu como um espaccedilo pouco humanizado como admitem nos fragmentos abaixo
Esse modelo nosocomial natildeo trata somente manteacutem os portadores de transtorno mental em uma loacutegica cruel e desleal produtora de alteraccedilotildees psiacutequicas suplementares ao seu transtorno baacutesico e que permanecem por toda a vida diariamente lembro-me de Goffman que nos fala sobre a ―mutilaccedilatildeo do eu vivenciada pelos internos em uma instituiccedilatildeo total fato presenciado diariamente na instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica desde as mais simples atividades do dia-a-dia (RUBI)
Eacute um local de perversatildeo de todos os princiacutepios de humanizaccedilatildeo e ali natildeo tem nada que possa realmente reabilitar aquelas pessoas Agora o hospital de qualquer maneira propicia certa naturalizaccedilatildeo da violaccedilatildeo dos direitos humanos Aquele hospital pra noacutes natildeo eacute modelo Penso que a grande contribuiccedilatildeo eacute que mesmo sendo um hospital psiquiaacutetrico com as grandes falhas que tem a vantagem eacute um pouco essa ele acaba permitindo o contato dessas pessoas (discentes) que nunca tiveram aproximaccedilatildeo com a anormalidade o que desmistifica de certa maneira quando eles entram em contato com o hospital psiquiaacutetrico e com o paciente (SAFIRA)
Funcionalmente o HAA tem um modelo assistencial ultrapassado e asilar com rariacutessimos e infrequumlenteslsquo grupos terapecircuticos com uma terapia ocupacional precaacuteria com enfermarias sujas e pacientes descuidados com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios etc e eacute dessa forma um centro de formaccedilatildeo profissional para alunos de curso superior (QUARTZO)
Para noacutes ao tempo em que figura como local de mudanccedilas contemporacircneas () no que tange aos princiacutepios da reforma tambeacutem vemos (e isso pesa mais) resquiacutecios de outrora quando o hospital era o local dos desvalidos O hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
O hospital eacute visto predominantemente como um espaccedilo que ―natildeo trata ndash tendo uma ―loacutegica cruel e desleal onde ―ali natildeo tem nada que possa realmente reabilitar aquelas pessoas ―um modelo assistencial ultrapassado e asilar ―com enfermarias sujas e pacientes descuidados com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios
Pode se depreender das falas que algumas bases que deram sustentaccedilatildeo ao hospital moderno ainda estatildeo suspensas neste modelo tais como a organizaccedilatildeo e a assepsia Em vaacuterias dimensotildees o modelo eacute criticado sobretudo no plano ambiental assistencialrelacional e na sua loacutegica organizacional
Rosa (2003 p 311) afirma que os hospitais psiquiaacutetricos foram exigidos a mudar adequando-se aos novos tempos de inclusatildeo das pessoas com transtornos
mentais na condiccedilatildeo de pessoas no usufruto dos seus direitos de cidadania ―uma organizaccedilatildeo reatualizada que se modernizou e incorporou alguns aspectos humanitaacuterios em sua praacutetica (p311) Contudo como apontam os conteuacutedos das entrevistas o Hospital Areolino de Abreu pouco alterou suas praacuteticas e infra-estrutura Para alguns docentes ainda figura como ―um modelo assistencial ultrapassado e asilar A literatura criacutetica em relaccedilatildeo a tal organizaccedilatildeo parece tambeacutem ser unacircnime em apontaacute-la em sua negatividade Para Goffman (1996) eacute uma instituiccedilatildeo total para Foucault (1978) eacute uma instituiccedilatildeo que tem por tarefa aniquilar o natildeo-ser (da loucura) e para Basaglia (1985) eacute uma instituiccedilatildeo de violecircncia Organismos internacionais como a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede ndash OPAS e Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS consideram os aspectos iatrogecircnicos e violadores dos direitos humanos como intriacutensecos a tais instituiccedilotildees hospitalares
Quanto agrave histoacuteria pregressa dos hospitais psiquiaacutetricos no mundo Ocidental e principalmente no Brasil que haacute pouco tempo foi condenado pela Corte de Direitos Humanos de Genebra pela morte de um paciente em um hospital conveniado com o SUS do Cearaacute natildeo se pode negar seu itineraacuterio funcional como cruel repressor e violador de toda e qualquer noccedilatildeo de cidadania
Contraditoriamente afirmando e no geral extensivamente negando completamente suas funccedilotildees terapecircuticas no Brasil Diva Moreira (1983) arrolou outras oito funccedilotildees que seriam cumpridas pelos hospitais psiquiaacutetricos
1) Meio para aquisiccedilatildeo de benefiacutecios previdenciaacuterios 2) Lugar de repouso colocircnia de feacuterias reposiccedilatildeo de energia e forccedila 3) Abrigo ou asilo de velhos e crianccedilas abandonadas 4) Modalidade de correiccedilatildeo ou prisatildeo 5) Refuacutegio agrave condenaccedilatildeo da justiccedila 6) Recurso para assistecircncia a enfermos com problemas cliacutenicos 7) Recurso para reproduccedilatildeo de rendimentos eleitorais 8) Induacutestria da loucura Vasconcelos (1992) destaca ainda as funccedilotildees positivas que em tese as
instituiccedilotildees psiquiaacutetricas de crise tecircm cumprido como lugar de refuacutegio proteccedilatildeo social nos momentos de padecimento psiacutequico e divisatildeo de responsabilidades com a famiacutelia no cuidado com o cliente com transtorno mental Quanto aos familiares dos clientes com transtorno mental estes tecircm uma vivecircncia ambivalente com o hospital psiquiaacutetrico (GOFFMAN 199682)
A vivecircncia ambivalente tambeacutem foi comprovada por Rosa ao identificar que a famiacutelia chega a instituiccedilatildeo por forccedila das circunstacircncias impostas pelos sintomas incontrolaacuteveis e nos primeiros contatos de certo modo resiste a possibilidade de internar seu ente familiar no hospital para logo em seguida aos contatos recorrentes incorporar a experiecircncia e o conhecimento que a fazem alterar sua posiccedilatildeo inicial ressignificando este recurso que muitas vezes eacute o uacutenico de que dispotildee (ROSA 2003313)
No momento de transiccedilatildeo de modelo no qual se encontra a assistecircncia psiquiaacutetrica brasileira tem havido uma tentativa de reduzir a importacircncia dos hospitais psiquiaacutetricos limitados agrave atenccedilatildeo e agudizaccedilatildeo da crise Fora dela os Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial eacute que seriam os principais atores no cuidado e na reabilitaccedilatildeo psicossocial ateacute para evitar as excessivas e injustificadas internaccedilotildees psiquiaacutetricas
No caso especiacutefico do Piauiacute nem sempre os novos serviccedilos datildeo conta das principais necessidades das pessoas com transtornos mentais sobretudo no que se
refere agrave dispensaccedilatildeo de medicamentos Desse modo comumente a populaccedilatildeo psiquiaacutetrica ainda eacute exigida a frequumlentar o ambulatoacuterio do Hospital Areolino de Abreu ateacute como estrateacutegia para acessar os remeacutedios psicotroacutepicos
No que diz respeito ao objeto especiacutefico deste estudo a formaccedilatildeo profissional os hospitais psiquiaacutetricos natildeo soacute manteacutem sua hegemonia no plano assistencial embora diminuiacuteda mas na parte de ensino estas satildeo predominantes Natildeo soacute as portarias ministeriais referendam tais instituiccedilotildees como centrais no processo de ensino-aprendizagem como posto na Portaria 1000 como as Instituiccedilotildees de Ensino Superior priorizam tal instituiccedilatildeo como loacutecus primordial de seus estaacutegios A principal caracteriacutestica favorecedora de tal organizaccedilatildeo como espaccedilo de ensino localiza-se exatamente pela sua atenccedilatildeo central agrave crise psiquiaacutetrica
Como a maioria dos cursos na aacuterea da sauacutede ainda foca a dimensatildeo bioloacutegica isto eacute a ―doenccedila e seus sintomas este se constitui em territoacuterio privilegiado para analisar a enfermidade e suas manifestaccedilotildees Alguns cursos em particular o de Medicina e o de Enfermagem da Universidade Federal do Piauiacute usam regularmente o espaccedilo fiacutesico do hospital na parte ambulatorial para ministrar suas aulas teoacutericas A observaccedilatildeo do cotidiano assistencial tem mostrado que eacute cada vez mais comum ser encontrado no dia a dia do hospital grupos de alunos avaliando os ―pacientes nem sempre zelosos por exemplo em relaccedilatildeo aos direitos agrave privacidade e ao consentimento livre e esclarecido dos seus internos para se submeter ao aprendizado Expressotildees do tipo ―laacute vem o bando de garccedilas satildeo frequumlentemente utilizadas por alguns internos quando vecircem um grupo de alunos de ―jaleco branco
Nem sempre os docentes encontram-se todo o tempo dando suporte ao aluno no cotidiano do HAA diferindo a forma de inserccedilatildeo de acompanhamento em funccedilatildeo de vaacuterios fatores niacutevel em que se encontra o aluno (por exemplo o de residecircncia meacutedica natildeo precisa de tanto acompanhamento do docente) inserccedilatildeo do docente como profissional do HAA ou natildeo Nos cursos de Medicina haacute uma maior facilidade no acompanhamento dos alunos posto que o docente seja tambeacutem o meacutedico que acompanha o interno Assim o docente pode estar superpondo duas accedilotildees o ensino e a assistecircncia concomitantemente Na aacuterea de Enfermagem e Psicologia sobretudo das faculdades particulares os docentes acompanham seus alunos de maneira singular pois no geral natildeo satildeo profissionais do HAA Desse modo haacute uma Enfermagem do HAA e outra da faculdade parcos satildeo os trabalhos desenvolvidos em associaccedilatildeo no geral o que se percebe eacute uma desvinculaccedilatildeo entre as accedilotildees dos docentes das accedilotildees dos profissionais que atuam na assistecircncia no Hospital Areolino de Abreu o que se vislumbra tambeacutem na fraacutegil triacuteade ensino-pesquisa-extensatildeo existente no Hospital Areolino de Abreu A principal diferenccedila eacute com relaccedilatildeo ao curso de Serviccedilo Social que a Lei de Regulamentaccedilatildeo da Profissatildeo e o Coacutedigo de Eacutetica exigem um supervisor de campo que eacute o profissional contratado pela instituiccedilatildeo para ser teacutecnico e que adicionalmente assume o acompanhamento dos alunos-estagiaacuterios Haacute o docente supervisor que faz um acompanhamento indireto ao aluno embora sistemaacutetico atraveacutes de visitas perioacutedicas ocasiatildeo em que se reuacutene com o estagiaacuterio e o supervisor de campo para avaliar o andamento dos trabalhos O docente supervisor no geral presta consultoria ao profissional da instituiccedilatildeo realizando vaacuterias accedilotildees em conjunto com o Serviccedilo Social do HAA tais como cursos jornadas e pesquisas
Apesar da dimensatildeo negativa e criacutetica do HAA e do modelo hospitalocecircntrico ter ganhado evidecircncia nos depoimentos dos entrevistados
contraditoriamente algumas vantagens foram destacadas ao se constituir em um espaccedilo de ensino como mostram os excertos a seguir
Penso que a grande contribuiccedilatildeo eacute que mesmo sendo um hospital psiquiaacutetrico com as grandes falhas que tem a vantagem eacute um pouco essa ele acaba permitindo o contato dessas pessoas (discentes) que nunca tiveram aproximaccedilatildeo com a ―anormalidade o que eacute desmistificado de certa maneira quando eles entram em contato com o hospital psiquiaacutetrico e com o paciente (SAFIRA)
Ao ser um lugar que centraliza a loucura os discentes chegam agrave
instituiccedilatildeo norteados pelo senso comum que ―lugar de louco eacute no hospiacutecio e com muito temor por acreditar que satildeo pessoas de alta periculosidade Com o passar do tempo vatildeo observando que eacute um local que aloja sobretudo as pessoas de baixa renda destituiacutedas de quase tudo muitas vezes ateacute de si mesma O medo inicial vai dando lugar agrave compaixatildeo agraves vezes cruel compaixatildeo como afirma Thomaz Szasz pois agraves vezes eacute rebaixado no outro a sua condiccedilatildeo humana os seus poucos recursos para falar e decidir por si mesmo Eacute necessaacuterio o devido acompanhamento e vigilacircncia para que o olhar do aluno natildeo se limite ao sintoma agravequela visatildeo de que tudo que a pessoa com transtorno mental faz eacute fruto de seu deliacuterio
Apesar de ser uma instituiccedilatildeo historicamente visualizada como violadora de direitos humanos o hospital psiquiaacutetrico no Brasil pela poliacutetica do Ministeacuterio da Sauacutede tem sido exigido a melhorar a qualidade de sua assistecircncia A institucionalizaccedilatildeo do Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo dos Serviccedilos Hospitalares ndash PNASH ndash versatildeo hospitais psiquiaacutetricos (Portaria GMMS 3408 de 05 de agosto de 1998) sintetiza tal perspectiva ao buscar ―garantir a qualidade miacutenima necessaacuteria aos serviccedilos de sauacutede Estabelece padrotildees de qualidade e unifica os paracircmetros de avaliaccedilatildeo Supracitado Programa eacute importante haja vista os hospitais psiquiaacutetricos ainda serem estrateacutegicos e em alguns locais centrais na assistecircncia psiquiaacutetrica
Eacute um serviccedilo que a gente se questiona cadecirc o projeto terapecircutico desse serviccedilo qual eacute a missatildeo do hospital escola o quecirc que define um hospital comum do hospital escola Eacute exatamente a excelecircncia eacute poder ser uma referecircncia de qualidade em termos cientiacuteficos e exatamente eacute o que natildeo acontece laacute (SAFIRA)
Interessante registrar que apesar das muitas criacuteticas poucas proposiccedilotildees
ou anaacutelises do hospital como um local de ensino-aprendizagem emergiram Ficou a impressatildeo que a maioria utiliza o hospital meramente como um laboratoacuterio que fica intocaacutevel Parece natildeo haver diaacutelogo entre a docecircncia e a assistecircncia apenas um docente informou que desenvolve pesquisa no HAA A maioria adota o hospital como espaccedilo de ensino teoacuterico e praacuteticas de estaacutegio e apenas uma docente informou que desenvolve atividades de extensatildeo com os profissionais do HAA mesmo assim de modo pontual natildeo-permanente
Assistecircncia e ensino parecem no geral aspectos estanques natildeo interpenetraacuteveis mesmo entre os docentes que satildeo profissionais do HAA
Do que foi observado e dos depoimentos pocircde se concluir que em termos de contrapartidas o HAA recebe atraveacutes de convecircnios uma verba especiacutefica por ser um hospital escola ligado agrave UFPI A direccedilatildeo destes hospitais de ensino apesar de ligadas no geral agrave Universidade Federal do Piauiacute parece ter total autonomia natildeo
sofrendo nenhum monitoramento ou supervisatildeo nem fazendo parte de um plano especiacutefico na filosofia de trabalho desta IES
Por sua vez do conhecimento que foi possiacutevel acessar em relaccedilatildeo agraves faculdades privadas eacute comum as contrapartidas virem destas IES na forma de alguns equipamentos e material de consumoinsumo (lenccediloacuteis peccedilas de tecidos para confecccedilatildeo de roupas aparelhos eletrocircnicos etc) dentre estes pudemos observar a utilizaccedilatildeo de algumas doaccedilotildees nas atividades diaacuterias da instituiccedilatildeo tais como o uso dos equipamentos doados ao salatildeo de beleza (lavatoacuterio para cabelos carrinho de manicure) do hospital e o aparelho de DVD nas sessotildees de filmes que ocorrem no auditoacuterio da instituiccedilatildeo
No geral o proacuteprio docente natildeo eacute estimulado e nem tampouco pertence ao seu horizonte de preocupaccedilotildees desenvolverem accedilotildees que ofereccedilam contrapartidas ao serviccedilo como afirma um docente
