manuprevacid

7/24/2019 manuprevacid

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P r e v e n o d e A c i d e n t e s

A M a n u t e n o e a


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A MANUTENO E A PREVENODE ACIDENTES AERONUTICOS

CONTEDO

A Organizao da Manuteno

Vulnerabilidades da Manuteno

A Manuteno e o Programa de Preveno de Acidentes


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I A O R G A N I Z A O D A M A N U T E N OI - P r i n c p i o s B s i c o s d e M a n u t e n o

A manuteno dos avies (como alis, a manuteno de qualquer outro equipamento) estrutu-ra-se com base nos seguintes aspectos:

Estado inicial - o estado de novo constituindo-se na condio de operao;

O correr do tempo - a aplicao das foras atuantes sobre o equipamento, tende a alterar acondio, deteriorando-o;

Limite para deteriorao - condio em que, embora alterada a condio inicial, temos umadeteriorao dentro dos limites permissveis;

Objetivo Primordial - impedir, sustar ou corrigir o processo de deteriorao de modo man-ter o padro de aceitao sempre dentro dos limites permissveis. Uma vez que toda aorganizao, os sistemas de manuteno, os mtodos e as normas adotadas so estabe-lecidas no pressuposto da validade dos princpios acima, convm, inicialmente, exami-narmos esses princpios e a sua possvel contestao, ou o seu grau de maior ou menorrelatividade.

Manter, como o prprio vocbulo indica, no criar, alterar, modificar, suprimir, mas to so-mente conservar. Em outras palavras, atravs da manuteno, propriamente dita, busca-sesomente conservar a coisa tal qual ela sempre foi. Os aperfeioamentos, que derivam de mo-dificaes do estado inicial so, basicamente, uma atividade pautada no conhecimento tcnicoe so realizados pelo setor de engenharia competente.

a) O Estado Inicial

Pressupe, portanto, a manuteno, a validade do primeiro aspecto, isto , o estado inicial re-presenta o padro ideal e a finalidade da manuteno de conserv-lo.

Ora, no caso dos avies, o estado inicial resulta fundamentalmente da concepo do projeto eda fabricao.

Se portanto, se objetiva um avio seguro, basicamente esta segurana tem que ser implemen-tada atravs do projeto de fabricao para que o avio em seu estado de novo, corresponda aopadro de segurana almejado, e para que esse padro possa ser mantido, possa ser conser-vado, atravs da manuteno.

Da a relevante posio da chamada engenharia de segurana dos sistemas na fase do proje-to, e do controle de qualidade, na fase de fabricao.

A experincia, em muitos casos, indicar falhas ou deficincias no projeto ou fabricao inicial.A correo de falhas e das deficincias representar, de ordinrio, uma atividade da manuten-o quando a falha ou a deficincia inicial, tiverem sido do controle de qualidade, mas sernormalmente uma atividade da engenharia, quando a falha inicial tiver como causa, uma defici-ncia de projeto.


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As especificaes originais so um trabalho da engenharia e, conseqentemente, as alteraesnessas especificaes tambm tero que ser trabalhos da engenharia. Deve a engenharia dequalquer organizao tcnica de aviao estar permanentemente atenta para descobrir poss-veis falhas do que chamamos o estado inicial, de vez que todo o, trabalho da manuteno conserv-lo, mant-lo, preserv-lo, mas no alter-lo. Tais alteraes s podem advir como re-sultado do trabalho da engenharia (do operador e do fabricante que atuam atravs das ordenstcnicas, boletins de servio, etc.).

b) O Correr do Tempo

O segundo aspecto que indicamos, isto , o da deteriorao do estado inicial com o correr dotempo a contingncia universal do envelhecimento, com as suas mazelas. No s os orga-nismos vivos envelhecem o desgaste, a fadiga e a corroso tambm ocorrem na matria sem

vida, nos mecanismos inanimados.Do ponto de vista da segurana de vo extremamente importante conhecer-se as leis de va-riao das deterioraes com o tempo cronolgico.

Muitas vezes, como em certos tipos de corroso, o tempo de inatividade mais importante doque a atividade; o inverso se d com a fadiga e o desgaste.

Quando a operao do avio constante, como no caso das companhias areas, h uma certainterligao entre o tempo de atividade e o tempo de inatividade e ser possvel simplificar-se oproblema da deteriorao com o tempo, referindo-se tudo ao tempo de atividade, ou como sediz, "as horas de vo".

J em outros tipos de operao, menos constantes, como toda aviao geral ou da aviao mi-

litar, o problema de equacionar-se a deteriorao em funo do tempo cronolgica pode ser ex-tremamente difcil e complexo e, portanto, normalmente se far referncia sempre, na progra-mao da manuteno, aos dois tempos - o tempo corrido, pura e simplesmente, e o tempo defuncionamento (ou horas de vo) e na maioria das vezes se condicionar operaes de manu-teno ao prazo que primeiro ocorrer: meses ou anos, ou horas de funcionamento.

