mÁrcio gonÇalves de sousa - incor.usp.br · ao prof. dr. heno ferreira lopes pelos bons momentos...

MRCIO GONALVES DE SOUSA

Determinantes das propriedades funcionais e estruturais das

grandes artrias e as relaes com leses de rgos-alvo em

hipertensos estgio 3

Tese apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para obteno

do Ttulo de Doutor em Cincias

Programa de: Cardiologia

Orientador: Prof. Dr. Luiz Aparecido Bortolotto

So Paulo

2012

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Dedicatria

Sousa, Mrcio Gonalves de

Determinantes das propriedades funcionais e estruturais das grandes artrias e as relaes com leses de rgos-alvo em hipertensos estgio 3 / Mrcio Gonalves de Sousa. -- So Paulo, 2012.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Cardiologia.

Orientador: Luiz Aparecido Bortolotto.

Descritores: 1.Rigidez vascular 2.Hipertenso 3.Monitorizao ambulatorial da presso arterial 4.Artrias cartidas 5.Diabetes mellitus

USP/FM/DBD-242/12

Dedicatria

minha famlia, razo maior de toda a minha dedicao e existncia!

Dedicatria Especial

minha esposa Raquel, minha alma-gmea, por toda compreenso e

amor incondicional e ao nosso filho Pedro. Ambos cederam grande parte do

nosso convvio na elaborao desta tese.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Luiz Bortolotto, pelo exemplo de atuao clnica e

cientfica e por me proporcionar a oportunidade de conviver e aprender com

ele nesta ps-graduao entendendo a grandeza do Instituto do Corao.

Ao Prof. Dr. Jos Jayme de Lima, pelas lies de cincia e de vida, a

possibilidade de conhecer e aprender com o senhor realmente foi um

diferencial que carregarei na minha jornada cientfica.

Ao Prof. Dr. Heno Ferreira Lopes pelos bons momentos trocados

dentro da Unidade tanto na parte cientfica quanto pelo suporte emocional.

Aos Doutores Fernanda Marciano Consolim-Colombo, Dante Marcelo

Artiga Giorgi e Luciano Ferreira Drager pela formao ambulatorial e

cientfica.

Ao Dr. Celso Amodeo pela amizade, confiana e ajuda de pai na

minha formao acadmica e profissional.

Aos colegas do Instituto Dante Pazzanese (Passarelli, Flvio, Antonio,

Carol, Leda, Antonio Macedo), pelo apoio ao longo destes anos na minha

ausncia no ambulatrio.

A Dra. Valria Costa Hong, amiga, orientadora, professora, estatstica,

por todo o suporte cientfico e pelo carinho inerente a sua pessoa.

Ao amigo Antonio Cordeiro pelo suporte cientfico e estatstico

fundamental na fase final desta jornada.

Aos colegas de Unidade: Rebeca, Edueslei, Thiago, Fabiana,

Henrique e Rodolfo pelas sugestes e suporte ao longo destes anos.

Aos colegas Juliana Gil e Luiz Faria pela ajuda e qualidade

profissional no seguimento aos pacientes ambulatoriais.

Ao Sr. Renato Chiavegato e Enf. Sandra Teixeira pelo suporte tcnico

na Unidade de Hipertenso do Instituto do Corao.

s funcionrias Djanira Pereira e Mrcia Santos pela ateno e

presteza que sempre demonstraram.

s funcionrias da Ps-Graduao: Eva, Juliana e Neusa por todo

profissionalismo e ateno no decorrer desta jornada.

Aos colegas e funcionrios do Incor que colaboraram no atendimento

e funcionamento ambulatorial.

Aos voluntrios participantes deste estudo.

Agradecimento especial minha esposa Raquel pela ajuda no

desenvolvimento e diagramao desta tese.

Eu prefiro ser essa metamorfose

ambulante, do que ter aquela velha opinio formada sobre tudo!

Raul Seixas

Sumrio

Lista de abreviaturas, siglas e smbolos.............................................

Lista de tabelas...................................................................................

Lista de figuras....................................................................................

Resumo...............................................................................................

Summary.............................................................................................

1. INTRODUO...................................................................................... 1

2. OBJETIVOS.......................................................................................... 7

3. POPULAO E MTODOS.................................................................. 9

3.1. Populao........................................................................................ 10

3.1.1. Seleo de voluntrios......................................................... 10

3.1.2. Critrios de incluso............................................................. 11

3.1.3. Critrios de excluso............................................................ 12

3.2. Mtodos........................................................................................... 13

3.2.1. Parmetros clnicos e antropomtricos................................ 13

3.2.2. Medidas das propriedades funcionais e estruturais das

grandes artrias.............................................................................. 16

3.3. Anlise estatstica........................................................................... 23

4. RESULTADOS...................................................................................... 25

4.1. Distribuio dos valores dos parmetros funcionais e estruturais

das grandes artrias........................................................................ 27

4.2. Determinantes clnicos e antropomtricos...................................... 29

4.3. Determinantes hemodinmicos....................................................... 31

4.3.1. Valores dos parmetros hemodinmicos............................. 31

4.3.2. Correlao dos parmetros vasculares com variveis

hemodinmicas............................................................................... 32

4.4. Determinantes laboratoriais............................................................. 36

4.4.1. Valores dos parmetros laboratoriais................................... 36

4.4.2. Correlao dos parmetros vasculares com variveis

laboratoriais.........................................................................

37

4.5. Determinantes em leses em rgos-alvo....................................... 41

4.5.1. Valores dos parmetros das leses em rgos alvo.......... 41

4.5.2. Correlao dos parmetros vasculares com leses em

rgos alvo........................................................................

44

4.6. Determinantes dos parmetros vasculares..................................... 47

4.6.1. Fatores determinantes dos parmetros vasculares............... 47

4.6.2. Correlao entre os parmetros vasculares pelas diferentes

metodologias..........................................................................

49

5. DISCUSSO........................................................................................ 50

6. LIMITAES........................................................................................ 63

7. CONCLUSES..................................................................................... 65

8. ANEXOS................................................................................................ 67

9. REFERNCIAS..................................................................................... 73

Lista de abreviaturas, siglas e smbolos

% por cento

D variao da distncia

t variao do tempo

m micrmetro

AASI ambulatory arterial stiffness index

AE trio esquerdo

Ao dimetro da aorta

AT/CODAS sistema de aquisio de sinais biolgicos do Finometer

CAPEPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

cm centmetro

DIST distensibilidade

DDVE dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo

DSVE dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo

EIM espessura ntima-mdia

EDP espessura diastlica final da parede posterior do ventrculo esquerdo

EDS espessura diastlica final do septo interventricular

et al. e outros

Finometer monitor de presso digital batimento a batimento

FC frequncia cardaca

FE frao de ejeo do ventrculo esquerdo

g grama

g/% grama por cento

g/dL grama por decilitro

g/m2 grama por metro quadrado

GENE-HY GENotype end Events in Hypertension

HA hipertenso arterial

Hb hemoglobina

HDL lipoprotena de alta densidade

Ht hematcrito

IARA ndice ambulatorial de rigidez arterial

IDACO International Database of Ambulatory blood pressure in relation to

Cardiovascular Outcome

IMC ndice de massa corprea

iMVE ndice de massa do ventrculo esquerdo

InCor Instituto do Corao

ITB ndice tornozelo-braquial

Kg quilograma

Kg/m2 quilograma por metro quadrado

LDL lipoprotena de baixa densidade

LOA leses em rgos-alvo

MAPA monitorizao ambulatorial de presso arterial

m/s metro por segundo

mg/dL miligrama por decilitro

mm milmetro

mmHg milmetro de mercrio

MODO M modo de exibio de movimento (ecocardiograma)

MVE massa do ventrculo esquerdo

p nvel descritivo de probabilidade

PAD presso arterial diastlica

PAS presso arterial sistlica

PCR protena C reativa

PP presso de pulso

r coeficiente de correlao

TCLE termo de consentimento livre e esclarecido

VE ventrculo esquerdo

VOP velocidade da onda de pulso

VR valores de referncia

Lista de tabelas

Tabela 1 Caractersticas clnicas e antropomtricas dos

pacientes.........................................................................

26

Tabela 2 Mdia dos valores dos parmetros funcionais e

estruturais de grandes artrias.......................................

28

Tabela 3 Correlao (r) e valor-p (p) das variveis clnicas e

antropomtricas com os parmetros vasculares.............

29

Tabela 4 Valores das medidas de presso arterial sistlica (PAS),

diastlica (PAD) e de pulso (PP) obtidas pela MAPA,

batimento a batimento pelo Finometer e no

consultrio.........................................................................

32

Tabela 5 Correlao (r) e valor-p (p) das varireis hemodinmicas

com os parmetros vasculares........................................

33

Tabela 6 Mdia e mediana dos valores das variveis

laboratoriais......................................................................

37

Tabela 7 Correlao (r) e valor-p (p) entre as varireis

laboratoriais e os parmetros vasculares........................

38

Tabela 8 Parmetros ecocardiogrficos estruturais e funcionais... 42

Tabela 9 Correlao (r) e valor-p (p) entre as variveis de leso

em rgos-alvo com os parmetros vasculares..............

45

Tabela 10 Parmetros estimados por regresso linear multivariada

entre parmetros vasculares e variveis clnicas,

laboratoriais e hemodinmicas nos pacientes

estudados.........................................................................

48

Lista de figuras

Figura 1 Aferio da velocidade de onda de pulso com colocao

dos captores mecanogrficos nas artrias cartida e

femural..............................................................................

17

Figura 2 Ilustrao dos registros para clculo da velocidade de

onda de pulso a partir de curvas de presso obtidas na

artria cartida e femural. VOP: D = distncia entre

dois pontos de medida de onda de pulso. t = tempo

entre o incio da onda de pulso nas artrias cartida e

femoral. DIST = distensibilidade.....................................

18

Figura 3 Registros das ondas de pulsos cartida (superior) e

femural (inferior) obtidas pelo mtodo Complior para

determinao da VOP....................................................

