marcelo pires prado estudo comparativo, prospectivo e

Marcelo Pires Prado

Estudo comparativo, prospectivo e

randomizado do resultado de duas formas

de tratamento clnico das leses

ligamentares primrias agudas e graves do

tornozelo

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de

Doutor em Cincias

Programa de Ortopedia e Traumatologia

Orientador: Dr. Tulio Diniz Fernandes

So Paulo

2013

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Prado, Marcelo Pires

Estudo comparativo, prospectivo e randomizado do resultado de duas formas

de tratamento clnico das leses ligamentares primrias agudas e graves do

tornozelo / Marcelo Pires Prado. -- So Paulo, 2013.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo.

Programa de Ortopedia e Traumatologia.

Orientador: Tlio Diniz Fernandes.

Descritores: 1.Articulaes do tornozelo 2.Ligamentos laterais do

tornozelo/leses 3.Tratamento 4.Tratamento clnico.

USP/FM/DBD-007/13

DEDICATRIA

Dedico esta tese, como tudo o que fao na minha vida minha querida esposa e

melhor amiga, Ana Paula, e s minhas filhas Laura e Jlia, as pessoas mais fantsticas

que conheo.

Sem a sua companhia nada teria graa.

AGRADECIMENTOS

Agradeo pela amizade e companheirismo, apoio e dedicao ao meu amigo, Dr.

Alberto Abussamra Moreira Mendes, o melhor scio que algum poderia ter.

Ao Dr. Daniel Tassetto Amodio, pela ajuda inestimvel na avaliao exaustiva dos

ngulos e distncias realizados por horas a fio nos computadores do HCor e HIAE.

Ao Prof. Dr. Gilberto Luiz Camanho pelo apoio durante o processo de aceitao deste

trabalho pela ps graduao do IOT HC FMUSP, pelas orientaes constantes, e pelas

vrias oportunidades oferecidas na minha vida profissional.

Ao Dr. Tlio Diniz Fernandes, pelos ensinamentos nos primrdios da minha carreira

como cirurgio de P e Tornozelo, e pela orientao neste trabalho, desde seu incio.

Ao Sr. Henry Dan Kiymoto, pela anlise estatstida dos dados deste trabalho, e pelas

orientaes to importantes para que este trabalho tenha chegado ao final.

Aos Drs. Carlos Henrique Longo e Hamilton Picolo Guidorizzi, pelo auxlio na

descrio da tcnica das imagens radiogrficas e de ressonncia magntica.

Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e

Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por

Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de

Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de

Biblioteca e Documentao; 2011.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index

Medicus, 1997.

"Nmina Antatmica" - 5 Edio, aprovada no 11 Congresso Internacional de Anatomia

na Cidade do Mxico, 1980. Traduzuda sob superviso da Comisso de Nomenclatura da

Sociedade Brasileira de Anatomia.

SUMRIO

Lista de abreviaturas

Lista de tabelas

Resumo

Summary

1.INTRODUO..............................................................................................................1

2.OBJETIVO.....................................................................................................................3

3. REVISO DA LITERATURA.....................................................................................4

3.1 ANATOMIA...............................................................................................................5

3.2 BIOMECNICA.........................................................................................................7

3.3 INCIDNCIA..............................................................................................................8

3.4 DIAGNSTICO..........................................................................................................9

3.5 TRATAMENTO........................................................................................................16

3.6 RESULTADO DO TRATAMENTO........................................................................27

3.7 INSTABILIDADE FUNCIONAL............................................................................29

4. CASUSTICA E MTODOS......................................................................................32

4.1 CASUSTICA............................................................................................................33

4.1.1 CRITRIOS DE INCLUSO................................................................................34

4.1.2 CRITRIOS DE EXCLUSO...............................................................................35

4.2 MTODOS................................................................................................................36

5. AVALIAO ESTATSTICA...................................................................................47

6. ANLISE DA CASUSTICA E RESULTADOS............................................. ........48

6.1 ANLISE DA CASUSTICA...................................................................................49

6.2 RESULTADOS.........................................................................................................58

7. DISCUSSO...............................................................................................................70

8. CONCLUSO.............................................................................................................90

9. ANEXO A...................................................................................................................91

10. ANEXO B..................................................................................................................99

11. ANEXO C................................................................................................................120

11. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................127

RESUMO

PRADO,M.P.: Estudo comparativo, prospectivo e randomizado do resultado de duas

formas de tratamento clnico das leses ligamentares primrias agudas e graves do

tornozelo, 2013. P. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de So

Paulo.

Objetivo: Este trabalho tem como objetivo a avaliao dos resultados funcionais, e da

incidncia da instabilidade articular mecnica, resultantes do tratamento clnico das leses

ligamentares primrias, agudas e graves do tornozelo (associada a instabilidade articular).

Esta leso extremamente frequente e acomete indivduos jovens, economicamente e

fisicamente ativos, causando prejuzos pessoais e econmicos importantes. Existe

dificuldade no adequado diagnstico e heterogeneidade na escolha da melhor forma de

tratamento.

Materiais e mtodos: Foram includos neste estudo 186 pacientes portadores de leso

ligamentar aguda grave do tornozelo. A amostra foi randomizada em dois grupos de

tratamento clnico.

Os pacientes includos no grupo A foram tratados com uso de imobilizao suro podlica

imediata (Robofoot), carga permitida conforme tolerado, analgesia, gelo, elevao e

mobilizao leve da articulao do tornozelo por trs semanas. Em seguida foram

imobilizados com rtese curta funcional (Aircast esportivo) por mais trs semanas, e

encaminhado para programa de reabilitao fisioterpico.

No grupo B os pacientes foram imobilizados no primeiro atendimento com rtese curta

funcional (Aircast esportivo), a carga foi permitida conforme tolerado, analgesia, gelo,

elevao e mobilizao leve da articulao realizadas por trs semanas, e em seguida foram

encaminhados para programa de tratamento fisioterpico, como no grupo A.

Os pacientes so avaliados clnica e radiograficamente para determinar a limitao

funcional nas diversas fases do processo cicatricial, e a presena de instabilidade residual

nos tornozelos.

Resultados: No encontramos diferena significativa com relao evoluo para

instabilidade mecnica entre os grupos. Da mesma forma no houve diferena na incidncia

de dor, mas a avaliao atravs do mtodo de pontuao da Associao Americana dos

Cirurgies de p e tornozelo (AOFAS) mostrou melhores resultados nos pacientes

submetidos ao tratamento com rtese funcional (grupo B).

Concluses: O tratamento das leses ligamentares graves atravs do uso de rtese funcional

tem melhores resultados do que o tratamento com rtese rgida. A incidncia de

instabilidade crnica foi muito pequena nos dois grupos.

SUMMARY

PRADO,M.P.: Comparative, prospective and randomized study of the results after

two conservative treatment options for lateral severe first episode of ankle ligament

lesions, 2013. P. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de So

Paulo.

Objective: The objective of this study is to investigate functional results and the incidence

of mechanical ankle instability, following conservative treatment of the first episode

involving severe lateral ankle ligamentar lesions (with articular instability). This common

lesion most often affects young, professional and physically active patients, causing serious

personal and economic consequences. Adequate diagnosis is challenging and treatment

alternatives for these lesions vary considerably.

Methods and cases: 186 patients with severe lateral ankle ligamentar lesions were included

in this study. Patients were randomized in two conservative treatment option groups.

In group A, patients were treated with long ankle orthosis (Robofoot), comfortable weight

bearing allowed, pain management, ice and elevation with restricted joint mobilization for

three weeks. After this, they were placed in a short, functional orthosis (Aircast) for an

additional three weeks period, with rehabilitation program commencing.

In group B, patients were initially immobilized using a functional orthosis (sportive

Aircast), and followed the above mentioned sequences for patients in group A.

Patients were clinically and radiographically evaluated to determine the functional deficit in

each phase, and the presence of ankle residual instability.

Results: No significant differences were found in relation to the residual mechanical ankle

instability between both groups. Additionally no differences were found in pain intensity,

however, the functional evaluation using the American Orthopaedic Foot and Ankle

Society (AOFAS) ankle and hind foot score system showed better results in the functional

orthosis treatment group (group B).

Conclusions: The treatment of severe lateral ankle ligamentar lesions, using functional

orthosis, has shown better results over those treated with a rigid orthosis, and both methods

presented a very low incidence of residual chronic instability.

1

1. INTRODUO

As leses ligamentares do tornozelo esto entre os motivos mais comuns de

atendimento mdico nos servios de emergncia e consultrios ortopdicos. Estas leses se

associam aos traumas torcionais desta articulao.

Nos Estados Unidos, ocorre uma entorse para cada 10.000 pessoas ao dia

(Baumhauer et al., 1995), resultando em 27.000 ocorrncias, o que, totaliza dois milhes de

atendimentos nos departamentos de emergncia anualmente.

Acomete, com maior frequncia, indivduos jovens, profissionalmente ativos, e

envolvidos na prtica de atividades fsicas regulares, com graves consequncias pessoais e

econmicas.

O tratamento tem como objetivos, a normalizao das funes articulares

(mobilidade normal e estabilidade articular) e o retorno mais precoce possvel s atividades

da vida diria, atividades profissionais e atividades fsicas realizadas previamente

ocorrncia da leso.

As leses ligamentares so classificadas de acordo com sua gravidade em grau I,

correspondendo apenas ao estiramento do ligamento acometido, leses grau II,

correspondendo s leses parciais, sem instabilidade articular, e as leses completas,

classificadas como grau III, quando ocorre prejuzo da estabilidade articular (Mack, 1982).

Os casos de leses ligamentares parciais so de tratamento clnico, com retorno precoce s

atividades prvias leso. As leses ligamentares agudas com instabilidade articular (grau

III) so o foco do presente estudo, pois a incidncia de sintomas residuais e de sensao de

instabilidade articular aps este tipo de leso alta, na literatura. Este fato ainda motiva

discusses a respeito da melhor forma de tratamento.

A insuficincia das estruturas ligamentares e o processo de cicatrizao destas

leses no tm sido cuidadosamente investigados ou relatados na maioria dos estudos

(Hubbard, 2008). A falta de tratamento adequado em metade dos pacientes com

instabilidade ligamentar aguda do tornozelo, e o rpido retorno s atividades, podem

interferir no processo cicatricial, com consequente maior chance de evoluo para

instabilidade mecnica crnica, situao na qual a mobilidade articular anormalmente

grande (Smith e Reischl, 1986).

