360edIçÃO 09 • MAIO de 2017

Mais próximo do que se imagina, o burnout leva ao esgotamento físico e mental e afeta, cada vez mais, os profissionais da saúde

No limite

Para o filósofo Luiz Felipe Pondé, “o mundo não tem cura”

Saneamento básico está atrasado no Brasil

edITORIAL

Em 7 de abril, data em que se comemora o Dia Mundial da Saúde, a FEHOESP e seus sindicatos filiados lançaram um manifesto pela ética no setor. Nesse momento político de adversidades, quando o país se horroriza com as centenas de denúncias de corrupção de políticos e empresários, nos-so manifesto é pela integridade, pela lisura e pela honestida-de de propósitos. Acreditamos e defendemos que empresá-rios, gestores, médicos, enfermeiros e demais profissionais que atuam na saúde têm o compromisso moral e ético de acolher, salvar, cuidar e resguardar, a todo custo, a vida das pessoas. E essa missão não pode estar à mercê de práticas escusas ou atos que colocam os interesses pessoais acima dos coletivos. Que a saúde seja praticada com ética, respon-sabilidade e dignidade.

Parece inacreditável, mas as áreas de saúde e educação foram alvo de quase 70% dos esquemas de corrupção e frau-de desvendados em operações policiais e de fiscalização do uso de verba federal pelos municípios nos últimos 13 anos. Os desvios foram descobertos pelo Ministério da Transparên-cia, Fiscalização e Controladoria-Geral da União (CGU), em parceria com a Polícia Federal e o Ministério Público Federal. Estima-se que o custo da corrupção no Brasil chegue a R$ 200 bilhões ao ano. Poderíamos, com esse dinheiro, triplicar os investimentos federais em saúde, educação e segurança.

Caso de polícia, a corrupção é um mal a ser combatido. Por outro lado, a má gestão do setor, que eleva o desperdí-

Éticae eficiência na saúde

cio e encolhe a nossa capacidade de financiamento, preci-sa ser revista e discutida à exaustão, com base em análises técnicas.

Em artigo publicado na Folha de S. Paulo, em 9 de abril, detalhamos a importância de se rever a gestão e o modelo assistencial da saúde. Citamos as organizações sociais (OS) em São Paulo como exemplo de eficiência. Os números comprovam e combatem qualquer discurso ideológico que se coloque contra a participação da iniciativa privada no setor: os hospitais de OS têm taxa de ocupação de 80,9%, contra 72,1% dos públicos, e o custo médio diário do leito é 20% menor (segundo dados da Organização Mundial da Saúde - OMS).

Precisamos, ainda, rever o modelo hospitalocêntrico. Persistimos nos investimentos para a construção de novas unidades, quando necessitamos efetivamente de redes de saúde articuladas entre os vários níveis de assistência. O Banco Mundial mostra que 30% das internações poderiam ser evitadas no Brasil com tratamento ambulatorial. Isso ge-raria uma economia de R$ 10 bilhões por ano.

Como se vê, não nos falta dinheiro, mas, sim, instrumen-tos competentes de fiscalização e punição para os crimes. E pessoas dispostas a transformar a realidade dos números.

Yussif Ali Mere JrPresidente

ÍNDICEEspecialistas e profissionais da saúde opinam sobre a revista

Confira a agenda de cursos do IEPAS para maio

Os principais acontecimentos do setor na seção de Notas

Saneamento básico: faltam investimento e engajamento

Luiz Felipe Pondé comenta sobre internet, formação médica e envelhecimento

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O burnout leva ao esgotamento e está mais próximo dos profissionais

da saúde do que se imagina

CAPA 16

Saúde é contra o aumento do PIS/Cofins

Resenha: viver a qualquer preço?

2º Conecta Saúde será internacional

Luiz Fernando Ferrari Neto fala sobre o caminho para a governança corporativa

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PAINeL dO LeITOR ONLINe

Confira na edição digital os conteúdos exclusivos da

Revista FEHOESP 360 em seu smartphone,

tablet ou computador.

360

CAPA

Veja o conteúdo multimídia com a opinião dos especialistas sobre o burnout e os meios para prevenção da síndrome.

ENTREVISTA

Assista ao bate-papo com o filósofo Luiz Felipe Pondé e confira sua posição sobre as

reformas trabalhista e previdenciária, religião e responsabilidade social.

Informativa e agradávelGostei muito da Revista FEHOESP 360, principalmente da reportagem “Uma rotina que precisa acabar”, que abordou a violência obstétrica, na edição nº 7. Achei o texto bastante claro e informativo. Também gostei muito da parte visual da publicação.

MARIA APARecIdA de BRITO, gerente do Centro MédiCo espeCializado (CMe) do Hospital edMundo VasConCelos

HomenagemAchei a Revista FEHOESP 360 muito boa e agradeço a en-trevista feita sobre o meu trabalho no Hospital Edmundo Vasconcelos na edição nº 7. A minha participação no espe-cial no mês que celebra o Dia Internacional da Mulher foi a melhor homenagem que recebi em minha vida profissional, ainda mais que acabei de comemorar 40 anos no mesmo lo-cal de trabalho.

ANA cAROLINA PRevITALLI NAscIMeNTO, proCuradora da repúbliCa do Ministério

públiCo Federal eM são paulo (MpF-sp)

AbrangenteA Revista FEHOESP 360 está bem abrangente, ampla e in-formativa. É importante debater temas como os processos de qualidade e as atualizações clínicas, mas também falar sobre a mulher, como na edição nº 7, afinal é um tema trans-versal que deve fazer parte de todas as discussões do públi-co da revista.

cAMILLA schNeck, proFessora da uFrgs e Coordenadora do obserVatório da

ViolênCia obstétriCa no brasil

Avaliação de competências

25 de maio9h às 17h

Bauru

Gerenciando riscos para uma prática segura

30 de maio 9h às 17h

Presidente Prudente

Gestão de pessoas é papel da liderança

9 de maio9h às 17h

Jundiaí Estratégia de retenção de talentos

29 de maio9h às 17h

São José dos Campos Estratégias motivacionais em

situações de oscilações no mercado de trabalho

23 de maio9h às 17h

Santo André

Auditoria de contas médicas

25 de maio9h às 17h

Assis

Atendimento híbrido: presencial, telefônico

e digital

23 de maio9h às 17h

Ribeirão Preto

Excelência no atendimento em

serviços de saúde com foco no diferencial

27 de maio9h às 17h

Santos

#AgendaCompletawww.iepas.org.br

*As datas podem estar sujeitas a alterações

Entendendo os códigos de glosa

encaminhados pelos planos e recursando de forma eficaz

10 de maio 9h às 17h

São José do Rio Preto

Motivando profissionais para desenvolvimento

de talentos

25 de maio9h às 17hSuzano

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cURsOs & eveNTOs

#iepas

setor defende transparência de dadosOs usuários da saúde não dispõem de informações sobre os indicadores de qualidade de cada prestador. Essa foi uma das discussões do 4º Fórum A Saúde do Brasil, realizado pelo jornal Folha de S. Paulo, em março, na capital paulista.

Para Sérgio Ricardo Santos, presidente da Amil, uma das opções para mudar o cenário atual seria as operadoras de-finirem, no ato da assinatura do contrato com o prestador, quais indicadores deveriam ser divulgados aos beneficiá-

A edição 2017 do Congresso Internacional de Qualidade em Serviços e Sistemas de Saúde (QualiHosp) foi realizada, de 20 a 22 de março, em São Paulo, e debateu o tema inovação para a qualidade e sustentabilidade da saúde.

O evento, coordenado pelo Centro de Estudos em Pla-nejamento e Gestão de Saúde (GVSaúde), da Escola de Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas (FGV-EAESP), reuniu representantes, líderes, pesquisadores e profissionais que atuam no setor. O diretor da FEHOESP e vice-presidente do SINDHOSP, Luiz Fernando Ferrari Neto, participou da abertura do evento.

O objetivo dessa edição do QualiHosp foi apresentar no-vas práticas e novos conhecimentos em gestão de serviços e sistemas de saúde, com ênfase na gestão da qualidade, inovação e sustentabilidade e promover o intercâmbio de experiências entre os participantes, fortalecendo os setores

Inovação para a qualidade

Debate promovido pela Folha de S. Paulo discutiu a assistência à saúde

rios do plano. “A sustentabilidade do setor depende de uma concorrência saudável, que aponte quem tem os melhores indicadores. Sem essas informações, fica desleal", explicou.

Carlos Goulart, presidente executivo da Abimed, disse que outro meio de trazer a transparência para o setor é ouvir mais de uma opinião médica. “Evitaríamos desperdícios e encontraríamos qualidade."

Novo modeloA remuneração por qualidade para profissionais de saúde também foi debatida no encontro. José Augusto Ferreira, diretor de Provimento de Saúde da Unimed-BH, explicou a mudança comportamental dos médicos, o que justifica o modelo atual. "Há 30 anos o médico era autônomo, liberal, o que facilitou o modelo de remuneração que temos hoje. Po-rém, atualmente, ele quer segurança, vínculo, uma empresa que dê suporte à carreira." Para isso, de acordo com Ferreira, é urgente a mudança no modelo de assistência na saúde, “com políticas de assistência claras onde cada participante da cadeia diga o que pode oferecer”.