A avaliao da funo de deteriorao do estado inicial com o tempo um requisito bsico pa-ra o estabelecimento de qualquer programao de manuteno e, face complexidade do pro-blema, que no comporta um tratamento terico simples, tal avaliao fundamentalmenteemprica. Ela pressupe uma experincia anterior que se transfere por analogia para situaescomparveis. Por isso, o estabelecimento de programaes de manuteno originais, s deveser feito por organizaes que possuem o "background", a experincia, o Know-how indis-pensveis. As pequenas organizaes, as organizaes novas, com pequena experincia, nodevem se lanar na elaborao de programaes originais. O seu grande trabalho ter que sero da adaptao de programas estabelecidos por organizaes mais aptas, s suas condiespeculiares, naquilo que elas diferirem das do modelo copiado.

Neste particular, isto , na adaptao correta, consiste, em grande parte o xito do transplantede programaes.

c) O Limite para Deteriorao


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O terceiro aspecto que assinalamos tambm necessrio para implantao de um programade manuteno.

J vimos que o processo de deteriorao continuo, fluindo com o prprio tempo. Conseqen-temente, h uma tendncia ao agravamento da deteriorao. Se, no projeto inicial, na concep-o do projeto, j tiverem sido incorporados limites adequados, claro que a deteriorao po-der progredir at esses limites, sem que o funcionamento e a segurana dos sistemas fiquemcomprometidos.

A existncia destes limites indispensvel a praticabilidade da manuteno. Se no houvesselimites deteriorao, seria impossvel estruturar-se a manuteno, de vez que impossvelevitar-se a deteriorao

A grande maioria dos limites permissveis so estabelecidos pelos prprios fabricantes; outros

derivam da prpria experincia do operador. Muitas vezes, a experincia recomenda altera-es nos limites iniciais e uma boa parte dos chamados boletins de servio ou ordens tcnicasse ocupa dessas alteraes.

ainda dentro desse captulo dos limites que se situa a chamada "Lista de Requisitos Mni-mos" que permite a continuao da operao ou o retomo base principal quando determina-dos equipamentos, acessrios, Instrumentos, etc, esto defeituosos ou inoperantes Essa listanormalmente elaborada conjuntamente pela engenharia (prpria ou do fabricante), operaese manuteno, mas de importncia capital para a manuteno, face simplificao que podepermitir em sua organizao, dispensando a existncia de extensos recursos em bases longn-quas que de outra forma teriam que ser providas.

d) Objetivo Primordial

Finalmente, na anlise dos trs aspectos acima, nos ocupamos daquele que, situando o objeti-vo da manuteno em impedir e sustar ou corrigir o processo de deteriorao de modo mantero padro de aceitao sempre dentro dos limites admissveis, nos permite fazer algumas con-sideraes sobre pontos bsicos da filosofia de manuteno.

Impedir no permitir, no tolerar. Pressupe preveno, S com medidas preventivas pode-se impedir alguma coisa. Da um dos aspectos principais da manuteno - a manuteno pre-ventiva.

Se, afinal o objetivo a atingir a segurana de vo, e se a manuteno se executa anterior-mente ao vo - nunca durante o vo - do ponto de vista de segurana devemos dar especialateno manuteno preventiva, a qual, se bem executada minimiza, consideravelmente, a

manuteno corretiva.Entendemos, porm, que a manuteno, como atividade que visa manter a deteriorao dentrode um limite aceitvel, basicamente, uma atividade que verifica aceita tal limite ou verifica ecorrige o limite ultrapassado.

Pressupe, portanto, o processo de manuteno, duas atividades bsicas e distintasVerificao ou Inspeo; e

Correo de limites inadmissveis.


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Se as verificaes ou inspees se processarem de tal forma, qualquer processo de deteriora-o possa ser corrigido antes de ultrapassado o limite admissvel, ento estaremos executandouma programao de manuteno preventiva.

Se a correo vier aps ultrapassar o limite permissvel, a manuteno ser corretiva.

Dentro dessas definies, o ideal de toda programao de manuteno que ela permita umamanuteno preventiva.

A dificuldade prtica de se conseguir uma manuteno efetivamente preventiva fez derivar-se garantia da segurana de vo para a chamada redundncia dos sistemas. Assim, de um modogeral, hoje em dia, a segurana de vo, no que respeito aos sistemas, fundamenta-se tambmna duplicao ou triplicao de alguns sistemas.

Manuteno de itens "condition monitoring" o tipo de manuteno corretiva, executada paradeterminados itens classificados como tal.

Dentro desta filosofia bsica, um grande nmero de componentes, instrumentos, acessriosno so substitudos desde que estejam funcionando corretamente. Quando deixarem de fun-cionar - o que poder ocorrer no solo ou em vo - sero substitudos e recuperados.