19

Figura 4 A. Foto mostrando a captao de imagem da artria

cartida direita pelo ultrassom modo M. B. Registro de

rdio frequncia da artria cartida, onde se visualiza a

parede anterior (ANT) e posterior (POST), e os picos

correspondentes a ntima e a adventcia. C. Registro

das ondas de variao sisto-diastlica do dimetro da

artria cartida.................................................................

20

Figura 5 Mtodo de aferio da presso arterial batimento a

batimento - Finometer....................................................... 22

Figura 6 Distribuio dos parmetros vasculares (VOP,

Dimetro, distenso e EIM carotdeos e IARA)............... 27

Figura 7 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada

logo abaixo) entre a varivel idade (anos) e as variveis

dos parmetros vasculares.............................................. 30


logo abaixo) entre peso e o dimetro da cartida............ 31

Figura 9 Grficos de disperso com as retas ajustadas

(apresentadas logo abaixo) entre variveis

hemodinmicas e velocidade de onda de pulso (VOP)... 34

Figura 10 Grficos de disperso com as retas ajustadas

(apresentadas logo abaixo) entre variveis

hemodinmicas e o dimetro da cartida........................ 35


logo abaixo) entre glicemia e IARA ................................. 39


logo abaixo) entre glicemia e distenso relativa da

cartida............................................................................. 39

Figura 13 Valores mdios da distenso relativa da cartida em

diabticos e no diabticos.............................................. 40


logo abaixo) entre hemoglobina e dimetro da cartida... 41

Figura 15 Distribuio dos valores de microalbuminria.................. 43

Figura 16 Distribuio dos valores de clearance de creatinina........ 44


logo abaixo) entre o dimetro da cartida e o dimetro

do trio esquerdo............................................................. 46


logo abaixo) entre o ndice de Massa Ventricular

Esquerda (iMVE) e distenso relativa da cartida........... 46


logo abaixo) entre IARA e velocidade de onda de pulso.. 49

Resumo

Sousa, MG. Determinantes das propriedades funcionais e estruturais

das grandes artrias e leses de rgos-alvo em hipertensos estgio 3

[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012.

As propriedades funcionais e estruturais das grandes artrias tem sido

foco de ateno nos ltimos anos para o melhor entendimento das

alteraes fisiopatolgicas associadas hipertenso arterial e ao

envelhecimento. Muitas destas alteraes como a rigidez arterial, tem sido

consideradas marcadores independentes de risco cardiovascular. A

avaliao destas propriedades no foi estudada em hipertensos mais

graves, onde o risco de complicaes maior. O objetivo do estudo foi

avaliar, em pacientes com hipertenso estgio 3, as alteraes vasculares

estruturais e funcionais em grandes artrias, seus principais determinantes e

suas correlaes com leses de rgos-alvo. Foram avaliados 48 pacientes

(idade mdia 53,6 8 anos; 75% brancos; 71% mulheres), com hipertenso

arterial estgio 3, recebendo o mesmo tratamento anti-hipertensivo por um

ms. A avaliao dos parmetros carotdeos (dimetro, espessura e

distenso) foi realizada pelo ultrassom de radiofrequncia e a rigidez arterial

pela medida da velocidade de onda de pulso (VOP) e pelo ndice

Ambulatorial de Rigidez Arterial (IARA). Realizamos ecocardiograma e perfil

bioqumico para anlise das variveis e avaliao de leso de rgos-alvo.

Foram realizadas correlaes das variveis bioqumicas, antropomtricas e

de leses em rgos-alvo com os mtodos de avaliao vascular, alm da

correlao entre os mtodos. Observamos uma elevada rigidez arterial tanto

pela medida da VOP (12,4 m/s) quanto pelo IARA (0,39), e metade dos

pacientes apresentou valores de VOP considerados de pior prognstico (>

12 m/s). Houve correlao significativa do IARA com a medida da VOP. A

distenso da cartida foi menor nos pacientes com diabetes. O principal

determinante independente da VOP foi a idade e do IARA os nveis de

glicemia. Observou-se correlao significativa e positiva entre a distenso de

cartida e o ndice de massa de ventrculo esquerdo. Em concluso,

pacientes com hipertenso estgio 3 apresentam alteraes importantes das

propriedades funcionais de grandes artrias, que so agravadas pelo

envelhecimento e pela associao de diabetes, e uma delas est associada

hipertrofia ventricular esquerda presente nestes pacientes.

Summary

Sousa, MG. Determinants of functional and structural properties of large

arteries and the correlations with end-organ damage in stage 3

hypertensive patients. [thesis]. So Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de So Paulo; 2012.

Functional and structural properties of large arteries have been matter

of attention for the better understanding of physiopathological modifications

associated to arterial hypertension and aging. Most of these alterations, as

arterial stiffness, have been considered independent markers of

cardiovascular risk. The evaluation of these properties has not yet been

studied in severe hypertensives where the risk for complications is high. The

aim of our study was to evaluate, in patients with stage 3 arterial

hypertension, vascular changes of large arteries, its major determinants and

the correlations with end-organ damage. We evaluated 48 patients (mean

age 53,6 8 years; 75% white; 71% women), with stage 3 arterial

hypertension, under the same antihypertensive treatment for one month.

Carotid parameters (diameter, wall thickness, distension) were evaluated by

radiofrequency ultrasound and arterial stiffness by measurement of pulse

wave velocity (PWV) and ambulatory arterial stiffness index (AASI). It was

performed echocardiogram and biochemical profile to evaluation of other

variables and end-organ damage. We did correlations among biochemical,

anthropometrical variables and end-organ damage with vascular parameters.

We observed increased arterial stiffness measured either by PWV values

(12,4 m/s) or AASI (0,39), and half of patients had PWV values considered

as a poor prognostic marker (> 12 m/s). It was observed a significant

correlation between PWV and AASI. Carotid distension was lower in diabetic

patients. The main independent determinant of PWV was age while

glycemia was the main determinant of AASI. It was noticed a positive and

significative correlation between carotid distension and left ventricle mass

index. In conclusion, patients with stage 3 hypertension had important

modifications of functional properties of large arteries that are impaired by

aging and association of diabetes, and one of them is associated to left

ventricle hypertrophy present in these patients.

1. INTRODUO

Hipertenso arterial (HA) um dos mais importantes fatores de risco

para doena cardiovascular e pode ser entendida como uma sndrome

multifatorial, de patognese pouco elucidada, na qual interaes complexas

entre fatores genticos e ambientais causam elevao sustentada da

presso arterial. Em aproximadamente 90-95 % dos casos no existe

etiologia conhecida ou cura, sendo o controle da presso arterial obtido por

meio de mudanas de estilo de vida, associadas ou no a tratamento

medicamentoso1,2.

Inmeros estudos j correlacionaram aumento de morbi-mortalidade

com aumento dos nveis pressricos de forma linear colocando, assim, os

pacientes com hipertenso arterial estgio 3 (presso arterial > 180/110)

como o grupo de pior prognstico cardiovascular3. Da mesma forma, este

grupo de hipertensos possui maior prevalncia de leses em rgos-alvo

(LOA) (sobrecarga ventricular esquerda, insuficincia renal, proteinria, entre

outros)4-8 merecendo especial ateno na abordagem teraputica.

Est bem estabelecido que as presses centrais (artica e cartida)

sistlica e de pulso so diferentes da perifrica (braquial) como

consequncia de mudanas progressivas do enrijecimento arterial e da

reflexo da onda de pulso ao longo da rvore arterial9-12. H evidncias

indicando que intervenes nas presses centrais com agentes

farmacolgicos e no farmacolgicos podem promover maiores mudanas

que nas presses perifricas e elas so mais intimamente relacionadas

fisiopatologia das leses em rgos-alvo e risco cardiovascular13-18.

Portanto, a presso sangunea central pode ter maior importncia clnica que

as presses perifricas. Estudos clnicos por meio de mtodos no invasivos

tm indicado que a presso sangunea central pode ter valor preditivo

independente da presso sangunea perifrica correspondente (braquial) e

que a hemodinmica central pode promover um alcance de tratamento mais

completo19-22.

As alteraes vasculares responsveis pelas modificaes da

hemodinmica central ocorrem principalmente na estrutura e funo

arteriais23, caracterizadas por diminuio da distensibilidade de grandes

artrias, maior espessamento da parede do vaso e disfuno endotelial24.

Estas alteraes so atualmente consideradas como leses

cardiovasculares subclnicas25. A via final comum destas modificaes um

gradual enrijecimento arterial, que contribui sobremaneira para a ocorrncia

dos principais eventos cardiovasculares26.

A rigidez arterial uma manifestao biofsica do envelhecimento

vascular, que modifica as caractersticas funcionais e estruturais da rvore

arterial levando principalmente ao aumento da presso sistlica e

diminuio da presso diastlica, com consequente elevao da presso de

pulso27 e o mais rpido retorno da onda refletida pela aorta28. Estas

alteraes tm importantes implicaes prognsticas, pois aumentam o risco

cardiovascular tanto em sujeitos jovens quanto em idosos29-31.

Embora o enrijecimento arterial seja considerado intrnseco do

processo de envelhecimento vascular32-34, muito influenciado pela

associao de outras doenas cardiovasculares e fatores de risco

concomitantes, como sexo, dislipidemia, diabetes, aumento do ritmo

cardaco, fumo, hipertenso arterial, doena renal em estgio final e

obesidade35-40.

O aumento da rigidez arterial decorrente principalmente de

progressiva proliferao de clulas musculares lisas vasculares e do

acmulo de colgeno nas paredes das grandes artrias, associado

degenerao da elastina e subsequente deposio de clcio26,41. Exame

histolgico da camada ntima de vasos enrijecidos revela clulas endoteliais

desordenadas e anormais, colgeno aumentado, ruptura e desgaste da

elastina e infiltrao de clulas musculares lisas e macrfagos42.

Na hipertenso arterial sistmica, o fator mecnico, demonstrado pelo

aumento da tenso na parede da artria, contribui muito para o aumento da

rigidez arterial. Alm das alteraes estruturais, a elevao da presso

arterial pode levar a alteraes funcionais associadas presso de

distenso aumentada43.

