Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal

Manual do

Beneficiário

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PREZADO(A) BENEFICIÁRIO(A),

É com grande satisfação que recebemos você no STF-Med.

O STF-Med é o Plano de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais do Su-premo Tribunal Federal, que tem por finalidade assegurar assistência à saúde dos seus ministros, servidores e dependentes.

Visando sua comodidade e maior facilidade na utilização, o STF-Med apresenta este Manual acompanhado dos principais elementos sobre os seus diversos aspectos, de modo que o seu plano de saúde possa ser utilizado com tranquilidade e segurança.

O Plano de Saúde STF-Med é gerenciado pela Secretaria de Gestão do STF-Med (SGM), supervisionado pelo Conselho Deliberativo e fiscalizado pelo Conselho Fiscal.

Atualmente, o Plano de Saúde STF-Med é regulamentado pela Resolução n. 488 de 12 de junho de 2012. Possui também em seu arcabouço normativo os Atos Deliberativos e normas complementares, de competência do Presiden-te do Conselho Deliberativo.

Para orientações e esclarecimentos, acesse o Portal do STF-Med (http://saude.stf.jus.br/) ou entre em contato conosco.

UNIDADES CENTRAL DE ATENDIMENTO DO STF-MED

Praça dos Três Poderes Supremo Tribunal Federal

Seção de Cadastro e Atendimento aos Beneficiários

Anexo II A, 2º Andar

Secretaria de Gestão do STF-Med

CEP: 70175-900

Central de Atendimento do STF-Med

Fones: 61 3217-3364 ou 61 3217-3365

E-mail: beneficiário@stf.jus.br

Horário de Funcionamento:

Segunda a sexta, das 9h às 19h.

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CONCEITOS E DEFINIÇÕES

AMBULATORIAL: é o atendimento que se limita aos serviços exequíveis em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar. Também são entendidos como atendimentos ambulatoriais aqueles caracterizados como urgência/emergência que demandem observações até o limite de 12 horas, período após o qual, o tratamento será atendido como internação.

AMBULATÓRIO: é a estrutura arquitetada onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos que não exigiam uma estrutura médica mais complexa para o atendimento dos beneficiários.

ATENDIMENTO DOMICILIAR: é uma alternativa ao atendimento ambula-torial, indicado para pacientes que não necessitam mais de hospitalização, prestado por meio de visitas domiciliares, isolado ou periódico, como, por exemplo, medicação venosa, manipulação de sondas, curativos, entre outros.

ATO DELIBERATIVO: normas complementares, de competência do Presidente do Conselho Deliberativo, que estabelecem as regras de funcionamento do Plano STF-Med.

BENEFICIÁRIO/USUÁRIO: é a pessoa física que usufruirá dos serviços con-tratados, seja na qualidade de titular, dependente ou agregado.

CARÊNCIA: é o período autorizado para começar a usar o plano de saúde.

COBERTURA: é o elenco de benefícios e procedimentos que o beneficiário tem direito.

CONSELHO DELIBERATIVO: responsável pela supervisão do Plano STF-Med. Dentre outras funções, estabelecidas no Regulamento Geral do STF-Med, expe-dem normas complementares por meio de atos deliberativos.

CONSELHO FISCAL: responsável pelo exame do demonstrativo de despesas do Plano STF-Med. Sugerem medidas saneadoras em caso de irregularidades apontadas.

COPARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo usuário à operadora após a realização de determinados procedimentos.

ELETIVO: é o termo usado para designar atendimentos ou procedimentos médicos não considerados de urgência ou de emergência.

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EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possi-bilita a investigação diagnóstica para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.

EMERGÊNCIA: representa a existência de uma situação crítica ou iminente que exige uma cirurgia ou intervenção médica de imediato. A falta de assis-tência imediata compromete a vida. São exemplos de procedimentos emergen-ciais: hemorragias, parada respiratória e parada cardíaca, edema agudo do pulmão, entre outros.

HOME CARE: espécie de internação domiciliar indicado para dar continui-dade ao tratamento do paciente, iniciado no hospital, que tem como objetivo reduzir o tempo de permanência do paciente em ambiente hospitalar, redu-zindo os riscos de complicações causadas por internação prolongada, pos-sibilitando que o paciente conclua sua reocupação em ambiente domiciliar. Diferencia-se do atendimento domiciliar pela sua complexidade, já que exige apoio logístico, tecnologia e equipe técnica multiprofissional da área de saúde especializados.

GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (GTO): formulário específico para tratamento odontológico pelo STF-Med.

INSTRUÇÕES NORMATIVAS: normas gerais do STF, de competência do Di-retor-Geral, que tratam, ainda que indiretamente, de assuntos relacionados ao Plano STF-Med.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR: é quando o beneficiário permanece em hospi-tal por mais de 12 horas, para ser submetido a algum tipo de tratamento clínico ou cirúrgico.

ÓRTESE: é dispositivo mecânico aplicado sobre segmentos corporais para oferecer-lhes apoio ou estabilidade, prevenir, ou corrigir deformidades e permi-tir, ou facilitar a sua função durante o ato cirúrgico.

PRESTADORES DE ALTA REFERÊNCIA OU DE ALTO CUSTO: são aqueles que, em razão do reconhecimento da entidade e dos seus profissionais, possuem negociações de preços diferenciados, com valores superiores quando compa-rados aos das tabelas adotadas para pagamento dos demais prestadores.

PROCEDIMENTO MÉDICO AMBULATORIAL: é aquele executado, no máximo com anestesia local, que não exija a presença de médico anestesista e que não ultrapasse 12 horas entre o início do procedimento e a alta do paciente.

PRÓTESE: é a peça artificial empregada em ato cirúrgico, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou função.

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REGULAMENTO GERAL DO STF-MED: de competência do Presidente do Supremo Tribunal Federal, regulamenta assuntos inerentes ao Plano STF-Med. Atualmente, é regido pela Resolução n. 488, de 12 de junho de 2012, com alterações.

SECRETARIA DE GESTÃO DO STF-Med (SGM): é a unidade responsável pela gestão do Plano de Saúde STF-Med que se obriga a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos usuários do plano, por meio de seus médi-cos cooperados e de sua rede própria ou direta.

SEÇÃO DE CADASTRO E ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO (SCABE): unida-de vinculada à Secretaria de Gestão do STF-Med, responsável, dentre outras atribuições, pelo atendimento e pela tramitação dos pedidos de autorizações de procedimentos dos beneficiários.

TABELA DE REFERÊNCIA: tabela de procedimentos, codificados e precifica-dos, adotada pelos planos de saúde.

URGÊNCIA: é uma situação onde o tratamento não pode ser adiado e deve ser resolvido rapidamente, pois se houver demora, corre-se o risco até mesmo de morte. Na Medicina, os quadros clínicos de caráter urgente, necessitam de tratamento médico e muitas vezes de cirurgia, contudo, possuem um caráter menos imediatista. Não é indicada a remoção hospitalar. São exemplos de procedimentos urgentes: crises hipertensivas sem resposta à medicação con-vencional, dor intensa no peito por infarto agudo, crises convulsivas sem res-posta ao tratamento, intoxicações medicamentosas, entre outros.

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SUMÁRIO

1. Quem pode aderir ao plano de saúde STF-MED? ..................................... 8

2. Como aderir ao plano de saúde STF-MED? .............................................. 9

3. Como manter meus dados cadastrais atualizados? ................................ 10

4. Quais as minhas participações para com o plano? ................................. 10

5. Quais documentos devo apresentar para utilizar meu plano de saúde?......11

6. O que é carência? ................................................................................. 13

7. Como se desligar do STF-MED? ............................................................ 15

8. Em que situações o plano poderá ser suspenso? ................................... 16

9. Quais as modalidades assistenciais do plano STF-MED? ........................ 16

10. Quais as coberturas assistenciais do plano STF-MED? ........................... 16

11. O que não é coberto pelo plano STF-MED? ............................................ 18

12. Onde acessar a rede credenciada do STF-MED? .................................... 19

13. Como são autorizados os procedimentos médicos? ............................... 19

14. Como se dá a assistência odontológica do STF-MED? ............................ 20

15. O que é o programa de reembolso? ....................................................... 21

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< sumário

1. QUEM PODE ADERIR AO PLANO DE SAÚDE STF-MED?

Podem ser beneficiários do STF-Med:

TIPOS DE BENEFICIÁRIOS

TITULARES(Art. 3º,

Resolução n. 488/2012)

• Ministros em atividades e aposentados.

• Juízes auxiliares e magistrados instrutores.

• Servidores em atividades e aposentados.

