manual de tratamento da dor - fauzia f. naime 2ª ed 279 pág

Dor aguda e dor de origem

oncológica. Tratamento - . . na o 1nvas1vo.

2a edição

Fauzia F. Naime

Manole

AINHs

AINHs com ou sem adjuvantes, terapias

físicas e terapias comporta mentais

-1

Opioides fracos

Opioides fracos com ou sem adjuvantes,

terapias físicas e terapias

comporta mentais

Opioides fortes

ou sem adjuvantes, terapias físicas

e terapias comporta mentais

Escada analgésica da OMS modificada

Procedimentos . , . neuroc1rurg1cos

a nu . , .

o r a u a e o r e or1 em onco o 1ca.

' SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA CLINICA

ratamento não invasivo

INSTITUTO PAULISTA

DE CANCEROLOGIA

Fauzia F. Naime

Manole

Agradecimentos

Agradeço aos professores doutores Riad Naim Younes,

João Amilcar Salgado e João Vinícius Salgado;

à psicóloga V era Anita Bifulco; à farmacêutica Daniel/e

Alessandra Barbosa; ao doutor Ricardo Caponero;

aos colegas do Instituto Paulista de Cancerologia;

e a todas as pessoas que direta ou indiretamente

colaboraram para a realização deste manual.

Formada pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

(FCMMG), em 1992.

Residência Médica em Medicina Interna pelo Hospital Alberto

Cavalcanti - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais

(FHEMIG), em 1993.

Residência Médica em Oncologia pelo Hospital do Servidor Pú

blico Estadual - Fundação Morato de Oliveira (HSPE FMO),

São Paulo, SP, de 1994 a 1997.

Mestre em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente- Hospi

tal do Câncer A.C. Camargo, São Paulo, SP, em 2005.

Membro da Sociedade Brasileira de Cancerologia e da Sociedade

Brasileira de Oncologia Clínica desde 1997.

• • VIl

Manual de tratamento da dor

Preceptora de Residência Médica do Conjunto Hospitalar do

Mandaqui e do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Car

valho, ambos em São Paulo, SP.

Membro do Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz,

do Hospital Nove de Julho e do Hospital Igesp.

Diretora Clínica do Setor de Quimioterapia do Instituto Paulista

de Cancerologia (IPC) de São Paulo, SP .

••• VIII

/ .

P t, . ..

re aCIO ... .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. ... .. . XVII

Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . xxi

Aspectos importantes deste man ua I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... xxv

Introdução à história da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 1

Aspectos conceituais sobre a dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9

Definições de dor ..................................... 9

Classificação da dor ................................... 1 O

Classificação da dor quanto ao tempo de duração .............. 10

Classificação da dor quanto à origem ...................... 1 O

Dor nociceptiva .................................. 1 O

o

IX


Dor neuropática .................................. 11

Dormista ..................................... 12

Dor psicogênica .................................. 12

Classificação da dor quanto ao padrão ..................... 12

Classificação da dor quanto à intensidade ................... 13

Receptores da dor .................................... 13

Sensação dolorosa .................................... 14

Dor oncológica ...................................... 15

Regras básicas para o controle da dor ........................ 18

Conceito de dor total .................................. 18

Avaliação do paciente com dor ............................ 20

História clínica ................................... 20

Exame físico .................................... 20

Exames complementares ............................ 24

Princípios gerais para o trata menta da dor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Primeiro passo: escalas de dor ............................. 27

Questionário de McGill para qualificar a dor .................. 32

Segundo passo: tratamento da causa da dor .................... 32

Terceiro passo: escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS) .. 32

Medidas não medicamentosas para o controle da dor ............ 35

X

Sumário

Recomendações da OMS para prescrição de analgésicos .............. 36

Regras clínico-terapêuticas para o tratamento da dor ............... 36

Barreiras para o tratamento da dor .......................... 39

Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) ....... . .... 43

Mecanismo de ação ................................... 43

Indicações e efeitos colaterais ............................. 47

Considerações sobre AI N Hs ............................... 54

Analgésicos opioides/opiáceos .... . ........ . ........ . .... 57

Histórico ......................................... 57

Conceito de opiáceos e opioides ............................ 58

Mecanismo de ação ................................... 58

Receptores opioides ~ ligantes endógenos (neurotransmissores) ....... 59

Neurotransmissor .................................... 61

Anatomia das vias somatossensitivas ........................ 62

Processamento da sensação dolorosa ........................ 62

Classificação dos opioides quanto à natureza .................... 64

Classificação dos opioides quanto à potência .................... 64

Analgésicos opioides fracos ........................... 64

Cloridrato de tramado! .............................. 64

Codeína ...................................... 66

• XI


Pro poxifen o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Considerações finais sobre os o pio ides fracos ................. 69

Definição de dose teto .............................. 69

Analgésicos opioides fortes ........................... 69

Tolerância ..................................... 73

Pseudotolerância ................................. 73

Dependência física ................................ 7 4

Dependência psicológica ou adição (vício) ................... 7 4

Pseudoadição ................................... 75

Morfina ...................................... 75

Metadona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 84

Meperidina .................................... 90

Oxicodona ..................................... 91

Fentanil transdérmico .............................. 93

Cloridrato de hidromorfona ........................... 98

Agonista parcial: buprenorfina ........................ 101

Agonista-antagonista: na bufina ....................... 102

Rotação de opioides . ................................. 103

Efeitos colaterais dos opioides . ........................... 104

Náuseas e vômitos ............................... 104

•• XII

Sumário

Constipação intestinal ............................. 104

Tratamento da constipação intestinal ..................... 106

Recomendações gerais para o uso de opioides .................. 11 O

Sedação e sonolência .............................. 112

P ru rido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Depressão respiratória ............................. 113

Delirium ..................................... 114

Mioclonia ..................................... 114

Alergia ...................................... 114

Reversão dos efeitos colaterais dos opioides .................... 115

Analgésicos adj uva ntes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

Antidepressivos .................................... 117

Antidepressivos tricíclicos ........................... 117

I nibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) .......... 120

lnibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina ......... 120

Benzodiazepínicos ................................... 121

Neurolépticos ..................................... 124

Anticonvulsivantes .................................. 124

Corticosteroides .................................... 132

Relaxantes musculares ................................ 133

••• XIII


Baclofeno ..................................... 133

Orfenadrina ................................... 136

Ciclobenzaprina ................................. 136

Carisoprodol ................................... 136

Ti za n i di na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 7

Analgésicos adjuvantes para dores ósseas: bifosfonatos ............. 137

Bifosfonatos ................................... 138

Anticorpo monoclonal anti-RAN KL ......................... 144

Anti-histamínicos ................................... 148

Antieméticos ...................................... 149

Psicoestimulantes .................................. 149

Outros .......................................... 149

Antagonista dos receptores NMDA ...................... 150

Agonistas e antagonistas adrenérgicos ................... 150

Agonistas e antagonistas da serotonina ................... 151

Bloqueadores dos canais de cálcio ...................... 151

C a p sai ci na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Toxinas botulínicas ............................... 151

Tratamentos complementares ........ . ........ . ......... 153

Tratamento invasivo ... . ...... . . . ...... . ........ . .... 155

• XIV

Sumário

Analgesia regional .................................. 155

Bloqueios simpáticos e neurólises .......................... 156

Tratamento neurocirúrgico funcional da dor. ................... 156

Dor pós-operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157

Plano para o tratamento da dor pós-operatória .................. 158

Procedimentos cirúrgicos pouco agressivos ou dores leves ou moderadas .. 162

Medidas gerais do pós-operatório ......................... 165

Procedimentos cirúrgicos agressivos ou dores intensas ............. 166

Recomendações de analgesia sistêmica para procedimentos específicos

baseados em evidências ............................. 170

Recomendações de procedimentos específicos baseados no PRoSPECT ..... 174

Dor neuropática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

Considerações a respeito dos analgésicos ..................... 183

Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor. ................ 195

Significados e sentidos atribuídos à dor ...................... 200

Procedimentos psicossociais ............................. 205

Bibliografia consultada ............................... 213

Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 215

XV

-, , .

Câncer/dor, dor/câncer. Esse binômio bastante enraizado

na mente de leigos e profissionais da saúde tem-se modifi

cado drasticamente nos últimos anos. Pesquisas e avanços

científicos solidificaram a convicção de que a dor não é

parte necessária nem automática da evolução dos pacien

tes com tumores malignos. A maioria dos portadores de

neoplasias pode se beneficiar de cuidados orientados e

fundamentados para viver livre de dores incapacitantes,

com preservação de uma qualidade de vida adequada e

digna.

• o

XVII


O manejo de pacientes com dor exige uma parceria

multidisciplinar integrada e atualizada. Essa equipe tem

de considerar a importância das diferentes opções e mo

dalidades envolvidas no controle e na prevenção das ma

nifestações álgicas, incluindo medicamentos, procedi

mentos cirúrgicos ou de radiologia intervencionista, além

de terapias de apoio. Não se pode, por outro lado, ignorar

o sentimento dos pacientes, com as manifestações e as

percepções da dor e o medo da tolerância e da dependên

cia das drogas. Os médicos e os outros profissionais da

saúde podem e devem ajudar na melhora da qualidade de

vida de indivíduos com sintomas dolorosos decorrentes

do câncer ou de seu tratamento.

Esta edição oferece aos leitores informações detalhadas,

atualizadas e apresentadas de forma clara e didática, per

mitindo acesso aos melhores métodos disponíveis para o

controle da dor. O conhecimento sobre a fisiopatologia

dos fenômenos álgicos, a sua prevenção e o seu tratamen

to, assim como a vasta gama de novas opções do arma

mentário médico, medicamentosas ou não, incluindo as

••• XVIII

Prefácio

terapias complementares, mudou para sempre a evolução

dos doentes com câncer.

Contudo, mesmo com esses avanços, mais da metade

dos pacientes ainda experimenta episódios de dores mo

deradas ou de forte intensidade durante o tratamento,

ocorrências que atestam falhas no sistema de atendimento

e no cuidado. Atualmente, os oncologistas entendem que

o alívio da dor é um direito inalienável, e é dever das equi

pes de saúde garantir sua aplicação, permitindo que os

pacientes retomem suas rotinas sociais e profissionais com

maior eficiência. Infelizmente, ainda hoje, mais de 75%

dos médicos em atividade não receberam orientação for

mal para lidar com a dor.

Mais atualizado e abrangente que sua primeira edição,

este livro tem como um de seus principais objetivos cha

mar a atenção dos profissionais da saúde para as nuances

associadas ao tratamento da dor em pacientes com câncer.

O esforço da dra. Fauzia F. Naime é reconhecido, e a sua

obra reflete a luta contra um sintoma debilitante e temido

por todo paciente que recebe o diagnóstico de câncer: dor .

• XIX


E, de acordo com as palavras sábias de Carlos Drummond

de Andrade: (~ dor é inevitável. O sofrimento é opcional':

XX

Riad N. Younes Cirurgião Torácico.

Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Coordenador do Setor de Oncologia Cirúrgica do

Hospital São José - Beneficência Portuguesa de São Paulo.

-

A dor é um problema de saúde pública mundial, sendo

frequentes os tratamentos ineficazes ou mesmo a ausência

de tratamento na prática clínica. Ainda há relutância na

utilização de certos analgésicos, como os opioides, princi

palmente nos casos de dores associadas a doenças não on

cológicas. Existem diversos mitos e temores relacionados

à tolerância, ao vício e aos efeitos colaterais, sobretudo no

uso de opioides, que continuam a causar subprescrições.

Tais barreiras ao tratamento adequado da dor não estão

relacionadas apenas aos médicos, mas também à equipe

de enfermagem e aos próprios pacientes. A literatura mos-

• XXI


tra que a subutilização de medicações analgésicas não é

um problema exclusivo do Brasil, mas mundial.

A dor está presente em todas as especialidades médicas;

logo, todos os médicos devem estar capacitados para tra

tá-la. O conhecimento sobre analgesia deve ser ampliado,

deixando aos serviços específicos as situações mais com

plexas e de difícil manejo, e as dores refratárias, que repre

sentam uma minoria. No Brasil, estão disponíveis muitas

drogas fundamentais para o tratamento da dor aguda e 1\ •

cron1ca.

Um dos propósitos deste manual é facilitar o entendi

mento sobre o tratamento da dor. O texto descreve pontos

essenciais da neuroanatomia, da fisiopatologia, do meca

nismo de ação e do manejo dos analgésicos, cujo conheci

mento é requisito essencial para combater o sofrimento e

oferecer melhor qualidade de vida aos pacientes.

Como oncologista, precisei aprender a lidar com a dor

diariamente, já que 50% dos indivíduos com neoplasia

apresentam dor durante os vários estágios da doença.

Apesar disso, não tenho a pretensão de esgotar um assunto

•• XXII

Apresentação

tão complexo como esse, mas espero que esta publicação

auxilie como uma direção prática a ser seguida.

Convido à leitura deste manual, acreditando na possibi

lidade de novas reflexões e buscas de alternativas para a

prática da analgesia em indivíduos portadores de neopla

sias ou outras enfermidades.

Fauzia F. Naime

••• XXIII

•

Fazer descrições detalhadas sobre a neuroanatomia, a fi

siopatologia e a genética da dor foge aos objetivos deste ma

nual. Entretanto, serão descritos os aspectos essenciais

para a compreensão dos mecanismos da dor e as formas

pelas quais agem os analgésicos.

Em razão dos constantes avanços da medicina e das

possíveis alterações regulamentares quanto ao emprego

dos fármacos, recomenda-se aos médicos consultar outras

fontes, a fim de se certificarem de que as informações con

tidas neste manual estão corretas, o que é fundamental no

uso dos fármacos.

XXV


Obs.: as marcas dos medicamentos mencionadas neste

manual não são recomendações de compra, mas têm a fi

nalidade de facilitar a consulta. Não é objetivo deste livro

listar todas as apresentações comerciais disponíveis, e sim

as mais usuais e de conhecimento da autora. Fica a critério

de cada profissional a escolha dos medicamentos a serem

utilizados, mesmo os não listados aqui, levando-se em

conta, sobretudo, a experiência de cada um. Sendo assim,

será única e exclusivamente de responsabilidade do médi

co a determinação da dosagem para cada caso específico.

Revisão técnica deste livro:

Dr. Ricardo Caponero - Oncologista clínico da Clínica de Onco

logia Médica ( Clinonco ); Diretor Científico da Associação Bra

sileira de Cuidados Paliativos (ABCP); Sócio-diretor do Instituto

Simbidor.

Revisão técnica dos medicamentos:

Danielle Alessandra Barbosa - Farmacêutica do Instituto Paulista

de Cancerologia (IPC) de São Paulo .

• XXVI

. / . --·

João Vinícius Salgado

João Amílcar Salgado

A dor é um recurso primordial de proteção dos animais

contra o dano físico iminente, bem como para a recupera

ção do dano já existente. Daí ser natural considerar que o

equivalente à dor exista entre os vegetais e os seres vivos

mais simples. Os dispositivos orgânicos da dor contra o da

no iminente exteriorizam -se na pele e nas partes osteomio

articulares. Os dispositivos da dor do dano já existente estão

situados, além das partes já citadas, também nas cavidades

abdominal, torácica e cefálica. Essa modalidade de dor tem

a função de levar o organismo ao repouso ou, mais especifi

camente, à postura propícia para reparo do dano.

1


No caso do homem, esse papel tão fundamental na vi

da das pessoas permitiu que a dor se desdobrasse em um

verdadeiro universo de significados que abrange desde a

área propriamente científica e médica até os limites antro

pológicos, culturais e históricos. Tal amplitude é resulta

do do sonho de completo domínio sobre a dor, vislum

brado muito cedo na história humana. De fato, o homem,

os hominídeos e os demais animais sempre aproveitaram

recursos físicos e biológicos, entre estes, produtos vege

tais e animais, capazes de atenuar ou eliminar a dor. No

lado oposto, grupos humanos logo desenvolveram meios

de manipular a dor alheia para alcançar determinados

fins.

Sobre o estudo cultural da dor, vale salientar suas três

manipulações mais conhecidas, que são os ritos de passa

gem, o cilício e a tortura. Tais comportamentos guardam

relação com a antinomia psicogenética descrita pela mé

dica russa Sabrina Spielrein, denominada Eros versus Ta

natos, capaz de expressar-se psicopatologicamente na díade

sadomasoquista, já presente nas práticas de sacrifício hu

mano em um passado não muito distante. Analogamente,

2

Introdução à história da dor

os opostos antinômicos do choro e da dor, que são o riso e

o prazer, estudados hoje com grande objetividade pela

neurociência, são de fato conhecidos há milhares de anos,

sob a forma do uso terapêutico do riso pela medicina vê

dica e pelo médico grego Demócrito. E foi do mesmo uni

verso védico que derivaram os exercícios fisiológicos da

tolerância à dor, como no faquirismo, e da manipulação

das funções autonômicas, chegando ao apagamento do

ruído funcional do corpo, inclusive da dor. Henri Laborit,

cirurgião francovietnamita, buscou algo análogo pela via

farmacológica.

Diante disso, não causa admiração que a tortura de Je

sus com a coroa de espinhos e o dia comemorativo da dor

(a Sexta-feira da Paixão) sejam elementos importantes da

religião cristã, fundamento da cultura ocidental, cuja me

dicina tem o controle completo da dor entre seus mais

persistentes objetivos - aspiração cujo triunfo já é visível

no horizonte das próximas décadas. Tal expectativa era

considerada arrogância contra a providência divina pelos

teocratas medievais. O cuidado aceitável, conforme o ve

lho aforismo, era aliviar e consolar, sendo raro sanar.

3


Ao mesmo tempo, a história da dor confunde-se com a

história dos medicamentos ministrados para atenuar ou

eliminar o sofrimento físico (analgésicos) ou destinados a

eliminá-la por meio da supressão de qualquer sensação

(anestésicos). Os analgésicos foram por largo tempo clas

sificados como moderados ou menores (semelhantes à

Aspirina®) e fortes ou maiores (semelhantes à morfina,

oriunda do ópio e este da papoula, consumida desde a an

tiguidade egípcia). Já os anestésicos foram classificados

como gerais (semelhantes ao éter) ou locorregionais (se

melhantes à cocaína). Nota-se que, entre analgésicos e

anestésicos, encontram-se dois produtos xamânicos (um

do velho e outro do novo mundo), envolvidos na epidemia

de narcodependência que assola o planeta ao longo dos

séculos XIX, XX e XXI.

Os historiadores da medicina garantem que analgésicos

e anestésicos já existiam na medicina antiga. O século XIX

demarca apenas o preparo purificado dos mesmos, em de

corrência do estabelecimento da indústria química.

O desenvolvimento industrial da Aspirina® é notável

porque o uso milenar do salgueiro (gênero Salix) como

4


antifebril estava em desuso na Europa. Em meados do sé

culo XVIII, o inglês Edmund Stone, um reverendo protes

tante, enciumado pelo êxito dos jesuítas com o quinina,

rezou pela descoberta de um antifebril melhor que o me

dicamento monopolizado pelos católicos. Foi atendido

quando redescobriu o referido efeito do salgueiro, existen

te no brejo vizinho. O pastor foi ao pântano pelo princípio

da similitude: se é fonte de febres, no mesmo local estaria

o remédio correspondente. A Aspirina® originária do sal

gueiro passou a ser consumida em toneladas, não sem

causar efeitos indesejáveis e milhares de mortes.

No caso da morfina, é admirável a descoberta de um sis

tema químico de opioides no interior do organismo ani

mal: as endorfinas. Trata-se de outro exemplo observado

por semelhança, ponte entre a medicina popular mais re

mota e a mais avançada química fisiológica. A distribuição

anatômica das células produtoras de endorfinas ocorre em

determinadas áreas encefálicas (e talvez medulares), cujos

neurônios são projetados amplamente ao sistema límbico,

ao tronco cerebral e à medula espinal. Nessas áreas, a esti

mulação elétrica elimina a dor.

5


A terapêutica dos contrários também está presente na

história da dor. Um exemplo é a conotoxina, veneno ani

mal doloroso e mortal, do qual se isolou a família zicono

tide de medicamentos, para dor intratável, sem os efeitos

colaterais dos opiáceos. Os pacientes esperam o fim da

guerra de patentes e, como consequência, a possibilidade

de aumentar o uso prático de inovações como essa, cuja

descoberta é atribuída à equipe do bioquímica filipino

Baldomero Oliveira.

No Brasil, é oportuno lembrar que, no caso da anestesia

regional, há curiosa participação de um brasileiro adotivo,

o francês Afonso Pavie. Ex-estudante de medicina, migrou

para Minas Gerais, passando a clinicar na cidade de Ita

marandiba. Ainda adolescente, auxiliou o cirurgião Paul

Reclus na primeira injeção subcutânea (SC) de cocaína

como anestésico. Como no sertão não havia condições pa

ra a aplicação de anestesia geral, passou a usar a anestesia

local, inclusive para operações abdominais, torácicas e

plásticas. Tornou-se, ao lado de seu ex-colega de turma

Victor Pauchet, pioneiro internacional nessa modalidade

6


anestésica. Foi o primeiro a usar a cocaína injetável (e sua

substituta, a novocaína) no Brasil.

João Vinícius Salgado Professor adjunto de Neuroanatomia e pesquisador em Neurociências

da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

João Amílcar Salgado Professor titular de Clínica Médica e pesquisador em História da

Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

7

• •

Definições de dor

A dor foi definida pela Associação Internacional para Es

tudo da Dor (IASP) como ((uma experiência sensorial ( sensi

tiva) e emocional desagradável associada ou descrita em

termos de lesão teci dual': 1

Segundo Melzack e Wall (1982), dor é uma categoria de

experiências complexas, não uma única sensação produ

zida por um único estímulo.2

9


Classificação da dor

Classificação da dor quanto ao tempo de duração3

• Dor aguda: funciona como alerta. É o resultado da esti

mulação nociceptiva (inflamação) ou de lesões diretas

(lesões mecânicas). Na maioria das vezes, é causada por

ferimento ou estado patológico agudo, e dura somente

enquanto persistir a lesão do tecido. A dor aguda é uma

dor fisiológica.

• Dor crônica: não tem a função biológica de alerta. O

termo crônico refere-se à dor que se mantém além do

tempo normal de cura. A dor crônica é patológica, cau

sada por lesão do tecido nervoso (periférico, medular

ou central).

Classificação da dor quanto à origem

Dor nociceptiva

Ocorre por estímulo e sensibilização persistente dos noci

ceptores (receptores sensíveis a um estímulo nocivo) ou

aferências. Pode ser somática ou visceral:

• somática: quando afeta tecidos cutâneos e profundos;

10

Aspectos conceituais sobre a dor

• visceral: quando afeta vísceras torácicas, abdominais e

pélvicas, podendo se manifestar distante do local onde

há lesão anatômica.

Dor neuropática

Decorre de lesões das vias sensitivas dos sistemas nervo

sos central (SNC) e periférico (SNP), que podem ser oca

sionadas por irritação das fibras C ou deaferentação (dor

fantasma- injúria do plexo braquial ou lombossacral).

Algumas sensações são consideradas anormais na dor , .

neuropat1ca, como:

• disestesia: sensação anormal espontânea;

• hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação;

• hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normal

mente pouco doloroso (p.ex., sentir muita dor ao beliscar

a pele);

• alodínea: dor causada por estímulo que normalmente

não é doloroso;

• hiperpatia: resposta explosiva e frequentemente prolon

gada a um estímulo;

• dor episódica (breakthrough): incidental e transitória.

11


Dor m ista

Entre todas, é o tipo de dor mais comum. É ocasionada • • I • por componentes noc1cept1vos e neuropat1cos.

Dor psicogênica

Tipo de dor sem causa aparente, cuja ocorrência é rara.

Classificação da dor quanto ao padrão4,5

1. Contínua.

2. Episódica (breakthrough): episódios intermitentes de

dor moderada a intensa, de início súbito e de curta

duração em doentes com dor crônica já controlada.

É muito frequente em pacientes com câncer, e pode

ser somática, visceral, neuropática ou mista. Há três

tipos de dor episódica:

12

• dor incidental: está relacionada com atividades es

pecíficas, como tossir, levantar ou caminhar. É a

mais comum e pode ser previsível ou imprevisível

(p.ex., doentes com metástases ósseas em que o

ato de se movimentar precipita a dor);


• dor espontânea: ocorre de maneira imprevisível e

não está temporalmente associada com qualquer

atividade ou evento (p.ex., espasmos ou contra tu

ras musculares);

• dor episódica associada ao horário de intervalo da

medicação (end-ofdose failure): surge quase no final

do intervalo da dose usual de um esquema analgé

sico regular, pouco antes da tomada da medicação.

Pode ser indicativo de que a dosagem do analgési

co ou o intervalo entre as doses é insuficiente.

Classificação da dor quanto à intensidade

Em relação à intensidade, a dor pode ser classificada como

leve, moderada ou intensa.

Receptores da dor

São as terminações nervosas livres e os receptores espe

cíficos. As fibras nervosas relacionadas à dor são as fi

bras A-delta (mielínicas) e fibras C (amielínicas). As fibras

A-delta transmitem a dor rapidamente (20 a 30 m/s), com

localização mais precisa, sendo responsáveis pela primeira

13


dor (aguda). A maioria dessas fibras forma terminações

nervosas livres. As fibras C transmitem a dor mais lenta

mente (0,5 a 2 m/s), com localização difusa, e são respon

sáveis pela segunda dor (surda, desagradável).

Sensação dolorosa

A sensação dolorosa ocorre da seguinte forma:

• transdução: ativação de nociceptores ~ transformação

do estímulo nóxico em potencial de ação;

• transmissão: nervo periférico ~ gânglio da raiz dorsal

da medula~ via neoespinotalâmica ~via núcleo ventral

posterolateral ~ córtex cerebral;

• modulação: medular e suprassegmentar ( cortical, sub

cortical e tronco cerebral).

As manifestações e a percepção individual da dor são

determinadas pelos seguintes fatores:

• componente cognitivo: percepção (localização, duração

e intensidade da dor);

14


• componente motor: movimentos dos músculos faciais

(expressão de dor), movimentos de fuga (função prote

tora) e tônus muscular aumentado;

• componente emocional: efeito sobre a emoção e mal-estar;

• componente autônomo: aumento da frequência cardía

ca e da pressão arterial, dilatação pu pilar, aprofundamen

to da respiração e sudorese;

• influências psicogênicas: a percepção da dor surge da in

terligação de vários circuitos cerebrais funcionais; por

isso, a sensibilidade varia entre os indivíduos.

Dor oncológica

As dores associadas às neoplasias malignas, a exemplo dos

outros tipos de dores, decorrem da ativação de nocicepto

res periféricos (dores somática e visceral), por dano direto

ao SNC ou SNP (dor neuropática ou de deaferentação) ou

podem ser mistas. Essa dor pode ser aguda ou crônica, e,

quanto ao padrão temporal, pode ser contínua ou epsódi

ca (breakthrough).

