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PPOONNTTIIFFÍÍCCIIAA UUNNIIVVEERRSSIIDDAADDEE CCAATTÓÓLLIICCAA DDEE MMIINNAASS GGEERRAAIISS
FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa
MATRIZ DÉRMICA ACELULAR E CONJUNTIVO GENGIVAL,
NO TRATAMENTO DAS RECESSÕES PERIODONTAIS:
AVALIAÇÃO CLÍNICA COMPARATIVA EM HUMANOS
BELO HORIZONTE2003
Fabiano Araújo Cunha
MATRIZ DÉRMICA ACELULAR E CONJUNTIVO GENGIVAL, NO
TRATAMENTO DAS RECESSÕES PERIODONTAIS: AVALIAÇÃO
CLÍNICA COMPARATIVA EM HUMANOS
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado daFaculdade de Odontologia da Pontifícia UniversidadeCatólica de Minas Gerais, como requisito parcial para aobtenção do Título de Mestre em Odontologia, área deconcentração Clínicas Odontológicas, ênfasePeriodontia.
Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves ZenóbioCo-orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa
Belo HorizonteFaculdade de Odontologia da PUC/MG
2003
Fabiano Araújo Cunha
Matriz dérmica acelular e conjuntivo gengival, no tratamento das recessões
periodontais: avaliação clínica comparativa em humanos
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, para obtenção do título de
Mestre em Odontologia - Área de concentração: Periodontia
Belo Horizonte, 2003
Dissertação defendida em ________ de ___________ de 2003
Pela banca examinadora constituída pelos Professores:
_____________________________________
Prof. Dr. Sérgio Luís Scombatti Souza
_____________________________________
Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio
_____________________________________
Prof. Dr. Carlos Roberto Martins
DDeeddiiccaattóórriiaa
EEssttee ttrraabbaallhhoo éé ddeeddiiccaaddoo aaoo mmeeuu mmeellhhoorr aammiiggoo,, oo mmeeuu ppaaii.. AA ssaauuddaaddee qquuee ssiinnttoo,,
ssóó nnããoo éé mmaaiioorr ddoo qquuee oo oorrgguullhhoo ddee sseerr sseeuu ffiillhhoo,, ddee tteerr rreecceebbiiddoo ddee vvooccêê ee ddee mmiinnhhaa mmããee
ttooddooss ooss eennssiinnaammeennttooss ee eexxeemmppllooss ppaarraa sseerr uummaa ppeessssooaa ddiiggnnaa ee ddee ccaarráátteerr..
MMiinnhhaa hhoommeennaaggeemm aa vvooccêê,, ppaappaaii,, nnããoo ppooddeerriiaa sseerr ddiiffeerreennttee ddeessttaa,, ppoorr iissssoo ddeeiixxoo
ppaarraa ooss lleeiittoorreess ddeessssaa ddiisssseerrttaaççããoo uummaa ddaass iinnúúmmeerraass ccaarrttaass ddee aammoorr eexxppllíícciittoo ddee uumm ppaaii
ppaarraa uumm ffiillhhoo......
PPoonnttee NNoovvaa,, 1177 ddee aaggoossttoo ddee 11999933..
MMeeuu ffiillhhoo,,
DDeeuuss oo aabbeennççooee,,
EEssttaa éé aa pprriimmeeiirraa ddaa sséérriiee ddee ttaannttaass oouuttrraass ccaarrttaass qquuee pprreetteennddoo llhhee eessccrreevveerr aaoo
lloonnggoo ddooss aannooss.. HHáá ddiiaass,, eessccrreevvii uummaa ccaarrttaa ppaarraa GGrraaççaa ee oouuttrraa ppaarraa oo JJúúlliioo..AAggoorraa cchheeggaa aa
ssuuaa vveezz..
IInniicciioo,, ppeeddiinnddoo aa DDeeuuss qquuee oo pprrootteejjaa sseemmpprree ee ddêê aa vvooccêê aa ssaabbeeddoorriiaa nneecceessssáárriiaa
ppaarraa lleevvaarr aaddiiaannttee aa ssuuaa gglloorriioossaa mmiissssããoo..
VVooccêê eessttáá ggaallggaannddoo mmaaiiss uumm ddeeggrraauu ddaa eessccaaddaa ddaa ssuuaa vviiddaa-- ssããoo mmuuiittooss ooss ddeeggrraauuss
qquuee ccoommppõõeemm eessttaa eessccaaddaa-- nnoo ccaammiinnhhoo,, eennccoonnttrraarráá cceerrttaammeennttee mmuuiittooss oobbssttááccuullooss,, aallgguunnss
ffáácceeiiss,, oouuttrrooss ddiiffíícceeiiss ddee ttrraannssppoorr.. AA vviiddaa éé aassssiimm,, eennttrreemmeeaaddaa ppoorr sseennttiimmeennttooss ee ooccaassiiõõeess
oorraa ddiiffíícceeiiss,, oorraa ffáácceeiiss..
NNããoo eexxiisstteemm nnaa vviiddaa ddee qquuaallqquueerr ppeessssooaa,, mmoommeennttooss ssóó aalleeggrreess oouu ssóó ttrriisstteess.. ÉÉ
nneecceessssáárriioo,, ppoorrttaannttoo,, qquuee sseejjaammooss ffoorrtteess ee nnããoo nnooss ddeeiixxeemmooss aabbaatteerr ppeellaass ddiiffiiccuullddaaddeess,, éé
pprreecciissoo lluuttaarr sseemmpprree,, aaccrreeddiittaannddoo nnããoo ssóó nnaa nnoossssaa ffoorrççaa iinntteerriioorr mmaass ttaammbbéémm nnaaqquueellaa qquuee
vveemm ddoo aallttoo,, ddee DDeeuuss..
VVooccêê éé jjoovveemm,, ffoorrttee,, ccaappaazz ee iinntteelliiggeennttee.. JJuunnttoo ccoomm sseeuuss ddooiiss iirrmmããooss ee sseeuuss
ssoobbrriinnhhooss TThhaalliittaa ee TThhiiaaggoo,, ffoorrmmaammooss uummaa ffaammíílliiaa ssaauuddáávveell,, aalleeggrree,, uunniiddaa,, ggrraaççaass aa DDeeuuss..
CCaaddaa qquuaall ddee sseeuu llaaddoo,, ffaazzeennddoo aa ssuuaa ppaarrttee,, ttuuddoo ssaaiirráá aa ccoonntteennttoo.. AA ssuuaa ppaarrttee
ccoonnssiissttee eemm eessttuuddaarr,, aaggrraaddeecceerr ee oorraarr ppoorr ttuuddoo.. EEmmbboorraa aauusseennttee ffiissiiccaammeennttee,, ppooddee eessttaarr
cceerrttoo ddee qquuee ssuuaa mmããee ee eeuu sseemmpprree eessttaammooss pprreesseennttee eemm eessppíírriittoo,, aaccaarriicciiaannddoo sseeuuss
ccaabbeellooss,, bbeeiijjaannddoo--oo ccoomm mmuuiittoo aammoorr,, ttoorrcceennddoo ppaarraa qquuee vvooccêê sseejjaa ffeelliizz eemm ssuuaa jjoorrnnaaddaa.. OO
ssuucceessssoo vviirráá,, ppoorrqquuee aalléémm ddee ssuuaa iinntteelliiggêênncciiaa,, vvooccêê tteemm uummaa vvoonnttaaddee ffiirrmmee ddee vveenncceerr ee
iissttoo éé oo mmaaiiss iimmppoorrttaannttee.. SSuuaass aaççõõeess ssããoo bbaasseeaaddaass nnoo eessffoorrççoo ee nnaa ddeeddiiccaaççããoo aaooss
eessttuuddooss.. VVooccêê vveenncceerráá!!
NNóóss oo aammaammooss mmuuiittoo ee ddeeppoossiittaammooss eemm vvooccêê ttooddaa aa nnoossssaa ccoonnffiiaannççaa ee ccaarriinnhhoo--
nnóóss nnããoo ssoommooss ssoommeennttee sseeuuss ppaaiiss-- ssoommooss sseeuuss mmeellhhoorreess aammiiggooss ee,, eemm qquuaallqquueerr
cciirrccuunnssttâânncciiaa,, eessttaarreemmooss aa sseeuu llaaddoo..
SSeeuuss iirrmmããooss,, ttaammbbéémm sseeuuss mmeellhhoorreess aammiiggooss,, eessttããoo aa llhhee ddeesseejjaarr ffeelliicciiddaaddeess ee
eessttããoo jjuunnttooss ccoomm vvooccêê..
EEuu,, ppaarrttiiccuullaarrmmeennttee,, ssóó tteennhhoo aa aaggrraaddeecceerr aa DDeeuuss ppeellaa ffaammíílliiaa qquuee eellee mmee ccoonnffiioouu..
SSeeii qquuee nnããoo ssoouu ppeerrffeeiittoo,, tteennhhoo mmeeuuss ddeeffeeiittooss,, mmaass pprrooccuurroo aaggiirr ddee uummaa ffoorrmmaa ccoorrrreettaa,,
hhoonneessttaa..
EEmm ttuuddoo qquuee ffaaççoo sseemmpprree ccoollooccoo oo ccoorraaççããoo nnaa ffrreennttee,, pprrooccuurraannddoo aaggiirr ccoomm aa
mmááxxiimmaa jjuussttiiççaa ee ppoorr iissssoo ssiinnttoo--mmee vviittoorriioossoo nnaa mmiinnhhaa jjoorrnnaaddaa nneessttaa vviiddaa..
JJáá ppaasssseeii ppoorr mmuuiittooss oobbssttááccuullooss,, ccaaíí aallgguummaass vveezzeess,, mmaass nnuunnccaa ffiiqquueeii ccaaííddoo;;
lleevvaannttaavvaa--mmee,, lliimmppaavvaa aa ppooeeiirraa,, ddaavvaa aa vvoollttaa ppoorr cciimmaa..
ÉÉ aassssiimm qquuee iimmaaggiinnoo aa vviiddaa:: lluuttaarr sseemmpprree,, eessmmoorreecceerr nnuunnccaa..
BBeemm mmeeuu ffiillhhoo,, aacchhoo qquuee jjáá eessttoouu ttee ccaannssaannddoo,, ppoorr iissssoo qquueerroo rreeiitteerraarr aa nnoossssaa ttoottaall
ccoonnffiiaannççaa eemm vvooccêê,, mmeeuu aammiiggoo,, mmeeuu ffiillhhoo..
NNóóss sseemmpprree eessttaarreemmooss jjuunnttooss ccoomm vvooccêê..
EEssttuuddee,, aalliimmeennttee--ssee bbeemm,, ddiivviirrttaa--ssee ee lleemmbbrree--ssee ddee qquuee aacciimmaa ddee nnóóss eexxiissttee uumm sseerr
ssuuppeerriioorr,, qquuee sseemmpprree nnooss aaccoollhhee eemm sseeuuss bbrraaççooss..
BBeeiijjooss:: NNóóss oo aammaammooss,,
SSeeuuss ppaaiiss,,
CCuunnhhaa ee WWaannddaa..
AAggrraaddeecciimmeennttooss
AAoo mmeeuu oorriieennttaaddoorr,, PPrrooff.. DDrr.. EEllttoonn GGoonnççaallvveess ZZeennóóbbiioo,, ppeellaass ooppoorrttuunniiddaaddeess,,
ccoonnffiiaannççaa ee aammiizzaaddee.. AA vvooccêê,, mmiinnhhaa eetteerrnnaa ggrraattiiddããoo..
AAoo pprrooffeessssoorr DDrr.. FFeerrnnaannddoo ddee OOlliivveeiirraa CCoossttaa,, eexxeemmpplloo ddee pprrooffeessssoorr ee sseerr hhuummaannoo,,
ppeellaa ssuuaa ddeeddiiccaaççããoo aaooss aalluunnooss ddoo mmeessttrraaddoo.. MMeeuu mmuuiittoo oobbrriiggaaddoo ppoorr ttuuddoo..
AAooss ddoocceenntteess ddaa ddiisscciipplliinnaa ddee PPeerriiooddoonnttiiaa,, pprrooffeessssoorreess--ddoouuttoorreess:: PPeetteerrssoonn OOlliivveeiirraa,,
PPaattrríícciiaa,, EElliizzeettee ee AAllcciioonnee,, ppoorr eessttaarreemm sseemmpprree ddiissppoossttooss aa aajjuuddaarr..
AAoo PPrrooff.. DDrr.. JJoosséé LLuuiizz ddoo CCoouuttoo,, ppeelloo iinncceennttiivvoo àà ccoonnttiinnuuiiddaaddee ddee mmeeuuss eessttuuddooss ee
ppeellaa ccoonnffiiaannççaa eemm mmeeuu ttrraabbaallhhoo..
AAoo PPrrooff.. DDrr.. MMaarrccoo TTúúlliioo ddee SSoouuzzaa,, ppeelloo aappooiioo ee eennssiinnaammeennttooss ffuunnddaammeennttaaiiss ppaarraa oo
iinnggrreessssoo àà vviiddaa aaccaaddêêmmiiccaa..
AAooss aammiiggooss ddee ccuurrssoo DDrraa.. DDaanniieellaa SSooaarreess CCoorrrrêêaa ee DDrraa.. FFlláávviiaa IIssaabbeellaa BBaarrbboossaa
ppeelloo aaggrraaddáávveell ccoonnvvíívviioo..
ÀÀ AAnnaa CCllááuuddiiaa ppeellaa aannáálliissee eessttaattííssttiiccaa ddooss rreessuullttaaddooss,, ee aa ttooddooss ooss ffuunncciioonnáárriiooss
ddaa bbiibblliiootteeccaa ddaa PPUUCC//MMGG,, ppeellaa ddiissppoossiiççããoo eemm nnooss aajjuuddaarr..
AAooss ffuunncciioonnáárriiooss ddaa PPóóss--GGrraadduuaaççããoo,, ppoorr eessttaarreemm sseemmpprree ddiissppoossttooss aa ssoolluucciioonnaarr ooss
nnoossssooss pprroobblleemmaass..
AAooss aammiiggooss qquuee mmee aaccoommppaannhhaamm,, ttoorrcceennddoo sseemmpprree ppoorr mmiimm:: LLeeoonnaarrddoo
DDaammaasscceennoo,, EEwweerrssoonn LLuuiizz,, AAlleessssaannddrroo MMaarrqquueess,, MMaarrggaarreettee GGuuiimmaarrããeess..
AA DDeeuuss,, ppoorr mmee ddaarr ffoorrççaass eemm ttooddooss ooss mmoommeennttooss ddee mmiinnhhaa vviiddaa..
AAooss aammiiggooss ee ppaacciieenntteess ddee SSaannttaa BBáárrbbaarraa//MMGG,, cciiddaaddee qquuee mmee aaccoollhheeuu
pprrooffiissssiioonnaallmmeennttee,, ppeellaa qquuaall tteennhhoo eennoorrmmee ccaarriinnhhoo..
ÀÀ pprrooffeessssoorraa RReeggiinnaa CCooeellii SSoouuzzaa CCuunnhhaa,, ppeellaa eennoorrmmee aajjuuddaa nnaa rreevviissããoo oorrttooggrrááffiiccaa
ddoo ttrraabbaallhhoo..
AA ttooddooss,, qquuee ddiirreettaa oouu iinnddiirreettaammeennttee,, ccoollaabboorraarraamm nnaa eexxeeccuuççããoo ddeessttee ttrraabbaallhhoo..
AAggrraaddeecciimmeennttooss EEssppeecciiaaiiss
ÀÀ ppeessssooaa mmaaiiss iimmppoorrttaannttee ddaa mmiinnhhaa vviiddaa,, mmiinnhhaa eessppoossaa CCiiddaa,, qquuee ccoomm eennoorrmmee
ccaarriinnhhoo ee ccoommpprreeeennssããoo mmee aajjuuddoouu aa rreeaalliizzaarr oo mmaaiioorr ssoonnhhoo pprrooffiissssiioonnaall ddee mmiinnhhaa vviiddaa..
ÀÀ mmiinnhhaa mmããee WWaannddaa,, aaooss mmeeuuss iirrmmããooss JJúúlliioo ee GGrraaççaa,, aaooss mmeeuuss ssoobbrriinnhhooss TThhaalliittaa,,
TThhiiaaggoo,, RRaaffaaeell ee JJúúlliiaa.. AAmmoo ttooddooss vvooccêêss..............!!!!!!!!!!!!!!