• Ocupantes em cargo em comissão sem vínculo efetivo com a Administração Pública.

• Servidores requisitados e aqueles em exercício provisório no STF.

• Pensionistas estatuários.

DEPENDENTES ECONÔMICOS(Ato Deliberativo

n. 38/2012)

• Cônjuge ou companheiro(a).

• Menores tutelados ou sob guarda judicial até 21 anos.

• Filhos e enteados até 24 anos, matriculados regularmente em instituições de ensinos.

• Pai e mãe, genitores ou adotantes, bem como padrasto e madrasta, quando comprovada a dependência econômica pelo beneficiário titular.

• Pessoa com necessidades especiais.

AGREGADOS(Ato Deliberativo

n. 39/2012)

• Filhos e enteados dos titulares diretos, entre 21 e 24 anos, já inscritos e mantidos no STF-Med, que não atenderem às exigências para manutenção da dependência econômica.

• Filhos e enteados, já inscritos e mantidos no STF-Med como dependentes econômicos do titular, ao completarem 24 anos.

• Menores tutelados ou sob guarda judicial, já inscritos e mantidos no STF-Med como dependentes econômicos, ao completarem 21 anos.

• Ex-cônjuges com percepção de pensão alimentícia.

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< sumário

2. COMO ADERIR AO PLANO DE SAÚDE STF-MED?

Para se inscrever no STF-Med acesse o Sistema Eletrônico de Informações (SEI), inicie um novo Processo “STF-Med – Beneficiário”. Em seguida, insira, preencha e envie o formulário “STF-Med – Solicitação de Adesão de Titular” ou “STF-Med – Solicitação de Adesão de Dependente Econômico”, a de-pender do caso, para a Seção de Cadastro e Atendimento ao Beneficiário (SCABE).

As instruções de preenchimento e envio dos pedidos de adesão estão divulgadas no Portal do STF-Med, onde se encontram também os respectivos formulários para aqueles sem acesso ao Sistema SEI. Nesse caso, o interessa-do deverá encaminhar o formulário preenchido para beneficiario@stf.jus.br ou, entregar pessoalmente na SCABE.

1) Os documentos necessários para comprovação da dependência econômica devem ser entregues na Central de Atendimento ao Servidor/SGP.

2) Outros documentos complementares poderão ser solicitados e deverão ser en-tregues na SCABE.

3) Estão suspensas as inclusões de agregados, salvo a inclusão automática do filho, enteado, menor sob guarda ou tutela, já inscrito no STF-Med, que se dará no mês subse-quente à data de aniversário, quando se enquadrar nas seguintes situações:

a) Filho ou enteado, na faixa etária de 21 a 24 anos, não comprovar ser estudante matriculado regularmente em instituição de educação superior, de educação profissional, de ensino médio ou de ensino fundamental.

b) Filho ou enteado ao completar 24 anos. c) Menor tutelado ou sob guarda judicial ao completar 21 anos.4) As datas limites de entrega da Declaração de Escolaridade, para fins de com-

provação da dependência econômica são:

31 de março • Referente ao 1º Semestre

31 de agosto • Referente ao 2º Semestre

5) Para os dependentes que completarem 21 anos, a referida declaração deve ser apresentada até o último dia do mês de seu aniversário.

6) Não se comprovando a dependência econômica, nos casos indicados no item 3, alínea a, o beneficiário migrará, automaticamente, para a condição de agregado e retornará à condição anterior no primeiro dia do mês seguinte à comprovação.

7) A norma complementar que trata das regras necessárias para adesão e ma-nutenção dos dependentes econômicos é o Ato Deliberativo n. 38/2012.

8) A norma complementar que trata das regras atinentes ao beneficiário agregado é o Ato Deliberativo n. 39/2012.

Observações:

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3. COMO MANTER MEUS DADOS CADASTRAIS ATUALIZADOS?

É dever do beneficiário titular manter atualizados os seus dados cadas-trais, de seus dependentes econômicos e de seus agregados. A falta de atuali-zação cadastral dificulta a comunicação e o relacionamento com o STF-Med.

Para alterar seus dados cadastrais, utilize o Sistema SEI, seguindo as mes-mas orientações descritas no item 2 deste Manual, utilizando, porém, nesse caso, o Formulário pertinentes à atualização cadastral – “STF-Med – Solicita-ção de Alteração Cadastral”.

