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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ATENÇÃO INTEGRADA À CRIANÇA
MARCELO TORRES GONÇALVES
ESTUDO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NA ESQUIZOFRENIA
DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Niterói
2006
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MARCELO TORRES GONÇALVES
ESTUDO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NA ESQUIZOFRENIA
DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do Grau de
Mestre. Área de Concentração: Pediatria.
Orientador: Prof. Dr. JAIRO WERNER JÚNIOR
Niterói
2006
MARCELO TORRES GONÇALVES
ESTUDO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NA ESQUIZOFRENIA
DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do Grau de
Mestre. Área de Concentração: Pediatria.
Aprovada em Dezembro de 2006
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________
PROFª.DRª. LUIZA S. M. DA COSTA.
Universidade Federal Fluminense
__________________________________________________________
Profª Drª EVELYN EISENTEIN
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
_______________________________________________________
Profª Drª. MERCEDES VILLA CUPOLILLO
Universidade Católica de Goiás
Niterói
2006
Dedico este trabalho à
minha esposa Rita, pela
cumplicidade que trilhamos nos
caminhos do saber e da vida.
DEDICATÓRIA ESPECIAL
Àquele, que em sua sabedoria, utiliza o ensino como objeto de
transformação do homem. Despido de qualquer preconceito, é capaz de observar o
homem em toda a sua totalidade sem a dicotomia educação-saúde. Tê-lo como
modelo Jairo Werner, é um privilégio, e agradeço a Deus por sua existência.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Manoel (in memoriam) e Irani, pelos ensinamentos da vida e a
todos os meus familiares, pelo amor e carinho.
Ao Departamento Materno-Infantil do Hospital Universitário Antônio Pedro,
cujo projeto tem proporcionado a capacitação de tantos profissionais para a
pesquisa e docência, em especial, no âmbito da Pediatria.
Aos colegas do mestrado, pelos momentos inesquecíveis de sala de aula, de
um campus a outro campus, sem perder o entusiasmo da trajetória acadêmica.
À Professora Jeorginearle de França Conceição, grande educadora de
crianças especiais, pelo excelente trabalho que vem realizando no Instituto Estadual
Prof. Álvaro Caetano.
Aos pacientes e familiares, que permitiram a concretização deste trabalho.
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................... 10
ABSTRACT............................................................................................................ 11
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 12
2 A ESQUIZOFRENIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA................................... 14
2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS.............................................................................. 15
2.2 CONSIDERAÇÕES ETIOLÓGICAS............................................................... 16
2.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA............................................................................ 17
2.3.1 Pré-Morbidade.............................................................................................. 18
2.3.2 Evolução Clínica........................................................................................... 20
3 NEURODESENVOLVIMENTO NA ESQUIZOFRENIA...................................... 21
4 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................... 26
5 RESULTADOS................................................................................................... 29
6 DISCUSSÃO...................................................................................................... 33
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................... 38
8 CONCLUSÃO .................................................................................................... 39
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 40
10 APÊNDICES....................................................................................................... 46
10.1 MODELO DE FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO INFORMADO............. 47
10.2 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA................................................................. 48
10.3 CARTA DE APRESENTAÇÃO......................................................................... 50
10.4 GRAFISMO DE PACIENTES ........................................................................... 51
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Alterações do neurodesenvolvimento na esquizofrenia..................... 23
QUADRO 2 - Descrição da escala de avaliação neuromotora de Gillberg ............ 28
QUADRO 3 - Manifestações clínicas da esquizofrenia em 12 pacientes
dados do prontuário ......................................................................... 31
QUADRO 4 – Resultado da escala de avaliação neuromotora de Gillberg............. 32
RESUMO
Objetivo: o estudo tem como propósito descrever os aspectos clínicos e do neurodesenvolvimento na esquizofrenia da infância e adolescência. Método: trata-se de estudo descritivo no qual foram selecionados 12 crianças e adolescentes de ambos os gêneros com diagnóstico de esquizofrenia hebefrênica. Utilizou-se a análise detalhada de prontuários e a aplicação de testes de desempenho psicomotor. Resultados: foi possível verificar os dados pertinentes aos fenômenos psiquiátricos da esquizofrenia, porém houve imprecisão na avaliação do neurodesenvolvimento devido à escassez do registro na maioria dos prontuários analisados. Todos os pacientes avaliados apresentaram alterações em pelo menos dois dos seis testes psicomotores propostos. Conclusão: há indícios de achados neurológicos leves na pré-morbidade e evidências de disfunções motoras no curso da esquizofrenia. Palavras-chave: esquizofrenia Infantil, transtornos das habilidades motoras, criança, adolescente.
ABSTRACT
Objective: the study has the main intention of describing clinical and neurodevelopmental features of schizophrenia in childhood. Method: descriptive study in which 12 children and adolescents were selected, of both genders, who had the diagnosis of hebephrenic schizophrenia. The files were analyzed in details and patients were submitted to psychomotor performance tests. Results: it was possible to verify data about psychiatric phenomena of schizophrenia, but it was difficult to evaluate data about neurodevelopment because of the lack of information registered in most files. All evaluated patients presented alterations in at least two of six tests executed. Conclusion: there are traces that soft neurological signs be present in prodromal phase and there are evidences of motor disfunctions during the course of schizophrenia.
Keywords: schizophrenia childhood, motor skills disorders, child, adolescent
1 INTRODUÇÃO
Apesar de mais de cem anos de estudos acerca da esquizofrenia na infância
e adolescência, muitas dúvidas persistem neste campo do saber. A inter-relação
com outras áreas do conhecimento tem permitido diálogos mais precisos com
possibilidades de maior entendimento da doença e de seu impacto na pessoa e na
sociedade. É neste contexto que o ambulatório de psiquiatria infantil da Universidade
Federal Fluminense vem possibilitando novos paradigmas para discussões
interdisciplinares.
No início do estágio probatório em agosto de 2004 fui apresentado à equipe
pelo professor Jairo Werner. Já esperava muitos questionamentos sobre “qual seria
a relação entre fisioterapia e psiquiatria?”. Aos poucos, estas perguntas foram se
modificando, pois o ambulatório se tornou cenário de debates claros e consistentes
em conformidade com o modelo de Integralidade do Sistema Único de Saúde.