AAoo SSrr.. IIllssoonn ddee SSoouuzzaa MMeelloo ee SSrraa.. LLuuzziiaa CCoorrrraaddii GGoonnççaallvveess ddee MMeelloo ppeelloo ccaarriinnhhoo ee
aatteennççããoo..
RESUMO
Diferentes técnicas cirúrgicas periodontais têm sido propostas para o
tratamento das recessões periodontais. Dentre essas, o enxerto de tecido conjuntivo
gengival destaca-se pela alta previsibilidade de sucesso. Esse trabalho comparou os
resultados clínicos do tratamento das recessões periodontais, utilizando os enxertos
de tecido conjuntivo gengival e matriz dérmica acelular. Um total de 36 recessões
constituiu a amostra, divididas igualmente em 2 grupos. O grupo 1 foi tratado com o
enxerto de matriz dérmica acelular associado ao retalho deslocado coronariamente,
enquanto o grupo 2 recebeu o tratamento com enxerto de tecido conjuntivo gengival,
também associado ao retalho deslocado coronariamente. Foram avaliados os
parâmetros clínicos de profundidade de sondagem, nível clínico de inserção,
recessão periodontal no sentido corono-apical, diâmetro mésio-distal das recessões,
faixa de mucosa ceratinizada inserida e influência da espessura do retalho e dos
enxertos em relação à cobertura radicular. As medidas iniciais foram comparadas às
obtidas com 45, 90 e 120 dias pós-operatórios. Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes, entre os grupos, em termos de redução das recessões
periodontais, faixa de mucosa ceratinizada inserida e espessura do retalho e dos
enxertos em relação à cobertura radicular. O grupo 2(conjuntivo gengival) apresentou
redução estatisticamente significante, em termos de profundidade de sondagem e
nível clínico de inserção, comparativamente ao grupo 1(matriz dérmica acelular).
Porém, essas diferenças não foram clinicamente relevantes. Baseado nos
resultados, pôde-se concluir que tanto o enxerto de tecido conjuntivo gengival quanto
a matriz dérmica acelular podem ser utilizados no tratamento das recessões
periodontais, com uma alta previsibilidade de sucesso.
2
ABSTRACT
Different techniques have been proposed for the treatment of periodontal
recessions. This study compared the clinical results of periodontal recession
treatment using a connective tissue graft and an acellular dermal matrix. A total of 36
recessions were treated and assigned to the group one and the contralateral
recession to the group two. In the group one, the exposed root surfaces were treated
by the placement of a acellular dermal matrix in combination with a coronally
positioned flap; in the group two, a connective tissue graft was used. Probing depth,
clinical attachment level, periodontal recession, and width of Keratinized tissue were
measured in the procediment initial and 45, 90 and 120 days postsurgery. There were
no statistically significant differences between the group one and the group two in
terms of recession reduction and width of Keratinized tissue. The group two
(connective tissue graft) had a statiscally significant reduction in probing depth and
clinical attachment gain, so these differences were no clinical significants. Based on
these results, the connective tissue graft and acellular dermal matrix can be used for
the treatment of periodontal recession, with a high success preview.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Recessões periodontais nos dentes 13 - 14 ........................................... 45
FIGURA 2- Exame de profundidade de sondagem. .................................................. 47
FIGURA 3 - Nível clínico de inserção (Recessão periodontal + Profundidade de
sondagem)................................................................................................................. 48
FIGURA 4 - Medida da Recessão Periodontal (RP)................................................. 49
FIGURA 5 - Medida do diâmetro mésio-distal da recessão periodontal (RPMD) .... 50
FIGURA 6 - Medida da Recessão Periodontal no sentido corono-apical após o
deslocamento do retalho (RPA)................................................................................. 51
FIGURA 7- Medida do diâmetro mésio-distal da recessão periodontal após o
deslocamento do retalho (RRL)................................................................................. 51
FIGURA 8- Solução de potássio iodado de Schiller ................................................. 53
FIGURA 9 - Evidenciação da faixa de mucosa ceratinizada inserida por meio do uso
da solução de potássio iodado de Schiller, que cora a mucosa alveolar................... 53
FIGURA 10 - Medida da espessura do retalho.......................................................... 54
FIGURA 11 – Recessões periodontais nos dentes 13, 14 e 15................................. 58
FIGURA 12 – Incisões relaxantes por mesial e distal................................................ 58
FIGURA 13 –Incisão horizontal na altura da junção cemento-esmalte .................... 59
FIGURA 14 – Confecção de um retalho de espessura parcial. ................................. 55
FIGURA 15- Aplainamento da superfície radicular com broca multilaminada, com o
objetivo de diminuir a convexidade da raiz ................................................................ 56
FIGURA 16 – Tratamento químico da raiz com EDTA a 24% durante dois minutos . 56
FIGURA 17 - Irrigação das superfícies radiculares com soro fisiológico. ................. 57
FIGURA 18 - Preparo da região doadora para obtenção do enxerto de tecido
conjuntivo gengival (Incisão horizontal unida a 2 incisões verticais). ........................ 59
FIGURA 19 - Confecção de um retalho dividido para acesso ao tecido conjuntivo
gengival ..................................................................................................................... 60
FIGURA 20 - Obtenção do enxerto de tecido conjuntivo gengival............................. 60
FIGURA 21 - Adaptação e sutura do enxerto (fio reabsorvível Vycril 5.0-Ethicon) 61
FIGURA 22- Deslocamento do retalho, cobrindo totalmente o enxerto.................... 61
FIGURA 23 - Hidratação da Matriz Dérmica Acelular em solução de soro fisiológico
por 10 minutos........................................................................................................... 62
FIGURA 24 - Adaptação e sutura da Matriz Dérmica Acelular sobre a superfície
radicular (fio reabsorvível Vycril 5.0-Ethicon).......................................................... 62
FIGURA 25 - Deslocamento do retalho, cobrindo totalmente a Matriz Dérmica
Acelular...................................................................................................................... 63
2
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Medidas descritivas e comparativas da profundidade de sondagem (PS)
em mm....................................................................................................................... 68
GRÁFICO 2: Medidas descritivas e comparativas das recessões periodontais no
sentido corono-apical em mm.................................................................................... 71
GRÁFICO 3: Medidas descritivas e comparativas do diâmetro mésio-distal das
recessões periodontais em mm................................................................................ 73
GRÁFICO 4: Medidas descritivas e comparativas do nível clínico de inserção (NCI)
em mm....................................................................................................................... 78
GRÁFICO 5: Medidas descritivas e comparativas da quantidade de mucosa
ceratinizada inserida (MCI) em mm........................................................................... 80
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Medidas descritivas e comparativas da profundidade de sondagem (PS),
por tempo em mm ..................................................................................................... 67
TABELA 2: Medidas descritivas e comparativas da profundidade de sondagem
(PS),por grupo em mm .............................................................................................. 67
TABELA 3: Medidas descritivas e comparativas das recessões periodontais no
sentido corono-apical, por tempo em mm.................................................................. 69
TABELA 4: Medidas descritivas e comparativas das recessões periodontais no
sentido corono-apical, por grupo em mm .................................................................. 70
TABELA 5: Medidas descritivas em porcentagem das recessões periodontais
relativas ao grau de recobrimento radicular, no período compreendido entre o exame
inicial e 120 dias pós-operatório ................................................................................ 70
TABELA 6: Medidas descritivas e comparativas do diâmetro mésio-distal das
recessões periodontais, por tempo em mm............................................................... 72
TABELA 7: Medidas descritivas e comparativas do diâmetro mésio-distal das
recessões periodontais, por grupo em mm................................................................ 73
TABELA 8: Medidas descritivas e comparativas das recessões periodontais após
abertura do retalho, por grupo em mm ...................................................................... 75
TABELA 9: Medidas descritivas e comparativas do diâmetro mésio-distal das
recessões periodontais após abertura do retalho, por grupo em mm........................ 75
TABELA 10: Medidas descritivas em porcentagem das recessões periodontais no
sentido corono-apical e mésio-distal, após a abertura do retralho, por grupo ........... 76
TABELA 11: Medidas descritivas e comparativas do nível clínico de inserção (NCI),
por tempo em mm ..................................................................................................... 77
TABELA 12: Medidas descritivas e comparativas do nível clínico de inserção (NCI),
por grupo em mm ...................................................................................................... 77
TABELA 13: Medidas descritivas e comparativas da quantidade de mucosa
ceratinizada inserida (MCI), por tempo em mm......................................................... 79
TABELA 14: Medidas descritivas e comparativas da quantidade de mucosa
ceratinizada inserida (MCI), por grupo em mm.......................................................... 79
TABELA 15: Análise de correlação entre recessão periodontal (sentidos corono-
apical e mésio-distal) e espessura do retalho e do enxerto, considerando o grupo que
recebeu a matriz dérmica acelular............................................................................. 81
TABELA 16 Análise de correlação entre recessão periodontal (sentidos corono-apical
e mésio-distal) e espessura do retalho e do enxerto considerando o grupo que
recebeu matriz dérmica acelular................................................................................ 70
SUMÁRIO
- LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS ..................................................................... 18
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 19
2 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 23
3 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................. 24
3.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos das recessões periodontais ................ 24
3.2 Estudos envolvendo o enxerto de tecido conjuntivo gengival.............................. 27
3.3 Estudos envolvendo o enxerto de matriz dérmica acelular................................. 38
4 METODOLOGIA..................................................................................................... 44
4.1 Comitê de ética e pesquisa ................................................................................. 44
4.2 Amostra .............................................................................................................. 44
4.3 Consentimento para pesquisa ............................................................................. 45
4.4 Períodos de avaliação ........................................................................................ 45
4.5 Avaliações Clínicas............................................................................................. 46
4.5.1 Índice de sangramento à sondagem................................................................. 46
4.5.2 Profundidade de sondagem.............................................................................. 47
4.5.3 Nível Clínico de Inserção................................................................................. 48
4.5.4 Recessão periodontal ....................................................................................... 49
4.5.5 Quantidade de mucosa ceratinizada inserida.................................................. 52
4.5.6 Espessura do retalho e do enxerto .................................................................. 54
4.5.6 Procedimento Periodontal Inicial ..................................................................... 54
4.5.7 Procedimento Cirúrgico ................................................................................... 55
4.5.8 Reavaliações ................................................................................................... 63
4.5.9 Análise estatística............................................................................................. 64
5 RESULTADOS....................................................................................................... 66
5.1 Análise dos Dados............................................................................................... 66
5.1.1 Profundidade de sondagem.............................................................................. 66
5.1.2 Recessão periodontal no sentido corono-apical ............................................... 68
5.1.3 Diâmetro mésio-distal das recessões periodontais........................................... 71
5.1.4 Recessão periodontal no sentido corono-apical após abertura do retalho e
Diâmetro mésio-distal das recessões periodontais após abertura do
retalho.........................................................................................................................74
5.1.5 Nível clínico de inserção................................................................................... 76
5.1.6 Quantidade de mucosa ceratinizada inserida................................................... 78
5.1.7 Índice de sangramento à sondagem................................................................. 80
5.1.8 Correlação entre recessão periodontal(sentido corono-apical e mésio-distal) e
espessura do enxerto e do retalho ............................................................................ 80
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 83
6.1 Em relação ao delineamento experimental.......................................................... 83
6.2 Em relação á recessão periodontal ..................................................................... 84
6.3 Em relação à profundidade de sondagem .......................................................... 86
6.4 Em relação ao nível clínico de inserção .............................................................. 86
6.5 Em relação à quantidade de mucosa ceratinizada inserida................................. 87
6.6 Em relação à espessura do retalho e do enxerto ................................................ 88
7 CONCLUSÃO......................................................................................................... 90
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 91
ANEXO A: ESCLARECIMENTO AOS PACIENTES QUE PARTICIPARÃO DA
AVALIAÇÃO CLÍNICA COMPARATIVA DE ENXERTOS COM USO DA MATRIZ
DÉRMICA ACELULAR E DO CONJUNTIVO GENGIVAL NO TRATAMENTO DAS
RECESSÕES PERIODONTAIS ................................................................................ 97
ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO................... 99
ANEXO C: MATRIZ DÉRMICA ACELULAR E CONJUNTIVO GENGIVAL NO
TRATAMENTO DE RECESSÕES PERIODONTAIS: AVALIAÇÃO CLÍNICA
COMPARATIVA...................................................................................................... 105
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
d.p.- desvio padrão
EDTA - Àcido Diaminotetracético
ISS - índice de sangramento à sondagem
Máx - máximo
MCI - mucosa ceratinizada inserida
Mín - mínimo
Mm - milímetros
N - refere-se ao tamanho da amostra avaliada.
NCI - nível clínico de inserção
PS - profundidade de sondagem
RP - recessão periodontal
RPA - recessão periodontal no sentido corono-apical, após o deslocamento do
retalho
RPMD - diâmetro mésio-distal da recessão periodontal
RRL - diâmetro mésio-distal da recessão periodontal após o deslocamento do
retalho
T0 - procedimento cirúrgico inicial
T120 - 120 dias de pós-operatório
T45 - 45 dias de pós-operatório
T90 - 90 dias de pós-operatório
19
1 INTRODUÇÃO
Entre os problemas mucogengivais, as recessões periodontais destacam-se
com maior prevalência. São caracterizadas pela migração da margem gengival para
uma posição além da junção amelo-cementária, resultando em uma coroa clínica
maior, podendo ocorrer também a hiperestesia dentinária, maior susceptibilidade à
cárie radicular, maior acúmulo de placa e inflamação (JOSHIPURA et al. 1994).
Stoner & Mazdasna (1980) têm correlacionado a pequena altura da faixa de
mucosa ceratinizada inserida à etiologia das recessões periodontais. Segundo
Carranza Jr & Newman (1997), esse tipo de lesão pode ter como etiologia a oclusão
traumatogênica, o alinhamento dentário inadequado, escovação incorreta, inserções
musculares e bridas altas.
Os estudos epidemiológicos têm revelado grande variação na prevalência da
recessão periodontal. Serino et al. (1994) relataram uma variação de 7 a 40%, com
tendência de aumento com a idade e maior gravidade e prevalência em pessoas com
ótima higiene bucal.
Os procedimentos de recobrimento radicular representam um aspecto
importante na terapia periodontal, para correções de recessões periodontais com
comprometimento estético, eliminação da sensibilidade radicular e redução do risco
de desenvolvimento de lesões cariosas nas superfícies radiculares expostas (GRISI
et al. 2001).
A busca por um tratamento efetivo das recessões periodontais resultou no
surgimento de novas técnicas. Dessa forma, resultados mais previsíveis quanto ao
recobrimento radicular puderam ser obtidos, a partir da utilização de técnicas como
20
os enxertos de tecido conjuntivo gengival (RAETZKE, 1985; LANGER & LANGER,
1985), regeneração tecidual guiada (PINI PRATO et al. 1996; JEPSEN et al. 1998;
ROSETTI et al. 2000) e matriz dérmica acelular (HARRIS, 2000; NOVAES Jr et al.
2001; PAOLANTÔNIO et al. 2002).
Miller & Craddock (1996), em artigo revisando os avanços cirúrgicos na
cobertura de raízes expostas, concluem que o enxerto de tecido conjuntivo gengival
apresenta grande previsibilidade de sucesso no tratamento das recessões
periodontais, e que, na maioria dos casos, deve ser o procedimento de escolha.
A introdução da técnica do enxerto de tecido conjuntivo gengival determinou
maior previsibilidade no tratamento das recessões periodontais. A vantagem desse
procedimento está relacionada com o duplo suprimento sanguíneo, tanto do retalho
que recobre o enxerto quanto do tecido conjuntivo que recobre o leito cirúrgico, além
de uma coloração gengival mais próxima à dos tecidos adjacentes, eliminando o
aspecto de "quelóide", observado após a colocação dos enxertos gengivais de
epitélio mais conjuntivo. No entanto, um procedimento cirúrgico adicional é
necessário, uma vez que essa técnica utiliza o tecido palatino como área doadora,
aumentando o risco de complicações pós-operatórias, como dor e ruptura dos vasos
sanguíneos palatinos (HARRIS, 2000).
Autores como Callan (1996), Dodge et al. (1998) e Harris (2000) pesquisaram
a utilização de um enxerto alógeno de matriz dérmica acelular como um possível
substituto do tecido conjuntivo palatino. Esse tecido, denominado matriz dérmica
acelular, é obtido por meio de um rigoroso processamento da pele de doadores
humanos, no qual a epiderme e todos os elementos celulares da derme são
removidos, resultando numa matriz de tecido conjuntivo intacta e biocompatível
(LIVERSEY et al. 1994).
