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Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

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MB.012 Verso 08 Vigncia: 01/09/2014 Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

MaNual De IntercmbIo

nacIonal 2014

MaNual De IntercmbIo

nacIonal 2014

ndiceMensagem da Diretoria

Norma Derivada No 6Norma Derivada No 010/2009, de 28 de janeiro de 2009

a 1. Apresentaob 2. Objetivosc 3. ConceitosD 4. Definies sobre os Tipos de Planos e Contratos e 5. Benefcios Agregados aos ContratosF 6. Tabelas para Cobranas dos Servios no Intercmbio G 7. Rede de Prestadores H 8. Classificao das Unimeds no Ranking

do Intercmbio EletrnicoI 9. Contratos Padro do Intercmbio J 10. Atendimento no IntercmbioK 11. Decises Judiciaisl 12. Diretrizes de Atendimento aos Beneficirios

de Intercmbiom 13. Cobrana de Intercmbion 14. Critrios e Prazos para Apresentao ou

Reapresentao de Documentos Fiscais (Nota Fiscal/Fatura)

o 15. Tipos de GlosasP 16. Processo de ContestaoQ 17. Cmara de Compensao Nacional r 18. Procedimento Operacional no Descumprimento de Quaisquer Regras deste Manual S 19. Disposies Geraist 20. Anexos

Confederao Nacional das Cooperativas MdicasUnimed do brasil

Diretoria ExecutivaGesto 2013 a 2017

PresidenteEudes de Freitas Aquino

Vice-PresidenteOrestes Barrozo Medeiros Pullin

Diretor AdministrativoJoo Lus Moreira Saad

Diretor FinanceiroEuclides Malta Carpi

Diretor de Marketing e DesenvolvimentoEdevard J. de Araujo

Diretor de Integrao Cooperativista e MercadoValdmrio Rodrigues Jnior

Diretor de Tecnologia e SistemasAntonio Cesar Azevedo Neves

mensagem da Diretoria

Com segurana afirmo que um dos grandes diferenciais trabalhados em nossas atividades o Intercmbio Nacional. Atuar por meio dele nos colo-ca um degrau acima das demais prestadoras de servios de sade privada do Pas e amplia e aperfeioa tudo o que oferecemos aos beneficirios.

Desde 2007, o desenvolvimento do Intercmbio Eletrnico foi elevado a uma das prioridades da rea e, atualmente, tem-se trabalhado na mo-dernizao dessa estrutura, na busca de uma proposta tecnolgica que acompanhe um mercado em constante mutao. Foi possvel, com isto, informatizar as regras to bem conhecidas por todos e que, at ento, eram somente escritas.

Esta edio do Manual de Intercmbio expe e elucida esta tecnologia, fruto de um esforo coletivo entre a diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado da Confederao, com o apoio da Diretoria Executiva, e os tc-nicos da Unimed do Brasil, alm de profissionais das Singulares e Fede-raes. Durante nove meses, estes especialistas discutiram necessidades e sugestes e esclareceram dvidas, debatidas extensamente pelo Comit Nacional de Intercmbio.

Os resultados so uma vitria a ser compartilhada por todo o Sistema. Estou confiante de que as informaes do Manual sero utilizadas para atender nossos beneficirios com o melhor nvel de qualidade e, consequentemente, cristalizar nossa posio como o maior sistema cooperativista de trabalho mdico do mundo e a maior rede de assistncia mdica do Brasil.

Eudes de Freitas Aquino

Presidente da Unimed do Brasil

norma Derivada no 6

NORMA DERIVADA N 6 DE 28 DE SEtEMBRO DE 1996, ALtERADA EM OUtUBRO DE 1999, EM 1 DE JULhO DE 2004, EM 11 DE JULhO DE 2007, EM 16 DE FEVEREIRO DE 2011, EM 7 DE DEzEMBRO DE 2012 E EM 25 DE JUNhO DE 2014.

O Frum Nacional Unimed, no exerccio da competncia normativa que lhe de-fere o art. 35, incisos VI e VIII da Constituio do Sistema Cooperativo Unimed, promulgada em 29 de outubro de 1994 e alterada em 21 de maro de 1998 e mais recentemente em 1 de setembro de 2006, considerando:

a importncia do intercmbio nacional como um dos principais instru-mentos de integrao e sustentao mercadolgica do Sistema Cooperati-vo Unimed;

o entendimento de que a comutao interativa exige rede global de padro compartilhado, cujo paradigma est na compatibilidade de todos os siste-mas, eventualmente superpostos, paralelos ou colidentes;

a necessidade de normas precisas e adequadas ao que dispe a legislao sobre planos privados de assistncia sade, para fins de atendimento gil e eficiente de beneficirio e um controle efetivo dessas atividades.

Altera a NORMA DERIVADA n 006, que dispe sobre conceitos, normas e pro-cedimentos para o Intercmbio de beneficirios em territrio nacional.

Art. 1 O Manual de Intercmbio Nacional parte integrante desta Norma Derivada.

Art. 2 As alteraes nesta Norma Derivada e no Manual de Intercmbio Na-cional sero aprovadas pelo Frum Unimed.


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1 No caso de alteraes que tenham por origem os dispositivos de leis e atos normativos governamentais que impliquem modificaes to somente do Manual de Intercmbio Nacional, a nova redao do seu texto poder ser aprovada pelo Conselho Confederativo da Uni-med do Brasil - Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas.

2 As alteraes conjuntas ou isoladas das normas contidas nos docu-mentos a que se refere o caput deste artigo sero registradas como alterao da Norma Derivada n 006.

Art. 3 Fica criado o Comit Nacional de Intercmbio Unimed com o objetivo de manter atualizado o Manual de Intercmbio Nacional.

Art. 4 O Comit ter um ncleo central integrado pelos seguintes membros:

a) um diretor da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas;

b) um representante tcnico da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas, da Central Nacional Unimed Cooperativa Central, e de cada uma das Federaes Estaduais ou Regionais do Sistema Cooperativo Unimed;

1 O Coordenador do Comit poder agregar s reunies do ncleo cen-tral os assessores jurdicos, contbeis, mdicos e da marca Unimed.

Art. 5 O Diretor da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperati-vas Mdicas que tenha como atribuio estatutria a integrao cooperativista coordenar as sesses do Comit Nacional de Intercmbio Unimed, bem como indicar seu substituto entre os membros do ncleo central, no caso de eventual impossibilidade de comparecimento.

Art. 6 Compete ao Comit Nacional de Intercmbio Unimed:

a) a elaborao de projetos de alterao desta Norma Derivada e do Manual de Intercmbio Nacional a serem encaminhados deliberao do Frum Na-cional Unimed e, conforme o caso, ao Conselho Confederativo;

b) o encaminhamento ao diretor da Unimed do Brasil, cujas funes estatut-rias contemplem a Gesto da Marca Unimed, os casos de uso irregular ou in-devido da marca em Carteiras de Identificao/Carto Magntico, Protocolo

Manual de Intercmbio Nacional - Normas Derivadas

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Cpia Impressa Controlada pelo Usurio MB.012 Verso 08 Vigncia: 01/09/2014

de transaes Unimed (PtU) e qualquer outro produto ou sistema que ve-nha a ser desenvolvido pela Unimed do Brasil para as devidas providncias;

c) a emisso de pareceres sobre questes relativas ao intercmbio, quando solicitado.

d) a responsabilidade pelo acompanhamento da implantao efetiva do Ma-nual de Intercmbio Nacional, bem como pela coordenao da sua ope-racionalizao, por meio dos representantes das Federaes Estaduais ou Regionais e das Unimeds Singulares.

Art. 7 O disposto nesta Norma Derivada e no Manual de Intercmbio Nacio-nal aplica-se a todas as Unimeds do Sistema Cooperativo Unimed, independen-temente do grau, que pratiquem, entre si, atos de intercmbio de beneficirio em nvel nacional.

Pargrafo nico. O descumprimento das normas aprovadas para a prtica do intercmbio nacional sujeita as cooperativas, a que se refere o caput deste artigo, aos procedimentos administrativos e s penalidades pecunirias dis-postos no Manual de Intercmbio Nacional e na Constituio do Sistema Coo-perativo Unimed.

Art. 8 No Intercmbio, os contratos e/ou as regras locais no se sobrepem s normas do Manual de Intercmbio Nacional.

Pargrafo nico. As discordncias tcnicas nos processos de glosas que contra-riam as normas deste Manual sero decididas pelas Federaes Estaduais ou Regionais, no caso de atendimentos estaduais ou regionais, e pela Unimed do Brasil, no caso de atendimentos nacionais.

Art. 9 Em situaes de liquidao/extino de Unimeds no est autorizado o credenciamento/cooperativao de mdicos e rede de prestadores na rea de ao da Unimed liquidada sem a autorizao expressa fornecida pela Unimed do Brasil.

Art. 10 A presente Norma Derivada ser encaminhada para todas as Coopera-tivas do Sistema Cooperativo Unimed que participam do Intercmbio Nacional.


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1 As cooperativas devero encaminhar Unimed do Brasil, no prazo de at 30 dias do recebimento, uma declarao em que conste, pelo menos, as seguintes informaes relativas Norma Derivada n 06 e ao Manual de Intercmbio Nacional que a integra:

Data de recebimento.

Cincia de seus termos.

Compromisso do cumprimento.

Cincia das penalidades previstas na Constituio Unimed, na Norma De-rivada n 10/2009 e no prprio Manual de Intercmbio Nacional, no caso de descumprimento de suas disposies.

2 Caber ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil deliberar sobre as providncias que sero tomadas contra as Unimeds que no observarem s disposies estabelecidas no pargrafo anterior.

Art. 11 Esta Norma Derivada, com modificaes aprovadas em 25 de junho de 2014, entra em vigor no dia 1 de setembro de 2014.

So Paulo, 25 de junho de 2014.