2

Apesar da adequada descrio do mecanismo de leso, exame fsico e critrios para

o diagnstico, recente trabalho nacional (Belangero et al., 2010) mostra que os ortopedistas

e residentes tem dificuldades no adequado diagnstico e classificao da leso ligamentar

aguda do tornozelo (apenas 59% classificam esta leso com segurana) e que no h

consenso quanto ao tratamento ideal, apesar de metanlise de 2007 realizada por Kerkhoffs

e colaboradores mostrar resultados mais favorveis com o tratamento conservador

funcional.

Este estudo compara os resultados de duas formas de tratamento clnico das leses

ligamentares agudas graves do tornozelo, atravs do uso de imobilizador rgido

(Robofoot) e de imobilizador dinmico ou funcional (Aircast esportivo), usando como

critrios de comparao a intensidade da dor, limitaes funcionais, tempo de afastamento

das atividades laborais e evoluo para instabilidade articular mecnica crnica.

O objetivo avaliar a possibilidade do uso da imobilizao funcional (que permite

mobilidade articular fisiolgica) nas fases iniciais do tratamento.

As rteses que so utilizadas com calados convencionais podem permitir aos

pacientes uma melhor funo, acelerando o retorno dos pacientes s suas atividades da vida

diria e atividades profissionais, o que minora o prejuzo causado por esta leso

extremamente comum.

A uniformizao dos mtodos de tratamento, com a utilizao de rteses

comercialmente acessveis, permite que se realize a comparao dos seus resultados. Na

literatura este tpico falho, visto que existem inmeros mtodos de tratamento para as

leses ligamentares do tornozelo que no so facilmente reprodutveis.

A expectativa que os resultados das duas formas de tratamento sejam equivalentes.

3

2. OBJETIVO

O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados clnicos, funcionais,

o tempo de retorno s atividades profissionais, e a instabilidade articular residual aps o uso

de dois mtodos de tratamento clnico das leses ligamentares agudas graves do tornozelo,

em pacientes sem antecedentes de traumas nesta articulao.

4

3. REVISO DA LITERATURA

5

3.1 ANATOMIA

Krips (2006) considera a articulao do tornozelo como uma dobradia simples. a

mais congruente do corpo humano e sua estabilidade provida pela configurao ssea da

pina maleolar e do domus talar e pelos ligamentos do tornozelo, que se localizam na sua

face medial, lateral, e na sindesmose tibiofibuar distal.

O ligamento talofibular anterior (LTFA) um espessamento da cpsula anterior e

lateral da articulao do tornozelo, tem origem na borda anterior da fbula distal, 1 cm

proximal extremidade do malolo lateral, junto sua cartilagem articular. Sua insero

no tlus comea distalmente cartilagem articular e seu centro fica a 18 mm da

articulao subtalar. Com o tornozelo em posio neutra forma um ngulo de 75 graus

com o solo. Em alguns indivduos existe uma pequena banda inferior acessria

(RASMUSSEN, 1985).

O ligamento calcneo fibular (LCF) tem origem na borda anterior da fbula distal,

a 8,5 mm da ponta do malolo lateral, logo abaixo da origem do LTFA. Dirige-se

medialmente, posteriormente e inferiormente para sua insero no calcneo, que comea

13 mm distal articulao subtalar, cruzando-a perpendicularmente. um ligamento

extra-articular e forma o assoalho da bainha dos tendes fibulares. Mede 20 a 25 mm de

comprimento e seis a oito mm de dimetro. maior e mais resistente do que o LTFA.

Com o tornozelo na posio neutra forma ngulo de 113 a 150 graus em relao fbula

(GOLANO ET AL., 2006).

O ligamento tibiofibular posterior (LTFP) o mais resistente do complexo

ligamentar lateral, e tem origem na borda medial do malolo lateral e cruza medialmente,

em posio horizontal para inserir na poro no articular posterior do tlus e sulco para o

tendo do msculo flexor longo do hlux, confluindo com a cpsula articular (BURKS E

MORGAN, 1994).

Mann, em 1992, define as alteraes posturais do p, que foram levadas em

considerao na avaliao clnica dos pacientes deste trabalho. O p considerado cavo

quando apresenta arco longitudinal elevado, que no sofre aplanamento durante a carga.

6

O retrop em varo definido durante a observao do paciente em posio ortostica,

quando o calcneo orientado medialmente, alm da posio neutra levando-se em

considerao o alinhamento do tendo calcaneano com relao perna.

7

3.2 BIOMECNICA

Ferkel et al., 1991, afirmam que os ligamentos laterais do tornozelo so os mais

comumente afetados na entorse, mormente os LTFA e LCF. Os autores consideram a

ressonncia magntica, o mtodo de escolha na avaliao das patologias que acometem as

partes moles do tornozelo.

A instabilidade do tornozelo ocorre nas leses isoladas do LTFA e nas leses

associadas deste com o LCF. Em estudo com tornozelos de cadveres e pacientes com

leso ligamentar observam que a radiografia em perfil do tornozelo com estresse em

gaveta anterior evidencia a leso do LTFA (GLASGOW ET AL., 1980).

Estudos biomecnicos em cadveres mostra que os LTFA e LCF agem

sinergicamente na estabilizao do tornozelo. Enquanto o primeiro isomtrico em

posio neutra e em flexo plantar do tornozelo, o segundo solicitado em flexo dorsal

(RENSTROM ET AL., 1988).

Jahss, em 1991, afirma que a inverso de um p supinado causa tenso de todos

os ligamentos laterais, e a flexo plantar tensiona o LTFA.

A funo das estruturas ligamentares em primatas mostra que, durante os

movimentos habituais, os ligamentos no so responsveis pela estabilizao das

articulaes, no sendo solicitados dentro de amplitudes de movimentos funcionais. A

imobilizao provoca significativa diminuio da resistncia da unidade ligamentar, que

no se recupera mesmo aps 20 semanas de reabilitao (NOYES ET AL., 1974).

A carga axial no tornozelo aumenta o contato entre as superfcies articulares,

aumentando muito a estabilidade rotacional (CAWLEY E FRANCE, 1991).

8

3.3 INCIDNCIA

As leses do tornozelo e do p so as leses mais comuns (25%) associadas

prtica esportiva (das 19 modalidades mais praticadas) e s atividades recreacionais. As

entorses correspondem a 75% destes traumas (GARRICK, 1977).

Em 180 jogadores de futebol avaliados por um ano, 29% de todas as leses que

acometem a extremidade inferior destes atletas so entorses do tornozelo. Esta leso

tambm a mais comum na dana moderna e no bal clssico, e corresponde a 54% das

leses no basquete (EKSTRAND, 1983).

A trauma em inverso do tornozelo a leso traumtica mais comum nos

danarinos (KADEL, 2006).

As nicas alteraes relacionadas a uma maior incidncia de entorses do tornozelo

so: o p cavo varo, arco longitudinal medial elevado, aumento da largura do p e maior

amplitude de everso do calcneo (nas mulheres) (MORRISON E KAMINSKI,2007).

Neste trabalho com voluntrios em laboratrio de biomecnica os autores

identificam a presena de relao entre o uso de salto alto e a maior chance de ocorrer

entorse em inverso do tornozelo (FOSTER ET AL., 2012).

Rosner, 2010 e Triola, 2011 descrevem os testes estatsticos utilizados na avaliao

dos resultados deste trabalho.

9

3.4 DIAGNSTICO

A histria clnica e o exame fsico cuidadoso permitem a adequada avaliao e

diagnstico das entorses do tornozelo. A incidncia de leses da cartilagem do domus talar

nos pacientes com leso ligamentar aguda de 66,7% (VAN DIJK ET AL., 1996 a).

O diagnstico das leses ligamentares do tornozelo eminentemente clnico,

baseado na histria e no exame fsico, e seu tratamento inicialmente conservador

(WATSON, 2007).

O exame fsico, realizado por cirurgio experiente, permite a adequada avaliao

clnica da estabilidade do tornozelo, mesmo quando o exame realizado prximo ao

momento do trauma (KLENERMAN, 1998).

Em 15 pacientes com sinais de leso ligamentar aguda do tornozelo grau II e III

h correlao de 100% entre o exame fsico e a presena de leses tipo III, que cursam

com instabilidade articular (FREY ET AL., 1996).

As alteraes no exame fsico permitem o diagnstico de aproximadamente dois

teros (68,2%) das leses ligamentares agudas do tornozelo (RAATIKAINEN ET AL.,

1992).

A dor nas primeiras horas aps a leso ligamentar do tornozelo localizada, mas

logo se torna difusa, e depois de alguns dias, o exame fsico volta a ser mais especfico.

52% dos pacientes com dor sobre o LTFA tem acometimento deste, e 72% dos pacientes

com dor na topografia da insero do LCF tem ruptura deste (FUNDER ET AL., 1982).

O exame clnico, com localizao da rea de maior dor e o teste da gaveta anterior,

permite a avaliao da estabilidade da articulao do tornozelo mesmo quando realizado

logo aps o trauma. realizado com o joelho fletido 90 graus e o tornozelo em posio

neutra, uma mo posicionada na tbia distal e a palma da outra no calcanhar. Aplica-se

presso em direes opostas. O deslocamento anterior do tlus pode ser visualizado, sentido

e palpado pelo examinador (TREVINO ET AL., 1994).

10

O teste de gaveta anterior do tornozelo normalmente realizado com uma mo

estabilizando a tbia distal e a outra mo puxando o p anteriormente. A presena de dor,

percepo de subluxao e o sinal da suco (depresso da pele na face anterolateral do

tornozelo no momento do teste) so descritos como achados positivos (CLANTON E

McGARVEY, 2007).

A avaliao manual da gaveta anterior aps 48hs do trauma, em 160 pacientes,

permite um diagnstico adequado da gravidade da leso, com especificidade e sensibilidade

de 84 % e 96 %, respectivamente. O teste da gaveta anterior realizado com o paciente

sentado relaxadamente com o joelho fletido a 90 graus e tornozelo com flexo plantar de 10

a 15 graus (VAN DIJK ET AL., 1996 b).