Alteraes da funo endotelial tambm contribuem para um aumento

da rigidez das grandes artrias e recentes estudos tm sugerido que o

oposto tambm pode ocorrer, ou seja, o enrijecimento vascular pode alterar

a funo do endotlio e assim piorar a rigidez44.

A rigidez arterial acompanhada do espessamento do complexo

ntima-mdia atribudo ao stress cclico34, podendo ser reao ao aumento

da presso arterial, e a alteraes no padro da fora de cisalhamento.

Aumento da espessura ntima-mdia (EIM) e sua progresso esto

associados com fatores de risco cardiovasculares bem conhecidos tal como

idade, sexo, ndice de massa corprea, fumo, presso arterial e colesterol45.

Para o espessamento da camada ntima-mdia contribuem alteraes

celulares, inflamatrias, metablicas, enzimticas e bioqumicas, que esto

implicadas na fisiopatognese da doena arterial, tais como aterosclerose e

hipertenso arterial sistmica34.

A avaliao das alteraes funcionais e estruturais das grandes

artrias que esto relacionadas aos eventos cardiovasculares, pode ajudar a

refinar a estratificao de risco dos pacientes hipertensos e identificar

candidatos terapia mais agressiva.

A Diretriz Brasileira de Hipertenso46 e a Diretriz da Sociedade

Europeia de Cardiologia e Hipertenso47 j sugeriam a realizao de

exames para avaliao da rigidez arterial e da funo endotelial como

marcadores precoces de estratificao de risco. Assim, a investigao

funcional mais efetiva dos vasos centrais e perifricos surge como mtodo

no invasivo de estratificao de risco para doenas cardiovasculares e foco

de investigao fisiopatolgica na hipertenso arterial48,49. Os principais

mtodos utilizados e recomendados para avaliao das propriedades

funcionais arteriais so baseados em ultrassonografia vascular, tonometria

de aplanao e aparelhos no invasivos que medem a velocidade de onda

de pulso arterial. Os estudos populacionais, baseados nestes mtodos,

mostram que a rigidez arterial est associada a maior ocorrncia de eventos

cardiovasculares, incluindo mortalidade. Mais recentemente tem sido

demostrada a aplicao prtica de um ndice ambulatorial de rigidez arterial

(IARA) obtido pela monitorizao ambulatorial de presso arterial (MAPA) de

24 horas. Este ndice tem apresentado correlao com outros parmetros de

rigidez arterial, como os descritos acima, em pacientes hipertensos e outras

co-morbidades. No entanto, as evidncias apresentam dados conflitantes, e

por isso, o mtodo no tem unanimidade entre os especialistas.

Pacientes com hipertenso estgio 3 so de maior risco para

complicaes cardiovasculares e apresentam com maior frequncia leses

em rgos-alvo, como corao e rins. As modificaes de funo e estrutura

de grandes artrias podem estar mais acentuadas em pacientes com

hipertenso mais grave.

No existem, at o momento, estudos que demonstrem as alteraes

das propriedades funcionais e estruturais das grandes artrias em pacientes

hipertensos estgio 3 e os possveis determinantes destas modificaes e as

suas correlaes com leses de rgos-alvo. Alm disso, ainda no existem

dados correlacionando o IARA com outros ndices de rigidez como a

velocidade de onda de pulso (VOP) e a distenso de cartida em pacientes

estgio 3, e quais os fatores determinantes deste ndice ambulatorial nesta

populao especfica de hipertensos.

2. OBJETIVOS

1. Avaliar as alteraes das propriedades funcionais e estruturais das

grandes artrias por mtodos no invasivos em pacientes com

hipertenso estgio 3 e estabelecer os principais determinantes.

2. Correlacionar as alteraes das propriedades arteriais com leses

em rgos-alvo (rim e corao) em pacientes com hipertenso

estgio 3.

3. Avaliar o ndice ambulatorial de rigidez arterial obtido pela MAPA e

suas correlaes com as medidas de funo e estrutura arterial

obtidas por mtodos no invasivos em pacientes com hipertenso

estgio 3.

3. POPULAO E MTODOS

3.1 Populao

Foram avaliados 48 (quarenta e oito) pacientes com hipertenso

arterial estgio 3, de ambos os sexos, de diferentes etnias, recebendo

tratamento anti-hipertensivo padronizado durante um ms.

3.1.1 Seleo de voluntrios (Projeto Gene-Hy)

Os pacientes foram selecionados a partir da casustica de um projeto

institucional da Unidade de Hipertenso do Instituto do Corao (InCor),

denominado projeto GENE-HY (GENotype and Events in Hypertension). No

projeto so estudados pacientes portadores de hipertenso arterial estgio

3, os diferentes fentipos de leses de rgos alvo, gentipos e a resposta

teraputica frente s alteraes dos diferentes fentipos e gentipos. Uma

vez preenchidos os critrios de incluso, os pacientes aceitaram participar

do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

aprovado pela comisso cientfica do Instituto do Corao e CAPEPesq

(Hospital das Clnicas). Do total de 110 pacientes includos at o momento

no projeto Gene-Hy, selecionamos 48 que possuam as variveis disponveis

para a anlise, pois a ultrassonografia da artria cartida foi includa

posteriormente no projeto como parte da avaliao vascular, quando do

incio da participao do aluno no projeto. Considerando-se que 30

pacientes o nmero mnimo para validao das alteraes vasculares

conforme avaliado em outros estudos da nossa unidade50-56, a anlise dos

dados em 48 pacientes foi considerada apropriada para os objetivos da tese.

Os quarenta e oito pacientes que fizeram parte da casustica desse estudo

receberam tratamento padronizado (hidroclorotiazida 25mg/dia e enalapril

20mg duas vezes ao dia) durante um ms, como forma de uniformizar a

teraputica para todos os pacientes neste perodo.

3.1.2 Critrios de incluso

Pacientes com diagnstico de hipertenso arterial estgio 3 (V Diretriz

Brasileira de Hipertenso Arterial46), ou seja presso arterial sistlica (PAS)

180 mmHg e/ou presso arterial diastlica (PAD) 110 mmHg, obtidas por

meio de trs medidas de consultrio com intervalo de um minuto entre elas,

na posio sentada, considerando a mdia das duas ltimas. Caso as

presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentassem diferena maior

que quatro mmHg, novas medidas eram realizadas at que obtidas medidas

com diferena inferior.

3.1.3 Critrios de Excluso

Os critrios de excluso se referem aos critrios do projeto Gene-Hy, e

levaram em conta a possibilidade de acompanhamento de longo prazo, alm

de avaliar pacientes que apresentassem leses de rgos-alvo

possivelmente atribuveis apenas hipertenso arterial.

(a) Creatinina > 2,0 mg/dL;

(b) Quadro clnico compatvel com insuficincia cardaca, insuficincia

coronria obstrutiva, acidente vascular cerebral, insuficincia vascular

perifrica sintomtica nos seis meses que antecederam o incio do

estudo;

(c) Presena de patologias incapacitantes ou que limitassem a sobrevida do

paciente;

(d) Indivduos que apresentassem qualquer uma das condies clnicas

abaixo:

- Hipertenso arterial secundria, Insuficincia Heptica; Doenas

Inflamatrias; Neoplasias; Hipotireoidismo; Hipertireoidismo; Doenas

Hematolgicas; Doenas Vasculares Perifricas; Miocardiopatias;

Valvopatias; Doenas Congnitas.

3.2 Mtodos

3.2.1 Parmetros Clnicos e Antropomtricos

Foi realizada anamnese para obteno de dados como idade, sexo,

etnia, e presena ou no dos critrios de excluso. Os pacientes foram

seguidos ambulatorialmente com exames de rastreamento e identificao de

hipertenso secundria ou outras patologias antes de serem selecionados. A

etnia foi registrada conforme referida pelos prprios indivduos e

classificados em brancos ou no brancos. O peso e altura foram

determinados com roupas leves e sem sapatos utilizando aparelho Filizola

modelo Personal. O ndice de massa corprea (IMC) foi determinado

utilizando-se a frmula: peso corpreo (kg) / estatura (m). Determinao da

presso arterial sistlica e diastlica braquial, bem como da frequncia

cardaca, foi realizada por meio de aparelho automtico Omron, modelo

HEM 705 CP, com o indivduo sentado, aps 5 minutos de repouso,

seguindo as orientaes da V Diretriz Brasileira de Hipertenso46. A Presso

de Pulso foi determinada pela frmula: PAS menos a PAD.

Todos os indivduos foram submetidos avaliao laboratorial,

realizada no Laboratrio do InCor/ FMUSP, aps 12h em jejum.

Os exames laboratoriais realizados foram colesterol total (mtodo

cintico automatizado), HDL (mtodo enzimtico), LDL (Frmula de

Friedewald: LDL = colesterol total-HDL-triglicrides/5), triglicrides (mtodo

enzimtico), hematcrito (mtodo contador eletrnico, automtico +

avaliao morfolgica em esfregaos corados), glicemia (mtodo enzimtico

colorimtrico automatizado), creatinina (mtodo Jaffe, colorimtrico),

Protena C Reativa de alta sensibilidade (mtodo nefelometria) e urina

(microalbuminria).

Para avaliao das leses em rgos-alvo utilizamos o clearance de

creatinina calculado pela equao de Cockcroft-Gault57 (Clearance de

creatinina em ml/min = [140 idade (anos)] x Peso (Kg) / Creatinina

plasmtica (mg/dL) x 72) corrigido pelo sexo: masculino multiplicado por 1,0

e feminino multiplicado por 0,85; a microalbuminria e os parmetros

ecocardiogrficos descritos a seguir.

Ecocardiograma bidimensional: Foi utilizado aparelho Sequia 512 (Acuson

Computed Sonography, Mountain View, California) com transdutor

multifrequencial (3V2C) e recursos para obteno das modalidades de

ecocardiograma modo M, bidimensional, Doppler convencional pulstil e

contnuo, e Doppler colorido. As imagens obtidas foram armazenadas em

disco ptico e posteriormente analisadas.

Os exames foram realizados com os pacientes em repouso na

posio de decbito lateral esquerdo e sendo monitorizados com uma

derivao eletrocardiogrfica contnua com registro simultneo em monitor.

