manual de trauma inem 2002

MINISTRIO DA SADE

MANUAL DE TRAUMA

CENTRO DE FORMAO DO PORTO MAIO DE 2002

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Instituto Nacional de Emergncia Mdica

NDICE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Abordagem do Politraumatizado Trauma Crneo-Enceflico (TCE) Trauma Vrtebro-Medular (TVM) Trauma Torcico Trauma Abdominal / Bacia Fracturas Queimados Trauma na Grvida Trauma Peditrico Choque

Pg. 3 8 11 14 19 21 25 32 35 42

Anexos A B C Leso oculta Acidentes de Submerso Escala de Trauma Revista Scale)

48 49 54 (Revised Trauma 56

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1 - ABORDAGEM DO POLITRAUMATIZADO1 - GENERALIDADES O trauma um grave problema de sade pblica. Ele a principal causa de morte entre o ano de idade e os 40 anos. Alm de taxas de mortalidade elevadas, as leses traumticas condicionam taxas de morbilidade muito altas, com todas as repercusses pessoais e sociais que essas situaes acarretam. Um outro aspecto importante deriva dos encargos econmicos resultantes do trauma, quer pelos encargos directos em gastos de sade, quer pela diminuio da capacidade produtiva dos indivduos afectados (o politraumatizado tpico um adulto jovem). Em Portugal, como em alguns outros pases, a principal causa de leses traumticas so os acidentes de viao e, com um significado estatstico muito inferior, as quedas e as agresses. De modo a minimizar as consequncias desta situao preocupante, reduzindo as elevadas taxas de mortalidade e de morbilidade, os profissionais de sade devem estar devidamente preparados para uma abordagem correcta do politraumatizado, factor de importncia capital para a reduo desses indicadores. Vrios estudos tm demonstrado que o perodo mais crtico, aps a ocorrncia que provocou o trauma, a primeira hora. Do que for ou no for feito nesta golden hour (hora dourada), vai depender, em primeiro lugar, a sobrevivncia do politraumatizado e, em segundo lugar, o grau e a durao das suas sequelas. Frequentemente, o fundamental resume-se execuo de tcnicas e de gestos, na sua maioria pouco complicados, que, se no forem executadas na altura correcta, vo condicionar um prognstico menos favorvel. De modo a permitir uma abordagem integrada e sistematizada do politraumatizado, fundamental que os profissionais de sade apliquem uma metodologia correcta, precisa e, tanto quanto possvel, com provas dadas, para a resoluo dos muitos e complexos problemas que o trauma levanta. A metodologia ABCDE enquadra-se na definio anterior. Esta forma metdica de avaliar e tratar o politraumatizado, tem sido aplicada em todo o mundo, ao longo das ltimas dcadas, em milhes de traumatizados e mantm-se como a referncia para a abordagem destes doentes. Ela assenta num protocolo de avaliao e actuao concomitantes, no sendo lcito passar para outra fase sem que a anterior esteja sob controlo. A nfase deve ser dada estabilizao dos parmetros vitais. Este mtodo de abordagem do politraumatizado divide-se em duas etapas: avaliao3



primria e avaliao secundria. Por sua vez: a avaliao primria divide-se em 5 fases, que motivam a designao da metodologia: ABCDE. 2 - AVALIAO PRIMRIA A B C D E VIA AREA (com controlo da coluna cervical) VENTILAO CIRCULAO (com controlo de hemorragias externas) DISFUNO NEUROLGICA (registo dos dfices encontrados) EXPOSIO (com controlo da temperatura)

Nota: as iniciais ABCDE resultam do ingls airway, breathing, circulation, disability, exposure

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A - Via area Assegurar permeabilidade da via area com imobilizao cervical e subluxao da mandbula Aspirao da orofaringe, extraco de prteses dentrias e/ou corpos estranhos Uso de tubos orofarngeos (Guedel) Alinhamento anatmico, traco e imobilizao da coluna cervical com colar cervical (exame da regio antes de colocar o colar) Se houver necessidade, efectuar entubao endotraqueal. Esta dever ser realizada sem colar cervical mas sempre com imobilizao manual da cabea e pescoo. Na suspeita de TCE, existe contra-indicao para entubao nasotraqueal, dado que, at prova em contrrio, de presumir fractura da base do crnio. Na prtica, a intubao nasotraqueal no politraumatizado, raramente (ou nunca) dever ser tentada. Indicaes para entubao endotraqueal Apneia Escala de Coma de Glasgow (GCS = Glasgow Coma Scale) 8 Leso das vias areas superiores que oferea perigo ventilao Risco elevado de aspirao Traumatismo instvel da face Convulses mantidas Incapacidade para manter a permeabilidade da via area ou a oxigenao Falncia respiratria: FR corrente baixo, utilizao ventilao > de 30 ciclos/min, volume msculos acessrios da

Metodologia para entubao endotraqueal - Pr-oxigenao com O2 a 100 % (mscara e insuflador manual), durante 30 segundos - Entubao sequencial rpida com: Propofol 1 - 2 mg/kg EV (perigo de hipotenso) - ir aferindo estado da conscincia durante a administrao, que deve ser lenta. Alternativa: Midazolam 2,5 - 5 mg EV lento; adequar conforme necessidade. Nota: em caso de instabilidade hemodinmica, considerar Etomidato 0,3 mg/Kg EV rpido (30 a 60 seg); pode originar movimentos mioclnicos. Succinilcolina 1,5 mg/kg EV e, aps 1 minuto (cronometrar) ou ocorrerem fasciculaes, entubar.5



Manobra de Sellick (presso sobre a cartilagem cricide). Manter presso cricideia at cuff insuflado. Fixar e verificar periodicamente a permeabilidade e posicionamento do tubo. No administrar frmacos antes da entubao em caso de PCR ou valor da escala de coma de Glasgow (GCS) = 3. Alternativas entubao endotraqueal. Combitube, se no existir trauma da via area. Cricotirotomia efectuada com kit especfico (tipo Minitrach), no caso de impossibilidade de assegurar via area de outra forma. Em caso de inexistncia do kit de Cricotirotomia, a utilizao de um abocath G14 uma alternativa de recurso que permite assegurar a oxigenao do doente durante alguns minutos, at resoluo mais definitiva do problema.

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B Ventilao Manuteno de oxigenao apoiar a ventilao com: adequada. Por vezes necessrio

Mscara facial ou tubo endotraqueal e insuflador manual: O2 a 100 %, 10-15 l/min, com 12 ventilaes/min. Se ventilao mecnica: volume corrente 8 -12 ml/kg, FR 12/min e FiO2 50 % Em caso de dificuldade considerar: Obstruo da via area: considerar cricotirotomia, se outras opes falharem hiptese de

Pneumotrax: drenar rapidamente em caso de compromisso respiratrio Hemotrax (ver Cap. de trauma torcico) Retalho costal: imobilizar trauma torcico) rapidamente (ver Cap. de

Leso diafragmtica com herniao O diagnstico requer avaliao seriada do doente e integrao de dados da inspeco, palpao, percusso e auscultao, no devendo existir hesitao em actuar perante uma leso que ponha a vida em perigo. C Circulao Avaliar Pulso: valorizar taquicardia como sinal precoce de hipovolmia Temperatura e colorao da pele: hipotermia, sudorese e palidez Preenchimento capilar: leito ungueal Presso arterial: inicialmente estar normotenso Estado da conscincia: agitao como sinal de hipovolmia Considerar relao entre % de hemorragia e sinais clnicos (graus do choque): CLASSE 1 PERDA SANGUNEA (ml) PERDA SANGUNEA (%) FREQUNCIA CARDACA PRESSO ARTERIAL PREENCHIMENTO CAPILAR FREQUNCIA RESPIRATRIA At 750 At 15 % < 100 Normal Normal 14 20 CLASSE 2 750-1500 15-30 % > 100 Normal CLASSE 3 1500-2000 30-40 % > 120 CLASSE 4 > 2000 > 40 % > 140

Diminuda Diminuda

Diminudo Diminudo Diminudo 20 30 30 40 > 35

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DBITO URINRIO (ml/hora) ESTADO MENTAL FLUIDOTERAPIA (REGRAS 1:3 e 1:1)

Praticame 30 ou 20 30 5 15 nte mais ausente Ligeirame Moderadam Ansioso, Confuso, nte ente confuso letrgico ansioso ansioso Cristali Cristali Cristali Cristali des des des e des e colides colides

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Actuao 1. RCP, se necessrio. 2. Controlo de hemorragia com compresso externa. 3. Acessos venosos: o traumatizado deve ter 2 acessos com catteres G14, nunca com menos do que G16. Eventualmente, poder ser colocado um catter numa jugular externa ou utilizada a via intra-ssea (a considerar tambm no adulto). Em caso de trauma torcico ou abdominal grave, garantir um acesso acima e outro abaixo do diafragma. 4. Reposio de volume: a escolha entre cristalides e colides no deve basear-se necessariamente no grau de choque, no estando provada qualquer diferena de prognstico na utilizao de um ou outro. O volume a infundir relaciona-se com as perdas e a resposta clnica. Deve ser utilizado como guia para a reposio de fludos uma relao entre as perdas aparentes e o volume a administrar de 1:3 no caso dos cristalides e de 1:1 no caso dos colides. 5. Ateno aos TCE, TVM e grvida politraumatizada sendo partida, ainda que discutvel, privilegiar colides. 6. Regra geral, no utilizar soros glicosados no traumatizado, existindo apenas interesse destes no diabtico ou na hipoglicemia confirmada. 7. Por norma, os soros administrados na fase inicial num adulto politraumatizado no so suficientes para originar um edema pulmonar, mesmo em doentes cardacos. No se deve insistir tanto na recomendao de cuidado com a possibilidade de sobrecarga numa situao de hipovolmia, mas sim tratar esta ltima. 8. Vigiar estado da conscincia e perfuso cutnea, avaliando parmetros vitais de forma seriada. D - Disfuno neurolgica Avaliar GCS (Escala Coma Glasgow), de uma forma seriada Tamanho, simetria/assimetria pupilar e reactividade luz Funo motora (lateralizao dor) Actuao 1Administrar Oxignio 10 - 12 l/min e actuao de acordo com protocolo especfico. 2Imobilizao da coluna vertebral com colar cervical, imobilizadores laterais da cabea, com plano duro ou maca de vcuo. Regra: no originar mais leso, evitando secundria, fruto de hipxia e/ou hipotenso leso

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E Exposio 1Despir e avaliar possveis leses que possam ter passado despercebidas, mantendo cuidados de imobolizao da coluna vertebral. Utilizar tcnicas de rolamento. 2Evitar a hipotermia. Utilizar manta isotrmica. Manter 1. Vigilncia parmetros vitais e imobilizao. 2. Analgesia de acordo com as necessidades: Morfina 2 mg (0,03 a 0,05 mg/kg) EV blus (1 ampola de 10 mg diluda at 10 ml de SF e administrar 2 ml = 2 mg). Titular consoante resposta e, se necessrio, administrar mais, de 1 a 2 mg de cada vez, at mximo de 0,1 mg/kg. Em caso de necessidade administrar Naloxona 0,4 mg EV (1 ampola).