Os testes de estresse manual no so sensveis o suficiente na determinao dos

ligamentos envolvidos na instabilidade da articulao do tornozelo, porm permitem

identificar a instabilidade (FUJII ET AL., 2000).

O teste da gaveta anterior manual til para a avaliao da estabilidade mecnica da

articulao do tornozelo e, portanto para a indicao do tratamento especfico

(KERKHOFFS ET AL., 2007).

Em 159 indivduos portadores de instabilidade crnica do tornozelo 42% tinham

teste da gaveta anterior positivo. A instabilidade mecnica do tornozelo se relaciona com o

aumento da mobilidade desta articulao (TROPP ET ALL., 1985).

Estudo prospectivo, com 145 atletas, mostra correlao da entorse do tornozelo com

alterao do equilbrio muscular e com aumento da relao de fora entre inversores e

eversores e diminuio da relao entre flexores dorsais e flexores plantares. O teste da

gaveta anterior em estresse preditivo para instabilidade mecnica do tornozelo

(BAUMHAUER ET AL., 1995).

Johannsen, em 1978, observa 244 pacientes e afirma que o teste da gaveta anterior e

o teste da inclinao talar so teis para o diagnstico da leso ligamentar, porm um no

11

substitui o outro, sendo, portanto, complementares no diagnstico, porm no permitem

afirmar se a leso isolada do LTFA, ou associada com leso do LCF.

A classificao anatmica divide as leses ligamentares do tornozelo em: grau I

corresponde a leses leves, sem leso ligamentar completa, apenas estiramento; o grau II,

moderado, corresponde leso do LTFA, com LCF ntegro; o grau III, grave, apresenta

leses dos dois ligamentos e clinicamente apresentam maior dor, edema e equimose,

normalmente com dificuldade em apoiar o peso no p acometido (HAMILTON, 1982).

As entorses do tornozelo correspondem a 25% de todas as leses relacionadas a

atividades esportivas de salto e corrida. As manobras de mudana de direo e de drible

envolvem deslocamento lateral, que resulta em solicitao das estruturas laterais do

tornozelo. Uma vez que a inverso tem incio, o tornozelo perde relativamente sua

estabilidade ssea, maior lateralmente, e o malolo medial age como um fulcro aumentando

o momento de inverso. A presena de dor intensa, incapacidade para o apoio, e sensao

de estalido indicam possibilidade de leso mais grave. A leso grau I pouco importante,

parcial, com a articulao estvel; a leso grau II, leso intermediria, com a articulao

ainda estvel; a leso grau III corresponde leso acompanhada de instabilidade mecnica

da articulao. O imobilizador ajustvel com coxim de ar o ideal para a imobilizao do

tornozelo lesado, pois pode ser retensionado de acordo com o edema, e ser usado com

calado convencional, permitindo marcha quase normal, com retorno mais rpido s

atividades da vida diria e esportivas. (MACK, 1982).

A classificao clnica das leses ligamentares agudas do tornozelo importante. As

radiografias em estresse e ultra sonografias no so necessrias para o diagnstico. O

tratamento funcional suficiente, no se relacionando a aumento da incidncia de

instabilidade objetiva ou subjetiva, e nem a um maior nmero de recidivas. Apesar de no

haver estudos controlados sobre o tratamento destas leses nos atletas no h razo para

trat-los de forma diferente (TILING ET AL., 1994).

A escala visual analgica (EVA) de dor varia de zero (nenhuma dor) at 10 (pior

dor possvel), e permite que a quantificao da intensidade da dor seja realizada pelo

prprio paciente (PRICE ET AL., 1983).

12

Gatchel et al., em 2010, discorrem a respeito da menor diferena necessria para

se conferir variaes clnicas na avaliao da dor, atravs da escala visual analgica de

dor, e concluem que apenas diferenas acima de dois significam uma diferente percepo

da dor pelos pacientes.

A Associao Americana de Cirurgies de P e Tornozelo (AOFAS) prope uma

escala de pontuao (dor e funo) para avaliao do resultado de tratamento para o retrop

e tornozelo, mdio p, hlux e dedos laterais (KITAOKA ET AL., 1994).

A escala AOFAS para avaliao clnica instrumento comprovadamente til na

formulao de concluses vlidas com relao s questes relacionadas qualidade de vida

associadas s patologias do p e do tornozelo (IBRAHIM ET AL., 2006).

A presena de frouxido ligamentar generalizada deve ser pesquisada atravs dos

seguintes sinais: extenso passiva dos dedos das mos alm de 90, aposio do polegar

face flexora do respectivo antebrao, hiperextenso dos cotovelos alm de 10,

hiperextenso dos joelhos alm de 10 e flexo do tronco com os joelhos completamente

estendidos de modo que as palmas das mos repousem no solo (BEINGHTON E HORAN,

1969).

Neste trabalho com 106 indivduos portadores de leso ligamentar grave do

tornozelo Black et al, em 1978, mostram que as leses do LTFA so de diagnstico clnico,

e que as radiografias com estresse podem auxiliar na identificao da instabilidade anterior.

As leses que mais frequentemente permanecem sem diagnstico inicial nos casos

de entorses do p e tornozelo so as fraturas osteocondrais do domus talar, as fraturas do

processo lateral do tlus, fraturas do tubrculo medial ou lateral do processo posterior do

tlus, fraturas da tuberosidade anterior do calcneo e leses do ligamento bifurcado. O

exame fsico cuidadoso no momento do trauma pode auxiliar no diagnstico destas

patologias traumticas, fato importante, pois, em alguns casos, o tratamento especfico

necessrio (JUDD E KIM, 2002).

13

As regras que devem ser seguidas para se determinar a necessidade de investigao

radiogrfica dos traumas agudos do tornozelo so conhecidas como regras de Ottawa. A

presena de dor palpao dos malolos, na base do quinto osso metatarsal, dor palpao

do navicular, acompanhados de incapacidade para o apoio imediatamente ou pouco aps a

leso (incapacidade de caminhar quatro passos) indicam a necessidade de investigao

radiogrfica. Quando indicada, deve-se realizar as incidncias de antero posterior, lateral e

oblqua com rotao interna de 15 graus do tornozelo. A radiografia com estresse no

indicada, pois no muda o protocolo de tratamento, j que o tratamento da leso ligamentar

isolada conservador (STIELL ET AL., 1992).

A translao anterior do tlus dentro da pina maleolar o comprimento de uma

linha que parte da borda mais posterior da superfcie articular distal da tbia e incide

perpendicularmente no domus talar adjacente na radiografia em perfil com estresse em

gaveta anterior. A pequena variabilidade entre os lados faz com que o lado contralateral

sirva como comparativo ideal, e no h diferena entre a avaliao radiogrfica utilizando

estresse manual, comparada realizada atravs de aparato de realizao de estresse

(LAURIN E MATHIEU, 1975).

As medidas realizadas atravs das radiografias com estresse so consideradas como

o padro ouro no diagnstico das instabilidades ou frouxido do tornozelo, neste trabalho

com 120 pacientes portadores de instabilidade funcional (KARLSSON ET AL., 1991).

O teste da gaveta anterior tem alta especificidade no diagnstico da instabilidade

lateral do tornozelo nas leses ligamentares. O valor que estabelece o diagnstico da leso

ligamentar uma diferena na translao anterior do tlus maior do que 3 mm, nas

radiografias com estresse manual. Os exames baseados na utilizao de instrumentos

falham em demonstrar reprodutibilidade na determinao da instabilidade da articulao do

tornozelo, e por isso a radiografia com estresse manual continua sendo utilizado mais

comumente para este fim (PHISITKUL ET AL., 2009).

A variao nos resultados dos valores do estresse em inverso grande, bem como a

variabilidade nos resultados entre lado direito e esquerdo em indivduos normais. O teste da

14

gaveta anterior, ao contrrio, til na avaliao da estabilidade ligamentar lateral do

tornozelo, pois apresenta pequena variabilidade entre os lados (no maior do que trs mm),

nos tornozelos funcionalmente normais (SELIGSON ET AL., 1980).

A assimetria existente entre os tornozelos do mesmo indivduo pequena e o exame

comparativo eficiente. No h diferena entre a capacidade de deteco da mobilidade da

articulao do tornozelo nas radiografias com estresse manual ou realizadas com aparatos

comercialmente disponveis para este tipo de teste, como o Telos (Telos, Hungen-

Obbornhofen, Germany) (SAUSER ET AL., 1983).

Os autores consideram necessrias diferenas acima de 5 graus, nas radiografias

com estresse em varo do tornozelo, ou maior que 5 mm nas radiografias com estresse em

gaveta anterior, comparativamente ao lado normal, para se estabelecer o diagnstico de

instabilidade articular no tornozelo (CASS ET AL, 1985).

Deslocamentos anteriores, com diferena de at 5 mm com relao ao lado normal,

nas radiografias com estresse em gaveta anterior do tornozelo, e inclinaes de at 5 graus

acima do lado normal, nas radiografias com estresse em varo comparativas do tornozelo so

considerados normais (MARDER, 1994).

As radiografias em estresse manual do tornozelo so utilizadas para determinar a

presena de instabilidade desta articulao. As leses isoladas do LTFA causam

instabilidade da mesma forma que as associadas com o LCF (OKUDA ET AL., 1999).

O teste de inclinao talar deve ser considerado positivo quando a diferena entre o

lado acometido e o normal maior do que cinco a 15 graus. Safran et al., em 1999 afirmam

tambm que o controle do edema acelera o processo cicatricial.

Quatro a 5 % dos indivduos normais apresentam frouxido ligamentar

generalizada, porm este fato no aumenta, segundo este estudo, a chance de ocorrerem

episdios de lesao ligamentar do tornozelo (PACEY, 2010).

15

A ressonncia magntica confirma a leso ligamentar lateral do tornozelo, porm,

no necessria para o adequado diagnstico, sendo o exame fsico suficiente. A

correlao entre a presena de leso ligamentar grave e exame fsico positivo ocorre em

100% das vezes (DE SIMONI ET AL., 1996).

A ressonncia magntica permite a adequada avaliao das estruturas

ligamentares do tornozelo e estruturas periarticulares. O entendimento da anatomia e das

alteraes associadas aos traumas do tornozelo importante para a adequada anlise das

imagens do tornozelo traumatizado (CAMPBELL, 2006).

Landis e Kock (1977) descrevem os clculos para avaliao da correlao inter e

intra-observadores dos dados colhidos nos resultados.