Exame ecocardiogrfico convencional completo foi realizado em todos os

pacientes. Corretas orientaes de planos para imagem no modo M,

bidimensional e Doppler espectral pulstil e contnuo foram verificadas

seguindo procedimentos recomendados pela Sociedade Americana de

Ecocardiografia58-60.

Os dados da estrutura cardaca foram obtidos a partir do

ecocardiograma modo M guiado pela imagem bidimensional. A partir da

imagem do VE obtida pelo modo M, guiada pela imagem bidimensional, as

seguintes variveis foram obtidas e avaliadas:

* massa do ventrculo esquerdo (MVE) a partir de frmula validada61

que incorpora o dimetro diastlico de VE (DDVE), espessura

diastlica do septo (EDS) e espessura diastlica da parede (EDP),

medidos conforme a conveno Penn que no considera o

endocrdio como fazendo parte da EDS e da EDP.

MVE = 0,8 x 1.04 [(DDVE + EDS + EDP)3 (DDVE)3 ] + 0,6 g

* ndice de massa do ventrculo esquerdo (IMVE) indexao pela

rea de superfcie corprea, que por sua vez foi obtida de acordo

com Du Bois, 191662.

A avaliao estrutural compreendeu, ainda, medidas da raiz da aorta

(Ao) e do trio esquerdo (AE). Para avaliao da funo sistlica do

ventrculo esquerdo foi calculada a frao de ejeo (FE) a partir da relao

entre os volumes finais do ventrculo esquerdo utilizando-se o mtodo de

Cubo63 e conforme padronizado pela Sociedade Americana de

Ecocardiografia61, e que representa o percentual de volume ejetado na

sstole em relao distole: (volume diastlico final do VE volume

sistlico final do VE) / volume diastlico final do VE. As medidas foram

realizadas pelo mesmo ecocardiografista do laboratrio de Fisiologia da

Unidade de Hipertenso de forma padronizada.

3.2.2 Medidas das propriedades funcionais e estruturais das

grandes artrias

1) Determinao da distensibilidade da aorta pela medida da velocidade de

onda de pulso (VOP): A medida da VOP o ndice reconhecido como

padro ouro para avaliao da rigidez ou distensibilidade artica. A VOP

obtida automaticamente pelo registro de ondas de pulsos simultneas

captadas por sensores externos sobre dois pontos conhecidos da rvore

arterial e calculada como a distncia entre os dois pontos de medida dividida

pelo tempo percorrido entre os mesmos, fornecido pelo software do

aparelho. O aparelho Complior (Colson, Gonesse, France), j validado, e

utilizado em diversos estudos50-56 em nosso laboratrio, foi utilizado para a

obteno das medidas. A VOP foi avaliada no segmento arterial carotdeo-

femural, representando a medida do trnsito da onda de pulso pela aorta. A

medida feita por meio de posicionamento simultneo de dois captores

mecanogrficos nas artrias cartida e femural situadas a uma distncia

conhecida (Figura 1). Estes captores contm membranas que so

deformadas sucessivamente pelo choque da onda de pulso, e esta

deformao transformada inicialmente em sinal eltrico e posteriormente

transmitida a um programa de clculo informatizado. Cada onda pulstil

aparece em tempo real na tela do computador, e o aparelho determina o

incio da onda nos dois locais pela tangente fase ascendente inicial da

onda de presso, e deduz, em funo da distncia medida, a velocidade de

onda de pulso (Figura 2)64. Para obter o valor da velocidade de onda de

pulso de cada paciente, foram selecionadas dez curvas, com boa qualidade

(Figura 3), e ento calculada a mdia. As curvas foram adquiridas com o

indivduo em decbito dorsal horizontal. As medidas foram realizadas pelo

autor do presente estudo.

Figura 1 Aferio da velocidade de onda de pulso com colocao dos

captores mecanogrficos nas artrias cartida e femural

Figura 2 Ilustrao dos registros para clculo da velocidade de onda de

pulso a partir de curvas de presso obtidas na artria cartida e femural.

VOP: D = distncia entre dois pontos de medida de onda de pulso. t =

tempo entre o incio da onda de pulso nas artrias cartida e femoral. DIST =

distensibilidade

D

t D

Figura 3. Registros das ondas de pulsos cartida (superior) e femural

(inferior) obtidas pelo mtodo Complior para determinao da VOP

2. Avaliao funcional e anatmica da artria cartida pelo mtodo echo-

tracking: As propriedades funcionais e anatmicas da artria cartida direita

foram avaliadas por um sistema ultrassonogrfico pulstil tipo

echotracking (Wall-Track System2, PIE MEDICAL, Maastricht, Holanda)

que utiliza anlise de sinais de radiofrequncia, e foi desenvolvido para

medir os movimentos das paredes de grandes artrias superficiais a partir da

localizao pelo modo B da ecografia vascular convencional (Figura 4). O

mtodo foi validado e utilizado para estudos clnicos na literatura43,44,65. A

preciso deste sistema de 30 m para medida do dimetro diastlico e

diastlica da cartida batimento a batimento e o percentual dessa variao

sisto-diastlica (distenso) 25,43. As medidas foram realizadas pelo autor do

presente estudo e por biomdica do laboratrio de Fisiologia da Unidade de

Hipertenso. Apenas as medidas obtidas na cartida direita foram

realizadas, visto que em diferentes estudos, incluindo estudo de nosso

laboratrio53, mostrou-se uma excelente correlao entre as medidas

realizadas em ambas as cartidas.

A B

C

Figura 4. A. Foto mostrando a captao de imagem da artria cartida

direita pelo ultrassom modo M. B. Registro de rdio frequncia da artria

cartida, onde se visualiza a parede anterior (ANT) e posterior (POST), e os

picos correspondentes a intima e a adventcia. C. Registro das ondas de

variao sisto-diastlica do dimetro da artria cartida

1-ANT, 2-POST, 3-intima, 4-media.

1 2

3 4

3) Determinao da presso arterial sistlica, diastlica e de pulso perifrica

medida por esfigmomanmetro automtico (SpaceLabs 90202) com

avaliao da rigidez arterial pelo mtodo de Ambulatory Arterial Stiffness

Index (AASI) que denominaremos de ndice Ambulatorial de Rigidez Arterial

(IARA): Em nosso protocolo foram realizadas medidas de presso arterial

durante 24 horas em intervalos de 10 minutos durante a viglia e a cada 20

minutos no sono no intuito de conseguirmos uma quantidade mnima de 35

medidas para o clculo do IARA conforme definido na literatura66. Assim o

IARA foi calculado a partir da curva de regresso da relao das medidas

das presses arteriais diastlicas e sistlicas nas 24 horas e definido como o

valor de um (1) menos o valor da inclinao da curva de regresso,

conforme Dolan et al67.

IARA = 1 (alfa regresso de correlao de todos os valores PAS/PAD nas 24 horas).

4) Aferio da PA e Frequncia Cardaca em repouso batimento a

batimento: A presso arterial tambm foi aferida por meio de monitorizao

contnua e no invasiva com o monitor de presso FINOMETER (FMS

Company, Amsterdam, Holanda), por tcnica de fotopletismografia digital,

descrito por Penaz e desenvolvido por Wesseling68.

Foi colocado um manguito de presso circundando a falange mdia do

terceiro dedo da mo esquerda, a mo foi mantida no nvel da linha mdia

axilar, durante todo o exame (Figura 5). O sinal das curvas de presso

arterial foram arquivadas no prprio equipamento e simultaneamente em

outro computador que possui um sistema de aquisio de sinais biolgicos

denominado AT/CODAS numa frequncia de amostragem de 1000Hz.

A anlise das curvas de PA adquiridas pelo FINOMETER foi realizada

posteriormente com o programa BeatScope, do prprio equipamento que

forneceu os valores de presso sistlica, diastlica e mdia. Para registro

da frequncia cardaca foram colocados trs eletrodos no trax do paciente,

nas posies bipolares, para captao de sinal eletrocardiogrfico, na

derivao CM5. Aps este sinal ser pr-amplificado (General Purpose

Amplifier/Stemtech, Inc., GPA-4, modelo 2), ele foi convertido de analgico

para digital e, em seguida, armazenado em um computador atravs de um

programa computadorizado AT/CODAS, numa frequncia de 1000Hz. As

medidas foram realizadas pelo mesmo tcnico do laboratrio de Fisiologia

da Unidade de Hipertenso de forma padronizada.

Figura 5. Mtodo de aferio da presso arterial batimento a batimento -

Finometer

Sequncia experimental:

1) Os pacientes que fizeram parte do estudo foram triados a partir de uma

amostra de pacientes com hipertenso arterial estgio 3 que participam

de um estudo da Unidade de Hipertenso (Projeto GENE-HY).

2) De acordo com o projeto, os pacientes so triados a partir do

ambulatrio de hipertenso e uma vez que eles preencham os critrios

de incluso recebem receita padronizada (hidroclorotiazida 25 mg e

enalapril 40 mg/dia).

3) Os pacientes realizaram exames laboratoriais, avaliao de parmetros

hemodinmicos batimento a batimento pelo Finometer,

EcoDopplercardiograma, medida da VOP, ultrassom de cartida e MAPA

de 24 horas aps um ms recebendo medicao teraputica anti-

hipertensiva padronizada.

3.3 Anlise estatstica

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a distribuio

das variveis. As variveis foram descritas utilizando mdia desvio-padro

(quando no rejeitado a hiptese de normalidade), mediana com o primeiro e

terceiro quartis [percentis 25 75] (quando rejeitado a hiptese de

normalidade), ou porcentagem, conforme apropriado. Comparaes entre

dois grupos distintos foram realizados atravs do teste t-Student (variveis

contnuas) ou teste de qui-quadrado de Pearson (variveis categricas).

O coeficiente de correlao (r) entre dados clnicos, laboratoriais,

VOP, IARA e parmetros da cartida foram obtidos por dois mtodos, o de

Pearson e o de Spearman, para as variveis com distribuio normal ou no,

respectivamente.