Transfere-se, assim, para o terreno das indagaes de ordem meramente econmica, a conve-nincia das chamadas revises gerais de um grande nmero de componentes. Deixa de havera motivao de revis-los a um certo tempo de sua vida til para evitar que eles venham falharquando em uso, para, revis-los aps a falha.

Para aqueles que tanto labutaram na manuteno dos avies antigos, estas novas concepes- tornadas realidade pelo progresso tecnolgico que permitiu duplicaes de sistemas sem

comprometimento abusivo de peso - indicam o caminho acertado na direo de uma maior se-gurana de vo. Em que pesem os esforos dos tcnicos, o conceito de manuteno preventi-va uma dessas utopias difceis de serem atingidas.

No setor da estrutura, a concepo do projeto, conhecida por "fail safe" tambm foi outro gran-de passo para permitir uma manuteno corretiva, eficaz e oportuna, isto , realizada em po-cas e condies mais favorveis, uma vez que a construo "fail safe" permite tolerncias mui-to maiores para as rachaduras de estrutura, propiciando que os trabalhos de manuteno deestrutura se efetuem, praticamente, s por ocasio das grandes revises.

2 - S i s t e m a d e M a n u t e n o

Passados assim em revista, os aspectos bsicos que permitem a estruturao de um sistemade manuteno, examinemos os aspectos mais relevantes deste sistema.

O sistema de manuteno abrange os seguintes aspectos de planejamento (programao demanuteno), execuo (organizao e mtodos de trabalho de manuteno), superviso (an-lise, controle) e atualizao (reprogramao atravs da realimentao derivada da anlise).

a) Planejamento


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O planejamento normalmente precede operao do avio, pois que esse deve operar j comuma programao de manuteno pr-estabelecida. Tratando-se de um equipamento novo, in-troduzido na organizao que o opera, o planejamento ter que ser feito por uma dessas duasmaneiras:

atravs do manuseio das informaes bsicas fornecidas pelos fabricantes e com adapta-o de uma experincia anterior anloga, elaborando, o setor competente, um

programa de manuteno; e

transplantando-se um programa elaborado por outra organizao, procurando-se adapt-los condies que divergirem das originais.

J mencionamos que a primeira maneira de programar requer uma organizao com muito

mais know-how tcnico do que a segunda e, portanto, s as organizaes maduras esto emcondies de adot-la.

Na programao de manuteno busca-se exatamente expressar de forma concreta e objetivaa estimativa que se fez da deteriorao do estado do avio em funo do tempo estabelecen-do-se os perodos, os intervalos com que devem ser realizadas as inspees e as substitui-es, a fim de no serem ultrapassados os limites permissveis.

O programa global de manuteno dos avies uma pea extraordinariamente vasta e com-plexa. Da necessitar tal programa para sua execuo, de uma elaborada organizao de ma-nuteno.

Conforme tenha sido a filosofia adotada na programao no que diz respeito a mtodos preco-

nizados ou a seqncia adotada assim dever ser adapta organizao de manuteno.b) Execuo

Para a execuo do programa, a organizao dever prover:

pessoal capacitado a executar as operaes programadas.

instalaes, equipamentos e ferramentas adequadas.

peas sobressalentes adequadas.

Para dispor de pessoal capacitado, normalmente a organizao ter que contar com um setorde seleo e treinamento que, em geral, bastante amplo e ativo, face ao incessante progres-

so tecnolgico que demanda permanente atualizao dos tcnicos com as suas conquistas.Instalaes, equipamentos, ferramentas e sobressalentes adequados, isso tudo tambm temque ser previsto pela organizao na hora certa e no local apropriado.

Mas a organizao tem que estabelecer, tambm, a forma, o mtodo e a disciplina com que opessoal capacitado, utilizando-se dos equipamentos, das ferramentas e dos materiais adequa-dos, d cumprimento programao de manuteno.


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universalmente aceita e adotada a separao e a independncia entre as atividades de exe-cuo e de controle (Inspetoria). Fundamenta-se tal prtica em duas constataes bsicas queenvolvem as limitaes da natureza humana:

quatro olhos vem melhor do que dois; e

ningum bom juiz quando agindo em causa prpria.

O espetacular sucesso da atividade aeroespacial americana, onde todos verificamos pelos jor-nais, revistas e televiso, o alto grau de contabilidade do equipamento de vo, deve-se, contu-do, em grande parte, a ter sido usado em larga escala na fabricao daqueles equipamentos, adisciplina de trabalho chamada "zero defect", que contesta a validade do mtodo seguido e

preconizado na aviao de dualismo inspetor-executor. A filosofia bsica do "zero defect" e deque a perfeio pode ser obtida diretamente do executor quando ele estiver fortemente motiva-do para produzi-la. Alegam os defensores do mtodo "zero defect" que o dualismo inspetor-executor reparte o senso de responsabilidade:

o executor "sabe" que se errar, o seu erro "dever" ser detectado pelo inspetor e, por outrolado;

o inspetor "sabe" que o executor deve e costuma sempre executar corretamente porque, seassim no o fizer ser apanhado em falta por ele.