16

3.5 TRATAMENTO

Um estudo experimental em gatos demonstra que a falha provocada pela leso

ligamentar preenchida por cogulo, que logo invadido por proliferao celular do

tecido conectivo frouxo da regio, que forma um tecido de granulao inicial, com

aumento da vascularizao dos cotos do ligamento. Aps quatro dias da leso tem incio

a formao de novas fibras de colgeno que, juntamente com as clulas que migram dos

cotos da leso, preenchem o defeito. Aps duas semanas o tecido de granulao comea

a ser substitudo por fibras de colgeno imaturo em continuidade com as fibras do

ligamento lesado. Aps trs semanas o nmero de clulas e vasos diminui, enquanto as

fibras de colgeno aumentam de tamanho e resistncia, e so depositadas em feixes.

Aps seis semanas no h mais diferena na resistncia tnsil entre ligamentos suturados

e os no suturados. Com sete semanas a aparncia geral do ligamento j a mesma,

exceto pelo espessamento do local da leso. (CLAYTON ET AL., 1968).

A resistncia dos tendes lesados retorna a nveis aceitveis aps trs semanas da

reparao. As fases do processo cicatricial so: fase inicial de exsudao e unio fibrosa

(rpida diminuio da resistncia tnsil, que dura aproximadamente cinco dias), fase de

fibroplasia (aumento da resistncia at formar um plat prximo do 16 dia), e fase de

maturao e organizao diferenciada (aumento gradual e lento da resistncia tendnea)

(MASON E ALLEN, 1941).

Cks-Little, em 2002 afirmam que as propriedades mecnicas dos ligamentos no

retornam ao normal antes da sexta semana aps a leso.

Este estudo in vitro sugere que os fibroblastos rapidamente alteram sua morfologia

em resposta ao alongamento regular, melhorando a expresso dos genes relacionados com

as vias de transduo mecnica (vimentina e actina), facilitando desta forma o processo

cicatricial dos ligamentos lesados (KANEKO ET AL., 2009).

Estudo com residentes de ortopedia e traumatologia e ortopedistas brasileiros,

observam que existe dificuldade no diagnstico e classificao das leses ligamentares

17

laterais agudas do tornozelo, e que no h consenso quanto melhor opo de tratamento

das leses graves (BELANGERO ET AL., 2010).

Comparao da eficiencia do tratamento com mobilizao precoce com a

imobilizao usando gesso por seis semanas e o tratamento cirrgico, realizado por

Freeman em 1965a com 45 pacientes, mostra que o tratamento conservador com

mobilizao alcala o melhor resultado quanto disfuno precoce, no h maior

incidncia de instabilidade crnica, e o tratamento cirrgico tem os piores resultados

longo prazo. Recomenda que o tratamento com mobilizao precoce limitado pela dor

seja indicado para todos os pacientes com leso ligamentar aguda isolada do tornozelo,

independente da gravidade da leso.

Os resultados do tratamento cirrgico de leses ligamentares agudas do tornozelo

atravs de sutura dos ligamentos lesados (107 pacientes), comparados aos do tratamento

conservador atravs de imobilizao com gesso, mostra no haver diferena

estatisticamente relevante quanto tendncia de ocorrncia de nova leso, presena de dor,

instabilidade do tornozelo, sensao de instabilidade, ou resultado clnico aps um ano da

leso. No entanto, no grupo tratado cirurgicamente houve 4 % de infeces ps-operatrias

superficiais, 7 % de disestesia ao redor da cicatriz, e 9 % de sensao de choque na cicatriz.

Concluem que no h vantagem de tratar cirurgicamente mesmo os atletas

(NIEDERMANN ET ALL., 1981).

Cem pacientes com leso ligamentar do tornozelo, so randomicamente tratados

atravs de imobilizao com gesso ou cirurgicamente, por Evans et al., 1984. O tratamento

cirrgico se associou a um nmero maior de complicaes na primeira semana e retardo

para o retorno s atividades profissionais. Na reavaliao aps dois anos do tratamento no

houve evidncia de que o tratamento cirrgico ofereceu melhora nos sintomas ou benefcios

funcionais.

Moller-Larsen et al., em 1988 avaliam os resultados do tratamento das leses

ligamentares do tornozelo (LTFA isolado ou associado com o LCF) em 200 pacientes

divididos em trs grupos: tratamento cirrgico seguido por imobilizao gessada por cinco

18

semanas, tratamento conservador atravs de imobilizao gessada por cinco semanas, e

tratamento conservador com uso de bandagem inelstica por cinco semanas. Os melhores

resultados ocorrem nos pacientes do ltimo grupo (menor incidncia de rigidez e menor

nmero de complicaes, alm de maior chance de retorno s atividades realizadas antes da

leso). O tratamento destas leses tem excelente resultados, independente da mobilidade

realizada, ou do nmero de ligamentos acometidos.

Trs tipos de tratamento para as leses ligamentares agudas graves do tornozelo so

comparados (tratamento cirrgico e gesso por cinco semanas, gesso por cinco semanas, e

bandagem elstica) com resultados equivalentes. O tratamento clnico considerado

suficiente (MUNK ET AL., 1995).

Os pacientes tratados conservadoramente retornam ao trabalho mais rpidamente

que os pacientes operados, sem haver diferena quanto frouxido articular at dois anos

aps a leso. O nico grupo para o qual o tratamento cirrgico pode ser considerado so as

bailarinas de alto desempenho, devido alta demanda de solicitao mecnica de seus

tornozelos (POVACZ ET AL., 1998).

Nesta reviso da literatura sobre o tema, 12 trabalhos prospectivos randomizados

com seguimento de seis meses a 3,8 anos comparando tratamento cirrgico precoce com

imobilizao gessada e mobilizao precoce controlada, notam que o retorno ao trabalho

ocorreu duas a quatro vezes mais rapidamente no grupo mobilizado precocemente. No h

diferena com relao dor, edema, sensao de rigidez durante a atividade, ou

instabilidade funcional crnica. Mesmo atletas com estas leses devem ser tratados

conservadoramente (KANNUS E RENSTROM, 1991).

Neste estudo prospectivo, Kaikkonen et al. (1996) comparam o tratamento cirrgico

com o tratamento funcional das leses ligamentares graves do tornozelo em 60 pacientes. A

mobilidade dos casos operados permaneceu limitada at o sexto ms de ps-operatrio, e os

resultados foram excelentes e bons em 87% dos pacientes tratados funcionalmente, em

comparao aos 60% dos tratados cirurgicamente, mostrando que o tratamento funcional

superior.

19

O tratamento inicial das leses ligamentares do tornozelo deve ser conservador,

pois os resultados so satisfatrios em 80 % dos pacientes. Os valores normais para o

teste de inclinao talar, na avaliao da integridade do ligamento calcneo fibular,

variam entre cinco e 23 graus e, tendo em vista esta variabilidade entre os indivduos,

deve ser realizado comparativamente ao lado normal (COX, 1985).

As leses ligamentares Grau III do tornozelo apresentam bons resultados com o

tratamento conservador. O diagnstico radiogrfico com estresse no reprodutvel porque

existe uma variao de at 25 graus no ngulo de inclinao do tlus, e diferenas de at 19

graus de um lado para o outro na populao normal. O tratamento conservador de 24 atletas

com leso ligamentar aguda do tornozelo foi eficiente em 79,5 % dos casos (DREZ ET

AL., 1982).

O tratamento das entorses do tornozelo com imobilizao gessada se associa a

grande morbidade. H pouca ou nenhuma correlao entre a instabilidade funcional e a

instabilidade mecnica da articulao do tornozelo (STAPLES, 1972).

O tecido ligamentar passa a um estado catablico e degenerativo aps perodo de

imobilizao. Isso pode ser interpretado como um estmulo ao uso de tratamentos

funcionais ao invs das imobilizaes rgidas para as leses ligamentares (GAMBLE ET

AL., 1984).

Em estudo randomizado realizado por Klein et al., 1991, o tratamento funcional

comparado imobilizao gessada para as leses ligamentares agudas do tornozelo.

Afirmam que a imobilizao promove proteo, diminui o edema, e minimiza a dor, no

entanto, carrega consigo a desvantagem de provocar atrofia muscular, diminuir a massa

total de colgeno nos ligamentos do tornozelo, alterando suas propriedades estruturais e

macnicas.

A fase inicial do tratamento conservador baseado no princpio PRICE (proteo,

repouso, gelo) em indivduos com leso ligamentar lateral do tornozelo permite que o

paciente retorne mais rapidamente s atividades fsicas (HOCUTT ET AL., 1982).

20

O tratamento precoce no s crucial para promover a recuperao rpida dos

sintomas agudos, como tambm para limitar os sintomas crnicos da leso. A incidncia de

sintomas residuais em dois anos de 74 %. O tratamento apropriado se associa com

melhores resultados (ANANDACOOMARASAMY E BARNSLEY, 2005).

A recuperao funcional rpida aps tratamento com gelo, compresso e

mobilizao precoce, sob orientao e controle fisioterpico (105 pacientes com leso

ligamentar aguda do tornozelo). A estrutura do arco longitudinal medial no se correlaciona

com a ocorrncia das entorses (JACKSON ET AL., 1974).

O tratamento inicial, atravs do repouso, gelo, compresso e elevao, permite o

controle da hemorragia local, do edema, e do processo inflamatrio, facilitando o processo

cicatricial (JARVINEN, 1993).

Pacientes com entorse do tornozelo que receberam tratamento fisioterpico com

preocupao de restaurar a propriocepo tem chance de reincidncia de 25 % comparada a

54 % no grupo controle (WESTER ET AL., 1996).

Em 92 pacientes com entorse do tornozelo, o tratamento convencional sem

fisioterapia supervisionada (grupo controle), comparado a grupo de pacientes que

receberam treino de equilbrio, o ndice de reincidncia foi 29 % e 7 % respectivamente,

um ano aps a leso. Houve melhor controle muscular e postural nos pacientes submetidos

reabilitao supervisionada, porm estes parmetros se igualaram aps quatro meses

(HOLME ET AL., 1999).

