mensuraÇÃo da sensibilidade corneana e produÇÃo …

EMILY AMIN KHAYAT RODRIGUEZ

MENSURAÇÃO DA SENSIBILIDADE CORNEANA E PRODUÇÃO

LACRIMAL EM CÃES DIABÉTICOS SUBMETIDOS À

FACOEMULSIFICAÇÃO

São Paulo

2017

EMILY AMIN KHAYAT RODRIGUEZ

Mensuração da sensibilidade corneana e produção lacrimal em

cães diabéticos submetidos à facoemulsificação

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da

Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia

da Universidade de São Paulo para obtenção

do título de Mestre em Ciências

Departamento:

Cirurgia

Área de concentração:

Clínica Cirúrgica Veterinária

Orientadora:

Profa. Dra. Aline Adriana Bolzan

São Paulo

2017

Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo)

T. 3568 Rodriguez, Emily Amin Khayat FMVZ Mensuração da sensibilidade corneana e produção lacrimal em cães diabéticos

submetidos à facoemulsificação / Emily Amin Khayat Rodriguez. -- 2017. 88 f. : il.

Dissertação (Mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina

Veterinária e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, São Paulo, 2017.

Programa de Pós-Graduação: Clínica Cirúrgica Veterinária.

Área de concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária. . Orientador: Profa. Dra. Aline Adriana Bolzan.

1. Facectomia. 2. Lágrima. 3. Estesiometria. 4. Catarata. 5. Cão. I. Título.

FOLHA DE AVALIAÇÃO

Nome: RODRIGUEZ, Emily Amin Khayat

Título: Mensuração da sensibilidade corneana e produção lacrimal em

cães diabéticos submetidos à facoemulsificação.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências

Data: ___/___/___

BANCA EXAMINADORA

Prof.Dr. _________________________________________________________

Instituição:_______________________Julgamento:______________________

Prof.Dr _________________________________________________________


Prof.Dr. _________________________________________________________


DEDICATÓRIA

Quero agradecer, em primeiro lugar, а Deus, por

ouvir minhas preces, pela força e coragem nos

momentos mais difíceis durante toda esta

caminhada.

Aos meus pais Amine Fouad Khayat, Maria da

Glória dos Santos e Antônia Teresa Khayat, pelo

amor, pela dedicação e pelo apoio em todos os

momentos da minha vida.

Ao meu marido Emilio Paiva Rodriguez, pelo

amor, respeito e pela cumplicidade nesses anos.

Coração, corpo e alma.

Ao meu filho Arthur Enrique Khayat Rodriguez,

por transformar tudo e fazer minha vida especial.

Ao meu Bebê que, mesmo em meu ventre, me

preenche a alma.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora Profa. Dra. Aline Adriana Bolzan, pelos ensinamentos,

pela convivência, oportunidade, paciência e confiança. Mais que isso, me apoiou em

momentos pessoais, nunca esquecerei desse carinho que teve comigo.

À Dra. Angélica de Mendonça Vaz Safatle, por me dar a oportunidade de

acompanhar seu trabalho, pela paciência, convivência, amizade e pelos inúmeros

ensinamentos, o meu muito obrigada.

Ao Prof. Dr. Paulo Sergio de Moraes Barros, pelo carinho e pela

convivência.

À amiga Ana Carolina Almeida de Góes, que me incentivou e ajudou a abrir

as portas. Sua amizade é algo que gostaria de levar para toda a vida. Me espelho

em você, admiro seus posicionamentos e agradeço todos os momentos que

convivemos.

À querida Denise Aya Otsuki que me deu a honra de me ajudar na

estatística desse estudo, me auxiliando a analisar e entender os dados, tornando

assim possível completar essa jornada.

À amiga e companheira Ana Rodrigues Eyherabide que, em todos os

momentos que precisei se prontificou a me ajudar, parabéns por todo seu empenho

em ser essa profissional competente. Obrigada por tudo, cada conversa e cada

ajuda, desde pensar nos projetos para meu o meu ingresso até finalizá-lo comigo.

À amiga e companheira de pós-graduação Débora Galdino Pinto, o meu

muito obrigada por deixar os dias mais fáceis, calmos e agradáveis. Sua amizade foi

um presente nesse período.

Ao estimado Eduardo Perlmann, que me proporcionou artigos e

apresentações de trabalhos que foram importantes nessa caminhada. A toda sua

ajuda e empenho na área de ultrassonografia ocular. Muito obrigada.

À minha amada Juliana de Souza Jorge, por estar ao meu lado em todas as

situações, por me escutar cada vez que precisava desabafar, por tornar nossa

amizade tão especial e grandiosa.

À admirada Laysa Mariana Camillo Ribeiro de Carvalho, seu futuro é

brilhante. Muito bom ter convivido com alguém tão especial, dedicada e inteligente

como você. Obrigada por tudo.

À minha querida e amada amiga Michelle Barbosa Pereira Braga Sá, minha

admiração por você é tamanha que é difícil de escrever. Obrigada por cada

conversa, por cada ensinamento, tanto profissional quanto pessoal. Sei que posso

contar quando preciso e isso me traz segurança e conforto. Você é inspiradora,

companheira, guerreira. Obrigada por alimentar essa amizade que é tão importante

para mim.

Meu agradecimento especial à Pamela Silvana Juárez Dongo, sem você

não estaria onde estou agora. Minha admiração vai além da profissional competente

que és. Parabéns por ser tão esforçada, mudar de país em busca de conhecimento

e crescimento. Obrigada pela disposição em me ajudar. Os dias com seu convívio

foram maravilhosos e serão, para sempre, lembrados com muito carinho.

Ao querido amigo Ricardo Augusto Pecora, pela valiosa amizade, ajuda e

pelo companheirismo nessa jornada. Ao seu lado aprendi mais que oftalmologia.

Muito obrigada.

Aos meus colegas da anestesia Paula Finkensieper Pacheco, Patrícia

Bonifácio Flor e à Profa. Silvia R. G. Cortopassi que tornaram esses anos

agradáveis, mais fáceis e inesquecíveis. Em especial à Geni Cristina Patricio, sua

amizade e seu companheirismo estão guardados em meu coração.

Aos professores da pós-graduação que proporcionaram momentos preciosos

de aprendizado.

Aos funcionários do Serviço de Cirurgia, Jesus dos Anjos Vieira, Otávio

Rodrigues dos Santos e Cledson Lelis dos Santos, pela imensa ajuda no centro

cirúrgico e agradável convivência.

Aos proprietários dos animais que concordaram em participar do projeto e aos

cães que, involuntariamente, colaboraram muito com a pesquisa.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES), pela bolsa concedida.

Ao amigo Luiz Felipe Tsuda, por estender a mão nos momentos exatos, pelo

companheirismo e pela cumplicidade. Nossa jornada não acaba aqui.

À amiga Flavia Vicente, pela confiança, amizade e dedicação. Obrigada por

acreditar.

À amiga irmã Tatiana Esteves Perine, que viveu cada frustação e cada

vitória desses últimos anos. Obrigada por facilitar minha vida e por tomar conta do

seu sobrinho Kuki, sem você não teria conseguido. Para sempre estaremos juntas,

não importa a distância.

Aos meus irmãos, em especial à minha irmã Georgea Amin Khayat, você é

essencial na minha vida, me faz crescer e entender melhor meus caminhos erros e

acertos, não me imagino sem você nessa jornada; Fouad Khayat Neto e Mirella

Amin Khayat, obrigada aos três por sempre estarem ao meu lado acreditando,

sonhando e me impulsionando a realizar minhas metas. Sem vocês eu não sou

ninguém. Vocês são os meus alicerces da vida, minha segurança e meu amor maior.

Cada momento da nossa vida é especial, cada conquista minha também é de vocês.

Obrigada!

Aos meus sobrinhos Casiano Khayat Otegui, Melany Khayat Otegui, Fouad

Khayat Scheidt, Yasmim Esteves Khayat e Alice Maria Esteves Khayat, por me

ensinarem todos os dias o quão importante é ter família. Agradeço por fazerem parte

dela e todo carinho que vocês têm pôr mim.

E agradeço a todos aqueles que fazem a minha história ser tão especial.

RESUMO

Rodriguez, E. A. K. Mensuração da sensibilidade corneana e produção lacrimal

em cães diabéticos submetidos à facoemulsificação. [Corneal sensitivity and

lacrimal production measurement in diabetic dogs after phacoemulsification]. 2017.

88 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) - Faculdade de Medicina Veterinária e

Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.

A catarata, enfermidade ocular de etiopatogenia complexa, é uma das principais

causas de perda de visão, em cães. As causas da doença são diversas,

predominando a origem genética, seguida pelo diabetes mellitus. O tratamento da

catarata é estritamente cirúrgico, sendo a facoemulsificação, atualmente,

considerada a técnica de eleição na conduta terapêutica. O procedimento cirúrgico

demanda a realização de incisão corneana para acesso à câmara anterior. A

despeito das incisões reduzidas requeridas na sua consecução, comparativamente a

outras técnicas como facectomias intra e extracapsulares, alterações da inervação

corneana podem ser acarretadas, principalmente em pacientes diabéticos. A córnea

é um dos tecidos mais densamente inervados do organismo, por isso, assume-se

que, em maior ou menor grau, tais incisões possam comprometer sua sensibilidade

e, também, influenciar na produção lacrimal. Portanto, visando avaliar tais

consequências, concebeu-se aferir a sensibilidade corneana e a produção lacrimal

aquosa, em cães diabéticos submetidos à facoemulsificação. Estes parâmetros

foram investigados em dez cães diabéticos com idade, sexo, raça e peso variáveis.

O procedimento cirúrgico foi realizado somente em um olho (olho tratado - OT) e o

olho contralateral foi considerado como controle (olho controle - OC). A sensibilidade

da córnea foi mensurada com o estesiômetro de Cochet-Bonnet e a produção

lacrimal pelo teste da lágrima de Schirmer. Também foi medida a pressão intraocular

e verificada a ocorrência ou não de hiperemia conjuntival, blefarospasmo e edema

de córnea para detecção de complicações pós-operatórias. Os parâmetros foram

aferidos previamente ao procedimento cirúrgico (M0 - valores basais) e,

posteriormente, após sete (M1), 15 (M2), 30 (M3), 90 (M4) e 180 dias (M5). Houve

diferença estatística nos valores de estesiometria (em cm e g/mm2) (p=0,0138), em

OT, entre M0 e todos os momentos pós-operatórios (M1 a M5). Em OT,

individualmente, evidenciou-se diferença entre os tempos M0 e M1 (p<0,005).

Também houve diferença entre OC e OT (p<0,0032) quanto aos valores da

estesiometria. Não foram verificadas diferenças significativas nos demais parâmetros

avaliados, nos diferentes momentos pós-operatórios e entre OC e OT.

Palavras-chave: Facectomia. Lágrima. Estesiometria. Catarata. Cão.

ABSTRACT

Rodriguez, E. A. K. Corneal sensitivity and lacrimal production measurement in

diabetic dogs after phacoemulsification [Mensuração da sensibilidade corneana e

produção lacrimal em cães diabéticos submetidos à facoemulsificação]. 2017. 88 f.

Dissertação (Mestrado em Ciências) - Faculdade de Medicina Veterinária e

Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.

The cataract is an ocular disease of complex etiopathogenesis and one of the main

causes of blindness in dogs. The disease sources are diverse and genetic origin is

predominant, followed by diabetes mellitus. The treatment of cataract is strictly

surgical and, nowadays, the phacoemulsification is the technique more indicated.

The surgical procedure requires a corneal incision to access the anterior chamber.

Despite minor incisions required (compared to other techniques such as intra and

extracapsular facectomy), corneal innervation may be injured, especially in diabetic

patients. Therefore, these incisions may compromise the sensitivity and also the

lacrimal production. This study aimed to evaluate these consequences, through

measurement of the corneal sensitivity and the aqueous lacrimal production in

diabetic dogs submitted to phacoemulsification. The parameters were investigated in

ten diabetic dogs with different ages, genders, breeds and weights. The surgical

procedure was performed in one eye (treated eye - TE) and the contralateral eye was

the control (control eye - CE). Corneal sensitivity was measured with the Cochet-

Bonnet esthesiometer and lacrimal production with the Schirmer tear test, in both

eyes. The intraocular pressure was also measured and the occurrence or not of

conjunctival hyperemia, blepharospasm and corneal edema was verified for the

detection of postoperative complications. The parameters were measured prior to the

surgery (M0 - baseline values) and after seven (M1), 15 (M2), 30 (M3), 90 (M4) and

180 days (M5). Significant differences were observed in the values of esthesiometry

(in cm and g/mm2) (p = 0.0138), in TE, between M0 and postoperative moments.

There was a significant difference between M0 and M1, in TE (p <0.005). There was

also a significant difference between CE and TE (p <0.0032) for the esthesiometry.

The other parameters did not show significant differences in the postoperative

moments and between CE and TE.

Keywords: Facectomy. Tear. Esthesiometry. Cataract. Dog.