Ana Maria Malik, professora da FGV, afirmou que "é mais fácil falar do que fazer". Ela disse que no Brasil, salvo raras exceções, não há remuneração por qualidade ou por de-sempenho. A remuneração é praticada a partir da doença e não com foco em prevenção, como já é feito no exterior. “Em um debate não dá para torcer pela saúde pública ou pela suplementar. Nosso dever é torcer pelo usuário do sistema."

público e privado, por intermédio do incentivo à melhoria da qualidade e da sua avaliação.

Ram

ede

Felix

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#iepas NOTAs

Líderes e profissionais da saúde participaram

do QualiHosp 2017

AssIsTêNcIA à sAúde

aúde também é número e é obra de infraes-trutura. Pode parecer estranho fazer essa afirma-ção porque quando se pensa em saúde normal-mente o que vêm à cabeça é o cuidado, o exame laboratorial, o médico orientando um paciente, o remédio. Mas a verdade é que o bem-estar e a

S

É básico:

saúde depende do saneamento

qualidade de vida podem melhorar muito quan-do há investimento em saneamento básico, mais especificamente em obras que garantam que água potável chegue na casa das pessoas, assim como a coleta e o tratamento de esgoto. No en-tanto, os resultados desse tipo de ação demoram

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Doenças e gastos poderiam ser evitados se houvesse melhora na infraestrutura de água e esgoto

para aparecer, o que dificulta o entendimento da relação clara entre qualidade de vida e projetos de infraestrutura.

“Em termos de retorno de investimento, a cada US$ 1 investido em água e saneamento são eco-nomizados US$ 4 no setor de saúde, aproxima-damente”, explica Benedito Braga, secretário de Recursos Hídricos do Estado de São Paulo e tam-bém presidente do Conselho Mundial da Água. De acordo com dados da secretaria, em 1994, cerca de 95% da população de São Paulo atendida pela Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo (Sabesp) tinha abastecimento de água, 68% tinha coleta e 29% tratamento de esgoto. Em 2015, os índices chegaram a 99% (tendendo a 100%) de abastecimento de água, 86% de coleta e 78% de tratamento de esgoto.

Esses números são positivos, mas ainda há muito a se fazer. O Conselho Mundial da Água afir-ma que o montante de investimento está na casa dos bilhões de dólares em todo o mundo até 2030 para viabilizar a infraestrutura necessária para dar dignidade à população. “Além de seu papel na saúde, a água é um ingrediente essencial para o desenvolvimento econômico e social em todos os setores. Ela é importante para garantir alimen-to suficiente para todos, contribui para fornecer fontes de energia estável e garante também esta-bilidade comercial e industrial”, explica Braga.

Outro ponto fundamental da questão é que quando há saneamento básico de qualidade, há uma diminuição nos gastos com internações hospitalares e queda nas faltas no trabalho, de acordo com estudos do Instituto Trata Brasil, es-pecializado na divulgação de informações sobre saneamento básico. Tomando como base os efei-tos do saneamento na Grande São Paulo e anali-sando dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (PNAD/IBGE) e Datasus, a entidade concluiu que entre os anos de 2008 e 2013 houve 1.416.023 dias a menos de afastamentos de tra-balho por causa de diarreia. No mesmo período, houve uma economia de R$ 133,2 milhões em gastos com custos hospitalares e horas pagas e não trabalhadas.

A cobertura de saneamento que existe em São Paulo, porém, é bem diferente do que há no res-tante do Brasil. O país tem cerca de 34 milhões de

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habitantes sem acesso à água tratada. Em relação ao esgoto, pouco mais da metade da população (50,3%) tem coleta de esgoto e apenas 42% desse material é tratado, de acordo com o Trata Brasil.

Segundo o instituto, houve uma expectativa positiva entre os anos de 2007 e 2009 quando fo-ram criados o Ministério das Cidades e a Secreta-ria Nacional de Saneamento Básico para investir na questão por meio do Programa de Aceleração do Crescimento (PAC). Mas após oito anos de as-sinaturas de contratos, 45% das obras previstas estão em execução ou paralisadas.

Na opinião do presidente executivo do Trata Brasil, Édison Carlos, houve avanços, mas, inde-pendentemente da visão do novo governo em relação ao PAC, é fundamental que continue exis-tindo algum programa de saneamento porque o Brasil está muito atrasado nessa área. “Cabe ao governo federal sinalizar claramente que haverá recursos a longo prazo, com o risco de perdermos os poucos avanços em saneamento básico que tivemos nos últimos anos. A sociedade brasileira não pode mais esperar por algo tão básico.”

Em nota, o Ministério das Cidades informa que as obras estão sendo feitas, conforme o último ba-lanço do PAC, que mostra que “as intervenções de abastecimento de água, esgotamento sanitário e manejo de resíduos sólidos urbanos, inclusive es-tudos e projetos, distribuídos nos Estados brasi-leiros, totalizaram R$ 75,3 bilhões em investimen-tos”. Os dados oficiais refletem os resultados até 31 dezembro de 2016. Porém, segundo a pasta, foram concluídos 5.196 empreendimentos com aplicação de apenas de 20,1 bilhões, ou seja, so-mente 26,7% do previsto foi aplicado em obras de saneamento. O ministério ainda informa que “as seleções de intervenções de saneamento levam em conta os déficits das localidades beneficia-das na modalidade requerida, bem como diversos outros critérios técnicos”.

Ainda de acordo com o governo, existe um trabalho em conjunto entre os Ministérios das Cidades e da Saúde (MS). Em nota, o MS esclarece que “a atuação do setor saúde em saneamento é feita por

Presidente do Instituto Trata Brasil, Édison Carlos

Div

ulga

ção

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meio da Fundação Nacional da Saúde (Funasa) no contexto da Política Federal de Saneamento, e esta participação ocorre por meio de ações e programas de saneamento que atendem aos seg-mentos urbanos, com populações de até 50 mil habitantes, e às áreas rurais de todos os municí-pios brasileiros”.

Impacto na

qualidade de vida

Essa falta de acesso a um direito básico do ser humano, reconhecido em assembleia geral pela Organização das Nações Unidas (ONU), em 2010, tem forte impacto na saúde das populações. Se-gundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a falta de saneamento está diretamente ligada a doenças como cólera, diarreia, disenteria, hepa-tite A, febre tifoide e poliomielite, além de contri-buir para a má nutrição. A entidade estima que o saneamento inadequado cause 280 mil mortes por diarreia todos os anos no mundo.

“As principais doenças decorrentes da falta de saneamento básico e acesso à água de qualidade são as que afetam o sistema digestivo, causadas por parasitas que são veiculados por água con-taminada”, explica o médico Adilson Joaquim Westheimer Cavalcante, do Departamento de Infectologia da Associação Paulista de Medici-na (APM). “São doenças causadas por bactérias, como cólera e salmonelose, e por parasitas, como amebíase e teníase. Uma diversidade de parasitas intestinais ainda é muito frequente no Brasil, prin-cipalmente em regiões mais pobres”, acrescenta.

Embora não seja a causa principal, a falta de saneamento básico também é considerada um fator para o desenvolvimento de arboviroses. “A água sem qualidade e o esgoto a céu aberto atra-em mosquitos que causam várias doenças, como dengue, zika e chikungunya. Nesse contexto, pela falta de planejamento e desmatamento, ainda há um crescimento desordenado das cidades, levando as pessoas para mais perto dos ambien-tes naturais de mosquitos que transmitem a febre amarela e outras doenças”, explica Cavalcante.

Questionado sobre de que forma a falta de saneamento pode contribuir para o aumento de arboviroses, o Ministério da Saúde informou pri-meiramente que “a água potável é de fundamen-tal importância para evitar o aumento da prolife-

ração dessas doenças”.

Sociedade

deve cobrar

Mas a responsabilidade é só do governo? Em grande parte é, pois garantir o acesso à saúde cabe ao poder público, conforme determi-na a Constituição de 1988, em seu artigo 196: “A saúde é direito de to-dos e dever do Estado, garantindo políticas sociais e econômicas que

visem à redução de risco de doença e de outros agravos”. A lei maior do

país ainda determina em seu artigo 200, inciso IV, que ao sistema público

de saúde compete “participar da formu-lação da política e da execução das ações

de saneamento básico”.

AssIsTêNcIA à sAúde

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Isso não significa que a sociedade e as empre-sas não possam contribuir de alguma maneira. A população pode cobrar ações mais efetivas e agir para conservar o que já existe. “O governo tem responsabilidade para adequar e investir na infraestrutura, fiscalizar o crescimento desorde-nado das cidades, elaborar planos de educação, incentivar o melhor consumo dos alimentos e gerenciamento do lixo, mas cabe à sociedade co-brar essas melhorias e manter em ordem o que existe, pois não adianta o poder público construir e o indivíduo fazer ‘gato’ para não pagar água, por exemplo”, ressalta Cavalcante.

O presidente executivo do Instituto Trata Brasil concorda com o envolvimento de todos. Para ele, o problema da falta de saneamento é de todas as pessoas, mas os governos federal, estaduais e municipais têm papel central na so-lução das questões de saneamento básico. “São os responsáveis por alocar recursos públicos e dar agilidade à chegada deles às obras (governo

federal); por elaborarem os planos de saneamen-to, serem os titulares do projeto de infraestrutura e definirem quem fará a regulação dos serviços (municípios), ou por gerirem as grandes empre-sas estaduais e apoiarem as cidades (governado-res)”, explica.

