manual de autorizações e contas médicas 2.0
TRANSCRIPT
MANUAL DOPRESTADOR
Índice
Apresentação ________________________________________________________
Regras de pedido de autorização_______________________________________
Regras para faturamento e pagamento de Contas Médicas_______________
Padrão de envio de contas por XML ____________________________________
Atendimento União Saúde_____________________________________________
Central de Atendimento ao Prestador __________________________________
Anexo I - Códigos de procedimentos ___________________________________
Anexo II - Prazos de retorno de consultas_______________________________
Anexo III - Prazo de validade de exames_______________________________
Anexo IV - Prazos máximos de atendimento definidos pela ANS e
prazos de autorização da União Saúde ________________________________
Anexo V - Recurso de Glosa __________________________________________
3
7
8
11
11
12
4
23
25
26
27
Apresentação
Prezado prestador,
Elaboramos este Manual para orientá-lo, facilitar e agilizar os processos de
autorizações e contas médicas.
Para outras orientações e esclarecimentos, você também pode entrar em
contato pelo telefone (47) 3274 7700.
Quem somos
O União Saúde nasceu em 1993 da iniciativa da classe empresarial de Jaraguá do
Sul. Criado com objetivo de ser uma nova opção de atendimento aos
colaboradores e a comunidade local, com flexibilidade, comodidade e ações
conjuntas.
Focada em planos empresariais, a operadora tem cobertura nacional e oferece
opções de acordo com a necessidade das empresas. Investe em programas e
desenvolve projetos personalizados de acordo com o seu perfil regional e ramo
de atividade, baseado em ações de Gestão da Saúde, entregando resultados para
seus beneficiários.
Tem como objetivo oferecer um atendimento abrangente e qualificado,
valorizando a infraestrutura de saúde de cada região.
Missão
A missão da União Saúde é oferecer qualidade de vida através da gestão da sua
saúde.
Valores
ü Gestão orientada para resultado
ü Rapidez na tomada de decisão
ü Respeito à vida
3
ü Transparência
ü Competência
ü Ética e responsabilidade social
4
2. Regras de pedido de autorização
1) Para a autorização dos exames listados no anexo I é necessário envio de pedido
médico original através de meio eletrônico (anexar no portal) ou o envio da guia
física.
ü Nos casos em que a central de marcação da União Saúde agendar para o
beneficiário o exame especificado acima, será necessária a inclusão do
número do protocolo de atendimento fornecido pela atendente da
União Saúde no campo Observação do portal ou o envio do protocolo
físico.
2) No pedido de autorização deverá ser indicado qual será o prestador executante.
3) O pedido médico deve estar preenchido mandatoriamente com o código TUSS
do procedimento. Caso contrário, o nome do procedimento deve estar
preenchido de acordo com a nomenclatura padrão TUSS. Se o procedimento não
for identificado, ele não será autorizado. Nos casos de negativa o prestador deve
fazer novamente o pedido de autorização de acordo com as normas definidas
acima.
4) O pedido médico deve conter obrigatoriamente a data de solicitação e assinatura
e carimbo do solicitante.
5) A acomodação será autorizada sempre conforme contrato do beneficiário. No
caso de gestante, deverá ser solicitado 1 diária no momento da internação,
caso permanecer internada, solicitar autorização de mais diárias conforme
necessário em até 72 horas úteis a partir da data do evento. E caso ocorrer o
parto, solicitar autorização da segunda diária com alojamento conjunto. Só
ocorrerá esta alteração de acomodação, caso a beneficiária entrar como
enfermaria/apartamento e em seguida entrar em trabalho de parto.
6) Não serão autorizados pedidos médicos em guias do SUS;
7) Os médicos credenciados deverão obrigatoriamente realizar pedidos médicos
na guia da União Saúde. Médicos não credenciados podem solicitar serviços em
receituário médico. Para os atendimentos de Urgência / Emergência realizados
em ambiente hospitalar o médico pode utilizar a guia do Hospital.