A maioria das dores em pacientes oncológicos pode ser

diretamente relacionada ao tumor (92,5%), indiretamente

15


relacionada ao tumor (2,3%) e relacionada ao tratamento

(20,8%). As dores relacionadas à infiltração neoplásica

podem ser por invasão óssea; infiltração de vísceras; inva

são e oclusão de vasos sanguíneos; infiltração de mucosas;

infiltração do neuroeixo e do canal raquidiano; infiltração

e compressão dos troncos nervosos periféricos; e carcino

matose meníngea. Além disso, a dor decorrente do câncer

é mais frequente de acordo com o diagnóstico: câncer de

pulmão (18,1 %), mama (13,4%), cabeça e pescoço (10,2%),

estômago, esôfago e pâncreas (9,6%), colorretal (9,5%),

útero (6,6%), próstata (6%), leucemias e linfomas (3,9%) e

outros (22,7%).6

Trinta por cento dos doentes com câncer sentem dor ao

diagnóstico, e 65 a 85% sentem dor quando a doença é

avançada.7'8 Associados à dor, os doentes sofrem outros

sintomas (média de 3,3), como:9

• insônia (59%);

• anorexia (48%);

• constipação (33%);

• sudorese (28%);

16


• náuseas (27%);

• dispneia (24%);

• disfagia (20%);

• sintomas neuropsiquiátricos (20%);

• vômitos (20%);

• sintomas urinários (14%);

• dispepsia (11 %);

• paresias (10%);

• diarreia (6%);

• sintomas dermatológicos (3%).

A dor também pode estar relacionada ao tratamento,

sobretudo pelo uso de quimioterápicos ou pela radiotera

pia. Os quimioterápicos geralmente envolvidos na neuro

patia em razão do tratamento são a oxaliplatina, carbopla

tina, cisplatina, paclitaxel, docetaxel, alcaloides da vinca,

talidomida, lenalidomida e bortezomibe; seus efeitos cola

terais dependem da dose e dos esquemas terapêuticos. 10

No Brasil, não existem dados precisos a respeito da

epidemiologia da dor crônica incidente nos doentes com

câncer. Contudo, a dor decorrente do câncer pode ser

17


efetivamente tratada em 85 a 95% dos doentes, por meio

de um programa integrado de tratamento sistêmico, me

dicamentoso e com drogas antineoplásicas.11,12

Este manual tem como objetivo esmiuçar as estratégias

medicamentosas, ou seja, o uso de analgésicos para o con

trole da dor, ressaltando que técnicas invasivas não fazem

parte do escopo da obra.

Regras básicas para o controle da dor

Há três regras básicas para o controle da dor:13

• modificar a fonte da dor;

• alterar a percepção central da dor;

• bloquear a transmissão da dor para o SNC.

Conceito de dor total

A dor é mais que um fenômeno físico e nem sempre os as

pectos psicológicos, sociais e espirituais são considerados. É

fundamental o conhecimento do conceito de dor total sob

quatro aspectos: somático, psicológico, social e espiritual.

Tal conceito foi introduzido em 1967 por Cecily Saunders, 14

18


médica e uma das fundadoras do St. Christopher's Hospice,

na Inglaterra (Figura 1).15

Dor total: nocicepção ~ dor ~ sofrimento (esfera física,

psicológica, social e espiritual).

Aspectos somáticos

Neoplasias (relacionadas à

doença e ao tratamento)

Lesões iatrogênicas

Patologia preexistente

Dor total

Figura 1 Conceito de dor total

Fonte: Saunders.14

Aspectos psicológicos

Ansiedade

Medo

Depressão

Sentimentos de culpa

Aspectos sociais

Relacionamentos familiares

(cuidados e sexualidade)

Medo de dependências

Relacionamentos com amigos

Problemas financeiros

19


Avaliação do paciente com dor16

História clínica

Para avaliar um paciente com dor, é necessário realizar

uma análise do histórico da dor, verificando fatores como

localização, frequência, intensidade (ver escalas da Figura 2),

tempo, tipos (somática, visceral, neuropática ou mista,

apresentados na Tabela 1), condições de melhora e piora e

elementos que acompanham a dor e sua irradiação.

É importante também considerar doenças pregressas,

injúria por trauma, infecções, relação com câncer, distúr

bios metabólicos, doença vascular, predisposição genéti

ca, entre outras situações.17 Tratamentos anteriores e dis

túrbios psicológicos (como depressão e ansiedade) devem

ser incluídos no estudo.

Exame físico

O exame físico geral do paciente deve avaliar pele, cavida

de oral, sistemas cardiovascular, pulmonar, abdominal,

circulatório, osteomuscular e nervoso central. Por meio da

avaliação nutricional, são mensurados peso, altura e índi

cede massa corpórea (IMC).

20


1. Escala de expressões faciais

~ r: a, ,r:& di;, ~~ ·

á>~ '(!)® (!X!) C!>® e§) <i} 'V

.., , ~ ~ .,f r' =

~ 'ª r ~ = ....

o 1 2 3 4 5 Wong-Baker FACES Pain Rating Sca/e

2. Escala de avaliação verbal

a) Sem dor b) Dor leve c) Dor moderada d) Intensa e) Insuportável

3. Escala visual analógica

111 1 ri 11 ll lljl ll r 1111 11 11 11 n 11 11 1111 11 11 11 1 r r 11 1 1111 111 1 1111 r 1111 111 1 11 11 111 1 11 11 1111

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem dor Dor insuporável

Escala visual analógica (VAS):

VAS < 30 mm =dor leve, VAS 2::30 mm e< 50 mm =dor moderada, VAS 2::50 mm =dor forte

4. Escala visual numérica

------3------4------5------6------7------8------9------1 o

5. Escala de cores

Figura 2 Escalas de dor

Fonte: Serlin et al.18; Wong e Baker19; NCCN20•

21


Tabela 1 Avaliação do tipo de dor

Tipo de dor Subtipos Características

Nociceptiva

Neuropática

Somática

Visceral

D isestési cal

deaferentação

Constante

Intermitente

Bem localizada

Constante, em aperto

Pouco localizada e difusa

Pode ser referida como cólica, geralmente associada a outros sintomas (p.ex., vômitos)

Queimação constante, alodínea ou hiperalgesias

Raramente causa irradiação

Pontadas intermitentes

Disestesia superficial

Exemplos

Metástases ósseas

Infiltração de tecidos moles

Osteoartrose

Metástases hepática, peritoneal, pleuropulmonar, de rim e de bexiga

Obstrução intestinal

Cólica renal

Neuralgia pós-herpética

Neuropatia pós-quimioterapia (cisplatina/ oxaliplatina, taxanos, alcaloides da vinca, entre outros) ou pós-radioterapia

Radiculopatia por compressão discai

Neuropatia diabética

Lancinante Dor lancinante episódica Compressão/invasão do . " Paroxismos tipo choque nervo tngemeo

Invasão do plexo braquial

Fonte: arquivos da autora.

22


Além do exame físico geral, é necessário investigar, sobre

tudo, o sistema neurológico de cada paciente por meio de:

• avaliação do sistema motor: inspeção da força muscular,

do tônus e dos movimentos;

• avaliação do sistema somatossensitivo: dor, temperatura

e toque (comprometimento de fibras finas); pressão, po

sição e vibração (componentes de fibras grossas);

• exame do sistema nervoso autônomo: pode indicar lesão

de fibras finas amielínicas. São averiguadas as mudanças

de temperatura na pele, a sudorese, as reações pilomoto

ras, as alterações tróficas (cabelos, unhas e pele) e os ní-• , o

ve1s pressor1cos.

Por exemplo, quando os nervos cranianos são avaliados e

são detectadas metástases na base do crânio ou envolvi

mento de leptomeninges (mais comuns no câncer de mama

e de pulmão e linfoma não Hodgkin), podem ocorrer dor

ocular, cefaleia, perda da audição, dor no pescoço e outras

alterações de acordo com o local da lesão. Essas síndromes

23


estão relacionadas com pior prognóstico, e o tratamento da

dor é crucial para manter a qualidade de vida.

Na Figura 3, verifica-se o confronto dos dermátomos

com as áreas de distribuição dos nervos cutâneos.21

Exames complementares

A radiografia (RX) de tórax deve ser utilizada em processos

infecciosos, alargamento do mediastino, tumores, nódu

los, envolvimentos de pleura, entre outros casos.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância

magnética (RM) são exames indicados em pacientes que

apresentam, entre outros problemas, tumores, compres

são de raízes por hérnias ou tumores, compressão de tron

cos nervosos, reações inflamatórias nos músculos, proces

sos degenerativos, processos distróficos e lesões no SNC.

O exame de cintilografia óssea permite a detecção de o ,

acometimento osseo.

Outros exames, como tomografia por emissão de pós i

trons (PET scan), além de exames laboratoriais (p.ex., an

ticorpos antineuronal nuclear [anti-HU] nas neuropatias

paraneoplásicas), também podem ser utilizados.

24

(2 (3 (4 (5

n-----. T2 .,_.~----.... T3 ----T 4 '""f-11 .....::=----~

TS ---lU. ~::::----':1 T6-- "'f-+

T7 T8 -~~ --fooo.::.

T9 - -H-.I-T1 o ~~:---::.~~ T11~~~

T12

L4

(8

(6 cs T1 (8

(6

(7

Figura 3 Segmentação dermal

Fonte: Jones Jr. 21


(2 (3 (4 cs ---(6 ------(7 .~~

(8

(8

L1 -L2-L3

L4--

53 54 55

25

• / . • --

---·

Os princípios gerais para o tratamento da dor não dependem de sua

origem (oncológica ou não). As estratégias apresentadas a seguir são

válidas para qualquer tipo de dor.

Primeiro passo: escalas de dor

Na história clínica e no exame físico, são fundamentais a

definição do tipo de dor (somática, visceral, neuropática

ou mista) e a sua quantificação.

Existem várias escalas de avaliação da intensidade da

dor, como:

27


1. Escalas unidimensionais: servem para medir somen

te a intensidade da dor (ver Figura 2):18,19

• escala visual numérica de O a 10 (sem dor até a dor

máxima imaginável);

• escala visual analógica: avalia-se o componente

sensitivo-discriminativo da dor em uma linha de

10 em (sem dor em uma extremidade, até a dor

máxima imaginável na outra extremidade); por

meio de uma régua, o indivíduo indica a intensi

dade de sua dor;

• escala de avaliação verbal: sem dor até a dor insu

portável;

• escala de expressões faciais;

• escala de cores.

2. Escalas multidimensionais: aferem e avaliam o efeito

da dor no humor, durante as atividades diárias e na

qualidade de vida. Existem várias escalas validadas e

traduzidas para o português. Para uma avaliação

mais complexa, podem ser utilizados o Memorial

Pain Assessment Card, o Wisconsin Brief Pain Inventory

ou o McGill Questionnaire, entre outros.22-25 O ques-

28

Princípios gerais para o tratamento da dor

tionário de McGill foi desenvolvido por Melzack, em

1975, com quatro partes que avaliam a qualidade da

dor por meio de descritores simbólicos. Esse ques

tionário foi adaptado para a língua portuguesa, e está

exposto na Figura 4.26

Há também escalas específicas para cada tipo de dor,

como o questionário de dor neuropática 4 (DN4)27, o qual

permite o diagnóstico da dor neuropática, e é o único ins

trumento validado para a população brasileira, além de

ser de rápida execução e fácil aplicação.28

Nesse primeiro passo, é importante definir o tipo de dor

entre leve, moderada e intensa. Caso seja utilizada uma

escala numérica, consideram-se dor leve (1 a 4); dor mo

derada (5 a 7) e dor intensa (8 a 10).

A escala visual analógica é, sem dúvida, um dos instru

mentos mais utilizados, pois é considerada simples, sensí

vel e reproduzível.

Na prática clínica, a escala analógica não visual (notas

de O a 10, sendo O dor nenhuma e 10 dor máxima) é mais

bem compreendida pelos pacientes.

29


r " 1 2 3 1 -vibração 1- pontada 1 -agulhada 2- tremor 2- choque 2 - perfurante 3- pulsante 3- tiro 3- facada 4 -latejante 4- punhalada 5 -como batida 5- em lança 6- como pancada

4 5 6 1 -fina 1 -beliscão 1 -fisgada 2- cortante 2- aperto 2- puxão 3- estraçalha 3- mordida 3- em torção

4- cólica 5- esmagamento

7 8 9 1 - calor 1 -formigamento 1 - mal localizada 2- queimação 2- coceira 2- dolorida 3- fervente 3- ardor 3- machucada 4- em brasa 4- ferroada 4- doída

5- pesada

10 11 12 1 -sensível 1 -cansativa 1 -enjoada 2- esticada 2 - exaustiva 2- sufocante 3 - esfolante 4- rachando

\.. ...J

(continua)

Figura 4 Questionário de McGill adaptado à língua portuguesa

30


(continuação)

r "" 13 14 15

1 - castigante 1 -amedrontadora 1 -miserável 2 - atormenta 2- apavorante 2- enlouquecedora 3- cruel 3- aterrorizante 4 -atravessa 4- maldita

5- mortal

16 17 18 1- chata 1 -espalha 1 -aperta 2- que incomoda 2- irradia 2- adormece 3- desgastante 3- penetra 3- repuxa 4- forte 4- espreme 5- insuportável 5- rasga

19 20 1 -fria 1 -aborrecida 2- gelada 2- dá náusea 3 -congelante 3- agonizante

4- pavorosa 5- torturante

Número de descritores escolhidos Índice de dor

Sensitivos Sensitivo Afetivos Afetivo Avaliativos Avaliativo Miscelânea Miscelânea

Total Total

"' .J

Figura 4 Questionário de McGill adaptado à língua portuguesa

Fonte: Teixeira.26

31


Questionário de McGill para qualificar a dor (ver Figura 4)26

O paciente deve escolher somente uma palavra de cada

grupo que melhor descreve a sua dor. Cada grupo ( 1 a 20)

representa uma das quatro dimensões da dor:

• dimensão sensitiva: 1 a 1 O;

• dimensão afetiva: 11 a 15;

• dimensão avaliativa: 16;

• miscelânia: 17 a 20.

Segundo passo: tratamento da causa da dor

• Tratamento clínico e/ ou cirúrgico.

• Tratamento quimioterápico e/ ou radioterápico.

Terceiro passo: escada analgésica da

Organização Mundial da Saúde {OMS)29

A escada analgésica da Organização Mundial da Saúde

( OMS) (Figura 5) é o principal guia para o manejo da dor

oncológica, é a base para o tratamento clínico da dor, e

também é utilizada para qualificar outros tipos de dores.

O método é baseado na intensidade da dor referida pelo

paciente e na resposta ao analgésico empregado de forma

32


sequencial, de acordo com o grau da dor. Possui duas vias,

ou seja, pode subir ou descer, dependendo da situação.

AINHs

AIN Hs com ou sem adjuvantes, terapias

físicas e terapias com porta mentais

Opioides fracos

Opioides fracos com ou sem adjuvantes,


comporta mentais

Opioides fortes

Opioides fortes com ou sem adjuvantes,


comportamentais

Procedimentos . , . neuroc1rurg1cos

Procedimento . , . neuroCJrurgiCo,

combinação dos anteriores

Figura 5 Escada analgésica da OMS modificada

Arte gráfica: Fauzia F. Naime e Angelo Afonso Leme de Lima.

Fonte: modificada e adaptada de WH030, MigueP1 e Krames32•

Esse método pode, efetivamente, aliviar a dor em 80 a

90% dos pacientes.11 Contudo, a escada não deve ser utili

zada isoladamente, e sim combinada com outras modalida

des de tratamento.

Nas dores leves, inicia-se o tratamento com analgésicos

não opioides (degrau 1). Maximiza -se a dose dos analgésicos

33


anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) até o limite

superior da dose clínica e/ou até a toxicidade máxima. Em

qualquer dos três degraus, se não houver melhora significati

va da dor (não atingir O), deve-se tentar a associação de dro

gas adjuvantes (ou coanalgésicos). Avalia-se a resposta tera

pêutica de forma contínua, e mantém-se a associação até o

fracasso terapêutico. Pode-se administrar o coanalgésico,

caso este tenha sido eficaz, e, em seguida, muda -se de degrau.

No degrau 2, para dores moderadas, recomenda-se a tera

pia inicial com opioides fracos, que recebem essa classifica

ção, pois doses aparentemente muito altas conseguem anal

gesia pouco eficaz para dores intensas. Para os medicamentos

classificados como fortes, as doses aparentemente baixas

causam analgesia eficaz para dores intensas. Ajusta-se gra

dualmente a dose do opioide fraco e, após não ser mais fac

tível, muda-se para o degrau 3. Não é correto associar dro

gas da mesma classe terapêutica (p.ex., codeína e tramado!).

Para dores intensas (degrau 3), os opioides fortes são usa

dos com ou sem AINHs e/ou drogas adjuvantes, como

demonstrado anteriormente. Após atingir esse degrau, é

inaceitável manter associado um opioide fraco.

34


Procedimentos neurocirúrgicos (degrau 4) são indica

dos nos casos em que os tratamentos nos degraus inferio

res não proprorcionaram melhora satisfatória ou causaram

efeitos adversos não controláveis.

As dores somática e visceral respondem bem aos opioi

des, ao passo que as neuropáticas apresentam pouca ou

nenhuma resposta. Os medicamentos primariamente in

dicados para dor neuropática crônica são os antidepressi

vos e anticonvulsivantes.

Medidas não medicamentosas também auxiliam no con

trole da dor, pois diminuem a formação do impulso noci

ceptivo, alterando a transmissão e a modulação do fenô

meno doloroso.

Medidas não medicamentosas para o controle da dor

São modalidades físicas para o controle da dor:

• TENS (corrente elétrica);

• acupuntura;

• termo terapia (calor);

• crio terapia (frio);

35


• massagem;

• cinesioterapia.

Recomendações da OMS para prescrição

de analgésicos

• Pela boca: utilizar preferencialmente a via oral (VO).

• Pelo relógio: prescrever de acordo com o tempo de ação

analgésica do medicamento, ou seja, antes da dor voltar (e

não se o paciente tiver dor).

• Pela escada analgésica: descrita anteriormente.

• Individualização: personalizar a dose dos pacientes.

• Atenção ao detalhe: prescrições legíveis em formulários

adequados, e horários e doses regulares; orientação em

relação aos efeitos colaterais e às urgências.

Regras clínico-terapêuticas para o tratamento

da dor8,33

1. Individualizar as doses e as rotinas de administração,

que podem ser:

36

• oral (VO): é a via preferida por ser simples, fácil de

usar e com custo menor que o tratamento parenteral,


além de aumentar a sensação de independência e

de autonomia do paciente;

• sublingual (SL): usada apenas para a buprenorfina;

• retal (VR);

• transdérmica (VTD): usada para a administração

de fentanil;

• subcutânea (SC): reservada para serviços com • • A • maior exper1enc1a;

• intravenosa (IV);

• epidural: reservada para serviços com experiência

em terapia invasiva;

• intramuscular (IM): não é recomendada por ser

dolorosa e de difícil administração quando há dor 1\ •

cron1ca;

• intratecal (IT): utilizada por meio de bomba para

infusão de fármacos, considerando que dosagem

menores causam menos efeitos colaterais. A libera

ção programada não permite que o doente tenha

acesso ao fármaco.

2. Administrar os analgésicos regularmente, respeitan

do a meia-vida das drogas, e prescrevê-los de forma

37


contínua. Drogas analgésicas devem ser prescritas

em intervalos que impedem a recorrência da dor e

minimizem o número de doses diárias. Não existe

tratamento de dor ((se necessário"; no entanto, doses

de ((resgate" podem ser prescritas para os momen

tos de intensificação de dor.

3. Os retornos ao médico devem ser próximos e regula

res, sobretudo quando o paciente iniciar ou alterar os

regimes analgésicos.

4. O médico deve acreditar em seu paciente, entender

o conceito de dor total (resultado da soma dos as

pectos somáticos, psicológicos, sociais e espirituais)

e não permitir que o paciente sinta dor.

5. Não utilizar placebos para avaliar a natureza da dor,

pois nem toda dor é responsiva a opioides.

6. Reconhecer e tratar os efeitos colaterais.

7. Seguir a escada analgésica da OMS e iniciar o trata

mento no degrau apropriado para a intensidade da

dor.

38


8. Combinar os medicamentos racionalmente, não

prescrever analgésicos da mesma potência, e não se

esquecer das drogas adjuvantes.

9. Estar alerta para o estado psicológico do paciente.

Deve-se reconhecer a tolerância, as dependências

físicas e psicológicas e o vício, e tratá-los adequada

mente.

10. Lembrar-se de que os analgésicos são apenas parte

do tratamento.

Barreiras para o tratamento da dor

Existem várias barreiras, de causas multifatoriais, que con

tribuem para o inadequado tratamento da dor.

Para a avaliação e a abordagem adequadas da dor, os

profissionais de saúde precisam estar conscientes sobre as

barreiras e a complexidade desse tratamento.34-37

1. Avaliação inadequada da dor.

2. Natureza subjetiva e multidimensional da dor.

3. Falta de linguagem clara para definir o conceito de

dor.

39


4. Ansiedade ou depressão.

5. Comunicação defasada entre pacientes e profissio

nais de saúde:

• relato pouco preciso do paciente;

• subavaliações elaboradas pelos profissionais de

saúde;

• linguagem;

• baixa acuidade auditiva;

• atividade cognitiva reduzida;

• rebaixamento do nível de consciência.

6. Atitudes incorretas e pouco conhecimento por parte

dos profissionais de saúde, como:

40

• dificuldades para avaliar o tipo de dor;

• conhecimento inadequado da farmacologia dos

opioides, da equianalgesia, da rotação e da con--versao;

• uso inadequado das drogas adjuvantes;

• medo dos efeitos adversos, da tolerância e da depen

dência;

• tratamento inadequado dos eventos adversos;


• dificuldade no seguimento dos indivíduos e in

tervalos para reavaliação da dor e dos tratamentos

propostos.

Um estudo francês, aplicado aos oncologistas, mos

trou que, embora exista uma ampla variedade de analgési

cos, 50% dos profissionais relutaram em prescrever a

morfina. A principal razão para a resistência foi relacio

nada aos efeitos colaterais do medicamento. Outras ra

zões relatadas foram a crença de que os opioides causam

dependência física e psíquica, que a opinião pública tem

uma imagem ruim da morfina e que há dificuldade para a

obtenção da medicação opioide.38

Existem muitos mitos e temores relacionados à tolerân

cia, ao vício, aos efeitos colaterais e à regulamentação da

prescrição. Uma das maneiras para quebrar essas barreiras

é treinar os profissionais de saúde para avaliação da dor,

assim como propagar os princípios para seu controle.

41

, .

-• • - , .

•

Mecanismo de ação

O mecanismo de ação primário dos AINHs é a inibição da

enzima ciclo-oxigenase, impedindo a formação de prosta

glandinas e substâncias semelhantes que sensibilizam ner

vos periféricos e neurônios centrais para o estímulo dolo

roso (Figura 6). 39A0

As prostaglandinas são produzidas pela COX-2, a qual é

induzida em resposta aos estímulos inflamatórios nos sí

tios de lesão tecidual.

Os AINHs têm efeitos analgésico, antipirético e anti-in

flamatório, e também podem exercer efeito no SNC e na

43


Agressão Lesão celular (membrana celular destruída)

Fosfolípides

Fosfolipase A

Ácido araquidônico

Lipo-oxigenase

Leucotrienos

Inflamação

Ciclo-oxigenase

Prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos e radicais livres

t Dor, alterações vasculares

e inflamação

COX-1 -constitutiva ou fisiológica. Encontrada em tecidos sadios

COX-2- induzida ou patológica. Encontrada nos processos inflamatórios

Figura 6 Mecanismos de ação dos AINHs

Fonte: Vane et ai. 39

COX-1

COX-2

medula espinal.41 E ainda, AINHs como a Aspirina® e aná

logos podem prevenir fenômenos tromboembólicos.

O papel das COXs tornou-se importante em doenças

nas quais há um componente inflamatório na patogênese,

como o câncer.42

44

Analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)

A COX -1 pode ser constitutiva ou fisiológica, e é encon

trada em tecidos sadios. A COX-2 pode ser patológica ou

induzida durante os processos inflamatórios.

A eficácia analgésica dos AINHs é resultado da inibição

da COX-2; porém, a inibição plaquetária e os efeitos ad

versos no trato gastrointestinal superior (como ulceração

e sangramento) são causados pela inibição não específica

da COX -1.43 Já os inibi dores específicos da COX-2, como,

por exemplo, o parecoxibe, não afetam a função plaquetá

ria44A5, nem os parâmetros de coagulação. Em razão disso,

o parecoxibe, por exemplo, pode ser usado associado ao

tratamento da tromboprofilaxia, ao contrário dos AINHs

não específicos.46

Muitos efeitos adversos dos AINHs, como ulceração do

trato gastrointestinal, sangramento e disfunção plaquetá

ria, têm sido associados à supressão dos derivados (pros

tanoides) da COX-1, enquanto a inibição dos derivados

prostanoides da COX-2 funciona como um mediador

dos efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos

desses compostos.

45


Três grandes estudos randomizados mostraram melho

ra no perfil de risco em relação à segurança gastrointesti

nal dos inibidores de COX-2 em relação aos AINHs não

específicos. Esse benefício somente foi evidenciado em

um dos estudos, quando incluídas úlceras sintomáticas de

trato gastrointestinal superior.47-49

Na prevenção de úlceras pépticas em pacientes de alto

risco, uma alternativa aos inibidores de COX-2 é utilizar

AINHs inespecíficos concomitantemente com inibidores

da bomba de próton. Essa associação, entretanto, não for

nece proteção contra danos causados por AINHs não es

pecíficos no trato gastrointestinal inferior. 50,51

Ressalta-se que os anti-inflamatórios não produzem de

pendência física ou psíquica, são metabolizados no fígado

e excretados pelos rins e pelas fezes. Podem ser usados iso

lada ou concomitantemente com os opioides nos três de

graus da escada analgésica.

A Tabela 2 apresenta informações sobre classificação dos

AINHs, doses usuais, dose teto e apresentações comerciais.

Para mais informações, consulte as páginas 162 a 164

deste livro.

46

Analgésicos anti-inflamatórios não hormona is (AI N Hs)

Indicações e efeitos colaterais

Os AINHs são indicados nas dores de etiologia inflamatória:

• dores musculoesqueléticas;

• dores por lesões ósseas, como fraturas e metástases ós

seas, e osteoartrite;

• dores decorrentes do câncer, como tumores que envol

vem a parede torácica, metástases hepáticas, câncer de A pancreas, entre outras;

• dor de cólica renal aguda;

• dor pós-operatória.