A conduo inicial das leses ligamentares agudas do tornozelo inclui repouso, gelo

e elevao do membro afetado. O tratamento funcional permite recuperao e retorno mais

rpido s atividades profissionais, sem comprometer a estabilidade lateral do tornozelo. O

tratamento cirrgico desta leso indicado para os pacientes com recorrncia da leso,

mesmo aps a realizao de reabilitao adequada (POPOVIC, 2005).

21

Neste trabalho, envolvendo o departamento de emergncia de oito hospitais no

Reino Unido, 584 pacientes com mais do que 16 anos de idade foram randomizados em

quatro grupos de tratamento conservador: bandagem tubular, gesso suro podlico e dois

tipos de rtese (Aircast ou bota de Bladsoe). A imobilizao gessada foi superior aos

demais no controle da dor, porm no houve diferena nos resultados finais. Do ponto de

vista financeiro houve superioridade da imobilizao gessada e do Aircast sobre os outros

(COOKE ET ALL. 2009).

Os mecanoreceptores tipo II (responsveis pela percepo do incio do movimento

articular) e tipo III (responsveis pela percepo dos extremos da mobilidade articular) so

comuns nos ligamentos do tornozelo. Estes achados so a base neuroanatmica para o

entendimento da necessidade de exerccios de propriocepo na reabilitao aps as leses

ligamentares do tornozelo. (MICHELSON E HUTCHINS, 1995).

Seto e Brewster (1994) descrevem detalhadamente as fases do processo de

reabilitao no tratamento conservador funcional para os casos de leso ligamentar aguda

do tornozelo.

A mobilizao precoce, associada proteo de uma rtese gessada (confeccionada

pelos autores), alcana resultados funcionais equivalentes aos do tratamento conservador

com imobilizao rgida, com a vantagem de permitir recuperao mais precoce

(HENNING E EGGE, 1977).

As rteses para proteo do tornozelo permitem flexo parcial, enquanto limitam a

inverso, e podem ser usadas com calados esportivos convencionais. As leses

ligamentares do tornozelo so a indicao primria de tratamento com este tipo de

imobilizador (STOVER, 1980).

Trabalho com 80 pacientes com entorse grau III do tornozelo, Konradsen et al.,

1991, demonstram que a mobilizao precoce acelera o retorno da mobilidade normal da

articulao, e o retorno s atividades profissionais e esportivas, quando comparada

22

imobilizao rgida. No h diferena na estabilidade do tornozelo aps um ano do

tratamento.

No tratamento do primeiro episdio de leso ligamentar aguda do tornozelo de 82

pacientes, a imobilizao (gesso por 10 dias), comparada com mobilizao precoce

(esparadrapagem elstica durante 2 dias seguida por ortese por 8 dias), tem capacidade

semelhante de prevenir sintomas residuais e sensao de instabilidade. O grupo submetido

mobilizao precoce apresenta melhor mobilidade articular e capacidade para o apoio, e

retorno mais rpido ao trabalho, e o grupo submetido imobilizao teve mais dor nas

avaliaes de trs e seis semanas, relacionadas maior rigidez articular e atrofia muscular.

A mobilizao precoce, combinada com um programa de reabilitao previne sequelas a

longo prazo, e resulta em excelente estabilizao mecnica do tornozelo. Sintomas

residuais ocorrem em 5 % dos pacientes em um ano, e chance de nova leso de 8 % (EIFF

ET AL., 1994).

Nesta reviso sistemtica da literatura, incluindo 84 estudos, somando 32025

pacientes, Ogilvie-Harris e Gilbart, 1995, observam que, o tratamento funcional com

mobilizao ativa nas leses ligamentares agudas do tornozelo (sem referncias quanto

gravidade) tem resultados satisfatrios.

Pacientes com entorses grau III so tratados inicialmente com gelo, elevao e

compresso, e em seguida, submetidos imobilizao com rtese suropodlica por trs

semanas, seguida pela mobilizao funcional curta por adicionais trs semanas. Na terceira

semana tem incio o processo de reabilitao (SHRIER, 1995).

Em 86 pacientes portadores de leso ligamentar aguda grave do tornozelo tipo II e

III, distribudos randomicamente em dois grupos de tratamento (pacientes imobilizados

com ortese funcional, permitido apoio imediato, e o outro grupo mantendo os pacientes em

repouso por uma semana), no ocorre diferena no resultado final, porm o tempo de

afastamento das atividades profissionais e fsicas menor no grupo tratado funcionalmente

(KARLSSON ET AL., 1996).

23

O tratamento funcional da leso ligamentar grave do tornozelo traz rpida

recuperao da mobilidade articular, retorno mais rpido ao trabalho e atividades fsicas,

sem afetar a estabilidade mecnica. A reparao cirrgica secundria, mesmo anos aps o

trauma tem resultados semelhantes reparao ligamentar aguda. Mesmo atletas

profissionais devem ser inicialmente tratados conservadoramente com reabilitao precoce,

e, se houver instabilidade mecnica residual, submetidos ao procedimento de reconstruo

ligamentar lateral do tornozelo (LYNCH, RENSTROM, 1999).

O tratamento funcional das leses ligamentares agudas do tornozelo parece ser o

mais apropriado e deve ser encorajado (metanlise com 22 trabalhos), pois apresenta

melhores resultados quanto a retorno para atividade profissional e esportiva, presena de

edema e dor, instabilidade objetiva atravs de Rx com estresse, mobilidade articular e

satisfao do paciente (KERKHOFFS ET AL., 2001).

O resultado do tratamento da leso ligamentar grave do tornozelo estudado em

121 pacientes distribudos randomicamente em grupos tratados com imobilizao gessada

ou tratados funcionalmente (com mobilizao controlada). No h diferena na incidncia

de recidivas em 12 meses, porm o grupo tratado funcionalmente retornou mais

precocemente atividade fsica, e com menor incidncia de frouxido articular. Para tal

avaliao utilizam radiografias em estresse manual (ARDVOL ET AL., 2002).

O tratamento funcional precoce parece ser mais favorvel do que a imobilizao

rgida (mais pacientes retornaram s atividades esportivas, e o retorno s atividades

profissionais e esportivas mais rpido, com menor incidncia de edema e dor aps o

tratamento, e maior satisfao com o tratamento), nesta metanlise que inclui 21 trabalhos.

Estes resultados no so claros, pela qualidade dos trabalhos includos, e pelo pequeno

seguimento destes, alm do fato de no contemplarem a incidncia de recorrncia das

leses (KERKHOFFS ET AL., 2002a).

O tratamento conservador funcional das leses ligamentares agudas do tornozelo

considerado o de escolha por Weber e Maleski, 2002.

24

A comparao entre o tratamento das leses ligamentares grau III atravs de rteses

curtas tipo Aircast ou imobilizao gessada por 10 dias seguida de uso de rtese no

mostra diferenas quanto frequncia de novas entorses, mobilidade articular do tornozelo

e funo. O tratamento funcional promove rpida recuperao da mobilidade, rpido

retorno s atividades profissionais e fsicas, sem comprometer a estabilidade mecnica da

articulao, aps completa cicatrizao. (BEYNNON ET AL., 2006).

Nesta metanlise, incluindo nove trabalhos, o tratamento conservador funcional

precoce das entorses do tornozelo permite retorno mais rpido aos nveis de atividade

realizados antes do trauma, no havendo, no entanto, separao destes resultados de acordo

com a gravidade da leso (JONES E AMENDOLA, 2007).

Esta outra metanlise, incluindo 892 pacientes, compara a eficincia das diversas

formas de tratamento funcional das leses ligamentares do tornozelo e mostra que os

imobilizadores funcionais so mais eficientes no controle do edema e da dor, e no

apresentam complicaes como as esparadrapagens (irritao da pele) e bandagens

elsticas. A incidncia de instabilidade como queixa, tambm menor com este tipo de

tratamento (KERKHOFFS ET AL., 2002b).

Em metanlise incluindo nove trabalhos e 2184 pacientes, comparam diversas

formas de tratamento funcional para as leses ligamentares graves do tornozelo, havendo

superioridade das rteses funcionais, porm sem dados suficientes para se definir condutas

(KERKHOFFS ET AL., 2003).

Nesta reviso da literatura, a respeito das diferenas entre as formas de tratamento

conservador das entorses do tornozelo, Kemler et al., 2011, avaliam 8 trabalhos e afirmam

que apenas poucos estudos evidenciam melhores resultados com o uso de rteses,

comparados a outros mtodos funcionais (como por exemplo a esparadrapagem), em

termos de evoluo funcional e do ponto de vista econmico.

25

As entorses do tornozelo so tratadas conservadoramente, atravs de reabilitao

funcional, com bons resultados em 80% a 85% das vezes, e geralmente o tratamento

cirrgico reservado para os casos de instabilidade recorrente ou recidiva da leso

(BAUMHAUER E OBRIEN, 2002).

DiGiovanni et al., 2000 afirmam que nos casos de suspeita de leses associadas

necessrio a avaliao com ressonncia magntica. O tratamento conservador com

mobilizao precoce controlada se relaciona com recuperao mais rpida, retorno precoce

s atividades profissionais e esportivas, sem comprometer a estabilidade lateral do

tornozelo.

O tratamento das leses ligamentares agudas do tornozelo conservador. O

tratamento cirrgico deve ser considerado apenas quando o tratamento conservador

(incluindo a reabilitao) estiver terminado, caso o paciente continue a apresentar mltiplos

episdios de entorses, e com instabilidade mecnica documentada atravs de radiografias

em estresse (HOCKENBURY E SAMMARCO, 2001).

Em estudo com 84 jogadores de basquete de cinco escolas de Long Beach,

California, a incidncia de trauma no tornozelo de 70 %. Em 80 % destes ocorrem

mltiplas entorses, em 32% das vezes o atleta perdeu duas ou mais semanas de treinamento,

e no houve tratamento adequado, em 55% dos casos. Metade dos atletas que sofreram

entorse tem sintomas por tempo prolongado, e 15% deles afirmam que os sintomas

interferem com o desempenho. Estes atletas no receberam tratamento baseado em

programa consistente de reabilitao. O atendimento, com diagnstico e tratamento

adequado, de suma importncia na melhora dos parmetros encontrados. O tratamento

conservador, e a cirurgia reservada aos casos de instabilidade crnica, com resultados

muito bons (SMITH E REISCHL, 1986).

