manual - instituto de saúde e gestão hospitalar · 3. aÇÕes planejadas para 201 14 3.1. aÇÕes...




1. FUNÇÕES DOS MEMBROS DO SCIH 61.1 FUNÇÕES DO COORDENADOR DO SCIH 61.2.FUNÇÕES DO MÉDICO INFECTOLOGISTA DO SCIH: (1) 71.3 FUNÇÕES DO MÉDICO INFECTOLOGISTA DO SCIH: (2) 71.4 FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DO SCIH: (1) 81.5 FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DO SCIH: (2) 91.6 FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DO SCIH: (3) 101.7 FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DO SCIH: (4 – HIGIENIZAÇÃO HOSPITALAR) 111.8 FUNÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO SCIH 12

2. METAS PLANEJADAS PARA 2016 132.1. INTERNOS 132.2. INDICADORES DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 13

3. AÇÕES PLANEJADAS PARA 201 143.1. AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

14

3.2 PADRONIZAÇÃO E VALIDAÇÃO DE PROCESSOS 143.3 EDUCAÇÃO EM CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 143.4 VISITAS TÉCNICAS 15

4. USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS 16

5. PARTICIPAÇÃO EM COMISSÕES 17

6. REUNIÕES DA CCIH 17

7. REUNIÕES DO SCIH 17

| SUMÁRIO |




8. PRODUÇÃO 17

9. QUALIFICAÇÃO DA EQUIPE 18

10. RELATÓRIO ANUAL 18




PROGRAMA DE ATIVIDADES DO SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - PCIH

A Portaria MS n.º 2616, de 12/05/98, publicada no DOU de 13/05/98, determina a necessidade de toda insti tuição de saúde estabelecer o seu Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), que deverá conter o conjunto de ações a serem desenvolvidas, deliberada e sistemati camente para a máxima redução possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares.

A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara segue as orientações conti das na Normati zação da Diretoria Técnica do Insti tuto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH).Foi formalmente nomeada através da Portaria n° 134/2011 e tem como órgão executor o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), formado por três médicos, três enfermeiras e um técnico de enfermagem.

O PCIH deve considerar as ações permanentes, geralmente defi nidas em legislação e normas técnicas sobre o controle de infecção hospitalar, e as ações temporárias, frutos do planejamento estratégico, da análise periódica das informações da vigilância epidemiológica ou da necessidade evidente de solucionar certas situações.




| 1.FUNÇÕES DOS MEMBROS DO SCIH |

| 1.1 FUNÇÕES DO COORDENADOR DO SCIH |

• Estruturar o SCIH dos pontos de vista operacional e organizacional; • Dirigir, coordenar e supervisionar as ati vidades do SCIH;• Parti cipar das reuniões da CCIH, com direito a voto;• Promover a capacitação dos recursos humanos do SCIH;• Coordenar e realizar inquéritos epidemiológicos, quando necessários;• Coordenar e administrar periodicamente cursos relacionados ao controle de infecção hospitalar para o

corpo clínico;• Parti cipar da padronização dos anti microbianos e germicidas em uso na insti tuição, bem como

supervisionar a correta uti lização dos mesmos;• Parti cipar de visitas clínicas e discuti r casos clínicos visando aspectos preventi vos, diagnósti cos e

terapêuti cos das infecções hospitalares;• Emiti r, quando solicitado através de interconsulta, parecer técnico por escrito, sobre pacientes internados

no HGWA com infecção hospitalar confi rmada ou suspeita;• Elaborar, divulgar e discuti r amplamente relatórios técnicos periódicos contendo os principais indicadores

relacionados à infecção hospitalar e ao consumo de anti microbianos na insti tuição;• Elaborar relatórios periódicos para as Coordenações Nacional, Estadual e Municipal de Controle de

Infecção Hospitalar; • Divulgar, sempre que possível e com a anuência da CCIH e da Diretoria de Processos Assistenciais da

insti tuição, as ati vidades de controle de infecção hospitalar realizadas no HGWA em seminários, cursos e congressos;

• Coordenar e realizar pesquisas e publicar resultados em revistas cientí fi cas ou outros veículos de divulgação;

• Parti cipar de visitas clínicas na UTI adulto, UTI Neonatal e BMR e em outras unidades segundo necessidade do setor (quatro horas semanais);

