Como determinar o risco de prematuridade em gestação gemelar?

Nº 1 • julho de 2012

• Medicina Fetal em Foco1

Medicina Fetalem foco

Grávida de 40 anos, primigesta e sem antecedentes mórbidos, obstétricos

ou ginecológicos importantes, apresentava gestação gemelar dicoriônica e

diamniótica. Cumprindo a agenda pré-natal, realizou ultrassonografia morfológica

do segundo trimestre com 23 semanas. O feto 1 pesava 450 g e o feto 2 tinha

peso de 470 g, ambos com morfologia normal. A avaliação transvaginal do colo

uterino, feita na mesma oportunidade para rastrear o risco de prematuridade,

revelou comprimento cervical de 16 mm, associado ao sinal do afunilamento.

Diante disso, o obstetra orientou repouso relativo em domicílio e uso de

progesterona natural micronizada via vaginal na dose de 200 mg, administrada

à noite. Com 27 semanas, entretanto, a gestante passou a apresentar contrações

uterinas de fraca intensidade, mas frequentes ao longo do dia. Assim, foi

submetida a uma nova ultrassonografia transvaginal e ao teste de fibronectina fetal.

O caso

A corionicidade é o fator de maior importância para o acompanhamento e a

evolução pré-natal numa gravidez múltipla, já que as complicações maternas

e fetais estão relacionadas a esse aspecto, e não à zigosidade. O risco de

parto prematuro, uma das mais relevantes ocorrências em tais casos, mostra-

se mais elevado nas gestações gemelares de placenta única. Segundo dados

da literatura, os bebês nascem antes de 32 semanas em 9,2% das gestações

monocoriônicas e em 5,5% das dicoriônicas. Independentemente disso, no

entanto, a idade gestacional média de nascimento é inferior a 37 semanas

em metade das grávidas que geram múltiplos fetos, atingindo 35 semanas na

gestação de gêmeos e 32 semanas na de trigêmeos. Para investigar o risco

de parto prematuro, os testes de melhor desempenho preditivo incluem a

avaliação cervical ultrassonográfica e a determinação da fibronectina fetal em

secreção cervicovaginal.

História prévia de parto prematuro

Colo uterino curto

Gemelaridade

História prévia de conização cervical

Incompetência cervical

Malformação mülleriana

Desnutrição materna

Vaginose bacteriana

Tabagismo

Relação entre prematuridade e gestação múltipla

Imagens ultrassonográficas da gestante em questão, apresentando achados de alto risco para prematuridade.

Fatores de risco para

prematuridade

COMPRIMENTO DO COLO UTERINO

SLUDGE INTRA-AMNIÓTICO

AFUNILAMENTO

EGE AUSENTE

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• Medicina Fetal em Foco2

Papel dos recursos disponíveis para avaliação de risco de prematuridade

A discussão

AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA

Medida do coloAtualmente, considera-se a medida longitudinal do colo uterino pela via

transvaginal o padrão-ouro na predição da prematuridade. Sua acurácia já

foi demonstrada de forma consistente em mulheres de alto risco para parto

prematuro, especialmente quando se faz a medida entre 16 e 22 semanas de

gestação, momento em que ocorre menor variabilidade intra e interobservador e

em que a precocidade das alterações tem alto valor preditivo positivo.

Os valores de corte mais aceitos para essa finalidade correspondem a 25 mm nas

gestações múltiplas e naquelas com outros fatores de risco para prematuridade

identificáveis no pré-natal, como história prévia de parto prematuro em gravidez

de feto único, e a 20 mm nas gestações simples e sem tais fatores de risco.

É importante salientar que essas medidas são indicativas de maior risco para

nascimento pré-termo, porém não definem sua ocorrência em todos os casos.

Um estudo prospectivo com 2.000 gestantes mostrou que o comprimento médio

do colo uterino foi de 23,8 mm (DP = 10,1 mm) nas mulheres que tiveram parto

espontâneo abaixo de 34 semanas e de 35,8 mm (DP = 7,9 mm) nas que deram

à luz acima de 34 semanas.

O risco de prematuridade é inversamente proporcional à medida longitudinal do

colo uterino e à idade gestacional em que se detecta tal alteração. Admite-se

que a probabilidade de ocorrência de parto prematuro diminui em 6% para cada

milímetro adicional do comprimento cervical e em cerca de 5% para cada semana

de idade gestacional no momento da detecção do encurtamento.

Valores de corte para risco de prematuridade em gestações com feto único

Medida do colo (mm)

PrevalênciaRisco de parto antes de

34 semanas

1-10 0,6 % 44%

11-15 0,5% 23%

16-25 7,1% 3,6%

26-30 16,6% 1,3%

31-35 27,4% 0,8%

36-40 26,9% 0,6%

>40 21,0% 0,4%

Fonte: Fetal Medicine Foundation [www.fetalmedicine.com/fmf/].