As instruções e os formulários específicos para atualização cadastral tam-bém se encontram disponíveis no Portal do STF-Med.

4. QUAIS AS MINHAS PARTICIPAÇÕES PARA COM O PLANO?

Os beneficiários do STF-Med contribuem mensalmente, mediante desconto em folha de pagamento do beneficiário titular, depósito em conta ou por bole-to bancário. Para cada tipo de beneficiário são estipuladas contribuições de valores diferenciados de acordo com a faixa etária. Esses valores são norma-tizados por meio de atos, aprovados pelo Conselho Deliberativo, e constam publicados no Portal do STF-Med.

Os beneficiários, ao utilizarem a rede credenciada ou conveniada mé-dica-hospitalar, coparticiparão diretamente com os seguintes percentuais de custeio definidos pelo Conselho Deliberativo:

20% (vinte por cento) Sobre o valor da consulta, do exame, da cirurgia sem internação e da sessão de tratamento.

10% (dez por cento) Sobre o valor da internação

1) Os documentos necessários para comprovação da dependência econômica devem ser entregues na Central de Atendimento ao Servidor/SGP.

2) Outros documentos complementares poderão ser solicitados pela SGM e de-verão ser entregues na Seção de Cadastro e Atendimento aos Beneficiários/SGM

Observações:

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< sumário

Os beneficiários, ao utilizarem a rede credenciada ou conveniada odon-tológica, coparticiparão diretamente com os seguintes percentuais de custeio definidos pelo Conselho Deliberativo:

50% (cinquenta por cento) Sobre a especialidade de implantodontia.

35% (trinta e cinco por cento) Sobre a especialidade de prótese.

20% (vinte por cento) Para demais especialidades.

Já os beneficiários que optarem pela rede de atendimento de alta referên-cia (alto custo) participarão com os seguintes percentuais de custeio:

40% (quarenta por cento)Sobre o valor da consulta, do exame, da cirurgia sem internação e da sessão de tratamento.

15% (quinze por cento) Sobre o valor da internação

5. QUAIS DOCUMENTOS DEVO APRESENTAR PARA UTILIZAR MEU PLANO DE SAÚDE?

Toda vez que utilizar a rede credenciada ou conveniada você deverá apresentar o cartão do STF-Med ou da operadora nacional contratada (no caso em que o prestador não for diretamente credenciado ao STF-Med) acom-panhado do seu documento oficial de identificação.

O uso indevido do cartão de identificação do plano de saúde é caracteri-zado por fraude ou tentativa de fraude e acarreta a suspensão do beneficiá-rio do plano entre outras penalidades cumulativas.

O cartão do STF-Med possui especificações importantes para identifica-ção do usuário durante o atendimento:

1) Exames Periódicos de Saúde (EPS) são isentos de custeio e seguem regramen-tos definidos no Ato Deliberativo n. 46/2012 e na Instrução Normativa n. 136/2012.

2) Tratamentos quimioterápicos, braquiterápicos e radioterápicos, devidamente comprovadas pela Secretaria de Gestão do STF-Med, são isentos de custeio para os portadores de neoplasia maligna, e possuem regramentos publicados no Ato Delibera-tivo n. 47/2012.

Observações:

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< sumário

O cartão de atendimento da operadora contratada será definido confor-me acordo firmado em contrato ou convênio.

Em caso de perda ou extravio, o usuário deverá comunicar o fato imedia-tamente à Seção de Cadastro e Atendimento ao Beneficiário (SCABE), para cancelamento.

A 2ª via do cartão de atendimento do STF-Med deve ser solicitada por meio do formulário “STF-Med – Solicitação 2ª Via do Cartão Atendimento”, disponível no Sistema SEI. Seu custo de emissão (R$ 2,00) será pago pelo beneficiário titular, mediante desconto em folha de pagamento. Nos casos de furto ou roubo, o beneficiário deverá apresentar cópia do boletim de ocorrên-cia para obter isenção do pagamento. Instruções para solicitação da 2ª via do cartão estão disponíveis no Portal do STF-Med.

Frente do Cartão • Logomarca do STF-Med na cor verde• Pano de fundo na cor branca e azul

Verso do Cartão • Pano de fundo branco com detalhes em azul• Informações impressas na cor preta

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6. O QUE É CARÊNCIA?

O período de carência é o prazo contado a partir da inscrição do usuário no plano para utilização. Durante esse período, o usuário e seus dependentes não terão direito às coberturas contratadas.