• Promover o uso racional de anti microbianos (autorização de anti microbianos por telefone, discussão de casos para indicação de anti microbianos etc.);

• Planejar as ati vidades anuais do serviço, elaborando, em conjunto com a equipe e segundo diretrizes da CCIH, o Plano de Controle de Infecção Hospitalar;

• Parti cipar da elaboração e revisão de protocolos clínicos, procedimentos operacionais padrão e normati zações (a depender da demanda);

• Supervisionar o estágio em CCIH dos médicos residentes de Infectologia (a depender da demanda);• Elaborar e manter atualizado Manual da CCIH (a depender da demanda do setor); • Realizar reuniões intersetoriais e traçar planos de ação (a depender da demanda do setor).




| 1.2.FUNÇÕES DO MÉDICO INFECTOLOGISTA DO SCIH: (1) |

• Elaborar pareceres clínicos para pacientes internados na insti tuição relacionados às ati vidades da CCIH (trinta minutos diários);

• Elaborar pareceres clínicos para pacientes internados na insti tuição relacionados à área da infectologia não relacionados às ati vidades da CCIH (trinta minutos diários);

• Parti cipar de visitas clínicas na UCE1, UCE2 e UTI Pediátrica e em outras unidades segundo necessidade do setor (quatro horas semanais);

• Elaborar pareceres técnicos relacionados ao controle de infecções relacionadas à assistência à saúde (a depender da demanda do setor);

• Promover o uso racional de anti microbianos (autorização de anti microbianos por telefone, discussão de casos para indicação de anti microbianos, etc.);

• Realizar acompanhamento de pacientes que entraram no protocolo sepse em relação ao uso empírico de anti microbianos segundo protocolo e ajuste após culturas (uma hora diária);

• Planejar as ati vidades anuais do serviço, elaborando, em conjunto com a equipe e segundo diretrizes da CCIH, o Plano de Controle de Infecção Hospitalar;

• Parti cipar da execução do Programa de Educação Conti nuada em relação às medidas para prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência (a depender da demanda do setor);

• Noti fi car e divulgar as Infecções Hospitalares (6 horas por mês);• Realizar inspeções técnicas nos diversos setores do hospital, elaborando relatório que aponte as não

conformidades e sugestões de melhoria (seis horas por mês);• Parti cipar da elaboração e revisão de protocolos clínicos, procedimentos operacionais padrão e

normati zações (a depender da demanda);• Supervisionar o estágio em CCIH dos médicos residentes de Infectologia (a depender da demanda);• Elaborar e manter atualizado Manual da CCIH (a depender da demanda do setor); • Parti cipar das reuniões do serviço semanalmente (duas horas por semana);• Parti cipar das reuniões da CCIH trimestralmente (duas horas a cada três meses e a depender da demanda);• Realizar reuniões intersetoriais e traçar planos de ação (a depender da demanda do setor);• Realizar bloqueio de leito e setores no caso de doenças contagiosas e bactérias multi rresistentes,

elaborando ofí cio para ciência dos setores envolvidos (a depender da demanda do setor);• Compilar os dados dos indicadores internos do SCIH: Parti cipação do SCIH em visitas multi disciplinares e

Respostas a Pareceres (mensalmente - uma hora);• Compilar dados de avaliação do uso de SVD (mensalmente - uma hora).

| 1.3 FUNÇÕES DO MÉDICO INFECTOLOGISTA DO SCIH: (2) |

• Elaborar pareceres clínicos para pacientes internados na insti tuição relacionados ao controle de IRAS (diariamente - 30 minutos);

• Elaborar pareceres clínicos para pacientes internados na insti tuição relacionados à área da infectologia, não relacionados ao controle de IRAS (diariamente - 30 minutos);




• Parti cipar de visitas nas Clínicas Médicas I, II e III (3 horas por semana), Pediatria (2 horas por semana), Clínica Cirúrgica (1 hora semanal) e em outras unidades segundo necessidade do setor;

• Elaborar pareceres técnicos relacionados ao controle de infecções relacionadas à assistência (diariamente - a depender da demanda);

• Promover o uso racional de anti microbianos (autorização de anti microbianos por telefone, discussão de casos para indicação de anti microbianos, etc.) (diariamente - a depender da demanda);

• Compilar dados e preencher planilha de perfi l de sensibilidade do HGWA (6 horas mensais);• Planejar as ati vidades anuais do serviço, elaborando, em conjunto com a equipe e segundo diretrizes da