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

% Por cento

< Menor

= Igual

± Mais ou menos

ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology

cm Centímetro

CE Control eye

CEUA Comissão de Ética no Uso de Animais

DP Desvio padrão

FLPC Filme lacrimal pré-corneano

mg/kg Miligrama por quilograma

mm Milímetro

mm/min Milímetro por minuto

mmHg Milímetro de mercúrio

nº Número

OC Olho controle

OT Olho tratado

PIO Pressão intraocular

p Nível de significância

PVPI Polivinilpirrolidona iodo

r Coeficiente de correlação

SO Superfície ocular

TE Treated eye

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Corte histológico da córnea de cão apresentando suas camadas: epitélio

(A), estroma (B), membrana de Descemet (C) e endotélio (D) .......... 21

Figura 2 - - Representação esquemática do padrão de inervação do estroma (A) e

epitélio (B) da córnea ......................................................................... 24

Figura 3 - Estesiômetro de Cochet-Bonnet ..................................................... 266

Figura 4 - Representação esquemática dos anexos oculares responsáveis pela

produção lacrimal: glândulas de Meibômio (a), células caliciformes (b),

glândula lacrimal (c) e glândula da terceira pálpebra (d) .................. 288

Figura 5 - Esquema da estrutura da lágrima, com as porções lipídica (A), aquosa

(B), mucosa (C) e o glicocálice (D), aderidos ao epitélio corneano (E) 29

Figura 6 - Representação esquemática da lente apresentando cápsula anterior (A),

epitélio anterior (B), fibras lenticulares (C), córtex (D) e núcleo (E) ... 32

Figura 7 - A: Catarata incipiente em cão. B: Catarata imatura em cão. C: Catarata

madura em cão. D: Catarata hipermadura, em cão ........................... 34

Figura 8 - Catarata diabética em cão.................................................................. 35

Figura 9 - Representação esquemática da via do sorbitol ................................ 377

Figura 10 - Realização do teste da lágrima de Schirmer, no olho tratado de um cão

diabético. ............................................................................................ 50

Figura 11 - Mensuração da sensibilidade corneana, com estesiômetro de Cochet-

Bonnet®, em cão. ............................................................................... 51

Figura 12 - Interpretação gráfica dos valores mínimos e máximos e dos percentis de

25, 50 (medianas) e 75% relativos à sensibilidade corneana, medida por

estesiometria (em cm), com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos

olhos controles e tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a

facoemulsificação (M1 a M5)............................................................ 566

Figura 13 - Interpretação gráfica dos valores mínimos e máximos e dos percentis de

25, 50 (medianas) e 75% relativos à sensibilidade corneana, medida por

estesiometria (em g/mm2), com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos

olhos controles e tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a


Figura 14 - Interpretação gráfica dos valores de médias e desvios-padrão relativos à

produção lacrimal, mensurada pelo teste da lágrima de Schirmer (em

mm/min), nos olhos controles e tratados de 10 cães diabéticos, antes

(M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)..................................... 577

Figura 15 - Interpretação gráfica dos valores de médias e desvios-padrão relativos à

pressão intraocular (em mmHg), mensurada por tonometria de

aplanação com o tonômetro TonoPen Avia®, nos olhos controles e

tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação

(M1 a M5) ......................................................................................... 588

Figura 16 - Interpretação gráfica da hiperemia observada nos olhos controles e


(M1 a M5) ......................................................................................... 588

Figura 17 - Interpretação gráfica do blefarospasmo observado nos olhos controles e


(M1 a M5) ......................................................................................... 599

Figura 18 - Interpretação gráfica do edema corneano observado nos olhos controles

e tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação

(M1 a M5) ......................................................................................... 599

Figura 19 - Interpretação gráfica da correlação entre os valores de produção lacrimal

(em mm/min) e estesiometria (em cm) provenientes dos olhos controles

e tratados de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação

(M1 a M5) ........................................................................................... 60

Figura 20 - Interpretação gráfica da correlação entre os valores de produção lacrimal

(em mm/min) e estesiometria (em cm) provenientes dos olhos tratados

de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5).

........................................................................................................... 60

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Conversão dos valores de estesiometria de cm para g/mm²..............51

Tabela 2 - Identificação e caracterização dos 10 cães incluídos no estudo. ..... 533

Tabela 3 - Valores médios e respectivos desvios-padrão (DP), medianas, valores

mínimos e máximos, primeiro quartil (PQ) e terceiro quartil (TQ),

relativos à produção lacrimal aquosa, mensurada pelo teste da lágrima

de Schirmer (em mm/min), e à estesiometria corneana (em cm e g/mm2),

medida com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos olhos controles

(OC) e tratados (OT) de 10 cães diabéticos, antes (M0) e após a


SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................... 19

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................... 21

2.1 CÓRNEA .................................................................................................. 21

2.1.1 Inervação e sensibilidade corneanas ................................................... 23

2.1.2 Estesiometria corneana ......................................................................... 25

2.2 PRODUÇÃO LACRIMAL .......................................................................... 28

2.2.1 Teste da lágrima de Schirmer ................................................................ 31

2.3 LENTE ...................................................................................................... 32

2.3.1 Catarata ................................................................................................... 33

2.4 Diabetes mellitus no cão ........................................................................... 35

2.4.1 Catarata diabética no cão ...................................................................... 36

2.4.2 Influência do diabetes melittus na sensibilidade corneana ................ 38

2.4.3 Influência do diabetes mellitus na produção lacrimal ......................... 39

2.5 FACOEMULSIFICAÇÃO .......................................................................... 40

2.5.1 Influência da facoemulsificação na sensibilidade corneana e na

produção lacrimal ................................................................................... 41

3 OBJETIVO ............................................................................................... 45

4 MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................... 46

4.1 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................ 46

4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL ......................................................... 46

4.2.1 Seleção dos animais .............................................................................. 46

4.2.2 Parâmetros avaliados e momentos de avaliação ................................ 47

4.2.3 Facoemulsificação .................................................................................. 48

4.2.4 Teste da lágrima de Schirmer ................................................................ 50

4.2.5 Estesiometria .......................................................................................... 50

4.2.6 Análise estatística .................................................................................. 51

5 RESULTADOS ......................................................................................... 53

6 DISCUSSÃO ............................................................................................ 61

7 CONCLUSÕES ........................................................................................ 68

REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 69

APÊNDICES...........................................................................................................80

19

1 INTRODUÇÃO

A saúde óptica depende da homeostase do indivíduo, da normalidade das

estruturas anatômicas oculares e da interação entre elas. O filme lacrimal tem um

papel fundamental para a higidez da córnea e, consequentemente, do olho. Do

mesmo modo, uma córnea saudável está relacionada à produção lacrimal

satisfatória. Essa relação ocorre devido à influência da inervação da córnea sobre o

processo de lacrimejamento.

O controle neurológico da produção lacrimal consiste em um mecanismo

complexo, que envolve um conjunto de elementos denominado “unidade funcional

lacrimal”. Nesta unidade, estão incluídas as glândulas lacrimais, a superfície ocular

(SO), as pálpebras e a inervação sensorial e motora que as conecta.

A inervação corneana origina-se pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo,

configurando-se por meio de feixes nervosos que transpassam o limbo, penetram no

estroma perilímbico e se ramificam até o epitélio corneano, sendo a córnea

densamente inervada e extremamente sensível.

No momento em que ocorre uma alteração da homeostase proveniente de

afecções sistêmicas, por exemplo, o paciente pode apresentar manifestações

oculares secundárias que podem comprometer a integridade do olho. Dentre essas

afecções, destaca-se o diabetes mellitus, o qual culmina, nos cães, em catarata com

progressão rápida, apresentação bilateral e simétrica e, frequentemente,

intumescência, acarretando cegueira reversível.

O tratamento das cataratas, incluindo a diabética, é exclusivamente cirúrgico.

Atualmente, a facoemulsificação seguida do implante da lente intraocular é a técnica

de escolha, sendo considerado método efetivo na reabilitação visual.

20

Devido à intensa inervação presente na córnea, até mesmo uma incisão de

pequena dimensão, como se dá na facoemulsificação, pode incorrer em danos,

causando secção dos nervos na sua origem, a qual associada à inflamação

neurogênica decorrente da manipulação cirúrgica pode gerar diminuição da

sensibilidade corneana.

A sensibilidade da córnea pode ser mensurada pela estesiometria,

permitindo-se avaliar, indiretamente, a integridade da sua inervação. O estesiômetro

de Cochet-Bonnet é uma ferramenta de uso já descrito na Medicina Veterinária, que

consiste em um filamento de náilon que, ao toque na córnea, induz o paciente a

fechar as pálpebras e retrair o bulbo ocular. Já a quantificação da produção lacrimal

aquosa, a qual depende da sensibilidade corneana, pode ser aferida pelo teste da

lágrima de Schirmer.

Animais diabéticos e também seres humanos podem apresentar diminuição

da sensibilidade corneana e produção lacrimal. Uma vez que serão expostos ao

tratamento cirúrgico, cujas lesões iatrogênicas podem contribuir ainda mais para

essa redução, cabe o questionamento acerca de suas consequências sobre os

parâmetros citados. Portanto, mediante a realização cada vez mais rotineira da

facoemulsificação, em cães, incluindo-se os diabéticos, concebeu-se investigar os

efeitos que as incisões corneanas poderiam ocasionar sobre a sensibilidade da

córnea e produção lacrimal. Igualmente, tal investigação fundamenta-se na

inexistência desses dados na literatura até o presente momento.

21

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 CÓRNEA

A córnea é transparente e localizada na porção anterior do olho. Representa

cerca de um quinto da túnica fibrosa, constituída por córnea e esclera. A

transparência é conferida pela ausência de vasos e pigmentos, pelo epitélio não

queratinizado, pela configuração das fibras de colágeno em seu estroma e presença

de fibras nervosas desprovidas de bainha de mielina (MAGGS, 2013b;

SAMUELSON, 2013).

Para sua nutrição e excreção de metabólitos, a córnea depende da lágrima e

do humor aquoso que a envolvem externa e internamente, respectivamente. Ainda,

para a proteção contra agressões externas, a córnea beneficia-se da presença das

pálpebras, incluindo a terceira pálpebra (SAMUELSON, 2013).

Em relação à espessura da córnea, observam-se variações relativas tanto às

suas regiões, sendo a central mais espessa que a periférica, quanto às diferentes

espécies (MAGGS, 2013b). No cão, essa diferença também ocorre em relação às

raças de pequeno, médio ou grande porte. A espessura da córnea, no cão, é

reportada entre 0,6 a 1,0mm, na região central, e 0,5 a 0,7mm, na região perilímbica

Histologicamente, a córnea é composta por quatro camadas: epitélio; estroma;

membrana de Descemet e endotélio (Figura 1) (SAMUELSON, 2013).

Figura 1 - Corte histológico da córnea de cão apresentando suas camadas: epitélio (A), estroma (B), membrana de Descemet (C) e endotélio (D)

Fonte: (PERLMANN, E., 2016).

22

O epitélio é a camada mais externa da córnea, sendo descrito como

estratificado, escamoso e não queratinizado; no cão, é composto por 5 a 7 camadas

de células. Caracterizado por uma boa capacidade regenerativa, o epitélio é

renovado a partir das células-tronco presentes no limbo córneo-escleral, através de

replicação e migração centrípeta, recompondo-se entre 4 a 7 dias (MAGGS, 2013b).

O estroma representa 90% da espessura da córnea, sendo composto por

ceratócitos, colágeno, água, glicosaminoglicanos e matriz extracelular. A

organização de suas fibras colágenas é essencial para a manutenção da

transparência corneana (SAMUELSON, 2013).

A membrana de Descemet (ou membrana basal do endotélio) é acelular,

sendo produzida continuamente durante a vida do indivíduo e exercendo função de

barreira protetora (MAGGS, 2013b).

O endotélio é a camada mais interna, sendo formado por uma única camada

de células hexagonais, com baixo poder de regeneração. A deturgescência

corneana é mantida devido à presença de bombas de sódio e potássio tanto no

epitélio quanto no endotélio; entretanto, o endotélio é mais representativo nessa

manutenção (SAMUELSON, 2013).

O poder de refração da córnea, juntamente com o filme lacrimal, é de 40 a 42

dioptrias e refratar a luz, permitindo sua passagem, faz parte de sua função, assim

como a sustentação do conteúdo intraocular, agindo como barreira física entre o

olho e o ambiente (LEDBETTER; GILGER, 2013; MAGGS, 2013b; SAMUELSON,

2013).

A interação entre as pálpebras, a lágrima, a córnea e o humor aquoso é

essencial para a córnea manter-se hígida e transparente, característica

indispensável para que a passagem da luz seja eficiente. A estratégia neuronal para

essa relação está em suprir ricamente a córnea com inervação sensorial e

receptores para dor que contribuem para assegurar sua integridade (DASTJERDI;

DANA, 2009; SITU; SIMPSON, 2010; DARTT, 2011).

23

2.1.1 Inervação e sensibilidade corneanas

A córnea é considerada um dos tecidos mais densamente inervados do

organismo (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001). A finalidade dessa

concentração de terminações nervosas é a proteção contra injúrias traumáticas e

também a liberação de neuromoduladores importantes à fisiologia epitelial,

comandando a regulação do transporte de íons e a proliferação, diferenciação,

migração e adesão celular após injúrias (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001;

MÜLLER et al., 2003).

A origem da inervação da córnea é proveniente da divisão oftálmica do nervo

trigêmeo e, em alguns casos, há o envolvimento do ramo maxilar deste nervo na

inervação de sua porção inferior (MÜLLER et al., 2003). Na órbita, estes ramos são

denominados nervos ciliares longos (SAMUELSON, 2013). A inervação simpática é

derivada do gânglio cervical superior (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001).

Os nervos ciliares longos encontram-se próximos às artérias ciliares longas e

são distribuídos circularmente pela córnea, a partir do limbo (MAGGS, 2013b;

SAMUELSON, 2013). As fibras nervosas límbicas são superficiais, sendo

caracterizadas pela quantidade, por medirem de 0,8 a 1,0 mm de largura, por

estarem próximas aos vasos do limbo e serem aleatórias e individuais (MARFURT;

MURPHY; FLORCZAK, 2001) (Figura 3). À medida que essa inervação direciona-se

ao estroma, torna-se ramificada e, no epitélio, faz anastomoses, concentrando-se no

terço superior, abrangendo estroma anterior e epitélio (MÜLLER et al., 2003) (Figura

4). Em contrapartida, a inervação no estroma posterior e na membrana de Descemet

é escassa (SAMUELSON, 2013).

No cão, Marfurt, Murphy e Florczak (2001) descreveram que 14 a 18 feixes

nervosos são distribuídos de forma regular e tamanho uniforme, circunscrevendo a

córnea radialmente a partir do limbo. Relataram, ainda, que cada feixe contém 30 a

40 axônios e que fascículos menores de feixes também são encontrados nas

camadas superficiais do estroma.

A disposição dos feixes nervosos no estroma ocorre de forma dicotômica,

ramificando-se repetidamente, criando um aspecto arborizado (MÜLLER et al., 2003;

SAMUELSON, 2013) com uma trama densa de anastomoses concentrada no terço

superior do estroma (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001) e tornando-se mais

24

superficial até atingir o epitélio (MÜLLER et al., 2003; MAGGS, 2013b;

SAMUELSON, 2013) (Figura 2). À semelhança do estroma, o epitélio corneano é

inervado por feixes que se inserem na membrana basal e se arborizam

intraepitelialmente. Cada fibra subepitelial divide-se em 2 a 6 axônios, entretanto, há

feixes individuais que percorrem a córnea horizontalmente, com diâmetro de 1,2 a

3,5 mm (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001) (Figura 2). A córnea é inervada

por fibras sensoriais dos tipos A e C (MACIVER; TANELIAN, 1993; SITU;

SIMPSON, 2010).

Figura 2 - Representação esquemática do padrão de inervação do estroma (A) e epitélio (B) da córnea

Fonte: (MÜLLER et al., 2003).

No tocante às terminações nervosas, constatou-se que os receptores de

pressão encontram-se, na sua maioria, no estroma, e os de dor concentram-se em

maior número no epitélio (MÜLLER et al., 2003; KAFARNIK; FRITSCHE; REESE,

2008; SAMUELSON, 2013). Devido a essa distribuição, alterações superficiais

apresentam-se mais dolorosas que as profundas (SAMUELSON, 2013).