Se o pedido de adesão, inclusive de reinclusão decorrente de desligamen-to voluntário do Titular, ao Plano de Saúde, for encaminhada fora dos prazos previstos no Regulamento Geral do STF-Med, incidirá a obrigatoriedade de cumprimento de carências dispostas no mesmo Regulamento:

SERVIÇOS PRAZOS DE CARÊNCIA

PRAZO DE COBERTURA

Urgência e emergência. 24 horas12 horas em

pronto-socorro

Consultas médicas. 30 dias Consultas médicas.

Procedimentos de diagnose (exames); tratamentos especializados e odontológicos; e procedimentos especiais e terapêuticos, exclusivamente, ambulatoriais.

60 dias xxxx

Internações hospitalares, inclusive os procedimentos de diagnose e terapêuticos delas decorrentes; remoções inter-hospitalares; e procedimentos cirúrgicos, exceto para parto

180 dias xxxx

Internações para parto normal ou cesáreo.

300 dias xxxx

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TIPO DE BENEFICIÁRIO

SITUAÇÃO DE ADESÃO AO STF-MED

CONDIÇÃO PARA ADESÃO SEM CARÊNCIA

TITULARES

Ingresso de servidor no Tribunal. Em até 30 dias da data de início do exercício.

Reassunção de servidor para exercício de suas atividades, referente ao retorno de licenças e afastamentos sem remuneração.

Em até 30 dias após o retorno ao Tribunal.

Reassunção de servidor para exercício de suas atividades, referente ao término da cessão ou afastamento para outro órgão.

Em até 30 dias a contar da data de publicação do ato concessório de pensão

TITULAR PENSIONISTA

Ingresso de pensionista estatutário.

Em até 30 dias a contar da data de publicação do ato concessório de pensão

DEPENDENTES ECONÔMICOS

Ingresso de filhos recém-nascidos.

Em até 30 dias do nascimento, desde que o titular não esteja cumprindo carência.

Ingresso de cônjuge.Em até 30 dias a contar da data do casamento civil, desde que o titular não esteja cumprindo carência.

* Ingresso de menor de 21 anos, legalmente sob guarda, responsabilidade ou tutela do titular.

Em até 30 dias a contar da data do reconhecimento pela SGP, desde que o titular não esteja cumprindo carência.

Ingresso de companheiro(a).

Em até 30 dias a contar do reconhecimento pela SGP, desde que o titular direto não esteja cumprindo carência.

DEPENDENTES ECONÔMICOS E

AGREGADOS

Manutenção dos dependentes econômicos e agregados vinculados ao antigo titular desligado por óbito.

Em até 30 dias a contar da comunicação do óbito do titular.

1) Caso o beneficiário utilize a rede assistencial durante o prazo de carência, entrará com coparticipação, a título de custeio, de 100% (cem por cento) sobre os valores das despesas pagas pelo STF-Med.

Observações:

Para se eximir dos prazos de carência, o beneficiário deverá se enquadrar nas seguintes situações:

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7. COMO SE DESLIGAR DO STF-MED?

O desligamento do beneficiário poderá ocorrer, a pedido ou de ofício, nas seguintes hipóteses:

Em caso de desligamento voluntário, o beneficiário deverá provocar sua solicitação por meio do Sistema SEI, preencher e encaminhar o formulário “STF-Med – Solicitação de Desligamento de Beneficiário” para a SCABE. As orientações e o respectivo formulário estão disponíveis no Portal do STF-Med.

a) Solicitação escrita do Titular.

b) Exoneração.

c) Posse em outro cargo público inacumulável.

d) Demissão.

e) Destituição de cargo em comissão.

f) Retorno ao órgão de origem do servidor requisitado pelo STF.

g) Término de exercício provisório.

h) Perda da qualidade de beneficiário de pensão..

i) Perda da condição de dependente econômico.

j) Perda da condição de agregado.

1) Para se desligar do Plano STF-Med, os cartões de atendimentos deverão ser devolvidos para a Seção de Cadastro e Atendimento ao Beneficiário.

2) A devolução dos cartões de atendimento do STF-Med é condição precípua para conclusão do processo de desligamento do Supremo Tribunal Federal perante o Tribu-nal de Contas da União, em atenção ao artigo 8º da Resolução STF n. 253/2003, alterada pela Resolução STF n. 485/2012.

