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DALVA MARIA CARVALHO MENDES
O ESTRESSE E OS MILITARES EM MISSÃO DE PAZ:
a política de suporte social e psicofísico aos militares brasileiros
Trabalho de Conclusão de Curso - Monografia apresentada ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia. Orientador: CMG (RM1) Caetano Tepedino Martins
Rio de Janeiro
2013
C2013 ESG
Este trabalho, nos termos de legislação que resguarda os direitos autorais, é considerado propriedade da ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA (ESG). É permitido a transcrição parcial de textos do trabalho, ou mencioná-los, para comentários e citações, desde que sem propósitos comerciais e que seja feita a referência bibliográfica completa. Os conceitos expressos neste trabalho são de responsabilidade do autor e não expressam qualquer orientação institucional da ESG _________________________________
Assinatura da autora
Biblioteca General Cordeiro de Farias
Mendes, Dalva Maria Carvalho.
O estresse e os militares em missão de paz: a política de suporte social e psicofísico aos militares brasileiros / Contra-Almirante (Md) Dalva Maria Carvalho Mendes. - Rio de Janeiro: ESG, 2013.
97 f.: il.
Orientador: CMG (RM1) Caetano Tepedino Martins. Trabalho de Conclusão de Curso – Monografia apresentada ao
Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia (CAEPE), 2013.
1. Estresse Operacional e de Combate. 2. Militar. 3. Nações Unidas. 4.
Operações de Paz da ONU. 5. Liderança. 6. Resiliência. 7. Brasil. 8. Ministério da Defesa. I. Título.
A todos da família que durante o meu
período de formação contribuíram com
ensinamentos e incentivos.
A minha gratidão, pela compreensão, como
resposta aos momentos de minhas
ausências e omissões, em dedicação às
atividades da ESG.
AGRADECIMENTOS
Aos meus professores de todas as épocas por terem sido responsáveis por
parte considerável da minha formação e do meu aprendizado.
Aos estagiários da melhor Turma do CAEPE pelo convívio harmonioso de
todas as horas.
Ao Corpo Permanente da ESG pelos ensinamentos e orientações que me
fizeram refletir, cada vez mais, sobre a importância de se estudar o Brasil com a
responsabilidade implícita de ter que melhorar.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e enfermidades.
RESUMO
O aumento da participação do Brasil, no cenário internacional, ampliou a
mobilização das Forças Armadas para comporem missões humanitárias e de paz
sob a égide da ONU. A monografia pretende discutir a relevância do estresse
operacional e de combate e sua implicação na saúde física e psicossocial dos
militares, de efeito imediato e em longo prazo. Será debatida a síndrome de
estresse; os estressores ou fatores desencadeantes do estresse, como fatores
predisponentes e suas repercussões. A reação ao estresse é uma resposta
fisiológica, normal e esperada à ameaça à integridade física. A qualidade e
magnitude desta reação dependem de mecanismos de adaptação que mobilizam
recursos individuais de personalidade e resiliência e podem desencadear a
manifestação de doenças relacionadas ao estresse e interferir no desempenho.
Esses mecanismos podem ser reforçados por meio de treinamento e da capacidade
das lideranças em identificar o estresse de combate e manter o equilíbrio, entre o
foco da missão, a manutenção do moral, coesão, bem-estar e a eficiência da tropa.
Os fatores de suscetibilidade individuais às doenças e ao TEPT incluem: o tipo de
estressor; genética; falta de apoio social; ou coexistência de outras doenças mentais
ou físicas. Assim, o apoio físico e psicossocial à tropa deve ser imediato, contínuo e
prolongado, com o objetivo de evitar que as reações possam alçar dimensões
patológicas e cronificar. Conclui-se apresentando minuta de sugestão, no âmbito do
Ministério da Defesa, para as fases de seleção, mobilização, permanência,
desmobilização e acompanhamento da tropa, com vistas a minimizar riscos.
Palavras-chave: Estresse Operacional e de Combate. Militar. Operações de Paz da
ONU. Liderança. Resiliência.
ABSTRACT
The enlarged participation of Brazil in the international scenario, increased
mobilization of the armed forces to compose humanitarian and peace under the UN
aegis. This monograph discusses the relevance of combat and operational stress
and its implication on physical and psychosocial health of the military, both immediate
effects as the long-term sequelae. Will discuss the stress syndrome, the stressors or
triggers of stress as predisposing factors and their impact. The stress response is a
physiological response, normal and expected threat to physical integrity. The quality
and extent of this reaction depends on adaptation mechanisms that mobilize
individual personality and resilience and can trigger the expression of stress-related
illnesses and interfere with performance. These mechanisms can be strengthened
through training and capacity of leaders in identifying combat stress and maintain
balance between the focus of the mission, maintaining morale and cohesion and
well-being and efficiency of the troops. The factors of individual susceptibility to
diseases and PTSD include the type of stressor, genetics, lack of social support or
the coexistence of other physical and mental illness. Thus, the physical and
psychosocial support to the troops should be immediate, continuous and prolonged,
in order to prevent reactions can raise pathological dimensions and chronic course.
Finally, we conclude by presenting a draft suggestion, under the Ministry of Defense,
to the stages of selection, mobilization, and permanence, monitoring troop
demobilization, in order to minimize risks.
Keywords: Operational and Combat Stress. Military. UN Peacekeeping Operations.
Leadership. Resilience.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 Operações de Paz da ONU – sintetize dos dados desde 1948......... 21
FIGURA 2 Operações de Paz da ONU – em curso à 31 de março de 2013....... 22
FIGURA 3 Sistemas homeostáticos e seus efeitos.............................................. 28
FIGURA 4 Estresse - curva funcional.................................................................. 29
QUADRO 1 Síndrome do Estresse – respostas fisiológicas do Sistema Nervoso Central e Funções Periféricas ao Estresse........................................ 32
FIGURA 5 Estresse crônico - síndrome metabólica............................................ 33
QUADRO 2 Resumo de estressores enfrentados por militares............................. 39
QUADRO 3 Critérios Diagnósticos para Transtorno de Estresse Pós-Traumático 48
QUADRO 4 Critérios Diagnósticos para Transtorno de Estresse Agudo............... 50
QUADRO 5 Objetivos e resultados do Treinamento sob Estresse........................ 57
QUADRO 6 Identificação de demandas psicossociais dos militares da MINUSTAH 64
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AG Assembléia Geral
ACTH Hormônio Adrenocorticotrófico
APA Associação Psiquiátrica Americana
CF/88 Constituição Federal de 1988
CFN Corpo de Fuzileiros Navais
CGCFN Comando-Geral do Corpo de Fuzileiros Navais
CGCFN-1000 Manual de Organização e Emprego de Grupamentos Operativos de
Fuzileiros Navais
CGCFN-2400 Manual de Operações de Paz de Grupamentos Operativos de
Fuzileiros Navais
CIASC Centro de Instrução Almirante Sylvio de Camargo
CSNU Conselho de Segurança das Nações Unidas
DGPM-406 Normas Reguladoras para Inspeção de Saúde na Marinha
DHEA Dehidroepiandrosterona
DMD Doutrina Militar de Defesa
DPKO Departament of Peacekeeping Operations
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994
DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais
EMA Estado-Maior da Armada
EMA-400 Manual de Logística da Marinha
EMA-402 Manual de Operações de Manutenção da Paz
END Estratégia Nacional de Defesa
EUA Estados Unidos da América
FM Field Manual
ForPaz Força de Paz
GptOpFuzNav Grupamento Operativo de Fuzileiros Navais
IR Sistema de Substituição Individual
ISSL Inventário de Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp
IEFMP Inventário de Estressores de Força Militar de Paz
LEU Life Events Units
MB Marinha do Brasil
MCRP Marine Corps Reference Publication
MD Ministério da Defesa
MINUSTAH Missão das Nações Unidas para Estabilização no Haiti
MPBNU Missão Permanente do Brasil junto às Nações Unidas.
NTTP Navy Tactics, Techniques, and Procedures
ONU Organização das Nações Unidas
ONU-BRASIL Organização das Nações Unidas no Brasil
OP Operação de Paz
PHS Sub-escala de Humanitarismo Positivo
PKO Peacekeeping Operations
SAG Síndrome de Adaptação Geral
TEPT Transtorno de Estresse Pós-Traumático
UISM Unidade Integrada de Saúde Mental
UNMO Observador Militar das Nações Unidas
UR Sistema de Substituição de Unidade
U.S. DoD Departamento de Defesa dos Estados Unidos da América do Norte
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 12
2 AS NAÇÕES UNIDAS.................................................................................. 16
2.1 AS OPERAÇÕES DE PAZ........................................................................... 17
2.2 A PARTICIPAÇÃO BRASILEIRA NAS MISSÕES DE PAZ.......................... 23
3 O ESTRESSE............................................................................................... 25
3.1 HISTÓRIA E DEFINIÇÃO............................................................................. 25
3.2 EVENTOS/AGENTES ESTRESSORES OU PROVOCADORES DE ESTRESSE 26
3.3 RESPOSTA AO ESTRESSE - SÍNDROME DO ESTRESSE..................... 27
3.3.1 Resposta ao Estresse - Nível Cognitivo........................................................ 29
3.3.2 Resposta ao Estresse - Nível comportamental........................................ 30
3.3.3 Nível fisiológico........................................................................................... 31
3.4 OS EFEITOS DO ESTRESSE...................................................................... 33
3.5 FATORES DESENCADEANTES DO ESTRESSE........................................ 34
3.6 O ESTRESSE COMO AGENTE NÃO PATOLÓGICO.................................. 35
3.7 MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO AO ESTRESSE - COPING.................... 35
4 ESTRESSE OPERACIONAL E DE COMBATE........................................... 37
4.1 OPERAÇÕES DE PAZ.................................................................................. 39
4.2 EFEITOS DO ESTRESSE NO DESEMPENHO, TOMADA DE DECISÕES,
PERCEPÇÃO E COGNIÇÃO............................................................................. 42
4.3 ESTRESSE, SATISFAÇÃO PROFISSIONAL,―TURNOUVER‖ ............................................ 44
4.4 EFEITOS À LONGO PRAZO DO ESTRESSE................................................... 45
5 DOENÇAS RELACIONADAS / ASSOCIADAS AO ESTRESSE DE COMBATE 46
5.1 TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO.................................. 47
5.2 TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO..................................................... 49
5.3 COMORBIDADES......................................................................................... 50
6 MODERADORES E ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR OS EFEITOS NE-
GATIVOS DO ESTRESSE............................................................................ 53
6.1 MODERANDO A RELAÇÃO ESTRESSE–ESTRESSOR............................. 53
6.2 DIFERENÇAS INDIVIDUAIS - PERSONALIDADE E RESILIÊNCIA........... 54
6.3 MODERANDO A RELAÇÃO ESTRESSE - DESEMPENHO, AUTOEFI-
CÁCIA, CONTROLE E INCERTEZA............................................................. 55
6.4 TREINAMENTO............................................................................................ 56
6.5 LIDERANÇAS E DESEMPENHO DO GRUPO............................................. 59
7 ESTRESSE NOS CONTINGENTES BRASILEIROS................................... 62
8 ANÁLISE, AVALIAÇÃO E SUGESTÃO PARA A POLÍTICA E OS PRO-
GRAMAS DE MOBILIZAÇÃO E DESMOBILIZAÇÃO DOS MILITARES
ENVOLVIDOS EM MISSÕES DE PAZ......................................................... 67
9 CONCLUSÃO............................................................................................... 72
REFERÊNCIAS............................................................................................. 74
ANEXO A - QUESTIONÁRIO...................................................................... 85
ANEXO B - LEITURAS RECOMENDADAS................................................ 89
12
1 INTRODUÇÃO
Em 2012, 111 soldados perderam suas vidas à serviço da ONU. Muitos morreram no cumprimento do dever. Em abril deste ano cinco soldados foram mortos no Sudão do Sul, quando o comboio de civis que estavam escoltando foi atacado. Em junho do ano passado, sete soldados foram mortos na Costa do Marfim, quando sua patrulha foi atacada. Também perdemos capacetes azuis
1 em ataques em Darfur, Abyei e na República
Democrática do Congo, no ano passado. Hervé Ladsous
2
Nos últimos anos temos observado um aumento da participação do Brasil
em diversas atividades no cenário internacional, com uma ampliação na mobilização
das Forças Armadas para comporem missões humanitárias e missões de paz, em
variados níveis de atuação e participação.
No estudo das missões de paz3 e das demandas das forças de paz é
importante observar que cada operação é única, mas algumas experiências colhidas
são válidas e podem ser aplicadas a outras operações. Hodiernamente essas
missões atuam em situações cada vez mais complexas, onde a ameaça está
fundamentada na instabilidade das áreas de intervenção, aonde a ―paz‖ é tênue e a
violência ainda encontra-se em curso. Desta forma, há sempre o risco potencial das
forças de paz estarem sob fogo de beligerantes.
A diferença entre as expectativas e a realidade e as concernentes reações
individuais a esta descoberta são os principais componentes de estresse de
combate. Esta compreensão é fundamental para prevenir e combater, com sucesso,
o estresse dos combatentes engajados em missões de paz.
Em última análise, a vontade coletiva de uma unidade de combate deve
triunfar sobre a vontade do inimigo em um ambiente no qual a fricção e as incertezas
sobejam e a desordem é a norma. O sucesso da manutenção da força de combate
está pautado na capacidade das lideranças em identificar o estresse de combate e
da manutenção do equilíbrio entre o foco da missão e o bem-estar da tropa. As
1 ―Capacetes azuis‖ é o termo genérico empregado para identificar soldados dos diversos estados-membros da
ONU, com mandato específico de seu Conselho de Segurança, para realizar operações de paz. 2 LADSOUS, Hervé. Subsecretário-geral das Nações Unidas para as Operações de Manutenção da Paz. Em 29
mai.2013. Dia Internacional dos Trabalhadores das Forças de Paz. Disponível em: <http://www.onu.org.br/novos-desafios-em-tempos-de-mudanca>. Acesso em: 31 mai.2013. 3 Missões de Paz -... as operações de paz das Nações Unidas são um instrumento singular e dinâmico,
desenvolvido pela organização para ajudar os países devastados por conflitos a criar as condições para alcançar uma paz permanente e duradoura. Disponível em: <http://www.onu.org.br/a-onu-em-acao/a-onu-e-a-paz> e Missões de paz devem ser sustentadas por uma estrutura política clara. Disponível em: <http://www.onu.org.br/novos-desafios-em-tempos-de-mudanca>. Acesso em: 14 ago. 2013.
13
lideranças das unidades de combate são a chave para a manutenção do moral e da
coesão e eficiência da tropa. Para o exercício dessa liderança é necessário o
conhecimento e a interação − indivíduo a indivíduo −, pois somente este
conhecimento no dia a dia permite reconhecer, prevenir e até mesmo lidar
pessoalmente com reações de estresse de combate quando este ocorre. Este
conceito hodierno da cultura militar está embasado na literatura e na experiência de
combate e é, no entanto, uma percepção relativamente recente e, embora uníssona
para os conflitos armados com grande atrição de forças oponentes, não guarda a
mesma similitude para as operações de paz4.
A literatura é abundante no que concerne aos efeitos do estresse em
conflitos armados, tanto nas suas implicações imediatas – quando a reação aguda
ao estresse pode de forma extremada incapacitar o soldado para o combate
eficiente (SHAW apud NOSHPITZ; CODDINGTON, 1990) – quanto às sequelas a
longo prazo, com desenvolvimento de Transtorno de Estresse Pós-Traumático
(WEATHERS; LITZ; KEANE apud FREEDY; HOBFOLL, 1995). Entretanto, esta
mesma literatura, é bastante controversa em relação às consequências na saúde
mental dos militares que atuam nas operações de Paz. É particularmente importante
ressaltar que muitos dos principais fatores de estresse estão presentes tanto nas
operações de manutenção da paz quanto nas missões de guerra como, por
exemplo, o regime de trabalho em horário incerto e por longo período, com risco de
morte ou doença e ainda o afastamento prolongado da família (HALVERSON et al.,
1995; CAMPBELL et al., 1998). Certamente nas situações de combate o risco de
morte ou ferimentos sob fogo inimigo é muito maior que nas missões de manutenção
da paz, no entanto, também nas operações de paz podem ocorrer atos inesperados
de violência e tensão, o que contribui para o desenvolvimento de transtornos
psicológicos. Entre estes se destaca o Transtorno de Estresse Pós-Traumático
(TEPT) e outros quadros, como a ansiedade, a depressão, o uso abusivo de álcool e
de outras substâncias psicoativas (LITZ et al., 1997a e b; ORSILLO et al. 1998).
O TEPT é classificado pelo DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 1994) como um transtorno de ansiedade específico quanto ao
desenvolvimento de sintomas que ocorrem após a exposição a um incidente crítico e
4 UNITED STATES. Department of the Navy. U.S. Navy NTTP 1-15M. U.S. Marine Corps MCRP 6-11C.
Combat and Operational Stress Control, Dec. 2010.
14
traumático. Esses eventos estão relacionados à morte, ameaça de morte, dano à
integridade física ou mental ou lesões traumáticas e incluem experiências de
combate, catástrofes naturais, agressão física, estupro e acidentes. Os militares
participantes das Forças de Manutenção da Paz têm de se confrontar com uma
variedade de eventos invulgares e cumulativos, potencialmente causadores de
estresse. O apoio social e psicofísico à tropa deve ser imediato e contínuo, com o
objetivo de evitar alçar dimensões patológicas e, ao mesmo tempo, prolongadas,
tendo em vista que as manifestações do TEPT podem ser tardias.
Esta monografia procurará sopesar as implicações do estresse em militares
nos períodos pré, per e pós Missões de Paz, com enfoque nas consequências
psicossociais e físicas advindas destas experiências. Para a consecução deste
objetivo pesquisar-se-á a política de mobilização e desmobilização de militares
brasileiros para as Missões de Paz, com a participação do Brasil, ao longo dos últimos
10 anos.
Esta análise tem o potencial de avaliar fatores de risco á saúde e oferecer
uma proposta para aprimorar as medidas atualmente implantadas, aumentando tanto
a segurança individual quanto a da tropa, tendo em vista que essas alterações com
desestabilização do individuo e da tropa nas Missões de Paz, requerem uma apurada
avaliação psicofísica, associada ao preparo físico-militar, durante todas as fases do
processo: mobilização, permanência e desmobilização tardia da tropa.
Questões norteadoras:
1) Quais são as abordagens de preparo e avaliação da tropa brasileira que
irá participar em missões de Paz existentes e qual sua eficácia?
2) Quais são os principais estressores relacionados à vida militar e às
missões de paz?
3) Quais são os programas de preparo, avaliação e controle de tropas em
missões de paz no mundo (que se tem conhecimento e acesso) com maior eficácia?
Seriam aplicáveis à realidade brasileira?
4) Que abordagens deverão subsidiar as possíveis alterações das políticas
de preparo, avaliação e controle dos militares enviados em missões de paz?
Objetivos específicos:
5) Avaliar as rotinas existentes no preparo, avaliação e controle dos militares
enviado nas missões de paz;
6) Identificar e avaliar os principais estressores, o grau de estresse
15
desenvolvido e os mecanismos de prevenção e controle, que poderiam ser adotados;
7) Comparar os programas de avaliação e controle existentes, de acordo
com a bibliografia nacional e internacional;
8) Propor sugestões para aprimorar os programas e políticas existentes.
Limitações da pesquisa:
O estudo será conduzido em nível de análise de políticas e práticas
implementadas aos contingentes militares brasileiros enviados em missões de paz,
com o objetivo de apontar os fatores que mereçam ser objeto de consideração e
reflexão para possíveis revisões desses condicionantes.