As metodologias para estudar e determinar as características da inervação

corneana baseiam-se em avaliação por microscopia confocal (MÜLLER et al., 2003;

KAFARNIK; FRITSCHE; REESE, 2008), na investigação imunoistoquímica de

mediadores (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001) e também na quantificação

da sensibilidade por estesiometria. A estesiometria permite realizar uma avaliação

funcional indireta da inervação corneana pela medida de sua sensibilidade

(BRENNAN; BRUCE, 1991; GOOD et al., 2003). A microscopia confocal possibilita

análise morfológica dos nervos da córnea, com quantificação e caracterização, tanto

em humanos (MÜLLER et al., 2003) como em cães (MARFURT; MURPHY;

FLORCZAK, 2001; KAFARNIK; FRITSCHE; REESE, 2008).

25

À estesiometria, foram verificados níveis diversos de sensibilidade na córnea,

sendo a região central mais sensível que a periférica, como referido em primatas

humanos e não humanos, coelhos (BROOKS; CLARK; LESTER, 2000), gatos

(BLOCKER; VAN DER WOERDT, 2001; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004),

cães (BARRET et al., 1991; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004) e cavalos

(BROOKS; CLARK; LESTER, 2000; KAPS; RICHTER; SPIESS, 2003). Wieser,

Tichy e Nell (2013) verificaram níveis de sensibilidade decrescente em ovinos,

cavalos, gatos, caprinos, bovinos, cães, coelhos e porquinhos da Índia.

A sensibilidade corneana, em seres humanos, é superior à de gatos, cães e

coelhos. A córnea humana contém de 30 a 80 troncos nervosos no estroma

comparativamente à de gatos (16 a 20), coelhos (12 a 16) e cães (10 a 14),

podendo-se justificar uma menor sensibilidade da córnea canina como decorrente da

baixa densidade de fibras nervosas sensoriais (BROOKS; CLARK; LESTER, 2000;

KAPS; RICHTER; SPIESS, 2003).

Alterações na sensibilidade da córnea tem sido relatadas e podem decorrer

de fatores como variações ambientais (DU TOIT; FONN; SIMPSON, 2003);

ocorrência de doenças como diabetes mellitus (GOOD et al., 2003; MORIKUBO et

al., 2004); cirurgias (RÊGO et al., 2003; KHANAL et al., 2008; SITOMPUL et al.,

2008; GARCIA et al., 2009; GHARAEE et al., 2009; KIM et al., 2009) e afecções da

superfície ocular (DASTJERDI; DANA, 2009); faixa etária (ROSZKOWSKA et al.,

2004) e, em algumas espécies animais, conformação cranial (BARRET et al., 1991;

BLOCKER; VAN DER WOERDT, 2001; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004).

2.1.2 Estesiometria corneana

O reflexo corneano tem por função a proteção do olho, sendo desencadeado

por estímulos mecânicos, térmicos e químicos e pela liberação de mediadores

inflamatórios endógenos, nas lesões teciduais (BELMONTE; ACOSTA; GALLAR,

2004; FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013). Esse reflexo pode ser induzido pelo

toque na córnea, resultando em retração do bulbo ocular e fechamento da pálpebra.

Essa resposta é mediada pelos nervos trigêmeo (estímulo aferente da córnea),

26

abducente (estímulo eferente para a retração do bulbo) e facial (estímulo eferente

para o fechamento das pálpebras) (FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013).

A estesiometria utiliza este reflexo para avaliar quantitativamente a

sensibilidade da córnea e, indiretamente, sua inervação. Existem diferentes tipos de

estesiômetros e, dentre eles, o de Cochet-Bonnet é o mais utilizado na Medicina

Veterinária (FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013). Este estesiômetro é composto por

um corpo de metal no qual está inserido um monofilamento de náilon de 0,12 mm de

diâmetro e comprimento regulável entre 0 e 6 cm, com escala de 0,5 cm (Figura 3)

(RÊGO et al., 2003; GARCIA et al., 2009).

Figura 3 - Estesiômetro de Cochet-Bonnet

Fonte: (SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA - FMVZ/USP, 2017).

O toque do filamento de náilon do equipamento induz um breve e restrito

estímulo nocivo à superfície da córnea, percebido pela sua inervação (DOUET;

MICHEL; REGNIER, 2013). A sensibilidade corneana é inversamente proporcional

ao limiar de toque do filamento (em cm); portanto, quanto menor seu comprimento,

maior a pressão exercida sobre a córnea (BARRET et al., 1991; BLOCKER; VAN

DER WOERDT, 2001; KIM et al., 2009), que pode oscilar entre 5 a 180 mg / 0,0113

mm² (RÊGO et al., 2003; GARCIA et al., 2009). Uma tabela de conversão do

comprimento do filamento (em cm) na pressão por ele exercida (em g/mm2) é

fornecida pelo fabricante (FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013).

A despeito dos valores aferidos com o estesiômetro de Cochet-Bonnet

estarem sujeitos a variações ambientais, como as de temperatura e umidade

(GOLEBIOWSKY; PAPAS; STAPLETON, 2008), circadianas (DU TOIT; FONN;

SIMPSON, 2003; GOLEBIOWSKY; PAPAS; STAPLETON, 2008) e decorrentes do

manuseio (KAPS; RICHTER; SPIESS, 2003), o método é considerado padrão e tem

sido empregado em diversas pesquisas (ALVARENGA et al., 2003).

O seu uso já foi reportado em cães (MACRAE et al., 1982; GOOD et al., 2003;

CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007; KAFARNIK; FRITSCHE; REESE,

27

2008; DOUET; MICHEL; REGNIER, 2013; BOLZAN et al., 2014; KOBASHIGAWA et

al., 2015), gatos (BINDER; HERRING, 2006; KAFARNIK; FRITSCHE; REESE, 2008;

SHEPARD et al., 2011), ratos (HOSOTANI et al., 1996; JACOT et al., 1998;

DAVIDSON et al., 2012), cavalos (BROOKS; CLARK; LESTER, 2000; KAPS;

RICHTER; SPIESS, 2003; KALF; UTTER; WOTMAN, 2008; WOTMAN; UTTER,

2010) e outros animais (TROST; SKALICKY; NELL, 2007; LIMA et al., 2010;

MULLER; MAULER; EULE, 2010; WELIHOZKIY et al., 2011; WIESER; TICHY;

NELL, 2013), para avaliação da sensibilidade da córnea em condições fisiológicas e

patológicas ou em comparações entre as espécies.

Em cães sadios, na região central da córnea, estudos reportam limiar ao

toque positivo com o comprimento do filamento oscilando entre 1,5 a 2,9 cm

(MACRAE et al., 1982; BARRET et al., 1991; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE,

2004; KLAUMANN et al., 2008); Cullen et al. (2005) referiram valores maiores - 4,3 ±

0,9 cm. Valores médios de 1,6 g/mm2 (GOOD et al., 2003) e 2,2 ± 1,4 g/mm2

(WIESER; TICHY E NELL, 2013) também foram registrados na mesma região da

córnea.

O estesiômetro de Cochet-Bonnet tem sido utilizado na avaliação da

sensibilidade corneana em pacientes diabéticos humanos (SCHWARTZ, 1974;

MCNAMARA, 1998; ROSENBERG et al., 2000; MURPHY et al., 2004; COUSEN et

al., 2007; JAVADI; ZAREI-GHANAVATI, 2008; MESSMER et al., 2010; TAVAKOLI;

PETROPOULOS; MALIK, 2012) e também em cães (MACRAE et al., 1982; GOOD

et al., 2003; CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007).

MacRae et al. (1982) avaliou a sensibilidade da córnea em 18 cães com

diabetes induzido experimentalmente, divididos em dois grupos de acordo com o

controle glicêmico bom ou ruim e em 10 cães sadios. Valores de 20,8 ± 6,6 mm (6,6

± 2,4 g/mm2) foram obtidos nos sadios, de 17,8 ± 7,8 mm (8,4 ± 3,3 g/mm2) naqueles

com controle glicêmico adequado e 10,6 ± 5,7 mm (13 ± 4,7 g/mm2) com a glicemia

mal controlada. Os autores verificaram que a hipoestesia corneana estava

relacionada com a duração da doença e o controle glicêmico; o mesmo não foi

observado por Good et al. (2003).

Good et al. (2003) investigaram a ceratoestesiometria (áreas central, dorsal,

ventral, nasal e temporal) em 29 cães normais e 23 diabéticos, demostrando

redução significativa nos diabéticos (valor médio de 2,8 g/mm2 na região central).

Cullen et al. (2005) avaliaram a sensibilidade da córnea de 45 cães (15 não

28

diabéticos sem catarata, 15 não diabéticos com catarata e 15 diabéticos com

catarata), verificando os menores valores em cães diabéticos (29,1 ± 15,8 mm no

olho direito e 26,2 ± 15,1 mm no esquerdo). Williams et al. (2007) realizaram

estesiometria corneana em 24 cães (12 hígidos e 12 com diabetes mellitus), notando

menor sensibilidade nos diabéticos.

2.2 PRODUÇÃO LACRIMAL

O filme lacrimal é essencial para a proteção e saúde ocular. Ele recobre toda

a SO e é considerado uma interface com o ambiente externo (DARTT, 2011). A

lágrima consiste em uma combinação complexa de secreções oriundas de

estruturas especializadas localizadas na órbita, nas pálpebras e na conjuntiva

(GIULIANO, 2013; MILLER, 2013) (Figura 4).

Figura 4 - Representação esquemática dos anexos oculares responsáveis pela produção lacrimal: glândulas de Meibômio (a), células caliciformes (b), glândula lacrimal (c) e glândula da terceira pálpebra (d)

Fonte: (GIULIANO, 2013).

29

O filme lacrimal pré-corneano (FLPC) desempenha um papel fundamental na

manutenção da SO quanto à sua higidez. Também favorece uma visão adequada,

sendo o primeiro elemento de refração do olho. Devido à ausência de

vascularização da córnea, a mesma depende da lágrima para seu suporte nutricional

e de oxigênio. Componentes proteicos antimicrobianos presentes nela também

contribuem para sua homeostase (GIULIANO, 2013).

Classicamente, a composição da lágrima é descrita pela ocorrência de três

camadas: mucosa; aquosa e lipídica (Figura 5) (DARTT, 2011; GIULIANO, 2013).

Outra representação é dada pela presença de duas camadas, sendo uma gel muco-

aquosa, caracterizada pela dispersão da mucina (porção mucosa) na porção

aquosa, com o seu gradiente de concentração mais elevado próximo à córnea. Esta

primeira camada é recoberta pela lipídica (ROLANDO; ZIERHUT, 2001).

Atualmente, pesquisas evidenciam a não existência de nenhum tipo de

barreira para separar essas camadas, que estariam, então, misturadas. Há autores

que defendem a existência de uma quarta camada, denominada de glicocálice, que

seria a porção mais próxima da SO, conectando as vilosidades do epitélio da córnea

à camada de mucina da lágrima (DARTT, 2011; GIULIANO, 2013).

Figura 5 - Esquema da estrutura da lágrima, com as porções lipídica (A), aquosa (B), mucosa (C) e o glicocálice (D) aderido ao epitélio corneano (E)

Fonte: (MILLER, 2013).

30

Cada camada ou porção do FLPC é produzida separadamente por um

determinado tipo de estrutura ou célula. As células caliciformes, distribuídas na

conjuntiva e em maior quantidade nos fórnices, produzem a porção mucosa do filme

lacrimal. Essa é a camada mais próxima do epitélio corneano e auxilia na refração,

tornando a SO mais lisa, além de conferir estabilidade ao FLPC. A porção aquosa é

produzida pelas glândulas principal e da terceira pálpebra, sendo a fração mais

abundante da lágrima e responsável pela lubrificação, proteção e remoção de

metabólitos da SO, bem como nutrição e oxigenação da córnea. Localizadas na rima

palpebral, as glândulas de Meibômio produzem a porção lipídica e mais externa da

lágrima, que dificulta sua evaporação e confere uma distribuição uniforme e estável

da película lacrimal (GIULIANO, 2013).

O controle neurológico da produção lacrimal é um mecanismo complexo que

envolve glândulas lacrimais, SO (córnea e conjuntiva), pálpebras e inervação

sensorial e motora que os conecta, compondo a “unidade lacrimal funcional”

(DASTJERDI; DANA, 2009; SITU; SIMPSON, 2010; DARTT, 2011). A inervação

sensorial da córnea foi referida como a maior responsável pelo estímulo à secreção

das glândulas lacrimais (SITU; SIMPSON, 2010).

A produção das camadas lipídica e aquosa do FLPC é regulada por reflexos

neurossensoriais. A inervação aferente da córnea e conjuntiva é ativada

mecanicamente por estímulos químicos e térmicos (DARTT, 2011; ROSENTHAL;

BORSOOK, 2012), desencadeando resposta dos nervos parassimpáticos e

simpáticos eferentes, os quais inervam a glândula lacrimal e a conjuntiva,

promovendo a secreção das porções mucosa e aquosa da lágrima (DARTT, 2011).

A fração lipídica, produzida pelas glândulas de Meibômio, é liberada com auxílio do

mecanismo de piscar (DARTT, 2011).

A lágrima é produzida e drenada continuamente a fim de preservar suas

propriedades e sua estabilidade, sendo drenada da SO pelos ductos lacrimais,

localizados no canto medial da rima palpebral superior e inferior (MILLER, 2013).

31

2.2.1 Teste da lágrima de Schirmer

O teste da lágrima de Schirmer é utilizado na quantificação da porção aquosa

da lágrima. Inicialmente, seu uso foi reportado, no homem, por Schirmer, em 1903.

O primeiro relato do uso do teste, em cães, foi feito em 1962, por Roberts e

Erickson. Atualmente, ainda é considerado o teste padrão para a quantificação da

produção lagrimal aquosa (FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013).

O teste baseia-se na inserção de uma tira de papel de filtro no fórnice

conjuntival inferior, por um minuto, objetivando medir seu umedecimento em uma

escala de milímetros (mm/min) (SCHIRMER, 1903). A tira mede 5 mm de largura por

35 mm de comprimento, possui a extremidade arredondada e com entalhe em 5 mm

(ponto para dobradura), devendo ser embalada e esterilizada (FEATHERSTONE;

HEINRICH, 2013).

O teste de Schirmer pode ser realizado com ou sem anestesia tópica. Na

realização do teste sem dessensibilização, mede-se a produção lacrimal basal e

reflexa, além das lágrimas residuais contidas no fórnice inferior (SAITO; KOTANI,

2001; FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013). A aferição após a instilação de colírio

anestésico abrange somente a produção basal da lágrima (FEATHERSTONE;

HEINRICH, 2013). Valores considerados normais para a espécie canina, sem uso de

anestesia tópica, variam entre 15 a 29 mm/min (GELATT et al., 1975; SAITO;

KOTANI, 2001; CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007; FEATHERSTONE;

HEINRICH, 2013); valores máximos de 31,4 mm/min foram reportados por Wieser,

Tichy e Nell (2013).