A experincia continuada do exerccio da atividade, quer de mecnico (executor), quer de ins-petor, confirma para os participantes dessa experincia a, validade dos pressupostos acima eda em momentos de crise, de tenso, de exceo, tender a haver relaxamento das relaesmecnico-inspetor, um confiando no outro, e o erro podendo resultar desse mal entendido deconfiana recproca.

Advogam os propugnadores do mtodo "zero defect" que a assuno da responsabilidade inte-gral motiva muito mais fortemente o senso de responsabilidade do indivduo. claro que o m-todo pressupe uma preparao de motivao de relevante importncia. Mas, se tivermos dejulgar pelos resultados, a esto os frutos colhidos no espetacular sucesso da atividade aeroes-pacial.

Alongamo-nos um pouco sobre esta controvrsia to somente para que fique bem claro que,quando o objetivo final a perfeio, at os dogmas mais arraizados (como este do dualismoinspetor-executor) devem ser sempre contestados porque sua adoo incontestada por muitotempo pode limitar os resultados a valores inferiores aos que podero ser obtidos quando se

adota outra soluo.Tambm, a experincia verificada, em campos diversos da atividade (embora anlogos) no setransplanta sempre com xito para outros campos. A rejeio dos organismos inanimados aostransplantes um fato to notrio quanto dos organismos vivos. Por isso, sobretudo, mandaa prudncia que qualquer mudana ,seja feita com muita cautela. At agora, com seus incon-venientes e seus mritos, o dualismo inspetor-executor tem dado bons resultados na manuten-o dos avies.


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O importante para combater-se certas fraquezas humanas que haja um perfeito registro, vin-culando execuo e controle aos executores e controladores.

Para isso, ao se fixarem s normas e mtodos de trabalho, estabelece-se sempre, atravs dedocumentos apropriados para referncia futura, quem so os responsveis pela execuo econtrole das tarefas executadas.

A possibilidade apurao "a posteriori" das responsabilidades envolvidas muito importante naaviao, porque h, muitas vezes, o conhecimento dessa possibilidade que motiva um elevadosenso de responsabilidade.

No detalhar os pormenores da manuteno, mesmo porque, as boas organizaes so aque-las que se adaptam s particularidades prevalecentes e, assim, h conforme a convenincia,uma enorme variedade de organizaes.

Referimo-nos apenas a dois aspectos de manuteno, que qualquer que seja a organizaosero sempre distintos: a manuteno que executada no prprio avio, em intervalos ade-quados de sua operao continuada, e a manuteno que e executada nos componentes oupartes removidas do avio e transportadas para as oficinas de manuteno,

As caractersticas requeridas do pessoal que trabalha na pista, no hangar e nas oficinas noso as mesmas.

O homem de pista sente o frmito da aviao, trabalha sob a tenso do apronto do avio, en-frenta as intempries, o rudo ensurdecedor dos motores e poder a qualquer momento partici-par de um vo de prova ou seguir imediatamente num vo especial ou de carreira para atenderum avio em pane numa outra localidade. J o homem de oficina ser antes de tudo um espe-cialista. Poder, durante longos anos, revisar com esmero, instrumentos giroscpicos, semnunca ter experimentado a bordo de um avio, em meio a forte turbulncia, o valor da tarefaque executa.

Em que pese a importncia das instalaes, equipamentos, ferramentas e, materiais, sem d-vida alguma, o elemento humano a pea chave da manuteno.

A ateno permanente seleo, treinamento, e aperfeioamento dos homens de manuteno,so providncias indispensveis ao xito da manuteno.

c) Superviso

O programa de manuteno posto em execuo pela empresa e, como conseqncia dessaexecuo, colhem-se os resultados. A anlise destes resultados um aspecto essencial ao

aperfeioamento do sistema de manuteno. claro sue o programa elaborado visando a consecuo de certos objetivos que so, funda-mentalmente, os seguintes:

assegurar permanentes condies de aeronavegabilidade dos avies;

assegurar o mximo de disponibilidades; e

obter o menor custo possvel na satisfao dos dois requisitos anteriores.


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A anlise dos resultados deve permitir verificar-se se aqueles pressupostos esto sendo obser-vados.

Essa anlise se exerce, em geral, de maneira casustica e estatstica. Na anlise casusticad-se nfase a um caso especifico, examinando-se todos os seus aspectos. Na anlise esta-tstica examina-se uma populao e procura-se determinar, por exemplo, taxa de aceitao deremoo, alerta, horas provveis entre falhas, etc.

Colaboram os fabricantes na divulgao dos resultados, atravs dos setores de suas organiza-es conhecidas por servios de "aps venda", fazendo circular entre os diversos operadoresas informaes colhidas junto aos demais.