A forma como o hospital foi organizado eacute tambeacutem pra levar a um conformismo e os profissionais acabam ficando num desencantamento muito grande e acham que natildeo vale agrave pena investir na leitura do outro na perspectiva de que essa loucura seja humanizada e tambeacutem que essa pessoa seja reintegrada dentro dessa diferenccedila que ela apresenta (SAFIRA)
Consequumlentemente as relaccedilotildees docente-assistencial parecem se localizar
num plano supra-institucional via contratos e convecircnios que parece natildeo tocar as pessoas que o executam no cotidiano A relaccedilatildeo do docente parece se resumir agrave sua relaccedilatildeo com a instituiccedilatildeo formadora ficando alheio a direccedilatildeo da assistecircncia de seu campo docente No geral muito embora as pessoas que assumem a docecircncia no HAA sejam sempre as mesmas semestralmente os docentes pouco dialogam entre si mesmo que ligados a uma mesma IES Eacute mais frequente observar os docentes meacutedicos realizando algumas accedilotildees conjuntamente posto que tem um espaccedilo especiacutefico para se encontrarem e terem um suporte para suas accedilotildees a sala da residecircncia meacutedica que conta com uma secretaria computador e impressora fotocopiadora e biblioteca Aleacutem disso eacute comum uma mesma disciplina no geral ser ministrada por vaacuterios professores A praacutetica dos estudos de caso tambeacutem facilitam o encontro de alguns docentes psiquiatras Vale lembrar que havia no HAA 06 psiquiatras que aleacutem de docentes da UFPI eram profissionais do HAA
Com as aposentadorias de grande parte destes docentes a UFPI conta atualmente com apenas 02 psiquiatras que satildeo professores efetivos desta IES apenas um deles com mestrado Um deles estaacute prestes a se aposentar Assim questiona-se se a UFPI natildeo tem um planejamento para recompor seus quadros ou se a psiquiatria natildeo eacute uma prioridade Atualmente uma das disciplinas de Enfermagem conta com uma sala especiacutefica para esta aacuterea no entanto a disciplina eacute ministrada pela diretora do hospital membro da categoria Excetuando entatildeo alguns cursos da UFPI as demais profissotildees e IES natildeo contam com um espaccedilo especiacutefico para os docentes que tem uma relativa liberdade para escolher os serviccedilos onde os estaacutegios aconteceratildeo devendo no geral se apresentar agrave direccedilatildeo ou supervisatildeo do serviccedilo informar semestralmente os nomes dos estagiaacuterios e os locais de colocaccedilatildeo de cada um Sistematicamente os docentes sobretudo da UFPI satildeo instados a informar os projetos de pesquisa em andamento no HAA bem como sua produccedilatildeo cientiacutefica e participaccedilatildeo em eventos
Assim observa-se que a docecircncia eacute realizada natildeo como uma praacutetica que efetive um projeto institucional ou construiacutedo coletivamente mas como uma accedilatildeo pontual cujas praacuteticas parecem ter escasso impacto no cotidiano institucional
Todavia o desejo de mudanccedilas assistenciais e na condiccedilatildeo de hospital escola estaacute subjacente na fala de vaacuterios docentes e bem expliacutecito por alguns como na fala abaixo
Em sendo um hospital universitaacuterio o que eu gostaria que acontecesse eacute que realmente tivesse uma praacutetica assistencial ali dentro que fosse um espaccedilo de referecircncia de qualidade que eacute pra provar que eacute possiacutevel a humanizaccedilatildeo de um espaccedilo psiquiaacutetrico o que exatamente o espaccedilo do hospital universitaacuterio deveria ser Um laboratoacuterio de novas vivecircncias de novas experiecircncias (SAFIRA)
Sei que o hospital natildeo vai sumir e nem quero que suma pois ele deve eacute ser melhorado humanizado e racionalizado quanto a quem deve estar laacute pois muitos podem estar aqui fora Natildeo sou da linha que acha que o hospital deve ser derrubado mas defendo arduamente a sua humanizaccedilatildeo e os casos de internaccedilatildeo emergenciais e inevitaacuteveis no hospital apropriado Isso eacute possiacutevel no HAA mesmo temos visto boas iniciativas da direccedilatildeo que me parece por ser enfermeira e mulher eacute mais antenadalsquo com essas questotildees que os meacutedicos e homens natildeo que eu seja machista mas essa condiccedilatildeo parece (enfermeira e mulher) ter humanizado e melhorado o hospital Direccedilotildees anteriores viam muito a racionalizaccedilatildeo de recursos e esqueceram-se do principal - o paciente (AMETISTA)
A humanizaccedilatildeo emerge como um horizonte para todos os docentes mas no geral esta humanizaccedilatildeo eacute colocada como ―fora de si na instituiccedilatildeo mas pouco nas relaccedilotildees triviais do cotidiano como apontado no primeiro depoimento Parece que as novas vivecircncias ou as novas experiecircncias satildeo iniciativas apenas do outro Como em sauacutede mental a tecnologia leve eacute a que prepondera sendo o relacionamento humano a principal ferramenta de trabalho outras relaccedilotildees de trabalho podem fazer uma diferenccedila significativa
Como visto o grupo de docentes parece ainda natildeo se reconhecer enquanto tal Como informa Martins (2001) ―Pode-se dizer que quando os papeacuteis ficam cristalizados o grupo estaacute doente isto eacute natildeo estaacute criativo natildeo permite que a energia circule represando-a Os grupos tambeacutem natildeo estatildeo bem quando estatildeo fechados em si mesmos sem permeabilidade mantendo contato muito tecircnue com a realidade circundante (p94)
Na realidade observada do HAA o diaacutelogo ainda eacute escasso e parece pouco fomentado Cada qual faz o seu sem interlocuccedilotildees As poucas visualizaccedilotildees de mudanccedila satildeo colocadas em certos personagens como a direccedilatildeo do hospital por ser enfermeira e mulher ―ter humanizado e melhorado o hospital () Este fato pode ter contribuiacutedo para um novo olhar para a assistecircncia haja vista que o olhar masculino no geral tende a ser mais ―racionalizador ateacute porque o HAA ateacute 2002 passou por uma intensa crise financeira e precisou ser saneado A literatura de gecircnero tem mostrado que o olhar de cada gecircnero eacute conformado socialmente e mesmo dentro de um segmento haacute uma multiplicidade de olhares
No caso em apreccedilo o que eacute imprescindiacutevel eacute ter compaixatildeo pelo outro saber que a pessoa com transtorno mental faz parte da condiccedilatildeo humana enquanto sujeito de direitos e que estaacute numa situaccedilatildeo de vulnerabilidade precisando da proteccedilatildeo dos ditos ―normais Neste sentido a questatildeo eacutetica sobrepotildee-se como uma exigecircncia assistencial como primeira instacircncia Tais dimensotildees natildeo satildeo atributos deste ou daquele sexo devem fazer parte da sensibilidade humana
Assim a humanizaccedilatildeo da assistecircncia tem que ser um projeto assumido por todos que fazem a instituiccedilatildeo e se enraizar na cultura organizacional Eacute um projeto que se constroacutei cotidianamente natildeo meramente pela existecircncia de apenas um personagem Evidentemente a direccedilatildeo poliacutetica do projeto eacute da Direccedilatildeo da instituiccedilatildeo mas todos tecircm que ser sujeitos na construccedilatildeo da perspectiva de humanizaccedilatildeo da direccedilatildeo ao zelador O HAA conta com uma comissatildeo de humanizaccedilatildeo mas ateacute o momento pouca informaccedilatildeo se tem de seu trabalho Em uma perspectiva integradora o conceito de humanizaccedilatildeo adquire um caraacuteter transversal e se vincula a um conjunto de condiccedilotildees e relaccedilotildees que se estabelecem no processo de trabalho e atendimento hospitalar O fato da humanizaccedilatildeo em sauacutede definir-se pelo valor atribuiacutedo ao esforccedilo dos sujeitos na produccedilatildeo da sauacutede quando se contemplam a autonomia o protagonismo a co-responsabilidade e a vinculaccedilatildeo das instacircncias potildee em evidecircncia (dada agrave noccedilatildeo de valor) a dimensatildeo da subjetividade e da singularidade
No plano de sua realizaccedilatildeo poliacutetico-institucional a humanizaccedilatildeo recebeu acolhimento na gestatildeo do presidente Fernando Henrique Cardoso com a implantaccedilatildeo do Programa Nacional de Humanizaccedilatildeo e continuidade e incremento no Governo do Presidente Lula quando o Programa foi alccedilado a uma dimensatildeo de Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Esse passo natildeo foi sem importacircncia como se refere explicitamente o Ministro Humberto Costa ―para isto estamos construindo uma poliacutetica que nomeamos Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede Humaniza ndash SUS (Brasil-MS 2004 p 09)
Contudo a despeito de sua maior visibilidade de esforccedilo voltado a sua implementaccedilatildeo bem como do grau de realidade envolvido em suas propostas e do compromisso oficial traduzido em empenho de organizaccedilatildeo e formalizaccedilatildeo a poliacutetica de humanizaccedilatildeo encontra-se longe de constituir-se em realidade Em seus esforccedilos de implementaccedilatildeo natildeo raro observam-se desequiliacutebrios que ocorrem ateacute como consequumlecircncia da falta de assistecircncia endecircmica instalada no setor Sauacutede O fato eacute que a ecircnfase dada ao empenho de humanizaccedilatildeo na sauacutede pende amiuacutede para o lado das necessidades imediatas do usuaacuterio ou cliente externo de acordo com uma loacutegica dicotocircmica de confrontaccedilatildeo alimentada por uma tradiccedilatildeo paternalista cujo efeito mais direto se traduz na opacidade dos serviccedilos
Corroborando tal informaccedilatildeo informa um entrevistado
Esses profissionais natildeo se reuacutenem para discutir sobre os pacientes para avaliaacute-los e traccedilar metas terapecircuticas conjuntamente Para que isso aconteccedila eacute preciso que haja decisatildeo poliacutetica da direccedilatildeo do HAA e dos seus profissionais Contudo na praacutetica ocorre uma alianccedila perversa entre a direccedilatildeo do HAA e seus terapeutas (psiquiatras psicoacutelogos assistentes sociais enfermeiros e os demais) - ―Eu natildeo incomodo vocecircs e vocecircs natildeo mexem comigo (QUARTZO)
Como visto a decisatildeo poliacutetica da Direccedilatildeo tem que se somar com a vontade de
seus profissionais cabe agrave Direccedilatildeo e seus profissionais fomentar processos de mudanccedila e
mobilizar as vontades sensibilizando e assegurando as condiccedilotildees para que as transformaccedilotildees
ocorram
Haacute que se compreender o processo ainda a partir do poder simboacutelico que na aacuterea
da sauacutede historicamente foi exercido pela categoria meacutedica ao longo dos anos e para
Bourdieu (1982 representa um tipo de poder que se faz reconhecer e obtecircm reconhecimento a
partir do saberdo conhecimento
No Piauiacute eacute novidade uma profissional natildeo-meacutedica ocupar postos historicamente
considerados como especiacuteficos desta categoria Isto natildeo se daacute sem resistecircncia afinal sempre
houve um consenso ateacute mesmo cultural de que a direccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede seria uma
atribuiccedilatildeo exclusiva de meacutedico Com o Governo Estadual de Wellington Dias do Partido dos
Trabalhadores a partir de 2003 a quebra deste exclusivismo passou a ser uma tocircnica no setor
que teve na Secretaria de Sauacutede o comando do meacutedico Nazareno Fonteles
No HAA no iniacutecio do mecircs de janeiro assume informalmente a sua direccedilatildeo a
enfermeira Ceacutelia Ferreira uma docente aposentada da UFPI que foi destituiacuteda do cargo em
funccedilatildeo de natildeo ser do quadro de docentes da ativa por reaccedilatildeo da Reitoria da instituiccedilatildeo
assumindo interinamente o psiquiatra Dr Carlos Alberto Soares A Enfermeira Maacutercia Astrecircs
Fernandes tomou posse no dia 12 de fevereiro de 2003 docente da UFPI com Mestrado em
Enfermagem pela Escola Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro e permanece
ateacute entatildeo no cargo que anteriormente a 2003 apenas profissionais meacutedicos e do sexo
masculino ocuparam no hospital Por sua vez a Coordenaccedilatildeo de Sauacutede Mental tendo agrave frente
o psiquiatra Celso Roberto Nunes foi transformada em Gerecircncia de Sauacutede Mental Nova
mudanccedila ocorre em 2005 e a assistente social Edna de Melo Castelo Branco assume tal
funccedilatildeo
A nova direccedilatildeo do HAA vai deparar-se com o seguinte panorama poacutes PNASH ndash
versatildeo psiquiatria Em dezembro de 2002 apoacutes a realizaccedilatildeo de uma auditoria que teve iniacutecio
em julho de 2002 conforme previsatildeo do Programa Nacional de Avaliaccedilatildeo de Serviccedilos
Hospitalares ndash Psiquiatria (PNASH) o Ministeacuterio da Sauacutede rebaixou o conceito do HAA e
desclassificou-o concedendo agrave nova gestatildeo receacutem-assumida um prazo de 90 dias para que o
hospital se readequasse O HAA obteve a pontuaccedilatildeo de 47 sendo que a pontuaccedilatildeo miacutenima
aceita pelo Ministeacuterio da Sauacutede eacute de 61 sendo considerada insatisfatoacuteria a qualidade da
assistecircncia prestada ausecircncia de um projeto terapecircutico e a intervenccedilatildeo da equipe
erroneamente centrada no meacutedico ao inveacutes da multidisciplinaridade Apoacutes nova auditoria o
Hospital Areolino de Abreu conseguiu a pontuaccedilatildeo de 7364 (Relatoacuterio da Comissatildeo
responsaacutevel pelo PNASH ndash versatildeo Psiquiatria do Ministeacuterio da Sauacutede 2002)
Caso natildeo acontecessem as transformaccedilotildees desejadas o HAA seria fechado pelo
Ministeacuterio da Sauacutede A atual administraccedilatildeo conseguiu nova pontuaccedilatildeo junto ao Ministeacuterio da
Sauacutede ao passar por nova auditoria do PNASH versatildeo psiquiatria que reclassificou o hospital
Durante a gestatildeo de Maacutercia Astrecircs Fernandes muitos passos tecircm sido dados no caminho preconizado pelo novo modelo de sauacutede mental embora muito ainda haja por se fazer Na atual gestatildeo foi inaugurado o espaccedilo da ouvidoria um espaccedilo para o paciente externar suas duacutevidas solicitar informaccedilotildees e esclarecimentos dar sua opiniatildeo sobre a assistecircncia prestada e fazer reclamaccedilotildees quando natildeo se sentir bem atendido um serviccedilo importante no processo de humanizaccedilatildeo
Entre os objetivos preconizados pela atual gestatildeo e explicitados em Relatoacuterio de Accedilotildees Desenvolvidas no HAA (2003-2006) disponiacutevel na Secretaria de Sauacutede do Piauiacute constam a qualidade da assistecircncia prestada como uma das maiores preocupaccedilotildees requerendo empenho de todos para a humanizaccedilatildeo da mesma procurando fortalecer os laccedilos familiares e comunitaacuterios dos pacientes em prol da reinserccedilatildeo social dos pacientes Ao assumir a direccedilatildeo a enfermeira Maacutercia Astrecircs Fernandes mandou serrar e desprezar as grades que limitavam o acesso dos pacientes ao proacuteprio paacutetio interno do pavilhatildeo pois tais grades cerceavam a liberdade do interno em circular dentro das proacuteprias dependecircncias da Unidade de Internaccedilatildeo Tais grades ainda permaneciam sob a alegaccedilatildeo de que os pacientes natildeo poderiam ter acesso ao paacutetio para natildeo evadirem-se atraveacutes da transposiccedilatildeo do muro Houve tambeacutem a criaccedilatildeo de repousos para os funcionaacuterios de niacutevel elementar
e meacutedio (masculino e feminino) valorizando-os e melhorando a sauacutede do trabalhador pois servidores ateacute esta gestatildeo dormiam em colchonetes espalhados pelo chatildeo do proacuteprio posto de enfermagem ou pelos corredores do hospital (SESAPI 2006)
Ainda no ano de 2003 foi criado um salatildeo de beleza para pacientes de ambos os sexos ativaccedilatildeo de vaacuterias oficinas de arte grupo de teatro grupo de danccedila e coral em marccedilo de 2003 foi criada a enfermaria cliacutenica e no mecircs de junho a sala de urgecircncia e emergecircncia ateacute entatildeo inexistentes Em outubro de 2003 foi criada a unidade geriaacutetrica para um acompanhamento diferenciado agravequeles pacientes com mais de 60 anos