A escolha pela esquizofrenia da infância e adolescência se deu pelo fato de
haver estudos europeus e norte-americanos sobre os aspectos do
neurodesenvolvimento e das habilidades motoras tanto na pré-morbidade quanto no
curso da doença, contrastando com a ausência de literatura brasileira a respeito do
tema.
Devido à raridade desse transtorno, foi necessária a busca de pacientes em
outras Instituições. O número reduzido de nossos pacientes neste trabalho se deve,
em grande parte, à dificuldade da aceitação de um pesquisador nos serviços de
saúde mental.
Apesar do pequeno número de pacientes em nossa amostra, foi possível
relacionar os resultados encontrados na pesquisa com os principais estudos
científicos já documentados no meio acadêmico.
Sabe-se que as alterações neuropsicomotoras podem fazer parte das
manifestações clínicas da doença, assim como do uso crônico de neurolépticos. A
privação do uso desses medicamentos na esquizofrenia traz riscos ao paciente e
constitui impasse ético na pesquisa com seres humanos, pois é necessário o
controle dos delírios e alucinações. Tendo em vista que todos os pacientes da
amostra estavam em uso de tais medicamentos, tornou-se impossível isolar essa
variável na análise motora dos mesmos.
Portanto o objetivo deste estudo é discutir os principais achados clínicos e do
neurodesenvolvimento da esquizofrenia em crianças e adolescentes, considerando
as influências que as drogas utilizadas no tratamento exercem sobre o sistema
nervoso central.
Nossa expectativa é que esta pesquisa possa contribuir para novas ações na
Assistência Integral à Saúde da Criança e do Adolescente, ratificando o discurso
interdisciplinar no manejo terapêutico dos transtornos mentais, em especial, na
esquizofrenia.
2 A ESQUIZOFRENIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
A esquizofrenia é um distúrbio psicótico caracterizado pela dissociação
das funções psíquicas. Sua definição é complexa, porém os fenômenos de maior
relevância são os distúrbios de relacionamento e de afeto, a desorganização do
pensamento e o impedimento para delimitar a realidade da fantasia (KAPLAN;
SADOCK, 1997) sendo os mesmos considerados sinais patognomônicos da doença
(NIEMI et al., 2003).
Dentre as psicoses existentes, a esquizofrenia é a que resulta em
maior custo tanto para a sociedade quanto para o estado, visto se tratar de patologia
que gera gastos com internação, tratamento e reabilitação, além da incapacidade
laboral (RICE, 1999).
Estima-se que até 1% da população mundial seja afetada por este
transtorno. O seu curso pode ser variável, mas a maioria evolui para prejuízos
graves no seu funcionamento diário, o que a qualifica como “transtorno mental
devastador”. A prevalência deste transtorno tem permanecido constante durante
muitas gerações (PLISZKA, 2004, p. 177).
A diversidade de facetas clínicas torna o conhecimento da
esquizofrenia um desafio na idade adulta. O início na infância e adolescência
dificulta ainda mais a sua precisão diagnóstica (AMERICAN PSYCHIATRY
ASSOCIATION, 2002). Essa problemática tem como base, a dificuldade da criança
em descrever sintomas psíquicos e complexos, e a linha tênue que há entre as
experiências infanto-juvenis normais e os sintomas psicopatológicos, além da
raridade do seu encontro em crianças menores de 12 anos (ALVARENGA-SILVA;
TEIXEIRA-JÚNIOR; COSTA, 2000, p. 388).
2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS
Moreau de Tours (1888) foi o pioneiro em reconhecer que a loucura poderia
atingir também a criança, publicando o livro La folie chez les enfants. Somente em
1898 é que o conceito de “demência precoce” foi introduzido pela primeira vez na
medicina por Emil Kraepelin, constituindo um marco para a psiquiatria infantil. Este
autor também foi o primeiro a fazer distinção entre demência precoce e doença
maníaco-depressiva, porém as idéias kraepelianas utilizavam o modelo de
psiquiatria infantil considerando-o “adulto morfa” (FERRARI, 1996, p. 97; PLISZKA,
2004, p.177).
Bleuler (1911 apud Ferrari, 1996) renomeou a condição de esquizofrenia
valorizando o indivíduo que estava doente e não a doença em si, ressaltando que
uma anamnese bem sucedida poderia identificar o início desta psicose já na
infância.
No decorrer do século XX diversos autores contribuíram para sistematizar a
esquizofrenia infantil. Atualmente a American Psychiatry Association (2002) não
classifica a esquizofrenia de início na infância e adolescência à parte, sendo alocada
aos transtornos da esquizofrenia em adultos, ressaltando apenas que,
“Em crianças, os delírios e alucinações podem ser menos elaborados do que aqueles observados em adultos, e as alucinações visuais podem ser mais comuns. Um discurso desorganizado é observado em diversos transtornos com início na infância (por ex., Transtornos da Comunicação, Transtornos Invasivos do Desenvolvimento), assim como o comportamento desorganizado (por ex., Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Movimento Estereotipado). Esses sintomas não devem ser atribuídos à Esquizofrenia sem a devida consideração desses transtornos mais comuns da infância” (ibid., 2002, p. 311).
Em contrapartida, a Classificação Internacional de Doenças (CID 10)
categoriza uma forma especial de esquizofrenia intitulada “Esquizofrenia
Hebefrênica” - F. 20.1, sendo diagnosticada em adolescentes e adultos jovens
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1993).
Com relação à idade de início dos sintomas, a adolescência é um período de
intensas modificações psicossociais. Temporalmente é definida pelo Estatuto da
Criança e do Adolescente como período compreendido entre 12 e 18 anos.
Entretanto, a Organização Mundial de Saúde já descreve a adolescência como
período assinalado por mudanças físicas aceleradas e características da puberdade,
diferentes do crescimento e desenvolvimento que ocorre em ritmo constante na
infância. Portanto, este período pode ocorrer entre dez e 19 anos de idade (BRASIL,
1999; SERRA, 2001).
Pelas bases conceituais da adolescência e pela evolução histórica, é
incontestável a existência da esquizofrenia na infância e adolescência, fato que
ressalta a importância de sua inclusão nos diagnósticos diferenciais de todo
transtorno mental grave da criança e do adolescente (FERRARI, 1996, p. 102).
2.2 CONSIDERAÇÕES ETIOLÓGICAS
A etiologia da esquizofrenia parece combinar fatores intrínsecos e
extrínsecos, pois nenhuma teoria é totalmente aceita. Assim destacam-se os
seguintes fatores etiológicos e epidemiológicos: alterações genéticas, distúrbios
perinatais e manifestações sazonais (SENI, 1996; TENGAN; MAIA, 2004).