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3 - AVALIAO SECUNDRIAExplorao detalhada da cabea aos ps, a ser completada no hospital com reavaliao e exames radiolgicos pertinentes. Muito importante: Pesquisar e presumir leso associada em funo do mecanismo da leso, ex. queda sobre calcneo com fractura da coluna vertebral.

4 - VERIFICAR ANTES DE TRANSFERIR / TRANSPORTAR Via area com imobilizao cervical Ventilao (com tubo orotraqueal se GCS 8) e oxigenao Acessos venosos e fluidoterapia EV (soro no glicosado) Avaliao seriada da GCS Equipamento na ambulncia: no mnimo O2, aspirador, mala mdica, saco de reanimao Equipa de transferncia adequada

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2 - TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO (TCE)1 - INTRODUOO TCE constitui uma fonte significativa de morbilidade e mortalidade, sendo a causa mais frequente de morte em indivduos jovens. Em grande parte este panorama deve-se s leses secundrias resultantes de um socorro, levantamento e transporte deficientes.

2 - OBJECTIVOS Optimizar a oxigenao, evitar a hipercapnia e manter o dbito cardaco de forma a evitar um aumento da presso intracraniana e isqumia por diminuio da presso de perfuso cerebral. A hipotenso arterial, hipxia e hipercapnia so causas frequentes e graves de leso secundria. Evitar a hipo/hiperglicmia, dor, reaco ao tubo endotraqueal, entubao acordada no doente reactivo e factores de infeco. Reduzir a hipertenso intracraniana (HIC) e tolerar uma presso arterial mais alta: manter a presso de perfuso cerebral (presso arterial mdia presso intracraniana). Prevenir, reconhecer e tratar leses associadas.

3 - AVALIAO INICIALABCDE. Avaliar e tratar imediatamente passo a passo. A - Via area permeabilizar, considerar hiptese de trauma cervical B Ventilao hiperventilar se sinais de hipertenso intracraniana C Circulao manuteno da presso arterial D - Disfuno neurolgica GCS, pupilas, lateralizao dor, parsias evidentes E Exposio evitar hipotermia Nvel de conscincia = Escala de Coma de Glasgow (GCS) Classificao: TCE Ligeiro: GCS 13 - 15 Moderado: Grave: 3 - 8. 9 12

4 - REGISTO CONTNUO E AVALIAO SECUNDRIALeses cranianas evidentes: assimetrias, laceraes, hematoma peri-ocular ou mastideu, perda de sangue ou lquor pelo nariz ou ouvido, corpos estranhos/armas brancas (nunca remover objectos empalados).12



Observao neurolgica sumria - pupilas (reactividade e simetria), movimentos dos membros, sinais focais, convulses. Trauma associado - cervical, torcico, abdominal, bacia, membros (verificar, procurar, estar atento hiptese). Histria de perda de conhecimento (mais grave se > 5 min), evoluo do estado da conscincia.

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5 - ACTUAO1. O2 em alta concentrao (com mscara de Hudson) se GCS 8. 2. Manter imobilizao cervical. 3. Entubao orotraqueal: at prova em contrrio todo o TCE tem fractura da base do crnio e da a contraindicao para tubos naso-traqueais ou sondas nasogstricas. a. Indicaes genricas: - Sem reflexos larngeos eficazes (GCS 8) - Ventilao irregular ou taquipneia > 30 ciclos/min - Sinais de HIC ou focais b. Etomidato 0,3 mg/kg EV a administrar durante 30 a 60 seg. c. Considerar succinilcolina 1,5 mg/kg EV e lidocana 1 mg/kg EV (a lidocana atenua a resposta hemodinmica, TA e da FC, entubao endotraqueal) d. Ventilao: 10 ml/kg volume corrente, FR 12 ciclos/min e FiO2 > ou = 50 % 4. Acesso venoso: 2 catteres G14, sempre que possvel. 5. Evitar a hipotenso arterial e a hipoventilao. Perante TCE com hipotenso arterial, esperar outra causa e procurar trauma associado. No utilizar soros glicosados e privilegiar colides na relao de 1:1 (perfuso:perdas). Controlar hemorragia (comprimir com cuidado evitando presso sobre fracturas com afundamento). 6. No tratar HTA com vasodilatadores (ex. Nifedipina). Tolerar HTA como mecanismo que garante a presso de perfuso cerebral em caso de aumento da presso intracraniana. 7. Convulses: diazepam 0,1 mg/kg EV. 8. Perante sinais de HIC: alteraes do estado da conscincia, cefaleia, nusea, vmito, ventilao irregular, bradicardia e/ou hipertenso arterial): tratar com hiperventilao e diurticos: manitol a 20 % 0,5-1 g/kg EV (1 ml = 0,2 g), em 20 - 30 minutos. Em caso de sinais focais, muito particularmente anisocoria e assimetria da resposta motora, administrar manitol a 20 %: 250 ml (= 50 g), em 15 - 20 min. 9. Asspsia das feridas abertas, no explorar feridas. 10. Documentar situao, medidas tomadas e resposta. Situaes especficas Fractura com afundamento - Risco de convulses e infeco.14



Fractura da base do crnio - Escoriao/contuso/hematoma mastideu ou periocular. - Otorrquia/otorragia ou rinorrquia/rinorragia. Registar Nvel de conscincia de uma forma seriada, histria de perda de conhecimento, durao e evoluo. Leses craneanas evidentes: assimetrias, laceraes, hematoma peri-ocular ou mastideu, perda de sangue ou lquor pelo nariz ou ouvido, corpos estranhos/armas brancas (nunca remover objectos empalados). Observao neurolgica sumria: pupilas (tamanho, simetria e reactividade), movimentos dos membros, sinais focais, convulses. Trauma associado, cervical, torcico, abdominal, membros (verificar e procurar)

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Verificar antes de transportar/transferir 1. 2. 3. 4. 5. 6. Via area com imobilizao cervical Ventilao (com tubo orotraqueal se GCS 8) oxigenao Acessos venosos e fluidoterapia EV (no glicosado) Avaliao seriada do GCS Equipamento na ambulncia: no mnimo mala mdica, saco de reanimao Equipa de transferncia adequada O2 , e

aspirador,

6 - ERROS COMUNS A EVITAR1. 2. Controlo inadequado da via area. Hipoventilao ou ventilao de doente com GCS 8 sem tubo orotraqueal. 3. Entubao endotraqueal de doente reactivo, sem sedao adequada. 4. Entubao naso-traqueal ou colocao de sonda nasogstrica. 5. Perante hipotenso arterial, no excluir correctamente leso associada. 6. No reconhecer ou considerar a hiptese de trauma cervical. No imobilizar sistematicamente. 7. No registar valores seriados de GCS. 8. Subvalorizao da situao clnica devido existncia de um intervalo de lucidez entre episdios de alteraes de conscincia. 9. Atribuir alteraes da conscincia a lcool ou frmacos / estupefacientes. 10. Subvalorizao de alteraes de comportamento, lentido, amnsia (poder indicar hematoma subdural crnico).

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3 - TRAUMATISMO VRTEBRO-MEDULAR1 - GENERALIDADESAs leses vrtebro-medulares so situaes graves que influenciam dramaticamente a qualidade de vida de uma vtima, podendo ser fatais nas leses da coluna cervical, exigindo o mximo de cuidado e percia na sua manipulao. A actuao nas leses vrtebro-medulares passa basicamente pela preveno do aparecimento ou agravamento das leses existentes. O diagnstico deste tipo de leses inicialmente um diagnstico de suspeita, que deve ser ponderado sempre que: Acidentes de viao (50 %) Acidentes de mergulho Quedas (20 %) ou saltos de altura Traumatismos acima das clavculas Leses por soterramento Choques elctricos Armas de fogo Politraumatizados Vtimas inconscientes aps traumatismo craniano Traumatismos directos da coluna vertebral fundamental na observao de uma vtima com suspeita de leso vrtebro-medular determinar se: - a vtima foi mexida (por quem ?) - a vtima se mexeu aps o acidente (75 % dos doentes dentro deste grupo recuperam a sua funo normal) - os sintomas se esto a alterar progresso do quadro. Nas leses cervicais importante ter conhecimento que as leses a nvel de C5 conduzem paralisia dos msculos intercostais e a nvel de C4, ou acima, paralisia diafragmtica, com consequente paragem ventilatria.

2 - SINAIS E SINTOMAS Dor local e/ou palpao da coluna vertebral Parestesias Alteraes da sensibilidade a nvel dos membros Incontinncia de esfncteres Diminuio da fora muscular a nvel dos membros Paralisias Dificuldade ou paragem ventilatria Alterao dos parmetros vitais (diminuio da PA por bloqueio simptico) - Choque rosado. No esquecer hiptese de hemorragia por leso associada.17



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3 ACTUAOAvaliao primria ABCDE descrito no protocolo do politraumatizado, tendo sempre em mente a hiptese de trauma cervical e a necessidade permanente de imobilizao. O tratamento inicial dos traumatismos vrtebro-medulares passa basicamente pela preveno do agravamento das leses sofridas. importante ter a noo de leso secundria por hipxia e hipotenso ou mobilizao intempestiva. O objectivo fundamental , pois, impedir que a vtima se mova, mantendo um perfeito alinhamento da coluna vertebral (ponta do nariz, umbigo e ps), que passa basicamente pelo cumprimento de algumas regras fundamentais na abordagem destas vtimas: Todas as vtimas de trauma inconscientes, devero ser tratadas como potenciais TVM. Estas vtimas NUNCA devem ser mobilizadas desnecessriamente. Utilizar sempre manobras de levantamento em bloco com seis elementos (no mnimo, quatro), sempre aps colocao de colar cervical. Imobilizar a vtima em plano duro. Manter a vtima aquecida. Na estabilizao destes doentes devemos ainda ter em especial ateno a sua incapacidade de vasoconstrio (bloqueio simptico), que conduz a: Perdas calricas elevadas com evoluo fcil para a hipotermia Hemorragias de difcil controlo Quando em choque os sinais habituais (palidez) no esto presentes, podendo induzir erro na avaliao (em choque e rosado) Para alm destas medidas de imobilizao de uma vtima com traumatismo vrtebro-medular, importante do ponto de vista teraputico diminuir o mais possvel o metabolismo basal destes doentes, pelo que podero ter que ser sedados (cuidado com os efeitos respiratrios e hemodinmicos dos frmacos num doente j instvel). A ansiedade provocada por uma situao deste tipo vai repercutir-se com aumento do referido metabolismo e originar agitao indesejada. Actuao 1. Administrao de Oxignio 2. Nas leses medulares a nvel cervical estar preparado para eventual dificuldade ou paragem respiratria. 3. Imobilizao da coluna vertebral: sempre com colar cervical e plano duro. 4. Acessos venosos: 2 abocath G14, nunca inferior a G16.19



5.