CCIH, o Plano de Controle de Infecção Hospitalar;• Parti cipar da execução do Programa de Educação Conti nuada em relação às medidas para prevenção e

controle das infecções relacionadas à assistência (a depender da demanda do setor);• Realizar inspeções técnicas nos diversos setores do hospital, elaborando relatório que aponte as não

conformidades e sugestões de melhoria (6 horas por mês);• Parti cipar da elaboração e revisão de protocolos clínicos, procedimentos operacionais padrão e

normati zações (a depender da demanda);• Supervisionar o estágio em CCIH dos médicos residentes de Infectologia (a depender da demanda do

setor);• Elaborar e manter atualizado Manual da CCIH (a depender da demanda do setor);• Parti cipar das reuniões do serviço semanalmente (2 horas por semana);• Parti cipar das reuniões da CCIH trimestralmente (2 horas a cada 3 meses e a depender da demanda);• Realizar reuniões intersetoriais e traçar planos de ação (a depender da demanda do setor);• Realizar bloqueio de leito e setores no caso de doenças contagiosas e bactérias multi rresistentes,

elaborando ofí cio para ciência dos setores envolvidos (a depender da demanda do setor);• Preencher planilha de monitoramento de indicadores de infecções por microorganismos MDR

(mensalmente -3 horas);• Parti cipar das reuniões ordinárias e extraordinárias da Comissão de Prevenção de Acidentes de Trabalho,

bem como atender eventuais consultas necessárias referentes ao assunto (4 horas mensais).

| 1.4 FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DO SCIH: (1) |

• Manter vigilância ati va na UCE 1 e UCE 2 com noti fi cação de IRAS (aproximadamente 4 horas);• Realizar investi gação diária de culturas dos pacientes das unidades UCE 1 e UCE 2 no site do Laboratório

Pasteur e repassar resultados de culturas para médicos assistentes (aproximadamente 1 hora diariamente);• Parti cipar das reuniões internas do SCIH (às terças/aproximadamente duas horas);• Avaliar diariamente manutenção ou reti rada da sonda vesical de demora (trinta minutos por dia);• Orientar os profi ssionais, pacientes e acompanhantes sobre os cuidados e manutenção da SVD (dentro

da vigilância diária);• Alimentar planilhas de isolamentos, hemoculturas contaminadas e bloqueio de enfermaria (trinta

minutos diariamente);• Monitorar os isolamentos nas UCEs. Ver a necessidade de colocar pacientes em precauções de aerossóis,

gotí culas e/ou contato e orientar profi ssionais sobre protocolos da CCIH (trinta minutos diariamente);




• Orientar os profi ssionais quanto ao tempo, manutenção e reti rada de cateteres venosos (dentro da vigilância diária);

• Realizar treinamento em serviço sobre higiene de mãos (aproximadamente uma hora e trinta minutos);• Observar higienização de mãos conforme estratégia multi modal da OMS (aproximadamente duas horas

por semana);• Emissão de pareceres técnicos relacionados à matéria de enfermagem (a depender da demanda);• Parti cipar de visitas técnicas em unidades acima citadas (a depender do cronograma);• Realizar bloqueio de enfermaria para pesquisa de VRE (a depender da necessidade);• Realizar vigilância das doenças de noti fi cação compulsória e noti fi car os casos suspeitos ou confi rmados

identi fi cados nas clínicas e pediatria (a depender da demanda);• Prestar esclarecimento, quando solicitado, aos órgãos competentes sobre pacientes noti fi cados neste

hospital com alguma das doenças de noti fi cação compulsória;• Parti cipar de reunião multi disciplinar no setor (aproximadamente duas horas semanais);• Parti cipar de reuniões com setores do hospital sempre que necessário;• Parti cipar das aulas de integração dos admissionais (aproximadamente cinquenta minutos mensais);• Redigir atas de reuniões da CCIH e SCIH (a depender da necessidade do serviço).


