luÍs antÔnio brandi filho -...

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

LUÍS ANTÔNIO BRANDI FILHO

ESTUDO DA PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES NA PRESERVAÇÃO DO NÍVEL

V NAS LINFADENECTOMIAS CERVICAIS EM PACIENTES COM CARCINOMA

EPIDERMÓIDE DE CAVIDADE ORAL E OROFARINGE

CAMPINAS 2017


ESTUDO DA PRESENÇA DE COMPLICAÇÕES NA PRESERVAÇÃO DO NÍVEL V

NAS LINFADENECTOMIAS CERVICAIS EM PACIENTES COM CARCINOMA

EPIDERMÓIDE DE CAVIDADE ORAL E OROFARINGE

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas

como parte dos requisitos exigidos para a obtenção

do título de Mestre em Ciências

ORIENTADOR: PROF. DR. ALFIO JOSÉ TINCANI

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO

ALUNO LUÍS ANTÔNIO BRANDI FILHO, E

ORIENTADO PELO PROF. DR. ALFIO JOSÉ TINCANI.

CAMPINAS

2017

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO


ORIENTADOR: ALFIO JOSÉ TINCANI

MEMBROS:

1. PROF. DR. ALFIO JOSÉ TINCANI

2. PROF. DR. ANDRÉ DEL NEGRO

3. PROF. DR. JOSÉ FRANCISCO DE SALES CHAGAS

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora

encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: 22/02/2017

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais Luís Antônio e Maria Rita, que me transmitiram

os princípios de fé, trabalho e honestidade.

À minha namorada Flávia, no auxílio e compreensão quando da elaboração desta

tese.

AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Alfio José Tincani, na orientação deste trabalho e na oportunidade de acesso à pós-graduação. Ao Prof. Dr. José Francisco de Sales Chagas por ter despertado e embasado os princípios da Cirurgia de Cabeça e Pescoço em minha vida. Ao Dr. André Del Negro que gentilmente aceitou os convites para compor as bancas examinadoras de qualificação e defesa desta dissertação de mestrado. Ao Prof. Dr. José Luiz Braga de Aquino pela amizade e ensinamentos cirúrgicos no trabalho diário, além da disponibilidade em compor a banca examinadora de defesa desta dissertação de mestrado. Aos colegas de trabalho e amigos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço na PUC-Campinas, Profa. Dra. Maria Beatriz Nogueira Pascoal, Dra. Fernanda Fruet, Dr. Douglas A. Rizzanti Pereira, por estarem sempre prontos e disponíveis nas necessidades desse período. Aos residentes do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço(PUC-Campinas), Dra Rafaela T. Tavares, Dr. Felipe R. Machado, Dr. João P.Z. Ramos, por dedicarem seu tempo no cuidado dos pacientes. A todos os pacientes que tornaram este trabalho possível.

RESUMO

Introdução: A metástase cervical para linfonodos representa um dos principais fatores prognósticos nos doentes portadores de carcinoma epidermóide primário de cabeça e pescoço. Concomitantemente, as linfadenectomias cervicais seletivas quando indicadas, se mostram como importante método terapêutico na condução de lesões malignas da cavidade oral e orofaringe. Estas apresentam benefícios nas taxas de recidivas e no controle oncológico da doença, além de poder diminuir as sequelas decorrentes das linfadenectomias radicais. Objetivo: Estudar a ocorrência de complicações na preservação do nível V nas linfadenectomias cervicais em pacientes com carcinoma epidermóide de cavidade oral e orofaringe Metodologia: Avaliação retrospectiva de 38 pacientes nos quais foram estudados 45 lados cervicais tratados cirurgicamente por linfadenectomia seletiva de níveis I ao IV, realizada análise descritiva da amostra, calculada sobrevida global em cinco anos e avaliadas as principais complicações funcionais observadas no manejo cirúrgico do nível V. Resultados: Em amostra com 38 pacientes, foram operados 45 lados cervicais e não foi observado a ocorrência de nenhuma complicação, principalmente devido à dissecção no nervo acessório. Conclusão: Não foi encontrada nenhuma complicação na amostra estudada. Palavras-chave: linfadenectomia; cavidade oral; orofaringe; câncer em cabeça e pescoço; lesão do nervo espinhal.

ABSTRACT

Introduction: Cervical lymphnode metastasis represents one of the main prognostic factors in patients with head and neck primary Squamous Cell Carcinoma (SCC). The selective neck dissection is important in the treatment of oral cavity and oropharingeal malignancies, with recurrence rates and oncological control of the primary disease, as well as less morbidity in comparison to radical neck dissection. Objectives:. Evaluate the occurrence of complication when level five was preserved in selective neck dissection of patients whit head and neck SCC . Methods: Retrospective study of 38 patients, with the evaluation of 45 cervical sides, submited to selective neck dissection of levels I to IV, with the descriptive analysis of the sample, overal survival rate in five years and main functional outcomes related to surgical treatment of level V. Results: In a sample of 38 patients, 45 cervical sides were operated and no complications were observed, mainly related to avoiding extensive dissection of spinal accessory nerve. Conclusion: There were no complications in this sample.

Keywords: lynphadenectomy; oral cavity; oropharynx; head and neck cancer; spinal nerve injury.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAO-HNS = American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

AHNS = American Head and Neck Society

CCP = Cirurgia em Cabeça e Pescoço

CE = Carcinoma epidermóide

cGy = centiGrays

ECM = músculo esternocleidomastoide

HMCP-PUCCamp = Hospital e Maternidade Celso Pierro Pontifícia Universidade Católica

de Campinas

LI IC 95% = Limite inferior do intervalo de confiança 95%

LS IC 95% = Limite superior do intervalo de confiança 95%

NA = nervo acessório

N0 = ausência de metástase cervical detectável

N+ = presença de metástase cervical detectável

PUCCamp = Pontifícia Universidade Católica de Campinas

Unicamp = Universidade Estadual de Campinas

VJI = veia jugular interna

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 11

1.1 A importância da metástase cervical e seu manejo .......................................................... 11

1.2 Classificação das Linfadenectomias ................................................................................. 12

1.3 Níveis de Linfonodos Cervicais ....................................................................................... 13

1.4 O nível V cervical e sua importância cirúrgica ................................................................ 15

2 OBJETIVO ..................................................................................................................... 17

3 METODOLOGIA ........................................................................................................... 18