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Monitorizar ritmo cardaco: risco de bradicardia, se PA sistlica < 90 mmHg, considerar atropina 0,5 - 1 mg EV e ou dopamina 5 - 10 g/kg/min EV. Existe a necessidade imperiosa de manter a PA, pois a perfuso deste tecido obedece aos mesmos princpios do TCE: garantir presso de perfuso do tecido nervoso. Proibida a utilizao de soros glicosados, a menos que hipoglicemia confirmada. Perante o choque medular, com o consequente bloqueio simptico, existe o perigo de sobrecarga de soros na tentativa de corrigir a hipotenso. Assim, privilegiar a utilizao de aminas, por ex. Dopamina. Evitar hipotermia acentuada (hipotermia ligeira poder ser neuroprotectora). Nota: Nos traumatizados vrtebro-medulares todos os esforos evidenciados para diminuir o metabolismo basal so benficos na eventual recuperao do doente. No hesitar em solicitar ao CODU (Centro de Orientao de Doentes Urgentes - central de emergncia do INEM) helitransporte, se for esta a melhor forma de evacuao da vtima.

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Registar Dor local e/ou palpao Diminuio da fora muscular Ausncia de mobilidade Parestesias Diminuio ou ausncia da sensibilidade (registar dermtomo e traar com uma caneta, o nvel de sensibilidade, que deve ser avaliado periodicamente e novamente registado) Sinais de traumatismo directo da coluna vertebral (equimoses, hematomas, feridas) Incontinncia de esfncteres Avaliao secundria Avaliao global do indivduo, com destaque especial para a avaliao neurolgica e msculo- esqueltica.

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4 - TRAUMATISMO TORCICO1 - GENERALIDADESAs leses torcicas so directamente responsveis por 25 % das mortes devidas a traumatismo, geralmente por hipxia e/ou choque hipovolmico. So ainda factor contribuinte noutros 25 %. Deve estar sempre presente a probabilidade (geralmente alta) de coexistncia de leses associadas. Pelas implicaes evidentes em termos de cuidados com a manipulao do traumatizado, merecem particular destaque os traumatismos vrtebro-medulares. No esquecer tambm que os traumatismos torcicos podem provocar leses de rgos intra-abdominais, particularmente quando h fracturas das ltimas costelas. Os traumatismos torcicos podem ser divididos em traumatismos abertos ou fechados; dessa diviso no devem ser extradas concluses quanto gravidade do traumatismo. No entanto essa diviso permite salientar alguns aspectos: Os traumatismos abertos podem facilitar a avaliao das leses deles resultantes, na medida em que a localizao da ferida e o conhecimento das circunstncias em que ela foi produzida podem fazer suspeitar de determinado tipo de leses. Embora a presena de sinais (marcas, equimoses ou abrases) a nvel da parede torcica possa sugerir determinadas leses no caso de um traumatismo fechado a verdade que, frequentemente, esses sinais so poucos ou nenhuns. Um caso particular merece destaque: as feridas provocadas por armas de fogo. Nunca esquecer que a um orifcio de entrada de um projctil geralmente (mas nem sempre) est associado um orifcio de sada, quase sempre maior. Nunca partir do princpio que um projctil segue sempre em linha recta e no se fragmenta. Para que estas duas premissas deixem de se verificar basta que o projctil atinja uma estrutura ssea. Num traumatismo aberto com um objecto empalado nunca se deve tentar a remoo do mesmo. Deve-se controlar a hemorragia e estabilizar o objecto da melhor maneira. A ttulo de exemplo, uma faca ou punhal podem ser estabilizados envolvendo-os com compressas e tapando tudo com um copo de plstico invertido e devidamente seguro. As leses resultantes de traumatismos torcicos podem ser de vrios tipos, mas existem seis situaes que representam risco de vida imediato e que exigem uma interveno rpida, life saving:22



OBSTRUO DA VIA AREA FERIDA TORCIACA ABERTA PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

HEMOTRAX MACIO RETALHO COSTAL (VOLLET TAMPONAMENTO CARDACO

COSTAL)

Por uma questo de mtodo, as situaes acima indicadas devem ser especificamente descartadas durante a avaliao inicial do traumatizado. As restantes leses torcicas variam entre os traumatismos minor (por ex. fractura costal simples) que requerem apenas cuidados gerais e vigilncia ou representam situaes catastrficas que geralmente evoluem de forma rpida para a morte do traumatizado (leso dos grandes vasos) ou que obrigam ao transporte imediato para um centro de cirurgia crdiotorcica. A OBSTRUO DA VIA AREA INFERIOR como resultado de um traumatismo torcico condiciona uma incapacidade efectiva de efectuar as trocas gasosas a nvel alveolar. A consequncia imediata a hipxia com o aparecimento de agitao, dispneia, cianose e baixa Sat.O2. Se essa obstruo resultar, por exemplo, de um hemotrax macio impe-se a sua drenagem imediata. Existe ainda a possibilidade de essa obstruo se localizar a nvel alveolar, como consequncia de uma hemorragia ou de uma contuso pulmonar. Neste caso, a actuao consistir na entubao endotraqueal com aspirao de sangue e secrees pelo tubo endotraqueal e na ventilao assistida com O2 a 100 %. de salientar que, em caso de contuso pulmonar, a administrao de soros deve ser muito cautelosa, dadas as implicaes negativas da hiper-hidratao. A ferida torcica aberta (PNEUMOTRAX ABERTO) resulta na entrada de ar para o espao pleural atravs de uma soluo de continuidade da parede torcica (sucking chest wound). Essa entrada de ar condiciona o colapso do pulmo homolateral, com consequente alterao da ventilao e hipxia. O diagnstico evidente inspeco, constatando-se a existncia de uma ferida que produz um rudo caracterstico (de aspirao). A selagem da ferida, ao impedir a entrada de ar, o tratamento especfico. No entanto, existe a possibilidade de condicionar o aparecimento de um pneumotrax hipertensivo. Para minimizar este risco deve-se deixar um dos vrtices do penso livre, de modo a criar um mecanismo valvular que, impedindo o ar de entrar, permite a sua sada da cavidade pleural. O PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO resulta da entrada de ar para o espao pleural atravs de uma soluo de continuidade da parede torcica ou do prprio pulmo e em que um mecanismo valvular permite a entrada desse ar mas impede a sua sada do espao pleural. Os principais elementos de diagnstico so dispneia, ausncia unilateral de rudos respiratrios, hiperressonncia 23



percusso do hemitrax em causa, desvio contralateral da traqueia, choque, distenso das veias do pescoo e cianose. Esta situao rapidamente fatal se no se proceder rpida descompresso do pneumotrax. importante voltar a salientar que esta situao pode complicar o encerramento de um pneumotrax aberto. O HEMOTRAX MACIO resulta da rpida acumulao de mais de 1.500 ml de sangue no espao pleural. A perda de sangue complicada com a hipxia resultante do colapso pulmonar. O diagnstico feito ao constatar-se ausncia de sons respiratrios e macicez num hemitrax de um traumatizado em choque. O tratamento consiste na drenagem do hemotrax e na correco do choque hipovolmico. O RETALHO COSTAL MVEL (VOLLET COSTAL) surge quando um segmento da parede torcica deixa de estar solidrio com o resto da grelha costal, em consequncia da fractura de vrias costelas. Este segmento vai sofrer um movimento paradoxal (para dentro durante a inspirao e para fora na expirao), patognomnico desta leso. Geralmente, a gravidade desta situao no resulta deste movimento paradoxal mas sim da contuso pulmonar subjacente, que condiciona hipxia. O tratamento inicial consiste em optimizar a ventilao e a oxigenao. Se necessrio, deve-se proceder entubao traqueal com ventilao assistida e O2 a 100 %. Como j foi referido, a administrao de soros deve ser muito cautelosa para evitar a hiper-hidratao. O TAMPONAMENTO CARDACO resulta da acumulao de sangue no saco pericrdico, interferindo com a actividade do corao ao reduzir de forma drstica o enchimento das cavidades cardacas. O diagnstico feito pela clssica trade de Beck: aumento da presso venosa central com distenso ou turgescncia das veias do pescoo, baixa da presso arterial e diminuio dos sons cardacos. Note-se que no doente em choque hipovolmico a distenso das veias do pescoo apenas ser evidente aps adequado preenchimento vascular. Por outro lado, a diminuio dos sons cardacos geralmente difcil de avaliar. A dissociao electro-mecnica, na ausncia de hipovolmia e de pneumotrax hipertensivo, fortemente sugestiva de tamponamento cardaco. A actuao nesta situao consiste na administrao de fluidos para melhorar o estado hemodinmico do doente e o transporte rpido para o Hospital de referncia. Se, apesar do fornecimento adequado de fluidos, a instabilidade se mantiver, deve ser realizada uma pericardiocentese por via sub-xifoideia com aspirao de sangue no coagulado. Uma vez que este procedimento no isento de riscos, a sua execuo apenas se justifica se houver forte suspeita clnica e se o doente permanecer instvel aps adequado preenchimento vascular.24



2 - AVALIAO INICIAL DO TRAUMATIZADOA Via area (com controlo da coluna cervical) B Ventilao C Circulao (com controlo de hemorragia visvel) D Disfuno neurolgica (registo dos dfices encontrados) E Exposio (com controlo da temperatura) Esta avaliao deve ser interrompida se for necessrio proceder a manobras de suporte de vida. Se qualquer uma das situaes seguintes for detectada, deve-se proceder imediatamente sua correco, dado o risco imediato de vida que elas representam: OBSTRUO DA VIA AREA FERIDA TORCICA ABERTA PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO ADJUVANTESDO EXAME PRIMRIO

HEMOTRAX MACIO RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL) TAMPONAMENTO CARDACO

(A

REALIZAR EM SIMULTNEO, NA MEDIDA DO POSSVEL)

1. Oxignio: qualquer que seja o seu estado, deve ser fornecido O2 em alta concentrao. 2. Monitorizao: Sat.O2 por oximetria de pulso, presso arterial e electrocardiograma. 3. Acesso venoso: qualquer traumatismo torcico moderado a grave deve motivar a colocao de dois catteres venosos que permitam a infuso rpida de fluidos (no adulto, catteres G14). A escolha do tipo de soluo a ser utilizada (cristalide vs. colide) no traumatizado em choque permanece controversa. Sugere-se a utilizao de um colide (Haemacel) no primeiro acesso venoso a ser conseguido e de um cristalide (Lactato de Ringer) no segundo. Aps excluir a existncia de qualquer leso do tipo indicado atrs, ou de se ter efectuado o seu tratamento, deve ser iniciada a avaliao secundria.