• Realizar vigilância epidemiológica ati va* das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) na UTI Neonatal, UTI Pediátrica e UTI Adulto e vigilância epidemiológica passiva no BMR, com noti fi cação de IRAS baseada nos critérios da ANVISA (aproximadamente duas horas e meia a três horas/dia);

• Realizar busca diária das culturas microbiológicas das unidades acima descritas no site do LabPasteur (aproximadamente uma hora/dia);

• Instalar e monitorar medidas de precaução de contato, gotí cula e aerossol (baseadas nos Protocolos da CCIH) nos pacientes das unidades de internação do hospital, prestando orientações às equipes assistenciais e aos acompanhantes (aproximadamente trinta minutos/dia);

• Atualizar diariamente as planilhas de hemoculturas contaminadas e isolamentos (aproximadamente vinte minutos);

• Parti cipar das visitas multi disciplinares na UTI Neonatal, às quartas-feiras; na UTI Pediátrica, às quintas-feiras; e na UTIs Adultos, às quintas-feiras, junto com o infectologista, pactuando com a equipe os ajustes na terapêuti ca anti microbiana (aproximadamente seis horas semanais);

• Parti cipar das reuniões do ti me de liderança das UTIs, às quartas-feiras (aproximadamente: duas horas semanais);

• Parti cipar das reuniões internas do SCIH (às terças/aproximadamente duas horas semanais);• Parti cipar das reuniões do Conselho Gestão, às terças-feiras (aproximadamente uma hora e meia

semanais);• Avaliar através da estratégia multi modal da OMS a adesão à higienização das mãos nas unidades

hospitalares (aproximadamente uma hora/semana);• Planejar e parti cipar de treinamentos das equipes assistenciais, visando o controle de infecção hospitalar

em todos os níveis, em cooperação com os setores competentes (a depender da demanda);




• Bloquear as admissões nas unidades que, baseadas nos protocolos da CCIH, necessitem de busca ati va de contactantes e ou gerem risco de disseminação de IRAS por aerossóis e/ou gotí culas (a depender da necessidade);

• Cooperar com o Centro de Estudos ou com o Setor de Recursos Humanos em treinamento, com vistas a obter capacitação adequada do quadro de colaboradores e estagiários das diversas áreas, no que diz respeito ao controle das infecções hospitalares (a depender da demanda);

• Parti cipar da padronização de roti nas técnicas relacionadas ao controle e prevenção de infecções hospitalares e supervisionar a correta implementação das mesmas (a depender da demanda);

• Realizar inspeções periódicas em setores específi cos do hospital (visitas técnicas) para avaliar a implementação de roti nas padronizadas de prevenção e controle de infecção hospitalar (a depender do cronograma);

• Parti cipar das normas e roti nas técnico-operacionais emiti das pela CCIH, visando a prevenção e controle das infecções hospitalares dentro do hospital (a depender da demanda);

• Realizar vigilância epidemiológica das doenças de noti fi cação compulsória e noti fi car os casos diagnosti cados ou suspeitos de doenças de noti fi cação compulsória, atendidos em quaisquer serviços do hospital, e atuando de forma cooperati va com os demais núcleos de Vigilância Epidemiológica da SESA (a depender da demanda);

• Redigir Atas de reuniões do SCIH e da CCIH (a depender da demanda).


• Realizar vigilância ati va (visualização dos prontuários para verifi cação de tempo de cirurgia, cirurgião principal e auxiliar, grau de contaminação, ASA, tricotomia, uso de anti bióti co, hora, dose e suspensão) de pacientes cirúrgicos nas unidades do HGWA (aproximadamente duas horas e trinta minutos diariamente);

• Realizar vigilância passiva de pacientes cirúrgicos do Hospital da Mulher (HM), visualização de prontuários no NAC (aproximadamente duas horas diariamente);

• Noti fi car Infecção de Síti o Cirúrgico (ISC) (aproximadamente trinta minutos);• Alimentar Bundle de prevenção de ISC (aproximadamente trinta minutos diariamente);• Realizar o Fechamento Mensal dos indicadores de ISC (aproximadamente: trinta minutos, mensalmente);• Identi fi cação e vigilância de pacientes com complicação cirúrgica em retorno ambulatorial (a depender

da demanda);• Emiti r pareceres técnicos relacionados à matéria de enfermagem (a depender da demanda);• Realizar visitas técnicas nas unidades hospitalares (a depender do cronograma);• Monitorar os isolamentos em clínicas e pediatria. Ver a necessidade de colocar pacientes em precauções

respiratórias, gotí culas ou contato (aproximadamente quinze minutos);• Bloqueio de enfermaria para coqueluche, sarampo, VRE (a depender da necessidade);• Realizar vigilância das doenças de noti fi cação compulsória e noti fi car os casos suspeitos ou confi rmados,

identi fi cados nas clínicas e pediatria (a depender da demanda);• Prestar esclarecimento, quando solicitado, sobre pacientes noti fi cados com alguma das doenças de

noti fi cação (a depender da demanda);• Realizar vigilância ati va em UCE pediátrica (aproximadamente trinta minutos diariamente);