Para avaliar os fatores independentemente associados s alteraes

vasculares funcionais e estruturais, foram utilizados diferentes modelos de

regresso linear (uni e multivariados), considerando-se como variveis

dependentes os parmetros da VOP, do IARA ou da anlise carotdea

(dimetro, distenso ou EIM). Para as anlises multivariadas, as seguintes

variveis foram consideradas independentes: idade, sexo, etnia, diabetes,

tabagismo, peso, altura, IMC, presso arterial sistlica, diastlica e de pulso

(MAPA, consultrio e Finometer), glicose, colesterol total, LDL-colesterol,

HDL-colesterol, triglicrides e PCR. Para cada modelo, apresentaram-se os

parmetros estimados e seus respectivos desvios-padro, nvel descritivo (p-

valor) e coeficiente de correlao69.

O programa SPSS (Verso 19; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) foi

usado para a anlise estatstica e o nvel de significncia adotado foi de 5%,

ou seja, valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

4. RESULTADOS

Foram avaliados 48 (quarenta e oito) pacientes com hipertenso

arterial estgio 3 com idade mdia de 53,6 8,4 anos; 75% brancos; 71% do

sexo feminino; 31% de diabticos e 10% de tabagistas ativos.

As principais caractersticas clnicas dos indivduos encontram-se na

Tabela 1.

Tabela 1 - Caractersticas clnicas e antropomtricas dos pacientes

Varivel Mdia desvio-padro

Idade (anos) 53,6 8,4

Peso (Kg) 76,9 12,7

Altura (m) 1,59 0,08

ndice de massa corprea (Kg/m2) 30,3 5,0

Presso arterial sistlica de consultrio (mmHg) 164 28

Presso arterial diastlica de consultrio (mmHg) 101 16

4.1 Distribuio dos valores dos parmetros funcionais e estruturais

das grandes artrias

A distribuio dos parmetros vasculares analisados na amostra

estudada est demonstrada nos grficos da figura 6.

6

8

10

12

14

16

18

20

5000

6000

7000

8000

9000

10000

11000

VOP Dimetro

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Distenso EIM IARA

Figura 6 Distribuio dos parmetros vasculares (VOP, Dimetro,

distenso e EIM carotdeos e IARA)

m/s

m

%

m

un

ida

des

Na Tabela 2 esto descritos os valores mdios dos parmetros

vasculares de nosso estudo e os valores de referncia para medidas da

VOP e ultrassom de cartida considerando dados obtidos em 210 indivduos

saudveis sem doena cardiovascular avaliados em nosso servio; para

valores do IARA, consideramos dados de estudos populacionais.

Observamos que a VOP e o IARA tm valores mdios acima dos valores de

referncia.

Tabela 2 Mdia dos valores dos parmetros funcionais e estruturais de

grandes artrias

Varivel n Valores VR

VOP (m/s) 46 12,4 2,3 9,3 1,7

Dimetro cartida (m) 48 7318 1222 6649 1057

Distenso cartida (%) 48 5,4 1,8 4,7 1,7

EIM (m) 45 772 158 614 133

IARA (unidades) 48 0,39 0,17 < 0,36*

VR Valores de referncia obtidos em uma populao de indivduos saudveis em nosso

servio pareados para sexo e idade (dados ainda no publicados).

* O valor limite de sensibilidade que melhora a estratificao de risco cardiovascular

segundo o Estudo IDACO70

.

4.2 Determinantes clnicos e antropomtricos

Na tabela 3 verificamos as correlaes entre as variveis clnicas e

antropomtricas com os parmetros vasculares. Observamos que a idade

mostrou correlao positiva com a VOP (r = 0,53; p < 0,001), IARA (r = 0,35;

p = 0,016) e com o dimetro carotdeo (r = 0,40; p = 0,005) (Figura 7). No

houve associao entre os parmetros vasculares analisados quanto ao

sexo, etnia, peso, altura e IMC. Houve correlao positiva entre o peso

corpreo e o dimetro da cartida (r = 0,30; p =0,038) (Figura 8).

Tabela 3 Correlao (r) e valor-p (p) das variveis clnicas e

antropomtricas com os parmetros vasculares

Variveis VOP Dimetro cartida

Distenso relativa cartida

Espessura ntima-Mdia

IARA

r p r p r p r p r p

Idade 0,53

6

8

10

12

14

16

18

20

VO

P

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

idade

5000

6000

7000

8000

9000

10000

11000

Dia

m

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

idade

VOP = 4,7173353 + 0,1426191 idade Dimetro = 4237,7105 + 57,452468 idade

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

AA

SI f

ina

l

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

idade

IARA = 0,0241231 + 0,0069353 idade

Figura 7 Grfico de disperso com a reta ajustada (apresentada logo

abaixo) entre a varivel idade (anos) e as variveis dos parmetros

vasculares

r = 0,53

p < 0,001 r = 0,40

p = 0,005

r = 0,35

p = 0,016

IAR

A (

un

idad

es)

Di

met

ro

Di

me

tro (

m

)

(m/s

)

)

(anos) (anos)

(anos)

5000

6000

7000

8000

9000

10000

11000

Dia

m

40 50 60 70 80 90 100 110

peso

Dimetro = 5101,4659 + 28,75233 peso


abaixo) entre peso e o dimetro da cartida

4.3 Determinantes hemodinmicos

4.3.1 Valores dos parmetros hemodinmicos

Como observado na Tabela 4, houve diferena entre os valores das

medidas de presso arterial obtidas pelos trs mtodos. A PAS tanto na

medida de consultrio quanto pelo mtodo batimento a batimento

(Finometer) foram significativamente superiores as obtidas durante o perodo

de viglia na MAPA. A PAD, por sua vez, foi semelhante na viglia da MAPA

e pelo Finometer e, ambas inferiores a do consultrio. A PP foi maior no

r = 0,30

p = 0,038

Di

metr

o (

m

)

(Kg)

consultrio e menor na MAPA e ambas significativamente inferiores a PP

pelo Finometer.

Tabela 4. Valores das medidas de presso arterial sistlica (PAS), diastlica

(PAD) e de pulso (PP) obtidas pela MAPA, batimento a batimento pelo

Finometer e no consultrio

Varivel (mmHg) PAS PAD PP

MAPA viglia 134 15 83 11 51 7

MAPA sono 120 18 70 13 50 9

FINOMETER 163 25* 87 14 74 22*

Consultrio 164 28* 101 16*# 63 19*#

* p

Tabela 5 Correlao (r) e valor-p (p) das varireis hemodinmicas com os

parmetros vasculares



Espessura ntima-mdia

IARA

r p r p r p r p r p

FC 0,05 0,752 0,11 0,450 -0,21 0,154 0,04 0,819 -0,27 0,065

PAS consult 0,04 0,792 0,23 0,116 -0,24 0,103 -0,05 0,753 0,12 0,398

PAD consult -0,08 0,600 0,04 0,785 -0,12 0,427 -0,03 0,826 -0,05 0,715

PP consult 0,13 0,394 0,31 0,034 -0,25 0,082 -0,04 0,782 0,23 0,113

PAS MAPA vig 0,22 0,143 0,07 0,658 0,20 0,169 0,02 0,910 NA

PAD MAPA vig 0,07 0,662 -0,05 0,725 0,21 0,156 -0,05 0,737 NA

PP MAPA vig 0,35 0,018 0,21 0,148 0,09 0,541 0,12 0,451 NA

PAS sono 0,30 0,041 0,016 0,271 0,09 0,550 -0,05 0,755 NA

PAD sono 0,14 0,344 0,09 0,524 0,12 0,429 -0,08 0,613 NA

PAS Finometer 0,25 0,092 0,35 0,015 0,17 0,253 -0,04 0,785 0,12 0,428

PAD Finometer -0,01 0,937 0,16 0,292 0,16 0,274 0,03 0,856 -0,16 0,268

PP Finometer 0,34 0,023 0,34 0,019 0,10 0,508 -0,07 0,627 0,28 0,058

NA = No aplicvel

Houve correlao positiva da presso arterial sistlica do sono (r =

0,30; p = 0,041), da PP na MAPA viglia (r = 0,35; p = 0,018) e da PP no

Finometer (r = 0,34; p = 0,023) com a medida da VOP, como observado na

figura 9.

6

8

10

12

14

16

18

20

VO

P

80 90 100 110 120 130 140 150 160

PAS sono

6

8

10

12

14

16

18

20

VO

P

35 40 45 50 55 60 65 70

PP MAPA

VOP = 7,6449974 + 0,0390036 PAS sono VOP = 6,9720313 + 0,1052879 PP MAPA

6

8

10

12

14

16

18

20

VO

P

-20 0 20 40 60 80 100 120

PP Fino

VOP = 9,8752105 + 0,0337733

Figura 9 Grficos de disperso com as retas ajustadas (apresentadas logo

abaixo) entre variveis hemodinmicas e velocidade de onda de pulso (VOP)

Houve correlao positiva da presso de pulso do Finometer (r = 0,34;

p = 0,019) e a PP do consultrio (r = 0,31; p = 0,034), alm da PAS do

Finometer (r = 0,35; p = 0,015) com o dimetro carotdeo como observado

na figura 10.

r = 0,30

p = 0,041

r = 0,35

p = 0,018

r = 0,34

p = 0,023

PP Finometer

(mmHg) (mmHg)

(mmHg)

(m/s

) (m

/s)

(m/s

)

5000

6000

7000

8000

9000

10000

11000

Dia

m

100 120 140 160 180 200 220 240

PAS fino

5000

6000

7000

8000

9000

10000

11000

Dia

m

30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

PP

Dimetro = 4722,1233 + 15,498589 PAS fino Dimetro= 6052,0796 + 20,025915 PP cons

6

8

10

12

14

16

18

20

VO

P

-20 0 20 40 60 80 100 120

PP Fino

Diam = 7072,9182 + 3,3339245 PP Fino

Figura 10 Grficos de disperso com as retas ajustadas (apresentadas

logo abaixo) entre variveis hemodinmicas e o dimetro da cartida

r = 0,35

p = 0,015

r = 0,31

p = 0,034

PAS Finometer (mmHg)

Di

me

tro (

m

)

Di

me

tro (

m

)

PP Consultrio (mmHg)

Di

me

tro (

m

)

PP Finometer (mmHg)

r = 0,34

p = 0,019

4.4 Determinantes laboratoriais

4.4.1 Valores dos parmetros laboratoriais

A tabela 6 mostra os valores mdios dos parmetros laboratoriais

obtidos em nossos pacientes. Observamos valores dentro da faixa de

normalidade dos nveis sricos de creatinina, colesterol, triglicrides, LDL,

HDL, hemoglobina e hematcrito. Os valores de glicemia de jejum (103,5

mg/dL [94,5 116,7]) estavam acima da faixa de normalidade,

considerando-se que 31% dos pacientes eram diabticos. Alm disso, os

valores de PCR tambm foram elevados (2.35 mg/dL [0.86-5.28]),

caracterizando uma populao de alto risco cardiovascular.