A mensuração do colo uterino por via transvaginal é indicada para todas as

gestantes na ocasião da ultrassonografia morfológica do segundo trimestre,

mesmo para as assintomáticas e sem fator de risco identificado para parto

prematuro. Em tais mulheres, o rastreamento deve ser feito entre 20 e 24

semanas de gestação e a medida de corte, como dito anteriormente, é de 20 mm.

Contudo, o valor preditivo positivo do encurtamento é menor nessa população,

de modo que esse achado isolado precisa ser interpretado com cautela. Por

outro lado, para as mulheres de alto risco, em particular aquelas com feto único

e história prévia de prematuridade, uma medida longitudinal cervical menor que

25 mm é um bom preditor da ocorrência do parto antes de 34 semanas de idade

gestacional.

A acurácia da avaliação depende do período em que se identifica o colo curto.

Uma vez que o risco é maior quanto mais precoce o achado, recomenda-se,

para esse grupo de gestantes, o início do rastreamento a partir de 16 semanas

de gravidez, com medidas seriadas feitas a cada duas ou três semanas – se o

comprimento permanecer normal – ou semanalmente, quando um encurtamento

menor que 25 mm for observado entre 16 e 24 semanas.

Estudos sugerem que a medida longitudinal do colo uterino também se aplica às

gestações gemelares. Uma metanálise recente demonstrou que o encurtamento

detectado entre 20 e 24 semanas numa gravidez de gêmeos tem alto valor

preditivo para parto prematuro espontâneo em mulheres assintomáticas. No

entanto, a medida normal do colo apresentou menor acurácia para pacientes

com sintomas de trabalho de parto prematuro e para aquelas assintomáticas cujo

exame foi realizado somente depois de 24 semanas.

Recentemente, um estudo bem conduzido e publicado num periódico de alto

impacto apontou a superioridade da avaliação ultrassonográfica transvaginal

do colo uterino, quando comparada à via transabdominal, que demonstrou uma

sensibilidade mais baixa para a detecção do colo curto, tendo subestimado o

diagnóstico em 57%. Observou-se também que essa via superestima em 8 mm o

comprimento médio do colo uterino em pacientes com medida menor que

25 mm pela ultrassonografia transvaginal.

Risco de parto prematuro para gestações gemelares de acordo com a medida do colo*

População Parto Medida do colo Sensibilidade (IC 95%)

Especificidade (IC 95%)

Risco (IC 95%)

Assintomáticas

entre 20-24 semanas

<34 semanas <20 mm 29% (23-35%) 97% (96-98%) 9,0 (6,1-12,7)

<25 mm 40% (38-46%) 93% (92-94%) 5,8 (4,5-7,2)

Sintomáticas <34 semanas <30 mm 79% (62-91%) 32% (20-45%) 1,2 (0,9-1,7)

<37 semanas <25 mm 49% (38-60%) 74% (59-87%) 1,9 (1,1-3,3)

<30 mm 76% (65-84%) 37% (19-58%) 1,2 (0,9-1,7)

*Revisão sistemática. Conde-Agudelo et al. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 128.e1-12.

Ultrassonografia evidencia colo curto (16 mm) e sinal do afunilamento em “V”.

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Medicina Fetal em Foco • 3

Sinal do afunilamentoO colo curto pode ou não estar associado ao sinal do afunilamento, ou “dedo de

luva”, o qual demonstra incapacidade do orifício interno cervical e, portanto, denota

um maior risco de a gestação não chegar ao termo. Além da presença desse

indício, devem ser registradas sua extensão e sua morfologia, no caso, em T, Y, V

ou U. Em gestantes de alto risco entre 16 e 22 semanas, o afunilamento mínimo –

isto é, menor que 25% – em geral não está relacionado à prematuridade, enquanto

a presença do sinal moderado (25-50%) ou grave (>50%) acarreta risco superior a

50%. Do mesmo modo, o aspecto em U tende a se associar com maior frequência

ao nascimento pré-termo. Vale ressaltar que existe um menor corpo de evidências

quanto ao afunilamento isolado do colo, que demonstra risco associado variável.

Logo, seu principal valor reside em aumentar o poder preditivo quando combinado

ao encurtamento do colo uterino.