• Investi gar culturas dos pacientes da UCE pediátrica (aproximadamente 15 minutos diariamente);• Observar higienização de mãos conforme estratégia multi modal da OMS, nas UTIs Adulto, Neo, Pediátrica,

UCEs Adulto e Pediátrica (aproximadamente uma a duas horas e meia diariamente);• Alimentar planilha de avaliação de higienização das mãos (HM) por unidade e período (aproximadamente

quinze minutos diariamente);• Promover educação permanente sobre HM (a depender da demanda); • Parti cipar das aulas de integração dos admissionais (aproximadamente 50 minutos mensalmente);• Parti cipar de reuniões com setores do HGWA – Comissão de Segurança do Paciente (aproximadamente

duas horas quinzenais);• Parti cipar de auditorias internas (aproximadamente dezoito horas mensais).• Redigir atas de reuniões da CCIH e SCIH (a depender da necessidade).

| 1.7 FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DO SCIH: (4 – HIGIENIZAÇÃO HOSPITALAR) |

• Planejar, coordenar, implementar e supervisionar as ati vidades perti nentes ao serviço;• Defi nir os Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) da higienização hospitalar, por área, tomando por

base as normas técnicas vigentes, bem como a elaboração e revisão sistemáti ca dos formulários a serem uti lizados;

• Defi nir junto com o SCIH os produtos a serem uti lizados em cada área e superfí cie de acordo com a criti cidade;

• Analisar e dar parecer sobre os equipamentos que possam representar risco à integridade fí sica do profi ssional de limpeza ou que não atendam às necessidades do serviço;

• Providenciar os EPIs necessários para execução do serviço;• Capacitar, em parceria com o Serviço de Engenharia, Medicina e Segurança do Trabalho (SESMT), os

profi ssionais de higienização, inclusive os terceirizados, sobre a importância do uso de equipamentos de proteção individual, de acordo com as normas e legislações vigentes, abrangendo quesitos como: ti pos, onde e quando uti lizar; importância da uti lização; técnicas de uti lização correta e adequada; riscos da não uti lização e outros aspectos relacionados;

• Parti cipar e acompanhar as avaliações de desempenho da equipe de limpeza e desinfecção de superfí cies, baseando-se nos requisitos perti nentes ao cargo, elaborando e implementando treinamentos de acordo com a necessidade detectada;

• Dimensionar pessoal, equipamentos, utensílios e materiais de limpeza e desinfecção de superfí cies de acordo com a criti cidade das áreas e legislação vigente;

• Desenvolver, programar e implementar programas de educação contí nua sobre processos de limpeza e desinfecção de superfí cies e conservação em parceria com o Centro de Estudos;

• Planejar e realizar a supervisão contí nua das ati vidades de limpeza de forma que os três turnos de trabalho sejam avaliados e assegurados;

• Estabelecer e revisar periodicamente o cronograma dos diferentes ti pos de limpeza em todos os ambientes e superfí cies sob responsabilidade da equipe de higienização;

• Parti cipar da elaboração, implementação e acompanhamento do Plano de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (PGRSS), junto à Comissão de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde




(CGRSS) local, podendo inclusive ser o responsável técnico a parti r de decisão proveniente da Diretoria da Unidade;

• Parti cipar das reuniões da CGRSS e da COPREV (Comissão de Prevenção de Acidentes com Materiais e Perfurocortantes);

• Orientar a equipe de higienização hospitalar e os funcionários da equipe assistencial em parceria com os coordenadores de áreas quanto à forma correta de coleta e descarte de resíduos hospitalares;

• Capacitar os profi ssionais de limpeza e desinfecção de superfí cies a operar e zelar pela manutenção dos equipamentos e materiais pertencentes ao serviço, em parceria com a Engenharia Clínica;

• Servir de canal de comunicação/contato entre a Insti tuição e as empresas terceirizadas para tratar de assuntos/ocorrências relacionadas ao serviço;