Em 2004 foi cumprida a primeira etapa do Programa de Reestruturaccedilatildeo da Assistecircncia Psiquiaacutetrica Hospitalar no SUS (PRH) como parte das obrigaccedilotildees preconizadas na Legislaccedilatildeo em Sauacutede Mental onde foram fechados 33 leitos de internaccedilatildeo integral Em 2005 foi cumprida a segunda etapa do PRH e mais 40 leitos de internaccedilatildeo integral foram desativados Atualmente o HAA conta com 160 leitos apoacutes as referidas reduccedilotildees do nuacutemero de leitos de internaccedilatildeo integral conforme Portaria no 52GM de 20 de janeiro de 2004 Tais accedilotildees fazem parte das adequaccedilotildees na assistecircncia hospitalar para atender aos princiacutepios da Reforma Psiquiaacutetrica Brasileira
A Poliacutetica Nacional de Sauacutede Mental atraveacutes da Lei Federal No 10216 de 06042001 entre outras determinaccedilotildees preconiza a desinstitucionalizaccedilatildeo atraveacutes da implementaccedilatildeo e implantaccedilatildeo dos Serviccedilos de Residecircncias Terapecircuticas (SRT) e outros A Gerecircncia de Sauacutede Mental em conjunto com a direccedilatildeo do Hospital Areolino de Abreu implantaram em marccedilo de 2006 trecircs SRT Cada residente recebe um incentivo financeiro para ressocializaccedilatildeo do ―Programa De Volta Para Casa do Ministeacuterio da Sauacutede O Serviccedilo Residencial Terapecircutico ndash SRT eacute um programa federal regulamentado pelas Portarias Ministeriais Nordm 10600 e Nordm 122000 sendo um serviccedilo de moradia assistida inserida na comunidade para egressos de internaccedilatildeo de longa permanecircncia em hospital psiquiaacutetrico com viacutenculos familiares precaacuterios ou inexistentes
As Residecircncias Terapecircuticas foram criadas com o objetivo de socializar os
pacientes considerados anteriormente ldquomoradoresrdquo do Hospital Areolino de Abreu (HAA) por
um longo tempo e que perderam seus viacutenculos sociais extra-hospitalares sua famiacutelia e que
natildeo possuem lar ou moradia apesar de aptos a conviver na sociedade Nas Residecircncias
Terapecircuticas satildeo oferecidas oportunidades para que a pessoa com transtorno mental possa
desenvolver atividades cotidianas da vida visando o aumento de sua autonomia a melhoria
nas competecircncias sociais e como garantia de seus direitos sociais sobretudo a circular e se
apropriar dos diferentes espaccedilos da cidade Tendo ainda como principais objetivos
Promover a reabilitaccedilatildeo psicossocial da clientela alvo visando o
resgate da cidadania o estiacutemulo agrave autonomia e a inserccedilatildeo social
Possibilitar o restabelecimento da relaccedilatildeo do indiviacuteduo com sua
subjetividade e com o campo social
Possibilitar o desenvolvimento de laccedilos sociais e afetivos
essenciais para o estabelecimento de novas possibilidades de vida na
perspectiva da emancipaccedilatildeo do sujeito
Desenvolver habilidades e potencialidades que favoreccedilam a
conquista da autonomia e a retomada da vida em comunidade
Desenvolver atividades terapecircuticas que favoreccedilam o
desenvolvimento da capacidade laborativa e de geraccedilatildeo de renda
Promover o conhecimento e a utilizaccedilatildeo dos recursos
comunitaacuterios para o atendimento agraves necessidades de cada indiviacuteduo
propiciando a ampliaccedilatildeo da rede social
Cada Residecircncia Terapecircutica (RT) abriga de 05 a 06 ex-moradores do hospital
sendo acompanhados diariamente por profissionais que exercem a funccedilatildeo de cuidadores
supervisionados por coordenadores que satildeo tambeacutem funcionaacuterios do HAA Os cuidadores
realizam trabalhos domeacutesticos orientam na medicaccedilatildeo nos cuidados baacutesicos de higiene
pessoal e ambiental acompanham os pacientes durante as consultas de rotina no HAA Os
residentes desfrutam de certa autonomia podendo sair sozinhos para salatildeo de beleza casas de
ginaacutestica mercadinhos igrejas dentre outras atividades O projeto beneficia inicialmente 17
pacientes ex-moradores do Hospital Areolino de Abreu distribuiacutedos nas 03 residecircncias
situadas nos bairros Memorare (zona norte) Porenquanto (zona norte) e Tabuleta (zona sul)
A escolha e distribuiccedilatildeo dos usuaacuterios se deram com base na avaliaccedilatildeo da equipe
multiprofissional formada por assistente social terapeuta ocupacional e psicoacuteloga levando
em consideraccedilatildeo o tempo de moradia no hospital grau de dependecircncia e afinidades afetivas
Outro aspecto relevante eacute o fato de que ao serem desinstitucionalizados estes ex-moradores
do hospital foram contemplados pelo Programa de Volta pra Casa do Governo Federal tendo
sido tambeacutem esta grande conquista pioneira em nosso Estado de forma que todos passaram a
receber mensalmente um benefiacutecio que possibilita o exerciacutecio da cidadania e amplia a
autonomia
O projeto das residecircncias parece ser bem exitoso visto que o processo de reabilitaccedilatildeo e reinserccedilatildeo social dos seus moradores pode ser mensurado atraveacutes das muitas conquistas alcanccediladas como ampliaccedilatildeo de competecircncias sociais a inserccedilatildeo no mercado de trabalho processo de alfabetizaccedilatildeo bom relacionamento com a vizinhanccedila melhoria da auto-estima e da estabilidade emocional de todos Enfim o novo espaccedilo de moradia estaacute sendo efetiva na reintegraccedilatildeo social e no usufruto da cidadania no estiacutemulo a autonomia e na reabilitaccedilatildeo psicossocial dos residentes
42 A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL COMO EGREacuteGORA SALUTAR
O termo egreacutegora proveacutem do grego ldquoegregoroirdquo e significa envolvimento clima envolvente estado de espiacuterito resultante de fatores externos e internos Egreacutegora eacute designada pela forccedila gerada no somatoacuterio de energias fiacutesicas emocionais e mentais de duas ou mais pessoas quando se reuacutenem com qualquer finalidade (HOUAISS 2001)
Uma egreacutegora eacute como um filho coletivo produzido pela interaccedilatildeo das diferentes pessoas envolvidas Se natildeo conhecermos o fenocircmeno as egreacutegoras vatildeo sendo criadas a esmo e os seus criadores tornam-se logo seus servos jaacute que satildeo induzidos a pensar e agir sempre na direccedilatildeo dos vetores que caracterizaram a criaccedilatildeo dessas entidades gregaacuterias Seratildeo tanto mais escravos quanto menos conscientes estiverem do processo Se conhecermos sua existecircncia e as leis naturais que as regem tornamo-nos senhores dessas forccedilas colossais
Ao perquirir os conteuacutedos das entrevistas observamos que algumas categorias que remetem ao terreno conceitual e assistencial ganharam destaques Entretanto no que se refere ao processo de trabalho as preocupaccedilotildees com o trabalho em equipe ganharam significativa importacircncia na fala de todos os docentes Os diagnoacutesticos dos problemas vividos no dia a dia com o trabalho em equipe se multiplicam em vaacuterias direccedilotildees conforme podemos abstrair dos relatos
Esse eacute o primeiro problema na assistecircncia psiquiaacutetrica no HAA natildeo existem equipes multidisciplinares os pacientes satildeo atendidos de forma esquizofrecircnica separadamente por cada profissional desarticulados uns dos outros cada qual com uma linguagem e conduta terapecircutica proacutepria Esses profissionais natildeo se reuacutenem para discutir sobre os pacientes para avaliaacute-los e traccedilar metas terapecircuticas conjuntamente Para que isso aconteccedila eacute preciso que haja decisatildeo poliacutetica da direccedilatildeo do HAA e dos seus profissionais () sem equipes profissionais funcionando efetivamente a assistecircncia cai de qualidade e os profissionais natildeo crescem como pessoas nem como terapeutas (QUARTZO)
Entatildeo outra questatildeo eacute se na formaccedilatildeo dentro da reforma psiquiaacutetrica que autoriza o trabalho em equipe noacutes ainda estamos trabalhando de maneira fragmentada e pouco integrada entre as vaacuterias categorias profissionais Na praacutetica essa cliacutenica do cotidiano mostra uma ruptura dessas categorias profissionais o que faz com que os profissionais desconstruam suas identidades profissionais e fiquem bastante embaraccedilados Uma crise entre as proacuteprias categorias profissionais porque afinal a finalidade natildeo eacute o que cada um o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio entatildeo pra isso precisaria realmente da gente acabar com essa defensividade dessas categorias profissionais guerras internas porque eu acho que quem perde com isso eacute o paciente Assim se eu natildeo tenho sauacutede mental no local em que eu trabalho como eacute que eu vou ser um produtor de sauacutede mental fazer a invenccedilatildeo da sauacutede a produccedilatildeo da sauacutede como apregoa a reforma A finalidade natildeo eacute o que cada um faz o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio Entatildeo pra isso precisaria realmente da gente acabar com essa defensividade dessas categorias profissionais Guerras internas porque eu avalio que quem perde com isso eacute o paciente Ningueacutem ganha com isso E fazer serviccedilos e praacuteticas que tambeacutem produzam sauacutede mental Se eu natildeo tenho sauacutede mental no local em que eu trabalho como eacute que eu vou ser um produtor de sauacutede mental fazer a invenccedilatildeo da sauacutede a produccedilatildeo da sauacutede como apregoa a reforma (SAFIRA)
Acredito que a proposta da reformulaccedilatildeo da assistecircncia ao doente mental somente
seraacute concretizada de fato quando houver pessoas comprometidas com a melhoria da
relaccedilatildeo interpessoal terapecircutica profissional-cliente e natildeo apenas com a mudanccedila do
espaccedilo fiacutesico que mesmo sendo novo poderaacute ser excludente e segregador se natildeo
tiverem pessoas com o perfil supracitado e comprometido com a filosofia proposta
pelo serviccedilo (OcircNIX)
A valorizaccedilatildeo da constituiccedilatildeo de equipes multiprofissionais em sauacutede mental surge por volta de 1975 e compreendia um quadro funcional com um psiquiatra um enfermeiro um assistente social e um psicoacutelogo e destinava-se ao atendimento de clientes acometidos por transtornos mentais Inicialmente tais profissionais tiveram os seus papeacuteis preacute- definidos Segundo Oliveira (2003) essa divisatildeo incluiacutea o psiquiatra responsaacutevel pela somatoterapia psicoterapia e socioterapia o enfermeiro como de fundamental importacircncia para a continuidade das accedilotildees meacutedicas na assistecircncia ao paciente o psicoacutelogo nas accedilotildees preventivas e de entrosamento na equipe multiprofissional e o assistente social como elo entre o paciente e sua famiacutelia e entre o hospital e a comunidade da qual fazia parte Entretanto permanecia a hegemonia do saber meacutedico sobre os demais saberes e a direccedilatildeo da equipe como um atributo exclusivo deste profissional ao qual todos os demais deveria se submeter sem contestaccedilatildeo (OLIVEIRA 200335)
No que tange a discussatildeo sobre equipe multiprofissional em sauacutede mental alguns autores se revezam nos discursos em prol da superaccedilatildeo problemaacutetica das constituiccedilotildees das equipes
Para tanto eacute necessaacuterio que haja uma problemaacutetica e uma plataforma de trabalho comum onde se colocam os princiacutepios e conceitos fundamentais de cada um buscando a superaccedilatildeo das divergecircncias gerando finalmente uma aprendizagem muacutetua de recombinaccedilatildeo dos elementos internos (VASCONCELOS 200047)
Para essa equipe se manter eacute necessaacuterio a integraccedilatildeo interna que assegura uma concepccedilatildeo comum sobre o objeto e a finalidade do trabalho compondo o projeto
terapecircutico uacutenico para o paciente como tambeacutem a integraccedilatildeo externa relacionando-
se com outros serviccedilos e garantindo os viacutenculos sociais da equipe da instituiccedilatildeo e do
usuaacuterio dentro de um processo participativo natildeo hieraacuterquico e natildeo autoritaacuterio
mantendo a especificidade do saber e praacutetica de cada profissatildeo (SARACENO
200196)
Espera-se que a equipe multiprofissional que trabalha em conformidade com os
pressupostos reformistas em muito possa contribuir com outro personagem nesta imbricada
luta cotidiana no cuidar do cliente com transtorno mental ndash a famiacutelia A famiacutelia necessita de
todas as informaccedilotildees possiacuteveis e de apoio para que estando fortalecida possa minimizar as
tensotildees internas desta trama que para Waidmann Elsen (2001) agravam-se com a presenccedila
de um familiar com transtorno mental e que se reduzidas podem contribuir para o aumento
do tempo entre as reinternaccedilotildees em ateacute trecircs vezes Afinal as diretrizes da reforma psiquiaacutetrica
apregoam o controle social a valorizaccedilatildeo da participaccedilatildeo dos usuaacuterios e de seus familiares
nas decisotildees atenccedilatildeo agrave sauacutede e informaccedilatildeo sobre o transtorno mental e o tratamento aos
familiares dos usuaacuterios com transtornos da sauacutede mental (BRASIL 2004)
Para aumentar a estabilidade do ambiente familiar e as capacidades de seus
membros de interagir com a pessoa acometida de transtorno mental eacute razoaacutevel fornecer uma
informaccedilatildeo clara sobre a natureza as possiacuteveis causas os sintomas e os sucessos terapecircuticos
em relaccedilatildeo ao transtorno mental (SARACENO 2001124) Segundo Rosa (2003 p 218) a
insocircnia agressividade e inquietaccedilatildeo aparecem como os principais sintomas que motivam a
internaccedilatildeo pelos familiares da pessoa acometida de transtorno mental Equipes
desestruturadas e fragmentadas desencontros de informaccedilotildees orientaccedilotildees muacuteltiplas e por
vezes divergentes como percebemos nos discursos desempenharatildeo papel inverso ao
proposto pela reforma psiquiaacutetrica se assim se constituiacuterem modelo que natildeo queremos ver se
repetir na formaccedilatildeo profissional dos discentes
De outro acircngulo de anaacutelise acerca da importacircncia da equipe multiprofissional de
sauacutede mental no Piauiacute Passamani (2005) faz algumas conclusotildees extraiacutedas de seu trabalho
sobre as representaccedilotildees sociais construiacutedas pelos gestores e trabalhadores de sauacutede mental a
respeito da reforma da assistecircncia psiquiaacutetrica no Piauiacute
Os entrevistados ressaltaram a impossibilidade do trabalho interdisciplinar nas
instituiccedilotildees psiquiaacutetricas Dessa forma a praacutetica isolada dos profissionais interfere
no trabalho em equipe gerando conflitos e transformando a interdisciplinaridade
numa meta inatingiacutevel acumulando frustraccedilotildees pessoais e coletivas por vezes
intransponiacuteveis Como resultado das accedilotildees isoladas a terapecircutica da equipe pode
apresentar-se fragmentada ao usuaacuterio e muitas vezes contraditoacuteria Os entrevistados
referiram-se agrave baixa remuneraccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e agrave falta de
disponibilidade de tempo como um obstaacuteculo agrave praacutetica interdisciplinar na equipe
com o meacutedico apontado como mais resistente na participaccedilatildeo que os outros profissionais Aleacutem disso a atuaccedilatildeo isolada dos profissionais natildeo faculta a
integraccedilatildeo dessa equipe Assim no contexto do processo de trabalho os gestores e
trabalhadores de sauacutede mental representam a equipe multiprofissional como
fragmentada desarticulada e ausente de interdisciplinaridade Incluem a famiacutelia
como co-terapeuta representando-a fragilizada ancorada nos problemas sociais e a
responsabilidade de cuidados com o seu membro familiar acometido de transtorno