A IATA, tambm atravs de relatrios padronizados, estimula a troca de informaes entre osoperadores de modo a permitir um sentido mais estatstico da anlise, de vez que, individual-

mente, as frotas de cada operador so, em geral, pequenas, para permitirem um tratamento es-tatstico de valor.

d) Atualizao do Programa

atravs da anlise dos resultados e do controle de resultados, que se pode fazer a atualiza-o da programao de manuteno. Nessa atualizao, a par da incorporao da prpria ex-perincia adquirida, enquadram-se os chamados boletins de servio, as Revises dos Manuaisdos fabricantes, as ordens tcnicas e as modificaes mandatrios, provenientes da experin-cia de outros operadores etc.

O intercmbio de informaes e, neste particular, internacional, atuando no s os fabricantescomo as agncias governamentais, como veculos de circulao e transmisso das experin-

cias adquiridas em qualquer parte da Terra. um belo exerccio de cooperao internacional,feita sem trombetas e aparatos, mas contribuindo decisivamente para aumentar a seguranade vo.

Percorremos. em largas pinceladas, os aspectos bsicos da instituio de um sistema de ma-nuteno de aeronaves para podermos melhor acompanhar, a seguir, o que acreditamos ser arazo mesma da incluso desta matria no Curso de Segurana de Vo

I I - V U L N E R A B I L I D A D E S D A M A N U -

T E N O

Vamos tentar, nesta segunda parte, analisar a vulnerabilidade do sistema de Manuteno, na-quilo que esta vulnerabilidade pode vir a Implicar em propiciar um dos elos indispensveis cadela de eventos que conduzem a um acidente.

1 - V u l n e r a b i l i d a d e d a P r o g r a m a o


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A questo da corroso microbiana bastante ilustrativa de certas vulnerabilidades do sistemade manuteno. Como se sabe, ela tem se mostrado enormemente mais acentuada em pasescomo o Brasil e a ndia, como suas peculiaridades climticas, do que em outras regies domundo. Quando ela foi descoberta aqui no Brasil, nos avies de uma empresa, j certos limitesde tolerncia da estrutura tinham sido ultrapassados e extensos reparos estruturais na asa tive-ram que ser executados. Como isto pode ocorrer, sabendo-se que aquela empresa possuauma exemplar manuteno? Alinhamos as razes e veremos o que elas representam como e-vidncia da vulnerabilidade do sistema de manuteno.

A primeira premissa bsica do sistema que "o estado inicial constitui o padro ideal da condi-o do avio". Ora, a experincia indicou que esse no era o caso no que se referia a proteoda chapa dos tanques. O revestimento protetor, base de butadieno no se mostrou resisten-te penetrao dos agentes corrosivos, derivados do metabolismo das bactrias que prolife-

ram no querosene com um certo teor de gua. A inobservncia desse primeiro requisito para oestabelecimento de um sistema adequado de manuteno gerou uma programao de manu-teno com intervalos de Inspees grandes que se revelaram Inadequados.

Sendo os tanques hermticos e as reas atacadas, indicadas pela experincia, fora do alcanceda inspeo visual mais freqente, resultou que quando os tanques foram abertos na grandeinspeo, a corroso era por demais extensa. Estava pronto um elo de uma cadeia que pode-ria ter conduzido a um acidente. Se o avio com a resistncia diminuda na estrutura de suaasa tivesse enfrentado condies de vo com valores limites de acelerao, possvel que es-sa asa falhasse.

Tendo o fabricante verificado a gravidade do problema, deu a ele um tratamento de anlise eestudo de emergncia e preconizou, atravs de um boletim de servio, um tratamento dos tan-

ques por uma soluo de bicromato de potssio, de acordo com uma tcnica que estabeleceucom mincia.

Outra empresa possuidora do mesmo avio executou este tratamento, de vez que seus avies,em operao muito mais recente, poderiam ter nele uma providncia preventiva de manuten-o, evitando a repetio do ocorrido com a outra.

Na altura de Ilhus, o referido avio, que havia feito o tratamento, em um tanque, teve uma s-bita parada do reator, por quebra do eixo da bomba de combustvel.

As pesquisas anteriores revelaram um complicado mecanismo de supersaturao com cristali-zao sbita por efeito mecnico, de modo que cristais residuais de bicromato fizeram grimpara bomba de combustvel.

O fabricante cancelou o boletim de servio.A soluo final do problema de proteo contra a corroso, foi obtida atravs de um conjuntode providncias de melhoria das condies do querosene aliado ao recobrimento dos tanquescom um produto a base de poliuretano. Subseqentemente os mesmos avies saram da fbri-ca com se tanques protegidos com poliuretano ao invs de butadieno e restabeleceu-se valida-de do princpio de que o "estado inicial constitui-se no padro ideal de condies do avio".

