manejo del cálculo difícil
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Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
MANEJO DEL CÁLCULO DIFICIL
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PATOGENESIS DE LOS CÁLCULOS
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
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SOLUBILIZACIÓN Y CRISTALIZACIÓN DEL COLESTEROL
• 80% de los cálculos son de colesterol
• 20% son de pigmento
• En la vesícula biliar hay un aumento en la solubilidad del esterol
• Incorporación del colesterol en micelios, sales biliares y fosfolipidos
• Supersaturación de colesterol
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
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Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Incremento en la concentración de bilis
Incremento en la hidrofobicidad de las sales biliares
Fosfolípidos con cadenas acil insaturadas
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Proteínas que inhiben la cristalización del colesterol
Inmunoglobulinas M y G
Haptoglobina
Alfa 1 glicoproteina ácida
N- aminopeptidasa
Alfa 1 antiquimitripsia
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Proteínas pro nucleación
Apolipoproteina A - I
Ig A
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VESÍCULA Y MOTILIDAD INTESTINAL
Colecistoquinina
Deterioro en el vaciamiento de la vesícula
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Buen vaciamiento Mal vaciamiento
Incremento e el volumen de bilis en ayunas o residual
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Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
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Cálculos de pigmento
Negro
Bilirrubinato de calcio
Café
Infección bacteriana crónica
B- glucuronidasaFosfolipasa A
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
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APROXIMACIÓN CLÍNICA
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EPIDEMIOLOGÍA• 1.8 millones de visitas ambulatorias
• Más de 700.000 colecistectomías anuales en Estados Unidos
• Canada: tasa de colecistectomía 260,8 por 100.000 habitantes entre 1992 – 2000
• Costo anual estimado de US$ 5,8 billones
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
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Obstrucción biliarColangitis
PancreatitisCirrosis biliar secundaria
1 de cada 10 colecistectomizados (10 –
18%)Presenta coledocolitiasis
1. Evaluar la probabilidad
2. Tratar los cálculos del colédoco
3. Tratar los cálculos de la vesícula
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PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS
• Colangitis LR 18,3% IC 9.0 – 37,1%
• Ictericia preoperatoria
• Evidencia ecográfica de cálculos
• LR > 10 en cada caso
• Colédoco dilatado + ictericia LR 4 y 7
• Probabilidad: baja (<10%), intermedia (10 – 50%) y alta (>50%)
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
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CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
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CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
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Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71:1-9
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IMPACTO DE LA ESTRATIFICACIÓN
• El uso de ecoendoscopia y CPRE disminuye las complicaciones en paciente de probabilidad intermedia
• Ecoendoscopia evitó 30 a 75% de CPREs
• Recude la tasa de complicaciones 8% vs 40% en el grupo de CPRE
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
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OPCIONES TERAPÉUTICAS
• La técnica quirúrgica a sido desplazada por la endoscópica
• CPRE efectividad 98% en manos expertas• Metanalisis Cochrane: 13 estudios
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
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CPRE PRE VS POP• CPRE intraoperatoria fue menos costosa y con
menor morbilidad
• Estudio: 123 pacientes con riesgo intermedio
• Pre vs intraoperatoria
• Morbilidad 23 vs 8,5%
• Pancreatitis 12,7 vs 1,7%
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
Endoscopy 2006;38:779-86
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MANEJO ENDOSCÓPICO
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ESFINTEROTOMIA• London Middlesex Hospital se utilizo para el
manejo de 1000 pacientes siendo exitosa en 985
• Se confirmó la presencia de cálculos en 797 y se removieron con balón y canastilla en el 85%
• Complicaciones: Hemorragia 4%, colangitis 2%, pancreatitis 1% y perforación en 1%
Vaira D, D’Anna L, Ainley C, et al. Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patients. Lancet 1989;2(8660):431–4
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ESFINTEROTOMÍA• Esfinterótomo
• Cateter de teflon de 20 a 35 mm
• Corte entre las 11:30 y 12:30
• Longitud de la incisión de 7 a 15 mm
• Retiro de los cálculos con canastilla o con balón
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
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ESFINTEROPLASTIA CON BALÓN
• Alternativa a la esfinterotomia• Preserva la función del esfinter de
Oddi• Efectividad del 85 al 98%• La misma tasa de complicaciones
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
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Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
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Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
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REMOCIÓN DEL CÁLCULO
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
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COMPLICACIONES
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
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NECESIDAD DE LITOTRIPSIA MECÁNICA
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
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EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS > 15MM
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
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PRECORTE
• Utilidad en el 85% de casos en los que había fallado la técnica convencional
• Pacientes con Billroth II• Abordaje con corte hacia el meato papilar• Fistulotomía
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
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Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
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¿QUÉ ES UN CÁLCULO DIFÍCIL?