Os estudos genéticos demonstram a possibilidade de acometimento da
doença nos parentes de primeiro grau, tendo risco doze vezes maior quando
comparado ao da população geral. Gêmeos monozigóticos apresentam riscos de 40
a 50% na ocorrência da doença em comparação com o índice de 17% para gêmeos
dizigóticos (PLISZKA, 2003, p.178).
Na busca de marcadores genéticos ligados à esquizofrenia, estudos
demonstram grande quantidade de regiões cromossômicas possivelmente
relacionadas à doença, sugerindo que o indivíduo necessita herdar múltiplos genes
para o desenvolvimento da doença. Portanto, acredita-se que se pai e mãe têm
esquizofrenia, o risco de doença sobre sua prole é de 46% (RILEY; McGUFFIN,
2000).
Há autores que ratificam o envolvimento genético demonstrando a incidência
da doença independente dos fatores ambientais, pois filhos de pais esquizofrênicos
criados em lares adotivos mantêm os níveis de risco (ibid., 2003).
No tocante aos aspectos perinatais, há referências que mostram a relação
entre a exposição materna ao vírus influenza no sexto ou sétimo mês de gestação
com a incidência de filhos esquizofrênicos. Entretanto, há estudos conflitantes que
não concordam com esta declaração, referindo outro risco para o desenvolvimento
da doença: a desnutrição no segundo trimestre gestacional (SENI, 1996; TENGAN;
MAIA, 2004).
Acredita-se que os danos cerebrais precoces seja o principal fator de risco
ambiental para a esquizofrenia. Porém, vale ressaltar que o risco genético se faz
necessário para o desenvolvimento da doença (McGLASHEN; HOFFMAN, 2000).
As lesões hipocampais e parahipocampais decorrentes de uma hipóxia
perinatal também são destacadas como história prévia em alguns pacientes
esquizofrênicos. Os fatores de risco significativos que se destacam na gestação são:
a hemorragia cerebral, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional. Variações sazonais
são relatadas, notando-se uma ligeira tendência de esquizofrênicos nascidos no
período de inverno (GOURION et al, 2004; TENGAN; MAIA, 2004).
2.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Na esquizofrenia, o principal campo de avaliação diagnóstica é o
comportamental, onde os pensamentos são, por freqüência, incoerentes com perda
de continuidade lógica do raciocínio. As crenças irracionais delirantes e as
experiências alucinatórias são freqüentes e podem acompanhar o paciente em toda
história natural da doença (ALVARENGA-SILVA; TEIXEIRA-JÚNIOR; COSTA,
2000).
Os distúrbios do humor, particularmente a depressão, são freqüentemente
observados em pacientes esquizofrênicos e podem indicar um mau prognóstico da
doença. Acredita-se que a depressão seja uma reação à psicose, “um luto
conseqüente à perda da capacidade de lidar com a vida”. (PIEDADE, 1996, p.214)
O diagnóstico é complexo, pois exige a observação freqüente do
comportamento por um período não inferior a seis meses. É geralmente evidente em
adolescentes de mais idade, porém em crianças pode ser confundido com
transtornos de hiperatividade e ansiedade. No entanto, adolescentes autistas que
apresentam distúrbios de linguagem, podem ser confundidos com esquizofrênicos
(KAPLAN; SADOCK, 1997).
Para facilitar o entendimento dos sintomas da doença, as manifestações
clínicas na esquizofrenia são divididas em dois grandes grupos. O primeiro grupo é
conhecido por sintomas positivos, os quais são a base para o diagnóstico clínico e
são caracterizados por delírios e alucinações fugazes e fragmentárias. O segundo
grupo compreende os sintomas negativos, apresentados sob a forma de
embotamento afetivo, retração social e dificuldades de relacionamento entre outros,
que podem estar presentes em outras psicoses não sendo, portanto, específicos da
esquizofrenia (ASSUMPÇÃO; KUCZYNSKI, 2003).
2.3.1 PRÉ-MORBIDADE
Entende-se por pré-morbidade na esquizofrenia, a existência de sinais
precoces específicos e não-específicos que precedem o primeiro episódio psicótico.
Acredita-se que tais sinais seriam capazes de anunciar a eclosão da psicose, porém
a especificidade e a validade ainda não foram demonstradas. Isso se deve ao fato
de haver vários fatores de confundimento nos estudos, onde os autores admitem
que os fenômenos poderiam estar associados a eventos sócio-culturais ou até
mesmo a outras psicoses (KHAZEN et al., 2003).
O pródromo é um conceito de natureza retrospectiva no que diz respeito à
investigação das doenças, porém a especificidade só pode ser afirmada de maneira
prospectiva (YUNG et al., 1998).
Desenvolvimento pré-morbido e dificuldades sociais têm sido bem
documentadas nas literaturas que abordam a esquizofrenia, principalmente quando
este transtorno se inicia na infância ou adolescência (KHAZEN et al., 2003).
Não está claro se as alterações pré-mórbidas são específicas da
esquizofrenia de início na infância ou se elas também decorrem de outras desordens
psicóticas. Há relatos de alterações pré-mórbidas associadas com desordens
afetivas e psicoafetivas em adolescentes, porém nenhum estudo comparou tais
alterações na esquizofrenia infantil com outras psicoses de início precoce. Estudos
revelam que os sintomas negativos parecem ser uma continuidade no
desenvolvimento dos sintomas pré-mórbidos (HOLLIS, 2003).
Mc Gorry e sua equipe analisaram o período precedente à eclosão do
primeiro episódio psicótico em 21 pacientes. O resultado mostrou uma variedade de
sintomas como humor depressivo, idéias de culpabilidade e de morte; apatia e
fadiga; perturbação da atenção e da concentração; distúrbios do sono; retraimento
social, comportamentos impulsivos, bizarros e agressivos; anomalias no discurso,
comportamentos obsessivos e compulsivos e distúrbios da habilidade motora
(YUNG; JACKSON, 1999).
Outro estudo analisou os sintomas prodrômicos em 19 pacientes e
encontraram riqueza de alterações no plano comportamental, o que gerou abandono
escolar na maioria desses pacientes, além de dificuldades na concentração e
compreensão, comportamento delinqüente, passividade, isolamento social e
modificação da aparência geral (MOLLER; HUSBY, 2000).