Nesse exemplo verificamos a vulnerabilidade do sistema de manuteno:


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pela programao inadequada face ao pressuposto de uma boa condio inicial (corrigidapor nova programao).

inadequabilidade de uma proteo de estrutura (corrigida pelo Boletim de Servio e pelamodificao da especificao bsica do avio).

inadequabilidade de portas de inspeo que permitissem inspeo visual em certas reas(corrigidas por boletim de servio, modificao na especificao bsica do avio).

inadequabilidade da soluo proposta como conseqncia da anlise dos resultados (bole-tim de servio emitido e cancelado).

Verifica-se, atravs da descrio acima que, embora o sistema de manuteno implique emvulnerabilidade, ele contm em si prprio os elementos de autocorreo, indicando que, final-mente, atinge suas finalidades.

Nesse caso que examinamos, a vulnerabilidade teve sua causa na programao da manuten-

o e esta foi incorreta porque falhou uma premissa bsica em que se fundamenta.

2 - V u l n e r a b i l i d a d e d a E x e c u o

Examinemos a vulnerabilidade na execuo, isto , no sistema de manuteno h uma pro-gramao correta, mas a execuo da programao se faz com imperfeio. Esse alis, ocaso mais freqente do que o anterior.

a) O Caso de um Bordo de Ataque Arrancado

Uma aeronave decola e mal inicia a subida o piloto sente fortssima vibrao depois de umaesquisita sacudidela. Constata que falta um pedao do bordo de ataque entre a nacele do mo-

tor e a fuselagem. O que houve foi o seguinte: o avio tinha trazido uma reclamao do siste-ma gerador e como medida recomendada prevista "troubleshooting" foi necessrio remover obordo de ataque. Faltava remontar o bordo de ataque quando existiram os seguintes eventossimultneos:

mudana de turno de trabalho;

reboque da rea em frente ao hangar para o estacionamento na pista

para facilitar o reboque e a passagem de servio, a turma que largava "apontou" o bordode ataque no lugar, com poucos parafusos, de tal modo que a aparncia era de instala-o ult imada;

na ficha de inspeo, o mecnico que fez o "troubleshooting" assinou-o, como concludo,quando na realidade faltava arrematar a montagem do bordo de ataque;

turma que recebeu o servio, pelo registro da ficha deu como encerrado o ndice doTroubleshooting do gerador;

o cheque externo feito pela tripulao antes do vo no permitiu constatar a falta de al-guns parafusos; e

em vo, as foras aerodinmicas foram superiores resistncia dos poucos parafusos "a-pontados" e o bordo foi arrancado.

Por sorte, no atingiu nenhuma parte vital de comando e a aeronave conseguiu pousar semmaiores conseqncias.


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Esse exemplo real importante para ateno de dois pontos que, por vrias vezes, tm sido oresponsvel por acidentes com origem na atividade de manuteno:

a deficincia de comunicaes nas passagens de servio; e

a movimentao de aeronaves em servio para permitir manobras com outros avies.

O sistema procura solucionar o problema de comunicao em passagem de servio, obrigandoa maior mincia nos registros escritos e obrigando um contato pessoal entre o responsvel quese retira e o responsvel que recebe dele o servio.

Apesar dessas precaues, as investigaes de acidentes que tiveram a manuteno como fa-tor contribuinte, indicam a elevada percentagem da ocorrncia de mal entendidos decorrentes

de passagem de servio, como fator primrio ou agravante.Quanto movimentao de aeronaves em servio, ela deve ser evitada e de qualquer maneiraproibida com a simultaneidade da passagem de servio, porquanto, muito freqente, paratornar mais fcil e muitas vezes vivel a movimentao, fazerem-se montagens provisrias de-ficientes que - como no caso em exame - podem depois no ser refeitas corretamente.

b) Caso de uma Pane na Fonte de Ar Sangrado

A adoo das chamadas solues "maceteadas" tambm acrescentam um ponto vulnervel dosistema de manuteno.

Um bom "troubleshooting" indispensvel eficincia da manuteno. Tem que ser necessa-riamente um tcnico competente e um "homem que pensa".

L vem um dia que este homem excelente pensa mal, sobretudo quando debaixo de certa ten-so, busca uma soluo de expediente.

A aeronave necessitava voar, tinha um problema de APU pois faltava uma junta para ser insta-lado na cmara de combusto. O mecnico, na tentativa de solucionar o problema, produzuma junta, instala e soluciona momentaneamente o problema. Posteriormente o APU remo-vido com indcios de superaquecimento e cmara queimada.

Essa uma contingncia de vulnerabilidade do sistema de manuteno, tambm freqente a"soluo maceteada". Na longa experincia dos tcnicos, eles podem apontar um sem-nmerodelas coroadas de xito. Na fase herica da aviao tal tipo de soluo era mesmo indispen-

svel. O grande mecnico era aquele capaz das grandes solues. Hoje, o grande mecnico o grande disciplinado. aquele que, no se afasta do "figurino".

O sistema de manuteno vulnervel ao "vedetismo" e por isso cumpre s direes das or-ganizaes no estimul-lo. Ele j foi necessrio em outras pocas, mas hoje deve ser comba-tido.