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Número de cálculos
Tamaño del cálculo > 1cm
Cirugía Biliar o Gástrica previa
Síndrome de Mirizzi
Papila intradiverticular
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
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Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
• Edad > 65 años• Post gastrectomía
• Cálculo con un diámetro > 15 mm• Uso de lititriptor mecánico• Coledoco > 36 mm
• Ángulo distal del colédoco > 135º
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LITOTRIPSIA MECÁNICA• 1982 Riemann
• Canastilla con un alambre fuerte
• Atrapa el cálculo y lo fragmenta
• Al combinar esfinterotomia y litotripsia mecánica utilidad 90 – 97%
• Es útil solo en cálculos > 2 cm pero < 3 cm
• Tasa de complicaciones 3,6%
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
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World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
LITOTRIPSIA MECÁNICA
Canastilla electiva a través del endoscopio
Dispositivo de emergencia para canastillas impactadas
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LITOTRIPSIA MECÁNICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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• La tasa de falla es alta en cálculos > 2,8 cm
• Estudio retrospectivo: 162 pacientes
• Probabilidad acumulada de extracción en cálculos < 10 mm fue >90%
• > 28 mm fue 68%
• Garg y cols: el tamaño no importa si es igual al del conducto
• Factor que comprometía la utilidad fue la impactación del cálculo
LITOTRIPSIA MECÁNICA
Br J Surg 1997; 84: 1407-1409
Gastrointest Endosc 2004; 59: 601-605
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• Cálculos densamente calcificados (que se ven el Rx)
• Pueden resistir la fragmentación mecánica
• Estudio multicéntrico: tasa de complecaciones 3,6%
• Impactación de la canastilla o su fractura
• Fractura de la empuñadora
• Perforación del ducto biliar
LITOTRIPSIA MECÁNICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
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Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
![Page 53: Manejo del cálculo difícil](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022051516/55b186dbbb61ebe73a8b459b/html5/thumbnails/53.jpg)
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
![Page 54: Manejo del cálculo difícil](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022051516/55b186dbbb61ebe73a8b459b/html5/thumbnails/54.jpg)
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA• Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Endoscopy
1977; 9: 95-98
Sonda de litotripsia bipolar Generador de ondas bajo el agua
Ondas de presión hidráulica de alta frecuencia
Fragmentación del cálculo
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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• Las ondas pueden causar daño accidental del ducto biliar cuando la sonda esta muy cerca de la pared del conducto
• Se puede realizar por fluoroscopia o por visión colangioscópica directa
• Inserta un colangioscopio a través del canal de trabajo
• Irrigación continua de agua durante el procedimiento
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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• Tasa de complicaciones del 7 al 9%
• Hemobilia, colangitis y perforación ductal
• Binmoeller y cols: utilidad en 63 de 64 pacientes
• Tasa de fragmentación del 77 al 100%
• Arya y cols: tasa de fragmentación del 96%
• Hui y cols: tasa de utilidad 80%, tasa de complicaciones 7,7%
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA
Endoscopy 1993; 25: 201-206
Am J Gastroenterol 2004; 99: 2330-2334
Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 289-296
![Page 57: Manejo del cálculo difícil](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022051516/55b186dbbb61ebe73a8b459b/html5/thumbnails/57.jpg)
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
![Page 58: Manejo del cálculo difícil](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022051516/55b186dbbb61ebe73a8b459b/html5/thumbnails/58.jpg)
LITOTRIPSIA LASER
Luz laser con una longitud de onda
especifica
Es enfocada sobre la
superficie del cálculo
Inducir su fragmentación
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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• Primer uso se reportó en 1996
• Evolución en los tipos de laser FREDDY
• Visión colangioscópica directa o por fluoroscopia
• Tasa de efectividad del 64 al 97%
• Menor costo por menor duración del tratamiento
• Canastilla de doble lumen
LITOTRIPSIA LASER
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA• Ondas de choque de alta presión generadas
externamente
• Energía electrohidráulica
• Generadas por cristales piezoeléctricos
• Tecnología de membrana electromagnética
• Se enfocan por transductores a través de un liquido
• Bajo ultrasonido o fluoroscopia
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• Los litroptores de primera generación el paciente debe estar inmerso en agua
• Bolsas de agua comprimidas
• Gel aplicado en la superficie de la piel
• Bajo anestesia general
• Tamaño del cálculo y estructura microcristalina
• Sauerbruch y cols eficacia del 90%
• Paciente con anatomía anormal Billroth II o Y de Roux
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
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• Cólico biliar transitorio
• Equimosis subcutanea
• Hemobilia
• Colangitis
• Pancreatitis
• Perforación intestinal
• Ruptura esplénica
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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• Tasa de recurrencia de 1 a 2 años
• Extracorporea vs laser
• Mejor la laser: libre de recurrencia (73 vs 97%)
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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LITOTRIPSIA GUIADA POR COLANGIOSCOPIO
• Colangioscopio madre y bebe
• Colangioscopio bebe tiene un canal de instrumentación
• Litotriptor elctrohidráulico o laser
• Estudio multicéntrico de 10 centros en Estados Unidos y 5 en Europa
• Eficacia del 71%
Gastrointest Endosc 2011; 74: 805-814
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Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