3 - AVALIAO SECUNDRIANesta fase, devem ser pesquisadas outras leses especficas, de acordo com o tipo de traumatismo e as circunstncias em que ele ocorreu. Leses associadas: ateno a escoriaes na base do hemitrax e no flanco esquerdo (eventual leso heptica e/ou esplnica). Transferncia: o traumatizado que permanece instvel apesar da infuso rpida de soros e aps se ter excludo qualquer uma das situaes de risco de vida imediato ou de se ter efectuado o seu tratamento, pode ter necessidade de cirurgia torcica emergente. Nesta situao, pode ser indicado o seu transporte25



imediato para um Hospital diferenciado, onde possa ser efectuada essa cirurgia. Uma vez que nos traumatismos torcicos a possibilidade de se verificar uma rpida mudana no estado dos doentes ser significativa, a transferncia rpida (no apressada) para o Hospital de referncia deve ser uma das prioridades da equipa mdica, mesmo quando os doentes esto estveis. Existe sempre a possibilidade de ser necessria avaliao cirrgica precoce.

4 PROCEDIMENTOS IMEDIATO

EM

SITUAES

COM

RISCO

DE

VIDA

Alm dos cuidados indicados nos pontos anteriores, devem ser efectuados os procedimentos seguintes, em cada uma das situaes que constituem risco de vida imediato. a) OBSTRUO DA VIA AREA - Remover ou minimizar a causa da obstruo. - Se necessrio, proceder a entubao oro-traqueal, ventilao manual/mecnica com O2 a 100 % e aspirao endotraqueal de sangue e secrees. FERIDA TORCICA ABERTA (PNEUMOTRAX ABERTO) - Selar imediatamente a ferida com um penso estril, tipo envelope, que impea a passagem de ar. Esse penso deve ser suficientemente grande para cobrir completamente a ferida e permitir a sua fixao cutnea em todo o permetro, excepto num dos lados. A no fixao do penso num dos lados permite a sada de ar durante a expirao, reduzindo o risco de converter um pneumotrax aberto num pneumotrax hipertensivo. - Se necessrio, proceder a entubao orotraqueal, ventilao manual/mecnica com O2 a 100 % e aspirao endotraqueal de sangue e secrees. - Avaliar repetidamente. PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO - Se o pneumotrax hipertensivo resultar de um pneumotrax aberto imperativo selar imediatamente a ferida para impedir a entrada de mais ar para a cavidade pleural (ver alnea anterior). - Drenar imediatamente o pneumotrax: Tcnica: Aps anestesia local com lidocana nos doentes conscientes, introduzir um Abocath G14 em aspirao, a que se adaptou uma seringa de 20 ml, no 2 espao intercostal ao nvel da linha mdio-clavicular, rasando o bordo superior da costela. Aps colocao do catter na cavidade pleural, deve ser removida a agulha e a seringa. O diagnstico confirmado pelo barulho caracterstico da sada do ar colectado sob presso na cavidade pleural. Colocar de seguida um dedo de luva26

b)

c)



com pequeno corte na extremidade, volta do abocath, de modo a impedir a entrada de ar na cavidade torcica durante os movimentos inspiratrios da vtima. Como alternativa, poder ser utilizada uma torneira de 3 vias adaptada ao abocath e a seringa para aspirar a cavidade pleural. - Se for necessrio efectuar entubao traqueal, no esquecer que a ventilao manual/mecnica pode provocar o reaparecimento do pneumotrax sob tenso. Neste caso a drenagem torcica, da maneira acima descrita, essencial. - H tambm a possibilidade de tentar avanar o tubo traqueal de modo a efectuar uma entubao selectiva do brnquio principal direito o que s se justifica se se verificam todas as condies seguintes 1) o pneumotrax esquerda; 2) refaz-se rapidamente e 3) a ventilao com o tubo bem posicionado no eficaz. - Avaliar repetidamente e registar. d) HEMOTRAX MACIO - Administrar O2 a 100 % (10 - 12 l/min). - Tratar o choque que est sempre associado a esta situao. Puncionar duas veias perifricas com abocath G14 ou G16, se possvel, e iniciar a administrao de soluo colide (Gelafundina/Haemaccel). - Estar alerta para a possibilidade de pneumotrax hipertensivo. Na sua suspeita, proceder como indicado anteriormente. - Se necessrio, proceder a entubao orotraqueal, ventilao manual/mecnica com O2 a 100 % e aspirao endotraqueal de sangue e secrees. - Se, apesar do fornecimento de O2, o traumatizado apresentar grave dificuldade respiratria com baixa acentuada da Sat O2, justifica-se a drenagem do hemotrax:Tcnica: Aps anestesia local, nas vtimas conscientes, introduzir um abocath G14 no 3 espao intercostal homolateral, entre a linha axilar mdia e a anterior, rasando o bordo superior da costela inferior (a 4). ( possvel entrar mais baixo, mas poder ser manobra arriscada, especialmente direita. Contudo, o 3, 4 ou 5 espaos intercostais podem ser utilizados). Aps a colocao do abocath na cavidade pleural e confirmada a presena de sangue, a agulha deve ser removida. Com a utilizao de uma torneira, com um sistema de drenagem, adaptado extremidade do abocath, efectua-se a drenagem activa atravs da aspirao com uma seringa.

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e)

RETALHO COSTAL (VOLLET COSTAL) - Optimizar a ventilao e a oxigenao: O2 a 100 %. - Estabilizar o retalho costal: posicionar a vtima em decbito lateral sobre o lado afectado, caso seja possvel; tambm pode ser tentada a imobilizao com a aplicaco de presso manual firme e constante. - Colocar via perifrica endo-venosa (G16), mas restringir os fluidos EV, a menos que haja sinais de choque (os lquidos podem ser sequestrados no pulmo, lesado em consequncia do trauma). - Se necessrio, proceder a entubao orotraqueal, ventilao manual/mecnica com O2 a 100 % e aspirao endotraqueal de sangue e secrees. TAMPONAMENTO CARDACO - Administrar fluidos e corrigir o choque hipovolmico. Note-se que, mesmo no doente que no est hipovolmico, a administrao de soros permite uma melhoria do seu estado hemodinmico, fazendo ganhar algum tempo para proceder ao transporte para o Hospital ou para preparar a pericardiocentese. - Se aps a administrao de fluidos o traumatizado permanece hemodinamicamente instvel e existe uma forte suspeita clnica de tamponamento, deve ser executada a pericardiocentese por via sub-xifideia: Tcnica: Aps anestesia local, com o doente em decbito dorsal e devidamente monitorizado (ECG, presso arterial e Sat O2) e a fazer O2 a 100 %, montar uma seringa de 20 ml num Abocath G16 longo (15 cm). (Confirmar no haver nenhum desvio do mediastino significativo (posio da traqueia, auscultao e palpao). Puncionar 1 a 2 cm abaixo da juno xifo-condral do lado esquerdo com o Abocath num ngulo de cerca de 45 o com a pele e dirigido para o ngulo (vrtice) da omoplata esquerda. Avanar lentamente em aspirao e observar o ECG para o aparecimento de um padro de leso miocrdica (alteraes de ST-T e/ou complexos QRS grandes e alargados). Se isso ocorrer significa que se atingiu o miocrdio pelo que o Abocath deve ser retirado e reorientado. Quando se atingir o saco pericrdico cheio de sangue no coagulado, aspirar a maior quantidade possvel, controlando sempre o ECG. No fim da aspirao remover a agulha do Abocath, deixando e fixando o catter no local e adaptar a este uma torneira de 3 vias que se deixa fechada at ser necessrio aspirar mais sangue. - Avaliar repetidamente.28

f)



Em todas as situaes referidas, deve-se, se necessrio, transferir o traumatizado para a Unidade Hospitalar considerada mais adequada e com disponibilidade para o receber.

5 - SITUAES QUE REQUEREM PROCEDIMENTOS ESPECFICOS(mas no representam risco de vida imediato) a) ROTURA DIAFRAGMTICA O diagnstico extra-hospitalar extraordinariamente difcil e resulta quase sempre da deteco de sinais da presena de rgos intra-abdominais (estmago e/ou intestino) no hemitrax esquerdo. Na suspeita desta leso e no havendo contra-indicao, deve ser colocada uma sonda naso ou orogstrica. b) OBJECTOS EMPALADOS No tentar remover. Controlar a hemorragia e estabilizar o objecto. Repor volmia e suporte de funes vitais at centro cirrgico com a maior brevidade. Nota: se provocam a obstruo da via area, ponderar a sua remoo (excepo regra)

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5 - TRAUMA ABDOMINAL / BACIA1 GENERALIDADESAs leses abdominais e plvicas so responsveis por 10 % das mortes devidas a traumatismo, geralmente por choque hipovolmico. Os traumatismos abdominais podem causar hemorragias apenas controlveis com cirurgia emergente. Assim, todo o traumatismo abdominal, aberto ou fechado, deve ser rapidamente avaliado por um cirurgio. O objectivo primordial da abordagem inicial no o estabelecimento de um diagnstico especfico mas to somente a manuteno dos parmetros vitais e, neste caso, a determinao de haver ou no uma leso abdominal. O estabelecimento de um diagnstico preciso, no sendo impossvel, consome tempo. Esse tempo pode ser fundamental para o controlo de uma leso intraabdominal e pode significar a diferena entre a sobrevivncia ou a morte do traumatizado. Deve estar sempre presente a probabilidade (geralmente alta) de coexistncia de leses associadas. Ter sempre presente que os traumatismos torcicos, particularmente os que causam fracturas das ltimas costelas, podem provocar leses de rgos intra-abdominais. Os traumatismos abdominais podem ser divididos em traumatismos abertos ou fechados; dessa diviso no devem ser extradas concluses quanto gravidade dos mesmos. Um traumatismo abdominal fechado, sem qualquer sinal a nvel da parede abdominal pode causar uma hemorragia fulminante, ao passo que uma ferida abdominal com sada de vsceras pode evoluir sem complicaes significativas. De qualquer forma importa reter alguns pontos: Nas feridas provocadas por armas de fogo, nunca esquecer que a um orifcio de entrada de um projctil geralmente (mas nem sempre) est associado um orifcio de sada, quase sempre maior. Pode no ser suficiente controlar a hemorragia de um orifcio, o doente atingido por arma de fogo deve ser sempre examinado cuidadosamente. Nunca partir do princpio que um projctil segue sempre em linha recta e no se fragmenta. Para que estas duas premissas deixem de se verificar basta que o projctil atinja uma estrutura ssea. Num traumatismo aberto com um objecto empalado nunca se deve tentar a remoo do mesmo. Deve-se controlar a hemorragia e estabilizar o objecto da melhor maneira. A ttulo de exemplo, uma faca ou punhal podem ser estabilizados envolvendo-os com compressas e tapando tudo com um copo de plstico invertido e devidamente seguro.

2 - ACTUAO30



Avaliao inicial do traumatizado A B C visvel) D E Via area (com controlo da coluna cervical) Ventilao Circulao (com controlo de hemorragia externamente Disfuno neurolgica Exposio (com controlo da temperatura)

Esta avaliao deve ser interrompida se for necessrio proceder a manobras de suporte de vida. No se deve prosseguir para o prximo passo at a situao presente estar sob controlo mnimo, sob pena de risco de vida para o doente.