• Acompanhar indicadores de higienização hospitalar;• Manter atualização constante no que diz respeito às normas, legislações e melhores práti cas na à área de

higienização hospitalar.

| 1.8 FUNÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO SCIH |

• Atualizar diariamente o censo das fi chas dos pacientes da UCE Pediátrica e realizar contagem dos dispositi vos invasivos para geração do indicador de paciente/dia (aproximadamente uma hora);

• Noti fi car infecções hospitalares dos pacientes do Hospital (a depender da vigilância);• Realizar busca ati va de prontuários no NAC (pacientes com noti fi cação compulsória e infecção hospitalar)

(a depender da demanda);• Investi gar óbitos relacionados à IRAS no NAC (aproximadamente uma hora mensal);• Monitorar isolamentos das clínicas e das pediatrias (aproximadamente 20 minutos);• Noti fi car doença de noti fi cação compulsória, suspeita ou confi rmada, identi fi cada nas Clínicas Médicas,

Pediatrias, UTIs e UCEs e prestar esclarecimento, quando solicitado, sobre pacientes noti fi cados com alguma das doenças de noti fi cação (a depender da demanda);

• Tirar cópia as noti fi cações compulsórias, protocolar e enviar à SER VI (a depender da demanda);• Realizar vigilância ati va em UCE Pediátrica e, se necessário, nas UCEs adultos e UTIs (aproximadamente

30 minutos na UCE Pediátrica);• Parti cipar das visitas multi disciplinares nas unidades de vigilância ati va, na ausência das enfermeiras,

junto com o infectologista, compactuando com a equipe os ajustes na terapêuti ca anti microbiana (aproximadamente duas horas por unidade);

• Parti cipar das reuniões internas do SCIH (às terças-feiras/aproximadamente duas horas);• Vigilância passiva nas Clínicas Médicas 1, 2, 3, 4 e Pediatrias 1 e 2 (em média duas vezes por semana/

aproximadamente trinta minutos por unidade); • Ver microbiologia e investi gação de culturas dos pacientes das UCEs pediátricas, repassando resultados

de culturas para médicos assistentes (diariamente/aproximadamente trinta minutos);• Alimentar as seguintes planilhas:

• Cateter Venoso Central (CVC) (semanal/aproximadamente duas horas);• Infecções mensais (ti po de IH e Setores) (mensal/aproximadamente duas horas e trinta minutos)• Indicadores internos: ligações telefônicas, adesão a anti microbianos, visitas dos infectologistas às




unidades, pareceres dados pelos infectologistas, avaliação das sondas vesicais de demora (mensal/aproximadamente seis horas);

• Alimentar planilha de isolamentos e bloqueios de enfermaria (aproximadamente vinte minutos);• Ver a necessidade de colocar pacientes em isolamento respiratório e ou de contato e orientar profi ssionais

sobre protocolos da CCIH (aproximadamente trinta minutos);• Realizar bloqueio de enfermaria para pesquisa de VRE (a depender da necessidade);• Solicitar material de escritório para o SCIH/CCIH (semanal / 20 minutos).

| 2. METAS PLANEJADAS PARA 2016 |•

| 2.1. INTERNOS |

• Meta para percentual de pareceres de infectologia respondidos em 24 horas: 88% dos pareceres respondidos em 24 horas úteis;

• Meta para visitas médicas às unidades: 86% de visitas realizadas por mês;• Meta para autorização de anti microbianos por contato telefônico: 88% das chamadas telefônicas

atendidas;• Meta para treinamentos de profi ssionais admiti dos por mês (nº de profi ssionais admiti dos treinados/nº

de profi ssionais admiti dos): 60% dos profi ssionais admiti dos treinados; • Meta para visitas técnicas (nº de visitas técnicas/nº de visitas técnicas planejadas): 75% das visitas

técnicas realizadas;• Meta de avaliação de adesão às medidas de higienização de mãos (nº de horas avaliadas/nº de horas

planejadas [10 horas/semanais]): 75% do tempo planejado.

| 2.2. INDICADORES DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE |

• Reduzir taxa global de IRAS em 4% em relação ao ano de 2015;• Reduzir a densidade de IRAS em 3% em relação ao ano de 2015.