3.1 Descrição do método ........................................................................................................ 18

3.2 Cirurgião e Patologista ..................................................................................................... 18

3.3 Critérios de Inclusão ......................................................................................................... 19

3.4 Critérios de Exclusão ........................................................................................................ 20

3.5 População Analisada......................................................................................................... 20

3.6 Análise Estatística............................................................................................................. 21

4 RESULTADOS ............................................................................................................. 22

4.1 Da análise descritiva da amostra ...................................................................................... 22

4.2 Complicações da fossa supra clavicular (nível V) ............................................................ 26

4.3 Dos óbitos, seguimento e sobrevida ................................................................................. 26

5 DISCUSSÃO ................................................................................................................. 29

6. CONCLUSÃO ............................................................................................................... 33

7. REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 35

8 ANEXOS............................................................................................................39

ANEXO 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa..............................................39

ANEXO 2 – Documento CAAE..................................................................................40

ANEXO 3 – Ficha de coleta de dados. Carcinoma de cavidade oral/orofaringe.......41

ANEXO 4 – Lista de pacientes e dados analisados..................................................43

ANEXO 5 – Termo de consentimento livre e esclarecido..........................................46

11

1 INTRODUÇÃO

1.1 A importância da metástase cervical e seu manejo

A presença de metástase cervical em linfonodos representa fator

prognóstico importante nos pacientes portadores de carcinoma epidermóide (CE) da

região de cabeça e pescoço1.

A linfadenectomia cervical, no tratamento de pacientes com CE da

cavidade oral e orofaringe pode determinar seu prognóstico2 e pode ainda diminuir o

risco de morte específica por recorrência da doença.3

Concomitantemente, a linfadenectomia cervical seletiva, quando indicada,

se mostra um importante método terapêutico na condução de lesões malignas, como

no CE da cavidade oral e orofaringe, com evidentes benefícios em taxas de

recorrência4 e controle oncológico da doença. Este tipo de tratamento dos linfonodos

diminui sequelas decorrentes da dissecção cirúrgica do compartimento cervical5,

principalmente as relacionadas a manipulação do nervo acessório (NA) assim como

lesões de vasos linfáticos como ducto torácico à esquerda e ducto linfático direito na

confluência da jugular com subclávia 6-8.

O tratamento cirúrgico dos linfonodos cervicais com padronização

oncológica iniciou-se com Crile em 1906, em estudo realizado com 132 pacientes9.

Crile foi o pioneiro a sistematizar a aplicação do “esvaziamento” cervical radical por

níveis anatômicos, incluindo em peça cirúrgica a drenagem linfática e estruturas

funcionais não linfáticas importantes, como músculo esternocleidomastoide (ECM),

NA, veia jugular interna (VJI) e músculo platisma.

A discussão sobre métodos de linfadenectomia cervical, com mesma

efetividade oncológica e menores índices de morbidade, estendeu-se por décadas.

Com publicações de autores como Ward e Robben, em 195110, Suárez em 196311,

Bocca e Pignataro em 196712 que propuseram a preservação das estruturas não

linfáticas e níveis linfonodais. Sedimentando-se com Medina13 na década de 80, as

linfadenectomias seletivas.

12

Atualmente, a aplicação da linfadenectomia cervical radical clássica é

reservada para casos com:

- metástase fixa ao exame físico.

- exame de imagem com sinais sugestivos de extravasamento

extracapsular14.

- invasão macroscópica de estruturas não linfáticas como musculo, pele e

estruturas vasculares principais.

- disfunção neural como a infiltração do nervo acessório e alteração da

cintura escapular.

Já as linfadenectomias seletivas cervicais de princípio nos casos de C.E.

de cavidade oral e orofaringe, são métodos indicados para os pacientes com pescoço

com ausência de metástase detectável N0 ou ainda em casos selecionados de N13,15.

1.2 Classificação das Linfadenectomias

As mais atuais padronizações de nomenclatura e classificação das

linfadenectomias cervicais foram definidas pela publicação de consensos entre a

American Head and Neck Society (AHNS) e a American Academy of Otolaryngology-

Head and Neck Surgery (AAO-HNS), em 200816, após 20 anos de revisões. Tais

consensos classificam as linfadenectomias cervicais em: radical clássica, radical

modificada, radical estendida e seletiva.

A linfadenectomia radical clássica é realizada quando além da inclusão dos

componentes linfáticos de nível I a V fará também parte da peça cirúrgica o músculo

esternocleidomastoideo, veia jugular interna e nervo acessório.

A linfadenectomia radical modificada pode ser subdividida em radical

modificada tipo I quando preserva-se uma das três estruturas não linfáticas citadas

acima; tipo II quando até duas destas estruturas são preservadas e a tipo III quando

preserva-se o músculo ECM, NA e VJI.

A linfadenectomia ampliada inclui estruturas adjacentes como pele, cadeias

linfonodais não compreendidas entre os níveis I e V ou outras estruturas anatômicas,

não mencionadas anteriormente.

Já as linfadenectomias cervicais seletivas preservam estruturas linfáticas

e não linfáticas. São denominadas de acordo com os níveis linfáticos ressecados.

13

1.3 Níveis de Linfonodos Cervicais

Os níveis dos linfonodos cervicais são delimitados e divididos por

estruturas anatômico-cirúrgicas do pescoço. No mesmo consenso da AHNS e AAO-

HNS em 200816,17, estabeleceu-se além das referências cirúrgicas, o uso de

referências anatômico-clínicas para divisão desses níveis em seis principais e

contendo ainda três subdivisões. (Figura 1)

Figura 1 - Divisão anatômica dos níveis cervicais com seus limites anatômicos correspondente

Fonte: Robins et al. 200815 (AHNS/ AAO-HNS)

Esta divisão e subdivisões encontram-se descritas na Tabela 1:

14

Tabela 1– Níveis cervicais e seus limites anatômicos

I Ia Submentonianos – localizados entre os ventres anteriores do

músculo digástrico e osso hioide

Ib

Submandibulares – localizados entre a mandíbula, o ventre

anterior do músculo digástrico e músculo estilo-hioide (ou

clinicamente pelo plano vertical definido pela borda posterior da

glândula submandibular)

II

IIa

Jugulares superiores – limitados cranialmente na base do crânio,

no forame jugular, anteriormente o músculo estilo-hioide (ou

clinicamente pelo plano vertical definido pela borda posterior da

glândula submandibular), posteriormente ao NA e inferiormente à

bifurcação da artéria carótida (ou clinicamente o plano

correspondente à borda inferior do osso hioide)

IIb

Jugulares superiores – limite superior na base do crânio, anterior

ao NA, posterior na borda posterior no músculo ECM e caudal, a

bifurcação da artéria carótida (ou clinicamente o plano

correspondente à borda inferior do osso hioide)

III

Jugulares médios – cranialmente pela bifurcação da artéria

carótida (clinicamente o plano correspondente à borda inferior do

osso hioide); inferiormente, o músculo omohioide (ou clinicamente

o plano correspondente à borda inferior da cartilagem cricóide);

anteriormente, a borda lateral do músculo esternohioide (ou

clinicamente a face medial da artéria carótida comum); e

posteriormente a borda posterior do ECM.