Diretor Presidente Diretor Vice Presidente Eudes de Freitas Aquino Luiz Carlos Misurelli Palmquist

Diretor Financeiro Diretor de Marketing e Desenvolvimento Euclides Malta Carpi Auclio Melo de Gusmo

Diretor de Integrao Cooperativista e Mercado Diretor de Tecnologia Valdmrio Rodrigues Jnior Antonio Cesar de Azevedo Neves

norma Derivada no 010/2009, de 28 de janeiro de 2009

O FRUM UNIMED, no exerccio da competncia normativa que lhe defere o art. 35, inciso XIII, da CONStItUIO DO SIStEMA COOPERAtIVO UNIMED, edita esta

NORMA DERIVADA

que dispe sobre as penalidades por infrao a dispositivos da Constituio do Sistema Cooperativo Unimed e suas normas derivadas.

Ttulo I Das penalidades por infraes s normas do sistema cooperativo unimed

Art. 1 A presente Norma Derivada estabelece as penas por infrao a dispositi-vos da Constituio do Sistema Cooperativo Unimed e suas normas derivadas.

Pargrafo nico. Esta Norma Derivada aplica-se a todas as sociedades inte-grantes do Sistema Cooperativo Unimed.

Captulo I Das Penalidades

Art. 2 Para efeitos desta Norma Derivada, os infratores estaro sujeitos s se-guintes penas:

I - advertncia;

II - multa;

III - inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional;

IV - perda do direito de uso do nome e da marca UNIMED.


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Pargrafo nico. Em caso de inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional, o atendimento aos usurios ser definido de acordo com norma es-pecfica que trate da matria.

Art. 3 Caber Cmara Arbitral, analisando a gravidade do fato e o porte eco-nmico das partes envolvidas, a individualizao da penalidade a ser imposta, que poder ser aplicada isolada ou cumulativamente, quando houver expressa previso de mais de uma pena para a infrao.

Art. 4 Compete s turmas Julgadoras da Cmara Arbitral, a aplicao, em pri-meira instncia, das penalidades previstas nesta Norma Derivada e Cmara Arbitral Plena a deciso definitiva a ser proferida em sede recursal, quando for o caso, observando-se o procedimento estabelecido na Norma Derivada n. 009/2006.

Pargrafo nico. Qualquer sociedade do sistema Cooperativo Unimed interes-sada poder requerer Cmara Arbitral a aplicao das penalidades previstas nesta Norma Derivada.

Seo I Da Advertncia

Art. 5 A pena de advertncia ser aplicada nas infraes para as quais a pena-lidade seja prevista, desde que tenha ocorrido o cumprimento da obrigao ou reparao do dano, e se o infrator no for reincidente.

1 Para aplicao da advertncia o cumprimento da obrigao ou re-parao do dano dever ocorrer at o dcimo dia contado da data do recebimento da notificao da instaurao do processo na C-mara Arbitral.

2 A pena de advertncia ser aplicada por escrito.

Seo II Da Multa

Art. 6 A pena de multa consiste no pagamento Unimed do Brasil da quantia fixada pela Cmara Arbitral e calculada de acordo com o previsto nesta seo.

Art. 7 Os valores arrecadados com a execuo das penas de multas sero re-vertidos para custeio do sistema de aplicao das penalidades por infraes s normas do Sistema Cooperativo Unimed.


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Art. 8 A pena de multa ter valor de uma a dez vezes o valor discutido. Caso a discusso tenha valor imensurvel, a multa poder ser fixada entre o mnimo de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e o mximo de R$ 1.000.000,00 (um milho de reais) ou 5% (cinco por cento) do faturamento bruto mdio do ano anterior, o que for menor.

Art. 9 A multa dever ser paga no prazo definido pela Cmara Arbitral, que fixado entre 15 e 60 dias contados aps notificao ao infrator da deciso arbitral definitiva.

1 O valor da multa poder ser parcelado em, no mximo, seis vezes, caso demonstrada a impossibilidade financeira do infrator arcar com o montante em parcela nica.

2 No sendo realizado o pagamento, a multa pode ser aumentada em at vinte vezes, sendo o percentual fixado em razo da situao econmica do infrator.

3 Insistindo o infrator na inadimplncia da multa, a penalidade pode-r ser executada ou convertida na pena de perda do direito de uso do nome e da marca UNIMED com consequente inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional.

Seo III - Da inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional

Art. 10. A inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional ser permanente.

Seo IV Da perda do direito de uso do nome e da marca Unimed

Art. 11. Quando aplicada a pena de perda do direito de uso do nome e da marca UNIMED devero ser observadas as disposies contidas no art. 6 e pargrafos da Norma Derivada n. 007/97.

Pargrafo nico. A perda do direito de uso do nome e da marca UNIMED ser aplicada em caso de reincidncia especfica na infrao que permite esse tipo de penalidade.


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Seo V - Das circunstncias agravantes e atenuantes

Art. 12. So circunstncias que sempre agravam a pena:

I - ter a infrao causado risco ou dano sade do usurio das Cooperativas do Sistema Cooperativo Unimed;

II - deixar o infrator de tomar providncias eficazes para atenuar ou evitar as consequncias danosas de sua ao/omisso; ou

III ser o infrator reincidente na mesma modalidade de infrao.

Pargrafo nico. Cada circunstncia agravante implicar o acrscimo de 10% (dez por cento) ao valor final da multa aplicada.

Art. 13. So circunstncias que sempre atenuam a pena:

I - ser a infrao provocada por erro involuntrio do agente e no lhe trazer nenhum benefcio, nem prejuzo sade do usurio das Cooperativas do Sistema Cooperativo Unimed; ou

II ter o infrator adotado providncias eficazes para reparar o dano.

Pargrafo nico. Cada circunstncia atenuante implicar a reduo de 10% (dez por cento) ao valor final da multa aplicada.

Seo VI - Da Reincidncia

Art. 14. Considera-se reincidente aquele que praticar infrao da mesma esp-cie daquela julgada por deciso definitiva da Cmara Arbitral, no perodo no superior a 5 (cinco) anos.


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TTULO II - DAS INFRAES

Captulo I - Das Infraes aos Deveres Estabelecidos na Constituio do Sistema Cooperativo Unimed

Seo I - Infraes cometidas por Singulares

Art. 15. Deixar de prestar Confederao e s respectivas Federaes, nos pra-zos que lhes forem estabelecidos, todas as informaes de interesse do SIStE-MA que lhes forem solicitadas:

Pena Advertncia e, em caso de reincidncia, multa.

Art. 16. Deixar de cumprir as normas e as deliberaes prprias e das respecti-vas Federaes ou da Confederao, decorrentes do exerccio dos direitos pre-vistos na CONStItUIO UNIMED:


Art. 17. Deixar de respeitar as normas e as deliberaes das demais Federaes e Singulares de todo o Brasil, decorrentes do exerccio dos direitos previstos na CONStItUIO UNIMED:


Art. 18. Deixar de atender aos usurios das demais cooperativas Unimed, se-gundo as normas do intercmbio:


Art. 19. Atuar na rea de ao de outra Singular, sem autorizao expressa desta.


Seo II - Infraes cometidas por Federaes Estaduais ou Regionais

Art. 20. Deixar de prestar Confederao, no prazo que lhe for estabelecido, e s Singulares, no prazo estatutrio ou convencionado, as informaes de interesse do sistema que lhes forem solicitadas:



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Art. 21. Deixar de cumprir as normas e as deliberaes prprias e da Con-federao, decorrentes do exerccio dos direitos previstos na CONStItUI-O UNIMED:


Art. 22. Deixar de respeitar as normas e as deliberaes das Singulares e das demais Federaes de todo o Brasil, decorrentes do exerccio dos direitos pre-vistos na CONStItUIO UNIMED:


Art. 23. Atuar na rea de ao de outra Federao e/ou Singular, sem expres-sa desta.


Seo III - Infraes cometidas pela Confederao

Art. 24. Deixar de prestar s Federaes, no prazo estatutrio ou convencio-nado, e s Singulares, no prazo convencionado, as informaes de interesse do sistema que lhe forem solicitadas.


Art. 25. Deixar de cumprir suas normas e deliberaes.


Art. 26. Deixar de respeitar as normas e as deliberaes das Federaes e Singulares, decorrentes do exerccio dos direitos previstos na CONStItUI-O UNIMED.


Seo IV - Infraes cometidas por todas as cooperativas do Sistema de Sociedades Cooperativas Unimed

Art. 27. Ceder a rede credenciada para utilizao de operadora ou seguradora de plano de sade no pertencente ao Sistema Cooperativo Unimed e que atue na concorrncia de forma direta.



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Art. 28. Deixar de observar os conceitos, deixar de obedecer e de fazer obede-cer aos princpios e normas operacionais, deixar de cumprir os deveres e res-peitar os direitos fixados na CONStItUIO UNIMED e nas normas derivadas que a regulamentam.

Pena - Advertncia e, em caso de reincidncia, multa.

Art. 29. Deixar de guardar sigilo de todas as informaes de que disponham ou venham a dispor sobre todas as sociedades integrantes do Sistema Cooperativo Unimed, ressalvada a expressa autorizao de sua divulgao.


Art. 30. Deixar de cumprir as normas derivadas elaboradas pelo FRUM UNI-MED e deixar de cumprir e observar suas decises, nos termos do ttULO III da CONStItUIO UNIMED.


Art. 31. Deixar de cumprir os compromissos, pecunirios ou no, relativos a contribuies, projetos nacionais, regionais ou locais a que tenha aderido, ou que sejam de carter compulsrio.


Art. 32. Valer-se de acesso ao Poder Judicirio contra as sociedades do SIStE-MA COOPERAtIVO UNIMED, inclusive para cobranas judiciais e protestos de ttulos, antes de esgotados todos os meios de negociao e deciso arbitral previstos na CONStItUIO UNIMED, ressalvadas as medidas para evitar de-cadncia, prescrio ou qualquer outra forma deperecimento do direito ou da ao, que autorizam a respectiva propositura, judicial ou extrajudicialmente, antes de exauridos os meios internos.

Pena - Advertncia e desistncia da medida judicial e multa em caso de no cumprimento da determinao ou de reincidncia.

Art. 33. tornar pblicas, por quaisquer meios, dissenses com quaisquer socie-dades integrantes do SIStEMA COOPERAtIVO UNIMED.

Pena Multa.