| 3. AÇÕES PLANEJADAS PARA 2016 |

| 3.1. AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE |

• Realizar vigilância ati va na UCE Pediátrica; • Realizar Vigilância de infecção de síti o cirúrgico pós-alta através de contato telefônico; • Intensifi car vigilância na enfermaria cirúrgica; • Rever denominador da taxa de infecção de síti o cirúrgico; • Emiti r taxa de infecção de síti o cirúrgico por cirurgião; • Realizar Vigilância do protocolo de cirurgia segura; • Emiti r indicadores de IRAS na intranet; • Realizar vigilância de contaminação de culturas; • Enviar indicadores de IRAS para ANVISA e CECISS; • Emiti r perfi l de sensibilidade da fl ora bacteriana; • Avaliar pacientes que entraram no protocolo sepse.

| 3.2 PADRONIZAÇÃO E VALIDAÇÃO DE PROCESSOS |

• Validar o tempo de reprocessamento de arti gos de acordo com a classifi cação dos mesmos junto à Central de Esterilização;

• Padronizar os saneantes e desinfetantes uti lizados na limpeza de superfí cie e nas desinfecções de alto nível para arti gos semicríti cos;

• Validar os processos de desinfecção de alto nível realizados nas unidades de endoscopia; • Regulamentar o tempo de troca de dispositi vos invasivos;• Validar os Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) das unidades assistenciais e de apoio à assistência,

que estão diretamente relacionados ao controle de infecção relacionada à assistência à saúde.

| 3.3 EDUCAÇÃO EM CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR |

O SCIH juntamente com coordenadores das unidades e Centro de Estudos, desenvolverá cronograma de treinamento abrangendo as necessidades específi cas de cada setor. Esses treinamentos serão voltados para todos os profi ssionais da insti tuição envolvidos com a assistência e aplicados setorialmente, seguindo as seguintes estratégias:




• Treinamento mensal para todos os funcionários e estudantes que estão ingressando no serviço sobre os seguintes temas: medidas de precaução, higienização das mãos e acidentes ocupacionais;

• Acordar com a direção e Recursos Humanos para que seja obrigatório o treinamento dos funcionários admiti dos nos primeiros 3 meses (estágio probatório). Caso o funcionário não parti cipe, avaliar possibilidade de sansão. Incluir o treinamento como requisito para a licença de aniversário do funcionário;

• Treinamento específi co para os médicos admiti dos, marcados conforme demanda (que deve ser informada pelo RH), sobre os seguintes temas:

a) Uso racional de anti microbianos: objeti vo, fi cha de anti microbianos, liberação de anti microbianos, protocolos clínicos;b) Coletas de culturas: quando e como colher. Interpretação de antimicrobianos. Como acessar o sistema de resultados de exames do laboratório terceirizado; c) Admissão de pacientes transferidos de outros hospitais: isolamento preventivo, retirada e troca de dispositivos invasivos, sintomáticos respiratórios;d) Condução de acidentes com material biológico;e) Indicadores de IRAS: acesso aos dados;

• Acompanhar os treinamentos dos funcionários da Higienização Hospitalar (empresa terceirizada) quanto aos seus procedimentos de trabalho, higienização de mãos, medidas de precaução, acidentes ocupacionais e NR-32. Solicitar à empresa que os treinamentos sejam realizados no hospital sob acompanhamento da enfermeira supervisora;

• Treinamento do esquema multi modal de higienização das mãos da Organização Mundial de Saúde;• Realização de evento para comemorar Dia Mundial de Higiene de Mãos.

| 3.4 VISITAS TÉCNICAS |

O SCIH realizará, no mínimo, uma visita técnica por mês nas unidades hospitalares onde estão internados os pacientes com maior risco de infecção relacionada à assistência à saúde, como na Emergência e UTI, além de atender à livre demanda das outras unidades e Ambulatório. Nessa visita serão avaliados os aspectos relacionados à área fí sica, ao fl uxo de pessoas e materiais, adesão dos profi ssionais às medidas de preven-ção e controle de infecção e biossegurança. Outros setores de apoio e serviços terceirizados também serão visitados pela equipe do SCIH. Após visita será realizado relatório e repassado à comissão e ao devido setor.

Adotar-se-á novo método de cobrança de adequação, onde será sugerido e estabelecido tempo e justi fi cati va impressa do setor noti fi cado para a adequação das não conformidades.