Metodologia:
A pesquisa iniciar-se-á pela coleta de dados bibliográficos e pesquisa da
ocorrência de casos de TEPT, apontados no Brasil e relacionados às Missões de
Paz ao longo dos dez últimos anos. Esses dados serão buscados junto a órgãos
oficiais, na Marinha do Brasil e demais Forças Armadas ou ainda junto ao Ministério
da Defesa. A seguir, proceder-se-á a uma pesquisa bibliográfica, histórica e
documental, com o propósito de contextualizar o processo de mobilização e
desmobilização. Prosseguir-se-á examinando-se as políticas do Ministério da Defesa
e da Organização das Nações Unidas (Peacekeeping Best Practices - Unit
Department of Peacekeeping Operations – DPKO) sobre o tema em questão. Por
fim, analisar-se-ão as consequências imediatas das políticas implementadas,
procurando-se destacar elementos essenciais potencialmente causadores da
desestabilização psicofísica das tropas brasileiras empregada em missões de paz,
para os quais se poderão oferecer sugestões.
Estrutura Provável:
O relatório resultante desta pesquisa deverá, portanto, apresentar a seguinte
sequência de tópicos: introdução; súmula histórica; contextualização dos transtornos
psicofísicos relatados na literatura; análise e avaliação da política mobilização e
desmobilização dos militares enviados; e considerações finais.
16
2 AS NAÇÕES UNIDAS
A Organização das Nações Unidas (ONU) ou Nações Unidas5 foi fundada
em 1945, com o objetivo de trabalhar pela paz e o desenvolvimento mundial. Seu
documento de fundação − A Carta das Nações Unidas 6 −, expressa em seu
preâmbulo os princípios, as aspirações, os ideais e os propósitos dos povos cujos
governos se uniram para constituir as Nações Unidas.
Nós, os povos das Nações Unidas, resolvidos a preservar as gerações vindouras do flagelo da guerra, que, por duas vezes no espaço da nossa vida, trouxe sofrimentos indizíveis à humanidade, e a reafirmar a fé nos direitos fundamentais do homem, na dignidade e no valor do ser humano, na igualdade de direitos dos homens e das mulheres, assim como das nações grandes e pequenas, e a estabelecer condições sob as quais a justiça e o respeito às obrigações decorrentes de tratados e de outras fontes de direito internacional possam ser mantidos, e a promover o progresso social e melhores condições de vida dentro de uma liberdade mais ampla. E para tais fins praticar a tolerância e viver em paz uns com os outros, como bons vizinhos, unir nossas forças para manter a paz e a segurança internacionais, garantir, pela aceitação de princípios e a instituição de métodos, que a força armada não será usada a não ser no interesse comum, e empregar um mecanismo internacional para promover o progresso econômico e social de todos os povos. Resolvemos conjugar nossos esforços para a consecução desses objetivos. Em vista disso, nossos respectivos governos, por intermédio de representantes reunidos na cidade de São Francisco, depois de exibirem seus plenos poderes, que foram achados em boa e de vida forma, concordaram com a presente Carta das Nações Unidas e estabelecem, por meio dela, uma organização internacional que será conhecida pelo nome de ‗Organização das Nações Unidas. (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 1945).
Ainda sob os efeitos e a lembrança das duas Grandes Guerras com suas
atrocidades e repercussões, a Carta das Nações Unidas (ONU, 1945) reafirma ―[...] a
fé nos direitos fundamentais do homem, na dignidade e no valor do ser humano, na
igualdade de direitos dos homens e das mulheres‖, e a convicção na possibilidade
de construção conjunta de um mundo melhor, embasado no respeito ao direito
internacional em prol do progresso social, de melhores condições de vida e da
liberdade. Nesse contexto, firma a corresponsabilidade pela manutenção do estado
de paz sob a égide de conceitos éticos e morais, envidando todos os esforços na
5 O nome − Nações Unidas −, foi concebido pelo Presidente norte-americano Franklin Roosevelt e utilizado pela
primeira vez na Declaração das Nações Unidas de 12 de janeiro de 1942, quando os representantes de 26 países assumiram o compromisso de que seus governos continuariam a lutar contra as potências do Eixo. 6 A Carta das Nações Unidas foi assinada em São Francisco, a 26 de junho de 1945, após o término da
Conferência das Nações Unidas sobre Organização Internacional, entrando em vigor a 24 de outubro daquele mesmo ano. O Estatuto da Corte Internacional de Justiça faz parte integrante desta Carta.
17
busca de uma solução pacífica para os conflitos existentes. Assim, desde a sua
criação, a ONU vem intermediando disputas por meio da diplomacia com o objetivo
de evitar uma escalada para a guerra, persuadindo os opositores ao uso do diálogo
ao invés da força; e auxiliar no restabelecimento da paz quando o conflito irrompe.
Ao longo das décadas, a ONU ajudou a conter ou acabar com numerosos conflitos,
em muitos casos através da implantação de operações de manutenção da paz.
Atualmente a Organização das Nações Unidas conta com 193 Estados-
membros, com voto na Assembléia Geral (AG) – principal órgão deliberativo da ONU –
onde são discutidos assuntos tais como: paz e segurança, aprovação do ingresso de
novos membros, orçamento próprio, desarmamento mundial, cooperação internacional
em todas as áreas, direitos humanos entre outros. Entretanto, as resoluções aprovadas
nesta assembléia tem efeito somente como recomendações, de como os Estados-
membros devam proceder.
O Conselho de Segurança das Nações Unidas (CSNU) é o único órgão da
ONU que tem poder decisório e coercitivo e com autoridade para aprovar o mandato
das operações de paz. Assim, suas principais funções e atribuições relacionam-se
com a manutenção da paz e da segurança internacional. É formado por 15 Estados-
membros, sendo cinco permanentes, que possuem o direito de veto: Estados
Unidos, Rússia, Grã-Bretanha, França e China, e dez membros não permanentes,
eleitos pela Assembléia Geral para um mandato de dois anos.
Além da AG e do CSNU, o sistema ONU, conta ainda com as seguintes
instâncias administrativas principais: o Conselho Econômico e Social, para auxiliar
na promoção da cooperação econômica e social internacional e desenvolvimento; o
Secretariado, para fornecimento de estudos, informações e facilidades necessárias
para a ONU; e a Corte Internacional de Justiça, órgão judicial principal.
2.1 AS OPERAÇÕES DE PAZ
O marco inaugural das operações de paz no mundo é a Liga das Nações,
criada em 1919 sob a égide do Tratado de Versailles, após a I Guerra Mundial. De
acordo com Fontoura, a interpretação mais abrangente do artigo 11 do Pacto da
18
Liga das Nações7
permitiu que os Estados membros delegassem à organização um
status preventivo, requisitando sua mediação em circunstâncias que ameaçavam a
estabilidade de algumas regiões (FONTOURA, 1999, p. 46-47). Em 1932, por
exemplo, a Liga enviou oficiais brasileiros, espanhóis e norte-americanos para
acompanhar a retirada das tropas irregulares peruanas que haviam invadido a
cidade de Letícia, na Colômbia. Além disso, estabeleceu uma comissão para
delimitar as fronteiras da Albânia, no pós-Primeira Guerra Mundial, assim como
supervisionou a retirada de tropas estrangeiras do país, que estava sendo disputado
por Grécia, Itália e Iugoslávia (FONTOURA, 1999, p. 46-47).
A História da Manutenção da Paz (Peacekeeping) das Nações Unidas
começou em 1948, quando o Conselho de Segurança autorizou o envio de
observadores militares da ONU para o Oriente Médio, com a missão de monitorar o
Acordo de Armistício entre Israel e seus vizinhos árabes − conhecida como a
Organização de Supervisão da Trégua das Nações Unidas (UNTSO). Desde então, 67
operações de paz foram autorizadas e mobilizadas pela ONU, sendo que 54 delas o
foram a partir de 1988. Infelizmente, mais de 3.100 soldados da ONU, de cerca de 120
países, morreram enquanto serviam sob a bandeira da ONU, nas operações de paz.
As bases jurídicas para a implantação das Missões de Paz da ONU estão
contidas nos capítulos VI e VII da Carta das Nações Unidas. O capítulo VI versa
sobre a − solução pacífica dos conflitos −, pregando uma intervenção de caráter
sugestivo8. O capítulo VII é mais impositivo, tratando das ações relativas a ameaças
à paz; ruptura da paz; e atos de agressão, sendo o fundamento das operações de
paz também ditas impositivas9. Somente o Conselho de Segurança tem a autoridade
e a responsabilidade de determinar a real existência de uma ameaça, ou ruptura, à
paz e à segurança internacionais; ordenar medidas provisórias para evitar o
agravamento da situação; e ordenar medidas coercitivas que deverão ser tomadas
7 Artigo 11 do Pacto da Liga das Nações: ―Fica expressamente declarado que toda guerra ou ameaça de guerra,
quer afete diretamente ou não um dos Membros da Sociedade, interessará à Sociedade inteira e esta deverá tomar as medidas apropriadas para salvaguardar eficazmente a paz das Nações. Em semelhante caso, o Secretário Geral convocará imediatamente o Conselho a pedido de qualquer Membro da Sociedade. Além disso, fica declarado que todo Membro da Sociedade tem o direito de, a título amigável, chamar a atenção da Assembléia ou do Conselho sobre qualquer circunstância de natureza a afetar as relações internacionais e que ameace, consequentemente, perturbar a paz ou o bom acordo entre as Nações, do qual depende a paz.‖. Disponível em: <http://www.dhnet.org.br/direitos/anthist/his1919.htm>. Acesso em: 29 jun. 2013. 8 O capítulo VI – caráter sugestivo – prescreve os meios pacíficos para a solução de controvérsias, através da
negociação, mediação, conciliação e/ou arbitragem. 9 O capítulo VII – caráter impositivo – abre a possibilidade do uso da força na aplicação de medidas para a
resolução de conflitos que são considerados, no julgamento do CSNU, ―ameaças à paz e segurança internacionais‖.
19
contra um Estado ou entidades dentro de um Estado (ABREU, 2009).
As Operações de Paz (OP), instrumento engendrado com o objetivo de
ajudar os países devastados por conflitos a criar as condições para alcançar uma
paz permanente e duradoura, vem sofrendo alterações, na forma e na filosofia de
emprego, ao longo dos anos de acordo com os diferentes cenários onde atuam no
mundo. Sua origem remonta à época da Guerra Fria, quando as rivalidades
frequentemente paralisavam o CSNU, impedindo que decisões importantes fossem
aprovadas. As OP da ONU, na época de sua criação, eram restringidas à manutenção
de ―cessar-fogo‖10 e alívio das tensões sociais, ensejando a oportunidade da ocorrência
de resoluções em nível político. Estas missões consistiam basicamente no envio de
observadores militares às áreas de crise ou conflito, com a função de monitorar e
auxiliar na manutenção do cessar-fogo e na fiscalização de acordos de paz limitados.
Com a mudança do cenário internacional após o fim da Guerra Fria, o
contexto estratégico para as tropas da ONU sofreu drásticas mudanças e expandiu
seu campo de atuação acompanhando as modificações ocorridas na natureza dos
conflitos. As operações de paz, originalmente criadas para atuar em conflitos
internacionais evoluíram e têm atuado cada vez mais em conflitos intranacionais e
guerras civis, as quais têm aumentado em frequência e número. Essas operações
têm por objetivo assegurar o cumprimento de acordos de paz abrangentes e
alicerçar as bases de uma paz sustentável. Ainda que a força militar permaneça
como o principal suporte, atualmente, as operações de paz expandiram sua área de
atuação e tornaram-se complexas, multidimensionais, possuindo uma gama variada
de tarefas que vão desde: ajudar a instituir governos; monitorar o cumprimento dos
direitos humanos; assegurar desde reformas setoriais, até o desarmamento,
desmobilização e reintegração de ex-combatentes.
Esta transição global é marcada por tendências contraditórias, associações
regionais e continentais dos Estados com o aumento da cooperação e alívio de
algumas das rivalidades nacionalistas e soberanas, a imprecisão das fronteiras
físicas nacionais devido ao desenvolvimento da tecnologia da comunicação, ao
comércio global e pelas decisões dos estados soberanos em permitir algumas
10
―Cessar-fogo‖ - Termo militar que significa: Suspensão temporária ou definitiva das hostilidades, entre inimigos que se guerreiam; acordo que propicia essa cessação ou suspensão; outros significados; trégua, armistício. Disponível em: <http://aulete.uol.com.br/site.php?mdl=aulete_digital&op=loadVerbete&palavra=cessar-fogo#ixzz2Xq8sMzUL> Acesso em:1 jul. 2013.
20
prerrogativas para aumentar as associações políticas internacionais. Ao mesmo
tempo, novas afirmações do nacionalismo e soberania surgem e mais uma vez a
coesão dos estados é ameaçada pelos conflitos e rivalidades – sociais, étnicos,
religiosos, culturais ou linguísticos – internas, opondo ―etnias, facções e indivíduos
que até então, por sua vontade ou pela força, haviam aceitado viver juntos‖
(MAISONNEUVE, 1998. p. 175-176). A paz social é desafiada, por um lado, por
novas declarações de discriminação e exclusão e, por outro lado, por atos de
terrorismo que procuram minar a evolução e mudanças conseguidas por meios
democráticos.
Assim, desde o fim da Guerra Fria, as Operações de Paz, desenvolvidas
normalmente sob a égide de organismos e alianças internacionais, e formalizadas ou
não por resoluções ou acordos, são definidas pelos seguintes conceitos básicos e
essenciais ao gerenciamento da paz e da segurança internacionais: diplomacia
preventiva; promoção da paz; manutenção da paz; imposição da paz; e
consolidação da paz, os quais raramente ocorrem de forma linear ou sequencial
(DOYLE, 1996). A experiência tem mostrado que eles devem ser considerados como
de apoio mutuo, se são usados de forma fragmentada ou isolada, não fornecem a
abordagem global necessária para resolver as causas da origem do conflito e,
portanto, reduzir o risco de conflito recorrente.
A figura 1 11 , apresenta uma síntese dos principais dados referentes às
operações de paz da ONU, estabelecidas no período de 1948 a 2013, enquanto a
figura 2, fornece o delineamento das operações de paz da ONU, em curso, na data
de 31 de março de 201312.
11
Disponivel em: <http://www.un.org/en/peacekeeping/operations/peace.shtml>. Acesso em: 2 jun. 2013. 12
Disponivel em: <http://www.un.org/en/peacekeeping/documents/bnote0513.pdf>. Acesso em: 2 jun. 2013.
21
In January 2011, the title of this document was renamed from "UN Peacekeeping Operations Background Note" to "UN Peacekeeping O perations Fact Sheet"
Peacekeeping operations since 1948…………………. … 67
Current peacekeeping operations……………………. … 14
Current peace operations directed by
by the Department of Peacekeeping
Operations (DPKO) ………………………………… … 15
PERSONNEL
Uniformed personnel……....………….……………… … 92,233 *
(77,891 troops, 12,540 police and 1,802 military observers )
Countries contributing uniformed personnel………… … 116
International civilian personnel (31 December 2012)… 5,090 *
11,701 *
UN Volunteers ……………………………………… … 2,089 *
Total number of personnel serving in
14 peacekeeping operations…………………………… 111,113 *
Total number of personnel serving in
15 DPKO-led peace operations……………………… … 113,057 **
Total number of fatalities in
peace operations since 1948………………………… … 3,096 ***
FINANCIAL ASPECTS (US$)
Approved budgets for the period About 7.33 billion
from 1 July 2012 to 30 June 2013
peacekeeping ……...………….…… …
***Includes fatalities for all UN peace operations
FACT SHEET: 31 MARCH 2013
** This figure includes the total number of uniformed and civilian personnel serving in 14 peacekeeping operations and one DPKO -led special political mission—UNAMA
* Numbers include 14 peacekeeping operations only. Statistics for UNAMA, a special political mission directed and supported by DPKO, can be found at
http://www.un.org/en/peacekeeping/documents/ppbm.pdf.
Outstanding contributions to
About 2.27 billion
Local civilian personnel (31 December 2012)....………
Figura 1 – Operações de Paz da ONU – síntese dos dados de 1948 a 2013. Fonte: ONU – peacekeeping operations.
22
UNTSO May 1948 0 152 0 93 141 0 386 50
UNMOGIP January 1949 0 40 0 25 45 0 110 11
UNFICYP March 1964 877 0 66 37 108 0 1,088 181
UNDOF June 1974 917 0 0 40 98 0 1,055 44
UNIFIL March 1978 10,807 0 0 338 657 0 11,802 296
MINURSO April 1991 26 182 6 94 165 12 485 15
UNMIK June 1999 0 9 6 132 208 27 382 55
UNMIL September 2003 6,676 129 1,462 466 985 226 9,944 175
UNOCI April 2004 9,359 191 1,507 417 766 174 12,414 109
MINUSTAH June 2004 6,681 0 2,676 443 1,322 202 11,324 175
UNAMID July 2007 14,902 311 4,858 1,081 2,906 447 24,505 147
MONUSCO July 2010 17,259 505 1,393 985 2,902 594 23,638 55
UNISFA June 2011 3,827 140 10 87 49 10 4,123 10 257,932,000
UNMISS July 2011 6,560 143 556 852 1,349 397 9,857 9 839,490,000
Total: 77,891 1,802 12,540 5,090 11,701 2,089 111,113 1,332
UNTSO - UN Truce Supervision Organization UNMIL - United Nations Mission in Liberia
UNMOGIP - UN Military Observer Group in India and Pakistan UNOCI - United Nations Operation in Côte d'Ivoire
UNFICYP - UN Peacekeeping Force in Cyprus MINUSTAH - United Nations Stabilization Mission in Haiti
UNDOF - UN Disengagement Observer Force UNAMID - African Union-United Nations Hybrid Operation in Darfur
UNIFIL - UN Interim Force in Lebanon MONUSCO - United Nations Organization Stabilization Mission in the Democratic Republic of t he Congo
MINURSO - UN Mission for the Referendum in Western Sahara UNISFA - United Nations Interim Security Force for Abyei
UNMIK - UN Interim Administration Mission in Kosovo UNMISS - United Nations Mission in the Republic of South Sudan
524,010,000
45,992,000
CURRENT PEACEKEEPING OPERATIONS
Budget (US$)Mission EstablishedLocal
Civilians
UN
Volunteers
Prepared by the Peace and Security Section of the United Nations Department of Public Information, in consultation with the Dep artment of Peacekeeping Operations, Department of Field Support and
Department of Management — DPI/1634/Rev.143 — April 2013
TroopsMilitary
ObserversPolice
International
Civilans
Total
PersonnelFatalities
70,280,900 (2012-13)
21,084,400 (2012-13)
56,106,200
496,457,800
61,299,800
NOTE: UNTSO and UNMOGIP are funded from the United Nations regular biennial budget. Costs to the United Nations of the other cu rrent operations are financed from their own separate accounts on
the basis of legally binding assessments on all Member States. For these missions, budget figures are for one year (07/12--06/1 3) unless otherwise specified. For information on United Nations political
missions, see DPI/2166/Rev.117 also available on the web at htt p://www.un.org/en/peacekeeping/documents/ppbm.pdf
1,448,574,000
1,347,538,800
About $7.33 billion*
*Includes requirements for the UN Support Office for the AU Mission in Somalia (UNSOA), the support account for peacekeeping op erations and the UN Logistics Base in Brindisi (Italy) [A/C.5/66/18].
648,394,000
575,017,000
46,963,000
Figura 2 – Operações de Paz da ONU – em curso na data de 31 de março de 2013. Fonte: UNITED NATIONS (2008).