Em cães diabéticos, Cullen et al. (2005) relataram valores médios de

produção lacrimal com o teste de Schirmer de 15,6 ± 6,4 mm/min (no grupo de cães

normais, o valor foi 21,4 ± 5,7 mm/min). Williams et al. (2007) reportaram médias de

12,3 ± 5,3 mm/min em diabéticos e 19,6 ± 4,2 mm/min no grupo controle. Essa

menor produção também foi observada por Gemensky-Metzler et al. (2015) ao

confrontarem os dados oriundos de 118 cães diabéticos e 117 normais, antes e após

a facoemulsificação, principalmente nas primeiras duas semanas de pós-operatório.

32

2.3 LENTE

Oriunda do ectoderma superficial, na fase embrionária, a lente, no cão, já está

formada no vigésimo quinto dia de gestação (COOK, 2013). Trata-se de uma

estrutura transparente, avascular, com alto poder de refração e “ajuste fino” do foco,

que direciona os raios luminosos à retina (DAVIDSON; NELMS, 2013; OFRI, 2013).

Sua estrutura é relativamente simples, sendo composta por cápsulas anterior

e posterior, fibras lenticulares e epitélio basal (Figura 6). Sua sustentação é

assegurada por prolongamentos do corpo ciliar, as zônulas, que se inserem no

equador da lente e permitem um posicionamento adequado à acomodação focal. A

lente é constituída majoritariamente por água (65%) e proteínas (35%) solúveis

(cristalinas) e insolúveis (albuminoides), com predomínio das cristalinas (85%), e

quantidade escassa de minerais (OFRI, 2013).

Figura 6 - Representação esquemática da lente apresentando cápsula anterior (A), epitélio anterior (B), fibras lenticulares (C), córtex (D) e núcleo (E)

Fonte: (OFRI, 2013).

A simplicidade estrutural da lente difere da complexidade de seu metabolismo

e sua organização, a fim de manter sua transparência, destacando-se fatores como:

baixa densidade de organelas citoplasmáticas; ausência de núcleo nas fibras

lenticulares e baixa flutuação na refração da luz no citoplasma (o que diminui sua

dispersão). Essas características dependem do peso molecular, da concentração e

do volume de proteínas intracelulares, além da organização dessas proteínas dentro

do citoplasma (OFRI, 2013; WILKIE; COLITZ, 2013). Esses fatores são influenciados

pela hidratação citoplasmática, força iônica e outras funções metabólicas específicas

da lente. Alterações em um ou mais fatores culminam na falta de transparência e

dispersão da luz, eventos que resultam na catarata (WILKIE; COLITZ, 2013).

33

Por ser avascular, todo metabolismo da lente é dependente do humor aquoso.

A glicose presente no humor aquoso é a principal fonte energética utilizada pela

lente para suprir suas necessidades metabólicas. A glicose entra na lente tanto pelo

transporte ativo quanto por difusão. Sua degradação ocorre, principalmente, pela via

anaeróbica do ácido lático, conhecida como via da hexoquinase; no entanto, a via

aeróbica também pode estar presente, em algumas ocasiões, pela via do ácido

cítrico (OFRI, 2013).

Dentre as afecções da lente, destaca-se a perda de transparência ou

catarata, causa mais comum de cegueira reversível no cão (DAVISON; NELMS,

2013).

2.3.1 Catarata

O termo catarata especifica um grupo comum de desordens oculares que se

manifestam pela perda de transparência da lente ou de sua cápsula. As opacidades

podem apresentar diferentes extensões, formas, localizações, idades de início,

etiologias e progressões (OFRI, 2013).

A causa bioquímica da perda de transparência da lente ainda não está

completamente compreendida, no entanto, a nutrição lenticular, o metabolismo

energético, o metabolismo proteico e o balanço osmótico são apontados como o

gatilho para que ocorra a catarata (OFRI, 2013).

Em decorrência das variações na aparência e origem da catarata, vários

parâmetros são utilizados para sua classificação, como: grau de maturação; posição

da opacidade na lente; idade; etiologia e consistência. Quanto ao grau de

maturação, as cataratas classificam-se em: incipiente; imatura; madura e

hipermadura (incluindo a morganiana). Quanto à localização da opacidade são

designadas: anterior ou posterior; equatorial ou polar; capsular; subcapsular; cortical

ou nuclear (possibilidade de apresentação mista). Em relação à idade de

acometimento são consideradas: congênitas; juvenis; adultas ou senis. Referente à

etiologia, podem ser: primárias ou secundárias. Relativamente à consistência da

lente, dividem-se em: macias; duras/sólidas ou liquefeitas (DAVIDSON; NELMS,

2013; OFRI, 2013).

34

O critério baseado no grau de maturação ou na fase de desenvolvimento é o

mais empregado na rotina clínica, pois a quantificação da opacidade da lente

permite avaliar a extensão da deficiência visual e, ainda, o momento mais

apropriado para a intervenção cirúrgica (OFRI, 2013).

Cataratas incipientes são opacidades detectadas precocemente, usualmente

como fissuras e vacúolos e não alterando a função visual (Figura 7A). Nas cataratas

imaturas, o acometimento da lente é um pouco mais pronunciado, embora

incompleto, com reflexo de fundo ainda visível (Figura 7B), podendo incorrer em

início de deficiência visual. Cataratas maduras são caracterizadas por opacidade

completa, com ausência de reflexo tapetal, impossibilidade de realização de

fundoscopia e comprometimento visual relevante (Figura 7C). Nas hipermaduras,

ocorre a proteólise das fibras lenticulares e consequente reabsorção da catarata,

seguida da diminuição do seu tamanho (Figura 7D); em alguns casos, pode haver

liquefação do córtex e precipitação do núcleo no saco capsular (catarata

morganiana). Em cães jovens (com idade inferior a três anos), pode ocorrer

reabsorção completa do material lenticular, com retorno da função visual (WILKIE;

COLITZ, 2013).

Figura 7 - A: Catarata incipiente em cão. B: Catarata imatura em cão. C: Catarata madura em cão. D: Catarata hipermadura, em cão

FONTE: (A, B e C: RODRIGUEZ, E. A. K., 2017; D: GÓES, A. C. A., 2013).

35

Com relação às causas da formação da catarata (etiologia ou patogênese da

doença), são observadas cataratas hereditárias, que constituem a forma primária da

afecção, e secundárias, que podem ocorrer por trauma, inflamação, deficiência

nutricional, radiação, toxicidade e doenças sistêmicas, como o diabetes mellitus

(Figura 8) (GELATT; WILKIE, 2011; DAVIDSON; NELMS, 2013; OFRI, 2013;

WILKIE; COLITZ, 2013).

Figura 8 - Catarata diabética em cão.


O tratamento da catarata baseia-se exclusivamente na cirurgia para sua

remoção, com a finalidade de restabelecimento da visão (OFRI, 2013; WILKIE;

COLITZ, 2013).

2.4 DIABETES MELLITUS NO CÃO

O diabetes mellitus é uma endocrinopatia comum (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015),

com um crescente número de animais diagnosticados a cada ano (PÖPPL;

GONZÁLES, 2005). Em cães, foi reportada prevalência de 1,2% na Suécia (FALL et

al., 2007), 0,32% no Reino Unido (DAVISON et al., 2005), 0,64% em um hospital nos

Estados Unidos da América (GUPTILLCOM et al., 2003) e 1,33% na Itália

(FRACASSI et al., 2004).

36

A Organização Mundial de Saúde define o diabetes mellitus como um grupo

de doenças metabólicas de origens múltiplas, caracterizado por hiperglicemia

crônica e distúrbios no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas,

resultantes de defeitos na produção de insulina, na ação dela ou em ambos. A

deficiência relativa ou absoluta de insulina é origem da hiperglicemia crônica e de

uma série de sintomas progressivos que, se não controlados, podem evoluir para

óbito (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).

Diversos fatores estão envolvidos na etiopatogênese do diabetes mellitus,

considerado uma doença multifatorial. Predisposição genética, insulite

imunomediada, pancreatite, obesidade, doenças (hiperadrenocorticismo,

acromegalia, insuficiência renal crônica, doença cardíaca e síndrome metabólica) ou

uso de fármacos antagônicos à insulina (glicocorticoides e progestágenos) são

indicados como fatores predisponentes (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).

O diagnóstico do diabetes mellitus é baseado no aumento da glicemia acima

de 120 mg/gl, associado à glicosúria, em 90% dos casos (PÖPPL; GONZÁLES,

2005; PÖPPL; ELIZEIRE, 2015). Suas manifestações clínicas envolvem os sintomas

de poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015) e catarata,

que acomete aproximadamente 75% dos cães após um ano de evolução da doença

(BEAM; CORREA; DAVIDSON, 1999).

2.4.1 Catarata diabética no cão

Em decorrência da alta concentração de glicose no humor aquoso, a

ocorrência de catarata é a manifestação ocular de maior prevalência em cães

diabéticos. Por ser caracterizada pelo rápido tempo de progressão, qualquer cão

que desenvolva catarata em dias ou semanas deve ser investigado para a doença

(OFRI, 2013).

Em condições de hiperglicemia, a via da hexoquinase é saturada e a

afinidade da glicose pela enzima aldose redutase aumenta, ativando a via do

sorbitol, que origina a frutose (BASHER; ROBERTS, 1995; DAVIDSON; NELMS,

2013) (Figura 9). O sorbitol é um poliol (álcool de açúcar), sem difusão pela

membrana celular e com elevado poder osmótico (BASHER; ROBERTS, 1995) que,

37

juntamente com a frutose e o dulcitol, aumenta a osmolaridade da lente e atrai água

para o citoplasma lenticular (OFRI, 2013). Dessa maneira, ocorre o processo de

vacuolização em pontos equatoriais (catarata incipiente) com rápida progressão para

o córtex anterior e posterior, evoluindo para catarata madura (DAVIDSON; NELMS,

2013; OFRI, 2013).

Figura 9 - Representação esquemática da via do sorbitol

Fonte: (Adaptado de: MAPANGA; ESSO, 2015).

A atividade da aldose redutase é tida como o principal mecanismo da

formação da catarata em pacientes diabéticos, incluindo o homem (SATO et al.,

1991). Em um estudo conduzido por Richter, Guscetti e Spiess (2002), comparou-se

a atividade da aldose redutase em lentes de cães e gatos, aventando-se a hipótese

de que ocorresse uma maior atividade da enzima na lente canina, na idade em que

a doença costuma se manifestar, quando comparada à do gato, o que justificaria o

maior número de cães afetados.

Além do dano osmótico que o aumento dessa via de quebra da glicose

acarreta, ocorre aumento do consumo do NADPH (importante antioxidante),

resultando em estresse oxidativo e lesão da membrana celular com consequente

opacificação lenticular (BASHER; ROBERTS, 1995; DAVIDSON; NELMS, 2013).

Segundo Ofri (2013), o controle da glicemia com dieta e insulina pode retardar

o acometimento, ou mesmo, diminuir o tempo de progressão da catarata.

Efetivamente o tempo de surgimento da lesão, a partir do diagnóstico do diabetes

mellitus, pode variar entre cinco e seis meses e, em um estudo com 200 cães, 80%

desenvolveram catarata em até dezesseis meses (BEAM; CORREA; DAVIDSON,

1999). Assim como nas demais cataratas, o tratamento da catarata diabética, com o

intuito de recuperar a visão, é cirúrgico (WILKIE; COLITZ, 2013).

38

2.4.2 Influência do diabetes melittus na sensibilidade corneana

O diabetes mellitus pode alterar a sensibilidade corneana em cães (GOOD et

al., 2003), ratos (MEYER; UBELS; EDELHAUSER, 1988) e humanos (MCNAMARA

et al., 1998; TAVAKOLI; PETROPOULOS; MALIK, 2012). Essa alteração é uma das

manifestações da neuropatia diabética, consequência da hiperglicemia crônica que

envolve alterações osmóticas, químicas e eletrolíticas na inervação periférica (VINIK,

1999; GAGLIARDI, 2003; GOOD et al., 2003). Em cães, a neuropatia diabética é

considerada a principal complicação a longo prazo quando comparada à retinopatia

e nefropatia (MUNANA, 1995).

A fisiopatogênese da neuropatia diabética ainda é discutida, entretanto a

hiperglicemia é tida como o fator crucial para o seu desenvolvimento (VINIK, 1999).

A hiperglicemia crônica leva ao acúmulo de produtos da via dos polióis, como

sorbitol e frutose, nos nervos. A diminuição da incorporação de mioinositol e inibição

da bomba de sódio/potássio resultam em retenção de sódio, edema da bainha de

mielina, disjunção axoglial e degeneração nervosa. A deficiência de ácido linoleico e

n-acetil-l-carnitina também parece estar implicada na neuropatia (GAGLIARDI,

2003).

Em alguns casos, em humanos, é relatada uma ação autoimune (VINIK,

1999), sendo detectados anticorpos antineuronais contra componentes das

estruturas sensoriais e motoras no soro dos pacientes diabéticos (GAGLIARDI,

2003).

Outro mecanismo descrito, em humanos, é o da insuficiência microvascular,

devido à ocorrência de isquemia absoluta ou relativa dos vasos do endoneuro ou

epineuro (VINIK, 1999). Avaliações histológicas possibilitaram observar

espessamento da membrana basal com diminuição do fluxo sanguíneo e elevação

da resistência periférica, culminando em alterações da permeabilidade vascular

(GAGLIARDI, 2003).

Além dos fatores metabólicos, imunológicos e vasculares, há dados que

sugerem o desempenho de um papel importante pela falta relativa ou absoluta de

fatores de crescimento neuronal. Esses fatores, chamados de neurotrofinas, atuam

na vasodilatação, motilidade intestinal e nocicepção. Sua diminuição causa

degeneração de pequenas fibras, que têm papel importante nas sensações dolorosa

39

e térmica (VINIK, 1999; GAGLIARDI, 2003). Diminuição das fibras corneanas e de

seus ramos foi evidenciada por microscopia confocal, em pacientes humanos com

diabetes mellitus, assim como hipoestesia corneana por estesiometria (TAVAKOLI;

PETROPOULOS; MALIK, 2012).

Good e colaboradores (2003) demonstraram diminuição da sensibilidade na

córnea de cães diabéticos comparativamente aos não diabéticos com o estesiômetro

de Cochet-Bonnet. Corroborando esses dados, Williams e colaboradores (2007)

também verificaram redução da sensibilidade corneana, com o mesmo estesiômetro,

e produção lacrimal em cães diabéticos quando comparados aos normais.

A integridade da inervação corneana é essencial à manutenção de reflexos

protetores como os de piscar e lacrimejar (DASTJERDI; DANA, 2009). Alterações na

inervação com consequente diminuição da sensibilidade corneana podem resultar,

além da redução da produção lacrimal (DASTJERDI; DANA, 2009), em ulcerações

(MARFURT; MURPHY; FLORCZAK, 2001). As úlceras são provocadas pela redução

de neurotransmissores e do neuropeptídio substância P, que atua na fisiologia

epitelial, regulação do transporte de íons, proliferação, diferenciação, adesão e

migração celulares e cicatrização de feridas (MARFURT; MURPHY; FLORCZAK,

2001).