IV

Jugulares inferiores – apresenta os mesmos limites anterior e

posterior do nível III, porém, cranialmente limita-se pelo músculo

omohioide (clinicamente o plano correspondente a borda inferior

da cartilagem cricóide) e inferiormente na clavícula.

V

Va

Espinhais acessórios – localizados entre a borda posterior do

músculo ECM anteriormente, borda anterior do músculo trapézio

posteriormente e inferiormente pelo plano da borda caudal da

cartilagem cricóide.

Vb

Transversais cervicais e supra claviculares – limitam-se

inferiormente pela clavícula, superiormente pelo plano da borda

inferior da cartilagem cricóide, posteriormente pela borda anterior

do músculo trapézio e anteriormente pela borda posterior do

músculo ECM.

VI

Pré-traqueias – localizadas entre o osso hioide, as artérias

carótidas comuns a fúrcula esternal.

15

1.4

1.4 O nível V cervical e sua importância cirúrgica

Com o passar das décadas, mais trabalhos foram descritos com finalidade

de demostrar a presença de metástase cervical em nível V nos pacientes com CE de

cavidade oral e orofaringe.

Kowalski et al. (2002)18 em série de 164 pacientes portadores de CE (T1 e

T2) de cavidade oral, com pescoço positivo (N+), não evidenciou metástase em

linfonodos do nível V.

Lim et al. (2006)19 encontrou 5% de metástases em linfonodos do nível V

nos pacientes portadores de CE em cavidade oral e orofaringe.

Kainuma et al. (2013)20, avaliou 301 compartimentos cervicais de pacientes

com carcinoma de cavidade oral e orofaringe que foram submetidos à linfadenectomia

a qual incluiu o nível V e encontrou 7,4% de metástase neste compartimento. Outros

estudos foram também realizados evidenciando a menor presença de linfonodos

metastáticos para o nível V nos pacientes com CE de cavidade oral e ou

orofaringe21,14.

A importância destes trabalhos demonstra também a diminuição das

sequelas associadas à linfadenectomia do nível V. As mais comuns são fístula

linfática22, lesão do ápice pleural, paresia e ou parestesia de plexo braquial23 e

principalmente as consequências funcionais à cintura escapular quando da dissecção

do nervo acessório em seu trajeto póstero inferior 7,8,21,24.

A Figura 2 demonstra paciente após dissecção do nível V cervical e as suas

principais estruturas anatômicas.

16

Figura 2 – Pescoço dissecado com evidência do nível V e suas principais estruturas anatômicas.

Notar o trajeto póstero-inferior no nervo acessório (NA). VJI - Veia Jugular Interna ECM – Músculo esternocleidomastoideo Fonte: HMCP – PUCCampinas

Esta disfunção da cintura escapular pode ser mensurável em seus mais

diversos graus. Os métodos mais utilizados são através de questionários, exame físico

fidedignos25 e também por eletroneuromiografia6. O objetivo destes métodos é

evidenciar a presença e a extensão da sequela funcional, sendo a síndrome do ombro

caído 6,25 a mais comum e temida devido limitações funcionais da cintura escapular.

Devido ao exposto acima e pela escassa literatura com referência às

possíveis sequelas quando da dissecção do nível V, o presente trabalho foi

desenvolvido.

17

2 OBJETIVO

Estudar a ocorrência de complicações e sequelas quando há preservação

do nível V nas linfadenectomias cervicais seletivas em pacientes com carcinoma

epidermóide de cavidade oral e orofaringe.

18

3 METODOLOGIA

3.1 Descrição do método

Trata-se de estudo retrospectivo transversal, realizado com coleta e análise

de dados em prontuários médicos, físicos e eletrônicos de pacientes do serviço de

Cirurgia em Cabeça e Pescoço (CCP) do Hospital e Maternidade Celso Pierro –

Pontifícia Universidade Católica de Campinas (HMCP - PUCCamp).

O início do presente estudo deu-se após aprovação por Comitê de Ética

em Pesquisa da PUCCamp, sob protocolo de número 991/09 e CAAE no antigo

SISNEP/CONEP (Anexo 1 e 2), assim como se encontra inscrito na Plataforma Brasil.

Foram coletados dados dos prontuários de pacientes que apresentaram

diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermóide de cavidade oral e

orofaringe, todos tratados por cirurgia, entre janeiro de 2009 a dezembro de 2014. Os

pacientes submetidos à linfadenectomia cervical seletiva com preservação do nível V

dos dois lados, foram estudados como duas regiões cervicais dissecadas na

composição da amostra. Os dados foram coletados entre 2015 e 2016. (Anexo 3 -

Ficha de coleta de dados)

3.2 Cirurgião e Patologista

Todas as peças resultantes das dissecções cirúrgicas dos linfonodos de

nível I a IV foram separadas por cirurgiões especialistas em Cabeça e Pescoço, que

compõem a equipe de CCP do HMCP-PUCCamp, (tendo este autor participado

diretamente de 40% das cirurgias e realizado seguimento em todos os pacientes

operados) de acordo com as referências anatômicas dos níveis linfonodais,

estabelecido pela AHNS/ AAO-HNS, 200816. Essa separação dos níveis cervicais

ocorreu no pós-operatório imediato e ainda em sala cirúrgica sendo encaminhadas ao

laboratório de patologia do HMCP-PUCCampinas, em frascos separados e

identificados para estudo anatomopatológico. (Fig. 3)

19

Figura 3- Foto da visão superior dos frascos onde foram armazenados e identificados os níveis

linfonodais para estudo anatomopatológico. Fonte: HMCP-PUCCampinas.