mental e desinformada do processo da reforma (PASSAMANI 200566)
O Movimento da Reforma Psiquiaacutetrica tem como perspectiva a
desconstruccedilatildeo de antigas praacuteticas como as referidas acima de caraacuteter ―manicomiais que preservam a loacutegica segregadora e excludente buscando a construccedilatildeo de novas modalidades de cuidados Contudo as velhas e as novas praacuteticas as velhas e novas concepccedilotildees coexistem muitas vezes em um mesmo tempo e espaccedilo e tornam-se assim campo de disputa entre os diversos saberes e poderes em especial e majoritariamente pela prevalecircncia do modelo biomeacutedico hegemocircnico no hospital psiquiaacutetrico campo empiacuterico de nossa investigaccedilatildeo e que agrega a funccedilatildeo de hospital-escola loacutecus formador dos novos profissionais que atuam na aacuterea de sauacutede mental
Assim mesmo com um processo de formaccedilatildeo em curso e orientado por um projeto pedagoacutegico conduzido por um docente que tem uma qualificaccedilatildeo especiacutefica o ambiente e os recursos humanos do HAA sem uma capacitaccedilatildeo especiacutefica orientada para as mudanccedilas no modelo assistencial acabam por colocar em risco o processo de ensino-aprendizagem agrave medida que como adverte um entrevistado
() com o profissional institucionalizado que temos no HAA eacute mais difiacutecil () eacute lidar com recursos humanos falidos e desacreditados Esses ―saberes interferem diretamente na consecuccedilatildeo das praacuteticas do HAA e muitas vezes interferem negativamente com seus julgamentos juiacutezos de valor mecanismos proacuteprios de recompensa e puniccedilatildeo () satildeo recursos humanos exigindo do docente uma atenccedilatildeo especial () para que estes (os discentes) natildeo se deixem contaminar pelas opiniotildees particulares de defensores da instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica como uacutenica forma de tratamento (RUBI)
() alguns funcionaacuterios satildeo resistentes a reforma percebem-na como desemprego na nossa rotina docente jaacute presenciei defesas feitas com o fervor de quem reconhece o hospital psiquiaacutetrico como a uacutenica alternativa de tratamento e vida para os portadores de transtorno mental e desconhece os objetivos da reforma psiquiaacutetrica () que na maioria das vezes soa como desemprego (RUBI)
Como nos relatou informalmentelsquo um docente no HAA o empenho eacute para
que o aluno aprenda o que natildeo deve fazer em sauacutede mental Isto eacute os ―viacutecios e a ―cultura manicomial definidas pelo Movimento da Luta Antimanicomial tal como citado por Rosa (2003 p124) como ―relaccedilotildees que extrapolam as estruturas arquitetocircnicas e se instalam nas praacuteticas e nas accedilotildees cotidianas sendo assimiladas e incorporadas pelos indiviacuteduos nos seus desejos e singularidades reproduzindo a discriminaccedilatildeo e a marginalizaccedilatildeo eacute relida no cotidiano docente como fonte de aprendizagem sem maiores rebatimentos na assistecircncia Os corpo funcional do HAA sobretudo de niacutevel elementar e meacutedio que mais convivem no cotidiano assistencial com as pessoas com transtorno mental eacute bem antigo Muitos funcionaacuterios eram ex-pacientes da instituiccedilatildeo
De outra maneira muitos servidores considerados problemaslsquo em muitas secretarias foram historicamente deslocados para o HAA como uma ―puniccedilatildeo Todos foram aprendendo seu metier com base no treinamento em serviccedilo sem um preparo teacutecnico eou poliacutetico especiacutefico Este fato mostra como o cuidado com a pessoa com transtorno mental foi tratado pelos gestores ao longo dos anos como algo secundaacuterio Natildeo houve ateacute o momento um investimento intenso em requalificaccedilatildeo destes recursos humanos Aliaacutes o HAA eacute um dos poucos hospitais estaduais que natildeo possui um setor especiacutefico de recursos humanos E natildeo basta apenas qualificar os estudos mostram que eacute importante um serviccedilo de supervisatildeo e avaliaccedilatildeo permanente das praacuteticas sobretudo no curso de processos de mudanccedilas o que natildeo existe nas rotinas do HAA
Essa falta de capacitaccedilatildeo e requalificaccedilatildeo dos recursos humanos eacute produtor de resistecircncia aos processos mudancistas posto que os funcionaacuterios natildeo satildeo colocados como sujeitos deste processo Ao natildeo compreender o que estaacute em jogo acabam por se sentir inseguros algumas alas mais conservadoras difundem que a direccedilatildeo do processo aponta para a extinccedilatildeo dos hospitais psiquiaacutetricos o que eacute traduzido cotidianamente como desemprego Diante da falta de perspectiva ―optam pelo apego ao conhecido e natildeo em apostar no que eacute anunciado como potencialmente ameaccedilador inclusive ao status quo Todo processo de mudanccedila no geral implica uma certa resistecircncia pois todo novo eacute interpretado como ameaccedilador implica em mobilizar energias contraacuterias aos processos de acomodaccedilatildeo Sabe-se que a nova loacutegica inerente ao SUS eacute usuaacuterio-centrada bem diferente da loacutegica manicomial em que os interesses dos trabalhadores de sauacutede ganham projeccedilatildeo diante da rotina organizacional Tornar os trabalhadores de sauacutede mental natildeo soacute um aliado do processo mas tambeacutem um sujeito ativo eacute um dos principais desafios estando em pauta natildeo soacute a produccedilatildeo de sauacutede para os usuaacuterios dos serviccedilos mas dos proacuteprios cuidadores
A literatura mostra que os trabalhadores das aacutereas de educaccedilatildeo seguranccedila e sauacutede cujo objeto de trabalho implica intenso relacionamento com outro ser humano ficam expostos ao burnout denominada siacutendrome do esgotamento que implica em despersonalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e crescente descompromisso com o ambiente de trabalho As Conferecircncias Nacionais de Sauacutede tem constantemente incluiacutedo em suas discussotildees um item destinado aos recursos
humanos O relatoacuterio da 11ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (p43) registra que a ―poliacutetica de recursos humanos eacute hoje o maior problema para a gestatildeo do SUS Posteriormente reconhece que o ―trabalhador precisa de tranquilidade e hoje necessita de vaacuterios empregos para sobreviver Deve-se lembrar que o profissional de sauacutede tambeacutem eacute humano e profissional estressado natildeo faz atendimento humanizado () ―a relaccedilatildeo dos profisisonais com os serviccedilos eacute marcada pela falta de compromisso embora existam profissionais comprometidos
A NOBRH-SUS (2005) preconiza que a ―qualidade das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos aos usuaacuterios do sistema eacute mediada pelas condiccedilotildees de trabalho e pelo tratamento a que satildeo submetidos os trabalhadores que nele atuam (p35)
Em suma para produzir sauacutede mental para a pessoa com transtorno mental eacute fundamental paralelamente produzir sauacutede mental para os seus cuidadores Uma instituiccedilatildeo soacute pode produzir sauacutede mental se for capaz de reproduziacute-la em todo seu ambiente e nos relacionamentos que mediatiza
Desse modo o que estaacute em questatildeo eacute a cidadania dos trabalhadores em sauacutede mental e sobretudo a cidadania da pessoa com transtorno mental
A questatildeo central eacute a questatildeo da cidadania em que medida esse louco estaacute sendo atendido estaacute sendo assistido e estaacute sendo entendido como cidadatildeo de direito que mesmo delirando aquele deliacuterio tem que ser levado em conta aquilo faz parte da histoacuteria de vida dele natildeo faz parte soacute de uma doenccedila ele natildeo eacute soacute uma loucura ambulante aquele deliacuterio tambeacutem faz parte de um contexto de vida dele ele fala algo a respeito dele entatildeo a grande questatildeo eacute essa Satildeo as coisas miacutenimas o que a gente chama agraves vezes de a cliacutenica do detalhe entatildeo eacute esse detalhe que faz a diferenccedila entatildeo ver esse doente mental como aquele sujeito de direitos que ele tem direito a ter uma qualidade de vida desde a alimentaccedilatildeo a higiene entatildeo o hospital psiquiaacutetrico jaacute comeccedila violando a partir da questatildeo da higiene em termos de higiene fica muito a desejar (SAFIRA)
A preocupaccedilatildeo central eacute a de enfatizar para os discentes este termo ―atenccedilatildeo no seu sentido mais amplo Isto significa natildeo simplesmente propiciar o desenvolvimento das habilidades teacutecnicas e cientiacuteficas que favoreccedilam o atendimento das necessidades do cliente advindas do sofrimento psiacutequico Assistir o indiviacuteduo como ser humano como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes e que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade (OcircNIX)
Primeiro ver o paciente como um todo como uma pessoa que eacute envolvida por desejos atitudes atividades pessoais aleacutem disso um nuacutecleo familiar em seu torno que agraves vezes depende dessa pessoa ou agraves vezes eacute preciso prover de cuidados essa pessoa depois todo o ambiente social dele incluindo a comunidade o trabalho (DIAMANTE)
A anaacutelise da cidadania da pessoa com transtorno mental remete
exatamente agrave ausecircncia dela haja vista que todo seu comportamento eacute equiparado a seus sintomas sem que os mesmos sejam contextualizados em sua histoacuteria de vida Todos os depoimentos ao se reportarem agrave cidadania iniciam por problematizaacute-la tentando demarcaacute-la no contexto do transtorno mental Assim a cidadania vai sendo ressignificada e adquire densidade no cotidiano da luta por sua ampliaccedilatildeo e extensatildeo a novos segmentos Entra na dinacircmica histoacuterica como um processo um ―movimento que visa a incorporaccedilatildeo de novos gruposlsquo ou classes no gozo de direitos jaacute reconhecidos eou a incorporaccedilatildeo de novos direitos aos jaacute existentes (OLIVEIRA 198717) Dessa maneira no interior do movimento da reforma
psiquiaacutetrica brasileira a constataccedilatildeo da cidadania sofre uma inflexatildeo e complexificaccedilatildeo ao incorporar novos elementos que extrapolam o sujeito da razatildeo e os claacutessicos direitos civis poliacuteticos e sociais Postula-se ―uma cidadania especiallsquo a ser inventada marcada pela diferenccedila colocada pela experiecircncia da loucura e da desrazatildeo e que portanto natildeo pode ser identificada com a concepccedilatildeo convencional associada ao indiviacuteduo racional livre e autocircnomo (VASCONCELOS 1997137)
O conceito de cidadania deve ser demarcado aqui dentro de um novo campo e de uma nova perspectiva onde ambos ultrapassem o entendimento claacutessico de mera garantia de direitos civis poliacuteticos e sociais no acircmbito da sociedade e do Estado burguecircs
Marshall (1967) foi um dos pioneiros a tratar a temaacutetica da cidadania e para tanto
em sua anaacutelise sobre a sociedade inglesa leva em consideraccedilatildeo o desenvolvimento dos
cidadatildeos nela inseridos e discute os trecircs direitos principais o civil o poliacutetico e o social
Marshall (1967) trouxe assim contribuiccedilotildees importantes para o mundo ocidental apesar das
inuacutemeras criacuteticas que recebera sob o pretexto de que o mesmo teria feito uma anaacutelise linear
evolucionista progressiva e homogecircnea
Em defesa a criacutetica feita a Marshall Vasconcelos (1997) alega que Marshall
produziu um enfoque eminentemente cronoloacutegico o que natildeo se reproduziu em outras
sociedades do mundo moderno natildeo permitindo assim a compreensatildeo das contradiccedilotildees
estruturais entre os trecircs tipos de direitos Como eacute o caso do Brasil por exemplo onde aqui
por suas caracteriacutesticas estruturais de paiacutes em desenvolvimento a loacutegica produziu em
primeiro lugar os direitos sociais que foram mais enfatizados que os demais posto que emirja
em um contexto ditatorial nos anos 30 A cidadania se constitui de maneira restrita natildeo
universal como cidadania ocupacional para os trabalhadores urbanos com carteira
profissional assinada e com o operaacuterio sindicalizado conforme informa Wanderley Guilherme
dos Santos (1987)
O caminho percorrido pela construccedilatildeo da cidadania no Brasil foi longo e aacuterduo
influenciado por condicionantes crueacuteis geradores de exclusatildeo social e extrema pobreza de seu
povo Mas para compreender cidadania eacute preciso consideraacute-la para aleacutem da formalidade e
legalidade garantidas pela Constituiccedilatildeo A cidadania deve ser compreendida conforme
Dagnino (1994) como uma construccedilatildeo e reconstruccedilatildeo histoacuterica e permanente das conquistas
de direitos em que esses em uacuteltima instacircncia natildeo se vinculam a uma estrateacutegia das classes
dominantes e do Estado para incorporaccedilatildeo poliacutetica progressiva dos setores excluiacutedos com
vista a uma maior integraccedilatildeo social ou como uma condiccedilatildeo juriacutedica e poliacutetica indispensaacutevel agrave
instalaccedilatildeo do capitalismo
Essa nova cidadania requer sujeitos ativos que definam e entendam os seus
direitos e que lutem pelo seu reconhecimento como tal tendo por base de constituiccedilatildeo e
incorporaccedilatildeo tanto o direito agrave igualdade como tambeacutem agrave diferenccedila
Telles (1994) em anaacutelise ao tema discutiu a construccedilatildeo da cidadania na dinacircmica
da sociedade e enfatizaram as possibilidades dela se enraizar nas praacuteticas sociais em uma
perspectiva inserida dentro de um campo de ambivalecircncia em que natildeo se pode desconsiderar
sua historicidade cultura e poliacutetica no seio de suas complexidades e contraditoriedades Para
Telles (1994) os direitos satildeo praacuteticas valores e discursos que configuram a forma como as
desigualdades e as diferenccedilas satildeo vistas no contexto social puacuteblico assim como os conflitos
acontecem e como os interesses satildeo expressos na sociedade Considerando-se a dinacircmica
societaacuteria os direitos tecircm estreita afinidade com a estruturaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais
Assim tal busca pela defesa e compreensatildeo dos direitos constitui tambeacutem uma
verdadeira peregrinaccedilatildeo em prol dos instrumentos legais ainda natildeo plenamente assegurados
mas pretendidos pela sociedade Para Lima (2004) vaacuterios segmentos da sociedade tambeacutem se
mobilizam e lutam pela defesa dos direitos das pessoas com transtornos mentais reivindicando
a natildeo segregaccedilatildeo e a natildeo estigmatizaccedilatildeo da loucura bem como o restabelecimento da
capacidade de opinar sobre a proacutepria vida e o proacuteprio corpo o trabalho as relaccedilotildees sociais a
participaccedilatildeo na educaccedilatildeo cultura e no lazer
A cidadania das pessoas com transtornos mentais natildeo pode restringir-se aos
direitos civis poliacuteticos e sociais mas deve ser ampliada jaacute que se postula como afirma
Vasconcelos (1997) que ela se inscreva na esfera do direito das minorias sociais sendo
assim uma cidadania voltada para as singularidades e particularidades desse sujeito e de sua
famiacutelia Em uacuteltima instacircncia trata-se de uma cidadania bdquoespecial‟ a ser inventada marcada
pela diferenccedila colocada pela experiecircncia da loucura e da desrazatildeo e que portanto natildeo pode
ser identificada com a concepccedilatildeo convencional associada ao indiviacuteduo racional livre e
autocircnomo
Incluir a pessoa com transtorno mental como sujeito de direitos cidadatildeo implica
enfrentarcombater o estigma que esteve historicamente associado a sua imagem social O
estigma para Erving Goffman (1988) constitui-se como marca ou impressatildeo e desde os
gregos o termo era empregado como indicativo de uma degenerescecircncia os estigmas do mal