8) Quando o médico solicitante do procedimento não é credenciado da União
Saúde, um dos critérios necessários para a autorização do procedimento será o
envio do pedido médico através de meio eletrônico (anexar no portal) ou de
envio da guia física, além de justificativa dada pelo solicitante (que pode ser a
indicação clínica) para a realização de qualquer procedimento.
ü Para exames laboratoriais e de Raio-x sem contraste quando
provenientes de Internação e de Pronto Atendimento, não será
necessária a autorização, apenas justificativa em conta.
9) O pedido de autorização de cirurgias eletivas deve ser feito exclusivamente na
central de atendimento para autorização da União Saúde. Devem ser
apresentados para análise do pedido de autorização: pedido médico,
justificativa para realização e laudo de exames prévios que justifiquem a
cirurgia.
A União Saúde pode requerer perícia médica nos casos em que julgar pertinente
durante a análise do pedido de autorização. A União Saúde também pode
requerer uma terceira opinião de acordo com o artigo 4º, inciso V da Resolução
CONSU nº 08.
A operadora tem até 21 dias úteis conforme Anexo IV para responder o pedido
de autorização, começando a contar a partir da data de entrega de todos os
documentos.
Quando solicitado com OPME:
ü Deve constar na guia de solicitação do procedimento, a descrição dos
materiais (OPME´s) necessários, com a indicação de 3 marcas
diferentes (quando disponíveis) e suas quantidades, em conformidade
com a resolução CFM 1956/2010.
10) A autorização de cirurgias dependerá do preenchimento correto e legível dos
seguintes campos: nome do prestador, nome do solicitante, caráter de
internação, tipo de internação, regime de internação, quantidade de diárias,
código do procedimento e descrição de procedimento no padrão TUSS, código
CID e/ou indicação clínica. Sendo que essas informações não poderão ser
alteradas sem a substituição da guia.
11) A União Saúde não aceitará o pedido médico para os casos que este contenha
rasuras ou esteja incompleto, conforme item anterior. Poderá ser
considerado rasura:
ü Código e descrição de procedimentos, data de solicitação, CID,
indicação clínica ou justificativa médica escritos com mais de uma
letra, riscados, rabiscados, ilegível.
12) Consultas dentro do prazo de retorno estabelecido no Anexo II só serão
autorizadas caso o CID e/ou indicação clínica da nova consulta for diferente da
anterior e mediante justificativa escrita que será analisada pelo setor de
autorização. A justificativa deve ser feita exclusivamente no espaço de
observação do sistema autorizador da União Saúde. Nos casos em que o
prestador não tem acesso ao sistema autorizador web da União Saúde ele
poderá enviar a justificativa para o e-mail [email protected].
Caso um pedido prévio já tenha sido negado o número da guia negada deve ser
indicado na justificativa.
5
6
13) Só serão liberadas sessões das especialidades Nutrição, Psicologia,
Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia com envio do pedido
médico original solicitando as consultas ou/e sessões com o CID e/ou indicação
clínica devidamente preenchido:
ü Serão liberadas até 6 sessões de Nutrição, Psicologia, Fonoaudiologia,
Terapia Ocupacional por pedido médico;
© Após as sessões liberadas terem sido realizadas, o beneficiário
poderá pedir a União Saúde a liberação de até mais 6 sessões ainda
utilizando o pedido médico da primeira solicitação. A liberação
dependerá, no entanto, de perícia médica obrigatória realizada por
médico do Centro Médico União Saúde.
ü Serão liberadas até 10 sessões de Fisioterapia por pedido médico;
© Após as sessões liberadas terem sido realizadas, o beneficiário
poderá pedir a União Saúde a liberação de até mais 10 sessões
ainda utilizando o pedido médico da primeira solicitação. A
liberação dependerá, no entanto, de perícia médica obrigatória
realizada por médico do Centro Médico União Saúde.
ü Todos os procedimentos deverão observar a DUT, quando aplicável.