Já a sociedade e o setor privado precisam par-ticipar mais porque, do contrário, não haverá um real enfrentamento do problema. “É necessário que a sociedade se apodere e cobre os gover-nantes, além de ajudar a fiscalizar quando há o descaso com o meio ambiente, como, por exem-plo, quando o esgoto in natura é despejado nos córregos, rios, mares, ruas etc., fazendo valer o seu direito como cidadão”, afirma Édison Carlos. Para ele, apenas o investimento do setor público não resolverá o problema. “É fundamental que a iniciativa privada também aporte recursos em parceria e participe da resolução dos problemas, seja por meio de concessões ou parcerias público-privadas.” (Eleni Trindade)

Segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS) uma centena de doenças pode ser evitada quan-do há boas condições de saneamento básico. Co-nheça algumas delas, seus agentes causadores e forma de contaminação, listadas pelo Ministério da Saúde:

Amebíase ou disenteria amebiana (protozoá-rio Entamoeba histolytica): causado pela in-gestão de água ou alimentos contaminados. Ascaridíase ou lombriga (Nematóide ascaris lumbricoides): ingestão de água ou alimentos contaminados por ovos.Ancilostomose (ovo de Necator americanus e do Ancylostoma duodenale): a larva penetra na pele (pés descalços) ou os ovos entram no organismo pelas mãos sujas em contato com a boca.Cólera (bactéria Vibrio cholerae): ingestão de água contaminada. Disenteria bacilar (bactéria Shigella): inges-tão de água, leite e alimentos contaminados.Esquistossomose (Asquelminto schistossoma

mansoni): ingestão de água contaminada ou pela pele. Febre amarela (vírus Flavivirus): picada de mosquito.Febre paratifoide (bactérias Salmonella para-typhi, S. schottmuelleri e S. hirshjedi): ingestão de água e alimentos contaminados. Moscas também podem transmitir.Febre tifoide (bactéria Salmonella typhi): in-gestão de água e alimentos contaminados. Hepatite A (vírus da Hepatite A): ingestão de alimentos contaminados, contato fecal-oral. Malária (protozoário Plasmodium ssp): pica-da da fêmea do mosquito Anopheles sp. Peste bubônica (bactéria Yersinia pestis): pi-cada de pulgas. Poliomielite (vírus Enterovirus): contato fecal-oral, falta de higiene.Salmonelose (bactéria Salmonella sp): ani-mais domésticos ou silvestres infectados. Teníase ou solitária (platelminto Taenia so-lium e Taenia saginata): ingestão de carne de porco e gado infectados.

Doenças relacionadas à falta de saneamento

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Na opinião do filósofo Luiz Felipe Pondé,

é preciso reconhecer que há muita coisa errada.

Para ele, “o mundo não tem cura”.

Por ELENI TRINdAdE

acesso à internet faz muita gente opinar sem fazer muita reflexão nas redes sociais sobre os mais variados temas: da política nacional à vida dos outros. Mas poucos podem discorrer com propriedade sobre o que aconte-ce no mundo como Luiz Felipe Pondé.

Filósofo e ensaísta brasileiro, com for-mação em medicina e filosofia, pós-doutorado na Universidade de Tel Aviv (Israel), Pondé vai ministrar no dia 18 de maio, na 24ª Hospitalar Feira + Fórum, a palestra magna de encerra-mento dos Congressos Brasileiros de

Gestão em Saúde, promovidos pelo SINDHOSP, Confederação Nacional de Saúde (CNS) e Federação Nacional dos Estabelecimentos de Serviços de Saú-de (Fenaess), e organizados pelo IEPAS.

Como um dos pensadores mais requisitados hoje no país, ele analisa

O

por toda parteDesequilíbrio

eNTRevIsTA

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variados temas sem receio de polemi-zar. O recifense, autor de livros como o “Guia Politicamente Incorreto da Filosofia” e “Filosofia para Corajosos”, possui uma coluna semanal no jornal Folha de S. Paulo, é comentarista do Jornal da Cultura e se autointitula “re-presentante do pensamento conserva-dor no Brasil”.

Na entrevista para a Revista FEHOESP 360, ele debate vários assun-tos com sua costumeira visão crítica: internet, formação médica, envelheci-mento, judicialização, perspectivas da saúde, entre outros. Confira:

Revista FEHOESP 360: Hoje as pes-soas são imediatistas e diante de qualquer sintoma físico fazem buscas no Google por um diagnóstico. Esse comportamento é reflexo da sociedade atual ou seria uma desconfiança em re-lação aos profissionais de saúde? Luiz Felipe Pondé: A maior parte dos médicos não gosta desse comporta-mento, porque o paciente chega mal informado. É um recurso que deixa os hipocondríacos muito felizes porque

eles conseguem ficar o tempo todo descobrindo doenças que supos-tamente eles têm. Tem gente que acha que essa tecnologia de algo-ritmo vai substituir os médicos no momento em que esse sistema tiver acesso ao histórico de doenças das pessoas e se tornar cada vez mais específico. Não vai simplesmente responder perguntas sobre sinto-mas, mas responder a partir do histó-rico, fazendo o atendimento imediato de sintomas não muito complicados. Essa tecnologia pode substituir o mau médico, aquele que apenas lê exames e chega a conclusões lendo resultados sem fazer um exame clínico aprofunda-do. Mas tudo isso é resultado da dispo-nibilização de informação em rede. As redes sociais e a internet aumentam a ansiedade e é tudo o que as pessoas precisam para ficar frequentemente neuróticas. Isso é resultado da época que vivemos. As pessoas querem resul-tados cada vez mais rápidos.

360: Nesse contexto, a formação dos médicos ou a baixa qualidade dessa formação também tem influência?LP: Há muitas faculdades formando médicos e quando há um aumento no número, você derruba a qualidade, mas isso não tem a ver com o “Dr. Goo-gle”. Esse fenômeno tem mais relação com o barateamento da formação e a ampliação da oferta de faculdades que visam apenas lucro. Em geral, na medi-da que você tem muitos médicos e não tem bons empregos, e os médicos tra-balham em vários lugares para cobrir os custos, isso faz com que eles traba-

lhem em convênios baratos, em que só ganhem conforme acumulem pacien-tes. Resultado: atendimento ruim.

360: Ter boa alimentação, dormir bem, fazer exercícios e evitar excessos são recomendações médicas para a saúde, mas nem todo mundo consegue (ou quer) segui-las. Afinal, a saúde é um bem que temos e não sabemos cuidar ou é uma utopia que queremos alcan-çar sem fazer esforço?LP: Essa é uma questão bastante gran-de. Quando você transforma o corpo num sistema muito controlado, de cer-ta forma você torna ele mais frágil. O estresse biológico é a informação que o sistema imunológico precisa para trabalhar. Se o indivíduo crescer num ambiente totalmente controlado, ele pode ter um sistema imunológico mal informado e frágil. Qualquer gripe que vier pode acabar com ele. Isso é o re-sultado da ideia de saúde como elimi-nação de qualquer variável de estresse médico. Já a ciência da alimentação está sempre suscetível a uma variação de moda muito grande. O ovo é ruim, daqui a pouco ele é bom. A carne é ruim, daqui a pouco é boa. Houve uma época em que todo mundo achava que colesterol era ruim. Daí ele começou a ser segmentado em tipos diferentes e alguns deles fazem bem. Daqui a al-gum tempo vão achar que glúten e

As redes sociais e

a internet aumentam

a ansiedade. Isso é

resultado da época

que vivemos"

eNTRevIsTA

está a queda da fecundidade feminina. As mulheres não querem ter mais filhos. Então, provavelmente, a sociedade vai ser composta de velhos sozinhos com poucos vínculos familiares. Além disso, a Previdência Social vai estourar. Não vai ter como pagá-la, porque as pesso-as não têm filhos. Isso é um fato estatís-tico. Não estamos preparados nem no nível de perceber que envelhecimento da sociedade tende a criar uma socie-dade que a gente não conhece.

360: Citaria alguma nação que tenha pensado à frente e esteja preparada para esses desafios? Por quê? LP: Os países escandinavos já entra-ram nesse processo há muito tempo. Suécia, Dinamarca, Islândia e Finlândia são exemplos de países que se prepa-raram para o envelhecimento da popu-lação, onde esse fenômeno aconteceu gradualmente e vem sendo pensado há muito tempo, diferentemente do Brasil que não se prepara para nada.

Além disso, lá a taxa de fecundidade é baixa, em média 1,8 filho por mu-lher, mas contínua. O segredo deles é porque nesses países têm escola o dia inteiro, então as mulheres têm filhos, colocam no colégio e vão trabalhar. Onde não tem escola de qualidade, as mulheres não querem ter filhos porque elas não têm com quem deixar. Elas querem priorizar a carreira profissional. Filho é muito sólido para uma sociedade líquida como a nossa e custa muito caro.

lactose são bons. Sou um pouco des-confiado com obsessões com a saúde. Isso é hipocondria, uma hipocondria em massa do mundo contemporâneo.