21
Silverstein, (1997); Harris, (2000) e Novaes Jr. et al (2001) pesquisaram a
utilização de um enxerto alógeno de matriz dérmica acelular como substituto do
tecido conjuntivo palatino, no recobrimento de superfícies radiculares. Dessa forma,
podería-se eliminar o procedimento cirúrgico adicional de remoção do tecido
conjuntivo palatino e, ainda, apresentar a vantagem de possibilitar o recobrimento de
múltiplas recessões, já que a matriz dérmica acelular apresenta-se em diferentes
dimensões, eliminando a dificuldade de obtenção de uma maior área de tecido
conjuntivo doador.
O uso do enxerto alógeno de matriz dérmica acelular tem sido estudado tanto
para o recobrimento radicular como para o aumento da faixa de gengiva ceratinizada
ao redor dos dentes e implantes (CALLAN, 1996; SILVERSTEIN, 1997;
PAOLANTÔNIO et al. 1997).
Henderson et al. (2001) ressaltou como vantagem da matriz dérmica acelular
em relação ao tecido conjuntivo gengival, a possibilidade de realizar procedimentos
cirúrgicos em múltiplos sítios afetados, fator complicador quando se utiliza o enxerto
conjuntivo gengival, pela limitação de tecido doador e sua significante morbidade.
A matriz dérmica acelular vem sendo utilizada com sucesso na área médica,
em cirurgias de queimaduras, desde 1992, e em cirurgias periodontais desde 1994
(CALLAN, 1996). Porém, são poucos os estudos relacionando o uso da matriz
dérmica no tratamento de recessões periodontais, avaliando parâmetros clínicos
como grau de cobertura radicular, redução da profundidade de sondagem e ganho de
mucosa ceratinizada inserida de forma metodológica padronizada (HARRIS, 2000;
NOVAES Jr. et al. 2001; PAOLANTÔNIO et al. 2002).
22
Diante do exposto na literatura, esse trabalho visa a contribuir para um maior
conhecimento da eficácia desse novo material de enxerto no tratamento das
recessões periodontais, comparando-o com uma técnica clássica de enxerto de
tecido conjuntivo gengival.
23
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi avaliar, de forma comparativa, a utilização da
matriz dérmica acelular e do conjuntivo gengival, no tratamento de recessões
periodontais. Nesta avaliação, foram determinados os parâmetros de:
1- cobertura radicular nos sentidos corono-apical e mésio-distal;
2- quantidade de formação de mucosa ceratinizada inserida;
3- influência da espessura do retalho inicial na cobertura radicular;
4- influência da espessura do enxerto na cobertura radicular.
24
3 REVISÃO DA LITERATURA
Com objetivo de facilitar a leitura, esta revisão foi didaticamente dividida em
três tópicos:
- Aspectos conceituais e epidemiológicos das recessões periodontais;
- Estudos envolvendo o enxerto de tecido conjuntivo gengival;
- Estudos envolvendo o enxerto de matriz dérmica acelular.
3.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos das recessões periodontais
A prevalência e a incidência das recessões periodontais bem como seus
possíveis fatores etiológicos foram investigados por Gorman (1967), que pôde
constatar uma forte associação entre a idade dos pacientes e a presença de
recessões periodontais (indivíduos mais idosos apresentavam recessão periodontal
de pelo menos 0,5 mm, em 100% dos casos, enquanto apenas 50% dos indivíduos
jovens apresentavam essa condição). Além disso, os indivíduos com boa higiene
bucal mostraram maior grau de recessão periodontal quando comparados àqueles
com higiene bucal deficiente, sugerindo uma possível associação com o traumatismo
de escovação.
Alexander (1984) examinou os efeitos biológicos da escovação dentária e
verificou que uma técnica imperfeita de escovação dentária pode estar positivamente
relacionada à origem de recessões periodontais, uma vez que pacientes com boa
higiene bucal apresentam, em geral, maior grau de recessão periodontal em relação
25
a pacientes com higiene bucal deficiente. Percebeu, ainda, que a idade do paciente
também pode ser correlacionada positivamente com o grau de recessão periodontal,
possivelmente por um efeito cumulativo da ação deletéria da escova dentária sobre a
gengiva marginal ao longo da vida.
Wennstrom (1987) analisando áreas vestibulares desprovidas de tecido
ceratinizado por 5 anos, não encontrou alterações significativas na posição da
margem gengival. Entretanto, a maior parte das poucas alterações observadas
estava em um mesmo paciente, que não apresentava sinais clínicos de inflamação
gengival, levando à conclusão de que o trauma advindo da escovação dentária
estava fortemente associado ao surgimento da recessão periodontal. Mais ainda,
após a correção da técnica de escovação dentária, não foi constatada progressão
adicional das recessões periodontais.
Com o objetivo de descrever a incidência e o grau de recessão periodontal em
pacientes com distintos padrões de higiene bucal, Löe et al. (1992) avaliaram
pacientes participantes de estudos paralelos longitudinais no Sri Lanka e na
Noruega. Baseados nas características dos hábitos de higiene bucal dos dois grupos
observados, os autores concluíram que há dois tipos básicos de recessão
periodontal: uma associada a fatores mecânicos e outra ligada à progressão da
doença periodontal, não sendo possível determinar um único fator causal para as
recessões periodontais, mas uma associação de vários fatores.
De modo similar, Kallestal & Uhlin (1992) identificaram osso alveolar fino,
estreita faixa de mucosa ceratinizada inserida e a presença de dentes em posição
vestibularizada como fatores associados ao aparecimento das recessões
periodontais e, relacionaram a anatomia vestibular do processo alveolar com a
presença de recessão periodontal em indivíduos com alto nível de higiene bucal.
26
Os estudos epidemiológicos têm revelado grande variação na prevalência da
recessão periodontal. Alguns trabalhos, como o de Serino et al. (1994),
demonstraram uma variação de 7 a 40%, exibindo uma tendência de aumento com a
idade, e maior gravidade e prevalência em pessoas com ótima higiene bucal.
Eger et al. (1996) desenvolveram um estudo para avaliar a espessura do
tecido gengival marginal, através do uso de um aparelho ultra-sônico, em 200 dentes
com recessões periodontais. Os resultados demonstraram uma menor espessura
tecidual nos caninos maxilares, sem diferenças significativas em relação à idade dos
pacientes. Os autores concluíram que existem diferenças individuais na espessura
gengival, entretanto essas diferenças dependem essencialmente do tipo de dente e
da correlação da faixa de mucosa ceratinizada inserida.
As recessões periodontais são encontradas, predominantemente, nas
superfícies vestibulares de dentes com raízes proeminentes, especialmente pré-
molares e caninos, onde, freqüentemente, são encontradas deiscências ósseas e
fenestrações. Um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento das
recessões periodontais é a delicada faixa e espessura da margem gengival. No caso
de cobertura radicular, as dimensões reduzidas do tecido gengival podem ser
fundamentais para o sucesso da terapia periodontal (MILLER et al. 1998).
Segundo Wennstron & Pini Prato (1999), existem três diferentes tipos de
recessão periodontal:
1) Recessões associadas a fatores mecânicos (trauma de escovação).
2) Recessões associadas a lesões inflamatórias localizadas, induzidas por
placa bacteriana.
3) Recessões associadas a formas generalizadas de doença periodontal
destrutiva.
27
3.2 Estudos envolvendo o enxerto de tecido conjuntivo gengival
A técnica do "envelope" utilizada para cobertura de áreas localizadas de raízes
expostas foi descrita por Raetzke (1985), apresentando as seguintes vantagens:
a) mínimo trauma cirúrgico no sítio receptor, no qual é feita uma incisão de
espessura parcial, ao invés de elevação do retalho;
b) boa cicatrização em áreas de recessões profundas e amplas, devido a um
maior contato entre o enxerto e o leito receptor;
c) menor ferida cirúrgica no sítio doador;
d) melhor estética.
O sucesso dessa técnica de enxerto foi atribuído ao favorável posicionamento
de uma parte do enxerto entre duas camadas de tecido bem vascularizado no leito
receptor. Em 12 áreas de recessões tratadas, cobertura total foi obtida em 5 dos 12
casos. Nas outras áreas, a cobertura radicular variou de 60 a 83%, sendo 80% o
resultado médio de cobertura radicular em todas as áreas. Ocorreu um ganho médio
de 3,5 mm de mucosa ceratinizada inserida em todos os casos. As indicações para a
técnica do envelope seriam: inflamação persistente em áreas localizadas com falta
de mucosa ceratinizada inserida, impossibilitando o controle de placa adequado;
áreas localizadas de recessão onde considerações estéticas, sensibilidade radicular
ou cáries radiculares iniciais estavam presentes; e áreas de recessão, causando um
problema estético. Por outro lado, o emprego dessa técnica em recessões
generalizadas seria contra-indicada, devido à limitada disponibilidade de tecido
doador do palato, apresentando variações na espessura da mucosa palatina entre os
pacientes. O autor relatou, ainda, que o termo recessão gengival estaria incorreto,
devendo ser substituído por recessão periodontal, pois esta abrangeria a perda de
28
tecido ósseo, cemento e ligamento periodontal.
Langer & Langer (1985) descreveram a técnica do enxerto de tecido conjuntivo
gengival com a finalidade de obter cobertura radicular de recessões isoladas e
múltiplas. A técnica foi descrita especificamente para recessões largas e múltiplas,
de difíceis resoluções, encontradas com freqüência na maxila e mandíbula. Os
autores declararam que esse procedimento foi utilizado por quatro anos, em 56
casos, os quais mantiveram uma posição marginal estável e a quantidade de
cobertura radicular alcançada variou de 2 a 6 mm. Com o passar do tempo, os
tecidos enxertados pareceram mais fibróticos e com melhor harmonia de cor e
textura com os tecidos adjacentes. As seguintes indicações para essa técnica foram
apresentadas:
a) inadequada área doadora disponível para deslize lateral do retalho;
b) recessão periodontal larga isolada;
c) exposições radiculares múltiplas associadas com mínima faixa de mucosa
ceratinizada inserida;
d) recessões adjacentes a áreas edêntulas que também necessitam de
aumento de rebordo.
Segundo os autores, se 50 a 75% do enxerto for coberto pelo retalho, a parte
remanescente sobre a superfície radicular exposta irá sobreviver devido ao duplo
suprimento sanguíneo, fornecido pelo periósteo subjacente e retalho sobreposto no
sítio receptor.
Becker & Becker (1986) relatam o uso do enxerto de tecido conjuntivo gengival
simultaneamente ao tratamento cirúrgico de regiões posteriores da maxila, para
cobertura de 3 recessões periodontais localizadas. O enxerto de tecido conjuntivo
gengival poderia ser obtido do retalho palatino, durante sua confecção. Segundo os
29
autores, o enxerto de tecido conjuntivo gengival leva mais tempo para cicatrizar, não
apresenta previsibilidade de resultados, sendo seu maior benefício a capacidade de
criar mucosa ceratinizada. É importante ressaltar que o autor utilizou o enxerto de
tecido conjuntivo gengival sobre leito composto apenas de periósteo, dificultando a
nutrição apropriada e também a chance de sucesso.
Segundo Oliver (1987), o enxerto de tecido conjuntivo gengival possui a
capacidade de cobrir recessões múltiplas, largas e profundas em apenas um tempo
operatório e de maneira previsível. De acordo com o autor, essa técnica é, portanto,
a mais evoluída no tratamento das recessões periodontais.
Um procedimento reconstrutivo bilaminar para cobertura de superfícies
radiculares expostas, utilizando a técnica da dupla papila associada com enxerto de
tecido conjuntivo foi proposto por Nelson (1987). O autor dividiu 29 recessões
periodontais em 3 grupos de acordo com a profundidade: recessão avançada de 7 a
10 mm, moderada de 4 a 6 mm e leve de 3 mm ou menos. Os 20 dentes que
pertenciam ao grupo avançado apresentaram uma média de cobertura de 88%, o
grupo moderado composto de três dentes apresentou uma média de cobertura de
92%, e nos seis dentes tratados com recessão leve foi obtida 100% de cobertura
radicular. A faixa de mucosa ceratinizada inserida formada nos três grupos foi
considerada clinicamente adequada. Foi demonstrada boa capacidade da técnica
para cobrir áreas de raízes expostas na maioria dos casos em que existia
inadequada mucosa ceratinizada disponível para enxerto pediculado e, nos quais o
prognóstico para cobertura radicular com o uso de enxerto gengival livre era
insatisfatório.
Journee (1989) relatou um estudo no qual 22 casos de recessões periodontais
foram tratados, utilizando o enxerto de tecido conjuntivo gengival de acordo com os
30
princípios relatados por Langer & Langer (1985). O autor obteve um resultado de
80% de cobertura radicular em média.
Serfaty, Itic & Sawaf (1991), apresentaram um estudo clínico e histológico em
100 pacientes com 245 recessões periodontais no total, acompanhados por um
período de 6-8 anos, no qual o enxerto de tecido conjuntivo gengival foi realizado em
conjunto com diferentes procedimentos cirúrgicos periodontais. O autor relatou um
grau de cobertura radicular médio de 88%. A biópsia das áreas tratadas revelou
epitélio ceratinizado com aspecto normal e com pregas epiteliais profundas. Segundo
os autores, o enxerto de tecido conjuntivo gengival é um procedimento de grande
utilidade nas diferentes modalidades cirúrgicas periodontais.
Segundo Harris (1992), o enxerto pediculado duplo de espessura parcial
associado ao enxerto de tecido conjuntivo gengival é um método previsível para a
obtenção de cobertura radicular. O autor preconizou a remoção da faixa de epitélio
do enxerto de tecido conjuntivo antes de inseri-lo no leito receptor. Após o tratamento
de 30 defeitos classe I ou II de Miller, os seguintes resultados foram apresentados:
100% de cobertura radicular foi obtida em 24 dos 30 sítios (80% das vezes); a média
total de cobertura radicular alcançada foi de 97,4%; a quantidade de tecido
ceratinizado inserido aumentou de uma média de 1,6 mm para 4,8 mm; a
sensibilidade ao jato de ar diminuiu em 60% dos sítios, permaneceu a mesma em
23,3% e aumentou em 16,7% dos casos. O autor salientou que os aspectos
funcionais da cobertura radicular são controversos, mas os aspectos estéticos e a
satisfação do paciente justificam o procedimento.
Jahnke et al. (1993) compararam o grau de cobertura radicular no tratamento
das recessões periodontais, submetidos a procedimentos de enxertia de tecido
conjuntivo gengival e de tecido gengival livre. Foram selecionadas 10 recessões
31
periodontais, divididas igualmente em grupos teste e controle. O grupo teste recebeu
como tratamento o enxerto de tecido conjuntivo gengival, enquanto o grupo controle
recebeu como tratamento o enxerto gengival livre. As recessões foram randomizadas
e deveriam se enquadrar nas classes I e II de Miller. Foram realizadas medidas de
recessão periodontal e formação de mucosa ceratinizada inserida aos 3 e 6 meses
pós-operatórios. Os resultados demonstraram uma percentagem média de cobertura
radicular de 78% e 80% aos 3 e 6 meses, respectivamente, com emprego do enxerto
conjuntivo gengival. Já com emprego do enxerto gengival livre, a percentagem média
de cobertura radicular foi de 43% em ambos os períodos de avaliação. Completa
cobertura radicular foi alcançada em 5 das 10 recessões tratadas com enxerto de
conjuntivo, enquanto apenas em um caso foi alcançada cobertura total com emprego
do enxerto gengival livre. Ambas as técnicas resultaram em aumento da faixa de
mucosa ceratinizada inserida, sem diferenças significantes entre elas. Os autores
concluíram que o emprego do enxerto de tecido conjuntivo gengival acarreta
melhores resultados clínicos na cobertura radicular comparativamente ao enxerto
gengival livre.
Broome & Taggart (1994) descreveram o uso de enxerto de tecido conjuntivo
autógeno livre com a finalidade única de aumentar a faixa de mucosa ceratinizada
inserida, salientando a vantagem de cicatrização por primeira intenção na área
doadora e, por outro lado, identificando como desvantagem a dificuldade técnica de
dissecar o tecido conjuntivo da mucosa subjacente. O controle pós-operatório dos
casos apresentados revelou aumento significativo da faixa de mucosa ceratinizada
inserida.