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Art. 34. Deixar de cumprir, na forma e nos prazos estabelecidos no Manual de Intercmbio, os compromissos pecunirios e operacionais.


Captulo II - Das Infraes Norma Derivada n. 007/97 que dispe sobre o uso dos Nomes e Marcas Unimed

Art. 35. Utilizar os nomes e marcas UNIMED e os das sociedades do Sistema COOPERAtIVO UNIMED, em discordncia com os dispositivos da Norma De-rivada n. 007/97.


Art. 36. Fazer uso do nome e da marca UNIMED sem autorizao do FRUM NACIONAL UNIMED.


Art. 37. Solicitar registro junto ao INPI (Instituto Nacional de Propriedade In-dustrial) para a utilizao do nome e/ou da Marca UNIMED sem autorizao da UNIMED do Brasil.

Pena Advertncia e desistncia do pedido de registro e multa em caso de no cumprimento da determinao ou de reincidncia.

Captulo III - Das Disposies Finais

Art. 38. As infraes aos demais dispositivos da CONStItUIO UNIMED e de suas Normas Derivadas, que no se encontram tipificadas nos artigos ante-riores, sujeitam os infratores s penas de advertncia e multa de no mnimo, R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, no mximo, R$ 1.000.000,00 (um milho de reais).

Pargrafo nico. No caso de reincidncia, facultado Cmara Arbitral as pe-nalidades de inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional ou perda do direito de uso do nome e da marca UNIMED.


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Art. 39. Caso sejam criadas novas obrigaes aps a edio desta Norma Deri-vada, os infratores sujeitar-se-o ao disposto no artigo anterior.

Art. 40. Esta norma entrar em vigor aps 15 dias de sua publicao e ser apli-cvel a infraes cometidas a partir do termo inicial de sua vigncia.

So Paulo, 28 de janeiro de 2009.

Celso Corra de BarrosDiretor Presidente


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normas Derivadas existentes

001/95 - Criao de Singulares e Federaes.

002/95 - Regulamento do Beneficio Famlia

003/95 - Regulamento do Frum Unimed

004/95 - Frum Regionais

006/95 - Manual de Intercmbio Nacional

007/97 Uso do Nome e Marca Unimed

008/98 - Comisso Institucional Unimed - CIU

009/06 - Regulamento da Cmara Arbitral do Frum Unimed

010/09 Penalidades

011/10 Acompanhamento Econmico, Financeiro e Operacional

012/11 - COMPRAMED

013/11 Comercializao

A 1

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1. Apresentao

1. apresentao

O Manual de Intercmbio Nacional tem a finalidade de estabelecer normas, regras e diretrizes que norteiam o Intercmbio Nacional entre as Unimeds as-sociadas Unimed do Brasil e Central Nacional Unimed, consolidando a inte-grao e a harmonia operacional entre elas.

Por ser dinmico, o Intercmbio deve levar em considerao a implantao de novos processos tecnolgicos e as tendncias mercadolgicas.

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2. Objetivos

2. objetivos

O objetivo deste Manual documentar, de forma acessvel, as normas e regras definidas para todo o Intercmbio, em consonncia com a Lei n. 9.656, de 3 junho de 1998, e sua regulamentao, conforme normas editadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), rgo governamental, responsvel pela regulamentao dos planos privados de assistncia sade, observando as pe-culiaridades dos contratos anteriores a essa legislao.

Este Manual tambm utilizado para implantaes no amplo processo de inte-grao operacional do Sistema Unimed, sempre procurando:

Normatizar e padronizar os processos operacionais.

Prover o atendimento gil e eficiente aos beneficirios, bem como a qualida-de e a abrangncia da assistncia mdica hospitalar.

Estimular melhor performance das atividades de Intercmbio.


Objetivos - Manual de Intercmbio Nacional

Promover o atendimento nacional de beneficirio, por meio das Singulares, Federaes, Confederaes Regionais e da Central Nacional Unimed.

Promover a quitao dos dbitos apresentados, preferencialmente, por meio das Cmaras de Compensao regionais ou nacional.

Estimular a prtica do Intercmbio Eletrnico nas Unimeds com o objetivo de agilizar o atendimento, a cobrana e o pagamento dos servios.

Minimizar as questes contestatrias.

Utilizar obrigatoriamente os recursos de informtica a fim de integrar o Sis-tema Unimed na liberao do atendimento, no repasse e na cobrana.

Qualificar os servios prestados aos beneficirios e demais Cooperativas do Sistema Unimed motivados pela Classificao das Unimeds no Ranking de Intercmbio.

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C 3

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3. Conceitos

3. conceitos

3.1. Intercmbio

o relacionamento entre as Cooperativas Mdicas do Sistema Unimed que gera interaes operacionais, regulamentado pelo Manual de Intercmbio Nacional na prestao de servios mdicos e hospitalares aos beneficirios de uma coo-perativa por outra.

Por meio do Intercmbio, possvel garantir:

A troca de sujeitos da obrigao contratual de atendimento dos beneficirios.

As relaes operacionais com disciplina obrigatria, j submetidas a re-gramentos.

A prestao do atendimento por Unimeds Singulares.

O carter interdependente da negociao.

Conceitos - Manual de Intercmbio Nacional

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3.2. conceitos de atendimento

3.2.1. Acidente pessoal o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, sbito, in-voluntrio, violento e causador de leso fsica, que, por si s e independente-mente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequncia direta a morte, ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado, ou que torne necess-rio tratamento mdico, observando-se que se incluem neste conceito:

1) o suicdio, ou a sua tentativa, que ser equiparado, para fins de indenizao, a acidente pessoal, observada a legislao em vigor;

2) os acidentes decorrentes de ao da temperatura do ambiente ou influncia atmosfrica, quando a elas o segurado ficar sujeito, em decorrncia de aci-dente coberto;

3) os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;

4) os acidentes decorrentes de sequestro e tentativas de sequestro;

5) os acidentes decorrentes de alteraes anatmicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumtica, causadas exclusivamente por fraturas ou luxaes, radiologicamente comprovadas.

3.2.2. Tipos de acomodao contratualIndividual em apartamento Coletiva em enfermaria(Smula Normativa 21 ANS)

3.2.3. Ateno domiciliar um termo genrico que envolve aes desenvolvidas em domiclio de promo-o sade, preveno, tratamento de doenas e reabilitao.

3.2.4. Plano refernciaPlano privado de assistncia sade com cobertura assistencial mdico- am-bulatorial e hospitalar, com obstetrcia em acomodao coletiva (enfermaria) em todo o territrio nacional.

Manual de Intercmbio Nacional - Conceitos

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Notas:

i) Compreende-se como assistncia hospitalar, partos e tratamentos, realiza-dos exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria, das doenas listadas na Classifica-o Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial da Sade, respeitadas as exigncias mni-mas estabelecidas no art. 12 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.

ii) Esse plano tem a cobertura mnima estabelecida pela Lei n. 9.656 e garante atendimento integral s urgncias e emergncias aps 24 horas da contrata-o. (Guia de cobertura assistencial ANS - pgina 21.)

3.2.5. Rede de PrestadoresConjunto de estabelecimentos de sade prprios ou contratados, incluindo equipamentos e recursos humanos, prprios ou contratados, indicados pela operadora de planos privados de assistncias sade para oferecer cuidado aos beneficirios em todos os nveis de ateno sade, considerando aes de promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao.

3.2.6. Urgncia/emergnciaEmergncia: implica risco imediato de morte ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizada em declarao do mdico assistente.

Urgncia: resultante de acidentes pessoais ou de complicaes no proces-so gestacional.

3.3. conceitos de processos

3.3.1. Alta complexidade Procedimentos de alta complexidade so aqueles definidos no Rol de Procedi-mentos e eventos em sade da Agncia Nacional de Sade - ANS, disponvel no endereo eletrnico da referida autarquia.


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3.3.2. Junta mdicatermo que designa o mecanismo de regulao que tem o objetivo de garantir, no caso de situaes de divergncias mdicas a respeito de autorizao prvia, a definio do impasse. A junta mdica no Intercmbio Nacional do Sistema Unimed tem o objetivo de garantir a definio do impasse, no caso de situaes de divergncias mdicas a respeito de autorizao prvia para beneficirio de uma Unimed (Origem) em regime de atendimento eventual ou transferncia de risco, em custo operacional, na rea de ao da Unimed Executora. A junta m-dica no Intercmbio Nacional ser constituda pelo mdico solicitante ou outro nomeado pelo usurio, por mdico da Unimed Executora (ou Unimed Origem, se esta assim o desejar em caso de junta mdica presencial ou, necessariamen-te, em casos de junta mdica no presencial) e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados.

3.3.3. Limite tcnico a limitao de utilizao estabelecida para determinados procedimentos, podendo este ser contratual, quando se tratar de plano no regulamentado. A limitao tcnica para planos regulamentados so estabelecidos por meio de normas da Agncia Nacional de Sade Suplementar (por exemplo, as Diretrizes de Utilizao, Diretrizes Clnicas e Protocolos de Utilizao estabelecidos por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS).

3.3.4. Material e medicamento de consumo, inclusive dietasProdutos que podem ser classificados em: tecidos e vesturios, gases medici-nais, materiais radiolgicos, materiais laboratoriais, artigos de higiene e limpeza, material mdico-cirrgico, instrumentais, produtos qumicos e medicamentos no utilizados para tratamentos oncolgicos (quimioterpicos, hormoniotera-pia, imunoterapia, tratamentos adjuvantes/neoadjuvantes).

3.3.5. Mecanismos de regulaoSo os recursos previstos em contrato que possibilitam a Operadora controlar e gerenciar a demanda de utilizao dos servios prestados, por meio dos se-guintes mecanismos: autorizao prvia, coparticipao, franquia, junta mdica, porta de entrada, direcionamento, referenciamento ou hierarquizao de acesso.


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O gerenciamento das aes de sade poder ser realizado pelas operadoras de planos de sade, por meio de aes de controle, ou regulao, tanto no momen-to da demanda quanto da utilizao dos servios assistenciais, em compatibi-lidade com o disposto no cdigo de tica profissional, na Lei n. 9.656/98 e de acordo com os critrios aqui estabelecidos.