da loucura da doenccedila Com o desenvolvimento dos estudos de patologia social a palavra
voltou a ser conotada agrave degradaccedilatildeo e o sentido condenatoacuterio do termo se fez presente
tomando-se o estigmatizado como protoacutetipo do banido social imputado como uma culpa
exclusivamente de quem detinha o aspecto estigmatizado
A axiomaacutetica que nos conduz forccedila-nos ao confronto com o estigma em nossos
dias e as terriacuteveis consequumlecircncias produzidas por este no processo de reinserccedilatildeo social do
cliente com transtorno mental O estigma foi lembrado como fator que interfere sobremaneira
na construccedilatildeo de novas formas de cuidado social obstaculizando o enraizamento de novas
modalidades assistenciais numa sociedade estruturalmente desigual como a brasileira e em
particular a piauiense em que os serviccedilos psiquiaacutetricos satildeo utilizados predominantemente
pela populaccedilatildeo de baixa renda Dessa maneira haacute uma tendecircncia das pessoas com transtornos
mentais serem duplamente estigmatizadas por serem pobres e terem um transtorno mental
Assim para alguns docentes a direccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional deve orientar-se para o
combate ao estigma tendo o professor o papel de semeador como explicado a seguir
Semear boas sementes deve permear nossa praacutetica Trabalhar o corpo funcional desde os profissionais de niacutevel superior ateacute agravequeles de niacutevel fundamental e que convivem diretamente com os pacientes Eliminar resquiacutecios de estigmatizaccedilatildeo preconceito inatividade improdutividade e principalmente encarceramento e que natildeo contribuem e efetivamente alimentam a desvinculaccedilatildeo social e a consequumlente institucionalizaccedilatildeo dos portadores de transtorno mental Eacute preciso que o contato dos discentes com os pacientes seja cada vez maior eacute preciso aumentar esse tempo qualitativamente o que requer ir aleacutem do consultoacuterio dentro dos pavilhotildees (RUBI)
Como foi visto haacute o desejo de atraveacutes da praacutetica docente se alcanccedilar o corpo funcional do HAA visando eliminar o estigma Todavia natildeo fica evidenciado em termos operacionais como eacute viabilizada esta intenccedilatildeo A praacutetica docente tem como central a accedilatildeo do discente nesta sim o docente tem uma relativa autonomia e pode reorientar assim busca estimular o contato mais intenso dos discentes com as pessoas com transtornos mentais Procura ainda outros lugares dentro da proacutepria instituiccedilatildeo para conduzir suas praacuteticas fora dos pavilhotildees onde a pessoa com transtorno mental fica mais restrita em funccedilatildeo do proacuteprio ambiente e das grades
Outro docente esclarece que o eixo de seu trabalho estaacute no aprendizado praacutetico dos princiacutepios reformistas como eacute afirmado
Eacute sobre como fazer com que esse aluno aprenda operacionalmente os princiacutepios da reforma e comece a desmistificar quem eacute esse louco que ele eacute um ser humano como outra pessoa qualquer embora tenha uma dimensatildeo da sua vida comprometida mas nem por isso ele eacute um subumano ele eacute um animal (SAFIRA)
Assim a pessoa com transtorno mental seria um iguallsquo com quem interagir tendo que ser respeitada em sua diferenccedila particularidade E mesmo como diferente ser considerado um iguallsquo um ser humano detentor de todo patrimocircnio de ser humano uma pessoa
De forma diferente outro docente conduz a direccedilatildeo social da formaccedilatildeo profissional sobre a representaccedilatildeo da instituiccedilatildeo enquanto modelo assistencial O HAA dialeticamente eacute concebido como uma instituiccedilatildeo carregada de historicidade onde passado presente e futuro nela estariam retratado como relatado
Minha maior preocupaccedilatildeo eacute de que os alunos entendam o passado reflitam no presente e construam o futuro Eacute preciso pensar temporalmente cronologicamente sobre o hospital do passado que natildeo curou ningueacutem rever esse modelo no presente para a construccedilatildeo de uma rede mais humanizada e racional para o futuro e isso vai depender muito do modo como isso eacute passado a eles Pretendo natildeo defender uma ou outra linha pois sinto que ―nem tanto ao mar nem tanto a terra deixemos as paixotildees um pouco de lado e reflitamos sobre o melhor para o paciente os serviccedilos abertos satildeo essenciais mas o hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
Interessante as contradiccedilotildees inerentes a este depoimento Como um modelo do passado o hospital eacute negado porque ―natildeo curou ningueacutem No presente sua importacircncia se reflete como uma possibilidade de revisatildeo de modelo para construccedilatildeo de ―uma rede mais humanizada como eacute afirmado Ou seja que natildeo reproduza o que o hospital psiquiaacutetrico fez O futuro entatildeo seria o fruto dessa rede mais humanizada e racional ainda em perspectiva Ao final o docente entende que defender a extinccedilatildeo desta modalidade assistencial eacute se guiar pelas ―paixotildees e colocar ―aqueles que precisarem na desassistecircncia
No Piauiacute como informa um simpatizante do movimento da luta antimanicomial eacute impossiacutevel ser antimanicomiallsquo posto que o HAA seja central na assistecircncia Os centros de atenccedilatildeo psicossocial ndash CAPS - ainda natildeo se mostraram com a potecircncia necessaacuteria para se constituir em um serviccedilo efetivamente substitutivo O CAPS III uacutenica modalidade que pode ser colocada como substitutiva por funcionar os 07 dias na semana e 24 horas do dia e atender a crise psiquiaacutetrica inexiste no Estado Os profissionais da rede de CAPS natildeo se sentem preparados para cuidar de uma pessoa com transtorno mental em plena crise acionando prontamente o serviccedilo de emergecircncia do HAA assim que se depara com um PTM nesta condiccedilatildeo Ateacute mesmo os PTM em ―manutenccedilatildeo ―compensados ou seja fora da crise e atendidos pelos CAPS natildeo dispensam o HAA posto que a medicaccedilatildeo gratuita seja predominantemente acessada neste dispositivo Desse modo os CAPS ateacute o momento constituem-se como serviccedilos complementares ao HAA mantendo-se tal instituiccedilatildeo como epicentro da assistecircncia e formaccedilatildeo profissional
Aleacutem da baixa resolutividade dos CAPS sobretudo num contexto de crise psiquiaacutetrica um participante chamou a atenccedilatildeo para a perspectiva ainda focalista em
sauacutede mental que natildeo contempla o princiacutepio da abordagem integral em sauacutede mental
Outra coisa eacute a questatildeo tambeacutem do outro princiacutepio que natildeo eacute da reforma psiquiaacutetrica eacute do Sistema Uacutenico de Sauacutede que eacute o princiacutepio da integralidade como tratar o corpo mente a qualidade de vida a recepccedilatildeo social () a finalidade natildeo eacute o que cada um faz o meu pedaccedilo de realidade mas o que eacute necessaacuterio eu fazer para atender as necessidades do usuaacuterio (SAFIRA)
Este princiacutepio do SUS implica em atender todas as necessidades do
usuaacuterio natildeo apenas suas necessidades no momento de agudizaccedilatildeo dos sintomas Por integralidade assim como Reis Marazina e Gallo (2004) coadunamos que a mesma eacute a proacutepria essecircncia da poliacutetica de humanizaccedilatildeo que se vecirc comprometida nessa maacute ponderaccedilatildeo a integralidade numa acepccedilatildeo mais ampla e livre implica mais do que uma loacutegica definidora do objeto sauacutede entendido como entidade biopsicossocial mas uma compreensatildeo do proacuteprio processo de produccedilatildeo de sauacutede e de seus sujeitos
O proacuteprio Ministeacuterio da Sauacutede enfatiza essa concepccedilatildeo integral das instacircncias presentes na poliacutetica de humanizaccedilatildeo quando salienta que parte importante do encaminhamento do processo de humanizaccedilatildeo apoacuteia-se ―no estilo de gestatildeo e na estrutura de poder das instituiccedilotildees de sauacutede uma vez que estilo e estrutura ―determinam e condicionam posturas e comportamentos relativos aos viacutenculos profissionais de sauacutede e usuaacuterio bem como entre os profissionais de sauacutede entre si (PNH 2004)
As limitaccedilotildees que obstaculizam uma accedilatildeo integral em sauacutede mental satildeo retratadas na precariedade da rede de serviccedilos fora da sauacutede mental posto que na nova loacutegica assistencial estaacute evidenciado que a accedilatildeo tem que se dar de maneira conjunta articulando-se a sauacutede mental com as demais poliacuteticas sociais sobretudo a assistecircncia a educaccedilatildeo e a justiccedila A loucura eacute um fenocircmeno complexo abrangendo necessariamente vaacuterias dimensotildees que a sauacutede mental isoladamente natildeo daacute conta A loacutegica da atenccedilatildeo deve entatildeo ser intersetorial
Outra questatildeo eacute a questatildeo da intersetorialidade atraveacutes de poliacuteticas puacuteblicas entatildeo natildeo adianta se a gente quer um paciente cidadatildeo que realmente esteja podendo circular pela cidade que tenha direito agrave educaccedilatildeo agrave poliacutetica de geraccedilatildeo de renda agrave poliacutetica de reintegraccedilatildeo social esporte lazer e tudo isso a gente vecirc que natildeo tem (SAFIRA)
Para Amarante (1995) a reforma psiquiaacutetrica eacute um processo histoacuterico de
formulaccedilatildeo criacutetica e praacutetica que tem como objetivos e estrateacutegias o questionamento e a
elaboraccedilatildeo de propostas de transformaccedilatildeo do modelo claacutessico e do paradigma da psiquiatria
No Brasil ele eacute fundado tambeacutem na criacutetica estrutural ao saber e agraves instituiccedilotildees psiquiaacutetricas
claacutessicas no bojo de toda a movimentaccedilatildeo poliacutetico-social que caracteriza esta mesma
conjuntura de redemocratizaccedilatildeo
A qualidade da mudanccedila soacute pode ser garantida se os novos serviccedilos forem
acompanhados por uma transformaccedilatildeo radical que para Rosa (2006) deve representar uma
sociedade voltada para o cuidado responsaacutevel por aqueles em necessidade soacute entatildeo a
proteccedilatildeo agrave sauacutede se tornaraacute realmente um fato suplantando meramente as palavras
43 A CONSTRUCcedilAtildeO E CONDUCcedilAtildeO DA FORMACcedilAtildeO PROFISSIONAL NO
HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO
Os processos reformistas em sauacutede mental no Brasil como vistos tiveram iniacutecio no paiacutes como uma poliacutetica puacuteblica no iniacutecio da deacutecada de 90 portanto estatildeo em pleno processo de construccedilatildeo O ideaacuterio do processo difundiu-se desigualmente nos vaacuterios estados do paiacutes Como afirma Rosa (2006) no Nordeste alguns estados destacaram-se na vanguarda de citado processo Cearaacute Pernambuco e Rio Grande do Norte de maneira bastante singular O Piauiacute ateacute 2003 figurava como um dos uacuteltimos estados a encampar o ideaacuterio reformista junto com Alagoas constituindo um dos principais atores do processo no plano local o proacuteprio Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes de sua poliacutetica de reduccedilatildeo dos leitos em hospitais psiquiaacutetricos uma poliacutetica deliberada como estrateacutegia para pressionar o gestor local a construir novos dispositivos de cuidado
Com a crescente sobrecarga do HAA e as mudanccedilas na Gerecircncia de Sauacutede Mental da Secretaria Estadual de Sauacutede em 2005 eacute criado o Plano Estadual de Sauacutede Mental e a partir de entatildeo satildeo criados e multiplicados os CAPS no Estado Contudo pela proacutepria resistecircncia dos gestores locais sobretudo do governo estadual e da capital este uacuteltimo ateacute 2005 era o uacutenico municiacutepio em gestatildeo plena do SUS haja vista que desde abril de 1996 eacute responsaacutevel pela organizaccedilatildeo do SUS em Teresina e que natildeo tinha a sauacutede mental como prioridade Com estes comandos impasses e obstaacuteculos e ainda pela dificuldade de entendimento do processo de descentralizaccedilatildeo muitos atores do processo atribuem os processos mudancistas sobretudo ao governo federal como explicitado por um dos entrevistados
―Infelizmente temos uma assistecircncia psiquiaacutetrica puacuteblica em Teresina e no Piauiacute bastante precaacuteria Aliaacutes reproduzindo o descaso do Ministeacuterio da Sauacutede com a assistecircncia psiquiaacutetrica natildeo podemos copiar um modelo assistencial da pequena Nicaraacutegua e implantaacute-lo de forma acriacutetica no Brasil (QUARTZO)
O autor deste depoimento informa que o modelo brasileiro foi
transportado da Nicaraacutegua sem as devidas adequaccedilotildees socioloacutegicas para a realidade brasileiralsquo Apesar de o Caps poder ter sua origem no serviccedilo Nicaraguumlense como informou Sampaio em palestra no Piauiacute no mecircs de maio de 2006 os fundamentos conceituais e assistenciais que embasam o modelo satildeo assumidos como influecircncia italiana De qualquer maneira a maioria dos entrevistados admite que
() eacute preciso reconhecer as mudanccedilas ocorridas mas eacute inegaacutevel que estas ainda estatildeo aqueacutem da realidade pretendida eou esperada pela Reforma Psiquiaacutetrica () (RUBI)
Parece ter havido uma expectativa de uma mudanccedila sem precedentes mas as transformaccedilotildees tem se dado de maneira lenta contrariando o desejo de velocidade da maioria dos profissionais Apesar disso as mudanccedilas satildeo percebidas por alguns como irreversiacuteveis
A reforma da assistecircncia psiquiaacutetrica veio pra ficar O objeto de trabalho tem que mudar Natildeo eacute mais a doenccedila do paciente Mas o paciente em sua famiacutelia (DIAMANTE)
As alteraccedilotildees satildeo de fundamentos mesmo A loacutegica prevista natildeo eacute mais
focada na enfermidade mas no paciente e em seu entorno social ganhando relevacircncia a sua famiacutelia
Se na dimensatildeo assistencial a mudanccedila se daacute de maneira lenta e cheia de percalccedilos na esfera da formaccedilatildeo profissional o processo ainda eacute mais moroso Satildeo poucas as IES que incorporaram os princiacutepios do SUS e da reforma psiquiaacutetrica em seus Planos Institucionais e em seus Projetos Pedagoacutegicos Satildeo as diretrizes curriculares para a aacuterea da sauacutede que tecircm redirecionado e possibilitado a formaccedilatildeo profissional orientada para o SUS e para a cidadania
Para Dannemann (1967) a Formaccedilatildeo Profissional em sua conceituaccedilatildeo especiacutefica deve ser vista como um denominador comum de Educaccedilatildeo e Trabalho as duas principais aacutereas de cogitaccedilatildeo no campo dos Recursos Humanos Assim sendo a Recomendaccedilatildeo nordm 15075 aprovada na 60ordf Conferecircncia Geral da Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho em Genebra ainda respalda muitas discussotildees visto ser consenso internacional Em seu texto sobre a Orientaccedilatildeo e Formaccedilatildeo Profissional no Desenvolvimento dos Recursos Humanos ela amplia e
generaliza o enfoque da Formaccedilatildeo Profissional ateacute entatildeo restrito a uma profissatildeo ou a um emprego
O texto aborda ―todas as esferas da vida econocircmica social e cultural e a todos os niacuteveis de qualificaccedilatildeo profissional e de responsabilidade Ateacute entatildeo entendia-se a Formaccedilatildeo como ldquoum meio de desenvolvimento das aptidotildees profissionais de uma pessoa considerando as possibilidades de emprego Hoje estabelece-se que conjuntamente a Orientaccedilatildeo e a Formaccedilatildeo Profissionais tecircm por objetivo ―descobrir e desenvolver as aptidotildees humanas para uma vida ativa produtiva e satisfatoacuteria assim como melhorar as aptidotildees individuais Essa objetivaccedilatildeo abrange as condiccedilotildees de trabalho e do meio social e a possibilidade de influir sobre as mesmas ldquoOs destinataacuterios da Orientaccedilatildeo e da Formaccedilatildeo Profissionais devem vir a ser capazes de compreender o meio em que atuam incluindo as condiccedilotildees de trabalho e de modificaacute-lo de ter um papel ativo natildeo se limitando a colocar suas aptidotildees a serviccedilo de interesses da coletividaderdquo Nesse entendimento ressalta mais nitidamente o sentido educacional da Formaccedilatildeo Profissional (grifo nosso) (OIT 1985)