Os dados de resultado anatomopatológico foram coletados em sistema de

prontuário eletrônico (MV 2000®), com os laudos assinados por patologistas

experientes em neoplasias da região de cabeça e pescoço. (Anexo 4- Laudo

Anatomopatológico)

3.3 Critérios de Inclusão

Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:

- Pacientes portadores de CE de cavidade oral ou orofaringe, com suspeita

de metástase cervical ao exame físico ou por exame de imagem,

acometendo níveis I, II ou III.

- Pacientes que foram submetidos à linfadenectomia cervical seletiva de

níveis I a IV, preservando o nível V, uni ou bilateralmente.

- Tempo pós-operatório mínimo de 6mêses para avaliação da cintura

escapular.

20

3.4 Critérios de Exclusão

- Pacientes com adenopatia suspeita de metástase ao exame físico ou por

exame de imagem, acometendo os níveis IV ou V;

- Pacientes com estadiamento cervical N3;

- Pacientes com lesões sincrônicas no trato no trato aerodigestório;

- Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico ou não cirúrgico previamente

na região de cabeça e pescoço.

3.5 População Analisada

Foram revisados 38 prontuários dos respectivos pacientes, compondo um

total de 45 regiões cervicais, pois sete desse pacientes tiveram ambos os lados do

pescoço tratados por linfadenectomia seletiva do nível I ao IV.

Foram coletados dados destes prontuários referentes à localização

primária da lesão em cavidade oral e orofaringe, estadiamento quanto ao “T” (tumor)

e “N” (linfonodo), principais níveis acometidos nos lados cervicais tratados pela

linfadenectomia seletiva, grau histológico da lesão e presença ou não de

complicações no pós-operatório.

Todos os pacientes incluídos na população analisada não possuíam

tratamento prévio e foram submetidos à complementação terapêutica pós-operatória

com radioterapia e ou quimioterapia, de acordo com as necessidades individuais de

cada caso.

O tratamento adjuvante desses pacientes foi realizado nos indivíduos

classificados pré operatoriamente como T3 ou T4, anatomopatológico evidenciando

metástase em linfonodos (pN+) e presença de margens comprometidas ou exíguas.

A radioterapia foi realizada no Hospital Mario Gatti em planos de 30 a 33

sessões de 200 centiGrays (cGy), de preferência concomitante com ciclos de

quimioterapia no HMCP - PUCCamp, utilizando-se Cisplatina em ciclos de 21 dias

conforme recomendado por de Felice-201626 e outros autores27.

21

3.6 Análise Estatística

As medidas descritivas foram calculadas respeitando o total de pacientes

avaliáveis em cada variável. Para as variáveis contínuas foram obtidas as medidas

resumo (média, desvio padrão, máximo e mínimo).

As variáveis categóricas foram apresentadas em tabelas de frequência

(frequência absoluta e relativa) e ilustradas com gráficos de barras simples. Para

análise cruzada foram feitas tabelas de contingência com frequência absoluta e

porcentagem, bem como realização do teste Qui-quadrado de Pearson para hipótese

de independência entre as variáveis, com significância estatística de 5%.

Para avaliar a sobrevida no período de cinco anos, com relação a óbito, foi

utilizado o estimador de Kaplan-Meier com intervalo de confiança de 95%.

Toda análise estatística foi realizada no software R® (https://www.r-

project.org) versão 3.3.1.

(Anexo 4 - Lista de pacientes)

https://www.r-project.org/

https://www.r-project.org/

22

4 RESULTADOS

4.1 Da análise descritiva da amostra

A amostra é composta por 28 pacientes do sexo masculino (73,7%) e 10

(26,3%) do sexo feminino. A faixa etária variou entre 31 e 75 anos com média 56,8

anos. (desvio padrão-9,0 anos). (Tabela 2)

Tabela 2: Distribuição dos 38 pacientes de acordo com faixa etária em anos

Mínima Máxima Média Desvio

padrão

31 75 56,8 9,02

Evidenciou-se o predomínio do estágio T2 (42,1%) na amostra, porém com

alta proporção na soma dos casos classificados como T4 (28,9%). (Gráfico 1)

Gráfico 1: Distribuição dos 38 pacientes quanto ao estadiamento de acordo com o “T”

23

Quanto a presença de linfonodos, a maioria da amostra foi composta por

pacientes com suspeita para metástase cervical pré-operatória bilateralmente, ou

seja, N2c. (52,6%).(Tabela 3)

Tabela 3: Distribuição dos 38 pacientes quanto ao estadiamento cervical de acordo com o “N”

Estadiamento

cervical (N) n %

N1

N2a

13

0

34,2

0

N2b 5 13,2

N2c 20 52,6

Dos pacientes com lados cervicais, incluídos para linfadenectomia seletiva dos níveis I à IV, não houve diferença significativa no número de tratamentos cirúrgicos à direita ou a esquerda.(Tabela 4) Tabela 4: Distribuição de acordo com o lado em que foi realizado a linfadenectomia seletiva de nível I

ao IV

Lado esvaziado

nível IV n %

Direito 23 51,1

Esquerdo 22 48,9

O grau histológico mais encontrado, segundo a classificação em graus de

diferenciação de Broders28, foi o grau II, encontrado em 71% dos pacientes. (Gráfico

24

2)

Gráfico 2: Distribuição dos 38 pacientes de acordo com o grau histológico encontrado

A subdivisão anatômica de localização mais comum das lesões primárias,

nesses pacientes, foi região da língua em 28,9% dos casos e soalho oral em 18,4%.

Estão agrupadas como “lesões de outras localizações” as que acometeram pilares

tonsilares, úvula, lojas tonsilares, palato duro e gengiva. (Gráfico 3)

25

Gráfico 3: Distribuição dos 38 pacientes de acordo com a localização da lesão primária

O predomínio absoluto das metástases linfonodais foi observado

acometendo os níveis I e II, com 34,2 e 63,1% respectivamente. Sendo evidenciado

7,9% de metástase presente em nível IV. (Tabela 5)

Tabela 5: Distribuição dos 38 pacientes quanto ao nível acometido por metástases ao anátomo patol

Nível acometido

por Metástase pN %

I 13 34,2

II 24 63,2

III 7 18,4

IV 3 7,9

Quanto ao exame anatomopatológico das lesões primárias, referente à

margem de ressecção cirúrgica, foram obtidos resultados de 29 pacientes com

margens livres, cinco margens exíguas, duas focalmente comprometidas e duas

margens comprometidas. (Tabela 6)

Tabela 6: Distribuição dos 38 pacientes de acordo com margem de ressecção cirúrgica

26

Margem de ressecção n %

Comprometida 2 5,3

Focalmente comprometida 2 5,3

Livre 29 76,3

Livre exígua 5 13,2

4.2 Complicações da fossa supra clavicular (nível V)

Nos 45 lados cervicais operados nesta amostra de 38 pacientes, não foi observada a

ocorrência de nenhuma complicação.