2.4.3 Influência do diabetes mellitus na produção lacrimal

A diminuição da produção lacrimal, em pacientes diabéticos, é relatada em

humanos (GOEBBELS, 2000; YOON; IM; SEO, 2004; COUSEN et al., 2007; GUPTA

et al., 2010; SKARBEZ et al., 2010; EISSA; KHALIL; EL-GENDY, 2016; JIANG et al.,

2016), ratos (ESCH et al., 2002) e cães (GOOD et al., 2003; CULLEN et al., 2005;

WILLIAMS et al., 2007), sendo decorrente de comprometimento da “unidade

funcional lacrimal” (DASTJERDI; DANA, 2009). Essa redução pode ser decorrente

de neuropatia diabética secundária à hiperglicemia crônica (GOOD et al., 2003), falta

da insulina nos tecidos glandulares (ROCHA et al., 2000) ou ter origem

imunomediada (ESCH et al., 2002).

Em condições fisiológicas normais, os nervos sensitivos da córnea transmitem

estímulos aferentes para o tronco cerebral, os quais após passarem por uma série

40

de interneurônios desencadeiam estímulo eferente transmitido à glândula lacrimal

pelos nervos simpáticos e parassimpáticos, resultando em produção e secreção

lacrimal (DASTJERDI; DANA, 2009). Na neuropatia diabética, essa via torna-se

comprometida gerando consequente diminuição do volume lacrimal (GOOD et al.,

2003).

A escassez de insulina pode afetar a produção glandular (ROCHA et al.,

2000), já que a atividade celular é controlada por inúmeros mecanismos, havendo

em muitos deles, a participação desse hormônio (WHITES; KAHN, 1994). A

presença de receptores para insulina na membrana celular e, também, em nível

intracelular, nas células glandulares, contribui para o embasamento de que sua

escassez diminui a produtividade glandular (ROCHA et al., 2000).

Em relação à origem imunomediada, estudos em ratos diabéticos não obesos

(ESCH et al., 2002; SILVA et al., 2003) demonstraram a presença de anticorpos

contra as células β pancreáticas (SILVA et al., 2003) e sua relação com a doença de

Sjögren (ESCH et al., 2002).

2.5 FACOEMULSIFICAÇÃO

A remoção da catarata ou facectomia pode ser realizada por três técnicas

distintas: intracapsular; extracapsular convencional e extracapsular por

facoemulsificação (REZENDE, 2009a; OFRI, 2013; WILKIE; COLITZ, 2013).

Atualmente, a facoemulsificação é o método de escolha, tanto na Medicina

(MONTENEGRO; REZENDE, 2009; REZENDE, 2009b) quanto na Medicina

Veterinária (OFRI, 2013; WILKIE; COLITZ, 2013).

Na Medicina Veterinária, nos últimos 15 anos, a facoemulsificação superou as

outras técnicas (SANDE et al., 2016), por proporcionar melhores resultados

(PIGATTO et al., 2007). Os primeiros relatos da realização de cirurgia para remoção

da catarata, em cães, datam de 1880. As baixas taxas de sucesso predominaram no

início, mas, com melhorias na técnica, a partir de 1995, referem-se índices mais

efetivos, ao redor de 95% (GLOVER; CONSTANTINESCU, 1997).

A facoemulsificação é considerada minimamente invasiva e os riscos

associados a esse procedimento têm diminuído consideravelmente devido aos

41

recentes avanços como a possibilidade de realização de incisões menores (SANDE

et al., 2016), o uso de viscoelásticos e facoemulsificadores de alta tecnologia, o

desenvolvimento de lentes intraoculares para cães e a disponibilidade de agentes

anti-inflamatórios mais eficazes e seguros (WILKIE; COLITZ, 2013).

A técnica consiste na extração do conteúdo da lente com manutenção do

saco capsular, realizada por meio do equipamento de facoemulsificação

(FERREIRA; LAUS; JUNIOR, 1997; MONTENEGRO; REZENDE, 2009), sendo

requeridos, ainda, instrumentos cirúrgicos específicos e microscópio cirúrgico. O

suporte de uma anestesia adequada é fundamental (WILKIE; COLITZ, 2013). O

cirurgião deve apresentar conhecimento, treinamento e habilidade apropriados à

consecução do procedimento (MONTENEGRO; REZENDE, 2009).

Relativamente à técnica, as principais etapas envolvidas consistem na

execução de incisões corneanas principal e auxiliar (side port); capsulorrexe;

remoção do conteúdo da lente, implante de lente intraocular e corneorrafia (OFRI,

2013; WILKIE; COLITZ, 2013). Em alguns animais, é necessário realizar uma

cantotomia lateral para melhor exposição do bulbo ocular como etapa inicial da

cirurgia (WILKIE; COLITZ, 2013).

Sobre a incisão corneana, em cães, a mais utilizada é a incisão em dois

planos em córnea clara, paralela ao limbo. Quanto mais anterior for a incisão, maior

a facilidade de acesso à câmara anterior e menores os riscos de prolapso de íris e

hemorragia; contudo, cicatrizes mais densas e astigmatismo são apontados como

riscos que devem ser levados em consideração. O posicionamento da incisão

principal deve ser na região de 12 horas e seu tamanho pode variar entre 2,75 mm e

3,2 mm, de acordo com o equipamento utilizado e o implante ou não de lente

intraocular (OFRI, 2013; WILKIE; COLITZ, 2013).

2.5.1 Influência da facoemulsificação na sensibilidade corneana e na produção

lacrimal

As incisões corneanas necessárias para realização da facoemulsificação, a

despeito de sua extensão reduzida, podem ocasionar a secção da inervação em sua

origem, principalmente nos quadrantes nasal e temporal (em humanos), causando

42

hipoestesia (SITOMPUL et al., 2008; KIM et al., 2009). Adicionalmente, o uso do

ultrassom por tempo prolongado e queimaduras na área da incisão por aquecimento

excessivo da caneta de facoemulsificação podem gerar danos ainda mais graves à

inervação (SITOMPUL et al., 2008). A denervação corneana pós-operatória leva ao

comprometimento do reflexo de piscar e lacrimejamento podendo resultar em danos

epiteliais (BELMONTE; ACOSTA; GALLAR, 2004) e retardos na cicatrização

(ROSZKOWSKA et al., 2004).

Estudos sobre a sensibilidade corneana, a produção lacrimal ou ambos os

parâmetros, após facectomias, especialmente pela técnica de facoemulsificação

ainda são escassos, no homem (KHANAL et al., 2008; LIU; GU; XU, 2008;

SITOMPUL et al., 2008; GHARAEE et al., 2009; KIM et al., 2009; OH et al., 2012;

KASETSUWAN et al., 2013; JIANG et al., 2016), e mais ainda em cães (BOLZAN et

al., 2014; GÓES, 2014; GEMENSKY-METZLER et al., 2015).

Khanal et al. (2008) avaliaram a sensibilidade da área central da córnea, com

estesiômetro de não contato, e a função lacrimal, após facoemulsificação, em

humanos, aos três, 14, 30 e 90 dias após a cirurgia. Os autores observaram

diminuição da sensibilidade na primeira avaliação após a cirurgia, não ocorrendo

retorno à normalidade decorridos três meses do procedimento. A produção lacrimal

também sofreu decréscimo imediato, contudo, encontrava-se normal em um mês de

pós-operatório.

Sitompul et al. (2008) confrontaram dados sobre a sensibilidade corneana,

obtidos com o estesiômetro de Cochet-Bonnet, e produção lacrimal, após facectomia

convencional com incisão escleral manual reduzida e por facoemulsificação com

incisão em córnea clara, em pacientes humanos, em um, sete e 15 dias após a

cirurgia. Diminuição significativa da sensibilidade foi observada em todos os

períodos de avaliação. Incremento da produção lacrimal foi verificado no primeiro

dia, com ambas as técnicas, seguido por redução aos sete e 15 dias após a cirurgia.

Retorno à normalidade ocorreu aos 15 dias, com a incisão escleral, mas, os valores

mantiveram-se abaixo dos basais aos sete e 15 dias pós-operatórios, com a incisão

corneana.

Oh et al. (2012) investigaram a relação entre sensibilidade corneana e

produção lacrimal, em pacientes humanos submetidos à facoemulsificação, em um,

30 e 90 dias após a cirurgia. Os autores constataram, com o estesiômetro de

Cochet-Bonnet, diminuição da sensibilidade, nas regiões central e temporal da

43

córnea, no primeiro dia e retorno à normalidade entre um e três meses de pós-

operatório. Decréscimo da produção lacrimal aquosa não foi detectado pelo teste de

Schirmer; todavia, os autores reportaram deficiência qualitativa da lágrima, verificada

por redução do tempo de quebra do filme lacrimal, o qual não retornou aos valores

basais decorridos três meses da cirurgia.

Kim et al. (2009) estudaram apenas a sensibilidade da córnea, em pacientes

humanos submetidos à facoemulsificação realizada por incisões temporal e superior,

em córnea clara, aos sete, 30 e 90 dias após o procedimento. Os pesquisadores

constataram diminuição da sensibilidade corneana nas regiões adjacentes às

incisões e no centro, com o estesiômetro de Cochet-Bonnet, sendo mais relevante

na primeira avaliação com restabelecimento de valores próximos aos normais, em

três meses.

Estudos abrangendo somente a produção lacrimal após a facoemulsificação,

em pacientes humanos, foram conduzidos por Gharaee et al. (2009), que aferiram o

parâmetro antes e três meses após a cirurgia, sem observar alterações e, por

Kasetsuwan et al. (2013), que o mensuraram aos sete, 30 e 90 dias após o

procedimento, registrando diminuição dos valores obtidos com o teste de Schirmer

em 11,9% de 92 pacientes, aos sete dias, havendo restauração gradativa em 30 e

90 dias.

A influência da facoemulsificação sobre a produção lacrimal, em pacientes

humanos normais e diabéticos, foi estudada por Liu, Gu e Xu (2008), em um, três,

sete, 30, 90 e 180 dias após a cirurgia. Os autores referiram acréscimo significativo

do parâmetro, na primeira avaliação, em ambos os grupos, e redução relevante aos

180 dias, nos diabéticos. Ainda, observaram valores basais e pós-operatórios

inferiores, nos diabéticos, em todos os períodos de avaliação.

A diminuição da produção lacrimal também foi reportada por Jiang et al.

(2016), em estudo retrospectivo com dados de 174 pacientes com diabetes e 474

não diabéticos submetidos à facoemulsificação, obtidos aos sete, 30 e 90 dias pós-

operatórios. Esses autores referiram incidência de olho seco (teste de Schirmer com

valor inferior a 7 mm) em 17,1% dos diabéticos e de 8,1% dos normais, aos sete

dias. Nos diabéticos, a redução persistiu em 4,8% dos pacientes, aos 30 dias e

retornou ao normal em 90 dias; nos pacientes sem diabetes, não foi mais constatada

aos 30 e 90 dias.

44

Em cães, os efeitos da facoemulsificação sobre a sensibilidade da córnea e

sua possível influência sobre a produção lacrimal foram investigados em 20

pacientes não diabéticos, aos sete, 15, 30, 90 e 180 dias após a cirurgia. A

sensibilidade foi mensurada com o estesiômetro de Cochet-Bonnet e a produção

lacrimal pelos testes da lágrima de Schirmer e do fenol vermelho, não sendo

verificadas alterações em quaisquer avaliações (BOLZAN et al., 2014; GÓES, 2014).

Gemensky-Metzler et al. (2015), em estudo retrospectivo, analisaram somente

a produção lacrimal de 118 cães diabéticos e 117 normais, antes e depois da

facoemulsificação, constatando diminuição do parâmetro em ambos os grupos,

principalmente nas duas primeiras semanas após o procedimento. Nos animais

diabéticos, essa redução foi mais acentuada.

A produção lacrimal, em cães diabéticos, pode sofrer maior comprometimento

após a facoemulsificação devido ao uso de fármacos como atropina (pré e pós-

operatório) e anestésicos gerais (trans-operatório), aumentando o risco de

desencadeamento de ceratite ulcerativa (CULLEN et al., 2003). Adicionalmente, o

uso tópico de anti-inflamatórios não esteroidais pode resultar em diminuição da

sensibilidade corneana e agravar a possibilidade de ocorrência de lesão corneana,

principalmente com a utilização prolongada, como no pós-operatório das

facectomias (CULLEN et al., 2003).

45

3 OBJETIVO

O objetivo desse estudo foi avaliar a sensibilidade corneana e sua influência

sobre a produção lacrimal de cães diabéticos submetidos à facoemulsificação.

46

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 ASPECTOS ÉTICOS

A pesquisa foi conduzida de acordo com os critérios da Association for

Research in Vision and Ophthalmology (ARVO, 2016) e sob anuência e vigilância da

Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade de Medicina Veterinária e

Zootecnia da Universidade de São Paulo - CEUA-FMVZ/USP, São Paulo (S.P.), com

protocolo nº 9894241014.

4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL

4.2.1 Seleção dos animais

O grupo experimental foi constituído por dez cães. A seleção destes animais

teve, como critério de inclusão, que fossem acometidos por catarata secundária ao

diabetes melittus e, de exclusão, a ocorrência de outras afecções oculares e/ou

enfermidades sistêmicas. Os animais foram selecionados junto à rotina do Serviço

de Oftalmologia da FMVZ/USP.

A seleção prévia fundamentou-se em avaliação clínica rotineira e exame

oftálmico com teste da lágrima de Schirmer, biomicroscopia em lâmpada de fenda,

tonometria de aplanação, oftalmoscopia binocular indireta e prova da fluoresceína,

em cães com catarata e suspeita de diabetes mellitus.

Os critérios de inclusão adotados foram: ocorrência de catarata com

confirmação do diagnóstico de diabetes mellitus. Como parâmetros para exclusão,

foram estabelecidos: doença(s) sistêmica(s) concomitante(s) exceto o diabetes

mellitus; alteração(ões) ocular(es) além da catarata e produção lacrimal inferior a 15

mm/min com o teste da lágrima de Schirmer.

47

O diagnóstico do diabetes mellitus foi estabelecido pela presença de sinais

clínicos sugestivos da doença e pela dosagem da glicose sanguínea (glicemia),

seguida ou não da verificação de glicosúria. Os pacientes foram acompanhados pelo

Serviço de Clínica Médica de Pequenos Animais da FMVZ/USP, sendo liberados

para realização da cirurgia somente quando estivessem com os índices glicêmicos

estabilizados. Visando-se a um melhor controle da doença, os animais inteiros foram

submetidos à castração prévia.