A distinccedilatildeo entre os termos formaccedilatildeo profissional e educaccedilatildeo satildeo exiacuteguas nos dias de hoje e somente fora pertinente quando o trabalho organizava-se segundo modelos fordistas e tayloristas e a formaccedilatildeo profissional transmitiam competecircncias operatoacuterias tais como haacutebitos respostas e rotinas A formaccedilatildeo profissional requer o desenvolvimento de conhecimentos valores e de reflexatildeo criacutetica requisitos que sempre foram objeto da educaccedilatildeo convencional (DANNEMANN 1967) Desse modo dever-se-ia natildeo apenas eliminar as diferenccedilas entre educaccedilatildeo e formaccedilatildeo profissional como tambeacutem a separaccedilatildeo de campos de atuaccedilatildeo entre instituiccedilotildees educacionais e de formaccedilatildeo profissional
Eacute preciso contextualizar a formaccedilatildeo profissional dentro das mudanccedilas contemporacircneas no mundo do trabalho haja vista que entre outros fatores os trabalhadores transformam-se de indiviacuteduos executantes de tarefasoperaccedilotildees estanques em pessoas capazes de trabalhar em equipes cujos membros tenham ao menos uma familiaridade baacutesica com todas as etapas do processo de trabalho e capacitaccedilatildeo para atuar em vaacuterias delas uma polivalecircncia natildeo meramente operacional mas que supotildee uma visatildeo holiacutestica do processo
A assistecircncia psiquiaacutetrica destinada aos pacientes do Hospital Areolino de Abreu eacute lembrada nos discursos dos participantes como paracircmetro da qualidade assistencial e constantemente referenciada para a construccedilatildeo e conduccedilatildeo da
formaccedilatildeo profissional no hospital psiquiaacutetrico e apesar das criacuteticas feitas agrave instituiccedilatildeo a maioria dos participantes reconhecem as mudanccedilas positivas vividas pelo hospital ao longo de sua existecircncia embora em muitos momentos a qualidade assistencial ainda seja lembrada de forma negativa
Eacute claro que dessa forma sem equipes profissionais funcionando efetivamente a assistecircncia cai de qualidade e os profissionais natildeo crescem como pessoas nem como terapeutas Fica difiacutecil o HAA com seu modelo assistencial ultrapassado e asilar com rariacutessimos e infrequumlentes grupos terapecircuticos Com uma terapia ocupacional precaacuteria Com enfermarias sujas e pacientes descuidados Com profissionais que natildeo cumprem horaacuterios etc ser um centro de formaccedilatildeo profissional para alunos de curso superior (QUARTZO)
Os docentes referiram ainda em suas falas algumas contribuiccedilotildees no
desenvolvimento da formaccedilatildeo profissional dos discentes Em meio a essas falas extraiacutemos algumas noccedilotildees peculiares que remetem-nos aos princiacutepios e objetivos baacutesicos da reforma psiquiaacutetrica
Contribuo para que esses novos profissionais tenham uma visatildeo mais humana e menos preconceituosa do portador de transtorno mental e que assimilem agrave inserccedilatildeo social a ressocializaccedilatildeo a desinstitucionalizaccedilatildeo como praacutetica de seu dia-a-dia em uma equipe multiprofissional que atuaria conjuntamente em benefiacutecio destes pacientes oferecendo programas alternativos de recuperaccedilatildeo e ocupaccedilatildeo () A proposta da reinserccedilatildeo social tem sido praticada no dia-a-dia no HAA procurando eliminar os resquiacutecios do estigma e preconceito atraveacutes de conversas e praacuteticas salutares que evidenciam o paciente com uma auto-estima que necessita de valorizaccedilatildeo que precisa e deve ser ouvido em seus desejos e preocupaccedilotildees Promoccedilatildeo de festas e atividades que desenvolvam a participaccedilatildeo social destes pacientes nas principais datas comemorativas do ano (RUBI)
Colaborando com a formaccedilatildeo de novos profissionais melhores cientes dos seus deveres comprometidos com a proposta de ressocializaccedilatildeo e reintegraccedilatildeo do PTM na comunidade e sobretudo contribuindo para a formaccedilatildeo de profissionais mais eacuteticos mais sensiacuteveis e mais humanos (OcircNIX)
Poderaacute contribuir significativamente para inclusatildeo social do PTM para o resgate de sua cidadania e autonomia ajudando-o a lidar com seus problemas baacutesicos e psiacutequicos e ajudando-os a fazerem a transiccedilatildeo do papel de doente para o de membro ativo da sociedade Esta responsabilidade o profissional deve ter independente do serviccedilo onde possa atuar se no tradicional ou no alternativo O certo eacute que sem o estabelecimento de relaccedilotildees interpessoais terapecircuticas produtivas positivas por melhores que sejam as ideologias filosofias das novas modalidades de serviccedilos as metas e objetivos natildeo seratildeo alcanccedilados e ao longo dos anos estes serviccedilos se tornaram ineficazes e natildeo cumpriratildeo com o seu papel de produzir um efeito terapecircutico ressocializador do PTM (OcircNIX)
Discutindo e apontando outros caminhos para uma praacutetica assistencial mais efetiva e global aos portadores de transtornos mentais vendo-o como um ser biopsicossocial e espiritual (no sentido amplo da palavra sem se resumir agrave religiatildeo) inclusive englobando sua famiacutelia nesse acompanhamento (QUARTZO)
() a proposta da reforma psiquiaacutetrica eacute principalmente a reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede mental A minha preocupaccedilatildeo central eacute a de enfatizar para os discentes este termo ―atenccedilatildeo no seu sentido mais amplo Isto significa natildeo simplesmente propiciar o desenvolvimento das habilidades teacutecnicas e cientiacuteficas () mas sobretudo uma ―atenccedilatildeo no sentido de focar um novo tipo de olhar e de cuidar do PTM cuidar com compromisso () A pessoa precisa ser tratada e natildeo simplesmente os sintomas do seu transtorno Assistir o indiviacuteduo como ser humano como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade (DIAMANTE)
Como visto a maioria das atuaccedilotildees dos docentes ainda se centram na
proacutepria pessoa enferma A reabilitaccedilatildeo psicossocial parece partir da pessoa enferma para ela mesma natildeo para o extra-cliacutenico Apenas um dos depoimentos acima cita a palavra autonomia mas mesmo esta acaba se voltando para a proacutepria pessoa no sentido de que como admite o autor ―ajudando-o a lidar com seus problemas baacutesicos e psiacutequicos e ajudando-os a fazerem a transiccedilatildeo do papel de doente para o de membro ativo da sociedade Os determinantes do processo sauacutededoenccedila satildeo pouco explicitados Os impactos do transtorno mental nas condiccedilotildees de vida do enfermo quando ganham realce eacute de uma maneira geneacuterica pouco operativa tal como na frase ―como cidadatildeo como um ser biopsicossocial que possui uma ―multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade
Na praacutetica docente parece que a pessoa assistida eacute segmentada ainda em suas dimensotildees biopsicossociais ndash embora tal fusatildeo se coloque em meio a uma frase que remete para uma multiplicidade de necessidades inter-relacionadas e interdependentes que necessitam ser atendidas em sua totalidade e complexidade
De nenhum modo ficou evidenciado como isto se explicita na praacutetica pedagoacutegica Figuram mais como princiacutepios gerais da accedilatildeo do que consumaccedilatildeo de novas praacuteticas De um desejo ainda inviaacutevel
A lei 1021601 tem como objetivos gerais a humanizaccedilatildeo do trabalho associada a
uma requalificaccedilatildeo profissional avaliaccedilatildeo orientaccedilatildeo e tratamento da pessoa com transtorno
mental preservaccedilatildeo do direito agrave cidadania afastamento do modelo hospitalocecircntrico acesso
ao tratamento digno e reabilitaccedilatildeo no sentido da reinserccedilatildeo social Algumas metas foram
traccediladas para facilitar a obtenccedilatildeo dos objetivos e requerem a humanizaccedilatildeo dos profissionais e
desinstitucionalizaccedilatildeo do enfermo a utilizaccedilatildeo de leitos psiquiaacutetricos em hospital geral e a
promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo primaacuteria
Para a efetiva desinstitucionalizaccedilatildeo algumas consideraccedilotildees satildeo necessaacuterias no
que diz respeito agrave concretude das mesmas a organizaccedilatildeo e produccedilatildeo da atuaccedilatildeo em rede e a
diversificaccedilatildeo de serviccedilos a garantia de mecanismos de trabalho protegido e accedilotildees que
envolvam a geraccedilatildeo de renda efetivo controle da internaccedilatildeo psiquiaacutetrica o acesso agrave rede de
atenccedilatildeo baacutesica a definiccedilatildeo do lugar do hospital geral na rede de atenccedilatildeo assistecircncia
farmacecircutica e exames complementares intersetorialidade e interdisciplinaridade atenccedilatildeo agrave
crianccedila e ao adolescente atenccedilatildeo aos usuaacuterios de aacutelcool e outras drogas
Segundo Asioli Saraceno Tognoni (1994 p 13) ldquoO diagnoacutestico psiquiaacutetrico eacute
uma agregaccedilatildeo de sintomas e sua funccedilatildeo deveria ser a de dar informaccedilotildees uacuteteis para a
estrateacutegia de intervenccedilatildeo e para prever o desenvolvimento da enfermidaderdquo
Asioli Saraceno e Tognoni apontam que ldquo() o diagnoacutestico por si soacute NAtildeO eacute um
instrumento de grande utilidade para estabelecer a estrateacutegia de intervenccedilatildeo e para prever o desenvolvimento da enfermidaderdquo Argumentam ainda que o principal para
a estrateacutegia de intervenccedilatildeo satildeo outras variaacuteveis ldquoextra-cliacutenicasrdquo em que o meio
familiar aparece como elemento fundamental nestas estrateacutegias principalmente na
utilizaccedilatildeo de medicamentos (1994 p 14)
Para tanto eacute preciso ir aleacutem da convicccedilatildeo de que sauacutede natildeo eacute apenas ausecircncia de doenccedilas Muitos profissionais estatildeo envolvidos quando falamos de sauacutede mental quer os das ciecircncias da sauacutede quer os das ciecircncias humanas Eacute preciso reconhecer o trabalho e a dedicaccedilatildeo de todos aqueles envolvidos no dia-a-dia em busca de uma sauacutede mental digna e de qualidade
Ao se referirem agraves contribuiccedilotildees da praacutetica docente na formaccedilatildeo profissional dos alunos dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Medicina e Psicologia um dos docentes novamente citou a constituiccedilatildeo da equipe multiprofissional como preciacutepua na concretude desta formaccedilatildeo Nos trechos destacados podemos perceber a referecircncia com o termo ansiedade na descoberta desse novo labor diaacuterio em equipe exigido no processo de transformaccedilatildeo do modelo assistencial
Trabalhando primeiro a minha proacutepria ansiedade em estar descobrindo uma forma nova de estar sempre construindo uma nova forma de atuar dentro da praacutetica no meu caso () E esse exerciacutecio da praacutetica em equipe eacute um exerciacutecio diaacuterio eacute um exerciacutecio que se tem que fazer diariamente eacute um aprendizado diaacuterio eacute uma construccedilatildeo () Traz ansiedade traz anguacutestia isso eacute assim tem que ter essa consciecircncia pra que vocecirc possa trabalhar em equipe e perceber que os outros tambeacutem passam pelas mesmas sensaccedilotildees pelas mesmas emoccedilotildees E na docecircncia eu busco transmitir isso para os alunos para que eles jaacute vatildeo jaacute venham se formando com essa ideacuteia mais ampla natildeo da individualidade natildeo da accedilatildeo profissional dele voltada para um determinado objeto no caso da medicina a doenccedila que taacute acometendo aquele paciente e sim o paciente como um todo e em volta dele toda uma equipe que vai ajudaacute-lo que ele natildeo vai conseguir sozinho principalmente quando se trata de transtorno mental () Natildeo haacute profissional sozinho que consiga tem que ser toda uma equipe e ele jaacute ir entatildeo voltando agrave formaccedilatildeo dele para essa possibilidade essa disponibilidade de trabalhar em equipe (DIAMANTE)
A mudanccedila de modelo demanda assim uma transformaccedilatildeo no proacuteprio
docente que passa a ter que lidar com a incerteza com algo que natildeo lhe eacute familiar e com um processo que se encontra em plena construccedilatildeo Como reconhece Pimenta Anastasion (200214) ―Ser professor requer saberes e conhecimentos cientiacuteficos pedagoacutegicos educacionais sensibilidade indagaccedilatildeo teoacuterica e criatividade para encarar as situaccedilotildees ambiacuteguas incertas conflituosas e por vezes violentas Exige ainda uma abertura para o novo no caso a reforma psiquiaacutetrica processo que vai se formando e formando as pessoas que nele estatildeo imersas O depoente informa assim como diria Paulo Freire que o educador tambeacutem precisa ser educado formado permanentemente Quem forma precisa ser uma pessoa interessada em aprender continuamente e sempre
No decorrer dos discursos ao citarem as contribuiccedilotildees da praacutetica docente na formaccedilatildeo profissional dos alunos que utilizam o Hospital Areolino de Abreu como campo de praacutetica de estaacutegio pesquisa e ensino alguns docentes mencionaram o termo opiniatildeo e estabeleceram com esta uma ligaccedilatildeo que conduziu as vantagens e desvantagens do referido hospital percebe-se tambeacutem aqui o papel do professor enquanto formador de opiniatildeo o que reflete positivamente na conduccedilatildeo presente e futura dos caminhos da reforma psiquiaacutetrica no Brasil
Os alunos questionam sobre as vantagens e desvantagens do hospital psiquiaacutetrico e concebem que a uacutenica vantagem eacute simplesmente conhecer essa dura realidade do HAA o que fornece subsiacutedios para a indignaccedilatildeo e para a procura de soluccedilotildees alternativas a esse modelo nosocomial que natildeo trata acredito e minha opiniatildeo quanto agrave praacutetica docente eacute que tenho conseguido plantar algumas sementes (RUBI)
O mais importante da praacutetica docente eacute a opiniatildeo puacuteblica que a gente acaba formando junto dos nossos alunos se a gente consegue se encantar pelos princiacutepios da reforma tentar fazer com que o nosso aluno compreenda bem o que eacute a reforma e estimulaacute-lo a ter essas novas praacuteticas e natildeo se deixar contaminar pela cultura manicomial (SAFIRA)
Os docentes convivem com a contradiccedilatildeo de vivenciar atraveacutes da praacutetica docente a ―dura realidade do HAA e ao mesmo tempo ―ter que formar outra opiniatildeo puacuteblica estimulando novos olhares novas praacuteticas e a proacutepria sensibilidade e olhares dos alunos para que natildeo naturalizem o que observam nas praacuteticas de ensino e estaacutegio A temaacutetica da formaccedilatildeo profissional complexa de per si possui alguns fatores determinantes desta complexidade a coexistecircncia no mesmo espaccedilo fiacutesico social e econocircmico de relaccedilotildees de trabalho muito diversas e ateacute diacutespares a diversidade e especificidades na formaccedilatildeo daquele que forma ndash o docente os padrotildees soacutecio-culturais proacuteprios e pertinentes a cada um e que muitas vezes interferem em seus juiacutezos de valor