Harris (1994) relata o uso do enxerto de tecido conjuntivo gengival coberto por
pedículos, para cobrir recessões de classe I e II de Miller. Após terapia cirúrgica, os
32
pacientes foram avaliados por um período de 6 meses. Os resultados mostraram
uma média de cobertura radicular de 97,7%, sendo que 89% das recessões
obtiveram cobertura total.
Cabrera (1994) mostrou que o enxerto de tecido conjuntivo é uma abordagem
útil para os procedimentos de reconstrução cirúrgica dos tecidos moles, por ser
menos traumático. Também, o duplo suprimento sanguíneo, alcançado durante o
enxerto de tecido conjuntivo, aumenta a previsibilidade de cobertura e ganho
estético.
Bruno (1994) propôs algumas modificações para a técnica do enxerto de
tecido conjuntivo com a finalidade de assegurar ampla cobertura radicular,
originalmente descrita por Langer & Langer (1985). Foi preconizada que a incisão
horizontal deveria ser estendida mesialmente e distalmente, para fornecer fácil
acesso, pois incisões verticais não foram utilizadas, a fim de evitar comprometer o
suprimento sanguíneo do tecido de revestimento. Segundo o autor, a incompleta
cobertura do enxerto de conjuntivo pelo retalho do sítio receptor aparentemente não
comprometeu a quantidade de cobertura radicular a ser obtida. Esse procedimento
demonstrou ser efetivo para cobertura em áreas com recessão na maxila e
mandíbula.
Em um estudo sobre a técnica do "envelope" supraperiosteal na enxertia de
tecido mole realizado por Allen (1994a), foram propostas as seguintes indicações:
a) sítios receptores com mínima profundidade de sondagem;
b) recessões classe I e II de Miller;
c) inviabilidade do uso de enxertos pediculados;
d) áreas de recessões únicas ou múltiplas adjacentes;
e) defeitos gengivais ou irregularidades da margem que comprometam a
33
estética, eficácia da higiene bucal ou sensibilidade térmica. Como contra-indicações
para o uso da técnica, o autor citou o hábito de fumar, a presença de bolsas
periodontais ou defeitos ósseos na área receptora, a inadequada área doadora de
tecido conjuntivo, as recessões de classe III ou IV de Miller e a inserção do freio que
comprometa o leito receptor. O autor citou, ainda, uma possível desvantagem da
técnica relacionada ao alto grau de proficiência técnica necessária para sua
execução. Após o tratamento de 23 sítios, 19 localizados na maxila e 4 na
mandíbula, Allen (1994b) relatou uma média de 84% de cobertura radicular para
todos os sítios e concluiu que a gravidade da recessão (profundidade e largura)
estava inversamente proporcional ao grau de cobertura radicular alcançada.
Num estudo comparativo, Bouchard et al. (1994) trataram 30 defeitos de
recessão classe I e II de Miller, dividindo os pacientes em dois grupos. No grupo 1,
foi realizado enxerto de tecido conjuntivo gengival, preservando o colar epitelial do
enxerto; e no grupo 2, enxerto de tecido conjuntivo gengival com remoção do colar
epitelial, tratamento radicular com ácido cítrico e reposicionamento coronal do
retalho. Ambos os procedimentos apresentaram semelhantes porcentagens de
cobertura radicular (70% para o grupo 1 e 65% para o grupo 2), mas com diferença
significativa quanto ao aumento da faixa de mucosa ceratinizada inserida (0,9 mm
para o grupo 2 e 2,1 mm para o grupo 1). Foi sugerido pelo autor que o grupo 2
resultou em melhor estética do que o grupo 1, mas quando uma maior faixa de tecido
ceratinizado era necessário, foi preferido o procedimento realizado no grupo 1. Neste
grupo, cinco das 15 recessões exibiram completa cobertura radicular, o aumento
gengival foi de 94,4%. No grupo 2, três das 15 recessões exibiram completa
cobertura radicular. A porcentagem média de cobertura radicular, envolvendo os dois
grupos foi de 69,2%. Portanto, os resultados desse estudo indicaram que sucesso
34
parcial pôde ser esperado com a enxertia de tecido conjuntivo gengival em defeitos
de recessão classe I e II de Miller.
Miller & Craddock (1996), em artigo revisando os avanços cirúrgicos na
cobertura de raízes expostas, concluem que o enxerto de tecido conjuntivo gengival
é uma técnica de grande previsibilidade no tratamento das recessões periodontais, e
que, na maioria dos casos, deve ser o procedimento de escolha.
Em um estudo sobre as considerações anatômicas do sítio doador palatino de
enxerto de tecido conjuntivo gengival, Reiser et al. (1996) classificaram as abóbadas
palatinas de acordo com a sua altura. Foi salientado que variações na localização do
feixe neurovascular palatino maior e na forma e tamanho do palato duro, afetam as
dimensões do tecido conjuntivo colhido. As abóbadas palatinas foram classificadas
em profundas, médias e rasas. O palato profundo tem 17 mm, em média, de
distância entre a junção cemento-esmalte; e o feixe neurovascular; o palato médio
tem uma distância média de 12 mm entre a junção cemento-esmalte e o feixe
neurovascular e o palato raso, uma média de 7mm de distância entre os dois pontos
citados acima. Os autores afirmaram ser fundamental o conhecimento da anatomia
palatina para realização de procedimentos de enxerto de tecido conjuntivo, a fim de
evitar a lesão do feixe neurovascular.
Wennstrom & Zucchelli (1996) realizaram um estudo clínico prospectivo por
dois anos, comparando as técnicas de retalho posicionado coronalmente (grupo
controle) e retalho posicionado coronalmente associado a enxerto de tecido
conjuntivo gengival (grupo teste), ambas com a finalidade de se obter cobertura
radicular em recessões de classe I de Miller. No controle pós-cirúrgico, aos 6 meses,
foi detectada completa cobertura radicular em 72% dos sítios do grupo teste e 74%
dos sítios do grupo controle. Após 24 meses do procedimento cirúrgico, a média de
35
cobertura radicular elevou-se para 98,9% no grupo teste e 97,1% no grupo controle.
Foi concluído que os dois procedimentos cirúrgicos resultaram em similar grau de
cobertura radicular e que alterações nos hábitos de escovação dentária foram de
maior importância para a manutenção em longo prazo da margem de tecido mole
estabelecida cirurgicamente do que qualquer um dos procedimentos cirúrgicos
utilizados.
Paolantônio et al. (1997) realizaram um estudo comparando o enxerto de
tecido conjuntivo gengival aos enxertos gengivais livres para cobrir superfícies
radiculares expostas. Formaram-se dois grupos com 35 pacientes cada, para receber
as terapias. Os resultados demonstraram uma média de cobertura radicular de 85%
no grupo tratado com enxerto de tecido conjuntivo gengival, enquanto que, no grupo
que recebeu o tratamento com enxerto gengival livre, a média de cobertura radicular
foi de 53%, demostrando que o enxerto de tecido conjuntivo gengival é mais
previsível na cobertura radicular.
Em outro estudo, Zabalegui et al. (1999) avaliaram o grau de cobertura
radicular alcançado no tratamento de 21 dentes com recessões periodontais,
submetidas ao procedimento cirúrgico de enxerto de tecido conjuntivo gengival
associado à técnica de "túnel". Essa técnica consiste no emprego de incisões
sulculares adjacentes às recessões, sem o uso de incisões relaxantes, e colocação
do enxerto de tecido conjuntivo embutido sob o retalho dividido da área. O autor
relata um grau de cobertura média de 91,6%, sendo que 100% de cobertura foi
alcançada em 15 das 21 recessões tratadas. Foi sugerido que a associação da
técnica de túnel com o enxerto de conjuntivo traz resultados altamente previsíveis
para cobertura radicular.
36
Wang et al. (2001) selecionaram 16 pacientes, divididos em 2 grupos, com
recessões periodontais de classe I ou II de Miller bilateralmente na maxila. Um dos
grupos foi submetido ao procedimento cirúrgico de enxerto de tecido conjuntivo
gengival, e o outro grupo submetido à técnica de regeneração tecidual guiada, com
emprego de uma membrana de colágeno. Os resultados clínicos não mostraram
diferenças significantes na cobertura radicular em altura, nos níveis de inserção
clínica e na formação de mucosa ceratinizada inserida, Entretanto, quando se
empregou o enxerto de tecido conjuntivo, o recobrimento radicular no sentido mésio-
distal e a profundidade de sondagem apresentaram piores resultados
comparativamente à regeneração tecidual guiada. O autor concluiu que as duas
técnicas empregadas eram clinicamente comparáveis, porém o uso da membrana de
colágeno eliminou a necessidade do sítio doador.
Roccuzo et al. (2002) realizaram uma revisão dos principais trabalhos
relacionados à cobertura radicular. Nesse estudo, os autores compararam os
resultados obtidos com emprego do enxerto de tecido conjuntivo gengival,
regeneração tecidual guiada e reposicionamento coronário do retalho. Foi concluído,
com base nessa revisão, que o enxerto de tecido conjuntivo gengival apresentou-se
como o mais efetivo em relação à capacidade de recobrimento radicular.
Paolantônio et al. (2002) realizou um estudo onde comparou três técnicas
distintas no tratamento de recessões periodontais. Foram selecionadas 45 recessões
divididas em 3 grupos: o grupo 1 foi tratado com enxerto de tecido conjuntivo
gengival; o grupo 2 tratado com regeneração tecidual guiada, empregando-se uma
membrana absorvível; e o grupo 3 tratado também com regeneração tecidual guiada,
porém com emprego de uma membrana de colágeno associada a um enxerto de
hidroxiapatita. Os parâmetros clínicos avaliados após 1 ano do experimento foram a
37
recessão periodontal, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, faixa de
mucosa ceratinizada inserida e média de recobrimento radicular. Os resultados
revelaram 90,0%, 81,01% e 87,12% de cobertura radicular média com emprego do
enxerto de conjuntivo, regeneração guiada com membrana absorvível e regeneração
guiada com membrana de colágeno e enxerto de hidroxiapatita, respectivamente.
Concluiu-se que as três técnicas apresentam resultados clínicos semelhantes em
relação à cobertura radicular.
Goldstein et al. (2002) afirmaram que a cobertura radicular seria importante a
fim de se evitar a formação de cáries radiculares em dentes com recessões
periodontais. Segundo os autores, o emprego do enxerto de tecido conjuntivo
gengival seria altamente previsível quanto ao recobrimento radicular.
Em um relato de caso clínico, Poncetti (2002), realizou um procedimento
cirúrgico de enxerto de tecido conjuntivo gengival associado à técnica de túnel, onde
são realizadas incisões sulculares adjacentes às recessões periodontais. O autor
realizou tratamento de 4 dentes com recessões maiores que 2 mm de classe I ou II
de Miller. Foi alcançada 90% de cobertura radicular em média, concluindo que o
enxerto de tecido conjuntivo gengival apresenta-se como boa alternativa para o
recobrimento de recessões múltiplas.
Tozum & Dini (2003) obtiveram uma porcentagem média de recobrimento
radicular de 14 recessões de classe I ou II de Miller, tratados com enxerto de tecido
conjuntivo gengival de 95%, concluindo que esse seria o mais previsível
procedimento cirúrgico para recobrimento radicular.
38
3.3 Estudos envolvendo o enxerto de matriz dérmica acelular
Liversey et al. (1994) analisou o processo de remoção dos componentes
celulares de amostra de pele humana. Foi realizada uma coleta de amostra em
bancos de tecidos, que havia passado por exames sorológicos e por um processo de
liofilização. O autor realizou análise histológica por microscopia eletrônica e
imunohistoquímica, a fim de comprovar a completa remoção das células desse
tecido. Os resultados comprovaram essa ausência, bem como a preservação da
integridade do complexo da membrana basal e da matriz extracelular. Concluiu-se
que a matriz dérmica acelular poderia ser utilizada como um método de transplante
dérmico permanente e apresentar propriedades não imunogênicas.
Wainwright (1995) avaliou, clinicamente e histologicamente, os enxertos de
matriz dérmica acelular e autógeno de pele em dois pacientes que apresentavam
graves queimaduras corporais. Foi colocada a matriz dérmica acelular sobre metade
da queimadura e, sobre a outra metade, um enxerto autógeno de pele. Os resultados
demonstraram diferenças histológicas mínimas entre a área enxertada com matriz
dérmica acelular e enxerto autógeno de pele. Além disso, aos 180 dias pós-
operatórios, a área que recebeu a matriz dérmica acelular apresentava-se com
melhor estética e elasticidade. Concluiu-se que a matriz dérmica acelular poderia ser
utilizada para diminuir a quantidade de enxerto autógeno de pele e que esse material
apresentava uma qualidade clínica superior.
Experimentos, utilizando-se da matriz dérmica acelular em procedimentos
periodontais, começaram a ser pesquisados após evidências de que a matriz
dérmica acelular não desencadearia resposta imunogênica, nem seria um material
39
com risco de transmissão bacteriana e viral (LIVERSEY et al. 1994; WAINWRIGHT,
1995).
Um dos pesquisadores pioneiros foi Callan (1996), que descreveu pela
primeira vez uma técnica cirúrgica para aumentar a largura de tecido gengival
ceratinizado ao redor de implantes, utilizando a matriz dérmica acelular. Neste
estudo, o autor preparou a matriz dérmica acelular com reidratação por 10 minutos, e
após confecção de um leito na junção mucogengival, posicionou e suturou a matriz
dérmica nesta área. Como resultado, houve um aumento de tecido gengival
ceratinizado de 5 a 12 mm em todos os sítios tratados. O autor concluiu que a matriz
dérmica acelular poderia ser utilizada em substituição ao tecido doador do palato,
oferecendo menor desconforto ao paciente, além de ser de fácil utilização pelo
periodontista.
Silverstein & Callan (1996) utilizaram-se do enxerto de matriz dérmica acelular
para recobrimento radicular e possível ganho de mucosa ceratinizada inserida
adjacente a uma área com recessão periodontal. Os resultados após 6 semanas do
procedimento revelaram recobrimento completo da recessão periodontal, contorno
gengival normal e ganho de tecido ceratinizado na área. O autor concluiu que o
enxerto dérmico elimina a morbidade do local doador, oferecendo tecido disponível
ilimitado, podendo ser usados em uma variedade de procedimentos cirúrgicos.
Silverstein (1997) apresentou um caso clínico onde foi utilizada a matriz
dérmica acelular em um paciente, apresentando recessão periodontal e pequena
faixa de mucosa ceratinizada. O autor relatou que a utilização da matriz dérmica
acelular foi um método seguro e previsível para o tratamento de recessões
periodontais e para aumento de tecido ceratinizado.
40
Dodge et al. (1998) descreveram uma técnica cirúrgica para recobrimento
radicular, utilizando-se da matriz dérmica acelular. O autor selecionou pacientes com
recessões unitárias e múltiplas, realizando um retalho de espessura parcial, seguindo
a técnica proposta por Langer & Langer (1985). O número total de recessões foi de
18, com média de profundidade de 3 mm. Os resultados demonstraram um
recobrimento radicular médio de 96% e 16 dos 18 dentes obtiveram 100% de
recobrimento radicular. Com base nesses resultados, concluiu-se que a matriz
dérmica acelular poderia ser utilizada para recobrimento radicular unitário ou múltiplo
em uma única cirurgia.
Num relato de caso clínico, Tal (1999) descreveu o uso da matriz dérmica
acelular em um procedimento de cobertura radicular. Um paciente, apresentando
recessão periodontal de 4 mm no dente 31, foi submetido a um procedimento
cirúrgico que consistiu de raspagem e alisamento radicular do dente, tratamento
radicular com solução de tetraciclina por 2 minutos e meio, elevação de um retalho
trapezoidal dividido, preparo da matriz dérmica acelular, colocação da matriz na área
receptora, sutura e reposição coronária do retalho e sutura. Foram feitas visitas após
1,2,3,4,6 e 8 semanas e 3, 4 e 8 meses. A aparência do tecido se apresentava
normal após 3 meses e constatou-se que a matriz dérmica acelular poderia ser
utilizada em substituição ao enxerto de tecido conjuntivo gengival.
Harris (2000) relatou, em um caso clínico, o recobrimento radicular total de 2
dos 3 defeitos tratados por meio do enxerto alógeno de matriz dérmica acelular
associado ao retalho posicionado coronariamente. Os resultados obtidos nesse
estudo indicam que o enxerto alógeno de matriz dérmica acelular pode ser um
substituto para o enxerto de tecido conjuntivo, no recobrimento de superfícies
radiculares.