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O traumatizado abdominal em choque representa uma emergncia prioritria, apenas devendo ser adoptadas as medidas bsicas para o tentar estabilizar: manobras de suporte de vida, se necessrio controlar qualquer hemorragia externa garantir acessos venosos (pelo menos dois G14 ou G16) para infuso rpida de fluidos transportar rapidamente para o Hospital mais prximo com capacidade para efectuar laparotomia exploradora de emergncia. Os traumatismos abdominais podem no permitir estabilizar o doente, pelo que sero das poucas situaes em que lcito transportar um doente instvel. Como foi assinalado atrs, os traumatismos abdominais podem causar hemorragias apenas controlveis com cirurgia emergente. A escolha do tipo de soluo a ser utilizada (cristalide vs colide) no traumatizado em choque permanece controversa. Embora tenha sido sugerido que a reposio agressiva de volume poder aumentar a hemorragia interna, deve-se prosseguir com a perfuso de fluidos no glicosados e evitar o choque. Estas manobras no devem atrasar a transferncia, se necessria, na medida em que a chave do sucesso o tratamento cirrgico precoce. Se no for detectada nenhuma leso associada que exija manobras life saving e o traumatizado est estvel hemodinamicamente, deve-se proceder avaliao secundria. Avaliao secundria detalhada Nesta fase devem ser pesquisadas rapidamente outras leses associadas, de acordo com o tipo de traumatismo e as circunstncias em que ele ocorreu. Por ex. procurar orifcio de sada no caso de ferimento por arma de fogo e ter noo das possveis leses durante o trajecto, pensar no efeito do volante caso a vtima de acidente de viao tenha sido o motorista, etc.. Qualquer que seja o seu estado, deve ser fornecido O2 ao traumatizado. Se possvel, deve ser monitorizada a Sat.O2 por oximetria de pulso. Qualquer traumatismo abdominal moderado a grave deve motivar a colocao de dois catteres venosos, que permitam a infuso rpida de fluidos (no adulto, catteres G14). Considerar colocao de sonda naso ou orogstrica para drenagem de contedo gstrico. A colocao de sonda nasogstrica formalmente contra-indicada perante a suspeita de TCE. Pensar na hiptese de vmito no doente sem via area protegida: o traumatizado deve ser sempre considerado um doente com o estmago cheio. Uma vez que nos traumatismos abdominais a possibilidade de se verificar uma rpida mudana no estado dos doentes 32



significativa, a transferncia rpida (no apressada) para o Hospital de referncia deve ser uma das prioridades da equipa mdica, mesmo quando os doentes esto estveis. Situaes que requerem procedimentos especficos a) ROTURA DIAFRAGMTICA O diagnstico difcil e resulta quase sempre da deteco de sinais de rgos abdominais (estmago e/ou intestino) no hemitrax esquerdo. Na suspeita desta leso, deve ser colocada uma sonda naso ou orogstrica (se TCE associado). A realizao de Rx de trax demonstrar a localizao da ponta da sonda no hemitrax. b) OBJECTOS EMPALADOS No tentar remover. Controlar hemorragia e estabilizar o objecto. c) FERIDA COM SADA DE VSCERAS (EVISCERAO) Controlar hemorragia. No tentar recolocar as vsceras na cavidade abdominal. Proceder cuidadosamente limpeza com soro, tentando evitar empurrar detritos para dentro da cavidade abdominal. Aps a limpeza, cobrir com compressas esterilizadas, molhadas com SF.

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6 - FRACTURAS1 - GENERALIDADESAs fracturas dos membros, geralmente, no colocam em perigo a vida de uma vtima. No entanto, se tratadas incorrectamente, podem condicionar tempos de internamento e morbilidade mais elevados. A abordagem das fracturas passa basicamente pela sua correcta imobilizao. Deve-se dar ateno estimativa de perdas sanguneas, muito especialmente da bacia e fmur (> 1 litro).

2 - CLASSIFICAOAs fracturas classificam-se em: Expostas: Grau I Ferida < 1 cm Grau II Ferida > 1 cm e < 5 cm Grau III Ferida > 5 cm Fechadas

3 - SINAIS E SINTOMAS Dor: diminui com a traco e imobilizao da fractura; o sintoma mais fiel. Impotncia funcional: por vezes possvel a mobilizao do membro, mas sempre de uma forma dolorosa e limitada. Deformidade: resulta da angulao dos topos sseos e encurtamento do membro. Crepitao: sensao de mobilidade anormal que se pode ouvir e sentir, no devendo no entanto ser pesquisada dado ser muito dolorosa. Edema: quase sempre, j que representa uma reaco normal do organismo agresso traumtica. Equimoses ou hematomas: mais frequentes nos traumatismos directos. Se presentes na regio perineal e escroto, esto habitualmente associados a fracturas da bacia. Exposio dos topos sseos: significa habitualmente grande violncia traumtica.

4 - TRATAMENTO DAS FRACTURASAvaliao primria ABCDE j descrito na abordagem do politraumatizado, com destaque especial para a avaliao das perdas sanguneas e controlo da hemorragia. Observar e registar Deformidades34



Sinais de leso neurovascular Feridas e esfacelos Graus de exposio Crepitaes (no procurar com insistncia) Instabilidade plvica: Ateno leso de rgos intraplvicos no trauma da bacia (no algaliar). Suspeita perante equimoses e hematomas da regio peri-anal e escroto

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Estimativa de perdas sanguneas perante fracturas: Fmur - 1 a 1,5 litros Ossos perna - 0,5 a 1 litros Ossos antebrao - 0,25 litros Bacia instvel - 2 a 3 litros ou mais, podendo chegar aos 5 litros Expostas: regra geral sangram mais Quanto maior a massa muscular maior a hemorragia Lembrar que a fractura mais frequentemente diagnosticada a segunda fractura. Ateno ao mecanismo de leso. Princpios gerais do tratamento das fracturas Uma fractura ou suspeita de fractura deve ser sempre imobilizada. Nas fracturas dos ossos longos deve-se imobilizar sempre a articulao acima e abaixo da fractura. Nas fracturas das regies articulares, os ossos longos, acima e abaixo desta, devem ficar imobilizados. A sequncia de imobilizao de uma fractura passa pela traco prvia da mesma segundo o eixo em que se encontra o membro, seguida de alinhamento e finalmente imobilizao. No entanto, quando as leses so articulares a traco a exercer deve ser mnima e feita com a participao activa do doente, devendo ser imobilizada na posio em que se encontra caso se determine a existncia de resistncia. A imobilizao deve ser feita com talas de madeira, tendo o cuidado de atender sempre ao estado circulatrio do membro. Avaliar cor, pulso e temperatura. Na presena de fracturas expostas a lavagem e desinfeco abundantes com soro fisiolgico e soluo iodada, so fundamentais no combate infeco. ACTUAO 1. Controlo da hemorragia com compresso. 2. Oxignio. 3. Reposio de volume com 2 acessos venosos G14 (nunca inferior a G16) e soros no glicosados. 4. Nas fracturas expostas (fracturas em que h contacto dos topos sseos com o exterior) lavagem com pelo menos 1,5 L de SF e soluo iodada espuma antes de qualquer manobra de alinhamento do membro. 5. No caso de fracturas com exposio ssea, com grande conspurcao dos tecidos, evitar a reentrada do osso durante as manobras de realinhamento do membro. esquecida ou no

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6. Proceder imobilizao da fractura de acordo com a seguinte sequncia: traco alinhamento imobilizao. 7. Utilizar sempre talas de madeira. As talas insuflveis esto contra-indicadas na medida em que podem ocasionar isquemia do membro. 8. Nos ossos longos, imobilizar sempre a articulao acima e abaixo da fractura, 9. Nas leses articulares imobilizar sempre o osso longo acima e abaixo da articulao. 10. Aps a imobilizao, vigiar o estado neurovascular avaliando cor, temperatura e pulso seriadamente. 11. Sempre que o estado o permitir, imobilizar individualmente cada fractura. Caso contrrio, imobilizar o indivduo como um todo em maca de vcuo. 12. Nos casos de suspeita de fractura da bacia utilizar sempre que possvel as tcnicas de levantamento, e no de rolamento, com estabilizao em maca de vcuo. 13. Sempre que necessrio, proceder analgesia e sedao com morfina (a agitao motora aumenta a hemorragia). Uma boa imobilizao diminui a dor. 14. Em doentes com polifracturas, em choque, cujo acesso venoso perifrico se revele difcil (duas tentativas ineficazes), utilizar via intrassea com Kit para reposio de volmia; particularmente importante na pediatria, mas aplicvel ao adulto.

5 - TRATAMENTO DAS FRACTURAS EXEMPLOS TPICOS1. Fracturas da cintura escapular Resultam habitualmente de traumatismos directos. No carecem de grandes cuidados em termos de tratamento inicial, bastando uma imobilizao com suspenso do brao e passagem de uma banda torcica para evitar os movimentos de rotao. 2. Fracturas do mero Podem complicar-se de leses vasculares e nervosas, devendo sempre pesquisar-se alteraes da sensibilidade, mobilidade, cor, temperatura e pulso. A leso do nervo radial, com o sinal de mo pendente, sem dvida a complicao que com maior frequncia podemos encontrar neste tipo de fracturas. As fracturas medianas ou distais devem ser imobilizadas com talas de madeira at axila, enquanto as fracturas proximais devem ser imobilizadas como as leses da cintura escapular. 3. Leses do cotovelo Podem resultar de traumatismos directos (queda sobre o cotovelo) ou indirectos (queda sobre a mo com o brao em extenso). A fractura da extremidade distal do mero (regio supracondiliana) por vezes complica-se de leso vascular da artria umeral, devendo sempre fazer-se o despiste destas leses palpando o pulso radial. A imobilizao deve ser feita37



com a mxima extenso possvel sem forar, evitando assim que o edema de instalao rpida neste tipo de leses, associado flexo, impossibilite a circulao. 4. Fracturas do antebrao Ter em ateno que os sintomas de fractura a este nvel podem estar mascarados se apenas um dos ossos estiver fracturado, servindo o outro de tala. 5. Fracturas do punho e mo A fractura mais frequente a este nvel a fractura de Colles do idoso que se caracteriza com uma deformidade em garfo tpica. Como todas as fracturas articulares, deve ser imobilizada na posio em que se encontra, com a mo em posio anatmica, colocando-se uma ligadura na palma da mo. No carecem de cuidados especiais devendo no entanto, ser feita a mxima elevao possvel do membro. 6. Fracturas da bacia Podem ocorrer por traumatismos directos (foras de compresso ou esmagamento) ou indirectos (acidentes de viao frontais por exemplo em que o tablier da viatura ao recuar embate nos joelhos). Estas fracturas quando complexas podem colocar em risco de vida uma vtima por: -Hemorragia, que nos casos mais graves pode ascender aos 5 litros. -Leses dos rgos intra-plvicos (maior incidncia para o aparelho urinrio). Este tipo de leses exige uma manipulao cuidadosa, com imobilizao em maca de vcuo aconselhada, se houver necessidade de transferir / transportar. O ROLAMENTO DEVE SER EVITADA A TODO O CUSTO NA MANIPULAO DESTAS VTIMAS.