3 - V u l n e r a b i l i d a d e d a S u p e r v i s o


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Examinamos, acima, alguns casos de vulnerabilidade do sistema de manuteno, quer quantoa sua programao, quer quanto execuo desta programao. Examinemos, agora, sob oaspecto da anlise alguns pontos ,vulnerveis.

Baseando-se a anlise no j ocorrido, sua importncia para a preveno a determinao dasverdadeiras causas das ocorrncias para, por meio de providncias eficazes, evitar-se a repeti-o.

Se o evento indesejvel o acidente, a anlise de um acidente atribudo manuteno pontochave para diminuir-se as vulnerabilidades do sistema de manuteno.

Mas a anlise mais fcil de ser feita e, possivelmente, mais fecunda em resultados a anlisedo quase acidente.

O quase-acidente aquela ocorrncia que como o nome indica, poderia conduzir a um aciden-te se o ltimo elo da cadeia indispensvel de eventos no faltasse.

As organizaes de manuteno precisam prever a forma de caracterizar, identificar e analisaro quase-acidente.

Lembramo-nos que h vrios anos, quando foi criado nos Estados Unidos o comit especialpara estudar o problema da coliso no ar, esse comit, para colher dados fidedignos, motivouas tripulaes, conferindo-lhes antecipadamente iseno de culpabilidade, solicitando que re-portassem com a maior sinceridade as manobras que tiveram que fazer para evitar colises po-tenciais, havia por dia trs quase-colises. Comparado este resultado com as colises reais,que felizmente so rarssimas, ressalta a importncia da anlise do quase-acidente, como pearelevante na implantao de uma eficaz preveno de acidentes.

A alta incidncia da chamada "falha pessoal" nas concluses das investigaes quanto s cau-sas dos acidentes aeronuticos mostra, claramente, que no fcil obter-se dados dos quaseacidentes. Isso faz com que a anlise se, esmere ainda mais para descobri-los.

Costumamos dizer que o pesquisador tem que ter muito em comum com o pescador de guaspouco piscosas - tem que ter paixo pelo que faz, tem que ter pacincia, tem que estar dispos-to a recomear tudo outra vez mesmo quando no pesca nada, tem que ter a retribuio numaalegria imensa quando fisga o peixe.

Sem pessoal qualificado para a pesquisa e para a anlise, estas se mostram pouco eficazesmas, quando se consegue atender ao princpio bsico da administrao - homem certo no lugarcerto - os resultados obtidos so surpreendentemente positivos.

4 - V e n e r a b i l i d a d e d a A t u a l i z a o

A vulnerabilidade do sistema de manuteno aos resultados da anlise decorre em geral deconcluses erradas ou incompletas desta prpria anlise.

O caso do tratamento dos tanques pelo bicromato, a que acima nos referimos, nos parece tpi-co.


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Poderamos citar alguns casos tpicos que envolvem certos boletins de servios suspensos ouanulados ou mesmo modificados.

Lembremo-nos, por exemplo, de uma modificao das "lockplates" de uma turbina preconizadapelo fabricante, que se revelou muito pior que o original. Neste caso, a soluo proposta nocorrigiu a condio preexistente. A anlise, ao invs de contribuir para uma melhoria, causouuma piora, mas isto seria a exceo. Via de regra, a anlise com seus resultados, diminui avulnerabilidade do sistema de manuteno, longe de agrav-la.

A anlise da manuteno conduz atualizao da programao. O sistema de manutenopoder se tomar vulnervel se essa atualizao no se processar ou se processar com morosi-dade.

Certas descobertas de defeitos graves so normalmente comunicadas pelos fabricantes por te-

legramas, s vezes at, bastante extensos. Os operadores devem dar imediata ateno ao a-lerta assim veiculado, porque podem ter uma configurao do estado da frota, logo a da fonteque originou a descoberta.

Recentemente descobriu-se uma rachadura de fadiga numa pea importante do trem de pousode um avio aps um acidente de pouso em que uma perna falhou. O fabricante divulgou portelegrama o resultado das investigaes. As inspees programadas em funo dessas des-cobertas revelaram, no mundo todo, muitas outras condies anlogas, se no tivesse havidouma reprogramao de manuteno, em funo da anlise das ocorrncias, possivelmentemuitos acidentes semelhantes ocorreriam.

As organizaes mal-estruturadas para absorverem estas informaes e cara adotarem as pro-vidncias nelas preconizadas implicam em vulnerabilidade do sistema de manuteno.

5 - V u l n e r a b i l i d a d e d a s C o n d i e s A m b i e n t a i s

Examinamos, assim, pontos vulnerveis do sistema de manuteno nos seus mltiplos aspec-tos de programao, execuo, anlise e reprogramao.

bvio que as organizaes objetivam suprimir ou minimizar essas, vulnerabilidades, mas sen-do a atividade de manuteno uma atividade concreta, viva, humana, essa luta tem que serpermanente e constante.