O período entre os fenômenos pré-mórbidos e o primeiro episódio psicótico
parece durar em média de um a dois anos (KHAZEN et al, 2003). Porém outros
autores defendem a idéia de que em todo o seu desenvolvimento, a criança pode
apresentar alterações motoras, cognitivas e sociais, chegando a considerar tais
fatores como marcadores clínicos da infância para a esquizofrenia. (FISH, 1977;
ROSSO et al. 2000; HOLLIS, 2003).
2.3.2 EVOLUÇÃO CLÍNICA
O Manual Diagnóstico e Estatístico das Perturbações Mentais (DSM-IV)
considera que o diagnóstico da esquizofrenia necessita de uma combinação de
sintomas negativos e positivos que “estiveram presentes por um período de tempo
significativo durante um mês – ou por um tempo menor se tratados com sucesso -
com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos seis meses”
(AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2002).
Estima-se que cerca de 25% dos pacientes sigam com as alterações do
comportamento; 50% evoluam para a cronificação e 25% evoluam para a cura (ibid,
2002).
Alvarenga-Silva e colaboradores (2000) em revisão bibliográfica sobre a
evolução clínica da esquizofrenia infantil relatam que a maioria dos pacientes
apresenta dificuldades em alcançar um ajustamento social satisfatório, conforme
estudos de Potter no acompanhamento de seis crianças entre os anos de 1934 e
1937 e de Bennett e Klein com 12 pacientes. Em contrapartida, Howells e Guirguis
em 1984 acompanharam 20 pacientes num período de 20 anos e não encontraram
modificações relevantes neste período (ALVARENGA-SILVA; TEIXEIRA-JÚNIOR;
COSTA, 2000).
Já Hollis (2000), utilizou um estudo retrospectivo de 110 casos de psicose
iniciada na infância e adolescência e constatou que sua evolução é pior que a de
outros transtornos afetivos e esquizofrenia de início na fase adulta. Acredita-se
também que após dois ou três anos de evolução não haja declínio progressivo da
doença.
3 NEURODESENVOLVIMENTO NA ESQUIZOFRENIA
Os neurocientistas, na busca por informações sobre as bases neurais da
razão, vêm utilizando a esquizofrenia como modelo de análise, e também admitem
que a etiologia desse transtorno revela um entrelaçado de fatores genéticos e
ambientais de interferência no neurodesenvolvimento (LENT, 2001, p.676).
Com base neste pressuposto é possível concordar que a esquizofrenia na
infância é o subgrupo mais severo da esquizofrenia. As pesquisas que abordam esta
relação surgiram em meados do século XX. Na busca de referenciais teóricos, o
estudo de Bárbara Fish (1977) talvez seja o pioneiro destas evidências.
Desordens no desenvolvimento motor em crianças pré-esquizofrênicas e em
crianças geneticamente sob risco são relatadas. A dificuldade em andar estava entre
os sintomas precoces no desenvolvimento que significativamente diferenciaram
crianças pré-esquizofrênicas das demais (FISH, 1977, p.1302).
O mesmo estudo recrutou crianças entre sete e 14 anos, nascidas de pais
esquizofrênicos com pareamento de controle cujos pais não tinham transtorno
mental. Foram utilizados testes neurológicos para coordenação motora fina,
orientação direito-esquerda e integração auditivo-visual, entre outros. Os resultados
apontaram para uma ruptura no padrão normal de maturação neurológica do
desenvolvimento nos filhos de pais esquizofrênicos. Entretanto, a autora ressalta
que o desenvolvimento lento sem retardo no crescimento ocorre em muitas
condições diferentes que vão, desde a ausência de desordem psiquiátrica às
desordens graves no adulto. Por fim, Fish suspeita que o desenvolvimento
isoladamente seja uma medida grosseira e inespecífica para delinear antecedentes
biológicos de esquizofrenia aguda e doença maníaco-depressiva, recomendando
outras medidas bioquímicas e neurobiológicas para identificação de antecedentes
dessas desordens (FISH, 1977, p.1312).
Estudos recentes apontam, por meio de desenhos epidemiológicos mais
confiáveis, alta prevalência de sinais neurológicos e modificações no desempenho
psicomotor de pacientes esquizofrênicos. Até mesmo pacientes virgens de
neurolépticos revelaram que anormalidades neurológicas podem estar presentes no
início da doença e consequentemente não como resultado da medicação (FLYCKT
et al., 1999, p.114).
As alterações neuropsicomotoras em 37 pacientes foram: alterações na
expressão facial, hipocinesia, tremor em mãos entre outros sinais extra-piramidais.
Não houve diferença entre os medicados por neurolépticos e os não medicados,
exceto para a expressão facial que revelou maior embotamento nos pacientes
medicados (ibid., 1999, p.122).
Outro estudo complexo de coorte, com avaliação prospectiva do Philadelphia
National Collaborative Perinatal Project, arrolou para o estudo 9.236 filhos de 6.753
mães entre 1959 e 1966. O estudo examinou na década de 1990, 72 pacientes com
diagnóstico de esquizofrenia provenientes do projeto inicial. Na época, todas as
crianças foram avaliadas aos oito meses, quatro anos e sete anos. As variáveis
motoras, por meio de exames neurológicos e psicológicos padronizados, utilizaram
duas categorias de funcionamento motor na infância: movimentos não usuais e
coordenação motora. Os resultados, quando comparados aos controles sadios,
revelaram disfunções entre 65 e 92% dos casos no curso do seu desenvolvimento
infantil – vide Quadro 1 (ROSSO et al., 2000, p.368-372).
QUADRO 1 – Alterações do neurodesenvolvimento na esquizofrenia.
alterações aos 8meses
alterações aos 4 e 7 anos
• Movimentos atetóides de mãos;
• Uso da mão com a face dorsal;
• Manutenção do punho cerrado;
• Consistente uso bilateral das
mãos;
• Ombros e braços fixados;
• Tremor de mãos e pernas;
• Inabilidade de suportar o peso
sobre os pés.
• Tremores, tiques, espasmos,
movimentos atetóides da cabeça,
pescoço, ombros, mãos, pernas,
pés e tronco;
• Disdiadococinesia;
• Dificuldades em realizar
atividades como abotoar,
escrever, entre outras atividades
de vida diária.