360: Acredita, então, que existe um ex-cesso que não leva a nada? LP: Todo mundo quer ter saúde e tem de fazer algo por isso. Mas, muitas ve-zes, não basta. O que torna uma pes-soa longeva e saudável é muito mais a genética do que os hábitos dela. São os genes protetores que têm algum tipo de substância que tornam a pessoa resiliente, independente-mente dos hábitos imediatos, a não ser que sejam extremos como fumar 200 cigarros e tomar cinco litros de uísque por dia. Mas pode acontecer de uma pessoa ser obcecada por hábitos saudáveis e morrer do co-ração com 50 anos porque o órgão tinha problema. Embora eu ache que exista muito marketing nessa questão, influenciando as pessoas a ficarem desesperadas, sem dúvida nenhuma o que aumentou a longe-vidade foram os remédios que adiam doenças, pessoas que cuidam do enve-lhecimento mais cedo e as vacinas.

360: A sociedade brasileira está cons-ciente do envelhecimento populacional e de todas as demandas relacionadas a esse fato? LP: O Brasil com certeza não está se preparando. Associada à essa questão

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Filho é muito

sólido para uma

sociedade líquida

como a nossa e

custa caro"

360: O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal e tem servido de argumento para ações judiciais exigin-do atendimento. Por outro lado, tantos processos podem inviabilizar a gestão das empresas do setor. É possível con-ciliar esses dois lados para evitar a cres-cente judicialização da saúde? LP: Acho que não. A médio prazo não há ponto de equilíbrio no mundo. Na verdade, a gente está marchando rumo ao desequilíbrio em toda a parte, inclusive neste caso. A medicina é mui-to cara e a longevidade é cara para ser mantida com qualidade de vida. Em todos os níveis. É muito técnica, mui-to preventiva. À medida que as novas tecnologias se tornarem mais comuns, a medicina deve se tornar mais aces-sível. Por outro lado, a judicialização é inevitável porque é a forma que a pessoa usa para se defender dentro de um contexto em que os planos estão de um lado, pensando na sua sustentabilidade econômica, e o con-sumidor está do outro, querendo sem-pre receber o tratamento que ele tem direito no particular ou que o Estado entenda que ele tem direito. Assim, há a tendência de que haja uma tensão entre os contratos estabelecidos que, normalmente, ninguém lê. Esse con-flito não tem salvação e abre oportu-nidades para um outro mercado: dos advogados que ganham dinheiro re-presentando os planos de saúde e os clientes. Haverá menos guerras físicas e mais guerras jurídicas.

360: Nesse cenário em que os lados buscam defender seus respectivos di-reitos, acredita que é preciso haver mu-danças estruturais? LP: Esse é um dos problemas mais gra-ves no mundo contemporâneo. São 7 bilhões de pessoas que querem tudo. O planeta não aguenta, a conta não fe-cha. Não se fala tanto sobre isso porque as pessoas podem ficar desespe-radas, mas a verdade é que não dá para 7 bilhões de indivíduos terem direitos de suecos e consumirem como americanos. Não tem jeito. O que não significa que as pessoas não possam brigar e que a qualidade do atendimento não possa melhorar. Por exemplo: muita gente vem para São Paulo porque o atendimento aqui ainda é melhor, mas acaba es-tourando a capacidade porque tem pessoas demais. Daí são criados mé-todos para que só tenha direito a ser atendido quem mora na cidade. Em seguida, os indivíduos criam formas de dizer que vivem na capital paulista para receber atendimento. É um ciclo vicio-so. O mundo não tem cura.

360: O desemprego no Brasil fez com que milhares de pessoas perdessem também seus planos de saúde. De acor-do com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cerca de 1,5 milhão de pessoas ficaram sem convênio em 2016. Essa situação pode incentivar a população a cobrar melhorias no Siste-ma Único de Saúde (SUS)?

LP: Acho que sim, principalmente quando é a classe média, que é “re-clamona”. Ela tem uma cultura de reclamação porque, em geral, fre-quentou melhores escolas e entende um pouco melhor das leis do direito do consumidor, então tende a pres-sionar mais. Ela entra no SUS porque perdeu o emprego, mas, muitas ve-zes, procura o serviço público porque em determinados convênios o aten-

A gente está

marchando rumo

ao desequilíbrio

em toda a parte"

dimento é péssimo. Em locais como o Hospital das Clínicas de São Paulo, por exemplo, demora mais para ser atendi-da, mas tem um médico mais qualifica-do, mais implicado no tratamento do que em um hospital particular muito periférico, onde há um profissional que não tem boa formação, ganha mal e que tem de fazer atendimento em escala.

360: No cenário atual, a CLT tem se mos-trado desatualizada para as necessida-des do mercado, mas representantes sindicais defendem que o trabalhador pode ficar desprotegido. Existe um medo da mudança? LP: A solução é flexibilizar as leis tra-balhistas porque, como existem hoje, elas representam um atraso da idade da pedra e atrapalham a vida de todo mundo. Todos querem ir para os Esta-dos Unidos. Lá não tem lei trabalhista e tem muito emprego. Funciona assim: eu emprego você, te pago por semana, não há nenhum vínculo, não tem férias. Se você quiser ir embora, vai amanhã e não tem que ter aviso prévio. Se eu qui-ser mandar embora, mando, porque se você está trabalhando para mim e eu não te quero mais, te demito. Aqui no Brasil quando se demite, se é multado. O passivo trabalhista é gigantesco. Mas não dá para acabar com o sistema que existe no país de uma hora para a outra. O processo tem que ser gradual.

15

Não dá para 7 bilhões

de indivíduos terem

direitos de suecos

e consumirem

como americanos"

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Burnout:mais próximo do setor da

saúde do que se imagina

atual crise financeira e a intensificação dos ritmos de trabalho originaram novos riscos psi-cossociais, que colocam em xeque o bem-estar dos trabalhadores e a produtividade das organi-zações. Atualmente, as atividades profissionais representam um desafio constante devido às elevadas exigências e à grande competitividade, além das mudanças relacionadas com as trans-formações socioeconômicas constantes e repen-tinas que ditam o comportamento, a adaptabili-dade e a flexibilidade das pessoas.

As constantes demandas do trabalho, da fa-mília e da vida pessoal consomem a energia e o entusiasmo dos trabalhadores. O resultado, na maioria das vezes, é o adoecimento do profissio-nal, principalmente por doenças que afetam o psicológico, como a depressão, síndrome do pâ-nico e distúrbios de ansiedade. Mas, além destas, outra patologia vem atingindo a saúde dos traba-lhadores: a síndrome de burnout (SB), também conhecida como síndrome do esgotamento pro-fissional. A enfermidade, que está cada vez mais presente no ambiente de trabalho, é o resultado de um estado de tensão emocional e estresse crô-nico provocado por condições desgastantes.

Traduzindo do inglês, burn: queima, e out: fora, exterior, demonstrando que esse desgaste dani-fica aspectos psicológicos e físicos da pessoa. A

A

Acúmulo de tarefas e cobranças excessivas levam ao esgotamento profissional, a síndrome do mundo moderno

Por FAbIANE dE Sá

tradução do termo fixou-se na expressão “quei-mar por completo” e está associada ao último estágio do estresse, do esgotamento e da exaus-tão profissional. “A síndrome se desenvolve como resposta ao estresse ocupacional crônico e pode ser encontrada em qualquer profissão, mas, em especial, naquelas que trabalham em contato di-reto com pessoas, em prestação de serviço. É o caso dos profissionais das áreas de saúde, edu-cação, segurança pública, bancários, assistente social, recursos humanos, telemarketing, advo-gados e jornalistas. Quando o trabalho de quem lida com o público vira sofrimento, motivo de de-sânimo e estresse, o profissional adoece”, explica o professor do departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP), Daniel Martins de Barros.

O termo burnout, que só se aplica no ambien-te laboral, foi criado pelo psicanalista germano-a-mericano Herbert Freudenberger, em 1974, para descrever o adoecimento que observou em si e em colegas. Sua principal característica é o esta-do de tensão emocional e estresse crônico provo-cado por condições de trabalho físicas, emocio-nais e psicológicas desgastantes.

De acordo com especialistas, a SB conduz a uma perda de motivação profissional que pode transformar-se em sentimentos de inadequação e fracasso. Para os autores existem três dimensões fundamentais no burnout: o desgaste emocional, a despersonalização, que é o desenvolvimento de atitudes cínicas, e a reduzida realização pessoal.

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“Elas estão inter-relacionadas e são reflexo da prática do mundo moderno de aumento da pro-dutividade, que faz com as pessoas despendam mais tempo ao trabalho e, consequentemente, afastem-se das atividades de lazer, convívio social e familiar. Isso influencia na qualidade de vida do profissional e afeta a sua saúde”, justifica Barros.

Mas se enfrentar desafios e o estresse para os profissionais de maneira geral são considerados comum nos dias atuais, como saber que o sinal de alerta acendeu e que o limite entre uma situa-ção comum e a SB está por um fio?

Os sinais que desencadeiam o burnout, segun-do Sergio Tamai, psiquiatra e membro da Asso-ciação Brasileira de Psiquiatria (ABP), vão desde a sensação constante de negatividade, como se nada fosse dar certo; cansaço físico e mental constante e excessivo; falta de vontade para fazer atividades sociais ou estar com outras pessoas; dificuldade para se concentrar no trabalho ou em tarefas diárias; falta de energia para manter hábi-tos saudáveis, como a prática de atividade física e ter um sono regular; sentimento de que não se está fazendo o suficiente dentro e fora do traba-lho; dificuldade para gostar das mesmas coisas que se gostava anteriormente; colocar as necessi-dades dos outros à frente das próprias; alterações repentinas de humor, com muitos períodos de irritação; até o isolamento de pessoas significati-vas, como amigos e familiares.