Indica a experincia que os trabalhos de manuteno, no se desenvolvendo normalmente sobos estigmas da tenso, as solues podem ser encontradas com mais calma, ponderao e,conseqentemente, podem ser menos sujeitas a erros de julgamento.

O piloto confrontado em pleno vo com um problema, ter que solucion-lo corretamente, svezes em fraes de segundo.

O tcnico de manuteno, no solo, confrontado com um problema tcnico ter, de ordinrio,tempo para meditar, para consultar-se com outros mais experimentados ou mais capazes e te-ro portanto, muito mais oportunidade para acertar do que o piloto.

Por isso, quando o nosso objetivo, ao tratarmos de assunto de manuteno, examinar suavulnerabilidade segurana, convm cogitarmos daquelas situaes pouco normais, menos


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calmas, com que muitas vezes se defronta a manuteno em diversas organizaes, podendo,por isso mesmo, se constiturem em condies favorveis ao aparecimento de um dos elos pa-ra formao da cadeia de eventos que levam ao acidente.

Para que uma sadia atitude de preveno se desenvolva, colocamos em destaque algumascondies que favorecem a ocorrncia de acidentes:

deficincia de comunicaes entre os participantes de uma tarefa complexa (dificuldade delnguas, dificuldade de escrita, dificuldade de audio);

o excesso de confiana na memria, com relaxamento consulta de manuais tcnicos;

excesso de camaradagem durante a realizao do servio, gerando relaxamento de respon-sabilidade recproca;

o excesso de "boa vontade" para encontrar solues atravs do chamado "macete";

mudana de equipes durante a execuo de um mesmo trabalho de manuteno; condies meteorolgicas adversas, interferindo no trabalho dos mecnicos;

perda de acuidade sensorial de mecnicos, causada pela fadiga ou pela idade;

introduo de novo tipo de aeronave na frota, com deslocamentos de equipes mais treina-das de um equipamento para outro;

deficincias como a dificuldade de aquisio de sobressalentes, ausncia de programas detreinamento, equipamentos e ferramentas inadequadas, etc;

sbito e substancial aumento da utilizao mdia de horas de vo de uma frota, decorrenteda indisponibilidade crtica de aeronaves, quer por falta de sobressalentes, quer pela o-corrncia de acidentes; e

apronto, sob tenso, de aeronaves com partidas adiadas por motivos tcnicos, etc.

Algumas destas condies so raras, outras mais freqentes; mas quando prevalecem, semdvida alguma que a manuteno se desenvolve com mais tenso e mais propensa ao erro.Dentro de uma preocupao de preveno, tais condies devero ser sempre evitadas.

I I I - A M A N U T E N O E O P R O G R A M A

D E P R E V E N O D E A C I D E N T E S

Seguem pontos importantes para um programa de preveno de acidentes aeronuticos, refe-rentes aos aspectos de manuteno.

Consagrar, por meio de instrues escritas (manuais, noticias tcnicas, etc) as praxes jconsagradas pela tradio oral.

manter em dia os manuais tcnicos e demais publicaes tcnicas pertinentes a equipa-mento de vo.

estabelecer um sistema de incentivo e verificao de consulta de manuais fundamentais,tais como o manual de manuteno e o manual de vo.


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por meio de publicaes, palestras e conferncias, realar permanentemente a importnciada rigorosa observncia das regras, normas e procedimentos operacionais.

aperfeioar os meios para possibilitar rpida divulgao de noticias tcnicas.

incentivar, sob todos os meios possveis, programas de instruo tcnica do pessoal de voe do pessoal de terra, abrangendo no s sua formao como o seu aperfeioamento.

efetuar recheques de inspetores de manuteno e mecnicos.

conferir, periodicamente, os instrumentos de avaliao de medidas mecnicas, pneumti-cas, hidrulicas, eltricas, de temperaturas, etc, quer funcionando como unidade inde-pendente, quer integrando equipamentos de testes, utilizados na manuteno.

procurar dar sempre, na manuteno, nfase manuteno preventiva como meta bsica,e aceitar a deteco de defeitos e falhas incipientes, como uma segunda alternativa(conceito "fail safe").

analisar, de maneira sistemtica e rotineira, as ocorrncias de vo que tenham afetado a

segurana de vo, de modo a adotar providncias para impedir a sua recorrncia. analisar os resultados das investigaes de acidentes aeronuticos, a fim de colher ensi-

namentos que contribuam para melhorar a preveno de acidentes.


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NDICE

CONTEDO

I - A ORGANIZAO DA MANUTENO

1 - Princpios Bsicos de Manuteno

2 - Sistema de Manuteno

II - VULNERABILIDADES DA MANUTENO

1 - Vulnerabilidade da Programao

2 - Vulnerabilidade da Execuo3 - Vulnerabilidade da Superviso

4 - Vulnerabilidade da Atualizao

5 - Vulnerabilidade das Condies Ambientais

III - A MANUTENO E O PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES

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