14) Para o requerimento de exames que serão refeitos pelo paciente em período
inferior ao prazo de validade indicado no Anexo III, será necessário apresentar
justificativa, a ser julgada pela auditoria médica, que elucide o motivo pelo qual o
resultado do exame anterior não pode ser considerado no tratamento atual e
qual a necessidade de sua repetição. É responsabilidade do médico solicitante e
do prestador executante perguntar ao beneficiário se ele já realizou algum
desses exames em período inferior ao indicado no Anexo III. Para os demais
exames que não estão no Anexo III o prazo de validade será de 7 dias.
15) Para consultas em consultório, exames e procedimentos cirúrgicos eletivos, faz-
se obrigatória a solicitação de autorização prévia.
16) Para consultas de pronto atendimento, exames, internações cirúrgicas e clínicas
de urgência / emergência e procedimentos ambulatoriais de urgência /
emergência, faz se obrigatória a solicitação de autorização no portal
autorizador em até 72 horas úteis após a ocorrência do evento inicial.
17) Não há a necessidade de autorizar exames laboratoriais e Raio-X sem
contraste quando provenientes de Internação e de Pronto Atendimento.
18) Para internações faz-se obrigatória a notificação diária pelo prestador à União
Saúde, esta deverá ocorrer por meio eletrônico através do endereço
[email protected]. A autorização no portal autorizador deverá ser
realizada em até 72 horas úteis do evento, com o pedido anexado.
19) Prazo de resposta ao pedido de autorização será de até 5 dias corridos em todas
as situações, exceto para cirurgia eletiva e demais exceções previstas no Anexo
IV.
ü A União Saúde priorizará a resposta ao pedido de autorização para
internação de urgência / emergência. A obrigatoriedade da
notificação diária pelo prestador referente a internação tem por
objetivo dar celeridade a este processo.
20) Para internações cirúrgicas em procedimentos que necessitam de OPME, faz-se
necessário o envio dos documentos conforme descrito no item 9, via e-mail
para: [email protected], assim que solicitado pelo médico
assistente.
21) Em casos de procedimentos cirúrgicos já realizados, com utilização de OPME,
deve-se enviar o pedido com os documentos descritos no item 9, também por
e-mail para: [email protected] em até 72 horas úteis do
evento.
22) O prestador deve ficar atento à data de validade da guia de autorização. Se por
algum motivo o evento for ocorrer fora da data de validade da guia de
autorização será necessário fazer um novo pedido de autorização. Não haverá
prorrogação do prazo de validade da guia.
23)Para solicitação de procedimentos complementares para beneficiários
internados ou provenientes de Atendimento de Urgência / Emergência no
Portal Autorizador da União Saúde, deverá ser informado o Número da Guia
Principal do atendimento neste campo específico do sistema autorizador.
Conforme ofício do Credenciamento nº12/2016.
7
Regras para faturamento e pagamento de Contas Médicas
1) As faturas recebidas até o dia 25 do mês (m), serão processadas no mês seguinte
(m+1) e pagas no mês subsequente ao processamento (m+2). As faturas
recebidas após o dia 25 do mês (m) serão processadas em m+2 e pagas em m+3.
Caso o dia 25 do mês (m) não for dia útil, a entrega das faturas deverá ser
antecipada para o último dia útil anterior ao dia 25 do mês. Por exemplo, as
faturas médicas enviadas até 25 de Junho serão processadas e auditadas pela
União Saúde ao longo do mês de Julho e disponibilizado em demonstrativo para
emissão de nota fiscal em 25 de Julho. A partir desta data, os prestadores terão
dois dias úteis para emitir as respectivas notas fiscais, no qual a União Saúde
agendará o pagamento ao longo do mês de Agosto, conforme negociação com
cada prestador.
2) O prestador tem até 60 dias após a data do evento para enviar a fatura para a
União Saúde. Faturas atrasadas serão consideradas prescritas e não pagas.