4.3 Dos óbitos, seguimento e sobrevida

Foi observada a ocorrência de nove óbitos no seguimento pós-operatório em

32 pacientes possíveis de serem avaliados. O Gráfico 4, apresenta estes dados.

Gráfico 4: distribuição dos óbitos de acordo com causa mortis

O cruzamento de variáveis com cálculo da probabilidade de significância

(valor-p), deu-se entre:

- Óbito X faixa etária (p = 0,12)

- Óbito X Estágio “N” (p = 0,60)

- Óbito X Estágio “T” (p = 0,002)

27

Sendo observada significância estatística (p<0,05), apenas entre a

ocorrência de óbito e sua relação com o estadiamento “T”. Ou seja, óbito relacionado

à extensão da lesão primária.

O seguimento da população variou entre 0 e 76 meses, com um seguimento médio

de 33,8 meses e desvio padrão de 21,5 meses, como demostrado na Tabela 7.

Tabela 7: Distribuição dos 38 pacientes quanto ao seguimento pós-operatório em meses

Mínimo Máximo Média Desvio

padrão

0 76 33,8 21,5

A sobrevida global da amostra foi calculada como 70,3% em 5 anos pela

curva de Kaplan-Meier. Ainda foi sensibilizada com aplicação do intervalo de

confiança de 95% (IC 95%), variando com sobrevivência estimada mínima de 54,6%

e máxima 90,5%. (Gráfico 5).

28

Gráfico 5: Curva de sobrevida global em 5 anos dos 38 pacientes estudados.

0 10 20 30 40 50 60

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Curva de Kaplan-Meier para óbitos em 5 anos

e intervalo de confiança de 95%

Tempo (em meses)

So

bre

viv

ên

cia

estim

ad

a

“LS IC 95%”

“LI IC 95%”

“Sobrevida 5 anos”

29

5 DISCUSSÃO

Ficou evidenciado na literatura que a metástase para linfonodos do

compartimento cervical é isoladamente o pior fator prognóstico na evolução dos

pacientes portadores de CE em região de cabeça e pescoço1,2,4. A falha terapêutica

no manejo destas metástases é o maior indicador de risco de morte específico por

recorrência da doença3.

O manejo cirúrgico adequado dos compartimentos linfonodais cervicais é

uma das principais armas terapêuticas no tratamento oncológico do CE de cavidade

oral e orofaringe29.

O resultado de análise anatomopatológica do produto cirúrgico dessas

linfadenectomias, determinam sobrevida32 e estabelecem critérios para indicação de

adjuvância e seguimento, como:

- o número de linfonodos acometidos27.

- níveis linfonodais com metástase29,30.

_ extravasamento extra capsular14.

- invasão peri-neural31e angiolinfática.

Isso faz com que as dissecções linfonodais cervicais, possuam uma

indicação fundamental na terapêutica cirúrgica das lesões malignas em cabeça e

pescoço15.

Em contraponto, a extensa manipulação cirúrgica dos compartimentos

anatômicos cervicais, principalmente na dissecção do NA em seu trajeto no nível V,

está relacionada ao maior acometimento funcional da cintura escapular, como

evidenciado em um trabalho de de Lima, LP et al. 20116. No nível V, o nervo acessório

emite ramos motores de seu seguimento póstero- inferior inervando o músculo ECM

e músculo trapézio (ramos externos). Figura 4.

30

Figura 4 - Paciente submetido a linfadenectomia cervical direita em que foi preservado o nível V.

Notar o nervo acessório e seu trajeto, onde emite ramos também para o músculo trapézio (seta). Nível V; Jugular interna(J.I.); Nervo acessório (N.A.); Músculo Esternocleidomastoideo (E.C.M.)

Essa dissecção leva a limitações funcionais importantes como a síndrome

do ombro caído, mesmo quando este nervo é preservado cirurgicamente6,25. Isto pode

ocorrer por tração ou até pelo calor emitido pelo uso de bisturi elétrico durante a sua

31

dissecção6-8. Se efetuado exame de eletroneuromiografia até o 30º dia de pós

operatório, podemos ter níveis de decréscimo médio em até 70% de sua função6.

A síndrome do ombro caído foi definida com a inspeção do músculo

trapézio evidenciando-se atrofia, hipotrofia ou paralisia da cintura escapular, além da

avaliação motora com o teste de abdução ativa do braço8,6,25, com amplitude menor

que 90°. O intervalo mínimo de seguimento pós-operatório, para coleta dessa variável,

foi de seis meses. Buscando-se assim dados que tragam o diagnóstico da síndrome

do ombro caído, descrita por Erwing e Martin, em 195233, como dor constante,

inclinação e queda da cintura escapular, dificuldade na retração do deltoide, limitação

para os movimentos de flexão anterior e abdução ativa do membro superior, escápula

alada e achados por exame de eletromiografia anormais6,25.

Alguns trabalhos evidenciaram baixos índices de metástase no nível V para

CE de cavidade oral, mesmo nos pacientes que apresentavam suspeita no pré-

operatório 17-20.

Weigand et al., em 201121, avaliaram resultados de 104 pacientes

submetidos a linfadenectomias, com inclusão do nível V, para CE em cabeça e

pescoço, independentemente da localização primária da lesão,(cavidade oral, faringe

e laringe.) sendo encontrados 18,3% de Metástase.

Kainuma et al. 201320 avaliaram uma série de 301 pescoços (162

pacientes), sendo 51 pacientes com diagnóstico CE de cavidade oral, em que

evidenciou-se 7,4% de metástase no nível V.

Lim et al., 200619 avaliaram linfadenectomias cervicais radicais e radicais

modificadas de 93 pacientes com CE de cavidade oral e orofaringe, com achados de

5% de Metástase no nível V.