Os efeitos colaterais mais comuns dos AINHs não especí

ficos são: náuseas, vômitos, estomatite, gastrite, sangramen

to gastrointestinal, úlcera péptica, perfuração intestinal,

diarreia, tontura, prurido, erupções cutâneas, leucopenia,

agranulocitose, vasculite, alterações de enzimas hepáticas,

inibição da agregação plaquetária, alteração da função re

nal, hipertensão arterial e retenção de sódio. 52)53

No entanto, inibição da agregação plaquetária, sangra

menta gastrointestinal e úlcera não são efeitos colaterais

dos inibidores seletivos da COX-2.

47


Tabela 2 Classificação dos AINHs

Classes dos AINHs

Derivados salici latos

Derivados do p-aminofenol

Derivados pirazolônicos

Derivados do ácido propiônico

Derivados indolacéticos

48

Nomes Doses usuais/dia farmacológicos

Aspirina® 300 a 1.000 mg a cada 4 a 6 h

Acetaminofeno 500 mg a cada 4 a 6 h

Dipirona 500 a 1.000 mg a cada 4 a 6 h

Fenilbutazona cálcica 100 a 200 mg a cada 8 h

lbuprofeno

Cetoprofeno

Naproxeno

Fenoprofeno

lndometacina

Benzida mina

200 a 600 a cada 8 h

50 a 100 a cada 8 h, por,

no máximo, 48 h

250 a 500 mg a cada 8 a 12 h

200 a 600 mg a cada 6 a 8 h

25 a 50 mg a cada 8 a 12 h

50 mg a cada 6 a 8 h


Doses teto Apresentações comerciais (mais usadas) (mg/dia)

4.000 Aspirina® e AAS®: comp. de 100 e 500 mg

Bufferin® (ácido acetilsalicílico tamponado): comp. de 500 mg

Somalgim Cardio®: comp. de 100 e 325 mg

2.000 a 4.000 Tylenol®, Paracetamol® e Dôrico®: comp. de 500 e 750 mg; gts de 200 e

100 mg/ml

6.000 Dipirona® e Novalgina®: comp. de 1 g; gts de 500 mg/ml; amp. de 500

mg/ml; supos. infantil de 300 mg

600

3.200

300

Butazona cálcica®: comp. de 100 e 200 mg

Advil®: comp. de 200 e 400 mg

Artril® e lbuprofeno®: comp. de 300 e 600 mg

Profenid®: cáps. de 50 mg; comp. retard de 200 mg

Profenid entérico®: comp. de 100 mg

Bi-Profenid®: comp. de 150 mg (lib.lenta); gts de 20 mg/ml; supos. de

100 mg; amp. de 100 mg/2 ml (IM) e 100 mg (IV); gel (uso tópico)

Cetoprofeno®: cáps. de 50 mg

1.500 Naprosyn®: comp. de 250 e 500 mg

Flanax®: comp. de 275 e 550 mg

3.200 Trandor®: cáps. de 200 mg

200 lndocid® e lndometacina®: cáps. de 25 e 50 mg; supos. de 100 mg

200 Benzitrat®: colutório sprayfr. 150 ml (1,5 mg/ml)

Benflogin®: drágea de 50 mg; gts de 30 mg/ml

(continua)

49


Tabela 2 Classificação dos AINHs (continuação)

Classes dos AINHs Nomes Doses usuais/dia farmacológicos

Derivados do ácido a cético Diclofenaco 50 a 75 mg a cada 8 h

Aceclofenaco 100 mg a cada 12 h

Femanatos Ácido mefenâmico 250 a 500 mg a cada 8h

Ácido tolfenâmico 200 mg a cada 8 h

Derivados do ácido enólico/ Piroxicam 20 mg a cada 12 ou 24 h • oxtcans

Meloxicam 7,5a15mg

Tenoxicam 20 mg a cada 12 ou 24 h

Derivados sulfonanilídicos Nimesulida 50 a 1 00 mg a cada 12 h

50

Doses teto (mg/dia)

200


Apresentações comerciais (mais usadas)

Cataflam®: drágea de 50 mg; suspensão fr. de 120 ml (2 mg/ml); supos. de

12,5 e 75 mg; gts de 1,5 mg/ml (fr. de 20 ml); solução injetável de 75 mg

Voltaren®: comp. de 50 mg

Voltaren Retard®: comp. de 100 mg

Voltaren SR 75® (lib. gradativa): comp. de 75 mg; supos. de 50 mg; amp.

de 3 ml com 75 mg (IM)

400 Proflam®: comp. de 100 mg

1.500 Ponstan®: comp. de 500 mg

600 Fenamic®: comp. de 200 mg

40 Feldene®: cáps. de 1 O e 20 mg; comp. de 20 mg; comp. de dissolução instantânea de 20 mg; supos. de 20 mg; amp. de 40 mg/2 ml (IM) Piroxicam®: cáps. de 1 O e 20 mg

15

40

400

Movatec®: comp. de 7,5 e 15 mg; amp. de 15 mg/1,5 ml (IM) Melotec®: comp. de 7,5 e 15 mg

Tilatil®: comp. de 20 mg Tenoxicam®: comp. de 20 mg; fr.-amp. de 20 e 40 mg (IV ou IM)

Nisulid®: comp. e comp. dispersível de 100 mg; gts de 50 mg/ml; granulado de 100 mg; suspensão oral de 10 mg/ml; supos. de 50 e 100 mg Scaflam®: comp. de 100 mg; granulado de 100 mg; supos. de 100 mg; suspensão de 50 mg/5 ml

(continua)

51


Tabela 2 Classificação dos AINHs (continuação)

Classes dos AINHs

Coxibes

Outros

Nomes Doses usuais/dia farmacológicos

Celecoxibe 100 a 200 mg a cada 12 h

Etoricoxibe

Parecoxibe

Etodolaco

Clonixilato de lisina

60a 120 mg a cada 24 h

20 a 40 mg a cada 12 a 24h,

por, no máximo, 5 dias

300 a 400 mg a cada 6 a 8 h

125 mg a cada 6 a 8 h

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco; lib.: liberação.

NOTA: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) emitiu no dia 03 de outubro de 2008 parecer sobre o uso de anti-inflamatórios da classe dos inibi dores da COX-2. A Anvisa optou pela reclassificação de toda a classe de inibi dores da COX-2 de venda sob prescrição médica para venda sob retenção de receita médica (receituário C1).


52


Doses teto Apresentações comerciais (mais usadas) (mg/dia)

800 Celebra®: cáps. de 100 e 200 mg

120 Arcoxia®: comp. de 60 e 90 mg

80 Bextra®: fr-amp. de 40 mg (IV /IM)

1.200 Flancox®: comp. de 300 e 400 mg

750 Dolamim®: comp. de 125 mg; amp. de 200 mg/4 ml (IV/IM)

53


Considerações sobre AINHs

1. Dipirona e acetaminofeno apresentam atividade anal

gésica, mas não anti-inflamatória. Não interferem na

função plaquetária nem danificam a mucosa gástrica.

Doses elevadas de acetaminofeno podem causar ne

crose hepática. Os pacientes alcoólatras e com doença

hepática podem desenvolver hepatotoxicidade mes

mo com doses usuais. Desencorajar o uso de bebidas

alcoólicas com acetaminofeno; caso não seja possí

vel, a dose diária total não deve exceder 2 g. 54 O me

canismo de ação do acetaminofeno é desconhecido;

acredita-se que seja um inibidor da COX-3 (ciclo

-oxigenase descoberta no SNC).

2. Anticoagulação, coagulopatia e trombocitopenia são

contraindicações para o uso dos AINHs não seleti

vos. Diferente dos AINHs não específicos, que ini

bem a COX-1, os inibi dores específicos da COX-2,

em concentrações terapêuticas, poupam a COX -1 e,

por isso, têm um melhor perfil de tolerabilidade,

maior segurança para uso no trato gastrointestinal e,

clinicamente, não afetam a função plaquetária.47A8

54


Além do efeito sobre as plaquetas, pode haver intera

ção com anticoagulantes, causando sangramento. 55

Devem ser evitados também em casos de broncoes

pasmo, insuficiência renal, doença diverticular (por

que há risco de sangramento) e úlcera gástrica.

3. Doses diárias de celecoxibe 100 a 200 mg, valdecoxi

be 1 O mg e etoricoxibe 60 mg são doses mínimas efe

tivas a serem utilizadas. Além disso, inibidores da

COX-2 têm potencial trombótico com altas doses e

uso prolongado. 56 O parecoxibe é um profármaco

(inativo) que sofre rápida biotransformação in vivo

para valdecoxibe (ativo), e é o primeiro anti-inflama

tório não esteroide injetável seletivo da COX-2. Es

pecificamente para o parecoxibe, as orientações e

precauções de Bextra® (retiradas da bula) são:

• uso em idosos: geralmente não é necessário ajus

tar a dose. No entanto, para pacientes idosos com

menos de 50 kg, é aconselhável reduzir a dose ini

cial de Bextra® em 50%. A dose máxima diária de

ve ser reduzida para 40 mg.

55


4. Omeprazol em doses diárias de 20 mg pode ser efe

tivo para prevenir e tratar consequências da terapia

com AINHs. 57'58

5. A regra do mecanismo de ação dos AINHs não ser

ve para a nimesulida, pois ela inibe a prostaglandina

sintetase.

56

, . --

• • . , - -

Histórico

A primeira referência feita aos analgésicos opioides e opiá

ceos consta do século III a.C. No século XV (1600), Syde

nham descreveu o alívio dos sofrimentos com o uso do

ópio. No século XVII, a substância tornou-se popular no

Oriente e na Europa.

• 1806: Sertürner isolou a morfina;

• 1832: Robiquet isolou a codeína;

• 1842: Merck isolou a papaverina;

• 1939: Schaumann sintetizou a meperidina;

• 1951: Eckenhoff isolou a nalorfina.

57


Conceito de opiáceos e opioides

Os opiáceos são substâncias químicas naturais presentes na

papoula, com ação analgésica e depressora do SNC (p.ex.,

morfina e codeína). Por sua vez, os opioides são produtos

sintéticos, com estrutura química diferente, mas que atuam

de forma similar aos opiáceos (p.ex., meperidina e fentanil).

Mecanismo de ação

Tais medicamentos interagem com receptores específicos

no SNC (corno posterior da substância cinzenta da medu

la espinal, formação reticular do tronco encefálico, núcleo

caudado e amídala), no SNP e na musculatura lisa cau

sando reações moleculares que resultam em um efeito. Os

receptores específicos de opiáceos e opioides mais impor

tantes são o mu (~), o kappa (K) e o delta (ô), que estão

relacionados com analgesia, sedação e depressão respirató

ria. Os receptores localizados no corno dorsal da medula,

no gânglio da raiz dorsal e nas terminações periféricas estão

demonstrados na Figura 7. Para cada receptor, existe um

ligante endógeno (neurotransmissor).

58

Analgésicos opioides/opiáceos

Gânglio da raiz dorsal

Medula espinal

Aferente . , . pnmano

Receptores opioides

- Corno dorsal

Célula inflamatória

Figura 7 Receptores opioides

Fonte: adaptada de Stoelting59 e arquivos da autora.

Receptores opioides ~ ligantes endógenos

(neurotransmissores)59

1. Mu (~) (neuroeixo): esses receptores estão localizados

no encéfalo, em áreas como a substância cinzenta e,

na medula espinal, no corno dorsal, onde ocorrem as

59


sinapses das fibras aferentes finas da dor. Os recepto

res mu são proteínas com localização transmembra

nas, acopladas à proteína G:

• mu 1 ~ ligante agonista endógeno de mu 1: beta

endorfinas e encefalinas. Causam analgesia supra

espinhal, euforia, miose, hipotermia, retenção uri

nária e diminuição da frequência cardíaca;

• mu 2 ~ morfinosseletivo. Causam analgesia es

pinhal, depressão respiratória, miose, espasmo da

musculatura lisa, dependência física e diminuição

da motilidade gastrointestinal.

2. Delta (ô) (região límbica): modula a atividade do re

ceptor mu ~ ligante agonista endógeno de delta: leu

coencefalinas. Causam analgesia espinhal e supraes

pinhal, depressão respiratória, dependência física,

retenção urinária e mínima constipação. Modulam a

atividade dos receptores opioides.

3. Kappa (K) (córtex cerebral)~ ligante agonista endó

geno de kappa: dinorfinas. Causam analgesia espi

nhal e supraespinhal, disforia, miose, diurese e de-~ . , .

pressao resp1rator1a.

60


4. Sigma (a) (hipocampo). Causam excitação e euforia,

hipertonia e midríase, e estimulam a respiração.

Neurotransmissor

É uma substância química liberada seletivamente em uma

terminação nervosa por um potencial de ação que costu

ma interagir com um receptor específico, produzindo uma

resposta fisiológica.

Os principais neurotransmissores conhecidos são: ace

tilcolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, ácido ga

ma-aminobutírico (GABA), betaendorfinas, encefalinas

(metionina e leucina), dinorfinas, substância P, nocicepti

nas, glicina, glutamato e aspartato, adrenalina, histamina,

vasopressina, bradicinina, entre outros. Exemplos:

• neurotransmissores excitatórios: glutamato, aspartato e

substância P. Causam efeito excitatório na medula espi

nal e no tálamo;

• neurotransmissores inibitórios liberados pelos interneu

rônios: GABA e glicina;

• neurotransmissores monoaminérgicos: noradrenalina,

serotonina e dopamina. Promovem atividade reflexa.

61


Anatomia das vias somatossensitivas

• Receptores da dor: terminações nervosas livres e recep

tores especializados.

• Fibras nervosas relacionadas à dor: fibras A-delta (mie

línicas) e fibras C (amielínicas).

• Fibras nervosas relacionadas ao tato: fibras A-beta.

Processamento da sensação dolorosa

A sensação dolorosa processa-se por meio da transdu

ção, ocorrendo ativação de nociceptores (calor químico

ou mecânico) e transformação do estímulo nóxico em po

tencial de ação. Posteriormente, verifica-se a transmissão

do estímulo pelo nervo periférico que chega ao gânglio da

raiz dorsal da medula. O estímulo interage pela via neoes

pinotalâmica, segue o núcleo ventral posterolateral e vai

até o córtex cerebral, onde acontece o reconhecimento da

dor. Finalmente, ocorre a modulação da dor, tanto em

nível medular como suprassegmentar ( cortical, subcorti

cal e ao nível do tronco cerebral, como apresentado na Fi

gura 8).

62


Sistema límbico Córtex cerebral

Tálamo

Núcleo intratalâmico

Hipotálamo

Núcleo ventral posterolateral Núcleo hipotalâmico

Raiz dorsal ___ __ Cordão espinhal

Fibras A-delta

::::=~---1/- Fibras C ;;......__ _____ Nervo espinhal

Nociceptores

Figura 8 Trato neoespinotalâmico

Fonte: http:/ /www.aliviador.org. 60

63


Classificação dos opioides quanto à natureza

• Naturais: morfina, codeína e papaverina.

• Semissintéticos: oximorfona, hidromorfona, heroína, bu

prenorfina e oxicodona.

• Sintéticos: nalbufina, fentanil, metadona, petidina, pro

poxifeno, naloxona e naltrexona.

Classificação dos opioides quanto à potência

Analgésicos opioides fracos

São indicados para dores fracas ou moderadas de caráter

agudo e crônico. Podem ser citados como exemplos:

• dor crônica: dor decorrente do câncer, dor neuropática,

lombalgias, dores osteoarticulares etc.;

• dor aguda: pós-operatórios, traumatismos (entorses, lu

xações, contusões, fraturas) etc.

Cloridrato de tramado I

É indicado para dores nociceptiva leve a moderada e neu-, .

ropat1ca.

64


Os pacientes mais beneficiados com o uso dessa droga

são aqueles com dor de pequena a média intensidade, não

aliviada pelo acetaminofeno e que não toleram AINHs.

O cloridrato de tramado! é um analgésico de ação cen

tral com mecanismo de ação duplo.61 As características des

se medicamento são:

• afinidade fraca para receptores opioides: implica menor

incidência de depressão respiratória e de taquifilaxia. 62 É

um agonista mu seletivo;

• aumento da liberação de serotonina pelos neurônios e,

concomitantemente, inibição da recaptação de norepi

nefrina e de serotonina em nível espinhal.

A farmacocinética possui as seguintes características:30,63

• dose teto: 400 mg/dia;

• metabolismo hepático (85%) e ligação às proteínas plas

máticas (20%);

• excreção renal (90%) e fecal (lO%);

65


• biodisponibilidade por via oral de 75% e meia-vida de

eliminação de 5 a 6 horas;

• a administração via IT e peridural não é recomendada;

• pouco efeito obstipante.

O cloridrato de tramado! é antagonizado parcialmente

pela naloxona e, em doses tóxicas, pode causar crises con-

vulsivas.64 Os efeitos colaterais mais comuns são tontura,

náuseas, vômitos, constipação, boca seca, sudorese, seda

ção, hipotensão ortostática, taquicardia e cefaleia.

Codeína65-67

É indicada para dor nociceptiva leve a moderada. É deri

vada do fenantreno, e a sua ação central é de agonista mu.

A farmacocinética da codeína no organismo possui as . ' . seguintes caracter1st1cas:

• metabolização no fígado (glucuronidação) pela enzima

CyP2D6 do sistema do citocromo P450 e desmetilação

em norcodeína e morfina. É um profármaco da morfina;

66


• pacientes com deficiência da enzima CyP2D6 ou em

uso de inibi dores desta ( cimetidina, fluoxetina, paroxe

tina) não são capazes de desmetilar a codeína em morfi

na, que é a responsável pela ação analgésica;

• excreção renal;

• biodisponibilidade por via oral de 40%;

• meia-vida de aproximadamente 3 horas;

• efeito antitussígeno;

• intenso efeito obstipante;

• efeito emetizante moderado.

Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômi

tos, euforia, disforia, prurido e constipação. A ocorrên

cia de dependência é rara.

Dica: a codeína, associada aos AINHs, além do efeito

central, apresenta também efeito periférico. É preciso cui

dado no caso de pacientes com insuficiência renal e ido

sos, já que estes últimos apresentam uma redução da

função renal em decorrência da própria idade.

67


Propoxifeno

É um opioide sintético derivado das fenileptilaminas.

A farmacocinética do propoxifeno no organismo possui

as seguintes características:59

• metabolização no fígado;

• excreção pelos rins;

• meia-vida de 8 a 24 horas. Não é dialisável, nem reco

mendável para pacientes idosos, pois, além do acúmulo

ocasionado pela meia-vida longa, a dose é limitada pela . "" assoc1açao

analgésica;

com AINHs.68 Apresenta baixa potência

• contraindicado para dor crônica de pacientes com

câncer por causa do metabólito ativo norpropoxifeno

(tóxico) com duração de ação prolongada e risco de

acúmulo.69

Os efeitos colaterais mais comuns do propoxifeno são

tontura, náuseas, vômitos, constipação, boca seca, sudore

se e sedação.

68


Considerações finais sobre os opioides fracos

Os opioides considerados fracos podem causar depen

dência física e psíquica ao paciente. São drogas de ação

agonista.

Definição de dose teto

A dose teto de um fármaco é definida quando a elevação

da quantidade administrada acima de um determinado li

mite não implica aumento de resposta, mas só aumento

de toxicidade. Os dados da Tabela 3 apresentam os opioi

des fracos com as doses usuais, dose teto e apresentações • • comerc1a1s.

Analgésicos opioides fortes

Podem ser classificados, de acordo com a afinidade por re

ceptores mu, delta e kappa, como agonistas, antagonistas,

agonistas parciais e agonistas-antagonistas:

• os agonistas ocupam os receptores opioides específicos;

69


Tabela 3 Opioides fracos

Nome farmacológico Dose usual/dia Dose teto/dia

Codeína* 30 a 60 mg a cada 4 a 6 h 360 a 720 mg

Propoxifeno** 50 a 100 mg a cada 24 h 260 a 780 mg

Tramado! 50 a 100 mg a cada 4 a 6 h 400mg

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco; AAS: ácido acetilsalicílico.

* Podem-se atingir doses maiores gradualmente com a codeína; entretanto, na prática clínica diária, doses maiores que 360 mg implicam efeitos colaterais pouco toleráveis. ** Não recomendado para uso rotineiro, como no caso de dores crônicas.


70



Codaten®: comp. com 50 mg de diclofenaco e 50 mg de codeína (dose teto: 150 mg)

Tylex®: comp. de 7,5 mg (7,5 mg de codeína e 500 mg de paracetamol) e 30 mg (30 mg de

codeína e 500 mg de paracetamol) (dose teto: 360 mg)

Codein®:* comp. de 30 e 60 mg; solução oral de 3 mg/ml e 30 mg/2 ml (IV) (dose teto: 720 mg)

Doloxene-A®: (napsilato de propoxifeno) 77 mg (50 mg de cloridrato de propoxifeno e 325

mg de AAS)- solicitado cancelamento do registro em 11/2010 e publicado em 01/2012

Tramal®: cáps. de 50 mg; comp. retard de 100 mg; solução de 100 mg/ml (40 gts), supos. de

100 mg; amp. de 100 mg/2 ml

Timasen® SR: cáps. de 50 e 100 mg de liberação prolongada

Tramadon®: cáps. de 50 mg; comp. de 100 mg; solução de 100 mg/ml; amp. de 1 e 2 ml com

50 mg/ml

Ultracet®: comp. com 325 mg de paracetamol e 37,5 mg de cloridrato de tramado I (dose

teto: 300 mg)

Sensitran®: comp. de 50 e 100 mg

Sylador®: comp. de 50 mg; solução de 50 mg/ml; amp. de 50 mg/ml e 100 mg/2 ml

71


• os antagonistas bloqueiam os efeitos dos agonistas nos

receptores e, dependendo do receptor bloqueado, cau

sam analgesia e impedem os efeitos tóxicos causados pe

los opioides agonistas.

Atenção: nunca se deve administrar um agonista-an

tagonista para pacientes em uso crônico de agonista puro,

pelo risco de ocasionar síndrome de abstinência. Agonis

tas-antagonistas apresentam efeitos mistos.

Alguns exemplos de fármacos inseridos na classificação

dos opioides fortes são:

• agonistas puros: morfina, metadona, fentanil, petidina,

oxicodona, alfentanil, diamorfina, hidromorfona, sufen

tanil, remifentanil;

• agonistas parciais: buprenorfina, nalorfina;

• agonista-antagonista: nalbufina;

• antagonista: naloxona.

72


Existem muitos mitos sobre a utilização de opioides,

p.ex., o medo da adição, que geram receio em grande parte

dos médicos em sua aplicação. É importante, especialmen

te antes da administração de um opioide forte, entender os

conceitos de tolerância, dependência física e adição.70

Tolerância

É a adaptação fisiológica que leva ao aumento gradual na

dosagem de uma droga para manter o efeito analgésico

tão efetivo como no princípio. Tolerância não é vício e não

deve ser considerado fator limitante para o uso de uma

substância.

Pseudotolerância

Ocorre quando é necessário aumentar a dose, não por

tolerância, mas por fatores que possam contribuir para a

evolução da doença, como interações com drogas, uso

inadequado do medicamento proposto (p.ex., subdoses e

uso das drogas em intervalos irregulares), alterações psí

quicas, vício, entre outras circunstâncias. 61

73


Dependência física

A dependência física instala-se em função da tolerância.

Se ocorrer a suspensão abrupta de um opioide ou dimi

nuição muito rápida sem titulação, o paciente pode sofrer

síndrome de abstinência. Os sintomas mais frequentes são

náuseas, vômitos, dores abdominais, diarreia, lacrimeja

mento, ansiedade, agitação, hipertermia, ereção dos pelos,

entre outros.

Dependência psicológica ou ad ição (vício)

A dependência é caracterizada pela compulsão irresistível

de usar uma droga, de assegurar sua provisão constante e

pelo alto índice de recidiva após o tratamento. Conside

ra-se vício se o paciente não apresenta controle sobre o uso

de uma substância, apesar de seus efeitos indesejáveis.71 Já

o receio sobre vício em pacientes terminais não tem senti

do e interfere nos cuidados paliativos. Vício no tratamento

opioide em pacientes com câncer é raro e parece ser baixo

quando esses medicamentos são dosados adequadamente

para dores crônicas não oncológicas.72

74


Pseudoadição

Padrão comportamental caracterizado pela busca da dro

ga, que ocorre em razão do não alívio da dor. Há um en

volvimento dramático para obtenção da droga, que desa

parece quando há sensação de conforto, geralmente com o

aumento de dose.73

Morfi na74-76

Droga agonista, a morfina é o opiáceo padrão-ouro para

ser comparada com os outros narcóticos. É considerada

a base da analgesia em oncologia e um opioide hidrofíli

co de baixa ligação plasmática com a albumina.

É especialmente metabolizada no fígado (glucuronida

ção hepática), sendo a morfina 3-glucuronídeo (lO%) e

a morfina 6-glucuronídeo (60%) seus metabólitos mais

importantes. A morfina 6-glucuronídeo acumula-se no

organismo de pacientes nefropatas, podendo ocasionar

analgesia prolongada, sedação e depressão respiratória.

Outros metabólitos são a normorfina e a codeína, as quais

são metabolizadas no intestino.

75


A excreção principal da morfina é feita pelos rins, e so

mente 7 a 10% é excretado por via biliar. A sua duração de

ação de liberação rápida é de 4 horas em média. Sua

meia-vida gira em torno de 135 minutos.

A morfina é indicada tratar as dores moderadas a inten

sas, de origem oncológica ou não, agudas e crônicas. Apre

senta pouco ou nenhum benefício para dor neuropática.

O efeito analgésico depende da dose utilizada, não apre

senta efeito teto e a dose pode ser aumentada gradualmen

te, até que se atinja um equilíbrio entre a eficácia analgési

ca e os efeitos colaterais toleráveis.

Os principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos,

constipação intestinal, sedação, convulsão, alucinações,

mioclonia, distúrbios do sono e confusão mental.

Como usar a morfina

Titulação da dose oral (VO)

Se o paciente nunca recebeu tratamento com uso de opioi

de, iniciar com morfina de liberação rápida nas doses de

5 a 1 O mg, VO, a cada 4 horas.

76


Caso o paciente já esteja habituado a analgésicos opioi

des fracos (p.ex., 400 mg de cloridrato de tramadol) e se

houver necessidade de subir a escada analgésica, conside

ra-se a dose equianalgésica do opioide previamente utili

zado, conforme os dados da Tabela 4.

Tabela 4 Coeficiente para calcular doses equianalgésicas

Droga Morfina oral Morfina pa rentera I

Morfina oral x1 %2

Morfina parenteral x2 X 1

Meperidina parenteral %3 %7,5

Codeína oral %8 %20

Oxicodona oral x2 %1,25

Tramado! oral %5 %10

Fonte: adaptada de Watson et al?7 e arquivos da autora.

Pode-se exemplificar a utilização do opioide da seguinte

forma: no caso do paciente que já utilizava os 400 mg de

cloridrato de tramadol (dose teto) e essa dose passou a ser

insuficiente, muda-se a escada analgésica com o inicío do

uso da morfina de liberação rápida. A dose de 400 mg de

77


cloridrato de tramadol corresponde a aproximadamente

70 a 80 mg de morfina oral, mas, como já era ineficaz,

deve ser utilizada uma dosagem um pouco maior, ou seja,

15 mg a mais, VO, a cada 4 horas.