23
2.2 A PARTICIPAÇÃO BRASILEIRA NAS MISSÕES DE PAZ
A atuação brasileira nas operações de paz reflete a vocação do Brasil,
legitimada pela Constituição Federal de 1988, que traz em seu bojo, como princípios
fundamentais que regem as relações internacionais do Brasil: a defesa da paz; a
solução pacífica dos conflitos; e a cooperação entre os povos para o progresso da
humanidade13. A Política Nacional de Defesa (PND)14 registra como um de seus
objetivos − a contribuição para a manutenção da paz e da segurança internacionais −
sendo uma de suas diretrizes − participar de operações de paz, de acordo com os
interesses nacionais. A Estratégia Nacional de Defesa (END), no capítulo sobre
Operações de paz postula: ―Promover o incremento do adestramento e da
participação das Forças Armadas em operações de paz, integrando Força de Paz da
ONU ou de organismos multilaterais da região.‖ (END – DECRETO Nº 6.703, DE 18
DE DEZEMBRO DE 2008). O Brasil, estando baseado nesses princípios, no
compromisso de contribuição para a paz e a segurança internacionais e, ainda, por
sua condição de Estado-membro fundador da ONU é um dos mais tradicionais
contribuintes de efetivos militares para missões de manutenção da paz da ONU.
A participação do Brasil em Operações de Manutenção de Paz remonta a
1926, quando teve papel fundamental, na mediação no − Conflito de Letícia −, entre
a Colômbia e o Peru. Na fase inicial de criação da ONU, o Brasil enviou diplomatas e
militares para a Comissão Especial das Nações Unidas para os Bálcãs (UNSCOB),
criada para o monitoramento fronteiriço, em face das tentativas de intervenção da
Albânia, Bulgária e Iugoslávia na Guerra Civil grega. Desde 1948, o Brasil esteve
presente em mais de 30 Operações de Manutenção de Paz da ONU, com um
contingente total de mais de 24 mil homens. Integrou operações de paz na África, na
América Latina e Caribe, na Ásia e na Europa. Além de ter enviado, individualmente
ou em pequenos grupos, militares e policiais a diversas missões ao longo da história
da ONU, o Brasil empregou unidades militares formadas em cinco operações: Suez
(UNEFI), Angola (UNAVEMIII), Moçambique (ONUMOZ), Timor-Leste
(UNTAET/UNMISET), Haiti (MINUSTAH)15 e mais recentemente no Líbano.16.
13
Ver artigo IV, VI e VII, da CF/88. 14
Expedida pela Presidência da República em 1996, itens ―g‖ e ―e‖. 15
Desde 2004, o comando militar de todas as tropas que compõem a MINUSTAH, provenientes de 19 países, é exercido por generais brasileiros. Disponível em: O Brasil nas Forças e Paz da ONU. Disponível em: <http://www.onu.org.br/conheca-a-onu/brasil-na-onu/>. Acesso em: 31 mai. 2013
24
Além da importante contribuição com contingentes de tropa para missões
que representam, sem dúvida, o aspecto mais significativo de nossa participação, o
Brasil também cedeu centenas de observadores militares, policiais e pessoal de
Estado-Maior, para participar em diferentes missões, bem como observadores
eleitorais que supervisionaram eleições em cinco missões da ONU, de 1992 a 1994,
e mantém, sem custos para as Nações Unidas, oito oficiais das diferentes forças
singulares que atuam no Departamento de Operações de Manutenção da Paz da
ONU DPKO, em Nova Iorque, Estados Unidos da América do Norte (EUA). O Brasil
tem participado ativamente das discussões sobre o tema – Operações de Paz − em
foros internacionais, com destaque para o Comitê Especial sobre Operações de
Manutenção da Paz da Assembléia Geral das Nações Unidas.
Ademais, a presença de militares da Marinha do Brasil (MB) em OP, além de
contribuir significativamente para o acúmulo de experiência/metodologias, de forma
significativamente superior ao das simulações de combate, estabelece o intercâmbio
com outros países, permitindo a avaliação dos aspectos humanos e operacionais de
outras forças, conhecimento sobre armamento, equipamentos e equipagens de
distintas tecnologias. É desta forma, valiosa fonte de conhecimentos, contribuindo
para o preparo e aplicação do Poder Naval. No entanto, estudos revelam que os
participantes em operações de paz, particularmente nas quais ocorrem, com
frequência, atos inesperados de violência e tensão, apresentam maior probabilidade
de desenvolver problemas associados ao estresse intenso. Entre estes se destaca o
TEPT e outros quadros; tais como: ansiedade, depressão, uso abusivo de álcool e de
outras substâncias psicoativas para se "automedicar", com o objetivo de esquecer a
dor e o trauma temporariamente (LITZ et al.,1997 a e b; MACDONALD et al.,1999;
ORSILLO et al.,1998; WEISAETH; MEHLUM; MORTENSEN,1996). Uma pessoa com
TEPT pode ainda demonstrar falta de controle sobre seus impulsos e pode estar em
risco de suicídio17.
16
Marinha do Brasil nas Operações de Paz. Disponível em: <http://www.mar.mil.br/hotsites/operacao_paz/operacoesPaz.html>. Acesso em: 1 jun. 2013. 17
Disponível em: <http://www.psychiatry.org/mental-health/ptsd>. Acesso em: 6 jun. 2013.
25
3 O ESTRESSE
O estresse 18 é uma reação do organismo, como um todo, às situações
potencialmente de risco para o ser vivo, capazes de alterar o equilíbrio harmônico,
complexo e dinâmico – homeostasia19 – do organismo vivo. Esta homeostasia, de
capital importância para a sobrevivência, é posta à prova constantemente por fatores
intrínsecos e extrínsecos, os estressores ou fatores de estresse. O sucesso da
adaptação depende da manutenção constante deste equilíbrio, mesmo sob as mais
variadas circunstâncias adversas, por meio de respostas adaptativas, ou seja, de um
conjunto de reações físicas e psicológicas que têm o objetivo de se contrapor aos
fatores indutores do estresse com o objetivo de restabelecer a homeostasia. Neste
contexto, podemos definir o estresse como um estado de desarmonia ou de ameaça à
homeostasia, em que as respostas adaptativas podem ser específicas ao estressor,
ou não específicas e generalizadas (CHROUSOS; LORIAUX; GOLD, 1988).
3.1 HISTÓRIA E DEFINIÇÃO
De acordo com Hipócrates (sec. V a.C.), a saúde é um equilíbrio harmonioso
dos elementos e qualidades da vida e a doença é uma desarmonia sistemática
desses elementos – forças perturbadoras derivadas de causas naturais, e não
sobrenaturais –, e que as forças de adaptação ou contrárias eram também de
origem natural. Claude Bernard, século XIX, desenvolveu a noção de harmonia ou
estado de equilíbrio ao introduzir o conceito de milieu interieur, ou o princípio do
equilíbrio dinâmico fisiológico interno (CHROUSOS; GOLD, 1992). Walter Cannon
(1929) introduziu o termo ―homeostasia‖ e dilatou o conceito homeostático aos
parâmetros emocionais e físicos. Descreveu ainda as reações de ataque ou fuga e
fez a ligação entre as respostas adaptativas ao estresse, com a secreção de
catecolaminas 20.
18
O termo stress se origina da raiz Indo–Européia ‖str‖, que tem sido historicamente associado ao esforço de pressão. A palavra ―stress‖ foi utilizada pela primeira vez com seu significado atual e popularizado pelo pesquisador húngaro-canadense Hans Selye. 19
O conceito de homeostase como o princípio geral de equilíbrio ou equilíbrio de vida, foi pela primeira vez claramente enunciado pelos antigos filósofos gregos. - "harmonia" (Pitágoras) ou ―isonomia‖' (Alkmaeon). O sinônimo moderno ‖homeostase‖, foi cunhado pelo fisiologista americano Walter Cannon no início do século XX. 20
As catecolaminas - hormônios adrenalina e noradrenalina – são compostos orgânicos compostos por um catecol (benzeno e dois grupos laterais hidroxilo) e uma cadeia lateral amina. São produzidas pelas células cromafins, da medula da suprarrenal – parte central da glândula adrenal - a partir dos aminoácidos tirosina e fenilalanina, e libertadas para a corrente sanguínea em situações de stress físico ou psicológico ou de
26
O termo "stress" foi introduzido no campo da saúde, em 1936 pelo fisiologista
canadense Hans Selye, ao elaborar o conceito de ―síndrome geral de adaptação‖21
(SGA) para designar a resposta geral e inespecífica do organismo a um estressor ou a
uma situação estressante. Propôs que diferentes agressões poderiam causar a
mesma doença, contrariando a ciência da época, que postulava existir um agente
etiológico para cada patologia. Posteriormente, o termo passou a ser utilizado tanto
para designar esta resposta do organismo como a situação que desencadeia os
efeitos desta. Ao popularizar-se, o termo estresse ganhou um significado negativo,
sendo considerado como uma ameaça, sinônimo de perigo, definido por dicionários
como – conflito ou tensão física, mental ou emocional – ou ainda como a condição ou
o sentimento experimentado quando uma pessoa percebe que as demandas excedem
sua capacidade de mobilizar recursos pessoais e sociais.
3.2 EVENTOS /AGENTES ESTRESSORES OU PROVOCADORES DE ESTRESSE
Segundo a quarta edição revisada do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (MANUAL ... DSM-IV, 2002), o evento estressor traumático pode ser definido como uma situação de estresse que foi experimentada, testemunhada ou confrontada, na qual houve ameaça à vida da pessoa ou de alguém próximo a ela. Diante desses eventos, a pessoa reage com medo e desesperança, além de tentar evitar a rememoração da experiência (SHER, 2004).
Eventos estressores incluem uma grande variedade de condições externas e
internas, caracterizando-se como um evento-estímulo que apresenta ao organismo
uma demanda por uma determinada resposta adaptativa Gerrig e Zimbardo (2005).
A ameaça pode referir-se, de acordo com Weiten (2002), à segurança física
imediata, à segurança a longo prazo, à autoestima, à reputação, à paz de espírito ou
a várias outras coisas que a pessoa valorize.
De acordo com Schiraldi (1999), os eventos estressores arrolados como os
estimulação simpática. Seus efeitos incluem: aumento da frequência e força de contração cardíacas; aumento da taxa metabólica; aumento da glicogenólise hepática e muscular; aumento da liberação de glicose e ácidos graxos livres no sangue; redistribuição do sangue aos músculos esqueléticos (vasodilatação dos vasos que suprem os músculos e vasoconstrição dos vasos da pele e vísceras); aumento da pressão arterial; aumento da frequência respiratória.A diminuição dos níveis de catecolaminas com o treinamento justifica, em parte, a bradicardia.
21 Síndrome Geral de Adaptação (SGA) – conjunto de alterações desenvolvidas pelo organismo quando o nosso
cérebro, independente de nossa vontade, interpreta alguma situação como ameaçadora ou estressante – consiste, em três fases sucessivas: Reação de Alarme: estado de prontidão ou alerta geral – todo o organismo é mobilizado sem envolvimento específico ou exclusivo de algum órgão em particular. Fase de Adaptação ou Resistência – caso o estresse continue por um período mais longo o organismo começa a adaptar suas reações
e seu metabolismo – a reação de Estresse pode ser canalizada para um órgão específico ou para um determinado sistema, seja o sistema cardiológico, por exemplo, ou a pele, sistema muscular, aparelho digestivo, etc. Fase de Exaustão – atingida apenas nas situações mais graves e, normalmente, persistentes – o Estado de
Esgotamento, onde haverá queda acentuada de nossa capacidade adaptativa.
27
mais favoráveis ao desenvolvimento de situações traumáticas podem ser
congregados em três grandes grupos: (1) eventos intencionais provocados pelo
homem – guerra civil, terrorismo, incesto, estupro, sedução, tortura física ou
emocional, assalto, crime violento sofrido pela própria pessoa ou por pessoas
afetivamente significativas, participação em atrocidades violentas, suicídio,
alcoolismo e uso de drogas; (2) eventos não-intencionais provocados pelo homem –
incêndios, explosões, queda de pontes e viadutos, acidentes automobilísticos,
aéreos e aquáticos e perda de parte do corpo em ambiente de trabalho e (3) eventos
provocados pela natureza – tornado, avalanche, erupção vulcânica, ataques de
animais, terremoto, furacão, enchentes e epidemias.
As situações ambientais podem ser provocadoras de estresse e agrupadas
como: acontecimentos vitais – eventos de vida estressores ou negativos –,
acontecimentos diários menores e situações de tensão crônica. Os eventos de vida
estressores têm sido diferenciados em: (1) dependentes pressupõem a participação do
indivíduo, cujo comportamento provoca situações desfavoráveis para si mesmo –
condicionado à postura pessoal frente às relações interpessoais ou ao inter-
relacionamento com o meio e (2) independentes são aqueles que estão além do controle
do sujeito, são inevitáveis, fazem parte do ciclo vital de desenvolvimento – como por
exemplo, a morte de um familiar ou a saída de um filho de casa (SILBERG et al., 2001).
É necessário ainda, fazer distinção entre evento traumático e evento de vida
estressor. No evento traumático os efeitos da exposição do sujeito poderão trazer
consequências psíquicas por longo tempo, mesmo décadas, ainda que haja
afastamento do mesmo, em especial quando classificado como evento traumático grave
com o comprometimento da integridade física do próprio indivíduo ou de outrem. O
evento de vida estressor, embora possa dar origem a efeitos psicológicos sob a forma
de sintomas de desadaptação, uma vez removido, tende a acarretar uma diminuição do
quadro psicopatológico por ele provocado (YEHUDA; DAVIDSON, 2000).
3.3 RESPOSTA AO ESTRESSE – SÍNDROME DO ESTRESSE
A síndrome do estresse é a resposta inata que coordena a homeostase e
protege o organismo durante o estresse agudo (CHROUSOS, 2009). O sistema de
estresse possui uma atividade circadiana basal, que quando quantitativamente
adequada e temporalmente adaptada, possui capacidade de resposta sob demanda
28
aos fatores de estresse e é essencial para a sensação de bem-estar, desempenho
adequado das tarefas e interações sociais positivas. Da mesma forma, sua
inadequação ou alteração da capacidade de resposta aos Acontecimentos
Traumáticos da Vida ou agentes estressores produzem tensão nas pessoas aos
níveis biológico, psicológico e dos sistemas sociais, surgindo o que se chama de
―Reações Biopsicossociais ao Estresse‖.
A resposta ao estressor compreende a integração da cognição 22 , do
comportamento e da fisiológia possibilitando uma melhor percepção da situação e de
suas demandas, rapidez do processamento da informação e a busca de soluções por
meio da seleção de condutas adequadas e do preparo do organismo para agir de
maneira rápida e vigorosa. Este mecanismo é eficaz até certo limite (MARGIS et al.,
2003). Quando um estressor excede este limite de tempo ou de gravidade, os sistemas
adaptativos homeostáticos do organismo ativam respostas compensatórias
funcionalmente correspondentes ao risco percebido, cujos efeitos podem ser
representados em uma curva dose-resposta em forma de U invertido. A homeostase
basal, saudável (ou eustasia) é alcançada na faixa central, ideal, da curva. Efeitos com
qualidade inferior podem ocorrer em ambos os lados da curva, ocasionando adaptação
insuficiente (Fig. 3).
Figura 3 – Sistemas homeostáticos e seus efeitos podem ser representados por meio de uma curva dose–resposta em forma de U invertido. ―Eustasis‖
23 está na faixa intermediária, ideal, da curva. Efeitos
com qualidade inferior podem estar em ambos os lados da curva e podem levar a inadaptação – chamado de ―allostasis‖
24 ou, ―cacostasis‖
25 – , que podem ser prejudiciais ao organismo no curto ou longo prazo
26.
Fonte: Chrousos (2009)
22
Cognição – ato ou processo de conhecer, que envolve atenção, percepção, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento e linguagem. ―….é um processo pelo qual o ser humano interage com os seus semelhantes e com o meio em que vive, ....É portanto, um processo de conhecimento, que tem como material a informação do meio em que vivemos e o que já está registrado na nossa memória‖ (GODOY, 2006). 23
―eustasis‖ – eustasia ou equilíbrio fisiológico. 24
―allostasis‖ – alterações fisiológicas decorrentes da exposição crônica ao estresse (MCEWEN, 1998). 25
―cacostasis‖ – desarmonia fisiológica ou resposta fisiológica inadequada à exposição ao estresse. 26
Figura 3 (CHROUSOS, 2009). Tradução livre do autor.
29
Reações defeituosas e ou excessivas ao medo – tanto as pessoas
desinibidas e sem medo, por subestimar o perigo, quanto indivíduos com medo
excessivo, resultado da diminuição de integração social – aumentam os riscos de
morbidade e mortalidade (CHROUSOS, 2009). No entanto, o estresse pode ser útil,
pois age como elemento motivador, propiciando a superação. Certo grau de estresse
é, na realidade, necessário à sobrevivência.
Desta forma, podemos dizer que o aumento do estresse ocasiona aumento
da produtividade, até um ponto ou pico – diferente para cada individuo – após o qual
rapidamente decresce (Figura 4) 27.
Figura 4 – Estresse – curva funcional. Fonte: Nixon, P: Practitioner, 1979.
3.3.1 Resposta ao Estresse – Nível cognitivo
A resposta ao estresse está, em grande parte, condicionada ao processo
individual de filtragem da informação percebida e da avaliação das situações e
estímulos a serem sopesados como relevantes, agradáveis, de risco potencial ou
imediato, entre outras. De acordo com Labrador et al. (1994 apud MARGIS 2003), no
nível cognitivo podemos distinguir quatro componentes: (1) avaliação inicial
automática da situação ou estímulo – reação afetiva – análise inicial do potencial de
ameaça para si, de forma global e afetiva, que determina um padrão de respostas do
tipo defesa – estímulo é percebido como ameaçador – ou conferência e orientação –
30
avaliação de não ameaça –, e o sujeito se prepara para recolher mais informações.
As respostas de conferência e orientação ou de defesa irão provocar diferentes
respostas fisiológicas; (2) avaliação da demanda da situação ou avaliação primária –
análise independe do significado intrínseco –, o sujeito considera a situação
estressora de acordo com sua história pessoal, seu aprendizado e experiências
prévias. O relevante é como o sujeito vivencia a situação de estresse; (3) avaliação
das capacidades para lidar com a situação estressora ou avaliação secundária –
análise da situação quanto às suas capacidades e recursos de enfrentamento para
manejá-la e; (4) organização da ação ou seleção da resposta, a partir das avaliações
anteriormente descritas, em que o sujeito elabora suas respostas às demandas
percebidas.
As respostas podem ser gerais, específicas para a situação alvo ou ainda
não haver possibilidade de resposta. Neste último caso o indivíduo decidirá entre
uma nova resposta ou submeter-se à situação estressora. Assim depreende-se que
esta escolha é fator preponderante na mobilização de recursos comportamentais e
fisiológicos e ainda, níveis elevados de estresse prejudicam a memória e a atenção
durante atividades cognitivas.
3.3.2 Resposta ao Estresse – Nível comportamental
As respostas comportamentais básicas diante de um estressor são:
enfrentamento (ataque), evitação (fuga), passividade (colapso).
A capacidade de responder adequadamente ao estressor depende de
conhecimento/aprendizado prévio de condutas pertinentes e de reforço às respostas
em situações similares anteriores, modulada também por suas consequências. A
resposta de enfrentamento selecionada define a forma de mobilização do individuo,
os recursos e estruturas fisiológicas a serem mobilizadas e os possíveis transtornos
psicofisiológicos. Certamente o estresse modifica o comportamento das pessoas
perante as outras. Em situações de catástrofe, muitas vezes as pessoas trabalham
em conjunto para salvarem a vida de outras pessoas, provavelmente porque
possuem um objetivo comum à atingir que requer um esforço conjunto. Outras
situações de estresse produzem atitudes menos sociáveis ou mesmo hostis e
insensíveis perante outros indivíduos (SHERIF; SHERIF, 1953 apud SARAFINO,
1994). Quando o estresse é acompanhado por irritabilidade, o comportamento social
31
negativo tende a aumentar, de acordo com Donnerstein e Wilson (1976) o estresse,
acompanhado de irritabilidade ou ira, aumenta o comportamento agressivo,
mantendo os seus efeitos negativos depois do acontecimento traumático terminar.