3) Ficará isento de cobrança no mês subsequente o beneficiário que solicitar a exclusão até o dia 25 de cada mês.

4) Poderá ocorrer cobrança de contribuições e/ou de custeios decorrentes da utili-zação do plano de saúde antes do desligamento.

5) Em caso de falecimento do titular, os pensionistas estatutários poderão optar pela manutenção dos dependentes econômicos e dos agregados já cadastrados no STF-Med, até a data de comunicação do falecimento, responsabilizando-se pelo paga-mento da contribuição mensal e do custeio desses beneficiários.

Observações:

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< sumário

8. EM QUE SITUAÇÕES O PLANO PODERÁ SER SUSPENSO?

O Plano STF-Med poderá permanecer suspenso nos seguintes casos:

9. QUAIS AS MODALIDADES ASSISTENCIAIS DO PLANO STF-MED?

A assistência à saúde prestada pelo STF-Med compreende as modalidades:

10. QUAIS AS COBERTURAS ASSISTENCIAIS DO PLANO STF-MED?

Com exceção das consultas e dos exames laboratoriais, os procedimentos são analisados previamente pelos médicos auditores do STF-Med. As análises seguem parâmetros técnicos e se amparam por normativos próprios do Plano.

a) Licença e afastamento sem remuneração.

b) Cessão ou afastamento para órgão situado em outra unidade da federação, a pedido do titular..

c) Uso indevido do plano de saúde.

d) Falta de pagamento da contribuição e/ou do custeio por dois meses consecutivos ou intercalados.

e) Falta de atualização cadastral pelo beneficiário titular.

Assistência Dirigida Quando o beneficiário utiliza a rede assistencial credenciada ou conveniada do STF-Med.

Livre EscolhaQuando o beneficiário do STF-Med paga integralmente as despesas ao profissional ou à instituição, não credenciada ou conveniada ao STF-Med, e apresenta os comprovantes originais das despesas para fins de reembolso.

1) Caso o beneficiário opte pela assistência Livre Escolha, serão reembolsados apenas os procedimentos e valores constantes na Tabela de Referência adotada pelo STF-Med.

Observações:

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< sumário

Atualmente, o Plano STF-Med possui as seguintes coberturas:

a) Consultas médicas em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

b) Serviços de promoção e de prevenção à saúde, apoio e diagnóstico, terapias e tratamentos ambulatoriais.

c) Internações hospitalares em caráter de urgência ou eletivo, para tratamentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos e psiquiátricos.

d) Cobertura das despesas de alimentação relativas a acompanhantes menores de 18 anos, maiores de 60 anos de idade ou portadoras de necessidades especiais.

e) Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.

f) Toda e qualquer taxa referente à internação hospitalar, incluindo os materiais utilizados dentro da cobertura prevista pelo STF-Med.

g) Atendimento odontológico, incluindo: atendimento inicial, consulta, exames complementares, odontopediatria, dentística, periodontia, endodontia e cirurgia.

h) Assistência psicológica, fisioterápica, ortóptica, terapia ocupacional, nutrição, incluindo consulta de avaliação inicial e sessões.

i) Assistência domiciliar por fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, quando comprovada a impossibilidade de deslocamento do beneficiário.

j) Assistência a pessoas portadoras de necessidades especiais.

k) Cirurgias para esterilização.

l) Remoções, por UTI Móvel, da residência do beneficiário para hospital ou clínica indicada pelo Titular ou pelo médico assistente.

1) O Atendimento Odontológico segue orientações definidas no Ato Delibera-tivo n. 42/2012.

2) A incapacidade de deslocamento do beneficiário para assistência domiciliar deverá ser comprovada por relatório médico.

3) Além do relatório do médico que indicará o tratamento domiciliar, o pedido de autorização deve ser acompanhado do relatório detalhado do profissional que realizará o procedimento, provido do plano e da frequência do tratamento.

4) A Assistência a pessoas portadoras de necessidades especiais é normatizada pela Instrução Normativa n. 208/2016.

5) As Remoções por UTI Móvel são assistidas na modalidade Livre Escolha, medi-ante o Programa de Reembolso, em conformidade com a Tabela de Referência ado-tada pelo STF-Med. Estão fora desse tipo de cobertura os traslados inter-hospitalares e aqueles entre o hospital e a residência do usuário. O Ato Deliberativo n. 45/2012 normatiza essa assistência.