É importante não modificar a dose antes de 2 a 3 dias de

observação da resposta analgésica. Havendo necessidade

de doses maiores, recomenda-se aumentar 5 a 10 mg a cada

4 horas, de forma escalonada (p.ex., 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60,

90, 120, 180, 240 mg e assim por diante, a cada 4 horas).

Depois de encontrada a dose analgésica ideal do paciente,

para facilitar o tratamento, é utilizada a morfina de libera

ção lenta. Por exemplo, se o paciente estiver recebendo

120 mg/dia de morfina de liberação rápida (equivalente a

20 mg, a cada 4 horas), podem ser administrados 60 mg de

morfina de liberação lenta a cada 12 horas, totalizando

120 mg/dia.

Em determinadas situações, quando o paciente sente dor

dentro das 12 horas de administração da morfina de libe

ração lenta, a administração da dose deve ser igual àquela

de liberação rápida (a cada 4 horas). Por exemplo:

78

Analgésicos opioides/ opiáceos

• se um paciente estiver recebendo 60 mg de morfina de

liberação lenta a cada 12 horas e, às 14 horas começou a

apresentar dor, administram -se mais 20 mg de morfina

de liberação rápida. Nesse caso, são 20 mg porque cor

responde à dose de morfina de liberação rápida: 20 mg,

a cada 4 horas= 120 mg/dia;

• se o paciente estiver tomando 200 mg de morfina por

dia, devem ser administrados 50 mg às 14 horas. Uma

vez acrescentada, essa dose de reforço ou resgate (geral

mente, 10% da dose total diária) deve ser mantida nos

dias seguintes e administrada sempre 1 hora antes do

pico de dor (se o paciente sentiu dor às 14 horas, no dia

seguinte, deverá ser medicado às 13 horas). A dose de

resgate pode ser administrada a cada 1 hora, se houver

necessidade. O opioide de resgate deve ser sempre o de

ação rápida e nunca o de ação lenta. Assim, podem ser

acrescentadas doses de morfina, até que se possa con

verter a dose total diária em morfina de liberação lenta.

79


Titulação da dose intravenosa (IV)

A dosagem máxima de morfina para a primeira dose é de

0,1 a 0,15 mg/kg (dose-teste parenteral). Na prática clí

nica, em geral, para um paciente de 60 kg, adminis

tram-se 5 mg, IV, a cada 4 horas.

A dose de morfina VO é o dobro da dose IV. Se o pa

ciente tomar 60 mg/dia de morfina IV, o correspondente

VO deve ser de 120 mg/dia.

Associação de drogas adjuvantes

Quando houver remissão da maior parte da intensidade da

dor, mas sem atingir grau O, associa-se uma droga adjuvante.

Se o paciente já vinha seguindo a escada analgésica, a sequên

cia é associar ao tratamento uma droga coanalgésica (ou ad

juvante). Quando houver mudança na escada analgésica, de

ve-se manter a droga adjuvante, ou deve ser modificada a

dose da droga adjuvante, ou ainda associar um AINH.

Dicas:

• É imprescindível a utilização de drogas com mecanis

mos de ação diferentes.

80


• Deve-se respeitar a meia-vida das drogas.

• Nem toda dor é responsiva a opioides (p.ex., a dor neu

ropática não responde bem à morfina).

• A associação de um opioide fraco e um opioide forte é

inaceitável (p.ex., associar codeína ou tramado! com

morfina).

• Não existe dosagem diária máxima ou efeito teto analgé

sico para a morfina, já que esta pode ser titulada em doses

tão elevadas quanto a necessidade clínica de analgesia. A

dosagem máxima é limitada pelos efeitos colaterais, e a

dose de resgate é um recurso extra para aliviar a dor.

• As apresentações comerciais da morfina são: Dimorf®,

DimorfLC® e Dolo Moff® (Tabela 5).

• A dose equianalgésica de uma droga corresponde àque

la que consegue o mesmo efeito analgésico que 1 O mg de

morfina (parâmetro mais utilizado).

• As tabelas de conversão, em sua maioria, não são basea

das em estudos randomizados, portanto, não são total

mente confiáveis. A conversão no sentido inverso não

corresponde às doses adaptadas. Tais tabelas servem

para orientação (doses aproximadas), mas não devem

81


Tabela 5 Opioides fortes

Nome farmacológico

Morfina

Metadona

Meperidina

Oxicodona

Fentanil

Cloridrato de hidromorfona

Dose usual/dia

Iniciar com 5 a 1 O mg a cada 4 h

Iniciar com 2,5 a 10 mg a cada 8 a 12 h

Iniciar com 50 mg a cada 2 a 4 h

Não é indicada para dor crônica

Iniciar com 10 mg a cada 12 h

Iniciar com patch de 25 mcg

Iniciar com 8 mg a cada 24 h

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); amp.: ampola; supos.: supositório; cáps.: cápsula(s); fr.: frasco.

* Fentanil75 mcg tem registro no Brasil, mas não é comercializado no país.

NOTA: as dosagens mencionadas nos dados da tabela são apenas sugestões para o início do tratamento; portanto, é essencial que o regime de dosagem seja iniciado individualmente para cada paciente, considerando-se o tratamento prévio com analgésicos opioides ou não opioides. Opioides não apresentam dose teto, suas doses devem ser aumentadas gradualmente. Os comp. de liberação controlada devem ser deglutidos inteiros, ou seja, não devem ser fracionados, nem mastigados, nem triturados, para não provocar uma liberação rápida do medicamento, com a absorção da dose potencialmente fatal.


82



Dimorf®: comp. de 10 e 30 mg; solução oral de 10 mg/ml (26 gts)

Dimorf LC®: cáps. de 30, 60 e 100 mg; amp. de 1 O e 0,2 mg/ml

Dolo Moff®: comp. de 10 e 30 mg; amp. de 1 O mg/ml

Mytedom®: comp. de 5 e 10 mg; amp. de 10 mg/ml

Dolantina®: amp. de 100 mg/2 ml

Dolosal®: amp. de 100 mg/2 ml

Oxycontin®: comp. de 1 O, 20 e 40 mg

Durogesic D-Trans®: adesivos transdérmicos de 12 mcg/h (5,25 cm2 com 2,1 mg de fentanil), 25 mcg/h (10,5 cm2 com 4,2 mg de fentanil}, 50 mcg/h (21 cm2 com 8,4 mg de fentanil}, 75 mcg/h (31,5 cm2 com 12,6 mg de fentanil)* e 100 mcg/h (42 cm2 com 16,8 mg de fentanil)

Jurnista®: comp. de 8, 16 e 32 mg

83


ser seguidas rigorosamente, pois alguns opioides, como

a metadona, além das interações medicamentosas, têm

grande variabilidade farmacocinética interindividual.

• Os dados da Tabela 4 podem ser usados na prática clí

nica, porém é recomendável (especialmente aos profis

sionais com pouca experiência no tratamento) uma

redução de 30% na dose equianalgésica prevista, pois é

mais seguro errar por dosagens inferiores, asseguran

do-se que serão disponibilizadas doses de resgate.

Prevenção da síndrome de abstinência

Após o uso de morfina por mais de 15 dias, o procedimento

para evitar a síndrome de abstinência em pacientes com dor

aguda depois de controlada inclui: diminuir a cada 2 ou 3

dias a dose total diária em 25% e dividir a dose em quatro, a

cada 6 horas. Quando a dose total diária chegar a 30 mg/ dia

(5 mg, VO, a cada 4 horas), a morfina pode ser suspensa.

Metadona

A metadona é um analgésico agonista sintético dos recepto

res opioides (delta), antagonista dos receptores N-metil-

84


-D-aspartato (NMDA) e também pode bloquear a recepta

ção pré-sináptica da serotonina. É lipofílica, da classe das

difenilpropilaminas, e acumula-se nos tecidos. As concen

trações tissulares da metadona são maiores que as plasmáti

cas; funcionam como agonista interagindo com os sítios de

receptores específicos no cérebro, na medula espinal e em

outros tecidos. Não apresentam metabólitos ativos, e têm

boa biodisponibilidade oral (absorção em 15 minutos) e rá

pido início de ação com pico plasmático em 30 minutos. 78

Em razão de suas características lipofílicas, a metadona é

levada para sítios de ligação extravasculares, seguida de len

ta liberação pelo plasma, contribuindo para a prolongada

duração da meia-vida, tanto no plasma como na urina.

Indicações

• Dores fortes.

• Dor neuropática: efeito antagonista nos receptores NMDA

localizados no corno posterior da substância cinzenta da

medula espinal. É mais potente que a morfina no alívio

da dor neuropática.

• Síndrome de retirada de opioides.

85


• Dependência de drogas: em pacientes com dependência

química de heroína e de outras drogas similares à mor

fina. Atua bloqueando os receptores ocupados pela he

roína, possibilitando a recuperação dos pacientes pela

estabilização das condições farmacológicas. 79,80

• Opção: quando ocorrer reação anafilactoide com morfi

na, por apresentar estruturas químicas diferentes e efei

to analgésico similar, e substituindo outros opioides, no

caso de efeitos colaterais incontroláveis.81 ,82

A metadona apresenta variabilidade farmacocinética in

terindividual importante, meia-vida plasmática (meia-vi

da alfa) curta de 3 horas e uma fase de eliminação (meia

-vida beta) longa, podendo variar de 9 a 90 horas para sua

eliminação total. Em geral, sua ação após dose única varia

de 12 a 18 horas. É metabolizada no fígado e excretada es

pecialmente pelo rim, e uma pequena parte pelas fezes (via

bile). Não tem metabólitos ativos, apenas inativos, os quais

são eliminados pelos rins, tornando a droga indicada para

indivíduos com insuficiência renal e em processo de diálise.83

86


Por causa da longa ação, podem ocorrer sedação, náuseas,

vômitos e depressão respiratória. Náuseas, bradipneia e

cianose indicam que a dose está alta e, portanto, deve-se

aumentar o intervalo ou diminuir a dose. No caso especí

fico da metadona, não se deve usar antiemético, levando em

conta que náusea geralmente representa toxicidade.

A dose de início varia entre 2,5 e 10 mg a cada 8 a 12

horas. A metadona deve ser administrada com controle

do paciente, já que a titulação da dose é difícil. É preciso

uma avaliação cuidadosa dos pacientes a fim de prescre

ver uma dosagem individualizada, em razão do risco de

acúmulo de doses repetidas, sobretudo em idosos e debili

tados.84 À medida que ocorre acúmulo da droga, aumen

ta-se o tempo de analgesia, e uma nova dose deve ser in

troduzida somente quando a dor voltar (ainda que de

forma leve), atingindo o período de meia-vida.85 Após 4 a

5 dias, verifica -se a média de doses das últimas 24 e 48

horas, e a dose diária é estabelecida.

O intervalo entre as doses de resgate é a cada 4 horas (50

a 100% da dose de referência).

87


Quanto às interações medicamentosas, a metadona é me

tabolizada sobretudo pela enzima CyP3A4, mas também

por CyP2D6 e CyPlA2. Medicamentos que induzem as en

zimas CyP aceleram o metabolismo da metadona e dimi

nuem seus níveis séricos. São exemplos: carbamazepina, fe

nitoína, etanol em uso prolongado, espirinolactona,

rifampicina, verapamil, estrogênios, antirretrovirais, dexa

metasona, erva de São João, altas doses de vitamina C, entre

outros. Medicamentos que inibem as enzimas do CyP retar

dam o metabolismo da metadona e aumentam os seus níveis

séricos, podendo ocasionar sedação e depressão respiratória.

São exemplos desses fármacos: amitriptilina, cetoconazol,

fluconazol, cimetidina, omeprazol, inibidores seletivos da

recaptação da serotonina (ISRSs, como fluoxetina, sertralina

e paroxetina), venlafaxina, ciprofloxacino, norfloxacino, eri

tromicina, claritromicina, diazepam, verapamil, diltiazem,

bicarbonato de sódio, toranja (grapefruit), entre outros.74

Obs.: a potência equianalgésica em relação à morfina é

variável, e a dose equianalgésica da metadona tem definição

complicada. Para doses baixas, a dose equianalgésica da

88


metadona/morfina se faz pela dose regular (de referência) e

não pela dose total diária, ou seja, calcula-se a dose de refe

rência da metadona que corresponde a 1/2 ou 1/3 da dose

regular de morfina e administra-se a cada 12 horas. Essas

conversões são aproximações, conforme a Tabela 6.

Tabela 6 Conversão de morfina para metadona

Doses equivalentes de morfina oral diária

< 100 mg

101 a 300 mg

301 a 600 mg

601 a 800 mg

801 a 1.000 mg

> 1.000 mg

Taxa de conversão da morfina oral para metadona oral

3:1 (i.e., 3 mg de morfina: 1 mg de metadona)

5:1

10:1

12:1

15:1

20:1

Em razão da tolerância cruzada incompleta, recomenda-se que a dose inicial seja 50 a 75% da

dose equianalgésica.

Fonte: Gaze li e e Fine. 86

O medicamento Mytedom® (ver Tabela 5), apresentação

comercial da metadona, tem baixo custo.

89


Meperid ina67,87,88

A meperidina é um opioide 90% metabolizado, na primei

ra passagem, no fígado. Ocorre desmetilação em norme

peridina (metabólito psicomimético) ou é hidrolisado

em ácido meperidínico. Sessenta por cento desse opioide

está ligado a proteinas plasmáticas.

É mais utilizada para o tratamento da dor aguda.

É um medicamento pouco absorvido por VO; e por via

IM, a absorção é irregular, comprometendo a analgesia.

Administrada de forma IV, é rapidamente absorvida e dis

tribuída aos tecidos. A excreção ocorre por via renal.

Apresenta meia-vida curta, de 3 a 4 horas, e é menos po

tente do que a morfina.

Os efeitos colaterais decorrem, sobretudo, do metabóli

to tóxico (normeperidina), que pode produzir agitação,

alucinação, tremores, mioclonia, taquicardia, prurido e mi

dríase. Causa mais hipotensão do que a morfina. Pacien

tes com função renal comprometida sofrem particular

mente maior risco. É uma droga que causa dependência

psíquica por provocar euforia e disforia; logo, não deve ser

aplicada no tratamento da dor crônica.

90


Dica: a naloxona não reverte os efeitos da meperidina,

e pode até exacerbar a hiperexcitabilidade; por essa razão,

a meperidina não deve ser usada por mais de 48 horas pa

ra dor aguda em pacientes com doença renal ou no SNC.

Não deve ser excedida a dose de 600 mg/ dia nem deve

ser prescrita para dor crônica. Como apresentação co

mercial estão disponíveis a Dolantina® e o Dolosal® (ver

Tabela 5).

Oxicodona89-94

É um agonista opioide puro derivado da tebaína. Apresenta

biodisponibilidade oral de 60 a 87%, e os níveis de estado de

equilíbrio são alcançados em 24 a 36 horas. Mostra baixo

efeito na primeira passagem (no fígado); é metabolizado

em noroxicodona, oximorfona e seus glucuronídeos; e sua

forma de excreção é renal.

O principal efeito terapêutico da oxicodona é a analge

sia, embora possa causar euforia, sensação de relaxamento

e ter efeito ansiolítico.

Com potente efeito analgésico e sem efeito teto, é mais

potente do que a morfina (relação 1:2). Possui rápido início

91


de ação e duração prolongada por causa da tecnologia

AcroContin, um sistema exclusivo bifásico de liberação

controlada. Na primeira fase (dissolução rápida), o contato

com o suco gástrico promove a liberação de oxicodona da

superfície do comprimido rapidamente, iniciando a anal

gesia em até 1 hora. Na segunda fase (difusão e dissolução

lenta), a oxicodona continua sendo liberada da matriz, en

tra em contato com os líquidos gastrointestinais, assegu

rando uma ação analgésica prolongada por 12 horas com

apenas uma dose. A oxicodona tem meia-vida de 0,6 hora na

primeira passagem e em torno de 7 horas na segunda fase.

A oxicodona é indicada em casos de dores oncológicas,

em ortopedia e traumatologia, cirurgias (pós-operatório)

e reumatologia (artrites e doenças reumáticas), permitin

do a redução de AINHs. Tem potência analgésica dez ve

zes superior à da meperedina e à do tramado!, e sete vezes

à da codeína.

Os efeitos colaterais, por ordem de frequência, são cons

tipação intestinal, náuseas, sonolência, vertigem, prurido,

vômito, cefaleia, secura da boca, astenia, sudorese, hipoten

são e depressão respiratória.

92


A dosagem indicada varia de 10 a 50 mg, a cada 12 ho

ras. A apresentação comercial é Oxycontin ® (comprimidos

de liberação prolongada) (ver Tabela 5).

Dica: não se deve partir, mastigar ou moer os compri

midos de liberação prolongada, pois ocorre liberação rápi

da do produto e absorção de dose potencialmente tóxica.

Esse princípio é válido para outras medicações de libera

ção prolongada.

Quando à dose de resgate, como no Brasil não se dispõe

de oxicodona de liberação rápida, as doses de resgate,

quando necessárias, devem ser feitas com morfina de ação

rápida a cada 1 hora (1/6 da dose total diária convertida

para a dose de morfina oral).

Fentanil transdérmico

É um analgésico opioide agonista puro absorvido pela pele,

cujos patchs oferecem oportunidade de infusão contínua

de opioides sem bombas ou agulhas.95 Permite adminis

tração contínua e prolongada sem flutuação da concentra

ção plasmática.

93


É indicado em caso de dor crônica em pacientes que re

querem analgesia contínua com opioide. Não deve ser

usado na dor aguda pós-operatória, pois, após a diminui

ção do estímulo da dor, a droga tenderá a se acumular,

podendo causar depressão respiratória.

A dosagem inicial é de 25 mcg/h para pacientes sem uso

prévio de opioides; considera-se que 25 mcg/h de fentanil

substitui, aproximadamente, 45 mg/dia de morfina oral.96

Inicialmente, ocorre um atraso na absorção de fentanil

pela pele, sendo necessárias de 12 a 16 horas para se obter

o efeito terapêutico e 48 horas para estabilização da con-,., , . , . ,..,

centraçao sangu1nea, po1s e prec1so ocorrer a saturaçao

dos depósitos subcutâneos antes da absorção pelo sangue.97

A concentração sanguínea diminui 50% após 17 horas da

retirada do adesivo.91 Apresenta meia-vida de 3 horas e

eliminação longa.

Os efeitos colaterais são constipação intestinal (menos

que a proporcionada pelo uso da morfina), náuseas, seda

ção e depressão respiratória.

O fentanil transdérmico tem as seguintes apresentações

comerciais: Durogesic® adesivos de 12, 25, 50, 75 e 100 mcg/h

94


(ver Tabela 5); e Durogesic® D-Trans, que usa uma tecnologia

de fármacos incorporados na matriz adesiva (Figura 9).

Durogesic® (reservatório)

Fentanil embebido em gel

Camada de apoio ~

Adesivo

Durogesic D-Trans®

Camada de apoio

Reservatório com membrana permeável

Contém etano I para aumentar a permeabilidade

Película destacável com corte em forma de "S"

Fentanil incorporado à matriz adesiva • Contém e libera fentanil em estado dissolvido

• Funciona simultaneamente como adesivo

Figura 9 Fentanil transdérmico

Fonte: Janssen-Cilag.98

95


Os adesivos devem ser trocados a cada 3 dias. Durante a

aplicação inicial, o paciente deve ser orientado a tomar

opioides de ação curta nas primeiras 24 horas, a fim de

permitir o início gradual da eficácia analgésica do fentanil

transdérmico. Após 24 horas, pode-se tomar opioides de

ação curta para dores intercorrentes. O mais prudente é

aumentar a dose a cada 6 dias, se necessário. O acréscimo

é baseado na quantidade total de opioides suplementares

tomada no 3° dia, ou seja, 25 mcg/dia de fentanil substi

tuem 45 a 90 mg de morfina.

As quantidades analgésicas de resgate para os quais um

acréscimo de dose de 25 mcg/h é recomendado são:

• morfina oral: 45 a 90 mg em 24 horas;

• oxicodona oral: 45 mg em 24 horas;

• codeína oral: 300 mg em 24 horas.

Os adesivos de 12 mcg/h são mais utilizados para ajuste de

dose. A dose máxima recomendada no caso do fentanil é de

300 mcg/h. Quando há necessidade de doses maiores, deve

-se fazer o rodízio para outro opioide em dose equipotente.99

96


O fentanil deve ser administrado com cautela em pa

cientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),

tumores cerebrais, doenças renal ou hepática e dependen

tes de drogas e de álcool. É contraindicado para pacientes

com traumatismo craniano e hipertensão intracraniana.

Dica: caso o paciente apresente febre, é necessário o au

mento de doses (aumenta-se 1/3 em pacientes com tem

peratura de 40°C ou mais).

O fentanil transdérmico é uma excelente alternativa para

pacientes que não podem ser tratados com medicação oral.

No Brasil, não se dispõe de fentanil oral; as doses de res

gate, se necessárias, devem ser feitas com morfina de libera

ção rápida a cada 1 hora (1/6 da dose total diária convertida

para a dose de morfina oral, como descrito na Tabela 7).

Para o tratamento da dor episódica, o procedimento mais

indicado é a utilização de drogas de ação imediata, como

fentanil intranasal (Instanyl®) e oral transmucosa (Actiq® e

Fentora®). Nenhuma dessas apresentações comerciais cita

das estão disponíveis no Brasil.

97


Tabela 7 Conversão inicial de doses diárias de morfina para

doses equivalentes de Durogesic®

Dose diária de morfina oral (mg/24 h) Durogesic® (mcg/h)

< 135 25

135 a 224 50

225 a 314 75

315 a 404 100

405 a 494 125

495 a 584 150

585 a 674 175

675 a 764 200

765 a 854 225

855 a 944 250

945 a 1.034 275

1.035 a 1.124 300

Fonte: Janssen-Cilag.98

Cloridrato de hidromorfona93 ~ 100~ 1 o 1

É um opioide forte, derivado semissintético da morfina,

agonista de receptores mu e com fraca afinidade em re-

98


ceptores kappa. Está indicado para o tratamento de dor

moderada a intensa.

Metabolizada por glucuronidação, a hidromorfona apre

senta baixo potencial de interação medicamentosa. A maio

ria dos opioides é metabolizada via citocromo P450.102

Deve-se iniciar com doses de 8 mg e não titular a dose

com frequência maior que 2 dias.

A potência relativa da hidromorfona intramuscular oral

é 5:1 na dosagem para dor aguda e 3,7:1 para dor crônica.

A dose equianalgésica de hidromorfona equivalente a

10 mg de morfina IM é 1,5 (IM) e 7,5 (VO).

É contraindicada nos seguintes casos:

• pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e/ou

doenças subjacentes que poderiam resultar em estenose

do trato gastrointestinal, em portadores de alça cega do

trato gastrointestinal ou obstrução intestinal;

• no tratamento da dor aguda ou pós-operatória;

• pacientes em estado asmático;

• indivíduos com suspeita de íleo paralítico.

99


O medicamento deve ser interrompido 24 horas antes

de procedimento cirúrgico.

Insuficiência respiratória pode ocorrer com doses ex

cessivas, em pacientes debilitados ou que sofrem condi

ções acompanhadas de alterações dos gases sanguíneos

(hipóxia ou hipercapnia).

O intervalo entre as doses deve ser aumentado em pa

cientes com insuficiência renal. Não é recomendável con

sumir álcool durante o tratamento.

Interação medicamentosa do fármaco ocorre com inibi

dores de monoaminoxidase (IMAOs), agonistas/antago

nistas de morfina (buprenorfina, nalbufina e pentazoci

na), depressores do SNC (hipnóticos, sedativos, anestésicos

gerais, antipsicóticos e álcool) e relaxantes musculares.

Dica: os comprimidos de hidromorfona não sofrem de

formações ou alterações significativas no formato no trato

gastrointestinal, por isso são notados nas fezes; contêm

lactose.

100


Agon ista parcial: bu prenorfi na85 ~ 1 03,1 o4

É um opioide semissintético derivado da tebaína, agonista

parcial de altíssima afinidade para o receptor mu, e que

não se dissocia facilmente.

Apresenta meia-vida de 3 a 5 horas. A dose de 0,3 mg de

buprenorfina equivale a 1 O mg de morfina.

Pode causar síndrome de abstinência quando adminis

trado a pacientes usando agonistas semelhantes à morfina.

Seu uso como primeira escolha não é recomendado.

Possui um benefício limitado em razão da baixa eficácia

em doses altas.

A dose usual é de 0,4 a 0,8 mg, SL, e 0,6 mg, IV, a cada 6

horas.

O medicamento tem a seguinte apresentação comercial:

Temgesic® comprimidos sublinguais de 0,2 mg e ampolas

de 1 mL contendo 0,3 mg.

Dica: a naloxona não reverte a depressão respiratória

causada pela buprenorfina.

101


Agonista-antagonista: na I bufi na82~85 ~99

É um opioide semissintético agonista dos receptores kappa

e antagonista dos receptores mu. A metabolização ocorre

no fígado, e a excreção, pelas fezes. Tem meia-vida de 3 a

6 horas. Não deve ser usado com agonistas mu, pois anta

goniza a analgesia do receptor opioide.

A dose recomendada é de 10 a 20 mg a cada 6 horas.

Possui efeito teto e baixa eficácia em dose máxima. Tem

potencial para reverter a analgesia e pode causar síndro

me de abstinência quando usado por pacientes que já es

tão utilizando drogas agonistas, como a morfina.

Os principais efeitos colaterais são sedação, disforia e

depressão respiratória (com difícil reversão).

O medicamento possui a seguinte apresentação comer

cial: Nubain® solução injetável com ampolas de 1 mL, con

tendo 10 mg/mL para uso SC, IM e IV.

Importante: os opioides não recomendados para con

trole da dor moderada a intensa decorrente do câncer são

meperidina, buprenorfina e nalbufina.

102


Rotação de opioides

A mudança de um opioide para outro quando a toxicidade

limita o tratamento e estabelece respostas pobres é chamada

de rotação de opioides (anteriormente era usado o termo

substituição ). 101 Substitui-se um opioide por outro de

mesma potência, utilizando uma tabela de equivalência

analgésica (Tabela 8) para obter melhores respostas anal

gésicas e menos efeitos colaterais.

Tabela 8 Diretriz para conversão de dose

Calcular a dose equianalgésica de um novo opioide baseada na tabela equianalgésica*

Em caso de mudança para qualquer outro opioide que não seja a meta dona ou o fentanil, diminuir a dose equianalgésica em 25 a 50%

Em caso de mudança para a metadona, reduzir a dose para 75 a 90%

Em caso de mudança para o fentanil transdérmico, não reduzir a dose equianalgésica

Considerar mais alterações na dose equianalgésica ajustada com base na condição clínica e na dor. Se o paciente for idoso ou tiver doenças cardiopulmonar, hepática ou renal significativa, considerar uma redução maior na dose. Se o paciente tiver dor severa, considerar uma redução menor na dose

Calcular a dose de resgate, com 5 a 15% da dose total diária de opioides, e administrar em intervalos apropriados

Reavaliar e titular o novo opioide

Fonte: I ndelicato et al.101

*Doses equianalgésicas podem ser vistas neste Manual, nas Tabelas 5, 6 e 7.