Fonte: adaptado de ROSSO et al, 2000, p. 368-372
Vale ressaltar que nem complicações pré-natais, nem peso ao nascimento
estiveram associados com disfunção motora nos sujeitos esquizofrênicos. Os
autores acreditam que as alterações motoras refletem a maturação funcional
aberrante das vias cortico-subcorticais (ROSSO et al., 2000, p.367).
Como a incoordenação motora é descrita pela maioria dos autores, um estudo
analisou o desempenho da diadococinesia – capacidade de realizar movimentos
rápidos e alternados de pronação e supinação de antebraços - e encontrou redução
significativa na amplitude e no pico de velocidade dos movimentos manuais
diadococinéticos. A freqüência dos movimentos repetitivos permaneceu não afetada.
Outro fato relevante é que as alterações na coordenação foram mais pronunciadas
nos pacientes tratados de forma convencional, ou seja, em tratamento com
antipsicóticos típicos. Assim, sugere-se que o tratamento antipsicótico
adicionalmente reduz o efeito de aumento na estratégia de atenção no desempenho
motor de pacientes esquizofrênicos (PUTZHAMMER et al., 2005, p. 122).
Acredita-se que as anormalidades neurológicas na esquizofrenia parecem
decorrer de diferentes origens. Os sinais de incoordenação motora são dependentes
de traço familiar, enquanto sinais de integração sensorial e extra-piramidais são
marcadores relacionados ao estado esquizofrênico. Assim, autores revelam a
importância do acompanhamento de crianças com prejuízo na coordenação motora,
pois este pode ser um marcador para a esquizofrenia. Porém não é claramente
definido tal prejuízo devido à possibilidade de interação com estímulos ambientais
no desenvolvimento motor desses pacientes (CHEN et al., 2000, p. 88).
Tem se tornado relevante o acompanhamento do neurodesenvolvimento de
filhos esquizofrênicos e de pais com outras doenças mentais para identificação
precoce de disfunções neurocomportamentais. Autores consideram que essas
disfunções, parecem ser indicadores endofenotípicos de genes com suscetibilidade
para esquizofrenia (ERLENMEYER-KIMLING et al, 2001, p.1421).
Malformações sutis podem estar presentes em indivíduos esquizofrênicos.
Elas incluem anomalias leves em olhos, dedos, ouvidos, boca e pés, sugerindo um
grau de mau desenvolvimento fetal. Entretanto, estas anomalias não são específicas
para a esquizofrenia, pois também podem ser encontradas em outros transtornos
psiquiátricos (PLISZKA, 2004, p.180).
Atualmente, estudos de neuroimagem revelam evidências de diferentes
anomalias na esquizofrenia, como alteração no tamanho do encéfalo; neurônios mal
situados; tamanho anormal e desorganizado no córtex cerebral. Redução do
complexo amigdalo-hipocampal também tem sido documentada (FRANCK &
GEORGIEFF, 2002, p.1203; GOURION et al., 2004, p.112).
Assim, estudos pós-morte e com ressonância nuclear magnética elucidam a
diminuição do volume total do cérebro, particularmente no lobo frontal e no
hipocampo, atribuindo estas alterações à falhas no desenvolvimento infantil bem
como pelo próprio processo da doença (BARRE et al., 2001).
Tanto no desenvolvimento pré-mórbido quanto no curso da doença, os
chamados “sinais neurológicos leves” parecem estar presentes. Dentre os sinais
destacam-se a confusão entre direita/esquerda, a incoordenação motora fina e os
movimentos não usuais do esqueleto axial e apendicular. Essas crianças e
adolescentes são caracterizados como indivíduos fisicamente desajeitados (FLYCKT
et al., 1999 ; AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2002).
Não encontramos na literatura de língua portuguesa, estudos que
analisassem o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças e adolescentes
esquizofrênicos, tornando-se relevante esta pesquisa. Portanto, a seguir,
apresentaremos nossa casuística.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de estudo descritivo, tipo corte transversal. Participaram no período
de sete meses - outubro de 2005 a abril de 2006 - 12 adolescentes de duas
Instituições Públicas de Assistência à Saúde Mental no município de Niterói, com o
diagnóstico de esquizofrenia.
A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal Fluminense / Hospital Universitário Antônio Pedro (RJ) sob o
registro CEP CMM/HUAP nº 181/05.
Para o recrutamento dos casos, as exigências impostas no critério de inclusão
foram: crianças e adolescentes com diagnóstico de Esquizofrenia Hebefrênica (CID
10 – F 20.1) acompanhados em serviços de Psiquiatria, com registro em prontuário;
assinatura dos pais/responsáveis de formulário de consentimento informado para o
desenvolvimento do estudo.
Já os critérios de exclusão exigiam que não participassem do estudo crianças
e adolescentes ainda em acompanhamento para confirmação diagnóstica. Além
disso, os pais e as crianças foram informados que a qualquer momento, por vontade
própria, poderiam se retirar da pesquisa.
A primeira etapa deste estudo consistiu em fazer a busca em prontuários. Dos
300 prontuários analisados, foram recrutados 14 pacientes com o diagnóstico
médico confirmado. Dois pacientes foram eliminados, pois já tinham alcançado 19
anos de idade. Em seguida, os pais foram convidados para participar da pesquisa,
com aceitação unânime.
A segunda etapa utilizou a análise detalhada do prontuário, a fim de obter
dados sobre a história pré-mórbida desses pacientes. Foi elaborado um formulário
para facilitar a coleta de dados no prontuário com informações sociodemográficas,
histórico familiar, sinais, sintomas e informações sobre o desenvolvimento infantil.
Por fim, os adolescentes foram submetidos à avaliação de desempenho
psicomotor. Utilizamos como instrumento a Escala de Avaliação Neuromotora de
Gillberg (GILLBERG, 1983) - vide Quadro 2. Vale ressaltar que o examinador
realizou contato prévio com os pacientes, por meio de oficinas pedagógicas, com o
objetivo de estabelecer vínculo com os adolescentes. Os sujeitos da pesquisa
também foram instruídos a praticar cada tarefa por alguns segundos para checar se
haviam entendido a instrução.
A escolha da escala de Gillberg se deu pela proximidade dos testes utilizados
nas principais pesquisas de desempenho motor em esquizofrênicos. Além disso, não
encontramos até a presente revisão, outras escalas validadas sobre o assunto em
questão, pois a maioria exclui o período da adolescência.
Este estudo utilizou métodos estatísticos descritivos para apresentar seus
resultados, com a preocupação de reconhecer os limites desta pesquisa, uma vez
que não utilizamos a inferência estatística.