Além de evidências literárias não encontrarem significância estatística em

relação a sobrevida e recorrência da doença no tratamento de pacientes com CE de

cavidade oral, independente da modalidade de linfadenectomia cervical realizada34,35.

Feng et al., 201434 avaliaram linfadenectomias seletivas, radicais

modificadas e radicais em 637 pacientes portadores de CE de cavidade oral, 190 N+

e não houve significância estatística (p = 0,78) nos índices de morte específica por

recorrência de doença.

Guo et al35., 201435 estudaram 332 pacientes com CE de cavidade oral e

orofaringe, 32% pN+, submetidos a linfadenectomias seletivas e radicais modificadas,

32

sem significância estatística na avaliação das variáveis de morte específica por

recorrência da doença (p = 0,66) e recorrência linfonodal (p = 0,11).

As complicações durante a dissecção do nível V são muito evidentes

principalmente em mãos de cirurgiões menos experientes, pois várias estruturas

anatômicas estão presentes nesta região (Figura 4). Isto nos levou a realizar o

presente estudo onde não tivemos as complicações encontradas muitas vezes

quando este nível é dissecado. Uma das complicações mais encontradas, como já

citada, é a síndrome do ombro caído onde na avaliação pós-operatória de nossos

doentes não tivemos a presença da mesma. Apesar da baixa sensibilidade do método

por nós utilizado para sua avaliação, outros estudos para detectar pequenas

alterações funcionais são descritos como demostrado por Lunardi et al., 201425 além

de outros autores36. O exame mais fidedigno seria com o uso da eletroneuromiografia6

que a nosso ver, trata-se um método muito sensível e que não determina a

consequência funcional das alterações encontradas.

As fístulas linfáticas são encontradas em 6,7% das linfadenectomias

quando ocorre a dissecção do nível V, como demostrado por Masud et al., em 201422.

Principalmente quando realizado a linfadenectomia do lado esquerdo do pescoço

onde temos o ducto torácico que apesar de se localizar no nível IV cervical, ramos

linfáticos podem ser mais encontrados no nível V a esquerda37,38. No presente estudo

não tivemos a presença de fístulas linfáticas.

Neste trabalho, foi observado um maior número de metástase

comprometendo os níveis I e II como também é o encontrado na literatura18-21. Em

nível IV tivemos metástase linfonodal presente apenas em 7,9% dos pacientes.

Apesar de existir a possibilidade da ocorrência de skip metástase34,39 para o nível V,

esta seria microscópica pois no pré-operatório realizamos além do exame físico,

exames de imagem em todos os doentes e no pós-operatório os mesmos foram

submetidos a tratamento adjuvante com radioterapia e ou quimioterapia o que pode

servir de tratamento nesta rara ocorrência.

Sabe-se da importância da linfadenectomia seletiva dos níveis I ao IV com

preservação do nível V como modo de diminuir as morbidades cirúrgicas. Porém, o

presente estudo, apresenta limitações inerentes à uma casuística com número ainda

reduzido de casos avaliados.

33

Trata-se de estudo retrospectivo com avaliação das complicações que

possam ocorrer no esvaziamento seletivo dos níveis I a IV.

O estudo foi obtido a partir de pacientes tratados em um único serviço de

origem. (tendo este autor participado diretamente de 40% das cirurgias e realizado

seguimento em todos os pacientes operados). Não houve comparação de sobrevida,

índice de recidiva ou atividade de doença residual nos níveis esvaziados em relação

aos pacientes submetidos a linfadenectomias com inclusão do nível V. Isto será ainda

motivo de futuro estudo.

Assim, diante dos resultados obtidos é que se vislumbra a possibilidade de

ampliar o número de casos da amostra principalmente utilizando método prospectivo

randomizado para avaliar esses pacientes funcionalmente, com aplicação de testes

validados ou até mesmo através de eletroneuromiografia para mensurar melhor a

disfunção do ombro – complicação, como já descrita sendo muito comum durante as

linfadenectomias cervicais principalmente nas chamadas radicais. 6,24,25

Outra motivação nossa será também buscar coletar e avaliar

prospectivamente dados quanto ao tempo de seguimento livre de doença, recidivas

loco regionais, morte por recorrência, métodos de adjuvância e interferência direta ou

indireta dessas variáveis no prognóstico, associadas a linfadenectomia seletiva de I à

IV, com preservação do nível V.

6. CONCLUSÃO

34

A linfadenectomia cervical seletiva de nível I à IV preservando o nível V, é

alternativa terapêutica viável para o tratamento das metástases cervicais em CE de

cavidade oral e orofaringe.

No presente estudo, não houve complicações na preservação do nível V nas

linfadenectomias cervicais dos pacientes com carcinoma epidermóide de cavidade

oral e orofaringe.

35

7. REFERÊNCIAS

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37

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39

8. ANEXOS

ANEXO 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

40

ANEXO 2 – Documento CAAE

41

ANEXO 3 - Ficha de coleta de dados. Carcinoma de cavidade oral/orofaringe

Nome: Data de nascimento: / / Sexo:

Cor: Estado civil: MV:

Tabagismo: + ou - Quantidade: Δt de uso:

Etilismo: + ou - Quantidade: Δt de uso:

Tipo de álcool:

Queixa principal:

úlceras disfagia alterações vocais

Odinofagia adenopatia cervical

outras:

Exames complementares realizados:

TC Laringoscopia nasofibroscopia RNM Arteriografia

RX

42

US Cintilografia EDA

Localização do TU primário: Estágio: T N M

Resultado de Bx:

Técnica cirúrgica:

Lesão primária

Pescoço

Reconstrução:

Data da Cirurgia:

Complicações:

Pré-op

Intra-op

43

Pós op

Resultado AP:

Descrição macroscópica:

Margens micro:

Níveis de linfonodos comprometidos:

Encaminhado a RTx? sim; não.

Dose e período:

Encaminhado a Qtx? sim, não.