Exames laboratoriais (hemograma completo, glicemia e perfil bioquímico renal

e hepático), eletrocardiograma, ultrassonografia ocular e eletrorretinograma de

campo total compuseram, ainda, a avaliação pré-operatória dos pacientes.

4.2.2 Parâmetros avaliados e momentos de avaliação

Os parâmetros mensurados, em sequência, foram: a produção lacrimal

aquosa, pelo teste de Schirmer1, e a sensibilidade corneana, por estesiometria, com

o estesiômetro de Cochet-Bonnet2.

Os momentos estabelecidos para as avaliações, baseados em estudos

prévios (KHANAL et al., 2008; SITOMPUL et al., 2008; KIM et al., 2009; OH et al.,

2012), foram: M0 (previamente à cirurgia - valores basais); M1 (sete dias após a

cirurgia); M2 (15 dias após a cirurgia); M3 (30 dias após a cirurgia); M4 (90 dias após

a cirurgia) e M5 (180 dias após a cirurgia). As medidas foram realizadas no período

da manhã.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados em um único olho (olho tratado

- OT) e o olho não operado foi utilizado como controle (olho controle - OC). As

mensurações foram executadas em ambos os olhos, iniciando-se pelo OC.

Previamente aos períodos de avaliação, foi solicitada ao proprietário a suspensão

das medicações tópicas prescritas para não haver alteração dos valores referentes à

produção lacrimal.

Em seguida à obtenção dos dados inerentes ao estudo, procedeu-se à

avaliação oftálmica clínica, para verificar a ocorrência de blefarospasmo, hiperemia e

1Teste da lágrima de Schirmer - Ophthalmos S.A. 2Estesiômetro de Cochet-Bonnet®- Luneau Ophtalmologie.

48

edema corneano, os quais foram classificados em: ausente (-); leve (+); moderado

(++) e intenso (+++). Tonometria e teste da fluoresceína também foram realizados;

assim como inspeção da ferida cirúrgica até a remoção das suturas. O exame

objetivou a detecção de possíveis complicações como deiscência, uveíte e

glaucoma, as quais poderiam interferir com os resultados do estudo.

4.2.3 Facoemulsificação

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião. Os

pacientes foram mantidos sob anestesia geral inalatória, com ventilação controlada,

em decorrência da utilização de bloqueador neuromuscular (0,6 mg/kg de rocurônio,

por via intravenosa) para acinesia e centralização do bulbo. Os animais foram

posicionados em decúbito lateral. O preparo do campo operatório abrangeu

depilação da região periocular e antissepsia da pele com polivinilpirrolidona-iodo

(PVPI). Cantotomia lateral foi realizada para melhor exposição do bulbo e as

pálpebras foram contidas com blefarostato de Castroviejo. Os procedimentos

subsequentes foram conduzidos com auxílio de microscópio cirúrgico3 e

facoemulsificador3.

A técnica cirúrgica adotada foi a facoemulsificação bimanual com incisões em

córnea clara. Incisão principal de 2,75 mm foi realizada com bisturi angulado

descartável (2,75 mm) e a auxiliar (side port), com bisturi reto 15º. As incisões

localizaram-se entre 1 a 2 e 10 a 11 horas, na dependência do olho a ser operado.

A cápsula anterior do cristalino foi corada com azul de tripano e a câmara

anterior preenchida com viscoelástico, o qual foi empregado no decorrer da cirurgia

visando-se à proteção dos tecidos intraoculares e manutenção dos espaços.

Capsulorrexe circular contínua foi realizada com pinça de Utrata, seguida por

hidrodissecção, rotação e emulsificação do núcleo com caneta apropriada acoplada

ao facoemulsificador. Restos corticais foram aspirados com caneta de

irrigação/aspiração e substâncias viscoelásticas removidas; solução salina

balanceada foi empregada na irrigação ocular.

3Laureate® World Phaco System - Alcon Brasil.

49

A córnea foi suturada com pontos simples separados, com fio de sutura seda

8-0 agulhado; quando necessário, a câmara anterior foi preenchida com solução

salina balanceada antes do término da síntese. A cantotomia foi reparada com

pontos simples separados, com fio de sutura seda 4-0 agulhado.

4.2.3.1 Cuidados pré e pós-operatórios

Os cuidados pré-operatórios foram iniciados 72 horas antes da cirurgia, com a

instilação de colírios de gatifloxacino 0,3% e cetorolaco de trometamina, a cada 6

horas, obedecendo-se um intervalo de 15 minutos entre as instilações. Colírio de

atropina 1% foi instilado a cada 12 horas, iniciando-se 24 horas antes do

procedimento cirúrgico. Cetoprofeno 10%, na dose de 1 mg/kg, foi aplicado, por via

intravenosa, 30 minutos antes do procedimento cirúrgico.

No período pós-operatório imediato, visando-se à analgesia, aplicaram-se

dipirona sódica (25 mg/kg) e cloridrato de tramadol (2 mg/kg), por via intravenosa

Enrofloxacina foi prescrita, por via oral, na dose de 5 mg/kg, a cada 12 horas, por 10

dias, em associação a meloxican na dose de 0,1 mg/kg durante 5 dias.

Os colírios antibiótico e anti-inflamatório foram mantidos por 20 dias. Após

este período, foi instilado colírio com cetorolaco de trometamina, por 45 dias,

durante os quais foi progressivamente suspenso. Colírios de tropicamida 1% e

dorzolamida 2% foram prescritos após o procedimento cirúrgico, sendo utilizados a

cada 8 horas, por 15 e 5 dias, respectivamente.

Os pacientes permaneceram com colar protetor até a retirada dos pontos da

cantorrafia, a qual ocorreu aos 15 dias após a cirurgia. Os pontos da ferida corneana

que não se desprenderam espontaneamente foram retirados aos 30 dias.

50

4.2.4 Teste da lágrima de Schirmer

O teste da lágrima de Schirmer4 foi efetuado, sem instilação de anestésico

tópico, com a aplicação de tira de papel filtro padronizada no terço lateral do fórnice

inferior (Figura 10) durante 1 minuto, após o qual foi retirada, sendo feita

imediatamente a leitura e o registro dos valores obtidos, em milímetros (mm).

Figura 10 - Realização do teste da lágrima de Schirmer, em olho tratado (OT) de cão diabético


4.2.5 Estesiometria

A sensibilidade corneana foi avaliada pelo estesiômetro de Cochet-Bonnet5

com o filamento de náilon de 0,12 mm de diâmetro e comprimento inicial de 60 mm.

O filamento era direcionado à região central da córnea, perpendicularmente,

exercendo-se leve pressão, até obtenção de um encurvamento discreto

(aproximadamente 5%) do seu comprimento (Figura 11).

4Teste da lágrima de Schirmer - Ophthalmos S.A. 5Estesiômetro de Cochet-Bonnet®- Luneau Ophtalmologie.

51

Figura 11 - Mensuração da sensibilidade corneana, com estesiômetro de Cochet-Bonnet®, em cão


O exame foi conduzido em ambiente fechado, objetivando-se evitar correntes

de ar. O paciente era minimamente contido, permanecendo em estação ou decúbito

ventral. O procedimento foi repetido com reduções gradativas de 0,5 cm do

comprimento do filamento. O maior comprimento, capaz de desencadear o reflexo

de piscar, foi considerado o limiar de sensibilidade da área central da córnea. Para

confirmar a resposta do paciente, a área central foi testada três vezes, com intervalo

mínimo de 60 segundos entre as medidas. Os valores obtidos foram registrados em

centímetros (cm) e, posteriormente, convertidos em g/mm², com auxílio de dados

específicos fornecidos pelo fabricante (Tabela 1).

Tabela 1 - Conversão dos valores de estesiometria de cm para g/mm²

Comprimento do filamento em cm

6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,0 0,5

Valores médios das pressões em g/mm²

0,4 0,5 0,55 0,7 0,8 1 1,4 1,8 2,8 5,1 10,3 15,9

Fonte: (LUNEAU OPHTHALMOLOGIE, 2016).

4.2.6 Análise estatística

Foi empregado o teste de D’Agostino-Person para avaliar a normalidade das

variáveis. As variáveis com distribuição normal foram analisadas por meio de análise

de variância (ANOVA) para medidas repetidas de dupla via (Grupo e Tempo),

seguida de pós-teste de Tukey quando p<0,05.

52

As variáveis sem distribuição normal foram analisadas por meio do teste de

Friedman (ANOVA não paramétrico para medidas repetidas), seguida do pós-teste

de Dunn, quando p<0,05, para comparação entre os tempos em cada grupo.

As diferenças entre os olhos tratados e olhos controle foram avaliados em

cada tempo por meio do teste de Mann-Whitney.

O teste de correlação de Pearson foi utilizado para correlacionar os valores de

produção lacrimal (em mm/min) e sensibilidade corneana (em cm).

O nível de significância estabelecido foi de 5% (p<0,05). Os testes estatísticos

foram realizados em programas de computador6.

6GraphPad Prism5 - GraphPad Software.

53

5 RESULTADOS

Inicialmente, foram avaliados 12 cães, dos quais apenas dez foram incluídos

no delineamento final, sendo nove fêmeas e um macho, com faixa etária de seis a

14 anos (média de idade de 8,7 ± 2,3 anos), pesando entre 4,7 a 23 kg (peso médio

de 12,5 ± 9,0 kg). Os dados referentes à identificação e caracterização dos

pacientes estão referidos na Tabela 2, assim como o tipo de catarata apresentado,

de acordo com o estágio de evolução. Todos os pacientes eram portadores de

catarata bilateral.

Tabela 2 - Identificação e caracterização dos dez cães diabéticos incluídos no estudo

ANIMAL SEXO IDADE (anos)

PESO (kg)

RAÇA TIPO DE CATARATA (estágio de maturação)

OC OT

1 F 9 6,8 Poodle Hipermadura Hipermadura (OD)

2 F 7 5,5 Poodle Imatura Madura (OE)

3 F 7 4,7 Lhasa Apso Madura Madura (OD)

4 M 8 8,5 Schnauzer Imatura Imatura (OD)

5 F 6 11,6 Cocker Spaniel Imatura Imatura (OD)

6 F 7 10,0 Schnauzer Hipermadura Madura (OD)

7 F 9 31,8 Labrador Madura Madura (OD)

8 F 14 5,5 SRD Madura Madura (OD)

9 F 9 23,0 Border Collie Hipermadura Hipermadura (OD)

10 F 11 18,0 SRD Hipermadura Hipermadura (OE)

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; OD = olho direito; OE = olho esquerdo; F = fêmea; M = macho; SRD = sem raça definida.

No decorrer do estudo, dois animais foram excluídos por ocorrência de

complicações pós-operatórias e ocorrência de doença sistêmica. Os dados

referentes a estes pacientes não foram incluídos nos resultados analisados. Um dos

animais cujos dados foram incluídos no estudo (cão 10), veio a óbito durante o

experimento, antes da realização da última mensuração (M5) e, para a realização da

estatística, os dados obtidos em M4 foram replicados para M5.

54

Os valores de médias e desvios-padrão (DP), além de medianas e valores

mínimos e máximos relativos à produção lacrimal aquosa e à estesiometria corneana

(em cm e g/mm2), dos OC e OT de dez cães diabéticos, antes e após a

facoemulsificação estão dispostos na Tabela 3.

55

Tabela 3 - Valores médios e respectivos desvios-padrão (DP), medianas, valores mínimos e máximos, primeiro quartil (PQ) e terceiro quartil (TQ), relativos à produção lacrimal aquosa, mensurada pelo teste da lágrima de Schirmer (em mm/min), e à estesiometria corneana (em cm e g/mm2), medida com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)

M0 M1 M2 M3 M4 M5

OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT PIO Média 10,0 9,0 9,0 9,0 10,0 9,0 10,0 9,0 10,0 9,0 9,0 10,0 (mmHg) DP 1,9 1,5 1,2 1,4 1,7 1,3 1,6 1,4 2,0 2,0 1,6 1,4 Mediana 10,0 9,0 9,0 9,0 10,0 9,0 10,0 9,0 10,0 10,0 9,0 9,0 Mínimo 7,0 7,0 8,0 8,0 7,0 7,0 7,0 7,0 8,0 7,0 8,0 8,0 Máximo 14,0 11,0 11,0 12,0 13,0 12,0 12,0 12,0 15,0 12,0 12,0 12,0 TLS1 Média 22,0 22,0 21,0 20,0 22,0 23,0 22,0 20,0 22,0 22,0 24,0 22,0 (mm/min) DP 4,3 2,5 3,2 5,1 4,2 5,5 4,9 4,3 5,8 4,8 6,6 5,0 Mediana 22,5 21,5 21,0 22,0 24,0 23,0 22,0 21,0 23,0 22,5 25,0 23,5 Mínimo 15,0 19,0 15,0 10,0 13,0 11,0 13,0 13,0 11,0 14,0 12,0 14,0 Máximo 28,0 26,0 26,0 25,0 26,0 28,0 30,0 26,0 29,0 29,0 35,0 28,0 Estesiometria Média 2,3 2,2 2,2 1,4 2,2 1,6 2,0 1,5 2,2 1,9 2,1 1,7 (cm) DP 0,4 0,6 0,4 0,5 0,4 0,6 0,5 0,5 0,3 0,3 0,2 0,5 Mediana 2,3 2,0 2,0 1,5*† 2,0 1,5 2,0 1,5 2,0 2,0 2,0 1,5 Mínimo 1,5 1,5 1,5 0,5 1,5 0,5 1,0 1,0 2,0 1,5 2,0 1,0 Máximo 3,0 3,0 3,0 2,0 3,0 3,0 3,0 2,0 2,5 2,5 2,5 2,5 Estesiometria Média 2,5 3,0 2,6 7,1 2,6 6,1 3,5 6,3 2,4 3,6 2,6 4,7 (g/mm2) DP 1,1 1,5 1,0 4,4 1,0 4,1 2,6 3,6 0,5 1,3 0,4 2,4 Mediana 2,3 2,8 2,8 5,1*† 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8 2,8 2,8 5,1 Mínimo 1,4 1,4 1,4 2,8 1,4 1,4 1,4 2,8 1,8 1,8 1,8 1,8 Máximo 5,1 5,1 5,1 15,9 5,1 15,9 10,3 10,3 2,8 5,1 2,8 10,3

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; PIO - pressão intraocular; TLS1 = teste da lágrima de Schirmer tipo 1; * = p<0,05 diferente de M0; † = P<0,05 OT diferente de OC.

56

Nas Figuras 12 e 13, encontram-se as representações gráficas dos valores

mínimos e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à

estesiometria corneana (em cm e g/mm2, respectivamente), dos OC e OT de dez

cães diabéticos, antes e após a facoemulsificação.

Figura 12 - Interpretação gráfica dos valores mínimos e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à sensibilidade corneana, medida por estesiometria (em cm), com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)

Estesiometria (cm)

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: • valor outlier; * p<0,05 diferente de M0; † p<0,05 OC diferente de OT. OC = olho controle; OT = olho tratado.