QUADRO 2 – Escala de avaliação neuromotora de Gillberg
Critérios: aplicar a escala a partir dos 6-7 anos na avaliação da falta de habilidade, TDA-H, transtornos de aprendizagem e etc., na avaliação do desenvolvimento psicomotor.
A. Rendimento inadequado para a idade: se considera patológico realizar mal o teste em duas ou mais provas.
1. Saltar 20 vezes sobre a mesma perna (esquerda/direita) Anormalidade: a) realizar num tempo menor que 12 segundos; b) apresentar duas ou mais interrupções. 2. Sustentar sobre uma perna ( direita/esquerda) Anormalidade: a) sustentação menor que 10 segundos em cada perna 3. Teste de Fog: andar lateralmente durante 10 segundos com as mãos ao longo do corpo Anormalidade: a) flexão dos cotovelos maior que 60 graus; b) encolher os ombros; c) movimentos associados de lábios e língua (sincinesias) d) Assimetria significativa 4. Movimentos de Marioneta - Diadococinesia Anormalidade: a) 10 prono-supinações ou menos de 10 para cada lado; b) disfluência significativa; c) movimentos laterais do cotovelo ( 15cm ou mais) 5. Recortar um círculo de 10cm de diâmetro numa folha de papel Anormalidade:a) mais de 20% da circunferência de recorte para dentro do círculo b) mais de 20% de material sobrante fora do círculo de papel c) duração da tarefa superior a dois minutos 6. Tarefa gráfica mediante papel e lápis
Fonte: GILLBERG, 1983
5 RESULTADOS
Com a análise dos resultados, observou-se que em relação ao sexo, dos 12
adolescentes avaliados, a maioria era do sexo masculino (83,3%). O paciente mais
jovem tinha 11 anos, e o mais velho, 17 anos. A média de idade foi de 15,3 anos.
Em relação à procura por atendimento médico psiquiátrico, 58,3% dos
pacientes foram encaminhados pelos familiares, 25% pela Escola e 16,7 % pelo
médico pediatra. Em todos os pacientes, os encaminhamentos se deram por conta
da deflagração dos fenômenos psicóticos.
A média de tempo transcorrido do acompanhamento dos fenômenos
psicóticos até a confirmação diagnóstica foi de 8,1 meses, sendo todos
estabelecidos por médico psiquiatra.
Os sintomas mais freqüentes relatados pelos encaminhadores estão descritos
no Quadro 3. Observou-se riqueza maior dos fenômenos no sexo masculino que no
sexo feminino.
Em relação aos fatores de risco para a Esquizofrenia, observou-se que 75%
dos pacientes tinham histórico familiar de doença psiquiátrica; 33,3% apresentaram
passado de intercorrências perinatais; apenas 8,3% do total de pacientes não
apresentou nenhum desses fatores relacionados pela literatura como fator de risco.
Na pesquisa do histórico do desenvolvimento neuropsicomotor, houve
imprecisão dos dados, pois alguns especialistas não registraram os principais
achados. Dentre os marcos do desenvolvimento, o único que pôde ser avaliado foi o
de aquisição da marcha, visto ter sido este o único parâmetro relatado por todos os
profissionais em prontuário. A média de idade da aquisição da marcha foi de 19,1
meses.
Ao pesquisar o uso de medicação, observou-se que todos estavam em
controle sintomático com o uso de psicofármacos da classe dos neurolépticos
(antipsicóticos). Até o momento da análise, a média de tempo de uso dos
antipsicóticos foi de 16,3 meses.
A Escala de Gillberg mostrou que 100% dos pacientes apresentavam
alterações em pelo menos dois testes dos seis propostos, caracterizando disfunção
das habilidades motoras – vide quadro 4. As maiores dificuldades encontradas foram
nas habilidades motoras de membros superiores, uma vez que todos os pacientes
não executaram a diadococinesia e o recorte de círculo de acordo com a
padronização dos testes.
Quadro 3 - Manifestações clínicas na esquizofrenia em 12 pacientes com idade entre 11 e 17 anos, segundo dados de prontuários médicos.
Manifestações
n %
Alucinações
auditivas
12 100
Pensamento
desorganizado
12 100
Retraimento
social
11 91,6
Embotamento
afetivo
9 75
Fracasso escolar
8 66,6
Alucinações
visuais
7 58,3
Déficits de
atenção
6 50
Queixa
hipocondríacas
5 41,6
Incoordenação
motora
5 41,6
Maneirismos
3 25
Quadro 4 - Resultado da escala de avaliação neuromotora de Gillberg em 12
pacientes com idade entre 11 e 17 anos.
Teste
Resposta anormal (n) %
Saltar 20 vezes sobre a mesma perna
9 75
Sustentar sobre uma perna
8 66,6
Teste de Fog
6 50
Diadococinesia
12 100
Recorte de círculo
12 100
Tarefa gráfica
7 58,3
6 DISCUSSÃO
Na população adulta, sabe-se que a Esquizofrenia acomete homens e
mulheres sem grandes discrepâncias (HOLLIS, 2003, p. 37). Porém, a Esquizofrenia
em homens tem início mais precoce e os sintomas pré-mórbidos são mais intensos
que nas mulheres (HOLLIS, 1995, p.491; HÄFFNER et al., 1998, p.110). Assim, o
diagnóstico no indivíduo masculino torna-se mais evidente precocemente, o que
justifica o encontro em nossa casuística de maior número de pacientes do gênero
masculino (83,3%), visto que a população do presente estudo se constituiu de
sujeitos com idade entre 11 e 17 anos.
Para Chaves (2000) o gênero é um relevante fator preditivo no curso da
Esquizofrenia. A autora relata que o sexo feminino tem melhor prognóstico, o que
permite afirmar maior freqüência de suicídio no sexo masculino.
Quanto à procura pelo atendimento médico, nossa pesquisa revelou maior
observância dos fenômenos no ambiente familiar, visto ser o primeiro grupo social
da criança. Isso demonstra a importância de ações comunitárias primárias em saúde
mental por meio de psicoeducação (HOGARTY et al., 1997; HOGARTY, 2003), tanto
para o encaminhamento aos serviços médicos quanto para a adesão e manejo no
acompanhamento terapêutico desses pacientes.