ANEXO 4 - Lista de pacientes e dados analisados

44

NOME

Data de

nascimento RH Gênero

Data da

ci rurgia

Tipo

his tológico

Estadiamento

cl ínico

Local ização da

lesão primária

Terapêutico do

primário

Lado esvaziado

nível IV

Níveis acometidos

por metástase

Dis função de

cintura

escapular

Fís tula

l infática Óbito

Data do

óbito

Margem de

ressecção

data da

última consulta

Real ização

de adjuvância

O. V. 17/03/1955 735413 masc ago/13 CEC grau II T4a N1 cM0 soalho direi to pelvemandibulectomia ECD direi to Ib direi to não não não l ivre jul/16 s im

J. J. S. 08/10/1950 6041 masc abr/13 CEC grau II T3 N2c cM0

borda direi ta

da l ingua

Pelveglosso mandibulectomia

marginal + EC bi latera l bi latera l II I di rei to não Nào não l ivre ago/16 s im

J. P. I . 27/04/1954 652555 masc abr/12 CEC grau I T4a N2b cM0

borda Esquerda

da l ingua

Pelvegglossomandibulectomia

marginal + EC esquerdo esquerdo Ib, I I esquerdos não não s im

nov/2014.

evento cardio vascular. l ivre ago/14 s im

M. O. M. 08/08/1955 108363 masc jul/12 CEC grau II T3 N2b cM0 Soalho direi to

Pelveglossomandibulectomia

marginal + EC direi to direi to II di rei to nã0 não não l ivre out/16 s im

I. A. S. M. 18/02/1958 630535 fem jan/12 CEC grau II T2 N2c cM0

Mucosa do labio

com comisssura D

Secção de partes moles +

EC bi latera l direi to Ia , I I di rei to não não

perda de

seguimento l ivre nov/12 s im

C. F. 02/12/1951 227709 masc jul/10 CEC grau I T2 N1 cM0

Mucosa Jugal

di rei ta


EC direi to direi to nenhum não nào não l ivre ago/16 não

A. I. 09/08/1966 649388 masc mai/12 CEC grau II T4b N2c cM0 Retromolar di rei to

Cirurgia Retromolar +

EC bi latera l esquerdo Ia , I I , IV direi to não não s im

doença disseminada e

sepse em vigencia

de quimio 10/2013

focalmente

comprometida set/13 s im

C. R. G. L. 15/02/1956 752136 masc nov/13 CEC grau II T3 N2c cM0

borda direi ta

da l ingua

Glossectomia Parcia l +

EC bi latera l bi latera l II di rei to não não não l ivre jun/16 s im

N. S. L. 07/11/1957 574360 fem jun/11 CEC grau II T2 N2b cM0

borda direi ta

da l ingua

Glossectomia parcia l +

EC direi to direi to II di rei to não não não l ivre jan/16 s im

D. S. J. 19/04/1939 out/54 fem ago/11 CEC grau I T1 N1 cM0

Mucosa Jugal

di rei ta


EC direi to direi to nenhum não Nào não l ivre ago/16 não

J. C. N. 04/11/1960 582179 masc mai/11 CEC grau I T4b N2c cM0 Retromolar di rei to

Cirurgia Retromolar +

EC bi latera l esquerdo II di rei to não nào s im

04/2013.

sepse de foco

pulmonar comprometida fev/13 s im

L. O. 03/06/1950 432712 fem mar/10 CEC grau II T2 N2c cM0 Corpo da l ingua


EC bi latera l bi latera l nenhum não não

perda de

seguimento l ivre mai/14 não

J. C. P. 08/03/1959 577591 masc jul/11 CEC grau III T2 N1 cM0

Pi lar Amigdal ino

esquerdo

Bucofaringectoia +

EC esquerdo esquerdo II esquerdo não não não l ivre out/16 s im

W. R. C. 28/02/1955 637894 masc jan/12 CEC grau II T1 N2b cMo

borda direi ta

da l ingua

Glossectomia parcia l + EC nível IV

direi to e SOH esquerdo direi to Ib, I I di rei tos não não

perda de

seguimento l ivre ago/14 s im

C. G. C. 21/04/1950 463392 masc ago/12 CEC grau II T2 N2c cM0 Gengiva direi ta

Pelveglosso mandibulectomia

marginal +

EC bi latera l Esquerdo II di rei to não não não l ivre dez/15 s im

G. C. 10/12/1953 447184 masc nov/09 CEC grau II T2 N1 cM0 Retromolar di rei to

Bucofaringectoia +

EC esquerdo esquerdo Ib, I I ,I I I esquerdos não não

perda de

seguimento l ivre jun/11 s im

A. B. O. 08/08/1936 550951 masc abr/11 CEC grau II T2 N1 cM0

Pi lar Amigdal ino

esquerdo

Bucofaringectoia +

EC esquerdo esquerdo nenhum não não s im

08/2012.

evento cardio vascular l ivre jul/12 não

C. C. R. 10/03/1963 308027 masc abr/10 CEC grau II T4b N2c cM0 soalho direi to

Pelveglossomandibulectomia

segmentar

EC bi latera l bi latera l nenhum não aval iável não s im

04/2010.

sepse de foco

pulmonar l ivre abr/10

não

aval iável

45

A. S. O. 02/02/1965 652550 fem jul/12 CEC grau II T3 N1 cM0 soalho esquerdo


marginal +

EC esquerdo esquerdo nenhum não não não l ivre jul/16 s im

L. V. C. 06/06/1948 419622 masc jun/10 CEC grau II T2 N1 cM0

Pi lar Amigdal ino

esquerdo

Bucofaringectoia +

EC esquerdo esquerdo II esquerdo não não não l ivre mai/16 s im

E. A. M. 66 245657 fem mar/10 CEC grau II T3 N2c cM0 soalho anterior

Pelvectomia +

Ecbi latera l bi latera l Ib, I I esquerdos não não não l ivre jul/16 s im

M. S. S. J. 25/12/1957 617612 masc mar/12 CEC grau III T1 N1 cM0

borda direi ta

da l ingua


EC direi to nenhum não não não l ivre jul/15 não

L. A. M. R. 12/06/1957 726329 masc mar/13 CEC grau II T4a N2c cM0

borda direi ta

da l ingua


EC bi latera l esquerdo II e IV direi tos ; I I I esquerdo não não não l ivre ago/16 s im