103


Efeitos colaterais dos opioides

Os efeitos adversos dos opioides, como sedação, náuseas,

vômitos, constipação, prurido, vertigens e depressão res

piratória, são previsíveis e controláveis.

Náuseas e vômitos

São comuns no início do tratamento e podem ser corrigi

dos em alguns casos com a diminuição da dose do opioide

(sem prejudicar a analgesia). Podem ser usados, também,

antieméticos como metoclopramida, alizaprida, ondanse

tron e granisetron. O haloperidol também é eficaz em do

se única de 1 a 2 mg/ dia. Se após 4 ou 5 dias não houver

melhora do quadro, substitui-se a medicação. Alguns in

divíduos toleram doses de analgésicos melhores que ou

tros, por isso, um novo opioide deve ser testado caso o

primeiro tenha sido pouco tolerado. As náuseas e os vômi

tos tendem a desaparecer quando o estado de tolerância

for atingido (aproximadamente de 7 a 10 dias).

Constipação intestinal1°0-1o9

A constipação intestinal ocorre em 40 a 95% dos indivíduos

que usam opioides. A constipação induzida por opioides é

104


mediada predominantemente por receptores mu-opioides

gastrointestinais presentes nos plexos mioentérico (mo

tilidade) e submucoso (secreção, absorção e sensibilidade

visceral).

Os efeitos neuroquímicos dos opioides no intestino são:

• inibição da liberação de acetilcolina e de serotonina. A

acetilcolina e a serotonina têm a função de sincronizar

a mobilidade intestinal (ou seja, a evacuação) e regulam

o fluxo de entrada e saída de líquidos no intestino (a

absorção e a secreção de líquidos);

• inibição da liberação de substância P, um dos principais

neurotransmissores para várias células neurais. Atuam

estimulando a secreção e a contração da musculatura

lisa (bowel sensation).

As consequências fisiológicas são:

• redução da secreção intestinal e aumento da absorção;

• supressão do peristaltismo e contração persistente;

• aumento do tônus do esfíncter retal.

105


Em resumo, o intestino faz o movimento de contração,

mas de forma anormal.

Tratamento da constipação intestina l

Modificações no comportamento

1. Mudanças na dieta:

106

• aumento da ingestão de fibras. Fibras insolúveis

estão presentes no farelo de trigo, nos grãos inte

grais e nas verduras, são pouco fermentáveis e au

mentam a absorção de água, acelerando o trânsito

intestinal. Já as fibras solúveis podem ser encon

tradas nas frutas, verduras e leguminosas, e, assim

como o farelo de aveia, retardam o esvaziamento

gástrico e o trânsito intestinal. São altamente fer

mentáveis, alteram o metabolismo do cólon e au

mentam o bolo fecal, estimulando a evacuação;

• inclusão de alimentos prebióticos e probióticos na

dieta;

• aumento da hidratação com ingestão líquida de

1,5 a 2 litros de líquidos/dia.


2. Aumento da atividade física.

3. Massagem abdominal (pode ser útil).

Tratamento medicamentoso

1. Incrementadores do bolo fecal: causam retenção de

água e aumentam o volume fecal, estimulando o pe

ristaltismo. São fibras alimentares que podem ser

solúveis ou insolúveis e a ingestão recomendada, em

média, para um adulto é de 25 a 30 g/ dia. Sempre

que ingerir fibras, é preciso aumentar o consumo de

líquidos (1,5 a 2 L/dia), para evitar a impactação fe

cal. Fibermais®, Metamucil® e Benefiber®, entre ou

tros, são exemplos de incrementadores mais conhe

cidos comercialmente. São contraindicados em caso

de suspeita de oclusão intestinal, impactação fecal,

constipação súbita de causa desconhecida, dificulda

de de deglutição e abdome agudo.

2. Procinéticos: geram maior esvaziamento gástrico e

aumentam o peristaltismo, bem como a pressão no

esfíncter esofágico, evitando, assim, o refluxo. Co

mo exemplos de procinéticos têm-se: metoclopramida

107


(Plasil®), lubiprostone e prucaloprida. Outros do gê

nero, como misoprostol ( Cytotec®) e tegaserode, não

devem ser utilizados em razão da maior toxicidade do

que benefício (estes não estão disponíveis no Brasil).

3. Osmóticos: retêm líquido no intestino estimulando

o peristaltismo. São exemplos: hidróxido de magné

sio (leite de magnésia da Phillips®), açúcares inabsor

víveis (como a lactulose) (Farlac® e Lactulona®), sor

bitol (Minilax®), polietilenoglicol (PEG) (Muvinlax®)

ou a forma manipulada de PEG em 15 mg/ sachês, e

o óleo de rícino. O Manitol® é usado para preparo de

exame de colonoscopia. Os osmóticos podem causar

distensão abdominal e flatulência, decorrentes da

ação das bactérias do cólon na fermentação desses

açúcares. O uso de hidróxido de magnésio a longo

prazo também pode induzir distúrbios de magnese

mia, calcemia e fosfatemia.

4. Estimulantes: aumentam a retenção de água no lúmen

intestinal, atuando como detergentes e aumentando o

peristaltismo; podem estimular os nervos entéricos.

Há os tipos derivados do difenilmetano (fenolftaleí

na, bisacodil) e os derivados antraquinônicos (sene,

108


cáscara sagrada, ruibarbo e aloe). Os mais utilizados

são os que contêm sene (Tamarine®, Agiolax® etc.),

picossulfato de sódio (Dulcolax®, Guttalax® etc.) e

bisacodil (Dulcolax®, Humectol D®).

5. Emolientes/lubrificantes: são substâncias oleosas que

facilitam o deslizamento das fezes. Não são recomen

dados para uso a longo prazo, pois prejudicam a ab

sorção de vitaminas A, K e D, e podem aumentar o

tempo de protrombina. Há risco de aspiração em usuá

rios idosos. São exemplos de emolientes o óleo mine

ral (mais usado), o docusato de sódio (Humectol D®,

que contém docusato e bisacodil) e a parafina líquida.

6. Lubrificantes retais: lubrificam a mucosa do reto e

facilitam a evacuação com o amolecimento local das

fezes. O mais utilizado é o supositório de glicerina.

Tratamento mecânico

Pode ser feito de duas formas:

• por meio de enemas e supositórios;

• tratamento da impactação de forma manual.

109


Antagonistas opioides

Há duas categorias gerais de antagonistas dos opioides:

• de efeito central e periférico: naltrexona e naloxona;

• restrito ao efeito periférico: metilnaltrexona e alvimo

pan (este ainda não disponível no Brasil).

Para o tratamento da constipação induzida por opioi

des, os medicamentos indicados são os restritos ao efeito

periférico, que não bloqueiam a analgesia.

Recomendações gerais para o uso de opioides

A administração de medicamentos opioides é contraindi

cada no caso de obstrução mecânica intestinal conhecida

ou suspeita.

Faz parte da prescrição de um opioide uma dieta laxati

va e o uso de laxantes VO ou VR.

A dose e o tipo de laxante devem ser ajustados de acordo

com o quadro clínico dos pacientes, e naqueles que fazem

uso crônico de opioides, a rotação de laxantes deve ser

sempre praticada.

110


Após 3 a 5 dias sem evacuar, já é necessária a aplicação

de enemas. A constipação intestinal não deve ser subesti

mada, pois fecalomas são comuns e a distensão intestinal

desencadeia mais dor. Profilaticamente, associa-se uma

medida de laxante à noite para cada dia que o paciente não

evacuar. Opioides também podem induzir o íleo paralíti

co, o que é revertido com infusão contínua de metoclopra

mida.110

Os laxantes hiperosmóticos (lactulose, sorbitol e citrato

de magnésio) apresentam o mesmo mecanismo de ação

dos emolientes, mas têm como efeito colateral a absorção

de sódio e de magnésio, podendo piorar as insuficiências

cardíaca e renal.

Na constipação induzida por opioides, em que o peris

taltismo fica reduzido e ocorre a acomodação do bolo fe

cal, os medicamentos formadores de bolo não são apro

priados, pois podem gerar obstrução e dor. Deve-se ter

cautela em pacientes acamados, com prejuízo da mobili

dade e naqueles que não conseguem ingerir maiores quan

tidades de líquido.

111


Sedação e sonolência

Ocorrem no início do tratamento. É importante verificar

se não está ocorrendo sobredose, e, em alguns casos, podem

ser usados cafeína ou metilfenidato (Ritalina® comprimido

de 10 mg). Confusão mental, delirium e alucinações são

mais frequentes em idosos, mas tendem a desaparecer em

até 5 dias.

Prurido 111 -113

É o efeito colateral mais comum dos opioides quando se

utilizam as vias IV e intraespinhal. O mecanismo de ação

ainda não está bem estabelecido; parece ocorrer via efeito

central direto por migração cefálica do medicamento,

através do líquido cefalorraquidiano, o qual interage com

o núcleo trigeminal na medula superficial, e este com a

substância gelatinosa no corno dorsal, desencadeando o

reflexo do prurido.

A naloxona reverte esse efeito. Outras substâncias cau

sam prurido por liberação de histamina pelos mastócitos,

mas esse não parece ser o mecanismo dos opioides. On

dansetron (antagonista de receptores 5HT3) na dose de

112


4 mg também pode reduzir o prurido. Outros medica

mentos promissores, que aparentemente reduzem a inci

dência do prurido, são a mirtazapina (bloqueia seletiva

mente os receptores 5HT2 e 5HT3) e a gabapentina.

Anti-histamínicos não são fármacos tão efetivos no trata

mento do prurido, sendo mais bem substituídos pelo uso de

ondansetron ou naloxona (lembrar que a naloxona reverte o

efeito analgésico dos opioides). A mudança do tipo de opioi

de, se necessário, ou da via de administração também pode

gerar resultados satisfatórios na diminuição do prurido.

Depressão respiratória

É um evento raro, de instalação lenta e de difícil ocorrên

cia com opioides administrados por vo ou via se. É arris

cado em pacientes sem histórico de tratamentos, idosos

ou debilitados com dores intensas e que requerem opioides

em altas doses. Pode ocorrer, também, quando os opioi

des são administrados por via IV em ambiente hospitalar

ou quando são associados a drogas depressoras da respira

ção. Devem ser associadas medidas de suporte ventilató

rio se a frequência respiratória for menor que 10 rpm.

113


A dor é um potente analéptico. A depressão respiratória

raramente ocorre com doses apropriadas de opioides ad

ministradas e tituladas adequadamente. 100

Delirium

Pacientes com delirium podem responder ao tratamento

com administração de 0,5 a 1 mg de haloperidol, 2 ou 3

vezes/ dia. 100

Mioclonia

Induzida por opioides, pode ser tratada com clonazepam

0,25 a 0,5 mg, 3 vezes/dia. 114

Alergia

Reações alérgicas à morfina são raras, mas em caso de

ocorrências desse tipo, pode haver a substituição do medi

camento por outros, como metadona ou fentanil. 100

Dicas:

• opioides não causam hipotensão;

• hipotensão não é contraindicação para o uso de opioides;

114


• opioides devem ser administrados nos horários previs

tos, haja ou não dor, a fim de manter concentrações ade

quadas da medicação. Não existe tratamento da dor ((se , . " necessar1o .

Reversão dos efeitos colaterais dos opioides

A naloxona é o antagonista de escolha para o tratamento

de overdose de narcóticos. Ela reverte a analgesia, o pruri

do, a depressão respiratória, a sedação, a hipotensão arte

rial, o efeito espasmogênico sobre as vias biliares e o choque

cardiogênico (provocado por encefalinas endógenas que

causam vaso dilatação). Tem ação de duração curta, ao

contrário da ação de duração longa dos opioides, o que re

quer a administração de múltiplas doses. 115 Não causa de

pressão respiratória ou constrição pupilar.

A dose recomendada é de 0,4 mg em 1 O mL de solução

salina e administração de 0,5 mL da solução em bolus, IV,

a cada 2 minutos (a dose deve ser adequadamente ajustada

e individualizada para evitar síndrome de abstinência gra

ve, convulsão e dor intensa). Sua duração de ação é de 45

a 90 minutos.

115


A apresentação comercial da naloxona é o fármaco Nar

can® solução injetável de 1 mL com 0,4 mg.

Obs.: a naloxona não apresenta atividade farmacológica

na ausência de medicação morfínica.

116

, . •

-

Os analgésicos adjuvantes aumentam a eficácia dos opioi

des, tratam os sintomas concomitantes que exacerbam a

dor e produzem analgesia independente para dores espe

cíficas.116'117

Antidepressivos {Tabela 9)

Antidepressivos tricíclicos

Os antidepressivos tricíclicos (AT) bloqueiam a recapta

ção da serotonina e da norepinefrina nas sinapses do SNC

(em modelos animais), bem como os receptores NMDA,

H 1 da histamina e canais de sódio. O efeito analgésico ten

de a ser independente do efeito antidepressivo, e a dose

117


Tabela 9 Antidepressivos

Classe do antidepressivo Nomes farmacológicos

Antidepressivos tricíclicos (AT) lmipramina

Clomipramina

Amitriptilina

Nortriptilina

lnibidores seletivos da recaptação Fluoxetina da serotonina (ISRS) Paroxetina

lnibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina

Citalopram

Escitalopram

Sertralina

Venlafaxina

Duloxetina

Mirtazapina

comp.: comprimido(s); gt(s): cáps.: cápsula(s); fr.: frasco.

Doses usuais

Iniciar com doses menores (20 a 25 mg) e aumentar até o efeito desejado. A posologia diária tem grande variação de paciente para paciente, estabelecida gera I mente entre 25 e 150 mg

Iniciar com 20 mg (usual40 mg). Exceção: sertralina na dose de 100mg

Doses variam de 15 a 150 mg. Segue o mesmo princípio dos ATs

Obs.: os ATe os inibidores de recaptação duais apresentam efeitos analgésicos. Os estudos são insuficientes para estabelecer eficácia dos ISRS para o alívio da dor.

118

Analgésicos adjuvantes

Efeitos colaterais Apresentações comerciais (mais usadas) • ma1s comuns

Sintomas anticolinérgicos: boca seca, retenção urinária, constipação e delirium. Sedação e hipotensão ortostática

Náuseas, boca seca, sonolência, sudorese, tremor, distúrbios de ejaculação, constipação, cefaleia e astenia

Boca seca, insônia, nervosismo, tremores, sonolência, náuseas, vômitos, distúrbios ejaculatórios, sudorese, astenia e visão turva

lmipramina: Tofranil®: drágeas de 10 e 25 mg; Tofranil pamoato®: cáps. de 75 e 150 mg; lmipra®: comp. de 25 mg

Clomipramina: Anafranil®: drágeas de 1 O e 25 mg; Anafranil SR®: comp. de 75 mg de liberação lenta

Amitriptilina: Amytril®: comp. de 25 mg; Tryptanol®: comp. de 25 e 75 mg

Nortriptilina: Pamelor®: cáps. de 1 O, 25, 50 e 75 mg; solução oral fr. de 2 mg/ml

Fluoxetina: Prozac®: cáps. de 20 mg, fr. de 20 mg/5 ml, comp. de 20 mg, cáps. de 90 mg de liberação retardada; Daforin®: cáps. de 1 O e 20 mg, gts de 20 mg/ml

Paroxetina: Aropax®: comp. de 20 mg; Roxetin®: comp. de 20 e 30 mg

Citalopram: Cipramil® e Procimax®: comp. de 20 e 40 mg.; Denyl®: comp. de 20 mg

Escitalopram: Lexapro®: comp. de 1 O mg

Sertralina: Zoloft®: comp. de 50 e 100 mg; Tolrest®: comp. de 25, 50, 75 e 100 mg

Venlafaxina: Efexor XR®: comp. de 37,5 mg, cáps. de 75 e 150 mg; Venlift OD®: cáps. de 75 e 150 mg (doses usuais de 75 a 225 mg/dia, no máximo)

Duloxetina: Cymbalta®: cáps. de 60 mg (doses usuais de 60 a 120 mg/dia)

Mirtazapina: Mirtazapina®: comp. de 30 e 45 mg; Remeron Soltab®: comp. de 15, 30 e 45 mg (doses usuais de 15 a 45 mg/dia)


119


usada para analgesia é menor do que a necessária para

conseguir o efeito antidepressivo. 118 Seu uso é importante

no tratamento da dor neuropática. 119

Apresentam atividade sedativa, ansiolítica e miorrela

xante; aumentam o apetite; e estabilizam o humor.

Obs.: a administração dos AT à noite promove sono e

minimiza os efeitos colaterais durante o dia, mas é preciso

cautela com a hipotensão. A nortriptilina apresenta menos

efeitos colaterais, o que facilita o ajuste da dose. 120

lnibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)

A fluoxetina e a paroxetina bloqueiam o metabolismo dos

antidepressivos tricíclicos e podem aumentar os níveis sé

ricos destes em até sete vezes. Contudo, não têm efeito

comprovado. 121

lnibidores da recaptação da serotonina e da

noradrenalina

Algumas vezes chamados de inibidores de recaptação duais,

bloqueiam a recaptação da serotonina e da noradrenalina.

120


Apresentam menos efeitos colaterais que as outras classes

anteriormente descritas.

Os antidepressivos não estão indicados no tratamento

da dor aguda, mas podem ser utilizados no tratamento de

dor decorrente do câncer, lombalgias, fibromialgias, enxa

quecas e dores neuropáticas.

Dica: a venlafaxina reduz a neuropatia associada à cis

platina e à oxaliplatina, e tem mostrado vantagens no tra

tamento das ondas de calor. A dose utilizada é de 3 7,5 mg,

a cada 12 horas.122,123

Benzodiazepínicos {Tabela 1 O)

Atuam no córtex cerebral e no sistema límbico. São efeti

vos no tratamento da ansiedade e de espasmos musculares

relacionados com a dor, além de ter efeito anticonvulsi

vante. Não são analgésicos efetivos, a não ser para o alívio

da dor relacionada ao espasmo.

A meia-vida dos benzodiazepínicos é muito variável, por

isso, dá-se preferência aos benzodiazepínicos de meia-vida

intermediária a curta, a fim de evitar doses cumulativas que

121


Tabela 1 O Benzodiazepínicos

Efeitos colaterais mais comuns (para todos)

Sedação, sonolência, tontura, agitação, confusão mental, cefaleia, ataxia, visão dupla e depressão respiratória

Benzodiazepínicos Doses usuais diárias

Diazepam 5 a 10 mg

Lorazepam 1 a4mg

Bromazepam 3 a6mg

Clonazepam 2a4mg

Alprazolam 1 a4mg

Midazolam 7,5a15mg

Clordiazepóxido 10a 25 mg

Cloxazolam 1 a6mg

Flunitrazepam 0,5 a 2 mg

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); cáps.: cápsula(s); amp.: ampola(s); SL: sub lingual.

Fonte: arquivos da autora

122



Diazepan® e Dienpax®: comp. de 5 e 10 mg; amp. de 10 mg/2 ml Vali um®: comp. de 5 e 10 mg

Lorax® e Lorazepam®: comp. de 1 e 2 mg

Lexotan®: comp. de 3 e 6 mg; solução oral de 2,5 mg/ml (1 gt = 0,1 mg) Lexotan CR®: cáps. de 3 e 6 mg de ação prolongada Somalium®: comp. de 3 e 6 mg

Rivotril®: comp. de 0,5 e 2 mg; comp. SL de 0,25 mg; gts de 2,5 mg/ml (1 gt = 0,1 mg)

Frontal®: comp. de 0,25, 0,5, 1 e 2 mg Frontal XR®: comp. de 0,5, 1 e 2 mg de liberação lenta Alprazolam®: comp. de 0,5, 1 e 2 mg

Dormonid®: comp. de 7,5 e 15 mg; amp. de 15 mg/3 ml, 5 mg/5 ml e 50 mg/10 ml Dormire®: comp. de 15 mg; amp. de 5, 15 e 50 mg

Psicosedin®: comp. de 10 e 25 mg

Olcadil®: comp. de 1, 2 e 4 mg Elum®: comp. de 1 e 2 mg

Rohypnol®: comp. de 1 mg

123


causem sedação prolongada. Na insuficiência hepática, são

contraindicados o diazepam, o bromazepam, o midazolam

e o clonazepam. O ansiolítico mais usado é o clonazepam.

Neurolépticos {Tabela 11)

Ligam-se aos receptores opioides sigma no SNC. São indi

cados, sobretudo, na dor neuropática. Têm efeito ansiolíti

co e sedativo, além de efeito antiemético.

Os neurolépticos são contraindicados em pacientes com

glaucoma, doença de Parkinson, cardiopatias graves, hi

pertireoidismo, insuficiência hepática, feocromocitoma,

entre outras. Manifestações extrapiramidais podem ser

tratadas com difenidramina.

Anticonvulsivantes {Tabelas 12 e 13)

Atuam de diferentes formas: bloqueiam os canais de sódio

e de cálcio, potencializam a ação inibitória do GABA e exer

cem efeito antagônico ao glutamato. Acredita-se que a ga

bapentina possui diferentes mecanismos de ação, incluindo

124


bloqueio dos receptores NMDA. São indicados nas dores I • I • parox1st1ca e neuropat1ca.

Os anticonvulsivantes também são indicados no trata

mento de dores intensas advindas das síndromes de ner

vos periféricos, como neuralgias do trigêmeo, pós-herpé

tica, do glossofaríngeo e pós-traumática; e nas neuropatias

causadas pelo câncer, neuropatia diabética, neurite actí

nica (pós-tratamento radioterápico), dor fantasma e pro

filaxia da migrânea, entre outras. 124-126

É recomendável iniciar o tratamento com doses meno

res até alcançar o efeito analgésico desejado ou o limite

máximo da toxicidade.

Para a carbamazepina, iniciar com 300 mg/ dia (em do

ses divididas). É um dos medicamentos mais utilizados e

eficazes para tratamento da dor neuropática.

Oxcarbamazepina, fenitoína e ácido valproico devem

ser administrados com cuidado em pacientes com altera

ção das funções renal e hepática. O ácido valproico causa

diminuição da protrombina.

125


Tabela 11 Neurolépticos

Efeitos colaterais mais comuns (para todos)

Retenção urinária, constipação intestinal, hipotensão, aumento da pressão intraocular, sintomas extrapiramidais, confusão mental, fotossensi bi I idade, icterícia,

broncoespasmo e arritmia

Neurolépticos

C I orpromazi na

Levomepromazina

Periciazina

Tioridazina

Flufenazina

Haloperidol

Droperidol

Risperidona

Sulpirida

Olanzapina

Doses usuais diárias

25 a 100 mg

10 a 100 mg

10 a 50 mg

25 a 100 mg

1 a 4mg

0,5 a 5 mg

2,5 a 10 mg

2a6mg

50mg

5 a 10 mg

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); cáps.: cápsula(s); amp.: ampola(s); fr.: frasco.


126



Amplictil®: comp. de 25 e 100 mg; solucão oral a 4% (1 gt = 1 mg); amp. de 25 mg/5 ml

Clorpromazina®: comp. de 25 e 100 mg

Neozine®: comp. de 25 e 100 mg; solucão oral a 4% (1 gt = 1 mg); amp. de 5 mg/5 ml

Neuleptil®: comp. de 10 mg; solução oral a 4% (fr. de 20 ml) (1 gt = 1 mg); solução pediátrica a 1% (1 gt = 0,25 mg)

Melleril®: drágeas de 10, 25,50 e 100 mg; comp. retard de 200 mg; solução de 30 mg/ml

Flufenan®: comp. de 5 mg

Flufenan Depot®: amp. de 25 mg/ml

Haldol®: comp. de 1 e 5 mg; gts de 2 mg/ml; amp. de 5 mg/ml

Haldol Decanoato®: amp. de 50 mg

Halo®: comp. de 1,5 e 10 mg; amp. de 5 mg/ml; gts de 2 mg/ml (fr. de 20 ml)

Halo Decanoato®: amp. de 50 mg/ml

Haloperidol®: comp. de 1 e 5 mg; amp. de 5 mg/ml

Droperdal®: amp. de 2,5 mg/ml; fr.-amp. de 10 ml (2,5 mg/ml)

Risperdal®: comp. de 0,25, 0,5, 1, 2, 3 e 4 mg; solução oral de 1 mg/ml

Risperidon® e Risperidona®: comp. de 1, 2 e 3 mg

Equilid®: cáps. de 50 mg; comp. de 200 mg

Dogmatil®: cáps. de 50 mg; comp. de 200 mg; gts de 20 mg/ml (fr. de 30 ml) (1 gt = 1 mg)

Zyprexa®: comp. de 2,5, 5 e 10 mg; fr.-amp. de 10 mg (IM)

127


Tabela 12 Anticonvulsivantes

Anticonvulsivantes (mais usados)

Carbamazepina

Oxcarbamazepina

Fenitoína

Ácido valproico

Clonazepam

Gabapentina

Pregabalina

Lamotrigina

Vigabatrina

Doses usuais diárias

300 a 1.200 mg

600 a 1.200 mg Iniciar com 300 mg

200 a 500 mg


3 a 8 mg. Iniciar com 0,25 mg


75 a 600 mg Iniciar com 75 mg, 2 x/dia

200 a 500 mg Iniciar com 25 mg

1.000 a 2.000 mg


Tegretol®: comp. de 200 e 400 mg; susp. a 2% (fr. de 100 ml) Tegretol CR Divitabs®: comp. de 200 e 400 mg Tegretard®: comp. de 200 e 400 mg

Trileptal®: comp. de 300 e 600 mg; susp. oral a 6% (fr. de 1 00 ml)

Hidantal®: comp. de 100 mg; amp. de 50 mg/ml Fenital®: comp. de 100 mg; amp. de 250 mg/5 ml

Depakene®: cáps. de 250 mg; comp. de 300 e 500 mg; fr. de 250 mg/5 ml Valpakine®: comp. de 200 e 500 mg; fr. de 200 mg/ml

Rivotril®: comp. de 0,5 e 2 mg; comp. SL de 0,25 mg; gts de 2,5 mg/ml (1 gt = 0,1 mg) Clopan®: comp. de 0,5 e 2 mg

Neurontin® e Progresse®: cáps. de 300 e 400 mg

Lyrica®: cáps. de 75 e 150 mg

Lamictal® e Neural®: comp. de 25,50 e 100 mg

Sabril®: comp. de 500 mg

Topiramato 200 a 800 mg Topamax®: comp. de 25,50 e 100 mg; cáps. de 15 e 25 mg

comp.: comprimido(s); gt(s): gota(s); cáps.: cápsula(s); susp.: suspensão; amp.: ampola(s);

fr.: frasco; SL: sublingual.