Sludge Com aspecto ecográfico semelhante ao “barro” por vezes encontrado em pacientes

sob avaliação da vesícula biliar, esse aglomerado de mucoproteínas é identificado

próximo ao orifício interno do colo uterino e aparentemente se relaciona com

a presença de bactérias no interior do saco gestacional, elevando o risco de

prematuridade por desencadear mecanismos bioquímicos ligados ao trabalho de

parto, como a cascata das interleucinas. Alguns autores, como Romero e colegas,

consideram que a ocorrência desse sinal associa-se a um aumento de quatro a cinco

vezes na taxa de prematuridade. Assim como o afunilamento, convém ponderar que

o achado de sludge é mais relevante quando concomitante ao colo curto.

Eco glandular endocervical (EGE)A avaliação desse marcador no estudo uterino vem se tornando rotina no nosso meio, uma vez que ele ajuda a estimar o risco de prematuridade, tanto em colos curtos

quanto nos maiores que 30 mm. Quando usado em combinação com a medida cervical, apresenta maior capacidade preditora de parto prematuro do que teria a

presença isolada de encurtamento, elevando a especificidade da ultrassonografia transvaginal nesse contexto para 90%, sem diminuição da sensibilidade do método.

FIBRONECTINA FETAL (fFN)

Normalmente encontrada na secreção vaginal nos dois primeiros meses e nas últimas semanas da gestação, a fFN é uma proteína que está associada a risco

aumentado de prematuridade quando presente entre 22 e 35 semanas de gravidez. Evidentemente, a interpretação do resultado depende das características de cada

gestante. Nas mulheres que se queixam de cólicas e contrações uterinas, um teste negativo representa baixa probabilidade de parto prematuro e, assim, permite evitar

a internação da grávida, bem como intervenções desnecessárias.

Contudo, a acurácia desse teste mostrou-se limitada quando ele foi avaliado como marcador isolado. Dados de uma metanálise que reuniu estudos realizados com

gestações múltiplas revelaram que o melhor desempenho do exame reside na predição de parto antes de 32 semanas em mulheres assintomáticas e nos sete dias que

se seguem à coleta em pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro.

Acurácia da fibronectina fetal cervicovaginal para predição de parto prematuro em mulheres sintomáticas com gestações gemelares*

Gestantes Momento do parto Sensibilidade(IC 95%)

Especificidade(IC 95%)

Risco(IC 95%)

Razão de chance negativa (IC 95%)

Sintomáticas 7 dias após o teste 85% (51-98%) 78% (66-90%) 3,9 (2,5-5,6) 0,2 (0,05-0,72)

<34 semanas 53% (31-76%) 71% (55-87%) 1,8 (1,2-2,9) 0,67 (0,44-0,97)

<37 semanas 41% (24-61%) 81% (51-97%) 2,2 (0,5-5,9) 0,73 (0,54-1,13)

*Revisão sistemática. Conde-Agudelo A & Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med 2010, 23(12): 1365-1376.

Assim, a interpretação da presença de fFN na secreção vaginal antes de 36 semanas deve estar associada a outros marcadores, sobretudo à medida do comprimento

do colo do útero pela ultrassonografia transvaginal, para definir o risco de prematuridade e a conduta individualizada.

Na gestante cujo caso é relatado neste informativo, o teste da fibronectina fetal cervicovaginal foi positivo, confirmando o risco de prematuridade sugerido pela segunda

avaliação ultrassonográfica, que demonstrou um colo ainda mais curto que no primeiro exame (13 mm), além da associação com o sinal do afunilamento e com a

presença de sludge.

No alto, colo uterino com presença de sludge e eco glandular endocervical (EGE). Acima, ausência de EGE.

EGE

EGE AUSENTE

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• Medicina Fetal em Foco4

Medicina FetalDr. Mario H. Burlacchini de Carvalho - mario.carvalho@grupofleury.com.brDra. Maria de Lourdes Brizot - maria.brizot@grupofleury.com.brDr. Javier Miguelez - javier.miguelez@grupofleury.com.brDr. Marcelo Santucci Franca - marcelosantucci.franca@grupofleury.com.brDr. Alan Roberto Hatanaka - alan.hatanaka@grupofleury.com.br

ASSESSORES MÉDICOS QUE COLABORARAM COM ESTA EDIÇÃO:

Conduta

A prematuridade vem aumentando nos

últimos 20 anos. No início da década

de 90, a taxa de partos prematuros

encontrava-se na casa de 8% nos

EUA, excluídos os casos eletivos, tendo

subido para 14% em 2010. Assim como

os EUA, o Brasil se encontra entre os

dez países com os maiores números

de nascimentos pré-termo, de acordo

com dados da OMS. O Sistema de

Informações sobre Nascidos Vivos do

Ministério da Saúde brasileiro registrou

percentuais de 5%, em 1994, de 6,6%,

em 2005, e de 7,1%, em 2010, incluindo

os partos espontâneos e os eletivos.