A formaccedilatildeo profissional enquanto processo educativo visa o desenvolvimento do indiviacuteduo enquanto ser humano e a sua capacitaccedilatildeo para o desempenho de uma atividade profissional Na obtenccedilatildeo desta formaccedilatildeo existe todo um processo contiacutenuo tanto na perspectiva das pessoas como das instituiccedilotildees e que estaacute vinculado agrave aquisiccedilatildeo e elaboraccedilatildeo de conhecimentos habilidades e atitudes devendo preparar o homem para saber fazer saber agir e saber ser outrora discutido nas Diretrizes Curriculares dos cursos envolvidos
Para Noacutevoa (2002 p 23) ―o aprender contiacutenuo eacute essencial e se concentra em dois pilares a proacutepria pessoa como agente e a escola como lugar de crescimento profissional permanente Para esse estudioso portuguecircs a formaccedilatildeo continuada se daacute de maneira coletiva e depende da experiecircncia e da reflexatildeo como instrumentos contiacutenuos de anaacutelise Em outro momento Noacutevoa (1997 p26) reflete sobre ―a troca de experiecircncias e partilha de saberes como consolidaccedilatildeo dos espaccedilos de formaccedilatildeo muacutetua nos quais cada professor eacute chamado a desempenhar simultaneamente o papel de formador e de formando Estudos apontam que existe a necessidade de que o professor seja capaz de refletir sobre sua praacutetica e direcionaacute-la segundo a realidade em que atua voltando aos interesses e agraves necessidades dos alunos
Nesse sentido Freire (1996 p43) afirma que ―eacute pensando criticamente na praacutetica de hoje ou de ontem que se pode melhorar a proacutexima praacutetica Para entendermos melhor esse aspecto recorremos a Donald Schoumln (1997) o idealizador do conceito de Professor Praacutetico-Reflexivo que percebeu em vaacuterias profissotildees e natildeo apenas na praacutetica docente situaccedilotildees conflitantes desafiantes que a aplicaccedilatildeo de teacutecnicas convencionais simplesmente natildeo resolve Afinal haveraacute momentos em que o professor estaraacute em situaccedilotildees conflitantes e ele natildeo teraacute como guiar-se somente por criteacuterios teacutecnicos preacute-estabelecidos
Alguns entrevistados descreveram suas tentativas de praacutexis atual em consonacircncia com os objetivos da reforma psiquiaacutetrica no contexto do hospital
percebe-se um processo de constante devir de construccedilatildeo dentro deste novo modelo de atuaccedilatildeo em sauacutede mental e sobre o qual estamos em constante aprendizado O novo no plano da teoria e o velho no plano da praacutetica assistencial impotildeem a vivecircncia na contradiccedilatildeo baacutesica de ensinar o novo na coexistecircncia do que estaacute sendo negado Enfrentando as contradiccedilotildees do processo os docentes buscam dentro das possibilidades do cotidiano do HAA inovar lanccedilando matildeo de sua relativa autonomia posto que no geral natildeo satildeo eles que definem as instituiccedilotildees que seratildeo campos de estaacutegio
A anamnese dos pacientes e a avaliaccedilatildeo do seu estado mental tecircm sido padronizadas para uma realizaccedilatildeo fora do consultoacuterio dos pavilhotildees cerceados por grades e portas trancadas para conversas em ambientes menos inoacutespitos e mais propiacutecios a uma anaacutelise mais profunda da vida e transtorno vivido por este paciente como a pracinha ou o hospital dia Este eacute um fator que contribui qualitativamente para uma maior interaccedilatildeo social entre o paciente e o discente que o evolui o que inspira o discente a ir aleacutem dos questionamentos essenciais para o estabelecimento de uma relaccedilatildeo mais humana e compreensiva dos fatores que determinam aquela patologia O interesse e as preocupaccedilotildees dos discentes retornam agrave sala de aula onde haacute uma busca maior pelo entendimento da patologia associada a uma compreensatildeo holiacutestica deste paciente no meio em que vive o que leva este discente a ser um profissional mais criacutetico e preocupado com a praacutexis vivenciada no cotidiano de uma instituiccedilatildeo psiquiaacutetrica (RUBI)
Outra questatildeo eacute a gente estar oxigenando () atraveacutes da capacitaccedilatildeo trazendo tambeacutem outras informaccedilotildees acho que agrave medida que a gente participa de congressos por exemplo que a gente tem uma leitura uma literatura muito especializada acho tambeacutem que a gente estaacute contribuindo pra isso pra reforma pra trazer novas experiecircncias se bem que no PI noacutes estamos engatinhando na reforma psiquiaacutetrica entatildeo eu coloco o ano de 2005 como o ano em que a reforma realmente ganhou impulso foi o marco da reforma psiquiaacutetrica aqui no PI Eu penso que o que a gente pode fazer eacute isso () eu natildeo tenho como assistencialmente ter um hospital modelo porque aquele hospital pra noacutes natildeo eacute modelo mas na medida do possiacutevel eu tenho contribuiacutedo () A contribuiccedilatildeo maior eacute realmente que essas novas praacuteticas se concretizem e se afirmem atraveacutes da pesquisa da capacitaccedilatildeo e do apoio agraves equipes que estatildeo operacionalizando isto diretamente no cotidiano do serviccedilo (SAFIRA)
Embora o conhecimento da patologia ganhe um destaque na fala do primeiro
entrevistado ele busca tambeacutem levar os alunos a ter uma visatildeo holiacutestica do enfermo no meio
em que vive Ainda tem a perspectiva de consolidar uma leitura criacutetica acerca da instituiccedilatildeo
psiquiaacutetrica De outra maneira alguns docentes buscam priorizar os estaacutegios de seus alunos
nos serviccedilos mais comunitaacuterios mais abertos vinculados ao HAA tais como o ambulatoacuterio o
Hospital Dia e o Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial Infanto Juvenil Martinelli Cavalca Nestes
dispositivos haacute a preservaccedilatildeo do cotidiano do PTM na comunidade e a relaccedilatildeo com a famiacutelia
flui de uma maneira mais cotidiana Alguns levam seus alunos a conhecer os novos
dispositivos reformistas como os CAPS e as residecircncias terapecircuticas O discente eacute levado a conhecer todas as modalidades de serviccedilos que assistem ao PTM () entatildeo eu dou prioridade e eles tambeacutem no geral a gente observa isso que eles escolhem e datildeo prioridade para os serviccedilos abertos e comunitaacuterios Entatildeo eles procuram se inserir logo nos hospitais dia e ambulatoacuterio () mas falta condiccedilotildees de trabalho eles se inserem nos serviccedilos abertos e comunitaacuterios e entram em contato com a famiacutelia Por que ali ateacute pra fazer uma visita domiciliar Pra conseguir um carro ali eacute difiacutecil Entatildeo natildeo haacute nem condiccedilatildeo de trabalho para serviccedilo comunitaacuterio (SAFIRA)
Tenho feito algumas modificaccedilotildees nos conteuacutedos atendendo essa nova perspectiva
do profissional dentro das novas diretrizes curriculares pois eacute tudo novo ainda pra
noacutes imagine para os alunos entenderem o que eacute um caps uma residecircncia se ele
cresceu ouvindo que lugar de doido eacute no hospiacutecio Nas praacuteticas tenho dividido mais
antes era soacute hospital agora as praacuteticas conhecem os caps as residecircncias e tudo mais
eacute isso estamos reformulando (AMETISTA)
Vale lembrar que pela proacutepria natureza e princiacutepios dos novos dispositivos
natildeo haacute como oferecer uma assistecircncia massificada como ocorre nos hospitais psiquiaacutetricos Dessa maneira o ensino tambeacutem natildeo pode ser massificado abrangendo vaacuterios alunos ao mesmo tempo Eacute da natureza destes dispositivos natildeo admitir que seus usuaacuterios sejam objeto do ensino ou mesmo da pesquisa Satildeo integralmente considerados sujeitos de direitos tendo sua privacidade e dignidade aparentemente minimamente preservadas
Os bons profissionais lanccedilam matildeo de uma seacuterie de estrateacutegias natildeo planejadas cheias de criatividade para resolver problemas no dia-a-dia Schoumln (1997) identifica nos bons profissionais uma combinaccedilatildeo de ciecircncia teacutecnica e arte O processo eacute essencialmente metacognitivo onde o professor dialoga com a realidade que lhe fala em reflexatildeo permanente
As situaccedilotildees conflitantes em que os professores satildeo obrigadas a enfrentar (e resolver) apresentam caracteriacutesticas uacutenicas exigindo portanto caracteriacutesticas uacutenicas o profissional competente possui capacidades de autodesenvolvimento reflexivo () A loacutegica da racionalidade teacutecnica opotildee-se sempre ao desenvolvimento de uma praacutexis reflexiva (NOacuteVOA 199727)
Ora para maior mobilizaccedilatildeo do conceito de reflexatildeo na formaccedilatildeo eacute
necessaacuterio criar condiccedilotildees de trabalho em equipe entre os professores Sendo assim isso sugere que as IES a instituiccedilatildeo em nosso caso o hospital de ensino deve criar espaccedilo para esse crescimento Nesse sentido Schoumln (1997 p 87) nos diz que () Nessa perspectiva o desenvolvimento de uma praacutetica reflexiva eficaz tem que integrar o contexto institucional A proposta praacutetico-reflexiva propotildee levar em conta esta seacuterie de variaacuteveis do processo didaacutetico seja aproveitando seja buscando um processo de metacogniccedilatildeo onde o professor perceba os efeitos de sua atuaccedilatildeo na aprendizagem de seus alunos
Formaccedilatildeo profissional significa investir natildeo somente em informaccedilatildeo mas principalmente no conhecimento que torna o homem capaz de criar aperfeiccediloar e transformar a realidade Hoje se privilegia muito mais o desenvolvimento da capacidade de raciociacutenio e aprendizagem polivalente do aluno O centro da questatildeo natildeo eacute mais ―saber fazer mas ―saber pensar e ―saber aprender
No cerne do processo reformista a formaccedilatildeo profissional eacute vista numa perspectiva futurista em que os serviccedilos substitutivos satildeo percebidos como centrais contudo contraditoriamente o lugar dos hospitais psiquiaacutetricos eacute preservado mostrando os temores de desconstruccedilatildeo dos antigos lugares historicamente definidos para a loucura
A formaccedilatildeo profissional assim deve ser voltada para o estudo do passado com o foco no futuro que eacute o dos serviccedilos substitutivos como os CAPS e residecircncias terapecircuticas pois eacute sem duacutevida nenhuma o futuro da sauacutede mental Mas sei que o hospital natildeo vai sumir E nem quero que suma pois ele deve ser melhorado humanizado e racionalizado quanto a quem deve estar laacute pois muitos podem estar aqui fora (RUBI)
A questatildeo da luta antimanicomial foi referida de acordo com o que se
depreende dos discursos de forma equilibrada e imparcial
() nenhum discente eacute persuadido a internalizar os valores os conceitos e as ideacuteias de autores que discorrem sobre o tema seja defendendo ou condenando radicalmente o tipo de serviccedilo novo ou antigo Atraveacutes da vivecircncia no cotidiano eacute que o aluno formula suas proacuteprias convicccedilotildees acerca da temaacutetica em questatildeo do papel e das responsabilidades dos serviccedilos disponibilizados (SAFIRA)
Minha maior preocupaccedilatildeo eacute a de que os alunos entendam o passado reflitam no presente e construam o futuro Eacute preciso pensar temporalmente cronologicamente sobre o hospital do passado que natildeo curou ningueacutem Rever esse modelo no presente para a construccedilatildeo de uma rede mais humanizada e racional para o futuro E isso vai depender muito do modo como isso eacute passado a eles (alunos) Pretendo natildeo defender uma ou outra linha pois sinto que nem tanto ao mar nem tanto a terra Deixemos as paixotildees um pouco de lado e reflitamos sobre o melhor para o paciente Os serviccedilos abertos satildeo essenciais mas o hospital tem que estar tambeacutem para aqueles que precisarem senatildeo vira desassistecircncia (AMETISTA)
Parafraseando o poeta Antonio Machado quando este diz que ―ao caminhante eacute que natildeo haacute caminho pois este se faz ao caminhar percebemos bem o que nos ensina o processo de reforma da psiquiaacutetrica no Brasil sobretudo em nosso Estado Tal processo natildeo nos foi dado construiacutedo e sobre o qual apenas fariacuteamos conjeturas Podemos observar nos relatos que o novo modelo estaacute em construccedilatildeo em nosso Estado O modelo assistencial que coexiste com o novo eacute tambeacutem exigido a se adequar aos novos tempos O saber historicamente construiacutedo de hegemonia meacutedica de assistecircncia estritamente centrada no biologicismo na internaccedilatildeosegregaccedilatildeo e medicaccedilatildeo eacute chamado a se reformarlsquo e a mudar os profissionais nele inseridos
Eis o principal desafio dos docentes contribuir no processo de mudanccedila constituindo-se como sujeitos neste processo formando e se informando para os novos tempos de incerteza A formaccedilatildeo profissional precisa estar em sintonia com os tempos da assistecircncia A direccedilatildeo do processo de formaccedilatildeo profissional estaacute exigindo que ao ensino seja agregado o trabalho de pesquisa para a produccedilatildeo de novos saberes e a consolidaccedilatildeo dos processos em curso Os docentes no HAA podem se constituir em novos atores contribuindo com mudanccedilas na assistecircncia prestada ao constituir um coletivo interprofissional e interinstitucional lanccedilando matildeo do desafio de criar algo novo que faccedila com que o HAA possa se constituir em um lugar de excelecircncia em um laboratoacuterio onde os proacuteprios docentes se constituiratildeo em sujeitos e objetos de ensino e aprendizagem
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
ldquoSoacute se pode viver perto do outro e conhecer outra pessoa
sem perigo de oacutedio se a gente tem amor
Qualquer amor jaacute eacute um pouquinho de sauacutede um descanso na
loucurardquo (JOAtildeO GUIMARAtildeES ROSA)
O que se pode depreender apoacutes uma longa empreitada eacute que apesar do
momento histoacuterico brasileiro de transiccedilatildeo de modelos como vistos no 1ordm capiacutetulo do
hospitalocecircntrico - segregador para o comunitaacuterio ndash considerado cidadatildeo ou
centrado nos Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial pudemos identificar a persistecircncia
das contradiccedilotildees pela coexistecircncia do velho e do novolsquo na formaccedilatildeo profissional O
hospital psiquiaacutetrico permanece como central na formaccedilatildeo profissional dos discentes
como prioriza as Portarias Ministeriais e a direccedilatildeo das IES nas seleccedilotildees dos campos
de estaacutegio
Neste sentido a conduccedilatildeo da formaccedilatildeo por seu proacuteprio loacutecus prioritaacuterio
tem por eixo a patologia o momento de agudizaccedilatildeo dos sintomas da enfermidade
haja vista que as accedilotildees dos hospitais em termos de reabilitaccedilatildeo psicossocial satildeo
secundarizada e em certas circunstacircncias inexistente Ainda a observaccedilatildeo e
avaliaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos sintomas satildeo centrais a leitura da cliacutenica tradicional
predomina Poucos docentes trouxeram agrave cena no momento de seu depoimento a
discussatildeo da cliacutenica ampliada ou cliacutenica da reforma mais enfatizada nas discussotildees
do trabalho em equipe nas exigecircncias que faz o novo paradigma acerca das
alteraccedilotildees no processo de trabalho do trabalho em conjunto entre as diferentes
categorias profissionais orientadas para um mesmo objetivo e para as necessidades
integrais da pessoa com transtorno mental
Todos os docentes tecircm uma leitura criacutetica do cotidiano do HAA em termos
ambientais culturais e assistenciais indicando inclusive as limitaccedilotildees que coloca
como espaccedilo de formaccedilatildeo de um profissional em sauacutede mental que eacute exigido a se
apresentar com um novo perfil A contradiccedilatildeo baacutesica se apresenta se apresenta na
observaccedilatildeo de um docente quando identificando as vantagens e desvantagens
desta instituiccedilatildeo como um espaccedilo de formaccedilatildeo explicita nela se vecirc tudo o que o