128


Efeitos colaterais mais comuns

Tontura, náuseas, vômitos, sonolência e ataxia, rash cutâneo, alteração da função hepática, etc.

Tontura, cefaleia, náuseas, vômitos, ataxia, aumento de enzimas hepáticas, hipotensão, hiponatremia, etc.

Náuseas, vômitos, vertigem, tremor, hipertrofia gengiva I, alterações do sono e do humor, ataxia, anemia megaloblástica, cefaleia, exantema, nistagmo, pancitopenia, osteomalácia, hipocalcemia, alteração de enzimas hepáticas, etc.

Tontura, sedação, aumento de peso, queda de cabelo, tremor, hipotensão, alterações gastrointestinais e inibição da agregação plaquetária

Náuseas, sonolência, alucinações, alterações de pele, fadiga e retenção urinária

Sedação, sonolência, fadiga, vômitos, ataxia, aumento de peso, nistagmo, boca seca, erupção cutânea, alteração da potência sexual, constipação, etc.

Tontura, sonolência, aumento do apetite, confusão, desorientação, irritabilidade, humor eufórico (euforia), diminuição da libido, disfunção erétil, insônia, transtornos de equilíbrio, distúrbios de atenção e de memória, tremores, disartria, sedação, letargia, diplopia, visão turva, vertigem, edema periférico, sensação de embriaguez e fadiga

Tontura, ataxia, náuseas, vômitos, diplopia e alterações de pele

Ataxia, fadiga, insônia, psicose e depressão

Alterações de memória, fadiga, perda de peso, sonolência, aumento da pressão intraocular e cálculo renal

129


Tabela 13 Mecanismo de ação dos anticonvulsivantes

Anticonvulsivantes

Carbamazepina

Oxcarbamazepina

Fenitoína

Valproato

Clonazepam

Gabapentina

Pregabalina

Lamotrigina

Vigabatrina

Fenobarbital

Felbamato

Topiramato

Potencialização do GABA

X

X

X

X

X

GABA: ácido gama-aminobutírico.

Fonte: Meldrum 128, Upton 129, Porter130•

130

Inibição do glutamato

X

X

X

X

X

X

X

Bloqueio de canais de sódio

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Bloqueio de canais de cálcio

X

X

X


O clonazepam pode ser associado à carbamazepina, es

pecialmente quando os aumentos das doses desta propor

cionam mais efeitos colaterais. 127 Essas duas drogas anti

convulsivantes são as preferidas para o tratamento da dor f •

neuropat1ca.

A gabapentina, por não ser metabolizada, não interage

com outras drogas; por isso, é desnecessário fazer ajustes

para a função hepática, mas é importante ajustar para a

função renal.

A pregabalina é recomendada para o tratamento da dor

neuropática e o controle de fibromialgia, entre outras in

dicações. Tem biodisponibilidade oral alta (em jejum) e é

excretada predominantemente como fármaco inalterado

na urina (metabolismo desprezível). A droga é removida

eficazmente do plasma por hemodiálise, e a insuficiência

hepática não deve alterar significativamente as concentra

ções plasmáticas de pregabalina.

A lamotrigina é pouco absorvida pelo trato gastrointes

tinal.

A vigabatrina deve ser ajustada para a insuficiência renal.

131


Em relação ao fenobarbital, não há estudos clínicos para

seu uso na dor neuropática.

Os anticonvulsivantes podem ser associados aos AT no

tratamento da dor neuropática.

Corticosteroides

Inibem a prostaglandina sintetase. São usados no tratamen

to das dores aguda e crônica, têm ação anti-inflamatória e

podem causar diretamente alise de tumores, como linfomas.

Proporcionam melhora da dor neural e da compressão me

dular, reduzindo o edema em tecidos nervosos e tumorais.

Os corticosteroides são indicados no tratamento da dor

causada pela compressão de raiz nervosa, dor por disten

são visceral (p.ex., distensão da cápsula do fígado por me

tástases), aumento da pressão intracraniana e dor por in

filtração de tecidos moles.82,131 São efetivos no tratamento

de dores ósseas, em razão de seu efeito anti-inflamatório,

e também aliviam a dor na obstrução intestinal maligna.

Doses de 16 a 20 mg/dia são úteis no tratamento da dor

de lesões malignas dos plexos braquial e lombossacral. 132

132


Os efeitos colaterais mais comuns são euforia, ganho de

peso, síndrome de Cushing, hiperglicemia, hipertensão, úl

cera péptica, insônia, delirium, osteoporose, necrose assép

tica de cabeça de fêmur, entre outros.

Os corticosteroides mais utilizados são:

• ação curta: cortisona e hidrocortisona;

• ação intermediária: prednisona, prednisolona, trianci

nolona, succinato sádico de metilprednisolona;

• ação prolongada: betametasona, dexametasona e defla

zacort.

Relaxantes musculares {Tabela 14)

Baclofeno

É um agonista do receptor GABA-B. Hiperpolariza as ter

minações das membranas de fibras aferentes, e inibe a li

beração de neurotransmissores excitatórios (glutamato) e

os reflexos mono e polissinápticos na medula espinal.

É indicado no tratamento de dores neuropáticas, con

tratura muscular, doença de Parkinson e lombalgias.

133


Tabela 14 Relaxantes musculares

Relaxantes musculares (mais usados)

Baclofeno

Orfenadrina

Ciclobenzaprina

C a ri sop rodo I

Dose usual/dia

5 a 10 mg, 3 x/dia Dose teto: 120 mg

35 a 100 mg, 3 x/dia Dose teto: 280 mg

5 a 1 O mg, 3 a 4 x/dia Dose teto: 60 mg

150 mg (1 comp.) até 4 x/dia Dose teto: 1.500 mg, se não for associado a paracetamol. Se for associado a paracetamol, considera-se a dose máxima do paracetamol em 24 h

Apresentação comercial

Lioresal®: comp. de 10 mg; amp. para uso intratecal

Dorflex®: 1 comp. ou 1 ml de solução contém 35 mg de orfenadrina, 300 mg de dipirona e 50 mg de cafeína. Usar 3 a 4 x/dia Mioflex® e Miorrelax®: associados com cafeína e dipirona

Miosan®: comp. de 5 e 1 O mg

Dorilax® (carisoprodol, paracetamol e cafeína) Beserol® ( carisoprodol125 mg, diclofenaco sádico 50 mg, paracetamol300 mg e cafeína 30 mg) Tandrilax® (carisoprodol, paracetamol e diclofenaco sádico) Mioflex® (carisoprodol, paracetamol e fenilbutazona) Mionevrix® (carisoprodol, dipirona e vitaminas B1, B6 e B12)

Tizanidina 2 a 4 mg, 3 a 4 x/dia Sirdalud®: comp. de 2 mg Dose teto: 36 mg

comp.: comprimido(s); caps.: cápsula(s); amp.: ampola(s).


134


Efeitos colaterais mais frequentes

Tontura, bradicardia, sedação, hipotensão, náuseas, vômitos, cefaleia, salivação, alucinação, convulsão, constipação e depressão respiratória

Bradicardia ou taquicardia, arritmia, constipação intestinal, sonolência, boca seca, retenção urinária, fadiga, confusão mental, hipotensão e aumento da pressão intraocular, dificuldade de acomodação visual (visão borrada)

Sonolência, boca seca, sedação, vertigem, astenia, constipação, dispepsia, alteração do paladar, visão borrada, cefaleia, nervosismo e confusão. É indutor do sono

Sonolência, tremor, cefaleia, euforia, distúrbios gastrointestinais, soluços, hipotensão, prurido e eritema multiforme

Náuseas, vômitos e aumento de enzimas hepáticas

135


Orfenadrina

É um relaxante muscular, anti-histamínico fraco, com

efeitos anticolinérgicos de ação central. Deve ser usado

com cautela em pacientes com glaucoma e prostatismo.

Ciclobenzaprina

É um relaxante muscular que atua também inibindo a re

captação da serotonina no tronco encefálico e na medula

espinal. É eficaz no tratamento de lombalgia e de fibro

mialgia. Deve-se evitar o uso em pacientes com cardiopa

tias e hipertireoidismo.

Carisoprodol

É um relaxante muscular e sedativo com atuação no tronco

encefálico e medula espinal. É eficaz no tratamento de

lombalgia, fibromialgia, cervicalgias agudas e espasmos

musculares. É importante lembrar que, em razão de seu

metabólito meprobamato, pode causar dependência.

A duração do tratamento em casos agudos é de 24 a 48

horas, e nos subagudos é de 7 a 10 dias. A cafeína presente

136


nas associações tem efeito estimulante no SNC e é vaso

constritora cerebral. A dose ótima ainda não está bem es

tabelecida, mas doses entre 65 e 200 mg são bem toleradas

pelos pacientes. 133

Tizanidina

É um relaxante muscular agonista adrenérgico alfa-2, indi

cado no tratamento da lombalgia aguda e da espasticidade.

Dica: o benzodiazepínico diazepam tem efeito relaxante

muscular.

Analgésicos adjuvantes para dores ósseas:

bifosfonatos

Metástases ósseas são complicações frequentes das doen

ças malignas, sobretudo nos cânceres de pulmão, mama e

próstata. Causam importantes morbidades associadas à

elevação da reabsorção óssea mediada pelo osteoclasto.

Ocorre um desequilíbrio do metabolismo ósseo resultan

do em dor importante, fraturas e limitação funcional. Esse

137


aumento da reabsorção óssea é também um dos principais

fatores da hipercalcemia. O turn over ósseo é maior no os

so trabecular do que no osso cortical (compacto). Nesse

processo de turn over ósseo, normalmente, a reabsorção

leva cerca de 3 a 4 semanas, e a formação de tecido ósseo,

2 a 3 meses.

Bifosfonatos

Os vários bifosfonatos disponíveis variam sua ação sobre o

equilíbrio entre mineralização e reabsorção óssea. O grau

de atividade também é variável entre os diferentes tipos de

bifosfonatos. Dois mecanismos principais de ação dos bi

fosfonatos são:

• ligação sólida a estruturas ósseas pré-formadas, estabili

zando os cristais de hidroxiapatita por meio de uma

ação físico-química;

• efeito citotóxico sobre os osteoclastos que fagocitaram

osso contendo bifosfonatos (p.ex., clodronato e etidro

nato). I34,I3s

138


O pamidronato interfere no acesso dos precursores os

teoclásticos à matriz óssea, com diferenciação para osteo

clastos maduros. 129

O ácido zoledrônico pertence a uma nova classe de bi

fosfonatos altamente potentes, que inibem a reabsorção

óssea sem afetar negativamente a formação, a mineraliza

ção ou as propriedades mecânicas do osso.

Estudos pré-clínicos e clínicos têm demonstrado que o

ácido zoledrônico pode inibir a angiogênese, a invasão, a

aderência das células tumorais e a progressão tumoral (Fi

gura 10). Há evidências que o uso desses agentes pode im

pedir o desenvolvimento de metástases ósseas.136

O estudo Austrian Breast and Colorectal Cancer Study

Group trial-12 (ABCSG-12) mostrou que o benefício do

ácido zoledrônico, além de evitar e tratar a perda óssea

causada pelo tratamento hormonal em mulheres com

câncer de mama, prolongou de forma significativa a so

brevida livre da doença, reduzindo a recorrência na mama

contralateral, locorregional e a distância. A dose recomen

dada foi de 4 mg a cada 6 meses. 138,139

139


Tumor primário

Inibe a . " ang10genese

Sinergismo com drogas anticâncer

Angiogênese

Induz a apoptose das células tu morais

D Efeito antitumoral direto D Efeito antitumoral indireto

Invasão

Diminuição da invasão de matriz

Estimula a vigilância do sistema imune

Diminui a aderência no osso

Metástases Micrometástases Aderência e Paradas em capilares extravazamento distantes

Figura 1 O Ácido zoledrônico pode inibir o crescimento

tu moral e as metástases

Fonte: adaptada de Mundy.137

140


A recomendação do ABCSG Steering Committee de

2008 é a de que, em mulheres na pré-menopausa com neo

plasia de mama e que estejam usando terapia endócrina

adjuvante com agonistas/hormônio liberador do hormônio

luteinizante (LHRH), deve ser considerado o uso de ácido

zoledrônico na dose de 4 mg a cada 6 meses, por 3 anos.

Estratégias de tratamento ósseo para pacientes usando

inibidores da aromatase, conforme os dados da Tabela 15,

incluem que devem ser selecionados os fatores de risco

que podem determinar o momento de se iniciar o trata

mento com bifosfonatos para perda óssea associada a ini

bidores da aromatase.

As indicações dos bifosfonatos são: auxílio no controle

analgésico das metástases ósseas; prevenção e tratamento

da hipercalcemia; e prevenção dos eventos relacionados

com o esqueleto (diminuição do risco de fraturas patoló

gicas e compressão medular). 141-143

O uso do ácido zoledrônico tem mostrado benefícios

em pacientes com mieloma múltiplo, hipercalcemia, me

tástases ósseas, perda óssea causada pelo tratamento hor

monal (combinado com terapia endócrina adjuvante ba-

141


Tabela 15 Estratégias de tratamento ósseo para pacientes

usando inibidores da aromatase

Condição

Todos os pacientes iniciando terapia com

inibidor da aromatase (IA)

Qualquer paciente iniciando ou recebendo IA

com Tscore ~-2.0 e sem fator de risco

Tscore entre -1.0 e -1.5

Tscore entre -1.5 e -2.0

Qualquer paciente iniciando ou recebendo IA

com Tscore < -2.0

Pacientes iniciando ou recebendo terapia com

IA com dois dos seguintes fatores de risco:

Tscore < -1.5, idade > 65 anos, baixo índice de

massa óssea ( < 20 kg/m2), história familiar de

fratura de costelas, história individual de

fragilidade óssea e fratura após 50 anos, uso oral

de corticosteroides por mais de 6 meses e

fumantes

Fonte: Hadji et al.140

142

Tratamento

Receber cálcio e vitamina D

suplementares

Monitorar a cada 1 a 2 anos para

alterações de fatores de risco e

densidade mineral óssea (BMD)

Screening anual

Checar níveis de vitamina D; considerar

terapia com bifosfonatos dependendo

dos fatores de risco

Receber terapia com bifosfonatos

Receber terapia com bifosfonatos. A

BMD deve ser monitorada a cada 2

anos, e o tratamento deve ser

continuado por pelo menos 2 anos e

possivelmente por um tempo maior,

caso haja continuidade da terapia com

IA


seada em agonistas LHRH para câncer de mama e de

próstata) e efeito antitumoral com benefício na sobrevida

do paciente. O tempo de tratamento não está completa

mente definido. 124

Como a excreção é renal, podem ser utilizados na in

suficiência renal com ajuste da dose conforme a depura

ção de creatinina.

Os efeitos colaterais incluem: náuseas, vômitos, dores

abdominais, hipocalcemia transitória, hipofosfatemia, re

dução do paratormônio sérico, proteinúria, insuficiência

renal, reação no local de infusão, diarreia (se o uso for

VO) e osteonecrose de mandíbula. A osteonecrose tem

sido associada exclusivamente ao uso de pamidronato e

de zoledronato, e está relacionada com o uso dos bifosfo-

natos IV por tempo superior a 35 infusões.144 A incidên

cia em pacientes com câncer é de 6 a 7%.145

A Associação Americana de Odontologia (ADA) reco

menda realização de radiografia panorâmica da mandíbu

la e avaliação dentária antes da introdução de um bifosfo

nato. No caso de surgimento de problemas odontológicos

143


durante o uso de bifosfonatos, sua administração deve ser

interrompida 1 mês antes do início do tratamento odonto

lógico e reintroduzida após a resolução do quadro.

O principal objetivo do tratamento ósseo é o alívio da

dor, porém, associado aos bifosfonatos, além do trata

mento específico da causa da lesão, pode ser necessária

uma abordagem ortopédica ( curetagem ou ressecção de

lesão, seguida de estabilização com síntese e cimento ós

seo ou reconstrução com endopróteses). Podem ser asso

ciados também radioterapia e, por último, até samá

rio-153.

Outras opções de tratamento paliativo da dor óssea são:

samário-153 EDTMP, estrôncio-89 e rênio-186 HEDP.

Os bifosfonatos mais usados, com as doses recomenda

das e as apresentações comerciais, estão demonstrados na

Tabela 16.

Anticorpo monoclonal anti-RANKL

Uma nova classe terapêutica é a dos anticorpos monoclo

nais dirigidos ao ligante do RANK, molécula-chave no

processo de ativação dos osteoclastos.

144


O denosumabe reduz o risco de fraturas vertebrais e

não vertebrais entre mulheres na pós-menopausa com

risco de osteoporose. No Brasil, o produto já está dispo

nível para o tratamento da osteoporose (Prolia®) e tem

sua apresentação para metástases ósseas (Xgeva®) já sub

metida à aprovação. 146,147

• Prolia® 60 mg solução injetável: posologia habitual: se

ringa de 60 mg, se, a cada 6 meses. Os pacientes devem

receber suplemento com cálcio e vitamina D.

• Xgeva® 120 mg solução injetável: indicado para pre

venção de ocorrências ósseas (fraturas patológicas, ra

diação, compressão medular ou cirurgia) em adultos

com metástases ósseas de tumores sólidos. Posologia:

120 mg, se, a cada 4 semanas. É necessário administrar

a todos os doentes suplementos de pelo menos 500 mg

de cálcio e 400 ui de vitamina D (exceto em caso de hi

percalcemia).

145


Tabela 16 Bifosfonatos

Bifosfonatos mais usados Dose

Ácido zoledrônico 4mg

Pamidronato dissódico 15 a 90 mg

Clodronato dissódico 1.600 mg VOe 1.500 mg IV

Calcitonina 100 a 400 ui/dia

Alendronato 1 O mg/dia ou 70 mg, 1 x/semana

lbandronato 150 mg, 1 x/mês

Risedronato e outros 35 mg, 1 x/semana ou 150 mg, 1 x/mês

comp.: comprimido(s); caps.: cápsula(s); fr.: frasco; amp.: ampola; SF: soro fisiológico; SG: soro

glicosado.

Fonte: arquivos da autora

146



Zometa®: fr.-amp. de 4 mg. Diluir em SF 0,9% ou SG 5%200 ml, IV, em 15 min, a cada 3 ou 4 semanas

Pamidronato de sódio®: fr.-amp. de 15, 30, 60 e 90 mg. Dose indicada para metástases ósseas: 90 mg. Reconstituir com o diluente do produto e diluir em SF 0,9% ou SG 5% 250 a 1.000 ml em tempo de infusão superior a 3 h, a cada 3 ou 4 semanas. Obedecer rigorosamente o tempo de infusão para evitar toxicidade renal

Bonefós®: cáps. de 400 mg; amp. (5 ml) de 300 mg e (25 ml) de 1.500 mg. Para hipercalcemia maligna: 300 mg/dia diluídos em SF 0,9% ou SG 5% com infusão superior a 2 h em dias consecutivos até obter calcem ia normal. Não prolongar por mais de 7 dias ou 1.500 mg diluídos em SF 0,9% ou SG 5%, 400 a 1.000 ml em 4 h, a cada 3 a 4 semanas

Miacalcic®: spray nasal que libera doses de 200 ui; amp. (0,5 ml) com 50 ui; amp. (1 ml) com 100 ui. Posologia para dor óssea: 100 a 200 ui, IV (diluído em SF 0,9%) ou SC. Spray nasal 200 a 400 ui/dia (doses maiores que 200 ui devem ser divididas). O tratamento pode durar até que se desenvolva o efeito analgésico completo. Para terapia contínua, reduzir a posologia diária e/ou prolongar o intervalo entre as administrações. Para hipercalcemia: 5 a 10 ui/kg/dia, em 500 ml de SF em 6 a 8 h

Endronax® e Fosamax®: comp. de 1 O e 70 mg.lndicados, sobretudo, para tratamento da osteoporose em mulheres após a menopausa Osteonan®: comp. de 70 mg

Bonviva®: comp. de 150 mg

Actonel®: comp. de 35 e 150 mg.lndicados, sobretudo, para tratamento da osteopenia/ osteoporose

147


Anti-histamínicos

Além do efeito antialérgico, têm ação antiemética, antico

linérgica, antiespasmódica, analgésica e sedativa leve. Hi

droxizina oral é utilizada para controlar as náuseas e a

ansiedade em pacientes com dor crônica. Anti-histamíni

cos, como a cipro-heptadina e o pizotifeno, são utilizados

na prevenção da enxaqueca.

Os dados da Tabela 17 relacionam os anti-histamínicos

usados como adjuvantes no tratamento da dor ou como

profiláticos.

Tabela 17 Anti-histamínicos

Anti-histamínicos Dose usual

Hidroxizina

Prometazina

Cipro-heptadina

Pizotifeno


148

25a100mg

3 a 4 x/dia

25 a 50 mg

2 a 3 x/dia

4mg3 a

4 x/dia

0,5 mg 1 a 3 x/dia

Apresentações comerciais mais usadas

Hixizine®: comp. de 25 e 50 mg;

solução oral de 1 mg/ml

Fenergan® e Prometazina®: comp. de

25 mg; amp. de 50 mg/2 ml

Cobavital®: comp. de 4 mg; xarope de

4mg/5 ml

Sandomigran®: drágea de 0,5 mg


Antieméticos

São importantes como adjuvantes na dor pós-operatória.

A êmese é um dos fatores que mais causam dor no pós-, .

-operator1o.

Psicoestimulantes148'149

Durante o tratamento analgésico crônico, a sedação pode

ser controlada com psicoestimulantes, como cafeína, me

tilfenidato, mazindol e anfepramona. Eles podem causar,

sobretudo, insônia, agitação, irritabilidade, nervosismo,

falsa sensação de bem-estar e taquicardia. Alterações do

sono (depois dos efeitos estimulantes) podem ocorrer,

como sonolência, fadiga ou depressão. Raramente os psi

coestimulantes são usados na prática clínica. Devem ser

utilizados por profissionais experientes no tratamento

da dor.

Outros

Outros fármacos adjuvantes podem ser utilizados em situa

ções especiais, como os exemplos estudados a seguir.

149


Antagonista dos receptores NMDA

Bloqueiam o canal iônico do receptor NMDA, impedindo

a saída do magnésio e a entrada de cálcio no neurônio,

reduzindo, assim, a resposta dos neurotransmissores ex c i

tatórios. 150 São exemplos:

• cetamina: anestésico utilizado em intervenções diagnósti-. , .

cas e c1rurg1cas;

• dextrometorfano: seu principal uso é a supressão da tosse;

• amantadina: é um antiparkinsoniano e parece ser eficaz

nas neuropatias.

Agonistas e antagonistas adrenérgicos

Indicados para a profilaxia da enxaqueca e a síndrome

complexa de dor regional.49,151 São exemplos:

• agonista alfal adrenérgicos: prazosina;

• agonistas alfa2 adrenérgicos: clonidina e tizanidina;

• bloqueadores: propanolol, metropolol e atenolol.

150


Agonistas e antagonistas da serotonina152,153

• Triptanos: indicados nas crises agudas de enxaqueca e

cefaleias em salvas.

• Metisergida: indicada para cefaleias em salvas e síndro

me carcinoide, e na prevenção das enxaquecas.

• Ergotamina: indicada para profilaxia da enxaqueca e da

cefaleia em salvas. Também é utilizada para estímulo da

contração uterina.

Bloqueadores dos canais de cálcio

Indicados na profilaxia da enxaqueca, cefaleia em salvas,

dor isquêmica, entre outras. São exemplos: flunarizina,

verapamil e nifedipino/nimodipino.

Capsaicina

Para uso tópico, é indicada na dor neuropática do câncer,

nas neuropatias diabética e pós-herpética, nas neuralgias

do trigêmeo e nas artralgias. 154

Toxinas botulínicas

Assunto amplo que não será abordado neste Manual.

151

É recomendável associar ao tratamento medicamentoso,

se necessário, ou a critério médico, outros tratamentos com

plementares, p.ex.:

• Tratamento fisiátrico: alivia a dor, promove a reabilita

ção física e melhora a qualidade de vida, além de propor

cionar reintegração social.

• Acupuntura.

• Tratamentos alternativos: aromaterapia, reflexologia,

florais de Bach, mesoterapia, fitoterapia, musicoterapia,

entre outros.

153

• •

O tratamento invasivo é indicado somente quando os mé

todos não invasivos são ineficazes ou pouco eficazes, e

quando ocorre intolerância ou toxicidade inaceitáveis.

Os tipos de tratamento invasivo são descritos a seguir.

Analgesia regional

• Anestésicos locais por via IV ou injeções em pontos de

gatilho.

• Opioides espinhais.

155


Bloqueios simpáticos e neurólises

• Bloqueio de plexo celíaco.

• Bloqueio do gânglio estrelado.

• Bloqueio do plexo hipogástrico.

• Bloqueio simpático lombar.

Tratamento neurocirúrgico funcional da dor

• Procedimentos neuroablativos: simpatectomias, rizoto

mias, cordotomias, mielotomias, talamotomias, hipofi

sectomias, neurotomias, entre outros.

• Procedimentos de neuroestimulação: estimulação elé

trica do SNC.

• Procedimentos de neurorreposição: dispositivos para

administração de analgésicos no SNC.

• Procedimentos de neurorrestauração: descompressões

nervosas.

• Considerações especiais: dor neuropática intratável.

156

/ / .

A dor pós-operatória, diferentemente da dor intraopera

tória que é totalmente controlada, não recebe a mesma

atenção, pois nem sempre é bem avaliada e tratada.

Dependendo do procedimento cirúrgico, as dores no

pós-operatório podem variar de leves a muito intensas e

de curta a longa duração, e seus principais sintomas são:

dor ao movimento (99%), inquietação ou medo (91 %),

dor em repouso na ferida operatória ( 91%), cefaleia ( 19%),

náusea e vômito (7%) e meteorismo (3%).155

O tratamento apropriado para a dor pós-operatória re

duz a incidência de complicações, os dias de hospitaliza

ção e os custos.

157


Plano para o tratamento da dor pós-operatória

O plano adequado de tratamento da dor requer:

• Organização e treinamento dos profissionais envolvidos

(anestesistas, cirurgiões, enfermeiros, fisioterapeutas e

outros especialistas).

• Avaliação pré-operatória, que inclui todas as informa

ções necessárias para o tratamento da dor pós-operató

ria.156 É preciso esclarecer ao doente a respeito da cirur

gia a qual será submetido, sobre a dor pós-operatória e

o uso de analgésico para o tratar, de acordo com a inten

sidade. Além dos procedimentos pré-operatórios, infor

mar também o tempo previsto de internação e sobre os

curativos. As informações e o controle adequado da dor

reduzem a ansiedade dos pacientes, ajudam a melhorar

os resultados e propiciam o retorno mais rápido às a ti vi

dades diárias.

• Avaliação e mensuração da dor (ver escalas da Figura 2).