Tabela 6 Mdia e mediana dos valores das variveis laboratoriais

Varivel Valores*

Creatinina (mg/dL) 0,9 0,2

Colesterol total (mg/dL) 203,5 36,7

Triglicerdeos (mg/dL) 136,3 61,6

LDL (mg/dL) 127,1 33,6

HDL (mg/dL) 48,4 14,7

Glicose (mg/dL) 103,5 [94,5 116,7]

Hemoglobina (g/dL) 14,2 1,3

Hematcrito (g/dL) 42,4 3,6

PCR ( mg/dL) 2,35 [0,86 5,28]

* Valores apresentados em mdia desvio padro ou mediana [percentis 25 75]

4.4.2 Correlao dos parmetros vasculares com variveis

laboratoriais

Como observado na Tabela 7, houve correlao negativa entre os

valores de glicemia e a distenso relativa de cartida (r = -0,32; p = 0,026) e

positiva da hemoglobina com o dimetro carotdeo (r = 0,28; p = 0,049). No

observamos nenhuma correlao significativa entre as variveis laboratoriais

e as medidas de VOP e EIM. O IARA foi significativamente relacionado aos

nveis de glicemia (r = 0,29; p = 0,045). Nas figuras 11 e 12, observamos as

correlaes significativas entre glicemia e IARA e, entre glicemia e distenso

relativa de cartida, respectivamente.

Tabela 7 Correlao (r) e valor-p (p) entre as varireis laboratoriais e os

parmetros vasculares




IARA

r p r p r p r p r p

Colesterol 0,04 0,775 -0,15 0,293 0,12 0,423 0,17 0,262 0,05 0,717

HDL 0,02 0,875 0,52 0,723 0,29 0,845 0,16 0,307 0,10 0,514

LDL -0,17 0,249 -0,25 0,091 -0,01 0,954 -0,16 0,286 0,02 0,877

Triglicrides 0,25 0,096 0,01 0,967 0,04 0,766 0,29 0,053 -0,38 0,796

Glicemia -0,29 0,848 0,08 0,587 -0,32 0,026 0,06 0,699 0,29 0,045

Ht -0,09 0,558 0,12 0,426 -0,14 0,329 -0,23 0,136 0,15 0,300

Hb -0,07 0,625 0,28 0,049 0,13 0,371 0,01 0,977 -0,02 0,876

Creatinina -0,07 0,638 0,14 0,350 0,18 0,226 -0,01 0,954 -,02 0,877

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

AA

SI f

ina

l

100 150 200 250

Glic

IARA = 0,2483089 + 0,001267 Glicemia


abaixo) entre glicemia e IARA

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Dis

t

100 150 200 250

Glic

Distensibilidade = 7,1235638 - 0,0149868 Glicemia


abaixo) entre glicemia e distenso relativa da cartida

r = 0,29

p = 0,045

r = -0,32

p = 0,026

IAR

A (

unid

ades)

Glicemia (mg/dL)

Dis

tenso (

%)

Glicemia (mg/dL)

Corroborando com o dado acima, na figura 13 observamos que a

distenso relativa carotdea foi significativamente menor em pacientes

diabticos (4,52 1,86%) comparado a no diabticos (5,76 1,38%)

(p = 0,014).

Dis

t

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0 1

DM

Figura 13 Valores mdios da distenso relativa da cartida em diabticos

e no diabticos

p = 0,014

Dis

tenso (

%)

No Diabticos Diabticos

Na figura 14, observamos que a hemoglobina mostrou correlao

positiva com o dimetro carotdeo (r = 0,28; p = 0,049).

5000

6000

7000

8000

9000

10000

11000

Dia

m

10 11 12 13 14 15 16 17

HB

Diam = 3485,6657 + 270,05217 HB


abaixo) entre hemoglobina e dimetro da cartida

4.5 Determinantes em leses em rgos-alvo

4.5.1 Valores dos parmetros das leses em rgos-alvo

As leses em rgos-alvo foram avaliadas em corao e rins. As

alteraes cardacas foram observadas pelo ecocardiograma enquanto que

r = 0,28

p = 0,049

Di

metr

o (

%)

Hemoglobina (g%)

a presena de disfuno renal foi baseada na diminuio do clearance de

creatinina ou pela presena de microalbuminria.

Os valores obtidos da anlise ecocardiogrfica esto demonstrados

na tabela 8. O ndice de massa ventricular esquerda pela superfcie corprea

(iMVE) mostrou-se elevado tanto em homens como em mulheres,

considerando-se os valores de referncia adotados pela literatura61. O

dimetro artico (Ao) e a frao de ejeo (FE) estavam dentro da faixa de

normalidade. Em relao ao dimetro de trio esquerdo (AE), os homens

tiveram media mais elevada (41,4 4,0) enquanto as mulheres tiveram valor

mdio no limite superior da normalidade (37,9 4,9).

Tabela 8. Parmetros ecocardiogrficos estruturais e funcionais

Varivel Mdia Desvio-Padro VR

Masc Fem

iMVE (g/m2) 124,2 38,0 110,1 32,0 < 115,0* < 95,0**

AO (mm) 32,9 3,0 22,0 - 36,0

AE (mm) 41,4 4,0 37,9 4,9 < 40,0* < 38,0**

FE (%) 77,0 6,6 > 59,0 0,1

Os dados esto expressos em mdia desvio padro. VR = valores referncias (* para sexo

masculino e ** para sexo feminino).

No houve alterao da microalbuminria no grupo estudado, com

mediana de 10,8 mg/24h [4,75 22,0] (Figura 15), bem como nos nveis de

creatinina com mdia de 0,9 0,2 mg/dL e no clearance de creatinina com

mdia de 95,7 28,2 ml/min/1,73m2 (Figura 16).

0

50

100

150

200

Figura 15 Distribuio dos valores de microalbuminria

Mediana = 10,8

Mic

roal

bu

min

ri

a (m

g/24

h)

50

100

150

200

Figura 16 - Distribuio dos valores de clearance de creatinina

4.5.2 Correlao dos parmetros vasculares com leses em

rgos-alvo

No houve correlao das variveis de leses em rgos-alvo

analisadas com a VOP, EIM e IARA (Tabela 9). O dimetro do trio

esquerdo mostrou correlao positiva com o dimetro carotdeo (r = 0,28,

p < 0,001) e o ndice de Massa Ventricular Esquerdo (iMVE) mostrou

correlao positiva com a distenso relativa da cartida (r = 0,14, p = 0,009).

(Figuras 17 e 18)

Mdia = 95,7

ml/m

in/1

,73

m2

Tabela 9 Correlao (r) e valor-p (p) entre as variveis de leso em

rgos-alvo com os parmetros vasculares


Distenso relativa

carotdea


IARA

r p r p r p r p r p

iMVE -0,08 0,577 0,15 0,319 0,38 0,009 -0,07 0,630 0,18 0,220

AO 0,01 0,984 0,23 0,116 0,17 0,249 -0,11 0,467 0,08 0,601

AE -0,18 0,905 0,49

5000

6000

7000

8000

9000

10000

11000

Dia

m

25 30 35 40 45

AE

Dimetro = 2183,7849 + 133,04374 AE


abaixo) entre o dimetro da cartida e o dimetro do trio esquerdo

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Dis

t

50 75 100 125 150 175 200

MVESC

Distensibilidade = 2,7938815 + 0,0226132 iMVE


abaixo) entre o ndice de Massa Ventricular Esquerda (iMVE) e distenso

relativa da cartida

r = 0,49

p < 0,001

r = 0,38

p = 0,009

Dis

tenso (

%)

Di

metr

o (

m

)

Dimetro de trio Esquerdo (mm)

iMVE (g/m2)

4.6 Determinantes dos parmetros vasculares

4.6.1 - Fatores determinantes dos parmetros vasculares

O nico fator independente relacionado VOP dentre os parmetros

clnicos, laboratoriais e hemodinmicos em pacientes hipertensos estgio 3

foi a idade (B = 0,134; p = 0,001).

Em relao ao IARA, o fator independentemente relacionado foi a

glicemia de jejum (B = 0,001; p = 0,033).

No que se refere aos parmetros carotdeos, nenhuma varivel

analisada teve associao significativa com a EIM, enquanto a distenso de

cartida foi relacionada de forma independente com o iMVE (B = 0,190; p =

0,024) e o dimetro carotdeo com o dimetro de trio esquerdo (B = 84,704;

p = 0,018). (Tabela 10)

Tabela 10 Parmetros estimados por regresso linear multivariada entre

parmetros vasculares e variveis clnicas, laboratoriais e hemodinmicas

nos pacientes estudados

Varivel Parmetro vascular

IARA

B p

Idade 0,004 0,222 0,172

VOP 0,015 0,208 0,200

Glicemia 0,001 0,298 0,033

VOP

Idade 0,134 0,495 0,001

PP (Finometer) 0,006 0,047 0,762

PAS (sono) 0,029 0,229 0,120

Distenso relativa de cartida

Glicemia -0,011 -0,247 0,081

iMVE 0,190 0,323 0,024

Dimetro carotdeo

Idade 24,048 0,175 0,221

PAS (Finometer) 8,360 0,192 0,163

AE 84,704 0,358 0,018

4.6.2 - Correlao entre os parmetros vasculares pelas

diferentes metodologias

Conforme demonstrado na figura 19, houve correlao positiva entre

VOP e IARA (r = 0,10; p = 0,032).