41
Henderson et al. (2001) realizou um experimento clínico para determinar se a
face utilizada da matriz dérmica acelular (correspondente ao complexo da membrana
basal ou tecido conjuntivo) afetaria o recobrimento radicular. Foram selecionados 10
pacientes com recessões periodontais múltiplas, classe I ou II de Miller, com
profundidade mínima de 3 mm. Um grupo (teste) recebeu o enxerto dérmico com a
face correspondente ao complexo da membrana basal voltada para o dente, e o
outro grupo (controle) recebeu o enxerto dérmico com a face correspondente ao
tecido conjuntivo voltada para o dente. Foram avaliados índices gengivais,
profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, quantidade de tecido
ceratinizado e "creeping attachment". Os resultados demonstraram que não houve
diferenças entre a face utilizada da matriz dérmica acelular no recobrimento radicular
e que há um aumento de tecido ceratinizado na área, porém que o "creeping
attachment" foi mínimo com a matriz dérmica quando comparado às outras técnicas
de recobrimento radicular.
Grisi et al. (2001) concluiu, por meio de um estudo clínico, em pacientes com
recessão periodontal submetidos a enxerto de tecido conjuntivo gengival e de matriz
dérmica acelular, que a matriz dérmica representava um provável substituto para o
enxerto de tecido conjuntivo palatino no tratamento das recessões periodontais,
limitando os riscos desse procedimento.
Novaes Jr. et al. (2001) realizaram um estudo comparativo entre o enxerto de
tecido conjuntivo gengival e a matriz dérmica acelular no tratamento de recessões
periodontais. A amostra constituiu-se de 9 pacientes, com um total de 30 recessões
divididas igualmente em 2 grupos. Os parâmetros clínicos avaliados foram a
profundidade de sondagem, o nível de inserção clínico, a recessão periodontal no
sentido corono-apical e a faixa de mucosa ceratinizada. As avaliações foram
42
realizadas 2 semanas antes dos procedimentos cirúrgicos, aos 3 meses e aos 6
meses de pós-operatório.
Os resultados não demonstraram diferenças estatisticamente significantes
entre os dois grupos, com exceção da faixa de mucosa ceratinizada inserida, que aos
3 meses de comparação, demonstrou um ganho superior com o grupo que recebeu o
enxerto de tecido conjuntivo gengival. Os autores concluíram que a matriz dérmica
acelular pode ser um substituto do enxerto de tecido conjuntivo gengival em
procedimentos de cobertura radicular.
Em um estudo de 1 ano de acompanhamento, Paolantônio et al. (2002)
avaliaram 30 recessões periodontais, divididas igualmente em 2 grupos. O grupo 1
recebeu o enxerto de tecido conjuntivo gengival, e o grupo 2, o enxerto de matriz
dérmica acelular. Os autores avaliaram, após 1 ano do procedimento cirúrgico inicial,
o grau de recobrimento radicular, a faixa de mucosa ceratinizada inserida, a
espessura gengival, a profundidade de sondagem e o nível clínico de inserção.
Ambos os grupos obtiveram redução das recessões periodontais, acréscimo na faixa
de mucosa ceratinizada inserida e melhora no nível clínico de inserção
estatisticamente significantes. O grupo 1 (conjuntivo gengival), apresentou uma
média de 88% de cobertura radicular, enquanto o grupo 2 (matriz dérmica acelular)
apresentou uma média de 83,3%, sendo essa diferença entre os grupos não
significativa estatisticamente. Somente a faixa de mucosa ceratinizada inserida
apresentou diferenças significantes entre os grupos, apresentando o grupo 1
(conjuntivo gengival) um ganho médio de 1,93 mm de mucosa ceratinizada inserida,
e o grupo 2 (matriz dérmica acelular) uma média de 0,53 mm. Os autores concluíram
que tanto o enxerto de tecido conjuntivo gengival quanto o de matriz dérmica acelular
produzem resultados similares no tratamento das recessões periodontais.
43
Harris (2002) realizou um estudo em que foram avaliados os parâmetros
clínicos de profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, faixa de mucosa
ceratinizada inserida e grau de cobertura radicular, em 47 recessões periodontais
submetidas à técnica do enxerto de matriz dérmica acelular. Os parâmetros foram
avaliados no exame inicial, com 4 e posteriormente 18 meses. As recessões
periodontais apresentaram um ganho médio de 91,7% de cobertura radicular aos 4
meses e de 87% aos 18 meses de observação. Essa diferença não foi
estatisticamente significante. A profundidade de sondagem apresentou uma redução
em média de 1,8 mm para 1,0 mm, aos 4 e 18 meses, respectivamente, sendo essa
diferença significante. O autor concluiu que a cobertura radicular alcançada com o
enxerto de matriz dérmica acelular manteve-se ao longo do tempo, confirmando a
previsibilidade de sucesso no tratamento das recessões periodontais.
44
4 METODOLOGIA
4.1 Comitê de ética e pesquisa
Este trabalho foi elaborado de acordo com as normas e diretrizes da
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, resolução esta que regulamenta
a pesquisa com envolvimento de seres humanos, sendo o trabalho aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Para que a pesquisa pudesse ser conduzida dentro dos padrões éticos que
regem estudos em humanos, todas as facilidades e meios (gratuidade e acesso
direto às instituições, transporte e esclarecimentos sobre a importância e
necessidade do tratamento) foram oferecidos aos indivíduos incluídos no estudo.
4.2 Amostra
Foram selecionados 8 pacientes da clínica de Periodontia da Faculdade de
Odontologia da PUC-MG, de ambos os sexos, com idade de 18 a 50 anos, não
fumantes, que não estivessem em tratamento ortodôntico, sem bolsas periodontais
e que não apresentassem qualquer envolvimento sistêmico que contra-indicasse
ou alterasse a terapia periodontal. Foram incluídos, no estudo, os pacientes que
apresentavam recessões periodontais (Figura nº 1) nos elementos 13 - 23, 14- 24
e/ou 15-25 de classe I ou II de MILLER (MILLER, 1985), localizadas em
quadrantes contralaterais no arco superior. O grupo de estudo totalizou 36
recessões bilaterais, divididas igualmente em um grupo 1 (matriz dérmica acelular)
e grupo 2 (tecido conjuntivo gengival), de forma aleatória para o estudo.
45
FIGURA 1- Recessões periodontais nos dentes 13 - 14 Fonte: Arquivo pessoal
4.3 Consentimento para pesquisa
Os indivíduos selecionados receberam informações verbais e por escrito
sobre o estudo (Anexo A) e foram convidados a participar do mesmo. Aqueles que
se dispuseram a participar leram e assinaram o Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo B), que está de acordo com o Conselho Nacional de Saúde, Resolução
196/96.
4.4 Períodos de avaliação
Este estudo possui um delineamento experimental prospectivo, no qual foram
tomadas medidas iniciais, comparadas às obtidas nos períodos subseqüentes ao
procedimento teste em 45, 90 e 120 dias.
46
4.5 Avaliações Clínicas
Os parâmetros clínicos registrados em todos os pacientes (grupo 1 e 2)
foram as seguintes: índice de sangramento à sondagem (ISS), nível clínico de
inserção (NCI), profundidade de sondagem (PS), recessão periodontal no sentido
corono-apical (RP), diâmetro mésio-distal da recessão periodontal (RPMD),
recessão periodontal no sentido corono-apical, após o deslocamento do retalho
(RPA), diâmetro mésio-distal da recessão periodontal após o deslocamento do
retalho (RRL), quantidade de mucosa ceratinizada inserida (MCI), evidenciada
através da solução de Schiller, espessura do retalho inicial (relacionado à
cobertura radicular) e espessura do enxerto (relacionado à cobertura radicular).
A documentação clínica consistiu-se de fichas clínicas individuais (Anexo C)
para anotação dos dados obtidos.
4.5.1 Índice de sangramento à sondagem
O sangramento é um sinal clínico da presença de um processo inflamatório
no tecido gengival que pode provocar atrofia ou ulceração do epitélio do sulco
gengival ou da bolsa periodontal (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
A leitura clínica dos pontos sangrantes foi realizada no momento da medida
da profundidade de sondagem ou até 60 segundos após, utilizando-se o índice de
Ainamo & Bay (1975) modificado. As anotações foram feitas na região central das
recessões (superfície vestibular), de forma dicotômica como presença (+) ou
ausência (-) de sangramento.
47
4.5.2 Profundidade de sondagem
Os sinais clínicos da inflamação gengival incluem mudanças na cor e textura
do tecido, bem como a tendência de sangramento à sondagem. O sangramento
está relacionado à presença de um infiltrado de células inflamatórias, e essa
situação indica a presença de doença. A análise da extensão da doença é feita com
a medição da profundidade da bolsa (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
Para a obtenção da profundidade de sondagem, a sonda periodontal foi
inserida paralelamente ao eixo vertical do dente e deslizada em torno do mesmo
para detectar as áreas de penetração mais profundas (Sonda Willians Hu-Fried ®),
conforme a Figura nº2.
FIGURA 2- Exame de profundidade de sondagem.
Fonte: Rateitshak et al, 1986
48
4.5.3 Nível Clínico de Inserção
O nível de inserção periodontal é a distância da base da bolsa periodontal a
um ponto fixo, a junção cemento-esmalte. Possui um grande valor diagnóstico e
permite uma melhor indicação do grau de destruição periodontal, pois este pode
sofrer alterações de tempos em tempos devido a mudanças na posição da margem
gengival (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
Quando a margem gengival está localizada na coroa anatômica, o nível de
inserção é determinado, subtraindo-se da profundidade de sondagem a distância
da margem gengival até a junção cemento-esmalte. Quando a margem gengival
está apicalmente em relação à junção cemento-esmalte, a perda de inserção é
igual à soma da profundidade de sondagem e da distância entre a margem
gengival e a junção cemento-esmalte (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
A medida do nível clínico de inserção foi obtida por meio da soma das
medidas de recessão periodontal mais profundidade de sondagem, e anotados na
ficha clínica (ANEXO D), conforme esquema da Figura 3.
FIGURA 3 - Nível clínico de inserção (Recessão periodontal +Profundidade de sondagem)Fonte: Rateitschak et al, 1986
49
4.5.4 Recessão periodontal
A recessão é facilmente detectável ao exame clínico no qual a margem
gengival se encontra apicalmente em relação à junção cemento-esmalte. A distância
entre a margem gengival e a junção cemento-esmalte caracteriza a quantidade de
recessão periodontal (RATEITSCHAK et al. 1979). A presença de recessão
periodontal é um indicador importante da ocorrência de alterações do periodonto,
pois para que a recessão se desenvolva, é preciso que, previamente, fenômenos
como perda óssea alveolar, destruição de fibras do tecido conjuntivo supra-alveolar e
a migração do epitélio juncional tenha ocorrido (MAYNARD, 1977).
A recessão periodontal foi medida no sentido corono-apical (RP- distância do
ponto mais apical da margem gengival até a junção cemento-esmalte) conforme a
Figura 4, e em relação ao diâmetro mésio-distal (RPMD-distância dos pontos
relacionados à maior distância das recessões, no sentido mésio-distal) conforme a
Figura 5, nos grupos 1 e 2, no exame inicial, aos 45, 90 e 120 dias pós-operatórios.
FIGURA 4 - Medida da Recessão Periodontal (RP)Fonte: Arquivo pessoal
50
FIGURA 5 - Medida do diâmetro mésio-distal da recessão periodontal (RPMD)Fonte: Arquivo pessoal
As recessões periodontais tanto no sentido corono-apical (RP) quanto no
sentido mésio-distal (RRMD), também foram medidas quando da realização do
procedimento cirúrgico, após o deslocamento do retalho e do aplainamento da
superfície radicular, conforme as Figuras de número 6 e 7. Para essa medida, usou-
se o paquímetro digital (Digimess , Brasil) medindo-se a distância da junção
cemento-esmalte ao nível ósseo.
51
FIGURA 6 - Medida da Recessão Periodontal no sentido corono-apical após odeslocamento do retalho (RPA)Fonte: Arquivo pessoal
FIGURA 7- Medida do diâmetro mésio-distal da recessão periodontalapós o deslocamento do retalho (RRL)Fonte: Arquivo pessoal
No presente trabalho, anteriormente às medidas da recessão periodontal ,
tomando-se como base a distância da junção cemento-esmalte ao ponto mais apical
da margem gengival, foi realizada anotação da medida da ponta da cúspide de todos
os dentes ao nível mais apical da margem gengival. Esse procedimento foi realizado
52
em virtude da dificuldade de visualização da junção cemento-esmalte, após o
preparo da superfície radicular com o uso de brocas multilaminadas, o que poderia
prejudicar a mensuração do grau de recessão periodontal.
A medida do diâmetro mésio-distal das recessões periodontais tomou como
referência a medida da ponta da cúspide de todos os dentes ao nível mais apical da
margem gengival, transferida para uma posição lateral, no aspecto mésio-distal.
4.5.5 Quantidade de mucosa ceratinizada inserida
A faixa de mucosa ceratinizada inserida (MCI) é determinada pela distância
entre a junção mucogengival e a margem gengival (CARRANZA & NEWMAN, 1997).
Existem alguns métodos para determinar a faixa de mucosa ceratinizada,
entre eles a utilização de uma solução de potássio iodado de Schiller (Figura 8) , que
colore a mucosa alveolar (RATEITSCHAK et al. 1979; CARRANZA & NEWMAN
1997).
Esse método foi utilizado no presente trabalho, medindo-se a distância do
ponto mais apical da recessão periodontal até o limite mucogengival, evidenciada
através dessa solução, com uso do paquímetro digital (Digimess , Brasil).
53
FIGURA 8- Solução de potássio iodado de SchillerFonte: Rateitschak et al, 1986
FIGURA 9 - Evidenciação da faixa de mucosa ceratinizada inserida por meio do uso dasolução de potássio iodado de Schiller, que cora a mucosa alveolar.Fonte: Rateitschak et al, 1986
54
4.5.6 Espessura do retalho e do enxerto
A espessura do retalho e do enxerto foi medida no momento da cirurgia na
região central do retalho, quando do deslocamento desse, por meio do paquímetro
digital (Digimess , Brasil),conforme a Figura 10.
FIGURA 10 - Medida da espessura do retalhoFonte: Rateitschak et al, 1986
4.5.6 Procedimento Periodontal Inicial
Previamente aos procedimentos cirúrgicos, a terapia periodontal básica foi
realizada por meio de medidas de instrução de higiene bucal, controle de placa
bacteriana, raspagem e alisamento radicular e correções de possíveis interferências
oclusais.
55
4.5.7 Procedimento Cirúrgico
O procedimento cirúrgico utilizado foi o mesmo para ambos os grupos,
baseado na técnica de Harris (1992), sendo as recessões correspondentes ao grupo
1 tratadas por meio do enxerto de matriz dérmica acelular (Alloderm , LifeCell
Corporation, USA), ao passo que no grupo 2 foi utilizado o enxerto de tecido
conjuntivo gengival.
A técnica cirúrgica escolhida foi a proposta por Harris (1992), que consiste na
realização de incisões horizontais, com lâmina número 15C (Prudent ), na altura da
junção cemento-esmalte, unidas posteriormente por uma incisão intra-sulcular. Para
maior mobilidade do retalho, foram confeccionadas incisões relaxantes por mesial e
distal. A incisão foi realizada de forma biselada, proporcionando um retalho de
espessura parcial. Todo o epitélio das papilas foi removido, visando nesse local, à
adaptação e cicatrização do retalho reposicionado coronalmente (Figuras 11, 12, 13
e 14).
FIGURA 11 - Recessões Periodontais nos dentes 13, 14 e 15.Fonte: Arquivo pessoal
56
FIGURA 12- Incisões relaxantes por mesial e distalFonte: Arquivo pessoal
FIGURA 13 - Incisão horizontal na altura da junção cemento-esmalteFonte: Arquivo pessoal
57
FIGURA 14 - Confecção de um retalho de espessura parcial.Fonte: Arquivo pessoal
Após a confecção do retalho de espessura parcial, a superfície radicular foi
instrumentada por meio de curetas tipo Gracey 5-6 e 7-8 (Prudent ) e aplainada com
brocas multilaminadas, com o objetivo de diminuir a convexidade da raiz, sob
abundante irrigação com soro fisiológico. Esse procedimento é muito importante, pois
diminui o tamanho da recessão no sentido horizontal e, conseqüentemente, da área
a ser coberta, por meio da redução do perímetro da porção exposta da raiz (Figura
15).