3.3.3 Nível fisiológico
As reações de defesa em resposta às situações de riscos à integridade física
do individuo, provocam uma série de respostas comportamentais e
neurovegetativas, que caracterizam a reação de medo. Estas estratégias de defesa
abarcam diferentes estruturas cerebrais, cuja mobilização depende do nível de
perigo percebido. No caso de situações potencialmente perigosas – novas ou
semelhantes à situações de perigo real anteriormente vivenciadas – as estruturas
envolvidas seriam o sistema septo-hipocampal e a amígdala. O sistema septo-
hipocampal ao receber as informações enviadas pelos sistemas sensoriais cria uma
representação do mundo exterior e as compara com as memórias armazenadas, em
diversos locais do Sistema Nervoso Central (SNC), e aos planos de ação gerados
pelo córtex pré-frontal. No caso de serem detectadas discrepâncias entre o esperado
e o acontecido, inicia um sistema de controle – comportamento de avaliação de risco
– com aumento do nível de vigilância e atenção. Caso os sinais de perigo estejam
explícitos, porém à distância, ocorre reação típica de congelamento ou inibição
comportamental defensiva, provavelmente de origem na porção ventral da matéria
cinzenta periaquedutal (MCP) do mesencéfalo. A MCP em conjunto com o
hipotálamo define as manifestações comportamentais, hormonais e
neurovegetativas das reações de defesa.
No caso do estímulo ser considerado um perigo ou uma ameaça real,
começa a resposta de luta ou fuga. A chegada do estímulo ao córtex cerebral,
provoca a liberação do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), secretado no
núcleo paraventricular do hipotálamo (PVN), iniciando a resposta ao estresse
(CHARMANDARI; TSIGOS; CHROUSOS, 2005). O CRH liga-se à receptores na
adeno-hipófise ocasionando o aumento da liberação de peptídeos como o hormônio
adenocorticotrófico (ACTH) e a β-endorfina (peptídeo opióide). O ACTH, no córtex
da glândula adrenal, promove a liberação de cortisol – um glicocorticóide que ativa
mecanismos catabólicos – liberando grande quantidade de glicose na corrente
sanguínea. A parte medular da adrenal libera catecolaminas (adrenalina e
32
noradrenalina) devido à ativação simpática do sistema neurovegetativo (Quadro 1).
Síndrome de estresse Funções do Sistema Nervoso Central Facilitação de estímulo, do estado de alerta, vigilância, cognição, atenção e agressão. Inibição de funções
vegetativas (por exemplo, reprodução, alimentação, crescimento)
Ativação dos ciclos de feedback contra regulatórios
Funções Periféricas Aumento da oxigenação
Nutrição do cérebro, coração e músculos esqueléticos
Aumento de tom Tonos cardiovascular e respiração
Aumento do metabolismo (catabolismo, inibição do crescimento e reprodução)
Aumento de desintoxicação de produtos metabólicos e substâncias estranhas
Ativação dos ciclos de feedback contra regulatórios (inclui imunossupressão)
Alterações Objetivos Aumento da frequência cardíaca e pressão arterial
Aumentar a velocidade de circulação do Sangue = melhor atividade muscular esquelética e cerebral, facilitando a ação e o movimento.
Contração do baço. Levar mais glóbulos vermelhos à corrente sanguínea = melhor oxigenação do organismo e de áreas estratégicas.
O fígado libera mais glicose. Utilizar como alimento e energia para os músculos e cérebro.
Redistribuição sanguínea. Diminuir o sangue dirigido à pele e vísceras = aumento para músculos e cérebro.
Aumento da frequência respiratória e dilatação dos brônquios.
Favorecer a captação de mais oxigênio pelo sangue.
Dilatação das pupilas. Aumentar a eficiência visual.
Aumento do número de linfócitos na corrente sanguínea.
Preparar os tecidos para possíveis danos por agentes externos agressores
Quadro 1 – Síndrome do Estresse – respostas fisiológicas do Sistema Nervoso Central e Funções Periféricas ao Estresse. Na fase de choque, momento onde o indivíduo experimenta o estímulo estressor, as respostas são muito exuberantes. Durante a Reação de Alarme, ocorre participação ativa do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) no controle de todo o meio interno do organismo, por meio da ativação e inibição dos diversos sistemas, vísceras e glândulas. Fontes: (CHROUSOS; GOLD, 1992) e (BALLONE; MOURA, 2008).
A resposta de emergência ocorre por meio da ação integrada do sistema
nervoso autônomo simpático, do hipotálamo e do sistema límbico que controla as
emoções. As respostas adaptativas no sistema nervoso central (SNC) incluem
facilitação de vias neurais que promovem as funções adaptáveis agudas, limitadas
no tempo – excitação, vigilância e atenção focada – e inibição de vias neurais que
causam funções agudas não adaptáveis – a fome e o ato de comer, o crescimento e
a reprodução. Hormônios e neurotransmissores atuam em conjunto para modificar
as funções viscerais e fornecer ao organismo a reação adequada para o retorno ao
equilíbrio perdido. Desta forma, aumentam a oxigenação e nutrição do cérebro,
coração e músculos esqueléticos, que são os órgãos cruciais para a coordenação da
resposta ao estresse e a reação ―luta ou fuga‖.
33
3.4 OS EFEITOS DO ESTRESSE
As respostas ao estresse, decorrentes dos estímulos diuturnos, são
diversificadas e individualizadas. Inúmeros distúrbios de cunho físico, emocional e
comportamental foram vinculados ao estresse. Tais alterações podem ter amplos
efeitos sobre as emoções, o humor e o comportamento – incluindo insônia, depressão e
ansiedade – e nos diversos sistemas, órgãos e tecidos do organismo – ataques
cardíacos, acidente vascular cerebral, hipertensão e distúrbios do sistema
imunológico28. Seus efeitos podem refletir-se diretamente na pele (erupções cutâneas,
urticária, dermatite atópica), no sistema gastrointestinal (úlcera péptica, síndrome do
intestino irritável, colite ulcerativa) e podem contribuir para a eclosão de doenças
neurológicas degenerativas, como a mal de Parkinson. Na verdade, é difícil pensar em
qualquer doença em que o estresse não desempenhe um papel agravante (FIG. 5).
Figura 5 - Estresse crônico pode levar ao desenvolvimento da síndrome metabólica. Fonte: Chrousos (2009)
29.
28
Sistema imunológico, também chamado de sistema imune, é o sistema corporal cuja função primordial consiste em destruir os agentes patogênicos ou potencialmente causadores de doença. Sua disfunção aumenta a susceptibilidade às infecções bacterianas e ataques virais, desde o resfriado comum e herpes, a AIDS e certos tipos de câncer, bem como doenças autoimunes como artrite reumatoide e esclerose múltipla. 29
Tradução livre. (CHROUSOS, 2009). Disponivel em: <http://img.medscape.com/article/704/866/704866-fig2.jpg>. Acesso em: 11 jul. 2013.
34
Diferentes situações estressoras ocorrem ao longo dos anos, e as respostas
a elas variam entre os indivíduos na sua forma de apresentação, podendo ocorrer
manifestações psicopatológicas diversas como sintomas inespecíficos de depressão
ou ansiedade, ou transtornos psiquiátricos definidos, como por exemplo, o
Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
É necessário sensibilidade para observar os primeiros sinais e sintomas de
sobrecarga de estresse, pois eles são bastante diversificados, variam
individualmente e podem ser tão sutis que muitas vezes são ignorados até que seja
tarde demais. Não raramente, o próprio indivíduo não percebe o problema, são os
outros que o detectam ao perceberem alterações comportamentais.
3.5 FATORES DESENCADEANTES DO ESTRESSE
As principais causas de indução do estresse são as relacionadas às
pessoas, à família e à comunidade e sociedade
As causas relacionadas às pessoas podem ter origem intrínseca – como a
manifestação de uma doença – ou extrínseca – conflitos internos provocados por
forças motivacionais opostas –, ambas mobilizam os sistemas bio-psicológicos de
estresse, condicionados à gravidade da afecção/situação e idade do indivíduo, entre
outros fatores. As decisões feitas ao longo da vida, são fontes importantes de
estresse, e podem produzir duas tendências opostas: a aproximação e o evitamento,
que originam três tipos básicos de conflito. (1) aproximação – contempla a decisão
entre dois objetivos de interesse, incompatíveis entre si; (2) evitamento – considera a
decisão entre duas situações desagradáveis; (3) aproximação/evitamento – surge
quando há vantagens e desvantagens num determinado comportamento em relação
a um objetivo ou situação. (MILLER, 1989).
São muitas as situações, no seio familiar, capazes de produzir estresse.
Objetivos opostos, comportamentos não percebidos que originam conflitos
interpessoais, a personalidade de cada membro da família que produzem impactos e
interagem com os outros membros desse sistema familiar, as necessidades e os
problemas, como, p. ex., os financeiros, a doença, a incapacidade e a morte na
família são fontes de estresse.
No quotidiano e ambiente de trabalho podemos citar o relacionamento
interpessoal, o nível de responsabilidade, o não reconhecimento, o desemprego e a
35
reforma como potenciais fatores de estresse, capazes de provocar alterações
psicológicas e fisiológicas, como a diminuição da autoestima e hipertensão arterial.
O excesso de trabalho está associado com o aumento de acidentes e problemas de
saúde. Em relação ao meio ambiente e aos seus estímulos, citamos o ruído
excessivo, as zonas densamente habitadas e a presença de contaminantes como
fatores indutores do estresse (BUCK, 1988).
3.6 O ESTRESSE COMO AGENTE NÃO PATOLÓGICO
Uma das razões pelas quais as avaliações do estresse não possuem uma
elevada correlação com a doença, é porque nem todo estresse prejudica a saúde. É
possível que alguns tipos e quantidades de fatores de estresse sejam neutros e,
talvez, até benéficos para as pessoas, conforme exposto em capítulo anterior.
Algumas teorias sobre a motivação e estimulação afirmam que as pessoas
funcionam e se sentem melhor sob um determinado nível de estimulação e que esta
quantidade de estímulo que é percebido pelo organismo como ótimo para o seu
funcionamento difere individualmente; já os extremos prejudicam o equilíbrio (Figs. 3 e
4). Desta forma, de acordo com Selye, estados breves, suaves e controlados de desafio
à homeostasia, poderiam ser vivenciados como agradáveis e ser um estímulo positivo
ao desenvolvimento e ao crescimento intelectual e emocional. No entanto, as situações
mais severas, prolongadas e incontroláveis de distresse psicológico e físico levariam a
estados francos de doença (CHROUSOS; GOLD, 1992).
Assim podemos dizer que os processos de avaliação cognitiva e a
susceptibilidade de cada indivíduo são fundamentais para determinar a forma e o
tipo de estresse a ser vivenciada, e seus efeitos.
3.7 MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO AO ESTRESSE - COPING
As diversas situações de estresse vivenciadas pelo individuo ao longo da vida
provocam tensão emocional e física que ocasionam grande desconforto e demandam
mecanismos de adaptação do estresse ou mecanismos de coping (SARAFINO, 1994).
É a oposição entre os recursos individuais e as exigências de uma situação de estresse
que mobilizam os mecanismos de coping com o objetivo de reduzir ou neutralizar os
efeitos e ou causas do estresse, avaliando as situações e diminuindo as preocupações
36
do individuo (LAZARUS, 1993; LAZARUS; FOLKMAN, 1984). Os esforços de combate
ao estresse não levam necessariamente à solução do problema. São as trocas,
cognitivas e comportamentais com o meio, que muitas das vezes levam os sujeitos a
tolerar, aceitar, fugir ou ver de uma perspectiva diferente a percepção do fator de
estresse.
Os mecanismos de coping envolvem trocas contínuas com o meio, em um
processo dinâmico, de retroalimentação. Possuem dois focos principais: (1) coping
focado no problema, tenta modificar o problema por meio da capacidade de reduzir
as exigências da situação de estresse ou de expandir os recursos para lidar com ela,
baseado na crença de poder alterar a situação (LAZARUS; FOLKMAN, 1984); (2)
coping focado nas emoções, regula a resposta emocional ao problema por meio de
abordagens cognitivas e comportamentais, como negar fatos desagradáveis ou vê-
los de uma perspectiva melhor, consumir álcool ou drogas, procurar apoio
psicossocial, praticar desporto ou desfocar-se do problema. Esta abordagem é mais
utilizada quando se acredita que nada pode ser feito para alterar a situação
(LAZARUS; FOLKMAN, 1984).
37
4 ESTRESSE OPERACIONAL E DE COMBATE
―When young men who are still growing are forced to enter military service and thus lose all hope of returning safe and sound to their beloved homeland, they become sad, taciturn, listless, solitary, musing, full of sighs and moans. Finally, they cease to pay attention and become indifferent to everything which the maintenance of life requires of them‖. (ROSEN, 1975, p. 344)
Diversamente dos ferimentos provocados por projetis, as lesões do estresse
de combate podem não apresentar qualquer lesão visível em suas vítimas. No
entanto, o impacto do estresse de combate pode ser tão devastador quanto as
feridas produzidas por munições.
As alterações provenientes do impacto psicológico negativo da guerra sobre os
soldados podem ser rastreadas até a mitologia, sob diferentes denominações. Na
historia recente, em especial após a Primeira Guerra Mundial, recebeu vários nomes –
Shell shock, Soldier’s heart, neurose de guerra, psiconeurose, fadiga de combate,
reação ao combate, reação ao estresse, estresse reacional de batalha, fadiga do campo
de batalha e estresse do campo de batalha – na tentativa de caracterizar e
compreender o motivo das reações do indivíduo no campo de batalha quando o
estresse entra na faixa negativa e começa a impactar de forma desfavorável a
performance do soldado.
É importante observar a influência das denominações empregadas. O termo
Shell shock , é utilizado para designar as alterações psicológicas observadas nas vítimas
de trincheiras durante a Primeira Guerra Mundial, foi aceito por ser considerado um termo
de caserna pelas vitimas, devido à correlação direta entre a condição física e a lesão
explosiva/concussão30 consequência de impactos ou compressões por liberação de grande
energia. Por outro lado, os termos neurose de guerra e psiconeurose possuem uma
conotação negativa intrínseca, pois a denominação pressupõe a existência de uma doença
ou distúrbio mental. As vítimas, seus parceiros, e a sociedade não consideram estes
termos aceitáveis ou próprios de um militar, repercutindo negativamente nos indivíduos e
nas unidades.
[...] ―how to convince a romantic officer corps that shell shock reflected the reaction of normal men to abnormal circumstances, rather than lack of
30
Concussão - presença de sintomas neurológicos sem lesão identificada, mas com danos microscópicos,
reversíveis ou não. Podem ocorrer perda da consciência, prejuízo da memória, cefaléia, náuseas e vômitos, distúrbios visuais e da movimentação dos olhos.
38
character‖. Citação de Rivers que reflete os primórdios do estigma negativo atrelados aos indivíduos vitimas do estresse de combate‖. (RIVERS, 1918)
W. H. Rivers, psiquiatra britânico, estudou o fenômeno do shell shock,
durante a Primeira Guerra Mundial e apresentou, em 1917, um trabalho na Royal
School of Medicine. Nesse trabalho publicado na revista Lancet em 1918, descreveu
um tipo de neurose apresentada por soldados a qual atribuiu a uma forma de
repressão, semelhante aos mecanismos psicológicos ao que a maioria dos
profissionais de saúde hoje chamariam de dissociação. Ele argumentou que os
soldados sob estresse intenso, tentariam apagar da memória as lembranças dos
estímulos adversos da guerra. No entanto, o que fez o trabalho de Rivers tão
importante é que ele foi capaz de descrever vários casos em que houve sucesso na
melhora dos sintomas. Foi a partir deste ponto que a área de intervenção às vitimas
do estresse de combate realmente começou a ganhar impulso.
Em 1999 o Departamento de Defesa dos Estados Unidos da América do
Norte (U.S. DoD), determinou o uso do termo Reações de Combate ao Estresse
(Combat Stress Reaction – CSR) para essas manifestações que incluem uma
diversidade de sintomas, tais como: ansiedade, medo, insônia, depressão, sonhos
de repetição, afastamento do convívio social, ideação suicida, uso abusivo de álcool
ou de outras drogas. No entanto, com base no argumento de que os militares são
tão vulneráveis às reações ao estresse durante operações de paz quanto durante o
combate, a denominação foi alterada para Reações ao Estresse de Combate e
Operacional (Combat and Operational Stress Reaction – COSR). A inclusão do
termo, operacional, torna mais claro que sintomas e sequelas semelhantes podem
ocorrer na ausência de combate durante, por exemplo, as operações de apoio à paz,
missões de assistência humanitária, exercícios extenuantes de campo, e mesmo
guarnição sob estresse, como na preparação para uma inspeção importante
(MOORE; REGER, 2007; MORAES, 2008).
Campos de batalha lineares não são suscetíveis de ressurgir e tropas de
apoio, participando em missões táticas, são muitas vezes instalados conjuntamente
com soldados de infantaria. Assim, os tipos de operações – sustentadas ou
contínuas –, a duração, a constância da exposição a altos níveis de estresse e a
qualidade do repouso e do sono desempenham um papel importante na reação dos
soldados para o estresse operacional e de combate.
39
4.1 OPERAÇÕES DE PAZ
Conforme anteriormente explanado, as operações de manutenção da paz
compartilham muitos fatores de estresse com a guerra, porém com um grau menor
de risco de fogo inimigo, morte ou danos pessoais. No entanto, certos fatores de
estresse, como falta de definição clara das responsabilidades ou tédio, podem ser
mais problemáticos em missões humanitárias ou de manutenção da paz do que em
missões de combate. Os fatores estressores preponderantes tendem a variar de
missão a missão, conforme as circunstâncias.
No Quadro 2, encontram-se os resultados de estudos, realizados na década
de 1990, sobre os diferentes tipos de fatores de estresse, enfrentadas pelos militares
dos EUA, em operações de paz. As pesquisas, conduzidas pelo Walter Reed
Institute 31, mostram que os fatores de estresse mais comumente relatados para
todas aquelas realizadas na década de 1990 (Haiti, Bósnia, Somália, Kuwait), são os
mesmos, e estão listados em ordem aproximada de importância.
Classe de Estressor
Estressor FONTE
Manutenção da paz
/Combate
Estar longe de casa ou família Incerteza da data de retorno Falta de saneamento básico e de privacidade Falta de tempo livre Muito tempo de trabalho Ambiente (calor, insetos etc.) Medo da doença Falta de sono Problemas com cônjuge ou filhos Questões financeiras em casa
Halverson et al. (1995)
Campbell et al. (1998)
Combate
Ser emboscado ou atacado Ficar sob fogo hostil Matar combatente inimigo Manipulação de restos humanos Conhecer alguém que foi ferido ser ferido
Hoge et al. (2004)
Adler, Vaitkus e Martin (1996)
McCarroll, Ursano, e Fullerton(1993)
Confronto direto com o inimigo - entrar em combate corpo a corpo Presença de alteração inimiga Civis no campo de batalha Obstáculos escondidos Alta incidência de perdas Tiroteio intenso – fogo pesado
Helmus e Glenn (2005)
Separação Estar longe de casa ou da família
Halverson et al. (1995) Campbell et al. (1998) Kelley et al. (2001) Hosek e Totten (2002)
Quadro 2 - Resumo dos diferentes tipos de estressores enfrentados por militares.
31
Walter Reed Institute of Research - Realiza pesquisa biomédica conforme as necessidades do DoD e da U.S. Army e desenvolvem produtos de proteção à vida, incluindo o conhecimento, tecnologia e o material médico que sustentam a capacidade do combatente.
40
Fonte: Kavanagh, (2005).
No caso da Missão das Nações Unidas para Estabilização no Haiti
(MINUSTAH, 2013), as condições de vida foram os principais fatores relacionados ao
estresse (KAVANAGH, 2005). Existia pouca preocupação em ser morto, mas quase
75% tinham medo de contrair algum tipo de doença e 84% do pessoal relatou a falta de
saneamento como um estressor (CAMPBELL et al., 1998; HALVERSON et al., 1995).