6

8

10

12

14

16

18

20

VO

P

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

AASI final

VOP = 10,670391 + 4,2945573 IARA


abaixo) entre IARA e velocidade de onda de pulso

r = 0,10

p = 0,032

IARA (unidades)

(m/s

)

5. DISCUSSO

Nosso estudo apresenta vrios dados novos e originais relacionados

s propriedades arteriais em pacientes com hipertenso estgio 3, isto ,

naqueles com hipertenso mais grave e com maior risco cardiovascular.

Dentre estes vrios achados, destacamos os mais relevantes para uma mais

ampla discusso, quais sejam (1) rigidez de aorta aumentada pela medida

da VOP em pacientes hipertensos estgio 3, com valores mdios

semelhantes aos considerados marcadores de pior prognstico

cardiovascular de acordo com diferentes estudos populacionais, (2)

correlao de um novo ndice de rigidez arterial, o IARA, com a medida

padro ouro de rigidez artica (VOP), (3) correlao do ndice de rigidez

ambulatorial com nveis de glicemia em hipertensos estgio 3, (4) diminuio

da distensibilidade carotdea em diabticos, (5) correlao da alterao da

distensibilidade arterial com a massa de ventrculo esquerdo e do tamanho

do trio esquerdo com o dimetro da cartida, sugerindo um possvel

mecanismo fisiopatolgico entre as alteraes cardacas e vasculares

presente nestes pacientes.

Alteraes da rigidez artica medida pela velocidade de onda de pulso

A rigidez artica tem sido associada com morbidade e mortalidade

cardiovasculares em hipertensos71, em doentes renais crnicos em estgio

final72, diabticos73, e na populao em geral74,75. Consequentemente, a

medida da rigidez artica, avaliada pela VOP, tem sido proposta como um

fator de risco adicional na predio de doena cardiovascular, como no

estudo de Boutouyrie e cols71 que identificaram um aumento na rea sob a

curva para a determinao de doena cardiovascular quando a VOP foi

adicionada ao Escore de Risco de Framingham.

A ltima diretriz europia para o diagnstico e tratamento da

hipertenso47 sugere que a presena de valores de VOP > 12 m/s deve ser

considerada como marcadora de leso subclnica de rgos-alvo e de maior

risco cardiovascular. Recente publicao envolvendo 13 centros europeus e

que incluiu dados de 11092 indivduos normais e hipertensos mostrou

valores de VOP de referncia e, classificou-os de acordo com a faixa etria e

os nveis de presso arterial76. Em nosso estudo com pacientes portadores

de hipertenso arterial estgio 3, encontramos uma mdia de valores de

12,4 m/s sendo que metade dos pacientes apresentavam valores acima de

12 m/s, isto , acima dos valores marcadores de pior prognstico

cardiovascular. No estudo de referncia europeu, a mdia dos valores de

VOP em pacientes de faixa etria semelhante e com hipertenso estgio 2 e

3 em conjunto foi de 10,5 m/s, e 50% tinham valores acima de 12 m/s.

Provavelmente, por nosso grupo ser constitudo apenas por pacientes com

hipertenso estgio 3, a repercusso da hipertenso deve ser mais grave do

que a observada no estudo europeu, o que justificaria a diferena dos

valores mdios da VOP entre os dois estudos. Cabe ressaltar que, em nosso

estudo, aplicamos a mesma metodologia para avaliao da VOP usada na

maioria dos estudos que se demonstrou ser a VOP um importante marcador

de risco cardiovascular em diferentes populaes, assim como no estudo

europeu de valores de referncia.

Assim, a presena de uma elevada rigidez artica em hipertensos

estgio 3, como evidenciado em nosso estudo, a demonstrao do grande

impacto de nveis mais elevados de presso arterial sobre os componentes

estruturais e funcionais das grandes artrias. Alm disso, demonstramos

uma forte correlao entre VOP e idade nestes hipertensos, j bem

caracterizada em outras populaes77,78, reforando a associao prejudicial

da hipertenso ao envelhecimento sobre as propriedades funcionais e

estruturais das grandes artrias. No mesmo estudo europeu, mencionado

acima, h evidncias importantes de que o envelhecimento piora as

alteraes da hipertenso sobre a rigidez arterial, de tal forma que os

maiores valores de VOP so aqueles apresentados por pacientes com

hipertenso estgio 2 e 3 acima dos 70 anos de idade76.

Embora o nico fator independentemente associado rigidez artica

medida pela VOP tenha sido a idade, outras correlaes significativas foram

observadas, e merecem comentrio. As medidas de presso no consultrio

no foram relacionadas a VOP, provavelmente porque a condio da doena

hipertensiva no estgio mais grave mais importante que os valores da

presso, mesmo porque estes pacientes estavam sob tratamento. No

entanto, observamos correlaes da VOP com PAS no sono, PP na MAPA e

PP medida batimento a batimento pelo Finometer. O papel da PP na

determinao das medidas da VOP tem sido relatado por outros autores,

reforando o impacto do componente pulstil da presso na fisiopatogenia

da agresso vascular pela hipertenso. Nossos dados esto de acordo com

estudo envolvendo 600 pacientes com hipertenso resistente, onde os

autores evidenciaram significativa correlao entre as medidas de PP, PAS

na viglia e no sono com as medidas da VOP79.

Avaliao das propriedades estruturais e funcionais da artria cartida

Alm da avaliao da rigidez arterial pela anlise da velocidade de

onda de pulso artica, outros parmetros funcionais e estruturais de grandes

artrias podem ser avaliados utilizando-se de medidas mais precisas por

meio de mtodos de imagem como ultrassom de alta resoluo. Um destes

mtodos, que utiliza a converso dos sinais de ultrassom para

radiofrequncia, na Amrica Latina disponvel apenas em nosso servio,

permite avaliar com maior preciso os parmetros funcionais e tambm

estruturais da artria cartida, e consequentemente identificar alteraes

mais precoces relacionadas a hipertenso arterial. Devido caracterstica

peculiar de nossa populao, nossos dados faro parte de um registro

internacional de valores de referncia para medidas de EIM de cartida, a

ser publicado ainda este ano.

Diversos estudos utilizando esta metodologia, denominada Wall Track

System, incluindo alguns realizados em nossa Unidade, tm apresentado

dados importantes sobre o impacto da hipertenso e outras doenas sobre

as propriedades funcionais e estruturais das grandes artrias. Em um destes

estudos, Bortolotto et al demonstraram que o envelhecimento aumenta a

espessura ntima-mdia e o dimetro da artria cartida, que

predominantemente elstica, assim como da artria radial, que

predominantemente muscular, mas apenas a cartida tem efeitos deletrios

em sua funo pelo envelhecimento, com reduo da distensibilidade80. A

hipertenso arterial por sua vez diminui a distensibilidade de artrias

elsticas como a cartida, mas no modifica a funo de artrias

musculares, como a radial, embora estas apresentem hipertrofia81. A

distensibilidade da cartida diminui com a idade em populaes de

hipertensos independentemente da presso. Em nosso estudo no

observamos relao da distenso de cartida com valores de presso ou

mesmo com a idade, provavelmente por constiturem uma populao de

hipertensos mais graves. Observamos que a distensibilidade de cartida se

correlacionou inversamente com os nveis de glicemia, e que foi menor entre

os diabticos. Este achado est de acordo com o encontrado em pacientes

normotensos com diabetes, onde a distensibilidade de cartida estava

significativamente reduzida, sem aumento da espessura ntima-mdia da

cartida82. Mais ainda, em estudo envolvendo um maior nmero de

indivduos, comparando-se normotensos, hipertensos sem diabetes e

hipertensos com diabetes tipo 2, a distensibilidade de cartida foi

significativamente menor no grupo com diabetes83, o que refora os nossos

achados, mesmo considerando um nmero menor de pacientes em nosso

estudo. A principal alterao da funo das grandes artrias nos diabticos

o aumento da rigidez, enquanto que a principal alterao estrutural o maior

espessamento da camada ntima-mdia da artria cartida, encontradas em

ambos os tipos 1 e 2 de diabetes.

Os mecanismos destas alteraes estruturais e funcionais arteriais no

diabetes incluem a resistncia insulina, o acmulo de colgeno devido

glicao enzimtica inadequada, disfuno endotelial e do sistema nervoso

autnomo. Tm sido demonstrado que a hiperglicemia causa importantes

alteraes quantitativas e qualitativas na elastina e no colgeno de paredes

de artrias centrais84. Outro possvel mecanismo que pode permitir elevao

da rigidez arterial nos pacientes diabticos a glicao de protenas e o

aumento de produtos finais de glicao avanada. Esses produtos podem

formar ligaes de molculas de colgeno na parede arterial, desta forma

diminuindo a distensibilidade84. Condies hiperglicmicas podem promover

acmulo de colgeno devido a uma glicao no enzimtica e

consequentemente aumentar a rigidez de artrias centrais e perifricas85. O

aumento de rigidez arterial marcador de risco cardiovascular em pacientes

diabticos73 e a EIM de cartida aumentada est associada com doena

arterial coronria e preditora de eventos futuros de infarto do miocrdio

silencioso e doena coronariana em diabticos tipo 286. Enfim, ambas as

alteraes funcionais e estruturais parecem estar inter-relacionadas em

pacientes diabticos, como foi observado em um estudo87 realizado em 225

indivduos com diabetes tipo 2, onde a rigidez arterial avaliada pela anlise

da onda de pulso por tonometria de aplanao foi significativamente e

independentemente relacionada EIM da artria cartida.

Ainda em relao s propriedades funcionais da cartida encontramos

um dado controverso em nosso estudo que requer avaliao cuidadosa.