Observações:

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< sumário

11. O QUE NÃO É COBERTO PELO PLANO STF-MED?

Não são cobertos pelo Plano STF-Med:

a) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto profissional, ou não reconhecidos pelos respectivos conselhos profissionais.

b) Tratamentos médicos experimentais.

c) Cirurgias plásticas cosméticas e estéticas.

d) Internação para tratamentos de rejuvenescimento e de clínicas de emagrecimento.

e) Exames para reconhecimento de paternidade.

f) Despesas extraordinárias de internação que não se refiram à causa da internação.

g) Técnicas de inseminação e reprodução assistidas e procedimentos correlatos.

h) Clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

i) Procedimentos realizados de forma divergente do regulamentado pelos órgãos de controle da área de saúde e/ou pelos conselhos de profissão.

j) Qualquer procedimento não disponível na tabela de referência adotada pelo STF-Med, Programas, Resoluções e Atos Deliberativos do STF-Med.

1) Os beneficiários agregados não têm direito à assistência odontológica.2) O acesso dos agregados a serviços hospitalares de alto custo se restringe aos

prestadores localizados no Distrito Federal.3) Na hipótese de fazer uso da assistência odontológica e/ou de prestador de

alto custo fora do DF, será cobrado, a título de custeio, 100% (cem por cento) sobre os valores dos procedimentos constantes das tabelas acordadas com o STF-Med.

Observações:

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< sumário

12. ONDE ACESSAR A REDE CREDENCIADA DO STF-MED?

O STF-Med oferece aos seus beneficiários a rede própria de credenciados e de forma suplementar, em âmbito nacional, a rede de prestadores de ope-radora contratada ou conveniada, bem como a rede de prestadores de alta referência (alto custo). Essas redes podem ser consultadas por meio de link dis-ponível no Portal do STF-Med: http://saude.stf.jus.br/rede-stf-med-credenciada--e-parceiros/.

13. COMO SÃO AUTORIZADOS OS PROCEDIMENTOS MÉDICOS?

Quando se tratar de atendimento pela rede credenciada ou conveniada do STF-Med, os pedidos de autorizações de procedimentos devem ser encaminha-dos, diretamente, pelo prestador para a nossa equipe de atendimento.

Os pedidos devem estar acompanhados dos documentos pertinentes, bem como das demais informações necessárias para análise da Auditoria Médica do STF-Med. Essa rotina segue orientações e regramentos definidos pela Secre-taria de Gestão do STF-Med e constam publicadas em nosso Portal.

Os prazos máximos para análise dos pedidos são:

48 horas Para exames e sessões de tratamento.

72 horas Para cirurgias.

Ao utilizar a rede credenciada da operadora contratada ou conveniada, apresente o pedido médico ao prestador onde será realizado o procedimento, pois ele seguirá as orientações acordadas com a operadora.

1) O acesso dos agregados a serviços hospitalares de alto custo se restringe aos prestadores localizados no Distrito Federal.

2) O beneficiário agregado não tem direito a acesso a rede odontológica do STF-Med.

3) Na hipótese de o beneficiário agregado fazer uso de redes não autorizadas, será cobrado, a título de custeio, 100% (cem por cento) sobre os valores pagos.

Observações:

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< sumário

14. COMO SE DÁ A ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA DO STF-MED?

O atendimento odontológico do STF-Med compreende as seguintes moda-lidades:

A assistência odontológica é prestada, exclusivamente, para os beneficiá-rios titulares e dependentes econômicos.

O formulário específico para a Assistência Odontológica é a GTO (Guia de Tratamento Odontológica), disponível no Portal do STF-Med.

A GTO deverá ser preenchida pelo profissional selecionado para o trata-mento, acompanhado do plano de tratamento.

De posse da GTO, o beneficiário deverá apresentá-la, junto com outros documentos pertinentes (radiografias, por exemplo) na Seção de Cadastro e Atendimento ao Beneficiário, que por sua vez a remeterá para análise da Au-ditoria Odontológica do STF-Med.

1) Consultas médicas e de outros profissionais, exames de menor custo, como os laboratoriais, não necessitam de autorização prévia do STF-Med.

2) Nos casos de urgência ou emergência ocorridas aos sábados, domingos, feri-ados ou fora do horário do expediente do STF-Med, o prestador tem até o 5º (quinto) dia útil subsequente ao do atendimento para encaminhar o pedido de autorização.