Além desses fatores, o membro da ABP lembra que o fato de o Brasil encontrar-se num cenário

Daniel de Barros, psiquiatra da USP

Sergio Tamai, conselheiro da ABP

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ulga

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de crise, com mais de 12 milhões de desempre-gados, em que se nota um aumento do setor de serviços na economia, um crescimento da insta-bilidade social e econômica, além de uma preca-riedade das relações de produção e mudanças nos hábitos e estilos de vida dos trabalhadores, tem havido um aumento de sintomas como can-saço a todo o momento, enxaqueca, fraqueza, náuseas, falta de atenção e concentração, isola-mento e ceticismo. “Tudo isso vai ‘cavando’ no indivíduo sentimentos de frustração e fracasso. A pessoa normalmente vai ao trabalho, porém desenvolve o que chamamos de presenteísmo, quando se está fisicamente no posto, no entanto com a mente muito distante", explica Tamai.

Problema mundial

A síndrome já aparece registrada no CID-10 (Clas-sificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde). Cerca de 30% dos mais de 100 milhões de trabalhadores brasi-leiros sofrem com a síndrome de burnout, segun-do estimativa da International Stress Management Association no Brasil (Isma-BR). A proporção é se-melhante à do Reino Unido, onde um a cada três habitantes (mais de 20 milhões de pessoas) en-frenta o problema. Mesmo na Alemanha, conhe-cida por ter carga horária reduzida entre os países desenvolvidos, 2,7 milhões de pessoas – 8% da força de trabalho – apresentam sinais da SB. É um problema mundial, que, segundo especialistas, aumenta a cada ano e causa danos à saúde e à economia. No Brasil, a falta de produtividade cau-sada pela exaustão gera prejuízo de 3,5% ao PIB (Produto Interno Bruto), conforme cálculos feitos pela Isma em 2016. “O burnout incapacita a pes-soa a ponto de ter que sair da cama ser um esfor-ço quase impossível. É uma sensação de incapa-cidade, de alienação, insensibilidade, um cansaço devastador. No trabalho, o indivíduo nota que não rende, deixa de ser produtivo, aumentam os erros e cai a eficácia de produção. Nos dias de hoje, as pessoas querem evitar o afastamento do trabalho, mas nem sempre isso é possível”, explica a psicó-loga e presidente da Isma-BR, Ana Maria Rossi.

De acordo com psicóloga social americana Christina Maslach, considerada a autoridade mundial sobre estresse e especialista em burnout,

Na mira

Com que frequência as pessoas se sen-tem pressionadas no trabalho?

13% - Todos os dias28% - Uma ou duas vezes por semana26% - Uma ou duas vezes por mês22% - Menos do que uma vez por mês12% - Nunca

Autocombustão

Os motivos mais comuns para se sentir sob pressão (por ordem)

1 - Volume de trabalho2 - Pressão por resultados3 - Mudança (e piora) na gestão4 - Estilo de gestão do chefe5 - Corte de gastos6 - Reestruturação da empresa7 - Insegurança no trabalho8 - Relação com o chefe9 - Dificuldade ou pressão na vida pessoal 10 - Relacionamento com os colegas

Fonte: Chartered Institute of Personnel and Development (Reino Unido)

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as causas, os gatilhos que desencadeiam a SB são seis: o excesso de trabalho, a falta de controle em lidar com as situações, falta de reconhecimento, de apoio da equipe e/ou da família, de justiça (sentimento de injustiça) e a violação de princí-pios éticos para o cumprimento de tarefas. “No cenário atual, muitos desses fatores são frequen-tes nas organizações devido à redução das equi-pes. Com isso, coloca-se ainda mais demanda ao profissional que já está se sentindo vulnerável. A pressão só aumenta”, alerta Rossi.

Em uma pesquisa realizada pela Isma-BR com mil profissionais de Porto Alegre (RS) e São Pau-lo, em 2016, com idade entre 25 e 65 anos, 72% disseram estar frequentemente estressados. Des-ses, 32% apresentavam sintomas de burnout. Dos trabalhadores diagnosticados com a SB, 92% se sentiam incapacitados; 90% praticavam o pre-senteísmo; 49% deles apresentavam depressão; 97% relataram ter exaustão, sem condições fí-sicas e emocionais para fazer qualquer coisa; e 91% sofriam com desesperança, solidão, raiva e impaciência. Comparado com o estudo anterior da entidade, de 2012, houve um aumento de 2% na incidência de SB entre os profissionais. “O que não é pouco, dado o contexto em que atuam esses profissionais economicamente ativos. As demissões em massa, em meio à crise econômi-ca enfrentada pelo país, são um dos fatores que contribui para este cenário. Afinal, o mercado de trabalho se torna cada vez mais competitivo e os profissionais se sentem pressionados por me-lhores qualificações e bons resultados. O Brasil é o segundo país em estresse no mundo, ficando atrás apenas do Japão”, relata a psicóloga.

Estima-se que nos Estados Unidos, cerca de 27% dos trabalhadores tenham SB. Dados da pu-blicação Changes in burnout and satisfaction with work-life balance in physicians and the general US working populatoina between 2011 and 2014, da

Mayo Clinic, relatam que a falta de reconhecimen-to, múltiplos empregos e a falta de condições de trabalho são algumas das causas do aumento do burnout no país.

A pesquisa da Isma-BR também traçou o per-fil do profissional mais suscetível à síndrome. O ranking coloca em primeiro lugar quem atua com segurança pública. Em segundo estão os moto-ristas de ônibus urbano e controladores de voo. Na terceira colocação estão os profissionais de saúde, principalmente enfermeiros e médicos, bancários, atendentes de telemarketing e execu-tivos (gestores). Na sequência, na incidência de SB estão as pessoas que atuam fora de suas áreas de formação (exemplo: engenheiro que hoje atua como motorista de táxi) e em quinto, os jornalis-tas, devido ao enxugamento das redações, à pres-são e ao volume de trabalho.

Realidade preocupante

A síndrome de burnout nos profissionais de saú-de é uma realidade preocupante, uma vez que se verifica um comprometimento da qualidade do serviço prestado ao paciente e à rede social envolvida. Um relatório feito com base em 20 mil entrevistas, o Medscape Physician Lifestyle Report 2015, divulgado em 2016, concluiu que 46% dos médicos dos Estados Unidos têm SB. Em 2013, a taxa era de 40%. A síndrome acomete também

muitos enfermeiros, psicólogos, assistentes so-ciais e atendentes que atuam em hospitais e clí-nicas. O dado foi obtido em uma análise de 183 estudos sobre diferenças de gênero e burnout em 15 países.

No Brasil, na capital paulista, uma pesquisa realizada com 2.239 profissionais da saúde que exercem suas funções na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre 2005 e 2015, com o objetivo de identificar a presença da síndrome de burnout em trabalhadores da saúde do hospital e os fatores que influenciam o seu aparecimento, constatou que 49,9% dos indiví-duos apresentavam nível elevado desse proble-ma. De acordo Wilze Laura Bruscato, psicóloga, coordenadora do estudo e professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), o índice alto de profis-sionais com a síndrome levou-os à exaustão e a atitudes de sobre-esforço; apatia; atitudes irôni-cas, cínicas e agressivas; perda da confiança nas possibilidades de realização pessoal; autocon-ceito negativo; sentimento de incompetência na atuação profissional; e desmotivação diante do trabalho. “Podemos afirmar que o esgotamento profissional está se convertendo em uma insidio-sa epidemia, impondo exigências que superam a capacidade de adaptação, alterando a saúde, a criatividade, a capacidade de estudo, o desejo de atender aos pacientes e o rendimento, constituin-

Wilze Bruscato, psicóloga e professora da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de SP

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ção

do-se em uma fonte propícia para o padecimento do trabalhador da saúde.”

O estudo também constatou que há uma maior incidência da SB nos profissionais de en-fermagem (enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem). “Não há uma justificativa única para isso. Existem tanto fatores pessoais como ocupacionais que são predisponentes à síndro-me. Os recentes avanços tecnológicos têm co-locado o profissional da saúde numa situação paradoxal. Se, por um lado, hoje é possível para alguns trabalhar em condições mais amenas fi-sicamente, e até mesmo, por vezes, bastante agradáveis, por outro, se apresenta um período de inovações que exigem do trabalhador adapta-ções quanto a conhecimentos, atitudes e habili-dades, rápidas, veementes, todas sem preceden-tes", alerta Bruscato.

Na visão da psicóloga da Santa Casa, as conse-quências para o setor da saúde e para a sociedade com o aumento da incidência de burnout nos pro-fissionais da área são graves, e os custos econômi-cos, organizacionais e individuais da enfermidade geralmente são altos. Ela explica que o indivíduo é diretamente afetado em seu bem-estar físico e psicológico, e seu sofrimento traz consequências sobre seu desempenho, com reflexos na produti-vidade e na qualidade dos serviços por ele presta-do, o que, por sua vez, provoca alterações e/ou disfunções organizacionais, com repercussões econômicas e sociais. O ônus de se des-cuidar do bem-estar dos tra-balhadores da saúde recai tanto no profissional como

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no usuário. “É fundamental considerar a saúde e o bem-estar da força laboral do profissional da saúde. É importante também porque o estresse ocupacional, quando extrapola os recursos pes-soais do colaborador para lidar com a sobrecarga, pode conduzir a transtornos mentais. No Brasil, as doenças mentais ocupam a terceira posição entre as causas de concessão de benefícios previdenci-ários, e o trabalho aparece ou como causa neces-sária, ou como fator contributivo, ou como provo-cador de um distúrbio latente, ou como agravador de doença já estabelecida”, comenta.