O tratamento conservador da leso ligamentar do tornozelo o de escolha, com

falha em aproximadamente 20% a 40% dos casos, que continuam a apresentar instabilidade

26

ligamentar lateral crnica. Nestes casos est indicada a reparao cirrgica com

reconstruo ligamentar lateral (JACKSON E McGARVEY, 2006).

Metanlise realizada por Handoll et al., 2001, incluindo 14 trabalhos

randomizados, identifica que o uso de rteses para estabilizao do tornozelo diminui a

incidncia das entorses tanto nos pacientes com histria de entorses prvios como nos

pacientes com leses agudas, sem antecedentes. A utilizao de estabilizadores do

tornozelo deve ser mantida at o final do processo de reabilitao.

27

3.6 RESULTADOS DO TRATAMENTO

As leses do complexo ligamentar lateral do tornozelo correspondem a 23% de

todas as leses relacionadas prtica esportiva na Academia Militar dos Estados Unidos,

sendo distribudas em: leses laterais em 85% dos pacientes, leses da sindesmose distal

(tibiofibular anterior) em 10%, e leses mediais em 5 %. Gerber et al., 1998 sugerem

mecanismo de classificao baseado na gravidade da instabilidade, o que permite a

programao do tratamento, e determinar o prognstico da leso. Afirmam que 95% dos

pacientes retornaram sua atividade prvia em seis semanas, porm 55% ainda

apresentavam perda da funo normal e dor de moderada intensidade. Aps seis meses

todos retornaram atividade prvia, porm, 40% apresentavam sintomas residuais.

A maioria dos indivduos vtimas de entorses do tornozelo no desenvolve

instabilidade crnica desta articulao. Os pacientes que evoluem com instabilidade podem

apresentar instabilidade mecnica, quando apresentam comprovadamente hipermobilidade

da articulao tibiotalar. Nestes, a reconstruo ligamentar lateral tem indicao

(COLVILLE, 1998).

Neste estudo com 393 jogadores de basquete, o fator preditivo mais importante para

as entorses a histria de leso ligamentar prvia, o que ocorre em 73% dos pacientes

includos. 57 % dos jogadores que sofreram entorses no procuraram ateno mdica no

momento do trauma. A reabilitao considerada muito importante nos pacientes que

praticam esporte recreacional para prevenir novos episdios (McKAY ET AL., 2001).

A incidncia de leso do complexo ligamentar lateral do tornozelo nas entorses de

75%. Dez a 30 % dos pacientes apresentam sintomas crnicos, como rigidez articular,

edema, dor, fraqueza muscular, ou sensao de instabilidade (RENSTROM E LYNCH,

1999).

Pacientes com entorse do tornozelo que apresentam alteraes posicionais do

tornozelo e retrop mostram alteraes na cinemtica articular com consequente

limitao da mobilidade e alterao na funo articular, sobrecarga das estruturas

28

ligamentares, aumento da chance de recidiva da entorse e maior chance de desenvolver

instabilidade articular. Afirmam que, se o paciente retorna atividade antes da completa

cicatrizao da estrutura ligamentar, o ligamento pode cicatrizar em uma posio

alongada, mantendo mobilidade anormal da articulao (DENEGAR E MILLER, 2002).

A dor, aps entorses do tornozelo, muito frequente, configurando problema

desafiador, j que inclui inmeros diagnsticos diferentes. Cui et al., em 2005, abordam

especificamente a capsulite adesiva.

A leso de estruturas ligamentares e capsulares causam reao inflamatria local e

formao de tecido cicatricial, que pode levar situao de impacto de partes moles,

principalmente se o tratamento no inclui adequada reabilitao (GOLAN ET AL.,

2006).

A presena de insuficincia ligamentar, e o processo de cicatrizao das leses

destas estruturas, no so cuidadosamente examinados ou relatados na maioria dos estudos.

A falta de imobilizao em metade dos pacientes com leso ligamentar aguda do tornozelo,

e o rpido retorno s atividades, podem interferir no processo cicatricial com consequente

maior frouxido. Maiores pesquisas so necessrias para determinar o tempo adequado de

retorno dos atletas (HUBBARD, 2008).

Os achados indicam que 13% dos casos de artroses ps-traumticas do tornozelo

tem como causa a instabilidade crnica (VALDERRABANO ET ALL., 2006).

A incidncia de artrite degenerativa em srie de 36 pacientes portadores de

instabilidade ligamentar lateral do tornozelo com mais de 10 anos de evoluo de 78%. A

reconstruo ligamentar com estabilizao da articulao reverte esta tendncia

(HARRINGTON, 1979).

29

3.7 INSTABILIDADE FUNCIONAL

A ocorrncia de sintomas (dor durante atividade fsica, edema recorrente, fraqueza e

sensao de falseio) e de entorses de repetio, tem sido considerada como instabilidade

crnica do tornozelo. Os fatores mecnicos incluem frouxido patolgica, alterao da

cinemtica do tornozelo, e alteraes degenerativas e sinoviais. Os fatores funcionais

incluem propriocepo alterada, controle neuromuscular alterado, dficits de fora, e

controle postural deficiente (HERTEL, 2002).

O mecanismo bsico de instabilidade do tornozelo, aps entorse, ocorre por leso

dos mecanorreceptores localizados na cpsula articular, e estruturas ligamentares ao redor

do tornozelo, teoria conhecida como deaferentao articular. Segundo esta teoria, a

estabilidade dinmica ou functional do tornozelo depende da capacidade dos eversores

reagirem rapidamente s perturbaes de invero rpida, no sentido de desenvolver tenso

suficiente para prevenir amplitudes que possam provocar leses. Os indivduos com

instabilidade funcional teriam reflexos de resposta diminudos e atrasados nos msculos

eversores, frente aos estmulos de inverso, relacionados alterao dos estmulos aferentes

capsulares e ligamentares (FREEMAN ET AL., 1965).

Em trabalho com 42 pacientes vtimas de primeiro episdio de leso ligamentar

grave do tornozelo (diagnosticado atravs do exame clnico e Rx com estresse manual),

comparados a 20 pacientes com leses ligamentares leves (sem instabilidade), Freeman

(1965 b) observa incidncia de 40 % de sensao de instabilidade no primeiro grupo, e 36

% no segundo grupo. No grupo de pacientes com leso grave, apenas 14 % apresentaram

instabilidade mecnica. Discute que a possvel causa da evoluo com instabilidade crnica

possa ser a recidiva do trauma relacionada instabilidade funcional.

O controle dinmico da estabilidade do tornozelo depende de controle motor

realizado pelo sistema nervoso central num mecanismo de antero alimentao (feed

forword). O adequado posicionamento do p durante a marcha melhora a velocidade de

reao dos msculos fibulares ao estresse em inverso (KONRADSEN ET AL., 1997).

30

Comparando 24 pacientes com instabilidade funcional do tornozelo com 22 pessoas

sem leses, atravs de avaliao da cinemtica e eletroneuromiografia, observam que

indivduos com instabilidade funcional apresentam posicionamento em inverso do

tornozelo durante o final da fase de balano e incio da fase de apoio, menor elevao do p

durante a fase de balano, alm de aumento da atividade dos msculos fibulares no

momento das sensaes de falseio, relacionado, provavelmente a um mecanismo protetor

(DELAHUNT ET AL., 2006).

A propriocepo a sensao de posio, presso, movimento e dor, dependendo da

cinestesia e sensao de posio articular (LEPHART ET AL., 1998).

A instabilidade funcional do tornozelo, que ocorre aps leses ligamentares

agudas, no se relaciona, na maioria das vezes, instabilidade mecnica da articulao,

mas alterao da funo de propriocepo (HINTERMANN, 1999).

Nos indivduos vtimas de leso ligamentar do tornozelo graus II e III, 25 a 50%

apresentam instabilidade funcional aps seis meses do trauma (MANN ET AL., 2002).

Pacientes com instabilidade funcional do tornozelo apresentam retardo da ativao

dos msculos fibulares comparado aos indivduos normais (KONRADSEN E RAVN,

1990).

Existe correlao entre instabilidade do tornozelo e a diminuio da fora de

contrao concntrica e excntrica dos msculos inversores e eversores desta articulao

(HARTSELL E SPAULDIN, 1999).

A insuficincia mecnica (frouxido em inverso e translao anterior) e

funcional (fora e equilbrio dinmico) contribuem de forma significativa como fatores

etiolgicos da instabilidade crnica do tornozelo aps leso ligamentar aguda. Um

adequado programa de reabilitao voltado para a recuperao funcional pode diminuir a

chance de recidivas dos pacientes com leso ligamentar aguda, e de evoluo para

situao de instabilidade crnica (HUBBARD ET AL., 2007).

31

As recidivas aps entorses do tornozelo so muito comuns, e se relacionam a

instabilidade mecnica, instabilidade funcional, ou combinao de ambas. Nesta situao

a identificao da real causa da entorse de repetio permite o tratamento adequado

(HERTEL, 2008).

Em 18 pacientes portadores de instabilidade funcional do tornozelo, Hirai et al.,

em 2009, no observam correlao com a presena de instabilidade mecnica.

Esta metanlise de Munn et al., de 2012, confirma a existncia de dficits

sensoriomotores para sensao de posio articular em indivduos com instabilidade

funcional do tornozelo. No h dficit de reao dos fibulares.

32

4. CASUSTICA E MTODOS

33

4.1. CASUSTICA

Foram includos neste estudo 186 pacientes portadores de leso ligamentar aguda

grave do tornozelo, atendidos na Unidade de Pronto Atendimento do Hospital Israelita

Abert Einstein, ou pacientes atendidos no consultrio do autor, no perodo de maro de

2008 a maio de 2012 (amostra de convenincia).

O Comit de tica em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein aprovou

previamente este estudo.

Cada indivduo selecionado foi adequadamente orientado a respeito do experimento

e solicitado a assinar o termo de consentimento informado para participao no estudo.

34

4.1.1 CRITRIOS DE INCLUSO

Idade entre 15 e 65 anos.

Primeiro episdio de entorse da articulao do tornozelo.

Sinais clnicos que indicassem leso ligamentar grave (dor intensa no momento do

trauma, incapacidade de apoio, gaveta anterior positiva ao exame fsico).

35

4.1.2 CRITRIOS DE EXCLUSO (Beynnon et al., 2006):

Histrico de entorse grave prvio do tornozelo.

Antecedente de fratura na extremidade afetada.

Associao com fraturas que exijam tratamento diferenciado.