3.3.6. Ordem de servioUnimed Origem vs. Unimed Executora

A Unimed Origem encaminha uma transao de comunicado Unimed Execu-tora para que esta realize uma solicitao de autorizao para a Unimed Origem.

Unimed origem do

beneficirio

Unimed executora

Comunicao de O.S.

Pedido de Autorizao

Pedido de Complemento

Cancelamento


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Triangulao (Unimed Intermediadora vs. Unimed Executora vs. Unimed Origem )

Unimed origem do

beneficirio

Unimed intermediadora

Comunicao de O.S.

Autorizao de O.S.

Unimed executora

Triangulao

Pedido de Autorizao

Outra possibilidade de uso da transao de Ordem de Servio o pedido em tringulo envolvendo trs Singulares: uma Unimed intermediadora (onde o be-neficirio mora ou est de passagem), encaminha uma transao de comuni-cado a Unimed Executora para que esta realize uma solicitao de autorizao para a Unimed Origem. Devendo a Unimed Executora encaminhar a autoriza-o final a Unimed Intermediadora.

3.3.7. Percia mdica atribuio privativa do mdico que visa a definir o nexo de causalidade (causa e efeito) entre: doena ou leso e a morte (definio da causa mortis); doena ou sequela de acidente e a incapacidade ou invalidez fsica e/ou mental; o aci-dente e a leso; doena ou acidente e o exerccio da atividade laboral; doena ou acidente e sequela temporria ou permanente; desempenho de atividade e riscos para si e para terceiros.

3.3.8. TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar) um modelo institudo pela ANS, que estabelece o padro obrigatrio para tro-ca de informaes na sade suplementar - Padro tISS, dos dados de ateno sade dos beneficirios de plano de sade e entre os agentes: operadoras de


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plano de sade e prestadores de servios assistenciais; operadora e/ou presta-dores e beneficirios; operadora e ANS.

3.3.9. TUSS (Terminologia Unificada da Sade Suplementar) Consolidao do componente de representao de conceitos em sade do Pa-dro tISS que consiste no conjunto estruturado de cdigos e descries dos itens e eventos do ciclo de ateno sade na sade suplementar.

3.3.10. Tratamento Adjuvante o tratamento sistmico complementar aplicado aps o tratamento primrio, sendo indicado normalmente aps o tratamento cirrgico, com a finalidade de aumentar a eficcia em complemento a uma cirurgia para erradicao da doena residual.

3.3.11. Tratamento Neoadjuvante o tratamento sistmico utilizado previamente ao tratamento loco regional que objetiva propiciar reduo do volume do tumor antes da cirurgia, tornan-do-o ressecvel, possibilitando cirurgias mais preservativas e melhora do prog-nstico do paciente.

3.4. conceitos no intercmbio

3.4.1. Cmara tcnica So grupos de tcnicos, enfermeiros e mdicos especialmente constitudos nas Federaes e na Unimed do Brasil para julgar divergncias entre Unimeds so-bre contestaes.

3.4.2. CATI (Comit de Apoio Tcnico Tecnologia da Informao) composto por um ncleo central integrado por representantes tcnicos, um titular e um assessor, de cada Federao Estadual ou Regional do Sistema Coo-perativo Unimed.


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3.4.3. Central nacional cooperativa Constituda por Federaes e Singulares de trabalho mdico Unimed e, ex-cepcionalmente, por uma Central Cooperativa Odontolgica, que se destina operao de planos nacionais e prestao de servios s suas associadas, no que se relacione a este objetivo.

3.4.4. Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas MdicasConstituda exclusivamente por Federaes e uma Cooperativa Central Na-cional, destinada prestao de servio a elas e s Singulares, em todo o territrio nacional.

3.4.4.1. Confederaes regionais: constitudas at 15 de dezembro de 2004, so compostas exclusivamente por Federaes Estaduais ou Regionais e destinam-se prestao de servios s Federaes e s suas Singulares e aos seus respectivos cooperados.

3.4.5. CTNPM (Comit Tcnico Nacional de Produtos Mdicos)Comit de negociao de produtos mdicos, com o objetivo de viabilizar, junto aos principais parceiros e fornecedores, condies comerciais justas e compa-tveis com o potencial de negcio oferecido pelo Sistema Unimed, visando al-canar as melhores condies nas aquisies, distribuies e atendimentos das necessidades do Sistema com relao s rteses, prteses e materiais especiais.

3.4.6. Federaes Destinadas prestao de servios s Singulares e representao poltica ins-titucional delas, com rea de ao referida expressamente no estatuto, so re-conhecidas como:

3.4.6.1. Intrafederativa: constitudas por Singulares da mesma Federao Re-gional ou Estadual, desde que do mesmo Estado, com rea de ao em todos os municpios integrantes das reas de ao das Singulares que as constituam;

3.4.6.2. Regionais ou Estaduais: constitudas por Singulares e Federaes Intrafederativas e, excepcionalmente, por mdicos associados individuais, integrantes dos grupos seccionais, com rea de ao em um ou mais Esta-dos brasileiros e, quando o caso, no Distrito Federal.


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3.4.6.3. Interfederativas: constitudas por Singulares e Federaes Regio-nais ou Estaduais e Intrafederativas, com rea de ao em um ou mais Es-tados brasileiros e, quando o caso, no Distrito Federal.

3.4.7. GlosaDespesa no acatada. tem por fato gerador cobrana indevida, ou por erro ou por omisso de alguma informao nos itens dos servios relativos aos atendimentos prestados aos beneficirios de intercmbio. trata-se de recusa parcial de itens e im-plicar pagamento parcial do documento fiscal (nota fiscal/fatura) de intercmbio.

3.4.8. ContestaoRecurso administrativo utilizado, aps o pagamento integral do documento fis-cal (nota fiscal/fatura), para impugnao de itens de cobrana de servios, rela-tivos aos atendimentos prestados aos beneficirios de intercmbio.

3.4.9. Glosa/Contestao seriada So glosas/contestaes tcnicas administrativas/enfermagem e/ou mdicas realizadas por motivos diferentes em momentos distintos na mesma conta.

3.4.10. Intercmbio eletrnico (IE) o processo de operacionalizar todas as aes de intercmbio, utilizando soft-wares locais preparados para isso, softwares oficiais da Unimed do Brasil e co-municao entre Unimeds via Internet e redes de dados privativas da Unimed do Brasil e das Federaes.

3.4.11. Intercmbio eletrnico de liberaes o intercmbio eletrnico aplicado ao processo de liberaes de procedimentos.

3.4.12. Intercmbio eletrnico de liberaes direto (intercmbio direto) o intercmbio eletrnico de liberaes executado diretamente pelos softwa-res das Singulares que se comunicam utilizando o SCS da Unimed do Brasil ou a tecnologia WEB-Services. a situao ideal de Intercmbio Eletrnico de Li-beraes, pois evita retrabalho das Singulares com digitao duplicada em seu


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prprio software e na pgina WEB oficial da Unimed do Brasil (Interface nica de Liberaes), permitindo que a transao seja realizada diretamente do prestador.

3.4.13. Intercmbio eletrnico de liberaes indireto (intercmbio indireto) o intercmbio eletrnico de liberaes executado utilizando-se uma pgina WEB padro da Unimed do Brasil (Interface nica de Liberaes). h dois in-convenientes em relao ao intercmbio eletrnico de liberaes direto: no pode ser feito diretamente dos prestadores e provoca retrabalho na Singular, que tem que digitar a soluo duas vezes, no seu prprio software e na Interface nica de Liberaes.

3.4.14. Intercmbio eletrnico de repasses e faturamento o intercmbio eletrnico aplicado aos processos de repasses de beneficirio e faturamento de servios entre Unimeds.

3.4.15. MIN (Manual de Intercmbio Nacional)Abreviao do termo Manual de Intercmbio Nacional, utilizada pelas Unimeds.

3.4.16. Padro de identificao do beneficirio So dados e modelos padronizados pela Unimed do Brasil por meio do CAtI para identificao de beneficirio, conforme PtU vigente.

3.4.17. PTU (Protocolo de Transaes Unimed)Conjunto de regras formais para o intercmbio eletrnico (Batch e on-line) de dados entre as Cooperativas e empresas do Sistema Unimed e entidades externas. O PtU debatido e aprovado no CAtI (Comit de Apoio tcnico tecnologia da Informao).

As entidades externas so definidas como qualquer instituio, pessoa fsi-ca ou jurdica, que mantm um relacionamento com as empresas do Sistema Unimed, tais como: cooperados, clnicas, laboratrios, hospitais e beneficirios (pessoa Jurdica ou fsica).


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3.4.18. Rede prestadora diretaRede credenciada pela Unimed para atendimento a seus beneficirios diretos. gerenciada pela prpria Unimed, dentro da sua rea de ao e dever ser dis-ponibilizada ao Intercmbio Nacional, mediante divulgao no arquivo PtU A400/A450, de acordo com a Constituio do Sistema Cooperativo Unimed.

3.4.19. Rede prestadora indiretaRede credenciada por qualquer Unimed disponibilizada ao Sistema Unimed Intercmbio - dentro das regras e dos critrios definidos pela Unimed do Brasil, aos beneficirios com abrangncia Nacional, habitual e Eventual, ou atendi-mentos de urgncia para abrangncia local.

3.4.20. Singulares Destinadas prestao de servios aos associados, constitudas exclusivamen-te por mdicos e com rea de ao em um ou mais municpios, referidos ex-pressamente no Estatuto.

3.4.21. Transaes em estudoPedidos de autorizaes colocados pelo sistema autorizador no status em es-tudo (no autorizado e no negado), para deliberao da auditoria mdica ou da auditoria tcnica.

3.4.22. Transao de intercmbio eletrnico de liberaes troca de mensagens entre Unimeds Executoras e Unimeds de Origem, que visa operacionalizar o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto.

3.4.23. Unimedstermo de uso genrico para designar qualquer grau de Unimed Singular, Fede-rao/Central e Confederao, individualmente ou no conjunto.

3.4.24. Unimed destino termo para designar a Unimed que est atendendo em sua rea de ao benefi-cirio de outra Unimed pelo processo de repasse em pr-pagamento.