Figura 13 - Interpretação gráfica dos valores mínimos e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à sensibilidade corneana, medida por estesiometria (em g/mm2), com o estesiômetro de Cochet-Bonnet®, nos olhos nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)

Estesiometria (g/mm2)

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017) Nota: •Valor outlier; * p<0,05 diferente de M0; † p<0,05 OC diferente de OT. OC = olho controle; OT = olho tratado.

57

À estesiometria, observou-se diferença de sensibilidade nos OT, na avaliação

pós-operatória (p=0,0138), tanto em cm quanto em g/mm2, verificando-se que, em

M1 (Figuras 12 e 13), os OT apresentaram menor sensibilidade na comparação com

o momento basal (M0) (p<0,05). Adicionalmente, observou-se a mesma diminuição

para os OT em relação aos OC, em M1 (p<0,0032) (Figuras 12 e 13).

Na Figura 14, encontram-se as representações gráficas dos valores mínimos

e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à produção

lacrimal, nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes e após a facoemulsificação.

Não houve diferença significativa em nenhum dos momentos avaliados, para OC e

OT.

Figura 14 - Interpretação gráfica dos valores de médias e desvios-padrão relativos à produção lacrimal, mensurada pelo teste da lágrima de Schirmer (em mm/min), nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)

Produção lacrimal

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado.

Na Figura 15, encontram-se as representações gráficas dos valores mínimos

e máximos e dos percentis de 25, 50 (medianas) e 75% relativos à pressão

intraocular dos OC e OT de dez cães diabéticos, antes e após a facoemulsificação.

Não houve diferença significativa em nenhum dos momentos avaliados, para OC e

OT.

58

Figura 15 - Interpretação gráfica dos valores de médias e desvios-padrão relativos à pressão intraocular (em mmHg), mensurada por tonometria de aplanação com o tonômetro TonoPen Avia®, nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)

PIO

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado.

Em relação às manifestações clínicas de hiperemia, blefarospasmo e edema

corneano, não foram encontradas diferenças significativas entre OC e OT, nos

diferentes momentos avaliados, como demonstrado nas Figuras 16, 17 e 18,

respectivamente.

Figura 16 - Interpretação gráfica da hiperemia observada nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017) Nota: (—) mediana. OC = olho controle; OT = olho tratado.

59

Figura 17 - Interpretação gráfica do blefarospasmo observado nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)


Figura 18 - Interpretação gráfica do edema corneano observado nos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)


Correlação positiva fraca entre os valores da estesiometria e produção

lacrimal foi evidenciada (r=0,1861; p=0,0419), em OC e OT (Figura 19). Analisando-

se isoladamente os OT, averiguou-se manutenção de correlação fraca, entre os

parâmetros (r=0,2877; P=0,0258) (Figura 20).

60

Figura 19 - Interpretação gráfica da correlação entre os valores de estesiometria (em cm) e produção lacrimal (em mm/min) provenientes dos OC e OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5).

Produção lacrimal (mm/min)

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017)

Figura 20 - Interpretação gráfica da correlação entre os valores de estesiometria (em cm) e produção lacrimal (em mm/min) provenientes dos OT de dez cães diabéticos, antes (M0) e após a facoemulsificação (M1 a M5)

Produção lacrimal (mm/min)

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017)

61

6 DISCUSSÃO

Em pacientes humanos diabéticos, a preocupação com as repercussões

cirúrgicas sobre a SO pode ser constatada em estudos sobre a sensibilidade

corneana (SCHWARTZ, 1974; MCNAMARA, 1998; ROSENBERG et al., 2000;

MURPHY et al., 2004; COUSEN et al., 2007; JAVADI; ZAREI-GHANAVATI, 2008;

MESSMER et al., 2010) e produção e função lacrimais (GOEBBELS, 2000; YOON;

IM; SEO, 2004; COUSEN et al., 2007; SKARBEZ et al., 2010; EISSA; KHALIL; EL-

GENDY, 2016; JIANG et al., 2016), incluindo-se pesquisas no pós-operatório de

facoemulsificação (LIU; GU; XU, 2008; MISRA et al., 2015; JIANG et al., 2016),

conduzidas ainda de modo incipiente na Medicina Veterinária (GEMENSKY-

METZLER et al., 2015).

O aumento do número de cirurgias de catarata realizadas em cães diabéticos

e a escassez de estudos quanto à possível repercussão sobre a SO, principalmente

no tocante à sensibilidade corneana e produção lagrimal, justificaram a execução e

relevância deste estudo. A obtenção destes dados contribui para estabelecer e

padronizar protocolos pós-operatórios cada vez mais efetivos e direcionados aos

cuidados relativos aos parâmetros avaliados, nas facectomias, sobretudo em cães

diabéticos, os quais seriam mais suscetíveis a alterações da SO (GOOD et al., 2003;

CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007; GEMENSKY-METZLER et al., 2015).

Em cães diabéticos, os parâmetros avaliados neste estudo, foram reportados

em publicações escassas; sendo duas referentes à provável interferência do

diabetes mellitus sobre a sensibilidade da córnea (MACRAE et al., 1982; GOOD et

al., 2003), duas abordando a possível correlação entre ceratoestesiometria e a

produção lacrimal aquosa (CULLEN et al., 2005; WILLIAMS et al., 2007) e outra

relativa à produção lacrimal após a facoemulsificação (GEMENSKY-METZLER et al.,

2015).

O estudo foi desenvolvido na espécie canina pela elevada incidência de

diabetes mellitus e, consequentemente, de catarata secundária, principal

complicação ocular decorrente da doença (BASHER; ROBERTS, 1995; BEAM;

CORREA; DAVIDSON, 1999; RICHTER, GUSCETTI, SPIESS, 2002; DAVIDSON;

NELMS, 2013; OFRI, 2013) e segunda causa mais comum de catarata, no cão

(WILKIE; COLITZ, 2013).

62

Os critérios de inclusão e exclusão adotados basearam-se naqueles

reportados por Good et al. (2003), ao avaliarem a ceratoestesiometria em cães

diabéticos. Para tanto, foram realizadas avaliações sistêmica e ocular, incluindo-se

exames físicos (geral e oftálmico) e laboratoriais. Nas avaliações conduzidas no

decorrer do estudo, buscou-se verificar a ocorrência de alterações sistêmicas e

oftálmicas que pudessem interferir nos parâmetros investigados. Um dos pacientes

inicialmente selecionado apresentou sinais clínicos e alterações sanguíneas

compatíveis com hiperadrenocorticismo, endocrinopatia que também pode resultar

em diminuição da produção lagrimal (WILLIAMS et al., 2007), o que levou à

exclusão dos seus dados.

Os sinais clínicos relativos ao exame oftálmico graduados foram

blefarospasmo, hiperemia conjuntival e edema corneano. Também foi aferida a PIO

e verificada a coloração da córnea pela fluoresceína. Avaliaram-se estes sinais por

serem associados à inflamação, hipertensão ocular e dor, decorrentes diretamente

do procedimento cirúrgico ou de possíveis complicações secundárias a ele (KLEIN

et al., 2011; LIM et al., 2011; ZAHN, 2016). Um cão foi excluído da pesquisa por

manifestar glaucoma pós-operatório, considerado uma das principais complicações

após a facoemulsificação (KLEIN et al., 2011; LIM et al., 2011; ZAHN, 2016).

Os períodos de avaliação estabelecidos no delineamento experimental

fundamentaram-se em metodologias descritas na literatura, em pesquisas similares

(KHANAL et al., 2008; SITOMPUL et al., 2008; KIM et al., 2009; OH et al., 2012). O

período inicial de coleta de dados (aos sete dias pós-operatórios) possivelmente

permitiu minimizar a interferência ocasionada pelo incômodo proveniente do trauma

cirúrgico recente. Quanto ao momento final de avaliação, optou-se por 180 dias

como no relato de Liu et al. (2008), que constataram diminuição da produção

lagrimal ainda neste período em pacientes humanos diabéticos. Em pessoas não

diabéticas, as alterações da SO mantiveram-se (KHANAL et al., 2008; OH et al.,

2012) ou tenderam à normalidade até os 90 dias (KHANAL et al., 2008; KIM et al.,

2009; OH et al., 2012; KASETSUWAN et al.; 2013).

A aferição dos parâmetros determinados foi realizada com testes

preconizados na literatura e considerados como padrão, que foram a estesiometria,

com o estesiômetro de Cochet-Bonnet, e o teste da lágrima de Schirmer

(FEATHERSTONE; HEINRICH, 2013). A produção lacrimal foi mensurada antes da

sensibilidade corneana considerando-se que determinados procedimentos, como

63

colheita de material para citologia córneo-conjuntival podem desencadear

lacrimejamento reflexo (MAGGS, 2013a), o que provavelmente também ocorreria

com a estimulação da córnea com o filamento de náilon do estesiômetro.

A sensibilidade corneana foi averiguada com o estesiômetro de Cochet-

Bonnet por ser o único dispositivo comercializado para tal finalidade e, mesmo

apresentando algumas limitações, considerado confiável na aferição do parâmetro,

em estudos prévios com animais (MACRAE et al., 1982; BARRET et al., 1991;

BROOKS; CLARK; LESTER, 2000; GOOD et al., 2003; KAPS; RICHTER; SPIESS,

2003; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004; KLAUMANN et al., 2004; WIESER;

TICHY; NELL, 2013) e seres humanos (BRENNAN; BRUCE, 1991; SITOMPUL et

al., 2008; KIM et al., 2009; OH et al., 2012).

A região central da córnea foi eleita para o contato com o filamento de náilon

do estesiômetro por ter sido considerada a área mais sensível, em diversas estudos,

tanto em animais (BARRET et al., 1991; BROOKS; CLARK; LESTER, 2000;

BLOCKER; VAN DER WOERDT, 2001; GOOD et al., 2003; KAPS; RICHTER;

SPIESS, 2003; KAFARNIK; ALLGOEWER; REESE, 2004; TROST, SKALICKY;

NELL, 2007) quanto em humanos (SITOMPUL et al., 2008; KIM et al., 2009; OH et

al., 2012). Ademais, na maioria dos estudos em cães diabéticos, as medidas foram

obtidas nesta região (MACRAE et al., 1982; CULLEN et al., 2005); Good et al.

(2003) avaliaram a área central e porções periféricas e Williams et al. (2007) não

especificaram o local das mensurações.

Na literatura, os dados oriundos da estesiometria corneana, em cães, foram

descritos em cm ou mm (MACRAE et al., 1982; BARRET et al., 1991; KAFARNIK;

ALLGOEWER; REESE, 2004; CULLEN et al., 2005; KLAUMANN et al., 2008;

WIESER; TICHY; NELL, 2013) ou convertidos em g/mm2 (GOOD et al., 2003;

WIESER; TICHY; NELL, 2013). Visando-se facilitar a comparação dos resultados

com os de outros estudos, optou-se por registrá-los em cm e também convertê-los

em g/mm2.

Os valores basais da estesiometria corneana (M0), considerando-se o

comprimento do filamento, nos OC e OT (2,3 ± 0,4 e 2,2 ± 0,6 cm, respectivamente)

foram compatíveis com os referidos por MacRae et al. (1982), em cães diabéticos

com controle glicêmico adequado (1,8 ± 0,8 cm). Também se assemelham aos de

Cullen et al. (2005) que referiram valores médios de 2,8 ± 1,5 cm, em cães

diabéticos com catarata. Quanto às médias da pressão exercida pelo filamento, em

64

OC e OT (2,5 ± 1,1 e 3,0 ± 1,5 g/mm2, respectivamente), foram similares à obtida por

Good et al. (2003), com valor correspondente a 2,8 g/mm2, em cães diabéticos, e

inferiores à descrita por MacRae et al. (1982), com valor correspondente de 8,4 ± 3,3

g/mm2, em cães diabéticos com glicemia bem controlada.

Comparativamente aos valores relatados em cães normais, que podem variar

de 1,5 a 2,9 cm (MACRAE et al., 1982; BARRET et al., 1991; KAFARNIK;

ALLGOEWER; REESE, 2004; KLAUMANN et al., 2008; WIESER; TICHY; NELL,

2013), os valores basais ainda se encontrariam dentro da faixa de normalidade;

contudo foram inferiores aos relatados por Cullen et al. (2005) e por Góes (2014).

Todavia, considerando-se os valores convertidos em pressão na pesquisa de Góes

(2014) - 1,4 ± 0,3 g/mm2, os resultados foram parecidos, embora um pouco

inferiores. Também se equipararam aos de Wieser, Tichy e Nell (2013) - 2,16 ± 1,40

g/mm2, mas, foram inferiores aos referidos por MacRae et al. (1982), de 6,6 ± 2,4

g/mm2.

As divergências observadas em relação aos valores de conversão em g/mm2

podem ser imputadas à mudança do filamento pelo fabricante do estesiômetro, entre

1990 e 2010, com alteração da tabela de conversão. O novo filamento, usado nesta

pesquisa, possui o mesmo comprimento e diâmetro, mas é mais leve e promove

menos pressão que o antigo, usado em alguns outros estudos. Outra possibilidade é

a conversão dos valores referentes ao comprimento do filamento após o cálculo das

médias, os quais tem que ser calculados individualmente, como feito neste estudo,

já que o incremento do comprimento é linear e o da pressão exponencial (WIESER;

TICHY; NELL, 2013).

À estesiometria, nas avaliações pós-cirúrgicas, foram verificadas diferenças

significativas apenas no sétimo dia após o procedimento cirúrgico (em M1), tanto

para os registros em cm quanto em g/mm2. Houve redução da sensibilidade nos OT

em relação aos valores basais (M0), assim como na comparação aos dos OC, o que

difere dos dados de Góes (2014) que não verificou nenhuma diferença entre o valor

basal e os pós-operatórios, em estudo similar, em cães não diabéticos. Esses

achados são condizentes aos de Khanal et al. (2008), Sitompul et al. (2008), Kim et

al. (2009) e Oh et al. (2012) que reportaram hipoestesia corneana mais acentuada

nos períodos pós-operatórios iniciais da facoemulsificação (primeiro a 15º dias), em

pacientes humanos não diabéticos. Quanto ao retorno à normalidade, verificado já

aos 15 dias (em M2), há acordância com Sitompul et al. (2008) e divergência de

65

Khanal et al. (2008), que descreveu alteração até 90 dias, bem como de Kim et al.

(2009) e Oh et al. (2012), que notaram tendência de normalização entre 30 e 90

dias.

A hipoestesia corneana constatada na primeira avaliação pós-operatória (em

M1) provavelmente resultou da secção da inervação no sítio da incisão como

referido por Sitompul et al. (2008) e Kim et al. (2009). No casos de pacientes

diabéticos, como os estudados, ainda pode ser intensificada pelas alterações

intrínsecas à própria doença metabólica que culminam em neuropatia (VINIK, 1999;

ROSENBERG et al., 2000; GAGLIARDI, 2003; GOOD et al., 2003), referida como

comum nos cães diabéticos, por Munuma (1995).