• Analgesia sistêmica: os analgésicos devem ser adminis

trados regularmente, e não só quando necessários. Tam

bém deve ser incluída analgesia suplementar para recor-

158

Dor pós-operatória

rência da dor. À medida que a dor vai sendo controlada,

o regime de administração regular poderá ser substituí

do pelo regime de utilização, quando necessário, redu

zindo os riscos de efeitos colaterais.

• Mobilização precoce.

• Tratamento de náuseas e vômitos.

• Fisioterapia.

O controle efetivo da dor pós-operatória requer um

analgésico com ação de rápido início e de longa duração.

Os medicamentos mais utilizados no pós-operatório são:

AINHs, acetaminofeno, opioides fracos e fortes, espasmo

líticos e sedativos.

O mecanismo de ação dos anti-inflamatórios pode ser

visto a partir da página 43 deste livro. A sensibilização pe

riférica dos nociceptores ocorre pela elevação dos níveis

de prostaglandinas nos tecidos inflamados. As prostaglan

dinas são produzidas pela COX-2, que é induzida em res

posta aos estímulos inflamatórios nos sítios de lesão teci

dual. Incisões cirúrgicas de tecidos moles, ossos e outros

eventos perioperatórios podem também induzir alterações

159


prolongadas na função neural central, que contribuem pa

ra a dor pós-operatória subsequente. 157 Cirurgia também

induz a expressão da COX-2 no SNC. Os AINHs que ini

bem inespecificamente a ciclo-oxigenase (COX), como,

por exemplo, o naproxeno ou o ibuprofeno, são analgési

cos comumente usados no tratamento da dor pós-opera

tória. 158 No entanto, a administração oral não é apropriada

para pacientes com condições agudas dolorosas, que re

querem um rápido início de analgesia, ou que não conse

guem engolir a medicação, ou são intolerantes a formula

ções orais, e também em razão da presença de íleo

paralítico e vômitos do pós-operatório imediato. Nesses

casos, é preferível um analgésico injetável.159

A via IV é a mais adequada para o período pós-operató

rio. A via IM pode ser utilizada, embora haja o desconfor

to das injeções e a variabilidade de latência, intensidade e

duração da analgesia; por isso, muitas vezes, a via IM é

inapropriada para o controle rápido da dor pós-operató

ria. Existem outras opções, como cateteres implantáveis

via se e via espinhal (para dores intensas e refratárias ou

contraindicações para medicações sistêmicas).

160


Outra opção é a analgesia controlada pelo paciente (ACP).

Trata-se de um conceito de analgesia que usa um disparador

e uma bomba microprocessada para infusão de analgésicos

via SC, IV ou peridural. Isso permite que o próprio paciente

controle a administração do fármaco. As vantagens da ACP

são a antecipação da analgesia para tratar a dor episódica e a

sensação de controle da dor, além de evitar o longo tempo

de preparo de analgésicos pela enfermagem. 160

Em relação aos AINHs, a eficácia analgésica e anti-infla

matória ocorre em consequência da inibição da COX-2;

porém, a inibição plaquetária e os efeitos adversos no trato

gastrointestinal superior (como ulceração e sangramento)

são causados pela inibição não específica da COX-1. 46 Di

ferente dos AINHs não específicos que inibem a COX-1,

os inibidores específicos da COX-2, em concentrações te

rapêuticas, poupam a COX -1 e, por isso, têm um melhor

perfil de tolerabilidade e segurança no trato gastrointesti

nal superior, e clinicamente não afetam a função plaquetá

ria.47A8 Ressalta-se que pode ocorrer também interação

entre os AINHs e anticoagulantes, aumentando o risco de

sangramento.

161


Procedimentos cirúrgicos pouco agressivos

ou dores leves ou moderadas {Figura 11)

Procedimentos . , . Opioides fortes

neuroc1 ru rg 1cos

AINHs

AINHs com ou sem adjuvantes, terapias

físicas e terapias com porta mentais

Opioides fracos

Qpjoides fracos com ou sem adjuvantes,


comporta mentais

Opioides fortes com ou sem adjuvantes,


comporta mentais

Figura 11 Escada analgésica da OMS modificada

Arte gráfica: Fauzia F. Na i me e Angelo Afonso Leme de Lima.

Fonte: modificada e adaptada de WH030, MigueP1 e Krames32•

Para dores leves, os AINHs (inespecíficos ou inibidores

da COX-2) produzem alívio satisfatório isoladamente ou

podem ser associados a opioides fracos para dores modera

das. Ver recomendações de dosagens nos dados da Tabela 2.

O parecoxibe é o primeiro inibidor da COX-2 injetável

(IV/IM), com pico plasmático de 30 minutos após admi

nistração IV e dentro de 1 hora após administração IM. 161

162


Essa medicação vem demonstrando eficácia analgésica em

pacientes após laparotomias, cirurgias ortopédicas (qua

dril e joelho), cirurgias na cavidade oral, colecistectomias

laparoscópicas, entre outras.162-166 O parecoxibe não tem

efeito na agregação plaquetária e está associado a menor

incidência de úlceras gastroduodenais em doses-padrão,

quando comparado com diclofenaco, naproxeno e ibupro

feno.167-169 A dosagem analgésica total de parecoxibe de 40

mg, 2 vezes/ dia, administrada com heparina não fraciona

da, não afeta os parâmetros de coagulação e, diferente

mente dos AINHs não específicos, ele pode ser adminis

trado em pacientes que recebem tromboprofilaxia e

naqueles em recuperação de procedimentos cirúrgicos in

vasivos com alto risco de sangramento.49

O parecoxibe foi aprovado para o tratamento a curto pra

zo da dor pós-operatória na União Europeia com a dose

inicial de 40 mg IV ou IM.49 Recomenda-se utilizar por 2 a

5 dias, pois em tempo curto não ocorre aumento significa

tivo de efeitos colaterais. No Brasil, o parecoxibe (Bextra®) é

indicado para dor pós-operatória, por 2 a 5 dias (de acordo

com a Anvisa), na dose máxima de 80 mg; e para cólica

163


renal aguda, na dose de 40 mg, rv, dose única. Portanto, se

houver risco de doença péptica, recomendam-se os inibi

dores específicos da COX-2, a dipirona ou o acetaminofe

no. Na prevenção de úlceras pépticas em pacientes de alto

risco, uma alternativa aos inibidores de COX-2 é utilizar

AINHs inespecíficos concomitantemente com inibidores

da bomba de próton. Tal associação, entretanto, não forne

ce proteção contra danos causados por AINHs não especí

ficos no trato gastrointestinal inferior. 50-51

Inibidores da COX-2 têm sido também associados com

aumento da incidência de efeitos cardiovasculares, que po

dem se manifestar como infarto agudo do miocárdio

(IAM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e acidente

vascular encefálico (AVE).170,171 Recomendações recentes

sugerem que seja avaliado o risco de eventos trombóti

cos em pacientes nos quais se cogita usar inibidores da

COX-2 para o tratamento da dor pós-operatória. 172

Reações de hipersensibilidade e outras mais sérias, como

reação de Stevens-Jonhson e eritema multiforme, podem

ocorrer mais frequentemente com o uso de valdecoxibe

do que com outros inibidores da COX-2.173

164


Estudos clínicos que avaliaram o papel dos inibidores

seletivos da COX-2 em pacientes com asma induzida por

Aspirina® demonstraram que essas drogas não afetam a

função respiratória.174

AINHs convencionais e inibidores da COX-2 têm como

desvantagens o aumento do risco de hepatotoxicidade, o pre

juízo da função renal e o aumento da pressão arterial.175,176

Medidas gerais do pós-operatório

1. Para evitar empachamento gástrico:

• metoclopramida 1 O mg, IV, a cada 6 horas inicial

mente e depois VO;

• domperidona 10 mg (antiemético e gastrocinéti

co), 10 a 15 minutos antes das refeições.

2. Para evitar epigastralgia, gastrite e úlcera: inibidores

H2: omeprazol (10 a 20 mg, 2 a 3 vezes/dia).

3. Para evitar obstipação intestinal e prurido: ver pági

nas 104 a 115.

4. Para evitar retenção urinária:

• sonda vesical de alívio;

• cloreto de betanecol (Liberan®) -comprimidos de

5, 10 e 25 mg: indicado para retenção urinária não

165


obstrutiva (funcional) aguda pós-operatória e

pós-parto, e retenção urinária causada pela atonia

neurogênica da bexiga. Administrar com estôma

go vazio (2 horas após as refeições), para evitar a

ocorrência de náuseas e vômitos. Para adultos, a

dose usual é de 10 a 50 mg, 3 a 4 vezes/dia. A

solução estéril se tem dose usual de 1 mL (5 mg),

embora alguns pacientes respondam satisfatoria

mente a doses menores, como 0,5 mL (2,5 mg). Os

efeitos colaterais são raros com administração VO

e mais comuns com administração se (dor abdo

minal, náuseas e aerofagia, diarreia, barbarismos

e salivação, urgência urinária, cefaleia, hipotensão

com taquicardia reflexa, resposta vasomotora, ru

bor, sensação de calor nas faces, sudorese, bronco

constrição, ataque asmático, lacrimação e miose).

Procedimentos cirúrgicos agressivos

ou dores intensas

Para dores intensas, os opioides fortes de ação curta são a

primeira escolha, sendo a morfina o medicamento mais

166


utilizado. A administração deve ser feita de forma regular

e titulada de acordo com a intensidade da dor. Poucos estu

dos têm avaliado um regime apropriado. Uma maneira de

administrar é iniciar com 2 a 3 mg diluídos em 5 mL de

soro fisiológico (SF) a 0,9%, a cada 15 minutos, e depois a

cada 1 hora, de forma a obter uma concentração analgésica

efetiva e manter os níveis séricos estáveis. Para se atingir

uma concentração analgésica efetiva mínima, são necessá

rias aproximadamente 1 a 2 administrações de 3 mg de

morfina a cada 30 minutos, por 2 horas. Para infusão con

tínua, iniciar com 0,1 mg/minuto (6 mg/hora) e reduzir

para a metade após 30 minutos para manutenção (aumen

tar ou reduzir a velocidade de infusão, se necessário). Ou

tra forma de administração da morfina pode ser vista na

Figura 12.177'178

Mais de 90% dos pacientes têm alívio da dor usando um

protocolo de titulação de morfina. A dose média necessá

ria para obter alívio é de 12 mg, após uma média de qua

tro bolus. 51 A morfina deve ser suspensa se o paciente

evoluir com sedação, frequência ventilatória 2:: 12 rpm,

saturação de oxigênio :::; 95% ou eventos adversos sérios,

167


como alergia, hipotensão e vômitos severos. A adminis

tração de pequenos bolus de morfina aumenta o tempo

de alívio da dor e diminui o risco de eventos adver

sos.51,170,179 Deve-se ter cautela ao usar a morfina em pa-

cientes idosos e obesos.

I

I

I

I /

/ /

-

Avaliação inicial da dor

-...

' , ... , -- ----------

.... ' ' ' ' ' \

\

\

I

Morfina em bolus 2 ou 3 mg

Monitorar nível de consciência, frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial e oximetria de pulso

Figura 12 Escala visual analógica: VAS < 30 mm =dor leve;

VAS <50 e~ 30 =dor moderada e VAS ~ 50 mm =dor forte

Fonte: Aubrum et al.177,178

168


Muitas vezes, o uso de opioides como a petidina (dolan

tina) é satisfatório; mas, com frequência, é acompanhado

por efeitos adversos como depressão respiratória, náuseas,

vômitos, constipação, retenção urinária, se dação e dimi

nuição da pressão arterial, conduzindo, assim, a uma re

cuperação mais lenta dos pacientes. 180

Todavida, se forem utilizados, deve-se iniciar a adminis

tração com 20 a 30 mg a cada 15 minutos e depois a cada

1 hora, de forma semelhante à administração da morfina.

Para se atingir uma concentração analgésica efetiva míni

ma são necessários, aproximadamente, 30 mg de meperi

dina a cada 30 minutos, por 2 horas. Para infusão contí

nua, iniciar com 1 mg/minuto durante 30 minutos e

depois 0,5 mg/minuto para manutenção.

Há um interesse recente na oxicodona, baseado na sua

farmacocinética e sua farmacodinâmica favoráveis, espe

cialmente no SNC. Apresenta biodisponibilidade oral de

60 a 87%, exerce potente efeito analgésico e, por não ter

efeito teto, é mais potente do que a morfina (relação 1:2)

e apresenta menos efeitos colaterais (p.ex., constipação e

depressão respiratória). 181

169


A buprenorfina é um agonista parcial de altíssima afi

nidade para o receptor mu, indicado para alívio da dor

moderada a intensa. A dose inicial recomendada é de um

comprimido de 0,2 mg, SL, a cada 8 horas. Por via IV,

iniciar com 0,3 a 0,6 mg, a cada 6 a 8 horas. Ocasiona mais

náuseas, vômitos e obstipação que a morfina.

A nalbufina pode ser usada para alívio da dor pós-ope

ratória de moderada a intensa, porém existem outras op

ções melhores. Apresenta efeito teto quanto à analgesia e

depressão respiratória.

Recomendações de analgesia sistêmica

para procedimentos específicos baseados

em evidências174

As recomendações a seguir são pautadas pelo Procedure

Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) .182

1. Ligantes das subunidades alfa-2-delta (gabapentinoi

des): o papel da gabapentina no tratamento da dor

neuropática crônica é bem estabelecido, porém sua

função para a dor pós-operatória ainda não está bem

170


definida. Vários estudos mostram que a gabapentina

ajuda a reduzir a dor pós-operatória, diminuindo

também o uso de opioide e as náuseas.183,184 Entretan

to, estudos adicionais são necessários antes de se re

comendar doses específicas ou regimes para admi

nistração (doses únicas ou doses repetidas); além

disso, a gabapentina tem sido associada à sedação. 185

2. Inibidores da COX-2 seletivos: parecoxibe 20 a 40 mg,

IV, a cada 12 horas, por 2 a 5 dias, reduz o consumo de

analgésico suplementar quando comparado a placebo,

mas não diminui isoladamente a dor pós-operatória

em grandes cirurgias.186 Inibidores da COX-2 devem

ser associados a opioides fortes para dores intensas e a

opioides fracos para dores leves a moderadas.

3. Anti-inflamatórios convencionais devem ser utiliza

dos associados a opioides fortes para dores intensas e

a opioides fracos para dores moderadas. Não indicar

para pacientes com aumento do risco de sangramen

to e úlceras gastroduodenais.

4. Opioides fortes são recomendados em função da efi

cácia analgésica em reduzir dores intensas no período

171


pós-operatório imediato. Para minimizar a dose de

opioides fortes e os efeitos colaterais associados, re

comenda-se associar inibidores seletivos da COX-2

ou AINHs convencionais (com protetores gástricos).

Metanálise de ensaios clínicos randomizados que fo

ram realizados para avaliar os efeitos colaterais da

morfina demonstraram que a associação de AINHs

diminui a incidência de náuseas, vômitos e sedação,

mas não de prurido, retenção urinária ou depressão

respiratória induzidos pela morfina. 187

5. Opioides fracos são recomendados com base em evi

dências de sua eficácia analgésica em cirurgias gine

cológicas e abdominais, entre outras. Devem ser as

sociados a inibidores seletivos da COX-2 ou AINHs

convencionais, junto com paracetamol, para dores

moderadas e de baixa intensidade tardia do pós-ope-, .

rator1o.

6. O paracetamol pode ser usado para dores leves a

moderadas em combinação com AINHs convencio

nais ou inibi dores da COX-2. Isoladamente não é

recomendado para dores fortes. Os limitados dados

172


disponíveis também sugerem que a adição de para

cetamol (mínimo de 1.000 mg) aos AINHs pode

conferir eficácia analgésica adicional, comparada

com o uso de paracetamol isoladamente. É uma al

ternativa viável, sobretudo pela baixa incidência de

efeitos adversos, e deve ser escolhida de preferência

para pacientes de alto risco. Pode ser apropriado

combinar paracetamol aos AINHs, mas estudos fu

turos são necessários, principalmente após cirurgias

de grande porte, com foco específico em um poten

cial aumento dos efeitos colaterais de seu uso combi

nado.188 Em uma revisão sistêmica de vários procedi

mentos cirúrgicos, o uso de paracetamol associado a

AINHs não mostrou benefício significativo quando

comparados com anti-inflamatório isoladamente

para redução dos escores de dor forte em cirurgias

ortopédicas e ginecológicas. Entretanto, um benefí

cio significativo foi visto para dores de menor inten

sidade associadas com operações dentárias. 189

7. Não são recomendados antagonistas dos receptores

NMDA.

173


8. Ao utilizar anti-inflamatórios, avaliar individualmen

te cada paciente quanto ao risco de complicações, co

mo sangramento, história de úlcera gastroduodenal,

morbidade cardíaca e funções renal e hepática.

Recomendações de procedimentos específicos

baseados no PROSPECT182

1. Histerectomia abdominal:

• Dores fortes: opioides fortes + inibi dores da COX -2

seletivos ou não seletivos (associar inibidores da

bomba de próton aos AINHs não seletivos).

• Dores leves a moderadas: opioides fracos + para

cetamol e inibi dores da COX-2 seletivos ou não

seletivos.

2. Ressecção colônica:

174

• Dores fortes: opioides fortes + inibidores da COX-

2 seletivos ou não seletivos são a primeira escolha

pela alta intensidade da dor pós-operatória.

• Dores leves a moderadas: opioides fracos + para

cetamol e inibi dores da COX-2 seletivos ou não

seletivos.


3. Cirurgia hemorroidária:

• Dores fortes a moderadas (VAS ~ 30 mm): opioi

des fortes + paracetamol e inibi dores da COX-2

seletivos ou AINHs convencionais.

• Dores leves a moderadas (VAS <50 mm): opioides

fracos + paracetamol e inibi dores da COX-2 seleti

vos ou AINHs convencionais.

4. Herniorrafia:

• AINHs convencionais ou inibidores seletivos da

COX-2 + paracetamol.

• Opioides fracos são recomendados com base em

sua eficácia analgésica quando AINHs convencio

nais e inibidores seletivos da COX-2 + paraceta

mol não são suficientes ou são contraindicados.

• Opioides fortes não são recomendados para a anal

gesia de primeira linha (embora haja evidências

de que sejam efetivos) pelos efeitos colaterais que

podem retardar a deambulação precoce. São reco

mendados para a analgesia de resgate de dor se

vera associados aos AINHs ou inibidores seletivos

da COX-2.

175


5. Colecistectomia laparoscópica:

• AINHs convencionais ou inibidores seletivos da

COX-2 + paracetamol.

• Opioides fracos não são recomendados para anal

gesia de rotina pelos efeitos colaterais ocasionados

durante a recuperação. São recomendados para

analgesia de resgate para dores de baixa a moderada

intensidade em adição ao uso de outros agentes.

• Opioide fortes não são recomendados para anal

gesia de rotina pelos efeitos colaterais durante a

recuperação. São recomendados para analgesia de

resgate para dores intensas em adição ao uso de

outros agentes.

6. Cirurgias de mama (não estéticas):

176

• Dores fortes (VAS 2:: 50 mm): opioides fortes+ ini

bidores da COX-2 seletivos ou não seletivos.

• Dores leves a moderadas: opioides fracos + parace

tamol e inibidores da COX-2 seletivos ou não sele

tivos ou para analgesia de resgate para dores de bai

xa a moderada intensidade (VAS <50 mm) quando

AINHs convencionais junto com inibidores COX-2

seletivos são insuficientes ou contraindicados.


7. Toracotomias:

• Opioides fortes (VAS 2 50 mm) em razão de dor

intensa são administrados de forma convencional

ou pela ACP, se as técnicas analgésicas regionais

falharem ou não forem passíveis de aplicação. Ini

bidores seletivos da COX-2 são recomendados

com base nas evidências de que fornecem analge

sia pós-operatória similar aos AINHs convencio

nais com menos efeitos colaterais.

• Opioides fracos são recomendados para controle

da dor pós-operatória moderada (VAS 2 30 e < 50

mm) ou leve (VAS < 30 mm) no período pós-ope

ratório tardio somente se os inibidores seletivos da

COX-2 ou AINHs convencionais + paracetamol

forem insuficientes ou contraindicados.

8. Artroplastia total do quadril:

• Dores fortes (VAS 2 50 mm): opioides fortes+ ini

bidores da COX-2 seletivos ou não seletivos + pa

racetamol. O paracetamol é recomendado em

todas as intensidades de dor, pois reduz a necessi

dade de analgésicos suplementares imediatamente

após artroplastia total do quadril.

177


• Opioides fracos para dor pós-operatória modera

da (VAS ~ 30 e< 50 mm) ou leve (VAS < 30 mm)

no período pós-operatório tardio são indicados

somente se os inibidores seletivos da COX-2 ou os

AINHs convencionais + paracetamol forem insu

ficientes ou contraindicados.

• Corticosteroides não são recomendados em razão

das limitadas evidências mostrando ineficácia.

9. Artroplastia total do joelho:

• Dores fortes: opioides fortes+ inibidores da COX-2

seletivos ou não seletivos.

• Opioides fracos para dor pós-operatória modera

da (VAS::; 30 e< 50 mm) ou leve (VAS < 30 mm)

no período pós-operatório tardio são indicados

somente se os inibidores seletivos da COX-2 ou os

AINHs convencionais + paracetamol forem insu

ficientes ou contraindicados.

Existem inúmeros procedimentos anestésicos disponí

veis para analgesia pós-operatória, desde a infiltração da

ferida cirúrgica até a instalação de cateteres peridurais ou

intratecais de demora, mas tais procedimentos invasivos

não fazem parte do escopo deste Manual.

178

/ .

A International Association for the Study o f Pain (IAsP)

definia dor neuropática como aquela iniciada ou causada

por uma lesão primária ou disfunção no sistema nervo

so.190 Mais recentemente, foi redefinida como "dor que

ocorre em consequência direta de uma lesão ou doença afe

tando o sistema somatossensitivo': 191

A dor neuropática pode decorrer de várias etiologias. A

Tabela 18 descreve os tipos de dor neuropática.

A prevalência de dor neuropática em oncologia é de 9 a

31%, e geralmente é uma dor crônica. 194 Pode ser ocasio

nada por compressão de nervos, invasão tumoral direta,

179


Tabela 18 Tipos de dor neuropática

Tipo Exemplo

Tóxica Quimioterapia, radioterapia

Doença metabólica Neuropatia diabética, doença de beribéri (deficiência de vitamina

B1), neuropatia induzida por álcool

Compressão Síndrome do túnel do carpo, tumor

Doenças autoimunes Vasculite neuropática, polineuropatia inflamatória crônica

desmielinizante, neuropatia motora multifocal

Trauma Síndrome do membro fantasma, pós-mastectomia, pós-toracotomia

Infecção Vírus (neuralgia pós-herpética, HIV, síndrome de Guillain-Barré),

doenças parasitárias (doença de Lyme, doença de Chagas,

hanseníase)

Doença hereditárias Esclerose múltipla, doença de Fabry, doença de Charcot-Marie-Tooth,

amiloidose

Fonte: Urch et al.192, Turk et al.193

metástases, síndrome paraneoplásica em consequência do

tratamento (cirurgia, quimioterapia ou radioterapia), in

fecções (fungos, bactérias, vírus), traumas, toxicidade e

inflamação. Os dados da Tabela 19 mostram as principais

neuropatias associadas ao câncer.

Os sintomas da dor neuropática podem ser positivos, de

correntes de sensibilização periférica ou central (parestesias,

180

Dor neuropática

Tabela 19 Neuropatias comuns associadas ao câncer

Neuropatias induzidas por quimioterapia

Dor neuropática resultante de invasão tu moral ou de infiltração/metástases

Pós-cirúrgica (mastectomia, dor do membro fantasma)

Síndrome miastênica de Eaton-Lambert

Linfoma e carcinomas relacionados à neuropatia sensorial

Neuropatia sensorial paraneoplásica

Síndrome de Horner

Neuropatia motora paraneoplásica (rara)

Neuropatia induzida por radioterapia

Fonte: Lema et al.10

disestesias, alodínea, hiperpatia ou hiperalgesia); ou nega

tivos, decorrentes da perda neuronal ou axonal, ocasionan

do déficits sensitivos táteis, térmicos, vibratórios e doloro

sos (hipoestesia e anestesia). 195 Podem ser descritos como

ardor, queimação, formigamento, choques, pontadas, fer

roadas, dormência, prurido, entre outros.

A dor neuropática é de difícil manuseio clínico pela

severidade, cronicidade e resistência aos analgésicos simples

e, muitas vezes, mesmo seguindo todas as recomendações

181


de tratamento, não é possível abordar todas as suas

condições de dor, representando, assim, um grande de

safio.

Para a dor neuropática, existem escalas específicas de

avaliação. A mais apropriada para a população brasileira é

o questionário de dor neuropática 4 (DN4), que diagnos

tica a dor neuropática com base na identificação de uma

lesão no sistema somatossensitivo, relacionando a dor

com características neuropáticas em um região do corpo

onde a lesão ocorre.27

Em 2010, foi publicado o questionário DN4 adaptado

para a língua portuguesa (Tabela 20).28

Os dados da Tabela 2llistam as recomendações sequen

ciais para o tratamento da dor neuropática conforme oCa

nadian Pain Society e o IAsP.

Os dados da Tabela 22 apresentam os regimes de dose

dos agentes selecionados para a dor neuropática.

Para referência das apresentações comerciais mais utili

zadas, ver as tabelas específicas de cada classe terapêutica

listadas anteriormente neste Manual.

182

Dor neuropática

Obs.: dor intratável pode requerer um tratamento com

combinações de antidepressivos, anticonvulsivantes e um

opioide analgésico.

Considerações a respeito dos analgésicos

Se um AT falhar, recomenda-se mudar a administração

para um anticonvulsivante ou vice-versa. Se um AT forne

cer apenas alívio parcial, pode-se acrescentar um anticon

vulsivante. 153

A eficácia dos AT, em geral, é semelhante, considerando

as condições de base, como diabete melito, herpes zóster,

injúria por traumatismo de nervos ou AVE. 198

Aminas secundárias, como nortriptilina e desipramina,

são mais bem toleradas que as aminas terciárias ( amitrip

tilina e imipramina).

Os anticonvulsivantes como gabapentina e pregabalina

proporcionam, além de alívio da dor neuropática, melho

ra da qualidade de vida. 199,200

A carbamazepina permanece como a droga de primeira

escolha para neuralgia do trigêmeo, mas não é recomenda

da para o tratamento da dor neuropática. 201

183


Tabela 20 Questionário para diagnóstico da dor

neuropática (DN4)

Por favor, complete o questionário marcando uma resposta para cada número.

ENTREVISTA COM O PACIENTE

Questão 1. A sua dor tem uma ou mais das seguintes características?

1. Queimação

2. Sensação de frio dolorosa

3. Choque elétrico

Sim Não

D D

D D

D D

Questão 2. Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na

mesma área de sua dor?