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3.4.25. Unimed executoratermo para designar a Unimed que est atendendo em sua rea de ao bene-ficirio de outra Unimed pelo processo de Atendimento Eventual ou habitual.

3.4.26. Unimed origemtermo para designar a Unimed detentora de um contrato, do qual se origina o beneficirio.

3.4.27. Unirede Rede nacional de dados que conecta as Federaes entre si, a Unimed do Brasil, a Central Nacional Unimed e a Seguradora.

3.4.28. Unimed on-line total ponta a ponta Unimed Executora que possui sistema de captura on-line com o prestador e se encontra on-line com a Unimed Origem.

Prestador vs. Unimed Executora vs. Unimed Origem

3.4.29. Unimed on-line parcialUnimed Executora se encontra on-line com a Unimed Origem.

Unimed Executora vs. Unimed Origem

3.4.30. Unimed em contingncia (offline) a Unimed que no est conectada ao intercmbio eletrnico (SCS). tambm so consideradas Unimeds em contingncia aquelas que trabalham de forma hbrida (internao offline - interface e SADt on-line).

3.4.31. Intercmbio habitualBeneficirio com contrato regional que tem atendimento de rotina na Unimed que no a sua contratante.

3.4.32. Intercmbio eventualBeneficirio Unimed que est em trnsito na rea de ao de outra Unimed.


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3.4.33. Intercmbio residencialBeneficirio com contrato regional ou nacional que mora na rea de ao de outra Unimed que no a sua contratante.

3.5. conceitos Gerais

3.5.1. Fator moderador - Mecanismo financeiro de regulaoSo mecanismos de regulao financeira, previstos em contrato, adotados pela operadora para gerenciar e regular a demanda de utilizao de servios presta-dos aos beneficirios. Podem ocorrer de duas formas:

Coparticipao: a participao na despesa assistencial a ser paga pelo benefi-cirio diretamente operadora, aps a realizao do procedimento.

Franquia: o valor financeiro a ser pago pelo beneficirio diretamente ao pres-tador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilizao do servio, por no ser responsabilidade contratual da operadora.

3.5.2. Feriados nacionaisSo considerados como feriados os estabelecidos na Lei n. 10.607, de 19/12/2002, (publicada no Dirio Oficial da Unio - DOU, em 20/12/2002), que revoga a Lei n. 1.266 (que trata dos feriados nacionais) e d nova redao ao art. 1 da Lei n. 662/49. Portanto, so considerados feriados nacionais: 1 de janeiro - Confraternizao Mun-dial; 21 de abril tiradentes; 1 de maio Dia Mundial do trabalho; 7 de setembro - Independncia do Brasil; 2 de novembro Finados; 15 de novembro - Proclamao da Repblica; 25 de dezembro Natal. Para fins de Intercmbio nacional sero con-siderados tambm como Feriados Nacionais: tera-feira de carnaval, Sexta-feira santa, Dia de Corpus Christi e Dia de Nossa Senhora Aparecida (12 de outubro).

3.6 conceitos de Software

3.6.1. AJIUS (Ajuste de Intercmbio entre Unimeds)Software oficial de uso obrigatrio para discusso das contestaes com even-tual interveno de cmara tcnica e eliminao de todas as recontestaes.


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3.6.2. Central da marca do sistema Unimed o centro de relacionamento da marca Unimed com todos os seus pblicos. Um instrumento de gesto que, alm de orientar o uso correto da sua identidade visual e verbal, ainda comunica sua essncia, valores, posicionamento e personalidade.

3.6.3. CADU (Cadastro Nacional das Unimeds)Software da Unimed do Brasil de uso obrigatrio pelas Unimeds para informao dos seus dados (nmero de beneficirios e cooperados, SIP e DIOPS). Os dados devem ser atualizados mensalmente pelas Unimeds, independentemente do seu grau (Confederao, Central Nacional Unimed, Federao, Singular ou Seccional).

3.6.4. Cadastro nacional de pacotes e tabelas contratualizadasSoftware de uso obrigatrio pelas Unimeds para o cadastro dos pacotes de pro-cedimentos e tabelas contratualizadas junto rede credenciada de cada Uni-med em sua respectiva rea de ao.

3.6.5. CMB (Central de Movimentaes Batch)Software oficial de uso obrigatrio para validao e envio de todos os arquivos PtU Batch (faturamentos, movimentaes, repasses, entre outros).

3.6.6. CHAT de intercmbioSoftware oficial da Unimed do Brasil para transaes, assim definidas como as situaes de liberaes que exigem um dilogo entre as Unimeds (no supor-tado pelo PtU), permitindo tambm o envio de anexos, como laudos, imagens entre outros.

3.6.7. Interface nica de autorizaes de intercmbioSoftware padro da Unimed do Brasil para intercmbio eletrnico de liberaes indireto. um conjunto de pginas WEB.

3.6.8. Leitora biomtrica datiloscpica Equipamento para leitura da impresso digital, normalmente usado nos prestadores, acoplado a um computador ou embutido em um POS.


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3.6.9. Leitora de carto magntico

Equipamento para leitura da tarja do carto magntico. Normalmente usada nos prestadores acoplada a um computador ou embutida em um POS.

3.6.10. Meios de captura Conjunto de software e hardware que ligam os prestadores Unimed Executo-ra. Nestes conjuntos, so implementados os dados biomtricos (impresso digi-tal) e a leitura de cartes magnticos e operacionalizada as transaes previstas no tISS da ANS.

3.6.11. Monitor de transaes de intercmbio eletrnico de liberaes diretasSoftware da Unimed do Brasil que testa a comunicao e o bom funcionamento de Unimeds ligadas no Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto. Serve para classificar as Unimeds quanto qualidade dos servios prestados.

3.6.12. Software autorizador Software especfico ou parte do sistema utilizado pela Unimed para gesto de seus planos de sade, que executa as funes de autorizar, negar ou deixar em estudo (para anlise e deciso da auditoria mdica ou tcnica) os pedidos de liberaes locais e de intercmbio. Cabe a este software tambm disponibi-lizar telas para o controle e a resposta das solicitaes que ficaram em estudo.

3.6.13. Time-outTempo mximo que um software espera pela resposta de outro software em uma troca de mensagens eletrnicas em que no exista concluso.

3.6.14. TXTPadro para mensagens, nas trocas eletrnicas, constitudo por conjunto de ca-racteres, sem formatao, normalmente dispostos em uma sequncia de linhas, na qual os campos de dados esto subentendidos pela posio na linha ou por caracteres de separao. Utiliza caracteres especiais para denotar o fim de linha e o fim de arquivo.


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3.6.15. WEB servicestecnologia universalmente aceita para transporte de mensagens em XML via rede entre sistemas distintos.

3.6.16. WEB Start - Componente da CMB (Central de Movimentao Batch) Programa que instalado remotamente nos computadores dos analistas de contas das Unimeds para validao e envio de arquivos PtU Batch (faturamen-tos, movimentaes e repasses).

3.6.17. WSD-IntercmbioSoftware da Unimed do Brasil que intermedia todas as transaes de Intercm-bio Eletrnico de Liberaes Direto, sejam em XML ou em tXt.

3.6.18. XML Padro para mensagens nas trocas eletrnicas, compostas por arquivos forma-tados no padro da Extensible Modeling Language que definida como uma linguagem de marcao de dados extensvel projetada para WEB. Permite um formato para descrever dados estruturados que facilita declaraes mais preci-sas de contedo.

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4. Definies sobre os Tipos de Planos e Contratos

4. Definies sobre os tipos de Planos e contratos

4.1. tipos de Planos

4.1.1. Plano regulamentado Contratos regulamentados que passaram a ser comercializados a partir de 1 de janeiro de 1999, abrangendo as segmentaes ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrcia e odontolgica.

4.1.2. Plano adaptadoContratos firmados antes de 1/01/1999 e, posteriormente, adaptados s regras da Lei n. 9.656/98, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos; alm das coberturas do contrato antecedente.

Definies sobre o Tipo de Planos e Contratos - Manual de Intercmbio Nacional

MB.012 Verso 08 Vigncia: 01/09/2014 Cpia Impressa Controlada pelo usurio

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4.1.3. Plano no regulamentado (para fins de intercmbio) Entende-se como plano tradicional Empresarial os planos anteriores a Lei n. 9.656/98, com cobertura padro definida no anexo 1, sendo diferenciado uni-camente quanto acomodao que pode ser em coletiva (Plano A - Bsico) ou individual (Plano B - Especial). A abrangncia do atendimento regional/local.

4.1.4. UniplanProduto que possui caracterstica diferenciada por ter o atendimento em qual-quer regio do territrio nacional. composto por: Mdulo Bsico, Mdulo 1 - Acomodao Diferenciada (Individual ou quarto privativo com banheiro e di-reito a acompanhante), Mdulo 2 - Exames Especiais e o Mdulo 3 - Cirurgias Cardacas, Exames de Alta Complexidade e Litotripsia.

4.1.5. Novo UniplanProduto que possui caracterstica diferenciada por ter o atendimento em qualquer regio do territrio nacional. Ele mais abrangente no que diz respeito aos exames especiais, e alguns esto contemplados no Mdulo Bsico com limitador. Compos-to por: Mdulo 1 - Acomodao Diferenciada (Individual ou quarto privativo com banheiro e direito a acompanhante), Mdulo 2 - Exames Especiais, incluindo Vi-deolaparoscopia Cirrgica e Diagnstica, Mdulo 3 - Cirurgias Cardacas, Exames de Alta Complexidade e o Mdulo 4 - hospitais de Categoria Diferenciada.

4.2. tipos de contratos

4.2.1. Contrato individual/familiar Firmado entre a operadora e o consumidor pessoa fsica para assistncia sa-de do titular do plano (individual) ou tambm de seus dependentes (familiar). Aquele que oferece cobertura da ateno prestada para a livre adeso de bene-ficirio, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.

4.2.2. Contratos coletivos aquele assinado entre a Operadora e uma pessoa jurdica para beneficiar um grupo de pessoas a ela vinculada, podendo ser: Coletivo Empresarial ou Coleti-vo por Adeso.