58
.
FIGURA 15 - Aplainamento da superfície radicular com broca multilaminada,com o objetivo de diminuir a convexidade da raizFonte: Arquivo pessoal
Neste momento, realizamos o tratamento químico da raiz através da aplicação
de um gel de EDTA a 24% (Figura 16), durante dois minutos, e posteriormente a
remoção do excesso do gel com gaze estéril seguida de abundante irrigação da
superfície radicular (Figura 17) com soro fisiológico (BLOMLOF, J.; BLOMLOF, L.;
LINDSKOG, S., 1997).
FIGURA 16 - Tratamento químico da raiz com EDTA a 24% durante dois minutos.Fonte: Arquivo pessoal
59
FIGURA 17 -Irrigação das superfícies radiculares com soro fisiológicoFonte: Arquivo pessoal
Após a remoção do tecido conjuntivo gengival (grupo 1), esse foi adaptado
sobre a superfície radicular previamente exposta e posicionado sobre a junção
cemento-esmalte, por meio de uma sutura suspensória. O retalho foi deslocado e
suturado coronalmente, com o intuito de recobrir todo o tecido conjuntivo (Figuras
18,19,20,21 e 22) .
FIGURA 18- Preparo da região doadora para obtenção do enxerto detecido conjuntivo gengival (Incisão horizontal unida a 2 incisõesverticais).Fonte: Arquivo pessoal
60
Figura 19 - Confecção de um retalho dividido para acesso ao tecidoconjuntivo gengivalFonte: Arquivo pessoal
FIGURA 20 - Obtenção do enxerto de tecido conjuntivo gengivalFonte: Arquivo pessoal
61
FIGURA 21 - Adaptação e sutura do enxerto (fio reabsorvível Vycril 5.0-Ethicon)Fonte: Arquivo pessoal
FIGURA 22- Deslocamento do retalho cobrindo totalmente o enxertoFonte: Arquivo pessoal
Nos casos em que a matriz dérmica acelular foi utilizada, houve a necessidade
de hidratação da mesma em solução salina, seguindo-se as orientações do
fabricante. Após a identificação do lado da matriz dérmica acelular correspondente à
membrana basal, essa foi recortada de acordo com as dimensões do leito cirúrgico e
adaptada sobre a superfície radicular com o lado correspondente à membrana basal
voltada para o retalho. Nesse momento, realizamos uma leve compressão com gaze
62
estéril por 3 a 5 minutos. O enxerto manteve-se em posição por meio de uma sutura
em suspensório realizada com fio reabsorvível Vycril 5.0 (Ethicon). Posteriormente,
o retalho foi posicionado e suturado coronariamente, a fim de recobrir todo o enxerto
de matriz dérmica acelular (Figuras 23,24 e 25).
FIGURA 23 - Hidratação da Matriz Dérmica Acelular em solução de sorofisiológico por 10 minutosFonte: Arquivo pessoal
Figura 24 - Adaptação e sutura da Matriz Dérmica Acelular sobre a superfícieradicular (fio reabsorvível Vycril 5.0-Ethicon)Fonte: Arquivo pessoal
63
Figura 25 - Deslocamento do retalho cobrindo totalmente a MatrizDérmica AcelularFonte: Arquivo pessoal
Após os procedimentos cirúrgicos, os pacientes receberam instruções de
cuidados pós-operatórios, para prevenir a irritação da área cirúrgica por meio de
escovação atraumática, prescrevendo-se a ingestão de alimentos leves e pastosos,
bem como a utilização de amoxicilina 500 mg 3 vezes ao dia, durante 1 semana, e
gel de digluconato de clorexidina a 0,12%, durante 15 dias.
4.5.8 Reavaliações
Os pacientes foram reavaliados aos 45, 60, 90 e 120 dias, após os
procedimentos cirúrgicos e os novos dados clínicos (ISS, PS, NCI, RP, RPMD, RPA,
RRL e MCI) registrados em ficha própria (ANEXO C).
64
4.5.9 Análise estatística
As medidas descritivas são apresentadas em porcentagens e tabelas com a
média, mínimas (mín), máximas (máx) e desvio padrão (d.p.). O valor de n refere-se
ao tamanho da amostra avaliada.
As comparações entre os dois grupos de tratamento (conjuntivo gengival e
matriz dérmica acelular) quanto à profundidade de sondagem, recessão periodontal
no sentido corono-apical e mésio-distal, recessão periodontal no sentido corono-
apical e mésio-distal após abertura do retalho, nível clínico de inserção e quantidade
de mucosa ceratinizada inserida foram realizadas utilizando-se o teste Mann-
Whitney. Este teste tem como objetivo comparar amostras independentes em relação
a uma medida de interesse, além disso, trata-se de um teste não paramétrico. Isto é,
este teste não se baseia na média e desvio-padrão e sim nos postos / posições
(Rank - posição do indivíduo na amostra) das medidas. Ressalta-se que esta
comparação foi realizada considerando-se cada uma das avaliações.
Foi realizada uma avaliação da evolução das medidas de interesse:
profundidade de sondagem, recessão periodontal no sentido corono-apical e mésio-
distal, recessão periodontal no sentido corono-apical e mésio-distal após abertura do
retalho, nível clínico de inserção e quantidade de mucosa ceratinizada inserida. Esta
análise foi realizada utilizando-se o teste de Friedman que se trata de um teste não
paramétrico que tem como objetivo comparar medidas realizadas na mesma unidade
amostral.
Utilizou-se a correlação de Pearson (r) com o objetivo de avaliar as relações
entre recessão periodontal no sentido corono-apical e mésio-distal, e a espessura do
retalho e do enxerto.
65
- r > 0: indica relação direta, ou seja, um aumento em X é acompanhado por
um aumento em Y.
- r < 0: indica relação indireta, ou seja, um aumento em X é acompanhado por
um decréscimo em Y.
Um alto valor de r próximo de 1 (negativo ou positivo) representa uma forte
relação linear, enquanto que um valor próximo de zero mostra que a associação
linear é fraca,
Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade
de significância inferior a 5% (p < 0,05). Tendo, portanto, pelo menos 95% de
confiança nas conclusões apresentadas.
66
5 RESULTADOS
5.1 Análise dos Dados
5.1.1 Profundidade de sondagem
Nos dois grupos foi constatada uma redução significativa da profundidade de
sondagem considerando-se a avaliação inicial em relação às demais.
O grupo tratado com enxerto de tecido conjuntivo gengival apresentou média
de profundidade de sondagem de 1,0 mm, 0,6 mm, 0,6 mm e 0,5 mm
respectivamente ao exame inicial, aos 45, 90 e 120 dias de avaliação. O grupo
tratado com enxerto de matriz dérmica acelular apresentou média de profundidade
de sondagem de 1,0 mm, 0,9 mm, 0,8 mm e 0,8 mm respectivamente ao exame
inicial, aos 45, 90 e 120 dias de avaliação.
Comparativamente entre os grupos, foi verificado que o grupo tratado com
enxerto de tecido conjuntivo gengival, apresentou menores valores de profundidade
de sondagem aos 90 e 120 dias de avaliação. Essa diferença mostrou-se significativa
estatisticamente.
Ressalta-se que no grupo tratado com enxerto de matriz dérmica acelular, a
partir dos 45 dias de pós-operatório até o final do experimento (120 dias), houve uma
tendência de estabilização dos resultados de profundidade de sondagem.
Esses resultados podem ser avaliados nas Tabelas 1 e 2 e Gráfico 1.
67
TABELA 1
Medidas descritivas e comparativas da profundidade de sondagem (PS), por
tempo em mm
Medidas descritivasTempo Grupo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CG 0,5 2,0 1,0 1,0 0,4 0,9580T0 MDA 0,5 1,5 1,0 1,0 0,3 CG = MDA
CG 0,0 1,0 0,8 0,6 0,4 0,0964T45 MDA 0,5 1,0 1,0 0,9 0,2 CG = MDA
CG 0,0 1,0 0,5 0,6 0,4 0,0369T90 MDA 0,5 1,0 1,0 0,8 0,2 MDA > CG
CG 0,0 1,0 0,5 0,5 0,4 0,0347T120 MDA 0,5 1,0 1,0 0,8 0,3 MDA > CGNota: O valor de p refere-se ao teste de Mann-WhitneyFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
TABELA 2
Medidas descritivas e comparativas da profundidade de sondagem (PS), por
grupo em mm
Medidas descritivasGrupo Tempo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
T0 0,5 2,0 1,0 1,0 0,4 0,000T45 0,0 1,0 0,8 0,6 0,4T90 0,0 1,0 0,5 0,6 0,4
CG
T120 0,0 1,0 0,5 0,5 0,4Conclusão T0 > T45, T90, T120 / T45 > T120
T0 0,5 1,5 1,0 1,0 0,3 0,008T45 0,5 1,0 1,0 0,9 0,2T90 0,5 1,0 1,0 0,8 0,2
MDA
T120 0,5 1,0 1,0 0,8 0,3Conclusão T0 > T45 = T90 =T120
Nota: O valor de p refere-se ao teste de FriedmanFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
68
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
T0 T45 T90 T120Tempo
Valo
res
méd
ios
da p
rofu
ndid
ade
de
sond
agem
(PS)
CGMDA
GRÁFICO 1: Medidas descritivas e comparativas da profundidade de sondagem (PS) em mm.
Fonte : CONEST – Consultoria em Análise Estatística
5.1.2 Recessão periodontal no sentido corono-apical
Não foram verificadas diferenças significativas entre os dois grupos de estudo
quanto à recessão periodontal no sentido corono-apical em todas as avaliações
realizadas. Quanto à evolução ao longo do estudo observou-se uma redução
contínua a cada nova avaliação realizada.
Quanto à cobertura radicular foi constatada no grupo que recebeu conjuntivo
gengival, uma cobertura média de 83% e, no grupo que recebeu matriz dérmica
acelular, uma cobertura média de 71,9%. Ressalta-se que esses dados são
referentes aos grupos avaliados isoladamente, não cabendo comparações
percentuais.
O grupo 1(matriz dérmica acelular) apresentou uma média de recessão
periodontal no sentido corono-apical de 2,9 mm no exame inicial; 1,0 mm aos 45
69
dias; 0,8 mm aos 90 dias e 0,6 mm aos 120 dias de avaliação.
O grupo 2 (conjuntivo gengival) apresentou uma média de recessão
periodontal no sentido corono-apical de 3,4 mm no exame inicial; 0,7 mm aos 45
dias; 0,7 mm aos 90 dias e 0,6 mm aos 120 dias de avaliação.
As Tabelas 3 , 4 , 5 e Gráfico 2 mostram esses resultados.
TABELA 3
Medidas descritivas e comparativas das recessões periodontais no sentido
corono-apical, por tempo em mm
Medidas descritivasTempo Grupo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CG 1,1 5,0 3,3 3,4 1,0 0,0846T0 MDA 1,5 4,6 2,9 2,9 0,8 CG = MDA
CG 0,0 1,5 0,9 0,7 0,5 0,1490T45 MDA 0,0 2,1 1,0 1,0 0,7 CG = MDA
CG 0,0 1,5 0,8 0,7 0,4 0,3494T90 MDA 0,0 2,0 0,8 0,8 0,6 CG = MDA
CG 0,0 1,5 0,8 0,6 0,4 0,3254T120 MDA 0,0 1,9 0,8 0,8 0,6 CG = MDANota: O valor de p refere-se ao teste de Mann-WhitneyFonte: CONEST - Consultoria em Análise Estatística
70
TABELA 4
Medidas descritivas e comparativas das recessões periodontais no sentido
corono-apical, por grupo em mm
Medidas descritivasGrupo Tempo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
T0 1,1 5,0 3,3 3,4 1,0 0,000T1 0,0 1,5 0,9 0,7 0,5T2 0,0 1,5 0,8 0,7 0,4
CG
T3 0,0 1,5 0,8 0,6 0,4Conclusão T0 > T1 > T2 > T3
T0 1,5 4,6 2,9 2,9 0,8 0,000T1 0,0 2,1 1,0 1,0 0,7T2 0,0 2,0 0,8 0,8 0,6
MDA
T3 0,0 1,9 0,8 0,8 0,6Conclusão T0 > T1 > T2 > T3
Nota: O valor de p refere-se ao teste de FriedmanFonte: CONEST - Consultoria em Análise Estatística
TABELA 5
Medidas descritivas em porcentagem das recessões periodontais relativas ao
grau de recobrimento radicular, no período compreendido entre o exame inicial
e 120 dias pós-operatório
Medidas descritivasGrupo Mínimo Máximo Mediana Média d.p.
CG 67,8 100,0 79,3 83,0 11,0MDA 42,7 100,0 67,2 71,9 18,3
Nota: O valor de p refere-se ao teste de Mann_WhitneyForam observados 6 dentes com recessão periodontal completa (100%).Fonte: CONEST - Consultoria em Análise Estatística
71
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
T0 T45 T90 T120
Tempo
Valo
res
méd
ios
das
rece
ssõe
s pe
riodo
ntai
s-R
P
CGMDA
GRÁFICO 2: Medidas descritivas e comparativas das recessões periodontaisno sentido corono-apical em mm.Fonte : CONEST – Consultoria em Análise Estatística
5.1.3 Diâmetro mésio-distal das recessões periodontais
Na avaliação inicial, observaram-se diferenças entre os dois grupos quanto ao
diâmetro das recessões periodontais: o grupo que recebeu o enxerto de tecido
conjuntivo gengival apresentou resultados superiores (média de 3,4 mm)
comparativamente ao grupo que recebeu o enxerto de matriz dérmica acelular
(média de 2,7 mm).
De forma similar à recessão periodontal, observou-se uma redução contínua
do diâmetro mésio-distal das recessões periodontais. O grupo 1 (matriz dérmica
72
acelular) apresentou uma média no sentido mésio-distal das recessões periodontais
de 2,7 mm no exame inicial; 0,9 mm aos 45 , 90 e 120 dias de avaliação.
O grupo 2 (conjuntivo gengival) apresentou uma média no sentido mésio-distal
das recessões periodontais de 3,4 mm no exame inicial; 0,5 mm aos 45, 90 e 120
dias de avaliação.
Ressalta-se que considerando a avaliação inicial em relação à final, não houve
diferença na redução do diâmetro mésio-distal das recessões periodontais entre os
grupos conjuntivo gengival e matriz dérmica acelular.
Esses resultados podem ser avaliados nas Tabelas 6 e 7 e Gráfico 3.
TABELA 6
Medidas descritivas e comparativas do diâmetro mésio-distal das recessões
periodontais, por tempo em mm
Medidas descritivasTempo Material Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CG 1,1 4,8 3,4 3,4 0,9 0,0136T0 MDA 1,4 4,3 2,4 2,7 0,8 CG > MDA
CG 0,0 1,1 0,5 0,5 0,4 0,1536T45 MDA 0,0 2,2 0,8 0,9 0,7 CG = MDA
CG 0,0 1,1 0,4 0,5 0,4 0,1726T90 MDA 0,0 2,1 0,7 0,9 0,7 CG = MDA
CG 0,0 1,1 0,4 0,5 0,4 0,1777T120 MDA 0,0 2,1 0,7 0,9 0,7 CG = MDANota: O valor de p refere-se ao teste de Mann-WhitneyFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
73
TABELA 7
Medidas descritivas e comparativas do diâmetro mésio-distal das recessões
periodontais , por grupo em mm
Medidas descritivasMaterial Tempo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
T0 1,1 4,8 3,4 3,4 0,9 0,000T1 0,0 1,1 0,5 0,5 0,4T2 0,0 1,1 0,4 0,5 0,4
CG
T3 0,0 1,1 0,4 0,5 0,4Conclusão T0 > T45 > T90 > T12
T0 1,4 4,3 2,4 2,7 0,8 0,000T1 0,0 2,2 0,8 0,9 0,7T2 0,0 2,1 0,7 0,9 0,7
MDA
T3 0,0 2,1 0,7 0,9 0,7Conclusão T0 > T45 > T90 > T12
Nota: O valor de p refere-se ao teste de FriedmanFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
T0 T45 T90 T120Tempo
Valo
res
méd
ios
do d
iâm
etro
més
io-d
ista
l das
re
cess
ões
perio
dont
ais
CGMDA
GRÁFICO 3: Medidas descritivas e comparativas do diâmetro mésio-distal dasrecessões periodontais em mmFonte: : CONEST – Consultoria em Análise Estatística
74
5.1.4 Recessão periodontal no sentido corono-apical após abertura do retalho
e Diâmetro mésio-distal das recessões periodontais após abertura do retalho
Os dois grupos de estudo, avaliados isoladamente, apresentaram um aumento
significativo das recessões periodontais tanto no sentido corono-apical quanto no
sentido mésio-distal, comparativamente entre o exame inicial e imediatamente após
a abertura do retalho.