Com relação à média de tempo de acompanhamento dos fenômenos
psicóticos, houve coerência entre os dados encontrados no estudo e a literatura. Em
conformidade com a DSM-IV, há recomendação do acompanhamento não inferior a
seis meses, o que ratifica a média de 8,1 meses coletada nos prontuários
analisados. Em contrapartida, Russel (1994) encontrou em seu estudo uma variação
de 7-19 meses, ressaltando a necessidade de diagnóstico e tratamento precoces.
A demora no diagnóstico talvez seja pelos sinais precoces variados da fase
prodrômica da doença e que não são precursores específicos para a esquizofrenia.
A associação de vários critérios sintomáticos com a duração dos eventos permite
formular o diagnóstico (KHAZEN et al. 2003, p. 470).
Assim, os sintomas ligados ao pensamento e à senso-percepção adicionados
aos aspectos afetivos e sociais constituem a base dos fenômenos esquizofrênicos
(AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2002). Porém as anormalidades
motoras podem estar presentes na pré-morbidade ou secundária ao uso de
neurolépticos (op. cit, 2002; CHEN et al., 2000, p.87; KHAZEN et al., 2003, p. 472).
Em nossa pesquisa os sinais neurológicos leves foram relatados em cinco pacientes
(41,6%), mas o tipo de estudo não permite analisar os fatores determinantes destas
anormalidades.
Devido à alta complexidade dos fenômenos, Khazen e colaboradores (2003,
p.476) ressaltam que o clínico deve reconhecer os sintomas prodrômicos e associa-
los aos fatores genéticos por meio da investigação dos antecedentes familiares, pois
ambos os fatores caracterizariam risco relativo e imputável para a eclosão da
Esquizofrenia.
Um aspecto digno de nota é que a genética representa um grande fator de
risco para a esquizofrenia. Nosso estudo mostrou história familiar positiva para
66,7% dos pacientes analisados. Diversos trabalhos revelam regiões
cromossômicas possivelmente relacionadas à Esquizofrenia, porém alguns autores
consideram influências óbvias do ambiente (SENI, 1996; PETRONIS, 2004;
GURLING et al., 2006).
Acredita-se que os transtornos perinatais que causam danos cerebrais
precoces possam potencializar risco para a doença (FLYCKT et al., 1999, p.126).
Dos prontuários analisados, 33,3% dos pacientes tinham histórico de prematuridade
e necessidade de ressuscitação após o nascimento.
O risco genético associado aos danos cerebrais precoces constitui o chamado
“segundo golpe” da esquizofrenia. Atualmente, autores defendem a presença de um
terceiro fator – terceiro golpe – desencadeado na infância e adolescência para
causar a progressão final da esquizofrenia. Para McGlashan e Hoffman (2000) os
problemas sociais têm gerado uma “podagem” muito agressiva no
neurodesenvolvimento. Os dados de neuroimagens associados à análise social
desses pacientes propõem este modelo de terceiro golpe. A nossa pesquisa aponta
falha no preenchimento de prontuários, pois os dados pertinentes ao histórico social
se limitaram aos registros de condições de moradia e acesso escolar, não
permitindo maior compreensão dos fenômenos sócio-culturais.
Para melhor compreensão dos fenômenos psicóticos a partir das relações
genéticas e ambientais, pesquisas atuais discutem as hipóteses do
neurodesenvolvimento na Esquizofrenia. Para Franck & Gerogieff (2002, p. 1203) os
estudos de neuro-imagem permitem evidenciar diferentes anomalias como a
redução do volume do lobo-temporal (6% à esquerda e 9,5% à direita) assim como a
do complexo amigdalo-hipocampal (6,5% à esquerda e 5,5% à direita). Woods
(1998) relata excessiva perda de volume cerebral total.
O alargamento dos ventrículos laterais (44% à esquerda e 36% à direita)
parece estar presente desde o primeiro episódio psicótico (GOURION et al., 2004, p.
112), no entanto o autor critica a neuro-imagem, pois a maioria dos trabalhos não
apresenta um perfil clínico homogêneo dado à complexidade dos sinais e sintomas.
Para Busato Filho (2000) as técnicas neurorradiológicas são limitadas no
aspecto clínico da esquizofrenia, principalmente no que se refere ao diagnóstico.
Torna-se fundamental então o acompanhamento do neurodesenvolvimento. Porém,
em nosso estudo, não foi possível descrever os achados do desenvolvimento infantil
pela escassez de informações nos prontuários, o que nos despertou preocupação na
Assistência à Saúde da Infância e da Adolescência – ação tão próxima à ocorrência
dos fatos. Isto pressupõe que no adulto a tentativa de informações a cerca do
neurodesenvolvimento deverá ser mais difícil ainda, pois nele estará reforçado o viés
de memória das informações.
Um dos estudos pioneiros acerca do desenvolvimento neuropsicomotor de
crianças esquizofrênicas foi descrito por Fish ressaltando que o retardo global no
desenvolvimento motor poderia prover um marcador na infância para os defeitos
neurointegrativos herdados na esquizofrenia (FISH, 1977, p.1297).
Em estudos comparativos com pacientes esquizofrênicos, seus parentes e um
grupo controle sadio, pesquisadores encontraram sinais neurológicos em 78% dos
pacientes esquizofrênicos virgens de neurolépticos, contra 7% do grupo controle,
sugerindo que as alterações do neurodesenvolvimento estão presentes no início da
doença. Portanto, a alta prevalência de sinais neurológicos torna um achado
consistente em pacientes esquizofrênicos, revelando possíveis desconexões neurais
entre áreas corticais e sub-corticais (FLYCKT et al., 1999, p. 126).
Quanto à análise do desempenho psicomotor, os estudos revelam
comprometimento significativo das habilidades motoras desde a infância, com
alterações na coordenação motora fina, modificação na velocidade e amplitude dos
movimentos, além de alterações na lateralidade (FLYCKT et al., 1999, p.120;
PUTZHAMMER et al., 2005, p. 122; ERLENMEYER-KIMLING, 2001, p. 1421).
Porém, os estudos são limitantes, já que as atividades dependem do desejo e
motivação do indivíduo para sua realização, nível de educação para entendimento
da instrução, controle dos antipsicóticos típicos e atípicos, entre outros (FLYCKT et
al., 1999, p. 126; WERNER, 1999, p. 167; ERLENMEYER-KIMLING et al., 2000, p.
1421).