Manual de Intercmbio Nacional - Definies sobre o Tipo de Planos e Contratos

Cpia Impressa Controlada pelo usurio MB.012 Verso 08 Vigncia: 01/09/2014

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4.2.2.1. Contrato privado de assistncia sade coletivo empresarial

aquele que oferece cobertura da ateno prestada populao delimi-tada e vinculada pessoa jurdica por relao empregatcia ou estatutria. Entende-se como relao empregatcia: Empregatcio - Vnculo de traba-lho CLt; ou Estatutrio - Vnculo de trabalho de servidor pblico sujeito ao regime estabelecido pela Lei n. 8.112/90. Se houver previso contratual, tambm podero ser abrangidos ainda: os scios, administradores, demiti-dos, aposentados, agentes polticos, trabalhadores temporrios, estagirios, menores aprendizes e respectivos grupos familiares.

4.2.2.2. Contrato privado de assistncia sade coletivo por adeso

aquele que oferece cobertura da ateno prestada populao que man-tenha vnculo com a pessoa jurdica contratante de carter profissional, classista ou setorial, tais como conselhos profissionais e entidades de clas-se, sindicatos, associaes profissionais, cooperativas que congreguem membros de categorias, com ou sem a opo de incluso do grupo familiar ou de dependentes, conforme previso contratual.

4.2.3. Contratos de pr-pagamento/PreestabelecidoQuando o valor da contraprestao pecuniria calculado antes da utilizao das coberturas contratadas:

So contratos individuais, familiares ou coletivos nos quais se cobra uma mensalidade por beneficirio, podendo ser fixa ou de acordo com a faixa etria, independentemente da utilizao dos servios. tambm podem ser chamados de Contratos por Quantidade de Beneficirio (QB) ou Contratos por Valor Determinado (VD).

4.2.4. Contratos de ps-pagamento/Custo operacional Quando o valor da contraprestao pecuniria calculado aps a realizao das despesas com as coberturas contratadas, devendo ser limitado contratao coletiva em caso de plano mdico-hospitalar. O ps-estabelecido poder ser utilizado nas seguintes opes:

Definies sobre o Tipo de Planos e Contratos - Manual de Intercmbio Nacional


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I - rateio: quando a operadora ou pessoa jurdica contratante divide o valor total ou parcial das despesas assistenciais entre todos os beneficirios do plano, independentemente da utilizao da cobertura;

II - custo operacional: quando a operadora repassa pessoa jurdica contratan-te o valor total das despesas assistenciais.

So contratos coletivos em que se cobram os servios prestados pessoa ju-rdica contratante, acrescidos de taxa de Administrao e/ou taxa de Manu-teno/RDM (Remunerao pela Disponibilidade Mdica). tambm podem ser chamados de Contratos de Custo Operacional.

As regras de comercializao do Sistema Unimed esto definidas na Norma De-rivada de Comercializao n. 13.

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5. Benefcios Agregados aos Contratos

5. benefcios agregados aos contratos

So quaisquer outros benefcios oferecidos aos contratantes/beneficirios de planos Unimed, integrantes dos contratos, tais como Benefcio Famlia, Seguro de Vida em Grupo (VG), transporte Aeromdico, Auxlio Funeral, entre outros.

Os valores desses benefcios no sero creditados Unimed Destino, sendo de total responsabilidade da Unimed Origem os respectivos crditos e despesas, bem como as rotinas relacionadas concesso destes benefcios e produtos.

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6. Tabelas para Cobranas dos Servios no

Intercmbio

6. tabelas para cobranas dos Servios no Intercmbio

6.1. tabela de honorrios e servios Unimed

Fica institudo o Rol de Procedimentos Mdicos Unimed desenvolvido pela Comisso de Adequao do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed e editado pela Unimed do Brasil. Esse Rol contempla as coberturas de carter obrigatrio regulamentadas pela ANS baseada na tUSS.

6.2. U.t.(S): Unidade de trabalho (SaDt)

Aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e divulgada pe-riodicamente pela Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado da Uni-med do Brasil, sendo utilizada para calcular os preos dos procedimentos


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mdicos considerados como SADt (Servios Auxiliares de Diagnose e terapia) no Intercmbio.

6.3. tabela de filme radiogrfico Unimed

A valorizao do m do filme ser conforme deliberado pelo Conselho Confe-derativo da Unimed do Brasil e ser divulgada periodicamente pela Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado da Unimed do Brasil.

6.4. taxa de administrao no intercmbio

Aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e divulgada perio-dicamente pela Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado da Unimed do Brasil, levando-se em conta a mdia dos custos administrativos das Unimeds. A taxa deve ser aplicada a cada procedimento, incluindo materiais, medicamen-tos, dirias e taxas e no sobre o total do documento fiscal (nota fiscal/fatura). O percentual aplicado de acordo com a classificao das Unimeds no que diz respeito ao Intercmbio Eletrnico.

6.5. tnUmm (tabela nacional Unimed de materiais e medicamentos)

tabela aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil.

Os valores esto referenciados no item 13.5 e 13.6 do captulo Emisso de Cobrana 13.1. Em conformidade com a tabela tUSS estabelecida pela ANS.

Tabelas para Cobranas dos Servios no Intercmbio - Man ual de Intercmbio Nacional

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7. Rede de Prestadores

7. rede de Prestadores

A rede de prestadores (prpria e contratada pelas Unimeds) est diretamente relacionada rea de ao de cada Cooperativa. O rgo regulador do merca-do de sade suplementar adotou a seguinte diviso para efeito de rea geo-grfica de cobertura dos produtos: municipal, grupo de municpios, estadual, grupo de estados e nacional.

7.1. Nos casos de abrangncia municipal ou de grupo de municpios, cabe Sin-gular ou a Intrafederativa a manuteno da rede na respectiva rea de ao. As Federaes e Interfederativas devem zelar pela manuteno das redes das Singu-lares associadas, dentro dos limites das respectivas unidades estaduais de atuao.

O conjunto de prestadores de todas as Unimeds do Sistema constitui a Rede Nacional de Atendimento. incumbncia institucional da Unimed do Brasil a administrao do banco de dados contendo o cadastro da Rede Nacional de Prestadores, enquanto de responsabilidade operacional da Central Nacional

Rede de Prestadores - Manual de Intercmbio Nacional


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Unimed a verificao da legalidade das incluses, alteraes e excluses en-caminhada pelas Unimeds e informada ANS, que, por fim, comunicar a Uni-med do Brasil para as providncias necessrias junto s Unimeds.

7.2. No ser permitido o credenciamento/cooperativao de mdicos e de recursos na rea de ao de outra Unimed, sem o seu consentimento prvio. Nas situaes em que no houver acordo entre as partes, o assunto deve ser encaminhado para anlise da Cmara tcnica Nacional de Intercmbio da Unimed do Brasil.

7.3. Nos casos em que a Unimed detentora do contrato com o prestador informar indevidamente o cadastro/alterao e ou excluso de um deter-minado prestador por meio do PtU A400 - Cadastro de Prestadores caber a mesma o pagamento das taxas e penalidades aplicadas pela ANS a todas as Unimeds que, por ventura, tenham tais prestadores como integrantes da Rede Assistencial do Produto.

7.4. regras gerais

7.4.1. Os hospitais no adequados s definies constantes do item 7.5, mesmo que contratados por alguma Unimed, no podero ser disponibilizados para a

rede nacional de Intercmbio.

7.4.2. Independentemente do tipo da rede em que o hospital estiver cadastra-do, devem ser observados os aspectos tcnicos e a boa prtica mdica.

7.4.3. As Unimeds ficam obrigadas a postar em local definido, especfico e pro-tegido pela Unimed do Brasil, sob responsabilidade desta, as cpias dos con-tratos firmados com cada prestador hospitalar de sua rea de ao que atenda rede do intercmbio nacional. Sendo assim, toda a rede hospitalar contratada para atendimento aos beneficirios do intercmbio nacional ter seus contratos

registrados na Unimed do Brasil, atravs do software vigente.

A tabela de preos, tambm, deve ser disponibilizada para consulta as demais Unimeds.

Manual de Intercmbio Nacional - Rede de Prestadores


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7.4.4. As Unimeds podem constituir Rede de Prestadores especfica para os beneficirios inscritos em Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional - PCMSO com carto de identificao diferenciado.

7.5. tipos de rede

7.5.1. Bsica: Formada pelos hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds que disponibilizam leitos de enfermaria (acomodao coletiva) e/ou leitos de apartamento (acomodao individual), e atendam a todos os requisitos do Col-gio Nacional de Auditores Mdicos Unimed e do Intercmbio Nacional.

7.5.2. Especial: Formada por todos os hospitais da rede bsica, acrescida dos hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados conforme definido a se-guir como de tabela Prpria e devidamente validados pela Comisso de Re-classificao de Rede.

7.5.2.1. tem contrato com a Singular detentora da rea de ao, de acordo com a legislao e as regras da ANS.

7.5.2.2. Possui tabela de preos de honorrios Mdicos e SADt (Servio Au-xiliar de Diagnose e terapia) acima dos valores praticados pela rede bsica.

7.5.2.3. Cumpri as regras do Colgio Nacional de Auditores Mdicos Uni-med, embora estas no sejam seguidas no tocante tabela compacta.

7.5.2.4. Possui acomodao tanto coletiva como individual.

7.5.2.5. O percentual mximo da taxa de comercializao para rteses, prte-ses e materiais especiais, previsto neste Manual, no se aplica aos prestadores classificados como tabela Prpria. Entretanto, h uma orientao para que as Unimeds que possuem este tipo de prestador negociem o percentual mxi-mo previsto neste Manual.

7.5.3. Master: Formada por todos os hospitais da rede especial, acrescida dos hospitais caracterizados como de Alto Custo, conforme definido a seguir e de-vidamente validados pela Comisso de Reclassificao de Rede.

7.5.3.1. Obrigatoriamente deve possuir certificado de acreditao hospitalar de entidades reconhecidas para este fim, conforme tabela U - Cdigos das Instituies Acreditadas do Protocolo de transaes Unimed.