Observamos uma correlao significativa e positiva da distenso relativa de

cartida com a massa ventricular esquerda. Se considerssemos uma

relao de causa-efeito poderamos correr um risco de concluir que a

hipertrofia ventricular esquerda seria relacionada maior distenso da

parede arterial, o que contradiz a maioria dos achados da literatura. bem

reconhecido que o aumento da rigidez arterial promove aumento do estresse

sistlico, sobretudo em pacientes idosos, o que promoveria a hipertrofia do

ventrculo esquerdo. Em um estudo que avaliou esta relao88, os autores

demonstraram, em pacientes hipertensos, que a massa de ventrculo

esquerdo foi inversamente relacionada a distensibilidade da cartida medida

por ultrassom, sugerindo que estas alteraes ocorrem em paralelo, e que a

diminuio da distenso teria impacto na ocorrncia da hipertrofia e

remodelamento ventricular. Em nossa opinio, a correlao positiva

observada em nosso estudo no deve ser considerada uma correlao de

causa-efeito, e pode ser interpretada como um possvel mecanismo de

adaptao. Assim, a presena de hipertrofia ventricular esquerda significaria

um mecanismo de adaptao ao maior estresse provocado por uma reduo

da rigidez arterial, de tal forma que aqueles que desenvolvem maior massa

ventricular compensam do estresse na parede do ventrculo. Outra

possibilidade seria que uma maior distenso pulstil teria um efeito de maior

estresse sobre o miocrdio, consequentemente estimulando maior hipertrofia

em hipertensos estgio 3 onde o componente sistlico seria o responsvel

por esta resposta no concordante, pois o impacto do tratamento verificado

foi que grande parte destes hipertensos controlou com duas classes de anti-

hipertensivos e, talvez o uso prvio destas drogas possa explicar tal efeito89.

A hipertrofia ventricular esquerda pode ocorrer em paralelo com a hipertrofia

do vaso, que tambm teria um efeito compensatrio sobre a rigidez arterial,

o que tornaria a distenso menor. No entanto, a no presena de maior

espessura ntima-mdia de cartida em nossos pacientes no refora essa

hiptese.

Alm dos parmetros funcionais da cartida, analisamos os

parmetros estruturais. Um destes parmetros, a medida da espessura

ntima-medial, considerado um importante marcador de doena

aterosclertica subclnica, alm de ser um marcador de prognstico

cardiovascular. Pelo fato de ser um mtodo no invasivo e de relativa

facilidade de execuo, tem sido bastante difundido na prtica clnica e

recomendado por diferentes diretrizes. As Diretrizes Europeias de

Hipertenso47, por exemplo, consideram valores acima de 0,900 mm como

determinante de leso de rgos-alvo em hipertenso. Porm, a grande

variabilidade intra e inter-observador gera limitao importante para

definio de parmetros considerados anormais. Alguns centros, como a

Unidade de Hipertenso do InCor, tm utilizado uma metodologia onde as

imagens de ultrassom so convertidas em radiofrequncia, permitindo a

medida dos movimentos das paredes de grandes artrias superficiais a partir

da localizao pelo modo B da ecografia vascular convencional. Com isso, o

mtodo tornou-se mais preciso possibilitando a identificao das mnimas

alteraes da espessura da parede vascular. Um exemplo desta maior

preciso a identificao de alterao da espessura ntima-mdia da

cartida em pacientes com apnia do sono, independente de outros fatores

de risco, avaliada em nosso laboratrio, que s foi possvel pela utilizao

desta metodologia por radiofrequncia90. Em nosso estudo, 12,5% dos

pacientes apresentavam espessura ntima-mdia acima de 0,900 mm, e a

mdia geral ficou dentro da variao observada em um estudo com

indivduos sem doena cardiovascular realizado em nosso departamento e

ainda no publicado.

Outro parmetro analisado pela ultrassonografia de cartida foi o

dimetro diastlico do vaso. Em um estudo realizado para avaliar os

diferentes determinantes da rigidez artica e de cartida83, em uma

populao europeia, os autores estudaram 94 indivduos normotensos com a

mesma metodologia que utilizamos em nosso estudo, e obtiveram medidas

do dimetro carotdeo. A mdia de valores do dimetro interno diastlico

para indivduos com mdia de idade de 53 anos, foi 6700 m, enquanto a

mdia de nossa populao foi de 7318 m com idade equivalente. Numa

coorte de 3337 indivduos91, tambm com idade mdia maior que a do nosso

estudo, incluindo 74% de hipertensos, a mdia de dimetro diastlico da

artria cartida usando ultrassonografia sem a anlise de radiofrequncia foi

6300 m, tambm abaixo dos valores observados em nosso estudo.

Portanto, pode-se sugerir que pacientes com hipertenso arterial estgio 3

apresentam um dimetro de cartida maior que outras populaes de

pacientes hipertensos. Ainda em relao ao dimetro da cartida, em nosso

estudo observamos uma correlao positiva com o dimetro do trio

esquerdo. Alguns estudos92,93 relacionaram a rigidez artica e a presso

artica central com o aumento do trio esquerdo, porm nenhum deles ao

dimetro carotdeo. Cuspidi C et al94 demonstraram em hipertensos no

tratados que o espessamento mdia-ntima foi preditor independente da

dimenso atrial esquerda, enquanto Lantelme et al95 encontraram em

hipertensos tratados uma associao significativa entre o dimetro do trio

esquerdo e rigidez arterial avaliada pela VOP, sugerindo uma possvel

ligao fisiopatolgica entre rigidez arterial, fibrilao atrial e acidente

vascular enceflico. Nossos dados demonstram uma resposta de alterao

estrutural do vaso e cardaca acopladas. Por se tratar de um grupo de

hipertensos mais graves, a explicao provvel que a presena deste

componente pulstil mais exacerbado sobre os vasos e corao geraria o

remodelamento vascular e cardaco, sugerindo uma possvel relao causa-

efeito. O dado encontrado sugere mais um potencial marcador de risco

cardiovascular.

ndice ambulatorial de rigidez arterial (IARA)

A relao linear entre os valores de presso sistlica e diastlica

obtidos em 24 horas pela MAPA tm sido correlacionado com vrios

parmetros clnicos, incluindo propriedades funcionais arteriais. A medida

desta relao, mostrou estar associada com sndrome metabolica96, sinais

precoces de dano renal97 e outras leses em rgos-alvo98. Estudos tm

demonstrado o valor desta associao como preditor de risco de AVE

(Acidente Vascular Enceflico) e morte cardiovascular, mas no de morte

cardaca99-101. A partir destas observaes, o clculo desta relao

matemtica entre as medidas da PAD e PAS obtidas pela MAPA, tm sido

proposto como uma medida ambulatorial da rigidez arterial preditora de

eventos cardiovasculares, principalmente AVE, como recentemente

demonstrado em duas metanlises102,103.

Estudos tm demonstrado correlao do IARA com outros ndices de

rigidez arterial104-106, principalmente com medidas da VOP, considerado o

mtodo padro-ouro da avaliao da rigidez arterial, por suas fortes

evidncias clnicas, como mencionado anteriormente. Em um destes estudos

Gmez-Marcos et al107 avaliaram 258 hipertensos pelo IARA e VOP bem

como suas correlaes com leses em rgos-alvo e demonstraram aps

ajuste para idade, sexo e frequncia cardaca que as variveis que melhor

se associaram com a variabilidade da EIM, VOP e ITB foram o IARA e o

IARA-viglia. Porm, estudos em crianas e adolescentes no confirmaram

esta correlao108. Em nosso estudo, o primeiro realizado exclusivamente

em hipertensos estgio 3, observamos uma correlao positiva entre os

valores deste ndice obtido pelo clculo matemtico de medidas obtidas com

a MAPA, e as medidas de VOP cartido-femural. No entanto, em estudo

realizado com hipertensos resistentes109, que incluiu pacientes com

hipertenso estgio 3, os autores no encontraram correlao significativa

entre o IARA e as medidas de VOP, sendo a PP da MAPA de 24 horas o

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=G%C3%B3mez-Marcos%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22284388

principal determinante da VOP. Talvez o fato de nossos pacientes

apresentarem um nvel de presso na MAPA mais controlado do que os

pacientes do estudo citado, explique os resultados conflitantes, visto que

nossos pacientes no preenchiam os critrios para definio de hipertenso

resistente. Alm disso, os pacientes avaliados foram previamente tratados

com anti-hipertensivos, isto tambm pode justificar tal fato, como avaliado no

estudo de Matsui Y et al110, onde os autores concluem que o uso dessas

drogas podem interferir nos resultados dessa metodologia.

Nossos dados reforam a possvel relao entre o comportamento

circadiano da presso arterial e as medidas funcionais das grandes artrias.

Assim, o IARA poderia ser utilizado como um parmetro indireto de

propriedade funcional das grandes artrias. Outro dado interessante de

nosso estudo foi o achado de uma relao fortemente positiva entre o IARA

e os nveis de glicemia, sugerindo um efeito do diabetes sobre as

propriedades hemodinmicas arteriais que esto relacionadas a este ndice.

Essa hiptese pode ser reforada pelos achados do estudo de Gomez-

Marcos e cols111, que demonstraram um IARA mais elevado em pacientes

portadores de diabetes tipo 2 quando comparados aos no diabticos.

6. LIMITAES

Uma das limitaes de nosso estudo o nmero reduzido de

pacientes se comparado com estudos maiores que envolviam a populao

geral de hipertensos. No entanto, as caractersticas de uma condio clnica

mais grave de hipertenso permitiu anlise adequada dos parmetros

vasculares, considerando ser este o nico estudo feito exclusivamente com

portadores de hipertenso estgio 3.

Outra limitao est relacionada ao tratamento prvio dos pacientes e

o possvel efeito deste tratamento sobre as propriedades analisadas. Para

evitar a possvel influencia dos frmacos utilizados previamente,

estabelecemos um perodo padronizado de tratamento por um ms antes de

realizarmos os procedimentos. Esta estratgia no retira os possveis efeitos

de tratamentos prvios, mas normatiza a avaliao com um ms aps o

mesmo tipo de teraputica.

Outro fator que poderia interferir nos resultados seria o tempo de

hipertenso arterial diferen

mÁrcio gonÇalves de sousa - incor.usp.br · ao prof. dr. heno ferreira lopes pelos bons momentos...

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