4. Formigamento

5. Alfinetada e agulhada

6. Adormecimento

7. Coceira

184

Sim Não

D D

D D

D D

D D

(continua)

Dor neuropática

Tabela 20 Questionário para diagnóstico da dor

neuropática (DN4) (continuação)

EXAME DO PACIENTE

Questão 3. A dor está localizada em uma área onde o exame físico

pode revelar uma ou mais das seguintes características?

Sim Não

8. Hipoestesia ao toque D D

9. Hipoestesia à picada de agulha D D

Questão 4. Na área dolorosa, a dor pode ser causada ou

aumentada por:

Sim Não

1 O. Escovação D D

ESCORE

O- Para cada item negativo 1 -Para cada item positivo

Dor neuropática: escore total a partir de 4 de 1 O.

{ ) Dor nociceptiva { ) Dor neuropática

Fonte: Santos et al.28

185


Tabela 21 Recomendações para o tratamento da dor , .

neuropat1ca

Primeira linha

Segunda linha

Terceira linha

Quarta linha

Fonte: Moulin et al.196, Dworkin 197•

186

Canadian Pain Society

Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina e nortriptilina

Anticonvulsivantes: gabapentina e pregabalina

Carbamazepina (neuralgia do nervo trigêmeo)

lnibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina: venlafaxina e duloxetina

Adesivos de lidocaína a 5%

Tramado! ou opioides: morfina e oxicodona (exceto metadona)

Canabinoides

Meta dona

lnibidores seletivos da recaptação da serotonina: citalopram e paroxetina (exceto fluoxetina)

Lamotrigina

Topiramato e ácido valproico

Mexiletina

Clonidina

Dor neuropática

IASP

Anti depressivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina e nortriptilina

lnibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina: venlafaxina e duloxetina

Anticonvulsivantes: gabapentina e pregabalina

Adesivos de lidocaína a 5%

Opioides (situações específicas)

Opioides

Tramado!

lnibidores seletivos da recaptação da serotonina: citalopram e paroxetina (exceto ftuoxetina)

Antagonista NMDA

Mexiletina

Capsaicina

Canabinoides

187


Tabela 22 Regimes de doses de agentes selecionados para

dor neuropática

Agente

Antidepressivos tricíclicos

Amitriptilina, nortriptilina, imipramina e desipramina

Dose de início

10 a 25 mg/dia, aumento semanal de 10 mg/dia

lnibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina

Venlafaxina 37,5 mg/dia, aumento semanal de 37,5 mg/dia

Duloxetina 60 mg/dia

Anticonvu lsiva ntes

Gabapentina 300 mg/dia, aumento semanal de 300 mg

Pregabalina 75 a 150 mg/dia, aumento semanal de 50 a 150 mg/dia

Carbamazepina 100 mg, 1 x/dia, aumento semanal de 100 a 200 mg/dia

Opioides de liberação controlada

Morfina 15 mg a cada 12 h

Oxicodona 1 O mg a cada 12 h

Fentanil 25 mcg!patch

188

Dose usual de manutenção

50 a 150 mg/dia

150 a 225 mg/dia

60 a 120 mg/dia

300 a 1.200 mg, 3 x/dia

150 a 300 mg, 2 x/dia

200 a 400 mg, 3 x/dia

30 a 120 mg a cada 12 h

20 a 60 mg a cada 12 h

25 a 1 00 mcg/ patch

Dor neuropática


Sonolência, confusão mental, boca seca, constipação, retenção urinária, ganho de peso e arritmia

Náuseas, tonturas, sonolência, hiper-hidrose, hipertensão e constipação

Sedação, náuseas, constipação, ataxia e boca seca

Sonolência, tontura, edema periférico e borramento visual

Sonolência, tontura, edema periférico e borramento visual

Sonolência, tontura, borramento visual, ataxia, cefaleia, náuseas e rash cutâneo

Náuseas, vômitos e sedação

Tontura e retenção urinária

Constipação

(continua)

189


Tabela 22 Regimes de doses de agentes selecionados para

dor neuropática (continuação)

Agente Dose de início

Outros

Tramado! 50 mg/dia, aumento semanal de 50 mg/dia

Lidocaína

Dronabinol 25 mg, 2 x/dia

Tetra-hidrocanabinol 12 sprays a cada 4 h, máximo de 4 sprays/dia

Fonte: Moulin et al.191

190

Dose usual de manutenção

50 a 150 mg, 4 x/dia

Patches a 5% ou gel aplicados na área dolorosa por 12 h em um período de 24 h

2,5 a 10 mg, 2 x/dia

2 sprays, 4 x/dia

Dor neuropática


Ataxia, sedação, constipação, tontura e hipotensão ortostática

Tontura, sonolência e euforia

Tontura, fadiga, náuseas e euforia

191


A lidocaína tópica é uma boa opção de analgésico de

segunda linha para pacientes idosos com dor neuropáti

ca focal, como a neuralgia pós-herpética, pois seus efeitos

colaterais são insignificantes.191

A duloxetina mostra significativo alívio da dor na neu

ropatia diabética, e a venlafaxina tem mostrado eficácia em

estudos envolvendo tanto a dor da neuropatia diabética

como a da polineuropatia dolorosa mista.202,203

O papel dos inibidores seletivos de recaptação da seroto

nina no tratamento da dor neuropática não está definido.

Citalopram e paroxetina têm alguma eficácia no tratamen

to da dor da neuropatia diabética, além de efeito antide

pressivo, mas a fluoxetina não apresenta eficácia, somente

o efeito antidepressivo. 204-206

Não se deve associar inibidores seletivos da recaptação

da serotonina e de noradrenalina com antidepressivos

tricíclicos.

A gabapentina e a morfina combinadas conseguem me

lhor analgesia e doses menores de cada droga do que co

mo agentes únicos, porém geram mais efeitos colaterais,

como constipação, sedação e boca seca. 207

192

Dor neuropática

Na literatura, existem poucas evidências do uso dos ca

nabinoides, lamotrigina, topiramato, ácido valproico, clo

nidina, antagonistas dos receptores NMDA, bupropiona,

citalopram, paroxetina, mexiletina e capsaicina tópica para

o alívio da dor neuropática.

Intervenções não medicamentosas também podem ser de

grande ajuda no controle da dor neuropática, como acupun

tura, fisioterapia, tratamento psicológico, entre outros.

Técnicas invasivas devem ser consideradas quando ocor

rem falhas no tratamento medicamentoso. Conforme a Ca

nadian Pain Society, a eficácia dessas técnicas é, geralmen

te, inferior às intervenções medicamentosas.191

O objetivo do tratamento, além do controle da dor, é

preservar a atividade funcional e a qualidade de vida do

indivíduo.

193

. , .

-

(Vera Anita Bifulco)

"Todo mundo é capaz de suportar

urna dor, com exceção

d t ))

e quem a sen e.

William Shakespeare

A dor acompanha o ser humano desde suas origens, ao

longo dos séculos. Dor e sofrimento têm sido, praticamen

te, sinônimos para a mente humana. As mais antigas re

velações da existência do homem na Terra, conhecidas

por meio dos achados de fósseis, pinturas em cavernas e

utensílios de sobrevivência, já traziam informações sobre

a presença da dor. Mais tarde, os primeiros escritos encon

trados também relataram a sua presença nas lesões, dis

funções ou desequilíbrios orgânicos do homem.

Os primeiros tratamentos uniam rituais religiosos, en

cantamentos, magia, amuletos, plantas medicinais, mani-

195


pulações, massagens e aplicações de calor e frio, rituais

que nos dias atuais são considerados uma visão holística

do entendimento e tentativa de controle da dor. Assim co

mo as evidências da dor são claras, são também reconhe

cidos os esforços do homem e da ciência para compreen

dê-la e controlá-la, sendo seu controle um dos maiores

desafios a serem superados.

No câncer, a prevalência e a intensidade da dor variam

de acordo com a localização do tumor, com a presença de

metástases e com o estágio de evolução da neoplasia. Além

disso, também há relação da prevalência de dor com a gra

vidade da doença e sua extensão. Pela sua natureza subje

tiva e individual, a dor precisa ser corretamente avaliada,

pois, caso contrário, seu controle se torna muito difícil.

A palavra dor é utilizada de acordo com o aprendizado

frente às experiências individuais prévias. Cada pessoa a

descreve personalizadamente e dela participam mecanis

mos relacionados aos aspectos discriminativos, às emo

ções e ao simbolismo das sensações em geral. Como sinto

ma ou como doença, é frequentemente objeto da procura • 1\ •

por ass1stenc1a.

196

Aspectos psicológicos no enfrentamento da dor

Dor e depressão são achados comuns em pacientes com

câncer. E a interpelação entre os dois sintomas tem se tor

nado objeto de interesse de estudos. A ansiedade e a de

pressão podem afetar tanto a presença como a intensidade

de sintomas físicos que representam formas comuns de

estresse psicológico, podendo piorar a qualidade de vida

do paciente e de seus familiares, além de contribuir para

prolongar períodos de hospitalização.

É imperativa a avaliação de distúrbios afetivos maiores

com decorrentes mudanças de humor, pois, várias vezes, o

paciente se sente confrontado ao ver sua vida ameaçada

por um tratamento direcionado ao câncer. O paciente

encontra-se fadigado, ou vivencia algum tipo de dor, ou

se enxerga de forma fragmentada, mais como "um câncer"

do que como "uma pessoa com câncer':

A dor deve ser entendida como um sofrimento global,

envolvendo os aspectos físicos, emocionais, sociais, fami

liares, econômicos etc. A partir da análise crítica de sua

expressão é que, muitas vezes, o diagnóstico é estabelecido

e as estratégias terapêuticas são implementadas, visando

ao seu controle ou à eliminação das condições causais.

197


Cada dor é única para aquela pessoa, com todas as suas

peculiaridades - sua história, sua criação, sua etnia, sua

personalidade, seu contexto e seu momento.

" [ ... ] Sou mentido pela linguagem. Mas em meu corpo, exilado

da linguagem, algo dói, algo sofre: falo, e as palavras

que digo são um som; sofro. E sou eu:'

Fernando Pessoa

Dor é uma experiência multidimensional e, como tal, tor

na-se necessário receber também uma abordagem multidi

mensional. Em consequência, seu controle também envol

ve múltiplos aspectos e requer a atuação não só do clínico,

mas de uma equipe multiprofissional.

A dor pode suscitar, em muitos casos, expressões de an

gústia, raiva, medo e revolta.

O conceito de dor esteve sempre relacionado puramente

à experiência sensorial, mas Melzack e Casey208 sugeriram,

em 1968, que havia três dimensões psicológicas da dor:

sensorial-discriminativa, afetiva-motivacional e cogniti

va -avaliativa.

198


Nessa definição, além do aspecto lesional, há espaço pa

ra que o paciente possa interpretar sua dor como a dor que

realmente sente. Ao ressaltar o aspecto emocional da dor,

surge o indivíduo com sua singularidade. A dor é uma ex

periência única e intransferível. "A dor é minha, não é de

mais ninguém. [ ... ] A dor é de quem tem:'

Aspectos de ordem psicológica interferem no limiar de

tolerância do organismo à dor. O psicólogo pode contri

buir, em conjunto com a equipe, na avaliação e na escolha

de condutas terapêuticas minimizadoras do sofrimento de

paciente e familiares, auxiliando no processo de reabilita

ção. A meta é ressignificar a experiência dolorosa e esti

mular o desenvolvimento de novas condutas e de novos

hábitos, objetivando a menor interferência possível da dor

em seu sofrimento diário.

Estratégias de enfrentamento, conhecidas como coping,

são utilizadas para minimizar, combater ou tentar manter

sob controle o quadro álgico. Elas podem ser mais bem

compreendidas como pensamentos e ações que têm a in

tenção de alterar a percepção da intensidade da dor, bem

como a habilidade para manejar ou tolerar a dor e conti-

199


nuar as atividades diárias. A identificação das estratégias

de enfrentamento pode facilitar a ressonância entre as

condutas de intervenção e as necessidades do doente, o

que favorece a adesão ao tratamento e uma resposta mais

positiva perante o sofrimento doloso.

Significados e sentidos atribuídos à dor

Apesar de ser um fenômeno conhecido por todos desde a

mais tenra idade, ela é totalmente particular e própria,

com uma miríade de sensações, sentimentos e significa

dos. Pode ser entendida como uma resposta afetiva à per

cepção do estresse que envolve o sistema somático, motor

e cognitivo do paciente. A compreensão da psicologia da

dor ainda desafia os profissionais da área da saúde e exige

que se transcenda a dimensão objetiva do evento dor e se

considere as particularidades de cada doente, ou seja, o

impacto da dor em sua vida e o contexto sociocultural e

familiar no qual ele está inserido.

Considerando a ideia de dor total, um dos primeiros

pontos a serem revistos é o da dicotomia entre dor física

e dor psicogênica, muitas vezes atribuída como criação do

200


paciente, irreal ou supervalorizada. Se o paciente relata

que sente dor, independentemente de julgamentos, algo o

está fazendo sentir e cabe ao médico investigar em que

âmbito ela acontece. Muitas vezes, a dor manifesta-se mes

mo na ausência de agressões teciduais vigentes, a exemplo

do que se observa em doentes com dor neuropática peri

férica ou central e em certas afecções psicopatológicas e

musculoesqueléticas. 209

Sua manifestação pode não estar vinculada a um só ór

gão sensorial; ela pode abranger várias partes do corpo.

Não existem medidas objetivas para mensurar a dor e não

se pode inferir que uma dor deva doer mais do que a ou

tra. Se sua definição já a torna subjetiva, não há relação

direta entre tamanho da lesão e intensidade da dor. Dife

rentemente da dor aguda, que pode sinalizar a ocorrência

de uma lesão e apresenta valor biológico fundamental de

defesa, induzindo a pessoa a procurar seu agente causal, a

dor crônica despe-se desse valor biológico e corresponde a

mecanismos de adaptação, especialmente musculoesquelé

ticos e psicocomportamentais, que induzem incapacidade

e repercussões desfavoráveis biopsicossociais.

201


Fatores emocionais, principalmente, aumentam ou dimi

nuem a experiência da dor. Um exemplo clássico é o medo,

que causa uma contração, tanto física quanto psíquica, au

mentando sensivelmente a sensação dolorosa. Outros senti

mentos que devem ser considerados importantíssimos são

a falta de controle, o desamparo, o sentir-se abandonado,

isolado e não compreendido na sua dor. A dor desorganiza

o aparelho psíquico, ameaçando sua integridade, e afeta a

capacidade de desejar e a atividade do pensamento.

É frequente, ao se deparar com uma dor intolerável, o

paciente querer deixar de viver e desejar a morte como fim

para seu sofrimento. Segundo Anzieu210, a dor não se divi

de, ela ocupa todo o espaço. Por outro lado, quando o pa

ciente se sente acolhido física e emocionalmente, sob con

trole, sua dor, mesmo de caráter incontrolável, apresenta -se

mais suportável, e ele manifesta melhor enfrentamento e

coragem, o que, indiscutivelmente, facilita no transcurso

de seu tratamento e na administração de seu tempo e seu

espaço de vida.

Sabe-se que, quando um paciente é acometido de dor,

invariavelmente seu pensamento trilha a seguinte lógica:

202


"se continuo com dor ou minha dor não cede, mesmo com

analgésicos, isso significa que meu quadro é ruim e que

estou piorando". Se sua dor é minimizada ou extinta, opa

ciente reage positivamente, acreditando que seu quadro

está melhorando e que ele está reagindo positivamente ao

tratamento, independentemente do quadro clínico real.

A dor deprime, afeta o sono e o apetite, resulta em fadi

ga e redução de nutrientes disponíveis ao organismo, difi

culta o processo de convalescença de pacientes já enfra

quecidos ou idosos e pode fazer grande diferença entre o

desejo de viver e a morte como fim para seu sofrimento.

É também geradora de sofrimento e é influenciada pelo

medo, isolamento, ansiedade e depressão, causando im

pacto emocional negativo. Suas óbvias repercussões desfa

voráveis incluem a hostilidade, a adoção de posturas par

ticulares e o aumento das preocupações somáticas e do

período de repouso.

A ansiedade é frequente na fase aguda, e, com o passar do

tempo, instala-se a depressão. A depressão, por consequên

cia, agrava a dor crônica. O câncer associa-se à sensação

de que a expectativa de vida é curta, agrava o sofrimento

203


causado pela dor e acentua o medo de mais mutilações e

perdas, além do medo de uma morte triste e dolorosa. Do

mesmo modo, é frequente o temor da perda de autono

mia, da dependência e da morte sofrida com muita dor e

desconforto.

Questões etárias, culturais, sociais e familiares podem

igualmente modificar a expressão do sofrimento e, em

consequência, alterar o cenário doloroso. É importante sa

lientar que a família com duplo papel - cuidadora e mere

cedora de cuidados - também se sente impotente frente à

dor de seu integrante, o que pode tornar o quadro de dor

generalizado para todo o âmbito familiar. Desse modo, só

é possível avaliar o fenômeno da dor no paciente se forem

analisados todos os elementos relacionados à sua história

de vida e às suas experiências dolorosas.

A dor deve ser vista como um importante sinal de co

municação de que algo de errado está acontecendo, não

somente física, mas também psicologicamente. A dor po

de indicar que algo não está bem no mundo psíquico, na

sua relação com o mundo, mostrando qual é o teor dessa

204


comunicação dolorosa e a quem ela está se dirigindo. Po

de ser um pedido de cuidado, acolhida ou consolo.

A dor física pode - em ato inconsciente por parte da

pessoa - substituir uma dor emocional, pois ela é, em

geral, mais suportável que esta. Certas síndromes doloro

sas podem se apresentar como forma de aliviar outro so

frimento, que pode ser ainda mais intolerável, como a

separação de um ser amado ou a perda por morte; assim

uma dor aparentemente menor pode ocupar o lugar de

uma dor que é insuportável. Independentemente de o as

pecto psicológico ter sido ou não a causa primária, não se

pode obter cura se não tratar também tais aspectos.

Procedimentos psicossociais

As intervenções psicossociais possíveis diante da dor on

cológica e como cuidar do paciente devem levar em conta:

1. Conhecer o paciente: crenças, mitos, tratamento em

curso e realizados, expectativas.

2. Avaliar a dor: sua intensidade, utilizando-se de esca

las de avaliação da dor; características; fatores de

piora e melhora; duração etc.

205


3. Avaliar respostas terapêuticas.

4. Verificar efeitos colaterais.

5. Colaborar na reorganização do esquema analgésico.

6. Administrar e sugerir alterações no esquema anal-I • ges1co.

7. Implementar intervenções não farmacológicas.

8. Ajustar atitudes e expectativas do doente e da famí

lia sobre o tratamento.

9. Orientar cuidadores/familiares no manejo de con

dutas dentro da dinâmica familiar.

10. Desenvolver ações educativas: esclarecimento de si

tuações de risco, incertezas quanto ao uso dos anal-I • ges1cos, etc.

11. Promover um fluxo de comunicação eficaz e seguro

dentro da equipe multiprofissional, familiar e com o

doente.

12. Auxiliar no autocuidado.

13. Otimizar a autonomia funcional.

14. Reforçar atitudes e comportamentos positivos.

É imprescindível que a equipe envolvida no tratamento

da dor tenha a mesma linguagem. A eficácia nos escla-

206


recimentos de situações reduz as incertezas e promove

melhor adesão ao tratamento e maior confiança nas con

dutas a serem seguidas. A informação é sempre altamente A • terapeut1ca.

Os métodos psicoterápicos hoje existentes e descritos a

seguir são eficazes diante de alterações afetivas de grande

magnitude e não passíveis de controle com fármacos adju

vantes. No entanto, é necessário lembrar que doentes com

psicopatias devem ter acompanhamento psiquiátrico.

A seguir, apresentam-se esses métodos, os quais têm a

finalidade de promover a qualidade de vida dos doentes,

modificando e melhorando significativamente as incapa

cidades perante comportamentos doentios por percep

ções dolorosas.

1. Psicoterapia de apoio individual ou em grupo: basea

da na comunicação e no relacionamento sistematiza

do entre pessoas, objetiva o aprimoramento pessoal, o

autoconhecimento e a busca da compreensão das rea

ções, e a decodificação da linguagem verbal, gestual e

comportamental do ser humano. À medida que o

207


processo psicoterápico evolui, o paciente melhora a

percepção de suas emoções, angústias e mecanismos

de atuação diante de situações estressantes, modifi

cando e melhorando suas técnicas de enfrentamento.

O trabalho psicoterápico é complexo e pode ser longo.

Não basta somente descobrir as angústias dos pacien

tes e o modo de enfrentamento das situações, mas

também estabelecer sustentação para que o doente

consiga criar novos mecanismos de enfrentamento.

2. Técnicas de relaxamento: métodos de recondiciona

mento psicofisiológico. Ajudam a reduzir a ansiedade

e geram sensação de descanso e de bem-estar mental

e físico. O paciente gradativamente adquire melhor

percepção e controle corporais.

3. Biofeedback: técnica semelhante à do relaxamento,

faz uso de parâmetros fisiológicos para detecção da

atividade muscular, a qual é, então, amplificada e re

transmitida ao doente como sinais auditivos e visuais

por meio de aparelhos eletrônicos, possibilitando ao

doente perceber melhor a área de tensão muscular e

observar seu traçado eletroneuromiográfico.

208


4. Hipnose: mormente usada como intervenção cogni

tiva para promover analgesia nas mais variadas

condições. Pode ser descrita como fenômeno men

tal complexo, com elevado estado de concentração

focal e receptividade às sugestões. Durante a hipno

se, há estreitamento de consciência com alterações

eletroencefalográficas e fisiológicas distintas do es

tado de sono.

5. Terapia cognitivo-comportamental: entende a dor a

partir do envolvimento de variáveis afetivas, com

portamentais, cognitivas e fisicossensoriais. Focaliza

o estresse e a disfunção apresentados pelo paciente

com dor, reconhecendo seus aspectos psicológicos e

fisiológicos e, em especial, reúne de forma coerente e

consistente o impacto de variáveis cognitivas, o pro

cesso de modelagem e de modificação do comporta

mento, as terapias cognitivas específicas e os princí

pios da aprendizagem social. A intervenção trabalha

a crença individual sobre a dor, leva o paciente à con

tínua reinterpretação da experiência dolorosa, e ao

reconhecimento e ao manejo dessas experiências.

209


6. Arteterapia e musicoterapia: trabalhar com música é

comum a muitas atividades profissionais, e é um re

curso eficiente no controle da dor. Permite extrava

sar vários conflitos e emoções, em um espaço apro

priado e permissivo com apoio do terapeuta.

Estimula a alcançar diversos níveis de consciência,

agindo como catalisadora de emoções profundas,

podendo dar suporte à comunicação tanto verbal

quanto não verbal. Concentra a atenção para a parte

saudável do paciente. Na área física, pode estimular

o relaxamento muscular de partes tensionadas do

corpo, o que diminui a percepção da dor e capacita o

doente à colaboração física dentro de suas possibili

dades. Friedman211 acredita que a música atua no

emocional do paciente e contribui para recuperar

sua auto estima, assim como para estimular a memó

ria direcionada a lembranças importantes que sir

vam como referencial para o progresso da situação

presente. Essa técnica utiliza recursos artísticos com

210


finalidades terapêuticas ao oferecer oportunidade de

exploração dos problemas e potencialidades pessoais

via expressão verbal e não verbal, além de desenvol

ver recursos físicos, cognitivos e emocionais. Promo

ve a aprendizagem de habilidades, usando diferentes

linguagens artísticas para as experiências terapêuti

cas. O uso da arte pode promover melhora da ansie

dade e autoestima dos pacientes.

Na medida em que esforços forem feitos em prol da dimi

nuição do sofrimento causado pela dor, haverá excelência

de procedimentos e conduta no atendimento aos pacientes.

Com o avanço de novas técnicas em analgesia e conco

mitantemente técnicas não farmacológicas, mas de grande

utilidade no manejo da dor total, tem-se uma grande dife

rença na condução dos casos dos pacientes, em que o so

frimento impingido pela dor se mostra intolerável e de

sumano e nos quais a medicina estará mais próxima de

atingir seu objetivo maior: sedare dolorem.

211


Vera Anita Bifulco Psicóloga Clínica. Psico-oncologista Coordenadora do Serviço de

Psico-oncologia do Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) e da

Clínica Sainte Marie. Integrante da Equipe Multiprofissional de

Cuidados Paliativos do Setor de Cuidados Paliativos da Disciplina de

Clínica Médica da EPM-Unifesp, período de 2002 a 2007.

Aperfeiçoamento em Gerontologia Social e em Psico-oncologia pelo

Instituto Sedes Sapientiae. Mestre em Ciências pelo Centro de

Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde da EPM-Unifesp.

Diretora da Sociedade Brasileira de Psico-oncologia, gestão 2008/2010.

212

Co-organizadora do livro Câncer: uma visão multiprofissional,

Editora Manole, 201 O.

• • • --

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Dor - manual para o clínico. São Paulo: Atheneu, 2006.

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Fauzia F. Naime

Formada pela Faculdade de Ciências Médicas de

Minas Gerais (FCMMG), em 1992.

Residência Médica em Medicina Interna pelo

Hospital Alberto Cavalcanti- Fundação Hospitalar

do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), em 1993.

Residência Médica em Oncologia pelo Hospital do

Servidor Público Estadual - Fundação Mo rato de

Oliveira (HSPE FMO), São Paulo, SP, de 1994 a 1997.

Mestre em Oncologia pela Fundação Antônio

Prudente- Hospital do Câncer A.C. Camargo, São

Paulo, SP, em 2005.

Membro da Sociedade Brasileira de Cancerologia

e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica

desde 1997.

Preceptora de Residência Médica do Conjunto

Hospitalar do Mandaqui e do Instituto do Câncer

Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, ambos em São

Paulo, SP.

Membro do Corpo Clínico do Hospital Alemão

Oswaldo Cruz, do Hospital Nove de Julho e do

Hospitallgesp.

Diretora Clínica do Setor de Quimioterapia do

Instituto Paulista de Cancerologia (I PC) de São

Paulo, SP.

SBOC SOCIEDADE BRASILEI RA DE ONCOLOGI A CLIN I CA

A dor é um problema de saúde

pública mundial, sendo frequentes os

tratamentos ineficazes ou a ausência

de seu tratamento na prática clínica.

A literatura mostra que a subutilização

de medicações analgésicas não é

um problema exclusivo do Brasil,

mas mundial. Assim, um dos

propósitos deste manual é facilitar o

entendimento e o tratamento da dor.

Convido à leitura deste manual,

acreditando na possibilidade de novas

reflexões e busca de alternativas para

a prática da analgesia em indivíduos

portadores de neoplasias ou não.

INSTITUTO PAULISTA O E CANCEROLOGIA

Manole

ISBN 978-85-7868-106-7

9 788578 680718 Oncologia - Código 494802 T021 004 Manual de tratamento para Dor

manual de tratamento da dor - fauzia f. naime 2ª ed 279 pág

Health & Medicine