Misra et al. (2015) reportaram acometimento da inervação da córnea após a

facoemulsificação, verificado à microscopia confocal, em pacientes humanos com e

sem diabetes, sendo mais perceptível nos diabéticos. Nesse contexto, pode se

correlacionar esses achados à hipoestesia observada nos cães desta pesquisa e

sua ausência em cães não diabéticos, no estudo de Góes (2014).

A cessação da hipoestesia da córnea notada já aos 15 dias pós-operatórios

(em M2), diferindo de estudos em pacientes humanos (KHANAL et al., 2008; KIM et

al., 2009; OH et al., 2012), pode ser decorrente de diferenças entre as espécies,

relativas à inervação e sensibilidade corneanas. A córnea canina apresenta menor

quantidade de troncos nervosos estromais que a humana, o que pode contribuir à

redução da sensibilidade (BROOKS; CLARK; LESTER, 2000; KAPS; RICHTER;

SPIESS, 2003). O limiar positivo ao toque com o estesiômetro de Cochet-Bonnet,

em humanos, é de aproximadamente 5,8 cm (GARCIA et al., 2009) e 0,86 ± 0,13

g/mm2 (ALVARENGA et al., 2003), evidenciando níveis superiores aos de cães.

Talvez, em córneas menos sensíveis, como as dos cães, o estesiômetro não tenha

sido capaz de detectar alterações e possa ser necessário associar outros recursos

diagnósticos, como a microscopia confocal (KAFARNIK; FRITSCHE; REESE, 2007;

2008; PATEL; MCGHEE, 2009), para detectar e quantificar precisamente eventuais

variações na sensibilidade corneana decorrentes da facoemulsificação.

Outro aspecto que poderia influenciar a sensibilidade da córnea seria o uso

tópico de anti-inflamatórios não esteroidais no período pós-operatório (CHEN,

GALLAR, BELMONT, 1997; ACOSTA et al., 2007). Acosta et al. (2005) descobriram

que o diclofenaco causou redução da sensibilidade corneana de pessoas hígidas,

mediante estímulos mecânicos, químicos e térmicos. Cantarella (2012) realizou a

66

ceratoestesiometria em cães tratados com flurbiprofeno sódico 0,03%, diclofenaco

sódico 0,1%, cetrolaco de trometamina 0,5% e cloreto de benzalcônio 0,01%,

verificando que o cetrolaco de trometanina 0,5%, também utilizado neste estudo,

não alterou a sensibilidade da córnea quando confrontado ao parâmetro basal. Tal

achado permitiu descartar a possibilidade de interferência medicamentosa sobre a

ceratoestesiometria.

Quanto à produção lacrimal, os valores basais (M0), nos OC e OT (22 ± 4,3 e

22 ± 2,5 cm, respectivamente) corroboraram os reportados como normais na

literatura (GELATT et al., 1975; SAITO; KOTANI, 2001; FEATHERSTONE;

HEINRICH, 2013). Tais achados destoam dos referidos em cães diabéticos, por

Cullen et al. (2005) e Williams et al. (2007), respectivamente 15,6 ± 6,4 e 12,3 ± 5,3

mm/min; contudo, assemelham-se aos de Gemensky-Metzler et al. (2015), com

média de 19,4 ± 4,6 mm/min e também inseridos na faixa de normalidade. Além

disso, os resultados são divergentes dos relatos que apontam diminuição da

produção lacrimal, em pacientes humanos diabéticos (GOEBBELS, 2000; YOON;

IM; SEO, 2004; COUSEN et al., 2007; LIU, GU, XU, 2008; GUPTA et al., 2010;

SKARBEZ et al., 2010; EISSA; KHALIL; EL-GENDY, 2016; JIANG et al., 2016) e

mesmo em ratos (ESCH et al., 2002).

A discrepância entre os valores de produção lacrimal deste estudo com os

descritos na literatura pode estar relacionada ao número de animais incluídos, a

diversidade de raças (e, consequentemente, do tamanho), o tempo de evolução do

diabetes mellitus e o controle glicêmico. Ainda, podem ser decorrentes de

dificuldades na reprodutibilidade dos resultados do teste de Schirmer, devido às

características inerentes aos pacientes (HARTLEY; WILLIAMS; ADAMS, 2006) e ao

próprio teste (CHO; YAP, 1993; WOERDT; ADAMCAK, 2000), à flutuação da

produção lacrimal (BERGER; KING, 1998), execução do procedimento e influência

das condições ambientais (SERIN et al., 2007).

Relativamente à produção lacrimal aquosa, não foram observadas diferenças

significativas entre os valores basais (M0) e os pós-operatórios (M1 a M5). Esses

resultados são semelhantes aos de Góes (2014), em cães não diabéticos, e

Gharaee et al. (2009), em humanos não diabéticos. Entretanto, diferem de

Gemensky-Metzler et al. (2015) que reportaram redução do parâmetro em cães

diabéticos e normais, especialmente aos 15 dias após o procedimento, sendo mais

intensa nos diabéticos. Também são discordantes dos achados de Khanal et al.

67

(2008), Sitompul et al. (2008), Kasetsuwan et al. (2013) e Jiang et al. (2016) que

referiram queda da produção lacrimal, em humanos não diabéticos, e de Liu, Gu e

Xu (2008) e Jiang et al. (2016), em pessoas com diabetes. Esses autores citaram

redução com retorno à normalidade em 15 (SITOMPUL et al.; 2008), 30 a 90 dias,

(KHANAL et al., 2008; KASETSUWAN et al., 2013; JIANG et al., 2016) e 180 dias,

somente nos diabéticos (LIU; GU; XU, 2008).

Possivelmente, a hipoestesia corneana detectada somente aos 15 dias pós-

operatórios (M1) não tenha sido suficiente para acarretar decréscimo da produção

lacrimal. Oh et al. (2012) também reportaram hipoestesia corneana, com

normalização mais tardia (entre 30 e 90 dias de pós-operatório) sem redução da

produção lacrimal, após a facoemulsificação em pessoas não diabéticas. Entretanto,

verificaram decréscimo do tempo de quebra do filme lacrimal, que permaneceu até

90 dias depois da cirurgia, o que não foi avaliado neste estudo.

Correlação positiva entre a estesiometria corneana e a produção lacrimal,

apesar de fraca, foi constatada nesta pesquisa, corroborando os achados de Wieser,

Tichy e Nell (2013) que, ao compararem os parâmetros em diversas espécies

domésticas, incluindo a canina, também verificaram uma correlação pequena,

porém, positiva. Os autores sugeriram que essa correlação mínima pode resultar da

dificuldade na obtenção dos resultados ocasionada pela influência que vários fatores

exercem sobre os testes e pela baixa especificidade e reprodutibilidade dos

mesmos.

Os resultados observados nesta pesquisa, reforçam a necessidade de

preparação adequada da SO previamente à facoemulsificação, não somente em

pacientes com doença vigente, mas também naqueles com sinais ou sintomas

mínimos de acometimento da SO, já que a cirurgia ocasionará danos adicionais

(MOVAHEDAN; DJALILIAN, 2012). Ressalta-se, ainda, a maior necessidades destes

cuidados nos pacientes diabéticos, predispostos a alterações da SO, como

hipoestesia corneana, retardo na reepitelização de defeitos na córnea e diminuição

da produção lacrimal (YOON; IM; SEO, 2004; COUSEN et al., 2007).

68

7 CONCLUSÕES

Os resultados deste estudo permitiram concluir que, em cães diabéticos, a

facoemulsificação resultou em comprometimento da superfície ocular no tocante à

sensibilidade corneana, causando hipoestesia no período pós-operatório imediato.

Todavia, a cirurgia não exerceu influência detectável sobre a produção lacrimal

aquosa, a despeito de se observar correlação positiva fraca entre os dois

parâmetros. Estes achados reiteram a necessidade de adoção de medidas

terapêuticas profiláticas quanto à possível ocorrência de ceratoepiteliopatias.

Os dados da pesquisa apontam, ainda, para a necessidade de avaliação mais

minuciosa dos possíveis efeitos da facoemulsificação sobre a SO de cães

diabéticos, buscando-se investigar aspectos morfológicos e funcionais relativos aos

tecidos e às estruturas que a compõem, assim como do filme lacrimal. Tais

informações podem trazer contribuições quanto à prevenção de danos à SO

decorrentes da cirurgia.

69

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82

APÊNDICE A - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À SENSIBILIDADE CORNEANA, MEDIDA POR ESTESIOMETRIA (EM CM), COM O ESTESIÔMETRO DE COCHET-BONNET®, EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)

ANIMAL M0 M1 M2 M3 M4 M5

OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC OT OC

1 2 2 0,5 2 0,5 2 1 2 1,5 2 2,5 2

2 2,5 2,5 1,5 2,5 1,5 2,5 1,5 2 2 2,5 2 2,5

3 3 2,5 1 2 1,5 2 1,5 2 1,5 2 1,5 2

4 2 2 2 2 2 2,5 1 2 2 2 1,5 2

5 3 3 2 3 3 3 2 3 2,5 2,5 1,5 2

6 2,5 2,5 2 2,5 1,5 2 2 1 2 2,5 1 2

7 1,5 2 1,5 1,5 1,5 2 1 2 1,5 2 1,5 2

8 1,5 2,5 1 2 1,5 1,5 2 2,5 2 2 1,5 2

9 1,5 2 1,5 2 1,5 2 2 2 2 2,5 2,5 2,5

10 2 1,5 1 2,5 1 2,5 1 1,5 1,5 2 NR NR

Fonte: (RODRIGUEZ, E. A. K., 2017). Nota: OC = olho controle; OT = olho tratado; NR = não realizado.

83

APÊNDICE B - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À SENSIBILIDADE CORNEANA, MEDIDA POR ESTESIOMETRIA (EM G/MM2), COM O ESTESIÔMETRO DE COCHET-BONNET®, EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)



1 2,8 2,8 15,9 2,8 15,9 2,8 10,3 2,8 5,1 2,8 1,8 2,8

2 1,8 1,8 5,1 1,8 5,1 1,8 5,1 2,8 2,8 1,8 2,8 1,8

3 1,4 1,8 10,3 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8

4 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 1,8 10,3 2,8 2,8 2,8 5,1 2,8

5 1,4 1,4 2,8 1,4 1,4 1,4 2,8 1,4 1,8 1,8 5,1 2,8

6 1,8 1,8 2,8 1,8 5,1 2,8 2,8 10,3 2,8 1,8 10,3 2,8

7 5,1 2,8 5,1 5,1 5,1 2,8 10,3 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8

8 5,1 1,8 10,3 2,8 5,1 5,1 2,8 1,8 2,8 2,8 5,1 2,8

9 5,1 2,8 5,1 2,8 5,1 2,8 2,8 2,8 2,8 1,8 1,8 1,8

10 2,8 5,1 10,3 1,8 10,3 1,8 10,3 5,1 5,1 2,8 NR NR


84

APÊNDICE C - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À PRODUÇÃO LACRIMAL AQUOSA, MENSURADA PELO TESTE DA LÁGRIMA DE SCHIRMER (EM MM/MIN), EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)



1 26 28 24 21 25 24 26 25 27 25 24 27

2 23 25 25 26 28 26 26 25 23 22 28 26

3 21 21 19 18 16 20 16 19 14 14 19 16

4 20 21 23 24 28 24 20 20 22 20 23 24

5 24 24 21 21 22 18 22 20 29 28 27 28

6 21 23 24 22 23 24 23 24 24 18 15 19

7 26 26 24 19 23 24 16 26 22 25 24 27

8 19 15 10 15 22 19 13 13 14 11 14 12

9 20 22 21 23 28 26 22 30 24 29 28 >35

10 22 15 13 19 11 13 19 18 21 24 NR NR


85

APÊNDICE D - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À PRESSÃO INTRAOCULAR (EM MMHG), OBTIDOS POR TONOMETRIA DE APLANAÇÃO COM

O TONÔMETRO TONOPEN AVIA, EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)



1 8 10,3 9 7,6 8,3 9 8,6 8 6,6 8,6 9,6 8,6

2 11 12 10 9,6 10 9 8,6 11 11,6 14,6 9,3 9

3 8,3 9 8,3 9,3 8,3 10,6 8,3 10 7,3 12 7,6 12

4 8,6 8,6 10,6 9,6 8,3 9,6 8,6 10 11,3 10,3 9,3 8,6

5 8 8,3 7,6 7,6 9 10,6 6,6 10 7 8,6 7,6 8,3

6 7 7 8,6 8 6,6 7,6 8 6,6 10 7,6 9,3 8

7 11 13,6 9,6 11,3 8,6 13 10,3 10,3 7,6 9,6 9 8

8 10,6 10,3 12,3 9,6 9,6 10,3 9,6 11,3 9,6 10 10,3 11,6

9 10 10 9,3 10,6 8,6 10,6 12 12 11,3 10,3 12 11,3

10 10,3 10,3 8 9,3 11,6 7,3 9,3 8,6 11 8,6 NR NR


86

APÊNDICE E - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À OCORRÊNCIA E GRADUAÇÃO DA HIPEREMIA CONJUNTIVAL, EM AUSENTE (-), LEVE (+), MODERADO (++) E INTENSO (+++), EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)



1 + + + + + + + + - + - +

2 + + + + + + - + - + - +

3 + + + + + + + + + - + -

4 - - ++ + ++ + + - - - - -

5 - - - - ++ - ++ - ++ - + -

6 - - - - - - + - - - - -

7 - - - - ++ - + - - - - +

8 - - + - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - -

10 + + + + - - - - - - NR NR


87

APÊNDICE F - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À OCORRÊNCIA E GRADUAÇÃO DO BLEFAROSPASMO, EM AUSENTE (-), LEVE (+), MODERADO (++) E INTENSO (+++), EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)



1 - - - - - - - - - - - -

2 - - - - - - - - - - - -

3 - - - - - - - - - - - -

4 - - - - - - - - - - - -

5 - - - - - - + - - - - -

6 - - - - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - - - NR NR


88

APÊNDICE G - VALORES INDIVIDUAIS RELATIVOS À OCORRÊNCIA E GRADUAÇÃO DO EDEMA CORNEANO, EM AUSENTE (-), LEVE (+), MODERADO (++) E INTENSO (+++), EM OT E OC DE DEZ CÃES DIABÉTICOS, ANTES (M0) E APÓS A FACOEMULSIFICAÇÃO (M1 A M5)



1 - - - - - - - - - - - -

2 - - - - - - - - - - - -

3 - - - - - - - - - - - -

4 - - - - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - - - NR NR


mensuraÇÃo da sensibilidade corneana e produÇÃo …

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