futuro profissional natildeo deve fazerlsquo Ou seja eacute uma formaccedilatildeo profissional natildeo
afirmativa Inicia-se pela negaccedilatildeo do existente todavia o que fica evidenciado eacute um
distanciamento entre a docecircnciao ensino e a assistecircncia Pareceu-nos haver certo
conformismo com a instituiccedilatildeo tal como se apresenta A mensagem subliminar que
ficou foi que haacute criacuteticas a serem feitas mas o que acontece com a assistecircncia natildeo eacute
da alccedilada do docente nem do ensino Neste sentido pouca problematizaccedilatildeo
emergiu por exemplo a partir da funccedilatildeo do HAA como hospital escola Apenas um
docente falou desta funccedilatildeo colocando que sua expectativa era que esse espaccedilo
fosse o espaccedilo da ―excelecircncia um laboratoacuterio de vivecircncias
O novo predomina na retoacuterica Na praacutetica docente figura como algo da
teoria ou da histoacuteria das poliacuteticas de sauacutede mental no Brasil mas de uma histoacuteria
alheia ao que acontece no Piauiacute de modo geral por exemplo os princiacutepios do
Sistema Uacutenico de Sauacutede que ainda figuraram como algo secundaacuterio e agrave parte das
mudanccedilas em curso
Ilustrativo deste fato foi narrado em um evento de comemoraccedilatildeo dos 20
anos da luta antimanicomial promovido pelo Conselho Regional de Psicologia no dia
31 de maio de 2007 realizado no Auditoacuterio da FACIME quando uma psicoacuteloga que
era coordenadora de um Caps do interior do Piauiacute disse que tudo que sabia sobre
CAPS aprendeu na praacutetica natildeo na sua faculdade concluiacuteda em 2003 ou seja bem
recentemente Informava que nada sabia sobre o SUS sobre o que seria um
municiacutepio com gestatildeo plena sobre consoacutercios entre municiacutepios
Um supervisor de CAPS de Fortaleza no mesmo evento informava que
as praacuteticas nos CAPS encontram-se ―despolitizadas e desideologizadas isto eacute os
profissionais natildeo conseguem entender a dimensatildeo do novo modelo Exemplificava
dizendo que muitos entendiam trabalho de grupo como aplicaccedilatildeo de dinacircmica de
grupo ou seja como uma accedilatildeo teacutecnica Vale lembrar que muitos dos profissionais
dos CAPS tem nesta modalidade assistencial seu primeiro emprego sendo receacutem
formados
Entatildeo a formaccedilatildeo profissional estaacute sendo efetivada apesar de mais de
15 anos de dinamizaccedilatildeo do processo de reformulaccedilatildeo do modelo assistencial
brasileiro de maneira dissociada daquilo que seria o novo
Por sua vez os CAPS natildeo comportariam pela proacutepria filosofia deste
serviccedilo um ensino que natildeo fosse singularizado
A direccedilatildeo do HAA tem permitido o ingresso do docente com no maacuteximo
oito discentes mas a forma como vai se dar este ensino acaba ficando a cargo de
cada docente que natildeo tem supervisatildeo nem monitoramento de nenhuma instacircncia
Observou-se a ausecircncia de um sistema de garantias institucionais de certas
diretrizes para que sobretudo os estaacutegios e o contato direto com as pessoas com
transtorno mental em tratamento na instituiccedilatildeo tivessem seus direitos preservados
Como forma de colocar o aluno em sintonia com os novos processos
alguns docentes timidamente ainda tentam apresentar os novos serviccedilos da
reforma muito mais para conhecimento dos alunos do que como campo efetivo de
praacuteticas
A maioria dos docentes reconhece que haacute uma distacircncia entre a teoria o
que ensinam como trajetoacuteria de exclusatildeo de cidadania rumo ao reconhecimento dos
direitos das pessoas com transtornos mentais e a praacutetica efetivada em um modelo
institucional que historicamente eacute identificado com a segregaccedilatildeo e com a suspensatildeo
da cidadania
Se formamos para o futuro se haacute de fato nossa contribuiccedilatildeo educacional nesse
sentido esta jaacute deveria incorporar em seus alicerces os novos modelos assistenciais
Pressupotildee-se que o bdquonovo‟ modelo assistencial reformista eacute o futuro campo empiacuterico destes
novos profissionais porque apresentaacute-los e mantecirc-los no bdquovelho‟ modelo
A formaccedilatildeo criacutetica-reflexiva deve motivar toda a formaccedilatildeo profissional em um
hospital escola o local de saber que tenha como principal objetivo formar um profissional
orientado para o questionamento para a reflexatildeo na accedilatildeo capaz de problematizar e evitar o
conformismo e agrave adaptaccedilatildeo agraves estruturas agrave compartimentalizaccedilatildeo do saber e que somente
contribui para a ineacutercia de nosso modelo assistencial que se quer humanista O compromisso
de uma instituiccedilatildeo de ensino e de todos que nela atuam como formadores independentemente
de sua graduaccedilatildeo ou titulaccedilatildeo deve ter como eixo integrador a pessoa com transtorno mental e
todo seu contexto biopsicossocial contemplando suas necessidades e seus direitos na
perspectiva de consolidaccedilatildeo de uma nova cidadania para este segmento
Entendemos que a transformaccedilatildeo das accedilotildees somente se consolidaraacute se forem
prementes e constantes as dinacircmicas de modificaccedilotildees nas concepccedilotildees de mundo sociedade e
homem de todos os sujeitos envolvidos no processo Tais transformaccedilotildees exigem do docente
uma tomada de posiccedilatildeo clara sobre a conduccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no espaccedilo do
hospital escola psiquiaacutetrico pois esta natildeo pode prescindir da necessidade de se fazer escolhas
e assumir o ocircnus desta opccedilatildeo natildeo transgredindo valores e princiacutepios teoacutericos norteadores de
um modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que para ser viaacutevel requer a accedilatildeo de profissionais concretos
dispostos a intervir na realidade social por desfrutarem de instrumentos teoacuterico-poliacutetico-
epistemoloacutegicos que os coloquem em condiccedilatildeo privilegiada para enfrentar os desafios que satildeo
propostos extraindo dela as vantagens e usando-a em favor do homem e da humanidade
num plano eacutetico-pedagoacutegico inequiacutevoco
O processo educacional concebe o modo de entender e fazer a educaccedilatildeo de como
ele eacute trabalhado em sala de aula e nos espaccedilos fora dela afinal todos estes constituem espaccedilos
de interaccedilatildeo entre professores e alunos Eacute inevitaacutevel saber o ldquopara que e para quemrdquo estamos
construindo formaccedilatildeo fato que natildeo nos pareceu central nos depoimentos dos docentes
entrevistados
Toda relaccedilatildeo pedagoacutegica pressupotildee uma relaccedilatildeo de poder o que nem sempre eacute
explicitado neste processo
A accedilatildeo educativa pode ser usada como meio de dominaccedilatildeo ou libertaccedilatildeo dos
indiviacuteduos Os discentes em formaccedilatildeo se apropriam do saber produzido sistematizado seja
este positivo ou natildeo cabe-nos entatildeo transformar este saber de forma significativa em um
instrumento de cidadania instruindo-os para a compreensatildeo da permanente interdependecircncia
existente entre as dimensotildees bioloacutegicas psicoloacutegicas e soacutecio-ambientais do processo sauacutede-
doenccedila a fim de trabalhar melhor a prevenccedilatildeo e a promoccedilatildeo da sauacutede bem como de
desenvolver praacuteticas mais humanizadas nas formas de lidar com o paciente Como promover
estas dimensotildees no acircmbito do hospital psiquiaacutetrico da intervenccedilatildeo da crise
No atual processo de formaccedilatildeo profissional desenvolvido pelos docentes
dos cursos de Enfermagem Serviccedilo Social Psicologia e Medicina pesquisados no
Hospital Areolino de Abreu observamos duas questotildees curriculares nas accedilotildees
docentes desempenhadas a primeira eacute que a sauacutede mental eacute sobrepujada pela
psiquiatria e nesse liame a concepccedilatildeo de sauacutede como eixo integrador das accedilotildees
permanece apenas na retoacuterica Ou seja o docente dirige a formaccedilatildeo sobre
enfermidade sobre o momento criacutetico da crise e natildeo com a pessoa com transtorno
mental na comunidade fora desta condiccedilatildeo A segunda observaccedilatildeo adveacutem dos
modos de inserccedilatildeo das categorias profissionais neste processo e de sua atuaccedilatildeo em
descompasso muitas vezes em sentido hirto aqueacutem de qualquer processo de inter
ou transdisciplinaridade se configurando assim apenas como multiprofissionais
A maioria dos docentes que atuam no hospital escola psiquiaacutetrico e nele formam
seus alunos parece natildeo investir numa leitura complexa do processo sauacutede-doenccedila e da
consequumlente incorporaccedilatildeo de profissionais de outras aacutereas na preocupaccedilatildeo por esse processo
dado o caraacuteter multifacetado e processual da temaacutetica Sabemos que esse eacute um processo que
envolve bem mais que o campo cientiacutefico de relaccedilotildees o campo poliacutetico e as discutidas
relaccedilotildees de poder conflitos e disputas associados aos acontecimentos histoacutericos cultural e ao
poder simboacutelico acumulados entre os seus distintos atores conferindo-lhes graus distintos de
legitimidade
Uma concreta accedilatildeo docente implicaria o desenvolvimento de uma maior
sensibilizaccedilatildeo entre os estudantes sobre os aspectos psicossociais filosoacuteficos e
eacuteticos aleacutem dos puramente teacutecnicos relacionados com as praacuteticas de sauacutede nas
quais estatildeo envolvidos Eacute necessaacuterio um equiliacutebrio entre a capacitaccedilatildeo cientiacutefica e
uma formaccedilatildeo humaniacutestica que privilegie uma visatildeo abrangente e multifacetada de
sauacutede bem como a sensibilidade no processo de lidar com a realidade psicossocial
das pessoas que precisaratildeo dos serviccedilos profissionais inclusive quando retornarem
a seus territoacuterios de gestatildeo da vida cotidiana
O desenvolvimento do processo de formaccedilatildeo profissional necessita de um espaccedilo
para o desenvolvimento de ideacuteias valores e concepccedilotildees desenvolvidas em funccedilatildeo de
condicionantes natildeo apenas acadecircmicos mas econocircmicos poliacuteticos sociais e culturais E
dentro desta axiomaacutetica considera-se que concepccedilotildees e praacuteticas de sauacutede humanizadas e
comprometidas socialmente satildeo mais provaacuteveis de surgirem em espaccedilos humanizados
ademais o hospital psiquiaacutetrico da forma como foi criticado e diagnosticado pelos docentes
natildeo deveria exercer essa hegemonia no campo de formaccedilatildeo Eacute necessaacuterio portanto natildeo
apenas uma reformulaccedilatildeo estrutural mas tambeacutem conceitual e ideoloacutegica desse processo ir
aleacutem de impressotildees gerais ou apreensotildees fragmentadas do que fazer afinal adotar um bom
conceito eacute apenas o princiacutepio da jornada Isto eacute o HAA precisa ser repensado como um
espaccedilo de formaccedilatildeo profissional pelos diferentes atores que conduzem este processo e fazem
uso desta sua funccedilatildeo
Longe de qualquer niilismo entretanto nos permitimos evidenciar que natildeo
existem comportamentos ou accedilotildees separadas dos processos de significaccedilatildeo e do sentido que
os agentes sociais fazem de suas experiecircncias e condiccedilotildees de vida Assim chegamos ao outro
ponto evidenciado no nosso trabalho e que se constitui como um dos mais fortes obstaacuteculos agrave
implementaccedilatildeo das Diretrizes Curriculares na forma almejada pela lei a dicotomia entre
teoria e praacutetica ou entre ensino e serviccedilo assim como a dificuldade de avaliaccedilatildeo de
competecircncias profissionais para efeito de certificaccedilatildeo educacional
A efetiva integraccedilatildeo entre os processos de ensino-aprendizagem e de produccedilatildeo de
serviccedilos eacute ademais um requisito indispensaacutevel para o desenvolvimento de competecircncias
profissionais meio de cultura insubstituiacutevel para germinaccedilatildeo de praacuteticas adequadas de
avaliaccedilatildeo dessas mesmas competecircncias O anuacutencio de mudanccedilas pairou no ar em cada
entrevista e qualquer mudanccedila vai depender sobremaneira do engajamento e criatividade dos
atores envolvidos nos processos educacionais e de produccedilatildeo de serviccedilos bem como do
intercacircmbio e da interaccedilatildeo entre todos eles
Premissas do tipo ― mas na praacutetica o que figura como uma
constataccedilatildeo pouco produtiva ou ainda ―faccedila como eu digo mas natildeo faccedila como eu
faccedilo contradiz o que se postula na atualidade onde cada pessoa envolvida em
determinado processo social tem que se constituir em sujeito transformador de suas
realidades Urge uma formaccedilatildeo profissional criacutetica natildeo apenas no discurso mas com
um consequumlente compromisso com o usuaacuterio da assistecircncia e com os princiacutepios
defendidos em sala de aula Um aluno criacutetico e reflexivo natildeo ousaria acreditar nos
efeitos de uma formaccedilatildeo sustentada apenas em retoacuterica conceitual Natildeo lhe
escaparia a contradiccedilatildeo entre as praacuteticas efetivadas e discursos proferidos
Afinal haacute que se superar a distinccedilatildeo entre teoria e praacutetica rumo agrave
construccedilatildeo de uma praacutexis um repensar e enlace permanente entre teoria e praacutetica
de determinados contextos histoacutericos e conjunturais que envolvam a todos como
sujeitos dos processos de construccedilatildeo de algo novo Muitas vezes o que
vivenciamos satildeo inuacutemeras contradiccedilotildees envoltas muitas vezes em um amontoado
de boas intenccedilotildees no miacutenimo inoacutecuas do ponto de vista de uma real transformaccedilatildeo
Um dos equiacutevocos mais frequumlentes eacute a proposiccedilatildeo de inovaccedilotildees nas praacuteticas de
ensino concebidas como tentativas de evidenciar avanccedilos O que elas escondem
entretanto eacute a manutenccedilatildeo das concepccedilotildees anteriores que permanecem vivas e
determinando a loacutegica da formaccedilatildeo Timidamente haacute sinais de luta tentando romper
tal loacutegica poreacutem o ensino e uma praacutetica criacuteticos vatildeo precisar percorrer ainda um
longo caminho repleto de atalhos e armadilhas ateacute lograr algum impacto na
formaccedilatildeo profissional
Para produzir o novo eacute indispensaacutevel que a docecircncia natildeo se limite ao
ensino e agraves suas dimensotildees tecnicistas Uma accedilatildeo poliacutetica e conjunta entre os
docentes e a direccedilatildeo do HAA seria produtiva para a assistecircncia e para a formaccedilatildeo
profissional O incremento da pesquisa e da extensatildeo poderia produzir algo
diferente O fato de alguns docentes serem tambeacutem profissionais do HAA pode
facilitar a construccedilatildeo de novos processos sociais
A interlocuccedilatildeo entre os docentes e os profissionais do HAA poderia ser
uma fonte de construccedilatildeo de novas praacuteticas
Lamentavelmente concluiacutemos nossa anaacutelise identificando que a nosso ver
ainda natildeo houve uma ressignificaccedilatildeo da formaccedilatildeo profissional no acircmbito do Hospital
Psiquiaacutetrico Embora hegemonicamente a formaccedilatildeo ainda se centre em tal
instituiccedilatildeo ela ainda tem que ser repensada no contexto da reforma psiquiaacutetrica
tendo em vista que as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede apontam para a diminuiccedilatildeo
de sua importacircncia
Os depoimentos dos docentes indicaram a necessidade de um repensar
da funccedilatildeo do HAA como espaccedilo de formaccedilatildeo profissional o que ainda estaacute por ser
feito Acreditamos que para tal haacute que haver empenho de cada docente em
particular da direccedilatildeo do HAA e dos gestores dos curriacuteculos das IES Esperamos que
este trabalho fornecesse subsiacutedios para tanto
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outras providecircncias
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