A linha divisória entre esses diferentes eventos é difícil de ser traçada, já que
muitas vezes, a exemplo da MINUSTAH, os fatores estressores podem incluir
elementos estressores de ambos os tipos. Podemos citar, entre outros, carência de
sono, condições inóspitas, risco de doenças/epidemias, tédio, ambiente de tensão. O
risco de vida e/ou ferimentos, a si próprio ou de componentes da tropa, embora mais
iminente nas missões de combate, também está presente nas operações de paz,
devido ao risco potencial de ataque inimigo e, adicionalmente, outros tipos de
estressores como os decorrentes da separação da família e amigos por tempo longo e
incerto. Esta classe de evento produz efeitos emocionais, financeiros e de segurança
no núcleo familiar como um todo, provocando tensões nos relacionamentos. Além do
exposto, não podemos esquecer que as necessidades da missão compreendem
prazos curtos, grandes esforços de manutenção, treinamento e logística.
A experiência de combate é um dos estressores que podem ocasionar TEPT
conforme foi observado na maioria das populações de veteranos estudados,
incluindo aqueles que serviram na II Guerra Mundial, Guerra da Coréia, em conflitos
do Golfo Pérsico e em missões de Paz da ONU. Um estudo dos veteranos da
Guerra do Vietnam, acompanhados por 15 anos após o fim da guerra constatou uma
incidência de 15% TEPT (SCHLENGER et al., 1992). As taxas para outros conflitos
são mais baixas. Hoge et al. (2004) encontrou uma incidência de TEPT em
veteranos da Guerra do Golfo estimada entre 2 e 10%.
A gravidade da resposta ao estresse parece estar relacionada com o tipo, a
duração e a magnitude do estressor. Adler, Vaitkus e Martin (1996) observaram que a
maior incidência de sintomas de TEPT entre os veteranos da Operação Tempestade
no Deserto ocorreu naqueles que testemunharam baixas americanas. No estudo de
McCarroll, Ursano e Fullerton (1993) também ficou evidente a relação entre o nível de
exposição ao estresse e a sintomatologia da TEPT, significativamente mais
exuberante e grave nos soldados que manipularam restos humanos.
41
Como mencionado anteriormente, o estresse associado com a missão de
manutenção da paz também pode ser grave. Litz et al. (1997b) estudaram as taxas de
TEPT e a exposição ao estresse do pessoal militar que serviu em uma missão de paz na
Somália. Eles encontram uma taxa de prevalência para a amostra (homens e mulheres)
de 8%, comparável à encontrada para os veteranos da guerra do Golfo, a despeito da
missão da Somália ter sido uma missão de manutenção da paz. Os autores teorizam:
...operações de manutenção da paz sob condições perigosas podem representar uma classe exclusiva de experiências potencialmente traumatizantes, não suficientemente percebidas pela exposição de zona de guerra tradicionais [...] É possível que tanto a experiência de zona de guerra quanto a frustração com a imposição da paz estejam implicados nas respostas da TEPT devido a natureza incontrolável e imprevisível da
manutenção da paz (LITZ et al. 1997b)32
.
Hoge et al. (2004) constatam que soldados inseridos em missões no
Afeganistão e no Iraque apresentavam níveis significativamente mais elevados de
transtornos mentais, incluindo ansiedade, depressão e TEPT, do que aqueles que
não foram. Além disso, a incidência de doenças mentais era muito maior naqueles
que haviam participado das duas missões do que naqueles que só tinham ido para o
Afeganistão. Os autores utilizaram um estudo do − Department of Veterans Affairs
National Center for PTSD Checklist 33 − para identificar aqueles que preenchiam os
critérios para TEPT. Segundo análise do estudo, no grupo de retorno da missão do
Afeganistão, 11,5% dos entrevistados satisfaziam os critérios para TEPT; a
incidência de sintomas de TEPT nos militares de unidades do exército era de 18,0%;
enquanto para os Marines era de 19,9%. No entanto, é importante ressaltar que em
uma pesquisa realizada antes da missão, a linha de base teve incidência de 9,4% de
sintomas de TEPT, de acordo com a definição utilizada no estudo. A mudança na
pontuação de TEPT, embora varie em apenas 2 a 10%, foi considerada significativa,
p < 0,05 para o grupo do Afeganistão e p < 0.01 para os dois grupos do Iraque.
Estes resultados sugerem que as operações de combate e experiências nas
missões levaram a um aumento de doenças mentais entre militares; mas também
32
―peacekeeping operations under perilous conditions may represent a unique class of potentially traumatizing experiences not sufficiently captured by traditional war zone exposure.... It could be that both war zone exposure and frustration with peace enforcement are most implicated in TEPT responses because of the uncontrollable and unpredictable nature of peacekeeping‖. Tradução livre do autor. 33
Lista de verificação de TEPT do Centro Nacional do Departamento de Assuntos dos Veteranos.
42
que este aumento pode ser menor do que alguns especialistas prevêem.
4.2 EFEITOS DO ESTRESSE NO DESEMPENHO, TOMADA DE DECISÕES,
PERCEPÇÃO E COGNIÇÃO
As manifestações fisiológicas do estresse são bastante conhecidas por
serem de mais fácil reconhecimento, já seus efeitos no desempenho são
diversificados e incluem reações físicas e cognitivas. As consequências funcionais
do estresse fazem-se sentir principalmente na tomada de decisões individual e em
grupo, na percepção e na cognição individuais, na satisfação e no retorno das
perspectivas no trabalho e são particularmente importantes no contexto militar.
Embora grande parte da investigação sobre a relação entre estresse e
funcionamento incida sobre os efeitos negativos do estresse no desempenho, nem
todo estresse é ruim. Na verdade é uma parte necessária da vida e à níveis
moderados, o estresse, realmente pode melhorar o desempenho individual.
A teoria da curva em U invertido do mecanismo homeostático é a correlação
mais usada para estresse e desempenho – o desempenho é ideal em níveis
moderados de estresse e nos níveis extremos, o desempenho diminui – está embasada
em experimentos de Scott Jr., (1966), Srivastava e Krishna, (1991), Selye, (1975),
McGrath, (1976) e confirmada pelas pesquisas de Sanders (1983) e Gaillard e Steyvers
(1989). Entretanto, Jamal (1985) argumenta que estresse em qualquer nível reduz o
desempenho por consumir energia, concentração e tempo do indivíduo, enquanto
Vroom (1964) sugere que respostas fisiológicas causadas por fatores de estresse
prejudicam o desempenho. Alguns psicólogos, como Meglino (1977) sugerem uma
relação linear positiva entre estresse e desempenho com o argumento de que em
baixos níveis de estresse o desempenho é pobre devido à ausência de desafio, neste
modelo o desempenho ideal correlaciona-se com o mais alto nível de estresse.
Estresse pode afetar o processo de tomada de decisão, diminuindo a
capacidade do individuo de decidir com eficácia. Easterbrook (1959) propôs a
exposição a fatores de estresse podem levar indivíduos à "estreitamento perceptual"
– alteração da capacidade de perceber/manter a atenção às pistas ou estímulos – o
que poderia contribuir para o comprometimento do seu comportamento ou decisão.
Os estímulos periféricos seriam os primeiros a serem ignorados. Modelos de tomada
de decisão, apóiam esta hipótese e sugerem que sob estresse, indivíduos podem
43
tomar decisões com base em informações/suposições incompletas ou distorcidas
por deixar de considerar todas as alternativas disponíveis e ignorar as
consequências em longo prazo. Staw, Sandelands e Dutton (1981) sugerem que
pode ocorrer rigidez de desempenho como resultado do comportamento de procura
reduzida, confiando em um percentual menor de indicadores para tomar decisões.
O estresse também pode contribuir para diminuir o desempenho, por retardar
a cognição e o processamento de informações individuais. Wallsten (1980) observou
que nos processos de tomada de decisão sob pressão de tempo os indivíduos tendem
a focar sua atenção apenas em algumas pistas importantes. De acordo com pesquisa
realizada por Shaham, Singer e Schaeffer (1992), os indivíduos são mais propensos a
usar heurística34 quando são confrontados com fatores de estresse externos. Klein
(1996) concorda com esta propensão e acrescenta ao uso da heurística, outras
estratégias de tomada de decisão simplificada. Acredita, porém, que ao contrário de
reduzir a qualidade das decisões individuais, o uso de heurística pode permitir uma
resposta mais rápida às demandas externas e auxiliar na formulação de juízos
eficazes sob ação de alguns tipos de fatores de estresse ou com informações apenas
parciais. McLeod (1977) estudou o estresse sob a forma de "sobrecarga de tarefas‖ –
execução de mais de uma tarefa em um tempo restrito – e concluiu que a adição de
várias tarefas reduz a qualidade do desempenho individual e aumenta a dimensão do
decréscimo do desempenho quando comparado com a existência de apenas uma
tarefa para executar.
Larsen (2001) analisou os efeitos da privação de sono na percepção individual,
julgamento e tomada de decisão em uma amostra de militares noruegueses, privados
de sono, matriculados em um curso de treinamento de combate. Concluiu que, de
forma semelhante a outros tipos de fatores de estresse, privação do sono pode reduzir
a capacidade individual de analisar situações complexas e tomar decisões eficazes. Por
outro lado, torna os indivíduos mais propensos a obedecer às ordens sem pensar e a
ignorar sinais da ocorrência de algo incomum.
É importante ressaltar que os efeitos do estresse no funcionamento do
grupo são tão relevantes para a eficácia militar, quanto o desempenho individual.
Bowers, Weaver e Morgan (1996) argumentam que fatores de estresse, no nível de
34
Heurística - Regras gerais ou orientações com base na experiência do passado que são usadas para ajudar na tomada de decisões.
44
grupo, podem envolver qualquer influência do grupo sobre o indivíduo, podendo
induzir ao aumento da tensão ou diminuição da efetividade, como no caso de
competição ou embate entre seus membros. O processo de tomada de decisões do
grupo podem também ser afetado e mais importante ainda, Driskell, Carson e
Moskal (1986) observaram que indivíduos, quando submetidos a condições
estressantes, são mais propensos a ceder o controle a seus parceiros ou superiores,
reforçando a hierarquia e centralizando a autoridade. Além disso, a comunicação
dentro do grupo pode ser comprometida por diminuição da percepção. Desta forma,
podem-se considerar os efeitos do estresse no grupo mais significativos do que no
indivíduo. De acordo com Janis e Mann (1977), o estresse pode levar a
"pensamento de grupo", em que os membros do grupo podem ignorar importantes
evidências, forçar todos os membros a obedecerem ou respeitarem a opinião de
consenso e mesmo racionalizar decisões pouco importantes.
4.3 ESTRESSE, SATISFAÇÃO PROFISSIONAL, ―TURNOUVER”
As Pesquisas também sugerem que níveis moderados de estresse podem
ter efeitos positivos sobre a satisfação profissional e o compromisso organizacional,
reduzindo o turnouver. Zivnuska, Kiewitz e Hochwarter (2002) correlacionam níveis
mais altos de satisfação no trabalho a níveis moderados de estresse e não aos
níveis extremos, apresentando uma relação não linear do estresse com a intenção
de rotatividade, a realização e a satisfação no trabalho, estatisticamente significativa.
Estes resultados sugerem que a intenção de rotatividade aumenta com tensão no
trabalho, enquanto o valor agregado do trabalho e a realização profissional
diminuem a tensão. Este efeito pode ser explicado pela percepção do estresse
moderado como estimulante e desafiador, sem ser insuportável. Estes resultados
são apoiados pelo trabalho de Milgram, Orenstein e Zafrir (1989), que ao analisarem
os efeitos do estresse em um grupo de soldados israelenses, observaram que níveis
moderados de estresse promovem no grupo, maior cooperação, compromisso e
moral elevado, o que pode contribuir para o desempenho eficaz do grupo. Segundo
esses autores, quando os níveis de estresse ficam abaixo do nível "ideal", o endosso
individual às metas oficiais militares, o moral da unidade militar e a lealdade à
unidade também diminuem.
Juntos, estes estudos sugerem que, embora o estresse geralmente possua
45
uma conotação negativa na linguagem popular, existem formas positivas e úteis que
podem contribuir ao indivíduo e ao grupo capacidade e realização. Este tipo de
estresse é particularmente importante para o pessoal militar nas OP, onde certo
nível de estresse pode ajudar na manutenção da prudência e na redução do tédio.
4.4 EFEITOS À LONGO PRAZO DO ESTRESSE
Embora a exposição a algum nível de estresse possa ajudar no desempenho
individual, os efeitos da exposição prolongada ao estresse tendem a ser negativos,
de acordo com a maioria das pesquisas. Entre as varias possibilidades negativas
esta a síndrome de Bournot 35 . A exposição prolongada a fatores de estresse
também pode ter outros efeitos negativos. Cropanzano, Rapp e Bryne (2003) acham
que a exposição prolongada a elevados níveis de estresse pode levar à exaustão
emocional, degradar o compromisso organizacional e aumentar a intenção de deixar
a organização. De acordo com Seymour e Black (2002), o estresse crônico também
pode levar a problemas físicos, incluindo doença cardiovascular, dores musculares,
problemas estomacais e intestinais, diminuição da fertilidade e deficiência do
sistema imunológico. Além de sentimentos de raiva, ansiedade, fadiga, depressão e
problemas de sono. Essa exposição prolongada a níveis elevados de estresse ou
uma única exposição a evento crítico pode desencadear o Transtorno de Estresse
Pós-Traumático, doença psiquiátrica reacional potencialmente capaz de interferir
com a iteratividade.
35
No contexto da psicologia, pode ser definido como uma síndrome multidimensional formada por exaustão emocional e esgotamento, sentimentos de cinismo, de distanciamento, de ineficiência e reduzida realização pessoal no trabalho (MASLACH; SCHAUFELI; LEITER, 2001). É a maneira encontrada pelo organismo, de enfrentar, mesmo que de forma inadequada, a cronificação do estresse ocupacional. Sobrevêm quando falham outras estratégias para lidar com o estresse.
46
5 DOENÇAS RELACIONADAS / ASSOCIADAS AO ESTRESSE DE COMBATE
Conforme anteriormente relatado uma vasta gama de alterações podem ser
correlacionadas com o estresse. Consistente com o impacto fisiológico do trauma
psicológico, a exposição à estressores ambientais relevantes, exibe aumento da taxa de
utilização de cuidados de saúde e das comorbidades médica após estas exposições.
Boscarino (2004), demonstrou que a exposição à riscos psicológicos graves,
como ocorre durante grandes catástrofes, operações de combate, e outros eventos
com risco de vida, podem resultar em trauma psicológico de longo prazo e
alterações da saúde mental. Embora o nível de exposição à eventos traumáticos
esteja comumente associado ao impacto psicológico, outros fatores de risco também
estão envolvidos. As pesquisas sugerem uma maior vulnerabilidade para o TEPT
entre aqueles com um histórico de doenças mentais, abuso infantil, ou trauma
anterior e ainda fatores demográficos, socioeconômicos e étnicos. Identificou ainda o
papel positivo do suporte social, tanto como fator protetor quanto como influencia
eficaz no tratamento do TEPT. Assim, o grau de exposição, variáveis sociais, história
individual além de outros fatores parecem ter papel significativo para determinar o
impacto de eventos traumáticos na saúde mental. Atualmente, o papel da genética
tem sido reconhecido como fator importante. Vários componentes genéticos foram
identificados e podem explicar a vulnerabilidade para TEPT. Estes incluem
patamares biológicos que envolvem o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o locus
coeruleus e os sistemas noradrenérgico e límbico (BOSCARINO et al., 2013).
A avaliação do estado de saúde dos veteranos do Vietnã, no pós-guerra,
mostrou que os veteranos TEPT-positivos apresentavam taxas substancialmente
mais elevadas (50-150% maior) para muitas das principais doenças crônicas,
incluindo as dos sistemas nervoso, circulatório e digestivo e as doenças
musculoesqueléticas e respiratórias. Evidências ligando a exposição ao estresse
traumático e doença cardiovascular, estão convincentemente apoiada por vários
estudos epidemiológicos. Além disso, os veteranos TEPT-positivos também
apresentaram alterações na contagem de glóbulos brancos ( > 11.000 / mm3) e de
células T (> 2.640 / mm³). Em resumo, as evidências clínica e epidemiológica
apóiam a ligação entre a exposição ao trauma psicológico e TEPT e o aparecimento
de doenças crônicas, particularmente a doença cardiovascular.
47
5.1 TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
Conforme mencionado anteriormente, a exposição prolongada a elevados
níveis de estresse ou uma única exposição a um evento crítico, pode levar ao
Transtorno de Estresse Pós-Traumático, uma doença psiquiátrica que pode interferir
com eventos da vida.
Em 1980, o diagnóstico de TEPT foi formalmente introduzido no Manual de
Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, 3ª Edição (MANUAL... DSM-III,
1980), da Associação Americana de Psiquiatria (APA). Inicialmente a maior parte
dos estudos concentrou-se em avaliar sua presença em veteranos de guerra,
especialmente os da guerra do Vietnã. Mais recentemente, o interesse pelos efeitos
de uma experiência traumática sobre o comportamento humano estendeu-se para
outros traumas, como os causados por desastres naturais, violência ou acidentes
graves. Esses estudos ampliaram a compreensão dos fatores envolvidos no
transtorno, bem como a formulação de diferentes hipóteses etiológicas. Entretanto,
ainda restam dúvidas conceituais e diagnósticas que só recentemente começaram a
ser respondidas. A questão referente ao motivo por que determinadas pessoas,
depois de passar por uma experiência traumática, desenvolvem o transtorno e
outras não, ainda está em estudo. Por isso, tornou-se tarefa importante, nos
diferentes estudos, identificar o mais precocemente possível a presença de sintomas
críticos, características individuais ou tipos de trauma que aumentem a probabilidade
de desenvolver o transtorno (SHALEV, 1997).
Atualmente a variada sintomatologia do TEPT bem como seus critérios
diagnósticos estão listados no Manual Diagnóstico e Estatístico da APA DSM-IV
(Quadro 3), porém nem todos os indivíduos que experimentam estresse extremo
desenvolverão TEPT.
Os fatores de suscetibilidade individuais ao TEPT incluem o tipo de estressor,
a genética, a falta de apoio social ou a coexistência de outras doenças mentais ou
físicas (GREEN et al., 1990; ADLER, VAITKUS e MARTIN, 1996). Segundo Kaplan
(1997) a prevalência no período de vida do TEPT está estimada em 1 a 3% da
população geral, embora 5 a 15% possam apresentar formas subclínicas (menos
características) do transtorno. Estudos de indivíduos de risco (por ex., veteranos de
guerra, vítimas de desastres naturais como p.ex. erupções vulcânicas ou violência
criminal) apresentam taxas de prevalência variando de 3 a 58%.
48
Quadro 3 - Critérios Diagnósticos para F43.1 - 309.81 Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Fonte: Manual de Estatística e Diagnóstica dos Transtornos Mentais - quarta edição texto revisado (MANUAL... DSM-IV, 2002).
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático pode ocorrer em qualquer idade,
incluindo a infância. Os sintomas em geral se iniciam nos primeiros 3 meses após o
trauma, embora possa haver um lapso de meses ou mesmo anos antes do seu
aparecimento. Frequentemente, as alterações iniciais satisfazem os critérios para
Transtorno de Estresse Agudo imediatamente após o trauma. Os sintomas do
transtorno e o relativo predomínio da reexperiência, esquiva e sintomas de
Evento
A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:
A.1 A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;
A.2 A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror
B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:
B.1 Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções.
B.2 Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento
B.3 Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado).
B.4 Sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático;
B.5 Reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.
C Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:
C.1 Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma;
C.2 Esforço no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma;
C.3 Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
C.4 Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades anteriormente prazerosas;
C.5 Sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas;
C.6 Faixa de afeto e emoções restrita (incapacidade de ter sentimentos de carinho, especialmente aquelas associadas com intimidade, ternura e sexualidade);
C.7 Sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida).
D Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:
D.1 Dificuldade em conciliar ou manter o sono, possivelmente devido a pesadelos recorrentes durante os quais o evento traumático é revivido.
D.2 Irritabilidade ou surtos de raiva
D.3 Dificuldade em concentrar-se ou completar tarefas.
D.4 Hipervigilância.
D.5 Resposta de sobressalto exagerada. Duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês. Perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se: Agudo: duração dos sintomas é inferior a 3 meses. Crônico: duração dos sintomas é de 3 meses ou mais. Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses após o estressor.
49
hiperexcitação podem variar com o tempo. Cerca de metade dos casos se recupera
em aproximadamente 3 meses, enquanto muitos apresentam sintomas persistentes
por mais de 12 meses após o trauma.
A gravidade, duração e a exposição de um indivíduo ao evento traumático são
os fatores mais importantes afetando a probabilidade de desenvolvimento deste
transtorno. Existem evidências de que os suportes sociais, história familiar, experiências
da infância, variáveis da personalidade e transtornos mentais preexistentes podem
influenciar o desenvolvimento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
O TEPT pode ser especificado de acordo com o início e a duração dos
sintomas em: AGUDO – Usado quando a duração dos sintomas é inferior a 3
meses. CRÔNICO – Usado quando os sintomas duram 3 meses ou mais. INÍCIO
TARDIO – Indica que pelo menos 6 meses decorreram entre o evento traumático e o
início dos sintomas.
5.2 TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO
Sua característica essencial é o desenvolvimento de uma ansiedade
característica ou excitabilidade aumentada, sintomas dissociativos e outros. Possui
duração de pelo menos 2 dias e não persiste além de 4 semanas após o evento
traumático. Apresenta pelo menos três dos seguintes sintomas dissociativos:
sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta
emocional; redução da consciência sobre aquilo que o cerca; desrealização;
despersonalização ou amnésia dissociativa. O indivíduo revive o evento traumático,
e paradoxalmente foge de estímulos que podem ativar recordações do trauma e tem
sintomas acentuados de ansiedade Os sintomas podem causar sofrimento
clinicamente significativo, interferir no funcionamento normal, e na capacidade de
realizar tarefas necessárias. Os indivíduos com Transtorno de Estresse Agudo
apresentam uma redução de responsividade emocional, frequentemente
considerando difícil ou impossível ter prazer em atividades anteriormente
agradáveis, e com frequência se sentem culpados acerca de realizarem tarefas
habituais em suas vidas. Os critérios diagnósticos da DSM – IV para Transtorno do
Estresse Agudo estão listados abaixo (Quadro 4).
50
Critério Evento
A. Exposição a um evento traumático no qual ambos os seguintes quesitos estiveram presentes:
A.1 A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou sérios ferimentos, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;
A.2 A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror;
B. Enquanto vivenciava ou após vivenciar o evento aflitivo, o indivíduo tem três (ou mais) dos seguintes sintomas dissociativos:
B.1 Sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional;
B.2 Redução da consciência quanto às coisas que o rodeiam – por exemplo: "estar como num sonho";
B.3 Desrealização;
B.4 Despersonalização;
B.5 Amnésia dissociativa – incapacidade de recordar um aspecto importante do trauma.
C
O evento traumático é persistentemente revivido no mínimo de uma das seguintes maneiras: imagens, pensamentos, sonhos, ilusões e episódios de flashback recorrentes, uma sensação de reviver a experiência, ou sofrimento quando da exposição a lembretes do evento traumático.
D Acentuada esquiva de estímulos que provocam recordações do trauma (p. ex. pensamentos, sentimentos, conversas, atividades, locais e pessoas).
E Sintomas acentuados de ansiedade ou maior excitabilidade (p. ex. dificuldade para dormir, irritabilidade, fraca concentração, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, inquietação motora).
F
A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo e prejudica sua capacidade de realizar alguma tarefa necessária, tal como obter o auxílio necessário ou mobilizar recursos pessoais, contando aos membros da família acerca da experiência traumática.
G A perturbação tem duração mínima de 2 dias e máxima de 4 semanas, e ocorre dentro de 4 semanas após o evento traumático.
H
A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex. droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral, não é melhor explicada por um Transtorno Psicótico Breve, nem representa uma mera exacerbação de um transtorno preexistente do Eixo I ou Eixo II.
Quadro 4 - Critérios Diagnósticos para F43.0 - 308.3 Transtorno de Estresse Agudo. Fonte: Manual de Estatística e Diagnóstica dos Transtornos Mentais, quarta edição e texto revisado. (MANUAL ... DSM-IV, 2002).
5.3 COMORBIDADES
Diferentes estudos demonstram elevadas taxas de comorbidade
relacionadas com TEPT e apontam a hereditariedade como um fator de
predisposição, bem como a existência de vulnerabilidade genética compartilhada
com outras alterações de ansiedade e depressão. História familiar de doenças
psiquiátricas, doença psiquiátrica pré-existente, principalmente os transtornos de
conduta, depressão maior e dependência à nicotina também aumentam o risco de
desenvolver TEPT. Ao mesmo tempo o próprio Transtorno de Estresse Pós
Traumático aumenta o risco de desenvolver depressão maior bem como
51
dependência ao álcool, drogas e nicotina. A incidência de outras alterações
psiquiátricas não é maior que na população em geral que sofre experiência
traumática e não desenvolve TEPT. Tem sido proposto que o TEPT e suas
comorbidades devam ser entendidos como um ―complexo efeito somático-
cognitivoafetivo-comportamental de um trauma psicológico‖.
De acordo com Margis (2003), estudos visando analisar tanto indivíduos em
tratamento como a população em geral, documentam uma elevada taxa de
comorbidade psiquiátrica entre os indivíduos com TEPT. Tais estudos constataram
que aproximadamente 80% dos pacientes com TEPT apresentavam outro
diagnóstico psiquiátrico, comparado com 30% a 44,3% dos indivíduos sem TEPT.
Zlotnick et al. (2001), estudaram as possíveis diferenças quanto as manifestações
clínicas do TEPT em relação ao gênero, em uma amostra de 138 pacientes
ambulatoriais com TEPT. Nessa amostra observou apenas uma maior frequência
entre o gênero masculino para preencher os critérios para transtorno por uso de
substâncias psicoativas ou transtorno de personalidade anti-social, sem outras
diferenças quanto ao gênero para outros tipos de transtornos, nem para o número
de transtornos comórbidos.
Estudos realizados por Kessler et al. (1995), demonstraram que
aproximadamente 16% dos indivíduos com TEPT apresentam outro diagnóstico
psiquiátrico; cerca de 17% têm dois outros, e até 50% apresentam três ou mais
diagnósticos psiquiátricos, além do TEPT. Constataram, ainda, que o TEPT
geralmente precede o transtorno afetivo comórbido ou o transtorno por uso de
substâncias psicoativas comórbido e que em mulheres, o TEPT mais
frequentemente precede transtornos de conduta (KESSLER et al., 1995).
A análise de dados oriundos do ―Millennium Cohort Study‖36 em um estudo
com 77.047 militares norte-americanos entre 2001 e 2003, sugerem que a missão
está associada a uma maior incidência de tabagismo (início e recidiva) quando
comparado ao civis da mesmo sexo e faixa etária – prevalência: 40% X 20% –
principalmente nas missões mais longas, repetição de comissão ou exposição à
combate. Combate tem sido associado a outros fatores de risco cardiovasculares.
Uma grande análise retrospectiva dos fatores de risco cardiovasculares em
36
O Millennium Cohort Study é um projeto recomendado pelo Congresso e patrocinado pelo Departamento de Defesa (Department of Defense of US – DoD – Center for Deployment Health Research). Disponivel em:
<http://www.millenniumcohort.org>. Acesso em: 9 set. 2013.
52
veteranos com diagnósticos comórbidos em saúde mental encontrou índices
elevados de fatores reversíveis de risco cardiovascular, incluindo o uso do tabaco,
hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade e diabetes. Outro estudo transversal
demonstrou uma maior carga de doenças clinicas co-mórbidas em homens e
mulheres com transtornos de estresse pós-traumático (TEPT), em comparação com
aqueles sem problemas de saúde mental. Em estudo com veteranos, a dor crônica é
prevalente – 47% dor leve, 28% dor moderada a severa – enquanto em outro estudo
com 429 veteranos observou-se a incidência de 29% dos pacientes com diagnóstico
positivo para a dor crônica generalizada. Quando presente, a dor crônica foi relacionada
à função física deteriorada e frequentemente como comorbidade tanto para TEPT
quanto para sintomas persistentes pós-concussão. Resumindo, missão e combate têm
impactos imediatos e significativos na saúde, incluindo lesão, doença clinica, e aumenta
os fatores de risco de doenças crônicas, que podem persistir ao longo da vida e
contribuir para um encargo crescente na saúde pública (SPELMAN et al. 2012).
53
6 MODERADORES E ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR OS EFEITOS NEGATIVOS
DO ESTRESSE
Conforme visto anteriormente, moderador é uma variável que intervém na
relação causal entre outras duas variáveis, geralmente reduzindo o efeito causal do
fato estressor. Nesta relação estresse-estressor-desempenho os moderadores
podem interferir reduzindo as respostas fisiológicas ao estressor ou os efeitos do
estresse no desempenho. No entanto, é importante observar que embora os
moderadores geralmente reduzam o efeito de uma variável sobre a outra, no caso
estresse e de seu efeito sobre o desempenho, o efeito do moderador pode ser de
aumento do desempenho.
6.1 MODERANDO A RELAÇÃO ESTRESSE–ESTRESSOR
A personalidade afeta a magnitude da resposta ao estresse, experimentado pelo
indivíduo, subsequente à exposição ao agente estressor, é um moderador significativo
neste primeiro momento. De acordo com Pearson e Thackray (2007) a personalidade
pode afetar a resposta individual ao estresse de várias maneiras. Em seus estudos
observou que indivíduos com níveis de ansiedade mais elevados, classificados como de
alta reatividade, exibem respostas físicas mais pronunciadas (em termos de frequência
cardíaca) a fatores de estresse. Estes resultados apóiam o argumento de que os
indivíduos com baixa ansiedade são mais capazes de lidar com os efeitos fisiológicos
dos fatores de estresse externos e são mais propensos a experimentar uma melhora de
desempenho com a introdução de determinados fatores de estresse.
O termo ―resiliência‖37 vem sendo utilizado na psicologia e na psiquiatria
desde o final da década de 70, quando um grupo de pesquisadores direcionou sua
atenção para a investigação de crianças capazes de um desenvolvimento cognitivo
normal, apesar da grande exposição a adversidades; as chamadas ―crianças
invulneráveis‖ (invulnerable children) (GARMEZY; STREITMAN, 1974; GARMEZY;
MASTEN; TELLEGEN, 1984). Essa observação marcou uma importante mudança
nas especulações teóricas sobre as causas e consequências das psicopatologias.
Apesar da falta de consenso na literatura, a maioria das definições enfatiza a
37
O termo resiliência tem sua origem na física, onde é utilizado para descrever a capacidade de um material em armazenar energia após sofrer uma pressão e se flexionar elasticamente sem quebrar ou deformar. Pode ainda ser definida de acordo com Bodin e Wiman (2004), como a capacidade de retornar ao estado natural de excelência, superando uma situação critica. Assim pode-se dizer que a resiliência seria semelhante à resposta alostática, ou seja, um processo de manutenção da homeostase.
54
capacidade de adaptação bem-sucedida diante de um distúrbio, estresse ou
adversidade. Ainda que o termo possua várias aplicações, há um consenso em dois
pontos importantes: (1) a resiliência é melhor conceitualizada como uma habilidade
ou processo do que como um desfecho; e (2) ela também é mais bem definida como
uma adaptabilidade do que como uma estabilidade ou resistência (NORRIS et al.,
2008).
Desse modo, a resiliência pode ser entendida como um processo ligando
um conjunto de capacidades adaptativas a uma trajetória positiva de funcionamento
e adaptação após um evento estressante (VILETE, 2009).
6.2 DIFERENÇAS INDIVIDUAIS - PERSONALIDADE E RESILIÊNCIA
O estudo dos fatores que contribuem para a resiliência é importante, pois
abre a discussão para a influência das diferenças individuais na resposta a uma
situação adversa e, consequentemente, para os fatores biológicos e/ou
comportamentais que contribuem para essas diferenças. Sabe-se que traços
individuais de personalidade influenciam significativamente no aumento ou na
diminuição da vulnerabilidade ao estresse (DAVIDSON, 2003), tornando difícil
estabelecer descrições universais para as consequências de um determinado evento
estressor (YEHUDA; FLORY, 2007). Uma grande revisão realizada por Korte et al.,
(2005) reforça esse fato ao fornecer argumentos para a teoria que diferentes traços
de personalidade gerariam diferentes tipos de respostas adaptativas à situação
adversa. O fato de um evento adverso não precisar, necessariamente, resultar em
consequências negativas é uma observação extremamente importante do ponto de
vista da saúde, a partir do momento em que a exposição a tais eventos ao longo da
vida está geralmente ligada como, por exemplo, desenvolvimento de psicopatologias
(YEHUDA et al., 2006).
Portanto, o desenvolvimento de psicopatologias ou da resiliência é
influenciado por uma complexa matriz individual de organização biológica e
psicológica, experiências atuais, contexto social, momento dos eventos adversos e a
história de cada indivíduo (CURTIS; CICCHETTI, 2003). Consequentemente, torna-
se importante investigar os correlatos fisiológicos.
55
6.3 MODERANDO A RELAÇÃO ESTRESSE - DESEMPENHO, AUTOEFICÁCIA,
CONTROLE E INCERTEZA
Os moderadores que interferem na relação de estresse-desempenho,
conforme discutido no capitulo anterior, não impedem a reação fisiológica para um
estressor, mas sim, pelo menos no caso de um moderador útil, permitem que o
indivíduo possa manter um alto nível de desempenho embora existam excitação ou
resposta física ao estressor externo.
De acordo com Jex e Bliese (1999) a autoeficácia38 pode moderar os efeitos
negativos – da sobrecarga do trabalho e das muitas horas de trabalho, compromisso
organizacional e tensão psicológica –, no compromisso organizacional. Entre os
empregados pesquisados, este efeito é menor para os indivíduos com alta
autoeficácia. Assim pode-se dizer que a autoeficácia e a percepção de controle
sobre o ambiente podem reduzir os efeitos negativos do estresse sobre o
desempenho. Glass e Singer (1973) argumentam que informações adicionais podem
servir como um moderador, reduzindo a influência do estresse sobre o desempenho,
por dar uma base melhor para suas decisões e melhorar a precisão de suas
expectativas sobre o que será necessário para o desempenho bem-sucedido ou
eficaz. No entanto, o papel de informações adicionais como um moderador útil às
vezes é contestado. Pesquisas desenvolvidas por Miller e Mangan (1983) e Langer,
Janis e Wolfer (1975), sugerem que informação demasiada pode levar à ansiedade e
maior rigidez de desempenho.
Mas a interpretação poderia ser ao contrário, a informação atuaria até certo
ponto, como um moderador positivo, depois do qual começaria a prejudicar o
desempenho. Wright, Marlowe e Gifford (1996), sugerem que o pessoal militar crê
que receber mais informações reduziria o efeito do estresse sobre seu moral. Esses
autores observam que isso é particularmente verdade para informações
relacionadas com a data de término de uma missão e informações sobre a força do
inimigo. No entanto, incerteza ou falta de controle pode ser um moderador negativo,
que aumenta os efeitos negativos do estresse sobre o desempenho.
De acordo com Leitch (2003), a incerteza pode aumentar os efeitos
38
Autoeficácia é definida como a habilidade individual para completar uma determinada tarefa ou atingir um determinado nível de desempenho (BANDURA, 1994). Locus de controle refere-se a um traço de personalidade que determina a percepção do indivíduo da quantidade de controle que tem sobre sua vida. Locus de controle pode ser interno, ou seja, o indivíduo acredita que ele controla eventos em sua vida, ou externo, o indivíduo acredita que eventos em sua vida é controlado por sorte ou azar (ROTTER, 1966).
56
negativos do estresse sobre o desempenho de várias maneiras importantes. Em
primeiro lugar, a presença de incerteza exige que o indivíduo passe mais tempo
pensando sobre a resposta adequada e até mesmo se preparando para uma
variedade de resultados possíveis. Isso pode levar a um atraso na ação e até
mesmo a resposta fisiológica adicional já que o organismo é forçado a manter-se
―pronto‖. A incerteza pode levar a desastres ou à construção do pior cenário,
distraindo o indivíduo da tarefa primária. Os estudos do Walter Reed discutidos
anteriormente confirmam que a incerteza é um estressor primário para o pessoal
militar (HALVERSON et al., 1995; CAMPBELL et al., 1998).
6.4 TREINAMENTO
O treinamento como uma forma de reduzir os efeitos do estresse é um dos
moderadores mais estudados e um dos mais eficazes. Além disso, é um moderador
que pode ser desenvolvido, alterado e controlado facilmente, em comparação com
muitos dos moderadores listados anteriormente. Em primeiro lugar, é importante
observar que a formação pode servir como um moderador do tipo 1 ou do tipo 2 —
ou seja, ele pode intervir antes (imediatamente após o estressor) ou após a resposta
ao estresse individual ocorrer.
A maioria das pesquisas sobre os efeitos moderadores da formação centra-se
em um tipo específico de treinamento — treinamento sob estresse — em que o
indivíduo é repetidamente exposto a certo estressor e solicitado a executar uma tarefa
de destino sob esse estressor. Considerando o estresse como um moderador de tipo
1, Driskell e Johnston (1998) propõem que o uso do treinamento sob estresse – p. ex.,
submeter um indivíduo a condições extremas de calor ou iluminação – pode diminuir
gradualmente a resposta fisiológica do indivíduo aos estímulos. O exercício também
pode construir estratégias de enfrentamento que ajudam o indivíduo a moderar os
efeitos do estressor, mesmo uma vez iniciada uma resposta ao estresse. Neste caso,
o treinamento pode reduzir a resposta fisiológica do indivíduo para o estressor.
O treinamento, como um moderador de tipo 2, é capaz de intervir na relação
de estresse-desempenho de várias maneiras. Em primeiro lugar, o treinamento sob
estresse permite a realização de tarefas complexas sob efeito de um estressor
externo. Isso pode levar à maestria na realização de tarefas e permite a construção
de estratégias de manutenção do desempenho sob estresse. Além disso, pode
reduzir algumas incertezas envolvidas em situações estressantes, permitindo a
57
formação de expectativas mais precisas sobre os efeitos que fatores de estresse
terão em seu desempenho. Por meio do adestramento, também podem aprender
como gerenciar a incerteza e manter altos níveis de desempenho, apesar da
presença do estressor. No quadro a seguir (quadro 5) apresentamos os objetivos e
resultados procurados pelo treinamento sob estresse.
Quadro 5 - Objetivos e resultados do Treinamento sob Estresse. Fonte: Johnston e Cannon-Bowers (1996), p. 227.