Presena de leses grave da sindesmose, ou outras leses que exigissem tratamento

diferenciado, na ressonncia magntica.

Associao com queimaduras, laceraes, ferimentos perfuro contusos.

Placa de crescimento aberta ao Rx inicial.

Pacientes grvidas.

Portadores de doenas sistmicas, neurolgicas ou vestibulares.

Pacientes incapazes de seguir o tratamento proposto.

Pacientes portadores de sinais clnicos de frouxido ligamentar generalizada

(hiperextenso dos polegares, cotovelos e joelhos) (Beinghton, Horan, 1969).

36

4.2 MTODOS

Os pacientes includos neste estudo foram atendiddos inicialmente no Servio de

Pronto Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein ou no consultrio do autor, e,

aps orientao adequada, acompanhados no seu consultrio privado (Hospital Israelita

Albert Einstein, Unidade Morumbi, ou no Hospital do Corao, ambos na cidade de So

Paulo). Trata-se, portanto, de amostra de convenincia.

Todos os pacientes foram avaliados em cinco oportunidades (logo aps o trauma e

com uma, trs, seis e 12 semanas). Durante a avaliao inicial o exame fsico detalhado foi

realizado, e os pacientes includos assinaram o termo de consentimento informado. As

cpias das fichas de avaliao utilizadas esto dispostas no Anexo A.

O diagnstico de instabilidade articular foi realizado atravs da histria e exame

fsico, com a identificao de dor palpao na topografia das estruturas ligamentares

laterais do tornozelo, do teste clnico da gaveta anterior e do estresse em varo.

A postura dos ps observada durante o exame fsico em posio ortosttica foi

levada em considerao na avaliao dos pacientes includos no estudo, com o intuito de

verificar a presena de relao entre o p cavo, e retrop varo com a ocorrncia de leses

ligamentares, ou maior chance de evoluo insatisfatria.

A presena de frouxido ligamentar generalizada foi pesquisada atravs da

avaliao dos sinais descritos por Beighton e Horan em 1969: extenso passiva dos dedos

das mos alm de 90, aposio do polegar face flexora do respectivo antebrao,

hiperextenso dos cotovelos alm de 10, hiperextenso dos joelhos alm de 10 e flexo do

tronco com os joelhos completamente estendidos de modo que as palmas das mos

repousem no solo.

O teste da gaveta anterior foi realizado com o paciente sentado, com o joelho fletido

90 graus e o tornozelo em posio neutra ou flexo plantar de 10 a 15 graus. Uma mo era

colodada na tbia distal e a outra mo no calcanhar. Aplicava-se presso em direes

opostas, sustentando a posio da perna com uma mo e puxando o retrop anteriormente

com a outra (Figura 1). O deslocamento anterior do tlus pode ser visualizado, sentido e

palpado pelo examinador. A presena de dor, subluxao anterior e o sinal da suco

(depresso da pele na face anterolateral do tornozelo no momento do teste) foram

37

considerados como achados positivos. A comparao com o lado contralateral normal

facilitou a percepo da mobilidade anormal da articulao afetada.

Figura 1- Teste clnico da gaveta anterior

As setas mostram a direo da fora realizada pelo examinador.

O teste do estresse em varo foi realizado atravs do apoio de uma mo na face

interna da poro distal da perna, a outra mo na face lateral do retrop, com a realizao de

varizao forada do tornozelo, observando de assimetria da amplitude total de movimento

comparativamente ao lado normal e a presena ou no de final brusco do movimento

(Figura 2).

38

Figura 2 Teste de estresse em varo

A classificao da gravidade da leso ligamentar do tornozelo foi realizada de

acordo com o quadro 1.

39

Quadro 1 - Sistema de graduao das leses ligamentares do tornozelo (Mack, 1982 e

Gerber et al., 1998)

Critrio/Graduao Grau I Grau II Grau III

Local da dor LTFA LTFA e LCF Todo tornozelo

Reao ao teste de

estresse

Desconforto Desconforto moderado a

intenso

Nenhuma ou dor

intensa

Edema e equimose Leve, localizado Moderado, localizado Importante, difuso

Capacidade para o

apoio

Completa

ou parcial

Dificil, sem necessidade

de muletas

Imposvel, com dor

importante

Leso ligamentar Estiramento Leso parcial Leso completa

Instabilidade No No Instvel

LTFA: ligamento talofibular anterior.

LCF: ligamento calcneo fibular.

Todos os pacientes foram submetidos a radiografias do tornozelo em trs posies

para investigao da presena de fraturas maiores, seguindo os critrios de Otawa.

Foi realizada ressonncia magntica com aquisio de imagens em aparelho GE de

1.0T ou 1.5T nos planos ortogonais coronal, sagital e axial, utilizando sequencias de pulso

fast spin echo (FSE) ponderada em T1 e fast recovery fast spin echo (FRFSE) com

supresso de gordura (FAT SAT) ponderada em T2, para confirmar e estadiar a leso, e

procurar por variaes anatmicas (Tabela 8) e leses associadas. As imagens foram

analisadas por radiologistas especializados em aparelho msculo esqueltico.

Fizemos sorteio aleatrio computadorizado prvio, com o tipo de interveno

(tratamento) a ser realizado, e as fichas geradas foram mantidas em envelopes fechados

numerados sequencialmente. Quando cada paciente era includo no trabalho retiravamos a

ficha correspondente que continha o tipo de tratamento, dividindo os pacientes em dois

grupos: grupo A e grupo B.

Os pacientes includos no grupo A foram tratados com uso de imobilizao suro

podlica (Robofoot) imediata (Figura 3) que foi mantida por trs semanas. Aps este

40

perodo esta rtese foi substituda por uma rtese curta funcional (Aircast esportivo),

mantida, por sua vez, por adicionais trs semanas.

Figura 3 - rtese suro podlica para imobilizao do tornozelo tipo Robofoot

No grupo B, os pacientes foram imobilizados, no momento da incluso no trabalho,

com rtese curta funcional (Aircast esportivo), mantida por seis semanas (Figura 4).

Os imobilizadores foram adquiridos pelos pacientes, pagos pelas suas fontes

pagadoras de servios mdicos, e fornecidos pelos hospitais onde foi realizado o

atendimento inicial.

Durante as trs semanas iniciais do tratamento (em ambos os grupos) o apoio foi

permitido dependendo do conforto, inicialmente com o auxlio de um par de muletas,

seguido por apenas uma muleta, e finalmente com o auxlio de uma bengala.

41

Figura 4 - rtese curta funcional tipo Aircast esportivo

Todos os pacientes includos foram submetidos avaliao da intensidade da dor

baseada na escala visual analgica de dor (EVA) na qual a pontuao determinada pelo

paciente varia de zero (0), que corresponde ausncia de dor, a dez (10), que corresponde

dor mais intensa por ele experimentada, complementada por uma escala de cores, na qual o

verde significa nenhuma dor e o vermelho escuro significa a dor mais intensa

experimentada pelo pacinte (Price et al., 1983), mostrada na figura 5.

42

Figura 5 - Escala visual analgica de dor (EVA)

A avaliao da funo e intensidade da dor, nas vrias fases do tratamento, foi

baseada na escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para

tornozelo e retrop (Kitaoka et al., 1994), que prope uma pontuao baseada em fatores

clnicos e de exame fsico, que inclui:

Intensidade da dor (mximo: 40 pontos): ausente (40 pontos); leve, ocasional (30

pontos); moderada, diria (20 pontos); grave, frequente (zero ponto).

Funo - limitao da atividade e uso de rteses (mximo: 10 pontos): sem

limitaes, sem uso de rteses (10 pontos); limitao da atividade esportiva, sem uso de

rteses (sete pontos); limitao da atividade diria, uso de bengala (quatro pontos);

limitao grave da vida diria, uso de muletas (zero ponto).

Distncia de marcha mxima em quarteires (mximo: cinco pontos): mais de seis

(cinco pontos); quatro a seis (quatro pontos); um a trs (dois pontos); menos de um (zero

ponto).

Marcha em diferentes superfcies (mximo: cinco pontos): sem dificuldade,

qualquer superfcie (cinco pontos); discreta dificuldade, terrenos irregulares e escadas (trs

pontos); grande dificuldade, terrenos irregulares e escadas (zero ponto).

Alterao da marcha (mximo: oito pontos): normal (oito pontos); discreta (quatro

pontos); grave (zero ponto).

Mobilidade no plano sagital - flexo extenso (mximo: oito pontos): normal ou

discreta reduo, >30 (oito pontos); limitao moderada, 15 a 29 (quatro pontos);

limitao grave,

43

Estabilidade do tornozelo e retrop (mximo: oito pontos): estvel (oito pontos);

instvel (zero ponto).

Alinhamento (mximo: 10 pontos): bom, p plantgrado, tornozelo e retrop

alinhados (10 pontos); regular, p plantgrado, discreto mau alinhamento entre tornozelo e

retrop, sem sintomas (cinco pontos); mau, p no plantgrado, mau alinhamento,

sintomtico (zero ponto).

As fases da reabilitao so descritas por semanas, e foram realizados no local de

escolha de cada paciente, e orientado atravs de prescrio e contato telefnico prvio com

o fisioterapeuta reaponsvel.

Durante as primeiras trs semanas os pacientes foram orientados a realizar

compressas de gelo (com bolsas de gelo ou bolsas trmicas de gel), com proteo adequada

da pele usando uma toalha fina, quatro a seis vezes ao dia, por perodo de 20 minutos cada

aplicao. Nos momentos da aplicao de gelo e do banho, foram orientados a realizar

mobilizao do tornozelo afetado de pequena amplitude, limitando a flexo plantar a 15

graus, e sem realizar inverso. O membro acometido era mantido elevado sempre que

possvel e o repouso estimulado. O programa de reabilitao, propriamente dito, teve incio

aps a terceira semana do trauma.

Quarta semana aps o trauma: analgesia, controle do edema e cinesioterapia leve,

com mobilizao do tornozelo sem realizar inverso e limitando a flexo plantar a 15 graus,

treino de marcha em terreno estvel, propriocepo leve para estmulo da sensibilidade, e

fortalecimento muscular atravs de exerccios isomtricos (Jahss, 1991).