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7.5.3.2. todo hospital, para ser caracterizado como de Alto Custo e fazer parte da rede Mster, obrigatoriamente, ter de manter contrato com al-guma operadora do Sistema Unimed, observadas as normas de contrata-o editadas pela ANS.

7.5.3.3 tem tabelas prprias de preos, tanto para dirias e taxas como para honorrios mdicos e SADt, materiais, medicamentos e gasoterapia.

7.5.3.4. No atendem as regras estabelecidas pelo Colgio Nacional de Au-ditores Mdicos Unimed nem as estabelecidas para o Intercmbio Nacional.

7.5.3.5. No cadastramento destes hospitais na rede Master, alm da Central Nacional Unimed ser consultada, valer a categorizao efetuada pela Co-misso Nacional de Rede Referenciada da Unimed do Brasil ou outro rgo Confederativo que a representar.

7.5.3.6. O percentual mximo da taxa de comercializao para rteses, prte-ses e materiais especiais, previsto neste Manual, no se aplica aos prestadores classificados como tabela Prpria e Alto Custo. Entretanto, h a orientao para que as Unimeds que possuem este tipo de prestador negociem o per-centual mximo previsto neste Manual.

7.5.3.7. A Unimed Executora fica obrigada a informar Unimed Origem, no ato da solicitao, quando no houver honorrios mdicos contratados com os hospitais classificados nesta categoria.

7.5.3.8. Cabe ressaltar que os hospitais cadastrados junto Central Nacional Unimed como Alto Custo no fazem parte da rede referencial do Intercmbio Nacional nem nos casos de urgncia/emergncia. Orienta-se que a liberao do atendimento nesses hospitais esteja condicionada, exclusivamente, ao contrato firmado entre a Unimed Origem e o prprio beneficirio.

Tabela com as diferenciaes do tipo de rede com base nas informaes citadas anteriormente:

Tipo de rede/itens Bsica Especial Mster

Tipo de acomodao Individual/Coletiva Individual/Coletiva Individual

Requisitos do colgio atende atende parcialmente No atende

Valores SaDT atende atende parcialmente No atende

Valores - Honorrios mdicos atende atende parcialmente No atende

Manual de Intercmbio Nacional - Rede de Prestadores


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Tipo de rede/itens Bsica Especial Mster

Valores OPMe atende atende parcialmente No atende

Taxa de Comercializao (OPMe) atende No atende No atende

Materiais, Medicamentos e gases atende atende parcialmente No atende

7.6. movimentao cadastral de prestador no Intercmbio nacional - PtU a400/a450As Unimeds so obrigadas a enviar mensalmente, via CMB, o arquivo PtU A400/A450 (massa de ativos), independentemente de ter ocorrido ou no al-terao de rede.

A Unimed do Brasil responsvel pela validao de layout do arquivo PtU A400/A450 na Central de Movimentaes Batch, cabendo Central Nacional Unimed analisar e realizar a validao cadastral da base de dados encaminha-das pelas Unimeds referente s incluses, alteraes e excluses, inclusive in-formar a Singular o que deve ser retificado junto ANS.

O Guia Mdico Nacional disponibilizado no Portal Unimed alimentado pelos dados disponveis na Central de Movimentao Batch por todas as Unimeds. A responsabilidade pelos dados cadastrais da rede de prestadores a ser publicada ser sempre da Unimed Origem que repassou a informao.

de responsabilidade exclusiva da Central Nacional Unimed a divulgao ofi-cial ao Sistema Unimed quando da substituio e/ou redimensionamento por reduo, desde que haja comprovao que a Unimed contratante do prestador tenha sido autorizada pela ANS.

Qualquer informao publicada sobre a rede credenciada que difere da regis-trada nos rgos competentes, no caso, a Agncia Nacional de Sade Suple-mentar - ANS, a responsabilidade to e somente da Unimed que detm a informao da rede.

7.6.1. ManutenoPara a manuteno destas redes nacionais de atendimento, todas as Unimeds so obrigadas a observar ao disposto na Legislao vigente, bem como s nor-mas especficas sobre o tema editadas pela ANS e pela Unimed do Brasil.



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Nos casos em que o hospital sofrer alterao do CNPJ e/ou na razo social, sem alterao na estrutura fsica da entidade hospitalar, a Operadora deve comuni-car o fato ANS, por meio de ofcio, anexando o aditivo contratual, bem como enviar uma cpia deste ofcio Central Nacional Unimed.

7.6.2. SubstituioNos casos de substituio, ou seja, de troca de uma unidade hospitalar por outra que no se encontra originalmente na rede da operadora, a Unimed responsvel pelo contrato com o hospital dever enviar Central Nacional Unimed, com antecedncia mnima de 45 dias da data pretendida para a efetiva substituio do prestador, cpia de todas as informaes prestadas ANS, com a respectiva prova de seu recebimento. Alm disso, precisa comunicar aos seus beneficirios a substituio a ser realizada.

7.6.3. Redimensionamento por reduoNos casos de redimensionamento por reduo - assim entendida a supresso de uma unidade hospitalar da rede, cabendo s restantes a absoro do aten-dimento, alm das informaes previstas no item 7.6.2 (Substituio) - deve ser enviada Central Nacional Unimed uma cpia do ofcio expedido pela ANS autorizando a excluso do estabelecimento hospitalar.

7.7. Guia mdico

7.7.1. Quando solicitado formalmente pela Unimed Origem, a Unimed Executora/Destino deve entregar, obrigatoriamente, gratuitamente e somente aos benefici-rios titulares, um exemplar do seu guia mdico impresso, quando forem repassa-dos ou que estejam obtendo atendimento habitual ou Eventual em sua rea de ao. A operao de entrega do Guia Mdico deve ser negociada entre as partes.

7.7.2. Quando solicitado pela Unimed Origem, a Unimed Executora/Destino deve enviar o arquivo da publicao em meio magntico, no podendo ocorrer mudan-as nas informaes recebidas sem a autorizao da Unimed detentora da rede.

7.7.3. O guia mdico dever estar em conformidade com o padro estabelecido pela Central da Marca da Unimed do Brasil, bem como da Legislao vigente.

H 8

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8. Classificao das Unimeds no Ranking do Intercmbio Eletrnico

8. classificao das Unimeds no Ranking do Intercmbio eletrnico

Para efeitos de propiciar ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil cri-trios para definio de taxas de administrao diferenciadas em funo da qualidade dos servios prestados no Intercmbio Eletrnico, as Unimed sero classificadas pela Unimed do Brasil com base nos indicadores a seguir definidos:

8.1. Qualidade do carto magntico

Os cartes magnticos fornecidos pelas Unimeds aos beneficirios devem ser obrigatoriamente homologados pela Unimed do Brasil, por meio do envio de amostras, conforme instruo especfica da Diretoria de Integrao Cooperati-vista e Mercado. A Unimed do Brasil classificar estes cartes em quatro nveis:

Classificao das unimeds - Manual de Intercmbio Nacional


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8.1.1. Perfeito: Quando as amostras forem todas 100% de acordo com as normas da marca Unimed e do PtU (Protocolo de transaes Unimed), conforme docu-mentao publicada no volume do PtU, verso vigente, e no Central da Marca do Sistema Unimed.

8.1.2. Aceitvel: Quando todas as amostras estiverem conformes com as nor-mas no que se refere tarja magntica, mas qualquer uma delas apresentar pe-quena(s) inconformidade(s), que no impeam a interpretao da informao impressa no carto. tambm se classificam neste grupo cartes que no aten-dam aos padres visuais e de cores definidos para defesa da marca.

8.1.3. Apenas a tarja: Quando todas as amostras estiverem conformes com as normas no que se refere tarja magntica, mas qualquer uma delas apresentar inconformidade(s) que prejudicam a interpretao das informaes impressas no carto.

8.1.4. No homologado: Quando a tarja magntica no estiver conforme ou quando o layout apresentar inconformidade. tambm sero classificadas nesta categoria Unimeds que no apresentarem os cartes para homologao.

8.2. cobertura de captura

Indicador percentual calculado pela diviso do nmero de pontos de captura de uma Unimed pelo nmero de cooperados ativos. Por ponto de captura entende-se qualquer dispositivo (POSs ou computadores) instalado nos prestadores de servi-os (mdicos, hospitais, clnicas, laboratrios e outros), que permitam a leitura dos cartes magnticos dos beneficirios e a liberao eletrnica dos procedimentos solicitados, inclusive internaes, materiais e medicamentos. Essa captura deve estar integrada ao intercmbio eletrnico. Esto dispensadas da medio deste indicador as Unimeds sem rede prpria ou contratada e/ou cooperados.

8.3. Intercmbio direto no horrio comercial

Indicador percentual calculado pelo nmero de solicitaes de liberaes exe-cutadas via WSD no horrio comercial (diretamente entre os sistemas auto-rizadores das Unimeds e sem interferncia manual) sobre o nmero total de

Manual de Intercmbio Nacional - Classificao das unimeds


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solicitaes (tambm no horrio comercial). Para apurar o nmero total se soma aos nmeros do WSD os da IUL (Interface nica de Liberaes), ferramenta na qual as Unimeds que no esto aptas a fazer pedidos de liberao no intercm-bio direto o fazem manualmente (Intercmbio Indireto).

8.4. Intercmbio direto total

Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando to-dos os dados (perodo noturno, sbados, domingos e feriados nacionais).

8.5. Intercmbio direto para internaes no horrio comercial

Equivalente ao indicador de Intercmbio Direto no horrio Comercial, porm utilizando apenas os dados de solicitao de internaes.

8.6. Intercmbio direto para internaes total

Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando to-dos os perodos (noturno, sbados, domingos e feriados).

8.7. monitoramento do intercmbio direto no horrio comercial

Calculado com base em uma amostragem de intercmbio direto via Monitor de transaes de Intercmbio Eletrnico de Liberaes Diretas, executada pela Unimed do Brasil no horrio comercial. A Unimed do Brasil, de tempos em tempos, envia uma transao solicitando autorizao para um procedi-mento ou internao com um beneficirio desconhecido da Singular que est sendo monitorada. A resposta esperada uma negativa com mensagem de beneficirio desconhecido. O indicador um percentual do nmero de sucessos sobre o total.