Os aspectos do treinamento tanto na construção de competências quanto no
combate ao estresse parecem ter importante papel como moderadores. Friedland e
Keinan (1992) e Johnston e Cannon-Bowers (1996) defendem um adestramento em
fases. Eles sugerem que, habilidade e prática sob estresse, quando combinados,
podem contribuir para melhorar o desempenho sob estresse pela construção de
capacidades de solucionar problemas,
Além disso, Kozlowski (1998) considera que o treinamento simulado é eficaz
na mediação do efeito da resposta de estresse em processos de tomada de
decisões; ele adota um modelo naturalista de tomada de decisão no qual os
indivíduos tomam decisões com base em suas experiências anteriores e
aprendizagem. Como resultado, praticando em um ambiente "real", indivíduos
podem ganhar ferramentas e heurística que irão prepará-los para o desempenho em
Fase 1: Fase 2: Fase 3:
Apresentação de
conhecimentos necessários
Habilidade prática com Feedback
Habilidade prática com fatores de
estresse
Objetivos Conhecimento dos fatores de estresse típicos e reações de estresse
Desenvolvimento de habilidades metacognitivas, comportamentos de enfrentamento positivo e técnicas de relaxamento
Usar habilidades da Fase 2 quando expostos a fatores de estresse
Resultados 1. Maior eficácia percebida em lidar com estresse 2. Conhecimento de estratégias eficazes para lidar com o estresse
1. Desenvolver habilidades cognitivas e resolver problemas 2. Reduzir as atitudes negativas em direção a mesmo 3 fatores de estresse. Reduzidos efeitos fisiológicos de estresse 4. Sucesso no desempenho e desenvolvimento de habilidades de enfrentamento
1. Reduzir ansiedade 2. Maior eficácia 3 Melhor. Desempenho e controle sob estresse 4. Aplicação bem-sucedida de habilidades enquanto expostas a fatores de estresse
NOTA: Esses resultados são embasados por um grande corpo de investigação sobre o efeito do treinamento sobre o relacionamento de estresse-desempenho. Algumas dessas pesquisas são discutidas neste capítulo.
58
uma situação desafiadora futura. Sugere ainda que os indivíduos sejam capazes de
desenvolver a "capacidade adaptativa" por meio de treinamento, ao adquirirem a capacidade
de aplicar os conhecimentos e as competências auferidas pela formação ou experiência, em
situações mais complexas e desafiadoras. A noção de formação de capacidade adaptativa
tem implicações importantes para instrutores militares e planejadores, já que a natureza das
missões são frequentemente, incertas e objeto de transformação. Os líderes militares devem
tentar criar exercícios de treinamento que enfatizem a adaptação e aprendizagem, bem
como a conclusão de tarefas, para preparar o pessoal para lidar com circunstâncias novas ou
desconhecidas. O treinamento pode agir em muitos pontos durante a carreira de um soldado,
quer para ajudá-lo a controlar suas respostas fisiológicas e psicológicas ao estresse, ou para
manter o desempenho sob estresse.
O treinamento também pode atuar como um moderador para as tensões das
missões de manutenção da paz. Segal, Furukawa e Lindh (1990) em uma análise de
militares constataram que aqueles que participaram de treinamento de manutenção
da paz antes da missão têm expectativas e experiências mais positivas. Ao
comparar com militares que não receberam treinamento de manutenção da paz,
aqueles que o fizeram eram mais capazes de expressar a crença de que a paz seria
interessante, poderia ser realizada sem força e que era um dever da sua unidade, e
ainda houve um aumento significativo na crença de que a missão foi interessante ou
emocionante e uma diminuição da sensação de que a missão foi rotineira. Esta
evidência empírica da melhora da percepção da experiência e atitudes mais
positivas (como resultado das medidas após um estressor — no caso a implantação
da manutenção da paz) resultou, pelo menos em parte, do treinamento de
manutenção da paz, permitindo aos indivíduos expectativas mais precisas e redução
do estresse e ansiedade antes e durante a missão. Essas evidências empíricas para
o impacto positivo de programas de treinamento na redução dos efeitos fisiológicos e
no desempenho do estresse são corroboradas por diversos autores39.
Como um exemplo final, Saunders et al. (1996), em um estudo utilizando
meta-análise40 de 37 estudos, conclui que o adestramento tem sido mostrado como
39
Para mais referências, consulte: Adams (1981); Altmaier e Happ (1985); Deffenbacher e Hahnloser (1981); Finger e Galassi (1977); Mace e Carroll (1985); e Sweeney e Horan (1982). Saunders et al. (1996), fornecem uma lista abrangente de estudos pertinentes. 40
A meta-análise é uma técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar os resultados de dois ou mais estudos, sobre uma mesma questão de pesquisa, em uma revisão sistemática da literatura.
.
59
fator de melhora do desempenho (moderador de tipo 2) e na redução do estado de
ansiedade (moderador de tipo 1). Eles observam que, na sua amostra, o treinamento
sob estresse tem um efeito moderador significativo na melhoria do desempenho e na
redução do estado de ansiedade. Os autores acham que mesmo um único treinamento
pode ser benéfico, há uma relação positiva moderada e significativa entre o número de
sessões de treinamento e o efeito do treinamento na melhora do desempenho e
redução de ansiedade. Além disso, eles entendem que o treino reduz a ansiedade e
melhora o desempenho de indivíduos de alta ansiedade em maior proporção em
relação aos indivíduos com ansiedade normal. Estes achados referem-se à discussão
anterior sobre o papel da personalidade como moderador e sugere que embora os
indivíduos de alta reatividade possam ser mais suscetíveis aos efeitos fisiológicos e
desempenho sob estresse, adestramento pode ser ainda mais eficaz como moderador
para este grupo do que para as pessoas de baixa reatividade. Além disso, este
resultado sugere que os líderes militares podem contar com treinamento para melhorar
o desempenho do pessoal mais ansioso e aqueles particularmente afetados pela
existência de fatores de estresse. Os autores também destacam várias características
do adestramento que podem contribuir para a eficácia do treinamento. Eles observam
que o efeito do treinamento no desempenho é maior quando inclui algum tipo de prática
comportamental, quando o tamanho do grupo é pequeno (não mais de nove pessoas),
e quando a formação ocorre em ambiente natural. Estes resultados indicam que o
treinamento bem estruturado e administrado pode moderar os efeitos do estresse sobre
o desempenho tanto para tarefas físicas quanto mentais ou analíticas.
6.5 LIDERANÇAS E DESEMPENHO DO GRUPO
O verdadeiro líder fica definido com a significação de dois vocábulos apenas: exemplo e justiça. [...]. Com exemplo e justiça o chefe pode ordenar, certo de que será obedecido, mesmo com o sacrifício da vida. Gen. Ex. Ernani Ayrosa da Silva
Moderadores também podem afetar o desempenho do grupo sob estresse,
particularmente no âmbito militar. Por exemplo, características do líder do grupo
podem reduzir significativamente os efeitos negativos do estresse sobre o
desempenho do grupo. De acordo com Kirmeyer e Dougherty (1988) as
características de líder, incluem habilidades comunicativas e motivacionais eficazes,
podem limitar a influência do estresse sobre o desempenho da equipe e contribuir
60
para a eficiência e a unidade moral. Além disso, Helmus e Glenn (2005) argumentam
que a qualidade da liderança e o envolvimento do líder com sua unidade (estar
presente e visível, sair com subordinados, preocupar-se com o bem-estar dos
subordinados) são capazes de reduzir significativamente a influência negativa do
estresse no desempenho. Estes estudos embasam a importância da liderança e sua
formação, com o objetivo de reforçar suas habilidades e qualidades necessárias na
promoção de desempenho eficaz, e manutenção do moral elevado, sob estresse.
Vários estudos, realizados com a presença de estressores, observaram que níveis
mais altos de coesão da unidade estão associados com mais eficácia no
"enfrentamento psicológico" e melhor desempenho sob tensão (GRIFFITH, 1989;
MANNING; FULLERTON, 1988).
Milgram, Orenstein e Zafrir (1989) sugerem que "um grupo coeso pode ser
considerado um sistema ideal de suporte em tempo de crise porque ele fornece
apoio emocional, subsídios, ajuda instrumental e companheirismo". Griffith (1989)
também oferece suporte à relevância da coesão da unidade como um moderador,
ao estudar a diferença entre unidades que operam sob um "sistema de substituição
de unidade" (UR) e as que operam sob um "sistema de substituição individual" (IR).
Segundo o autor, as unidades UR têm mais coesão do que as unidades IR, e que
em unidades com maior coesão, há aumento de aprendizagem recíproca, reforço do
moral e diminuição dos relatos de estresse 41. Helmus e Glenn (2005) estudando as
reações de estresse durante operações de combate urbanas confirmaram os efeitos
moderadores da coesão da unidade em seu desempenho. Eles crêem que as
unidades com taxas de alta coesão, boa liderança e alta moral são menos
propensos a perder pessoal por razões relacionadas com o estresse do trabalho, e
que a falta de coesão da unidade é outra explicação para a existência de uma maior
taxa de acidentes relacionados ao estresse nas unidades de suporte ao combate do
que nas unidades de infantaria.
A liderança é um aspecto fundamental das operações militares. Entretanto,
nas OP, mais do que nos conflitos armados, a liderança adquire maior importância,
particularmente em face da descentralização das ações e da dispersão dos
componentes da Força de Paz (ForPaz) e/ou Observador Militar das Nações Unidas
41
Alguns desses supostos "efeitos" da coesão da unidade também poderiam contribuir para a formação do ―espírito de corpo‖ da unidade.
61
(UNMO) em uma área da missão de grandes dimensões, por vezes englobando todo
o território de um país (BRASIL, 2009). Diferentemente do que ocorre em unidades
taticamente desdobradas, pequenas frações executam tarefas em posições isoladas,
realizam patrulhas de grande raio de ação, investigações em locais distantes de
suas bases, são chamadas a conduzir negociações e outras atividades afins. Além
disso, conforme já mencionado, poderá caber ao comandante de uma fração a
decisão pelo uso da força em situação de autodefesa, devendo arcar com as
consequências de sua decisão. Assim, grande responsabilidade recairá sobre os
oficiais mais modernos e sargentos, os quais deverão ser alertados acerca desta
particularidade das OP e procurarão ampliar ou adquirir habilidades nesse campo. O
adestramento prévio à incorporação de um contingente nacional a uma OP deverá,
portanto, enfatizar a liderança em todos os níveis e reproduzir, na medida do
possível, situações de maior probabilidade de ocorrência neste tipo de operação.
62
7 ESTRESSE NOS CONTINGENTES BRASILEIROS
O foco desta monografia é ponderar a influência do estresse nos
contingentes de militares enviados à operações de paz e as rotinas de seleção,
aprestamento, acompanhamento e desmobilização.
A bibliografia mundial aponta para repercussões, das OP, muitas vezes de
vulto. No entanto, as repercussões do estresse nas OP sobre os contingentes
brasileiros, ainda é muito pouco estudada na literatura nacional. A análise das
características únicas do povo brasileiro, sua capacidade de adestramento e
prontidão, imprimida e reforçada pelas lideranças dos grupamentos são aspectos
muito pouco avaliados.
Fischer (2010), em um estudo prospectivo, avaliou a atividade secretória do
cortisol e de dehidroepiandrosterona (DHEA) salivar durante a primeira hora da
manhã, em militares brasileiros designados para a Missão de Paz no Haiti. O padrão
hormonal foi avaliado antes da ida para o Haiti e após o retorno da missão, com o
propósito de verificar se o padrão secretório matinal desses dois hormônios,
relacionados com a resposta ao estresse, poderia ser modulado por uma situação
potencialmente estressante como a Missão de Paz no Haiti, e se a influência das
características individuais positivas tais como, resiliência e avaliação positiva e
recompensadora da missão, poderia estar relacionada com as variáveis
neuroendócrinas nos dois momentos diferentes do estudo. Seus achados coincidem
com o encontrado na literatura. Houve uma relação negativa entre a reatividade do
DHEA em resposta à estimulação por ACTH, o que de acordo com Rasmusson et al.
(2004, apud FISCHER, 2010) estaria relacionado à gravidade dos sintomas do
TEPT, indicando que uma liberação aumentada de DHEA, em resposta ao estresse
pode constituir um fator de resiliência, mesmo em pessoas com TEPT. Mais ainda,
de acordo com (IZAWA et al. 2008, apud FISCHER, 2010) menores níveis de DHEA
e uma maior razão cortisol/DHEA durante um estresse agudo psicossocial
padronizado, estão significativamente correlacionados ao humor negativo durante e
após o teste. Esses resultados indicam que os indivíduos com uma menor
diminuição dos níveis de DHEA e maior diminuição da razão cortisol/DHEA, em
resposta a um estresse agudo psicossocial, são os que possuem menor humor
negativo em relação à tarefa de estresse. Desta forma, a autora acredita em uma
relação positiva com a resiliência, desenvolvida na Missão de Paz. Adicionalmente
63
esta impressão foi reforçada por meio da avaliação subjetiva realizada pelos
soldados sobre a Missão de Paz, a Sub-escala de Humanitarismo Positivo (PHS).
Em uma pesquisa de campo realizada no Grupamento de Fuzileiros Navais
no Haiti, pela Diretoria de Assistência Social da Marinha (DASM), observou-se uma
série de possíveis fatores intervenientes de estresse. O propósito do trabalho foi a
identificação de demandas psicossociais dos militares do contingente, por meio,
tanto da percepção dos seus membros, como do conhecimento das condições e
rotinas de trabalho e lazer, dos relacionamentos interpessoais e de outras
peculiaridades da missão com o objetivo de contribuir para o aprimoramento do
apoio psicossocial prestado aos militares e seus familiares. O método utilizado foi o
levantamento quantitativo de dados, por meio de questionário psicossocial,
construído com base em algumas peculiaridades da missão e aspectos julgados
necessários para consecução do propósito a ser alcançado. O questionário foi
elaborado com 46 questões objetivas e cinco questões para comentários livres ou
justificativas de respostas. Foram respondidos 207 questionários. A partir dos
resultados do questionário psicossocial, apurados no local, foi elaborado um roteiro
para realização de entrevistas coletivas, utilizando-se a técnica dos grupos focais
com o objetivo de aprofundar a pesquisa. Foi realizada, ainda, uma observação de
campo com o propósito de conhecer uma amostra das peculiaridades da missão e
das condições ambientais e sociais às quais o grupo fica submetido. Esta avaliação
constatou a importância e prioridade estabelecida pelo Comando para melhoria das
instalações e equipamentos visando o bem-estar psicossocial da tripulação. A
prática de diversas ações de humanização nos ambientes de trabalho, lazer,
convivência coletiva, alojamentos, camarotes e de circulação, a preocupação com a
refrigeração e limpeza dos espaços coletivos. Os resultados apurados podem ser
visualizados no quadro 6.
64
73% do contingente se concentram na faixa etária acima de 30 anos e, em sua maior parte, na faixa de 15 a 20 anos de serviço, assinalando um grupo maduro e experiente profissionalmente.
Estado civil, 70% de casados com média de dois filhos.
15% dos militares relataram possuir familiares com doenças que necessitem de cuidados especiais, sendo a maior parte constituída por mães (6,3%) e filhos (3,4%)
Aqueles que relataram ter a família necessitado de apoio de outros familiares (31%) apontaram como sentimento mais frequente, ―a alegria por ter alguém perto‖.
30% se sentem cobrados pela família por não estarem próximos.
78% relatam possuir seguro de vida e 57% seguro funeral.
Empréstimos com instituições financeiras constituem 58% das dívidas apontadas e 59% dos respondentes relatam que a sua situação financeira melhorou um pouco com a realização da missão.
Não foram verificados relatos de problemas significativos de saúde própria, especialmente relacionada à qualidade do sono e consumo de bebidas alcoólicas e fumo.
A comunicação com a família é frequente: 86% fala com os familiares todo dia.
Não se observou hábitos de ficar sozinho ou isolado, sendo que apenas 4,5% indicaram a opção de ficar sozinho.
O relacionamento com pares: 50% considerado muito bom e 33% ótimo
O relacionamento com os superiores: 40% considerado muito bom e 25%razoável.
Os maiores desconfortos na missão, por ordem de importância: distância da família e privação sexual
Religiões principais: católica 45% e a evangélica 41%.
Prática de exercício físico: cerca de 80% realizam atividade física diariamente ou três vezes por semana.
Informação: 91% relatam que se mantiveram bem informados por meio da internet, e cerca de 60% possuem hábito de leitura por meio de jornais e revistas.
Hábitos de passatempos: internet 63% e a prática de esportes 51%
Qualidade de vida na missão: muito boa para 36% e boa para 32%.
Principais motivos para participação da missão, em ordem de prioridade, foram a financeira e a realização profissional.
Expectativas da missão: atendidas totalmente e quase totalmente 50%, e pouco atendidas 38%.
Preparação profissional: considerada muito boa para 43% dos respondentes.
Preparação psicológica dos militares e familiares: considerada muito boa em 46% dos casos (gráfico 31).
A preparação ou capacitação das famílias: foi considerada regular em 51% dos casos.
Quadro 6 - identificação de demandas psicossociais dos militares da MINUSTAH. Fonte: Diretoria de Assistência Social da Marinha (DASM – 2011)
Esta avaliação identificou necessidades psicossociais e de aprimoramento
da prestação de serviços da Assistência Integrada com destaque para a atenção
dada às particularidades de cada missão.
Gil (2008) avaliou o índice de estresse, a fase de estresse predominante, os
dez principais estressores e a intensidade média de estresse a eles atribuída pelos
participantes do I Contingente do Exército Brasileiro em Missão de Paz no Haiti. A
avaliação ocorreu na fase de desmobilização, com 919 militares por meio de
resposta a um questionário sócio-demográfico, ao Inventário de Estressores de
Força Militar de Paz (IEFMP) e ao Inventário de Sintomas de Estresse para Adultos
65
de Lipp (ISSL). A intensidade media atribuída aos estressores pelo IEFMP42, foi de
65,46 (+ 34,63). De acordo com a autora ―… os dez estressores mais intensos em
ordem decrescente foram: condições miseráveis de vida da população local; estar
longe da família e amigos; risco pessoal de ferimento e morte durante a missão;
estar vulnerável ou sujeito a incidentes e não poder reagir com poder de fogo;
dificuldade de comunicação com a população local; contato com cadáver ou restos
mortais; falta de poder para mudar as circunstâncias de vida da população local;
ficar confinado/isolado na base; problemas com equipamento de trabalho; e poucos
recursos (computares e telefones) para se comunicar com a família e amigos‖. Foi
ainda constatado que a maioria dos participantes (90,9%, N = 835) não apresentava
estresse clínico. Dentre os estressados (9,1%, N=85), 14,3% estavam na fase de
alarme, 82,14% na fase de resistência, 1,19% na fase de quase-exaustão e 2,38%
na fase de exaustão. A autora pondera que o baixo nível de estresse encontrado
pode estar relacionado ao preparo para lidar com adversidades, tornando-os mais
resilientes, e aventa a possibilidade de a cultura militar incentivar a associação do
estresse e seus sintomas com fragilidade, e por isso não os tenham apontado.
Conclui que as hipóteses citadas merecem maior investigação, devido ao fato dos
estressores identificados, embora parecerem bastante potentes, não ter determinado
estresse na maioria desses militares.
Em questionário respondido (ANEXO A), em 2011, por quatro oficiais
superiores, participantes de contingentes distintos da MINUSTAH, mesmo não sendo
uma amostra estatisticamente significativa, foi possível fazer algumas inferências
acerca das respostas obtidas. (1) O adestramento e o espírito de corpo, bem como a
liderança participativa, são essenciais para o êxito da missão, fato que corrobora os
dados de literatura; (2) Os fatores de estresse apontados são essencialmente aqueles
listados nessa monografia; (3) O implemento, claramente apontado pelos militares, em
relação ao ponto de vista técnico-militar: ―a partir do nono contingente, iniciou-se a
coleta de ―Lições Aprendidas‖ que facilitam futuras missões. O Centro de Instrução
Almirante Sylvio de Camargo (CIASC), por meio do Centro de Estudos do Corpo de
Fuzileiros Navais (CFN), está operacionalizando a coleta e divulgação destas lições.
Antes disso, as lições eram registradas nos relatórios e transmitidas por meio de
palestras e da participação de militares veteranos nos adestramentos.‖ (4) Do ponto
42
O IEFMP pode variar potencialmente de 0 a 230.