3) Os pedidos médicos e as GTOs (Guias de Tratamento Odontológico) devem conter, legíveis: data, carimbo e assinatura do profissional solicitante.

4) As autorizações valem por 30 (trinta) dias a contar das respectivas datas de emissões.

5) O médico auditor do STF-Med poderá solicitar documentos complementares, bem como realizar perícia prévia, de modo a subsidiá-lo na análise dos pedidos de liberação de procedimentos.

6) Procedimentos a serem realizados por prestadores credenciados pela opera-dora contratada seguirão regramentos próprios. Essas regras serão divulgadas, opor-tunamente, pela Secretaria de Gestão do STF-Med.

Observações:

Assistência Dirigida Quando o beneficiário utiliza a rede assistencial credenciada ou conveniada do STF-Med.

Livre EscolhaQuando o beneficiário do STF-Med paga integralmente as despesas ao profissional ou à instituição, não credenciada ou conveniada ao STF-Med, e apresenta os comprovantes originais das despesas para fins de reembolso.

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15. O QUE É O PROGRAMA DE REEMBOLSO?

No caso de o beneficiário optar pela Assistência de Livre Escolha, o Plano STF-Med oferece aos seus beneficiários titulares e dependentes econômicos o benefício do Programa de Reembolso para os seguintes atendimentos:

Para aderir ao Programa de Reembolso, o usuário efetuará o pagamento integral das despesas ao profissional ou à instituição e encaminhará ao STF--Med o formulário específico, disponível no Portal do STF-Med, acompanhadodos devidos comprovantes originais (pedido médico, recibo ou nota fiscal doserviço).

1) O Plano de Tratamento a ser preenchido pelo profissional escolhido deveráestar de acordo com a Tabela de Procedimentos Odontológicos, disponível no Portal do STF-Med.

2) A Auditoria Odontológica poderá solicitar perícia inicial e/ou final dos trata-mentos.

3) Os beneficiários residentes fora do DF ficarão liberados das perícias, desde que oreembolso não ultrapasse o limite de R$ 1.300,00 per capita no período de doze meses.

4) Para procedimentos de urgência, o beneficiário deverá apresentar, em até 5(cinco) dias úteis após a data do atendimento, os documentos pertinentes para análiseda Auditoria Odontológica do STF-Med.

5) O beneficiário agregado não tem acesso à assistência odontológica. Em casode utilizarem esses serviços cobrar-se-á, a título de custeio, 100% (cem por cento) sobreos valores dos procedimentos

6) O Ato Deliberativo que cuida sobre a assistência odontológica é o AD n.42/2012.

Observações:

a) Auxílio Medicamento.

b) Médico Hospitalar.

c) Odontológico.

d) OPME – Lentes e Armações Oftalmológicas.

e) OPME – Órteses e Próteses Hospitalares.

f) UTI Móvel

g) PID – Programa de Internação Domiciliar.

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Somente serão reembolsados os valores dos procedimentos constantes na Tabela de Referência do STF-Med, limitados a:

Na hipótese de inexistência de prestadores na rede credenciada/convenia-da do STF-Med, comprovada pela SGM, o reembolso será calculado sobre o menor valor do procedimento obtido a partir:

80% (oitenta por cento) Quando se tratar de consultas, exames, cirurgias e sessões de tratamento.

90% (noventa por cento) Quando se tratar de internações.

Do valor das despesas realizadas; ou

Do valor da Tabela de Referência, vigente, multiplicado por duas vezes, quando se tratar de consultas, exames, sessões de tratamento e cirurgias sem internação e, por três vezes, quando se tratar de internação.

1) Para os beneficiários residentes fora do DF, os pedidos de reembolso podemser enviados pelos Correios.

2) Os recibos ou notas ficais devem ser apresentados em até 30 (trinta dias) acontar da emissão dos respectivos documentos.

3) Os pedidos de reembolso solicitados até o dia 20 (vinte) de cada mês serãoinclusos na folha de pagamento do mês subsequente.

4) O beneficiário será comunicado em caso de indeferimento, momento em quese contará o prazo de até 30 (trinta) dias para, se interessado, ingressar com recurso.

5) O Capítulo III do Regulamento Geral do STF-Med normatiza o Programa deReembolso e seus detalhamentos constam publicados no Portal do STF-Med.

Observações:

Plano de Saúde do Supremo Tribunal Federal

junho de 2016