3) A União Saúde adota um protocolo para recebimento das contas, eletrônico ou
presencial, de modo que será considerada a data de protocolo para fins de
prescrição da conta. É importante que todos os prestadores conservem o recibo
do protocolo até a emissão do relatório mensal de cobrança, para fins de
conferência de eventuais glosas por prescrição do evento.
4) Contas de procedimentos não autorizados ou autorizados fora dos prazos
estipulados não serão aceitas para cobrança pela União Saúde.
5) Não serão aceitas as contas de procedimentos em caráter de urgência /
emergência em que o pedido de autorização foi negado porque não foi
respeitado o prazo estipulado de 72 horas úteis após o evento. Isso inclui
honorários médicos e serviços de terceiros.
6) Os custos hospitalares, de materiais e medicamentos relacionados a
procedimentos não autorizados, não serão pagos. É de responsabilidade dos
prestadores assegurar-se que os processos de autorização confiados a
terceiros tenham sido efetivamente realizados.
7) Para os exames indicados no anexo I e para cirurgias eletivas, além da guia
assinada e do pedido médico original, deverá ser enviada cópia do RG
(documento de identificação) do beneficiário.
8) Não serão pagos procedimentos autorizados sem a guia de autorização assinada
com mesma assinatura do RG.
9) É obrigatório o envio do pedido médico original junto da guia de autorização ou
do pedido médico original, assinado pelo paciente com assinatura do RG, e com
a senha de autorização transcrita. Para melhor processamento da produção
recomendamos que a guia de autorização seja enviada impressa junto com o
pedido médico. A União Saúde sempre emitirá guias de autorizações quando o
pedido for autorizado no atendimento da União Saúde. Não serão mais
carimbados pedidos médicos como forma de autorização.
10) A conta enviada só será paga se o prestador executante indicado na conta for o
mesmo executante indicado no pedido de autorização. Casos diferentes a este
deverão solicitar novo pedido de autorização.
11) O pedido de recurso de glosa deve ser feito em até 30 dias após a disponibilização
do demonstrativo financeiro no site. O pedido deve ser feito através do envio do
formulário apresentado no Anexo V (devidamente preenchido) para o e-mail:
8
Padrão de envio de Contas por XML
A União Saúde passará a receber preferencialmente as contas médicas através
de arquivos XML gerados na versão 3.02 conforme layout definido pela ANS.
Ÿ Número da Guia:
O número da guia informado pela operadora é composto por uma sequência de
13 dígitos e está destacado na guia emitida pela União Saúde. Número da guia
abaixo utilizado somente como demonstração.
Tag
<ans:numeroGuiaPrestador>1440530091932</ans:numeroGuiaPrestador>
Obs: neste caso deve ser utilizado numeração própria de cada prestador.
Ÿ Número da guia principal:
O número da guia principal deve ser informada sempre que a guia emitida
estiver relacionada a alguma guia principal. É composto por uma sequência de 13
digitos e está destacado na guia principal.
Tag: <ans:guiaPrincipal>1440530091932</ans:guiaPrincipal>
Ÿ Senha de autorização prévia:
Todo atendimento é proveniente de uma senha de autorização previa fornecida
pela operadora. Esta senha deve ser informada obrigatoriamente no campo
“senha”. É composto por uma sequência de 6 à 7 dígitos. Número da guia abaixo
utilizado somente como demonstração.
Tag: <ans:senha>381020</ans:senha>
Obs: o não preenchimento deste campo ou preenchimento incorreto irá gerar
glosa automaticamente.
Ÿ Lote Internação:
Manter o mesmo número do lote para cada arquivo gerado referente ao
protocolo de internação.