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7. Fracturas do fmur As leses mais frequentes a este nvel so as fracturas do colo do fmur do idoso que cursam com rotao externa do p e encurtamento do membro. Lembrar que o doente ambulatrio pode ter fractura do colo de fmur alinhada; suspeitar e imobilizar. A sequncia de traco, alinhamento e imobilizao igualmente vlida para este tipo de fracturas, devendo existir o cuidado de imobilizar a bacia. Nunca tentar levantar ou sentar o doente. As fracturas diafisrias do fmur resultam habitualmente de traumatismo muito violentos sendo portanto obrigatria a pesquisa de outras leses distncia. Imobilizam-se segundo as regras bsicas de imobilizao de fracturas, utilizando talas at cintura. 8. Leses a nvel do joelho As leses a nvel do joelho podem ser graves, j que no raramente se associam a leses vsculo-nervosas (nervo citico, ppliteu externo e artria popliteia). Quando a leso resulta de um traumatismo directo, devemos estar atentos possibilidade de leses associadas distncia (fracturas do fmur e bacia). A imobilizao segue os princpios j descritos para o cotovelo ou seja, imobilizar com a mxima extenso possvel sem forar e de preferncia com a colaborao activa do doente. Nos casos de fractura exposta devemos ser ainda mais insistentes na sua lavagem e desinfeco, j que nesta regio anatmica, para alm de infectar facilmente, as infeces so de difcil resoluo e extraordinariamente incapacitantes. 9. Fracturas dos ossos da perna Tal como a nvel dos ossos do antebrao os sinais e sintomas podem encontrar-se mascarados se s um dos ossos estiver lesado. So as fracturas que mais frequentemente sofrem exposio, dada a sua situao anatmica praticamente subcutnea. As fracturas da extremidade mais proximal da perna, quando cominutivas, desenvolvem com alguma frequncia sndromas de compartimento para os quais devemos estar atentos: presena de palidez, parestesias, dor intensa para alm do normal, mesmo aps a imobilizao e ausncia de pulso. Considerar a necessidade de fasciotomia urgente. 10. Leses a nvel da articulao tbio-trsica e p O edema a este nvel de rpida instalao, pelo que o calado deve ser retirado to precocemente quanto possvel. Nas leses da tibio-trsica associadas a luxao, em que exista compromisso vascular do p, deve-se tentar o alinhamento do membro com gestos no bruscos e, se necessrio com sedao do doente (ex. morfina). Em caso de grande resistncia, imobilizar na posio encontrada. Nas fracturas a nvel do p, consideram-se de particular importncia as fracturas do calcneo, muitas vezes bilaterais e habitualmente resultantes de quedas em p. Apresentam como leso associada39



mais frequente fracturas a nvel da coluna vertebral, sobretudo na sua transio toraco-lombar. No raro, estas fracturas da coluna vertebral passam desapercebidas, com consequncias graves para a vtima. Finalmente e sempre que possvel, a vtima com leses a nvel do p ou da articulao tbio-trsica deve manter o membro elevado, o que diminui substancialmente a formao de edema.

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7 QUEIMADOS1 - INTRODUOAs queimaduras so dos acidentes mais frequentes, ocorrendo em variadssimas circunstncias e em todas as idades. A maioria so leses minor que decorrem sem grandes complicaes. Contudo, algumas podem ser fatais ou potencialmente fatais, pelo que o seu tratamento deve ser correcto e o mais precoce possvel, pois dele depende no s o resultado funcional e esttico como a sobrevivncia imediata. A actuao inicial consiste resumidamente em "arrefecer" a queimadura, administrar oxignio, infundir Lactato de Ringer ou SF, cobrir com um lenol esterilizado, evitar a hipotermia e controlar a dor.

2 - EPIDEMIOLOGIAUm estudo de 1986 nos EUA revelou uma incidncia de 4,7 %, correspondendo a 2,4 % dos casos de trauma. A incidncia no sexo masculino o dobro da do sexo feminino, maior nas crianas com menos de 5 anos e nos adultos entre os 25 e os 34 anos. A maioria dos acidentes ocorre em casa ou no trabalho. Dois teros so devidos a substncias quentes ou corrosivas e um quarto devido a fogo ou chamas. Embora pouco frequentes, de todos os desastres em que h mais de 20 mortos, 70 % so classificados como fogos ou exploses devidas a colises de comboio, acidentes areos e desastres subterrneos.

3 - CLASSIFICAO DAS QUEIMADURASH quatro tipos de queimaduras quanto sua etiologia: trmicas (chamas, lquido fervente, solares, gelo), elctricas (alta ou baixa voltagem), qumicas (cidos, bases) e por radiao (nuclear, Rx). Uma outra classificao das queimaduras em trs categorias faz-se de acordo com a distribuio, o grau da prpria queimadura e a existncia ou no de leses associadas.

4 - OBSERVAO E CARACTERSTICAS DO ACIDENTENo caso de fogo o arrefecimento diminui a dor. Faz-se atravs de lavagem abundante com soro fisiolgico ou gua. necessrio cautela para evitar a hipotermia, que se pode instalar rapidamente e que uma causa de fibrilhao ventricular e assistolia. O gelo pode agravar a leso cutnea pelo que no deve ser utilizado. Nas queimaduras qumicas, a medida inicial consiste em remover a roupa contaminada, limpar a pele com compressas secas e seguidamente irrigar com grandes quantidades de gua ou soro.41



A limpeza inicial com compressas importante se o agente for em p (ex: cal) ou insolvel em gua (ex: fenol). A lavagem deve durar, se possvel, pelo menos 30 minutos. A queimadura com cido fluordrico constitui excepo: a lavagem deve durar 5 a 10 minutos. De um modo geral, a neutralizao qumica provoca uma reaco exotrmica, pelo que no deve ser realizada. A atitude correcta DILUIR o qumico, mesmo quando este reage com gua.

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5 - EXAME PRIMRIOComo noutras situaes de trauma, consiste em dirigir a ateno para o ABCDE e para a necessidade de imobilizar a coluna cervical. A - Via Area As vtimas com leso inalatria ou com traumatismo da face, pescoo, ou trax devem ser identificadas imediatamente e a necessidade de suporte ventilatrio equacionada logo desde o incio e de forma continuada. A inalao de vapor e gases quentes provoca edema da via area superior, que pode evoluir rapidamente para obstruo. Rouquido progressiva um sinal de obstruo iminente, pelo que a entubao endotraqueal deve ser feita antes que se torne impossvel. A fixao do tubo pode ser difcil no caso de queimadura da face, podendo ser necessrio utilizar fita de nastro. Suspeitar de queimadura respiratria quando: Existe histria de: Queimadura em espao fechado Inalao de vapores Perda de conhecimento (por hipxia?) A observao revela: Queimadura da face Queimadura de clios nasais Queimadura da mucosa oral Rouquido ou tosse Expectorao fuliginosa Broncospasmo Indicaes para entubao traqueal: Vtima inconsciente, com suspeita de envolvimento da via area Dificuldade respiratria aguda Quando se prev instalao de dificuldade respiratria Nota: A deciso de intubar uma vtima suscita maiores dvidas quando esta se encontra consciente ou com um grau superficial de coma e, simultaneamente, com alguma dificuldade respiratria. A experincia do mdico um factor importante a ponderar. Intubar a via area com uma mucosa edemaciada, frivel e com as referncias anatmicas distorcidas difcil e a manipulao desta rea pode agravar a obstruo e ser fatal. Perante dificuldade respiratria e risco de edema da glote, com edema da orofaringe, rouquido ou estridor, proceder entubao endotraqueal antes de falncia respiratria:43



Pr-oxigenao com O2 a 100 % Propofol (administrado lentamente, permitindo a avaliao do estado da conscincia- habitualmente so necessrios 1 2 mg/Kg), ou nos doentes hemodinamicamente instveis: Ketamina 1 - 2 mg/kg EV, administrados durante 1 min (administrar juntamente com Diazepam 0,2 mg/kg EV). Para manuteno da anestesia: Propofol 4 - 6 mg/Kg/h EV em perfuso contnua ou, no caso da Ketamina, em incrementos repetidos com metade da dose inicial. Fixar tubo endotraqueal com fita de nastro e no adesivo. Broncodilatao com inalao oral de salbutamol e/ou aminofilina EV.

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Imobilizao cervical Deve ser colocado colar cervical em todos os queimados envolvidos em exploses ou acidentes com desacelerao. Medida a ter em conta no controlo da via area e ventilao. B - Ventilao A principal causa de morte num incndio a inalao de gases nocivos e no a leso trmica em si. Apesar de assegurada a permeabilidade da via area, a ventilao pode no ser eficaz devido inalao de fumo. O monxido de carbono e o cianeto de hidrognio (libertado na combusto de polmeros sintticos por ex: revestimentos de cozinha, interiores de automvel) so os principais produtos txicos implicados. Mesmo na ausncia de leso inalatria, o aumento de permeabilidade da microcirculao pode contribuir para o aparecimento de edema pulmonar. Os sinais de intoxicao por monxido de carbono so: 0 - 15 % CO - nenhum sintoma 15 - 20 % CO- cefaleia e confuso 20 - 40 % COdesorientao, fadiga, perturbaes visuais 40 - 60 % CO- alucinaes , coma 60 % CO - morte Nota: No se observa cianose nem descida da saturao de O2. A administrao de oxignio a 100 % reduz a semi-vida da carboxihemoglobina de 4 para 1 hora. A intoxicao por cianetos tambm reduz a disponibilidade de O2 e constitui outra indicao para oxigenoterapia. Oxignio em alta concentrao, de preferncia humidificado, deve ser administrado a todas as vtimas mesmo sem sinais bvios de dificuldade respiratria. Doentes queimados com entubao endotraqueal devem ser ventilados com 100 % de oxignio. Na presena de broncospasmo est indicada a administrao de um broncodilatador (salbutamol ou aminofilina ver protocolo especfico). As queimaduras circunferenciais do trax podem, em casos extremos, formar uma couraa e causar uma sndrome de dificuldade respiratria. A escarotomia de emergncia s deve ser realizada se absolutamente imprescindvel. A tcnica inclui duas incises em linhas cefalocaudais, paralelas, laterais aos mamilos, unidas por uma inciso perpendicular na regio abdominal alta. Esta deve ser realizada "a minima" e deve interessar apenas a escara para que no se torne sangrativa. C - Circulao45