No grupo que recebeu o enxerto de tecido conjuntivo gengival, foi verificado
que as recessões periodontais (sentido corono-apical),quando da abertura do retalho,
apresentaram uma média de 77,8% de aumento em relação ao exame inicial. Em
relação ao diâmetro mésio-distal das recessões periodontais, esse mesmo grupo
apresentou um acréscimo de 97,2% comparativamente ao exame inicial.
No grupo que recebeu o enxerto de matriz dérmica acelular, foi verificado que
as recessões periodontais (sentido corono-apical), quando da abertura do retalho,
apresentaram uma média de 62% de aumento em relação ao exame inicial. Em
relação ao diâmetro mésio-distal das recessões periodontais, esse mesmo grupo
apresentou um acréscimo de 89,5% comparativamente ao exame inicial.
No grupo 1(matriz dérmica acelular), as recessões periodontais no sentido
corono-apical apresentaram uma média de 2,9 mm no exame inicial, e de 5,5 mm
após abertura do retalho. Em relação ao diâmetro mésio-distal das recessões
periodontais, essa média variou de 2,7 mm (exame inicial), para 5,0 mm (após
abertura do retalho).
No grupo 2 (conjuntivo gengival), as recessões periodontais no sentido
corono-apical apresentaram uma média de 3,4 mm no exame inicial e de 5,9 mm
após abertura do retalho. Em relação ao diâmetro mésio-distal das recessões
75
periodontais, essa média variou de 3,4 mm (exame inicial), para 5,2 mm (após
abertura do retalho).
As medidas das recessões periodontais no sentido corono-apical e mésio-
distal após a abertura do retalho, raspagem, alisamento e aplanamento radicular
foram similares comparativamente entre os dois grupos de interesse.
Esses resultados podem ser vistos nas tabelas 8,9 e 10.
TABELA 8
Medidas descritivas e comparativas das recessões periodontais no sentido
corono-apical após abertura do retalho, por grupo em mm
Medidas descritivasGrupo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. pCG 3,1 8,2 5,7 5,9 1,3 0,637
MDA 3,0 7,4 5,7 5,5 1,1 CG = MDANota: O valor de p refere-se ao teste de Mann-WhitneyFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
TABELA 9
Medidas descritivas e comparativas do diâmetro mésio-distal das recessões
periodontais após abertura do retalho, por grupo em mm
Medidas descritivasGrupo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. pCG 3,4 6,9 5,5 5,2 ,9 0,367
MDA 2,5 7,5 5,0 5,0 1,1 CG = MDANota: O valor de p refere-se ao teste de Mann-WhitneyFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
76
TABELA 10
Medidas descritivas em porcentagem das recessões periodontais no sentido
corono-apical e mésio-distal, após a abertura do retalho, por grupo
Medidas descritivasRP Grupo Mínimo Máximo Mediana Média d.p.
CG 23,3 186,2 72,5 77,8 36,7Altura MDA 5,7 205,4 55,4 62,0 44,9
CG 47,8 170,5 95,4 97,2 34,4Largura MDA 35,4 165,0 81,2 89,5 36,5Nota: O valor de p refere-se ao teste de Mann_WhitneyFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
5.1.5 Nível clínico de inserção
Nos dois grupos, foi constatada uma redução significativa do nível clínico de
inserção a cada nova avaliação.
O nível clínico de inserção foi significativamente diferente entre os grupos de
interesse, com melhores resultados nos casos em que foi utilizado o enxerto de
matriz dérmica acelular. Ressalta-se que esses resultados foram verificados nas
avaliações realizadas com 45, 90 e 120 dias, após o procedimento cirúrgico. Na
avaliação inicial, não se verificou diferença significativa.
O grupo 1 (matriz dérmica acelular) apresentou média do nível clínico de
inserção de 3,9 mm no exame inicial; 1,9 mm aos 45 dias; 1,7 mm aos 90 dias e 1,6
mm aos 120 dias de avaliação.
O grupo 2 (conjuntivo gengival) apresentou média do nível clínico de inserção
de 4,4 mm no exame inicial; 1,3 mm aos 45 dias; 1,1 mm aos 90 dias e 1,1 mm aos
120 dias de avaliação.
As Tabelas 11 e 12 e Gráfico 4 mostram esses resultados.
77
TABELA 11
Medidas descritivas e comparativas do nível clínico de inserção (NCI), por
tempo em mm
Medidas descritivasTempo Material Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CG 2,1 6,0 4,4 4,4 1,0 0,0935T0 MDA 2,5 5,6 3,5 3,9 0,9 CG = MDA
CG 0,1 2,1 1,2 1,3 0,6 0,0226T45 MDA 0,5 3,1 2,0 1,9 0,8 MDA > CG
CG 0,1 2,0 1,1 1,1 0,6 0,0176T90 MDA 0,5 3,0 1,6 1,7 0,6 MDA > CG
CG 0,1 1,9 1,1 1,1 0,6 0,0267T120 MDA 0,5 2,9 1,4 1,6 0,7 MDA > CGNota: O valor de p refere-se ao teste de Mann-WhitneyFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
TABELA 12Medidas descritivas e comparativas do nível clínico de inserção (NCI), por
grupo em mm
Medidas descritivasGrupo Tempo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
T0 2,1 6,0 4,4 4,4 1,0 0,000T45 0,1 2,1 1,2 1,3 0,6T90 0,1 2,0 1,1 1,1 0,6
CG
T120 0,1 1,9 1,1 1,1 0,6Conclusão T0 > T45 > T90 > T12
T0 2,5 5,6 3,5 3,9 0,9 0,000T45 0,5 3,1 2,0 1,9 0,8T90 0,5 3,0 1,6 1,7 0,6
MDA
T120 0,5 2,9 1,4 1,6 0,7Conclusão T0 > T45 > T90 > T12
Nota: O valor de p refere-se ao teste de FriedmanFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
78
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
T0 T45 T90 T120
Tempo
Valo
res
méd
ios
do n
ível
clín
ico
de in
serç
ão
em m
m
CGMDA
GRÁFICO 4: Medidas descritivas e comparativas do nível clínico de inserção (NCI) em mm.
Fonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
5.1.6 Quantidade de mucosa ceratinizada inserida
Em relação à quantidade de mucosa ceratinizada inserida não foram
constatadas diferenças significativas entre os dois grupos de interesse, em todas as
avaliações realizadas. No entanto, observou-se um aumento progressivo ao longo do
estudo, tendo diferenças significativas entre cada nova avaliação realizada no grupo
que recebeu o enxerto de tecido conjuntivo gengival. No grupo que recebeu o
enxerto de matriz dérmica acelular, observou-se uma estabilidade nas duas últimas
avaliações (90 e 120 dias).
O grupo 1 (matriz dérmica acelular) apresentou média da faixa de mucosa
ceratinizada inserida (altura), de 2,7 mm no exame inicial; 2,8 mm aos 45, 90 e 120
dias de avaliação.
O grupo 2 (conjuntivo gengival) apresentou média da faixa de mucosa
79
ceratinizada inserida (altura), de 2,2 mm no exame inicial; 2,6 mm aos 45 dias; 2,7
mm aos 90 dias e 2,8 mm aos 120 dias de avaliação.
As Tabelas 13 e14 e Gráfico 5 mostram esses resultados.
TABELA 13
Medidas descritivas e comparativas da quantidade de mucosa ceratinizada inserida
(MCI), por tempo em mm
Medidas descritivasTempo Material Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CG 1,1 3,1 2,4 2,2 0,7 0,0738T0 MDA 1,2 4,0 2,8 2,7 0,8 CG = MDA
CG 1,4 3,7 2,6 2,6 0,6 0,6350T45 MDA 1,2 4,1 2,9 2,8 0,8 CG = MDA
CG 1,5 3,7 2,9 2,7 0,6 0,8868T90 MDA 1,3 4,1 2,9 2,8 0,8 CG = MDA
CG 1,6 3,7 2,9 2,8 0,6 0,9244T120 MDA 1,3 4,1 2,9 2,8 0,8 CG = MDANota: O valor de p refere-se ao teste de Mann-WhitneyFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
TABELA 14
Medidas descritivas e comparativas da quantidade de mucosa ceratinizada
inserida (MCI), por grupo em mm
Medidas descritivasGrupo Tempo Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
T0 1,1 3,1 2,4 2,2 0,7 0,000T45 1,4 3,7 2,6 2,6 0,6T90 1,5 3,7 2,9 2,7 0,6
CG
T120 1,6 3,7 2,9 2,8 0,6Conclusão T120 > T90 > T45 > T0
T0 1,2 4,0 2,8 2,7 0,8 0,000T45 1,2 4,1 2,9 2,8 0,8T90 1,3 4,1 2,9 2,8 0,8
MDA
T120 1,3 4,1 2,9 2,8 0,8Conclusão (T120 = T90) > T45 > T0
Nota: O valor de p refere-se ao teste de FriedmanFonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
80
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
T0 T45 T90 T120Tempo
Valo
res
méd
ios
da q
uant
idad
e de
muc
osa
cere
natiz
ada
inse
rida
em m
m (M
CI)
CGMDA
GRÁFICO 5: Medidas descritivas e comparativas da quantidade de mucosa ceratinizada
inserida (MCI) em mm.Fonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
5.1.7 Índice de sangramento à sondagem
Inicialmente, observaram-se, nos dois grupos, 3 casos com sangramento e,
após o enxerto, em todos os casos ,não se observou sangramento.
5.1.8 Correlação entre recessão periodontal (sentidos corono-apical e mésio-
distal) e espessura do enxerto e do retalho.
Não foram observadas relações significativas entre a recessão periodontal
(sentidos corono-apical e mésio-distal) e a espessura do enxerto e retalho.
As mudanças nas mensurações das recessões não sofreram influência da
espessura do retalho e do enxerto.
81
Ressalta-se que esse resultado foi verificado tanto no grupo que recebeu
conjuntivo gengival quanto no grupo que recebeu matriz dérmica acelular.
As Tabelas 15 e16 mostram esses resultados.
TABELA 15
Análise de correlação entre recessão periodontal (sentidos corono-apical e
mésio-distal) e espessura do retalho e do enxerto considerando o
grupo que recebeu conjuntivo gengival
EspessuraRecessão Retalho Enxertoperiodontal Avaliação r p r P
SentidoCorono-apical
Baseline0,018 0,943 -0,142 0,573
45 dias 0,296 0,232 0,211 0,40090 dias 0,293 0,238 0,182 0,470120 dias 0,308 0,214 0,170 0,499
Sentido Mésio-distal
Baseline-0,084 0,739 -0,077 0,760
45 dias 0,210 0,403 0,095 0,70990 dias 0,157 0,534 0,076 0,764120 dias 0,156 0,536 0,076 0,765
Fonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
82
TABELA 16
Análise de correlação entre recessão periodontal (sentidos corono-apical e
mésio-distal) e espessura do retalho e do enxerto considerando o
grupo que recebeu matriz dérmica acelular
EspessuraRecessão Retalho Enxertoperiodontal Avaliação r p r p
SentidoCorono-apical
Baseline-0,115 0,649 0,265 0,288
45 dias 0,080 0,753 0,395 0,10490 dias 0,052 0,837 0,334 0,175120 dias 0,053 0,835 0,337 0,171
Sentido Mésio-distal
Baseline-0,118 0,641 0,281 0,258
45 dias 0,122 0,629 0,437 0,06990 dias 0,126 0,619 0,436 0,071120 dias 0,132 0,602 0,438 0,069
Fonte: CONEST – Consultoria em Análise Estatística
83
6 DISCUSSÃO
6.1 Em relação ao delineamento experimental
Em relação ao delineamento experimental, é fundamental separarmos os
estudos não controlados, representados por relatos de casos clínicos, dos estudos
controlados e comparativos.
Os estudos de Raetzke (1985); Langer & Langer (1985); Nelson (1987); Oliver
(1987); Journee (1989); Serfaty, Itic & Sawaf (1991); Harris (1992); Allen (1994b) e
Harris (1994) avaliaram o grau de recobrimento radicular, mediante utilização da
técnica de enxerto de tecido conjuntivo gengival, em amostras que variaram de 12 a
245 recessões.. Esses estudos, por serem relatos de casos clínicos, não seguem
uma padronização na metodologia científica que possibilite a comparação dos dados
clínicos obtidos antes e após os procedimentos cirúrgicos.
Poucos são os estudos que fornecem todas as medições e parâmetros
necessários para que se possa avaliar criticamente a capacidade e a previsibilidade
de cobertura radicular, a capacidade de melhorar o nível de inserção clínica e a
variação na quantidade de mucosa ceratinizada inserida.
Jahnke (1993); Bouchard et al. (1994); Wennstron & Zucchelli (1996) e
Paolantônio et al (1997) realizaram estudos comparativos entre diferentes técnicas
cirúrgicas no tratamento de recessões periodontais. Esses estudos, avaliaram os
parâmetros clínicos num período de 6 meses (Jahnke,1993) à 60 meses( Paolantônio
et al.1997).
Da mesma forma, muitos são os trabalhos que avaliaram parâmetros clínicos,
após cirurgias de enxerto de matriz dérmica acelular, em pacientes com recessões
84
periodontais, porém, em casos clínicos isolados e não comparativos.
6.2 Em relação á recessão periodontal
Os estudos de Silverstein & Callan (1996); Silverstein (1997); Dodge et al.
(1998); Tal (1999) e Harris (2000) avaliaram o grau de recobrimento radicular em
dentes com recessões periodontais, sumetidos á técnica de enxerto de matriz
dérmica acelular. A média de cobertura radicular variou de 96% (DODGE et al. 1998;
HARRIS, 2000) a 100% (SILVERSTEIN & CALLAN, 1996).
Harris (2000) avaliou o grau de recobrimento radicular alcançado em 2 grupos
distintos de tratamento. O grupo1 recebeu o tratamento com enxerto de tecido
conjuntivo gengival e o grupo 2 foi tratado com enxerto de matriz dérmica acelular. A
amostra totalizou 107 recessões. O grupo submetido ao procedimento de enxerto de
tecido conjuntivo gengival apresentou uma média de cobertura radicular de 96,2%,
enquanto o grupo que recebeu o enxerto de matriz dérmica acelular alcançou uma
média de 95,8%, sendo essa diferença não significativa estatisticamente. Da mesma
forma, Novaes Jr et al. (2001) compararam enxertos de conjuntivo gengival e matriz
dérmica acelular em 30 recessões divididas igualmente em 2 grupos. As avaliações
foram realizadas aos 3 e 6 meses de pós-operatório. O grau médio de recobrimento
radicular com emprego da matriz dérmica acelular foi de 66,5%, enquanto o grupo
que recebeu o enxerto de tecido conjuntivo gengival de 64,9%, sendo essa diferença
não significativa.
No presente estudo, a análise estatística dos resultados das recessões
periodontais (relacionado ao grau de recobrimento radicular), demonstrou uma
redução das recessões periodontais em ambos os grupos, com significância
85
estatística. Essa redução mostrou-se contínua a cada nova avaliação realizada
(45,90 e 120 dias).
Porém, comparativamente entre os grupos, não se observou redução da altura
e largura das recessões periodontais que fossem significantes estatisticamente.
Esses resultados são similares com os do estudo de Harris (2000), que não
encontrou diferenças significantes em relação à cobertura radicular entre 2 grupos de
recessões tratadas com enxertos de matriz dérmica acelular e conjuntivo gengival,
após 3 meses de avaliação. Essa similaridade de resultados demonstra que ambos
os procedimentos podem ser efetivos clinicamente.
No presente estudo, a redução das recessões periodontais tratadas com o
enxerto de tecido conjuntivo gengival foi similar às tratadas com o enxerto de matriz
dérmica acelular. As recessões periodontais que receberam o enxerto de tecido
conjuntivo gengival, associado ao retalho reposicionado coronariamente,
apresentaram uma média de cobertura radicular de 83%, enquanto as recessões que
receberam o enxerto de matriz dérmica acelular apresentaram uma média de
cobertura radicular de 71,9%.