Contudo, estudos de base populacional

demonstraram taxas ainda maiores em

diversas regiões do País, denotando

que os números oficiais podem estar

subestimados em virtude da notificação

inadequada.

Não se sabe, ao certo, o que motiva esse

aumento, mas é evidente o seu impacto

para a sociedade dos pontos de vista

humano e socioeconômico, uma vez que

a prematuridade representa a principal

causa de mortalidade antes dos 28

dias de vida e a segunda maior causa

de óbitos em crianças com menos de

5 anos. Tal dimensão torna imperativa

a realização de um esforço, por parte

de toda a classe médica, para reduzir a

ocorrência de partos prematuros, o que

começa com o rastreamento desse risco.

O padrão-ouro para identificar o risco

em questão é a avaliação transvaginal

do colo uterino na ocasião do exame

morfológico do segundo trimestre.

A associação da pesquisa da fibronectina

fetal nas suspeitas de prematuridade,

tanto pela sintomatologia quanto pelos

antecedentes obstétricos, aumenta

a sensibilidade e a especificidade de

ambos os métodos na predição do parto

pré-termo.

Publicação do Fleury Medicina e Saúde

Editoras científicas: Dra. Kaline Medeiros Costa Pereira e Dra. Carolina S. LázariResponsável técnico: Dr. Rui M. B. Maciel (CRM 16.266) Editora executiva: Solange Arruda Produção gráfica: Solange M. Candido Impressão: SJS

Conclusão

Progesterona natural micronizada via vaginalA ação farmacológica desse hormônio na prevenção de prematuridade ocorre pela diminuição da síntese de receptores

de estrogênio e de ocitocina, pelo aumento da síntese de betarreceptores, pela queda do cálcio livre intracelular e pela

elevação do cálcio no retículo sarcoplasmático na musculatura uterina.

Em gestações únicas com antecedente de parto prematuro espontâneo, o uso diário da progesterona natural micronizada

pela via vaginal reduz pela metade o risco de o bebê nascer com menos de 37 semanas. Já em gestações únicas com

colo uterino inferior ou igual a 15 mm no segundo trimestre, essa terapêutica diminui em 44% a incidência de nascimentos

abaixo de 34 semanas, modificando em quatro semanas a idade gestacional média da ocorrência de parto espontâneo.

Em gestações gemelares, o emprego dessa estratégia vem sendo questionado por não representar melhora para todos

os casos. No entanto, na paciente em avaliação – que, além da gestação dupla, apresentava colo curto –, os mecanismos

envolvidos na ação farmacológica da progesterona pareciam beneficiar a gravidez, razão pela qual tal conduta foi adotada.

Ocorre que a gemelaridade habitualmente implica maior risco de prematuridade, de maneira independente do

encurtamento do colo. Enquanto a distensão uterina promove a rotura prematura das membranas ou desencadeia

o trabalho de parto devido a fatores biofísicos, o colo curto o faz por mecanismos bioquímicos. Daí se explica que a

progesterona não atue como se espera em todas as gestações gemelares.

Pessário vaginal A utilização desse artefato

para a prevenção da

prematuridade vem

sendo estudada desde

a década de 50, porém

em um número restrito

de pacientes e sem

metodologia científica

adequada. Em 2012, um

periódico científico de

alto impacto publicou um

ensaio clínico prospectivo

randomizado controlado, que avaliou mulheres entre 18 e 22 semanas de gestação de feto único com colo uterino menor

que 25 mm em ultrassonografia transvaginal. O trabalho comparou um grupo de 190 gestantes para as quais se indicou o

pessário com outras 190 para as quais se adotou conduta expectante.

Os resultados demonstraram redução estatisticamente significativa da frequência de parto espontâneo antes de 34 semanas

nas mulheres que utilizaram o artefato (OR 0,18; IC 95% 0,08-0,37; p<0,0001). Ademais, nesse grupo a idade gestacional

média no momento do parto foi de 37,7 semanas, expressivamente maior do que as 34,9 semanas do grupo controle

(p<0,0001).

Evidentemente, estudos similares são necessários para ratificar esses achados, mas a evidência atual permite considerar o

pessário vaginal como uma alternativa relevante para a prevenção da prematuridade. Para as gestações gemelares, como

o caso clínico discutido nesta oportunidade, os achados permanecem controversos, pois os critérios para inclusão dessas

pacientes nos ensaios clínicos ainda não estão completamente definidos, o que corrobora a necessidade de mais pesquisas

para demonstrar a utilidade do recurso.

Probabilidade de continuação da gestação sem parto nos grupos de intervenção (pessário) e controle (conduta expectante)

Fonte: Goya M. et al. Lancet, 2012; 379(9828): 1800-06.

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