66
de vista psíquico: a percepção inicial do retorno é de dever cumprido, como se os
problemas, eventualmente ocorridos no Haiti, tivessem sido superados. ―Logo após o
regresso, a tropa se dispersa, e perde-se o sentimento de grupo e a possibilidade de
acompanhamento, por parte do comandante do contingente, da evolução psicológica
do militares‖. (5) E, ainda, que nas Missões respectivas não houve casos de TEPT,
mesmo tendo ocorrido situações críticas de estresse.
Em relação ao último item da pesquisa é necessária uma reflexão.
Conforme mencionado, após a sensação de dever cumprido há a percepção da
perda de referência de grupo. Com quem compartilhar as experiências os anseios e
as ansiedades? Há sempre o fator impeditivo da incompreensão e do estigma.
67
8. ANÁLISE, AVALIAÇÃO E SUGESTÃO PARA A POLÍTICA E OS PROGRAMAS
DE MOBILIZAÇÃO E DESMOBILIZAÇÃO DOS MILITARES ENVOLVIDOS EM
MISSÕES DE PAZ
Nesse capitulo apresentaremos uma análise das fases e dos documentos
relacionados à seleção, preparo e aprestamento, acompanhamento - durante e após
a missão - e desmobilização de militares enviados em missões de paz.
Os documentos – que estabelecem as normas e as diretrizes para a
participação de militares das Forças Armadas brasileiras em Operações de
Manutenção da Paz – instituem ações de preparo das tropas com uma visão
administrativa e logística. O preparo operativo e psicofísico, os quais efetivamente
trazem um aumento do aprestamento e da coesão do grupo e o fortalecimento das
lideranças, não estão ai detalhados. Todas essas condições são essenciais ao
sucesso da missão, por implementarem a resiliência desenvolvendo estratégias
adicionais de combate e fortalecimento das estratégias de adaptação ao estresse –
coping. As características de personalidade do povo brasileiro é certamente um fator
que facilita a interação positiva com os povos onde a missão é implantada, no
entanto, os estressores já detalhados ao longo desta monografia apontam a
importância deste preparo.
A bibliografia mundial reforça esta convicção. Nos últimos anos as
características das missões da ONU e dos conflitos tem se alterado
substancialmente. O Brasil vem aumentando seu papel mundial, aumentando sua
participação no cenário internacional, ao mesmo tempo, a criação do Ministério da
Defesa vem incrementando as operações conjuntas.
Há que se considerar a importância do estresse de combate no
desencadeamento de uma serie de reações, consideradas normais e desejáveis,
com o objetivo de auto-preservação. Entretanto, de acordo com as características
pessoais, a intensidade e a repetição dos eventos estressores podem surgir uma
serie de comprometimentos à saúde. Entre esses, estão muitas das principais
doenças crônicas, incluindo as dos sistemas nervoso, circulatório e digestivo e as
doenças musculoesqueléticas e respiratórias; transtornos do humor e ansiedade,
TEPT, drogadição – alcoolismo, tabagismo, drogas ilícitas – dor crônica entre outras.
Desta forma, torna-se desejável, frente a essas novas realidades, reavaliar
conceitos e formalizar políticas de preparo conjunto, sob a égide do Ministério da
68
Defesa. O incremento dos cuidados quanto ao aspecto psico-físico-social dos
nossos militares, com o objetivo de resguardar o individuo, a família e em ultima
análise a sociedade.
Assim, embasada na literatura mundial médico-militar, esboço uma sugestão
de um programa de prevenção do estresse, nas fases de seleção, treinamento e
acompanhamento (pré-desdobramento, durante a missão e após a missão) focado
nas Operações de Paz:
1) Seleção
a) Militar
i) Seleção adequada do perfil psicológico, social e físico no pré-
desdobramento, entrevista e testes psicossociais;
ii) Inspeção de saúde e ativação de programa de vacinação.
b) Família
i) Entrevista psicossocial com avaliação/identificação de situações
adversas e orientação/capacitação de competências a fim de prevenir surgimento e
o agravamento de situações psicossociais desfavoráveis;
ii) Estabelecimento de rede de acompanhamento familiar; facilitar a
formação de redes sociais de apoio entre os familiares.
2) Treinamento
a) Militares em geral:
i) Treinamento periódico – oficiais e praças – com o objetivo de:
(1) Fornecer instruções sobre como reconhecer os membros da equipe
que possam exigir avaliação de saúde mental por representarem risco para si
mesmo, o grupo ou a missão, com base no comportamento ou no estado mental
percebido;
(2) Desenvolver a mentalidade de combate: aumentar a resiliência
psicológica. Fortalecer as características pessoais do militar para o enfrentamento
das adversidades, medos e sofrimento próprios dos conflitos, com confiança e
determinação.
ii) Pré-Distribuição / desdobramento
(1) Orientação quanto ao que esperar e como lidar com o stress;
(2) Instrução de saúde sobre o avanço do estresse, particularmente
como identificar os fatores desencadeantes, reconhecer os sinais e sintomas do
estresse e conhecer as etapas básicas para aliviá-lo; e
69
(3) Acesso ao aconselhamento profissional, se isto for necessário.
b) Equipe de saúde
i) A equipe de saúde deve estar habilitada a reconhecer os sintomas de
estresse, os fatores contribuintes e desencadeantes e estar familiarizado com as
medidas capazes de minimizar seus efeitos.
(1) Médico – habilitar o profissional para o reconhecimento e os
cuidados médicos básicos ao controle das reações ao estresse
(2) Praças enfermeiros – treinar para a atuação diária na tropa, com o
objetivo de reconhecer possíveis sintomas de estresse, comunicar medico e apoiar o
militar.
(3) É recomendável a atuação de psicólogos, assistentes sociais,
médicos psiquiatras e com o objetivo de orientação, esclarecimento e apoio inclusive
psicoterápico.
3) Acompanhamento
a) Durante a missão
i) Apoio psicossocial
(1) Orientação psicológica, social ou jurídica;
(2) Plantão de atendimento – familiares e militares da missão;
(a) Presencial – permanente ou itinerante;
(b) À distancia – telefone ou vídeo teleconferência
(i) Deve ser realizada em um ambiente privado para
promover a confiança e abertura na discussão de problemas de saúde sensíveis.
(ii) Após exposição a eventos traumáticos, realizar sessões
do grupo, preferivelmente com participação de conselheiros treinados;
ii) Assistência espiritual
iii) Cuidados médicos
iv) Programa e planejamento para atividades ocupacionais, esportes
e as atividades sociais no QG ou no nível da Unidade;
b) Desmobilização
i) Imediata – Avaliação de desmobilização
(1) Física – exames clínicos e laboratoriais
(2) Saúde mental – Psicossocial – desmobilização psicológica
(a) Entrevista individual e dinâmica de grupo com os militares; e
(b) Entrevista com a família
70
(3) Relato pós-missão,
ii) Mediata – reavaliação da saúde
(1) Entre 90 e 180 dias apos o retorno da missão
(a) Física – exames clínicos e laboratoriais
(b) Saúde mental – reavaliar o campo psicossocial do militar e
da família
(2) Entre 181 dias e 18 meses apos o retorno da missão.
(a) Física – exames clínicos e laboratoriais
(b) Saúde mental – reavaliar o campo psicossocial do militar e
da família
iii) Tardia
(1) Entre 18 e 30 meses apos o retorno da missão.
(a) Física – exames clínicos e laboratoriais
(b) Saúde mental – reavaliar o campo psicossocial do militar e
da família
c) Considerações/sugestões adicionais:
i) Instituir que as avaliações da saúde mental dos militares designados
para as forcas de paz sejam realizadas em quatro períodos, com pelo menos 90 dias
de intervalo entre elas:
(1) Nos 120 dias que antecedem a data do desdobramento da missão.
(2) Entre 90 e 180 dias após o retorno da missão.
(3) Entre 181 dias e 18 meses após o retorno da missão.
(4) Entre 18 e 30 meses após o retorno da missão.
d) É necessário lembrar que as alterações do estresse podem ser tardias,
em geral aparecendo em um período de até seis meses, no entanto, na literatura há
relatos de eclosão mais tardia.
e) Os exames laboratoriais podem variar e devem incluir a testagem para
as doenças próprias da região onde a missão foi desdobrada.
f) A criação de Criação de um banco de dados que consolide as
informações de saúde, coletadas nas três forças. Estes subsídios permitirão o
aprimoramento das ações de saúde com o objetivo de evitar o desenvolvimento e
minimizar o agravo das doenças relacionadas ao estresse de combate.
g) É importante resguardar o militar quanto ao estigma da doença mental.
No entanto, após a desmobilização, o grupo se desfaz e o apoio e a cumplicidade
71
existentes no dia a dia, já não existe. É necessário readaptar-se à rotina, com suas
novidades e incertezas. O apoio pode ser adequado e necessário na resolução de
possíveis problemas psicológicos surgidos após a desmobilização quando o apoio
do grupo não está mais presente e o militar retorna para seu grupo familiar e de
trabalho. Por esse motivo sugerimos:
i) Que a avaliação psicológica e as terapias de desmobilização sejam
realizadas em grupo, principalmente no período imediato pós-missão, com o objetivo
de reduzir o impacto negativo na saúde mental dos militares, sem, no entanto,
estigmatizá-los. As intervenções em grupo permitem a avaliação de todos, sem
apontar um militar.
ii) Caso seja constatada a necessidade de tratamento individualizado, o
mesmo deverá ser encaminhado para tratamento especializado.
iii) Instituir um programa de readaptação à rotina, no retorno da missão,
para o militar e a família.
72
9 CONCLUSÃO
―The most common barriers to care reported are those relating to the anticipated public stigma associated with consulting for a mental health problem. In addition, participants reported barriers in the practicalities of consulting such as scheduling an appointment and having time off for treatment. Barriers to care did not appear to be diminished after people leave the Armed Forces. Veterans report additional barriers to care of not knowing where to find help and a concern that their employer would blame them for their problems. Those with mental health problems, such as TEPT, report significantly more barriers to care than those who do not have a diagnosis of a mental disorder‖.
43 (IVERSEN, 2011)
A liderança brasileira na MINUSTAH tem sido um exemplo para as
operações de paz. Possui a característica de impor-se principalmente pelo diálogo e
pelo respeito à população e às autoridades locais, permitindo a implantação e
execução das estratégias da força militar. O sentimento de empatia existente entre
os dois povos facilita a execução das ações táticas por parte das tropas As
características, próprias do nosso povo, foram desenvolvidas no território haitiano ao
longo desses anos de OP no Haiti. Estreitam-se os laços entre Brasil e Haiti, a partir
da percepção, pela maioria dos haitianos, de que os brasileiros não estão lá em uma
missão de ocupação, mas sim, verdadeiramente, em uma missão de paz. Esta
construção, sem dúvida enriquecedora, teve um preço a ser pago pelos militares.
Para os primeiros contingentes, o plantio foi árduo, porém proveitoso.
Esse cenário nos remete aos fatores de estresse nas OP. A relação entre
estresse e desempenho, de importância relevante no contexto militar, foi
amplamente discutida nessa monografia. Os efeitos do estresse a nível fisiológico
são indubitáveis, e certamente há implicações negativas sobre o desempenho que
podem ser moderados pelo treinamento, a liderança e o aumento de informação.
Estes moderadores permitem o incremento da eficácia, dos mecanismos de
adaptação ao estresse – coping – e promovem o reforço das características de
personalidade, com melhora da resiliência, e da adaptação ao estresse.
Não podemos nos esquecer, no entanto, que níveis moderados de estresse
podem contribuir para o aumento da atenção e melhor desempenho em
43
Os obstáculos mais comuns para o cuidado são aqueles relacionados com o estigma público previsto, associado à consulta para um problema de saúde mental. Além disso, os participantes relataram barreiras nos aspectos práticos da consultar-se como agendar um compromisso e ter tempo livre para tratamento. Barreiras para o cuidado não parecem ter diminuído depois que as pessoas deixam as forças armadas. Veteranos relatam barreiras adicionais para cuidar-se não sabendo onde encontrar ajuda e preocupação que o empregador possa culpá-los para seus problemas. Aqueles com problemas de saúde mental, tais como TEPT, relatam barreiras mais significativas para cuidar-se do que aqueles que não têm um diagnóstico de um transtorno mental. (IVERSEN, 2011). Tradução livre do autor.
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determinadas tarefas. Os militares estão constantemente face a face com
estressores, pois os mesmos fazem parte de suas responsabilidades e capacitação
para bem cumprir os seus deveres militares que por isso mostraram-se altamente
adaptáveis às circunstâncias incertas e mutáveis, requisitos indispensáveis tanto
para operações de manutenção da paz ou de combate. O treinamento é um
moderador que pode ser controlado e contribui para o desempenho e eficácia militar.
prepara os indivíduos para lidar com o estresse, tanto a nível individual quanto em
grupo. Promove a integração e a coordenação mais eficaz do grupo e previne as
possíveis reações à situações estressantes. A atuação do líder na investigação e
solução de situações intervenientes, potencialmente estressoras e eventualmente
criticas, é de fundamental importância na coesão do grupo.
Embora a literatura referente a relação estresse – estressores e seus efeitos no
desempenho seja extensa quanto aos conflitos tradicionais, ainda existem várias áreas
de aplicação militar destes conceitos que continuam obscuras, principalmente que
tange às OP e, em particular, em relação aos nacionais. No entanto, há evidências
mundiais quanto à incidência de repercussões do estresse em ―missões de paz‖. Não
podemos olvidar que doenças que envolvam a saúde mental são estigmatizadas, e o
indivíduo ainda hodiernamente reluta em se expor. Porém, este é apenas um dos
aspectos do problema, pois como vimos ao longo dessa revisão, muitas vezes o próprio
indivíduo não se apercebe das alterações pelas quais está passando. Este aspecto traz
repercussões não só para o próprio, mas para todos aqueles com quem convive. Ao fim
da missão, com o retorno às atividades rotineiras, perde o apoio do grupo que
ombreava com ele, dividindo as muitas situações adversas. A família sofre com seu
―mutismo‖, pesadelos e muitas vezes com suas atitudes agressivas. A corporação se
ressente com a mudança de atitude do militar, indisciplina, querelas com os demais
membros da equipe e consumo de alcoólicos e outras drogas nem sempre lícitas.
A criação de um banco de dados unificado das três forças armadas,
centralizando as informações, permitiria uma melhor análise da dimensão das
repercussões a curto, médio e longo prazo. Enfim, estes subsídios seriam úteis e
relevantes para conhecermos a real prevalência do estresse de combate, exaustão e
TEPT bem como das doenças psicofísicas como a hipertensão arterial e a dor
crônica. Desta forma poderiam contribuir para aperfeiçoar o planejamento, preparo e
aprestamento dos militares para esse tipo de operações.
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85
ANEXO A - QUESTIONÁRIO
Este questionário é uma parte importante da pesquisa intitulada ―Implicações
do Estresse em Militares da MB na MINUSTAH - Subsídios para Implementar o
Suporte aos Militares". Suas respostas ajudarão a entender os eventuais problemas
existentes.
NOMES E OUTRAS INDICAÇÕES PESSOAIS NÃO SERÃO PUBLICADOS EM
HIPÓTESE ALGUMA.
Os bancos de dados gerados pela pesquisa só serão disponibilizados sem
estes dados.
1. De qual missão participou?___________________________________________
2. Período da missão?________________________________________________
3. Posto, quadro e função na época da missão: _____________________________
4. Estado civil na época da Missão: Solteiro (__ ) Casado ( )
Separado ou Divorciado (___) Viúvo ( )
4.1. Houve alteração do estado civil após o termino da missão? Sim (_). Não ( ).
4.2. Se responder SIM à pergunta anterior, responda: Esta modificação de estado
civil teve relação com a Missão? Sim (__). Não (__)
5. Tinha filhos na época da Missão? Sim (___) Não (___)
Numero de filhos do sexo masculino (_) Numero de filhos do sexo feminino (__)
Os filhos residiam com quem na época da Missão?
Com o casal (__) com o pai (__), com a mãe (__) outros (__)
6. Com quem ficou a família na época da Missão?__________________________
7. O que achou do preparo e treinamento recebido PARA IR para a Missão,
7.1. Do ponto de vista técnico-militar _____________________________________
7.2. Do ponto de vista psíquico
_________________________________________________
7.3. Do ponto de vista físico
___________________________________________________
8. O que achou da avaliação no RETORNO da Missão
86
8.1. Do ponto de vista técnico-militar
____________________________________________
8.2. Do ponto de vista físico
___________________________________________________
8.3. Do ponto de vista psíquico
_________________________________________________
9. Marque quantas vezes você apresentou os sinais abaixo:
Na última
semana
ANTES da
Missão
DURANTE a Missão
Tensão muscular, como aperto de mandíbula, dor na nuca, nas costas etc.
Hiperacidez estomacal (azia) sem causa aparente
Esquecimento de coisas corriqueiras, como o número de um telefone que usa frequentemente, onde colocou a chave do carro etc.
Vontade de sumir
Pensar em um só assunto ou repetir o mesmo assunto
Sensação de que não vai conseguir lidar com o que está ocorrendo
Irritabilidade excessiva
Ansiedade
Distúrbio do sono (dormir demais ou muito pouco)
Cansaço ao levantar
Trabalhar com um nível de realização de tarefas abaixo do normal
Sentir que nada mais vale à pena
Fica tenso quando espera em uma fila
Fica impaciente quando pega um engarrafamento
É intolerante com as limitações dos outros
Quando se sente pressionado, explode
Quando espera alguém que está atrasado, emburra
Perde o controle quando as coisas não vão como espera
Torna-se agressivo quando discordam de você
Aceita novas responsabilidades mesmo, quando se sente sobrecarregado
Deixa os outros influenciarem a sua vida
Só vai ao supermercado se puder entrar na fila ―só para dez itens‖
87
11. Motivação para a ida à Missão: Financeiros (__) Realização profissional (__)
Aventura (__) Outros motivos (citar)___________________________________
12. Esteve afastado do trabalho, por motivo de doença: Sim (__) Não (__)
12.1. Se responder SIM à pergunta anterior, este afastamento ocorreu:
Antes da Missão (__) Depois do retorno da Missão (___)
Cite a doença ou o tipo de doença. _________________________________
______________________________________________________________
12.2. Nesses últimos dois anos você faltou no seu trabalho? Sim (__) Não (___)
12.3. Se responder SIM à pergunta anterior, qual o motivo ou os motivos do
afastamento?____________________________________________________
_______________________________________________________________
13. Sobre sua experiência religiosa:
13.1. Você pertence a alguma religião? Sim (__) Não (__)
Se responder SIM à pergunta anterior, responda:
Qual a religião?___________________________________________________
Poderia dizer se ela lhe ajuda?________________________________________
Sim (__) Por quê?_______________________________________________
Não (__) Por quê? -.______________________________________________
13.2. A experiência na Missão de Paz alterou sua percepção da religião?
De que forma?__________________________________________________________
14. Na sua tropa houve algum caso de:
14.1. Doença Sim (__) Não (__)
Se responder SIM à pergunta anterior, responda:
Qual doença?______________________________________________________
14.2. Alteração de comportamento Sim (__) Não (__)
Descreva a alteração___________________________________________
Uso abusivo de bebidas alcoólicas e/ou cigarro
Uso de Tóxicos
10. Relacionamento familiar:
Comprometido, por brigas ou desavenças
Intolerância com os hábitos da família
Separação do casal
Relacionamento com os colegas e com os chefes. Só responda se a resposta for sim
A relação de confiança e camaradagem com meus colegas de trabalho se modificou
A relação com os chefes se modificou
Tenho dificuldade de aceitar ordens dos chefes
88
15. Morte em combate (__) ou morte por doença (__)
16. Caso você tenha marcado uma das opções acima, qual a repercussão na
tropa?____________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. A confiança no líder/comando foi essencial na estabilidade da missão. Comente
essa afirmação. Este espaço destina-se a comentários adicionais
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nome (opcional) ________________________
89
ANEXO B - LEITURAS RECOMENDADAS
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