É importante ressaltar que, no presente trabalho, a medida dos níveis de
recessão periodontal, no sentido corono-apical e mésio-distal, foram registradas
mediante o uso de um paquímetro digital (Digimess , Brasil). Esse paquímetro,
possui alta sensibilidade, proporcionando valores mais apurados, em relação à
sonda milimetrada manual, utilizada em estudos que avaliaram medidas de cobertura
radicular (HARRIS, 1998; TAL, 1999).
86
6.3 Em relação à profundidade de sondagem
Nos dois grupos, foi constatada uma redução significativa da profundidade de
sondagem, considerando-se a avaliação inicial em relação às demais.
Comparativamente entre os grupos, foi verificado que o grupo tratado com
enxerto de tecido conjuntivo gengival, apresentou menores valores de profundidade
de sondagem aos 90 e 120 dias de avaliação. Essa diferença mostrou-se significativa
estatisticamente, porém sem relevância clínica.
Esses resultados são similares aos do trabalho de Novaes Jr. et al. (2001),
em que os autores constataram redução no índice de profundidade de sondagem em
2 grupos de recessões tratados com enxerto de matriz dérmica acelular e conjuntivo
gengival, após 3 e 6 meses de avaliação. Os autores constataram uma maior média
de profundidade de sondagem ao término do estudo, no grupo que recebeu o enxerto
de matriz dérmica acelular, porém sem significância estatística.
6.4 Em relação ao nível clínico de inserção
A análise estatística dos resultados do nível clínico de inserção revelou
diferenças significantes entre os grupos. O grupo 2 (conjuntivo gengival) apresentou
melhores resultados quanto ao nível clínico de inserção. Isso significa clinicamente
uma menor perda de inserção observada ao longo dos 120 dias de avaliação. Essa
diferença foi estatisticamente significante comparativamente entre os grupos e
também isoladamente para cada grupo a cada nova avaliação.
Esses resultados são similares aos estudos de Harris (2000) e Novaes Jr. et
al. (2001), que encontraram diferenças significativas entre dentes com recessão
87
periodontal tratados com enxertos de matriz dérmica acelular e conjuntivo gengival,
após 3 meses de avaliação, porém de valor clínico não significante.
6.5 Em relação à quantidade de mucosa ceratinizada inserida
A análise estatística dos resultados em relação à quantidade de mucosa
ceratinizada inserida não demonstrou diferenças significativas entre os grupos, em
todas as avaliações realizadas. No entanto observou-se diferença significativa ao
longo do estudo em ambos os grupos avaliados. Esses resultados são similares aos
encontrados por Harris (2000), porém diferem dos estudos comparativos de Novaes
Jr et al. (2001), que constatou diferenças significativas na formação de mucosa
ceratinizada inserida quando compararam as recessões tratadas com enxerto de
matriz dérmica acelular e conjuntivo gengival, onde as recessões que receberam o
enxerto de tecido conjuntivo gengival obtiveram um acréscimo na faixa de mucosa
ceratinizada inserida.
É importante ressaltar que, como Novaes Jr et al. (2001), esse trabalho
utilizou-se de uma variação no método de identificar a faixa de mucosa ceratinizada
inserida. A maioria dos trabalhos da literatura utiliza-se da inspeção visual dessa
faixa, enquanto nosso estudo avaliou a quantidade de tecido ceratinizado formado
por meio de uma solução de potássio iodado de Schiller, que cora a mucosa não
ceratinizada, e, dessa forma, é capaz de evidenciar com maior precisão a distância
entre a junção mucogengival à margem gengival. Comparativamente a outros
estudos, nos quais a faixa de mucosa ceratinizada inserida é mensurada somente
com a sonda periodontal, em nosso estudo, além da utilização da solução de Schiller,
ainda utilizamos um paquímetro digital (Digimess , Brasil) para essa finalidade.
88
No presente estudo, ambos os grupos apresentaram um acréscimo da faixa de
mucosa ceratinizada, após 3 meses de avaliação, de 0,1 mm para o grupo 1(matriz
dérmica acelular) e de 0,6 mm para o grupo 2 (conjuntivo gengival). Os trabalhos de
Grisi et al. (2001) e Paolantônio et al. (2002) afirmam que o tempo requerido para um
ganho adicional na faixa de mucosa ceratinizada inserida, em recessões tratadas
com a matriz dérmica acelular, seria maior que as tratadas com o enxerto de
conjuntivo gengival. Possivelmente, seria necessário um tempo maior de avaliação
do aumento da faixa de mucosa ceratinizada inserida, quando fossem utilizados os
enxertos dérmicos acelulares.
Vários estudos demonstraram que o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
contribui para a ceratinização do epitélio do retalho suprajacente, com evidências de
aumento na quantidade de tecido ceratinizado (NELSON, 1987; HARRIS,1992;
JAHNKE et al. 1993; HARRIS, 1994; PAOLANTÔNIO et al, 1997; HARRIS, 2000).
No entanto, o mecanismo de ceratinização de áreas tratadas com enxerto de matriz
dérmica acelular ainda é desconhecido (GRISI et al, 2001; HARRIS, 2002).
6.6 Em relação à espessura do retalho e do enxerto
Autores como Eger et al. (1996) e Miller et al. (1998) afirmam que a
espessura da margem gengival seria um dos mais importantes fatores de risco
para o desenvolvimento das recessões periodontais. Eger et al. (1996)
desenvolveram um estudo, para avaliar a espessura do tecido marginal. Segundo
os autores, a espessura gengival poderia ser importante no grau de recobrimento
radicular. Avaliando 200 recessões periodontais, concluíram que os caninos
maxilares apresentavam uma menor espessura tecidual gengival, podendo ser a
89
causa da maior incidência de recessões nesses dentes. Já Paolantônio et al.
(2002) realizaram um estudo em que a espessura gengival foi determinada por
meio da inserção de uma lima endodôntica, perpendicular à superfície da mucosa,
com um dispositivo de parada ("stop") de borracha, e, posteriormente, medida com
um paquímetro digital. As medidas foram realizadas no exame inicial e 1 ano após
o procedimento cirúrgico. Houve um acréscimo significante da espessura gengival
nos dois grupos (matriz dérmica acelular e conjuntivo gengival), porém,
comparativamente entre os grupos, não houve diferença significativa.
No presente estudo, a espessura do tecido gengival, quando do
procedimento cirúrgico de recobrimento radicular, foi mensurada por meio de um
paquímetro digital (Digimess , Brasil). Os resultados obtidos dessa avaliação
demonstraram que, a espessura gengival dos retalhos e dos enxertos submetidos
à cirurgia de recobrimento radicular, não foram estatisticamente significantes e não
influenciaram no grau de recobrimento radicular.
90
7 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia aplicada e o período experimental, pôde-se concluir
que:
- Não houve diferenças, entre os grupos de estudo, nas reduções das
recessões periodontais nos sentidos corono-apical e mésio-distal.
- Não houve diferenças, entre os grupos de estudo, em relação à
quantidade final de mucosa ceratinizada formada.
- A espessura do retalho e dos enxertos não influenciaram a cobertura
radicular.
- Tanto o enxerto de tecido conjuntivo gengival quanto o enxerto de
matriz dérmica acelular apresentam alta previsibilidade de sucesso no
tratamento das recessões periodontais.
91
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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97
ANEXO A: ESCLARECIMENTO AOS PACIENTES QUE PARTICIPARÃO DA
AVALIAÇÃO CLÍNICA COMPARATIVA DE ENXERTOS COM USO DA MATRIZ
DÉRMICA ACELULAR E DO CONJUNTIVO GENGIVAL NO TRATAMENTO DAS
RECESSÕES PERIODONTAIS
Pelo presente documento prestamos os esclarecimentos necessários aos
pacientes que participarão do estudo “Uso da matriz dérmica acelular e do conjuntivo
gengival no tratamento das recessões periodontais: avaliação clínica comparativa”,
realizado na PUC-MG, pelo aluno do Mestrado em Clínicas Odontológicas, área de
concentração em Periodontia, Fabiano Araújo Cunha e tendo como responsável o
Professor Dr. Elton Gonçalves Zenóbio.
O objetivo deste estudo é verificar o grau de cobertura radicular obtido pelas
diferentes técnicas (matriz dérmica acelular e conjuntivo gengival) comparando-se os
resultados obtidos entre os mesmos, verificando desta maneira se algum oferece
mais vantagens.
O presente trabalho é uma observação científica que poderá contribuir para a
Periodontia, visto que há uma grande preocupação com as recessões periodontais
devido ao enorme desconforto relacionado com sua presença, tais como,
sensibilidade e aumento da susceptibilidade a lesões cariosas. Nenhum desconforto,
além do causado normalmente pela cirurgia, será causado aos pacientes, todos
serão acompanhados pelo aluno do Mestrado e pelo professor responsável e os
mesmos se comprometem a resguardar a identidade dos pacientes, divulgando
somente os resultados obtidos.
Os riscos são os mesmos que o procedimento cirúrgico normal e os benefícios
são o diagnóstico e tratamento periodontal necessário, prevenindo assim lesões
98
causadas pela doença periodontal, bem como instruções de higiene bucal.
99
ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Matriz dérmica acelular e conjuntivo gengival no tratamento
das recessões periodontais: Avaliação clínica comparativa.
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda.
Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações que você não entenda
completamente.
1. Introdução
Você está sendo convidado (a) a participar de um projeto de pesquisa. Se
você decidir participar dele, é importante que você leia estas informações sobre o
estudo e seu papel nesta pesquisa.
Você também precisa entender a natureza e os riscos da sua participação e
dar o seu consentimento livre e esclarecido por escrito. Sua decisão em participar é
totalmente voluntária, ou seja, só depende de você.
2. Objetivo
O presente estudo objetiva verificar o grau de cobertura radicular, através de
parâmetros clínicos, utilizando-se a matriz dérmica acelular e o conjuntivo gengival
no tratamento das recessões periodontais.
3. Procedimentos do Estudo
100
Se concordar em participar deste estudo você será solicitado a:
� Ser examinado pelo dentista pesquisador para verificar a condição de
saúde bucal, necessidade de tratamento e acompanhamento do caso.
4. Riscos e desconfortos
Os riscos e desconfortos aos quais você irá se submeter são os mesmos
existentes em qualquer procedimento da mesma natureza.
5. Benefícios
- A participação nesta pesquisa não acarretará nenhuma espécie de gasto
para você, sendo totalmente gratuita. O conhecimento que você adquirir a partir da
sua participação na pesquisa poderá beneficia-lo com informações e orientações
futuras em relação ao seu problema/ tratamento/situação de vida, especialmente em
relação à modificação de hábitos de vida, alimentação, trabalho e um melhor
conhecimento dos fatores de risco sobre a doença periodontal, beneficiando-o de
forma direta ou indireta.
- As informações obtidas por meio do estudo poderão ser importantes para a
descoberta de novos tratamentos/técnicas, capazes de diminuir os problemas
existentes em relação ao objeto pesquisado.
- As consultas, os procedimentos relacionados ao estudo e a terapêutica
utilizada serão inteiramente gratuitos e se algum problema for diagnosticado, este
será tratado e/ou encaminhado para tratamento apropriado.
101
6. Tratamento alternativo
O tratamento proposto é uma alternativa à técnica convencional.
A participação neste estudo é voluntária e você tem o direito de não participar
ou desistir do mesmo a qualquer momento, sem penalidades ou perda dos benefícios
a que tenha direito. Se você decidir não participar deste estudo, existem outros
tratamentos disponíveis para o seu caso. Você também poderá ser desligado do
estudo a qualquer momento sem o seu consentimento nas seguintes situações:
- Caso você não use ou siga adequadamente as orientações/tratamento em
estudo.
- Caso você sofra efeitos indesejáveis sérios não esperados.
- Caso o estudo termine.
Se você decidir não participar deste estudo, você receberá o tratamento para o
seu problema/doença, de acordo com as normas da instituição.
7. Custos/ Reembolso
Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo. A medicação,
as consultas, os exames e todo o tratamento serão gratuitos. Você não receberá
nenhum pagamento pela sua participação. Você não receberá cobrança por nenhum
tratamento e exame adicional ou qualquer outro procedimento feito durante o estudo.
102
8. Responsabilidade
Efeitos indesejáveis são possíveis em qualquer estudo de pesquisa, apesar de
todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a culpa seja sua ou dos
profissionais. Mas, outros efeitos indesejáveis também podem ocorrer. Se você
adoecer ou sofrer efeitos indesejáveis como resultado direto da sua participação
neste estudo, a necessária assistência profissional (médica e odontológica) será
dada a você.
9. Caráter confidencial dos registros
Algumas informações obtidas a partir de sua participação neste estudo não
poderão ser mantidas estritamente confidenciais. Além dos profissionais de saúde
que estarão cuidando de você, agências governamentais locais, o Comitê de Ética
em Pesquisa da instituição onde o estudo está sendo realizado, o patrocinador do
estudo e seus representantes podem precisar consultar seus registros, Você não
será identificado quando o material de seu registro for utilizado, seja para propósitos
de publicação científica ou educativa. Ao assinar este consentimento informado, você
autoriza as inspeções de seus registros.
10. Participação
É importante que você esteja consciente de que a participação neste estudo
de pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a participar
ou sair do estudo a qualquer momento sem penalidades ou perda de benefícios aos
103
quais você tenha direito de outra forma. Em caso de você decidir retirar-se do estudo,
você deverá notificar ao profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o. A
recusa em participar ou a saída do estudo não influenciarão seus cuidados na
instituição.
11. Para obter informações adicionais
Nós o estimulamos a fazer perguntas a qualquer momento do estudo. Caso
você venha a sofrer alguma reação adversa ou danos relacionados ao estudo, ou
tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor, ligue para o Dr. Fabiano Araújo
Cunha, no telefone (31)91637754.
Se você tiver perguntas com relação aos seus direitos como participante do
estudo clínico, você poderá contatar uma terceira parte/pessoa, que não participa
desta pesquisa, Marcelo Andrade Cattoni de Oliveira, Presidente do Comitê de Ética
em Pesquisa da PUC/MG, no telefone (31)3319-4229.
12. Declaração de consentimento
Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de
assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os métodos e
meios de administração do medicamento em estudo a ser utilizado, as
inconveniências, riscos, benefícios e ventos adversos que podem vir a ocorrer em
conseqüência dos procedimentos e do medicamento.
Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima.
Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de
104
pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas
dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento.
Compreendo que sou livre para me retirar do estudo em qualquer momento, sem
perda de benefícios ou qualquer outra penalidade.
Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para
participar como paciente deste estudo.
______________________________________
Nome do participante (letra de forma)
______________________________________
Assinatura do participante ou representante legal
Data:
Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os
possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou
seu representante legal autorizado. Acredito que o participante e/ou seu
representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em
uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu essa
explicação.
_______________________________________
Assinatura do pesquisador
Data:
105
ANEXO C: MATRIZ DÉRMICA ACELULAR E CONJUNTIVO GENGIVAL NO
TRATAMENTO DE RECESSÕES PERIODONTAIS: AVALIAÇÃO CLÍNICA
COMPARATIVA
Paciente:_________________________________________Sexo:_______
End:_____________________________Nas:___/___/__Dentes:____________
Data:____/____/____ Enxerto_________________Etiologia_______________
PARÂMETROS CLÍNICOS:Dente P.S I.S.
SR.P.A(altura)
R.P.L(largura) R.R.A(altura)Após R/A/R*
R.R.L(largura)Após R/A/R **
N.C.I M.C.I
Baseline45 dias90 dias120 dias
Dente P.S I.S.S
R.P.A(altura)
R.P.L(largura) R.R.A(altura)Após R/A/R*
R.R.L(largura)Após R/A/R **
N.C.I M.C.I
Baseline45 dias90 dias120 dias
Dente P.S I.S.S
R.P.A(altura)
R.P.L(largura) R.R.A(altura)Após R/A/R*
R.R.L(largura)Após R/A/R **
N.C.I M.C.I
Baseline45 dias90 dias120 dias
Dente Dente Dente
Espessura do retalho
Espessura do enxerto: _____mm
*Medida da recessão periodontal em altura, após abertura do retalho, raspagem, alisamento e
aplainamento radicular.
**Medida da recessão periodontal em largura, após abertura do retalho, raspagem, alisamento e
aplainamento radicular.