Com o reconhecimento precoce do problema há mais chances de minimizar o impacto negati-vo na saúde do trabalhador, porém, isso não se dá tão facilmente, já que os sintomas físicos po-dem comprometer temporariamente a precisão desse diagnóstico. Ana Maria Rossi lembra que comumente a SB é confundida com a depressão. “Ela é uma doença que não é consequência do burnout, mas pode ser um dos indicadores da síndrome. Qualquer pessoa pode estar deprimi-da, com uma tristeza profunda, mas a SB é espe-cífica à classe trabalhadora, a quem está com alto grau de estresse, exausto, mas que ainda assim só pensa em trabalho, mesmo estando irritado com seus colegas.”

Recomenda-se que na presença dos sinto-mas que caracterizam a síndrome procure-se um psiquiatra ou psicólogo, capaz de distinguir as causas das manifestações entre os diversos trans-tornos mentais (depressão, ansiedade, pânico) e doenças físicas (como o hipotireoidismo) que po-dem causar sintomas semelhantes. Também é re-comendada a realização de um exame detalhado tanto da saúde física, quanto da saúde psíquica da pessoa, levando em consideração se há influ-ência do ambiente profissional no estresse, qual a dimensão desse impacto e se as características e as atitudes do indivíduo contribuem negativa-mente para esse cenário.

Tratamento e

prevenção

Esse mal é reconhecido pela Organização Mundial da Saú-de (OMS) e pelas leis brasilei-

ras como doença ocupacional. O profissional, de acordo com o psiquiatra Sergio Tamai, deve ser afastado do emprego para tratar a síndrome de burnout. O Ministério da Saúde inclui a SB entre os transtornos mentais e do comportamento relacio-nados com o trabalho, tendo como agentes etioló-gicos ou fatores de risco de natureza ocupacional o ritmo de atividade penoso (CID10 Z56.3) e outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o seu ofício (CID10 Z56.6). A Previdência Social in-clui a SB entre os agentes patogênicos causadores de doenças profissionais ou do trabalho no título sobre transtornos mentais e do comportamento relacionados com o trabalho (Grupo V da CID-10).

A síndrome pode ser enquadrada também como acidente de trabalho. De acordo com o mé-dico e diretor de Relações Internacionais da Asso-ciação Nacional de Medicina do Trabalho (Anamt), João Silvestre Silva-Junior, o afastamento da situ-ação de atividade profissional que é danosa para saúde é fundamental. “Os casos devem ser ava-

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liados individualmente para entender a repercus-são da ocupação naquele caso, e o impacto na aptidão para função e na capacidade laborativa. Como síndrome que afeta a saúde do indivíduo, o burnout pode ser justificativa para o afastamento, mas o adoecimento associado deve ser incluso como diagnóstico secundário. O INSS concede benefícios para quadros de SB. É importante que as empresas emitam a Comunicação de Aciden-te de Trabalho (CAT) nos casos de diagnóstico da síndrome.” Veja na versão digital da Revista FEHOESP 360 informações sobre a concessão do benefício de auxílio-doença para portadores de burnout.

Para o tratamento é recomendada a aborda-gem multiprofissional, com médicos, psicólo-gos e nutricionistas. “A rede de apoio também é necessária, visto que a gravidade dos sintomas pode incapacitar temporariamente (ou definitiva-mente) o profissional, requerendo da família par-ticipação tanto no controle dos sintomas, como na adesão ao tratamento”, lembra Silva-Junior.

Prevenir o mal é sempre melhor. Segundo a coordenadora do serviço de Psicologia do Hospi-tal Albert Einstein, Ana Merzel Kernkraut, ultima-mente as organizações têm demonstrado maior preocupação quanto ao significado e à repercus-são do trabalho sobre o trabalhador, assim como os efeitos desta relação na organização. “Foi com-provado que o desequilíbrio na saúde do profis-sional provoca consequências na qualidade dos

serviços prestados e na produção, além de afetar os lucros, tendo em conta que os custos aumentam devi-do ao absenteísmo, baixas médicas, substituição temporá-ria de trabalhadores, novos processos de recru-tamento e seleção, investimento em formação, ou até na requalificação da mão de obra. Essas e outras consequências têm incitado a necessida-de de investigação e investimento na qualidade de vida do trabalhador.”

As empresas devem atuar em parceria, garan-te Kernkraut, lembrando que o colaborador cons-titui seu principal capital. “Para tanto, manter a segurança do ambiente de trabalho, cumprir com as normas, propiciar o descanso conforme a jor-nada profissional da categoria do trabalhador e fazer a gestão das pessoas dentro das melhores práticas do mercado são medidas importantís-simas.” E o profissional também tem de fazer a sua parte. “Praticar exercícios físicos; adotar uma alimentação saudável; dormir bem; estabelecer limites, não se sobrecarregar; desligar o telefone; e alimentar o lado criativo por meio de atividades não relacionadas à profissão contribuem para ini-bir o desenvolvimento do burnout”, conclui.

Quem busca a perfeição e centraliza tarefas preci-sa mudar comportamento, alerta a psicóloga Ana Maria Rossi, da International Stress Management Association no Brasil (Isma-BR).

Trabalhadores estressados são menos produ-tivos. O corpo sabe disso – e a ciência também. De acordo com estudos, para os trabalhadores conseguirem bom desempenho, entender os pró-prios limites é o primeiro passo, ensina a psicólo-ga, que lista dez dicas para melhorar o dia a dia:1. Identifique seus limites.2. Não extrapole seus limites por períodos fre-quentes ou prolongados.

3. Se fizer uma jornada mais longa, compense dormindo e comendo bem.4. Liste os projetos e estabeleça prioridades.5. Delegue tarefas, não centralize as responsabi-lidades.6. Aprenda a dizer “não” para evitar sobrecarga. 7. Evite buscar a perfeição.8. Para se acalmar, inspire pelo nariz dilatando os músculos do abdômen. Expire contraindo os músculos.9. Faça um exercício físico ao menos três vezes por semana.10. Ria com frequência, mesmo que forçado.

Como lidar com o estresse no trabalho

Ana Maria Rossi, da Isma-BR

E

Saúde inicia movimento

contra aumento do PIS/Cofins

ntidades representativas do setor da saúde reuniram-se, em 4 de abril, em São Paulo, para iniciar um movimento contra o aumento do PIS/Cofins. Recentemente o governo federal sinalizou que apresentará proposta ao Congresso, com o objetivo de “reformar” a cobrança do imposto.

Atualmente, a maioria das empresas do setor de saúde paga 3,65% de alíquota do PIS/Cofins, no regime chamado cumulativo. Pela propos-ta do governo, a saúde – assim como a maioria das empresas do setor de serviços - migraria para uma alíquota maior, de 9,25%, no regime não cumulativo. Nesta modalidade, haveria um siste-ma de compensação de créditos de impostos já pago em insumos e matérias-primas. No entanto, como na saúde a principal despesa é a mão de obra, essa compensação praticamente não existi-ria. Estimativas dão conta de que o impacto para o setor de serviços em geral seria de R$ 50 bilhões.

Segundo Luiz Fernando Ferrari Neto, diretor da FEHOESP, é preciso “mobilizar a nação contra o aumento de impostos na cadeia produtiva da saúde”, um dos setores mais tributados do país. Dados do Instituto Brasileiro de Tributação e Pla-nejamento (IBPT) alertam que a saúde paga 34% de carga tributária, mais do que o setor financeiro.

Outro estudo, do próprio IBPT, aponta que existe um claro esgotamento da capacidade de pagamento de impostos no país, já que a inadim-plência do contribuinte brasileiro ultrapassou a própria carga tributária. Em 1979, a inadimplên-cia atingia 48,72% da arrecadação anual e, em 2015, esse montante chegou a 109,91%.

Segundo Gilberto Luiz do Amaral, pre-sidente do Instituto, o aumento do PIS/Cofins, para a saúde, tem diversas consequências. “Vai refletir no próprio governo, que conso-me serviços e produtos de saúde. Sem contar que o desemprego,

gerado por conta do encolhimento da capacida-de de contratação, tem um custo imediato para o próprio setor, já que menos pessoas terão planos de saúde e vão bater na porta do SUS”, afirma. A carga tributária do Brasil, em geral, só aumentou ao longo dos anos. Em 1979, os impostos e tribu-tos representavam cerca de 20% do PIB. Em 2015, já representavam quase 35%.

Uma Nota Técnica da Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp), apresentada pelo seu presidente, Francisco Balestrin, revela um pouco do impacto que o aumento do PIS/Cofins teria no setor. No universo de 85 hospitais – associados da entidade – o número de demissões poderia che-gar a 147 mil postos de trabalho, considerando o pior cenário de aumento de alíquota. O aumento da carga tributária para os 85 hospitais, numa si-mulação do pior cenário, chegaria a R$ 1,2 bilhão/ano. “Uma reforma tributária que pune as empre-sas que mais pagam salários é contraproducen-te”, afirmou Balestrin. Segundo ele, 54% das des-pesas dos hospitais associados à Anahp vão para pagamento de pessoal.