Apesar da rapidez com que se pode instalar o estado de choque num queimado, importante pesquisar outras causas para alm da queimadura, muito especialmente considerar hiptese de coexistncia de trauma. As queimaduras circunferenciais nas extremidades podem fazer efeito de garrote e tornar o pulso perifrico no palpvel. Queimaduras elctricas podem tambm ser causa de ausncia de pulso palpvel (por edema muscular). De igual modo, a fasciotomia de emergncia no deve ser realizada, excepto em casos excepcionais. Cateterizao de 2 acessos venosos perifricos com G14, mnimo de G16, sempre que possvel. Se difcil, considerar colocao de abocath G16 em veia jugular externa e o uso de agulha intra-ssea. Lactato de Ringer aplicando a frmula de Parkland: 4 ml/kg/% rea queimada/dia, sendo metade do LR administrado nas primeiras 8 horas e o restante nas seguintes 16 horas. Manuteno da PA pode requerer aminas: Dopamina 5 -15 g/kg/min. Nas vtimas electrocutadas ou com leses de esmagamento ocorre mioglobinria e hemoglobinria, pelo que a fluidoterapia no deve ser protelada, para evitar leso renal. Nestes casos, pode simultaneamente iniciar-se a alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio 1 mEq/Kg EV. Em caso de electrocusso, queimadura grave extensa ou esmagamento, administrar Manitol a 20 % 100 a 200 ml EV (adulto de 70 kg), a fim de promover a diurese e evitar a insuficincia renal. Notas: Ateno s arritmias na queimadura elctrica ou posteriormente, quando existe hipotermia. Monitorizar ECG, tendo cuidado de no colocar elctrodos nas reas queimadas. As queimaduras circunferenciais do trax podem, em casos extremos, formar uma couraa e causar uma sndrome respiratria. Assim sendo, a escarotomia de emergncia dever ser realizada imediatamente se absolutamente imprescindvel. Monitorizao Para alm da vigilncia clinica, recomenda-se monitorizar a oximetria de pulso, o ECG e a presso arterial. O oxmetro, para alm da saturao do oxignio e a frequncia de pulso, fornece informao sobre a perfuso dos tecidos e sobre a eficcia da oxigenoterapia. Contudo, este dispositivo no distingue a oxihemoglobina da carboxihemoglobina e pode falsamente registar valores46



altos de saturao em vtimas com intoxicao por monxido de carbono. A medio da presso arterial pode ser dificultada pela presena de queimadura ou edema das extremidades. A frequncia do pulso pode, nalguns casos, ser mais til do que a presso arterial na avaliao do estado hemodinmico. A taquicardia, alm de poder indicar ansiedade ou dor, pode constituir um sinal precoce de hipovolmia. D - Disfuno neurolgica E - Exposio Evitar a hipotermia, embora seja necessrio lavar abundantemente com SF ou gua. Um grande queimado, aps arrefecimento da queimadura com soro, dever ser colocado na maca sobre um lenol de queimados (com o lado no aderente voltado para a vtima), coberto com outro lenol e o conjunto envolvido com a cobertura isotrmica, para evitar o arrefecimento corporal global. Nas queimaduras qumicas: remover a roupa, limpar com compressas e irrigar com grande quantidade de SF ou gua durante pelo menos 30 minutos. Ateno s regras de asspsia.

6 - EXAME SECUNDRIOPara determinar a existncia de outros problemas para alm das queimaduras bvias, torna-se necessrio reobservar as caractersticas do acidente, identificar os mecanismos de leso, proceder a um interrogatrio e exame objectivo. Retiram-se todas as roupas que ainda possam estar a arder e os adereos (anis, pulseiras). Se a roupa estiver aderente pele, deve ser recortada e os fragmentos aderentes embebidos em soro.

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7 - REA DA QUEIMADURA importante o clculo da rea de pele queimada e a avaliao da profundidade das leses (1, 2 e 3 graus). Disso pode depender a deciso de iniciar fluidoterapia ou de evacuar directamente para um hospital com unidade de queimados. Em situaes de catstrofe permite fazer uma triagem dos indivduos que no necessitam de evacuao prioritria e dos que tm pouca probalidade de sobreviver, mesmo que assistidos numa unidade de queimados: Leses minor: locais no crticos - penso Leses minor: locais crticos (mos, ps, face e perneo) - internar Leso minor e associadas ex. vias areas - tratar de imediato e internar rea 20 - 60 % - internar em unidade de queimados 60 % - mortalidade elevada

8 - QUEIMADURAS QUMICASNa avaliao das queimaduras qumicas, para alm do clculo da extenso da queimadura necessrio identificar uma eventual leso inalatria e suspeitar de toxicidade sistmica. exemplo disso a queimadura por cido fluordrico (comum na indstria vidreira e presente nos limpa ferrugem), que apresenta risco de morte por hipocalcmia e hipomagnesimia. As manifestaes incluem hipotenso, prolongamento do intervalo QT, arritmias ventriculares e paragem cardaca. A morte nestas circunstncias muito pouco frequente no pr-hospitalar.

9 - QUEIMADURAS ELCTRICASDeve-se caracterizar se a queimadura ocorreu com alta (> 1000 V) ou baixa tenso, se com corrente alterna ou contnua. Podem produzir leses internas gravssimas e exteriormente serem pouco evidentes. importante observar as portas de entrada e de sada. Estas nem sempre so aparentes no exame fsico chegada ao hospital. A observao da vtima no local, orientada pelas caractersticas do acidente muitas vezes a melhor maneira de identificar as queimaduras. A electrocusso frequentemente causa de morte por paragem respiratria ou cardaca. A reanimao crdio-respiratria nestas vtimas relativamente bem sucedida mas pode tornar-se prolongada.

10 - LESES ASSOCIADASDependendo das caractersticas do acidente, deve-se pesquisar a existncia de outros tipos de leses: Critrios de referidos. suspeio de queimadura respiratria j48



Excluir a hiptese de intoxicao por CO ou cianetos. Leses de acelerao/desacelerao como fracturas, traumatismo craniano e cervical ou outros, podem ser observadas em vtimas de exploso ou queimadura elctrica. Nas queimaduras elctricas pode haver leso do miocrdio com arritmias, leses msculo-esquelticas (devidas aos movimentos durante a electrocusso), alteraes neurolgicas (convulses, delrio, coma, quadriplegia).

Frequentemente, podem tambm encontrar-se situaes como, por exemplo, estados demenciais, ou intoxicao alcolica.

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11 - TERAPUTICAGenericamente: Permeabilidade das vias areas Fluidoterapia Lavagem Analgesia O incio da fluidoterapia mandatrio em todas as queimaduras major e nas queimaduras elctricas (excepto nas mais pequenas e com baixa tenso). Contudo, a obteno de linha endovenosa, duas G14 ou 16, no deve atrasar o transporte ao hospital, especialmente se: O acesso venoso difcil, o transporte se prev inferior a 1 hora e possvel continuar os esforos durante o mesmo. No hesitar em utilizar a via intrassea no adulto. Em crianas com menos de 5 anos de idade utilizar a via intra-ssea. Devem preferencialmente ser cateterizadas duas veias em membro superior numa rea de pele s. Contudo, em caso de necessidade correcto puncionar uma veia do membro inferior ou atravs de pele queimada. Uma fluidoterapia insuficiente pode ser causa de insuficincia renal irreversvel ou insuficincia heptica. O clculo das necessidades em soros orientado por algumas frmulas, entre as quais a de Parkland, das mais usadas. A queimadura inalatria implica uma rea de queimadura no visvel. Leses traumticas associadas podem tambm aumentar as necessidades hdricas. O soro mais frequentemente recomendado o Lactato de Ringer. No utilizar soro glicosado para repor volume. A utilizao de colides nas primeiras horas, embora preconizada por alguns autores desaconselhada em muitos centros, por se considerar pouco eficaz e poder interferir com o tratamento da queimadura. Em caso de electrocusso, queimadura grave extensa ou esmagamento, administrar manitol 100 a 200 ml/70 kg EV a fim de promover a diurese e evitar a insuficincia renal.

12 - CUIDADOS COM AS REAS QUEIMADASEstas devem ser protegidas com um material no aderente e estril. Utilizar lenis esterilizados. No caso de queimaduras de pequena dimenso, aps lavagem com soro fisiolgico, pode cobrir-se a leso e proteger com compressas ou penso de abdmen. Se a rea queimada for grande, o nico modo expedito de proteger a queimadura com o lenol para queimados ou a cobertura de alumnio. Esta ltima para alm de permitir a50



preservao da humidade tem a vantagem de evitar a irradiao do calor, contudo a sua esterilidade no garantida. Um grande queimado, aps arrefecimento da queimadura com soro, dever ser colocado sobre um lenol de queimados (com face no aderente voltada para a vtima), coberto com outro lenol da embalagem e o conjunto envolvido com a cobertura isotrmica para evitar o arrefecimento corporal global. Os membros queimados devem ser elevados, se possvel. Os olhos, se envolvidos, devem ser cobertos com um penso ocular humedecido.

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13 - ANALGESIAA cobertura das queimaduras o primeiro passo para diminuir a dor. Morfina 0,1 mg/Kg EV, o analgsico recomendado. Na prtica pode ser administrado em incrementos faseados de 2 a 4 mg. Em princpio, a via intramuscular e subcutnea no devem ser utilizadas, porque a absoro dos frmacos se vai tornar demasiado imprevisvel. Se no existirem acessos EV, a Ketamina (se disponvel) uma alternativa, na dose de 3 a 7 mg/kg IM.

14 - OUTROS CUIDADOSOs grandes queimados arrefecem com facilidade por perda de termorregulao. A hipotermia pode ser prevenida evitando pensos molhados em evaporao livre e usando cobertas isotrmicas.

Nota: Dada a exiguidade de vagas para queimados no pas, considerar helitransporte para um centro adequado.

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8 - TRAUMA NA GRVIDA1 - ALTERAES ANATOMO-FISIOLGICAS DA GRAVIDEZAlgumas destas alteraes so particularmente pertinentes na vtima de trauma Sistema respiratrio Edema dos tecidos moles, dificultando o manuseamento da via area. Aumento do volume corrente em 20 %, sem alterao da frequncia respiratria. Hipocapnia, resultante da hiperventilao. Diminuio do volume residual e, consequentemente, da capacidade de reserva de O2. Sistema cardiovascular Aumento do volume sanguneo at 40 - 50 %, pela 34 semana de gravidez. Diminuio do hematcrito, dado o aumento do volume plasmtico ser maior do que o dos glbulos vermelhos: anemia fisiolgica. Aumento da frequncia cardaca em cerca de 20 por minuto. Diminuio da PA em cerca de 10 mmHg durante o 2 trimestre. Risco de HTA na pr-eclmpsia ou eclmpsia. Aumento do dbito cardaco at 20 - 30 % no final do 1 trimestre. ECG: desvio esquerdo do eixo e ondas T achatadas ou invertidas em D III, aVF ou nas derivaes pr-cordiais. Compresso aorto-cava pelo tero na posio de decbito dorsal (fim da gravidez), podendo originar diminuio do retorno venoso e do dbito cardaco at 40 %. Aparelho digestivo Esvaziamento gstrico atrasado e incompetncia do esfncter esofgico inferior: risco de regurgitao e aspirao. Sistema urinrio Aumento do dbito urinrio e glicosria, com diminuio da ureia e creatinina. tero e placenta tero protegido pela snfise pbica at a 12 semana. Nvel da cicatriz umbilical pela 20 semana. Altura mxima na 36 semana. Parede uterina mais fina com a evoluo da gravidez e da menos protectora.53



Risco de descolamento da placenta durante o trauma, dado que esta estrutura menos elstica do que o msculo uterino: risco de morte para o feto e embolia materna (lquido amnitico na circulao com dor pr-cordial, dispneia, cianose, hipotenso e alteraes da coagulao). Risco de hemorragia oculta significativa. Sistema nervoso Vertigens e desequilbrio no 3 trimestre. Convulses na eclmpsia (com edema , HTA, proteinria): mais frequente na primpara, aps as 28 semanas. Sistema osteo-articular Relaxamento dos ligamentos e das articulaes.