ATIVIDADES QUE SERÃO DESENVOLVIDAS SEGUINDO O CONTEXTO MENCIONADO:

UNIDADE CALENDÁRIO RESPONSÁVEISUTI NEONATAL / BMR SET THAÍS, JAMILE

CME HGF SET BRÁULIOUCE 1 / UCE 2 SET RAQUEL, MÁRCIAUTI ADULTO SET BRÁULIO, CRISTIANE

CENTRO CIRÚRGICO OUT RAQUEL, JAMILEUTI PEDIÁTRICA OUT RAQUEL, MARCIA

CME HGWA OUT BRÁULIO, JAMILELACTÁRIO OUT THAÍS, CRISTIANE

NUTRIÇÃO NOV THAÍS, CRISTIANECLÍNICA CIRÚRGICA/ CLÍNICA MÉDICA 3 NOV RAQUEL, JAMILE

CLÍNICA MÉDICA 1,2 / HEMODIÁLISE NOV BRÁULIO, MÁRCIAPEDIATRIA NOV RAQUEL, MÁRCIA

BANCO DE SANGUE DEZ THAÍS, JAMILELABORATÓRIO DEZ BRÁULIO, CRISTIANE

SERVIÇO DE IMAGEM DEZ RAQUEL, CRISTIANEAMBULATÓRIO DEZ THAÍS, MÁRCIA

LAVANDERIA/ ROUPARIA JAN/16 RAQUEL, LUIZAFARMÁCIA JAN/16 THAÍS, JAMILE

EMBRAESTER JAN/16 BRÁULIO, CRISTIANE

A estratégia do SCIH para o uso racional de anti microbianos será através da realização das seguintes ati vidades:

• Educação para o uso adequado de anti microbianos;• Melhoria do uso de anti microbianos pela supervisão e apoio às práti cas clínicas, especialmente estratégias

de diagnósti co e tratamento;• Auditoria de práti cas de prescrição e dispensação (Médico Infectologista);• Incenti vo ao cumprimento de diretrizes e preenchimento de formulários estabelecidos para prescrição e

uti lização de anti microbianos;• Vigilância permanente do perfi l de resistência dos microrganismos do hospital aos anti microbianos

uti lizados em parceria com o laboratório de microbiologia;• Padronização de anti microbianos para o tratamento de infecções prevalentes e profi laxia cirúrgica;• Difusão de informação sobre efi cácia, segurança e custo dos anti microbianos;• Controle de liberação de anti microbianos através de senha.

| 4.USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS |




O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do HGWA, além de atuar como órgão executor da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, parti cipará ati vamente das seguintes Comissões:

• Comissão de Segurança do Paciente (COSEP);• Comissão de Farmácia e Terapêuti ca (CFT);• Comissão de Gerenciamento de Resíduos em Serviço de Saúde (CGRSS);• Comissão de Prevenção de Acidentes com Material Perfurocortante (COPREV).

As reuniões da CCIH, no ano de 2016, serão realizadas nas seguintes datas: 24/05/16; 23/08/16 e 22/11/16.

As reuniões do SCIH serão realizadas às terças-feiras às 12 horas..

• Atualizar Manual de Prevenção de Controle de IRAS;• Protocolos Clínicos; • Organizar POPs do SCIH (higienização de mãos, medidas de precaução e isolamentos, condutas em

varicela, meningite, sintomáti cos respiratórios);• Atualização de fl anelógrafos (semestralmente).

| 5. PARTICIPAÇÃO EM COMISSÕES |

| 7.REUNIÕES DO SCIH |

| 8.PRODUÇÃO |

| 6.REUNIÕES DA CCIH |




Parti cipar do Congresso Brasileiro de Controle de Infecção Hospitalar.

O relatório anual das ati vidades programadas realizadas e não realizadas será emiti do até o dia 15 de janeiro do ano subsequente, descrevendo os resultados obti dos e os obstáculos enfrentados que impedirem o alcance das metas e a não realização de ati vidades programadas. O relatório anual deverá ser enviado para a Direção Geral da Insti tuição e a Diretoria Geral enviará para a Diretoria Técnica do ISGH.

| 9.QUALIFICAÇÃO DA EQUIPE |

| 10.RELATÓRIO ANUAL |

manual - instituto de saúde e gestão hospitalar · 3. aÇÕes planejadas para 201 14 3.1. aÇÕes...

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