A escala de Gillberg é um instrumento de medição utilizado para avaliar o
desempenho da coordenação e destreza motora de crianças e adolescentes,
principalmente no campo da saúde mental. Porém, não existem testes padronizados
de desenvolvimento motor global, com normas para crianças e adolescentes
brasileiros em idade escolar (GILLBERG, 1983; GILLBERG; KADESJÖ, 2003;
MAGALHÃES; NASCIMENTO; REZENDE, 2004).
Nossa pesquisa detectou, pela análise detalhada do prontuário, indícios de
alterações no desempenho psicomotor em 41,6% dos pacientes no período da pré-
morbidade, o que parece coincidir com os estudos de Fish (1977, p.1312) , Flyckt e
colaboradores(1999, p.114) , Chen e colaboradores (2000, p.87), Khazen e
colaboradores (2003, p. 472).
No curso da doença, já com o diagnóstico e tratamento medicamentoso
estabelecidos para a esquizofrenia, detectamos incoordenação motora em duas ou
mais atividades, segundo a escala de Gillberg (2003).
Um grande fator de confundimento deste trabalho é que todos os pacientes
avaliados estavam em uso de antipsicóticos, dos quais 10 em uso de antipsicóticos
típicos – oito com haloperidol e dois com tioridazina – e apenas dois em uso de
antipsicóticos atípicos – olanzapina.
Os antipsicóticos típicos foram descobertos em meados do século XX com
mecanismos de ação no sistema nervoso central, cujo bloqueio por despolarização
nos campos terminais da área tegmentar ventral e da substância negra, causam
sintomas extra-piramidais como tremor de mãos, bradicinesia e rigidez muscular.
Paradoxalmente, com as novas descobertas neuroquímicas, os antipsicóticos
atípicos “não induzem o bloqueio de despolarização no neoestriado e não causam
sintomas assemelhados aos da doença de Parkinson – exceto em casos raros”
(PLISZKA, 2004, p.186).
O que nos despertou interesse na avaliação neuromotora foi o fato de dois
pacientes usarem os antipsicóticos atípicos e mesmo assim evidenciarem
anormalidades em duas ou mais habilidades. Embora o número reduzido da amostra
nos impeça de afirmar uma relação direta, esta observação abre oportunidades para
que novos estudos possam avaliar com precisão o desempenho comparativo entre
os dois grupos.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Temos que salientar o fato de que o nosso estudo apresenta como fatores
limitantes a análise retrospectiva dos registros de diferentes profissionais médicos,
de diferentes instituições e com diferentes formas de analisar o desenvolvimento
motor na infância. Além disso, o estudo transversal não nos permite estabelecer
uma relação fidedigna entre causa e efeito.
A esquizofrenia da infância e adolescência ainda é pouco estudada em nosso
país. Atualmente, com base no substrato que nos é oferecido pelas pesquisas
existentes, é possível observar que essa disfunção não é encarada apenas como
uma desordem psiquiátrica e sim neuropsiquiátrica. Os achados da neuro-imagem e
do desenvolvimento neuropsicomotor sugerem essa assertiva, porém novos estudos
quantitativos e qualitativos sobre o assunto são fundamentais para melhor
compreensão desses fenômenos.
Nosso estudo chama a atenção dos profissionais de saúde quanto à
necessidade dos registros em prontuários dos achados do neurodesenvolvimento,
pois este aspecto foi o principal fator limitante em nossa pesquisa, dificultando assim
a análise mais detalhada da realidade de nossas crianças e adolescentes com
transtornos mentais.
8 CONCLUSÕES
Os adolescentes estudados nesta pesquisa apresentaram alterações no
desenvolvimento neuropsicomotor. Há indícios de achados neurológicos leves no
período da pré-morbidade e evidências de alterações nas habilidades motoras no
curso da doença, principalmente para as habilidades de membros superiores.
Novos estudos controlando a variável de antipsicóticos são necessários para
maior compreensão desses fenômenos.
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10 APÊNDICES
10.1 MODELO DE FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Título do Projeto: Estudo do Desenvolvimento Motor na Esquizofrenia
Pesquisador Responsável: Marcelo Torres Gonçalves
Instituição a que pertence o pesquisador: Departamento Materno-Infantil - Universidade Federal Fluminense (UFF) Telefones para contato: (21) 2611-6697 / (21) 8878-3294 / (21) 2715-1320 Nome do voluntário: Idade: ......anos RG: Responsável legal/ parentesco:
O Sr. (ª) está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa “ Estudo do Desenvolvimento Motor na Esquizofrenia”, de responsabilidade do pesquisador Marcelo Torres Gonçalves.
Este projeto é importante, pois possibilitará um melhor entendimento sobre as alterações motoras presentes nos pacientes com esquizofrenia. Portanto, o objetivo dessa pesquisa é verificar quais as possíveis alterações motoras presentes nos pacientes esquizofrênicos. Para isso, o paciente será submetido a uma avaliação fisioterápica na presença do seu representante legal. Os pais ou responsável legal também serão convidados para uma entrevista com o pesquisador. Durante as entrevistas não serão utilizadas gravações nem imagens, apenas caneta e papel para anotação do pesquisador. Os desconfortos e riscos desse estudo dizem respeito apenas ao estresse que o paciente ou pais/responsáveis poderão sofrer ao saber que estão sendo submetidos a uma avaliação. Os benefícios dizem respeito às informações para a comunidade científica a cerca do desenvolvimento motor de pacientes com esquizofrenia. A qualquer momento, o paciente ou pais/responsáveis poderão questionar sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa, devendo entrar em contato com o pesquisador que responderá aos questionamentos e esclarecimentos. A participação nesse projeto é voluntária, por isso, a qualquer tempo, o paciente e/ou pais/responsáveis poderão se retirar da pesquisa, sem que isso possa afetar o atendimento do paciente. Será mantido também o caráter confidencial das informações relacionadas à privacidade do paciente. Esta pesquisa não gerará custo financeiro para o paciente ou pais/responsáveis.
Eu,....................................................................................................................................... RG nº................., responsável legal por ............................................................................, RG nº.......................,declaro ter sido informado e concordo com a sua participação, como voluntário, no projeto de pesquisa acima descrito.
Niterói,........de ....................................de 200....
.................................................. .............................................................. Nome e assinatura do paciente Nome e assinatura do responsável por ou seu responsável legal obter o consentimento
.................................................. .............................................................. Testemunha Testemunha
10.2 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA CEP CMM/HUAP nº 181/05
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