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FINANçAs

De acordo com Yussif Ali Mere Junior, presi-dente da FEHOESP, na saúde são mais de dois milhões de empregos diretos (CNAE 2015), sendo 686 mil no Estado de São Paulo. E, apesar da si-tuação econômica do país, a saúde registrou um crescimento de 22,15% na geração de empregos entre 2011 e 2015.

Para Claudia Cohn, presidente da Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), o tema impacta o pequeno, o médio e o grande em-preendimento de saúde. “A cadeia produtiva não aguenta mais tanto imposto, e o desemprego não é a única consequência desta reforma”, alerta.

O advogado tributarista Renato Nunes chama a atenção para uma decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), ocorrida em 9 de março de 2017, que deve impactar fortemente os cofres públicos. O julgamento deu ganho de causa – de repercus-são geral – a um processo que pedia a dedução do ICMS (Imposto sobre Circulação de Mercado-rias e Serviços) da base de cálculo do PIS/Cofins. “O resultado vincula todo o Judiciário e serviu como combustível para que o governo retomas-se a pauta da reforma do PIS/Cofins, já que deve haver redução drástica de arrecadação”, afirma. Estima-se uma perda de R$ 25 bilhões/ano, mais a possibilidade de restituição dos cofres públicos para as empresas de cerca de R$ 80 bi. Segundo ele, a decisão do STF abre precedente para que outros tributos cobrados em cascata sejam revis-tos, como é o caso do ISS (Imposto sobre Servi-ços), pago pelas empresas prestadoras de servi-ços – incluindo a saúde.

O fórum “Impacto da Mudança no Regime de Arrecadação do PIS/Cofins”, realizado em 4 de

abril, foi promovido pela FEHOESP, Abramed e Anahp. Compareceram importantes lideranças empresariais que apoiam o movimento, como o Comitê BioBrasil da Federação das Indústrias do Estado de São Paulo (Fiesp), Associação Comer-cial de São Paulo, Associação Brasileira de Pla-nos de Saúde (Abramge), Associação Brasileira e Sindicato da Indústria de Equipamentos e Artigos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de Labo-ratórios (Abimo e Sinamo), e sociedades cientí-ficas, como a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML).

Retrospectiva

Em fevereiro de 2016, a FEHOESP contratou o trabalho do IBPT para conhecer o impacto de um possível aumento do PIS/Cofins no setor da saúde. O estudo foi realizado durante os meses de dezembro de 2015 e janeiro de 2016, contou com uma amostra de 174 empresas, que repre-sentam mais de 20% do faturamento bruto do setor de hospitais, clínicas e laboratórios do país. O impacto previsto inicialmente seria um aumento de 1,66 pontos percentuais na carga bruta do PIS/Cofins para as empresas do setor, representando queda de 22,6% no lucro líquido da cadeira produtiva da saúde.

Acompanhe os próximos pas-sos do movimento nos canais de comunicação FEHOESP 360. (Aline Moura)

Representantes da saúde são contra o aumento de mais impostos

Renato Nunes, advogado tributarista

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A

Viver a qualquer preço?

mesma medicina que tem salvado milha-res de vidas no último século – com o advento das sulfas, da penicilina e de outros antibióticos – tem sido a responsável pelo terrível e temido fim de pessoas com doenças terminais e idosos, co-nectadas a respiradores artificiais, incapacitadas, depressivas, alheias da própria existência.

A denúncia, feita no melhor estilo Truman Ca-pote – expoente do jornalismo literário dos anos 1960, nos Estados Unidos –, é relatada ao longo de 259 páginas, no livro “Mortais – Nós, a medi-cina e o que realmente importa no final”, escrito pelo brilhante médico cirurgião americano Atul Gawande. Corajoso, Gawande tem sido, na última década, um ponto fora da curva da comunidade médica, ao apontar as falhas na formação dos médicos e em sua prática diária quando o assun-to é melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Já na introdução da obra, Gawande conta a que veio: “Aprendi sobre muitas coisas na facul-dade de medicina, mas a mortalidade não foi uma delas”. E assim o livro continua, sempre em primeira pessoa, levando ao leitor a perspectiva angustiada de um cirurgião que se dá conta, em suas pesquisas de campo, que ele próprio não sabe lidar com a questão da finitude da vida. Que não consegue ser honesto o bastante com seus pacientes quando o assunto é “prognóstico da doença”. E que não está sozinho.

O médico conta que em 1945, não muito tem-po atrás, a maior parte das mortes ocorria em casa. Na década de 1980, a proporção caiu dras-ticamente, para 17%. Um avanço inquestionável. Aqueles que morrem em casa é porque sofrem de algum mal tão súbito que não lhes permite contar com socorro médico. Foi quando a experiência do envelhecimento e da morte fora transferida para os hospitais e para as casas de repouso.

Segundo Gawande, no entanto, nem hospitais nem casas de repouso estão preparados para li-dar com as necessidades de pacientes terminais. Ao menos a maioria dos estabelecimentos ainda toma medidas que contrariam, inibem e até cons-trangem os pacientes, em nome da “segurança”. A liberdade e a vontade das pessoas passam a ser, então, negligenciadas. Mas a culpa por esse tre-mendo erro de percurso não é exclusiva dos es-tabelecimentos de saúde, tampouco dos profis-sionais que neles atuam – incluindo os médicos. Os pacientes, muitas vezes, não estão preparados para o fim e aceitam, ou exigem, que tratamentos invasivos, caros e até duvidosos sejam aplicados indiscriminadamente.

Atul Gawande não faz nenhuma menção, du-rante o livro, à obra do sociólogo polonês Zyg-munt Bauman. Nem ao psicanalista Sigmund Freud. Mas fica claro que o médico, em algum momento, bebeu em ambas as fontes. Morto em

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ReseNhA

Por ALINE MOURA

2017, Bauman falava com maestria sobre a ne-cessidade de o ser humano encontrar equilíbrio entre suas necessidades psíquicas mais básicas: liberdade e segurança. Baseado em Freud, dizia: “Ao escolher a liberdade, é preciso abrir mão de certa segurança; ao escolher a segurança, é pre-ciso abrir mão de certa liberdade. Você nunca encontrará uma solução perfeita do dilema entre segurança e liberdade, e nunca irá parar de pro-curar essa mina de ouro”.

Essa busca inexorável fica clara com a leitura de “Mortais”. Ao longo do livro, a cada história que começa a ser contada, o próprio leitor se vê, vez ou outra, nutrindo uma certa esperança de que aquele caso terá um final feliz, de que os pacien-tes estarão, enfim, “sãos e salvos”. Expectativa frustrada. Porque a morte chega para todos aque-les retratados no livro, sem exceção. E quase to-dos têm dificuldades em encontrar um equilíbrio entre viver a vida que lhes resta de maneira digna e aceitar tratamentos que lhe tirarão completa-mente a liberdade, mesmo que pequena, mesmo que tardia, de viver melhor.

A ideia não é denunciar o fracasso da medici-na do ponto de vista da cura. Longe disso. Mas o autor é realista: “O declínio continua sendo nos-so destino: algum dia, a morte virá. Mas até que aquele último sistema de backup dentro de nós falhe, os cuidados médicos podem ajudar a de-terminar se o percurso será íngreme e precipita-do, ou mais gradual, permitindo a preservação por mais tempo das capacidades que nos são mais importantes na vida. A maioria de nós, mé-dicos, não pensa nisso. Somos bons em lidar com problemas específicos, individuais: câncer de có-lon, pressão alta, artrose no joelho. Tragam-nos uma doença e poderemos fazer algo a respeito. Mas tragam-nos uma senhora idosa com pressão alta, artrose nos joelhos e vários outros incômo-dos – uma senhora idosa que esteja correndo o risco de perder a vida que aprecia – e, além de mal sabermos o que fazer, com frequência acaba-mos até piorando a situação.”

Os cuidados paliativos, conforme o livro re-trata, podem ser a volta que o sistema de saúde precisa fazer para equalizar custos e oferecer dig-nidade às pessoas. Desde a década de 1990, infor-ma Gawande, aqueles números de pessoas que morrem em casa e em hospitais vêm se reverten-

do: em 2010, nos Estados Unidos, 45% dos norte- americanos receberam cuidados paliativos quan-do de sua morte. E mais da metade desse percen-tual recebeu os cuidados em casa; o restante em locais especializados, como casas de repouso que oferecem essa modalidade de tratamento.

Por tratar da mortalidade, talvez “Mortais” seja extremamente triste. E impactante. É preciso es-tar preparado para ler e se deparar com uma reali-dade que todos sabemos, mas insistimos em evi-tar: morreremos, bem ou mal. “Não existe morte bonita”, revela um dos personagens entrevistados para o livro, o marido de uma paciente com cân-cer terminal. Na história, ela e a família resistem em deixar de lado os incansáveis e ineficazes tratamentos para uma metástase devastadora. Mais devastador, no entanto, foi o caminho que a paciente percorreu ao não aceitar sua finitude. E ela também não teve muitos médicos dispostos a lidar com esta realidade.