S. P. R. 19/11/1955 613874 masc out/11 CEC grau III T2 N1 cM0

borda direi ta

da l ingua

Pelveglossectomia parcia l

EC direi to direi to Ib, I I di rei tos não não não l ivre out/14 s im

E. G. 22/01/1957 745342 fem set/13 CEC grau I T4a N2c cM0 Soalho

Glossectomia total +

EC bi latera l bi latera l nenhum não não não l ivre exigua jul/16 s im

A. M. S. 31/01/1939 790852 masc jun/14 CEC grau II T2 N1 cM0

borda Esquerda

da l ingua


EC esquerdo esquerdo II esquerdo não aval iável não

perda de

seguimento l ivre nov/14

não

aval iável

B. F. 13/12/1933 414247 masc jun/09 CEC grau II T4b N2c cM0

borda Esquerda

da l ingua

Pelveglossectomia +

EC bi latera l direi to Ib, I I ,I I I esquerdos não aval iável não s im

07/2009.

sepse de foco

pulmonar l ivre jun/09 não

E. V. 09/05/1962 281599 masc mai/10 CEC grau II T2 N2c cM0 úvula

Bucofaringectomia

EC bi latera l bi latera l II di rei to; I I esquerdo não não

perda de

seguimento l ivre mar/11 s im

A. P. S. 07/06/1948 610060 masc out/11 CEC grau II T4b N2c cM0 Corpo da l ingua

Glossectomia total +

EC bi latera l esquerdo III di rei to; I I esquerdo não aval iável não s im

12/2011.

sepse de foco

pulmonar l ivre exigua dez/11 s im

T. A. B. 05/12/1979 590904 masc jul/11 CEC grau III T3 N2c cM0 retromolar esquerdo

Bucofaringectomia

EC bi latera l esquerdo Ib esquerdo não não s im

02/2012.

doença disseminada

CIVD l ivre exigua jan/12 s im

V. E. S. 16/06/1955 727585 masc jun/13 CEC grau II T4a N2b cM0 soalho direi to


marginal +

EC direi to direi to II, I I I di rei tos não não não l ivre ago/15 s im

M. L. 17/02/1954 680819 fem out/12 CEC grau II T2 N2c cM0

borda direi ta

da l ingua

Bucofaringectomia

EC bi latera l Direi to Ia , I I di rei to não não não l ivre set/16 s im

J. F. F. 22/02/1955 13758 masc dez/14 CEC grau II T1 N2c cM0

parede posterior

do orofaringe

Faringectomia parcia l +

EC bi latera l direi to III di rei to; V esquerdo não não não

margem

comprometida set/16 s im

F. G. 10/08/1944 392529 masc jul/09 CEC grau II T4a N1 cMo gengiva direi ta

Pelvemandibulectomia marginal

+

EC uni latera l direi to nenhum não não s im

05/2013.

evento cardiovascular l ivre out/13 SIM

M. L. A. 08/11/1966 490035 fem dez/10 CEC grau II T2 N2c cM0

Mucosa Jugal

di rei ta


EC bi latera l direi to I, I I di rei tos ; I I esquerdo não não não l ivre exigua jan/16 SIM

V. L. O. 17/09/1966 655702 masc fev/12 CEC grau III T1 N2c cM0 Corpo da l ingua

Glossectoia parcia l +

EC bi latera l esquerdo II,IV direi tos ; I I I esquerdo não aval iável nào não

focalmente

comprometida mai/12 NÃO AVAIÁVEL

M. M. 06/05/1950 337263 masc mai/13 CEC grau I T2 N2c cM0 úlvula

úlvulectomia +

EC bi latera l bi latera l II di rei to não nào não l ivre exigua jun/16 SIM

46

ANEXO 5 - Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Solicitamos por meio deste termo sua permissão para que possamos usar seus dados de

prontuário na pesquisa: Preservação do nível V nas linfadenectomias cervicais em pacientes

com carcinoma epidermoide de cavidade oral e orofaringe

A JUSTIFICATIVA, OS OBJETOS E OS PROCEDIMENTOS: O motivo que nos leva a esse

estudo é a realização de uma linfadenectomia seletiva para o tratamento cirúrgico do pescoço

nos pacientes portadores de carcinoma epidermoide de cavidade oral e orofaringe com suspeita

clínica e tomográfica de metástase linfonodal cervical. Justificando-se a pesquisa na tentativa de

diminuir sequelas funcionais das complicações advindas da manipulação da fossa supra

clavicular, mantendo a mesma eficácia no tratamento, com menor sequela.

GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTA DE SIGILO:

Você será esclarecido(a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Sua participação

constara na permissão da utilização dos dados do seu prontuário medico no que se refere a

idade, gênero, diagnostico, cirurgia realizada, complicações intra e pós-operatórias e exame

anatomopatológico. Você é livre para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou

interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em

participar não irá acarretar qualquer penalidade ou perda de benefícios. Como não haverá

alteração nas formas de tratamento rotineiras do serviço de cirurgia de cabeça e pescoço do

Hospital e Maternidade Celso Pierro, não há riscos para você com a realização deste estudo.

O(s) pesquisador(es) irá(ão) tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Você

não será identificado(a) em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Uma cópia

deste consentimento informado será arquivada no ambulatório de Cabeça e Pescoço da

Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas vinculado ao Hospital

e Maternidade Celso Pierro e outra será oferecida a você.

CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS

DANOS: A participação no estudo não acarretará custos para você e não será disponível

nenhuma compensação financeira adicional. Por se tratar de forma rotineira de tratamento e

indicada para os tumores malignos da região da cabeça e pescoço, o estudo não acarreta danos.

47

DECLARAÇÃO DA(O) PARTICIPANTE OU DA(O) RESPONSÁVEL PELA(O)

PARTICIPANTE:

Eu, _____________________________________________________ fui informada(o) dos

objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que

em qualquer momento poderei solicitar novas informações e rever minha decisão se assim o

desejar. O pesquisador Dr. Luís Antônio Brandi Filho certifica-me de que todos os dados desta

pesquisa serão confidenciais.

Também sei que caso existam gastos adicionais, estes serão absorvidos pelo orçamento da

pesquisa. Em caso de dúvidas poderei entrar em contato com os pesquisadores através do

telefone de contato (19) 3343-8599 ou do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia

Universidade Católica de Campinas 19 3343-6777. Declaro que concordo em participar desse

estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a

oportunidade de ler e esclarecer minhas dúvidas.

____________________________ _____________________________ ______

Nome Assinatura do Participante Data

____________________________ _____________________________ ______

Nome Assinatura do Pesquisador Data

____________________________ _____________________________ ______

Nome Assinatura da Testemunha Data

luÍs antÔnio brandi filho -...

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