Ex: se o protocolo da internação for número 123, os arquivos gerados para
Resumo de Internação, SP-SADT, Honorário Medico, etc devem conter o mesmo
número 123 na tag abaixo:
Tag: <ans:numeroLote>123</ans:numeroLote>
Ÿ Dados do Contratado:Pode ser validado por CNPJ/CPF ou Código do Prestador na Operadora (composto por sequência de 12 dígitos).Tag: <ans:cpfContratado>00000000000</ans:cpfContratado>
Tag: <ans:cnpjContratado>00000000000000</ans:cnpjContratado>
ou
Tag:<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000012312312</ans:codigoPrestador
NaOperadora> (relação fornecida pelo setor de credenciamento)
9
A parametrização do arquivo deve ser realizada pelo setor de tecnologia de cada
prestador. A seguir especificamos quais informações devem ser
obrigatoriamente enviadas e em qual formato:
Ÿ Dados do Solicitante
Pode ser validado por CNPJ/CPF, CRM ou Código do Prestador na Operadora
(composto por sequência de 12 dígitos).
Tag: <ans:cpfContratado>00000000000</ans:cpfContratado>
ou
Tag:<ans:numeroConselhoProfissional>1212</ans:numeroConselhoProfissional
ou
Tag:<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000012312312</ans:codigoPrestadorN
aOperadora> (relação fornecida pelo setor de credenciamento)
Ÿ Dados do Executante
Pode ser validado por CNPJ/CPF, CRM ou Código do Prestador na Operadora
(composto por sequência de 12 dígitos).
Tag: <ans:cpfContratado>00000000000</ans:cpfContratado>
ou
Tag:<ans:numeroConselhoProfissional>1212</ans:numeroConselhoProfissional
ou
Tag:<ans:codigoPrestadorNaOperadora>000012312312</ans:codigoPrestador
NaOperadora> (relação fornecida pelo setor de credenciamento)
Ÿ Data da realização
A data da realização de cada item deve ser informada na tag abaixo.
Tag: <ans:dataExecucao>2016-01-18</ans:dataExecucao>
Informações Gerais
É indispensável o preenchimento de informações de faturamento e tipo de saída,
sempre respeitando a tabela de domínio definida pela ANS.
Ÿ Tipo do faturamento
Tag: <ans:tipoFaturamento>4</ans:tipoFaturamento>
- Início:
Tag: <ans:dataInicioFaturamento>2015-08-25</ans:dataInicioFaturamento>
- Fim:
Tag: <ans:dataFimFaturamento>2015-08-27</ans:dataFimFaturamento>
- Tipo de Saída:
Tag: <ans:motivoEncerramento>00</ans:motivoEncerramento>
É obrigatória a utilização da codificação TUSS para todos os itens conforme
previsto no Padrão TISS.
11
Ÿ Informar CID (opcional)
Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde.
Padrão a ser enviado sendo uma letra e 3 números
Ex: A111.
Todas as informações devem estar corretamente preenchidas, pois seu não
preenchimento ou preenchimento incorreto pode ser motivo para glosa.
Os casos em que há documentação comprobatória (pedido médico, guia de
autorização devidamente assinada e documentos que comprovem a indicação
médica, além da cópia do RG e da carteirinha) podem ser enviados em papel ou
canal eletrônico seguro.
Caso seja escolhido enviar os documentos por canal eletrônico seguro, entrar
em contato com a área de sistemas da União Saúde para definição do processo.
Para esclarecer eventuais dúvidas, ligue para a Central de Atendimento ao
Prestador ou envie e-mail para os endereços especificados abaixo. A União
Saúde responderá os e-mails recebidos em até 48 horas úteis. Para reuniões
com a equipe da operadora, agendar horário através da Central de Atendimento
ao Prestador.
Atendimento União Saúde
Central de atendimento ao Prestador
Fone: (047) 3274 7700
E-mails:
Para iniciar envio de faturas em arquivo XML ou para qualquer dúvida sobre este, enviar e-mail para padrã[email protected]
Para dúvida referente às regras de Autorizações, enviar e-mail para [email protected]
Para dúvida referente às regras de Contas Médicas, enviar e-mail para [email protected]
Para dúvida referente a Auditoria, enviar e-mail para [email protected]
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
www.uniaosaude.com.br
ANS Nº 31.460-9
Sujeito a alterações sem aviso prévio - 01/07/2016