Em busca de deixar escancarada a própria hu-manidade, Atul Gawande resolve incluir, na últi-ma parte da obra, a experiência vivida com o pai, Atmaram Gawande. Também médico, Atmaram descobre um tumor na coluna cervical. A doen-ça põe em xeque os conhecimentos de ambos os cirurgiões e expõe a fragilidade de alguém que passou a vida tentando salvar vidas. Os desafios da família Gawande recheiam as últimas páginas do livro e são narrados de maneira extremamente realista, porém elegante e definitiva.

“Mortais” é um livro para a vida. E para morte.

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Mortais – Nós, a medicina e o que realmente importa no finalEd. Objetiva259 páginasLivro: R$ 34,90Livro digital: R$ 19,90

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Conecta Saúde 2017trará experiências internacionais

Instituto de Ensino e Pesquisa na Área da Saúde (IEPAS) prepara mais uma edição do Conecta Saúde – Criando Valor. O fórum será realizado nos dias 17 e 18 de outubro, no Hotel Intercontinental, em São Paulo, e ganhará abordagem inter-nacional. Em 2016, em sua primeira edição, o evento reuniu altos executivos para debater o empreendedorismo e os ca-minhos para o setor.

“No ano passado inauguramos a iniciativa com convi-dados que traçaram um panorama da situação econômica do país sob a perspectiva da saúde. Para 2017, queremos ampliar os debates, conectando as experiências brasileiras com as internacionais”, destaca o presidente do IEPAS, José Carlos Barbério.

O 1º Conecta discutiu de modo abrangente a fusão e aquisição entre hospitais, a lei 13.097/2015, que permite a entrada de capital estrangeiro no setor, a valorização das empresas e investimentos. Entre os convidados, estiveram Marcos Bosi Ferraz, professor adjunto do departamento de Medicina e diretor do Centro Paulista de Economia da Saú-de (CPES); e Ermínio Nucci, diretor de Gestão de Projetos de Investimentos da Investe SP. A palestra magna de encerra-mento foi feita por Augusto Nunes, jornalista da Revista Veja e apresentador do programa Roda Viva, da TV Cultura.

A conclusão foi de que, na saúde brasileira, os interesses prioritários dos investidores têm sido os planos de saúde, os hospitais gerais e os serviços de medicina diagnóstica. Há ain-da a aposta de direcionamento para novos negócios, como os hospitais de longa permanência e os serviços de home care.

A ideia dos organizadores, naquele momento, foi criar um fórum que levasse aos participantes respostas práticas

sobre a valorização das empresas. “O Conecta Saúde nasceu para se tornar um encontro anual. Queremos que ele este-ja na agenda do setor e que traga sempre temáticas atuais, que sejam tendência no segmento”, afirma Barbério.

Neste ano, o convite de participação será estendido a pro-fissionais de todo o Brasil. O público-alvo são presidentes, CEOs, CFOs e executivos do setor da saúde. “Queremos que mais pessoas possam se beneficiar do conteúdo, levando ideias inovadoras para serem implementadas em suas empre-sas”, explica Marcelo Gratão, CEO da FEHOESP, do SINDHOSP e do IEPAS. “Promoveremos uma atualização em gestão.”

A temática do evento estará pautada em temas como ética, governança e compliance, planejamento estratégico, gestão, resiliência e pessoas. “Posso garantir que teremos um conteúdo programático de alto nível, palestrantes inter-nacionais e nacionais e uma palestra magna de qualidade para atender às expectativas do nosso público”, diz Gratão, que destaca que “a comissão científica está trabalhando para definir as melhores abordagens”.

Segundo o presidente da Federação, Yussif Ali Mere Jr, a expansão e internacionalização do evento devem-se aos re-conhecimentos e sugestões dos participantes do 1º Conecta Saúde. “Logo após a finalização do evento de 2016 recebe-mos diversos agradecimentos e sugestões para um próximo encontro. Como entidades preocupadas com o setor que somos, analisamos cada ideia e cada opinião para poder transformar o Conecta Saúde em referência de aprendizado e troca de informações.”

Acompanhe as novidades sobre o 2º Conecta Saúde no site do IEPAS (www.iepas.org.br).

Evento será realizado em outubro, em São Paulo

1º Conecta discutiu fusão e aquisição, capital estrangeiro e a valorização das empresas

"Queremos transformar o Conecta Saúde em referência", afirma Yussif Ali Mere Jr

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“É mais fácil matar uma organização do que transformá-la”. Esta afirmação foi feita por Peter Drucker, o pai da adminis-tração moderna. Nascido em 1909, na Áustria, Drucker en-xergou à frente de seu tempo quando escreveu que a ciência da administração é sobre pessoas nas organizações.

Nos últimos três anos, este foi o desafio abraçado pela diretoria da FEHOESP, de seus seis sindicatos, mais o Institu-to de Ensino e Pesquisa na Área da Saúde (IEPAS). Em nosso primeiro planejamento estratégico, desenhado num mode-lo de gestão participativa, traçamos o rumo que gostaríamos de tomar: unificar as equipes e o trabalho das entidades, com o objetivo de fortalecer nossa representatividade. Alia-do a isso, estabelecer a governança corporativa na gestão.

Governança Corporativa é o sistema pelo qual as empre-sas e as demais organizações são dirigidas, monitoradas e incentivadas, envolvendo os relacionamentos entre sócios, conselho de administração, diretoria, órgãos de fiscalização e controle e demais partes interessadas.

O primeiro passo foi sensibilizar as equipes para a mu-dança. Este trabalho envolveu profundas transformações culturais nas pessoas, que exigiu resiliência para combater a resistência. Passamos por diversos momentos agradáveis, outros não muito, algumas inseguranças e o natural medo do desconhecido. Tivemos, todos nós, de sair da zona de conforto. Para tanto, promovemos uma avaliação bastante honesta sobre o que vínhamos fazendo e o que havíamos construído até aquele momento. O estabelecimento de me-

tas desafiadoras foi o passo seguinte, traçando planejamen-tos estratégicos para todos os projetos, de todas as áreas, que conversassem entre si e que tivessem conectividade.

O interessante é que, ao darmos vozes às pessoas e ao estabelecermos novas responsabilidades, acabamos des-cobrindo como desenvolver equipes de alto desempenho. Pois é assim que elas nascem: do desafio, da oportunida-de, partindo rapidamente de um estado de tédio para o da alta produtividade.

Tal confiança foi fundamental, e o pilar para que o pro-cesso de governança corporativa fosse finalizado. A for-mação de lideranças focadas no desenvolvimento de suas equipes fez toda a diferença, assim como a crença de que, para mudar, não precisaríamos promover movimentações bruscas de pessoal. Poucas foram as pessoas que, ao não se sentirem identificadas com a nova missão e com os no-vos valores das organizações, foram desligadas. A mudança mais profunda veio de dentro das pessoas. Uma maioria – ainda bem – que acreditou no projeto de melhoria, de cres-cimento e de oportunidades.

Esta construção dos alicerces nos possibilitou, enfim, anunciar a conclusão do processo de governança corpora-tiva, em 21 de fevereiro último. Para nós, o mais importante disso tudo é a perenidade, dentro de um processo transpa-rente, que prioriza a vontade coletiva no lugar da vontade individual dentro da administração. Em nome da segurança tanto para as nossas instituições como para nossas ativida-des profissionais.

* Luiz Fernando Ferrari Neto é médico patologista clínico, administrador hospitalar com foco em pessoas, diretor da FEHOESP e vice-presidente do SINDHOSP

O caminho da mudançaPor LUIz FERNANdO FERRARI NETO

ARTIGO

Este trabalho envolveu

profundas transformações

culturais nas pessoas

e exigiu resiliência"

A Revista FehOesP 360 é uma publicação da FEHOESP, SINDHOSP,

SINDHOSPRU, SINDJUNDIAÍ, SINDMOGI-DASCRUZES, SINDRIBEIRÃO, SINDSUZANO e IEPAS

Tiragem: 15.500 exemplares

Periodicidade: mensal

correspondência: Rua 24 de Maio, 208, 9º andar - República - São Paulo - SP - 01041-000redacao@fehoesp360.org.br

coordenadora de comunicação Aline Moura

editora responsávelFabiane de Sá (MTB 27806)

RedaçãoEleni Trindade, Rebeca Salgado e Ricardo Balego

Projeto gráfico/diagramação - Thiago Alexandre

Fotografia - Leandro Godoi

Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista.

diretoria FehOesP

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1º vice-Presidente - Marcelo Soares de Camargo

2º vice-Presidente - Roberto Muranaga

3º vice-Presidente - Flávio Isaias Rodrigues

1º diretor secretário - Rodrigo de Freitas Nóbrega

2º diretor secretário - Paulo Fernando Moraes Nicolau

1º diretor Tesoureiro - Luiz Fernando Fer-rari Neto

2º diretor Tesoureiro - José Carlos Barbério

diretores suplentes - André Junqueira Santos Pessoa, Hugo Alexandre Zanchetta Buani, Danilo Ther Vieira das Neves, Arman-do De Domenico Junior, Luiza Watanabe Dal Ben, Jorge Eid Filho e Michel Toufik Awad

conselheiros Fiscais efetivos - Antonio Carlos de Carvalho, Ricardo Nascimento Tei-xeira Mendes e João Paulo Bampa da Silveira

conselheiros Fiscais suplentes - Maria Helena Cerávolo Lemos e Fernando Henri-ques Pinto Junior

delegado Representante junto à cNs efetivo - Yussif Ali Mere Junior

delegado Representante junto à cNs suplente - Marcelo Soares de Camargo

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