Quinta e sexta semanas aps o trauma: progresso do fortalecimento muscular

(isomtricos para flexo plantar e inverso, e isotnicos para everso e doriflexo),

exerccios de propriocepo e de marcha, respeitando a limitao da inverso e flexo

plantar forada.

Aps as sexta semana do tratamento as rteses foram removidas e os pacientes

foram autorizados a retomarem gradativamente s atividades fsicas com restrio para as

atividades com salto ou mudana de direo, iniciando com as atividades na gua, bicicleta

e caminhadas.

Setima semama aps o trauma: Mobilizao do tornozelo em todas as direes,

exerccios de fortalecimento e propriocepo com progresso gradual.

44

Oitava semana aps o trauma: progresso dos exerccios de propriocepo com

cama elstica e balancim para treino de equilbrio. Retomadas as corridas e os saltos.

Nona semana aps o trauma: incio de exerccios de mudana de direo e

interrupo brusca do deslocamento e atividades especficas de cada modalidade esportiva,

sem contato. O fortalecimento mantido durante todas as fases do processo de reabilitao,

bem como a crioterapia aps os exerccios.

Dcima a 12a semanas aps o trauma: retorno s atividades fsicas habituais sem

restrio, incluindo as atividades com mudana brusca de direo e contato.

Todos os pacientes foram mantidos no programa de reabilitao at desenvolverem

fora muscular normal (observada atravs do exame fsico da fora), e propriocepo

normal (avaliado pelo fisioterapeuta, durante os exerccios especficos), comparativamente

ao lado contralateral normal.

No terceiro ms os pacientes foram submetidos a exame fsico e avaliao

radiogrfica da estabilidade articular atravs de Rx com estresse manual em gaveta anterior

e em varo, realizados pelo autor ou por tcnicos em radiografia supervisionados pelo autor,

para comparar a sua eficincia do exame fsico na determinao da presena de

instabilidade mecnica articular.

O Rx com estresse em varo do tornozelo foi realizado com incidncia

anteroposterior enquanto se realiza inverso forada no tornozelo com pequena flexo

plantar (5 a 15 graus). O ngulo entre o pilo tibial e a poro proximal do domus talar foi

medido (Figura 6).

O Rx com estresse em gaveta anterior foi realizado atravs da incidncia em perfil

do tornozelo enquanto se realizava a translao anterior do tlus na pina maleolar

(Johannsen,1978). A medida da perpendicular entre o ponto mais posterior da superfcie

articular distal da tbia e o domus talar adjacente corresponde translao anterior do tlus

na pina maleolar como descrito por Laurin e Mathieu em 1975 (Figura 7).

45

Figura 6 - Medida da inclinao talar na radiografia com estresse em varo

Figura 7 - Medida do deslocamento anterior do tlus na radiografia com estresse em gaveta

anterior

46

As mensuraes foram realizadas por dois mdicos ortopedistas com especializao

em cirurgia do p e tornozelo (com experincia nesta especialidade h 17 e 6 anos), em

duas oportunidades diferentes, com intervalo de duas semanas entre elas, em formato duplo

cego (atravs da identificao de cada paciente por um nmero), utilizando programa de

imagem digital (Carestrem PACS Verso 11.3 Siemens ou Magic Web Verso

VA42C_0306 Siemens).

A variabilidade inter e intraobservador foi analisada atravs do Coeficiente de

Correlao Intra Classe (ICC), cujo valor foi interpretado como: zero a 0,2 indica

correlao ruim: 0,3 a 0,4 indica correlao mdia; 0,5 a 0,6 indica correlao moderada;

0,7 a 0,8 indica correlao forte; e maior do que 0.8 indica correlao quase perfeita

(Landis, Koch, 1977).

Houve correlao entre a avaliao clnica e radiogrfica da estabilidade articular do

tornozelo em 142 pacientes, quando aplicamos o critrio de diferena mnima necessria,

entre o lado acometido e o lado contralateral, de 5 graus na radiografia com estresse em

varo, ou 5 mm na radiografia em estresse com gaveta anterior. Nesse ponto interrompemos

a avaliao radiogrfica da estabilidade articular.

Todos os dados colhidos esto disponveis nas tabelas localizadas no Anexo B.

Os dados obtidos foram comparados estatisticamente com a inteno de se

determinar a presena de diferena significativa na intensidade da dor, no tempo de

afastamento das atividades profissionais, no desempenho funcional dos pacientes, e na

evoluo para instabilidade mecnica da articulao do tornozelo, entre as duas

modalidades de tratamento realizadas (Grupos A e B).

No houve verba externa direcionada a este estudo.

47

5. AVALIAO ESTATSTICA

O calculo do tamanho da amostra partiu de uma pressuposio que teramos 15% de

diferena entre os grupos A e B. Utilizando os valores de erro alfa < 0,05 e poder do estudo

> 0,80, chegando ao resultado de que seriam necessios 76 pacientes para cada grupo.

Imaginando que ocorreria 15% de perda de pacientes no decorrer do estudo chegamos a um

nmero final de 90 pacientes em cada grupo.

Os dados analisados foram armazenados em uma planilha de Excel e posteriormente

importados para o programa SPSS 20 for MAC para anlise.

Todos os dados contnuos foram submetidos ao teste de normalidade de

Kolmogorov-Smirnov, de forma a respeitar o desenho do estudo de ensaio clnico

aleatorizado, portanto sempre dividindo esta anlise nos dois grupos estudados.

Para comparao e inferncia estatstica da comparao entre os grupos, quando os

dados apresentavam distribuio normal, os mesmos foram submetidos ao teste-t student,

os dados com distribuio no normal foram submetidos ao teste de Rank de Wilcoxon de

Mann-Whitney.

Para os dados dicotmicos, o teste do qui-quadrado foi utilizado para anlise das

associaes das frequncias entre as variveis categricas.

Para verificar a influncia das caractersticas dos pacientes, como leso associada e

alteraes anatmicas, a anlise de varincia (ANOVA) de um e dois fatores foi utilizada,

alm de anlises de regresso linear mltipla. Quando mais de trs variveis foram

comparadas, o post hoc Bonferroni foi utilizado para avaliar entre quais variveis ocorreu

diferena estatstica.

Para a avaliao da variabilidade inter e intraobservador na anlise das radiografias

com estresse foi utilizado o Coeficiente de Correlao Intra Classe (ICC).

O nvel de significncia estatstica utilizado para todos os testes foi de p

48

6. ANLISE DA CASUSTICA E RESULTADOS

49

6.1. ANLISE DA CASUSTICA

A distribuio dos pacientes de acordo com o gnero pode ser observada na tabela

1.

Tabela 1 - Distribuio dos pacientes segundo o sexo

SEXO NMERO DE CASOS PORCENTAGEM

MASCULINO

106 57,0

FEMININO

80 43,0

Total

186 100,0

A mdia de idade foi de 32,7 anos, com variao entre 15 e 64, e desvio padro de

12,2.

A distribuio de todos os pacientes includos segundo o lado acometido mostrada

na tabela 2:

Tabela 2 - Distribuio dos pacientes segundo o lado acometido

LADO ACOMETIDO FREQUNCIA PORCENTAGEM

DIREITO

93 50,0

ESQUERDO

93 50,0

Total

186 100,0

Observamos a base de dados dos pacientes includos neste estudo na tabela 3:

50

Tabela 3 - Dados base da casustica, segundo distribuio nos grupos de tratamento

DADOS BASE DA AVALIAO Grupo A

(n=94)

Grupo B

(n=92)

p Teste

estatstico

Sexo feminino, % 42 38 NS X^2

Lado direito, % 51 42 NS X^2

Idade em anos (media+dp) 32,6+12,1 32,8+21,2 NS Komogorov

Test t

Incapacidade de apoio (n/%) 74/78,5 57/62 0,012 X^2

Incapacidade de apoio imediato (n/%) 93/99 92/100 NS X^2

EVA dor (media+dp) 7,1+1,3 6,6+1,4 0,013 Komogorov

Test t

Sem outras dores (n/%) 86/92 89/97 NS X^2

Teste de gaveta positivo (n/%) 94/100 92/100 NS X^2

Sem leses concomitantes (n/%) 91/97 91/99 NS X^2

P plantgrado (n/%) 88/94 88/96 NS X^2

Mobilidade subtalar normal (n/%) 94/100 92/100 NS X^2

Mobilidade mediotarsal normal (n/%) 94/100 90/98 NS X^2

Sem frouxidao ligamentar (n/%) 94/100 92/100 NS X^2

X^2: teste do qui-quadrado.

NS: no estatisticamente significativo (>0.05).

dp: desvio padro.

Test T: teste T de Student.

n/%: nmero absoluto e porcentagem.

Komogorov / Test t: teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e teste-t student.

EVA: escala visual analgica.

51

Os mecanismos de trauma associados leso so listados na tabela 4.

Tabela 4 - Mecanismo de trauma relacionados leso

MECANISMO DE TRAUMA

FREQUNCIA PORCENTAGEM

FUTEBOL 59 31.72

TERRENO IRREGULAR 50 26.88

CORRIDA 15 8.06

ESCADA 13 6.99

VOLEIBOL 10 5.38

TNIS 9 4.84

QUEDA DE PEQUENA ALTURA 8 4.30

SALTO ALTO 6 3.23

HANDEBOL 3 1.61

BALLET 2 1.07

BASQUETE 2 1.07

SALTOS 2 1.07

AUTOMVEL 2 1.07

ATROPELAMENTO 1 0.54

BARCO 1 0.54

BADMINTON 1 0.54

CAVALO 1 0.54

SQUASH 1 0.54

P ADORMECIDO 1 0.54

TOTAL 186 100.0

Na avaliao do mecanismo de trauma envolvido na leso, agrupamos as atividades

em dois sub grupos: no primeiro foram includas as atividades que envolvem saltos e

mudana brusca de direo, e no segundo grupo atividades nas quais estes tipos de

movimentos no esto presentes (Tabela 5).

52

Tabela 5 - Mecanismo de trauma dividido em grupo de atividades sem movimentos de

mudana brusca de direo e saltos e grupo com estes movimrntos

MECANISMO DE

TRAUMA

GRUPO A

(94)

GRUPO B

(92)

Sem mudana de direo

e salto (n/%)

48/51 43/47

Com mudana de direo

e salto (n/%)

46/49 49/53

n/%: nmero a

marcelo pires prado estudo comparativo, prospectivo e

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