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8.8. monitoramento do intercmbio direto total

Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando to-dos os dados (perodo noturno, sbados, domingos e feriados nacionais).

8.9. tempo de resposta das solicitaes em estudo

Mede o percentual de solicitaes que ficaram em estudo (para anlise da audi-toria mdica ou auditoria administrativa) com tempo de resposta superior a 48 horas. Para calcular o tempo, nos casos em que no so usados o ChAt de inter-cmbio para solicitar informaes adicionais ou anexos, ser contado o tempo entre a transao inicial e a resposta do estudo no WSD ou na IUL (Interface nica de Liberaes). Caso se use o ChAt, s ser considerado o tempo do WSD e da IUL at o momento da abertura da sala de ChAt. A partir desse momento ser computado o tempo medido no ChAt em que a Unimed Origem estiver pendente de resposta no dilogo (enquanto a Unimed Origem est aguardando informaes da Unimed Executora, o tempo no ser contado).

8.10. Servio 24 x 7

As Unimeds que oferecerem servio no intercmbio 24 x 7, definido como aten-dimento ao beneficirio a qualquer horrio e dia da semana (incluindo perodo noturno, sbados, domingos e feriados nacionais), sero classificadas na forma a seguir:

8.10.1. 24 x 7 total A Unimed mantm: software autorizador ligado e dispon-vel 24 x 7; Call Center ou funcionrio 24 x 7, disponvel por telefone amplamen-te divulgado na rea de ao e no portal tISS, para atendimento aos prestadores e beneficirios nos casos de intercmbio; mdico auditor de planto 24 x 7 para imediato andamento dos pedidos que ficaram em estudo.

8.10.2. 24 x 7 Parcial Igual a classificao anterior, porm sem o mdico au-ditor 24 x 7.

8.10.3. 24 x 7 Mnimo - A Unimed mantm apenas o software autorizador ligado e disponvel.



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8.10.4. 10 x 5 A Unimed no se enquadra em nenhum dos quesitos anteriores, prestando servios apenas no horrio comercial (das 8h00 s 18h00). Neste caso, a Unimed encontra-se operando no Intercmbio Eletrnico de forma offline.

Para se habilitar a uma classificao de 24 x 7, a Unimed deve preencher um formulrio especfico, definido em documento publicado pela Diretoria de In-tegrao Cooperativista e Mercado.

8.11. conformidade com verses PtU

O indicador demonstra se a Unimed que pratica intercmbio direto o est fa-zendo na ltima verso vigente do PtU. Pode assumir dois valores (sim ou no).

8.12. Uso dos softwares obrigatrios no intercmbio

Conjunto de oito indicadores que podem assumir apenas dois valores (sim ou no), demonstrando se a Unimed utiliza ou no os seguintes softwares obriga-trios no intercmbio eletrnico:

8.12.1. IUL - Interface nica de Liberaes - Utilizada para intercmbio indire-to. No caso das Singulares que fazem intercmbio direto o uso s obrigatrio em situaes contingenciais de falha nos softwares ou infraestruturas ligadas ao intercmbio direto.

8.12.2. CMB - Central de Movimentaes Batch e WEB-Start Utilizada para o envio de todos os arquivos com dados definidos no PtU (incluindo faturamen-tos, movimentaes, repasses etc.).

8.12.3. ChAt de Intercmbio - Utilizado para o dilogo e a troca de arqui-vos (laudos e imagens) no caso das transaes em estudo no intercmbio de liberaes.

8.12.4. Ajius Utilizado para discusso e soluo das contestaes, evitando todas as recontestaes. Este ndice ser medido a partir da vigncia de sua implantao como obrigatrio.



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8.12.5. CADU - Cadastro Nacional das Unimeds - Utilizado para informar Unimed do Brasil os dados das Unimeds, independentemente do nvel (Confe-derao, Central Nacional Unimed, Federao, Singular ou Seccional). A atuali-zao dos dados mensal.

8.13. Em todos os clculos em que h referncia ao horrio comercial, a me-dio ser feita com dados do perodo das 8h00 s 18h00, de segunda a sexta feira, exceto os feriados nacionais.

8.14. A sistemtica de clculo e os processos para apurao dos indicadores so detalhados em documento especfico e coerente com este Manual, pu-blicado pela Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado.

8.15. A anlise do dado mensal e aplicao da taxa de custeio administra-tivo realizada trimestralmente.

8.16. nveis de classificao

Em funo do desempenho das Unimeds nos indicadores, estas sero classifi-cadas nos seguintes nveis:



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I 9.

9. Contratos Padro do Intercmbio

9. contratos Padro do Intercmbio

9.1. Os Contratos Antigos ou No Regulamentados, definidos pela ANS como aqueles celebrados antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados aos termos da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, so tratados no Intercmbio com pa-dro fixo de coberturas, nos casos de repasse em pr-pagamento (Anexo 1).

9.1.1. O Intercmbio reconhece, para fins de repasse em pr-pagamento, ape-nas os modelos contratuais no regulamentados Uniplan, Novo Uniplan Em-presarial, Plano tradicional Empresarial A (Bsico) e B (Especial), alm dos seguintes planos regulamentados: AMB-APt-OBS e AMB-ENF-OBS.

9.1.2. Para os contratos com abrangncia regional/local, a Unimed Origem poder repassar os beneficirios em pr-pagamento para as outras Unimeds,


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conforme acordo estabelecido entre as partes. Cabe ressaltar que a Unimed Destino deve emitir os cartes para estes beneficirios como atendimento re-gional/local, com validade de 1 (um) ano.

9.2. Fica estabelecido que nos contratos em pr-pagamento - P.P. - as Unimeds devero negociar entre si todas as coberturas para os contratos regulamentados, exceto as coberturas assistenciais que seguiro o rol de Pro-cedimentos da ANS vigente na data do atendimento. Para os contratos no regulamentados, elas devem seguir as coberturas descritas nos modelos pa-dro de intercmbio.

9.3. Ser de responsabilidade da Unimed Origem os procedimentos/servi-os que excederem ou no constarem na cobertura prevista do plano padro de Intercmbio. As autorizaes e o pagamento sero de responsabilidade da Unimed Origem do beneficirio em custo operacional.

9.3.1. Para pacientes internados no poder existir negativas pela Unimed Origem para os procedimentos limitados (quantidade) no plano padro de in-tercmbio durante o perodo de internao. Nesses casos, a Unimed Executora poder liberar os procedimentos sem a autorizao da Unimed Origem, desde que observado o item 12.11 deste Manual.

Contratos Padro do Intercmbio - Manual de Intercmbio Nacional

J 10

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10. Atendimento no Intercmbio

10. atendimento no Intercmbio

10.1. Pessoa fsica (contratos individuais/familiares)

Para contratos individuais/familiares no haver repasse. Os beneficirios sero atendidos segundo as normas estabelecidas para o Atendimento Eventual.

Para tanto, deve-se observar as regras a seguir:

10.1.1. proibido solicitar/vincular a apresentao do comprovante de pa-gamento para que o beneficirio tenha atendimento, independentemente de mensagens constantes no carto magntico de identificao.

10.1.2. O controle financeiro de responsabilidade da Unimed Origem.

atendimento no Intercmbio - Manual de Intercmbio Nacional


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10.1.3. A Unimed Origem no poder efetuar glosas, alegando inadimplncia, mesmo havendo mensagem contrria no carto magntico de identificao.

10.2. repasse no intercmbio

O repasse no Intercmbio Nacional obedecer as regras a seguir descritas:

10.2.1. Os contratos celebrados originalmente em pr-pagamento podero ser repassados na mesma modalidade diretamente para as Singulares, Federaes, Confederaes ou para a Central Nacional Unimed, desde que haja acordo en-tre as partes.

10.2.2. No poder haver seleo de beneficirios a serem repassados, seja pelo critrio de faixa etria, declarao de sade, entrevista qualificada ou qualquer outro mecanismo de avaliao, sujeitando a Unimed que assim proceder s pe-nas impostas pela Cmara tcnica Nacional de Intercmbio da Unimed do Brasil, alm da responsabilidade por eventuais despesas exigidas em custo operacional.

10.2.3. O cancelamento do repasse de uma carteira de beneficirio de pr-pa-gamento para o atendimento Eventual/habitual poder ser pleiteado quando houver alterao comprovada do contrato originalmente celebrado com a em-presa cliente; ou nos casos de acordo entre as partes envolvidas.

Cabe ressaltar que a comunicao do cancelamento do repasse deve ocorrer at o dia 10 de cada ms.

Observao: Nos planos, a mudana da forma de pagamento gera alterao do contrato com novo registro na Diretoria de Normas e habilitao dos Produtos - DIPRO/ANS.

10.3. repasse em Pr-pagamento

Nesta modalidade os beneficirios dos planos coletivos empresariais contra-tados pela Unimed Origem, quando residirem fora da sua rea de ao, po-dero ser repassados para outra Unimed, denominada Destino, na mesma modalidade do contrato original ou conforme negociao entre as partes, com o respectivo cadastro, informaes e restries sobre os atendimentos.

Manual de Intercmbio Nacional - atendimento no Intercmbio


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O carto magntico dever ser emitido pela Unimed Destino de acordo com as regras estabelecidas no item 10.3.3 - Carto de Identificao deste Manual.

10.3.1. O repasse ocorre sempre que os beneficirios de planos coletivos em-presariais residirem fora da rea de ao da Unimed Origem.

10.3.1.1. Os Contratos Coletivos Empresariais definidos no item 4.2.2. Contra-tos coletivos deste Manual podero ser repassados conforme preos e cober-turas negociados entre as partes.

10.3.1.2. O contingente mnimo, bem como sua manuteno, ser negociado entre as partes.

10.3.1.3. Os Contratos Coletivos por Adeso, cujo vnculo associativo ou sin-dical, sero atendidos na modalidade de atendimento Eventual /habitual.

10.3.1.4. de inteira responsabilidade da Unimed Origem a garantia do atendimento ao beneficirio perante a A

manual interc nac 2014_net

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