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2 - MECANISMOS DE LESOLeso penetrante Maior o Aumento do volume uterino, maior a probabilidade de leso. Camada muscular absorve muita energia das leses penetrantes. Relativa proteco das vsceras abdominais. A pequena frequncia de leses viscerais confere relativo bom prognstico me. Leso fechada Lquido amnitico actua como tampo de leses fetais. Leso fetal indirecta por contacto violento contra superfcie ou mecanismo acelerao/desacelerao. Cinto de segurana protege me mas aumenta a incidncia de leso fetal. Cinto de segurana pode provocar rotura uterina. Cintos verticais com proteco de ombros melhoram o prognstico do feto em caso de acidente (a fora de desacelerao mais distribuda).

3 - GRAVIDADE DAS LESES Severidade das leses determina o prognstico da me e feto. Mtodo de tratamento depende da severidade das leses maternas. Incidncia de morte materna 25 %. Incidncia de morte fetal 60 %. Mortalidade de 80 % nas grvidas traumatizadas admitidas em choque no servio de urgncia. Mesmo as pequenas leses devem ser cuidadosamente observadas; h grande probabilidade de hemorragia materno-fetal e/ou insuficincia placentria. As leses fetais so mais frequentes no ltimo trimestre da gravidez. As leses fetais mais frequentes so fracturas do crnio e hemorragia subaracnoideia. Como regra geral, o melhor mtodo para tratar o feto cuidar bem da me, uma vez que este se encontra totalmente dependente do sistema cardiovascular desta. Todas as grvidas traumatizadas devem ser observadas ou transferidas para um hospital com servio de obstetrcia.

4 - PRIMEIRA OBSERVAO55



Perante uma situao de trauma na grvida, devemos seguir o ABCDE e administrar oxignio. A grvida pode perder at 35 % de sangue e no apresentar sinais de choque (contraco da circulao tero-placentria, desviando sangue do feto para a me). A me pode estar aparentemente bem e o feto em choque profundo. Devemos iniciar cristalides agressivamente e, se necessrio, pleanear a transferncia rpida para o hospital de referncia. Evitar vasopressores para subir PA da me (pioram a circulao placentria).

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5 - ACTUAOVia area Nunca esquecer que a grvida um estmago cheio. Se necessrio entubao endotraqueal, deve-se utilizar uma tcnica sequencial rpida, isto : Pr-oxigenar com O2 a 100 %. Etomidato 0,3 - 0,5 mg/kg EV, se hemodinmicamente instvel, administrado em blus rpido, seguido de succinilcolina 1 - 1,5 mg/kg EV. Compresso da cartilagem cricide, aps inconscincia (manobra de Sellick). Nota: no ventilar com mscara e entubar 1 min aps a administrao da succinilcolina ou aps surgirem as fasciculaes. Posicionamento da doente grvida 1. Se for possvel excluir suspeita de traumatismo vrtebro-medular. Colocar a doente em semi decbito dorsal esquerdo para ser observada e transportada. Pode ser factor importante para evitar diminuio da perfuso placentria e hipotenso da grvida provocada pela compresso da aorta e da veia cava inferior pelo tero. 2. Se existe suspeita de traumatismo vrtebro-medular (at prova em contrrio existe sempre). Est indicado o uso de colar cervical. Se tivermos que manter a doente em decbito dorsal, elevar a anca direita e deslocar manualmente o tero para a esquerda. Acessos venosos Dois acessos G 14 ou G 16 (mnimo). Fluidoterapia Cristalides: apenas utilizar Lactato de Ringer. O Soro Fisiolgico consome tampes e agrava a acidose fetal). Considerar colides (500 ml de Haemacel equivalem, na capacidade de preenchimento vascular, a 1500 ml de Lactato de Ringer).

6 - OBSERVAO SECUNDRIA Observao por segmentos anatmicos e aparelhos e sistemas. Proceder conforme indicado para os vrios segmentos anatmicos.

7 - MONITORIZAO DA GRVIDAMonitorizao standard: presso electrocardiograma, oximetria de pulso. arterial,

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Em caso de paragem cardio-respiratria, est Nota: formalmente indicado manter suporte avanado de vida at ser possvel realizar cesariana emergente.

ERRO COMUM A EVITAR: NO RECONHECER OU PENSAR NA HIPTESE DE GRAVIDEZ PERANTE MULHER EM IDADE FRTIL, VTIMA DE TRAUMA.

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9 - TRAUMA PEDITRICOAS CRIANAS NO SO ADULTOS PEQUENOS Para alm do tamanho (o bvio) as crianas tm doenas diferentes e respondem "agresso" de um modo distinto.

1 - PARTICULARIDADES ANATMICAS Tamanho absoluto Peso, estatura, superfcie corporal: usar material e doses adequadas Peso mdio por idade Idade RN 1 a 6 meses 6 a 12 meses 1 a 2 anos 2 a 6 anos 6 a 12 anos > 12 anos Peso (Kg) 3,5 7 7 10 10 12 12 20 20 40 > 40

Propores relativas: Cabea grande, pescoo curto Dificuldade em posicionar Lngua volumosa Obstruo das vias areas superiores Epiglote post., laringe + alta e ant. (C2/C3 no lactente) Lmina recta Cricide estreita (epitlio pseudoestratificado) Tubos sem cuff se idade < 10 anos Traqueia curta e mole Colapso se hiperextenso do pescoo Maior risco de extubao acidental Vias areas mais pequenas maior gravidade Respirao diafragmtica Costelas horizontais Pequenas obstrues

Fadiga mais fcil Menor expanso torcica

Volmia menor Pequenas perdas maior gravidade Cortical ssea mais fina e medula + abundante Facilidade da perfuso intrassea

2 - PARTICULARIDADES FISIOLGICAS Respirao:59



A criana tem uma taxa metablica e de consumo de oxignio mais elevados, uma das razes para uma frequncia respiratria maior, que vai diminuindo com a idade. Frequncia respiratria Idade < 1 ano 2-5 anos 5 a 12 anos > 12 anos (em repouso) / Idade FR /min 30 40 25 30 20 25 15 20

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Circulao: No lactente o dbito cardaco mantido, sobretudo, custa da frequncia cardaca, pela existncia de um volume de ejeco relativamente menor e fixo. Suporta por perodos prolongados frequncias at 200/min sem insuficincia cardaca. Pela idade dos 2 anos a funo miocrdica e a resposta aos fluidos semelhante do adulto. Frequncia cardaca (em repouso) / Idade Idade FC / min < 1 ano 110 - 160 2-5 anos 95 - 140 5 a 12 80 - 120 anos > 12 anos 60 - 100 As resistncias vasculares vo aumentando com a idade, o que contribui para a elevao progressiva dos valores da presso arterial. Presso arterial sistlica / Idade PA sistlica Idade (mmHg) < 1 ano 70 90 2-5 anos 80 100 5 a 12 90 110 anos > 12 anos 100 120 TA sist. = 80 + (2X IDADE)

TA diast. = 2/3 TA

SIST.

A medio da PA deve ser feita com uma braadeira adequada ao tamanho da criana (pelo menos 2/3 do comprimento do brao). Nem sempre fcil avaliar as caractersticas do pulso (amplitude e ritmo). Deve-se avaliar na artria femoral ou na umeral no lactente e na femoral ou na cartida na criana mais velha.

3 - PARTICULARIDADES PSICOLGICASNa idade peditrica o suporte emocional fundamental. acompanhamento da criana por uma pessoa conhecida mandatrio e contribui para: O

uma melhor avaliao do estado da conscincia e da gravidade da situao, facilitada por quem conhece o estado habitual da criana. auxiliar a comunicao, diminuindo o medo e melhorando a colaborao, evitando o agravamento da situao de base (ex. obstruo respiratria alta ).

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ajudar alguns gestos administrao de O2).

teraputicos

fundamentais

(ex.

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4 - ABORDAGEM DA CRIANA TRAUMATIZADAComo no adulto, seguir acordo com o ABCDE. avaliao / tratamento inicial de

A e B - VIA AREA e VENTILAO PRIMEIRO OBJECTIVO na criana: OXIGENAO EFICAZ Anatomia da via area da criana Desproporo cabea/face Posio da laringe que no adulto mais alta e mais anterior do

Evitar extenso excessiva do pescoo Proteger vrtebras cervicais para laringoscopia (3 dedo da mo direita atrs das vrtebras cervicais para apoio) Tecidos moles da orofaringe ocupam mais espao Estenose traqueal aps cordas vocais Entubao endobrnquica direita inadvertida muito frequente. (Evitar esta situao com auscultao pulmonar cuidadosa, respeitar as marcas dos tubos traqueais e fix-los bem) Ventilao eficaz, criana consciente limpar secrees e administrar oxignio por mscara ou culos nasais Nota: est contra-indicado o uso de tubos de Guedel para evitar a queda da lngua; para este efeito fazer a elevao da mandbula e/ou reposicionar a criana Ventilao no eficaz (Sat.O2 < 90 % com FiO2 a 100 %) ou ESCALA de COMA de GLASGOW 8

Mscara e Ambu com O2 Preparar para entubao traqueal Nota: est contra-indicada a entubao nasal na criana politraumatizada: utilizar entubao orotraqueal com laringoscopia e com estabilizao cervical manual. PROCEDIMENTO PARA ENTUBAO ENDOTRAQUEAL Pr-oxigenar com oxignio a 100 %, com mscara facial Atropina 0,01 mg/kg (dose mnima: 0,15 mg) ou seja 0,15 a 0,3 mg EV (para evitar resposta vagal entubao) Administrar 0,5 3 mg/kg de Propofol EV + 0,2 Succinilcolina 1 mg/kg EV (facultativa) ou - 0,3 mg/kg de Midazolam EV (se criana hipotensa) + Succinilcolina 1 mg/kg EV (facultativa)63



Intubar com tubo oro-traqueal. Tamanho em mm = [ idade (em anos) / 4 ] + 4 Conectar

manual de trauma inem 2002

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