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J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
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COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL
• Un endoscopio ultradelgado es maniobrado a través del esfínter y dentro del ducto biliar
• Tiene muchas ventajas
• Mayor desventaja es atravesar el esfínter biliar y ganar acceso al colédoco
• Larghi y Waxman: introducción de guia en la CPRE
• Presión manual sobre el abdomen
• Formación de asa en el estómago
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
Gastrointest Endosc 2006; 63: 853-857
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J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
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COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL
• Moon y cols: técnica con balón intraductal
• Avanzado por el conducto biliar intrahepático
• Difícil el retiro del balón
• Se ha reportado embolismo aereo
• Litotripsia: eficacia del 90%
• Promedio de 1,6 sesiones por paciente
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
Gastrointest Endosc 2009; 70: 297-302
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J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
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World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
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J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
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DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE
• Balones de 12 a 20 mm• Agrandar el orificio papilar • Remover cálculos de gran tamaño• Estudios retrospectivos o con tamaño
de muestra limitado
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
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DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE
• Attasaranya y cols: balón de 12 mm• 103 pacientes en 5 centros• Tasa de utilidad 95%• Complicaciones del 6%
Gastrointest Endosc 2008;67:1046–52
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DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE
• Heo y cols en Corea• Aleatorizarón 200 pacientes• Cálculos de 15 mm• Resultados similares• Pancreatitis en 4%
Gastrointest Endosc 2007;66:720–6
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DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE
• Tasa de remoción completa del 95 al 100%• Tasa de complicaciones del 3,8% a 8,3%• Tasa baja de pancreatitis• Complicaciones mayores: hemorragia
severa y perforación• Útil en papila intradiverticular
Gastrointest Endosc 2007;66:720–6
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Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
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J Gastroenterol (2012) 47:655–663
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J Gastroenterol (2012) 47:655–663
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EFECTIVIDAD EN LA EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
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NECESIDAD DE LITOTRIPSIA
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
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NECESIDAD DE LITOTRIPSIA: ANALISIS DE SUBGRUPOS
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
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COMPLICACIONES
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
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Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
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Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
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COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
• Inicialmente reservada para pacientes ancianos y con complicaciones serias (Bergman)
• Complicación mas importante 16% la infección
• Cálculos grandes (>2cm), múltiples (>3)
• Adición de UDCA
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
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• Reducción del tamaño en 60%
• Posiblemente por irritación mecánica
• Estudio 28 pacientes geriátricos
• Stent + UDCA: reducción significativa en el tamaño del cálculo
• Posteriormente la remoción endoscópica se pudo hacer en 26 pacientes
COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
Am J Gastroenterol 2009; 104: 2418-2421
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• Mayor confort comparado con el drenaje nasobiliar
• Tasa de utilidad del 44 – 92%
• Reducción del tamaño del cálculo
COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
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The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
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DESVENTAJASColangitis:
3,5 – 40% de pacientes16 semanas
Aumenta con el tiempo
Oclusión:No se conoce la causa exactaReflujo biliar es una hipótesis
Migración del stent
The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
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Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
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Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
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SÍNDROME DE MIRIZZI
• Seitz y cols: 38 casos
• Lititripsia mecánica
• Tsuyuguchi y cols: 25 pacientes
• Colangioscopia con SpyGlass
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
![Page 95: Manejo del cálculo difícil](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022051516/55b186dbbb61ebe73a8b459b/html5/thumbnails/95.jpg)
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
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PACIENTES CON ANATOMÍA ALTERADA QUIRÚRGICAMENTE
• Billroth I: acceso por CPRE
• Billroth II: Papila esta vía asa aferente
• Y de Roux: la papila esta a la anastomosis
• Litotripsia con laser
• Enteroscopia de doble balón
• Técnica de sobretubo
Digestive Endoscopy 2013
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Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
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GRACIAS